WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 13 |

«РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ С.Т.Зацепин КОСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ВЗРОСЛЫХ МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001 ткани происходит [Павлова В.Н. и соавт., 1988] анаэробный (гликолитиче Г л а в а 1 ский) путь энергетического ...»

-- [ Страница 9 ] --

Операция выполнена из заднего и переднего доступов. Из заднего доступа об нажены подколенные артерия и вена, место ее разделения на заднюю и переднюю большеберцовые. Передняя большеберцовая артерия и сопутствующая вена, входя щие в опухоль, прошиты, перевязаны и пересечены, после чего подколенные сосу ды, задняя большеберцовая артерия и вена мобилизованы на всем протяжении го лени, пересечены связки, фиксировавшие головку малоберцовой кости, которая от ведена в сторону. Большеберцовая кость пересечена выше и ниже опухоли, дефект замещен идентичным участком консервированной аллобольшеберцовой кости. Па циентка свободно ходит в течение 17 лет.

Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке нашла сравнительно широкое применение при лечении больных с опухоля ми костей в детской клинике и не получила распространения у взрослых больных, несмотря на ряд положительных качеств метода. Основным пре пятствием для его применения является то, что опухоли, требующие сег ментарной резекции и последующей пластики, локализуются в нижнем или верхнем суставном конце бедренной кости, верхнем суставном конце или диафизе плечевой (большеберцовой) кости, где наиболее удобный для пересадки на сосудистой ножке верхний конец малоберцовой кости или неприменим, или по своим функциональным возможностям уступает со ответствующим эндопротезам и другим методам свободной аутопластики (аллопластики). С развитием метода пересадки васкуляризованных ауто трансплантатов из малоберцовой кости этот метод, как показали И.Г.Гри шин, А.П.Бережной, В.А.Моргунов, В.Г.Голубев (1981, 1983, 1986), M.Usui, S.Jchii, T.Matsuyama (1989) и др., найдет применение при замещении де фектов дистального конца лучевой кости и диафизов костей предплечья, для замещения диафизарных дефектов плечевой кости и реже большебер цовой кости. Пересадка васкуляризованных аутотрансплантатов имеет прямые показания, если необходимо заместить дефект кости в зоне бывше го воспалительного процесса или в зоне воспаления. По наблюдениям И.Г.Гришина, Н.Е.Махсона (1984), васкуляризованные костные и кожно костные трансплантаты устойчивы к раневой инфекции.

У детей показания к пересадке васкуляризованных костных трансплан татов шире: так называемая зона роста головки малоберцовой кости не те ряет способности к росту.

Методики замещения дефектов костей билокальным остеосинтезом по Илизарову. Ряд ортопедов применяют эти методики при лечении больных с опухолями костей. Они могут найти применение при операциях, когда ре зецируются диафизы костей. В настоящее время нами и другими авторами эти методы с успехом применяются. Несомненно, трудность представляют больные, у которых резецируют практически весь диафиз, и трансплантат из метафизарной части для замещения нужно перемещать на 20—25 см. Для выполнения подобных операций требуется большой опыт. Заместить де Рис. 34.4. Врожденная деформация обеих голеней.

фект консервативным аллотрансплантатом проще, хотя полное спаяние и а — больной до лечения;

б — рентгенограмма костей голени;

в — этап лечения;

г — больной функция обычно отмечаются через 6—8—10 мес. Методика замещения ме после операции.

тодом Илизарова суставных концов кости после резекции вряд ли получит распространение, поскольку при этом теряется подвижность сустава. Пред почтение отдают замещению эндопротезами, возвращающими конечности полный объем движений в суставе через 3 мес.

Операция «двойной» ампутации конечности. Операция, разработанная Тиховым в 1912 г. и далее активно разрабатывавшаяся на нижней конеч ности Богоразом и др., не получила широкого распространения в первые 40 лет XX столетия, хотя представляла большой теоретический и практи ческий интерес. Эта операция была названа двойной ампутацией. В 1989 г.

F.S.Santori и др. опубликовали работу под названием «Ампутация — ре зекция» почти с идентичной методикой: выполняют два циркулярных раз реза выше и ниже опухоли: чтобы удалить опухоль, абластично адекватно рассекают кожу, фасцию, мышцы, а если нужно, то и магистральные со суды. Показания к пересечению седалищного нерва возникают реже.

Кость удаляют на большем протяжении, отступя 10 см от видимой грани цы опухоли, поэтому на интрамедуллярный гвоздь надевают эндопротез.

Магистральные сосуды, нервы, мышцы, фасции сшивают. В последую щем для выравнивания длины конечностей чаще укорачивают здоровое бедро.

Венозно-лимфатическая жировая пересадка для борьбы с лимфостазом.

R.W.H.Pho, P.Bayon и L.Tan в 1989 г. (Сингапур) сообщили, что для борьбы с лимфостазом после лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей Рис. 34.5. Гигантоклеточная на верхней и нижней конечностях ими разработана и с успехом применяет опухоль сухожильного влага ся пересадка большой подкожной вены со здоровой ноги. лища.

Свою операцию они назвали «венозно-лимфатическо-жировой пере нос-пересадка». Вену пересекают на уровне внутренней лодыжки и с по лоской подкожной клетчатки шириной 1,5 см мобилизуют до впадения в Опухоли и опухолеподобные заболевания костей кисти. В нашем отделе бедренную вену. В подкожном туннеле проводят по больной ноге и в верх нии было оперировано 555 больных с опухолями и диспластическими забо ней трети голени осуществляют анастомоз с задней большеберцовой арте леваниями костей кисти. С доброкачественными заболеваниями было рией, что обеспечивает питание пересаженного жира и лимфатических со человек (73,3 %), со злокачественными — 60 (10,8 %) и диспластическими судов, сопровождающих вену. При необходимости вену проводят под процессами — 88 больных (15,9 %). Чаще всего встречались энхондромы кожей живота, грудной клетки на плечо.

(206 больных), наиболее часто локализовавшиеся в фалангах пальцев.

После больших сохранных операций на нижних конечностях переливают Хондросаркомы при этом составляли половину больных с длительно суще много крови. В Италии, например, наблюдается до 2 % гепатитов, из кото ствовавшими хондромами, которые претерпевали злокачественное пере рых 50 % становятся хроническими. Нужно учитывать и другие инфекци рождение. Наиболее часто производили краевую резекцию у 335 больных с онные заболевания и нарушения иммунологической системы. R.S.Jr.Foster, аллопластикой дефекта у 114, аутопластикой — у 36 и гидроксиапатитом — M.C.Costanza, J.C.Foster и др. (1985), S.D.Nathanson (1985) указывают на у 12 больных. У 41 пациента произведено эндопротезирование фаланг (ме меньшую продолжительность жизни больных, оперированных по поводу тилметаксилат).

рака толстой и прямой кишок, которым переливали большое количество Гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ раздвигает сухожилия крови. Подобные наблюдения были сделаны на группе больных, опериро поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, вызывая деструкцию фа ванных по поводу сарком мягких тканей конечностей с высокой степенью ланги (рис. 34.5).

злокачественности [Rosenberg S.A. et al., 1985].

З.Н.Уразгильдеев, О.М.Бушуев, Г.Н.Берченко создали биокомпонент В Институте ортопедии Риззоли с 1972 по 1982 г. велось наблюдение за ный материал на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и анти 205 больными, оперированными по поводу остеогенной саркомы длинных биотика, выпускаемый фирмой «Интермедапатит» (Москва). Этот препарат трубчатых костей, и было отмечено отрицательное влияние больших доз коллапан (патент № 2155552 от 10.09.2000) с успехом применяется более переливаемой аллогенной крови.

лет для замещения полостей в костях, даже остеомиелитических, если они Псевдозлокачественная костная опухоль мягких тканей. На фоне полно предварительно обработаны инструментально долотами, острыми ложками, го здоровья остро возникает локальная боль, а затем начинает пальпиро а затем антисептиками с ультразвуковой кавитацией, вакуумированием.

ваться округлой или неправильной формы, болезненное при пальпации об При гистологическом исследовании биопсийного материала через 6—8 нед разование;

часто оно возникает после воспалительного процесса в носо после операции в области остеомиелитической полости были обнаружены глотке, легких. Отмечается повышение СОЭ и титра антистрептолизина.

новообразованные костные трабекулы, содержащие включения резорбируе L.Angervall и соавт. в 1969 г. сообщили о 5 подобных наблюдениях. На КТ мого коллапана. Он может найти широкое применение при краевых и око была видна костная тонкая округлой формы скорлупа. Радикальное опера лосуставных резекциях в костной патологии.

тивное удаление приводит к излечению.

Глава нечностей хороший протез зачастую лучше обеспечивает функцию, чем ос теопластика после резекций». При больших резекциях плечевой, бедрен ной, большеберцовой костей часто замещение дефекта было неадекватным:

Аллопластика при лечении опухолей соответствующий сегмент конечности укорачивался, пересаженные ауто длинных трубчатых костей трансплантаты были короче, тоньше, чем участок резецированной кости.

В результате укорочения и потери функции сустава больные оставались хромыми, более тонкий замещенный участок кости не выдерживал нагруз 35.1. Резекция суставного конца кости ки и ломался.

Все это уже давно заставило врачей пытаться пересаживать кости от и его замещение массивным аллотрансплантатом трупов. Первые попытки относятся к эпохе Возрождения. Мы не имеем Вопрос о замещении больших дефектов длинных трубчатых костей всег возможности изложить историю этого вопроса, укажем лишь, что методы да занимал хирургов. Одним из методов, способствующих регенерации кос пересадки костей от животного к животному активно разрабатывались в тей на протяжении, является поднадкостничная резекция с декортикацией прошлом веке. Подробное описание их приведено в работе Н.И.Башкирце и оставлением части непораженных участков кости. Метод рекортикации ва (1910), который считал, что особый вклад в решение проблемы пересад был предложен Т.Кохером, который писал: «Сохранение кортикального ки костей сделали Е.И.Богдановский и Карпинский (1860), Космовский слоя кости необходимо не только для апофизов, но принципиально на всем (1873), М.М.Руднев (1879), Радзимовский (1881), Oilier (1858, 1860), протяжении резецируемой области. Поэтому я удаляю надкостницу при по Boname (1885).

мощи острого распатора вместе с поверхностным кортикальным слоем В начале XX в. ряд хирургов, в частности Lexer (1907), выполнили ряд кости с целью более верного сохранения остеопластического слоя камбия.

операций по пересадке аллогенного суставного конца кости или целого Сохранение поверхностного слоя кости, по красивым доводам Ollies, дает сустава в эксперименте и в клинике. Однако после тяжелых неудач эти опе хорошую костную продуктивность надежнее, чем если сохранена одна рации были оставлены во всех странах.

только надкостница». О декортикации как методе Кохера писали Н.И.Дья Проблема пересадки костей требовала нового биологического обосно конов и В.А.Рейн (1903), указывая, что она обеспечивает более быстрое вания, каковым явилось развитие идеи П.И.Бахметьева (1912), разрабо восстановление кости и сращение отломков. Ранее русскими хирургами тавшего теоретические предпосылки консервирования тканей и показав В.М.Реклицким (1839), В.А.Караваевым производилась поднадкостничная шего, что низкие температуры максимально замедляют обменные процес резекция по типу декортикации.

сы в тканях. Разработка методики консервации костной аллоткани путем Вторым методом является аутопластическое замещение дефектов кос охлаждения связана с именами Smit (1937), И.Л.Зайченко (1940), Jnclan тей. Однако замещать большие участки длинных трубчатых костей кост (1942) и Herberg (1949), которые впервые предложили использовать тем ными аутотрансплантатами часто трудно или невозможно. Как правило, пературу от —50 до —70 °С для длительного хранения тканей.

это ведет к потере функции крупных суставов. Взятие большого фрагмента Первые благоприятные результаты пересадки небольших фрагментов здоровой кости для пластического замещения большого дефекта — всег кости в клинике с целью фиксации отломков при переломах и в ортопеди да сложная, травматичная операция, особенно для детей и подростков.

ческой практике послужили основанием для создания во многих странах При резекции верхнего конца большеберцовой кости прибегают к ауто мира в начале 50-х годов лабораторий-банков для консервирования тканей пластике дефекта, распиливая вдоль нижнюю и среднюю трети бедренной с помощью низких температур. Большой вклад в клиническое изучение кости. Полученный таким образом фрагмент переворачивают на 180° и за аллопластики костной ткани внес аргентинский ортопед C.Ottolengi.

мещают дефект верхней трети большеберцовой кости, обязательно артроде F.J.Malinin сыграл большую роль в разработке консервации различных тка зируя при этом коленный сустав (операция Путти—Ювара, Бойчева, Нова ней.

ченко, Мерль д'Обинье в различных модификациях). Мы применили этот Первые банки консервирования тканей в нашей стране организованы в метод у 4 больных с остеобластокластомами верхнего конца большеберцо Ленинграде и Москве в ЦИТО Н.Н.Приоровым и М.И.Пановой в 1956 г.

вой кости.

С этого времени начинается широкое и углубленное изучение возможности Р.Р.Вреден с 1922 г. начал применять обширные резекции пораженных пересадки аллотрансплантатов костей, консервированных холодом, а затем отделов длинных трубчатых костей и замещал их одним или двумя костны и другими методами. Затем лаборатории консервации тканей создаются во ми аутотрансплантатами, используя для этого гребень большеберцовой многих городах.

кости или малоберцовую кость. При вовлечении в опухолевый процесс сус Первые четыре пересадки консервированных холодом суставных кон тавного конца ему приходилось жертвовать функцией сустава и внедрять цов костей у больных с опухолями костей произвел в начале 1958 г. в трансплантаты в суставную поверхность сочленяющейся кости. Р.Р.Вреден ЦИТО С.Т.Зацепин: у 2 больных с энхондромами пястных костей (рис.

неоднократно демонстрировал на заседаниях хирургического общества им.

35.1) и у 2 — с хондросаркомой и сосудистой опухолью суставного конца Пирогова подобных больных и отмечал, что этот метод, хотя и травматичен лопатки. При выполнении этих операций С.Т.Зацепин (1959, 1961) исполь в связи с необходимостью выполнения фактически двух операций (резек зовал две оригинальные, разработанные им методики: соединение конца ция пораженного участка кости и взятие аутотрансплантатов), получает в аллотрансплантата с концом резецированной кости больного — «русский нашей стране широкое распространение.

замок с секретом» и подшивание капсулы сустава к суставному концу гомо Однако не всегда эти операции приводили к хорошим функциональным трансплантата;

методика соединения по Зацепину—Махсону заточкой спе результатам, так как в 1934 г. Р.Р.Вреден написал, что «...для нижних ко циальными фрезами и другие методы. В 1958 г. А.С.Имамалиев также начал Рис. 35.2. Оперативные доступы к суставным концам (а—к).

малиев (1954), П.П.Коваленко (1957), С.Т.Зацепин (1958), С.С.Ткаченко (1960), М.В.Волков (1960), А.А.Корж (1962), Н.Н.Трапезников (1963), И.Л.Крупко, Н.Е.Махсон и другие отечественные ортопеды. В нашем отде лении большую клиническую работу по аллопластике суставных концов вели Л.П.Кузьмина, В.Н.Бурдыгин и А.В.Перец.

В лечении опухолей длинных трубчатых костей решающее значение имели внедрение в клиническую практику пересадки суставных концов длинных трубчатых костей, которыми замещали дефекты, образовавшиеся после резекций, а также внедрение метода пересадки крупных суставных аллотрансплантатов в практику других институтов, клиник и больниц*.

Рис. 35.1. Аллопластика пястных костей.

