WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и ...»

-- [ Страница 2 ] --

2. Следующим этапом производят разметку увлажненного чехла, для чего химическим каран­ дашом обозначают края надколенника, собственной связки надколенника, головка малоберцовой и гре­ бень большеберцовой кости. Это необходимо для Рис. 19. Наложение гипсовых бинтов точного расположения подрессоривающих прокла­ док на гипсовом негативе при его примерке. Если прокладки не применяют, то разметка служит ори­ ентиром при обработке позитива (рис. 18).

Далее на 3 см выше верхнего полюса надко­ ленника проводят линию, идущую над мыщелками бедра и соответствующую верхнему краю приемной гильзы.

3. Для изготовления негатива используют гипсовые бинты промышленного изготовления шириной 8-10 см, которые накладывают цирку лярно в 4-5 слоев. Бинтование производится снизу вверх. Первоначально формируется дно негатива.

Одновременно с наложением гипсового бинта про­ Рис. 20. Формирование пелота собственной изводят моделирование негатива. Окончательно связки надколенника и моделирование внутрен­ участки, наиболее выносливые к нагрузке (собствен­ него мыщелка большеберцовой кости ная связка надколенника и внутренний мыщелок бедренной кости), моделируют в момент схватыва­ ния гипса. Для этого большим пальцем руки, рас­ полагающимся с наружной части культи производят давление в области середины собственной связки надколенника с целью формирования опорной пло­ щадки на поверхности негатива. В таком положении рука удерживается до затвердевания гипса (рис. 19, 20).

4. Изготовленный таким образом негатив уда­ ляют с культи. Для этого в проекции сухожилий сгибателей голени с обеих сторон делают два линей­ ных разреза до уровня середины собственной связ­ ки надколенника (рис. 21). После чего свободный край чехла заворачивают на негатив. Для удаления негатива культю сгибают в коленном суставе до 90°, Рис. 21. Подрезка негатива в области сухожи­ и инвалида просят расслабить мышцы усеченной лий сгибателей голени конечности. Осторожными вращательными дви­ жениями негатив снимают с культи. После снятия негатива на внутренней его поверхности химичес­ ким карандашом отмечают положение контактно опорного элемента и усиливаю! огпечатавшиися с культи контур костных выступов. Чехол вместе с прокладками удаляют.

5. Следующим этапом производят обработку не­ гатива. Для этого на уровне середины собственной связки надколенника по периметру негатива прово­ дят горизонтальную линию. Подрежу негатива но заднему краю и формирование отвала в подколен­ ной ямке производят, как показано на рис. 22 и 23.

Основание отвала в подколенной ямке соот­ ветствует линии, проведенной через середину собс­ твенной связки надколенника.

Предварительно делают насечки: одна в об­ ласти середины отвала и по две - в проекции су­ Рис. 22. Подрезка нега- Рис. 23. Формирование хожилий сгибателей (для формирования ложа).

тива в подколенной об- отвала в подколенной Высота отвала — от его основания в серединной ласти области части 10-15 мм.

Для подготовки формирования еупрапателляр ного пелота проводят два линейных разреза, иду­ щих от верхнею края приемной гильзы по боковым поверхностям надколенника до его нижнего полюса (рис. 24).

6. Для окончательного моделирования негатив изнутри обрабатываю! тальком, контактно-опор­ ный элемент в соответствии с разметкой вновь по­ мещают на место. Надевают тонкий сухой чехол, последний натягивают, на конце кулыи на чехол на­ носят губной помадой метку, и в положении сгиба­ ния па культю осторожно надевают негатив. После чего просят инвалида согнуть коленный сустав до 90° и опереться концом негатива в ногу техника, имитируя нагрузку в протезе. Края разрезов nei а тива сближаются по форме супрапателлярпой об­ ласти и образующиеся при этом клинья удаляют (рис. 25). Сформированный таким образом еупрапа теллярный пелот укрепляется небольшой гипсовой лонге той и формируется отвал (рис 26, 27). После Рис. 24. Подрезка негатива Рис. 25. Удаление «схватывания» гипсовой лонгеты, инвалид полно­ в области надколенника клиньев в супрапател стью разгибает коленный сустав и производится лярной области окончательное моделирование супрапателлярного пелота на негативе (рис. 28).

Негатив удаляют с кулыи в положении сгиба­ ния коленного сустава под углом 90°;

проверяют, чтобы «метка» помадой с кулыи перешла на опор­ ный элемент, что свидетельствует о правильности изготовления негатива, после чего из него удаляется опорно-контактный элемент. Изготовленный таким образом негатив высушивают.

При отсутствии соприкосновения конца культи с опорно-контактным элементом (о чем свидетель­ ствует отсутствие отпечатка помады на нем) про­ должают подгонку негатива и повторную примерку его до получения положительного результата. При неудовлетворительном результате (не появился кон­ такт культ и с опорным элементом) необходимо зано­ во изготовить негатив.

Рис. 26. Укрепление супрапателлярной области гипсовой лонгетой Изготовление гипсового позитива. Перед изго­ товлением позитива опорно-контактный элемент и подрессоривающие прокладки удаляют, подбирают металлический стержень, устанавливают его в цент­ ре негатива. Заливку гипсом производят по общепри­ нятой методике. После отверждения гипса негатив разрезают и извлекают изготовленный позитив. При обработке позитива в проекции собственной связки надколенника выбирают слой гипса толщиной 3- мм для усиления нагрузки по посадочному кольцу.

Если при примерке негатива установлено, что он ве­ лик, то гипсовый позитив соответственно заужают Рис. 27. Формирование отвала супрапателляр преимущественно по задней поверхности и по по­ ного пелота садочному кольцу. Нельзя заужать позитив в местах костных выступов (головка малоберцовой кости, гребень большеберцовой кости). Необходимо также нарастить позитив в проекции расположения сухо­ жилий сгибателей голени.

При обработке позитива крупные неровнос­ ти необходимо сгладить при помощи рашпиля. На окончательном этапе обработки поверхность пози­ тива заглаживается металлической сеточкой. Перед изготовлением приемной гильзы позитив необходи­ мо полностью высушить.

Изготовление приемной гильзы из термоплас­ тичных материалов. В первичном протезе прием­ ную гильзу изготавливают по гипсовому позитиву из листового полиэтилена высокого давления мето­ дом вакуумного формования.

После изготовления гильзы ее примеряют, фиксируют длину протеза, схему сборки. Сборку Рис. 28. Окончательное моделирование супра- производят с узлами серийного производства, ском­ плектованными в соответствии с потенциальной пателлярного пелота двигательной активностью пациента. При наличии выраженных костных выступов, обширных рубцов по боковым поверхностям культи, целесообразно изготавливать смягчающий вкладыш из пенополи­ этилена. Для этого берут листовой пенополиэтилен или педилин толщиной 3-5 мм и из него делают заго­ товку в виде трапеции. Нижнее основание трапеции должно быть равно периметру позитива в наиболее утолщенной его части - области коленного сустава.

Верхнее основание трапеции должно быть мень­ ше периметра позитива на 2-3 см. Высота заготов­ ки должна быть на 3-4 см больше длины позитива.

Края заготовки на шарошечно- шлифовальном стан­ ке сводят «на нет» и смазывают клеем БФ-88. Затем соединяют склеиваемые поверхности и выдержива­ ют при комнатной температуре в течение 20-30 мин.

Полученная заготовка имеет форму усеченного ко­ нуса. После склеивания краев внутреннюю повер­ хность заготовки обсыпают тальком и разогревают в термошкафу при температуре 110°С в течение 3- мин. Следующим этапом разогретую заготовку на­ тягивают на позитив и сразу же обжимают руками.

Блоковку несущей гильзы производят поверх вкладной из термопластичных материалов (поли­ этилена, полипропилена) в соответствии с техно­ логической инструкцией. Изготовленную гильзу Рис 29. Конструктивная схема гильзы голени из лис­ обрабатывают на шарошечно-шлифовальном стан­ товых термопластов (в разрезе) ке и примеряют пациенту. На примерке уточняется схема построения, при необходимости осуществля­ ения протеза. Первую и вторую примерки, оконча­ ют корректировку приемной гильзы. Конструкция тельную сборку и облицовку протеза производят по культеприемника голени представлена на рис. 29 традиционным технологиям.

Изготовление уплотнительного вкладыша при­ При правильно изготовленном и установленном емной гильзы. Его изготавливают из вспененного вкладыше при ходьбе на протезе в приемную полость полиэтилена по верхнему краю гильзы для обеспе­ не должен поступать воздух, что определяется по чения герметизации приемной гильзы и смягчения характерному звуку, а в области мыщелков бедра не ее верхнего края, а также фиксации протеза на усе­ должно быть болезненных ощущений. Повышенное ченной конечности за счет более плотного охвата давление может ощущаться лишь в супрапателляр коленного сустава над мыщелками бедра и в супра- ной области, которое по мере ходьбы на протезе пателлярной области. перестает беспокоить пациента. Поршнеобразные движения культи практически отсутствуют. При Уплотнительный вкладыш из вспененного пе ходьбе протез не спадает с культи.

нополиэтилена устанавливают по верхнему краю гильзы. К его изготовлению приступают после Таким образом, предлагаемая методика позво­ окончательной сборки протеза. Для этого из листа ляет учитывать все индивидуальные особенности вспененного полиэтилена толщиной 1 см выреза­ усеченной конечности, моделируя гильзу и вклад­ ют заготовку шириной 3-4 см, равной периметру ные элементы по культе с имитацией нагрузки, что проксимального края гильзы за исключением дли­ позволяет отказаться от гильзы на бедро.

ны подколенной части. Заготовку обрабатывают на Особенности протезирования после ампута­ шарошечно - шлифовальном станке таким образом, ции голени на уровне нижней трети и по Пирогову.

чтобы наибольшую толщину она имела в средней Протезирование после ампутации голени в нижней трети. По краям толщина ее должна плавно истон­ трети и костнопластического усечения по Пирогову чаться. При формовании истонченные края заготов­ представляет определенные трудности, вследствие ки должны соответствовать боковым поверхностям незначительного укорочения культи, физиологичес­ приемной гильзы, более толстая средняя часть - суп кой варусности большеберцовой кости и булавовид­ рапателлярной области. Обработанную заготовку ного утолщения ее дистального отдела.

помещают в термошкаф при температуре 140-150°С До настоящего времени протезирование, в на 5-10 мин. После разогрева заготовку формуют большинстве случаев, осуществляется шинно-кожа вручную по верхнему краю гильзы. Изготовленный ными конструкциями, которые нередко не удовлет­ уплотнительный вкладыш дополнительно обраба­ воряют потребности инвалидов из-за значительного тывают на шарошечно-шлифовальном станке и за­ веса протеза, недостаточной косметичности, а вы­ тем вклеивают. Окончательную подгонку вкладыша нужденное удлинение протезированной конечности производят в ходе примерки протеза.

приводит к перекосу таза, сколиотической установ­ ке позвоночника и повышенной утомляемости при Приемная гильза протеза голени с глубокой по­ ходьбе. Булавовидное утолщение конца культи, вы­ садкой должна отвечать следующим основным тре­ раженное уменьшение ее периметра на протяжении бованиям:

диафиза голени ограничивают применение наиболее - максимально соответствовать анатомо-функцио функциональных протезов с жесткими приемными нальным особенностям культи голени и коленного гильзами.

сустава;

- иметь дно, захватывать коленный сустав и быть По способам ампутаций голени, степени опоро герметичной;

способности, величине укорочения культи голени в нижней трети подразделяются на несколько групп.

- обладать достаточной жесткостью, не деформиро­ ваться при сборке протеза;

Первая группа- культи голени после ампута­ - после установки уплотнительного вкладыша удер­ ции на уровне нижней трети. По форме такие культи живаться на культе без дополнительного крепления;

подразделяются на цилиндрические, умеренно-ко­ - иметь гладкую внутреннюю поверхность;

нические, конические и булавовидные. Последняя форма культи чаще обусловлена избытком мягких - не вызывать болезненных ощущений, потертостей, тканей или послеоперационным отеком, который наминов при нагрузке.

устраняется применением консервативных методов После изготовления гильзы ее примеряют. Для лечения в период подготовки к протезированию. Как этого устанавливают опорно-контактный элемент, правило, отмечается укорочение более 8 см, наличие подрессоривающие прокладки. Во время примерки лишь частичной опороспособности (в виде контак­ выясняют наличие болевых ощущений, распределе­ та), что позволяет использовать опорно-контактные ние нагрузки, определяют высоту будущего протеза.

элементы в полноконтактных приемных гильзах.

При необходимости производят подгонку приемной гильзы.

Вторая группа культей голени, после ампу­ На следующем этапе гильзу устанавливают в тации по Пирогову или Сайму и их модификации, узлах протеза с учетом анатомо-функциональных характеризуется сохраняющейся длительное время особенностей культи и уровня потенциальной дви­ полной опороспособностью за счет подошвенной гательной активности инвалида, и производят вто­ кожи, расположенной на торце усеченной конечнос­ рую примерку, в ходе которой уточняют степень ти. Укорочение в 3-5 см позволяет инвалидам огра­ подгонки приемной гильзы, а также схему постро­ ниченное время, например, в домашних условиях ямки устанавливают капроновый шнур продольно по оси сегмента. Культя удерживается в согнутом положении под углом 10° без напряжения мышц.

Бинтование начинают снизу вверх от дистальной части культи до уровня нижней границы надмыщел ков бедренной кости в 4-5 слоев гипсовым бинтом.

Тщательно моделируют донышко негатива и его часть выше утолщения дистального отдела культи.

В проксимальной части не акцентируют нагрузку на собственную связку надколенника, имитируют давление на внутренний мыщелок большеберцовой кости, надмыщелки эпифиза бедренной кости.

Отвердевший слепок размечают поперечными линиями и разрезают вертикально гипсовыми нож­ ницами по медиальной поверхности, одновременно натягивая шнур. Длина разреза негатива должна обеспечивать снятие слепка с выводом утолщен­ ной дистальной части культи. Негатив восстанав­ ливают по совпадению краев и линиям разметки.

Восстановленная стенка негатива дополнительно Рис. 30. Схема гильзы протеза голени по укрепляется гипсовым бинтом. Гипсовый слепок Пирогову просушивают, но примерку в статике не произво­ А - вкладная гильза;

Б - совмещенная гильза;

дят. При необходимости примерки слепка на одной 1- слой вспененного полиэтилена, выравниваю­ из стенок его в дистальной части вырезают «окно» щий наружную поверхность вкладной гильзы;

для прохождения булавовидного конца культи.

2-несущая гильза из термопласта или литьевой Гипсовый позитив изготавливают по общепринятой смолы.

методике, тщательно заглаживая неровности повер­ хности модели.

ходить без протеза. Ввиду незначительного укороче­ Методика изготовления полноконтактных ния и «костной» булавовидности дистальной части приемных гильз по слепку при данном уровне ампу­ культи усложняется протезирование современными тации голени отличается технологическими особен­ конструкциями, так как технически сложно распо­ ностями.

ложить под приемной гильзой стопу и голеностоп­ Полноконтактные гильзы для культи по ный модуль.

Пирогову кроме перечисленных выше медико Третью группу составляют культи годен и, сфор­ технических требований должны обеспечивать мированные перемещением пяточно-подошвенного размещение булавовидной культи и фиксацию или подошвенного лоскута на сосудисто-нервном протеза непосредственно на усеченном сегменте.

пучке или с использованием микрохирургической Конструкция культеприемника (рис.30) представ­ техники. Данная группа объединяет различные ляет собой совмещенную приемную гильзу, состоя­ модификации «высокой» ампутации по Пирогову. щую из вкладной части(из вспененного полиэтилена Культи голени характеризуются опороспособностью, или педилина) и несущей гильзы из термопластов.

