WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 ||

«titul.qxp 19.10.2006 11:03 Page 1 Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова..........................................vi Обращение президента ...»

-- [ Страница 15 ] --

стадия I (от 30 мин до 12 ч) характеризуется нарушениями со стороны ЦНС, такими как транзиторное возбуждение, сменяющееся угнетени ем, ступор, кома, судороги;

стадия II (от 12 до 24 ч) проявляется нарушениями со стороны сердеч но-сосудистой и дыхательной систем (тахипноэ, цианоз, отёк лёгких) и прогрессирующим угнетением деятельности ЦНС;

стадия III (48-72 ч) характеризуется развитием ОПН, кроме того, воз можны генерализованные судороги.

Концентрация этиленгликоля в сыворотке крови выше 20 мг% считается токсической, а выше 200 мг% — смертельной.

Отмечают тяжёлый метаболический ацидоз, повышение концентрации миоглобина, активности КК, осмолярности, снижение концентрации каль ция, наличие большого количества оксалатов в моче. В состав антифризов часто входит флюоресцеин, поэтому можно обнаружить флюоресценцию мочи при её освещении лампой Вуда.

Проведение гемодиализа показано всем пациентам при концентрации этиленгликоля в крови больше 50 мг%, развитии почечной недостаточнос ти или тяжёлого метаболического ацидоза.

706 Глава Изопропанол Изопропанол (С3Н7ОН, изопропиловый спирт) используется в промыш ленности и клинической лабораторной диагностике в качестве растворите ля. Он менее токсичен, чем метанол и этиленгликоль.

Отравления изопропанолом наблюдают в клинической практике не час то. При попадании в организм изопропанол быстро всасывается и метабо лизируется алкоголь дегидрогеназой с образованием ацетона, CO2 и воды.

Период полувыведения изопропанола составляет приблизительно 3 ч, ле тальной считается доза 250 мл. Клиническая картина отравления прояв ляется головокружением, смазанной речью, головной болью, тошнотой, рвотой, болями в животе, геморрагическим гастритом, диареей, атаксией, артериальной гипотензией, ступором и комой. В дальнейшем развивается брадикардия, рабдомиолиз и гемолиз. Концентрация изопропанола в крови выше 40 мг% расценивается как тяжёлая интоксикация, при концентрации выше 100 мг% развивается кома, летальной считают концентрацию выше 350 мг% [Nicoll D. еt al., 1997]. Тяжёлый метаболический ацидоз и высо кий анионный интервал часто сопровождают отравления изопропанолом, но не являются специфичными. Характерны лактатацидоз и высокая кон центрация ацетона в крови и моче. Присутствие ацетона в крови и моче, особенно в высоких концентрациях, у больных в коматозном состоянии предполагает отравление изопропанолом.

Метанол, этиленгликоль и изопропанол метаболизируются аналогично этанолу и также вызывают метаболический ацидоз, хотя истинные продук ты метаболизма этих спиртов различны. Метаболиты значительно более токсичны, чем сами спирты. Основные проявления интоксикации различ ными спиртами суммированы в табл. 11-4.

Таблица 11-4. Характеристика токсического действия различных спиртов Спирт Метаболиты Ацидоз Кетоз Клинические проявления Этанол Ацетальдегид + + Алкогольный кетоацидоз Этиленгликоль Гликолевый ++ - Почечная альдегид недостаточность Глиоксаль Формальдегид ++ - Слепота Метанол Формиат Изопропанол Ацетон - ++ Геморрагический трахео бронхит, гастрит Моноксид углерода Моноксид углерода (СО, оксид углерода, угарный газ) — газ без цвета, вкуса и запаха, не вызывающий раздражения, продукт неполного сгорания.

Он входит в состав многих промышленных газов (доменный, генератор ный, коксовый);

содержание моноксида углерода в выхлопных газах двига телей внутреннего сгорания может достигать 1-13%.

Моноксид углерода при вдыхании соединяется с кислородсвязываю щими участками Hb (обладает сродством к Hb в 220 раз большим, чем кислород). Образовавшийся продукт — HbCО — не может присоединять Токсикологические исследования кислород. Более того, присутствие HbCO уменьшает диссоциацию кисло рода от оставшегося оксигемоглобина, что уменьшает транспорт кислорода в ткани. Сильнее всех при этом страдают головной мозг и сердце. У здо ровых некурящих взрослых людей уровень HbCO в крови составляет менее 1%. Этот уровень соответствует эндогенному образованию СО при катабо лизме гема. У курящих лиц содержание HbCO достигает 5-10%. У людей, находящихся в атмосфере, содержащей 0,1% СО, уровень HbCO в крови может достигать 50% [Катцунг Б.Г., 1998].

Основные признаки интоксикации СО связаны с гипоксией и развива ются в следующей последовательности: психомоторные нарушения, голов ная боль и чувство сдавления в височной области, спутанность сознания, тахикардия, одышка, обморок и кома. В дальнейшем развивается глубокая кома, судороги, шок и остановка дыхания. Прослеживается индивидуаль ная вариабельность клинических проявлений интоксикации при конкрет ной концентрации HbCO в крови (табл. 11-5). При уровне HbCO ниже 15% симптомы отравления редко возникают;

коллаптоидное состояние и обмороки могут наблюдаться при концентрации приблизительно 40%;

а при концентрации выше 60% может быть смертельный исход.

Помимо определения HbCO в крови, для которого необходимо специ альное оборудование, существует более простой способ диагностики от равления СО. Кровь, содержащая СО, при добавлении 1% раствора танина приобретает красный оттенок, не содержащая СО — серый [Хэгглин Р., 1997].

Таблица 11-5. Зависимость между концентрацией HbCO в крови и клиническими проявлениями [Lehmann C.A, 1998] Концентрация Клинические проявления HbCO,% 0-2 Симптомы отсутствуют Обнаруживают у умеренных курильщиков, обычно симптомы 2- отсутствуют, но может отмечаться снижение интеллекта Находят у злостных курильщиков, сопровождается лёгкой 5- одышкой с напряжением 10-20 Одышка с умеренным напряжением, лёгкая головная боль Головная боль, раздражительность, нарушение самоконтроля 20- и памяти, быстрая утомляемость Сильная головная боль, «затуманенность» зрения, спутанность 30- сознания, слабость, одышка Тахикардия, одышка, сильная головная боль, спутанность 40- сознания, обмороки, атаксия, коллапсы 50-60 Кома, перемежающиеся судороги Более 60 Недостаточность дыхания и смерть, если не оказывается помощь 80 Быстрая смерть При исследовании КОС paO2 в норме, хотя на самом деле содержание кислорода в тканях снижено, paCO2 может быть в норме или незначитель но снижено, рН снижена (метаболический ацидоз вследствие тканевой гипоксии).

708 Глава При острой интоксикации лечение должно быть направлено на поддержа ние функции дыхания. Важное значение имеет оксигенотерапия 100% кис лородом, которую необходимо начинать как можно раньше. Её цель заклю чается в увеличении содержания кислорода в крови путём максимального увеличения его фракции, растворённой в плазме. Необходимо помнить, что при давлении воздуха 1 атм время полувыведения СО составляет прибли зительно 320 мин, при вдыхании 100% кислорода оно снижается до 80 мин, а при проведении гипербарической оксигенации (2-3 атм) — до 20 мин.

Уровень HbCO следует определять каждые 2-4 ч и продолжать лечение кислородом, пока HbCO не снизится до 10%.

Нитриты Отравления нитритами, нитропруссидом натрия, нитроглицерином, а также хлоратами, сульфаниламидами, анилиновыми красителями, нитро бензолом, противомалярийными препаратами, бутилнитритом или амил нитритом могут вызвать метгемоглобинемию. В метгемоглобине (MetHb) железо окислено до формы трехвалентного железа, которое неспособно связывать и переносить кислород. Симптомы интоксикации включают го ловную боль, повышенную утомляемость, одышку, сердцебиение, голово кружение и генерализованный цианоз (что свидетельствует о концентра ции MetHb в крови выше 15%). Цианоз не уменьшается при ингаляции кислорода и сочетается с нормальным paO2.

Диагноз подтверждают определением уровня MetHb в крови. Содержа ние выше 50% указывает на тяжёлую интоксикацию, которая обычно со провождается угнетением ЦНС, судорогами, комой и нарушениями ритма сердца;

уровень выше 75% смертелен. В некоторых случаях токсической метгемоглобинемии при исследовании крови выявляют тельца Хайнца-Эр лиха (округлые эозинофильные или тёмно-фиолетовые включения, состоя щие из дефектных Hb). Госпитализация показана всем пациентам с клини ческими проявлениями метгемоглобинемии и уровнем MetHb выше 20%.

Наркотические вещества Злоупотребление наркотическими препаратами и другими веществами с наркотическими действием может сопровождаться появлением ряда фе номенов, наиболее значимыми из которых являются зависимость и толе рантность.

Зависимость бывает психологической и физической. Психологичес кая зависимость проявляется непреодолимым влечением, при котором человек повторно использует вещество для личного удовлетворения.

Физическую зависимость констатируют, когда лишение вещества ведёт к развитию клинических симптомов и признаков, часто противополож ных тем, ради которых они принимаются. Полагают, что организм при спосабливается в период применения вещества к новому уровню го меостаза и реагирует противоположным образом, когда вновь созданное равновесие нарушается.

Под толерантностью понимают снижение реакции на введение вещества, что требует увеличения дозы для достижения желаемого эффекта.

Токсикологические исследования Опиоиды Опиоиды относятся к веществам, вызывающим физическую и психоло гическую зависимость. Опий получают из сока опийного мака (Papaver somniferum), он содержит более 20 различных алкалоидов, наиболее извес тный из которых — морфин. Полусинтетические алколоиды получают из морфия, в том числе героин (диацетилморфин), кодеин и гидроморфин.

К синтетическим опиоидам относят тримеперидин, метадон и др.

Из всех видов опиатной наркомании наиболее распространена зависи мость к героину. Героин намного более активен, чем морфин, лучше рас творим и быстрее проходит через гематоэнцефалический барьер.

Опиоиды осуществляют свое действие, связываясь со специфическими опиоидными рецепторами в мозге. Области мозга, обладающие высоким сродством к экзогенным опиоидам, содержат высокие концентрации неко торых эндогенных пептидов с опиатоподобными свойствами. Эти пептиды получили название эндорфины (этот термин вносит определённую путани цу из-за сходства с названием одного из главных прототипов опиоидных пептидов — -эндорфина, поэтому для обозначения родовой принадлеж ности к природным опиоидным пептидам применяется термин «опиопеп тиды», а термин «эндорфин» — для пептидов, тесно связанных с -эндор фином).

Основные эффекты опиоидов связаны с действием на ЦНС. Наиболее важные из них включают аналгезию, эйфорию, заторможенность, угнете ние дыхания, сонливость и затуманивание сознания;

может наблюдаться нарушение способности к рассуждению.

Значительная часть опиоидов превращается в полярные метаболиты, которые затем быстро экскретируются почками. Соединения, имеющие свободные гидроксильные группы (морфин), легко конъюгируют с глю куроновой кислотой и выводятся с жёлчью (но это не основной путь экс креции). Героин (диацетилморфин) гидролизуется до моноацетилморфина, затем до морфина, который конъюгирует с глюкуроновой кислотой. Опио иды подвергаются в печени и N-деметилированию. Период полувыведения морфина составляет 2-4 ч, героина — 1-1,5 ч, кодеина - 2-4 ч.

Морфиновые и героиновые наркоманы могут принимать сотни милли граммов героина;

толерантные наркоманы принимают до 5000 мг морфина (у нетолерантных субъектов смерть от передозировки может наступить при приёме 60 мг морфина). Морфиновый и героиновый абстинентный синд ром начинается через 6-8 ч после приёма последней дозы, достигает мак симальной интенсивности в течение 2-3-го дня и продолжается следующие 7-10 дней (иногда до 6 мес).

Смертельная доза морфина при приёме внутрь 0,5-1 г, при внутривенном введении — 0,2 г. Смертельная концентрация в крови составляет 0,1-4 мг/л.

Все опиоиды особенно токсичны для детей младших возрастных групп.

Смертельная доза кодеина для детей до 3 лет — 400 мг, героина — 20 мг.

Диагностика передозировки опиоидов часто не вызывает затруднений (анамнез, следы инъекций), но в других случаях может быть очень сложной (как и при любом коматозном состоянии неизвестной этиологии). В таких случаях необходимо исследовать мочу на содержание опиатов. Для этого используют различные методы, как качественные, так и количественные.

710 Глава Амфетамины Амфетамин и близкие по строению вещества обладают выраженным сти мулирующим действием на ЦНС. Амфетаминовая наркомания довольно типична для профессиональных спортсменов, водителей, перевозящих гру зы на большие расстояния (используют препарат для снятия усталости) и др. В клинической практике амфетамин иногда применяют при депрес сиях (дозы от 2,5 до 20 мг/сут) и астенических состояниях.

Амфетамины легко всасываются при пероральном приёме. Действие ам фетамина начинается через 1 час после приёма и продолжается несколько часов. Характерны появление ощущения благополучия, улучшение пока зателей выполнения письменных, вербальных и двигательных заданий, уменьшение усталости и повышение болевого порога. В последние десяти летия широкое распространение получила метамфетаминовая наркомания;

метамфетамин часто вводят внутривенно или путём курения (используют основание метамфетамина). Период полувыведения для амфетамина со ставляет 4-24 ч, для метамфетамина — 9-24 ч.

Признаки острой и хронической амфетаминовой интоксикации вклю чают изменения поведения дезадаптивного характера (агрессивность, на рушение критики и др.), тахикардию, расширение зрачков, артериальную гипертензию, потливость или озноб, тошноту или рвоту. Психологические расстройства включают беспокойство, дисфорию, логорею, бессонницу, раздражительность, враждебность, спутанность, тревожность, панические реакции и, в некоторых случаях, психозы. Передозировка амфетаминов редко заканчивается летальным исходом и обычно поддается лечению га лоперидолом.

Наиболее надёжный метод диагностики амфетаминовой интоксика ции — определение амфетамина в моче. Если после последнего приёма прошло более 48 ч, выявить амфетамин не удаётся.

При прекращении длительного злоупотребления амфетамином развива ется абстинентный синдром, который достигает максимума через 2-4 дня (депрессия, иногда с суицидальными попытками) и продолжается в тече ние нескольких недель.

Кокаин Кокаин — алкалоид, получаемый из кустарника Erythroxylon coca, произ растающего в Боливии и Перу. В настоящее время известны два способа применения кокаина. Первый заключается во вдыхании наркотика. Вто рой состоит в выкуривании основания кокаина. При выкуривании кокаина действующее начало поступает в кровь почти столь же быстро, как и при внутривенном введении, поэтому эффекты наркотика сильнее, чем при вдыхании через нос. Внутривенное введение особенно опасно из-за вы сокого риска передозировки. Препарат вызывает сильную эйфорию. Пси хологическая зависимость к кокаину может появиться после первой же дозы. Продолжительность действия кокаина обычно составляет от 30 мин до 1 ч после внутривенного или интраназального введения (из-за коротко го периода полувыведения 2-5 ч), поэтому для достижения эйфорических переживаний наркоманы могут повторять введение многократно в течение дня и ночи. Клинические проявления абстинентного синдрома достигают максимума на 2-4-й день после прекращения приёма препарата.

Токсикологические исследования Передозировки кокаина обычно приводят к смерти (аритмии, угнетение дыхания или судороги). Состояние выживших полностью восстанавлива ется в течение 3 ч.

Марихуана Марихуана — наркотик, изготовляемый из конопли (Cannabis sativa).

Представляет собой смесь надземных частей растения. При экстракции смолы растения получают более активный продукт — гашиш. Каннабис (общий термин для обозначения психоактивных продуктов конопли) со держит три основных каннабиноида: каннабидиол, тетрагидроканнабинол и каннабинол.

Основная форма использования наркотика — курение. Высокая раство римость каннабиноидов в липидах обеспечивает их быстрый захват сур фактантом лёгких. Каннабиноиды оказывают ряд эффектов, характерных для амфетамина, алкоголя, седативных препаратов, атропина и морфина.

