WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и ...»

-- [ Страница 3 ] --

недостаточной подкосоустойчивости, зависящих 76). Причинами такого изменения ходьбы, завися­ от пациента, можно выделить: короткую культю щими от пациента, являются: порочная культя бедра бедра, сгибательную контрактуру тазобедренно­ с избытком мягких тканей, контрактура или резкое го сустава, слабость мышц - разгибателей бедра, ослабление мышц внутренних ротаторов бедра и из­ повышенную болевую чувствительность культи, быточное движение культей.

снижение проприоцептивной чувствительности, В конструкции протеза могут быть выявле­ нарушения функции равновесия и координации ны следующие недостатки: ошибки в схеме сборки движений.

протеза со смещением гильзы назад или установка I !еконгролируемое и од г и ба н и е коленного узла при ходьбе па проте­ зе может происходить из за дефектов конструкции:

коленный модуль смещен кпереди, а линия нагрузки проецируется на опорную поверхность за узлом, что приводит к нестабиль­ ности и подкашиванию.

Кроме этого, гильза проте­ за может быть установле­ на с излишним наклоном.

Аналогичная ситуация возникает при чрезмерно жесткой пяточной части стопы или смещении сто­ пы назад, что сокращает рычаг переднего отдела.

В период подготовки к протезированию необ­ ходима разработка копт Рис. 77. (пояснения рактуры тазобедренного Рис. 75. (пояснения Рис. 76. (пояснения _ _-> сустава, устранение боле е в тексте). в тексте).

вых ощущений в культе и тренировка координации Протез бедра, в зависимости от имеющихся не­ движений при ходьбе на протезе. достатков, нуждается в изменении схемы сборки, В протезе бедра при необходимости осущест­ регулировке голенооткидного устройства, сниже­ вляют корректировку схемы с устранением наклона нии оси коленного шарнира, замене фиксатора или гильзы и ее смещения кпереди относительно колен­ тормозного элемента.

ного узла, смещают стопу кпереди или заменяют ее Неспособность управлять сгибанием коленного на менее жесткую. При неэффективности применя­ шарнира протеза (рис. 79). Эта особенность ходьбы емых мероприятий но повышению нодкосоустойчи- встречается часто у ослабленных пациентов пожи­ вости в коленном шарнире целесообразно заменить лого возраста. Характерной является ситуация, ког­ конструкцию коленного модуля на узел с тормозным да коленный шарнир в конце фазы опоры остается в механизмом или другие варианты более устойчивых разогнутом состоянии, а основная нагрузка перено­ систем. сится на седалищный бугор. Центр тяжести и осевая линия нагрузки располагаются кпереди от коленно­ Ходьба на протезах бедра с боковым отклоне­ го шарнира, что затрудняет сгибание бедра и блоки­ нием пятки кнаружи (рис. 78). Ходьба с боковым от­ рует сгибание коленного узла.

клонением пятки кнаружи может наблюдаться после отталкивания передним отделом стопы, что проис­ Основными причинами неспособности сгибать ходит по нескольким причинам. Например, при на­ коленный шарнир являются: короткий рычаг культи с личии сгибательнои контрактуры тазобедренного низким тонусом мышц - сгибателей бедра, коксартроз сустава и сниженном тонусе разгибателей бедра, от­ и повышенная болевая чувствительность кожных пок­ сутствии или сниженной нагрузке на седалищный ровов передне-дистальной поверхности культи. Такая бугор, интенсивном сгибании бедра в начале фазы же картина наблюдается при сниженной проприо переноса протеза и неравномерном ритме шагов. цептивной чувствительности культи, недостаточном движении таза после отталкивания передним отделом Боковой подъем пятки может происходить из стопы и отсутствии переноса весовой нагрузки на вы­ за конструктивных недостатков протеза: ось колен­ несенную вперед конечность.

ного шарнира расположена высоко, узел замкнут фиксатором, ослаблен толкатель или голенооткид- Зависящие от конструкции протеза причины ное устройство коленного шарнира, действующее заключаются в наличии широкой гильзы протеза, как ограничитель движения. Такие же изменения в тугом сгибании коленного шарнира, смещении оси ходьбе наблюдаются при жесткой отдаче замыкания вращения коленного узла в проксимальном направ­ коленного шарнира в конце фазы переноса, т.е. когда лении, излишнем выдвижении стопы вперед.

движение гильзы протеза быстро замыкает колен­ Пациентам показаны занятия лечебной физ­ ный шарнир.

культурой, направленные на укрепление мышеч­ Пациенту показаны занятия лечебной физ­ ного аппарата культи бедра и увеличение объема культурой, направленные на разработку контрак­ движений тазобедренного сустава, а также обуче­ туры тазобедренного сустава, обучение ходьбе на ние ходьбе на протезе.

протезе. Задачи техника-протезиста определяются не­ обходимостью подгонки приемной гильзы, ослаб­ ления голенооткидных элементов, коррекции схемы сборки протеза со смещением стопы назад.

Отсутствие сгибания в коленном шарнире про­ теза бедра может происходить из-за опоры на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пят­ ки, когда пациент избегает использования коленного механизма. Необходимость опоры на пальцы сохра­ нившейся конечности возникает для беспрепятствен­ ного переноса протеза над поверхностью опоры.

Такая ходьба характерна для молодых активных пациентов, которые при быстром темпе движений не используют функциональные возможности коленно­ го узла в полном объеме. Однако при замедлении тем­ па ходьбы происходят положительные изменения.

Ходьба с опорой на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пятки. Такой вид ходьбы характерен при короткой культе бедра, по­ вышенной болевой чувствительности покровов пе­ редне-дистальной поверхности культи.

У ослабленных пациентов такой рисунок ходьбы возникает из-за боязни споткнуться протезом об опо­ ру, излишнего веса конструкции, артроза тазобедрен­ ного сустава, остеохондроза со сниженной ротацией Рис. 78. (пояснения Рис. 79. (пояснения позвоночника.

в тексте). в тексте).

