WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и

реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ВОЕННОЙ ТРАВМЫ, ПЕРЕНЕСШИХ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ Под редакцией Доктора медицинских наук С.Ф. Курдыбайло Доктора медицинских наук К.К. Щербины Методическое пособие Санкт-Петербург 2006 УДК 617-089.28: 616-036.8 Повышение эффективности реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации конечностей: Методическое пособие: / Под ред. д-р. мед. наук С.Ф. Курдыбайло, д-р. мед. наук К.К. Щербины;

ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава».- СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2006. - 86 с.

ISBN 5-902337-20-8 Авторы:

Д-р мед. наук Курдыбайло С.Ф., д-р мед. наук Щербина К.К., канд. мед. наук Сусляев В.Г., Гусев М.Г., канд. мед. наук Аржанникова Е.Е., Малыхин А.С Методическое пособие разработано на основе многолетнего опыта работы клинических и научных подразделений ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной эк­ спертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здра­ воохранению и социальному развитию». В методическом пособии представлены анатомо-функциональные особенности культей нижних конечностей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений, консер­ вативная подготовка к первичному протезированию средствами лечебной физической культуры и физиоте­ рапии, первичное протезирование после ампутации нижних конечностей на различных уровнях, обучение ходьбе на протезах нижних конечностей и оценка результатов протезирования инвалидов вследствие бое­ вых действий и военной травмы, перенесших ампутации нижних конечностей.

Методическое пособие создано в рамках выполнения подпрограммы «Социальная поддержка и реа­ билитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы» федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы» и рассчитано на специалистов протезно-орто­ педических предприятий, учреждений медико-социальной экспертизы, научно-практических центров и других учреждений, связанных по роду своей деятельности с решением вопросов лечения и реабилита­ ции инвалидов.

Рецензенты:

д-р. мед. наук профессор С.А. Линник — заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно полевой хирургии с курсом стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная меди­ цинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;

канд. мед наук доцент Р.В. Росков - заведующий кафедрой медико-социальной экспертизы, проте­ зирования и реабилитации при травмах и болезнях костно-мышечной системы ГОУ ДПО «Санкт Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

© Издательство "Человек и здоровье", © Коллектив авторов, СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ _., 1. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ 2. КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА К ПЕРВИЧНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ 3. ПЕРВИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ МИННО-ВЗРЫВНЫХ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ 3.1. Показания и противопоказания к протезированию. Уровни двигательной активности.

Термины и определения. Лечебно-тренировочное и первично-постоянное протезирование 3.2. Первичное протезирование голени 3.3. Первичное протезирование бедра 3.4. Первичное протезирование после вычленения в тазобедренном суставе и межподвздошно-брюшной ампутации 4. ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА ПРОТЕЗАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Материалы и модули для изготовления лечебно-тренировочных протезов Приложение 2. Технологическая инструкция по изготовлению приемных гильз из листового полиэтилена вакуумным формованием Приложение 3. Рекомендации по формированию мобилизационного запаса материалов, полуфабрикатов, модулей и комплектующих для протезирования нижних конечностей в условиях особого периода Приложение 4. Перечень оборудования для организации участка первичного протезирования ВВЕДЕНИЕ Проблема реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы является актуальной мировой медико-социальной проблемой. Так, в Российской Федерации на фоне уменьшения числа инва­ лидов Великой Отечественной войны, увеличивается контингент инвалидов молодого и среднего возраста вследствие военной травмы, нуждающихся в социальной защите, основополагающим нормативным актом которой является Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 но­ ября 1995 года № 181-ФЗ.

В структуре инвалидности вследствие военной травмы (Пузин С.Н., Гришина Л.П., Исаенко СИ., 2005) инвалиды вследствие травм опорно-двигательного аппарата занимают второе место (39,0%), незначитель­ но уступая по численности лишь инвалидам вследствие черепно-мозговой травмы (43,4%). Таким образом, данные виды травм и, особенно их сочетание, как результат применения современных видов огнестрельного оружия и минно-взрывных устройств, являются ведущими причинами стойких нарушений функций орга­ низма, ведущими к инвалидности. Среди травм опорно-двигательного аппарата преобладают повреждения нижних конечностей (60%), наиболее тяжелые из них - это типичные для минно-взрывных ранений разру­ шения и отрывы и, как следствие, ампутация нижней конечности. Немаловажным является и тот факт, что инвалидность устанавливается в трудоспособном возрасте, у людей, которые до полученной травмы имели достаточно высокое качество жизни, были социально востребованы и активны. Поэтому при проведении комплексной реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы должны учитываться достаточно высокие их притязания на интеграцию в общество.

Медицинская реабилитация является ведущим направлением комплексной реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, так как в ней нуждаются все. Особо среди мероприятий ме­ дицинской реабилитации инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей, выделяется первичное протезирование - то есть протезирование, выполняемое инвалиду впервые. Трудно переоценить важность этого процесса. Здесь следует учитывать все его аспекты: организационно-методические, медицинские, ме­ дико-технические.

Организационно-методические аспекты отражены в особенностях организации участка первично­ го протезирования. Так, в помощь специалистам, занимающимся медицинской реабилитацией инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы или планирующим участвовать в первых этапах протези­ рования, в пособии представлены перечень оборудования, инструментария и материалов для организации мастерской первичного протезирования, а также предложения по модулям протезов нижних конечностей, которые могут быть рекомендованы для создания мобилизационного запаса.

Медицинские аспекты предполагают правильную оценку возможности восстановления двигательной активности;

грамотное проведение различных видов восстановительного лечения с целью формирования культи и возможного устранения ее пороков и болезней, а также восстановления или компенсации утрачен­ ных функций;

правильное назначение конструкции и выбор комплектации протеза для первичного проте­ зирования.

Обязательное проведение комплекса восстановительного лечения при подготовке к протезированию инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации нижних конечностей, диктуется анатомо-функциональными особенностями культей. Они, прежде всего, определяются характе­ ром современной военной травмы. Так, минно-взрывные ранения приводят к зональному повреждению кос­ тей, сосудов и нервов. Повреждение происходит не только на уровне полного и неполного анатомического дефекта вследствие дробящего воздействия сверхвысоких давлений взрывных газов, но и в вышележащих отделах нижней конечности за счет ушиба или сотрясения тканей сохраняющейся части поврежденного сег­ мента, а также смежных сегментов за счет действия ударной волны. Таким образом, хирург, выполняющий ампутацию при минно-взрывной травме, решает задачу спасения жизни пострадавшего, а не создания куль­ ти, пригодной к протезированию. Кроме того, он не может быть уверен, что выполняет усечение в пределах здоровых тканей, поэтому данное хирургическое пособие при минно-взрывной травме, как правило, носит предварительный характер. Именно это обстоятельство является причиной частого (до 70%) обнаружения у первично протезируемых пороков и болезней культей, осложняющих, а порой препятствующих проте­ зированию. В методическом пособии подробно рассматриваются анатомо-функциональные особенности культей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений, их пороки и болезни, а также комплекс консервативной подготовки к первичному протезированию.

Не менее важны медико-технические аспекты первичного протезирования - тщательное следование всем технологическим операциям при производстве протеза нижней конечности. Во многом успех проте зирования закладывается на первых этапах, связанных с проведением гипсо-слепочных работ. Грамотно выполненная приемная гильза протеза - основа успешного протезирования, именно поэтому в настоящем методическом пособии этим операциям уделено максимум внимания. Функциональность протезирования определяется правильно выбранной комплектацией основных модулей протеза. Направляющей в этом про­ цессе должно стать определение двигательной активности пациента. Если при повторном протезировании вывод о двигательной активности основывается на возможности инвалида преодолеть те или иные рассто­ яния, то при первичном протезировании требуется особый подход, который нашел отражение в методичес­ ком пособии. В пособии дана справочная таблица, где сосредоточены данные по комплектации основных модулей протеза в зависимости от уровня двигательной активности.

Не менее ответственный этап первичного протезирования - обучение пользованию протезами нижних конечностей. На этом этапе важно научить инвалида управлять биомеханической системой «человек-про­ тез», в том числе, на основе знания инвалидом конструктивных и функциональных особенностей изготов­ ленного ему протезно-ортопедического изделия.

Первичное протезирование должно завершаться оценкой его функциональных результатов, что воз­ можно как на основе клинического анализа ошибок протезирования, так и с применением специальных исследовательских биомеханических программно-аппаратных комплексов. Последние могут не только объ­ ективизировать полученный функциональный результат, но и применяться для отработки наиболее опти­ мального стереотипа ходьбы на искусственной конечности.

Авторский коллектив методического пособия, которое разрабатывалось в рамках выполнения подпро­ граммы «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы» федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы», в своей работе использовал многолетний опыт Ленинградского (Санкт-Петербургского) НИИ протезирования, а позднее - федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр меди­ ко-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» - по оказанию протезно-ортопедической помо­ щи пострадавшим от огнестрельных и минно-взрывных ранений во время Великой Отечественной войны, Афганской кампании, контртеррористической операции в Чеченской республике.

1. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЫНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ Опыт военных кампаний со времени Н.И. Пирогова безупречно пригодной для протезирования при до наших дней показал, что значительная часть ране­ первичной ампутации невозможно.

ных после первичных ампутаций конечностей имела Хирург, неуклонно следующий сберегательно­ выраженные пороки культей, затруднявших протези­ му принципу, как правило, не имеет возможности рование. Еще профессор Г.А. Альбрехт в результате безошибочно определить границу жизнеспособнос­ анализа опыта Первой мировой войны, отмечал, что ти тканей. Поэтому при тяжелом состоянии пос­ культи, не соответствовавшие требованиям «идеаль­ традавшего, как правило, отягощенного шоком, а ной» и опороспособной, относились к порочным и со­ нередко и вследствие сложных условий военно-по­ ставляли до 85,5%. Анализ исходов протезирования левой и экстренной хирургической помощи, хирург сотен тысяч инвалидов, пострадавших от огнестрель­ лишен возможности выполнять все рекомендации ных и минно-взрывных ранений и поступивших в по формированию функциональной культи, кото­ клинику Ленинградского научно-исследователь­ рые при других обстоятельствах, например при пла­ ского института протезирования (позднее Санкт- новой ампутации, обязательны к исполнению.

Петербургского НИИ протезирования им. проф. Г.

Кроме того, при минно-взрывных ранениях А. Альбрехта и ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта наложение глухих швов, почти всегда, противопо­ Росздрава») во время Великой Отечественной войны, казано. Хирург вынужденно воздерживается от пос­ Афганской кампании, контртеррористической опе­ лойного ушивания раны культи. Далеко не всегда рации показал, что у подавляющего большинства из хирург имеет также достаточно времени для пос­ них также обнаруживались порочные культи конеч­ ледовательной обработки нервных стволов и круп­ ностей.

ных кожных нервов культи конечности. И в мирной жизни такое часто случается при ампутациях, про­ Если во время Великой Отечественной войны по изводимых у пострадавших в результате тяжелой данным ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» сочетанной травмы, сопровождающейся шоком.

не менее 39 % нуждающихся в протезировании име­ ли болезни и пороки культи, препятствовавшие их Уровень ампутации обычно определяется снабжению, то во время войны в Афганистане их границей разрушения кости и жизнеспособности количество достигло уже 44%, а во время боевых мягких тканей. При обширных повреждениях ко­ действий в Чеченской Республике - 60-70%, то есть нечностей, при огнестрельных ранениях, когда оп­ подавляющее большинство.

ределены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обра­ Известно, что ампутация конечности призва­ ботки раны.

на решать две основные задачи: сохранение жизни больному и формирование культи, обеспечивающей Предварительные ампутации оправданы как условия для пользования протезом с максимальным итог научно обоснованной хирургической тактики, функциональным эффектом. позволяющей даже при крайне тяжелых поврежде­ ниях сохранять возможно большую длину конеч­ Почему столь велико число военнослужащих, ности, снижая степень увечья.

страдающих болезнями и пороками культей ниж­ них конечностей, и не свидетельствует ли это об К месту сказать, история ампутаций знает пе­ ошибках хирургической тактики? Нет, это явля­ риод, когда хирургам была навязана система ампу­ ется следствием единственно правильной хи­ тационных схем, по которым следовало выполнять рургической тактики при ампутациях по поводу ампутацию исключительно в зонах, якобы благо­ минно-взрывной травмы, когда, как правило, усе­ приятных для протезирования. Идея подгонять чение конечности неизбежно носит предваритель­ культю под стандартный протез имела весьма нега­ ный характер, что предопределяет в дальнейшем тивные последствия и практически во всех странах реконструкцию культи, в том числе, реампута­ оставлена после всесторонней критики.

цию.

Было сформулировано важное понятие о Опыт Великой Отечественной войны пока­ признании правомочности предварительных ам­ зал необходимость различать предварительные и путаций во всех случаях, когда окончательное окончательные ампутации (Копылов Ф.А.,1945;

формирование культи, безупречно пригодной для Годунов С.Ф., 1951). Дело в том, что большая часть протезирования, при первичной ампутации невоз­ ампутаций по поводу огнестрельных ранений, так­ можно. Так, во время Второй мировой войны около же как и тяжелых механических травм, вынужденно 70-80 % всех ампутаций завершалось заживлением носит предварительный характер, а значит, предва­ ран вторичным натяжением. В последующие годы рительные ампутации правомочны во всех слу­ ампутации конечностей при тяжелой множествен­ чаях, когда окончательное формирование культи ной и сочетанной травмах стали выполнять с учетом Рис.1. Классификация боевых повреждений из мо­ Все многообразие минно-взрывных травм, ее нографии «Минно-взрывная травма» (Нечаев Э.А.

клинико-морфологических особенностей позволило и др., 1994).

выделить две группы, имеющие общие особенности патогенеза, но различающиеся по характеру преоб­ ладающих морфофункциональных нарушений:

объективных прогностических критериев резистент­ 1. Минно-взрывные ранения (МВР)- результат ности организма к перенесенной травме (Кейер А.Н., прямого взаимодействия человека с поражающим Савельев М.С., Цибин Ю.Н., 1975;

1981). воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При Но не все ампутации при военной травме но­ контактном подрыве наиболее характерно сочета­ сят предварительный характер. В ряде случаев (как ние взрывных отрывов и разрушений конечностей правило, при плановой ампутации) хирургу удает­ с преимущественно закрытой черепно-мозговой ся завершить ампутацию конечности в один этап и травмой, закрытыми повреждениями или ранения­ при травме, сформировав культю вполне пригодную ми внутренних органов, туловища, головы.

для протезирования, не нарушая при этом сберега­ тельного принципа, т.е. выполнить окончательную 2. Боевую сочетанную травму, возникающую у ампутацию.

