WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Электронная библи отека по хирургии surgerylib.ru 6Y Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия • * • Константин Франтзайдес Перевод с английского под редакцией д-ра мед. наук, проф.

И.С. Осипова БИНОМ • Москва НЕВСКИЙ ДИАЛЕКТ • Санкт-Петербург 2000 УДК 617-089 ББК 54.54 Ф83 Перевод с английского Е. Фоминой, И. Журавлева Ко н с та н тин Франтза идее Ф83 Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия/Пер. с англ. — М. — СПб.: «Из­ дательство БИНОМ» — «Невский Диалект», 2000. — 320 с, ил.

В книге представлены все основные, применяемые в настоящее время лапароско­ пические и торакоскопические операции. Детально обсуждены проведение доопера ционного обследования и отбор больных на операцию, технические детали вмеша­ тельства, показания к переходу на традиционный способ хирургии. Рассмотрены общие вопросы лапароскопической хирургии: оборудование и инструментарий, анес­ тезия, ультразвуковое сканирование, осложнения и другие.

Для хирургов, специалистов по малоинвазивной хирургии, студентов ме­ дицинских учебных заведений.

Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме или любыми средствами, электронным или механическим, включая фотографирование, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации без письмен­ ного разрешения издательства.

© Mosby-Year Book, Inc., 1997.

© Издание на русском языке, ISBN 5-7989-0171-8 (рус.) «Издательство БИНОМ», 2000 г.

ISBN 0-8151-3290-5 (англ.) © «Невский Диалект», 2000 г.

Предисловие к изданию на русском языке Современная лапароскопическая хирургия, вне сомнения, является одним из круп­ нейших достижений медицины последних десятилетий. В июле 1987 г. во Франции Ф. Морэ выполняет первую лапароскопическую холецистэктомию у пациента с кальку лезным холециститом, и уже в течение 1988-89 гг. эта операция получает широкое рас­ пространение и почти всеобщее признание. Явные преимущества лапароскопического способа удаления желчного пузыря перед аналогичным вмешательством посредством лапа ротомии послужили толчком к быстрому расширению арсенала лапароскопических опера­ ций. В конце 80-х и в начале 90-х годов ряд хирургов в Европе и Америке, как будто соревнуясь друг с другом, апробируют и внедряют в клиническую практику самые различные лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного простран­ ства: холедохолитотомию, холедоходуоденостомию, ваготомию, фундопликацию, резекцию желудка, адреналэктомию, спленэктомию, поясничную симпатэктомию, резекцию сигмовид­ ной кишки, гемиколэктомию и другие. Целесообразность применения лапароскопической техники для выполнения некоторых,из перечисленных операций представляется сомнитель­ ной. В первую очередь это относится к злокачественным поражениям желудка и толстой кишки, при которых основной задачей является радикальность вмешательства. Будем наде­ яться, что с накоплением большего опыта и сравнительной оценки преимуществ и недостат­ ков того и другого способов операций эти вопросы могут быть разрешены.

В России первая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена только в ян­ варе 1991 г., когда многие лечебные учреждения других государств уже имели большой опыт по применению этого вмешательства. Однако уже в 1992-93 гг. многие хирурги­ ческие клиники приобрели необходимое оборудование и стали выполнять холецистэкто­ мию, а затем и некоторые другие лапароскопические операции. Очень радует тот факт, что в настоящее время, несмотря на тяжелую экономическую ситуацию в стране, опера­ ции с помощью лапароскопической техники выполняются уже в тысячах лечебных уч­ реждений, в том числе и в небольших районных больницах. Постепенно внедряются в клиническую практику и торакоскопические вмешательства.

Предлагаемая читателю книга "Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery", подготов­ ленная большим коллективом специалистов под руководством доктора Константина Франтзайдеса, была издана в США в 1996 г. В ней представлены все основные, приме­ няемые и в настоящее время, лапароскопические и торакоскопические операции. Доста­ точно детально обсуждаются вопросы дооперационного обследования, отбора больных на операцию, технические детали вмешательства, показания к переходу на традиционный способ вмешательства. В отдельных разделах книги изложены и общие вопросы лапаро­ скопической хирургии: оборудование и инструментарий, анестезия, ультразвуковое ска­ нирование, осложнения и некоторые другие. Книга хорошо иллюстрирована.

Не вызывает сомнения, что эта книга будет очень полезна не только хирургам, ко­ торые только начинают делать первые шаги в лапароскопической хирургии, но и специ­ алистам, имеющим уже достаточно большой собственный опыт.

Профессор Ю. И. Галлингер Руководитель отделения эндоскопической хирургии Российского научного центра хирургии РАМН.

Москва, январь 2000 г.

Содержание Соавторы Предисловие Введение 1. Оборудование и инструментарий в лапароскопической хирургии Alonzo P. Walker Constantine T. Frantzides 2. Анестезия в лапароскопической хирургии Kathryn К. Lauer Lois A. Connolly 3. Лапароскопическая холецистэктомия Kirk A. Ludwig Constantine T. Frantzides 4. Лапароскопическая аппендэктомия Kirk A. Ludwig Constantine T. Frantzides 5. Лапароскопические операции при паховых грыжах Henry J. Schiller Lelan F. Sillin 6. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену (Nissen) Ronald A. Hinder Charles J. Filipi 7. Лапароскопическая ваготомия Constantine Т. Frantzides 8. Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке:

право- и левосторонняя гемиколэктомия, закрытие колостомы и ректопексия Richard P. Cattey Lyle G. Henry 9. Малоинвазивная хирургия при эндокринологических заболеваниях.... Richard A. Prinz Robert Rao i Содержание 10. Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме Jack M. Bergstein Charles Aprahamian Constantine T. Frantzides 11. Лапароскопическая диагностика, определение стадии и лечение рака органов брюшной полости Michael J. Demenre 12. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование Allan Siperstein 13- Антибиотикопрофилактнка в лапароскопической хирургии Dietmar N. Witlmaim 14. Осложнения в лапароскопической хирургии Mark A. Carlson Constaniine T. Frantzides 15. Торакоскопическая хирургия George В. Hausler 16. Будущее лапароскопической хирургии С Т. Frantzides Mark Carlson • Соавторы Charles Aprahamian, M.D. Michael J. Demeure, M.D.

Professor Assistant Professor Department of Surgery Department of Surgery Medical College of Wisconsin Department of Cellular Biology and Chief, Trauma & Emergency Surgery Anatomy Department of Surgery Medical College of Wisconsin Milwaukee County Medical Complex Milwaukee, Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Charles J. Filipi, M.D.

Jack M. Bergstein, M.D. Assistant Professor Assistant Professor Department of Surgery Department of Trauma and Emergency Creighton University Medical School Omaha, Nebraska Surgery;

Staff Surgeon George B. Haasler, M.D.

Department of General Surgery and Associate Professor Trauma Surgery Department of Cardiothoracic Surgery Milwaukee County Medical Complex Medical College of Wisconsin;

Milwaukee, Wisconsin Director, Thoracic Surgery and Lung Mark A. Carlson, M.D. Transplant Programs Chief Resident Department of Cardiothoracic Surgery Department of Surgery Co-Director, Pediatric Lung Transplant Medical College of Wisconsin Program Milwaukee, Wisconsin Children's Hospital of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Richard P. Cattey, M.D.

Milwaukee Institute of Minimally Invasive Lyle G. Henry, M.D.

Surgery Assistant Clinical Professor of Surgery Columbia Hospital Department of Surgery Milwaukee, Wisconsin Medical College of Wisconsin;

Co-Director Lois A. Connolly, M.D.

Milwaukee Institute of Minimally Invasive Assistant Professor Surgery Department of Anesthesiology Columbia Hospital Froedtert Memorial Lutheran Hospital Milwaukee, Wisconsin Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Соавторы Ronald A. Hinder, M.D., Ph.D. Lelan F. Sillin, M.D.

Harry E. Stuchenhoff Professor Associate Professor of Surgery Department of Surgery Department of Surgery Creigtuon University State University of New York Health Omaha, Nebraska Science Center;

Staff Surgeon Kathryn K. Lauer, M.D.

Surgical Service Assistant Professor Veterans Administration Medical Center Department of Anesthesiology Syracuse, New York Froedtert Memorial Lutheran Hospital Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Allan Siperstein, M.D.

Assistant Professor Kirk A. Ludwig, M.D.

Department of General and Endocrine Laparoscopic Fellow Surgery Department of Colorectal Surgery University of California, San Francisco The Cleveland Clinic San Francisco, California Cleveland, Ohio Alonzo Patrick Walker, M.D.

Richard A. Prinz, M.D.

Associate Professor of Surgery Helen Shedd Keith Professor and Department of General Surgery Chairman Froedtert Memorial Lutheran Hospital Department of General Surgery Medical College of Wisconsin Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Milwaukee, Wisconsin Center Rush University Dietmar H. Wittmann, M.D., Ph.D.

Chicago, Illinois Professor Department of Surgery Froedtert Memorial Lutheran Hospital Robert Rao, M.D.

Milwaukee County Medical Complex Resident Medical College of Wisconsin Department of Surgery Milwaukee, Wisconsin Loyola University Medical Center Maywood, Illinois Henry J. Schiller, M.D.

Chief Resident Department of Surgery State University of New York Health Science Center Syracuse, New York Предисловие Посвящается первопроходцам и новаторам, которые осуществляли революцию в лапароскопической хирургии, а также моей жене и детям за их любовь и поддержки i i в трудное для меня время Хотя методы и лапароскопии (перитонеоскопии), и торакоскопии находятся в рас­ поряжении хирургов уже в течение века, в клинической практике эти вмешательства использовались до последнего времени достаточно редко. Если лапароскопическая тех­ нология и применялась, то главным образом с диагностическими целями — в основном для выполнения биопсии. Затем, во второй половине последнего десятилетия, в клини­ ческую практику внезапно ворвались как достижение десятилетия (если не последних 50 лет) лапароскопия и торакоскопия, применяемые уже с лечебной целью. Сущность хирургической деятельности изменилась благодаря прежде всего внедрению в клиничес­ кую практику и широкому распространению лапароскопических и торакоскопических технологий для выполнения оперативных вмешательств.

Десять лет назад никто и не слышал о лапароскопической холецистэктомии. Однако только за последний год в штате Висконсин было выполнено более 10 000 исключительно лапароскопических холецистэктомии. В тот же год было выполнено менее 20 холецист­ эктомии традиционным открытым способом. Перемена и в самом деле огромная! Эта перемена осуществилась в силу ярко выраженных преимуществ лапароскопической хо­ лецистэктомии перед традиционной операцией открытым способом. К этим преимуще­ ствам относятся снижение потребности в обезболивающих препаратах в послеопераци­ онном периоде, сокращение времени пребывания пациентов в стационаре и скорейшее возвращение к труду и другим видам деятельности. В настоящее время лапароскопичес­ кий доступ стал стандартным при выполнении холецистэктомии.

Успех лапароскопической холецистэктомии привел к попыткам распространения ла­ пароскопического доступа при других абдоминальных операциях, а торакоскопического доступа — при торакальных. Отчасти стимулом для подобного развития было желание хирургов разработать новые области применения этих методов, которые казались при­ емлемыми и доступными для выполнения, а также разработать соответствующие стан­ дарты в оценке исходов подобных операций. К сожалению, некоторые хирурги участво­ вали в выполнении новых операций, еще не освоив их должным образом, в чем не пос­ леднюю роль сыграли торговые представители производителей имеющегося в распоряжении оборудования, с огромным энтузиазмом его рекламирующие.

Среди всех лапароскопических операций на органах верхнего этажа брюшной по­ лости фундопликация и высокая селективная (селективная проксимальная) ваготомия в настоящее время все шире применяются хирургами в клинической практике. Лапароско­ пическая аппендэктомия, которая имеет преимущества, аналогичные преимуществам ла Предисловие пароскопической холецистэкомии, сейчас применяется все чаще при неосложненных фор­ мах аппендицита, а также как диагностическая и лечебная манипуляция у пациентов с болями в правой подвздошной области, у которых клинический диагноз вызывает за­ труднения.

На сегодняшний день ведутся довольно жаркие споры относительно роли лапаро­ скопии в выполнении пластики паховых грыж и резекции толстой кишки при раке. При выполнении лапароскопических операций по поводу грыж имеются некоторые особен­ ности, на которые следует обратить внимание. Ставшее обычным в лапароскопической хирургии применение сеток при пластике грыж нарушает устоявшиеся хирургические принципы герниопластики и используется только потому, что наложение швов при по­ мощи лапароскопической техники технически непросто. Частота возникновения после­ операционной невралгии и других проявлений ущемления или повреждения нервов при выполнении лапароскопической грыжепластики относительно высока;

вероятно, это свя­ зано с выполняющимся вслепую наложением скобок на мышцы нижних отделов передней стенки живота и требует коррекции путем изменения техники лапароскопической гры­ жепластики.

Предметами споров вокруг лапароскопического лечения рака толстой кишки явля­ ются возможность удаления участка кишки необходимой длины и пораженных лимфа­ тических узлов, концепция лапароскопически ассистированиых резекций, общая стои­ мость операции по сравнению с открытой резекцией толстой кишки, а также риск раз­ вития рецидивов опухоли после лапароскопической резекции. Продолжающиеся клинические испытания, дальнейшие исследования и динамическое наблюдение за па­ циентами помогут дать ответы на эти важные вопросы. При этом хирурги, выполняющие лапароскопические операции на толстой кишке, должны обязательно быть участниками этих исследований.

Эта книга, написанная под руководством доктора Константина Франтзайдеса (Constantine Frantzides) при содействии сотрудников отделения общей хирургии меди­ цинского колледжа штата Висконсин, а также их коллег со всей страны, затрагивает как технические, так и юридические аспекты практически всех применяемых в настоящее время в клинической практике лапароскопических операций. Кроме того, в книге дается обзор используемых в практике торакоскопических манипуляций. В книге приведены последние достижения этих быстро развивающихся разделов хирургии, а также много полезной информации, касающейся частных разделов лапароскопической хирургии.

Таким образом, эта книга удовлетворяет потребностям в подобной информации и, дума­ ется, станет настольной для тех хирургов, которые интересуются вопросами малоинва зивной хирургии и выполняют лапароскопические и торакоскопические операции.

Роберт Кондон, профессор, заведующий кафедрой хирургии медицинского колледжа штата Висконсин, Милуоки Введение Феномен, свидетелями которого мы являемся в последние четыре-пять лет, не имеет параллелей в истории медицины;

наиболее полно его можно назвать Революцией Лапа­ роскопической Хирургии. Эта революция началась с выполнения лапароскопической хо лецистэктомии и сейчас распространилась практически на все области общей хирургии.

Новаторы и энтузиасты, осуществлявшие эту революцию, были в основном частно прак­ тикующими хирургами. Их академические оппоненты относились к лапароскопическим операциям с большой долей скептицизма и порою с возмущением. Понятие «большой разрез», будучи связанным с понятием «большой хирург», глубоко вошло в нашу фило­ софию. Три года назад я читал лекцию под названием «Настоящее и будущее лапаро­ скопической хирургии» в аудитории, состоявшей из академических общих хирургов. Она вызвала большую дискуссию и очень много критических суждений. Некоторое время спустя после прочтения лекции я получил письмо от человека, находившегося в аудито­ рии — доктора Леонардо Уормана (Leonardo W. Worman). Он писал: «В то утро я получил удовольствие от Вашей речи, посвященной лапароскопической хирургии. Ваши критики говорили подобно тем, кто 25 лет назад не желал давать в руки торакальным хирургам гибкий бронхоскоп». Некоторые врачи понимали, что нам необходим открытый обмен мыслями относительно новой технологии. Прогресс еще никогда не достигался стоянием на месте.