Среди причин изменения ходьбы, обусловлен­ Аппаратная настройка схем протезов ниж­ ных протезом, можно выделить излишнюю длину них конечностей. Грамотно настроенный протез протезированной конечности, чрезмерное стибание -- по залог успешного результата протезирования, стопы с наклоном нереднето отдела, недостаточное профилактика патологического стереотипа передви­ крепление протеза или широкую приемную гильзу, жения, пороков и болезней культи, а также обеспече­ свободное, увеличенное вращение в коленном шар­ ние возможности последующего перехода инвалида нире, смещение оси вращения кзади. на более высокий уровень двигательной активнос­ ти. Проблемы настройки схем протезов разрабаты­ Основные лечебные мероприятия заключаются вались во многих профильных научных центрах, в устранении болевых ощущений культи, обучении авторами были предложены различные варианты правильному надеванию протеза, обучении ходьбе схем протезов в зависимости от уровня ампутации на протезе, лечении сопутствующих заболеваний.

и методы их индивидуальной настройки.

В соответствии с обнаруженными недостатка­ ми протеза техник-протезист должен уменьшить его Схема построения протеза должна учитывать высоту, опустить пяточный отдел стопы или заме­ множество факторов от «субъективных» - потреб­ нить его, выполнить корректировку кулыеприем- ности инвалида в характере передвижения, до «объ­ ника и схемы протеза. ективных» - физико-кинематического характера функционирования протеза. Поэтому оптимизация Нередко пациент при ходьбе на протезе, под­ схемы построения протеза нижних конечностей нимая таз на стороне усеченной конечности, осу­ ществляет перенос протеза без сгибания коленного - сложнейшая медико-техническая проблема. Ге сложность состоит в том, что не существует одно­ шарнира. Движения с подъемом таза происходят значного пути решения, а имеется только возмож­ при короткой культе бедра, сгибателыюй контрак­ туре тазобедренного сустава, болезненности пе- ность, путем вносимых изменений и комбинаций найти индивидуальный оптимум, причем в процессе редне-дисталыюй поверхности культи, сниженной настройки приходится иметь дело с совокупностью ироприоцептивной чувствительности. Для ослаб­ взаимосвязанных и взаимозависимых параметров.

ленных инвалидов характерны маятникообразные движения протезом, пациенты часто обращаются с При первичном протезировании, когда идет жалобами на большой вес протеза.

речь о процессе обучения ходьбе и отсутствии сфор­ мировавшегося стереотипа передвижения, копт роль Задачи техника-протезиста заключаются в сни­ за качеством настройки протеза становится наибо­ жении высоты и веса конструкции,дополнительной лее важной задачей.

регулировке жесткости вращения в коленном шар­ нире, корректировке наклона гильзы и увеличении Оценка ходьбы, проводимая при клиничес­ линейного смещения кулыеприемника кпереди. ком анализе, позволяет скорректирован, «грубые» Следует также осуществить подгонку креплений. ошибки протезирования. Менее выраженные дефек­ ты протезирования могут не вносить существенных У пациентов с низкой двигательной активнос­ нарушений во внешний характер ходьбы, что за­ тью снижены функциональные возможности и объ­ трудняет их диагностику, однако они имеют значи­ ем компенсаторных движений, продолжительная тельное влияние па функцию сохранной конечности ходьба па протезе для многих из них утомительна.

и энерготраты при ходьбе.

Потому остаются актуальными проблемы обуче­ ния навыкам самообслуживания, самостоятельного Аппаратная диагностика, которая разрабатыва­ надевания протеза и ходьбе с дополнительной опо­ лась в отделе биомеханических исследований ФГУ рой или без опоры, регулировке креплений без пос­ «СПб ПЦЭР им. Альбрехта Росздрава» (Смирнова торонней помощи.

Л.М., 1999), основана на многолетнем опыте веду­ щих специалистов отрасли и позволяет выявить В таких случаях целесообразно назначать об­ дефекты протезирования, недоступные для анали­ легченные конструкции протезов из материалов, за визуальным методом, путем оценки параметров имеющих высокие прочностные 'эксплуатационные схемы протеза через их влияние на статико-динами характеристики и низкий вес, дополняя назначение ческую функцию (табл.6). Таким образом, возможна эффективными и упрощенными системами крепле­ динамическая корректировка схемы в соответствии ний в виде пояса.

с потребностями инвалида.

Таблица 6. Влияние основных параметров схемы на функционирование модулей протеза Параметр схемы Искусственная стопа Коленный шарнир Тазобедренный шарнир Смешение вперед о г Момент переката через Подкосоустойчивость Подкосоустойчивость базовой линии пятку уменьшается, под- уменьшается, инициация увеличивается, перенос косоустойчивостьколена коленного сгибания лег­ затрудняется, шерготра увеличивается, перекат кая ты на перенос увеличи­ затрудняется, момент пе­ ваются, функциональная реката через носок увели­ длина увеличивается чивается, задний толчок уменьшается, энерготра­ ты увеличиваются Параметр схемы Искусственная стопа Коленный шарнир Тазобедренный шарнир Смещение назад от Подкосоустойчивость Подкосоустойчивость Подкосоустойчивость базовой линии колена уменьшается, пя­ увеличивается, инициа­ уменьшается, перенос за­ точный момент переката ция коленного сгибания трудняется, энерготраты на перенос уменьшаются, увеличивается, процесс затруднена переката облегчается, мо­ функциональная длина мент переката через носок уменьшается уменьшается, энерготра­ ты уменьшаются Конвергенция от базо­ Шаг становится уже, кру­ Не влияет на функциони­ Не влияет на функциони­ вой оси тящий момент наружу рование рование увеличивается, перекат имеет косолатеральную или центральную струк­ туру Дивергенция от базо­ Шаг становится шире, Не влияет на функцио­ Не влияет на функцио­ вой оси крутящий момент внутрь, нирование, снижает срок нирование, снижает срок перекат имеет косомеди- службы службы альную структуру Подошвенное сгиба­ Момент переката через ние стопы пятку уменьшается, под­ косоустойчивость колена увеличивается, перекат затрудняется, момент пе­ - реката через носок увели­ чивается, задний толчок уменьшается, энерготра­ ты увеличиваются Тыльное сгибание Подкосоустойчивость (разгибание)стопы колена уменьшается, пя­ точный момент переката увеличивается, процесс переката облегчается, мо­ - мент переката через носок уменьшается, энерготра­ ты уменьшаются Задний буфер стопы Пяточный момент умень­ Зависит от смещения от жесткий шается базовой линии Задний буфер стопы Пяточный момент увели­ Зависит от смещения от мягкий чивается базовой линии Ротация внутрь Перекат укорачивается, Подвижность в шарнире Подвижность в шарнире площадь опоры уменьша­ уменьшается, ширина уменьшается, ширина ется, перекат косолате- шага уменьшается шага уменьшается ральный Ротация наружу Перекат удлиняется, пло­ Подвижность в шарнире Подвижность в шарнире щадь опоры увеличивает­ увеличивается, ширина увеличивается, ширина ся, перекат косомедиаль- шага увеличивается шага увеличивается ный или центральный Процесс настройки схемы протеза с использо­ ванием методов аппаратного контроля состоит из четырех основных этапов:

• статическая оценка схемы протеза;

• динамическая оценка схемы протеза;

• корректировка схемы протеза;

• сравнительная оценка проведенной корректи­ ровки.

Статическая оценка схемы протеза. При анализе данных раздельнопольного взве­ Для проведения статической оценки схемы шивания необходимо рассматривать компенсатор­ протеза может быть использована методика разде- ную роль сохранной конечности. Как правило, при льнопольного (четырехпольного) взвешивания. Для первичном протезировании у инвалидов с невыра этого применимы стандартные механические или ботанным стереотипом передвижения наблюдается электронные бытовые весы. Возможно объединение значительная вариабельность показателей давления весов на платформе для удобства переноски и повы­ под изучаемыми отделами, поэтому при обработке шения их устойчивости (рис. 80). данных следует выделить зоны максимально выра­ женного давления. Следует учитывать, что нормаль­ Использование данного метода позволяет полу­ ным распределением давления под протезной стопой чить представление о распределении давления под является пяточное преобладание с коэффициентом стопами в носочных и пяточных областях искусст­ носок/пятка = 1:1,8. Изменение этого соотношения венной и сохранной стопы. Полученные данные о в сторону смещения давления к носку или чрезмер­ величине давления под отделами стоп записывают­ ного увеличения давления под пяткой вплоть до ся в протокол исследования и далее представляются 1:2,5-3 наблюдается при таких вариантах построе­ в графической форме с расчетом процентного соот­ ношения давления под отделами и величины межко- ния схемы как чрезмерное подошвенное сгибание и тыльное разгибание стопы. При этих состояниях со­ нечностной асимметрии (рис. 81).

хранение близкого к нормативному распределения давления под сохранной стопой невозможно.

Показатель межконечностной асимметрии за­ висит от построения протеза на конвергенцию или дивергенцию, равномерное распределение давле­ ния может быть достигнуто только при соблюдении конвергенции протеза во фронтальной плоскости.

Данный показатель также зависит от степени ис­ пользования протеза как опоры, при первичном протезировании он может рассматриваться как по­ казатель выработки начального стереотипа пользо­ вания протезом.

Диагональный перекос опоры, в большинстве случаев, является положительной реакцией опор­ но-двигательной системы на изменившуюся фун­ кцию в результате протезирования конечности.

Диагональный перекос давления позволяет рас­ Рис. 80. Внешний вид весов на платформе, крас­ ширить опорный контур инвалида, повышая его ным контуром обозначены области для постанов­ стабильность и устойчивость. При оценке влияния ки стоп пациента при проведении измерений.

диагонального перекоса давления важен учет его выраженности путем расчета коэффициента, в боль­ шинстве случаев он не должен выходить за рамки значений в 1:1 -1:1,3. В таблице 7 представлены ос­ новные виды распределения давления в опорной системе в зависимости от варианта схемы протеза, где красным цветом обозначен протез, а зеленым сохранная конечность.

При обнаружении несоответствия распределе­ ния давления требуемой схеме необходима юсти­ ровка в одном (или нескольких) из регулировочно -соединительных узлов протеза. Определение требу­ емых мест юстировки проводится путем «ревизии» схемы. После проведения регулировки необходим повторный контроль.

Динамическая оценка схемы протеза В регуляции позы после ампутации нижних конечностей значительную роль играют компенса­ торные движения, выражающиеся в виде наклонов туловища в сагиттальной и фронтальной плоскос­ Рис. 81. Вид протокола исследования по мето­ тях, вследствие чего наблюдается увеличение ам­ дике раздельнопольного взвешивания (справа плитуды периодического смещения ОЦМ тела и протезированная конечность, слева - сохранная) нарушение плавности различных биомеханических Наблюдается смещение нагрузки к носку протеза характеристик. Особенно большие компенсаторные и диагональный перекос опоры.

Таблица 7. Зависимость распределения давления в опорной системе от параметров схемы Распределение давления Варианты схемы Функциональная характеристика схемы в опорной системе Смещение назад от базовой Подкосоустойчивость колена уменьша­ линии ется, пяточный момент переката увели­ чивается, процесс переката облегчается, момент переката через носок уменьша­ ется, энерготраты уменьшаются Подошвенное сгибание стопы Подкосоустойчивость колена увеличи­ вается, момент переката через пятку уменьшается, перекат затрудняется, момент переката через носок увеличива­ ется, задний толчок уменьшается, энер­ готраты увеличиваются Смещение вперед от базовой Подкосоустойчивость колена увеличи­ линии вается, момент переката через пятку уменьшается, перекат затрудняется, момент переката через носок увеличива­ ется, задний толчок уменьшается, энер­ готраты увеличиваются Тыльное сгибание (разгибание) Подкосоустойчивость колена уменьша­ стопы ется, пяточный момент переката увели­ чивается, процесс переката облегчается, момент переката через носок уменьша­ ется, энерготраты уменьшаются Схема сборки близкая к нулевой Оценка характера ходьбы во взаимосвязи со движения при ходьбе наблюдаются в случае неудов­ схемой протеза может быть проведена путем иссле­ летворительных результатов протезирования, т.к.

