WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Под редакцие й проф. В. И. КОЛЕСОВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ • 1959 СОСТАВИТЕЛИ: ...»

-- [ Страница 3 ] --

При невозможности поставить точный диагноз целесообразно вскрыть брюшную полость разрезом Волковича-Мак-Бурнея.

Если диагноз острого аппендицита не подтвердится, следует прибегнуть к срединной лапаротомии. По окончании операции рану в правой подвздошной области можно использовать для периодического введения в брюшную полость антибиотиков посредством трубочки, вставляемой между швами.

Фле г мона же лу д ка — редкое заболевание. Дифферен циальный диагноз ее и острого аппендицита труден. Это забо левание проявляется тремя важнейшими признаками: 1) силь ными режущими болями в верхнем отделе живота, 2) много кратными, мучительными рвотами, 3) высокой температурой тела и ознобом.

Дифференциация флегмоны желудка и острого аппендицита основывается на наличии упомянутой триады, а также весьма тяжелого (иногда септического) состояния больных с призна ками раздражения брюшины в верхнем отделе живота.

Сравнительная редкость флегмоны желудка и недостаточное знакомство с этим заболеванием врачей вызывает иногда диаг ностические ошибки даже после вскрытия брюшной полости.

Удостоверившись, что нет перфоративной язвы желудка, про бодного холецистита и воспаления придатков матки, хирург за трудняется произвести из небольшого разреза тщательный осмотр желудка и может не заметить его флегмону.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Острый холецист ит по клинической картине и течению имеет много общего с острым аппендицитом, поэтому в распо знавании этих болезненных процессов легко сделать ошибку.

Действительно, оба заболевания начинаются внезапно и остро, оба дают боли, оба сопровождаются повышенной температурой, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере бо лей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором — боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется бо лезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье;

при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздош ной области.

При атипическом расположении червеобразного отростка или опущении желчного пузыря соответственно изменяется и распо ложение болей, болезненности и напряжения брюшных мышц.

Так, при смещении червеобразного отростка кверху бывает трудно отличить его воспаление от воспаления желчного пу зыря. Наоборот, у старых людей (с дряблой брюшной стенкой, опущенной печенью и смещенным вниз желчным пузырем) со ответственно перемещается и локализация всех местных при знаков острого холецистита, совпадая с такими же признаками при остром аппендиците. Если напряжение брюшных мышц не очень велико, то следует осторожно и внимательно произвести пальпацию и проследить край печени, выступающий из-под ре берной дуги. Иногда удается прощупать увеличенный и смещен ный книзу желчный пузырь. Такая находка значительно облег чает диагноз и позволяет отказаться от предположения об ост ром аппендиците.

Если внимательное обследование больного и непродолжи тельное наблюдение не дают возможности отличить острый аппендицит от острого холецистита или наоборот, то лучше при бегнуть к оперативному пособию. Такая тактика таит в себе меньше опасностей, чем длительное выжидание, разъясняющее диагноз ценой прогрессирования воспалительного процесса.

Соображения о неполном совпадении показаний к операции при остром холецистите и остром аппендиците должны быть в по добных случаях оставлены. Чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, Тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих забо леваний.

Же л ч но к а ме н н а я болезнь, даже не осложненная воспалением желчного пузыря, но вызвавшая печеночную ко лику, часто симулирует острый аппендицит. Два симптома, свой ственных как желчнокаменной болезни, так и острому аппенди циту, могут повести к диагностической ошибке. Речь идет о реф лекторном напряжении брюшных мышц и болях. Однако боли при печеночной колике гораздо мучительнее, чем при остром аппен диците. Им свойственна иррадиация в правую лопатку и правое плечо, чего никогда не бывает при воспалении червеобразного отростка.

Напряжение брюшных мышц при желчнокаменной болезни бывает обусловлено наличием в желчных путях камня. В этих случаях инфекционного раздражения брюшины нет. Поэтому печеночная колика на почве желчнокаменной болезни, не ослож ненной острым холециститом, не вызывает ни повышения темпе ратуры, ни интоксикации, ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоци тарной формулы влево и не сопровождается признаками мест ного перитонита. Эти детали клинической картины помогают отвергнуть предположения об остром аппендиците.

Нередко печеночная колика сопровождается механической желтухой. В таких случаях диагноз острого аппендицита отпа дает.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Ост рый па нк р е а т ит имеет различное клиническое те чение и часто вызывает большие затруднения в распознава нии, так как напоминает многие острые заболевания брюшной полости, в том числе и острый аппендицит.

Острый панкреатит, так же как и острый аппендицит, начи нается внезапными болями в животе. Нередко этому заболева нию сопутствует упорная рвота. Общее состояние больного меняется соответственно характеру анатомических изменений в поджелудочной железе (отек, острый некроз, абсцесс) и имеет все градации от удовлетворительного до безнадежно тяжкого.

Картина крови также изменчива.

В большинстве случаев при остром панкреатите живот бо лезнен в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжение брюш ных мышц или отсутствует или слабо выражено, главным обра зом в верхней половине живота. Следовательно, в локализации болей и мышечного напряжения при остром панкреатите и ост ром аппендиците имеются различия. Острый панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечной области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците. Иногда появляются боли в области спины слева, а при ощупывании левого реберно-позвоночного угла имеется болезненность (симптом Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром аппендиците.

У больных с острым панкреатитом болезненность и признаки раздражения брюшины определяются в верхних отделах жи вота, что не характерно для острого аппендицита. Вместе с тем, эти симптомы, имеющие большое дифференциально-диагности ческое значение, становятся все менее и менее надежными в поздних стадиях заболевания, когда вся брюшная стенка болезненна, а живот равномерно вздут.

При остром панкреатите с ограниченным некрозом поджелу дочной железы обычно не бывает разлитого перитонита. Боль ные постепенно выходят из тяжелого состояния. Иногда они на протяжении нескольких недель жалуются на боли в верхнем отделе живота и испытывают часто повторяющиеся упорные рвоты. Если врач застает больного в этой фазе развития ост рого панкреатита, не видя начального периода болезни, то мо жет также возникнуть предположение об остром холецистите или остром аппендиците. Мысль об остром аппендиците должна от пасть потому, что у таких больных не бывает ни воспалитель ного инфильтрата в правой подвздошной области, что должно бы быть по прошествии нескольких дней заболевания, ни при знаков раздражения брюшины внизу живота.

В диагностике острого панкреатита и исключении сходных по клиническому течению заболеваний видное место занимает исследование мочи на диастазу. Многие клиницисты (Н. Н. Са марин, Н. И. Блинов и др.) считают повышение диастазы пато гномоничным признаком острого панкреатита. Напротив, Г. М. Новиков и А. Н. Новикова не придают большого значения диастазурии как признаку не постоянному и не патогномонич ному. В наблюдениях В. И. Колесова и Л. П. Григорьева пока зано, что повышение диастазы в моче бывает при остром пан креатите не всегда и этот признак имеет лишь относительное диагностическое значение. В различные периоды острого пан креатита содержание диастазы в моче может колебаться в ши роких пределах, поэтому важны многократные исследования мочи на диастазу.

Исследование диастазы мочи должно производиться каж дому больному с подозрением на острый панкреатит. Однако имеет диагностическое значение только повышенное содержание диастазы в моче;

нормальный ее уровень не опровергает диаг ноза острого панкреатита.

Конечно, повышенное содержание диастазы в моче значи тельно подкрепляет диагноз острого панкреатита, но только при наличии клинических признаков заболевания.

Итак, дифференциация острого панкреатита и острого аппен дицита должна основываться на учете тяжести заболевания, тщательном выяснении характера болей, разной локализации болезненности живота и напряжения брюшных мышц и опреде лении содержания диастазы в моче.

Н. Н. Самарин обращал внимание на то, что даже во время лапаротомии распознавание острого панкреатита не всегда бы вает простым. Описан ряд наблюдений, когда, вскрыв брюшную полость, хирурги не вынесли убеждения об остром панкреатите.

Такие ошибки часто зависят от недостаточно внимательного осмотра поджелудочной железы и упорных, но бесплодных по исков патологического очага в других участках брюшной по лости. Диагностической ошибки особенно следует опасаться при применении небольшого разреза брюшной полости, предприни маемого по поводу предполагаемого острого аппендицита. Из доступа Волковича-Мак-Бурнея трудно произвести ревизию брюшной полости, а осмотреть поджелудочную железу невоз можно. Если до операции не возникало даже подозрений на острый панкреатит, то хирург может упустить исследование глу боко скрытой поджелудочной железы. В таких случаях виновни ком заболевания иногда ошибочно считают червеобразный отро сток и удаляют его под предлогом катарального аппендицита.

К подобной ошибке толкают отрицательные результаты ревизии прочих органов брюшной полости, кроме поджелудочной же лезы, которую как раз и забывают осмотреть.

В целях улучшения операционной диагностики следует обра щать внимание на пятна жирового некроза, часто захватываю щие брюшину и прослойки жира, при остром панкреатите. Обна ружение этого признака наводит на мысль об остром панкреа тите и побуждает произвести осмотр поджелудочной железы.

Наконец, при далеко зашедшем панкреатите может быть гемор рагический эксудат в брюшной полости, что обычно находится в резком контрасте с малыми изменениями в червеобразном отростке и заставляет искать причину патологического процесса вне его.

При необходимости осмотра поджелудочной железы необ ходима верхняя срединная лапаротомия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА Острый энт ерит или э нт е р о к о л ит вызывает ино гда сомнения в диагностике и заставляет подозревать возмож ность острого аппендицита. Правда, такие ошибки бывают редко. Из 4300 больных, оперированных у нас в клинике по по воду острого аппендицита, с диагнозом энтерит или энтероко лит были направлены лишь единичные больные. Острый энтерит или острый энтероколит часто возникает после погрешностей в диете. Понос, урчание в животе, небольшое его вздутие и от сутствие признаков раздражения брюшины позволяют в боль 9 Острый аппендицит шинстве случаев уверенно исключить острый аппендицит. При остром аппендиците, не осложненном общим перитонитом, боли и болезненность сосредоточены в правой подвздошной области.

При острых же воспалительных процессах в тонких и толстых кишках боли имеют более разлитой характер, а умеренная бо лезненность бывает лишь при глубокой пальпации, главным об разом по ходу толстой кишки.

Острый илеит. Под острым илеитом понимают неспеци фическое воспаление кишки.

В 1932 г. Крон (Crohn) описал неспецифическое воспаление конечного отдела подвздошной кишки (терминальный илеит), поэтому данное заболевание иногда называют его именем.

В настоящее время выяснено, что неспецифические воспалитель ные процессы могут быть в различных отделах кишечника (в двенадцатиперстной, тонкой и различных участках толстой кишки), но чаще все-таки поражается дистальный отдел под вздошной кишки (терминальный илеит).

Причины неспецифического воспаления недостаточно изучены.

Хирургам важно знать, что иногда при терминальном илеите имеется сопутствующее воспаление червеобразного отростка.

Не исключена также возможность и обратной зависимости: вос паление червеобразного отростка в редких случаях может со провождаться вовлечением в патологический процесс слепой кишки или терминального отдела подвздошной кишки.

Патологоанатомические изменения при остром илеите раз личны и отражают все стадии воспаления, включая омертвение и перфорацию. Обычно пораженный отрезок кишки утолщен, отечен и гиперемирован. Серозная оболочка мутна, шероховата и часто покрыта точечными кровоизлияниями. Брыжейка кишки отечна и воспалительно инфильтрирована. На слизистой не редко удается обнаружить язвы различной величины. Лимфати ческие узлы пораженных участков брыжейки и соседних с ним областей увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавле ния. Часто обнаруживается серозный эксудат в брюшной полости.

Терминальный илеит, а также сходные с ним «сегментарные» неспецифические воспалительные процессы кишечника иной локализации обычно вызывают более жестокие боли, чем это бывает в большинстве случаев острого аппендицита. Общее со стояние больных также тяжелее, чем при остром неосложненном аппендиците. Иногда при острых «сегментарных» поражениях кишечника имеется учащенный стул с примесью слизи и крови.

Болезненность живота и симптомы раздражения брюшины бы вают всегда и, конечно, выражены тем сильнее, чем глубже ана томические изменения в кишечной стенке. В общем, диагноз терминального илеита или других «сегментарных» воспалитель ных процессов кишечника труден. Большинство этих больных оперируют с диагнозом острый аппендицит. Именно такая ошибка была сделана в следующем наблюдении.

Больной У., 20 лет, поступил в клинику 8/II 1955 г. с диагнозом острый аппендицит. Заболел внезапно 2 суток тому назад. Почувствовал боли в под ложечной области, быстро распространившиеся по всему животу. Озноб.

Неоднократно была рвота. Стул и мочеиспускание нормальны.

При поступлении в клинику состояние больного было удовлетворитель ным. Температура 38,3°. Пульс 108 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Кровяное давление 115/80 мм Hg.

Легкие и сердце без патологических изменений.

Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, болезненный в правой подвздошной области. Отчетливо определяется напряжение мышц правой половины живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Ана л из крови и: лейкоцитов — 14 000, эозинофилов— 1%, палочко ядерных — 7%, сегментоядерных — 70%, лимфоцитов — 20%, моноцитов — 2%.

Моча в норме.

Диаг ноз — острый аппендицит.

Операция. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. В брюшной полости — мут ный эксудат с неприятным запахом. Слепая кишка умеренно гиперемирована и покрыта фибринозным налетом. Червеобразный отросток утолщен и распо лагается ретроцекально. Те рмина ль ный отдел подв з д ошной кишки на п р о т я же н и и 20 см с инюше н, и н фи л ь т р и р о в а н и по кр ыт фи б р и н о з н ым на л е т о м. Брыжейка кишки отечна.

Удален явно воспаленный червеобразный отросток. В брюшную полость введены стрептомицин и пенициллин. К. измененной кишке подведены тампоны.

Оставлена тонкая резиновая трубочка для постоянного введения антибиотиков.

Поле опе ра ционный диаг ноз : неспецифическое воспаление тер минального отдела подвздошной кишки (илеит). Сопутствующее воспаление слепой кишки и червеобразного отростка. Через 19 дней после операции боль ной выписан в хорошем состоянии.

Требуется тщательная ревизия брюшной полости, чтобы, соблазнившись удалением вторично измененного червеобраз ного отростка, не оставить незамеченным резко воспаленный участок кишки, который может находиться не обязательно в об ласти слепой кишки, но и более проксимально. Подобные ошибки бывают.