Психологические эффекты каннабиса включают эйфорию, онейроидное состояние, спокойствие и дремоту. Интоксикация появляется почти сразу же после курения марихуаны (после 2-3 затяжек), достигает максимума в течение 30 мин и продолжается от 2 до 4 ч (после 4 ч концентрация каннабиноидов в крови снижается). При пероральном приёме препарата пиковый эффект может задержаться до 3-4 ч, но действие более длитель ное — 5-12 ч. Концентрация тетрагидроканнабинола в крови через 10 мин после выкуривания 10 мг составляет 0,019-0,026 мг/л (0,06-0,083 мкмоль/л).

Приблизительно 70% дозы марихуаны выводится через 72 ч, приблизитель но в равных соотношениях с мочой и калом.

Для интоксикации каннабиноидами характерно наличие двух важных клинических признаков: повышение частоты сердечных сокращений и покраснение конъюнктивы. Последнее хорошо коррелирует с концент рацией действующего начала в крови.

При частом употреблении высоких доз каннабиса возникает некоторая толерантность и лёгкая абстиненция.

Галлюциногены Галлюциногены представляют собой класс препаратов, которые вызы вают симптомы, напоминающие психоз (галлюцинации, потерю чувства реальности, онейроидные состояния и другие драматические изменения в процессах мышления и восприятия). Среди природных галлюциногенов наиболее известны псилоцибин, обнаруживаемый в грибах, и мескалин, содержащийся в кактусе пейот. Синтетические галлюциногены включают диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), а также некоторые производные триптамина.

ЛСД — один из наиболее мощных галлюциногенов (средняя доза, вы зывающая галлюцинации, составляет 1-2 мкг/кг). Действие начинает ся через 1 ч после употребления и продолжается 8-12 ч. Галлюцинации чаще всего бывают зрительными, обычно в виде геометрических форм, реже возникают слуховые или тактильные галлюцинации. Изменения пси хики проявляются нарушением памяти, затруднённостью мышления, ла бильностью настроения. Физическая зависимость к ЛСД не развивается, но у многих имеет место психологическая зависимость.

712 Глава Фенциклидин — синтетический наркотик, вызыающий преимущест венно галлюцинаторный эффект, а также отрешённость, дезориентацию, нарушение схемы тела, нистагм, потливость, тахикардию и артериальную гипертензию. Эффекты зависят от дозы. Передозировка может привести к летальному исходу. При лечении следует учитывать, что фенциклидин экскретируется слизистой оболочкой желудка, поэтому удаление наркоти ка из организма может быть ускорено промыванием желудка. Выведение препарата из крови может быть ускорено введением растворов с низкой рН, поскольку фенциклидин обладает основными свойствами. Эффектив ное лечение должно сопровождаться снижением рН мочи до 5,5.

Характеристики основных веществ, вызывающих злоупотребление, и время, в течение которого их можно обнаружить в моче методом ИФА, суммированы в табл. 11-6.

Таблица 11-6. Характеристики основных веществ, вызывающих злоупотребление [Wallach J.M.D., 1996] Дли Период Выве Доза тель- Время обнаружения Группа, полу- дение ность в моче препарат выведе- с мо токси эффек- методом ИФА обычная ния, ч чой,% ческая та, ч Стимуляторы:

кокаин 1,5 До 48 ч после од >1,2 г 2-5 1-2 < мг/кг нократной дозы амфетамин 10 мг 4-24 2-4 30 24-48 ч (препара ты, содержащие эфедрин, фенил пропаноламин, могут дать лож ноположительную реакцию) метамфета- 5-10 мг >1,0 г 9-24 2-4 10-20 То же мин Каннабис марихуана, 50-200 14-38 2-4 <1 До 5 дней при од гашиш мкг/кг нократном приёме;

у хроников 21- дня после послед ней дозы Наркотики героин 5-10 мг 100- 1-1,5 3-6 <1 В течение 24 ч 250 мг при однократном приёме 10 мг;

у хроников 4-5 дней кодеин 15-60 мг 500- 2-4 3-6 5-20 Дозу в 120 мг 1000 мг обнаруживают до 48 ч морфин 5-10 мг 50-100 2-4 3-6 <10 Однократную дозу мкг/кг 10 мг обнаружива ют до 24-48 ч Токсикологические исследования Окончание табл. 11- метадон 40- 100- 15-60 12-24 5-50 Приблизительно 100 мг 200 мг 3 дней тримеперидин 25- 500- 2-5 3-6 5 То же 100 мг 2000 мг Седативные этанол 100 г 2-14 2-6 2-10 До 24 ч мепро- 0,4-1 г 2-5 г 6-16 4-8 5 До 48 ч бамат Галлюцино гены фенцикли- 0,25 10-20 мг 7-16 2-4 30-50 В течение 1 нед дин мг/кг при однократном приёме;

у хрони ков до 2 нед после последней дозы ЛСД 1-2 100- 3-4 8-12 1 Нет данных мкг/кг 200 мкг Глава Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований Характерная черта старения — выраженное ограничение приспособи тельных возможностей организма, приводящее к резкому сокращению ре зервных возможностей функционирования органов и систем.

Кроме того, при старении ряд биологических параметров прогрессив но возрастает (артериальное давление, общее периферическое сосудистое сопротивление, концентрация ХС в крови, резистентность к инсулину и др.). В то же время величина других биологических параметров (актив ность многих ферментов, основной обмен, СКФ, сердечный выброс, мы шечный кровоток и др.) снижается. Некоторые показатели, увеличивающи еся к периоду зрелости, при старении существенно снижаются (физическая и умственная работоспособность, сила и подвижность нервных процессов, репродуктивная способность и др.), тогда как другие поддерживаются на относительно стабильном уровне (состав крови, КОС, внутриглазное дав ление и др.).

Понимание закономерностей изменения в результатах лабораторных анализов у пожилых людей имеет важное практическое значение. В случае пациентов среднего возраста лабораторная диагностика помогает выявить болезнь и помочь точному установлению диагноза. У пожилых людей си туация иная. Диагноз (или диагнозы) обычно известен, и речь идет о конт роле состояния здоровья пациента. В связи с этим необходимо не добиться излечения, а улучшить качество жизни и поддержать клиническое status quo. Во всех этих случаях необходимо точно оценивать резервные возмож ности функциональных систем организма, чтобы избежать декомпенсации состояния пожилого человека.

Понятие референтной величины в гериатрии Для того чтобы с определённой уверенностью констатировать преобла дающую роль какого-то одного или нескольких механизмов, вмешатель ство дополнительных факторов в естественное развитие процесса старе ния, необходимо привести характеристику функциональных изменений, происходящих в основных системах организма по мере старения. При этом необходимо учитывать ряд особенностей и условностей, возникающих при оценке количественных характеристик возрастных изменений.

Для объективизации выявления физиологических и патологических зна чений результатов лабораторных тестов проводят их сравнение с контроль ными (референтными) значениями, то есть со значениями, получаемыми теми же методами у здоровых лиц в той же популяции. Хотя границы воз растных норм подчас охватывают широкий диапазон, они всё же опреде Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований ляют онтогенез основных его этапов — становления, зрелости и угасания.

Это предполагает наличие своей возрастной нормы для каждого возрастного периода и каждой популяции, то есть последовательную смену нормы. В от личие от периода становления, на этапе угасания определить границы «нор мы» гораздо труднее, так как отсутствуют резкие переходы между пожилым и старческим возрастом. Поэтому границы «нормы» весьма условны.

Кроме того, применение подобной концепции «референтных» значений при старении ограничено. Проблема состоит в том, что в качестве референт ных значений для оценки результатов анализов пожилых людей исполь зуют значения, полученные у лиц среднего возраста. Тем самым, с одной стороны, избирается неверная «контрольная» группа, а с другой — не всег да сохраняется связь понятий «референтная величина-норма-здоровье».

Следует заметить, что если для человека молодого или среднего возраста болезнь представляет собой исключение из правила, то у людей пожилого возраста наблюдается обратная ситуация. Такое понятие, как «полностью здоровый пожилой человек», следует считать скорее исключением, чем правилом. Поэтому контрольные величины лабораторных показателей у пожилых людей не обязательно совпадают с нормальными значениями у лиц молодого и среднего возраста.

Вместе с тем определение нормы для пожилых людей — необходимая точка опоры для практической медицины в плане выбора конкретных про филактических и лечебных мероприятий.

Перспективны подходы, основанные на регулярной оценке динамики лабораторных показателей отдельного индивида в течение всей жизни, или начиная с возраста 30-35 лет. Результаты лабораторных исследований отде льного человека, получаемые с определённой периодичностью, — лучшие референтные величины. При этом для слежения за возрастной динамикой у человека вполне приемлем любой тест, маркирующий систематическое возрастное изменение любой структуры или функции организма.

В настоящее время существует ещё один подход к решению данной про блемы — введение в клиническую практику понятия идеализированной «единой нормы» — величины характеристик состояния гомеостатичес ких систем организма в возрасте 20-25 лет. К 20-25 годам заканчивает ся рост организма. В этот период смертность от всех главных болезней, минимальна, поэтому представляется оптимальным принять показатели, свойственные этому возрасту, за норму, если у человека в этот период от сутствуют заболевания. В этой связи оптимальной следует считать норму, свойственную каждому человеку в 20-25 лет;

её можно условно обозначить как идеальную норму. Эта та точка отсчёта, от которой начинается путь к возрастной патологии, и тот идеал, к поддержанию которого необходимо стремиться. По-видимому, данный подход следует считать наиболее оп тимальным, так как он позволяет выявлять ранние проявления и ведущие механизмы старения и тем самым управлять этим процессом.

Типовые изменения в функциональных системах организма при старении По мере старения происходят постепенные и малозаметные изменения в структуре и функциях различных систем. Эти снижения резервных воз можностей функциональных систем приближаются к порогу дисфункции, 716 Глава и до тех пор, пока организм не подвергся существенному стрессорному воздействию, гомеостатические механизмы могут справляться с минималь ными флюктуациями. В ряде случаев срыв адаптационных возможностей в результате стрессорного воздействия приводит к развитию заболеваний.

Вместе с тем даже у очень старых людей сокращение резервных возмож ностей функциональных систем не следует считать неизбежным;

величины резервов и способности адаптации к внутренним и внешним стрессорным факторам могут варьировать в широких пределах.

Старение характеризуется изменениями ряда физиологических показателей организма. Наиболее выраженными и типичными считают следующие изме нения [по сравнению с уровнем этих показателей в 30 лет (100%), рис. 12-1]:

снижение скорости проведения нервных импульсов на 5%;

снижение уровня основного обмена на 18%;

снижение содержания воды в организме на 20%;

снижение сердечного выброса на 30%;

снижение СКФ на 32%;

снижение почечного кровотока на 50%;

снижение максимальной ёмкости лёгких на 60%;

снижение максимального потребления кислорода на 63%;

снижение массы головного мозга на 45%;

снижение количества гломерулярных клубочков на 45%;

снижение массы тела на 15% и др.

Вместе с тем возрастные изменения в органах и системах организма мо гут развиваться с разной скоростью. Так, в костной системе они проявля ются рано, но протекают медленно, в то время как в некоторых структурах ЦНС они долго не обнаруживаются, но впоследствии развиваются очень быстро.

Рис. 12-1. Физические характеристики среднего 75-летнего мужчины по сравнению со средним 30-летним (100%) Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований Ведущее значение в старении имеют возрастные изменения центральной нервной и нейроэндокринной системах, играющих ведущую роль в регуля ции обменных процессов и жизненных функций в организме человека.

Различные методы исследования, благодаря своей способности количес твенно выражать величину того или иного параметра, могут выявлять из менения показателей, имеющих отношение к функциональным и регуля торным характеристикам органов и систем у пожилых людей, и тем самым помогать в установлении биологического возраста конкретного человека и ведущих патогенетических механизмов преждевременного старения.

Гемопоэз Количество клеток красного костного мозга в течение первых 30 лет жиз ни снижается на 50%, затем стабилизируется и остаётся на таком уров не до 70 лет, а в последующие 10 лет снижается ещё на 40%. Предпола гают, что эти изменения отражают не абсолютное снижение количества гемопоэтических клеток и истинной скорости продукции эритроцитов, а характеризуют увеличение доли жировой ткани в костном мозге. Тем не менее концентрация Hb и количество эритроцитов в крови, постоянные до 40-летнего возраста, постепенно снижаются к 70 годам, в дальнейшем заметное снижение этих показателей происходит параллельно изменению клеточности красного костного мозга.

Изменения со стороны эритроцитов включают повышение их осмотической резистентности, которую считают одним из показателей адаптации и общего состояния организма. Повышение осмотической резистентности эритроцитов указывает на присутствие сфероцитов в крови пожилых людей. Наблюдают тенденцию к увеличению MCV и вариабельности размеров циркулирующих эритроцитов. Типичные возрастные изменения основных гематологических показателей крови представлены на рис. 12-2-12-5 [Лапин А., 2003].

Анемия — один из самых частых гематологических синдромов у пожилых больных. Частота анемий увеличивается с возрастом: на 7-м десятилетии жиз ни она составляет 90,3 на 1000 человек у мужчин и 69,1 — у женщин, в возрас те старше 85 лет анемия выявляется уже у 27-40% мужчин и 16-21% женщин.

Патогенетически выделяют следующие варианты анемий: железодефи цитные;

связанные с нарушением синтеза гема (сидероахрестические ане мии, недостаточность гем синтетазы);

связанные с нарушением синтеза ДНК — мегалобластные (витамин В12-дефицитная и фолиеводефицитная);

обусловленные нарушением транспорта железа (атрансферринемия);

гемо литические;

связанные с нарушением регуляции эритропоэза (повышение содержания ингибиторов эритропоэза).

У пожилых людей отмечают изменения в лабораторных показателях, ха рактеризующих статус железа в организме. Концентрация железа в сыво ротке крови снижается с возрастом (рис. 12-6), а содержание ферритина в сыворотке крови, как и депо железа в красном костном мозге, увеличи вается, что свидетельствует о нарушении потребления железа предшест венниками эритроцитов [Лапин А., 2003]. Снижение концентрации железа в сыворотке крови у пожилых людей объясняется ахлоргидрией или недо статочным поступлением витамина C с пищей, что снижает всасывание железа в тонкой кишке.

У пациентов с железодефицитной анемией сниженное содержание же леза в сыворотке крови обычно стимулирует увеличение концентрации 718 Глава Рис. 12-2. Изменение количества эритроцитов в крови в зависимости от возраста Рис. 12-3. Изменение концентрации Hb в крови в зависимости от возраста Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований Рис. 12-4. Изменение Ht в зависимости от возраста Рис. 12-5. Изменение MCV в зависимости от возраста 720 Глава Рис. 12-6. Изменение концентрации железа в сыворотке крови в зависимости от возраста трансферрина, у пожилых людей этого не происходит, что обусловлено снижением синтеза трансферрина в печени.

Наиболее частая причина железодефицитной анемии в пожилом возрас те — потери железа вследствие микрокровотечений из ЖКТ, дополнитель ное значение могут иметь алиментарный недостаток железа, нарушение всасывания (например, при функциональной недостаточности поджелу дочной железы), постоянные небольшие кровопотери из ротовой полости из-за проблем с зубными протезами, нефрогенные гематурии.

Кровопотери, приводящие к дефициту железа, характеризуются неболь шим объёмом теряемой крови, продолжительностью и часто протекают незаметно.

Средняя концентрация витамина В12 в сыворотке крови у пожилых людей отчётливо снижена. Концентрация фолиевой кислоты снижается между и 90 годами, но после 90 лет увеличивается и приближается к показателям людей молодого возраста. Значительное снижение концентрации витамина В12 или фолиевой кислоты нередко приводит к развитию макроцитарной анемии у людей пожилого возраста.

Частота витамин В12-дефицитной анемии увеличивается с возрастом и составляет у молодых лиц приблизительно 0,1%, у пожилых — до 1%, а после 75 лет её выявляют приблизительно у 4%. В России частота ви тамин В12-дефицитной анемии в 100 раз ниже, чем в других странах мира [Воробьев П., 2001], что, возможно, обусловлено широким применением витамина В12 при лечении самых различных заболеваний, и в первую оче редь — при патологии нервной системы.