дования динамики топографии давления по плантар они направлены на компенсацию нарушения рав­ ной поверхности стоп, миграции центра давления в новесия, вызванного дефектами протеза: нерацио­ опорном контуре стопы, фазо-временных отноше­ нальной функциональностью его узлов, дефектами ний опоры-переноса в шаге, а также зональных фа схемы.

зовременных и силовых отношений в перекате через стопу при помощи комплекса «ДиаСлед».

Анализ процесса переката: Корректировка схемы построения, сравни­ Процесс переката через искусственную стопу тельная оценка результатов может быть оценен путем анализа данных о мигра­ При проведении настройки в реальном времени ции центра давления вмнемоконтурестопы протеза. с одновременным аппаратным контролем необхо­ При анализе данных следует учитывать протяжен­ дим поэтапный контроль изменений схемы протеза.

ность траектории центра давления, его направлен­ Хорошим результатом следует считать достижение ность. Ограничение или увеличение траектории требуемых параметров схемы, которым соответс­ за счет переднего или заднего отделов свидетель­ твуют биомеханические показатели функциониро­ ствует о степени выраженности крутящего мо­ вания опорно-двигательной системы (рис. 85). При мента, воздействующего на голеностопный сустав проведении настроечных (юстировочных) работ искусственной стопы в момент переката, и может возможно нарушение статодинамической устой­ рассматриваться как показатель функциональной чивости инвалида, что связано с нарушением ба­ характеристики схемы протеза. Косомедиальный и зовых параметров схемы. Следует учитывать, что косолатеральный наклон траектории позволяет оце­ зачастую довольно сложно определить необходимое нить степень юстировки протеза во фронтальной место юстировки, при этом следует придерживаться плоскости, а также исключить дефекты установки конкретного алгоритма действий с использованием стопы (табл. 8). мерного инструмента. Все манипуляции, прово­ димые с регулировочными винтами модулей РСУ, нуждаются в протоколировании. В ситуациях, когда Анализ энергопотребления и косметичности конкретное место нарушения не выявлено, следует походки:

придерживаться дистального подхода к юстировке.

Косвенный анализ энергоемкости ходьбы и В некоторых ситуациях проведение настройки од­ косметичности походки может быть проведен пу­ них параметров в последствии требует корректиров­ тем изучения траектории миграции общего цент­ ки других, в связи с непосредственным влиянием их ра давления. Траектория миграции общего центра давления (ТОЦД) - это интегральный показатель симметричности ходьбы. Деформация траекто­ рии наблюдается при наличии хромоты на одну из конечностей, нарушении процесса переката через стопы, наличии компенсаторных движений конечностями и туловищем, нарушении фазо-вре менных соотношений процессов переноса и опоры (рис. 82).

Анализ ТОЦД позволяет сформировать карти­ ну перемещения инвалида в пространстве, понять скрытые особенности походки. После проведения юстировки улучшение симметризации ТОЦД сви­ детельствует о косметичности и энергосбережении при ходьбе (рис. 83).

Анализ динамического нагружения протеза:

Графики суммарной (интегральной нагрузки) Рис. 82. Вид траектории миграции общего цент­ позволяют оценить степень использования про­ ра давления здорового человека (слева). Хромота теза как динамической опоры, проанализировать на протез (справа): наблюдается «накат» на со­ внутреннюю структуру переката, амортизацион­ хранную конечность (справа).

ный компонент шага, а также оце­ нить фазо-временные характеристики опорных и переносных периодов ко­ нечностей (рис. 84).

При анализе учитываются следу­ ющие характеристики:

• выраженность дефицита динами­ ческой опоры;

• выраженность демпферного про­ вала;

• выраженность переднего толчка;

• выраженность заднего толчка;

• временные показатели фазы пере­ носа, степень симметричности;

• временные показатели фазы опо­ ры, степень симметричности;

Рис. 83. Слева - до настройки (чрезмерное смещение схемы вперед от базовой линии);

Справа - после устранения дефекта Таблица 8. Зависимость траектории центра давления под искусственной стопой от параметров схемы Траектория центра давле­ Варианты схемы Функциональная характеристика схемы ния Смещение вперед от базовой Момент переката через пятку уменьша­ линии ется, подкосоустойчивость колена увели­ чивается, перекат затрудняется, момент переката через носок увеличивается, задний толчок уменьшается, энерготраты увеличиваются Смещение назад от базовой Подкосоустойчивость колена уменьша­ линии ется, пяточный момент переката увели­ чивается, процесс переката облегчается, момент переката через носок уменьшается, энерготраты уменьшаются Дивергенция от базовой оси Шаг становится шире, крутящий момент внутрь, перекат имеет косомедиальную структуру Конвергенция от базовой оси Шаг становится уже, крутящий момент на­ ружу увеличивается, перекат имеет косо латеральную или центральную структуру друг на друга. Описанный алгоритм действий имеет большие потенциальные возможности улучшения результата протезирования, однако необходимо отметить достаточную сложность и трудоемкость этой процедуры. Это усугубляется и тем, что боль­ шие временные затраты при настройке схемы, не­ избежно сопровождаются усталостью инвалида, в особенности первично-протезируемого, что может являться весьма значимой помехой для объективной оценки параметров.

Рис. 84.

А- ходьба на протезе бедра до настройки Б- после первой юстировки (смещение назад от линии нагружения) В- после второй юстировки (смещение назад от линии нагружения) Рис. 85. Слева - начальный вариант юстировки, в центре - промежуточный, справа - окончательный;

Произведена установка протеза на дополнительную конвергенцию.

5. ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение Материалы и модули для изготовления лечебно-тренировочных протезов В качестве материалов для изготовления куль- В настоящее время производители протезной теприемников предпочтение отдается листовым тер­ техники, полуфабрикатов и комплектующих не мопластичным материалам (листовой полиэтилен, выпускают какие-либо специальные модули для полипропилен). Использование термопластов поз­ лечебно-тренировочных протезов, кроме культепри воляет изготовить протез с минимальными финан­ емников. Учитывая это обстоятельство модульные совыми и временными затратами. Рекомендуемые конструкции лечебно-тренировочных протезов при­ виды термопластичных материалов представлены в ближены к постоянным и должны комплектоваться таблице 1.