наличием укорочения более 8 см. Булавовидность Для получения совмещенного культеприемни­ дистальной части культи выражена незначительно ка на позитиве блокуют вкладную гильзу из вспе­ или отсутствует.

ненного полиэтилена толщиной 3-5 мм. Заготовку Особенности моделирования гипсового негати­ вырезают в соответствии с размерами модели в дис­ ва и обработка позитива культи по Пирогову. тальной и проксимальной частях позитива и скле­ ивают, придавая листу вспененного полиэтилена Изготовление гипсового негатива после ампу­ форму трубки или конуса. Разогревают заготовку в тации по Пирогову отличается от традиционных способов моделирования ввиду анатомо-функцио- термошкафу при температуре 110-130°С и натягива­ ют ее на позитив с ручным обжатием модели. Затем, нальных особенностей культи.

по медиальной и латеральной сторонам выше про­ Ввиду минимального укорочения культи опор­ екции утолщения на вкладную гильзу натягивают и но-контактный элемент в некоторых случаях не из­ приклеивают дополнительные заготовки листового готавливают и заменяют его опорным донышком из вспененного полиэтилена для выравнивания вне­ заготовки вспененного полиэтилена или педилина шних контуров вкладной гильзы.

толщиной 3-5 мм.

Производят измерение периметров культи в Таким образом, внешняя форма вкладной гиль­ дистальной и проксимальной частях сантиметровой зы трансформируется из булавовидной в цилинд­ лентой, и отмечаются результаты через каждые 4-5 рическую путем стачивания утолщенных стенок на см. На культю надевают силоновый (капроновый) шарошечно-шлифовальном станке. На дистальную чехол или трикотажный рукав. По медиальной по­ часть позитива подклеивают донышко вкладной верхности культи от дистальной части подколенной гильзы, моделированное но позитиву.

На следующем этапе поверх позитива с вклад­ Использование в ной гильзой изготавливается несущая гильза из протезах после ампута­ термопластичных материалов методом глубокой ва­ ции голени по Пирогову куумной вытяжки. чашек 113, 119, 119У, Несмотря на способность культи голени по предназначенных для Пирогову нести значительную осевую нагрузку (от шинно-кожаных проте­ 60 до 70% веса тела), показано изготовление проте­ зов, затруднено по при­ зов с укороченной приемной гильзой, позволяющей чине отсутствия в них разгрузить проксимальные отделы усеченной конеч­ как элементов крепления ности. По форме полноконтактные гильзы должны стопы, так и передних быть приближены к конструкции РТВ, с частичной или боковых шин. Эти нагрузкой на собственную связку надколенника и полуфабрикаты не могут участки мыщелков большеберцовой кости. Величина быть рекомендованы для укорочения, измеряемая при примерке гильзы, опре­ изготовления протезов с деляет выбор конструкции стопы или модуля «щи­ полноконтактными при­ колотка-стопа» после измерения расстояния от дна емными гильзами из тер­ гильзы до поверхности опоры. При выраженной бу­ мопластов.

лавовидное™ культи эластичную гильзу рассекают Наибольшие труд­ Рис. 31. Схема и вне­ продольно по внутренней или наружной поверхности ности возникают при из­ шний вид протеза голени на протяжении участка, препятствующего прохожде­ готовлении протезов при по Пирогову с использо­ нию утолщения.

укорочении в пределах 3 ванием низкопрофиль­ 6 см. В этихслучаях долж­ Модули, рекомендуемые при протезировании ной стопы но быть рекомендовано длинной культи голени и по Пирогову.

Обозначения: 1 - несу­ использование низкопро­ Одним из основных требований, предъявляемых щая гильза;

2 - стопа;

фильных конструкций к модульным узлам, используемым при протезиро­ 3 - болт;

4 - гайка.

стоп (рис.31,32,33).

вании длинных культей голени и после ампутации по Пирогову, является возможность их размеще­ ния и нормального функционирование при мини­ мальном расстоянии «культя-пол». В подавляющем большинстве случаев укорочение голени составляет 6 - 7 см и более. Если укорочение голени составляет 10 см и более, то могут быть использованы модули, выпускаемые РКК «Энергия» к протезу на длинную культю ПНЗ-Э2. Протез комплектуется стопой РКК «Энергия».

Рис. 32. Внешний вид и схема стопы РКК «Энергия» 9А035 для длинной культи голени Рис. 33. Стопа SL Profile, ее внешний вид и косме­ тическая облицовка 3.3. Первичное протезирование бедра При снятии мерки необходим учет следующих анатомических параметров (рис. 34):

размер "пол-колено", определяющий положе­ ние коленного узла в протезе, размер "пол-тубер", определяющий длину протеза, размер "пол-боль­ шой вертел", периметр голени в области икронож­ ной мышцы и лодыжек;

длину и объемные размеры стопы.

Виды культеприемников протеза бедра. Для диафизарной культи бедра различают два основных типа культеприемника по форме посадочного коль­ ца: поперечно-овальная (классическая) форма и про­ дольно-овальная (типа CAT-CAM).

В культеприемнике с посадочным кольцом классической формы поперечный размер между стенками культеприемника превышает продоль­ ный. В вертикальном направлении в классической Рис. 34. Измерение культи бедра форме культеприемника выделяют зону посадоч­ ного кольца (поперечник до 5-6 см ниже площадки для седалищного бугра);

зону регуляции (ниже по­ Продольно-овальная форма приемной гильзы садочного кольца, приблизительно до 2/3 глубины отличается тем, что приемная полость в передне приемной полости), зону конца культи (дистальная заднем направлении овальная, расширяющаяся в треть и охват конца культи). Для этой формы поса­ переднем отделе. Посадочная площадка для седа­ дочного кольца характерно моделирование площад­ лищного бугра погружена в полость гильзы и нагруз­ ки для седалищного бугра, промежностный край ка распределяется по всей поверхности культи, при гильзы опускают с отвалом кнаружи на 1-2 см ниже этом долю нагрузки несет также дистальная часть площадки седалищного бугра, передний край выше культи. Задний край приемной гильзы охватывает площадки на 1-4 см. Посадочная площадка седалищ­ ягодичную мышцу и латерально поднимается выше ного бугра лежит горизонтально, а в передневнут вертела. От наружной стенки кпереди край понижа­ ренней части моделируют выборку под сухожилия ется так, что в положении сидя гильза не давит на приводящих мышц, которые вытесняются вовнутрь.

подвздошную кость. Такая форма культеприемника Напротив площадки для седалищного бугра рас­ чаще применяется при протезировании женщин при полагают передний пелот, край которого на 2,5 см короткой культе бедра, а также пациентов с пораже­ выше уровня седалищного бугра.

нием мягких тканей ягодиц и последствиями травм седалищного бугра. Технология моделирования Рис. 36. Моделирование площадки для седалищного бугра и посадоч­ Рис. 35. Наложение гипсовых бин­ ного кольца в момент отверждения гипсового бинта тов на культю бедра а - вид сзади, б- вид спереди.

слепка и позитива является более сложной, чем при классической форме культеприемника.

Изготовление гипсового негатива для клас­ сической формы культеприемника рассмотрим на примере культи бедра в средней трети. Перед изго­ товлением слепка пациент принимает вертикальное положение с дополнительной поддержкой в виде брусьев, опорных стоек.

Культю следует располагать свободно даже при наличии контрактур тазобедренного сустава, в положении не вызывающем болезненных явле­ ний и увеличения лордоза позвоночника. На куль­ тю надевают предохранительный чехол с помощью фиксации натяжением и при помощи подтяжек или помочей. Натяжение чехла способствует уплотне­ нию мягких тканей, отчетливому выделению кост­ ных выступов.

Подготовленные гипсовые бинты смачивают в Рис. 37. Примерочные посадочные кольца бедра из тазу с водой и накладывают сверху вниз циркулярно полиэтилена с захватом промежности, паховой области и нижне­ го края ягодичных мышц. Бинты накладывают в 4- слоев турами сверху вниз (рис. 35). Моделирование посадочного кольца с формированием площадки для седалищного бугра производится под нагруз­ кой, в основном на руки техника. При моделирова­ нии негатива ладонь одной руки устанавливают на заднюю поверхность культи, под ягодичную склад­ ку с опорой седалищного бугра на пальцы. Большой палец этой руки направляют к вертелу, а остальные прижимают под тубером, охватывая кончиками пальцев промежность - внутреннюю поверхность негатива (рис. 36 а). Ладонью другой руки придер­ живают переднюю часть посадочного кольца нега­ тива (передний пелот), а пальцами, согнутыми под прямым углом, моделируют место расположения приводящих мышц (рис. 36 б).

Рис. 38. Примерочная стойка с установленным поса­ Положение рук удерживают в течение 2-5 ми­ нут, пока не затвердеет негатив. Когда гипсовый не- дочным кольцом бедра для примерки Рис. 39. Примерка полиэтиленово­ Рис. 40. Бинтование и моделиро­ Рис. 41. Вид негатива с посадоч­ го посадочного кольца по подбору вание негатива с посадочным коль­ ным кольцом по подбору цом гатив затвердеет, его осторожно снимают е культи в коленном суставе треоует тщательной подгонки вмесге с чехлом. Ножом или гипсовыми ножницами приемной гильзы ввиду булавовидности дисгальной производят подрезку негатива, при этом пахово-про- части культи. При наличии полноценных покровов межпостпый край негатива подрезается с насечками торцевой поверхности и возможности концевой на­ и отвалом кнаружи. грузки целесообразно изготавливать укороченные Перед примеркой негатива наружную стенку (на 2-4 см ниже промежности) приемные гильзы без наращивают изнутри для уплотнения контакта с посадки на седалищный бугор.

покровами культи при последующей примерке. Полноконтактная приемная гильза протеза бед­ Изготовление слепка по коронке типоразмер- ра включает следующие элементы:

ного ряди посадочных колец. несущую гильзу с донышком, изготовленную Для упрощения изготовления культеприем- из различных полимерных материалов;

ника бедра может быть использована технология контактно-опорный элемент;

с применением типоразмерного ряда посадочных вкладную гильзу.

колец. Для этого измеряют периметр культи на Изготовление гипсового негатива и позитива.

уровне пахово-промсжностной складки, из набора Снятию гипсового слепка предшествует измерение полиэтиленовых посадочных колец (рис. 37) подби­ периметров культи и ее диаметра (штангенциркулем рают соответствующий размер кольца (или на 2 см с удлиненными губками) вдистальном и проксималь­ меньше периметра культи), которое устанавливают ном отделах, а также изготовление контактно-опорно­ в примерочной стойке (рис. 38). Затем на культю на­ го элемента. Контактно-опорный элемент получают тягивают предохранительный чехол и подобранное путем моделирования непосредственно по культе ра­ посадочное кольцо, которое фиксируют помочами. зогретой заготовки из пенополиэтилеиа типа ГПГЭ-З Пациент устанавливает культю бедра в закреплен­ толщиной 5-6 мм. Пациент стоит, опираясь торцом ное посадочное кольцо, и производятся измерения культи на горизонтальную площадку приготовлен­ периметров культи каждые три—пять сантиметров ного штатива или стула с регулируемой высотой ниже посадочного кольца и расстояние до торцевой сиденья. Правильность положения контролирует­ части культи. При имитации нагрузки в посадочном ся по гребням подвздошных костей. Затем пациен­ кольце уточняют прилегание покровов культи, а та усаживают на стул или укладывают на кушетку, также учитываются жалобы, субъективные ощуще­ устанавливают контактно-опорный элемент на гор­ ния пациента (рис 39). це культи (рис. 42 а). Из гипсовых бинтов в 2-3 слоя формируют лонгеты достаточной длины, чтобы ее Бинтование гипсовыми бинтами выполняют концы достигали проксимального края будущего сверху вниз от посадочного кольца до дисгальной негатива. Накладывают лонгеты по передне-задней части культи (рис.40). После отвердения слепка его и боковым поверхностям культи (рис. 42 б). Снизу осторожно снимают вместе с посадочным кольцом, вверх производят бинтование, формируется дно нега­ просушивают и готовят к заливке позитива (рис 41).

тива. Тщательно моделируют межмыЩелковую ямку, Для образования у позитива технологическо­ заднюю поверхность мыщелков, контуры надколен­ го припуска пегагив наращивают в проксимальной ника (рис. 42 в). Пациента переводят в вертикальное части 2-3'слоями размоченного гипсового бита.

Гипсовый позитив изготавли­ вают по общепринятой методике.

Полученную гипсовую модель на­ ращивают в дисгальной части для размещения культи, а также по прок­ симально-внутреннему краю для расположения сухожилий приводя­ щих мышц.

Особенности первичного про­ тезирования после вычленения в коленном суставе.

Результат протезирования после вычленения в коленном суставе не всегда является удовлетворитель­ ным, так как значительная длина и булавовидная форма культи затруд­ няют подгонку приемной гильзы, препятствуют размещению колен­ ного механизма на уровне коленного сустава сохранившейся конечности.

Особенности изготовле­ ния полноконтактных силы пос­ ле вычленения в коленном суставе.

Протезирование после вычленения Высота заготовки из педилина для вкладной положение, устанавливают торец культи на опорную гильзы должна быть па 3-4ем больше длины пози­ площадку, завершают моделирование проксимально тива. Края заготовки на шарошечно-шлифовальном то края негатива (рис. 42 г).

стайке сводятся «па нет» и смазываются клеем БФ В нижней трети ладонями формируют падмы 88. После ггого они соединяются и выдерживаются шелковые углубления по наружной и внутренней при комнатной температуре в течение 20- 30 мин.

поверхностям негатива. При необходимости изго­ Полученная заготовка имеет форму усеченного ко­ товление заканчивают моделированием посадочного нуса. После склеивания краев внутреннюю поверх­ кольца в проксимальной части. По мере отвердевания ность заготовки обсыпают тальком и разогревают в слепка пациента усаживают на стул, по передней по­ термошкафу при температуре 110°С в течение 5 - верхности наносят горизонтальные метки, негатив мин. После этого разогретую заготовку натягивают рассекают продольно по оси бедра от проксимально­ на позитив и обжимают руками.

го края до наибольшего периметра дистальной части.

Затем негатив удаляют с культи, восстанавливают по Вкладная гильза должна быть длиннее несущей меткам и обрабатывают тальком. на 1-2 ем, обеспечивая эластичность проксимально­ Перед изготовлением позитива удаляют кон­ го края несущей гильзы.

тактно-опорный элемент из полости негатива, ус­ Внешняя поверхность вкладной гильзы из пе­ танавливают металлический стержень и заливают дилина должна иметь цилиндрическую форму и густым гипсовым раствором. По мере отвердевания входить в несущую приемную. Для -этого устраняют через 20-30 мину! негатив разрезаю!, полученный неровное! и и внешние поднутрения вкладной гильзы позитив обрабатывают' с моделированием рельефов за счет наклейки и обработки накладок из пеионоли мыщелков и надколенника. Позитив устанавливают этилена, предварительно разогретых в термошкафу.

в сушильный шкаф до полного высыхания и готов­ Вкладные гильзы с опорным элементом в дистальной ности к блоковке приемной гильзы. части способствуют более равномерному распределе­ нию нагрузок по всей поверхности культ и. Вкладные Относительные противопоказания для назначе­ гильзы позволяют расширит!, показания к примене­ ния полноконтактпых культеприемников протезов нию полноконтактпых приемных гильз пациентам с бедра такие же, как и в случае протеза голени длинной культей бедра, при наличии рубцов и учас­ Изготовление полноконтактпых приемных тков кожных покровов культи, склонных клравмали гильз производят из термопластичных материалов зацип при пользовании протезом.