экранированного броней личного состава, нахо­ Чтобы понять, почему ампутация по поводу дящегося на или внутри боевой техники, целесооб­ минно-взрывных и огнестрельных повреждений, как разно именовать минно-взрывными повреждениями правило, носит предварительный характер, необхо­ (МВП), поскольку под действием ведущего поража­ димо кратко остановиться на особенностях военной ющего фактора, каковым в таких случаях выступа­ травмы, следствием которой является ампутация ет импульс взрывной волны, возникают закрытые конечностей. Для этого используем исследования (преимущественно) и открытые повреждения опор­ военных медиков, проведенные в конце XX века, но-двигательного аппарата (множественные осколь и изложенные Э.А. Нечаевым, А.И. Грицановым, чатые переломы, ушибы, вывихи) и внутренних Н.Ф. Фоминым и И.П. Миннуллиным в моногра­ органов, сочетающиеся с общим контузионно-ком фии «Минно-взрывная травма» (1994). моционным синдромом.

В последние десятилетия доминируют взгля­ Все взрывные нарушения в конечности условно ды, в соответствии с которыми взрыв, как источ­ разделяются на три топографо-анатомических уров­ ник ранящих агентов, может наносить взрывную ня (зоны), отличающихся между собой качественны­ и типичную огнестрельную осколочную травму. ми структурными характеристиками (рис. 2).

Все определяется набором поражающих факторов I зона - отрыва, р а з мо з же ния и и условиями взаимодействия с поражаемой целью о т с е па р о в к и т ка не й. Для этой зоны (рис.1).

характерна полная дезинтеграция тканей, их Таким образом, выстрел и взрыв при совре­ дробление, распыление и разбрасывание с обра­ менном развитии средств вооруженной борьбы зованием абсолютного дефекта конечности за счет потенциально обладают равными возможностями действия сверхвысоких давлений взрывных га­ формирования повреждающих агентов. Это значит, зов (бризантность).

что по тяжести последствий понятие «выстрел» мо­ II зона - к о н т у з и и тканей сохранившейся жет стать вполне равносильным понятию «взрыв».

части разрушенного сегмента конечности. В основе 7.

Таким образом, механогенез минно-взрывной травмы существенно отличается от других видов IV уровень травм, как по набору поражающих факторов, так СОТРЯСЕНИЯ и по характеру воздействий и тяжести последс­ органов и тка­ твий. Можно утверждать, что любая ампутация ней смежных конечности при МВР не будет радикальной с точ­ сегментов ки зрения возможности выполнения ее в неизме­ ненных тканях. Множественные и сочетанные повреждения у пострадавших военнослужащих I I I уровень встречаются как правило, а не как исключение.

УШИБА тканей Это обстоятельство необходимо учитывать при про­ сохраняющей­ тезно-ортопедическом обеспечении: протезируют ся части пов­ пострадавшего, а не культю.

режденного сегмента Вернемся к анатомо-функциональным особен­ ностям культей в результате минно-взрывных и ог­ нестрельных повреждений. Среди наиболее важных и существенных особенностей культей, влияющих II уровень на возможность лечебно-тренировочного протези­ ОТРЫВА, размоз рования можно выделить следующие:

жения и распре • наличие цилиндрической или булавовидной паровки тканей формы культи за счет мягких тканей;

ее отеч­ (неполного ана­ ность и, как следствие, сглаженность костных томического де­ выступов и мышечных контуров;

фекта) • снижение тургора и эластичности мягких тканей;

• наличие рубцово-измененных покровов;

малопод­ I уровень вижные, спаянные с подлежащими тканями рубцы;

взрывного РАС­ • снижение силы и тонуса мышц усеченной ко­ ПЫЛЕНИЯ тканей нечности;

(полного анато­ • повышенная болевая чувствительность покро­ мического де­ вов;

наличие контрактур в сохраненных суста­ фекта) вах;

наличие инородных тел, осколков в мягких тканях культи.

Отечность, сглаженность мышечных контуров и сниженный тонус мышц культи голени ухудшают фиксацию и управляемость протезом, увеличивают Рис. 2. Топографоанатомические уровни поврежде­ амплитуду поршнеобразных и ротационных движе­ ния тканей при контактном минно-взрывном отрыве ний культи при ходьбе. Подгонка культеприемника конечности (из монографии «Минно-взрывная трав­ с излишним уплотнением, сужением его полости ма» (Нечаев Э.А. и др.,1994) может привести к ухудшению кровоснабжения усе­ ченного сегмента. Наличие обширных рубцово измененных покровов и инородных тел в мягких патоморфологических изменений в данной зоне ле­ тканях сегмента требуют установки в культеприем жат множественные очаговые микроразрывы мышц, нике смягчающих эластичных элементов для пере­ а также стенок крупных и мелких сосудов, локальное распределения нагрузок, в том числе, силиконовых взрывное раздробление костных структур с крош чехлов. Кроме того, для снижения поршнеобразных ковидными осколками также вследствие действия движений культи в приемной гильзе требуются до­ газо-пылевого потока, в состав которого, наряду с полнительные крепления протеза в виде эластич­ продуктами взрывчатого разложения вещества, всег­ ных манжет, круговой уздечки к поясу.

да входят частицы грунта и фрагменты разрушенных тканей нижележащей зоны, которые действуют как Наличие контрактур суставов существенно сни­ вторичные ранящие снаряды.

жают результаты протезирования. Предпосылками формирования сгибательной контрактуры колен­ 111 зона - к о ммо ции тканей смежного сег­ ного сустава после ампутации голени служат:

мента конечности и восходящих циркуляторных повреждения сустава, его связочного аппарата, про­ расстройств из-за способности взрыва разрушать должительный болевой синдром;

недостаточное по окружающую среду ударной волной (фугасность) на срокам или полное отсутствие иммобилизации сус­ всем протяжении вскрытых костно-фасциальных тава в послеоперационном периоде.

вместилищ. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются от­ Наличие цилиндрической или булавовидной рывом коллатералей от магистральных сосудов, гемо- формы культи бедра с отечностью мягких тканей инфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, затрудняют подгонку культеприемника и надева­ что предопределяет длительные нарушения макро- и ния протеза. Снижение силы и тонуса мышц культи микроциркуляции.

бедра резко ограничивает возможность управления а также на область ее прокси­ мального отдела (все эти зоны специалисты объединяют тер­ мином «посадочное кольцо»).

В местах повышенного давления по «посадочному кольцу» и торцевой повер­ хности культи наблюдает­ ся гипертрофия всех слоев кожи, которая утолщается, огрубевает, становится менее растяжимой. Пониженная то­ лерантность кожи конечности в области диафиза к механи­ ческой нагрузке (по некоторым данным физиологически пе­ реносимая нагрузка не превы­ шает 400 г/см") побуждает при протезировании избегать со­ средоточенной локальной на­ Рис. 3. Результат минно грузки на культю в приемной взрывного ранения правой гильзе протеза.

голени: общий вид конеч­ Подкожно-жировая клет­ ности в аппарате Илизарова чатка подвергается значитель­ и рентгенограммы правой ной атрофии, особенно на торце голени с металлическими ос­ культи и в области «посадочно­ колками в мягких и костных го кольца», вследствие чего кожа тканях становится излишне подвижной относительно более глубоко расположенных тканей.

Покровы дистальных от­ делов культи по сравнению с соответствующим сегментом сохранившейся конеч­ протезом. Становится обязательным использова­ ности часто становятся бледно-синюшными и холод­ ние дополнительных элементов фиксации протеза ными на ощупь вследствие кислородного голодания бедра при помощи полного и неполного поясных тканей и недостаточности кровоснабжения.

креплений, различных конструкций бандажа, помо­ чей. Крепление при помощи вакуумного клапана в Отсутствие функции мышц, пересеченных при приемной гильзе протеза не показано при выражен­ ампутации и утративших дистальные точки при­ ных признаках нарушения кровоснабжения тканей в крепления, вызывает мышечную атрофию. Жировая виде венозного застоя дистальной части культи, на­ ткань прорастает мышечную, которая постепенно личия длительно незаживающих ран, трофических уменьшается. В мышечной ткани культи отчетливо язв, при избытке мягких тканей на торце культи. регистрируются дегенеративно-дистрофические из­ менения и постепенное замещение мышечных воло­ Поскольку минно-взрывные и огнестрельные кон соединительной тканью.

ранения часто имеют сочетанный характер, могут наблюдаться поражения сохранной конечности с Существенные изменения наблюдаются в со­ переломами костей, повреждения мягких тканей, судах и нервах усеченной конечности. В работах сосудов, нервов, связочного аппарата и наличие по изучению морфологии тканей культи описано инородных тел в тканях (рис. 3). утолщение внутренней и мышечной оболочек ар­ Кроме того, для пострадавших после минно- териальных сосудов, облитерация, эндоваскулиты, панартерииты и связанные с ними расстройства взрывных и огнестрельных ранений характерен кровообращения. Установлено, что после ампутации фантомно-болевой синдром различной тяжести, уменьшается общий объем кровеносных сосудов, требующий зачастую продолжительного консерва­ который компенсируется за счет развития коллате­ тивного или оперативного лечения.

рального кровообращения.

Пороки и болезни культей. Для отличия адап­ тационных и компенсаторных изменений культи от В более поздние сроки, с формированием так на­ патологических (пороков и болезней) необходимо зываемой «коллатеральной манжеты» на конце куль­ знать процесс ее формирования. ти количество раскрытых капилляров увеличивается, они расширены, имеют извитой ход, ток крови замед­ В протезе покровы усеченной конечности подвер­ лен. Причиной этого состояния является кислородное гаются значительной морфологической перестройке, голодание тканей культи и механические воздействия воспринимая давление на неприспособленные для на кожные покровы в приемной гильзе протеза.

нагрузки боковые и концевую поверхности культи, Сформировавшаяся культя вообще бедна кро­ К порокам культи относят:

веносными сосудами. Их относительно мало в пе­ • стойкие, неподдающиеся разработке контрак­ риферической части плотной рубцовой ткани, под туры суставов;

эпидермисом и в более глубоких участках тканей.

• анкилоз сустава усеченной конечности;

Изменение сосудистой системы взаимосвяза­ • нестабильность сустава усеченной конечности;

но со сложным комплексом нейрогенных влияний, • выстояние опила кости под кожей;

вызванных пересечением всех нервов конечности. • болезненные и спаянные рубцы;

Изменения нервной системы состоят в образова­ • избыток мягких тканей, короткие культи;

нии концевых невром, прорастании нервов в рубец, • булавовидность или чрезмерную коничность функциональных сдвигах вегетативной нервной культи;

системы, диффузных расстройствах всех видов • прикрепление мышц к рубцу кожи;

чувствительности, особенно в дистальных отделах • вальгусное отклонение малоберцовой кости усеченной конечности, что ведет к снижению аффе­ культи голени;

рентной импульсации.

• необработанный опил кости;

Ампутация конечности вызывает сложную пе­ • инородные тела, осколки в тканях культи.

рестройку и в центральной нервной системе. После Различают болезни культи послеампутацион ампутации нередко длительное время сохраняются ные и в результате пользования протезом. К после фантомные ощущения отсутствующего сегмента ампутационным болезням культи относят:

конечности. В некоторых случаях, наряду с фан­ • остеофиты;

томными ощущениями возникают проекционные • фантомные боли, препятствующие или затруд­ фантомные боли различной интенсивности, подде­ няющие протезирование;

рживаемые в центральной нервной системе очагами • неврит;

застойного возбуждения.

• длительно гранулирующие и незаживающие После ампутации костномозговой канал, как раны, трофические язвы;

правило, остается открытым. Заживление костной • лигатурные свищи;

раны происходит в течение 1-3 месяцев путем обра­ • остеомиелит культи;

зования тонкой замыкающей пластинки. В данном справочном пособии рассматривают­ Скелет культи подвергается своеобразной пе­ ся проблемы первичного протезирования, поэтому рестройке: постепенно происходит атрофия кор­ болезни культи в результате пользования протезом тикального слоя, его истончение (эксцентрическая перечисляются, но далее подробно не рассматрива­ атрофия). Вследствие нейротрофических нарушений ются. К болезням культи в результате пользования развивается равномерный или пятнистый остеопо- протезом относят:

роз, более выраженный в дистальной части культи.

• опрелости и мацерации кожи;

Кортикальный слой иногда приобретает слоистость.

• пиодермию, лихенизацию;

На опорных культях атрофические процессы кости • экзему, аллергические проявления на кожных выражены меньше.

покровах;

Рентгеноанатомические исследования струк­ • хронический венозный застой;

туры дистальных отделов костных культей после • мягкотканые валики, намины, травмоиды, по­ обычных и костнопластических ампутаций выяв­ тертости;

ляют преимущественно поперечное расположение • гиперкератоз;

костных пластинок. Преобладают поперечные тра­ • бурсит.

ектории максимальных напряжений в приемной Однако большое практическое значение имеет гильзе протеза, направленные на боковые стенки также понятие «порочность культи». Дело в том, что костных культей. Кроме того, закругление костного под «порочностью культи» специалисты понимают опила и наличие замыкающей пластинки костной состояние культи, при котором невозможно проте­ культи объясняется действием продольных сил на зирование. Если при наличии одного или нескольких ее конец от поршнеобразных движений в протезе по пороков или болезней культи возникают трудности отношению к мягким тканям.

при протезировании, они преодолеваются в результа­ те консервативного или оперативного лечения и пос­ Будет нелишним повторить, что многие болезни ледующего индивидуального протезирования. При и пороки культи являются следствием, как правило, наличии «порочной культи» (что подразумевает сово­ неизбежно предварительного характера ампутации купность проблем), исключается возможность поль­ при минно-взрывной травме.

зования протезом, при этом требуется длительное, Порок- это стойкое анатомо-морфологичес преимущественно хирургическое лечение. Понятие кое изменение усеченной конечности, выходящее за «порочная культя», таким образом, отличается по со­ пределы вариантов ее строения, формы и функции.

держанию от понятия «порок культи». Правильная и Болезнь культи - это нарушение структуры объективная оценка состояния культи имеет большое и функции усеченной конечности под влиянием практическое значение для принятия экспертных ре­ внешних и внутренних факторов и реактивной мо­ шений и при определении прогноза лечения и проте­ билизации компенсаторно-приспособительных ме­ зирования. К сожалению, иногда понятия «порочная ханизмов.

культя» и «порок культи» смешивают.

Таблица 1. Частота развития болезней и пороков культи после ампутации по поводу минно-взрывных и ог­ нестрельных повреждений Частота развития Виды пороков и болезней культи (%%) Пороки культи Контрактуры суставов 6- Выстояние опила кости под кожей 3- 21 - Болезненные и спаянные рубцы 3- Избыток мягких тканей 6- Чрезмерно длинные или короткие культи 5- Булавовидные или чрезмерно конические культи 3- Прикрепление мышц к кожному рубцу Вальгусное положение малоберцовой кости Неправильный или необработанный опил кости Анкилоз ближайшего к культе сустава Болезни культи Остеофиты 6- (послеампутационные) Фантомные боли и/или ощущения 4- Болезненные невромы 6- Длительно гранулирующие и незаживающие раны 7- Лигатурные свищи 3- Остеомиелит торца костной культи 2- Остеонекроз 1 - Частота развития пороков и болезней культи по нашим данным следующая (табл.1) Порочные рубцы (спаянные с костью, болезнен­ ные, изъязвляющиеся) могут быть расположены на участках культи, где действуют сосредоточенные нагрузки (рис. 4). Они легко травмируются стен­ кой приемной гильзы протеза, часто бывают спа­ яны с костью и болезненной невромой. При этом не всегда следует спешить с хирургическим лече­ нием. Как правило, лечение должно начинаться с консервативных мероприятий - физиотерапии, массажа, имеющих целью повысить эластичность рубца, сделать его более мягким, подвижным, вы­ носливым. Пользование лечебно-тренировочным протезом окончательно решает вопрос о необходи­ мости хирургического лечения. Применяются опе­ рации иссечения порочных рубцов, разновидности кожной пластики. Даже при необходимости хи­ рургического лечения желательно предваритель­ но изучить возможности лечебно-тренировочного протезирования, позволяющего ускорить атрофию мягких тканей, добиться подвижности кожных покровов и осуществить операцию в более благо­ приятных условиях.