По мере того, как революция в лапароскопической хирургии продолжает продви­ гаться вперед, академические институты начинают понимать, что им необходимо играть более активную роль в осуществлении научного руководства в развитии этой области хирургии. Новые методики необходимо оценивать при помощи проспективных исследо­ ваний с научных позиций. Наилучшим образом это может быть выполнено в условиях академических научно-исследовательских и клинических учреждений.

Лапароскопическая хирургия постоянно находится в состоянии развития. Разработка новых операций и возникновение новых концепций происходят с феноменальной ско­ ростью. Предложенная вам книга в сжатой, краткой форме рассказывает о практически всех областях лапароскопической и торакоскопической хирургии. Авторы использовали последнюю, самую свежую информацию, имеющуюся в литературе. Были использованы данные из различных журналов, учтены точки зрения всех оппонентов, упомянуты даже потенциально сомнительные версии и взгляды. Мы надеемся, что эта книга будет полез­ ной не только для общих хирургов, но и для любого врача, желающего быть в курсе последних событий в столь быстро развивающейся и увлекательной области хирургии.

Константин Франтзайдес Оборудование и инструментарий в лапароскопической хирургии Алонсо Уокер (Alonzo P. Walker) Константин Франтзайдес (Constantine T. Frantzides) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Основы лапароскопической хирургии Лапароскоп Оборудование Зажимы Инсуффляторы газа Ножницы Источники света Ретракторы Видеокамера Инструменты для выполнения более сложных Цветной монитор и видеомагнитофон лапароскопических операций Системы для электрокоагуляции, орошения Жесткие зажимы (грасперы) и эвакуации жидкости Инструменты для соединения и сшивания Основные лапароскопические инструменты тканей (степлеры) Игла Вереша Общие рекомендации Троакары/канюли В этой главе дается обзор оборудования, необходимого для выполнения лапароско­ пических операций. Наряду со стандартными лапароскопическими инструментами здесь перечисляются также и инструменты, разработанные специально для определенных вме­ шательств. В большинстве случаев инструменты носят те же названия, что и соответст­ вующие им инструменты, использующиеся при выполнении традиционных открытых операций, только они адаптированы для лапароскопической хирургии. Основное лапа­ роскопическое оборудование и инструменты можно заказать у достаточно большого числа компаний. В связи с этим хирурги должны знать, какое оборудование и инстру­ менты необходимы для выполнения лапароскопических операций и, соответственно, при­ обрести все необходимое. Также хирурги должны в совершенстве владеть всем этим оборудованием, чтобы безопасно и эффективно выполнять оперативные вмешательства.

Основные инструменты и оборудование необходимы для любой лапароскопической операции;

однако для выполнения отдельных вмешательств могут понадобиться специфи­ ческие инструменты. С использованием новых инструментов и усовершенствованных уже существующих в конечном итоге возможно выполнить большинство лапароскопических опе­ раций на органах брюшной полости. Операции на органах брюшной полости, которые уже выполняются лапароскопическим путем, перечислены в таблице 1.1 [1, 2, 3, 4].

14 Глава ОСНОВНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, ПРИМЕНЯЮЩЕЕСЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Основное (базисное) оборудование для лапароскопических хирургических вмеша­ тельств — это оборудование, которое применяется при выполнении всех операций неза­ висимо от их сложности — оно позволяет осуществить доступ в брюшную полость и дает возможность хирургам непосредственно наблюдать за выполняемой процедурой.

Такое базисное оборудование перечислено в таблице 1.2;

ниже оно будет рассмотрено подробно.

Инсуффлятор газа (рис. 1.1 А) Создание так называемого рабочего пространства внутри брюшной полости является отличительной особенностью лапароскопических операций. После создания необходи­ мого рабочего пространства его необходимо поддерживать вплоть до полного окончания операции. Рабочее пространство создается путем введения в брюшную полость газа (дву­ окиси углерода СОг) при помощи инсуффлятора [5], который автоматически нагнетает СС>2 в брюшную полость из специального резервуара, где газ находится под повышенным давлением. Инсуффлятор регулируется таким образом, что поступление газа в брюшную полость осуществляется с заранее установленной скоростью;

при превышении установ­ ленного внутрибрюшного давления поток газа прекращается. При снижении внутри брюшного давления ниже заданного уровня автоматически происходит повторное нагне­ тание СОг. На протяжении всей операции проводится мониторинг внутрибрюшного дав Оборудование и инструме}старий в лапароскопическоой хирургии ления, учитывается также и общее количество израсходованного газа. Аппарат сконстру­ ирован так, что введение газа в брюшную полость может осуществляться с низкой или с высокой скоростью. Значение предварительно установленного внутрибрюшного давле­ ния для большинства операций не должно превышать 14-15 мм рт. ст.;

при более высоком внутрибрюшном давлении могут возникать подкожная эмфизема, дыхательная недоста­ точность, газовая эмболия или пневмомедиастинум. В зависимости от размеров и состо­ яния питания пациента достаточное рабочее пространство может быть создано и при более низком давлении углекислого газа. Для большинства внутрибрюшных лапароско­ пических операций инсуффлятор должен нагнетать газ со скоростью по меньшей мере 6 л/мин;

предпочтительно использовать газовый поток со скоростью от 8 до 10 л/мин [5].

Инсуффлятор газа должен иметь хорошо видимые и четкие измерительные приборы, циферблаты, шкалы и экраны, на которых отражаются внутрибрюшное давление и ско­ рость газового потока. Все эти данные должны быть представлены в ясной и понятной для оперирующей бригады форме. Инсуффлятор должен также иметь световую или зву­ ковую сигнализацию, срабатывающую при превышении установленного внутрибрюшно­ го давления.

Рис. 1.1. А — инсуффлятор газа, В — источник света Система освещения (рис. 1.1 В) Система освещения состоит из источника света, который соединяется с лапароскопом при помощи фиброоптического светового кабеля. В настоящее время в источниках света применяются мощные галогеновые, ксеноновые или работающие на основе солей метал­ лов лампочки мощностью 150, 300 и 270 ватт, соответственно. Для получения видео-'-'О бражения необходимого качества интенсивность света можно изменять вручную или автоматически. Тепло, выделяющееся при работе мощных ламп, отводится при помощи 16 Глава высокоскоростных вентиляторов, помещенных около источника света. Это охлаждение необходимо для предотвращения ожоговых повреждений кишки и других органов брюш­ ной полости, кожи пациента, а также для исключения воспламенения одежды хирургов и операционного белья;

источником ожогов могут быть лапароскоп и световой кабель.

Видеокамера (рис. 1.2) Осмотр брюшной полости достигается при помощи видеокамеры, которая передает изображение на видеомониторы. Качество воспроизводимого изображения определяется количеством видеочипов, использованных в конструкции камеры [5]. Один видеочип дает разрешение около 450 строчек, в то время как три чипа — до 800 строчек;

современные видеосистемы позволяют получить более качественное изображение и цветопередачу.

Все видеосистемы должны быть перед каждым их применением сбалансированы по бе­ лому цвету, чтобы наилучшим образом, без искажений передать весь цветовой спектр.

При изменении интенсивности освещения камера способна автоматически настраиваться на изображение;

также предусмотрен механизм автоматической фокусировки и система линз, обеспечивающая приближение-отдаление изображения (зум). С лапароскопом ви­ деокамера соединяется при помощи кабеля.

Рис. 1.2. Видеокамера Цветной монитор и видеомагнитофон Изображение, полученное и обработанное видеокамерой, передается на видеомони­ тор. Изображение на мониторе хирург наблюдает все время, пока выполняется операция.

Видеоизображение позволяет наблюдать ход манипуляций и другим участникам опера­ ционной бригады. Для качественной передачи изображения, цвета и деталей объектов предпочтительнее высокоразрешающ:*е мониторы в сочетании с видеокамерами, скон­ струированными на основе чип-технологии. Чаще всего рекомендуется использовать мо Оборудование и инструментарий о лапароскопическоой хирургии ниторы размером по меньшей мере 13 дюймов (27 см);

для большинства операций должно быть два монитора.

Видеомагнитофон дает возможность сохранить видеоматериал выполненной опера­ ции. Этот видеоматериал можно использовать как средство обучения для хирургов, по­ казывающее, как необходимо выполнить операцию, а также как учебное пособие для совершенствования навыков лапароскопической техники. Такую запись можно сохранить в качестве обучающего файла и использовать в обучающих программах в процессе пос­ ледипломного образования.

Системы для электрокоагуляции, орошения операционного поля и эвакуации жидкости В дополнение к вышеупомянутому оборудованию для лапароскопических операций необходимы еще системы для электрокоагуляции, орошения и эвакуации жидкости. При выполнении лапароскопических операций можно использовать и обычный электрокоа­ гулятор, который применяется при проведении открытых операций;

монополярные электрокоагуляторы являются наиболее безопасными как в лапароскопической, так и в традиционной открытой хирургии, причем меры предосторожности одинаковы в обоих случаях. Для предотвращения повреждения окружающих тканей лапароскопический электрокоагулятор должен быть надлежащим образом изолирован [5]. Независимо от того, используется ли инструмент для разрезания, коагуляции или препаровки тканей, наконечник инструмента должен быть помещен непосредственно в точку контакта с тка­ нями. При работе в брюшной полости хирург всегда должен знать точное местораспо­ ложение инструментов. Все манипуляции, включая разрезание, коагуляцию или препа­ ровку тканей, должны выполняться в условиях хорошего визуального контроля;

в точке контакта инструмента с тканями не должно быть много крови, а в брюшной полости дыма должно быть очень немного с тем, чтобы не ухудшать обзор.

Рис. 1.3. Зонд для орошения и эвакуации жидкости Глава Когда лапароскопическая холецистэктомия только начала использоваться в хирур­ гической практике, особую роль отводили лазерам. Обычно применялись углекислотные лазеры, Nd-YAG (гранат неодим-иттрий-апюминиевые) и КТФ (калий титан-фосфатные лазеры) [6]. Эти лазеры обладали разной способностью к диссекции, коагуляции тканей, Рис. 1.4. Стойка для лапароскопического оборудования. Сверху вниз: монитор, инсуффлятор газа, источник света, система видеокамеры, видеомагнитофон. Сбоку: баллоны с углекислым газом Оборудование и инструментарий в лапароскопическоой хирургии а также отличались глубиной проникновения в ткани. Преимущество лазерной коагуля­ ции над электрической в настоящее время убедительно не доказано. Кроме того, лазеры остаются достаточно дорогими в использовании., Системы для орошения и эвакуации жидкости сконструированы таким образом, что жидкость вводится в брюшную полость и удаляется из нее через один и тот же зонд [5].

Зонд для орошения и эвакуации жидкости (рис. 1.3) имеет общий канал, диаметр которого обычно равен 5 мм. Для контроля над процессами аспирации и орошения имеется спе­ циальный клапанный переходник. Стерильная жидкость подается потоком с достаточно большой скоростью при помощи находящегося под высоким давлением углекислого газа.

Зонд может иметь одно отверстие или специальный наконечник, который облегчает уда­ ление кровяных сгустков. Трубка для эвакуации обычно соединяется прямо со стандарт­ ной системой отсоса.

Очень важно правильно использовать оборудование и контролировать его работу во время выполнения операции. Неправильное соединение или нарушение функционирова­ ния различных составляющих частей оборудования может сделать невозможным выпол­ нение лапароскопических операций. При нарушении функций оборудования во время операции все манипуляции следует прекратить до тех пор, пока не будут подключены дублирующие системы. Все оборудование во время выполнения операции должно нахо­ диться на передвижной стойке (рис. 1.4);

также оборудование должно периодически под­ вергаться проверке и техническому обслуживанию.

ОСНОВНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ Основные лапароскопические инструменты, которые используются при всех лапа­ роскопических операциях, перечислены в таблице 1.3.

Таблица 1.3. Основные лапароскопические инструменты Игла Вереша Зажимы (для препаровки Эндолигатуры Троакары/канюли и удерживания) Приспособление для наложения Лапароскопы травматические скобок (клипатор) О градусов атравматические Зонд для орошения и эвакуации 30 градусов Ножницы (изогнутые и прямые) жидкости 45 градусов Электрокоагуляционный крючок Игла Вереша (Veress) (рис. 1.5) Игла Вереша используется для создания пневмоперитонеума закрытым методом.

Игла имеет центральный снабженный пружиной троакар, который втягивается внутрь стилета иглы и вновь выходит после проникновения в брюшную полость. Чаще всего игла Вереша вводится в брюшную полость выше или ниже пупка. Независимо от места введения иглы для создания пневмоперитонеума необходимо предпринять меры предо­ сторожности, чтобы не повредить органы брюшной полости и забрюшинного простран­ ства [5]. Нахождение иглы в брюшной полости необходимо подтвердить до начала ин суффляции углекислого газа [5, 6, 7]. Наиболее часто используемым тестом для под­ тверждения проникновения иглы в брюшную полость является аспирационный тест.

Шприц с физиологическим раствором присоединяется к игле Вереша, и раствор вводится Глава w в брюшную полость. Если жидкость аспирируется из иглы вместо того, чтобы свободно растекаться по брюшной полости, то игла, по всей вероятности, установлена неправильно.

Если предполагается, что игла находится в брюшной полости, и начато введение углекислого газа, то особое внимание необходимо уделять величине внутрибрюшного давления на шкале инсуффлятора. Если показатель внутрибрюшного давления быстро возрастает и начинает превышать 8-Ю мм рт. ст. при начальной небольшой скорости потока газа, то инсуффляцию необходимо приостановить и попытаться заново ввести иглу в брюшную полость.

Рис. 1.5. Игла Вереша (Veress) Троакары/канюли (рис. 1.6) Троакары вводятся в брюшную полость в различных местах брюшной стенки в зависимости от планируемой операции. Их введение в брюшную полость осуществляется под непосредственным визуальным контролем после наложения пневмоперитонеума, за Рис. 1.6. Троакары/канюли Оборудование и инструментарий в лапароскопическоой хирургии исключением введения первого троакара, для установки которого применяется закрытая техника. При закрытой технике первый троакар вводится в брюшную полость вслепую после создания пневмоперитонеума. Обычно это троакар диаметром Ю/П мм, через ко­ торый далее проводится лапароскоп для начального исследования брюшной полости.

При постановке этого троакара необходимо соблюдать особую осторожность из-за боль­ шого риска повреждения органов брюшной полости.

Альтернативным способом введения в брюшную полость первого трокара является использование открытой техники Хассона (Hasson);

этот метод позволяет ввести троакар в брюшную полость под непосредственным визуальным контролем [6]. При этом сначала выполняется небольшой кожный разрез выше или ниже пупка. Подкожная жировая клет­ чатка разводится тупым способом до достижения апоневроза. Затем апоневроз по средней линии (linea alba) закрывается зажимами Кохера (Kocher). Далее производится разрез апоневроза между зажимами до размеров, достаточных для прохождения троакаров Хас­ сона диаметром Ю/П мм (рис. 1.7). После этого брюшина вскрывается под непосредст­ венным визуальным контролем и, таким образом, вскрывается брюшная полость. С каж­ дой стороны разреза на апоневроз накладываются фиксирующие швы, троакар Хассона вводится в брюшную полость и закрепляется при помощи швов, завязанных за его кры­ ловидные выступы.