технологией вакуумформования. Особенности за­ ключаются в из! отовленин совмещенных приемных При протезировании пациентов с длинной гильз, состоящих из внутренней - выполненной из культей бедра следует' стремиться располагать ко­ педилипа, пепопопиэтилена толщиной 3-4 мм и вне­ нец культи по возможности ближе к оси вращения шней (несущей)- каркаеною типа. Предварительно коленнсп о модуля. Размещение моноцентрического по гипсовому позитиву блокутот внутреннюю при­ колейного модуля не всегда осуществимо и фупк емную гильзу. Поверх вкладной гильзы блокуют циопалыю-коемет ическис показатели протезирова­ несущуя гильзу каркасного типа с использованием ния, как правило, невысокие.

термопластичных материалов (полипропилен). При Опыт протезирования диафизарных культей показаниях, возможно скелетирование гильзы «ок­ бедра позволяет- рекомендовать использование поли­ нами». Совмещенная конструкция i ильзы сочетает центрических коленных модулей. Установка поли гибкость, эластичность внутренней гильзы и доста­ цеплрических коленных модулей, обеспечивающих точную жесткость за счет несущего каркаса.

укорочение длины протеза (в фазе переноса) до 1, см, позволяет повысить функциональные качества протезов за счел стабильности в фазе опоры и об­ легчения контроля в фазе переноса конечности, уве­ личения амплитуды сгибания. При сборке протеза узлы холенною модуля устанавливаются в «тлен­ ной» части, «удлинение» бедра в положении сидя не превышает 2,5-3 см, что вполне коемел ично Особенности первичного протечировшшя бедра после ампутации на уровне верхней тре­ ти. У подавляющего большинства инвалидов (86%) после ампутации бедра па этом уровне выявляются пороки культи, среди которых превалируют сгиба телыю-отводящие контрактуры в тазобедренном суставе, обширные рубцы. Вследствие этого проте­ зирование после ампутации бедра в верхней трети не всегда бывает удовлетворительным.

Рис. 43. Уровни усечения бедренной кости относи­ К культе бедра в верхней трети относят (рис. 43):

тельно седалищного бугра. 1 - чрезмерно короткая 1 - чрезмерно короткую культю бедра;

в этом культя бедра;

2 - короткая культя бедра;

3 - культя случае костный опил расположен на уровне се­ бедра в верхней трети;

с - седалищный бугор;

ф далищного бугра и выше его. Протезирование функциональная длина культи возможно только протезом на вычленение в тазо­ бедренном суставе.

2 - короткую культю бедра. Костный опил рас­ полагается ниже уровня седалищного бугра при­ мерно на 6-8 см. В данном случае имеется костный рычаг, который можно разместить в полноконтак­ тной приемной гильзе с погружением седалищно­ го бугра и части ягодичных мышц в ее полость и использовать для управления протезом. При такой длине культи назначают протез бедра с дополни­ тельным замковым шарниром, располагаемым под приемной гильзой;

в положении «стоя» он замы­ кается, а при сидении замок открыт. Наличие до­ полнительного сгибания под гильзой в положении «сидя» обеспечивает удобное положение культи в а б ней, а также препятствует выскальзыванию из при­ Рис. 44. Общий вид пациента в чехле - «шта­ емника.

нишках»: а - вид спереди, б - вид сзади 3 - культю бедра верхней трети диа физа бедренной кости. Для этих культей характерно наличие достаточно длинного костного рычага и объема мягких тканей.

Конструкция протеза в данном случае не отличается от типового протеза бедра, хотя имеются некоторые особенности.

Например, целесообразно использован, коленные модули с функцией торможения под нагрузкой, а также полицентрические модули, которые обеспечивают высокую подкосоустойчивость и безопасность пе­ редвижения.

Особенности изготовления гипсового негатива культи бедра в верхней трети.

Так как во время снятия слепка обычный перлоновый чехол соскальзывает, лучше использовать колготки или заранее при­ а б в готовленные «штанишки» с вырезом для Рис. 45. Линии разметки культи перед снятием негатива: а - вид ноги и вместилищем для культи. Одевают спереди, б - вид сзади, в - вид сбоку;

О - ость подвздошной кос­ «штанишки», фиксируя степень натяже­ ти;

В - вертел бедренной кости;

П - паховая складка;

С - седа­ ния помочью через плечо (рис. 44 а, б).

лищный бугор;

Я - ягодичная складка Перед наложением гипсового бинта увлажняют чехол, хи­ мическим карандашом очерчивают контуры большого вертела, седалищного бугра, проводят линию че­ рез паховую складку, отмечают передне верхнюю ость гребня подвздошной кости.

Далее проводится ли­ ния, проходящая на 2,5-3 см выше паховой складки, идущая к пе­ редне-верхней ости, за вертельную область, очерчивая край буду а б в г щей приемной гильзы Рис 46. Этапы изготовления гипсового негатива: а - расположение гипсового нега- (рис. 45 а, б, в). В даль тива по наружной и внутренней поверхности культи;

б, в - передне-задняя лонгета;

нейшем эти линии г - фиксация лонгет восьмиобразным туром гипсового бинта послужат ориентиром при подрезке негатива и обра­ ботке позитива.

Затем измеряют расстояния:

1. От гребня подвздошной кости до промежнос­ ти через торцовую часть культи.

2. От паховой складки (выше ее на 4 см) через торец культи до 2/3 ягодичных мышц.

По полученной длине готовят гипсовые лон­ геты из 4 слоев бинта. Смачивают первую лонгету, растирают гипс и накладывают на культю по на­ ружной и внутренней поверхностям (рис. 46 а);

мо­ делируют область промежности, большого вертела.

Далее накладывают вторую лонгету в переднеза днем направлении (рис. 46 б, в). При этом, тщатель­ но втирают гипс, особенно по передне-внутренней поверхности, создавая ложе для сухожилия длин­ Рис. 47. Формирование зон преимущест­ ной приводящей мышцы, латеральной поверхности, венных нагрузок области седалищного бугра.

Фиксируют лонгеты двумя восьмиобразными ту­ рами бинта, проходящими через поясничную область и кости таза на стороне сохраненной конечности (рис.

46 г). Циркулярными турами спускаются вниз, закры­ вая оставшуюся часть негатива.

Моделирование посадочного кольца должно производят под нагрузкой. Пациент переносит вес тела на сторону усеченной конечности (в основном на руки техника формирующего область седалищ­ ного бугра), а культя частично касается концом опорной площадки балансировочного устройства.

В момент начала схватывания гипса производят окончательное формирование зон преимуществен­ ных нагрузок (рис. 47), путем моделирования всего негатива, особенно участков в проекции седалищ­ Рис. 48. Общий вид негатива:а - на па­ ного бугра, большого вертела.

циенте, б, - вид внутренней поверхности Вместе с этим, зоны культи, чувствительные с разметкой: В - вертел, С - седалищный к давлению— сухожилия приводящих мышц, про­ бугор, Д - дно негатива, Пр - область про­ екцию сосудисто-нервного пучка в «скарповском межности треугольнике» не следует подвергать значительно­ му давлению. Когда гипсовая повязка полностью верждения внутреннюю поверхность негатива обра­ затвердеет, разрезают фиксирующие туры бинта и батывают «сеткой» для придания гладкости.

снимают слепок с культи вместе с чехлом. Снятый Преимущественно наращивают наружную гипсовый негатив представляет собой копию культи стенку гильзы, обеспечивая давление в подвер за исключением тех мест, где выделялись преиму­ тельной и надвертельной областях. Общепринятой щественные зоны нагрузки. Затем удаляют чехол, горизонтальной посадочной площадки, как в тради­ производят подрезку негатива по линии, нанесен­ ционной приемной гильзе бедра, здесь нет.

ной на культе и отпечатавшейся на внутренней его Седалищный бугор располагается на наклон­ поверхности (рис. 48 а, б). В паховой области, пред­ ной задней стенке и оказывается «заклиненным» варительно сделав вертикальные насечки, произво­ вместе с частью ягодичных мышц в приемной гиль­ дят отвал стенки негатива.

зе. Для этого углубление на задней стенке негати­ ва (от давления на седалищный бугор при снятии После изготовления гипсовый слепок нужда­ слепка) должно быть заполнено густым гипсовым ется в дальнейшей доработке: заужении приемной раствором.

полости при помощи густого гипсового раствора.

Внутренняя полость негатива по периметру прокси­ Внутреннюю стенку слегка наращивают, созда­ мального края в сравнении с периметром культи на вая ложе для лонной кости с минимальной нагрузкой том же уровне должна быть заужена в среднем на на нее. С наружной поверхности слепка утолщают 4-6%. Это обеспечивает плотную посадку и отсутс­ переднюю и заднюю стенки.

твие «карманов». Окончательно степень заужения После наложения гипса края негатива должны негатива уточняют при его примерке. У пациентов иметь достаточную толщину. Это позволяет сфор­ с дряблой мускулатурой и выраженной подкож­ мировать плавные отвалы по краям негатива. Для но-жировой клетчаткой степень заужения должна контроля плотности контакта культи со стенками быть большей. После нанесения слоя гипса и его от негатива слепок перфорируют.

На примерке обращают внимание на посад­ ку культи, которая должна приходиться на тубер и быть безболезненной, и определяют плотность подгонки, возможность герметизации полости со­ зданием вакуума. При наличии недостатков посад­ ки за счет утолщенных краев негатива при помощи гипсообрабатывающих инструментов легко можно вносить необходимые коррективы.

При правильно изготовленном негативе посад­ ка культи безболезненна, имеется незначительная герметизация полости вакуумом, удерживающим негатив на культе, отсутствуют признаки венозного застоя дистального отдела культи.

Особенности построения и изготовления культеприемников при короткой культе бедра.

Рис. 49. Схематическое изображение полнокон­ Полноконтактная приемная гильза с глубокой по­ тактной приемной гильзы а - вид сбоку, б - свер­ садкой для короткой культи бедра, используемая ху: 1 - вакуумный клапан, 2 - проекция большого для первичного протезирования представляет конс­ вертела, 3 - промежность, 4 - область седалищно­ трукцию, обеспечивающую равномерный контакт го бугра, 5 - паховая область, 6 - опорно-контак­ со всей поверхностью культи, областью седалищ­ тный элемент ного бугра, частью ягодичных мышц (рис. 49 а, б).

Передняя ее стенка располагается на 2-3 см выше паховой складки, образуя пелот, препятствующий Дополнительные элементы, устанавливаемые выскальзыванию культи из приемной гильзы в пе­ по показаниям:

реносную фазу шага, не вызывая дискомфорта в по­ -смягчающая вкладная гильза из пенополиэтилена ложении «сидя».

или пенополиуретана, изготавливается по аналогии Задняя стенка располагается проксимальнее се­ со смягчающими гильзами для протезов голени;

далищного бугра так, что он находится внутри при­ -эластичная вкладная гильза из полиэтилена высо­ емника вместе с частью ягодичных мышц, создавая кого давления;

стабильность в передне-заднем направлении.

-контактный элемент из пенополиэтилена;

Латеральная стенка идет несколько наклон­ -подрессоривающие прокладки в области проекции но, доходя до передне-верхней ости подвздошной чувствительных к нагрузкам костных образований кости, охватывает большой вертел и завертельную (седалищный бугор, область промежности);

область, обеспечивая боковую и ротационную ста­ -уплотнительный элемент по верхнему контуру пе­ бильность в поперечной плоскости. Верхний край редней стенки гильзы в области отвала над паховой медиальной стенки располагается в промежности складкой.

таким образом, чтобы ветви лонной кости находи­ Чаще используют три первых элемента: жест­ лись внутри приемной гильзы, испытывая частич­ кую, смягчающую вкладную гильзу и несущую.

ную нагрузку;

для сухожилия длинной приводящей Назначение вкладной эластичной гильзы:

мышцы образуется специальное ложе. В верхней -равномерное распределение нагрузки на культю части приемная полость широкая, так как необхо­ (полноконтактная приемная гильза);

димо вместить большую группу ягодичных мышц.

-улучшение управляемости протезом;

Гильза плотно охватывает костные образования, со­ -увеличение функциональной длины культи за счет здавая жесткий блок, что облегчает управление про­ толщины дистальной части бесшовной эластичной тезом. Торец культи касается дна приемной гильзы в гильзы и глубокой посадки культи в проксимальной момент нагрузки.

части культеприемника;

Форма приемной полости занимает промежу­ -обеспечение комфорта больным с несостоятельны­ точное положение между поперечно- и продольно- ми покровами культи (рубцово-измененные ткани);

овальной: с расположением седалищного бугра с -изменение конфигурации при ходьбе и сидении в частью ягодичных мышц в ней. протезе благодаря зарессоренному контакту с мяг­ кими тканями культи.

Полноконтактная приемная гильза на короткую культю бедра состоит из основных и дополнитель­ Бесшовная эластичная вкладная гильза раз­ ных элементов. мещается внутри жесткого несущего каркаса та­ ким образом, чтобы боковая поверхность стенок Основные элементы:

эластичной гильзы повторяла формообразующую -жесткая вкладная приемная гильза, изготовленная внутреннюю поверхность жесткого каркаса. Высота по позитиву из термопластичных материалов, уста­ жесткого несущего каркаса выбирается в зависи­ навливаемая с учетом контрактуры в тазобедренном мости от конструкции протеза и анатомических суставе;

параметров, а высота эластичной вкладной гильзы -несущая приемная гильза, служащая для связи определяется с учетом длины культи.

вкладной гильзы с модулем протеза, располагаемая по технологической линии построения схемы.

Назначение контактного элемента и подрессо­ Применяют различные способы крепления ривающих элементов в полноконтактной приемной протеза: вакуумное, ременное, с задним резиновым гильзе с глубокой посадкой протезов бедра заклю­ клапаном, вертлугом «мягкой лапкой», подбедрен чается в: ником, а также модификацией бандажа Шлезиера, крепление Шувалова, эластичный бандаж.

-обеспечении контакта конца культи и более равно­ мерном распределении нагрузки на нее;

Однако, в связи с малым костным рычагом, и -восполнении дефекта культи и удлинении рычага большим верхним диаметром приемной гильзы, для управления протезом;

включающим значительный объем мягких тканей, вакуумное крепление недостаточно удерживает ее -профилактике трофических расстройств и крово­ на культе, поэтому обязательно должно использо­ обращения дистального отдела культи;

ваться дополнительное крепление.

-формировании и улучшении проприоцептивной связи между культей и приемной гильзой протеза;

При изготовлении протеза с дополнительным -рациональном распределении нагрузки в области шарниром под приемной гильзой ролик для под седалищного бугра и промежности. бедренника должен быть выносным, а не крепиться непосредственно на приемной гильзе. Ролик монти­ Технология изготовление контактного элемен­ руется на опоре (шина от корсета или аппарата), ко­ та и подрессоривающих прокладок аналогична та­ торая крепится либо к несущей трубке бедра, либо к ковой для протезов голени с глубокой посадкой.

приемной гильзе.

При изготовлении приемной гильзы протеза рекомендуются методы вакуумного формования Медицинские показания и противопоказания из листовых термопластов: сополимера пропилена к назначению протезов голени и бедра с силико­ 22015-30 (Россия);

сополимера пропилена 904012;

новым чехлом. В последнее десятилетие, как за ру­ 904013, фирмы «Blatchford» (Англия);

сэндвич- бежом, так и в нашей стране при протезировании блоки из листов ПЭВД 10803-20 и ПЭНД 276-73 нижних конечностей, в том числе при первичном (Россия). протезировании, все активнее применяют новые технологии, связанные с использованием смягчаю­ Особенности сборки протеза при короткой щих силиконовых чехлов. При использовании си­ культе бедра с дополнительным шарниром под ликоновых чехлов достигаются лучшие результаты культеприемником. С целью повышения функци­ протезирования, при сравнительно меньших трудо­ ональности протезирования можно использовать затратах. В результате фиксация протезов на культе дополнительный шарнир, располагаемый под при­ становится надежнее, защищаются кожные покровы емной гильзой. Он обеспечивает удобное положе­ при ходьбе и улучшаются косметические свойства ние для культи в положении «сидя», а в положении протезно-ортопедического изделия.