Дефицит витамина В12 у пожилых людей чаще всего возникает вслед ствие нарушения его всасывания из-за атрофии слизистой оболочки же Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований лудка либо из-за конкурентного потребления витамина микрофлорой ки шечника или гельминтами.

Большую группу анемий у пожилых лиц составляют анемии смешанного генеза, то есть обусловленные сочетанием двух факторов и более. В боль шинстве случаев у пожилых людей такие анемии обусловлены хронически ми заболеваниями и имеют характеризуются следующими особенностями.

Нормохромные эритроциты имеют обычные размеры и форму.

Как правило, отсутствуют лейкопения и тромбоцитопения или имеют место разнонаправленные изменения содержания лейкоцитов и тром боцитов.

Содержание ретикулоцитов нормальное или слегка повышенное.

Цитологическая картина красного костного мозга не изменена.

Замедлена скорость созревания эритроцитов.

Умеренно снижена средняя продолжительность жизни эритроцитов.

Концентрация эритропоэтина в крови в норме или слегка повышена.

Концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты в крови в норме.

Общее количество лейкоцитов, содержание моноцитов и эозинофилов остаются постоянными в возрасте 30-80 лет. Количество нейтрофилов не значительно увеличивается у мужчин и слегка снижается у женщин в этот же возрастной интервал. У лиц пожилого и старческого возраста отмечают снижение продолжительности жизни лейкоцитов. После 55 лет и особенно после 70 лет уменьшается гранулоцитарный резерв красного костного моз га. С этим обстоятельством связан менее выраженный выход нейтрофилов из красного костного мозга в кровь у лиц пожилого возраста в ответ на бактериальные инфекции по сравнению с молодыми людьми.

По мере старения происходит увеличение в крови концентрации ХС, снижается соотношение альбумины/глобулины, возрастает MCV, что способствует увеличению СОЭ. В результате в процессе старения СОЭ значительно возрастает у мужчин и женщин. Так, если у молодых взрос лых мужчин она не превышает 10 мм/ч (по Вестергрену), а у молодых женщин — 20 мм/ч, то у мужчин после 50 лет СОЭ нередко превышает 15 мм/ч, у 50-85-летних — 20 мм/ч, а после 85 лет — 30 мм/ч. У женщин этих же возрастных групп значения СОЭ составляют 20, 30 и 42 мм/ч со ответственно. Изменение СОЭ в зависимости от возраста представлено на рис. 12-7 [NCCLS, 2000].

По мере старения проявляются сдвиги в системе гемостаза. После 40 лет отмечают увеличение прокоагулянтной активности крови и интенсивности внутрисосудистого тромбообразования. Это проявляется в виде повышения концентрации ПДФ, активности фактора XIII, повышения толерантности плазмы к гепарину. Параллельно повышению прокоагулянтной активности крови отмечают активацию фибринолиза, однако она отстаёт от роста про коагулянтных свойств крови. Возрастное снижение фибринолитической активности связано главным образом с повышением концентрации инги биторов активации плазминогена и стимуляции антиплазминов, уменьше нием активности АТIII и возрастанием антигепариновой активности.

Липидный профиль Наиболее типичные изменения по мере старения претерпевает липид ный обмен. Концентрация липидов и ЛП в сыворотке крови отражает предрасположенность к развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых 722 Глава Рис. 12-7. Изменение СОЭ в зависимости от возраста заболеваний, как у лиц среднего возраста, так и у пожилых людей, поэтому нарушения липидного обмена — один из ранних маркёров старения. Уста новление характера нарушений липидного обмена имеет важное значение в выборе адекватной специфической лекарственной терапии и единствен ный метод оценки её эффективности. Для оценки липидного профиля ис пользуется целый комплекс показателей (см. главу 5).

По мере старения происходит нарушение профиля ЛП, что становит ся важнейшим фактором риска развития атеросклероза, ИБС у мужчин и женщин и ведущей причиной смерти у лиц старше 50 лет.

Содержание общего ХС в крови растёт, начиная с 20-30 лет до 60 лет у мужчин и до 70 лет у женщин. Пик концентрации ХС и ТГ в крови отме чают между 40 и 60 годами. В дальнейшем, с 60 до 79 лет, концентрация ХС в крови повышается в среднем на 40 мг/дл (1,04 ммоль/л).

Концентрация ЛПВП-ХС в крови в среднем возрасте у женщин на 10 мг/дл (0,26 ммоль/л) выше, чем у мужчин (в среднем 55 мг/дл — 1,43 ммоль/л).

Это различие сохраняется и в постменопаузе. Но если до менопаузы кон центрация общего ХС и ЛПНП-ХС у женщин ниже, то после менопаузы она быстро возрастает. Приблизительно к возрасту наступления менопау зы (48-55 лет) средняя концентрация ХС в крови у женщин повышается быстрее, чем у мужчин, одновременно снижается содержание ЛПВП-ХС и возрастает ЛПНП-ХС. Вследствие этого частота сердечно-сосудистой па тологии в постменопаузе увеличивается. Общая концентрация ХС в крови в период менопаузы увеличивается в среднем на 20%.

Существуют определённые физиологические закономерности в измене нии содержания ЛПВП-ХС в крови. У мужчин в возрасте 60-79 лет уро вень ЛПВП-ХС в крови выше, чем в возрасте 25-44 года и 45-59 лет.

Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований Рис. 12-8. Возрастная динамика липидного профиля У женщин в возрасте после 70 лет содержание ЛПВП-ХС в крови выше, чем у мужчин того же возраста.

С возрастом доля ЛПВП-ХС в общем количестве ХС снижается.

У женщин 25-34 лет соотношение общий ХС/ЛПВП-ХС составляет 3,4, к 75-89 годам оно повышается до 4,7. Когда это соотношение превы шает 7,5, риск ИБС у женщин становится таким же, как у мужчин. Оп тимальным считают соотношение 3,5, а при величинах 5 и более риск значительно возрастает. Изменение липидного профиля по мере старения представлено на рис. 12-8.

Толерантность к глюкозе Нарушение толерантности к глюкозе — типичный процесс для всех по жилых людей. Согласно данным разных авторов, нарушение толерантности к глюкозе выявляют у 10-35%, а сахарный диабет — у 20-30% популяции пожилых людей. Исследования показывают, что возраст — определяющий фактор в развитии нарушения толерантности к глюкозе у здоровых пожи лых людей. С возрастом концентрация глюкозы в крови натощак повыша ется, что отражено на рис. 12-9 [Rochman H., 1988].

Изменение концентрации гликозированного Hb с возрастом представле но на рис. 12-10.

У пожилых людей также изменён инсулиновый ответ на нагрузку глю козой. Результаты отклонений диагностических значений концентраций глюкозы и инсулина после получения 75 г глюкозы у молодых и пожилых людей приведены на рис. 12-11-12-12 [Reaven G.M. et al., 1989].

Концентрация глюкозы в крови натощак увеличивается на 1-2 мг% каж дые 10 лет взрослой жизни. В то же время концентрация глюкозы в крови спустя 2 ч после нагрузки глюкозой повышается каждые 10 лет на 5-10 мг% 724 Глава Рис. 12-9. Концентрация глюкозы в крови натощак в различные периоды жизни Рис. 12-10. Содержание HbA1c в крови в различные периоды жизни Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований Рис. 12-11. Динамика концентрации глюкозы в крови после нагрузки глюкозой у молодых и пожилых людей Рис. 12-12. Динамика концентрации инсулина в крови после нагрузки глюкозой у молодых и пожилых людей [Riesenberg D., 1990]. Относительно сниженная толерантность к глюкозе — постоянный признак у здоровых пожилых людей (даже у лиц с правильным питанием и активным образом жизни).

Содержание HbA1c увеличивается с 7% у 25-летних людей до более 9% у людей старше 70 лет (здоровых). Следует помнить об этой особенности пожилых людей, так как исследование HbA1c нередко используют для мо ниторинга гликемии. Выявление повышенного содержания HbA1c не всег да свидетельствует о наличии у пациента сахарного диабета.

726 Глава Подъём концентрации глюкозы в крови после нагрузки у пожилых лю дей сопровождается значительным увеличением концентрации инсулина.

Причиной, объясняющей такие изменения и нарушение толерантности к глюкозе у пожилых людей, считают нарушение чувствительности пери ферических тканей и их рецепторов к действию инсулина. Гиперинсулине мия у пожилых людей — независимый фактор риска ИБС.

Сердечно-сосудистая система Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смерти пожилых людей. Коронарный атеросклероз с клиническими проявлениями и без та ковых имеет место у большинства пожилых людей. Информация о важной роли нарушений липидного профиля в генезе этих изменений приведена выше в разделе «Липидный профиль».

Целый спектр лабораторных тестов используют почти исключительно для мониторинга патологических последствий атеросклеротических пора жений сердечно-сосудистой системы (например, исследование ферментов для диагностики и определения прогноза ИМ). Возрастные изменения этих показателей имеют определённые закономерности, которые необхо димо учитывать при диагностике заболеваний.

Активность КК у женщин на 15-20% ниже, чем у мужчин во всех возрас тных группах. Более того, после 60 лет у женщин активность КК снижа ется на 2% (параллельно со снижением костной массы, общей массы тела и физической активности), а у мужчин на 7% (за счёт снижения мышечной массы и активности КК в миокарде) [Tietz N.W. et al., 1992]. Ещё более выраженное снижение активности КК отмечают после 90 лет, при этом активность КК-MB снижается так сильно, что её не удаётся обнаружить.

С возрастом у мужчин и женщин отмечают незначительное увеличение активности ЛДГ (у лиц старше 60 лет она повышена на 10%). Несколь ко изменяется спектр изоферментов ЛДГ за счёт снижения изофермента ЛДГ5. Активность АСТ с возрастом изменяется незначительно, что пред ставлено на рис. 12-13 [Лапин А., 2003].

В старческом возрасте нередко отмечают расширение полостей сердца, уменьшается сократительная способность сердечной мышцы. В целом воз растные изменения сердечно-сосудистой системы уменьшают её функцио нальные и приспособительные возможности.

Дыхательная система Лёгочные резервы по мере старения уменьшаются. В костно-мышечном каркасе грудной клетки после 60 лет постепенно происходят дегенератив но-дистрофические процессы: снижается эластичность соединительной ткани, появляются очаги обызвествления в рёберных хрящах, возникает остеопороз рёбер, ограничивается подвижность рёберно-позвоночных со членений. В межрёберных мышцах уменьшается содержание белка, фор мируются жировые отложения и соединительная ткань. В результате этих процессов увеличивается ригидность грудной клетки, вследствие чего сни жается жизненная ёмкость лёгких, форсированная жизненная ёмкость и объём форсированного выдоха.

Возрастные изменения происходят в бронхиальном дереве, соединитель ной ткани лёгких и альвеолах. Поэтому в пожилом и старческом возрасте объёмно-скоростные величины воздушного потока в воздухопроводящей системе лёгких снижаются.

Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований Рис. 12-13. Изменение активности АСТ в сыворотке крови в зависимости от воз раста В соединительной ткани лёгких развиваются явления дегидратации, обус ловливающей утрату волокнами фибриллярности и упругости, а отложение солей кальция усиливает ригидность и снижает растяжимость лёгочной ткани. В результате подвижность лёгочных краев и экскурсия купола диа фрагмы в период между 60 и 90 годами жизни уменьшаются на 1-1,5 см, что уменьшает величину жизненной ёмкости лёгких. Базальная мембрана аэрогематического барьера увеличивается с 1-1,5 мкм (40-49 лет) до 3 4 мкм (в 70 лет). Стенки альвеол неравномерно утолщаются, а прорастаю щие в них коллагеновые волокна формируют зоны склероза.

Изменения эластичности грудной клетки и лёгких приводят к наруше нию нормального соотношения между лёгочной вентиляцией и перфузией, с одновременным увеличением объёма физиологического мёртвого про странства. Все эти изменения вызывают прогрессирующее снижение насы щения артериальной крови кислородом. paO2 снижается приблизительно на 5% каждые 15 лет, начиная с 30-летнего возраста (рис. 12-14), а paCO возрастает приблизительно на 2% каждые 10 лет после 50-летнего возраста.

Одновременно наблюдают соответствующее компенсирующее повышение концентрации бикарбонатов в крови, поэтому рН артериальной крови не меняется. Нормальное для различного возраста paO2 можно рассчитать по следующей формуле: paO2 = 100 - (0,34 возраст).

Увеличение аэрогематического барьера дополнительно препятствует диффузии газов из альвеол в кровь, в результате не только снижается насы щение крови кислородом, но и повышается содержание CO2 (рис. 12-15).

К 85-90 годам масса лёгочной ткани уменьшается в среднем на 23% отно сительно 65-85 лет [Ткаченко Б.И., 2001].

Возрастные изменения paO2 не сопровождаются клиническими проявле ниями гипоксии, так как по мере старения снижается и потребление кис лорода. Это обусловлено тем, что у пожилых людей снижается мышечная масса, интенсивность метаболизма в органах и системах.

728 Глава Рис. 12-14. Изменение paO2 в зависимости от возраста Рис. 12-15. Изменение paCO2 в зависимости от возраста Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований Эндокринная система Важную роль в развитии старения играет нарушение контроля за функ ционированием клеток и органов со стороны эндокринной системы. Эти нарушения расценивают как неспособность регулировать гомеостаз орга низма в ответ на изменения, происходящие как в нём самом и во внешней среде. Формирование фенотипа старения во многом определяется тем, в каком звене эндокринной системы возникают нарушения.

Масса большинства эндокринных органов в процессе старения умень шается, и в них обычно происходят изменения, приводящие к атрофии и фиброзу. С возрастом проявляется тенденция к образованию аденом в большинстве эндокринных органов, прежде всего в надпочечниках и ги пофизе. Уменьшается секреция большинства гормонов. Вместе с тем сни жение их клиренса приводит к тому, что концентрация этих гормонов в крови изменяется незначительно или остаётся на прежнем уровне. Сни жается активность некоторых клеточных рецепторов, но большинство из них не изменяется. Очень часто в преклонном возрасте уменьшается пост рецепторная реакция на гормоны, особенно на инсулин, катехоламины, стероидные гормоны и соматомедины. Клинические проявления этих про цессов — сахарный диабет, гипотиреоз и снижение усвояемости кальция.

Наиболее типичные эндокринные сдвиги, происходящие при старе нии, — изменение в функциональном состоянии репродуктивной системы, функции щитовидной и паращитовидных желёз.

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА Включение и выключение половой функции — важнейшие этапы, отра жающие существеннейшие моменты программы развития и наступления старения.

Репродуктивная система мужчин по мере увеличения возраста претерпе вает изменения. С 20 до 40-45 лет сколько-нибудь выраженные функцио нальные и структурные сдвиги отсутствуют. Снижение концентрации тес тостерона и повышение концентрации гонадотропинов в крови отмечают у мужчин с 60 лет, и оно сопровождается уменьшением количества клеток Ляйдига (у пожилых мужчин их количество составляет 44% по сравнению с молодыми), продукции спермы и количества нормальных сперматозоидов.

Экскреция 17-КС снижается уже с 25-30 лет. У мужчин эти изменения выражены в умеренной степени, и способность к оплодотворению сохра няется. Более чем у 50% мужчин сперма вырабатывается и после 70 лет, а в ряде случаев способность к оплодотворению сохраняется даже в глубо кой старости. Тем не менее качество спермы ухудшается. Риск возникнове ния врождённых дефектов у ребёнка от мужчины старше 40 лет возрастает на 20%. В 70-80 лет содержание тестостерона в крови составляет приблизи тельно половину от его уровня в 20-50 лет, а в 80-90 лет — немного более трети этого уровня. Происходит и относительное повышение содержания эстрогенов с изменением отношения андрогены/эстрогены.

Учитывая значительные интервалы референтных величин концентрации тестостерона в сыворотке крови большинство исследователей для сравнения используют нормальные оптимальные концентрации гормона для здоровых людей в возрасте 30-35 лет, которые составляют для мужчин 700-900 нг/дл, для женщин — 50-70 нг/дл.