Таким образом, при г рубом не с оот в е т с т в ии ме жду клиниче с кой ка рт ино й з а б о л е в а ния и и з ме н е н и я ми в ч е р в е о б р а з но м от рост ке тре буется ре в из ия брюшной полост и с целью об на р у же ния основног о ис т оч ника в ос па лит е ль ного процесса. В частности, требуется осмотр кишечника и особенно конечного отдела подвздошной кишки, чтобы исклю чить терминальный илеит или другие сегментарные поражения кишечника, симулирующие острый аппендицит.

Между «сегментарными» неспецифическими воспалениями кишечника и типичной флегмоной кишки нет ясной границы.

Почти непреодолимые трудности в дифференциальном диагнозе встречаются п р и фле г моне слепой к и ш к и;

что видно из следующего наблюдения.

Больная Б., 23 лет, поступила в клинику 11/Х 1954 г. с диагнозом острый тпендицит. Заболела внезапно. Появились боли в правой половине живота.

С тех пор постоянные ноющие боли не прекращаются, Температура 37—37,5.

Ознобов не было.

При осмотре больной в клинике состояние ее найдено удовлетворитель ным. Язык влажный, обложен. Органы грудной полости без патологических изменений.

Живот правильной формы, принимает участие в дыхании. Имеется бо лезненность в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга отрицательны.

Анализ крови: лейкоцитов — 6300, эозинофилов — 2%, палочкоядерных— 7,5%, сегментоядерных—53%, лимфоцитов — 33,5%, моноцитов — 4%.

Диаг ноз — острый простой аппендицит.

Эк с т р е нна я опе ра ция. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Эксу дата в брюшной полости нет. Брюшина мутная, гиперемирована. Слепая кишка резко гиперемирована, резко инфильтрирована и покрыта фибринозным налетом. К поверхности слепой кишки местами рыхло припаян сальник. Чер веобразный отросток лишь умеренно гиперемирован и несколько отечен, От росток удален. В стенку слепой кишки и брюшную полость введен пеницил лин. Рана брюшной стенки зашита наглухо.

По с л е о пе р а цио нный диа г ноз — флегмона слепой кишки. На 10-й день больная выписана из клиники в отличном состоянии.

В приведенном наблюдении едва ли можно найти какие-либо признаки флегмоны слепой кишки. Диагноз до операции ока зался невозможным. К счастью, больные от такой ошибки не страдают, если изменения в слепой кишке во время операции должным образом оценены и применено правильное лечение (при отеке кишки введение антибиотиков и тампонада;

при вы раженной флегмоне я угрозе прорыва кишечной стенки — резекция кишки).

При перфорациях кишечной стенки на почве флегмоны трудно рассчитывать на точный предоперационный диагноз.

Обычно больных берут на операцию с диагнозом «деструктив ный аппендицит». По вскрытии же брюшной полости хирург к своему удивлению находит малоизмененный червеобразный отросток и резко воспаленную, иногда перфорированную слепую кишку.

Такая именно находка встретилась у одного из наших больных.

При операции, произведенной по поводу предполагаемого перфоративного аппендицита, в брюшной полости был найден мутный выпот. Червеобразный отросток оказался неизмененным. На передней стенке слепой кишки имелось прободное отверстие диаметром около 0,5 см. В окружности его отечность и гиперемия. На остальном протяжении кишка оказалась без существенных изменений. После резекции измененной части кишки и введения Б брюшную полость антибиотиков больной выздоровел. В иссеченной стенке кишки обна ружено неспецифическое воспаление.

Выше шла речь о дифференциальном распознавании флег мон тонкой и слепой кишок и острого аппендицита. Что же касается флегмон толстой кишки, то их диагностика вовсе не разработана. У этих больных обычно предполагают острый аппендицит. Здесь особенно надо предостеречь от ошибок во время операции. Вскрыв брюшную полость, хирург при поверх ностной ее ревизии может не обнаружить измененный участок кишечной стенки. В таких случаях причина заболевания остается невыясненной. Если под влиянием антибактериальной терапии, назначаемой эмпирически, воспалительные изменения в кишке претерпевают обратное развитие, то врач даже не бу дет и знать о своей ошибке. Если же флегмона толстой кишки прогрессирует, то больному грозит гибель от разлитого пери тонита.

Вос па л е ние д ив е р т ику л а ( див е рт ику лит ) и его пе рфора ция встречаются редко, и практические врачи почти не имеют опыта в их распознавании. Обычно диверти кулит ошибочно принимают за острый аппендицит. В большин стве случаев сущность заболевания разъясняется лишь на операционном столе.

Кроме воспаления меккелева дивертикула возможны изъязв ления его слизистой, что приводит к кишечным кровотечениям или перфораций. Эти осложнения обычно начинаются в детском возрасте. При воспалении меккелева дивертикула появляются боли внизу живота и симптомы раздражения брюшины. Перфо рация возникает внезапно и характеризуется очень сильными болями в животе, резким напряжением брюшных мышц и сим птомами раздражения брюшины.

Важное диагностическое значение имеют кишечные крово течения и ранее перенесенные приступы болей в животе. Если у ребенка до развития упомянутых перитонеальных явлений имелся дегтеобразный стул, то надо подумать о наличии мекке лева дивертикула и при операции специально осмотреть ниж нюю половину тонких кишок, где бывает это образование. Если хирург при перечисленных осложнениях неправильно оценит возможные вторичные изменения червеобразного отростка, предполагая как до операции, так и во время нее острый ап пендицит, то ему и в голову не придет мысль о необходимости тщательной ревизии брюшной полости. В таких случаях мекке лев дивертикул не будет найден. Ошибка распознавания и недо статочность хирургической помощи разъясняется либо при ре лапаротомии, либо на секционном столе.

Ост ра я кише ч на я не прох одимос т ь, особенно илеоцекальная инвагинация, может быть принята за острый аппендицит.

Инвагинация чаще встречается у детей, преимущественно грудного возраста, редко заболевающих острым аппендицитом.

При инвагинации бывают схваткообразные боли, во время ко торых дети проявляют крайнее беспокойство, кричат. Живот обычно мягкий, что нехарактерно для острого аппендицита.

Нередко в правой подвздошной области удается прощупать ин вагинат в виде продолговатой, гладкой, подвижной опухоли.

При позднем поступлении больных инвагинация сопровождается значительным вздутием живота, и что-либо прощупать не удается. В таких случаях явственно выступают признаки кишечной непроходимости (неотхождение стула и газов, асиммет рия живота и пр.). Иногда при инвагинации могут наблюдаться кровянистые выделения из прямой кишки. В редких случаях головка инвагината спускается до прямой кишки, где прощу пывается пальцем.

Инвагинация встречается, конечно, и у взрослых. Больные жалуются на схваткообразные боли в животе. Симптомы раз дражения брюшины отсутствуют или выражены слабо;

живот обычно мягкий. Подозрение на инвагинацию возникает, если удается прощупать смещающуюся эластическую опухоль. В про тивном случае диагноз труден.

Больная А., 35 лет. Жалобы на боли в правой подвздошной области, ко торые носят постоянный характер;

временами боли усиливаются. Живот мяг кий. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Периодически удается прощупать какое-то небольшое, мягкое, подвижное образование. Газы отхо дили. Был стул. Диагноз неясен. Возникло подозрение на острый аппендицит.

Во время операции найдена илеоцекальная инвагинация. Произведена дезин вагинация. Выздоровление.

Другие виды кишечной непроходимости тоже могут созда вать трудности при дифференциальном распознавании. Подо зрение на острый аппендицит может возникнуть в начальной фазе кишечной непроходимости, когда не выявились еще явные признаки этого заболевания и главной жалобой больного яв ляются боли. В таких случаях большое дифференциально-диаг ностическое значение имеет характер болей (схваткообразные боли при кишечной непроходимости и постоянные — при остром аппендиците), Иногда бывает заметна через брюшную стенку усиленная кишечная перистальтика, что позволяет уверенно поставить диагноз кишечной непроходимости. Конечно, должны быть учтены и другие признаки кишечной непроходимости (асимметрия живота, симптомы Валя, чаши Клебера и пр.), позволяющие исключить острый аппендицит.

Встречаются больные с острым аппендицитом, у которых развивается тяжелая динамическая кишечная непроходимость.

В таких случаях трудно отрешиться от мысли о механическом препятствии по ходу тонких или толстых кишок. Действительно, боли, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула создают клиническую картину механической кишечной непро ходимости. Чтобы не впасть в ошибку, следует внимательно расспросить больного о первоначальной локализации болей и их характере. При остром аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области, при кишечной непроходимости они распространяются почти по всему животу. При первом из этих заболеваний бывают постоянные боли, при втором — схват кообразные. Наконец, тяжелые случаи острого аппендицита, симулирующие кишечную непроходимость, начинаются с повы шения температуры, чего не бывает в начальном периоде непро ходимости кишечника.

Как острый аппендицит, так и кишечная непроходимость могут повести к разлитому перитониту. Дифференциальный диагноз в этой фазе болезни весьма труден. Только внимательно выяснив начало заболевания и его развитие, можно высказать предположение о заболевании, приведшем к разлитому воспа лению брюшины. Уточняется диагноз уже во время операции.

Рак слепой кишки иногда принимается клиницистами за аппендикулярный инфильтрат. Речь идет чаще о пожилых людях, которые точно не знают начала своего заболевания и у которых в правой подвздошной области прощупывается опу холь с нечеткими контурами. Повышение температуры, нередко наблюдаемое при раковой опухоли, заставляет думать о воспа лительной природе прощупываемого образования. Чтобы не впасть в ошибку, следует внимательно собрать анамнез, уста новить, по возможности, длительность заболевания. Кроме кли нических данных (некоторая болезненность аппендикулярного инфильтрата и безболезненность раковой опухоли), следует использовать все средства рентгенологической и лабораторной диагностики. При рентгенологическом исследовании выявляется неровность стенки и дефект наполнения слепой кишки, пора женной раком. При исследовании кала на скрытую кровь часто бывает положительная реакция Грегерсена.

В некоторых случаях даже по вскрытии брюшной полости характер образования остается не выясненным. По данным Ле нинградского института онкологии и I хирургической клиники ГИДУВ, из 57 больных раком слепой кишки у 3 даже после произведенной правосторонней гемиколэктомии и микроскопи ческого исследования препарата был ошибочно поставлен диаг ноз аппендикулярного инфильтрата (Б. Л. Бронштейн).

А. Д. Шнее привел данные о 5 наблюдениях над аппендикуляр ными инфильтратами, причем в 3 из них клиническая картина соответствовала раку слепой кишки.

Встречаются печальные примеры, когда больных в началь ном периоде рака слепой кишки оперируют по поводу предпо лагаемого «катарального» аппендицита. Не обнаружив во время операции злокачественного новообразования, последующие жа лобы объясняются внутрибрюшными сращениями. Вот одно из поучительных наблюдений.

Больная В. обратилась в одну из крупных больниц Ленинграда по поводу болей в правой подвздошной области. Поставлен диагноз острого аппенди цита и сделана аппендэктомия. Через некоторое время образовался каловый свищ. В том же лечебном учреждении больная повторно оперирована уже по поводу калового свища, но без успеха. Через полгода поступила в клинику с опухолью в правой подвздошной области и каловым свищом.

Операция. По вскрытии брюшной полости обнаружена плотная буг ристая опухоль слепой кишки (рак). Произведено удаление терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, восходящей части толстой и поло ины поперечной кишки с широким иссечением тканей брюшной стенки в ок ружности калового свища Анастомоз между подвздошной кишкой и остатком поперечной кишки.

Больная благополучно перенесла операцию, но через год был обнаружен рецидив рака.

В произведенном наблюдении при двукратном вскрытии брюшной полости в одном из клинических учреждений рак сле пой кишки обнаружен не был.

При не в о з мо жно с т и ре шит ь во в р е мя л а п а р о томии вопрос о х а р а к т е р е инфил ь т р а т а в б рюш н о и полости необходимо произвести биопсию и срочное г ис т олог иче с кое ис с л е д о в а ни е вз я того кусочка ткани, после чего можно ре шит ь с я на р а д ик а л ь ну ю опе ра цию при з лока че ст ве нной опухоли или пр иб е г ну т ь к з акры тию брюшной полости при в о с па л ит е л ь но м инфиль т ра т е. Помимо срочного гистологического исследо вания, являющегося предварительным, необходимо обстоятель ное изучение препарата с помощью самых современных способов гистологической техники.

Туберкуле з слепой кишки, так же как и рак, иногда может быть принят за вяло текущий острый аппендицит с обра зованием воспалительного инфильтрата.

Дифференциальное распознавание аппендикулярного ин фильтрата и туберкулеза слепой кишки возможно при учете следующих признаков:

а) аппендикулярный инфильтрат образуется после острого начала заболевания;

туберкулез слепой кишки начинается по степенно;

б) аппендикулярный инфильтрат имеет в сравнении со спе цифическим инфильтратом более острое течение, выраженную температурную реакцию и наклонность к рассасыванию или гнойному расплавлению;

в) аппендикулярный инфильтрат вызывает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

туберкулезный же про цесс чаще вызывает лимфоцитоз.

Кроме туберкулеза слепой кишки, надо иметь в виду воз можность туберкулезного поражения и самого червеобразного отростка.

Акт ин о мик о з слепой кишки, при котором возмо жен переход процесса на червеобразный отросток,— заболева ние редкое, имеющее длительное течение. Характерным яв ляется образование плотного инфильтрата, который можно иногда принять за аппендикулярный.

Опухоли че рве обра з ног о от рост ка обычно дают клиническую картину хронического или острого аппендицита.

Первое место среди этих опухолей, являющихся редкой наход кой во время операций, занимает так называемый к а р ц и ноид червеобразного отростка. Это обычно опухоль неболь ших размеров, желтоватой окраски, располагающаяся на вер хушке или какой-то другой части отростка.

На почве роста опухоли и застоя в червеобразном отростке может развиться острый аппендицит, что видно из следующего наблюдения.

Больной Н., 25 лет, поступил в клинику 15/VI 1957г. с диагнозом «острый аппендицит». Заболел за 2 дня до поступления. Появился озноб, высокая температура, головные боли. Только через сутки почувствовал боли в правой подвздошной области. Общее состояние больного средней тяжести. Темпера тура 39,5°. Зев чистый. Сердце и легкие без патологических изменений. Жи вот участвует в дыхании, мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Диагноз неясен. Установлено наблюдение. К вечеру температура 40,3°.

Озноб. Головные боли. Тошнота. Усилились боли в животе. Появился симп том Щегкина-Блюм'берга.

В моче изменений нет.

Ана л и з крови: лейкоцитов — 5250, эозинофнлов — 0,5%, палочко ядерных — 31,5%, сегментоядерных — 56%, лимфоцитов — 7,5%, моноцитов — 4,5%: РОЭ —б мм в час.