«стоя» автоматически фиксируется.

В качестве «дополнительного шарнира» приме­ При использовании протезов с силиконовы­ няются узлы от протеза на вычленение в тазобед­ ми чехлами у инвалидов с последствиями мин ренном суставе: узел ЮФПЛ МПО «Металлист» или но-взрывных и огнестрельных ранений актуально тазобедренный модуль 6А 002 с полицентрическим определение показаний и противопоказаний к их или одноосным замковым коленным модулем РКК использованию. Это, прежде всего, связано со зна­ «Энергия». Приемную гильзу бедра располагают с чительным числом пороков и болезней культей у учетом контрактуры в тазобедренном суставе и не­ данного контингента первично протезируемых.

посредственно под ней устанавливают тазобедрен­ ный шарнир.

Кроме того, возможно применение комбинации узлов РКК «Энергия»: 4-х звенного полицентричес­ кого коленного модуля с юстировкой, позволяюще­ го производить корректировку схемы протеза, а в качестве дополнительного шарнира под приемной гильзой используют замковый одноосный коленный модуль с фиксатором РКК «Энергия» или «ОТТО БОКК», развернутый на 180° (рис. 50).

Полноконтактная приемная гильза с глубокой посадкой устанавливается на контрактуру, а ниже­ лежащие узлы располагаются по линии биомехани­ ческой нагрузки нижней конечности.

При пользовании таким протезом отпадает необходимость в нерациональной компенсации по­ рочной установки культи за счет изменения осанки.

Достигается устойчивость в статике и при ходьбе, исчезают боли в пояснице и в культе, связанные с локальным давлением неправильно установленной гильзы, обеспечивается комфортность в положении Рис. 50. Протез для короткой культи бедра с до­ «сидя».

полнительным шарниром под приемной гильзой Показания к назначению силиконовых чехлов:

можно условно разделить на группы по строению короткие культи голени и бедра;

стенки чехла и ее толщине, наличию или отсутствию рубцовые деформации кожных покровов куль­ тканевого армирования чехла, по способу фиксации.

ти, в том числе, обширные рубцы, спаянные с Толщина стенок силиконовых чехлов варьирует от 1, кожными покровами, рубцы после термических мм до 9 мм. По строению стенки чехлы могут быть поражений;

как из обычного силикона, так и с наличием внутрен­ выраженная гипотрофия мягких тканей культи него смягчающего слоя силиконового геля. Ряд фирм с подкожным выстоянием костных структур;

выпускают чехлы с возможностью индивидуальной выраженные поршнеобразные движения куль­ подгонки по позитиву путем термоформования. По ти в протезах традиционных конструкций;

способу фиксации различают чехлы с замковыми недостаточная фиксация культи в протезах тра­ устройствами (фиксирующие) и беззамковые (смяг­ диционных конструкций.

чающие). Замковые устройства, в свою очередь, мо­ гут быть с ручной фиксацией, осуществляемой при К относительным противопоказаниям к назна­ помощи специального ключа, и с автоматической чению силиконовых чехлов относят:

фиксацией (ступенчатой или бесступенчатой). Реже длительно незаживающие гранулирующие используется фиксация с помощью шнурового креп­ раны и трофические язвы культи;

ления, с протяжкой чехла (например, при избытке гнойно-воспалительные заболевания костных мягких тканей культи). Также существуют силиконо­ тканей культи (остеомиелит, остеонекроз) в вые чехлы с вакуумной фиксацией.

стадии обострения;

воспалительные процессы кожных покровов и Выбор конструкции силиконового чехла для каж­ мягких тканей культи в стадии обострения;

дого пациента производится индивидуально, с учетом нейропатия, с нарушением чувствительности уровня его двигательной активности, анатомо-фун кожи;

кциональных особенностей культи и уровня ампу­ тации. При низком уровне активности, как правило, выраженные изменения объемных размеров применяются тонкостенные силиконовые чехлы с мяг­ культи в течение суток;

ким силиконом. Инвалидам со средним уровнем ак­ наличие болезненных костных выступов под тивности показаны чехлы с толщиной стенки 4-6 мм, с кожей;

внутренним слоем силиконового геля для улучшения невозможность обеспечить необходимый гиги­ амортизации и повышения комфорта при длительной енический уход за чехлом и культей.

ходьбе. При значительной гипотрофии мягких тканей К относительным противопоказаниям также культи и подкожном выстоянии костного опила це­ можно отнести ослабленное зрение и ампутации лесообразно назначать силиконовые гелевые чехлы с верхних конечностей на уровне плеча и плечевого толщиной стенки 6-9 мм. При избытке мягких тканей пояса.

предпочтительно использовать силиконовые чехлы с При коротких культях голени наиболее часто плотным силиконом для стабилизации мягких тканей.

возникает проблема фиксации приемной гильзы на Для инвалидов с высоким уровнем активности пока­ усеченном сегменте. Поэтому использование сили­ зано назначение силиконовых чехлов с тканевым ар­ коновых чехлов с замковым устройством нередко мированием, которые обладают большей прочностью является единственным выбором среди методов и устойчивостью к нагрузкам.

протезирования. Однако, при сгибательной контрак­ туре коленного сустава усеченной конечности более Подбор и примерка силиконового чехла. Выбор 20°, в большинстве случаев, показано использова­ типоразмера силиконового чехла производят по ние беззамковых конструкций силиконовых чехлов, результатам измерения периметра культи на рас­ поскольку при таком угле инвалиду затруднитель­ стоянии 4-6 см выше ее торца (рис. 51). Уровень из­ но фиксировать чехол в замковом устройстве. При мерения зависит от рекомендации производителя длинных культях голени также целесообразнее при­ чехла.

менять беззамковые силиконовые чехлы, поскольку При отсутствии соответствующего типораз­ для размещения замкового устройства необходимо мера чехла, необходимо выбрать чехол на 0,5-1 см расстояние от пола до торца культи не менее 14 см.

меньше. Для контроля правильности подбора чехла по типоразмеру его следует надеть на культю и за­ В настоящее время выпускается большое разно­ винтить в гнездо чехла соединительный стержень.

образие силиконовых чехлов. Весь их ассортимент Рис. 51. Пример измерения периметра культи голени и подбора чехла Надевание чехла на культю производят в следу­ ющей последовательности:

вначале чехол выворачивают внутренней стен­ кой кнаружи и зажимают пальцами рук у основания;

внутренняя поверхность чехла должна быть сухой и чистой, без смазки какими - либо мазями или ло­ сьонами;

для облегчения надевания силиконовых чехлов без тканевого армирования допускается ис­ пользование силиконовой смазки, поставляемой в комплекте с чехлом;

- затем донышко вывернутого чехла приставляют к тор­ цу культи и накатывают чехол на культю в проксималь­ ном направлении.

Рис. 52. Разметка культи голени перед изготов­ Накатывание чехла выполняют с легким дав­ лением слепка лением, чтобы не образовывалось воздушных карманов. При накатывании следят за тем, чтобы чехол и, особенно, его внутренняя поверхность, не была повреждена ногтями и соединительным стержнем. Критерием правильности надевания чехла является расположение замкового стержня по оси культи. Кроме того, при натяжении чехла за стержень с усилием примерно 10 кг смещение стержня должно быть не более 0,5-2 см. Это так­ же свидетельствует о правильно выбранном раз­ мере конструкции. При конической форме культи или значительной гипотрофии тканей усеченного сегмента на дистальный отдел культи предвари­ тельно подбирают по типоразмерному ряду сили­ Рис. 53. Изготовление слепка культи голени с по­ коновый колпачок. Необходимый размер колпачка мощью установки Ice Cast определяют по периметру культи, измеренному на расстоянии 4-6 см от ее торца. После этого произ­ После этого на дистальную часть культи на­ водят измерение периметра культи на расстоянии кладывают четырехслойную гипсовую лонгету, 4-6 см выше донышка колпачка и подбирают раз­ в котором предварительно создают отверстие для мер силиконового чехла. При наличии в дисталь соединительного стержня. От торца культи в прок­ ной части культи втянутых рубцов, дефект ткани симальном направлении выполняют 5-6 циркуляр­ заполняют силиконовыми подушками, вкладыва­ ных туров гипсового бинта и разглаживают их без емыми на дно чехла. При выраженной атрофии образования складок. После этого слепок модели­ культи в период пользования силиконовыми чех­ руют с умеренным давлением большими пальцами лами, с целью компенсации объемных размеров рук в проекции собственной связки надколенника.

могут быть использованы защитные гелевые чех­ По задней поверхности культи пальцами обеих рук лы, типа Skin Reliever («ALPS») или Derma Seal проводят поджатие икроножной мышцы. Во время («OTTO БОК К»).

бинтования культя удерживается в согнутом по­ ложении: при культе голени в средней трети - под Особенности изготовления негатива и позити­ углом 10-15°, при культе голени в верхней трети ва культи голени с силиконовым чехлом - под углом 15-20°. После начального отверждения При изготовлении гипсового негатива повтор­ гипса, по задней поверхности негатива в проекции но проверяют правильность подбора силиконового сухожилий сгибателей голени ножницами выполня­ чехла. После этого надевают силиконовый чехол ют вертикальные насечки, и в положении сгибания на культю и привинчивают к нему соединитель­ культи в коленном суставе вращательными движе­ ный стержень, на который надевают предохрани­ ниями осторожно снимают негатив. На полученном тельный колпачок. К соединительному стержню негативе по заднему верхнему краю делают верти­ привязывают шнур с петлей для натяжения чехла.

кальные насечки ножом с формированием отвалов Силиконовый чехол на культе оборачивают тонкой кнаружи. Обрезают края гипсового негатива по (упаковочной) полиэтиленовой пленкой, не пере­ форме приемной гильзы, опустив заднюю стенку тягивая мягкие ткани;

поверх пленки надевают на 1,5-2 см ниже собственной связки надколенника.

тонкий эластичный чехол. Далее химическим ка­ Негатив просушивают, затем заливают гипсовым рандашом проводят разметку проекции собствен­ раствором с установкой арматурного стержня. При ной связки надколенника, головки малоберцовой застывании гипсового позитива негатив разрезают кости и болезненных участков культи;

от проекции виброрезаком и удаляют. Полученный позитив в собственной связки надколенника в дистальном на­ проксимальной части уменьшают в объеме на 3-5%;

правлении через каждые 2 см отмечают периметры в дистальной части объемные параметры сохраня культи (рис. 52).

ют. В проекции гребня болыпеберцовой кости, го­ 3.4. Первичное протезирование ловки малоберцовой кости и болезненных участков после вычленения в тазобедренном культи проводят небольшое наращивание, с равно­ суставе и межподвздошно-брюшной мерным разглаживанием. Позитив высушивают в ампутации термошкафу и далее готовят для установки шаблона замкового устройства.

Альтернативой ручному изготовлению гипсо­ Протезирование после вычленения конечнос­ вых негативов культи может быть использование ти в тазобедренном суставе (ТБС) является одной компактных устройств для снятия слепка под давле­ из сложнейших медико-технических проблем, что нием (например, установка Ice Cast фирмы «Ossur»), обусловлено отсутствием функциональной длины которые значительно облегчают и упрощают про­ культи и всех естественных суставов нижней ко­ цесс изготовления слепка, создавая равномерное нечности. Таким образом, протез приобретает вид давление на культю в процессе затвердевания гипса многозвенного свободно качающегося маятника, (рис. 53). Тем самым уменьшается необходимость в который управляется и выносится импульсооб дополнительном моделировании позитивной моде­ разным движением таза. Протезирование по типу ли культи. вычленения в ТБС применяют и при чрезмерно-ко­ роткой и короткой культей бедра в случаях, когда протезирование протезом бедра не возможно или носит низко функциональный характер, такие си­ туации чаще всего встречаются при минимальной функциональной длине костного фрагмента, стой­ ких сгибательно-отводящих контрактурах, поро­ ках и болезнях культи. Еще более сложные задачи возникают после межподвздошно-брюшной ампу­ тации (МБА), когда отсутствие значительной части костей таза, в первую очередь седалищной кости, не позволяет дать нагрузку на культю в приемной гильзе протеза. Особым по сложности случаем сле­ дует считать протезирование после двустороннего вычленения в тазобедренном суставе, таким инва­ лидам возможно изготовление сдвоенных подвиж­ ных полукорсетов с возможностью выполнения раздельных шагов.

В биомеханическом и эргономическом аспектах наиболее трудно решить проблемы одновременного управления движениями в тазобедренном и колен­ ном шарнирах, компенсации ротации таза при ходь­ бе, кроме того, после вычленения в тазобедренном суставе шарнир, расположенный на передней стенке полукорсета, приводит к смещению кпереди бед­ ренной части протеза, что доставляет неудобства в транспорте при сидении. Все эти моменты вызы­ вают энергетические перегрузки сохранившейся конечности, которые по косвенным оценкам состав­ ляют 100 — 160% от нормы.

Пациентам после МБА дополнительно к про­ тезу необходимо изготавливать функционально косметический полукорсет (бандаж) для сидения, который обеспечивает возможность равновесия сидя без перекоса таза и позвоночника, что чрезвычайно важно для предупреждения вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата.

Конструктивные особенности снятия слеп­ ка, материалы и технология изготовления по­ лукорсетов протезов после вычленения в ТБС и после МБА.

Снятие мерки при первичном протезировании производится для воссоздания анатомического со­ ответствия с сохранной конечностью, для чего при данном уровне ампутации уточняются размеры «колено-пол», «тубер-пол», длина стопы, объемные размеры стопы, а также периметры голени и бедра.

Снятие слепка после вычленения бедра проводится под нагрузкой на седалищный бугор на опорной пло­ щадке (рис. 54) с одновременным формированием посадочной области для тазобедренного шарнира. С этой целью используются два формовочных клина с углом в 45 ° и высотой 10-12см. При использовании шарниров с передним расположением, передним клином следует задать внешний разворот площадки до 5°. При снятии слепка обычно используют тех­ нику трех пелотов, обычно два пелота располагают симметрично гребню подвздошной кости и по воз­ можности точно и глубоко моделируют на талии.

Третий пелот используют для формирования вы­ стилки CAT-CAM для моделирования седалищного бугра с восходящей ветвью седалищной кости. Это требование не всегда выполнимо при первичном Рис. 54. Снятие гипсового слепка протезировании, однако может быть использовано по мере формирования культи при первично-посто­ янном протезировании. Выстилка CAT-CAM улуч­ шает медиолатеральную устойчивость на протезе и улучшает крепление намного больше, чем моде­ лирование по типу площадки седалищного бугра.

Через полученные пелоты, по возможности, туго укладывают неэластичные гипсовые бинты. Через концевой отдел производится тяга по направлению сзади вперед.

Выбор правильной конструкции, тщательное моделирование и подгонка полукорсета решающим образом влияют на успех протезирования после вы­ членения в ТБС. На сегодняшний день применяется несколько различных модификаций полукорсетов, позволяющих добиться значительного косметичес­ кого эффекта. Для инвалидов после вычленения в ТБС могут быть назначены классические канадский Рис. 55. Внешний вид полукорсета (рис. 55), диагональный, а также заниженные вари­ анты тазовой корзины.

Для обеспечения прочностных характеристик После вычленения в ТБС при первичном проте­ изделия материалом выбора для полукорсетов про­ зировании назначают полукорсет, охватывающий тезов после вычленения в ТБС и МБА являются ак­ тазовый пояс так, чтобы его верхний край на стороне риловые смолы холодного отверждения (ортокрил, ампутации располагался на 3,0-3,5 см выше гребня акрилон), в крайнем случае допускается замена на подвздошной кости, а седалищный бугор- на 1,0- жесткий термопласт - полипропилен.

