WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 13 |

«РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ С.Т.Зацепин КОСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ВЗРОСЛЫХ МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001 ткани происходит [Павлова В.Н. и соавт., 1988] анаэробный (гликолитиче Г л а в а 1 ский) путь энергетического ...»

-- [ Страница 8 ] --

в отличие от неврилеммом волокна в имеет 28—32 хитиновых крючка и 4 присоски, члеников обычно 4, первые нейрофиброме окрашиваются пикрофуксином в розовый или красный два бесполые, третий — гермафродитный и четвертый содержит матку с цвет. При озлокачествлении нейрофиброма превращается в фибро- или ве- яйцами. Такие членики с яйцами отрываются и могут или выползать из ретеноклеточную саркому. ануса своего хозяина — собаки, лисицы, песца, койота, волка, кошки или выделяться вместе с калом и заражать воду, почву, растения. Яйца очень Неврилеммома и нейрофиброма нечувствительны к лучевому воздейст стойки к температурным колебаниям от —40 до +40 °С и могут сохраняться вию. Мы наблюдали больную, которой удалили большую неврилеммому длительное время. В дикой природе временными хозяевами бывают грызу боковой массы крестца. Через 6 лет возникла неврилеммома также в тазу, ны. Люди заражаются от собак, грязных шкур убитых животных — посто но в новом месте, поэтому мы считали ее второй самостоятельно развив янных хозяев, загрязненной воды, пыли, содержащих испражнения боль шейся опухолью. Поскольку хирурги высказали мнение о невозможности ных животных. Яичко паразита, попавшее в желудочно-кишечный тракт, удаления опухоли хирургическим путем, больной назначили лучевую тера содержит в себе сформированную личинку с 6 крючками — онкосферу, ко пию — 45 Гр, но опухоль продолжала расти, и через год больная опять об ратилась к нам. Опухоль была удалена целиком абластично, но паталогоа- торая освобождается от оболочек и проникает через кишечную стенку в ка натомы нашли, что это злокачественная неврилеммома: не произошло ли пилляр, а затем с током крови заносится в ткань одного из органов (печень, озлокачествление под влиянием лучевой терапии? легкие, кости и т.п.).

Кл и ни ч е с к а я ка р т ина зависит от того, какой орган поражен, Развитие паразита медленное, длится многие месяцы и годы до появле какого размера достигли кисты, какие органы разрушены или сдавлены, ния первых симптомов.

произошло ли поражение окружающих тканей, имеется ли патологический Диагноз ставят на основании клинического, рентгенологического ис перелом кости, наступило ли нагноение кисты и образование свища.

следования, реакции Кацони, гемагглютинации с латексом, эозинофилии, реакции непрямой гемагглютинации с эхинококковым диагностикумом. Течение эхинококкоза костей на основании клинико-рентгенологичес кой картины, по нашему мнению, можно разделить на 4 стадии, что целе Эхинококкоз (echinococcosis) — паразитарное заболевание человека, вы сообразно, исходя из теоретических и практических соображений.

зываемое личиночной стадией гельминта Echinococcus granulosus. Заболе вание было известно в древности (Гиппократ и др.)- В XVIII в. была уста новлена этиология заболевания. В 1862 г. Э.Островский экспериментально Первая стадия — латентная — начинается с момента попадания онко доказал, что собаки, рыси являются постоянными носителями (хозяевами) сферы в кость и продолжается до первых клинических проявлений. При эхинококкового червя. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается у населе- медленном росте пузырей эта стадия может длиться несколько лет.

ния Южной Америки, Африки, Австралии, Новой Зеландии, Монголии, Сибири, Средней Азии и южных районов Европы. В первое время поражение нельзя выявить даже при рентгенологичес Промежуточный хозяин — верблюд, лошадь, свинья, человек. Длина ком исследовании. Примером может служить поражение вертлужной впа червя 3,4—6,2 мм, ширина — 0,45—1 мм. На головке паразита имеется 38— дины у больного, выявленное при операции. Рентгенограммы до операции 40 крючков и 4 присоски. Он имеет также 3—4 членика, в последнем из ко- указывали только на обширное поражение бедра, поэтому во время опера торых расположены матка и до 800 яиц с зародышем — онкосферой. тивного вмешательства необходимо исследовать под микроскопом костный Размер эхинококковой кисты — левроцисты — колеблется от 1 мм до мозг или спонгиозу из опила оставляемого фрагмента кости.

величины футбольного мяча. Таких размеров достигают кисты, располо женные в печени, легких. Стенка кисты состоит из 2 оболочек: наружной — На второй стадии — начальных клинических проявлений — отмечаются кутикулярной, непроницаемой для лекарств, и внутренней — герминатив постоянные или периодические болевые ощущения, больной щадит конеч ной, зародышевой.

ность, в результате чего возможно развитие мышечной атрофии.

В ответ на раздражающее воздействие кисты вокруг нее образуется Боль может обусловить небольшую хромоту. При пальпации поверх ностно расположенной кисты можно определить некоторое ее утолщение.

II фиброзная капсула. В костях фиброзная капсула не образуется.

Рентгенологически в пораженной кости выявляются полости различной ве В зародышевой (герминативной) оболочке, толщина которой составляет личины и некоторое вздутие кости, обычно на ограниченном протяжении.

0,01—0,025 мм, развиваются зародышевые системы, имеющие по 4 присо- Мягкие ткани в этой стадии обычно в процесс не вовлечены.

ски и по 2 ряда крючков. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости эхинококкового пузыря, образуя так называемый гидатидный песок. В тол Третья стадия — нарастание количества эхинококковых пузырей и уве ще герминативной оболочки из сколексов могут образовываться дочерние личение их размеров — приводит к разрушению костной ткани на большом пузыри (гидатиды), которые растут внутрь или наружу. У человека чаще на протяжении и резкому истончению кортикального слоя.

блюдается эндогенный рост. Дочерних и внучатых пузырей может быть несколько десятков и даже сотен. Фиброзная капсула постепенно растяги Это сопровождается болевыми ощущениями, понижением силы конеч вается, и часть пузырей может прорваться в соседние ткани. Иногда эхи ности, атрофией мышц, что вынуждает больных пользоваться при ходьбе нококковые пузыри не содержат дочерних сколексов, а заполнены только палкой или костылями. Часты патологические переломы, которые в боль жидкостью — они называются ацефалоцистами.

шинстве случаев срастаются в обычные сроки. Это может приводить к де формациям, укорочению конечности. Переломы сопровождаются попада Эп и д е ми о л о г и я. Собаки съедают мясо и внутренности копыт нием эхинококковых кист в окружающие ткани, и наряду с эхинококкозом ных животных, пораженных эхинококком, а затем выделяют с калом тыся кости в этой стадии может возникнуть эхинококкоз мягких тканей. Пос чи яиц, заражая животных и человека.

ледний иногда наблюдается и без патологического перелома на фоне узури Па т о г е н е з. Онкосфера, попадая в желудочно-кишечный тракт, рования коркового слоя пораженной кости. Эхинококковые пузыри в мяг проникает через слизистую оболочку кишки в венозные сосуды портальной ких тканях проникают между мышечными волокнами и отдельными мыш системы, поэтому в 85 % случаев наблюдается поражение печени. Затем цами, расслаивая последние, распространяясь таким образом до другой она проникает в легкие, где и задерживается. Редко онкосфера попадает кости, где эти мышцы прикрепляются.

через артериовенозные анастомозы в большой круг кровообращения, и тогда она может поразить любой орган. В связи с этим поражение костей Рентгенологическая картина при этой стадии характеризуется значи наблюдается редко;

обычно поражаются наиболее васкуляризованная об- тельной протяженностью процесса, захватывающего от одной до двух тре ласть, спонгиоз костей таза, тела позвонков, эпиметафизарная зона длин- тей длинника кости и весь ее поперечник. Кость бывает умеренно вздута, ных костей. Заражение человека эхинококкозом сопровождается сенсиби- кортикальный слой резко истончен, встречаются большие и средние участ лизацией организма больного, интоксикацией, что может сопровождаться ки кистозного разрежения, разделенные перегородками из костной ткани.

недомоганием, головной болью, крапивницей;

в крови отмечаются эозино филия и другие явления, вызываемые поступлениями содержимого кист В четвертой стадии поражение распространяется на соседнюю кость, при их повреждениях в ткани. иногда захватывая 3—4 кости.

тов. Некоторые авторы применяют значительно большие дозы — 4 г в сутки Возможна значительная деформация костей в результате бывших пато при продолжительности курса лечения 30 дней. Такие же дозы применяли логических переломов. Функция конечности резко нарушена. Через крово ток или в результате неосторожных манипуляций может присоединиться и мы у 4 больных в комбинации с оперативным лечением и отметили поло инфекция, и тогда наряду с распространенным эхинококкозом развивается жительный эффект.

остеомиелит. Через свищ выделяются гной и распадающиеся оболочки эхи- В последние годы исследователи считают, что очень важным является нококка. метод введения вермокса, поскольку его растворимость в воде незначитель на. Мы его растворяли — смешивали с плазмой и путем инъекций вводили Д и а г н о з. Выясняют анамнез: в каких районах, странах жил или в очаг поражения позвоночника. К сожалению, у наших больных заболева бывал пациент. Диагноз ставят на основании клинической картины, ре зультатов рентгенологического исследования, компьютерной томографии, ние было очень запущенным, поэтому надеяться на чудо и выздоровление иммунологической реакции латекс-агглютинации, энзим-иммунологичес- больного с поражением 7 грудных позвонков, нижним парапарезом и обсе кого метода, дающих свыше 90 % положительных ответов, проводят ультра- менением мягких тканей было невозможно, однако некоторое улучшение звуковую диагностику. Дифференцируют от альвеококкоза, опухолей. мы отметили и считаем, что хирургическое лечение необходимо дополнять медикаментозным. В последние годы в послеоперационном периоде стали Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. Вначале обна применять альбендазол.

руживают очаги деструкции, чаще множественные, имеющие кистозный вид, сливающиеся друг с другом. Очаги не имеют четких контуров, посте- Под нашим наблюдением находились 23 пациента, часть из них с эхи пенно распространяются по длиннику кости, истончают кортикальный нококкозом, часть — с альвеококкозом костей. К сожалению, морфологи слой, появляются неравномерные периостальные наслоения. Участок не у всех больных установили форму заболевания. Большинство пациентов кости (чаще метафизарный) или участок спонгиозной кости (крыло или были жителями Средней Азии и Кавказа. Лишь у 1 больного 12 лет был по тело подвздошной кости, крестец или часть его) могут быть частично или ражен верхнегрудной отдел позвоночника и развился нижний парапарез.

полностью разрушены;

выход очага в мягкие ткани сопровождается множе Возраст наибольшего числа больных колебался от 18 до 50 лет, только 1 па ством мелких и крупных нечетких крапчатых включений, иногда похожих циент был старше 70 лет. Мужчин было 12, женщин 11. Поражение шейно на мыльную пену.

го отдела позвоночника выявлено у 1 больного, грудного — у 1, крестца и костей таза — у 6, костей таза — у 4, бедренной кости — у 6, плечевой — у Л е ч е н и е в основном оперативное. Иногда выполняют пункцию 3, лопатки — у 1, лопатки и плечевой кости — у 1 больного.

кисты, отсасывают часть жидкости и вводят 2 % водный раствор формаль дегида на 2—3 мин — убивают герминативные элементы паразита. Из 23 пациентов операция выполнена у 21 больного. Всего в ЦИТО произведено 43 оперативных вмешательства, а если учесть операции, кото Как мы упоминали раньше, оперативным методом можно вылечить рые делались до обращения в ЦИТО по поводу рецидивов, то их было 61.

лишь сравнительно ограниченное число больных с эхинококкозом и альве У многих больных заболевание продолжалось многие годы, имелись об ококкозом костей, поскольку радикальные операции, к тому же очень большого объема, стало возможным выполнять лишь в последнее время. ширная зона поражения, гнойные свищи, у 1 пациента выявлена туберку Хирурги для предотвращения обсеменения раны во время операции ис- лезная инфекция. При поражении позвоночника 3 больным были выполне пользуют спирт, 3 % раствор формалина, припафлавин, однако эти вещест- ны декомпрессивные ламинэктомии, причем у 1 больной — на трех уров ва, очевидно, воздействуют в основном механически, смывая сколексы, и в нях последовательно. При поражении лопатки и плечевой кости удаляли меньшей степени химически. Попытки лечить больных различными веще- всю плечевую кость с замещением дефекта эндопротезом по Зацепину ствами, принимаемыми внутрь (цитостатики, тепал, акрисалин, акрихин, (история болезни приводится), выполняли плечелопаточную резекцию, циклофосфамид и др.), длительное время были безуспешными. Только в частичную резекцию лопатки, лопатки и верхнего конца плечевой кости.

1974 г. W.C.Campbell, L.S.Blair сообщили о положительном действии ме Эхинококкозом костей таза страдали 8 больных: из них 3 пациентам произ бендазола при альвеококкозе, a D.D.Heath и R.A.F.Chevis (1974) — об эф ведена межподвздошно-брюшная экзартикуляция. Ампутацию производить фективности препаратов тиабендазола и камбендазола при эксперимен не следует, так как определить границу распространения эхинококкоза в тальном эхинококкозе. А.И.Кротов и соавт. (1977) установили в экспери губчатой кости практически невозможно, а суставной хрящ лишь некото менте, что мебендазол угнетает развитие паренхимального слоя лервоцист рое время служит препятствием для распространения на другую кость.

и вызывает гибель значительного процента протосколексов и более актив Одной больной была удалена половина таза с частью крестца, но сохранена ное развитие рубцовой капсулы у лабораторных животных. С тех пор ме нога, другим — резекция костей таза.

бендазол (вермокс) широко применяется в клинике для лечения больных При поражении бедренной кости 2 больным произведено тотальное ее эхинококкозом и альвеококкозом. Несомненно положительным качеством удаление и замещение эндопротезом с двумя суставами (по предложению вермокса является его хорошая переносимость — отсутствие симптомов от С.Т.Зацепина);

2 больным выполнены обширные резекции с замещением равления (у некоторых больных наблюдаются тошнота и головная боль в аналогичными аллотрансплантатами.

течение нескольких дней), поэтому довольно быстро первоначальные не большие дозы были резко увеличены. Т.Н.Константинова и соавт. (1986) Необходимо как можно раньше диагностировать процесс, когда он еще не сообщают, что они начинали лечение с 200 мг в первые 2 дня и при хоро вышел за пределы ограниченного участка, а оперировать адекватно, т.е.

шей переносимости увеличивали дозу до 600 мг;

эту дозу больные получали производить широкие резекции, полное удаление костей.

в течение 25—30 дней, иногда проводили до 7 курсов лечения. Из 30 боль ных (26 — эхинококкозом и 4 — альвеококкозом печени, легких, почек, ор После операции применять вермокс, альбендазол или более эффектив ганов брюшной полости) положительный эффект был получен у 14 пациен ный препарат, если такой появится.

Рис. 32.1. Эхинококкоз правой плечевой плечо утолщено за счет неравномерных периостальных наложений. Виден выход кости.

патологического очага в мягкие ткани по наружному краю, причем в мягких тканях прослеживается множество мелких, нечетких крапчатых включений. Полностью разрушен проксимальный суставной конец плеча. В дистальной трети диафиза плеча имеется значительно выраженный Остеопороз с истончением кортикального В настоящем разделе мы приво слоя. Внутренний контур истонченного кортикального слоя полицикличный, что дим краткую выписку из истории бо делает обоснованным предположение о поражении и дистального отдела плечевой лезни нашей пациентки.

кости.

Выполнена операция: экстирпация правой плечевой кости с одновременным Больная М., 48 лет, жительница иссечением мягких тканей вместе с эхинококковыми узлами единым блоком, обра Ирака. Анамнез: в 1966 г. (в возрасте ботка раны 3 % раствором формалина, эндопротезирование плечевой кости по За лет) заболела пневмонией. На рентгено цепину.

грамме легких обнаружена киста в верх Операционное вмешательство было адекватным, радикальным, позволило со нем сегменте правой нижней доли;

киста хранить хорошо функционирующую в локтевом, лучезапястном суставах и кисти была расценена как эхинококковая.

руку. Результат лечения следует считать хорошим в течение 5 лет. В послеопераци 26.07.1966 г. в Лондоне произведена пра онном периоде больная получала вермокс по 10 таблеток ежедневно в течение восторонняя торакотомия: сегментарная дней.

резекция нижней доли правого легкого, рассечение диафрагмы. Обнаружена кис С уверенностью следует сказать, что обоснованная надежда на излече та правой доли печени размером с апель син, которая была вскрыта, обработана ние больного с эхинококкозом кости возникает только в тех случаях, когда формалином, дренирована. Чувствовала во время первой операции полностью удаляется вся пораженная кость и себя удовлетворительно до 1970 г., когда иссекаются единым блоком пораженные мягкие ткани, а после операции произошел перелом правой плечевой проведено лечение химиопрепаратами.

кости, который был расценен как обыч ный травматический. Через 1 год при до полнительном рентгенологическом ис 32.2. Грибковое поражение костей. Мицетома стопы — следовании установлен диагноз эхино коккоза плечевой кости, и в 1971 г. в мадурская стопа Ираке произведена операция — удаление эхинококковых пузырей из правой плече Грибковое заболевание костей вызывается различными видами (около вой кости без дополнительной костной 80) плесневых грибов, поэтому идентификация возбудителя часто бывает пластики. В 1972 г. в области послеопера сложной. При микроскопическом исследовании пораженных тканей ционного рубца в мягких тканях появились округлые образования, которые были среди воспалительных реактивных образований обнаруживают друзы иссечены. В последующие годы (1976—1979) произошло 4 патологических перело гриба или высевают патологическую ткань на среду Сабуро для выращи ма, однако до 1982 г. рука сильно не беспокоила. В 1982 г. повторно консультирова вания культуры.

на в Лондоне, рекомендовали лечение противоэхинококковым препаратом мебен дазолом. Принимала по 10 таблеток в день. Во время третьей консультации в Лон- Актиномикоз — грибковое заболевание человека, вызываемое лучисты доне была предложена операция — ампутация правой руки вместе с лопаткой, от ми — aktis — грибами. I.Israel и M.Wolff в 1891 г. выделили из воспалитель которой больная отказалась. В 1986 г. консультирована в Институте паразитологии ного очага у человека анаэробный лучистый гриб. С.Ф.Дмитриев считает, в Москве, откуда направлена в Центральный институт травматологии и ортопедии что возбудителем могут быть как анаэробные, так и аэробные лучистые им. Н.Н.Приорова (ЦИТО). После консультации в поликлинике стационирована в грибы. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины, обычно заболева отделение костной патологии взрослых (рис. 32.1).

ние встречается в возрасте 20—40 лет. По данным Института медицинской Местно: правое плечо приведено к грудной клетке и деформировано за счет паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского, в нашей опухолевидных образований, располагающихся в мягких тканях верхней и средней стране в течение года обнаруживается до 800 новых больных актиномико трети правого плеча на задненаружной и передневнутренней поверхности плеча, зом.

деформирующих плечо. Ощупывание образований безболезненно, задний узел зна Па т о г е не з. В полости рта, дыхательных путях, желудочно-кишеч чительных размеров (7x6 см), мягко-эластической консистенции, подвижный.

ном тракте, мочевых путях, на коже некоторых областей тела находятся В послеоперационном рубце и вокруг него — гомогенная припухлость;

отдельные сапрофитирующие лучистые грибы. При нарушении целости слизистой образования не пальпируются. Движения в кисти, лучезапястном и локтевом суста оболочки и понижении сопротивляемости организма вследствие заболева вах в полном объеме.

ний возможно внедрение гриба под кожу, в подслизистый слой, что и явля В легких и печени в настоящее время клинические, рентгенологические и лабо ется началом патологического процесса, образования актиномикомы — раторные исследования отклонений от нормы не выявили.

Рентгенологически определяется деструкция проксимальной половины плеча и специфической гранулемы. Очень редко актиномикома возникает на месте метадиафиза. Обычная кость отсутствует, она замещена патологическими очагами раны, т.е. происходит экзогенное внедрение лучистого гриба — актиноми кистовидной формы, сливающимися друг с другом. Очаги не имеют четких конту цета. С ростом гранулемы в процесс постепенно вовлекаются близлежащие ров, кроме единичных, которые сохраняют округлую и овальную форму;

располага ткани и отмечается прорыв содержимого через кожу или через слизистую ются как по длиннику кости, так и выходят в мягкие ткани плеча. В средней трети оболочку желудочно-кишечного тракта, легких с образованием свищей и Рис. 32.2. Мадурская стопа (мицето присоединением неспецифической бактериальной флоры. Поражение кос ма стопы).

тей возможно гематогенным путем или при распространении инфекции из пораженных внутренних органов, мягких тканей конечностей на кости.

Па т о л о г и ч е с к а я а на т о мия. Внедрившийся в ткань лучис При поражении позвоночни тый гриб вызывает вокруг себя пролиферативный процесс — образование ка отмечается разрушение как гранулемы с явлениями нагноения, некроза, распада, уплотнения фиброз тел позвонков, дужек, суставных ной ткани. Такая пестрая картина при рассечении патологического очага отростков, так и зоны склероза обусловливает ячеистое строение тканей, напоминающее иногда соты. Во вокруг участков лизиса, что осо круг грибов располагаются лейкоциты, эпителиоидные клетки, соедини бенно четко определяется при тельнотканные клетки, лимфоидные, ксантомные, плазматические клетки, коллагеновые волокна, гнойнички и друзы актиномицетом, размеры кото- компьютерной томографии. При рых колеблются от 20 до 330 мкм. Общая картина зависит от того, как про- распространении процесса на текает процесс (деструктивный или деструктивно-пролиферативный). окружающие мягкие ткани обна руживают обызвествление про В результате лечения больных и при повышении защитных сил организ дольных и боковых связок, участ ма наблюдаются лизис и фагоцитоз друз. Друзы могут кальцифицировать ки обызвествления в мягких тка ся, поглощаться гигантскими клетками, превращаться в аморфные массы.

нях. При вторичном поражении Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. Выясняют: острая или хроническая скелета вначале поражается пе форма, длительность болезни, локализация очага, какие ткани и органы риост на большом протяжении, поражены.

очаги остеолиза с остеосклеро Нужно помнить о возможности гематогенного распространения акти зом не содержат секвестров. При номикоза с развитием множества очагов.

первичном поражении легких Актиномикоз костей. Изменения в костях при актиномикозе имеют раз чаще наблюдается вторичное по нообразный характер и зависят от путей проникновения инфекции, преоб ражение ребер, иногда позво ладания одного из одновременно протекающих процессов — деструктивно ночника. При поражении забрюшинного пространства возможно вовлече го, остеолитического или продуктивного, склеротического.

ние костей таза. В случае нагноения выявляется один или несколько сви При контактном пути распространения актиномикоза в первую очередь щевых ходов.

поражается надкостница, затем корковое вещество кости и, наконец, губ Ла б о р а т о р н ые ме т оды. Гной или пунктат исследуют микро чатое вещество. Надкостница утолщается, уплотняется. В дальнейшем она скопически для обнаружения друз или мицелия. При оперативном вмеша может обызвествляться (оссифицирующий периостит). Обызвествление тельстве выполняют патоморфологическое исследование пересаженных межпозвоночных связок обусловливает деформацию позвоночника в форме тканей. Окраска гематоксилином и эозином или по Цилю—Нильсену.

бамбуковой палки.

Культуры лучистых грибов выделяют по специальной методике.

При гематогенном пути распространения очаг актиномикоза напомина Ле ч е н и е, как правило, комбинированное. Проводят иммунотера ет центральный костный абсцесс, отличаясь от последнего зоной склероза пию — актинолизатом внутрикожно или внутримышечно по схеме или вокруг, которая может быть едва заметной или резко выраженной. Выра актиномицетной поливалентной вакциной внутрикожно. Длительность женность и увеличение зоны склероза вокруг очага в кости — благоприят курса 3 мес, далее перерыв 1 мес и, если нужно, повторный курс. Анти ный прогностический признак. Размеры очагов деструкции варьируют: со биотики воздействуют не только на микрофлору, но и на лучистые грибы.

литарный очаг имеет обычно относительно большие размеры, множествен Оперативные вмешательства всегда сложны, так как поражения костей и ные очаги — меньшего размера.

мягких тканей не имеют четких границ, а иногда иссечь все пораженные Актиномикоз не поражает хрящевую ткань и, как правило, суставы. По ткани бывает невозможно, поэтому оперативное вмешательство может видимому, именно поэтому актиномикоз позвоночника даже при обшир способствовать выздоровлению только на фоне иммуно- и антибиотико ном поражении не осложняется искривлением. Своеобразная клинико терапии.

рентгенологическая картина наблюдается при поражении стопы (см. Ма Актиномикоз легких может привести к поражению ребер, грудины, дурская стопа).

грудного отдела позвоночника;

при поражении слепой кишки процесс Рентгенологическая картина при первичном (гематогенном) поражении может перейти на правую половину таза.

кости характеризуется наличием остеолитического очага или, чаще, очагов Поражение костей стопы происходит в результате микротравматиза со склерозом в окружности. Поэтому только при большом очаге — актино ции кожи стопы, через которую грибы попадают в мягкую ткань и оттуда микотической «гумме» — хорошо виден литический очаг;

при мелких очагах проникают в кость. Это заболевание в подавляющем большинстве случаев наблюдается пестрая картина: более четко виден склероз, менее четко — ли встречается у людей жарких стран — Африки, Юго-Восточной Азии, тические участки, перекрывающиеся склеротическими перифокальными об Центральной и Южной Америки, Средней Азии, в южных районах нашей разованиями. При значительной длительности процесса возможны периос страны, где, очевидно, природные условия благоприятны для роста плес тальная реакция с окостенением и инфильтрация мягких тканей, что можно невых грибов, а большинство населения предпочитают ходить босыми.

определить и клинически. Если воспалительные явления отсутствуют, сус Впервые это заболевание было описано английскими врачами [Gill, 1848;

тавной хрящ оказывается преградой, и процесс не переходит на сустав.

Colebrook, 1846], работавшими в Индии в г. Мадура. По названию этого города заболеванию дано название — мадурская стопа. За прошедшие 150 Часть лет оно было описано и у жителей средней полосы Европы, но все же чаще оно встречается в странах Средиземноморья. В нашей стране первые две статьи принадлежат М.А.Членову с соавт. (1936) и Д.Ильдрыму (1936);

писали об этом также В.Д.Клеман (1952), С.А.Рейнберг и С.А.Свиридов Оперативное лечение (1956) и др.

Заболевание вызывают два вида грибов: актиномицеты (актиномикозы) и истинные плесени — мицетомы (рис. 32.2). В клинической практике ди агноз чаще ставится на основании клинико-рентгенологических, микро биологических и морфологических признаков. Мы наблюдали 4 больных с мадурской стопой в различные периоды болезни. В начальном периоде Глава 33. Обоснования производ- Глава 38. Опухоли грудины и ребер обычно беспокоят незначительные болевые ощущения и некоторая припух ства сохранной операции лость мягких тканей без четких границ, неправильной формы, цвет кожи Глава 39. Сохранные операции при при опухолях костей... не изменен. Очевидно, кости стопы поражаются сравнительно рано: с соот- опухолях костей таза.... Глава 34. Некоторые виды типич ветствующей стороны (с той, где поражены мягкие ткани) появляются мел Глава 40. Ампутация ных оперативных вмеша кие очажки обызвествления неправильной формы и рядом — такие же мел тельств Глава 41. Оперативное лечение кие участки просветления, что создает пеструю картину. На профильном больных с метастазами Глава 35. Аллопластика при лечении снимке видно поражение таранной, пяточной, ладьевидной костей, на пря в кости опухолей длинных трубча мом снимке можно четко определить поражение только наружной части тых костей Глава 42. Сохранные операции на этих костей. У наблюдаемого больного мы резецировали пораженные мяг костях в комплексе лече Глава 36. Эндопротезирование при кие ткани по наружной поверхности и пораженные кости стопы. Микро ния миеломной болезни опухолях костей скопически диагноз был подтвержден. В послеоперационном периоде про Глава 43. Опухоли позвоночника.. Глава 37. Сохранные операции при водили лечение антибиотиками. В течение 4 лет назначали повторные курсы лечения актинолизатом, однако через 3 года опять появились боли и опухолях лопатки изменения в костях и мягких тканях. Через 5 лет после первой операции выполнена резекция таранной, пяточной, ладьевидной костей в сагитталь ной плоскости. Проведено консервативное лечение. Больной продолжал испытывать боли, и через 2 года после второй операции произведена ампу тация голени в пределах здоровых тканей.

Таким образом, в настоящее время сохранная операция в виде обшир ной резекции костей, иссечения мягких тканей и специфической консер вативной терапии актинолизатами не может считаться эффективным ме тодом лечения. Из 4 наблюдавшихся нами больных троим произведена ампутация: 2 больным после предварительно выполненных сохранных оперативных вмешательств и одной — как первое вмешательство, так как процесс у нее зашел очень далеко, она не могла пользоваться ногой и страдала от сильных болей. Если С.А.Рейнберг и С.А.Свиридов (1956) пишут о типичной рентгенологической картине, когда наряду с деструк тивными очагами наблюдаются и очаги остеосклероза, то авторы, харак теризуя клиническую картину, обычно описывают очень далеко зашед шую стадию.

Женщина 56 лет с мадурской стопой больна около 16 лет, пользоваться стопой не может, на стопе — большое количество мелких свищевых ходов с отделяемым, страдает от болей. Клинический и рентгенологический диагноз такого заболевания для опытного врача не представляет затруднений, однако на ранних стадиях болез ни при начальных изменениях мягких тканей и костей диагностика значительно труднее.

Хирургическое вмешательство при этом может быть только подсобным мероприятием без надежды на излечение. Необходимо разрабатывать более эффективные противогрибковые препараты.

Глава производили операции удаления лопатки иногда с частью ключицы или с головкой плечевой кости, но эти операции не были онкологически обосно ванными и хирургически разработанными.

Обоснования производства сохранной операции Большим событием в хирургии опухолей костей стала операция, пред при опухолях костей ложенная нашим соотечественником П.И.Тиховым, который в 1912 г. про извел межлопаточно-грудную резекцию — сохранную абластичную опера цию, выполненную с соблюдением принципов футлярности и зональности, Знания и мысли оттачивают скальпель хирурга. Клинический опыт и удовлетворяющую всем современным онкологическим правилам. Однако I скальпель дают новые знания для новых мыслей.

это были лишь отдельные оперативные методики, к которым хирурги могли прибегать только в крайних случаях. Их останавливали очень высо Учение о сохранных операциях при первичных опухолях костей — инте кая смертность и отсутствие четких клинико-рентгено-морфологических ресный и сложный раздел клинической онкологии. Длительным было его характеристик опухолей костей, а также их сколько-нибудь удовлетвори развитие;

оно происходило не простым поступательным путем, а «по спи тельных классификаций.

рали» — каждый раз на более высоком уровне знаний, но все же с периоди Как мы уже сказали, в лечении опухолей костей существовало два на ческим возвращением к старому. Это объяснялось в первую очередь тем, правления, две тенденции. Одно из них объединяло хирургов — сторонников что взгляды на доброкачественность и злокачественность многих опухолей крайне радикальных оперативных вмешательств — ампутации и экзартику костей многократно пересматривались.

ляции. Основа этого направления заключается не в объеме и уровне ампута С самых древних времен при лечении опухолей костей применяли два ций, а в показаниях к этим калечащим операциям. Некоторые хирурги и в метода — ампутацию конечностей и сохранные операции (удаление только настоящее время являются сторонниками, как раньше было принято счи опухоли). Однако развитию хирургии мешала боль, и пока в середине тать, радикальных операций, т.е. ампутаций и экзартикуляций, которые они XIX в. в хирургию не пришел наркоз, оперативные вмешательства произво производят без достаточных показаний. Однако известно, что ряд злокачест дили за считанные секунды, а для этого разрезы делали одним движением венных опухолей костей еще в доклиническую фазу своего развития сопро ножа на всю необходимую глубину. Ни о каком послойном рассечении тка вождается появлением отдаленных метастазов;

таким образом, даже ампута ней, тщательной препаровке, без которых немыслимо современное хирур ция и экзартикуляция не могут считаться и не являются радикальными опе гическое вмешательство, тогда не думали.

рациями. Другое направление — использование сохранной сберегательной Появление во второй половине XIX в. методов обезболивания, а затем тактики при лечении опухолей костей — имеет своих сторонников и свою асептики способствовало развитию хирургии, разработке новых хирурги- историю, родоначальниками которой были и русские хирурги.

ческих методик. Были созданы предпосылки для изучения опухолей костей Очевидно, в русской литературе понятие и сам термин «сохранная опе и разработки методов их лечения, поэтому на рубеже XIX и XX вв. отмече рация» принадлежат Ф.А.Рейну, писавшему в 1903 г.: «Значение действи ны большие успехи в лечении опухолей костей.

тельно сохраняющей операции, имеющей все преимущества перед ампута В 1884 г. Т.Кохер разработал и произвел резекцию половины таза боль цией, резекция получает лишь в том случае, если по иссечении пораженной ному с хондросаркомой, сохранив ногу, — первую большую сохранную кости непрерывность скелета снова восстанавливается».

операцию. Подобные операции из-за сложности выполнения и высокой Если в лечении опухолей костей можно и нужно противопоставлять смертности до 60-х годов XX в., т.е. в течение 80 лет, выполнялись редко и одно направление другому, то совершенно неправильно противопоставлять лишь небольшим числом хирургов.

методы хирургических вмешательств, показания к применению которых В 1889 г. В.А.Ратимов и С.А.Бильрот произвели межподвздошно-брюш всегда индивидуальны. Для каждой нозологической опухоли кости сущест ную ампутацию — ампутацию ноги с половиной таза;

больные умерли, но в вуют объективные показания к производству того или иного оперативного 1894 г. Jabouley, а в 1898 г. Э.Г.Салищев успешно выполнили эту операцию, вмешательства, и сложность заключается в том, что хирургу нужно пра которую вынужденно делают больным при поражении костей таза злокаче вильно оценить клинические особенности данной опухоли, индивидуально ственными опухолями, несмотря на летальность, составляющую 50—60 %, и правильно установить показания к определенному оперативному вмеша а по некоторым данным, и выше вследствие массивных кровопотерь, на тельству.

гноений.

Поскольку за последние 20 лет хирургическое лечение опухолей костей Снижение послеоперационных гнойных осложнений было связано с обогатилось новыми методиками, а многие давно известные методы были фундаментальными исследованиями отечественных и зарубежных авто существенно усовершенствованы, задачей современных специалистов яв ров, посвященными изучению микрофлоры больничных помещений [Руд ляется выявить достоинства и недостатки этих методов как с онкологичес нев СМ., 1895] и индивидуальному предрасположению к инфекции, в кой, так и с функциональной стороны.

частности к нагноению [Park, 1891;

Welch, 1891;

Reichel, 1895, и др.].

В развитии учения об опухолях костей, их лечении и сохранных опера Тяжелые и калечащие операции, как и другие виды ампутаций и экзар циях можно выделить четыре этапа.

тикуляций, нашли довольно широкое распространение, так как нередко яв I этап (1818—1884) — работами Cooper, Trawers (1818), J.Padget (1853), лялись единственным способом эффективного лечения ряда онкологичес E.Nelaton (1860), R.Virchov (1876), В.И.Кузьмина (1979) и др. сделаны пер ких больных.

вые шаги в клиническом и морфологическом изучении опухолей.

При опухолях костей верхней конечности нередко выполняли ампута II этап (1885—1914) — внедрение в хирургию принципов асептики и цию руки с лопаткой. Одновременно с межлопаточно-грудной ампутацией антисептики, разработка всех основных видов оперативных вмешательств кости. Однако успешными эти операции бывают обычно лишь при гиган при опухолях костей. Изучались вопросы рецидивирования, распростране токлеточных саркомах, так как при других формах обычно наблюдаются ре ния в мягких тканях и метастазирования опухолей костей. Морфологичес цидивы в соседних участках костного мозга. Дефекты закрывают путем кое и гистологическое изучение строения опухолей было недостаточным, костной пластики.

ведущим оставалось клиническое наблюдение.

Экскохлеацию острой ложкой, как это делали раньше, производить не III этап (1915—1950) — научное изучение опухолей костей, уточнение следует. Во всех случаях при наличии опухоли стенки следует обработать их морфологического строения, накопление клинических данных, выделе долотом, т.е. осуществить краевую резекцию.

ние основных нозологических форм опухолей костей, создание гистогене Поскольку остеобластокластомы — гигантоклеточные опухоли — разви тических (с учетом гистологических данных) классификаций, уточнение ваются в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, то в конце показаний к различным видам оперативных вмешательств.

40-х и в 50-х годах XX в. многие отечественные авторы разрабатывали раз IV этап (с 1950 г. по настоящее время) — значительный прогресс в науч личные виды краевых резекций или, как их стали называть, околосустав ном изучении опухолей, создание четких клинико-рентгеноморфологичес ные резекции. Для большей радикальности даже предлагалось (В.Я.Шлапо ких характеристик всех основных нозологических форм опухолей костей, берский) оставлять лишь субхондральную пластинку с суставным хрящом, подразделение этих форм в зависимости от особенностей их гистологичес а второе сечение пораженной кости делать, отступя от опухоли в диафизар кого строения, клинического течения, отдаленных результатов лечения.

ном отделе, замещая дефект консервированным костным аллотранспланта Сформулированы требования к сохранным операциям и обоснования их том. Однако при этой очень трудной в техническом отношении операции применения. Благодаря успехам хирургии, развитию аллопластики и эндо или наблюдались рецидивы, исходившие из субхондральной зоны кости, протезирования, комбинированному лечению (с лучевой и химиотерапией) или не происходило сращения аллотрансплантата в одном из мест соедине сохранные операции при большем радикализме стали давать лучшие онко ния.

логические и функциональные результаты, что способствует их более ши Убедившись в нецелесообразности применения этих видов околосустав рокому распространению, так как это теоретически обосновано.

ных резекций, мы, как и другие авторы, стали широко ставить показания к Примером того, как непоследовательно и сложно развивались сохран резекции суставного конца длинной трубчатой кости. Этот вид оперативно ные операции при лечении опухолей костей, может быть такой вид вмеша го вмешательства позволил предотвратить развитие рецидивов практически тельства, как экскохлеация.

у 100 % больных с остеобластокластомами, но у части пациентов иногда от Нелатон (1856) впервые высказал мнение, что tumor enmyeloplaxes — ос мечались ограничение подвижности в суставе и осложнения: переломы, теобластокластома (гигантоклеточная опухоль) — относительно доброкаче медленное сращение консервированных аллотрансплантатов.

ственна;

основываясь на этом, Фолькман в 80-х годах XIX в. вместо общеп В связи с этим мы резко сузили показания к резекции суставного конца ринятой резекции кости начал применять evidement — вычерпывание, вы кости, когда, применив по предложению А.Груца и Л.П.Кузьминой лущивание опухоли. Ф.К.Борнгаупт (1906) считал, что Фолькман нашел электрокоагуляцию стенок полости после удаления гигантоклеточной опу последователей. Как при остеобластокластомах, так и при других опухолях холи и замещения дефекта трансплантатами, получили практически 100 % ряд хирургов для сохранения конечности стали выполнять резекцию, при отсутствие рецидивов и больший объем движений в суставах при более со этом строение опухоли не принималось во внимание. M.Miculitz (1895) был хранном виде оперативного вмешательства.

одним из пионеров метода широких резекций при опухолях костей. Следу В настоящее время, говоря о «старом» методе электрокоагуляции стенок ет отметить, что в русских руководствах начала XX в. термин «экскохлеа полости после удаления остеобластокластомы, нельзя не упомянуть о более ция» не встречается.

новом методе — криовоздействии (жидкий азот) на гигантоклеточную опу Подробное ознакомление с рекомендациями ведущих хирургов конца холь. R.Marcove и соавт. (1973, 1977) сообщили, что им удалось вылечить XIX и начала XX в. убеждает, что все они с осторожностью относились к больных с гигантоклеточными опухолями криохирургическим воздействи экскохлеации опухолей костей и советовали удалять костные стенки, окру ем на ткань опухоли (—60 °С). Очевидно, со временем будут установлены жающие опухоль, с помощью долота, сбивая с них тонкий слой или удаляя показания к применению этого метода. В последнее время его начали ком его рычагообразными движениями желобоватого долота [Бобров А.А., бинировать с ультразвуковым воздействием. Однако показания к его при 1908]. Только недостаточное знакомство с руководствами по хирургии и менению ограничены и должны еще уточняться;

несомненно, для его ис простота экскохлеации послужили причиной того, что эта операция полу пользования нужна более сложная аппаратура, чем для электрокоагуляции.

чила распространение и официальное признание;

иногда ее применяют до Таким образом, на примере лечения больных с гигантоклеточными опухо настоящего времени, тогда как все крупные хирурги предупреждали о ее лями становится ясно, как с течением времени меняются методы лечения.

ненадежности и большой частоте рецидивов.

Из высказываний крупнейших хирургов видно, что вопрос о показаниях Так, Е.Lexer, упоминая о возможности выполнения экскохлеации, ре к различным видам оперативных вмешательств являлся дискутабельным и комендует на самом деле производить краевую резекцию. Он считал, что решался в зависимости от знаний о природе опухоли, ее особенностей и «при гигантоклеточных саркомах», «коричнево-красных опухолях» (т.е. ос хирургических возможностей. Русские хирурги начала XX в. П.И.Дьяконов теобластокластомах) можно удалять опухоль ложкой;

рецидивы при этом и Ф.А.Рейн (1903) писали, что при эк- и энхондромах, фибромах, остеомах наблюдаются не так часто. Однако предпочтительнее одновременно уда и гигантоклеточных саркомах хирурги обычно прибегают к резекции;

при лять долотом и часть окружающей ткани — материнскую почву опухоли.

других видах сарком резекции дают плохие результаты, поэтому производят Если костные стенки опухоли тонки, то они должны быть удалены полнос ампутации и вычленения в вышележащем суставе, так как только этим тью;

непрерывность кости сохраняется в виде костного мостика в тех слу путем можно избавить больного от скорого рецидива опухоли.

чаях, когда опухоль с одной стороны окружена еще очень широким слоем Совершенно особую, важную роль в развитии учения о сохранных опе- году умерли 2 пациента и на 6-м — один больной. Только один пациент ос рациях при опухолях костей имеет история развития хирургических мето- тавался здоровым в течение продолжительного времени.

дов лечения опухолей лопатки и верхнего конца плечевой кости — история В конце XIX — начале XX в. хирурги на основании анализа результатов нежелания больных жить без руки и борьбы хирургов сначала за жизнь боль сотен экстирпаций лопатки и межлопаточно-грудных ампутаций убеди ного путем ампутации руки, а потом и за жизнь больного, и за спасение руки.

лись, что оба вмешательства обладают серьезными недостатками.

Хирурги прошлого века считали, что выздоровление больного, которо В.Н.Прянишников (1908) первым выступил с критикой этих оператив му машина оторвала руку вместе с лопаткой и который находился на изле ных вмешательств. На основании успехов онкологии того времени он счи чении в Лондонском госпитале St.Thomas, послужило основанием для раз тал, что данные клиники и патологической анатомии позволяют опреде работки операции — ампутации руки вместе с лопаткой. Первую успешно лять пути распространения опухолей и тем самым точнее устанавливать закончившуюся межлопаточно-грудную ампутацию произвел в Карибском пределы оперативного вмешательства, чтобы, не жертвуя напрасно тканя море в 1808 г. английский хирург Cunning моряку, получившему тяжелое ми, обезопасить больного от рецидива опухоли. Он предупреждал о воз огнестрельное ранение плечелопаточной области. В 1836 г. такую ампута можности развития переносимых по венам и врастающих в окружающие цию выполнил Crostby по поводу новообразования. С середины прошлого ткани зачатков новообразований (в нашем понимании парабластоматозные века подобные операции стали производить во всех странах. Некоторые ав метастазы), указывал, что нередко опухоль распространяется в одном слое торы называли эту ампутацию операцией Берже, однако вряд ли это право тканей, не переходя на соседние. В.Н.Прянишников сообщал об отмечен мерно. Нужно согласиться с Т.Кохером, который считал, что Berger при ной особенности сарком лопатки, заключающейся в быстром прорастании надлежит лишь заслуга опубликования в 1887 г. обстоятельной моногра мышц плечевого пояса. На основании всего этого он сделал вывод, что при фии, в которой ясно разработаны отдельные детали этой операции, но на злокачественной опухоли лопатки может быть выполнена операция, пред ряду с ним большие заслуги принадлежат также Faraboef, Adelmann, ставляющая как бы переход от удаления (экстирпации) лопатки и операции Chavesse, Bergmann.

межлопаточно-грудной ампутации к «... более коренной, чем первая, и бо лее консервативной, чем последняя, это — удаление лопатки с резекцией Esmarch возвел в метод перепиливание ключицы и предварительную головки плеча...». Он критикует межлопаточно-грудную ампутацию, при перевязку подключичных сосудов.

которой остаются венозные стволы, отходящие от опухоли лопатки и впа По данным А.Н.Струнникова (1914), мировая статистика располагала дающие не в подмышечную и подключичную вены, которые удаляют при 289 больными, которым по поводу саркомы лопатки или верхнего конца ампутации, а в систему межреберных вен. При ампутации, как и при экс плечевой кости была произведена межлопаточно-грудная ампутация:

тирпации лопатки, остаются части зубчатой, ромбовидных и трапециевид R.D.Mussey (1837, 1845), McClellan (1838), Rigand (1842), Langenbeck (1860), ной мышц.

Syme (1834), F.Esmarch (1874), P.Berger (1882—1905) - 6 операций, Bergmann (1885 и последующие годы) — 14 операций, L.Ollier (1884) с пред Несмотря на такой всесторонний анализ и теоретические предпосылки варительной лигатурой подключичных сосудов, Л.В.Орлов — 7 операций, к применению новой, более совершенной операции, В.Н.Прянишников С.М.Федоров — 3 операции, В.А.Гусев (1903), А.Н.Струнников (1914) — 5 ноября 1906 г. мальчику 7 лет с опухолью левой лопатки произвел опера операции, П.И.Тихов (1907) и др. (цит. по А.Н.Струнникову).

цию без определенного плана: удалил лопатку, вскрыв плечевой сустав, Параллельно этой тяжелой, калечащей операции с середины XIX в. до- а потом дополнительно резецировал головку плечевой кости и часть клю вольно часто стали производить экстирпацию лопатки вместе с опухолью. чицы.

Впервые Syme в 1856 г. удалил лопатку с наружным отделом ключицы у Некоторые авторы считают В.Н.Прянишникова и Estor (1904) создате больного с рецидивом новообразования после удаления одной только го лями нового метода операции, но это не так. Подобные операции делали и ловки плечевой кости. В 1865 г. D.Bird по поводу рецидива опухоли, исхо раньше, причем с точки зрения онкологии они не лучше, чем операции, дившей из шейки лопатки и лопаточной ости, удалил лопатку, акромиаль произведенные еще в прошлом веке, — поэтапное или неполное удаление ный конец ключицы и головку плеча. Обе операции были двухэтапными и наружной части ключицы и элементов плечевого сустава. Так, Estor после произведены без определенной методики оперативного вмешательства.

удаления лопатки, резекции плечевой кости и ключицы металлическими Русские хирурги по возможности также старались не производить межло швами подвесил конец плечевой кости к ключице и подшил к ней остатки паточно-грудную ампутацию и ограничиться лишь экстирпацией лопатки.

суставной сумки плечевого сустава (цит. по Б.М.Бронштейну), т.е. не пол ностью резецировал плечевой сустав, оставив мягкие ткани, начинающиеся Пехлин в 1866 г. при поражении шейки лопатки и акромиального от на лопатке и прикрепляющиеся к плечевой кости, следовательно, не внес ростка злокачественной опухолью выполнил экстирпацию лопатки и резе своей операцией ничего принципиально нового. Поэтому произведенную цировал акромиальный отдел ключицы. В 1867 г. Орловский не только уда им операцию нельзя считать онкологически полностью оправданной и лил лопатку и акромиальный конец ключицы, но и резецировал головку новой.

плечевой кости. Операции, при которых удаляли только пораженную опу холью лопатку, производили гораздо чаще.

Дальнейшее теоретическое обоснование, разработка методики принци Онкологические результаты экстирпации лопатки по поводу злокачест- пиально новой онкологической операции, ее внедрение в практику — за венных опухолей анализировали многие хирурги начала XX в.: они были слуга русских хирургов. В 1913 и 1914 гг. появляются две статьи И.Л.Эпш малоутешительны. Nancred в 1909 г. приводит следующие данные: из 67 тейна и П.К.Баумана, в которых даны теоретические обоснования и описа больных, которым была произведена экстирпация лопатки по поводу сар- ны методики онкологически оправданных, методически разработанных комы, 26 умерли до истечения 1 года после операции, от рецидивов до ис- операций, которые впоследствии получили название межлопаточно-груд течения 2 лет умерли 35 больных и до истечения 3 лет — 2 пациента. На 4-м ной резекции. В 1912 г. такие операции были произведены Я.В.Зильбербер • мышцы, начинающиеся на лопатке, окружены плотными фасциаль гом в Одессе больному с рецидивом опухоли левой лопатки и П.И.Тиховым ными листками, позволяющими лопатке легко смещаться по грудной в Томске по поводу опухоли верхнего конца плечевой кости. Эти операции клетке (распространения опухолей лопатки на грудную стенку почти отличались радикализмом межлопаточно-грудной ампутации и сохранени никогда не наблюдается);

ем работоспособной руки.

• сухожилия этих мышц прикрепляются к верхней трети плечевой кости, которая резецируется;

Одним из обоснований сохранения руки при опухоли лопатки являлось • сосудисто-нервный пучок имеет хорошо выраженное фасциальное положение, высказанное еще в 1894 г. В.В.Подвысоцким: «Направление, по ложе и легко выделяется. Только дельтовидная мышца имеет широкое которому несутся клетки опухоли, определяется законами гидродинамики мышечное тело и довольно низко прикрепляется к плечевой кости, но и эмболии и поэтому может быть заранее предсказано со значительной парабластоматозные метастазы развиваются в ней лишь при пораже долей вероятности».

нии опухолью акромиального отростка лопатки (мы наблюдали у одного больного).

В связи с этим авторы двух упомянутых статей, как и хирурги, разра ботавшие и выполнившие операции, считали, что при межлопаточно Приведенные нами данные литературы с несомненностью доказывают, грудной ампутации по поводу опухолей верхнего конца плечевой кости и что хирурги, разрабатывавшие межлопаточно-грудную резекцию, в первую лопатки удаляется верхняя конечность — орган, расположенный дисталь очередь П.И.Тихов, положили в ее основу абластику, футлярность и зо нее тока крови и лимфы, идущих от пораженной опухолью области, поэ нальность, и не следует приписывать эти понятия авторам последнего деся тому появление метастазов где-либо на руке, вопреки законам гидродина тилетия, которые также сделали очень много дальнейшей разработкой, мики, едва ли возможно. Данное положение было подтверждено в после уточнением и конкретизацией этих понятий.

дующем десятками наблюдений хирургов и онкологов всех стран, а также Идеи удаления раковых опухолей с соблюдением принципов зональнос данными З.Д.Заложневой (1926), В.А.Пешекерова (1928) и тысячами опе ти заложены в самом термине «карцинома», «рак», т.е. узел опухоли, имею раций последних лет. Рассуждения этих авторов сводились далее к тому, щий отростки. Учение о морфо- и гистогенезе опухолей за последние 20 лет что при межлопаточно-грудной ампутации, производимой по поводу опу резко изменилось. Д.И.Головин (1975) указывает, что в XIX — начале XX в.

холи лопатки, удаление всей в общем здоровой руки является ничем не незыблемыми догмами были: 1) опухоль развивается, как правило, уни оправданной напрасной жертвой, чрезвычайно тяжелой для больного, так центрически;

2) она возникает из маленького фокуса клеток;

3) приобрете как превращает его в инвалида со значительно пониженной трудоспособ ние опухолевых свойств происходит как бы одним скачком;

4) опухоль рас ностью.

тет только «сама из себя».

П.К.Бауман писал, что межлопаточно-грудная ампутация производи Однако благодаря работам ряда авторов (L.Foulds, R.Wills и др.) было лась редко, несмотря на сравнительную частоту показаний к ней, так как сформулировано положение об опухолевом поле и изменены представле больные категорически отказывались от ампутации, когда опухоль была ния о развитии опухоли. По мнению Н.П.Дубинина с соавт., в настоящее еще небольшой и не очень их беспокоила, но давали согласие на ампута время имеется единая концепция о природе появления злокачественного цию, когда она уже была бесполезна. Статистические данные отечествен роста — специфические изменения генетической информации клеток под ных и зарубежных хирургов показали, что ставить показания к этой калеча влиянием различных причин, мутация и тканевый отбор.

щей операции следует осторожно, так как часть больных все равно умирают Это представление о развитии опухолей Д.И.Головин описывает следу от рецидивов и метастазов.

ющим образом: «Во-первых, опухоль развивается не уницентрически, а Операция, произведенная Я.В.Зильбербергом, менее известна;

она была мультицентрически. Это не означает обязательного возникновения множе единственным подобным вмешательством, выполнена с меньшим радика ственных опухолей;

множественные почки роста обычно сливаются в один лизмом, чем операция П.И.Тихова, рана у больного заживала вторичным узел. Во-вторых, опухоль возникает не из маленького фокуса клеток, а из натяжением в течение ряда месяцев, и в конце концов больной умер от большого опухолевого поля (Willis), которое может занимать часть органа, парапроктита.

весь орган или даже систему органов. В-третьих, приобретение опухолевых В основу операции П.И.Тихова положен принцип реплантации конеч свойств происходит не единовременно, а стадийно (теория прогрессии ности на сосудисто-нервном пучке. После выделения сосудисто-нервного Foulds). В-четвертых, опухоль может расти не только «сама из себя», но и пучка опухоль была удалена единым блоком с кожей, покрывающей этот путем стадийной опухолевой трансформации нормальных тканей, попав отдел лопатки, с окружающими мышцами, элементами плечевого сустава, ших в зону опухолевого поля. Опухолевая трансформация (аппозиционный верхней трети плеча и наружной трети ключицы. На плече, ниже опухоли, рост сочетается с опухолевой пролиферацией) продолжается до тех пор, произведен циркулярный разрез кожи и всех подлежащих тканей вместе с пока резервы опухолевого поля не окажутся исчерпанными. Лишь после плечевой костью. Дистальный отдел плеча подшит к краям такого же цир этого опухоль начинает расти только «сама по себе» путем опухолевой про кулярного разреза в области предплечья. Больная осталась жива, у нее со лиферации. В метастазах опухолевое поле отсутствует».

хранились движения в локтевом суставе, кисти и пальцах.

Однако А.И.Струков и В.В.Серов (1979), заканчивая описание теории Как ни парадоксально, но самой совершенной и самой «современной» с опухолевого поля, указывают, что эту теорию признают не все онкологи.

точки зрения указанных требований к онкологическим вмешательствам яв В.С.Шапот (1977) на разных примерах показал, что представление об «опу ляется первая из операций, разработанных для верхней конечности, — опе холевом поле» и рекрутировании опухолью соседних нормальных клеток, рация П.И.Тихова, описанная в 1914 г. Межлопаточно-грудная резекция т.е. вовлечении их в процесс неопластического превращения, противоречит оказалась идеальной, о чем свидетельствовали следующие особенности:

данным о моноклоновом происхождении неоплазмы и поэтому не может тальной саркомы — 5—7 см, для остеогенной саркомы — не менее 10— быть принято. 15 см, как и для злокачественных опухолей сосудистого происхождения.

Д.И.Головин считает, что новые закономерности, понятие об опухоле- Если фасция обычно является преградой для распространения опухоли вом поле, очевидно, касаются всех опухолей, но они изучены для опухолей по мягким тканям, то при операциях по поводу злокачественных опухолей молочных желез, шейки матки, предстательной железы, желудочно-кишеч- костей высокого потенциала злокачественности таких барьеров в костно ного тракта, мочевыводящих путей, печени. Существует ли опухолевое мозговом канале нет и преградой является только суставной хрящ, вот по поле для первичных опухолей костей, пока неизвестно, мы не нашли работ, чему многие хирурги предпочитают производить экзартикуляцию или, если утверждающих это, поэтому приведем старые данные, которые служили ос- это возможно, по предложению С.Т.Зацепина и Н.Е.Махсона, удалять цели новой для разработки и обоснования оперативных вмешательств. ком длинную трубчатую кость при поражении ее злокачественной опухолью (новый вид зональности и футлярности).

В.В.Подвысоцкий (1894) писал, что опухоли имеют три различных типа распространения: 1) путем инфильтрации клетками опухоли окружающей Теория опухолевого роста не меняет показаний к объему и методам опе клетчатки и тканевых щелей, 2) путем инфильтрации клетками опухоли ративных вмешательств, на что указывают А.И.Струков и В.В.Серов (1979).

ближайших лимфатических узлов, 3) перенесением клеток в отдаленные Заканчивая описание гипотезы об опухолевом поле, авторы указывают:

части организма по кровеносным и лимфатическим сосудам — метастази «Опухолевое поле в разных органах неодинаково по своей распространен рование опухолей, основные виды роста опухолей.

ности, и установление его величины имеет большое практическое значе Первый тип распространения опухоли — образования «островков» опу- ние, так как определяет объем хирургического вмешательства. При удале холи по соседству с основным узлом — имеет большое практическое значе- нии узла опухоли необходимо захватывать как можно больше на вид не из ние при лечении больных с опухолями костей. Н.Н.Петров (1910), описы- мененной ткани, так как из оставшихся неудаленных точек роста могут вая особенности роста опухоли, выделил специальный раздел «Распростра- возникнуть рецидивы».

нение при утрате связи с первоначальным очагом». Он писал: «Опухоли с Хирурги уже давно хорошо представляли себе особенности роста, рас периферическим, инфильтрирующим характером роста распространяются пространения раковых опухолей. С учетом этих данных они разрабатывали по обоим указанным выше способам, т.е. дают отростки, связанные с пер методики и технику оперативных вмешательств, считая для себя бесспор воначальным узлом, а также вызывают к жизни самостоятельные близкие и ным правилом производить операции абластично, с соблюдением принци отдаленные узлы аналогичного строения». В 1947 г. Н.Н.Петров писал уже пов зональности и футлярности. Nasse в 1889 и 1893 гг. на основании изу несколько по-другому: «Иначе говоря, по соседству с очагом злокачествен чения препаратов конечностей больных с саркомами костей установил, что ного роста могут возникнуть новые очаги такого же злокачественного роста саркомы из кости распространяются на прилежащие мышцы и далее имен под влиянием тех самых причин, какие создали первый очаг, т.е. речь идет но по этим мышцам, поэтому нужно «жертвовать» теми мышцами, которые о мультицентричном возникновении злокачественного роста с последую прикрепляются к пораженной кости, причем иссекать их вплоть до начала щим слиянием между собой нескольких таких очагов». «Понимаемое в и, следовательно, по другую сторону ближайшего сустава.

таком виде представление об аппозиционном распространении злокачест В соответствии с этим положением хирурги стали производить ампута венных опухолей вполне приемлемо для современной онкологии».

цию бедра при саркоме голени и т.д. Э.Лексер в 1908 г. в своем известном На подобные явления указывали и другие онкологи, как отечественные, руководстве писал: «Отсюда следует правило производить высокую ампута так и зарубежные. L.W.O'Neall и W.Ackerman в 1951 г. указали на возмож- цию плеча или бедра при опухолях предплечья и голени, экзартикуляцию ность наличия вокруг хрящевых опухолей, часто имеющих четко различи- плеча со всем плечевым поясом при саркомах плечевой кости и вылущива мую капсулу, мелких опухолевых узлов — сателлитов, которые могут быть ние в тазобедренном суставе с удалением всех тазобедренных мышц при оставлены в ране и затем дать начало для развития рецидивной опухоли. опухолях бедра».

И.В.Давыдовский называл их окрестными метастазами. Такие окрестные, Kramer (1902), Que'nu и Desmarest (1903) советовали при экзартикуля или парабластоматозные, метастазы диктуют определенную оперативную ции бедра иссекать все мышцы, прикрепляющиеся к лобковой и седалищ технику: опухоль должна быть удалена единым блоком с окружающими ее ным костям, оставляя для прикрытия раны лишь большую ягодичную мягкими тканями. Решить же вопрос, что является парабластоматозными мышцу. Следовательно, еще в начале XX в. были известны пути распро метастазами, а что — особенностями развития опухоли (опухолевое поле), странения саркомы по окружающим мягким тканям и мышцам, а также оп помогут дальнейшие исследования, поскольку в настоящее время ясности в ределены требования к объему оперативных вмешательств (не только аб этом вопросе нет.

ластичность, но и футлярность и зональность).

Для опухолей костей необходимо учитывать распространение таких Оценивая значение зональности и футлярности в лечении больных с парабластоматозных метастазов на то или другое расстояние по костномоз опухолями костей, первым, кто говорил об этом, следует назвать Н.И.Пи говому каналу трубчатой кости или по ячейкам спонгиозной кости, поэто рогова, который в 1837 г. в работе «Хирургическая анатомия артериальных му существуют определенные правила о необходимости резецировать кость стволов и фасций» дал четкое и ясное описание строения сосудистых влага на том или другом расстоянии от определяемых границ опухоли и из оста лищ, а вторым — И.П.Матюшенкова (1848), считавшего, что фасции, апо ющегося конца кости ложкой брать костный мозг для срочного цитологи неврозы и клетчатка образуют сложную, но единую систему волокнисто ческого исследования на опухолевые клетки. Для хондробластомы, хондро клеточной ткани.

миксоидной фибромы — это 0,5—1—2 см, для хондромы длинной трубча В основе операций, производимых при удалении опухолей костей, той кости, остеобластокластомы — 3—5 см в зависимости от степени их ак лежат знания анатомического расположения артерий, вен, нервов и фасци тивности, для хондросаркомы высокой и средней степени зрелости, парос альных лож. Н.В.Склифосовский в речи, произнесенной 5 августа 1897 г.

при открытии памятника Н.И.Пирогову работы скульптора Шервуда, про показаний к ампутации, целиком относится к обоснованию показаний к ект которого он подарил, а деньги на постройку постамента и отливку были сберегательным операциям при злокачественных опухолях костей. «В опре собраны по всей стране, сказал замечательные слова, которые должны ос делении показаний к производству ампутаций всего яснее обнаруживается таться для науки и истории: «Начала, внесенные в науку Пироговым, оста медицинская логика: ни одна операция не требует столько соображения, нутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное' существовать русская наука, пока не замрет на этом месте последний звук отчетливое составление показаний к ампутации», — писал Н.И.Пирогов.

богатой русской речи. У нас нет своего русского храма славы, но если Но в то же время врач, решая произвести сберегательную операцию при когда-нибудь создастся народный «Пантеон», там отведено будет место ве- злокачественной опухоли, должен быть логичным и в своих решениях ис ликому врачу и гражданину».* ходить из реальных объективных данных, строго научных фактов, меди цинских знаний об опухолях на данный момент, ибо лучше жить с тремя В своей речи Н.В.Склифосовский упомянул и о встрече Пирогова с конечностями, чем умереть с четырьмя.

Вельпо (Velpo) в Париже. Это было в 1837 г. 28-летний Пирогов явился к Вельпо — знаменитому представителю парижской врачебной школы и за В каждом конкретном случае нужно строго взвесить все данные, и по стал его рассматривавшим атлас по анатомии фасций и артерий. Вельпо, скольку во время сберегательной операции возможны непредвиденные об узнав, что Пирогова, автора этого атласа, привело в Париж желание учить стоятельства — прорастание опухолью сосудов, их повреждение при выде ся у него, воскликнул: «Не Вам учиться у меня, а мне — у вас!».

лении, нарушение целости опухоли (нарушение абластики) и т.п., то следу Хирурги второй половины XIX в., разрабатывая оперативные вмеша ет получить от больного согласие на непредвиденную, но ставшую необхо тельства, призывали разделять ткани по межмышечным фасциальным про- димой ампутацию.

странствам с учетом зональности и футлярности, в конце XIX — начале В настоящее время, когда прошло уже около 100 лет с начала разработ XX в. были разработаны основные операции при раковых опухолях различ ки различных хирургических методов лечения опухолей костей, для произ ной локализации.

водства ампутаций и сохранных операций существуют объективные науч Так, Т.Кохер в конце XX в. писал, что «руководящим принципом при ные показания, которые, однако, постепенно меняются в зависимости от разделении глубоких тканей должно служить сегментарное распределение изменений наших знаний об опухолях костей, разработки новых видов со их». Только недостаточное знание литературы приводит иногда к удиви- хранных операций, совершенствования лучевого и химиотерапевтического тельным открытиям, когда хорошо известные нашим предшественникам методов лечения.

методы «открываются» снова. Н.Н.Петров, П.А.Герцен и другие отечест Непатогномоничная симптоматика — это понятие неправильное. За венные хирурги, онкологи много сделали для того, чтобы при операциях по ним скрывается тот факт, что часть врачей плохо знают симптоматику, счи поводу опухолей, особенно злокачественных, соблюдались принципы аб тают бедной, без ярких, «кричащих», классических симптомов. Но это по ластики с учетом особенностей роста опухоли и ее распространения, а раз казатель того, что больных с бедной симптоматикой нужно особенно тща резы проводились в пределах здоровых тканей. На основании учета опыта тельно обследовать, а не говорить об опухолях с «непатогномоничной кли хирургов, онкологов, патологов всех стран постепенно создавались класси нико-рентгенобиохимической симптоматикой». Она патогномоничная для ческие оперативные вмешательства при опухолях (раках и саркомах) раз- этих опухолей, но чтобы это установить, необходимы различные исследова личных локализаций. ния. В настоящее время никому не придет в голову изучать болезнь, не сде А.И.Раков (1960, 1964) подвел итог этим достижениям. Он писал, что лав пациенту рентгенологическое и лабораторное обследование. Недалеко то время, когда в компьютер будут закладываться симптомы болезни, обна практически далеко не всегда возможно на глаз и на ощупь определить гра руженные при клиническом обследовании, а также многочисленные дан ницы здоровых тканей, особенно при опухолях диффузно-инфильтрацион ные аппаратного (биохимического) обследования, причем станет ясным, ного характера. В этих условиях принцип в «пределах здоровых тканей» между какими заболеваниями нужно проводить дифференциацию и какие оказывается весьма шатким и неопределенным. Для того чтобы не нару дополнительные исследования необходимы, чтобы уточнить диагноз.

шить в таких случаях абластику, нужно учитывать возможность распростра нения опухоли по тканям, расположенным внутри фасциального футляра, Международная гистологическая классификация опухолей костей на и, следовательно, удалять опухоль, не вскрывая фасциальные отграничи считывает 32 нозологические единицы, из них 14 видов сарком и большая вающие листки (принцип футлярности), а зная, что клетки опухоли ранее группа неклассифицируемых опухолей.

всего попадают в региональные лимфатические узлы, — удалять также и их Первичные злокачественные опухоли костей — саркомы — в США со (принцип зональности).

ставляют 1,1 среди мужчин и 0,6 — среди женщин на 100 000 населения, а Как мы отмечали выше, самой совершенной, самой современной опе по данным Лионского международного агентства, — 1,0 среди мужчин и рацией, удовлетворяющей этим принципам, является операция Тихова — 0,6—0,7 среди женщин. Таким образом, каждый год на 100 000 населения межлопаточно-грудная резекция, разработанная и успешно произведенная появляются 2 больных с саркомами костей, на 1 000 000 — 20 больных и на в 1912 г. Несмотря на большие достижения в разработке и обосновании со- 250 000 000 — около 5000 человек. К этому числу нужно прибавить больных хранных операций, их необходимо производить только по строгим, объек- с вторичными саркомами, развившимися из первично-доброкачественных тивным показаниям. То, что было сказано Н.И.Пироговым в отношении процессов, а также большое число больных с доброкачественными опухо лями и диспластическими процессами в костях. Ясно, что нужны специ альные учреждения для лечения таких больных, для проведения научных * Цит.: Юдин С.С. Николай Васильевич Склифосовский. Очерк его жизни и дея тельности//Вопросы военно-полевой хирургии и переливания посмертной крови. — изысканий, обучения молодых врачей, рентгенологов, химиотерапевтов, М.: Медгиз, 1960. - С. 303.

ортопедов-хирургов, для обобщения опыта.

Еще два-три десятилетия назад при наличии хондробластомы очень вания, при показаниях их следует комбинировать с химиотерапией, луче часто ошибочно ставили диагноз хондросаркомы и производили ампута- вой терапией и другими методами лечения».* цию. Существовал и морфологический диагноз «пролиферирующая хон- Арсенал сохранных операций при опухолях костей конечностей, плече дрома», которая в дальнейшем была признана хондросаркомой, имеющей вого и тазового пояса разнообразен.

три степени зрелости, что также резко отразилось на показаниях к различ- При опухолях верхней конечности и плечевого пояса показаны:

ным видам оперативных методик. 1) резекция дистального суставного конца лучевой кости с пластичес Н.Н.Петров (1947) указывал: «Однако частота образования метастазов ким замещением дефекта;

по кровяному току в том или другом органе определяется далеко не одними 2) резекция дистальных суставных концов обеих костей предплечья еди только законами механических возможностей внедрения злокачественных ным блоком с пластическим замещением дефекта (С.Т.Зацепин);

клеток в те или иные сосудистые системы. Первоочередную роль играют и 3) полное удаление обеих костей предплечья единым блоком межкост другие влияния, еще далеко не полностью разгаданные по своей сущнос- ной мембраной и окружающими мышцами с замещением дефекта эндопро ти». Вековой опыт хирургов показал, что опухоли метастазируют преиму- тезом (операция Зацепина);

щественно в проксимальном, ортоградном направлении по току крови и 4) резекция дистального конца плечевой кости и проксимального конца лимфы, а в дистальные отделы конечности они, как правило, не распро- костей предплечья (резекция локтевого сустава) с замещением эндопроте страняются. Это нашло отражение в работах Т.Кохера (1886), П.И.Тихова зом локтевого сустава;

(1914, 1917), П.А.Герцена (1928) и др. В связи с этим оправданы операции 5) резекция диафиза плечевой кости с пластическим восстановлением резекции, удаления злокачественной опухоли с соблюдением современных дефекта;

принципов абластики, футлярности, зональности. В настоящее время они 6) резекция верхнего суставного конца плечевой кости с замещением завоевывают все большее признание. дефекта;

За последние годы в нашей стране большой вклад в развитие сохранных 7) удаление (экстирпация) всей плечевой кости (операция Зацепина— операций при опухолях костей внесли Т.П.Виноградова, Н.А.Краевский, Махсона) с эндопротезированием по Зацепину;

А.В.Смолянников, И.Р.Воронович, А.А.Корж, Л.П.Кузьмина, И.Л.Крупко, 8) скапулэктомия;

Н.Е.Махсон, А.Н.Махсон, Н.Н.Трапезников, В.Н.Бурдыгин и др. 9) межлопаточно-грудная резекция (операция Тихова—Линберга);

Успехи в аллопластическом замещении обширных дефектов длинных 10) удаление лопатки и всей плечевой кости единым блоком с замеще трубчатых костей и эндопротезировании, позволившие сохранить не только нием эндопротезом плечевой кости по Зацепину.

конечности, но и их функции, способствовали расширению показаний к При опухолях нижней конечности и тазового пояса:

сохранным операциям. Сохранные операции получают все большее при- 1) резекция нижнего суставного конца большеберцовой кости с пласти знание и распространение по нескольким причинам: ческим замещением;

2) резекция диафиза большеберцовой кости с пластическим замеще • неизвестны химиотерапевтические или лучевые методы лечения нием;

доброкачественных опухолей (кроме остеобластокластомы);

3) резекция верхнего суставного конца большеберцовой кости с пласти • оперативный метод лечения остеобластокластом дает лучшие резуль ческим замещением;

таты, чем лучевой метод;

4) резекция нижнего суставного конца бедренной кости с пластическим • для ряда злокачественных опухолей костей нет эффективных химио замещением;

препаратов (хондросаркома, фибросаркома и некоторые другие), лу 5) резекция верхнего конца большеберцовой кости и нижнего суставно чевые методы воздействия также неэффективны;

го конца бедренной кости (резекция коленного сустава) с пластическим за • появление новых активных химиопрепаратов позволяет проводить мещением;

комплексное лечение некоторых злокачественных опухолей костей 6) резекция диафиза бедренной кости с пластическим замещением;

(остеогенная саркома, ретикулосаркома, солитарная миелома), соче 7) резекция верхнего суставного конца бедренной кости с замещением тая сохранную операцию и химиолечение.

дефекта;

8) удаление всей бедренной кости с замещением тазобедренно-колен Последние достижения сохранных оперативных вмешательств — ным комплексом по предложению С.Т.Зацепина;

обширная резекция или экстирпация целой длинной трубчатой кости (бедренной, плечевой, обеих костей предплечья) с окружающим мышеч- 9) резекция лобковой и седалищной костей;

ным массивом и полноценное замещение дефекта эндопротезами различ- 10) резекция обеих лобковых и седалищных костей;

ных конструкций — позволяют все чаще прибегать не к ампутации, а к 11) резекция тела подвздошной кости, лобковой и седалищной кос сохранной операции, обеспечивающей восстановление функции конеч- тей — межподвздошно-брюшная резекция;

ности. 12) резекция крыла и тела подвздошной кости;

13) удаление половины таза;

«Сохранные операции — это оперативные вмешательства, сохраняющие конечности. Они должны быть радикальными и адекватными с учетом рас- 14) резекция крестцово-подвздошного сочленения с пластикой дефекта пространенности опухоли по кости и окружающим мягким тканям, с инди- по Зацепину.

видуальным учетом принципов абластики, футлярности, зональности. Для восстановления (сохранения) возможно полной функции конечности Зацепин СТ. Сохранные операции при опухолях костей. — М., 1984.

должны быть использованы все методики и виды пластики, эндопротезиро Несмотря на большие достижения в области разработки сохранных опе раций, в некоторых случаях хирурги для спасения жизни больных вынужде ны выполнять ампутацию конечности — всей руки с лопаткой или ноги с половиной таза даже на уровне IV—V поясничных позвонков.

В настоящее время сконструированы блестящие протезы, с помощью которых больные могут обслуживать себя, совершать прогулки и даже тру диться.

Подводя итог изложенному выше, мы приводим высказывание Н.Н.Блохина (1973): «На протяжении многих десятилетий хирурги всего мира разрабатывали сложнейшие онкологические операции, и не будет преувеличением сказать, что именно онкология дала наиболее значитель ную почву для развития современной хирургии. Хирурги внесли большой вклад в онкологию, не только развивая методы оперативных вмешательств при опухолях, но они были и первыми организаторами противораковой борьбы, видя, сколь кратковременны успехи хирургических операций при слишком далеко зашедшем опухолевом процессе.

Сложность технического выполнения некоторых новых, очень объем ных, шокогенных, многочасовых оперативных вмешательств с большой по терей крови или тончайших, ювелирных операций ставит перед хирургами такие препятствия, которые кажутся непреодолимыми. Но если родилась ценная идея и сделаны первые попытки выполнить эту сложнейшую на данном этапе операцию, то через сравнительно короткий промежуток вре мени появляются новые технические средства, новые методики, и казав шиеся ранее не выполнимыми операции делаются доступными специально подготовленным хирургам.

Примеров много: эти операции при опухолях позвоночника, костях таза, грудины, поражении суставных концов длинных костей, тотальном поражении длинных костей, операции с применением микрохирургии или артроскопической техники операций.

Молодым поколениям хирургов нужно сказать: «Дерзайте! Пределам науки и ее воплощению в практику нет предела, но всему свое время, и это нужно предвидеть».

Глава Некоторые виды типичных оперативных вмешательств 34.1. Краевая резекция кости Рис. 34.1. Хондромиксоидная фиброма бедренной кости.

а — до операции;

б — после резекции;

в — дефект замещен аллогенным трансплантатом.

Краевая резекция кости — одно из наиболее часто выполняемых опера тивных вмешательств при доброкачественных опухолях небольших и сред них размеров. При правильно определенных показаниях и правильно вы применения экскохлеации (с использованием хирургических ложек) возра бранной технике операции с учетом особенностей роста и нозологической жают как отечественные, так и иностранные ортопеды и онкологи. H.P.Vi формы опухоли краевая резекция дает хорошие результаты.

talli (1967), J.F.J.Bethge и соавт. (1969) указывают, что при остеобластоклас По нашему убеждению, экскохлеацию не следует производить как не томах экскохлеация в 50—60 % случаев дает рецидивы, причем в 15—20 % адекватную операцию даже при доброкачественных опухолях. Хирурги на из них наблюдается озлокачествление.

чала XX в. А.А.Бобров, Е.Lexer не упоминают в своих руководствах опера Из 12 наблюдавшихся нами до 1989 г. больных с остеобластокластомами ций типа экскохлеации. Те оперативные вмешательства, которые они опи верхнего конца большеберцовой кости, которым экскохлеация произведена сывают, равнозначны краевой, околосуставной резекции кости. Против нию, при этой локализации опухолей, как уже отмечалось выше, наиболее до поступления их в ЦИТО, рецидив наступил у 10 человек, у 3 из них с озло часто производят экскохлеации, что следует считать грубой ошибкой.

качествлением. Эти данные свидетельствуют о недопустимости экскохлеации.

Такие операции с применением одних острых ложек недопустимы.

Ме т о д и к а о п е р а ц и и. Краевая резекция должна обязательно Несмотря на тщательно разработанную методику и хорошее техничес включать следующие моменты:

кое выполнение, наблюдался значительный процент рецидивов. Из 49 опе • кость обнажают на большем протяжении, чем длина опухолевого рированных больных рецидив отмечен у 12 (25 %), в основном у больных с очага, и, если возможно, более широко, чем поперечник очага;

остеобластокластомами. Это требовало дальнейшего усовершенствования • долотом или осцилляторной пилой производят окаймляющее рассече методики.

ние кортикального слоя так, чтобы оно проходило кнаружи от види Околосуставная резекция кости с электрокоагуляцией стенок полости.

мой границы опухоли, т.е. проксимальнее и дистальнее ее;

эти сече Метод электрокоагуляции мягкотканных, преимущественно поверхностно ния не должны (в идеале) проходить через опухоль;

расположенных опухолей применяют в онкологии давно. Идея электрокоа • долото, введенное последовательно в эти пропилы, должно проник гуляции опухолей костей предложена А.Груцем в 1937 г., который назвал нуть в кость несколько глубже опухоли или до противоположного эту операцию биологической резекцией. Суть ее состоит в оперативном вы кортикального слоя кости. После этого рычагообразными движения делении пораженного сегмента кости, обработке его электрокоагулятором ми двух долот этот участок кости удаляют одним блоком. Это удается до полного уничтожения опухолевых клеток и зашивании раны. Обрабо сделать, если опухолевый очаг небольшой и располагается неглубоко, танный электрокоагулятором отдел кости остается в организме больного.

а сечения долотом делают так, что они сходятся под центром опухоли.

При биологической резекции в отличие от анатомической сохраняется не прерывность кости и лишь временно выключается пораженный сегмент, Если опухоль располагается у одного края кости, то выполняют П-об который, по А.Груце, является каркасом для последующих регенеративных разную краевую резекцию. Удаляют участок кости, имеющий сбоку форму процессов. Мысль о термической обработке кости, пораженной опухолью, той или другой части круга (рис. 34.1). Если же опухоль полностью или час высказал в 1927 г. P.P.Вреден, предложивший подвергать вывариванию сег тично разрушает 2Л или 3/4 окружности кортикального слоя, то следует ос мент кости, резецированный вместе с опухолью, в кипящем изотоническом тавить только непораженную часть, осторожно сбив долотом поверхность растворе натрия хлорида в течение 40 мин и реплантировать его на место.

кости, обращенную в костномозговую полость. Следует произвести тща Отличие метода Груца заключается в сохранении анатомической непре тельное замещение дефектов, лучше комбинированными ауто- и алло рывности кости. А.Груца применяет метод биологической резекции при трансплантатами.

таких локализациях опухоли, при которых невозможно резецировать и реп Мы оперировали больную с довольно большим по протяженности и лантировать пораженный сегмент (кости таза, позвоночник, ребра, лопат ширине (7x3x1,5 см) очагом в верхнем эпиметафизе большеберцовой кости.

ка). Т.Витвицки начал использовать обработку полостей при частичных ре На основании клинико-рентгенологических данных мы предполагали зло зекциях доброкачественной опухоли. Методы не получили широкого рас качественное превращение очага хондроматоза кости, поэтому не проводи пространения.

ли биопсию (хрящевые опухоли дают имплантационные метастазы). Пра После изучения результатов применения метода биологической резек вило выполнения краевой резекции кости — не нарушать костные стенки, ции в клинике, руководимой А.Груцем в Варшаве, он был апробирован и ограничивающие опухоль, — было нами соблюдено. Микроскопический внедрен Л.П.Кузьминой (1964) в клинике костной патологии взрослых диагноз: хондросаркома средней степени зрелости. Больная жива, рецидива ЦИТО. Этот метод оказался настолько эффективным, что стал операцией и метастазов нет, после операции прошло 26 лет.

выбора у всех больных с гигантоклеточной опухолью эпиметафизарной об При краевой резекции у больных с кистами допускается обработка сте ласти любой локализации, когда оставались непораженными часть корти нок кисты долотом внутри ее полости (но не костномозгового канала). Мы кального слоя и хрящевой покров суставной поверхности кости.

не пользовались фрезами для обработки стенок полости кисты и не имеем Ме т о д ик а о пе р а ции (если возможно, ее производят при нало собственного опыта, хотя считаем наличие большого количества мелких жении на конечность кровоостанавливающего жгута). Осуществляют ши крошек кости нежелательным моментом при некоторых видах кист и недо рокий доступ для обнажения всего участка кости, где имеется наибольшее пустимым при опухолях.

поражение ее кортикального слоя. По возможности резекцию выполняют так, чтобы сечение долотом происходило через здоровые участки кости, и затем всю типичную темно-красную или сероватую ткань гигантоклеточ 34.2. Околосуставная резекция кости ной опухоли удаляют. Дополнительно прямым и желобоватым долотом ис секают оставшиеся участки опухолевой ткани вместе с костными пластин Околосуставная резекция кости — одно из распространенных оператив ками до появления нормальной костной ткани. Иногда на части субхонд ных вмешательств (поскольку опухоли в большинстве случаев развиваются ральной пластинки в небольших углублениях остаются опухолевые элемен в эпиметафизарных зонах костей) и один из наиболее старых видов сохран ты. Меняют инструменты и тщательно коагулируют всю поверхность сте ных операций [Левшин Л., 1910, и др.]. Основным обоснованием возмож нок образовавшейся полости до появления темной, местами черной окрас ности проведения операции является то обстоятельство, что опухолевый ки. При сомнении можно еще раз долотами снять тонкий слой стенок по процесс не переходит на гиалиновый хрящ, покрывающий суставной конец лости и еще раз повторить коагуляцию. Пластику дефекта производят кости, поэтому возможно сохранить не пораженное опухолью суставное таким образом, чтобы укрепить субхондральную пластинку кости, а если хрящевое покрытие. Методика оперативного вмешательства при доброка она отсутствует, — укрепить суставной хрящ плоскими фигурными кусоч чественных опухолях в течение XX в. претерпела ряд изменений. К сожале ками кости. При первых операциях полость заполняли кортикальными ал лями костей имеет Н.П.Демичев, который руководит целым коллективом лотрансплантатами. сотрудников, разрабатывающих эту проблему. Всем хорошо известно огром Однако перестройка аллотрансплантатов и замещение полости костной ное число работ онкологов, хирургов, нейрохирургов и врачей других специ тканью происходили в ограниченных масштабах и очень медленно из-за альностей, которые освещают данную проблему, поэтому мы ограничимся образования своеобразной скорлупы из коагулированных тканей, соприка- рассмотрением лишь некоторых вопросов, связанных с костной патологией.

савшихся с гомотрансплантатами. Для устранения этих нежелательных яв- Наиболее распространенным методом криовоздействия является сле лений С.Т.Зацепин предложил и начал применять рассечение долотом коа- дующий: хирургическим путем обнажают пораженную часть кости, которая гулированных тканей до появления кровотечения и замещение полости не может быть отделена от мягких тканей или не отделена, но желательно вы только гомотрансплантатами, но и аутотрансплантатами как из крыла под- делить и отвести в сторону сосудистый пучок и нервные стволы. Трижды вздошной кости, так и из прилежащих отделов пораженного метафиза. производят процедуру замораживания и оттаивания, а затем или выполня ют хирургическое удаление пораженной опухолью участка кости или он ос Этот прием позволил получить более быстрое и полноценное восстановле тается на месте. Чаще пораженный участок кости иссекают и дефект заме ние костной ткани, замещенной ауто- и аллотрансплантатами.

щают костными трансплантатами. Как показали исследования, происходит При тщательно выполненной операции мы не наблюдали рецидивов.

криодеструкция опухолевых клеток, уменьшается количество рецидивов Хорошие результаты применения данной методики у больных с гиганто [Демичев Н.П., 1985;

Marcov R.C., 1982, и др.].

клеточной опухолью следует объяснить тем, что эти опухоли имеют особый вид кровообращения и по сосудам распространяются парабластоматозные R.C.Marcov (1982) сообщает о больном, у которого после криодеструк метастазы и опухолевые клетки, вызывая рост опухоли. При электрокоагу- ции не было обнаружено опухолевых клеток в пораженной большеберцо ляции термическое воздействие по сосудам проникает значительно дальше вой кости после ампутации конечности, но выявлялись метастазы в легких.

и глубже, чем по костной ткани. Достоинством этой операции является то, Отсутствовали также клетки злокачественной фиброзной гистиоцитомы что сохраняется собственный суставной конец кости, покрытый гиалино- при повторной биопсии после криохирургического мероприятия. Но вмес те с тем были отмечены рецидивы хондробластом, метастазов гипернеф вым хрящом, поэтому у большинства больных сохраняется полный объем ром, гигантоклеточных опухолей и т.д. и все это — в результате нарушения движений в суставе.

техники криохирургии. Таким образом, несомненно, что криохирургия — Хорошие результаты применения околосуставной резекции с электро мощное антиопухолевое воздействие, но правильное техническое выполне коагуляцией повлекли за собой пересмотр выбора оперативного вмеша ние — задача не простая.

тельства. Если до этого времени мы из-за боязни рецидива широко ставили показания к резекции суставного конца кости и аллопластике дефекта сус Положительное впечатление о криохирургическом лечении 12 больных тавным трансплантатом, то после накопления отдаленных результатов с гигантоклеточными опухолями получили P.Jacobs, R.E.Clemency (1985).

стали по возможности отказываться от резекции суставного конца кости и Однако они наблюдали у 5 больных патологические переломы в послеопе применять околосуставную резекцию с электрокоагуляцией. рационном периоде, что должно настораживать врача.

Мы применяли эту методику и при литических формах остеобластомы, Не свободен метод криохирургии и от осложнений. Известен один слу когда процесс захватывал не более 2Л суставного конца кости, и не отмети- чай смерти от газовой эмболии: полость в кости, где был жидкий азот, ли рецидива даже у тех 5 больных, у которых микроскопически была обна- плотно закрыли, и газообразный азот поступил в сосудистое русло. Наблю ружена злокачественная форма опухоли. даются некрозы кожи, подкожной клетчатки, ведущие ко вторичному за живлению раны и нагноениям. Особенно неприятным является нарушение проводимости по нервам: так, после криовоздействия функция седалищно го нерва восстановилась только через 2 года. Но прав R.C.Marcov, который 34.3. Криовоздействие при лечении больных считает, что в тех случаях, когда крупный нерв, например седалищный, ок с опухолями костей ружен опухолевыми массами, а ампутацию производить почему-либо неже лательно, можно после криохирургического воздействия удалить некроти Возможность использования температурных воздействий при лечении зировавшиеся опухолевые массы, выделив неповрежденным нерв, функция больных с опухолями всегда привлекала врачей.

которого со временем восстановится и больной будет доволен.

Первая попытка применения криохирургического воздействия при опу холи кости принадлежат, очевидно, R.C.Marcov, T.R.Miller, W.C.Cahan, ко Необходимо сказать о некрозе и некробиозе окружающих опухолевый торые в 1964 г. с успехом применили криохирургический метод у больного очаг костных структур, зоны роста кости, суставного хряща, связочного ап с метастазами рака легкого в плечевую кость, что вызвало сильнейшие боли парата и синовиальной оболочки. Эти осложнения являются сопутствую в этой кости. Вместо ампутации руки было проведено замораживание щими, они — нежелательная составная часть криовоздействия. Очень ин участка плечевой кости, пораженной метастазами, что избавило больного тересные данные в экспериментальной работе на кроликах получила группа от болей. В последующие годы метод криохирургии стал применяться во авторов [Шумада И.В., Скляренко Е.Т., Пашкова Е.П., Бруско А.Т., 1985].

всех странах, но наряду со сторонниками он имеет и оппонентов, поэтому Они установили, что процесс замещения девитализированной кости резко в большинстве крупных онкологических учреждений применяется по осо замедляется и замещается новой тканью только через 280—365 сут при ус бым показаниям, т.е. не очень широко.

ловии, что кость испытывает нормальную биомеханическую нагрузку. Сус-" К 1982 г. хирурги применили криовоздействие более чем у 1000 больных. тавной хрящ подвергается некрозу, а затем деструкции и рассасыванию, В нашей стране целый ряд ортопедов-травматологов используют криохирур- особенно в местах нагрузки, а на его месте формируется фиброзная соеди гию, однако наибольший опыт ее применения при лечении больных с опухо- нительная ткань. Эпифизарный хрящ зоны роста замещается соединитель Причинами, которые побудили хирургов, ортопедов, онкологов в стра ной тканью, которая подвергается окостенению, приводя к сращению эпи нах Западной Европы и США прибегать к этому методу, являются: недо физа с метафизом и вторичным деформациям. Подобные же данные были статочное знакомство с методом замещения дефекта кости костными кор получены И.Г.Герценом и В.О.Ткачевым (1985), которые на основании тикальными аллотрансплантатами и необходимость их приобретать в этих явлений применяли криовоздействие для получения артродеза с поло костном банке перед операцией. Однако нужно еще раз подчеркнуть, что жительным результатом. Несколько разноречивые данные приводят авторы замещение дефекта костными аллотрансплантатами биологически значи о влиянии на кровотечение: одни говорят о гемостатическом эффекте, тельно лучше.

тогда как Н.П.Демичев считает, что, несмотря на тщательный гемостаз, на Tricalcium phosphate выпускается De-Puy для замещения полостей после ступает дилатация сосудов, а также о патофизиологических изменениях в удаления доброкачественных опухолей костей. У 18 больных были приме организме на операционном столе или в палате интенсивной терапии, нены гранулы диаметром от 0,4 до 2 мм, которые имели поры 250— когда у больного возникает кровотечение.

мкм, и у 2 больных — в виде блоков. Как показали исследования, данное Нужно полностью согласиться с Н.П.Демичевым, который говорит, что вещество не имеет остоиндуктивных свойств, но, согласно наблюдениям, в настоящее время необходимо решить основной вопрос: при каких нозо на этом месте образуется остеоид.

логических формах опухолей костей следует применять криохирургическую По л о жи т е л ь ные с в о йс т в а этого метода:

методику? Несмотря на работы отечественных и зарубежных авторов, до статочно убедительного ответа нет. Мы не можем понять, почему Н.П.Де • материал для замещения полости в стерильном виде всегда может мичев (1985) применял криовоздействие: 1) при остеомах;

2) костно-хряще быть под рукой;

вых экзостозах;

3) остеоид-остеоме;

4) солитарной кисте кости;

5) фиброз • осложнений, связанных с применением этого материала, не наблюда ной дисплазии;

6) «оссифицирующем миозите»;

7) аневризмальной кисте лось.

кости (в каких случаях);

8) метафизарном фиброзном дефекте. Если крио Добавление к цементу метатрексата. Изучаются возможность добавле воздействие выполняется, кроме хирургической операции, «на всякий слу ния к цементу метатрексата (МТХ) и его воздействие на клетки остеоген чай», тогда это не оправдано.

ной саркомы (в эксперименте на собаках). H.U.Langendorff (1989) сообщил При разработке показаний к методу лечения и при выполнении лечеб о положительном опыте применения после сохранных операций для заме ного мероприятия все должно быть обоснованным, ничего не следует де щения полостей после резекции по поводу метастазов рака в кости и липо лать дополнительно, так как любое ненужное дополнение повлечет за саркомы palacos-пломб с добавлением МТХ. Он обнаружил некроз опухо собой дополнительные осложнения, а их при криохирургии достаточно.

левых клеток на протяжении более 15 мм от цемента и считает показанным Признавая положительные стороны криохирургического вмешательст применение цемента palacos с метатрексатом в следующих случаях:

ва, мы согласны с Н.П.Демичевым, который считает, что определенного окончательного заключения о ценности этого метода дать пока нельзя и • диагностические биопсии злокачественных опухолей;

необходимы дальнейшие исследования, как практические — накопление • краевые резекции при первичных злокачественных опухолях костей;

однородных групп больных, так и теоретические.

• паллиативные стабилизирующие операции.

Мы считаем, что испытание и применение криохирургического метода В последние годы в отделениях ЦИТО и ряда больниц широко исполь требуют разнообразных организационных мероприятий. Вместо него мы по зуются деминерализованные костные трансплантаты для замещения боль примеру старых хирургов, польских ортопедов и по предложению ших дефектов костей, метафизарных зон, тел позвонков и т.п.

Л.П.Кузьминой с большим успехом применяли электрокоагуляцию, кото Технология изготовления деминерализованных костных трансплантатов рую можно произвести без всяких приготовлений в любой операционной.

разработана совместными усилиями сотрудников костного банка и клини Замещение больших полостей метаэпифизарной зоны в странах Западной цистов ЦИТО [Лекишвили М.В., Касымов И.А., 1999]. Особенностью дан Европы, США часто производят путем заполнения полости быстротвердею ного пластического материала явилась последовательность технологичес щим цементом, таким же, какой используется для фиксации эндопротезов.

ких этапов приготовления частично деминерализованных трансплантатов:

По л о жи т е л ь ные ка ч е с т в а этого метода:

деминерализация кортикального слоя фрагментов длинных костей, их лио филизация и последующая стерилизация потоком быстрых электронов • при полимеризации цемент разогревается до 70—90 °С, оказывая дев дозой поглощения 20±5 кГр. Перед стерилизацией трансплантаты помеща тализирующее действие на опухолевые клетки, оставшиеся на кост ют в двойную стандартную пластиковую упаковку, а после стерилизации ных стенках полости, особенно гигантоклеточной опухоли;

они могут храниться до 3 лет при комнатной температуре без существенных • цемент имеется во всех лечебных учреждениях и его можно хранить изменений свойств. Наиболее важная черта данных аллотрансплантатов — длительное время.

проявление остеоиндуктивных свойств в области пластики. Воздействие От р иц а т е л ь ные ка че с т ва :

потока быстрых электронов на трансплантаты гарантирует стерильность и резко снижает риск иммунологических реакций на трансплантируемый ма • цемент никогда не замещается костной тканью больного;

териал.

• он мешает регенерационным процессам кости;

Клинический опыт показал сокращение сроков резорбции костных • постепенно сцепление цемента с костными стенками полости наруша ется, вследствие чего механическая прочность кости может снижаться;

трансплантатов у больных с одновременным образованием регенерата.

Диапазон использования деминерализованных, лиофилизированных кост • часто наблюдается развитие тяжелого деформирующего артроза в рас положенном рядом суставе. ных трансплантатов достаточно большой: от замещения опухолеподобных образований до использования при посттравматических деформациях и ложных суставах костей в качестве стимулятора репарации.

Данный пластический материал прошел обязательную на сегодняшний день процедуру сертификации и лицензирования и внесен в Государствен ный реестр изделий РФ.

34.4. Отграничивающая костная пластика При возникновении очень больших дефектов суставных концов длин ных трубчатых костей всегда встает вопрос о методике замещения дефекта кости. Как показали длительные клинические наблюдения, при пластике кортикальными аллотрансплантатами они через 2—5 лет у взрослых пол ностью не перестраиваются и не замещаются костной тканью больного.

Кортикальные трансплантаты окружает соединительная ткань типа над костницы, частично по поверхности они замещаются костью больного и в таком виде осуществляют свою опорную функцию.

Учитывая эти наблюдения, мы при замещении полостей стали произво дить смешанную ауто- и аллопластику. Однако по возможности лучше за мещать дефекты аутотрансплантатами, тогда перестройка их, происходя щая сравнительно быстро, позволяет получить совершенно нормальную кость на месте бывшего дефекта. В 1970 г. при очень большом дефекте верхнего эпиметафиза большеберцовой кости мы применили метод отгра ничивающей костной пластики. Весь разрушенный аневризматической кистой и удаленный во время операции кортикальный слой заместили аутотрансплантатом такого же размера и формы, взятым из крыла под вздошной кости. Трансплантат пришили к краям дефекта, восстановив тем самым нормальную конфигурацию верхнего конца большеберцовой кости, что сделало невозможным врастание рубцовой ткани. Заполнить дефект аутотрансплантатами мы не могли из-за очень больших размеров полости, образовавшейся после резекции пораженного эпиметафиза, поэтому по местили в полость всего лишь несколько мелких кусочков кортикальной и спонгиозной кости, взятой также из крыла подвздошной кости, основную же часть образовавшейся замкнутой полости заполнила гематома. Через 1, года наступило полное восстановление структуры кости, и о бывшем пато логическом процессе и костной пластике можно догадаться лишь по слегка сглаженной измененной конфигурации задней поверхности кости.

Методы замещения дефектов костей методом билокального остеосинтеза по Г.А.Илизарову применяются рядом ортопедов при лечении больных с опухолями костей. Этот метод может найти применение при операциях, когда резецируются диафизы костей, и в настоящее время нами и другими авторами с успехом применяется замещение дефекта консервированными аллотрансплантатами. Отдаленные результаты превышают 30 лет (см. раз дел 29.2 «Липосаркома кости»). Несомненно трудность представляют те больные, у которых резецируется практически весь диафиз и трансплантат из метафизарной части нужно перемещать для замещения на протяжении 20—25 см. Нужно иметь большой опыт подобных операций. Заместить же дефект консервированным аллотрансплантатом проще, хотя полное спая Рис. 34.2. Остеогенная саркома.

ние и функция обычно восстанавливаются через 6—8—10 мес. Методика замещения по Г.А.Илизарову суставных концов кости после резекции вряд а — эндопротез удален;

б — операция С.Т.Заце пина: головка малоберцовой кости фиксирована ли получит распространение, поскольку при этом теряется подвижность в аппаратом Илизарова к бедренной кости, остео суставе. Замещение эндопротезом обеспечивает опорной конечности пол томия в нижней трети малоберцовой кости;

в — ный объем движения в суставе через 3 мес.

костный дефект замещен малоберцовой костью.

нерва до уровня шейки малоберцовой кости, затем по границе между Приводим пример, когда при использовании аппарата Илизарова мы латеральной и задней группами мышц. После рассечения фасции выде применили оригинальную методику, разработанную нами.

ляют малоберцовый нерв, который после некоторой мобилизации в об Больная Я. В 19-летнем возрасте диагностирована остеогенная саркома верхне- ласти шейки малоберцовой кости отодвигают вместе с мышцами кпереди, го конца правой большеберцовой кости. В ВОНЦ после курса лучевой терапии затем пересекают малоберцовую кость. Особая осторожность необходима 40 рад и курса химиотерапии (адриабластин, винкристин, циклофосфан) 11.01.1985 г.

при отделении мышц по медиальной поверхности малоберцовой кости и произведена абластичная резекция верхней трети большеберцовой кости вместе с межкостной перегородке, так как несколько ниже шейки малоберцовой мыщелками бедренной кости;

дефект длиной 18 см. Выполнено замещение эндо кости на переднюю поверхность выходит передняя берцовая артерия, ко протезом для коленного сустава Сиваша. В послеоперационном периоде наступило торую легко повредить неосторожным движением. Отсекают сухожилие осложнение, эндопротез был удален 18.03.1985 г. Рана зажила вторичным натяже двуглавой мышцы и при небольших ротационных движениях головкой нием с образованием глубокого втянутого рубца и образованием перетяжки на рассекают связочный аппарат сустава между головкой и большеберцовой месте резекции кости. Больной предложена ампутация, от которой она отказалась, костью.

несмотря на болтающуюся голень. Консультирована С.Т.Зацепиным и переведена в отделение костной патологии взрослых ЦИТО. Ввиду наличия резких рубцовых из- II. При выходе опухоли за пределы головки малоберцовой кости, прак менений на уровне коленного сустава и верхней трети голени в результате курса лу тически при полном ее разрушении, основной трудностью во время опера чевой терапии и заживления гнойной раны после удаления эндопротеза, делавшей ции следует считать выделение опухоли без нарушения целости капсулы.

типичную операцию билокального остеосинтеза по Илизарову малоперспективной Наиболее сложным моментом является рассечение связок, особенно проч и опасной из-за возможного повреждения перемещаемым фрагментом кости, сосу ных на задней поверхности малоберцовой кости в области межберцового дов и нервов в подколенной области и верхней трети голени (хорошо видно, что ос сочленения. Если не рассечь связки, фиксирующие головку малоберцовой теофит на конце бедренной кости упирается в кожу), а также вследствие рецидива кости, то во время ротационных движений верхнего отдела малоберцовой гнойного процесса решено произвести замещение дефекта по предложенной нами кости капсула опухоли повреждается и абластичность операции нарушает оригинальной методике (рис. 34.2).

ся. В этих случаях необходимо производить разрез по задней поверхности 15.05.1986 г. — операция: выделение и мобилизация малоберцового нерва в об головки малоберцовой кости с таким расчетом, чтобы обеспечить доступ ласти головки малоберцовой кости, которая также выделена из мягких тканей;

об прямо к межберцовому сочленению, подойдя к задним связкам, и рассечь нажение дистального конца бедренной кости, в костномозговой канал которой час их. При хорошо осуществленной мобилизации малоберцового нерва по тично введена головка и зафиксирована в таком положении для получения сраще задней поверхности голени нетрудно произвести и все остальные моменты ния с 3 спицами в кольце аппарата Илизарова. Произведена остеотомия малобер операции.

цовой кости на расстоянии 20 см дистальнее головки, наложено еще 2 кольца, одно на границе средней и верхней трети бедра и одно в нижней трети голени. Начато III. Опухоль головки малоберцовой кости, особенно больших размеров, постепенное (по 1—2 мм в сутки) удлинение, при котором увеличивалось расстоя достигает подколенного сосудисто-нервного пучка, отделение которого от ние между концами бедренной и большеберцовой костей, верхний конец малобер опухоли является основным, наиболее важным и сложным моментом опе цовой кости постоянно замещал дефект. Укорочение 18 см было ликвидировано за рации. В этих случаях разрез следует делать в подколенной впадине по ме 95 дней.

диальному краю опухоли, т.е. по средней линии подколенной области.

15.10.1986 г. выполнен второй этап операции — дистальный конец перемещае Сначала выделяют большеберцовый и малоберцовый нервы, а затем отво мого отрезка малоберцовой кости внедрен в конец большеберцовой кости. Вдоль дят медиально сосудистый пучок, который часто непосредственно приле малоберцовой кости поднадкостнично уложено два кортикальных аллотрансплан жит к опухоли. Поскольку для удаления большой опухоли приходится де тата. Фиксация аппаратом продолжена до 23.03.1987 г.

лать длинный разрез, остальные этапы выполняются легче. Малоберцовый На рентгенограммах от 23.03.1989 г. хорошо видно, что дефект между концами нерв часто бывает распластан на поверхности опухоли, и в целях абластики бедренной и большеберцовой костей заполнен фрагментами малоберцовой кости, его иногда иссекают вместе с опухолью.

который интимно сросся с ними;

по ходу перемещения фрагмента малоберцовой кости образовалась «новая малоберцовая кость», сливающаяся с настоящей — пере С.Т.Зацепин и Г.В.Богданский отметили, что после удаления верхнего мещенной костью только в самом верхнем отделе. Больная пользуется конечнос отдела малоберцовой кости появляются симптомы, свидетельствующие о тью, вышла замуж.

нарушении функции наружнобоковой связки коленного сустава, поэтому рекомендуют подшивать сухожилие двуглавой мышцы бедра и наружную боковую связку коленного сустава лавсановым швом к остаткам связочного 34.5. Особенности хирургических доступов аппарата и к наружному мыщелку большеберцовой кости.

Доступ к задней поверхности проксимального отдела большеберцовой при опухолях головки малоберцовой кости кости является более сложным, но он в значительной степени определяет успех оперативного вмешательства. Доступ осуществляют из продольного Оперативная тактика при опухолях головки малоберцовой кости раз разреза, проведенного по средней линии подколенной области и верхней лична в зависимости от величины опухоли и степени деструкции головки.

трети голени. Дальнейший подход зависит от величины и расположения Приводим наши рекомендации.

опухоли, характера предлагаемого оперативного вмешательства и вида I. При небольших опухолях, не разрушающих кортикальный слой го костной пластики. При небольшой опухоли — хондробластоме, которая, по ловки малоберцовой кости по медиальной поверхности, т.е. в области со нашим данным, часто располагается по задней поверхности большеберцо единения с наружным мыщелком большеберцовой кости, основной опас вой кости у прикрепления задней крестообразной связки, подход может ностью является повреждение малоберцового нерва. В связи с этим до быть осуществлен совершенно бескровно путем раздвигания мышечных воло ступ осуществляют из разреза, проведенного по проекции малоберцового кон сначала икроножной, а затем камбаловидной мышцы. Этот доступ приме- чественных опухолях, ампутации голени. Удаление таранной кости (аст нен нами более чем у 20 больных. рогалэктомия) при опухолевом поражении — сложная операция, не При наличии большой опухоли, когда необходимо осуществить широ- имеющая ничего общего с астрогалэктомией, производимой при косола кий доступ, мы выделяем большеберцовый и малоберцовый нервы, затем пости.

переднюю и заднюю большеберцовые артерии, после чего отсекаем наруж Операция полного удаления таранной кости при опухолевом поражении ную или внутреннюю головку икроножной мышцы либо обе сразу. Затем ее должна быть выполнена абластично. Нельзя брать таранную кость косте постепенно отсекаем все мышечные волокна, прикрепляющиеся к задней держателем и повертывать ее так, чтобы было удобно пересечь те или иные поверхности малоберцовой и большеберцовой костей так, чтобы на их зад- связки, нельзя резко супинировать и пронировать стопу во время опера ней поверхности оставались лишь берцовые артерии и вены. Следует ука- ции, чтобы не нарушить целость опухоли, что особенно опасно при опухо зать, что передняя берцовая артерия препятствует смещению задней и тем лях хрящевого генеза.

