WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации Самарский Государственный медицинский университет Самарский медицинский институт «Реавиз» Медицинский университет города Любека (Германия) г. п.

КОТЕЛЬНИКОВ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА Монография САМАРА 1998 ББК 54.5 К73 Котельников Г. П.

К73 Посттравматическая нестабильность коленного сустава.

Монография. - Самара: Самар. Дом печати. 1998. - 184 с.

ISBN 5-7350-0257-0 В монографии автор рассматривает процессы реабилитации у пациентов с посттравматической нестабильностью коленного сус­ тава.

Представлены разработанные автором новые способы диаг­ ностики и лечения, которые могут применяться в любых травма­ тологических стационарах, в том числе и в районных.

С новых теоретических позиций изложена концепция патоге­ неза нестабильности.

На основании математического моделирования и системного многофакторного анализа предложена современная универсальная классификация травмированного коленного сустава.

Монография рассчитана на травматологов-ортопедов, хирур­ гов, физиотерапевтов, аспирантов, студентов старших курсов ме­ дицинских высших учебных заведений.

Рецензенты:

Лауреат Государственной премии России, заслуженный деятель науки России, член-корреспондент РАМН, профессор С. П. Миронов, заслуженный деятель науки России, член-корреспондент РАМН, профессор Н. В. Корнилов.

ISBN 5-7350-0257-0 © Котельников Г. П., ОТ АВТОРА Медицинская и социальная реабилитация больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава до настоящего времени остается актуальной проблемой. Мно­ гие отечественные и зарубежные ортопеды-травматологи изучали ее с разных позиций. И немало вопросов удалось решить. Большой вклад в этот успех внесли: А. Ф. Крас­ нов, М. В. Громов, С. И. Стаматин, И. Р. Воронович, В. В. Никитин, 3. С. Миронова, С. П. Миронов и другие.

На кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского уни­ верситета патологию коленного сустава под руководством академика РАМН А. Ф. Краснова изучают в течение 40 лет.

Рассматривается посттравматическая и паралитическая не­ стабильности коленного сустава, повреждения менисков, артрозы, повреждения мышц и сухожилий.

В монографии систематизируются клинические, экспе­ риментальные, биомеханические исследования посттрав­ матической нестабильности коленного сустава и ее по­ следствий. Одним из наиболее важных моментов является то, что коленный сустав рассматривается как единая функ­ циональная система. Это подтверждается и обосновывает­ ся современной методологией - системным многофактор­ ным анализом и математическим моделированием.

Описаны оригинальные способы диагностики и лече­ ния, защищенные 15 авторскими свидетельствами на изо­ бретения и патентами. Изложены новые консервативные способы лечения последствий нестабильности - артроза.

Хотелось бы думать, что опыт системного изложения медицинской реабилитации больных с этой патологией будет полезен травматологам-ортопедам, клиническим ор­ динаторам, аспирантам, интернам и студентам старших курсов.

И настоящее время проводится совместная работа в Германии с ортопедами медицинского университета горо­ да Любека. Администрацией этого университета принято решение об издании монографии для студентов и после­ дипломного образования врачей на немецком языке.

Автор с благодарностью примет все замечания и поже­ лания читателей.

Выражаю искреннюю благодарность своему учителю лауреату Государственной премии России, заслуженному деятелю науки России, академику РАМН, профессору А. Ф. Краснову за постоянную поддержку, помощь и цен­ ные советы.

Искренне благодарю весь коллектив кафедры и клини­ ки, где я начал работать сразу после окончания института.

Особо хочется отметить своих наставников и поблаго­ дарить их отдельно: лауреатов Государственной премии Рос­ сии профессоров М. В. Углову, А. П. Чернова;

доцентов М. И. Бабкову, К. А. Иванову, Р. Г. Цыганова.

Благодарю также моих коллег, товарищей и учеников:

профессоров А. К. Повелихина, В. М. Евдокимова, С. Н. Из малкова;

доцентов В. Ф. Мирошниченко, Ю. М. Складчи кова, Е. В. Ковалева, Л. Т. Волову;

к. м. н. Ю. В. Ларцева, А. В. Яшкова, И. Г. Чеснокову, Г. В. Куропаткина, С. А. Литвинова, С. Ю. Боринского, С. В. Ардатова, М. В. Пивоварова, Л. Б. Фридланда, А. Г. Нагогу, врачей Г. Г. Воробьева, С. Г. Герасимова, Н. К. Фотееву, С. Г. Ге­ расимову за совместную работу, поддержку и дружбу.

Желаю всем счастья и добра.

Концепция нестабильности коленного сустава, ее современные аспекты В конце XX столетия в экономически развитых странах огромную опасность для здоровья населения стали пред­ ставлять травмы, в том числе и в области коленного суста­ ва. Разрывы связочного аппарата, являющиеся причиной посттравматической нестабильности, занимают второе мес­ то после повреждений менисков [Воронович И. Р., 1971;

Сименач Б. И., 1978;

Краснов А. Ф., Ковалев Е. В., 1983;

Harpf P. M. et al, 1985;

В. В. Михайленко, 1995;

Н. В. Кор­ нилов и соавт., 1996] и приводят к нарушению конгруэнт­ ности суставных поверхностей, артрозу - заболеванию не менее серьезному, чем первопричина. Основной контингент пациентов с нестабильностью коленных суставов - люди самого работоспособного возраста. По данным Б. В. Шава рина, Г. Л. Шленского, X. А. Шарипова (1980), последстви­ ям повреждений коленного сустава, приводящим к инва­ лидности, принадлежит первое место среди травм всех сус­ тавов. Поэтому очевидна социально-экономическая значи­ мость улучшения качества лечения больных с разрывами связок коленного сустава.

Разрывы связок часто сочетаются с повреждениями других внутрисуставных образований: менисков, жировой подушки, покровного хряща [Ефимов В. Н., 1981;

Кова­ лев Е. В., 1983;

Ellisson A E., 1980;

Краснов А Ф., Ко­ тельников Г. П., 1992;

Карякин А. А, 1992;

А. И. Город ниченко и соавт., 1996;

Dal Conte G., Tessari L., 1980;

Peltier L. F., 1987]. Травмы суставов с повреждением мягкоткан ньгх образований (связки, суставные сумки, мениски) от­ личаются разнообразием клинических форм, представляя серьезные сложности в диагностике [Миронова 3. С, Бад нин И. А., Фалех Ф. Ю., 1979, 1980;

Мирошниченко В. Ф., Мичачёв Л. В., 1993;

Клименко И. Т., 1996]. Ошибки ко­ леблются от 20 до 40% и более [Сухоносенко В. М., 1974;

Алешин А. Н., 1975;

Минасов Б. Ш., 1995;

Иванова Г. А.

и соавт., 1996;

MePhee J. W., Frasse J. G., 1981;

Menger D. M., Gaunger J. U., Sehmitt-Koppler A, 1985;

Borner M., Cont zen H., 1986;

Lohnert J., Raunest Т., 1986].

Большинство авторов различают диагностику поврежде­ ний коленного сустава в остром периоде и диагностику за­ старелых повреждений [Рюс В. В., 1985;

Миан А. А, 1996;

Gronert H. J., Stewin I., 1980;

Dexel M., Suezawa Y., Rodriqu ez M., 1982;

Flagin I. A, Lambert K. L., Cunningham R. R, 1987;

Hendrix J., 1992]. В первом случае больные могут четко изложить обстоятельства травмы, что важно для постанов­ ки предварительного диагноза [Корж А. А., Сименач Б. И., 1980;

Ковалев Е. В., 1983;

Ludolph E., Hierholzer G, 1980;

Lysholm I., Gillguist I., Liljedahl S., 1982;

Malcom L. L. et al, 1985;

Rong G., Gicong W., 1987]. Полные разрывы связок сопровождаются, как правило, острой болью и ощущением треска в суставе [Кузьменков В. В., 1996;

Битюгов И. А, 1982;

Федосеев М. М., 1985;

Me Phee I. W., Frasser I. G, 1981;

Karlsson J. et al., 1991]. Появляются отечность и гемартроз различной степени. Если разрывается синовиальная оболоч­ ка, а фиброзная капсула остается целой, то гемартроз до­ стигает значительных размеров [Ли А. Д., 1968;

Пудовиков С. П., Тарабыкин А. Н., 1985;

Holz U., Wentzensen A, 1980;

Кбрре W., Fergler F., Nuschenpickel Н.,1984]. В случае разрыва и фиброзного слоя капсулы кровь распространяется в мягкие ткани голени, наблюдается гематома с четкими границами [Крупко И. Л., 1961;

Артемьева А. С, 1965;

Колонтай Ю. Ю., Махновская М. Д., 1972;

Меркулова Р. И., 1973;

Ellisson A E., 1980].

Ряд авторов высказываются за максимальный объем обследования в остром периоде, рекомендуя для уточне­ ния диагноза даже применение наркоза [Ли А. Д., 1968;

Меркулова Р. И., 1973, 1974;

Smille, 1962;

Sandberg R. et al, 1986;

De Meulemeesteretal, 4986]. Другие наркоз давать не рекомендуют, но считают целесообразным при обсле довании пользоваться местной анестезией. Перечисленные авторы применяют во время осмотра и физическое воздей­ ствие на поврежденный сустав с целью выявления патоло­ гической боковой или передне-задней подвижности.

В. В. Бодулин (1973, 1974, 1996), С. И. Стаматин (1968, 1980), В. И. Сименач (1978, 1982), P. Benum (1982), Th. Tilingetal (1984) не считают целесообразным в остром периоде проводить обследование, наносящее дополнитель­ ную травму как поврежденному суставу, так и больному, находящемуся в стрессовом состоянии.

Однако основная масса больных, к сожалению, обра­ щается к специалисту в поздние сроки после травмы, от месяцев до 6-10 лет [Ремизов В. В., 1987;

Iones К. G., 1980;

Dejour H., Walch G., 1987;

Evans P. D. et al, 1987]. Многие авторы подчеркивают, что у большинства больных к этому времени появляются неустойчивость походки, неуверен­ ность, боли, хромота [Артемьева А. С, 1965;

Бороздина А. А, Меркулова Р. И., 1972;

Балакина В. С, Рубан К. В., Желу довская Т. И., Мартынкина А. П., 1977;

Benum P., 1982;

Schiessler W., Trabold W., Hempfling H., 1985;

Sherman О. Н.

et al, 1987], выявляется резкая атрофия мышц бедра [Во ронович И. Р., 1967, 1968, 1971;

Воронович И. Р., Шалато нина О. И., 1981;

Мякотина Л. И., Поляков В. Ю., Струко ва Е. В., 1987;

Tamm I., Contzen H., 1980;

Gillquist I., Ham berg P., Lysholm I., 1982]. Ряд авторов сообщают о том, что разрывы связочно-капсулярного аппарата в 60—75% случа­ ев сочетаются с повреждениями менисков [Ткебучава Г. И., 1974;

Ковалев Е. В., 1983;

Кровелев И. В. и др., 1996;

Ап driacchi Т. P., Mikosz R. P., Hampton S., Galante J., 1983;

Balmer К., Gunst M., Rtiedi Th., 1983]. Это определенным образом влияет на клинику, создает дополнительные труд­ ности в диагностике.

Многие отечественные [Корж А. А, Сименач Б. И., 1982;

Краснов А. Ф., Котельников Г. П., Ковалев Е. В., 1984, 1985], и особенно зарубежные авторы [Nicolas I. A, 1973;

Horwood L. A, Hughston I. С, 1980;

Benum P., 1982;

Beigton P., Crachame R., Bird H., 1983;

Muller, W. 1986] выделяют не простую одноплоскостную, а сложную мно­ гоплоскостную нестабильность, рассматривая связки как многофункциональные образования. Б. И. Сименач (1978) предложил рабочую классификацию неустойчивости в сус­ таве, выделив пять типов неустойчивости: простая (одно плоскостная), сложная (двуплоскостная), полная (трехплос костная), сочетанная (дискордантная), тотальная (разбол­ танность сустава). Однако следует отметить, что существу­ ющим классификациям присуща односторонность подхода к оценке патологии. В основу их, как правило, положен один признак: время после травмы, указание конкретного поврежденного анатомического образования, плоскость смещения и так далее. Научный поиск в разработке новой классификации посттравматической нестабильности, име­ ющей емкий информативный и универсальный характер, продолжается.

Для проверки патологической подвижности в суставе хирурги прибегают к ручному исследованию передне-задней или боковой нестабильности, однако, это часто не удается из-за болевых ощущений и рефлекторного напряжения мышц, особенно у спортсменов [Чернов А. П., 1970;

Боду лин В. В., 1974;

Котельников Г. П., Краснова В. Ф., Куро паткин Г. В., 1986;

Миронова 3. С, Меркулова Р. И., Ми­ ронов С. П., Белкина Г. Н., 1987;

Куксов В. Ф., 1996;

Me Phee I. W., Frasser J. G., 1981;

Dexel M., Suezawa G., Rodriguez M., 1982].

Немаловажным в улучшении диагностики является раз­ работка новых методов исследования [Павлов В. В., 1971;

Волков В. С., 1973;

Н. В. Корнилов и др., 1996;

Ларцев Ю. В., Котельников Г. П., 1997;

Torsilli P. A., Greenberg R. L. et al, 1984;

Zerat I. I., 1986;

Edixhoven Ph. et al, 1986]. Ряд ав­ торов разработали специальные диагностические аппара­ ты. И. К. Горельчик (1961) предложил устройство для вы­ явления повреждения боковых связок. Оно состоит из двух пластин с закрепленными на них винтовыми стержнями с правой и левой резьбой. С их помощью можно смещать пластины вместе с костями голени. 3. С. Миронова (1962) для диагностики разрыва передней крестообразной связки сконструировала аппарат, состоящий из стойки, упора, под­ ставки. А. П. Чернов (1970) разработал устройство для диагностики разрывов боковых связок.

Однако перечисленные приспособления не обладают универсальностью, громоздки, не обеспечивают дозирован­ ной нагрузки на коленный сустав. В лечебных учреждени­ ях до сих пор используют примитивные приспособления в виде «клина» [Бодулин В. В., 1974], мешочка с песком [Битюгов И. А., 1982]. Сказанное свидетельствует о необ­ ходимости создания удобных, надежных, портативных универсальных аппаратов для диагностики нестабильности в коленном суставе.

Для диагностики повреждений внутрисуставных обра­ зований довольно широко применяется введение кислоро­ да в сустав [Ибрагимов С. Ю., 1973;

Ткебучава Г. И., 1974;

Измалков С. Н. и др. 1996;

Pavlov H., Warren R. F., Sher­ man М. F., Cajea P. D., 1983;

Benedetto К. Р., Clotzer M., 1983;

Sehmidt К. Н. et al, 1984]. И. А Битюгов (1970) ис­ пользовал для пневмографии атмосферный воздух и при­ водит 93% совпадения данных пневмографии с изменени­ ями, найденными во время операции. В отделении спор­ тивной и балетной травмы ЦИТО им. Н. Н. Приорова ме­ тод артро-пневмографии применяется с 1956 года [Мироно­ ва 3. С, Меркулова Р. И., Богуцкая Е. В., Баднин И. А, 1981]. Авторы считают этот метод объективным, позволяю­ щим диагностировать различные повреждения и заболе­ вания мягкотканных структур коленного сустава, в том числе и связок, не вызывающим осложнений и оказываю­ щим благоприятное лечебное воздействие на ткани суста­ ва. В других источниках указывается на осложнения (реак­ тивное воспаление, межтканевые гематомы) и невысокую диагностическую ценность этих методов [Бабкин В. М., 1963;

Иваненко М. С, 1967;

Бодулин В. В., 1974;

Raar О.

et al, 1985;

Roper В. A, Levach В., 1986].