Диа г но з — острый деструктивный аппендицит.

Операция. Эксудата в брюшной полости нет. Червеобразный отросток у верхушки колбовидно вздут. Ближе к основанию отросток гиперемирован.

Аппендэктомия с погружением культи отростка. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Выздоровление.

При гистологическом исследовании препарата найден карциноид дисталь ного отдела червеобразного отростка и острое воспаление в проксимальной его части (Н. Ю. Бомаш).

Клиническое распознавание карциноида червеобразного от ростка почти невозможно. Обычно опухоль обнаруживается случайно во время операции, а иногда лишь после гистологи ческого исследования препарата.

Mucocel е —ретенционная киста червеобразного отростка.

Пока она небольших размеров (величиной с горошину или вишню), распознавание ее невозможно. Mucocele может сопро вождаться обострением воспалительного процесса в отростке.

В этих случаях больных оперируют с диагнозом острого ап пендицита, а ретенционная киста оказывается случайной на ходкой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ Острое в ос па ле ние с лиз ис т о й о б о л о ч к и и ст е нки ма т ки (metro-endometritis acuta) редко симулирует острый аппендицит и лишь иногда вызывает затруднения в рас познавании. Связь заболевания с родами или внутриматочными манипуляциями наводит на мысль о вероятном поражении внутренних половых органов женщины. При отсутствии указан ных манипуляций острый эндометрит вызывается чаще всего гонококковой инфекцией.

Больные с острым метро-эндометритом жалуются на боли внизу живота, слабость и разбитость. Заболевание протекает с высокой температурой и обильными гнойными выделениями из влагалища. Матка резко болезненна при ощупывании и ма лейших попытках к ее смещению.

Ошибка в диагнозе возможна при поверхностном обследо вании больной. Повышенная температура, боли и болезненность над лобком могут дать повод подумать об остром аппендиците.

Поэтому всегда необходимо исследование per vaginam и per rectum.

Острое вос па ле ние пр ид а т к о в ма т к и клиниче ски имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболева ния встречаются часто и каждый раз врачу, обследуя больную с острым аппендицитом, приходится подумать, нет ли у нее острого воспаления придатков матки.

Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла, большие количества теряемой крови, болезненность) и беспло дии. Важнейшее значение в диагностике острого аднексита при дается исследованию per vaginam. В начальной стадии забо левания удается прощупать маточные трубы и отметить их бо лезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нор мальный или увеличенный под влиянием воспаления). При заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо опреде лить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще.

В этих случаях имеются убедительные объективные данные, позволяющие более или менее уверенно провести разграниче ние между острым аднекситом и острым аппендицитом.

Однако в хирургические учреждения часто поступают боль ные с такими формами острого аднексита, которые отличить от острого аппендицита весьма трудно, а иногда и невозможно.

Эти трудности дифференциального распознавания объясняются тремя причинами: 1) у некоторых больных увеличение объема труб столь незначительно, что прощупать их не удается, вме сте с тем имеется выраженное раздражение брюшины, наблю даемое также и при остром аппендиците;

в таких случаях ги некологи просят хирурга отвергнуть острый аппендицит с тем, чтобы методом исключения остановиться на диагнозе острого аднексита, мало доказуемого клиническими данными;

2) имеется выраженное воспаление брюшины в нижнем отделе живота, причем источником патологического процесса могут быть как острый аппендицит, так и острый аднексит;

3) при исследова нии per vaginam и per rectum иногда прощупывается инфильтрат, возникновение которого можно связать как с острым аднекситом, так и с тазовым аппендицитом.

При наличии жалоб на внезапно возникшие боли в животе и повышение температуры, а также появление болезненности в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины бывает полезно учесть следующее:

а) в анамнезе женщин, живущих или живших половой жизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ра нее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на небла гополучный послеродовый период, осложнения после абортов, неправильные и болезненные менструации, гнойные выделения из влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает, конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероят ности заболевания половой сферы и искать объективные дан ные в пользу такого предположения;

б) нередко аднекситы обостряются во время менструального периода или вскоре после него (Барт — Barth);

в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс не распространился за пределы малого таза, напряжение брюш ных мышц может отсутствовать, но в большинстве случаев имеется болезненность над лобком или непосредственно над пупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). При остром же аппендиците наибольшая болезненность бывает только справа в подвздошной области, т. е. обычно выше, чем при остром аднексите;

г) исследование per vaginam и per rectum должно быть произведено каждой женщине, независимо от того, подозре вается острый аппендицит или острый аднексит.

Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яич ника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон часто имеют решающее значение в распознавании острого ад нексита при наличии к тому же других клинических признаков этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделе ния и пр.). Если прощупать придатки матки не удается, то сле дует обратить особенное внимание на болезненность — признак, весьма важный для начальной фазы острого воспаления внут ренних половых органов женщины. Познер (Posner) рекомен довал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезнен ность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках. И. Н. Промптов (1924) предложил для дифференциальной диагностики острого аппен дицита и острого аднексита следующий симптом: при воспали тельном процессе во внутренних половых органах появляется болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введен ным per vaginam или per rectum.

О дифференциальной диагностике при воспалении тазо вой брюшины будет сказано ниже (см. Пельвеоперитонит стр. 140).

Выяснение природы тазового инфильтрата иногда представ ляет трудную задачу. Если врачу не удалось наблюдать ран нюю стадию заболевания и поставить в этом периоде диагноз острого аппендицита или острого аднексита, то выяснению его природы помогает начальная локализация болей (боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, боли внизу живота иногда с иррадиацией в крестец при остром аднексите). Клиническое течение острого аппендицита, ослож ненного воспалительным инфильтратом и тем более аппендику лярным гнойником, обычно значительно тяжелее, чем острого аднексита, вызвавшего слипчивый процесс в полости малого таза.

Огромные трудности представляет точное распознавание острого аппендицита и острого аднексита, протекающих сов местно. В подобных случаях диагноз уточняется лишь после вскрытия брюшной полости. Вот пример подобного сочетания двух заболеваний.

Больная Ш., 34 лет, поступила в клинику 30/XI 1954 г. с диагнозом «острый жнвот». Заболевание началось за 20 часов до поступления. Почув ствовала недомогание. Температура поднялась до 38°. Через несколько часон появились боли в правой половине живота, вскоре распространившиеся на весь живот. Тошнота. Дважды был жидкий стул. Задержки месячных не было.

Последние годы больная лечилась в поликлинике по поводу воспаления при датков матки.

Состояние больной средней тяжести. Температура 39,7°. Пульс 112 ударом в минуту, удовлетворительного наполнения. Сердце и легкие без патологиче ских изменений. Живот умеренно вздут, болезнен. Наибольшая болезнен ность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга поло жительный.

При исследовании per vaginam определяется нормальной величины матка обычной консистенции. Зев закрыт. Движения шейки матки болезненны. Ле вый и задний своды свободны, не уплощены. Правый свод несколько упло щен и болезнен при пальпации. Прощупать придатки матки не удается.

Приглашенный на консультацию гинеколог высказал предположение о правостороннем париаднексите и предложил наблюдение за больной совме стно с хирургом.

Через три часа дежурный хирург не отметил улучшения в состоянии больной и поставил два диагноза: острый флегмонозный аппендицит (?), гнойное воспаление придатков матки (?}.

Ана л и з крови: гемоглобина — 68%, эритроцитов — 4 500 000, лей коцитов — 9 000, палочкоядерных — 60,5%, сегментоядерных — 34,5%, лимфо цитов — 4,5%, моноцитов — 0,5%;

РОЭ — 9 мм в час.

Эк с т р е нна я операция. Эфирный наркоз. Параректальный разрез справа. В брюшной полости мутный эксудат. Червеобразный отросток длиной 9 см лежит свободно, гиперемировая и утолщен (флегмонозный аппендицит)..

Матка фиксирована сращениями. Левая маточная труба и левый яичник нормальны. Правая маточная труба резко гиперемирована, утолщена до 2 см в диаметре, покрыта фибринозно-гнойным налетом и содержит гной (пиосаль пинкс). Произведено удаление правой трубы. Аппендэктомия.

Гистологическое исследование показало гнойный сальпингит. В тканях червеобразного отростка имелся флегмонозный процесс.

Через )1 дней больная выписана в отличном состоянии.

Это наблюдение интересно с двух точек зрения: 1) оно под тверждает трудности диагностики острого аппендицита и ост рого аднексита, существующих совместно;

2) оно указывает на возможность распространения инфекции из внутренних поло вых органов женщины на червеобразный отросток;

вначале воз ник аднексит, а потом присоединился острый аппендицит.

Пельвеоперитонит часто является следствием острого воспаления придатков матки. Когда воспалительный процесс распространяется за пределы малого таза, то зона болезнен ности живота расширяется, поднимаясь кверху. Появляется от четливое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина Блюмберга становится положительным. Таким образом, объек тивные данные во многом совпадают с перитонитом любого другого происхождения, в том числе и на почве острого аппен дицита.

Дифференциальное распознавание пельвеоперитонита и ост рого аппендицита проводится по двум важнейшим признакам:

1) по наличию у больной воспаления придатков матки или дру гого воспалительного очага в тазу;

2) по характеру течения заболевания.

Из анамнеза удается выяснить, а при объективном исследо вании получить данные, которые уже перечислялись выше при изложении дифференциального диагноза острого аднексита.

Кроме того, в большинстве случаев пельвеоперитонит проте кает легче, чем аппендикулярный перитонит или воспаление брюшины, вызванное нарушением целости желудочно-кишечного тракта. Пельвеоперитонит сравнительно медленно прогресси рует. Состояние больных бывает средней тяжести. Интоксика ция умеренная. Перитонит же аппендикулярного происхождения всегда протекает тяжело, и если нет воспалительного инфильт рата и отграничивающих сращений, состояние больного с каж дым часом ухудшается. Появляется сухость языка, заостряются черты лица;

выявляются хорошо известные симптомы прогрес сирующего перитонита (частый пульс, резкая болезненность и вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга).

Надо иметь в виду большие трудности дифференциальной диагностики тазовых аппендицитов. Эта форма острого воспа ления червеобразного отростка симулирует острые воспалитель ные заболевания женских внутренних половых органов.

В таких случаях не трудно сделать заключение о необходи мости оперативного вмешательства, но трудно поставить топи ческий диагноз и почти невозможно предвидеть изменения в брюшной полости. Это хорошо иллюстрирует следующее наблюдение.

Больная Л., 51 года, 24/Х 1954 г. переведена в клинику из Института акушерства и гинекологии с предположительным диагнозом острый аппенди цит. В институт больная поступила с диагнозом перитонит генитальиого проис хождения.

Заболела внезапно более 2 суток тому назад. Появились умеренные боли внизу живота. Из-за постоянных болей плохо спала ночь. Рвоты и тошноты не было.

12 лет тому назад больной удалили левую почку по поводу туберкулеза.

Страдает спондилоартрозом. Гинекологические заболевания отрицает.

Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 38,1. Пульс 84 удара в минуту, хорошего наполнения. Сердце п легкие без заметных изменений.

Живот правильной формы, участвует в дыхании. Болезненный в нижней части. Здесь же положительный симптом Щеткина-Блгомберга.

Исследование per vaginam, Матка плохо контурируется. Слева от матки прощупывается плотное болезненное образование, величиной с мандарин.

Справа придатки не определяются но исследование резко болезненно. Выде ления из влагалища слизистые.

Опытные гинекологи сдержанно отнеслись к предложению оперативного вмешательства, предоставив хирургам решать этот вопрос.

Наблюдение за больной в течение нескольких часов не выявило никаких новых данных.

Было несомненно, что у больной имеется перитонит в нижнем отделе живота. Источник же перитонита оставался не вполне ясным.

Опе ра ция. Эфирный наркоз. Разрез по средней линии ниже пупка.

Эксудата нет. Из левого яичника исходит киста. Справа от матки обнаружен частично омертвевший червеобразный отросток, спаянный с телом матки и правой фаллопиевой трубой. Аппендэктомия. Удаление кисты левого яич ника. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Между швами оставлена тонкая резиновая трубочка для периодического введения антибиотиков. Выздоров ление.

Необходимость вскрытия брюшной полости в таких случаях очевидна. Между тем в лечении гинекологических пельвеопери тонитов часто применяются консервативные методы, которые, как известно, совершенно неприемлемы при остром аппендиците.

Внемат очная бе ре ме ннос т ь часто вызывает боль шие трудности в дифференциации ее с острым аппендицитом.

По материалам нашей клиники, разработанным И. С. Брейдо и С. С. Цивиным, из 23 женщин с внематочной беременностью, которые были оперированы с ошибочным диагнозом острого ап пендицита, по заключению опытных гинекологов в 10 случаях перед операцией отвергалась какая бы то ни было патология женской половой сферы;

у 3 больных предполагалась нормальная беременность, не имевшая, как думали, Никакого отношения к клинической картине данного заболевания;

у 5 больных гинеко логи предположили хронический аднексит, ошибочно принимав шийся за заболевание, сопутствующее острому аппендициту;

в случаях диагноз колебался между внематочной беременностью и острым воспалением придатков матки и только у 3 больных ги некологи высказали предположение о внематочной беременности.

Таким образом, из 23 больных лишь у 5 специалисты-гинекологи могли предположить внематочную беременность. Хирурги же да же у этих больных не могли исключить острого аппендицита.

Практические врачи нередко связывают с внематочной бере менностью представление об острой анемии и тяжелом внутрен нем кровотечении на почве разрыва маточной трубы, т. е. берут за образец самое тяжкое и грозное ее осложнение. Между тем внематочная беременность дает ряд вариантов клинического те чения, начиная от еле улавливаемых признаков до упомянутого смертельного внутри брюшного кровотечения.

В практических целях можно условно различать три вида на рушенной трубной беременности:

a) без разрыва стенки трубы, но с к р о в о и з л и я ние в ее полость;

б) с р а з р ыв о м стенки трубы и н е б о л ь ши м внутри брюшным кровотечением;

в) с р а з р ыв о м стенки трубы и т яже лым внутрибрю-, шным кровотечением.

До нарушения целости плодного яйца внематочная беремен ность протекает бессимптомно.

При нарушении трубной беременности без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость, кровь может найти выход как в полость матки, так и в брюшную полость. Если кро вотечение происходит постепенно, небольшими порциями, то со стояние больных бывает хорошим. Кровянистые, буроватые вы деления из влагалища сами больные и даже врачи часто прини мают за очередные месячные. Боли в животе или не привлекают к себе должного внимания, или не находят объяснения. При ис следовании per vaginam находят увеличенную и размягченную матку, как и при нормальной беременности, так как половой ап парат женщины реагирует на атипически протекающую беремен ность так же, как и «а нормальную. Нередко удается прощупать трубу, утолщенную и растянутую находящимся в ней плодом, его оболочками и сгустками крови.