Приводим описание оперативных доступов и методики соединения костей а — рентгенограмма кисти больного, у которого резецирована V пястная кость и замещена (рис. 35.2;

35.3).

идентичной аллокостью (1959 г.), соединение по типу «русский замок»;

б — в пястно-фалан говом суставе капсула подшита по методике С.Т.Зацепина;

в, г — полная функция в пястно 1. Для резекции дистального конца лучевой или локтевой кости мы поль фаланговом суставе.

зовались прямым разрезом по разгибательной поверхности предплечья. Од нако при резецировании обеих костей предплечья (при злокачественных пересаживать в клинике суставные концы длинных трубчатых костей (дис тальный конец лучевой, суставные концы бедренной, большеберцовой, * Постановлением Центрального Комитета КПСС и Совета Министров СССР от плечевой костей, всего 26 операций).

октября 1977 г. С.Т.Зацепину, А.С.Имамалиеву, Н.Г.Трапезникову, А.А.Коржу, Первые успехи этих абластичных, радикальных сохранных операций С.С.Ткаченко, П.П.Коваленко, Я.Г.Дуброву, В.Д.Чаклину присуждена Государст положили начало более широкому распространению и более глубокой раз венная премия СССР за экспериментальное обоснование, клиническую разработку работке этого метода. Наиболее глубоко и всесторонне начали разрабаты- и внедрение в практику метода пересадок крупных костных аллотрансплантатов че ловеку.

вать эту проблему и внесли наиболее весомый вклад в ее решение А.С.Има ной части дельтовидной мышцы. В последующем это не отражается на ее функции, но значительно расширяет операционное поле и облегчает рассе чение капсулы плечевого сустава и других мягкотканных образований в том случае, когда доброкачественная опухоль полностью разрушила головку плечевой кости.

5. Доступ для удаления всей плечевой кости описан подробно в соответ ствующем разделе.

6. Три различных доступа для резекции головки малоберцовой кости при опухолях различной величины описаны в главе 34.

7. Для резекции верхнего конца большеберцовой кости мы предпочитаем доступ по передненаружной поверхности, чтобы при зашивании раны над аллотранслантатом или эндопротезом были не только кожа, подкожная клетчатка и фасция, но и мышцы, что помогает сохранить аллотрансплан тат при краевом некрозе кожи. Следует помнить, что при разрушении зад ней стенки эпиметафиза большеберцовой кости выделение нужно осущест влять сверху после полного рассечения связочного аппарата сустава и сме щения костей голени вперед. При этом условии капсула опухоли будет при крыта камбаловидной мышцей и выделение пройдет абластично. При вы делении же от дистального конца после пересечения большеберцовой кости в проксимальном направлении почти обязательно произойдет нару шение капсулы опухоли, так как хирург, желая избежать ранения подко ленных сосудов и осуществляя препаровку в тесном пространстве между опухолью и камбаловидной мышцей, нарушит целость опухоли. Обоснова ние для доступа в нижней трети голени те же.

8. Резекцию дистального конца бедренной кости следует выполнять из до Рис. 35.3. Методики соединения костей, не требующие металлических фиксаторов ступа по медиальной поверхности с рассечением волокон внутренней го типа «русский замок» (а), «русский замок с секретом» (б) по С.Т.Зацепину и другие ловки четырехглавой мышцы бедра (что не влечет за собой нарушения ее методы (в—з).

функции), так как это позволяет обнаружить бедренную артерию и вену, а затем уже спокойно выделить сосуды в проксимальном и дистальном на правлениях и, не опасаясь поранить сосуды, осуществить мобилизацию опухолях) следует делать разрез по сгибательной поверхности, который по нижнего суставного конца бедренной кости.

зволяет осуществить планомерное выделение всех важных анатомических 9. Резекцию верхнего конца бедренной кости при опухолях нужно осу структур — сосудов, нервов, сухожилий и в то же время не нарушить аблас ществлять из широкого доступа Олье—Мерфи—Лексера. При этом доступе тику.

легче абластично выполнить операцию, на расстоянии от кости и опухоли 2. Для удаления обеих костей предплечья вместе с межкостной мембра отсечь мягкие ткани, сухожилия, мышцы, капсулу тазобедренного сустава ной разрез проводят по сгибательной поверхности плеча, локтевого суста непосредственно от края вертлужной впадины, отвести бедренную артерию ва, всего предплечья и лучезапястного сустава. Этот доступ позволяет осу и вену, седалищный нерв.

ществить на первом этапе выделение плечевой артерии, места ее деления 10. Доступ Зацепина для экстирпации (удаления) всей бедренной кости на локтевую, лучевую и межкостную, выделить срединный и локтевой одним блоком описан в главе 36 — «Эндопротезирование при опухолях нервы, отсечь от мест прикрепления сухожилия двуглавой и плечевой костей».

мышц, рассечь капсулу локтевого сустава и вывихнуть кости предплечья в Как установлено при длительных (до 36 лет) наблюдениях, при хорошем локтевом суставе, а также выделить все важные в анатомо-функциональ сопоставлении опила аллотрансплантата с опилом резецированной кости, а ном отношении образования на протяжении всего предплечья и лучеза также при идеальной иммобилизации в течение 2—3 мес образуется спайка пястного сустава.

и начинается прорастание костной ткани из конца кости больного (реци 3. Резекцию локтевого сустава при опухолях лучше производить из двух пиента) в конец аллотрансплантата. На поверхности аллотрансплантата об доступов — по сгибательной и разгибательной поверхности. На сгибатель разуется тонкий слой соединительной ткани — новая надкостница, обеспе ной поверхности осуществляют те же манипуляции, которые описаны чивающая постепенное замещение ткани аллотрансплантата новой костной выше, и отсекают мышцы, прикрепляющиеся к наружной и внутренней по тканью. Степень замещения варьирует и зависит, очевидно, от иммуноло верхности эпиметафиза плечевой кости. По разгибательной выделяют лок гических реакций и способности организма больного к Репаративной реге тевой нерв, отсекают сухожилие трехглавой мышцы и рассекают капсулу нерации. В редких случаях переломов трансплантатов отломки срастаются сустава.

за счет новообразований кости, частично заместившей пересаженный алло 4. Резекцию верхнего конца плечевой кости лучше выполнять из разреза трансплантат, который уже стал частью организма реципиента, поэтому на по желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами, продолжив зывать его биологическим эндопротезом не следует.

разрез кверху до ключично-акромиального сустава, с отсечением ключич Полное замещение, полная перестройка массивного аллотранспланта и сохранить не только опорную функцию нижних конечностей, но и та, очевидно, происходят сравнительно редко, но, как правило, отмечает функцию (в той или иной степени) соответствующего сустава. Такие опе ся такое замещение, при котором массивный аллотрансплантат может вы рации особенно показаны при остеобластокластоме, хондробластоме, носить длительную и большую нагрузку и метаболические процессы в нем хондроме, хондросаркоме высокой и средней степени зрелости, парос происходят на таком высоком уровне, что не наступает его «усталостный» тальной саркоме и некоторых других опухолях и неопухолевых процессах перелом, как в плюсневых костях при «маршевой стопе», первых ребрах, (эхинококкоз кости, туберкулез).

шейке бедренной кости при длительных механических перегрузках. Это Метод аллопластических пересадок консервированных суставных кон позволяет считать, что в аллотрансплантации массивных костных транс цов костей позволил излечить от опухолей различных видов несколько плантатов, консервированных замораживанием, в твердых пластмассовых тысяч больных в нашей стране, хотя совершенно ясно, что этими работами брикетах и обработанных другими способами, достигнуты принципиаль не была полностью разрешена проблема аллотрансплантации.

ные успехи.

Аллотрансплантация костей сопровождается рядом осложнений, при Нельзя, однако, сказать, что при применении разработанных методик чем с некоторыми из них мы уже научились бороться. Хотя в настоящее консервирования тканей, хранения и механической обработки массивных время широкое распространение получает эндопротезирование суставных костных аллотрансплантатов иммунологическая несовместимость в боль концов и суставов, при котором не возникает биологических проблем и шинстве случаев снижается настолько, что осложнений в виде частичного техника проще, аллотрансплантация крупных костных фрагментов остается рассасывания и переломов пересаженных костных фрагментов не бывает.

большим успехом трансплантологии.

Эти осложнения, являющиеся следствием биологической несовместимос Иммунологические реакции при аллотрансплантации консервированных ти, авторы наблюдали, но частота их при правильно выбранных показани суставных концов. Это большая и сложная проблема. Следует напомнить, ях колебалась от 8 до 17 %. Это зависит как от иммунологически обуслов что кость — сложный орган, состоящий из двух различных тканей, в кото ленных реакций организма больного на аллогенный костный трансплан ром собственно костная ткань находится в интимном соседстве с костным тат, так и от некоторых анатомических особенностей: чаще наблюдается мозгом, особенно в метафизарных отделах длинных трубчатых костей.

рассасывание метафизарной зоны при пересадке верхнего суставного Многие клиницисты и иммунологи, исследующие трансплантационный конца плечевой кости и дистального конца лучевой кости, где имеются иммунитет при пересадке суставных концов, анализируя судьбу трансплан отверстия большого диаметра, остающиеся от входящих в эти отделы со тата, не учитывают эту очевидную двойственность и впадают в методичес судов, что позволяет лимфоцитам больного быстро вступать в контакт с кую ошибку, пытаясь разрешить неразрешимую задачу.

костным мозгом спонгиозы аллотрансплантата. Однако гораздо чаще на Пересадка крупного фрагмента суставного конца кости — это не пере блюдаются неудачи при нарушении правил соединения аллотранспланта садка костной ткани, а пересадка, вернее — трансплантация, костного ор та с костью реципиента. При операциях на костях их отломки быстро гана.

спаиваются костной мозолью.

Наблюдая более частое рассасывание метаэпифизарных зон аллотранс плантатов верхнего конца плечевой кости или дистального конца лучевой, При аллотрансплантации никакие технические и методические просче некоторые авторы, зная о наличии в этой зоне большого количества от ты недопустимы, так как биологические и иммунологические реакции бы верстий, остающихся от питающих кость сосудов, выражают недоумение.

стро усугубляют недостатки оперативной техники и будут действовать Эти отверстия, по их мнению, являются готовыми воротами для врастания отрицательно, в результате чего неудача почти всегда неминуема. сосудов, без которых невозможно образование новой костной ткани. На практике оказывается, что эти отверстия — готовые ворота для иммуноло Вот почему все авторы уделяли самое пристальное внимание методике гических реакций несовместимости, но не с костной тканью консервиро выполнения операций по пересадке крупных костных суставных алло- ванного аллотрансплантата, а с его костным мозгом. Костные балочки ме трансплантатов, так как она в значительной степени обеспечивает успех тафиза и его тонкий кортикальный слой рассасываются попутно, находясь [Зацепин СТ., 1961;

Имамалиев А.С., 1962;

Корж А.А., Талышинский А.А., в центре иммунологического конфликта, вызванного не ими. Это очень 1966;

Махсон Н.Е., 1968, и др.]. четко подтверждается и клинико-рентгенологическими наблюдениями: у больных с пересаженным верхним суставным концом плечевой кости оста Установлено, что метод пересадки консервированных суставных кон ются целыми часть головки, покрытая суставным хрящом и субхондраль цов длинных трубчатых костей позволил у больных с доброкачественны ной пластинкой, и диафизарная часть аллотрансплантата, где хирург имеет ми и некоторыми злокачественными опухолями полноценно замещать де возможность тщательно выскабливать костный мозг, тогда как метафизар фект практически любой кости и любой протяженности. На его основе ная часть, где костный мозг не удаляется, рассасывается полностью. Ко были разработаны и начали широко применяться абластичные обширные нечно, это не результат безукоризненно строго иммунологического иссле резекции суставных концов и диафизов костей, т.е. принципиально новые дования, но это гипотеза, которая многократно подтверждена и другими виды сохранных операций, в которых соединены радикализм и абластич клиническими наблюдениями. С.Т.Зацепин и Т.Н.Шишкина не наблюдали ность с восстановлением анатомической формы, с сохранением функции рассасывания верхней метафизарной зоны плечевой кости, если оставляли сустава и всей конечности. Следовательно, был сделан большой вклад в на ней надкостницу и сухожилия прикрепляющихся мышц, которые закры решение проблемы трансплантации, положено начало новому направле вают отверстия в кортикальном слое кости. Сухожилия мышц оставляли на нию в развитии онкологии костной системы (на основании этих разрабо аллотрансплантате и подшивали к ним отсеченные сухожилия мышц боль ток позднее было внедрено эндопротезирование как особая форма со ного, что улучшало функциональный результат.

хранных операций). Это позволило свести к минимуму местные рецидивы почему мы считаем наилучшим соединение по методу заточки Зацепина— Требования к массивным костным аллотрансплантатам, которые долж Махсона, по методу «русского замка с секретом» по Зацепину и, наконец, ны быть предъявлены при подборе в дооперационный период. 1. Размеры по методу «русского замка» с дополнительной фиксацией болтами, приме аллотрансплантата, соответствующие варусной или вальгусной деформа няемого Г.М.Ведзижевым. Интимное, плотное соприкосновение на боль ции.

шой площади кортикального слоя аллотрансплантата и трубчатой кости 2. Масса тела донора и реципиента приблизительно одинакова, допус больного обеспечивает наиболее быстрое и полноценное спаяние костей и тимое различие — до 7 %.

прорастание костной ткани из кости больного в аллотрансплантат. Это в 3. На обзорных рентгенограммах толщина кортикального слоя одинако свою очередь способствует включению массивного аллотрансплантата в ва или у донора несколько толще.

электрическое поле активного остеогенеза. Такое включение, очевидно, 4. Показатели денсометрии одни и те же.

более полно осуществляется при пересадке трубчатых диафизарных транс 5. Отсутствие даже начальных явлений деформирующего артроза.

плантатов, помещаемых в среднюю часть кости между двумя аутогенными 6. Денситометрически подтвержденное отсутствие остеопороза.

суставными концами, и менее полно при пересадке суставного конца В.П.Ерков (1970) обнаружил, что процессы перестройки костной ткани кости, где интимный контакт с костью больного имеется только на одном лишенных костного мозга трансплантатов происходили значительно бы конце.

стрее и полноценнее в соответствии с их васкуляризацией. Новообразова Наблюдаются осложнения, непосредственно связанные с применением ние костной ткани и ее реваскуляризация протекали последовательно от массивных костных аллотрансплантатов: это рассасывание, фрагментация периферических отделов аллотрансплантата к центральным. Замещение и перелом трансплантатов.

ткани аллотрансплантата задерживалось в тех его участках, где оставался В 1987 г. под наблюдением находился больной 56 лет, которому по по детрит костного мозга.

воду литической формы остеобластокластомы в 1970 г. произведена резек Если у больного с пересаженным нижним суставным концом больше ция нижнего суставного конца правой бедренной кости с замещением де берцовой кости удалить болт-стяжку, то можно наблюдать ту или иную сте фекта идентичным консервированным аллотрансплантатом. В 1977 г. на пень рассасывания аллотрансплантата вокруг этого канала. У одного боль ступил перелом аллотрансплантата в метадиафизарной части, который хо ного мы фиксировали аллотрансплантат нижнего суставного конца бедра рошо сросся, в марте 1981 г. произошел перелом внутреннего мыщелка ал не только методом заточки по Зацепину—Махсону, но и одновременно лотрансплантата, который также хорошо сросся. На контрольных рентге вводили интрамедуллярно титановый штифт. Трансплантат сросся, боль нограммах (май 1981 г.) не видно линий переломов, о них можно судить ной ходил без палочки, но затем конец гвоздя перфорировал кортикальный лишь по участкам склероза в трансплантате. На сканограмме, произведен слой и проник в коленный сустав. Пришлось удалить титановый штифт, ной с пирофосфатом технеция, определяется интенсивное накопление через 2 мес произошли рассасывание и перелом трансплантата. Эти наблю этого препарата в аллотрансплантате.