Как метод диагностики многие авторы используют кон­ трастное вещество - В. В. Яковец (1973), Ф. Ю. Фалех (1981), L. Paulos, F. R. Nojes, M. Malek (1980), Н. Contzen, I. Tamm (1982), W. E. Miiller (1983), M. Sulmoni, M. Lanqlotz (1985). M. Каройи (1980), сравнивая данные литературы и свои клинические и рентгенологические исследования, выявили лишь 5-10% ошибок при использовании контраст­ ных веществ в диагностике повреждений сустава, в то вре­ мя как при обычной диагностике количество ошибок до­ стигает 25%. По данным Г. И. Климова (1974), 3. С. Миро­ новой с соавт. (1981), Н. Pavlov, R. F. Warren, M. F. Sherman (1983), совпадение диагнозов составило примерно 95%. Как видно из приведенных данных, наряду с положительной оценкой описанных методов существуют и противополож­ ные мнения. Так, В. М. Бабкин (1973) отмечает, что после контрастной рентгенографии все больные испытывают силь­ ные боли. В. В. Гориневская (1959) не рекомендует практи­ ческим врачам вводить в полость сустава контрастные жид­ кости. Такое обследование, по ее мнению, травматично, далеко не безопасно.

Приведенные данные позволяют высказать мысль, что не следует переоценивать роль дополнительных методов обследования больных с патологией связочно-капсулярно го аппарата.

В обеспечении стабильности коленного сустава важную роль играют мышцы бедра и голени [Мякотина Л. И., Поляков В. Ю., 1986], однако их функциональное состо­ яние при повреждениях этой области изучено явно недо­ статочно [Мирошниченко В. Ф., 1975;

Ковалев Е. В., 1983;

Дягилев А. В., 1983;

Краснов А. Ф. с соавт., 1980, 1984, 1985;

Измалков С. Н., 1993;

Ардатов С. В., 1997;

Борин ский С. Ю., 1997].

В отечественной и зарубежной литературе имеются не­ многочисленные работы, характеризующие электрофизио­ логические изменения сухожильно-мышечного аппарата в динамике - до и после оперативного лечения. Крайне мало ю данных о применении таких современных методов иссле­ дования, как тензоподография, реовазография, электро­ миография, миотонометрия. Такие методы исследования необходимы не только как дополнение к клинической кар­ тине, но и как важный этап в диагностике нестабильности сустава.

Широкое распространение за рубежом получил метод артроскопии [Miri, 1940;

Hurter Eric, 1955;

Imbert R, 1955;

1957;

Watanabe M., 1957;

O'Connor, 1973;

Henche H. R., 1979;

Griinwald I., Bauer B. G., Wruks O., 1987;

Иде Арафат, 1995].

С семидесятых годов стала применяться волоконная опти­ ка, значительно расширившая его возможности [Gillquist I., Hagberg G., 1977, 1978;

Diek W. et al, 1978;

Carruthers С. С, Kennedy M., 1980;

Gronert H. I., Stewin I., 1980;

Franke K., 1981;

Eishjaer S. et al, 1987]. Выпущен ряд книг и даже атла­ сов, посвященных методу артроскопии [Iaekson R, Dandy D., 1976;

Gillquist I., Boeryd В., 1982;

Mender D. M., Guager I. U., Schmitt-Koppler H., 1985]. В них авторы подробно излагают показания и диагностическую ценность этого метода. У нас в стране мало сообщений о применении артроскопии [Кузьменко В. В. с соавт., 1980;

Ушакова О. А., 1976;

1978;

1985;

Левенец В. Н., Пляцко В. В., 1988;

В. Б. Третьяков и др., 1996;

Лисицин М. П., 1996]. Наибольший опыт приме­ нения артроскопии колена накоплен в ЦИТО им. Н. Н. Прио­ рова [Миронова 3. С, Фалех Ф. Ю., 1982;

Зар В. В., 1995;

Давид Эммануэль, 1996;

Миронов С. П., 1998]. Первая артроскопия в Поволжье выполнена Г. П. Котельниковым и Е. В. Ковалевым в Самаре в 1983 году. В настоящее время этот метод успешно применяется в дорожной клинической больнице станции Самара В. Б. Третьяковым, В. А. Кузне­ цовым, А. П. Санкиным и в областной клинической боль­ нице Г. В. Куропаткиным и его коллегами. Авторы выска­ зывают мнение, что артроскопию как метод диагностики надо применять шире.

Обобщая данные литературы по клинике и диагностике повреждений связочного аппарата коленного сустава, можно отметить, что проявления этих повреждений чрезвычайно и разнообразны. Отсутствие патогномоничных симптомов, ненадежность технических средств, комплексного подхода является причиной поздней диагностики. Поэтому хирур­ гам часто приходится иметь дело с застарелыми поврежде­ ниями на фоне развившегося деформирующего артроза.

История оперативного лечения разрывов связочного аппарата насчитывает немногим более 80 лет. Известны десятки способов реконструктивных операций с использо­ ванием различных пластических материалов. Сама по себе стабилизация сустава является важным фактором предот­ вращения дальнейшего развития артроза [Краснов А. Ф. с соавт., 1984;

Брадау Ю. И., 1987;

Коломиец А. А. и соавт., 1996;

Hulth G., Lindberg H., 1970;

Witwoet Т., Christel P., 1985). Напрашивается вывод: чем раньше выполнена опе­ рация, тем лучше. Однако единого мнения по этому во­ просу в литературе нет. Одни хирурги [Жуков П. П., Була­ това О. Н., 1977;

Медведева Н. И., 1977;

Маланин Д. А, 1996;

А. Г. Нагога и соавт., 1998;

Gronert H. I., Stewin I., 1980;

Container D., Sterkers G., Normsud X., 1983;

Keller E., Wentzen A., 1983;

Container D., Delepine G., Benazet I., 1980] высказываются за оперативное вмешательство в ос­ тром периоде после травмы. Другие, их большинство, за оперативное лечение после стихания острых явлений [Во ронович И. Р., 1971;

Громов М. В., 1969;

Чемерис А. И., 1982;

Минасов Б. Ш., 1995;

Oretorp N., Gillquist I., 1979;

Paulos L., Noyes F. R., 1980;

Sehulitz K. P., 1980;

Helbing G., Burri C, Neugebauer R, 1985]. Техника большинства опе­ раций заключается в артротомии, ревизии сустава, фор­ мировании каналов в костях и фиксации трансплантата в двух и более точках, в зависимости от количества повреж­ денных связок. Однако травматичность таких вмешательств ведет к развитию деформирующего гонартроза, поэтому некоторые авторы применяют малотравматичные так на­ зываемые «закрытые способы» восстановления связок ко­ ленного сустава. Такую пластику производили В. Мош msen (1952), W. Konig (1955), F. Wattermann (1955), А. Ф. Краснов (1957), А. Д. Ли (1958), А. С. Иммамалиев, С. Д. Бычков (1979). В. Moommsen выполнил более операций. Общим недостатком этих операций многие ав­ торы считают неполноту диагностики сопутствующих пов­ реждений коленного сустава, трудность соблюдения точ­ ных топографических направлений при формировании ка­ налов и опасность попадания в полость костных стружек, которые могут служить источником появления суставных «мышей» [Фридланд Л. Б., 1996;

Venturing G., Jacovacci F., Basio S., 1984;

Menger D. M., Gaunger I. U., Schmitt-Kop pler A., 1985].

Крайне скудные сведения имеются по вопросу пласти­ ки передней крестообразной связки без вскрытия сустава (экстраартикулярная - внесуставная пластика). Н. Lexer (1931), а позднее D. Bosworth, В. Bosworih (1936), L. Leger et Oliver (1974), I. Witwoet (1987) предложили ряд внесус тавных способов стабилизации сустава при повреждениях коллатеральных и крестообразных связок.

В качестве трансплантатов хирурги используют самые различные материалы. История реконструкции связочного аппарата началась с применения аутотканей, в частности широкой фасции бедра. Ее использовали И. И. Греков (1913), Е. W. Gey Growes (1917), А. Д. Ли (1957, 1958, 1960, 1966), А. Н. Миронов с соавт. (1982), В. В. Рюс (1985), Демичев Н. П., Путилин А. А. (1990). Техника операций постоянно совершенствовалась. Так, Л. И. Пе тухова (1961) для укрепления вновь образуемой связки включала в нее мениск. Аутофасцию широко применяют и ряд зарубежных авторов. О. Donoque (1964), I. M. Fox et al (1980), I. Insall et al (1981), H. Schlofer et al (1982).

Они единодушны в мнении, что к недостаткам способов аутопластики связок из широкой фасции можно отнести большие разрезы для взятия аутотрансплантатов. Иногда его сложно взять из-за короткого бедра, чрезмерно разви­ того подкожно-жирового слоя, при повторных операциях и у лиц пожилого возраста.

Многие авторы использовали для восстановления кресто­ образной связки собственную связку надколенника [Гро мов М. В., 1968;

Миронов С. П., Миронова 3. С, Орлец кий А. К., 1986;

Миронов С. П. и соавт., 1988, 1996;

Роро vic L, 1984;

Mayer G., Seiole H. W., 1986]. Целый ряд нов­ шеств внесли в операцию П. Поп, Я. Риго (1969);

Н. И. Бо гаченко (1981);

В. В. Никитин, Г. В. Юровская (1982);

Б. Ш. Минасов, В. В. Никитин (1985), Б. Ш. Минасов, (1995), предложив пластику передней крестообразной связки имплантатом из связки надколенника с костными фраг­ ментами: меньший из надколенника, больший из бугрис­ тости большеберцовой кости. С. И. Стаматин, Е. М. Ва таманюк, И. М. Марин (1986) применяют для пластики крестообразной связки свободный аутотрансплантат из края четырехглавой мышцы бедра.

Немало хирургов являются сторонниками другого вида аутопластического материала - сухожилий близ располо­ женных мышц как более прочных в механическом отно­ шении анатомических образований.

В. Mommsen (1951) описал метод пластики боковой большеберцовой связки за счет сухожилия полусухожиль­ ной и части приводящей мышцы;

боковой малоберцовой за счет сухожилия двуглавой мышцы. Edwards [по Чакли ну В. Д., 1964] для восстановления боковой большеберцо­ вой связки перемещал сухожилия нежной и полусухожиль­ ной мышц вперед и фиксировал их в углублении мыщел­ ка бедра. Успешно использовали аутосухожилия СП. Пу­ довиков, А. Н. Тарабыкин (1985), А. Ж. Абдрахманов, А. В. Редин (1986);

G. Marschner (1980);

Wolanegegh (1964);

I. Griiber, D. Wolter (1986). Некоторые авторы укрепляли сустав за счет перемещения точек прикрепления сухожи­ лий в дистальном или проксимальном направлении [Фе­ досеев М. М., 1985;

Герцен Г. И., 1985;

Wissing H., Schmit Nenerburg К. Р., 1980;

Fetto I. F., Marsehall I. L., 1980;

Gecns S. et al, 1986].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о продолжающихся поисках новых методов использования аутосухожилий для стабилизации коленного сустава. Опе­ рации этого типа малотравматичны, в техническом от­ ношении несложны, результаты хорошие.

Перспективным, на наш взгляд, является использование менисков для пластики крестообразных связок. В 1916 году Zur Verth, а в 1921 году Г. Ф. Петрашевская впервые ис­ пользовали наружный мениск для восстановления кресто­ образной связки. Наибольшим опытом применения ме­ ниска для пластики передней крестообразной связки обла­ дают М. П. Ростовская (1968), Городниченко А. И., Фур дюк В. В., Лахтиков С. М. (1996). Один конец мениска они внедряли в канал бедра и укрепляли гетероштифтом, а другой сшивали с культей связки. В последние 20 лет в литературе не появлялось сведений о работах перечис­ ленных авторов в этом направлении. Об успешном при­ менении наружного мениска для пластики передней крес­ тообразной связки сообщили И. Р. Воронович, О. И. Ша латонина (1986);

М. I. F. Friedman et al (1985).

Все вышеописанное свидетельствует о большом разно­ образии как способов, так и видов аутотканей, использу­ емых для пластики связочного аппарата коленного суста­ ва. Значительное количество работ как у нас в стране, так и за рубежом подтверждает преимущество сухожильно мышечной пластики как физиологичного, щадящего и надежного направления.

В конце пятидесятых годов, в связи с большими успе­ хами химической промышленности, для реконструктивных операций по восстановлению связочного аппарата колен­ ного сустава стали применяться аллопластические (синте­ тические) материалы, чаще всего лавсан и капрон. В. В. Вой­ тович (1981);

С. П. Карпов (1984);

С. С. Ткаченко (1984), Коломиец А. А. (1996), Таджиев Д. Д. и др. (1996) пишуг, что такие оперативные вмешательства малотравматичмы, отдаленные результаты хорошие. Считают, что в соответ­ ствии с законами репаративной регенерации может обра­ зоваться ткань с характерной для связки структурой.

Однако некоторые авторы, имеющие опыт применении как ауто-, так и аллотрансплантатов, высказываются более сдержанно. Так, М. В. Громов (1968, 1969) пишет, ЧТО применение лавсана целесообразно лишь при невозмож II ности воспользоваться аутотканями. И. Р. Воронович (1971), Д. Д. Таджиев и др. (1996), наряду с аутотканями, применяли пластику связок лавсаном. Они пишут, что хо­ рошие результаты получены как после аутопластики, так и после аллопластики, однако подчеркивает, что после ауто­ пластики артроз появлялся гораздо позже (5-7 лет). Это он объясняет большими изменениями в суставе в ответ на введение аллотрансплантата.

В пользу применения аутотканей высказывается В. В. Бодулин (1973, 1974). В частности, он обнаружил, что протез, окруженный в полости сустава синовиальной жидкостью, не прорастает соединительной тканью. Это отмечают также 3. С. Миронова, Е. Г. Локшина, Л. А. Цейт­ лина (1972), С. О. Toxley, R. M. Fumick, L. M. Shall (1985), подчеркивая, что сосудистый лавсановый протез бывает оголен в полости сустава. М. Schakling (1981) пишет о лечении разрыва передней крестообразной связки аллома териалом (лавсановый протез), результаты лечения оцени­ вает неудовлетворительно.

Н. И. Царев, Ю. И. Сорокин (1982) при реабилитации 288 больных применяли лавсан, фасцию, сухожилие. Срав­ нивая результаты оперативного лечения, авторы отдают предпочтение аутотканям. Подтверждают это отдаленны­ ми результатами. В частности, у больных, прооперирован­ ных аутотканями, послеоперационный период был без осложнений, скорее восстанавливалась функция конечности.

Подводя краткий итог, нельзя не обратить внимание, что данные различных авторов по поводу применения аллотканей довольно разноречивы. Техническая простота, механическая прочность, отсутствие дополнительных травм послужили основанием для широкого применения алло трансплантатов. Однако ряд серьезных недостатков лавса­ на и капрона, в частности реакция местных тканей (сино виты, бурситы), влияние аллотрансплантата на прогресси рование артроза, большое количество вторичной неста­ бильности, предполагают применение этих материалов лишь в случае крайней необходимости.

В ряде клиник страны и за рубежом в восстановитель­ ной хирургии используются консервированные ткани.

В. К. Калнберз (1964) применил замороженное гомосухо жилие, подкрепленное стиллоновыми нитями или лавса­ новыми лентами. Ю. Ю. Колонтай, Н. Д. Махновская (1972) используют замороженное сухожилие с 1963 года, прооперировали 114 больных. Результаты вполне удовлет­ ворительные. Р. В. Росков (1970, 1975) сообщает о лече­ нии 150 больных с применением консервированных сухо­ жилий. Он считает, что такие трансплантаты по физичес­ ким свойствам и морфологической структуре наиболее близки к связкам коленного сустава. В. М. Сухоносенко (1974) применяла консервированное сухожилие у 150 боль­ ных. Считает пластику связок консервированным сухожи­ лием надежным, перспективным методом. У 132 больных получила хорошие отдаленные результаты. Н. И. Медведева (1977), Г. Д. Никитин, С. А. Леннак (1979), В. Н. Ефимов (1981), Н. И. Медведева, Л. Г. Серых (1984) высказывают мнение о целесообразности применения консервирован­ ных сухожилий. Об успешном применении консервиро­ ванных трансплантатов сообщают W. Trabold, H. Нет pfling, W. Schissler (1985), I. Popko, R. Latosiewicz, A. Wasilewsri (1985), P. Cotthardt (1985). Данные литера­ туры позволяют высказать мысль, что консервированные сухожилия имеют явные преимущества перед синтетичес­ кими материалами.