Внимательно собранный анамнез и тщательное обследование больной дает возможность поставить диагноз уже в этой стадии заболевания. Но, как показывает клинический опыт, именно в та ких случаях врачи часто допускают ошибки и предполагают раз личные другие заболевания (начавшийся аборт, обострение хро нического аппендицита и пр.). Периодические боли в животе и временами кровянистые выделения из влагалища не оцениваются должным образом. Хорошее общее состояние больных не вселяет мысли о серьезном заболевании и надвигающейся катастрофе.

Сами больные иногда не предполагают у себя беременности и даже отрицают ее возможность. Не распознав внематочной бе ременности, таких больных часто оставляют дома или направ ляют в лечебные учреждения с ошибочным диагнозом.

В дальнейшем добавочный разрыв плодного вместилища и гибель плода приводят к изгнанию его по трубе в брюшную по лость (трубный аборт), что сопровождается болями и кровоте чением в брюшную полость. Развивается грозная клиническая картина острой анемии на фоне внезапно возникших сильных болей в животе.

Кроме трубного аборта, возможны разрывы плодного вмести лища и стенки трубы, что приводит к внутрибрюшному кровоте чению различной силы.

При разрыве трубы с небольшим внутренним кровотечением больные жалуются на боли, тошноту, рвоту;

общее их состоя ние бывает удовлетворительным, а при пальпации определяется болезненность внизу живота. Такие больные часто поступают в хирургические учреждения с диагнозом острого аппендицита.

Если в момент поступления больной нет кровянистых выделений из влагалища, а исследование per vaginam не выявляет четких данных, то диагноз, действительно, труден;

уверенно исключить острый аппендицит иногда почти невозможно.

Распознаванию внематочной беременности помогает хорошо собранный анамнез (указание на периодичность болей, отсутствие месячных или кровянистые выделения из влагалища), а также не которые объективные данные (увеличение и размягчение матки, как и при нормальной беременности, и утолщение маточной трубы).

Распознавание внематочной трубной беременности бывает наиболее легким при значительном внутрибрюшном кровотече нии, вызванном разрывом трубы или трубным абортом. В таких случаях развивается типичная картина острой анемии.

Такие больные редко поступают в хирургические отделения;

обычно их направляют в гинекологическое отделение с диагно зом внематочной беременности. Хирургам чаще приходится иметь дело с более затяжным и легким течением внематочной беремен ности, когда ошибочно предполагают другие заболевания.

Дифференциальный диагноз основывается на учете следую щих симптомов.

Боли. Для внематочной беременности характерно внезапное начало болей по всему животу или над лобком. При остром ап пендиците редко встречается такая локализация болей;

они обыч но начинаются не столь бурно и бывают не столь мучительны.

Ценным признаком внематочной беременности, отличающим ее от острого аппендицита, является иррадиация болей в лопатку, спину, прямую кишку. Наконец, при внематочной беременности боли часто носят перемежающийся, схваткообразный характер;

при остром же аппендиците обычно имеются постоянные (нара стающие или затихающие) боли без схваток.

Обморок и г олов окру же ние очень характерны для внематочной беременности и обычно не бывают при остром ап пендиците. Эти признаки весьма ценны в дифференциальном ди агнозе -острого аппендицита и внематочной беременности, поэто му следует с терпением и настойчивостью выяснять их наличие при собирании анамнеза. Обмороки и головокружения иногда возникают во время дефекации или мочеиспускания и бывают связаны с разрывом истонченной трубы и внутренним кровоте чением.

Важно также выяснить, не было ли в прошлом слабости, дур ноты и потемнения в глазах, что также может явиться след ствием внутреннего кровотечения.

Большое значение для дифференциального диагноза внема точной беременности и острого аппендицита имеют сведения о менструациях. Не часто бывает, чтобы больная на вопрос о за держке менструаций ответила удовлетворительно. При внима тельном расспросе удается выяснить, что последняя менструация была необычной: то более продолжительной, то более обильной, то более скудной. Кровянистые выделения из влагалища—очень характерный и весьма важный признак нарушений трубной бе ременности. Знаменательно, что иногда даже врачи считают та кие выделения за очередную менструацию и делают заключение об отсутствии беременности. По нашим данным, такая ошибка была допущена у 7 из 25 больных.

Рвота и тошнота не имеют большого дифференци ально-диагностического значения, так как бывают как при остром аппендиците, так и при внематочной беременности.

При дифференциальном распознавании острого аппендицита и внематочной беременности важно учесть следующие объективные данные.

Общее состояние больных внематочной беременностью может быть удовлетворительным. Больные беспокойны из-за сильных болей, иногда несколько малокровны при начавшемся умеренном внутреннем кровотечении.

Уч а ще ние пульса и па де ние к р о в я но г о дав л е ния имеет место при тяжелом внутреннем кровотечении, и только в этих случаях указанный признак имеет значение при дифференциации внематочной беременности и острого аппенди цита. При умеренном внутреннем кровотечении не бывает ни значительного учащения пульса, ни падения кровяного давления.

Следовательно, кардинальные признаки внутреннего кровотече ния, столь важные и столь обязательные для тяжелых случаев внематочной беременности, обычно отсутствуют у более легко больных, т. е. в тех случаях, когда дифференциальный диагноз наиболее труден. Иногда удается получить важные данные при исследовании живота. В большинстве случаев внематочной бе ременности живот бывает мягким, при остром же аппендиците обычно имеется хотя бы небольшое напряжение в правой под вздошной области.

Боле з не ннос т ь жив от а имеется при обоих заболе ваниях, причем для острого аппендицита наиболее характерна болезненность в правой подвздошной области, а для внематоч ной беременности — над лобком или пупартовой связкой.

Притупление в отлогих местах живота появляется только при значительных скоплениях крови в брюшной полости.

В таких случаях имеются и все признаки острой анемии (резкая бледность, частый и малый пульс, падение кровяного давления и пр.).

При внематочной беременности с умеренным внутренним кровотечением перкуссией живота не удается выявить данных, полезных для дифференциального диагноза острого аппенди цита и внематочной беременности.

Исследование per v a g i na m позволяет выявить кро вянистые выделения и дает возможность прощупать увеличен ную матку более мягкой консистенции, чем у небеременных жен щин. Иногда удается прощупать утолщенную маточную трубу.

Местная анестезия по Брауну теперь применяется редко и технику ее мы не приводим.

Те х ника а ппе нд э кт омии из р а з р е з а Вол ков ич а Мак- Бурнея. Косой разрез длиною 5—6 см в правой подвздошной об ласти параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем '/з длины разреза идет выше, а /з длины — ниже этой линии. Кожная рана защищается марле выми салфетками. Затем рассекается апоневроз наружной косой мьшшы пс ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верх нем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1,0—1,5 см.

После разведения раны крючками обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перемизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы.

Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брю шина приподнимается двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекается скальпелем или ножницами на протяжении 1 см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез ее расши ряют ножницами кверху и книзу на 1,5—2 см. По ходу операции края брюш ной раны защищают салфетками.

Если в брюшной полости обнаружен эксудат, то до выведения слепой кишки необходимо взять эксудат на посев, а затем осушить брюшную полость тампонами или отсосом, чтобы не инфицировать мягкие ткани.

Расширив брюшную рану крючками, приступают к поискам слепой кишки, которая, как правило, легко определяется по наличию taenia. Слепая кишка вместе с червеобразным отростком выводится в рану. Ассистент удерживает слепую кишку и отросток. В толщу брыжеечки вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Брыжеечка перевязывается и пересекается. Основание иммобилизованного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера (рис. 33) и перевязывают кетгутовой лигатурой. На стенку слепой кишки вокруг основания отростка и на расстоянии 1,5—2 см от него наклады вают серозно-мышечный кисетный шов тонким шелком. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанав ливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки (рис. 34), после чего кисетный шов затягивают и завязывают (рис. 35). Допустимо для более надежного погружения культи сверх кисетного шва наложить Z-образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка зашивается.

В настоящее время большинство хирургов, как отечественных, так и зарубежных, пользуется методикой погружения культи от ростка кисетным швом. Число операций, произведенных указан ным методом, насчитывается миллионами. Непосредственные и отдаленные результаты в преобладающем большинстве случаев;

бывают хорошими.

Однако немногие хирурги и теперь применяют другие способы обработки культи червеобразного отростка. В ряде работ (осо бенно американских хирургов) широко пропагандируется погру жение культи отростка без предварительной ее перевязки, причем в большинстве случаев отросток не отрезается скальпелем, а от жигается. Подобный способ обработки культи описан Оксиером (Охnег), Нэтцелем (Noetzel) и др.

Наконец, некоторые хирурги накладывают на культю черве образного отростка шелковую лигатуру, не применяя кисетного шва и оставляя культю без перитонизации. Это — так называемый лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка.

Б довоенные годы (1930—1941) его пропагандировали некоторые крупные хирурги нашей страны (Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин, А. А. Немилов и многие другие).

В настоящее время осталось мало сторонников этого способа (В. Р. Брайцев, С. Д. Терновский, В. И. Иост и др.), так как неод нократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие со скальзывания лигатуры с неперитонизированной культи.

В редких случаях при остром аппендиците возникает необхо димость тампонирования брюшной полости. Взгляды разных хи рургических школ в этом вопросе неодинаковы.

Одна группа хирургов предпочитает зашивать брюшную полость наглухо даже при явлениях разлитого перитонита (А. П. Баженов, С. П. Сычев и др.). Вторая группа авторов (Д. А. Арапов, С. Р. Фельдман и др.) применяет тампоны, но ограничивает их использование особыми показаниями (разлитой гнойный перитонит, кровотечение и пр.). Наконец, третья группа хирургов ставит сравнительно широкие показания к введению в брюшную полость тампонов и дренажей.

Практическому хирургу приходится решать вопрос об остав лении в брюшной полости тампонов и дренажей, сообразуясь с запущенностью заболевания, надежностью удаления источника воспаления, а также количеством и характером эксудата в брюш ной полости.

Изучение 4300 больных, подвергнутых аппендэктомии по по воду острого аппендицита, показало, что у 1757 из них (40,9°/о) имелся эксудат в брюшной полости.

Сведения о характере эксудата приведены в табл. 23.

Таблица Распределение больных острым аппендицитом по характеру эксудата Гнойный эксудат встретился только у 4,2% больных. Между тем даже скопление гнойного эксудата в брюшной полости не всегда является показанием к тампонаде. Из 4300 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, введение тампо нов в брюшную полость было применено лишь в 2,6°/о случаев.

В некоторых случаях позади матки имеется образование с нечет кими контурами (гематома). Однако нельзя переоценивать ре зультаты вагинального исследования при внематочной беремен ности. У нас отмеченные выше диагностические ошибки часто до пускались потому, что даже опытные гинекологи не находили у больных никаких патологических изменений.

При па л ь це в о м ис с л е д о в а нии прямой кишки определяется болезненность передней ее стенки, возможная как при тазовом остром аппендиците, так и при внематочной бере менности. При первом из этих заболеваний болезненность вызы вается воспалением тазовой брюшины, при втором — раздраже нием брюшины излившейся кровью или сопутствующим воспале нием придатков матки. Таким образом, этот признак имеет лишь относительную дифференциально-диагностическую ценность.

Важнее нависание передней стенки кишки, которое бывает при всяком скоплении жидкости в малом тазу, в том числе и в слу чае скопления крови в брюшной полости при нарушении внема точной беременности.

Исследование к р о в и в дифференциальной диагно стике острого аппендицита и внематочной беременности имеет скромное значение. Действительно, изменение красной крови наблюдается лишь при выраженной острой анемии, которую легко диагностировать и по клиническим признакам. При не большом же внутрибрюшном кровотечении, когда клиника вне маточной беременности неясна, отчетливого снижения процента гемоглобина и уменьшения эритроцитов не бывает. Таким об разом, в наиболее трудных случаях исследование красной крови не может подтвердить диагноз внематочной беременности.

По нашим данным, также скромна дифференциально-диаг ностическая ценность реакции оседания эритроцитов и формулы белой крови.

Многие авторы, в том числе К. К. Скробанский, Мондор и др., советуют широко пользоваться с диагностической целью пункцией заднего свода. Напротив, другие весьма авторитетные гинекологи (Л. А. Кривский, И. Л. Брауде и др.) считают эту процедуру небезопасной, а как диагностическое средство — не надежной.

Практический опыт показывает, что к пункции заднего свода приходится прибегать в очень редких случаях. Тщательное об следование больных позволяет разобраться в сущности заболе вания и уверенно поставить показания к операции, что устра няет надобность в пункции.

Итак, в дифференциальной диагностике острого аппенди цита и внематочной беременности помогают оценка характера болей (при остром аппендиците они постоянные и чаще умерен ные, при внематочной беременности — схваткообразные и же стокие);

установление острой анемии, наступающей при разрыве трубы и всегда отсутствующей при остром аппендиците;

указа ния на обмороки, головокружения, слабость, что часто встре чается при внематочной беременности и не бывает при остром аппендиците;

обнаружение при объективном исследовании кро вянистых выделений из влагалища или наличие таких выде лений в недалеком прошлом у женщин с задержанными или нео бычными последними месячными;

подтверждение объективным исследованием изменений матки и ее придатков;

установление нависания передней стенки прямой кишки при пальцевом ее исследовании.

Остальные признаки (болезненность живота, небольшое по вышение температуры, учащение пульса, падение кровяного дав ления, результаты исследования крови) имеют лишь относитель ную дифференциально-диагностическую ценность, так как они или присущи и острому аппендициту и внематочной беремен ности, или выявляются в очень тяжелых случаях, когда распоз навание заболевания не представляет трудностей.

Ра з р ыв ы я ич ник а. В яичниках встречаются различ ные процессы, дающие клиническую картину острого заболе вания. Сюда относятся кровоизлияния в ткань яичника, разрывы мелких кист, разрывы граафова пузырька и желтого тела. Пред ложено несколько названий этих патологических процессов — разрыв яичника, апоплексия яичника, геморрагии яичника, яич никовое кровотечение и пр.

Заболевание чаще встречается у девушек и женщин цвету щего возраста. Характерно внезапное появление болей в животе и внутрибрюшное кровотечение различной силы.

Больные с разрывом яичника жалуются на боли внизу жи вота. Иногда начало заболевания сопровождается чувством тош ноты (дурноты). Часто бывает рвота, редко встречается обморок.

