WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 15 |
-- [ Страница 1 ] --

titul.qxp 19.10.2006 11:03 Page 1 Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова..........................................vi Обращение президента

Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики Д.Б. Сапрыгина.............................................xi От авторов.........................................................................................xiii Список аббревиатур............................................................................xvii Глава 1. Технология оценки результатов лабораторных исследований..........1 Глава 2. Гематологические исследования................................................31 Кровь.................................................................................................31 Пунктат красного костного мозга.........................................................68 Глава 3. Общеклинические исследования Моча.................................................................................................. Жидкости серозных полостей........................................................... Синовиальная жидкость................................................................... Мокрота.......................................................................................... Слизь из носа................................................................................... Ликвор............................................................................................. Желудочное содержимое................................................................... Дуоденальное содержимое................................................................. Кал.................................................................................................. Отделяемое мочеполовых органов...................................................... Глава 4. Биохимические исследования.................................................. Белки и белковые фракции............................................................... Показатели азотистого обмена.......................................................... Глюкоза и метаболиты углеводного обмена......................................... Липиды, липопротеины и аполипопротеины..................................... Показатели пигментного обмена....................................................... Исследование ферментов и изоферментов.......................................... Маркёры повреждения миокарда....................................................... Маркёры недостаточности питания................................................... Антиоксидантный статус................................................................... Витамины........................................................................................ Электролитный баланс..................................................................... Показатели метаболизма железа....................................................... Глава 5. Исследование системы гемостаза............................................ Сосудисто тромбоцитарный (первичный) гемостаз............................. Плазменный (коагуляционный) гемостаз.......................................... iv Физиологические антикоагулянты.................................................... Плазминовая (фибринолитическая) система..................................... Глава 6. Лекарственный мониторинг..................................................... Эффекты лекарственных препаратов на результаты лабораторных тестов........................................................................ Глава 7. Иммунологические исследования............................................ Комплексное исследование иммунного статуса организма................... Иммунофенотипирование гемобластозов.......................................... Диагностика ревматических заболеваний.......................................... Диагностика антифосфолипидного синдрома.................................... Диагностика аутоиммунных заболеваний........................................... Исследование онкомаркёров............................................................... Глава 8. Серологические исследования................................................. Сифилис......................................................................................... ВИЧ инфекция................................................................................. Вирусные гепатиты.......................................................................... Герпетическая инфекция.................................................................. Ветряная оспа.................................................................................. Инфекционный мононуклеоз........................................................... Цитомегаловирусная инфекция......................................................... Корь................................................................................................ Вирусный паротит.............................................................................. Краснуха.......................................................................................... Грипп.............................................................................................. Парагрипп....................................................................................... Аденовирусная инфекция................................................................. Респираторно синцитиальная инфекция.......................................... Коксаки инфекция........................................................................... Инфекционная эритема.................................................................... Бактериальные инфекции................................................................ Хламидийная инфекция................................................................... Микоплазменная инфекция............................................................. Инфекции, вызываемые простейшими............................................... Паразитарные инвазии..................................................................... Грибковые инфекции......................................................................... Перинатальные инфекции................................................................. Полимеразная цепная реакция в диагностике инфекционных заболеваний............................................................... Глава 9. Гормональные исследования.................................................... Функциональное состояние гипоталамо гипофизарной системы........ v Функциональное состояние гипоталамо гипофизарно надпочечниковой системы........................................................................................... Функциональное состояние щитовидной железы.............................. Функциональное состояние гормональной регуляции репродуктивной системы.................................................................. Функциональное состояние гормональных систем регуляции обмена натрия и воды....................................................................... Функциональное состояние гормональных систем регуляции обмена кальция................................................................................ Функциональное состояние симпатоадреналовой системы................ Инкреторная функция поджелудочной железы................................... Инкреторная функция желудочно кишечного тракта......................... Функциональное состояние гормональных систем регуляции эритропоэза..................................................................... Гормональные исследования в диагностике врождённых и наследственных заболеваний......................................................... Глава 10. Генетические исследования................................................... Наследственные заболевания............................................................ Методы диагностики наследственных заболеваний............................ Глава 11. Токсикологические исследования........................................... Спирты............................................................................................ Моноксид углерода.......................................................................... Нитриты.......................................................................................... Наркотические вещества................................................................... Глава 12. Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований................................................................ Понятие референтной величины в гериатрии.................................... Типовые изменения в функциональных системах организма при старении.................................................................................... Приложения...................................................................................... Лекарственные препараты, оказывающие влияние на результаты лабораторных тестов.......................................................................... Референтные величины лабораторных показателей............................ Предметный указатель...........................................................................

— «» Тяжёлое демографическое положение и неудовлетворительные показатели здоровья населения нашей страны, к сожалению, стали для нас привычными.

Начиная с 1991 г. здоровье населения России стремительно ухудшается.

В настоящее время смертность в России на 60–80% превышает европей ские показатели, а общая продолжительность жизни на 16,4 года меньше, чем в Японии, на 12,9 года — по сравнению с Финляндией, на 12 лет — по сравнению с США. Продолжительность жизни мужского населения сегодня составляет 59 лет, что на 10–15 лет меньше, чем в большинстве развитых стран. Такое положение дел отчасти связано с социально экономической ситуацией, но главным образом — со снижением доступности и качества медицинской помощи. Следует обратить особое внимание на то, что основные причины смертности и инвалидизации потенциально предотвратимы.

В развитых странах врачи научились предотвращать и лечить многие заболевания и их осложнения. Именно поэтому сегодня повышается роль врачей первичного звена в улучшении показателей здоровья.

Для улучшения состояния здоровья требуются системные преобразования в отрасли здравоохранения. Первым этапом этих преобразований стал приоритетный национальный проект «Здоровье». В центре его внимания — усиление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, повышение доступности высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи. Для реализации проекта «Здоровье» разработан целый комплекс мероприятий.

Для врачей • Осуществление денежных выплат медицинским работникам первичного звена: c начала 2006 г. участковые терапевты, участковые педиатры, врачи общей практики получают прибавку в 10 000 руб., работающие с ними медсёстры — 5000 руб. в месяц. Все остальные врачи поликлинического звена смогут повысить свою заработную плату вдвое за счёт роста тарифов на медицинские услуги и участия в диспансеризации, на которую выделено 17,1 млрд руб.

vii • Повышение заработной платы врачей, медсестёр, акушерок родильных домов (с 1 января 2006 г.) и женских консультаций (с 1 апреля 2006 г.) в среднем в 1,8 раза за счёт введения системы родовых сертификатов.

Эти деньги будут перечисляться в учреждения за каждые роды (5000 руб.) и каждую наблюдаемую беременную (2000 руб.);

60 и 40% этих сумм соответственно разрешено расходовать на повышение заработной платы.

• Осуществление денежных выплат врачам, фельдшерам и медсёстрам «Скорой помощи» (с 1 июля 2006 г.): врачам — 5000 руб. ежемесячно, фельдшерам — 3500 руб., медсёстрам — 2500 руб.

• Осуществление денежных выплат работникам фельдшерско акушерских пунктов (прибавка на 3500 руб. фельдшерам, 2500 руб. — медсёстрам).

• Подготовка и переподготовка (повышение квалификации) участковых врачей и врачей общей практики: врачи первичного звена должны пройти подготовку и переподготовку в течение 2 лет.

Для пациентов • Повышение доступности для населения высокотехнологичных видов медицинской помощи: в 2006 г. дорогостоящие операции и лечение смогут получить 128 тыс. россиян (по сравнению с 60 тыс. в 2005 г.).

• Иммунизация населения в рамках национального календаря прививок, а также иммунизация против гриппа. В 2006 г. 10 млн детей будут привиты от гепатита B, 5 млн — от краснухи, 22 млн детей и взрослых — от гриппа.

• Профилактика ВИЧ инфекции: необходимое лечение получат 15 ВИЧ инфицированных (в 2005 г. его получали только около 4000 человек).

• Обследование новорождённых на галактоземию, адреногенитальный синдром и муковисцидоз.

• Дополнительная диспансеризация работающего населения.

• Улучшение условий оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Для улучшения материально технического оснащения ЛПУ • Оснащение новым диагностическим оборудованием лечебных учреждений первичного звена: в 2006–2007 гг. более 10 000 муници пальных поликлиник и районных больниц будет оснащено новыми аппаратами УЗИ, рентгеновскими установками, эндоскопами, электрокардиографами, лабораторным оборудованием.

• Обеспечение станций «Скорой медицинской помощи»: в 2006 г. будет закуплено 6060 новых автомобилей «Скорой помощи» и реанимобилей и столько же в 2007 г.

• Строительство 15 новых федеральных медицинских центров высоких технологий для повышения доступности современных методов лечения (в первую очередь в кардиохирургии и эндопротезировании).

viii Следует ещё раз подчеркнуть, что запланированные на ближайшие 2 года преобразования — первая часть системных мероприятий по модернизации отрасли здравоохранения, направленной на улучшение показателей здоровья и качества жизни российских граждан. На этом этапе было принято решение о поддержке именно первичного звена медицинской помощи, на которое ложится наибольшая нагрузка по первому контакту с пациентом, раннему выявлению заболеваний, профилактике, активному посещению острых и хронических больных, ведению хронических больных с наиболее распространёнными заболеваниями (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма и т.д.).

В результате реализации национального проекта «Здоровье» россияне должны получить более качественную первичную медицинскую помощь в амбулаторно поликлинических лечебных учреждениях, роддомах, женских консультациях, фельдшерско акушерских пунктах.

Следствием восстановления диспансеризации должны стать более ранние диагностика и лечение различных заболеваний. Тому же будут способствовать сокращение очередей на диагностические обследования (УЗИ, ЭКГ, рентгенологические исследования, эндоскопические методы и др.). Улучшение оснащённости станций «Скорой медицинской помощи» и денежные выплаты сотрудникам должны благоприятно отразиться на эффективности оказания медицинской помощи населению в неотложных ситуациях.

Очевидно, что для улучшения качества медицинской помощи денежные выплаты работникам первичного звена должны сопровождаться образовательными мероприятиями среди врачей и средних медицинских работников городских и районных поликлиник. Необходимо серьёзно поднять образовательный уровень современного врача в рамках уже существующей системы повышения квалификации (на базе учреждений последипломного образования), одновременно закладывая основы непрерывного медицинского образования, т.е. постоянного образования во время профессиональной практической деятельности.

Сегодня в России насчитывается около 60 000 врачей первичного звена (участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики) и 70 000 средних медицинских работников. Повышение их квалификации необходимо осуществить в короткие сроки, и именно поэтому по заданию Минздравсоцразвития РФ ведущие клиницисты страны при участии профессиональных медицинских обществ разработали комплект руководств для врачей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико санитарную помощь.

Издания одобрены профессиональными медицинскими обществами России и Ассоциацией профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК).

ix 1. «Руководство по первичной медико санитарной помощи» — базовое руководство, предназначенное участковым терапевтам и врачам общей практики. В данном издании охвачены все основные аспекты работы врача первичного звена, однако особый акцент сделан на таких разделах, как раннее выявление, профилактика, иммунизация заболеваний, диспансеризация. Руководство подготовлено на основании клинических рекомендаций профессиональных медицинских обществ под общей редакцией главных специалистов экспертов Минздравсоцразвития РФ по терапии, общей врачебной практике и педиатрии (акад. РАМН А.А. Баранов, акад. РАМН И.Н. Денисов, акад. РАМН А.Г. Чучалин).

2. «Руководство по амбулаторно поликлинической педиатрии» предназначено в первую очередь участковым педиатрам, сталкивающимся в своей работе с широким спектром заболеваний и синдромов у детей.

Издание подготовлено под общей редакцией главного специалиста эксперта педиатра Минздравсоцразвития РФ акад. РАМН А.А. Баранова ведущими специалистами Научного центра здоровья детей РАМН и Союза педиатров России.

3. «Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр)» предоставляет врачу первичного звена объективную информацию, необходимую для эффективного и безопасного применения лекарственных средств. Главными редакторами этого руководства выступили акад. РАМН А.Г. Чучалин, чл. корр. РАМН Ю.Б. Белоусов, чл. корр. РАМН Р.У. Хабриев, проф. Л.Е. Зиганшина.

4. «Руководство по клиническому обследованию больного» включает подробные сведения по методам физикального (физического) обследования различных органов и систем в кабинете врача, включая гинекологическое обследование, обследование ЛОР органов, глаз, оценку состояния беременных и т.д. Руководство подробно иллюстрировано и позволяет врачу первичного звена в короткие сроки освежить знания по методике обследования пациента. Главными редакторами руководства выступили акад. РАМН А.А. Баранов, акад. РАМН И.Н. Денисов, акад. РАМН В.Т. Ивашкин, акад. РАМН Н.А. Мухин.

5. «Руководство по медицинской профилактике» посвящено описанию профилактических и скрининговых мероприятий, осуществляемых врачом и фельдшером первичного звена медицинской помощи.

6. «Руководство по амбулаторно поликлинической кардиологии» включает сведения по наиболее распространённой в России патологии — кардиологической. Приводятся подробные сведения по первичной и вторичной профилактике, скринингу, классификациям, диагностике, лечению и реабилитации кардиологических больных.

7. «Руководство по лабораторным методам дтагностики» предоставляет оперативную информацию по лабораторным анализам и трактовке выявленных изменений.

x 8. «Руководство по амбулаторно поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» содержит сведения по всем разделам работы акушера гинеколога женской консультации и акушерки ФАП.

9. «Руководство по скорой медицинской помощи» посвящено описанию диагностической и лечебной тактики врача и фельдшера при оказании догоспитальной помощи в неотложных ситуациях.

10. «Руководство для средних медицинских работников» содержит сведения по организации работы медицинской сестры, медицинским манипуляциям, входящим в её компетенцию, а также информацию по доврачебной диагностике и особенностям ухода за больными с болезнями различных органов и систем.

11. Электронная информационно образовательная система «Консультант врача. Первичная медико санитарная помощь» объединяет в электронном виде «Руководство по первичной медико санитарной помощи», «Руководство по рациональному использованию лекарственных средств», Международную классификацию болезней. Система снабжена единой системой поиска. Для врачей педиатров дополнительно подготовлена аналогичная электронная информационно образовательная система «Консультант врача. Амбулаторно поликлиническая педиатрия».

Уверен, что образовательные инициативы Минздравсоцразвития РФ и ведущих российских специалистов помогут в тяжёлой повседневной работе врача и среднего медицинского работника первичного звена, будут способствовать улучшению качества медицинской помощи и в конечном итоге, наряду с другими мероприятиями, позволят улучшить состояние здоровья наших сограждан.

Докт. мед. наук, проф., акад. РАМН В.И. Стародубов !

В последние годы возможности лабораторной диагностики значительно расширились. Быстро развиваются новые лабораторные технологии, основанные на использовании последних достижений химии, физики, биологии и электроники. Созданы диагностические подходы, обнаруживающие этиологические и патогенетические факторы, раскрывающие существенные свойства многих заболеваний и коренным образом изменяющие результаты лечения.