В последние годы появились единичные сообщения о применении для пластики связок органических карбоно вых и углеродистых протезов, имеющих минимальную антигенную активность [Волков М. В., Мовшович И. А., Ушакова О. А., 1985;

Strum I. M., Larson R. L., 1985;

Ienkins D. H. R., 1985;

Strover A. E., Firer P., 1985;

Neuge lauer R, Burn C, 1985;

Mendes D. Y., Angel D., Grishkan A, Boss D., 1985;

Alexander H. A, 1986]. Гораздо реже для пластики применяются другие виды тканей. О. М. Мады кенов (1967) в качестве трансплантата использовал гете­ рогенную брюшину. Позднее О. М. Мадыкенов, Д. Г. Берко (I'MI) восстанавливали связочный аппарат комбинирован­ ным алло- и ксенобрюшинным трансплантатом. А. Г. Дол манон (1965) восстанавливал переднюю крестообразную связку кожным лоскутом. Получил хорошие результаты у 8 из 10 оперированных больных, но метод не нашел по­ следователей. О шести случаях применения кожного лос­ кута сообщают A. Voorhoeve, W. Adolphs (1983). В. Г. Дунаев (1978) применял в качестве пластического материала кон­ сервированную мозговую оболочку.

На исход лечения существенно влияет не только свое­ временная диагностика, выбор пластического материала и способ операции, но и тактика хирурга в послеоперацион­ ном периоде. Ведь именно от этого во многом зависит вре­ мя потери трудоспособности [Корж А. А., 1977;

Арда тов СВ., 1997;

Боринский С. Ю., 1997;

Корка F., Martin P., 1987]. Главная задача в послеоперационном периоде - со­ здание условий для более быстрого интимного соединения трансплантата и костной ткани. Существенную роль при этом играют вид иммобилизации, ее сроки, физиотерапевтиче­ ское лечение, методика лечебной физкультуры.

Анализируя состояние проблемы в целом, необходимо отметить, что, несмотря на значительное количество кли­ нических исследований, экспериментальные разработки, ряд вопросов, связанных с улучшением результатов реабилита­ ции больных с посттравматической нестабильностью ко­ ленных суставов, нуждаются в дальнейшем изучении.

Необходимо создание новых способов и устройств, выявление новых признаков и симптомов, направленных на улучшение диагностики нестабильности коленного сус­ тава с применением современных достижений науки и техники.

Требуется разработка новых, малотравматичных спосо­ бов оперативных вмешательств, уменьшающих сроки реа­ билитации больных, предотвращающих развитие артроза.

Нуждаются в совершенствовании реабилитационные мероприятия в пред- и послеоперационном периодах.

Требуют изучения вопросы социальной и трудовой адап­ тации больных [Корнилов Н. В., 1996].

Клиника и методы диагностики посттравматической нестабильности коленного сустава Одной из сложных проблем современной травматологии является разработка совершенных методов клинической ди­ агностики и контроля повреждений коленного сустава и, особенно, разрыва сумочно-связочного аппарата. Диагности­ ка этой патологии представляет серьезные трудности даже для специалистов высокой квалификации. На это справед­ ливо указывают многие авторы: Б. И. Кудрин с соавт. (1985);

Д. Д. Таджиев, Л. Л. Силин, А. Д. Мощенский (1985);

Лар цев Ю. В., Котельников Г. П. (1997);

F. Pellacci (1983);

R. F. Ckeminger, R. P. Leather (1984);

G. Konn et al (1985).

Затрудняет диагностику то обстоятельство, что у большинст­ ва больных повреждения сустава носят множественный ха­ рактер. Страдают в различной степени все анатомические об­ разования коленного сустава, особенно мягкие ткани. Это ведет к полиморфизму симптомов, наслоению одного при­ знака на другой. Так, Чернов А. П. и соавт. (1996) указыва­ ют, что широкий круг практических врачей в недостаточной степени знакомы с диагностикой посттравматической неста­ бильности коленного сустава. Сложность диагностики заклю­ чается в том, что стабильность в суставе обеспечивается, наряду с пассивным компонентом — связками, и активным— мышцами. Они до определенного времени компенсируют не­ состоятельность связочного аппарата. Особенно характерно это для тренированных людей.

Стремление хирурга поставить правильный диагноз в ранние сроки после травмы обусловлено необходимостью своевременного начала целенаправленных реабилитацион­ ных мероприятий, это улучшает исход лечения и имеет почтому важное социально-экономическое значение. Имен IKI с таких позиций мы рассматриваем вопрос о поиске возможностей улучшения диагностики этой сложной пато­ логии.

Мы применили комплексный подход к диагностике посттравматической нестабильности коленного сустава, рассматривая его как сложную функциональную систему.

Он заключается в тщательном клиническом обследовании больного;

широком применении дополнительных современ­ ных методов обследования (подографии, электромиогра­ фии, электротермометрии, реовазографии, артроскопии);

в использовании предложенных нами информативных спо­ собов диагностики с обработкой полученных количественных данных на ЭВМ с помощью системного многофакторного анализа и оценкой нестабильности на интегральных пока­ зателях и математической модели. Такой подход позволил объективно оценить функциональное состояние сустава с уточнением повреждений конкретных анатомических об­ разований.

Важное место в комплексном подходе отведено опросу больного. При анализе полученных данных среди общеиз­ вестных механизмов травмы мы посчитали целесообраз­ ным выделить «непрямой косвенный», возникающий вслед­ ствие некоординированных, резких движений защиты.

В подобных ситуациях возникает ударно-тангенциальное давление между мыщелками с их разворотом. При опросе выяснилось, что у части пациентов не было одномомент­ ной сильной травмы. Причиной нестабильности сустава были большие, постоянные функциональные перегрузки, так называемые хронические микротравмы. Это длительно повторяющиеся, малоощутимые травмы отдельных струк­ тур коленного сустава, приводящие к патологическим из­ менениям в нем в окружающих тканях, в том числе связ­ ках. В конечном итоге в суставе прогрессировал артроз и функциональная недостаточность связок. В дополнение к деструктивным процессам как результат постоянного за­ щитного гипертонуса развивалась атрофия мышц, окружа ющих сустав. Конечным итогом этой патогенетической цепи и являлась нестабильность сустава.

Важным моментом в комплексном обследовании счи­ таем осмотр больного и правильную трактовку симптомов, свидетельствующих о повреждении тканей сустава. В на­ стоящее время известны десятки признаков и симптомов, которые могут наблюдаться при нестабильности коленно­ го сустава. Кроме общеизвестных, в комплексном обсле­ довании больных применялись разработанные нами спо­ собы диагностики. Так, мы предложили новый способ вы­ явления разрыва передней крестообразной связки колен­ ного сустава. Известно, что при постановке диагноза трав­ матологи встречаются с особыми сложностями в случаях повреждений крестообразной связки у тренированных лиц.

В ответ на попытку проверить наличие симптома «перед­ не. 1.

Травмированная конечность уложена на здоровую.

Схема него выдвижного ящика» рефлекторно и в связи с болез­ ненностью мышцы напрягаются и компенсируют недо­ статочность связок. Наш способ позволяет с высокой точ­ ностью выявлять и документировать наличие «передне­ го выдвижного ящика» при разрыве или растяжении перед­ ней крестообразной связки. Осуществляется он следую­ щим образом. Больного укладывают на кушетку. Здоровую ногу сгибают в коленном суставе под острым углом. Боль­ ную ногу кладут на нее областью подколенной ямки. Про­ сят пациента расслабить мышцы и плавно надавливают на Рис. 2.

Наш способ выявления разрыва передней кресто­ образной связки. Проксимальный отдел голени зна­ чительно смещен кпереди.

Рентгенограмма дистальный отдел голени сверху вниз. При разрыве связки проксимальный отдел голени легко смещается кпереди (рис.1).

Этот несложный способ позволяет не только диагностиро­ вать визуально, но и документировать наличие смещения голени кпереди (рис. 2). По нашему мнению, этот прием настолько прост, что доступен не только для травматоло­ гов, но и хирургов общего профиля, что имеет большое значение при проведении диспансерных осмотров боль­ ших групп населения.

С целью обеспечения возможности диагностики по­ вреждений любой связки коленного сустава мы разра Рис. 3.

Чертеж-схема универсального устройства Рис. 4.

Общий вид универсального устройства ботали универсальное устройство, которое позволяет обес­ печивать дозированное, не наносящее дополнительных травм смещение суставных поверхностей большеберцовой кости и бедра относительно друг друга в передне-заднем, боковых направлениях и фиксировать их в смещенном состоянии, подтверждая разрыв той или иной связки. Ус­ тройство содержит пластины 1 и 2 (рис. 3, 4). На пласти­ нах установлены упоры 3 и 4, которые соединены между собой винтовой парой в виде резьбовой тяги 5 и гаек 6 и 7. Резьбовая тяга соединена с упорами посредством шар­ ниров 12 и 13. Пластины соединены между собой также шарниром в виде вращательной пары со звеньями 8 и 9.

Звено 8 закреплено неподвижно на пластине 1, а звено выполнено в виде штока, который установлен в направля­ ющем отверстии кронштейна 10. А он закреплен непо­ движно на пластине 2. На свободном конце штока выпол­ нена резьба и установлен ограничитель в виде гайки 11.

Для диагностики повреждения крестообразных связок устройство фиксируют с помощью ремней на согнутой под углом 90° конечности, причем пластину 1 устанавли­ вают на задней поверхности верхней трети голени, пласти Рис. 5.

Фиксация универсального устройства для выявления разрыва передней крестообразной связки Рис. 6.

Смещение костей голени кпереди с помощью универсального устройства при разрыве передней крестообразной связки.

Рентгенограмма Рис. 7.

Фиксация универсального устройства для вы­ явления разрыва внутренней коллатеральной связки ну 2 - на задней поверхности верхней трети бедра. Стопа упирается в неподвижный предмет (рис. 5). Ограничитель устанавливают в необходимое положение, обеспечиваю­ щее достаточный для диагностирования ход штока 9. Вра­ щая гайки 6 и 7 (в зависимости от направления смеще­ ния), сдвигают пластину 1 вместе с голенью относительно пластины 2 и бедра. Шарнирное соединение винтовой тяги с упорами позволяет изменить угол наклона между плас Рис. 8.

Выявление разрыва внутренней коллатеральной связки с помощью универсального устройства.

Рентгенограмма тинами, что необходимо для установки устройства на ко­ нечность больных с индивидуальными анатомическими особенностями форм мягких тканей бедра и голени. Сме­ щение производят медленно, дозированно, до появления неприятных ощущений в суставе. Кроме визуальной кон­ статации наличия симптома «выдвижного ящика», прово­ дят рентгенографию и при необходимости фотографирова­ ние коленного сустава (рис. 6).

Рис. 9.

Выявление разрыва наружной коллатеральной связки с помощью универсального устройства.

Рентгенограмма Для диагностики разрыва боковых связок устройство устанавливают соответственно с наружной или внутренней стороны конечности (рис. 7). Пластина 1 крепится ремня­ ми за голень, пластина 2 - за бедро. Так же медленно, дозированно вращают гайки 6 или 7, изменяют положение первой пластины относительно второй, а вместе с ней и голени относительно бедра. Делают рентгенограммы. Рас­ ширение суставной щели на рентгенограмме со стороны предполагаемого повреж­ дения позволяет судить о разрыве определенной связки. Расширение сус­ тавной щели с внутрен­ ней стороны свидетель­ ствует о разрыве внутрен­ ней боковой связки (рис. 8), с наружной - наружной боковой (рис. 9).

Кроме предложенных нами способов диагнос­ тики нестабильности ко­ ленного сустава, в ком­ плексном обследовании больных широко исполь­ зовали выявленные со­ трудниками клиники сим­ птомы и признаки при повреждениях суста­ ва. Они были итогом многолетних наблюде­ Рис. 10.

ний [Краснов А. Ф., 1991;

Симптом «серпа» Ковалев Е. В., 1983;

Котельников Г. П., 1987;

Лар цев Ю. В., 1997;

Ардатов С. В., 1997;

Нагога А. Г., 1998].

Симптом «серпа» - наличие опухолевидных образова­ ний по обе стороны от собственной связки надколенника в виде полукольца с обращенной книзу вогнутостью (рис.

10). Серповидные изменения рельефа коленного сустава объясняются разрастаниями парапателлярной клетчатки при внутрисуставных повреждениях. По данным профессора А. Ф. Краснова (1969), жировая клетчатка обладает спо­ собностью, разрастаясь, прикрывать воспаленный или по­ врежденный участок в суставе по аналогии с сальником брюшной полости при катастрофе в ней. Становясь из­ быточной, клетчатка ущемляется между суставными поверх ностями, появляются боли, ограничение разгибания суста­ ва. Она-то и контурируется на передней поверхности сус­ тава в виде «серпа».

Симптом «зацепки» — мешающее ощущение в суставе.

Наличие этого симптома мы объясняем механическими и рефлекторными факторами. Во время движения в колен­ ном суставе неровная суставная поверхность смещается вверх или вниз. Появляющиеся при деструктивных про­ цессах сустава костно-хрящевые разрастания в виде губ зацепляются за подобные неровности надколенника, что приводит к механическим затруднениям при движении.

Между неровностями надколенника и бедренной кости может попасть гипертрофированная воспаленная синови­ альная оболочка, что вызывает постоянные либо имитиру­ ющие симптом блокады острые боли.

Симптом «пассивной блокады» коленного сустава прове­ рялся в положении стоя при ротации голени кнаружи (пят­ ки вместе) и одновременном максимальном разгибании коленных суставов. Положительный симптом характеризу­ ется болью в области внутренней суставной щели. Анато мо-физиологическое обоснование этого симптома: при ро­ тации переразогнутой колени происходит пассивное натя­ жение поврежденного мениска. Последний ущемляется между суставными поверхностями, увлекая за собой хро­ нически воспаленную синовиальную оболочку. Этот сим­ птом больше выражен у больных с разрывом передней крестообразной связки, так как предел ротации голени у них увеличен, по нашим наблюдениям, на 10°.

Симптом «ступени» проявляется при пассивном смеще­ нии надколенника вниз от бедра к голени. Из-за артроз ных разрастаний надколенник цепляется за бедренную кость. При смещении коленной чашечки вниз врач не­ ожиданно ощущает провал («ступень»).

Выявленные в нашей клинике симптомы обладают высокой информативностью, особенно для конкретизации диагноза, что позволяет начать своевременные целена­ правленные реабилитационные мероприятия.

Определенное значение в уточнении диагноза имеют и дополнительные методы исследования: электромиография, реовазография, подография, электротермометрия, рентге­ нография, артроскопия. Однако не стоит, видимо, пере­ оценивать значение этих методов. Их целесообразно при­ менять на заключительном этапе обследования больных, в неясных, сложных случаях. Они являются важным крите­ рием при восстановительном лечении в послеоперацион­ ный период. Определенным подспорьем они послужили и при разработке новой классификации нестабильности, о чем подробно сказано в следующей главе.

Электромиография помогает уточнить диагноз, опреде­ лить последовательность изменения функционального со­ стояния мышц после оперативного вмешательства и им­ мобилизации. Электромиограммы могут быть критериями оценки восстановительного лечения и восстановления тру­ доспособности [Измалков С. Н., 1993;

Ларцев Ю. В., 1996;

Ардатов С. В., 1997;

Hertel P., 1980;

Kaseh I., 1983].

Запись электромиограмм производили на электромио­ графе М-42 фирмы «Медикор» с помощью биполярных накожных серебряных электродов Е-1 с межэлектродным расстоянием 2 см. Частотная характеристика усилителя находилась в диапазоне от 2 до 10000 Гц. При анализе электромиограмм учитывали амплитуду, частоту следова­ ния, синхронизацию биопотенциалов, длительность и кон­ фигурацию отдельных осцилляции.

