WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 15 |

«titul.qxp 19.10.2006 11:03 Page 1 Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова..........................................vi Обращение президента ...»

-- [ Страница 6 ] --

Повышение активности АПФ в сыворотке крови возможно при остром и хроническом бронхитах, лёгочном фиброзе туберкулёзной этиологии, профессиональных пневмокониозах (у 20% больных), ревматоидном арт рите, болезнях соединительной ткани, шейном лимфадените, болезни Гоше (у 100%), циррозе печени (у 25%), гипертиреозе (у 81%), хронических заболе ваниях почек, амилоидозе, сахарном диабете типа 1 (более чем у 24%).

Снижение активности может быть выявлено при хронических обструк тивных заболеваниях лёгких, поздних стадиях рака лёгких и туберкулёзе.

Маркёры повреждения миокарда ИМ — острое заболевание, возникающее вследствие резкого несоответ ствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по ко ронарным артериям, заканчивающееся развитием некроза части сердечной мышцы.

В настоящее время считают доказанным, что причиной ИМ более чем в 80% случаев является внутрикоронарный тромбоз, возникающий, как правило, на месте атеросклеротической бляшки с повреждённой поверх ностью.

ИМ представляет собой динамический процесс, развитие которого про исходит как во времени, так и в пространстве. В результате дефектов, возникающих в цитоплазматических мембранах миокардиоцитов, белки и ферменты, локализующиеся в цитоплазме, поступают в кровь больного со скоростью, зависящей в первую очередь от размера их молекул.

За последние два десятилетия были проведены многочисленные ран домизированные исследования, направленные на оценку эффективности и безопасности диагностики и лечения ИМ. Результаты исследований были положены в основу руководств по ведению больных ИМ. В 2000 г.

был опубликован совместный документ Европейского кардиологического общества (ЕSО) и Американской коллегии кардиологов (АСС) [Myocardial infarction redefined — A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction, 2000].

В приведённых клинических рекомендациях указывают, что кардиаль ные тропонины Т и I обладают почти абсолютной специфичностью для ткани миокарда, а также высокой чувствительностью, что позволяет вы являть даже микроскопические участки повреждения миокарда. Исполь зование исследования тропонинов для диагностики ИМ относится к реко мендациям I класса доказательности [Wu A.H.B. et al., 1999;

Zimmerman J.

et al., 1999]. Кардиальные тропонины следует определять при поступлении больного и повторно через 6-12 ч. Если результаты исследований отри цательны, а риск ИМ по клиническим данным высок, исследование пов торно проводят через 12-24 ч. В случае повторного ИМ определение кон Биохимические исследования центрации тропонинов проводят через 4-6 ч от начала рецидива и далее повторно через 6-12 ч.

Определение активности миоглобина в сыворотке крови и/или актив ности КК-MB следует проводить при недавнем (менее 6 ч) появлении кли нических симптомов и у больных с повторной ишемией после недавнего (менее 2 нед) ИМ для выявления рецидива. В случае рецидива ИМ значе ние исследований миоглобина и КК-MB возрастает, поскольку содержа ние тропонинов может оставаться ещё повышенным вследствие первона чального эпизода некроза миокарда.

Пациентов с болью в груди и концентрацией тропонинов Т/I выше верх него предела референтной величины рассматривают как имеющих «пов реждения миокарда» (необходима госпитализация и тщательное наблюде ние).

Клинические рекомендации однозначно указывают, что исследование активности АСТ, ЛДГ и её изоферментов не следует использовать для диа гностики ИМ.

Общая креатинкиназа в сыворотке крови Референтные величины активности КК в сыворотке крови: мужчины — 52-200 МЕ/л, женщины — 35-165 МЕ/л.

КК обратимо катализирует фосфорилирование креатина. Наиболее бо гата КК скелетная мускулатура, сердечная мышца, меньше её в мозге, щитовидной железе, матке, лёгких. Наибольшее диагностическое значе ние имеют следующие изоферменты КК: КК-ММ (мышечный), КК-MB (сердечный), КК-ВВ (мозговой). Повышение активности КК в сыворотке крови происходит из-за выхода фермента из клеток при их повреждении.

При ИМ поступление КК из сердечной мышцы в сыворотку крови опе режает другие ферменты, поэтому определение КК нашло наиболее ши рокое применение для ранней диагностики. Увеличение активности КК выявляют у 95-99% больных ИМ. КК повышается уже через 2-4 ч после начала заболевания, достигая максимума через 24-36 ч (в 5-20 раз выше нормы). Следует подчеркнуть, что активность КК сравнительно быстро возвращается к норме (на 3-6-е сутки). Изменения активности ферментов при ИМ представлены в табл. 4-29.

Таблица 4-29. Изменение активности ферментов при ИМ Начало увели- Максимум Возвращение Кратность Фермент чения актив- увеличения к норме, сут увеличения, раз ности, ч активности, ч АСТ 4-624-48 4-72- КК 2-424-36 3-63- ЛДГ 8-10 48-72 8-92- Повышение активности КК в крови нельзя считать специфическим при знаком ИМ. Активность КК может повышаться при миокардитах, мио кардиодистрофиях различного происхождения. Тем не менее ферментемия в таких случаях умеренная, более длительная, и обычно соответствует фазе максимальной активности процесса. Значительное повышение активнос 242 Глава ти КК в сыворотке крови наблюдают при травматических повреждени ях скелетной мускулатуры и заболеваниях мышечной системы. Так, при прогрессирующей мышечной дистрофии (миопатии) активность КК может увеличиваться в 50 раз и более по сравнению с нормой, что используют в качестве диагностического теста. Следует заметить, что при неврогенных дистрофиях активность КК в крови чаще остаётся в пределах нормы. Для того чтобы дифференцировать ИМ от повреждения мышц, определяют от ношение КК/АСТ. При ИМ это отношение меньше 10;

если оно более 10, то можно говорить о повреждении скелетной мускулатуры.

Высокая активность КК возможна при различных нарушениях со сто роны ЦНС (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, синдромы, вызываемые психотропными ЛС, и др.). Кроме того, активность КК воз растает после различных хирургических операций, причём метод и продол жительность анестезии сказывается на послеоперационном уровне актив ности КК.

Наконец, необходимо учитывать, что повышение активности КК возмож но при приёме алкоголя и после назначения препаратов, активирующих фермент (например, преднизолон), а также при гипотиреозе (напротив, при тиреотоксикозе наблюдают необычайно низкие значения активности КК).

MB-фракция креатинкиназы в сыворотке крови Референтные величины активности MB-фракции КК в сыворотке крови: 6% общей активности КК или 0-24 МЕ/л.

КК в сердечной мышце состоит из двух изоферментов: КК-ММ (60% общей активности) и КК-MB (40% общей активности). КК-MB — димер, состоит из двух субъединиц: М (мышечная) и В (мозговая). MB-фракцию нельзя считать строго специфичной для миокарда. 3% КК скелетных мышц представлены этой фракцией. Тем не менее повышение активности КК-MB считают наиболее специфичным для ИМ — на неё приходится более 6% от общей КК (до 25%). Увеличение активности КК-MB наблюдают уже через 4-8 ч после начала заболевания, максимум достигается через 12-24 ч, на 3-и сутки активность изофермента возвращается к нормальным значениям при неосложнённом течении ИМ. При расширении зоны ИМ активность КК-MB повышена дольше, что позволяет диагностировать инфаркт про лонгированного и рецидивирующего течения. Максимум активности КК MB часто достигается раньше максимума активности общей КК. Степень повышения активности повышения КК и КК-MB соответствует величине поражённой зоны миокарда. Если в первые часы ИМ больному начали проводить тромболитическую терапию, то пик активности КК и КК-MB может появиться раньше, чем обычно, что объясняется более быстрым вы мыванием фермента из поражённой зоны (результат реперфузии — восста новление проходимости тромбированной коронарной артерии).

В крови карбоксипептидаза расщепляет терминальные лизины пептидно го димера КК-MB с образованием 2 главных изоформ: КК-MB1 и КК-MB2.

В сыворотке крови здорового человека коэффициент КК-MB2/КК-MB меньше или равен 1,5. После ИМ активность КК-MB2 быстро повышает ся и коэффициент КК-MB2/КК-MB1 становится больше 1,5. В клиничес кой практике этот коэффициент используют для ранней диагностики ИМ и наступления реперфузии при тромболитической терапии.

Биохимические исследования Проведённые исследования показали, что у людей при электрофорети ческом разделении КК можно выявить 2 типа макро-КК. Макро-КК типа 1 представляет КК-MB, связанную с IgG, реже с IgA. При электрофорезе макро-КК типа 1 располагается между КК-ММ и КК-MB. Её обнаружива ют у 3-4% госпитализированных пациентов пожилого возраста, у женщин чаще, чем у мужчин. Этот тип КК может присутствовать в крови пациентов годами и не связан с каким-либо заболеванием. Макро-КК типа 2 — ми тохондриальная КК (олигомер митохондриальной КК). При электрофорезе она мигрирует к катоду как КК-MB. Макро-КК типа 2 свидетельствует о серьёзном повреждении клетки, наблюдается при тяжёлых заболевани ях (ИМ, шок, злокачественные опухоли, гепатит, цирроз печени, тяжёлая сердечная недостаточность) и является прогностически неблагоприятным признаком.

Различные опухоли могут продуцировать КК-MB или КК-ММ, на долю которых приходится 60% и более общей активности КК. В этой связи, если КК-MB составляет более 25% общей КК, необходимо заподозрить злока чественное новообразование как причину повышения активности фермента.

Присутствие в крови ВВ-фракции может симулировать увеличение MB фракции, вплоть до превышения активности MB-фракции над общей КК.

КК-ВВ появляется при нарушении гематоэнцефалического барьера (после операций на мозге или при его травме). ВВ-фракция также появляется при серьёзных повреждениях кишечника и после родов (особенно при кесаре вом сечении).

Повышение активности общей КК и MB-фракции выявляют после опе раций или диагностических манипуляций на сердце. Лучевая терапия об ласти груди также может вызвать небольшую гиперферментемию. Тахи аритмия или сердечная недостаточность редко вызывают подъём активнос ти КК и КК-MB.

Повышение фракции КК-MB в отдельных случаях возможно при мио кардитах и миокардиодистрофиях, однако на неё обычно приходится ме нее 3% общей КК.

Повреждения скелетной мускулатуры сопровождают значительным по вышением активности ММ-фракции, которая может «симулировать» MB фракцию. При рабдомиолизе диагностическая чувствительность исследо вания активности КК (повышается в 5 раз и более) выше, чем альдолазы, АСТ и ЛДГ.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся повышением активности КК и КК-MB в сыворотке крови Физический стресс и травмы мышц.

Увеличение мышечной массы в результате физических упражнений.

Физический стресс (перегрузка).

Хирургические вмешательства, прямая травма, внутримышечные инъекции.

Острый психоз, острое повреждение мозга, кома (некроз мышц при пролежнях).

Спазмы (эпилепсия, тетанус), роды.

Сильные ожоги;

поражения электрическим током.

Дегенеративные и воспалительные повреждения.

Мышечная дистрофия.

244 Глава Миозит (коллагенозы, вирусные инфекции, трихинеллёз).

Миокардит.

Токсические поражения мышц.

Острое алкогольное отравление, белая горячка.

Экзогенная интоксикация (бромиды, барбитураты, угарный газ).

Тетания.

Медикаменты (клофибрат, бронхолитики).

Токсический рабдомиолиз (героин, амфетамины).

Злокачественная гипертермия.

Метаболические поражения мышц.

Гипотиреоз.

Метаболический рабдомиолиз (гипокалиемия, гипофосфатемия, ги перосмолярные состояния).

Гликогеноз (тип V).

Гипоксические поражения мышц: шок, периферическая эмболия, ги потермия.

MB-фракция креатинкиназы (КК-MB mass) в плазме крови Референтные величины концентрации КК-MB mass в плазме крови — менее 5 мкг/л [Bakker A.J. et al., 1994].

В настоящее время широко используют иммуноингибиторный анализ активности КК-MB. Вместе с тем присутствие атипичных форм КК и ак тивности аденилаткиназы (вследствие гемолиза эритроцитов) в сыворот ке крови может приводить к ложноположительным результатам. Более того, активность КК-MB в сыворотке крови редко увеличивается в первые 4-8 ч после приступа загрудинной боли, что ведёт к снижению диагнос тической чувствительности данного метода исследования в ранний период ИМ. Вместо измерения активности КК-MB в последнее время активно используют двухсайтовый иммуноэнзимометрический анализ, позволяю щий измерять концентрацию изофермента КК-MB mass. В основе мето да определения концентрации КК-MB mass лежит связывание АТ с его М-субъединицей и других АТ — с В-субъединицей. Чувствительность ме тода составляет 0,2 мкг/л.

Патологическое увеличение концентрации КК-MB mass при ИМ в плаз ме крови происходит раньше (чаще в первые 2-4 ч), чем активности КК MB и активности КК. В среднем интервал между первым увеличением концентрации КК-MB mass и повышением активности КК и КК-MB со ставляет 1 ч. Пик всех маркёров наступает раньше у пациентов с ранней реперфузией в случаях ИМ с зубцом Q на ЭКГ. Значительных различий во времени пика значений КК-MB mass (через 12-14 ч после приступа острых болей) и активности КК-MB не выявлено. Уровень повышения концент рации КК-MB mass в плазме при ИМ сильнее отличается от нормы, чем увеличение активности КК-MB у тех же самых пациентов. Период увели чения концентрации КК-MB mass в плазме крови при ИМ, который поз воляет поставить диагноз по биохимическим маркёрам (диагностическое окно), длиннее для КК-MB mass, чем для активности КК-MB, и составляет в среднем 69 ч [Mair J.M.D. et al., 1991]. Концентрация КК-MB mass в плазме крови возвращается к норме в среднем через 70 ч.

Биохимические исследования Чувствительность и специфичность метода определения концентрации КК-MB mass для диагностики ИМ в течение первых 4 ч с момента боле вого приступа составляет 49% и 94% соответственно, а через 4-12 ч — и 79% [Bakker A.J. et al., 1994].

Определение концентрации КК-MB mass — более чувствительный тест в диаг ностике ИМ без зубца Q, чем активности КК-MB.

Повышение уровня КК-MB mass — в плазме крови может быть выявлено у пациентов со стенокардией (7-9,1 мкг/л), миокардитом (до 20,9 мкг/л), кардиомиопатией вследствие прямой электроимпульсной терапии при фибрилляции желудочков (до 73,2 мкг/л), что отражает наличие микроин фарктов или диссеминированных поражений миокарда [Thomas P. et al., 1996].

Ложноположительное повышение концентрации КК-MB mass может быть выявлено у пациентов с травмами скелетных мышц, после хирурги ческих операций, гипертонического криза, с недостаточностью кровооб ращения.

Для повышения специфичности диагностики ИМ и уменьшения лож ноположительных результатов, при оценке концентрации КК-MB mass в плазме крови, производители тест-систем рекомендуют использовать от секающие значения, которые для КК-MB mass составляют 7 мкг/л. Значе ния выше 7 мкг/л с большей вероятностью свидетельствуют о поражении миокарда.

Миоглобин в сыворотке крови Референтные величины концентрации миоглобина в сыворотке крови: муж чины — 22-66 мкг/л, женщины — 21-49 мкг/л.

Миоглобин — гемсодержащий хромопротеид;

представляет собой лёгкую цепь миозина с молекулярной массой 17,6 кДа. Является белком, транс портирующим кислород в скелетных мышцах и миокарде. Миоглобин сла бо связывается с белками крови;

при повреждении миокарда и скелетных мышц легко и быстро попадает в кровь и затем быстро экскретируется с мочой. Повышение концентрации в крови преходящее, возникает уже через 2-3 ч после появления боли при ИМ и сохраняется 2-3 сут. Повы шение концентрации миоглобина в крови в первые 2 ч выявляют у 50%, к 3-му часу — у 92%, к 5-му часу — у 100% больных с ИМ. Концентрация миоглобина при ИМ может повышаться в 4-10 раз и более. Степень её повышения зависит от величины повреждения миокарда. Нормализация концентрации миоглобина при ИМ происходит на 2-3-и сутки. При раз витии осложнений (сердечная недостаточность) концентрация миоглобина сохраняется повышенной более 3 сут. Повторные повышения концентра ции миоглобина в крови на фоне уже начавшейся нормализации могут свидетельствовать о расширении зоны ИМ или образовании новых некро тических очагов. При ишемии миокарда, возникающей во время приступов стенокардии, без развития очаговых некротических изменений, повышение концентрации миоглобина в крови также возможно, но оно незначительно.