Рис. 1.7. Троакар/канюля Хассона (Hasson) Длина разреза апоневроза не должна превышать 1,5 см во избежание утечки СОг вокруг канюли. Такая утечка углекислого газа может приводить к невозможности под­ держания постоянного пневмоперитонеума даже при высокой скорости подачи газа. До­ ступ по Хассону позволяет проводить более быструю инсуффляцию газа в брюшную полость. После постановки первой канюли все остальные троакары вводятся в брюшную полость под непосредственным лапароскопическим контролем в точках, соответствую­ щих выполняемой операции.

В настоящее время наиболее часто используются одноразовые пластиковые канюли, различающиеся между собой по размерам (от 3 до 40 мм в диаметре). Чаще других применяются канюли диаметром 5 и 10/11 мм. Существуют также различные переходники и адаптеры для соединения с канюлями большего размера, что позволяет использовать инструменты меньшего диаметра. Некоторые канюли имеют специальные муфты или другие приспособления, позволяющие закреплять их на брюшной стенке;

винтообразные муфты предотвращают смещение канюль во время выполнения через них различных ма­ нипуляций.

Глава Лапароскопы В настоящее время существуют лапароскопы (рис. 1.8) 5 и 10 мм в диаметре, однако 10 мм лапароскопы используются при выполнении операций на органах брюшной по­ лости чаще, так как обеспечивают лучшую визуализацию операционного поля. Кроме лапароскопов с торцевой оптикой (с углом зрения 0 градусов) имеются лапароскопы с углом бокового зрения 30 и 45 градусов (рис. 1.9). Эти лапароскопы с угловым зрением несколько сложнее в использовании, чем лапароскопы с торцевой оптикой, однако они необходимы при выполнении таких операций как пластика паховых грыж, селективная ваготомия, фундопластика и некоторых других типах вмешательств, требующих бокового зрения.

Рис. 1.8. Лапароскопы Зажимы Захватывающие зажимы (так называемые грасперы) (рис. 1.10) являются одними из самых важных инструментов, используемых при выполнении хирургических вмеша­ тельств. Их губки варьируют по размерам и форме, что позволяет выполнять препаровку, захват и удержание тканей. Зажимы бывают травматичными и атравматичными;

таким образом, при пользовании этими инструментами необходимо соблюдать известную ос­ торожность по отношению к захватываемым тканям. На рис. 1.11 представлен зажим с атравматическими губками;

обратите внимание на гладкую поверхность зубчиков. В рас­ поряжении хирургов находятся зажимы диаметром 5 и 10 мм.

Оборудование и инструментарий в лапароскопическоой хирургии Рис. 1.9. Лапароскоп с торцевой оптикой и с оптикой под углом 30 градусов Ножницы Ножницы представлены на рис. 1.10. Эти «крючковатые» (в виде крючка) ножницы используются для пересечения сосудов или пузырного протока при выполнении холе цистэктомии. Для препаровки и рассечения тканей острым или тупым путем используют прямые и изогнутые ножницы;

ножницы меньшего размера относятся к микроинстру­ ментам. Микроножницы используются главным образом для выполнения маленького раз­ реза в пузырном протоке при выполнении лапароскопической холангиографии.

Ретракторы При выполнении лапароскопических хирургических вмешательств ретракторы игра­ ют важную роль в поддержании хорошей видимости операционного поля (например, для отодвигания левой доли печени при выполнении фундопликации или ваготомии). Рет­ ракторы, как доказано в настоящее время, являются достаточно травматичными для пе­ чени и других внутренних органов;

к тому же они достаточно громоздки. Надувные баллоны-ретракторы, показанные на рис. 1.12, появились в клинической практике совсем недавно. Для них необходим специальный проводник, а вводятся они в брюшную полость через 10-миллиметровую канюлю;

затем баллон раздувается и устанавливается в необ­ ходимое место. Надувные баллоны-ретракторы можно использовать при различных опе­ рациях, требующих отведения органов, не опасаясь повредить окружающие структуры.

Главной особенностью таких ретракторов является гладкая не скользящая поверхность из специальной ткани (рис. 1.13). Другим очень важным инструментом является так на­ зываемый эндолигатор (для наложения лигатур в брюшной полости) (рис. 1.14), который вводится через канюлю и представляет собой предварительно завязанную (но не затяну­ тую) петлю. Эндолигаторы используются для перевязки сосудов или других рассеченных тканей. Их также можно использовать для наложения лигатуры на культю пузырного протока при выполнении холецистэктомии. Также для лигирования тканей используются эндоклипаторы. Они могут быть одноразовыми (позволяющими накладывать несколько скобок) или многоразовыми.

24 Глава Рис. 1.10. Зажимы для захвата, удержания и препаровки тканей;

ножницы ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ БОЛЕЕ СЛОЖНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ С повышением сложности оперативных вмешательств, выполняемых при помощи лапароскопа, появляются новые и усовершенствуются уже существующие инструменты.

Во многих случаях инструменты, которые обычно используются при традиционных от­ крытых операциях на органах брюшной полости, адаптируются для лапароскопического применения.

Зажимы для захвата и удержания тканей Некоторые из инструментов, широко используемых при выполнении больших лапа­ роскопических операций, показаны на рис. 1.15. Кроме использования их в качестве за­ жимов, они могут быть использованы для препаровки тканей;

в большинстве своем они атравматичны, однако в любом случае при работе с нежными тканями нужно быть очень осторожным. На рис. 1.16 показан общий вид этих инструментов в полную величину;

среди них окопчатые зажимы, зажимы Аллиса (Allis), Бебкока (ВаЬсоск), сосудистые зажимы, зажимы Дюваля (Duval), которые используются главным образом при торако Оборудование и инструментарий в лапароскопическоой хирургии скопических операциях. Эти инструменты эргономически достаточно хорошо разработа­ ны, и пользоваться ими легко. В дополнение ко всему вращающиеся ручки позволяют использовать инструменты в любой позиции, что предотвращает уставание рук.

Рис. 1.11. Губки атравматичного зажима (граспера) (в открытом состоянии) Инструменты для соединения тканей (степлеры) В общей хирургии линейные аппараты для соединения и разрезания тканей приме­ няются главным образом при пересечении кишки или ее брыжейки, для наложения анас­ томозов или при удалении червеобразного отростка. В лапароскопической хирургии ис­ пользуются степлеры двух размеров. Степлер с длиною рабочей части 60 мм (рис. 1.17) рекомендуется при операциях на толстой, прямой кишке и желудке. Он имеет 4 ряда скобок, что позволяет накладывать по 2 ряда скобок с каждой стороны от линии пред­ полагаемого рассечения тканей. В картридже находятся 64 скобки;

длина ножек скобок составляет или 3,5 мм, или 4,5 мм, так что после срабатывания аппарата ножки скобок сгибаются, и толщина скрепяющих тканей составляет 1,5 и 2,0 мм, соответственно;

скобки принимают вид буквы «В». Линейные степлеры с длиною рабочей части 35 мм (рис. 1.18) в основном применяются с гемостатической целью. Главным образом их используют при выполнении резекции тонкой кишки или для пересечения брыжейки тонкой и толстой кишки. В этих степлерах в каждом картридже содержится 54 скобки. Длина ножек скобок составляет 2,5 или 3,5 мм. Толщина скрепляемых тканей — 1,0 и 1,5 мм, соответственно.

26 Глава Эти картриджи имеют 6 рядов скобок, таким образом с каждой стороны от линии пере­ сечения кишки или брыжейки накладывается по 3 ряда скобок (3-х рядный шов).

Рис. 1.12. Надувной баллонный ретрактор Рис. 1.13. Баллонный ретрактор (в рабочем состоянии) Рис. 1.14. Приспособление для наложения эндолигатур Оборудование и инструментарий в лапароскопическоой хирургии Рис. 1.15. Усовершенствованные лапароскопические зажимы (грасперы) Так называемый внутрипросветный степлер (рис. 1.19) применяется главным образом для наложения анастомозов на толстой кишке. Выпускается несколько размеров таких степлеров. Скобки являются циркулярными. Длина их ножек 5,5 мм, толщина скрепля­ емых тканей может варьировать от 1,0 до 2,5 мм. Их конструкция позволяет ввести степ­ леры в прямую кишку и наложить интракорпоральные толсто-прямокишечные и толсто толстокишечные анастомозы.

При выполнении пластики паховых грыж для фиксации протеза к тканям применя­ ется грыжевой степлер. Такие степлеры бывают прямыми (рис. 1.20) и изогнутыми с подвижной рабочей частью (рис. 1.21).

Весьма вероятно, что при выполнении абдоминальных лапароскопических операций предпочтение будет отдаваться степлерам ввиду их удобства и легкости в применении.

Практическое использование и детальное ознакомление с этими аппаратами сведут к минимуму неправильное их использование и неудачи при выполнении операций. Усло­ вия, при которых хирурги выполняют ушивание кишки или других тканей, останутся неизменными;

однако в распоряжении хирургов пока еще нет ни совершенных иголок, ни иглодержателей, пригодных для наложения швов при помощи лапароскопической техники. Работа по созданию и совершенствованию таких инструментов продолжается.

28 Глава Рис. 1.16. Усовершенствованные лапароскопические зажимы (общий вид) Рис. 1.17. Линейный нож-степлер, 60 мм ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В лапароскопической хирургии очень важно, чтобы и хирурги, и операционные сестры, а также весь обслуживающий персонал хорошо знали как основные, так и спе­ циальные инструменты. Также важно всегда проверять инструментальный столик сестры перед началом операции с тем, чтобы убедиться, что все необходимые инструменты при­ готовлены. Лапароскопическая холецистэктомия является наиболее часто выполняемой лапароскопической операцией, и большинство хирургов, выполняющих ее, знают, что необходимо, и какой инструментарий должен быть всегда наготове с тем, чтобы им можно было быстро воспользоваться. Может случиться так, что хирург не сможет заранее пред­ видеть, какие инструменты могут потребоваться при выполнении сложных операций.

Оборудование и инструментарий в лапароскопическоои хирургии Рис. 1.18. Линейный нож-степлер, 35 мм Рис. 1.19. Циркулярный степлер Рис. 1.20. Грыжевой степлер, прямой L Глава Инструменты, обычно применяемые и рекомендуемые для выполнения сложных опера­ ций, перечислены в таблицах с 1.4 по 1.7. Эти операции постоянно совершенствуются и ожидается, что с их развитием произойдут изменения и в инструментарии. В настоящее время таблицы можно использовать как руководство для приобретения инструментов хирургами, планирующими выполнять операции.

Рис. 1.21. Грыжевой степлер изогнутый с изменяющимся углом рабочей части Оборудование и инструментарий о лапароскопическоой хирургии ЛИТЕРАТУРА Sackier JM, Berci G, Paz-Partlow MD: Laparoscopic transcystic cholcdocholithotomy as an adjunct to laparoscopic cholecystectomy, Am surg 57:323,1991.

Frantzides CT et al: Laparoscopic highly selective vagotomy: technique and case report, Surg Laparos Endosc 2:348, 1992.

Lefor AT et al: Laparoscopic splenectomy in the management of immune thrombocytopenia purpura, Surg 114:613, 1993.

Goaner M et al: Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy, Surg 114:1120, 1993.

Talamini MA, Gadacs TR: Laparoscopic equipment and instrumentation. In Zucker KA, Bailey RW, Reddick EJ, editors: Surgical laparoscopy, St Louis, 1991, Quality Medical Publishing.

Zucker KA: Basic Laparoscopy and instrumentation, Curr Tech Gen Surg 1:1, 192.

Nathanson LK: Instrumentation and basic operative techniques for laparoscopic surgery. In Cuschieri A, Berci G, editors: Laparoscopic biliary surgery, Oxford, 1990, Blackwell Scientific Pub­ lications.

Анестезия в лапароскопической хирургии глава Кэтрин Лоуэр (Kathryn К. Lauer) Луис Конноли (Lois A. Connolly) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Физиологические аспекты лапароскопических Мониторинг операций Выбор препаратов для анестезии Положение пациента Интраоперационные ситуации: причины Пневмоперитонеум возникновения и лечение Экзогенный Регионарная анестезия Анестезиологическое обеспечение Послеоперационное течение Предоперационное обследование Заключение Рефлюкс желудочного содержимого Эндоскопический осмотр полостей тела — в частности, цистоскопия — впервые был выполнен на рубеже XIX-XX веков. В 1913 г. в Париже появились первые публикации, касающиеся техники лапароскопии и показаний к ее выполнению. В 1944 г. в практику лапароскопии вводится пневмоперитонеум. Большие технические достижения и в осо­ бенности безопасность метода привели к использованию диагностической и лечебной лапароскопии в гинекологии в 60-х гг. [1].

Лапароскопическая хирургия развивалась с большим успехом, так как наносила ми­ нимальную интраоперационную травму, практически не вызывала болей в послеопера­ ционном периоде и приводила к выздоровлению в более короткие сроки, чем при тра­ диционных методах оперативного лечения. Однако существуют достаточно серьезные интраоперационные потенциальные опасности наложения пневмоперитонеума углекис­ лым газом, к которым относятся гипоксемия, дыхательный ацидоз, аритмии и, редко, циркуляторный коллапс [2, 3]. В недавно опубликованных обзорных статьях, посвящен­ ных роли анестезии при проведении лапароскопических холецистэктомий, эти осложне­ ния были детально разобраны [4, 5].

Применение лапароскопической техники в общей хирургии неуклонно расширяется.

В 1988 г. впервые было сообщено о выполнении лапароскопической холецистэктомий, которая быстро завоевала популярность ввиду несомненных преимуществ, к которым относятся отсутствие болей в послеоперационном периоде, непродолжительная госпита­ лизация и раннее возвращение к труду и прежней физической активности. Со времени внедрения в клиническую практику лапароскопической холецистэктомий лапароскопи­ ческая техника стала применяться для выполнения аппендэктомии, герниорафии [6], неф 2 Зак. Глава рэктомии, спленэктомии, гемиколэктомии, фундопликации по Ниссену (Nissen) и высо­ кой селективной ваготомии.