730 Глава С возрастом концентрация общего и свободного тестостерона в сыво ротке крови снижаются, в то время как содержание ССГ увеличивается (рис. 12-16) [Wright J.V., Lenard L., 2000]. ССГ способен связывать 3 моле кулы свободного тестостерона и тем самым блокировать его эффекты.

Снижение концентрации тестостерона по мере старения и связанные с этим проявления в настоящее время определяют как «мужской климакс» или андропаузу. Андропауза включает следующие проявления.

Усталость.

Плохой сон.

Уменьшение мышечной массы и силы. Снижение концентрации тесто стерона в крови прямо коррелирует с уменьшением скорости синтеза мышечных белков, формированием сократительных структур и мышеч ной силы. Уменьшение мышечной массы коррелирует с повышенным риском падений и переломов.

Увеличение жировой массы, особенно в области живота и на груди, иногда гинекомастию. Увеличение жировой массы связано с повыше нием концентрации лептина, пептидного гормона жировой клетчат ки. Его уровень в сыворотке крови напрямую коррелирует с жировой массой. Концентрации тестостерона в крови и мышечная масса имеют обратную корреляцию с уровнем лептина.

Снижение массы и плотности костей. Возраст и связанное с ним уменьшение концентрации тестостерона в крови коррелируют с поте рей костной массы. У 30% мужчин в возрасте старше 60 лет развивается остеопороз.

Снижение либидо.

Эректильная дисфункция (снижение потенции, уменьшение объёма эякулята и др.).

Выпадение волос.

Рис. 12-16. Динамика концентраций общего и свободного тестостерона и ССГ в сыворотке крови Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований Появление морщин и сухость кожи.

Снижение памяти.

Депрессия.

Снижение жизненной активности, апатия.

Снижение концентрации тестостерона в крови считают фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, ИБС, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение. Повышение концентрации глюкозы, ХС, ТГ, фак торов свёртывания крови и снижение ингибиторов коагуляции во многом отражают уменьшение продукции тестостерона с возрастом.

Изменения в репродуктивной системе женщин по мере старения более существенны. Наиболее значимые из них следующие.

Повышение концентрации ФСГ в 10-20 раз, ЛГ — в 3 раза (достигает максимума через 1-3 года после наступления менопаузы);

в дальней шем содержание обоих гонадотропинов в крови начинает постепенно, но неуклонно снижаться.

Концентрация андростендиона в сыворотке крови уменьшается почти в 2 раза (его секреция в постменопаузе осуществляется преимущест венно надпочечниками).

Концентрация тестостерона после наступления менопаузы снижается, вследствие ослабления периферической конверсии андростендиона.

Концентрация эстрадиола в крови после наступления менопаузы сни жается приблизительно до 10-20 пг/мл.

Соотношение андрогены/эстрогены после наступления менопаузы рез ко изменяется в сторону андрогенов.

Наблюдается снижение концентрации ДГЭА и ДГЭАС в крови.

Вследствие недостатка эстрогенов специфическими для данной возраст ной группы становятся проблемы, связанные с необходимостью профилак тики остеопороза, нарушений липидного обмена.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА Атрофия железистой ткани щитовидной железы, её фиброз и формирова ние узловых образований типичны для старения. Эти процессы обычно на чинаются в возрасте после 50 лет и становятся более заметными к 70 годам.

Несмотря на фиброзные изменения, уменьшение коллоида и облитерацию фолликулов, заметных изменений в концентрации гормонов щитовидной железы в крови не происходит. Метаболизм T4 и его клиренс у пожилых людей замедляется, но компенсаторное снижение его секреции позволяет поддерживать обычный уровень гормона в крови. По мере старения за медляется конверсия T4 в T3, поэтому концентрация последнего в крови может быть несколько снижена. Концентрация ТТГ в крови увеличивается (особенно у пожилых женщин). Реакция ТТГ на ТРГ у женщин остаётся нормальной, у мужчин снижается. Возможно, эти половые особенности обусловлены тем, что концентрация T4 в крови у женщин на протяжении всей жизни на 10% выше, чем у мужчин. Концентрация ТСГ у женщин в период постменопаузы снижается, но незначительно. В пожилом возрас те увеличивается частота аутоиммунного тиреоидита, сопровождающего ся повышенным уровнем антитиреоидных АТ различных классов в крови.

В возрасте старше 55 лет гипотиреоз выявляют у 9,5% женщин, гиперти реоз — у 2,2%.

732 Глава ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ ПТГ принадлежит ведущая роль в поддержании гомеостаза кальция в организме. Механизм обратной связи между концентрацией ионизиро ванного кальция в сыворотке крови и секрецией ПТГ по мере старения не нарушается. Однако в старости содержание ПТГ у мужчин и женщин воз растает. Это повышение носит вторичный характер (вторичный гиперпара тиреоз) и обусловлено снижением абсорбции кальция в кишечнике из-за его резистентности к действию кальцитриола (1,25-гидроксивитамина D3).

Признаки гиперпаратиреоза отмечают у 1,5% лиц пожилого возраста.

Приблизительно 50% таких пациентов составляют женщины старше 50 лет и 35% — старше 65 лет. Заболеваемость женщин вдвое выше, чем муж чин, и с возрастом увеличивается. Приблизительно в течение 5 лет после выявления ранних признаков гиперпаратиреоза заболевание ничем себя клинически не проявляет у 80% пациентов, но в дальнейшем развиваются все характерные признаки первичного гиперпаратиреоза.

ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ СИСТЕМА Гипофизарно-надпочечниковая система играет важную роль в общей адаптативной реакции организма, в том числе в обеспечении устойчивости к стрессам, поддержании ионного гомеостаза и регуляции иммунной системы.

Существенные возрастные изменения происходят в надпочечниках. Мас са этих желёз начинает снижаться с 50 лет. Наиболее заметные изменения отмечают в коре надпочечников, толщина которой уменьшается в 40-50 лет, тогда как в мозговом веществе возрастные изменения менее выражены.

В то же время разные зоны коры надпочечников подвержены возрастным изменениям в неодинаковой степени. В меньшей мере дегенеративные из менения проявляются в пучковой зоне, продуцирующей ГК. Кортизол иг рает важную роль в процессах адаптации и реакциях стресса. Этот гормон имеет исключительно важное значение в период старения, которое иног да рассматривают как непрерывную адаптацию. По мере старения ткань пучковой зоны даже возрастает в объёме за счёт двух других зон — сет чатой, продуцирующей половые гормоны, и клубочковой, основной гор мон которой — альдостерон — регулирует водный и электролитный обмен.

Некоторое её ослабление происходит лишь после 60-70 лет, а в 80 лет концентрация ГК в крови составляет приблизительно треть от таковой в среднем возрасте. У лиц 90 лет и старше концентрация кортизола в кро ви уменьшается в 1,5-2 раза, но одновременно повышается чувствитель ность клеток и тканей к ГК. Причина данного эффекта неясна. Видимо, у долгожителей система регуляции функций надпочечников работает на протяжении всей жизни на более высоком уровне, чем у остальных лю дей. Поэтому функциональное состояние коры надпочечников — один из факторов, способствующих долголетию, и хороший маркёр биологического возраста человека. Существует прямая связь между массой надпочечников и продолжительностью жизни.

Функция сетчатой зоны, продуцирующей стероиды, обладающие андро генной активностью — ДГЭА, ДГЭАС, андростендион (и его 11-аналог), тестостерон, снижается довольно рано — в 40-60 лет. Особенно значи тельное снижение наблюдают у мужчин 50-59 лет, у женщин андрогенная и глюкокортикоидная функции надпочечников поддерживаются на высо Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований ком уровне до глубокой старости. В глубокой старости продукция андро генов существенно снижается — в 3 раза у мужчин и в 2 раза у женщин по сравнению со зрелым возрастом. Лучшими маркёрами снижения анд рогенной функции надпочечников считают ДГЭА и ДГЭАС, уменьшение концентрации которых в крови возникает рано (после 40 лет у мужчин), а в глубокой старости они практически не вырабатываются.

Секреция АКТГ с возрастом мало меняется, и базальное содержание гормона в крови сохраняется приблизительно на одном уровне. Вместе с тем эффективность гипоталамо-гипофизарного контроля над активнос тью коры надпочечников при старении снижается.

СОМАТОТРОПНАЯ ФУНКЦИЯ ГИПОФИЗА Длительное время считали, что концентрация СТГ по мере старения не изменяется или изменяется незначительно. В настоящее время существуют данные, что к 35-40 годам его содержание в крови уже достигает «старчес кого» уровня, что составляет приблизительно 50% от пубертатного [Хриса нова Е.Н., 1999]. Если в 20 лет суточная секреция СТГ составляет 500 мкг, а в 40 лет — 200 мкг, то в 80-летнем возрасте она снижается до 25 мкг. Изме нение секреции СТГ с возрастом представлено на рис. 12-17 [Klatz R., 1997].

Такие проблемы пожилого возраста, как ожирение, снижение мышечной массы, остеопороз и сахарный диабет во многом связаны с недостаточнос тью СТГ и его медиаторов.

Причины снижения соматотропной функции гипофиза с возрастом сложны. Исследования показали, что стареющие клетки гипофиза в со стоянии секретировать достаточное количество СТГ, если они в полной мере стимулируются. Поэтому возможная причина недостаточности СТГ связана с факторами, которые регулируют его секрецию. Кроме того, по мере старения наблюдается ослабление пострецепторной реакции кле ток тканей на гормоны. Особенно выражены эти изменения в отношении инсулина, катехоламинов, стероидных гормонов и соматомединов. Поэто му, возможно, снижается не только количество секретируемого СТГ, но и чувствительность рецепторов тканей к нему и соматомединам.

СИМПАТОАДРЕНАЛОВАЯ СИСТЕМА Симпатоадреналовая система играет незначительную роль в процессах старения, однако она занимает важное место в поддержании гомеостаза и регулировании температуры тела, энергетического обмена и артериаль ного давления. В целом функциональная активность симпатоадреналовой системы по мере старения ослабевает, что сказывается на многих биологи ческих функциях пожилых людей.

Концентрация норадреналина в плазме крови с возрастом увеличива ется. У пожилых людей сохраняется циркадный ритм концентрации нор адреналина в плазме крови, но различия в этом плане между молодыми и пожилыми становятся особенно наглядными в ночное время. Повыше ние концентрации норадреналина объясняется нарушением барорецептор ных рефлексов, сопровождающимся повышением тонуса симпатической нервной системы и изменением реактивности адренорецепторов. При этом реакции, опосредованные -адренорецепторами (например, частота сердечных сокращений, высвобождение ренина), ослабевают, в то время как -адренорецепторы и в старости сохраняют нормальную реактивность, 734 Глава Рис. 12-17. Изменение секреции СТГ с возрастом в том числе способность к сокращению сосудов. Снижение вазодилатации, опосредованной -адренорецепторами, и сохранение способности к сокра щению сосудов, регулируемой -адренорецепторами, при активной сек реции катехоламинов могут играть важную роль в развитии артериальной гипертензии у пожилых людей. Ослабление инотропного и хронотропного эффекта со стороны миокарда под влиянием -адренорецепторов приводит к снижению его функциональных резервов.

Печень С возрастом масса печени и кровоток в ней уменьшаются. Между и 70 годами объём печени уменьшается на 28%, а кровоток — на 25-35% [Nielsen C., 1994]. Вместе с тем исследования активности печёночных фер ментов и изучение белково-синтетической функции печени указывают на то, что они не подвержены существенному влиянию возраста.

Синтетическую функцию печени хорошо характеризуют концентрации специфических белков плазмы крови. Простейший индикатор концентрации протеинов в плазме — СОЭ, которая увеличивается у взрослых на 0,22 мм/час за 1 год жизни вследствие небольшого увеличения концентрации глобули нов и фибриногена [Aldrich J., 1989].

Нижний предел и средний референтный диапазон концентрации общего белка в сыворотке крови с возрастом незначительно снижаются. Содер жание альбумина в уменьшается на 10-15% в интервале от 30 до 80 лет [Annesley T., 1990]. Концентрация общего белка в крови остаётся постоян ной после 55 лет, так как увеличение уровня белков острой фазы (кислый 1-гликопротеин, белок сывороточного амилоида) и глобулинов нивелиру ют снижение концентрации альбумина.

Несмотря на то что такое снижение уровня альбумина недостаточно для того, чтобы стать клинически значимым, оно может отражать сни Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований жающуюся резервную способность печени и способствовать изменению транспортных функций альбумина (например, как переносчика ЛС и каль ция). Это необходимо учитывать при подборе дозировки ЛС. Снижение концентрации альбумина в крови вызывает конкуренцию различных ЛС за оставшийся свободный связывающий центр белка, в результате чего при недостатке таких свободных центров количество активной фракции препарата увеличивается. Данный феномен, наряду со сниженным крово током в печени, приводящим к уменьшению скорости метаболизма ЛС, а также уменьшением почечной фильтрации (особенно если препарат име ет ограниченное распространение в средах организма), может привести к усилению фармакологического действия и возникновению побочных яв лений. Одновременно с альбумином у пожилых людей снижается концен трация ещё одного белка-переносчика — трансферрина.

Активность печёночных ферментов с возрастом может снижаться, повы шаться или не изменяться. Закономерности изменения активности фер ментов приведены в табл. 12-1 [Griffiths J.C., 1994].

Таблица 12-1. Изменения активности ферментов у лиц старше 60 лет Фермент Мужчины Женщины Кислая Увеличение активности на Увеличение на 10% за счёт фосфатаза 15-20% за счёт простатического разных источников компонента АЛТ Снижается, но держится на 10- Снижается, всегда бывает ниже, 15 МЕ/л выше, чем у женщин чем у мужчин Щелочная В 60 лет у мужчин и женщин активность одинакова, в 70 лет у фосфатаза мужчин выше, чем у женщин Амилаза К 60 годам панкреатический Как у мужчин изофермент снижается до 40% активности общей амилазы, а к 80 годам — до 20% АСТ Небольшое увеличение;

Повышается, но всегда на 10% выше, чем у женщин ниже, чем у мужчин Каталаза Лёгкое снижение после 60 лет Снижается, но всегда на 5% ниже, чем у мужчин КК Снижается на 7-10% в соответ- Снижается в соответствии ствии с физическим статусом с физической активностью и остаётся на 10-15% ниже, чем у мужчин ГГТП Увеличение активности на Увеличение активности, 5-10% но активность на 10% ниже, чем у мужчин Глутатион- Не меняется Не меняется редуктаза и ГП ЛДГ Увеличение общей активности Как у мужчин на 10% Липаза Незначительное постепенное Как у мужчин повышение активности 736 Глава Активность АСТ и АЛТ незначительно повышается у пожилых женщин, приём препаратов эстрогена также может увеличивать активность АЛТ в крови.

У пожилых женщин в менопаузе активность щелочной фосфатазы уве личивается на 40% по сравнению с молодыми. Это изменение отражают гормональные нарушения, свойственные этому периоду жизни, но также могут быть связаны с субклинической остеомаляцией, обусловленной ги перпаратиреозом. Несмотря на то что активность щелочной фосфатазы у женщин ниже, чем у мужчин во всех возрастных группах, она может дости гать уровня активности у мужчин в период 60-90 лет. Активность щелоч ной фосфатазы у пожилых мужчин на 10% выше, чем у молодых.

Защитное повышение активности ГГТП — чувствительный маркёр пе чёночной дисфункции у мужчин и женщин, возникает в возрасте между 60 и 90 годами.

Концентрация билирубина в сыворотке крови, отражающая экскре торную функцию печени и гепатобилиарной системы, с возрастом почти не меняется.

Иммунная система Начало старения иммунной системы относится ко времени полового со зревания, когда наступают атрофические процессы в вилочковой железе (тимусе). Именно с тимусом и тимусзависимым комплексом иммунной системы в первую очередь связывают ослабление иммунных функций при старении. Масса тимуса максимальна в 5-15 лет, к 20-30 годам происходит её снижение, которое особенно выражено в 50-90 лет.