При ИМ наряду с миоглобинемией выявляют миоглобинурию (повышение содержания миоглобина в моче), чего не наблюдают при приступах стено кардии. Определение концентрации миоглобина в крови наиболее важно для ранней диагностики ИМ.

246 Глава Определение миоглобина в крови имеет важное значение и у больных с синдромом длительного сдавления, при обширных травмах мышц, кото рые часто осложняются ОПН вследствие массивного отложения миоглоби на в почечных клубочках.

Концентрация миоглобина в крови увеличивается при тяжёлом элект рошоке, термических ожогах, вторичной токсической миоглобинурии (бо лезнь Хаффа), повреждении скелетных мышц, артериальной окклюзии с ишемией мышц.

Тропонин Т в сыворотке крови Референтные величины концентрации тропонина Т в сыворотке крови — 0-0,1 нг/мл.

Комплекс тропонина входит в состав сократительной системы мышц.

Он образован тремя белками: тропонином Т, образующим связь с тропо миозином (молекулярная масса 3700), тропонином I (молекулярная масса 26 500), который может ингибировать АТФазную активность, и тропони ном С (молекулярная масса 18 000), обладающим значительным сродством к Са2+. Приблизительно 93% тропонина Т содержится в сократительном аппарате миоцитов;

эта фракция может быть предшественником для син теза тропонинового комплекса, 7% — в цитозоле (что объясняет двухфаз ность пика повышения концентрации тропонина при ИМ). Тропонин Т из сердечной мышцы по аминокислотному составу и иммунным свойствам отличается от тропонина Т скелетных мышц. В крови здоровых людей даже после чрезмерной физической нагрузки концентрация тропонина Т не пре вышает 0,2-0,5 нг/мл, поэтому обнаружение его уровня выше указанного предела свидетельствует о поражении сердечной мышцы.

Кинетика тропонина Т по сравнению с другими маркёрами ИМ пред ставлена в табл. 4-30 и на рис. 4-6. Миоглобин растворён в цитозоле, поэ тому он повышается в крови первым. Далее появляются КК и КК-MB, но они довольно быстро исчезают из крови (в первые 1-2 дня). ЛДГ и ЛДГ появляются позднее и сохраняются дольше.

Таблица 4-30. Динамика изменений маркёров ИМ Начало Максимум Возвращение Кратность Параметр увеличения увеличения к норме, сут увеличения, раз активности, ч активности, ч КК 2-424-36 3-63- КК-MB 2-412-18 2-3 До ЛДГ 8-10 48-72 6-15 До ЛДГ1 8-10 30-72 7-20 До Миоглобин 0,5-26-12 0,5-1 До Тропонин Т 3,5-10 12-18 7-20 До (и 3-5-й день) Кинетика тропонина Т при ИМ отличается от таковой ферментов.

В первый день повышение тропонина Т зависит от кровотока в зоне ин фаркта. При ИМ тропонин Т повышается в крови уже через 3-4 ч после на чала болевого приступа, пик его концентрации приходится на 3-4-е сутки, Биохимические исследования Рис. 4-6. Динамика изменений концентрации маркёров ИМ в течение 5-7 дней наблюдается «плато», затем уровень тропонина Т посте пенно снижается, однако остаётся повышенным до 10-20-го дня.

При неосложнённом течении ИМ концентрация тропонина Т снижается уже к 5-6-му дню, а к 7-му дню повышенные значения тропонина Т выяв ляют у 60% больных.

Специфичность определения тропонина Т в крови при ИМ составляет 90-100%. В первые 2 ч от начала болевого приступа чувствительность опре деления тропонина Т составляет 33%, через 4 ч — 50%, после 10 ч — 100%, на 7-й день — 84%.

Концентрация тропонина Т увеличивается после начала ИМ значитель но в большей степени, чем активность КК и ЛДГ. У некоторых пациентов с успешной реканализацией концентрация тропонина Т может увеличи ваться более чем в 300 раз. Концентрация тропонина Т в крови зависит от размера ИМ. Так, при крупноочаговом или трансмуральном ИМ после тромболизиса концентрация тропонина Т может повышаться до 400 раз, а у больных с ИМ без зубца Q — только в 37 раз. Время сохранения высокой концентрации тропонина Т в сыворотке крови также значительно дольше, чем КК и ЛДГ. Длительный период выхода тропонина Т в кровь увели чивает вероятность того, что положительный результат его определения был правильным, особенно в подострой фазе ИМ. «Диагностическое окно» (время, в течение которого выявляют изменённые значения исследуемо го показателя при патологических состояниях) для тропонина Т больше в 4 раза по сравнению с КК и в 2 раза по сравнению с ЛДГ. Интервал абсо 248 Глава лютной диагностической чувствительности при остром ИМ для тропонина Т составляет 125-129 ч, для КК и ЛДГ — 22 и 70 ч соответственно.

Концентрация тропонина Т в сыворотке повышается у больных пос ле операций на сердце. При пересадке сердца концентрация тропонин Т увеличивается до 3-5 нг/мл и сохраняется на повышенном уровне 70-90 дней.

Некоронарогенные заболевания и поражения сердечной мышцы (мио кардиты, травма сердца, кардиоверсия) также могут сопровождаться повы шением концентрации тропонина Т в крови, однако динамика её измене ния, характерная для ИМ, отсутствует.

Содержание тропонина Т в сыворотке крови может повышаться при сеп тическом шоке и проведении химиотерапии вследствие токсического пов реждения миокарда.

Ложноположительные результаты при определении тропонина Т в сыво ротке крови могут быть получены при наличии гемолиза (интерференция), у больных со значительным увеличением концентрации Ig в крови, ОПН и особенно ХПН, а также при хронической патологии мышц.

Повышение концентрации тропонина Т возможно при острой алкоголь ной интоксикации, но при хронической интоксикации этого не наблюдают.

Слегка повышенное содержание тропонина Т в сыворотке крови обна руживают у 15% пациентов с выраженным повреждением скелетных мышц (активность КК-MB повышается у 50% таких больных), поэтому тропонин Т можно рассматривать как высокоспецифичный маркёр ИМ даже на фоне повреждения скелетной мускулатуры.

В отличие от кардиального, в скелетных мышцах экспрессируется мы шечный тропонин Т. Несмотря на то что для определения кардиального тропонина Т используют специфические к нему моноклональные АТ, при поступлении большого количества тропонина Т из скелетной мускулатуры возникают перекрёстные реакции.

У пациентов с концентрацией тропонина Т 0,1-0,2 нг/мл риск ранних осложнений особенно высок, поэтому в таких случаях необходима ак тивная терапия и тщательное наблюдение в динамике. Поскольку толь ко количественный метод определения тропонина Т позволяет измерять концентрацию в пределах 0,1-0,2 нг/мл, то это исследование имеет пре имущество перед быстрым качественным методом, порог чувствительности которого 0,2 нг/мл.

Тропонин I в сыворотке крови Референтные величины содержания тропонина I в сыворотке крови — 0-1 нг/мл.

Тропонин I — структурный белок тропонинового комплекса мышц с мо лекулярной массой 26 500 Да. Тропонины I, как и тропонины Т, сердеч ной и скелетных мышц значительно отличаются по своей аминокислотной последовательности. Это позволило создать диагностические наборы для кардиальных изоформ указанных тропонинов. Для тропонина I различия в последовательности аминокислот между сердечной и скелетной изофор мами составляет приблизительно 40%. Тропонин I и тропонин Т — ком поненты сократительного аппарата, то есть структурно связанные белки кардиомиоцитов;

в то время как растворённые в цитозоле белки (мио глобин) относительно быстро вымываются из зоны некроза, деструкция Биохимические исследования сократительного аппарата кардиомиоцитов более продолжительна по вре мени, поэтому увеличение концентрации тропонинов сохраняется до 8- дней после начала ИМ. Тропонин I — высокоспецифичный маркёр ИМ.

Повышение концентрации тропонина I в крови происходит через 4-6 ч после начала ИМ (у 50% больных), достигает максимума на 2-й день и приходит к норме между 6-ми и 8-ми сутками. Средние значения кон центрации тропонина I в крови на 2-й день ИМ составляют 80-100 нг/мл.

При оценке результатов исследования тропонина I необходимо помнить, что отсекающие значения его концентрации (ИМ и не ИМ) составляют 2,5 нг/мл. Содержание тропонина I повышается у больных с нестабильной стенокардией при развитии микронекрозов. При стабильной стенокардии повышения содержания тропонина I не отмечают.

В отличие от тропонина Т концентрация тропонина I не повышается у больных с почечной недостаточностью, при массивных повреждениях и заболеваниях мышц.

Изофермент 1 лактат дегидрогеназы в сыворотке крови Референтные величины активности ЛДГ1 составляют 15-25% общей актив ности ЛДГ в сыворотке крови.

Изоферменты ЛДГ содержатся в тканях в строго определённом соотно шении, то есть каждая ткань, в том числе и кровь, имеет характерный, только ей свойственный спектр изоферментов ЛДГ. При ряде патологи ческих состояний, когда в том или ином органе увеличивается проницае мость клеточных мембран и происходит повреждение тканей, изоферменты ЛДГ в избыточном количестве поступают в кровь. Поскольку активность изоферментов в тканях в несколько сот раз превышает активность их в сыворотке крови, спектр изоферментов ЛДГ в ней становится похожим на спектр изоферментов ЛДГ в поражённом органе. В норме в сыворотке крови соотношение активности изоферментов ЛДГ следующее: ЛДГ1 — 15-25% общей активности, ЛДГ2 — 30-40%, ЛДГ3 — 20-25%, ЛДГ4 — 10-15%, ЛДГ5 — 5-15%.

Определение активности ЛДГ1 используют в клинической практике глав ным образом для диагностики ИМ.

У больных с ИМ в сыворотке крови резко повышается активность ЛДГ и отчасти ЛДГ2. Начало подъёма активности ЛДГ1 совпадает с таковой для общей ЛДГ, однако его продолжительность для ЛДГ1 выше — 10-12 сут.

При стенокардии активность ЛДГ1 не изменяется, поэтому при неясной клинической симптоматике и нормальной общей активности ЛДГ повы шение активности ЛДГ1 указывает на мелкие некротические очаги в мио карде.

При заболеваниях печени возрастает активность ЛДГ5 и ЛДГ4 и умень шается активность ЛДГ1 и ЛДГ2.

У больных с прогрессирующей мышечной дистрофией (миопатией) в крови повышается активность изоферментов ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3, снижа ется — ЛДГ4, ЛДГ5. Степень снижения активности ЛДГ4 и ЛДГ5 при мио патии коррелирует с тяжестью заболевания.

У больных острыми лейкозами отмечают отчётливое повышение актив ности изоферментов ЛДГ2 и ЛДГ3. При опухолевых заболеваниях отноше 250 Глава ние ЛДГ5/ЛДГ1 всегда превышает 1. Опухолевые ткани отличаются значи тельной активностью изоферментов ЛДГ3, ЛДГ4, ЛДГ5.

Маркёры недостаточности питания Нарушение питания — состояния, обусловленные изменением потреб ления пищи или нарушением её утилизации организмом, что приводит к нарушению функций на субклеточном, клеточном и органном уровнях.

Синдром недостаточности питания может развиваться при дефиците в ор ганизме любого из незаменимых питательных веществ (белков, источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов). Однако в клинической практике чаще всего наблюдают белковую или белково-энергетическую недостаточность питания. Как правило, при выраженной белково-энер гетической недостаточности отмечают признаки дефицита тех или иных витаминов, макро- и микроэлементов. Недостаточность питания с наруше нием трофического статуса во всём многообразии её видов (белковая, энер гетическая, витаминная и др.) наблюдают у 20-50% больных хирургическо го и терапевтического профиля [Костюченко А.Л. и др., 1996;

Луфт В.М., Хорошилов И.Е., 1997;

Хорошилов И.Е., 2000].

Оценка питания в настоящее время — обязательный компонент меди цинской помощи госпитализированным больным в ведущих клиниках наиболее развитых стран мира. Объединённая комиссия по аккредита ции организаций здравоохранения (JCAHO) требует соответствия питания больных определённым стандартам, которые включают [Davies B.G. et al., 1999]:

оценку состояния питания пациента;

регистрацию клинических проявлений нарушения питания;

мониторинг изменений в статусе питания и ответной реакции пациен та на внесённые коррективы.

Процесс оценки питания включает различные методы, которые можно условно разделить на 4 группы:

методы оценки пищи;

антропометрические (соматометрические);

клинические;

лабораторные.

Эти методы можно использовать для оценки питания раздельно, но на иболее целесообразно их сочетание.

Антропометрические методы оценки питания являются наиболее доступ ными и включают измерение:

роста (длины тела);

массы тела;

окружностей живота, шеи, плеча и др.;

толщины кожно-жировых складок в стандартных точках;

расчёт индекса массы тела [отношение массы тела (кг) к росту (м), возведённому в квадрат].

Антропометрические методы имеют большие преимущества: они просты, безвредны, неинвазивны, могут быть проведены у постели больного, не требуют дорогого оборудования. Вместе с тем они имеют свои недостатки, к которым относятся:

Биохимические исследования низкая чувствительность (не позволяют выявить кратковременные на рушения трофического статуса и не идентифицируют специфические дефициты);

невозможность отличить нарушения, вызванные дефицитом какого либо питательного вещества, от нарушений, обусловленных дисбалан сом между потреблением белка и энергии;

некоторые состояния больного (отёк, ожирение, потеря эластичности кожи, нарушение тургора) не позволяют провести точные измерения.

Клинические методы оценки питания включают изучение анамнеза и физикальное обследование для обнаружения признаков и симптомов, связанных с нарушением трофического статуса. В большинстве случаев эти признаки удаётся обнаружить только в прогрессирующей стадии истоще ния. Поэтому клинические оценки не позволяют выявлять нарушения пи тания в раннюю клиническую или доклиническую стадии.

В последнее время в клинической практике всё большее предпочтение от дают лабораторным методам оценки питания. При первичных и вторичных дефицитах питания тканевые депо постепенно истощаются, в результате чего снижается уровень этих веществ или их метаболитов в определённых средах организма, что можно обнаружить лабораторными методами. Ис пользование лабораторных методов предпочтительно и с экономической стороны, так как позволяет обнаружить начальные признаки дефицита до развития клинического синдрома (следовательно, на лечение будет затра чено меньше средств), а также выявлять дефицит специфических питатель ных веществ.

Все лабораторные тесты для оценки питания можно разделить на 2 ка тегории:

определение концентрации веществ в сыворотке крови больного;

определение скорости экскреции веществ с мочой.

В сыворотке крови присутствуют вновь абсорбированные, поступившие с пищей вещества. Поэтому концентрация вещества в сыворотке крови отражает настоящее (по времени) потребление (поступление) вещества с пищей, то есть оценивает статус питания одномоментно, а не в течение длительного периода, что имеет очень важное значение при лечении не отложных состояний. Если функция почек у пациента не нарушена, то исследование мочи позволяет оценить метаболизм минералов, витаминов и белков. Экскреция этих веществ с мочой также отражает одномоментный статус питания, а не статус за длительный период времени.

Сывороточные маркёры Биохимическая оценка белкового компонента трофического статуса пи тания включает определение концентрации различных белков в сыворотке крови больного. Главным органом синтеза сывороточных белковых мар кёров служит печень, она же является первым из органов, которые поража ются при синдроме недостаточности питания. В табл. 4-31 приведён спектр белков сыворотки крови, используемых в качестве индикаторов при оцен ке статуса питания. Все эти белки выполняют транспортные функции.

