WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Под редакцие й проф. В. И. КОЛЕСОВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ • 1959 СОСТАВИТЕЛИ: ...»

-- [ Страница 2 ] --

Она подкрепляется практическим опытом. Действительно, устра нение инфекционного очага ведет к выздоровлению больных, что является лучшим доказательством того, что именно такой очаг и составляет исходный пункт самого заболевания.

В современном понимании острый аппендицит является не специфичсским (часто гнойно-флегмонозным) воспалительным процессом. Главным фактором его возникновения надо считать изменение реактивности организма под влиянием различных ус ловий (перенесенные заболевания, резкое изменение условий пи тания и пр.). Анатомические особенности в строении червеобраз ного отростка и богатство его нервных связей определяют свое образие течения инфекции и при соответствующей реакции организма создают характерную клиническую картину заболева ния, отличающую острый аппендицит от других неспецифических воспалений желудочно-кишечного тракта.

Глава VI НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Патологоанатомические изменения при остром аппендиците разнообразны и с трудом укладываются в определенные схемы.

Каждый оперирующий хирург обязан оценить морфологиче ские изменения со стороны червеобразного отростка и доступных осмотру брюшных органов, так как только такая оценка позво ляет принять правильное решение о характере и размерах опе ративного вмешательства.

Вскрытие брюшной полости во время операции дает воз можность еще до отыскания червеобразного отростка составить представление о состоянии париетальной брюшины (нормальная окраска ее, гиперемия, фибринозный налет). Также до осмотра червеобразного отростка можно отметить наличие эксудата в брюшной полости и установить воспалительные изменения прилежащих кишечных петель. Такие наблюдения должны быть сделаны и отмечены до каких-либо манипуляций (поиски черве образного отростка, оттеснение кишечных петель и пр.), кото рые являются грубыми раздражителями и приводят к гипере мии брюшины. Об этом полезно помнить и при гистологическом исследовании червеобразного отростка, чтобы правильно оценить причину его гиперемии.

При любом из принятых доступов к червеобразному отростку слепая кишка не всегда прилегает к брюшной ране. Анализ 4300 операций по поводу острого аппендицита показал, что предлежаниё слепой кишки к ране брюшной стенки встрети лось в 84% случаев, в 10% случаев в ране был виден сальник и в 6% случаев — петли тонких кишок. В немногих случаях, не включенных в эту статистику в рану выступала сигмовидная или поперечно-ободочная кишка.

Непостоянство предлежания слепой кишки к ране брюшной стенки зависит от вариабильности ее расположения в брюшной полости.

Особенно изменчиво положение подвижной слепой кишки (coecum 64 mobile), которое встречается не так редко.

Высокое расположение даже нормальной слепой кишки на блюдается при беременности, когда весь кишечник бывает ото двинут кверху увеличенной беременной маткой.

Приведенные сведения о положении слепой кишки и пред лежании органов к брюшной ране во время операции имеют практический интерес. Хорошо известно из опыта, что иногда делаются безуспешные поиски смещенной или прикрытой сосед ними органами слепой кишки.

При обширных спаечных изменениях в брюшной полости, оставшихся после перенесенных приступов острого аппендицита или каких-либо других воспалительных заболеваний, затруд няется ориентировка в анатомических отношениях, тем более, что зона осмотра обычно ограничена сравнительно небольшими размерами брюшной раны. В таких случаях бывает затруднено выведение в рану слепой кишки, фиксированной сращениями.

По опыту указанных 4300 аппендэктомий затруднения с выве дением слепой кишки в рану отмечены в 11,6% случаев.

При отыскании червеобразного отростка приходится счи таться с его расположением по отношению к слепой кишке.

По нашим данным, отросток располагается книзу от слепой кишки в 63,3% случаев, латерально — в 3,6%, медиально — в 4,2%, кверху по направлению к печени — в 0,4%, ретроце кально — в 11%.

Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение червеобразного отростка обычно затрудняет отыскание его и усложняет производство аппендэктомий. В частности, при пол ном ретроперитонеальном расположении отростка бесполезно искать его в свободной брюшной полости. Требуется рассечь париетальную брюшину кнаружи от слепой кишки, и, только тупо отделив последнюю, можно обнаружить в забрюшинном пространстве червеобразный отросток.

В клинической практике нередко встречаются больные, уже перенесшие один или несколько приступов острого аппендицита.

В таких случаях червеобразный отросток, как правило, окружен сращениями брюшины, поэтому поиски его становятся крайне затрудненными. В редких случаях червеобразный отросток под вергается значительным разрушениям и бывает окружен на столько прочными рубцами, что отыскать его при операции не удается. На 4300 аппендэктомий нам не удалось найти отросток у 2 больных;

самые внимательные поиски оказались тщетными;

брюшная полость была зашита.

По-видимому, как исключение встречаются лица без черве образного отростка. Так, Риккетс на 10000 вскрытий не обна ружил этого органа в 5 случаях.

Червеобразный отросток имеет различные размеры. Хирурга иногда может смущать очень малая длина отростка (1—1,5 см).

При наличии рубцовых сращений в окружности слепой кишки возникает даже предположение, не является ли такое небольшое выпячивание каким-то патологическим образованием (диверти кул, рубцовый тяж, измененный под влиянием воспаления жи ровой привесок). Разрешение этого, казалось бы, несложного вопроса встречает трудности при резком изменении анатомиче ских отношений, вызванных слипчивым процессом. В таких случаях необходимо прибегнуть к срочному гистологическому исследованию препарата, чтобы точно опознать в небольшом об разовании червеобразный отросток. Укороченный и обычно из мененный по своему внешнему виду червеобразный отросток встретился на нашем материале в 0,4% случаев.

Слишком длинные червеобразные отростки (длиной до 30 см) бывают редко и на нашем материале встретились лишь в 0,2% случаев.

Толщина и форма даже здоровых червеобразных отростков варьируют/ Понятно, что при воспалении отросток резко изме няется по своей толщине и внешнему виду. Во время операции иногда трудно определить патологоанатомические изменения в червеобразном отростке. Например, небольшая гиперемия от ростка мало привлекает к себе внимания. В таких случаях хи рург склонен считать червеобразный отросток здоровым, не ре шаясь производить аппендэктомию. В действительности же мало заметные макроскопические изменения в отростке служат про явлением острого аппендицита, который может прогрессировать Так, И. Д. Житнюк сообщил следующее наблюдение. Хирург, осмотрев при операции червеобразный отросток, нашел его неиз мененным и зашил брюшную полость, не сделав аппендэктомии.

Однако клиническая картина острого аппендицита развивалась и через сутки пришлось повторно вскрыть брюшную полость, причем теперь был обнаружен деструктивный аппендицит.

Изложенное показывает, что при операциях следует внима тельно и осторожно оценивать макроскопические изменения в червеобразном отростке и соседних органах и в случае сомне ния лучше сделать аппендэктомию, чем оставить подозритель ный в смысле воспалительных изменений отросток.

В клинической практике встречаются больные острым аппен дицитом, у которых червеобразный отросток как бы разделен на две части, соединенные между собой Рубцовым тяжем. Такая деформация отростка вызывается тем, что часть органа была расплавлена при прежних приступах острого аппендицита, при чем в том месте, где отросток был разрушен, остался рубцовый тяж, соединяющий уцелевшие отрезки органа. Наконец, описаны случаи отторжения червеобразного отростка от слепой кишки, когда разрушенный у основания отросток оказывается отделен ным от слепой кишки, будучи соединен лишь с брыжеечкой.

Червеобразный отросток со следами бывшего воспаления мо жет иметь самую разнообразную форму (спирали, крючка, улитки, подковы, буквы S и пр.).

Патологоанатомические изменения в червеобразном отростке изменчивы. В одних случаях патологический процесс быстро за тихает, не оставляя грубых изменений в отростке и соседних органах. В других случаях отмечается неуклонное прогрессиро вание воспаления и столь значительные разрушения в отростке, что больному грозит гибель от неизбежных смертельных ослож нений (разлитой перитонит, пилефлебит, сепсис и пр.).

Принято считать, что при воспалении червеобразного отро стка имеется несколько стадий заболевания. «Аппендицит есть одна болезнь в разных стадиях, но не разные формы поражения червеобразного отростка» (Г. В. Шор). Однако клинический опыт с несомненностью показывает, что самые легкие изменения в червеобразном отростке, макроскопически оцениваемые как простой (так называемый катаральный) аппендицит, переходят иногда в глубокую и необратимую деструкцию отростка. Сле довательно, разные фазы развития заболевания приходится от носить в различные рубрики современных классификаций остро го аппендицита (простой, поверхностный, флегмонозный, перфо ративный и пр.). Выявить клинически последовательность та ких стадий удается не всегда и ч а с т о нет о с но в а ний г о в о р и т ь о пе р е х о д е з а б о л е в а н и я из од но й с т а дии в д р у г у ю (из более л е г к о й в т я же л у ю ил и на о б о р о т ). Наконец, деструктивные изменения в чер веобразном отростке (например, гангрена его) развиваются столь бурно, что здесь нельзя думать о каких-либо предшествующих стадиях патологического процесса.

Таким образом, клиническое течение острого аппендицита и патологоанатомические изменения в червеобразном отростке столь многообразны, что лишь отчасти укладываются в стадии, классификации, схемы, предложенные с целью систематизации разнообразных фактов и наблюдений. В инт е ре с а х п р а к т ики все же мо жно г о в о р ит ь о р а з л и ч н ых фор ма х ос т рог о а п п е нд и ц ит а (простой, флегмонозный, ган гренозный, перфоративный).

ПРОСТОИ, ИЛИ ПОВЕРХНОСТНЫЙ, АППЕНДИЦИТ Макроскопическая картина при простом аппендиците пред ставляется, независимо от срока, прошедшего с начала забо левания, следующей: париетальная брюшина, как правило, ви димых глазом изменений не имеет. Эксудат в брюшной полости бывает не всегда. В тех случаях, когда удается выявить эксудат, последний, как правило, бывает серозным. Обычно количество эксудата незначительно, и он никогда не имеет запаха. Среди изученных нами 2911 больных простым аппендицитом не было эксудата у 82,8%, обнаружен серозный эксудат у 13,5% и се розно-гнойный — у 3,7% больных.

5* В начальных фазах воспаления отмечается лишь расширение сосудов серозной оболочки червеобразного отростка. При более выраженной форме воспаления сероза ярко, нередко неравно мерно, гиперемирована (рис. 17). Брыжеечка может выглядеть неизмененной, но иногда бывает утолщенной и гиперемирован ной. Сальник либо не изменен, либо несколько отечен (особенно в том месте, где он припаян к отростку), гиперемирован;

со судистый рисунок его ярко выражен. Жировые привески иногда бывают увеличены в размере, отечны, гиперемированы.

В ряде случаев можно отметить гиперемию серозного по крова слепой и подвздошной кишок. Брюшина здесь нередко становится шероховатой с отдельными точечными кровоизлия ниями.

При ощупывании отростка обычно не удается обнаружить из менения его консистенции, лишь иногда он несколько напря жен. Иной раз в просвете отростка легко прощупываются плот ные каловые камни. На разрезе все слои отростка отчетливо дифференцируются. Изменения касаются главным образом сли зистой. Она гиперемирована, набухшая, нередко имеет множе ственные мелкие кровоизлияния. Последним следует придавать значение, если отросток не был грубо травмирован во время операции. В некоторых случаях можно заметить мелкие изъязв ления слизистой.

Указанные изменения слизистой сплошь и рядом бывают выражены не на всем ее протяжении, занимая лишь ограничен ный участок, чаще всего у верхушки. Нередко граница между здоровой и измененной слизистой довольно отчетлива.

У пожилых людей иногда сероза не изменена, но просвет отростка сужен, а слизистая сглажена, атрофирована.

Подслизистый и мышечный слои при простом аппендиците обычно несколько отечны. В просвете отростка, как правило, бывает жидкий кал и слизь. Нередко обнаруживают каловые камни, мелкие инородные тела, острицы.

Микроскопическая картина при остром аппендиците непосто янна и имеет различные варианты.

Микроскопически удается отметить небольшие дефекты сли зистой, прикрытые фибрином и лейкоцитами. Иногда эти де фекты так малы, что обнаруживаются только при серийном ис следовании препарата. В подслизистом слое обычно отмечается лейкоцитарная инфильтрация (рис. 18 и 19). Гнойного расплав ления тканей нет.

В некоторых случаях удается встретить первичный аффект Ашоффа. Здесь имеется дефект слизистой, прикрытый пленкой фибрина и лейкоцитами. Отсюда поражение распространяется в глубжележащие ткани, расширяясь в форме клина. В даль нейшем лейкоцитарная реакция распространяется по подслизи стому 68 слою и подлежащим тканям. Такие первичные очаги бы Рис. 17. Вид червеобразного отростка (вверху) и слизистой (внизу) при простом аппендиците.

Рис. 18. Начало развития воспалительного процесса в слизистой червеобраз ного отростка при простом аппендиците.

На небольшом участке слизистая оболочка разрушена, подверглась гнойному расплавле нию. В этом месте имеется скопление лейкоцитов.

вают одиночными или множественными, сливающимися между собой.

Микроскопические изменения брыжеечки иногда проявляются расширением кровеносных сосудов и отеком.

В сальнике иногда отмечается гиперемия, иногда — гиперемия париетальной брюшины, Рис. 19. Дефект покроиного эпителия (а), эксудат в просвете червеобразного отростка (б) и воспалительная инфильтрация подэпи телиального слоя (а) при простом аппенди ците.

Э. А. Элькин произвел гистологические исследования черве образных отростков в разные сроки от начала заболевания и установил, что любая форма острого аппендицита (простой, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит) мо жет наблюдаться в любые сроки от момента возникновения при ступа. Что же касается простого аппендицита, то даже в самые ранние сроки заболевания уже удавалось отметить гиперемию тканей отростка и иногда плохое окрашивание ядер. Эпителий слизистой местами был слущен, иногда же сохранен.

ФЛЕГМОНОЗНЫИ АППЕНДИЦИТ Под флегмонозным аппендицитом понимают разлитое или. ограниченное гнойное воспаление всех слоев червеобразного от ростка.

Макроскопические изменения в червеобразном отростке и окружающих органах брюшной полости в большинстве случаев выражены весьма отчетливо. Париетальная брюшина подвздош ной области часто бывает утолщена, мутна и гиперемирована.

Однако даже ограниченное воспаление брюшины бывает не всегда.

В брюшной полости нередко обнаруживается эксудат в раз личных количествах. Последний бывает серозным, кровянистым, серозно-гнойным или гнойным. Среди изученных нами 934 боль ных флегмонозным аппендицитом эксудат был обнаружен в 36,5% случаев: серозный — в 14%, серозно-гнойный — в 21,7%, гнойный — в 0,6% и кровянистый — в 0,2%. У 63,5% больных эксудата не было. Как видно из приведенных данных, чаще всего при флегмонозном воспалении червеобразного отростка бывает серозно-гнойный эксудат, чего почти не бывает при про стом аппендиците.

