WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Под редакцие й проф. В. И. КОЛЕСОВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ • 1959 СОСТАВИТЕЛИ:

Д-р мед. паук Ю. В. БЕРИНГЕР, А. И. ГОШКИНА, доц. О. И. ЕЛЕЦКАЯ, А. А. ЗЫКОВ, проф. Г. Я. ИОС СЕТ, проф. В. И. КОЛЕСОВ, Н. И. КУЗНЕЦОВА, А. В. МИКЛАШЕВСКАЯ, проф. И. И. НЕЙМРК, проф. Б. М. ХРОМОВ и проф. |А. В. ШАЦКИЙ] ПРЕДИСЛОВИЕ Острый аппендицит — распространенное заболевание, с кото рым приходится повседневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологам, педиатрам и врачам других специальностей.

Практические потребности заставили многие поколения вра чей заниматься научным изучением острого аппендицита. В по следнее время казалось, что эта проблема разрешена и нет нуж ды возвращаться к ее новому рассмотрению. Однако такая точка зрения оказалась ошибочной. Напротив, в теории острого аппен дицита и клинической практике осталось много неясных вопросов, разрешение которых составляет важную задачу практической хи рургии.

Острому аппендициту посвящены многочисленные журналь ные статьи;

монографий об этом заболевании написано мало.

В русской литературе наиболее солидной, обобщающей работой считается книга М. И. Ростовцева «Учение о перитифлите» (1902), которая стала библиографической редкостью и очень устарела.

Коллектив сотрудников кафедр общей и факультетской хи рургии I Ленинградского медицинского института, имеющий боль шой опыт в неотложной хирургии, составил монографию об остром аппендиците, чтобы в какой-то степени восполнить недо статок в обобщающих работах на эту тему. И если этот труд при несет пользу хирургам и врачам других специальностей, мы будем считать свою задачу выполненной.

Основное содержание настоящей книги составляет анализ собственных данных. К сожалению, сокращение объема сочине ния, не зависящее от воли редактора и авторов, затруднило по дробное изложение некоторых разделов учения об остром аппен диците.

Проф. В. И. Колесов В В Е Д Е Н И Е В основу настоящей работы, кроме сведений из литературы, положены данные о 15000 больных острым аппендицитом, на блюдавшихся в больнице им. К. Маркса и в факультетской хи рургической клинике I Ленинградского медицинского института.

Эти больные были тщательно обследованы и в большинстве своем подвергнуты оперативному лечению. Вопросы клиники острого аппендицита (частота клинических симптомов и пр.) изучены на основании подробного рассмотрения 4300 историй болезни, а некоторые стороны проблемы изложены после обра ботки еще большего числа наблюдений.

Патологоанатомическое исследование удаленных червеобраз ных отростков производилось во всех случаях. Кроме того, пато логоанатомом Н. Ю. Бомаш сделаны серийные исследования 300 червеобразных отростков с целью более углубленного их" изучения. В результате расширились диагностические возмож ности морфологического метода, который, как показал опыт, все еще имеет свои границы точности.

Для выяснения отдаленных результатов оперативного лечения острого аппендицита вызваны и обследованы 1040 больных. Про слежена также судьба 301 больного, не подвергшегося по раз ным причинам оперативному лечению. Таким образом, была полу чена возможность сравнить результаты консервативного и опера тивного лечения острого аппендицита и выяснить ближайшие и отдаленные последствия применения этих лечебных методов.

Среди изученных нами больных были дети, старики и беремен ные женщины. Своеобразие клинического течения острого аппен дицита у них нашло отражение в особых главах. • Накопленный опыт позволил исправить наиболее признанные классификации острого аппендицита.

Каждому хирургу известны примеры удаления неизмененных червеобразных отростков. Предупреждение таких ошибок воз можно при улучшении распознавания острого аппендицита и при умении врача отличить его от других сходных по клиниче скому течению заболеваний. В связи с этим потребовалось напи сать с достаточной полнотой главы о симптоматологии и диффе ренциальной диагностике острого аппендицита.

Успехи лечения острого аппендицита зависят от применения ранней операции — удаления воспаленного червеобразного от ростка. Несмотря на попытки ревизии идеи ранней операции, она по-прежнему имеет огромное значение для лечебной практики.

Повсеместное внедрение ранней операции привело к резкому сни жению летальности при остром аппендиците, исчисляемой теперь долями процента.

Раннее оперативное лечение острого аппендицита и примене ние антибиотиков дало небывалое уменьшение числа осложнений.

Сепсис, пилефлебит и другие тяжелые гнойные и гнилостные процессы, столь нередкие в недалеком прошлом, теперь почти исчезли.

Идея раннего оперативного лечения острого аппендицита по лучила широкое признание. Однако практическая реализация ее все еще встречает известные трудности. И здесь с прежней остро той встают проблемы своевременной госпитализации больных и точного распознавания острого аппендицита.

Широкое распространение раннего оперативного лечения ост рого аппендицита, кроме огромной пользы, имело и некоторые отрицательные следствия. Срочное оперативное вмешательство стали иногда применять без должного обследования больных и без выяснения точного диагноза. Можно полагать, что в настоя щее Время нет нужды в изменении сложившихся методов лечения острого аппендицита, но имеется необходимость в улучшениии его диагностики.

Особого рассмотрения заслуживает вопрос о лечении больных с быстро проходящим приступом острого аппендицита. В подоб ных случаях практические врачи испытывают затруднения в вы боре лечебной тактики: одни склоняются к оперативному лечению, другие находят его излишним, третьи, предусмотрительно избегая обозначения «острый аппендицит», ставят диагноз «аппендику лярной или кишечной колики», чтобы найти оправдание отказу от оперативного вмешательства.

Освещение поставленных здесь и ряда других вопросов дано в соответствующих главах этой книги.

Глава I ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ Руководствуясь характером принятых в разное время опера тивных вмешательств и показаний к ним, историю учения об аппендиците целесообразно разделить на четыре периода.

Первый период, продолжавшийся несколько веков, вплоть до 1884 г., характеризуется тем, что хирурги в то время произво дили лишь вскрытие гнойников правой подвздошной области, не удаляя самого червеобразного отростка.

Второй период охватывает приблизительно 25 лет (с 1884 1909 гг.) и знаменателен тем, что отросток стали удалять в остром периоде заболевания, но только при наличии разлитого или ограниченного перитонита.

Третий период длился около 20 лет (с 1909 по 1926 гг.). В эти годы применяли оперативное лечение острого аппендицита в пер ные 24-48 часов от начала заболевания. В более поздние пери оды болезни при отсутствии тяжких гнойных осложнений (пери тонит, аппендикулярные гнойники) применяли консервативное лечение.

Четвертый период (с 1926 г. по настоящее время) проходит при господстве доктрины оперативного лечения всех форм ост рого аппендицита независимо от срока заболевания.

Пе рв ый период. О существовании гнойников правой подвздошной области знали давно. Нередко эти гнойники связы вали с воспалительными изменениями в мышцах и называли «псоитами»;

предполагали также, что указанные гнойники явля ются послеродовыми осложнениями, поэтому в старину их назы вали «маточными нарывами».

В начале XIX столетия французским клиницистом Дюпю итреном (Dupuytren) было создано учение о воспалении слепой кишки как причине подвздошных нарывов. Дюпюитрен ошибочно считал, что слепая кишка имеет мезоперитонеальное расположе ние, т. е. покрыта брюшиной только - с трех сторон, а потому про цессы, развивающиеся в слепой кишке, могут быстро переходить на 6 забрюшинную клетчатку и вызывать в ней обширное нагное ние. Это учение было поддержано немецким врачом Альберсом (Albers, 1838), который причиной воспаления слепой кишки счи тал копростаз.

Так возникли термины «тифлит», «пери- и паратифлит», ко торыми стали обозначать заболевания слепой кишки, ее брюшин ного покрова и окружающей клетчатки.

Учение Дюпюитрена и Альберса вскоре прочно вошло в ме дицину и долго было серьезным препятствием на пути к выясне нию истинной причины «под вздошных нарывов».

Несмотря на всеобщее признание этого учения, в литературе все же стали по являться указания на воз можность заболевания черве образного отростка. Сначала были приведены лишь от дельные наблюдения (Ваг лер и Родер — Wagler a. Ro der). В 1828 г. Мелье обна ружил прободение червеоб разного отростка и высказал предположение о возможно сти оперативного лечения та ких больных.

В 1842 г. венский патоло гоанатом Рокитанский (Ro kitansky) указал на возмож ность катарального воспале ния в отростке. Это послужи ло толчком к тому, что червеобразному отростку П. Ю. Неммерт (1819 - 1858) стали уделять больше вни мания. Так, Бурне (Burne), Фольц (Folz), Бамбергер (Bamberger) и др. одной из причин подвздошных нарывов уже считали воспаление отростка.

Немалую роль в борьбе с теориями Дюпюитрена и Альберса сыграли работы русских ученых, которые в числе первых высту пили с критикой этого ложного учения.

Еще в 1850 г. в лекциях слушателям Медико-хирургической академии П. Ю. Неммерт указывал, что прободение червеобраз ного отростка, наступающее будто бы в результате попадания в него инородных тел, может послужить причиной образования подвздошных нарывов.

П. С. Платонов (1853) посвятил изучению перитифлита дис сертацию, в которой доказывал, что одной из причин подвздош ных 7 нарывов является воспаление червеобразного отростка.

Наконец, врач-тульской больницы Г. Шахтингер (1861) в спе циальном исследовании рассматривал воспаление червеобразного отростка как самостоятельную нозологическую единицу.

Тем не менее немногочисленных секционных находок и отдель ных наблюдений того времени было недостаточно для того, что бы полностью отказаться от мысли о возможности образования подвздошных абсцессов в результате воспаления слепой кишки.

Конечно, при таком состоянии клинических знаний, к тому же в доантисептическом периоде, лечение острого воспаления черве образного отростка могло быть только консервативным.

Оперативному лечению подвергали лишь немногих больных с ограниченными гнойниками. Обычно делали небольшой разрез в правой подвздошной области соответственно припухлости, вы званной скоплением здесь гноя.

Показания к операции ставили лишь при вовлечении в нагно ительный процесс брюшной стенки. Вскрытие таких гнойников осуществлялось легко и даже в доантисептических условиях не представляло опасностей.

Нередко такие гнойники опорожнялись самопроизвольно, про изводя значительное разрушение брюшной стенки. Естественно, что в то время подвздошные гнойники были очень опасным за болеванием, так как больные, не дождавшись операции, нередко умирали от сепсиса. Больных же с перитонитом не оперировали вообще.

Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики и в связи с этим быстрое развитие хирургии брюшной полости привели к существенному изменению тактики при лечении под вздошных нарывов.

В 1881 г. московский хирург А. И. Шмидт впервые в мире произвел лапаротомию при разлитом гнойном перитоните с бле стящим результатом. Вскоре эта операция получила более широ кое распространение и стала применяться не только с лечебной, но и с диагностической целью. Многие больные с перитонитом аппендикулярного происхождения, которые в прежние времена были обречены на смерть, стали выздоравливать благодаря опе ративному лечению (А. Кармилов, П. Ф. Боровский и др.).

Одновременно с развитием хирургии углублялись знания в области анатомии. Так, работы русских ученых А. И. Таренец кого (1881), а в последующем Г. И. Турнера (1892), посвящен ные топографии слепой кишки и червеобразного отростка, спо собствовали установлению правильных взглядов на происхожде ние подвздошных нарывов. Было установлено, что слепая кишка располагается внутрибрюшинно, а потому при ее воспалении про цесс не может переходить на забрюшинную клетчатку.

Приблизительно в это же время удалось доказать, что черве образный отросток часто является причиной внутрибрюшинных гнойников, которые не обязательно располагаются в правой подвздошной области, а занимают и другие отделы брюшной полости, так как отросток имеет брыжеечку, и положение его может варьировать.

По мере накопления фактов, отвергающих роль слепой кишки в образовании подвздошных нарывов, стала неуместной и терми нология, укрепившаяся в медицине после выхода в свет работ Альберса.

В конце 80-х годов прошлого столетия комиссией американ ских врачей во главе с Фитцем (Fitz) был предложен термин «аппендицит». Название это наиболее точно и пра вильно отражало анато мическую природу заболе вания. Уже в то время анатомы и клиницисты не редко называли червеоб разный отросток (proces sus vermicularis) «придат ком» кишки (appendix).

Отсюда и появился тер мин «appendicitis».

С середины 80-х годов прошлого столетия начи нается в т о р о й п е р и од в развитии учения об аппендиците. В это время удаление червеобразного отростка производили лишь при наличии перито нита и аппендикулярных гнойников.

Впервые червеобраз ный отросток был удален К. П. До мб р о в с к и й (1852-1919).

в 1884 г. Независимо друг от друга эту опера цию выполнили в Англии Махомед (Mahomed) и Германии Кронлейн (Kronlein) при осложненных формах аппендицита. В первом случае отросток был удален при наличии гнойника;

во втором — при разлитом гнойном перитоните.

К 1888 г. во всем мире были произведены операции на черве образном отростке только у 9 больных. В числе оперировавших хирургов встречаются такие имена, как Махомед (1884), Крон лейн (1884), Брайент (Brayant, 1886), Вейр (Weir, 1887), Розен берг (Rosenberg, 1887), Мортон (Morton, 1887), Тревес (Treves, 1887). Трое из оперированных больных вскоре умерли.

При упоминании первых попыток, направленных на расшире ние объема оперативного лечения острого аппендицита, следует назвать имена наших соотечественников, труды которых пока не отражены 9 в литературе.

28/IV 1888 г. К. П. Домбровский оперировал в Петропавлов ской больнице 3-летнего ребенка по поводу аппендикулярного гнойника и произвел перевязку червеобразного отростка у его основания. Операция эта описана К. И. Змигородским в докладе «О внебрюшинных нагноениях стенок живота и таза», сделанном 5/III 1890 г. на заседании хирургического общества Пирогова.

В 1889 г. А. А. Бобров удалил часть червеобразного отростка у больного с аппендикулярным инфильтратом.

Операции К. П. Домбровского и А. А. Боброва были первыми попытками русских хирургов расширить объем оперативного вмешательства при воспа-.

лении червеобразного от ростка.

В 1890 г. А. А. Троя нов выполнил первую в России аппендэктомию. В последующем эту опера цию стали производить не только в клинических и го родских больницах, но и в провинциальных лечеб ных учреждениях. В даль нейшем на протяжении почти полвека (до 30-х го дов текущего столетия) показания к аппендэкто мии составляли наиболее важный вопрос в пробле ме острого аппендицита.

В конце XIX и в нача А. А. Бобров (1850 - 1904).

ле XX столетий подавляю щее большинство врачей всего мира стояло на по зиции выжидательно-консервативного лечения острого аппенди цита. Это означало, что больных с острым аппендицитом должен был лечить только хирург;

в начале приступа все больные под вергались консервативному лечению (покой, диета, опий или сла бительное, тепло или холод) и лишь при наличии осложнений в виде перитонита или аппендикулярных гнойников применялось оперативное вмешательство. Такую тактику оправдывали в то время тем, что не в каждом случае воспаление червеобразного отростка давало осложнения и что, наблюдая за больным, хирург имеет возможность в любой момент произвести операцию при угрозе перитонита.