дения заставили нас по возможности не формировать в аллотрансплантатах Все это свидетельствует о том, что массивный костный аллотрансплан каналы для подшивания связок, а в тех случаях, когда приходилось это де тат нельзя считать биологическим протезом. Протезы только стареют, из лать, мы замазывали каналы хирургическим воском или забивали, как нашиваются, а массивные костные аллотрансплантаты имеют свою собст пробками, кортикальными штифтами.

венную жизнь, они замещаются и частично становятся частью организма При аллотрансплантации суставного конца кости нужно добиваться больного. Нужно отметить, что благодаря налаженной работе патологоана интимного, плотного соприкосновения конца резецированной кости томических отделений, куда доставляли удаленные по разным причинам больного с концом аллотрансплантата, так как в процессе образования массивные аллотрансплантаты (чаще нагноения, реже рецидивы опухолей), костной спайки, прорастания костной ткани в аллотрансплантат, кроме неудачи при аллотрансплантации лучше изучены и полнее освещены в ли других факторов, несомненно играет роль и иммунологический фактор.

тературе, чем хорошие и отличные результаты.

Антигены аллотрансплантата воздействуют на костную ткань больного Некоторые авторы с некоторым пренебрежением начинают отзываться слабее, чем антигены аутотрансплантата. Сложившаяся в филогенезе ре о методе пересадки крупных фрагментов длинных трубчатых костей и сус акция образования костной мозоли между отломками при наличии алло тавных концов, спасших многих больных. Мы считаем, что это не только трансплантата слабее и происходит только при незначительных между необоснованно, но и неправильно. В начале работы по пересадке сустав ними расстояниях. Поскольку иммунологические различия при алло ных концов костей и сейчас мы очень серьезно относимся к этой проблеме, трансплантации костей у больных различны, как это показывают клини понимали и понимаем, что биологические проблемы сразу, вдруг решены ко-рентгенологические данные, сроки образования, величина спаиваю быть не могут. Один фактор консервации кости не может быть решающим.

щей их костной мозоли и степень прорастания варьируют. Если при пере Мы не относимся к тем хирургам, которым первые хорошие результаты при ломе кости и недостаточно тщательном сопоставлении отломков природа пересадке суставных концов костей дали надежду, что проблема, казавшая приходит на помощь врачу, то при аллотрансплантации ошибки хирурга ся не разрешимой в течение столетия, наконец, полностью разрешена. Мы никем исправлены не будут, так как природой, филогенезом организмов считаем, что за прошедшие десятилетия достигнуты значительные успехи, а не предусмотрено замещение части собственной кости костью другого ор оставшиеся еще не решенными задачи вместе с положительными результа ганизма, хотя и того же вида.

тами должны мобилизовать клиницистов и исследователей на поиски На быстроту перестройки, кроме иммунологических особенностей ал новых путей решения этой проблемы.

лотрансплантата, влияет плотность соприкосновения аллотрансплантата с концом кости больного. Идеально, чтобы плоскость соприкосновения про ходила по кортикальному слою аллотрансплантата и кости больного. Вот 35.2. Методики соединения суставного аллотрансплантата с концом кости больного Нами еще в 1958 г. был предложен оригинальный метод соединения сус тавного аллотрансплантата с концом кости больного;

мы назвали его «русский замок с секретом». Метод заключается в следующем: производят продольную резекцию концов обоих отломков, как для «русского замка», но удаляют более половины диаметра кости на величину, равную половине толщины кор тикального слоя кости (рис. 35.4). При наложении одного отломка на другой получается боковое смещение, равное толщине кортикального слоя кости.

На концах резецированных участков делают меньшей ширины и толщины шипы длиной от 0,7 до 5 см (в зависимости от кости — пястная, плечевая, бедренная) так, чтобы на конце каждого отломка образовались как бы две сту пеньки, а не одна, как при «русском замке». Затем отломки сопоставляют таким образом, чтобы они соприкасались друг с другом поверхностями резе цированных участков, а шипы внедрялись в образованные долотом углубле ния в спонгиозной части или костномозговые каналы каждого из отломков.

При технически хорошо выполненнном «замке с секретом» получается прочное устойчивое соединение, достоинством которого следует считать большую поверхность соприкосновения кортикального слоя аллотранс плантата с кортикальным слоем кости больного, полное закрытие костно мозговых полостей обеих трубчатых костей.

С.Т.Зацепин, Н.Е.Махсон (1966) разработали метод механической ко нусной заточки концов резецированной кости больного и аллотрансплан тата (рис. 35.5). Этот метод отличается от предложенных М.Ю.Эпштейном (1926) и Ю.Г.Абрамовым (1964, 1967). Ю.Г.Абрамов сначала предложил ко нические фрезы с очень большим углом скоса, а потом — цилиндрические, причем и те, и другие вращают вручную.

Мы предложили фрезы с очень небольшим углом скоса, при этом тол щина кортикального слоя на конце кости уменьшалась незначительно, но эта незначительная конусность позволяла легко ввести обработанный конец трубчатого аллотрансплантата в расточенный в виде конуса костно мозговой канал конца резецированной кости больного, получить интимное соприкосновение кортикального слоя аллотрансплантата по всей окруж ности и на протяжении до 40 мм. Этот метод получил в ЦИТО широкое распространение и высокую оценку. Для соединения костей по типу внед рения обработку (фрезерование) концов обоих отломков кости осуществля ют двумя специальными фасонными конусными фрезами с согласованны ми общими размерами, причем одна фреза предназначена для обработки внутреннего отверстия конца одного из отломков кости, другая — внешней поверхности конца другого отломка.

Предложенный А.А.Коржем и Р.Р.Талышинским замок-вилка — очень хороший метод соединения суставных аллотрансплантатов некоторых лока Рис. 35.4. Спаяние костей при соединении их по типу «русский замок с секретом».

лизаций. Мы часто применяли его при пересадке верхнего и нижнего сус а — гигантоклеточная опухоль;

б, в — резекция суставного конца, аллотрансплантат соединен тавного конца большеберцовой кости, где треугольная форма диафиза методом «русский замок с секретом»;

г — модели операции «русский замок с секретом».

большеберцовой кости препятствовала применению метода заточки и внед рения. Метод «русского замка» широко применял Г.М.Ведзижев, однако при некоторых локализациях (например, лучевая кость) при образовании хирург должен знать их и уметь выбрать наилучшую в каждом конкретном случае, так как окончательное решение можно принять только в момент замка он рекомендовал спиливать менее половины диаметра;

наш опыт сопоставления суставного аллотрансплантата и кости больного (размеры, подтвердил целесообразность его рекомендации. Несколько сложнее метод, форма, индивидуальные особенности). Более надежными, анатомически, предложенный С.С.Ткаченко.

физиологически и механически обоснованными являются те методы соеди Существует большое количество методик соединения трубчатого алло нения массивных трубчатых транплантатов, при которых осуществляется трансплантата с концом резецированной кости больного. Оперирующий конец малоберцовой кости больного, т.е. аутотрансплантат, что значитель но улучшило исходы операции.

По поводу головки плечевой кости мы сделали два предложения.

С.Т.Зацепиным и соавт. был разработан сначала металлический эндопротез для замещения верхней половины плечевой кости, а затем пластмассовый (см. главу 36). Второе предложение С.Т.Зацепина состояло в том, чтобы подвергать аллотрансплантат специальной обработке для предотвращения нежелательных иммунных реакций и его рассасывания. Это было осущест влено в содружестве с Г.В.Богданским, М.Л.Манукяном, Л.М.Манукяном и Т.Н.Шишкиной.

Как установили С.Т.Зацепин и Т.Н.Шишкина, после удаления костного мозга, части спонгиозы, богатой костным мозгом, из метафизарного отдела верхнего конца плечевой кости, надкостницы и связок (по рекомендации А.С.Имамалиева, 1964, 1975) в метафизарном отделе, где кортикальный слой очень тонок, появляются широкие каналы, проникающие в губчатое вещество и костномозговой канал. Эти каналы облегчают развитие бурной реакции несовместимости — рассасывание верхнего метафизарного отдела плечевой кости. Возникла идея закрыть их пластмассой, а также увеличить механическую прочность аллотрансплантата, сохранив возможность врас тания в диафизарный конец аллотрансплантата и по всей его внешней по верхности новообразованной костной ткани.

Предлагаемый способ реализуют следующим образом (авторское свиде тельство № 865292). Взятый стерильно суставной конец аллотрансплантата очищают от надкостницы, связок, костного мозга и губчатой кости, бога той антигеноактивным костным мозгом, находящимся в метафизарном от Рис. 35.5. Метод механической конусной заточки по С.Т.Зацепину — Н.Е.Махсону.

деле, промывают 0,5 % раствором формалина, завертывают в стерильный _ кость после операции;

б — через 4 года слияние кортикальных слоев кости больного и а материал и помещают в термостат при температуре 37 °С на 5 сут для высу аллотрансплантата.

шивания. Далее изготавливают требуемое количество пластмассы из эмуль сионного акрилатного порошка, растворяемого в мономере, содержащем 0,1 % перекиси бензола, причем порошок и жидкость мономера берут в со полное или почти полное анатомическое сопоставление кортикальных отношении 1:3.

слоев, например «русский замок», телескопическое соединение.

После тщательного перемешивания сметанообразную массу медленно Мы не рекомендуем использовать простые соединения конец в конец, заливают в костномозговой канал, добиваясь того, чтобы жидкая пластмас так как наибольшее количество несращений отмечено при применении са заполнила все пустоты метафизарной части и через отверстия в корти этого и подобных методов. Применение их следует считать ошибкой, и кальном слое метадиафизарного отдела кости, оставшиеся от питающих плохие результаты в таких случаях не порочат метод аллопластики сустав кость сосудов, вышла наружу. Затем кость помещают в термостат при тем ных концов, а свидетельствуют о недостаточной подготовленности хирурга, пературе 37 °С на 5 сут для полимеризации пластмассы. После отключения применившего неправильно выбранный метод.

термостата происходит его медленное охлаждение, что важно для предот Стремясь как можно раньше освободить больного от внешней иммоби вращения деформации пластмассы. После этого аллотрансплантат опять лизации, т.е. гипсовой повязки, мы применяли интрамедуллярную фикса помещают в 0,5 % раствор формалина на месяц в холодильник при темпе цию четырехгранными титановыми штифтами ЦИТО диаметром 10—14 мм ратуре +4 "С, где он хранится до операции.

при условии, что соединение осуществляли по разработанной нами мето Первый обработанный таким способом трансплантат 3 года назад был дике механической заточки и внедрения. Больным этой группы с аллоплас пересажен больному с рассосавшимся и сломавшимся аллотрансплантатом тическим замещением нижнего суставного конца бедренной кости накла верхней половины плечевой кости. Можно считать, что методика выдержа дывали только гипсовую лонгету. Гипсовую иммобилизацию снимали через ла испытание, так как новый трансплантат сросся с концом нижнего отдела 2 мес, т.е. при появлении первых признаков спаяния.

плечевой кости больного и через 3 года не было видно никаких признаков Необходимо помнить, что физиологический изгиб бедренной кости в рассасывания головки и метафизарного отдела. Мы понимаем, что это не сагиттальной плоскости требует, чтобы мощный металлический штифт был идеальный метод, но все же он помогает дальнейшему утверждению алло соответствующим образом изогнут. Поскольку изогнуть титановый штифт трансплантации крупных фрагментов костей, которую необходимо разраба трудно, нами предложен винтовой аппарат для изгибания штифтов (автор тывать и совершенствовать.

ское свидетельство № 906544).

Зависимость скорости и полноты перестройки массивного аллотрансплан В связи с частым рассасыванием верхнего метаэпифиза плечевой кости тата от уровня содержания паратгормона в крови больных. Двум больным и дистального отдела лучевой кости вместо идентичного аллотрансплантата гиперпаратиреозом и с очаговыми поражениями костей ошибочно был по дистального отдела лучевой кости мы стали пересаживать проксимальный ставлен диагноз остеобластокластомы и произведена резекция дистального суставного конца плечевой и бедренной кости. Дефекты были замещены идентичными консервированными аллотрансплантатами. Наблюдались не обычно быстрый процесс спаяния аллотрансплантата с концом кости боль ного и быстрый процесс перестройки. У обоих больных отмечалось высо кое содержание щелочной фосфатазы;

уровень паратгормона в крови не определяли. При повторном поступлении диагностирован гиперпаратиреоз.

Удалена аденома околощитовидной железы. Перестроенный аллотранс плантат хорошо выполняет свою функцию более 12 лет. Эти два наблюде ния свидетельствуют о новых возможностях воздействия на процесс пере стройки аллотрансплантатов с помощью гормональных средств.

35.3. Осложнения, наблюдаемые при аллопластических замещениях дефектов костей Аллопластическое замещение дефекта после обширной или сегментар ной резекции суставного конца кости является сложным хирургическим вмешательством. Поскольку производят пересадку от одного человека дру гому, то, естественно, наблюдаются иммунологические реакции в виде за медленного процесса и переломов или фрагментации трансплантатов, ко торые являются истинными осложнениями. Рассматривать их вместе с на гноительными процессами, возникающими из-за использования инфици Рис. 35.6. Иммунологический конфликт (а), рассасывание головки плечевой кости рованного трансплантата или перехода воспаления с мягких тканей на ал (аллотрансплантата), богатой жировым костным мозгом (б).

лотрансплантат, нельзя. Не следует также объединять их и с наблюдаемыми иногда несращениями в тех случаях, когда были использованы порочные методы соединения массивного суставного аллотрансплантата с концом кости больного или методика соединения была выполнена с допущением нения костей, а также осуществляли интрамедуллярно фиксацию отлом грубых технических ошибок. Считаем нужным еще раз повторить, что при ков прочным титановым штифтом. У 8 больных отломки аллотрансплан костной аллопластике организм не имеет возможности устранить, ском тата срослись за счет костной мозоли, возникшей из новообразованной пенсировать ошибки, допущенные хирургом. В связи с этим, если операция кости, заместившей поверхностный слой аллотрансплантата. У 7 больных аллотрансплантации суставного конца длинной трубчатой кости или участ вместо аллотрансплантатов были использованы эндопротезы, у 6 — по ка диафиза кости была произведена с какими-либо ошибками, это и нужно вторно пересажены аллотрансплантаты и 3 больных предпочли пользо расценивать как неудачу в результате ошибки.

ваться ортопедическими аппаратами. Рассасывание трансплантатов на значительном протяжении наблюдалось у 18 больных (у 7 с аллопласти Мы ни разу при выполнении более 300 операций аллопластики мас кой дистального конца лучевой кости, у 9 — проксимального конца пле сивных костных аллотрансплантатов не наблюдали неспаяния конца ал чевой кости и у 2 — нижнего конца бедренной кости). При рассасывании лотрансплантата с костью больного. Даже если при первой операции аллотрансплантата дистального конца лучевой кости 4 больным пересаже были допущены технические ошибки и сращения не наступило, то, ис ны аутотрансплантаты, 4 больным с рассасыванием аллотрансплантата правив эти недостатки во время второй операции, мы добивались хороше проксимального конца плечевой кости (рис. 35.6) — эндопротезы нашей го сращения.