Инволюция тимуса сопровождается снижением концентрации его гор монов в крови. Концентрация тимопоэтина начинает снижаться в 30 лет, после 60 лет он практически отсутствует.

Старение иммунной системы можно более точно охарактеризовать как изменения в количестве, распределении и активности в популяциях лим фоцитов, в специфичности АТ и в цитокинах. В связи с этим возрастные изменения в иммунной системе — процесс, ведущий к состоянию иммун ной дисрегуляции. Помимо связанного с возрастом снижения разнооб разия спектра Т-лимфоцитов, происходит изменение баланса в подвидах Т-клеток, что отражает уменьшение образования Т-лимфоцитов в тимусе с возрастом. Для престарелых людей характерно снижение функции Т лимфоцитов. Отношение Т-лимфоцитов CD4/CD8 с возрастом увеличи вается.

Старение оказывает существенное влияние и на развитие В-лимфоцитов.

Пре-В-лимфоциты — самая многочисленная линия клеток в красном кост ном мозге, их количество снижается с возрастом на 60-90%. Дефект, лежа щий в основе снижения количества пре-В-лимфоцитов, обусловлен нару шением превращения про-В- в пре-В-лимфоциты. Несмотря на снижение образования В-лимфоцитов в костном мозге, количество В-лимфоцитов в периферической крови с возрастом не изменяется, что обусловлено удли нением жизни В-лимфоцитов и их способностью к самообновлению.

Большинство чужеродных Аг стимулируют CD5-В-лимфоциты, которые в ответ на стимуляцию синтезируют АТ. При старении происходит сниже ние ответа CD5-, но не CD5+ В-лимфоцитов, на чужеродные Аг. След Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований ствием этих возрастных процессов является ряд закономерных изменений.

Концентрации циркулирующих естественных АТ, например АТ к Аг групп крови, начинают снижаться в раннем возрасте, и к 80 годам их уровень составляет 50% и ниже от показателей молодых людей (основная причина трудностей определения группы крови у пожилых людей).

Образование АТ у пожилых людей фактически ко всем вакцинам (в том числе против гепатита, гриппа и столбняка) снижено по сравнению с молодыми людьми [Schwab R. et al., 1989]. В то же время выраженность иммунного ответа в виде образования АТ к большинству Т-независимых Аг (например, пневмококковый полисахарид) поддерживается на одном уровне в течение всей жизни. Тем не менее продолжительность защитного иммунитета после введения пневмококковой вакцины у пожилых людей меньше, чем у молодых [Shapiro E.D. et al., 1991]. По этой причине пожи лые люди старше 65 лет должны подвергаться ревакцинации пневмококко вой вакциной каждые 5-8 лет.

Несмотря на то что иммунный ответ в виде образования АТ ко всем чужеродным Аг с возрастом снижается, продукция Ig и количество лим фоцитов не изменяются. Более того, концентрация IgG и IgA в сыворотке крови с возрастом увеличивается (IgM и IgD — снижаются). Снижение содержания IgM соответствует снижению АТ к Аг группы крови и относи тельной недостаточности ответа на митогены со стороны Т-лимфоцитов, Рис. 12-18. Связанный с возрастом перекрёст в функции иммунной системы 738 Глава а увеличение IgG отражает способность иммунной системы поддерживать реактивность к Аг, с которыми организм сталкивался раньше.

В противоположность снижению продукции большинства АТ к чуже родным Аг, уровень АТ синтезируемых CD5+ В-лимфоцитами по мере старения увеличивается. Эти зависимые от возраста изменения в специ фичности Ig, то есть переход от синтеза АТ к чужеродным Аг к выработке АТ к аутологичным Аг, представлены на рис. 12-18. При сравнении со держания АТ к сальмонеллам и антинуклеарных АТ в различные периоды жизни человека оказалось, что титр АТ к чужеродному Аг (сальмонелле) снижается с возрастом, в то время как количество лиц с антинуклеарными АТ с возрастом увеличивается [Rowley M.J. et al., 1968].

Несмотря на увеличение образования аутоантител при старении, часто та аутоиммунных заболеваний с возрастом не увеличивается. Аутоиммун ные заболевания чаще развиваются в средней трети человеческой жизни.

Исключение составляют пернициозная анемия и аутоиммунный тиреои дит, которые возникают в поздний период жизни.

Вследствие инволюционных процессов в иммунной системе в стар ческом возрасте повышен риск развития инфекционных, аутоиммунных и злокачественных заболеваний.

Водно-электролитный баланс Старение сопровождается снижением объёма жидкости в организме.

В молодом возрасте вода составляет приблизительно 60% массы тела у муж чин и 52% у женщин, а в возрасте 65 лет — 54 и 46%, соответственно.

Снижение доли воды в общей массе тела повышает риск развития у пожи лого человека дегидратации, как вследствие потери жидкости, так и при уменьшении её потребления;

при чрезмерном потреблении воды или па рентеральном введении растворов увеличивается риск перегрузки организ ма жидкостью и возникновения гипонатриемии.

Потребление достаточного объёма жидкости необходимо для поддержа ния нормального состояния водного баланса. У здоровых молодых людей чувство жажды возникает при осмолярности плазмы выше 292 мосмоль/л, в то время как у здоровых людей в возрасте 67-75 лет даже при подъёме осмолярности плазмы выше 296 мосмоль/л субъективное восприятие жаж ды снижено [Robertson G.L., 1983]. Поэтому, даже если вода доступна, пожилые люди потребляют её значительно меньше, чем молодые, после такого же периода дегидратации [Phillips P.A. et al., 1984]. Кроме того, даже при возникновении жажды многие пожилые пациенты не могут потреблять необходимое количество жидкости вследствие недееспособности (напри мер, слепота, артрит, инсульт), которая ограничивает свободный доступ к жидкости.

СЕКРЕЦИЯ АНТИДИУРЕТИЧЕСКОГО ГОРМОНА У молодых здоровых лиц существует определённый суточный ритм сек реции АДГ, связанный с приёмом жидкости, ночью происходит увеличение продукции АДГ. У большинства здоровых пожилых людей, по сравнению с молодыми, пик секреции АДГ, связанный со сном, отсутствует [Kikuchi Y.

et al., 1995]. Низкие дневные концентрации уровни АДГ в крови и изме нение дневного ритма его секреции могут в некоторой степени объяснять увеличение ночного диуреза у пожилых людей [Kikuchi Y., 1995].

Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований Дегидратация служит стимулом для секреции АДГ. У пожилых людей (67- лет) реакция на дегидратацию и гиперосмолярность проявляется более высо кими концентрациями АДГ в плазме крови, чем у молодых (20-31 лет).

По мере старения отмечают развитие возрастзависимой недостаточности секреции АДГ на изменения объём/давление, снижение восприятия жажды при осмолярности плазмы выше 296 мосмоль/л.

СЕКРЕЦИЯ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИХ ПЕПТИДОВ По мере старения отмечают повышение концентрации натрийуретических пептидов в плазме крови. Зависимость между концентрацией мозгового на трийуретического пептида типа В и возрастом представлена на рис. 12-19.

Повышение секреции натрийуретических пептидов с возрастом угнетает секрецию альдостерона и способствует потере натрия с мочой. Возрастное повышение секреции натрийуретических пептидов, возможно, отражает процесс компенсации вследствие развития целого ряда болезней (артери альная гипертензия, ожирение, сахарный диабет), которые сопровождают ся увеличением нагрузки на миокард.

РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА При старение происходят изменения в ренин-ангиотензин-альдостеро новой системе. У пожилых людей (62-70 лет) снижены активность ренина и концентрацию альдостерона по сравнению с молодыми здоровыми ли цами (20-30 лет) [Weidmann P. et al., 1975]. Возможно, что снижение ак тивности ренина в плазме может быть связано с подавляющим эффектом повышенного уровня натрийуретических пептидов на секрецию ренина.

Возрастное уменьшение концентрации альдостерона в крови — прямой ре зультат возрастного снижения активности ренина плазмы, а не старческих изменений в надпочечниках, так как ответ альдостерона и кортизола на введение АКТГ у пожилых людей не изменён [Tsunoda K. et al., 1986]. Воз растное снижение концентрации альдостерона в крови, вероятно, является фактором, предрасполагающим к потере натрия у пожилых людей.

Рис. 12-19. Зависимость между концентрацией мозгового натрийуретического пеп тида типа B в плазме крови и возрастом 740 Глава Почки У пожилых людей снижаются почечный кровоток, СКФ и клиренс эндо генного креатинина. Анатомические изменения включают прогрессирую щую потерю почечной массы, в первую очередь коркового слоя. Если мас са почек среднего 40-летнего мужчины составляет приблизительно 250 г, то к 80 годам — 200 г [Sica D., 1994]. Общее количество функционирующих гломерулярных клубочков резко сокращается пропорционально изменени ям массы почки. При гистологическом исследовании выявляют увеличение количества склерозированных клубочков. К 40 годам склерозируется 5% гломерул, а к 80 годам — 40%. Факторы, принимающие участие в фор мировании этих изменений, включают генерализованный атеросклероз, артериальную гипертензию и потребление большого количества белка в течение всей жизни.

Дегенеративные изменения в клубочках ведут к атрофии приводящих и отводящих артериол. По мере снижения количества функционирующих почечных клубочков оставшиеся подвергаются гиперфильтрации и гипер перфузии. Через некоторое время эти процессы приводят к повреждению структуры и нарушению функции гломерул, что сопровождается снижени ем СКФ. Функциональные изменения в различных отделах нефрона у лиц пожилого возраста приведены ниже [Sica D., 1994].

Гломерулярные клубочки:

уменьшение СКФ;

снижение почечного кровотока.

Проксимальный каналец:

снижение реабсорбции фосфатов;

снижение максимальной экскреции глюкозы.

Дистальный каналец:

неспособность максимально экскретировать кислоты;

нарушенная способность к разведению мочи;

сниженная способность к максимальному концентрированию мочи;

нарушение задержки натрия.

У взрослых СКФ остаётся стабильной до 35 лет, затем постепенно и неуклонно снижается к 65 годам. После 65 лет заметно снижается кли ренс эндогенного креатинина, что обусловлено значительным измене нием СКФ, и в меньшей степени — нарушением секреции и реабсорб ции. Влияние возраста на клиренс эндогенного креатинина представлено на рис. 12-20 [Rowe J.W., Wang S., 1988].

В настоящее время установлено, что СКФ после 40 лет снижается на 1% в год. У здорового 80-летнего человека СКФ составляет только 1/2-1/ таковой у 30-летнего.

Соответственно данным продолжительных исследований, СКФ умень шается приблизительно на 8 мл/мин/1,73 м2 каждые 10 лет жизни (мак симальные значения СКФ наблюдают в возрасте 30 лет). Основные эндо генные источники креатинина в организме — мышцы, поэтому креатинин экскретируется в кровь с относительно постоянной скоростью, которая пропорциональна мышечной массе человека. С возрастом мышечная мас са снижается, и снижается клиренс эндогенного креатинина. В результате концентрация креатинина в сыворотке крови остаётся постоянной, даже когда истинная СКФ и клиренс креатинина снижены. Поэтому у пожилых Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований людей существенное снижение СКФ может маскироваться относительно нормальной концентрацией креатинина в сыворотке крови. Зависимость клиренса эндогенного креатинина и концентрации креатинина в сыворотке крови у лиц разного возраста представлены на рис. 12-21 [Meyer B.R., 1989].

В связи с представленными закономерностями у пожилого пациента оценку функции почек не следует проводить только на основании кон центрации креатинина в сыворотке крови. Для адекватной оценки функ ции почек необходимо учитывать ряд факторов: возраст, массу тела, пол.

Расчёт СКФ у мужчин проводят по следующей формуле [Perrone R.D.

et al., 1992]: СКФ (мл/мин) = [(140-возраст) масса тела. Для женщин результат дополнительно умножают на 0,85.

Возрастное снижение СКФ следует учитывать при определении дозы ЛС, выводящихся из организма путём экскреции через почки (аминогликозиды, дигоксин, метотрексат, фенобарбитал, прокаинамид, ванкомицин и др.).

Диапазон нормальных концентраций мочевины в крови довольно широк в любом возрасте. Скорость метаболизма белков также оказывает значи тельное влияние на этот показатель. В интервале от 60 до 90 лет происхо дит умеренное постоянное увеличение концентрации мочевины в крови.

Хотя возрастные морфологические и функциональные изменения наибо лее выражены в гломерулярных клубочках, их наблюдают и в канальцевом аппарате нефрона. Уменьшение длины и объёма проксимальных канальцев влияет на тубулярный транспорт различных веществ.

Одно из возможных проявлений нарушения функции канальцев почек (реабсорбции) — снижение концентрации мочевой кислоты в крови (осо Рис. 12-20. Зависимость клиренса эндогенного креатинина от возраста 742 Глава бенно у женщин) в течение 8-го десятилетия жизни. Существует сообще ние о небольшом возрастном увеличении содержания альбумина и глюкозы в моче. Важное значение имеет увеличение с возрастом почечного порога для глюкозы (в норме — 10 ммоль/л), который у пожилых людей может составлять выше 16,6 ммоль/л [Mersey J.H., 1989]. Поэтому у пожилых людей проведение исследования мочи на глюкозу для диагностики сахар ного диабета неэффективно. Рассчитывать необходимую дозу инсулина по содержанию глюкозы в моче нельзя.

Более существенные изменения претерпевают резервные возможности функции почек. Особенно наглядно эти изменения проявляются в неспо собности почек быстро реагировать на изменения количества жидкости и электролитов в организме. Начиная с 50-летнего возраста каждые 10 лет максимальная концентрационная способность почек снижается прибли зительно на 5%. В целом старение снижает адаптационные способности почек, что проявляется замедлением и сокращением по своей величине (диапазону) ответной реакции на нагрузочные тесты. Средние величи ны для некоторых функций почек у 40- и 80-летних мужчин приведены в табл. 12-2 [Lindeman R.D., 1993].

С возрастом снижается и эндокринная функция почек. В первую очередь это касается нарушения синтеза активной формы витамина D, что при водит к снижению всасывания кальция в кишечнике. Снижается как ба зальная, так и стимулированная секреция ренина, что сопровождающийся постепенным снижением концентрации альдостерона в крови.

Рис. 12-21. Клиренс эндогенного креатинина и концентрация креатинина в сыво ротке крови у лиц разного возраста Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований Таблица 12-2. Средние величины некоторых функций почек у 40- и 80-летних мужчин Функция почек 40 лет 80 лет Концентрация кратинина в сыворотке, мг/дл 0,81 0, Экскреция креатинина с мочой, мг/сут 1862 Клиренс эндогенного кратинина, мл/мин/1,73 м2 140 Клиренс инулина, мл/мин/1,73 м2 125 Почечный кровоток, мл/мин 649 Концентрационная способность (максимальная осмолярность 1109 мочи после 12 ч воздержания от приёма воды, мосмоль/л) Способность к разбавлению (минимальная осмолярность мочи 52 после водной нагрузки, мосмоль/л) Минимальный рН мочи после нагрузки кислотой 4,96 4, Состояние питания Недостаточность и избыточность питания — важные факторы риска пре ждевременного старения, поэтому их коррекция имеет большое значение в плане увеличения продолжительности жизни.

По мере старения потребление энергии снижается. На рис. 12-22 пока зано, что расход энергии у лиц в возрасте 40-74 лет почти на треть меньше (2100-2300 ккал/день), чем у людей в возрасте 24-34 лет (2700 ккал/день) [McGandy R.B. et al., 1966]. У многих пожилых людей расход энергии ещё ниже. Приблизительно 16-18% пожилых людей расходуют менее 1000 ка лорий ежедневно [Abraham S. et al., 1977].

Физиологические потребности людей старше 50 лет в пищевых продук тах существенно отличаются. Эти отличия заключаются в следующем.

Энергетические потребности организма снижаются.

Увеличивается потребность в белках: ежедневно необходимо получать 1,2-1,5 г/кг высококачественных белков, содержащих незаменимые аминокислоты.

Доля углеводов в пище должна составлять не более 40%;

следует избе гать употребления моно- и дисахаридов.