Выстояние опила костей под кожей не всегда является результатом неправильного выбора уров­ ня усечения кости по отношению к мягким тканям:

мышцам и кожным покровам (рис. 5), а, как пра­ Рис. 4. Порочные короткие культи бедер в результате вило, является следствием предварительного ха­ минно-взрывного ранения: рубцы, спаянные с окру­ рактера усечения при минно-взрывной травме. При жающими тканями этом кожные покровы или послеоперационный рубец подвергаются микротравмам, микротре­ щинам, что может приводить к воспалительным изменениям, появлению инфильтрата, отечности.

Пользование протезом затруднено или невозмож­ но. Консервативное лечение дает временное улуч­ шение. В таких случаях после неудачных попыток протезирования показано хирургическое лечение экономная реампутация.

Рис. 6. Порочная культя голени в сред­ ней трети: избыток мягких тканей на конце культи Рис. 5. Порочные культи бедер в верхней трети в ре­ зультате минно-взрывной травмы: выстояние костно­ го опила культи Избыток мягких тканей на конце культи (рис. 6), как правило, является следствием попытки сохранить резервы тканей для возможной в последу­ ющем реконструктивной операции или особеннос­ тей раскроя кожных лоскутов при предварительной ампутации. Избыток мягких тканей затрудняет подгонку приемной гильзы и ухудшает управление протезом.

При изменении положения культи в приемной гильзе протеза (вследствие ат­ рофии мягких тканей) часто возникает нару­ шение кровообращения в виде хронической венозной недостаточности. Такие пациенты нуж­ даются в периодическом физиотерапевтическом лечении, массаже. При нарастании хронической ве­ нозной недостаточности, инфильтрации тканей, их Рис. 7. Порочная культя левого бедра в резуль­ склероза и изъязвлении покровов показано хирурги­ тате огнестрельного ранения: лигатурный свищ ческое лечение - иссечение избытка мягких тканей.

Лигатурные свищи - одно из частых ос­ 1-2 см) не препятствует протезированию, поскольку ложнений ампутации, возникающие вследствие под нагрузкой в приемной гильзе протеза культя ма­ применения для перевязки сосудов лигатур из не- лоберцовой кости занимает положение приведения рассасывающихся материалов, чаще всего- шелка к оси. Даже при значительном отклонении остатка или лавсана (рис. 7). Они возникают вскоре после малоберцовой кости, если нет болезненных ощуще­ заживления послеоперационной раны или в про­ ний, можно использовать протез с глубокой посад­ цессе пользования лечебно-тренировочным проте­ кой с частичной нагрузкой на малоберцовую кость.

зом. На конце культи, по ходу послеоперационного Операцию «дефибуляции» предпринимают при рубца появляется болезненность, припухлость, уп­ выраженной деформации, болях и бурсах, препятс­ лотнение и открывается точечный свищ с умерен­ твующих протезированию;

выполняют ее при от­ ным гнойным отделяемым. Физиотерапевтическое сутствии инфекции в сочетании с резекцией общего лечение, прекращение пользованием протезом дает малоберцового нерва и его ветвей.

временное улучшение. Проведение фистулографии Булавовидные, цилиндрической формы (на уров­ позволяет определить ход свища, исключить конце­ не диафиза) и чрезмерно конические культи также вой остеомиелит. При невозможности извлечения могут затруднять первичное протезирование. Если лигатуры без операции производится хирургическое булавовидная форма культи является следствием из­ лечение - иссечение свищевого хода, удаление лига­ бытка мягких тканей, то последовательное и интен­ туры. Профилактикой лигатурных свищей служит сивное применение физиотерапевтического лечения, применение при ампутации для перевязки сосудов массажа, эластичного бинтования, а главное - поль­ кетгута и других рассасывающихся материалов.

зование лечебно-тренировочным протезом со смен­ ной приемной гильзой приводит к формированию Протезирование может быть затруднено, если через несколько месяцев цилиндрической или уме­ при ампутации допускаются ошибки при перепи ренно-конической культи, не вызывающей трудно­ ливании кости. Так, косые опилы, выполненные не стей при протезировании.

перпендикулярно длинной оси костей, не сбитые гребень конца большеберцовой кости и наружного Булавовидные культи после вычленения в суста­ края малоберцовой создают условия, осложняющие вах или ампутаций на эпиметафизарном уровне явля­ способность покровов культи переносить сосредо­ ются опорными и достаточно функциональными.

точенную нагрузку в протезе.

Если цилиндрическая форма культи зависит При окончательных ампутациях гребень боль­ от костных сращений между парными костями, она шеберцовой кости необходимо сбивать долотом, не затрудняет протезирование. Нередко такая форма вскрывая костномозговой канал. Малоберцовая кость культи появляется после костнопластической ампу­ перепиливается на 2 см проксимальнее большебер­ тации голени по Виру. Для улучшения протезирова­ цовой, а наружный ее край сглаживается рашпилем. ния приходится удалять костный блок. Это приводит Однако, следует еще раз напомнить, что при тяже­ к конвергенции парных костей за счет приведения лой минно-взрывной травме, осложненной шоком, малоберцовой кости и формированию умеренно ко­ отрывах конечности, перепиливание кости может не нической формы, более приемлемой для получения выполняться. Хирург занимается спасением жизни полного контакта в приемной гильзе протеза.

больного, а не созданием культи, пригодной для про­ Контрактуры суставов усеченной конечности тезирования. Рана обрабатывается по типу первичной возникают после вынужденного длительного поло­ хирургической обработки, создание «идеального» жения культи из-за воспалительного и болевого син­ костного опила вполне закономерно переносится на дрома и погрешностей иммобилизации. Условием, этап последующей окончательной ампутации.

способствующим их появлению и нарастанию, явля­ ется нарушение мышечного равновесия вследствие Отклонение культи малоберцовой кости кна­ ампутации. При лечении контрактур применяют ружи нередко является результатом повреждения последовательно следующие методы: ЛФК, массаж, межкостной мембраны. Особенно часто эта пробле­ физиолечение, этапные редрессации, лечебно-тре­ ма возникает после ампутации голени в верхней тре­ нировочное протезирование, оперативное лечение.

ти под влиянием тракции двуглавой мышцы бедра и маиссиатова тракта. Межкостная связка (мембрана) Приемную гильзу лечебно-тренировочного в верхней трети голени почти отсутствует, вследс­ протеза устанавливают с учетом контрактуры со твие чего нет препятствий вальгусному отклонению сменой гильзы через 2-3 месяца по мере уменьше­ культи малоберцовой кости.

ния деформации.

Отклонение дистального конца малоберцовой Анкилоз и нестабильность суставов усеченной кости кнаружи придает «вальгусной» культе голени конечности. При анкилозе под небольшим углом к булавовидную форму, затрудняющую протезиро­ длинной оси конечности особых трудностей для проте­ вание. Однако спешить с хирургическим лечени­ зирования может не возникнуть. Значительные слож­ ем - дефибуляцией не следует, так как после этой ности появляются, если анкилоз сустава наступил под операции возникают болезненные явления при на­ большим углом сгибания или при отклонении культи грузке в протезе неровной поверхности наружного во фронтальной плоскости. При неудовлетворитель­ мыщелка большеберцовой кости и от сдавления об­ ных функциональных и косметических результатах щего малоберцового нерва и его ветвей. Умеренное первичного протезирования показана остеотомия для отклонение культи малоберцовой кости (в пределах исправления оси конечности или реампутация.

При нестабильности сустава вследствие недо­ в области проекций невром возникают после за­ статочности связочного аппарата назначают шар­ живления послеоперационной раны, если невромы ниры и манжету на вышерасположенный сегмент оказываются в сращениях с рубцом в измененных усеченной конечности, а также протезы с замковы­ тканях. Локальная нагрузка, микротравматизация ми коленными модулями. При хорошем тонусе и тканей культи вызывают местное воспаление, что силе мышц и умеренной недостаточности связочно­ проявляется болевыми ощущениями, затрудняю­ го аппарата возможно назначение протезов с глубо­ щими протезирование. Болезненные невромы могут кой посадкой. возникать после иссечения не только крупных не­ рвных стволов, но и кожных нервов.

Искривление оси усеченной конечности, напри­ мер, после неправильно сросшегося перелома, ведет На первом этапе начинают с физиотерапевти­ к деформации, которая требует изменения схемы ческого лечения. При уменьшении болевых ощу­ построения протеза во фронтальной или сагитталь­ щений осуществляют первичное протезирование, ной плоскостях (при отклонении не более 20°). При которое помогает решить вопрос о плане дальней­ значительных деформациях показано оперативное шего лечения. При невозможности пользования про­ лечение. тезом вследствие болевого синдрома осуществляют операцию - резекцию болезненных невром.

Длительно незаживающие раны на культях конечностей препятствуют первичному протези­ Фантомные боли, в особенности каузалгии в рованию и требуют интенсивного консервативного виде режущих, сдавливающих, колющих, обжига­ и нередко хирургического лечения. Длительному ющих болей нередко ограничивают пользование процессу заживления ран и последующему форми­ протезом. Фантомные боли имеют сложное проис­ рованию трофических язв способствуют рубцовые хождение и связаны с очагами застойного возбужде­ изменения окружающих тканей, нейрогенные фак­ ния в центральной нервной системе. При фантомных торы, вызывающие изменения трофики тканей, нару­ болях, сочетающихся с местными - вследствие бо­ шения кровообращения, механические факторы- от лезненных невром, операции иссечения невром поз­ воздействия стенки приемной гильзы протеза или воляют создать условия для пользования протезом, неправильного опила выстоящей кости, остеофита. что, в свою очередь, улучшает самочувствие паци­ В большинстве случаев происхождение длительно ентов и снижает беспокойство от фантомных ощу­ незаживающих ран или трофических язв зависит от щений.

сочетания нейрогенного и сосудистого компонентов.

Нарушения трофики и кровообращения культи.

Длительно незаживающие раны или трофические Костно-мышечная атрофия, остеопороз, снижение язвы, как правило, располагаются на конце культи, эластичности кожных покровов - эти изменения тка­ имеют округлую форму, покрыты вялыми грануля­ ней усеченной конечности неизбежно наблюдаются в циями с серым налетом, края их малоподвижны и процессе формирования нового органа опоры и обус­ спаяны с подлежащими тканями и костью.

ловлены изменением функции, иннервации и крово­ обращения. Однако при нерациональном первичном Лечение длительно незаживающих ран и трофи­ протезировании, при пользовании протезом с плохо ческих язв следует начать с методов консервативной подогнанным культеприемником быстро возникают терапии. Необходимо принять меры, способству­ явления декомпенсации кровообращения, костно ющие ликвидации воспалительных явлений: дре­ мышечная атрофия и продолжает нарастать остеопо­ нирование, устранение патогенной микрофлоры, роз. Одной из основных причин нарушения трофики стимуляция регенеративных возможностей тканей, мягких тканей на конце культи вплоть до изъязвле­ а также другие общепринятые методы хирурги­ ния является перегрузка этого участка вследствие ческого лечения. После стихания воспалительно­ сосредоточенного давления, потертостей. Под вли­ го процесса для развития грануляционной ткани янием постоянной нагрузки на конец культи кожа и ускорения эпителизации используют общепри­ опорной поверхности вначале реагирует компенса­ нятые мазевые повязки. Медикаментозное лечение торными изменениями такими как гипертрофия эпи необходимо сочетать с активным физиолечением. В дермального слоя, гиперкератоз и утолщение дермы.

большинстве случаев устранить факторы, обуслав­ В дальнейшем возникают явления декомпенсации:

ливающие длительное незаживление раны или язвы гипертрофия кожи сменяется атрофией, которая не­ без хирургического лечения невозможно. Поэтому редко ведет к образованию язв.

после появления жизнеспособных грануляций при­ меняют различные виды кожной пластики.

Нарушение кровообращения усеченной конеч­ Для закрытия гранулирующей раны культи ности особенно часто наблюдается при пользовании применяют дерматомную пластику. После успеш­ лечебно-тренировочными протезами, в приемной ного приживления лоскутов можно приступить к гильзе которых отсутствует равномерная нагрузка первичному протезированию, при этом следует до­ по всей поверхности культи.

зировать нагрузку и внимательно наблюдать за со­ Остеофиты. У значительной части пациентов стоянием покровных тканей культи.

при рентгенологическом обследовании и при паль­ Болезненные невромы усеченной конечности у пации выявляются остеофиты различной формы и части инвалидов проявляются сразу после ампу­ расположения. Остеофиты, глубоко расположен­ тации, а у большинства лишь при пользовании ис­ ные в мягких тканях, как правило, не вызывают кусственной конечностью. Болезненные ощущения болезненных явлений и не препятствуют протези рованию. Окончательное решение о необходимости ности культи. Клинико-рентгенологические данные хирургического лечения дает функциональная про­ (температурная реакция, изменение показателей ба- возможность пользования лечебно-трениро­ крови, фистулография) позволяют достаточно точно вочным протезом. При остеофитах, затрудняющих определить диагноз и оценить характер и динамику пользование протезом, производится их хирур­ процесса.

гическое удаление вместе с окружающей бурсой. Перед операцией проводится дезинтоксикаци Если остеофиты носят множественный характер, то онная терапия, антибиотикотерапия, промывание производится экономная реампутация. Для профи­ свищей антисептиками, физиотерапевтическое ле­ лактики образования остеофитов рекомендуется бе­ чение. После уменьшения отека тканей, болевого режное отношение к надкостнице при ампутациях. синдрома, уменьшения гнойного отделяемого осу­ Остеофиты реже возникают после заживления раны ществляется хирургическое лечение: секвестрэкто первичным натяжением. мия, санация гнойного очага. При соответствующих условиях применяют мышечную и кожную пласти­ Остеонекроз конца костной культи, как прави­ ку для лечения остеомиелитического очага и заме­ ло, зависит от характера травмы и обработки конца щения дефектов кожных покровов кости во время ампутации. Если от надкостницы освобождается конец кости на протяжении 5-10 мм Таким образом, функционально-анатомические с целью профилактики остеофитов, то образуется особенности культей после огнестрельных и минно концевой венечный секвестр, хорошо определяемый взрывных ранений неизбежно обусловлены предва­ на рентгенограмме. Асептическое воспаление при­ рительным характером ампутации после ранения и, водит к отеку конца культи, болезненным явлениям как следствие, высокой частотой болезней и пороков и ограничивает пользование протезом. В таких слу­ культи. Именно поэтому первичное и, в частности, чаях показано хирургическое лечение - удаление лечебно-тренировочное протезирование пострадав­ секвестра, обработка опила кости. ших в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений всегда относится к сложному и атипично­ Остеомиелит конца костной культи.