2,0 см от края гильзы в промежности. В полукорсе­ Полукорсеты, жесткая часть которых выпол­ те должны помещаться все мягкие ткани культи и нена из марлеполиамида, полиэтилена или ком­ плотно прилегать в области крестца и ягодичных позита на основе ортокрила, а часть со стороны мышц. Верхний край полукорсета выполняется сохранившейся конечности- из кожи (юфть, чеп­ криволинейным. Передняя и задняя стенки плавно рак) не соответствуют современным медико-тех­ опускаются к средней линии тела и заканчиваются ническим требованиям. Некоторые технологии на стороне сохранившейся конечности на 3,0-5,0 см предусматривают выполнение всего полукорсета из ниже уровня гребня подвздошной кости. Нижний ортокрилового композита, более жесткого на сторо­ край полукорсета не должен препятствовать сгиба­ не ампутации и мягкого на стороне сохранившейся нию сохранившейся конечности в тазобедренном конечности.

суставе. Разъем полукорсета выполняется на пе­ При примерке и пробной ходьбе оценивается редней стенке вдоль средней линии тела. На седа­ степень фиксации полукорсета на теле пациента, лищную поверхность у первично протезируемых производится визуальный анализ кожных покровов следует уложить слой пенопласта или пластозота культи после нагрузочной пробы (ходьба в брусьях) с гладкой верхней поверхностью толщиной 5 мм, на предмет наличия перегрузок культи (рис. 56). Для чтобы при ожидаемой атрофии мышц оставалось разгрузки зон, не способных переносить нагрузку, достаточного резервного объема для наполнения.

возможно применение вкладных пелотов. В случае протезирования коротких и чрезмерно-коротких Протез после МБА конструкции И.М. Беляева принципиально отличается от известных конструк­ ций тем, что вес пациента при опоре на протез пе­ редается через несущий кронштейн и специальную гильзу бедра на седалищный бугор на стороне со­ хранившейся конечности.

В протезе беззамковый тазобедренный шарнир расположен симметрично сохранившемуся тазобед­ ренному суставу (а не спереди и снизу от приемной гильзы как в протезе после вычленения в тазобед­ ренном суставе), что способствует биомеханически правильным шаговым движениям, устраняет эф­ Рис. 56. Участки возможной нагрузки в об­ фект удлинения протеза при переносе и решает про­ ласти таза (серый цвет - частичная нагрузка, блему удобного сидения в протезе.

черный - полная, белый - зоны неспособные Отсутствие высокого жесткого корсета, охва­ переносить нагрузку) тывающего область таза, живота и части грудной клетки, обеспечивает высокие функциональные характеристики, создает оптимальные условия для передвижения.

Показания к назначению различных конс­ трукций протезов после вычленения в ТБС.

При назначении протеза необходимо учитывать возраст, характер профессиональной деятельности, личностные особенности пациента, общее состоя­ ние здоровья, сопутствующие дефекты и заболева­ ния опорно-двигательного аппарата.

При выборе модулей есть ряд особенностей.

Имеет особенности выбор тазобедренных шарни­ ров (ТБШ). Все существующие современные виды ТБШ разделяются на две подгруппы: с нижним и передним расположением шарнира (рис. 57). ТБШ с передним расположением имеют косметические преимущества, исключают перекос таза при сиде­ нии, однако обладают большей функциональной Рис. 57. Справа - модуль с нижним располо­ длиной и потому сложны для освоения беззамковой жением шарнира;

слева - с передним;

ходьбы лицами со сниженной двигательной актив­ ностью. ТБШ с нижним расположением позволяют добиться более высоких функциональных результа­ тов протезирования за счет меньшего выноса шар­ культей бедра с порочным костным опилом или на­ нира вперед (в среднем на 10 мм). Такие узлы могут личием остеофитов, болезненных рубцов возможно быть использованы за счет наличия дорзального выполнение скелетирования гильзы или использо­ противоупора и повышенной прочности на излом вание комбинированных жестких несущих гильз из у инвалидов с высоким весом и объемной мышеч­ углепластика и мягких вкладных гильз.

ной культей. За счет возможности отгиба переднего лепестка закладной пластины их можно располо­ Протез И.М.Беляева после межподвздош жить с соблюдением принципа построения протеза но-брюшной ампутации. Предлагаемые инвали­ в саггитальной плоскости с выносом оси вращения дам, перенесшим МБА, протезы на вычленение в вперед от базовой оси не более 30-40 мм. У таких тазобедренном суставе предполагали изготовление модулей легко выполняется юстировка в горизон­ высокого жесткого корсета с опорой на грудную тальной плоскости, что упрощает процедуру снятия клетку или на подмышечную область.

слепка и обработки позитива.

Жесткий корсет лишает пациента подвижности в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночни­ Основными рекомендациями к назначению раз­ ка, стесняет движение грудной клетки, затрудняет личных конструкций протезов после вычленения в дыхание. Снижение подвижности позвоночника су­ ТБС при первичном протезировании являются сле­ щественно нарушает координацию движений при дующие :

ходьбе, что приводит к дополнительному повыше­ 1. для инвалидов, имеющих потенциально низ­ нию энергозатрат, кроме того, нарушение коорди­ кий уровень двигательной активности, показаны нации требует назначения коленного шарнира с протезы, содержащие в своем составе замковые замком, что также снижает функциональный и кос­ тазобедренные модули с передним расположением метический эффект протезирования.

шарнира, замковые облегченные моноцентрические коленные шарниры, безшарнирные стопы с мягкой отсутствующего седалищного бугра, обеспечива­ пяткой, укорочение схемы до 1 см;

ющий анатомически правильное положение таза 2. для инвалидов, имеющих потенциально сни­ и позвоночника при сидении и предупреждающий женный уровень двигательной активности, показа­ развитие заболеваний и деформаций в поясничном ны протезы, содержащие в своем составе замковые отделе. При изготовлении функционально -косме­ тазобедренные модули с передним расположением тического полукорсета рекомендуются материалы шарнира, замковые моноцентрические коленные и особенности конструкции, описанные выше, но шарниры с голенооткидным устройством, шарнир­ функционально -косметический полукорсет не не­ ные одноосные стопы, укорочение схемы до 1 см;

сет нагрузку при ходьбе, поэтому может быть вы­ полнен с тонкими стенками и достаточно легким. С 3. для инвалидов, имеющих потенциально сред­ наружной стороны функционально -косметический ний уровень двигательной активности и последс­ полукорсет оклеивается вспененным полиэтиленом твия черепно-мозговой травмы, показаны протезы, содержащие в своем составе беззамковые тугопод- и обрабатывается так, чтобы восполнить космети­ ческий дефект тела после МБА.

вижные тазобедренные модули с нижним располо­ жением шарнира, коленные шарниры с функцией торможения под нагрузкой, шарнирные одноосные стопы, укорочение схемы до 5 мм;

4. для инвалидов, имеющих потенциально сред­ ний уровень двигательной активности, показаны протезы, содержащие в своем составе беззамковые тазобедренные модули с нижним расположением шарнира, полицентрические коленные шарниры с возможностью регулировки скоростей фаз сгибания и разгибания, одноосные шарнирные стопы, рота­ ционный адаптер, равнодлинная схема;

Полукорсет (корсет) после МБА. Пациент после межподвздошно-брюшной ампутации имеет неопороспособную мягкокостную культю. Под пок­ ровами культи непосредственно подлежат органы брюшной полости и таза. Отсутствуют седалищная, лонная, а часто и подвздошная кости на стороне ам­ путации.

Поэтому использование полукорсета, анало­ гичного применяемому в составе протеза после вы­ членения в ТБС, невозможно. Полу корсет в составе протеза после вычленения в ТБС либо выполняется с дополнительными пелотами, обеспечивающими нагрузку на подреберье, либо заменяется жестким корсетом, охватывающим таз и нижнюю часть груд­ ной клетки. В таком корсете используются дополни­ тельные участки опоры: заднебоковая поверхность грудной клетки, область крестца, ягодичная область со стороны сохранившейся конечности. Если после МБА сохранена часть крыла подвздошной кости с го­ а б ризонтальным фрагментом верхне-боковой ости, то Рис. 58. Протез после межподвздошно-брюшной ам­ при моделировании гипсового негатива рекоменду­ путации конструкции И.М. Беляева:

ется сформировать над ней опорный пелот, который а - вид спереди;

б - вид сбоку;

позволит воспринять вес протеза в фазе переноса, 1- модуль стопы;

что предотвратит его сползание и освободит от при­ 2 - модуль стойки голени;

менения поддерживающего чресплечного ремня.

3 - модуль стойки бедра;

4 - модуль коленного шарнира;

При протезировании протезом И.М. Беляева (рис. 58) внешние границы полукорсета такие же, 5 - модуль тазобедренного шарнира;

как при изготовлении протеза после вычленения в 6, 15 - косметическая облицовка протеза;

ТБС. Материалы для полу корсета (корсета) после 7 - опорная гильза бедра;

МБА рекомендуются те же, что и применяемые в 8 - модуль несущего кронштейна;

корсетах после вычленения в ТБС. 9, 10 - культеприемник;

11, 13, 14 - крепление культеприемника;

Всем пациентам после МБА дополнительно к протезу должен быть назначен и изготовлен фун­ - вертлуг;

кционально - косметический полукорсет (бандаж) А-А - ось вращения тазобедренного сустава и тазо­ для сидения, восполняющий по высоте дефицит бедренного шарнира протеза.

Особенности схемы построения протезов. рекомендуемые параметры настройки представле­ После вычленения в тазобедренном суставе мес­ ны в таблице 5.

тоположение вертлужной впадины закрыто мягкими Особенности протезирования при двусторон­ тканями культи, поэтому размещение тазобедренных нем вычленении в тазобедренном суставе.

шарниров известных конструкций на месте сустава Протезирование инвалидов после двусторонней невозможно. Все современные ТБШ используют ка­ ампутации в области тазобедренного сустава до на­ надский принцип построения, где ось вращения шар­ стоящего времени остается нерешенной проблемой, нира смещена вперед и вниз по отношению к базовой так как не удается достигнуть достаточно приемле­ линии нагружения. С увеличением параметра выно­ мых функциональных результатов.

са оси вращения растут энергозатраты при ходьбе, Данный вид ампутаций в большинстве случа­ затрудняется фаза переноса протеза, в положении ев выполняется по поводу тяжелой военной трав­ «сидя» бедренная часть протеза существенно высту­ мы. Ранее известные методы протезирования при пает вперед. Поэтому уже на этапе снятия негатива с культи нужно стремиться уменьшить этот параметр Линия нагружения (XI) до 30-45 мм. Увеличение же параметра выноса более 50 мм существенно затрудняет отработку схе­ мы протеза с необходимой подкосоустойчивостью.

В протезах после МБА, при отсутствии седалищной и лонной костей, шарниры, тем не менее, следует размещать с выносом вперед от вертикальной оси полукорсета на 10-20 мм, что обеспечивает подкосо устойчивость. Основные параметры и обозначения представлены на рисунке 59. Важным показателем является значение dL, определяющее динамичность схемопостроения. Если в протезах используется беззамковый коленный шарнир, то ось его должна быть отнесена назад от линии нагружения на 16- мм (параметр Х2), что также способствует подкосо устойчивости. При использовании коленных узлов с автоматической фиксацией и полицентрических коленных модулей ось вращения следует распола­ гать на линии нагружения. Такое расположение обес­ печивает наилучшие условия переноса протеза. В проекции на горизонтальную плоскость схема сбор­ ки протезов после вычленения в ТБС и после МБА должна обеспечивать разворот оси тазобедренного шарнира наружу. Такой разворот компенсирует ро­ тацию таза при ходьбе. Правильность схемы сборки протеза в горизонтальной плоскости проверяется при сидении пациента в протезе. При правильной сбор­ ке бедро протеза слегка развернуто наружу, а голень стоит вертикально.

Корректировка схемы сборки для устранения валкости во фронтальной и сагиттальной плоскос­ тях осуществляется обычными приемами. Основные Рис. 59. Схема построения протеза после вычленения и МБА Таблица 5. Основные параметры схемы построения протеза после вычленения в тазобедренном суставе в зависимости от уровня двигательной активности инвалида Уровень двигательной Основные потребности инвалида Параметры схемы протеза активности:

Дивергенция, увеличение dL до 30-40 мм, Низкий максимальная безопасность смягчение пяточного буфера Дивергенция, увеличение dL до 20-30 мм, Сниженный высокая безопасность смягчение пяточного буфера Конвергенция, уменьшение dL до 15-20 мм, Косметичность, динамичность, Средний усиление пяточного буфера контролируемая безопасность данной патологии предусматривали обязательное протезов на уровне голеней путем установки балан­ наличие замков как в обоих тазобедренных, так и в сировочных грузов. В качестве стоп рекомендуется коленных шарнирах, а также общего приемного по­ использование модулей типа "Sach" 9H-006 РКК лукорсета, что полностью исключало возможность "Энергия" или аналогичных по техническим харак­ выполнения раздельного шага протезами и вынуж­ теристикам.

дало использовать в качестве основной опоры два Успешное управление сдвоенным протезом с обычных костыля. Данные обстоятельства немину­ осуществлением раздельного шага искусственных емо приводили к значительным затратам энергии конечностей требует от пациента достаточной вы­ на передвижение, результатом которых являлись носливости и тренировки мышц спины и брюшного быстрая утомляемость и значительное ограничение пресса. Кроме того, очень важным является наличие длительности ходьбы. определенного навыка пространственной коорди­ нации и четкой реакции на перемещение протезов.

При протезировании данной категории инва­ Для успешного выполнения раздельного шага на лидов целесообразно использовать специальный протезах наибольшее значение имеет способность сдвоенный полукорсет, обеспечивающий легкость пациента осуществлять достаточно энергичные ро­ управления конструкцией и дающий возможность тационные движения тазовым поясом относительно инвалидам осуществление раздельного, поочеред­ тела, преимущественно в саггитальной, а также и ного шага искусственными конечностями со значи­ во фронтальной плоскостях. Способность длитель­ тельным снижением энергозатрат на передвижение.

ного и многократно повторяющегося выполнения Протезы с осуществлением раздельных шагов этих движений зависит от степени гибкости позво­ обеспечивают возможность независимого выноса ночника, преимущественно в поясничном отделе и, протезов при передвижении с поочередным перене­ особенно, от мышц, обеспечивающих эти движения.

сением веса пациента с одного протеза на другой, с Большое значение при выполнении выноса вперед частичной опорой на трости или костыли с подло­ каждого протеза имеет, как амплитуда возможной котниками.

ротации, так и энергичность толчка. Степень энер­ Конструктивно протезы выполнены с наличием гонасыщенности управляющего движения таза во следующих основных элементов (рис. 60):

многом зависит от тренировки пациента, способ­ -приемная часть - сдвоенный низкий, изготовлен­ ности выполнить желаемые движения протезом с ный по слепку полукорсет, охватывающий тазовый минимальной затратой усилий, что достигается сис­ пояс пациента. Для удобства пользования протезами тематической повседневной тренировкой в овладе­ полукорсет выполнен из двух симметричных поло­ нии навыками ходьбы.

вин, упруго связанных в дорсальной части, а с фрон­ тальной стороны обе половины плотно стягиваются ремнями крепления с вертлужными пряжками и застежками на ленте "велкро", что обеспечивает хо­ рошую адаптацию приемной части протеза с телом пациента.