Увеличивается потребность в витаминах и минеральных веществах (особенно в кальции).

Статус питания оказывает воздействие на продолжительность и качество жизни. Ограничение калорий (за исключением состояния их дефицита) в целом приводит к увеличению продолжительности жизни.

Физиологические основы, объясняющие увеличенную потребность в ряде веществ у пожилых людей, связаны с рядом особенностей метаболизма и изменением функционального состояния органов и систем.

Начиная уже с 45 лет снижается желудочная секреция и выделение сво бодной соляной кислоты. Согласно данным ряда исследователей у 30% людей в возрасте 60-70 лет и 40% в возрасте 70-80 лет желудочная секреция вообще отсутствует [Russell R.M., Suter P.M., 1993], что приводит к дефи циту внутреннего фактора Касла.

Внутренний фактор — белок, вырабатываемый париетальными клетками желудка. Его основная роль состоит в обеспечении всасывания цианко баламина (витамина В12). Дефицит витамина В12 обычно проявляется не ранее чем через 1-3 года после нарушения его поступления (что связано 744 Глава с наличием его запасов в печени). Возникновение дефицита приводит к разви тию макроцитарной анемии и дегенерации нервных волокон. Витамин В входит в состав пищи только животного происхождения и полностью от сутствует в растительной пище. В желудке, высвободившись из пищи под действием соляной кислоты, витамин В12 соединяется с R-белком слюны.

После расщепления в двенадцатиперстной кишке R-белка панкреатичес кими протеазами витамин В12 связывается с внутренним фактором. Ще лочная среда в двенадцатиперстной кишке усиливает связь внутреннего фактора с витамином В12, в результате чего витамин В12 становится устой чивым к действию протеолитических ферментов. В дальнейшем молекула внутреннего фактора и витамина В12 абсорбируется в подвздошной кишке.

Помимо снижения желудочной секреции, у пожилых людей высока распространённость инфицирования Helicobacter pylori и атрофического гастрита. Частота выявления Helicobacter pylori увеличивается с возрастом и у лиц старше 60 лет составляет более 80% [Shamburek R.D., Farrar J.T., 1990]. Более чем у 30% людей старше 60 лет обнаруживают серологичес кие маркёры атрофического гастрита. Непосредственная причина доволь но быстрого развития атрофии слизистой оболочки желудка заключается в выработке аутоантител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору.

Аутоантитела связываются с обкладочными клетками слизистой оболоч ки желудка, повреждают железы и приводят к прогрессирующей атрофии.

Рис. 12-22. Потребление белков, жиров и калорий в зависимости от возраста Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований АТ к внутреннему фактору блокируют соединение витамина В12 с внутрен ним фактором и тем самым препятствуют его всасыванию.

В силу приведённых причин уровень витамина В12 в организме снижа ется с возрастом. У 12% пожилых людей дефицит витамина В12 удаётся обнаружить при исследовании сыворотки крови [Lindebaum J. et al., 1994], у подавляющего большинства остальных пожилых людей метаболический дефицит витамина В12 удаётся обнаружить по повышению концентрации метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. Эти метаболиты — чувствитель ные маркёры дефицита витамина В12 в тканях. Следует учитывать, что при длительном слабовыраженном дефиците витамина В12 возможно развитие нервно-психических нарушений без мегалобластной анемии.

В пожилом и старческом возрасте несколько увеличивается длина ки шечника, его стенки претерпевают атрофические изменения, уменьшается количество функционирующих желёз и ворсинок на единицу поверхности слизистой оболочки. В двенадцатиперстной и тощей кишках заметны сниже ние толщины слизистой оболочки, атрофия мышечного слоя, что приводит к функциональным нарушениям («старческий запор»). По мере старения сни жается абсорбционная способность тонкой кишки. В результате резко умень шается всасывание аминокислот, витаминов, макро- и микроэлементов. Эти нарушения особенно выражены в отношении кальция. Все поступающие с пищей соли кальция лучше растворимы в кислой среде. Нарушение секреции соляной кислоты слизистой оболочкой желудка — одна из причин снижения всасывания кальция в кишечнике. Другая причина заключается в возрастном снижении образования активных форм витамина D.

Витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже из 7-дегидрохолесте рола под влиянием солнечного света или поступает в организм с пищей.

Синтезированный и поступивший витамин D3 транспортируется кровью в печень, где в митохондриях превращается в 25-гидрохолекальциферол [25(ОН)D3]. Этот промежуточный продукт превращается или в 25(ОН)2D3, или в 24,25(ОН)2D3. Кальцитриол — 1,25(ОН)2D3 образуется в митохонд риях клеток почек под действием 1-гидроксилазы, это наиболее активная форма витамина D3. После синтеза в почках он транспортируется кровью в кишечник, где в клетках слизистой стимулирует синтез кальцийсвязы вающего протеина, который способен связывать кальций, поступающий с пищей (в этом и состоит основная функция витамина D). В результате этих процессов концентрация кальция в крови повышается.

Снижение содержания 7-дегидрохолестерола в коже, а также уменьше ние коркового вещества почек (снижение активности 1-гидроксилазы) при старении сокращают способность организма поддерживать кальциевый го меостаз и приводят к снижению массы костей (остеопорозу). Определение концентрации кальцитриола в сыворотке крови позволяет выявить пожи лых людей с риском дефицита кальция.

Поджелудочная железа вовлекается в процесс возрастных изменений с 40-45 лет. К 80 годам её масса уменьшается на 60%, происходят заметные изменения кровоснабжения. Снижается активность ферментов поджелу дочной железы, особенно после 60 лет. Функциональная недостаточность поджелудочной железы обычно проявляется при стрессовых ситуаци ях (диетические излишества, приём алкоголя). Хороший маркёр оценки функциональной недостаточности поджелудочной железы — исследование панкреатической эластазы-1 в кале (см. главу 4).

Приложения Лекарственные препараты, оказывающие влияние на результаты лабораторных тестов Таблица 1. ЛС, оказывающих влияние на лабораторные показатели, характеризую щие функции печени [Young, 1975] Лабораторные показатели, характеризующие функции печени Билирубин в моче (повышение) Щёлочная фосфатаза в сыворотке крови (повышение) Билирубин в сыворотке крови (повышение) Бромсульфалеиновая проба (удлинение) Глюкоза в сыворотке крови (снижение) АСТ и АЛТ в сыворотке крови (повышение) ЛС, вызывающие изменение показателей Аллопуринол Метилдопа Аминосалициловая кислота Никотиновая кислота Амфотерицин B Нитрофурантоин Андрогены Олеандомицин Хлорпропамид Оксазепам Циклофосфамид Фенотиазины Эритромицин Пероральные контрацептивы Галоперидол Прогестины Имипрамин Пропилтиоурацил Индометацин Хинидины Изониазид Сульфаниламиды Линкомицин Тетрациклины Ингибиторы МАО Толбутамид Меркаптопурин Триметадион Метоксален Таблица 2. ЛС, оказывающие влияние на результаты лабораторных тестов [Тиц Н., 1997] Лабораторный ЛС, вызывающие био- Тип эф- ЛС, вызывающие Тип эф показатель логический эффект фекта биологический эффект фекта Эритроциты Азатиоприн Карбамазепин Гемоглобин Циклофосфамид Фенитоин Меркаптопурин Мепробамат Метотрексат Хлорпромазин Тиогуанин Хинин, хинидин Лекарственные препараты, оказывающие влияние на результаты... Продолжение табл. Винбластин Антималярийные препараты Винкристин Каптоприл Амфотерицин В Прокаинамид Хлорамфеникол Карбутамид Пенициллины Толбутамид Стрептомицин Триамтерен Сульфаниламиды Нитрофураны Тетрациклины Инсулин Цефалоридин Леводопа Ацетилсалициловая Индометацин кислота Ибупрофен Метиленовый синий Лейкоциты Ацетилхолин Свинец Углекислый газ Обезболивающие средства Хлорпропамид Противосудорожные препараты Антигистаминные АКТГ, кортикостероиды препараты Наперстянка Антибактериальные препараты Этиленгликоль Противовирусные препараты Гепарин натрия Гипогликемические средства Гистамин Противоопухолевые препараты Норэпинефрин Инсектициды Ртуть Эозино- Карбамазепин АКТГ филы Имипрамин Эпинефрин Аллопуринол Глюкокортикоиды Метотрексат Ниацин Пеницилламин Прокаинамид Триамтерен Базофилы Эстрогены АКТГ, кортикостероиды Антитиреоидные Химиотерапия препараты Прокаинамид Тиопентал натрия Лимфоциты Аминосалициловая Аспарагиназа кислота 748 Приложения Окончание табл. Эпинефрин АКТГ Гризеофульвин Глюкокортикоиды Леводопа Препараты лития Норэпинефрин Ниацин Отравление свинцом, мышьяком Вальпроевая кислота СОЭ Декстран АКТГ Жировые эмульсии Кортизол Вакцина против Циклофосфамид гепатита B Пероральные Фториды контрацептивы Витамин А Хинин Кислая Андрогены Фториды фосфатаза (у женщин) Оксалаты Щёлочная Плацентарный альбумин Фенитоин фосфатаза Оксалаты Теофиллин Аммиак Изониазид Таблица 3. Перечень ЛС, оказывающих влияние на результаты лабораторных тестов [Henry J.B., 1996] ЛС, вызывающие Тип ЛС, вызывающие эффект Тип Лабораторный эффект за счёт био- эффек- за счёт химической эф показатель логического действия та интерференции фекта Холинергические Цитраты Амилаза препараты Этанол Оксалаты Наркотики Фториды Билирубин Хлордиазепоксид Декстран Фенобарбитал Аскорбиновая кислота Теофиллин Кальций Андрогены Цитраты Кальциферол ЭДТА Дигидротахистерол Пероральные контрацептивы Тиазидные диуретики Ацетазоламид Лекарственные препараты, оказывающие влияние на результаты... Продолжение табл. Кортикостероиды Хлориды Ацетазоламид Бромиды Хлориды Фенилбутазон АКТГ, корикосте- роиды Этакриновая кислота Фуросемид Холестерин АКТГ Бромиды Соли жёлчных кислот Хлорпромазин Гепарин натрия Левотироксин натрия Кортизол Хлордиазепоксид Дексаметазон Дигоксин Креатин- Карбеноксолон киназа Клофибрат Кодеин Дексаметазон Дигоксин Этанол Фуросемид Глютетимид Галотан Героин Лития карбонат Морфин Фенобарбитал Креатинин Амфотерицин B Аскорбиновая кислота Канамицин Барбитураты Цефалоспорины Глюкоза Леводопа Глюкоза АКТГ, Парацетамол кортикостероиды Эпинефрин Аминосалициловая кислота 750 Приложения Продолжение табл. Этакриновая кис- Аскорбиновая кислота лота Фуросемид Декстран Тиазиды Гидралазин Фенитоин Леводопа Пропранолол Меркаптопурин Метимазол натрия Налидиксовая кислота ЛДГ Клофибрат Оксазепам Теофиллин Липаза Холинергические Билирубин препараты Этанол Наркотики Фосфор Инсулин неоргани ческий Кальциферол Тетрациклины Калий Гепарин натрия Кальций Калий Пенициллин Спиронолактон АКТГ, кортикостероиды Амфотерицин B Глюкоза Пероральные диуретики Салицилаты Тетрациклин Общий АКТГ, кортикосте Билирубин белок роиды Анаболические Декстран и андрогенные стероиды Ацетилсалициловая кислота АЛТ, АСТ Ампициллин Аскорбиновая кислота Цефалотин Эритромицин Клофибрат Изониазид Колхицин Леводопа Гентамицин Парааминосалициловая кислота Метилтестостерон Лекарственные препараты, оказывающие влияние на результаты... Продолжение табл. Опиаты Оксациллин Натрий Андрогены Алкалоиды раувольфии Кортикостероиды Маннитол Метилдопа Фенилбутазон Аммония хлорид Гепарин натрия Пероральные диуретики Спиронолактон Мочевина Щёлочные Хлоробутанол антациды Препараты мышьяка Гуанетидин Цефалоридин Фуросемид Гентамицин Канамицин Метилдопа Неомицин Катехол- Нитроглицерин Витамины группы В амины Фенотиазины Эритромицин Ингибиторы МАО Гидралазин Леводопа Метилдопа Никотиновая кислота Хинин, хинидин Салицилаты Тетрациклины Хлориды Бромиды Креатинин Аскорбиновая кислота Леводопа Метилдопа Нитрофураны Глюкоза Аскорбиновая кислота Леводопа Порфирины Прогестины- Прокаин эстрогены Сульфаниламиды 752 Приложения Окончание табл. 5-Оксиин- Фенотиазины долуксусная Резерпин кислота 17-КС Анаболики Этакриновая кислота 17-КС, Фенитоин 17-ОН Эстрогены Пенициллин 17-ОН Тиазидные диуретики Аскорбиновая Хинидин, Хинин кислота Резерпин Гидроксизин Препараты йода Метенамин 17-КС, Пенициллин Налидиксовая кислота 17-ОКС 17-КС, Мепробамат 17-ОКС и 17-ОН Фенотиазины Спиронолактон Пенициллин Ванилил- Эпинефрин миндальная кислота Лития карбонат Кофеин Нитроглицерин Хлорпромазин Гуанетидин Салицилаты Ингибиторы МАО Резерпин Референтные величины лабораторных показателей Лабораторный показатель Референтные величины Кровь Аденозин-3,5-монофосфат циклический 8–20 нмоль/л (цАМФ) (плазма крови) Адреналин 1,91–2,46 нмоль/л (<88 нг/л) АКТГ (сыворотка крови):

утро <22 пмоль/л вечер <6 пмоль/л Азот остаточный 14–28 ммоль/л (200–400 мг/л) Азот свободных аминокислот 2,6–5 ммоль/л (36–70 мг/л) Аскорбиновая кислота (витамин С) 34–91 мкмоль/л (6–16 мг/л) АЛТ (сыворотка крови) 0,1–0,68 ммоль/ч.л (7–40 МЕ/л при 37 °С) АСТ (сыворотка крови) 0,1–0,45 ммоль/ч.л (10–30 МЕ/л при 37 °С) АСТ, митохондриальный изофермент 17–24% общей активности Альбумин 35–50 г/л -Амилаза 16–30 г/ч.л (25–220 МЕ/л) Алкоголь 0,001–0,015 г/л (21,7–2170 мкмоль/л) Альдолаза (фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза): До 3,1 МЕ/л при 25 °С взрослые До 7,6 МЕ/л при 37 °С новорождённые До 9,9 МЕ/л при 25 °С Альдостерон (сыворотка крови;

забор образца 100–400 пмоль/л крови в положении лёжа) (4–15 нг/дл) Алюминий (сыворотка крови) 2–5 мкг/л -Аминолевулиновая кислота 0,8-2,3 мкмоль/л -Аминолевулиновой кислоты дегидрогеназа >14,5 МЕ/л (кровь с гепарином) Амилаза панкреатическая 17–115 МЕ/л Аммиак (взрослые) 11–32 мкмоль/л (15–45 мкг/дл) -Антитрипсин (взрослые) 0,78–2 г/л Билирубин:

общий 3,4–17,1 мкмоль/л (0,2–1 мг/дл) прямой 0–3,4 мкмоль/л (0–0,2 мг/дл) непрямой 3,4–13,7 мкмоль/л (0,2–0,8 мг/дл) Гексозамины 5,2–7 ммоль/л 754 Приложения Продолжение Гематокрит (ЭДТА-кровь):

женщины 0,37–0,45 (37–45%) мужчины 0,39–0,5 (38–50%) Гемоглобин (цельная кровь):

женщины 120–160 г/л мужчины 135–180 г/л Гемоглобин свободный:

цитратная плазма крови <40 мг/л (<0,62 мкмоль/л) сыворотка крови <220 мг/л Гемоглобин-электрофорез (ЭДТА-кровь):

HbA1 96–98% HbA2 <3,5% HbA4 <1% HbF <2% Гемопексин (сыворотка крови) 0,50-1,15 г/л Гепарин-кофактор II (цитратная плазма) 0,24–0,6 кЕД/л 17-Гидроксикортикостероиды:

мужчины 194–524 нмоль/л (70–190 мкг/л) женщины 248–579 нмоль/л (90–210 мкг/л) Гистамин:

цельная кровь 180–900 нмоль/л (20–100 мкг/л) плазма крови 250–350 нмоль/л -Гидроксибутират дегидрогеназа 72–182 МЕ/л при 37 °C Глобулины 21–34 г/л Глюкоза:

ортотолуидиновым методом в цельной 3,3–5,5 ммоль/л крови в плазме (сыворотке) крови 3,3–6,1 ммоль/л глюкозооксидазным (ферментативным) 3,9–6,4 ммоль/л методом в плазме (сыворотке) крови в ликворе 2,22–3,89 ммоль/л Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа:

плазма крови Нет активности эритроциты 131±13 мМЕ/109 эритроцитов (250–500 мкМЕ/л) -Глутамилтранспептидаза (сыворотка крови):

мужчины 10,4–33,8 МЕ/л (при 37 °C) женщины 8,8–22 МЕ/л (при 37 °C) Гаптоглобин (сыворотка крови) 150–2000 мг/л Гликопротеины общие (по уровню гексоз, 1,05–1,15 г/л связанных с белками) 1-Гликопротеин (сыворотка крови) 0,55–1,4 г/л Референтные величины лабораторных показателей Продолжение 2-Гликопротеин 0,4–0,85 г/л 1-Гликопротеин (сыворотка крови) <4 мг/л Глицерин свободный (ЭДТА-плазма крови) 3–18 мг/л Глутатион (кровь) 0,78–1,2 нмоль/л Глутатионпероксидаза (эритроциты) 29,6–82,9 ЕД/г Hb Глутаматдегидрогеназа (сыворотка крови):

женщины <3 МЕ/л мужчины <4 МЕ/л Гомованилиновая кислота:

ЭДТА–плазма крови 4–18 мкг/л ликвор 18–62 мкг/л -Субъединица хорионического гонадотропи на (сыворотка крови):

женщины <5 МЕ/л женщины (менопауза) <10 МЕ/л -Гидроксимасляная кислота (D-3-гидрокси- Не определяется бутират) (сыворотка крови) Гидроксибутиратдегидрогеназа (сыворотка крови):

взрослые <140 МЕ/л новорождённые <400 МЕ/л дети 1–3 лет <200 МЕ/л Соматотропный гормон:

мужчины До 2 нг/мл женщины До 10 нг/мл Гуаназа <3 МЕ/л при 37 °C Допамин (плазма крови) <40 нг/л Допамин--оксидаза (сыворотка крови) 3–100 МЕ/л Железо (сыворотка крови):

мужчины 11,6–31,3 мкмоль/л (65–175 мкг/дл) женщины 9–30,4 мкмоль/л (50–170 мкг/дл) Железосвязывающая способность сыворотки 44,75-71,6 мкмоль/л общая (общий трансферрин) (250–400 мкг/дл) Жёлчные кислоты (сыворотка крови) 2,5–6,8 мкмоль/л (1,25–3,41 мкг/дл) Жирные кислоты общие 9–15 ммоль/л (свободные и эфиросвязанные) Жирные кислоты свободные:

натощак 0,64–0,88 ммоль/л после приёма пищи 0,78–1,18 ммоль/л Золото (сыворотка крови) <0,2 мкг/л Иммуноглобулины:

756 Приложения Продолжение IgG (взрослые) 8–17 г/л IgA (взрослые) 0,9–4,5 г/л IgM:

мужчины 0,5–3,2 г/л женщины 0,6–3,7 г/л IgE: 0,3-30 нмоль/л взрослые 20–100 кЕ/л дети до 12 мес <15 кЕ/л дети 1–5 лет 8–50 кЕ/мл дети 6–9 лет 8–50 кЕ/мл дети 10–15 лет 10–60 кЕ/мл Индикан 0,87–3,13 мкмоль/л (<800 мкг/л) Инсулин (РИА-метод) 29–172 пмоль/л Интерлейкин-2 (сыворотка крови) 0,5–2,5 Е/мл Интерлейкин-6 (сыворотка крови) 0–33 Е/мл Интерлейкин-8 (сыворотка крови) 146–172 Е/мл Рецептор интерлейкина-2 (сыворотка крови) <1000 Е/мл Йод 46–70 мкг/л Калий:

сыворотка крови 3,5–5 ммоль/л плазма крови 3,5–5 ммоль/л эритроциты 78,5–112 ммоль/л Кальций (сыворотка крови):

общий 2,15–2,5 ммоль/л (8,6–10 мг%) ионизированный 1,15–1,27 ммоль/л Кальцитонин (сыворотка крови) <150 пг/мл (нг/л) -Каротин (сыворотка крови) 150–1250 мкг/л (0,7–3,7 мкмоль/л) Кетоновые тела 30 мг/л 17-Кетостероиды 866–4334 нмоль/л (250–1250 мкг/л) -Кетоглутарат (Na-ЭДТА-кровь) <11,6 мкмоль/л Кислотно-основное состояние:

pH:

артериальной крови 7,36–7, венозной крови 7,26–7, НСО3– (плазма крови) 36–44 нмоль/л Истинный бикарбонат крови 19–25 ммоль/л (ИБ, или АБ) Стандартный бикарбонат крови 21,3–24,8 ммоль/л (СБ, или SB) Референтные величины лабораторных показателей Продолжение Сумма всех буферных систем крови 40–60 ммоль/л (БО, или ВВ) Сдвиг буферных оснований +2,3–(–2,3) ммоль/л (СБО, или BE) Парциальное давление углекислого газа (рСО2) в крови артериальной 4,65–5,98 кПа венозной 6,1–7,7 кПа Парциальное давление кислорода (рО2) в крови артериальной 12–12,6 кПа венозной 4,6–6 кПа Общий («тотальный») углекислый газ 23–33 ммоль/л (ТСО2) Кобальт:

сыворотка крови 0,20–0,28 мкг/дл (33,9–47,5 нмоль/л) ЭДТА-кровь <0,9 мкг/дл С2-компонент комплемента 10–30 мг/л (сыворотка крови) С3-компонент комплемента 0,55–1,2 г/л (сыворотка крови) С4-компонент комплемента 0,2–0,5 г/л (сыворотка крови) С5-комплемент комплемента 95–160% (сыворотка крови) Кортикостероиды (11-КС) 0,358–0,635 мкмоль/л 17-Оксикортикостероиды (17-ОКС) 0,14–0,56 мкмоль/л Кортизол:

утром 200–700 нмоль/л (70–250 нг/мл) вечером 55–250 нмоль/л (20–90 нг/мл) Креатинин: 138–635 нмоль/л женщины 44–97 мкмоль/л мужчины 62–132 мкмоль/л Креатинина эндогенного клиренс:

мужчины 0,93–1,32 мл/(с.м2) [97–137 мл/(мин.1,73)] женщины 0,85–1,23 мл/(с.м2) [88–128 мл/(мин.1,73)] Креатинкиназа общая:

мужчины <195 МЕ/л при 37 °C женщины <170 МЕ/л при 37 °C МВ-изофермент (сыворотка крови) 0–24 МЕ/л (<6 % общей активности КК) 758 Приложения Продолжение МВ-изофермент, концентрация <5 мкг/л (КK-MB mass) (сыворотка крови) ВВ-изофермент (сыворотка крови) <8 МЕ/л ММ-изофермент (сыворотка крови) <76 МЕ/л Креатин:

мужчины 8–31 мкмоль/л (1–4 мг/л) женщины 15–53 мкмоль/л (2-7 мг/л) Криоглобулины До 0,08 г/л Ксантин (сыворотка крови) 2,7–8 мкмоль/л Лактат:

плазма, сыворотка крови 0,63–2,44 ммоль/л (57–220 мг/дл) кровь артериальная <1,3 ммоль/л (<11,3 мг/дл) ликвор 1,2–2,1 ммоль/л (108–189 мг/дл) Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общая: 0,8–4 ммоль/(ч.л) (240-480 МЕ/л при 37 °C) ЛДГ-1 15–25% общей активности ЛДГ-2 30–40% общей активности ЛДГ-3 20–25% общей активности ЛДГ-4 10–15% общей активности ЛДГ-5 5–55% общей активности Лейцинаминопептидаза 15–40 МЕ/л (<35 МЕ/л) (оптимизированный тест) Липаза 0–417 МЕ/л Липаза (субстрат триолеин) До 190 МЕ/л при 37 °C Липиды общие 4,5–7 г/л Липопротеинэлектрофорез:

-липопротеины (ЛПВП) женщины 2800–3300 мг/л мужчины 2200–2800 мг/л -липопротеины (ЛПНП) <2900 мг/л пре--липопротеины (ЛПОНП) женщины 700–1700 мг/л мужчины <1300 мг/л Липопротеин (а) <30 мг/дл -Липопротеины:

женщины 1,9–6 г/л мужчины 2,2–7,4 г/л Литий:

профилактика 0,5–0,8 ммоль/л терапевтический интервал 0,5–1,3 ммоль/л токсическое действие >1,5 ммоль/л Референтные величины лабораторных показателей Продолжение Лютеинизирующий гормон:

женщины:

фолликулиновая фаза 1,68–15 Мед/л фаза овуляции 21,9–56,6 Мед/л лютеиновая фаза 0,61–16,3 Мед/л период менопаузы 14,2–52,3 Мед/л мужчины 1,24–7,8 Мед/л Магний (сыворотка крови):

по реакции с титановым жёлтым 0,7-1,1 ммоль/л по реакции с магоном 0,75-1 ммоль/л Магний (ликвор) 1,03–1,44 ммоль/л Макроглобулины общие 0,7–4,3 г/л 2-Макроглобулин (сыворотка крови):

женщины 1,75–4,2 г/л мужчины 1,5–3,5 г/л дети до 12 мес 2,08–6,31 г/л дети 1–2 лет 2,96–6,4 г/л дети 2–7 лет 2,81-6,25 г/л дети 7–15 лет 2,59-6 г/л Маркёры опухолевые (сыворотка крови):

СА 125 <35 МЕ/мл СА 15-3 <27 МЕ/мл СА 19-9 <37 МЕ/мл СА 50 <25 ЕД/мл СА 549 <12 ЕД/мл СА 72-4 <4,6 МЕ/мл Опухолеассоциированный (муцинопо- <11 МЕ/мл добный) сывороточный антиген (Cancer associated serum antigen) СЕА (carcino-tmbrionic antigen) <5 нг/мл курильщики <10 нг/мл пограничный интервал 5–10 нг/мл область патологии >10 нг/мл Фрагмент цитокератина 19, CYFRA 21-1 <3,3 нг/мл -Фетопротеин <10 МЕ/мл Медь (сыворотка крови):

мужчины 11-21,98 мкмоль/л (0,7–1,4 мг/л) женщины 12,56–25 мкмоль/л (0,8–1,55 мкг/л) Метгемоглобин (кровь) <2,4 г/л Миоглобин (сыворотка крови):

мужчины 22–66 мкг/л женщины 21–49 мкг/л 760 Приложения Продолжение Миокиназа (аденилаткиназа) <15 U/L 1-Микроглобулин <12 мг/л 2-Микроглобулин 660–2740 нг/мл Молибден 0,1–3 мкг/л (1–31,3 нмоль/л) Молочная кислота:

в венозной крови 0,9–1,7 ммоль/л в артериальной крови <1,3 ммоль/л Мочевая кислота:

мужчины 0,26–0,45 ммоль/л (<7,6 мг/дл) женщины 0,14–0,39 ммоль/л (<6,6 мг/дл) Мочевина (сыворотка крови) 2,5–8,3 ммоль/л (<500 мг/л) Мышьяк (кровь) <0,4 мкмоль/л (<70 мкг/л) Натрий (сыворотка крови):

взрослые 135–150 ммоль/л дети 130–145 ммоль/л Натрий (эритроциты) 6,3–8,3 ммоль/л.

Норадреналин 104–548 мкг/л 5-Нуклеотидаза 0–1,6 ЕД при 37 °C (<17 МЕ/л) 11-Оксикортикостероиды (плазма крови) 130–230 мкг/л (по флюоресценции в серно-спиртовом растворе) 17-Оксикортикостероиды (плазма крови) 0,14–0,55 мкмоль/л Орнитинкарбамоилтрансфераза 8–20 МЕ/л при 37 °C Осмолярность (сыворотка крови):

взрослые 280–300 мосм/л новорождённые 258–297 мосм/л Паратгормон (ЭДТА-плазма крови):

интактная молекула 10-65 нг/л (РИА, N-концевой полипептид) 8–24 нг/л С-пептид (отражает секрецию инсулина) 0,78–1,89 нг/мл (сыворотка крови) Пировиноградная кислота: 45,6-114 мкмоль/л артериальная кровь 0,02-0,08 мг/дл (2–9 ммоль/л) венозная кровь 0,3–0,9 мг/дл (34–103 ммоль/л) Пируват (NaF-кровь) <85 мкмоль/л Плазминоген 80–120% Порфирины:

эритроциты (ЭДТА-кровь) До 660 мкг/л сыворотка крови <20 мкг/л Преальбумин 1,64–6,5 мкмоль/л (0,1–0,4 г/л) Прогестерон (17-гидроксипрогестерон) (сыворотка крови):

Референтные величины лабораторных показателей Продолжение новорождённые до 4 дней <15 мкг/л дети 0,2–1,4 мкг/л женщины:

фолликулиновая фаза 0,2–2 мкг/л лютеиновая фаза 10–30 мкг/л мужчины 0,1–1 мкг/л Пролактин:

женщины 61–512 мМЕ/л мужчины 58–475 мМЕ/л Пропердин (С3-проактиватор) 0,55–1,2 г/л Протромбин 1,4–2,1 мкмоль/л Протопорфирины (эритроциты) 4–52 мкг/дл (7,2–93,6 нмоль/л) C-реактивный белок (сыворотка крови) <5 мг/л Ревматоидный фактор Отсутствует Ренин (ЭДТА–плазма крови, в положении 0,2–1,6 нг ангиотензина I/мл/ч лёжа) Ретинолсвязывающий глобулин 30–60 мг/л Рубидий (ЭДТА–кровь) 900–4145 мкг/л Салицилаты Отсутствуют Салицилаты, терапевтический интервал 1,08–2,17 ммоль/л (150–300 мг/л) Свинец (кровь) <2,41 мкмоль/л (<500 мкг/л) Селен (сыворотка крови) 1,14–1,9 мкмоль/л (89,7–149,6 мкг/л) Серебро <0,9 мкг/л Серомукоид (серогликоиды общие) 0,22–0,28 г/л Серотонин (5-гидрокситриптамин):

плазма крови 0,22–2,05 мкмоль/л (40–80 мкг/л) кровь 0,28–1,14 мкмоль/л (50–200 нг/мл) Сиаловые кислоты (в расчёте на содержание 2–2,36 ммоль/л N-ацетил-нейраминовой кислоты) Сорбитолдегидрогеназа 0–2,6 МЕ/л Стероидсвязывающий глобулин:

женщины 18,6–117 нмоль/л (3–15 мг/л) мужчины 14,9–103 нмоль/л (1–12 мг/л) дети 40–90 нмоль/л Стронций:

ЭДТА-кровь <19,8 мкг/л сыворотка крови 10–70 мкг/л Сульфгемоглобин <1 г/л Тантал (ЭДТА-кровь) <0,6 мкг/л 762 Приложения Продолжение Таллий <0,3 мкг/л Тестостерон (сыворотка крови):

женщины 0,52–2,43 нмоль/л мужчины 0,52–38,17 нмоль/л Тестостерон свободный (сыворотка крови):

женщины 0,7–3,6 нг/л мужчины 9–47 нг/л Тимоловая проба 0–4 ед.

Трансферрин (сыворотка крови):

мужчины 2–3,2 г/л женщины 1,85–3,6 г/л Триглицериды 0,55–1,65 ммоль/л Трипсин 10–60 мкг/л Тиоционат Отсутствует Тимидинкиназа (сыворотка крови):

взрослые <5 МЕ/л дети <10 МЕ/л Тиреотропный гормон (сыворотка крови) 0,4–4,2 мМЕ/л (взрослые) Тиреоглобулин (сыворотка крови) 3–42 нг/мл (мкг/л) Тироксин общий:

мужчины 59–155 нмоль/л женщины 71–142 нмоль/л Тироксин свободный 10–35 нмоль/л Тироксинсвязывающий глобулин 13,6–27,2 мг/л Трийодтиронин 1,08–3,14 нмоль/л Трийодтиронин свободный (взрослые) 4–7,4 пмоль/л Трийодтиронинсвязывающий тест 25–35% Фенилаланин:

взрослые <182 мкмоль/л (<30 мг/л) новорождённые 73–212 мкмоль/л (12–35 мг/л) Фибриноген (цитратная кровь 1:10) 2–4 г/л (5,8–11,6 мкмоль/л) Фолаты:

сыворотка крови 11–57 нмоль/л (5–25 мкг/л) эритроциты 376–1450 нмоль/л (166–640 мкг/л) Фолликулостимулирующий гормон (сыворотка крови):

мужчины 1,42–15,4 МЕД/л дети (младше 11 лет) 0,3–6,7 МЕД/л женщины:

фолликулиновая фаза 1,37–10 МЕД/л Референтные величины лабораторных показателей Продолжение фаза овуляции 6,17–17,2 МЕД/л лютеиновая фаза 1,09–9,2 МЕД/л менопауза 19,3–100,6 МЕД/л Фосфатаза:

кислая 0–6,5 МЕ/л простатическая 0,05–2,6 МЕ/л простатическая (РИА) <2 мкг/л щёлочная:

взрослые 39–117 МЕ/л при 37 °C дети до 10 сут 35–106 МЕ/л при 37 °C дети 10 сут–1 год 71–213 МЕ/л при 37 °C дети 2 года–15 лет 106–213 МЕ/л при 37 °C Фосфолипиды общие 1,25–2,75 г/л (125–275 мг/дл) Фосфор:

липидный 1,97–4,68 ммоль/л неорганический 0,65–1,29 ммоль/л Фруктоза (NaF-кровь): 2,77–27,75 мкмоль/л взрослые <100 мг/л новорождённые <700 мг/л Фруктозамин <285 мкмоль/л Фтор:

кровь <0,027 нмоль/л (<0,5 мг/л) сыворотка крови <30 мкг/л Хлорид-ионы (хлор) 95–110 ммоль/л Хлороформ, кровь <1 мкг/л Холестерин общий 3–5,2 ммоль/л (реакция Либерманна–Бурхардта) Холестерин липопротеинов высокой плотности 0,9–1,9 ммоль/л Холестерин липопротеинов низкой плотности 65–175 мг/дл (1,68–4,53 ммоль/л) Холинэстераза: 160–340 ммоль/(ч.л) субстрат ацетилхолин 1900–3800 МЕ/л при 25 °C субстрат бутирилхолин 5300–12900 МЕ/л при 37 °C, Цезий (сыворотка крови) <5,2 мкг/л Церулоплазмин 0,18–0,45 г/л (180–450 мг/л) Цитраты 88–156 мкмоль/л (17–30 мг/л) Цинк 70–120 мкг/дл (10,7–18,4 мкмоль/л) Эластаза-1 панкреатическая <3,5 мкг/л Эстрон (сыворотка крови):

мужчины 20–80 нг/л женщины:

764 Приложения Продолжение фолликулиновая фаза 40–120 нг/л лютеиновая фаза 60–200 нг/л менопауза <30 нг/л Ликвор Общий белок: 0,15–0,45 г/л (15-45 мг/дл) преальбумин 2–7% альбумин 56–76% 1-глобулины 2–7% 2-глобулины 4–12% -глобулины 8–18% -глобулины 3–12% Электролиты:

осмолярность 280–300 мосм/л натрий 135–150 ммоль/л калий 2,6–3 ммоль/л хлор 115–130 ммоль/л кальций общий 1,05–1,35 ммоль/л (4,2–5,4 мг/дл) магний 1,2–1,5 ммоль/л рН:

люмбальная жидкость 7,28–7, цистернальная жидкость 7,32–7, рСО2:

люмбальная жидкость 44–50 мм рт.ст.

цистернальная жидкость 40–56 мм рт.ст.

рО2: 40–44 мм рт.ст.

Аммиак 6–20 мкмоль/л (10–35 мг/дл) Гипоксантин 4,4–7,4 мкмоль/л Глюкоза 2,8–4,4 ммоль/л (50–80 мг/дл) Глутамин 0,3–1,4 ммоль/л (5–20 мг/дл) Гомованилиновая кислота 18–62 мкг/л Железо 0,2–0,4 мкмоль/л (1–2 мкг/дл) IgA <6 мг/л IgG <40 мг/л IgM <1 мг/л Креатинин 45–92 мкмоль/л (0,6–1,2 мг/дл) Креатинкиназа-ВВ До 5 МЕ/л (при 37 °C) Лактат 1,1–2,4 ммоль/л (10–22 мг/дл) Лактатдегидрогеназа До 56 МЕ/л (при 37 °C) Лизоцим <1,5 мг/л Медь 0,12–0,37 мкмоль/л 2-Микроглобулин <1,9 мг/л Референтные величины лабораторных показателей Продолжение Мочевина 2–5,7 ммоль/л (6–16 мг/дл) Основной белок миелина:

мужчины 19–92 мг/л женщины 12–76 мг/л Общие липиды 0,01–0,02 г/л (1–2 мг/дл) Преальбумин 11–23 мг/л Фосфор 0,4–0,7 ммоль/л (1,2–2 мг/дл) Цинк 0,3–0,9 мкмоль/л (2–6 мкг/дл) Моча Альдостерон: 2,8–41,6 нмоль/сут нормальная диета 6–25 мкг/сут бедная солями диета 17–44 мкг/сут богатая солями диета <6 мкг/сут Алюминий До 20 мкг/л -Амилаза (диастаза) 10–490 МЕ/л 1-Микроглобулин <12 мг/л 5-Аминолевулиновая кислота 1,5–7,5 мг/сут (11,2–57,2 мкмоль/сут) Аммиак 30–60 ммоль/сут Адреналин:

дети до 1 года <2,5 мкг/сут дети 1–2 лет <3,5 мкг/сут дети 3–4 лет <6 мкг/сут дети 5–7 лет <10 мкг/сут дети 8–10 лет <14 мкг/сут взрослые <20 мкг/сут Амилаза панкреатическая <450 МЕ/л (60–70% общей амилазы в моче) Андростерон:

женщины <4,1 мг/сут мужчины <6,2 мг/сут Антидиуретический гормон (вазопрессин) 1,9–52 нг/л Ацетон:

общий <0,05 г/л (до 50 мг/л) свободный <0,002 г/л (до 2 мг/л) Белок общий 50–100 мг/сут Белок Бенс-Джонса Отсутствует Ванадий <1 мкг/л Ванилилминдальная кислота (3-метокси-4-гидроксиминдальная кислота):

дети до 2 нед <0,85 мг/сут дети 2–8 нед <1,3 мг/сут 766 Приложения Продолжение дети 2–6 мес <1,5 мг/сут дети 7–12 мес <1,7 мг/сут дети 1–5 лет <2,2 мг/сут дети 6–10 лет <3,6 мг/сут дети 11–15 лет <4,8 мг/сут взрослые <7 мг/сут Витамин B1 (тиамин) >100 мкг/сут Витамин С (аскорбиновая кислота):

взрослые 10–100 мг/сут дети 10–80 мг/сут Висмут <1,6 мкг/л Галактоза <10 мг/сут Гемоглобин свободный <0,2 мг/л 17-Гидроксикортикоиды:

женщины 5,5–22,1 мкмоль/сут (2–8 мг/сут) мужчины 8,3–27,6 мкмоль/сут (3–10 мг/сут) дети до 2 лет 2–4 мг/сут дети 2–6 лет 3–6 мг/сут дети 6–10 лет 4–8 мг/сут дети 10–14 лет 4–10 мг/сут 5-Гидроксииндолуксусная кислота <9 мг/сут Гидроксипролин общий:

женщины <30 мг/сут мужчины <42 мг/сут Глюкоза <0,2 г/сут Гомованилиновая кислота:

дети до 2 нед <1,5 мг/сут дети 2–8 нед <2 мг/сут дети 2–6 мес <2,9 мг/сут дети 7–12 мес <3,4 мг/сут дети 1–5 лет <4,8 мг/сут дети 6–10 лет <6,9 мг/сут дети 11–15 лет <8,8 мг/сут взрослые До 82 мкмоль/л (до 15 мг/сут) Гомогентизиновая кислота <0,1 г/л Гомогентизиновая кислота при алкаптонурии 3–10 г/сут ДОФА (диоксифенилаланин) 40,6–562,9 нмоль/сут (8–111 мкг/сут) Дофамин (допамин):

взрослые 731,1–2937,6 нмоль/сут (112– 450 мкг/сут) Референтные величины лабораторных показателей Продолжение дети до 12 мес <180 мкг/сут дети 1–2 лет <239 мкг/сут дети 6–10 лет <314 мкг/сут Железо <100 мкг/сут IgA <5 мг/сут IgG <7 мг/л Индикан 4–20 мг/сут Индий <0,2 мкг/л Йод 27–403 мкг/сут (38,4–89,5 ммоль/л) Калий:

взрослые 2–4 г/сут дети до 6 мес 0,2–0,74 г/сут дети 7–24 мес 0,82–1,79 г/сут дети 2–7 лет 0,82–2,03 г/сут дети 8–14 лет 1,01–3,55 г/сут Кадмий <1,3 мкг/л Кальций:

взрослые 100–300 мг/сут дети 60–160 мг/сут Карнитин:

женщины 2,2–25,6 мг/сут мужчины 15,2–41,2 мг/сут Кетоновые тела (ацетон общий) <0,05 г/л Ксантин 5–12 мг/сут 17-Кетостероиды общие:

женщины 17–35 лет 6–14 мг/сут 35–60 лет 2–12 мг/сут мужчины 17–35 лет 10–25 мг/сут 35–60 лет 7–20 мг/сут Клиренс креатинина:

фильтрация 1,33–2 мл/с (80–120 мл/мин) реабсорбция 0,97–0,99 (97–99%) Кобальт <1 мкг/л Копропорфирины общие 50–160 мкг/сут (0,075–0, мкмоль/сут) Копропорфирин I 17–31% Копропорфирин III 69–83% Кортизол:

взрослые 20–120 мкг/сут дети 4 мес – 10 лет 2–30 мкг/сут 768 Приложения Продолжение Кортизол свободный 55–248 нмоль/сут (20–90 мкг/сут) или 15–30 нмоль/нмоль креатинина Креатин: 0–4,56 ммоль/сут (0–60 мг/сут) женщины <189 мг/сут мужчины <270 мг/сут Креатинин 4,4–17,6 ммоль/сут (0,5–2 г/сут) Креатинина клиренс >95 мл/мин/1,73 м Креатининовый коэффициент:

женщины 14–22 мг/кг/сут мужчины 22–26 мг/кг/сут дети до 3 лет 10–15 мг/кг/сут дети 6-11 лет 6–22 мг/кг/сут дети 12–17 лет (девочки) 12–29 мг/кг/сут дети 13-17 лет (мальчики) 20–28 мг/кг/сут Крезол <1 мкг/л Ксантин 5–12 мг/сут Лактатдегидрогеназа <30 МЕ/л Лактоза <35 мг/сут Лейцинаминопептидаза <12 МЕ/л Лизоцим <1,5 мг/л Магний 0,7–1,2 ммоль/л (50–150 мг/сут) Медь <50 мкг/л Метанол <2 мг/л 2-Микроглобулин <250 мкг/л Миоглобин <2 мг/л Молибден 25–140 мкг/сут Мочевая кислота 2,36–5,90 ммоль/сут (250–750 мг/сут) Мочевина 333,0–587,7 ммоль/сут (20,0–35 г/сут) Мукополисахариды <280 мг/г креатинина Натрий:

взрослые 3–6 г/сут дети до 6 мес 0,05–0,14 г/сут дети 7–24 мес 0,28–0,74 г/сут дети 2–7 лет 0,62–1,43 г/сут дети 8–14 лет 1,17–2,51 г/сут Норадреналин:

дети до 1 года <10 мкг/сут дети 1–2 лет <17 мкг/сут дети 3–4 лет <29 мкг/сут Референтные величины лабораторных показателей Продолжение дети 5–7 лет <45 мкг/сут дети 8–10 лет <65 мкг/сут взрослые <90 мкг/сут 5-Оксииндолуксусная кислота 5,2–41,8 мкмоль/сут 17-Оксикортикостсроиды:

свободные 0,11–0,77 мкмоль/сут (0,04–0,28 мг/сут) суммарные 3,61–20,38 мкмоль/сут (1,31–7,39 мг/сут) Оротовая кислота:

взрослые <2 мг/г креатинина дети до 10 лет <5 мг/г креатинина дети старше 10 лет <2 мг/г креатинина Осмолярность (взрослые) 600–1200 мосм/л С-Пептид:

взрослые 33–60 мкг/сут дети 6–8 лет 16–28 мкг/сут Плотность 1,012–1,025 кг/л рН 5– Подсчёт форменных элементов по Аддису–Каковскому:

лейкоциты До 2106/сут эритроциты До 0,5106/сут цилиндры До 0,02106/сут Подсчёт форменных элементов по Нечипоренко:

лейкоциты До 2,5103/мин эритроциты До 2103/мин Подсчёт форменных элементов по Амбурже:

лейкоциты До 2,5103/мин эритроциты До 2103/мин Порфирины:

гептакарбоксипорфирин <10 мкг/сут гексакарбоксипорфирин <7 мкг/сут копропорфирин <120 мкг/сут пентакарбоксипорфирин 50–160 мкг/сут (0,075–0,24 мкмоль/сут) уропорфирин 10–30 мкг/сут (0,012–0,037 мкмоль/сут) общие <175 мкг/сут Прегнандиол:

женщины: 0,94–46,8 мкмоль/сут (0,3–15 мг/сут) 770 Приложения Окончание фолликулиновая фаза 0,2–1,5 мг/сут лютеиновая фаза 1,5–6 мг/сут менопауза 0,3–0,9 мг/сут мужчины 1,18–4,61 мкмоль/сут (0,20–1,50 мг/сут) дети до 7 лет <0,15 мг/сут дети 7–12 лет <0,7 мг/сут дети 14–15 лет <1,6 мг/сут Прегнантриол:

взрослые <2 мг/сут дети до 6 лет <0,15 мг/сут дети 7–11 лет <0,4 мг/сут дети 12–14 лет <1,5 мг/сут Прегнантриолон <0,5 мг/сут Ретинолсвязывающий глобулин <0,5 мг/л Селен 2–31 мкг/л Серотонин <200 мкг/сут Стронций <30 мкг/л Таллий <0,7 мкг/л Тантал <0,6 мкг/л Тестостерон общий:

женщины <20 мкг/сут мужчины 35–100 мкг/сут Трансферрин <2,4 мг/л Фосфор неорганический 0,026–0,048 ммоль/сут (0,8–1,5 г/сут) Фруктоза <30 мг/сут Фтор <1 мг/л Цинк 270–850 мкг/л Цитрат 90–834 мг/сут Щавелевая кислота <44 мг/сут Эстрогены общие:

женщины: 77,66–370,65 нмоль/сут, (22,0–105 мкг/сут) фолликулиноая фаза 7–25 мкг/сут фаза овуляции 25–95 мкг/сут лютеиновая фаза 20–70 мкг/сут менопауза 3–11 мкг/сут мужчины 17,65–63,54 нмоль/сут (5–18 мкг/сут) дети 2–14 мкг/сут Уран <0,2 мкг/л Уропорфирин 10–30 мкг/сут (0,012–0,037 мкмоль/сут) Предметный указатель В предметном указателе на первом месте стоит родовое понятие, видовые понятия организованы как подрубрики родового (например, «Анемия апластическая», но не «Апластическая анемия»).

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.