му. Этап лечебно-тренировочного протезирования Наблюдается острый (после ампутации по поводу для данного контингента инвалидов должен стать тяжелой инфекции) или хронический остеомиелит.

правилом, а первично-постоянное (минуя лечебно У большинства пациентов выявляется секвестрация тренировочное) все же исключением.

в проекции гранулирующей раны торцевой поверх­ 2. КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА К ПЕРВИЧНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ Консервативные методы являются составной час­ получением информации о функциональном со­ тью комплексного восстановительного лечения и стоянии аппарата кровообращения и регулятор медицинской реабилитации и решают следующие ных механизмах. Вместе с этим их применение задачи: помогает оценить резервные возможности орга­ низма.

устранение или уменьшение функциональных нарушений;

Функциональные пробы показаны практи­ лечение пороков и болезней культей;

чески всем инвалидам вследствие боевых дейс­ профилактика других неблагоприятных факто­ твий и военной травмы, перенесшим ампутации ров. нижних конечностей, в связи с особенностями Консервативные методы лечения включают: механогенеза минно-взрывных и огнестрельных средства лечебной физкультуры (ЛФК) - лечеб­ ранений, а также преимущественным сочетани­ ную гимнастику, массаж, лечебную гимнастику в ем травмы нижней конечности с черепно-мозго­ воде;

вой травмой.

физиотерапевтические процедуры - электро- и Методика выполнения функциональных светолечение, водо- и грязелечение, души, лазеро- проб стандартная: они проводятся утром, на­ баро- и магнитотерапию и другие виды лечения. тощак или же в дневное время, но не ранее чем Последовательное и целенаправленное исполь­ через два часа после приема пищи. Не допус­ зование физических методов лечения позволяет кается выполнение проб после проведения фи­ максимально активизировать пациентов, наиболее зиотерапевтических процедур, занятий ЛФК.

полно подготовить к протезированию и обучить Непосредственно перед выполнением пробы па­ пользованию протезно-ортопедическими изделия­ циент отдыхает 15-20 минут в положении лежа.

ми. После этого производится регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) и измеряется ар­ Одно из ведущих мест в системе восстанови­ териальное давление (АД). После завершения тельного лечения занимает лечебная физическая пробы в первые 10 секунд подсчитывается ЧСС.

культура. В период подготовки к протезированию определяется АД. В течение восстановительногс средства ЛФК применяются в соответствии с клини­ периода на 3, 6 и т.д. минутах вновь проводится ческими и анатомо-функциональными особенностя­ регистрация ЧСС и АД, до полного их возвраще­ ми усеченной конечности, двигательным статусом ния к исходным величинам.

пациента. В подготовительный период, независимо от уровня ампутации, решаются следующие основ­ Наиболее простой и представляющей мини­ ные задачи:

мальную физическую нагрузку, является проба 1. Определение уровня двигательной активности «сесть - лечь», предложенная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для 2. Повышение общего тонуса организма.

определения адаптации сердечно-сосудистой 3. Улучшение крово- и лимфообращения в культе.

системы к положению «сидя» и возможности 4. Развитие силы усеченных мышц культи и мышц расширения двигательной активности. Пациенп вышерасположенных сегментов конечности.

10 раз за 60 секунд садится в постели с частич­ 5. Устранение контрактур и тугоподвижности в сус­ ной опорой на руки и снова ложится. При этой тавах усеченной конечности.

нижние конечности удерживаются на уровне бе­ 6. Развитие силы мышц туловища и плечевого по­ дер или голеней, в зависимости от уровня ампу­ яса.

тации.

7. Тренировка равновесия и вестибулярной функ­ ции. Ортостатическая проба проводится при ре­ 8. Развитие координационных способностей. шении вопроса о возможности вставания и обу­ чения ходьбе на костылях после односторонне 9. Совершенствование опорной функции рук.

ампутаций, расширения методики ЛФК, двига­ 10. Развитие силы мышц сохраненной конечности тельной активности. При выполнении этой про­ после односторонних ампутаций.

бы после длительной гипокинезии, постельногс Функциональные пробы. Для объективной режима может наблюдаться ортостатический об оценки реакции сердечно-сосудистой системы, морок. При первом вставании после проведен но выбора уровня двигательной активности су­ го оперативного лечения у многих инвалидов эт;

щественное значение имеют функциональные проба выполняется с трудом. Может отмечатьо пробы. Роль и значение функциональных проб головокружение, трудно удерживать равнове определяется, с одной стороны, их простотой и сие, быстро наступает утомление сохраненное доступностью выполнения, с другой стороны, конечности. Поэтому длительность проведения резко выраженной реакции могут появиться жа­ пробы (пребывание в положении стоя) не долж­ лобы на слабость, головокружение. Данный тип на превышать 5 минут, при этом разрешается до­ реакции свидетельствует, что энергообеспече­ полнительная опора на спинку кровати или стула. В ние осуществляется неэкономичным путем, пре­ процессе выполнения пробы на 1 и 5 минутах произ­ имущественно за счет хронотропной функции водится регистрация ЧСС и измеряется АД. Вместе сердца.

с этим оценивается общее состояние пациента. Гипертопический тип. Для этого типа реак­ В формировании реакции на ортостатичес- ции характерно значительное увеличение ЧСС, по­ кую пробу большое значение имеет состояние вышение систолического артериального давления вегетативной нервной системы. При нормальной до 180 - 200 мм рт ст и выше, диастолическое арте­ возбудимости симпатического отдела проис­ риальное давление - не изменяется или умеренно ходит увеличение ЧСС на 18 - 21% от исходной повышается. Пульсовое давление увеличивается, величины. Более значительное увеличение ЧСС однако его повышение не всегда свидетельству­ может свидетельствовать о повышенной возбу­ ет об увеличении систолического выброса;

зна­ димости симпатического отдела или наличии чительное повышение систолического давления атипической реакции сердечно-сосудистой сис­ может быть обусловлено увеличением перифери­ темы. ческого сопротивления, которое в свою очередь определяется проходимостью прекапиллярного В период обучения ходьбе на протезах, осо­ русла. Восстановительный период увеличивается.

бенно на начальном этапе, проводится функци­ Выполнение пробы может сопровождаться жалоба­ ональная проба - «ходьба в произвольном темпе ми на слабость, боль в области сердца, головокру­ 50 метров». Эта проба выполняется для оценки жение. Гипертонический тип характерен для лиц, адаптации сердечно-сосудистой системы к фи­ страдающих гипертензией или склонных к прес зической нагрузке, связанной с ходьбой на про­ сорным реакциям на стресс-воздействия.

тезах, возможности расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Пациент Дистонический тип. Этот тип реакции про­ должен пройти на протезе 50 метров по ровной является резким учащением пульса, умеренным поверхности, в свободном темпе. Регистрируется или значительным повышением систолического время выполнения пробы.

артериального давления (до 180 - 200 мм рт ст) и резким снижением диастолического давления Функциональная проба «степ-тест», заклю­ (иногда вплоть до 0). Восстановительный период чается в подъеме по ступеньке высотой 20 см и увеличивается до 10 - 15 минут. Резкое снижение спуском с нее 12 раз за 1 минуту. Эта проба явля­ диастолического артериального давления (появ­ ется наиболее значимой по нагрузке, проводит­ ление феномена «бесконечного тона») обычно ся для оценки возможности обучения ходьбе по связывают с изменением сосудистого тонуса, лестнице, на большие расстояния, расширения что может наблюдаться при различных острых и двигательной активности. В процессе выполне­ хронических заболеваниях.

ния пробы регистрируются данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощуще­ Реакция со «ступенчатым» подъемом ний обследуемого.

систолического артериального давления в Для унификации оценки результатов про­ восстановительном периоде. Этот тип встреча­ ведения функциональных проб выделяются ется относительно редко, он характеризуется следующие типы реакции (по СП. Летунову и значительным учащением пульса, постепенным Р.Е. Мотылянской): увеличением систолического давления на 2-ой, 3-ей минутах после завершения пробы и, соот­ Нормотоническнй тип. Данный тип харак­ теризуется небольшим учащением пульса-на 10- ветственно, резким удлинением периода восста­ новления. Такой тип реакции может развиваться 15 ударов в минуту, увеличением систолического артериального давления на 8- Юммртст, диасто- при ухудшении приспособительных реакций ап­ парата кровообращения, нарушении функци­ лическое артериальное давление не изменяется онального состояния и заболеваниях системы или незначительно понижается. Разница между кровообращения.

систолическим и диастолическим давлением не­ значительно увеличивается. Восстановительный При выявлении нормотонического, уме­ период не превышает 3 минут. Общее самочувс­ ренно выраженных астенического и гиперто­ твие пациента остается удовлетворительным, нического типов реакции (в тех случаях, когда жалобы отсутствуют.

восстановительный период не превышает 6 ми­ нут) результаты функциональных проб расце­ Астенический тип. Этот тип реакции ниваются как благоприятные. В этих случаях характеризуется значительным увеличением возможно расширение двигательной активнос­ ЧСС. Систолическое артериальное давление ти, расширение методики ЛФК, использование увеличивается на 5 - 10 мм рт ст или не изме­ других средств физической реабилитации, обу­ няется, диастолическое артериальное давление чение ходьбе на костылях или протезах. Однако незначительно повышается. Пульсовое давление в первые дни целесообразно осуществление уменьшается, восстановительный период уве­ контроля ЧСС и АД.

личивается и может достигать 9-15 минут. При При выявлении выраженного астеническо­ мышечных усилий и произвольному расслаблению го, гипертонического, дистонического типов ре­ мышц. При выполнении упражнений важно учас­ акции сердечно-сосудистой системы, а также со тие отдельных мышечных групп в одном движении.

«ступенчатым» подъемом систолического арте­ Упражнения выполняются в статическом и динами­ риального давления расширение двигательного ческом режимах. После ампутации на уровне бедра режима, физические нагрузки, обучение ходьбе необходимы упражнения, обеспечивающие воздейс­ противопоказаны. твие на разгибатели тазобедренного сустава, после ампутации голени - разгибатели коленного сустава, Надо отметить, что иногда может встречать­ после ампутации стопы - разгибатели стопы.

ся смешанный тип реакции, при котором прояв­ ляются изменения (по отдельным компонентам) Фантомно-импульсивная гимнастика являет­ характерные для различных типов реакции. ся одним из немногих видов тренировки, направ­ У инвалидов, перенесших черепно-мозговые ленных на повышение функции усеченных мышц травмы или контузии для исследования и оценки культи. Освоение этого вида гимнастических уп­ координационной функции нервной системы ис­ ражнений требует сочетания напряжения мышц пользуются специальные координационные пробы. культи с движениями в сохраненных суставах.

Статическая координация оценивается по устой­ Фантомно-импульсивная гимнастика - изометри­ чивости стояния в позе Ромберга. При проведении ческое напряжение мышц культи путем мыслен­ простой пробы Ромберга (при соединенных стопах ного воспроизведения движений отсутствующим с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами) сегментом конечности. В процессе обучения на­ на нарушение координационной функции указывают пряжение мышц культи может сопровождаться сги­ покачивание, потеря равновесия и (в меньшей степе­ банием и разгибанием в соответствующем суставе ни) дрожание пальцев рук и век. При усложненной сохраненной конечности. Фантомно-импульсивная пробе Ромберга (стояние на одной ноге с касанием гимнастика улучшает крово- и лимфообращение в пяткой другой ноги коленного сустава опорной ноги, усеченных мышцах, повышает обменные процессы, руки вытянуты вперед, глаза закрыты) учитывают­ укрепляет мышцы культи. Напряжение усеченных ся не только степень устойчивости и наличие дро­ мышц должно быть дозировано по усилию и ско­ жания пальцев рук и век, но и время устойчивости. рости. Пациент должен добиваться максимального Статическая координация оценивается как хорошая, напряжения, удерживать его 1-2 сек, после этого если пациент сохраняет устойчивость позы (не пока­ следует максимальное расслабление. Необходимо чивается) более чем 15 с, нет дрожания пальцев рук осваивать напряжение то одной, то другой мышеч­ и век;

в противном случае статическая координация ной группы, например, сгибателей и разгибателей, оценивается как неудовлетворительная. напрягать усеченные мышцы культи в сочетании с выполнением движений всей конечностью в разных Для оценки динамической координации исполь­ направлениях и, в случае необходимости, удержи­ зуется пальценосовая проба: при закрытых глазах вать напряжение при фиксированном положении необходимо указательным пальцем дотронуться до конечности под разными углами по отношению к кончика носа. Неуверенные движения и дрожание туловищу.

кисти свидетельствуют о нарушении динамической координации. После ампутации на уровне бедра напряжение Более точно изучить устойчивость тела в нор­ усеченных мышц его задней поверхности должно мальных условиях и в усложненных позах можно сочетаться с разгибанием культи в тазобедренном с помощью стабилографии, а дрожание тела и от­ суставе. Чтобы вовлечь приводящие усеченные дельных его частей — с помощью треморографии. мышцы и усилить разгибательный момент, разги­ Количественный анализ записанных кривых поз­ бание следует выполнять с небольшой внутренней воляет установить число колебаний в единицу вре­ ротацией культи и приведением. Напряжение усе­ мени, период каждого колебания, направление и ченных мышц должно быть дозировано по усилию амплитуду колебательных движений и другие по­ и скорости движения культи. Разгибание культи при казатели координационной функции нервной систе­ напряжении усеченных мышц с разной скоростью и мы. силой особенно важно, так как помогает в последу­ ющем освоить ходьбу на протезе.

Лечебная гимнастика. Гимнастические уп­ Фантомно-импульсивная гимнастика прово­ ражнения являются наиболее распространенной дится в течение пяти-десяти минут. Первые занятия формой лечебной физической культуры, обладают проводятся индивидуально, затем в группах.

наиболее широким спектром воздействия на орга­ Упражнения для мышц сохранившейся конеч­ низм человека в зависимости от клинического со­ ности. На сохранившуюся конечность приходится стояния. К специальным упражнениям относится более высокая нагрузка, чем до ампутации, поэтому фантомно-импульсивная гимнастика, упражнения к ее мышечно-связочному аппарату предъявляются для укрепления мышц коленного и тазобедренно­ повышенные требования. Отсутствие целенаправ­ го суставов, для развития координации движений и ленной подготовки сохранившейся конечности и функции равновесия. увеличивающаяся нагрузка негативно сказываются на ее функциональном состоянии. Появляются боли Выполнение специальных упражнений направ­ в суставах, излишне напрягаются мышцы голени при лено на развитие способности к дифференцированию ходьбе, перегружается опорная поверхность стопы. плоскость опоры и т. д.), выполнение бытовых и В связи с этим используются специальные упражне­ трудовых целенаправленных действий. Используют ния для укрепления мышечно-связочного аппарата, упражнения для восстановления и укрепления для профилактики плоскостопия. Обращается вни­ функций равновесия, специальную вестибулярную мание на развитие возможности произвольного рас­ гимнастику, тренировку устойчивости к различным слабления мышечных групп, которому необходимо «сбивающим» функцию влияниям.