Идеальный маркёр для оценки коротких по времени изменений белко вого статуса должен обладать небольшим пулом в сыворотке крови, вы сокой скоростью синтеза, коротким периодом полужизни, специфичным 252 Глава реагированием на недостаток белка и отсутствием реакции на факторы, не имеющие отношения к питанию.

Таблица 4-31. Белки сыворотки крови, используемые для оценки питания Сывороточный Период Референтный Место синтеза маркёр полувыведения диапазон Альбумин 21 день 36-50 г/л Печень Преальбумин 2 дня 150-400 мг/л Печень Трансферрин 8 дней 2-3,2 г/л Печень Соматомедин С 24 ч 135-449 нг/мл Главным образом печень, в меньшей степени в дру гих тканях Фибронектин 15 ч 200-400 мкг/мл Эндотелиальные клетки, фибробласты, макрофаги и печень Витамин А- 12 ч 30-60 мг/л Печень связывающий белок Альбумин — первый биохимический маркёр нарушения питания, опре деление которого длительное время используют в клинической практике.

В организме человека присутствует относительно большой пул альбумина, более половины которого находится вне сосудистого русла. Концентрация альбумина в сыворотке крови отражает изменения, происходящие внут ри сосудистого русла. Из-за довольно длительного периода полувыведения (21 сут) альбумин не относится к чувствительным индикаторам кратко временного дефицита белка в организме или маркёрам эффективности коррекции питания. Перераспределение альбумина из экстраваскулярного пространства во внутрисосудистое также снижает его индикаторные воз можности. Альбумин хорошо помогает идентифицировать больных с хро нической белковой недостаточностью, приводящей к гипоальбуминемии, при условии адекватного потребления небелковых калорий.

Концентрация альбумина в сыворотке крови зависит от заболеваний пе чени и почек, а также от гидратации пациента. Возраст также влияет на концентрацию альбумина, которая снижается с его увеличением, вероятно из-за уменьшения скорости синтеза.

Трансферрин — -глобулин, который, в противоположность альбумину, почти целиком находится во внутрисосудистом русле, где выполняет фун кцию транспорта железа. У трансферрина короткий период полувыведения (8 дней) и значительно меньший пул по сравнению с альбумином, что улучшает его возможности как показателя состояния белкового статуса.

Тем не менее на концентрацию трансферрина в сыворотке крови влияют дефицит железа в организме, беременность, заболевания ЖКТ, печени, почёк, приём пероральных контрацептивов, антибиотиков в высоких до зах, неопластические процессы.

Витамин А-связывающий белок имеет очень короткий период полувыве дения (12 ч) и низкий пул, поэтому его концентрация быстро снижается при дефиците белка и калорий и быстро реагирует на коррекцию пита ния. Тем не менее концентрация витамин А-связывающего белка в сыво Биохимические исследования ротке крови изменяется при заболеваниях печени, дефиците витамина А, острых катаболических состояниях, после хирургических операций и ги пертиреозе.

Преальбумин, или транстиретин имеет период полувыведения 2 дня и не сколько более высокий пул в сыворотке крови, чем витамин А-связыва ющий белок;

но характеризуется такой же чувствительностью к дефициту белков и коррекции питания. У пациентов с ОПН возможно повышение концентрации преальбумина в сыворотке крови из-за роли почек в его катаболизме. Преальбумин — отрицательный белок острой фазы воспали тельных процессов (его концентрация в сыворотке крови при воспалении снижается). В связи с этим, для того чтобы дифференцировать воспали тельное снижение концентрации преальбумина от нарушений статуса пи тания необходимо одновременно определять ещё один белок острой фазы (например, CРБ или орозомукоид). Если концентрация CРБ нормальный, то низкая концентрация преальбумина скорее всего обусловлена белко вым дефицитом. Наоборот, при повышенном содержании CРБ низкую концентрацию преальбумина нельзя расценивать как признак нарушения питания. Во время мониторинга за проводимой коррекцией питания паци ентов со снижающейся концентрацией CРБ и повышающимся содержани ем преальбумина можно расценивать как, вероятно, имеющих тенденцию к улучшению белково-энергетического статуса. Как только концентрация CРБ возвратится к норме, преальбумин становится объективным показате лем статуса питания пациента. Определение концентрации преальбумина особенно полезно у реанимационных больных в тяжёлом состоянии в на чале парентерального искусственного питания и при мониторинге реак ции на такую терапию. Концентрацию сывороточного преальбумина выше 110 мг/л расценивают как показатель, свидетельствующий о возможности перевода пациента с парентерального питания на энтеральное. Если кон центрация преальбумина при парентеральном питании не повышается или остаётся ниже 110 мг/л, необходимо пересмотреть способ питания, коли чество питательных веществ или искать осложнения основного заболева ния [Davies B.G. et al., 1999].

Фибронектин — гликопротеин, обнаруженный в лимфе, крови, базаль ных мембранах и на поверхности многих клеток, выполняющих струк турную и защитную функции. Определение концентрации фибронектина в плазме крови в комплексе с другими показателями питания имеет важное значение, поскольку это один из немногих маркёров, синтезируемый не только в печени. При адекватном энтеральном/парентеральном питании концентрация фибронектина в плазме крови повышается спустя 1-4 дня от начала терапии.

Соматомедин С, или инсулиноподобный фактор роста (ИПФР) I, имеет структуру, подобную инсулину, и обладает выраженным анаболическим эффектом. В крови соматомедин С циркулирует будучи связанным с бел ками-носителями;

его период полужизни составляет несколько часов. Из за столь низкого периода полувыведения и чувствительности к состоянию питания соматомедин С считают наиболее чувствительным и специфич ным маркёром статуса питания. Снижение его концентрации возможно у пациентов с недостаточной функцией щитовидной железы (гипотиреоз) и при введении эстрогенов.

254 Глава Несмотря на то что определение концентраций фибронектина и сома томедина С имеет преимущества в оценке статуса питания по сравнению с другими маркёрами, их использование в клинической практике в настоя щее время ограничено в связи с высокой стоимостью этих анализов.

Для оценки субклинических форм белковой недостаточности и быстрого контроля за эффективностью терапии можно использовать также методы определения соотношения некоторых аминокислот в плазме, а также ак тивности сывороточной холинэстеразы.

Наряду с перечисленными индикаторами, позволяющими оценить сте пень тяжести белковой недостаточности, к простым и информативным показателям относится определение абсолютного количества лимфоцитов в крови. По их содержанию можно в общих чертах охарактеризовать состо яние иммунной системы, выраженность угнетения которой коррелирует со степенью белковой недостаточности. При недостаточности белково-кало рийного питания количество лимфоцитов в крови часто снижается менее 2,5109/л. Содержание лимфоцитов 0,8-1,2109/л указывает на умеренный дефицит питания, а менее 0,8109/л — на выраженный дефицит. Очевид ная абсолютная лимфопения при отсутствии других причин иммунодефи цита позволяет клиницисту предположить недостаточное питание.

Изменения лабораторных показателей при различных степенях недоста точности питания представлены в табл. 4-32.

Таблица 4-32. Лабораторные критерии недостаточности питания Степень недостаточности питания Показатель лёгкая средняя тяжёлая Общий белок, г/л 61-58 57-51 Менее Альбумин, г/л 35-30 30-25 Менее Преальбумин, мг/л - 150-100 Менее Трансферрин, г/л 2,0-1,8 1,8-1,6 Менее 1, Холинэстераза, МЕ/л 3000-2600 2500-2200 Ниже Лимфоциты, 109/л 1,8-1,5 1,5-0,9 Менее 0, Помимо маркёров белкового статуса в клинической практике использу ют и другие лабораторные показатели, позволяющие оценить состояние углеводного, липидного, минерального и других видов обмена веществ.

Использование ХС в качестве маркёра состояния питания в настоящее время представляется более полезным, чем это считали ранее. Снижение концентрации ХС в сыворотке крови ниже 3,36 ммоль/л (130 мг/дл) с кли нической точки зрения весьма значимо, а концентрация ниже 2,33 ммоль/л (90 мг/дл) может быть индикатором тяжёлого нарушения питания и про гностическим фактором неблагоприятного исхода.

Азотистый баланс Баланс азота в организме (разность между количеством потребляемого и выделяемого азота) — один из широко используемых индикаторов бел кового обмена. У здорового человека скорости анаболизма и катаболизма находятся в равновесии, поэтому азотистый баланс равен нулю. При трав ме или при стрессе, например при ожогах, потребление азота снижается, Биохимические исследования а потери азота повышаются, вследствие чего у больного азотистый баланс становится отрицательным. При выздоровлении азотистый баланс должен становиться положительным вследствие получения белка с пищей. Иссле дование азотистого баланса даёт более полную информацию о состоянии пациента, имеющего метаболические потребности в азоте. Оценка экскре ции азота у критических больных позволяет судить о количестве азота, потерянного в результате протеолиза.

Для оценки азотистого баланса используют два способа измерения по терь азота с мочой:

измерение азота мочевины в суточной моче и расчётный метод опреде ления общей потери азота;

прямое измерение общего азота в суточной моче.

Общий азот включает все продукты обмена белков, выводимые с мочой.

Количество общего азота сопоставимо с азотом усвоенного белка и состав ляет примерно 85% азота, поступившего с белками пищи. Белки содержат в среднем 16% азота, следовательно, 1 г выделенного азота соответствует 6,25 г белка. Определение суточного выделения азота мочевины с мочой позволяет удовлетворительно оценивать величину азотистого баланса (АБ) при максимально возможном учёте поступления белка: АБ = [поступив ший белок (г)/6,25] - [суточные потери азота мочевины (г) + 3], где число отражает приблизительные потери азота с калом и др.

Этот показатель (АБ) является одним из самых надёжных критериев оценки белкового обмена организма. Он позволяет своевременно выявить катаболическую стадию патологического процесса, оценить эффективность коррекции питания и динамику анаболических процессов. Установлено, что в случаях коррекции выраженного катаболического процесса необхо димо довести АБ с помощью искусственного питания до +4-6 г/сут. Важно следить за экскрецией азота изо дня в день Прямое определение общего азота в моче предпочтительнее исследова ния азота мочевины, особенно у критических больных. Выделение общего азота с мочой в норме составляет 10-15 г/сут, его процентное содержание распределяется следующим образом: 85% — азот мочевины, 3% — аммо ния, 5% — креатинина, 1% — мочевой кислоты. Расчёт АБ по общему азо ту проводят по следующей формуле: АБ = [поступивший белок (г)/6,25] -[суточные потери общего азота (г) + 4].

Определение общего азота в моче во время начальной катаболической стадии необходимо проводить через день, а затем 1 раз в неделю.

Важный критерий, дополняющий все приведённые выше, — определе ние экскреции креатинина и мочевины с мочой.

Экскреция креатинина отражает метаболизм мышечного белка. Нор мальная экскреция креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг для мужчин и 18 мг/кг для женщин. При истощении мышечной массы на блюдается снижение экскреции креатинина с мочой и уменьшение кре атинин-ростового индекса. Гиперметаболический ответ, имеющий место у большинства больных с неотложными состояниями, характеризуется воз растанием общих метаболических расходов, что ускоряет потерю мышеч ной массы. У таких пациентов в состоянии катаболизма главная задача поддерживающего питания заключается в сведении к минимуму потерь мышечной массы.

256 Глава Экскреция мочевины с мочой широко используют для оценки эффектив ности парентерального питания с использованием источников аминного азота. Уменьшение выделения мочевины с мочой следует считать показа телем стабилизации трофического статуса.

Результаты лабораторных тестов позволяют определить группы риска по развитию осложнений, вызванных недостаточностью питания и воспали тельными реакциями, у больных, находящихся в критическом состоянии, в частности, с помощью расчёта прогностического воспалительного и пи тательного индекса (Prognostic Inflamatory and Nutritional Index — PINI) по следующей формуле [Ingenbleek Y., Carpenter Y.A., 1985]: PINI = [Кислый a1-гликопротеин (мг/л)CРБ (мг/л)]/[альбумин (г/л)преальбумин (мг/л)].

В соответствии с индексом PINI группы риска распределяются следующим образом:

ниже 1 — здоровое состояние;

1-10 — группа низкого риска;

11-20 — группа высокого риска;

более 30 — критическое состояние.

Антиоксидантный статус Образование свободных радикалов — постоянно происходящий в орга низме процесс, физиологически сбалансированный за счёт активности эн догенных антиоксидантных систем. При чрезмерном увеличении продук ции свободных радикалов вследствие прооксидантных воздействий и/или несостоятельности антиоксидантной защиты развивается окислительный стресс, сопровождающийся повреждением белков, липидов и ДНК. Эти процессы значительно усиливаются на фоне снижения активности анти оксидантных систем организма (супероксиддисмутаза, глутатион перокси даза (ГП), витамин Е, витамин А, селен), защищающих клетки и ткани от губительного действия свободных радикалов. В дальнейшем это приводит к развитию главных болезней человечества: атеросклероза, ИБС, сахарного диабета, артериальной гипертензии, иммунодефицитных состояний, злока чественных новообразований и к преждевременному старению.

Современные лабораторные тесты позволяют оценить как активность свободнорадикальных процессов, так и состояние систем антиоксидант ной защиты.

Малоновый диальдегид в сыворотке крови Концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови в норме ниже 1 мкмоль/л [Winnefeld F. et al., 1995].

Одним из неблагоприятных последствий перекисного окисления липидов считают образование малонового диальдегида в результате обусловленного свободными радикалами разрыва полиненасыщенных жирных кислот. Этот альдегид образует шиффовы основания с аминогруппами белка, выступая в качестве «сшивающего» агента. В результате сшивки образуются нераст воримые липид-белковые комплексы, называемые пигментами изнашива ния или липофусцинами.

Концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови отражает ак тивность процессов перекисного окисления липидов в организме больного Биохимические исследования и служит маркёром степени эндогенной интоксикации. Как правило, вы сокое содержание малонового диальдегида соответствует тяжёлой степени эндогенной интоксикации.

Повышенное содержание малонового диальдегида в сыворотке крови выявляют при ИМ, острой дыхательной и печёночной недостаточности, остром панкреатите, холецистите, острой кишечной непроходимости, сеп сисе, черепно-мозговой травме и других заболеваниях.

Общая антиоксидантная активность плазмы крови Референтные величины общей антиоксидантной активности плазмы — 1,30 1,77 ммоль/л.

При недостаточности одного или нескольких звеньев антиоксидантной системы ткани утрачивают защиту от действия свободных радикалов, что приводит к повреждению тканей и органов и развитию заболевания. Для оценки состояния антиоксидантной системы или общего антиоксидант ного статуса организма используют определение общей антиоксидантной активности плазмы крови, что помогает клиницисту решать следующие задачи.

Выявлять лиц с повышенным риском таких заболеваний, как рак, забо левания сердца, ревматоидный артрит, сахарный диабет, ретинопатия и старение. У таких людей обычно выявляют снижение общей анти оксидантной активности плазмы крови. Профилактическое длительное применение антиоксидантов у таких лиц приводит к значительному снижению риска заболеваний. В частности, применение в течение 2 лет витамина Е в профилактических целях приводит к снижению риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у мужчин на 37%, у женщин — на 41%.

Обосновать применение в комплексном лечении больного антиокси дантов. Снижение общей антиоксидантной активности плазмы кро ви служит прямым показанием к назначению больному витамина Е, бета-каротина и др. У недоношенных детей общая антиоксидантная активность плазмы крови снижена по сравнению с нормальными но ворождёнными, из-за чего они более чувствительны к повреждениям свободными радикалами. Это обуславливает развитие у них такой па тологии, как ретинопатия, бронхопульмональная дисплазия, некроти зирующий энтероколит. Назначение таким детям антиоксидантов поз воляет предотвратить развитие многих из перечисленных осложнений, при этом следует по возможности воздерживаться от оксигенотерапии, способствующей образованию свободных радикалов.