конструкции, при этом у одного больного — при наличии гнойного Рассасывание массивного аллотрансплантата, а также его переломы и свища и фрагментации аллотрансплантата. Одной больной с рецидивом фрагментация — это истинные осложнения, борьба с которыми в настоя атипично протекавшей хондробластомы, оказавшейся светлоклеточным щее время очень трудна. Если в первый период применения аллопластики вариантом хондросаркомы, пришлось выполнить плечелопаточную резек мы наблюдали 10 больных, у которых первично не наступило сращения, то цию. Трем больным был пересажен эндопротез с коленным суставом. На с 1969 г., после того как начали применять метод заточки конусными фре гноительный процесс с распространением на аллотрансплантат наблюдал зами, только у одного больного не было сращения из-за наступившего в ся у 23 больных.

первые недели после операции перелома на месте соединения.

Очень тяжелым осложнением было нагноение в мягких тканях, окружа Переломы трансплантатов мы наблюдали у 24 больных. Наиболее ти ющих трансплантат. Его причинами явились:

пичным является перелом в месте соединения трансплантата с костью • пересадка инфицированного аллотрансплантата;

больного. Это результат плохо выполненного соединения со значительной • некроз краев операционной раны или просто инфицирование раны;

щелью между отломками, когда образованная мозоль непрочна и дефор • применение аппаратов наружной компрессии и дистракции, при этом мация может наступить или в результате травмы, или же при обычной на инфекция проникала по спицам.

грузке на ногу. Во избежание этого мы усовершенствовали технику соеди Самыми трудно преодолимыми осложнениями были иммунологичес Мы привели письмо больной, так как оно лучше, чем наша оценка со кая несовместимость, а также сопровождавшее этот процесс частичное стояния ее ноги и нагрузок, которые она выносит, передает функциональ рассасывание аллотрансплантата и как следствие — переломы и фрагмен ный результат замещения верхнего конца большеберцовой кости аллоген тация.

ным трансплантатом по нашей методике: интимное соединение кортикаль Нам предстоит оценить результаты аллотрансплантации суставного ных слоев диафиза большеберцовой кости и аллотрансплантата по методу конца кости у 283 больных по онкологическому и функциональному ре заточки и оставления менисков, осуществляющих функции — защитную, зультату. Резекция и пересадка консервированного конца длинной трубча амортизирующую и облегчающую скольжение в коленном суставе. После той кости была произведена 103 больным со злокачественными опухолями, операции аллотрансплантации прошло 27 лет. Можно считать, что поверх 3 - е эхинококкозом кости, 1 больному — с метастазом гипернефромы. В ностные слои аллотрансплантата перестроились, самые глубокие — нет, и различные сроки после операции умерло 42 человека, из них 8 из 40 боль результатом этого является некоторая порозность метафизарного отдела.' ных с хондросаркомой, 5 из 20 со злокачественной остеобластокластомой, Если у ряда больных, которым производили пересадку верхнего сустав 6 19 — паростальной саркомой, все 9 больных с остеогенной саркомой, из ного конца большеберцовой кости, через 7 лет и более появлялась неров 5 8 — с фибросаркомой, все 3 больных с синовиальной саркомой, 2 — из ность контуров суставной поверхности, то у больных, оперированных с со с ретикулосаркомой, 1 — с миеломной болезнью, 2 - е сосудистыми злока хранением капсулы сустава и менисков, через 7 лет эти явления отсутству чественными опухолями и 1 больной — с метастазом гипернефромы. Эти ют. Как показали наблюдения, гиалиновый хрящ суставной поверхности данные убедительно свидетельствуют о том, что сохранные операции при аллотрансплантата, не получая питания со стороны субхондральной зоны, правильно определенных показаниях дают результаты не хуже, чем при ам замещается фиброзной тканью, которая не может в достаточной степени путациях и экзартикуляциях, позволяя одновременно у 60 % больных со амортизировать и обеспечить кровью поверхностные слои субхондральной хранить конечность, у 48 % хорошо функционирующую.

пластинки аллотрансплантата. Сохраненные же мениски служат амортиза 176 больных с доброкачественными опухолями, которым были произве торами и создают лучшие условия для фиброзной ткани, покрывающей ал дены резекция и замещение дефекта аналогичным суставным аллотранс лотрансплантат. Обе наблюдаемые нами больные вышли замуж, родили плантатом, живы. Местный рецидив, потребовавший ампутации конечнос детей, и это не отразилось на состоянии перестроившихся аллотрансплан ти, отмечен у 7 человек.

татов (рис. 35.7).

Подобное наблюдение отмечено также у ряда других больных.

35.4. Резекция верхнего конца большеберцовой кости с оставлением менисков и аллотрансплантацией дефекта 35.5. Резекция нижнего суставного конца бедренной и верхнего конца большеберцовой кости с замещением При пересадке аллогенного верхнего суставного конца большеберцовой кости у большинства больных удавалось добиться значительного объема дефекта аллотрансплантатом движений в коленном суставе: полного разгибания и сгибания на 110—95 и даже 90—85°.

Показания к выполнению подобных резекций встречаются не очень При поражении верхнего суставного конца большеберцовой кости часто, поскольку гиалиновый хрящ, покрывающий суставные поверхности доброкачественной опухолью (остеобластокластома, хондромиксоидная костей, препятствует распространению опухолевого процесса с одной фиброма и т.д.) мы [Зацепин СТ., 1973] предложили, если позволял ха- кости на другую.

рактер поражения, отсепаровывать от суставного конца прикрепления Первым показанием к одновременной резекции нижнего суставного мышц-сгибателей голени и капсулу сустава так, чтобы не нарушать связи конца бедренной и верхнего конца большеберцовой костей является рас последней с менисками. Затем отсепарованную капсулу сустава надевать, пространение опухоли по связочному аппарату и поражение соседней как чулок, на верхний конец аллотрансплантата, на суставную поверх- кости, обнаруживаемое или одновременно с первичным очагом, или через ность которого укладывают неповрежденные мениски. Функциональный несколько лет. Одновременное поражение нижнего конца бедренной кости результат у первых же больных, оперированных в 1973 г., оказался пре- (первичный очаг) и внутреннего мыщелка большеберцовой кости (вторич красным, движения в коленном суставе совершались свободно, а угол ный очаг) мы наблюдали у 2 больных с остеобластокластомой. Переход через суставные ткани с интервалом 5—6 лет отмечен у больного со светло сгибания достигал 55°.

клеточной хондросаркомой и гигантоклеточной опухолью.

«Дорогой Сергей Тимофеевич, вспоминаю Вас и ЦИТО с большой благодар Вторым показанием к резекции обоих суставных концов являются боль ностью. У меня жизнь идет неплохо — муж учитель, 3 дочки 15, 11 и 8 лет, любимая шие размеры опухоли, когда она окружает и деформирует суставной конец работа — я преподаю астрологию. Родители живы, хотя и не совсем здоровы, пере другой кости, как было у больной с гигантской остеобластокластомой дис дают Вам привет.

тального конца бедра.

Теперь о здоровье. Нога не беспокоит. Практически я здоровый человек, много Третьим показанием к резекции суставных поверхностей обеих костей хожу, поднимаю тяжести, не хромаю;

работы дома и в огороде очень много, и мне вместе с опухолью является развитие злокачественной опухоли в суставном никаких скидок не дают. Три последних лета моя семья провела в Теберде, и я там ходила в походы и лазила по горам вместе с дочками — колено не беспокоило. При конце одной кости, ее выход в мягкие ткани — капсулу сустава, когда без очень больших нагрузках колено иногда припухает, но это проходит уже на следую- иссечения двух суставных поверхностей и капсулы сустава невозможно аб щий день. Всего Вам хорошего. Ваша Таня.» ластично удалить опухоль.

Четвертое, наиболее часто встречающееся показание — злокачествен ные мягкотканные опухоли в области коленного сустава (синовиомы), на которых мы в настоящей работе не останавливаемся.

Таким образом, мы наблюдали 6 больных: 1) с остеобластокластомой нижнего эпиметафиза бедренной кости с переходом на верхний эпимета физ большеберцовой кости (3 пациента);

2) с остеобластокластомой ниж него конца бедренной кости гигантских размеров (один больной);

3) с хондросаркомой верхнего конца большеберцовой кости и врастанием опу холи в капсулу сустава до среднего отдела мыщелков бедренной кости ( больных). Обычно этим больным проводят резекцию нижней трети бедрен ной кости вместе с тканями капсулы коленного сустава и верхней трети большеберцовой кости (надколенник можно сохранить). Операцию выпол няют из переднего продольного доступа. Выше опухоли поднадкостнично обнажают диафиз бедренной кости, пересекают пилой Жигли, так же по ступают с большеберцовой костью, но ниже опухоли. Пересекают связки межберцового сустава, отсекают сухожилия мышц-сгибателей голени по внутренней поверхности и собственную связку надколенника, надколенник со связочным аппаратом поднимают кверху. От задней поверхности капсу лы сустава постепенно отводят подколенную артерию и вену после пере вязки подходящих к заднему отделу капсулы сосудов. Отсекают икронож ную и камбаловидную мышцы, пораженные опухолью кости удаляют. Для замещения дефекта берут трубчатый консервированный аллотрансплантат — диафиз бедренной кости (желательно без выраженного физиологическо го изгиба). Рассверливают костномозговые каналы соответственно диамет ру титанового гвоздя ЦИТО четырехгранной формы, обычная длина кото рого 65—70 см. Гвоздь вводят ретроградно в бедренную кость, потом через аллотрансплантат — в большеберцовую. Желательно не только добиться интимного контакта трансплантата с концами бедренной и большеберцо вой костей, но и сделать «замки» какого-либо вида или обложить места стыков аутотрансплантатами.

При наличии злокачественной опухоли — хондросаркомы, врастающей в задний отдел капсулы коленного сустава и деформирующего, иногда при ходится сначала выполнить дополнительный задний доступ в подколенной впадине для мобилизации магистральных сосудов и отсечения икроножной мышцы от мыщелков бедра, камбаловидной и других мышц от большебер цовой кости. Все 6 больных живы соответственно 14, 12, 8, 7, 5 и 5 лет, местного рецидива нет, ходят без палки.

35.6. Резекция дистального суставного конца большеберцовой кости Эту операцию производят при обширном поражении опухолью нижнего эпиметафиза кости. Полное замещение дефекта идентичным консервиро ванным аллотрансплантатом осуществлено 5 больным с остеобластокласто Рис. 35.7. Сохранение ме мой. Резекцию выполняют из разреза по передненаружной поверхности, нисков при пластике концов который проводят так, чтобы он проходил над мышцами разгибателя стопы костей коленного сустава.

и пальцев. Такое расположение разреза выгодно тем, что в случае неболь а — рецидив гигантоклеточной шого краевого некроза рана располагается не над пересаженной костью, а опухоли большеберцовой кости;

над непораженными мышцами. Из этого доступа пересекают кость выше б — соединение аллотрансплан тата по методике заточки;

в — с опухоли, межкостную мембрану и синдесмоз с малоберцовой костью, а эпиметафиза отсепарована кап также капсулу сустава по передней поверхности. Соединение транспланта сула сустава вместе с мениском та с концом большеберцовой кости производят замком-вилкой Коржа—Та по методике С.Т.Зацепина (схе ма);

г, д — полная функция в ко лать синостоз между малой и большеберцовой костями, в результате чего лышинского, «русским замком с секретом» Зацепина, «русским замком» с образуется костное кольцо, обладающее большой механической прочнос болтами. Осуществить соединение технически очень трудно, если не вы тью. Прочное сращение наступает сравнительно медленно, после гипсовой полнить, как предложила Л.П.Кузьмина, остеотомии малоберцовой кости несколько выше места соединения. Для восстановления дельтовидной иммобилизации приходится назначать ортопедический разгружающий ап связки применяют операцию Гурьева: часть продольно рассеченного сухо- парат.

жилия задней большеберцовой мышцы подшивают к остаткам дельтовид- Дефект нижнего конца большеберцовой кости у одной больной был за ной связки трансплантата. Для правильного соотношения с малоберцовой мещен путем билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза костью из дополнительного разреза через наружную лодыжку в трансплан- по Илизарову (А.Я.Плахов). Для замещения дефекта длиной 18 см потребо тат забивают кортикальный штифт.

валось около 6 мес. Общее время лечения — 2,5 года.

Через 3—5 мес происходит сращение аллотрансплантата с малоберцовой костью и отмечается хорошая функция голеностопного сустава. Однако с течением времени наступают сужение суставной щели, ее деформация за 35.7. Резекция суставных концов и последующее счет изменения формы суставной поверхности аллотрансплантата и таран замещение дефектов с артродезированием коленного ной кости, ограничивается объем движений в суставе. Трое больных, на сустава длинными титановыми штифтами блюдаемые нами в течение 17, 16 и 15 лет, в значительной степени утрати ли движения в голеностопном суставе, испытывают боли, которые посте Характер и особенности опухолевого процесса в костях, образующих пенно уменьшаются параллельно уменьшению объема движений. Одна коленный сустав, и другие местные причины иногда таковы, что невозмож больная ежедневно бегает «трусцой». У одной больной не произошло сра но сохранить подвижность в коленном суставе. Однако в ряде случаев щение аллотрансплантата с концом большеберцовой кости, несмотря на представляется возможным абластично удалить опухоль и сохранить боль длительную (до 8 мес) иммобилизацию, от перегрузки появилась зона пере ному хорошо функционирующую опороспособную конечность.

стройки малоберцовой кости, что вынудило больную использовать косты Некоторые авторы, положительно оценивая роль костнопластических ли. Через 3 года 7 мес ей произведена повторная операция — остеотомия операций при остеобластокластоме и хондросаркоме, считают, что надо малоберцовой кости несколько выше места несращения. Конец дистально предостеречь от выполнения таких операций при истинных остеогенных го отломка подведен к большеберцовой кости так, что он перекрыл место саркомах. Попытка сохранить конечность при этих опухолях, производя ложного сустава (осуществлена пластика на мышечной ножке);

наступило резекцию кости с замещением ее трансплантатами, обычно не оправдывает прочное сращение.

себя: у больных рано появляются метастазы в легкие, и они вынуждены Развитие деформирующего артроза через 5—6 лет после операции дало проводить остаток жизни закованными в большие гипсовые повязки. Это основание С.Т.Зацепину (1969) предложить применять артродез в голено замечание полностью справедливо, если пользоваться наиболее широко стопном суставе, который, как известно, не нарушает опорную функцию и распространенными методами фиксации костных аллотрансплантатов, но мало отражается на функции нижней конечности. С.С.Ткаченко предло не относится к методу фиксации их длинными титановыми штифтами жил аналогичную операцию и произвел ее первый раз 06.05.70 г. (авторское ЦИТО четырехугольной формы диаметром 10—12—14 мм и длиной 70 см, свидетельство № 431869). Поскольку наша методика несколько отличается которые проводят через диафиз бедренной кости и аллотрансплантата, а от методики, предлагаемой С.С.Ткаченко, мы приводим наш вариант опе затем — в большеберцовую кость. Такой метод фиксации обеспечивает ста рации, осуществленный у 2 больных (первый раз 02.06.69 г.).

бильную фиксацию, не требующую после операции применения даже гип Производят резекцию дистального отдела большеберцовой кости. Из совых лонгет. Больной через 8—14 дней способен поднимать ногу в посте передневнутренней поверхности большеберцовой кости, отступя на 2—3 см ли, встать и ходить с помощью костылей, слегка опираясь на ногу. Возмож от конца опила, выпиливают массивный аллотрансплантат — на 3—4 см но проведение химиотерапии.