обучать в различных исходных положениях: лежа, При восстановительном лечении следует учи­ сидя, при ходьбе на костылях. Расслабление тех или тывать состояние психики больных. На первых эта­ иных мышечных групп достигается при помощи пах длительно сниженная психическая активность, потряхиваний, маховых упражнений и упражнений малая контактность или неконтактность больных, на растяжение мышц. Следует добиваться произ­ быстрая истощаемость вынуждают применять пас­ вольного расслабления сохранившейся конечности сивные и полуактивные методы лечения, искать при ходьбе на костылях и в дальнейшем на проте­ обходные пути при восстановительной терапии.

зе, а также свободного, ненапряженного положения Применяют упражнения с использованием шейно стопы. Дополнительное легкое подошвенное сги­ тонических и рецинрокных рефлекторных связей, бание стопы способствует уменьшению напряже­ сочетающиеся с пассивными и полупассивными ния ее мышц. Эти упражнения особенно показаны движениями, лечение положением.

при последствиях перенесенной черепно-мозговой Постепенное восстановление психической и травмы, контузии. Особенно важны специальные психологической активности позволяет увеличить активные упражнения, направленные на диффе­ объем и разнообразить лечебную нагрузку. Особых ренцированное овладение всей гаммой мышечной приемов восстановительного обучения и переобу­ деятельности. Сюда относится обучение минималь­ чения требуют нарушения некоторых высших кор­ ным мышечным напряжениям, восстановление уме­ ковых функций — апраксия, афферентные парезы, ния дозировать мышечное напряжение, скорость акинезия. Специфическим является и сочетание движения, амплитуду движения, время переклю­ приемов, которые применяют для лечения как спас­ чения и другие физические величины движения.

тических, так и вялых парезов.

Большое внимание уделяют активному зрительно­ В более поздние периоды при обучении стоянию му, проприоцептивному, слуховому и другим видам и ходьбе применяют комбинированные методы, не­ контроля со стороны больного.

обходимые для лечения и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности.

В комплекс упражнений включают обучение Обучение попеременному напряжению мышц-анта­ целенаправленным двигательным актам. Каждое гонистов и восстановление правильного рисунка шага действие проводят вначале пассивно, под зритель­ при пирамидной патологии, изменение темпа и ритма ным контролем больного, затем активно 3—4 раза ходьбы, восстановление естественных синкинезий и на здоровой конечности. Далее активное движение динамическая поддержка головы петлей Глиссона выполняют одновременно в обеих конечностях с при экстрапирамидной патологии, вестибулярная и коррекцией движения в пораженной конечности.

противоатактическая гимнастика при мозжечковой После этого заданное движение совершают толь­ патологии — все эти методы восстановительно-ком­ ко пораженной конечностью. В ряде случаев легче пенсаторного лечения используют в различных соче­ делать движения не одновременно в обеих конеч­ таниях, объеме и последовательности.

ностях, а попеременно в здоровой и пораженной.

Легкие действия чередуют с более сложными. При Упражнения для тренировки силы мышц туло­ невозможности выполнить сразу весь двигательный вища и плечевого пояса. Для профилактики наруше­ акт больного обучают отдельным элементам это­ ний осанки, устранения наклона таза во фронтальной го действия, затем «связкам» между элементами и плоскости применяются специальные упражнения, всему акту. Если выполнение какого-либо действия направленные на развитие силы ослабленных мы­ затруднено из-за органических очаговых поражений шечных групп - это повороты верхней и нижней по­ мозга, то больному предлагают движения и дейст­ ловины туловища в сторону усеченной конечности.

вия компенсаторного типа, направленно замещаю­ Упражнения для поясничных мышц- наклоны таза щие утраченный двигательный акт.

вперед, вправо, влево.

Обучение ходьбе — сложный процесс, успеш­ Уделяется внимание развитию опорной функ­ ность которого во многом зависит от правильного ции рук, что необходимо для обеспечения опоры на поэтапного подбора упражнений, строго специ­ костыли или трости.

фичных для клинической двигательной картины у Упражнения для развития координационных конкретного больного. Применяют специальные уп­ способностей. Эти упражнения также имеют боль­ ражнения для ликвидации нарушений координации шое значение для инвалидов, перенесших череп­ движений. К ним относится тренировка сочетанных но-мозговую травму. Их выполнение способствует действий в различных суставах рук, ног и туловища восстановлению координации движений сохранив­ при выполнении таких важных двигательных актов, шейся конечности и культи, согласованности дви­ как ходьба, повороты на месте и в движении, пере­ жений различных звеньев опорно-двигательного движение по пересеченной плоскости (неровность аппарата. Упражнения выполняются в различных опоры, спуск и подъем по лестнице, уменьшенная исходных положениях, с предметами (гантели, на бивные мячи, гимнастические палки) и без них.

Может использоваться имитация ходьбы в положе­ нии «лежа на спине», «сидя» с движениями рук.

Упражнения для улучшения функционального состояния культи, развития динамической и стати­ ческой силы. Эти упражнения проводятся в различ­ ных исходных положениях: лежа, сидя, стоя (после ампутации одной конечности), лежа и сидя- после ампутации обеих конечностей. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии Рис. 8. Направление усилий при редрессации тазо­ силы разгибателей культи и приводящих мышц.

бедренного сустава Важно одновременное участие этих мышечных групп в выполнении движений, так как это облег­ чает в дальнейшем пользование протезом. Наиболее интенсивное воздействие на эти мышечные группы необходимо осуществлять после ампутации обоих бедер, сочетая разгибание с приведением и внут­ ренней ротацией бедра. После ампутации на уровне голени необходимо укреплять разгибатели и сгиба­ тели коленного сустава. Внимание акцентируется на тех движениях, которые необходимы при ходьбе на протезе. Например, после ампутации обеих голеней рекомендуется имитация ходьбы лежа или сидя. При разгибании в коленном суставе произвольно увели­ Рис. 9. Направление усилий при редрессации ко­ чивают напряжение сгибателей голени и расслабле­ ленного сустава в положении лежа на животе ние икроножной мышцы;

при сгибании в коленном суставе производят сокращение икроножной мыш­ цы. Движения выполняют поочередно каждой куль­ тей. При выполнении упражнений максимальное сокращение мышц следует чередовать с их расслаб­ лением. При наличии трофических язв, выстоянии костных образований исключаются упражнения с опорой на культю во избежание ее травматизации.

Одновременно с гимнастическими упражнени­ ями проводится устранение контрактур и тугопод вижности в суставах. Для этого используется метод ручной редрессации, массаж. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах та­ зобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная конечность согнута в тазобедренном суставе;

отводящих конт­ рактур- в положении лежа на боку на стороне со­ храненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах пациент лежит на спине, редрессиру ющее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения.

При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе редрессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз пациента к поверхности кушетки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществляет макси­ мальное разгибание в тазобедренном суставе (рис.

8). Проведение ручной редрессации культи требует значительных физических усилий и времени.

В палате пациент должен спать на жесткой пос­ тели, чаще лежать на животе, в положении на спине должен стараться прижимать культю бедра к матра­ цу самостоятельно или использовать дополнитель­ Рис. 10. Тренировка мышц культи бедра с использо­ ный вес.

ванием метода биологической обратной связи сокращении отдельной мышцы или группы мышц возникают биопотенциалы, которые усиливаются и преобразуются в сигналы искусственной внешней об­ ратной связи (световой или звуковой). Воспринимая эти сигналы, пациент может произвольно управлять мышечными сокращениями (рис. 10).

В процессе подготовки к протезированию могут применяться специальные методы, направленные на уменьшение отечности и ускорение формирования культи. К ним относится применение эластичных чехлов и эластичное бинтование. Для бинтования Рис. 11. Этапы эластичного бинтования культи голе­ используются широкие эластичные бинты ши­ ни (слева направо) риной 10-12 см. Приемы эластичного бинтования предусматривают меры профилактики сдавления магистральных сосудов и венозного застоя на конце При контрактурах коленных суставов наряду с культи. Бинтование начинается с дистального отде­ гимнастическими упражнениями также проводятся ла, сначала подтягиваются мягкие ткани конца куль­ ручные редрессации, которые выполняются в раз­ ти, затем циркулярными турами бинта подтягивают личных исходных положениях - лежа на животе, на ткани ее диафизарной части, последними турами спине (рис. 9). После их завершения целесообразно фиксируют бинт. Таким образом, наибольшая ком­ достигнутый результат зафиксировать с помощью прессия достигается в дистальном отделе и посте­ различных ортезов. Лечение контрактур наиболее пенно уменьшается в проксимальном направлении.

эффективно в сочетании с физиотерапией, в част­ Натяжение бинта должно быть равномерным, не ности, тепловыми процедурами.

допускается его усиление в проксимальном отделе В настоящее время в практике восстановитель­ культи. Схемы наложения эластичной повязки на ного лечения широкое распространение получил культи голени и бедра представлены на рис. 11, метод биологической обратной связи (БОС), как (Баумгартнер Р., Бота П., 2002).

способ объективного контроля и коррекции нару­ шенных двигательных функций. Метод основан на Массаж. Из многочисленных видов массажа произвольном волевом управлении двигательными в лечении и реабилитации инвалидов преобладает функциями и их коррекции при помощи электрон­ использование лечебного массажа. Вместе с ним мо­ ных приборов, регистрирующих и преобразующих жет применяться точечный, сегментарный, вибра­ информацию о состоянии опорно-двигательной сис­ ционный или гидромассаж.

темы в доступные зрительные и слуховые сигналы.

Метод БОС направлен на активизацию резервных Физиотерапевтическое лечение иа этапе возможностей организма, развитие самоконтроля.

подготовки к первичному протезированию.

Он позволяет учитывать индивидуальные особен­ В практической работе широко используются ности личности, дозированно подбирать каждому природные (минеральные воды и лечебные грязи) и пациенту нагрузку для тренировки и контролиро­ искусственные (электро- свето- магнитолазеротера вать эффективность ее выполнения, а также, исполь­ пия) лечебные физические факторы. Это обусловлено, зуя игровые возможности компьютерной технологии прежде всего тем, что физические факторы являются БОС, обеспечить высокую эмоциональную заинте­ для организма человека естественными, физиологи­ ресованность и нестандартность проведения лечеб­ ческими раздражителями. Как правило, консерватив­ ных процедур.

ное лечение носит комплексный характер, физические факторы применяются в сочетании с лечебной физи­ Одним из направлений использования данного ческой культурой, спортивными играми, плаванием метода является электромиографическая биологи­ и другими средствами кинезотерапии.

ческая обратная связь (ЭМГ БОС). При произвольном При использовании физиотера­ певтических процедур соблюдают­ ся принципы последовательности, преемственности, комплексности и многоэтапности лечения, что обес­ печивает достижение максимально возможной эффективности и сокра­ щения сроков лечения и первично­ го протезирования. Применение физиотерапии может быть условно разделено на следующие основные этапы: первичное формирование культи;

лечение пороков и болез­ Рис. 12. Этапы эластичного бинтования культи бедра (слева направо) ней усеченной конечности;

оздо­ ровление культи.

Лечебное действие любого физического фак­ яние важнейших систем организма, является сти­ тора определяется сочетанием развивающихся под мулятором его биологических, физиологических его действием эффектов. В формировании лечебных функций. Под его воздействием в тканях, располо­ эффектов выделяют местные, рефлекторно-сегмен- женных между электродами и рефлекторно, в тка­ тарные и общие (генерализованные) реакции орга­ нях одного и того же метамера и во всем организме низма. (в зависимости от расположения электродов) усили­ Применение физиотерапевтических методов вается крово- и лимфообращение, стимулируются осуществляется с учетом функционального состоя­ обменно-трофические процессы, повышается функ­ ния сердечно-сосудистой и центральной нервной сис­ ция желез внутренней секреции, проявляется боле­ темы, наличия пороков и болезней культей, а также утоляющее действие.

сопутствующих заболеваний. Физиотерапевтические Механизм его действия заключается в том, что процедуры применяются местно на болезненный частицы лекарственного раствора под действием очаг, кожный метамер, имеющий те же регуляторные тока проникают в толщу кожи и образуют в ней так связи, что и область поражения или симметричный называемое ионное депо, из которого постепенно участок сохраненной конечности, а также в виде об­ вымываются лимфой и кровью. При этом методе щего воздействия в зависимости от состояния культи лечения на организм действуют одновременно как и организма в целом.

сам гальванический ток - активный биологический фактор, так и лекарственный препарат. Особенности Первичное формирование культи. В послеопе­ метода электрофореза состоят не только в медлен­ рационном периоде все усилия направлены на уст­ ном и длительном поступлении лекарственного пре­ ранение болевого синдрома, отека и воспалительной парата из ионного депо в ткани и органы, но и в том, реакции, борьбу с гнойно-некротическими осложне­ что оно поступает в электрически активном состо­ ниями, а после снятия швов - на укрепление после­ янии и действует на фоне, активированном гальва­ операционного рубца.

ническим током, что повышает фармакологическую При послеоперационных отеках широко ис­ активность при малом количестве лекарственных пользуются воздействия магнитным полем, УВЧ- и веществ в тканях. Кроме того, лекарственный элек­ СВЧ-терапия. Магнитотерапия оказывает противо­ трофорез дает возможность при соответствующих воспалительное, противоотечное, обезболивающее показаниях и методике сосредоточить препарат на и трофическое действие. Низкочастотное магнитное ограниченном участке тела.

поле способствует усилению тормозных процессов в центральной нервной системе, улучшает кровос­ Электрофорез осуществляется 2-3% раствором набжение тканей, ускоряет эпителизацию язвенных йодистого калия, на курс лечения- 8-10 процедур, поверхностей, репаративную регенерацию и васку- сила тока- 15-20 тА, время процедуры - 10-20 ми­ ляризацию, заживление ран. Лечение магнитным нут.

полем начинается на 2-3 день после ампутации дли­ При длительно удерживающихся отеках (пастоз тельностью 15-20 минут, на курс лечения- 15- ности тканей) с успехом применяются электрофорез, процедур.

импульсные токи низкой частоты, ультрафонофорез, Электрическое поле УВЧ в послеоперационном лазеротерапия. Электрофорез местно-анестезиру периоде оказывает противоболевое и противовоспа­ ющих веществ проводится по методике Парфенова лительное действие, стимулирует регенеративный (100 см' 0,25% раствора новокаина с 1 мл адренали­ процесс, способствует формированию полноценной на в разведении 1:1000). Кальций-электрофорез или замыкающей костной пластинки. УВЧ-терапия при­ 5% раствором хлористого кальция - 8-10 процедур с меняется местно или сегментарно, в течение 5-10 целью укрепления сосудистой стенки и стимуляции мин., на курс - 6-15 процедур, ежедневно или через обменных процессов.

день, методика поперечная или продольная.

Импульсные токи низкой частоты, которые СВЧ-терапия обладает противовоспали­ оказывают выраженное болеутоляющее, сосудо­ тельным, бактериостатическим, болеутоляющим расширяющее действие, способствуют повыше­ действием, улучшает трофику, стимулирует регене­ нию трофической функции вегетативной нервной ративные процессы. Под влиянием микроволн уси­ системы.