Поскольку обычная электромиография не всегда позво­ ляет оценить конкретный вклад в движение той или иной мышцы, не дает правильного представления о ее функ­ ции, мы вели запись ЭМГ некоторых больных во время ходьбы. При визуальном анализе записи значительную трудность представляет выделение наиболее закономерных волн на фоне случайных колебаний. При довольно значи­ тельной вариабельности ЭМГ у разных людей, и даже у одного и того же человека от шага к шагу, это трудно сделать без субъективных наслоений. Объективный подход требует применения пофазного усреднения полученных величин [Славуцкий Я. Л., 1982]. Для точной, не завися­ щей от темпа ходьбы и структуры шага, привязки ЭМГ мы делили весь двойной шаг на 20 равных отрезков. За основу деления принята подограмма, которая всегда ре­ гистрировалась одновременно с ЭМГ и позволяла разгра­ ничивать во времени отдельные фазы шага с точностью до 0,01—0,02 сек. В каждом из отрезков подсчитывали суммар­ ную электрическую активность [Витензон А. С, 1968]. Такое пофазное усреднение отчетливо выявляет главные, наиболь­ шие по амплитуде и устойчивости волны электрической активности мышц. Небольшие по амплитуде или случайные вспышки импульсов при усреднении сглаживались.

Реовазография. Исследование регионарной гемодинамики осуществлялось с помощью продольной тетраполярной реовазографии реографом РПГ-2-0,2. Регистрацию вели с симметричных сегментов конечности (бедро, голень). Всем пациентам проводили нитроглицериновую пробу, что поз­ воляло отличить, в случае уменьшения кровотока в сег­ менте, органические поражения от функциональных. Оце­ нивали реовазограммы по обычной методике [Осколко ва М. К., Красина Г. А., 1980;

Полищук В. И., Терехова Л. Г., 1983;

Beetelheim H., 1972;

Donhauser H. Н., 1973]. Вычис­ ляли основные реографические параметры: реографичес кий индекс (РИ) — отношение амплитуды систолической волны реограммы к величине калибровочного сигнала. Этот показатель характеризует величину и скорость систоличес­ кого притока крови в исследуемую область: амплитудно частотный показатель (АЧП) - отношение реографическо го индекса 1и длительности сердечного цикла в секундах (РИ/РР сек ) - характеризует величину объемного крово­ тока в исследуемой области в единицу времени;

время максимального систолического кровонаполнения в секун­ дах (Ьсек.);

длительность нисходящей части волны в се­ кундах (реек.), характеризующую длительность венозного оттока;

отношение времени восходящей части реограммы (а) к длительности всей волны в процентах как показатель эластичности и тонуса сосудов (Т).

Подография. В ранние сроки после травмы в комплексе с другими дополнительными методами обследования дан­ ные подографии помогают врачу в уточнении диагноза.

В случаях застарелых повреждений, особенно у трениро­ ванных пациентов, когда клинически трудно выявить из­ менение походки из-за компенсации мышцами недоста­ точности связочного аппарата, с помощью подографии удается уловить даже незначительные изменения походки.

Подограммы записываются на электронном самописце Н-338-4 во время ходьбы по металлической дорожке в специальной обуви с металлическими контактами. При ана­ лизе шага учитывали фазы переката через пятку, носок, опоры на всю стопу, переносный и двуопорный периоды.

Кроме того, регистрировали длительность двойного шага, рассчитывали коэффициент ритмичности походки.

По данным подографии выделяли хромоту трех степе­ ней: слабая степень — коэффициент ритмичности ходьбы составлял 0,8-0,95. Внешне хромота практически не обна­ руживалась. При средней степени хромоты коэффициент ритмичности колебался от 0,79 до 0,6. Внешне определя­ лось нарушение походки в виде легкого прихрамывания.

При выраженной хромоте коэффициент ритмичности был 0,59 и менее.

Электротермометрия. Температура кожных покровов области коленного сустава является косвенным отражени­ ем уровня кровоснабжения и обменных процессов в его тканях [Немынов А. М., 1974]. Принимая к сведению, что абсолютные величины кожной температуры у больных характеризуются значительной вариабельностью, мы учи­ тывали разницу температуры над симметричными точками пораженной и здоровой конечности. Выявление разницы кожной температуры в комплексе с другими данными может служить определенным подспорьем при постановке диаг­ ноза, уточнении показаний к оперативному вмешательству и его срокам. Динамика разницы температуры играла определенную роль в решении вопросов о сроках восста­ новления трудоспособности и эффективности проводимо го лечения. Обследование проводилось электротермо­ метром.

Рентгенография. Изменения в костно-суставном аппа­ рате изучались по данным рентгенограмм. Рентгенография выполнялась с целью выявления артроза, повреждений костных структур и, в отдаленные сроки, для контроля динамики деструктивно-дистрофического процесса.

Артроскопию, несмотря на ее высокую информативность, проводили на заключительном этапе обследования боль­ ных. Многие считают ее травматичной манипуляцией.

Однако данные ряда авторов [Миронова 3. С, Фалех Ф. Ю., 1982;

Ушакова О. А., 1985;

Котельников Г. П., Чернов А. П., Пивоваров М. В., 1987;

Миронов С. П., 1996, 1998;

Агаджа нян В. В., 1996] подтверждают ценность этого способа об­ следования.

В частности, у нас в России большой вклад в развитие артроскопии и артроскопической хирургии внес лауреат Го­ сударственной премии России, заслуженный деятель науки России, член-корреспондент РАМН, профессор С. П. Миро­ нов. Он организовал и возглавил российское артроскопичес кое общество. Провел несколько российских и международ­ ных конгрессов. Научно-экспериментальные исследования, проведенные им и его учеником 3. Г. Нацвлишвили, дока­ зали ценность этого лечебно-диагностического способа.

Артроскопию выполняли в чистой перевязочной или операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики под местной анестезией. Пользовались аппа­ ратом «Карл Шторц». С 1984 года артроскопию выполня­ ли в поликлинических условиях с последующей госпита­ лизацией больных на один день в «палаты временного пребывания», организованные при консультационно-поли­ клиническом отделении кафедры [Краснов А. Ф., Чер­ нов А. П., Котельников Г. П., Мельченко С. С, 1982, 1987;

Третьянов В. Б.,1996].

Для осмотра полости коленного сустава доступами Ю. Ф, Фалеха (1982) использовались верхний - медиаль­ ный или латеральный на уровне основания наколенника;

нижний - медиальный или латеральный на уровне сустав­ ной щели;

передний срединный через собственную связку надколенника в ее верхней трети. Наиболее удобным, по нашему мнению, является нижнелатеральный, так как на­ ружная суставная щель шире внутренней. Кроме того, хи­ рург находится с наружной стороны больного и вторая конечность не мешает его работе (рис. 11).

Рис. 11.

Артроскопия коленного сустава Описанные симптомы и способы диагностики доступ­ ны для применения не только в специализированных трав­ матологических отделениях, но и в районных больницах.

Они могут оказать существенную помощь хирургам при массовых диспансерных осмотрах. Их знание и использо­ вание' в комплексе с другими известными методами су­ щественным образом улучшают качество диагностики посттравматической нестабильности коленного сустава, особенно в ранние сроки после травмы.

Современная классификация нестабильности с применением системного многофакторного анализа При разработке методов устранения посттравматичес­ кой нестабильности коленного сустава важна правильная диагностика, для чего первостепенную значимость приобре­ тает удобная для клиники патогенетическая классификация.

К сожалению, имеющиеся на сегодняшний день классифи­ кации не могут в полной мере удовлетворить хирургов [Мед­ ведева Н. И., Серых Л. Т., 1984;

Мякотина Л. И., 1986;

Комогорцев И. Е., Клименко Г. С, 1988;

Mojes F. R., Мс. Ginniss G. Н., 1985;

Haupt P. R., Busjng С. М, Duspiva W., 1986]. Связано это, во-первых, с тем, что клинические проявления повреждений области коленного сустава весь­ ма разнообразны и зависят от многих факторов: числа и сочетаний травмированных анатомических структур;

вре­ мени, прошедшего после травмы;

состояния сухожильно мышечного аппарата области сустава;

наличия в нем изменений деструктивно-дистрофического характера;

во-вторых, с тем, что для существующих классификаций характерна односторонность подхода к оценке сложных структурно-функциональных нарушений травмированного сустава. Так, классификация повреждений сустава, осно­ вывающаяся на времени, прошедшем после травмы (све­ жие, несвежие, застарелые), ориентирует хирурга на зави­ симость изменений в суставе только от их давности.

Однако у многих больных, чаще спортсменов, даже при серьезных повреждениях связок, мышц и внутрисустав­ ных образований и значительных сроках после травмы, клинические проявления бывают невыраженными, пато­ логия выявляется лишь при тщательном обследовании пациентов. Это свидетельствует о больших компенсатор­ ных возможностях и адаптированности всех тканей ко­ ленного сустава, особенно окружающих его мышц, у тре­ нированных пациентов. У других больных, чаще женщин и лиц пожилого возраста, неустойчивость после травмы появляется довольно быстро. Они отмечают ее наличие даже при ходьбе. Это привело нас к выводу, что время, прошедшее после травмы, не может являться основопола­ гающим фактором для постановки диагноза и выработки тактики лечения. Классификация не учитывает патоло­ гии, имевшейся в суставе до травмы, компенсаторных воз­ можностей организма. Примером может служить свежий разрыв связок коленного сустава, в котором был выра­ женный деструктивно-дистрофический процесс — артроз.

В этом случае тактика хирурга должна существенным образом меняться в плане предоперационной подготовки, выбора способа операции и ряда других вопросов.

Такие же недостатки характерны и для других класси­ фикаций, разработанных на основе одного признака или подхода. Это относится к классификации нестабильности по плоскости смещения голени относительно бедра, в которой выделена сигиттальная, фронтальная, медиальная, латеральная, смешанная нестабильность. В той же мере это касается классификации, основанной на констатации повреждений конкретных анатомических структур коленного сустава. Давая информацию о повреждениях связок или их сочетаниях, такая классификация не включает других важ­ ных показателей, в частности времени, прошедшего после травмы, степени компенсации нестабильности, наличия деструктивно-дистрофических процессов в суставе.

Б. И. Сименач (1978) предложил классификацию не­ стабильности с позиций системного подхода, рассматри­ вая нестабильность как сложную многоплоскостную, зави­ сящую от многофункциональности связок и сочетаний их повреждений. Но фактически в основу этой классифика­ ции был положен один признак: плоскость смещения го­ лени по отношению к бедру.

Длительные наблюдения за больными привели нас к мысли о необходимости разработки новой классификации посттравматической нестабильности коленного сустава простой и доступной, дающей врачу максимум информа­ ции о степени повреждения анатомических структур и позволяющей решать вопросы, связанные с тактикой ле­ чебных мероприятий в пред- и послеоперационном пери­ одах способом оперативного вмешательства.

Мы проанализировали опыт других авторов, учли и естественную способность организма до определенного времени компенсировать нарушение функции любого зве­ на биологической системы.

В основу нашей классификации положен принцип оцен­ ки степени выраженности морфофункциональных наруше­ ний анатомических образований, составляющих функцио­ нальную систему коленного сустава. Такой подход оказал­ ся возможным при условии комплексного изучения дан­ ных клинического обследования больных, а также морфо­ функциональных показателей состояния тканей сустава и окружающих мышц. Многие методы дают только количествен­ ную информацию о функциональном состоянии травмиро­ ванного сустава, поэтому для объективной оценки состояния тканей сустава мы применяем современный методологиче­ ский подход с использованием системного многофакторного анализа [Котельников Г. П., Углова М. В., Углов Б. А., 1993].

Многомерные количественные характеристики переводят­ ся в относительные, сопоставимые путем вычисления от­ носительной разницы каждого из параметров (средних арифметических значений ) группировок и параметров одной из группировок, принятых за норму, по фор­ муле В связи с тем что степень весомости отдельных пара­ метров в обеспечении изучаемого процесса неравнозначна, вычисляется коэффициент влияния /?, каждого из изу ченных параметров во всех группировках:, где — среднеквадратичное отклонение, вычисляемое по формуле среднеквадратичное отклонение среднего арифметическо­ го значения, а - среднеквадратичные отклонения средних арифметических. По полученным данным рас­ считывается среднее взвешенное для каждой группи­ ровки — величина, интегрально характеризующая в отно­ сительных единицах всю группировку:

то есть определяется отношение суммы произведении ко­ эффициентов влияния на относительные разности к сумме коэффициентов влияний всех изученных количест­ венных параметров.

По результатам строилась графическая зависимость взвешенных средних от временного процесса, от стадии или других заданных факторов. К полученной графичес­ кой зависимости подбирается аналитическая закономер­ ность (линейная, нелинейная, вероятностная и т. д.).

Графическая зависимость и ее аналитическое описание представляют собой математическую модель изучаемого вопроса. Адекватность модели проверялась критерием Фишера—Снедекора. Получение модели изучаемого про­ цесса позволяет определить его динамику и характер, под­ твердить правильность проведения логических группиро­ вок, выяснить весомость отдельных факторов в обеспече­ нии изучаемого процесса. Этот анализ представлял воз­ можность по многочисленным количественным данным вычислить интегральные показатели и сопоставить их с тарировочными. Тщательно изучив данные количествен­ ного обследования, а также вычисленные интегральные показатели, мы выявили три формы посттравматической нестабильности коленного сустава: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Такая классификация является более универсальной, так как позволяет судить не только о степени морфофунк циональных изменений тканей сустава, но и о поврежде­ ниях его конкретных анатомических структур, о плоскос­ тях смещения голени, то есть признаках, по отдельности заложенных в существующие классификации. Особенно важно, что диагноз, поставленный в соответствии с пред­ ложенной классификацией, позволяет планировать необ­ ходимость и сроки предоперационной подготовки, способ операции, тактику ведения больных в пред- и послеопера­ ционный период.

Тщательное изучение качественных результатов клини­ ческого обследования и проведение системного многофак­ торного анализа с вычислением интегральных показателей по массиву полученных количественных диагностических данных выявило определенную закономерность измене­ ний в суставе, зависящую от формы нестабильности.

Компенсированная форма. У больных с компенсирован­ ной формой большинство качественных показателей были близкими к норме (табл. 1). Клинически почти не опре­ делялась атрофия мышц, их сила оценивалась пятью бал­ лами. Жалобы были незначительными. Лишь применение предложенных нами способа и устройства для определе­ ния нестабильности в суставе позволяло констатировать патологию. На рентгенограммах имелись незначительные изменения, характерные для артроза I стадии или соответ­ ствующие возрасту. При артроскопии обнаруживались повреждения конкретных анатомических структур: перед­ ней крестообразной связки (рис. 12 а, б), мениска, незна­ чительное разрастание жировой ткани.

Рис.12.

Отсутствие передней крестообразной связки:

а — вид через артроскоп;

б — скиаграмма Микроскопическое исследование на биопсию тканей, взятых во время операции, свидетельствовало о некоторых изменениях в синовиальной оболочке. Отмечалась умерен­ ная гиперемия покровных клеток и очаговая лимфогистио цитарная периваскулярная инфильтрация. В отдельных полях встречались участки мукоидной дезорганизации.

Жировая ткань сохраняла обычное гистологическое стро­ ение.' Изучение показателей функционального и биомехани­ ческого обследования больных свидетельствовало, что от­ клонения от контрольных цифр были незначительными (табл. 2).

Таблица Показатели клинического обследования больных с различными формами посттравматической нестабильности Форма нестабильности Показатели клинического компенсиро­ субкомпенсиро- декомпенсиро обследования ванная ванная ванная 1 2 3 Наличие бо­ Беспокоят Периодические Постоянные боли лей редко после боли при ходьбе физических и в покое нагрузок Наличие пато­ Редко, при Периодически Часто, даже при логической по­ резких, неко­ при ходьбе, беге неадекватных на­ движности при ординирован­ грузках ходьбе ных движени­ ях Посторонние Нет Иногда ощуще­ Постоянно «звуки» при дви­ ние «хруста» при «хруст», «скрип», жении ходьбе, приседа­ «щелчки» нии Видимая ат­ Не опреде­ Незначительная Резко выражена рофия мышц ляется бедра Симптом «сер­ Отсутствует Выявляется в Выявляется в па» А. Ф. Крас­ 20% случаев 75-85% случаев нова Симптом «за­ Отсутствует Бывает редко Выявляется в цепки» А. Ф.