Нижняя часть живота бывает болезненной. В большинстве слу чаев живот мягкий, реже — имеется небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует или неясен.

Признаки острого малокровия варьируют в зависимости от размеров внутрибрюшного кровотечения.

При исследовании per vaginam обычно не находят отчетли вых изменений. Сведения о связи заболевания с каким-либо пе риодом менструального цикла противоречивы. По нашим дан ным, такую связь установить не удается.

Распознавание разрыва яичника бывает очень трудным.

Большинство больных оперируют с предположительным диагно зом острого аппендицита. Если заболевание протекает со значи тельным внутренним кровотечением, то у женщин, живущих по ловой жизнью, предполагают внематочную беременность.

У нас лечились 29 больных с разрывом яичника и умерен ным кровотечением в брюшную полость. Небольшие размеры внутреннего кровотечения, отсутствие кровянистых выделений из влагалища и нормальный характер месячных дали возможность уверенно исключить внематочную беременность. 8 больных из упомянутых 29 не жили половой жизнью.

О трудностях распознавания разрыва яичников и часто пол ной невозможности исключить острый аппендицит говорит хотя бы тот факт, что из 29 наших больных только у 4 был предполо жительно поставлен диагноз разрыва яичника.

Важным дифференциально-диагностическим признаком яв ляется легкое обморочное состояние или чувство слабости и дур ноты, возникающее на фоне сильных внезапно развившихся болей, что иногда бывает при разрыве яичника. Как известно, при остром аппендиците боли начинаются не столь бурно, а со стояния, напоминающего обморок, не встречается. Если такое течение заболевания имеет место у девочек-подростков или де вушек, то должно прежде всего появиться подозрение на разрыв яичника, так как у них легко отвергнуть внематочную беремен ность. Следует также учесть, что у большинства больных с раз рывом яичника повышения температуры не бывает. Наконец, при этом заболевании живот бывает мягким или слегка напря женным, а болезненность наиболее выраженной над лобком или над пупартовой связкой.

Недостаточное знакомство врачей с клинической картиной разрыва яичника и трудность диагностики этого заболевания могут повести к роковым ошибкам даже при лапаротомяи. Ха рактер этих ошибок двоякий.

1. Удаляют здоровый червеобразный отросток, считая его «катарально измененным». Если операцию заканчивают без ос мотра придатков матки и без ревизии малого таза (что еще встречается), то небольшие скопления крови могут быть неза мечены и разрыв яичника не обнаруживается. Если крово течения не повторится, то послеоперационный период может пройти благополучно и хирург не будет даже знать о допущен ной им ошибке. При возобновлении же кровотечения создается смертельная опасность для больной.

2. При разрывах граафова пузырька «ли желтого тела «а по верхности яичника создается маленький дефект, который даже при осмотре органа можно не заметить. Между тем этот неболь шой дефект бывает источником кровотечения. В одних случаях кровотечение продолжается, в других — только что останови лось, в третьих — рецидивирует при первом же нарушении по коя. Не увидев разрыва яичника, хирург бесплодно ищет источ ник кровотечения в других участках брюшной полости и бывает вынужден зашить брюшную полость. Причина кровотечения остается невыясненной, а хирургическое вмешательство нераз решает лечебных задач.

В одном из наших наблюдений опытный хирург чуть было не сделал первую из упомянутых ошибок.

Больная В., 26 лет, доставлена 11/ХII 1954 г. с диагнозом острый аппендицит. Около 2 суток тому назад внезапно появились сильные боли внизу живота, которые через несколько часов уменьшились и стали ноющими.

Наблюдалась тошнота. Рвоты не было.

Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 37°. Пульс 75 ударов в минуту, хорошего наполнения. Кровяное давление 120/70 мм Hg.

Сердце и легкие без изменений.

Живот правильной формы, участвует в дыхании. Имеется болезненность в правой подвздошной области;

здесь же небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Гинеколог патологических изменений в половой сфере не нашел.

Изменений в моче нет.

Ан а л и з крови: гемоглобина — 72%, эритроцитов — 4 430 000;

эознно филов — 5%, палочкоядерных — 6%, сегменте ядерных —59%, лимфоцитов — 24%, моноцитов — 5%, клеток Тюрка—1%. Других изменений в крови нет.

Диа г ноз — острый аппендицит.

Операция. Эфирный наркоз. Параректальный разрез. Выпота в брюш ной полости нет. Удален малоизмененный червеобразный отросток. Перед за шиванием раны был введен тампон в брюшную полость, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения из брыжеечки отростка. На тампоне кровь. Произ ведена ревизия брюшной полости. Обнаружено увеличение правого яичника и на его поверхности разрыв диаметром около 3 мм. Ткань в окружении раз рыва яичника пропитана кровью. Произведено клиновидное иссечение дефекта яичника;

швы. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Выздоровление.

Микроскопическое исследование установило кровоизлияние в желтое тело с разрывом яичника.

Если бы хирург, приготовившийся после аппендэктомии за шить брюшную рану, не ввел контрольный тампон и случайно не обнаружил кровь, то небольшой разрыв яичника остался бы незамеченным. В случае самостоятельной остановки кровоте чения и гладкого послеоперационного периода создалось бы пол ное убеждение в наличии «катарального» аппендицита.

Яркий пример незамеченного при ревизии брюшной полости разрыва яичника привел И. С. Брейдо.

Больной с тяжелым внутренним кровотечением произвели лапаротомию.

В брюшной полости кровь. Осмотрены все брюшные органы, но источник кро вотечения не найден. Яичники кистозно изменены, но разрывов не установ лено. После освобождения брюшной полости от крови на дне малого таза обнаружено свободно лежащее желтое тело. После этого стало ясно, что где-то имеется разрыв яичника. Вновь внимательно осмотрены яичники. Только теперь на поверхности правого яичника обнаружен дефект около 2 мм и не большая полость, наполненная кровью.

В одном из изученных нами наблюдений у больной после аппендэктомии появились признаки разлитого перитонита. Во время релапаротомии в брюшной полости обнаружена изменен ная кровь. Источником внутреннего кровотечения оказался то чечный разрыв яичника, с большим трудом рассмотренный во время широкой лапаротомии.

Приведенные наблюдения указывают на необходимость тща тельной ревизии органов малого таза. Нахождение даже мини мальных количеств крови должно вызвать подозрение на раз рыв яичника. Иногда разрыв столь мал, что его можно заметить лишь при самом внимательном осмотре органа.

Пе ре кру ч е нна я киста я и ч н и к а дает картину «острого живота». Внезапно наступают сильные боли в животе, тошнота, рвота. Через некоторое время после перекручивания ножки кисты и сдавления питающих сосудов может наступить омертвение стенок кисты, что обусловливает раздражение брю шины и даже может повести к разрыву кистозного образования и опорожнению его содержимого в брюшную полость.

Распознавание основывается на прощупывании через брюш ную стенку и особенно per vaginam округлой опухоли с гладкой поверхностью.

Кисты яичника встречаются не только у взрослых женщин, но и у девочек. Например, А. В. Шацкий наблюдал перекрученную кисту у девочки 3 лет. Иногда перекрученную кисту яичника у взрослых и у детей принимают за аппендикулярный инфильт рат.

Дифференциальная диагностика возможна при учете следую щих данных:

поверхность кисты гладкая;

поверхность воспалительного ин фильтрата неровная;

киста округлой формы и контуры ее более отчетливы, чем у воспалительного инфильтрата;

перекрученная киста вначале не дает повышения темпера туры;

острый аппендицит, напротив, начинается болями в жи воте и некоторым повышением температуры;

до развития омертвения и присоединения воспалительных яв лений перекрученная киста яичника не вызывает лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево;

при остром аппендиците изменения белой крови отмечаются уже в начале заболевания.

Наличие кисты, конечно, не исключает острого аппендицита.

Прощупываемая киста, как показали наши наблюдения, иногда даже мешает правильной диагностике, так как картину «острого живота» пытаются непременно связать с перекручиванием кисты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ПОЧЕЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Почечнокаменная болезнь часто симулирует острый аппен дицит. По исследованиям В. А. Гораш, у 10% больных с по чечной коликой были удалены червеобразные отростки вслед ствие подозрения на острый аппендицит. Однако изучение отда ленных результатов оперативного лечения острого аппендицита у 1040 наших больных (О. Н. Елецкая и А. В. Миклашевская) не создает впечатления, что почечная колика так часто бывает причиной ошибочного диагноза и напрасной аппендэктомии. Из.

653 больных, перенесших аппендэктомию по поводу простого аппендицита, лишь 5 человек страдали почечнокаменной бо лезнью в отдаленные сроки после операции.

Как известно, в типичных случаях почечная колика, возни кающая чаще всего на почве почечнокаменной болезни, харак теризуется сильными, иногда сильнейшими болями в пояснич ной области. Боли часто иррадиируют в бедро или в яичко и по ловой член у мужчин и большие половые губы у женщин.

Иногда полипообразные боли сопровождаются учащенным моче испусканием. Часто поясничная область на стороне колик нес колько болезненна. Симптом Пастернацкого положительный.

живот мягкий и неболезненный. В редких случаях уже простым глазом заметна красноватая окраска мочи (гематурия). При микроскопическом исследовании мочи определяются свежие эритроциты (микрогематурия).

При такой клинической картине редко возникают сомнения в диагнозе и почечную колику нетрудно отличить от типично протекающего острого аппендицита. Дифференциальный диаг ноз становится трудным, если в клинической картине почечной колики имеются уклонения или если острый аппендицит разви вается атипично.

Встречаются больные, у которых почечная колика сопровож дается болями в правой подвздошной области. В таких случаях поясничная область бывает безболезненна или мало болезненна и симптом Пастернацкого не вызывается или неясен. Кроме того, появляется напряжение брюшных мышц в правой под вздошной области. В результате создается картона острого ап пендицита.

В других случаях ретроцекальное расположение воспален ного червеобразного отростка вызывает боли, локализованные не строго в правой подвздошной области, а больше кзади, что скорее напоминает почечную колику. Болезненность при ретро цекальном и особенно забрюшинном аппендиците бывает также не в правой подвздошной области, а над гребнем подвздошной кости или даже в поясничной области. Ретроцекальное или за брюшинное расположение воспаленного червеобразного отростка часто не вызывает напряжения брюшных мышц;

симптом Щет кина-Блюмберга бывает выражен слабо или вовсе не вызы вается. Наконец, такая локализация отростка сопровождается переходом воспалительного процесса на клетчатку забрюшин ного пространства и лежащий в ней мочеточник. Гиперемия и воспалительный отек мочеточника вызывают микрогематурию.

Перечисленные симптомы ретроцекального и забрюшинного ап пендицита поразительно сходны с симптомами почечной колики.

В совокупности получается клиническое сходство двух разных заболеваний — острого аппендицита и почечнокаменной болезни.

Почечная колика, протекающая с рефлекторным напряже нием брюшных мышц и болями в правой подвздошной области, отличается от острого аппендицита тем, что часто не дает повы шения температуры, интоксикации и изменений со стороны крови.

Острый же аппендицит вызывает общую реакцию организма и все признаки интоксикации (ухудшение состояния больного, по вышение температуры, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор мулы влево). При почечной колике боли нередко затихают под влиянием покоя, тепла, атропина. Сразу же после стихания бо лей пациент чувствует себя хорошо, так как в основе заболе вания нет инфекции. При остром аппендиците не бывает столь быстрых перемен в течении заболевания.

Только что изложенные соображения касаются почечной ко лики без инфекционного процесса в почечной лоханке и почке.

Если же почечная колика вызывается почечнокаменной болез нью, осложненной пиелитом или другими заболеваниями почки (пионефроз, туберкулез и пр.), то наблюдается повышение тем пературы, интоксикация и изменения со стороны крови. В та ких случаях существенное значение для диагноза имеет анамнез.

Обычно у больного уже ранее бывали подъемы температуры, было учащенное мочеиспускание и он замечал мутную или крас новатую мочу. При микроскопическом исследовании мочи находят белок, увеличенное число лейкоцитов, эритроциты и другие па тологические элементы. Надо иметь в виду возможность непро ходимости одного из мочеточников. В подобных случаях моча может быть нормальной, так как выделяется только из одной (здоровой) почки. Помимо правильной оценки анамнеза и кли нических данных, большую помощь здесь оказывают хромоцисто скопия и другие виды урологического исследования, которыми вообще следует пользоваться при подозрении на патологический процесс в почке и мочеточнике.

Чтобы отличить острый ретроцекальный аппендицит от по чечной колики, следует помнить о постоянных болях, свойствен ных первому заболеванию, и сильных схваткообразных болях, характерных для почечной колики. При ретроцекальном аппен диците встречаются единичные эритроциты в моче, но не бы вает ни выраженной гематурии, ни дизурических расстройств Трудности диагностики ретроцекального аппендицита иллюстри рует следующее наблюдение.

Больная М., 59 лет, поступила в клинику 18/ХII 1954 г. Заболела 2 суток тому назад. Внезапно появились сильные схваткообразные боли в правой под вздошной и поясничной области. Боли иррадиировали в пупок и правое бедро, Вызванный на квартиру врач скорой помощи поставил диагноз острого холе цистита и предложил домашнее лечение. Так как назначение покоя и диета, применение грелки и другие средства консервативного лечения не принесла облегчения, был повторно вызван врач скорой помощи, направивший больную в клинику с диагнозом острый аппендицит.

При расспросе больной в клинике выяснилось, что у нее был озноб, моче испускание учащено, я боли в правой подвздошной области и пояснице справа не утихают и иррадиируют в бедро.

Общее состояние больной средней тяжести. Температура 39,4°. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, об ложен.

При аускультадии выявлены отдельные сухие хрипы в обоих легких. Тоны сердца чистые.

Живот правильной формы, принимает участие в дыхании, совершенно мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина Блюмберга неясен Симптом Пастернанкого положительный.

При исследовании per vaginam и per rectum патологических изменений не обнаружено.

Ис с л е д о в а ние мочи, взятой катетером: белок 0,3%о, лейкоцитов до 30—40 в поле зрения, эритроцитов 1—3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 1—2 в поле зрения.

Ана л и з кров и: лейкоцитов— 14400, палочкоядерных — 6%, сег ментоядерных — 82%, лимфоцитов —8%, моноцитов— 4%.

Дежурный хирург, имеющий большой опыт в неотложной хирургии, сом невался в диагнозе, предполагая острый пиелит или острый аппендицит.

За несколько часов наблюдения клиническая картина заболевания не изменилась: боли не нарастали, был озноб, пульс в пределах 80—84 удара в минуту, рвоты нет, живот мягкий, мочеиспускание учащено. Утром состоя ние больной признано тяжелым. В правой подвздошной области появилось небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга стал положительным. Имеется болезненность справа над гребешком подвздошной кости.