Лапароскопические операции сопряжены с выполнением небольшого разреза кожи ниже пупка, введением иглы Вереша и нагнетанием в брюшную полость углекислого газа с поддержанием внутрибрюшного давления на постоянном уровне. Для обеспечения наилучшей визуализации органов во время операции телу пациента путем различных манипуляций с операционным столом придаются разные положения, включая обычное и обратное положения Тренделенбурга (Trendelenburg). Выполняются дополнительные разрезы на передней брюшной стенке для введения различных инструментов и лапаро­ скопа. При выполнении гинекологических лапароскопических операций обычно требу­ ется более высокое давление при наложении пневмоперитонеума. Лапароскопические операции в гинекологии выполняются при нахождении пациенток в положении Тренде­ ленбурга, в то время как для выполнения лапароскопической холецистэктомии обычно требуется положение, обратное положению Тренделенбурга. Лапароскопические гинеко­ логические операции обычно выполняются у молодых, здоровых в остальных отношениях женщин, тогда как лапароскопические операции в общей хирургии выполняются у па­ циентов всех возрастов, в том числе у пожилых людей, и требуют обычно более дли­ тельного пневмоперитонеума. В этой главе коротко рассматриваются физиологические аспекты, касающиеся лапароскопических операций в общей хирургии (более детально они описаны в других главах). Техника проведения анестезии обсуждается с учетом, главным образом, физиологических изменений, возникающих в организме при выполне­ нии лапароскопических операций.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Впервые положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным и опущенным голов­ ным концом стола) было описано в 1860 г. Оно применялось для лечения шока в годы первой мировой войны. С тех пор было описано множество модификаций этого поло­ жения;

в лапароскопической хирургии оно применяется для облегчения визуализации органов малого таза. С давних пор существует точка зрения,что положение пациентов с низко расположенной головой является более благоприятным для кровообращения, а с приподнятой головой — для дыхания [7]. Сейчас это положение некоторыми ииследо вателями оспаривается. У здоровых людей с нормальным объемом циркулирующей крови положение тела с опущенной головой под углом в 15 градусов вызывает смещение только 1,8% крови [8]. Это небольшое изменение не в состоянии вызвать значительные изме­ нения гемодинамики. В действительности, функциональная стабильность сердечно-сосу­ дистой системы в положении Тренделенбурга бывает обусловлена рефлексами с бароре цепторов. У пациентов с острым заболеванием сердца или сепсисом как с нормальным артериальным давлением, так и с пониженным не отмечается выраженного положитель­ ного эффекта от положения Тренделенбурга с наклоном тела на 30 градусов [9]. Однако при этом центральное венозное давление и давление заклинивания повышаются, а сердечный выброс понижается. Среднее артериальное давление не претерпевает каких-либо значитель­ ных изменений.

У пациентов с гипотонией и расширением периферических сосудов при придании им положения Тренделенбурга может возникать значительное снижение среднего арте­ риального давления. Частота сердечных сокращений при этом не изменяется, а сердечный Анестезия о лапароскопической хирургии индекс в среднем изменяется незначительно [10]. Авторы недавно проведенных иссле­ дований настоятельно рекомендуют не использовать положение Тренделенбурга у паци­ ентов со сниженным артериальным давлением потому, что при этом внутричерепное давление повышается, а артериальное давление в органах брюшной полости снижает­ ся [9]. Снижение артериального давления в сосудах органов брюшной полости может также повысить риск развития воздушной эмболии, которая является предметом особого внимания лапароскопических хирургов.

Исследования функции легких не выявили значительных нарушений системы дыха­ ния в положении Тренделенбурга. Ателектазы в легких могут появляться при значитель­ ном наклоне (более 45 градусов) тела и уменьшении остаточной емкости легких, общего объема дыхательных движений и растяжимости легочной ткани [11]. Другим осложне­ нием положения Тренделенбурга является возможное смещение эндотрахеальной трубки.

В то время как диафрагма поднимается вверх и смещает легкие с кариной, эндотрахе альная трубка может сместиться дистально в трахею, попав в один из главных бронхов.

Обратное положение Тренделенбурга или различные наклонные положения также могут использоваться во время лапароскопических операций. У здоровых пациентов эти изменения в положении несущественны;

однако у пациентов с имеющимися сердечно легочными заболеваниями они могут вызывать неблагоприятные последствия. При об­ ратном положении Тренделенбурга может уменьшиться венозный возврат с последую­ щим снижением сердечного выброса и артериального давления [11]. Эффект от изменения положения тела можно свести к минимуму внутривенным введением жидкости или уве­ личением объема ОЦК перед изменением положения. У ослабленных пациентов реакция на изменение положения тела может быть непредсказуемой, и для своевременного лече­ ния возникающих нарушений нередко необходимо использовать методы инвазивного мо­ ниторинга.

Пневмоперитонеум Влияние пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему в целом можно раз­ делить на эффекты от экзогенного углекислого газа и эффекты от повышенного внутри брюшного давления. Хотя эти воздействия на организм в некоторой степени отличаются друг от друга, однако, взаимодействуя между собой, они могут приводить к последствиям, при интерпретации которых у исследователей порой возникают трудности. Эффекты по­ вышенного внутрибрюшного давления на сердечно-сосудистую системы рассматривают­ ся ниже в этой главе.

Как указывалось ранее, внутрибрюшное давление, создаваемое при гинекологичес­ ких операциях, выше, чем при большинстве остальных лапароскопических вмешательств.

Оперирующие при помощи лапароскопической техники гинекологи обычно используют внутрибрюшное давление от 20 до 40 мм рт. ст., и пациенты при этом находятся, как правило, в положении Тренделенбурга. Другие лапароскопические операции могут вы­ полняться при значительно меньшем внутрибрюшинном давлении (10-20 мм рт. ст.) и при различном положении пациентов. Раньше преобладала та точка зрения, что чем выше внутрибрюшное давление, тем более выражены возникающие изменения гемодинамики.

Однако, как было обнаружено недавно, даже более низкое внутрибрюшное давление может приводить к возникновению серьезных гемодинамических нарушений.

При повышении внутрибрюшного давления одновременно увеличивается и объем циркулирующей крови. Увеличение объема циркулирующей крови обусловлено переме­ щением крови из емкостных сосудов внутренних органов [12] и при небольшом или 2* #> Глава умеренном повышении внутрибрюшного давления могут прежде всего повышаться сер­ дечный выброс и среднее артериальное давление. Однако было показано, что у некоторых пациентов умеренное повышение внутрибрюшного давления приводит к уменьшению сердечного индекса и повышению системного сосудистого сопротивления [11]. При даль­ нейшем повышении внутрибрюшного давления объем циркулирующей крови начинает снижаться, так как уменьшается венозный возврат. Это, в свою очередь, также приводит к падению сердечного индекса (рис. 2.1) [13]. Когдажеу пациентов имеется гиповолемия, или применяются анестезиологические препараты, угнетающие функции сердечно-сосу­ дистой системы, такое падение сердечного индекса по понятным причинам является более тяжелым [14]. Таким образом, даже у здоровых пациентов пневмоперитонеум может вызвать гемодинамические изменения, которые усугубляются при гиповолемии или при возникновении тех или иных нарушений.

Рис. 2.1. Влияние пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему Пневмоперитонеум также вызывает нарушения со стороны дыхательной системы. Уве­ личение внутрибрюшного давления вызывает уплощение диафрагмы и приводит к умень­ шению растяжимости легочной ткани. Кроме того, в результате развития ателектазов легоч­ ной ткани рОг в артериальной крови падает.

Ухудшение растяжимости легочной ткани у пожилых пациентов с рестриктивными за­ болеваниями легких или у больных с патологическим ожирением может иметь достаточно тяжелые последствия. Управляемая вентиляция легких, которая всегда показана таким па­ циентам, может быть ограничена высоким давлением на высоте вдоха, которое должно быть достигнуто с тем, чтобы поддерживать адекватный дыхательный объем при проведении Анестезия в лапароскопической хирургии ИВЛ. Вентиляция легких при наличии высокого внутрибрюшного давления сама по себе не только увеличивает риск развития осложнений, но и ввиду создания высокого внут ригрудного давления может вызвать резкое снижение венозного возврата. Без обеспече­ ния во время операции адекватного дыхательного объема (10-15 см3/кг) будут развиваться ателектазы легочной ткани, которые приводят к ухудшению гипоксемии, потенциально возникающей при любых операциях. С увеличением площади невентилируемой, но пер фузируемой (шунтируемой) ткани легкого увеличивается гипоксемия, которая не снижа­ ется даже при повышении процента кислорода во вдыхаемой смеси (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Влияние процента шунтируемой крови на оксигенацию. Когда количество шунтируемой крови возрастает, способность к оксигенации И реакция на более высокое содержание кислорода во вдыхаемой смеси снижаются. (По Nunn JF: applied respiratory physiology, 2 nd ed, London, 1977, Butterwojths Ltd.) Экзогенный углекислый газ Идеальный газ для инсуффляции в брюшную полость должен быть легко доступным, бесцветным, физиологически инертным, нетоксичным и недорогим. Воздух и закись азота уже применялись в оперативной гинекологии [15], но в лапароскопической хирургии, где используется электрокоагулятор, их применение исключается, так как они способны поддерживать горение.

Углекислый газ в лапароскопической хирургии используется чаще всего. Недавно для инсуффляции в брюшную полость на свиньях испытывался гелий. Он не вызывает развития дыхательного ацидоза, не влияет на давление в легочной артерии и, таким об­ разом, заслуживает дальнейших исследований [16].

Углекислый газ достаточно хорошо всасывается с поверхности брюшины, особенно интенсивно с заднего ее листка [17]. Поэтому у пациентов, которых выполнена инсуф фляция углекислого газа, Рсог быстро повышается. Однако углекислому газу отдается предпочтение, потому что он является более безопасным даже при возникновении ве­ нозной эмболии. Углекислый газ обладает меньшими потенциально фатальными послед­ ствиями. В 1959 г. на собаках было продемонстрировано, что количество газа, необходимое 38 Глава для развития сердечно-сосудистого коллапса, составляет в случае использования СОг 25 см3/кг, а при введении воздуха — всего 5 см3/кг. Более широкие границы безопасности СОг, как полагают, связаны с его большей растворимостью в крови, быстрым выведением из организма легкими и способностью буферных систем крови к его нейтрализации [18].

Гиперкапния создает достаточно стрессовую ситуацию для сердечной деятельности.

Она вызывает повышение содержания циркулирующих в крови катехоламинов и уси­ ление механической активности сердца (сократительной способности, частоты сердеч­ ных сокращений, системного сосудистого сопротивления) и в то же время уменьшает время диастолического наполнения при значительном увеличении коронарного крово­ тока [19]. Это эквивалентно повышению потребности миокарда в кислороде и умень­ шению доставки кислорода. Такая ситуация может возникать у пациентов, склонных к развитию ишемии миокарда. К сожалению, у пациентов с имеющимся сердечно-легоч­ ным заболеванием имеется тенденция к более выраженному повышению Рсот в артери­ альной крови и к развитию более тяжелого дыхательного ацидоза, чем у здоровых па­ циентов [20]. У подобных больных увеличение в крови катехоламинов наряду со склон­ ностью к развитию ишемии миокарда повышает риск возникновения тяжелых аритмий.

Аритмии являются одной из причин сердечно-сосудистого коллапса на ранних этапах освоения лапароскопических операций [21].

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ Предоперационное обследование Целью предоперационного обследования пациентов, подвергающихся лапароскопи­ ческим вмешательствам, должно быть выявление, оценка и коррекция имеющихся забо­ леваний. Перед выполнением плановой операции необходимо корригировать имеющиеся нарушения при таких заболеваниях как гипертония, диабет, гипертиреоз, ишемическая болезнь сердца. Это обеспечит более гладкое послеоперационное течение и приведет к более быстрому выздоровлению пациента.

Существует классификация пациентов по их физиологическому статусу Американ­ ской Ассоциации Анестезиологов (ASA) (табл. 2.1). Хотя эта классификация и не разра­ батывалась специально для выявления факторов риска, но уже доказано, что она является надежным индикатором длительности лечения пациентов. В недавно опубликованных работах было показано, что у пациентов 3 и 4 класса по данной классификации риск послеоперационной летальности в 10 раз выше, чем у пациентов 1 и 2 класса [22].

Таблица 2.1. Классификация физического состояния пациентов Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA)* I класс Здоровые люди без системных заболеваний II класс Пациенты с легкими системными заболеваниями (поддающаяся коррекции гипертензия, легкая анемия, поддающаяся лечению астма) III класс Пациенты с системными заболеваниями, ограничивающими их активность (стабильная стенокардия, обструктивные заболевания легких) IV класс Пациенты с тяжелыми заболеваниями, постоянно угрожающими жизни (нестабильная стенокардия, почечная недостаточность) V класс Умирающие пациенты, без надежды на выживание VI класс Смерть головного мозга * В случае ургентных ситуаций к классу прибавляется буква Е.

Анестезия в лапароскопической хирургии Наложение пневмоперитонеума — это всегда стрессовая реакция для организма, со­ провождающаяся повышением системного сосудистого сопротивления и давления в ле­ гочной артерии. Поэтому перед операцией необходимо проводить полную оценку состо­ яния сердца и легких. У здоровых людей такое обследование обычно ограничивается тщательным сбором анамнеза и проведением объективного физического исследования, однако всегда необходимо выяснять наличие ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы, застойной сердечной недостаточности, пороков сердца, хронических обструктив ных заболеваний легких или любой другой патологии сердечно-сосудистой системы. У пациентов с известными заболеваниями сердца выполнение электрокардиографии и рент­ генографии грудной клетки вместе с данными анамнеза и объективного обследования помогают определить, в какой стадии находится заболевание (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Предоперационные исследования для пациентов, которым планируется проведение операций в амбулаторных условиях + Здоровые мужчины моложе 40 лет + + Здоровые женщины детородного возраста + + Пациенты с легкой гипертонией, хорошо поддающейся лечению + Пациенты с легкой бронхиальной астмой, хорошо поддающейся лечению ингаляторами + + + + Пациенты с сахарным диабетом, возникшем в возрасте старше 40 лет + + + + + Пациенты с сахарным диабетом с юношеского возраста + + + + Пациенты с гипертонией, плохо поддающейся лечению + + + + + Пациенты с хроническими обструктивными заболеваниями легких + + + + + Пациенты с ИБС, стабильной стенокардией + + Пациенты с гепатитом в анамнезе или злоупотребляющие алкоголем + + Нарушения свертывающей системы крови, прием антикоагулянтов Наличие в анамнезе симптомов стенокардии, появления обострений одышки или развития ортопноэ должно быть поводом для проведения более детального, в том числе Общий анализ крови Электролиты Креатинин Функция печени Коагуляционные фудной клетки Глюкоза Анализ мочи на беременность тесты Рентгенофафия ЭКГ Тесты функции легких 40 Глава и инвазивного обследования. При этом большое значение в оценке заболеваний сердца и дальнейшей их коррекции имеет консультация кардиолога.

Факторами риска, которые нельзя не учитывать во время предоперационного обследо­ вания, являются ожирение, курение и заболевания легких [23]. Ввиду того, что устранить ожирение как фактор риска весьма трудно, необходимо принять все меры для выявления синдрома гиповентиляции, связанного с избыточным весом, так как в послеоперационном периоде именно этим пациентам необходимо более тщательное наблюдение для выявления возможной дыхательной недостаточности. Курящим пациентам с тем, чтобы снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, необходимо бросить курить за 8 не­ дель до планируемой операции [24], однако в настоящее время имеются данные, что снижение карбоксигемоглобина в организме происходит за более короткие сроки.

Для того, чтобы снять страх пациента перед операцией, предоперационное обследо­ вание анестезиологом должно проводиться в спокойной обстановке, с применением ин­ струментального обследования только в случае необходимости. Однако в настоящее время при наличии сложных финансовых проблем и стремлении к укорочению предопе­ рационного периода зачастую анестезиолог встречается с пациентом лишь незадолго до операции. В нашем институте пациенты наблюдаются в так называемой предоперацион­ ной клинике, где может быть проведено окончательное предоперационное обследование и консультация анестезиологом с получением от него соответствующих рекомендаций.