Одновременно с этим некоторые врачи придерживались более Г. И. Ба ра ду лин. Аппендицит. М., 1903.

10Ф. Л и 6 и х. Дисс., СПб., 1904.

радикальной тактики в лечении аппендицита. Так, некоторые американские и английские хирурги (Фитц, Вейр, Мак-Бурней — McBurney, Тревес) рекомендовали оперировать больных еще до развития осложнений.

В Германии их поддерживали Шпренгель (Sprengel), Ридель (Riedel) и др.;

в России — А. А. Троянов, Г. Ф. Цейдлер, Ф. И. Березкин, И. Д. Сарычев и др.

Французский клиницист Дьелафуа (Deilafoy) говорил, что от аппендицита никто не должен умирать, а этого можно добиться, если всех больных этим заболеванием будут опе рировать.

Желание предотвра тить заболевание черве образного отростка при вело к тому, что в Аме рике некоторое время производилась профилак тическая аппепдэктомия при всякой лапаротомии даже у здоровых людей и новорожденных. Однако подобная тактика вскоре была осуждена и оставле на. Не оправдало надежд и диаметрально противо положное направление — сугубо консервативное ле чение, т. к. оно было со пряжено со всеми опасно стями тяжких осложнений (разлитой перитонит, ап А. А. Троянов (1848 - 1916) пендикулярные абсцессы и пр.).

В целях профилактики перитонита и гнойников в это же время стали удалять отросток по поводу хронического аппендицита, а также в период затихания острого воспалительного процесса в целях предотвращения рецидивов. В конце XIX и в начале XX столетия операция в холодном периоде была, пожалуй, больше распространена, чем в остром.

В России хирурги Обуховской больницы во главе с А. А. Тро яновым и Г. Ф. Цейдлером оперировали больных преимуществен но в остром периоде заболевания, тогда как хирурги московских клиник во главе с А. А. Бобровым и П. И. Дьяконовым, а также хирурги большинства московских городских больниц оперировали больных в период «затишья».

Однако выжидательно консервативная тактика лечения аппен дицита давала неблагоприятные результаты. Летальность при перитоните в эти годы достигала 80 - 90%, а при наличии гнойни ков — до 30%.

В результате запоздалых операций хирурги, даже пользуясь широкими разрезами, не всегда имели возможность удалить из мененный червеобразный отросток. В тех случаях, когда отрос ток удавалось найти, обрабатывали культю недостаточно на дежно (лигатурный способ), а брюшную полость тампонировали из-за наличия в ней гноя.

Это часто приводило к об разованию каловых сви щей и вентральных грыж.

Неутешительные ре зультаты оперативного ле чения осложненного ап пендицита побуждали пе ресмотреть вопрос о хи рургической тактике при этом заболевании и рас ширить показания к ап пендэктомии. Начался т р е т и й п е р и о д е раз витии оперативного лече ния острого аппендицита, характеризующийся уда лением червеобразного от ростка в первые 24 — часов от начала заболе вания.

Решающую роль в пе реходе русских хирургов на новые позиции в от шении лечения остро П. И. Дь я к о но в (1855—1908).

го аппендицита сыграл IX съезд - Российских хи рургов (1909), на котором Г. Ф. Цейдлер обосновал преимущества ранней операции. Начало этого периода в других странах относится также к первому деся тилетию XIX столетия. Так, из доклада де Кервена (De Qervain), сделанного на заседании Швейцарского хирургического общества в 1913 г., следует, что в 1908 - 1913 гг. 84% больных острым аппендицитом подвергались оперативному лечению и только 6% больных лечились консервативно, причем 60°/о операций были выполнены в ранние сроки. По статистике же Сали, относящейся к 1895 г., эти соотношения были обратными: 0% больных опери ровано и 84% лечено консервативно.

В 1910 г. на съезде германских хирургов Кюммель (Kummel) указал, что в течение последних 3 лет, т. е. с 1908 г., он опериро вал больных в первые 24-48 часов от начала заболевания. Не сколько раньше его подобной тактике стали придерживаться Шпренгель, Ридель, Рен (Rehn).

В начале текущего столетия ранняя операция производилась только у больных с подозрением на деструктивную форму аппен дицита. При более легком течении заболевания, как и раньше, применялось консервативное лечение.

При подобной тактике оставалась высокой летальность, хотя она и снизилась по сравнению с предыдущим периодом. Так, по данным Обуховской больницы, летальность при разлитом пери тоните аппендикулярного происхождения в 1903 г. достигала 79,7%, а после применения ранней операции (1909) снизилась до 32,2%. Наилучшие результаты были получены при операции в течение 2 суток от начала заболевания, причем даже при нали чии разлитого перитонита умерло только 2,8% больных. Общая послеоперационная летальность при остром аппендиците снизи лась с 50,7% (1905-1908) до 21,1% (1909-1912).

Такие же результаты были получены и в московских город ских больницах — Старо-Екатерининской и имени братьев Бах рушиных. Здесь после применения ранней операции в остром периоде летальность снизилась с 36,8 и 44,4% До 7,5%;

при лече нии разлитого перитонита летальность все еще оставалась высо кой и достигала соответственно 18,4 и 69,5%. Естественно, что такие результаты не удовлетворяли хирургов, поэтому в после дующие годы ранняя операция стала применяться у всех больных вне зависимости от формы заболевания и лишь ограничивалась временем, прошедшим с момента приступа (вмешательство про изводилось не позднее 48 часов от начала заболевания).

Подобная тактика оправдывалась тем, что клиническое течение аппендицита, особенно в первые часы заболевания, не соответ ствует патологоанатомическим изменениям в отростке, и предска зать исход заболевания удается не всегда. В то время думали, что по прошествии 48 часов воспалительный процесс либо сти хает, либо отграничивается. Оперировать больных в межуточной стадии, т. е. на 3-7-е сутки, считали опасным из-за разрушения естественного отграничительного «барьера» и возможности рас пространения инфекции. В то время операция в межуточном пе риоде считалась показанной только при нарастании общих явле ний и угрозе разлитого перитонита.

Применение ранней операции, даже производимой в первые 48 часов от начала заболевания, резко уменьшило число больных с осложненным острым аппендицитом и снизило послеоперацион ную летальность.

В то время было обращено внимание на улучшение техники операции. Был оставлен метод промывания брюшной полости, применявшийся раньше при лечении перитонита. Резко сузились показания к тампонаде брюшной полости. Вместо больших трав матичных разрезов перешли к применению тех же разрезов, ко торые употребляются и при лечении хронического аппендицита.

Наибольшее распространение получили разрез Леннандера и раз рез, предложенный Н. М. Волковичем и Мак Бурнеем. Перитони зация культи червеобразного отростка считалась обязательной во всех случаях. Таким образом, техника операции при остром и хроническом аппендиците стала почти одинаковой.

Однако 'принцип ранней операции как па Западе, так и в усло виях дореволюционной России не всегда мог быть осуществлен из-за поздней обращаемости больных к врачу. Большинство боль ных с аппендицитом поступало в стационар по прошествии 48 ча сов, нередко с наличием тяжелых осложнений. Причина поздней обращаемости больных лежала в непонимании ими опасности острого аппендицита, а также в отсутствии надлежащей медицин ской помощи, особенно в провинции царской России.

Только с победой Великой Октябрьской социалистической ре волюции стало возможным решение проблемы лечения острого аппендицита. Благодаря бесплатной медицинской помощи, широ кой сети лечебных учреждений, санитарно-просветительной ра боте среди населения и поднятию материально-культурного уровня населения удалось добиться ранней обращаемости боль ных к врачу и своевременной госпитализации, а это привело почти к полной ликвидации летальности при остром аппендиците.

Чет верт ый период в развитии оперативного лечения острого аппендицита характеризуется применением ранней опе рации вне зависимости от срока и формы заболевания.

Современное понятие ранней операции означает выполнение аппендэктомии в первые часы после поступления больных в ста ционар. Подобная тактика является наиболее правильной, так как позволяет избежать осложнений, связанных с выжиданием.

Такой вопрос, как несоответствие клинической и патологоанато мической картины заболевания, в значительной мере потерял свою остроту вследствие применения раннего оперативного лече ния всех больных острым аппендицитом.

Началом этого периода мы условно считаем 1926 г., хотя до 30-х годов текущего столетия единодушия во взглядах хирургов по вопросу о показаниях к операции не существовало.

Как видно из анкеты, разосланной журналом «Хирургия» в 1927 г., большинство хирургов нашей страны оперировало боль ных с острым аппендицитом в первые 48 часов от начала заболе вания.

К 30-м годам текущего столетия большинство хирургов всего мира стало производить операцию при остром аппендиците вне зависимости от формы и срока заболевания.

Решающую роль в деле перехода хирургов нашей страны на новые позиции в вопросах оперативного лечения острого аппен дицита сыграла Ленинградская городская и областная конферен ция, организованная в 1934 г. Институтом скорой помощи при непосредственном участии и руководстве Ю. Ю. Джанелидзе.

На конференции было показано, что своевременная госпита лизация больных острым аппендицитом и оперативное лечение Их во все сроки от начала заболевания привели к значительному снижению летальности (по данным В. А. Шаака, с 6,7 до 1,9%, М. В. Красносельского — с 3,2 до 1,8%, Ц. С. Каган — с 4, до 0,9%).

Закрывая конференцию, Ю. Ю. Джанелидзе отметил, что ле тальность от аппендицита в Советском Союзе ниже, чем в ка питалистических странах, почти в 3 раза.

В настоящее время смерть от острого аппен дицита является чрезвы чайной редкостью. После операционная летальность при этом заболевании в нашей стране исчисляется сейчас в десятых и сотых долях процента.

Низкий процент после операционной летальности при остром аппендиците является одним из лучших доказательств хорошей организации службы не отложной и скорой по мощи в нашей стране. Ле тальность при аппендици те в капиталистических странах все еще остается высокой и зависит от орга низационных недостатков хирургической помощи, а также малой доступности Ю. Ю. Джа н е л и д з е (1883-1950).

ее для большинства насе ления.

Как видно из работы Риса (Rees), выполненной на мате риале английских больниц за период с 1934 по 1950 гг., из больных острым аппендицитом только 1958 (37,8%) поступили с локальными изменениями в отростке;

у остальных 3198 больных имелся или начинающийся перитонит (1946 случаев), или раз литой гнойный перитонит (333 случая). Летальность от аппенди цита в 1937 г. достигала 5,4%, а в 1950 г. снизилась до 2,3% (при разлитом перитоните она составляла 12%).

Близкие к этим данные опубликованы Шуллингером (Sullin ger) из Нью-Йоркской университетской больницы, где леталь ность от острого аппендицита в 1916-1945 гг. составляла 3,55%, а в период с 1941 по 1946 г. равнялась 1,37%. Приведенные им цифры летальности при остром аппендиците по различным шта там Америки колеблются от 2 до 5%. По-видимому, тик же как и в Англии, значительное число больных здесь поступало в кли ники поздно, так как половина оперированных больных имели ограниченный и разлитой перитонит.

Из сопоставления приведенных выше цифр видно, что в Со ветском Союзе процент летальности при остром аппендиците ниже, чем в ряде других стран, что объясняется ранним опера тивным лечением боль шинства больных.

В разработке техники аппендэктомии приняли участие многие видные хирурги различных стран.

В 1881 г. срединным разрезом А. И. Шмидт первый в мире с успехом оперировал больного с разлитым гнойным пери тонитом, тот же доступ применил Кронлейн (1884), впервые удаляя червеобразный -отросток.

Косой разрез, приме нившийся для вскрытия гнойников подвздошной области, описан Христиа ном Саломоном еще в 1840 г. В последующем разрезом Н. И. Пиро гова, предложенным в 1838 г. для перевязки подвздошной артерии, ча Н. М. Во л к о в и ч (1858-1928). сто пользовались при уда лении червеобразного от ростка. Позднее, в связи с тем, что стали чаще оперировать неосложненные формы аппен дицита, возникла необходимость в создании более щадящих раз резов. В 1884 г. О. Э. Гаген-Торн в целях профилактики образо вания грыж предложил трансректальный доступ, который в даль нейшем был положен в основу параректального разреза (Жалагье—Jalaguier, 1897;

Каммерер — Kammerer, 1897;

Лен нандер — Lennander, 1898). Этим разрезом наиболее часто поль зовались для лечения хронического аппендицита.

Наиболее распространенным доступом к червеобразному от ростку был и остается по настоящее время косой разрез в пра вой подвздошной области с послойным разъединением мышц по ходу их волокон. Этот разрез был предложен Н. М. Волкови чем (1898), Мак-Бурнеем (1894) и П. И. Дьяконовым (1898) и др.

Н. М. Волкович (1898) и Н. Ф. Богоявленский (1900) пред ложили способ расширения брюшной раны с целью лучшего до ступа к червеобразному отростку и более свободной ревизии брюшной полости. Этот способ пользуется признанием по насто ящее время.

Что касается способов обработки культи червеобразного от ростка, то их следует разделять на две группы: 1) удаление от ростка с оставлением неперитонизированной культи и 2) уда ление отростка с последующей перитонизацией культи.

К первой группе относится лигатурный способ, который впер вые был применен Кронлейном в 1884 г. В России раньше дру гих его применил Ф. Л. Сегет (1891). Однако этот способ не давал надежной герметичности культи отростка и нередко при водил к осложнениям.

Первой попыткой произвести перитонизацию культи было предложение Тревеса (1888) ушивать культю двухрядным швом. Вскоре А. А. Троянов (1890), а затем А. А". Бобров (1893) предложили манжетный способ обработки культи, кото рый, несмотря на то, что был технически сложным, длительное время имел широкое распространение. Сенн (Senn, 1889) в це лях перитонизации предложил прикрывать культю с помощью подшивания к ней двух складок серозного покрова слепой кишки лембертовскими швами. В России эту методику применил П. И. Дьяконов в 1896 г. В 1901 г. П. И. Дьяконов заменил лембертовские швы кисетными, что явилось дальнейшим усо вершенствованием техники аппендэктомии. С именем П. И. Дья конова связаны и другие способы обработки культи, как-то:

погружение кисетным швом неперевязанной культи (1901) и способ иссечения отростка с последующим швом кишечной стенки (1894).

Несмотря на большое число предложенных доступов к чер веобразному отростку и способов обработки его культи, в на стоящее время большинство хирургов производят аппендэктомию из разреза Волковича-Мак-Бурнея с перитонизацией перевязан ной культи кисетным швом.

Глава II НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ И ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА ПРАВАЯ ПОДВЗДОШНАЯ ОБЛАСТЬ В правой подвздошной области обычно проецируется конеч ный (терминальный) отдел подвздошной кишки, слепая кишка с, червеобразным отростком и начальный отдел восходящей кишки, т. е. все то, что в современной литературе принято называть илео цекальньм углом кишечника.

Брюшная стенка в подвздошной области состоит из следую щих слоев (рис. 1) кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, собственной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечного слоя, поперечной фасции живота, предбрю шинной клетчатки, париетальной брюшины.