исходя из уровня потенциальной двигательной ак­ тивности пациента (табл. 2).

Таблица 1. Термопластические материалы для лечебно-тренировочного протезирования Материалы Пенополиэтилен, педилин, Листовой полиэтилен Полипропилен пластозот Особенности тех­ Выбирается толщина Выбирается лист термо­ Пенополиэтилен (ППЭ-Зм) нологического про­ блока для изготовления пласта толщиной 10-15 мм Педилин 617S3 («Отто цесса приемной гильзы методом для изготовления методом Бокк») вакуумного формования вакуумного формования Пластозот 617S7 («Отто при t- 140-150° С при при t - 230° С Бокк») Разогрев заготовки в тер­ мошкафу при при t - 140 150° С Производитель или Нелидовский завод ЗАО «Триада-Орто» ЗАО «Триада-Орто» поставщик «Пластмасс» «ОТТО БОКК» «ОТТО БОКК» " Вита-Орто" "Вита-Орто" Таблица 2. Модули протезов нижних конечностей, рекомендованных к применению для первичного проте­ зирования в зависимости от уровня потенциальной двигательной активности ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НИЗКИЙ:

Рекомендованные к использованию модули регулировочно-соединительных устройств Модули, обогащенные дополнительными Модули без дополнительных функциональными возможностями функциональных возможностей с возможностью ротации с возможностью дополнительной юстировки ЗА002, 7А001, 8А002 нет нет 2R50, 2R3, 4R41, 4R42 4R57. 4R39 4R104, 4R 189310, 409031-32 нет нет Рекомендованные к использованию модули искусственной стопы SACH Мультифлекс / Одноосные Энергосберегающие гериартрические общего углепластиковые стопы (облегченные) назначения НЕТ 9А003, 9А007 9А001 нет нет 1G5, 1G9 1S66.1S37.1S49 1А30, 1Н38 не рекомендуются не рекомендуются НЕТ 529101 -529114 519119-519136 не рекомендуются не рекомендуются Рекомендованные к использованию модули искусственного колена Модули, обогащенные дополнительными Модули без дополнительных функциональными возможностями функциональных возможностей с пневматическим с гидравлическим с микропроцессорным С замком без замка цилиндром цилиндром управлением не рекоменду­ 5А012, 5А014 нет нет нет ются 3R40, 3R33, 3R17 3R15, 3R49 не рекомендуются не рекомендуются не рекомендуются 019161, 019267, не рекоменду­ не рекомендуются не рекомендуются не рекомендуются 019155 ются Рекомендованные к использованию модули искусственного тазобедренного сустава Модули ТБШ без замковой функции Модули ТБШ с замковой функцией не рекомендуются нет не рекомендуются 7Е5, 7Е не рекомендуются нет ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СНИЖЕННЫЙ:

Рекомендованные к использованию модули регулировочно-соединительных устройств Модули, обогащенные дополнительными функциональными возможностями Модули без дополнительных функциональных возможностей с возможностью дополнительной с возможностью ротации юстировки ЗА002, 7А001, 8А002, 4А014 нет нет 2R3, 4R41, 4R42, 2R38 4R57 4R104,4R 189310, 409125-409127 нет нет Рекомендованные к использованию модули искусственной стопы SACH Мультифлекс / Одноосные Энергосберегающие гериартрические общего назначе­ углепластиковые стопы (облегченные) ния нет 9А003, 9А007 9А001 нет нет 1G5, 1G9 1S66.1S37.1S49 1А30, 1Н38 1D10.1D11 не рекомендуются нет 529101-529114 519119-519136 529120 - 529137 не рекомендуются Рекомендованные к использованию модули искусственного колена Модули, обогащенные дополнительными Модули без дополнительных функциональными возможностями функциональных возможностей с пневматическим с гидравлическим с микропроцессорным с замком без замка цилиндром цилиндром управлением 5А012, 5А014 5А034, 5А039 нет нет нет 3R40, 3R33, 3R15, 3R49, 3R90 3R92 не рекомендуются не рекомендуются 3R 019161, 019267, 019353 не рекомендуются не рекомендуются не рекомендуются Рекомендованные к использованию модули искусственного тазобедренного сустава Модули ТБШ без замковой функции Модули ТБШ с замковой функцией не рекомендуются нет не рекомендуются 7Е5, 7Е не рекомендуются нет ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СРЕДНИЙ:

Рекомендованные к использованию модули регулировочно-соединительных устройств Модули с дополнительными функциональными возможностями Модули без дополнитель­ ных функциональных с возможностью рота­ с возможностью допол­ с возможностью амортиза­ возможностей ции нительной юстировки ции, демпфирования 9А003, 9А007 нет нет нет 1S66.1S37,1S49 4R57 4R104, 4R103 4R40, 4R 529101 -529114 нет нет нет Рекомендованные к использованию модули искусственной стопы Мультифлекс / SACH Одноосные Энергосберегающие углепластиковые стопы 9А003, 9А007 9А001 нет нет 1S66.1S37.1S49 1А30, 1Н38 1D10.1D11, 1D35 1С40, стопы Springlite 529101 - 529114 519119 - 519136 529120 - Рекомендованные к использованию модули искусственного колена Модули, обогащенные дополнительными Модули без дополнительных функцио­ функциональными возможностями нальных возможностей с пневматическим с гидравличес­ с микропроцессорным цилиндром ким цилиндром управлением с замком без замка 5А017, 5А035, не рекомедуются нет нет нет 5А 3R20, 3R36, 3R72, 3R70, 3R92, не рекоменду­ не рекомедуются не рекомендуются 3R21. 3R90 3R106, 3R105 ются не рекоменду­ не рекомедуются 019353 019954, 019960 не рекомендуются ются Рекомендованные к использованию модули искусственного тазобедренного сустава Модули ТБШ без замковой функции Модули ТБШ с замковой функцией 6А002 НЕТ 7Е7, 7Е7=1 7Е 019222 (E4BHD) НЕТ • "нет" - модули отсутствует в номенклатуре данного производителя ПОИ;