Пациенты должны понимать, что перед операцией важно ничего не есть и необхо­ димо продолжать прием лекарственных препаратов. Препараты, снижающие артериаль­ ное давление и расширяющие коронарные сосуды, необходимо принимать вплоть до утра того дня, на который назначена операция. Большинство принимаемых перорально пре­ паратов (например, препараты для заместительной терапии при заболеваниях щитовидной железы, бронходилататоры и т. д.) необходимо запивать по возможности только глотком воды. Перед операцией не следует принимать пероральные гипогликемические препара­ ты, а схемы введения инсулина следует несколько изменить, чтобы снизить риск развития гипогликемии в предоперационном периоде. Операцию пациентам с сахарным диабетом лучше всего планировать на начало дня, при этом с утра начинать инфузионную терапию и под контролем содержания глюкозы в сыворотке проводить инсулинотерапию.

Рефлюкс желудочного содержимого (регургитация) Хотя практически у всех хирургических пациентов имеется риск развития регурги тации, все равно необходимо всегда выделять группу больных высокого риска. К пред­ располагающим факторам развития регургитации относятся ожирение, грыжа пищевод­ ного отверстия диафрагмы, повышенное внутрижелудочное давление, задержка эвакуа­ ции из желудка (при кишечной непроходимости, сахарном диабете) и недавний прием пищи. Так как при выполнении лапароскопических операций накладывается пневмопе ритонеум, то у всех таких пациентов имеется высокий риск развития регургитации. У 2% пациенток во время лапароскопических гинекологических операций развилась регур­ гитация [25]. Частота развития аспирационной пневмонии может быть сведена к мини­ муму путем тщательного проведения наркоза и применения блокаторов Нг рецепторов гистамина. Для повышения тонуса нижнего сфинктера пищевода и ускорения эвакуации из желудка можно вводить метоклопрамид. Блокаторы Нг рецепторов гистамина (циме тидин, ранитидин) повышают рН желудочного сока;

поэтому при возникновении регур­ гитации вероятность развития аспирационной пневмонии снижается [26]. Применение интубационной трубки с раздувающейся манжетой также снижает риск аспирации кис­ лого содержимого желудка в дыхательные пути.

Анестезия в лапароскопической хирургии Мониторинг В дополнение к обычно применяемым во время операции средствам мониторинга (таким как ЭКГ, неивазивное измерение артериального давления, пульсовая оксиметрия, контроль за содержанием газов в выдыхаемом воздухе) после введения в наркоз паци­ ентам устанавливаются мочевой катетер и желудочный зонд для декомпрессии мочевого пузыря и желудка, чтобы во время введения первого троакара избежать повреждения внутренних органов и облегчить осмотр брюшной полости.

Дополнительно устанавливаемые средства инвазивного контроля зависят от состоя­ ния пациентов. У введенных в наркоз и находящихся на искусственной вентиляции легких без сопутствующей патологии пациентов, подвергающихся лапароскопической холецист эктомии содержание ССЬ в конце выдоха (ET сог) и парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (Расог) пропорционально увеличиваются во время инсуффля ции в брюшную полость ССЬ. Измерение ЕТсог дает весьма точное представление о Рас02 [27, 20]. Однако у пациентов с заболеваниями сердца и легких наблюдаются зна­ чительное увеличение в артериальной крови Рас02 и снижение рН артериальной крови, которые не сопровождаются сравнимым увеличением ЕТсог [20]. У таких пациентов не­ обходимо устанавливать артериальный катетер для непрерывного наблюдения за арте­ риальным давлением и исследованием газов крови.

Кроме того, инсуффляция ССЬ с повышением внутрибрюшного давления до 14 мм рт. ст. пациентам 1 класса по классификации Американского Общества Анесте­ зиологов, не страдающих ожирением, вызывает достаточно выраженное увеличение (на 35%) среднего артериального давления, значительное снижение (на 20%) сердечного ин­ декса и существенное возрастание системного (65%) и легочного (90%) сосудистого со­ противления [11]. У пациентов с заболеваниями сердца и легких не развивается доста­ точной компенсации всех этих изменений. В дополнение к артериальному катетеру, ус­ тановленному для постоянного контроля изменений Расо2, нередко возникает необходимость в мониторинге центрального венозного давления или давления в легочной артерии, а также возможность определения сердечного выброса.

Выбор препаратов для анестезии Большинство анестезиологов предпочитают при лапароскопических операциях про­ водить эндотрахеальный наркоз, так как при этом обеспечивается защита дыхательных путей, имеется возможность увеличить вентиляцию для предотвращения повышения Расог, полностью устраняется дискомфорт для пациентов, связанный с созданием пнев моперитонеума и изменением положения тела. При выполнении лапароскопических опе­ раций практически всегда рекомендуется искусственная вентиляция легких, потому что, как отмечалось ранее, при этом имеются несколько факторов, способных вызвать гипер капнию (угнетение дыхания анестезиологическими препаратами, абсорбция СОг из брюшной полости, снижение вентиляции легких из-за пневмоперитонеума и положения тела), которая оказывает неблагоприятное воздействие на сердце. Для предотвращения развития гиперкапнии искусственную вентиляцию легких сочетают с релаксацией мышц, что, кроме того, позволяет улучшить обзор операционного поля и избежать колебаний внутрибрюшного давления, которые могут возникать при непроизвольном кашле или напряжении мышц брюшной стенки. Поддержание мышц брюшной стенки в расслаблен­ ном состоянии помогает свести к минимуму гемодинамические нарушения, вызванные инсуффляцией газа в брюшную полость.

42 Глава Выбор препаратов для анестезии должен осуществляться в соответствии с физиоло­ гическим состоянием пациентов, наличием сопутствующих заболеваний и развитием сер­ дечно-сосудистых изменений, связанных с созданием пневмоперитонеума. Каждый из имеющихся на вооружении анестезиологов препаратов обладает специфическими эффек­ тами на сердечно-сосудистую систему, поэтому в каждом конкретном случае у препаратов имеются свои показания и противопоказания. Галотан среди ингаляционых средств для наркоза теряет свою популярность. Он обладает кардиодепрессивным действием и в со­ четании с пневмоперитонеумом и положением тела пациентов может вызывать выражен­ ное угнетение функций сердечно-сосудистой системы. Галотан может усугублять сни­ жение артериального давления при уменьшении объема циркулирующей крови [14].

Также галотан при наложении пневмоперитонеума приводит к повышению тонуса сим пато-адреналовой системы, что в сочетании с растяжением кишечника и увеличением Рсо2 в артериальной крови вызывает сенсибилизацию миокарда к катехоламинам и при­ водит к развитию аритмий [28]. Очень популярным является новый ингаляционный пре­ парат для анестезии — изофлуран. Вследствие его сосудорасширяющего действия изо флуран может частично ослаблять гемодинамические нарушения, возникающие при ин суффляции газа в брюшную полость. Изофлуран не приводит к возникновению аритмий при повышении Расог [11, 29].

Использование закиси азота для наркоза является достаточно дискуссионным вопро­ сом. Частота развития тошноты и рвоты после гинекологических операций при исполь­ зовании закиси азота достигает 49%. В рандомизированном исследовании 87 лапароско пически оперированных пациентов, получавших и не получавших закись азота при про­ ведении анестезии, было установлено, что частота развития рвоты в группе пациентов, не получавших закись азота, значительно меньше (17% и 49%, соответственно) [30]. В то же время в группе оперированных пациентов общехирургического профиля связи между применением закиси азота и развитием тошноты и рвоты в послеоперационном периоде установлено не было [31].

Кроме того, что закись азота является причиной развития тошноты и рвоты в после­ операционном периоде, она имеет небольшую вероятность возгорания, и в связи с этим потенциально опасна в лапароскопической хирургии. Ввиду высокой диффузионной спо­ собности закиси азота при создании ее значительной концентрации в брюшной полости она может способствовать поддержке горения кишечного газа при перфорации стенки кишки. К счастью, перфорация стенки кишки во время операции наблюдается исключи­ тельно редко [32]. Закись азота может вызывать растяжение кишки, что ухудшает условия визуализации операционного поля. Однако такое действие закиси азота на кишку является предметом дискуссий [33]. В недавно опубликованных работах показано, что закись азота не вызывает растяжения кишки.

Вопрос о применении перед операцией наркотических анальгетиков также является предметом оживленных дискуссий в литературе. Опиоиды, вызывая сокращение гладких мышечных волокон и спазм сфинктера Одди, могут повышать давление в желчных про­ токах. Это может приводить к неправильной интерпретации холангиограмм. Эффект опиоидов на сфинктер Одди непродолжителен. Значительное повышение давления в желчных протоках присуще всем накотическим анальгетикам [34]. Повышение внутри протокового давления варьирует от 85,7% для меперидина до 143,4% для фентанила.

Морфин повышает давление в желчных протоках на 50% [35, 36]. Если опиоиды приме­ няются до операции, пациенты могут предъявлять жалобы на достаточно интенсивные боли в верхних отделах живота. Для снятия спазма сфинктера Одди применяются налок сон, налбуфин и глкжагон [34]. Значение спазма сфинктера Одди до некоторой степени преувеличено, но тем не менее его всегда необходимо учитывать. Применение нестеро Анестезия в лапароскопической хирургии идных противовоспалительных препаратов во время операции может сокращать расход наркотических анальгетиков и уменьшать спазм сфинктера Одди. Наркотики также могут способствовать развитию тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.

Различные интраоперационные ситуации: причины возникновения и лечение Во время лапароскопических операций потенциально имеется риск развития таких осложнений как гипоксемия и гипотония. Причин для развития гипоксемии во время операции может быть много (табл. 2.3). Смещение интубационной трубки в главный бронх встречается нечасто [37]. Создание пневмоперитонеума зачастую влияет на растя­ жимость легочной ткани, нередко приводя к возникновению ателектазов. У пациентов с избыточным весом, рестриктивными заболеваниями легких или находящихся в положе­ нии Тренделенбурга вероятность развития и степень ателектазов увеличивается. При раз­ витии ателектаза возникает шунтирование крови через участок легкого (так называемое вентилируемое, но неперфузируемое легкое);

подобное состояние может быть весьма устойчиво к огксигенотерапии. Сосуды легкого в ответ на региональную гипоксию ле­ гочной ткани обычно сужаются, и тем самым ограничивается региональный кровоток (так называемый гипоксический легочный вазоконстрикторный рефлекс). Увеличение ко­ личества участков шунтирования еще больше усугубляет гипоксемию (рис. 2.2). Другой, менее часто встречающейся причиной гипоксемии, может быть аспирация желудочного содержимого, которая приводит к развитию аспирационной пневмонии, бронхоспазма, окклюзии бронхов слизистыми пробками, пневмоторакса или воздушной эмболии веноз­ ных сосудов.

Гипотензия является наиболее частым осложнением во время лапароскопических операций [44]. Хотя чаще всего она вызывается уменьшением венозного возврата к сердцу вследствие инсуффляции углекислого газа в брюшную полость, имеются и другие при­ чины, с которыми при развитии интраоперационной гипотензии необходимо проводить дифференциальный диагноз и для устранения которых необходимо проводить комплекс­ ную системную терапию (табл. 2.3).

Любые факторы, которые могут влиять на величину венозного возврата, например, повышение внутригрудного давления вследствие высокого пикового давления вентиля­ ции, могут вызвать развитие гипотензии. Снижение венозного возврата нередко разви­ вается при гиповолемии, которая иногда наблюдается у пациентов, голодающих перед операцией. Инфузионная терапия помогает быстро устранить гиповолемию, однако чрез­ мерно повышенное внутригрудное давление или описанное выше снижение сердечного выброса у ослабленных пациентов преодолеть бывает гораздо труднее. У пациентов с низкой растяжимостью легочной ткани очень важно устранить дыхательную недостаточ­ ность до инсуффляции газа в брюшную полость. Это может потребовать тщательной санации трахеобронхиального дерева и введения бронходилататоров (большинство ин­ галяционных анестетиков являются прекрасными бронходилататорами). Такая терапия, проведенная до операции, помогает избежать развития гипотензии, вызываемой высоким давлением в дыхательных путях, которое может возникнуть после инсуффляции газа в брюшную полость.

44 Глава Анестезия о лапароскопической хирургии Пациентам со снижением сердечного индекса вследствие повышения системного и легочного сосудистого сопротивления может потребоваться введение прессорных пре­ паратов. При проведении такой терапии, которая чаще всего требуется пациентам с низ­ кими резервными возможностями миокарда (например, при фракции выброса менее 40%), необходим постоянный инвазивный мониторинг.

При обсуждении различных ситуаций, которые могут возникать во время операций, необходимо упомянуть о воздушной или газовой эмболии венозных сосудов, возникаю­ щих, к счастью, достаточно редко. О подобных случаях сообщалось в литературе, по­ священной лапароскопическим операциям в гинекологии [17]. Газовая (воздушная) эм­ болия характеризуется гипотензией, снижением насыщения крови кислородом и возник­ новением сердечного шума, похожего на шум «ветряной мельницы». Для диагностики воздушной эмболии венозных сосудов может быть использована масс-спектрометрия.

При этом вследствие ухудшения легочной перфузии наблюдается падение содержания ССЬ в выдыхаемом воздухе на высоте выдоха и повышение содержания азота, если для инсуффляции в брюшную полость использовался воздух. В случае использования для инсуффляции в брюшную полость углекислого газа изменения содержания СОг в выды­ хаемом воздухе на высоте выдоха при эмболии становятся менее информативными.

Лечение газовой (воздушной) эмболии начинается прежде всего с устранения источ­ ника эмболии либо при помощи удаления газа из брюшной полости, либо изменением положения иглы Вереша. При наличии в центральной вене катетера аспирация из него газа может быть как диагностическим, так и лечебным мероприятием. Далее пациента переводят в положение Дюранта (Durant), при котором левая половина тела оказывается ниже правой, что, как полагают, препятствует перемещению находящегося в полостях сердца воздуха (газа) в легочную артерию. Для поддержания гемодинамики вводятся вазопрессорные препараты.

В тех случаях, когда развивается массивная газовая (воздушная) эмболия, показано введение катетера в правое предсердие для диагностической и терапевтической аспирации газа, а также размещение в прекардиальной области допплеровского датчика, что является очень чувствительным методом диагностики газовой (воздушной) эмболии. Несмотря на развитие гиперкапнии со всеми ее последствиями, углекислый газ ввиду его хорошей растворимости имеет больший терапевтический индекс, и именно ему отдается предпо­ чтение при выборе газа для инсуффляции в брюшную полость.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Было показано, что эпидуральная анестезия для лапароскопических операций явля­ ется эффективным и безопасным методом анестезии [39]. Как эпидуральная, так и спи нальная анестезия весьма привлекательны тем, что для их проведения не требуется ис­ кусственной вентиляции легких, и при этом сохраняется способность организма реаги­ ровать на повышение Рсог.

Препарат для проведения спинальной анестезии вводится в субарахноидальное про­ странство через тонкую иглу (от 20 до 26 размера). При этом иногда может применяться длительная непрерывная инфузия препарата, однако чаще всего местный анестетик вво­ дится однократно. Риск развития головной боли при проколе твердой мозговой оболочки небольшой. Препараты для спинальной анестезии вызывают превосходную мышечную релаксацию, однако для этого они должны вводится на достаточно высоком уровне (рис. 2.3).