80% случаев Краснова Наличие си- Нет Редко Часто, особенно новиита после физических нагрузок Хромота Походка Прихрамывает Постоянно обычная во время обостре­ ний Разница тем­ Нет Редко Постоянная в пературы кож­ пределах 0,3-0,5° ных покровов Окончание табл. 1 2 3 Наличие Выявляется Выявляется у Выявляется у нестабильности редко 50% больных всех пациентов при проверке обычными при­ емами Наличие Выявляется Выявляется у Выявляется у нестабильности у 75% боль­ 95% больных всех больных при проверке ных нашим спосо­ бом Наличие не­ Выявляется у Выявляется у Выявляется у стабильности с 90-95% боль­ всех больных всех больных применением ных нашего устрой­ ства Сила мышц Не сниже­ Снижена на Снижена на на. 5 баллов 15-20%, иногда 25-50%, до 4, до 4 баллов иногда до 3 бал­ лов Рентгеногра­ Изменения, Сужение сустав­ Резкое сужение фия соответствую­ ной щели, «тень» суставной щели, щие возрасту жировой клетчат­ костные разраста­ ки, единичные ко­ ния по краям сус­ стные разраста­ тавной поверхнос­ ния. Артроз I—II ти, очаги остеопо стадии роза в эпифизах костей. Артроз II— III стадии Артроскопия Гиалиновый Имеются изме­ Очаги разруше­ хрящ не изме­ нения цвета хря­ ния хряща, изме­ нен. Незначи­ ща, очаги дистро­ нение цвета, кост­ тельное увели­ фии, «изъязвле­ ные выросты, жи­ чение жиро­ ния», значитель­ ровая клетчатка вой ткани ное увеличение фиброзно измене­ количества жиро­ на, гипертрофиро­ вой ткани вана Таблица Средние функциональные, биомеханические и интегральные показатели состояния коленного сустава при различных формах посттравматической нестабильности Коэф­ Форма нестабильности фици­ Изученные Конт­ ент компен­ субком- деком показатели роль влия­ сирован­ пенсиро- пенсиро ния ная ванная ванная 1 2 3 4 5 Электромиография Прямая порция Изометрическое на­ 210 ±30 13,61 200±24 186 ±18 150 ± пряжение (мкв) Положение подня­ 130 + 30 2,40 120 + 14 180 ±16 220 + той ноги (мкв) ЭМГ-коэффициент 1,6 ±0,4 1,82 1,66 ±0,14 1,03 ±0,10 0,68 + 0, Медиальная порция Изометрическое на­ 220 ±26 208 + 20 146 ± 210 + 30 19, пряжение (мкв) Положение подня­ 130 + 30 2,62 160 ±16 198 ±18 188 + той ноги (мкв) ЭМГ-коэффициент 1,6 ±0,4 1,73 1,38 ±0,11 1,05 ±0,10 0,78 ±0, Латеральная порция Изометрическое на­ 210 ±30 10,60 208 ±22 212 ±24 160 ± пряжение (мкв) Положение подня­ 130 + 30 2,93 168 ±18 206 ±20 198 ± той ноги (мкв) ЭМГ-коэффициент 1,6 ±0,4 1,71 1,24 ±0,10 1,03 + 0,08 0,81 ±0, Интегральный показа­ 0,16 ±0,03 0,04 ±0,03 0,07 ±0, тель Реовазография до нитроглицер.

1,20 ±0,10 17,14 1,21 ±0,04 1,10 ±0,06 0,90 ±0, РИ после нитроглицер. 1,60 ±0,15 14,40 1,60 ±0,06 1,50 ±0,08 1,20 ±0, до нитроглицер.

2,05 ±0,25 7,00 1,36 ±0,05 1,25 ±0,05 1,02 ±0, АЧП после 2,10 ±0,20 13,13 2,19 ±0,08 2,05 ±0,07 1,64 ±0, нитроглицер.

Окончание табл. 1 2 3 4 5 до нитроглицер. 0,18 + 0,02 8,18 0,20 ±0,002 0,20 ±0,002 0,16 ±0, сек после нитроглицер. 0,70 ±0,10 3,68 0,01 ±0,003 0,14 ±0,003 0,12 ±0, до нитроглицер. 0,70 + 0,10 5,32 0,68 ±0,03 0,68 ±0,03 0,72 ±0, сек после нитроглицер. 0,70 ±0,10 5,10 0,61 ±0,02 0,59 ±0,03 0,61 ±0, до нитроглицер. 3,65 22,7 ±0,42 22,7 ±0,43 18,2 ±0, Т(%) после нитроглицер. 2,72 16,4 ±0,38 13,7 ±0,32 16,4 ±0, Интегральный 0,04 ±0,03 0,09 ±0,03 0,23 ±0, показатель Подография Коэффициент рит­ 0,98 ±0,02 23,42 0,96 ±0,02 0,87 ±0,04 0,72 ±0, мичности Время опоры на пят­ 9,00 ±1,0 12,66 1,01 ±0,6 8,20 ±0,5 6,00 ±0, ку (%) Длительность двой­ 1,20 ±0,1 17,14 1,28 ±0,04 1,31 ±0,05 1,42 ±0, ного шага (сек) Интегральный пока­ 0,02 ±0,02 0,07 ±0,02 0,14 ±0, затель Миотонометрия Четырехглавая мышца Покой (у. е.) 753 ±27,4 342,5 770 ±27,7 700 ±26,4 70 ±8, Напряжение (у. е.) 686 ±26,1 331,0 790 ±28,1 730 ±27,02 60 ±7, Разница (у. е.) 67 ±8,1 142,0 840 ±28,8 75 ±27,39 90 ±9, Двуглавая мышца Покой (у. е.) 550 ±23,45 305,76 560 ±23,6 585 ±24,19 605 ±24, Напряжение (у. е.) 490 ±22,1 250,84 495 ±22,2 515 ±22,69 558 ±23, Разница (у. е.) 60 ±7,74 73,42 65 ±8,06 70 ±8,37 47 ±6, Интегральный пока­ 0,03 ±0,009 0,05 ±0,01 0,06 ±0, затель Общий интегральный 0,012 + 0,002 0,05 ±0,002 0,09 ±0, показатель Рис. 13.

Интегральные показатели при различ­ ных формах нестабильности. Теорети­ ческая модель: К — компенсированная;

С — субкомпенсированная;

Д - деком пенсированная Общий интегральный показатель, отражающий в целом морфофункциональное состояние всех тканей коленного сустава при компенсированной форме, оказался равным 0,012 + 0,0002, то есть незначительно отклонялся от нормы (рис. 13).

Субкомпенсированная форма. У больных с этой формой нестабильности ухудшились качественные показатели (см.

табл. 1): периодически отмечались боли, атрофировались мышцы бедра на стороне повреждения;

разница окруж­ ности бедер достигала 3—4 см (рис. 14);

нестабильность проявлялась при значительных нагрузках, беге. Временами пациенты предъявляли жалобы на хромоту, ощущение «хруста» в суставе. У 50% больных нестабильность обнару­ живалась при ручной проверке и почти у всех — с по­ мощью предложенных нами способов и устройств для определения разрыва связок. Выявлялось снижение до 4 баллов силы мышц - сгибателей и разгибателей голени.

На рентгенограммах можно было констатировать типич­ ные изменения, соответствую­ щие артрозу I—II стадии. При артроскопии обнаруживались значительная гипертрофия жи­ ровой клетчатки, изменение цвета покровного гиалиново­ го хряща, местами его «изъяз­ вление» в зависимости от по­ вреждения конкретных внут­ рисуставных образований:

разрывы менисков, передней крестообразной связки.

Изучение биоптатов, взя­ тых во время операции, сви­ детельствовало о морфологи­ ческих изменениях в тканях сустава. В синовиальной обо­ лочке и ее ворсинках выявля­ лась очаговая пролиферация, разрастание соединительной ткани и жировой. Местами наблюдались фиброгистиоци тарные инфильтраты. Стенки мелких кровеносных сосудов Рис. 14.

Атрофия мышц левого бедра при суб компенсированной форме нестабиль­ ности и артериол были незначитель­ но утолщены, венулы расши­ рены и переполнены эритро­ цитами. При анализе количест­ венных показателей функцио­ нального и биомеханического обследования выявились более выраженные изменения, чем при компенсированной форме (см. табл. 2). Интегральный показатель, характеризующий сустав как единую морфофунк циональную систему, оказался равным 0,05 ± 0,02, то есть до­ вольно значительно отклонялся от нормы (см. рис. 13).

Декомпенсированная форма.

У больных с этой формой не­ Рис. 15.

стабильности все показатели Разрыв мениска и изъязвление клинического и морфофункци гиалинового хряща — скиаграмма онального обследования име­ ли значительные отклонения от нормы (см. табл. 1). Предъ­ являлись жалобы на постоянные боли, неустойчивость в коленном суставе даже при ходьбе, ощущение «хруста», «щелчков». При осмотре выявлялась резкая атрофия мышц бедра, снижение их силы до 4 баллов, изменение контуров сустава. У многих больных был положительный симптом «серпа». При ходьбе у абсолютного большинства больных выявлялась хромота. У многих больных обнаруживалась постоянная разница температуры кожных покровов облас­ ти коленного сустава 0,3-0,5°С, у всех больных при руч­ ной проверке выявлялась патологическая подвижность в коленном суставе. При рентгенологическом и микроско­ пическом обследовании обнаруживались изменения в сус­ таве, характерные для артроза II—III стадии. Значительные изменения были характерны и для показателей функцио­ нального и биомеханического обследования (см. табл. 2).

Рис. 16.

Интегральные показатели при различных формах нестабильности. Рабочая модель:

К — компенсированная;

С — субкомпенсированная;

Д — декомпенсированная В целом интегральный показатель количественных дан­ ных обследования равнялся 0,09 ± 0,003 и был значительно отклонен от нормы (см. рис. 13). Это свидетельствует о выраженных морфофункциональных изменениях в суставе при декомпенсированной форме нестабильности.

Дифференциальная диагностика форм нестабильности на рабочих математических моделях. При проведении сис­ темного многофакторного анализа мы получали показате­ ли коэффициентов влияния ( ), которые оказались высо­ коинформативными, так как отражали степень влияния количественных данных на патологический процесс. Это позволило из массива параметров отобрать наиболее су щественно влияющие на изучаемый процесс: электриче­ скую активность мышц при их изометрическом напряже­ нии, реографический индекс (РИ) и амплитудно-частот­ ный показатель (АЧП) при реовазографии, коэффициент ритмичности (КР) при подографическом исследовании, тонус мышц в покое при миотонометрии. Используя эти параметры, мы получили математические модели для раз­ личных форм нестабильности. Интегральный показатель ( ) для компенсированной формы оказался равным 0,01 ±0,0008;

для субкомпенсированной - 0,04 + 0,001;

для декомпенсированной - 0,06 ±0,002 (рис. 16).

При сопоставлении теоретических рабочих моделей мы выявили одинаковые закономерности. Их однонаправлен­ ность подтверждена критерием Пирсона. Учитывая, что в клинической практике важным при постановке диагноза является сокращение сроков и объема обследования, до­ ступность необходимых параметров, совпадение их направ­ ленности с данными теоретической модели, полученная нами рабочая модель может служить тарировочной при решении вопроса о форме нестабильности коленного сус­ тава.

В качестве примера приводим два клинических наблю­ дения.

Больной Т., 36 лет, история болезни № 256/18. Поступил в кли­ нику с жалобами на периодические боли в правом коленном суставе, неустойчивость в нем при беге, физических нагрузках. В прошлом — спортсмен, имеет I разряд по футболу. При обследовании было выяв­ лено, что имеется атрофия мышц правого бедра, его окружность была на 2 см меньше, чем слева. Положителен симптом «серпа». Обычными приемами патологическая подвижность в суставе не определялась. При проверке с помощью нашего устройства и способа симптом «переднего выдвижного ящика» оказался положительным. Предварительный диаг­ ноз: разрыв передней крестообразной связки, компенсированная форма.

Было проведено обследование с помощью функциональных и биомехани­ ческих методов. Интегральный показатель оказался равным 0,041, что соответствовало субкомпенсированной форме. Окончательный диагноз:

разрыв передней крестообразной связки, субкомпенсированная форма.

Больной Л., 42 года, история болезни № 926/114, слесарь. Посту­ пил в клинику с жалобами на частые боли в области правого коленного сустава, неустойчивость в нем даже при ходьбе. Травму получил 7 лет назад. За медицинской помощью не обращался. Во время осмотра выявлено: видимая атрофия мышц правого бедра, окружность его на 5 см меньше, чем слева, контуры сустава сглажены. Имеются симп­ томы «серпа» и «зацепки». Во время ходьбы прихрамывает на правую ногу. При ручной проверке оказались положительными симптом «перед­ него выдвижного ящика» и патологическая подвижность при отклоне­ нии голени кнаружи. На рентгенограммах коленного сустава — дефор­ мирующий гонартроз, II стадия. Предварительный диагноз: разрыв передней крестообразной и коллатеральной большеберцовой связок пра­ вого коленного сустава, декомпенсированная форма. Было проведено дополнительное обследование с определением шести показателей, необ­ ходимых для получения рабочей модели. Интегральный показатель ока­ зался равным 0,0395, что соответствует субкомпенсированной форме.

Окончательный диагноз: разрыв передней крестообразной и коллате­ ральной большеберцовой связок, субкомпенсированная форма.

Клинические наблюдения убедительно показывают, насколько важную роль играет рабочая модель для уточне­ ния диагноза. В первом случае установление точного ди­ агноза ориентировало нас на проведение в предопераци­ онный период лечебно-профилактического комплекса, направленного на укрепление мышц и улучшение регене­ раторных процессов. Во втором случае расширило воз­ можность применения разных способов операций, опти­ мизировало результат лечения, свидетельствовало о необ­ ходимости выделения в послеоперационный период амбу­ латорного этапа для продолжения реабилитационных ме­ роприятий.

Таким образом, предложенная нами классификация позволяет анализировать состояние травмированного ко­ ленного сустава с позиции оценки степени выраженности нарушений всех анатомических образований, составляю­ щих его функциональную систему. Особые трудности при этом представляет диагностика компенсированной формы посттравматической нестабильности сустава. Комплексный подход к диагностике, применение предложенных нами способов, устройств, симптомов в значительной степени облегчают эту непростую задачу.

Естественным стремлением врача должно быть исполь­ зование всех возможностей для выявления патологии имен­ но при этой форме нестабильности, что позволяет улуч шить результаты реабилитации, так как морфофункцио нальные состояния большинства элементов стабилизирую­ щей системы коленного сустава незначительно отклонены от нормальных показателей.

Уточнение диагноза у больных с суб- и декомпенсиро ванной формами значительно легче. Однако такие паци­ енты требуют особого подхода при проведении реабилита­ ционных мероприятий на всех его этапах: предоперацион­ ной подготовки, выбора способа операции, послеопераци­ онного ведения больных, социальной и трудовой адапта­ ции.

Точный диагноз, в соответствии с формой нестабиль­ ности, вносит существенные коррективы в лечебную так­ тику хирурга. Это касается, в частности, предоперацион­ ной подготовки больных, которая проводится дифферен­ цированно, в зависимости от формы посттравматической нестабильности.

Тактика предоперационной подготовки больных с различными формами нестабильности Хирургическое лечение посттравматической нестабиль­ ности коленного сустава является сложной проблемой восстановительной хирургии. Успех хирургической коррек­ ции нарушений во многом зависит от предоперационной подготовки, в которой важным является рациональное сочетание комплекса психотерапии, лечебной физкульту­ ры, физиотерапии. Этот комплекс мы назвали лечебно профилактическим.

Разработанная нами клиническая классификация по­ зволила строго дифференцированно подойти к больным с разными формами посттравматической нестабильности коленного сустава. Время предоперационной подготовки, интенсивность и диапазон комплекса лечебно-профилак­ тических мероприятий были различными и зависели от формы нестабильности.