длиннее дефекта. Таким образом, на конце большеберцовой кости остается Мы не считаем этот метод операцией выбора при лечении остеогенных костное кольцо. Дефект в месте взятия трансплантата замещают корковым сарком. Для лечения таких больных требуется сложное комбинированное аллотрансплантатом. Блок таранной кости и наружную лодыжку освобож лечение: химиотерапия, лучевое лечение, хирургическая операция, чаще дают от хрящевого покрытия, в блоке таранной кости делают канал, после ампутация, но в настоящее время появляется все больше данных, свиде чего в кольцо на конце большеберцовой кости и в канал таранной вставля тельствующих о том, что сохранные операции, проведенные в начальных ют диафиз консервированной малоберцовой кости, которая не нуждается в стадиях развития остеогенной саркомы в комплексе с химиотерапией, ко дополнительной фиксации.

торая становится все более совершенной, дают результаты не хуже, чем ам Несколько кпереди, в области шейки таранной кости, готовят паз для путации или экзартикуляции конечностей. Этот метод внедрен в практику аллотрансплантата, верхний его конец одним шурупом фиксируют к коль С.Т.Зацепиным (1967) и применен у 13 больных. Показаниями к его при цу. Берут несколько больших трансплантатов из крыла подвздошной кости, менению служили остеогенная саркома дистального отдела бедренной перекрывают ими заднюю поверхность дефекта, все трансплантаты поме кости и отказ больного от ампутации — 9 больных и рецидивы хондросар щают так, чтобы они образовали внизу как бы приоткрытый веер, имити комы и паростальной саркомы, остеобластокластомы и паростальной сар руя эпиметафизарное расширение кости, спаивающееся с наружной ло комы — 4 пациента (рис. 35.8;

35.9).

дыжкой и нижней третью малоберцовой кости. Наружную лодыжку допол Из 9 больных с остеогенной саркомой у 5 произведена операция Вреде нительным костным штифтом прикрепляют к таранной кости. Для боль на (резецированный костный фрагмент с опухолью помещают на 60 мин в шей прочности можно, по совету С.С.Ткаченко, выше места резекции де Рис. 35.9. Замещение суставных концов коленного сустава.

а — гигантоклеточная опухоль перешла с бедренной кости на наружный мыщелок больше берцовой кости;

б — после резекции обоих эпифизов дефект замещен диафизом консервиро ванной бедренной кости;

интрамедуллярно — металлический штифт (операция 1965 г.).

кипящую воду, удаляют опухолевые массы, затем производят реимпланта цию костного фрагмента), у 4 пациентов резецированный фрагмент заме щен аллогенным трансплантатом, артродезированным в коленном суставе с фиксацией титановым стержнем длиной 60—70 см.

Трое больных с остеогенной саркомой получали адриабластин. Двое из них умерли от метастазов без рецидива на месте произведенной опера ции через 1 год 8 мес и 2 года 10 мес, судьба третьего больного неизвест на. Из 6 больных, не получавших химиотерапию, 4 человека умерли в сроки от 1 года 7 мес до 3 лет 8 мес, 2 больных после операции умерли в сроки от 1 года 7 мес до 3 лет 8 мес, 2 больных после операции Вредена живы 6 и 7 лет.

Результаты лечения не отличаются от обычных, но все больные ходили до конца жизни на своих ногах с помощью палки или костылей. Четверо боль ных с другими видами опухолей здоровы и при ходьбе палкой не пользуются.

35.8. Хирургическая тактика при опухолях суставных концов костей и нагноениях после операций Наличие злокачественной формы остеобластокластомы верхнего эпи Рис. 35.8. Паростальная саркома нижнего конца бедренной кости (а, б). После ре метафиза большеберцовой кости с гнойным процессом при рецидиве опу зекции опухоли дефект замещен аллогенным трансплантатом, соединение по типу холи после двух операций с костной ауто- и аллопластикой служит показа заточки, интрамедуллярный штифт, как у оперированного нами другого больного нием к ампутации конечности. При комбинации опухолевого и гнойного (в, г). Через 30 лет при прыжке аллотрансплантат сломался, наступило сращение процессов требуется радикальная обширная резекция суставного конца отломков. Пациент свободно ходит в течение 35 лет (д).

кости. При наличии обширного дефекта необходимо его пластическое за крытие, но аллотрансплантацию идентичным суставным концом в услови ях гнойного процесса не производят, как и аллопластику. При замещении дефекта по методике Илизарова можно добиться успеха, но при этом теря ется подвижность в коленном суставе. Приводим наше наблюдение.

Больная К-на, 17 лет. В 1971 г. по поводу остеобластокластомы внутреннего мыщелка большеберцовой кости в одной из больниц Ярославля ей выполнили кра евую резекцию с пластикой дефекта кортикальными аллогенными трансплантата ми. Через 10 мес в связи с рецидивом, поразившим весь эпиметафиз, произведена околосуставная резекция, в обширную полость помещены аллотрансплантаты. На ступило нагноение с обильным гнойным отделяемым и свищом большого размера.

Препараты опухоли изучены морфологами ЦИТО. Установлен диагноз: злокачест венная форма остеобластокластомы (рис. 35.10).

Как и в описанных выше наблюдениях, мы выбрали для замещения дефекта эн допротез из метилметакрилата, идентичный по форме суставному концу кости, со штифтом на нижнем конце, который мы ввели в костномозговой канал диафиза большеберцовой кости. Боковые связки и собственная связка надколенника под шиты к эндопротезу через просверленные в нем каналы. Подведение антибиотиков к поверхности эндопротеза позволило получить первичное заживление раны. Через 3 мес больная стала ходить без костылей, восстановился полный объем движений в коленном суставе, много ходила, танцевала. Через год произошел перелом эндо протеза у основания штифта, введенного в костномозговой канал;

это вначале не отразилось на опорной функции конечности, но постепенно наступило укорочение конечности на 5—6 см за счет смещения эндопротеза. Метод второго оперативного вмешательства был разработан не сразу.

Больная поступила в отделение в 1977 г., с помощью дистракционного аппарата устранено укорочение конечности и смещение эндопротеза. Изготовлены штифты (диаметром 14 и 16 мм) из нержавеющей стали с кольцевидными утолщениями.

Операция (после снятия дистракционного аппарата) заключалась в обнажении места перелома, т.е. стыка эндопротеза с большеберцовой костью. Удален отломив шийся зуб эндопротеза. Сверлом проделаны каналы в эндопротезе и в большебер цовой кости, которые заполнили цементом. Затем в костномозговой канал и канал эндопротеза был введен металлический штифт. Через несколько минут наступила надежная фиксация эндопротеза. Больная опять получила возможность свободно ходить, восстановились движения в коленном суставе.

Это наблюдение дает нам право рекомендовать применение пластмас совых эндопротезов суставных концов с каналом в дистальном конце, чтобы на втором этапе операции после ликвидации инфекции с помощью металлического штифта и цемента добиться надежного соединения. При менять металлические фиксаторы во время первой операции при нагное нии нельзя, так как опасность воспалительного процесса возрастает. Одна ко это положение неоднозначно. Мы располагаем наблюдением, когда пластмассовый эндопротез нашей конструкции с ножкой в виде штопора был помещен на место инфицированного аллотрансплантата верхнего Рис. 35.10. Нагноение после экскохлеации конца плечевой кости с хорошим результатом. Во время операции был не злокачественной гигантоклеточной опухо ли и костной аллопластики.

только иссечен свищевой ход и удален инфицированный аллотрансплантат, но и иссечены все грануляции.

а — гигантоклеточная опухоль;

б — резекция и замещение суставного конца эндопротезом из Переломы, несращения и рассасывание суставных аллотрансплантатов метилметакрилата;

в — при нагноении кости в после обширных резекций суставных концов бедренной и большеберцовых области диафиза дефект может быть замещен костей, образующих коленный сустав, наблюдались у 11 наших больных: у цилиндрической вставкой из метилметакрилата.

10 из них трансплантаты замещали нижний конец бедренной кости и у одного — верхний конец большеберцовой кости. Переломы наступали через 1,5—5 лет после пересадки, наиболее часто — на месте недостаточно совершенно выполненного соединения аллотрансплантата с костью реци трансплантатов 87(целые или их часть), специальные исследования с помо пиента. У этой группы больных были резко ограничены движения в колен щью изотопов С (совместно с В.А.Семеновым), а также использование ном суставе, у некоторых к тому же наблюдались резко выраженные рубцо феномена флюоресценции в ультрафиолетовом свете антибиотиков тетра вые изменения окружающих тканей и явления неполной конгруэнтности циклинового ряда (Н.Е.Махсон, В.М.Мельникова, З.Г.Сиринова) привели суставных поверхностей, что не позволяло рассчитывать на восстановление нас к убеждению, что в первые годы после пересадки аллогенные костные достаточного объема движений после повторной операции. Таким больным трансплантаты прорастают капиллярными сосудами только по поверхности по предложению С.Т.Зацепина места перелома, несращения, рассасывания (на глубину 2 мм). Основная толща массивного костного трансплантата ос аллотрансплантата фиксировали мощным титановым штифтом, проводи тается неваскуляризованной и, следовательно, мертвой тканью в течение мым интрамедуллярно. Выполняли продольный разрез, разъединяли кости длительного времени, исчисляемого годами, хотя у некоторых больных на месте соединения, рассверливали костномозговой канал бедренной происходит полноценное замещение аллотрансплантата костей тканью ре кости и затем аллотрансплантата (у 3 больных с переломом аллотрансплан ципиента.

тата в метадиафизарной зоне аллотрансплантаты заменены новыми). Тита Это создает особый характер развития инфекции в пересаженном алло новый штифт диаметром 11 — 14 мм и длиной 65—70 см вводили ретроград трансплантате. Микроорганизмы развиваются в мертвой костной ткани но в бедренную кость, затем — в дистальном направлении через аллотранс трансплантата, не вызывая соответствующей реакции, поэтому инфекцион плантат и коленный сустав в костномозговой канал большеберцовой кости ный процесс в пересаженном аллотрансплантате нельзя квалифицировать до границы средней и нижней трети. Вследствие физиологического изгиба как остеомиелит в обычном понимании.

бедренной кости в сагиттальной плоскости и не соответствующей ему кри Наши многолетние наблюдения позволяют отметить следующие осо визны аллотрансплантата почти всегда наблюдаются значительные труд бенности воспалительного процесса при наличии аллотрансплантата у ности в проведении штифта, который необходимо до операции изогнуть.

больного:

У большинства больных приходится вскрывать коленный сустав, иногда • консервированный аллотрансплантат в первые недели и месяцы опиливать суставные поверхности костей и на глаз проводить штифт в после пересадки, не являясь живой тканью, не может ответить воспа большеберцовую кость. До операции трудно придать штифту необходимую лительной реакцией на проникновение в него микроорганизмов, а кривизну и подправлять приходится во время операции, что очень трудно, служит лишь питательной средой для них;

так как титановый штифт диаметром 11 — 14 мм даже сильный мужчина со • воспалительный процесс развивается в мягких тканях, окружающих гнуть в стерильных условиях не может, поэтому мы предложили приспо аллотрансплантат;

собление для изгиба штифтов в стерильных условиях. У всех больных полу • воспалительный экссудат и гной из мягких тканей постепенно прони чены хорошие функциональные и анатомические результаты. После опера кают в прилежащие ячейки спонгиозы аллотрансплантата, распро ции не требуется наружная фиксация, через несколько дней больные под страняясь по гаверсовым каналам или межбалочным пространствам.

нимают ногу, встают с постели и ходят с костылями, через 16—24 дня боль Плотная кортикальная пластинка аллотрансплантата в меньшей сте шинство пациентов можно выписывать домой. Через 2—4 мес они начина пени подвержена проникновению инфекции;

ют ходить с палкой или без нее.

• противовоспалительное лечение может купировать воспалительный процесс в мягких тканях, окружающих аллотрансплантат, но не может воздействовать на микроорганизмы, проникающие в неваску 35.9. Лечение нагноений после пересадки ляризованный аллотрансплантат.

массивного костного аллотрансплантата Нагноение, развившееся в окружающих аллотрансплантат тканях и При операциях, связанных с аллопластическим замещением дефектов, приводящее к пропитыванию его гноем, является одним из тяжелых ослож кроме опасности инфицирования раны (капельная, воздушная, эндогенная нений костной аллопластики. Мы отметили его у 16 (8,7 %) из 184 больных, инфекция), возможен занос инфекции с аллотрансплантатом. Хотя заготав- подвергнутых обширной резекции костей с замещением дефекта гомоло ливаемые в специальных банках костные трансплантаты тщательно прове- гичным костным трансплантатом. У 15 больных нагноительный процесс за ряют на стерильность, полностью исключить возможность развития в них кончился формированием свища, инфекция распространилась на транс инфекции в процессе заготовки и длительного хранения нельзя. В связи с плантат, всем пришлось удалить трансплантат. У одного больного свищ за этим каждый пересаживаемый костный трансплантат подвергают бактерио- крылся после раннего применения гипериммунной антистафилококковой логическому исследованию в операционной (посевы трансплантата), а ма- плазмы.

лейшее подозрение на возможное нарушение стерильности является пово Особую группу составили 4 больных, у которых нагноение или некроз дом к отказу от его использования.

краев раны при обычных методах лечения (без ранней кожной пластики) привели бы к инфицированию трансплантатов со всеми вытекающими от Аллогенный костный аллотрансплантат, особенно массивный в виде суставного конца или целого сегмента трубчатой кости, представляет собой сюда последствиями. Нагноительный процесс, распространившийся на ткань с резко пониженной жизнеспособностью. Пересаженный реципиен- трансплантат со стороны инфицированных мягких тканей послеопераци ту, он длительное время лишен кровоснабжения, которое восстанавливает- онной раны, отмечен у 6 больных. Следует подчеркнуть, что даже незначи ся только постепенно, по мере прорастания сосудов в его поверхностные тельное инфицирование краев раны или серозные выделения, которые в слои. Проводимые нами в течение ряда лет патоморфологические исследо- обычной хирургической практике не имеют большого значения, а нередко вания (Г.И.Лаврищева) удаленных по различным причинам гомологичных и не учитываются как нагноение, при аллопластике могут привести к Рис. 35.11. Удаление аллогенного на самым тяжелым последствиям, особенно в тех случаях, когда трансплантат гноившегося трансплантата. Хорошо расположен близко к коже и не прикрыт толстым слоем мягких тканей. Не видна разница в кровоснабжении раз случайно, что у 4 из 6 больных рассматриваемой группы аллопластику мас личных его участков.

сивными трансплантатами производили после резекции проксимального отдела большеберцовой кости.

Близким к описываемому был механизм развития нагноительного про- стекла, равным по длине и диамет цесса у 3 больных, у которых наступил некроз краев раны. У 2 других паци- ру удаленному участку бедренной ентов над трансплантатами образовались пролежни вне зоны операцион- кости. Это выполнено с целью за ной раны. Это осложнение всегда сопровождается развитием инфекции, живления раны, а в последующем — предупредить распространение которой на трансплантат чрезвычайно удаления эндопротеза и проведения сложно.

костнопластического замещения У 3 больных инфекция распространилась на трансплантат по спицам бедренной кости. Рана быстро зажи компрессионного аппарата при применении чрескостного внеочагового ос- ла, окружив эндопротез футляром теосинтеза. Наложение компрессионных аппаратов во многом способству- из рубцовой ткани, который хоро ет консолидации трансплантата с костью реципиента, однако опасность шо удерживал его между концами инфицирования трансплантата при использовании этого метода ограничи костей. Больной был снабжен орто вает его применение в клинике.

педическим аппаратом с разгрузкой У 4 больных инфицирование трансплантата произошло на почве скоп- на промежность, стал ходить с пал ления вокруг него серозно-кровянистого отделяемого. Нагноение в этом кой и от последующих оперативных случае отличается от такового при банальной гематоме и связано с реак вмешательств отказался.