Проводить мониторинг течения заболевания и эффективности терапии.

Общая антиоксидантная активность плазмы крови снижена у больных с заболеваниями печени, бронхиальной астмой, хронической обструк тивной болезнью лёгких, ИБС, онкологическими заболеваниями и др.

Эффективное лечение приводит к повышению или нормализации это го показателя.

Оценивать эффективность лечебного диетического, парентерального и зондового питания для выяснения того, какая пища наиболее полез на для повышения антиоксидантного статуса больного.

258 Глава Глутатион пероксидаза в крови Референтные величины активности глутатион пероксидазы (ГП) в эритро цитах составляют 29,6-82,9 ЕД/г Hb.

ГП — один из важнейших элементов антиоксидантной системы орга низма. Она превращает перекись водорода и липидные пероксиды в без вредные молекулы до того, как они образуют свободные радикалы. Это селензависимый фермент. Изменения концентрации селена в крови хоро шо коррелируют с уровнем активности ГП. Дефицит селена в организме снижает активность ГП, а введение селена повышает её. Снижение актив ности ГП при некоторых заболеваниях во многом определяет динамику патологического процесса.

Активность ГП определяют в следующих случаях.

У пациентов, страдающих заболеваниями, связанными с недостаточ ностью ГП и селена.

У лиц с повышенным риском дефицита селена: в старческом возрасте, при плохом питании, курении, алкоголизме, стрессе, почечной недо статочности, болезни Крона, муковисцидозе, аутоиммунных заболева ниях, химиотерапии.

Для определения антиоксидантного потенциала и оценки эффектив ности лечения.

Активность ГП снижена у больных алкоголизмом, в результате чего на рушается защита печёночных клеток от повреждающего действия алкоголя.

Активность ГП и концентрация селена в крови у таких больных возвраща ется к норме после прекращения приёма алкоголя.

Снижение активности ГП значительно повышает риск возникновения раковых заболеваний. У больных муковисцидозом плохо абсорбируется се лен, что приводит к снижению активности ГП. Мониторинг активности ГП у таких больных позволяет вовремя принять решение о проведении заместительной терапии.

Низкая активность ГП и низкий уровень селена могут быть причиной бесплодия.

Свободные радикалы участвуют в патогенезе ревматоидного артрита, по этому при этом заболевании часто снижена активность ГП и концентрация селена.

Активность ГП понижена у больных, находящихся на программном ге модиализе. Это вызвано связанным с гемодиализом недостатком микро элементов, в частности селена.

Супероксиддисмутаза в крови Референтные величины активности супероксиддисмутазы (СОД) в эритро цитах — 1092-1817 ЕД/г Hb.

СОД превращает супероксид в перекись водорода, то есть является од ним из первичных антиоксидантов. Наличие СОД в организме человека позволяет поддерживать физиологическую концентрацию супероксидных радикалов в тканях, что обеспечивает возможность существования орга низма человека в кислородной атмосфере и использование им кислорода в качестве конечного акцептора электронов.

Биохимические исследования При ИМ этот фермент защищает сердечную мышцу от действия сво бодных радикалов, образующихся при ишемии (активность СОД в крови при ИМ высокая). Степень повышения СОД обратно пропорциональна деятельности левого желудочка, и может быть использована как маркёр повреждения миокарда.

Активность СОД эритроцитов повышена у больных гепатитом и сни жается при развитии острой печёночной недостаточности. Очень высока активность СОД у больных с различными формами лейкемии. При анемии Фанкони активность СОД в эритроцитах снижена и, наоборот, повышена при железодефицитной анемии и -талассемии.

При синдроме Дауна избыток СОД приводит к накоплению перекиси во дорода в мозговой ткани. Подобное явление имеет место при старении, таким образом можно объяснить раннее старение больных с синдромом Дауна.

Высокую активность СОД у септических больных считают ранним мар кёром развития у них респираторного дистресс-синдрома.

При заболеваниях почек уровень СОД возрастает в ответ на усиленное образование свободных радикалов. После гемодиализа активность СОД нормализуется или становится ниже нормы вследствие развития дефицита микроэлементов.

Активность СОД эритроцитов снижена при ревматоидном артрите, по её уровню можно оценивать эффективность проводимого лечения.

Активность СОД снижена у больных с ослабленной иммунной системой, что делает таких больных более чувствительными к респираторным инфек циям с развитием пневмонии.

Витамины К витаминам относятся различные по химическому строению вещес тва с высокой биологической активностью, незаменимые для организма и в ничтожно малых количествах играющие важнейшую роль в процессах его жизнедеятельности.

Большинство витаминов являются составной частью ферментов, что оп ределяет их активное участие во всех жизненных функциях организма.

Витамин А в сыворотке крови Референтные величины концентрации витамина А (ретинола) в сыворотке крови: у детей 1-6 лет — 0,7-1,5 мкмоль/л, 7-12 лет — 0,91-1,71 мкмоль/л, 13-19 лет — 0,91-2,51 мкмоль/л;

у взрослых — 1,05-2,09 мкмоль/л.

Витамин А относится к жирорастворимым и существует в двух фор мах — собственно витамин А, или ретинол (содержится только в продук тах животного происхождения), и провитамин А, известный как каротин (получают из продуктов животного и растительного происхождения), ко торый может превращаться в ретинол в стенках пищеварительного тракта.

Приблизительно 50-90% поступившего с пищей ретинола абсорбируется в тонкой кишке и транспортируется в связанном с хиломикронами комплек се в печень, где хранится в виде ретинола пальмитата. При необходимости он высвобождается в кровоток в виде ретинола, находящегося в комплексе с витамин А-связывающим белком. В сыворотке крови комплекс витамин А-связывающий белок+ретинол связывается с транстиретином. Из сыво 260 Глава ротки крови ретинол захватывается клетками-мишенями, такими как фо торецепторы сетчатки и эпителий.

При поступлении в организм витамина А в количестве, превышающем потребности (180-430 мкг ретинола в сутки в зависимости от возраста, пола и физиологического состояния), его избытки откладываются в пе чени формируя депо этого витамина. При сниженном поступлении рети нола с пищей его запасы из печени выделяются в кровоток, поддерживая концентрацию ретинола в сыворотке крови на нормальном уровне (выше 0,7 мкмоль/л). Другие биологически активные формы витамина А (рети наль и ретиноевая кислота) присутствуют в крови в очень низких концен трациях (ниже 0,35 мкмоль/л);

на эфиры ретинола приходится приблизи тельно 5% общего витамина А (0,1-0,17 мкмоль/л).

Витамину А принадлежит важная роль в окислительно-восстановитель ных процессах. Ретинол способствует образованию гликогена в печени и мышцах, способствует повышению содержания ХС в крови, прини мает участие в синтезе стероидных и половых гормонов. Он необходим для роста и формирования костного скелета, ресинтеза родопсина, а так же способствует нормальному функционированию слизистых оболочек и покровного эпителия кожи, предупреждая его метаплазию, гиперкератоз и избыточное слущивание. Витамин А способствует укреплению волос, зу бов и дёсен. В последние годы показана многообразная роль витамина А в предупреждении развития рака и регуляции иммунитета (необходим для завершения фагоцитоза, повышает синтез Ig, стимулирует образование Т-киллеров, стимулирует Т-хелперы II типа и др.). Витамин А — активный антиоксидант, преимущественно действующий в присутствии витамина Е;

он защищает витамин С от окисления. Дефицит витамина А расценивают как фактор риска злокачественных новообразований. В экспериментальных работах показано, что увеличение содержания витамина А в пищевом раци оне увеличивает медиану продолжительности жизни на 17,5% [Лищук В.А., Мосткова Е.В., 1999]. Цинк — эссенциальный кофактор метаболизма вита мина А (необходим для синтеза витамин А-связывающего белка).

Средняя суточная потребность в ретиноле для взрослых (20-50 лет) со ставляет 1,2 мг (4000 МЕ, 1 МЕ эквивалентна 0,3 мкг ретинола), для бере менных — 1,5 мг (5000 МЕ), для кормящих грудью — 1,8 мг (6000 МЕ), для лиц старше 60 лет — 2,5 мг (10 000 МЕ) [Миндел Э., 1997]. Не менее трети суточной потребности ретинола должно поступать в организм в готовом виде;

остальная часть может покрываться за счёт употребления каротино идов, из которых в организме образуется ретинол. Следует учитывать, что приблизительно 30% ретинола в продуктах питания разрушается при их термической обработке. Активность ретинола в 2 раза выше, чем каротина, кроме того, последний только на 30-40% всасывается в кишечнике. Поэ тому при оценке пищевого рациона считают, что 1 мг ретинола приблизи тельно соответствует 6 мг каротиноидов.

Недостаточность витамина А — системное заболевание, поражающее клетки и органы всего организма. Возникающие в результате этого измене ния в строении эпителия носят название «кератонизирующая метаплазия».

Кератонизирующая метаплазия эпителия дыхательных и мочевыводящих путей и связанные с ней изменения в эпителии пищеварительного тракта развиваются в относительно ранние сроки заболевания, даже до появления клинически выраженных изменений со стороны конъюнктивы глаз, одна Биохимические исследования ко в большинстве случаев они протекают скрытно. Типичные клинические проявления дефицита витамина А включают снижение темновой адапта ции и нарушение сумеречного зрения (гемералопия), замедление роста костей, развитие гиперкератоза, появление сухости роговицы (ксерофталь мия). В результате этих процессов повышается риск развития воспалитель ных заболеваний кожи и слизистых оболочек (дерматит, ринит, бронхит и др.). Физиологические последствия недостаточности витамина А, такие как нарушение адаптации к темноте или аномальная дифференцировка эпителия конъюнктивы (выявляется при цитологическом исследовании мазка-отпечатка конъюнктивы), обычно начинают развиваться при концен трации ретинола в сыворотке крови ниже 1 мкмоль/л. Явная ксерофталь мия обычно появляется при концентрациях ниже 0,7 мкмоль/л и прини мает более тяжёлую форму при значениях меньше 0,35 мкмоль/л (тяжёлая недостаточность и истощение запасов в печени) [Sommer A., 1982]. Риск нарушения утилизации железа и летального исхода постепенно возрастает по мере снижения концентрации витамина А в крови.

Приём препаратов, снижающих концентрацию ХС в крови, уменьшает всасывание витамина А в кишечнике.

Различают 2 формы недостаточности витамина А в организме — первичную (алиментарную), связанную с недостаточным поступлением ретинола или ка ротиноидов с пищей, и вторичную, возникающую при нарушении обмена витамина А, чаще при заболеваниях ЖКТ, печени, поджелудочной железы.

Дозы витамина А более 100 000 МЕ/сут у взрослых и 18 500 МЕ/сут у детей, получаемые в течение многих месяцев, могут вызвать токсический эффект, проявляющийся снижением аппетита, выпадением волос, бессон ницей, тошнотой, рвотой, диареей, жёлто-красной пигментацией кожи и слизистых оболочек, болями в костях, головной болью, увеличением пе чени. Симптомы интоксикации возникают, когда содержание витамина А в сыворотке крови превышает способность витамин А-связывающего белка связывать его. В норме молярное соотношение витамин-А/витамин А-свя зывающий белок составляет 0,8-1, при интоксикации оно снижается. При развитии острого гипервитаминоза А эфиры ретинола могут составлять бо лее 30% общего количества витамина А (62,82 мкмоль/л).

Витамин В12 в сыворотке крови Референтные величины концентрации витамина В12 в сыворотке крови:

у новорождённых — 160-1300 пг/мл, у взрослых — 200-835 пг/мл (средние значения 300-400 пг/мл).

Витамин В12 (цианкобаламин ) необходим для нормального созревания эритроцитов. Он выполняет функцию кофермента при синтезе нуклеино вых кислот (ДНК и РНК) и метионина из гомоцистеина. Метионин необ ходим для превращения фолиевой кислоты в фолиновую, которая обеспе чивает нормобластический тип кроветворения. Кроме того, витамин В обеспечивает синтез ЛП в миелиновой ткани и глутатиона. Поэтому дефи цит витамина В12 сопровождается развитием мегалобластической анемии, нейтропении и неврологических расстройств (фуникулярный миелоз). Им мунодефицит при недостаточности витамина В12 связан с образованием ги персегментированных нейтрофилов, отличающихся сниженной активнос тью кислородзависимого механизма бактерицидности, который необходим для уничтожения внутриклеточных бактерий и вирусов.

262 Глава К витаминам группы В12 относятся несколько кобаламинов, содержа щихся исключительно в продуктах животного происхождения. Алимен тарную недостаточность витамина В12 регистрируют редко. Всасывание витамина В12 происходит в дистальных отделах подвздошной кишки. Оно возможно только после образования витамином комплекса с внутренним фактором — гликопротеином, секретируемым в желудке. Специфический белок-переносчик транскобаламин II осуществляет транспорт кобалами нов в плазме крови. Всасывание витамина зависит в норме от следующих факторов: секреции внутреннего фактора в желудке;

целостности слизис той оболочки дистальных отделов подвздошной кишки;

наличия в плазме транскобаламина II в достаточном количестве. Витамин В12 необходим для роста некоторых бактерий кишечника, которые препятствуют всасыванию этого витамина, конкурируя за него с клетками кишечника. Поэтому на вса сывание витамина В12 может оказывать влияние и микрофлора кишечника.

Недостаточность витамина В12 в организме, как и фолиевой кислоты, вызывает мегалобластическую анемию. При истинной пернициозной анемии нарушение всасывания витамина В12 обусловлено наличием АТ к внутреннему фактору. В отличие от дефицита фолиевой кислоты, при недостаточности витамина В12 возможна дегенерация спинного мозга. Хотя проявления мегалобластической анемии при недостаточности витамина В12 могут быть устранены фолиевой кислотой, этот препарат никогда не следует назначать при пернициозной анемии, поскольку он не только не улучшает состояние больных с неврологическими расстройствами, но даже может его усугубить. Определение концентрации витамина В12 использу ют в диагностике макроцитарных и мегалобластических анемий. Следует иметь в виду, что дефицит витамина В12 развивается медленно, в течение многих лет (после гастроэктомии — до 12 лет). Изменения содержания витамина В12 при различных заболеваниях и патологических состояниях отражены в табл. 4-33.

Таблица 4-33. Заболевания и состояния, при которых может изменяться концентра ция витамина В12 в сыворотке крови Увеличение концентрации витамина В12 Снижение концентрации витамина В Острый гепатит Мегалобластная анемия Печёночная кома Болезнь Аддисона-Бирмера Хронические заболевания печени Состояние после резекции ЖКТ (цирроз печени) Хронические воспалительные заболевания и анатомические пороки тонкой кишки Острый и хронический миелолейкоз Эритромиелоз Глистная инвазия Моноцитарный лейкоз Алкоголизм Лимфолейкоз Алиментарный дефицит В Метастазы рака в печень Облучение тонкой кишки Атрофический гастрит Нарушение всасывания Дефицит витамина в пище (вегетарианцы) Беременность Приём цитостатиков, аминосалициловой кислоты, аминогликозидов, аскорбиновой кислоты, фенитоина, фенобарбитала Биохимические исследования Фолиевая кислота в сыворотке крови Референтные величины концентрации фолиевой кислоты у взрослых: в сыво ротке крови — 7-45 нмоль/л (3-20 нг/мл);

в эритроцитах — 376-1450 нмоль/л (166-640 нг/мл).

Фолиевая кислота относится к водорастворимым витаминам группы В и представляет собой производное птеридина. Организм человека обеспе чивается фолиевой кислотой за счёт её эндогенного синтеза микрофлорой кишечника и употребления с пищей. В пище фолиевая кислота присутс твует в виде фолиевого полиглутамата и других солей фолиевой кислоты (фолатов). Витамин всасывается после гидролиза, восстановления и мети лирования в ЖКТ. Среднесуточное потребление фолиевой кислоты обыч но составляет 500-700 мкг фолатов в сутки. Из этого количества 50-200 мкг фолатов обычно всасывается в ЖКТ, в зависимости от метаболической потребности (у беременных до 300-400 мкг). В организме фолиевая кис лота восстанавливается до тетрагидрофолиевой кислоты (для этого необ ходимо присутствие витамина В12), которая является коферментом, участ вующим в различных метаболических процессах. Обычно 5-20 мг (до 75%) фолатов накапливается в печени и других тканях. Фолаты выводятся из организма с мочой и калом, а также подвергаются метаболизму, поэтому их концентрация в сыворотке крови снижается в течение нескольких дней после прекращения поступления с пищей.