К началу XXI века лабораторная диагностика стала не только самостоятельным направлением медицинской науки, но и важным элементом доказательной медицины (evidence based medicine).

Разнообразие и сложность информации, которую представляют результаты лабораторных исследований, значительно возросли, также как и увеличилось их значение для практикующего врача в принятии научно обоснованных решений.

Основные задачи, стоящие перед российским здравоохранением, — повышение доступности и качества медицинской помощи, внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Одним из первых шагов по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» стало оснащение лечебно профилактических учреждений первичного звена диагностическим оборудованием. Усовершенствование лабораторных анализаторов позволит существенно расширить спектр и повысить качество лабораторных исследований, сделать их доступными для большинства граждан нашей страны.

Однако одного лишь оснащения явно недостаточно для выполнения главной задачи приоритетного национального проекта — повышения качества медицинской помощи. Необходимо грамотное, профессиональное толкование полученных результатов, основанное на наиболее современных результатах теоретических и прикладных клинических исследований.

Российская ассоциация медицинской лабораторной диагностики представляет книгу доктора медицинских наук, заслуженного врача Российской Федерации Алексея Алексеевича Кишкуна «Руководство по лабораторным методам диагностики», предназначенную для врачей, оказывающих первичную медико санитарную помощь.

xii В клиническом руководстве нашли отражение практически все основные направления деятельности современной клинико диагностической лаборатории. Всесторонний охват и глубина анализа информации, которую несут результаты лабораторных исследований, а также основанные на доказательной медицине подходы к её клиническому использованию будут, несомненно, полезны и востребованы врачами всех специальностей.

Мы уверены, что настоящее руководство окажет Вам неоценимую помощь в ведении пациентов, позволит детально изучить возможности современных лабораторных методов исследования и их значение для клинической практики и в конечном счёте будет способствовать повышению качества и эффективности отечественного здравоохранения.

Президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, докт. мед. наук, проф. Д.Б. Сапрыгин Характерная черта современного этапа развития клинической медицины — быстрое возрастание роли лабораторной диагностики. Степень развития лабораторной службы, по мнению компетентных экспертов, наряду со службами лучевой диагностики, относится к первостепенным рейтинговым критериям. Лучшие клиники мира характеризуются хорошо развитыми службами лабораторной диагностики. По данным ВОЗ, доля лабораторных исследований составляет не менее 60% общего количества различных видов исследований, проводимых во всех лечебных учреждениях мира.

Современной клинической лабораторной диагностике присущи следующие особенности.

• Глубокое проникновение в существо и механизм патологического процесса на основе всей суммы знаний в различных областях медицинской науки — генетике, молекулярной биологии, иммунологии, биологии клетки, физиологии.

• Применение разнообразных методологических подходов для выявления расстройств, присущих тем или иным формам патологии.

• Стремление к точному учёту потребностей клинической практики, к достоверной лабораторной информации для диагностики болезней и слежения за их течением и результатами лечения.

В связи с развитием клинической лабораторной диагностики практикующий врач сталкивается с широким спектром лабораторной информации, что обусловливает необходимость её понимания, обобщения и клинической трактовки.

Гематологические и общеклинические анализы применяются в практической медицине более 100 лет. Тем не менее, несмотря на такой длительный срок, многие из них не утратили своего значения и в настоящее время. В нашей стране в общей структуре лабораторных исследований на долю гематологических и общеклинических анализов приходится более 30%.

Многим врачам представляется, что об этих видах лабораторных анализов всё или почти всё сказано и написано. В действительности это не совсем так.

Бурное развитие современных технологий позволило добиться значительных успехов в отношении повышения клинической информативности и качества результатов гематологических и общеклинических исследований. В первую очередь это связано с активным использованием в практике лабораторий гематологических автоанализаторов, которые представляют информацию о более чем 30 параметрах и характеристиках клеток крови, автоматизированных анализаторов мочи и других биологических жидкостей организма (например, эякулята). Во вторых, за последние годы международными сообществами врачей разработаны научно обоснованные критерии постановки диагноза, где целому ряду гематологических и общеклинических анализов отводится приоритетное значение. Знание этих критериев и их использование в xiv повседневной клинической практике — обязательное требование доказательной медицины.

В общей структуре лабораторных исследований в наиболее развитых странах мира на долю биохимических анализов приходится 55–60%, в Российской Федерации — 11–13%. Во многом такая диспропорция связана не только с недостаточной оснащённостью отечественных лабораторий необходимым оборудованием и реактивами, но и с незнанием врачами клиницистами всей глубины и полезности той информации, которую несут результаты биохимических исследований.

Проблема обеспечения безопасности пациента, особенно при использовании инвазивных и агрессивных методов лечения, во многом зависит от правильной оценки системы гемостаза. Однако и в этой области наши знания остаются на уровне середины ХХ столетия. Вместе с тем клиническая лабораторная диагностика активно использует новые технологии диагностики нарушений системы гемостаза, которые позволят своевременно выявлять даже незначительные отклонения в свёртывающей системе крови.

За последние 10 лет коренным образом изменилась социальная среда нашего общества. В повседневной жизни врачу клиницисту всё чаще приходится сталкиваться с проблемами наркомании, токсикомании и алкоголизма. Клиническая лабораторная диагностика обладает огромным, но невостребованным потенциалом, способным помочь врачу клиницисту решать и эти сложные проблемы.

В настоящее время созданы новые диагностические технологии, позволяющие выявлять этиологические агенты и патогенетические факторы многих заболеваний и коренным образом изменяющие результаты лечения. Пожалуй, наиболее впечатляющие результаты внедрения этих технологий достигнуты в области иммунологии и диагностики инфекционных заболеваний. В области клинической иммунологии эти достижения связаны с использованием моноклональных антител (АТ) для иммунофенотипической характеристики клеток крови.

Традиционные морфологические и цитохимические исследования клеток субстрата болезни (кровь, красный костный мозг, лимфатические узлы, селезёнка и т.д.) во многих случаях, особенно при лимфопролиферативных заболеваниях, не позволяли выявить всё многообразие вариантов морфологически сходных форм и установить источник происхождения патологического клона. Вместе с тем каждой стадии дифференцировки гемопоэтических клеток соответствует свой набор Аг (Аг), которые по Международной классификации называются дифференцировочными и разделяются на кластеры дифференцировки, обозначаемые CD.

Использование моноклональных АТ к различным кластерам дифференцировки позволяет не только установить происхождение патологических клеток, но и значительно улучшить результаты лечения. Например, внедрение иммунофенотипирования позволило разработать программу терапии различных форм острых лейкозов у детей. Острый лимфобластный лейкоз xv (ОЛЛ) у детей из предшественников В клеток (маркёры DR+, CD10+) — самый частый (75% всех случаев) вариант болезни;

своевременное проведение адекватной программы лечения (1 мес индукции и 2 года поддерживающей терапии) позволяет добиться выздоровления в 70% случаев.

Внедрение в клиническую практику тест систем на основе иммуноферментного (ИФА) и иммунохемилюминесцентного анализа, которые способны выявлять АТ различных классов, позволило значительно повысить информативность серологических методов диагностики инфекционных заболеваний, их клиническую и аналитическую чувствительность и специфичность.

Однако наиболее значительные успехи в диагностике инфекций связаны с внедрением в практику лабораторий метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). За короткий срок использование этого метода стало «золотым» стандартом в диагностике ряда инфекционных заболеваний и оценке эффективности проведённого лечения. Кроме того, ПЦР позволила осуществлять быструю этиологическую диагностику многих инфекций (в течение 1 дня), о наличии которых прежде врачом клиницистом высказывалось только предположительное мнение. Количественная постановка ПЦР — реальность современной клинической практики, а впереди ещё внедрение этого метода для определения природной и приобретённой резистентности к антибиотикам возбудителей инфекционных заболеваний.

Разнообразие иммунологических и серологических методов лабораторных исследований, многогранность и сложность информации, которую несут результаты этих анализов, вызывают определённые сложности у практикующих врачей. Помочь врачу клиницисту разобраться в этом большом потоке лабораторной информации, выбрать нужные тесты для диагностики болезни и правильно оценить их результаты — главная цель этой книги.

За последние годы значительно расширились наши представления об интегративной роли эндокринной системы и её непосредственном участии в патогенезе многих заболеваний. Эндокринная система играет важнейшую роль в адаптации к условиям окружающей среды. Более того, эндокринная система не только «соединитель», регулятор, но и передатчик эффектов других интегративных систем организма человека. Многие реакции на стресс реализуются и обеспечиваются на уровне эндокринной системы, а её дизрегуляция приводит к формированию основных болезней человека (артериальная гипертензия, атеросклероз, онкологические заболевания).

Однако клинические проявления этих болезней — поздние признаки давно возникших нарушений эндокринной системы. В связи с этим врачу любой специальности всё чаще приходится сталкиваться с необходимостью постоянно получать информацию о состоянии эндокринной системы для своевременного оказания пациенту необходимой помощи.

xvi Открытие натрийуретических пептидов, секретируемых кардиомиоцитами, лептина и адипсина, синтезируемых жировой тканью, поставило на повестку дня вопрос о вероятности того, что все ткани организма человека продуцируют гормоны. Изучение их роли в регуляции гомеостаза актуальны для более глубокого понимания патогенеза многих заболеваний.

Активное изучение ещё одной группы биологических веществ — факторов роста, играющих важную роль в росте, развитии и дифференциации клеток путём пара и аутокринной секреции, уже в настоящее время требует от врача клинициста знаний и в этой области клинической эндокринологии.

С точки зрения доказательной медицины практикующий врач любой специальности должен иметь представления о научно обоснованных критериях постановки диагноза эндокринных заболеваний, целях и методах лечения, показаниях к оперативным вмешательствам.

Лабораторные исследования занимают ведущее место в диагностике эндокринных нарушений. Их разнообразие и информативность чрезвычайно возросли за последние годы, одновременно увеличилось их значение в выборе научно обоснованных действий врача клинициста.

Генетические дефекты лежат в основе многих заболеваний, в том числе и эндокринопатий. Однако до последнего времени методы исследования, позволяющие выявлять эти дефекты, оставались недоступными для практических лечебных учреждений. Вместе с тем достижения в области молекулярной биологии и, в частности разработка ПЦР, позволяют надеяться на то, что уже в ближайшее время генетические исследования станут обычным явлением для клинико диагностических лабораторий.

В представленной книге врач любой специальности найдёт ответы на многие из поставленных проблем. Помочь врачу клиницисту разобраться в большом потоке лабораторной информации, выбрать нужные тесты для диагностики болезни и правильно оценить их результаты — главная цель этой книги. Вместе с тем необходимо помнить о том, что результаты лабораторных исследований приобретают действительную ценность только при целенаправленном назначении и правильной оценке в сопоставлении с клинической картиной заболевания. В связи с этим материал, изложенный в данной книге, представляется не только полезным для врача любой специальности, но и жизненно необходимым.

Докт. мед. наук, проф. Кишкун А.А.

BTA — опухолевый Аг мочевого IgE — иммуноглобулин Е пузыря IgG — иммуноглобулин G IgM — иммуноглобулин М CA 19 9 — карбогидратный Аг INR — международное CD — кластеры дифференцировки нормализованное отношение CYFRA 21 1 — фрагмент (МНО) (International Normalized цитокератина Ratio) CРБ — C реактивный белок ISI — международный индекс EA — ранний Аг вируса чувствительности (International Эпстайна–Барр (early antigen) Sensitivity Index) EBNA — ядерный Аг вируса LE клетки — клетки красной Эпстайна–Барр (Epstein Barris волчанки nucleic antigen) LKM — АТ к микросомальному Аг HAV — вирус гепатита A печени и почек Hb — гемоглобин MA — мембранный Аг вируса HbA1c — гликозилированный Hb Эпстайна–Барр (membrane antigen) HB Ag — ядерный Аг вируса c MCH — среднее содержание Hb в гепатита В эритроците (mean corpuscular HbCО — карбоксигемоглобин hemoglobin) HB Ag — антиген e вируса e MCHC — средняя концентрация гепатита B Hb в эритроците (mean corpuscular HB Ag — поверхностный Аг s hemoglobin concentration) вируса гепатита В MCV — средний объём эритроцита HBV — вирус гепатита B MPV — средний объём тромбоцита HCV — вирус гепатита C (mean platelet volume) HDV — вирус гепатита D paCO2 — парциальное давление HEV — вирус гепатита E углекислого газа в артериальной HGV — вирус гепатита G крови HLA — главный комплекс paO2 — парциальное давление гистосовместимости (Human кислорода в артериальной крови Leucocyte Antigens) PAPP A — ассоциированный Hp — гаптоглобин с беременностью протеин А Ht – гематокрит (pregnancy associated plasma protein A) Ig — иммуноглобулин, PLT — содержание тромбоцитов иммуноглобулины в крови IgA — иммуноглобулин А PTR — протромбиновый IgD — иммуноглобулин D коэффициент xviii RBC — содержание эритроцитов АНП — атриальный в крови натрийуретический пептид RDW — показатель распределения Анти БМК — АТ к базальной эритроцитов по объёму мембране клубочков SCC — Аг плоскоклеточной АНЦА — АТ к цитоплазме карциномы нейтрофилов TNF — фактор некроза опухолей Апо А — аполипопротеин А VCA — Аг вирусного капсида Апо B – аполипопротеин В вируса Эпстайна–Барр (virus АПФ — ангиотензин capsid antigen) превращающий фермент WBC — содержание лейкоцитов АСЛО — антистрептолизин О в крови АСТ — аспартатаминотрансфераза * или # или OMIM c последующим АТ — антитело, АТ кодом из 6 цифр — по Каталогу АТIII — антитромбин III наследственных болезней АТФ — аденозинтрифосфат (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/).