цией окружающих тканей на аллогенный трансплантат. Накопление сероз Нами было предложено изгото но-кровянистой или серозной жидкости вокруг трансплантата отличается вить эндопротез из органического упорством. Несмотря на тщательное соблюдение асептики и введение анти стекла с внутренним каналом диа биотиков после пункции, процесс может закончиться образованием свища метром 10—14 мм и после удаления вначале с асептическим отделяемым. Вскоре присоединяется стафилокок пораженного гнойным процессом ковая инфекция, ликвидировать которую чрезвычайно трудно;

в таких си аллотрансплантата бедренной или туациях неоценимую помощь оказывает антистафилококковая гиперим большеберцовой кости замещать мунная плазма. Мы наблюдали подобные осложнения у 4 больных, свищи дефект таким эндопротезом, фиксируя его четырехгранным штифтом открывались через 3—6 нед, у 2 человек — через 10 мес после операции;

им ЦИТО длиной 60—70 см, который проводят через рассверленный костно необходимо иссечь и зашить рану.

мозговой канал бедренной кости, эндопротез и большеберцовую кость. Это С 1968 г. по предложению С.Т.Зацепина в отделении стали применять позволило получить настолько надежное крепление, что после операции не активную хирургическую тактику в случаях, когда у больных в результате накладывали никакой иммобилизации, через 10—15 дней больные начина расхождения краев раны, краевых некрозов или инфицирования раны об ли ходить, пользуясь костылями, а затем свободно ходили без палки. Всего разуется свищ, соединяющийся с трансплантатом: иссекают некроз, произ по такой методике оперировано 17 больных, при этом эндопротезы из орга водят раннюю кожную пластику лоскутом на ножке, донорское место за нического стекла, пересаженные в инфицированные ткани, удавалось со крывают свободным кожным аутолоскутом. По такой методике оперирова хранить, хотя некоторым больным производили повторные операции кож но 16 больных, у всех достигнут положительный результат.

ной пластики на ножке. Неудача отмечена только у одного больного, у ко Однако 3 больным из-за активного гнойного процесса пришлось ампу торого во время операции замещения дефекта эндопротезом не был, оче тировать ноги, 2 больным — удалить аллотрансплантаты (рис. 35.11). После видно, диагностирован подостро текущий остеомиелит, который обострил их удаления остается большая по объему и протяженности гнойная по ся после тяжелой гриппозной инфекции.

лость, которая медленно заполняется грануляциями, и в конце концов об разуется очень плотный массивный рубец, резко деформирующий соответ ствующий сегмент конечности (нижнюю треть бедра или верхний отдел го- 35.10. Удаление целых плечевой и бедренной лени). Магистральные сосуды бывают притянуты к рубцу, поэтому повтор костей с замещением дефекта идентичной ные операции с иссечением рубца с целью подготовки ложа для новых консервированной костью трансплантатов — очень трудное или даже невыполнимое мероприятие.

Пересадка крупных ауто- и аллогенных трансплантатов в инфицированные Проблема сохранения конечности у больных с опухолями костей связа рубцовые ткани также дает мало надежды на успешное приживление и пос на с возможностью пластического замещения дефекта кости, иногда не ледующую Репаративную регенерацию.

большого, а иногда и значительного. Многолетние клинические, рентгено логические и морфологические наблюдения показали, что массивные алло Учитывая это, мы [Зацепин СТ., 1968] предложили и осуществили сле трансплантаты (суставные концы), консервированные замораживанием, дующее: удалили аллотрансплантат нижнего суставного конца бедренной окружаются слоем соединительной ткани, играющей роль надкостницы, из кости, пропитанный гноем, тщательно удалили все грануляции, обработали которой в поверхностные слои трансплантата на глубину 1—2 мм врастают антисептиками рану и заместили дефект эндопротезом из органического кровеносные сосуды, и в этой зоне аллотрансплантат перестраивается — тафизе плечевой кости — очаги разрежения без четких границ. В легких ме замещается костной тканью больного. Этот процесс происходит независи- тастазов не обнаружено.

мо от срастания конца резецированной кости больного с концом переса Операция — удаление всей плечевой кости и замещение дефекта иден женного аллотрансплантата. Наблюдения за большим числом больных в те- тичным трансплантатом, консервированным при -70 °С.

чение 20 лет позволили нам [Зацепин СТ., 1966] высказать предположение Оп е р а ц и о н н ый доступ: разрез кожи и подкожной клетчатки о возможности после удаления целой длинной трубчатой кости полностью начинают ниже латеральной части ключицы, проводят в проекции бороз замещать образующийся дефект консервированной идентичной костью, ды, разделяющей дельтовидную и большую грудную мышцы, продолжают в которая, несмотря на отсутствие контакта с костной тканью больного, этой же проекции до средней трети плеча, где постепенно плавно повора вступает в контакт с мягкими тканями ложа и частично включается в обмен чивают кнаружи, переходя на боковую сторону плеча, а в нижней трети — в результате замещения поверхностного слоя новообразованной костной на заднюю ее поверхность. Далее разрез проводят по проекции локтевого нерва в месте расположения его в желобке внутреннего надмыщелка плече тканью.

вой кости. Такой спиральный разрез позволяет отсечь часть дельтовидной Удаление всей длинной трубчатой кости — сложное и ответственное мышцы от ключицы и акромиального отростка лопатки, благодаря чему оперативное вмешательство, которое включает в себя два момента — онко расширяется доступ к головке плечевой кости и капсуле сустава. Затем вы логический и восстановительно-ортопедический. Для соблюдения основ деляют плечевую артерию и вену с наиболее крупными нервными стволами ного онкологического принципа — абластичного удаления пораженной и перевязывают крупные ветви плечевой артерии в верхней трети плеча. На опухолью целой кости — необходимо, чтобы на удаляемой кости и опухоли границе средней и нижней трети плеча, где разрез проходит по наружной оставался слой прилежащих мышц толщиной 3—5 мм, так как поднадкост поверхности, выделяют из влагалища лучевой нерв в проксимальном и дис ничное выделение кости недопустимо. Это особенно касается тех больных, тальном направлениях. Нижняя часть разреза позволяет выделить локтевой у которых опухоль вышла за пределы кортикального слоя или произошел нерв, пересечь задний и передний отделы капсулы сустава.

патологический перелом, так как видимая во время операции капсула опу Руку больного во время вмешательства укладывают на отдельный боко холи не является границей распространения ее в мягких тканях. Чтобы со вой столик-подставку;

изменение положения ее на операционном столе на блюсти принцип абластичности и сохранить жизнеспособность и функцию разных этапах операции обеспечивает хороший подход к верхнему, средне руки, необходимо предварительно выделить на всем протяжении этого сег му и нижнему отделам операционного поля. Во всю длину кожного разреза мента конечности магистральные сосуды и нервные стволы. Вот почему так рассекают фасцию плеча, а в верхнем отделе разреза — клювовидно-клю важно правильно выбрать кожный разрез и разработать все остальные чично-грудную фасцию. От ключицы вверху и от плечевой кости внизу от этапы операционного вмешательства.

секают дельтовидную мышцу. Насколько близко к кости следует пересекать Полное удаление целой длинной трубчатой кости показано:

места ее прикреплений, зависит от локализации опухоли и степени ин • при доброкачественных опухолях (хондромы, дисхондроплазии), фильтрации ею мягких тканей. Дельтовидную мышцу на плече пересекают когда поражена практически вся кость;

как в сухожильном ее отделе, так и в мышечном. V.cephalica, как правило, А при таких злокачественных опухолях, как хондросаркома, паросталь не пересекают, но перевязка ее и пересечение допустимы, никаких рас ная саркома, фибросаркома, которые поражают весь диафиз;

метафи стройств при этом не возникает.

зы или большую часть кости;

Отсеченную внизу и вверху от места прикрепления дельтовидную • у некоторых больных с ретикулосаркомой, плазмоцитомой, когда не мышцу в виде фартука отворачивают кзади. Нередко на ее внутренней по удается получить стабилизацию роста опухоли, применяя лучевую и верхности можно видеть ствол и мышечные ветви подкрыльцового нерва химиотерапию;

(n.axillaris). Непосредственно у плечевой кости пересекают сухожилие боль • у больных с остеогенной саркомой, когда опухоль не выходит за пре шой грудной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы делы кости;

плеча выделяют и, если оно входит в ткани, пораженные опухолью, пересе • при солитарных метастазах рака (чаще гипернефроидного или рака кают нижние границы опухоли. Следует по возможности тщательно выде молочной железы).

лить мышечно-кожный нерв (n.musculo-cutaneus), двигательные порции которого уходят в мышечные брюшки двуглавой и клювовидной-плечевой Методика оперативного вмешательства разработана С.Т.Зацепиным и мышцы. После этого выделяют сосудисто-нервный пучок в верхнем отделе Н.Е.Махсоном в 1967 г. (авторское свидетельство № 302109) для удаления раны. На сухожилии подлопаточной мышцы или у нижнего края этой всей плечевой кости и замещения ее идентичной консервированной плече мышцы лежит подлопаточная артерия — наиболее крупная ветвь под вой костью. Первая операция была произведена 10.03.67 г. Н.Е.Махсоном, крыльцовой артерии. Если она препятствует пересечению сухожилия под ассистировал С.Т.Зацепин. Она выполнена у больного 20 лет, страдавшего лопаточной мышцы, то ее без ущерба можно перевязать и пересечь (это ретикулоклеточной саркомой правой плечевой кости. За 3 мес до поступле часто приходится делать), как, впрочем, и другие ветви подкрыльцовой и ния больной подвергался лучевой терапии на аппарате ГУД Со-400 (общая плечевой артерий и вен, которые затрудняют мобилизацию магистральных доза 4300 рад) с временным клиническим эффектом. Наступил патологи сосудов.

ческий перелом. При поступлении отмечались контрактура в локтевом сус таве под углом 90°, диффузная припухлость в нижней трети плеча, болез В этой области важным образованием является подкрыльцовый нерв, ненность, повышение местной температуры, расширение сети подкожных который следует выделить, чтобы сохранить функцию дельтовидной вен. На рентгенограммах — обширная деструкция нижней трети плечевой мышцы. Он отходит от fasciculus posterior плечевого сплетения и идет поза кости, патологический перелом, в средней и верхней трети и в верхнем ме ди a.axillaris, направляясь вниз кнаружи и кзади. Входит в foramen quadrilaterum вместе с a.circumflexa humeri posterior, огибает заднюю по рами. На этом онкологическую часть операции заканчивают. Приводим' верхность хирургической шейки плечевой кости и уходит в дельтовидную наше наблюдение.

мышцу, которую иннервирует. При осторожном пересечении большой У больного с дефектом плечевой кости для сохранения удовлетворительной круглой мышцы удается сохранить этот нерв. Отведя кнаружи дельтовид функции руки дефект замещен аллотрансплантатом, консервированным при темпе ную мышцу, рассекают капсулу плечевого сустава сначала по передней по ратуре —70 °С, аналогичным по форме плечевой кости. Иммобилизация в гипсовой верхности, а затем отсекают сухожилия мышц от большого и малого бугор лонгете — 10 дней. Рана зажила первичным натяжением. Неврологических рас ка по задней поверхности и полностью мобилизуют верхний конец кости.

стройств не было. Начаты занятия лечебной гимнастикой. Через 3,5 мес движения Далее от плечевой кости последовательно отсекают сухожилия подлопа в локтевом суставе в пределах 70—110°, в плечевом — сгибание и разгибание 45°, точной и широчайшей мышцы спины и все мышцы, прикрепляющиеся к активное отведение плеча отсутствует. На рентгенограммах головка плечевой кости плечевой кости или начинающиеся на ней. В среднем отделе операционно располагается более высоко, чем суставная впадина лопатки. Больной ходит без го поля удается проследить срединный и лучевой нервы. Последний, фор поддерживающей повязки, ест правой рукой: функция кисти полная. Через 4 мес мируясь из ветвей fasciculus posterior, уходит на заднюю поверхность плеча. больной упал, ударившись областью наружного надмыщелка плеча. Появилась Отсюда легко проследить канал лучевого нерва (края мышц, которые его ранка, по поводу которой обратился за медицинской помощью через 2 нед, когда развился нагноительный процесс, который распространился на дистальный отдел образуют, частично рассекают). Затем руку следует повернуть так, чтобы трансплантата.

стал доступен для осмотра задний отдел операционного поля;

здесь закан Произведена резекция дистального отдела трансплантата. Нагноительный про чивают отсечение мышц, образующих канал лучевого нерва, дальше луче цесс ликвидирован. Функция руки заметно не ухудшилась. Через 10 мес после уда вой нерв прослеживают на всем протяжении до деления его на поверхност ления опухоли и всей плечевой кости выявлены метастазы в паховых лимфатичес ную и глубокую ветви, в нижнем отделе операционного поля нерв отводят в ких узлах. Произведен повторный курс лучевой и химиотерапии. Через 2 года боль сторону.

ной умер от метастазов при отсутствии местного рецидива.

Для большей уверенности в том, что лучевой нерв не будет пересечен, рекомендуется дополнительно находить его на наружной поверхности Удаление всей плечевой кости и замещение ее идентичной целой плече плеча, на границе средней и нижней трети. Обнаружение лучевого нерва в вой костью выполнены 2 больным. Если у первого консервированная пле этом месте позволяет хорошо и легко выделить его вверх, до середины чевая кость была несколько длиннее, чем удаленная, но ее удалось помес плеча, где он предлежит к кости, и вниз, до локтевого сустава, где его тить в дефект, то у второго больного с паростальной саркомой плечевой можно не выделять, а отводить вместе с мышцами.

кости (операция выполнена С.Т.Зацепиным) пришлось спилить конец Локтевой нерв проходит в медиальном отделе раны, располагаясь кнут трансплантата, который затем на значительном протяжении рассосался.

ри и несколько кзади от плечевой артерии, затем, спускаясь вниз, он про Получен хороший онкологический результат: больной жив в течение 13 лет.

никает через межмыщелковую перегородку и располагается позади нее.

Функция руки заметно снижена, но больной доволен и отказался от по Здесь в сопровождении верхней локтевой окольной артерии проходит поза вторной пластической операции.

ди надмыщелков в желобе между epicondylus medialis humeri и olecranon, где Аллопластическое замещение всей бедренной кости при злокачественных располагается непосредственно на кости в sulcus nervi ulnaris. Локтевой опухолях было дальнейшим развитием идеи удаления целой длинной труб нерв покрыт здесь плотной фасцией, которую необходимо рассечь, ввести в чатой кости при поражении ее на всем или значительном протяжении. Две канал раствор новокаина и выделить нерв. Гидравлическая препаровка сла подобные операции выполнены Н.Е.Махсоном в 1969 г. у больного с вто быми растворами новокаина — полезный прием при выделении других со ричной хондросаркомой правой бедренной кости, развившейся из очагов судисто-нервных образований.

хондроматоза.

Фасцию, покрывающую n.ulnaris, нужно рассекать осторожно скальпе Операции выполнены из разреза, проведенного по передненаружной лем, поэтапно вводя в канал изогнутый зажим с тонкими браншами, на ко поверхности бедра от крыла подвздошной кости до верхней трети голени.

тором рассекают фасцию. Локтевой нерв выделяют на протяжении всего После рассечения апоневроза бедра и отсечения мышцы, натягивающей канала и переводят на переднюю поверхность надмыщелка, затем присту апоневроз, от крыла подвздошной кости вскрывали коленный сустав и пают к мобилизации и полному выделению нижнего суставного конца пле после пересечения связок выделяли дистальный суставной конец. Посте чевой кости.