Диа г но з — острый аппендицит (ретроцекальное или забрюшинное рас положение червеобразного отростка).

Опе ра ция. Эфирный наркоз. Параректальный разрез справа. Эксудата в брюшной полости нет. Червеобразный отросток находится позади слепой кишки и окружен свежими и старыми сращениями. Свободной от сращений оказалась лишь проксимальная часть отростка на протяжении не более 1 см.

Выделен резко воспаленный червеобразный отросток, глубоко уходящий в сторону забрюшинного пространства. Во время выделения отростка была надорвана разрыхленная и вовлеченная в свежий инфильтрат стенка слепой кишки. Дефект ее ушит. Аппендэктомия. В брюшную полость введено по 300000 единиц пенициллина и стрептомицина. Тампон к ложу червеобразного отростка. Рана брюшной стенки частично зашита. Через 48 дней больная вы писана в отличном состоянии.

В приведенном наблюдении, несмотря на дизурические рас стройства, значительную примесь патологических элементов в моче и положительный симптом Пастернацкого, можно было уверенно сказать, что основным заболеванием является не пора жение почек, а воспаление червеобразного отростка. Болезнен ность в правой подвздошной области и нарастающие признаки раздражения брюшины при очевидном ухудшении общего со стояния больной и ознобах указывали на прогрессирующий деструктивный аппендицит.

Появление значительной болезненности над гребешком под вздошной кости и умеренная болезненность всей правой пояснич ной области свидетельствовали о ретроцекальном и даже забрю шинном расположении червеобразного отростка, так как именно такое его анатомическое положение приводит к распространению процесса на забрюшинную клетчатку, что рано проявляется бо лезненностью в области гребешка подвздошной кости и по ясницы.

ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Ос т рый диафраг мальный и п л е в р и т и пл е в р о п н е в мо н и я вызывают иногда напряжение мышц живота.

Так как эти заболевания протекают с общей реакцией организма и интоксикацией (ухудшение общего состояния, повышение тем пературы, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), то встречаются, правда редко, диагностические ошибки и больных иногда оперируют.

Ошибку в диагнозе легко сделать у детей. Маленькие дети ни чего не могут сказать о своих ощущениях. В таких случаях на пряжение правой половины живота при наличии указанных общих расстройств врач склонен иногда объяснить острым аппен дицитом. Дети более старшего возраста нередко к тому же жа луются на боли в животе и тем самым дают повод подозревать острый аппендицит. Дифференциальный диагноз основывается на выявлении объективных данных плевролегочного заболевания.

А. В. Щацкий предлагает в сомнительных случаях прибегать к вагосимпатической блокаде. По его данным, напряжение брюш ных мышц, вызванное воспалением диафрагмальной плевры, ис чезает после вагосимпатической блокады, напряжение же, обус ловленное острым аппендицитом, не изменяется и после блокады.

За боле в а ния м сердца еще не уделено должного вни мания при распознавании неотложных хирургических заболева ний органов брюшной полости вообще и острого аппендицита в частности. Приходилось видеть больных, которых оперировали опытные хирурги, не распознав острого инфаркта миокарда и предполагая острый холецистит, острый аппендицит и другие заболевания, требующие неотложной хирургической помощи.

Внезапное возникновение боли при инфаркте миокарда, ино гда локализация болей в подложечной области и верхнем отделе живота и небольшое повышение температуры толкают к ошибоч ному диагнозу и побуждают врача думать о патологии брюшной полости. Только внимательное изучение больного хирургом и терапевтом позволяет установить правильный диагноз и воздер жаться от пагубного оперативного лечения. Важное значение в дифференциации инфаркта миокарда от заболеваний брюшной полости имеет электрокардиограмма. Боли в животе и напряже ние брюшных мышц могут вызвать подозрение на острый аппен дицит, если своевременно с помощью клинического обследования и электрокардиографии не будет доказан инфаркт миокарда, си мулирующий острые заболевания органов брюшной полости.

Фл е г мо на брюшной ст енки в редких случаях может иметь сходные признаки с острым аппендицитом. Речь идет о глубоких флегмонах правой подвздошной области, когда воспалительный процесс распространяется под плотным апонев розом наружной косой мышцы живота. Вследствие этого кожа правой подвздошной области не изменена, флюктуации нет и объективные признаки флегмоны долго не выявляются. Локали зация болей и болезненность соответствуют картине острого ап пендицита. Повышение температуры, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы крови также не противоречат такому предположению.

Дифференциальный диагноз основывается на учете следую щих признаков этих двух- заболеваний: флегмона начинается постепенно, острый аппендицит более бурно;

при флегмоне общее состояние страдает меньше, чем при остром (особенно деструк тивном) аппендиците;

даже при прогресировании флегмоны не возникает перитонита.

Флегмона брюшной стенки правой подвздошной области — редкое заболевание. За несколько лет нам удалось наблюдать 2 таких больных, направленных в клинику с диагнозом «острый аппендицит».

В одном из приведенных наблюдений диагноз глубокой флег моны правой подвздошной области был поставлен до операции, во втором — хирург предполагал острый аппендицит и, только произведя рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и обнаружив инфильтрацию тканей, отказался от предоперацион ного диагноза.

В редких случаях с в инцо в а я кол ика может симули ровать острый аппендицит;

она проявляется болями в животе, запорами, уменьшением количества мочи, чувством слабости, не приятным вкусом во рту. Распознаванию заболевания помогает выяснение профессиональных вредностей или свинцового отрав ления в быту. В частности, такие отравления встречаются при употреблении в пищу кислых продуктов (брусники, квашеной капусты и пр.), хранившихся в глиняной посуде, покрытой свин цовой глазурью. Следует также обратить внимание на свинцовую кайму по краю десен.

Дифференциальный диагноз при остром аппендиците может быть успешным лишь при хорошем знакомстве врача со всей не отложной хирургией брюшной полости и пограничных областей.

Даже сличение клиники многочисленных заболеваний, перечис ленных выше, не исчерпывает полностью дифференциального диагноза. Найдутся еще болезни, симулирующие острый аппен дицит, которые мы упускаем вследствие меньшего их значения.

Однако и число рассмотренных заболеваний достаточно велико.

Из них следует особо выделить печеночную и почечную колики, острый холецистит, прободную язву желудка и заболевания жен ской половой сферы.

Глава X ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Огромным опытом хирургов всего мира твердо установлено, что при остром ашпендиците ранняя операция является един ственным рациональным методом лечения. После упорных и страстных споров, продолжавшихся почти в течение всего пери ода асептики, был выдвинут, наконец, принцип обязательного срочного оперативного лечения острого аппендицита во всех случаях и во вес сроки от начала заболевания.

Доказано, что че м р а нь ше у д а л я е т с я воспа л е нный ч е р в е о б р а з ный отросток, тем лу чше ре з у л ь т а т ы о пе р а т ив но г о л е ч е ни я острог о а ппе ндицит а.

Лечение острого аппендицита — не только медицинская, но и организационная проблема. Действительно, осуществить раннее оперативное лечение острого аппендицита возможно лишь при условии поступления больных в хирургические учреждения в б л ижа йшие часы (в крайнем случае в первые сутки) от начала заболевания. Выполнение этого условия зависит от многих причин (социальных и специально медицинских).

В нашей стране население обращается за врачебной помощью, не затрачивая на это личных материальных средств. Заболевше му не надо заботиться об оплате больничной койки, о внесении гонорара за операцию и о найме ухаживающего персонала. Все это предоставляется бесплатно. Итак, общедоступность и бес платность медицинской помощи — первое условие осуществления раннего оперативного лечения хирургических заболеваний вообще и острого аппендицита в частности.

Вторым условием разрешения той же задачи является работа скорой и неотложной помощи и санитарного транспорта, на обя занности которых лежит оказание первой помощи и доставка заболевших в лечебные учреждения.

В интересах оказания экстренной хирургической помощи при заболеваниях, обозначаемых сборным понятием «острый живот», больные должны доставляться в специальные лечебные учрежде ния не позднее 2 часов с момента обращения за медицинской помощью. Изменение этого срока в сторону увеличения или уменьшения можно считать приблизительным критерием работы скорой и неотложной помощи в городах. Чем меньше сроки от момента вызова больным врача до его отправки в больницу, тем лучше организация службы скорой и неотложной помощи, и на оборот.

Наконец, третье условие разрешения проблемы раннего опе ративного лечения острого аппендицита зависит от самого боль ного, от его отношения к своему здоровью и своевременности об ращения за медицинской помощью.

Многие люди столь часто испытывают различные недомога ния, что не имеют желания обращаться к врачу по всякому по воду, прибегая к врачебной помощи лишь в крайнем случае. У некоторых осталась привычка пользоваться «домашними сред ствами». В таких случаях находятся советчики из родственников, знакомых и соседей. Не всякий возьмется рассуждать об астро номии или механике, но весьма многие подают свои советы в ле чении болезней. Вред этих советов очевиден, и первым их след ствием является запоздалое обращение больных к врачу.

В начальном периоде развития острый аппендицит прояв ляется болями в животе. Ввиду того, что боли в животе вызы ваются многими причинами, сами больные не подозревают тяжести своего заболевания. Это приводит к потере времени и тоже запо здалому обращению за медицинской помощью. В результате время, проведенное больным до доставки его в лечебное учреж дение, тратится на ожидание облегчения и лечение «домашними средствами», на вызов врача и доставку заболевшего в больницу.

Настойчивая пропаганда раннего оперативного лечения острого аппендицита, которая давно уже ведется среди врачей и населения, конечно, не приходит бесследно. Однако и теперь больные с острым аппендицитом часто еще поступают в боль ницы и клиники с запозданием. Оказалось, что из 5020 больных острым аппендицитом, доставленных в клинику за последние 5 лет, лишь 3313 (66%) поступили в первые сутки от начала заболевания, 1707 (34%) больных были доставлены в более поздние сроки (табл. 21).

23% больных острым аппендицитом поступили в первые 6 ча сов от начала приступа, т. е. в наиболее оптимальный срок для оперативного лечения острого аппендицита. 17% больных посту пили в течение 7—12 часов от начала приступа, т. е. в те сроки, когда при деструктивных формах острого аппендицита наступает угроза вовлечения в воспалительный процесс всей брюшины.

60% больных были доставлены в клинику после 12 часов от на чала заболевания, из них 16% поступили через 2 суток и более.

Во все эти сроки, включая и самые поздние, доставлялись боль ные не только с простым, но и с деструктивным аппендицитом.

Поступление в клинику 34% больных на 2-е сутки от начала за болевания побуждает продолжать борьбу за раннюю обраща емость больных за врачебной помощью и своевременную доставку их в лечебные учреждения.

Таблица Сроки поступления больных острым аппендицитом в клинику Таблица Сведения (в %) о лечебных учреждениях, направивших больных для оперативного лечения Для организации неотложной хирургической помощи имеет важное значение изучение путей госпитализации больных (табл. 22).

Всех больных острым аппендицитом можно разделить на три группы.

Первая г ру ппа. 23,2% больных простым аппендицитом и около 40% больных деструктивным аппендицитом были осмот рены на дому врачами квартирной, неотложной и скорой помо щи. Следовательно, эти больные обслужены немедленно или с малым промедлением после обращения за медицинской по мощью. Доставка их в клинику была быстрой. Здесь медицин ская служба в общем выполнила свою задачу. Если иногда и были случаи запоздалого поступления больных, то только из-за просрочки с вызовом врача и иногда напрасной тратой времени на самолечение.

Вт ора я г ру ппа. 28,5% больных простым аппендицитом и около 20% больных другими формами аппендицита были на правлены в клинику врачами здравпунктов и амбулаторий при предприятиях. Все они заболели во время работы, были свое временно Обследованы и направлены для оперативного лечения.

Задержки в оказании хирургической помощи при этом не было.

Третья г руппа. Около 40% больных со всеми формами острого аппендицита были направлены на стационарное лечение врачами поликлиник. Эти больные, не вызвав врача на дом, са ми пришли в лечебные учреждения. Конечно, это самый плохой путь, так как больной не соблюдает нужного ему покоя, и, не подозревая у себя опасного заболевания, пешком или городским транспортом добирается до поликлиники.

Организационные мероприятия, направленные на сокращение сроков доставки больных в хирургические учреждения, должны как минимум сводиться к следующему.

1. Необходима разъяснительная работа среди населения си лами участковых врачей, работников здравпунктов, домов сани тарной культуры и лечебных учреждений об обязательном об ращении больных к врачу при болях в животе и об опасностях промедления с оперативной помощью при остром аппендиците и других острых заболеваниях брюшной полости.

2. Необходимо расширить участие скорой и неотложной по мощи в обслуживании больных с «острым животом». В настоя щее время в Ленинграде только 6—7% больных острым аппен дицитом направляются в клиники врачами скорой помощи и ме нее 30% больных — врачами неотложной помощи. Между тем именно эта организация как самая мобильная может быстрее всего откликнуться на зов больного и доставить его для опера тивного лечения. Расширение роли неотложной помощи должно привести к сокращению процента обращаемости больных острым аппендицитом в поликлиники. В настоящее время этот процент еще высок (около 40), что свидетельствует о недостаточном ис пользовании населением неотложной помощи, на обязанности которой лежит забота о раннем выявлении больных с острыми хирургическими заболеваниями и направлении их в больницы.

Сторонник раннего оперативного лечения острого аппенди цита Ю. Ю. Джанелидзе в 1934 г. писал следующее: «Наибо лее выгодной является операция, выполненная в первые 12— часа. И если бы во всех случаях удалось осуществить операцию в указанный промежуток времени, то сами собой прекратились бы споры о допустимости операции во все сроки. Почти полно стью закрылась бы глава о многочисленных и разнообразных послеоперационных осложнениях, которые нередко следуют за поздними операциями;

мы не знали бы больше ни ограниченных перитонитов, ни тяжелых по своему течению и безнадежных по исходу пилефлебитов»1.

Справедливость этого утверждения подтверждена всем по следующим опытом хирургии острого аппендицита. Благодаря равней операции снижена до минимальных цифр летальность при остром аппендиците, а осложнения при этом заболевании стали очень редкими.

Принцип ранней операции должен оста ваться не з ыб л е мым. При с овре ме нном сост оя нии на у ки нет пока оснований для его реви зии.

В настоящее время оставлена тактика производства операции при остром аппендиците в первые 24 или 48 часов от начала заболевания и выжидания в так называемом межуточном перио де. Теперь подавляющее большинство хирургов производит ап пендэктомии во все сроки от начала заболевания, ставя показа ния к операции по клинической картине болезни, а не по ее про должительности.