АФП — фетопротеин — аутосомное рецессивное АФС — антифосфолипидный наследование синдром — связанное с Х хромосомой АЧТВ — активированное наследование частичное тромбопластиновое — аутосомное доминантное время наследование ВА — волчаночный 17 ГПГ — 17 гидроксипрогестерон антикоагулянт 17 КС — 17 кетостероиды ВГD — вирусный гепатит D 17 ОКС — 17 оксикортикостероиды ВГG — вирусный гепатита G 5 АЛК — 5 аминолевулиновая ВГА — вирусный гепатит A кислота ВГВ — вирусный гепатит B 2 АП — 2 антиплазмин ВГЕ — вирусный гепатит Е ХГ — хорионический ВГС — вирусный гепатит C гонадотропин ( субъединица ВИЧ — вирус иммунодефицита хорионического гонадотропина) человека Аг — антиген, Аг ВОЗ — Всемирная организация АГМ — АТ к гладкой мускулатуре здравоохранения АГС — адреногенитальный синдром ВПГ — вирус простого герпеса АДГ — антидиуретический гормон ГГТП — глутамилтранспептидаза АДФ — аденозиндифосфат ГлДГ — глутаматдегидрогеназа АКТГ — адренокортикотропный ГЛП — гиперлипопротеинемия гормон ГП — глутатионпероксидаза АЛТ — аланинаминотрансфераза ГРГ — гонадотропин рилизинг АМА — антимитохондриальные АТ гормон xix ЛПВП — липопротеины высокой ГРИГ — гонадотропин плотности рилизингингибирующий гормон ЛПВП ХС — холестерин ГЭПЭО — гастроэнтеропанкреа липопротеинов высокой тические эндокринные опухоли плотности ( холестерин) ДВС — диссеминированное ЛПНП — липопротеины низкой внутрисосудистое свёртывание плотности (крови) ЛПНП ХС — холестерин липопротеинов низкой плотности ДГТ — дигидротестостерон ( холестерин) ДГЭА — дегидроэпиандростерон ЛПОНП — липопротеины очень ДГЭАС — дегидроэпиандростерона низкой плотности сульфат ЛПОНП ХС — холестерин ДЛП — дислипопротеинемия ДНК — дезоксирибонуклеиновая липопротеинов очень низкой кислота плотности (пре холестерин) Дпид — дезоксипиридинолин ЛС — лекарственные средства ЖКТ — желудочно кишечный МЕ — международная единица тракт МНО — международное ИБС — ишемическая болезнь нормализованное отношение сердца МР — микрореакция преципитации ИЛ — интерлейкин ИМ — инфаркт миокарда МСА — муциноподобный ИПФР — инсулиноподобный ассоциированный Аг фактор роста МЭН — множественные ИФА — иммуноферментый эндокринные неоплазии анализ НСE — нейронспецифическая КК — креатинкиназа общая енолаза КК MB — МВ фракция НСТ — нитросиний тетразолий креатинкиназы КК MB mass — количественное ОЖСС — общая железосвязывающая содержание МВ фракции способность сыворотки крови креатинкиназы ОЛЛ — острый лимфобластный КонА — конканавалин A лейкоз КОС — кислотно основное ОнЛЛ — острый состояние нелимфобластный лейкоз КПИ — кариопикнотический ОП — отношение правдоподобия индекс КРГ — кортикотропин рилизинг ОПН — острая почечная гормон недостаточность ЛГ — лютеинизирующий гормон ОПП — острая перемежающая ЛДГ — лактатдегидрогеназа порфирия ЛИИ — лейкоцитарный индекс ПДРФ анализ — анализ интоксикации полиморфизма длины ЛП — липопротеины рестрикционных фрагментов ЛП(a) — липопротеин (а) xx ПДФ — продукты деградации СКФ — скорость клубочковой фибриногена/фибрина фильтрации Пид — пиридинолин СОД — супероксиддисмутаза ПРГ — пролактин рилизинг СОЭ — скорость оседания гормон эритроцитов СПИД — синдром ПРИГ — пролактин приобретённого иммунодефицита рилизингингибирующий гормон ССГ — стероидсвязывающий ПСА — простатический глобулин специфический Аг СТГ — соматотропный гормон ПТГ — паратиреоидный гормон СТРГ — соматотропин ПТТГ — пероральный тест на рилизинг гормон толерантность к глюкозе T3 — трийодтиронин (глюкозотолерантный тест) T4 — тироксин ПЦ — предсказательная ценность ТГ — триглицериды (исследования) ТРГ — тиреотропин рилизинг ПЦОР — предсказательная гормон (прогностическая) ценность ТСГ — тироксинсвязывающий отрицательного результата глобулин (исследования) ТТГ — тиреотропный гормон ПЦПР — предсказательная ФАБ — франко американо (прогностическая) ценность британская классификация положительного результата острых лейкозов (исследования) ФГА — фитогемагглютинин ПЦР — полимеразная цепная ФСГ — реакция фолликулостимулирующий РИА — радиоиммунный анализ гормон РИФ — реакция ХГ — хорионический иммунофлюоресценции гонадотропин ХПН — хроническая почечная РНК — рибонуклеиновая кислота недостаточность РПГА — реакция пассивной ХС — холестерин (непрямой) гемагглютинации цАМФ — циклический РСК — реакция связывания аденозинмонофосфат комплемента цГМФ — циклический РТГА — реакция торможения гуанозинмонофосфат гемагглютинации ЦИК — циркулирующие РЭА — раково эмбриональный Аг иммунные комплексы сT3 — свободный трийодтиронин ЦМВ — цитомегаловирус сT4 — свободный тироксин ЦНС — центральная нервная СКВ — системная красная система волчанка Глава Технология оценки результатов лабораторных исследований Результаты лабораторных исследований (информация) — единственный продукт, производимый лабораторией. При интерпретации результатов анализов необходимо оценить, значимы ли обнаруженные отклонения ве личин исследуемых параметров от нормальных показателей (референтных величин);

имеют ли эти отклонения физиологический характер или они являются патологическими (то есть нет ли оснований объяснить их каки ми-либо физиологическими или иными, не связанными с болезнью при чинами);

насколько надёжно эти отклонения или их сочетание позволяют подтвердить диагноз определённой болезни.

Понятие референтной величины Важнейший этап оценки результатов лабораторных исследований — ус тановление отличия нормы от патологии. Это нетрудно сделать при явном отклонении показателей от нормы. Однако большинство результатов ла бораторных анализов непросто разделить на «норму» и «патологию», пос кольку они по природе своей не дихотомические и не имеют отчётливых разрывов или двух различных пиков, из которых один соответствовал бы нормальному результату, а другой — патологическому. Объясняется это несколькими причинами.

Во-первых, разделение биологической популяции людей по многим ла бораторным показателям на больных и здоровых невозможно даже с те оретической точки зрения. Заболевание может развиваться незаметно, проявляясь постепенным переходом от небольших отклонений показателя к высоким по мере нарастания дисфункции.

Во-вторых, здоровые и больные фактически принадлежат к двум различ ным популяциям, но когда эти две популяции перемешаны, распознать каждую из них в общей массе практически невозможно, поскольку у раз личных больных один и тот же показатель может принимать различные значения, перекрывая значения этого показателя у здоровых;

кроме того, количество больных в общей популяции невелико.

Чтобы трактовать данные лабораторных исследований, необходимо сравнивать их с нормальными величинами, поэтому важно определить, что такое нормальный показатель. Нормальные показатели — показате ли, выявляемые у здоровых людей, однако в группах последних они могут иметь различные числовые значения. Это обусловлено индивидуальными особенностями обмена веществ, гемопоэза, функционирования тех или иных органов. Нормальные лабораторные показатели определяют путём выборочного обследования здоровой популяции людей, например, специ ально отобранных призывников или студентов, группируемых по возрасту и полу. При проведении исследований некоторые факторы должны быть стандартизованы. Например, при исследовании крови её необходимо заби рать натощак, способ забора у всех обследуемых должен быть одинаковым, 2 Глава так же как и метод определения исследуемых показателей. Математичес кий анализ результатов, полученных при таких исследованиях, позволил выделить два основных класса параметров биоматериалов здоровых людей.

Одни из них подчиняются закону Гауссова (нормального) распределения, другие — биноминальному распределению.

Например, всем обследуемым определяют концентрацию глюкозы в кро ви и строят кривую распределения. Среднюю величину рассчитывают де лением суммы всех результатов на их количество.

где: Хср — средняя величины;

n — количество результатов, Хi — значение отдельного результата (Хi — сумма всех результатов).

Дисперсию средней величины при распределении Гаусса можно вы разить среднеквадратическим отклонением (SD), которое рассчитывают с помощью следующей формулы.

Как правило, распределение биологических объектов по степени выра женности одного из признаков описывает кривая Гаусса (рис. 1-1), это подразумевает, что в интервал, где величина признака колеблется в пре делах М±2SD (применительно к концентрации глюкозы в крови — 3,9 6,38 ммоль/л) попадает более 95% биологических объектов;

тем не менее почти у 5% лиц здоровой популяции концентрация глюкозы не входит в ин тервал М±2SD. Именно поэтому критерием диагностики сахарного диабета считают концентрацию глюкозы в крови 7 ммоль/л и выше, а пациентов с результатами в пределах 6,38-6,9 ммоль/л относят к группе риска по данному заболеванию.

Таким образом, если распределение признака отвечает закону Гаусса, то нормальные лабораторные показатели определяют как среднее значение показателя для здоровой популяции ±2 стандартных отклонения (±2SD).

Рис. 1-1. Гауссово распределение (на примере концентрации глюкозы в крови у здоровых лиц).

Технология оценки результатов лабораторных исследований Вместе с тем у 5% здоровых людей значение показателя выходит за преде лы указанного диапазона. Приведённой математической закономерности подчиняется рапределение значительной части лабораторных показателей химического и клеточного состава крови.

Ко второй группе лабораторных показателей относят результаты, для ко торых расчёт средней величины и среднеквадратичного отклонения невоз можны. Поэтому для таких показателей вместо наиболее частой нормаль ной величины определяют и указывают пределы нормальных колебаний.

Можно просто указать диапазон полученных результатов от самой малой до самой большой величины, но чаще отсекают 3% первых величин (снизу) и 3% последних (сверху).

Вместе с тем нормальные лабораторные показатели различных веществ, которыми нередко пользуются в лабораторной диагностике, включают только общую биологическую вариацию без учёта отдельных факторов, что снижает диагностическую ценность лабораторных тестов. Поэтому на смену термину «нормальные лабораторные показатели» приходит концеп ция референтных величин. Референтные величины дают представление о диапазоне, в котором располагаются нормальные величины. Смысл этого введения состоит в том, что результаты лабораторного исследования срав нивают с референтными величинами, полученными в чётко определённых условиях с учётом отдельных факторов, влияющих на биологическую ва риацию. Референтные величины в настоящее время установлены для ог раниченного количества показателей (приблизительно 150). Установление референтных интервалов колебаний для каждого лабораторного параметра имеет существенное значение для всей проблемы надёжности лаборатор ной информации, так как сравнение с ними служит основанием для при нятия диагностических и лечебных решений.

При оценке результатов лабораторных исследований необходимо пом нить, что референтные величины являются статистическими данными 95% популяции, и отклонения за пределы диапазона не обязательно указывают на наличие патологии.

Как правило, стандартный набор биохимических исследований, приме няемых в обычных лечебных учреждениях, включает не менее 10-12 тес тов. Вероятность того, результаты всех 12 тестов окажутся нормальными, невелика. При статистическом анализе установлено, что при определении 8 показателей результат одного из них будет «патологическим» приблизи тельно у 25% здоровых лиц, а при проведении 20 тестов одно или более от клонений от нормы выявят у 55% [Statland B.E. et al., 1977]. Приведённые данные подтверждают мысль о том, что каждое лабораторное исследование следует назначать обдуманно, по строгим показаниям, а перечень скри нинговых тестов должен быть ограниченным.

Таким образом, приблизительно у 5% здоровых людей выявляют «ненор мальные» лабораторные показатели, поэтому не все значения, выходящие за пределы нормы, следует расценивать как патологические. И напротив, не всегда показатель, лежащий в интервале M±2SD, следует считать нор мальным, так как диапазон многих параметров достаточно широк. Напри мер, в норме гематокрит (Ht) у мужчин варьирует от 42 до 52%. Массивная кровопотеря может привести к падению Ht от 52 до 42%. Показатель 42% не вызовет тревоги у врачей, поскольку он относится к диапазону нормаль ных величин, хотя для конкретного пациента такое снижение может быть 4 Глава клинически значимым. Поэтому каждый врач должен помнить об изменчи вости нормы, связанной с внутрииндивидуальными и межиндивидуальными вариациями. По этой же причине лучшими референтными величинами для конкретного пациента следует считать стабильные результаты лабораторных исследований, полученные при его обследовании в течение нескольких лет.

Факторы, оказывающие влияние на результаты исследований При оценке результатов лабораторных исследований необходимо учиты вать целый ряд проблем, основные из которых приведены ниже.

Проблема многообразия факторов, влияющих на результаты исследо ваний.

Проблема биологической вариации лабораторных параметров, вклю чая понятие «нормативного лабораторного показателя» (референтной величины).

Понятие о диагностически значимых (патологических) отклонениях лабораторных результатов.

Понятие о диагностической чувствительности и специфичности лабо раторных тестов, их значимости для дифференциальной диагностики.

Проблема порогов решений (пороговых величин лабораторных показа телей, требующих принятия диагностических или лечебных решений).

На рис. 1-2 представлена последовательность оценки результатов ла бораторных исследований, которая может оказать значительную помощь практическому врачу. Из схемы видно, что оценка результатов лаборатор ных исследований включает в себя не только анализ их качества на чисто техническом и аналитическом уровне, но и анализ биологической вари абельности для того, чтобы результаты исследований были максимально информативными и надёжными в диагностическом, лечебном и прогнос тическом смысле.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ВАРИАЦИЯ Результаты лабораторных исследований подвержены влиянию биологи ческой и аналитической вариации. Если аналитическая вариация зависит от условий выполнения теста, то величина биологической вариации — от целого комплекса факторов. Общая биологическая вариация исследуемых показателей обусловлена внутрииндивидуальной вариацией, наблюдаемой у одного и того же человека в результате влияния биологических ритмов (разное время дня, года), и межиндивидуальной вариацией, вызванной как эндогенными, так и экзогенными факторами, главные из которых пред ставлены на рис. 1-3.

Факторы биологической вариации (физиологические факторы, факторы среды, условия взятия пробы, токсичные и терапевтические факторы) мо гут оказать влияние на результаты лабораторных исследований. Часть из них способна вызывать реальные отклонения лабораторных результатов от референтных значений вне связи с патологическим процессом [Меньши ков В.В., 1995]. К таким факторам относят следующие.

Физиологические закономерности (влияние расы, пола, возраста, типа сложения, характера и объёма привычной активности, питания).

Влияние окружающей среды (климат, геомагнитные факторы, время года и суток, состав воды и почвы в зоне обитания, социально-бытовая среда).

Технология оценки результатов лабораторных исследований Рис. 1-2. Последовательность оценки результатов лабораторных исследований Воздействие профессиональных и бытовых токсичных средств [алко голь, никотин, наркотики) и ятрогенные влияния (диагностические и лечебные процедуры, лекарственные средства (ЛС)].

Условия взятия пробы (приём пищи, физическая нагрузка, положение тела, стресс во время взятия пробы и др.).

Методика взятия крови (способ взятия, средства и посуда, консерван ты и т.д.).

Неправильный (по времени) забор материала.

Условия (температура, встряхивание, влияние света) и время транспор тировки биоматериала на исследования в лабораторию.

6 Глава Рис. 1-3. Факторы, влияющие на биологическую вариацию [Гаранина Е.Н., 1997].

Рассмотрим влияние наиболее важных факторов на результаты лабора торных анализов.