46 Глава Рис. 2.3. Распределение зон иннервации кожи спинномозговыми нервами. Блокада на уровне Т^ необходима для выполнения большинства операций на органах брюшной полости для достижения блокады чувствительности брюшины Для достижения эпидуральной блокады местный анестетик вводится между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой. При этом через иглу в эпидуральное пространство можно поставить катетер. При эпидуральной анестезии чаще всего пользуются продол­ жительной инфузией препарата. Иглы большего диаметра (17 и 18 размера) используют для проведения катетера. Преимуществами эпидуральной анестезии являются возмож­ ность изменять дозу препарата, удлинять время анестезии и протяженность блокады.

Зачастую катетер устанавливается в поясничном отделе, однако для проведения операций на верхних этажах брюшной полости катетер лучше устанавливать на уровне грудных позвонков, так как при этом легче и быстрее достигается блок на необходимом уровне.

При блокаде задних межреберных нервов достигается анальгезия и расслабление мышц живота. Однако эта техника сопряжена с риском развития пневмоторакса, кроме того при этом не устраняются отраженные боли, иррадирующие в шею и плечо, возни­ кающие при инсуффляции в брюшную полость углекислого газа [40].

Анестезия в лапароскопической хирургии Местная анестезия с или без дополнительного введения седативных препаратов при­ меняется при выполнении диагностической лапароскопии в гинекологии, биопсии печени и для выявления отдаленных метастазов. В таких случаях для инсуффляции чаще всего используется закись азота вследствие меньшей раздражающей способности, однако при этом ограничивается использование коагуляции ввиду огнеопасности закиси азота. Мест­ ная анестезия применяется только для выполнения диагностики, а не лечебной лапаро­ скопии и требует контакта с пациентом.

Недостатком региональной анестезии при выполнении лапароскопических операций является трудность блокады иннервации брюшины при инсуффляции углекислого газа, особенно при операциях на верхних отделах брюшной полости. Раздражение брюшины при создании пневмоперитонеума вызывает рефлекторную тошноту и рвоту у большин­ ства пациентов, а также может провоцировать развитие брадикардии. Длительные опе­ рации (более 4 часов) трудно проводить у пациентов, находящихся в сознании. Эти два аспекта вынуждают применять во время операции седативные и наркотические препара­ ты, которые могут негативно воздействовать на основные преимущества региональной анестезии — сохранение самостоятельного дыхания и защиту дыхательных путей.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ТЕЧЕНИЕ В 3-5% случаев при выполнении лапароскопических холецистэктомий приходится пере­ ходить на открытые операции. Разрез в верхних отделах живота влечет за собой нарушение дыхания в послеоперационном периоде, что имеет важное прогностическое значение. При проведении открытых холецистэктомий послеоперационная форсированная жизненная ем­ кость легких у пациентов составила 52% от предоперационного уровня, объем форсирован­ ного выдоха за 1 секунду — 53%, поток форсированного выдоха (FEF25-75%) — 53% от исходного уровня [42]. При выполнении открытой холецистэктомий повышается риск развития ателектазов легочной ткани, гипоксемии и изменений со стороны легких в ре­ зультате нарушения реакции дыхательной системы на гипоксемию, гиперкапнию и аци­ доз. Постепенное восстановление жизненной емкости легких начинается через 5-7 дней после операции, однако время полного восстановления составляет более 3 недель. Жиз­ ненная емкость легких особенно важна для эффективного откашливания. Постепенное восстановление остаточной функциональной емкости легких отмечается через 3 дня, в то время как полное ее возвращение к нормальной величине — в течение 2 недель [43].

При выполнении лапароскопических операций сохранение функции легких является немаловажным преимуществом. Форсированная жизненная емкость легких у пациентов после лапароскопической холецистэктомий составляет 73% от исходных данных, объем фор­ сированного выдоха за 1 секунду — 72% и поток форсированного выдоха (FEF25-75%) — 81% (табл. 2.5) [43]. Выполнение лапароскопической холецистэктомий связано с мини­ мальным повреждением мышц, возникающим при их разъединении и пересечении, что обусловливает отсутствие болей в послеоперационном периоде, сопровождается лучшими показателями газового обмена и меньшим количеством дыхательных осложнений. Кроме сохранения функции диафрагмы, преимуществами лапароскопических операций являют­ ся отсутствие пареза кишки в послеоперационном периоде, более ранняя активизация пациентов при непродолжительном пребывании их в стационаре (1-2 дня после лапаро­ скопической холецистэктомий и 5 дней после открытой операции) и более быстрое воз­ вращение пациентов к труду и повседневной деятельности [44, 45].

• 48 Глава Но тем не менее, у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, показатели функции легких в послеоперационном периоде несколько хуже таковых у пациентов после лапароскопического устранения грыж. Раздражение мезентериальных нервов и симпатических афферентных волокон при выполнении оперативных вмеша­ тельств вблизи диафрагмы, а также механическое растяжение кишки подавляют актив­ ность диафрагмальных нервов. Сторона, на которой выполняется операция, является ре­ шающим фактором в развитии послеоперационных нарушений вентиляции легких [46].

Тошнота и рвота в послеоперационном периоде приносят немалые страдания паци­ ентам. Частота возникновения тошноты и рвоты после лапароскопических операций со­ ставляет 49%. Такая высокая частота развития подобных осложнений говорит не в пользу лапароскопической хирургии при всех ее клинических и экономических преимуществах.

Тошнота и рвота в послеоперационном периоде могут возникать по различным причинам, и установление конкретной причины помогает выбрать наилучшее противорвотное сред­ ство, к которым относятся антагонисты дофаминергических рецепторов (дроперидол, фе нотиазины), антагонисты мускариновых рецепторов (атропин, скополамин), антагонисты серотонина (ондансетрон) или гистамина (прометазин) [47]. Комбинация различных пре­ паратов нередко оказывается весьма эффективной. Однако комбинация препаратов может увеличивать и их токсичность (развиваются сонливость, экстрапирамидные расстройства, запоздалые реакции).

Причина развития тошноты и рвоты после лапароскопических операций остается до конца неясной. Рвота может быть нейрогенной (вагусной) вследствие растяжения брю­ шины и манипуляций на кишке. Предпринимались различные попытки свести к мини­ муму частоту развития тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, в частности, отказывались от закиси азота [30], профилактически вводили дроперидол и метоклопра мид [48], ограничивали введение во время операции наркотических анальгетиков [47], использовали препараты для анестезии, которые обладают противорвотными свойствами, например, пропофол [49]. Растяжение желудка не является сколь-нибудь значимой при­ чиной развития тошноты после лапароскопических операций.

Кроме тошноты и рвоты имеются сообщения о развитии в послеоперационном пе­ риоде гипотермии (менее 35° С во рту), которая встречается в 31% случаев после лапа­ роскопической холецистэктомии. При выполнении традиционной холецистэктомии ги­ потермия наблюдается в 11% [44]. Гипотермия может быть связана с продолжительнос­ тью операции, использованием холодных растворов для орошения и инсуффляцией в брюшную полость углекислого газа. Гипотермия может приводить к увеличению дли­ тельности выздоровления, поскольку одним из побочных эффектов мышечной дрожи является повышенное потребление кислорода. Вследствие этого необходимо обеспечить постоянное измерение температуры тела как в операционной, так и в послеоперационной палате. В операционной можно согревать пациента, применяя влаго- и теплообменники и водяные грелки.

Анестезия в лапароскопической хирургии Десатурация кислорода в артериальной крови в послеоперационной палате (SaCb < 90% при дыхании комнатным воздухом) развивается у 10,9% пациентов после лапароскопической холецистэктомии и у 25,9% пациентов после открытой холецистэктомии [44]. Лапароскопи­ ческие операции в сравнении с лапаротомией дают весомые преимущества в плане сохра­ нения функции легких. Легочные осложнения после лапароскопических операций встреча­ ются редко [45, 46], а об аспирационной пневмонии после лапароскопической холецистэк­ томии, теоретически представляющей наиболее высокий риск, в литературе нет даже и сообщений.

С точки зрения анестезиологии у пациентов после лапароскопических операций в сравнении с лапаротомией имеются значительные преимущества в послеоперационном периоде. Послеоперационные боли значительно меньше после лапароскопических опе­ раций, нежели после лапаротомии. Уровень маркеров тканевого повреждения (С-реак тивный белок и интерлейкин-6) в группе пациентов после лапароскопических операций свидетельствует об отсутствии значительного физиологического повреждения тканей, чего нельзя сказать о группе пациентов, перенесших лапаротомию [50]. Это, вероятно, является причиной более коротких сроков выздоровления, отсутствия болей и лучшего самочувствия пациентов после лапароскопических операций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анестезиологическое пособие пациентам, подвергающимся лапароскопическим опе­ рациям, начинается с полной предоперационной оценки их состояния. Необходимо скор ригировать имеющиеся сопутствующие заболевания и выявить тех пациентов, у которых могут возникнуть трудности и осложнения при наложении пневмоперитонеума. Пациен­ ты с умеренными и тяжелыми заболеваниями легких и сердца нуждаются в постоянном инвазивном мониторинге.

Умение вовремя выявлять и корригировать нарушения деятельности сердечной и дыхательной систем при гиперкапнии, вызванной инсуффляцией в брюшную полость углекислого газа, является главной заботой анестезиологов. Так как при проведении по­ добных операций деятельность анестезиологов и хирургов взаимозависимы, то особенно важным для хорошего исхода операции является четкое взаимопонимание между ними.

В целом, лапароскопические операции наиболее эффективны у пациентов с тяже­ лыми сопутствующими заболеваниями. Хотя ведение таких пациентов во время выпол­ нения операции более сложно, но отсутствие большого разреза брюшной стенки способ­ ствует более ранней активизации пациентов, более низкой частоте осложнений со сто­ роны легких в послеоперационном периоде и, в целом, более легкому течению послеоперационного периода.

.

Глава ЛИТЕРАТУРА 1. Steptoe P: Laparoscopy in gynecology, Baltimore, 1969, Williams & Wilkins.

2. Alexander GD, Noe FE, Brown EM: Anesthesia for pelvic laparoscopy, Anesth Analg 48:14, 1969/ 3. Seed RF, Shakespeare TF, Muldoon MJ: Carbon dioxide hemostasis during anesthesia for laparoscopy, Anaesth 25(2):223, 1970.

4. Cunningham AJ, Sorin JB: Laparoscopic cholecystectomy: anesthetic implications, Anesth Analg 76:1120,1993.

5. Hanley ES: Anesthesia for laparoscopic surgery. Surg Clin North Am 71 (5): 1013, 1992.

6. Filipi CJ et al: Laparoscopic herniorrhaphy, Surg Clin North Am 72(5): 1109,1992.

7. Wilcox S, Vandam LD: Alas, poor Trendelenburg and his position, Anesth Analg 67:574, 1988.

8. Bivins HG, Knopp R, dos Santos P: Blood volume distribution on the Trendelenburg position, Ann Emerg Med 14:641, 1985.

9. Sibbald WJ et al: The Trendelenburg position: hemodinamic effects in hypotensive and normotensive patients, Cri Care Med 7:218. 1985.

10. Taylor J, Weil MH: Failure of the Trendelenburg position to impruve circulation during shock, Surg Gynecol Obstet 124:1005, 1967.

11..loris JL et al: Hemodinamic changes during laparoscopic cholecystectomy, Anest Analg 76:1067, 1993.

12. Kelman G, Swapp G: Cardiac output and arterial blood gas tension during laparoscopy, BR J Anaesth 44:1155, 1972.

13. Richardson JD, Trincle K: Hemodynamic and respiratory alterations with increased intraabdominal pressure, J Surg Res 20:401, 1976.

14. Diamant M, Benumof J: Hemodynamic of increased intraabdominal pressure: interaction with hy­ povolemia and halothane anesthesia, Anrsthesiology 48:23, 1978.

15. Ivankovich A, Miletich D: Cardiovascular effects of intraperitoneal insufflation with carbon dioxide and nitrous oxide in the dog, Anesthesiology 42(3):281, 1975.

16. Leighton T, Liu S: Comparative cardiopulmonary effects of carbon dioxide versus helium, Surg 113(5):527, 1993.

17. Clarke C, Weeks D: Venous carbon dioxide embolism during laparoscopy, Anesth Analg 56:650, 1977.

18. Graff TD, Arbegast NR: Gas embolism: a comparative study of air and CO2 as embolic agents in the systemic venous system, Am J Obstet Gynecol 78:259, 1959.

19. Rasmussen JP, Douchot PJ: Cardiac function and hypercarbia, Arch Surg 113:1196, 1978.

20. Wittgen CM et al: Analyses of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecys­ tectomy, Arch Surg 126:997, 1991.

21. Lee C: Acute hypotension during laparoscopy: a case report, Anesth Analg 54(1): 142, 1975.

22. Cohen MM, Duncan PG: Does anesthesia conrtibute to operative mortality? JAMA 260:2859, 1988.

23. Malton J, Edelist G: The risk factors of importance — the patient. Problems in Anesthesia 6(2): 193, 1992.

24. Warner MA et al: Rate of preoperative cessation of smoking and other factors in postroperative pulmonary complications. A blended study of'coronary artery bypass patients, Mayo Clin Proc 64:609,1989.

25. Duffy BL: Regurgitation during laparoscopy, Br J Anesth 51:1089, 1979.

26. Kaller SK, Evert LL: Potential risks and preventive measures for pulmonary aspiration, Anesth Analg 77:171, 1993.

27. Lui SY et al: Prospective analysis of cardiopulmonary responses during laparoscopic cholecystectomy, J Laparoendoc Surg 1:241, 1991.

28. Scott DB, Julian DG: Observations in cardiac arrhythmias during laparoscopy, BR Med 1:411, 1972.

Анестезия в лапароскопической хирургии 29. Kenefick.jp et al: Laparoscopy: blood-gas values and minor sequelae associated with these techniques based on isoflurane. BR J Anesth 59:189, 1987.

30. Lonie DS, Harper NJN: Nitrous oxide anesthesia and vomiting, Anesthesia 41:703, 1986.

31. Muir JJ et al: Role of nitrous oxide and other factors in postoperative nausea and vomiting: a ran­ domized and blinded prospective study. Anesthesiology 66:513, 1987.

32. Neuman GC, Sidebotham G, Negoianu E: Laparoscopy explosion hazards with nitrous oxide, Anes­ thesiology 78:8"'5, 1993.

33. Taylor E et al: Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy: is nitrous oxide contraindicated? An­ esthesiology 76:541. 1992.

34. Humphreys HK, Fleming NW: Opioid induced spasm of the sphincter of Oddi apparently reversed by nalbuphine. Anesth Analg 74:308, 1992.

35. Arguelles JE et al: Intrabiliary pressure changes produced by narcotic drugs and inhalation anesthetics in guinea pigs. Anesth Analg 58: 120, 1979.

36. Radnay PA et al: The effect of cquianalgesic doses of fentanyl, morphine, meperidine and pentazocine on common bile duct pressure. Anesthesiology 29:26, 1980.

37. Burton, S: Precipitous decrease in oxygen saturation during laparoscopic surgery, Anesth Analg 76:1177, 1993.

38. Brandenbaugh LD, Soderstorm RM: Lumbar epidural block anesthesia for outpatient laparoscopy, J Report Med 23:85, 1979.

39. Crofolo MJ, Clique I: Ventilatory effects of laparoscopy under epidural anesthesia, Anesth Analg 70:357, 1990.

40. Nunn JF, Slavin G: Posterior intercostal nerve,block for pain relief after cholecystectomy, Br J Anesth 52:253, 1980.