пенно отсекали мышцы, выделяли сосудистый пучок в средней, нижней и От внутреннего надмыщелка плечевой кости отсекают сухожилие сгиба верхней трети бедра с перевязкой всех сосудов, подходивших к кости и опу телей пальцев кисти, приподнимают сухожилие трехглавой мышцы, рассе холевым узлам. После пересечения приводящих мышц, а также мышц, при кают задний отдел капсулы локтевого сустава, отсекают сухожилия разги крепляющихся к большому и малому вертелу, рассекали капсулу тазобед бателей кисти и пальцев, после чего легко пересекают капсулу переднего ренного сустава и удаляли бедренную кость с опухолью и слоем покрываю отдела локтевого сустава. Значительно труднее рассечь и отсечь от места щих мышц. Дефект замещали идентичным консервированным аллотранс прикрепления задний отдел капсулы локтевого сустава. После полного вы плантатом — целой бедренной костью с обоими суставными концами. Ал деления суставных концов плечевой кости из плечевого и локтевого суста лотрансплантат нигде не перфорировался. Вокруг шейки бедренной кости вов, мобилизации проксимального и дистального концов кости мышцы капсулу тазобедренного сустава ушивали вместе с лавсановой лентой. Из плеча рассекают так, чтобы их слой, непосредственно предлежащий к опу лавсановой ленты были восстановлены боковые связки коленного сустава, холи, был толщиной в несколько миллиметров, и всю плечевую кость с которые подшивали к остаткам связочного аппарата лавсановыми нитями.

опухолью удаляют. Производят окончательную остановку кровотечения, Конечность фиксировали гипсовой повязкой в течение 2 мес, после чего рану промывают перекисью водорода и другими антисептическими раство больным разрешали ходить с костылями и нагружать ногу.

• появление разнообразных инертных и высокопрочных металлических' У одного больного восстановились движения в тазобедренном суставе и сплавов и пластмасс;

небольшой объем движений в коленном суставе, что позволило ему свобод • разработка К.М.Сивашом и М.М.Соколовым оригинального «тоталь но ходить с палкой на большие расстояния. Через 8 лет возник рецидив ного» эндопротеза для тазобедренного, а затем К.М.Сивашом и ко хондросаркомы в мягких тканях верхней трети бедра, пришлось выполнить ленного сустава;

экзартикуляцию бедра, а еще через 1,5 года больной умер от метастазов в • возможность создания эндопротеза для замещения практически легкие.

любого дефекта кости путем усложнения существующей или разра У второго больного функциональный результат был хуже, так как из-за ботки новой конструкции эндопротеза любой длины, толщины, раз большей длины аллотрансплантата пришлось во время операции резециро мера;

вать головку бедренной кости, что повлекло за собой частичное рассасыва • сокращение сроков реабилитации больных после пересадки эндопро ние верхнего конца трансплантата. Больной пользовался ортопедическим тезов. Это позволило применять их и у больных с патологическими аппаратом.

переломами костей при метастазах в кости;

Произведенные 4 операции позволили убедиться в онкологической и • создание ряда эндопротезов для замещения целых костей: целой пле функциональной оправданности удаления всей длинной трубчатой кости и чевой кости (С.Т.Зацепин), обеих костей предплечья с локтевым сус замещения дефекта идентичной консервированной костью. Однако подо тавом (С.Т.Зацепин), всей бедренной кости (С.Т.Зацепин), с тазобед брать целую консервированную длинную трубчатую кость для больного ренным и коленным суставами Сиваша.

можно далеко не всегда, что резко снижает возможности получения хоро шего функционального результата. Это дало нам основание [Зацепин СТ., Эндопротезирование в отделении костной патологии взрослых ЦИТО 1968] предложить изготовление эндопротеза плечевой кости из пластмассы, стали широко применять с 1967 г. К настоящему времени произведено а для бедра — комплекса из металла (см. главу 36).

более 260 операций, которые позволили одним больным спасти жизнь и со хранить функционирующую конечность, другим — функционирующую ко нечность и возможность не только ходить, но и продолжать трудиться. Не обходимо помнить, что операции с применением эндопротезирования тре Глава буют тщательного подбора и подгонки эндопротеза, безукоризненного про ведения оперативного вмешательства, строжайшей (современной) асепти Эндопротезирование при опухолях костей ки, дренирования раны с активной аспирацией содержимого, применения эффективных антибиотиков, тщательно продуманной и проведенной реа билитации больных.

Сохранные операции при опухолях скелета, цель которых — сохранить не только жизнь больного, но и функционирующую конечность, неразрыв Некоторые авторы, располагающие небольшим числом наблюдений, но связаны с замещением дефектов, образовавшихся после удаления опухо считают, что при эндопротезировании количество осложнений ничтожно и ли путем сегментарной резекции или резекции суставного конца кости. За функциональные результаты хорошие, поэтому они противопоставляют их мещение обширных дефектов трубчатых костей — важная проблема совре результатам, получаемым при аллотрансплантации крупных фрагментов менной костной онкологии.

костей. Мы считаем, что делать это необязательно;

нет оснований защи Замещение дефектов костей путем пластики массивных консервирован- щать эндопротезирование путем уменьшения достоинств костной алло ных костных аллотрансплантатов с суставным концом позволило в конце пластики, облегчившей внедрение эндопротезирования. Метод пересадки 50-х — начале 60-х годов сохранить функционирующие конечности тыся- крупных консервированных костных аллотрансплантатов необходимо про чам больным. Однако, как уже было показано выше, несмотря на значи- должать разрабатывать, поскольку ряд наших больных после аллопластики тельные успехи костной аллопластики, остается ряд сложностей, которые суставных концов бедренной и большеберцовой костей ходят и работают ограничивают применение аллогенных суставных концов длинных трубча- более 30 лет.

тых костей.

Наши наблюдения за больными, которым было произведено эндопроте Это послужило основанием для применения при сохранных операциях зирование (табл. 36.1), показывают, что не у всех больных удается получить по поводу опухолей костей различного рода эндопротезов: тотальных эндо- хорошие результаты — они бывают разными. Это, во-первых, зависит от протезов тазобедренного сустава конструкции К.М.Сиваша и М.М.Соколо- особенностей опухоли, ее размеров, резекции кости, потребовавшегося ис ва (зарегистрирован 3/09—59 г.), эндопротеза коленного сустава К.М.Сива- сечения мышц, надежности крепления ножек эндопротеза, процесса реаби ша, эндопротеза для замещения верхнего конца плечевой кости, предло- литации, массы тела больного, реакции кости больного на введенную ин женного С.Т.Зацепиным (1966)*. трамедуллярно ножку эндопротеза и других факторов.

Рождению и развитию эндопротезирования при сохранных операциях — Мы не хотели сказанным выше уменьшить положительное значение эн этого нового направления в сохранной хирургии опухолей костей способст допротезирования при лечении больных с опухолями костей — методики, вовали различные факторы:

которую мы внедряли, устанавливали новые показания к ее применению, разрабатывали новые виды эндопротезов и модификации известных. Мы преследовали цель обратить внимание специалистов на необходимость * Авторское свидетельство № 124585 выдано К.М. Сивашу и М.М. Соколову «Шар вдумчиво применять эндопротезирование, совершенствовать его, чтобы нирный окончатый протез тазобедренного сустава». Зарегистрирован 3 сентября улучшить его результаты.

1959 г.

Та б л ица 36.1. Эндопротезирование у больных с опухолями костей* 36.1. Эндопротезирование у больных с патологическими процессами в проксимальном конце бедренной кости Локализация Объем Количество опухоли эндопротезирования операций Сохранная хирургия опухолей длинных трубчатых костей достигла новых крупных успехов после появления различных конструкций эндопро Бедренная кость тезов, особенно суставных концов костей и целых «тотальных» суставов.

Эндопротез К.М.Сиваша, Проксимальный отдел с тазобедренным Побудительными причинами для разработки этих конструкций служили М.М.Соколова с видоиз- суставом самые разнообразные травматические повреждения и заболевания, но не менением С.Т.Зацепина Дистальный отдел с коленным суставом опухоли костей. С конца 40-х годов в литературе появляются сообщения о применении эндопротезирования тазобедренного и других суставов при Тотальное эндопротезирование с тазо- опухолях костей. Это, как правило, описание одного или нескольких на бедренным и коленным суставами блюдений [Mnaymneh W. et al., 1964;

Тар К., Gaol J., 1965;

Chung S., Janes Плечевая кость J., 1965;

Agrifoglio E., 1965;

Pavlansky et al., 1968;

Hanslik L., Friedebold G., Проксимальный суставной конец Эндопротез С.Т.Зацепина 1968, и др.].

с соавт. (1966) Первым полным протезом тазобедренного сустава, который стали ши Эндопротез С.Т.Зацепина Тотальное эндопротезирование роко использовать и который заслуженно получил очень высокую оценку, (1968) был протез конструкции К.М.Сиваша, М.М.Соколова (1954). Однако этот Удаление лопатки и всей плечевой кости эндопротез не сразу начали применять в онкологической практике, многие единым блоком с последующим эндо онкологи отрицательно относились к применению металлических эндопро протезированием плечевой кости — опе тезов у больных с опухолями костей, считая, что электролитические про рация Зацепина цессы, происходящие после пересадки эндопротеза, выполненного из Локтевой сустав Резекция дистального конца плечевой и марок стали, хотя бы в слабой степени подверженных коррозии, нежела проксимальных концов локтевой и луче тельны в области ложа удаленной опухоли.

вой костей Отсутствие онкологических противопоказаний к применению эндопро Кости предплечья тезов из инертных металлов (кобальто-хромовые сплавы, титан) позволило Эндопротез С.Т.Зацепина Резекция дистальных концов обеих кос- нам в октябре 1967 г. произвести резекцию пораженных остеобластокласто тей предплечья с эндопротезированием мой головки и шейки правой бедренной кости и заместить дефект типич по Зацепину ным эндопротезом для тазобедренного сустава конструкции К.М.Сиваша, Полное удаление обеих костей предпле- М.М.Соколова. Был получен вполне удовлетворительный функциональный чья с межкостной мембраной и эндопро результат и хороший онкологический — срок наблюдения 35 лет.

тезирование по Зацепину Однако в октябре 1969 г. мы произвели более обширную резекцию верх Большеберцовая кость него конца бедренной кости по поводу неклассифицированной саркомы, Эндопротез С.Т.Зацепина Проксимальный конец с коленным сус- разрушившей не только головку, шейку, но и вертельную область бедрен тавом ной кости, и, естественно, резекцию пришлось делать, отступив 5—6 см Надколенник С.Т.Зацепина дистальнее видимой клинически и рентгенологически границы опухоли.

Таз 2 Образовался дефект значительно большей протяженности, чем тот, кото рый можно заместить обычным эндопротезом Сиваша—Соколова. Мы на Грудина дели на ножку эндопротеза перевернутый вкладыш и не до конца забили ее Грудная стенка в костномозговой канал бедренной кости, и все же произошло укорочение конечности на 5 см. Это дало основание С.Т.Зацепину предложить изготав Пястные кости, фаланги пальцев ливать на опытно-экспериментальном предприятии ЦИТО эндопротезы диафизарной частью и с удлиненной ножкой. Так, у эндопротезов появился Пяточная кость различной длины «диафиз» для замещения вертельной области и верхнего Различные кости при гной- отдела диафиза бедренной кости, что позволило замещать значительно ных процессах большие по протяженности дефекты бедренной кости без укорочения ко нечности, индивидуально подбирая эндопротезы с двумя—девятью коль В с е г о... цевидными утолщениями в верхней «диафизарной» части эндопротеза (рис. 36.1). Такие эндопротезы были положительно оценены В.Д.Чаклиным (1974).

*В 1999 г. С.Т.Зацепин, В.Н.Бурдыгин, А.В.Балаберкин сообщили о применении эндопроте зов у 432 больных: проксимального конца бедренной кости — у 210, дистального — у 116, В 1970 г. мы заместили дефект, образовавшийся после резекции, эндо целой бедренной кости — у 35, плечевой — у 27, проксимального конца плечевой кости — у протезом Сиваша у больной с фиброзной дисплазией бедренной кости и 44 больных.

тяжелым деформирующим артрозом, но, несмотря на то что костномозго вой канал рядом с ножкой эндопротеза заполняли кусочками ауто- и алло Рис. 36.2. Эндопротез Сиваша—Соколова в модифи кации С.Т.Зацепина. Нижний конец ножки укрепля ется конусной формы фиксатором, навинчивающимся на конец ножки через окно в кортикальном слое в нижнем метафизарном конце бедренной кости.

по поводу остеобластокластомы головки, шейки и всего верхнего метафиза бедренной кости.

Консервированный холодом суставной алло трансплантат, который в течение 4 лет обеспечи вал отличную фиксацию конечности, сломался в результате активного процесса перестройки. За местить обширный дефект эндопротезом Сива ша—Соколова даже с удлиненной ножкой оказа лось невозможным. Поскольку нужно было за местить всю верхнюю треть бедренной кости, то ножка эндопротеза почти вся располагалась бы ниже наиболее узкой части костномозгового ка нала бедренной кости и, следовательно, ее конец при каждом шаге перемещался в широкой кост номозговой полости нижней половины бедрен ной кости. Для предотвращения этого нами изго товлен эндопротез, способный заместить дефект верхнего конца бедренной кости длиной 18— см со значительно удлиненной ножкой, которая достигала нижнего метафизарного отдела бед ренной кости. На концевом отделе ножки имеет ся винтовая нарезка, на которую через окно в корковом слое кости на этом уровне навинчива ется коническая муфта (рис. 36.2).

У 2 больных нам удалось навинтить на ниж ний конец эндопротеза конусообразную муфту и получить хороший результат эндопротезирова Рис. 36.1. Абластичная резекция верхнего конца бедренной кости.

ния, а затем подряд у 3 больных мы не смогли а — опухоль покрыта слоем мышц;

б — замещение верхнего конца бедренной кости эндопро этого сделать, так как конец эндопротеза распо тезом Сиваша—Соколова в модификации С.Т.Зацепина, добавлена диафизарная часть.

лагался в костномозговом канале эксцентрично и был вплотную прижат к корковому слою. Сна чала это нас очень огорчило, но потом мы поняли, что физиологически кости (как это советуют К.М.Сиваш и Ю.Л.Шапиро), ножка эндопротеза изгиб бедренной кости должен приводить к асимметричности длинного продолжала совершать качательные движения и вызывала сильные боли в прямого стержня, располагающегося интрамедуллярно, и при больших де суставе при ходьбе, хотя и менее интенсивные, чем до операции.

фектах верхней части бедренной кости стали делать длинные ножки у эндо В связи с этим при эндопротезировании больных с расширенным кост протезов, не предусматривая навинчивание расклинивающихся конусов, номозговым каналом, особенно в нижележащих отделах бедренной кости, которые оказались ненужными.

нами было предложено надевать на дистальный отдел ножки эндопротеза В апреле 1972 г. мы предложили создать эндопротез для замещения всей диаметром 18 мм вкладыш меньшего размера с обрезанной в виде непра бедренной кости с искусственными тазобедренным и коленным суставами.

вильного многоугольника опорной площадкой. Острые углы плотно вреза Такой «тотальный» эндопротез — искусственные суставы, конструкции ко лись во внутренний слой коркового слоя бедренной кости и обеспечивали торого были соединены титановым стержнем, был создан совместно с плотную фиксацию ножки эндопротеза в верхнем и нижнем отделах. По К.М.Сивашом. Этот эндопротез был успешно применен С.Т.Зацепиным и добное крепление было успешно произведено еще у ряда больных, но мы К.М.Сивашом в мае 1972 г. у больной с озлокачествением хондроматоза считаем, что проще и целесообразнее у таких больных фиксировать ножки правой бедренной кости. Оказалось, что такой большой эндопротез может эндопротеза цементом.

служить основой для создания других эндопротезов. Так, для замещения у В 1971 г. мы разрабатывали проблему замещения значительного дефекта больной с хондросаркомой 2/з верхнего отдела бедренной кости Н.Е.Мах верхнего конца бедренной кости у больной, ранее дважды оперированной сон взял заготовку эндопротеза для замещения всей бедренной кости и тельством, сопровождающимся значительной кровопотерей. Собственно нижний отдел длиной 15 см заточил соответственно диаметру костномозго эндопротезирование при таких резекциях отличается следующими момен вого канала. Конец штифта не доходил на 2—3 см до суставной поверхнос тами.

ти мыщелков бедренной кости. Функциональный результат оказался хоро 1. Как правило, большой вертел не отсекают и не фиксируют его к эн шим, и в отделении было произведено шесть операций, во время которых допротезу (весь проксимальный суставной отдел бедренной кости удаляют осуществляли резекцию 20—30 см бедренной кости, при этом конец штиф единым блоком со слоем окружающих его мышц).

та эндопротеза почти доходил до субхондральной пластинки мыщелков 2. Длина эндопротеза должна соответствовать размерам резецируемой бедра.

кости. Протезы нужного размера подбирают до операции по рентгенограм Таковы основные этапы развития метода эндопротезирования верхнего мам, но к операции желательно готовить несколько эндопротезов различ конца бедренной кости при поражении его опухолевым процессом. Всего ных размеров.

эндопротезирование произведено у 102 больных при патологических про 3. При увеличении длины резецируемого участка кости «диафиз» проте цессах. Срок наблюдения — до 14 лет.

за может быть удлинен при помощи специальных «конических шайб», ко торые на него надевают.

Формы опухолей проксимального конца бедренной кости, по поводу которых про 4. «Диафиз» модифицированного эндопротеза Сиваша создает больший изведены резекции и эндопротезирование: остеобластокластома (доброкачественная рычаг, действующий на чашку протеза, что может способствовать вывихи и злокачественная), хондросаркома, хондрома, хондроматоз, экзостозная хондро ванию последней из вертлужной впадины. Для предупреждения таких «вы дисплазия, остеогенная саркома, полиморфно-клеточная саркома, солитарная вихов» мы нередко фиксируем чашку протеза к телу подвздошной кости плазмоцитома, неклассифицированная саркома, метастаз аденомы щитовидной же одним—тремя металлическими шурупами, что технически выполняется лезы, метастаз рака щитовидной железы, метастаз меланомы, патологический пере лом на почве нефрогенной остеодистрофии, патологический перелом после лучево- сравнительно просто и почти не увеличивает длительность операции.

го лечения, патологический перелом на почве остеомаляции, патологический пере Для улучшения фиксации конечности после эндопротезирования необ лом на почве гиперпаратиреоза, фиброзная дисплазия, паростальная остеома, плаз ходимо лавсановыми швами подшить к эндопротезу (через специально моцитома, метастаз железистого рака, ретикулосаркома, фибросаркома.

просверленный канал) сухожилия пояснично-подвздошной, средней яго дичной и большой ягодичной мышц. При хорошей фиксации гнезда эндо Особенно показана резекция с последующей аллопластикой модифици протеза в вертлужной впадине и спокойном послеоперационном течении в рованным суставом Сиваша—Соколова при поражении верхних 2Л бедрен среднем через 2 нед начинаем занятия лечебной гимнастикой в постели.

ной кости доброкачественными опухолями и саркомами низкого злокаче Через 3—4 нед разрешаем больным ходить с костылями, постепенно нагру ственного потенциала (первичная и вторичная хондросаркома, злокачест жая оперированную ногу. Через 2—3 мес после операции больные начина венная остеобластокластома). Однако мы применили эту операцию и у ют передвигаться с палкой, а через 4—5 мес уже ходят без дополнительной больных с другими формами сарком и метастазами рака, когда им грозили опоры.

патологический перелом пораженного отдела бедренной кости и, следова Мы наблюдали следующие осложнения:

тельно, пребывание в постели на вытяжении или в кокситной гипсовой по вязке без надежды когда-либо встать на костыли.

• 9 больных (один — с остеогенной саркомой, 4 — с полиморфно-кле точной саркомой, 2 — с недифференцированной саркомой, один — с У одних больных эти операции были часто паллиативными и носили ха хондросаркомой и одна — с метастазом рака щитовидной железы) рактер временной реабилитации, тогда как у других при комбинированном и сочетанном лечении есть надежда добиться излечения или длительной умерли в течение 5—20 мес после операции. При выписке из стацио ремиссии (миеломная болезнь — 4 больных живы от 4 до 8 лет, метастаз нара все они ходили с помощью костылей, а некоторое время с палоч аденомы щитовидной железы, метастаз меланомы — больной жив 5 лет, ре- кой, не были в течение месяцев прикованы к кровати из-за патологи тикулосаркома — больной жив 20 лет). ческого перелома и невозможности ходить;

• у одной больной произошло вывихивание гнезда эндопротеза в бли Резекция проксимального конца бедренной кости с эндопротезирова жайшем послеоперационном периоде. Произведена повторная опера нием дефекта при опухолях существенно отличается по технике исполне ция с хорошим исходом.

ния от эндопротезирования по Сивашу у ортопедических больных (болезнь Бехтерева, деформирующий коксартроз и др.). У больных с опухолями не Что касается онкологических исходов, то рецидив процесса наблюдался обходим широкий подход. Преимущественно из передненаружного разреза только у больной с хондросаркомой и обширным выходом процесса в окру мы поднадкостнично обнажаем и пересекаем диафиз бедренной кости на жающие ткани. Показания к резекции в данном случае были весьма относи значительном расстоянии от края пальпируемой опухоли. Затем вскрываем тельными, но больная категорически отказалась от экзартикуляции. По ходу тазобедренный сустав, отсекаем капсулу сустава от края вертлужной впади операции опухоль вскрылась — абластика была нарушена, развился рецидив.

ны, пересекаем круглую связку и вывихиваем головку бедренной кости в В последующем больной была произведена межподвздошно-брюшная ампу рану, т.е. на первых этапах операции резецируемый фрагмент выделяем с тация. У всех оперированных больных нога опороспособна. Большинство заведомо здоровыми тканями. Затем проксимальный отдел бедренной больных не пользуются костылями и палкой, никаких неприятных ощуще кости путем острой препарковки выделяем со значительным слоем мышц, ний, связанных с имплантацией массивной металлической конструкции, окружающих опухоль так, чтобы нигде не приблизиться к так называемой больные не испытывают. Все они в той или иной степени хромают на опери капсуле опухоли. Это условие особенно важно соблюдать у больных со зло рованную ногу. Это связано с иссечением мышц, окружающих опухоль, и с качественными опухолями. Резекция проксимального отдела бедренной тем, что ягодичные мышцы недостаточно фиксируются к шейке протеза.

кости у онкологических больных является сложным, многочасовым вмеша 36.2. Эндопротезирование всей бедренной кости Нами был предложен [Зацепин СТ., 1972] эндопротез для замещения всей бедренной кости, тазобедренного и коленного суставов одновременно.

Комплекс был создан путем соединения тазобедренного и коленного суста вов конструкции Сиваша—Соколова толстым четырехгранным титановым штифтом, на ребрах которого имелись отверстия для подшивания мышц, отсеченных от бедренной кости. Уже потом мы обнаружили в литературе статью J.Buchman, который использовал эндопротез целой бедренной кости с эндопротезом коленного сустава. Верхний конец заканчивался го ловкой бедренной кости, т.е. практически весь эндопротез нужно было де лать индивидуально. Достоинством эндопротеза, который был создан нами, является то, что его собирают из готовых деталей — «полуфабрикатов».

Первый созданный эндопротез был имплантирован больной 35 лет с хондросаркомой средней степени зрелости, развившейся из хондроматоза правой бедренной кости. Операция произведена 05.06.72 г. — удалена вся бедренная кость. Несмотря на выход опухолевых масс в мышцы в верхней и средней трети бедренной кости, операция была выполнена абластично (оперировал С.Т.Зацепин). Послеоперационное течение гладкое. После операции прошло 28 лет. Больная, врач по профессии, ходит дома без палки, на улице с палкой, избегает пользоваться городским транспортом, выполняет всю домашнюю работу (рис. 36.3).

Удаление всей бедренной кости было произведено 17 больным с опухо левыми процессами.

Нозологические формы, по поводу которых произведено удаление всей бедренной кости: хондросаркома средней степени зрелости, развивающая ся из хондроматоза, занимающая всю бедренную кость, — 13 больных;

хондросаркома низкой степени зрелости, третий очаг озлокачествления в течение 9 лет у больной с синдромом Маффуччи (по поводу первых двух очагов были произведены резекция и костная аллопластика верхнего конца правой плечевой кости с левой бедренной кости) — 1 больная;

хондросар кома средней степени зрелости при экзостозной дисплазии (продолженный рост после нерадикальной операции) — 1 больная;

паростальная саркома, рецидив верхней и средней трети бедра с большим мягкотканным компо нентом — 1 больная;

фибросаркома (внутрикостная локализация) — два очага, патологический перелом — 1 больная;

эхинококкоз бедренной кости и мягких тканей — 1 больная.

В послеоперационном периоде умерла от легочной недостаточности больная, оперированная по поводу фибросаркомы бедренной кости и мета стаза в левое легкое. Через 3 нед пришлось произвести экзартикуляцию бедра больному с эхинококкозом из-за нагноения и через год — больному с хондросаркомой. У больной с хондросаркомой низкой степени зрелости и синдромом Маффуччи появились метастазы, и через несколько месяцев она умерла. Больная с рецидивом паростальной саркомы ходила с костыля ми, наступая на ногу, в течение 8 мес, после чего ей по поводу рецидива опухоли в мягких тканях и сильных болей была произведена межподвздош но-брюшная ампутация. Десять больных живы (признаков рецидива забо левания и метастазов нет) в течение 19 лет, 14'/2, 14, 12 и 11 лет (5 человек).

Рис. 36.3. Тотальное удаление правой бедренной кости по поводу хондросаркомы.

Трое ходят дома без палки, на улицу берут палку, одна больная пока еще а — удаленная кость;

б — распил кости;

в — комплекс для замещения целой бедренной ходит с одним костылем, 6 больных, оперированных в течение последних кости, состоящий из двух эндопротезов Сиваша, по предложению С.Т.Зацепина;

г, д — боль лет, ходят с одним костылем или палкой. В настоящее время возраст этих ная через 28 лет после операции.

больных: 23, 34, 38, 42 и 43 года, 45 и 48 лет, 52 и 54 года, у всех этих боль ных была хондросаркома средней степени зрелости.

36.3. Оперативная методика удаления всей бедренной кости по Зацепину Методика состоит из следующих этапов.

1. Разрез по Олье—Мерфи—Лексеру в верхнем отделе, но с короткой задней частью бокаловидного разреза (рис. 36.4). Продольная часть разреза идет по наружнопередней поверхности бедра между наружной головкой четырехглавой мышцы и мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра.

Разрез проходит кнаружи от надколенника и затем кпереди к бугристости большеберцовой кости.

2. Основная особенность методики заключается в том, что первыми двумя манипуляциями являются полная мобилизация и вывихивание го ловки бедренной кости из вертлужной впадины;

пересечение связок колен ного состава и капсулы или пересение эпифиза большеберцовой кости и также вывихивание на уровне коленного сустава. После этих двух манипу ляций бедренная кость становится очень подвижной, ее можно ротировать кнаружи, так что сосудистый пучок в верхнем и среднем отделах будет об ращен в сторону кожного разреза и перевязка всех коллатералей и мобили Рис.36.4. Оперативный доступ для удаления целой бедренной кости по С.Т.Зацепину.

зация сосудов осуществляется значительно легче. Выделение сосудов об легчается еще тем, что за счет вывихивания головки бедренной кости в та зобедренном суставе, а голени в коленном суставе конечность укорачивает ся не менее чем на 5—7 см, исчезает натяжение мышц, при этом сосудис большеберцовую кость нижнюю часть эндопротеза коленного сустава. Со тый пучок легко сместить в сторону.

бирают шарнир коленного сустава.

К эндопротезу обязательно должны быть подшиты лавсановыми (или Последовательность мобилизации следующая.

другими надежными) швами к специально подготовленным отверстиям: 1) Тазобедренный сустав. Отсекают среднюю и малую ягодичную мышцы большая ягодичная мышца;

2) средняя и малая ягодичные мышцы;

3) иног от большого вертела, подвздошно-поясничную — от малого вертела, рассе да подвздошно-поясничная;

4) часть четырехглавой мышцы — прямая го кают капсулу по передней поверхности тазобедренного сустава, пересекают ловка.

круглую связку, вывихивают головку бедренной кости, пересекают все ос У одной больной с продолженным ростом хондросаркомы в нижней и тальные отделы капсулы сустава, мелкие мышцы, отсекают сухожилие средней трети бедренной кости (рис. 36.5), развившейся из экзостозной большой ягодичной мышцы, которое, как и сухожилия средней и малой дисплазии, пришлось сделать разрез по задней поверхности бедра, подко ягодичной мышц, должно быть обязательно подшито к эндопротезу.

ленной области и верхней трети голени, выделить из него седалищный, Коленный сустав. Рассекают парапателлярно капсулу коленного суста большеберцовый и малоберцовый нервы, затем сосудистый пучок, который ва, затем постепенно пересекают связки и передние отделы капсулы колен лежал в желобке и имел необычно большое количество артериальных и ве ного сустава непосредственно у места прикрепления к большеберцовой нозных боковых стволов, питавших опухоль, и после этого из основного кости, верхний эпифиз, который осторожно мобилизуют и отсекают его до разреза удалить бедренную кость вместе с опухолью. У одной больной то же лотом так, что он удаляется вместе с бедренной костью. Сохраняется не самое пришлось произвести в верхней трети бедра. Удалять бедренную прерывность четырехглавой мышцы с надколенником и с собственной кость из разреза, проведенного по медиальной поверхности бедра, можно, связкой, с наружной поверхности — сухожилия двуглавой мышцы бедра, а но технически сложнее, при этом часто страдают ветви бедренного нерва.

с внутренней — сухожилия всех остальных сгибателей голени. Такую мето дику следует применять при остеогенных саркомах нижней трети бедра, В рану вставляют две дренажные трубки, подсоединяемые к постоян когда хирург считает, что лучше удалить одним блоком с бедренной костью ным отсосам. Достаточна иммобилизация гипсовой лонгетой. Занятия ле и весь связочно-капсульный аппарат коленного сустава. чебной гимнастикой начинают после нормализации температуры. Встают больные на 4—5-й неделе.

Затем производят перевязку коллатералей и венозных сосудов, отходя В 1977 г. была опубликована статья R.Marcove и соавт., в которой они со щих от опухоли, одновременно с отсечением мышц от опухоли и кости так, общают о тотальном удалении бедренной кости и дистальном эндопротезе с чтобы на них оставался тонкий слой мягких тканей, а где возможно, слой коленным суставом у 19 больных со злокачественными опухолями, поразив мышц нужно оставлять более толстым. Распатором при этой операции шими дистальную половину бедренной кости. У 17 из них были остеогенные пользоваться нельзя. После мобилизации сосудов в canalis vasto-adductorius саркомы, у 2 — хондросаркомы. Возраст больных — от 11 до 65 лет. Всем отсекают мягкие ткани от линии aspera, мобилизуют сосуды в подколенной больным химиотерапия была начата до операции (винкристин, адриамицин, впадине и бедренную кость удаляют после пересечения головок икронож метатрексат) и продолжалась после заживления раны (5 курсов).

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.