Приём пищи. Режим питания, состав принимаемой пищи, перерывы в её приёме оказывают существенное влияние на ряд показателей лаборатор ных исследований. После 48 ч голодания может увеличиваться концентра ция билирубина в крови. Голодание в течение 72 ч снижает концентрацию глюкозы в крови у здоровых людей до 2,5 ммоль/л (45 мг%), увеличивает Технология оценки результатов лабораторных исследований концентрацию триглицеридов (ТГ), свободных жирных кислот без значитель ных изменений концентрации холестерина (ХС) [Statland B.E. et al., 1973].

Употребление жирной пищи может повысить концентрацию калия, ТГ и щелочной фосфатазы. Активность щелочной фосфатазы в таких случаях может особенно увеличиваться у людей с О- или В-группой крови [Remes K. еt al., 1994]. Физиологические изменения после употребления жирной пище в виде гиперхиломикронемии могут увеличивать мутность сыворотки (плазмы) крови и тем самым влиять на результаты измерения оптической плотности. Повышение концентрации липидов в сыворотке крови может быть после употребления пациентом масла, крема или сыра, что приведёт к ложным результатам и потребует повторного анализа.

Потребление большого количества мяса, то есть пищи с высоким со держанием белка, может увеличить концентрации мочевины и аммиака в сыворотке крови, уратов в моче. Пища с высоким отношением нена сыщенных жирных кислот к насыщенным может вызвать снижение кон центрации ХС в сыворотке крови, а пища, богатая пуринами, вызывает увеличение концентрации уратов. Бананы, ананасы, томаты, авокадо бога ты серотонином. При их употреблении за 3 дня до исследования мочи на 5-оксииндолуксусную кислоту даже у здорового человека её концентрация может быть повышенной. Напитки, богатые кофеином, увеличивают кон центрацию свободных жирных кислот и вызывают выход катехоламинов из надпочечников. Приём алкоголя увеличивает в крови концентрацию лактата, мочевой кислоты и ТГ.

Общее правило для исключения влияния принимаемой пищи на результа ты лабораторных исследования — забор крови после 12-часового голодания.

Физические упражнения. Физическая нагрузка может оказывать как пре ходящее, так и длительное влияние на различные параметры гомеостаза.

Преходящие изменения включают в себя вначале снижение, а затем уве личение концентрации свободных жирных кислот в крови, повышение на 180% концентрации аммиака и на 300% — лактата, увеличение активности креатинкиназы (КК), аспартат аминотрансферазы (АСТ), лактат дегидро геназы (ЛДГ) [Garza D., Becan-McBride К., 1989]. Физические упражнения активируют свёртывание крови, фибринолиз и функциональную актив ность тромбоцитов. Изменения указанных показателей связаны с актива цией метаболизма, они обычно возвращаются к исходным (до физической нагрузки) значениям вскоре после прекращения физической деятельности.

Тем не менее активность некоторых ферментов (альдолаза, КК, АСТ, ЛДГ) может оставаться повышенной в течение 24 ч после 1-часовой интенсив ной физической нагрузки. Длительная физическая нагрузка увеличивает концентрацию в крови половых гормонов, включая тестостерон, андрос тендион и лютеинизирующий гормон (ЛГ) [Henry J.B, 1996].

Эмоциональный стресс может вызывать преходящий лейкоцитоз, сни жение концентрации железа и изменение уровня катехоламинов в крови.

Сильное беспокойство, сопровождаемое гипервентиляцией, вызывает дис баланс кислотно-основного состояния (КОС) с увеличением концентра ции лактата и жирных кислот в крови.

Другие факторы. Среди других факторов, влияющих на результаты ис следований, имеют значение суточные ритмы гомеостаза, возраст, пол, беременность, географическое положение местности, высота над уровнем моря, температура окружающей среды, курение. У курильщиков может 8 Глава быть повышена концентрация карбоксигемоглобина (HbCО), катехолами нов в плазме крови и кортизола в сыворотке крови. Изменения концентра ции этих гормонов часто приводят к снижению количества эозинофилов, в то время как содержание нейтрофилов, моноцитов и свободных жир ных кислот увеличивается. Курение приводит к увеличению концентрации гемоглобина (Hb), количества эритроцитов, среднего объёма эритроцита (MCV) и снижению количества лейкоцитов. В связи с этим лабораториям рекомендуется устанавливать свои локальные референтные (нормальные) величины для своей популяции.

Для того чтобы уменьшить влияние приведённых факторов на результаты анализов, перед забором крови на исследование необходимо воздержание от физических нагрузок и приёма алкоголя, изменений в питании в тече ние 24 ч. Пациент не должен принимать пищу после ужина, ему необходи мо лечь спать накануне в обычное для него время и встать не позднее чем за 1 ч до взятия крови [Alstorm T. et al., 1993]. Рекомендуется производить забор крови у пациента в ранние утренние часы после 12-часового ночного голодания (базовое состояние), что позволяет максимально стандартизиро вать условия исследования.

Лекарственные средства. Некоторые ЛС могут оказывать существенное влияние на результаты исследований. Например, приём ацетилсалици ловой кислоты при определении времени длительности кровотечения по Дуке следует отменить за 7-10 дней до исследования, в противном случае можно получить патологический результат. В случае, если принимаемое пациентом ЛС может повлиять на результат анализа, и при невозможности его отмены необходимо информировать об этом лабораторию.

Влияние ЛС на результаты лабораторных исследований может быть двух типов.

Физиологическое влияние in vivo (в организме пациента) ЛС и их ме таболитов.

Влияние in vitro (на химическую реакцию, используемую для опреде ления показателя) благодаря химическим и физическим свойствам ЛС (интерференция).

Физиологическое влияние ЛС и их метаболитов во многом известны практическим врачам (более подробно — см. главу 6). Рассмотрим зна чение интерференции, то есть вмешательства постороннего фактора в ре зультаты анализа.

Интерференция может быть вызвана наличием в пробе биоматериала как эндогенного, так и экзогенного вещества. К основным эндогенным интер ферирующим факторам относят следующие.

Гемолиз, то есть разрушение эритроцитов с выходом в жидкую часть крови ряда внутриклеточных компонентов (Hb, ЛДГ, калия, магния и др.), что изменяет истинные результаты определения концентрации/ активности таких компонентов крови, как билирубин, липаза, КК, ЛДГ, калий, магний и др.

Липемия, извращающая результаты ряда колориметрических и нефело метрических методов исследования (особенно при исследовании фос фора, общего билирубина, мочевой кислоты, общего белка, электро литов).

Парапротеинемия, вызывающая изменения результатов определения некоторыми методами фосфатов, мочевины, КК, ЛДГ, амилазы.

Технология оценки результатов лабораторных исследований Наиболее частые экзогенные интерферирующие факторы — ЛС или их метаболиты. Так, при определении катехоламинов флуориметрическим ме тодом в моче интенсивную флюоресценцию может вызывать принимаемый пациентом тетрациклин;

метаболит пропранолола 4-гидроксипропранолол интерферирует при определении билирубина методами Йендрассика-Гро фа и Эвелина-Меллоя.

Выявить интерференцию ЛС — одна из задач врача клинической лабора торной диагностики. Важный шаг для решения этой проблемы — контакт с клиницистом для выяснения характера принимаемых пациентом препа ратов.

Положение тела при заборе крови также влияет на ряд показателей. Так, смена пациентом положения лёжа на положение сидя или стоя приводит к гидростатическому проникновению воды и фильтрующихся веществ из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Вещества, имеющие большую молекулярную массу (белки), и клетки крови со связанными с ними веществами не проходят в ткани, поэтому их концентрация в крови повышается (ферменты, общий белок, альбумин, железо, билирубин, ХС, ТГ, ЛС, связанные с белками, кальций). Могут увеличиваться концентра ция Hb, Ht, количество лейкоцитов.

Место и техника забора крови также могут оказать существенное влия ние на результаты лабораторных тестов (например, наложение жгута на период времени более 2 мин при заборе крови из вены может привести к гемоконцентрации и увеличению концентрации в крови белков, факто ров коагуляции, содержания клеточных элементов). Лучшее место забора крови на анализы — локтевая вена. Следует также отметить, что веноз ная кровь — лучший материал не только для определения биохимичес ких, гормональных, серологических, иммунологических показателей, но и для общеклинического исследования. Это обусловлено тем, что применя емые в настоящее время гематологические анализаторы, с помощью ко торых проводят общеклинические исследования крови (подсчёт клеток, определение Hb, Ht и др.), предназначены для работы с венозной кровью, и в большинстве своём в странах, где их производят, они сертифицирова ны и стандартизированы для работы только с венозной кровью. Выпускае мые фирмами калибровочные и контрольные материалы также предназна чены для калибровки гематологических анализаторов по венозной крови.

Помимо этого, при заборе крови из пальца возможен ряд методических особенностей, которые стандартизировать очень трудно (холодные, циано тичные, отёчные пальцы, необходимость в разведении исследуемой крови и др.), что приводит к значительным разбросам в получаемых результатах и как следствие — к необходимости повторных исследований для уточ нения результата. Для общеклинического исследования кровь из пальца рекомендуют забирать в следующих случаях.

При ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента.

При наличии у пациента очень мелких вен или их малой доступности.

При выраженном ожирении пациента.

При установленной склонности к венозному тромбозу.

У новорождённых.

Пункцию артерии для забора крови используют редко (преимущественно для исследования газового состава артериальной крови).

10 Глава Время и условия транспортировки проб биологического материала также играют важную роль в обеспечении качества результатов лабораторных исследований. При доставке материала в лабораторию всегда необходимо помнить об особенностях некоторых проб. Например, при заборе артери альной крови для исследования газового состава ёмкость с кровью должна быть хорошо закупорена, погружена в ледяную воду и как можно скорее доставлена в лабораторию, поскольку гликолиз в эритроцитах и лейкоци тах вызывает снижение рН, если проба будет находиться приблизительно 20 мин при комнатной температуре. Эти требования необходимо соблюдать и при исследовании капиллярной крови, которую забирают в гепаринизи рованные капилляры. Кровь для исследования на адренокортикотропный гормон (АКТГ), ангиотензин I, II, ренин также должна быть сразу после забора помещена в лёд и как можно быстрее доставлена в лабораторию.

В целом, чтобы избежать влияния временного фактора на результаты анализов, доставку материала в лабораторию необходимо производить как можно быстрее. Чем раньше сыворотка отделена от эритроцитов, тем меньше влияние гликолиза (значит, меньшим будет влияние на концент рацию глюкозы, фосфора и активность некоторых ферментов). Концент рация билирубина в крови снижается под воздействием света (особенно яркого солнечного). Действие света также повышает активность щелочной фосфатазы. Фактор времени очень важен и при бактериологических иссле дованиях (некоторые бактерии погибают при комнатной температуре).

Время доставки биоматериала в лабораторию должно укладываться в интервалы, представленные в табл. 1-1. При их соблюдении удаётся мак симально снизить негативное влияние временного фактора на результаты лабораторных анализов.

Таблица 1-1. Сроки доставки проб в лабораторию [Garza D., Becan-McBride K., 1989] Максимально допустимое время Исследования с момента забора материала, мин Микроскопия мочи Кал на амебиаз Немедленно Общеклинический анализ крови Биохимический анализ крови на глюкозу на ферменты на К+, Nа+, Cl-, НСО3- Свёртываемость крови Микробиологические анализы рутинная бактериологическая культура тампоны (мазок) со средой тампоны (мазок) без среды жидкие образцы (кровь, моча и т.д.) Указанные нормативы времени доставки должен знать каждый врач клиницист. При их нарушении необходим повторный забор проб, так как исключить влияние фактора времени на отклонения в результатах исследо ваний не представляется возможным.

Технология оценки результатов лабораторных исследований Кроме всего перечисленного, величина биологической вариации зависит от физиологической функции, выполняемой в организме анализируемым веществом. Наименьшая биологическая вариация характерна для веществ, наиболее важных для стабильности состава и объёма внеклеточных жид костей и крови (натрий, хлориды, кальций, магний, альбумин, общий бе лок, углекислый газ). Вариация средней степени характерна для веществ, участвующих в процессах анаболизма (глюкоза, ХС, фосфор). Наибольшей биологической вариацией обладают компоненты сыворотки крови, кото рые являются конечными продуктами катаболизма (мочевая кислота, мо чевина, креатинин), а также выделяемые из тканей вещества и ферменты [ЛДГ, АСТ, аланин аминотрансфераза (АЛТ) и др.].

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ВАРИАЦИЯ Большое влияние на результаты лабораторных исследований оказывает аналитическая вариация используемого метода исследования. Основные критерии, по которым оценивают метод исследования, — точность, вос производимость, специфичность, чувствительность.

Точность характеризует достоверность метода в определении точного значения величины (концентрации) вещества. Например, систематичес кая разница между результатами определения натрия в одной пробе более 3 ммоль/л считают неприемлемой. С другой стороны, более значитель ная разница между концентрациями некоторых гормонов, определяемых ИФА с различными АТ, считают приемлемой, так как использование различных препаратов АТ даёт различные матричные эффекты. По этой причине устанавливают различные интервалы референтных величин для отдельных иммуноферментных методов определения гормонов.

Воспроизводимость метода оценивают путём измерения концентрации вещества в одной и той же пробе несколько раз в один день и в одной серии проб. На следующий день делают такие же измерения с той же самой пробой. Обычно отклонения при измерениях подчиняются зако ну Гаусса, что говорит о стабильности метода. Для каждого ряда изме рений рассчитывают среднюю величину (Хср). Затем находят разницу между значением каждого измерения и этой средней и рассчитывают среднеквадратическое отклонение (S) и коэффициент вариации (V).

Определяют коэффициент вариации в другие дни, и если он не пре вышает 5%, то метод исследования считают адекватным. Для фермен тов V может достигать 10%. В обязанность каждой лаборатории входит проверка воспроизводимости методов, которую оценивают по величи не стандартного отклонения (SD). Например, воспроизводимость при определении концентрации общего ХС в сыворотке крови в хорошей лаборатории обычно составляет в среднем ±0,13 ммоль/л. Известно, что 95% доверительный интервал составляет ±2SD, что в данном случае соответствует 0,26 ммоль/л. Таким образом, каждый результат считают истинным, если он находится в пределах этих границ (±0,52 ммоль/л).

Так, концентрация общего ХС в сыворотке крови 5,18 ммоль/л означает, что истинное значение находится в пределах между 4,92 и 5,44 ммоль/л.

Специфичность — способность метода измерять лишь тот компонент, для определения которого он предназначен. Для оценки аналитичес кой специфичности используют примеси, которые, исходя из хими ческой структуры, являются репрезентативными представителями тех групп веществ, которые с физиологической точки зрения имеют 12 Глава практическое значение. В большей степени это относится к ЛС, кото рые могут вызывать химическую интерференцию в ходе выполнения анализа. Низкая специфичность и влияние интерференции приводит к получению неправильного результата (не путать со специфичностью метода в отношении патологии).