Основываясь на данных литературы и опыте учреждений, где в послевоенный период находилось на лечении 15000 больных острым аппендицитом, можно сформулировать следующие поло жения о лечении этого заболевания.

1. Срочное оперативное лечение острого аппендицита пока зано во всех случаях, если нет явного воспалительного инфиль трата. При наличии воспалительного инфильтрата показания к операции возникают лишь при его нагноении.

2. При определении показаний к операции не имеет значения длительность заболевания и число перенесенных приступов бо лезни.

3. Срочному оперативному лечению подлежат больные со всеми формами острого аппендицита. Отказываться от оператив ного лечения легких случаев острого аппендицита недопустимо.

Применение консервативных лечебных средств, включая и анти биотики, не может пока конкурировать с оперативным лечением.

Отказ от оперативного лечения острого аппендицита связан с риском возникновения тяжелых или смертельных осложнений.

Труды городской и областной конференций «Острый аппендицит и его лечение». Л., 1935, стр. Такая опасность имеется даже при самом легком течении заболевания;

при тяжелой клинической картине болезни (де структивный аппендицит) этот риск неотвратим.

Показания к оперативному лечению острого аппендицита, естественно, ставятся после установления диагноза. Если диаг ноз неясен, то следует неотступно наблюдать за больным и всеми доступными средствами клинического и лабораторного исследо вания стараться выяснить характер заболевания в ближайшие часы. При невозможности установить точный диагноз и прогрес сировании болезни допустимо прибегать к вскрытию брюшной полости для обнаружения болезненного очага и его устранения.

Для решения этого вопроса врач должен опираться на клиниче ский опыт, внимательную оценку данных анамнеза и объектив ного исследования, а также на учет результатов наблюдения за больным.

Противопоказания к срочному оперативному лечению ост рого аппендицита весьма ограничены и сводятся к следующему.

1. Наличие острого аппендицита в стадии инфильтрата. В та ких случаях показано консервативное лечение (покой, антибио тики, местные тепловые процедуры, УВЧ). После полного расса сывания инфильтрата таких больных следует оперировать, не выписывая из больницы. Опыт показывает, что многие больные, перенесшие аппендикулярный инфильтрат, не соглашаются на операцию и нередко возвращаются в хирургические учреждения с повторными приступами острого аппендицита. В подобных случаях вынужденная экстренная операция представляет собой больше опасности, чем плановое вмешательство в период зати хания воспалительного процесса.

2. Острый аппендицит у лиц с тяжелыми заболеваниями (тя желая пневмония, инфаркт миокарда и пр.). В таких случаях производить аппендэктомию не следует, если не предполагается деструктивного процесса в червеобразном отростке, угрожаю щего разлитым гнойным перитонитом. При угрозе перитонита для отказа от оперативного лечения требуются особенно веские мотивы, засвидетельствованные консилиумом врачей во главе с руководителем хирургического учреждения.

Специального разъяснения заслуживает вопрос о хирургиче ской тактике при затухающем остром аппендиците. Речь идет о больных с клинической картиной аппендицита, у которых про явления заболевания быстро исчезают. Такие больные, проведя ночь или сутки в хирургическом учреждении, считают себя здо ровыми и настойчиво просят о выписке. Объективных признаков болезни у них уже нет;

лишь легкая болезненность при глубо кой пальпации правой подвздошной области свидетельствует иногда об остаточных явлениях воспаления. Чтобы оправдать отказ от оперативного лечения, врачи ставят таким больным диагноз «кишечная колика» или «аппендикулярная колика», избегая обозначения «острый аппендицит». Постановка указанных неопределенных диагнозов, означающих скорее симптом, чем нозологическую единицу, дает лишь формальное обоснование консервативного лечения, не разъясняя, конечно, существа во проса.

Быстрое затихание процесса при остром аппендиците вызы вается непродолжительностью и поверхностным характером вос паления в червеобразном отростке. Однако это не единственная причина такого течения заболевания.

В нашей клинике при исследованиях червеобразных отрост ков, удаленных у больных с быстро затихающим приступом острого аппендицита, удавалось обнаружить истончение стенки отростка вследствие заполнения его просвета каловыми кам нями. Обнаруживалась атрофия тканей отростка. У одних боль ных имелись признаки воспаления в отростке (лейкоцитарная-ин фильтрация), у других —этих признаков не было. Клинически же оба варианта характеризовались картиной острого аппендицита.

Больной М., 34 лег, поступил в клинику 7/II 1956 г. с диагнозом острый аппендицит.

Болен в течение 5 суток. В правой подвздошной области появились ною щего характера и не уменьшающиеся боли.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту. Со сто роны сердца и легких изменений нет.

Живот правильной формы, участвует в дыхании. Умеренное напряжение мышц в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положи телен. При исследовании мочи изменений не обнаружено.

Исследование крови: лейкоцитов — 6000, эозинофнлов—1%, палочкоядер ных —4%, сегментоядерных — 70%, лимфоцитов — 22%, моноцитов —3%.

Клинич е с кий диа г ноз. Острый аппендицит.

Операция. Разрезом Волковича-Мак-Бурнея вскрыта брюшная по лость. Червеобразный отросток длиной 10 см резко утолщен. Произведена ап пендэктомия. Брюшная рана зашита наглухо.

После операции у хирурга создалось впечатление, что червеобразный отросток флегмонозно изменен.

Иссле дова ние ч е р в е о б р а з но г о отростка. Резкое растяже ние червеобразного отростка плотным каловым камнем. Стенка червеобраз ного отростка растянута. Уплощение слизистой оболочки. Воспалительных из менений не обнаружено. 15/II больной выписан из клиники без всяких жалоб.

Приведенный пример показывает, что резкое растяжение чер веобразного отростка каловым камнем давало клиническую картину острого аппендицита, хотя воспалительных изменений в отростке не было. Такие больные подлежат оперативному ле чению, так как у них, кроме неприятных субъективных ощуще ний, имеется опасность вспышки инфекции.

Как же поступать с больными, у которых имеется быстро проходящий аппендицит? Если у больного через несколько ча сов (максимум через сутки) острые явления исчезают, то надоб ности в срочном оперативном вмешательстве нет. По нашему мнению, таких больных следует оставить на несколько дней в хирургическом отделении и тщательно обследовать с целью исключения заболеваний, симулирующих острый аппендицит.

При 162 отсутствии таких заболеваний приходится подтвердить диагноз острого аппендицита и оперировать больного в плановом порядке. Отказ в операции под предлогом кишечной колики или острого баугиноспазма ведет нередко к повторному поступлению больных с тяжелыми формами острого аппендицита.

Справедливость такого утверждения доказывается следую щими наблюдениями.

Больному Ц., 52 лет, в Институте скорой помощи было отказано в опера тивном лечении, так как приступ острого аппендицита был непродолжитель ным и диагноз вызывал сомнение. Через 4 дня больной доставлен в нашу клинику. При операции найден флегмонозный аппендицит. Диагноз подтверж ден гистологически. Выздоровление.

Больная О., ]6 лет, была выписана из клиники после быстро затихшего острого аппендицита. Через месяц вновь доставлена в клинику с тяжелой картиной острого аппендицита. При операции обнаружен гангренозный аппен дицит. Гистологически установлена флегмона червеобразного отростка с рас плавлением его стенки и перфорацией. Тяжелый послеоперационный период Выздоровление.

Если бы в указанных наблюдениях не было проявлено коле баний и больные были оперированы во время первого обращения в лечебные учреждения, то им не пришлось бы производить операции в невыгодных условиях уже после развития деструк тивных форм острого аппендицита.

О невыгодах отказа от оперативного лечения в легких случаях острого аппендицита свидетельствуют и отдаленные результаты.

По нашему поручению Ю. и Г. Котонины обследовали человек, перенесших легко протекавший приступ острого аппен дицита. Этим больным было отказано в госпитализации и по ставлен диагноз «аппендикулярная» или «кишечная колика».

Оказалось, что в последующем 35 человек из них были опериро ваны по поводу повторного приступа острого аппендицита, а у других больных обнаружен хронический аппендицит. Таким об разом, у 70 человек из 190 (37%) возник рецидивирующий аппендицит, несмотря на легкость первого приступа и не всегда ясную клиническую картину заболевания.

Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности госпитализации указанных больных, о необходимости их тща тельного обследования и оперативного лечения тех из них, у ко торых будет установлен легко протекающий острый аппендицит.

Наши материалы показывают, что из общего числа больных, выписанных из клиники без операции, в 60% наступили пов торные приступы острого аппендицита или заболевание перешло в хроническую стадию. Многие больные, перенесшие так назы ваемый «катаральный» аппендицит, были оперированы в после дующем по поводу деструктивного аппендицита.

Таким образом, отказ от оперативного лечения даже в лег гих случаях острого аппендицита часто представляет собой угрозу для здоровья заболевшего не только в момент острого периода болезни, но и в будущем, по прошествии иногда зна чительного срока после выписки из клиники.

Доводы в пользу консервативного лечения острого аппен дицита, основанные на том, что острый аппендицит — не рак и что от лечения его не должны устраняться терапевты (Г. Я- Арьев), нельзя признать состоятельными. Опыт консерва тивного лечения острого аппендицита не оправдывает себя и не может конкурировать с оперативным методом.

Широкое внедрение в лечебную практику антибиотиков при вело к попыткам лечить острый аппендицит с помощью этих средств. По словам Бойса (Воусе), в зарубежных странах у не которых врачей появилась тенденция лечить больных острым аппендицитом на дому и откладывать операцию, применяя новей шие противомикробпые препараты. Лечением острого аппенди цита стали заниматься терапевты, противопоставляя консерватив ную терапию антибиотиками оперативному пособию.

Итоги такого изменения тактики в лечении острого аппенди цита плачевны. По утверждению Бойса, применение антибио тиков не предупреждает гангрены и перфорации червеобразного отростка со всеми грозными последствиями этого процесса.

По данным Тиме (Thieme), при лечении легких случаев ост рого аппендицита антибиотиками отмечаются приблизительно такие же результаты, как и при консервативном лечении без этих препаратов.

Не отрицая огромного значения антибиотиков в лечении вос палительных процессов, следует решительно возражать против попыток консервативного лечения острого аппендицита и пере дачи подобных больных терапевтам. Острый аппендицит является хирургическим заболеванием, требующим в большинстве случаев о п е р а т и в н о й помощи.

Кроме прямых призывов к консервативному лечению так на зываемого катарального аппендицита, делаются попытки перс смотра хирургической тактики при лечении этого заболевания под предлогом признания функциональной стадии болезни, вве дения понятий «острый аппендико-баугииоспазм», «аппендикуляр ная колика» и др.

Трудно, однако, отрешиться от мысли, что диагноз острого аппендико-баугиноспазма или аппендикулярной колики не ставят больным, у которых острый аппендицит протекает легко. К функ циональным расстройствам часто (я может быть и в большин стве случаев) причисляют в действительности поверхностный острый аппендицит.

Конечно, многие больные с легкими формами острого аппен дицита могут выздороветь и при консервативном лечении, но не многие из них останутся здоровыми и избавленными от рецидива заболевания. Самая же большая опасность уклонения от опе рации состоит в том, что даже при легких формах острого аппен дицита (по клинической оценке простой аппендицит) имеются, по нашим данным, в 10% случаев флегмонозные изменения в червеобразном отростке (стр. 64—83). Следовательно, если придерживаться консервативного лечения даже у больных с лег ким клиническим течением острого аппендицита, то, по крайней мере, каждый десятый больной находится под уг роз ой ра з вит ия всех т яжких пос ле дс т в ий деструк т ивног о а ппе нд ицит а (тяжелое общее состояние, ос ложнения, смерть).

Что же все-таки остается неудовлетворительным в лечении острого аппендицита? Ответ на этот вопрос только один: нуж дается в у л у ч ше ни и д иа г но с т ик а острог о а п пендицита. Принцип же ранней операции должен остаться незыблемым. Требуется обратить внимание на диагностику острого аппендицита, сводя до минимума диагностические ошибки. Больные острым аппендицитом требуют тщательного клинического исследования и исключения заболеваний, симули рующих иногда острое воспаление червеобразного отростка.

К сожалению, в распознавании этого заболевания вследствие его массовости нередко применяется шаблон и поспешность. За ранней операцией при остром аппендиците утвердилась репу тация какого-то сверхсрочного вмешательства. В результате больных часто оперируют без должного обследования (клиниче ского, лабораторного, рентгенологического).

Конечно, необходимо требовать скорейшего оперативного ле чения больных с ясным диагнозом, в особенности при тяжелом клиническом течении острого аппендицита. Но нельзя настаи вать на «немедленной операции в неясных случаях, когда общее состояние больного не внушает угрозы и когда несколько часов, потраченных на обследование больного и наблюдение за ним, только способствуют разъяснению диагноза и иногда заставят отказаться от предположения острого аппендицита.

Итак, у л у ч ш е н и е лечения больных острым ап пе ндицит ом должно ос новыва т ьс я не на из ме нении принципа опе ра т ивног о ле че ния этого з а боле в а ния, а на у лу чше нии его д иа г нос т ики.

С хирургической тактикой при остром аппендиците мы пред лагаем связать предложенную нами классификацию (см. стр. 51).

1. Простой аппендицит.

Ф о р м а А. Самые легкие и быстропроходящие случаи, когда через несколько часов острые явления стихают и клинически у больного не определяется заболевания или остается лишь легкая болезненность при глубокой пальпации. Таких больных не следует срочно оперировать. Если будут исключены заболевания, симулирующие острый аппендицит и останется убеждение, что больной действительно перенес приступ острого аппендицита, то лучше сделать операцию в плановом порядке.

Фо р ма Б. Легко протекающий острый аппендицит со сла быми или умеренными признаками этого заболевания. Таких больных надо срочно оперировать 'в любое время дня и ночи.

. 2. Де ст рукт ивный а п п е н д и ц и т (флегмонозный, гангренозный и перфоративный).

Всем больным необходимо срочное оперативное лечение в любое время дня и ночи.

3. Ос л о жне нный а ппе ндицит.

Форма А (воспалительный аппендикулярный инфильтрат).

В подобных случаях показано консервативное лечение. Боль ному предписывают покой, назначают антибиотики, используют физиотерапевтическое лечение.

Форма Б (аппендикулярный гнойник). Показано вскрытие гнойника.

Форма В (разлитой перитонит аппендикулярного проис хождения). Показано оперативное лечение.

Форма Г (пилефлебит, сепсис и другие осложнения).

Лечение этих больных зависит от характера осложнений.