Психоэмоциональная подготовка проводилась всем больным, независимо от формы нестабильности. Еще Г. А. Захарьин подчеркивал: «Следует помнить, что боль­ ные вообще, за редчайшим исключением, находятся в уг­ нетенном настроении духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрять больного, обнадеживать выздоров­ лением». Особенно велика роль слова, ибо нередко слово лечит лучше лекарства. Умное, авторитетное, ласковое, вовремя произнесенное слово врача определяет согласие больного на операцию, поведение пациента и его родствен­ ников, предупреждает многие осложнения. С устного общения врача и пациента начинает строиться здание их сотрудничества во имя решения очень важной задачи успешного излечения [Савин А. М., 1984]. Большинство больных испытывают перед операцией чувство страха. Это, в общем-то, естественно. Бояться они могут многого: са­ мой операции, связанных с ней страданий, боли, послед­ ствий вмешательства. Достижение спокойного душевного состояния ведет к лучшему сотрудничеству.

Началом подготовки к операции мы считаем установ­ ление контакта с больным. Объясняем необходимость оперативного вмешательства, в доступной форме расска­ зываем о его сути, длительности предстоящего лечения, знакомим больного с некоторыми трудностями, их неиз­ бежностью на разных этапах лечения, настраиваем на ус­ пешное их преодоление. Особо обращаем внимание на необходимость самостоятельных занятий лечебной физкуль­ турой, подчеркивая, что от этого во многом зависит исход лечения. В процессе предоперационной подготовки боль­ ного обучали элементам самообслуживания в условиях вынужденного положения (туалет, прием пищи, естествен­ ные отправления). Вопрос этот важный и существенным образом влияет на конечный результат лечения.

Немаловажное значение имеет правильный подбор боль­ ных в палате. Соблюдая профильность при комплектова­ нии палат, мы помещали вместе с лежащими пациентов более мобильных, способных помочь и благотворно влиять на окружающих. Неоценимую услугу, как мы убедились, оказывал пример других больных с такой же патологией.

Мы помнили и о положительной роли родных, товарищей в деле оказания психоэмоционального воздействия на больного.

Лечебная физкультура стала важной составной частью лечебно-профилактического комплекса в предоперацион­ ный период. Как известно, в возникновении нестабиль­ ности, кроме повреждения связочного аппарата коленного сустава, особую роль играет гипотрофия мышц, окружаю­ щих сустав. Поэтому успех лечения во многом зависит от состояния активных стабилизаторов сустава - мышц. Это тем более важно, что после операции атрофия мышц усу­ губляется длительной иммобилизацией.

Целью лечебной физкультуры в предоперационном пе­ риоде является максимальное восстановление силы мышц путем занятий с методистами, упражнений на механоаппа ратах, в бассейне и самостоятельных занятий, а также обучение больных статическим упражнениям, которые они должны выполнять в послеоперационный период на этапе иммобилизации. Интенсивность занятий лечебной физкуль­ турой и время предоперационной подготовки зависят от формы нестабильности. Особое внимание уделяется боль­ ным с субкомпенсированными и декомпенсированными формами нестабильности. Наши наблюдения свидетель­ ствуют о том, что у этих больных резкой атрофии в пер­ вую очередь подвергалась четырехглавая мышца бедра, поэтому от степени восстановления ее функции в пред­ операционный период во многом зависит успех операции.

Занятия проводятся в зале лечебной физкультуры, бассей­ не и палатах. В основу занятий положена методика про­ фессора А. Ф. Краснова (1964), разработанная для боль­ ных с вялыми параличами мышц нижней конечности, в частности четырехглавой мышцы бедра. Она заключается в рациональном сочетании упражнений статического ха­ рактера и упражнений с нагрузкой на мышцы нижней конечности. Перед началом занятий каждому больному врач и методист по ЛФК рассказывали об имеющейся у него патологии, о роли мышц в стабилизации сустава, объясняли и показывали функцию различных групп мышц бедра, обеспечивающих движения в коленном суставе. Под контролем методистов больные ежедневно выполняли уп­ ражнения, направленные на укрепление мышц нижней ко­ нечности. Особое внимание уделялось занятиям с отяго­ щениями на механоаппаратах.

Эффективным средством лечебной физкультуры мы считаем упражнения в бассейне (рис. 17). Пребывание больного в воде не требует статической работы для удер­ жания веса тела, это позволяет расслабить мышцы и про­ изводить длительное время такие движения конечностями, которые в обычных условиях утомительны (табл. 3).

Кроме выполнения упражнений под наблюдением ме­ тодистов, рекомендуем больным самостоятельные занятия в палате. Контроль за ними осуществляют лечащий врач и палатная сестра. Самостоятельные занятия повышают эф­ фективность, обеспечивают непрерывность подготовитель­ ного лечения, сокращают время пребывания в стационаре.

Больные тренируют мышцы доступным приемом с по­ мощью фиксированного к стопе груза, свесив ногу через край кровати, плавно сгибая и разгибая ее.

Нами разработан и используется аппарат для трениров­ ки мышц нижней конечности, состоящий из двух гильз, которые фиксируются за бедро и голень с помощью рем Рис. 17.

Занятия в бассейне клиники Таблица Схема занятий в бассейне в предоперационный период больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава Продолжи­ Часть Характер упражнений тельность урока Вводная 5-10 мин Упражнения по освоению водной среды: по­ гружения в воду, всплывание, скольжение с поддерживающими средствами и без них.

Дыхательные упражнения у поручней бессейна Основная 20-25 мин Общеукрепляющие упражнения стоя, лежа на животе, спине, на боку, держась за поручни.

Специальные упражнения для увеличения под­ вижности суставов.

Упражнения на расслабление и напряжение мышц туловища и конечностей.

Упражнения с отягощением для мышц ног Заключи­ 10—15 мин Подводный массаж избирательно для тех или тельная иных мышечных групп.

ней (рис. 18). Гильзы соединены друг с другом шарниром с пружинящим сопротивлением сгибанию и разгибанию в коленном суставе. Аппарат может одевать и снимать сам больной, без посторонней помощи.

Особого внимания требуют больные с декомпенсиро ванной формой нестабильности на фоне деформирующего гонартроза II—III стадии. Для увеличения объема движе­ ний и уменьшения болей назначаем им манжетное вытя­ жение за голень, используя для этого манжету-лонгету А. П. Чернова (1976). Она фиксируется с помощью шнуров­ ки за голень. Вытяжение осуществляется грузом 1,5—2 кг через спинку кровати до появления неприятных ощуще­ ний. Для вытяжения нами предложены два типа блоков.

Одна модель блока (рис. 19) имеет форму телескопическо­ го цилиндра с роликами на концах. С его помощью мож­ но осуществлять вытяжение за обе ноги. Вторая модель блока (рис. 20) может быть использована для кроватей с деревянными спинками. Оба блока имеют несложную Рис. 18.

Аппарат для укрепления мышц бедра на ноге пациентки.

Фас и профиль Рис. 19.

Блок для металлических кроватей Рис. 20.

Блок для деревянных кроватей конструкцию, изготовлены из легких дюралюминиевых сплавов.

Блоки использовались и для укрепления мышц конеч­ ности. Для этого на кровать под голень укладывалась пластмассовая поверхность. Больной получал возможность плавно сгибать и разгибать ногу, преодолевая вес груза, тем самым укрепляя мышцы конечности.

Кроме укрепления мышц, обучаем больного статиче­ ским упражнениям, которыми он будет заниматься в послеоперационный период. Предлагаем равномерно и медленно сокращать сгибатели голени в статических усло­ виях, при самоконтроле. Особое внимание уделяем упраж­ нению «игра надколенника» - сокращению четырехглавой мышцы бедра. Цель этих занятий состоит в том, чтобы обучить больного медленно и без рывков сокращать мыш­ цы сгибатели и разгибатели в статических условиях, тре­ нируя их до операции, а также убедить его в возможности и необходимости тренировки мышц под гипсом в после­ операционный период.

Лечебную физкультуру в полном объеме применяют больным с субкомпенсированными и декомпенсирован ными формами. Пациентов с компенсированными форма­ ми обучают в течение 2—3 дней только статическим уп­ ражнениям.

Физиотерапевтические процедуры назначают параллель­ но с лечебной физкультурой как составную часть лечебно профилактического комплекса. Проводят их дифференци­ рованно, в зависимости от формы нестабильности колен­ ного сустава. Больным с компенсированной формой фи­ зиотерапию не назначают. Много внимания уделяется больным с субкомпенсированными и особенно декомпен сированными формами нестабильности. Целью физиоте­ рапевтического лечения у этих групп было уменьшение интенсивности болей, оптимизация репаративных процес­ сов, укрепление мышц.

Назначаем больным по показаниям грязе- или озоке ритолечение;

ультразвук;

диадинамические токи;

массаж;

ритмическую гальванизацию мышц. Больным с декомпен сированными формами электростимуляцию проводим обя­ зательно. Проводят ее ежедневно синусоидальными моду­ лированными токами с несущими частотами 9000 и 5000 Гц с длительностью посылок и пауз по 2-4 секунды.

Особого внимания и индивидуальной лечебной такти­ ки требуют больные с декомпенсированными формами нестабильности коленного сустава, у которых имеются выраженные признаки деформирующего артроза. Для ста­ билизации деструктивного процесса нами разработан и применяется с 1983 года новый способ лечения деформи­ рующего артроза. Он заключается во введении в сустав кислорода и одновременном проведении сеансов ГБО-тера пии по известным методикам. При этом получен сверх­ суммарный лечебный эффект, позволяющий сократить время лечения почти в 2 раза. Более подробно схема ле­ чения будет представлена далее.

Проведение в предоперационный период лечебно-про­ филактического комплекса, включающего психоэмоцио­ нальную подготовку, лечебную физкультуру, физиотера­ певтические процедуры с использованием разработанных нами способов лечения и устройств для укрепления мышц, позволило значительно улучшить состояние тканей обла­ сти коленного сустава.

Клиническое наблюдение. Больной С, 39 лет, история болезни № 341/15.

Диагноз: разрыв передней крестообразной и коллатеральной большеберцо­ вой связок левого коленного сустава. Декомпенсированная форма. Осмотр:

резкая атрофия четырехглавой мышцы бедра, окружность бедра справа 48 см, слева 43 см;

положительные симптомы «серпа», «зацепки»;

имеется ограничение объема движений на 35", боль, «хруст» в суставе при движе­ ниях. Сила мышц сгибателей и разгибателей снижена до 4 баллов. Наш симптом проверки наличия «переднего выдвижного ящика» резко поло­ жительный, имеется патологическая подвижность при отведении голени кнаружи. На электромиограмме (рис. 21) и реовазограмме выявлены зна­ чительные изменения. На рентгенограммах левого коленного сустава арт­ роз II стадии. Интегральный показатель равен 0,089± 0,002, что соот­ ветствует декомпенсированной форме нестабильности. Больному назначен лечебно-профилактический комплекс: лечебная физкультура с использова­ нием нашего устройства для тренировки мышц, массаж, ритмическая Рис. 21.

Электромиограмма медиальной порции четырехглавой мышцы больного С:

1 — до лечения;

2 — после лечения гальванизация прямой, медиальной, латеральной порций четырехглавой мыш­ цы и двуглавой мышцы бедра, применен наш способ лечения деформирую­ щего гонартроза. Проводилась также психоэмоциональная подготовка к операции. Лечебный комплекс был проведен за 2 недели. На момент окон­ чания лечения: почти исчезли боли, объем движений вырос на 15", улучши­ лись показатели электромиограмм и реовазограмм. Интегральный показа­ тель стал равным 0,075±0,001. Это свидетельствует о значительном улучшении состояния тканей сустава.

Проведение комплекса лечебно-профилактических ме­ роприятий в предоперационный период целесообразно и вполне оправданно. При условии дифференцированного подхода к больным с разными формами нестабильности, преемственности проводимых мероприятий в до- и после­ операционный период предоперационная подготовка со­ здает благоприятный фон, существенным образом влияю­ щий на исход лечения.

Принципы лечения в условиях клиники Многочисленные исследования, проводимые на протя­ жении нескольких десятков лет, позволили нам внедрить в практику 17 новых способов лечения, ряд рациональных технических приспособлений для их реализации. При раз­ работке этих способов мы стремились, чтобы они были надежными, малотравматичными, технически несложны­ ми. В качестве пластического материала использовали аутоткани, реже - консервированные сухожилия, а при их отсутствии, как исключение, лавсан.

Техническое обеспечение операций Для пластических операций на коленном суставе мы предложили ряд устройств, приспособлений, наборов ин­ струментов, облегчающих и ускоряющих вмешательства, делающих их менее травматичными, сокращающих коли­ чество занятых в операции специалистов.

При выполнении операций в начале работы пользова­ лись обычной укладкой больного, помещая под коленный сустав валик. Изменение угла сгибания в суставе, а при необходимости отведение и приведение голени по отно­ шению к бедру осуществляли помощники. Это усложняло операцию, увеличивало время выполнения и количество занятых в ней специалистов. Для устранения этих недо­ статков мы разработали специальную подставку, состоя­ щую из основания со стойками для фиксации конечности с возможностью перемещения их в трех плоскостях: вдоль, поперек и вертикально. Голень укладывают на подставку таким образом, чтобы проксимальный ложемент находил­ ся под коленным суставом, дистальный - на уровне ниж Рис. 22.

Подставка для операций на коленном суставе в рабочем положении ней трети голени. Стопа фиксируется к стоподержателю (рис. 22), который имеет три степени свободы.

Для операций на коленном суставе предложен набор скальпелей различной формы: предусмотрены разные раз­ меры рабочей поверхности (рис. 23). В набор входят также менискодержатели и капсулотомы. Использование этого набора во время операций снижало вероятность травмати зации суставного гиалинового хряща, позволяло более радикально выполнять артролиз и создавало хирургу опре­ деленные удобства в работе.

Для формирования каналов в эпифизах костей приме­ няется устройство с набором шильев различного диаметра и длины. Оно позволяет не совершать вращательных дви­ жений (рис. 24): специальный механизм трансформирует энергию давления во вращение. Устройство очень удобно при увеличении размеров канала. Оно уменьшает травму, облегчает труд хирурга.

При выполнении оперативных вмешательств мы поль­ зуемся набором инструментов для пластики связок колен­ ного сустава. В него входят обоюдоострые шила разных Рис. 23.

Набор скальпелей для внутрисуставных мани­ пуляций на коленном суставе размеров. На концах имеются отверстия для транспланта­ та. Шила фиксируются в специальной съемной ручке с цанговым зажимом. Они одновременно являются и про­ водниками для трансплантатов. Это очень удобно при выполнении пластики связок закрытыми способами.

Рис. 24.

Устройство для формирования каналов в эпифизах костей Для таких операций предложено специальное устройст­ во с проводником для трансплантата, представляющее собой шило, плотно располагающееся внутри металлической трубки (рис. 25). После формирования канала шило уда­ ляется, а трубка остается в канале. Через трубку провод­ ником заводится трансплантат с танталовым трезубцем на конце. Рабочая часть проводника выполнена в виде ци­ линдра, с помощью которого раскрываются зубцы фикса Рис. 25.

Устройство для закрытой пластики связок и фиксатор транс­ плантата в виде «трезубца» тора. Устройство позволяет сохранить направление канала в эпифизах бедра и большеберцовой кости, снижает трав матичность операции.

При использовании аутосухожилий для восстановления связок коленного сустава мы применяем специальные тен довыделители, рабочая часть которых представляет собой незамкнутую окружность с острозаточенным дистальным Рис. 26.

Набор тендовыделителей отделом, расположенную под углом 90° к рукоятке инстру­ мента (рис. 26). Инструмент заводится под сухожилие, после чего хирург, осторожно проталкивая тендовыделитель и скользя по сухожилию, выделяет его из окружающих мяг­ ких тканей. Поворотом тендовыделителя на 90° сухожилие пересекается на нужном расстоянии острой кромкой рабо­ чей части. Применение тендовыделителя позволяет фор­ мировать трансплантат через два небольших разреза кожи в проекции сухожилия у места его отсечения и в точке введения инструмента.