ливается капиллярное кровообращение, повышается Весьма эффективно применение ультразву­ проницаемость капилляров, что усиливает обмен­ ка. Под влиянием ультразвука, особенно фоно ные процессы в тканях, повышает синтез гормонов фореза лекарственных препаратов, проявляется надпочечников. Мощность и длительность проце­ болеутоляющее, сосудорасширяющее, противовос­ дуры, курс лечения определяются в зависимости от палительное, спазмолитическое, рассасывающее, местного статуса (как правило, доза слаботепловая, десенсибилизирующее действие. Активизируется по 10-15 мин., 6-15 процедур).

крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздейс­ твия, повышается фагоцитоз, уменьшаются в раз­ При послеоперационных гематомах, инфиль­ мерах или рассасываются рубцы и спайки. Вместе трации мягких тканей на большой протяженности с этим ускоряются процессы регенерации и репара­ используются УВЧ- и СВЧ-терапия по вышепри­ ции нервных клеток, хрящевой ткани, эпителия.

веденной методике, а также электрофорез лекарс­ твенных препаратов. Гальванический ток оказывает Ультрафонофорез или фонофорез различных положительное влияние на функциональное состо­ лекарственных препаратов (трилона Б, анальгина, картена -1,2, хинофурила и др.) проводится в им­ живичного скипидара). На курс лечения- 10-12- пульсном или непрерывном режиме на культю и процедур. Минеральные ванны - йодобромные - по сегментарно, интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см2 по 3-5 12-15 процедур на курс лечения и радоновые ванны мин., 12-15 процедур. с дозой 3000 беккерелей, на курс лечения - 12- Лазеротерапия. В основе механизма действия процедур. Газовые ванны - жемчужные и углекис­ лазера лежит поглощение световой энергии тка­ лые, 12-15 процедур на курс лечения в сочетании с нями, клетками, внутриклеточными структурами лечебной физкультурой.

с превращением ее в тепловую, акустическую, ме­ В комплексе с вышеуказанными методами фи­ ханическую, электрохимическую энергию фото­ зиотерапии используется электростимуляция мышц химических процессов. Это оказывает влияние на усеченной конечности, под влиянием которой про­ биофизические свойства и биохимические процес­ исходит улучшение кровообращения, обменных сы в организме, что, в свою очередь, отражается процессов, увеличивается их биоэлектрическая ак­ на функциональном состоянии той или иной сис­ тивность. Повышая силу мышц, электростимуляция темы или всего организма в целом. Лазеротерапия препятствует развитию контрактур, возникающих способствует сокращению продолжительности вследствие нарушения мышечного равновесия.

воспалительного процесса путем ускорения смены его фаз, благодаря усилению тканевого дыхания, Лечение болезней и пороков культей увеличению интенсивности обменных процессов, Болевой синдром, как отмечалось выше, часто нормализации проницаемости сосудисто-тканевых проявляется в форме местных болей и иррадииру барьеров, усилению пролиферативных процессов в ющих невралгий, доходящих до каузалгического соединительной ткани, повышению защитно-при­ типа и, наконец, фантомных, которые нередко со­ способительных реакций организма.

четаются с местными. Наиболее эффективными являются: электрофорез местноанестизирующих Лазеротерапия осуществляется воздействием средств;

УВЧ-терапия местно и сегментарно в оли на очаг- 1-2 мин., расфокусированным лучом на готермической дозе по 8-10 мин., ежедневно, 6- рефлексогенную зону паравертебрально длитель­ процедур;

СВЧ-терапия в слаботепловой дозе по ностью от 30 секунд до 1 мин. на поле;

10-20 проце­ местной и сегментарной методике, ежедневно, 6- дур на курс лечения.

процедур;

фонофорез лекарственных препаратов Очень часто в раннем послеоперационном пе­ в импульсном режиме на культю и сегментарно, риоде после проведенной ампутации встречаются интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см, по 3-5-8 минут, 12 неокрепшие послеоперационные рубцы. В этой свя­ 15 процедур на рану после перевязки, перемещая зи после снятия послеоперационных швов прово­ электрод по поверхности бинта. Воздействие прово­ дится курс УФ-облучения полями (с 1/2 - 1,0 б/д по дят в день перевязок при малой или средней мощ­ поля, увеличивая дозу на 50% через день до 2-3 б/д).

ности;

импульсные токи низкой частоты, которые УФ-облучение вызывает утолщение рогового слоя оказывают выраженное антиспастическое и болеу­ кожи, стимулирует обменные процессы, оказывает толяющее действие, способствуют повышению тро­ десенсибилизирующее и бактерицидное действие.

фической функции вегетативной нервной системы;

Эффективно использование УФ-облучения в соче­ магнитотерапия - переменное магнитное поле на­ тании с последующим применением средств ЛФК.

пряженностью 200-400 эрстед, курс - 20 процедур, В этот период лечения используются озокери­ по 15 минут каждая;

УФ-облучение сегментарно и товые аппликации с температурой 48-53°С по 30- на культю (гиперэритемные дозы) 2-3 тура, с пред­ мин., 10-15 процедур, или грязевые аппликации с варительным определением биодозы каждого паци­ температурой 38-40°С по 15-30 мин., 12-18 проце­ ента индивидуально;

парафиновые, озокеритовые и дур на курс лечения в сочетании с массажем культи, грязевые аппликации сегментарно и на культю по лечебной гимнастикой. Комплексное лечение обес­ вышеуказанной методике- 10-15 процедур;

лазеро­ печивает улучшение кровообращения, уменьшение терапия на болевые точки культи по 1-2 мин. на поле или исчезновение болей, повышение биоэлектричес­ и сегментарно-паравертебрально по 30 секунд - кой активности мышц.

минуты, 10-15-20 процедур.

Большое значение в профилактике болезней культи, имеет водолечение, озокеритолечение в со­ Кроме того, применяются водные процедуры:

четании с ЛФК, что укрепляет мышечно-связочный душ Шарко с давлением воды 2-3 атмосферы, цирку­ аппарат, оказывает тонизирующее и укрепляю­ лярный душ, подводный душ-массаж (давление - 2 щее действие. Применяются следующие лечебные 3 атмосферы), соляно-хвойные ванны, скипидарные методики: душ Шарко с давлением воды от 1,5 до ванны с температурой 36-37°С по 10 минут, 10- 3,0 атмосфер, длительностью от 1-2 до 3-5 мин., процедур;

жемчужные и радоновые ванны - также ежедневно, всего 10-20 процедур. Подводный душ- 10-15 процедур.

массаж с давлением от 1,0 до 3,0 атмосфер по 5- Раны и язвы. Для их лечения применяются мин., 10-15 процедур. Ванны: ароматические - соля различные средства, улучшающие трофику культи но-хвойные (100 мл жидкого экстракта и 2 кг морс­ и воздействующие на реактивность и иммунологи­ кой соли), скипидарные ванны с белой эмульсией по ческие процессы организма. Среди них: УВЧ-тера­ Олиференко (550 мл дистиллированной воды, 0,75 г пия, которая ускоряет отторжение некротических салициловой кислоты, 30 г детского мыла, 500 мл тканей и переход в регенеративную фазу. Методика приведена выше, на курс лечения — 6-8-12 процедур. Имеется положительный эффект от примене­ СВЧ-терапия в слаботепловой дозировке по местной ния гелий-неонового лазера с длиной волны генери­ и сегментарной методике, по 8-10 мин., ежедневно, руемого излучения 6328 А и выходной мощностью 6-8 процедур. Для повышения защитных сил орга­ 20 мВт с расстояния 80 см.

низма, а также учитывая бактерицидное действие, Оксигенобаротерапия. Местная баротерапия назначают УФ-облучение области ран и язв, стиму­ может осуществляться с помощью барокамеры лирующее рост эпителия, повышающее жизнеспо­ Кравченко по индивидуальной схеме, в зависи­ собность грануляций (1/2 б/д + 1/2 б/д, через день до мости от общего состояния пациента. Степень 3-4 б/д) и общее УФ-облучение по ускоренной схеме разрежения воздуха может изменяться от 700 до (1/2 б/д + 1/2 б/д, до 3 б/д). Для санации ран и язв 1500 метров по высотометру;

величина перепа­ применяется электрофорез антибиотиков с учетом да давления — от 300 до 500 метров;

количество чувствительности микрофлоры, на курс лечения - 8- кислорода для дыхания через открытую маску по 10 процедур. Для усиления роста грануляций мож­ индикатору кислорода составляет 1-2 л/мин;

про­ но применять электрофорез серы из 5% раствора должительность сеанса- 15-30 мин.;

частота сеан­ гипосульфита натрия (на курс лечения - 6-8-10 про­ сов - ежедневно или через день;

общее количество цедур);

1% раствора сульфата цинка, сила тока - до процедур - 15-30.

5-6 мА, по 10-20 минут, через день, 5-6 процедур на Среди современных методов лечения сущест­ курс лечения (в день перевязок). При замедленном венное значение имеет КВЧ-терапия, представля­ заживлении раны или язвы хорошее действие ока­ ющая собой строго дозированное воздействие на зывают импульсы высокочастотного тока.

организм человека слабого электромагнитного поля крайне высокочастотного диапазона при точно оп­ При лечении ран и язв дарсонвализация активи­ ределенных длинах волн. Этот метод стимулирует зирует тканевый иммунитет, снимает боли, угнетает процессы регенерации различных биологических развитие местной инфекции, стимулирует рост гра­ тканей и систему иммунитета.

нуляционной ткани, ускоряет эпителизацию и реге­ нерацию. Заживление идет обычно без образования Лечение проводится сочетанным воздействием струпа, края постепенно сближаются, образуется волн длиной 7,1 и 5,6 мм в режиме модуляции по мягкий, эластичный рубец. При дарсонвализации нижнему краю грудины, на затылок и по периметру вид электрода зависит от размера кожного дефекта.

раны или язвы (по краю здоровой кожи). В течение Если рана закрыта повязкой, то процедуру прово­ первой недели воздействие оказывается на нижний дят после перевязки, перемещая электрод по повер­ край грудины - длиной волны 7,1 мм по 15 минут, на хности бинта. Рекомендуется малая или средняя затылок -длиной волны 5,6 мм, 10 минут;

2 неделя мощности воздействия, 10-12 минут, на курс - 10- на нижний край грудины - длиной волны 7,1 мм, процедур.

мин, на затылок- длиной волны 5,6 мм- 10 мин, сканирование по краю раны - длиной волны 5,6 мм, Франклинизация. Воздействие франклиниза 10 мин. Можно проводить несколько 2-недельных ции может осуществляться с применением лекарст­ курсов с недельным перерывом.

венных веществ (аэроионофорез). Лекарственным раствором (экстракт алоэ, аскорбиновая кислота, Остеомиелит культи. Рекомендуется примене­ масло шиповника или облепихи) смачивают мар­ ние следующих видов лечения: Электрическое поле левую салфетку и закрывают ею поверхность раны УВЧ в олиготермической дозе, методика попереч­ или язвы, а затем устанавливают электроды. Если ная, продолжительностью 12-15 мин., 12-15 проце­ процедура проводится с помощью аппарата «АФ- дур. СВЧ-терапия, магнитотерапия. УФ-облучение 2», то можно применять лекарственные вещества области очага поражения (4-5 биодоз с захватом здо­ любой полярности, так как в этом аппарате есть рового участка кожи, постепенно повышая дозиров­ переключатель полюсов. Бактерицидное действие ку до 8-10 биодоз, всего 12-15 процедур). Особенно обусловлено образованием пероксидов и озонидов показано УФ-облучение при наличии мацерации при взаимодействии озона, атомарного кислорода, кожных покровов вокруг свища. Индуктотермия водорода с секретом раны или язвы. на область очага поражения (электрод-кабель, 160 200 мА, 12-15 мин., 12-15 процедур). Озокерита-, Парафино-масляные аппликации. Парафино грязе-, парафиновые аппликации на пораженную масляная смесь Лепского используется для ле­ область (температура- 50-55°С, 30-40-60 мин., че­ чения длительно незаживающих ран и язв и рез день, всего 15-20 процедур).

применяется в виде долгосрочных аппликаций.

Продолжительность процедуры определяется со­ Терапевтическое действие теплоносителей стоянием пациента. (грязи, озокерита, парафина) складывается из влия­ ния температурного, механического и химического Ультразвуковая терапия с гидрокортизоном, факторов. Под их влиянием расширяются сосуды и алоэ, трилоном Б, химотрипсином (режим непре­ ускоряется кровоток. Активация крово- и лимфооб­ рывный, контакт полный, доза - 0,4-0,6 Вт/см2, в те­ ращения способствует улучшению трофики тканей, чение 3-5 минут на курс лечения, 12-25 процедур).

повышению окислительно-восстановительных про­ Под влиянием ультразвука в малых дозировках ак­ цессов. Создаются условия для улучшения оттока, тивизируется крово- и лимфообращение, особенно обеспечивается рассасывающее и противовоспали­ в зоне воздействия, повышается фагоцитоз, ускоря­ тельное действие.

ются процессы регенерации и репарации.

Таблица 2. Физиотерапевтические методы лечения пороков и болезней культей конечностей Пороки и болезни культей Виды лечения Количество процедур Болевой синдром УВЧ-терапия 6- СВЧ-терапия 6- Магнитотерапия Электрофорез УФ облучение 10- Душ Шарко 10- Соляно-хвойные и скипидарные ванны 10- Фонофорез 12- Лазеротерапия 10- Раны и язвы УВЧ-терапия 6- СВЧ-терапия 6- КВЧ-терапия 8- УФ облучение 8- Электрофорез 8- Дарсонвал изация 10- Франклинизация 10- Парафино-масляные аппликации 8- Ультразвуковая терапия 12- Лазеротерапия 8- Оксигенобаротерапия 15- Остеомиелит УВЧ-терапия 10- СВЧ-терапия 10- 10- КВЧ-терапия 12- УФ облучение 12- Индуктотермия 15- Озокерит 15- Грязелечение 15- Парафиновые аппликации Болезненные и спаянные рубцы Парафиновые аппликации 15- Озокерит 15- Грязелечение 15- Электрофорез 15- Диадинамотерапия 10- Диадинамофорез 10- Дарсон вализация 10- Ультразвуковая терапия 10- Контрактуры суставов Парафиновые аппликации 12- Озокерит 15- Грязелечение 15- Торфяные аппликации 15- Водолечение 10- Индуктотермия 10- Лигатурные свищи УВЧ-терапия 10- СВЧ-терапия 6- 8- УФ-облучение 8- Электрофорез Избыток мягких тканей Диадинамофорез 8- и хронический венозный застой Электрофорез 8- Индуктотермия 10- Парафиновые аппликации, озокерито- 15- и грязелечение Массаж 15- УВЧ-терапия 10- 15- Магнитотерапия 10- Души: Шарко, подводный душ-массаж Ванны: жемчужные, углекислые, радоновые 12- КВЧ-терапия по местной и общей методике, 10- случае необходимо применять следующее физиоле­ 15 процедур. Длина волны - 5,6 и 7,1 мм, в режиме чение: электрическое поле УВЧ в олиготермической модуляции воздействие производится поочередно дозе по 10-15 мин., методика поперечная, ежедневно, на область раны и грудины. курс лечения - 10-15 процедур. СВЧ-терапия в сла­ ботепловой дозе по 10 мин., 6-8 процедур.