41. Hanley ES: Anesthesia for laparoscopic surgery: laparoscopy for the general surgeon, Surg Clin North Am 72(5):1013, 1992.

42. Frazee RC et al: Open vs laparoscopic cholecystectomy: a comparison of postoperative pulmonary function, Ann Surg 213(6):651, 1991.

43. Craig DB: Postoperative recovery of pulmonary function, Anesth Analg 60(1 ):46, 1981.

44. Rose DK, Cohen MM, Soutter Dl: Laparoscopic cholecystectomy: the anaesthetits's point of view, Can J Anesth 39(8):809. 1992.

45. Shear JM, Holtmann B, White PF: Pulmonary function following laparoscopic cholecystectomy (Ab­ stract), Anesth Analg 74:539, 1992.

46. Erice F, Fox GS, Salib, YM: Diaphragmatic function before and after laparoscopic cholecystectomy, Anesthesiology 79:996, 1993.

47. Watcha MF, White PF: Postoperative nausea and vomiting, Anesthesiology 77:162,1992.

48. Parris WC, LeeEm: Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy (Letter), Anesthesia 46:997,1991.

49. Borgeat A et al: Subhypnotic doses of propofol possess direct antiemetic properties, Anesth Analg 74:539, 1992.

50. Joris J, Cigarini I: Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy, Br J Anesth 69:341, 1992.

Лапароскопическая холецистэктомия глава Кёрк Людвиг (Kirk A. Ludwig) Константин Франтзайдес (Constantine T. Frantzides) СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Предоперационное обследование пациентов, при выполнении собственно отбор больных на операцию холецистэктомии Технические основы метода при удалении желчного пузыря Планировка операционной из брюшной полости Положение пациента Холангиография Наложение пневмоперитонеума Вскрытие общего желчного протока Введение троакаров Осложнения Холецистэктомия Перевод лапароскопической холецистэктомии Технические приемы операции в открытую операцию Технические трудности и нестандартные Послеоперационное течение ситуации: Заключение при наложении пневмоперитонеума при введении троакаров Первая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в 1987 г. во Франции Дюбуа (DuBois) [1]. С тех пор эта операция стала широко применяться в клиниках Европы и Соединенных Штатов Америки. Проблема развития эффективного метода лечения желчно-каменной болезни, при котором избегаются неприятные моменты открытой опе­ рации, и в то же время в конечном счете осуществляется излечение от заболевания путем удаления желчного пузыря, кажется, нашла свое разрешение. В течение последнего де­ сятилетия пропагандировалось множество «неинвазивных» методик для лечения холедо холитиаза. Растворение камней [2], литотрипсия [3], методика чрескожного дренирова­ ния [4], а также эндоскопические вмешательства [5] — все эти методы предлагались в качестве эффективных и безопасных для лечения желчно-каменной болезни. Каждый метод, однако, имеет определенные ограничения со стороны пациентов и, по большому счету, не приводит к истинному излечению, так как источник заболевания —желчный пузырь — остается на месте. Лапароскопическая холецистэктомия может применяться достаточно широко и устраняет источник заболевания.

Открытая холецистэктомия в ее современном виде выполняется уже более 100 лет с достаточно низкими уровнями послеоперационных осложнений и смертности [6]. Ла­ пароскопическая холецистэктомия стремительно ворвалась в хирургию в конце 80-х гг.

Глава Лапароскопическая холецистэктомия, воспринимаемая поначалу со скепсисом и даже пренебрежением, доказала свою безопасность и эффективность применительно к забо­ леваниям желчного пузыря. Первые сообщения о результатах лапароскопической холе цистэктомии были весьма обнадеживающими [7, 8, 9, 10, 11], однако платой за быстрое распространение операции был рост числа осложнений, например, повреждения желчных протоков [12,13,14 ]. Было показано, что причиной возникновения подобных осложнений является отсутствие достаточного опыта у хирургов, оперирующих при помощи новой техники [10, 15]. Ожидается, что повреждения желчных протоков вновь станут редкостью по мере обучения хирургов и совершенствования техники.

Во многих лечебных учреждениях более 90% холецистэктомий выполняется при помо­ щи лапароскопической техники, и в настоящее время, видимо, лапароскопическая холецис­ тэктомия стала новым золотым стандартом в лечении желчно-каменной болезни [16, 17].

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ОТБОР БОЛЬНЫХ НА ОПЕРАЦИЮ Предоперационное обследование пациентов с планируемой лапароскопической хо лецистэктомией мало отличается от таковой при традиционной холецистэктомий. Де­ тально собирается анамнез, чтобы исключить другие заболевания органов желудочно кишечного тракта, клинические проявления которых могут быть похожими на проявления желчно-каменной болезни. Проводится тщательная оценка клинических симптомов хо ледохолитиаза. Затем выполняется полное объективное обследование. Проводится иссле­ дование функций печени, особое внимание уделяется уровню билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Повышение хотя бы одного из этих показателей с большой вероятностью свидетельствует в пользу холедохолитиаза, что может изменить тактику лечения. Наконец, проводится ультразвуковое сканирование для подтверждения наличия желчных камней и оценки размеров общего желчного протока. При отсутствии данных за холедохолитиаз диагностическое обследование на этом прекращают.

У пациентов, в анамнезе которых были желтуха, панкреатит, ахоличный стул, по­ темнение мочи, повышение билирубина, повышение щелочной фосфатазы или гипернат риемия, или у пациентов с расширением внепеченочных желчных протоков, выявленном при радиоизотопном сканировании, дальнейшая тактика может измениться. При этом в настоящее время четких рекомендаций по ведению больных с подозрением или уже до­ казанным холедохолитиазом пока не существует [18].

В таких случаях возможны следующие варианты: (1) предоперационная эндоскопи­ ческая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) со сфинктеротомией и удалени­ ем камней из холедоха с последующим выполнением лапароскопической холецистэкто­ мий;

(2) лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография для подтверждения наличия камней в общем желчном протоке и традиционное, открытое или лапароскопическое вскрытие общего желчного протока или (3) открытая холецист­ эктомия со вскрытием общего желчного протока.

Решение о лечебной тактике у пациентов с камнями общего желчного протока, су­ ществование которых предполагается или уже доказано до операции, должно принимать­ ся индивидуально и основываться, с одной стороны, на пожеланиях пациентов, а с другой стороны, на данных комплексной оценки их состояния здоровья, с учетом наличия такого метода как ЭРХПГ, навыков хирургов в лапароскопической хирургии, и в конечном счете на решении оперирующего хирурга, взвешивающего все факторы риска и возможные преимущества и недостатки различных методов лечения.

Лапароскопическая холецистэктомия Значение предоперационной ЭРХПГ у пациентов с подозрением на холедохолитиаз в настоящее время широко обсуждается [19, 20, 21, 22]. Что является более эффективным (с точки зрения стоимости и снижения послеоперационных осложнений и смертности) — ЭРХПГ или исследование протока во время операции — остается до конца не вполне ясным. Ясно только то (и это необходимо помнить), что ЭРХПГ оказывает большую помощь в обнаружении и удалении камней у 80-90% пациентов с частотой послеопера­ ционных осложнений около 8% и уровнем смертности около 1% [24]. Стоимость ЭРХПГ в среднем около 2 000 долларов.

В настоящее время лапароскопическое вскрытие общего желчного протока пока еще находится в стадии исследования. В то время как оборудование для лапароскопических холедохотомий становится все более доступным, рутинно ее хирурги используют очень неохотно. Традиционное вскрытие общего желчного протока, проверенное многолетней практикой, является эффективным методом исследования и лечения при холедохолитиазе.

Эту операцию в настоящее время пока еще следует рассматривать как золотой стандарт в лечении холедохолитиаза.

В то время как консервативные методы лечения холедохолитиаза можно использо­ вать лишь у ограниченного количества пациентов, лапароскопическая холецистэктомия имеет очень немного абсолютных противопоказаний, и даже они постоянно пересматри­ ваются [25, 26, 27]. Вначале список противопоказаний был довольно большим, но он быстро уменьшался по мере накопления хирургами опыта. В табл. 3.1 приводятся абсо­ лютные и относительные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии. В настоящее время примерно 90% пациентов с желчно-каменной болезнью являются кан­ дидатами на лапароскопическую операцию. Хирург может в любой момент перевести лапароскопическую холецистэктомию в открытую, если операционные находки или со­ стояние пациента не позволяют дальше продолжать лапароскопическую операцию. Этот перевод следует рассматривать не как осложнение или неудачу, а как интраоперационное решение хирурга, принятое в интересах пациента. В большинстве работ подобный пере­ вод лапароскопической операции в открытую отмечается в 5-10% случаев (см. табл. 3.2).

Пациенты должны понимать реальную возможность перехода на открытую операцию, поэтому у них необходимо получить согласие как на открытую, так и на лапароскопи­ ческую холецистэктомию.

56 Глава ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДА Планировка операционной Лапароскопическая холецистэктомия выполняется в полностью оснащенной опера­ ционной в стерильных условиях в условиях общего обезболивания. Инструменты для перехода лапароскопической холецистэктомии в открытую всегда должны быть наготове.

Расположение операционного оборудования и хирургов изображено на рис. 3.1. Лапаро­ скопическая холецистэктомия является результатом объединенных усилий большой бри­ гады. Хирург, работая изо дня в день с одними и теми же ассистентами, постепенно увеличивает скорость выполнения операции и быстро преодолевает технические труд­ ности, с которыми приходится сталкиваться. Оперирующий хирург находится с левой стороны от стола и работает обеими руками. Первый ассистент стоит по правую сторону от пациента и осуществляет ретракцию желчного пузыря при помощи инструмента, вве­ денного через латеральную подреберную канюлю. Ассистент, манипулирующий видео­ камерой, находится сбоку и позади хирурга. Видеомониторы, расположенные по обе стороны от операционного стола, облегчают визуализацию операционного поля для всех членов хирургической бригады, создавая условия для наилучшего их взаимодействия. В то время как стандартная бригада, выполняющая лапароскопическую холецистэктомию, состоит из трех человек, специально разработанные системы и инструменты для ретрак­ ции делают возможным выполнение операции одним-единственным хирургом. Самый латеральный зажим и видеокамера могут быть фиксированы на ретракторе, что позволяет хирургу манипулировать инструментами и желчным пузырем через оставшиеся два порта.

Положение пациентов Операция выполняется под общим обезболиванием. Пациент находится на операци­ онном столе в положении на спине. Перед операцией в желудок вводится назогастраль ный зонд, а в мочевой пузырь — мочевой катетер. Для профилактики развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей накладывают специальные компрессионные чулки или забинтовывают ноги эластическим бинтом. Это особенно важно, так как пациент будет находится в положении Тренделенбурга (Trendelenburg), при котором происходит стаз Лапароскопическая холецистэктомия О Рис. 3.1. Расположение операционной бригады и оборудования: оперирующий хирург слева от пациента, ассистент с камерой позади хирурга, и первый ассистент справа от пациента. Мониторы у головного конца операционного стола с каждой его стороны венозной крови и переполнение вен нижних конечностей. Обрабатывается и отграничи­ вается стерильным операционным бельем весь живот на тот случай, если операцию при­ дется продолжать обычным открытым способом. Особое внимание уделяется обработке пупка, так как эта область является наиболее частой причиной развития раневой инфекции после лапароскопической холецистэктомии.

Наложение пневмоперитонеума Первым шагом при выполнении лапароскопической холецистэктомии является на­ ложение пневмоперитонеума. Пневмоперитонеум может быть наложен различными спо­ собами. Чаще всего используется игла Вереша (Veress). Для этого по кожной складке ниже пупка выполняется разрез кожи размерами от 10 до 12 мм либо вертикально, либо в виде полуокружности. Пациент переводится в положение Тренделенбурга с небольшим углом наклона. При этом петли кишки смещаются по направлению к верхним отделам брюшной полости. Хирург своей левой рукой с помощью ассистента оттягивает брюшную стенку в околопупочной области кверху (рис. 3.2). Для подтягивания передней брюшной стенки можно использовать и цапки, которые накладываются с каждой стороны от пупка (рис. 3.3). Затем вставляют иглу через кожный разрез и аккуратно проводят ее вниз строго по белой линии. Иглу держат в правой руке между большим и указательным пальцами таким образом, чтобы не ограничивать функционирование защитного пружинного меха­ низма. Иглу направляют в сторону малого таза и при помощи нажима, осуществляемого 58 Глава Рис. 3.2. Пациент в положении Тренделенбурга. Брюшная стенка подтягивается кверху, игла Вереша в правой руке хирурга. Усилие прикладывается от запястья только усилием запястья, продвигают ее через фасцию в брюшную полость. В момент попадания иглы в брюшную полость хирург ощущает своеобразный «хлопок». Движения, при помощи которых продвигается игла, должны быть плавными и четко контролиро­ ваться. Ни в коем случае нельзя иглу вводить хаотичными движениями и толчками. Как только подтверждается положение иглы внутри брюшной полости, начинается инсуф фляция газа (обычно от 3 до 4 литров СО?). Признаками пневмоперитонеума являются растяжение брюшной стенки и отсутствие печеночной тупости при перкуссии. Внутри брюшное давление во время операции должно быть не выше 16 мм рт. ст.

Использование иглы Вереша для наложения пневмоперитонеума не рекомендуется у пациентов, перенесших ранее какие-либо операции, ввиду возможного образования спаек между петлями кишки и передней стенкой живота, что делает вероятным повреж­ дение внутренних органов. В таких случаях мы рекомендуем так называемую «открытую» технику. Для этого делается небольшой разрез кожи ниже пупка, но при этом он достигает апоневроза. Апоневроз захватывается по средней линии зажимами Кохера и подтягива­ ется кверху. По средней линии апоневроз надрезается, и с каждой стороны от разреза на апоневроз накладываются толстые швы-держалки. В брюшную полость проникают под непосредственным визуальным контролем. В нее вводят палец, при помощи которого делают ревизию и устраняют имеющиеся в этой области спайки. Затем в брюшную по­ лость вводится канюля Хассона (Hasson), и через нее подается газ. Если канюли Хассона нет, то вокруг разреза апоневроза толстой ниткой накладывается кисетный шов, который затягивается вокруг стандартной 10 мм канюли, и тем самым достигается герметизация и предотвращение утечки газа из брюшной полости.

Открытую технику введения первого троакара мы рутинно используем у пациентов как с предшествующими операциями, так и без них. Мы находим это более безопасным, так как введение острого инструмента в брюшную полость осуществляется под контролем Лапароскопическая холецистэктомия Рис. 3.3. При введении иглы Вереша для тракции за брюшную стенку могут применяться цапки.

Пациент находится в положение Тренделенбурга, и игла направлена в сторону малого таза зрения. Это также ускоряет наложение пневмоперитонеума, потому что инсуффляция газа осуществляется через канюлю диаметром 10 мм, а не через тонкую иглу. При на­ ложении швов на апоневроз, что необходимо при использовании открытой методики, при наличии глубокого и узкого канала в подкожной клетчатке лучше пользоваться иг­ лами J- или GU-типа. При использовании больших стандартных игл наложить такие швы достаточно сложно. В дополнение можно отметить, что пункция иглой Вереша или от­ крытая методика введения первого троакара могут применяться и в других точках брюш­ ной стенки при подозрении на наличие спаек в брюшной полости после предшествующих операций.