Основные источники фолатов для человека — дрожжи, капуста, морковь, помидоры, грибы, салат, шпинат, лук, печень, почки, яичный желток, сыр.

Суточная потребность взрослого человека в фолиевой кислоте составляет 0,2 мг. Она увеличивается при беременности, в период кормления грудью, при тяжёлом физическом труде, недостатке белка в рационе, приёме боль ших доз витамина С (2 г и более).

Наличие в молекулах активного метаболита фолиевой кислоты — тет рагидрофолата — подвижных атомов водорода обусловливает его участие в качестве донора в ряде окислительно-восстановительных реакций. Он принимает участие в синтезе пуринов, пиримидинов, метионина, взаимо превращениях серина и глицина, тем самым регулирует обмен протеинов.

Фолаты необходимы для поддержания нормального эритропоэза, синтеза нуклеопротеинов, размножения клеток, обеспечения свёртываемости кро ви, предупреждения атеросклероза.

Поскольку запасы фолатов в организме ограничены, а суточная потреб ность высока, то дефицит фолиевой кислоты и мегалобластная анемия могут развиться через 1-6 мес после прекращения поступления фолиевой кислоты. Для дефицита фолиевой кислоты характерна следующая после довательность событий: в течение первых 3 нед отмечается снижение кон центрации фолиевой кислоты в сыворотке крови, спустя примерно 11 нед при исследовании мазка крови выявляют гиперсегментацию ядер нейтро филов, базофилов, эозинофилов (показатель дефицита фолиевой кисло ты и достоверный предиктор мегалобластного кроветворения), несколь ко позже обнаруживают снижение концентрации витамина в эритроцитах (17 нед), макроовалоцитоз эритроцитов (18 нед), мегалобластное кроветво рение в красном костном мозге (19 нед), развёрнутая клиническая картина мегалобластной анемии развивается через 19-20 нед.

264 Глава Концентрация фолиевой кислоты в эритроцитах — более точный пока затель её запасов в организме, чем содержание в сыворотке, поскольку не зависит от поступления витамина с пищей в последние дни. Тем не менее мегалобластная анемия может развиться и при нормальном содержа нии фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови (например, лишь у 50% беременных с мегалобластной анемией концентрация фолатов в эри троцитах снижена).

Недостаточность фолиевой кислоты — одна из самых распространённых форм дефицита витаминов, возникающая при недостаточном поступлении её в организм, синдроме мальабсорбции, алкоголизме, гипертиреозе у де тей, цинге, дефиците витаминов В12 и С, заболеваниях печени, болезни Крона, язвенном колите, злокачественных новообразованиях, миелопро лиферативных заболеваниях, сепсисе, гемолитических и сидеробластной ане миях, острых воспалительных заболеваниях (особенно кожи), беременности.

Приём больших доз витамина С (более 2 г) увеличивает выведение фоли евой кислоты из организма (необходимо увеличить суточное потребление фолиевой кислоты).

Электролитный баланс Нарушения баланса катионов и анионов, выполняющих важные функ ции, вызывают значительные изменения в функционировании жизненно важных органов. Снижение или увеличение содержания воды и электро литов в организме приводит к развитию тяжёлых состояний, ставящих под угрозу жизнедеятельность клетки.

Калий в сыворотке крови Референтные величины концентрации калия в сыворотке крови — 3,5-5 ммоль/л (мэкв/л).

В организме здорового человека с массой тела 70 кг содержится 3150 ммоль калия (45 ммоль/кг у мужчин и 35 ммоль/кг у женщин). Всего 50-60 ммоль калия находится во внеклеточном пространстве, остальное его количест во распределено в клеточном пространстве. Суточное потребление калия составляет 60-100 ммоль. Почти такое же количество выделяется с мо чой, и очень немного (2%) выводится с каловыми массами. В норме почка выделяет калий со скоростью до 6 ммоль/(кг.сут). Концентрация калия в сыворотке крови — показатель его общего содержания в организме, однако на его распределение между клетками и внеклеточной жидкостью могут влиять различные факторы (нарушение КОС, повышение внеклеточной осмолярности, дефицит инсулина). Так, при сдвиге рН на 0,1 следует ожи дать изменения концентрации калия на 0,1-0,7 ммоль/л в противополож ном направлении.

Калий играет важнейшую роль в процессах сокращения мышц, деятель ности сердца, проведении нервных импульсов, ферментных процессах и обмене веществ.

При оценке состояния электролитного баланса имеют значение лишь очень низкие и очень высокие показатели концентрации калия, выходящие за рамки нормы. В клинических условиях гипокалиемией считают концен трацию калия ниже 3,5 ммоль/л, гиперкалиемией — выше 5 ммоль/л.

Биохимические исследования ГИПОКАЛИЕМИЯ При нормальном рН крови нормальная концентрация калия в сыворотке может скрывать фактически существующий общий дефицит его в организ ме (вплоть до 200 ммоль). Снижение концентрации калия в сыворотке кро ви на каждый 1 ммоль/л соответствует, как правило, общему дефициту на уровне примерно 350 ммоль. Концентрация калия в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л указывает на общий его дефицит в организме, превышающий 1000 ммоль. К гипокалиемии приводят следующие ситуации.

Потеря жидкостей ЖКТ, сопутствующая потеря хлоридов углубляет метаболический алкалоз.

Длительное лечение осмотическими диуретиками или салуретиками (маннитол, фуросемид), а также диабетическая глюкозурия.

Стрессовые состояния, сопровождающиеся повышенной активностью надпочечников, болезнь Кушинга.

Уменьшение потребления калия в послеоперационный и посттравма тический периоды в сочетании с задержкой натрия в организме (ятро генная гипокалиемия).

Продолжительный ацидоз или алкалоз, в результате которых нарушает ся функция почек и возникает калийурия.

Предшествующий дефицит калия, вызванный тяжёлым хроническим заболеванием и усиленный послеоперационным периодом.

Длительное применение ГК.

Дилюционная гипокалиемия в фазе регидратации после острой или хронической дегидратации.

ХПН.

Синдром Барттера.

Низкорениновый гиперальдостеронизм.

В основе всех приведённых причин гипокалиемии лежат четыре основ ных механизма: уменьшенное потребление калия, усиленный переход ка лия из внеклеточной жидкости внутрь клетки, уменьшенный выход калия из клетки и увеличенная потеря калия. Тем не менее основной механизм гипокалиемии — повышенная потеря калия, которая происходит двумя путями — через ЖКТ и почки (гипокалиемия «истощения»). Кишечные и жёлчные свищи, а также обширные ожоги — два второстепенных пути потери калия. Наиболее массивные потери калия происходят при мно гократной рвоте (в связи с этим у больных с ОПН гиперкалиемия часто отсутствует), кишечной непроходимости, а также при всех заболеваниях, сопровождающихся диареей.

Основные причины усиленного перехода калия из внеклеточного про странства внутрь клетки включают введение инсулина (или наличие инсу линомы), тиреотоксикоз, алкалоз. Гипокалиемия, связанная с алкалозом, обусловлена, во-первых, тем, что калий переходит из внеклеточной жид кости (плазмы) во внутриклеточную в обмен на ионы водорода, поступаю щие для снижения рН крови;

во-вторых, происходит усиленная экскреция калия с мочой, при этом калий теряется, а ионы водорода реабсорбируются для коррекции алкалоза.

Уменьшение потребления калия возможно у пациентов с пониженным питанием (при алкоголизме, анорексии), а также при длительном внутри венном введении не содержащих калий растворов.

266 Глава Симптомы недостаточности калия — тошнота, рвота, мышечная слабость (в том числе дыхательной мускулатуры — поверхностное дыхание), атония кишечника и мочевого пузыря, сердечная слабость. При концентрации ка лия в сыворотке крови ниже 3 ммоль/л на ЭКГ отмечают изменения, сви детельствующие о нарушении и ослаблении возбудимости и проводимости в сердечной мышце. В ряде случаев зависимости между концентрацией калия в крови и возникновением таких серьёзных последствий, как нару шение ритма сердца, не прослеживают.

Гиперкалиемия К гиперкалиемии могут привести:

понижение экскреции калия почками при ОПН и ХПН, а также ок клюзия почечных сосудов;

острая дегидратация;

обширные травмы, ожоги или крупные операции, особенно на фоне предшествующих тяжёлых заболеваний;

тяжёлый метаболический ацидоз и шок;

хроническая надпочечниковая недостаточность (гипоальдостеронизм);

быстрая инфузия концентрированного раствора калия, содержащего более 50 ммоль/л калия (приблизительно 0,4% раствор хлорида калия);

олигурия или анурия любого происхождения;

диабетическая кома до начала инсулинотерапии;

назначение калийсберегающих диуретиков, например триамтерена, спиронолактона.

В основе приведённых причин гиперкалиемии лежат три основных меха низма: усиленное потребление калия, переход калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство и уменьшение его потерь.

Усиленное потребление калия обычно только способствует развитию ги перкалиемии. Наиболее часто это носит ятрогенный характер (у пациентов, получающих внутривенные вливания растворов с высоким содержанием калия, и/или у пациентов с нарушениями функции почек). К этой группе причин также относятся диеты с высоким содержанием калия, бесконт рольное применение калиевой соли пенициллина в больших дозах.

Патогенетический механизм, связанный с усиленным переходом калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство, имеет место при аци дозе, синдроме длительного сдавления, тканевой гипоксии, недостатке ин сулина и при передозировке сердечных гликозидов.

Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена гемолизом при взятии крови на анализ (наложение жгута более 2 мин). Если кровь берут в стек лянную пробирку, то такие изменения могут быть обнаружены в 20% об разцов крови. При лейкоцитозе (более 50109/л) и тромбоцитозе (1000109/ л) также возможна псевдогиперкалиемия вследствие высвобождения калия во время свёртывания крови в пробирке.

Потери калия уменьшаются при почечной недостаточности, гипоальдо стеронизме, приёме диуретиков, блокирующих секрецию калия дисталь ными канальцами, и при первичных дефектах тубулярной секреции калия почками. Гепарин, назначаемый даже в низких дозах, частично блокирует синтез альдостерона и может вызвать гиперкалиемию (вероятно, вслед ствие нарушения чувствительности канальцев к альдостерону).

Биохимические исследования Особенно высокое содержание калия наблюдают при ОПН, в частности при некронефрозах, вызванных отравлениями и синдромом длительного сдавления, что обуславливается резким снижением (до практически полного прекращения) ренальной экскреции калия, ацидозом, усиленным катаболиз мом белка, гемолизом, а при синдроме длительного сдавления — поврежде ниями мышечной ткани. При этом содержание калия в крови может достигать 7-9,7 ммоль/л. Важное значение в клинической практике имеет динамика повышения калия в крови у больных с ОПН. В неосложнённых случаях ОПН концентрация калия в плазме крови возрастает на 0,3-0,5 ммоль/(л.сут), после травмы или сложной операции — на 1-2 ммоль/(л.сут), однако воз можен и очень быстрый её подъём. Поэтому контроль за динамикой кали емии у больных с ОПН имеет большое значение;

его следует проводить не реже 1 раза в сутки, а в осложнённых случаях ещё чаще.

Гиперкалиемия клинически проявляется парестезиями, сердечными арит миями. Угрожающие симптомы калиевой интоксикации включают коллапс, брадикардию, помрачение сознания. Изменения на ЭКГ возникают при концентрации калия выше 7 ммоль/л, а при увеличении концентрации его до 10 ммоль/л наступает внутрижелудочковая блокада с мерцанием желу дочков, при концентрации 13 ммоль/л сердце останавливается в диастоле.

По мере возрастания содержания калия в сыворотке крови постепенно ме няется характер ЭКГ. Сначала появляются высокие заострённые зубцы Т.

Затем развивается депрессия сегмента ST, атриовентрикулярная блокада I степени и расширение комплекса QRS. Наконец, вследствие дальнейшего расширения комплекса QRS и его слияния с зубцом Т формируется двух фазная кривая, указывающая на приближающуюся асистолию желудочков.

Скорость таких изменений непредсказуема, и от начальных изменений ЭКГ до опасных нарушений проводимости или аритмий иногда проходят считанные минуты.

Натрий в сыворотке крови Референтные величины концентрации натрия в сыворотке крови — 135 145 ммоль/л (мэкв/л).

В организме здорового человека с массой тела 70 кг содержится 3500 ммоль или 150 г натрия. 20% этого количества сконцентрировано в ко стях и непосредственного участия в метаболизме не принимает. Самая большая часть натрия почти полностью находится в жидкости внеклеточ ного пространства. Натрий — основной катион внеклеточной жидкости, где его концентрация в 6-10 раз выше, чем внутри клеток. Физиологичес кое значение натрия заключается в поддержании осмотического давления и рН во внутри- и внеклеточных пространствах, он влияет на процессы нервной деятельности, на состояние мышечной и сердечно-сосудистой системы и способность тканевых коллоидов к «набуханию».

Натрий экскретируется почками (с мочой), ЖКТ (с калом) и кожей (с потом). Выделение натрия почками колеблется в широком диапазоне:

1-150 ммоль/сут. С калом теряется 1-10 ммоль/сутки. Концентрация на трия в поте составляет 15-70 ммоль/л.

Почечный механизм регуляции натрия — самый важный фактор в поддер жании его нормальной концентрации в плазме крови. Многие причины гипо натриемии и/или гипернатриемии связаны с нарушением функции почек.

268 Глава Значительное увеличение или уменьшение содержания натрия в сыворотке крови наступает вследствие непропорциональных потерь воды и солей. При этих состояниях может возникнуть необходимость в неотложной помощи.

ГИПОНАТРИЕМИЯ Гипонатриемия — снижение концентрации натрия в плазме крови менее 135 ммоль/л. Различают четыре вида гипонатриемии.

Эуволемическая гипонатриемия (объём циркулирующей крови и плаз мы в нормальных пределах, объём внеклеточной жидкости и общее содержание натрия в пределах нормы).

Гиповолемическая гипонатриемия (дефицит объёма циркулирующей крови;

снижение содержания натрия и внеклеточной жидкости, при чём дефицит натрия превышает дефицит воды).

Гиперволемическая гипонатриемия (увеличение объёма циркулирую щей крови;

общее содержание натрия и объём внеклеточной жидкости увеличены, но воды в большей степени, чем натрия).

Ложная (изоосмолярная гипонатриемия), или псевдогипонатриемия (ложные результаты лабораторных анализов).

При эуволемической гипонатриемии у больных отсутствуют как призна ки дефицита внеклеточной жидкости и объёма циркулирующей крови, так и периферические отёки, то есть признаки задержки воды в интерстици альном пространстве, однако общее количество воды в организме обычно повышено на 3-5 л. Это наиболее частый вид диснатриемии у госпитали зированных больных.

Основная причина эуволемической гипонатриемии — синдром неадек ватной секреции антидиуретического гормона (АДГ), то есть состояние, характеризующееся постоянным автономным высвобождением АДГ или усиленной реакцией почек на АДГ в крови. Избыток воды в организме ни когда не возникает как результат её избыточного употребления до тех пор, пока не нарушена регуляция водного баланса. АДГ принадлежит ведущая роль в регуляции обмена натрия. В норме АДГ секретируется при высокой осмолярности плазмы. Его секреция приводит к увеличению канальце вой реабсорбции воды, в результате чего осмолярность плазмы снижается и секреция АДГ ингибируется. Секрецию АДГ считают неадекватной, когда она не прекращается несмотря на низкую осмолярность плазмы (280 мосм/л).