Таким образом, подавляющее число больных острым аппен дицитом подлежит оперативному лечению. Срочная оперативная помощь не требуется только при самой легкой форме аппенди цита, когда воспалительные явления быстро заканчиваются и признаки заболевания исчезают через несколько часов (простой аппендицит формы А). Оперативному лечению не подлежат боль ные с аппендикулярным инфильтратом (осложненный аппенди цит формы А). Оперативное лечение редко показано больным с тромбозом вен на почве острого аппендицита.

При всех остальных формах острого аппендицита, охваты вающих основную массу больных, необходимо неотложное опе ративное лечение;

ка жд ый час пр о ме д л е ни я прино сит вред. В таких случаях отсрочка операции может быть вызвана только сомнениями в диагнозе и необходимостью обсле дования больного для выяснения показаний к оперативному вме шательству, на что требуется хотя бы несколько часов.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ТЕХНИКА АППЕНДЭКТОМИИ Прежде чем перейти к технике операции по поводу острого аппендицита, необходимо рассмотреть вопрос о показаниях и противопоказаниях к тому или иному виду обезболивания при этой операции.

В нашей стране преобладающим видом обезболивания при остром аппендиците является местная инфильтрационная ане стезия по А. В. Вишневскому. Безопасность и простота этого метода обеспечила ему всеобщее и самое широкое распростра нение. В настоящее время местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому является методом выбора у больных с острым и хроническим аппендицитом.

Однако ряд авторов, особенно зарубежных, является убеж денными сторонниками общего обезболивания. В последние годы в ряде работ зарубежных хирургов имеются весьма положитель ные отзывы об ингаляционном наркозе закисью азота.

Ю. И. Раев, Кимура, Фукида и Кондо (Kimura, Fucida, Kondo) и некоторые другие считают наиболее целесообразным производить аппендэктомию под спинномозговой анестезией.

По мнению Леонарда и Дероу (Leonard et Dorow), спинно мозговая анестезия при операции острого аппендицита является наилучшим видом обезболивания у больных старческого воз раста. Нам кажется, однако, что спинномозговую анестезию нельзя рекомендовать при операции по поводу острого аппенди цита, так как она чаще, чем другие виды обезболивания, дает весьма грозные осложнения. Оперативное вмешательство при остром аппендиците, как правило, длится 20—25 минут и закан чивается значительно раньше, чем действует обезболивающее вещество, введенное в спинномозговой канал.

Итак, предложения об обезболивании при остром аппендиците противоречивы. При критической их оценке можно прийти к за ключению, что следует отдать предпочтение ме с т ной ане стезии, прибегая к общему обезболиванию по особым показани ям (нежелание больного оперироваться под местным обезболива нием, большое беспокойство и неуравновешенность пациента и пр.). При недостаточности местного обезболивания, а также при необходимости расширить операцию и произвести обстоя тельное обследование всей брюшной полости следует применять наркоз. У женщин с неясным диагнозом, когда нельзя исклю чить внематочную беременность и внутреннее кровотечение, следует пользоваться преимущественно общим обезболиванием.

За последние 5 лет на 4300 операций нами применялись следующие виды обезболивания при операциях удаления черве образного отростка по поводу острого аппендицита: местная анестезия — у 3430 больных (82,0%), эфирный наркоз у больных (3,1%), внутривенный наркоз — у 270 человек (6,6%), местная анестезия с добавлением эфирного наркоза — у больных (7,6%), местная анестезия с добавлением внутривен ного наркоза —у 30 больных (0,7%).

Таким образом, наибольшее число больных с хорошими ре зультатами оперировано под местным обезболиванием.

Особенно следует рекомендовать местное обезболивание у больных острым аппендицитом в возрасте свыше 50 лет, так как у них после применения ингаляционного наркоза часто встре чаются бронхиты и пневмонии, которые иногда опаснее самой операции. Следует подчеркнуть, что при свободном расположении червеобразного отростка местная анестезия даже при применении ее молодыми врачами дает полное обезболивание.

6,6% операций были произведены под внутривенным гексена ловым или пентоталовым наркозом. Этот вид обезболивания удо бен при остром аппендиците и с успехом может комбинироваться с 167местной анестезией. При гексеналовом или пентоталовом наркозе не бывает стадии возбуждения, которая является нежела тельной при вскрытии брюшной полости. 5—10-минутного сна обычно бывает достаточно для выделения отростка из спаек, а за шивание уже анестезированной брюшной стенки не требует нар коза. В послеоперационном периоде пентотал не вызывает тош ноты и рвоты, поэтому больным можно разрешить пить сразу же после операции.

При операциях по поводу острого аппендицита эфирно-кисло родный наркоз должен быть масочным. Интратрахеальный нар коз вследствие кратковременности оперативного вмешательства нецелесообразен. При операциях, проводимых под наркозом, ре комендуется перед перевязкой брыжеечки отростка вводить в ее толщу раствор новокаина.

До сих пор нет единого мнения о наиболее удобном доступе к червеобразному отростку. Большинство хирургов считает, что наилучшим при аппендэктомии является разрез брюшной стенки Волковича-Мак-Бурнея. В нашей стране этот доступ получил наи большее распространение. Доступ Волковича-Мак-Бурнея имеет три важных преимущества: 1) как правило, его проекция соот ветствует положению слепой кишки и червеобразного отростка;

2) при этом разрезе меньше повреждаются нервы брюшной стенки;

3) он дает наименьший процент послеоперационных грыж, так как мало повреждает ткани и не расстраивает их иннервацию.

Однако ряд хирургов (Н. Н. Самарин, Д. А. Арапов, В. Н. Па рин и др.) считает наиболее удобным при аппендэктомии разрез Леннандера. По их мнению, этот разрез дает более широкий доступ к слепой кишке и отростку и позволяет закончить опера цию без расширения раны даже при атипическом расположении отростка.

Д. А. Арапов указывает, что при производстве параректаль ного разреза брюшной стенки наблюдается меньшая вероятность инфицирования раны, так как мышечные слои ее не приходится разделять в разных направлениях. Кроме того, при нагноении раны легче создается отток раневого отделяемого после операции с применением параректального разреза, чем доступа Волковича Мак-Бурнея. Д. А. Арапов у 3 больных получил газовую флег мону брюшной стенки. По его мнению, больных, оперированных с помощью этого доступа, приходится дольше задерживать в лечебном учреждении после операции.

Немногие хирурги (И. П. Виноградов, Вертгейм) прибегают при аппендэктомиях к поперечному разрезу брюшной стенки.

Мы считаем, что при операции по поводу острого аппендицита следует рекомендовать разрез Волковича-Мак-Бурнея. Много летний клинический опыт убеждает нас в достоинствах этого раз реза и не дает пока оснований отказываться от него.

Если в трудных случаях указанный доступ не может обеспе чить во время операции обширной ревизии брюшной полости, то разрез следует расширить в поперечном направлении путем Рис. 28. Обезболивание кожи по А. В. Вишневскому.

Рис. 29. Обезболивание мышечного слоя брюшной стенки.

Рис. 30. Обезболивание мышечного слоя брюшной стенки (поперечная мышца жи вота).

Рис. 31. Обезболивание пред брюшин ной клетчатки. Волокна поперечной мышцы раздвинуты.

Рис. 32. Обезболивание брыжеечки.

Рис. 33. Сдавливание червеобразного отростка у основания.

Рис. 34. Погружение культи червеобразного отростка.

Рис. 35. Вид слепой кишки после погружения культи червеобразного отростка.

рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота, а в случае необходимости — и задней стенки.

За последние 5 лет разрезом Волковича-Мак-Бурнея нами про изведено 4259 операций. Лишь в 2,6% случаев пришлось прибег нуть к дополнительному расширению брюшной раны, что не ска залось отрицательно на отдаленных результатах.

Параректальный разрез при операции по поводу острого ап пендицита следует рекомендовать у больных с сомнительным ди агнозом или при необходимости наряду с удалением червеобраз ного отростка произвести ревизию других органов брюшной поло сти, в частности придатков матки.

Некоторые хирурги производят аппендэктомию из очень уз кого разреза. Например, Шиппорей (Schipporeit), основываясь на большом личном опыте (1886 операций по поводу острого ап пендицита), рекомендует разрез длиной от 1 до 3 см. Маленький разрез, по его мнению, применяется по косметическим соображе ниям, а также потому, что он дает меньшую болевую реакцию в послеоперационном периоде.

В действительности такие разрезы часто приносят вред, так как не позволяют осмотреть брюшную полость и разобраться в характере патологических изменений. В результате во время операции возможны грубые диагностические ошибки.

Недостаточность доступа хирург стремится восполнить чрез мерным растяжением раны брюшной стенки, поэтому при малень ком разрезе ткани разминаются гораздо больше, чем при доста точном их рассечении. Наконец, слепая кишка труднее извле кается через узкое отверстие в брюшной стенке и больше травми руется.

При аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего по вреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла.

Те х ника ме с т ног о о б е з б о л ив а ния по А. В. Вишне в скому пр и ра з ре з е б рюшно й стенки по Во л к о в ич у Ма к- Бу рне ю. По линии будущего кожного разреза в толщу кожи вво дится 3—4 мл 1/4% раствора новокаина для получения так называемого «желвака» (рис. 28), в области которого в последующем новокаин продол жает вводиться в подкожную клетчатку на всем протяжении предполагаемого разреза до появления «тугого, напряженного инфильтрата» кожи и подкож ной клетчатки. Затем, после рассечения кожи и подкожной клетчатки 15—20 мл раствора новокаина впрыскивается под апоневроз и в мышечную часть наружной косой мышцы живота. Далее, по рассечении апоневроза раствор новокаина вводится по ходу волокон мышц до появления заметного на глаз вздутия мышц (рис. 29). После этого обезболивается поперечная мышца живота (рис. 30) и предбрюшинная клетчатка (рис. 31). Вслед за рас сечением брюшины (до введения крючков в брюшную полость) раствор- но вокаина вводится подбрюшинно в 4-х направлениях.

Перед выведением слепой кишки большое количество новокаина следует ввести под париетальную брюшину, снаружи от слепой кишки, «стремясь создать здесь самое широкое пропитывание забрюшинной клетчатки и mesocaecum путем ползучего инфильтрата». В брыжеечку отростка, перед его удалением, вводится 10—15 мл раствора новокаина (рис. 32).

Местная анестезия по Брауну теперь применяется редко и технику ее мы не приводим.

Те х ника а ппе нд э к т о мии из р а з р е з а Вол ков ич а Ма к- Бу рне я. Косой разрез длиною 5—6 см в правой подвздошной об ласти параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок я передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем '/з длины разреза идет выше, а /з длины — ниже этой линии. Кожная рана защищается марле выми салфетками. Затем рассекается апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верх нем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1,0—3,5 см.

После разведения раны крючками обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перемизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы.

Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брю шина приподнимается двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекается скальпелем или ножницами на протяжении 1 см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез ее расши ряют ножницами кверху и книзу на 1,5—2 см. По ходу операции края брюш ной раны защищают салфетками.

Если в брюшной полости обнаружен эксудат, то до выведения слепой кишки необходимо взять эксудат на посев, а затем осушить брюшную полость тампонами или отсосом, чтобы не инфицировать мягкие ткани.

Расширив брюшную рану крючками, приступают к поискам слепой кишки, которая, как правило, легко определяется по наличию taenia. Слепая кишка вместе с червеобразным отростком выводится в рану. Ассистент удерживает слепую кишку и отросток. В толщу брыжеечки вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Брыжеечка перевязывается и пересекается. Основание иммобилизованного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера (рис. 33) и перевязывают кетгутовой лигатурой. На стенку слепой кишки вокруг основания отростка и на расстоянии 1,5—2 см от него наклады вают серозно-мышечпый кисетный шов тонким шелком. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанав ливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки (рис. 34), после чего кисетный шов затягивают и завязывают (рис. 35). Допустимо для более надежного погружения культи сверх кисетного шва наложить Z-образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка зашивается.

В настоящее время большинство "хирургов, как отечественных, так и зарубежных, пользуется методикой погружения культи от ростка кисетным швом. Число операций, произведенных указан ным методом, насчитывается миллионами. Непосредственные и отдаленные результаты в преобладающем большинстве случаев, бывают хорошими.

Однако немногие хирурги и теперь применяют другие способы обработки культи червеобразного отростка. В ряде работ (осо бенно американских хирургов) широко пропагандируется погру жение культи отростка без предварительной ее перевязки, причем в большинстве случаев отросток не отрезается скальпелем, а от жигается. Подобный способ обработки культи описан Окснером (Охnег), Нэтцелем (Noetzel) и др.

Наконец, некоторые хирурги накладывают на культю черве образного 170 отростка шелковую лигатуру, не применяя кисетного шва и оставляя культю без перитонизации. Это — так называемый лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка.

В довоенные годы (1930—1941) его пропагандировали некоторые крупные хирурги нашей страны (Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин, А. А. Немилов и многие другие).

В настоящее время осталось мало сторонников этого способа (В. Р. Брайцев, С. Д. Терновский, В. И. Иост и др.), так как неод нократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие со скальзывания лигатуры с неперитонизированной культи.

В редких случаях при остром аппендиците возникает необхо димость тампонирования брюшной полости. Взгляды разных хи рургических школ в этом вопросе неодинаковы.

Одна группа хирургов предпочитает зашивать брюшную полость наглухо даже при явлениях разлитого перитонита (А. П. Баженов, С. П. Сычев и др.). Вторая группа авторов (Д. А. Арапов, С. Р. Фельдман и др.) применяет тампоны, но ограничивает их использование особыми показаниями (разлитой гнойный перитонит, кровотечение и пр.). Наконец, третья группа хирургов ставит сравнительно широкие показания к введению в брюшную полость тампонов и дренажей.

Практическому хирургу приходится решать вопрос об остав лении в брюшной полости тампонов и дренажей, сообразуясь с запущенностью заболевания, надежностью удаления источника воспаления, а также количеством и характером эксудата в брюш ной полости.

Изучение 4300 больных, подвергнутых аппендэктомии по по воду острого аппендицита, показало, что у 1757 из них (40,9%) имелся эксудат в брюшной полости.

Сведения о характере эксудата приведены в табл. 23.

Таблица Распределение больных острым аппендицитом по характеру эксудата Гнойный эксудат встретился только у 4,2% больных. Между тем даже скопление гнойного эксудата в брюшной полости не всегда является показанием к тампонаде. Из 4300 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, введение тампо нов в брюшную полость было применено лишь в 2,б% случаев.

Обобщив опыт лечения 4300 больных острым аппендицитом, оперированных за последние 5 лет, мы выработали следующие показания к введению тампонов в брюшную полость.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.