Болезненные и спаянные рубцы. Они обра­ зуются, как правило, вследствие вторичного за­ Обычно эти процедуры снимают воспалитель­ живления ран. Задачей физиотерапии является ные явления. В комплексе с вышеуказанными факто­ размягчение, уплощение и рассасывание рубца. На рами можно применять УФ-облучение в эритемных область рубцов могут применяться: парафиновые, дозах, 4-5 процедур, через день, электрофорез анти­ озокеритовые, грязевые аппликации или парафи- биотиков с учетом чувствительности микрофлоры.

но-масляная смесь при температуре 45-50°С, в те­ Избыток мягких тканей и хронический венозный чение 30-60 мин., на курс лечения - 15-25 процедур застой. Физиотерапевтические процедуры включа­ в сочетании с массажем (с касторовым маслом).

ют: диадинамофорез 0,25-0,5% раствора новокаина, Электрофорез ронидазы, лидазы, трипсина, 3-5% 8-12 процедур на курс лечения или амплипульсте раствора йодистого калия, 0,25-0,5% раствора но­ рапию с введением местноанастезируюих веществ, вокаина (по методике Парфенова), на курс- 15- на курс лечения 8-10 процедур. Электрофорез 0,25 процедур. Диадинамотерапия, диадинамофорез 0,5 % новокаина, 5% йодистого калия, хлорис­ анестезирующих веществ: 0,25% или 0,5% раствор того кальция, 8-12 процедур. Индуктотермия на новокаина, 10% раствор анальгина и 5% раствор йо­ область поясничных симпатических узлов (Д|0-Ь4).

дистого калия, 10-12 процедур. Ультразвуковая те­ Электрофорез-диском, 150-200 мА, 15-20 мин, чере­ рапия, фонофорез лекарственных веществ - лидазы, дуется с воздействием на культю, 10-12 процедур.

гидрокортизона, анальгина, трилона-Б;

режим не­ Парафинотерапия, озокерито- и грязелечение в со­ прерывный, методика лабильная, контакт прямой, четании с массажем, 15-20 процедур.

интенсивность- 0,4-0,6 Вт/кв.см, через день, 10- Электрическое поле УВЧ на поясничные симпа­ минут, всего 10-12 процедур. Местная дарсонвали­ тические узлы в олиготермической зоне, 7-10 мин, зация по общепринятой методике, 10-12 процедур 10-15 процедур, чередуется с воздействием на куль­ на курс лечения.

тю. Микроволновая терапия сегментарной области (Д| Контрактуры. При контрактурах суставов не­ -Ц) и местно на культю, курс 8-12 процедур.

Магнитотерапия местно и сегментарно, 15-30 проце­ обходимо энергичное тепловое воздействие (пара­ дур. Оксигенобаротерапия, 20-30 процедур на курс фин, озокерит, грязь, торф, водолечение, световые лечения. Души: Шарко, подводный душ-массаж, 10 ванны, соллюкс, индуктотермия) с последующим 15 процедур. Ванны: жемчужные, углекислые, радо­ применением средств лечебной физкультуры, мас­ новые, 12-15 процедур.

сажа.

Лигатурные свищи. Они могут появиться спус­ В таблице 2 приведены рекомендуемые физио­ тя длительное время после ампутации и после за­ терапевтические процедуры при различных болез­ живления раны первичным натяжением. В этом нях и пороках культей.

3. ПЕРВИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ МИННО-ВЗРЫВНЫХ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ 3.1. Показания и противопоказания протезно-ортопедических изделии, предназначен­ к протезированию. Уровни двигательной ных для восстановления прежних или приобрете­ ния новых профессиональных знаний, навыков и активности. Термины и определения.

умений, социальной адаптации, занятий физичес­ Лечебно-тренировочное и первично кой культурой и спортом, удовлетворения духовных постоянное протезирование.

потребностей, досуга должно осуществляться на ос­ новании социальных критериев.

Показания к назначению протезно-ортопе­ Под социальными критериями следует пони­ дических изделий. мать определенные условия (совокупность условий), Федеральный Закон «О социальной защите ин­ которые должны приниматься во внимание (в допол­ валидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 нение к установленным медицинским показаниям) года № 181-ФЗ провозгласил доктрину государства при назначении конкретных технических средств и закрепил основные пути ее реализации в области реабилитации в целях повышения эффективности реабилитации пострадавших, в том числе и в резуль­ восстановления способностей инвалидов к само­ тате боевых действий, в частности, минно-взрыв- обслуживанию, самостоятельному передвижению, ных и огнестрельных ранений. Впервые в новейшей ориентированию, общению, обучению и трудовой истории России на государственном уровне сдела­ деятельности (Пузин С.Н. с соавт., 2006).

на попытка комплексного решения многогранных При назначении конкретного вида протезно-ор­ проблем инвалидности и реабилитации инвалидов.

топедического изделия необходимо учитывать сле­ В частности, Законодатель различает медицинские дующие основные социальные критерии:

показания (и противопоказания) к обеспечению тех­ • социалъно-средовой - наличие развитой струк­ нических средств реабилитации (TCP), а также со­ туры жизнеобеспечения человека (город, село, циальные критерии к их назначению.

малообжитая местность, наличие транспортных путей и их качественная характеристика, систем По медицинским показаниям устанавливается энергообеспечения и связи, сервисных структур);

необходимость предоставления TCP, обеспечиваю­ щих компенсацию или устранение стойких ограниче­ • материальный — возможность нести бремя за­ ний жизнедеятельности инвалида. Иными словами, трат, связанных с пользованием техническим при отсутствии противопоказаний, сам факт отсутс­ средством реабилитации;

твия конечности оформленный в виде справки ле­ • социально-бытовой — микросоциальное ок­ чебно-профилактического учреждения или записи в ружение инвалида, условия его проживания индивидуальной программе реабилитации, является (обеспеченность жильем, проживание в семье медицинским показанием к протезированию.

или одинокое проживание,обеспечение безо­ пасности для жизни, социальный статус);

Противопоказания к протезированию быва­ ют абсолютными и относительными. Абсолютные • индивидуальный объективный - интеллекту­ противопоказания к протезированию встречают­ ально-образовательный и профессиональный ся редко. Как правило, они обусловлены резким уровень, социальная активность, коммуника­ ухудшением общего состояния, когда, например, в бельность, состояние здоровья (с точки зрения результате декомпенсации сопутствующей сомати­ прогноза течения заболевания, общие физичес­ ческой патологии инвалиду предписан постельный кие возможности с точки зрения возможности режим или при наличии психических заболеваний в занятия физической культурой и спортом, на­ стадии обострения. Гораздо чаще приходится стал­ личие вредных привычек, возраст);

киваться с противопоказаниями относительными, • индивидуальный субъективный - уровень при­ когда острые и хронические заболевания централь­ тязаний на обеспечение техническими средс­ ной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндок­ твами реабилитации.

ринной систем, органов дыхания, мочевыведения существенно ограничивают возможности пользо­ Уровни двигательной активности первично вания протезно-ортопедическими изделиями. В протезируемых инвалидов.

таких случаях правильно говорить о режиме поль­ В отличие от повторно протезируемых пациен­ зования протезно-ортопедическим изделием. Он оп­ тов, при первичном протезировании уместно гово­ ределяется в зависимости от группы двигательной рить лишь о потенциальном уровне двигательной активности, тяжести сопутствующей соматической активности. Уровни потенциальной двигательной патологии под обязательным врачебным контролем.

активности первично-протезируемых и определе­ ние принадлежности к той или иной группе пред Назначение дополнительных (кроме основного, ставленны в таблицах 3 и 4.

назначенного по медицинским показаниям изделия) Таблица 3. Уровни потенциальной двигательной активности при первичном протезировании Уровень потенциальной Количество Прогнозируемая возможность передвижения на протезе двигательной активности баллов Низкий С посторонней помощью на короткие расстояния (до 800 мет­ ров*) в пределах помещения, квартиры, вокруг дома с неболь­ 6- шой частотой и продолжительностью прогулок по времени.

С помощью костылей или трости, без посторонней помощи, по Сниженный ровной поверхности до 1 500 м в сутки;

10- Без дополнительной опоры по ровной поверхности до 3 200 м в Средний сутки, с умеренными физическими нагрузками, 16- * В процессе первичного протезирования расстояние может быть измерено при помощи электронных шагоме­ ров (для этого количество шагов умножают на среднюю длину шага) Термины и определения. Среди этапов медико-социальной реабилитации Различают следующие виды протезирования: инвалидов первичное протезирование стоит отде­ типовое, сложное и атипичное, а также первич­ льной, но весьма важной и значимой задачей. Это обус­ ное и повторное. Первичное протезирование - вы­ ловлено не только тем обстоятельством, что первичное полняемое впервые - всегда является сложным или протезирование логически заканчивает цепочку ме­ атипичным и осуществляется в виде лечебно-тре­ роприятий восстановительного лечения, реконструк­ нировочного или первично-постоянного. В свою тивной хирургии (всего того, что объединяют под очередь повторное протезирование может быть ти­ понятием медицинской реабилитации), но и открыва­ повым или сложным и атипичным.

ет широкую дорогу реабилитации социальной.

Типовое (простое) протезирование — выпол­ Поэтому, роль первичного протезирования на няется в соответствии с типовым технологическим ранних этапах реабилитации инвалидов с ампу­ процессом и использованием традиционно приме­ тационными дефектами конечностей вследствие няемых материалов и модулей. Типовое протези­ боевой и военной травмы трудно переоценить. В рование выполняется поточно-пооперационным подавляющем большинстве случаев именно при (конвейерным) методом и может осуществлять­ первичном протезировании закладываются основы ся амбулаторно. Типовое протезирование может дальнейших этапов реабилитации.

осуществляться в упрощенной форме, когда куль Именно первичное протезирование позволяет теприемники изготавливаются не по слепку, а ис­ уточнить план и мероприятия оперативного и кон­ пользуются приемные гильзы типоразмерного ряда сервативного пособий, определить их взаимный (максимальной готовности). Обучение пользованию порядок, в ряде случаев, уточнить показания, вид протезом осуществляется по типовым методикам и объем операции, а также показания к назначению Сложное протезирование - выполняется в со­ того или иного вида протезно-ортопедического из­ ответствии с индивидуальным технологическим делия.

процессом и использованием традиционно приме­ В клинической практике подготовки к проте­ няемых материалов и модулей. Индивидуальный зированию встречаются случаи, когда в результате технологический процесс отличается от типового лечебно-тренировочного протезирования удается нестандартной методикой снятия слепка, изготовле­ избежать необходимости реконструктивной хирур­ нием промежуточной (пробной) приемной гильзы, гии даже при наличии выраженных болезней и по­ приемной гильзы особой формы, использованием роков культи, которые, на первый взгляд, делают индивидуально изготовленных или модифициро­ снабжение искусственной конечностью невозмож­ ванных модулей, дополнительными этапами про­ ным. С другой стороны, небольшой, но болезнен­ бной носки с многократной регулировкой протеза.

ный рубец на опорной поверхности культи зачастую Сложное протезирование осуществляется инди­ делает пользование протезом невозможным, вынуж­ видуально-бригадным методом в условиях стационара, дая прибегнуть к оперативному пособию.

осуществляющего хирургическую и консервативную Таким образом, лечебно-тренировочное проте­ подготовку к протезированию. Обучение пользова­ зирование является тем мероприятием, в процессе нию протезами осуществляется на основе учета инди­ которого уточняется тактика подготовки и последу­ видуальных особенностей пациента.

ющего постоянного протезирования.

Показания к сложному протезированию под­ На этапах первичного протезирования решают­ разделяются на медицинские (обусловленные как ся следующие задачи:

общим состоянием, так и состоянием культи), меди­ 1. определение готовности тканей культи к посто­ ко-социальные и медико-технические.

янному протезированию;

Атипичное протезирование — разновидность 2. уточнение показаний к оперативному лечению, сложного протезирования, требующее наряду с направленному на устранение не всех имеющихся индивидуальным технологическим процессом, мо­ болезней и пороков культи, а именно тех, которые дификации типовых или изготовления индивиду­ препятствуют протезированию;

альных модулей.

Таблица 4. Определение принадлежности первично-протезируемого инвалида к потенциальной группе дви­ гательной активности Характер течения основного заболевания, приведшего к ампутации Травма Основное заболевание:

• в стадии регрессии • стабилизации • медленного прогрессирования • быстрого прогрессирования Уровень физического состояния (т.н. «костыльная проба») Ходьба на костылях в течение более 3-х часов в день Ходьба на костылях в течение менее 3-х часов в день Ходьба на костылях не более 10 метров, ходьба с ходунками Перемещение только на инвалидной коляске Уровень ампутации сегмента конечности Нижняя треть Средняя треть Верхняя треть, вычленение в ТБС, МБА Ограничение способности к передвижению Незначительные ограничения способности к передвижению (большая затрата времени, дробное выполнение) Умеренные ограничения способности к передвижению (периодическая помощь других лиц) Выраженные ограничения способности к передвижению (только с посторонней помощью) Сопутствующие заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата Нет В стадии регрессии ' В стадии стабилизации В стадии медленного прогрессирования В стадии быстрого прогрессирования с наличием осложнений (инфаркт, инсульт в анамнезе и т.д.) Возраст до 30 лет 30- 50 лет старше 50 лет Масса тела до 80 кг 80-100 кг 100 кг и выше Экономическая самостоятельность Имеет родственников на иждивении Экономически независим Частично зависим Полностью зависим Социально-бытовой статус Проживает в труднодоступном районе Проживает в сельской местности Проживает за городом ИТОГО:

3. уточнение времени, вида и объема оперативно­ вичным обращением за протезно-ортопедической го пособия;

помощью или наличии сопутствующей патологии.

4. уточнение взаимного порядка мероприятий Цели ЛТП:

консервативной и оперативной подготовки к проте­ 1. определение готовности тканей культи к посто­ зированию;

янному протезированию;

5. восстановление опороспособности утраченной 2. уточнение показаний к оперативному лечению, конечности;

устранению не всех имеющихся болезней и пороков культи, а именно тех, которые препятствуют проте­ 6. восстановление или приобретение нового сте­ зированию;

реотипа передвижения с помощью искусственной конечности. 3. быстрое формирование культи и заживление Первичное протезирование военнослужащих раны;

должно осуществляться исключительно стационар­ 4. облегчение фантомно-болевого синдрома;

но в условиях: 5. ускорение процесса реабилитации, сокращение 1. военного госпиталя Министерства обороны;

срока протезирования;

2. клиники реабилитационного центра 6. уточнение времени, вида и объема оперативно­ Министерства обороны;

го пособия;

3. клиники научно-практического центра меди­ 7. уточнение взаимного порядка мероприятий ко-социальной экспертизы, протезирования и реа­ консервативной и оперативной подготовки к проте­ билитации инвалидов Федерального агентства по зированию;

здравоохранению и социальному развитию;

8. восстановление опороспособности утраченной конечности;

4. протезно-ортопедического предприятия Федерального агентства по здравоохранению и со­ 9. восстановление или приобретение нового сте­ циальному развитию, имеющего стационар сложно­ реотипа передвижения с помощью искусственной го протезирования;

конечности;

5. клиники Федерального бюро медико-социаль­ 10. уточнение группы двигательной активности ной экспертизы;

пострадавшего.