Прилежащие петли кишок и сальник бывают, как правило, гиперемированы и инфильтрированы.

Сам отросток изменен либо на всем протяжении, либо в ка кой-то его части. Он представляется утолщенным, увеличенным в объеме, нередко спаянным с сальником или с петлей кишки.

Серозная оболочка отростка резко гиперемирована и покрыта на большем или меньшем протяжении фибринозным налетом (рис. 20).

Брыжеечка чаще бывает утолщена и гиперемирована, но бы вают случаи, когда она не вовлечена в воспалительный процесс.

Сальник при прилегании его к отростку представляется утол щенным, гиперемированным, с расширенными сосудами.

Жировые привески нередко резко изменены. Они увеличены в размерах, инфильтрированы, гиперемированы и покрыты фиб ринозным налетом.

При операциях по поводу флегмонозного аппендицита ма нипуляции в брюшной полости легко вызывают субсерозные ге матомы или капиллярное кровотечение из набухшего субсероз ного покрова.

Флегмонозно измененный отросток обычно уплотнен на всем протяжении или в отдельных участках. Иногда отросток раздут и напряжен за счет скопления в его просвете гноя (эмпиема от ростка).

Окружающие органы также нередко уплотнены вследствие воспалительной инфильтрации, хотя гнойного расплавления их обычно не происходит. В просвете отростка обнаруживается гу стой или жидкий гной, от тонкого слоя, покрывающего слизи стую, до значительных скоплений. Гной имеет каловый запах вследствие нахождения в нем кишечной палочки. Реже в про свете отростка встречается слизисто-гнойный или геморрагиче ский эксудат.

Стенка отростка представляется резко утолщенной, отечной, отдельные ее слои плохо дифференцируются. Слизистая полно кровная, набухшая, багровой окраски, на отдельных ее уча стках видны дефекты и изъязвления. Флегмонозный процесс чаще захватывает ограниченные участки слизистой, и между здоровыми и пораженными местами может оставаться зона мало измененной на вид ткани. Нередко на границе между здо ровой и воспаленной слизистой лежит каловый камень.

Микроскопические изменения при флегмонозном аппенди ците выражаются лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев от ростка. Слизистая в местах поражения нередко подвергается на гноению или частичному отторжению. Встречаются множествен ные первичные аффекты Ашоффа (рис. 21).

Микроскопические изменения имеются и со стороны бры жеечки отростка, сальника, брюшины, жировых привесков. По исследованиям Е. Д. Двужильной, а также Я. А. Элькина, при флегмонозном аппендиците брыжеечка часто отечна и инфиль трирована полиморфноядерными лейкоцитами. В сальнике удается найти гиперемию сосудов и лейкоцитарные инфиль траты.

Париетальная брюшина обычно полнокровна;

имеется мас совое выхождение нейтрофильных лейкоцитов в ткани. При рет роцекальном расположении отростка изменений в брюшине мо жет не быть.

При исследовании мышц передней брюшной стенки устанав ливается набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерченное™, расширение кровеносных сосудов и местами круглоклеточная инфильтрация. В слепой и подвздош ной кишках и жировых привесках иногда наблюдается гнойная инфильтрация (Е. Д. Двужильная, Я. А. Элькин).

Н. А. Кузьмина исследовала мышечную ткань из операцион ной раны у 100 больных с деструктивными формами аппенди цита и нашла в ней воспалительные изменения.

На основании приведенных данных можно сказать, что при флегмонозном аппендиците острый воспалительный процесс рас пространяется далеко за пределы червеобразного отростка.

ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ Под гангренозным аппендицитом понимают острое воспале ние червеобразного отростка, сопровождающееся омертвением слизистой оболочки или стенки его во всю толщину.

Макроскопические изменения при гангренозном аппендиците представляются в следующем виде.

При вскрытии брюшной полости в изученных нами 346 слу чаях гангренозного аппендицита не было эксудата почти у по ловины больных (49,9%);

серозный эксудат был обнаружен в 11,9%, серозно-гнойиый — в 35% и гнойный — в 3,2%.

Воспаленный отросток выглядит не во всех случаях одина ково. Не вызывает сомнения диагноз гангренозного аппенди цита, когда удается увидеть увеличенный в объеме черно-зеле ного цвета отросток с дряблой стенкой, издающий зловонный запах. Однако при некрозе одной только слизистой оболочки нельзя по внешнему виду отростка распознать гангренозный ап пендицит. В таких случаях отросток обычно увеличен в объеме и гиперемирован;

участков омертвения на его поверхности не видно.

Отношение червеобразного отростка к окружающим тканям различно: то он окутан сальником, то припаян к нему верхуш кой, то свободно лежит в брюшной полости. При гангренозной форме аппендицита брыжеечка, как правило, бывает вовлечена в острый воспалительный процесс, иногда сосуды ее не пульси руют. Воспалительные изменения в сальнике зависят от степени прилегания его к омертвевшему отростку.

То же самое можно сказать и о жировых привесках. Что ка сается слепой и подвздошной кишок, то состояние их бывает разным: в одних случаях кишка гиперемирована и стенка ее утолщена, в других случаях не удается отметить невооружен ным глазом признаков острого воспаления.

При тотальной гангрене отросток мягкий, дряблый. Самые нежные манипуляции могут повести к разрыву его стенки и из лиянию гнойно-кровянистого, дурно пахнущего содержимого.

При ощупывании слепой и подвздошной кишок вблизи от ростка ощущается воспалительная инфильтрация стенок, а се роза при осмотре оказывается гиперемированной, легко повреж дается и кровоточит.

Изменения в червеобразном отростке имеют различную про тяженность в зависимости от того, развился ли процесс омерт вения как результат почти внезапного первичного нарушения кровоснабжения, или он протекал постепенно по мере развития флегмонозного процесса в тканях. При первом варианте стенка червеобразного отростка истончена, дрябла, слои ее различить невозможно, слизистая расплавлена, в просвете отростка зло вонный гной. При втором варианте некротические изменения нередко захватывают ограниченный участок, чаще всего ди стальную часть отростка;

на остальном протяжении выявляется флегмонозный процесс. Следовательно, здесь имеется сочетание двух форм поражения — флегмонозной и гангренозной (рис. 22, А и Б).

Когда процесс омертвения захватывает только слизистую оболочку, то все остальные слои отростка различимы, и про стым глазом не видно в них грубых изменений. В таких случаях Рис. 20. Вид червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците.

Рис. 21. Микроскопическая картина при флегмонозном аппендиците.

Слизистая оболочка местами разрушена. В просвете отростка гной. Все слои отростка обильно инфильтрированы лейкоцитами.

Рис. 22. Червеобразный отросток при гангренозном аппендиците. Вверху — внешний вид;

внизу - вид со стороны слизистой.

Рис. 23. Микроскопическая картина гангренозного аппендицита.

слизистая истончена, черного цвета. Иногда слизистая подвер гается омертвению не на всем протяжении.

Микроскопические изменения при гангренозном аппендиците выражены достаточно четко: некроз стенки отростка, отек, кро воизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация (рис. 23).

Подслизистый слой имеет очаги кровоизлияния и гнойной инфильтрации. Слизистая некротизирована.

При исследовании сальника устанавливаются ярко выражен ные воспалительные изменения с отеком, резкой гиперемией и диффузной лейкоцитарной инфильтрацией. На поверхности саль ника имеются отложения фибрина. Брыжеечка отечна, инфиль трирована;

в более тяжелых случаях можно обнаружить уча стки некроза с тромбозом брыжеечных сосудов.

В жировых привесках и стенке слепой и подвздошной кишок встречаются явления острого воспаления.

ПРОБОДНОЙ АППЕНДИЦИТ Прободной аппендицит является результатом гнойного рас плавления или гангрены червеобразного отростка.

Париетальная брюшина при прободном аппендиците обычно гиперемирована, несколько утолщена. Если отросток располо жен позади слепой кишки, то, как и при других формах острого аппендицита, реакция париетальной брюшины ослаблена или отсутствует.

Если прободение червеобразного отростка не привело к раз литому перитониту, то через несколько суток от начала заболе вания, как и при других формах острого аппендицита, может появиться инфильтрат, в центре которого обычно замурован отросток.

Бывают случаи, когда отросток окутан сальником со всех сторон и тем самым изолирован от свободной брюшной полости.

Прободное отверстие иногда может быть закрыто каловым кам • нем и содержимое отростка в свободную брюшную полость не попадает. В ряде случаев прободное отверстие зияет.

Даже при прободных аппендицитах эксудат в свободной брюшной полости бывает не всегда. В одних случаях имеется большое количество дурно пахнущего гноя;

в других случаях брюшная полость почти суха. По нашим данным, при прободном аппендиците эксудата в брюшной полости не было у 29,7% больных;

серозный эксудат отмечен в 5,6% случаев;

серозно гнойный — в 26,1% и гнойный —в 38,6%.

При прободении по внешнему виду червеобразный отросток почти не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме наличия в нем прободного отверстия. Величина прободного от верстия различна: от едва видимого глазом до значительного, почти равного диаметру отростка. Прободное отверстие, как правило, располагается на стороне, противоположной брыжеечке, и может находиться в любом участке отростка — от верхушки до основания. Возникновение прободного отверстия на стороне, противоположной брыжеечке, объясняется худшими условиями кровообращения в этих участках. По нашим данным, в половине ' всех случаев перфоративного аппендицита прободное отверстие находилось у верхушки, второе место по частоте занимают про бодения у основания отростка;

реже встречаются прободения центра отростка.

Прилежащие к отростку кишечные петли, сальник, бры жейка, жировые привески обычно имеют признаки острого вос паления, выраженные в той или иной степени.

Как правило, в просвете отростка задерживается гной и ча сто лежат каловые камни. Слизистая на каком-то протяжении всегда некротизирована;

иногда она столь сильно расплавлена, что можно найти только ее обрывки. Слои стенки отростка почти не дифференцируются.

При микроскопическом исследовании отростка, имеющего прободное отверстие, никаких новых изменений по сравнению с описанной выше картиной гангренозного и флегмонозного ап пендицита установить не удается. При исследовании брыже счки устанавливаются явления мезентериита, а в наиболее тя желых случаях участки некроза с тромбозом сосудов. В саль нике часто встречаются диффузная инфильтрация, резкая ги перемия, отек, отложение на его поверхности фибрина и скопле ние нейтрофильных лейкоцитов.

По данным Е. Д. Двужильной, париетальная брюшина имеет явные признаки воспаления (резкое полнокровие сосудов и вос палительную инфильтрацию тканей). В мышцах передней брюш ной стенки также устанавливается воспаление — набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерчен ности, расширение кровеносных сосудов и местами воспалитель ная инфильтрация.

ОЦЕНКА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ И СОПОСТАВЛЕНИЕ ИХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Одним из важных и недостаточно изученных вопросов в уче нии об остром аппендиците является расхождение между клини ческой картиной острого аппендицита и морфологическими изме нениями в червеобразном отростке. Трудно указать с точностью процент таких расхождений, так как оценка гистологических данных в легких случаях острого аппендицита сложна. В подоб ных случаях обычные методы гистологического исследования не всегда дают возможность уверенно поставить диагноз острого аппендицита, несмотря на то, что клиническая картина болезни и отличные результаты оперативного лечения позволяют думать именно об этом заболевании. Сомнения чаще всего возникают при простом остром аппендиците, который не дает глубоких гистоло гических изменений в червеобразном отростке. При деструктив ных формах острого аппендицита, напротив, гистологические изменения в отростке бывают столь очевидными, что морфологиче ская диагностика заболевания является бесспорной. Таким обра зом, при флегмонозном, гангренозном и перфоративном аппенди ците гистологическое исследование препарата устанавливает не сомненные доказательства воспалительного процесса, чего нельзя сказать про случаи простого аппендицита.

Давно доказано, что гистологический метод исследования от крывает наиболее тонкие изменения в тканях и служит самым надежным средством проверки клинических диагнозов. Однако гистологические исследования, проводимые без сопоставления с клиническими фактами, могут иногда сами служить источником ошибочных заключений.

Гистологическое исследование червеобразного отростка при остром аппендиците надо считать обязательным. Вместе с тем, нельзя забывать, что гистологическое исследование, как и всякий другой научный метод, имеет пределы точности. Действительно, при остром аппендиците морфологические изменения часто захва тывают лишь часть отростка, ограничиваясь небольшой протя женностью. Вот почему при просмотре не мног их сре зов мо жно с де ла т ь ошиб ку и не о б на р у жит ь в о с па л ит е л ь ных из ме не ни й в от рост ке, кот о рые о б на р у жив а ют с я при с е р и й но м его ис с ле довании. Требуются кропотливые поиски, чтобы в ряде слу чаев (особенно при простом аппендиците) обнаружить очаговые и часто умеренно выраженные проявления воспалительного про цесса. Если прибавить к этому, что часть больных оперируют в стадии затихания воспаления, когда нельзя ждать обширных изменений в червеобразном отростке, то приходится признать, что расхождения между клиническим и гистологическим диагно зом при остром аппендиците окажутся неизбежными.

Итак, не всег да можно у в е р е нно от ве рг а т ь кл инич е с кий д иа г но з ост рог о аппе ндицит а, если при обычном г ис т олог иче с ком ис с ле дова нии не о б на р у жив а е т с я я в ных в о с па л ит е л ь ных из ме не ний в ч е р в е о б р а з но м от рост ке. Из изло женного нельзя, однако, сделать вывод, что каждый клиниче ский диагноз острого аппендицита справедлив и что гистологи ческий метод исследования утрачивает свое значение. Напротив, речь идет о том, чтобы не упрощать сложное дело клинической Диагностики и морфологических заключений, а сопоставлять и изучать данные обоих методов. Во всяком случае наблюдения по казывают, что расхождения между клиническим и морфологиче ским диагнозом при остром аппендиците зависят не только от ди агностических ошибок клиницистов.

Справедливость такого утверждения доказывается следую щими данными.

В факультетской хирургической клинике I Ленинградского медицинского института имени акад. И. П. Павлова было прове дено обычное гистологическое исследование 301 червеобразного отростка, удаленного у больных острым аппендицитом. Свод ные данные этих исследований приведены в табл. 1.

Таблица Результаты обычного гистологического исследования червеобразных отростков при остром аппендиците Из анализа цифр табл. 1 видно, что нет полного совпадения клинических и гистологических диагнозов. Во всех группах име Гистологические исследования производила патологоанатом Н. Ю. Бо маш под руководством проф. В, Г. Гаршина.