Аналитическая чувствительность метода — наименьшее количество ве щества (наименьшая концентрация), которое можно обнаружить этим методом. Это понятие следует отличать от чувствительности метода в отношении обнаружения определённой патологии. При выборе ме тода исследования необходимо обращать самое пристальное внимание на аналитическую чувствительность метода, так как от этого зависит качество результатов исследований. Так, например, Приказом Мин здрава РФ № 282 от 28.09.98 г. «Об использовании иммуноферментных систем для выявления поверхностного Аг вируса гепатита В (HBsAg) и АТ к вирусу гепатита С (анти-ВГС) в сыворотке крови человека» за прещено использовать тест-системы для выявления HBsAg, чувствитель ность которых превышает 0,5 нг/мл, а также тест-систем для выявления анти-ВГС, не имеющих в своем составе белков, кодируемых NS3 зоной РНК вируса гепатита С. Использование тест-систем для выявления HBsAg с чувствительностью выше 0,5 нг/мл и не содержащих в своем составе белков, кодируемых NS3 зоной РНК вируса гепатита С, приводит к тому, что вирусные гепатиты В и С у ряда пациентов не диагностируют.

Аналитическая вариация, зависящая от применяемых методов и условий их выполнения, расширяет пределы нормальных лабораторных показателей и этим ограничивает возможность лабораторных тестов различать здоровье и болезнь. Поэтому специалисты лаборатории должны стремиться уменьшить аналитическую вариацию. В табл. 1-2 приведены максимально допустимые пределы аналитической вариации (разброса) анализируемых компонентов.

Приведённые в табл. 1-2 значения допустимой аналитической вариации (V) рассматривают как средние ориентировочные величины. Данные вари ации, приведённые для лейкоцитов и эритроцитов, относятся к подсчёту клеточных элементов ручными методами, при использовании гематоло гических анализаторов коэффициент аналитической вариации для лейко цитов составляет 1-3%, для эритроцитов — 1-2%, тромбоцитов — 2-4% [Elevitch F.R. et al., 1987;

Koepke J.A., 1993].

Подтверждением того, что аналитическая вариация метода может оказы вать существенное влияние на результаты исследования, служат приведён ные в табл. 2-19 (см. главу 2) данные 95%-го доверительного интервала при подсчёте лейкоцитарной формулы крови, полученные на основании статистического анализа.

Таким образом, при оценке результатов лабораторных исследований врачу необходимо учитывать всё многообразие факторов, влияющих на результа ты, знать аналитическую надёжность лабораторных методов исследования, то есть быть уверенным в точности получаемой с их помощью информации о соответствующих компонентах биоматериала. Знание степени вариабель ности результатов исследований важно и для сопоставления их с биологи ческой вариабельностью, а также для сопоставления с клинически значи мыми сдвигами лабораторных показателей. Эти критерии определяют при разработке методов, указывают в их описании, и в случае необходимости врач лаборатории должен информировать об этом клинициста.

Технология оценки результатов лабораторных исследований Таблица 1-2. Максимально допустимые пределы аналитической вариации (разброса) для различных компонентов (Компендиум методов лабораторной диагностики, 1984 г.

6.1. CMLD-А-9.2) Анализируемый компонент V,% Клинический анализ крови Hb Ht Лейкоциты Эритроциты Биохимический анализ крови Адреналин АЛТ Альбумин -амилаза Аммиак АСТ Белок общий Белковые фракции Билирубин Глюкоза Глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа ГГТП Железо Ig Калий Кальций Кортизол Креатинин КК ЛДГ Лейцин аминопептидаза Липиды общие Магний Медь Мочевая кислота Мочевина Натрий Норадреналин ТГ Фосфор Фосфатаза щелочная Хлор Холинэстераза ХС 14 Глава Клиницисту на техническом и биологическом уровнях оценки результа тов лабораторных исследований необходимо учитывать следующие факты.

Сопоставление результата анализа с референтным диапазоном соот ветствующих величин указывает только на вероятность соответствия или несоответствия этого результата норме.

Существуют физиологические различия нормальных величин и физио логические вариации ото дня ко дню (биологическая вариация).

Существуют небольшие, обусловленные техническими причинами раз личия в результатах анализов, полученных в разные дни (аналитичес кая вариация метода).

Референтные диапазоны могут изменяться при использовании разных лабораторных методов.

Изменение содержания исследуемого компонента могут быть неспе цифичными и не связанными с первичным нарушением метаболизма этого компонента (интерференция, гемолиз, липемия, приём ЛС и др.).

Существуют случайные вариации, причины которых в настоящее время не выяснены, но их следует учитывать при интерпретации результатов пов торных анализов;

например, ежедневные вариации концентрации железа в крови очень велики и могут затруднять выявление закономерностей изменений этого компонента.

При исследовании плазмы или сыворотки крови получают сведения о внеклеточных концентрациях исследуемых компонентов. Эти кон центрации зависят от количества воды во внеклеточном пространстве по отношению к количеству измеряемого компонента и не всегда мо гут отражать внутриклеточных уровень исследуемых веществ.

В случае затруднения в выявлении и оценке перечисленных выше при чин, оказывающих влияние на результаты анализов, необходимо про консультироваться у специалистов лаборатории.

Нозологический уровень оценки результатов лабораторных исследований Клиницист должен знать, понимать и учитывать влияние условий забо ра, хранения, транспортировки проб биоматериала, а также биологичес кой, аналитической и ятрогенной вариаций на результаты лабораторных исследований. С другой стороны, его важнейшая обязанность заключается в учёте влияния патологических факторов, определяющих отклонение ре зультатов лабораторных исследований за пределы «нормальных величин» или референтных интервалов, то есть собственно анализ патологической вариации на нозологическом уровне оценки лабораторного результата.

Для того чтобы делать выводы по данным патологических результатов лабо раторных исследований на нозологическом уровне, клиницисту необходи ма дополнительная информация об особенностях этих тестов у пациентов различных групп. В частности, необходимы данные о степени патогно моничности изменения величины лабораторного показателя для той или иной патологии, о чувствительности, специфичности и прогностической ценности результата лабораторного теста. Кроме того, необходимо знать критические величины результатов лабораторных тестов, при которых не обходимы немедленные действия врача.

Технология оценки результатов лабораторных исследований Нозологический уровень оценки результатов лабораторных исследо ваний подразумевает наличие связи выявленных отклонений в анализах с определённой патологией.

Степень патогномоничности лабораторных отклонений весьма вариа бельна, так как формы и выраженность самого патологического процесса существенно различны от одного случая заболевания к другому. Некоторые лабораторные тесты, тесно связанные с определённой функцией органа, ткани, организма, нарушенной патологическим процессом, носят практи чески избирательный характер.

Обнаружение в крови повышенной активности панкреатической -ами лазы свидетельствует о повреждении поджелудочной железы, поскольку этот изофермент может синтезироваться только в ней. Очень высока ча стота выявления в крови повышенной концентрации тропонинов Т и I при инфаркте миокарда (ИМ), поскольку эти белки играют важнейшую роль в функционировании сократительной системы сердечной мышцы. Пато гномоничность отклонений результатов лабораторных анализов весьма показательна при генетически обусловленных расстройствах метаболизма (фенилкетонурия, галактоземия и др.).

Вместе с тем процесс установления диагноза несовершенен: в итоге кли ницист может лишь предполагать, что диагноз верен, нежели утверждать это со всей определённостью. Раньше клиницисты выражали степень уве ренности в клиническом диагнозе, предваряя его формулировку словами «исключается...» или «возможно...». В настоящее время всё чаще эта уве ренность в диагнозе выражается через вероятности. Поэтому врач должен понимать статистическую суть диагностической ценности лабораторных тестов в различных ситуациях. Как правило, это помогает уменьшить сте пень неопределённости диагноза с помощью того или иного результата лабораторного теста, в ряде случаев убедиться в его неопределённости, а иногда — лишь осознать степень своей неуверенности.

Соотношение между результатом лабораторного теста и точным диагно зом схематически представлено на рис. 1-4. Результат теста может быть либо положительным (патология), либо отрицательным (норма), а забо левание может либо быть, либо отсутствовать. Возможны четыре варианта толкования результатов теста — два истинных и два ложных. Правильный ответ — это положительный результат при наличии заболевания или отри цательный в его отсутствие. Напротив, ответ ошибочный, если результат теста положительный (ложноположительный), хотя человек здоров, или отрицательный (ложноотрицательный), хотя человек болен.

Основные характеристики лабораторного теста — его диагностическая чувствительность и специфичность. Вероятность положительного резуль тата диагностического теста в присутствии болезни называется чувстви тельностью метода, а вероятность отрицательного результата в отсутствие болезни — его специфичностью. Чувствительный тест редко «пропускает» пациентов, у которых есть заболевание. Специфический тест, как правило, «не относит» здоровых людей к категории больных. Практически эти ха рактеристики лабораторных тестов определяют на основании статистичес кого анализа массивов результатов клинико-лабораторных исследований и математически характеризуют интегральное влияние патогномоничности лабораторного показателя для определённой формы патологии. В осно 16 Глава Рис. 1-4. Соотношение между результатами лабораторного теста и наличием забо левания ву расчётов берут распределение результатов исследований в соответствии с данными, приведёнными в табл. 1-3. В большинстве случаев эти характе ристики совпадают, будучи истинноположительными (болезнь есть и тест её подтверждает) или истинноотрицательными (болезни нет и тест её ис ключает). Однако результаты могут быть и ложноотрицательными (болезнь есть, но тест её исключает), и ложноположительными (болезни нет, но тест её подтверждает).

Таблица 1-3. Критерии оценки результатов лабораторных исследований Критерии Болезнь есть Болезни нет Тест положительный Истинноположительный (a) Ложноположительный (b) Тест отрицательный Ложноотрицательный (c) Истинноотрицательный (d) Априорная вероят- (a + c) / (a + b + c + d) = доля больных в обследуемой ность болезни группе Диагностическая a / (a + c) = доля истинноположительных тестов среди чувствительность больных Диагностическая d / (b + d) = доля истинноотрицательных тестов среди специфичность здоровых Предсказательная ценность положи- a / (a + b) = доля истинноположительных тестов среди тельного результата всех положительных тестов (ПЦПР) Предсказательная ценность отрица- d / (с + d) = доля истинноотрицательных тестов среди тельного результата всех отрицательных тестов (ПЦОР) Диагностическая эф- (a + d) / (a + b + c + d) = доля истинных результатов фективность метода среди всех результатов теста Технология оценки результатов лабораторных исследований Для клинициста чувствительный тест особенно информативен в том слу чае, когда его результат отрицателен (то есть из больных исключает здо ровых), а специфический тест наиболее эффективен, когда его результат положителен (то есть выявляет больных среди здоровых). Поэтому чувс твительные тесты рекомендуют применять на ранних стадиях диагности ческого поиска для сужения его рамок, когда возможных вариантов много и диагностические тесты позволяют исключить некоторые, то есть сделать вывод, что эти заболевания маловероятны. Специфические тесты нужны для подтверждения (установления) диагноза, предположенного на основании дру гих данных. Результаты высокоспецифического теста не должны быть поло жительными в отсутствие заболевания. Такие тесты необходимо применять, если ложноположительный результат может нанести пациенту вред. Напри мер, прежде чем назначать пациенту со злокачественным новообразованием химиотерапию, сопряжённую с риском, эмоциональной травмой, необходимо морфологическое подтверждение диагноза, так как повышение концентрации маркёров опухоли и данные других методов исследования недостаточны.

Клиницист должен понимать, что диагностическая чувствительность и специфичность теста зависят от величины референтного диапазона, то есть выбора точки разделения (сutoff), при использовании которой лю бая величина результата теста выше этой точки рассматривается как пато логия (рис. 1-5). Клинические цели могут влиять на выбор точки разделе ния. Если взять за позицию разделения точку «А», то тест будет иметь 100% чувствительность по отношению к болезни и очень низкую специфичность.

Если использовать с этой целью точку «С», то тест будет иметь 100% спе цифичность, но очень низкую чувствительность. Поэтому для большинства тестов точка разделения («В») определяется референтным диапазоном, то есть диапазоном результатов теста, располагающихся в диапазоне ±2S при средней величине «В». В некоторых случаях величину точки разделения изменяют в зависимости от целей исследования, что увеличивает или чувс твительность, или специфичность.

Рис. 1-5. Гипотетическое распределение результатов теста среди здоровых и больных 18 Глава Чувствительность и специфичность исследования необходимо учитывать при решении вопроса о том, следует ли назначать данный тест. Однако если тест назначен и получены его результаты (положительные или от рицательные), понятия чувствительности и специфичности теряют смысл.

Для клинициста теперь важнейшее значение имеет проблема — как велика вероятность того, что болезнь присутствует на самом деле, если результат тес та положительный, или с какой надёжностью можно её исключить, если тест отрицательный. На эти вопросы можно ответить, используя ПЦПР и ПЦОР.

ПЦПР — вероятность наличия заболевания при положительном (патоло гическом) результате теста. ПЦОР — вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста. Знание предсказательной ценности (ПЦ) результатов теста позволяет врачу ответить на вопрос: «Какова вероятность того, что данный пациент страдает/не страдает определённым заболеванием, если у него результат теста положителен/отрицателен?» ПЦ теста по отношению к определённой болезни (посттестовая веро ятность) зависит не только от его специфичности и чувствительности, но и от распространённости самой болезни. ПЦПР по отношению к опре делённому заболеванию можно рассчитать по следующей формуле.

где: ЧЗ — чувствительность теста;

РЗ — распространённость заболевания;

СТ — специфичность теста.

Распространённость заболевания также называют претестовой вероят ностью, то есть это вероятность выявления болезни до того, как стали известны результаты теста. Как оценить претестовую вероятность заболе вания у пациента, чтобы вычислить ПЦ того или иного результата теста?

Существует несколько источников информации: медицинская литература, архивы медицинских учреждений, личный опыт каждого врача.

ПЦ связана с референтной величиной и зависит от соотношения истин ных результатов тестов (как положительных, так и отрицательных) и лож ных. Чем чувствительнее тест, тем выше ПЦ его отрицательного результата (то есть возрастает уверенность врача, что отрицательные результаты тес та отвергают наличие заболевания). Наоборот, чем специфичнее тест, тем выше ПЦ его положительного результата (то есть врач может с большей уверенностью считать, что положительные результаты теста подтверждают предполагаемый диагноз). Поскольку распространённость заболевания вли яет на ПЦ теста, последняя неизбежно зависит от условий его применения.

Если положительные результаты даже высокоспецифичного лабораторного теста получены в популяции с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся преимущественно ложноположительными. Аналогично отрица тельные результаты высокоспецифического теста, полученные в популя ции с высокими шансами наличия заболевания, скорее всего будут ложно отрицательными. Таким образом, интерпретация ПЦ положительного или отрицательного результата лабораторного теста меняется в зависимости от распространённости заболевания. Тест с высокой ПЦПР эффективен при обследовании контингента с высокой распространённостью патологии, на пример для больных в специализированном отделении стационара, тогда как при обследовании амбулаторных пациентов более полезен тест с высо Технология оценки результатов лабораторных исследований кой ПЦОР. Точно так же влияет на ПЦ теста степень вероятности диагноза (если вероятность диагноза низка, возрастает ценность теста с ПЦОР, если велика — более ценен тест с ПЦПР).