-в комплектации протезов предусмотрено приме­ нение различных видов как тазобедренных, так и коленных модулей. Так, если пациенту выполнена двухсторонняя экзартикуляция в тазобедренных суставах, слева рекомендуется применение тазо­ бедренного модуля типа 10 ПЛ конструкции МПО «Металлист», позволяющая совершить угловое перемещение стойки бедра порядка 18-20° при за­ крытом положении ТБ замка, а с другой стороны - беззамкового тазобедренного модуля типа 6А- РКК «Энергия» с беззамковым полицентрическим коленным модулем.

Одновременное использование беззамкового и замкового тазобедренных модулей обеспечивает возможность выполнения раздельного шага одного протеза относительно другого с обеспечением до­ статочной подкосоустойчивости (рис. 61), с допол­ нительной опорой на две трости с подлокотниками.

При наличии чрезмерно коротких культей бе­ дер (порядка 4-5 см от промежности), на стороне, где большая по размеру или менее болезненная Рис. 60. Схематическое Рис. 61. Результат проте культя - устанавливается замковый модуль типа 7Е5 изображение протеза на зирования протезом пос «ОТТО БОКК», а с другой стороны - беззамковый двустороннее вычлене- ле вычленения в ТБС со модуль 6А-002 РКК «Энергия». С целью облегчения ние в ТБС со сдвоенным сдвоенным полукорсетом управления протезами применяется балансировка полукорсетом Полноценная передача управляющих силовых импульсов к протезам, в первую очередь, зависит от тщательности изготовления и подгонки прием­ ной части протеза - сдвоенного полукорсета (рис.

62), который должен обеспечить полную сопряжен­ ность, контакт внутренней поверхности с тазовым поясом, а также обеспечить удобное положение тела в полукорсете и исключение возможности ритмич­ ного проскальзывания контактирующих поверхнос­ тей, что может привести к потертостям и другим повреждениям кожных покровов. Во избежание атрофии мягких тканей и патологии кожных пок­ ровов под туберами, опорные участки поверхнос­ ти полукорсета должны обеспечивать равномерное распределение весовой нагрузки, что приводит к значительному снижению удельного давления на поверхность тела.

Нарушение или несоблюдение плотного кон­ такта опорного корсета с телом приводит к резкому нарушению передачи на протезы силовых управля­ ющих импульсов тела, что значительно затрудняет пользование протезами, приводит к большой затра­ те сил и крайне низким функциональным результа­ Рис. 62. Внешний вид упруго-эластичного креп­ там протезирования.

ления половин сдвоенного полукорсета 4. ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА ПРОТЕЗАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Обучение ходьбе начинается после осуществления Каждому из перечисленных этапов соответс­ комплекса подготовительных мероприятий, направ­ твует группа основных упражнений, способству­ ленных на повышение общего тонуса организма, ющих выполнению главной задачи этапа и группа тренировку усеченных мышц культи и ослабленных упражнений дополнительных, которые повторяют­ мышечных групп, профилактику и устранение ту- ся на всех этапах. Сочетание основных и дополни­ гоподвижности и контрактур в суставах усеченной тельных упражнений характеризуют каждый этап конечности, тренировку функции равновесия и вес­ обучения. При вычленении бедра проводятся только тибулярного аппарата, координации движений. те упражнения, которые возможно выполнить, исхо­ дя из высокого уровня ампутации..

Основной задачей обучения пользованию искус­ ственной конечностью является выработка нового Первый этап. Начинается со дня получения двигательного стереотипа. Он вырабатывается в ре­ протеза. Задачи этапа: адаптация тканей культи зультате образования условно-рефлекторных связей, к приемной гильзе в положении «стоя», обучение путем тренировки двигательных функций. В процес­ стоянию с равномерным распределением массы се обучения пациент должен освоить элементы шага, тела на обе конечности, обучение переносу массы выработать координированную, устойчивую походку, тела с одной конечности на другую, выработка ус­ закрепить приобретенные навыки ходьбы на протезе. тойчивости на протезированной конечности, тре­ Обучению ходьбе должно предшествовать ознаком­ нировка мышц таза и культи в статике, устранение ление инвалида с функциональными возможностями контрактур и тугоподвижности в тазобедренном составляющих протез модулей. Пациент обязан чет­ суставе.

ко знать принцип функционирования протеза, работу Для решения задач первого этапа применяются отдельных его элементов. При использовании слож­ следующие упражнения.

ных коленных узлов (с торможением под нагрузкой, с 1. Стояние с равномерной опорой на обе нижние ко­ возможностью регулировки скоростей фаз сгибания нечности.

и разгибания) техник-протезист должен объяснить 2. Перенос массы тела с одной конечности на дру­ инвалиду доступные для него самостоятельные регу­ гую, постепенно увеличивая расстояние между сто­ лировки и их влияние на процесс ходьбы.

пами.

В процессе обучения ходьбе на протезе голени 3. Перенос массы тела с одной конечности на дру­ осваиваются специальные приемы сокращения ик­ гую с одновременным отведением неопорной конеч­ роножной мышцы в фазе переноса и расслабления ности.

ее в фазе опоры на протезированную конечность. 4. Ходьба вправо и влево приставными шагами, с Кроме этого в фазе опоры обучают сокращению сги­ постепенно увеличивающейся шириной шага.

бателей коленного сустава. Сокращение икроножной 5. Повороты, наклоны туловища с одновременным мышцы в фазе переноса способствует правильному переносом веса тела соответственно повороту.

удержанию протеза на культе, расслабление в фазе Движения выполняются при различном положе­ опоры- улучшению кровообращения культи. При нии рук.

обучении ходьбе на протезе голени разделение на 6. Стояние на протезированной конечности, сги­ этапы, как это делается после ампутации на уровне бание сохраненной конечности в коленном и та­ бедра, не имеет четких границ. На первом же заня­ зобедренном суставах. Упражнение выполняется тии пациент может обучаться параллельно стоянию сначала с опорой на трость или у гимнастической и ходьбе, так как сохранен коленный сустав, что стенки, в последующем - без дополнительной опо­ придает большую устойчивость, уверенность в сво­ ры. Постепенно время стояния увеличивается.

их возможностях, позволяет легко и быстро освоить 7. Маховые движения сохранившейся конечностью управление протезом. Освоение ходьбы на протезе вперед, назад. Упражнение выполняется с дополни­ голени возможно в течение нескольких дней.

тельной опорой. При вычленении бедра- отработка маха протезом путем импульсного сгибания таза.

Обучение пользованию протезом бедра и после вычленения в тазобедренном суставе условно мож­ 8. Поднимание половины таза на стороне сохранив­ но разделить на три этапа: на первом этапе основ­ шейся конечности, удерживая равновесие на проте­ ное внимание уделяется обучению стоянию;

второй зированной конечности.

этап - переходный от стояния к ходьбе (разучивание 9. Броски и ловля мячей различного веса. Игра с и закрепление элементов шага, обучение управле­ мячом в положении «стоя». В момент броска или нию протезом);

на третьем этапе основное внима­ ловли мяча сохранившаяся конечность сгибается, ние уделяется обучению координированной ходьбе, туловище удерживается в вертикальном положении.

приближающейся к ходьбе здорового человека. Внимание акцентируется на разгибании культи.

10. Статическое напряжение разгибателей культи и 2. Обучение выносу протезированной конечности ягодичных мышц (3-8 сек) выполняется стоя спи­ вперед. Пятку искусственной стопы ставят на опору ной к стенке, пятка искусственной стопы прижата к одновременно с разгибанием в коленном шарнире.

стенке. При вычленении - отработка момента начального 11. Упражнения на преодоление веса протеза выполня­ сгибания в коленном шарнире при выставленной ются с разной амплитудой и скоростью, в различных вперед сохранной конечности.

исходных положениях. Протезированную конечность 3. Обучение перекату с пятки на носок и обратно удерживать максимально разогнутой 2-3 сек. (при стоянии на обеих ногах). Внимание фиксиру­ 12. Мах протезированной конечностью с целью выра­ ется на разгибании культи при перекате в обоих на­ ботки точных движений. Игры с мячом. Отбивание правлениях.

мяча протезированной конечностью в различных 4. Имитируется ходьба на месте. Поочередно произ­ направлениях. водится сгибание в коленном шарнире и коленном 13. Упражнения, укрепляющие разгибатели культи суставе, поднимая пятку, не отрывая носка от пола.

и направленные на устранение сгибательно-приво- Масса тела переносится на опорную конечность.

дящей контрактуры. Сначала упражнение выполняется медленно, затем быстрее.

14. Упражнения для тренировки вестибулярного аппарата, сочетающиеся с упражнениями на равно­ 5. Исходное положение- «одна нога впереди дру­ весие (повороты, наклоны, вращения головы и туло­ гой» (сначала впереди протезированная конечность, вища) выполняются в исходных положениях «сидя» затем - сохранившаяся). Масса тела равномерно и «стоя». распределяется на обе конечности. Пациент покачи­ вается вперед и назад, перенося массу тела с одной Критерием перехода ко второму этапу обуче­ ноги на другую. Впереди стоящую ногу нагружают ния является способность удерживать равновесие с пятки, а сзади стоящую - с носка. Культя прижата на протезированной конечности (при сохранении к задней стенке приемной гильзы.

правильной осанки) в течение 2-3 сек. Длительность первого этапа колеблется от трех до семи дней. 6. Исходное положение - стоя. Шаг сохраненной Второй этап. Задачи этого этапа: дальней­ конечностью вперед. Внимание акцентируется на шая адаптация тканей культи к приемной гильзе, сохранении равновесия в момент опоры на протези­ выработка равновесия в одно- и двуопорной фазах рованную конечность. Постепенно сохранившую­ шага, укрепление мышц таза и культи в движении, ся конечность отставляют все дальше назад. Затем обучение элементам шага, выработка координиро­ делают шаг протезированной конечностью вперед ванных движений верхних и нижних конечностей. и назад;

при этом необходимо обращать внимание Упражнения, направленные на выполнение этих за­ на осанку и координацию движений верхних конеч­ дач, применяются в различной последовательности, ностей. Упражнение повторяют 15-20 раз, сначала в зависимости от индивидуальных особенностей с дополнительной опорой, позже - без нее.

каждого пациента.

7. Исходное положение - стоя. Соединение двух Освоение элементов шага начинается на фоне шагов: шага сохраненной и протезированной конеч­ упражнений первого этапа. Элементы шага вклю­ ностей. Следует обращать внимание на правильное чают: сгибание коленного шарнира, вынос протеза положение туловища, головы, координацию движе­ вперед, опору на пятку искусственной стопы, пере­ ний рук.

кат с пятки на носок с одновременным переносом Длительность второго этапа примерно пять массы тела на протез. Четырем элементам шага со­ семь дней. Критерием возможности перехода к тре­ ответствуют четыре фазы шага. В первой фазе сги­ тьему этапу обучения является координированное бание в коленном шарнире достигается движением выполнение шаговых движений обеими ногами при культи вперед. Вторая фаза осуществляется за счет сохранении равновесия, правильной осанки и пра­ дальнейшего выноса культи вперед и достигается вильного положения таза.

полное разгибание коленного шарнира. Переходя Третий этап. Выработка ритмичной, коор­ к третьей фазе, необходимо опереться на пятку ис­ динированной, устойчивой ходьбы. Задачи этапа:

кусственной стопы и при этом выполнить движение адаптация тканей культи к меняющейся при ходь­ культей назад, нажимая на заднюю стенку прием­ бе нагрузке, продолжение тренировки равновесия ной гильзы. В четвертой фазе шага, продолжая опи­ при ходьбе, обучение ритмичной ходьбе, ходьбе по раться культей на заднюю стенку приемной гильзы, лестнице, преодолению препятствий, приемам са­ следует перенести массу тела на протез, совершая моконтроля при ходьбе. Используются упражнения, одновременно перекат с пятки на носок.

способствующие решению перечисленных задач, а также упражнения предыдущих этапов.

Для решения задач второго этапа используются следующие упражнения. 1. Ходьба приставными шагами вперед, назад, в 1. Обучение сгибанию и разгибанию в коленном стороны, по диагонали. Шаги вперед начинаются с шарнире, в сочетании с движениями в тазобедрен­ сохранившейся конечности, назад - с протезирован­ ном суставе, выполняют стоя на сохранившейся ной. Постепенно длина шагов увеличивается.

конечности. При вычленении выработка силы и ско­ 2. Ходьба приставными шагами вперед: первый шаг рости сгибания тазом, при котором возможно сгиба­ сохранившейся конечностью, второй - протезиро­ ние в коленном шарнире протеза. ванной, выставленной впереди здоровой на 'Л, '/г, 3А длины стопы. Шаг протезированной конечностью клониться вперед, опустить голову, сохранить рав­ следует делать меньше шага сохранившейся, так как новесие или попытаться перевести падение на бок.

время выноса протеза больше, а управление движе­ Упражнения выполняются на матах или другой мяг­ нием в коленном шарнире освоено еще недостаточ­ кой основе.

но. Постепенно длину шагов увеличивают.

Обучение ходьбе считается законченным, когда 3. Ходьба под музыку с меняющейся по команде ме­ пациент может пройти на протезе без отдыха 1 - тодиста длиной шагов. Следует обращать внимание км, без выраженных признаков утомления и каких на плавность движений, правильную осанку, коор­ либо изменений со стороны культи. Длительность динацию движений рук.

третьего этапа зависит от общего состояния паци­ 4. Ходьба, имитирующая поступательные движения ента, его возраста, качества изготовления протеза, медленного вальса. Сочетание удлиненных шагов с тренированности. Чаще всего он занимает две-три короткими тренирует разгибатели культи, способс­ недели.

твует лучшему освоению управления протезом. Деление обучения ходьбе на этапы условно.

5. Ходьба с координированными движениями верх­ При хорошей тренированности мышц культи и фи­ них и нижних конечностей. Такая ходьба помогает зической подготовленности, особенно в молодом устранить излишнее напряжение мышц плечевого возрасте, во время занятий могут быть использо­ пояса, туловища. Ходьба с легкой ротацией плечево­ ваны упражнения разных этапов, направленные на го пояса и туловища с поднятыми руками, опущен­ разрешение той или иной задачи, сроки освоения ными руками, с обычными движениями рук. протеза могут быть сокращены.

6. Ходьба с поднятыми вверх руками, в которых на­ ходится палка, мяч. Напряжение мышц туловища Обучение ходьбе с аппаратным контролем.

препятствует наклону назад, в стороны. В процессе обучения ходьбе наиболее сложным 7. Ходьба скрестным шагом вперед, назад, в сторо­ и длительным этапом является этап установления ну. Ходьбу скрестным шагом сочетают с обычной четких условно-рефлекторных связей (стереотипа ходьбой. Различные комбинации шаговых движе­ передвижения) между процессами, воздействую­ ний улучшают управление протезом, укрепляют щими на культю и опорно-двигательный аппарат мышцы культи и туловища. в целом, и реакциями опоры, влияющими на про­ тез через искусственную стопу. Низкий уровень 8. Ходьба с преодолением препятствий.

проприоцептивной чувствительности, еще более 9. Ходьба в ограниченном по ширине пространстве.

снижающийся при высоких ампутациях, является Разновидностью этого упражнения является ходьба главным негативным механизмом, затрудняющим по прямой с закрытыми глазами. Ходьба по дорож­ процесс обучения ходьбе при первичном протезиро­ кам специальной учебно-тренировочной площадки.

вании. Как показывает практический опыт, четкая 10. Ходьба по наклонной плоскости: при спуске выработка стереотипа передвижения устанавлива­ протезированная конечность впереди, при подъ­ ется только к 3-4 месяцам после начала пользова­ еме - сзади. Начинать обучение следует с малень­ ния протезом. Немаловажным моментом является ких шагов.

и резкое повышение энерготрат во время обучения 11. Ходьба по лестнице приставными шагами.

ходьбе, что зачастую ведет к формированию патоло­ Движение вниз начинается с протезированной ко­ гической ходьбы и некосметичной походки даже при нечности, вверх - с сохранившейся.

адекватном протезировании.

12. Повороты на месте, при ходьбе приставным ша­ гом с опорой на носок одной ноги и пятку другой. Сокращение этапа формирования начального 13. Прыжки на сохранившейся конечности, проте­ стереотипа передвижения возможно за счет аппа­ зированная - отведена вперед и в сторону. Прыжки ратных средств, позволяющих объективно предста­ пружинящие. вить процесс шага протезированной и сохранной конечностью посредством передачи инвалиду дан­ 14. Ходьба по пересеченной местности. Для облег­ ных о давлении под стопой. С этой целью возможно чения можно пользоваться тростью, особенно при использование динамоплантографических методов, ходьбе на большие расстояния.

в том числе, программно-аппаратного комплекса 15. Обучение элементам самоконтроля при ходьбе.

(ПАК) «ДиаСлед» (рис. 63), который имеется в поль­ Применяются такие приемы как зрительный конт­ зовании у большинства предприятий протезно-ор­ роль с помощью зеркал, различные зрительные ори­ топедической отрасли.

ентиры, ходьба в брусьях с использованием бруса для контроля за отклонением туловища во фрон­ Данный метод позволяет:

тальной плоскости.

• сократить время выработки начального стерео­ типа передвижения;

16. Обучение приемам самостраховки. При ходьбе используются упражнения с внезапной остановкой • обучить инвалида основным элементам шага по сигналу методиста, ходьба в различных направ­ без зрительной компенсации (без взгляда под лениях, обучение спотыканию протезированной ко­ ноги);

нечностью с последующим пружинящим прыжком • объективно связать давление на культю с фаза­ на сохранившейся конечности, падению. При угрозе ми опоры и переноса протеза;

падения вперед руки вытянуть перед собой и упасть • объективно контролировать косметичность на руки. При угрозе падения назад попытаться на­ своей походки;

Рис. 63. Изменение траектории миграции общего центра масс при аппаратном обучении ходьбе на протезе. Верхний рисунок - ходьба инвалида на протезе после вычле­ нения бедра (слева) до обучения с аппаратным контролем. Нижний рисунок - после 2 сеансов обуче­ ния: походка более уверенная, рит­ мичная;

значительно уменьшилась хромота на протезированную ко­ нечность, увеличилась длина шага протезом.

Искусственное обучение ходьбе, коррекция па­ • научиться максимально разгружать сохранную тологического стереотипа походки.

конечность при ходьбе;

Ослабление мускулатуры культи бедра и голе­ • провести переобучение ходьбе при выраженной ни зачастую приводит к невозможности освоения патологической походке.

качественной ходьбы на протезе, в результате чего На подготовительном этапе в обувь по­ формируется патологическая ходьба ( хромота, из­ мещаются измерительные стельки комплекса быточные компенсаторные движения туловищем). У «ДиаСлед», проводятся соединения проводов с инвалидов вследствие боевой травмы, поступающих носимым блоком, в программе «ДиаСлед» уста­ для первичного протезирования, может наблюдать­ навливается режим постоянной передачи данных ся потеря стереотипа ходьбы в результате тяжелых с измерительных стелек на экран компьютера, осложнений, в том числе, последствий черепно-моз­ последний устанавливается вдоль оси движения говой травмы. У лиц данной категории наблюдается инвалида так, чтобы он был хорошо виден. В про­ активный и пассивный дефицит мышечной функ­ цессе обучения отрабатываются следующие эле­ ции (ДМФ).

менты:

1. стопы установлены параллельно друг другу, Использование перспективной медицинской инвалид производит раскачивания туловищем, пе­ технологии, направленной на программируемую ренося нагрузку с одной конечности на другую, а стимуляцию ослабленной мускулатуры, позволяет также с пяток на носки, при этом отмечая характер существенно повысить результат протезирования.

отклонения общего центра давления на мониторе и Для проведения лечения могут быть использова­ распределение давления по топокарте;

ны такие комплексы как «МБН-Стимул», «Акорд Миостим» и другие. Искусственная коррекция 2. сохранная стопа выставлена вперед, инвалид движений (ИКД) в сочетании с обучением ходьбе с производит раскачивания туловищем, перенося на­ аппаратным контролем позволяет скорректировать грузку с пятки сохранной конечности к носку про­ патологическую установку за счет:

теза, при этом отмечая характер отклонения общего центра давления на мониторе и распределение дав­ • включения электростимуляции (ЭС) в опреде­ ления по топокарте;

ленные фазы локомоторного цикла, соответс­ твующие фазам естественного возбуждения и 3. из положения «2» производится шаг протези­ сокращения мышц;

рованной конечностью, инвалид отмечает характер отклонения общего центра давления на мониторе, • достижения тренировочного эффекта за счет распределение давления по топокарте, характер пе­ использования средних физиологических на­ реката;

пряжений мышц;

4. ходьба в медленном и среднем темпе, инвалид • стимуляции не отдельной мышцы, а многих отмечает характер отклонения общего центра дав­ мышц конечностей и туловища;

ления на мониторе, распределение давления по то­ • усиления функции ослабленных мышц и кор­ покарте, характер переката, характер траектории рекции неправильно выполняемых движений, миграции общего центра давления;

что приводит к постепенному формированию нормального двигательного стереотипа по­ Обучение ходьбе с параллельным аппаратным ходки;

контролем проводится у пациентов, освоивших ба­ зовые элементы шага и передвигающихся с дополни­ • работы локомоторных центров нервной систе­ тельной опорой (или без нее) по ровной поверхности мы, которая лежит в основе коррекции.

1-3 раза по 10-15 минут в день, до установления чет­ В зависимости от уровня ампутации нижней кого контроля за процессом шага и формирования конечности возникает дефицит функций различных косметичной ходьбы. мышц. При ходьбе на протезе голени отмечается не­ достаточность функции трех основных мышц ниж­ ней конечности: усеченной икроножной мышцы, четырехглавой мышцы бедра и большой ягодичной их ног, ослаблением опорной и толчковой функций мышцы. ДМФ икроножной мышцы обусловливает протезированной конечности. ДМФ задней груп­ неполную динамическую адаптацию культи к при­ пы мышц бедра характеризуется ухудшением ди­ емной гильзе протеза, что ухудшает опороспособ- намической адаптации культи к приемной гильзе ность протезированной конечности и затрудняет ее протеза, усилением поршневых движений культи, перенос. ДМФ четырехглавой мышцы бедра и боль­ недостаточной подкосоустойчивостью протезиро­ шой ягодичной мышцы уменьшает подкосоустойчи- ванной конечности, малым углом разгибания в ТБС, вость нижней конечности. Поэтому, при ходьбе на кинематической и динамической асимметрией ходь­ протезе голени показана ЭС усеченной икроножной бы. ЭС ягодичных мышц и задней группы мышц мышцы, а также мышц-разгибателей голени и бед­ бедра показана всем инвалидам с культей бедра, в ра. При этом наиболее существенной является ЭС то же время ЭС передней группы мышц бедра лишь первой из них. тем инвалидам, у которых затруднен перенос проте­ за над опорной поверхностью. Кроме того, при силь­ При ходьбе на протезе бедра наблюдается не­ ных раскачиваниях туловища некоторым инвалидам достаточность функции большой и средней ягодич­ может быть рекомендована ЭС крестцово-остистых ных мышц, задней и передней групп мышц бедра.

мышц, а в период обучения ходьбе на протезе при ДМФ ягодичных мышц проявляется при ходьбе уве­ медленной передаче нагрузки с сохранившейся ко­ личением раскачивания туловища относительно са­ нечности на протезированную - ЭС трехглавой гиттальной и фронтальной плоскостей, снижением мышцы голени сохранившейся нижней конечности подкосоустойчивости протезированной конечности, для ускорения этой передачи. В целом необходимо малым углом разгибания в тазобедренном суставе провести 10-15 сеансов ИКД по 30-60минут.

(ТБС), асимметрией движений в сочленениях обе­ 5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ Повышение эффективности восстановительного ле­ Особенности ходьбы и ошибки протезирова­ чения и протезирования после ампутации нижних ко­ ния после ампутации голени.

нечное гей неразрывно связано с совершенствованием В начальной фазе опоры па искусственную методов объективного контроля, анализа ошибок и стопу после ампутации голени пациент в период коррекции выявленных недостатков. Своевременное переднего толчка допускает чрезмерное сгибание выявление дефектов протезирования, подгонки при­ коленного сустава. При этом про тез и культя смеща­ емной полости, схемы построения протеза, недоста­ ются кпереди (рис. 64), а осевая нагрузка веса тела точного освоения навыков управления протезом и концентрируется на переднем отделе искусственной их устранение могут рассматриваться не только как стопы. Функциональная длина протезированной ко­ основа совершенствования процесса протезирова­ нечности относительно здоровой уменьшаемся, вре­ ния, но и как предпосылки успешной медицинской и мя переноса здоровой конечности над плоскостью социальной реабилитации. опоры сокращается.

Нарушения ходьбы могут быть связаны с на­ личием сгибателыюй контрактуры коленного и Клинический анализ ошибок протезирования.

тазобедренного суставов. При тгом пациент, ста­ Оценка результатов протезирования осуществляется раясь сохранить положение равновесия при ходьбе, в статике и динамике. В статическом положении оце­ совершает компенсаторные движения, направлен­ ниваются внешние характеристики изготовленного ные на опускание ОЦМ тела. Кроме того, причина­ протеза, его соответствие анатомо-функциональным ми неполного разгибания коленного сустава могут особенностям усеченной конечности. Исследуется быть сниженный тонус мышц разгибателей голени, качество и расположение креплений протеза, осо­ повышенная чувствительность кожных покровов и бое внимание должно быть уделено определению болевые ощущения по передней поверхности дис соответствия размеров здоровой и искусственной тальной части культи.

конечностей, отсутствию перекоса газового и пле­ чевого поясов и т.д. В динамике основное внимание Среди причин, затрудняющих передвижение на уделяется оценке характера ходьбы, выработке пра­ протезе, - погрешности в схеме сборки про теза: чрез­ вильного навыка управления протезом, выявлению мерный наклон гильзы кпереди, смещение стопы и исправлению ошибок протезирования. Следует от­ протеза назад по отношению к гильзе, недостаточ­ метить, что осмотр больного с целью оценки и анали­ ная фиксация прочеза на культе, излишне жесткий за ходьбы и особенностей схемы построения протеза пяточный клин в сочленении стопы с узлом голени, должны проводиться совместно врачом и инженером вызывающий необходимость включить механизм или техником-протезистом. В пом случае можно амортизации за счет сгибания коленного сустава.

обеспечить оперативную коррекцию схемы построе­ ния протеза, быстро устранить замеченные недостат­ ки подгонки изделия и содействовать правильному освоению протеза и пользованию им. Приступать к оценке и анализу ходьбы на протезе следует после овладения пациентом навыками управления искусст­ венной конечное [ыо. Па ходьбу могут влиять следую­ щие основные факторы: уровень и способ ампутации конечности, степень сохранившихся двигательных возможностей, общее состояние пациента, качество подгонки и конструкция протеза, окружающая среда.

Таким образом, можно выделить две основные груп­ пы причин, влияющих на ходьбу:

- зависящие от самого пациента;

- зависящие от протеза.

Можно отметить, что абсолютно точно выде­ лить конкретные причины ошибок зачастую очень трудно, поскольку они могут проявляться в похожих нарушениях ходьбы. Основные ошибки при ходьбе на протезе проявляются не изолированно, но связа­ ны через другие компоненты движения с отклоне­ Рис. 64. (пояснения Рис. 65. (пояснения ниями в походке.

в тексте). в тексте).

Чрезмерно быстрое, неконтролируемое сги- В таких случаях пациенту следует продолжать даиие коленного сустава в конце фазы опоры в занятия ЛФК по обучению ходьбе и лечебные проце­ период заднего пнпчка (рис. 65). Такая ситуация дуры, направленные на устранение болевых ощуще­ вызывает необходимость для сохранения равнове­ ний в культе при пользовании протезом.

сия выполнить быстрый шаг вперед сохранившей­ Для устранения недостатков протеза необхо­ ся конечностью и удлинить продолжительность димо провести соответствующую коррекцию его опоры на нее, что ведет к изменению ритма ходь­ высоты, выбрать стопу с более жесткой пяточной бы. Среди причин такого явления могут быть частью или выполнить подъем ее носка.

выделены: сгибательная контрактура коленного Замедленное сгибание в коленном суставе усе­ сустава усеченной конечности, повреждения свя­ ченной конечности в конце фазы опоры (рис. 67).

зочного аппарата и нестабильность коленного сус­ Замедленное сгибание колейного сустава в кон­ тава, атрофия мышц - сгибателей бедра, снижение це фазы опоры приводит к тому, что пациент для проприоцептивпой чувствительности мышц и удержания равновесия выполняет укороченный кожных покровов, боли в диетальной части куль­ шаг сохранившейся конечностью и быстро шагает ти. При ходьбе отмечается отсутствие движения с наклоном туловища вперед. Причинами изменен­ туловищем вперед вследствие неполноценного ной ходьбы, зависящими от инвалида, могут' быть:

заднего толчка, пациенту протез представляется низкий тонус мускулатуры бедра, наличие болей чрезмерно тяжелым.

в дорзалыто-дистальной части культи, отсутствие движения таза вперед. Кроме того, увеличение вре­ Определенные недостатки ходьбы обнаружива­ мени нагрузки па протез повышает момент разгиба­ ются из-за неправильной сборки протеза: большое ния в коленном суставе, а активное разгибателыюе смещение гильзы вперед, недостаточное сгибание в движение в суставе вызывает подъем пятки стопы.

голеностопном сочленении, размер стопы меньше необходимого, стопа по отношению к гильзе чрез­ Среди причин замедленного сгибания коленно­ мерно наклонена ("пяточное положение") или вы­ го сустава, зависящих от протеза, можно отметить брана излишне "мягкой" для пациента.

излишнюю жесткость стопы или ее избыточный Для устранения лих дефектов может оказаться подошвенный наклон, смещение гильзы протеза достаточным осуществить замену стоны с подходя­ назад, затрудняющие перекат через передний отдел щим размером и жесткостью, соответствующими искусственной стопы.

весу пациента. Требуемая коррекция схемы протеза Для устранения причин замедленного сгибания осуществляется регулировкой в котировочных со­ в колейном суставе усеченной конечности в конце единениях путем смещения гильзы назад и умень­ фазы опоры должны проводиться лечебные мероп­ шением утла наклона стопы но отношению к оси риятия, направленные на укрепление сгибательной голени. мускулатуры бедра, ликвидацию болевых ощущений кулыи. При сборке схемы протеза осуществляют Отсутствие или недостаточное сгибание ко­ коррекцию положения стопы и гильзы.

ленного сустава в фазе переката с пятки к опоре на всю стопу протеза (рис. 66). 11ри педос гат очном Клинические наблюдения свидетельствуют, сгибании колейного сустава в ([газе переката с пятки что часто при обучении ходьбе на протезе голени к опоре на всю стопу коленный сустав оказывает­ отмечается отклонение пятки искусственной сто­ ся в разогнутом состоянии. Происходит удлинение пы в медиальном или латеральном направлении в периода полного контакта искусственной стоны с опорной поверхностью, нацист пытается удержи­ вать равновесие при ходьбе посредством приведения бедра. Иногда равновесие поддерживается дополни­ тельной опорой па пальцы стопы сохранившейся конечности, при лом уменьшаются ротационные движения позвоночника.

Среди причин, влияющих на походку, следует упомянуть болезненность культ и в дисталыюй час­ ти на передней поверхности, пониженный тонус че­ тырехглавой мышцы бедра, наплыв мягких тканей с образованием мягкот канною валика в подколенной ямке, сниженная проприоцептивпая чувствитель­ ность, укороченная длина шага протезированной конечностью из-за боязни непроизвольного подги­ бания коленного сустава.

Причинами отсутствия или недостаточного сгибания в коленном суставе при перекате с пятки к опоре на вею стону могут быть следующие дефек­ ты протеза: недостаточная высота, смещенная кзади гильза, мягкая пяточная часть стопы или излишний Рис. 66. (пояснения Рис. 67. (пояснения наклон ее в подошвенную сторону.

в тексте). в тексте).

начале фазы переноса. Другими словами, в начале Причинами такой ходьбы может быть непра­ фазы переноса протез поднимается и пятка стоны вильный навык ходьбы, заключающийся в непра­ поворачивается кнаружи или вовнутрь, а в фазе опо­ вильном переносе веса тела на протез,болезненность ры на пролез снова выравнивается. ")то обусловлено культи в дисталыюй части, слабость или поврежде­ наружной ротацией бедра с вращением туловища ние боковых связок колейного сустава.

и, следовательно, вызывает вращение пятки в ме­ При оценке протеза следует обращать внимание диальном направлении, при ротации бедра внутрь на схему построения, при которой стопа может быть пятка стопы смещается латерально. Время опоры на сдвинутой в медиальном направлении, гильза про­ сохранившуюся конечность увеличивается.

теза может быть излишне широкой или смещенной слишком далеко в латеральном направлении.

При обследовании пациента могут быть обна­ ружены следующие причины: низкий тонус мышц Недостаточная нагрузка при опоре на про внутренних ротаторов бедра (при этом движение тез (рис. 69) характеризуется изменением рисун­ осуществляется вращением туловища), нестабиль­ ка ходьбы, при котором пациент отводит протез и ность коленного сустава, недостаточное движение пользуется тростью, снижая тем самым нагрузку на таза вперед при ходьбе. протезированную конечность ('"валкость" кпутри).

В протезе причинами измененного рисунка Сокращается фаза опоры па протез, а фаза опо­ ходьбы могут служить ошибки в форме приемной ры на сохраненную конечность удлиняется.

гильзы, недостатки крепления протеза, отсутствие Причинами измененной ходьбы у пациента мо­ центрирования шарниров в протезе голени с гиль­ гут быть: боли в культе или повышенная болевая зой на бедро, чрезмерная жесткость переднего отде­ чувствительность кожных покровов медиальной по­ ла стоны. верхности культи, сниженный тонус четырехглавой мышцы бедра, чрезмерно короткая длина культи, В процессе восстановительного лечения долж­ нестабильность коленного сустава из-за поврежде­ ны быть использованы все средства ЛФК, физиоте­ ния связочного аппарата, неконтролируемое подги­ рапии, направленные на укрепление мускулатуры бание коленного сустава.

бедра и связочного аппарата коленного сустава, в сочетании с обучением правильным навыкам ходь­ В протезе могут быть обнаружены недостатки бы на протезе. В протезе осуществляют коррекцию в форме приемной гильзы, мелкая посадка культи формы или замену приемной гильзы, подгонку креп­ голени, отсутствие опорно-кон такт пого элемента и лений, изменение положения стопы или центровку недостаточная сопряженность поиерхпости культ и шарниров протеза голени с манжеткой на бедро. и приемной гильзы.

Чрезмерное смещение таза в латеральном В процессе лечения должны быть проведены направлении а вниз при опоре на протез еоленн мероприятия, направленные на устранение болей в "валкость" кнарулен (рис. 68). Смещение таза в ла­ культе, повышение тонуса четырехглавой мышцы теральном направлении и вниз в фазе опоры сопро­ бедра, обучение ходьбе без дополнительной опоры.

вождается давлением медиальной слепки и верхнего В протезе следует устранить дефекты гильзы, края гильзы протеза на культю, латеральная стенка показано изготовление протеза голени по тину PTS гильзы отходит от культи. При этом наблюдается с глубокой посадкой и опорно-контактным элемен­ ходьба широко расставленными ногами.

том, с полноконтактпой приемной гильзой, с погру­ жением надколенника в полость кулыеприемника или с высоким захватом мыщелков бедра.

Освоенности ходьбы и ошибки протежирова­ нии после ампутации бедра.

При протезировании после ампутации па уров­ не бедра следует рассмотрен, наиболее типичные ошибки при ходьбе, причины их возникновения и некоторые способы устранения.

Ходьба на протезе с отведением культа в сто­ рону (рис. 70). Такая ходьба характерна для пациен­ тов, которые удерживают протез латерально в фазе переноса и фазе опоры. При этом увеличивается длительность шаг а протезированной конечностью.

Такая ходьба может быть обусловлена сле­ дующими причинами: отечность мягких тканей культи бедра, отводящей контрактурой газобедрен­ ного сустава, ослаблением мышц тазового пояса и мускулатуры культи, наличием болей в культе или повышенной болевой чувствительностью кожных покровов пахово-промежностной складки или ла­ теральной поверхности дисталыюй части культи.

Рис. 68. (пояснения Рис. 69. (пояснения Неправильно надетый протез, отсутствие подкосо в тексте).

в тексте).

короткой культей бедра, при наличии поршнеоб­ устойчивости в коленном шарнире и трудно конт­ разных движений культи в гильзе из-за дряблости ролируемое пациентом равновесие также изменяют мягких тканей, отводящей контрактуры тазобед­ ходьбу.

ренного сустава, низком тонусе приводящих мышц Изменения в картине ходьбы с отведением про­ бедра или болезненности в передней дисгальнои теза латерально могут быть вызваны недостатками части культи. Кроме того, характерно удлинение гильзы и схемы сборки протеза, отсутствием до­ фазы опоры на сохранившуюся конечность и неуме­ статочно эффективного крепления протеза. Среди ние активно управлять коленным механизмом.

дефектов схемы протеза может быть выявлена его излишняя длина, гильза обнаруживается чрезмерно При осмотре протеза обнаруживается его из­ узкой или широкой, медиальный край гильзы завы­ лишняя длина, "жесткость" голенооткидного уст­ шен, утрачен контакт кожного покрова культи и ла­ ройства коленного механизма, гильза может быть теральной стенки гильзы. чрезвычайно широкой, ось коленного шарнира от­ клонена, стопа имеет значительную плантарную Пациенту должны быть назначены соответс­ флексию с затрудненным перекатом через жесткий твующие лечебные процедуры, направленные на передний отдел.

устранение контрактуры тазобедренного сустава, уменьшение отека мягких тканей и болей в куль­ Пациенту показаны лечебные процедуры, на­ те с учетом причин их возникновения. Инвалида правленные на устранение контрактуры тазобедрен­ обучают и контролируют правильность надевания ного сустава, повышение тонуса приводящих мышц протеза, размещение и использование элементов и сгибателей бедра, устранение болевых ощуще­ крепления, проводятся целенаправленные занятия ний в дисгальнои части культи. Показаны занятия ЛФК по выработке равновесия и координации дви­ ЛФК с целенаправленным обучением управлению жений. коленным механизмом протеза бедра. Задачи тех­ ника-протезиста заключаются в коррекции высоты Необходимость конструктивных изменений протеза, регулировке голенооткидного устройства в гильзе протеза бедра определяют при осмотре или изменении положения коленного узла. По пока­ пациента с правильно надетым протезом. Однако заниям осуществляется тыльная флексия стопы или мероприятия по подгонке культеприемника в макси­ ее замена на менее жесткую, подгонка приемной мальном объеме должны быть проведены до сборки гильзы или коррекция формы культеприемника.

протеза и примерки гильзы в условиях статической нагрузки. Также следует дополнительно провести У значительной части инвалидов при ходьбе коррекцию высоты и схемы сборки.

на протезе отмечается наклон туловища в сторону Ходьба на протезе бедра с "круговыми" дви­ протезированной конечности в фазе опоры и вы­ жениями конечности (рис. 71). При ходьбе пациент прямление в фазе переноса конечности ("валкость" выносит протез вперед полукруговым движением, кнаружи) (рис. 72). При такой ходьбе ширина шага ширина шага во время контакта стопы с поверхнос­ может сохраняться равномерной. Причинами из­ тью опоры сохраняется на уровне нормального сле­ менения походки могут служить: короткая культя да. Такая ходьба характерна для инвалидов с очень бедра, низкий тонус отводящих мышц культи, на­ личие болей в проекции приводящих мышц или дистально-латерал ыюго участка культи, а также ускорение темпа ходь­ бы ввиду значительного смещения ОЦМ тела в сторону сохраненной ко­ нечности. Кроме того, у пациента может быть сни­ жена проприоцептивная чувствительность культи, низкий навык управления протезом.

Другие причины на­ клона туловища при ходь­ бе на протезе связаны с дефектами конструкции:

протез короткий, меди­ альный верхний край гильзы слишком высок или имеется чрезмерное давление на мягкие тка ни Рис. 72. (пояснения дистальной части ла Рис. 71. (пояснения Рис. 70. (пояснения в тексте). теральной поверхности в тексте). в тексте).

культи. Подобное изменение походки возникает и Зависящие от протеза причины измененной при наличии широкой гильзы с недостаточным кон­ ходьбы заключаются в отсутствии нодкосоуегой тактом поверхности культи с латеральной стенкой чивост'и или нестабильности коленного механиз­ или установкой гильзы с наклоном внутрь и недо­ ма. Следует обратить внимание на правильность статочным креплением протеза. надевания протеза: крепление может быть недо­ статочно надежным пли бандаж для фиксации Пациентам но показаниям назначают лечебные протеза чрезмерно затянут и 01рапичиваст движе­ процедуры с целью разработки контрактуры тазо­ ния. Целесообразно дополнительно оценить соот­ бедренного сустава, устранения болевых ощущений ветствие гильзы параметрам культи, осуществить в культе, формирования устойчивого стереотипа коррекцию угла наклона гильзы с учетом угла кон­ корректной ходьбы на протезе.

трактуры при помощи дополнительных котировоч­ Задачи техника-протезиста заключаются, в ных элементов.

зависимости от обнаруженных дефектов протеза, в корректировке схемы сборки протеза и подгонке Пациенту показаны лечебные мероприя шя, креплений, снижении высоты медиального верхне­ направленные на устранение болевых ощущений го края гильзы, сужении культеприемпика в дис- в культе, разработку контрактуры тазобедренного талыюй части. сустава, должны быть приложены усилия по обу­ Наклон туловища вперед в фазе опоры на проще- чению ходьбе и тренировке правильного надевания зированную конечность (рис. 73). Часто при ходьбе протеза.

наблюдается наклон туловища вперед в фазе опоры, В соответствии с обнаруженными недостат­ при переходе от фазы опоры на всю стопу к задне­ ками протеза осуществляют подгонку креплений, му толчку. При лом происходит перенос ОЦМ тела приемной гильзы и схемы сборки.

вперед. Время опоры на сохранившуюся конечность Изменения в ходьбе на протезе бедра при на т сокращается, длина шага протезированной конеч­ чип лордоза поясничного отдела потоночника (рис.

ностью укорачивается. Это происходи! при наличии 74). Изменения в ходьбе характеризуются наклоном сгибателыюй контрактуры тазобедренного сустава, туловища вперед при опоре на пятку искусственной низком тонусе мышц - разгибателей бедра, повы­ стопы, т.е. пациент компенсирует положение тела шенной болевой чувствительности мягких тканей разгибанием поясничного отдела позвоночника с в области седалищного бугра, сниженной пропри- целью удержания равновесия при опоре на протез.

оцептивной чувствительности культи. Изменения Причинами такого изменения ходьбы, зависящими в ходьбе в виде наклона туловища вперед весьма от пациента., являются: сгпбательная контрактура характерны для ослабленных пациентов, когда ин­ тазобедренного сустава п снижение силы мышц валиды визуально контролирую! контакт стопы с разгибателей бедра, наличие короткой культи бед­ опорой путем наклона головы, имеются нарушения ра, артроз тазобедренного сустава, боли в проекции функции равновесия, отсутствует или снижен объ­ седалищнот бугра, тучность с большой подкожной ем компенсаторных движений позвоночника.

жировой складкой по передней брюшной стенке.

Для таких инвалидов характерна короткая длина шага, а перенос протезированной конечности над опорой сопровождается значительными компенса­ торными движениями туловища.

Некоторые причины обусловлены недоеппка ми протеза, например: излишний вес конструкции, недостаточный наклон гильзы при наличии ci иба гелыюй контрактуры тазобедренного сустава, недо­ статочно эффективные основное и дополнительное крепления, отсутствие пли низкая подкосоуетойчи вость коленного узла.

Для улучшения резулыаюь про1езировапия пациентам показаны занятия лечебной физкульту­ рой с целью увеличения объема движений в тазо­ бедренном суставе, укрепления мышц культи остра, спины и брюшного пресса.

В конструкцию протеза необходимо вносить изменения для снижения веса, оеущеетвшь подгон­ ку креплений, установи и> гильзу с оптимальным углом наклона в соответствии с контрактурой та­ зобедренного сустава. С целью повышения подко соустойчивости коленной) узла показано смещение гильзы кпереди но отношению к коленному модулю и стопе.

Отклонение пятки в медиальном ти латераль­ Рис. 73. (пояснения Рис. 74. (пояснения ном направлении с, начале фазы переноса протезы в тексте). в тексте).

роваиной конечности (рис. 75). В начальной фазе стопы в положении наружной ротации, некачест­ движения протезированной конечности при подъ­ венное профилирование мышц при моделировании еме стопы пятка отклоняется медиально или лате- приемной гильзы, чрезмерно жесткий пяточный рально и возвращается в середине фазы переноса в амортизатор. Неправильная схема сборки протеза исходное положение. и установка стопы приводят к смещению проекции Среди причин, зависящих от пациента, могут линии нагрузки к опоре и ротации переднего отдела иметь место избыток мягких тканей дистальной стопы.

части культи, сгибателыго-отводящая или приводя­ Пациенту показаны лечебные процедуры, на­ щая контрактуры тазобедренного сустава, слабость правленные на устранение пороков культи и форми­ внутренних ротаторов бедра. Кроме того, отклоне­ рование навыков правильной ходьбы.

ние пятки происходит при неправильном надевании Протез бедра нуждается в корректировке в за­ протеза, ошибочном креплении бандажом или при висимости от имеющихся дефектов: при изменении интенсивном отталкивании культей бедра для об­ схемы сборки со смещением культеприемника кпе­ легчения переноса протеза.

реди, смене положения стопы или ее замене, подгон­ ке приемной гильзы или ее замене.

К изменениям положений стопы при переносе протеза над опорой приводят неправильная юсти­ Нестабильность коленного шарнира при пе­ ровка оси коленного модуля, чрезмерная ротация реходе с опоры на пятку до полного контакта с гильзы внутрь или наружу, горизонтальное смеще­ опорой (рис. 77). Такое изменение ходьбы наблю­ ние по отношению к опоре, несбалансированный пе­ дается достаточно часто после ампутации на уров­ рекат через передний отдел стопы, а также ошибки, не бедра. Недостаточное выпрямление культи или допущенные при моделировании приемной гильзы, отсутствие этого движения при опоре на пятку в сочетании с дефектами профилирования мышц и искусственной стопы снижает подкосоуегойчи посадочного кольца. вость коленного шарнира, или наблюдается при­ жатие стопы к опорной поверхности посредством Часто наблюдаются изменения ходьбы, когда сгибания бедра. При этом ОЦМ тела и осевая ли­ после опоры на пятку искусственной стопы про­ ния нагрузки остаются за коленным шарниром и исходит ротация кнарулси переднего отдела до вызываю! тем самым подкашивание со сгибани­ полного контакта ее с опорой и остается в период ем коленного узла. Среди причин отсутствия или фазы опоры в положении наружной ротации (рис.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.