Предложенные в нашей клинике способы операций можно разделить на три группы: открытые - во время операции вскрывается коленный сустав;

закрытые — через небольшие разрезы инструмент проникает в полость сус­ тава, но артротомия не выполняется;

внесуставные инструмент не попадает в полость сустава.

Открытые способы операций Пластика передней крестообразной связки внутренним мениском. В нашей клинике мениск для восстановления передней крестообразной связки коленного сустава впер­ вые был использован профессором А. Ф. Красновым в 1970 году.

Из литературы известны способы операций с примене­ нием мениска [Петрашевская Г. Ф., 1921;

Битюгов И. А., 1964;

Бодулин В. В., 1974;

Zur - Verth, 1916], однако широкого распространения они не получили. Причиной тому, на наш взгляд, была несовершенная техника опера­ ций, использование полностью отсеченного мениска, фик­ сация его с помощью костных аллоштифтов, невозмож­ ность придания мениску оптимального натяжения. В по­ следние годы вновь появились сведения об успешном при­ менении мениска в качестве пластического материала для восстановления передней крестообразной связи [Вороно вич И. Р., Шалатонина О. И., 1986;

Городниченко А. И., 1996;

Braun A. et al, 1987]. Нас подкупало то, что мениск внутрисуставное анатомическое образование, не вызы­ вающее реакции тканей сустава. Исключалась необхо­ димость в дополнительных разрезах для взятия аутотранс плантата, что является недостатком всех аутопластических операций.

В 1983 году мы разработали новый способ пластики передней крестообразной связки мениском, признанный изобретением. При выполнении операции внутренний мениск мобилизуют до места прикрепления его к больше­ берцовой кости. Задний рог мениска с помощью нитей заводят в канал эпифиза бедра, натягивают и фиксируют на мягкие ткани. Наши клинические и эксперименталь­ ные наблюдения свидетельствуют о том, что место при­ крепления переднего рога мениска и передней крестооб­ разной связки к большеберцовой кости почти совпадают.

Данные литературы [Орловский Ю. А, 1962;

Кованов В. В., Травкин А. А., 1963;

Синельников Р. Д., 1966] также под­ тверждают это. Получив положительные результаты в кли­ нике и убедившись в эффективности нового способа, мы решили более подробно изучить и обосновать его в экспе­ рименте на 85 кроликах. Часть животных получала сеансы ГБО-терапии.

Основа мениска - волокнистый хрящ, состоящий из цепочек клеток-хондроцитов и расположенного между ними плотного межклеточного вещества с четко выявляемыми коллагеновыми волокнами, красящимися оксифильно на фоне базофильного окрашивания аморфной субстанции.

Волокна имеют косопараллельное расположение по длине мениска. С поверхности хрящ был покрыт надхрящницей, представленной плотной волокнистой соединительной тканью. На границе надхрящницы и ткани мениска обна Рис. 27.

Рассасывающийся костный отломок и молодые костные балки во­ круг канала в эпифизе бедра на 7-й день с ГБО-терапией.

Гематоксилин и эозин. х Рис. 28.

Активное разрастание молодых костных балок вокруг канала в эпифизе бедра на 1-е сутки с ГБО-терапией.

Гематоксилин и эозин.х! руживались хондробласты. В местах прикрепления менис­ ка к суставной поверхности большеберцовой кости волок­ нистый хрящ переходил в небольшие участки сухожиль­ ной ткани. Это совпадает с данными Ю. А. Орловского (1963). По-видимому, такое строение мениска и обеспечи­ вает эффективность его использования как аутотрансплан тата. Наличие в составе хрящевой ткани волокнистых струк­ тур, камбиальных соединительнотканных клеток и опреде­ лило его пластические свойства — способность волокнис­ тых структур легко прорастать и соединяться с оссеиновы ми волокнами костной ткани.

Уже в ранние сроки после оперативного вмешательства в костной стенке канала начинаются* регенераторные про­ цессы, которые были особенно выражены и проходили минуя хрящевую стадию при проведении сеансов гиперба Рис. 29.

Непосредственное соединение периферической части мениска с кост­ ным ложем и образование молодых костных балок на 21-е сутки без ГБО-терапии рической оксигенации. Уже на седьмые сутки в костной стенке канала наблюдается разрушение остеобластами костных отломков, образующихся при формировании ка­ нала, и образование молодых костных балок (рис. 27).

Следует особо подчеркнуть активность остеобластов, по видимому, связанную с использованием ГБО-терапии и выраженность их остеопродуктивных свойств, приводящих к значительному разрастанию костной ткани вокруг ка­ нала (рис. 28). Этот процесс описан также в работе В. Н. Степнова (1983).

По периферии перемещенного в костный канал менис­ ка строится плотный соединительнотканный регенерат, коллагеновые волокна которого переходят в оссеиновые волокна вновь образуемых костных балок (рис. 29). К трид цатым суткам выявляются значительные участки в кост­ ном канале, где плотные соединительнотканные коллаге новые волокна интимно срастаются с оссеиновыми волок­ нами костной ткани (рис. 30).

Сопоставляя серии опытов с применением ГБО-тера пии и без нее, следует подчеркнуть, что гипербарическая оксигенация стимулировала не только остеогенез, но и вызывала в тканях трансплантата выраженную бластиче скую реакцию, чему способствовало более активное про­ растание в него кровеносных сосудов. У животных без применения ГБО-терапии регенераторные процессы также были выраженными, однако сама ткань мениска в кост­ ном канале к этому же сроку (40 суток) была более изме­ ненной. В ней встречались очаги с отсутствием хондроци Рис. 30.

Срастание ткани мениска с костью на 30-е сутки без ГБО-те­ рапии.

Гематоксилин и эозин.х тов (рис. 31). Это в целом подтверждает целесообразность применения сеансов ГБО-терапии. Во все последующие сроки обнаруживались плотные срастания аутотрансплан тата с костью. На большом протяжении костный канал заполнялся вновь образованной костной тканью. Внут­ рисуставная часть трансплантата приобретала вид обычной связки.

Анализ экспериментальных данных показал целесооб­ разность и эффективность использования мениска в ка­ честве трансплантата при восстановлении передней кресто­ образной связки. Важными являются сведения, подтвер­ ждающие стимулирующее влияние ГБО-терапии на пра­ вильное течение регенераторных процессов.

Рис. 31.

Регенераторные процессы в костном ложе и очаговое исчезновение хондроцитов в мениске на 40-е сутки без ГБО-терапии.

Гематоксилин и эозин.х Показаниями к операции мы считаем наличие разрыва передней крестообразной связки коленного сустава и раз­ рыва внутреннего мениска в области заднего рога или продольного разрыва по типу «ручки-лейки» с сохранени­ ем места фиксации переднего рога. Операции выполняют больным с компенсированными и субкомпенсированными формами посттравматической нестабильности коленного сустава. Больным с декомпенсированными формами та­ кую операцию выполнять нецелесообразно из-за деструк­ тивных изменений ткани мениска.

Техника операции. Внутренним парапателлярным разрезом Пайра вскрывают коленный сустав, ревизуют его.

Для облегчения этой задачи делают поперечный дополни­ тельный разрез синовиальной оболочки и фиброзной кап­ сулы на уровне суставной щели. Это упрощает выделение мениска. При выявлении повреждений мениска в области заднего рога или продольного разрыва мобилизуют его субтотально до места прикрепления переднего рога. Про­ шивают отсеченный конец хромированными кетгутовыми нитями (рис. 32). Специальным тонким шилом-проводни­ ком диаметром 3—4 мм в бедренной кости формируют канал с направлением от места прикрепления передней крестообразной связки у бедренной кости к наружному мыщелку. Здесь делают разрез мягких тканей длиной 3 см.

Вход в канал со стороны сустава расширяют на глубину 4-5 см другим шилом, равным по диаметру размеру ме­ ниска, предварительно сняв с первого шила ручку с цан­ говым зажимом. Шилом-проводником выводят нити через канал у наружного надмыщелка. С их помощью заводят в канал задний рог мениска и придают ему оптимальное натяжение (до отсутствия возможности смещения голени впереди), фиксируют нити за мягкие ткани и надкостницу бедра. Конечность при этом согнута под углом 100-110°.

В последнее время стали подшивать к мениску для улуч­ шения питания гипертрофированную жировую клетчатку, Рис. 32.

Схема пластики передней крестообразной связки внутренним мениском учитывая, что она хорошо снабжается кровью. Длительные наблюдения за больными позволили провести аналогию между жировой клетчаткой коленного сустава и сальни­ ком брюшной полости. Именно это свойство жировой клетчатки и было использовано нами. Ногу осторожно разгибают в коленном суставе до угла 165—170°. Послой­ но ушивают рану кетгутом. Накладывают гипсовую цирку­ лярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра.

Травматичность операции уменьшалась и за счет того, что, в отличие от известных способов, канал формируют только в бедре, причем диаметр его незначителен. Его увеличивают лишь под размер мениска. Описанный спо соб отвечает, на наш взгляд, основным требованиям ауто пластических вмешательств. Она является малотравматич­ ной, надежной, значительно сокращено время ее выпол­ нения. Техника операции несложна. Она может приме­ няться не только в специализированных стационарах, но и в районных больницах. Выполняется под общим обезбо­ ливанием. Продолжительность 35 ± 5 минут.

Аллопластика передней крестообразной связки сухожили­ ем успешно применяется в клинике.

Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки производят у места прикрепления «гусиной лап­ ки» на большеберцовой кости длиной в 3—4 см или уве­ личивая разрез Пайра. Второй разрез — в нижней трети внутренней поверхности бедра длиной 4 см. Здесь выделя­ ют сухожилие полусухожильной мышцы, берут его на дер­ жалку (рис. 33). Из этого разреза специальным тендовы делителем мобилизуют сухожилие подкожно до места при­ крепления «гусиной лапки». Подшивают брюшко полусу­ хожильной мышцы к брюшку рядом расположенной неж­ ной. Отсекают сухожильную часть полусухожильной мыш­ цы и выводят сухожилие в разрез на большеберцовой кости.

Отступая кнутри 1,5—2 см от бугристости большеберцовой кости, формируют канал в большеберцовой и бедренной костях. Угол в коленном суставе при этом составляет 120°.

У места выхода шила на бедре делают третий разрез мяг­ ких тканей длиной 3—4 см. С помощью хромированных нитей, которыми предварительно был прошит конец сухо­ жилия, выводят его в разрез на бедре через сформирован­ ные в эпифизах костей каналы. Сустав разгибают до угла 160-165°. Сухожилие натягивают и в таком положении фиксируют за надкостницу и мягкие ткани бедра. Разрезы ушивают кетгутом. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра на недель. Операцию выполняют под наркозом. Продолжи­ тельность - 40 + 5 минут.

Рис. 33.

Схема аутопластики передней крестообразной связки сухожилием Закрытые способы операций Вся история развития хирургии - это стремление врачей предложить наиболее эффективные оперативные методы лечения, наносящие минимальную травму. Сказанное в пол­ ной мере относится и к патологии коленного сустава. Здесь, кроме того, имеет значение и косметический эффект опера­ ции, что нередко связано с профессией больного.

Так называемые закрытые способы восстановления связочного аппарата применялись некоторыми авторами и у нас в стране, и за рубежом: А. Д. Ли (1957, 1958, 1967);

В. Momzen (1955);

W. Konig (1952). Однако впоследствии они отказались от этих методик, выдвинув в качестве аргумента неполноту диагностики повреждений коленного сустава и трудности соблюдения точных топографических направлений при формировании каналов. В последние годы в литературе вновь появились сообщения об использова­ нии закрытой пластики связок [Иванов В. И., Чемерис А. И., 1982;

Имамалиев А. С, 1984;

Силин С. И., 1983;

Klein W., 1987]. Сам термин «закрытая» пластика, правда, не совсем соответствует действительности, так как во время опера­ ции производятся небольшие разрезы для введения шил, а через каналы в костях полость сустава сообщается с внеш­ ней средой. Поэтому под «закрытым» оперативным вме­ шательством следует понимать такое вмешательство, кото­ рое производят без артротомии.

Мы посчитали целесообразным изменить сдержанное отношение к закрытым способам пластики, усмотрев в них много положительного. В нашей клинике такие опе­ рации впервые были выполнены в 1963 году профессором А. Ф. Красновым. Накоплен значительный опыт, предло­ жены новые способы закрытой пластики связок, вырабо­ таны показания к таким операциям. Как правило, закры­ тая пластика связок производилась больным с субкомпен сированными и декомпенсированными формами посттрав­ матической нестабильности. Выделены следующие показа­ ния к закрытым способам пластики:

предшествующие оперативные вмешательства, когда во время них удален мениск, а разрыв связки произошел под влиянием адекватной травмы. В таких случаях повторные артротомии крайне нежелательны, так как ускоряют раз­ витие артроза, являются нередко причиной послеопераци­ онных контрактур, невыгодны они также и в косметиче­ ском отношении;

нестабильность в суставе на фоне деформирующего гонартроза И—III стадии. В таких случаях артротомия рез­ ко усугубляет деструктивно-дистрофический процесс;

разрыв только передней крестообразной связки без повреждения других внутрисуставных образований, в пер­ вую очередь, менисков. Для исключения ошибок в диаг­ ностике сочетанных повреждений в коленном суставе проводят тщательное клиническое, рентгенологическое, электрофизиологическое обследование. С 1983 года при­ меняем артроскопию как наиболее информативный визу­ альный метод;

соматические заболевания, которые диктуют необходи­ мость малотравматичной, короткой по времени операции;

косметические, когда операция выполняется по прось­ бе больных (чаще женщин) при отсутствии других внутри­ суставных повреждений.

Выделенные нами показания к «закрытой» пластике не носят, конечно, характер абсолютных. Следует учитывать пол, возраст, профессию, общее состояние больного, то есть подходить к решению этого важного вопроса строго индивидуально.

Пластика передней крестообразной связки. С целью умень­ шения травматичное™, а также осложнений в виде бурситов и синовитов, которые нередко возникают в послеоперацион­ ный период, нами разработан способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава, признанный изо­ бретением. Он осуществляется, в отличие от всех известных способов, через один небольшой разрез на голени.

Техника операции. Перед началом операции под­ готавливаем трансплантат: консервированное сухожилие или, при его отсутствии, сосудистый лавсановый протез.

Рис. 34.

Схема закрытой пластики передней крестообразной связки К концу трансплантата фиксируем лавсановыми или хро­ мированными кетгутовыми нитями специальный фиксатор из тантала или нержавеющей стали, имеющий вид «тре­ зубца». Ногу сгибаем под углом 120°, отступая от бугрис­ тости большеберцовой кости кнутри на 1,5-2 см, и фор­ мируем канал по направлению к межмыщелковому углуб­ лению бедра, слепо заканчивая его в эпифизе (рис. 34).

Удаляем шило, а через оставшуюся в каналах большебер­ цовой кости и бедра трубку специальным проводником заводим трансплантат трезубцем вперед. Вынимаем трубку из сустава и натягиваем трансплантат. Зубья трезубца рас­ крываются и зацепляются за губчатую кость стенок кана­ ла. Ногу разгибаем до угла 160—165°, фиксируя трансплан­ тат за надкостницу большеберцовой кости хромированным кетгутом или лавсановыми нитями. Ушиваем рану. Произ­ водим контрольную рентгенографию (рис. 35), накладываем Рис. 35.

Рентгенограмма коленного сустава. Виден фиксатор-«трезубец» в эпифизе бедра гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 5-6 недель.

Операции выполнялись в течение 30 ± 5 минут под ма­ сочным наркозом. В последнее время использовали внут­ ривенное обезболивание, дополненное местной анестезией.

Пластика передней крестообразной связки аутосухожи лием. Для восстановления передней крестообразной связ­ ки применяем также пластику связки аутосухожилием по­ лусухожильной мышцы с сохранением места его прикреп­ ления в области «гусиной лапки» на большеберцовой кос­ ти. Техника операции такая же, как и при пластике перед­ ней крестообразной связки, выполняемой открытым спо­ собом. Артротомия не производилась (см. рис. 33). При формировании каналов использовали устройство, позволя­ ющее не терять хода канала и легко проводить через него трансплантат. Продолжительность иммобилизации 5 не­ дель. Операция выполняется под наркозом в течение 40 ± минут.