• "не рекомендуются" - модули есть в номенклатуре производителя ПОИ, но не показаны для использо­ вания при данном уровне^цвнгательной активности;

• жирным выделены модули пригодные для пациентов с массой тела до 125 кг;

Приложение Технологическая инструкция по изготовлению приемных гильз из листового полиэтилена вакуумным формованием (разработана канд. техн. наук СЕ. Соболевым) Изготовление приемных гильз протезов ниж­ Вакуумное формование заготовки приемной них конечностей из листов полиэтилена состоит из гильзы. Собрать формующий стол из комплекта для следующих операций: вакуумного формования и закрепить стол на кронш­ тейне установки вакуумного формования;

подклю­ 1. Подготовка гипсового позитива.

чить формующий стол с помощью гибкого шланга 2. Подготовка блока из листов полиэтилена.

к пульту управления установки вакуумного формо­ 3. Разогрев блока из листов полиэтилена.

вания.

4. Вакуумное формование заготовки приемной гильзы. Вырезать из поролоновой облицовки 11А 5. Обработка приемной гильзы. прокладку в форме цилиндра с высотой 2-3 см и Подготовка гипсового позитива. Высушить диаметром основания на 1-2 см больше диаметра изготовленный гипсовый позитив в электрошкафу проксимальной части позитива.

при температуре 100-110°С в течение 2- 3 часов. Вырезать в центре прокладки сквозное от­ Обработать поверхность гипсового позитива шли­ верстие с диаметром, равным диаметру отверстия фовальной шкуркой. формующего стола, в которое вставляется штырь позитива.

Подготовка блока из листов полиэтилена.

Выбрать толщину блока из листов полиэтилена в Положить прокладку на формующий стол, сов­ соответствии с уровнем ампутации: местив отверстия стола и прокладки.

- в нижней трети голени - от 20,0 до 21,0 мм;

Разогреть позитив в электрошкафу сушильном - в средней трети голени - от 16,0 до 20,0 мм;

при температуре 100-110°С в течение 20-30 мин.

- в верхней трети голени - от 12,0 до 16,0 мм;

Установить на формующем столе разогретый - для бедра всех уровней ампутации - от 24,0 позитив, опустив штырь позитива в отверстие про­ до 26,0 мм. кладки и стола.

Вырезать из листа полиэтилена заготовки в Натянуть чехол предохранительный ЧП - 5 на виде квадрата размером 370 х 370 мм в таком коли­ позитив и на прокладку.

честве, чтобы их суммарная толщина была не менее Изготовить из заготовки трикотажной Ц-100з выбранной толщины блока, приведенной выше. чехол предохранительный (при отсутствии чехла ЧП-5) следующим образом: отмерить и отрезать Разогревблокаизлистовполиэтилена. Разогреть кусок заготовки длиной, превышающей высоту по­ термостол до температуры 150°С. Открыть крышку зитива на 10 - 15 см;

перевязать ниткой один конец термостола. Загрузить блок из листов полиэтиле­ куска заготовки на расстоянии 1,5 - 2,0 см от края;

на, закрыть крышку, прогреть блок до прозрачного вывернуть полученный чехол наизнанку и выпол­ состояния по всему объему. Загрузка блока листов нить операции, описанные в предыдущем пункте.

полиэтилена в термостол показана на рис. 1. После окончания разогрева блока выключить термостол.

Установить вакуум для формования заготовки приемной гильзы равный 0,4 - 0,6 кг/см Рис. 1. Размещение блока листов полиэтилена в тер­ Рис. 2. Разогретый блок листов полиэтилена зажи­ мостоле мают в формовочные кольца Удерживать фор­ мующие кольца в по­ ложении, описанном выше и поддерживать величину вакуума 0,4 0,6 кг/см2 до окончания формования заготовки гильзы.

Отрезать кусок ра­ зогретого до прозрач­ ности полиэтилена из облоя материала, вы­ ступающего за преде­ лы формующих колец, сформовать из него с помощью ножа полоску Рис. З. Зажатый в формовочных кольцах разогретый толщиной 0,5 - 1,0 см, Рис. 4. Подрезание кра­ шириной 1,5 - 2,0 см, блок полиэтилена в термошкафу ев заготовки формуемой длиной равной перимет­ гильзы ру проксимальной части Разомкнуть формующие кольца, разместить их заготовки гильзы.

на рабочей поверхности термостола. Работу выпол­ Наложить разогретую до прозрачности полос­ нять в термоизолирующих перчатках.

ку полиэтилена, сформованную, как описано в пре­ Поместить разогретый блок из листов поли­ дыдущем пункте, на разогретую до прозрачности этилена между формующими кольцами и свести их поверхность заготовки гильзы по всему периметру винтами, зажав блок до исчезновения зазора между посадочного кольца заготовки гильзы.

поверхностями блока и кольцами. Выполнение этой операции показано на рис. 2. Установить разогретый Прижать наложенную полоску полиэтилена к блок в кольцах в термошкафу с температурой 140- заготовке гильзы таким образом, чтобы образовался 150°С до провисания в виде «капли» (рис. 3). монолитный слой полиэтилена. Продолжить вакуу мирование заготовки до остывания.

Сориентировать центр зажатого в кольцах ра­ зогретого блока из листов полиэтилена над центром Вырезать виброрезаком заготовку приемной дистальной части позитива и, опуская медленно, гильзы по контуру у основания позитива (рис. 4).

без рывков вниз кольца, натянуть разогретый блок Выдержать заготовку приемной гильзы на пози­ на позитив до момента прилипания полиэтилена к тиве при комнатной температуре в течение 2 часов.

боковой поверхности формующего стола и далее Очистить формующий стол и кольца от остат­ опустить кольца на расстояние 1 - 2 см ниже уровня ков термопластичного полимерного материала.

стола.