При эуволемической гипонатриемии в результате действия АДГ на клет ки собирательных канальцев увеличивается осмолярность конечной мочи и концентрация в ней натрия становится больше, чем 20 ммоль/л.

Гипотиреоз может сопровождаться гипонатриемией. В результате недо статка тиреоидных гормов (T4, T3) снижается сердечный выброс и клубоч ковая фильтрация. Снижение сердечного выброса приводит к неосмоти ческой стимуляции секреции АДГ и ослаблению клубочковой фильтрации.

В результате экскреция свободной воды падает и развивается гипонатри емия. Назначение препаратов T4 приводит к устранению гипонатриемии.

Аналогичные механизмы задействованы при первичной или вторичной глюкокортикоидной недостаточности надпочечников.

Применение с лечебными целями аналогов АДГ или ЛС, стимулирую щих секрецию или потенцирующих действие вазопрессина, также может приводить к развитию гипонатриемии.

Биохимические исследования Гиповолемическая гипонатриемия возможна у пациентов с большой по терей воды и электролитов или при вливании гипотонических растворов.

Патогенетические механизмы гиповолемической гипонатриемии связаны с неосмотической стимуляцией секреции АДГ. Уменьшение объёма цирку лирующей крови вследствие потерь воды воспринимается барорецептора ми дуги аорты, каротидных синусов и левого предсердия и поддерживает секрецию АДГ на высоком уровне, несмотря на гипоосмолярное состояние плазмы крови.

Гиповолемическая гипонатриемия может быть разделена на два вида:

с избыточной потерей натрия с мочой и внепочечной потерей натрия. Сре ди основных причин гипонатриемии истощения, связанной с потерей че рез почки, выделяют следующие.

Форсированный диурез:

приём диуретиков;

осмотический диурез;

сахарный диабет с глюкозурией;

гиперкальциурия;

введение контрастных веществ при рентгенологических исследова ниях.

Заболевания почек:

ХПН;

острый и хронический пиелонефрит;

обтурация мочевыводящих путей;

поликистоз почек;

канальцевый ацидоз;

применение антибиотиков группы аминогликозидов (гентамицина).

Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона).

Внепочечные потери натрия связаны с болезнями ЖКТ (рвота, фистула тонкой кишки, илеостома, билиарная фистула, хроническая диарея и др.).

Избыточные потери натрия через кожу возможны обильном потении, на пример, при работе в жарких помещениях, в жарком климате, при замед ленном заживлении ожогов. В таких условиях концентрация натрия в моче составляет менее 20 ммоль/л.

При низкой секреции альдостерона и обладающего свойствами мине ралокортикоида кортизола вследствие снижения реабсорбции натрия в нефронах увеличивается осмотический клиренс и падает водный диурез.

Это приводит к снижению концентрации натрия в организме, тем самым вызывая дефицит объёмов интерстициальной жидкости и циркулирующей крови. Одновременное падение водного диуреза вызывает гипонатриемию.

Гиповолемия и падение минутного объёма кровообращения снижают СКФ, которая также ведёт к гипонатриемии за счёт стимуляции секреции АДГ.

При неконтролируемом сахарном диабете повышается осмолярность плазмы крови (вследствие увеличения концентрации глюкозы), что при водит к переходу воды из клеточной жидкости во внеклеточную жидкость (кровь) и, соответственно, к гипонатриемии. Содержание натрия в кро ви снижается на 1,6 ммоль/л при повышении концентрации глюкозы на 5,6 ммоль/л (на 2 ммоль/л у больных с гиповолемией).

Гиперволемическая гипонатриемия возникает в результате патологическо го «наводнения» интерстициального пространства, которое обусловлива 270 Глава ют застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени и другие состояния. Общее содержание в организме воды растёт в большей степени, чем содержание в нём натрия. В результате развивается гиперволемическая гипонатриемия.

Ложная, или псевдогипонатриемия возможна в том случае, когда концен трация натрия в плазме не уменьшена, но при проведении исследования была допущена ошибка. Это может произойти при высокой гиперлипи демии, гиперпротеинемии (общий белок выше 100 г/л) и гипергликемии.

В таких ситуациях повышается неводная, не содержащая натрия фракция плазмы (в норме 5-7% её объёма). Поэтому для правильного определе ния концентрации натрия в плазме лучше применять ионоселективные анализаторы, более точно отражающие реальную концентрацию натрия.

Осмолярность плазмы при псевдогипонатриемии в пределах нормальных величин. Такая гипонатриемия коррекции не требует.

Снижение содержания натрия в плазме крови вследствие гиперлипи демии и гиперпротеинемии можно вычислить следующим образом: сни жение Na (ммоль/л) = концентрация ТГ в плазме (г/л)0,002;

снижение Na (ммоль/л) = количество общего белка в сыворотке свыше 80 г/л 0,025.

У большинства пациентов с содержанием натрия в сыворотке крови выше 135 ммоль/л клинические симптомы отсутствуют. Когда концентра ция натрия находится в диапазоне 125-130 ммоль/л превалирующие сим птомы включают апатию, потерю аппетита, тошноту, рвоту. Симптомы со стороны нервной системы превалируют, когда содержание натрия стано вится ниже 125 ммоль/л, в основном они возникают из-за отёка мозга.

Они включают головную боль, сонливость, обратимую атаксию, психозы, судороги, нарушения рефлексов, кому. Жажды у таких больных, как пра вило, не наблюдают. При концентрации натрия в сыворотке крови ммоль/л и ниже у пациента появляются признаки спутанности сознания, он жалуется на усталость, головную боль, тошноту, рвоту, анорексию. При концентрации 110 ммоль/л нарушения сознания усиливаются и пациент впадает в кому. Если это состояние своевременно не купируют, то разви вается гиповолемический шок и наступает смерть.

ГИПЕРНАТРИЕМИЯ Гипернатриемия всегда сопряжена с гиперосмолярностью. Когда ос молярность плазмы становится выше 290 мосм/л, наблюдают увеличение секреции АДГ задней долей гипофиза. Снижение объёма внеклеточной жидкости усиливает эту реакцию, тогда как увеличение способно осла бить её. Реакция почек на АДГ направлена на сохранение свободной воды в организме и заключается в снижении диуреза.

Гипернатриемию (концентрацию натрия в сыворотке выше 150 ммоль/л) могут вызвать:

дегидратация при водном истощении (повышенные потери воды че рез дыхательные пути во время отдышки, при лихорадке, трахеостоме, проведении искусственной вентиляции лёгких в условиях недостаточ ного увлажнения дыхательной смеси, использовании неувлажнённого кислорода, открытом лечении ожогов, длительном потоотделении без соответствующей водной компенсации);

принято считать, что избыток Биохимические исследования каждых 3 ммоль/л натрия в сыворотке сверх 145 ммоль/л означает де фицит 1 л внеклеточной воды;

солевая перегрузка организма (кормление через зонд концентрирован ными смесями без соответствующего введения воды при длительном бессознательном состоянии, после операций на головном мозге, в свя зи с обструкцией пищевода, при питании через гастростому);

несахарный диабет (снижение чувствительности рецепторов почек к АДГ);

почечные заболевания, протекающие с олигурией;

гиперальдостеронизм (избыточная секреция альдостерона аденомой или опухолью надпочечников).

Преимущественные потери воды по сравнению с натрием приводят к увеличению осмолярности плазмы и концентрации натрия, вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови снижается кровоток в почках и стимулируется образование альдостерона, что приводит к задержке на трия в организме. В то же время гиперосмолярность стимулирует секрецию АДГ и уменьшает выведение воды с мочой. Истощение водных резервов быстро восстанавливается, если в организм поступает достаточное коли чество воды.

В зависисмости от нарушений водного баланса, которые всегда сопро вождают гипернатриемию, выделяют следующие её формы:

гиповолемическую гипернатриемию;

эуволемическую (нормоволемическую) гипернатриемию;

гиперволемическую гипернатриемию.

Гиповолемическая гипернатриемия может возникнуть в результате преоб ладающей потери воды по сравнению с потерями натрия. Потеря натрия с любой жидкостью тела, за исключением кишечного и панкреатического сока, приводит к гипернатриемии (общее содержание натрия в организме снижается). К последствиям потери гипотонической жидкости можно от нести гиповолемию (обусловлена потерей натрия) и повышенное осмоти ческое давление жидкостей тела (вследствие утраты свободной жидкости).

Гиповолемия — серьёзное осложнение, которое может привести к гипово лемическому шоку.

Эуволемическая гипернатриемия возникает при несахарном диабете и по терях воды через кожу и дыхательные пути. Потери воды без потерь натрия не приводят к снижению объёма жидкости во внутрисосудистом русле.

Кроме того, гипернатриемия не развивается, если не снижается потребле ние воды пациентом.

Различают два основных варианта избыточного водного диуреза (эуво лемической гипернатриемии) — центральный несахарный диабет и не фрогенный несахарный диабет.

У большинства пациентов с прогрессирующим хроническим заболева нием почек постепенно нарушается способность почек концентрировать мочу. При ХПН любой этиологии возможно развитие пониженной чувс твительности к АДГ, что проявляется выделением гипотонической мочи.

При лечении таких пациентов, которые ещё могут «образовывать» мочу, очень важно помнить, что потребление определённого количества жидкос ти для них необходимо, так как позволяет влиять на ежедневный осмоти 272 Глава ческий клиренс неинвазивным методом. Ограничение приёма жидкости у таких больных может привести к развитию гиповолемии.

Гиперволемическая гипернатриемия, как правило, развивается в результате введения гипертонических растворов (например, 3% раствор натрия хлори да), а также коррекции метаболического ацидоза с помощью внутривенных инфузий натрия гидрокарбоната.

Клинические проявления гипернатриемии как таковой — жажда, дрожь, раздражительность, атаксия, мышечные подёргивания, спутанность созна ния, судорожные припадки и кома. Симптомы ярко выражены при резком повышении концентрации натрия в сыворотке крови.

Калий в моче Референтные величины содержания калия в моче — 25-125 мэкв/сут (ммоль/сут).

Выделение калия почками подчинено сложным регулирующим системам.

Калий не только фильтруется и реабсорбируется в почках, но и выделяется почечными канальцами.

Исследование калия в моче позволяет, с учётом величины диуреза, оце нивать суточные потери этого электролита. Большое значение результаты этого исследования имеют для реанимационных больных в тяжёлом со стоянии при оценке эффективности проводимой заместительной терапии препаратами калия.

Усиленное выделение калия с мочой наблюдают при рассасывании отё ков, применении диуретиков, при хронических нефритах, сопровождаю щихся полиурией, при почечном и диабетическом ацидозах. Повышен ное выделение калия с мочой наблюдают при недоедании, лихорадочных состояниях и интоксикациях, диабетической коме. Гиперфункция коры надпочечников с повышенной выработкой альдостерона сопровождается наиболее выраженным выделением калия, что получило название «калие вого диабета».

Количество калия в моче повышается при ренальной гипераминоаци дурии, проксимальном тубулярном ацидозе, обусловленном дефектом проксимальных канальцев, метаболическом ацидозе, геморрагической ли хорадке с почечным синдромом, нефропатии, пиелонефрите, остром ка нальцевом некрозе, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга, синдроме Фанкони, алкалозе, введении мочегонных средств и др.

Экскреция калия с мочой снижается при гломерулонефрите, хроничес ком пиелонефрите, внепочечной уремии, гиперальдостеронизме (болезни Аддисона), ацидозе и гипоксии.

Определение содержания калия и натрия в моче играет важную роль в дифференциальной диагностике преренальной и ренальной форм ОПН.

При преренальной форме ОПН почки на уменьшение перфузии крови от вечают усиленным сохранением натрия и воды. Сбережение натрия про является низким содержанием натрия в моче, а также увеличением коэф фициента К/Nа в моче в 2-2,5 раза (норма 0,2-0,6). Обратное отношение наблюдают при ренальной форме ОПН.

Для диагностики гиперкалиемии, обусловленной дефицитом альдосте рона или резистентностью к нему, а также непочечными причинами, рас считывают трансканальцевый калиевый градиент (ТКГ) — показатель сек Биохимические исследования реции калия дистальным нефроном: ТГК = (Км / Кс) (Осмс / Осмм), где Км — концентрация калия в моче;

Кс — концентрация калия в сыворот ке крови;

Осмс — осмолярность сыворотки крови;

Осмм — осмолярность мочи. В норме ТГК равен 6-12;

если он выше 10, то дефицит альдостерона или резистентность к нему можно исключить и искать непочечную причи ну гиперкалиемии;

величина ТГК менее 5 предполагает дефицит альдосте рона или резистентность к нему. Величина ТГК выше 10 свидетельствует о гипоальдостеронизме, отсутствие изменений ТГК указывает на дефект (резистентность) почечных канальцев. Больные с таким дефектом резис тентны к любым калийсберегающим диуретикам.

Натрий в моче Референтные величины выделения натрия с мочой: мужчины — 40 220 мэкв/сут (ммоль/сут);

женщины — 27-287 мэкв/сут (ммоль/сут).

Натрий из организма выделяется в основном через почки. Выделение натрия регулируют преимущественно гормоны коры надпочечников и за дней доли гипофиза. В норме выделение натрия с мочой относительно равномерно на протяжении суток, в отличие от экскреции калия, которая имеет чёткий пик в утренние часы, соответственно возрастает и отноше ние К/Nа, которое коррелирует с активностью ГК. Альдостерон вызывает задержку натрия в организме, увеличивая отношение К/Nа мочи.

Натрий относится к пороговым веществам, и увеличение его концентра ции в крови приводит к повышению его экскреции. Для суждения о балан се натрия в организме необходимо одновременно определять его содержа ние в крови и моче. В табл. 4-34 приведены состояния и заболевания, при которых выявляют снижение или повышение выделения натрия с мочой.

Таблица 4-34. Заболевания и состояния, при которых изменяется выделение натрия с мочой Повышение выделения натрия Понижение выделения натрия Повышенное потребление натрия Недостаточное потребление натрия Постменструальный диурез Предменструальная задержка натрия и воды Нефрит с потерей солей Гиперкортицизм Надпочечниковая недостаточность Внепочечная потеря натрия при адекватном приёме воды Почечный канальцевый ацидоз В течение первых 24-48 ч после операции (синдром Лайтвуда) (синдром стрессового диуреза) Лечение диуретиками Состояния с уменьшением СКФ, напри мер, застойная сердечная недостаточность Сахарный диабет Острая олигурия и преренальная азотемия, в противоположность острому канальцевому некрозу с олигурией Синдром неадекватной секреции АДГ Алкалоз Состояния, сопровождающиеся выделением щелочной мочи 274 Глава Исследование суточного выделения натрия по его концентрации в моче и величине диуреза позволяет оценивать основные физиологические по тери натрия. Отношение Na/К мочи — косвенный показатель минерало кортикоидной функции надпочечников и при внестрессовых состояниях составляет 3-3,3.

Общий и ионизированный кальций в сыворотке крови Референтные величины концентрации общего кальция в сыворотке крови — 2,15-2,5 ммоль/л или 8,6-10 мг%;

ионизированного кальция — 1,15-1,27 ммоль/л.

Физиологическое значение кальция заключается в уменьшении способ ности тканевых коллоидов связывать воду, снижении проницаемости тка невых мембран, участии в построении скелета и системе гемостаза, а также в нервно-мышечной деятельности. Он обладает способностью накапли ваться в местах повреждения тканей различными патологическими про цессами. Примерно 99% кальция находится в костях, остальное количест во — главным образом во внеклеточной жидкости (почти исключительно в сыворотке крови). Приблизительно половина кальция сыворотки цирку лирует в ионизированной (свободной) форме, другая половина — в комплек се, преимущественно с альбумином (40%) и в виде солей — фосфатов, цитрата (9%). Изменение содержания альбумина в сыворотке крови, особенно гипо альбуминемия, сказывается на общей концентрации кальция, не влияя на кли нически более важный показатель — концентрацию ионизированного каль ция. Можно рассчитать «скорректированную» общую концентрацию кальция в сыворотке при гипоальбуминемии по формуле: Са(скорректированный) = = Са(измеренный) + 0,02(40 — альбумин). Кальций, фиксированный в кост ной ткани, находится во взаимодействии с ионами сыворотки крови. Дейс твуя как буферная система, депонированный кальций предотвращает колеба ния его содержания в сыворотке в больших диапазонах.