Внесуставные способы операций Вариантом закрытых способов восстановления связок коленного сустава является внесуставная пластика. При ее выполнении хирургический инструмент вообще не прони­ кает в полость сустава. Имеются лишь единичные работы, посвященные этому вопросу [Abbott W., 1936;

Каплан А. В., 1967;

Волков М. В., Мовшович И. А., Ушакова О. А., 1985].

Мы пересмотрели сдержанное отношение к этим, на наш взгляд, перспективным, малотравматичным операци­ ям, усмотрев в них много положительного.

Показания к таким операциям:

предшествующие оперативные вмешательства на колен­ ном суставе, когда повторные артротомии крайне нежела­ тельны, так как ускоряют развитие артроза;

нестабильность в суставе на фоне деформирующего гонартроза II—III стадии. В таких случаях артротомия усу­ губляет деструктивно-дистрофический процесс;

разрывы связок коленного сустава без повреждения других внутрисуставных образований. Для этого предвари­ тельно проводим комплексное обследование сустава с применением артроскопии.

Выделенные показания относительны. В каждом кон­ кретном случае решения принимаются индивидуально.

У большинства больных, которым применяются внесус тавные способы восстановления связок, были субкомпенси рованные и декомпенсированные формы посттравматиче­ ской нестабильности коленного сустава с явлениями ар­ троза II—III стадии.

Пластика передней крестообразной и коллатеральной свя­ зок. Этот способ разработан и применяется нами с целью создания устойчивости в коленном суставе и снижения травматичности при повреждении передней крестообраз­ ной связки в сочетании с одной или обеими коллатераль­ ными связками.

Техника операции. В качестве трансплантата ис­ пользуем широкую фасцию бедра с сохранением питаю­ щей ножки или консервированное сухожилие. Чуть ниже наружного мыщелка формируем канал 0,5x2 см в передне заднем направлении. Проводим через него полоску фас­ ции (рис. 36). Снутри и снаружи от бугристости больше­ берцовой кости производим два небольших разреза мягких тканей длиной 2 см. Выше нее на 1 см делаем поперечный канал такого же размера, как и первый. Подфасциально корцангом формируем тоннель от бугристости кости к месту выхода трансплантата из первого канала, проводим его через тоннель и далее через поперечный костный канал большеберцовой кости. Оттуда также подфасциально дела­ ем второй тоннель к внутреннему надмыщелку бедра. Здесь обнажаем надмыщелок через разрез 4 см и формируем Рис. 36.

Схема внесуставной пластики связок коленного сустава третий канал в передне-заднем направлении диаметром 0,5 см и длиной 3 см. Проводим трансплантат через этот канал сзади наперед. Сгибаем ногу в коленном суставе до 90°. Натягиваем трансплантат, подшиваем у места входа и выхода из каналов к надкостнице, а у канала внутреннего мыщелка в виде «петли». Ушиваем раны. Накладываем циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра под углом 140° в коленном суставе.

Наши наблюдения свидетельствуют, что вывих голени чаще всего происходит при сгибании ноги в коленном суставе. Предложенный способ обеспечивает надежную стабильность в суставе за счет П-образного расположения трансплантата с внутрикостной фиксацией его в трех точ­ ках, что и удерживает проксимальный отдел голени от смещения кпереди при сгибании. Одновременно укрепля­ ются боковые отделы сустава при сочетаниях повреждений передней крестообразной и коллатеральной связок.

Средняя продолжительность операций 60 ± 10 минут. Все вмешательства проводим под наркозом. Иммобилизация осуществляется в течение 5 недель.

Способ динамической пластики передней крестообразной связки. При разрывах передней крестообразной связки мы применяем операцию, цель которой — создание активно действующей внесуставной связки, обеспечивающей дина­ мическую конгруэнтность в суставе. Операция выполняет­ ся больным с субкомпенсированными и декомпенсиро ванными формами нестабильности коленного сустава.

Техника операции. Через разрезы по 1 см делаем поперечный канал в большеберцовой кости диаметром 4—5 мм на 1 см выше ее бугристости. Проводим через него трансплантат (полоску из широкой фасции бедра или консервированное сухожилие), фиксируем у места входа и выхода хромированным кетгутом (рис. 37). Два других разреза по 4 см производим на бедре в проекции сухожи­ лия полусухожильной мышцы снутри и двуглавой мышцы снаружи. Концы трансплантата проводим через тоннели, сформированные с обеих сторон, подкожно, внекапсуляр но в разрезы. Сгибаем ногу в коленном суставе под углом 90°, натягиваем трансплантат и фиксируем его погружени­ ем в мышцы хромированным кетгутом. Ушиваем раны.

Накладываем гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра под углом 140°.

Этот способ позволил использовать силу мышц-сгиба­ телей голени для активного удержания проксимального отдела от смещения кпереди во время ходьбы. В фазе сгибания голени, когда напрягаются мышцы-сгибатели, трансплантат, имеющий П-образный вид, натягивается, так как один его отдел фиксирован интимно, внутрикостно (фасцио- или тенодез), а два других конца снаружи и снутри соединены с мышцами-сгибателями. Эти точки фиксации смещаются адекватно работе мышц. Чаще всего вывих голени впереди происходит в фазе сгибания суста­ ва, поэтому активно действующая связка и удерживает ее.

На каждом этапе движения связка получает оптимальное Рис. 37.

Схема внесуставной динамической передней крестообразной связки натяжение и обеспечивает динамическую конгруэнт­ ность суставных поверхно­ стей. Вновь сформированная связка действует физиоло­ гично, не нарушая биоме­ ханики движений.

Пластика передней крес­ тообразной и коллатеральных связок применяется нами для восстановления стабильно­ сти коленного сустава. Тех­ ника выполнения этой опе­ рации предусматривает фор­ мирование коллатеральных связок таким образом, что­ бы они были параллельны­ ми с проекцией передней крестообразной связки в сагиттальной плоскости и удерживали голень от сме­ Рис. 38.

Схема внесуставной пластики щения кпереди. Наш спо­ передней крестообразной и кол­ соб можно считать модифи­ латеральных связок кацией операции А. В. Кап лана (1967), который делал по две перекрещивающиеся связки с обеих сторон, что нередко приводило к тугопод вижности и требовало формирования четырех каналов в костях с каждой стороны.

Техника операции. В заднем отделе наружного надмыщелка бедра формируем небольшой канал (0,5-1 см) через разрез мягких тканей длиной 4 см. Второй канал такого же размера делаем в мыщелке большеберцовой кости, ближе кпереди и на 1-2 см ниже суставной щели (рис. 38).

В канал на бедре заводим трансплантат, фиксируем его в виде «петли» внутрикостно. По направлению к каналу на большеберцовой кости сзади наперед подфасциально де­ лаем тоннель и через него проводим трансплантат. Натя­ гиваем и фиксируем его также внутрикостно. Вновь сфор мированная связка повторяет ход передней крестообраз­ ной в сагиттальной плоскости: сверху - вниз, сзади — наперед. Аналогичное вмешательство производим с другой стороны. Ушиваем раны. Накладываем гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 4 недели.

Угол в коленном суставе 165°.

Способы восстановления коллатеральных связок Пластика коллатеральной большеберцовой связки. С целью снижения количества послеоперационных осложнений, уменьшения времени выполнения и снижения травматич ности операций, упрощения ее техники мы разработали способ устранения нестабильности в коленном суставе при разрывах внутренней боковой связки и применяем его при всех формах посттравматической нестабильности коленно­ го сустава.

Техника операции. Производим разрез мягких тканей в проекции нежной мышцы длиной 7—8 см в нижней трети по внутренней поверхности бедра. С по­ мощью тендовыделителя мобилизуем и берем на держалку сухожилие нежной мышцы (рис. 39). В области внутрен­ него надмыщелка бедра сверху вниз формируем костно надкостничную створку длиной 3 см. Под ней делаем ложе желобок под диаметр сухожилия и перемещаем его под створку. Подшиваем сухожилие к надкостнице у входа и выхода хромированным кетгутом. Створку фиксируем тре­ мя трансоссальными швами на прежнее место. Ушиваем рану. Накладываем циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 4 недели. Угол сгиба­ ния в коленном суставе 170°.

Описанная операция выгодно отличается от применяв­ шихся ранее своей малой травматичностью, несложностью техники. Трансплантат под створкой фиксируется надежно создается тенодез. Вторая точка фиксации у большеберцо­ вой кости — естественная.

Операции выполняются под общим обезболиванием.

Средняя продолжительность 35 ± 5 минут.

Рис. 39.

Схема аутопластики коллатеральной большеберцовой связки Пластика коллатеральной малоберцовой связки. При раз­ рывах коллатеральной малоберцовой связки используется новый способ аутопластики, позволяющий увеличить на­ дежность фиксации аутотрансплантата, уменьшить травма тичность, время выполнения операции и упростить ее тех­ нику. Этот способ рекомендуется для больных с компен­ сированными и субкомпенсированными формами неста­ бильности коленного сустава. При декомпенсированной форме нестабильности формирование трансплантата из широкой фасции нежелательно из-за резкой атрофии мышц бедра.

Техника операции. Из широкой фасции бедра выкраиваем трансплантант размером 3x10 см с основани­ ем у наружного мыщелка. В области надмыщелка бедра формируем костно-надкостничную створку основанием кзади под ширину трансплантата (рис. 40). Второй про­ дольный разрез длиной 3—4 см делаем над головкой ма­ лоберцовой кости. В ней формируем канал в передне заднем направлении, помня об опасности повреждения Рис'40.

Схема аутопластики коллатеральной малоберцовой связки общего малоберцового нерва. Укладываем трансплантат под створку, натягиваем и проводим его через канал, проши­ ваем у места входа и выхода хромированным кетгутом.

Костно-надкостничную створку фиксируем 3—4 чрезкост ными швами. Свободный конец фасции подшиваем к трансплантату в виде дубликатуры. Раны ушиваем наглухо, накладываем гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра под углом в коленном суставе 165-170° на 4 недели.

Этот способ позволяет использовать внутрикостную фиксацию обоих концов аутотрансплантата за счет созда­ ния фасциодеза - интимного, надежного сращения фас­ ции и кости. Сохраняется и «питающая ножка» трансплан тата, что ускоряет процесс его фиксации. Техника опера­ ции несложна, травматичность ее незначительна.

Операции проводятся под наркозом. Продолжительность 50+10 минут.

Пластика застарелых разрывов четырехглавой мышцы Посттравматическая нестабильность коленного сустава возникает не только при разрыве пассивных стабилизато­ ров — связок, но и активных - мышц. Травматологам ортопедам известны, в частности, повреждения четырех­ главой мышцы бедра. Следует отметить, что разрывов всех порций квадрицепса не бывает [А. Ф. Краснов, С. Н. Из малков, 1983]. Чаще всего происходит не разрыв, а острое травматическое растяжение прямой порции с вовлечением волокон наружной. В клинике предложен способ пластики застарелых разрывов квадрицепса.

Показания к операции: застарелые разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Техника операции. Вмешательство выполняем под наркозом. Производим разрез по передней внутренней по­ верхности нижней трети бедра длиной 10—12 см. Внизу разрез огибает с внутренней стороны надколенник (рис. 41).

После послойного рассечения мягких тканей препарируем четырехглавую мышцу бедра на три составляющие ее пор­ ции, рассекая при этом рубцы и спайки между ними.

В верхнем полюсе надколенника формируем ложе во фрон­ тальной плоскости. Мобилизованным прямой и промежу­ точной порциям мышцы придаем оптимальный тонус, на­ кладывая специальный гофрирующий шов (при слабом растяжении) или укорачивая их методом дубликатуры. Ее формируем на месте бывшего изъяна - эпицентра пере растяжения сухожильных волокон. Таким местом чаще всего является зона верхнего полюса надколенника, к нему и фиксируется верхний лоскут дубликатуры. После этого боковые мышцы сводим друг с другом, покрывая ими 9!

Рис. 41.

Схема аутопластики застарелых повреждений четырехгла­ вой мышцы бедра надколенник и прямую мышцу как «полами сюртука».

В качестве шовного материала используем хромированный кетгут и лавсан. После гемостаза разрез ушиваем наглухо.

Накладываем гипсовую повязку до верхней трети бедра на 5 недель. Угол сгибания в коленном суставе 175°.

Пластика собственной связки надколенника Относительная нестабильность в коленном суставе возни­ кает и в случае повреждения другого его разгибательного компонента — собственной связки надколенника. Для лече­ ния этой патологии предложен новый способ пластики.

Показания к операции: застарелые разрывы собствен­ ной связки надколенника.

Техника операции. Делаем разрез длиной 8 10 см в проекции собственной связки надколенника. Тупо и остро разделяем рубцовые ткани и формируем ложе для трансплантата (рис. 42), шилом делаем поперечные кана­ лы в середине надколенника и бугристости большеберцо­ вой кости. Берем трансплантат из широкой фасции бедра на «питающей ножке», проводим его последовательно: сна­ ружи кнутри через канал надколенника, далее вниз через канал в бугристости снутри кнаружи, затем вверх. Натяги­ ваем трансплантат после максимального низведения над­ коленника и сшиваем с началом трансплантата у входа в первый канал. В средней части обе порции трансплантата сшиваем между собой, погружаем в рубец и в сохранив­ шиеся остатки связки, сшиваем их над трансплантатом.

Накладываем циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра на 5 недель в положении полного разгибания сустава.

Рис. 42.

Схема аутопластики собственной связки надколенника Резюмируя описанные в этой главе способы лечения и рассматривая их как наиболее важный этап в реабилита­ ции больных с посттравматической нестабильностью ко­ ленного сустава, необходимо еще раз подчеркнуть, что все предложенные способы операций отличаются относитель­ ной несложностью техники выполнения и малой травма тичностью, поэтому могут применяться не только в специ­ ализированных травматолого-ортопедических отделениях, но и в районных больницах. В качестве пластического материала в подавляющем большинстве используются ауто ткани, реже — консервированные ткани и как исключение лавсан.

Мы пересмотрели сдержанное отношение к так назы­ ваемым закрытым и внесуставным способам операций, разработали показания к ним. Как правило, многие спо­ собы могут быть применены при сочетании нескольких поврежденных связок. Наши наблюдения показали, что предлагаемые способы обеспечивают надежную стабилиза­ цию сустава. Все операции одобрены МЗ России и реко­ мендованы к широкому применению в практическом здра­ воохранении.

Как было отмечено, ряд способов целесообразно при­ менять больным с суб- и декомпенсированными формами нестабильности. У таких пациентов в суставе имеется вы­ раженный деструктивно-дистрофический процесс - арт­ роз, который часто поражает сустав еще до травмы или является следствием нестабильности. Проблема его лече­ ния остается актуальной до настоящего времени. Мы раз­ работали и применяем новые способы лечения гонартроза.

Комплексный подход к лечению больных с посттравматическим деформирующим гонартрозом В клинической практике имеется многообразный арсе­ нал консервативных и оперативных способов лечения де­ формирующего гонартроза, однако довольно низкая эф­ фективность этих способов заставляет хирургов, физиоте­ рапевтов и врачей других специальностей продолжать на­ учные поиски в этом направлении. Такая работа прово­ дится и в нашей клинике.

Консервативное лечение Наиболее обоснованным представлением о развитии посттравматического деформирующего гонартроза являет­ ся теория, согласно которой основным фактором в пато­ генезе этого заболевания считается нарушение местного кровообращения, венозный стаз. Это приводит к гипоксии тканей сустава и дегенеративным изменениям в них, к понижению механических свойств хряща на фоне продол­ жающейся нагрузки, которая становится неадекватной [Краснов А. Ф., Давыдкин Н. Ф., 1981, 1983;

Богданович У. Я., Каримов М. Г., 1984;

Новиков Н. В., Попов В. А., 1984;

Стецула В. И., 1984;

Измалков С. Н. и соавт., 1996].

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.