Схема вакуумного формования приемных гильз протезов нижних конечностей показана на рис. 5.

Обработка приемной гильзы.

Удалить гипсовый позитив из заго­ товки приемной гильзы. Вымыть при­ емную гильзу теплой мыльной водой.

Обработать края проксимальной части гильзы на шарошечном станке.

Рис. 5. Схема вакуумного формования приемных гильз Обозначения: 1 - гипсовый позитив;

2 - приемная гильза;

3 - заготовка;

4 - формующие кольца (верхнее и ниж­ нее);

5 - вакуумный стол;

6 - отходы термопластичного материала;

h - высо­ та позитива;

гд - условный радиус дис­ тальной части позитива;

г - условный радиус проксимальной части позитива;

гк - радиус формующего кольца;

tr - за­ данная толщина стенки гильзы.

Приложение 3.

Рекомендации по формированию мобилизационного запаса материалов, полуфабрикатов, модулей и комплектующих для протезирования нижних конечностей в условиях особого периода Анализ деятельности медицинской службы во 2. Резким снижением производственных мощ­ время крупномасштабных войн двадцатого столе­ ностей, выпускающих материалы, полуфабрикаты, тия показал необходимость создания мобилизацион­ модули и комплектующие для изготовления про­ ного запаса материалов, модулей и комплектующих тезно-ортопедических изделий, как вследствие их для изготовления протезов и ортезов военнослужа­ разрушения противником, так и в результате пе­ щим и гражданскому населению, пострадавшим во репрофилирования для нужд обороны. При этом время боевых действий. Во время ведения военных далеко не все материалы и модули, выпускаемые в действий потребность в протезно-ортопедических мирное время, будут применимы для обеспечения изделиях многократно увеличивается. Оказание пострадавших в условиях войны.

протезно-ортопедической помощи в условиях спе­ 3. Невозможностью применения многих «граж­ циализированных учреждений будет затруднено данских» технологий изготовления протезно-орто­ или невозможно, ввиду разрушения их или соот­ педических изделий, как в полевых условиях, так и ветствующей инфраструктуры.

в неприспособленных помещениях С точки зрения организации протезно-орто­ 4. Дефицитом кадров высококвалифицированных педической помощи пострадавшим особый период ортопедов - протезистов, особенно специалистов (период ведения крупномасштабных военных дейс­ сложного и атипичного протезирования.

твий или чрезвычайных ситуаций) может характе­ Определены следующие требования к матери­ ризоваться следующими особенностями: алам и модулям, рекомендуемым для включения в 1. Массовым поступлением раненых, в том чис­ перечень мобилизационного запаса:

ле нуждающихся в протезировании конечностей. У 1. Материалы, полуфабрикаты, модули и комп­ подавляющего большинства из них ампутация бу­ лектующие должны быть только отечественного дет вынужденно носить предварительный характер, производства.

поэтому первоочередной потребностью для них на 2. Материалы и модули, используемые исключи­ этапах ранней реабилитации будет необходимость в тельно для нужд лечебно-тренировочного протезиро­ лечебно-тренировочном протезировании.

вания, должны быть функционально и технологически Таблица 1. Материалы для изготовления лечебно-тренировочных протезов, рекомендуемые для включения в мобилизационный запаСх !

Шифр, артикул, Назначение Изготовитель Примечание Название ГОСТ, ТУ ТУ9393-001 ООО «Инвент-Групп», г. 18289001-2002 Выпускается во влагоза Гипсовые бинты Рошаль. ТУ9393-001- щищенной упаковке 00284753- Гипс медицин­ ТУ 5744-003- Влагозащитная упаковка ООО «КНАУФ» ский 1168205-98 по 30 кг.

«Нелидовский завод плас­ Полиэтилен ТУ6-49-3-88 Выпускается в листах тмасс» г. Нелидово.

Материалы для изготов­ Полипропилен ЗАО «Триада-Орто» ТУ 6-49-3-88 Выпускается в листах ления куль Пенополиэтилен теприемников ЗАО «Триада-Орто» ТУ 6-05-1806-77 Выпускается в листах (ППЭ-3) протезов голе­ Гильзы макси­ ФГУП «Брянское Полиамидные, металли­ ни и бедра ГСЛИ мальной готов­ ПрОП» Росздрава;

МПО ческие, акрилатные 716151. ности «Металлист», г. Москва по типоразмерному ряду Уздечка для Изготавливается на про­ крепления про­ ФГУП «Протезно - орто­ тезно-ортопедическом теза голени педическое предприятие» предприятии, располо­ Пояс узкий Росздрава женном в каждом субъек­ Пояс широкий те Федерации Вертлуг двойной Таблица 2. Модули для изготовления лечебно-тренировочных протезов, рекомендуемые для включения в мобилизационный запас Шифр, артикул, Назначение Название Изготовитель Примечание ГОСТ, ТУ 9012БП (Л) Модули искус­ 9013БП (Л) стопы металличес­ стопы мужские МПО «Металлист» ственной стопы 9014БП (Л) кие 9015БП (Л) Модули ис­ 7ПЛ без замка кусственного узел колено-голень МПО «Металлист» 16ПЛ без замка колена 16Ф(ПЛ) с замком Модули та­ комплект полуфабрика­ 10П (Л) без замка зобедренного тов для протеза после МПО «Металлист» 10Ф (ПЛ) с замком шарнира вычленения бедра Регулировочно- щиколотка, узел юстиро соединитель- МПО «Металлист» 5260М вочный ные устройства 23П универсальный упрощены, не должны требовать длительной специаль­ которые могут использоваться в непроизводствен­ ной подготовки персонала и/или навыков длительной ных, в том числе полевых условиях. Культеприемник работы с ними. Косметическая облицовка лечебно может быть как максимальной готовности, так и тренировочного протеза не производится.

изготовленным из гипса или термопластов по слеп­ 3. Материалы и технологии для изготовления ку или по коронке. При изготовлении из гипса роль культеприемников должны быть ориентированы культеприемника выполняет гипсовый слепок, ко­ на возможность их применения в полевых условиях торый перед сборкой протеза укрепляют гипсовыми или в неприспособленных помещениях в условиях бинтами. Таким образом, отсутствует необходимость дефицита или отсутствия таких ресурсов как элект­ в этапе изготовления позитива, сокращаются сроки роэнергия и вода.