самым резко ограничивает возможности операции, у некоторых больных ее Удалять таранную кость следует из двух дугообразных разрезов — внут следует пересекать. реннего и наружного, проходящих кзади от лодыжек. Сначала делают внут ренний разрез над проекцией сосудисто-нервного пучка несколько кзади от внутренней лодыжки, переднюю часть разреза поднимают почти на тыль ную поверхность стопы, чтобы можно было рассечь связки таранно-ладье 34.6. Резекция и аутопластика наружной лодыжки видного сустава. Выделяют и приподнимают на держалках сосудисто-нерв ный пучок, сухожилия задней большеберцовой мышцы и общего сгибателя Наружная лодыжка сравнительно редко поражается опухолями. Наибо пальцев, после чего рассекают весь связочный аппарат по внутренней по лее часто встречаются: хондрома, хондромиксоидная фиброма и злокачест верхности и таранно-ладьевидные связки. Наружный разрез позволяет рас венная форма хондромиксоидной фибромы. Наиболее простым и надеж сечь связки по наружной поверхности, и осторожно, чтобы не разорвать ным методом при необходимости произвести полное удаление наружной истонченный кортикальный слой, таранную кость удаляют через медиаль лодыжки или ее резекцию является артродезирование большеберцовой и ный разрез.

таранной костей с использованием скользящего аутотрансплантата из боль шеберцовой кости, который внедряют в таранную кость, и применение В том случае, если во время операции выясняется, что опухоль (хонд компрессии одним из видов компрессионных аппаратов. росаркома) распространяется на окружающие ткани, то кожные раны за Другой метод — создание новой наружной лодыжки (после резекции шивают, стопу обертывают стерильным бельем, меняют перчатки, инст нижнего конца малоберцовой кости) из проксимального отдела той же рументы и проводят ампутацию голени. Если же удаление таранной кос малоберцовой кости с суставным концом. Аутопластику нижней трети ти прошло гладко, стопу сдвигают несколько кзади, чтобы вилка голе ностопного сустава располагалась над передним отделом пяточной кости, малоберцовой кости с сохранением дистального отдела лодыжки (тонкой и рану послойно зашивают. Это положение стопы фиксируют гипсовым пластинки) описали А.Н.Бакулев и соавт. (1953). Полное замещение произ сапожком на срок 1 — 1 '/5 мес, разрешая больному постепенно нагружать вел Campbells (1949).

ногу. Однако с годами развивается деформирующий атроз, появляются Как показали результаты операций, произведенных нами и нашими боли.

коллегами, замещение дефекта кости на протяжении верхним концом ма лоберцовой кости ненадежная операция. У подавляющего числа больных Поэтому нами предложена следующая операция (авторское свидетель костный мозг, находящийся в спонгиозе головки малоберцовой кости, при ство № 825039). После удаления таранной кости производят косую остеото свободной пересадке длительное время лишен кровоснабжения и гибнет, мию (протяженность 8—10 см) большеберцовой кости в нижней трети из что сопровождается рассасыванием головки малоберцовой кости. Мы на- внутреннего разреза, который начинают несколько выше (рис. 34.3). Ниж блюдали это при пересадке верхнего конца малоберцовой кости вместо ний отломок смещают до упора в верхнюю поверхность пяточной кости и заднюю поверхность ладьевидной. Удаляют хрящевой покров с суставных верхнего конца плечевой кости, дистального конца лучевой кости или поверхностей и связки для образования костного сращения между больше вместо наружной лодыжки. Хороший результат всегда получают, когда осу берцовой, пяточной и ладьевидной костями. Отломки большеберцовой ществляется свободная пересадка с применением микрохирургической тех кости соединяют винтами и винтом же фиксируют большеберцовую кость ники и швом артерий и вен, подходящих к головке малоберцовой кости.

к пяточной.

Удаляют хрящевой покров и связки с медиальной поверхности наруж ной лодыжки, которую фиксируют винтом или костным аллогенным кор 34.7. Оперативное лечение опухолей таранной кости тикальным штифтом к дистальному отломку большеберцовой кости. По (методика СТ. Зацепина) слойно зашивают раны, накладывают гипсовую повязку. Этот способ опе рации позволяет получить хороший результат, исключить укорочение ко Таранная кость наиболее часто поражается остеобластокластомой, хон нечности, хромоту и развитие деформирующего артроза.

дромой и хондросаркомой. При ограниченных, строго очерченных очагах, располагающихся в шейке и головке таранной кости, возможна резекция Ангиография при опухолях костей. Работа, проведенная нами совмест шейки и головки с последующей аутопластикой дефекта, артродезировани но с В.Н.Бурдыгиным, Л.П.Кузьминой, А.А.Беляевой, М.К.Климовой, ем с ладьевидной костью.

позволила убедиться в ценности ангиографии при диагностике опухолей Поражение всей таранной кости при быстро растущих опухолях тре- костей вообще и патогномоничной симптоматике (остеоид-остеома, пиг бует или полного удаления таранной кости, или, при некоторых злока- ментно-виллезно-узелковый синовит).

ко существенно, что тонкий ее просвет, заполненный уже сильно разбав ленным в венозной фазе контрастным веществом, бывает или плохо виден, или не виден вовсе, а при операции оказывается, что вена сохранилась и просвет ее проходим.

При тромбозе магистральной вены, в чем можно убедиться с помощью флебографии, всегда бывают хорошо видимы коллатеральные вены, под кожные, которые компенсируют отток. Поэтому если во время операции хирургу не нужно иссекать большие массивы мягких тканей, когда возмож но повреждение венозных коллатералей мягких тканей, то сдавление маги стральной вены не влияет на план операции, если же во время операции будет нарушен отток по коллатералям, то в план операции нужно включать и пластику венозного сосуда. Артериальные сосуды могут быть смещены быстро растущей опухолью на значительные расстояния без заметного уменьшения диаметра сосуда, и только очень сильное натяжение, сдавле ние в узком желобе, образовавшемся в ткани опухоли, резкое изменение направления сосуда могут привести к сужению просвета артерии, гибели эластической и внутренней оболочек с последующим тромбозом.

Для уточнения границ распространения опухоли следует производить ангиографию. Поскольку на ангиограммах не бывают видны внутрикост ные сосуды, то они и не помогают уточнению границ опухоли внутри кости. Границы опухоли кости в мягких тканях видны значительно лучше в результате изменения направления сосудов II, III, IV порядков, огибающих или питающих образование, а в капиллярной части злокачественной опухо ли, расположенной в мягких тканях, и отдельные парабластоматозные узлы, не видимые на обычных рентгенограммах, достаточно интенсивно окрашиваются контрастом, что очень помогает хирургу. Истинные размеры хондросарком, паростальных сарком и опухолей с растущей хрящевой тка нью, костно-хрящевых экзостозов позволяют увидеть их при ангиографи ческом исследовании. Эти размеры значительно больше определяемых на обычной рентгенограмме.

Многие годы нами производились сохранные операции без ангиограмм, причем операционные методики и техника операционных вмешательств были разработаны так, что опытный хирург на первом этапе, постепенно выделяя сосудистый пучок, вовремя замечает степень их сдавления или тромбоза и может изменить первоначальный план операции.

Хирургу, имеющему ангиограммы до операции, как правило, не прихо дится менять план операции, если он правильно понял произошедшие из Рис. 34.3. Операция С.Т.Зацепина при разрушении таранной кости опухолью. менения в сосудистом русле, обнаружил распространение мягкотканного компонента опухоли, оценил изменения сосудистых стенок, поврежденных а б — таранная кость разрушена гигантоклеточной опухолью, патологический перелом;

опухолью, правильно диагностировал наличие аневризмы и т.п. Особенно В, г — большеберцовая кость удлинена путем косой остеотомии, конец кости артродезирован с пяточной и ладьевидной костями. ценные сведения дает ангиография при рецидиве опухоли в ткани. Поэтому последние 20 лет мы стали широко пользоваться при обследовании боль ных ангиографическими данными, однако необходимо помнить, что это — Первое, что позволяет определить ангиография, — это степень смеще инвазивный метод обследования и без достаточно определенных показаний ния магистрального сосудистого пучка:

его производить не следует;

рекомендуется использовать УЗИ.

• смешения нет;

• незначительное отклонение от естественного хода;

• выраженное смещение с образованием дуги той или иной кривизны;

34.8. Доступ Зацепина к малому вертелу • резкое смещение в одной или двух плоскостях с образованием угла, приближающегося к прямому. В 1959 г. нами был предложен переднемедиальный доступ для удаления образований — опухолей, диспластических образований малого вертела.

Совершенно естественно, что чем больше смещение и давление, тем На 2—3 см медиальнее бедренной артерии и на 2 см ниже паховой сильнее воздействие опухоли на сосуды. Поскольку стенки вены тоньше и складки делают вертикальный разрез длиной 15—20 см. После рассечения менее эластичны, чем у артерии, вена раньше уплощается, иногда настоль кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажают гребешковую (m.pectineus) 34.10. Исправление сложных деформаций и длинную приводящую (m.adductor longus) мышцы, перевязывают и пере с помощью аппарата Илизарова секают a.circumflexa femoris medialis и одноименные вены. В наружную сто рону отодвигают бедренный сосудистый пучок, тупо раздвигают в основ В 1978 г. к нам поступил итальянец 18 лет со сложными, тяжелыми де ном латерально мышцы, после чего обнажают малый вертел, от которого на формациями обеих голеней. Еще ребенком он дважды был оперирован в глаз отсекают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы и другие мягкие Чикаго, однако деформации остались и даже увеличились (рис. 34.4). Нами ткани. Распатером отделяют надкостницу с близлежащих отделов диафиза совместно с А.С.Самковым был разработан план операционного вмеша и шейки бедренной кости, вводят защитники и долотами удаляют патоло тельства и в результате ряда остеотомий с применением аппарата Илизаро гический очаг в пределах здоровой ткани.

ва, а также остеотомии правой бедренной кости по Вредену через 2 года Если размеры малого вертела практически не увеличены, как это мы на- были ликвидированы деформации. В результате значительно увеличился блюдали при гигантоклеточной опухоли, остеоид-остеомах и кистах, а рост больного, и он на своих ногах поехал домой в город Барри. Мы не мышцы хорошо развиты, подход значительно труднее, чем при больших приводим другие примеры, так как ортопеды в настоящее время хорошо размерах экзостозов, хорошо пальпируемых и уже частично раздвинувших знакомы с возможностями дистракции.

мышцы по медиальной поверхности бедра.

Из описанного доступа удобно удалять опухоли и экзостозы, ножка кото рых не ограничивается малым вертелом, а распространяется и на переднюю 34.11. Удаление огромных опухолей костей поверхность шейки бедра (linea intertrochanterica) и даже несколько заходит конечностей на заднюю поверхность — для отсечения этой части ножки экзостоза бедро ротируют кнаружи. Мы с успехом применили этот доступ у 12 больных.

В значительном проценте хирургических операций для удаления опухоли Однако в тех случаях, когда костно-хрящевой экзостоз только частично выполняют разрез кожи и тканей над опухолью, т.е. осуществляют хирурги исходит из малого вертела, а основная его часть и ножка располагаются ческий доступ и начинают мобилизацию опухоли и ее выделение из тканей.

кзади в области crista intertrochamterica, мы применяли доступ Кохера, ко При громадной опухоли, поразившей кость на всем (или почти на всем) торый позволяет свободно выделить заднюю часть экзостоза, а при внут протяжении, до последнего этапа операции все вмешательства производят ренней ротации — и часть ножки, исходящей из малого вертела. Разрез так, как будто опухоль остается на месте, а все здоровые мягкие ткани (со Лангенбека менее удобен, так как обеспечивает лишь сравнительно узкий суды, нервы, мышцы) удаляют;

когда эти ткани мобилизованы, отделены доступ к малому вертелу. Наиболее часто в малом вертеле локализуются от пораженной кости, удаляют кость с громадной опухолью. У некоторых костно-хрящевые экзостозы, остеоид-остеомы, которые можно удалить из больных при первом осмотре это кажется невыполнимым, однако чтобы нашего доступа или доступа Кохера, если они, кроме малого вертела, захва отказаться от сохранения конечности, нужно убедиться в том, что ее маги тывают и заднюю поверхность шейки бедра. Однако лечение злокачествен стральный сосуд или один из двух сосудов (на предплечье или голени) не ных опухолей малого вертела не отличается от хирургического лечения при может быть сохранен. Такие операции успешно применяют за последние локализации опухоли в других отделах проксимального конца бедренной два десятилетия: удаляют большие опухоли, поразившие всю бедренную кости — нужен широкий доступ ко всему верхнему ее отделу.

или плечевую кость. Нами разработаны операции удаления обеих костей предплечья с последующим эндопротезированием: удаления всей поражен ной опухолью плечевой кости вместе с лопаткой и эндопротезированием плечевой кости;

удаления гигантских хондросарком или костно-хрящевых 34.9. Остеотомия по Гудушаури—Зацепину экзостозов верхнего конца бедренной кости, растягивающих и фиксирую щих как глубокую артерию бедра, так и все ее ветви.

Остеотомия была предложена О.Н.Гудушаури и С.Т.Зацепиным в 1968 г. с целью исправления деформаций в эпиметафизарных и метадиафизарных В начале операции пересекают в верхней трети бедра бедренную арте зонах любых костей. На рентгенограмме проводят осевые линии по диа рию и вену, мобилизуют опухоль, пересекают бедренную кость дистальнее физу кости и через середину эпифиза перпендикулярно к его суставной опухоли, последнюю удаляют, дефект замещают эндопротезом, после чего поверхности. Пересечение этих линий происходит в области наибольшего накладывают шов сначала на вену, а затем на артерию (см. главу 14). Были искривления кости. Поперечную остеотомию производят строго перпенди осуществлены и такие оперативные вмешательства, как резекция части таза кулярно осевой линии, проведенной через середину эпифиза, т.е. строго вместе с хондросаркомой, общими и наружными подвздошными сосудами параллельно суставной площадки. После этого на конце метадиафизарного (артерией и веной) с последующим замещением дефекта аутовеной.

отломка по стороне наибольшей кривизны формируют шины из кортикаль Как показали наблюдения, трансплантат — аутовена, оба сосудистых ного слоя, при этом удаляют клиновидной формы прилежащий к шипу соединения — попадает в такие неблагоприятные анатомические условия, отдел. В эпифизарном отломке готовят паз для шипа, куда он входит при что надеяться на благоприятных исход сохранения проходимости сосуди искривлении кости (см. также главу 6 — «Болезнь Педжета»).

стой вставки очень мало, тем более что диаметр вены, даже в случае ее уд Положительные качества остеотомии: выполняют без последующего воения, значительно меньше диаметра подвздошных сосудов.

применения металлических конструкций;

операция технически обеспечи вает прочное соединение фрагментов, и благодаря большой поверхности Больная К., 38 лет, поступила в ЦИТО в 1982 г. с громадной хондросаркомой большеберцовой кости. Появление опухоли отметила в 1980 г.: 1,5 года назад была соприкосновения концов отломков наступает быстрое срастание их без об резецирована часть опухоли по задней поверхности большеберцовой кости, с тех разования излишней периостальной костной мозоли.

пор опухоль стала расти быстрее. Обращалась в два онкологических и два ортопе дических института (больная — медицинская сестра);

категорически предложена ампутация бедра. При поступлении правая голень резко увеличена, кожа натянута, блестит, деформация верхней и средней трети голени, по задней поверхности опу холь подходит к самому кожному рубцу. На рентгенограммах видна деформация, участки вздутия большеберцовой кости с очагами неравномерного просветления и выраженной периостальной реакцией, особенно по наружнозаднему краю, опухоль отдавливает и деформирует малоберцовую кость.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.