WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

«А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, «Прапор» 1994 ББК 54.58 К66 Издание рекомендовано Главным управлением учебных заведений, кадров и науки Министерства ...»

-- [ Страница 3 ] --

Труднее распознаются переломовывихи и особенно подвывихи, при которых обычно имеют место краевые переломы без зна чительных смещений. Выраженная припухлость сглаживает типичные контуры, свойственные нормальной стопе. Решаю щими в диагностике вывихов и переломовывихов являются дан ные рентгенографии, устанавливающие при их внимательном изучении нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, характер перелома или остеоэпифизеолиза и смещения кост ных отломков. Исключительное внимание при расшифровке рентгенограмм требуется в случаях подвывихов и переломо вывихов в лисфранковом и подтаранном суставах. Ошибоч ность рентгенологических заключений бывает обусловлена до вольствованием данными обычных переднезадних и боковой укладок стопы, которые не могут дать исчерпывающей досто верной информации о взаиморасположении таранной и пяточ ной костей, а также плюсневых костей и других костей пред плюсны в связи с наложением их теней друг на друга в этих проекциях. Слишком сложен рельеф этих своеобразных суста вов. Для уточнения нужны снимки при нетипичных укладках, при которых для переднезадней проекции лисфранкова су става рентгеновская трубка сдвигается на 30—40° в латераль ную сторону, а рентгеновский луч направляется перпендику лярно своду стопы. Для получения боковой рентгенограммы стопа укладывается на латеральный или медиальный край в зависимости от локализации повреждения. Однако для опре деления тыльного или подошвенного компонента смещения суставных поверхностей рентгеновский луч должен проходить не строго сбоку, а по направлению анатомического ряда плюсневых костей. Для таранно-пяточного сустава требуется отдельная осевая проекция.

Мы располагаем данными о 19 пациентах с вывихами и 53 — с переломовывихами в суставах стопы. Вывихи в голе ностопном суставе наблюдались у пяти детей (из них у двух — открытые), подтаранном — у трех, вывихи первой плюсне вой кости — у трех, пятой плюсневой — у двух, вывихи паль цев — у шести (из них у двух — открытые). Переломовывихи в голеностопном суставе имели место у 30 больных, таранно пяточном — у пяти, лисфранковом — у 12, и плюснефаланго вых — у шести.

Переломовывихи встречаются в двух разновидностях.

В одних случаях разрушается проксимальная суставная по верхность и по отношению к ней смещается суставная поверх ность дистально расположенного костного сегмента, что чаще имеет место в области голеностопного сустава. В других слу чаях ломается и смещается дистальная часть по отношению к проксимальной суставообразующей кости, что, например, наблюдается в подтаранном и лисфранковом суставах. От крытые Переломовывихи наблюдались в 3 случаях в лисфран ковом суставе, дважды — в голеностопном и плюснефалан говом суставах.

В ле че бном отношении заслуживает внимания то об стоятельство, что при изолированных вывихах обычно трудно вправить стопу, но зато сопоставленные неразрушенные сустав ные поверхности удерживаются более устойчиво и требуют им мобилизации на срок не более двух недель. При переломовыви хах, с соблюдением определенной методичности и последова тельности, техника репозиции облегчается ввиду того, что на рушена целость мягкотканных и костно-хрящевых структур.

Более трудной задачей в этих случаях является устойчивое удержание стопы во вправленном положении. Ручное вправле ние смещенных костных фрагментов производится под кратко временным наркозом. В зависимости от направления смещен ного сегмента вначале тракцию производят с сохранением бо ковых и угловых его компонентов смещения. Достаточно таким образом растянув мягкие ткани, сопоставляют суставные по верхности. При соблюдении этих условий репозиция, как пра вило, удается сразу. Такими же приемами следует пользова ться также и при открытых вывихах и переломовывихах, однако вправление должно производиться после хирургиче ской обработки. У всех наблюдавшихся нами 11 детей с откры тыми вывихами капсула сустава и кожа после сопоставления суставных поверхностей зашивались наглухо (рис. 29 а, б).

Иммобилизация стопы после устранения как закрытых, так и открытых вывихов осуществляется глубокой гипсовой ши ной — от кончиков пальцев до верхней трети голени, сроком до 2 недель. После вправления пальца иммобилизация ограни чивалась пределами стопы в течение 7—8 дней.

а б Рис. Открытый меди альный вывих стопы до (а) и после (б) откры того вправления При переломовывихах лечебная тактика существенно отли чается (рис. 30 а, б). При вывихах и подвывихах стопы, со путствующих эпифизарным, эпиметафизарным переломам и остеоэпифизеолизам костей голени, одновременно сопостав ляются костные отломки и суставные поверхности. Причем недопустимо оставлять малейшие смещения, неминуемо вле кущие к формированию со временем прогрессирующих дефор маций в области голеностопного сустава. Поэтому после репо зиции обязательна контрольная рентгенография в двух проек циях. В случаях неполного сопоставления костных фрагмен тов, ростковых зон или суставных поверхностей производится довправление и тщательная иммобилизация голени и стопы циркулярной гипсовой повязкой. Контрольная рентгенография в гипсовой повязке производится спустя 7—8 дней на пред мет возможного вторичного смещения. Убедившись в правиль а б Рис. Оскольчатый пе реломовывих та ранной кости до и после открыто го вправления с фиксацией фраг ментов (а, б) ном и усюичивом положении фра! ментов после репозиции и после спадания отека, иммобилизацию продолжают в тече ние 5—6 недель, учитывая сопутствующие костно-хрящевые повреждения.

При одновременных разрушениях вилки голеностопного сустава и переломах таранной кости с дислокацией суставных поверхностей одномоментная ручная репозиция бывает недо статочна или даже невозможна. В таких случаях отдается предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения, успешно решающему обе задачи: и сопоставление всех кост ных фрагментов, и их удержание до образования костной мо золи. Спица вводится в пяточную кость, вытяжение осущест вляется на ортопедической подушке в среднефизиологическом положении конечности. Сопоставление фрагментов достигает ся обычно в течение первых 2—3 дней при максимальном грузе не более 5—6 кг, после чего груз постепенно уменьшают до 2—3 кг и по истечении второй недели начинают практи ковать дозированные активные движения в голеностопном суставе до восстановления контуров смещенных суставных поверхностей и суставной щели. Определяющаяся по конт рольной рентгенограмме костная мозоль является надежным ориентиром -для снятия вытяжения и продолжения функцио нальной терапии. Сроки вытяжения обычно составляют около 6 недель. Аналогичная лечебная тактика с помощью системы постоянного скелетного вытяжения практикуется и при пере ломах таранной кости с вывихом и подвывихом пяточной кости. Успешно предпринятая нами у пяти таких пациентов, она подтвердила свою эффективность (рис. 31 а, б).

Опыт показывает, что при вывихах плюсневых костей с внутри- и околосуставными их переломами полная репози а б Рис. Переломов ывих в шопаровом су ставе до и после лечения (а, б) ция или не удается, или под гипсовой повязкой наступает вторичное смещение фрагментов. Поэтому и при этой катего рии переломовывихов нами отдается предпочтение методу по стоянного скелетного вытяжения или чрезкостному остеосин тезу аппаратами. А в случаях несвежих повреждений, которые в этой области встречаются нередко, система постоянного скелетного вытяжения или компрессионно-дистракционный аппарат являются практически оптимальным выходом из до вольно трудного положения. Спицы вводятся в пяточную кость и в дистальные метафизы вывихнутых плюсневых костей.

Конечность укладывается на ортопедическую подушку с таким расчетом, чтобы пятка свисала через край подушки и не возни кало препятствие действию скобы с грузом, направленным вниз. Спицы, введенные в плюсневые кости в сагиттальном направлении, закрепляются каждая в отдельной специальной скобе. Груз на них дозируется строго индивидуально и направ ляется через блочки вверх. В течение 2—3 дней с грузами 1—2 кг на каждую кость кверху и 2—3 кг — на пяточную ско бу достигается сопоставление и удержание обеих смежных суставных поверхностей в правильном положении. Сроки вы тяжения составляют 4—5 недель.

Как после вытяжения по поводу переломовывихов в голено стопном и подтаранном суставах, так и после вправления переломовывихов в лисфранковом суставе целесообразно на ложить на 1 —1,5 месяца циркулярную гипсовую повязку до колена с хорошо отмоделированными сводами стопы и вгип совать под пятку специальный резиновый каблучок для ходь бы. В том случае, если репозиция производилась дистрак ционно-компрессионным аппаратом, общий срок фиксации остается примерно тот же. Естественная функциональная до зированная нагрузка на всю подошвенную поверхность уско ряет трансформацию срастающихся костей и способствует закреплению правильных взаимоотношений между костями свода стопы. Окончательному формированию сводов и восста новлению полноценной функции стопы с учетом продолжаю щегося роста пациента способствует последующее назначение на 2—3 года вкладных стелек-супинаторов в обычную обувь.

Только таким образом удается добиться правильного сраще ния сопоставленных костных отломков, сохранить сустав ные щели, предупредить возможные в будущем статические боли и посттравматические деформации стопы.

При вывихах пальцев с краевыми переломами основания фаланг после устранения вывихов или подвывихов суставные поверхности и костные фрагменты сопоставляются одномо ментной ручной репозицией и удерживаются подошвенными гипсовыми шинами в течение 12—14 дней. В последующем назначаются теплые ванны, массаж мышц, лечебная гимна стика и пользование на протяжении 3—5 месяцев вкладны ми стельками-супинаторами для разгрузки переднего отдела стопы на период полной консолидации костных отломков и восстановления функции плюснефаланговых суставов.

Среди всех больных с открытыми и закрытыми вывихами и переломовывихами в области стопы в одном случае при тяже лом открытом множественном повреждении переднего отдела стопы с переломовывихами 4-й и 5-й плюсневых костей и чет вертого пальца, возникшими во время дорожно-транспортного происшествия, наступил частичный некроз тканей с исходом в умеренную рубцовую деформацию стопы с избыточным углублением четвертого межпальцевого промежутка, без на рушения опорной функции конечности. Других осложнений при лечении вывихов и переломовывихов костей стопы в отда ленные сроки наших наблюдений не было отмечено.

5 4- ГЛАВА V/ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У детей повреждения костей плечевого пояса и верхних конечностей встречаются значительно чаще, чем переломы и вывихи в области нижних конечностей. Эти повреждения отличаются большим разнообразием, сложностью в диагности ческом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, осложнениями. Например, у детей возможно такое грозное осложнение, как ишемическая контрактура Фолькмана, кото рая не без основания некоторыми авторами расценивается как равносильная потере конечности.

Разумеется, существуют возрастные различия частоты и локализации повреждений отдельных сегментов. С возрастом меняется ведущий механизм детской травмы. Анатомо-физио логические возрастные особенности опорно-двигательного ап парата детей и превалирующие виды травматизма, свойствен ные каждому возрасту, определяют частоту, локализацию и характер повреждений, присущих той или иной возрастной группе детей. В детском возрасте подавляющее число пере ломов возникает вблизи суставов или даже внутри их (око ло- и внутрисуставные переломы). Наиболее уязвима в этом отношении область локтевого сустава. Этот сложный сустав по всем характеристикам занимает ведущее место, составляя самую многочисленную и серьезную категорию повреждений в детской травматологической практике. На втором месте на ходятся повреждения дистального эпиметафиза костей пред плечья, и на третьем — переломы и остеоэпифизеолизы про ксимального отдела плечевой кости.

Диафизарные переломы чаще возникают в области пред плечья и значительно реже — на протяжении плечевой кости.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ И ЛОПАТКИ Верхняя конечность соединяется с туловищем с помощью костей плечевого пояса, состоящего из ключицы и лопатки.

Несмотря на общность назначения, эти кости, значительно разнящиеся по форме, находятся в различных анатомо-фи зиологических, биомеханических и функциональных условиях, определяющих неодинаковую частоту их повреждений.

Лопатка, являясь промежуточным звеном между ключи цей и плечевой костью, в функциональной деятельности пле чевого пояса и верхней конечности играет своеобразную и весьма ответственную роль. Сочленяясь с ними на весьма ограниченном протяжении, лопатка с помощью многочислен ных мышц обеспечивает себе подвижность в больших пре делах. Если ключица является единственной костью, соеди няющей верхнюю конечность г ^уловищем, то лопатка явля ется своего рода узловым бк ^механическим коллектором, осуществляющим и координирующим сложнейшие функцио нальные взаимосвязи между верхней конечностью, туловищем, ключицей и грудной клеткой. Многочисленные мышцы, иду щие от лопатки, своими сокращениями способствуют пере мещению ее, по существу, во всех направлениях и позволя ют занимать любое положение в соответствии с самыми мно гообразными функциональными запросами, предъявляемыми к верхней конечности.

Исключительно мобильное состояние погруженной глубоко в мышцы лопатки не способствует ее переломам от непр змой травмы, а повреждения в результате прямого насилия яв ляются у детей большой редкостью. Возникающие у взрослых людей от непрямой травмы переломы шейки лопатки и ак ромиального отростка у детей встречаются в виде исключения в старшем возрасте, не сопровождаясь обычно существенным смещением отломков. В детской практике нередко можно встретиться с диагностическими ошибками, связанными с тем, что множественные ядра окостенения верхушки акромиаль ного отростка и поперечная полоса просветления зоны роста у основания клювовидного отростка в возрасте детей от 11 до 15 лет принимаются за отломки. Возрастные особенности де тей и соответствующие клинические данные должны рассеять возникающие подозрения.

Нами наблюдалось 26 больных с переломами лопатки:

у 12 детей старшего школьного возраста имели место изо лированные переломы тела и шейки лопатки. В 14 случаях отмечались переломы акромиального и клювовидного от ростков, а также других отделов лопатки у детей с множе ственными переломами верхних и нижних конечностей после дорожных травм. Все больные лечились консервативно, с им мобилизацией на клиновидной подушке, без каких-либо отрицательных последствий.

Наибольшие функциональные запросы предъявляются к ключице, в связи с чем частота ее переломов у детей до вольно значительна (Н. П. Карпенко — 12,1 %;

И. И. Фети сенко — 14,0 % и др.). По нашим данным переломы ключицы наблюдались у 11,2 % травматологических больных. Среди амбулаторных больных они встретились в 12,0 % случаев, среди стационарных — в 3,1 %. Любое движение верхней ко нечности осуществляется не без участия ключиц, и поэтому ни как нельзя оправдать пренебрежительного отношения некото рых авторов к необходимости лечения переломов ключицы по существующим правилам травматологии. Так, например, достаточно красноречиво отразил свое отношение к повреж денной детской ключице в своем учебнике А. Н. Великоре цкий, отметив, что «при самых разнообразных методах лечения и без всякого лечения ключица срастается хорошо и функции ее восстанавливаются».

В отличие от костей предплечья и плеча для ключицы не характерны внутри- и околосуставные переломы. В связи с двоякоизогнутой S-образной ее формой и непрямым меха низмом травмы, ключице свойственны диафизарные переломы на уровне вершины основного искривления в средней трети ее или на границе с латеральной третью в области противо искривления. В нашей практике из 682 стационарных больных переломы медиальной трети ключицы наблюдались у (6,7 %) пациентов, средней трети — у 534 (78,3 %) и лате ральной трети у 102 (15,0 %). Смещения отломков являются в большинстве случаев типичными и для переломов ключицы.

Анатомическая ее форма, действие прикрепляющихся к ней мышц, а также тяжесть конечности способствуют смещению центрального отломка кверху и кзади, а периферического — книзу и кпереди, с компонентом передней ее ротации.

Этим, в основном, определяется клиническая симптома тология и диагностика. Клинические симптомы дают представ ление о локализации перелома и степени повреждения ок ружающих мягких тканей, и в первую очередь сосудистых образований и нервных стволов. Клиническая диагностика не представляет сколько-нибудь значительных трудностей ввиду поверхностного расположения ключицы, позволяющего с помощью методичной локализованной пальпации на фоне имеющейся припухлости обнаружить над областью перелома зону максимальной болезненности, усиливающейся при по пытке произвести активные движения соответствующей ко нечностью. Трудности в распознавании характера поврежде ния могут возникнуть в случаях травмы вблизи прикрепления ключицы к акромиальному отростку лопатки или в области рукоятки грудины. Здесь, по нашим данным, могут возникнуть переломы, вывихи и переломовывихи.

По рентгенограмме устанавливается характер плоскости перелома, величина и направление смещения костных отлом ков, наличие вывиха и переломовывиха.

При переломах ключицы со значительным смещением требуется сопоставление отломков, необходима полноценная фиксация, а -дети в повязках нуждаются во внимании и уходе.

Сопоставленные отломки ключицы у детей в достаточной мере удерживаются мягкой 8-образной марлевой повязкой, фикси рующей области надплечий. Она не допускает значительного смещения отломков по длине, а следовательно, исключает и по следующее заметное укорочение ключицы. В этом отношении мы различаем четыре категории больных.

У первой категории с незначительным боковым или с угловым смещением без разобщения отломков после восста новления оси ключицы достаточна иммобилизация в течение 2—3 недель с помощью 8-образной марлевой повязки. По вязка при переломах ключицы у детей должна быть мягкой, легкой и надежно удерживающей отломки в течение необхо димого срока до образования первичной костной мозоли. Она не должна вызывать сдавление грудной клетки и других не приятных ощущений, что особенно важно для беспокойных пациентов детского возраста. Такие повреждения нами наблю дались у 24,5 % больных.

У второй, наиболее многочисленной, категории больных с полным смещением отломков при наличии поперечной или поперечно-зубчатой плоскости излома показана одномомент ная репозиция с полным сопоставлением фрагментов и удер жанием их в течение трех недель такой же 8-образной мар левой повязкой. Таких больных было 69,6 %. При хорошем обезболивании и расслаблении мышц надплечья всегда можно достигнуть правильного стояния отломков (рис. 32.). У детей Рис. Перелом ключи цы до и после репозиции дошкольного и младшего школьного возраста репозиция про водится под кратковременным наркозом, у более старших детей можно сопоставить отломки под местным обезболива нием. В положении лежа на спине с валиком или клеенчатой подушкой под область лопатки поврежденной стороны, воз действуя на проксимальный отдел плеча, область плечевого пояса и надплечья подается краниально и кзади по отноше нию к больному до тех пор, пока произойдет сопоставление отломков. Для полной адаптации отломков хирург дополняет репозицию пальцами другой руки. Чтобы 8-образная марле вая повязка отвечала своему назначению, кожа больного в об ласти остистых отростков VII шейного и верхних грудных позвонков, где располагается ватно-марлевый пелот, над кото рым перекрещиваются туры бинта, должна быть смазана клеолом, а туры марлевого бинта должны быть между собой прошиты на всем протяжении и спереди скреплены от одного плечевого сустава до другого прошитой марлевой тесьмой.

В течение первой недели по мере спадения отека и ослаб ления повязки последняя должна подтягиваться до устойчи вого положения костных фрагментов.

Третью группу, относильно малочисленную (5,6 %), составляют дети преимущественно среднего и старшего школь ного возраста, у которых преобладают косые переломы клю чицы. Почти всегда у них отломки не удерживаются после одномоментной закрытой репозиции, больных приходится ста ционировать на две недели. В стационаре проводится лечение манжеточным вытяжением с грузом 2—3 кг за дистальный отдел отведенной до прямого угла конечности. За этот пе риод между сопоставленными отломками образуется первич ная костная спайка, позволяющая выписывать детей на амбу латорное долечивание в 8-образной повязке еще на 7—10 дней.

У больных данной группы применяют также кольцевидные повязки и специальные компрессионно-дистракционные ап параты для внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Четвертую, самую малочисленную группу составляют больные, которым бывает показано оперативное лечение в связи с наличием свободных сместившихся осколков, трав мирующих окружающие ткани и грозящих повреждением кожных покровов и подлежащих крупных кровеносных сосу дов и нервных стволов. Операция остеосинтеза бывает по казанной при невправимых консервативно переломовывихах, срастающихся и сросшихся переломах с большим захожде нием отломков, при сопутствующих повреждениях крупных суставов. Основные фрагменты сопоставляются и фикси руются спицей, вводимой в костно-мозговой канал путем пер форации кортикального слоя вне зоны перелома. Свободные отломки укладываются на свое место и, если требуется, фик сируются круговыми кетгутовыми швами. Операция произво дится из строго экономного доступа, отломки сопоставля ются однозубыми крючками без отслоения надкостницы (рис. 33).

У 15 наблюдаемых нами подростков, большей частью спортсменов, с переломовывихами акромиального и стерналь ного концов ключицы также требовалось открытое вправле ние фрагментов с фиксацией их спицей или тонким стержнем.

Спицы вводят через прокол кожи в латеральный фраг мент ключицы через акромиальный отросток. В медиальный фрагмент она вводилась через перфорационное отверстие в латеральном фрагменте, при необходимости с внедрением в рукоятку грудины. Иммобилизация конечности у всех опе рированных больных проводилась на клиновидной подушке в течение 2—3 недель.

Открытое вправление с остеосинтезом было произведено у 73 больных, что составляет 0,3 %.

При лечении переломов ключицы у детей иногда допус каются ошибки и наблюдаются осложнения: укорочения и деформации ключицы при неустраненных первичных или Рис. Застарелый перелом ключицы с большим смещением до и после открытого вправ ления с фиксацией отломков спицей оставленных вторичных смещениях, замедленная консолида ция при неполнрценной, кратковременной или прерываемой иммобилизации, вялые парезы верхней конечности от приме нения слишком жестких фиксирующих повязок. Могут наблю даться продолжительные или периодические боли в области угловой деформации или избыточной костной мозоли, стойкое утолщение ключицы и уплотнение костной ткани на месте перенесенного перелома. Ложные суставы и несращения от ломков ключицы описаны в виде казуистических наблюдений, в частности, после родовых переломов, сочетающихся с по вреждениями плечевого сплетения, а также после осложнив шихся нагноением открытых или неудачно оперированных закрытых переломов. Прогноз при этих повреждениях, как правило, благоприятный. Среди наших пациентов существен ных анатомических и функциональных последствий не отме чалось.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Повреждения плечевой кости у детей по частоте занима ют второе место после переломов костей предплечья (16,9 %).

В детском возрасте преимущественно встречаются пере ломы дистального эпиметафиза плечевой кости, второе место по частоте занимают переломы проксимального отдела плеча, и реже всего у детей возникают диафизарные переломы. Нами проанализировано 39 356 амбулаторных и 3589 стационарных больных с переломами плечевой кости. Из них у 7117 (16,6 %) переломы локализовались в проксимальном отделе, у (2,4 %) — в средней трети и у 34810 (81,0 %) — в области дистального эпиметафиза.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Обща я х а р а к т е р ис т ик а. В проксимальном отделе плечевой кости у детей встречаются: эпифизеолизы, остеоэпи физеолизы, чрезбугорковые переломы, переломы хирургической шейки и переломы бугорков, как самостоятельные повреждения или сопутствующие вывихам головки плечевой кости. Перело мы головки плечевой кости, а также вывихи с переломами хи рургической шейки, возникающие у взрослых людей, в детском возрасте большая редкость. Прототипом переломов анато мической шейки, свойственных взрослым, у детей являются эпифизеолизы, встречающиеся в чистом виде также не часто (рис. 34). Преобладающими разновидностями повреждений Рис. Эпифизеолиз плечевой кости плечевой кости на этом уровне у детей являются переломы хирургической шейки и остеоэпифизеолизы с выколом боль шей или меньшей величины фрагмента метафиза. При аддук ционных, более частых вариантах эпифизеолизов, треугольный фрагмент метафиза выламывается по задней медиальной стороне, а головка отделяется над бугорками на уровне эпифизарного хряща. При абдукционных остеоэпифизеолизах участок метафиза отламывается по переднелатеральной по верхности, а головка отделяется от метафиза с заднемедиаль ной стороны. Таким образом, область бугорков и межбугор ковая борозда при той и другой разновидностях остеоэпи физеолизов, а также при переломах хирургической шейки у преобладающего большинства больных не разрушаются, что является благоприятным фактором для функции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, в отличие от ти пичных чрезбугорковых переломов, при которых эта область всегда повреждается.

Характерными особенностями переломов в проксимальном отделе плечевой кости являются типичные угловые смещения.

Их направление определяют непрямой механизм травмы и воз действие на отломки довольно крупных прикрепляющихся к ним мышц. Угловые деформации чаще образуются с задне медиальной стороны, реже — переднелатеральной. Помимо механизма травмы направление смещения отломков зависит от уровня перелома, мест прикрепления мышц, а также харак тера плоскости перелома. В этом отношении область, не без оснований названная хирургической шейкой, занимает особое место. На коротком участке, находящемся над прикреплени ем дельтовидной мышцы, берут свое начало многие крупные мышцы: большая грудная, подлопаточная, широчайшая мыш ца спины, большая круглая мышца и другие. Большинство из них, имея основным пунктом начала область бугорков, располагается по всей окружности наддельтовидной области плечевой кости. Этим и определяется большое разнообразие и сложность различных сочетаний угловых, боковых и рота ционных смещений костных отломков при переломах на этом уровне, трудности их устранения и неустойчивость фрагмен тов после репозиции.

Среди наших пациентов с повреждениями проксимально го отдела плечевой кости остеоэпифизеолизы наблюдались у 38,5 %, переломы хирургической шейки — у 45,6 %, чрез бугорковые переломы — в 10,7 % случаев, эпифизеолизы — 4,7 % и переломы бугорков — у 0,5 % случаев.

Клиническая симптоматолог ия и диагнос тика определяются, главным образом, тяжестью травмы, разновидностью повреждения и величиной смещения отлом ков, от которых зависят размеры припухлости, интенсивность болевых ощущений и степень нарушения функции конечности.

Значительное ограничение пассивных движений и невозмож ность активных движений в плечевом суставе, наряду с дан ными рентгенографии, являются решающими в постановке диагноза. Существенным в технике рентгенологического ис следования, помимо обычной переднезадней проекции, яв ляется рентгенография в аксиальной проекции с захватом области акромиального и клювовидного отростков лопатки.

Это необходимо для полного представления о характере пере лома и определения направления боковых и угловых смещений.

Для производства аксиальной рентгенографии необходимо больного уложить. Касету расположить в области надплечья, а рентгеновские лучи направить со стороны подмышечной впадины. Если даже из-за технических трудностей не удается захватить область клювовидного отростка, на такой рентгено грамме всегда бывает заметна тень акромиального отростка, перекрывающая в этой проекции верхнезадний контур голов ки плечевой кости.

В расшифровке данных рентгенографии также при дается важное значение уточнению рельефа плоскостей излома обоих отломков, их взаиморасположению с учетом возмож ного ротационного компонента смещения, подлежащего устра нению во всех случаях и в первую очередь. Важно определить, заходит ли перелом на область большого и малого бугорков, так как деформация межбугорковой борозды может отрица тельно сказаться на функции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 35).

Следует помнить, что у детей до 10—12-летнего возраста у основания клювовидного отростка в аксиальной проекции рентгенологически четко прослеживается просветление — зо на роста, которая иногда ошибочно трактуется как признак перелома. Рентгенологической закономерностью также явля ются множественные мелкие тени в области верхушки акро миального отростка, часто формирующегося из нескольких ядер окостенения, что также может наводить на ложную мысль о наличии повреждения.

Лечение. Клинико-рентгенологические данные опреде ляют выбор метода репозиции отломков, а также сроки и ви ды иммобилизации конечности. В зависимости от тяжести травм, характера повреждения, разновидности и степени сме щения отломков всех пациентов с повреждениями прокси мального отдела плечевой кости можно разделить на три кли нические группы.

К первой группе относят больных с переломом плечевой кости без существенного смещения костных отломков.

Во вторую группу выделяют больных средней тяжести со значительным смещением костных отломков, подлежащих устранению.

Третью группу составляют пострадавшие после тяжелой травмы, у которых наряду с резко смещенными переломами плечевой кости с полным разобщением отломков и обширным кровоизлиянием могут наблюдаться другие сопутствующие по вреждения. К этой группе также относятся больные с несве жими и застарелыми невправленными или осложненными переломами. Все они подлежат госпитализации.

При переломах без смещения или с незначительным смеще нием костных отломков осуществляется иммобилизация коне Рис. Чрезбугорковый перелом плече вой кости чности в положении сгибания до угла 25—30° и отведения плеча до угла 50—60° (среднефизиологическое положение конечности). У детей дошкольного возраста среднефизиологи ческое положение создается укладыванием конечности на клиновидной подушке на срок до 2—3 недель. Такое средство иммобилизации 'для детей вполне соответствует своему назна чению, оно легкое, удобное, его просто изготовить в любых условиях.

У детей старшего возраста и подростков отведенное поло жение конечности на клиновидной подушке дополнительно укрепляется задней гипсовой шиной от лопатки здоровой стороны до основания пальцев поврежденной конечности на срок от 3 до 4 недель.

У больных второй клинической группы при наличии сме щения костных отломков руководствуются характером плос кости перелома, в зависимости от которого избирают метод репозиции, тщательно взвешивая показания к нему. При попе речной и поперечно-зубчатой плоскостях перелома показана одномоментная закрытая ручная репозиция фрагментов с использованием приема углового перегиба на уровне пере лома. Путем постепенной дозированной тракции с увеличе нием имеющегося или искусственным созданием компонента углового смещения устраняются ротационные, боковые и про дольные смещения. Завершается репозиция восстановлением оси сегмента и контрольной рентгенографией. При достиже нии полного сопоставления отломков осуществляется иммо билизация на клиновидной подушке в сочетании с гипсовой шиной. При абдукционных переломах-после удачной репози ции плечо отводится до угла 40—50°, после устранения ад дукционных смещений на время иммобилизации конечность отводится до угла 60—70°. После одновременного устранения сопутствующих смещений под углом, открытым кзади, во время наложения гипсовой шины конечности, помимо отведения, придается положение полной передней девиации до угла 90°.

При неудавшемся или неполном сопоставлении отломков после внимательного изучения данных контрольной рентге нографии репозиция повторяется. Однако многократные по пытки довправления фрагментов в амбулаторных условиях противопоказаны, таких больных следует госпитализировать.

Среди наших пациентов больные второй клинической группы составляли 36,7 %.

У больных третьей клинической группы с полным разобще нием отломков, где преобладает скошенная плоскость пере лома, у которых упущено время для успешной одномомент ной закрытой репозиции, а также в случаях стойко выражен ной интерпозиции мышц показано лечение методом постоян ного скелетного вытяжения с введением спицы или скобы в надмыщелковую область плеча. Первоначальный груз должен уравновешивать вес конечности ребенка. Начиная обычно с 3—4 кг, груз постепенно наращивается 2—3 раза в день по 250—500 гр. При 5—6 кг в среднем в течение 2—3 дней устраняется захождение отломков по длине и начинается их сопоставление, о чем принято судить, пользуясь такими кли ническими приемами, как внешний осмотр конечности, паль пация области перелома и сравнительное измерение длины здорового и поврежденного сегментов. Если возникает сомне ние в устранении смещения отломков, назначается контроль ная рентгенография в двух проекциях с помощью передвиж ного рентгенаппарата. Для устранения оставшихся компонен тов смещения применяются боковые петли. Боковые петли нагружаются одинаковыми грузами обычно не более 1,5—2 кг.

Полное вправление обычно удается в течение первых 2— 3 дней. При большой давности травмы (до 2—3 недель) грузы увеличивают до 6—7 кг, увеличивается и продолжительность периода сопоставления отломков. Помехой для вправления может оказаться интерпозиция мышц, требующая изменения положения конечности и направления действия боковых пе тель, улучшающих взаиморасположение и адаптацию костных отломков.

Если этого бывает недостаточно или вправлению мешают мелкие костные отломки от бугорков, препятствующие сопо ставлению основных фрагментов, под кратковременным общим или местным обезболиванием в зависимости от возраста ре бенка производится ручное довправление, сохраняя систему вытяжения. Следует заметить, что повседневное вниматель ное наблюдение за положением больного и правильностью функционирования системы вытяжения во всех случаях обес печивает успех лечения. Сроки вытяжения в среднем состав ляют 18—21 день.

Контрольная рентгенография производится дважды:

на предмет уточнения полного сопоставления отломков и перед снятием вытяжения. После извлечения спицы конечность укладывается на клиновидную подушку и больной выписы вается для продолжения физиофункционального лечения в ам булаторных условиях.

Показания к оперативному вмешательству обычно возни кают редко. Нами был оперирован всего лишь один больной 8 лет с переломом хирургической шейки, с большим смеще нием остроконечных костных отломков, поступивший на 10-й день после травмы с явлениями стойкого глубокого пареза всех трех основных нервов верхней конечности. Из передне медиального доступа были сопоставлены костные отломки.

Ревизия главного сосудисто-нервного пучка не выявила замет ных анатомических нарушений. Костные фрагменты были фиксированы спицей. Введенная с латеральной стороны спица служила препятствием для повторного соскальзывания дистального отломка в медиальном направлении. Перифериче ский конец спицы был оставлен поверх кожи, после ушива ния операционной раны закрыт марлевыми салфетками.

Конечность была фиксирована глубокой тыльной гипсовой шиной, наложенной в среднефизиологическом положении ко нечности от лопатки здоровой стороны до кончиков пальцев с согнутым под прямым углом локтевым суставом, в положении супинации предплечья и кисти. После операции был проведен курс комплексной, в том числе лекарственной, терапии (диба зол, прозерин, витамины В, и В, глютаминовая кислота) и про дольная гальванизация в течение 4 недель. К концу второй не дели появились активные движения кончиков пальцев, через три недели спица была удалена, рана зажила первичным натя жением. На рентгенограмме определялась костная мозоль.

Гипсовая шина была превращена в съемную и продолжен физиофункциональный период лечения. К концу третьего месяца после операции функция конечности полностью вос становилась.

Лечение детей с переломами бугорков плечевой кости про водилось на высокой клиновидной подушке с полным отведе нием конечности в течение 2—3 недель, с последующей физиофункциональной терапией. Оперативное вмешательство ни в одном случае не понадобилось.

Постоянно практикуемые нами повторные осмотры всех пациентов после выписки до полного их выздоровления не об наружили каких-либо осложнений, что дает нам основание считать прогноз при повреждениях проксимального отдела плечевой кости у детей вполне благоприятным.

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Переломы диафизарного отдела плечевой кости у детей не относятся к частым повреждениям. Они возникают в детском возрасте при определенном механизме травмы. В нашей прак тике наблюдалось 1018 пациентов с диафизарными перело мами плечевой кости, что составляет 2,4 % по отношению ко всем повреждениям плечевой кости у детей. Эти переломы у детей имеют все те же характерные особенности, что и у взрослых. Плоскость излома чаще поперечная или по перечно-зубчатая, реже — косая и винтообразная. Этим пере ломам свойственны смещения по ширине и длине наряду с ком понентами осевой и ротационной деформации, в зависимости от уровня перелома.

При наддельтовидных переломах в верхней трети централь ный фрагмент приводится, дистальный — смещается кверху, кзади и кнутри. При поддельтовидных переломах этой лока лизации центральный отломок отводится, дистальный сме щается кверху и в медиальном направлении. При переломах в среднем отделе разобщенные фрагменты, как правило, ста новятся под углом, открытым в медиальную сторону, в отли чие от переломов в дистальном отделе диафиза, где наряду с приводящим компонентом деформации и наличием передне- ' заднего и продольного смещения, в связи с действием трехгла вой мышцы плеча и тяжестью конечности преобладает сме щение костных отломков под углом, открытым кзади.

Как и у взрослых, в определенном проценте случаев этим переломам у детей могут сопутствовать нарушения функции лучевого нерва, на что должно обращать внимание во время клинического обследования ребенка.

Клиническая симптоматология при диафизарных перело мах плечевой кости всегда бывает яркой, и затруднений в диагностике не возникает. Проявляются все классические признаки перелома: острые боли, припухлость, деформация области плеча на уровне перелома и резкое нарушение функ ции конечности, ни активные, ни пассивные движения стано вятся невозможными. Рентгенография в двух проекциях дает полное представление о характере плоскости перелома, видах, степени и направлении смещения отломков.

Ле че бна я т а кт ика при диафизарных переломах пле чевой кости у детей своеобразна и отличается определенной сложностью. Переломы диафизарной части плечевой кости без смещения отломков или с умеренным угловым смещением встречаются сравнительно редко. Этим детям бывает доста точно только иммобилизации конечности, без репозиции от ломков или с предварительным легким выравниванием оси плеча. Лечебный процесс у них заключается в содержании конечности в течение 3—4 недель в отведенном среднефизио логическом положении на клиновидной подушке с дополни тельной глубокой задней гипсовой шиной. В последние годы хорошо себя зарекомендовала фиксация плеча съемным орте зом из поливика или хорошо отмоделированной циркуляр ной гипсовой повязкой на протяжении плеча. В последнем случае клинподушка не нужна, предплечье удерживается ко сынкой под нужным углом. Обычно это бывают дети до школьного и младшего школьного возраста. Основная задача сводится к сохранению правильной оси конечности до образо вания первичной костной спайки. Такие больные лечатся амбулаторно.

В более старшем возрасте диафизарные переломы плече вой кости бывают чаще, для них характерно полное разобще ние отломков и значительное их смещение, требующее репо зиции и надежной фиксации. Закрытое сопоставление костных отломков в таких случаях, как известно, не составляет значи тельных трудностей, основные затруднения бывают связаны с осуществлением стабильного удержания вправленных отлом ков на период сращения.

У больных с поперечными и поперечно-зубчатыми пере ломами производится одномоментная закрытая репозиция с применением приема легкого осторожного углового перегиба • плеча на уровне перелома и соблюдением общепринятой после довательности устранения смещения отломков. Первоначально устраняется ротационный компонент, затем — смещения по длине и ширине и в последнюю очередь устраняется осе вая деформация. Восстановленную ось плеча хирург удержи вает в отведенном положении конечности в течение всего периода наложения глубокой тыльно-гипсовой шины и клино видной подушки или циркулярной повязки на плечо. Детям дошкольного и младшего школьного возраста такой иммоби лизации в течение 3—4 недель бывает вполне достаточно, У старших детей срок фиксации плеча продлевается до 5— 6 недель. После прекращения иммобилизации начинается фи зиофункциональный период лечения. Функция конечности вос станавливается в течение 2—2,5 месяца после травмы. Одно моментная закрытая репозиция была нами применена у 17,5 % больных.

При косой и винтообразной плоскостях перелома со сме щением отломков, а также беспокойных детей целесообразно госпитализировать для лечения с помощью постоянного ске летного вытяжения, решающего в течение 3—4 недель обе задачи — и репозицию, и фиксацию. Система скелетного вы тяжения не отличается от таковой при переломах проксималь ного отдела плечевой кости. Спица вводится в надмыщелковой области плеча, только грузы по оси плеча и на боковых петлях применяются на 1—2 кг меньше. Детям от 5 до 10 лет бывает достаточно груза около 2—3 кг, в более старшем возрасте — до 4 кг. При любой локализации перелома плечевой кости не обходимо следить, чтобы ребенок во время вытяжения перио дически менял положение в постели на спине и на боку во избежание нарушения трофики кожи в области большого вер тела. Очень важно на 2—3-й день лечения после подтвержден ного рентгенологически сопоставления отломков предельно уменьшить груз до величины, уравновешивающей вес конеч ности ребенка. В противном случае может легко возникнуть диастаз между отломками. В первые 1—2 недели требуется исключительно внимательное наблюдение за поведением детей на вытяжении, ибо любая смена положения ребенка в постели может изменить направление действия боковых петель и нару шить правильную ось плеча.

Метод скелетного вытяжения при диафизарных переломах плечевой кости у детей легко реализуется и дает безукориз ненный результат, он находит широкое применение как у детей с косыми и винтообразными переломами, так и с поперечными.

Даже у детей старшего возраста для сращения перелома тре буется 3—4 недели. Неудовлетворительные исходы при ис пользовании этого метода не наблюдались. Неврологические нарушения со стороны лучевого нерва большей частью исче зают после сопоставления отломков.

Показания к оперативному вмешательству возникают толь ко при стойких неврологических нарушениях. Невролиз был предпринят нами лишь у пяти детей спустя месяц после трав мы, когда наступило сращение костных отломков, а комплекс ная терапия не привела к восстановлению функции нервного ствола.

Те х н и к а не в р о л из а л у ч е в о г о нерва. Зад нелатеральным доступом на уровне перелома обнажается втя нутый в рубцы и даже костную мозоль лучевой нерв. Произво дится препаровка нервного ствола, он выделяется и укладыва ется в подготовленное из окружающих мышц ложе, рана по слойно зашивается. Мы ни разу не видели показаний к нейро рафии. Во всех случаях в течение 2—3 месяцев наступало вос становление функции нерва. Эти больные на протяжении всего периода лечения пользовались съемными профилактическими гипсовыми или полимерными шинами в положении супинации согнутого под прямым углом предплечья, отведения большого пальца и легкой тыльной флексии кисти. Других показаний для хирургических вмешательств при закрытых диафизар ных переломах плечевой кости обычно не возникает.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Общая характеристика, частота, локализа ция. Повреждения дистального отдела плечевой кости у де тей наиболее часты. Среди повреждений верхней конечности они составляют 16,2 %.

Дистальный отдел плечевой кости с его сложной конфигу рацией и рельефом суставной поверхности является сложным.

Анатомо-физиологические, биомеханические и функциональ ные особенности этой области определяют не только большое число переломов, но и значительное их разнообразие. Кроме переломов здесь типичны эпифизеолизы, апофизиолизы и ос теоэпифизеолизы. Все повреждения такого рода можно разде лить на внутрисуставные и внесуставные. Здесь встречаются надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы, эпифизарные и эпиметафизарные переломы головки и блока, отрывные по вреждения медиального и латерального надмыщелков, но сящие характер, апофизеолизов, а также наиболее сложные фигурные оскольчатые Т- и У-образные чрезмыщелковые пе реломы. Среди больных с повреждениями дистального отдела плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы наблюдались у 68,1 % детей, эпифизарные и эпиметафизар ные переломы — у 9,0 % и отрывные переломы надмыщел ков — у 22,9 %. Преобладающее их большинство относится к внутрисуставным повреждениям, за исключением надмыщел ковых переломов и части изолированных переломов надмы щелков, если они не сопровождаются нарушением целости кап сулы сустава.

Чрезмыщелковые переломы встречаются значительно чаще надмыщелковых, эпиметафизарные переломы головочки пре валируют над переломами в области блока, отрывы медиаль ного надмыщелка наблюдаются несравненно чаще, чем латерального. К редким, но наиболее сложным в лечебно-так тическом и прогностическом отношениях повреждениям отно сятся Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы. Эпифи зарные переломы головочки плечевой кости и блока, где зона располагается в пределах суставного хряща, а также чистые эпифизеолизы, в том числе родовые, встречаются довольно редко, к тому же представляют серьезные диагностические трудности.

Каждой локализации перелома свойственен определен ный механизм травмы, характерный для того или иного возраста, а отсюда вытекают и некоторые типичные возрастные закономерности возникновения повреждений. Чрезмыщелко вые и надмыщелковые переломы чаще возникают у детей млад шего и среднего школьного возраста, эпиметафизарные пере ломы и остеоэпифизеолизы головочки плеча свойственны детям младшего школьного и старшего дошкольного возраста.

Отрывы надмыщелков, эпиметафизарные переломы блока, оскольчатые чрезмыщелковые переломы и эпифизарные по вреждения возникают в основном у детей среднего школьного возраста. В дальнейшем частота всех этих повреждений зна чительно снижается, и у подростков встречаются, главным образом, отрывы медиального надмыщелка, сопутствующие вывихам костей предплечья.

Для дистального отдела плечевой кости весьма характерен типичный механизм возникновения большинства повреждений.

При наиболее частом механизме травмы у детей — падении с упором на вытянутую руку — сила падающего ребенка и встречная сила противоудара сталкиваются обычно на уров не локтевого сустава. Наиболее уязвимым уровнем, то есть наи менее прочным местом, оказывается уплощенная в передне заднем направлении надмыщелковая область плечевой кости, где и возникают над- и чрезмыщелковые переломы.

В случаях превалирования биомеханических сил перегруз ки во фронтальной плоскости на фоне свойственного детскому возрасту вальгусного отклонения предплечья по отношению к плечу, при падении угол этого отклонения естественно уве личивается, вызывая по медиальному краю локтевого сустава растяжение и перерастяжение тканей, а по латеральному — явления чрезмерного сжатия. В зависимости от преобладания тех или иных биомеханических усилий в одних случаях насту пает отрыв медиального надмыщелка, в других — возникают переломы головочки плечевой кости или шейки лучевой кости на границе с головкой, а иногда — одновременные переломы того и другого анатомических образований. Большое разно образие механизма травмы, направление силы падения и встречной силы противоудара, множество возможных мест столкновения этих сил с учетом возрастных анатомо-физио логических особенностей скелета у детей и определяют такое значительное многообразие повреждений дистального отдела плечевой кости.

Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости столь часты и характерны для детского возраста, что А. А. Талышин ский и 3. Г. Джабиев (1959), по аналогии с переломами луче вой кости в типичном месте у взрослых людей, назвали их «пе реломами плеча в типичном месте». Большую частоту этих повреждений в определенном возрасте детей можно объяснить особым свойством богатой сосудами растущей кости, которая в эти годы уже утратила упругость хряща, но еще не приобрела прочности зрелой костной ткани. Способствуют возникнове нию переломов в этой области истончение в переднезаднем направлении изогнутого под углом, открытым кпереди, дис тального конца плечевой кости.

Соотношение чрезмыщелковых переломов к надмыщелко вым 15:1. Чрезмыщелковые переломы, как правило, являются внут рисуст авными и имеют в связи с этим более серьез ный прогноз по сравнению с надмыщелковыми внесуставными переломами.

Еще классификация Кохера (1896) разделяла чрезмы щелковые переломы на две основные группы: экстензионные и флексионные. Это деление прочно укоренилось в литературе и травматологической практике до настоящего времени. Для экстензионных переломов характерно смещение перифериче ского отломка кзади, для флексионных — кпереди. Экстен зионные переломы чаще происходят во время падения на разогнутую руку и встречаются в 15—20 раз чаще (93 % по нашим данным) по сравнению с флексионными (7 %), возни кающими обычно при падении ребенка на область согнутого локтевого сустава.

У 83 % больных переломы сопровождались смещением отломков, требующим репозиции (типичные переднезадние, смещения, ротационные угловые, реже — боковые и по длине).

Смещения периферического фрагмента вокруг продольной оси плечевой кости имеют очень важное практическое значе ние. Дистальный метаэпифиз плечевой кости в поперечном раз мере расширен, а в переднезаднем резко уплощен и извилист.

Нетрудно себе представить, что уже при небольшой взаимной ротации отломков возникает существенное несовпадение плос костей излома, создающее весьма неустойчивое положение костных фрагментов. Под воздействием травм и возникающего при смещении отломков нарушения равновесия мышц ось ко нечности ниже перелома легко отклоняется в ту или иную сто рону. В связи с тем, что-наиболее частым экстензионным пере ломам сопутствует внутренняя ротация дистального отломка, рефлекторная деятельность мышц и прежде всего медиальных порций трехглавой, двуглавой и плечевой способствует появле нию вторичных смещений, развитию неблагоприятной варус ной деформации конечности. И не случайно во многих работах приводятся значительные цифры этих необратимых деформа ций — 26—30 %.

Причиной развития боковых деформаций могут быть и оставшиеся смещения дистального отломка в медиальную или латеральную сторону. Общепризнанным является мнение о наиболее неблагоприятных анатомических и функциональ ных последствиях этих деформаций. Они не склонны к само произвольному исправлению и подлежат своевременному предупреждению на ранних этапах лечения.

При этих переломах между смещенными фрагментами могут ущемляться, помимо окружающих мышц, крупные сосу ды и нервы. С медиальной стороны при экстензионных пере ломах, сопровождающихся в большинстве случаев внутренней ротацией периферического отломка, всегда внедряется между отломками определенная часть плечевой мышцы. Небольшая порция ущемленных тканей обычно не оказывает существен ного препятствия для репозиции и сращения отломков. Значи тельная же порция ущемленной мышцы создает определяе мые клинически и рентгенологически ощутимые помехи для за крытого сопоставления отломков. Если вместе с мышцей в щель между острыми краями отломков попадает основной сосудисто-нервный пучок, развивается наиболее грозное осложнение — острый ишемический синдром.

Клиниче с ка я и ре нт г е нолог иче с ка я симпто матология и диагностика. Основными клиническими симпто мами над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у де тей являются резко выраженная обширная припухлость, вызванная распространенным внутри- и околосуставным кро воизлиянием, участки синюшности кожи и подкожной клетчат ки от травматизации их острыми краями костных отломков, резкое нарушение конфигурации области локтевого сустава и невозможность активных движений из-за боли и разобщения отломков. Пассивные движения в локтевом суставе обычно сохраняются в отличие от других внутрисуставных перело мов, для которых бывает характерно резко болезненное огра ничение как активных, так и пассивных движений. Обязатель ными атрибутами завершения клинического обследования являются сравнительная проверка пульсации лучевой артерии в обеих сторон и наличие возможных нарушений иннервации кисти и пальцев.

Подтверждают правильный диагноз нарушение линии Маркса и сохранение равнобедренности треугольника Гютера, а также данные рентгенографии, дающие представление о ло кализации перелома, характере плоскости излома, разновид ности и направлении смещения костных фрагментов. Если плоскость перелома полностью или частично прослеживается на уровне надмыщелков в проекции локтевой, лучевой или ве нечной ямок, такой перелом считается чрезмыщелковым. Над мыщелковые переломы располагаются выше эпикондилярной линии (Н. П. Новаченко, 1965).

Очень важно подтвердить или исключить по рентгенограм мам ротационный компонент смещения и определить его на правление. Многолетними наблюдениями установлена такая закономерность: экстензионным (разгибательным) переломам сопутствует внутренняя ротация дистального фрагмента и ее показателем является выступающий в боковой проекции кпереди острый медиальный край центрального отломка. Сги бательный (флексионный) перелом, как правило, сопровожда ется наружной ротацией дистального фрагмента, и ее рентгено логическим признаком является выступающий в той же боко вой проекции острый медиальный край центрального отломка кзади. Могут встретиться исключения и спорные случаи, тогда решающее слово будет за клиническими данными (рис. 36).

При выборе метода лечения чрезмыщелковых и над мыщелковых переломов необходимо с самого начала ставить показания к одному определенному методу первичной репози ции у данного больного, стремясь не допускать перехода от одного вида лечения к другому у одного и того же ребенка.

Больных с этими переломами ориентировочно делят на три группы.

К пе рв ой группе относятся больные без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующим репози ции. Лечение в таких случаях проводится иммобилизацией ко нечности тыльной шиной и подвешиванием согнутой ручки ре бенка по Блаунту на срок 2—3 недели. У детей со скошенным характером перелома, но без смещения отломков к концу пер вой недели необходима контрольная рентгенография хотя бы Рис. Схема наружного ротационного сме щения дистального отломка при сгиба тельном (а) и внут реннего (б) — при раз гиб а тельном чрезмыщелковых переломах плечевой кости в одной боковой проекции на предмет возможного после спаде ния отека вторичного смещения отломков. Если такое слу чается — эти больные госпитализируются и лечатся методом постоянного скелетного вытяжения. При удовлетворительном стоянии отломков после указанного срока иммобилизации ши на превращается в съемную и начинается физиофункциональ ный период лечения. Среди наших пациентов репозиция не тре бовалась у 17,0 % больных по отношению ко всем детям с над и чрезмыщелковыми переломами.

Ко в т орой группе относятся больные со значительным смещением отломков с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома. Методом выбора у них является одномо ментное закрытое ручное вправление с последующей иммоби лизацией конечности глубокой, хорошо отмоделированной гип совой шиной. При сопоставлении отломков у этой категории больных важное значение имеет соблюдение определенной по следовательности в устранении того или иного вида смещения фрагментов. В зависимости от их сочетания избирается для каждого больного план репозиции. Однако во всех случаях является обязательным первоначальное устранение ротацион ного смещения, затем устраняются боковые и продольные сме щения и в последнюю очередь ликвидируются переднезадние и угловые смещения. Особое внимание следует уделять пол ному устранению ротационного компонента смещения. Без предварительного устранения внутренней или наружной ро тации дистального фрагмента не могут быть ликвидированы другие виды смещения отломков. При оставленной ротации, отмечает Н. Г. Дамье, конец проксимального отломка плечевой кости своим поперечным размером устанавливается в передне заднем направлении, образуя остроконечный выступ в сторону локтевого сгиба, травмирующий окружающие мягкие ткани, в том числе сосуды и нервы. К тому же при сращении отломков в таком порочном положении создается стойкое препятствие полному сгибанию в локтевом суставе.

Репозицию костных отломков при экстензионных перело мах производят под наркозом на перевязочном столе в лежа чем положении ребенка. Пациент должен быть доступен со всех сторон. Хирург и помощник находятся с разных сторон от больного напротив друг друга. Хирург, располагаясь со сто роны поврежденной конечности, удерживает ее одноименной рукой за область кисти, другую свою руку кладет на переднюю поверхность плеча над проксимальным фрагментом. Легким потягиванием за кисть согнутой под прямым углом конечности устраняется захождение отломков по длине с одновременной ликвидацией ротационного смещения. Затем плечу придается вертикальное положение, а предплечье и кисть ребенка хирург передает помощнику, стоящему с противоположной стороны стола. Помощник одной рукой удерживает конечность за кисть, а другой, расположенной по волярной поверхности прокси мального отдела предплечья, создает тягу по оси плеча. Хи рург, оставаясь на стороне поврежденной конечности, охва тывает обеими руками область перелома, смыкая пальцы в области локтевого сгиба. При этом устраняются боковые смещения, отломки удерживаются в таком положении, предуп реждая повторную их дислокацию.

Большими пальцами хирург надавливает на дистальный отдел плеча, устраняя смещение кзади периферического от ломка. В этот момент обычно устраняется переднезадний и угловой компоненты смещения.

После контрольной рентгенографии конечность фиксируют глубокой гипсовой шиной от плечевого пояса до основания пальцев под углом сгибания 70—75°, если этому не препят ствует отечность в области локтевого сустава. Обращается специальное внимание на то, чтобы предплечье и кисть не были супинированы, так как при оставшемся ротационном смещении супинация может способствовать развитию варусной дефор мации.

При таком методичном сопоставлении и соблюдении после довательности устранения определенных компонентов смеще ния отломков вторичные смещения не возникают и повторные репозиции, как правило, не требуются. Для убеждения в пра вильности сопоставления фрагментов достаточно бывает кли нического и рентгенологического контроля в боковой и перед незадней проекции при согнутом локтевом суставе.

При флексионных переломах техника одномоментной ре позиции отломков несколько иная. Поврежденная конечность находится в разогнутом до угла 15—20° положении. В отличие от разгибательных переломов, при которых требуется значи тельное непосредственное воздействие на костные отломки.

при сгибательных переломах приходится проявлять сдержан ное обращение с областью перелома. Находясь на стороне повреждения у надплечья больного, хирург всеми пальцами обеих кистей охватывает область перелома. При этом большие пальцы находятся в области локтевого сгиба, где самым безо пасным местом является проекция сухожилия двуглавой мыш цы плеча. Остальные пальцы располагаются по боковым по верхностям локтевого сустава и смыкаются над верхушкой локтевого отростка. Хирург одномоментно осуществляет и репозицию, и противотягу, а помощник двумя руками удер живает предплечье и кисть пациента, потягивая предплечье по длине.

В зависимости от степени смещения отломков действия хирурга и помощника следующие. Если фрагменты полностью не разобщены, а имеется только избыточное отклонение ди стального отломка кпереди и наружная ротация, хирург всеми пальцами обеих рук крайне осторожно, чтобы не превратить сгибательный перелом в разгибательный, что сделать очень легко, устраняет вначале компонент наружной ротации. Затем, удерживая с боков и сзади дистальный фрагмент, большими пальцами слегка надавливает на него спереди назад, устраняя этим избыточное отклонение отломка кпереди. Помощник слегка потягивает, удерживает предплечье под углом 20—30°, и в таком положении накладывается глубокая задняя гипсо вая шина от плечевого пояса до уровня головок пястных кос тей. Результаты репозиции контролируются рентгенографией в двух проекциях.

При значительном смещении отломков с полным их разоб щением и элементами продольного и бокового захождения расположение рук хирурга то же самое. Первоначально устра няются ротационное и боковое смещения, придавая пред плечью положение полной пронации. Затем помощник сгибает предплечье до угла меньше прямого и в таком положении, на давливая ладонью своей руки в проксимальном отделе пред плечья спереди назад, осуществляет тракцию по длине плеча, образуя при этом соотношение отломков под углом, открытым кпереди. Хирург в это время сдвигает своими большими паль цами отклоненный кпереди дистальный фрагмент до уровня плоскости излома проксимального фрагмента. При ощущении сдвига кзади дистального отломка хирург просит помощника постепенно разгибать предплечье до угла 35—40°. В таком положении конечность фиксируется глубокой гипсовой шиной.

Предплечье и кисть должны находиться в среднем между су пинацией и пронацией положении.

Таким образом, при экстензионных переломах для реали зации приема углового перегиба репозиция отломков произ водится в положении умеренного разгибания предплечья и завершается сгибанием его, а при флексионных переломах репозиция фрагментов производится в положении сгибания предплечья, а завершается разгибанием его до угла 15—20° и иммобилизацией. Если контрольная рентгенография подтвер ждает правильное стояние отломков, сроки иммобилизации ко нечности в разогнутом положении составляют от двух до трех недель в зависимости от степени смещения фрагментов, свое временности репозиции и возраста ребенка. При неполном сопоставлении отломков показана их окончательная адапта ция приемами дополнительной репозиции. В случаях, если руч ными приемами отломки не сопоставляются, больные госпи тализируются для лечения в стационарных условиях.

Одномоментное ручное вправление костных отломков нами применено у 26 % больных по отношению ко всем детям с пе реломами этой локализации. Больные первой и второй групп, при отсутствии сопутствующих более тяжелых поврежде ний или каких-либо осложнений, лечатся в амбулаторных условиях.

Третью клиническую группу составляют больные со зна чительным смещением отломков и выраженной скошенностью плоскости излома, обширным внутри- и околосуставными кро воизлияниями или после многократных безуспешных ручных репозиций, с переломами, осложенными неврологическими нарушениями и значительной интерпозицией мышц, с осколь чатыми Т- и У-образными переломами 1 —2-недельной и боль шей давности. Эти больные подлежат стационарному лече нию, преимущественно постоянным скелетным вытяжением.

Небольшими, но постоянно действующими грузами постепенно и безболезненно устраняются все виды смещения отломков.

Обеспечивается возможность последовательного проведения в ранние сроки активных движений в локтевом суставе, предупреждаются контрактуры и атрофия тканей конечности, а также вторичные смещения отломков.

При переломах с преобладающей скошенностью плоскости излома удержать вправленные отломки и предупредить вто ричное их смещение с помощью гипсовой шины не представ ляется возможным. При обширных кровоизлияниях одномо ментная ручная репозиция нежелательна и, как правило, бывает безуспешной, при неврологических нарушениях и зна чительной интерпозиции тканей энергичное ручное вправление небезопасно. В случаях продольных и оскольчатых Т- и У-об разных чрезмыщелковых переломов даже идеально сопостав ленные отломки гипсовой шиной не удерживаются. При отсут ствии мелких осколков между основными фрагментами они успешно лечатся без операции с помощью системы постоян ного скелетного вытяжения.

Вытяжение осуществляется с помощью скобы Маркса Павловича или спицы Киршнера, которые вводятся в области основания локтевого отростка (рис. 37 а, б). Первичный груз в 2—2,5 кг постепенно доводится в среднем до 3—5 кг. В зави симости от наличия внутренней или наружной ротации ди стального отломка конечности с самого начала придается соот а б Рис. Схема системы скелетного вытяжения при разгибателъном (а) и сгибательном (б) чрез мыщелковых переломах пле чевой кости ветствующее вправляющее положение. При экстензионных переломах со свойственной им внутренней ротацией дисталь ного фрагмента плечо поврежденной конечности устанавли вают вертикально. Предплечье, согнутое под прямым углом, занимает над больным не поперечное, а косое положение под углом около 30° по отношению к продольной оси туловища, кистью обращенное к головному концу кровати, что уравнове шивает действие ротирующих мышц. Дополнительная вправ ляющая боковая фланелевая петля накладывается на дисталь ный отдел плеча и с грузом до 1,5—2 кг действует на прокси мальный отломок спереди назад. Противотягой служит клеевое вытяжение, действующее с таким же грузом по оси пред плечья. Предплечье и кисть должны находиться в положении среднем между супинацией и пронацией (рис. 38).

При флексионных переломах с присущей им наружной ро тацией периферического отломка при осуществлении скелет ного вытяжения больной также находится на спине, но плечо в этих случаях отводится и помещается на клиновидную не высокую подушку. Предплечье в положении разгибания до угла 20—30° пронируется с целью выведения дистального отломка плечевой кости из положения наружной ротации. Основной груз со скобы или спицы также направляется по оси плеча или отклоняется несколько кзади, дополнительная вправляющая фланелевая петля с грузом до 1,5—2 кг, наложенная на плечо в нижней трети, в этих случаях действует сзади наперед (рис. 39 а, б).

Противотягой для основного груза при экстензионных пе реломах служит вес самого пациента, противотяга при флек сионных переломах осуществляется с помощью широкой фла нелевой петли, наложенной на туловище больного с грузом, устанавливаемым индивидуально для каждого ребенка. Тяга направляется через два блочка в противоположную сторону по отношению к поврежденной конечности. После устранения смещения отломков по длине предплечья придается положение сгибания до угла 100—110°.

При том или другом варианте системы вытяжения грузы наращиваются медленно, постепенно, а дополнительные боко вые вправляющие петли, если они требуются, накладываются только после устранения смещения по длине. Контрольная рентгенография производится при наличии клинических при знаков сопоставления отломков обычно на 2—3-й день после Рис. Разгибательный чрезмыщелковый пе релом плечевой кос ги до и после репо зиции скелетным вытяжением (а, б) а б Рис. Сгибательный чрез мыщелковый пе релом плечевой кости до и после репози ции склетным вытя жением (а, б) начала вытяжения. По достижении правильного стояния от ломков во избежание их перерастяжения грузы также посте пенно уменьшаются до величины, уравновешивающей вес конечности.

В зависимости от возраста детей, давности травмы, степени смещения отломков и своевременности их сопоставления сро ки скелетного вытяжения бывают в среднем 14—18 дней.

В последующем его можно заменить клеевым еще на 5—7 дней или на это же время наложить съемную гипсовую шину и выпи сать ребенка для продолжения физиофункциональной терапии в амбулаторных условиях.

Метод постоянного скелетного вытяжения был применен нами у 57,0 % по отношению ко всем больным с над- и чрез мыщелковыми переломами.

Показания к операции при этих переломах очень ограни чены и могут возникнуть только в случаях значительной мы шечной интерпозиции, не устраняющейся бескровными мето дами, при стойких неврологических нарушениях, не поддаю щихся общепринятой комплексной консервативной терапии, при застарелых переломах с неправильным положением отломков.

Из 13 359 больных с над- и чрезмыщелковыми переломами, лечившихся в стационарных условиях, нами оперировано 17.

У 10 из i их было произведено открытое вправление отломков в связи с выраженной интерпозицией мышц, у 7 — был произ веден нейролиз по поводу сопутствующих стойких неврологи ческих нарушений лучевого нерва. Операции больным с мы шечной интерпозицией предпринимались на первой неделе после травмы. После устранения ущемления тканей отломки при чрезмыщелковых переломах сопоставлялись и фиксиро вались трансоссально косо проведенными спицами или парал лельно проведенными спицами, закрепленными в дуге Сиваша, при надмыщелковых переломах — по Грайфенштейнеру.

У трех больных с выраженной мышечной интерпозицией мы необоснованно воздержались от оперативного вмешатель ства, в связи с чем в течение длительного времени отмечалось замедленное заживление перелома.

Нейролиз производился уже после сращения костных отломков, после безуспешно проведенного параллельно в те чение месяца курса комплексного лекарственного и физио функционального лечения. Месячный срок после травмы без положительной неврологической динамики считаем оптималь ным в таких случаях для вмешательства на нерве. Дальней шее выжидание, рекомендуемое иногда в литературе, неоправ данно, ввиду развития необратимых изменений в нейрофиб рилах.

Уже на второй неделе после операции наблюдались поло жительные сдвиги в динамике неврологических нарушений.

Изоляция частично поврежденного нерва от краевых прораста ний фиброзной и остеоидной ткани на уровне срастающегося перелома, ликвидация формирующейся перетяжки нерва и перемещение его в зону неизмененных тканей были доста точными для проявления восстановительных процессов. Опыт показывает, чем позднее производится нейролиз, тем менее благоприятными бывают его результаты.

Ос о б е нно с т и ле че ния Т- и У-о б р а з н ы х ч р е з мыще л ков ых переломов. Эпиметафизарные чрезмыщелковые оскольчатые переломы плечевой кости представляют собой полное разрушение мыщелка в не скольких плоскостях, сопровождающееся обширным по вреждением окружающих мягких тканей и зоной внутри и околосуставного кровоизлияния, и требуют довольно сложного лечения. Одномоментная закрытая репозиция при этих переломах неуместна, так как удержание отломков с по мощью гипсовой шины или повязкой даже после удавшегося вправления трудноосуществимо.

В детской травматологической практике реальны два мето да лечения этих сложных повреждений. При отсутствии между основными фрагментами мелких костных отломков предпочтительным методом лечения является система посто янного скелетного вытяжения, зарекомендовавшая себя, по опыту института им. М. И. Ситенко, как метод выбора.

Если сопоставлению основных фрагментов препятствуют ущемившиеся между ними значительных размеров свободные костные отломки, показано открытое вправление с фиксацией всех отломков одним из более приемлемых для данного паци ента средством (спицы, болты, Г-образные компрессирующие фиксаторы, специальные фиксационно-шарнирные аппараты Волкова-Оганесяна, Илизарова и др.).

В связи с тем, что в детском возрасте оскольчатые пере ломы такого рода являются редкостью, предпочтение, как правило, отдают консервативной лечебной тактике. С помощью специальной системы вытяжения за локтевой отросток обычно удается восстановить ось плеча и добиться контакта между фрагментами. Устранение смещения по длине достигается тягой по оси плеча. Сближение фрагментов расколотого мы щелка осуществляется встречными боковыми фланелевыми петлями разной ширины, из которых более узкая вводится в поперечные прорези более широкой. Накладываются они над разошедшимися в стороны фрагментами, действуют с оди наковыми грузами 1,5—2 кг в противоположных боковых направлениях.

Встречаются больные, для которых одних этих приемов вы тяжения для полной адаптации отломков бывает недостаточно.

В частности, это имеет место при несвежих переломах, в слу чаях чрезмерной отечности в области локтя, когда проксималь ный уровень перелома расположен выше места прикрепления боковых связок локтевого сустава. При этом тракция по оси вместо сближения способствует разведению фрагментов в сто роны. В таких случаях, продолжая лечение вытяжением, после устранения захождения отломков по длине в области надмы щелков обоих разобщенных отломков под местной анестезией со стороны задней поверхности плеча накладывается вторая локтевая скоба. Одномоментное или постепенное сжатие брав шей скобы приводит к равномерному тесному сближению отломков и плотному их контакту с центральным фрагментом плечевой кости. Достигнутое положение браншей закрепля ется имеющимся у основания скобы винтом. Если нет нару шения оси плеча в сагиттальной плоскости, вторая скоба оставляется без груза и лечение вытяжением с минимальными грузами продолжается.

Постоянное скелетное вытяжение при Т- и У-образных чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей, сочетая в себе своевременное бережное вправление, надежное удержа ние отломков и раннюю функциональную терапию, является, несомненно, эффективным функциональным методом лечения этих сложных повреждений. Достоинством его являются про стота, атравматичность, безболезненность и безопасность.

Угроза вторичного смещения отломков и развития ишемиче ских процессов в тканях, а также контрактуры в локтевом суставе, встречающиеся при лечении этих повреждений хирур гическим способом, при этом методе сведена на нет.

Оперативное вмешательство при этих переломах у детей является травматичным и нежелательным. Такой остеосинтез называют «операцией отчаяния». Открытым путем можно со поставить и укрепить отломки раздвоенного мыщелка, но последующая стабильная фиксация центрального фрагмента остается трудновыполнимой задачей. Операция при этих пере ломах может быть оправдана лишь при ущемлении в продоль ной щели перелома значительных размеров свободного костно го отломка. На нее может решиться хирург, который берет на себя смелость обеспечить раннюю функцию сустава устойчи вой фиксацией, что более приемлемо для взрослых больных.

Нами наблюдалось 86 больных с Т- и У-образными чрез мыщелковыми переломами, у 35 из них было применено ске летное вытяжение с боковыми вправляющими петлями и у 51 лечение было проведено с помощью двух локтевых скоб по описанной методике. У всех пациентов были получены отлич ные и хорошие результаты. Ни в одном случае оперативное вмешательство не потребовалось (рис. 40 а, б).

В литературе имеются сообщения о применении при над и чрезмыщелковых переломах у детей компрессионно-дистрак ционных аппаратов. Опыт широкого использования таких аппаратов при неблагоприятных последствиях этих поврежде ний позволяет нам сделать вывод, что компрессионно-дистрак ционный метод лечения может применяться в качестве пер вичного способа лечения этих сложных переломов у детей старшего возраста.

Восстановление функции суставов у детей по третьему периоду лучше начинать при наличии клинических и рентгено логических признаков сращения костных отломков. Прекра щать иммобилизацию рекомендуется постепенно, в первое а б Рис. Игрекообразнъш чрез мыщелковый перелом плечевой кости до и после репозиции двойным скелетным вытяжением (а, б) время снимая шину периодически днем для проведения лечеб ной гимнастики, а затем еще в течение 3—4 дней, надевая толь ко на ночь. Разработку движений следует проводить преиму щественно за счет активных упражнений. Весьма эффективны в детском возрасте систематические групповые занятия лечеб ной гимнастикой с включением увлекательных целенаправ ленных видов игр, значительно ускоряющих процесс реаби литации по сравнению с обычными индивидуальными за нятиями. Насильственная пассивная разработка движений в суставе, причиняющая детям боль, приносит, как правило, вред, значительно удлиняя сроки восстановления функции поврежденной конечности.

Наиболее частыми ошибками и недочетами на диагности ческом этапе являются недостаточная осведомленность в воз растной анатомии дистального отдела плечевой кости у детей, пренебрежение рентгенологическим методом исследования, 6 4- а также невнимательное изучение и использование данных рентгенографии. Среди ошибочных действий в лечебной так тике можно указать на неправильно избранный первичный метод лечения, наложение циркулярных гипсовых повязок, недооценку постоянного скелетного вытяжения и расшире ние показаний к открытому вправлению отломков при не осложненных переломах.

К наиболее частым осложнениям относятся: неврологиче ские нарушения и интерпозиция мягких тканей, возникающие как во время травм, так и в процессе лечения;

гетеротопиче ские оссифицирующие процессы и стойкие контрактуры, как правило, связанные с многократными чрезмерно травматич ными закрытыми репозициями;

ишемические контрактуры от сдавления отечных тканей циркулярной гипсовой повязкой или вследствие рефлекторного спазма травмированной остры ми костными отломками плечевой артерии;

боковые деформа ции конечностей от допущенного сращения костных отломков в неправильном положении, а также нагноения тканей внесен ной со спицами инфекцией.

Эпиметафизарные и эпифизарные внутри суставные переломы плечевой кости Внутрисуставные переломы нижнего конца плечевой кости встречаются в четырех основных разновидностях: эпифизарные и эпиметафизарные переломы;

остеоэпифизеолизы и эпифизеоли зы. Преобладающими среди них являются эпиметафизарные пере ломы, локализующиеся главным образом в области головочки плеча.

Определенное различие между этими повреждениями суще ствует в диагностическом, лечебно-тактическом и прогности ческом отношениях. Без преувеличения можно сказать, что эпифизарные внутрисуставные переломы относятся к наиболее серьезным повреждениям. При истинных эпифизарных пере ломах отделившийся костно-хрящевой фрагмент лишается всех источников кровоснабжения и бывает обречен на глубо кую дистрофическую перестройку аваскулярного происхожде ния с исходом в деформирующий артроз и контрактуру в лок тевом суставе.

Более благоприятен прогноз при эпиметафизарных пере ломах и остеоэпифизеолизах. В таких случаях от материн ского ложа отделяется довольно крупный костно-хрящевой фрагмент, в метафизарной части которого на значительном протяжении сохраняются связки с окружающими мягкими тканями и капсулой сустава. Лишь при значительных смеще ниях без своевременной точной репозиции и фиксации отлом ков возможны серьезные анатомические и функциональные последствия.

В наших наблюдениях повреждения головочки плеча наблюдались у 2287 пациентов, в области блока имелось лишь 98 переломов, что составило 6,8 % по отношению ко всем повреждениям дистального отдела плечевой кости.

Клиническая и рентгенологическая симптоматология и диагностика определяются характером и уровнем поврежде ния. При таких редких повреждениях, как эпифизарные пере ломы и эпифизеолизы, клинические симптомы бывают наиме нее выраженными. За счет умеренного внутрисуставного кро воизлияния отмечается припухлость, небольшое сглаживание контуров локтевого сустава, в основном на стороне поврежде ния. Пальпацией определяется ло.ализованная болезненность.

Движения в суставе болезненнь и ограниченны. Причем при повреждениях в области головочки плечевой кости более огра ниченными бывают про- и супинационные с менее ограничен ными сгибательно-разгибательными движениями. При локали зации повреждений в области блока, наоборот, имеется значи тельное ограничение сгибательно-разгибательных движений и более свободными — супинация и пронации. При значитель ном смещении отломков эти клинические признаки бывают значительно более выраженными.

При эпифизарных переломах отломанные фрагменты голо вочки плеча или блока, как правило, смещаются кпгреди и кверху. Точное расположение отломка определяется рентге нологическим способом. В переднезадней проекции имеет место нарушение контуров дистальной суставной поверхно сти плечевой кости и затемнение области лучевой или венеч ной ямок. На боковой рентгенограмме на месте углубления переднего контура так называемых надблоковых ямок опре деляется четкая дополнительная тень контуров смещенной головочки или блока (рис. 41). Та же закономерность смеще ния отломков наблюдается и при эпифизеолизах.

Рис. Эпифизарный перелом головоч ки плечевой ко сти с типичным смещением фра гмента кверху Эпиметафизарные переломы головочки и блока, сопрово ждаясь обширными внутри- и околосуставными кровоизлия ниями, проявляются выраженной клинической симптоматикой.

Наряду со значительной припухлостью локтевого сустава на стороне повреждения определяются деформация и острая локализованная болезненность при пальпации, усиливающаяся при попытке активных и пассивных движений, которые бывают резко ограниченными (рис. 42).

Разновидностью повреждения, степенью и характером сме щения отломков определяется лечебная тактика, для которой решающими являются данные рентгенографии. В переднезад ней проекции обращается внимание на распространенность и взаиморасположение плоскости одного отломка по отноше нию к плоскости другого. Учитываются вид и направление смещения отломков, уровень выкола отломка по передней и задней поверхности в метафизарной части и эпифизарной суставной поверхности плечевой кости и т. д.

Костно-хрящевая структура отломков создает известные трудности при дифференциации ядер окостенения и костных отломков. Округлые края характерны для теней ядер окосте нения, острые края и шероховатая плоскость отличают кост ные отломки. Говоря об особенностях рентгенодиагностики этих повреждений, следует заметить, что в литературе часто преувеличивается частота переломов в области блока плечевой кости, которые, будучи наиболее сложными в прогностическом отношении, к счастью, очень редко встречаются. За отломки блока в таких случаях ошибочно принимаются тени нескольких ядер окостенения, из которых формируется блок. Такие ошиб Рис. Схема типичного эпиметафизарного перелома головочки плечевой кости ки чаще допускаются при оценке данных рентгенографии в переднезадней проекции, когда при разогнутом предплечье на тени формирующего блока наслаиваются тени ядер окосте нения в верхушке локтевого отростка, которых тоже бывает несколько, и появляются они примерно в те же возрастные сроки, что и ядра окостенения блока. Таким образом искус ственно завышается частота повреждений блока плечевой кости.

Определенным подспорьем в диагностике повреждения головочки и блока являются данные рентгенографии в боковой проекции. В норме оси головочки и блока по отношению к сред ней оси диафиза плечевой кости находятся под разными угла ми. У головочки этот эпифизарный угол менее тупой, у блока он более тупой, его ось почти продолжает прямую ось плече вой кости. Нарушение этой закономерности взаиморасполо жения эпифиза плечевой кости к ее диафизу при соответствую щей клинической симптоматике может служить вполне досто верным диагностическим признаком повреждения того или иного анатомического образования.

При эпифизарных и эпиметафизарных повреждениях ди стального отдела плечевой кости находят применение как кон сервативные, так и оперативные методы лечения. Из консер вативных способов методом выбора является одномоментная закрытая ручная репозиция отломков с последующей иммоби лизацией конечности глубокой задней гипсовой шиной. В ряде случаев применима закрытая чрезкожная фиксация отломка спицей.

Из оперативных способов лечения наиболее приемлемым в детской практике является открытое сопоставление и фикса ция отломков спицей Киршнера. Показаниями для консерва тивного лечения являются переломы и эпифизеолизы без сме щения отломков и при наличии боковых, переднезадних и не больших угловых смещений по типу частичного бокового сдвига, без ротации фрагментов. Вправление производится под наркозом. После контрольной рентгенографии, подтвер ждающей правильное стояние отломков и достаточный контакт между ними, накладывается задняя гипсовая шина от плече вого сустава до основания пальцев кисти сроком на три недели.

Предплечью и кисти как при повреждениях головочки, так и блока, придается среднее положение между супинацией и пронацией.

Показания к оперативному лечению возникают при пере ломах с полным разобщением отломков и преобладанием рота ционного компонента смещения, при наличии внутрисуставных поворотов фрагментов, внедрении эпифизарных отломков головочки или блока в лучевую или венечную ямки, при непол ном закрытом сопоставлении фрагментов, когда этому препят ствуют поврежденные ущемленные окружающие мягкие ткани, в том числе капсула сустава, а также в случаях вторичных смещений. Экономным доступом обнажается только область материнского ложа, к которому подводится смещенный фраг мент. Тщательно оберегаются прикрепляющиеся к отломкам мягкотканные структуры, осуществляющие кровоснабжение.

Отломки анатомично сопоставляются и прикалываются одной или двумя спицами. При зашивании операционной раны проти воположный конец спицы предпочтительнее оставлять поверх кожи во избежание повторных вмешательств, связанных с уда лением спиц при подкожном их погружении (рис. 43).

При эпиметафизарных переломах блока с ротационным компонентом смещения хирургический доступ более сложный из-за расположения по переднемедиальной поверхности ди стального отдела плеча основного сосудисто-нервного пучка конечности, а по заднемедиальному краю — локтевого нерва.

Ориентируясь на пульсацию плечевой артерии, продольный разрез длиной 3—4 см производится медиальнее артерии, в проекции медиального надмыщелка и идущего от него кверху гребня плечевой кости. При извлечении отломков следует соблюдать осторожность ввиду расположения по задненижней поверхности медиального надмыщелка интимно связанного с ним локтевого нерва (рис. 44).

При чисто эпифизарных переломах головочки или блока, когда фрагмент смещается соответственно в направлении луче вой или венечной ямок, бескровным путем его извлечь и сопо ставить не представляется возможным. Возникают абсолют ные показания для оперативного вмешательства. В этих слу Рис. Эпиметафизарный перелом головочки плечевой кости до и после открытого вправления с фикса цией фрагмента спи цей Рис. Эпиметафизарный перелом блока пле чевой кости до и по сле открытого вправ ления с фиксацией фрагмента спицей чаях предпочтительнее передний срединный доступ, ориенти ром для которого является сухожилие двуглавой мышцы плеча.

При переломах головочки плеча кожный разрез длиной 3— 4 см производится по латеральному краю сухожилия, при повреждениях эпифиза блока — по медиальному. В том и дру гом случае нижний край разреза не должен распространяться на поперечные кожные складки локтевого сгиба. При необхо димости расширения доступа направление кожного разреза вниз должно иметь штыкообразную форму. После рассечения фасции по латеральному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча волокна последней отводятся в медиальную сторону, а располагающиеся сбоку от нее лучевой и кожно-мышечный нерв отводятся латерально. В образовавшемся пространстве продольно разводятся волокна плечевой мышцы и после рас сечения капсулы сустава обнажается место перелома.

При локализации перелома эпифиза в области блока фас ция рассекается по медиальному краю сухожилия двуглавой мышцы. Волокна последней отводятся в латеральную сторону, а основной сосудисто-нервный пучок в составе плечевой арте рии, срединного нерва и сопровождающих глубоких вен слегка отводится в медиальном направлении. В образовавшемся про межутке тупо разводятся волокна плечевой мышцы и после рассечения капсулы сустава обнажается место повреждения.

Опыт показывает, что сместившийся в венечную ямку эпифи зарный фрагмент прочно удерживается там венечным отрост ком. Хирургу приходится извлекать его, сдвигать вниз и сопо ставлять с материнским ложем, манипулируя элеватором и пинцетом. Фиксацию можно осуществлять двояко — или при калыванием фрагмента спицей к материнскому ложу спереди назад и снизу вверх через покровный хрящ, или заводя спицу сзади через прокол кожи в материнском ложе и сопоставлен ный эпифиз, не доходя до поверхности суставного хряща.

Тактика диктуется направлением плоскости перелома. В таких случаях противоположный конец спицы оставляется поверх кожи, закрывается стерильной повязкой и гипсовой ши ной (рис. 45).

После той и другой операции иммобилизация конечности с помощью гипсовой шины от плечевого пояса до основания пальцев осуществляется в течение трех недель, после чего шина постепенно превращается в съемную и начинается физиофунк циональный период лечения. На четвертой неделе спица уда ляется.

Восстановление функции сустава начинают только с по мощью активных движений под руководством методиста по ЛФК или медсестры. Весьма эффективны у детей системати ческие групповые занятия лечебной гимнастикой, вызываю щие у них своеобразное чувство соревнования, с включением целенаправленных видов игр, способствующих ускорению вос становления движений в локтевом суставе по сравнению с обычными индивидуальными занятиями. Пассивные насиль ственные упражнения, причиняющие детям боли, приносят только вред и в детской травматологической практике после свежих повреждений применяться не должны.

Сроки восстановления функции локтевого сустава после повреждений дистальной суставной поверхности плечевой кости в неосложненных случаях составляют в среднем 8— недель. После повреждения в области головочки раньше вос станавливаются сгибательные и разгибательные движения в локтевом суставе и дольше продолжается восстановление супинации и пронации. После повреждений в области блока, наоборот, раньше восстанавливаются про- и супинационные движения и дольше продолжается разработка функции сгиба ния и разгибания предплечья.

Рис. Эпифизарный пере лом блока плечевой кости до и после открытого вправле ния с фиксацией фрагмента спицей Одномоментное закрытое вправление отломков с последую щей иммобилизацией конечности гипсовой шиной нами было применено у 536 детей, подкожная фиксация фрагмента спицей — у 79. Открытое сопоставление с фиксацией отломков спицей по типу прикалывания было произведено у 1672 боль ных преимущественно с эпиметафизарными переломами и остеоэпифизеолизами головочки плечевой кости. При эпифи зарных переломах головочки и блока все 58 больных были подвергнуты оперативному лечению, ввиду стойкого смещения фрагментов в направлении лучевой и венечной ямок. Серьез ных осложнений как после консервативного, так и оператив ного лечения свежих эпиметафизарных повреждений нами не наблюдалось. При эпифизарных переломах у двух пациентов наблюдались стойкие контрактуры. В одном случае после опе ративного сопоставления из латерального доступа, в другом — после необоснованного удаления отломка эпифиза головочки, произведенного в другом лечебном учреждении. К нам он по ступил через месяц. Проводилось комплексное физиофункцио нальное лечение, капсулотомия с последующим наложением шарнирно-дистракционного аппарата. В ближайшие сроки наступило значительное улучшение, в отдаленном периоде контрактура рецидивировала.

Повреждения надмыщелков Надмыщелки плечевой кости, являясь апофизами, рас положены внесуставно. Их повреждения, носящие по механо генезу преимущественно отрывной характер, проявляются в четырех вариантах. При первом варианте значительного смещения фрагмента не возникает, плоскость излома в сустав не проникает. При втором варианте отрыв надмыщелка сопро вождается смещением фрагмента и разрывом капсулы сустава.

К третьему варианту относятся случаи ущемления костного фрагмента между суставными поверхностями плечевой кости и костей предплечья. Сама по себе возможность внедрения фрагмента в сустав и ущемления имеет свои биомеханические обоснования. Для этого требуется, чтобы оторвавшийся фраг мент опустился до уровня суставной щели, которая при этом должна зиять. То и другое создается при резком отклонении предплечья кнаружи соответствующей силовой травмы. Внутри суставное ущемление может произойти и — редко — во время травмы, как непредвиденное осложнение при вправлении вывиха костей предплечья.

Четвертый, наиболее тяжелый, вариант имеет место тогда, когда величина травмирующей силы приводит не только к отрыву надмыщелка, но и вызывает вывих костей предплечья.

Механизм травмы при падении на руку способствует отрыву прежде всего медиального надмыщелка. В преобладающем большинстве вывихи костей предплечья бывают заднелате ральными.

В наших наблюдениях повреждения медиального надмы щелка наблюдались у 5585 детей, что составляет 16,0 %. С по вреждениями первого варианта, т. е. без смещения или с незна чительным смещением было 956 больных, что составляет 17,2 %, второго — со значительным смещением фрагмента — 45,6 %. Повреждения третьего варианта — с внутрисуставным ущемлением надмыщелка отмечены у 14,7 % наших больных и четвертого — с наличием вывиха или подвывиха костей предплечья — у 22,5 % больных.

Изолированные переломы латерального надмыщелка, как самостоятельные повреждения, нам не встречались. Отрывы латерального надмыщелка наблюдались в сочетании с выви хами обеих костей предплечья. Чаще этот надмыщелок отде лялся в едином блоке с поврежденной головочкой мыщелка плечевой кости или вместе с медиальным надмыщелком.

При повреждениях медиального надмыщелка нередко встречаются нарушения функции локтевого нерва, возникаю щие как во время травмы, так и в ближайшие и отдаленные сроки после нее. Причиной служит травматизация нерва несо поставленным надмыщелком или перерастяжение нерва, спо собствующие развитию в последующем вторичной варусной деформации конечности на уровне локтевого сустава.

Клиническая и рентг енолог ическая сим пт оматолог ия и диагностика. Преимущественно средний и старший школьный возраст мальчиков и механизм травмы, чаще всего связанный с неудачным выполнением сило вых спортивных упражнений, уже ориентируют на возможность повреждения надмыщелков. Клиническая симптоматология определяется тяжестью травмы. При переломах надмыщелков без вывиха костей предплечья и без разрыва капсулы сустава отмечается умеренная припухлость по соответствующей боко вой поверхности локтевого сустава, локализованные боли при пальпации и умеренное болезненное ограничение активных движений в суставе. Пассивные движения в суставе обычно бывают мало нарушены.

Явления выраженного гемартроза в локтевом суставе, зна чительная припухлость с синюшными пятнами на стороне одного или обоих поврежденных надмыщелков, резкое ограни чение как активных, так и пассивных движений в суставе свой ственны внутрисуставным повреждениям надмыщелков, со провождающимся разрывом капсулы и многокомпонентным смещением фрагментов. Несмотря на обширную гемор рагическую инфильтрацию тканей, при методичной береж ной пальпации локализацию смещенного фрагмента можно установить.

В анамнезе большинства этих пострадавших имеются ука зания на перенесенный вывих, устраненный на месте проис шествия тренером, медработником или другим лицом. При третьем варианте повреждения надмыщелков обычно имеет место та же клиническая симптоматология, только более отяго щенная острыми болями в суставе при попытках активных и пассивных движений, что расценивается как блокада сустава, обусловленная внутрисуставным ущемлением фрагмента. При четвертом варианте повреждения к описанным клиническим симптомам присоединяются фиксированное умеренно разогну тое положение предплечья и нарушения конфигурации области локтевого сустава, характерные для заднелатерального вьюиха костей предплечья.

При внешнем осмотре и с помощью пальпации по латераль ной и задней поверхностям сустава обнаруживаются избы точно выступающие контуры головки лучевой кости и верхуш ки локтевого отростка с идущим от него кверху натянутым сухожилием трехглавой мышцы плеча. При этом активные дви жения в суставе невозможны, резко ограничено пассивное сгибание предплечья при избыточной его боковой подвиж ности.

Решающая роль в установлении диагноза и определении разновидности повреждения принадлежит рентгенологическим данным, расшифровка которых представляет не всегда про стую задачу. При первом варианте повреждения, когда от небольшой прямой или непрямой травмы надмыщелок отде ляется без разрыва капсулы сустава, значительных его смеще ний не бывает. При сохранении правильного противопостав ления надмыщелок верхним и нижним своими полюсами нахо дится на одинаковом расстоянии от материнского ложа.

В этих случаях пространственное его взаиморасположение, как и в норме, определяется только по переднезадней рентге нограмме. В боковой — его тень наслаивается на контуры дистального суставного конца плечевой кости и линия пере лома не видна.

В связи с тем, что медиальный надмыщелок прикрепля ется к плечевой кости не строго сбоку, а несколько кзади, его тень как в норме, так и при повреждениях, особенно при непол ном профильном снимке, отклоненном медиальным контуром кзади, лучше бывает видна не в переднезадней проекции, а в боковой. Это очень важное в диагностическом отношении явление необходимо учитывать, расшифровывая рентгенограм мы при подозрении на явления внутрисуставного ущемления.

Затруднения в правильной диагностике таких случаев могут составить два момента. Первый заключается в том, что перед ний край материнского ложа медиального надмыщелка на переднезадней рентгенограмме выступает кнутри значительно больше, чем задний, он иногда ошибочно принимается за кон тур отсутствующего на своем месте медиального надмыщелка, ущемленного в таких случаях.

Другой причиной, затрудняющей правильную расшифровку рентгенограммы, может служить то обстоятельство, что уще мившийся в медиальной половине суставной щели фрагмент надмыщелка принимается за тень формирующегося из не скольких ядер окостенения блока. Способствует этому и воз раст детей от 9 до 14 лет, в котором совпадают наибольшая частота повреждений надмыщелков и время оссификации блока.

Типичным рентгенологическим признаком внутрисустав ного ущемления медиального надмыщелка является зияние суставной щели, определяемое на переднезадней рентгено грамме в виде клиновидного ее расширения с медиальной стороны, и наличие тени ущемленного фрагмента на фоне про светления возникшего пространства между суставными поверх ностями блока и локтевого отростка. Существенным подспорь ем в диагностике внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является избыточное вальгусное отклонение предплечья по отношению к плечу. С диагностической точки зрения важно также учитывать, что ядро окостенения меди ального надмыщелка появляется в возрасте 5—7 лет, а лате рального — с 12—13 лет.

Вывихам костей предплечья иногда сопутствуют отрывы обоих надмыщелков, а на рентгенограмме в определенном воз расте виден только медиальный, ввиду хрящевой природы латерального. Последствия перенесенного повреждения лате рального надмыщелка, окостеневающего в более позднее вре мя, проявляются только в процессе дальнейшего наблюдения за этими пациентами.' Лечебная тактика. При отрывах надмыщелков без боковых и осевых смещений, когда при небольшом отстоянии фрагмент остается в положении правильного противопоставле ния материнскому ложу, надмыщелок прижимается ватно марлевым пелртом к своему основанию и на согнутую под прямым углом\ конечность накладывается гипсовая шина от плечевого пояс^ до основания пальцев на 12—14 дней.

При большей\величине диастаза, особенно через несколько дней после повреждения, фиксацию фрагмента к материн скому ложу следует попытаться осуществить по типу чрезкож ного прикалывания с помощью спицы Киршнера. Для этой цели заостренный конец спицы длиной 6—8 см откусывается и вводится скушенным краем в отверстие рукоятки с боковым зажимом. Это всегда предпочтительнее делать вручную, а не электродрелью, так как, вводя вращательными движениями спицу в надмыщелок и материнское ложе хирург должен ощу щать одинаковое сопротивление костной ткани давлению его руки, что является хорошим показателем правильного центри рованного направления спицы. Если ощущается слабое сопро тивление при введении спицы в оба фрагмента или в один из них, введение следует повторить или ввести рядом другую спи цу, избрав более правильное ее направление. Периферический конец спицы, отступив на 1,5 см, изгибается над кожей под прямым углом (для удобства последующего удаления враща тельными движениями) и закрывается стерильной повязкой и задней гипсовой шиной на 1,5—2 недели.

Оставление смещенного фрагмента свободным, без фикса ции к его основанию, всегда чревато опасностью несращения.

Ф. Р. Богданов отмечал, что свободный фрагмент эпифиза или апофиза всегда подвержен воздействию рефлекторного сокра щения прикрепляющихся к нему мышц. Будучи первоначально смещенным в небольшой степени, в последующем он может отдалиться от своего основания.

В случаях более значительного смещения надмыщелка, с наличием ротационного компонента, при несвежих повре ждениях и внутрисуставных ущемлениях, а также при остав шихся смещениях надмыщелка после вправления вывиха пред плечья показана открытая репозиция и фиксация фрагмента.

В преобладающем большинстве случаев все эти разновидности повреждений относятся к внутрисуставным, так как сопрово ждаются разрывом капсулы локтевого сустава.

При операциях в области латерального надмыщелка поло жение больного на операционном столе обычное — на спине при согнутом под прямым углом предплечье. Оперативные вмешательства в области медиального надмыщелка удобнее производить в положении больного на животе с полуповоротом на сторону здоровой конечности и слегка отведенной.и роти рованной внутрь поврежденной конечностью. При этом освобо ждаются руки одного ассистента, вынужденного при положе нии больного на спине во время всей операции максимально ротировать конечность пациента кнаружи, чтобы область мани пуляций — репозиции и фиксации медиального надмыщелка к материнскому ложу — была доступна для хирурга. Поза отведенной, умеренно согнутой конечности с внутренней рота цией и пронацией предплечья обеспечивает удобный доступ, расслабление мышц, что облегчает сопоставление и фиксацию смещенного надмыщелка (Ормантаев К. С., Марков Р. Ф., 1978).

Техника операции. Из медиального доступа длиной 5—6 см после рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции освобождается гематема со сгустками крови, широким элеватором отводится кзади расположенный в ране локтевой нерв. Обнажается материнское ложе, с помощью остроконеч ного шила или однозубого крючка подводится и фиксируется к нему спицей смещенный надмыщелок, накладываются 2— 3 шва на края разорванной капсулы. Ушивается поверхностная фасция с клетчаткой и кожа. Загнутый периферический конец спицы оставляется поверх кожи. Операционная рана закрывается вместе со спицей стерильной повязкой, на согну тую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина на 12—14 дней. По истечении этого срока снимаются швы, извлекается спица-фиксатор, шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения (рис. 46).

Следует заметить, что в случаях, когда закрытая ручная репозиция надмыщелка, в том числе после устранения вывиха костей предплечья, производится без чрезкожной фиксации Рис. Перелом медиально го надмыщелка пле чевой кости до и по сле открытого впра вления с фиксацией фрагмента спицей фрагмента спицей и на контрольной рентгенограмме опреде ляется достаточный контакт между фрагментами, у большин ства больных, к^ак по литературным данным, так и согласно нашим наблюдениям, надмыщелок не прирастает. Из 1686 не оперированных больных с отрывами надмыщелков при раз личных вариантах его повреждения у 72 из проанализирован ных в отдаленные сроки надмыщелок не прирос и остался сво бодным в тканях. Когда фрагмент смещался до уровня сустав ной щели, наблюдались боли и стойкие ограничения функции конечности. У 14 таких пациентов, у которых к тому же со вре менем появились явления вторичного неврита локтевого нерва, неприросшие надмыщелки были удалены с благоприятными результатами.

Практика повторения вывиха в локтевом суставе при внут рисуставном ущемлении надмыщелка как лечебный прием репозиции, рекомендуемая некоторыми авторами, на наш взгляд, ничем не оправдана. Во-первых, это наносит дополни тельную травматизацию уже поврежденным внутри- и около суставным тканям, что неизбежно сказывается на их после дующем заживлении. Во-вторых, никогда не существует гаран тии, что при повторном вправлении вывиха надмыщелков снова не ущемляется, и в-третьих, что самое главное, даже после удачного вправления вывиха костей предплечья сопоставление надмыщелка, как правило, не достигает той степени контакта, которая обеспечивает его сращение. Все эти больные, по при знанию тех же авторов, через несколько дней оперируются.

По нашему мнению, при обнаружении внутрисуставного ущем ления в срочном порядке показано оперативное вмешатель ство, направленное на бережное извлечение фрагмента из сустава и фиксацию его к своему основанию.

Лечебная тактика при вывихах костей предплечья с сопут ствующим отрывом одного или обоих надмыщелков заклю чается в следующем. Стремление одновременно устранить вы вих и сопоставить фрагменты приемами одномоментного закрытого ручного вправления не оправдывается. Первона чально следует устранить вывих и произвести контрольную рентгенографию. Неправильное положение надмыщелка тре бует открытой его репозиции и фиксации. Внутрисуставных ущемлений латерального надмыщелка при вывихах предплечья не наблюдалось. Этот надмыщелок если и бывает смещенным, то в небольшой степени, так как предплечье во время вывиха после отрыва медиального надмыщелка обычно одновременно смещается кнаружи и ротируется внутрь, что наносит значи тельно меньшую травму в области латерального/надмыщелка.

После вправления вывиха латеральный надмыщелок обычно хорошо сопоставляется и оперативное вмешательство, как правило, не требуется. I Как после консервативного, так и оперативного лечения, когда надмыщелки прирастают, прогноз бывает благоприят ным, функция конечности полностью восстанавливается. Во всех случаях несращения в отдаленные сроки наблюдения отмечается умеренная атрофия мышц, берущих начало от вер хушки смещенного надмыщелка, а также некоторое снижение силы предплечья и кисти по сравнению со здоровой рукой.

У многих бывших пациентов нами наблюдались локализован ные боли от прикосновения к области надмыщелка или по ходу локтевого нерва, неполное разгибание предплечья. В 27 случаях в различные сроки после травмы возникали явления неврита локтевого нерва, требующие иногда удаления смещенного надмыщелка. Нейролиз в таких случаях как самостоятель ная операция без сопоставления или удаления надмыщел ка себя не оправдывает.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Клинико- анат омические и биомеханиче ские особенности. Переломы и вывихи костей пред плечья по частоте занимают первое место как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по от ношению к повреждениям других локализаций опорно двигательного аппарата (44,0 %). По частоте и много образию форм повреждений у взрослых и детей травмы костей предплечья весьма сходны.

Среди всех переломов костей предплечья на первом месте стоит лучевая кость, значительно реже встречаются изолиро ванные переломы локтевой кости, и среднее между ними ме сто занимают переломы обеих костей.

У детей, как и у взрослых, наблюдается относительно оди наковая закономерность в локализации диафизарных пере ломов и характерные для них типичные виды смещения отлом ков в зависимости от уровня перелома: чаще всего поврежде ния приходятся на дистальный отдел предплечья, на втором месте по частоте находятся переломы средней трети и на третьем — повреждения проксимального отдела. Наблюдается примерно та же частота, что и у взрослых, переломов локтевого отростка, повреждений Монтеджа и Галеацци и другие.

Высокая 1:равматизация лучевой кости может быть объяс нена большей \ее мобильностью, относительно большей функ циональной длиной по сравнению с локтевой костью.

Однако существуют некоторые существенные особен ности детского скелета. Меньше всего отмечается различий по сравнению со «взрослыми, пострадавшими в диафизарных переломах, за исключением того, что в младшем и среднем школьном возрасте довольно часто встречаются своеобраз ные поперечные переломы в дистальном метафизарном отде ле костей предплечья. Они присущи именно этому возрасту и не характерны для детей дошкольного возраста и не встре чаются у взрослых людей. Основные же различия наблюдают ся в характеристиках эпиметафизарных повреждений про ксимального, отдела лучевой кости и дистального отдела обеих костей предплечья.

В детском возрасте чаще возникают поперечные пере ломы на границе шейки и головки лучевой кости, нередко с вывихами отломанной головки, у взрослых пациентов пре обладают многооскольчатые и так называемые «долотные» переломы головки лучевой кости. В дистальном отделе костей предплечья у взрослых людей преобладают переломы луче вой кости в типичном месте без или с отрывами шиловид ного отростка локтевой. У детей на этом уровне возникают самые разнообразные виды повреждений ростковых зон в ви де эпифизарных, эпиметафизарных и метафизарных пере ломов, а также эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. Все эти весьма многочисленные разновидности повреждений бу дут рассмотрены ниже. Изложению отдельных локализаций переломов предплечья предпосланы некоторые важные све дения относительно предплечья из области возрастной ана томии, физиологии и биомеханики.

Анатомо-физиологические и биомеханические характе ристики предплечья достаточно сложны. Мышцы в области предплечья, выполняя сгибательную, разгибательную, ком прессирующую и ротирующую функции, обеспечивают в норме исключительную функциональность его, а при возникно вении перелома определяют самые разнообразные виды сме щения отломков. На уровне предплечья располагается три вида мышц. Одни из них — двусуставные — начинаются от плечевой кости и прикрепляются в области кисти. Другие — односуставные,— начинаясь от плечевой кости, заканчи ваются на предплечье, а третьи — многосуставные, беря на чало от плечевой кости или костей предплечья на различных уровнях, разветвляются и вплетаются в сухожильно-апонев ротические растяжения, прикрепляющиеся к дистальным от делам кисти и фалангам пальцев.

Форма, взаиморасположение и размеры самих костей пред плечья создают максимально благоприятные условия для вы полнения разносторонней функции мышц. -Имея сложный рельеф, особенно в суставообразующей своей части, они яв ляются не только рычагами, несущими опорную функцию, но и служат шарнирами, обеспечивающими вращательные движения. Как отдельные анатомические образования ске лета лучевая и локтевая кости имеют примерно одинаковую длину. Однако, благодаря тому, что локтевая кость начина ется позади суставной поверхности плеча локтевым отрост ком, а лучевая располагается впереди головочки плечевой кости, в дистальном отделе они заканчиваются на разных уровнях. В частности, лучевая кость занимает более дисталь ное положение, необходимое для осуществления про- и супи национных движений.

Пронационная и супинационная функции предплечья на столько сложны, что биомеханические условия, их обеспе чивающие, заслуживают более подробного рассмотрения.

В отличие от однокостного сегмента — плеча, свободно осу ществляющего ротационные движения, в области локтевого сустава ротационные движения всего предплечья невоз можны в связи с блоковидной артикуляцией локтевой кости в плечелоктевом сочленении. Поэтому всю вращательную функцию предплечья берет на себя лучевая кость. С одной стороны, это возможно за счет наличия в проксимальном ее отделе головки, имеющей своеобразную полуцилиндричес кую форму с выемкой вверху и покрытой сверху и вокруг покровным хрящом. С головчатым возвышением она обра зует шаровидный сустав, а с локтевой костью — шарнирный.