Взаимоотношения чувствительности, специфичности и ПЦ лаборатор ных тестов представлены на рис. 1-6.

Если представить себе популяцию, в которой ни у кого нет рассматрива емого заболевания, то все положительные результаты в такой группе, даже при очень специфичном тесте, будут ложноположительными. Следователь но, когда распространённость заболевания стремится к нулю, ПЦПР теста также стремится к нулю. Наоборот, если данная болезнь есть у каждого в исследуемой популяции, все отрицательные результаты даже высокочувс твительного теста окажутся ложноотрицательными. Когда распространён ность стремится к 100%, ПЦОР теста стремится к нулю.

Так, если назначать исследования для поиска феохромоцитомы у всех пациентов с артериальной гипертензией, то ПЦ теста с высокой ПЦПР окажется ниже, чем в случае назначения того же исследования пациен там с артериальной гипертензией с преимущественно пароксизмальным течением и сопровождающейся другими характерными проявлениями гиперкатехоламинемии. Проиллюстрируем приведённые рассуждения расчётами ПЦПР в отношении диагностики феохромоцитомы для мето да определения в моче повышенной концентрации свободного норме танефрина.

Феохромоцитому обнаруживают приблизительно у 0,3-0,7% (претестовая вероятность) больных артериальной гипертензией, а среди злокачественно текущих форм — у 10-15% [Дедов И.И., 1995]. Чувствительность мето да определения свободного норметанефрина в суточной моче для диа гностики феохромоцитомы составляет 89-100%, специфичность — 98% [Wallach J.M.D., 1996]. Первоначально рассчитаем ПЦПР для этого ме тода, если бы он был назначен всем больным с артериальной гипертен зией. За чувствительность теста возьмём 90% (0,9), за распространён ность — 0,5% (0,005).

При расчёте ПЦПР для этого метода у больных со злокачественно те кущими формами артериальной гипертензии за претестовую вероятность возьмем 12% (0,12).

Приведённый пример показывает, что претестовая вероятность забо левания оказывает большое влияние на посттестовую вероятность (ПЦ).

Из приведённых ниже данных (табл. 1-4) следует, что при использовании теста с 90% чувствительностью и специфичностью посттестовая вероят ность может варьировать от 8 до 99% в зависимости от претестоввой ве роятности. Более того, как только претестовая вероятность болезни сни жается, то становится менее вероятным (посттестовая вероятность) то, что 20 Глава Рис. 1-6. Взаимоотношения чувствительности, специфичности и ПЦ лабораторных тестов в матрице решения [по Gornall A.G., 1980] пациент с положительным тестом болен, и более вероятным, что результат теста является ложноположительным.

В своих исследованиях Р. Флетчер и соавт. (1998) показали, что, если назначить исследование простатического Аг (ПСА) для диагностики рака предстательной железы всем пожилым мужчинам, у которых отсутствуют какие-либо симптомы, а распространённость рака предстательной железы составляет 6-12% (претестовая вероятность), то посттестовая вероятность составит только 15% при концентрации ПСА 4 нг/мл (чувствительность 90%, специфичность 60%) и выше. При проведении исследования уровня ПСА в группе более высокого риска (с симптомами или вызывающими подозрение результатами пальцевого ректального исследования) с претес Технология оценки результатов лабораторных исследований товой вероятностью 26% посттетестовая вероятность составила 40% при той же концентрации ПСА. Наконец, при определении ПСА у пациентов с обнаруженным узлом в предстательной железе при ректальном исследо вании, наличием болей в костях, разрежением в костях при рентгенологи ческом исследовании претестовая вероятность составляла 98%, а посттес товая — 99%.

Таблица 1-4. Влияние претестовой вероятности на посттестовую вероятность заболе вания при использовании теста с 90% чувствительностью и 90% специфичностью Претестовая вероятность Посттестовая вероятность 0,01 0, 0,5 0, 0,99 0, Этот пример показывает, что претестовая вероятность оказывает ог ромное влияние на посттестовую и что исследования дают больше ин формации, когда диагноз действительно неопределённый (претестовая вероятность приблизительно 26%), чем при маловероятном (претестовая вероятность 6-12%) или почти несомненном (претестовая вероятность 98%) диагнозе.

Приведённые рассуждения показывают, что оценка претестовой веро ятности является такой же важной частью процесса установления диагно за, как чувствительность и специфичность лабораторного теста. В связи с этим в клинической практике очень важно выбрать оптимальный метод исследования, так как тест с более низкой чувствительностью и специ фичностью у опытного врача (на основании личного опыта у него высокая претестовая вероятность) может обладать такой же посттестовой вероят ностью, что и тест с большей чувствительностью и специфичностью у ме нее опытного клинициста.

Продемонстрируем это на примере диагностики острого панкреатита.

В табл. 1-5 приведены чувствительность и специфичность основных тес тов, используемых для диагностики острого панкреатита.

Таблица 1-5. Чувствительность и специфичность лабораторных тестов для диагнос тики острого панкреатита Чувствитель- Специфич Лабораторный тест ность,% ность,% Общая -амилаза сыворотки крови 83-95 Панкреатическая -амилаза сыворотки крови 92-95 85- Липаза сыворотки крови 86-94 96- Трипсиноген сыворотки крови 92-100 75- Эластаза-1 сыворотки крови 92-100 84- Трипсин-антитрипсиновый комплекс сыво 97-100 87- ротки крови Фосфолипаза сыворотки крови 34-57 75- Трипсиноген II мочи 88-98 93- 22 Глава Претестовая вероятность наличия у больного острого панкреатита (по заключению клинициста с учётом анамнеза, клинической картины за болевания, данных объективного обследования) может варьировать очень широко — от 7 до 59%, составляя в среднем 21% [Buchler M.W. et al., 1999].

Это значит, что острый панкреатит присутствует у 1 из 5 пациентов с по дозрением на данное заболевание. С учётом этой (21%) претестовой веро ятности наличия заболевания (либо его отсутствия — 79%) и принимая во внимание чувствительность и специфичность представленных в табл. 1- тестов, посттестовая вероятность острого панкреатита составит 65%, если она базируется только на положительном результате исследования общей амилазы в сыворотке крови (табл. 1-6). Данная посттестовая вероятность недостаточна для подтверждения диагноза острого панкреатита. В случае, если активность амилазы будет в норме, посттестовая вероятность составит только 6%. Показатели лучше для панкреатической амилазы и ещё лучше для липазы. Если активность липазы в сыворотке крови выше нормы, ве роятность острого панкреатита достигает 86%, а при нормальной активнос ти липазы она составит только 1,6%.

Активность липазы в крови остаётся повышенной более длительное время, чем общей амилазы и панкреатической амилазы. Таким образом, диагностическая эффективность исследования липазы при остром панкре атите значительно выше, чем любой из амилаз, начиная со вторых суток заболевания. При претестовой вероятности 50% и положительном резуль тате исследования общей амилазы (чувствительность 83%), посттестовая вероятность острого панкреатита составит уже 87%.

Таблица 1-6. Чувствительность, специфичность, ПЦПР и ПЦОР лабораторных тестов для диагностики острого панкреатита при претестовой вероятности 21% [Buchler M.W.

et al., 1999] Чувствитель- Специфич- ПЦПР, ПЦОР, Лабораторный тест ность,% ность,% % % Общая -амилаза 83 88 65 в сыворотке крови Панкреатическая -амилаза 95 93 78 1, в сыворотке крови Липаза в сыворотке 94 96 86 1, Приведённые примеры показывают, что претестовая вероятность заболе вания оказывает большое влияние на посттестовую вероятность. Несколь ко тестов, проведённых параллельно, обеспечивают, как правило, более высокую чувствительность, а следовательно, и большую ПЦОР при данной патологии, чем каждый тест в отдельности.

Таким образом, ПЦ лабораторного теста (посттестовая вероятность) — наиболее адекватная характеристика для интерпретации его результатов.

Она определяется не только чувствительностью и специфичностью теста, но и претестовой вероятностью. Обычно для того, чтобы получить доста точно надёжный диагноз, приходится использовать несколько лаборатор ных тестов параллельно или последовательно.

Использование приведённых подходов к оценке результатов лаборатор ных исследований существенно усиливает методический уровень клини Технология оценки результатов лабораторных исследований ческой практики, помогая точнее оценить вероятность наличия или от сутствия острого панкреатита у больного.

Другой путь оценки эффективности диагностического теста — исполь зование отношений правдоподобия (ОП), которые обобщают ту же ин формацию, что и показатели чувствительности и специфичности, и могут использоваться для вычисления вероятности болезни (посттестовой веро ятности) на основании положительного или отрицательного результата теста.

ОП для конкретного результата диагностического теста называют отно шение вероятности данного результата у лиц с заболеванием к вероятности этого же результата у лиц без заболевания. ОП показывает, во сколько раз выше или ниже вероятность получить данный результат теста у боль ных, нежели у здоровых. Если оценка теста проводится дихотомически (положительный-отрицательный), то его способность различать больных и здоровых соответствует двум типам: один тип связан с положительным результатом теста, другой с отрицательным.

ОП положительного (ОППР) или отрицательного (ОПОР) результата рассчитывают следующим образом (см. рис. 1-6 и табл. 1-3).

ЧТ где: ЧТ — чувствительность теста;

СТ — специфичность теста.

Величины ОП можно найти в учебниках, медицинских журналах и компью терных программах (табл. 1-7) или рассчитать по приведённым формулам.

Таблица 1-7. Примеры ОП для некоторых тестов [Nicoll D. et al., 1997] Тест Заболевание ОП(+) ОП(-) Карциоэмбриональный Аг Рак толстой кишки 1,6 0, (стадия А по Dukes) КК-MB ИМ 32 0, Индекс сT4 Гипертиреоз 6,8 0, Ферритин Железодефицитная анемия 85 0, Антинуклеарные АТ СКВ 4,5 0, Наиболее простой способ расчёта посттестовой вероятности по претесто вой вероятности (распространённости заболевания) и ОП — использование номограммы (рис. 1-7). Необходимо поместить линейку так, чтобы её край прошёл через точки, соответствующие величине претестовой вероятности и ОП, и отметить точку пересечения с линией посттестовой вероятности.

Посттестовую вероятность также можно рассчитать по следующей формуле:

посттестовые шансы = претестовые шансы ОП.

Для использования приведённой формулы вероятности следует перевес ти в шансы. Шансы и вероятность (претестовая или посттестовая) содер жат одну и ту же информацию, но по-разному выражают её.

24 Глава Например, распространённость заболевания (претестовая вероятность) — 75% (0,75), следовательно, претестовые шансы составят:

В дальнейшем, зная претестовые шансы и ОППР/ОПОР, путём их пе ремножения можно получить посттестовые шансы наличия болезни, если тест положительный / отрицательный.

Например, врач предполагает, что у пациента вероятность ИМ составля ет 60% (претестовые шансы 3:2), а активность MB-фракции КК (КК-MB) в сыворотке крови повышена (положительный тест). В табл. 1-7 находим ОППР и ОПОР исследования КК-МB — 32 и 0,05 соответственно. Пост тестовые шансы наличия ИМ составят: при положительном результате — 3 / 2 32 = 48 / 1 [посттестовая вероятность — (48 / 1) / (48 / 1) + 1 = 0, или 98%];

при отрицательном результате — 3 / 2 0,05 = 0,15 / 2 [посттес товая вероятность — (0,15 / 2) / (0,15 / 2) + 1 = 0,07 или 7%].

Главное преимущество ОП состоит в том, что они помогают выйти за рамки грубой оценки результатов лабораторного теста (либо норма, либо патология), с которой сталкивается клиницист, если оценивает точность диагностического теста, используя только понятия чувствительности и спе цифичности при единственной точке разделения. Однако для большинс тва лабораторных тестов достичь этого не удаётся. В подобных ситуациях положение точки разделения на непрерывном переходе между нормой и патологией устанавливают произвольно. ОП можно определять для лю бого количества результатов теста по всему диапазону допустимых зна чений. Очевидно, что наличие заболевания более вероятно при крайнем отклонении результата теста от нормы, чем в случае результата, близкого к границе нормы. При таком подходе клиницист получает информацию о степени отклонения от нормы, а не только о факте наличия или отсутствия болезни. При вычислении ОП внутри некоторого диапазона значений ре зультатов теста под чувствительностью понимается уверенность врача при использовании конкретного результата теста для идентификации лиц с за болеванием, а не с той или иной степенью отклонения от нормы. То же относится и к специфичности. Обычно ОППР более 10 или ОПОР менее 0,1 позволяют вынести окончательное диагностическое решение. Значе ния ОППР в диапазоне от 5 до 10 и ОПОР от 0,1 до 0,2 дают умеренные основания для диагностического решения, а если они составляют 2-5 и 0,2-0,5 соответственно, то это мало изменяет вероятность наличия болезни у пациента. При ОППР и ОПОР от 0,5 до 2 вероятность наличия болезни у пациента практически не изменяется. Проиллюстрируем данные рассуж дения на примере определения концентрации тироксина (T4) в крови для диагностики гипотиреоза (табл. 1-8).

Величины ОП для гипотиреоза наибольшие при низких концентрациях T4 и наименьшие — при высоких концентрациях. Наименьшие значения концентрации T4 (менее 4 мкг/дл) обнаружены только у больных гипо тиреозом, то есть они наверняка подтверждают диагноз. Самые высокие Технология оценки результатов лабораторных исследований Рис. 1-7. Номограмма для определения посттестовой вероятности заболевания по претестовой вероятности и ОП [Nicoll D. et al., 1997] концентрации T4 (более 8 мкг/дл) у больных гипотиреозом вообще не на блюдают, то есть они исключают данный диагноз.

Таким образом, показатель ОП отвечает разумной клинической прак тике, когда при оценке вероятности заболевания больший вес придаётся крайне высоким (или низким) результатам теста, а не пограничным между нормой и патологией. ОП особенно удобно использовать для определения вероятности наличия заболевания, когда применяют несколько диагности ческих тестов последовательно.

26 Глава Поскольку в клинической практике применяют лабораторные тесты, чувствительность и специфичность которых ниже 100%, вероятность нали чия заболевания при использовании только одного теста часто определяется как не очень высокая и не очень низкая, между 10 и 90%. Как правило, по лучив такой результат, врач не может прекращать диагностический поиск.

В подобных ситуациях он старается значительно повысить или понизить вероятность обнаружения заболевания (посттестовую вероятность) и про должает обследование пациента, применяя дополнительные тесты.

Когда проведено несколько тестов и результаты всех положительны (па тологические) или отрицательны (нормальные), их смысл очевиден. Гораз до чаще бывает так, что результаты одних тестов положительные, а дру гих — отрицательные. Тогда их клиническая оценка усложняется.