Метаболизм кальция регулируют паратиреоидный гормон (ПТГ), каль цитонин и производные витамина D. ПТГ повышает концентрацию каль ция в сыворотке крови, усиливая его вымывание из костей, реабсорбцию в почках и стимулируя превращение в них витамина D в активный мета болит кальцитриол. ПТГ также усиливает экскрецию фосфата почками.

Уровень кальция в крови регулирует секрецию ПТГ по механизму отрица тельной обратной связи: гипокальциемия стимулирует, а гиперкальциемия подавляет высвобождение ПТГ. Кальцитонин — физиологический антаго нист ПТГ, он стимулирует выведение кальция почками. Метаболиты вита мина D стимулируют всасывание кальция и фосфатов в кишечнике.

Содержание кальция в сыворотке крови изменяется при дисфункции па ращитовидных и щитовидной желёз, новообразованиях различной лока лизации, особенно при метастазировании в кости, при почечной недоста точности. Вторичное вовлечение кальция в патологический процесс имеет место при патологии ЖКТ. Нередко гипо- и гиперкальциемия могут быть первичным проявлением патологического процесса.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ Наиболее распространённая причина снижения общего кальция в сы воротке крови — гипоальбуминемия. Если содержание ионизированного кальция при этом находится в пределах нормы, то обмен кальция в орга Биохимические исследования низме не нарушен. Причины снижения сывороточной концентрации ио низированного кальция:

почечная недостаточность;

гипопаратиреоз (неизвестной этиологии или послеоперационный);

тяжёлая гипомагниемия;

гипермагниемия;

острый панкреатит;

некроз скелетных мышц;

распад опухоли;

авитаминоз D.

Низкую концентрацию кальция иногда наблюдают у больных в тяжёлом состоянии без видимых причин.

Клинические проявления гипокальциемии варьируют в зависимости от степени и темпа снижения уровня кальция. Повышенная возбудимость нервов и мышц приводит к парестезиям и тетании, включая тонические судороги мышц кистей и стоп. Положительные симптомы Труссо и Хвос тека указывают на латентную тетанию. Тяжёлая гипокальциемия вызывает сонливость, спутанность сознания, редко — спазм гортани, судороги и об ратимую сердечную недостаточность. На ЭКГ удлинён интервал QT.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ Гиперкальциемия — почти всегда результат повышенного поступления кальция в кровь из резорбцируемой костной ткани или из пищи в условиях снижения его почечного клиренса. Более 90% случаев гиперкальциемии обусловлены первичным гиперпаратиреозом и злокачественными новооб разованиями.

Первичный гиперпаратиреоз — основная причина гиперкальциемии у ам булаторных больных. Это весьма распространённая патология, особенно у пожилых женщин. Приблизительно 85% случаев гиперкальциемии обус ловлены аденомой одной из паращитовидных желёз, 15% — гиперплазией всех четырёх желёз и 1% — карциномой паращитовидной железы. Обычно гиперкальциемия протекает бессимптомно и её обнаруживают случайно при диспансерных обследованиях. Повышенное артериальное давление со провождает 30-70% случаев первичного гиперпаратиреоза. В этих случаях лечение тиазидовыми диуретиками может маскировать гиперкальциемию.

Злокачественные новообразования — причина большинства случаев ги перкальциемии у госпитализированных больных и у лиц пожилого возрас та. При этом действуют два главных механизма.

Локальная остеолитическая гиперкальциемия, при которой продукты жизнедеятельности опухолевых клеток стимулируют локальную резор бцию кости остеокластами. Эта форма гиперкальциемии бывает только при обширном поражении костей опухолью;

чаще всего при метастазах рака молочной железы, миеломной болезни и лимфоме.

Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия, при которой опу холевые метаболиты оказывают общее действие, стимулируя резорбцию кости и снижая обычно экскрецию кальция. Гуморальную паранео пластическую гиперкальциемию чаще всего вызывают плоскоклеточ ный рак лёгких, опухоли головы и шеи, пищевода, карцинома почек, мочевого пузыря и яичников.

276 Глава Другие причины гиперкальциемии наблюдают редко. Саркоидоз, тубер кулёз, гистоплазмоз могут сопровождаться гиперкальциемией. Причина гиперкальциемии при этих заболеваниях — повышенная абсорбция каль ция в тонкой кишке при усилении образования активной формы витами на D. Гиперкальциемия возможна в педиатрической практике, особенно в условиях недостаточного поступления витамина D. В этих ситуациях вита минотерапия способствует нормализации содержания в крови кальция и фос фора. Гиперкальциемия может быть следствием интоксикации витамином D.

Сравнение лабораторных признаков первичного гиперпаратиреоза, гумо ральной паранеопластической гиперкальциемии и семейной доброкачест венной гиперкальциемии приведено в табл. 4-35.

Таблица 4-35. Лабораторные признаки первичного гиперпаратиреоза, гуморальной паранеопластической гиперкальциемии и семейной доброкачественной гиперкаль циемии [Лавин Н., 1999] Первичный Гуморальная пара- Семейная Показатель гиперпара- неопластическая доброкачественная тиреоз гиперкальциемия гиперкальциемия Кальций в сыворотке крови ПТГ в сыворотке крови Н или Фосфор в сыворотке крови Н или Н или Хлор в сыворотке крови Н или Н или Н Кальций в моче Н или цАМФ в моче Н или Кальцитриол Н или Н в сыворотке крови Остеокальцин Н или Н в сыворотке крови Примечание: — незначительное повышение;

— существенное повышение;

— снижение;

Н —норма.

Частота гиперкальциемии при язвенной болезни выше, чем при других видах патологии. Длительная иммобилизация при болезни Педжета или сложных переломах сопровождается умеренными явлениями остеопороза и увеличением содержания кальция в крови. Стероидиндуцированную ги перкальциемию можно наблюдать при приёме андрогенов, эстрогенов и ГК. Длительное пребывание пациента в постели само по себе сопровож дается гиперкальциемией. Клинические проявления панкреатита также связаны с нарушением метаболизма кальция. В первую неделю острого панкреатита возможно развитие гипокальциемии, которая позже может смениться гиперкальциемией.

Клинические проявления гиперкальциемии наблюдают при концентра ции кальция в крови выше 3 ммоль/л, причём они более выражены при быстром развитии гиперкальциемии. К почечным проявлениям относят ся полиурия и мочекаменная болезнь. Желудочно-кишечные нарушения включают анорексию, тошноту, рвоту и запор. Среди неврологических симптомов характерны слабость, утомляемость, спутанность сознания, ступор и кома. На ЭКГ — укорочение интервала QT. Если концентрация кальция в сыворотке крови превышает 3,75 ммоль/л, возможны почечная недостаточность и эктопическая кальцификация мягких тканей. Содержа Биохимические исследования ние сывороточного кальция ниже 3 ммоль/л соответствует лёгкой, а выше 3,38 ммоль/л — тяжёлой гиперкальциемии.

Основанием для исследования кальция в сыворотке крови считают моче каменную болезнь, патологию костной ткани, артериальную гипертензию, подагру, миопатию, пептические язвы желудка, выраженную потерю мас сы тела, панкреатит. Исследования кальция проводят у пациентов с ОПН и ХПН, при гемодиализе и экстракорпоральных методах лечения. Мони торирование содержания кальция проводят в ходе больших оперативных вмешательств, особенно в условиях искусственного кровообращения. Ис следование кальция в сыворотке крови показано также при почечной ко лике, гематурии, пиелонефрите.

Общий кальций в моче При метаболическом равновесии суточное выведение кальция с мо чой соответствует всасыванию кальция в кишечнике. Выведение кальция с мочой зависит от количества профильтровавшегося кальция в клубоч ках и канальцевой реабсорбции. Фильтруются в клубочках ионизирован ный кальций и кальций в комплексе с низкомолекулярными анионами (приблизительно 60% общего количества в сыворотке крови). Почки ре абсорбируют 87-98% профильтрованного кальция. Реабсорбция кальция происходит пассивно во всём нефроне. Проксимальные извитые канальцы реабсорбируют 60%, петля Генле — 30%, дистальная часть нефрона — 10% кальция. Реабсорбцию кальция в дистальных канальцах почек стимулиру ет ПТГ. Для полного представления о метаболизме кальция в организме больного необходимо его исследование в моче. Референтные пределы вы деления общего кальция с мочой в зависимости от диеты представлены в табл. 4-36 [Тиц У., 1986].

Таблица 4-36. Референтные пределы выделения общего кальция с мочой Количество Са Диета мг/сут ммоль/сут Отсутствие кальция в диете 5-40 0,13- Потребление кальция ниже среднего уровня 50-150 1,25-3, Средний уровень потребления кальция 100-300 2,5-7, (800 мг/сут или 20 ммоль/сут) Нормальные механизмы гомеостаза кальция предотвращают гиперкаль циемию путём увеличения выделения кальция с мочой. В связи с этим любое не связанное с почками повышение концентрации кальция в сы воротке крови вызывает увеличение фильтрации кальция и повышенное его выделение с мочой. Увеличение поступления натрия к петле Генле и дистальным почечным канальцам (например, при назначении фуросе мида) также приводит к повышению экскреции кальция с мочой. К ги перкальциурии приводит нарушение реабсорбции кальция в любом отделе нефрона. Понимание этих механизмов имеет важное значение для лечения почечнокаменной болезни, связанной с гиперкальциурией.

Гиперкальциурия — выделение с мочой более 300 мг/сут кальция у мужчин и более 250 мг/сут у женщин, или более точно — выделение кальция с мочой в количестве более 4 мг/кг идеальной массы тела в сутки у любого пола.

278 Глава На долю кальциевых камней приходится 70-80% всех почечных камней.

Примерно у 40-50% больных с кальциевыми камнями наблюдают гипер кальциурию. У 40% этих больных выявляют идиопатическую гиперкальци урию, у 5% — первичный гиперпаратиреоз, у 3% — почечно-кальциевый ацидоз. Другие причины гиперкальциурии включают избыточное потреб ление витамина D, кальция и щелочей, саркоидоз, синдром Иценко-Ку шинга, гипертиреоз, болезнь Педжета и иммобилизацию.

Повышенное выделение кальция с мочой наблюдают при гиперкальци емии, связанной со злокачественными новообразованиями, остеопорозе, дисфункции проксимальных канальцев, применении диуретиков (фуросе мид, этакриновая кислота).

Наиболее часто при почечнокаменной болезни выявляют идиопатическую гиперкальциурию. Это гетерогенное нарушение, связанное с повышенным выделением кальция с мочой при кишечной гиперабсорбции (абсорбтив ная гиперкальциурия) или сниженной реабсорбцией кальция в почечных канальцах (потеря через почки). Абсорбтивная гиперкальциурия возможна при первичной кишечной аномалии с гиперабсорбцией из-за повышенной реактивности кишки на кальцитриол (тип I) или повышенного содержания кальцитриола в крови (тип II). Повышение концентрации кальцитриола может быть причиной потери фосфатов через почки, что в последующем вызовет уменьшение содержания неорганического фосфора в сыворотке крови, повышенную продукцию кальцитриола, усиление кишечной абсорб ции кальция, повышенную концентрацию кальция в сыворотке и гипер кальциурию (тип III). Первичная потеря кальция через почки нарушает его реабсорбцию в канальцах и также может вызвать гиперкальциурию (почеч ная гиперкальциурия). Идиопатическая гиперкальциурия может быть на следственной. Изменение лабораторных показателей при различных типах идиопатической гиперкальциурии представлено в табл. 4-37.

Таблица 4-37. Изменение лабораторных показателей при различных типах идиопа тической гиперкальциурии [МакДермот М.Т., 1998] АбГ АбГ АбГ III Лабораторный показатель ПГ I типа II типа типа Общий кальций в сыворотке крови Норма Норма Норма Норма Неорганический фосфор в сыво- Норма Норма Норма ротке крови ПТГ в сыворотке крови Норма Норма Норма Кальций в суточной моче (диета с включением 1 г кальция) Соотношение кальция и креатини- на в моче (с введением 1 г кальция в качестве нагрузки) Кальций в суточной моче (диета Норма с включением 400 мг кальция) Содержание кальция в моче Норма Норма натощак Примечание: АбГ — абсорбтивная гиперкальциурия;

ПГ — почечная гиперкаль циурия.

Биохимические исследования Концентрация неорганического фосфора в сыворотке понижена при аб сорбтивной гиперкальциурии III типа в связи с первичной потерей фос фатов через почки. Концентрация ПТГ при почечной гиперкальциурии повышается, потому что первичное нарушение состоит в снижении ре абсорбции кальция, которое вызывает относительную гипокальциемию и стимулирует выход ПТГ по принципу обратной отрицательной связи. При абсорбтивной гиперкальциурии II типа содержание кальция в суточной моче нормальное, как и у больных, находящихся на диете с ограничени ем кальция (400 мг в день), потому что абсорбционный избыток не столь значительный. Тем не менее количество кальция в суточной моче при ограничении потребления кальция при абсорбтивной гиперкальциурии I и III типа, почечной гиперкальциурии остаётся высоким. Нормальная суточ ная экскреция кальция с мочой при ограничении кальция в пище до 400 мг в день составляет менее 200 мг/сут. Концентрация кальция в моче натощак в норме менее 0,11 мг/100 мл СКФ. Нормальное соотношение кальция и креатинина в моче меньше 0,2 после приёма 1 г кальция в качестве на грузки.

Установление типа идиопатической гиперкальциурии имеет важное зна чение для подбора адекватной медикаментозной терапии почечнокамен ной болезни.

Гипокальциурия — снижение концентрации кальция в моче — возникает при нефритах, выраженном гипопаратиреозе, гиповитаминозе D, гипоти реозе.

Исследование кальция в моче имеет важнейшее значение для диагности ки семейной гиперкальциемии-гипокальциурии, при которой выведение кальция с мочой меньше 5 ммоль/сут при наличии гиперкальциемии.

Неорганический фосфор в сыворотке крови Фосфор в организме содержится в составе неорганических (фосфаты кальция, магния, калия и натрия) и органических (углеводы, липиды, нук леиновые кислоты и др.) соединений. Фосфор необходим для образования костей и клеточного энергетического обмена. Примерно 85% всего фосфо ра в организме находится в костях, большая часть остального количества — внутри клеток, и только 1% — во внеклеточной жидкости. Фосфаты пред ставляют собой главный внутриклеточный анион. В клеточных элементах крови фосфор присутствует только в составе органических соединений, а в сыворотке крови, в основном, содержатся неорганические фосфаты, определение количества которых представляет наибольший интерес для клинициста. Помимо неорганического фосфора, концентрация которого в сыворотке и эритроцитах практически одинакова, в крови различают ещё фракцию кислоторастворимого фосфора и липидного фосфора. Пример но две трети всего кислоторастворимого фосфора крови входит в состав 2,3-дифосфоглицериновой кислоты, количество которой увеличивается при всех заболеваниях, сопровождающихся гипоксией;

остальная часть представлена фосфором АТФ и АДФ. Большая часть липидного фосфора приходится на долю фосфатидилхолинов (лецитинов) и фосфатидилэта ноламинов (кефалинов). Примерно 40% не использованного организмом фосфора выводится с калом, а остальное — с мочой. Референтные величи 280 Глава ны содержания неорганического фосфора в сыворотке крови представлены в табл. 4-38 [Тиц У., 1986].

Таблица 4-38. Референтные величины концентрации неорганического фосфора в сыворотке крови Концентрация фосфора в сыворотке крови Возраст мг/дл ммоль/л 24-48 ч 5,5-9,5 1,78-3, До 1 года 4,5-6,5 1,45-2, Дети 4,5-5,5 1,45-1, Взрослые 2,7-4,5 0,87-1, Старше 60 лет:

мужчины 2,3-3,7 0,74-1, женщины 2,8-4,1 0,90-1, Роль фосфорных соединений заключается в том, что они служат пласти ческим материалом, участвуют в регуляции КОС и в различных процессах обмена углеводов, жиров и белков. Фосфор участвует в образовании нук леиновых кислот, нуклеотидов, фосфолипидов и других соединений. Кон центрация фосфора ниже 0,3 ммоль/л ведёт к нарушению энергетического обмена клеток.