Во время инсуффляции газа в брюшную полость слишком высокое давление или медленное развитие пневмоперитонеума говорят о неправильном положении иглы или канюли. В этом случае местоположение иглы необходимо проверить. Любые трудности, возникающие при наложении пневмоперитонеума с использованием иглы должны, по­ будить хирурга перейти к открытой технике введения троакара.

Введение троакаров После наложения пневмоперитонеума приступают к введению троакаров. В случае применения открытой техники пупочная канюля оказывается уже установленной, и ви­ деолапароскоп проводится в брюшную полость через нее. При использовании иглы Ве­ реша последняя удаляется, и на ее место устанавливается троакар 10 мм в диаметре.

Троакар держат в правой руке и медленно продвигают его вперед легкими вращатель­ ными движениями. Усилие прикладывается только от запястья, но никак не от плеча, чтобы троакар не мог бесконтрольно «провалиться» в брюшную полость. После этого через установленную пупочную канюлю необходимо ввести лапароскоп и внимательно 60 Глава осмотреть брюшную полость. Затем устанавливают три дополнительные канюли, как по­ казано на рис. 3.4. Все они вводятся в брюшную полость под визуальным контролем изнутри через лапароскоп. 10 мм канюля вводится в верхних отделах живота по средней линии, отступя от мечевидного отростка на одну четверть расстояния между ним и пуп­ ком. Правильное размещение подмечевидного, или рабочего, порта имеет большое зна­ чение. Если его расположить слишком высоко, то будет трудно работать в области ворот печени, так как печеночный край будет постоянно мешать проводить инструменты через этот порт к операционному полю. Если же его расположить слишком низко, то угол между лапароскопом и рабочим инструментом будет острым, что приведет к нарушению определения пространственных взаимоотношений. Препаровку тканей легче всего вы­ полнять, когда лапароскоп и рабочий порт ориентированы по отношению друг к другу под углом, максимально приближающимся к 90 градусам. Рабочий порт всегда должен размещаться справа от серповидной связки печени. При размещении порта слева от сер­ повидной связки она будет постоянно мешать выполнению операции, а повреждение ее может вызвать интенсивное кровотечение.

Рис. 3.4. Размещение троакаров для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Лапароскоп вводится через пупочный порт. 10 мм канюля находится под мечевидным отростком грудины, а две латеральные точки — это 5 мм канюли Затем в брюшную полость вводят 5 мм троакар на расстоянии по меньшей мере двух пальцев в поперечнике ниже реберного края по среднеключичной линии справа.

Затем вводят второй 5 мм троакар на расстоянии по меньшей мере двух пальцев в по­ перечнике ниже реберного края по передней подмышечной линии справа. Троакары вво­ дят через небольшие кожные разрезы, достаточные по размеру для проведения канюлей.

Лапароскопическая холецистэктомия Очень важно вводить троакары и иглы Вереша в брюшную полость ровно и посте­ пенно. Эти острые инструменты нельзя вводить грубо и толчками. Грубое введение тро­ акаров с усилием от плеча может привести к повреждению внутренних органов. Иглу и троакары необходимо вводить, полностью контролируя поступательные и вращательные движения, усилие для которых прикладывается только от запястья (рис. 3.5).

Рис. 3.5. При введении троакара усилие прикладывается только от запястья, чтобы избежать резкого проваливания в брюшную полость. Хирург, как показано на фотографии, для большей устойчивости использует также и левую руку При первичном осмотре брюшной полости через пупочную канюлю можно обнару­ жить спайки у пациентов, перенесших ранее операции. В таком случае размещение вто­ рого троакара в безопасной, свободной от спаек области может позволить выполнить рассечение спаек с последующим безопасным введением необходимых троакаров.

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ГТ&еле осмотра брюшной полости начинается собственно операция. Пациент пере­ водится в положение Тренделенбурга под углом 20-30 градусов и поворачивается немного на левый бок. При этом желудок, сальник, тонкая и толстая кишка освобождают верхний правый квадрант живота, что улучшает визуализацию шейки желчного пузыря и пузыр­ ного протока.

62 Глава Первый ассистент захватывает дно желчного пузыря при помощи атравматического зажима, введенного через наиболее латеральную 5 мм канюлю, и поднимает желчный пузырь вверх, одновременно перемещая его по направлению к диафрагме. Затем в брюш­ ную полость вводится второй зажим через канюлю, установленную по среднеключичной линии. Этот инструмент используется для захвата шейки желчного пузыря, оттягивания ее латерально и натяжения пузырного протока. Этот второй зажим хирург держит левой рукой. При помощи этих двух зажимов желчный пузырь оттягивается кверху и в сторону от печеночно-двенадцатиперстнои связки, в результате чего хорошо виден треугольник Капо (Calot) (рис 3.6). Иногда треугольник Капо визуализировать бывает достаточно сложно, что связано с тем, что поперечная ободочная кишка, сальник или двенадцати­ перстная кишка смещаются кверху в результате воспаления или перерастяжения. В таком случае лучшего обзора можно достичь, используя лапароскоп с углом зрения 30 градусов, который позволяет хирургу смотреть как бы поверх этих органов. Кроме того, можно установить пятый троакар в центре левых верхних отделов живота, и через этот порт использовать лапароскопический надувной атравматический ретрактор для отведения ме­ шающей кишки.

Рис. 3.6. Используя зажим, введенный через латеральную канюлю, хирург отводит дно желчного пузыря по направлению к свободному краю печени и диафрагме. Второй зажим, введенный через медиальную подреберную канюлю, используется для выполнения тракции за карман Гартманна и лучшей визуализации пузырного протока При помощи электрокоагуляции вскрывают брюшину над пузырным протоком. Ис­ пользуя изогнутый диссектор, введенный через рабочий порт, хирург начинает препа­ ровку тканей тупым способом в области треугольника Капо. Правой рукой хирург вы­ полняет препаровку тканей, а левой обеспечивает противодействующую тракцию. Пу­ зырный проток выделяют, главным образом, тупым способом (рис. 3.7). Особое внимание Лапароскопическая холецистэктомия Рис. 3.7. Брюшина, покрывающая место перехода желчного пузыря в проток, вскрывается при помощи электрокоагуляции;

диссектор применен для отведения брюшины вниз с той целью, чтобы лучше показать анатомию пузырного протока и артерии. Диссектор следует накладывать ближе к желчному пузырю нужно уделять выявлению места соединения пузырного протока и желчного пузыря. Пре­ паровку тканей необходимо выполнять как с медиальной, так и с латеральной стороны от места перехода желчного пузыря в пузырный проток. Важно осуществлять препаровку тканей и в соседних с пузырно-протоковым соединением областях. Нежелательно и не­ безопасно выполнять препаровку тканей в месте соединения общего и желчного пузыр­ ного протоков. Как только пузырный проток выделен, на него накладывают скобки сразу же дистальнее от стенки желчного пузыря. В этот момент можно выполнить холангио графию или продолжить выполнение операции. Если холагиография не выполняется, то на проксимальный участок протока накладывают две скобки и пересекают проток нож­ ницами, оставляя две скобки на проксимальном участке протока. На этом этапе операции обычно хорошо визуализируется пузырная артерия в треугольнике Кало. Если она не видна, продолжают препаровку тканей тупым способом. Как только артерия выделена, на нее накладывают четыре скобки и пересекают, оставляя по две скобки на проксималь­ ном и дистальном участках артерий (рис. 3.8 и 3.9). Затем отделяют желчный пузырь от печеночного ложа с использованием электрокоагуляции или лазерной препаровки (рис. 3.10 и 3.11). Препаровку начинают от шейки желчного пузыря и продолжают вверх вдоль поверхности печени. Иногда встречается задняя ветка пузырной артерии, которую также необходимо клипировать. До того, как пузырь полностью отделен от печени, пос­ леднюю оттягивают кверху, открывая ложе желчного пузыря и подпеченочное простран­ ство. Эту область хорошо промывают и удостоверяются в тщательном гемостазе. Желч­ ный пузырь затем подтягивается и полностью отделяется от печени. Теперь его можно удалять из брюшной полости. Желчный пузырь удерживают зажимами, введенными через Глава Рис. 3.8. Только после тщательного выделения пузырной артерии вверх и вниз от желчного пузыря на достаточном расстоянии она клипирована в двух местах - проксимально и дистально Рис. 3.9. Только после тщательного выделения места соединения желчного протока и желчного пузыря проток клипирован проксимально и дистально при помощи скобок. Здесь видна пузырная артерия, которая клипирована раньше пузырного протока. Последовательность клипирования этих структур варьирует в зависимости от анатомии Лапароскопическая холецистэктомия Рис. 3.10. Только после того, как пузырный проток и артерия хррошо визуализированы и клипированы, они пересекаются. Здесь для пересечения пузырного протока применены крючковидные ножницы Рис. 3.11. После пересечения пузырной артерии и протока желчный пузырь отделяется от печени при помощи крючка и электрокоагуляции 3 Зах. Глава 5 мм канюли. Видеолапароскоп перемещают в рабочий порт, и желчный пузырь захва­ тывают зажимом с зубчиками, введенным через пупочную канюлю. Желчный пузырь при этом необходимо удерживать за его шейку. Подтягивая желчный пузырь к пупочной канюле, его удаляют вместе с канюлей через разрез апоневроза. Если желчный пузырь сильно растянут желчью и/или мелкими множественными камнями, то шейку желчного пузыря вытягивают из брюшной полости чуть выше уровня кожи. Для захватывания и фиксации желчного пузыря применяют зажимы Келли (Kelly). Делают маленький разрез в шейке желчного пузыря, через который аспирируют желчь и удаляют камни. Спавшийся желчный пузырь можно затем извлечь из брюшной полости. Если в желчном пузыре находятся крупные камни, то зажим Келли можно провести в желчный пузырь через разрез в его шейке и раздробить этим зажимом камни. Кроме того, разрез в апоневрозе можно всегда несколько увеличить с тем, чтобы извлечь желчный пузырь После того, как желчный пузырь удален из брюшной полости, убирают пневмопе ритонеум через канюли, которые затем также удаляют. Разрез в апоневрозе ушивают отдельными нерассасывающимися швами, а на кожный разрез накладываются либо скоб­ ки, либо внутрикожные швы.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ И НЕСТАНДАРТНЫЕ СИТУАЦИИ Опыт и творческий подход помогают разрешать большинство проблем, которые могут возникать во время выполнения лапароскопической холецистэктомии. Ниже при­ водится описание наиболее часто встречающихся нестандартных ситуаций, а также да­ ются советы по их преодолению.

При наложении пневмоперитонеума Если при использовании иглы Вереша при наложении пневмоперитонеума возника­ ют какие-либо трудности, то можно перейти к открытой методике введения троакара.

Это обеспечивает безопасный доступ в брюшную полость и дает возможность быстро выполнить инсуффляцию газа. Если в околопупочной области подозреваются или уже обнаружены спайки, то пневмоперитонеум можно накладывать через троакар, введенный в брюшную полость в других областях, обычно под мечевидным отростком грудины.

Если остаются какие-либо сомнения относительно расположения пупочной канюли, вве­ дите в нее лапароскоп и проверьте ее местоположение.

При введении троакаров Следует уделять особое внимание введению троакара под мечевидным отростком.

Этот троакар нельзя проводить через серповидную связку, так как можно вызвать тяжелое кровотечение. Возникшее при этом кровотечение можно остановить либо клипируя кро­ воточащие сосуды, либо путем пересечения связки и наложения на ее края отдельных швов. Избежать возникновения кровотечения в месте введения троакаров помогает про­ свечивание (трансиллюминация) брюшной стенки, в результате чего можно определить место прохождения сосудов. Вводить троакары необходимо легкими вращательными дви­ жениями. Сопротивление при проведении троакаров обычно является результатом недо­ статочных кожных разрезов. При этом следует увеличить разрез кожи, и тогда троакар или канюлю удастся легко провести.

Лапароскопическая холецистэктомия При выполнении собственно холецистэктомии Хотя и не часто, но желчный пузырь может быть перерастянут до такой степени, что на него не удается наложить зажимы. В таких случаях применяется простой прием, который состоит в аспирации содержимого желчного пузыря при помощи эндоскопичес­ кой иглы. После этого отверстие в стенке пузыря ушивается (или на него накладываются скобки), и операция продолжается. Случайные проколы или разрывы стенки желчного пузыря встречаются достаточно редко. Если это произошло, то желчь необходимо аспи рировать, а выпавшие камни по возможности собрать. Небольшие разрывы стенки пузыря могут быть устранены при помощи скобок, швов или эндоскопической петли (рис. 3.12).

Рис. 3.12. Небольшие разрезы или прокол желчного пузыря могут быть легко устранены с помощью эндопетли При удалении желчного пузыря из брюшной полости Следует помнить, что удалить желчный пузырь из брюшной полости будет значи­ тельно легче, если увеличить разрез апоневроза в области пупочного кольца. Потеря желчного пузыря в брюшной полости может обернуться серьезными неприятностями.

Для того, чтобы избежать такой ситуации, необходимо ухватить желчный пузырь двумя зажимами после того, как он полностью отделен от печеночного ложа. Затем нужно перенести желчный пузырь к зажиму, введенному в брюшную полость через пупочную канюлю. Зажимы, использующиеся для экстракции желчного пузыря, должны быть до­ статочно большими, иметь зубцы и запирающее устройство (кремальеру).

3* 68 Глава ХОЛАНГИОГРАФИЯ В последние два десятилетия вновь разгораются жаркие споры вокруг рутинного применения интраоперационной холангиографии во время холецистэктомии [28]. Ее сто­ ронники утверждают, что интраоперационная холангиография позволяет выявлять пато­ логию, о которой даже и не подозревали, в 5-10% случаев, а также указывает на тот факт, что в большинстве случаев повреждения желчных протоков возникают именно тогда, когда холангиография не выполнялась по первичным показаниям. Для противников рутинного использования интраоперационной холангиографии дополнительная стои­ мость процедуры, затраты времени и большое число отрицательных результатов иссле­ дования и напрасных холедохотомий [31] являются основаниями для выполнения холан­ гиографии только у отдельных пациентов. С развитием лапароскопической холецистэк­ томии возникли и новые вопросы.

Рис. 3.13. Если принято решение выполнить холангиографию, то скобки накладываются на желчный проток дистальнее — около основания желчного пузыря;

микроножницами на желчном протоке выполняется небольшой разрез, через который вводится ангиографический катетер Во время лапароскопической холецистэктомии холангиографию, естественно, вы­ полнить возможно. Багнато (Bagnato) сообщает о 331 успешно выполненных холангио графиях у 349 пациентов [32]. Берси (Berci) удалось выполнить успешную холангиогра­ фию в 90% случаев [33]. Холангиография может выполняться через пузырный проток или через желчный пузырь. Более предпочтительным является выполнение холангиогра­ фии через пузырный проток. После выделения и препаровки пузырного протока на его дистальный участок накладывается скобка и, используя лапароскопические ножницы, делают небольшой надрез стенки протока тотчас проксимальнее наложенной скобки (рис. 3.13). Через латеральный подреберный порт проводится холангиографический ка Лапароскопическая холецистэктомия тетёр (наибольшее предпочтение многие авторы отдают катетеру с оливой на конце, хотя в настоящее время имеется большое количество и других типов катетеров) (рис. 3.14).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.