Кожа и п о д к о жн а я к л е т ч а т к а подвздошной обла сти в своем построении не имеют существенных особенностей.

В подкожножировом слое располагаются сеть кровеносных сосу дов и кожные нервы. Артерии этого слоя являются поверхност ными ветвями бедренной артерии: a. circumflexa ilium superfi dalis, a. epigastrica superficialis et a. pudenda externa (рис. 2).

Эти артерии сопровождаются одноименными венами.

Пов е рх нос т на я фа с ция подвздошной области, яв ляясь продолжением поверхностной фасции живота, прикреп ляется к гребешку подвздошной кости и к пупартовой связке.

Поэтому скопления любой патологической жидкости (кровь, гной) над этой фасцией могут распространяться на бедро, в то время как скопления тех же жидкостей под неповрежденной поверх ностной фасцией на бедро не распространяются. В нижних отде лах живота, и в частности в подвздошной области, поверхностная фасция часто расщепляется на два листка — поверхностный и глубокий.

Поверхностный листок очень тонок и переходит на бедро.

Глубокий листок поверхностной фасции (lamina secundaria fasciae superficialis) часто называется фасцией Томпсона. Это до вольно 18 плотный и прочный фасциальный листок, содержащий много фиброзных волокон. По своему внешнему виду он может напоминать апоневроз наружной косой мышцы живота.

Под этим глубоким листком лежит апоневроз наружной косой мышцы живота. Таким образом, хирург наталкивается как бы на два апоневроза наружной косой мышцы, что при недостаточном опыте может создать неправильное представление об анатомиче ских отношениях.

Собс т в е нна я фа с ция (fascia propria) является про должением соответствующей фасции живота. Эта довольно тон кая фиброзная пластинка в подвздошной области так тесно прилегает к апоневрозу наружной косой мышцы жи вота, что становится почти не заметной и при операции рас секается вмеете с апоневрозом.

Апоне вроз на ру ж ной кос ой мышцы бы вает различной толщины и плотности. Наиболее толстый и плотный он у молодых муску листых мужчин, более тон кий- у женщин. У многоро жавших женщин он бывает весьма истончен.

Мыше ч ный слой пред ставлен в данной области двумя мышцами: внутренней косой и поперечной мышцей живота (рис. 3).

Между ними находится Рис. 2. Поверхностные сосуды под гонкий слой рыхлой клетчатки, вздошной области.

где проходят два главных 1 — vasa epigastrica superficialis ;

2—vasa pudenda externa;

3 — v. femoralis;

4 - нервных ствола подвздошной a. femoralis;

5— vasa circumflexa ilium super ficialis области (nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis) и глубокие кровеносные сосуды.

По пе р е ч на я фа с ция жив от а (fascia transversa abdo minis) покрывает заднюю поверхность одноименной мышцы и представляет собой наибольшую часть общей внутрибрюшинной фасции (fascia endoabdominalis), которая в виде большого фиб розного мешка выстилает изнутри все мышечные стенки живота.

Наибольшей плотностью поперечная фасция обладает в ниж них отделах живота. В передненижней части фасции имеется внутреннее или брюшное отверстие пахового канала.

Пре дбрюшинна я кле т ча т ка (tela subserosa s. sub рeritonealis, s. lamina cribrosa langenbeckii) отделяет поперечную фасцию живота от брюшины. Наличие этой клетчатки позволяет тупым путем легко отслаивать брюшину при операциях.

2*, В предбрюшинной клетчатке проходят ветви глубоких сосудов брюшной стенки (vasa epigastrica inferior, vasa circumflexa ilium profunda и др.).

Па р и е т а л ь н а я б р юши н а (peritonaeum parietale) об ладает большой чувствительностью и требует при операциях са мого тщательного обезболивания. Брюшина иннервируется вет вями нижних межреберных, подвздошно-подчревного и под вздошно-паховых нервов.

Кр о в о с н а б же ни е подвздошной области про исходит за счет ветвей по верхностных и глубоких сосудов.

Поверхностные сосуды (см. рис. 2) располагают ся в подкожной клетчат ке и представляют собой поверхностные ветви бед ренной артерии или вены (vasa circumflexa ilium superficialis, epigastrica superficialis, pudenda ext.).

Глубокие сосуды рас полагаются в тонком слое клетчатки между внут ренней косой и попереч ной мышцами живота и представляют собой вет ви поясничных артерий и вен, а также vasa epigas trica inferior et vasa circumflexa ilium profun da. Сосуды брюшной стенки образуют между Рис. 4. Поверхностные лимфатические собой густую сеть анасто сосуды подвздошной области. мозов и сопровождают 1-паховые лимфатические узлы;

2-подмы- нервные СТВОЛЫ (А М Со шечные лимфатические узлы.

КОЛОВ).

Лимфо от т о к из поверхностных слоев нижнебокового от дела брюшной стенки происходит по периваскулярным лимфа тическим сосудам в основном в паховые лимфатические узлы и частично — в подмышечные лимфатические узлы (рис. 4).

Глубокие же лимфатические сосуды этой области впадают в межреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы.

Инне р в а ция подвздошной области происходит в основ ном за счет ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахо вого нервов и частично за счет ветвей двенадцатого межребер ного нерва (п. subcostalis). В иннервации мышц принимают Рис. № 1. Топография правой подвздошной области.

1 - кожа с подкожной клетчаткой;

2 — поверхностный листок поверх ностной фасции;

— глубокий листок- внутренняя косая мышца;

6 невроз наружной 3косой мышцы;

5 поверхностной фасции;

4 — апо n. iliohypogastricus;

7 - n. ilioinguinalis.

Рис. 3. Мышцы живота в правой подвздошной области.

/ — наружная косая мышца;

2 — внутренняя косая мышца;

3 — поперечная мышца.

участие также нижние межреберные (шестой — двенадцатый) и поясничные (I—II) нервы.

Подвздошно-подчревный (п. iliohipogastricus) и подвздошно паховый (п. ilioinguinalis) нервы начинаются от поясничного сплетения у позвоночника, идут по передней поверхности квад ратной мышцы поясницы (га. quadratus lumborum), затем под гребешком подвздошной кости прободают поперечную мышцу живота и далее вдоль и выше гребешка подвздошной кости, располагаясь в слое клетчатки между поперечной и внутренней косой мышцами живота (рис. 5).

Приблизительно на 2,5 см кнут ри от передневерхней ости под вздошной кости подвздошно-под чревный нерв прободает внутрен нюю костную мышцу живота и да;

лее идет кнутри и вниз (вдоль и выше пупартовой связки) между внутренней и наружной косыми мышцами живота. Далее он про бодает апоневроз (приблизитель но на 2,5 см кверху от наруж ного отверстия пахового канала) и выходит на поверхность, давая ветви, иннервирующие кожу.

Ход подвздошно-пахового нер Рис. 5. Иннервация правой под ва почти повторяет только что вздошной области.

описанный ход подвздошно-под- 1— n. ilioinguinalls;

2—n. iliohypogastricus;

3 — nn. intercostales X-XII;

4- m. rectus;

чревного нерва, но первый распо 5 и 6 влагалище m. recti;

7 - m. obliquus internus;

8— m. obliquus externus;

9—m.

лагается ближе к пупартовой transversus.

связке. Подвздошпо-паховый нерв проникает в паховый канал и лишь выйдя из его наружного отверстия становится поверхностным.

Мышечные ветви указанных нервов участвуют в иннервации косых и поперечной мышцы. Ветви этих нервов в той или иной сте пени «анастомозируют» между собой.

То обстоятельство, что в иннервации мышц брюшной стенки принимают участие и нижние межреберные нервы, имеет суще ственное значение при дифференциальной диагностике острого аппендицита. Так, например, при наличии правосторонней плев ропневмонии раздражение межреберных нервов передается в область брюшных мышц и кожи живота, которые иннервиру ются этими нервами. Вследствие этого возникает болезненность и напряжение мышц в правой половине живота, что может по вести к диагностическим ошибкам Учитывая ход нервов брюшной стенки в нижних ее отделах, а также значение повреждений нервных стволов в патогенезе некоторых послеоперационных осложнений, при операциях в ниж них отделах живота рекомендуются косые разрезы (А. Ю. Созон Ярошевич, А. М. Соколов).

ИЛЕОЦЕКАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ КИШЕЧНИКА В состав илеоцекального отдела (угла) кишечника входят конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с черве образным отростком и начальный отдел восходящей кишки (рис. 6).

Рис. 6. Илеоцекальный отдел кишечника.

1 - taenia libera;

2 - 1аbiа valvulae coli;

3-intestinum Строение к о н е ч н о г о от де ла по д в з д о шно й к и ш ки почти ничем не отличается от строения остальных отделов тонкого кишечника. Место впадения его в слепую кишку может располагаться различно: в области медиальной, передней или задней ее стенок либо снизу слепой кишки. Различные варианты впадения терминального отдела ileum в colon (рис. 7) обуслов ливают строение илеоцекальной заслонки, создают определенные структурные особенности илеоцекальной области и играют боль шую роль в функциональных отправлениях этого отдела желудоч но-кишечного тракта (Е. А. Дыскин). В конечном отделе подвздош ной кишки имеется мышечный сфинктер Варолия или Кейт-Эллио Рис. 7. Формы владения терминального отдела ileum в colon (по Е. А. Дыскину).

а — восходящее направление терминального отдела ileum и впадение его в медиальную стенку colon;

б - гори зонтальное направление терминального отдела ileum впадение его в медиальную стенку colon;

в — восходящее направление терминального отдела ileum и впадение его в заднюю стенку colon;

с — нисходящее направление терминального отдела i l eum и впадение его в меди та-Гейле (sphincter ileocolicus). Между ним и баугиниевой заслон кой подвздошная кишка несколько (на 1 —1,5 см) расширена и образует как бы ампулу (В. Н. Розанов, И. В. Юрасов).

Следует упомянуть о так называемом дивертикуле Меккеля (diverticulum Mekkeli), воспалительные процессы в котором (ди вертикулиты) могут симулировать острый аппендицит.

Ме кке ле в д ив е р т ик у л наблюдается приблизительно у 0,5 - 2% всех людей, чаще у мужчин. Он представляет собой остаток эмбрионального кишечного (желточного) протока (ductus omphalomesentericus), который обычно облитерируется и атрофи руется еще в период внутриутробной жизни. В тех же случаях, когда он остается, то отходит от подвздошной кишки на 30-120 см проксимальнее ее впадения в слепую кишку. Обычно он. имеет внешний вид и строение подвздошной кишки. Однако в отдель ных случаях в стенке дивертикула встречаются участки слизи стой оболочки желудка, кишечника или поджелудочной железы.

Длина дивертикула колеблется от нескольких миллиметров до 8 - 15 см и более. В некоторых случаях дивертикул соединяется с пупком.

Ко не ч ный отдел по д в з д о шно й кишки обычно довольно подвижен. В некоторых случаях (в 40%, по Т. Ф. Лав ровой) он может быть частично или полностью фиксирован вследствие облитерации и спаяния листков первичной брюшины.

Рис. 8. Различные формы слепой кишки.

1 - слепая кишка;

2 - подвздошная кишка;

3 — червеобразный отросток.

Имеется определенная закономерность между частотой фикса ции конечного отдела подвздошной кишки и расположением сле пой кишки: чем выше расположена последняя, тем чаще наблю дается фиксация подвздошной кишки, и наоборот.

Слепая кишк а и ч е р в е о б р а з ный отросток.

Слепой кишкой (caecum), как известно, называется тот началь ный отдел толстой кишки, который располагается ниже впаде ния в нее конечного отдела подвздошной кишки.

Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабильны.

Даже у одного и того же человека они меняются в зависимости от степени наполнения слепой кишки каловыми массами или га зами, от перистальтики и др.

Длина (высота) слепой кишки колеблется от 1 до 13 см и бо лее, составляя в среднем около 5 - 7 см. Ее поперечный диаметр в среднем равен 6-8 см, достигая во многих случаях 12-14 см и более. Средняя длина слепой кишки у женщин — 5,39 см, а у мужчин - 5,12 см (Т. Ф. Лаврова).

Форма слепой кишки (рис. 8) также весьма разнообразна:

мешковидная, полусферическая, коническая или воронкообразная (так называемая эмбриональная форма), бухтообразная и др.

Слепая кишка столь изменчива, что некоторые авторы (Корнинг и др.) считают невозможным указать типичную ее форму.

Форма слепой кишки изменяется по мере роста кишечника.

У новорожденных она чаще воронкообразная или конусообраз ная к концу первого года жизни принимает вид слепого мешка, а к 7 годам приобретает тот вид, который имеется у взрослых (Ф. И. Валькер, П. П. Кулик, А. А. Хонду).

В большинстве случаев (55—80%) слепая кишка с черве образным отростком лежит в правой подвздошной ямке, распо лагаясь на фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas), будучи отделена от нее лишь брюшиной и неболь шим слоем забрюшинной (ретроцекальной) клетчатки. В тех же редких случаях, когда задняя стенка слепой кишки не покрыта Рис. 9. Различные положения слепой кишки (пo M. С. Ли сицину).

1 — высокое положение;

2 — низкое положение.

брюшиной, она прилежит непосредственно к слою забрюшинной клетчатки.

Тесное отношение червеобразного отростка к клетчатке за брюшинного пространства может послужить причиной распро странения воспалительного процесса в сторону этого про странства.

Нижний конец, или дно, слепой кишки обычно проецируется на расстоянии 4—5 см кверху от середины пупартовой связки, а при наполненном состоянии — непосредственно над серединой этой связки. У женщин чаще наблюдается более низкое располо жение слепой кишки (А. И. Таренецкий, Г. И. Турнер, Б. М. Хро мов, Тревес). По данным Л. К. Семеновой, слепая кишка в по ловине случаев проецируется на 1—3 см выше межостной линии, но в возрасте старше 40 лет спускается в малый таз.

Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами в значительной степени зависят как от наполнения ее каловыми массами или кишечными газами, так и от положения самой кишки (рис. 9 и 10).

Спереди слепая кишка при слабом ее наполнении обычно по крыта петлями тонких кишок. Если же она раздута газами или Рис. 10. Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами.

переполнена каловыми массами, то петли тонких кишок оттесня ются и кишка может непосредственно прилежать к передней брюшной стенке. Сзади слепая кишка соприкасается с фасцией подвздошно-поясничной мышцы и частично с прямой кишкой, правым мочеточником и подвздошными сосудами. Справа слепая кишка соприкасается с париетальной брюшиной боковой стенки живота, а слева — с петлями тонких кишок. В нижневнутреннем своем отделе слепая кишка в ряде случаев соприкасается с мо чевым пузырем, маткой и ее связками. Близкое расположение от дна слепой кишки и червеобразного отростка правых под вздошных и семенных сосудов (или сосудов яичника), а также мо четочника может иногда представлять известную опасность ране ния их в момент выделения отростка или слепой кишки из спаек.

Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами с воз растом меняются довольно значительно. Так, например, у ново рожденных она соприкасается с печенью, иногда с flexura hepa tica и петлями тонких кишок. Затем слепая кишка постепенно спускается и лишь к 12-14 годам устанавливаются те топографо анатомические взаимоотношения, которые характерны для взрос лых (Ф. И. Валькер, Н. П. Гундобин, П. П. Кулик, Б. М. Хро мов, Ветцель, Гейдерих, Петер).

Следует согласиться с мнением П. Д. Стражеско, что поло жение слепой кишки, так же как и ее форма, размеры, способы прикрепления и т. п., индивидуально бывают настолько различ ными, что трудно подыскать два тождественных случая. Об этом же весьма убедительно свидетельствуют и наши данные по изу чению (с помощью диоптрографа) проекционной анатомии илеоцекального угла.

Большая вариабильность в топографоанатомическом положе нии слепой кишки и червеобразного отростка является основа нием для понимания и объяснения многообразной клинической картины, наблюдаемой при остром аппендиците и его ослож нениях.

Наиболее частыми и важными в практическом отношении от клонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие (см. рис. 9).

1. Высокое, ил и пе ч е но ч но е, пол оже ние. Сле пая кишка с червеобразным отростком располагается выше обычного, иногда достигая нижней поверхности печени, что на блюдается в 2-11% всех случаев (М. И. Ростовцев. Т. Ф. Лав рова, Б. М. Хромов, Тревес).

Высокое положение слепой кишки является либо следствием порочного развития (первичное печеночное положение слепой кишки), либо следствием различных воспалительных процессов в правой половине брюшной полости (вторичное печеночное поло жение слепой кишки).

2. Низ кое, или таз овое, по л о же ние. Слепая кишка 27 с червеобразным отростком располагается ниже обычного, т. е. опускается в малый таз. Такое положение наблюдается в 9—18% случаев (П. О. Исаев, Т. Ф. Лаврова, М. И. Ростов цев, Г. И. Турнер, Б. М. Хромов, Тревес) и является следствием нарушения эмбрионального развития толстых кишок, а именно — результатом усиленного роста восходящей кишки. Низкое поло жение слепой кишки особенно часто встречается у женщин (по Тестю: у мужчин — в 16%, а у женщин — в 30%, по Т. Ф. Лав ровой соответственно — в 23,7 и 43,5%).

Более редко встречаются другие варианты расположения сле пой кишки: левостороннее ее положение, расположение по сере дине живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и др.

При операциях следует учитывать также некоторые возраст ные изменения в положении слепой кишки с червеобразным от ростком, которые у детей (особенно у маленьких) располагаются относительно высоко, а с возрастом имеют тенденцию опускаться ниже обычного своего положения (Ф. И. Валькер, П. П. Кулик, Н. И. Таренецкий, А. А. Хонду, Петер).

Наблюдаются изменения в положении слепой кишки и от ростка при беременности. Начиная с 4—5-го месяца беремен ности слепая кишка и отросток постепенно смещаются кверху по направлению к нижней поверхности печени. После родов слепая кишка снова опускается книзу и приобретает уже большую под вижность, чем до беременности (Ф. И. Валькер). Наконец, не которые патологические процессы в брюшной полости (воспале ния, опухоли, кисты и др.) также могут вызвать те или иные изменения в положении слепой кишки и. червеобразного от ростка.

При значительных изменениях в положении • слепой кишки и червеобразного отростка обычные оперативные доступы могут быть недостаточными и требуют соответствующего расширения.

В большинстве случаев (90—96%) слепая кишка со всех сто рон покрыта брюшиной, т. е. располагается интраперитонеально, что обусловливает известную степень ее подвижности и позво ляет при операциях без особых затруднений извлечь ее из брюш ной полости в операционную рану.

Иногда слепая кишка имеет даже свою брыжейку (meso caecum), а реже (в 7,6%, по данным Т. Ф. Лавровой) бры жейку общую с конечным отделом подвздошной и восходящей кишки (mesenterium ileocaecale commune), что обусловливает большую степень подвижности слепой кишки (caecum mobile).

Особенно подвижной является слепая кишка у детей раннего возраста, а также у многорожавших женщин в пожилом воз расте.

В других случаях слепая кишка покрыта брюшиной не вся, а лишь на большей части своей окружности, т. е. расположена мезоперитонеально (в 4,1—5,3%, по данным П. П. Кулика), при этом она мало подвижна (caecum fixatum). По данным Е. Ф. Ни кульченко, легко смещаемая слепая кишка встречается в 73%, малоподвижная — в 22°/о и несмещаемая — в 5% случаев.

В области слепой кишки и всего илеоцекального угла брю шина часто образует три кармана: recessus ileocaecalis superior, recessus ileocaecalis inferior, recessus retrocaecalis s. fossa sub caecalis (рис 11).

Рис. 11. Брюшинные карманы и ямки в области слепой кишки (по Келли).

По данным И. А. Искренко, встречались: recessus ileocaecalis superior в 56,6%, recessus ileocaecalis inferior - в 71,7°/о и re cessus retrocaecalis — лишь в 13,3°/о всех случаев. У детей ран него возраста брюшинные карманы выражены слабо (Ф. И.Валь кер).

У места впадения конечного отдела подвздошной кишки в слепую имеется весьма важное и сложное образование — б а у г иние в а з а с л о нк а (valvula ileocaecalis Bauchini), играющая роль «запирательного аппарата» илеоцекального угла.

Баугиниева заслонка состоит из двух клапанов, или губ (верхней и нижней), представляющих собой складки слизистой оболочки, в основании которых находится слой круговых мы шечных волокон (musculus s. sphincter ileocaecalis). В образова нии губ илеоцекальной заслонки принимают участие как стенка тонкой, так и стенка толстой кишки. Каждая губа имеет две по верхности, образованные соответственно тонкой и толстой киш кой, которые по дистальному краю губы переходят одна в дру гую. От каждой губы заслонки в обе стороны натянуто по складке слизистой оболочки — это так называемая уздечка за слонки (frenulum valvulae cili). Между губами имеется узкая щель — foramen ileocaecale. Форма баугиниевой заслонки в зна чительной степени зависит от характера соединения подвздошной кишки с толстой и от формы слепой кишки. Сама заслонка может иметь разное расположение: вертикальное, косое и горизонталь ное (И. П. Кулик, М. С. Лисицин).

Анатомические и экспериментальные данные показывают, что баугиниева заслонка начинает функционировать не сразу после рождения. Функция баугиниевой заслонки и илеоцекального сфинктера обеспечивает и регулирует переход кишечного содер жимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую.

Многие клиницисты не без основания полагают, что наруше ния нормальной деятельности баугиниевой заслонки (ее спазм или недостаточность) играют большую роль в патологии илеоце кального угла (Ф. И. Валькер, И. И. Греков, В. Н. Розанов и др.).

За последние годы все больше уделяется внимания функци ональным и органическим заболеваниям илеоцекальной заслонки, о чем свидетельствует появление даже специального термина — «синдром илеоцекальной заслонки» (Винтер, Джеферсон, За уэр и др.).

Че р в е о б р а з ный от рос т ок (processus vermiformis s. appendix) отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки приблизительно на 2 см книзу от места впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки в месте схождения лент (theniae).

Расстояние от основания червеобразного отростка до места впадения подвздошной кишки в толстую варьирует в пределах от 0,5 до 5 см (Т. Ф. Лаврова).

Форма червеобразного отростка чаще всего бывает стебле видной. Однако могут наблюдаться и другие формы: конусовид ная, зародышевая и др.

Конец отростка обычно лежит свободно в брюшной полости и подвижен. Ограничение его подвижности в большинстве случаев свидетельствует о бывшем воспалительном процессе.

Длина червеобразного отростка у взрослого человека равна в среднем 7—10 см. Однако встречаются и чрезвычайно корот кие (0,5—1 см и меньше) и весьма длинные (до 20—30 см) отростки. Толщина отростка в среднем равна 0,5—1 см. Размеры отростка в значительной степени зависят от возраста человека.

Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет, по мере приближения к преклонному возрасту они уменьшаются.

С возрастом наблюдаются случаи облитерации просвета от ростка, которая происходит, по-видимому, как за счет инволю ции отростка, так и в результате бывших в нем воспалительных процессов. Помимо этого, в старческом возрасте наблюдается истончение стенки, исчезновение лимфатического аппарата и Рис. 12. Поперечный разрез червеобразного отростка.

1 - солитарный фолликул;

2 — эпителий;

3 — подслизистый слой;

4 — мышечный слой;

5—брюшина склероз брыжеечки отростка (Г. И. Барадулии, Ф. И. Валькер, П. О. Исаев, М. И. Ростовцев, Г. И. Турнер, Берар, Барх гафф и др.).

В процессе эмбрионального развития червеобразный отросток возникает за счет стенки слепой кишки, поэтому строение от ростка в значительной степени напоминает строение слепой и толстой кишок (рис. 12).

У места впадения отростка в слепую кишку часто имеется серповидная складка слизистой оболочки, называемая клапаном или заслонкой Герлаха (valvula processus vermiformis Herlachi).

У детей до 1 года заслонки Герлаха еще не существует, но уже к 9 годам она обычно бывает хорошо выражена. В 1/3 всех слу чаев заслонка отсутствует. В устье отростка имеется непостоян ный сфинктер (Робинсон).

Лимфатический аппарат отростка, находящийся в его стенке, состоит из многочисленных лимфатических фолликулов. Так, Локвуд насчитал в червеобразном отростке (длиной около 9 см) от 150 до 200 лимфатических фолликулов. В отдельных случаях в отростке насчитывается до 1200 фолликулов (Б. В. Огнев, И. П. Якунцев). Согласно многим исследованиям, среднее коли чество фолликулов в стенке отростка у детей в возрасте до 3 ме сяцев равно 4—5 и, постепенно увеличиваясь, в возрасте 3— 10 лет достигает 10—12. Максимальное развитие лимфатический аппарат отростка приобретает между 11 и 16-м годами жизни.

После 30 лет число фолликулов начинает уменьшаться и к 50— 60 годам они могут исчезать совершенно (И. С. Дергачев, С. Р. Слуцкая, Гросс, Кавамура). Степень развития лимфатиче ского аппарата отростка имеет определенное значение в патоге незе острого аппендицита.

Лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки от ростка и связаны между собой и с лимфатическими сосудами слепой кишки и соседних органов.

Следует особо отметить богатство червеобразного отростка нервными элементами и наличие мощных ауэрбаховского и мейснеровского нервных сплетений, образованных конечными раз ветвлениями ветвей верхнего брыжеечного сплетения (Г. Н. За харова, М. Ф. Кирик, Н. С. Кондратьев, С. Н. Майзель, 3. Я. Тка ченко, 3. Н. Хорос). М. Ф. Кирик своими исследованиями по казал, что червеобразный отросток человека является самым богатым нервными элементами участком кишечного тракта.

Червеобразный отросток имеет свою брыжеечку (rnesenterio lum), длиной обычно около 8—18 см, в которой проходят сосуды и нервы (см. ниже). У детей раннего возраста она часто отсут ствует (Натиев).

У женщин от корня брыжеечки отростка к правой широкой связке матки тянется складка брюшины — так называемая lig.

appendiculoovaricum (Clado). Связка эта непостоянна, а когда она имеется, то в ней проходят лимфатические, а иногда и кро веносные сосуды (vasa appendiculoovarica). Наличие лимфатиче ских связей между червеобразным отростком и яичником может благоприятствовать переходу воспалительного процесса с одного органа на другой (М. И. Ростовцев, Дюран, Кон, Нотнагель).

Согласно многочисленным анатомическим исследованиям и клиническим наблюдениям, следует различать пять основных ти пов расположения червеобразного отростка по отношению к сле пой кишке.

1. Нисходящее (каудальное) по л о же ние — са мое частое;

оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40—50°/о всех случаев. В детском возрасте такое положение встречается даже в 60°/о (Н. П. Гундобин). В этих случаях от росток отходит обычно от задневнутреннего сегмента слепой кишки и направляется книзу, т. е. по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами.

Иногда (в 24°/о, по Т. Ф. Лавровой) в малом тазу может нахо диться чуть ли не весь отросток — это так называемое тазо вое положение, которое особенно часто наблюдается у жен щин (по Тестю —в 41,5°/о, по Уэйкли — в 31°/о).

Топографическая близость отростка к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их вос паление (аднекситы, циститы и др.).

2. Боков ое ( ла т е ра ль ное ) по л о же ни е отростка наблюдается в среднем в 25% всех случаев. Отросток направ ляется кнаружи, т. е. «смотрит» по направлению к пупартовой связке. Такое положение отростка способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов («боковые абс цессы»), 3. Вну т р е нне е ( медиальное) по л о же ние от ростка наблюдается в 17—20% всех случаев. Отросток направ ляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок;

это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и воз никновения межкишечных абсцессов или перитонита.

4. Пе ре д не е ( ве нт ра ль ное ) по л о же ни е от ростка, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположе ние благоприятствует появлению передних пристеночных абс цессов.

5. Заднее ( ретроцекальное, дорсальное) по ложе ние отростка, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9—13% всех случаев, но имеет большое клиническое значение (ретроцекальные аппендициты). По данным некоторых авторов, ретроцекальное расположение отростка встречается значительно чаще, а именно в 15—25% всех случаев (М. С. Ар хангельская-Левина, И. П. Жендринский, П. П. Кулик, М. И. Ро стовцев, Г. И. Турнер, Г. И. Уткин, Тюфье). Особенно часто рет роцекальное положение отростка встречается в детском возрасте (А. А. Хонду, Омбредан).

При заднем расположении отросток направляется в восходя щем направлении, причем иногда он может достигать правой почки и даже печени. Естественно, что в подобных случаях во спаление отростка может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.).

Необходимо различать следующие основные виды заднего (ретроцекального) расположения отростка.

1. Вну т р и б р юши н н о е р а с по л о же ние, когда от росток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно рас полагается между ней и париетальной брюшиной.

2. Вну т р ис т е но ч но е ра с положе ние, когда от росток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так назы ваемая интрамуральная форма).

Острый аппендицит 3. Вн е б р юши н н о е ра с положе ние, когда отросток отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки, и, следовательно, полностью или частично располагается за брюшинно, т. е. в з а брюшинно й ( ре т роце ка ль ной) клетчатке. Такое расположение отростка встречается редко (около 2—5°/о всех случаев), но ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции.

Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение отростка иногда может симулировать его отсутствие, что встре чается крайне редко. При ретроцекальном и ретроперито неалыюм положении отросток обычно не имеет брыжеечки и по лучает веточки сосудов от слепой кишки и забрюшинной клет чатки.

Ретроцекальное расположение отростка может быть как врожденным, так и приобретенным (вследствие воспалительных процессов).

Положение и даже форма отростка зависят также и от его перистальтики (В. Д. Дьяченко).

Обычно считают, что основание отростка проецируется либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пе редневерхнюю ость подвздошной кишки с пупком (точка Мак Бурнея), либо на границе наружной и средней трети линии, со единяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей (точка Ланца). В действительности такое положение основания отростка наблюдается редко: в точке Мак-Бурнея лишь в 7,6°/о, а в точке Лапца — в 20% (Т. Ф. Лаврова). По данным Л. К. Се меновой, корень отростка проецируется на пупочно-остной линии лишь в 1°/о всех случаев;

в 29°/о он располагается выше (в сред нем на 3,25 см), а в 70% — ниже этой линии (в среднем на 2,8 см). У детей до 5 лет начальная часть червеобразного отростка в 80°/о располагается выше, а у взрослых в 80% ниже пупочно остной линии (П. П. Кулик). Следовательно, так называемые бо левые точки (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля и др.) не могут иметь диагностического значения при аппендиците.

На ч а л ь н ый отдел вос х одяще й кишки. По строе нию этот отдел мало чем отличается от остальных отделов восхо дящей толстой кишки (colon ascendens).

Кр о в о с на б же ние иле оце ка ль ног о уг ла про исходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии (a. mesen terica superior) и в основном за счет ее ветви в виде a. iliocolica.

Начавшись от верхней брыжеечной артерии, a. iliocolica сна чала проходит в забрюшипной Клетчатке и направляется в пра вую подвздошную ямку, достигает места перехода тонких кишок в толстую, где и делится на свои конечные ветви.

Ветви, снабжающие слепую кишку, идут, частично по ее пе редней поверхности (a. caecalis anterior), а в большей своей части — по задней поверхности кишки (a. caecalis posterior). От / восходящей ветви a. iliocolica, а иногда и от самой артерии, отхо дит особая ветка к червеобразному отростку — a. appendicularis (рис. 13 и 14). Угол и место отхождения этой артерии, ее направ ление по отношению к отростку и характер ветвления крайне из менчивы. Различают несколько типов или форм ветвления a. appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и сме шанную (Б. В. Огнев, И. Л. Иоффе, А. А. Флоринская).

A. appendicularis проходит вдоль свободного края брыжеечки (mesenteriolum) отростка и, дойдя до его конца, делится на 2—5—7 я бо лее веточек, распадаю щихся в свою очередь на тончайшие сосуды, пи тающие саму стенку от ростка (И. Л. Иоффе, Л. А. Кукибная, Б. В. Ог нев, И. Н. Студзинекий, Френкель). Сосуды стен ки отростка разделяются веерообразно, проникают через мышечную оболоч ку в подслизистую и здесь, анастомозируя друг с другом в разных направ лениях, образуют мощное сплетение (Л. А. Ку кибная, Т. Л. Лихаче ва). Артерия червеобраз ного отростка в большин стве случаев снабжает Рис. 13. Артериальные сосуды илеоцекаль кровью лишь верхушеч ного угла (схема рентгенограммы).

ную часть отростка. Ба 1—а. ilioсоliса;

2—a. appendicularis.

зальные же отделы от ростка имеют другие источники кровоснабжения (А. А. Флоринская). Отросток полу чает дополнительное питание при помощи коллатеральных вет-.

вей, идущих от сосудов слепой кишки, ветвей иодвздошно-обо дочной артерии и правой внутренней семенной артерии.

Помимо описанной основной формы кровоснабжения черве образного отростка, наблюдаются случаи, когда он снабжается двумя артериями — основной и дополнительной, которые отходят либо от подвздошно-ободочной артерии, либо одна из них отхо дит от названной артерии, а другая — от одной из ее ветвей.

Добавочная артерия отростка чаще всего представляет собой стволик, снабжающий проксимальный отдел червеобразного от ростка;

калибр этого сосуда зависит от величины территории, которой он отдает свои ветви. При достаточно большом калибре добавочная артерия приобретает характер a. appendicularis se cunda (Л. А. Кукибная).

Ве ны илеоцекального угла образуют подвздошно-ободочную вену (v. iliocolica), впадающую в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior). Вены илеоцекальной области оди Рис. 14. Кровоснабжение илеоцекального угла.

ночны, идут вместе с артериальными стволами и могут служить в качестве портакавальных анастомозов.

Согласно исследованиям М. А. Сресели, существует две край ние формы строения вен илеоцекального угла — петлистая и ма гистральная. При петлистой форме имеется большое количество внутри- и забрюшинных анастомозов с системами воротной и по лых вен. Чаще всего они представлены vv. subrenales, венами капсулы почки и правого мочеточника. При магистральной фор ме вен илеоцекального угла наблюдается меньшее число вен, причем большинство из них относится к системе нижней полой вены. Портакавальные анастомозы в этих случаях представлены лишь v. subrenalis. По мнению М. А. Сресели, наличие анасто мозов между венами слепой кишки и правого мочеточника объяс няет некоторые случаи гематурии, наблюдающиеся после ап пендэктомий и других операций в илеоцекальном углу.

Архитектурные особенности v. iliocolica, ее длина, количество анастомозов и место впадения в верхнюю брыжеечную вену имеют значение в распространении и течении тромбоза вен, на блюдающегося при остром аппендиците, когда инфицированные тромбы v. appendicularis через верхнюю брыжеечную и воротную вены могут попадать в круг кровообращения и вызывать пиле флебит с образованием множественных абсцессов (Д. А. Лемберг, Д. Д. Очкин, Браунинг и др.). Следует также иметь в виду, что у вен слепой кишки и червеобразного отростка много тонких анастомозов с венами забрюшинного пространства (из системы нижней полой вены).

Ли мфа т и ч е с к а я с ис т е ма илеоцекального угла пред ставляет большой практический интерес, так как по лимфатиче ским сосудам происходит в основном распространение воспали тельного процесса при остром аппендиците и других патологиче ских процессах в илеоцекальном углу.

Лимфоотток из элементов илеоцекального угла и прежде всего из слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфа тические узлы, расположенные по ходу основного ствола a. ilioco lica и ее ветвей. Согласно ряду исследований (Г. М. Иосифов, Д. А. Жданов, Б. В. Огнев, А. Н. Сызганов, Винней, Кладо, Лок вид, Полна, Келли, Бартелье, Тиксье), в илеоцекальном углу сле дует различать несколько групп лимфатических узлов (рис. 15).

Лимфа из них вливается в главную группу лимфатических узлов (Inn. iliocolica), которая в виде цепи (из 10—20 узлов) тянется вдоль основного ствола a. iliocolica по направлению к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов.

Весьма важным обстоятельством является наличие значи тельного количества анастомозов между лимфатической системой илеоцекального угла (а следовательно, и червеобразного от ростка) с лимфатической системой ряда органов — правой почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, же лудка, диафрагмы, правого яичника и др. (Д. А. Жданов, Б. В, Огнев, А. Н. Сызганов и др.). Наличие этих анастомозов способствует распространению воспалительного процесса при ост ром аппендиците на соседние органы.

Говоря о лимфатической системе илеоцекального угла, следует упомянуть о топографически близко расположенных брыжеечных и подвздошных лимфатических узлах, воспаление которых (острый мезентериальный или подвздошный лимфаденит) может иногда симулировать острый аппендицит.

Ин н е р в а ц и я всего илеоцекального угла (и червеобраз ного отростка в частности) происходит чаще за счет ветвей верх него брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior) и реже за счет солнечного сплетения (И. Б. Бондарев). Верхнее брыжеечное сплетение участвует в иннервации всего кишечника и имеет связь с солнечным сплетением. Именно этим и объяс няется известный факт, что в самом начале острого аппендицита боль нередко имеет самое широкое распространение и самую разнообразную локализацию в брюшной полости. Связь нервной системы червеобразного отростка с верхнебрыжеечным и сол Рис 15. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального отдела кишечника сзади (по Келли).

нечным сплетениями объясняет и такие факты, как появление при остром аппендиците болей в подложечной области.

Ветви верхнего брыжеечного сплетения направляются к илео цекальному углу по ходу кровеносных сосудов. Ветви, иннерви рующие составные части илеоцекального угла, состоят из симпа тических и парасимпатических волокон, а также частично и из волокон спинномозговых нервов. Нервные ветви, идущие к чер веобразному отростку в толще его брыжеечки, располагаются либо по ходу ветвей а. iliосоliса, либо частично лежат в бессо судистых зонах (Д. И. Бережиани, И. Б. Бондарев, А. С. Виш невский, А. Н. Максименков, Ч. П. Мельман и др.).

В строении и топографии илеоцекальных нервов И. Б. Бон дарев установил два типа распределения — магистральный и петлеобразный.

Чрезвычайно важным обстоятельством является наличие мно гочисленных нервных связей элементов илеоцекального угла (и прежде всего самого червеобразного отростка) со многими орга Рис, 16. Схема распространения гнойников при остром аппенди ците (по Б. М. Хромову). 1 —внутрибрюшинное расположение отростка (вид спереди):

1 — передний или пристеночный абсцесс;

2 — внутрибрюшинный боковой абсцесс;

3 — подвздошный абсцесс;

4 — абсцесс в полости малого таза (абсцесс дугласова пространства);

5 — поддиафрагмальный абсцесс;

в — подпеченочный абсцесс;

7 — левосторонний подвздошный абсцесс;

8 — меж кишечный абсцесс;

9 — внутри брюшинные абсцессы.

II — ретроцекальное внебрюшинное расположение отростка (вид сбоку):

1 — гнойный параколит;

2 — паранефрит;

3 — поддиафрагмальный (внебрю шинный) абсцесс;

4 — абсцесс или флегмона подвздошной ямки;

5 — за брюшинная флегмона;

6. — тазовая флегмона.

нами брюшной полости (И. Б. Бондарев). В брюшной полости илеоцекалъный угол является своеобразной и важной «узловой станцией», связанной чуть ли не со всеми органами брюшной по лости. Импульсы, исходящие из этой области и достигающие дру гих органов брюшной полости, могут значительно влиять на функцию последних и даже способствовать появлению в них бо лезненных процессов (К. М. Быков, А. В. Вишневский, И. И. Гре ков и др.).

Богатство иннервации илеоцекальной области следует учи тывать и при оперативных вмешательствах. Так, например, Ф. И. Валькер справедливо предупреждал против сильного на тяжения слепой кишки при операциях, так как при этом можно повредить ветви, иннервирующие слепую кишку и конечный от дел подвздошной кишки, играющие большую роль в нормальной функции баугиниевой заслонки.

Острый аппендицит нередко осложняется метастазированием инфекции по лимфатическим и кровеносным путям в отдаленные участки тела (см. главу XI. Осложнения при остром аппенди ците). Возможные пут и р а с пр о с т р а не ни я вос па ли т е л ь но г о проце с с а при г но йно м а ппе ндицит е и топография абсцессов аппендикулярного происхождения пред ставлены на рис. 16.

Глава III КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ФИЗИОЛОГИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Физиология червеобразного отростка изучена, недостаточно.

То обстоятельство, что удаление червеобразного отростка при его воспалении у огромного числа людей не наносит заметного ущерба организму, привело многих хирургов и физиологов конца прошлого и начала текущего столетия к выводу, что этот орган не обладает никакой функцией и является рудиментарным.

В. Бобров (1899) считал, что червеобразный отросток, как не нужный остаток кишечной петли, лишен физиологического зна чения и может быть удален без риска нанести ущерб организму.

На такой же позиции стоял И. И. Мечников (1904). Многие клиницисты (Цукерхадль — Zuckerhadl, 3894;

Айткен — Aitken, 1895;

Крамер — Kramer, 1902;

И. С. Рождественский, 1909 и др.) в пользу отсутствия функций у червеобразного отростка приво дили следующие доказательства: 1) отсутствие последствий по сле удаления червеобразного отростка;

2) непостоянство разви тия отростка у животных и 3) изменения, которые претерпевает отросток в связи с возрастом человека.

Однако анализ литературных данных и результаты исследо ваний последних лет позволяют отвергнуть теорию, рассматри вающую червеобразный отросток как рудиментарный орган.

Нельзя считать убедительным основное доказательство сто ронников этой теории — возможность удаления отростка без вреда для организма. Опыт показывает, что селезенку, желчный пузырь и другие органы также можно удалить без всяких по следствий, но тем не менее никто не станет отрицать, что этим органам присуща своя функция. Неубедительны и другие до воды авторов, рассматривающих отросток как рудиментарный орган, в частности — крайнее непостоянство развития отростка у животных.

Сравнительно-анатомические исследования многих анатомов и хирургов (А. И. Таренецкий, 1883;

Г. И. Туриер, 1892;

С. М. Ру башев, 1928;

М. Ю. Лорин-Эпштейн, 1930 и др.) показали, что развитие слепой кишки и червеобразного отростка находится в зависимости от строения желудка животного и рода прини маемой пищи.

Слепая кишка варьирует в своей морфологии сообразно функ циональной потребности организма. Червеобразный отросток как часть слепой кишки также подвержен определенным изменениям, из которых нельзя заключить, что он есть орган рудиментарный (С. М. Рубашев).

Изменения, возникающие в отростке человека в связи с воз растом, также не являются доказательством рудиментарности.

Анализ литературных данных о физиологии червеобразного отростка позволяет рассматривать его как секреторный и лим фоидный орган.

Указания о секреторной функции червеобразного отростка уже имеются в литературе XVIII века. Боннети (Bonneti, 1762), Либеркюн (Liberkuhn, 1739) и др. высказали предположение, что слизистая червеобразного отростка выделяет большое коли чество секрета, который способствует усилению перистальтики и предупреждает развитие копростаза в слепой кишке. Правда, эти взгляды не были подкреплены экспериментальными и клини ческими наблюдениями.

В 1858 г. Функе в опытах на животных установил способ ность секрета червеобразного отростка разлагать крахмал. Позд нее Нун (Nuhn, 1878) и другие авторы также получили из от ростка щелочной экстракт, который разлагал крахмал.

Мак-Эвен (McEwen, 1904) полагал, что секрет отростка со держит какие-то ферменты и усматривал в расстройстве секреции отростка причину нарушения функции толстых кишок с последую щим возникновением запоров.

С. М. Рубашев указывает, что слизистая червеобразного от ростка содержит два вида желез — слизистые и секреторные, выделяющие особый сок и слизь.

Исследования последних лет (И. С. Самойленко, 1947;

Виг нес — Vignes, 1947;

Е. И. Синельников, 1948;

Деннис и Кла ренс— Dennis, Clarence, 1940, и др.) подтвердили секреторную функцию червеобразного отростка. В эксперименте на кроликах Е. И. Синельников установил, что червеобразный отросток вы рабатывает и выделяет щелочной сок. Непрерывно выделяясь в слепую кишку, этот сок поддерживает в ней определенную ще лочную реакцию среды, необходимую для жизнедеятельности микробов, которые населяют слепую кишку и постоянно выраба тывают органические кислоты и пигменты типа меланина.

По данным И. С. Самойленко, сок червеобразного отростка обладает очень слабыми ферментативными свойствами и содер жит в небольшом количестве амилазу и липазу, но не имеет про теолитических ферментов.

Этими исследованиями исчерпываются основные литератур ные данные о секреторной функции червеобразного отростка.

Как уже указывалось, червеобразный отросток человека со держит много лимфоидных фолликулов. Аналогичные скопле ния лимфоидной ткани имеются в области миндалин и глотки, привратника, баугиниевой заслонки, толстой и прямой кишок.

Этим лимфоидным скоплениям приписывают барьерную функцию (Гросс — Gross, 1927). Действительно, Е. И. Синельников (1948) в эксперименте на кроликах установил защитную функцию лим фатического аппарата червеобразного отростка, выражающуюся в поглощении микробов, токсинов, коллоидных красок и других чуждых организму частиц. Кроме того, он доказал существова ние постоянной миграции лимфоцитов из фолликулов через по крывающий их эпителий в просвет червеобразного отростка.

Скорость миграции лимфоцитов в червеобразном отростке зна чительно больше, чем в других отделах кишечника. Миграция, по мнению автора, происходит per diapedesin и путем разрыва созревших лимфатических фолликулов. В этих случаях в про мывных водах в полости отростка появляется много лимфоцитов.

Наряду с миграцией лимфоцитов в просвет отростка, проис ходит их поступление в вены отростка. В этом смысле, по мне нию Е. И. Синельникова, червеобразный отросток можно отнести к кроветворным органам.

Исследованиями многих авторов (Роже и Госс, 1896;

Морд винкин, 1920, и др.) установлена способность червеобразного от ростка, подобно другим лимфоидным органам, выделять из - крови в просвет кишечника микробы.

Сопоставление приведенных данных позволяет считать, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка действительно иг рает защитную и барьерную роль.

В литературе имеются также некоторые предположения о вну трисекреторной роли отростка.

П. И. Дьяконов считал, что червеобразный отросток выраба тывает перистальтический гормон, действующий через кровяной ток и брюшные ганглии на толстую кишку, возбуждая ее, пери стальтику. Для доказательства способности червеобразного от ростка вырабатывать перистальтический гормон П. И. Дьяконов произвел ряд экспериментов. Он вводил кроликам вытяжку из червеобразного отростка, что вызывало понос. У кроликов после удаления селезенки и аппендикса наблюдались запоры, которые прекращались после введения указанной вытяжки. На основании этих данных, П. И. Дьяконов считал червеобразный отросток вну трисекреторным органом. Имеются указания и других авторов о влиянии червеобразного отростка на перистальтику толстой кишки.

Гейле, Ортиц (Heile, Ortiz) и др. вводили животным экстракт слизистой червеобразного отростка и получали у них усиленную перистальтику кишечника.

Обобщая изложенное, приходится заключить, что эксперимен тальные данные о внутрисекреторной функции червеобразного отростка еще недостаточны для разрешения этого сложного во проса. Требуются дальнейшие клинико-эксперимснтальные иссле дования, чтобы внести точные сведения в эту темную пока об ласть науки.

Червеобразный отросток представляет большое рецепторное поле с разнообразными рецепторами. Столь развитая и совер шенная иннервация червеобразного отростка сама по себе дает основание считать, что этот орган не только не является руди ментом, а, наоборот, имеет отношение к функции других органов.

Богатство нервных элементов в червеобразном отростке позво лило Гроссу признать его органом, влияющим на функцию же лудочно-кишечного тракта. Установлены взаимосвязи аппендикса и баугиниевой заслонки.

Много работ посвящено изучению рефлекторной связи черве образного отростка и желудка. Еще в конце прошлого века было замечено, что при некоторых видах аппендицита в клинической картине преобладали диспептические расстройства, характерные для заболеваний желудка. После аппендэктомии все явления ис чезали. Приходилось допускать, что патологический процесс в червеобразном отростке способен вызывать функциональные расстройства желудка. В дальнейшем это предположение полу чило научное обоснование.

И. И. Греков (1926) объяснял происхождение язвенной бо лезни желудка рефлекторным спазмом привратника, вызываемым «скрытым аппендицитом». На основании более 700 наблюдений И. И. Греков пришел к заключению, что нет почти ни одного больного язвой желудка, у которого не было бы изменений в червеобразном отростке.

В последующие годы исследованиями К. М. Быкова и его сотрудников установлено, что илеоцекальная область, а, следо вательно, и червеобразный отросток, содержат большое количе ство интерорецепторов, раздражение которых вызывает рефлек торным путем нарушение гемодинамики и моторно-секреторной функции желудка и других органов.

Приведенные данные подтверждают значение червеобразного отростка как зргана, богатого интерорецепторами, интимно свя занного с баугиниевой заслонкой и желудком.

Итак, изучение литературных данных заставляет прийти к выводу, что физиология червеобразного отростка еще не до статочно изучена. Тем не менее, нельзя отрицать его значение для организма. Доказана секреторная функция отростка, есть много оснований считать его защитным и рецепторным органом с большим количеством нервных связей, влияющих на функцию желудочно-кишечного тракта.

Хирургу важно знать основные функции червеобразного от ростка и помнить, что, удаляя отросток, он вынужденно лишает больного функционирующего органа, а не освобождает его от ненужного рудимента.

Глава IV КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Предложен ряд классификаций острого аппендицита, многие из которых отличаются друг от друга лишь в деталях. Нет необ ходимости рассматривать их все, так же как нет нужды детально знакомиться с классификациями того периода, когда причиной острого аппендицита считали воспаление слепой кишки (Аль берс, 1838;

Рокитанский, 1842;

Н. И. Пирогов, 1852;

Бель цер, 1879).

В настоящее время практический интерес имеют лишь клас сификации, предложенные после введения в 1886 г. Фитцем тер мина «аппендицит» и разработки научных основ учения о воспа лении червеобразного отростка. Обращаясь к этому последнему периоду, укажем на исчерпывающую клиническую классифика цию В. П. Образцова (1895), разделившего острый аппендицит на пять групп:

1. Колика червеобразного отростка.

2. Катаральный аппендицит.

3. Простое воспаление червеобразного отростка с возможным вовлечением в процесс слепой кишки и брюшины (appendicitis simplex s. periappendicitis simplex).

4. Прободной аппендицит.

5. Ихорозный аппендицит.

По мнению В. П. Образцова, аппендикулярная колика может продолжаться от нескольких часов до 1—2 суток и вызывается судорожным сокращением мышечной оболочки отростка.

Катаральный аппендицит, по понятиям этого ученого, харак теризуется воспалением слизистой оболочки червеобразного' от ростка и глубоколежащих его слоев, причем серозная оболочка остается интактной.

Особенностью простого аппендицита В. П. Образцов считал вовлечение в воспалительный процесс брюшного покрова черве образного отростка с возможностью перехода воспаления на сле пую кишку и брюшину, что приводит к серозно-фибринозному перитифлиту и даже перисигмоидиту. В итоге простое воспаление червеобразного отростка имеет, по В. П. Образцову, три клини ческих формы:

а) простое подвздошное, б) с переходом на слепую кишку, в) с переходом на сигмовидную кишку.

Таким образом, тс изменения, которые В. П. Образцов отно сил к простому аппендициту, в действительности вызываются деструкцией червеобразного отростка.

Прободной аппендицит, обычно заканчивающийся разлитым перитонитом, В. П. Образцов объяснял следствием некроза стенки червеобразного отростка от давления каловым камнем. Перфо рация отростка, по представлению В. П. Образцова, может также вызываться специфическим воспалением (туберкулез, актиноми коз и пр.).

Ихорозное воспаление, по В. П. Образцову, характеризуется преобладанием процессов некроза, дает тяжелую клиническую картину заболевания и обычно приводит к гнилостному разли тому перитониту.

В представленной классификации В. П. Образцов стремился связать клиническую картину заболевания с патологоанатомиче скими изменениями в отростке. Несмотря па то, что эта класси фикация была предложена более 60 лет назад, по своей целесо образности она не уступает многим современным.

Вайнберг (Wemberg, 1898) различал четыре формы аппенди цита, положив в основу такого деления патологоанатомические изменения в червеобразном отростке. Он выделял: 1) простой острый аппендицит, который может быть катаральным и гемор рагическим, 2) гнойный, 3) некротический, 4) хронический ап пендицит. В отдельную группу включались туберкулезный и ти фозный аппендицит.

Классификация Зонненбурга (Sonnenburg, 1900) по существу мало чем отличается от только что приведенной. Зонненбург подразделяет аппендицит на 5 групп: 1) простой аппендицит в острой или хронической форме, 2) перфоративный, 3) гангре нозный с прободением или без прободения с ограниченным или.

диффузным перитонитом, 4) туберкулезный, 5) актиномикотиче ский аппендицит.

Существенным недочетом упомянутых классификаций яв ляется усложнение их за счет включения редких поражений чер веобразного отростка (туберкулез, актиномикоз, тифозные пора жения). Кроме того, многие авторы смешивали острые формы аппендицита с хроническими, которые по своей клинике, патоло гоанатомическим изменениям и лечению резко отличаются от острого аппендицита. Наконец, большинство рассмотренных клас сификаций основывалось преимущественно на патологоанатоми ческих изменениях в отростке и мало отражало клиническую кар тину заболевания и особенности его течения.

Многообразие клинических форм острого аппендицита при вело некоторых крупных хирургов к заключению о невозможно сти создать рациональную классификацию. Когда на I съезде хи рургов Цеге-Мантейфель предложил различать катаральный, гнойный и гангренозный аппендицит, то Л. А. Бобров выступил со следующим возражением: «Я думаю,— сказал он,— что во обще никогда не удастся все случаи подвести под определенную классификацию. Слишком разнообразны стадии воспаления в за висимости частью от более или менее постоянных анатомических условий, частью — от случайных — присутствия тех или иных микробов». Однако клинический опыт показал, что без научно обоснованной классификации нельзя обойтись и поиски ее про должаются до сих пор.

Г. И. Барадулин (1903) сделал попытку морфологические изменения в червеобразном отростке связать с клиническими про явлениями острого аппендицита. Он разделил острый аппендицит по морфологическим данным на катаральный (эрозивный и ге моррагический), гангренозный и перфоративный, а по клиниче скому течению — на легкий, средней тяжести и тяжелый. Эта классификация не учитывает осложнений острого аппендицита.

Широкой известностью пользуется классификация Шпренгеля (Sprengel, 1906), который различал простой (или поверхностный) и деструктивный аппендицит. К простому аппендициту отнесен и флегмонозный. Далее учтены изменения за пределами червеоб разного отростка, которые объединены в следующие группы.

A.. Изменения брюшины: 1) ранние изменения брюшины (ток сический и химический перитонит);

2) разлитой перитонит.

B. Ограниченный перитонит или параперитонеальные измене ния (серозно-фибринозный и гнойный периаппендицит, поддиаф рагмальные абсцессы, множественные абсцессы брюшной поло сти и т. д.).

Классификация Шпреигеля считается наиболее распростра ненной. До сих пор ею пользуется большинство хирургов и мно гие патологоанатомы. Однако- и эта сложная классификация не лишена недостатков, так как в ней учитывается почти исключи тельно морфологическая картина заболевания и мало места уде ляется его клинической характеристике.

Стремление отойти от узко морфологических позиций при создании классификации острого аппендицита проявил Г. В. Шор (1934). Соглашаясь с основными положениями Шпренгеля, 1. В. Шор учитывал динамику патологического процесса и пы тался отметить индивидуальные особенности организма.

По классификации Г. В. Шора, острый аппендицит разде ляется на следующие группы.

1. Простой поверхностный аппендицит — катаральный и яз венный.

2. Флегмонозно-деструктивный аппендицит без перфорации отростка.

3. Тяжелый флегмонозно-деструктивный аппендицит с перфо рацией отростка.

. Гангренозный аппендицит без перфорации.

5. Гангренозный аппендицит с перфорацией.

6. Альтеративный аппендицит.

Г. В. Шор относит к простому аппендициту поверхностное воспаление червеобразного отростка, которое может подготовить почву к его гангрене и перфорации. Термином «деструктивный аппендицит» он обозначал «наличие тяжелых расстройств, нару шающих барьерные свойства червеобразного отростка в смысле изоляции находящихся в нем инфекционных начал, угрожающих тяжелыми осложнениями».

Своей классификацией Г. В. Шор стремился удовлетворить запросы и клиницистов и патологоанатомов, но выполнить эту задачу до конца не смог. Так, хирургам очень трудно отличить тяжелый флегмонозный аппендицит с перфорацией от перфора тивного гангренозного аппендицита. К тому же практически кли ницисту не столь важна такая излишняя детализация. Следует указать также, что классификация Г. В. Шора довольно сложна вследствие большого числа приведенных в ней вариантов пато логоанатомических изменений в отростке.

Тем не менее, классификация Г. В. Шора сыграла прогрес сивную роль, так как в ней сделана попытка отойти от узкомор фологического принципа. Сюда включена динамика клинических проявлений болезни, в силу чего эта классификация с некоторыми изменениями существует до настоящего времени.

А. И. Абрикосов (1946) в своей классификации стремился отразить вопросы этиопатогенеза острого аппендицита и выделил следующие формы заболевания.

I. Поверхностный аппендицит (первичный эффект).

II. Флегмонозный аппендицит:

1) простой флегмонозный аппендицит;

2) флегмонозно-язвенный аппендицит;

3) апостематозный аппендицит;

а) с прободением, б) без прободения.

III. Гангренозный аппендицит:

1) первичный гангренозный аппендицит:

а) без прободения, б) с прободением;

2) вторичный гангренозный аппендицит:

а) без прободения, б) с прободением.

В последнее время некоторые авторы (Н. Н. Еланский, В. Н. Шамов, П. Н. Напалков и др.) допускают возникновение клинической картины острого аппендицита без морфологических изменений в червеобразном отростке. Появление острого аппен дицита они объясняют с точки зрения нейрогенной теории, считая необязательными гистологические изменения в червеобразном, от ростке. Этим взглядам отвечают классификации Н. Н. Еланского, а также П. Н. Напалкова и И. И. Шафера.

Н.Н.Еланский (1951) предлагает следующую классификацию.

1. Острая аппендикулярная колика без анатомических изме нений в отростке.

2. Острый катаральный аппендицит с воспалительными из менениями слизистой.

3. Острый деструктивный аппендицит с воспалительным яз венным и некротическим изменением более глубоких слоев стенки отростка:

а) без перфорации, б) с перфорацией стенки отростка, в) с образованием инфильтрата, г) с образованием гнойника.

Б своей классификации Н. Н. Еланский сделал попытку вы делить функциональные периоды болезни в виде аппендикуляр ной колики, на что обращал внимание еще В. П. Образцов.

Однако об аппендикулярной колике можно утвердительно говорить только после операции, когда в удаленном отростке нет морфологических изменений, а клиническая картина аппендицита ликвидируется. Этот диагноз можно также предположить у позд но поступивших больных, когда у них вес острые явления про шли и длительность заболевания ограничилась коротким перио дом в 2—3 часа. Таким образом, на основании клинической кар тины, как подчеркивает и сам Н. Н. Еланский, хирурги не могут сказать с уверенностью, имеются ли только функциональные рас стройства без морфологических изменений в отростке или в нем развивается воспалительный процесс. Во всех сомнительных слу чаях больному показана операция. Следовательно, выделять ап пендикулярную колику в особую форму заболевания мало целе сообразно, так как уверенная диагностика ее невозможна, а в сомнительных случаях лечебная тактика остается такой же, как и при тяжелых формах острого аппендицита.

П. Н. Напалков и И. И. Шафер (1956) вместо термина ост рый катаральный аппендицит предлагают термин острый аппен дико-баугиноспазм (первичный или рецидивный).

Классификация острого аппендицита по П. Н. Напалкову и И. И. Шаферу представлена ниже.

Классификация острого аппендицита по Напалкову-Шаферу Острый аппен- С бурной общей 1. Без перито- 1 Без морфологи дико-баугино- реакцией: с вялой низма ческих изменений в спазм общей реакцией 2. С перитониз- отростке мом 2. С расстройствами циркуляции в от ростке 3. С морфологиче скими изменениями в нервном аппарате отростка 4. Склероз стенки отростка Пр о д о л же ние Острый С прогресси- 1. Без выпотно- 1. С флегмонозными аппендицит рующей общей го перитонита изменениями в от реакцией (resp. 2. С вьшотным: ростке интоксикацией) а) серозным;

2. С деструктив б) гнойным;

ными изменениями в) гнойно-гнило- в отростке стным перитони то у.

То же С непрогресси- С перитонитом, То же рующей общей организующимся реакцией (resp. посредством ин интоксикацией) фильтрата:

а) рассасывающе гося;

б) нерассасываю щегося;

в) нагнаивающе гося То же С затихающей Со стихающими 1. С флегмонозными общей реакцией явлениями раз- изменениями в от (resp. интоксика- дражения брю- ростке цией) шины 2. Со склеротичес кими изменениями в отростке Осложнения: 1) разлитой перитонит, 2) забрюшинная флегмона, 3) остаточный межкишечный абсцесс, 4) брыжеечный тромбофлебит, 5) пилефлебит, 6) абсцесс печени, 7) поддиа фрагмальный абсцесс, 8) гнойная интоксикация, 9) сепсис, 10) легочные осложнения.

П. Н. Напалков и И. И. Шафер стремились как можно пол нее отразить сущность многообразных проявлений заболевания.

К сожалению, от такой детализации классификация стала очень громоздкой и мало пригодной для практического пользования.

Этот ее недостаток отмечен в дискуссии по острому аппен дициту. Как известно, почти у половины больных клиницисты нахо дят так называемый «катаральный» аппендицит, а патолого анатомы обнаруживают поверхностное воспаление червеобраз ного отростка (умеренная лейкоцитарная инфильтрация, отек и пр.). Для этой большой группы больных трудно найти место в классификации П. Н. Напалкова и И. И. Шафера, так как упомянутые воспалительные изменения не укладываются в по нятие фукциональных расстройств типа «острого аппендико баугиноспазма».

' Вестник хирургии им. И. И. Грекова, № 7, 1957.

Всем классификациям, выделяющим так называемую функ циональную стадию острого аппендицита, присущ тот недоста ток что само существование этой стадии редко доказывается.

При углубленном изучении гистологических препаратов обычно удается обнаружить воспалительные изменения червеобразного отростка и отвергнуть предположение об аппендикулярной ко лике и баугиноспазме.

Из многочисленных классификаций острого аппендицита за служивают внимания те, которые отражают основные особенно сти патологического процесса и наилучшим образом удовлетво ряют практическим потребностям. Классификация острого ап пендицита должна исходить из следующих основных принципов.

1. Отражать современный уровень наших представлений об остром аппендиците.

2. Быть простой, доступной для практического применения.

3. Характеризовать в определенной мере патологоанатомиче ские изменения в червеобразном отростке с учетом клинического проявления заболевания.

4. Указывать степень вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей и органов и обозначать развивающиеся осложнения.

Руководствуясь этими принципами, В. И. Колесов предло жил следующую классификацию острого аппендицита, учитывая, конечно, рекомендации прежних авторов.

Классификация острого аппендицита I. Острый простой (поверхностный) аппендицит:

А. Без общеклинических признаков, но со слабыми местными быстро проходящими проявлениями заболевания.

Б. С незначительными общеклиническими признаками и ме стными проявлениями заболевания.

II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангре нозный, перфоративный):

А. С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.

Б. С тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита.

III. Осложненный аппендицит:

A.. С аппендикулярным инфильтратом.

Б. С аппендикулярным гнойником.

B. С разлитым перитонитом.

С прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и пр.).

В основу приведенной классификации положено старое па толого-анатомическое деление острого аппендицита и добав лена клиническая характеристика отдельных форм заболевания.

Острый аппендицит разделен на 3 большие группы: 1) про гои, или поверхностный, 2) деструктивный и 3) осложненный.

Простой аппендицит характеризуется признаками поверх ностного воспаления, обычно отмечаемого в слизистой оболочке и подслизистом слое.

Клинически простой (или поверхностный) аппендицит мы предлагаем делить на форму А и форму Б.

Простой аппендицит формы А проявляется слабыми мест ными клиническими признаками (умеренная боль и болезнен ность в правой подвздошной области) при отсутствии общих расстройств (без повышения температуры, учащения пульса и изменений картины крови). Клинически в таких случаях ча сто ставят диагноз «аппендикулярной колики» или «кишечной колики», хотя в действительности имеется слабое и быстро про ходящее воспаление.

Простой (поверхностный) аппендицит формы Б в отличие от простого аппендицита формы А дает слабые общеклинические признаки (небольшое повышение температуры, небольшое уча щение пульса, некоторое изменение картины крови) и умерен ные, но отчетливые местные проявления заболевания (боли и болезненность в правой подвздошной области, незначительное напряжение брюшных мышц, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга). Обычно эту форму аппендицита обозна чают старым термином «катаральный аппендицит».

Деструктивный аппендицит морфологически хорошо изучен и, как известно, бывает флегмонозным, гангренозным и перфо ративным. Клинически деструктивный аппендицит мы разде ляем также на две формы А и Б, первая из которых протекает легче, вторая — тяжелее.

Больные деструктивным аппендицитом формы А обычно на ходятся в состоянии средней тяжести, имеют повышенную тем пературу, учащение пульса и измененную картину крови. У них имеются признаки местного перитонита (боли и болезненность в правой подвздошной области, напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга). У больных де структивным аппендицитом формы Б отмечается тяжелая кли ническая картина (плохое общее состояние, повышение темпе ратуры, частый пульс, значительное изменение картины крови и пр.). Признаки местного перитонита у них выражены ярко (боли и резкая болезненность в правой подвздошной области, значительное напряжение брюшных мышц, резко положитель ный симптом Щеткина-Блюмберга).

Исходя из практических потребностей и ради простоты, ос ложненный аппендицит разделен на четыре формы: А, Б, В и Г. Осложненный аппендицит форм А и Б включает случаи с ограничением воспалительного процесса (аппендикулярные инфильтраты и гнойники). Особо выделен разлитой перитонит аппендикулярного происхождения (осложненный аппендицит формы В).

Наконец, в четвертую группу (Г) отнесены пилефлебиты, сепсис и прочие осложнения острого аппендицита.

Выделение в особые группы простого (поверхностного) и де структивного аппендицита оправдывается клиническим опытом.

Обе эти формы заболевания распознаются без больших трудно стей. Клиническая же детализация отдельных разновидностей деструктивного аппендицита весьма трудна. В таких случаях до операции достаточен общий диагноз «деструктивный аппен дицит», а ожидаемые изменения в червеобразном отростке (флегмона, гангрена, прободение) обозначаются предположи тельно. Точное разграничение деструктивного аппендицита на флегмонозный, гангренозный и прободной обычно осуществ ляется после вскрытия брюшной полости или даже после гисто логического исследования препарата.

Принятые нами обозначения позволяют отразить в диагнозе тяжесть заболевания, его клиническое течение и ожидаемые морфологические изменения в червеобразном отростке. Напри мер, диагноз простой аппендицит «Б» означает хорошее общее состояние больного и наличие признаков раздражения брю шины. Диагноз «деструктивный аппендицит» (флегмонозный) «А» обозначает удовлетворительное состояние больного и при знаки местного перитонита.

Классификация облегчает выбор лечебной тактики (см. гл. X, стр. 165—166). Например, оба только что приведенных диагноза требуют срочного оперативного лечения. Напротив, больные с воспалительным инфильтратом нуждаются в консервативном лечении.

Приведенное выше деление острого аппендицита удобно для обработки статистических материалов, так как характеризует заболевание по клиническому течению и удельному весу ослож нений.

В приведенной нами классификации нет обозначения ката ральный аппендицит. Как известно, в клинической практике в эту группу относят больных с легким течением острого аппен дицита, хотя патологоанатомические изменения в червеобраз ном отростке не укладываются в понятие катара. Сотрудница нашей клиники Н. Ю. Бомаш, исследовав гистологически червеобразных отростков больных, оперированных по поводу так называемого катарального аппендицита, только в 1% случаев нашла истинный катар слизистой;

у подавляющего большин ства таких больных было выявлено поверхностное воспаление без признаков катара. Крупные патологоанатомы (Ашофф, Г. В. Шор, И. В. Давыдовский, А. И. Абрикосов, А. И. Струков и др-.) не вводят в классификацию понятия катаральный аппен дицит. Настала пора и клиницистам отказаться от этого уста ревшего, но привычного термина, заменив его названием про стой, или поверхностный, аппендицит, что точнее отражает па толого-анатомическую сущность заболевания.

Глава V ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Острый аппендицит является неспецифическим инфекцион ным процессом, который следует понимать как биологическое взаимодействие организма и микробов. Видеть сущность забо левания только в микробах столь же неправильно, как и сво дить ее лишь к реакциям организма.

При остром аппендиците нет специфического микробного возбудителя. Микробы нагноения (стрептококки, стафилококки и др.), проникая при определенных условиях в ткани червеоб разного отростка и встречая там среду для своей жизнедеятель ности, вызывают местные изменения и общую реакцию орга низма. Возможно такое участие в патологическом процессе ки шечной палочки, постоянно встречающейся в толстых кишках.

Наконец, ряд исследователей (Фридрих и Хейде — Friedrich u.

Heyde;

Ринеберг, Лёр и Рассфельд — Rieneberg, Lobr u. Rass feld и др.) находил при остром аппендиците анаэробную ин фекцию. Полагают, что внедрение этой группы микроорганизмов происходит 'вторично уже в воспалительно измененные и омерт вевающие ткани.

Ашофф придавал большое значение в развитии острого ап пендицита энтерококку.

Большинство авторов считает, что микробы, участвующие в воспалении червеобразного отростка, проникают в ткани из просвета отростка, где они обитают в изобилии.

Определению бактериальной флоры червеобразного отростка посвящено значительное число работ. Однако эти исследования мало способствовали выяснению этиологии и патогенеза ост рого аппендицита, так как причины возникновения этого забо левания надо искать не только (и даже не столько) в особен ностях микрофлоры, а главным образом в изменениях самого организма.

Судя по литературным данным и нашим исследованиям (А. В. Миклашевская и Н. С. Барташевич), в просвете черве образного отростка чаще всего удается найти кишечную па лочку и энтерококк, затем b. perfringens, стафилококк, стреп тококк и многие другие микробы.

54....

Кроме внедрения (при определенных условиях) микробов из просвета червеобразного отростка, в редких случаях возмо жен гематогенный путь распространения инфекции. Основанием для такого заключения послужили многочисленные наблюдения над больными, у которых острый аппендицит появлялся после различных инфекционных заболеваний и особенно ангины.

Кроме того, при вскрытии умерших от острого аппендицита иногда находили изменения в миндалинах (Креч — Kretz). От сюда был сделан вывод о возможности возникновения аппенди цита гематогенным путем на почве бактериемии, источником ко торой являются инфекционные очаги в миндалинах. Согласно этой концепции, в ряде случаев острый аппендицит признается результатом метастазирования инфекции из отдаленных очагов, причем излюбленным местом локализации инфекционных мета стазов будто бы являются фолликулы подслизистого слоя чер веобразного отростка.

Клинический опыт показывает, что острый аппендицит, как правило, появляется у практически здоровых людей без нали чия у них очагов инфекции, могущих стать источником бакте риемии. Поэтому гематогенный путь возникновения острого ап пендицита следует считать явлением весьма/ редким.

Таким образом, этиологической причиной острого аппенди цита является жизнедеятельность микробов в тканях червеоб разного отростка. Микробы нагноения проникают в ткани чер веобразного отростка из его просвета, реже заносятся током крови или лимфы из различных участков организма (миндалин, воспаленных внутренних женских половых органов и пр.).

Несмотря на огромное число работ об остром аппендиците, патогенез этого заболевания изучен еще не достаточно и со ставляет, пожалуй, самую неясную главу в учении об остром аппендиците. И хотя все признают, что большинство случаев острого аппендицита протекает с отчетливыми воспалительными изменениями в червеобразном отростке, предлагаются все новые и новые теории развития этого распространенного заболевания.

Наибольшей известностью пользуются следующие теории па тогенеза острого аппендицита.

I. Те о р ия застоя. Издавна возникновение острого ап пендицита связывали с застоем каловых масс. Нарушение пери стальтики червеобразного отростка при узком просвете его нередко ведет к застою в нем содержимого, богатого разнооб разной бактериальной флорой, что будто бы приводит к воспа лительным изменениям в отростке.

Некоторые авторы большую роль в возникновении острого аппендицита придают каловым камням. Полагают, что, дли тельно находясь в червеобразном отростке, такие камни могут вызвать пролежень и повести к инфицированию глубжележащих тканей (подслизистой, мышечного слоя, брюшинного покрова отростка).

55 Наконец, Дьелафуа (Dielafoy, 1896) выдвинул теорию «закрытых полостей», сущность которой состоит в том, что под влиянием перегибов, рубцов и спаек в червеобразном отростке создаются замкнутые пространства. В них задерживается ки шечное содержимое и создаются возможности воспаления.

2. В литературе обсуждался вопрос о возникновении острого аппендицита под влиянием г л и с т н о й инв а з ии. В частно сти, Рейндорф (Rheindorf) пытался привести доказательства в пользу возникновения острого аппендицита вследствие небла гоприятного воздействия оксиур на слизистую оболочку черве образного отростка. По Рейндорфу, оксиуры могут вызвать дефект ее, что ведет к вторичному инфицированию и возникнове нию острого аппендицита. Кроме того, не исключается возмож ность химического воздействия ядовитых веществ, выделяемых глистами, на слизистую оболочку червеобразного отростка.

В результате такого воздействия слизистая будто бы повреж дается и наступает картина катарального ее воспаления.

Даже мелкие инородные тела, проглоченные с пищей и за стревающие иногда в червеобразном отростке, пытались рас сматривать как фактор, повреждающий слизистую оболочку и влекущий за собой острый аппендицит.

3. Принципиально новую точку зрения выдвинул Риккер, предложивший а нг ио не в р о т и ч е с к у ю т е орию пато генеза острого аппендицита. Сущность этой теории состоит в том, что вследствие неврогенных расстройств в червеобразном отростке наступает сосудистый стаз. В результате питание тка ней столь сильно нарушается, что могут появиться очаги не кроза в стенке отростка. Патологически измененные ткани инфицируются. Последующее распространение местного инфек ционного процесса вызывает еще более обширные патологоана томические изменения со всеми тяжелыми последствиями.

В пользу сосудистых расстройств приводят довод, что ост рый аппендицит часто характеризуется бурным течением с рез кими болями в животе и нарастанием клинических симптомов.

Именно сосудистыми расстройствами объясняют быстро разви вающийся гангренозный аппендицит, где омертвение тканей червеобразного отростка удается отметить уже через несколько часов от начала заболевания.

Тяжелые последствия сосудистого стаза возможны, так как a. appendicularis является так называемой концевой артерией и любое нарушение ее проходимости приводит к непоправимым расстройствам питания тканей.

4. В 1908 г. известный немецкий патологоанатом Ашофф, опираясь на гистологические исследования нормальных и воспа ленных червеобразных отростков, выдвинул и н фе к ц и о н ную т е орию возникновения острого аппендицита, которая до последнего времени пользовалась признанием большинства клиницистов и патологов.

По мнению Ашоффа, острый аппендицит часто начинается так называемым первичным аффектом, т. е. первичным локаль ным изменением структуры стенки отростка. Уже в начальных стадиях заболевания удается обнаружить дефект эпителия в глу бине какой-нибудь из борозд слизистой оболочки червеобраз ного отростка. Этот дефект прикрыт слоем фибрина и лейкоци тами. Обычно поражение не ограничивается только слизистой, а простирается на подлежащие ткани, где распространенность поражения даже больше, чем в слизистой. Нередко бывает не сколько первичных аффектов, которые, расширяясь в объеме, сливаясь между собой и углубляясь, могут дать самые разнооб разные морфологические изменения червеобразного отростка (деструктивный аппендицит).

По утверждению Ашоффа, первичный аффект и все после дующие нарушения структуры червеобразного отростка вызы ваются воздействием микробов, находящихся в самом червеоб разном отростке.

В обычных условиях присутствие этой флоры не ведет ни к функциональным, ни к морфологическим нарушениям. По ут верждению сторонников инфекционной теории, патологический процесс начинается только в том случае, если усиливается ви рулентность микробов. Бактерии, обитающие в просвете отро стка, почему-то перестают быть безвредными: они приобретают способность вызывать патологические изменения в клетках сли зистой оболочки, которые утрачивают защитную (барьерную) функцию. Нарушение целости слизистой оболочки приводит к инфицированию глубжележащих тканей, обусловливая раз личные формы морфологических изменений в червеобразном отростке.

Нельзя сказать, чтобы сторонники инфекционной теории пол ностью игнорировали значение организма, понимая инфекцион ный процесс как «борьбу» организма с микробами. Однако ис ходным пунктом всех рассуждений остается изменившаяся ви рулентность микробов. Вопрос же о том, какие причины вызывают изменения микробных свойств и особенно их виру лентности, остается открытым.

5. Морфологи давно обратили внимание на то, что червеоб разный отросток отличается по своей структуре от других отде лов желудочно-кишечного тракта. Бросается в глаза богатство лимфоидной ткани в этом небольшом образовании.

- Известно, что богатством лимфоидной ткани отличаются также миндалины, которые склонны подвергаться воспалению.

Это обстоятельство побудило искать связь между в о с п а л и т е л ь ными и з м е н е н и я м и в м и н д а л и н а х (ангины) и ос т рым а п п е н д и ц и т о м.

Креч в подтверждение связи между ангиной и острым аппен дицитом привел данные патологоанатомических исследований.

Оказалось, что в 14 случаях у лиц, погибших от аппендикуляр ного перитонита, имелись отчетливые изменения в миндалинах.

Это были инфекционные очаги, которые автор считал источни ком бактериемии;

острый аппендицит рассматривался как ре зультат метастазирования инфекции. Наконец, Лёвен (Lowen), оперируя больных детей по поводу острого аппендицита во время дифтерии, находил дифтерийную палочку в червеобраз ном отростке, а у 2 больных обнаружил этот возбудитель как в зеве, так и в аппендикулярных гнойниках. Таким образом, дифтерия и аппендицит были вызваны одним и тем же возбу дителем — дифтерийной палочкой.

Излагая патогенез острого аппендицита, И. А. Давыдовский (1938) высказал предположение, что патогенез лакунарной ан гины и острого аппендицита сходен. В основе его лежат как общие, так и местные факторы. Общим фактором является на рушение иммунобиологического состояния организма. Общие расстройства проявляются нарушением барьерных функций лимфоидного аппарата и покровного эпителия отростка. К мест ным факторам А. В. Давыдовский относит аутоинфекцию с уча стием в патологическом процессе микробов, находящихся в чер веобразном отростке.

6. И. И. Греков придавал большое значение фу нкцио н а л ь н о й з а в и с и мо с т и б а у г и ни е в о й з а с л о нк и и пил о р у с а, обусловливающей взаимосвязь заболеваний слепой кишки и желудка. По его мнению, различные раздражи тели (инфекция, пищевые интоксикации, глисты и пр.) могут вызвать спазм кишок и особенно спазм баугиниевой заслонки.

Предрасполагающим фактором спазмов является повышенная возбудимость нервной системы больного.

Спастическое сокращение баугиниевой заслонки вызывает боли и застой содержимого в червеобразном отростке и ведет к распространению инфекции со слепой кишки на слизистую отростка. Следовательно, первопричиной аппендицита (хрониче ского и даже острого) И. И. Греков признавал нарушение нервнорефлекторной функции, выступающей провокатором даль нейшего развития болезни.

«Провоцированные этим путем ' спазмы заслонки,— писал И. И Греков,— вызывая сокращения отростка, могут путем од них застоев в нем вести — в зависимости от характера содер жимого — к различной степени заболевания отростка. Таким образом, мыслим и неврогенный путь происхождения даже острых, а тем более хронических аппендицитов, которые в боль шинстве своем возникают, вероятнее всего, путем распростра нения инфекции со слепой кишки на слизистую отростка». В последние годы все более назревала неудовлетворенность теориями патогенеза острого аппендицита, многие из которых Имеется в виду нарушение диеты и легко протекающий энтерит. (Ред.).

58И. И. Гр е к о в. Избранные труды Медгиз, 1952, стр 185.

основаны на локалистическом понимании патологических про цессов.

Клиницистам и патологам давно известны случаи несоответ ствия между клиникой острого аппендицита и патологоанатоми ческими изменениями в червеобразном отростке. Больше того, при наличии картины острого аппендицита не удается обнару жить в червеобразном отростке морфологических изменений.

Такое несоответствие трудно объяснить только диагностиче скими ошибками, так как после удаления казалось бы здоро вого червеобразного отростка исчезают клинические проявле ния заболевания.

Этот факт В. Н. Шамов сопоставляет с наблюдениями из нейрохирургической практики, где иногда очаг хронического раздражения вдруг дает картину бурно протекающего заболева ния. Предполагается, что хронический аппендицит тоже яв ляется очагом раздражения. Из него длительное время посту пают в центральную нервную систему импульсы. В результате в центральной нервной системе создается очаг «инертного про цесса возбуждения», ничем себя не проявляющий и не воспри нимаемый сознанием. Только присоединение какого-нибудь но вого раздражения, поступающего или по интерорецепторам от внутренних органов или по экстерорецепторам из внешней среды и достигающего упомянутого очага инертного возбужде ния, может дать картину острого аппендицита, которая вовсе не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеоб разном отростке и является лишь отражением хронического его воспаления.

В. Н. Шамов признает, что в клинике иногда трудно опреде лить тот добавочный раздражитель, который является послед ним толчком, вызывающим сдвиги возбудимости нервных цент ров и перемены в течении заболевания. Концепция В. Н. Ша мова предназначена для объяснения несоответствий между клиникой и морфологическими находками при остром аппенди ците;

она не распространяется на все случаи и формы острого воспаления червеобразного отростка.

А. В. Русаков (1951), выступая против теории Ашоффа и признавая ее локалистической и необоснованной, считает ост рый аппендицит заболеванием кортико-висцерального генеза.

По его мнению, исходным пунктом патологических изменений является спазм сосудов червеобразного отростка, вызывающий ишемию тканей и нарушение их питания. В результате насту пают анатомические изменения в стенке червеобразного отро стка и создаются условия для присоединения инфекции со всеми вытекающими отсюда последствиями.

.. В. Давыдовский (1951), как и А. В. Русаков, признает неирорефлекторную теорию патогенеза острого аппендицита. Он обращает внимание на возможность спазма не только сосудов, а мускулатуры отростка с последующими дистрофическими изменениями тканей, изменением слизистой и присоединением аутоинфекции.

Н. Н. Еланский (1952), М. С. Астров (1953), А. Е. Норен берг-Чарквиани (1954) и другие исследователи также объявили себя сторонниками нейрорефлекторной теории патогенеза ост рого аппендицита, построенной, как они утверждали, на основе физиологического учения И. П. Павлова о целостности орга низма, о регулирующей функции центральной нервной системы и взаимосвязях организма с внешней средой.

По мнению Н. Н. Еланского, разнообразные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры, острый энтеро колит и пр.) вызывают рефлекторно спазм сосудов и мускула туры илеоцекального угла. На почве спазма и ишемии могут наступить расстройства питания тканей, что создает почву для развития инфекции.

Боли в правой подвздошной области могут вызываться как спазмом, так и инфекционными изменениями в отростке. Спа стическое сокращение мускулатуры отростка и его сосудов, по утверждению Н. Н. Еланского, дает иногда только боли, причем отсутствуют анатомические изменения в отростке. Если же под влиянием спазма наступают трофические расстройства и при соединяется инфекция, то появившийся некротический или ин фекционный очаг сам становится источником патологических импульсов, вызывая боли, а также общие и местные расстрой ства в организме.

Таким образом, функциональные сдвиги могут приводить к анатомическим изменениям в тканях. Смотря по выраженно сти функциональных расстройств и степени анатомических на рушений, заболевание будет развиваться то слишком бурно (некроз червеобразного отростка, перфорация и пр.), то может поддерживаться годами, оставаясь в стадии извращенных функ ций (дискинезия червеобразного отростка).

Ни одна из приведенных теорий не может удовлетвори тельно объяснить патогенез острого аппендицита. Каждая из этих теорий охватывает лишь часть фактов, известных из кли нического опыта, патологии и эксперимента. Многочисленные теории патогенеза острого аппендицита, освещая отдельные про явления заболевания, не дают ответа на вопрос о многообразии форм и особенностях клинического течения острого аппендицита.

Действительно, возникновение острого аппендицита нельзя объяснить только застоем содержимого червеобразного отростка (теория застоя). Часто удаленный при операции отросток почти не имеет содержимого и ни о каком застое кала здесь не может быть и речи. Каловые камни, которым не без основания припи сывают некоторую роль в возникновении острого аппендицита, тоже в большинстве случаев отсутствуют и безусловно не яв ляются его единственной причиной. Наконец, точка зрения Дьелафуа 60 о значении закрытых полостей, возникающих под влиянием перегибов червеобразного отростка и слипчивого про цесса, не решают проблемы. Ведь замкнутые пространства в червеобразном отростке возникли в результате воспаления, при чины которого в свою очередь нуждаются в выяснении. Глист ная инвазия и инородные тела не часто обнаруживаются в уда ленном червеобразном отростке и их значение в возникновении острого аппендицита сомнительно.

Усиление вирулентности микробов, вызывающих острый ап пендицит (инфекционная теория), составляет, по мнению Ашоф фа, главную причину воспаления в червеобразном отростке.

Однако доказательств справедливости такой точки зрения при вести не удается. При современном уровне знаний нельзя, ко нечно, отрицать значения вирулентности микробов в патологии, но также неправильно было бы ставить возникновение инфек ции в зависимость только от этого фактора. Как уже подчер кивалось, инфекционный процесс является биологическим взаи модействием организма и микробов. Присутствие вирулентных микробов в тканях вызывает сложную рефлекторную реакцию организма (гиперемия, лейкоцитоз и пр.), изменяющую усло вия жизнедеятельности возбудителей заболевания. Часто ответ ная защитная реакция организма решающим образом отра жается на исходе заболевания.

Теория вазомоторных расстройств в червеобразном отростке (Риккер) и нейрогенная теория патогенеза острого аппендицита (А. В. Русаков, И. В. Давыдовский, Н. Н. Еланский и др.) должны быть приняты во внимание, но они трудно доказуемы и в значительной мере умозрительны. Убедительных доказа тельств (клинических, рентгенологических, экспериментальных) сосудистого и мышечного спазма не приведено.

Самый же главный порок подобных схем состоит в том, что они не разъясняют вопроса об аппендиците как особом заболе вании, которому свойственна характерная клиническая картина.

Основной довод сторонников нейрогенной теории сводится к тому, что в 25—40% случаев острого аппендицита в червеоб разном отростке не обнаруживается воспалительных изменений.

Эти данные нуждаются в уточнении. Известно, что процент несовпадения клинических и патологоанатомических диагнозов У разных авторов резко колеблется.

Изучение в нашей клинике 300 червеобразных отростков обычными методами гистологического исследования и 300 чер веобразных отростков путем серийных срезов показало, что про цент расхождений между клиническим и патологоанатомическим диагнозами при такой перемене метода снизился.

Следовательно, там, где можно было предположить невро генные расстройства, в действительности оказался воспалитель ный процесс. Таким образом, главный довод сторонников ней эогенной теории (отсутствие морфологических изменений в боль шом проценте случаев острого аппендицита) в значительной степени утрачивает свою силу. После того, как представлены доказательства воспалительной (инфекционной) природы боль шинства случаев острого аппендицита, едва ли можно принять без серьезной критики концепции об остром аппендиците как неврогенном и кортико-висцералыюм заболевании.

Каков же все-таки патогенез острого аппендицита? " Острый аппендицит вызывается первичной неспецифической (обычно гноеродной) инфекцией. К возникновению инфекцион ного процесса предрасполагает ряд причин, без которых не на ступает заболевания, несмотря на присутствие в просвете черве образного отростка самых разнообразных патогенных микробов.

К этим предрасполагающим факторам относятся следующие.

1. Изменение реактивности организма после перенесенных заболеваний.

На изученном нами материале (4300 наблюдений) 26,5°/о больных незадолго до приступа острого аппендицита перенесли катар верхних дыхательных путей и 3% больных ангину. Кроме того, 8°/о больных имели в момент приступа острого аппен дицита различные сопутствующие заболевания.

Ангина, катар верхних дыхательных путей и различные со путствующие заболевания ослабляют в какой-то мере организм, что способствует возникновению острого аппендицита.

2. Условия питания, несомненно, могут стать предраспола гающей причиной к возникновению инфекционного процесса в червеобразном отростке. Доказательством этого является твердо установленный факт резкого снижения частоты острого аппендицита при скудном питании населения во время военной блокады больших городов. Исключение из рациона мясной и жирной пищи приводит к изменению микрофлоры кишечника и способствует в известной мере снижению заболеваемости ост рым аппендицитом. Напротив, обильное питание с преоблада нием мясной пищи, наклонность к запорам и атонии кишечника приводят к учащению острого аппендицита.

3. Застой содержимого червеобразного отростка способствует возникновению острого аппендицита, хотя эту причину нельзя считать единственной и определяющей.

4. