WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
-- [ Страница 1 ] --

А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, «Прапор» 1994 ББК 54.58 К66 Издание рекомендовано Главным управлением учебных заведений, кадров и науки Министерства

здравоохранения Украины в качестве учебно-практического руководства Издание осуществлено, по заказу Харьковского научно-исследовательского института ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко Рецензенты:

заслуженный деятель науки и техники, профессор Н. И. Хвисюк;

профессор О. В. Дольницкий;

профессор Д. Д. Битчук „ 4108050000—106 К И5=Й Безобъявл.

ISBN 5-7766-0297-1 © А. А. Корж, Н. С. Бондаренко, 1994.

ПРЕДИСЛОВИЕ Детская травматология имеет ci ои характерные научные и прак тические особенности. Рост детского травматизма, увеличивающийся удельный вес тяжелых дорожных травм, которые нередко приводят к летальным исходам или тяжелым увечьям, наносят большой ущерб обществу. Практика показывает, что численность детей среди по страдавших с множественными и сочетанными повреждениями не прерывно растет. Несмотря на то, что сведения о повреждениях у де тей в отечественной и зарубежной литературе встречаются нередко, многие стороны детской травмы продолжают привлекать к себе пристальное внимание.

Анализ большого числа детей с неблагоприятными последствиями повреждений показывает, что многие ошибки и осложнения связаны с недостаточно внимательным первичным осмотром детей, особенно и случаях политравмы, грубыми просчетами в оказании неотложной помощи им на догоспитальном этапе. Неудачно избранный первич ный способ репозиции, недостаточно квалифицированная реализация предпринятого метода лечения и несоблюдение основных правил современной реанимации — нередкие упущения стационарного пери ода лечения. Особенно настораживают ошибки и осложнения, свя чанные с расширением показаний к первичному чрезочаговому метал лоостеосинтезу при открытых и закрытых переломах. Причиной деформаций и несращений после внутрисуставных переломов явля ется, наоборот, излишний консерватизм при выборе первичного метода лечения.

Данные клинических, рентгенологических и патоморфологиче ских исследований показывают, что репаративные способности дет ского организма действительно велики, но не безграничны и не все виды деформаций, остающиеся после неполной репозиции костных отломков, с возрастом исправляются. Можно считать своеобразным лейтмотивом всей детской травматологии предостережение одно го из основателей отечественной травматологии В. В. Гориневской:

«...если в детском возрасте процессы репаративной регенерации про текают особенно благоприятно, то это не значит, что, игнорируя существующие правила лечения переломов костей, мы можем дет СКОму организму предъявлять неограниченные требования». Нельзя не считаться с тем, что процессы перестройки деформированной кости у ребенка, длящиеся при неправильном сращении отломков годами, при своевременной и полной репозиции заканчиваются в те чение 2—3 месяцев. Причем достигается не только анатомическое и функциональное 'восстановление поврежденной конечности, но и сохраняется способность к нормальному последующему росту перенесшего травму костного сегмента.

Систематическое клинико-рентгенологическое изучение много численных контингентов детей, перенесших травму, дает возмож ность наблюдать некоторые новые закономерности течения процессов заживления поврежденных костей и суставов, не соответствующие общепринятым. Так, чрезмерное сокращение сроков иммобилизации конечности (до 2—3 недель), как указано в некоторых учебных изданиях, не всегда оправдано. Преждевременная нагрузка (ранее 1,5—2 месяцев) при переломах позвоночника и костей таза у детей в отдаленные сроки наблюдения отрицательно сказывается на росте и развитии этих крупных отделов опорно-двигательного аппарата.

При этом отдаленные результаты бывают хуже, чем ближайшие.

В настоящее время еще не представляется возможным предупре ждать преждевременное закрытие ростковых зон в процессе лечения переломов у детей. Однако не существует также убедительных дока зательств или они нередко преувеличиваются, что сама травма у де тей приводит к нарушениям роста и вторичным деформациям костей.

Как правило, для этого бывают другие, так называемые местные при чины, связанные с допущенными погрешностями в лечебной тактике, в том числе вольности в выборе способа Первичной репозиции, много кратные травматичные ручные репозиции, произвольные сроки и виды иммобилизации и др. Анализ причин возникновения, знание законо мерностей формирования деформаций конечностей, умение предви деть преждевременное синостозирование ростковых зон открывают осмысленные пути управления развитием поврежденных костей в дет ском возрасте.

Подтверждается сложившееся в детской травматологии положе ние о том, что как многократные безуспешные попытки закрытой репозиции при внутрисуставных переломах, так и необоснованное расширение показаний к хирургическим методам лечения внесустав ных переломов наносят не всегда поправимый ущерб ребенку (М. В. Волков с соавт.). По мнению известного польского ортопеда академика Груцы, оперативное лечение свежих закрытых внесустав ных переломов костей у детей является ошибкой врачебного искусства.

Несмотря на большой опыт и достигнутые значительные успехи в лечении открытых и множественных переломов у взрослых пациен тов, в детском возрасте они изучены недостаточно. Не существует объективных критериев оценки тяжести состояния детей и прием лемых классификаций этих повреждений, отмечаются разные взгляды иа оценку патоморфологических изменений в поврежденных дет ских тканях при открытых переломах. Не прослеживаются совре менные тенденции расширения показаний к применению внеочаго ного чрезкостного рстеосинтеза с помощью аппаратов внешней фиксации при открытых и множественных переломах у пациентов детского возраста.

Отличаясь высокой репаративной способностью и относительной выносливостью к механической травме, поврежденные детские ткани п то же время весьма чувствительны к инфекции. Это обязывает к особой тщательности в выполнении первичной хирургической обра ботки при открытых переломах и к тому, чтобы как можно реже при бегать к открытой репозиции костных отломков при закрытых пере ломах. В имеющихся публикациях по лечению открытых переломов не всегда уделяется должное внимание необходимым мерам профи лактики и борьбы с гнойными осложнениями, представляющими для детей не меньшую опасность, чем у взрослых пациентов, так как в детском возрасте еще не выработались необходимые иммунобио логические защитные механизмы адаптации и противостояния пато генной микрофлоре. Наличие высокоэффективных антибактериаль ных препаратов часто усыпляет бдительность хирургов и ведет к переоценке роли лекарств и недооценке своевременности и ради кальности первичной хирургической обработки, в результате чего до настоящего времени при открытых переломах у детей наблюдается значительный процент гнойных осложнений.

Большую роль в познавании особенности детской травмы, овладе нии современными методами диагностики и освоении специфики лечебных мануальных приемов закрытой репозиции, целенаправлен ном использовании внеочаговых аппаратов внешней фиксации при закрытых и открытых переломах в детской практике играет литера тура учебно-тактической, клинической и научно-исследовательской направленности. Добрых слов заслуживают издания известных дет ских травматологов Н. Г. Дамье (1950, 1960), W. P. Blount (1955), М. М. Koszla (1966) и других, положивших начало становлению и развитию детской травматологии послевоенного времени, на кото рых было воспитано целое поколение квалифицированных специали стов в области детской ортопедии, хирургии и травматологии.

Изданные материалы Украинской республиканской научно-прак тической конференции (1961), совместной научной сессии ЦИТО и РИТО «Травматология детского возраста» под ред. М. В. Волко ва (1963), института им. Г. И. Турнера «Травматология и восстано вительная хирургия детского возраста» под ред. Г. Я. Эпштейна (1964) и другие освещали пути дальнейшего совершенствования отечественной детской травматологии. Значительным пополнением литературы по детской травматологии явились очень ценные книги известных детских хирургов — «Травматология детского возраста» под ред. Г. А. Баирова (1976) и «Детская травматология» К. С. Орман таева и Р. Ф. Маркова (1978), не ставшие, к сожалению, доступными для приобретения, а в настоящее время являющиеся редкими даже в профильных научных и медицинских библиотеках. Существенным подспорьем в преподавании основ детской травматологии в медин ститутах служат лаконичные тематические разделы в крупных руко водствах по детской хирургии под ред. Ю. Ф. Исакова и С. Я. Долец кого (1970, 1971), компенсирующие отсутствие специально пред назначенных для учебных целей современных пособий.

Известную ценность имеют издания института им. Г. И. Турнера «Последствия травм у детей и их лечение» (1972), «Ошибки и ослож нения в ортопедии и травматологии» под ред. П. Я. Фищенко (1972), «Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей» под ред. М. В. Волкова и Г. М. Тер-Егиазарова (1978), посвященные неблагоприятным последствиям повреждений, их предупреждению и лечению, но они были изданы весьма ограни ченным тиражом и объемом и не дошли до учащихся медицинских вузов и практических врачей.

Многие стороны острой и осложненной травмы, особенности реанимации и интенсивной терапии при политравме у детей, наблю дающиеся осложнения и ошибочные действия освещаются в изданиях последнего времени — «Ортопедия и травматология детского возра ста» под ред. М.В.Волкова и Г. М. Тер-Егиазарова (1983), «Мно жественные и сочетанные травмы у детей» В. П. Киселева и Э. Ф. Са мойловича (1985), Fractures in Children. Ed. G. Chapchal (1981), «Материалы Всесоюзной конференции детских травматологов-орто педов» (1991) и другие. Эти исключительно ценные издания также не стали достоянием широкой читательской аудитории.

Большой опыт преподавания детской травматологии в Харьков ском институте усовершенствования врачей на базе научно-иссле довательского института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситен ко показал давно назревшую необходимость издания специального учебно-практического руководства, всесторонне освещающего особен ности диагностики и лечения повреждений костей и суставов у детей.

Подготовленное нами издание и предназначено для этой цели.

Научно-практическую основу книги составляет анализ многолет ней работы специализированных детских травматологических кли ник, охватывающий более 500 тысяч стационарных и амбулаторных больных детского возраста. Приводятся патогенетические и биомеха нические обоснования частоты, локализации и механогенеза разно образных повреждений у детей и изложены как общепринятые, так и оригинальные способы консервативного и оперативного лечения переломов, вывихов и переломовывихов. При этом во всех разделах обосновывается предпочтение консервативным способам сопостав ления костных фрагментов, составляющих основу лечебной тактики в детской травматологической практике. В заключительной главе проанализированы ошибки и осложнения, встречающиеся в практике детской травматологии.

В книге освещен опыт не только Харьковской ортопедической школы, но и все ценное, накопленное другими отечественными и зарубежными специализированными центрами и клиниками дет ской травматологии. Книга прежде всего рассчитана на практиче ских врачей, по многочисленным просьбам и письменным заявкам которых создавалось это руководство. Разумеется, не все разделы изложены с исчерпывающей полнотой, хотя авторы стремились широко охватить основные проблемы детской травматологии и избе жать малообоснованных и недостаточно проверенных практикой выводов и рекомендаций. Объективные замечания и доброжелатель ные пожелания авторами будут приняты с глубокой признатель ностью.

Считаем своим долгом выразить большую благодарность нашим коллегам доц. В. М. Казицкому, врачам Б. Д. Довганю, Ю. Ф. Беде и О. И. Корж, многолетний совместный труд с которыми способство вал написанию книги.

ГЛАВА / ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ О ПЕРЕЛОМАХ И ВЫВИХАХ У ДЕТЕЙ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ Постоянно возрастающая «эпидемия травм», которую влечет за собой наш индустриализованный, механизированный и моторизованный век, охватывает все более широкой волной как взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших дети составляют 25—30 %, смертность среди них от травм занимает третье место после патологии новорожденных и бо лезней органов дыхания.

Характерно, что среди всей детской хирургической пато логии повреждения составляют также около 25—30 %. Недо статочное знакомство с особенностями детского травматизма, спецификой детской травмы, течением травматической болез ни у детей в наше время недопустимо, оно часто приводит к ошибкам в диагностике, а следовательно, и неправильной лечебной тактике, неизбежно ведущей к осложнениям и небла гоприятным исходам.

Среди причин детского травматизма на первом месте стоит бытовая травма, составляющая, по данным многих авторов, около 70 %. В основном это падения во время игр и шалостей, прыжки и падения с высоты (заборы, деревья, овраги и т. д.). Невероятное зло причиняет бесконтрольное пользование велосипедами на превышенных скоростях и в недозволенных местах. Авто- и мототранспорт, как причина травм у детей, встречается реже, чем у взрослых, но приводит к самым тяжелым повреждениям, преимущественно к поли травме. Если говорить только о переломах и вывихах, а это предмет нашего интереса, то оказывается, что 70 % таких травм составляют повреждения верхних конечностей, особенно в области локтевого сустава. Чаще встречаются травмы у маль чиков в возрасте от 6 до 10 лет. Наблюдаются и определенные закономерности сезонности (май, июнь, август, сентябрь, январь), а также колебания частоты на протяжении месяца, недели и даже в течение дня.

Представляет интерес структура детского травматизма.

Наиболее часты раны и ушибы — они составляют по Украине 24,8 на 1000 детского населения;

переломы костей — 5,7, нмвихи — 3 на это число. Транспортные травмы наиболее час то наблюдаются у детей в возрасте от 7 до 12 лет.

С этиопатогенетической, патоморфологической и клини ческой точек зрения скелетные травмы у детей и взрослых имеют многие сходные черты. Так, у детей встречаются пере ломы изолированные и множественные, травматические и па тологические, закрытые и открытые, внутрисуставные и вне суставные, диафизарные, метафизарные и эпифизарные, по перечные, косые и оскольчатые. Они могут сопровождаться теми же общеизвестными видами смещения костных отломков по длине, ширине, под углом и по периферии. Признаки трав матических вывихов у детей также имеют много общего с про явлениями этого вида повреждений у взрослых. Однако час тота, механогенез и другие клинические, биомеханические, рентгенологические и прогностические характеристики по нреждения костей и суставов в детском возрасте имеют опре деленные существенные отличия.

Основными анатомо-физиологическими и биомеханиче скими особенностями детских тканей являются прежде всего их эластичность и упругость, смягчающие воздействия на дет ский организм травмирующих факторов. Так, ввиду большой упругости детской костной ткани, прочности надкостницы, переломы костей со смещением отломков у детей встречаются реже, чем у взрослых. По этой же причине детскому скелету свойственны неполные переломы по типу «зеленой нетви» или «резиновой трубки», не встречающиеся у взрослых.

Анатомические особенности строения детского скелета обу словливают и многие другие типичные повреждения у детей, не характерные для взрослых людей, и, наоборот, многие повреждения, часто возникающие у взрослых, не характерны для детей.

Но, пожалуй, главной особенностью переломов костей и детском возрасте являются самые разнообразные поврежде ния тех участков скелета, за счет которых осуществляется основной рост костей: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, эпифизарные и эпиметафизарные переломы.

Одной из возрастных особенностей системы органов опоры и движений у детей является выраженная эластичность связоч ного аппарата. Во время травмы связки в какой-то мере боль ше подвергаются растяжению и перерастяжению, чем разрыву.

Параэпифизарные участки костной ткани у детей, будучи богаты разветвленной сетью кровеносных сосудов, менее прочны и под воздействием аналогичной травмы уступают по прочности связочному аппарату. Поэтому изолированные трав матические вывихи у детей — относительно редкое явление, а более часты переломовывихи и остеоэпифизеолизы. У взрос лых людей, наоборот,- сформировавшаяся окрепшая костная ткань выносливее к механическим воздействиям, чем капсу лярно-связочный аппарат, что при соответствующем меха низме травмы и обусловливает большую частоту вывихов у взрослых по сравнению с детьми.

В отличие от взрослых людей, у которых рост костей и фор мирование суставов в основном заканчиваются, у детей скелет продолжает развиваться, и чем моложе ребенок, тем больше в костях на определенных участках (эпифизы, апофизы) пре обладает хрящевая ткань. В связи с большим содержанием молодой хрящевой ткани обладающие достаточной упруго стью детские эпифизы изолированным повреждениям подвер гаются значительно реже по сравнению с метафизами. По этой причине при аналогичном механизме травмы у детей чаще встречаются околосуставные переломы, остеоэпифизеолизы и переломовывихи, а у взрослых — изолированные вывихи или многооскольчатые внутрисуставные переломы. Это типич но, например, для лучезапястного и голеностопного суставов, в области которых у взрослых людей возникает наибольшее количество переломов, а в детском возрасте для этих анато мических зон характерны эпифизеолизы, и особенно остеоэпи физеолизы.

Диафизы длинных костей у маленьких детей подвергаются переломам чаще, чем эпифизы, хрящевой покров которых до известных пределов гасит силу травмы, особенно направлен ную по продольной оси сегмента. Наименее прочными явля ются метафизарные области детских костей, которые богаты губчатым веществом с тонким кортикальным слоем. Детская костная ткань на этом уровне, утратив эластичность хряща, еще не приобрела необходимую прочность. Показательным в этом отношении может быть дистальный метафиз плечевой кости, который истончен в переднезаднем размере и изогнут кпереди. Кроме того физиологическая вальгусная установка предплечья по отношению к плечу, более выраженная в дет ском возрасте, предрасполагает к особенно частому возникно вению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов этой кости именно у детей, которые, по аналогии с наиболее часты ми переломами лучевой кости у взрослых, можно назвать переломами плеча в «типичном месте».

Регенераторные процессы при всех этих разнообразных повреждениях у детей протекают тем интенсивнее, чем моложе ребенок. Наиболее высокие репаративные способности костной ткани проявляются у самых маленьких детей — первых 5 лет жизни. В лечебной тактике это обязывает стремиться как можно раньше и наиболее щадящим образом сопоставлять сместившиеся отломки, так как образование избыточной кост ной мозоли при неправильном стоянии отломков происхо дит очень быстро, делая крайне нежелательными, а то и не возможными запоздалые и повторные репозиции. Примером может служить весьма интенсивная динамика заживления костных родовых повреждений.

Довольно активными восстановительными свойствами об ладают и ткани средней возрастной группы детей (от 6 до лет). Эти дети, отличаясь особой подвижностью, неосторож ностью, часто пренебрежением опасностью, составляют глав ную заботу детских травматологов, являясь наиболее много численным контингентом детских травмпунктов с самыми раз нообразными повреждениями. Чем дети становятся старше, тем больше характеристики их повреждений приближаются к таковым у взрослых, что целесообразно учитывать в опре делении лечебной тактики и прогнозировании исходов. В норме наблюдается беспрерывный процесс закономерного постоян ного развития костей за счет интерстициального, аппози ционного и энхондрального роста, главными источниками которых являются надкостница, камбинальные элементы всего костного органа и эпиметафизарные ростковые зоны, расположенные в проксимальных и дистальных отделах длин ных костей, а также по периметру плоских пластинчатых костей.

Применительно к повреждениям костной системы в дет ском возрасте представляют интерес данные о том, что прок симальный и дистальный эпиметафизарные участки длинных трубчатых костей обладают неодинаковой интенсивностью роста. Ростковые зоны длинных костей, обладающие большей активностью роста, в последующем значительно позднее сино стозируются по сравнению с ростковыми зонами с меньшей интенсивностью роста.

ДИАГНОСТИКА Диагностика повреждений костей у детей основана на тех же принципах, что и у взрослых, с той лишь особенностью, что установление прямого контакта с детьми часто бывает затруднено. Жалобы у детей могут быть конкретными и опре деленными только в старшем возрасте. В первые же годы жиз ни ребенка они мало понятны и обычно проявляются общим беспокойством, из которого приходится с трудом улавливать близкую к истине информацию. Достоверность механизма повреждения у детей установить трудно. Анамнез — этот классический, никогда не стареющий метод исследования больного, у детей большей частью также невозможен или нето чен, так как существенные элементы травм нередко остаются затаенными из опасения наказания, а родители или другие лица, сопровождающие пострадавшего ребенка, о характере травмы узнают обычно уже после случившегося.

В то же время для многих повреждений характерен опре деленный механизм травмы. Одним из типичных примеров является поведение ребенка, у которого во время резкого потя гивания за руку произошел пронационный подвывих (или вывих) головки лучевой кости. Рука у него пассивно свисает, прикоснуться к ней он не позволяет, не указывая, однако, на болезненный участок, и решительно отказывается проде монстрировать функциональные возможности поврежденной ручки. В этом случае клиника повреждения наводит врача на мысль о типичном механизме травмы и правильном диаг нозе. Невзирая на трудности собирания анамнеза и своеобра зие жалоб, клиническое обследование ребенка, как основ ной и ведущий метод объективного обнаружения имеющихся у него признаков повреждения, должно быть проведено со всей тщательностью.

Первоначально оценивается общее состояние пациента.

Внимание к оценке общего состояния жизнеобеспечивающих систем при поступлении детей с повреждениями, особенно с множественными и сочетанными, очень важно. Клиницисту прежде всего надлежит срочно установить ведущее, домини рующее повреждение. Современная детская травма сопровож дается нередко травматическим шоком, внутренним или на ружным кровотечением, явлениями декомпенсации сердечно сосудистой деятельности, протекающими в детском возрасте более скрыто, но значительно отягощающими прогноз и тре бующими самых решительных реанимационных мероприятий.

Интерпретация рентгенограмм при повреждениях костей и суставов у детей не всегда представляет легкую задачу, не говоря уже о затруднениях, связанных с техническим их производством ввиду необходимости придания телу ребенка или отдельной его конечности определенного положения и соблюдения нужной экспозиции. Расшифровка рентгенологи ческих данных также не всегда проста из-за хрящевых про светлений, обусловленных тенями сосудов, ростковыми зона ми, участками возрастной перестройки костей и т. д. В связи с этим в сомнительных случаях приходится прибегать к произ водству рентгенографии здоровых симметричных участков скелета, строго соблюдая те же укладки и идентичные технические условия.

ВИДЫ СМЕЩЕНИЙ ОТЛОМКОВ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА У детей, как и у взрослых, различают при переломах четыре основных вида смещения костных отломков — по длине, ширине, под углом и ротационные. В детской травматологи ческой практике их дифференциация и анализ представляют большой интерес как с точки зрения рациональных методов их устранения, так и относительно возможной их допусти мости в той или иной степени, с учетом продолжающегося роста детского скелета. Исходя из технической трудности ликвидации того или иного вида смещения и возможных не благоприятных последствий в случае неполного их устранения, целесообразно характеристики смещений расположить в опре деленной последовательности.

Первейшего внимания заслуживают рот ационные смещения, как самые неблагоприятные. Прежде всего, они не всегда обнаруживаются, так как назначается рентгено графия обычно только области перелома без соседних суста вов, которая при одинаковых переднезадних и боковых разме рах тени костного сегмента на данном уровне не позволяет врачу определить вращательный компонент смещения отлом ков относительно друг друга. В таких случаях очень важное значение имеет внимательное изучения рельефа плоскости излома обоих костных фрагментов и нарушения их противо поставления, а также данные клинического исследования больного. Констатация изменений пространственного взаимо расположения дистального отдела конечности на уровне перелома по отношению к проксимальному подтверждает наступившее ротационное смещение.

Ротационное смещение во всех случаях подлежит обяза тельному устранению, что при наличии других компонентов смещения следует делать в первую очередь, так как без пред варительного приведения в состояние противопоставления плоскостей излома обоих костных отломков нельзя ликвиди ровать всегда имеющую место при ротационном смещении интерпозицию надкостницы, мышц и других мягких тканей, а это делает невозможным устранение и других видов смеще ния отломкОв, в особенности по ширине.

В техническом отношении устранение ротационного сме щения отломков не представляет каких-либо затруднений, а оставление, даже при ликвидации всех остальных смещений, грозит консолидацией фрагментов при скрученном положении одного участка конечности по отношению к другому в усло виях измененного направления мышц, сосудов, нервов и других анатомических образований, что даже при прочих благопри ятных условиях неизбежно сказывается на функциональном состоянии конечности. Таким образом, ротационные смещения костных отломков по всем своим характеристикам считаются наиболее неблагоприятными и подлежащими во всех случаях полному устранению.

Осевые смещения по своим особенностям также относятся к недопустимым, к тому же в детской травматоло гической практике встречаются наиболее часто. В техническом отношении они не представляют особых трудностей для репо зиции, правда, за исключением угловых смещений при сохра нившейся корковой пластинке с вогнутой стороны лучевой и большеберцовой костей при изолированных их переломах, что иногда можно встретить у маленьких детей. При исправле нии такой угловой деформации следует разорвать эту пла стинку во избежание рецидива смещения под повязкой. Всегда для врача является волнующим решение вопроса — как быть, если у пострадавшего сохраняется остаточное угловое смеще ние после репозиции или возник частичный рецидив и для устранения его необходимо снятие повязки, повторная дача ребенку наркоза и т. д. Приходится думать о возможных негативных анатомо-физиологических последствиях. Опыт многочисленных авторов, собственные клинические и рент генологические наблюдения позволяют рекомендовать на этот счет руководствоваться следующим положением. Допусти мыми угловыми смещениями отломков можно считать лишь такие, величина которых не более 10°, и направлены они кри визной в сторону естественного физиологического искривле ния данной кости. Деформация, более выраженная в направ лении естественной кривизны кости, а также любая степень углового искривления, выпрямляющая кость, а тем более искривляющая ось в сторону, противоположную физиоло гической форме ее, считается неблагоприятной, как препят ствующая нормальной функциональной деятельности мышц и не поддающаяся самокоррекции. Лишь в исключительных случаях, пишет Н. Г. Дамье (1968), допустимо оставлять угловые смещения вблизи суставов, не превышающие 5—10°, и то только в плоскости движений в суставе, хотя и такая допустимость весьма относительна и не всегда возможна.

Оставленные, например, так называемые переднезадние угловые смещения после чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости в сторону уменьшения физиологи ческого эпифизарного угла ведут к стойкому избыточному сгибанию и ограничению полного разгибания в локтевом суставе. Неустраненное смещение дистального фрагмента кзади с тенденцией к выравниванию дистального суставного конца плечевой кости ведет к необратимому избыточному переразгибанию в локтевом суставе и невозможности полного сгибания предплечья, в результате нарушается стабильность локтевого сустава и теряется полноценность функции всей верхней конечности. Стойкая угловая деформация в этой обла сти со временем не самоисправляется, в процессе роста плече вой кости от локтевого сустава не отдаляется, сглаживаются только острые края отломков на уровне вершины искривления.

Следует подчеркнуть, что в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения остаются также стойкими оставленные умеренные неблагоприятные угловые смещения костей голени и предпле чья. Нарушения оси ведущих костей этих двукостных сег ментов — лучевой и болыпеберцовой — не проходят бесследно и бывают заметны долгие годы не только косметически, но неминуемо отражаются на функции мышц и соседних суставов.

Смещения по длине сочетаются со смещением по ширине, особенно при поперечных переломах костного сег мента. О степени допустимого захождения фрагментов по длине у детей существуют различные мнения с соответствую щими доводами, в которых некоторые авторы доходят до край ности, рекомендуя их даже как целесообразные. Так, напри мер, К. С. Ормантаев и Р. Ф. Марков (1978) указывают, что у больных с политравмой можно предпочесть укорочение сегмента на 2—3 см, чем предпринимать дополнительно трав мирующие мероприятия по восстановлению анатомической длины. Первоначальное укорочение ноги в этих случаях, по их наблюдениям, ликвидируется самостоятельно за 2—4 месяца.

Однако опыт все же говорит о том, что остаточные смеще ния, в том числе и по длине,— суть нежелательны, т. к. нет гарантий, что эти деформации не скажутся на росте и развитии функций конечности. Надо думать, что такая точка зрения, связанная с преувеличением способности детских костей к самокоррекции, не способствует повышению качества лече ния детей с переломами костей. В этом также проявляется определенная несостоятельность утверждений, что укорочения костных сегментов верхней конечности не оказывают суще ственного влияния на ее функцию. Лишение нормальной физиологической длины мышц, сосудов, нервов и других ана томических структур растущего костного сегмента никак не может способствовать правильному анатомическому и функци ональному развитию и формированию конечности.

Из-за опасности увеличения оставленных смещений кост ных отломков по длине за счет возможных вторичных смеще ний первичные смещения такого рода как области нижних, так и верхних конечностей также следует стремиться.пол ностью устранять. В зависимости от конкретного случая это осуществляется способами одномоментной репозиции, методом постоянного клеевого или скелетного вытяжения, а в необхо димых случаях, преимущественно у детей старшего возраста, с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов и от крытого сопоставления с фиксацией фрагментов.

В истории учения о переломах костей были периоды абсолютизации иммобилизирующих повязок и периоды увле чения функциональным методом лечения, пренебрежения принципом создания неподвижного контакта для обеспече ния полноценного регенерата. Сегодня можно сформулиро вать постулат: функциональное восстановление — через анато мическое восстановление. Другими словами, нужно хорошо вправить отломки, обеспечить на оптимальный срок должную фиксацию отломков и хорошее кровоснабжение области пере лома и, уделив максимум внимания реабилитации, достичь желаемой конечной цели — восстановления функции.

Смещения костных отломков по ширине, сочетающиеся, как правило, с другими компонентами сме щения, отличаются особыми трудностями, связанными с их устранением. Они бывают вызваны самой травмой и воздей ствием сократившихся мышц, сопровождаются в большей или меньшей мере выраженной интерпозицией мягких тканей.

Смещаясь в стороны, костные отломки разрушают на своем пути окружающие ткани, начиная с надкостницы, и для сопо ставления необходим учет двух основных моментов. Первый из них заключается в том, что закрытым способом повторить в обратном направлении пройденный костными отломками путь проблематично, так как смещения отломков только по ширине изолированными бывают редко, чаще они сочетаются с другими видами смещения — ротационными, продольными, угловыми и т. д. В этом отношении сопоставление отломков облегчает соблюдение определенной последовательности в устранении отдельных компонентов смещения. С целью восстановления правильных пространственных взаимоотноше ний между плоскостями излома обоих костных отломков и мягкотканных анатомических структур в первую очередь требуется устранить ротационное смещение, затем — про дольное и боковое и в последнюю очередь — угловое. Этим создаются условия для ликвидации или предупреждения явлений интерпозиции, возвращения отломков в пределы отслоившегося периостального чехла. Заключительный этап сопоставления отломков определяется характером плоскостей перелома, являющимся основным фактором в выборе способа репозиции. При поперечных, косопоперечных и поперечно зубчатых переломах отдается предпочтение одномоментному закрытому вправлению отломков. При косых, винтообразных, оскольчатых и им подобных переломах возникают показания для применения метода постоянного скелетного вытяжения, дистракционно-компрессионных аппаратов и даже откры той репозиции, в зависимости от локализации перелома, воз раста ребенка, тяжести его общего состояния и т. д. Но в лю бом случае репозиция должна быть щадящей, полной и одно разовой., В заключение следует подчеркнуть, что различные виды смещения отломков чаще сочетаются, чем встречаются в от дельности. Поэтому у каждого пациента после внимательного изучения клинических и рентгенологических данных план лечения изолированного перелома должен быть составлен с учетом всех особенностей пострадавшего (тяжести состоя ния, числа отдельных повреждений, характера перелома и т. п.). В каждом конкретном случае, всячески избегая без особой необходимости перехода от одного способа лечения к другому, избирается один из оптимальных методов.

Завершается клиническое исследование ребенка с повреж дением конечностей контрольной проверкой пульса маги стральных артерий. При первичном осмотре необходимо у всех детей проводить также неврологические обследования, в осо бенности проверять чувствительность и движения пальцев стоп и кисти. Известные характерные сосудистые и невроло гические симптомы повреждений существенно дополняют формулировку диагноза и, что является главным, определяют четкий план лечебно-тактических мероприятий.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение закрытых переломов костей у детей вынуждает прибегать к несколько иным лечебно-тактическим приемам, чем у взрослых, хотя основные принципы сопоставления и фиксации отломков, применяемые у взрослых, используются и у детей. Преимущественными методами лечения переломов костей у детей являются консервативные.

Непременным условием успешной реализации консерва тивного лечения переломов у детей, отмечает Н. Г. Дамье, является мастерское владение приемами ручной репозиции, вытяжения и средствами иммобилизации. Наиболее частый способ — закрытая одномоментная ручная репозиция с устра нением всех видов смещения отломков. При оставшихся угловых и ротационных смещениях показаны однократные или поэтапные довправления и гипсовая иммобилизация.

Многократные повторные закрытые репозиции, особенно с области наиболее реактивного детского локтевого сустава, недопустимы, так как дополнительная травматизация уже поврежденных тканей всегда чревата новыми осложне ниями — в лучшем случае умеренными контрактурами, в худ шем — стойкой тугоподвижностью суставов, гетеротопиче скими оссифицирующими процессами, неврологическими и сосудистыми нарушениями, в том числе ишемической кон трактурой Фолькмана. Репозиция костных отломков у детей должна быть ранней, щадящей и одноразовой. Значительно облегчает выполнение всех этих условий прием углового пере гиба конечности на уровне перелома, которым следует поль зоваться при диафизарных и метафизарных локализациях переломов.

Необходимо внимательное отношение к состоянию крово обращения конечности, фиксированной циркулярной гипсовой повязкой.

В первые дни после наложения циркулярной гипсовой повязки возможно острое нарушение кровообращения в конеч ности. Особую опасность циркулярная гипсовая повязка пред ставляет при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости, являясь причиной ишемической контрактуры, по функ циональным последствиям равносильной полной потере конеч ности. Ввиду интенсивности регенеративных костеобразова тельных процессов у детей, во избежание ишемических явлений, к которым особенно чувствительны детские ткани, фиксация сломанной у них конечности может осуществляться глубокими гипсовыми шинами на 2/3 окружности сегмента.

Хорошо сопоставленные костные отломки с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома (так называемое устойчивое вправление) надежно удерживаются правильно наложенной гипсовой шиной. При неполной репозиции отлом ков, особенно при скошенной плоскости излома, вторичное смещение костных отломков не в состоянии предупредить и циркулярная гипсовая повязка, ибо известно, что любое средство внешней иммобилизации, в том числе и круговая гипсовая повязка, не оказывают фиксирующего влияния непо средственно на костные отломки. Именно это обстоятельство вынуждает врача при косой, винтообразной плоскости изло ма трубчатой кости прибегать к постоянному вытяжению или дистракционному аппарату.

Высокая двигательная активность детей, бесконтрольное поведение, особенно после стихания боли, требуют более стро гого внимания родителей и медперсонала к соблюдению на значенного режима;

необходимо тщательно следить за состоя нием повязки. В связи с этим при некоторых локализациях переломов у детей в области двухкостных сегментов после репозиции костных отломков предпочтительны не шины, а цир кулярные гипсовые повязки, но обязательно подкладочные, которые во избежание ишемии тканей нарастающим отеком рекомендуется сразу же после наложения разрезать по всей длине конечности. Это также может относиться к лучезапя стному и голеностопному суставам, где часто встречаются остеоэпифизеолизы, проявляющие даже после идеальной репозиции склонность ко вторичным смещениям фрагментов.

Допустимо при подобных переломах первичную глубокую гипсовую шину, наложенную первоначально после репозиции костных отломков, превращать в циркулярную повязку. После спадения отека в области перелома, что обычно происходит спустя 7—8 дней, и контрольной рентгенографии шина пере бинтовывается с заменой мягкого марлевого бинта гипсовым и превращается таким образом в круговую гипсовую повязку.

Нужно отметить, что в современной травматологии наблю дается тенденция к развитию и совершенствованию функ ционального принципа лечения переломов, особенно предпоч тительного в детской практике. Осуществляя иммобилизацию поврежденной конечности у ребенка, нельзя одновременно не проявлять заботу о растущих и развивающихся ее тканях.

Обездвиживание — необходимое условие для заживления кости и хряща — у детей может носить относительный харак тер и касаться лишь поврежденного сегмента, а не всей конеч ности. Помимо нарушения циркуляции крови, обмена веществ и трофики иммобилизация ведет к развитию спаек между поврежденными тканями, тугоподвижности мышц и суставов, атрофии и декальцинации костных отломков. В связи с этим проявляющийся в последние годы живой интерес к функ циональному лечению переломов обоснован и вполне оправдан.

Возможность широкого применения функционального лечения переломов особенно заманчива для детского возраста, в частности, при лечении диафизарных переломов длинных костей. Обычные циркулярные гипсовые повязки, обездви живающие смежные суставы, отрицательно влияют на рост и развитие детской конечности. Специальные анатомо-функци ональные и рентгеноструктурные исследования в отдаленные сроки наблюдения показывают, что на окончательное восста новление структуры и функции до уровня здоровой конечности уходит не менее 2—3 лет.

Применяемый нами'функциональный способ лечения детей с диафизарными переломами укороченной повязкой-ортезом из гипса или пластика (поливик) отличается многими поло жительными свойствами. Повязка из пластика легче сплошной гипсовой и в то же время достаточно прочна. Накладывается только на поврежденный сегмент, оставляя свободными для движений суставы, а на нижней конечности свободной оста ется и стопа, что позволяет использовать осевую.нагрузку конечности в качестве стимулятора сращения отломков.

Большим достоинством такого функционального лечения является то, что уже перед снятием повязки-ортеза и тем более после снятия ее пациенты свободно ходят без костылей.

Сохраняются движения в суставах, функциональная деятель ность мышц восстанавливается быстро до нормы. Общие сроки лечения, как правило, даже сокращаются за счет укорочения периода реабилитации.

При переломах костей в области некоторых локализаций скелета у детей (бедро, отдельные переломы плеча и голени) имеет преимущества система постоянного скелетного вытя жения.

Часто вызывает определенное удивление встречающееся в литературе необоснованное недоверие к методу постоянного, скелетного вытяжения, как неприемлемому для детского воз раста ввиду будто бы особого беспокойства и неуправляемости детей на вытяжении. Многолетний опыт института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко и его опорных пунктов успешного применения системы постоянного скелетного вытяжения у детей показывает, что такие опасения обычно преувеличиваются. В тех лечебных учреждениях, где этот ме тод в достаточной мере освоен, трудностей в лечении детей с переломами плечевой, бедренной и берцовых костей не испытывается как при диафизарных, так и околосуставных переломах. Система постоянного скелетного вытяжения явля ется высокофункциональным методом лечения переломов трубчатых костей. Возвышенным положением конечности до стигается ликвидация отечности в области перелома в первые дни травмы и обеспечивается возможность проведения ранних активных движений, предупреждающих атрофию тканей и тугоподвижность суставов, без опасения вторичного смеще ния отломков. Небольшими, постоянно действующими грузами и боковыми мягкими вправляющими петлями постепенно и безболезненно устраняются любые виды смещения отломков.

Учитывая сравнительно непродолжительные сроки сраста ния костных отломков у детей, показания к применению у них дистракционно-компрессионных аппаратов возникают не столь уж часто, главным образом при нестабильном вправ лении косых и многооскольчатых переломов у детей старшего возраста, при формирующихся деформациях на почве непра вильно срастающихся переломов. В зависимости от степени консолидации отломков предварительно обычно производятся закрытые остеоклазии или открытые кортикотомии.

Показания к открытому вправлению с трансоссальной фик сацией фрагментов спицей или внутрикостным введением стержня возникают при внутри- и околосуставных переломах со значительным смещением костных отломков, а также после неудачных попыток закрытой репозиции при диафизарных и метафизарных переломах, например при выраженной интер позиции мягких тканей. Опыт показывает — чем совершеннее освоены методы консервативного лечения внесуставных закры тых переломов у детей, тем реже возникают показания к открытому вправлению. Однако даже в некоторых крупных изданиях, особенно иностранных авторов, показания к опера тивному лечению закрытых переломов костей у детей ста вятся, с нашей точки зрения, довольно широко. В некоторых работах показания к оперативному лечению ставятся не на основании изучения неблагоприятных исходов лечения пере ломов консервативными методами, а на результатах анализа данных об оперированных больных. С полным основанием можно сказать, что у детей могут признаваться только абсо лютные показания для оперативного лечения закрытых пере ломов. У хирургов, владеющих современными консерватив ными методами лечения переломов костей у детей, относитель ных показаний для открытой репозиции отломков при свежих закрытых переломах возникать не должно. Несомненно прав А. Груца, утверждавший, что оперативное лечение обычных закрытых переломов костей у детей является ошибкой врачеб ного искусства. Как упорное безуспешное консервативное лечение, особенно внутрисуставных переломов, так и необосно ванное расширение показаний к открытой репозиции отломков при свежих закрытых внесуставных переломах, без учета лока лизации и особенностей возрастной анатомии, в одинаковой мере нежелательны, часто вредны, на что справедливо указы вают М. В. Волков с соавт. (1978).

Как при консервативных, так и оперативных методах лече ния переломов костей у детей важное значение имеют сроки иммобилизации. К сожалению, следует признать, что неопре деленность в этом отношении остается и до настоящего вре мени. Чрезмерно длительная иммобилизация может привести к стойкой контрактуре, атрофии мышц. С другой стороны, раннее начало движений таит в себе опасность замедленного развития регенерата из-за подвижности костных отломков, травматизации формирующейся юной костной мозоли.

Все более очевидным становится положение о том, что, осуществляя иммобилизацию, необходимо обеспечить покой только поврежденной кости, а не всей конечности. Суставы, мышцы, сухожилия и фасции не следует лишать движений.

Функциональная подвижность сустава безвредна также в том случае, если не вызывает значительной подвижности костных отломков. Решая конкретный вопрос о сроках фиксации, сле дует помнить о существовании клинических и рентгенологи ческих различий между сроками формирования первичной костной мозоли и сроками окончательного костного сращения, допускающего полную нагрузку конечности. Сроки, позволяю щие без риска разрешить полную нагрузку, превышают сроки первичной консолидации иногда в 1,5—2 раза. Если эту раз ность не учитывать и допустить слишком раннюю функцио нальную нагрузку без должной иммобилизации, можно полу чить повторный перелом, особенно в области предплечья.

Можно с уверенностью сказать, что вторичные искривле ния костей и повторные переломы всецело зависят от несо блюдения достаточных сроков иммобилизации конечностей.

Забота о восстановлении нарушенного кровообращения в области перелома является одной из решающих задач в обес печении условий для нормальных процессов заживления поврежденных тканей. Достаточное кровообращение обуслов ливает раннюю реактивную гиперемию в области перелома, способствует нормализации жизнедеятельности поврежден ных тканей, благоприятствует нормальному течению процесса сращения костных отломков, а следовательно, и более полно ценному анатомическому и функциональному восстановлению травмированной конечности.

По данным экспериментальных и клинических исследова ний (В. И. Фишкин с соавт., 1981 и др.), в остром периоде травмы реакция сосудов на перелом более выражена у детей, чем у взрослых. Фаза спастического сокращения сосудистой сети бывает менее продолжительной, за ней следует более вы раженная реактивная гиперемия и более раннее выравнива ние показателей кровообращения поврежденной и интактной конечностей. При прямой травме степень нарушения крово обращения бывает глубже, как и при большей степени смеще ния отломков. Ранняя помощь (обезболивание, репозиция, иммобилизация) с патофизиологических позиций в сравни тельно короткие сроки способствует нормализации кровообра щения. При преждевременном прекращении иммобилизации, а также после чрезмерной ее продолжительности кровообра щение значительно ухудшается: в первом случае за счет под вижности отломков, во втором — из-за ослабления мышечной деятельности. Нарушение гемодинамики тесно связано с ха рактером перелома. При вколоченных переломах и переломах без смещения отломков эти нарушения бывают незначитель ны и скоропроходящи, а'при больших смещениях и частых репозициях циркуляторные расстройства носят более стойкий и длительный характер. Имеет значение механизм травмы и характер плоскости перелома. При косых и винтообразных переломах нарушения кровообращения бывают менее выра жены по сравнению с поперечными и оскольчатыми. Своевре менность сопоставления отломков и способ его достижения также играют весьма существенную роль в нормализации гемо динамики в области повреждения. Ранняя репозиция с пол ным контактом и обездвиживанием сопровождается мини мальной патологической реакцией со стороны сосудов.

Говоря о детской травме, вряд ли можно обойти вопрос о самокоррекции оставленных после первичной репозиции искривлений костей. Накопилось немало данных, указывает М. В. Волков с соавт. (1978), о неудовлетворительных исхо дах лечения повреждений костей даже у маленьких детей.

В лечебной тактике при переломах у детей нередко возлага ются большие надежды на возможности детского организма к самокоррекции и в связи с этим снижаются требования к полной репозиции отломков.

Детскому возрасту свойственна высокая способность к ме таплазии тканей, способствующей превращению в костную ткань ущемленных между костными отломками поврежден ных прядей мышц и надкостницы. Поэтому при закрытых пе реломах у детей несращения костных фрагментов и ложные суставы — довольно редкое явление. Ведущее место в извра щении и замедлении процессов заживления занимают так на зываемые местные причины, всецело зависящие от допущен ных погрешностей в лечебной тактике.

При диафизарных переломах у детей показания к остео синтезу зачастую необоснованно расширяются, а при внутри суставных переломах, нуждающихся в особенно тщательной репозиции, неоправданно суживаются, принципы лечения переломов у взрослых больных без достаточных оснований нередко переносятся на детей, что свидетельствует о необ ходимости повсеместного создания детских травматологиче ских отделений и подготовки соответствующих квалифициро ванных кадров. Учет этих обстоятельств имеет важное значе ние для понимания сущности повреждений в детском возрас те, частоты, локализации и характера переломов и вывихов, разновидности и степени смещения фрагментов, выбора метода и полноты репозиции костных отломков, сроков и режимов иммобилизации конечности, своевременного начала и комп лексности функционального лечения, определяющих благо приятное течение процессов заживления.

Имеются все основания признать, что если в повседнев ной практической работе относительно диагностических и ле чебных мероприятий придерживаться уже достоверно извест ных и доказанных принципов, то неблагоприятные исходы лечения повреждений у детей должны стать редким исклю чением.

ГЛАВА II ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Исследование детей с ортопедическими заболеваниями и повреждениями представляет некоторые особенности и слож ности, обусловленные прежде всего затруднениями общения с ними. Расположить к себе ребенка, войти к нему в доверие — обязательное условие объективной оценки его состояния.

Случившаяся накануне травма уже сама создает фон тревож ного беспокойства, так как обычно является результатом по пытки совершить недозволенное или следствием легкомыслен ного поступка. Ребенок может быть взволнован и напуган предшествующими медицинскими манипуляциями или прие мами первой помощи, причинившими ему боль. Найти под ход к такому ребенку, проявить к нему чуткость ласковым обращением, успокоить его, внушить ему уверенность в его безопасности, быстром выздоровлении и возвращении домой очень важно для проведения обследования. В случаях особого беспокойства, проявляемого ребенком, целесообразно времен но прервать обследование, предоставив ему возможность ус покоиться и смириться с окружающей обстановкой.

Жалобы у детей могут быть конкретными и определен ными только в старшем возрасте. В первые годы жизни ребенка они своеобразны, мало понятны и обычно проявляются общим беспокойством, из которого приходится с трудом улавливать близкую к истине информацию.

Для многих повреждений характерен определенный меха низм травмы, который можно выявить лишь с помощью тща тельно собранного анамнеза, что далеко не всегда возможно.

Достоверно установленный типичный механизм травмы мо жет и должен навести на мысль о диагнозе, который уточня ется или исключается в процессе последующего объектив ного исследования.

Анатомические особенности строения детского скелета обусловливают и многие другие типичные повреждения у де тей, не встречающиеся у взрослых, и, наоборот, многие по вреждения, часто возникающие у взрослых, не свойственны детям. Наиболее частые у детей околосуставные поврежде ния возникают в связи с тем, что интенсивно растущие около суставные участки костных сегментов наименее прочны — в этом возрасте, утратив эластичность хряща, метаэпифиз еще не приобрел прочность зрелой костной ткани.

При исследовании локального статуса необходимо при держиваться определенной последовательности: осмотр, пальпация, определение амплитуды активных и пассивных движений, измерение длины и окружности отдельных сегмен тов и всей конечности. Затем с учетом уже имеющихся дан ных определяется функциональное состояние конечности и всего опорно-двигательного аппарата. В заключение изу чаются данные рентгенографии, лабораторных и других, тре бующихся в каждом конкретном случае, дополнительных исследований. Само собой разумеется, что эти советы по мето дическому последовательному обследованию больного прием лемы лишь при вполне удовлетворительном общем состоянии пострадавшего ребенка.

Исследование всегда начинается с общего осмотра, имею щего целью выяснить внешний вид ребенка, выражение лица, состояние сознания, цвет кожных покровов, свободное или вынужденное положение больного, реакцию его на окружаю щее, тип и характер дыхания, состояние пульса. Оценив общее состояние, приступают к исследованию отдельных областей туловища, головы и конечностей.

Обследуемого ребенка с распространенной ортопедической патологией, невзирая на его особые протесты и беспокойство, следует раздеть. Обязательным условием осмотра является принцип сравнивания измененных участков с симметричными здоровыми. Обращается внимание на наличие патологических установок как отдельных сегментов, так и всей конечности.

После обнаружения таким образом основной локализации патологического процеса приступают к детальному исследова нию больного, начиная с оценки состояния кожных покро вов, конфигурации суставов, изменений формы и размеров отдельных сегментов, возможных нарушений оси, наличия контрактур и других деформаций конечностей. Одних данных осмотра иногда бывает достаточно для постановки диагноза при переломах или вывихах костей. Путем пальпации уточ няется локализация болевых ощущений, определяются изме нения местной температуры, характер припухлости и консис тенция тканей в ее окружности, скопления жидкости в суста вах, наличие гематомы, степени подвижности кожи по отноше нию к подлежащим тканям и т. д. Детский возраст требует особой осторожности и аккуратности при проведении паль пации, которую необходимо начинать с участков, отдаленных от подозреваемого патологического очага.

При отсутствии внешних изменений со стороны волосис той части головы, лица, грудной клетки и живота с помощью последовательной методичной пальпации уточняется целост ность поверхностных и глубже лежащих органов и тканей.

Приемами легкого сдавливания грудной клетки с боков и в переднезаднем направлении выявляются подозрения на переломы ребер, которые уточняются с помощью локали зованной пальпации. Последняя также служит одним из основных диагностических приемов обследования области позвоночника.

Методичным сдавливанием и ощупыванием области таза исключают или обнаруживают участки, подозрительные на пе реломы или разрывы тазового кольца.

Закрытые повреждения конечностей сопровождаются при пухлостью тканей, болями и нарушением функции. При лег ких ушибах зона повреждения ограничивается мягкими тка нями. Воздействие значительной травмирующей силы может привести к раздавливанию или разрыву связок, мышц, сухо жилий, сосудов и нервов. При повреждениях мышц обнару живаются большие кровоизлияния, при пальпации и активном их сокращении иногда можно отметить диастаз между разо шедшимися участками разорванной мышцы. Если разрыв про исходит в пределах сухожильной части мышц, основным достоверным признаком этого является выпадение актив ной ее функции.

Повреждения крупных сосудов особенно опасны у детей, так как они плохо переносят значительную потерю крови.

Закрытые повреждения сосудов могут представлять опасность и для конечности в связи с возможным сдавливанием колла теральной излившейся кровью. Образующиеся гематомы осо бенно опасны в субфасциальных пространствах предплечья и голени, так как способствуют возникновению ишемиче ских процессов. Угрожающими признаками нарушения кро вообращения в области кисти и стопы являются: бледность, отечность, острые боли, явления парестезии и отсутствие пульса.

Подвижность, боли и крепитация костных отломков на протяжении костных сегментов являются бесспорными при знаками переломов костей. Деформация и ограничения под вижности в области суставов наводят на мысль об ушибах, внутри- или околосуставных переломах, эпифизеолизах, а так же переломовывихах. При повреждениях в области локтево го или коленного суставов необходимо исключить поврежде ния, чаще это сдавление отломком периферических нервов.

На практике очень важно уметь своевременно диагностиро вать эти сопутствующие повреждения, требующие подчас принятия неотложных мер. Ограничение подвижности в сус таве — важный диагностический признак нарушения функ ции конечности. Объективная оценка сохранения или ограни чения подвижности особенно затруднительна при повреж дениях. Но и здесь всегда возможно отличить проявление боязни боли от истинного ограничения движений, вызванного переломом. Часто помогает вежливое приглашение пациен та к совместному выполнению того или иного движения. Важ но помнить, что активные движения могут быть ограничены или даже невозможны, а пассивные при осторожном исследо вании сохранены в довольно значительных пределах, что характерно для околосуставных вколоченных переломов. От сутствие активных и сохранение пассивных движений свой ственно переломам на протяжении костного сегмента. Не возможность ни активных, ни пассивных движений присуща вывихам, переломовывихам и внутрисуставным переломам.

Для диагностики повреждений позвоночника характерны типичные механизмы травмы, жалобы на боли в определе ной зоне позвоночника, особенно если эта область подтверж дается локализованной пальпацией и ограничением под вижности.

В случаях повреждений таза больные в положении лежа не могут поднять или с трудом поднимают ногу, испытывая боли в области повреждения. Затруднения в поднятии выпрямлен ной ноги или полная невозможность это сделать из-за болей в области промежности являются характерными для перело мов лонных и седалищных костей или не редких у детей по вреждений в области вертлужной впадины. Измерение дви жений проводится в определенной последовательности. Сна чала определяется амплитуда активной подвижности, затем пассивной. Движения измеряют во всех присущих тому или иному суставу направлениях. Вращательные движения иссле дуют вокруг продольной оси сегмента в виде наружной и внут ренней ротации, которые в области предплечья, кисти и стопы именуются соответственно супинацией и пронацией.

Исходя из параметров нормального объёма движений, свойственных каждому суставу, необходимо иметь представле ние о таких важных понятиях, как среднефизиологическое и функционально выгодное положения конечности. В средне физиологическом положении конечности за счет расслабле ния мышц и сумочно-связочного аппарата все ткани в области сустава находятся в состоянии физиологического равнове сия. Такое положение придается конечности во время иммо билизации после вправления вывихов и переломов, а также в период применения скелетного и клеевого вытяжений. В функционально выгодном положении конечность устанавлива ется в тех редких случаях, когда по характеру патологиче ских изменений в суставе могут развиться стойкие ограни чения подвижности. Предусмотренное заранее положение ко нечности допускает минимальную потерю ее функции и спо собствует максимальному проявлению компенсаторно-приспо собительных возможностей со стороны других сегментов опор- но-двигательного аппарата.

Нарушения подвижности в суставах могут возникать от многочисленных причин и бывают выраженными в различ ной степени. Различают ограничения движений, именуемые контрактурами, и состояние полной неподвижности в суставе, получившее название анкилоз. Некоторые авторы выделяют еще термин ригидность, подразумевая под ним тугоподвиж ность, с наличием качательных движений в суставе в преде лах 5—10°. Для оценки функциональной пригодности постра давшей конечности имеет значение не только наличие огра ничения движений в том или ином суставе, но и определен ные его границы. Верхняя конечность, например, прежде все го необходима для самообслуживания, и поэтому ограниче ния ее разгибания и сохранение функции сгибания менее тягостны для пациента. Для нижней же конечности, наобо рот, чтобы стоять и передвигаться — нужнее разогнутое по ложение. Степень ограничения движений в суставе изме ряют с помощью угломера.

Измерение длины конечности и ее окружности определя ется размеченной на сантиметры лентой. После перелома, например, за счет увеличения объема конечности вследствие отека и уплотнения тканей разница в измерениях окружности может достигать 1,5—2 см. Сравнивают данные измерений больной и здоровой стороны. Следует отметить, что для полу чения достоверных данных иногда приходится проводить ис следования повторно.

Измерения всей длины конечности и отдельных ее сег ментов производится от определенных опознавательных точек, которыми на верхней конечности являются акромиальный от росток лопатки, надмыщелки плечевой кости, локтевой от росток, D иловидные отростки лучевой и локтевой костей и кон чик третьего пальца. На нижней конечности таковыми слу жат передняя верхняя ость подвздошной кости, большой вер тел, проекции щели коленного сустава, надколенник, головка малоберцовой кости и верхушки лодыжек. Ориентиром для определения правильной оси верхней конечности служит прямая проекционная линия, соединяющая головки плечевой, лучевой и локтевой костей. Для нижней конечности таковой является прямая линия, проведенная от передневерхней ости подвздошной кости по медиальному краю надколенника до первого межпальцевого промежутка.

Измерения верхних конечностей удобнее производить в положении ребенка стоя или сидя, для измерения нижних конечностей пациента следует уложить в горизонтальное положение на жесткий топчан, выровняв таз и симметрично установив выпрямленные ноги. Вначале производится изме рение длины всей конечности и при наличии укорочения измеряют каждый сегмент в отдельности. Меньшие анато мические размеры сегментов указывают на наличие истинного укорочения. Смещение суставных поверхностей между собой дает относительное, или дислокационное, укорочение, опреде ляемое сравнительным измерением расстояний от опреде ленных костных выступов. Измерения окружности сегментов проводятся строго на одинаковом уровне с обеих сторон.

Обычное исследование ребенка с повреждением заканчи вается изучением рентгенограмм и данных лабораторных анализов. Если этих данных для установления окончатель ного диагноза недостаточно, назначаются дополнительные виды исследований в условиях специальных лабораторий биомеханики, патофизиологии, иммунологии, патогистологии, биохимии и др.

Следует подчеркнуть, что только при условии тщатель ного анализа всех полученных данных с учетом жалоб, анам неза и внимательного объективного изучения выявленных клинических, рентгенологических и других признаков патоло гии можно поставить окончательный диагноз и избрать пра вильную лечебную тактику. При множественных и сочетан ных травмах у детей, когда на первый план выступает задача восстановления и сохранения жизненных процессов (повреж дения черепа, внутренних органов), необходимы быстрые и точные действия медицинского персонала на месте про исшествия, на этапах эвакуации и в стационаре. Здесь мы приводим в самом сжатом виде рекомендации по обследо ванию пострадавшего ребенка при тяжелой множественной и сочетанной травме, отсылая желающих более глубоких знаний в этом вопросе к монографии В. П. Киселева и Э. Ф. Самойловича «Множественные и сочетанные травмы у детей» (1985).

От врача, осуществляющего общее обследование постра давшего, требуется умение выделить главное в клинической картине, отбросив все второстепенное.

Чтобы судить о непосредственной тяжести травмы, прежде всего определяют пульс (частота, наполнение), состояние сознания (первичная или последующая потеря сознания) и дыхание (частота, затрудненное дыхание, асфиксия). Опре делив общее тяжелое состояние, нужно установить основную причину такого состояния и попытаться ее устранить.

При кровотечении накладывают жгут или останавливают его другим адекватным способом;

при асфиксии, вызванной инородным телом или западением языка, освобождают верх ние дыхательные пути, восстанавливая их проходимость.

Если причину общего тяжелого состояния сразу устано вить не удается, приступают к дальнейшему системному обследованию.

Череп. Важны ссадины, кровоподтеки, вмятины. Особен но серьезное внимание обращают на кровотечение из носа, из ушей, кровоизлияние в окологлазничную клетчатку, что за ставляет думать о переломе основания черепа. Резкое сужение или расширение зрачков, их неодинаковая величина (анизо крия), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, потеря сознания и редкий напряженный пульс, парезы лицевого, глазничного и других нервов могут служить признаками по вреждения головного мозга или черепа.

Шея. Необычное положение головы, деформация шеи могут свидетельствовать о повреждении шейного отдела позво ночного столба. Механическое сдавление шеи может быть причиной затрудненного дыхания и даже асфиксии. Если ячык не запал, в гортани нет инородного тела, а асфиксия нарастает — сразу же производят трахеотомию.

Грудна я клетка. Расстройство дыхания может быть вызвано повреждением органов грудной полости. Учащен ное дыхание, цианоз, подкожная эмфизема (пальпаторно), Пневмоторакс или гемоторакс свидетельстуют о проникающем ранении грудной клетки. Существенным диагностическим подспорьем, особенно при закрытых повреждениях является торакоцентез. Закрытый перелом ребер может иногда сопро вождаться подкожной эмфиземой, что встречается при одновременном повреждении легкого и плевры.

Живот. Резкое напряжение брюшной стенки (частичное или полное) при одновременном отсутствии брюшного дыха ния обычно свидетельствует о катастрофе в брюшной полости.

При скоплении излившейся в брюшную полость крови можно отметить притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. Если больной в сознании, то можно отметить резкую болезненность при пальпации живота. Такая симптоматика может быть при разрыве паренхиматозных или полых орга нов брюшной полости, иногда же забрюшинная гематома может давать признаки, симулирующие повреждения органов брюшной полости. Диагностический парацентез, лепаротомию, необходимые в подобных случаях, производят в специализи рованном лечебном учреждении.

Позвоночник. Обследование пострадавшего с подозре нием на повреждение позвоночника должно быть осторожным, ибо при так называемых нестабильных его повреждениях, при которых поврежден сум очно-связочный аппарат или меж позвоночные суставы заднего опорного комплекса, грубые манипуляции, перекладывание больного, поворачивание могут привести к осложнениям в виде дополнительного повреж дения спинного мозга.

При осмотре и пальпации позвоночного столба обращают внимание прежде всего на линию остистых отростков. Резкое выстояние одного из остистых отростков, расширение межостистого пространства обычно свидетельствуют о небла гополучии со стороны заднего опорного комплекса и не стабильности позвоночного столба.

Таз. Сдавливание таза во фронтальной плоскости и в сагиттальном направлении при переломе костей тазового кольца вызывает резкую локальную боль в определенных точках, иногда выявляет подвижность отломков. При повреж дении костей таза всегда имеется опасность ранения уретры или мочевого пузыря. Присутствие крови в моче свидетель ствует о повреждении мочевыводящих путей, мочевого пузыря или почки. При повреждении мочевого пузыря больной не может самостоятельно мочиться. Однако катетеризацию для дифференциальной диагностики можно производить только в условиях хирургического стационара, имея специальный опыт, иначе возникает опасность занесения инфекции в восхо дящие отделы мочевыделительной системы и в брюшную полость.

Обследование больного при тяжелой (множественной или сочетанной) травме, осложненной шоком, проводят одновре менно с активным противошоковым лечением. Обследование не должно задерживать лечение, тем более мешать ему. При поступлении больного в приемное отделение, на борт специали зированного авиа- или автотранспорта врач, определив нару шение жизненно важных функций, сразу же приступает к интенсивной терапии. При осмотре ротовой полости и носо глотки, чтобы удостовериться в проходимости дыхательных путей, врач очищает их от возможных инородных тел (рвотные массы, сгустки крови). При отсутствии самостоятельного дыхания начинает производить искусственное дыхание, а при остановке сердечной деятельности — наружный массаж сердца, приступает к вливанию кровозаменителей внутривен но. Производит новокаиновые, тримекаиновые блокады. Целе сообразно произвести интубацию с поверхностным наркозом при управляемом дыхании.

Эти важнейшие мероприятия врач осуществляет до того, как будет произведено уточнение конкретных (локальных) повреждений, добиваясь стабилизации основных жизнеобеспе чивающих функций на допустимых уровнях.

Проводимое в этот период обследование пострадавшего (на фоне начатых мероприятий реанимационного характера в виде искусственного дыхания, массажа сердца, инфузионной терапии, экстренной остановки кровотечения или другой экстренной операции) не должно приводить к дополнительной травматизации его. Больного не нужно перекладывать с носи лок на носилки и даже на операционный стол без крайней необходимости, с пострадавшего не снимают транспортные шины, системы для внутривенных инфузий и др.

В стационаре должен быть обменный фонд носилок, шин и других средств, необходимых для оказания немедленной помощи, для того чтобы при необходимости возвратить их в машину санитарного транспорта.

Одежду и обувь с больного не снимают, а разрезают, чтобы не причинить дополнительной травмы. Следует избегать грубых приемов физического обследования ребенка: грубой (глубокой) пальпации, определения крепитации при переломах костей, сдавливания грудной клетки и таза.

Множественность и сочетанность повреждений приводят к переплетению клинической симптоматики, неадекватности проявлений того или другого конкретного повреждения, что Затрудняет диагностику, требует применения инструменталь ных методов исследования, диагностических операций. Такими мероприятиями диагностической направленности являются:

i * 2-М эксплоративная трепанация черепа, пробная плевральная пункция, лапароцентез «шарящим» катетером, лапароскопия, ретроградная уретроцистография, различные катетеризации.

Часто такие вначале диагностические манипуляции и операции перерастают в лечебные (удаление внутричерепной или плев ральной гематомы, ушивание разорванного внутреннего органа и др.). Следовательно, тактическими особенностями обследо вания тяжелого больного с сочетанной или множественной травмой являются: 1) проведение обследования с одновремен ной реанимацией и интенсивным лечением;

2) выделение прежде всего доминирующего повреждения, обусловливаю щего наибольшее угнетение жизнеобеспечивающих функций;

3) приемы обследования должны быть атравматичными, не усугубляющими тяжести состояния пострадавшего;

4) широ рое применение инструментальных методов диагностики, манипуляций и операций диагностического характера.

ГЛАВА III РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У новорожденных не так уж редко встречаются различные переломы костей — это обычно переломы ключицы, плечевой кости, перелом бедра, соответственно возможны и эпифизео лизы, в том числе и в области позвоночника. Причиной этих родовых травм являются тяжелые роды или неправильные, грубые мероприятия ведения родов, особенно когда плод нахо дится в ягодичном предлежании.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ У новорожденного эти переломы редко диагностируются сразу же после родов, так как носят большей частью характер поднакостничного, без резко выраженной деформации. Но че рез 3—4 дня после родов в зоне ключицы привлекает внимание матери и персонала родильного отделения веретенообразная плотная припухлость — это формирующася мозоль, вызванная травмой ключицы. Поперечный размер мозоли в несколько раз превосходит поперечник ключицы, что можно объяснить проли феративной реакцией на перелом новорожденного ребенка.

Однако мозоль в течение 1—2 недель перестраивается, умень шается в размерах, ключица сростается. Из лечебных меро приятий единственно целесообразно поместить в подмышеч ную впадину поврежденной стороны ватно-марлевую подушеч ку. При пеленании ребенка плечо прижимается к туловищу, а ватно-марлевая подушечка обусловливает отведение верх него конца плеча вместе с наружной частью ключицы, что при водит одновременно к устранению угловой деформации ключицы и смещения отломков по длине, если такое смещение возникло.

РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ГОЛОВКИ БЕДРА Повреждения бедренной кости при родах возникают или в области диафиза, или же происходит родовой эпифизеолиз головки бедра. Последний диагностируется трудно, в основном картина проявляется к году, когда ребенок начинает ходить прихрамывая. При профилактических осмотрах детей опытный врач может заподозрить патологию тазобедренного сустава по одностороннему ограничению отведения бедра. Диагноз уточ няется рентгенологически — субкапитальная часть бедренной кости асимметрична по отношению к здоровой стороне, рас ширена, линия Шентона нарушена. Так как сращение между головкой и шейкой бедра при родовом эпифизеолизе разви вается быстро, в течение 10—15 дней, да еще при трудностях диагностики — лечение обычно запаздывает. В этих случаях может возникнуть необходимость в оперативном устранении шеечно-эпифизарной деформации, что достигается клиновид ной остеотомией шейки бедренной кости или же подвертельной корригирующей остеотомией. Операцию, естественно, произ водят, когда ребенок подрастет (не раньше 4—5 лет), дефор мация стабилизируется, выявится определенная недостаточ ность тазобедренного сустава (хромота, ограничение движе ний в тазобедренном суставе, укорочение конечности).

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У новорожденных они большей частью локализуются на границе верхней и средней трети и могут сопровождаться значительным смещением отломков. Ребенок резко реагирует на перекладывания его или перепеленания, но диагноз стано вится ясным при осмотре — бедро деформировано, утолщено, укорочено, при пальпации — болезненность, подвижность отлом ков. Активные движения ножкой ребенок не производит — они невозможны. Рентгеновское исследование столь же мало необ ходимо, как и при других родовых переломах, так как для установления диагноза и определения характера и величины смещения отломков достаточно клинического обследования.

Для лечения переломов диафиза бедренной кости у ново рожденных в прошлом предлагались такие методы, как верти кальное вытяжение (подвешивание всей конечности) (Н. Г. Дамье, С. Д. Терновский), или прибинтовывание полно стью разогнутой в колене ножки к туловищу новорожденного, когда бедро ложится на живот, а голень — на грудь (способ Креде-Кефера). В настоящее время они оставлены. Дети в пер вые дни жизни плохо переносят клеевые повязки, да и всю систему вытяжения, а фиксация ножки к туловищу очень не физиологична, редко приводит к хорошим результатам.

Лучше при переломах бедра у новорожденных использовать отводящие шины из термопластов или плотного картона, мож но также использовать шину Ситенко, предложенную автором для лечения врожденного вывиха бедра. Важно при этих спо-ч собах придать поврежденной ножке положение отведения^ прибинтовывая сломанное бедро к шине при правильной era оси, устраненном смещении отломков. Незначительные ос^ таточные смещения, как угловые, так и по длине, со временец нивелируются в процессе роста ребенка и редко когда ведут» к стойким остаточным деформациям. Срок фиксации — да 15 дней (рис. 1 а, б, в).

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Плечевая кость при родах повреждается относительно редко, однако перелом обычно локализуется в средней трети плеча и сопровождается смещением отломков (рис. 2). Клини ческие проявления манифестируются прежде' всего наличием смещения фрагментов, пассивной подвижностью, улавливае мой без труда руками обследующего врача. В связи с тем что активные движения поврежденной ручкой становятся невоз можными и плечо в таких случаях пассивно лежит вдоль туло вища, поначалу перелом плечевой кости можно ошибочно принять за родовой паралич плечевого сплетения. Но диффе ренциальный диагноз проводится без затруднений — дефор мация плеча и подвижность отломков обычно позволяют врачу исключить всякие сомнения. Рентгеновское исследование про водить не обязательно, если опытный врач-ортопед в диагнозе не сомневается, так как лучевая нагрузка на новорожденного нежелательна. Лечение нужно начинать как только установлен диагноз, т. е. прямо в родильном отделении. В тех случаях, когда смещение отломков не выражено, достаточно, как и при переломе ключицы, проложить между плечом и подмышечной впадиной ватно-марлевую рыхлую прокладку (подушечку) и прибинтовать плечо к туловищу сро'ком дней на 10. Обычно за этот срок отломки плечевой кости срастаются и продление фиксации уже не нужно.

Несколько другая лечебная тактика рекомендуется для тех случаев, когда отломки плечевой кости смещены и пассивные движения на уровне перелома свободно улавливаются. Вправ ление отломков у новорожденных обычно удается без прило жения силы, легким потягиванием за локоток и предплечье по длине, и вряд ли стоит это делать под наркозом. Но нужно, конечно, понимать, что манипуляция по устранению смещений у новорожденных должна производиться щадяще, медленно и очень нежно, фиксировать верхнюю конечность после вправле ния целесообразно картонной шиной Шпици или лучше плас тиковой. Персонал, в том числе и средний медицинский, дол жен тщательно следить за тем, нет ли странгуляции повязки, не давит ли где она на тело. Срок фиксации продлевают до а Рис. Двусторонний родовой перелом бед ра: а — до лечения;

б, в — на третьей неделе лечения Рис. Схема одного из механизмов родово го перелома плечевой кости 12—14 дней. Незначительные остаточные смещения отломков плечевой кости, выявленные, когда отломки уже срослись, спе шить устранять насильственно не нужно, так как с возрастом (через 1—3 года) обычно наступает полное анатомическое восстановление.

РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Эти родовые повреждения встречаются, крайне редко.

В. С. Костриков, изучая подобную патологию, смог выявить только единичные случаи родового эпифизеолиза верхнего конца плечевой кости, причем «свежий» эпифизеолиз был от мечен у одного младенца, застарелый — у двух. Во всех трех случаях было применено ручное извлечение из родовых путей запрокинувшейся ручки плода. У двух младенцев родовой эпифизеолиз был осложнен родовым параличом плечевого сплетения.

Поскольку широкие обобщения при столь редкой патоло гии делать вряд ли корректно, особенности диагностики и ле чения этих повреждений может иллюстрировать одно из ти пичных клинических наблюдений.

Новорожденный Д., 7 дней после родов. Родился доношен ным, после акушерского пособия, отличавшегося ручным из влечением запрокинувшейся левой ручки. На вторые сутки после родов мать ребенка обратила внимание на пассивное положение левой ручки новорожденного. Осмотр ортопеда — на 7 сутки: кроме пассивного положения левой ручки при ос мотре обращали на себя внимание синюшные пятна в зоне левой подмышечной впадины (следы кровоизлияния) и за метная припухлость всего левого плечевого сустава. На рент генограмме области плечевого сустава были видны нежные тени обызвествления вокруг проксимального конца плечевой кости, имеющие булавовидную форму. Установлен диагноз:

родовой эпифизеолиз левой плечевой кости. Поврежденная конечность была зафиксирована отводящей картонно-прово лочной шиной на две недели. Контроль через 1,5 месяца — полное выздоровление.

РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Следует отметить, что до появления рентгеновских лучей и их клинического применения родовые эпифизеолизы указан ной локализации обнаруживались лишь случайно при вскрытии трупов новорожденных, погибших от тяжелой родовой травмы или ее осложнений. За многие годы в институте им. М. И. Си тенко находилось под наблюдением 17 новорожденных с родо выми эпифизеолизами дистального эпифиза плечевой кости.

Все они были выявлены при профилактических осмотрах в родильных домах Харькова. Правая рука была повреждена у 10 детей, левая — у 7. В 11 случаях отмечалось тазовое, по перечное, ножное предлежание. В какой-то мере следует при нять во внимание, что по историям родов удалось установить, что при ведении родов в ходу были специальные приемы, сви детельствующие о тяжести родов (выведение запрокинутых ручек, применение щипцов, использование поворота на нож ку и пр.).

Анализ рентгенограмм, произведенных при обследовании новорожденных, позволяет выделить среди них группу «чис тых» эпифизеолизов — семь детей и группу остеоэпифизеоли зов, при которых оторванная от метафиза тонкая костная пластинка, в отличие от детей более старшего возраста, имеет на рентгенснимке вид нежной тонкой полоски или тени, напо минающей «просяное зерно».

К наиболее характерным признакам этого повреждения можно отнести пассивное положение ручки: рука несколько ротирована внутрь и согнута в локтевом суставе, возможны следы кровоизлияния в зоне травмы, пальпация области локтя, видимо, болезненна, так как вызывает неудержимый плач ре бенка. Но обследующему такого новорожденного ребенка вра чу нужно иметь в виду, что уже через 8—10 дней клинические признаки травмы начинают стихать, кровоизлияние рассасыва ется, фрагменты кости срастаются. К этому сроку удается отчетливо прощупать утолщение и уплотнение в области дис тального конца плеча — это проявляет себя выраженная в та ком возрасте периостальная репаративная реакция в зоне эпифизеолиза. Пассивные движения в локтевом суставе еще некоторое время остаются ограниченными. В тех случаях, ког да определяется парез лучевого нерва, всегда нужно предпо лагать его первопричину — первичное повреждение в виде эпифизеолиза (такая клиника в виде пареза лучевого нерва наблюдалась у 14 детей из 17, у которых был установлен эпи физеолиз). Такая зависимость повреждения кости и лучевого нерва объясняется их топографо.-анатомическими взаи моотношениями.

Анализируя рентгенограммы локтевого сустава при подоз рении на повреждение типа эпифизеолиза нужно обращать внимание на то, что вследствие смещения хрящевого эпифиза создается впечатление вывиха или подвывиха костей пред плечья, расширения суставной щели на профильной рент генограмме.

Лечение нужно проводить с первых дней жизни ребенка по установлении диагноза. Попытку вправить следует предпри нимать только при выраженном смещении эпифиза. Для этого достаточно легких манипуляций при согнутой в локте ручке, супинированном предплечье. Фиксация бинтом согнутого лок тевого сустава (острый угол) на 8—10 дней. Если же было от четливое смещение эпифиза, то после вправления ручку фик сируют картонно-проволочной шиной в положении отведения плеча и супинации предплечья, прикрепив шину к руке и туло вищу мягким бинтом. Ряд авторов, изучавших последствия родового эпифизеолиза дистального конца плечевой кости (И. Т. Кныш, 1964;

В. С. Костриков, 1971), предупреждают о возможном развитии после невправленного эдифизеолиза варусной или вальгусной деформации в локтевом суставе.

Парез лучевого нерва при нижних родовых повреждениях плеча носит временный характер и в большинстве случаев к специальным терапевтическим мерам прибегать нет необхо димости. Естественно, как и при других родовых травмах кос тей и суставов, после прекращения фиксации целесообразно проводить систематические сеансы пассивных движений, мас саж, теплые водные ванночки, что будет способствовать ско рому и полному восстановлению функции поврежденной ко нечности ребенка.

РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Нужно подчеркнуть и предупредить читателя, что родовые повреждения позвоночника известны мало и диагностируются редко. Причиной тому можно считать прежде всего трудности диагностики данного повреждения, так как многочисленные симптомы позвоночно-спинальной травмы принимаются за неврологические, соматические, ортопедические заболевания (энцефалопатия, пороки сердца, врожденный сколиоз, криво шея и др.). В отечественной литературе наиболее обстоятельно данная патология освещена К. А. Санюкас и др. (1989). Они полагают, что родовые повреждения позвоночника и спинного мозга являются частой травмой и нередко служат причиной смерти ребенка, так как именно на позвоночник при родах падает наибольшая нагрузка, особенно на шейный отдел. Ав торы наблюдали в течение четырех лет 204 больных с родовой травмой, в том числе с повреждением шейного отдела — ребенка.

Неврологические нарушения отмечаются у всех пациентов и проявляются, в зависимости от уровня повреждения, двига тельными нарушениями (вялые моно- и парапарезы верхних конечностей, смешанные тетрапарезы, миотонический синд ром). Возможно нарушение дыхания (остановка, аритмия).

У многих определяется кривошея, укорочение шеи с глубокой поперечной кожной складкой. Повреждения в области шеи разнообразны — наиболее часты ротационные подвывихи пер вого шейного позвонка, проявляющиеся ограничением рота ционных движений головы с явлениями блока. При поворотах головы у ребенка с катальной травмой может возникнуть тре мор рук, нарушение ритма дыхания. При повреждениях шейно го отдела возможна деформация позвоночника (кифоз), ниж ний парапарез. У 36 % больных родовая травма позвоночника и спинного мозга сочетается с травмой головы, переломами ребер, ключицы и др. Рентгенологически, при известном на выке, можно обычно получить подтверждение ротационного подвывиха первого шейного позвонка, переломы и спонди лоэпифизеолизы С[ — С.

v Детям в первые недели после родов при повреждениях шей ного отдела производят одномоментную репозицию с фикса цией шеи воротником Шанца (ватно-марлевыми или из пено пласта). Можно также сочетать постоянное вытяжение за голову (на наклонной плоскости) с мануальной репозицией и фиксацией гипсовой или пластиковой кроваткой. Срок фикса ции у новорожденных — 3—4 недели, у грудных детей — от 1,5 до 3 месяцев.

Тот же принцип лечения — вправление и фиксация — применим у больных с повреждением поясничного отдела.

В комплекс лечебных мероприятий следует включать меди каментозную терапию, ортопедическое лечение, физиотерапию.

Встречаются еще более редкие родовые повреждения кос тей и суставов, представляющие несомненные диагностические трудности и всегда требующие определенной изобретательнос ти в лечебной тактике (рис. 3).

Рис. Рентгенограмма 8-дневного родо вого переломовывиха Монтеджа ГЛАВА /V ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ Внутрисуставные переломы в детском возрасте по своей сущности представляют в той или мной мере повреждения ростковых зон. Наряду с известными достижениями в изуче нии этого раздела детской травмы существует также ряд спор ных вопросов и неустоявшихся положений. Одни авторы, пре имущественно зарубежные, предпочитают оперативное лече ние в качестве метода выбора. В нашей стране довольно широ ко применяются консервативные методы лечения. Наблюда ется разнобой в сроках иммобилизации после репозиции — от 2 до 5—6 недель. Не находят еще научного объяснения неодинаковые исходы при аналогичных повреждениях в пре делах одних и тех же зон роста. В одних случаях поврежденный сегмент в последующем удлиняется, в других, наоборот, отста ет в росте. Далеко не вегда понятен генез посттравматических деформаций, когда при преждевременном закрытии эпифизар ных хрящевых зон нормальные темпы роста и развития конеч ности продолжаются, и наоборот, когда нарушается развитие сегмента после травмы при сохранившихся рентгенологичес ких признаках нормализации эпифизарной зоны.

Удельный вес эпифизеолизов среди всех повреждений костей и суставов в детском и юношеском возрасте достаточно велик. По данным Харьковского института ортопедии и трав матологии им. М. И. Ситенко, эти повреждения составляют 12,8 % случаев. Проанализировано 10 135 стационарных боль ных с повреждениями эпиметафизарных отделов конечностей (верхних — 76,0 %, нижних — 24,0 %). Повреждения пле чевой кости наблюдались в 41,2 % случаев, из них в прокси мальном отделе локализовались 11,3 % повреждений, в дис тальном — 29,9%. Повреждения предплечья составляют 34,8 %, из них в проксимальном отделе лучевой и локтевой костей локализовались 10,4 % повреждений, в дистальном — 21,8 %. В области бедренной кости повреждения зон роста наблюдались у 5,2 % пациентов, из них в области головки локализовались 1,2 % повреждений, в области мыщелков — 4,0 %. Повреждения зон роста костей голени наблюдались у 18,8 % больных, из них в проксимальном отделе берцо вых костей было 2,3 % повреждений, в дистальном — 16,5 %.

Таким образом, прослеживающаяся закономерность преобла дания повреждений дистальных эпиметафизарных отделов костных сегментов согласуется с наиболее частым механизмом травмы у детей — падением с упором на дистальные отделы конечностей.

Эпифизарный хрящ состоит из нескольких слоев: 1) заро дышевого (пролиферативного), составляющего так называе мую зону роста;

2) колончатого слоя клеточной гипертрофии, представляющего собой зону трансформации хряща;

3) слоя набухания и постепенного обызвествления клеточных элемен тов с нарастанием межклеточного вещества и, наконец, 4) рас полагающегося у самого метафиза слоя балочек и перекладин молодой энхондральной кости с формированием и врастанием кровеносных сосудов, составляющего зону окостенения (рис, 4).

Истинные эпифизеолизы, когда перелом проходит непос редственно через слои зародышевого и колончатого хряща, встречаются редко, однако они возможны, особенно при родо вых эпифизеолизах и в раннем детском возрасте. У детей сред него возраста и у юношей плоскость излома обычно проходит в зонах оссификации, часто захватывая участки молодой кост ной ткани метафиза или эпифиза. Такие повреждения принято именовать остеоэпифизеолизами.

В зависимости от характера повреждения и вовлечения в зону перелома метафизарной или эпиметафизарной части суставного конца различают четыре разновидности эпифизео Рис. Схема эпиметафи зарной зоны роста детской кости по Рангу лизов: истинные" эпифизеолизы;

эпифизеолизы с краевыми переломами метафиза или эпифиза;

эпифизеолизы с одновре менными переломами метафиза и эпифиза. К эпифизеолизам примыкают эпифизарные, эпиметафизарные и параэпифизар ные переломы в зоне метафиза. Разделение эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов с переломами обусловлено различиями их патоморфологических характеристик и неодинаковостью исходов. Различия в исходах в основном связаны с глубиной повреждения эпифизарного хряща, особенно его слоев, актив но участвующих в процессах роста. Эпифизеолизы, отмечает А. Ф. Бухны, сравнительно редко ведут к преждевременному замыканию эпифизарной зоны роста и последующему укоро чению конечности или развитию деформации. После перело мов эпифизов отставание роста конечности в отдаленные сроки выявляется значительно чаще. Эти и наблюдаемые другие прогностические закономерности оправдывают разграничение эпифизеолизов, остеоэпифизеолизов и переломов эпифизов и метафизов.

В проксимальном отделе плечевой кости преимущественно возникают остеоэпифизеолизы, в дистальном ее отделе — параэпифизарные чрезмыщелковые переломы, эпиметафизар ные переломы и остеоэпифизеолизы головочки мыщелка и апо физеолизы медиального надмыщелка. В проксимальном отделе лучевой кости преобладают параэпифизарные субкапитальные переломы шейки и остеоэпифизеолизы головки, в дистальном отделе луча преимущественно возникают остеоэпифизеолизы.

В области тазобедренного сустава преимущественно встреча ются остеоэпифизеолизы головки и параэпифизарные субкапи тальные переломы шейки бедренной кости. В области коленно го сустава чаще наблюдаются остеоэпифизеолизы мыщелков бедренной кости, эпифизарные переломы межмыщелкового возвышения и остеоэпифизеолизы мыщелков большебер цовой кости. В дистальном отделе голени типичны остеоэпифи зеолизы и эпиметафизарные переломы большеберцовой кости.

Встречаются также различные сочетания эпифизеолизов с вывихами и переломовывихами в поврежденных суставах.

Из всей группы травматических эпифизеолизов следует также выделить так называемые родовые эпифизеолизы — относительно мало известные, но не такие уж редкие повреж дения, связанные с трудными родами. Кроме того, в клиниче ской травматологии выделяют апофизеолизы — отрывы апо физов, которые, будучи внесуставными образованиями, более благоприятны в клиническом и прогностическом отношении.

Отдаленные последствия невправленных апофизеолизов не столь пагубны по сравнению с повреждениями эпифизарных зон. После апофизарных повреждений наступает умеренная атрофия конечности, возможно появление нестабильности в ближайшем суставе, связанной с нарушением прикреплений связок, сухожилий, повреждением суставной капсулы, иногда образуются остеофиты в зоне повреждения.

Суставные отделы костей у детей получают васкуляриза цию из собственных артерий и прикрепляющихся к метаэпи физам мягкотканных анатомических образований (связки, сухожилия, капсула сустава и др.). В зависимости от уровня их прикрепления и степени покрытия эпифизов суставным хрящом сосуды в них проникают разными путями. В эпифизы, менее покрытие суставным хрящом, кровеносные сосуды про никают между суставными и эпифизарным хрящом и при сме щениях эпифиза подвергаются повреждениям в меньшей сте пени. К таковым, например, относятся проксимальный и дис тальный эпифизы болынеберцовой кости. В эпифизы, пол ностью покрытые суставным хрящом, в частности головки бедренной и лучевой костей, сосуды капсулы и надкостницы проникают по поверхности параэпифизарной зоны, разветв ляясь затем в толще всего губчатого вещества эпифиза.

В этих случаях при смещении фрагментов сосуды могут по вреждаться, вызывая существенные нарушения кровоснаб жения эпифиза.

Эпифизарный хрящ довольно прочно соединен с метафизом кости, чему способствует шероховатая мелкобугристая поверх ность метафизарной части в зоне прилегания к ней эпифизар ного хряща. Кроме того, прочная эластичная надкостница, вплетаясь в костно-хрящевую структуру метаэпифиза, усили вает фиксацию эпифизарной части костного органа. Представ ление о механической непрочности детской кости на месте росткового хряща многими оспаривается. Хрящевой отдел растущей кости, отмечает С. А. Рейнберг, нельзя считать мес том наименьшего сопротивления. Эпифиз связан с метафизом в детском возрасте весьма прочной надкостницей, нелегко поддающейся нарушению. Она уступает лишь чрезмерному насилию.

Наши данные дают основание думать о некотором пре увеличении традиционных высказываний о неизбежных пос ледствиях повреждений ростковых зон в виде укорочений, удлинений и искривлений конечностей у детей в отдаленные сроки наблюдения. В связи со слоистой структурой эпифизар ного хряща непосредственное повреждение слоя, прилежащего ближе к эпифизу, или разрушение самого эпифиза может вызвать нарушения последующего роста и развития костного сегмента. Повреждения ростковой зоны при остеоэпифизе олизах, эпиметафизарных и параэпифизарных переломах при своевременном точном сопоставлении отломков обычно не оказывают существенного влияния на последующий рост конечности.

М. В. Волков, Н. Г. Дамье, А. Ф. Бухны и другие авторы считают, что дистальные и проксимальные метаэпифизы не равнозначны в обеспечении роста кости в длину. Имеются дан ные о том, что более активными в этом отношении на нижних конечностях являются дистальный эпифиз бедра и прокси мальный эпифиз большеберцовой кости. В области верхней конечности более активными являются эпифизы проксималь ного конца плечевой кости и дистального отдела лучевой. Эти закономерности также учитываются при прогнозировании исходов после травмы эпиметафизарных ростковых зон.

Таким образом, укорочения, как и удлинения конечностей, у детей после перенесенных эпифизеолизов могут зависеть не только от тяжести травмы и характера повреждения ростко вого хряща, но и от функциональной активности всей постра давшей зоны, а также правильного выбора метода первичной репозиции и степени травматичности в обращении с повреж денными тканями на всех этапах лечения ребенка.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Клиническая симптоматология повреждений эпимета физарных зон определяется двумя основными факторами — признаками внутри- и околосуставного кровоизлияния и сме щением фрагментов. При эпифизеолизах и остеоэпифизеоли зах, расположенных внутрисуставно, наблюдаются типичные явления гемартроза: сглаженность контуров поврежденного сустава, припухлость, боли и ограничения движения. При дис локации отломков присоединяется деформация, определяюща яся степенью и направлением боковых и угловых смещений дистального отдела конечности. При повреждениях без сме щения отломков, особенно расположенных внутрисуставно, клинические явления травматического остеоэпифизеолиза ограничиваются небольшой припухлостью, умеренной болез ненностью, усиливающейся при активных движениях. Эти явления могут увеличиваться или стабилизироваться, принимая затяжной характер, в отличие от обычного ушиба. При слабой выраженности симптомов повреждения, в частности, в области голеностопного и лучезапястного суставов, где эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы чаще располагаются внесуставно, боль шую роль в их обнаружении играет методичная пальпация.

Постепенным приближением мягких мануальных приемов исследования почти всегда можно локализовать повреждение, даже в случаях без смещения отломков.

Наряду с большой диагностической ценностью клиниче ских симптомов решающим в постановке диагноза является рентгенография. Принципы рентгеновского обследования (укладки, проекции, экспозиция, радиозащита и пр.), как и трак товка данных, остаются такими же, как и при обследовании скелетной травмы у детей вообще. Важным рентгенологиче ским признаком остеоэпифизеолиза, особенно в области дис тального эпифиза большеберцовой кости, является отчетли вая щель, идущая от эпифизарного хряща чаще в направлении метафиза, реже — эпифиза. В случаях отсутствия выраженно го смещения периферического костно-хрящевого фрагмента достоверными признаками травматического эпифизеолиза счи таются наличие на рентгенограмме неравномерно расширен ной эпифизарной щели, несимметричное расположение эпифи за с явлениями осевой его девиации и др. (рис. 5.) Диагностические трудности встречаются при незначитель ном отделении эпифиза, повреждении без смещения фраг ментов, что случается значительно чаще, чем принято думать.

Наиболее «коварной» в этом отношении, отмечает С. А. Рейн берг, является область локтевого сустава, возрастная рентген анатомия которой наиболее сложная. При повреждениях в области ростковых зон на рентгенограмме очень важно Рис. Эпифизеолиз боль шеберцовой и ос кольчатый метафи зарный перелом ма лоберцовой костей обнаружить или исключить возможное отделение эпифиза с отщеплением костного клина различной величины в параэпи физарной области, чаще относящегося к метафизу, реже — эпифизу, что значительно облегчает диагностику. В сомни тельных случаях возможным опознавательным приемом диаг ностики эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов при отсутствии смещения фрагментов, подчеркивает С. А. Рейнберг, бывает динамическая рентгенологическая картина — появление через 8—10 дней после травмы по краям эпифизарной зоны нежной тени костного регенерата. Подобным рентгенологическим приемом уточняется диагноз эпифизеолиза при отсутствии ядер окостенения эпифизов у новорожденных. Через 5—7 дней после родов вокруг травмированного во время родов сустав ного конца, чаще плечевой или бедренной кости, появляют ся нежные облаковидные тени формирующегося периосталь ного регенерата.

Положительная рентгендиагностика повреждений в облас ти суставов у детей имеет важное, как правило, решающее значение;

отрицательные же рентгенологические данные не имеют окончательной диагностической доказательности и могут уступать клинической симптоматике. Затянувшиеся во времени даже незначительная припухлость тканей, болезнен ность и ограничение движений в суставе являются настора живающими признаками возможного повреждения эпимета физарных отделов костей у детей.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Повреждения в области ростковых зон требуют бережного обращения с поврежденными тканями, анатомичного сопостав ления отломков, продолжительной иммобилизации и постепен ной дозированной нагрузки. Необходимо как можно более раннее и полное сопоставление смещенных отломков (рис. 6;

7 а, б). Имеет преимущество одномоментное, а не поэтапное вправление. Чем раньше достигается правильное взаимораспо ложение фрагментов, тем полноценнее происходят процессы сращения. Бережность и полнота вправления достигаются использованием во время репозиции приема углового пере гиба поврежденного сегмента. Одним словом, стремление к ранней, щадящей, • полной и одноразовой репозиции всегда оправдано и окупается благоприятными исходами.

Метод постоянного скелетного вытяжения при этом виде травмы находит применение значительно реже, в основном при Рис. Эпифизеолиз голов ки малоберцовой и метафизарный пере лом большеберцовой костей до и после репозиции повреждениях, сопровождающихся большим, сложным смеще нием отломков и обширными внутри- и околосуставными кро воизлияниями, затрудняющими ручное одномоментное вправ ление. Система постоянного скелетного вытяжения может применяться как самостоятельный метод для сопоставления б Рис. Дистальный эпифи зеолиз лучевой и ме тафизарный пере лом локтевой костей до (а) и после репо зиции (б) и удержания отломков, например при остеоэпифизеолизах, параэпифизарных и чрезмыщелковых переломах дистального отдела плечевой кости. Реже вытяжение используется только для репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией конечности, например при сложных дистальных остеоэпифи зеолизах большеберцовой кости с большим смещением от ломков. Иногда скелетное вытяжение применяется после успешного одномоментного вправления с целью удержания фрагментов и придания конечности положения с максималь ной внутренней ротацией, например при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головки бедренной кости (рис. 8).

Показания к оперативному лечению возникают при выра женных смещениях отломков с преобладанием ротационного компонента при эпифизарных и эпиметафизарных переломах головочки мыщелка и отрывах медиального надмыщелка пле чевой кости, переломовывихах головки лучевой кости, стойких смещениях головки бедренной кости, не поддающихся ручной репозиции, переломах межмыщелкового возвышения и эпифи зарных переломах с большим стойким смещением фрагментов лучевой и большеберцовой костей. После бережного сопостав ления фрагменты фиксируются спицами по принципу прика лывания, при переломовывихах головки лучевой кости спица вводится в щель перелома со стороны устраненного смещения в качестве тормоза, предотвращающего повторное смещение, или трансартикулярно.

Операции должны носить исключительно щадящий харак тер. Их осуществляют строго экономным доступом, обнажают только материнское ложе, смещенный фрагмент со всеми при крепляющимися к нему мягкотканными структурами анато мично сопоставляют, спицу вводят через основную толщу Рис. Эпифизеолиз голов ки бедренной кости i)o и после репози ции фрагмента перпендикулярно плоскости перелома. Наружный конец спицы после зашивания кожной раны сгибается под прямым углом и под стерильной повязкой и гипсовой шиной оставляется поверх кожи, за который она извлекается через 2—3 недели. При правильном проведении спица как фиксатор вполне соответствует своему назначению. При повреждениях в области ростковых зон нет необходимости применять более крупные металлоконструкции.

Оперативное лечение нами было предпринято у 2740 боль ных, что составляет 26,6 %, консервативные методы примене ны у 73,4 % пациентов.

Средние сроки иммобилизации после вправления фрагмен тов при эпифизеолизах — от 3 до 6 недель. При эпифизеолизах головки бедра гипсовая повязка накладывается на 8—10 не дель. Иммобилизация прекращается постепенно, циркулярные повязки заменяются съемными гипсовыми или пластмассовы ми шинами-ортезами.

Постоянное наблюдение за результатами лечения повреж дений в области ростковых зон и анализ их последствий дают возможность выявлять те или иные закономерности, а также сравнивать и сопоставлять ближайшие и отдаленные исходы.

У детей с последствиями повреждений наблюдаются в основ ном внутри- и околосуставные деформации и укорочения ко нечностей с полным или частичным закрытием эпифизарных хрящевых ростковых зон. Они возникают в результате неустра ненных смещений во время первичной репозиции, вторичные смещения отломков обычно бывают следствием недостаточной, некачественной иммобилизации и преждевременной нагрузки.

Среди 58 больных с посттравматическими деформациями после остеоэпифизеолизов преобладали ротационно-варусные ис кривления в дистальном отделе плечевой кости, значительно реже наблюдались деформации в области, коленного и голено стопного суставов, а также шеечно-диафизарного угла бедрен ной кости. Сопутствующие укорочения сегментов от 1—2 до 4—5 см встречались преимущественно у пациентов, перенес ших обширные эпифизарные переломы и эпифизеолизы с повреждением эпифизов.

Наблюдающиеся удлинения поврежденных сегментов, вы званные стимулирующим действием травмы,.проявляются в ос новном в первые 1,5—2 года. Факты удлинения при замкнутых эпифизарных зонах, увеличения в размерах поврежденных эпифизов и их ядер, окостенения, утолщения кортикального слоя и увеличения в размерах смежных метафизарных участков кости за счет компенсаторных реактивно-замести тельных процессов являются доказательством того, что в вос становительных процессах проявляются как эпифизарный, так и интерстициальный рост не только непосредственно эпифи зарной ростковой зоны, но и всего эпиметафизарного отдела кости. Закономерная последующая нормализация продоль ного роста поврежденного сегмента определяется сбалансиро ванностью восстановительных процессов, которой можно объяснить отсутствие заметной неодинаковости длины конеч ностей в отдаленные сроки после травмы. Благоприятный анатомический и функциональный исход, а также способность к продолжению нормального последующего роста костного сегмента обеспечиваются при условии ранней, щадящей, пол ной и одноразовой репозиции, являющейся правилом при этих повреждениях.

ГЛАВА V ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Литературные данные о частоте травматических вывихов в детском возрасте отличаются скромностью, разнородностью и даже противоречивостью. Одни авторы пишут об их исклю чительной редкости, другие, справедливо называя эту редкость кажущейся, приводят весьма внушительные цифры наблюдав шихся ими случаев травматических вывихов у детей. Так, например, С. Д. Терновский отмечает, что травматические вы вихи у детей встречаются очень редко, а в суставах нижних конечностей наблюдаются в единичных случаях. Г. А. Баиров (1976), наблюдавший 960 детей с вывихами различной лока лизации, подтверждает, что вывихи действительно редки, но только в возрасте до 5 лет. С возрастом же, особенно у детей от 8 до 12 лет, их число резко возрастает.

В целом же, проводя сравнение различных данных из ли тературы и присоединяя наши сведения, можно утверждать, что травматические вывихи у детей встречаются реже, чем у взрослых людей, и составляют несравненно меньший удель ный вес среди всех повреждений опорно-двигательного аппа рата в детском возрасте. Б. К. Бабич, автор непревзойденной монографии о вывихах и переломах (1968), например, отме чает, что травматические вывихи у детей составляют около 10 % по отношению к таковым у взрослых, и эта цифра наи более близка к истине. Анатомические особенности формирую щейся костно-суставной системы и сухожильно-связочного аппарата растущего детского организма, как и при переломах в детском возрасте, могут объяснить такую частотную разницу.

Каждому возрастному периоду свойственны свои биомехани ческие условия возникновения травматического вывиха.

У детей наиболее раннего возраста ткани суста вов мягкие, покровные и эпифизарные хрящи пружинисты, капсула нежна и эластична, достаточно упруга. Объем движе ний в суставах у детей по сравнению с взрослыми довольно большой, предрасполагающий к избыточной внутрисуставной дислокации сочленяющихся суставных поверхностей. Преоб ладающая хрящевая структура эпиметафизов детских костей определяет своеобразие рентгенологической картины: слабую выраженность рельефа суставных краев костей, широкую рент геновскую суставную щель, кажущуюся недостаточную кон груэнтность суставных поверхностей и пр. Отсутствие ядер окостенения и костных выступов вблизи суставов не создает опоры для рычагового механизма смещения суставных поверх ностей. Вывихи в этом возрасте происходят обычно вследствие перерастяжения и скручивания сухожильно-связочного аппа рата и поворота костей вокруг своей оси или смещения в на правлении наименьшего сопротивления. При этом разрывы и разрушения сумочно-связочного аппарата почти не встре чаются или возникают в умеренной степени. По мере роста ребенка суставы развиваются, формируются и крепнут, а сле довательно, меняются условия происхождения и патоморфо логическая сущность вывиха.

В среднем детском возрасте вывихи часто со провождаются отрывом связок и сухожилий вместе с ядрами окостенения мест их прикрепления. Это прежде всего отно сится к наиболее частым вывихам костей предплечья с отры вом медиального надмыщелка. В этих случаях непрямой меха низм травмы способствует отрыву костно-хрящевых образо ваний, а прямая травма выталкивает из сустава дистально расположенную кость. Продолжающаяся сила действия трав мирующего фактора в том и другом случае, перерастягивая или разрывая капсулу сустава, ведет к возникновению вывиха.

В подрост ковом возрасте вывихи по своему ме ханогенезу и патоморфологической сущности приближаются к типичным вывихам у взрослых.

Как известно, частота вывихов в том или ином возрасте определяется тремя основными факторами: прочностью су мочно-связочного аппарата, биомеханическим соответствием суставных поверхностей и функциональными запросами ко нечности. Очевидно, эти хорошо изученные характеристики с большей определенностью относятся к взрослым людям с окостеневшим скелетом и сформировавшимися сухожильно связочными элементами суставов. В соответствии с указан ными закономерностями у взрослых людей наиболее часто возникают вывихи в плечевом суставе, намного реже — в лок тевом и суставах ключицы, составляя в общей сложности около 80—85 %. Лишь 15—20 % составляют вывихи в осталь ных суставах.

У детей свои функциональные особенности, иные анатомо физиологические и биомеханические прочностные характери стики внутри- и околосуставных анатомических структур.

В детском возрасте общей закономерностью является та же преобладающая частота вывихов в суставах верхних конечно стей, что и у взрослых. Однако отдельные локализации рас пределяются иначе. Первое место занимают вывихи в локтевом суставе, значительно реже встречаются вывихи в суставах кисти, ключицы, а также плечевой и бедренной костей. Вывихи в коленном, голеностопном и лучезапястном суставах явля ются относительной редкостью.