протезирования. Для придания гидрофобных свойств 4. Материалы, полуфабрикаты, комплектующие и гипсовый культеприемник покрывают лаком.

модули должны выдерживать длительное хранение Ниже приводится перечень основных мате­ в складских условиях. риалов, необходимых для изготовления протез­ С учетом изложенных требований представля­ но-ортопедических изделий и рекомендуемых для ется целесообразным создание тяобилизационного включения в мобилизационный запас (табл. 1), а запаса из отечественных полуфабрикатов, узлов и также перечень основных модулей для изготовле­ комплектующих, выпускаемых МПО «Металлист», ния протезно-ортопедических изделий (табл. 2).

Приложение Перечень оборудования для организации участка первичного протезирования * Расшифровка оборудования для протезной мастерской Оборудование для снятия слепков 2.5 Оборудование для обработки слепков 3 1 стол 1 стол для слепков 4 стойка для снятия слепков 1а угловая рамка с решеткой 7 крутящийся табурет 3 емкость для мусора 8 раковина 4 короб для песка 9 гипсоотстойник 5 термошкаф с окном 10 емкость для гипса 6 коробка для гипса Оборудование для примерочной 2.6 7 стеллаж и смотровой 2. 8 раковина стол 9 гипсоотстойник -* j стул посетителя 5 брусья 6 зеркало Оборудование для изготовления гильз 3.3 Оборудование для механического участка обра­ ботки дерева 3. 1 стол для ламинирования 1а вытяжка 4 вентиляционная установка За измельчитель 7 вакуумная установка 5 примерочный аппарат 9 контейнер для мусора 12 система сборки пыли 10 электронные весы Оборудование для бандажного участка 3. 15 установка для покраски с вытяжкой 1 рабочий стол Оборудование для механического участка 3. 2 установка раскроя обуви 1 верстак 3 швейная установка 3 металлические решетки 4 шкаф 4 шкаф 6 крутящееся кресло 8 точильный станок 9 токарный станок 10 сверлильный станок 11 шкаф для инструмента 12 шлифовальный станок 13 стол 18 вентиляционная установка * Примерный план и перечень оборудования для мастерской первичного протезирования любезно предо­ ставлены фирмой «ОТТО БОКК» Рекомендуемая литература 1. Баумгартнер Р., Бота П. Ампутация и протезирование нижних конечностей.- М.: Медицина, 2002.- 486 с.

2. Грицанов А.И., Мусса М., Миннуллин И.П., Рохмах М. Взрывная травма. - Кабул: изд-во МОРА, 1987.

- 165 с.

3. Дедушкин B.C., Артемьев А.А., Шаповалов В.М., Белоусов А.Е. Особенности техники ампутации при минно-взрывных ранениях голени/Вестник хирургии. 1990, №7. - с.156-157.

4. Кейер А.Н. Об ампутациях при травмах конечностей в связи с особенностями протезирования // Ортопедия. Травматология. 1991, №2. - с. 1-6.

5. Коррекция ходьбы больных с различной патологией опорно-двигательного аппарата посредством многоканальной программируемой электростимуляции мышц: Методические рекомендации / А.С.

Витензон, A.M. Буровой, К.А. Петрушанская, Е.М. Миронов и др.- М.: ЦНИИПП, 2000.- 77 с.

6. Косачев И.Д., Ткаченко С.С., Дедушкин B.C., Шаповалов В.М. Взрывные повреждения (обзор литерату­ ры) // Военно-мед.журнал. -1991, №8. - с.12-18.

7. Куплэнд Робин М. Ампутации при боевых ранениях. - Женева: МККК. 1993. -30 с.

8. Курдыбайло С.Ф., Герасимова Г.В. Лечебная физическая культура после ампутации конечностей и при заболеваниях опорно-двигательной системы. - СПб, 2004. -268 с.

9. Немытин Ю.В., Кудрявцев Б.П., Миронов Г.М., Коновалов В.А. Реабилитация раненых с культями ко­ нечностей // Военно-мед.журнал. 1992, №4-5. - с.54-56.

10. Нечаев Э.Н., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннуллин И.П. Минно-взрывная травма. -СПб.: Альд, 1994.

-487 с.

11. Смирнова Л.М. Биомеханические методы оценки результатов протезирования нижних конечностей // Руководство по протезированию и ортезированию.- СПб.: Из-во «Крисмас+», 1999.- С. 516- 540.

11. Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Сорокин А. А., Большаков О.В. Взрывные поражения при техногенных катастрофах и террористических актах. МОРСАР АВ СПб, 2001. - 224 с 12. Шапошников Ю.Г., Кукин Н.Н., Низовой А.В. Ампутация конечностей в военно-полевых условиях.

- М.: Медицина, 1980. - 150 с.

Методическое пособие ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ВОЕННОЙ ТРАВМЫ, ПЕРЕНЕСШИХ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ Д-р мед наук Курдыбайло С.Ф., д-р мед. наук Щербина К.К., канд. мед. наук Сусляев В.Г., Гусев М.Г., канд. мед. наук Аржанникова Е.Е., Малыхин А.С Издательство "Человек и здоровье", 194044, Санкт-Петербург, Б. Сампсониевский пр., Тел./факс: +7 (812) 541-88-93, 542-72-91, 327-24- E-mail: ph@peterlink.ru Дизайн, верстка: Альков А.С.

Корректор: Жигулина Р.Б.

Подписано в печать 17.11. Формат 60x84 1/8. Усл. п. л. - Гарнитура "Тайме Нью Роман" Бумага мелованная Печать офсетная. Тираж 450 экз.

Отпечатано в типографии ЗАО "Электронстандарт-принт" Адрес: 196143, Санкт-Петербург, пл. Победы, Тел./факс: +7 (812) 373-45-11, 373-82- О Издательство "Человек и здоровье", составление, оформление, © Коллектив авторов,

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.