ются расхождения между представлением клинициста о предпо лагаемых изменениях в червеобразном отростке и действитель ными находками. Причины таких расхождений лежат в несовер шенстве клинической диагностики и большой вариабильности клиники острого аппендицита.

Наибольший процент расхождений между клиническим и ги стологическим диагнозом имеется в той группе больных, где кли нически предполагался простой аппендицит. Здесь из 191 наблю дения послеоперационный диагноз подтвержден гистологически.

лишь в 151 (79%);

в 40 случаях (21%) имелись расхождения в диагнозе. Эти расхождения имели различный характер: 1) вместо предполагаемого простого аппендицита оказался флегмонозный аппендицит (20 наблюдений);

2) вместо ожидаемых острых из менений в червеобразном отростке установлены в нем хрониче ские изменения (15 наблюдений);

3) отросток оказался неизме ненным (5 наблюдений).

Заслуживает внимания факт, что в 20 случаях из 191 (10,5%) флегмонозный аппендицит не был распознан даже во время опе рации;

хирургам казалось, что они имеют дело лишь с простым аппендицитом. Речь идет об удалении червеобразного отростка в первые часы от начала заболевания, когда макроскопически воспалительные изменения кажутся умеренными и лишь гистоло гическое исследование показывает начальные фазы флегмоноз ного воспаления тканей. Таким образом, при нетяжелом клини ческом течении острого аппендицита, когда клиницист ожидает простой аппендицит, выявляются более тяжелые формы заболе вания, при которых промедление с оперативным вмешательством приносит значительный вред больному.

В 20 случаях из 191 (10,5%) патологоанатом был вправе за регистрировать расхождение между клиническим и гистологиче ским диагнозом, так как в червеобразном отростке не было вос палительных изменений или имелись признаки хронической вос палительной реакции. При формальной оценке гистологических данных можно было бы высказать сомнение в целесообразности предпринятого оперативного лечения у этой группы больных.

Однако внимательное изучение клинической картины болезни не выявило других заболеваний, кроме острого аппендицита.

После операции прекратились боли и исчезли объективные приз наки патологического процесса. По-видимому, здесь у большин ства больных нельзя сослаться на диагностические ошибки. На против, ошибки следовало искать в недостаточном использовании всех возможностей гистологического метода исследования.

Как видно из табл. 1, у больных флегмонозным и гангренозным аппендицитом диагноз воспаления червеобразного отростка редко вызывает затруднения;

встречаются лишь ошибки в определении формы заболевания. Обычно гангренозный аппендицит прини мают за флегмонозный, что при раннем оперативном лечении не имеет большого практического значения. Сравнительно редко (по нашим данным, только в 3% случаев) тяжелая клиническая кар тина заболевания, дававшая основание предполагать флегмоноз ный аппендицит, была вызвана в действительности поверхност ными изменениями в червеобразном отростке. Следовательно, у больных с тяжелым течением заболевания редко наблюдается грубое несоответствие клинических и морфологических данных.

Неудовлетворенность обычными гистологическими исследова ниями при простом аппендиците побудила нас поручить патолого анатому Н. Ю. Бомаш заняться более тщательным изучением червеобразных отростков, удаляемых по поводу различных форм острого воспаления. Руководство этой частью работы любезно взяла на себя заведующая кафедрой патологической анатомии I Ленинградского медицинского института проф. М. А. Захарьев ская, просматривавшая все препараты.

В процессе работы выяснилось, что гистологическое исследо вание разрезанного и свернутого червеобразного отростка, как это рекомендует В. М. Гаккель, не дает надежных результатов.

Пришлось весь отросток разрезать поперечно на отдельные ку сочки и каждый из них подробно исследовать, При серийном исследовании червеобразного отростка значительно улучшилась точность и достоверность патологоанатомических заключений.

Такому исследованию были подвергнуты 300 отростков. Сводные данные из упомянутых исследований приведены в табл. 2.

При рассмотрении табл. 2 видно, что в 10°/о случаев вместо предполагаемого во время операции простого аппендицита гисто логически был обнаружен флегмонозный аппендицит. Следова тельно, подтверждаются трудности клинического предвидения и правильной макроскопической картины в ряде случаев острого аппендицита.

Далее при обычном гистологическом исследовании червеобраз ных отростков, удаленных по поводу простого аппендицита, лишь в 104 случаях из 163 совпали клинический, послеоперационный и патологоанатомический диагнозы. В 40 случаях из упомянутых 163 не удалось с помощью обычного гистологического исследова ния поставить диагноз острого аппендицита. В этих случаях или отсутствовали воспалительные изменения в червеобразном от ростке, или гистологические данные были сомнительными.

Поучительно сопоставление данных обычного гистологического исследования с результатами серийного изучения червеобразных отростков. Оказалось, что в тех червеобразных отростках, в кото рых при обычном исследовании не обнаружено патологических процессов или не было достаточных морфологических данных в пользу острого аппендицита, удалось найти при серийном иссле довании воспалительные очаги (рис. 24, 25, 26). Из 40 случаев, когда обычное исследование дало отрицательные результаты, в обнаружены признаки воспаления и внесены соответствующие ис правления в диагноз. У 4 больных обнаружен периаппендицит.

В 10 случаях из названных 40 имелось резкое растяжение черве Таблица Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов при остром аппендиците Рис. 24. Один из срезов серийного исследования.

Изменений в червеобразном отростке не обнаруживается: покровный эпителий всюду сохранен, воспалительнойинфильтрации в стенке отростка нет (малое увеличение).

Рис. 25. Один из срезов того же отростка, что и на рис. (малое увеличение).

образного отростка каловым камнем без ясных признаков воспа ления. Наконец, у 1 больного отросток оказался неизмененным.

Если считать резкое растяжение червеобразного отростка кало вым камнем за расхождение диагноза, то и при таком нарочито осторожном подходе процент отрицательных результатов гисто логического исследования в этой серии наблюдений окажется сниженным с 25 до 7. Если же перерастяжение червеобразного Рис. 26. Тот же препарат, что и на рис. 25 (большое увеличе ние).

а —дефект покровного эпителия;

б —скопление эксудата в подэпнтелиаль ном слое;

а — выхождение эксудата в просвет червеобразного отростка.

отростка и атрофию его стенок, вызванную каловым камнем и давшую приступ болей, считать за совпадение диагноза (что пра вильнее), то при простом аппендиците процент совпадений после операционного и гистологического диагноза будет зарегистриро ван в 1 случае из 163, т. е. меньше чем в 1%.

Итак, не с оот в е т с т в ие между к л и ни ч е с к и м и мо р фо л о г и ч е с к и м д иа г ноз ом час т о ка жу ще еся и в з на ч ит е л ь но й с т е пе ни в ыз в а но не с о в е рше нс т в ом ме т одики г ис т о л о г ич е с к их ис с ле дов а ний. В действительности клинические проявления острого аппендицита при так называемом неизмененном черве образном отростке встречаются реже, чем об этом пишут многие авторы. Исправление этого заблуждения имеет теоретический 6 Острый аппендицит интерес, так как, опираясь на него, были построены некоторые теории острого аппендицита и введено понятие о функциональной стадии этого заболевания.

Делаются также предложения об изменении при остром ап пендиците хирургической тактики, причем главным доводом в пользу пересмотра сложившейся клинической практики приво дится мнение о большой частоте расхождений клинической кар тины заболевания и морфологических данных.

Факты показывают, что расхождения между клиническим и морфологическим диагнозом не достигают тех высоких цифр (25—40%), на которые принято ссылаться. Следовательно, разру шаются доводы в пользу многочисленных надуманных и не под крепленных исследованиями рассуждений о сущности острого ап пендицита и хирургической тактике при нем.

Как установила Н. Ю. Бомаш, гистологические изменения при серийном исследовании червеобразных отростков у тех больных, которым клинически и во время операции был поставлен диагноз простого аппендицита, можно схематически распределить на че тыре группы.

I. Острый аппендицит — начальная фаза воспаления отростка.

В таких случаях эксудат из белковой жидкости, лейкоцитов и лимфоцитов скапливается под покровным эпителием, который в дальнейшем разрушается, отпадает и эксудат оказывается над поверхностью дефекта и в просвете отростка. Обычно при углуб лении воспалительного процесса и переходе его во флегмонозный удается увидеть первичный аффект Ашоффа.

П. Острый эрозивный аппендицит. Преобладают некробиоти ческие процессы в слизистой (пикноз ядер, десквамация эпите лия), нередко с кровоизлияниями в ней. Наличие поверхностных и глубоких дефектов слизистой. Гиперемия.

III. Обострение хронического аппендицита. На фоне частичной или полной облитерации червеобразного отростка отмечается лей коцитарная инфильтрация и гиперемия.

IV. Периаппендицит. В брюшинном покрове имеется резко вы раженное воспаление. Воспалительные изменения имеются и в мышечном слое. В слизистой воспаление очень слабо выражено или его вовсе нет. Периаппендицит не является самостоятель ным заболеванием и возникает в результате распространения вос паления с соседних органов на червеобразный отросток.

Клинический анализ показал, что у подавляющего большин ства больных с умеренными изменениями в червеобразном отро стке имелась ясная картина острого аппендицита (повышение температуры, болезненность в правой подвздошной области, на-, пряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина Блюмберга). В ряде случаев при операции найден эксудат в брюшной полости и, следовательно, имелось бесспорное доказа тельство воспалительной природы заболевания. Нелепо было бы в подобных случаях отвергать острый аппендицит только потому, что гистологические находки скромны и требуются упорные поиски, чтобы их обнаружить. Скорее, напротив, ясные клиниче ские проявления заболевания побуждают, как уже указано, к использованию всех возможностей гистологического метода ис следования, долженствующего помогать толкованию клинических фактов. В этой связи следует заметить, что тщательное серийное исследование червеобразного отростка дает наилучшую гарантию в смысле точности морфологического диагноза и объективной проверки клинических заключений. Это касается тех случаев, когда патологоанатомические изменения в червеобразном от ростке незначительны и когда возникает сомнение в правильно сти клинического диагноза.

6» Глава VII ЧАСТОТА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Длительное время данные о частоте острого аппендицита были недостаточно точными. Объясняется это тем, что больные, пред почитавшие лечение на дому, не включались в статистические сведения. Систематический учет заболевших острым аппендици том начался с 30-х годов текущего столетия, когда стала обяза тельной госпитализация каждого такого больного.

В 1932 г. И. М. Рохкинд установил, что из 1 млн. застрахован ных рабочих получили больничные листы по поводу острого ап пендицита 10000 человек. Если учесть повторно болевших, то фактическая цифра будет несколько ниже. Однако и при такой поправке число лиц, заболевших острым аппендицитом, велико:

из 100 работающих 1 ежегодно заболевает этой болезнью. Если в Ленинграде число всех больных острым аппендицитом за 1932 г.

принять за 100%, то в 1933 г. процент заболевших равнялся 128, а в 1934 г.— 183. Население же города за это время почти не ме нялось (колебания не превышали 1—2,5%). Возрастание числа больных острым аппендицитом, как справедливо подчеркнул И. М. Рохкинд, не означало роста заболеваемости, а свидетель ствовало об улучшении диагностики острого аппендицита и луч шей госпитализации заболевших.

Сведения о частоте острого аппендицита в странах Западной Европы и Америки недостаточно точны вследствие широкого рас пространения частной практики и лечения многих больных вне больничных учреждений. Только с этой оговоркой можно указать, что в конце 20-х и начале 30-х годов в Америке приблизительно 1 заболевший острым аппендицитом приходился на 200 человек населения, в Швеции и Германии — приблизительно 1 заболевший на 300 жителей. В Ленинграде в 1934 г. 1 больной острым аппен дицитом приходился на 370 человек.

Современные методы учета позволяют составить довольно точ ное представление о частоте острого аппендицита. Статистические данные последнего времени показывают, что в 1953, 1954, 1955, 1956 и 1957 гг. в Ленинграде число заболевших острым аппенди цитом подвергалось небольшим колебаниям.

В настоящее время ежегодно из каждых 250 человек населения 1 заболевает острым аппендицитом.

Частота острого аппендицита неодинакова в различных воз растных группах. В раннем возрасте острый аппендицит встре чается редко. Однако это заболевание может быть уже на первом году жизни. У детей старшего возраста острый аппендицит встре чается гораздо чаще, чем у маленьких детей. При изучении нами различных возрастных групп выяснилось, что наиболее высокая заболеваемость острым аппендицитом отмечается у подростков и лиц цветущего возраста (до 35 лет). Люди старческого возраста заболевают острым аппендицитом чаще, чем дети, но несколько реже, чем лица среднего возраста.

По нашим данным, в детском возрасте острый аппендицит встречается одинаково часто у мальчиков и девочек. В юноше ском, зрелом и старческом возрасте острый аппендицит значи тельно чаще бывает у женщин (табл. 3).

Таблица Распределение больных аппендицитом по возрасту (собственные данные) Среди наших больных в возрасте от 15 до 19 лет лиц женского пола было в 1 1/2 раза больше, чем мужского.

В более старших возрастных группах отмечалось двойное и даже тройное преобладание женщин. В возрасте старше 70 лет абсолютное число женщин было в 5 раз больше числа мужчин.

Значительное преобладание женщин среди заболевших острым аппендицитом подтверждается также материалами Ленинград ского городского отдела здравоохранения (табл. 4).

Из сопоставления цифр в табл. 5 видно, что среди населения в возрасте до 20 лет число мужчин и женщин почти одинаково.

Напротив, в более старших возрастных группах преобладают жен щины. Увеличение числа женщин среди больных острым.аппенди цитом и здорового населения во всех возрастных группах идет па раллельно. Однако полного соответствия здесь нет: удельный вес заболевших острым аппендицитом женщин выше, чем удельный вес женщин среди всего населения.

Таблица Соотношение больных острым аппендицитом по полу в различных возрастных группах (данные Ленинградского горздрайотдела за 1955 г.) Таблица Сопоставление удельного веса мужчин и женщин среди заболевших острым аппендицитом и населения Ленинграда Количество мужчин принять за 100%, Таким образом, высокие абсолютные цифры женщин, заболев ших острым аппендицитом (двойное и тройное преобладание пе ред мужчинами), объясняются двумя факторами: большим чис лом женщин среди взрослых, несколько более высокой заболевае мостью женщин острым аппендицитом.

Если произвести расчеты, сообразуясь с удельным весом мужского и женского населения, то окажется, что же нщины боле ют ос т рым а п п е н д и ц и т о м почт и в 1 1/2 ра з а чаще, чем му жчины. Исключение составляют дети: до 13— 14-летнего возраста заболеваемость острым аппендицитом среди мальчиков и девочек почти одинакова.

Для клинициста важно иметь представление о частоте различ ных форм острого аппендицита. В статистических данных можно найти указание на преобладание простого острого аппендицита, особенно среди женщин. Распределение больных по формам ост рого аппендицита на изученном нами клиническом материале представлено в табл. 6.

Таблица Распространение отдельных форм острого аппендицита у мужчин и женщин Удельный вес простого аппендицита среди женщин выше, чем среди мужчин (71,9 и 55,8°/о). У женщин соответственно сни жается процент деструктивных форм острого аппендицита (28, у женщин и 44,2 у мужчин).

Причины более высокой заболеваемости острым аппендицитом женщин не вполне изучены. Например, Т. Я. Арьев преобладание женщин среди больных катаральным аппендицитом в 3 раза объясняет неправильным распознаванием заболевания и напрасно выполненными операциями. На нашем материале соотношение простого аппендицита у мужчин и женщин было 1 : 1,35. Наши сведения основаны на данных гистологического исследования чер веобразных отростков и заслуживают большего доверия, чем чисто клинические статистики других авторов.

По-видимому, у женщин имеет значение ряд факторов, пред располагающих к воспалению червеобразного отростка: птозы, смещение слепой кишки при беременности, наклонность к запо рам и пр.

У взрослых женщин аппендицит встречается чаще, чем у ма леньких девочек и подростков. Это обстоятельство наводит на мысль о возможности заноса инфекции из половых органов жен щины в червеобразный отросток. Такой путь распространения ин фекции признавал И. И. Греков, ссылаясь на возникновение ост рого аппендицита в послеродовом периоде (пуэрперальный аппендицит). Гинекологи давно признают возможность распрост ранения воспалительного процесса с червеобразного отростка на придатки матки, не находя иногда других объяснений появления аднексита (К. К.. Скробанский).

Нам пришлось наблюдать больных с одновременным острым воспалением придатков матки и червеобразного отростка, причем исходным путем патологического процесса можно считать вну тренние половые органы женщины. В таких случаях гистологи ческое исследование червеобразных отростков показывает пора жение слизистой оболочки, а не серозного покрова, что, по-ви димому, исключает распространение инфекции per continuitatem и указывает на гематогенный или лимфогенный путь ее возникно вения. Распространение инфекции по лимфатическим и кровенос ным сосудам из матки и ее придатков на червеобразный отросток и наоборот можно считать вполне вероятным и даже установлен ным. Что касается распространения per continuitateni, то оно бес спорно и доказывается часто встречающимися вторичными изме нениями червеобразного отростка при остром аднексите.

Возможность распространения инфекции на червеобразный отросток с внутренних женских половых органов в известной мере объясняет более частую заболеваемость острым аппендицитом женщин по сравнению с мужчинами.

Глава VIII СИМПТОМАТОЛОГИЯ, КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ЗНАЧЕНИЕ АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ При заболевании острым аппендицитом большей частью не удается отметить каких-либо характерных для этого страдания анамнестических особенностей, за исключением сведений о ранее имевших место аналогичных приступах болей. Иногда удается выяснить, что больные незадолго или непосредственно перед при ступом острого аппендицита перенесли какое-то общее заболева ние, чаще всего грипп или ангину.

Приступ острого аппендицита обычно начинается внезапно среди полного здоровья (табл. 7). Попытки поставить возникно вение острого аппендицита в связь с погрешностями в диете не дали ясных результатов.

Таблица Характер начала заболевания при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %) Возникновение острого аппендицита нельзя также связать с какими-либо специфическими особенностями труда больного или характером производства, на котором он занят.

При атипичном положении червеобразного отростка соответ ственно изменяется и локализация болей. Так, при ретроцекаль ном или забрюшинном положении отростка боли могут быть в по ясничной области, иррадиировать в правую нижнюю конечность, в область заднего прохода и т. д. При медиальном расположении отростка нередко боли возникают в левой подвздошной области.

Окончательная локализация болей довольно постоянна. Если прошло несколько часов от начала приступа, то чаще всего боли бывают в правой подвздошной области.

Наши данные, касающиеся первоначальной и окончательной локализации болей при различных формах острого аппендицита, приведены в табл. 8.

Таблица Первичная и окончательная локализация при остром аппендиците (в %) Первичная локализация болей в подложечной области особен но часто наблюдается при деструктивном аппендиците, достигая 20%. Почти такая же частота болей — по всему животу. Что ка сается окончательной локализации, то на первом месте стоит пра вая подвздошная область, где боли наблюдаются в 88,5—86,5% случаев. При перфорации отростка такая локализация болей от мечена в 75% случаев. Уменьшение частоты болей в правой под вздошной области при перфоративном аппендиците объясняется Первичная локализация болей указана в числителе, окончательная— в знаменателе.

распространением воспалительного процесса за пределы правой подвздошной области и более частой локализацией болей по всему животу- или в других его частях.

Ин т е н с и в н о с т ь болей может быть различной. В од них случаях боли столь умеренны, что больные продолжают вы полнять свою обычную, даже физическую работу, не отмечают нарушения аппетита, сна и т. д. В других случаях боли могут но сить очень острый характер. Боли такой интенсивности наблю даются сравнительно редко, главным образом при деструктивном аппендиците с последующей перфорацией стенки отростка. Рез кие боли нередко встречаются при образовании в отростке зам кнутой полости, наполненной гноем.

Интенсивность болей не всегда соответствует степени патоло гоанатомических изменений. В редких случаях больные с тяже лым деструктивным процессом в червеобразном отростке (иногда при наличии перфорации) не жалуются на сильные боли, про должают некоторое время работать и даже сами приходят на прием к врачу. Вместе с тем иногда при простом аппендиците боли могут быть сильными и вся клиническая картина заболева ния оказывается более бурной, чем можно было бы ждать, судя по патологоанатомическим находкам. В большинстве случаев при остром аппендиците имеются довольно интенсивные боли, но все же они не достигают такой силы, как у больных, страдающих ост рой кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка или острым панкреатитом.

Сведения о характере болей при остром аппендиците, по на шим данным, приведены в табл. 9.

Таблица Характер болей при остром аппендиците (в %) Для подавляющего большинства больных с острым аппенди цитом типичными являются у ме ре нно в ыр а же нные боли по с т о я нно г о х а р а к т е р а (почти в 43% случаев).

Не так редко (в 14—19%) встречаются при остром аппенди ците схваткообразные боли.

Длительность болей может варьировать в довольно больших пределах, от минут до многих дней. Нередко больной, доставлен ный в стационар по поводу резких болей, уже через короткий от резок времени (1—2 часа) заявляет, что боли у него значительно уменьшились или даже полностью ликвидировались.

Стихание болей не всегда является признаком благополучного исхода заболевания, так как оно может быть обусловлено не только затиханием воспалительного процесса, но и наступившей перфорацией отростка или углублением интоксикации. Поэтому прекращение болей должно расцениваться как благоприятный признак только в сочетании с исчезновением других симптомов острого аппендицита и улучшением общего состояния больного.

Нередко при затихании воспалительного процесса боли полно стью исчезают в состоянии полного покоя, но снова возникают при перемене положения тела.

Рвот а и т ошнот а — довольно частые (но не постоянные) симптомы острого аппендицита. Оба этих симптома не являются патогномоничными для воспаления червеобразного отростка, так как они зависят от раздражения брюшины и бывают при разнооб разных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

При остром аппендиците рвота большей частью наблюдается в пе рвые час ы заболевания и чаще бывает однократной.

Многократная рвота сначала желудочным содержимым, а затем желчью свидетельствует о развитии перитонеальных явлений в связи с тяжелым, большей частью деструктивным, процессом, что подтверждается нашими данными, приведенными в табл. 10.

Таблица Частота рвоты при остром аппендиците (по нашим данным, в %) Отсутствие рвоты не должно расцениваться как показатель легкой формы острого аппендицита, так как в ряде случаев, не смотря на тяжелое клиническое течение заболевания, рвоты не возникает.

Для острого аппендицита характерно в р е мя наступления рвоты. Наличие ее в первые часы заболевания вне зависимости от степени проявления болей должно наводить на мысль об ост ром аппендиците.

Тошнота сравнительно редко встречается как самостоятельный симптом и чаще всего предшествует рвоте (табл. 11).

Таблица Частота тошноты у больных острым аппендицитом (по нашим данным, в %) Тошнота, как и рвота, чаще наблюдается при деструктивном аппендиците.

При выраженных явлениях острого аппендицита отмечается потеря аппетита. Отправления желудочно-кишечного тракта боль шей частью не нарушены. Однако иногда можно отметить з а пор, который обусловлен парезом кишечника. Многие больные стараются вызвать у себя стул и прибегают к слабительным средствам, не понимая, конечно, что такое домашнее лечение ухудшает течение заболевания, а иногда вызывает даже перфо рацию червеобразного отростка.

Жидкий стул, переходящий иногда в понос, наблюдается при остром аппендиците редко и встречается преимущественно при тазовом расположении отростка.

Понятно, что парез кишечника наиболее часто имеет место при деструктивном аппендиците и особенно при перфорации от ростка, сопровождающейся значительным раздражением брю шины (табл. 12). В тех случаях, когда воспалительно измененный отросток располагается в непосредственной близости к мочевому пузырю (срединное положение отростка), могут наблюдаться ча стые и болезненные позывы к мочеиспусканию (табл. 13).

Кроме перечисленных выше жалоб, которые встречаются наи более часто и могут считаться основными, больные отмечают также общее недомогание, расстройство сна и т. п. Все эти явле ния должны рассматриваться как следствие общей интоксикации организма.

Температурная реакция при остром аппендиците имеет неко торые особенности. Высокая температура (свыше 38,5—39°) при этом заболевании встречается очень редко (табл. 14). Темпера тура появляется в начале заболевания и при его прогрессирова нии постепенно повышается.

Таблица Отправления кишечника при остром аппендиците (по нашим данным, в %) Таблица Частота расстройства мочеиспускания при остром аппендиците (по нашим данным) Даже при деструктивном аппендиците температура тела мо жет быть близкой к норме или даже пониженной. В этих случаях имеет место несоответствие температурной и пульсовой кривой:

пульс чаще, чем следует ждать при данной температуре, поэтому при графическом изображении кривая пульса выше температур ной.

Такое несоответствие должно рассматриваться как один из не благоприятных показателей, свидетельствующий о тяжелом де структивном процессе в отростке.

Практическое значение имеет измерение температуры в пря мой кишке. Наши данные свидетельствуют о том, что в ряде слу чаев даже при общем удовлетворительном состоянии больного и нормальной температуре в подмышечной впадине устанавли вается повышение температуры в прямой кишке. Этот симптом не является специфическим и указывает на наличие воспалитель ного очага в нижних отделах брюшной полости. Таким очагом может быть и воспаленный червеобразный отросток.

Таблица Температура тела в начальных фазах острого аппендицита до поступления больных в клинику (по нашим данным, в %) Нередко больные жалуются на озноб (однократный или мно гократный). Этот симптом должен расцениваться как признак де структивного аппендицита, и он бывает обусловлен расстройством терморегуляции в связи с гнойным процессом. При простом ап пендиците озноб наблюдается редко (табл. 15).

Таблица Частота ознобов при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %) ОЦЕНКА ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ Изменения со стороны крови и мочи, наблюдающиеся при ост ром аппендиците, не могут быть охарактеризованы как специфи ческие и постоянные для этого заболевания. При всяком другом ветром воспалительном процессе органов брюшной полости воз можны аналогичные изменения.

В табл. 16 приведены сведения о содержании числа лейкоци тов в крови при различных формах острого аппендицита.

Таблица Количество лейкоцитов в крови больных острым аппендицитом до операции (по нашим данным, в %) При простом аппендиците изменения со стороны крови прояв ляются некоторым повышением количества лейкоцитов. При флег монозном процессе число лейкоцитов нередко увеличено до 15000—18000, а иногда и выше. По нашим данным, сдвиг лей коцитарной формулы влево встречается приблизительно в '/з всех случаев флегмонозного аппендицита.

Для гангренозного и перфоративного аппендицита характерен выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево без значитель ного увеличения числа лейкоцитов. При деструктивном аппенди ците нормальное или лишь несколько повышенное число лейкоци тов должно быть расценено как неблагоприятный фактор, связан ный с тяжелой интоксикацией организма, особенно при наличии значительного сдвига лейкоцитарной формулы влево (до юных форм включительно).

Изменения реакции оседания эритроцитов, на основании дан ных Е. П. Черняевой, К. М. Полисадовой и наших наблюдений, не имеют большой практической ценности, особенно для ранней диагностики острого аппендицита. Ускоренная РОЭ имеет неко торое значение для распознавания глубоко расположенных и не поддающихся пальпации аппендикулярных инфильтратов.

Изменения со стороны мочи при остром аппендиците бывают при наличии тяжелой интоксикации и характеризуются появле нием белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров. Эти же откло нения от нормы возможны и в более легких случаях заболевания, если имеется ретроцекальное или тазовое расположение червеоб разного отростка.

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СИМПТОМОВ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ Общее состояние подавляющего большинства больных острым аппендицитом удовлетворительное. Иногда даже при перфорации червеобразного отростка в начале заболевания общее состояние больного страдает сравнительно мало. С течением времени при нарастании воспалительных явлений состояние больного посте пенно ухудшается, особенно при деструктивных формах острого аппендицита.

В большинстве случаев больные острым аппендицитом пред почитают лежать на спине, реже — на правом боку, иногда с при веденными нижними конечностями. Обычно больные избегают ле жать на левом боку, что объясняется усилением болей в этом по ложении вследствие перемещения кишечника и натяжения воспалительно измененной брыжеечки червеобразного отростка.

Определив общее состояние больного, надо начать исследова ние с осмотра языка. Сухой язык чаще встречается при деструк тивном аппендиците, особенно при перфорации червеобразного отростка. По нашим данным, при простом (поверхностном) ап пендиците язык бывает обложен в 35,3% случаев, при флегмоноз ном— в 45,6%, при гангренозном — в 58, Wo, при перфоратив ном — в 60,9%.

Ис с ле дова ние живот а должно производиться осто рожно, пальпацию нужно начинать с левой подвздошной области, для того чтобы путем сравнения с правой стороной легче было отметить самую легкую степень мышечного напряжения и точнее определить местную болезненность. Для более полного расслаб ления брюшной мускулатуры во время исследования больному рекомендуется слегка согнуть ноги в коленях. ' Помимо самостоятельных болей, практическое значение имеет боле з не ннос т ь при пальпации. Болезненность бывает в пра вой подвздошной области и наступает или с самого начала при ступа болей, или несколько позже. Интенсивность болезненности может быть различной. Иногда этот симптом выявляется при са мом осторожном исследовании, в других же случаях даже глубо кая пальпация вызывает лишь небольшую болевую реакцию.

Данные о степени болезненности при различных формах аппенди цита представлены в табл. 17.

Так называемые болевые точки (Мак-Бурнея, Ланца, Кюм меля, В. Н. Розанова и др.) не имеют диагностического значе ния. При остром аппендиците бывает болезненной вся подвздош ная область или часть ее. Правда, болезненность может быть не одинаково выражена в различных отделах живота или даже в подвздошной области, но расположение наибольшей болезнен ности столь сильно варьирует, что не может быть и речи о каких то постоянных болевых точках.

Непостоянность мест максимальной болезненности обуслов лена различным положением червеобразного отростка, степенью) изменений в нем и участием в воспалительном процессе брюшины.

Если червеобразный отросток располагается ретроцекально, нахо дится в малом тазу или имеет направление кверху, то пальпация подвздошной области может не вызывать болезненности. В таких случаях необходимо в а г ина л ь но е и р е кт а л ь но е ис следование, которое позволяет выявить болезненность тазо вой брюшины.

Таблица Степень болезненности при пальпации (по нашим данным, в %) Клиническая ценность симптома пальпаторной болезненности огромна. В ряде случаев он бывает почти единственным призна ком, позволяющим думать об остром аппендиците и побужда ющим искать другие проявления этого заболевания.

Таблица Напряжение брюшной стенки при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %) Как уже указывалось, при всех формах острого аппендицита наиболее болезненной при пальпации бывает правая подвздошная 7* область. По нашим наблюдениям, такая локализация болезненно сти встречалась при простом аппендиците в 96,0%, а при деструк тивном, осложненном перфорацией,— в 86,5%.

На пр я же ние мышц брюшной с т е нки в правой подвздошной области (defense musculaire французских авторов) является довольно постоянным и весьма важным диагностическим признаком острого аппендицита. В основе этого симптома лежит инфекционное раздражение брюшины и в связи с ним рефлектор ное напряжение мышц брюшной стенки. Частота его зависит от формы острого аппендицита (табл. 18).

Зона мышечного напряжения в одних случаях ограничивается правой подвздошной областью, в других — может распростра ниться на всю правую половину живота или же на всю переднюю брюшную стенку. Степень напряжения мускулатуры неодинако ва — от легкой, едва уловимой ригидности до доскообразного на пряжения мышц всей правой половины или всего живота. Наибо лее резко мышечное напряжение выражено при деструктивном аппендиците. В случаях тяжелой интоксикации и пониженной со противляемости организма, особенно у истощенных или пожилых больных, этот симптом может быть слабо выражен или же пол ностью отсутствовать.

Болевые симптомы Для диагностики острого аппендицига предложен ряд болевых симптомов. Некоторые из них являются общепризнанными, дру гие не имеют практической ценности. Механизм возникновения большинства этих симптомов обусловлен повышенной местной бо левой чувствительностью брюшины в области расположения пато логически измененного червеобразного отростка. Так как вари анты локализации отростка в брюшной полости довольно разно образны, то и болевые симптомы весьма изменчивы.

По значимости на пе рвое ме ст о должен быть поставлен с импт ом Ще т к ина - Бл юмб е р г а.

Этот симптом является одним из ранних признаков острого аппендицита. Степень выраженности его колеблется в широких пределах, что зависит от остроты и распространенности воспали тельного процесса, а также от положения червеобразного от ростка в брюшной полости.

Симптом наиболее выражен при расположении отростка вблизи передней брюшной стенки. В этих случаях даже при про стом аппендиците местное раздражение брюшины нередко прояв ляется весьма интенсивно. Напротив, при ретроцекальном или забрюшинном расположении червеобразного отростка самые тя желые формы воспаления могут протекать без выраженного сим птома Щеткина-Блюмберга.

Зона раздражения брюшины большей частью ограничивается правой подвздошной областью, но в тяжелых случаях деструк тивного аппендицита симптом Щеткина-Блгомберга может быть положительным во всей правой половине или по всему животу.

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой под вздошной области может наблюдаться и при других заболеваниях органов брюшной полости (воспалительные заболевания придат ков матки, острый панкреатит, острый холецистит и т. д.). По этому при распознавании острого аппендицита нельзя руководст воваться только одним этим признаком;

лишь оценка всей клини ческой картины заболевания избавляет от грубых диагностических ошибок. Вместе с тем наличие резко положительного симптома Щеткина-Блюмберга является одним из основных показаний к экстренному вмешательству при острых воспалительных заболе ваниях органов брюшной полости, независимо от локализации воспалительного процесса.

Наиболее часто симптом Щеткина-Блюмберга наблюдается при деструктивном и значительно реже — при простом аппенди ците (табл. 19).

Таблица Частота симптома Щеткина-Блюмберга при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %) Широко известен с импт ом Ро в з инг а (1922). Он за ключается в появлении более или менее выраженной боли в пра вой подвздошной области при надавливании или легких толчках ладонью в левой подвздошной области. Причиной возникновения этого болевого признака считают внезапное перемещение (от на носимого толчка) газов из левой половины толстых кишок в пра вую. При этом якобы происходят колебания стенки слепой кишки и воспаленного червеобразного отростка, которые передаются воспалительно измененной париетальной брюшине.

Интенсивность болей при вызывании симптома Ровзинга мо жет быть различной и зависит от остроты и. распространенности воспалительного процесса. Симптом Ровзинга в первые часы после начала приступа большей частью не определяется. По мере развития воспалительного процесса этот признак встречается чаще. Кроме того, симптом Ровзинга может быть положительным и при других заболеваниях слепой кишки — остром колите, тиф лите и т. д. Все это в значительной степени снижает его диагно стическую ценность, особенно для раннего выявления воспаления червеобразного отростка.

Симптом Ровзинга наиболее часто встречается при флегмоноз ном и гангренозном аппендиците. При прободном аппендиците частота этого симптома снижается (табл. 20).

Таблица Частота симптома Ровзинга при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %) Для определения воспалительного состояния брюшины A. П. Крьшов (1922) предложил определять ее болевую чувстви тельность у мужчин посредством введения пальца в правый па ховый канал. Этот симптом, названный Крымовым п а х о в о мошоночным, считается положительным в тех случаях, когда при введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупы вании задней стенки (т. е. поперечной фасции, непосредственно прилегающей к брюшине), больной испытывает болевое ощуще ние, иногда довольно значительное.

На том же принципе, что и предложение А. П. Крымова, осно ван так называемый брюшинно-пупочный симптом Д. Н. Дум бадзе (1935). Исследование брюшинного покрова производится кончиком пальца, введенным в пупочное кольцо. В этой области вследствие отсутствия мышечного слоя париетальный листок брюшины более или менее доступен для пальпации.

Пользуется известностью с импт о м с к о л ь же ния B. М. Воскресенского (1940). Сущность его заключается в появ лении резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке от реберного края вниз с правой стороны (через рубашку больного). При определении этого симптома слева болевой реакции не бывает.

По данным В. М. Воскресенского, симптом скольжения ока зался положительным у 97°/о больных острым аппендицитом.

Аналогичные цифры были получены и другими хирургами при проверке диагностической ценности этого признака. Так, Н. В. Дмитриева установила, что симптом Воскресенского поло жителен в 96,4%, а Н. А. Кузнецов, Е. К. Воскресенская, М. Ф. Волкова — в 97% случаев острого аппендицита.

Определение этого симптома целесообразно, так как оно рас ширяет диагностические возможности при остром аппендиците.

Вместе с тем уместно напомнить, что этот признак не является патогномоничным для острого аппендицита;

он может быть по ложительным и при других воспалительных заболеваниях брюш ной полости.

У больных острым аппендицитом при перемене положения тела появляются или усиливаются боли в животе. Это дало воз можность Ситковскому предложить свой симптом: по я в л е ние боле й в пр а в о й подвз дошной област и при и по л о же нии боль ног о на ле вом боку. Возникновение боли объясняется натяжением воспалительно измененной брю шины в области слепой кишки и брыжеечки червеобразного от ростка вследствие их перемещения.

В тех случаях, когда симптом Ситковского не выражен, це лесообразно определить симптом Бартомье-Михельсона. Поло жительным симптом Бартомье-Михельсона считается в том слу чае, если при пальпации правой подвздошной области в положе нии больного на левом боку появляется болезненность.

Оба эти симптома имеют диагностическую- ценность, но, к со жалению, мало помогают распознаванию острого аппендицита в начальном периоде заболевания. В это время воспалительный процесс ограничен только стенкой самого отростка без вовлечения брыжеечки, поэтому симптомы Ситковского и Бартомье-Михель сона не всегда бывают положительными.

Для распознавания острого аппендицита предложено несколь ко так называемых поясничных симптомов. Они различны по ме тодике определения, но более или менее сходны по механизму возникновения. По существу все эти симптомы обусловлены раз дражением брюшины или же поясничных нервов.

А. В. Габай (1937) предложил определять наличие симптома Щеткина Блюмберга в области правого петитова треугольника. В тех случаях, когда этот симптом оказывается положительным, автор объясняет его появление наличием вьгпота в брюшной полости или же ретроцекальным положением воспалительно измененного отростка. Возникновение этого симптома обуслов лено вовлечением в воспалительный процесс заднего листка брюшины, кото рый в области петитова треугольника сравнительно слабо защищен мышцами.

Симптом Яуре-Розанова (1934) (повышенная болевая реакция при на давливании пальцем в области треугольника Петита) имеет те же анатоми ческие обоснования, что и симптом Габая.

К так называемым поясничным относится также симптом Б. В. Пунина (1927). Оказалось, что при остром аппендиците пальпацией определяется бо левая точка в области поперечного отростка III поясничного позвонка справа.

Позднее И. И. Булынин (1946) привел описание симптома, сущность кото рого состоит в появлении боли при пальпации поясничной области справа от остистых отростков I и II поясничных позвонков. Появление боли обусловлено раздражением I и II поясничного нервов при остром аппендиците.

Б. И. Варламов в 1947 г. описал возникновение боли в правой подвздош ной ямке при доколачивании в области XII ребра справа. По мнению Б. И. Варламова, боль возникает вследствие сотрясения широкой' мышцы спины, которое передается брюшине, что и вызывает боль.

Клинический опыт показывает, что поясничные симптомы имеют значение для диагностики ретроцекального аппендицита.

При обычной локализации червеобразного отростка, особенно при расположении его у передней брюшной стенки, эти признаки непостоянны.

Особо следует выделить симптомы, отмечающие повышенную местную чувствительность кожи. Так, симптом И. Я. Раздоль ского (1927) состоит а том, что при поколачивании молоточком по передней брюшной стенке возникает болезненность в правой подвздошной области. Гиперестезия кожи в правой подвздошной области у передней наружной ости подвздошной кости, по данным Л. И. Баландиной из клиники Н. Н. Самарина, встречается в 67% случаев, что может служить подтверждением диагностической ценности этого симптома.

Далее идет группа симптомов, возникновение которых обусло влено мышечным напряжением.

Сюда относится общеизвестный симптом Образцова, полезный главным образом при распознавании хронического аппендицита. Определение этого симптома производится следующим образом: исследующий становится справа от больного и вытянутыми II и III пальцами правой кисти слегка придавли вает брюшную стенку в правой подвздошной области. если при поднимании выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной ямке, то симптом Образцова считается положительным. Однако при остром аппенди ците мы не советуем вызывать этот симптом. При деструктивных формах аппендицита определение симптома Образцова может способствовать пробо дению отростка.

По нашему мнению, ограниченное применение может иметь место при остром аппендиците и проба Коупа (Соре, 1946), позволяющая установить напряжение подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц (рис. 27). Эта проба производится следующим образом: больной уклады вается на левый бок, правая нижняя конечность в выпрямленном положении отводится хирургом назад (движение в тазобедренном суставе). Мышечное сопротивление и болевое ощущение при этом в правой подвздошной области должны расцениваться как признак острого аппендицита. Далее больного укладывают на спину и исследующий производит вращение по оси правой нижней конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. В тех случаях, когда имеются воспалительные- изменения в отростке, возникает боль в правой подвздошной области. Появление боли Коуп объясняет напряже нием внутренней запирательной мышцы.

М. И. Островский (1952) предложил симптом, сходный по механизму возникновения с только что указанными пробами. Больному предлагают под нять вверх (до угла 130—140°) выпрямленную в коленном суставе правую нижнюю конечность и удержать ее в таком положении. Далее исследующий быстро разгибает конечность больного в тазобедренном суставе и укладывает ее на кровать. В результате мышечного напряжения появляется болевая реакция. Этот прием является лишь видоизмененным симптомом Образцова и вряд ли имеет перед ним преимущества.

А. С. Черемским (1951) и затем В. И. Кушниренко (1952) были описаны так называемые к а ш л е в ы е симптомы — появление боли в правой под вздошной области при кашле. Кашель вызывает повышение давления в брюш ной полости, что сопровождается болью.

Прочие симптомы A. С. Чугаев (1938) считал, что при остром аппендиците в апоневрозе правой наружной косой мышцы появляются напряженные тяжи, названные им « с т ру на ми а ппе ндицит а ». Наличие последних определяется пальпацией.

B. И. Рожанский (1945) описал симптом о г р а нич е нно г о па р е з а передней брюшной стенки, следствием чего в области точки Мак-Бурнея ощу щается «мягкость» при пальпации.

Н. Н. Фомин (1951) отметил, что при остром аппендиците можно устано вить понижение «ли отсутствие брюшных рефлексов—симптом тормо же ния б р юшных рефлексов.

Приводятся описания и ряда симптомов, практическое значение которых сомнительно.

Распознавание острого аппендицита, особенно в начальном периоде, должно основываться не на каком-либо отдельном симп томе, а на тщательном анализе всех местных и общих проявлений заболевания. Только всестороннее обследование больного и вдум чивая оценка полученных данных позволяют избежать диагности ческих ошибок.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРОСТОЙ (ПОВЕРХНОСТНЫЙ) АППЕНДИЦИТ Приступ острого аппендицита начинается внезапно возник шими болями в животе. Боли умеренной интенсивности обычно локализуются в правой подвздошной области. Иногда они начи наются по всему животу или в подложечной области, но вскоре сосредоточиваются в правой подвздошной области. Достигнув известной интенсивности, боли могут быстро пойти на убыль и иногда уже через несколько часов исчезнуть. Кроме болей, имеется болезненность в правой подвздошной области;

другие симптомы острого аппендицита встречаются непостоянно. После стихания болей еще определяется болезненность при глубокой пальпации, что является единственным признаком затихающего воспаления червеобразного отростка.

Такое клиническое течение острого аппендицита наиболее бла гоприятно по своему исходу и, как правило, заканчивается пол ным выздоровлением больного. Однако возможен рецидив забо левания или переход его в хроническую форму.

В других случаях заболевание протекает иначе. Начавшиеся боли в подвздошной области не имеют тенденции к затиханию и принимают постоянный, все нарастающий характер. Нередко к болям присоединяется рвота, которая чаще бывает однократной.

Общее состояние больных удовлетворительное. Приблизитель но у половины их температура тела нормальная, у половины — не выше 38°. Пульс соответствует температуре. Живот мягкий и принимает участие в дыхании или немного напряжен в правой подвздошной области. Болезненность при пальпации этой же об ласти дополняет довольно бедную клиническую картину.

Сопоставление клиники простого аппендицита с морфологиче скими изменениями в брюшной полости показывает, что даже отчетливое воспаление червеобразного отростка часто прояв ляется только болями и болезненностью правой подвздошной об ласти.

При простом аппендиците обычно имеется небольшой лейко цитоз при отсутствии или незначительном сдвиге лейкоцитарной формулы влево.

Итак, схематически можно выделить три варианта течения наиболее легкой формы острого аппендицита — простого аппен дицита.

1. Приступ острого аппендицита, характеризующийся глав ным образом сильными болями в животе, возникает остро и быстро заканчивается с исчезновением всех клинических прояв лений заболевания. В последующем часть таких больных пол ностью выздоравливает, другая часть вновь возвращается в ле чебные учреждения с повторными приступами аппендицита.

2. Приступ острого аппендицита характеризуется легким или средней тяжести клиническим течением. Заболевание продол жается более длительный срок и чаще всего заканчивается выздоровлением. Стихание острых воспалительных явлений не всегда избавляет больных от новых приступов болезни или пере хода ее в хроническую стадию.

3. Приступ острого аппендицита не переходит в стадию зати хания, а характеризуется ухудшением состояния больного, нара станием клинических симптомов и соответственно углублением патологоанатомических изменений в червеобразном отростке.

В таких случаях воспалительный процесс простирается за пре делы отростка. Образуется воспалительный инфильтрат, требую щий продолжительного лечения, или наступают тяжелые ослож нения (разлитой гнойный перитонит, аппендикулярные гнойники, септический тромбофлебит и пр.), если своевременным удалением воспалительно измененного отростка не предотвращено столь неблагоприятное течение заболевания.

Таким образом, даже при простом аппендиците, дающем в начале наиболее легкую клиническую картину, нельзя предвидеть исход заболевания. Эти формы аппендицита бывают трудны для диагностики и выбора метода лечения, так как кажущаяся лег кость болезни не вызывает большой тревоги у врача, а самого больного заставляет сомневаться в целесообразности и необходи мости оперативного пособия.

ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ Основными жалобами больных являются стойкие боли в пра вой подвздошной области, которые постепенно усиливаются. Вы раженные боли были нами отмечены у 42,0% больных и очень сильные — у 6,2%. Боли нередко сопровождаются рвотой, кото рая может быть однократной или повторяться несколько раз.

Повторная рвота отмечена нами в 13,4°/о случаев. У 34% боль ных имелось познабливание, температура достигала 38 - 39°, а иногда и выше.

Язык у больных флегмонозным аппендицитом суховат или су хой, обложен. Живот сохраняет обычную конфигурацию, иногда же несколько вздут, слабо участвует в акте дыхания. В случаях тяжелого течения заболевания дыхательные движения имеются лишь в верхнем отделе живота. При пальпации выявляется па пряжение мускулатуры в правой подвздошной области. Часто напряжение распространяется на всю правую половину живота или, реже, на весь живот. Если напряжен весь живот, то при тща тельном исследовании больного удается установить наибольшую интенсивность напряжения в правой подвздошной области.

Имеется резкая болезненность при пальпации живота;

даже при самом нежном ощупывании брюшной стенки больные испы тывают боль. Максимальная болезненность обычно определяется в правой подвздошной области.

Симптом Щеткина-Блюмберга бывает положительным у боль шинства больных и выражен больше в правой подвздошной об ласти. Иногда этот симптом определяется во всей правой поло вине или даже по всему животу. Симптом Ровзинга оказывается положительным в 73,4% случаев.

Изменения со стороны крови более значительны, чем при про стом аппендиците и характеризуются сдвигом лейкоцитаоной формулы влево (до 15—25% палочкоядерных) и повышением числа лейкоцитов до 8—16%.

Отклонение от нормы со стороны мочи выражается в появле нии небольшого количества белка, эпителиальных клеток, иногда свежих эритроцитов. У больных с бурно развивающимся заболе ванием и явлениями тяжелой интоксикации могут быть и выще лоченные эритроциты.

Распознавание заболевания в типичных случаях не представ ляет трудностей. Внимательное изучение клинической картины заболевания в большинстве случаев позволяет без колебаний поставить общий диагноз острого аппендицита.

Правильно распознать форму аппендицита нам удалось мень ше чем у половины обследованных больных. Так, из 865 пациен тов, у которых флегмонозный аппендицит установлен во время операции и при гистологическом исследовании препаратов, до операции диагноз флегмонозного аппендицита был поставлен у 387, диагноз простого аппендицита — у 472 и другие диагнозы — у 6 больных.

При свободном расположении червеобразного отростка и про грессировании воспалительных изменений состояние больного постепенно ухудшается. Признаки местного перитонита выяв ляются все ярче.

Если флегмонозные изменения в червеобразном отростке не приводят к быстрому разрушению его стенки и прободению, то слипчивый процесс в брюшине приводит к отграничению патоло гического очага и возникновению воспалительного инфильтрата.

Последний постепенно рассасывается или подвергается гнойному расплавлению. Соответственно этому меняется и клиническая картина заболевания. При недостаточности отграничивающих брюшных сращений прогрессирующий флегмонозный аппенди цит неминуемо приводит к разлитому перитониту и смертельному исходу. В таких случаях общее состояние больных с каждым ча сом утяжеляется, язык делается сухим, появляется эйфория, симптомы раздражения брюшины нарастают и в течение несколь ких дней наступает смерть.

Хотя флегмонозный аппендицит дает более тяжелое клиниче ское течение и чаще осложняется, чем поверхностное воспаление червеобразного отростка, все-таки выздоровление без оператив ного вмешательства возможно. Это объясняется двумя причи нами: 1) постепенным затиханием воспалительного процесса в червеобразном отростке с обратным развитием начальных флег монозных изменений;

2) развитием слипчивого процесса в брю шине, мешающего распространению воспаления.

ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ Клиническая картина гангренозного аппендицита может про являться различно. В большинстве случаев имеются те же симп томы, что и при флегмонозном аппендиците. В этих случаях пред операционный диагноз чаще склоняется в пользу флегмоны черве образного отростка;

изменения гангренозного характера устанав ливаются лишь на операционном столе.

В ряде случаев гангренозный аппендицит вызывает умерен ные клинические проявления, зато общие расстройства выра жены отчетливо. У таких больных отмечаются самостоятельные боли в животе малой интенсивности, напряжение брюшных мышц может быть мало выраженным. При исследовании правой подвздошной области нередко бывает лишь умеренная болезнен ность. В клинической картине заболевания в подобных случаях на первый план выступают явления выраженной интоксикации:

тяжелое состояние, пульс слабого наполнения, незначительное по вышение или даже понижение температуры, сухой язык, ознобы.

Довольно типичны изменения со стороны крови. При нор мальном или близком к норме содержании лейкоцитов имеется значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда вплоть до появления юных форм.

При описанном клиническом течении острого аппендицита и при отмеченных изменениях картины крови можно распознать де структивную форму аппендицита и, в частности, заподозрить ган грену отростка.

При наличии обширных внутрибрюшинных сращений, препят ствующих быстрому распространению воспалительного процесса, больные даже при омертвении червеобразного отростка могут не которое время оставаться в удовлетворительном состоянии;

при знаки раздражения брюшины могут быть также нерезко выра женными.

У больных с гангренозными изменениями червеобразного от ростка общий диагноз острого аппендицита в большинстве слу чаев удается поставить без затруднений. Предположения же об ожидаемых морфологических изменениях в червеобразном от ростке оправдываются редко. Из 318 больных с гангренозным аппендицитом лишь у 16 была правильно распознана форма ап пендицита. У подавляющего большинства больных до операции предполагался флегмонозный (178) или простой (118) аппенди цит. У 6 человек предполагалось прободение отростка. В совре менных условиях такая ошибка не имеет существенного значения.

Будет ли поставлен клинический диагноз «острый простой аппен дицит» или «острый гангренозный аппендицит», все равно боль ной подлежит срочному оперативному лечению.

ПРОБОДНОЙ АППЕНДИЦИТ Клиническая картина прободного аппендицита может иметь существенные различия. Это касается прежде всего начального периода заболевания. Различают два типа течения прободного аппендицита.

Пе рв ый характеризуется тем, что начало заболевания мало отличается от начального периода флегмонозного или даже про стого аппендицита. Местные и общие явления нередко нарастают сравнительно медленно при более или менее удовлетворительном общем состоянии больного. Только по истечении некоторого вре мени, иногда через несколько дней, развивается картина тяже лой общей интоксикации, обусловленная развитием разлитого гнойного перитонита. Постепенное нарастание клинических про явлений бывает чаще всего вызвано наличием очень маленького прободного отверстия или прикрытием перфорированного участка сальником или соседними органами. В таких случаях брюшная полость инфицируется медленно и иногда процесс может отгра ничиться. В дальнейшем этих больных оперируют уже не по по воду острого аппендицита, а по поводу гнойника аппендикуляр ного происхождения. Примером такого течения заболевания мо жет служить следующее наблюдение.

Больная Л., 60 лет, домашняя хозяйка, поступила в клинику общей хи рургии 22/Х 1953 г. с жалобами на боли по всему животу, но больше справа.

Заболела накануне, была неоднократная рвота, озноба не 'было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 37,7°, пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влаж ный, обложен. Живот вздут, активно участвует в акте дыхания. При паль пации живот мягкий, болезненный в нижнем отделе.

Больная от оперативного лечения отказывалась В течение 3 дней ее со стояние было средней тяжести. Наконец операция была произведена;

обна ружен абсцесс на почве ограниченного омертвения червеобразного отростка.

Выздоровление.

В приведенном наблюдении заболевание развивалось не бурно. В день поступления больной в клинику не возникало даже подозрения на прободной аппендицит. По-видимому, в тот момент прободения червеобразного отростка еще не было, и только в дальнейшем после углубления патологического про цесса в отростке наступила перфорация его стенки. К этому времени (по прошествии нескольких дней от начала заболева ния) успели образоваться брюшные сращения, надежно отгра ничившие гнойно расплавленный орган. В результате прободе ние отростка произошло в изолированную спайками полость, что предотвратило развитие разлитого гнойного перитонита.

Второй тип течения прободного аппендицита характери зуется быстрым расплавлением стенки червеобразного отро стка и интенсивным нарастанием местных и общих проявлений заболевания. Уже по истечении нескольких часов от начала приступа картина заболевания носит тяжелый характер. Общее состояние тяжелое. Лицо осунувшееся, кожные покровы прини мают землистый цвет. Больные беспокойны, иногда впадают в состояние эйфории. Беспокойное и тревожное поведение боль ных нередко сменяется вялостью и апатичностью, что объяс няется тяжелой и все возрастающей интоксикацией, вызванной вовлечением в воспалительный процесс брюшины и появлением разлитого перитонита.

В самом начале заболевания, пока не развились тяжелые явления интоксикации, могут быть сильные боли в животе.

Вскоре они ослабевают и становятся умеренными. Обычно чем тяжелее больной, тем меньше он предъявляет жалоб. В част ности, жалобы на боли в животе бывают даже менее настой чивыми, чем при легких формах аппендицита. В таких случаях поражает несоответствие общего состояния больного скудости его жалоб;

бросается в глаза контраст между тяжестью забо левания и безучастностью заболевшего, что объясняется неудер жимо нарастающим воспалением брюшины.

При перфоративном аппендиците бывает тошнота и много кратная рвота.

Язык сухой, густо обложен. Пульс частый, свыше 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление пони жено. Живот не принимает участия в акте дыхания или уча ствует только верхним своим отделом. Брюшная стенка напря жена не только в правой подвздошной области, но и на боль шей части живота.

В первые часы заболевания болезненность локализуется в правой подвздошной ямке, а в дальнейшем распространяется по всему животу, причем при тщательном исследовании макси мальная болезненность обычно соответствует первичной локали зации болей. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен большей частью по всему животу. Лишь в самых тяжелых слу чаях при выраженной общей интоксикации этот симптом может не определяться.

Изменения со стороны крови характеризуются значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Число лейкоцитов за висит от степени интоксикации и индивидуальных особенностей организма. В одних случаях лейкоцитоз достигает 20000 и выше, в других — число лейкоцитов близко к норме или даже понижено.

Обычно течение перфоративного аппендицита при свободном расположении червеобразного отростка столь бурно, что распо знавание заболевания не представляет больших трудностей, и необходимость экстренной хирургической помощи бывает очевидна.

В запущенных случаях, когда появляются признаки разли того перитонита, иногда трудно установить источник послед него. Обычно такая ошибка не изменяет решения о необходи мости оказания больному хирургической помощи, но может по влиять на выбор оперативного доступа, что нельзя считать для больного безразличным. Обычно делают срединную лапарото мию вместо доступа Волковича-Мак-Бурнея, который менее травматичен, чем разрез по средней линии живота. Уменьшить возможность таких ошибок можно только при внимательной оценке анамнеза и течения заболевания.

РЕТРОЦЕКАЛЬНЬЙ АППЕНДИЦИТ Среди разнообразных форм острого аппендицита наиболь шие диагностические трудности встречаются при ретроцекаль ном расположении червеобразного отростка.

По литературным данным, частота ретроцекального распо ложения червеобразного отростка колеблется от 9 до 21%. По нашим данным, ретроцекальное расположение отростка было отмечено при простом аппендиците в 3,7%, флегмонозном — 7,4, гангренозном — 9,1 и прободном — 13,9%.

Таким образом, при ретроцекальном аппендиците чаще встречаются деструктивные изменения в червеобразном отро стке. По-видимому, это объясняется тем, что оперативное лече ние применяется главным образом при тяжелом клиническом течении заболевания, т. е. при деструктивных формах аппенди цита. Простой аппендицит при ретроцекальном расположении отростка нередко протекает без всяких признаков раздражения брюшины, поэтому таких больных оперируют не всегда. В ре зультате процент оперированных больных с простым аппенди цитом бывает меньше, чем с деструктивным.

Изучение около 500 больных с ретроцекальным положением червеобразного отростка позволяет выделить четыре главней ших варианта такого расположения органа.

1. Отросток расположен в с в о б о д но й брюшной полости и лежит между задней стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной, покрывающей клетчатку забрюшинного простран ства (m. ileopsoas dext). Чтобы целиком обнажить червеобраз ный отросток, необходимо приподнять слепую кишку, отодвинув свободную ее часть от париетальной брюшины задней стенки брюшной полости.

2. Отросток большей своей частью лежит на задней стенке слепой кишки, будучи только спаян с нею. Брыжеечка отростка укорочена и бывает видна лишь у его основания, на остальном протяжении отросток и брыжеечка распластаны по слепой кишке и, простираясь по ней, загнуты назад и кверху.

3. Отросток интимно спаян с париетальной брюшиной и значительной своей частью лежит на задней стенке брюшной полости, подворачиваясь под слепую кишку и находясь позади нее среди брюшных сращений или даже забрюшинно.

4. Отросток целиком или частично находится в забрюшин ном пространстве, т. е. не только позади слепой кишки, но и позади париетального листка брюшины. Такое расположение червеобразного отростка является результатом особенностей развития илеоцекального угла.

Клиническая картина ретроцекального аппендицита опреде ляется не только остротой воспалительного процесса, но и ана томическим положением червеобразного отростка.

При пе рвом и даже вт ором варианте ретроцекального расположения червеобразного отростка бывает обычное тече ние острого аппендицита. В таких случаях ретроцекальное рас положение отростка обнаруживается лишь во время операции;

до операции об этом не возникает и мысли.

Трет ий и че т в е рт ый варианты ретроцекального рас положения червеобразного отростка дают своеобразное клини ческое течение острого аппендицита. Ретроцекальный аппенди цит начинается с болей в животе, которые могут сопровож даться тошнотой или рвотой. Последняя приблизительно у /з больных наблюдается в начале приступа. Иногда боли иррадии руют в область половых органов или правого бедра. Нередко боли появляются в пояснице или между реберным краем и гре бешком подвздошной кости. Интенсивность болей не достигает значительной силы;

нередко через день-два после начала при ступа больные отмечают уменьшение болей. Подобная локали зация болей объясняется воспалительными изменениями парие тального листка брюшины или переходом патологического про цесса в забрюшинное пространство.

При исследовании обращает на себя внимание сравнительно небольшая болезненность правой подвздошной области. Локаль ного напряжения брюшных мышц обнаружить не удается. Жи вот мягкий, активно участвует в акте дыхания. Пальпацией по ясничной области можно установить болезненность, наиболее выраженную соответственно треугольнику Петита. Иногда имеется умеренное напряжение мышц боковой и задней стенки живота справа. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой под вздошной области, так же как и другие аппендикулярные симп томы, не выражен.

При забрюшинном расположении червеобразного отростка или вовлечении в патологический процесс забрюшинной клет чатки бывает положительным симптом Пастернацкого. У '/з боль ных удается обнаружить в моче свежие и выщелоченные эри троциты, что вызывается переходом воспалительного процесса на мочеточник или почечную лоханку. В этих случаях иногда даже опытные врачи подозревают самостоятельное заболевание почек.

Из изложенного видно, что при ретроцекальном остром аппендиците (при несвободном положении червеобразного отро стка) симптомы раздражения брюшины встречаются непосто янно. Ва жне йшими п р и з н а к а ми з а б о л е в а н и я яв ляют с я боле з не ннос т ь в по я с нич но й обла сти, на пр я же ние боковой с т е нк и живот а, не ре дко по л о жит е л ь ный с импт ом Па с т е рна цког о и небольшая приме с ь э р ит р о цит о в в моче.

Типичным примером ретроцекального аппендицита при от граничении червеобразного отростка от свободной брюшной полости может служить следующее наблюдение.

Больной Б., 28 лет, токарь, поступил в клинику 17/IV 1954 г. с жалобами на боли в животе и травой поясничной области. Отмечает иррадиацию болей в область правого бедра и половые органы. Боли начались за 12 часов до поступления в клинику. Однократная рвота и легкий озноб. В прошлом ана логичных болей не отмечалось.

Объе кт ив но: общее состояние удовлетворительное. Температура 37,7°, пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, слегка обложен. Живот мягкий на всем протяжении;

при паль пации умеренная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Более выраженная болезненность в об ласти петитова треугольника. Симптом Пастернацкого справа положителен.

Ана л и з крови: лейкоцитов — 11 600, незначительный сдвиг лейкоци тарной формулы влево.

Анализ мочи: удельный вес 1016, свежие эритроциты 1—3 в поле зрения, белка нет.

За кл юч е ние : ретроцекальный аппендицит.

Экстренная операция под местной анестезией. Незначительное количество мутного эксудата в брюшной полости. Червеобразный отросток расположен ретроцекально в спайках;

длина отростка 10 см, он гиперемирован и напря жен. Рассечение спаек. Аппендэкгомия с погружением культи кисетным швом. Глухой шов брюшной стенки после введения 300 000 ед. пенициллина.

Гистологическим исследованием установлено флегмонозное изменение стенки отростка.

Гладкое послеоперационное течение. Выписан через 12 дней по выздо ровлении.

Диагностика ретроцекального аппендицита особенно трудна в тех случаях, когда больной обращается к хирургу спустя не которое время после приступа острых болей. Тогда на первый план выступают явления общей интоксикации, нередко обуслов ленные прободением червеобразного отростка.

Нередко ретроцекальный аппендицит с самого начала проте кает с явлениями тяжелой интоксикации при сравнительно слабо выраженных местных симптомах или же при атипичном их проявлении. В этих случаях заболевание начинается с высо кой температуры (до 40°), озноба и болей в животе неясной ло кализации. Такая клиническая картина часто приводит к диаг ностическим ошибкам и оперативное вмешательство нередко производится по поводу разлитого перитонита или по поводу забрюшинной флегмоны. Распознавание особенно затруднено, если в анамнезе имеются сведения о перенесенных ранее острых воспалительных заболеваниях других органов брюшной по лости—желчного пузыря, почек, женской половой сферы и т. д.

По литературным данным, частота забрюшинного располо жения червеобразного отростка невелика и колеблется в преде лах от 1 до 2% (А. Н. Деснов, Г. И. Турнер, М. И. Ростовцев и др.);

по нашим наблюдениям, она составляет около 1%. В та ких случаях заболевание обычно начинается с болей в правой поясничной области, иногда с иррадиацией их в правую под вздошную ямку или в область правого подреберья. Боли не слишком интенсивны, нарастают медленно, но вместе с тем не имеют тенденции к затиханию. Из других ранних симптомов можно отметить озноб, который обычно начинается в первые часы болезни и наблюдается не менее чем у половины больных.

К общим симптомам относятся повышение температуры и не Соответствие частоты пульса уровню температуры тела (рас хождение пульсовой и температурной кривой). Рвота и тошнота наблюдаются довольно редко. Функция кишечника, как пра вило, не нарушена.

Местные симптомы при воспалении забрюшинно располо женного червеобразного отростка выражены слабо. Живот активно участвует в акте дыхания, обычной конфигурации. На пряжение мускулатуры передней брюшной стенки встречается как исключение. Болезненность при пальпации по своей интен сивности и локализации носит неопределенный характер. Ино гда боль отмечается только при глубокой пальпации правой подвздошной области, в других случаях пальпация почти без болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, оказы вается слабо положительным или отрицательным. Другие аппен дикулярные симптомы непостоянны и выражены обычно слабо.

Весьма важным, но, к сожалению, довольно поздним симп томом является контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы. Попытка пассивно разогнуть ногу вызывает боли в нижней правой половине живота или в поясничной области.

Если имеется низкое расположение червеобразного отростка, то при исследовании per rectum можно установить наличие болез ненности справа.

Так как в подавляющем большинстве случаев червеобразный отросток при забрюшинном расположении оказывается флег монозно или гангренозно измененным, то можно установить со ответствующие изменения со стороны крови — сдвиг лейкоци тарной формулы влево и повышение содержания лейкоцитов до высоких цифр (12000—16000). Анализ мочи в начале забо левания без отклонений от нормы. В дальнейшем в связи с раз витием инфекции в моче появляются белок и эритроциты.

В начальном периоде заболевания (первые 1—2 дня) часто не удается отметить резких отклонений в самочувствии боль ного и обнаружить объективных данных, позволяющих поста вить диагноз деструктивного аппендицита. Между тем после дующее течение заболевания характеризуется возникновением тяжелых, угрожающих жизни осложнений;

поэтому в сомни тельных случаях, даже без полной уверенности в диагнозе, пока зано экстренное оперативное вмешательство. В качестве иллю страции приводим историю болезни больного К.

Больной К., 42 лет, шофер, поступил в клинику общей хирургии I3/VI 1954 г. через 15 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в эпига стральной области и правой половине живота, на учащенное, но безболезнен ное мочеиспускание. Однократная рвота и озноб. В 1952 г. был аналогичный приступ болей. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,6°.

Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, в акте дыхания участвует, мягкий;

паль пация болезненна в правой подвздошной и поясничной областях. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга неясные;

симптом Пастернацкого справа положительный, слева отрицательный.

Ана л и з крови: лейкоцитов — 8400, зозинофилов —2%, палочкоядер ных—10,5%, сегментоядерных— 61%, лимфоцитов — 22%, моноцитов — 4,5%.

Ана л и з мочи : следы белка, сахара нет, лейкоциты 1—2 в поле зре ния;

эритроциты свежие, до 30 в поле зрения.

За ключе ние : флегмонозный аппендицит. Правосторонняя почечная Колика.

Для уточнения диагноза произведена хромоцистоскопия. Функция почек не изменена. При повторном анализе мочи обнаружены свежие эритроциты, 1—3 в поле зрения, и следы желчных пигментов.

Повторный анализ крови: лейкоцитов — 11 400, эозинофилов —2%, па лочкоядерных — 22%, сегментоядерных— 57%, лимфоцитов — 14%, моно цитов — 5%.

В связи с полученными данными и ухудшением состояния решено опери ровать больного по поводу ретроцекального аппендицита.

По вскрытии брюшной полости парарсктальным разрезом справа выде лилось небольшое количество мутного эксудата без запаха. Гиперемия при лежащих петель тонких кишок и слепой кишки. Последняя покрыта фибри нозным налетом. Червеобразный отросток расположен позади слепой кишки и уходит в забрюшинное пространство. Основание его темно-вишневого цвета.

Ввиду того, что отросток плотно замурован спайками, произведено ретро градное удаление его. Тампонада брюшной полости.

Тяжелое послеоперационное течение. Назначены антибиотики. Выздоров ление. Выписан из клиники через 47 дней.

Распознавание забрюшинного аппендицита представляет трудности. Однако при достаточном знакомстве с клинической картиной этого заболевания, правильный диагноз возможен.

Необходимо лишь подчеркнуть, что промедление с оказанием хирургической помощи является опасным вследствие распро странения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В МАЛОМ ТАЗУ Острый аппендицит при расположении червеобразного отро стка в малом тазу встречается чаще у женщин, что, по-види мому, связано с более слабым развитием мускулатуры у них и склонностью к энтероптозам.

Начало и течение заболевания при тазовом аппендиците не имеет каких-либо характерных черт, за исключением тех слу чаев, когда создается распространение инфекции per continuita tem с воспалительно измененного отростка на органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки).

В зависимости от локализации отростка по отношению к этим органам могут наблюдаться те или иные симптомы. Так, при вовлечении в воспалительный процесс стенки мочевого пузыря иногда развиваются дизурические явления, что может подать повод ошибочно трактовать заболевание как острый ци стит. Раздражение нижнего отдела толстых кишок или прямой кишки характеризуется появлением жидкого стула с примесью в кале слизи;

иногда бывает упорный понос. Реакция со сто роны органов женской половой сферы проявляется болезнен ностью при пальпации над паховой связкой и лобком;

нередко больные отмечают также боли в поясничной области, При отсутствии воспаления органов малого таза болевой синдром при тазовом аппендиците выражен нерезко. Боли лока лизуются в нижнем отделе правой подвздошной области или непосредственно над пупартовой связкой. Симптомы раздраже ния брюшины не наблюдаются (как правило, симптом Щеткина Блюмберга отрицательный). Симптом Ровзинга и другие аппен дикулярные симптомы непостоянны. Таким образом, единствен ным более или менее постоянным признаком тазового аппенди цита является низко расположенная местная болезненность.

Рвота наблюдается как исключение;

иногда больные отме чают тошноту. Температурная реакция выражена незначи тельно: повышение температуры редко достигает 38°.

Изменения со стороны крови бывают такими же, как и при других формах острого аппендицита.

Изменения со стороны мочи непостоянны.

Примером клинического течения острого аппендицита при расположении червеобразного отростка в малом тазу может служить следующее наблюдение.

Больной В., 45 лет, механик, поступил в клинику общей хирургии 7/Х 1955 г. с жалобами на боли по всему животу, тошноту, учащенное и болез ненное мочеиспускание. Заболел 30 часов тому назад. Была рвота;

озноба не было. Аналогичный приступ болей 19 лет тому назад, других заболева ний не отмечает.

Общее состояние удовлетворительное. Температура 37°. Пульс 64 удара в минуту, ритмичный, удовлетьорительного наполнения. Язык слегка обложен.

Живот слегка вздут, в дыхании участвует, болезнен при пальпации справа в нижнем отделе подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга неяс ный. Симптом Ровзинга слабоположительный. Симптом Пастернацкого отри цательный.

Анализ крови: лейкоцитов—10600, эозинофилов — 0, палочкоядерных — 14%, сегментоядерных —63%, лимфоцитов—18%, моноцитов — 5%.

Ана л из мочи: отклонений от нормы не установлено.

За ключе ние : острый простой аппендицит.

Экстренная операция под местной анестезией. По вскрытии брюшной полости выделилось небольшое количество серозного эксудата. Слепая кишка обнаружена около мочевого пузыря. Червеобразный отросток имеет длину 10 см, гиперемирован и утолщен;

верхушка его припаяна к париетальной брюшине у передней брюшной стенки у входа в малый таз. Аппендэктомия с погружением культи кисетным швом. Глухой шов брюшной стенки.

Гистологическое исследование отростка подтвердило диагноз простого острого аппендицита.

В послеоперационном периоде наблюдались явления стойкого пареза ки шечника. Выздоровление. Через 20 дней больной выписан.

Острый аппендицит при тазовом расположении червеобраз ного отростка часто дает осложнения в виде инфильтратов и абсцессов в малом тазу. Эти осложнения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда не было своевременно произведено оперативного вмешательства.

- ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ МЕДИАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ОТРОСТКА К числу еще более редких форм острого аппендицита отно сится так называемый медиальный, или мезоцелиакальный, аппендицит. В этих случаях дистальная часть и верхушка от ростка лежат ближе к средней линии по направлению к пупку и находятся между кишечными петлями. При такой локализа ции измененного отростка в воспалительный процесс вовле кается серозная оболочка прилежащих петель кишечника, что обусловливает соответствующую клиническую картину за болевания.

Начало заболевания при этой форме острого аппендицита характеризуется резким проявлением клинических симптомов даже при сравнительно небольших воспалительных изменениях отростка. Наиболее характерным симптомом бывают сильные внезапно начавшиеся боли в животе. Уже через несколько ча сов к болям присоединяются вздутие живота и парез кишеч ника, что является результатом раздражения брюшины.

Обращает на себя внимание общее тяжелое состояние боль ного. Это обстоятельство, а также сильные боли в животе и раздражение брюшины приводят к мысли о перфоративной язве желудка или остром панкреатите. При пальпации живота обна руживается значительное напряжение мышц всей передней брюшной стенки. Однако при внимательном исследовании удается установить более интенсивное напряжение в правой по ловине живота. Здесь же наиболее выражен и симптом Щет кина-Блюмберга. Нередко имеется симптом Горна — появление боли в правой подвздошной области при потягивании за правый семенной канатик.

А. П. Гуревич (1950) предложил для диагностики острого аппендицита при медиальном расположении отростка следую щий симптом — при введении пальца в правый паховый канал появляется резкая болезненность при покашливании больного.

Однако вряд ли этот признак может считаться патогномонич ным только для мезоцелиакального аппендицита. Появление симптома Гуревича указывает на вовлечение в воспалительный процесс париетальной брюшины передней брюшной стенки, что бывает при многих воспалительных заболеваниях брюшной по лости. Таким образом, нет патогномоничных симптомов острого аппендицита при медиальном расположении отростка;

поэтому и диагностика данной разновидности заболевания является трудной.

Типичное медиальное положение червеобразного отростка встречается редко и этому вопросу посвящены лишь единичные работы. Нам встретились также немногие случаи острого ап пендицита с таким расположением отростка.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ЛЕВОСТОРОННЕМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Причиной левосторонней локализации червеобразного от ростка может быть чрезмерно подвижная и удлиненная слепая кишка. Последняя располагается в этих случаях по середине брюшной полости, а отросток (который тоже большей частью является удлиненным) лежит в левой подвздошной области.

Отросток может располагаться свободно или (что встречается чаще) фиксирован спайками.

В других случаях левостороннее расположение червеобраз ного отростка обусловлено аномалией развития, обратным рас положением внутренних органов. У таких больных диагностика острого аппендицита не представляет больших затруднений, ибо все симптомы острого аппендицита проявляются так же, как и при обычной локализации отростка, но только слева. Правда, надо знать об обратном расположении органов у больного.

Что касается острого левостороннего аппендицита, не связан ного с обратным расположением внутренностей, то этот диаг ноз до операции скорее угадывается, нежели распознается на основании клинических симптомов. Большей частью больных оперируют по поводу острых заболеваний других органов брюш ной полости, и левостороннее расположение воспалительно из мененного отростка является операционной находкой.

Постоянным симптомом острого аппендицита, как известно, являются боли в правой подвздошной области, между тем в ли тературе имеется описание случаев острого аппендицита, когда боли отчетливо выражены в левой подвздошной области, хотя расположение слепой кишки и червеобразного отростка ока залось нормальным. Такая иррадиация болей может быть обусловлена различными причинами, в частности распростра нением инфекции из воспалительно измененного отростка в ле вую подвздошную область с развитием острого перисигмоидита (Гроссман).

Глава IX ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В большинстве случаев распознавание острого аппендицита не встречает особых трудностей. Острый аппендицит — частое заболевание, поэтому почти каждый врач имеет личный опыт в его диагностике.

Из 4300 больных, у которых острый аппендицит подтвержден во время операции, установлено совпадение диагноза направ ления с послеоперационным диагнозом при простом аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном — в 89,1%, при гангреноз ном — 84%, при перфоративном — 78,8%.

У больных с несовпавшим диагнозом врачи внебольничной сети предполагали разлитой перитонит, пищевую интоксикацию, почечную колику, воспаление придатков матки и ряд других заболеваний.

Диагностические ошибки при остром аппендиците объясня ются двумя причинами:

а) атипическим течением заболевания, б) злоупотреблением диагнозом, «острый аппендицит», кото рым иногда пользуются, чтобы оправдать направление в хирур гические учреждения «неясных» больных.

Симптомы острого аппендицита и его течение изложены в специальной главе (стр. 89). Приведенные там сведения составляют основу диагностики. Необходимо лишь напомнить, что в типичных случаях распознавание острого аппендицита основывается на внезапном начале заболевания, появлении бо лей в правой подвздошной области и их постоянстве, повыше нии температуры тела, болезненности в правой подвздошной области и напряжении брюшных мышц, положительном симп томе Щеткина-Блюмберга, лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево и ряде других менее частых симптомов.

Частота отдельных симптомов при остром аппендиците не одинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934) показал, что только боль сопутствует острому аппендициту во всех случаях. Остальные симптомы встречаются в различных сочетаниях;

ни один из них не является обязательным и постоянным. Точность диагно стики определяется не отдельно взятым симптомом, а трезвой оценкой всей клинической картины заболевания у данного больного.

Во избежание возможных ошибок в распознавании острого аппендицита, каждый больной должен быть тщательно обследо ван клинически, обязательно должно быть сделано исследова ние мочи и крови. Нельзя забывать о непременном исследова нии всех больных per rectum, а женщин, живших половой жизнью, per vaginam. Пренебрежение этими легко доступными видами исследования много вредит диагностике.

Рентгенологическое исследование больных должно приме няться главным образом для исключения заболеваний, напоми нающих своим клиническим течением острый аппендицит. На пример, необходимо рентгенологическое исследование при по дозрении на пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость, перфоративную язву желудка, камень почки или мочеточника.

При невозможности клинически исключить заболевания по чек и мочеточников может возникнуть надобность в урологи ческом обследовании больного (хромоцистоскопия, пиелогра фия и пр.).

Как показывает клинический опыт, ошибки в распознавании острого аппендицита часто допускаются из-за недостаточно глубокого знания ряда заболеваний, симулирующих острый ап пендицит. Знакомство с дифференциальной диагностикой ост рого аппендицита необходимо каждому врачу, сталкивающе муся с неотложной хирургией.

Хирурги привыкли видеть благоприятные исходы аппендэк томий. При объяснении клиники заболевания в каждом кон кретном случае они иногда довольствуются обнаруженными скромными или мнимыми изменениями в червеобразном от ростке, не заботясь даже о поверхностной ревизии брюшной полости. Между тем более тщательный осмотр органов выяв ляет иногда патологические процессы, не имеющие никакого отношения к острому аппендициту. В таких случаях аппендэкто мия не устраняет причины заболевания. Диагностическая ошибка иногда выясняется вскоре, а в некоторых случаях во обще остается незамеченной.

В каждом благоустроенном лечебном учреждении должно производиться гистологическое исследование удаляемых черве образных отростков и сопоставление полученных данных с кли нической картиной заболевания. Такое изучение существенно способствует повышению качества как клинической, так и па тологоанатомической диагностики острого аппендицита.

Атипическое течение воспаления червеобразного отростка, а также переход воспалительного процесса на соседние органы создает трудности в распознавании острого аппендицита. Мно гие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также про цессы, не связанные с органами брюшной полости, дают иногда повод подозревать острый аппендицит, что приводит к диагно стическим ошибкам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА Ос т рый г астрит редко дает клинические проявления, похожие на острый аппендицит. Из наших 4300 больных острым аппендицитом только у 16 возникли подозрения на острый гас трит. Ошибочный диагноз вызывается тем, что при остром гас трите, как и при остром аппендиците, бывает тошнота и рвота и иногда имеются боли в подложечной области.

Дифференциация основывается главным образом на том, что острый аппендицит в большинстве случаев вызывает признаки раздражения брюшины (рефлекторное напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при остром гастрите. Кроме того, при остром аппенди ците лишь в начальном периоде бывают иногда боли в подло жечной области (симптом Кохера);

позднее они локализуются в правой подвздошной области, т. е. соответственно месту рас положения воспалительного очага. Наконец, следует принять во внимание нарушение диеты, часто предшествующее острому гастриту.

Пищевые токсикоинфекции (особенно стафилокок ковые) иногда дают повод думать об остром аппендиците.

Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопрово ждается проявлениями острого гастрита или острого энтерита.

Больные жалуются на ухудшение самочувствия, рвоту, боли в подложечной области или в других отделах живота. Такое именно течение пищевой интоксикации и возбуждает подозре ние на острый аппендицит.

Из 4300 больных с подтвержденным при операции диагно зом острого аппендицита 22 были направлены в больницу no поводу предполагавшейся пищевой интоксикации. К неправиль ному заключению может привести врача рассказ самих боль ных, упорно настаивающих на связи своего заболевания с упо треблением недоброкачественной, по их мнению, пищей. Уста новление того факта, что такую же пищу ели безнаказанно другие члены семьи, имеет огромное диагностическое значение, так как пищевые токсикоинфекции поражают всю группу лю дей, питавшихся испорченным продуктом. Следует также по мнить, что даже в самых тяжелых случаях острого аппендицита вначале (до развития перитонита) не бывает выраженной интоксикации. При остром аппендиците не встречается много кратной мучительной рвоты, сопровождающей острый гастрит на почве токсикоинфекции. Признаки раздражения брюшины позволяют отличать острый аппендицит от токсикоинфекции.

Язва желудка или д в е на д ца т ипе р с т но й киш к и дает повод думать об остром аппендиците при наличии лреперфоративного состояния. Появляются упорные боли в верхней части живота, иногда тошнота и рвота. Верхний отдел живота становится болезненным. Возможны признаки раздра жения брюшины, что бывает и при остром аппендиците. Даже анамнез иногда может быть несколько сходным при обоих за болеваниях. Действительно, как у больных, страдающих язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, так и у больных, пере несших в прошлом приступ острого аппендицита, бывают тупые, ноющие боли в животе. Необходимо внимательно расспросить больного о продолжительности заболевания, характере болей и результатах прежних исследований. Иногда удается устано вить связь болей с приемом пищи, наличие «голодных» болей или сведений о желудочном кровотечении. В документах о прежних рентгенологических исследованиях нередко можно найти указания о «нише». В подобных случаях заключение о язве желудка становится еще более достоверным.

Для дифференциального диагноза острого аппендицита и обострения язвы желудка имеют важное значение объективные данные. При обострении язвы желудка боли, болезненность, а иногда напряжение брюшных мышц и положительный симп том Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем отделе жи вота;

при остром аппендиците те же симптомы вызываются в правой подвздошной области. Обострение язвы желудка и две надцатиперстной кишки обычно протекает при нормальной тем пературе, обычном по частоте и наполнению пульсе, отсутствии интоксикации и неизмененной картине крови;

при остром аппен диците в большинстве случаев повышается температура и отме чается наличие других общеклинических признаков (ухудшение самочувствия, учащение пульса и пр.).

Пе р фо р а т ив на я яз в а же л у д к а и д в е на д ца т и перст ной кишки также вызывает иногда диагностические трудности.

Ошибки при распознавании перфоративной язвы желудка и острого аппендицита возможны потому, что оба заболевания на чинаются внезапно, характеризуются болями в животе, наконец, оба могут приводить к разлитому гнойному перитониту. При про бодении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типич ных случаях имеются яркие клинические проявления (внезапно возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, издавна сравниваемая с ударом кинжала;

доскообразное напряжение брюшных мышц;

резкая болезненность, исчезновение печеноч ной тупости;

наличие свободного газа в брюшной полости, уста навливаемое при рентгенологическом исследовании). Клиника заболевания при этом столь характерна, что трудно думать о другой болезни, кроме перфоративной язвы желудка или две надцатиперстной кишки. Однако и здесь бывают исключения.

Больной К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику с работы. За 2 часа до поступления в клинику появились сильнейшие боли по всему животу.

Боли были настолько сильными, что больной, скорчившись, лег у рабочего места. Была тошнота. В прошлом здоров.

Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту. Язык обложен, влажный. Органы грудной полости без патологических изменений.

Живот втянут, не участвует в дыхании, во всех отделах напряжен, как доска, болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается во всех частях брюшной стенки.

Рентгенологическое исследование брюшной полости не сделано по тех ническим условиям.

Диа г ноз —перфоративная язва желудка.

Во время срочной операции найден гангренозный аппендицит. В брюш ной полости мутный эксудат.

В приведенном наблюдении клиницист не придал должного значения повышению температуры и учащению пульса. Ведь при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки обычно в первые часы не бывает ни температурной реакции, ни учащения пульса.

Резчайшее напряжение мышц и сильные боли привлекли к себе наибольшее внимание и были поняты как следствие пер форации желудочной стенки. В действительности же бурная реакция брюшины была вызвана инфекцией на почве омертве ния червеобразного отростка.

Итак, надо иметь в виду случаи острого аппендицита, симу лирующие перфоративную язву желудка и наоборот. Однако в преобладающем большинстве наблюдений даже деструктив ный острый аппендицит приводит вначале лишь к местному, ограниченному правой подвздошной областью напряжению брюшных мышц. Если напряжение мышц брюшной стенки рас пространилось уже за пределы правой подвздошной области, то осторожная пальпация всего живота обычно позволяет все же заметить более выраженное напряжение мышц в правой под вздошной области, т. е. там, где имеется воспалительный очаг.

При остром аппендиците здесь же бывает ярче выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. При перфоративной же язве же лудка вся брюшная стенка бывает сразу резко напряжена.

Решение вопроса, имеется ли у больного перфоративная язва желудка, пли острый аппендицит, бывает труднее всего при позднем поступлении больных в лечебное учреждение. По про шествии 10—12 часов после прободения язвы уже бывает раз дражена вся брюшина, живот становится вздутым и всюду болез ненным, симптом Щеткина-Блюмберга вызывается со всей брюш ной стенки. С каждым часом наблюдения и отсрочкой оперативной помощи становится труднее выяснить источник перитонита, Перфоративная язва желудка симулирует острый аппенди цит еще и потому, что излившееся желудочное содержимое в большей своей массе собирается справа в нижней части жи вота, вызывая здесь наибольшее раздражение брюшины. Полу Чается впечатление о локализации источника воспаления брю шины в правой подвздошной области, а не в верхнем отделе живота.

Избежать диагностической ошибки помогает тщательно со бранный анамнез. При остром аппендиците большинство боль ных не испытывает столь резких и внезапно начавшихся болей в животе, как это бывает при перфоративной язве.

Так называемый «язвенный» анамнез, если он имеется, помо гает распознаванию перфорации.

Важное место занимает рентгенологическое исследование.

После перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается свободный газ в брюшной полости. При остром аппендиците этот признак встречается очень редко.

Исчезновение печеночной тупости — важный симптом пер форативной язвы желудка лишь в начальной фазе заболевания.

При развитии перитонеальных явлений его дифференциально диагностическая ценность стирается, так как наступает вздутие кишечника, что тоже ведет к сокращению размеров печеночной тупости.

Как при перфоративной язве желудка, так и при остром аппендиците требуется срочное оперативное лечение. Следова тельно, в смысле показаний к операции ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако она наносит больному ущерб от неправильного выбора оперативного доступа. При предположении перфоративной язвы желудка делают средин ную лапаротомию вместо мало травматичного разреза Волко вича-Мак-Бурнея.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.