Существует два способа применения нескольких тестов: параллельный (несколько тестов одновременно, причём положительный результат любо го из них рассматривается в пользу наличия болезни) и последовательный, с учётом результатов предыдущего теста. При последовательном подходе для установления диагноза результаты всех тестов должны быть положи тельны, поскольку в случае отрицательного результата диагностический поиск прекращается.

Несколько тестов назначают параллельно, когда необходима быстрая оценка состояния, например у госпитализированных больных при неот ложных состояниях или же у амбулаторных пациентов, прибывших для обследования на короткое время. Примером параллельного назначения нескольких тестов одновременно может служить назначение исследования миоглобина, КК, ЛДГ1 у больного с подозрением на ИМ.

Несколько тестов, проведённых параллельно, обеспечивают, как прави ло, более высокую чувствительность, а следовательно, и большую ПЦОР при данной патологии, чем каждый тест в отдельности. В то же время снижаются специфичность и ПЦПР теста. Таким образом, уменьшается вероятность того, что заболевание будет пропущено, но одновременно воз растает вероятность ложноположительных диагнозов.

Параллельное использование нескольких тестов особенно полезно в си туации, когда нужен очень чувствительный тест, но реально доступны толь ко несколько относительно малочувствительных. Благодаря параллельному использованию нескольких тестов повышается общая чувствительность.

Платой за такое повышение чувствительности становиться обследование или лечение некоторого количества пациентов, у которых изучаемое забо левание отсутствует.

Последовательное применение нескольких диагностических тестов пред почтительнее в клинических ситуациях, при которых в быстрой оценке состояния больного необходимости нет, например в амбулаторной прак тике. Кроме того, последовательное применение диагностических тестов целесообразно, если встаёт вопрос о дорогостоящем или рискованном ис следовании (например, инвазивном). Такой метод исследования обычно назначают только после положительных результатов применения неинва зивных методов. Например, при высоком риске рождения ребёнка с син дромом Дауна сначала проводят исследование крови матери на -фето протеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГ), свободный эстриол, ингибин А, что повышает вероятность диагностики синдрома у плода до Технология оценки результатов лабораторных исследований Таблица 1-8. Распределение концентраций T4 в сыворотке у пациентов с гипотирео зом и без него [Флетчер Р. и соавт., 1998] Концентрация T4 Количество Количество Отношение правдо в сыворотке крови, больных, здоровых, подобия мкг/дл абс. (%) абс. (%) <1,1 2 (7,4) 1,1-2 3 (11,1) 2,1-3 1 (3,7) 3,1-4 8 (29,6) - Диагноз подтверждён 4,1-5 4 (14,8) 1 (1,1) 13, 5,1-6 4 (14,8) 6 (6,5) 2, 6,1-7 3 (11,1) 11 (11,8) 0, 7,1-8 2 (7,4) 19 (20,4) 0, 8,1-9 - 17 (18,3) Диагноз исключён 9,1-10 - 20 (21,5) 10,1-11 - 11 (11,8) 11,1-12 - 4 (4,3) >12 - 4 (4,3) Всего 27 (100) 93 (100) 76%, и лишь затем беременным предлагают амниоцентез [Wald N.J. et al., 1997]. Последовательное применение тестов по сравнению с параллельным уменьшает объём лабораторных исследований, так как каждый последую щий тест учитывает результаты предыдущего. Вместе с тем последователь ное проведение тестов требует большего времени, так как очередное иссле дование назначают только после получения результатов предыдущего.

При последовательном проведении тестов повышается специфичность и ПЦПР (посттестовая вероятность), но снижаются чувствительность и ПЦОР. В итоге возрастает уверенность клинициста в том, что положи тельный результат теста подтверждает наличие предполагаемой болезни, но одновременно возрастает риск пропустить заболевание. Последовательное применение тестов особенно полезно, когда ни один из доступных методов диагностики не обладает высокой специфичностью. Если врач собирается применить два теста последовательно, то эффективнее назначить сначала тест с большей специфичностью.

При последовательном применении тестов (А, В, С) ОП позволяют рас считывать посттестовую вероятность заболевания с использованием ре зультатов всех тестов: посттестовые шансы = претестовые шансы ОП теста А. ОП теста В ОП теста С.

Таким образом, ПЦ лабораторного теста (посттестовая вероятность) — наиболее адекватная характеристика для интерпретации его результатов.

Она определяется не только чувствительностью и специфичностью теста, но и распространённостью заболевания в популяции. Обычно для поста новки достаточно надёжного диагноза приходится использовать несколько лабораторных тестов параллельно или последовательно.

28 Глава ВЛИЯНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗОВ НА ПРИНЯТИЕ КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ При трактовке лабораторных тестов полезно использование понятия «порог клинического решения». Под последним понимают значение ла бораторного результата, при котором необходимы немедленные врачебные действия (табл. 1-9). Обычно это предельные величины, на которые ориен тируются при подтверждении или исключении определённых клинических проявлений или при регистрации значительных физиологических эффек тов, происходящих в том случае, когда определённый исследуемый по казатель, который обычно участвует в поддержании гомеостаза, достигает этой величины. В большей части случаев приведённые в таблице величины отражают нарушения гомеостаза, опасные для жизни больного. Для строго физиологически контролируемых параметров гомеостаза в организме (ка лий, натрий и др.) пороги клинического решения тесно связаны с референ тными интервалами. Величины исследуемого параметра выше или ниже референтного предела и составляют порог клинического решения. Следует иметь в виду, что пороги клинического решения для многих тестов имеют отношение к нескольким болезням.

Критические величины результатов лабораторных исследований, при ко торых необходимы немедленные действия, обязан знать каждый клини цист.

Помимо приведённых выше подходов для оценки результатов лаборатор ных исследований, необходимо помнить и о следующих фундаментальных принципах.

Диапазоны референтных величин — статистические величины 95% популяции, отклонения за пределы диапазона не обязательно свиде тельствуют о патологии. Результаты анализа могут уложиться в пре делы референтных величин, но они будут выше базовых показателей (нормальных величин) данного пациента;

поэтому в некоторых случаях надо проводить серию анализов, чтобы получить представление отно сительно полученных результатов.

Диагноз никогда не ставят по результату одного исследования;

не обходимо установить тенденцию изменения полученных результатов.

Отклонения сразу в нескольких показателях всегда более достоверны и значимы, чем отклонения только одного показателя. Если отклоне ния в двух или трёх тестах характерны для данной патологии, то это с большей вероятностью подтверждает диагноз, чем если выявлено от клонение только одного показателя.

Чем больше степень отклонения результата от референтной величи ны, тем выше вероятность наличия патологии или это свидетельствует о том, что существующая патология весьма значительна.

Правило Остера: если больной моложе 60 лет, постарайтесь объяснить патологические результаты одной причиной, если этого не удаётся, то ищите вторую причину.

При получении патологических результатов необходимы повторные исследования для подтверждения и определения тенденции их измене ний;

важнейший аспект в таких случаях — одновременное проведение внутрилабораторного контроля качества.

Технология оценки результатов лабораторных исследований Рис. 1-8. Алгоритм оценки результатов лабораторных тестов (на примере установ ления причины повышения активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови) 30 Глава Таблица 1-9. Критические величины результатов лабораторных исследований, при которых необходимы немедленные действия [Sacher R.A., 1983] Показатель Критическая величина Анализ крови Ht Менее 14 или более 60% Лейкоциты Менее 2109/л у нового пациента или разница в 1109/л по сравнению с пре дыдущим анализом при их содержании на уровне 4109/л;

>50109/л у нового пациента Наличие лейкемических клеток (програ Мазок крови нулоцитов или бластов) Тромбоциты Менее 20109/л или более 1000109/л Ретикулоциты Более 20% Протромбиновое время Более 40 с Микробиологические исследования Культура крови Положительная Окраска по Граму ликвора и Положительная других жидкостей (плевральной, синовиальной) Биохимический анализ билирубин Более 307,8 мкмоль/л (новорождённый) тропонин Т Более 0,1 нг/мл КК-MB Более 6% от активности общей КК кальций Менее 1,5 ммоль/л или более 3,25 ммоль/л глюкоза Менее 2,22 ммоль/л или более 27,8 ммоль/л фосфаты Менее 0,323 ммоль/л калий Менее 2,5 ммоль/л или более 6,5 ммоль/л натрий Менее 120 ммоль/л или более 160 ммоль/л бикарбонаты Менее 10 ммоль/л или более 40 ммоль/л D-димер Более 500 мкг/мл paO2 (или в капиллярной крови) Менее 40 мм рт.ст.

рН (в артериальной или Менее 7,2 или более 7, капиллярной крови) paСO2 (или в капиллярной крови) Менее 20 мм рт.ст. или более 70 мм рт.ст.

Результаты лабораторных анализов, полученные даже в самых лучших лабораториях, не абсолютны (то есть не обладают 100% чувствитель ностью, специфичностью, ПЦ), в любом конкретном случае они могут ввести клинициста в заблуждение.

Если приведённые подходы к оценке результатов лабораторных иссле дований вызывают затруднения, используйте алгоритм, приведённый на рис. 1-8.

Глава Гематологические исследования Кровь Общеклиническое исследование крови Общеклиническое исследование — один из важнейших диагностических методов, тонко отражающий реакцию кроветворных органов на воздейс твие различных физиологических и патологических факторов. Во многих случаях оно имеет большое значение в постановке диагноза, а при заболе ваниях системы кроветворения ему отводится ведущая роль.

В понятие «общеклиническое исследование крови» входят определение концентрации Hb, подсчёт количества эритроцитов, цветового показате ля, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарной формулы. В необходимых случаях дополнительно определяют время свёр тывания крови, длительность кровотечения, количество ретикулоцитов и тромбоцитов. В настоящее время большинство показателей определя ют на автоматических гематологических анализаторах, которые позволяют одновременно исследовать от 5 до 36 параметров, основные из которых включают концентрацию Hb, Ht, количество эритроцитов, MCV, среднюю концентрацию Hb в эритроците, среднее содержание Hb в эритроците, по луширину распределения эритроцитов по размерам, количество тромбоци тов, средний объём тромбоцита, количество лейкоцитов.

ГЕМОГЛОБИН Hb — основной компонент эритроцитов, представляет собой сложный белок, состоящий из гема и глобина. Главная функция Hb состоит в пере носе кислорода от лёгких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регуляции КОС. Референтные величины концентрации Hb в крови представлены в табл. 2-1 [Тиц Н., 1997].

Определение концентрации Hb в крови играет важнейшую роль в диа гностике анемий. Заключение о наличии анемии основывается на резуль татах определения концентрации Hb и величины Ht в крови: для муж чин — снижение концентрации Hb ниже 140 г/л и показателя Ht менее 42%;

для женщин — менее 120 г/л и 37% соответственно. При анемиях концентрация Hb варьирует в широких пределах и зависит от её формы и степени выраженности. При железодефицитной анемии у большинства больных снижение Hb относительно умеренное (до 85-114 г/л), реже более выраженное (до 60-84 г/л). Значительное снижение концентрации Hb в крови (до 50-85 г/л) характерно для острой кровопотери, гипопластичес кой анемии, гемолитической анемии после гемолитического криза, вита мин В12-дефицитной анемии. Концентрация Hb 30-40 г/л — показатель выраженной анемии, при которой необходимы неотложные мероприятия.

Минимальная концентрация Hb в крови, совместимая с жизнью, — 10 г/л.

32 Глава Таблица 2-1. Референтные величины концентрации Hb в крови Возраст Женщины, г/л Мужчины, г/л Кровь из пуповины 135-200 135- 1-3 дня 145-225 145- 1 нед 135-215 135- 2 нед 125-205 125- 1 мес 100-180 100- 2 мес 90-140 90- 3-6 мес 95-135 95- 0,5-2 лет 106-148 114- 3-6 лет 102-142 104- 7-12 лет 112-146 110- 13-16 лет 112-152 118- 17-19 лет 112-148 120- 20-29 лет 110-152 130- 30-39 лет 112-150 126- 40-49 лет 112-152 128- 50-59 лет 112-152 124- 60-65 лет 114-154 122- Более 65 лет 110-156 122- Концентрация Hb в крови может повышаться (до 180-220 г/л и выше) при миелопролиферативных заболеваниях (эритремия) и симптоматичес ких эритроцитозах, сопровождающих различные состояния. Изменения концентрации Hb при различных заболеваниях представлены в табл. 2-2.

Исследование концентрации Hb в динамике даёт важную информацию о клиническом течении заболевания и эффективности лечения. Ложное повышение концентрации Hb в крови наблюдают при гипертриглицери демии, лейкоцитозе выше 25,0109/л, прогрессирующих заболеваниях пе чени, наличии гемоглобинов С или S, миеломной болезни или болезни Вальденстрёма (присутствие легко преципитирующих глобулинов).

Таблица 2-2. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением концентра ции Hb в крови Повышение концентрации Hb Сниженная концентрации Hb Первичные и вторичные эритроцитозы Все виды анемий, связанных:

Эритремия с кровопотерей;

Обезвоживание с нарушением кровообразования;

Чрезмерная физическая нагрузка или с повышенным кроверазрушением возбуждение Длительное пребывание на больших Гипергидратация высотах Курение Гематологические исследования В крови человека присутствует несколько типов Hb: HbA1 (96-98%), HbA2 (2-3%), HbF (1-2%), различающихся по аминокислотному составу глобина, физическим свойствам и сродству к кислороду. У новорождён ных преобладает HbF — 60-80%, к 4-5-му месяцу жизни его количество снижается до 10%. HbA появляется у 12-недельного плода, у взрослого он составляет основную массу Hb. HbF в концентрации до 10% можно обнаружить при апластической, мегалобластной анемиях, лейкемии;

при большой -талассемии он может составлять 60-100% общего Hb, при ма лой — 2-5%. Повышение фракции HbA2 характерно для -талассемии (при большой -талассемии — 4-10%, при малой — 4-8%).

Появление патологических форм Hb обусловлено нарушением синтеза цепей глобина (гемоглобинопатии). Наиболее распространена гемоглоби нопатия S — серповидно-клеточная анемия. Основной метод выявления патологических форм Hb — метод электрофореза.

ГЕМАТОКРИТ Ht — объёмная фракция эритроцитов в цельной крови (соотношение объ ёмов эритроцитов и плазмы). Величина Ht зависит от количества и объёма эритроцитов. В современных гематологических счётчиках Ht-расчётный (вторичный) параметр, выводимый из количества эритроцитов и их объёма (Ht = RBCMCV). Пределы референтных величин для Ht представлены в табл. 2-3 [Тиц Н., 1997].

Таблица 2-3. Референтные величины Ht Возраст Женщины,% Мужчины,% Кровь из пуповины 42-60 42- 1-3 дня 45-67 45- 1 нед 42-66 42- 2 нед 39-63 39- 1 мес 31-55 31- 2 мес 28-42 28- 3-6 мес 29-41 29- 0,5-2 года 32,5-41 27,5- 3-6 лет 31-40,5 31-39, 7-12 лет 32,5-41,5 32,5-41, 13-16 лет 33-43,5 34,5-47, 17-19 лет 32-43,5 35,5-48, 20-29 лет 33-44,5 38- 30-39 лет 33-44 38- 40-49 лет 33-45 38- 50-65 лет 34-46 37,5-49, Более 65 лет 31,5-45 30-49, Ht широко применяют для оценки степени выраженности анемии, при которой он может снижаться до 25-15%;

кроме того этот показатель служит ориентиром для суждения о гемоконцентрационных сдвигах и гемодилю 34 Глава ции. Повышение Ht до 55-65% характерно для эритремии, при симптома тических эритроцитозах он увеличивается менее значительно — до 50-55%.

Изменения Ht при различных заболевания представлены в табл. 2-4.

Таблица 2-4. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением Ht Ht повышен Ht снижен Эритроцитозы: Анемии первичные (эритремия);

Увеличение объёма циркулирующей крови:

вызванные гипоксией различного беременность (особенно вторая поло- происхождения;

вина);

новообразования почек, сопро- гиперпротеинемии вождающиеся усиленным обра- зованием эритропоэтина, поли- кистоз и гидронефроз почек Уменьшение объёма циркулиру- Гипергидратация ющей плазмы (ожоговая болезнь, перитонит и др.) Дегидратации КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ Количество эритроцитов в крови (RBC) — один из наиболее важных по казателей системы крови. Эритроцит — наиболее многочисленный фор менный элемент крови, содержащий Hb. Он образуется из ретикулоцита по выходе его из красного костного мозга, окончательное превращение ретикулоцита в зрелый эритроцит совершается в течение нескольких ча сов. Эритроцит имеет форму двояковогнутого диска, что обеспечивает мак симальное соотношение «площадь поверхности/объём». Диаметр зрелого эритроцита составляет 7-8 мкм (отклонения в пределах от 5,89 до 9,13 мкм — физиологический анизоцитоз). Референтные величины количества эритро цитов в крови представлены в табл. 2-5 [Тиц Н., 1997].

Снижение количества эритроцитов в крови — один из критериев ане мии. Степень эритроцитопении при различных анемиях широко варьи рует. При железодефицитной анемии на почве хронических кровопотерь количество эритроцитов может быть нормальным или сниженным умерен но — 3-3,61012/л. При острой кровопотере, В12-дефицитной анемии, ги попластической анемии, гемолитических анемиях после гемолитического криза количество эритроцитов в крови может снижаться до 1-1,61012/л, что считают показанием для проведения неотложных лечебных меропри ятий. Количество эритроцитов, помимо анемий, снижается при увеличе нии объёма циркулирующей крови — беременности, гиперпротеинемии, гипергидратации.

Повышение количества эритроцитов в крови — эритроцитоз (более 61012/л у мужчин и 51012/л у женщин — один из характерных лаборатор ных признаков эритремии. Эритроцитоз может быть абсолютным (увели чение массы циркулирующих эритроцитов, вследствие усиления эритро поэза) и относительным (вследствие уменьшения объёма циркулирующей Гематологические исследования крови). Основные причины увеличения количества эритроцитов в крови представлены в табл. 2-6.

Таблица 2-5. Референтные величины количества эритроцитов в крови Возраст Женщины, 1012/л Мужчины, 1012/л Кровь из пуповины 3,9-5,5 3,9-5, 1-3 дня 4,0-6,6 4,0-6, 1 нед 3,9-6,3 3,9-6, 2 нед 3,6-6,2 3,6-6, 1 мес 3,0-5,4 3,0-5, 2 мес 2,7-4,9 2,7-4, 3-6 мес 3,1-4,5 3,1-4, 0,5-2 года 3,7-5,2 3,4- 3-12 лет 3,5-5 3,9- 13-16 лет 3,5-5 4,1-5, 17-19 лет 3,5-5 3,9-5, 20-29 лет 3,5-5 4,2-5, 30-39 лет 3,5-5 4,2-5, 40-49 лет 3,6-5,1 4,0-5, 50-59 лет 3,6-5,1 3,9-5, 60-65 лет 3,5-5,2 3,9-5, Более 65 лет 3,4-5,2 3,1-5, Таблица 2-6. Заболевания и состояния, сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов в крови Основные патогенетические группы Клинические формы Абсолютные эритроцитозы (повы шенная продукция эритроцитов) • Первичные Эритремия • Вторичные (симптоматические):

вызванные гипоксией;

Заболевания лёгких, пороки сердца, нали чие аномальных Hb, повышенная физи ческая нагрузка, пребывание на больших высотах, ожирение связанные с повышенной про- Рак паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы печени, дукцией эритропоэтина доброкачественный семейный эритроцитоз связанные с избытком кор- Синдром Кушинга, феохромоцитома, тикостероидов или андрогенов гиперальдостеронизм в организме Относительные эритроцитозы Дегидратация, эмоциональные стрессы, алкоголизм, курение Смешанный эритроцитоз вслед- Физиологический эритроцитоз ствие сгущения крови и плацен- новорождённых тарной трансфузии 36 Глава СРЕДНИЙ ОБЪЁМ ЭРИТРОЦИТА MCV (mean corpuscular volume) измеряют в фемтолитрах (фл) или ку бических микрометрах. В гематологических анализаторах MCV вычисля ют делением суммы клеточных объёмов на количество эритроцитов. Этот также параметр можно рассчитать по формуле: Ht (%)10/RBC (1012/л).

Значения MCV, находящиеся в пределах 80-100 фл, характеризуют эритро цит как нормоцит, меньше 80 фл — как микроцит, больше 100 фл — как макроцит. MCV нельзя достоверно определить при наличии в исследуемой крови большого количества анормальных эритроцитов (например, серпо видных клеток) или диморфной популяции эритроцитов. Референтные ве личины MCV приведены в табл. 2-7 [Тиц Н, 1997].

Таблица 2-7. Референтные величины MCV Возраст Женщины, фл Мужчины, фл Кровь из пуповины 98-118 98- 1-3 дня 95-121 95- 1 нед 88-126 88- 2 нед 86-124 86- 1 мес 85-123 85- 2 мес 77-115 77- 3-6 мес 77-108 77- 0,5-2 года 72-89 70- 3-6 лет 76-90 76- 7-12 лет 76-91 76- 13-19 лет 80-96 79- 20-29 лет 82-96 81- 30-39 лет 81-98 80- 40-49 лет 80-100 81- 50-59 лет 82-99 82- 60-65 лет 80-99 81- Более 65 лет 80-100 78- Клиническое значение MCV аналогично значению однонаправленных изменений цветового показателя и содержания Hb в эритроците (MCH), так как обычно макроцитарные анемии являются одновременно гипер хромными (или нормохромными), а микроцитарные — гипохромными.

MCV используют главным образом для характеристики типа анемии, что отражено в приведённой ниже табл. 2-8. Изменения MCV могут дать по лезную информацию о нарушениях водно-электролитного баланса. Повы шение MCV свидетельствует о гипотоническом характере нарушений вод но-электролитного баланса, тогда как понижение — о гипертоническом характере.

Гематологические исследования Таблица 2-8. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением MCV MCV менее 80 фл MCV в диапазоне 80-100 MCV более100 фл Микроцитарные анемии: Нормоцитарные анемии:

Макроцитарные и мега лобластные анемии:

железодефицитные апластические дефицит витамина В12;

дефицит фолиевой талассемии гемолитические кислоты сидеробластические гемоглобинопатии Анемии, которые могут сопровождаться макро цитозом:

Анемии, которые могут после кровотечений миелодиспластичес- сопровождаться микро кие синдромы цитозом:

гемоглобинопатии Анемии, которые могут гемолитические ане- сопровождаться нормо- мии;

цитозом:

нарушение синтеза регенераторная фаза болезни печени порфиринов железодефицитной анемии Отравление свинцом СРЕДНЕЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА В ЭРИТРОЦИТЕ Среднее содержание Hb в эритроците (MCH, mean corpuscular hemoglobin) характеризует содержание Hb в эритроците. Референтные величины MCH отражены в табл. 2-9 [Тиц Н., 1997].

Таблица 2-9. Референтные величины среднего содержания Hb в эритроците (МСН) Возраст Женщины, пг Мужчины, пг 1-3 дня 31-37 31- 1 нед 28-40 28- 2 нед 28-40 28- 1 мес 28-40 28- 2 мес 26-34 26- 3-6 мес 25-35 25- 0,5-2 года 24-31 24,5- 3-12 лет 25,5-33 26,0- 13-19 лет 27-32 26,5- 20-29 лет 27-33 27,5- 30-39 лет 27-34 27,5-33, 40-49 лет 27-34 27,5- 50-59 лет 27-34,5 27,5- 60-65 лет 26,5-33,5 27-34, Более 65 лет 26-34 26- 38 Глава Этот показатель отражает степень насыщения эритроцита Hb, его мож но рассчитать по формуле: Hb (г/л)/RBC (1012/л). MCH самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с MCV, цветовым показателем и MCHC. На основании этих показателей анемии можно разделить на нормо-, гипо- и гиперхромные.

Снижение MCH (то есть гипохромия ) характерно для гипохромных и микроцитарных анемий, включая железодефицитную, анемию при хро нических болезнях, талассемию;

некоторых гемоглобинопатий, отравления свинцом;

нарушении синтеза порфиринов. Повышение MCH — маркёр макроцитоза и гиперхромии. Поэтому повышение MCH выявляют при ме галобластных анемиях, анемии после острой кровопотери, многих хрони ческих гемолитических анемиях, гипопластической анемии, гипотиреозе, заболеваниях печени, метастазах злокачественных заболеваний;

при приё ме цитостатиков, пероральных контрацептивов, противосудорожных пре паратов.

СРЕДНЯЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЕМОГЛОБИНА В ЭРИТРОЦИТЕ Средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC, mean corpuscular hemoglobin concentration) — показатель насыщенности эритроцитов Hb.

Референтные величины MCHC приведены в табл. 2-10 [Тиц Н., 1997].

В гематологических анализаторах MCHC определяют автоматически. Этот параметр также можно рассчитать по формуле: Hb (г/дл)100/Ht (%).

Таблица 2-10. Референтные величины средней концентрации Hb в эритроците Возраст Женщины, г/дл Мужчины, г/д 1-3 дня 29-37 29- 1 нед 28-38 28- 1 мес 28-38 28- 2 мес 29-37 29- 3-6 мес 30-36 30- 0,5-2 года 33-33,6 32,2-36, 3-6 лет 32,4-36,8 32,2-36, 7-12 лет 32,2-36,8 32- 13-19 лет 32,4-36,8 32,2-36, 20-29 лет 32,6-35,6 32,8-36, 30-39 лет 32,6-35,8 32,6-36, 40-49 лет 32,4-35,8 32,6-36, 50-59 лет 32,2-35,8 32,6-36, 60-65 лет 32,2-35,6 32,2-36, Более 65 лет 31,8-36,8 32-36, MCHC используют для дифференциальной диагностики анемий. Сни жение МСНС характерно для гипохромных железодефицитных анемий, повышение — для гиперхромных. Снижение МСНС наблюдают при забо леваниях, сопровождающихся нарушением синтеза Hb. Изменения MCHC при различных заболевания отражены в табл. 2-11.

Гематологические исследования Таблица 2-11. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением MCHC Повышение MCHC Снижение MCHC (менее 31 г/л) Гиперхромные анемии: Гипохромные анемии:

сфероцитоз;

железодефицитные;

овалоцитоз сидеробластические;

талассемии Гиперосмолярные нарушения Гипоосмолярные нарушения водно-электро водно-электролитного обмена литного обмена Величина MCHC позволяет диагностировать характер нарушений водно электролитного баланса. При этом следует анализировать направленность изменения значений MCHC, а не их абсолютные величины, так как анализа торы измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде.

Показатели красной крови для дифференциальной диагностики анемий отражены в табл. 2-12.

Таблица 2-12. Дифференциальная диагностика анемий Анемия Показатели железодефи- гемолити- гипоплас- В12-дефи цитная ческая тическая цитная Hb Эритроциты Цветовой показатель Норма Норма Диаметр эритроцитов Норма MCV Норма, Норма Содержание Hb Норма в эритроците (МСН) Концентрация Hb Норма Норма в эритроците (МСНС) Ретикулоциты Норма Примечание. — снижение показателя;

— выраженное снижение показателя;

— увеличение показателя;

— выраженное увеличение показателя.

ПОКАЗАТЕЛЬ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ ПО ОБЪЁМУ Показатель распределения эритроцитов по объёму (RDW, red cell distri bution width) характеризует вариабельность объёма эритроцитов. Аналогич ную функцию выполняет кривая Прайс-Джонса. Вместе с тем регистриру емые с помощью гематологических анализаторов эритроцитометрические кривые (гистограммы) не соответствуют кривым Прайс-Джонса. Гисто граммы, полученные с помощью гематологических анализаторов, отража ют объём эритроцитов, а кривые Прайс-Джонса получают при многочис ленных и долгих измерениях диаметра эритроцитов под микроскопом. По этому нельзя признать правомерным сопоставление кривых распределения эритроцитов в крови по объёму и по диаметру.

40 Глава Референтные величины RDW — 11,5-14,5%.

Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов или наличие в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). RDW следует анализировать вместе с гисто граммой эритроцитов, которую представляют гематологические анализа торы. Классификация анемий по показателям RDW и MCV представлена в табл. 2-13.

Таблица 2-13. Классификация анемий по показателям RDW и MCV MCV меньше MCV в норме MCV выше нормы Показатели нормы (микро (нормоцитарные) (макроцитарные) цитарные) RDW в норме -Талассемия Хронические Болезни печени (гомогенные) заболевания Хронические Острая Апластическая заболевания кровопотеря анемия Гемолитическая анемия вне криза RDW выше нормы Дефицит Дефицит железа Дефицит витамина (гетерогенные) железа и витамина В12 и фолиевой кислоты Гемоглобино- Гемолитический патии криз Миелодиспласти- Агглютинация ческий синдром эритроцитов Лейкоцитоз выше Миелофиброз 50109/л ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ Цветовой показатель отражает относительное содержание Hb в эритро ците, клинически аналогичен МСН и коррелирует с MCV. По величине цветового показателя анемии принято делить на гипохромные (<0,8), нор мохромные (0,85-1,05) и гиперхромные (>1,1).

Гипохромия (снижение цветового показателя) может быть следствием либо уменьшения объёма эритроцитов (микроцитоз), либо малой насы щенности нормальных по объёму эритроцитов Hb. Гипохромия — истин ный показатель дефицита железа в организме (железодефицитная анемия) или железорефрактерности, то есть нарушения усвоения железа нормо бластами красного костного мозга, приводящего к нарушению синтеза гема (талассемия, некоторые гемоглобинопатии, нарушения синтеза пор фиринов, отравление свинцом).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 15 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.