Основными факторами, регулирующими фосфорный обмен, являются ПТГ, снижающий концентрацию фосфора в сыворотке крови посредством активации его выведения почками;

1,25-дигидроксихолекальциферол, по вышающий её посредством активации всасывания фосфата в кишечнике;

кальцитонин, оказывающий гипофосфатемический эффект;

инсулин, по нижающий концентрацию фосфора путём стимуляции его переноса в клет ки. Обмен фосфора в организме тесно связан с обменом кальция, поэто му важное диагностическое значение имеет количественное соотношение кальция и неорганического фосфора в крови. В норме это соотношение у детей равно 1,9-2, а при рахите повышается до 3 и выше.

ГИПОФОСФАТЕМИЯ Гипофосфатемия может возникать из-за нарушений всасывания фосфата в кишечнике, повышения его экскреции почками или перехода внутрь кле ток. Тяжёлая гипофосфатемия (менее 1 мг% или менее 0,32 ммоль/л), как правило, указывает на снижение общего количества фосфора в организме и возникает при злоупотреблении алкоголем, респираторном алкалозе, на рушении всасывания в кишечнике, тяжёлых ожогах, лечении диабетичес кого кетоацидоза, приёме средств, связывающих фосфат.

Умеренная гипофосфатемия (1-2,5 мг% или 0,32-0,80 ммоль/л) не всегда обусловлена истощением общих запасов фосфата. Кроме причин, перечис ленных выше, её могут вызывать инфузия глюкозы;

дефицит витамина D в пище или снижение его всасывания в кишечнике;

повышенные потери фосфата через почки, что имеет место при гиперпаратиреозе, во время диуретической фазы острого тубулярного некроза, после пересадки почки, при наследственной гипофосфатемии, сцепленной с Х-хромосомой, при Биохимические исследования синдроме Фанкони, паранеопластической остеомаляции и при увеличении объёма внеклеточной жидкости.

В клинической практике реанимационных отделений внутривенные ин фузии глюкозы — главная причина гипофосфатемии, причём снижение концентрации неорганического фосфора возникает через несколько суток.

Гипофофатемический эффект глюкозы обусловлен инсулином, спосо ствующим транспорту глюкозы и фосфата через клеточные мембраны в пече ни и скелетных мышцах.

Дыхательный алкалоз, как причина гипофосфатемии, может иметь важ ное значение у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких. Механизм гипофосфатемии обусловлен повышением рН внутри клеток, что стимулирует гликолиз, а усиление фосфорилирования глюкозы способствует трансмембранному переносу фосфатных анионов.

У больных сепсисом концентрация неорганического фосфата в сыворот ке крови снижается довольно рано, поэтому необъяснимое уменьшение содержания фосфата в крови всегда должно вызывать у клиницистов опре делённую настороженность, направленную на поиск инфекции.

Глюкозурия повышает экскрецию фосфатов с мочой, поэтому у боль ных с диабетическим кетоацидозом наблюдают их дефицит, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание неорганического фосфора в сыворотке крови.

Клинические проявления гипофосфатемии наблюдают только при исто щении общего запаса фосфата в организме и падении концентрации фос фата в сыворотке крови менее 1 мг% (менее 0,32 ммоль/л). Нарушения мышечной системы включают слабость, рабдомиолиз, сниженную функ цию диафрагмы, дыхательную и застойную сердечную недостаточность.

К неврологическим нарушениям относятся парестезии, дизартрия, спутан ность сознания, ступор, судороги и кома. Редко отмечают гемолиз, тром боцитопатию и метаболический ацидоз. При остром дефиците фосфатов снижается сократительная способность сердечной мышцы, а при хрони ческом развивается кардиомиопатия. Хроническая гипофосфатемия вызы вает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых.

ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ Гиперфосфатемия чаще всего обусловлена почечной недостаточнос тью, но она возможна и при гипопаратиреозе, псевдогипопаратиреозе, рабдомиолизисе, распаде опухолей, метаболическом и респираторном ацидозе, а также после введения избытка фосфата (рис. 4-7). Гипер фосфатемиюнаблюдают при акромегалии, гипервитаминозе D, костных заболеваниях (множественная миелома, заживление переломов), сахар ном диабете, болезни Иценко-Кушинга, некоторых случаях аддисоно вой болезни, при гестозах, усиленной мышечной работе. Период за живления костных переломов сопровождается гиперфосфатемией, что считают благоприятным признаком. Гиперфосфатемия при нефритах и нефрозах 3,2-6,4 ммоль/л (10-20 мг%) — один из неблагоприятных прогностических признаков (заболевание часто сопровождается сниже нием щелочных резервов крови).

Клинические проявления гиперфосфатемии обусловлены гипокальци емией и эктопической кальцификацией мягких тканей, включая кровенос 282 Глава Рис. 4-7.

Причины гиперфосфатемии Биохимические исследования ные сосуды, роговицу, кожу, почки и периартикулярную ткань. Хроничес кая гиперфосфатемия способствует развитию почечной остеодистрофии.

Неорганический фосфор в моче Референтные величины выделения неорганического фосфора с мо чой у взрослых при диете без его ограничения составляют 0,4-1,3 г/сут (12,9-42,0 ммоль/сут).

Для диагностики нарушений обмена неорганического фосфора в ор ганизме одновременно определяют его содержание в сыворотке крови и моче.

Гипофосфатурия возможна при уменьшении секреции фосфатов в дис тальных канальцах в случае гипопаратиреоза, паратиреоидэктомии, при ограничении количества клубочкового фильтрата, при таких заболеваниях, как рахит (при высоком содержании кальция в пище), остеопороз, ряд инфекционных заболеваний, острая жёлтая атрофия печени, акромегалия, при дефиците фосфора в пище, больших потерях фосфора через кишечник и/или нарушении его всасывания, например при энтероколитах. Снижение выделения фосфатов с мочой наблюдают при туберкулёзе, лихорадочных состояниях, при недостаточности функции почек.

Механизмы повышенного выделения фосфатов с мочой следующие.

Фосфатурия почечного происхождения, обусловленная нарушением реабсорбции фосфора в проксимальных канальцах почек, то есть при рахите, не поддающемся лечению витамином D, после трансплантации почки. Экскреция фосфора более 0,1 г/сутки при наличии гипофосфа темии указывает на избыточную потерю его почками.

Фосфатурия внепочечного происхождения, обусловленная первичной гиперфункцией паращитовидных желёз, злокачественными опухолями костей с повышенным остеолизом, рахитом, при повышенном распаде клеток (например, при лейкозах).

При рахите количество выделяемого с мочой фосфора увеличивается в 2-10 раз по сравнению с нормой. Наиболее выражена фосфатурия при так называемом фосфатном диабете. Наблюдающиеся симптомы рахита при этом заболевании не поддаются терапии витамином D, массивная фосфа турия в этом случае служит важным признаком для постановки диагноза.

Магний в сыворотке крови Магний — четвёртый по количеству элемент в организме человека после калия, натрия, кальция и второй по количеству элемент в клетке после калия. В организме человека содержится приблизительно 25 г магния, 60% его входит в состав костной ткани, а большая часть остального запаса на ходится в клетках. Лишь 1% всего магния содержится во внеклеточной жидкости. Приблизительно 75% магния сыворотки находится в ионизиро ванной форме, 22% связано с альбумином и 3% — с глобулинами. Магний играет важную роль в функционировании нервно-мышечного аппарата.

Самое большое содержание магния в миокарде. Физиологически магний является антагонистом кальция, его дефицит в сыворотке сопровождается увеличением содержания кальция. Чем выше метаболическая активность клетки, тем больше в ней магния. Концентрация ионизированного магния в клетке поддерживается на постоянном уровне даже при больших колеба 284 Глава ниях его во внеклеточной жидкости. Референтные величины содержания магния в сыворотке крови представлены в табл. 4-39 [Тиц У., 1997].

Таблица 4-39. Референтные величины концентрации магния в сыворотке крови Концентрация магния в сыворотке крови Возраст мэкв/л ммоль/л Новорождённые 1,0-1,8 0,5-0, 5 мес - 6 лет 1,32-1,88 0,71-0, 6-12 лет 1,38-1,74 0,69-0, 12-20 лет 1,35-1,77 0,67-0, Взрослые 1,3-2,1 0,65-1, Магний — кофактор ряда ферментативных реакций, он выступает в роли физиологического регулятора роста, поддерживая запас пуриновых и пири мидиновых оснований. Магний необходим на всех этапах синтеза белка.

Основной регулятор поддержания концентрации магния в сыворотке крови — почки. У здорового человека суточная экскреция магния состав ляет приблизительно 100 мг. При истощении запасов магния его экскреция снижается или прекращается совсем. Избыток магния быстро удаляется почками. Магний проходит через гломерулярную мембрану, 80% его ре абсорбируется в проксимальных канальцах восходящего сегмента петли Генле. Большие дозы ПТГ способствуют снижению экскреции магния с мочой (такое же действие оказывают глюкагон и кальцитонин). Витамин D и его метаболиты повышают всасывание магния в тонкой кишке, но в мень шей степени, чем кальция.

Гипомагниемия возникает вследствие следующих причин.

Пониженное всасывания магния в кишечнике из-за неполноценного питания, нарушения всасывания, продолжительной диареи. Таков ме ханизм развития гипомагниемии при острой и хронической диспепсии, энтероколитах, язвенном колите, острой кишечной непроходимости, отёчном панкреатите, алкоголизме.

Усиленная экскреция магния почками вследствие гиперкальциемии, осмотического диуреза или приёма таких препаратов, как петлевые ди уретики, аминогликозиды, циклоспорин. Любые повреждения каналь цев почек приводят к усилению экскреции магния с мочой. Примерно у 30% больных сахарным диабетом развивается гипомагниемия, но при тяжёлых формах заболевания её сложно выявить из-за снижения объ ёма внутрисосудистой жидкости. На фоне гипомагниемии сахарный диабет протекает тяжелее. Отношение Mg/креатинин в моче у больных сахарным диабетом увеличивается пропорционально тяжести клини ческого течения заболевания.

В клинической практике дефицит магния возникает чаще, чем его диа гностируют (приблизительно у 10% стационарных больных).

Магний — один из регуляторов сосудистого тонуса, способствует дилата ции сосудистой стенки. Низкая концентрация внеклеточного магния при водит к спазму сосудов или повышает их чувствительность к прессорным агентам. Внутриклеточное содержание магния коррелирует с величиной артериального давления у больных артериальной гипертензией. Действие Биохимические исследования ряда препаратов, снижающих артериальное давление, реализуется через магний. Отмечено снижение содержания магния в миокарде у умерших от ИМ и в крови у больных с ИБС. Резкое падение концентрации магния в крови может быть одной из причин внезапной смерти.

Магний относится к гиполипидемическим агентам. Гипомагниемия спо собствует активации атеросклеротического процесса. Гиперлипидемия на фоне гипомагниемии способствует прогрессированию жировой инфиль трации печени. В условиях гипомагниемии снижается активность гепарин зависимой липопротеидлипазы и лецитинхолестерин-ацилтрансферазы.

Нарушением клиренса ЛПНП в условиях недостатка магния объясняют развитие гиперлипидемии при сахарном диабете.

При дефиците магния повышается агрегация тромбоцитов, активиру ются процессы тромбообразования, поэтому магний считают природным антикоагулянтом.

Гипомагниемия — частое осложнение алкоголизма и алкогольной абсти ненции. Гипомагниемия также сопровождает гипофосфатемию (тяжёлый ги перпаратиреоз и тиреотоксикоз) и интоксикацию сердечными гликозидами.

При оценке результатов исследования магния в сыворотке крови всег да нужно помнить о «ложной» гипомагниемии, которая может быть при стрессе, острых инфекционных заболеваниях, гиповолемии.

Гипомагниемия часто вызывает гипокалиемию и гипокальциемию, что отражается на клинической картине. Неврологические нарушения включа ют сонливость, спутанность сознания, тремор, непроизвольные мышечные сокращения, атаксию, нистагм, тетанию и судорожные припадки. На ЭКГ отмечают удлинение интервалов PQ и QT. Иногда возникают предсердные и желудочковые аритмии, особенно у больных, получающих дигоксин.

Иногда выраженные нарушения сердечного ритма поддаются коррекции препаратами магния (при их внутривенном введении), даже в тех случаях, когда традиционная противоаритмическая терапия оказывается неэффек тивной.

Следует подчеркнуть, что выявить дефицит магния (как и его избыток) в организме довольно трудно, что обусловлено его низкой корреляцией с концентрацией магния в сыворотке крови.

Гипермагниемия возникает при почечной недостаточности, применении препаратов лития, гипотиреозе, лактацидозе, гепатитах, новообразованиях, применении препаратов магния на фоне недиагностированной почечной недостаточности. Клинические проявления обычно развиваются при кон центрации магния в сыворотке крови более 4 мэкв/л. Нервно-мышечные нарушения включают арефлексию, сонливость, слабость, параличи и дыха тельную недостаточность. К сердечно-сосудистым нарушениям относятся артериальная гипотензия, брадикардия, удлинение интервалов PQ, QRS и QT на ЭКГ, полная атриовентрикулярная блокада и асистолия. Связь клинических нарушений с концентрацией магния в сыворотке крови сле дующая:

5-10 мэкв/л — задержка проведения импульсов по проводящей систе ме сердца;

10-13 мэкв/л — утрата глубоких сухожильных рефлексов;

15 мэкв/л — паралич дыхания;

более 25 мэкв/л — остановка сердца в фазе диастолы.

286 Глава Хлориды в сыворотке крови Референтные величины концентрации хлоридов в сыворотке крови — 98-107 мэкв/л (ммоль/л).

Общее содержание хлора в организме здорового человека с массой тела 70 кг составляет приблизительно 2000 ммоль, то есть 30 ммоль/кг. Хлор является главным внеклеточным катионом. В организме он находится пре имущественно в ионизированном состоянии, в виде солей натрия, калия, кальция, магния и т.д. Хлор играет важную роль в поддержании кислотно основного равновесия (между плазмой и эритроцитами), осмотического равновесия (между кровью и тканями), баланса воды в организме, активирует амилазу, участвует в образовании соляной кислоты желудочного сока.

В физиологических условиях изменения концентрации хлора вторичны по отношению к изменениям других электролитов и направлены в первую очередь на создание электронейтральности среды: если повышается содер жание бикарбоната, то уменьшается содержание хлора;

когда повышается натрий, то увеличивается хлор. Некомпенсированная гиперхлоремия при водит к метаболическому ацидозу. Хлориды из организма выводятся в ос новном с мочой (90%), а также с потом и калом. Обмен хлора регулируют гомоны коркового вещества надпочечников и щитовидной железы.

Нарушение обмена хлора ведёт к развитию отёков, недостаточной секре ции желудочного сока. Резкое уменьшение содержания хлора в организме может привести к тяжёлому состоянию, вплоть до комы со смертельным исходом.

ГИПОХЛОРЕМИЯ Гипохлоремию могут вызвать следующие заболевания и состояния.

Повышенное выделение хлора с потом в условиях жаркого климата, при лихорадочных состояниях, сопровождающихся обильным потоот делением.

Повышенное выделение хлора с калом при диареях.

Повторная рвота в связи с дуоденальной язвой, высокой кишечной непроходимостью, стенозом привратника. В этих случаях играет роль как уменьшение поступления хлора в организм, так и его выделение с желудочным соком в рвотных массах.

ХПН и ОПН, а также заболевания почек с выраженным нефротичес ким синдромом, из-за нарушения способности канальцев к реабсорб ции хлора.

Крупозная пневмония в разгар заболевания и некоторые другие ин фекционные заболевания.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 15 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.