В детском возрасте имеет место и более типичный для де тей механизм травмы — падение во время бега и прыжков с различной высоты. Исключение составляют дети первых трех лет жизни, у которых резкое потягивание за ручку с элементом пронации часто приводит к так называемому пронационному подвывиху головки лучевой кости. Особенности механизма травмы также имеют место у подростков, в анамнезе которых обычно фигурируют несоразмеримые силовые движения, свя занные с неудачным выполнением того или иного спортивного упражнения, особенно недозволенного, при неорганизованных занятиях спортом.

У взрослых людей травмы, как известно, связаны с несе нием многих обязанностей бытового характера и выполнением самых разнообразных профессиональных функций.

К особенностям травматических вывихов у детей следует отнести и то, что в связи с выраженной эластичностью сумоч но-связочного аппарата в области суставов сопутствующие вывихам разрушения внутри- и околосуставных мягкотканных структур происходят в меньшей степени, чем у взрослых. По этой же причине у детей значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются неполные дислокации суставных поверхностей в виде подвывиха. Этому также способствует избыточная амплитуда движений в суставах за счет характерной эластич ности и возрастной податливости сумочно-связочного аппара та. Да и прогноз в связи с этим при травматических вывихах у детей значительно благоприятнее, чем у взрослых. И это также, вероятно, сказывается на недостаточном интересе к этой теме в научном и практическом отношении.

Вместе с тем, наряду с благоприятным фактором — мень шим нарушением целости сумочно-связочного аппарата у де тей — имеют существенное значение такие неблагоприятные особенности, как явления раннего «старения» патоморфоло гических и биомеханических изменений в области вывихнуто го сустава в связи с выраженными реактивными (пролифера тивными) свойствами тканей растущего детского организма.

Ранняя организация гематомы уже через несколько дней создает ощутимое препятствие для закрытого сопоставления смещенных суставных поверхностей. Классическим примером в этом отношении могут служить те же пронационные подвы вихи головки лучевой кости у маленьких детей, при которых головка лучевой кости лишь частично выскальзывает из коль цевидной связки, вызывая краевое ущемление капсулы в пле челучевом суставе. При этих своеобразных подвывихах даже минимальные сопутствующие нарушения взаимоотноше ний костно-хрящевых и мягкотканных элементов в области лучелоктевого и лучеплечевого сочленения спустя 2—3 дня после травмы создают условия невправимости.

К существенным и наиболее серьезным особенностям трав матических вывихов у детей относится значительный процент переломовывихов, ибо эластичный сумочно-связочный аппарат нередко выдерживает значительно большие механические на грузки, чем растущие менее прочные костно-хрящевые образо вания в области детских суставов. Особенно это относится к наиболее частым вывихам в локтевом суставе, которые' в большинстве случаев сопровождаются внутрисуставными переломами. К этому располагает, наряду с механизмом трав мы, поверхностное расположение неокрепшего детского трех костного сустава, малоустойчивого к травме, и развивающиеся непрочные ростковые эпиметафизарные зоны, чаще подвер женные разрушениям по сравнению с другими суставами.

Сопутствующие вывихам переломы в области локтевого суста ва встречаются довольно часто — до 35—40 %.

При обследовании детей с травматическими вывихами, как, впрочем, и при любой травме, от врача-травматолога требуют ся особые навыки и умение войти в контакт с ребенком, успо коить его, внушить ему уверенность в его безопасности, без болезненности лечебных процедур и скором возвращении домой.

В диагностировании вывиха может помочь, если удается его собрать, установленный из анамнеза механизм травмы, боль в области сустава, резкое ограничение движений, дефор мация, вынужденное положение и изменение длины постра давшей конечности по сравнению со здоровой. При ощупыва нии определяется нарушение взаимоотношений между опозна вательными костными выступами, например нарушение линии и треугольника Гютера при заднем вывихе предплечья. В отли чие от околосуставных переломов при вывихах часто удается прощупать суставную головку вблизи сустава, которая следует ча движениями вывихнутого сегмента, чего не бывает при переломах. При вывихах не наблюдается крепитации отлом ков. И, наконец, после устранения вывиха деформация окон чательно исчезает, в то время как устраненная деформация при переломах может легко возобновиться.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение заключается в раннем вправлении, удержании суставных поверхностей костей и в ускорении восстановления функции сустава. Устранение вывиха требует хорошего рас слабления мышц, чего часто бывает вполне достаточно для самопроизвольного сопоставления суставных концов при под вывихах, то есть в тех случах, когда сумочно-связочный аппарат не разорван.

При полных вывихах наряду с обязательным предвари тельным расслаблением мышц требуется подведение вывихну той «головки» к отверстию в разорванной суставной сумке.

Ю. Ю. Джанелидзе при вывихе бедра и плеча предлагает, фиксируя на столе туловище пациента, свешивать конечность через край стола, при этом через 10—15 минут наступает утом ление мышц и их расслабление, тогда достаточно приложить небольшое усилие, чтобы вывих вправился. Способы Галена, Кохера и другие заключаются в том, чтобы, зная механизм вывиха, повторить все движения в обратной последователь ности. Сопротивление при этом преодолевается использовани ем периферического отдела конечности в качестве рычага.

Момент вправления определяется по характерному щелкаю щему звуку и восстановлению полного объема движений.

При вывихах, осложненных отрывом костной ткани, после вправления необходимо позаботиться о фиксации костного фрагмента при помощи гипсовой лонгеты, придавая конечно сти определенное средне-физиологическое положение. В от дельных случаях отрывы костной ткани могут потребовать оперативного лечения в виде закрытого или открытого сопо ставления и фиксации костного фрагмента спицей. Оставлен ный невправленным отломок приводит к нарушению функции мышечного и связочного аппарата и может повлечь за собой несостоятельность сустава. При застарелых вывихах, когда отверстие в суставной сумке успело заполниться рубцами, показано оперативное (открытое) вправление вывиха.

ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ Изолированные вывихи позвонков — крайне редкое явле ние. Передние, задние и боковые отделы позвоночника с по мощью межпозвонковых дисков, суставных отростков и свя зочного аппарата настолько прочно соединены между собой, что если даже сила травмы превосходит прочность этих креп лений, то чаще возникают переломовывихи, чем вывихи.

Шейный отдел позвоночника в этом отношении находит ся в особых условиях. Требующаяся от него надежная опор ность и большая функциональная активность делают его более уязвимым для любого механизма травмы: сжатия, враще ния, переднезадних и боковых- перегибов. Как правило, в шейном отделе позвоночника механизм травмы бывает смешанным, подвергая позвонки переломам, вывихам и пере ломовывихам.

Возрастные особенности детского скелета определяют своеобразный характер повреждений за счет выраженной упругости костно-хрящевых элементов и чрезмерной растя жимости эластичного детского сумочно-связочного аппарата, особенно в шейно-затылочном отделе позвоночника. Все дви жения на этом уровне обеспечиваются сочетанной артикуля цией атлантозатылочного сочленения, осуществляющего глав ным образом сгибательно-разгибательные и боковые движе ния головы, а также атлантоаксиального сустава, обеспечи вающего в основном вращение головы вместе с атлантом во круг осевого отростка. Эти два сустава образуют исключи тельно сложный динамичный шарнир, осуществляющий много плоскостную подвижность в шейно-затылочном отделе позво ночника, особенно выраженную у детей. Ротационная функция шейного отдела позвоночника в норме составляет 90°, из них 45° достигается за счет атлантоаксиального сочленения, остальная совершается за счет других суставов шеи, дающих около 8° ротации каждый. Атлантоаксиальный сустав, имея наиболее важное функциональное назначение в шейном отделе позвоночника, отличается и более сложным анатомо-физио логическим строением по сравнению с другими суставами позвоночника. Атлантоаксиальное сочленение объединяет по существу четыре как бы обособленных сустава: два боковых — между суставными поверхностями атланта и аксиса, перед ний — между осевым отростком и передней дужкой атланта (сустав Крювелье) и задний — между задней поверхностью зубовидного отростка и поперечной связкой, имеющей спереди хрящевой покров. Все суставные поверхности окаймляет еди ная суставная капсула, образующая в состоянии расслабления складки, которые во время поворотов головы и при других движениях, предъявляемых довольно сложными функциональ ными запросами четырехсуставного сочленения, расправляют ся и способствуют этим самым сохранению ее целостности и непрерывности.

Для совершенной и устойчивой артикуляции в любом функ циональном состоянии шейного отдела позвоночника зубовид ный отросток аксиса тесно прижат к передней дужке атланта прочным связочным аппаратом с таким расчетом, чтобы рас полагающийся с ним рядом в позвоночном канале спинной мозг функционировал в полной безопасности. Надежную для этого преграду создает прежде всего очень прочная поперечная связка, плотно охватывающая зубовидный отросток сзади и сбоков, которая в сочетании с идущими от нее кверху и книзу соединительнотканными тяжами образует крестообразную связку. Постоянному устойчивому контакту между затылочной костью, первым и вторым шейными позвонками способствуют крыловидные связки, идущие от аксиса к затылочным мыщел кам, а также лентовидная связка, начинающаяся от верхушки зубовидного отростка и прикрепляющаяся к переднему краю большого затылочного отверстия.

В проксимальном отделе шейной части позвоночника у де тей описаны самые разнообразные повреждения: вывихи го ловы, вывихи в атлантозатылочном суставе с переломами атланта, транслигаментозные, перидентальные и трансденталь ные вывихи и подвывихи атланта, переломы атланта и зубо видного отростка аксиса, патологические вывихи и подвывихи диспластического, дегенеративно-дистрофического, ревмато идного характера, а также на почве воспалительного процесса окологлоточного пространства, посттравматическая и после воспалительная атлантозатылочная нестабильность, псевдо подвывихи отдельных шейных позвонков, клинически не про являющиеся и обнаруживаемые только на рентгенограммах, и т. д. Однако все они встречаются в виде единичных редких наблюдений. В повседневной же детской травматологической практике наиболее часто наблюдаются ротационные атланто аксиальные подвывихи.

В литературе, относящейся к повреждениям позвоночника, обычно подчеркиваются трудности диагностики этих повре ждений. Вероятно, здесь сказывается неуверенность в клини ческих проявлениях и особенно затруднения в рентгенологи ческом толковании возрастных особенностей детского позво ночника в норме и при нарушениях взаиморасположения первого и второго костно-хрящевых шейных позвонков у ра стущего организма.

В зависимости от тяжести и особенности механизма трав мы в верхнем шейном отделе позвоночника у детей могут воз никать вывихи, подвывихи с сохранением целости или с раз рушением связочного аппарата, а также переломовывихи.

Травмирующим фактором могут служить падения на голову, прыжки в воду с ударом головой о дно водоема, кувырки, насильственные действия во время шалостей или неудач ных упражнений при спортивных тренировках по классиче ской борьбе, акробатике, художественной и спортивной гимнастике.

Различные варианты смещений атланта при переломах зубовидного отростка Кинбек предложил называть трансден тальными, при разрывах поперечной связки атланта — транс лигаментозными, при выскальзывании зуба из костно-связоч ного кольца — перидентальными (В. П. Селиванов и М. Н. Ни китин, 1971). Эти разновидности смещения атланта и получили наименование вывихов и подвывихов Кинбека. В детской травматологической практике они встречаются довольно редко, сопровождаются выраженной клинической и рентгенологи ческой симптоматикой, в том числе спинно-мозговыми и ней рососудистыми расстройствами.

Подвывихи атланта. Возникают по существу без травмы, при некоординированном активном напряжении мышц шеи, в связи с чем Бланк назвал их «активными». Они возни кают часто у детей и подростков и отличаются, как правило, легкостью клинического проявления, нередко самопроизвольно вправляются и в короткий срок наступает клиническое выздо ровление ребенка. По мнению одних авторов, они считаются подвывихами, другие — выделяют их в отдельную группу псевдоподвывихов, возникающих за счет выраженной эластич ности связочного аппарата и мягкости межпозвонковых дисков у детей, третьи — видят в этом явление блокады боковых атлантоаксиальных суставов в одном из крайних ротационных положений головы, не выходящих за пределы физиологиче ских границ. Такие состояния можно объяснить рефлектор ным сокращением мышц, фиксирующим суставной отросток в смещенном положении, ущемлением капсулы, хотя нельзя исключить в более серьезных случаях истинного повреждения капсулы и связочного аппарата.

Частота ротационных подвывихов атланта у детей несом ненно определяется чрезмерной подвижностью шейного отде ла позвоночника и возрастными анатомо-физиологическими особенностями детских атлантоаксиальных сочленений. Наи более типичным механизмом такого подвывиха является вне запный резкий поворот головы, содержащий в себе элементы вращения, кивания и бокового отклонения. Это обычно сопро вождается размыканием суставной щели на выпуклой стороне и возникновением диастаза между суставными поверхностями в боковом атлантоаксиалыюм суставе. В момент наклона го ловы в расширенном суставе создается отрицательное- давле ние, в результате чего по аналогии с плечелучевым суставом при пронационных подвывихах головки лучевой кости свобод ная часта капсулы в виде складки втягивается в суставную щель. Пи мнению М. Н. Никитина, в ответ на острые болевые ощущения возникает рефлекторное сокращение окружающих мышц, способствующее ущемлению капсулы в суставе, что и определяет клиническую картину, напоминающую типичную кривошею. Принципиальное различие заключается в том, что при классической врожденной мышечной кривошее односто ронняя патологическая установка головы удерживается недо развитыми укороченными мягкими тканями, а при атланто аксиальном подвывихе наклонное положение головы бывает вызвано внезапно появившимися острыми болями в глубине шейно-затылочной области при резком ротационном движении или после травмы.

В оценке тяжести повреждения, особенно в первые часы и дни после насильственной травмы, следует соблюдать опре деленную осторожность, так как даже при разрывах поперечной связки и переломах зубовидного отростка клиническое прояв ление может первоначально соответствовать обычному нео сложненному подвывиху атланта. Типичными клиническими симптомами ротационного подвывиха атланта являются: вы нужденное положение головы с наклоном ее в здоровую сто рону, острые боли в верхнем шейном отделе позвоночника, напряжение мышц на стороне подвывиха и ограничение всех видов движения головы. Паравертебральную мышечную асим метрию Е. А. Абальмасова с соавт. (1976) расценивает как постоянный и ценный клинический симптом, исчезновение которого считается достоверным признаком устранения под вывиха. Сглаженность шейного лордоза также является ха рактерной для ротационного подвывиха. Некоторые авторы в ряде случаев наблюдали затрудненное дыхание, которое может носить рефлекторный характер при ротационных под вывихах, а также быть следствием более значительного сме щения суставных поверхностей в атлантоаксиальном сочле нении.

При транслигаментозных, перидентальных и трансденталь ных подвывихах и вывихах клиническая симптоматология бывает более выраженной, более стойкой и протекающей зна чительно острее. Наблюдаются постоянные острые боли в шей но-затылочной области, выраженные головные боли, которые объясняются перегибом и сдавлением позвоночных артерий, а также раздражением большого затылочного нерва.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.