С другой стороны, этому способствует большая функциональ ная длина лучевой кости и наличие в дистальном отделе предплечья второго шарнирного сустава — с локтевой костью.

Во время про- и супинационных движений лучевая кость в проксимальном отделе вращается вокруг своей оси, а в дистальном, кроме того, и вокруг головки локтевой кости.

Важно заметить, что амплитуда про- и супинационных движе ний предплечья в проксимальном отделе предплечья мини мальна и максимальна в дистальном, где шиловидный от росток лучевой кости, перемещаясь из крайнего положения супинации в крайнее положение пронации, проделывает путь больше полукруга, а при выпрямленной конечности за счет возможных ротационных движений плеча образует почти полный круг.;

В положении полной пронации предплечья лу чевая и локтевая кости перекрещиваются, дистальные их концы становится на одном уровне, временно как бы меняясь местами.

В осуществлении про- и супинационных движений пред плечья большое значение имеет тесная взаимосвязь и содру жественная функциональная деятельность проксимального и дистального радиоульнарных сочленений. Вращательные движения в дистальном радиоульнарном сочленении осущест вляются только синергично движениям в проксимальном, а вращательные движения в проксимальном радиоульнарном сочленении возможны только при условии функционально большей длины лучевой кости по отношению к локтевой.

Следует иметь в виду, что во время вращательных про- и супи национных движений предплечья лучевая кость не только вращается вокруг локтевой, но и одновременно перемеща ется по отношению к ней по длине. Из клинической прак тики хорошо известно, что повреждения радиоульнарных сочленений неминуемо сказываются ограничением про- и супинационной функции предплечья.

Следует подчеркнуть, что только при сохранении всех этих анатомо-физиологических и биомеханических условий может осуществляться безупречная функциональная деятель ность предплечья.

В этой связи заслуживает упоминания существенная фун кциональная роль межкостной мембраны предплечья. По своей структуре она представляет эластичное сухожильно апоневротическое растяжение, занимающее весь межкост ный промежуток, интимно вплетаясь в надкостницу гребней костей предплечья. Это не пассивное механическое образо вание, как бы разделяющее толщу предплечья в виде пере городки на переднюю и заднюю половины, скрепляя кости предплечья между собой. Оно весьма динамично, в него вплета ются мышцы с обеих сторон, в нем содержатся клетчаточ ные пространства, содержащие сосуды и нервы. Расположе ние лучевой и локтевой костей по отношению друг к другу меняет размеры и взаиморасположение его содержимого в за висимости от степени пронации и супинации. Максимальных своих размеров мембрана достигает, когда кости предплечья, обращенные своими выпуклостями соответственно в луче вую и локтевую стороны, занимают крайние свои позиции, то есть положения максимальной супинации. По мере умень шения супинации и достижения все большей степени прона ции межкостный промежуток суживается и наибольшей де формации подвергается в положении полной пронации, когда. кости предплечья, перекрещиваясь, максимально прибли жаются друг к другу. Следовательно, при переломе, особен но обеих костей предплечья на одном уровне, сопутст вующие кровоизлияния, нарушения целости межкостной мембраны, смещения костных отломков в сторону межкостно го промежутка, неизбежно возникающие рубцовые процессы на уровне перелома будут способствовать сужению меж костного промежутка, его деформированию и ограничению последующей про- и супинационной функции предплечья. По этому в зависимости от уровня перелома так важно как во вре мя, так и после репозиции придавать предплечью определен ное положение, в котором бы достигалось полное расслаб ление мембраны и сопоставление отломков, была восстанов лена правильная ось обеих костей предплечья и сохранялось равновесие мышц, прикрепляющихся к концам отломков на уровне перелома. Это создает главное условие для предотвра щения вторичного смещения отломков, благоприятного за живления перелома и максимального сокращения сроков вос становления функции конечности.

Каждая из костей предплечья имеет свою физиологичес кую кривизну, в локтевой она направлена в тыльную сторо ну или кзади, лучевая кость искривлена также кзади и в свою лучевую сторону. Эту особенность приходится учитывать при решении вопроса о допустимых и недопустимых угловых смещениях. В частности, допустимыми смещениями счита ются только те смещения под углом, которые имеют не бо лее 10° и направлены в сторону естественной физиологичес кой кривизны данной кости. Более выраженные искривления в естественном направлении и любой степени угловое смеще ние в сторону, противоположную присущей анатомической кривизне кости, считаются недопустимыми, так как со време нем не подвергаются самокоррекции и препятствуют пра вильной функциональной деятельности мышц.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА Повреждения локтевого отростка у детей возникают пре имущественно после 10 лет, встречаются в трех основных разновидностях в виде переломов на различных уровнях, эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. В нашей практике по вреждения локтевого отростка наблюдались у 412 пациентов, что составляет 5,6 % по отношению ко всем повреждениям проксимального отдела костей предплечья у амбулаторных и стационарных больных, вместе взятых.

Механизм травмы обычно прямой — падение на согну тый локтевой сустав или удар в область локтевого отростка.

С лечебно-тактической точки зрения следует различать два вида повреждений: с разрывом и без разрыва разгибатель ного аппарата. Повреждения без разрыва разгибательного аппарата в детском возрасте встречаются значительно чаще, чем с разрывом.

Сухожилие трехглавой мышцы плеча прикрепляется не только к верхушке локтевого отростка, но тесно вплетается в виде сухожильно-апоневротического растяжения в надко стницу и кортикальный слой по задней и боковым поверх ностям эпиметафиза локтевой кости. При значительной силе травмы переломы локтевого отростка могут сопровождаться разрывом указанного сухожильного растяжения, что прояв ляется расхождением костных отломков и нарушением функ ции активного разгибания предплечья. В тех случаях, когда во время травмы сухожилие трехглавой мышцы не разруша ется, существенного смещения отломков не возникает и ак тивное разгибание в локтевом суставе сохраняется, хотя и бывает болезненным.

На этом основании строится и ле че бна я т акт ика.

Переломы без смещения костных отломков сопровожда ются небольшой припухлостью и умеренным нарушением функции локтевого сустава. При переломах со смещением отломков явления внутри- и околосуставного кровоизлияния бывают более значительными. Тем не менее, на фоне обшир ной припухлости с помощью осторожной локализованной пальпации можно обнаружить смещенный фрагмент локте вого отростка и щель его разобщения с материнским ложем.

Классический симптом — невозможность активного разги бания предплечья, определяемый при отведенном плече,— подтверждает диагноз перелома локтевого отростка и раз рыв разгибательного аппарата.

Данные рентгенографии в двух типичных проекциях обыч но совпадают с клиническими проявлениями повреждения.

Некоторые сомнения и затруднения в трактовке рентгено логического изображения могут возникнуть в переднезадней проекции, когда в определенной возрастной группе детей от 8 до 12 лет тень появившегося ядра окостенения блока пле чевой кости наслаивается на тень локтевого отростка или перекрывает щель между костным фрагментом и его мате ринским ложем. Дополнительные затруднения в расшиф ровке данных рентгенографии в переднезадней проекции могут встретиться у детей в возрасте 9—11 лет, когда пример но в одно и то же время появляются ядра окостенения верхушки локтевого отростка и блока. А так как довольно часто в этом возрасте именно эти анатомические образования формируются из нескольких ядер окостенения, наложение их теней друг на друга в переднезадней проекции создает слож ную рентгенологическую картину, требующую специальной расшифровки. В таких случаях заостренность краев и шеро ховатость плоскости излома тени костных отломков помо гает отличить их от округлых гладких контуров теней ядер окостенения. Избежать ошибки можно также производст вом рентгенографии с укладкой конечности не на согнутый локтевой сустав, а прижатием к кассете только проксималь ного отдела предплечья с захватом области локтевого суста ва. Максимально близкое к кассете расположение области повреждения обеспечит более четкое изображение на рент генограмме костных теней, относящихся к локтевому отрост ку. Контуры ядер окостенения блока, отстоящие дальше от кассеты, будут меньше затруднять диагностическую трак товку характера повреждения. Исказить данные рентгено графии в боковой проекции может скошенное направление щели перелома. Рентгеновский луч при этом в щель не попа дает, происходит частичное наложение тени краев одного отростка на другой, и нарушение непрерывности контуров поврежденного локтевого отростка может оказаться скры тым. В таких случаях основанием для окончательного диаг ноза будут служить клинические симптомы и внимательное изучение данных рентгенографии в переднезадней проекции.

Лечение переломов локтевого отростка предопределяет раз новидность повреждения. При переломах без расхождения отломков, а, следовательно, без нарушения целостности раз гибательного аппарата лечебная тактика консервативная.

На согнутую под прямым углом конечность накладывается глубокая задняя гипсовая шина сроком на 2—3 недели.

В последующем шина превращается в съемную и в течение примерно такого же времени проводится физиофункциональ ное лечение, придерживаясь в основном активной лечебной гимнастики без элементов пассивной насильственной разра ботки движений в суставе.

Многолетним опытом установлено, что, если клинически и рентгенологически определяется отсутствие смещения от ломков и сохранность разгибательного аппарата, фиксация конечности в положении разгибания не оправдана. Это нару шает принцип среднефизиологического положения для лок тевого сустава и при небольшой степени разгибания ослаб ляет контакт между отломками со стороны полости сустава, а при разгибании конечности, близком к нулевому, созда ется опасение зияния щели перелома в сторону суставной поверхности блока плечевой кости. При умеренном расхож дении отломков (2—3 мм), когда можно заподозрить частич ный разрыв разгибательного аппарата, также предпочти тельно положение сгибания конечности под прямым углом и контрольная рентгенография в боковой проекции. Сближе ние отломков между собой при согнутой под прямым углом конечности позволяет ограничиться консервативной терапией, несколько удлиняя срок фиксации — до 3—4 недель.

Когда разгибательный аппарат полностью нарушен, сме щение отломков увеличивается, возникают более четкие по казания к оперативному лечению.

В случаях, если с самого начала обнаруживаются клини ческие и рентгенологические признаки расхождения отлом ков и явное нарушение целости разгибательного аппарата, в качестве первичного метода лечения избирается оператив ный, предусматривающий сопоставление и фиксацию фраг ментов одним из существующих способов с обязательным ушиванием поврежденного разгибательного аппарата. В по слеоперационном периоде также не требуется разогнутое положение конечности больше прямого угла.

Хотелось бы привлечь внимание врача к ситуации, когда неуверенность в степени разрыва разгибательного аппарата затрудняет выбор метода лечения. В таких случаях, если признаки перелома, эпифизеолиза или остеоэпифизеолиза четкие, но остаются сомнения в целостности разгибатель ного аппарата, показана чрезкожная фиксация отломанного фрагмента одной или двумя спицами. Апробирование такой тактики у 28 больных подтвердило ее эффективность. Толь ко при явных признаках разрыва разгибательного аппарата у детей и наличии зияющей щели между фрагментами воз никают показания для открытого вправления отломков с прочной их фиксацией и ушиванием разрушенного сухо жильно-апоневротического растяжения (рис. 47).

Те х ника опе рации. Кожный языкообразный раз рез по Лексеру. Сопоставленный костный фрагмент фик сируется одной или двумя спицами, проведенными после прокола кожи через верхушку локтевого отростка, разгибатель ный аппарат ушивается синтетическими нитями. Кожно-фас циальный лоскут, направленный выпуклостью в дистальном направлении, ушивается при этом таким образом, чтобы уро вень кожного шва не совпадал с уровнем ушитого сухожиль но-апоневротического разгибательного аппарата во избежа ние образования втянутого рубца. Фиксация фрагментов одной или двумя спицами имеет несомненные преимущества по сравнению с нитяным трансоссальным швом, как не обес печивающим равномерного плотного контакта между фраг ментами на всем протяжении. Фиксация локтевого отростка с помощью винта, имеющая предпочтение у взрослых паци ентов, наносит чрезмерную травму ростковой зоне детского локтевого отростка.

Наружный конец спицы может быть оставлен поверх кожи или после скусывания над костной поверхностью по гружен под кожу. Иммобилизация конечности осуществляет ся задней гипсовой шиной в течение двух недель, спицы удаляются через 3—4 недели после операции. Физиофунк циональный период реабилитации продолжается 4—6 недель.

При оскольчатых переломах значительной части отростка независимо от целостности разгибательного аппарата и пред принятого консервативного или оперативного лечения сроки восстановления функции локтевого сустава удлиняются, про цессы формирования и развития локтевого отростка затяги ваются.

При переломах со смещением и разрывом разгибатель ного аппарата сопоставление и удержание фрагментов мож но достигнуть без оперативного вмешательства, а следова тельно, и без традиционного ушивания разгибательного ап парата. Для этого в локтевой отросток проксимальнее пере лома перпендикулярно его продольной оси проводится спи ца Киршнера. Другая такая же спица также в поперечном направлении проводится в локтевую кость, отступая от уров ня перелома дистально на 5—6 см. Спицы закрепляются в двух детских полукольцах аппарата Илизарова. Отломки сопоставляются, опоры скрепляются между собой тремя короткими стержнями. После достижения необходимого кон такта между основными фрагментами сближением полуко лец аппарат устанавливается на режим фиксации сроком около 3—4 недель. У детей старшего возраста при переломо вывихах типа Мальгеня, а также в других сложных случаях для большей стабилизации сопоставленных отломков в локте вую кость дистальнее перелома вводится не одна, а две вза имоперекрещивающиеся под небольшим углом спицы. Таким образом, без открытого вмешательства и без дополнитель ной внешней иммобилизации совмещается во времени пе риод консолидации костных отломков, сращение разгиба тельного аппарата и восстановление функции локтевого сустава.

Из 412 наших больных 267 лечились амбулаторно и 145 — в стационарных условиях. У 43 пациентов без смещения или Рис. Перелом локтевого отростка до и после репозиции с незначительным смещением отломков и целом разгибатель ном аппарате была осуществлена закрытая репозиция и им мобилизация конечности гипсовой шиной, а у 28 — чрезкож ная фиксация фрагментов спицами. У 102 больных со значи тельным смещением отломков и разрывом разгибательного аппарата было произведено открытое или закрытое вправле ние с обычной фиксацией фрагментов одной или двумя спи цами, у 17 из них был применен аппарат Илизарова.

При своевременно начатом лечении и правильно избран ном первичном методе вправления и фиксации отломков прогноз бывает, как правило, благоприятным. Осложнения могут встретиться при погрешностях в диагностике и лечеб ной тактике. Несращений, деформаций, контрактур и других каких-либо неблагоприятных последствий как при консерва тивном, так и оперативном лечении нами не наблюдалось.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В проксимальном отделе лучевой кости у детей встреча ются главным образом внутрисуставные повреждения: эпи физеолизы, остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки.

В клинической практике преобладают повреждения на гра нице шейки с головочкой лучевой кости. Значительно реже встречаются остеоэпифизеолизы в двух разновидностях:

с краевым переломом метаэпифиза ниже эпифизарного хря ща и переломов эпифиза выше эпифизарной ростковой зоны.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.