6. стационара лечебно-профилактического уч­ Лечебно-тренировочное протезирование мо­ реждения. жет проводиться с применением недорогих и тех­ При этом расходы по изготовлению протезно- нологичных термопластов, таких как полиэтилен ортопедического изделия до признания лица в уста­ высокого давления низкой прочности (ПЭВД) или новленном порядке инвалидом оплачивает военное полиэтилен низкого давления высокой прочности ведомство. (ПЭНД), полипропилен, а также с использованием специальных модулей приемных гильз для лечебно Как было отмечено выше, у пострадавших в ре­ тренировочного протезирования.

зультате минно-взрывных и огнестрельных ранений первичное протезирование может осуществляться в Приемную гильзу из термопластов (полиэти­ виде лечебно-тренировочного и первично-постоян­ лен, полипропилен) блокуют по позитиву методом ного протезирования. вакуумформования вместе с эластичными вкладны­ ми элементами. Преимуществами культеприемни В некоторых случаях, при наличии культи, при­ ков из термопластов являются:

годной к протезированию, при отсутствии болезней и пороков культи или наличии таковых, но не пре­ 1. высокая технологичность изготовления: термо­ пятствующих или не влияющих в существенной сте­ пласты нетрудоемки в работе, доступны, не требу­ пени на функциональный результат протезирования, ют сложного оборудования и оснастки;

возможно прибегнуть к первично-постоянному про­ 2. соответствие технологии вакуумформования тезированию, минуя этап лечебно-тренировочного.

жестким экологическим требованиям: термопласты Однако подчеркнем, лечебно-тренировочное проте­ не требуют особых и специальных условий труда и зирование пострадавших в результате огнестрель­ средств защиты, экологичны в утилизации;

ных и минно-взрывных ранений является правилом, 3. относительная дешевизна материала по сравне­ а первично-постоянное - все же исключением.

нию, например, с акриловыми смолами холодного отверждения;

Лечебно-тренировочное и первично-постоян­ 4. удобство культеприемника в подгонке на эта­ ное протезирование. пе пробной носки за счет термопластичности мате­ риала;

Первично-постоянное протезирование - это протезирование, осущевляемое пациентам, имею­ 5. соответствие всем санитарно-гигиеническим щим культю без пороков и болезней, осложняющих требованиям.

протезирование, и сохранившим двигательный сте­ В процессе носки протеза, по мере атрофии реотип. культи, нужно использовать дополнительные чех­ лы, а при необходимости, изготовить новую гильзу.

Лечебно-тренировочное протезирование (ЛТП) В противном случае нагрузка на торец культи может - протезирование, осуществляемое на ранних эта­ превысить допустимую, что приводит к различным пах реабилитации при наличии пороков или болез­ патологическим состояниям со стороны кожных ней культи, осложняющих протезирование, утрате покровов. Поэтому при ходьбе на лечебно-трениро стереотипа передвижения, в связи с поздним пер­ вочном протезе, как правило, используется дополни­ тельное крепление, так как по мере атрофии мягких тканей культи ухудшается фиксация протеза. К пос­ тоянному протезированию можно приступать через 2-3 месяца после начала ходьбы на лечебно-трениро­ вочном или первично-постоянном протезе.

Лечебно-тренировочное протезирование с ис­ пользованием специальных модульных наборов.

Возможность применения при лечебно-тре­ нировочном протезировании готовых модульных наборов позволяет существенно снизить сроки изготовления первичных протезов. Модульные наборы с пневматической манжетой имеют значи­ тельное преимущество при ЛТП, так как быстро формируют культю и способствуют заживлению раны в ранние послеоперационные сроки. Они обеспечивают равномерное сжатие культи с помо­ щью регулируемой компрессии тканей для про­ филактики отека, венозного застоя и улучшения кровообращения. Приемные гильзы из термоплас­ тов, как правило, не в полной мере удовлетворяют данным требованиям.

Для пациентов с культей голени и бедра длиной до 48 см может быть показан Саарбрюккенский про­ тез (рис. 13) для ЛТП или аналогичный («Джобст», США, «Vessa ppam», Англия). Данный протез не Рис. 13. Саарбрюккенский ле­ нуждается в сложной индивидуальной подгонке, чебно-тренировочный протез обеспечивает равномерное нагружение культи и («Отто Бок к») терапевтический эффект, может быть использован многократно.

С целью быстрого получения пригодной для использования приемной гильзы голени возможно использование наборов для ЛТП по типу протеза Хальмштадта («Отто Бокк»), включающего в себя комплектующие для изготовления индивидуальной гильзы из термопластичной заготовки.

Для ЛТП культи бедра возможно использова­ ние приемных гильз максимальной готовности с возможностью термоподгонки. Такие культеприем ники могут быть использованы неоднократно и под­ гоняться по мере процесса формирования культи (рис. 14).

Отечественные производители также выпус­ кают жесткие приемные гильзы голени и бедра по типоразмерному ряду максимальной готовности, которые при чрезвычайных обстоятельствах могут быть использованы для ЛТП. однако, в обычных ус­ ловиях предпочтение должно быть отдано изготов­ лению приемной гильзы по слепку.

Необходимо отметить, что многие произво­ дители модулей протезов нижних конечностей не выпускают искусственные стопы и коленные шар­ ниры специально в целях ЛТП. Однако, учитывая сниженные резервы организма при проведении ле­ чебно-тренировочного протезирования необходимо обеспечить максимальную безопасность и энер­ Рис. 14. Система для ЛТП госбережение при ходьбе. По мере формирования «MediPro» (Германия) культи и восстановления соматического здоровья необходим переход на более функциональные конс­ трукции.

3.2. Первичное протезирование голени. Приемная гильза тина РТВ (Patella-Tendon Bearing) с глубокой посадкой, где нагрузка на культю сосредоточена преимущественно на собс­ Изготовлению гипсового негатива предшест­ твенную связку надколенника, передний край гиль­ вует снятие мерок (рис. 15). Снимают следующие зы не доходит до уровня середины надколенника.

показатели: длина культи голени от вершины внут­ Протезы с гильзами РТВ широко используются при реннего мыщелка бедра до костного опила, опре­ протезировании длинной культи голени.

деляют уровень ампутации голени, как отношение Приемная гильза типа КВМ (Kondylen-Bettung длины культи к размеру "пол-колено" здоровой Munsler) с глубокой посадкой, отличается от РТВ ноги, периметр в дисталыюй части культи, середи­ тем, что гильза охватывает падмыщелки бедра с не культи (с указанием расстояния от конца культи), медиальной и латеральной сторон и, таким образом, под коленом и на уровне колена, расстояние между фиксирует протез на культе. Передний край гильзы вершинами мыщелков бедра, длина и объемные раз­ доходит до нижнего полюса надколенника. 11ротезы меры стопы. с гильзами КВМ также широко используются при протезировании длинных культей голени и в сред­ Но международной номенклатуре различают ней трети.

следующие конструкции культеприемников проте­ зов голени: Большинство культеприемников с глубокой по­ Приемная гильза типа PTS (Prothese Tibiale садкой изготавливаются в нолнокон тактом вари­ Supracondyliennc) с глубокой посадкой. Верхний анте, т.е. с контактно-опорным элементом на конце край этой гильзы захватывает надколенник, что культи.

предотвращает рекурвацию в коленном суставе, Показания и противопоказания к назначению пол­ обеспечивает надежную фиксацию протеза и на­ ноконтактных приемных гильз с глубокой посадкой.

грузку на сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Показаниями к назначению полноконтактпых Для протезирования длинных культей голени гиль­ приемных гильз i олени являются:

за PTS используется редко, поскольку охватываю­ первичное протезирование после односторон­ щая надколенник сверху часть гильзы не позволяет, ней и двусторонней ампутации i олени, в большинстве случаев, ввести длинную культю длина культи большеберцовой кости от щели в приемную гильзу протеза. Гильзы PTS чаще ис­ коленного сустава до костного опила должна быть пользуются при протезировании i олени в верхней и не менее 3-4 см;

максимальная длина кулы и опреде­ средней трети.

ляется конструктивными особенностями серийных модулей искусственной стопы.

Относительные противопоказания:

наличие незаживающих ран, 'трофические язвы, дерматиты, экземы:

булавовидная форма кулы и;

нестабильность коленного с\ става различной этиологии:

- выраженная деформация кутьгн во фронтальной плоскости: при ватыусном отклонении культи не менее угла 165°, при варуеном отклонении - до 185°, с углом, открытым кнутри между продольными ося­ ми бедренной и большеберцовой кости;

сгибательная контрактура ь коленном суставе е более 30 ';

отсутствие обеих верхних конечностей;

наличие обширных рубцов, спаянных с подле­ жащими тканями и костью;

выстояние опила кости или остеофитов под ко­ жей или рубцом;

наличие болезненных невром, препятептую щих протезированию.

Особенности построения и изготовления при­ емных полноконтактных глпьз. 11олноконтактная приемная гильза с глубокой посадкой представляет собой конструкцию, обеспечивающую равномерный контакт со всей поверхностью культ и и областью ко­ ленного сустава (мыщелков бедра и надколенника), как в фазу опоры, так и переноса усеченной конеч­ ности при ходьбе на протезе, за счет минимальной амплитуды поршнеобразных движений и при от­ сутствии дополнительного крепления.

Рис. 15. Измерение культи голени Полноконтактная приемная гильза протезов голени с глубокой посадкой состоит из следующих основных частей:

- несущего каркаса с донышком, изготовленного из различных, применяемых в протезной промышлен­ ности материалов, допускающих моделирование особенностей культи на гипсовом слепке;

- опорно-контактного элемента;

- подрессоривающих прокладок в области проекции чувствительных к нагрузкам костных образований (головка малоберцовой кости, гребень и бугристость большеберцовой кости);

Рис. 16. Заготовка для изготовления кон­ - уплотнительного элемента по верхнему краю при­ тактно-опорного элемента.

емной гильзы, который за счет своей эластичности смягчает нагрузку на мыщелки бедра, обеспечивает удержание протеза на усеченной конечности и создает 2. Формование опорного контактного элемента.

эффект кратковременного вакуума в фазе переноса;

После разогрева заготовки совмещают обработан­ - вкладной гильзы из вспененного полиэтилена, пе- ными поверхностями. Формование опорного кон­ дилина, показанной при наличии обширных рубцов тактного элемента производят непосредственно по кожных покровов не только торцевой, но и боковых культе. Разогретые заготовки укладывают на торец поверхностей культи. культи таким образом, чтобы культя соприкасалась Опорно-контактный элемент, подрессориваю- с большим диаметром заготовки. Помощник сразу щие прокладки и уплотнительный элемент изготавли­ же сверху натягивает капроновый чехол. При этом ваются из вспененного полиэтилена индивидуально заготовка плотно обжимается по форме дистальной для каждого инвалида моделированием по культе. части культи руками техника с моделированием Изготовление опорного элемента полноконтак­ гребня большеберцовой кости с целью создания на­ тных приемных гильз протезов голени. И зготовлен ие грузки по его боковым поверхностям. Формование полноконтактных приемных гильз начинается с из­ контактно-опорного элемента производят до полно­ готовления контактно-опорного элемента. Он пред­ го остывания заготовки (рис. 17).

назначен для : Изготовленный таким образом опорно-контак­ - обеспечения частичной опоры конца культи (не бо­ тный элемент подрезают циркулярно по верхнему лее 10% от массы тела) и, тем самым, более равно­ краю в пределах его неровностей и дефектов, обра­ мерного распределения нагрузки на проксимальный зовавшихся во время его формования. Затем ножом и другие отделы культи;

подрезают и обрабатываются на шарошечно-шли - уменьшения поршнеобразных движений культи;

фовальном станке боковые стенки элемента до их - создания массирующего эффекта мягких тканей истончения и плавного перехода на дистальную конца культи, способствующего профилактике рас­ часть культи.

стройства кровообращения;

Технология изготовления подрессоривающих - увеличения поверхности контакта в приемной прокладок. Их назначение: обеспечение подрессори­ гильзе, обеспечивающего «обратную связь» и уп­ вающего контакта между приемной гильзой и кост­ равление протезом.

ными выступами.

Технологический процесс изготовления опор­ Для изготовления подрессоривающих прокла­ ного контактного элемента из листового пенопо- док из листа пенопо­ лиэтилена типа ППЭ-3 (ТУ6-05-1806-77) толщиной лиэтилена вырезаются 20 мм методом формования состоит из следующих заготовки толщиной операций:

5-6 мм, соответствен­ 1. Изготовление шаблонов из листового пенопо- но размерам головки лиэтилена. С этой целью из листа пенополиэтилена малоберцовой кости, вырезают две заготовки. Одна соответствует попе­ бугристости и гребня речному сечению дистальной части культи, вторая большеберцовой кос­ - на 5-6 см больше в диаметре. Края большей заготов­ ти, области рубцов, ки срезают ножом на конус так, чтобы основание его подверженных трав соответствовало диаметру малой заготовки (рис. 16).

матизации. Заготовки Поверхности заготовок, обращенные друг к помещают в термош­ другу, обрабатывают наждачной бумагой на шаро- каф и выдерживают в шечно-шлифовальном станке. Затем обе заготовки указанном выше ре­ помещают в термошкаф раздельно друг от друга жиме. После разогрева при температуре 140-150°С на 10-15 мин. При уве­ заготовки моделируют личении температуры и времени экспозиции раз­ непосредственно по рушается пористая структура пенополиэтилена, культе до полного ос- рис. 17. Формование кон ухудшаются эластические свойства материала;

тывания. тактно-опорного элемента.

Изготовленные прокладки обрабатывают на шарошечно-шлифовальном станке таким образом, чтобы края их имели плавный переход к поверхнос­ ти культи.

Ниже излагается методика изготовления куль теприемника типа PTS для лечебно-тренировочного протеза голени.

Изготовление гипсового негатива.

1. Перед изготовлением негатива опорно-кон­ тактный элемент помещается под торец культи, под­ рессоривающие прокладки устанавливаются над костными выступами. Надевают и натягивают гон­ Рис. 18. Разметка культи перед началом изготов­ кий капроновый чехол, который инвалид во время ления негатива изготовления негатива удерживает в натянутом со­ стоянии. При этом необходимо следить, чтобы про­ кладки не смещались с костных выступов.

При изготовлении гипсового негатива усеченная конечность должна быть согнута в коленном суставе.

Угол сгибания для длинных культей - 10°, для куль­ тей в средней трети - 15°, в верхней трети - 25°. При заданном таким образом угле сгибания собственная связка надколенника максимально расслабляется, что позволяет в ее области сформировать пелот.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.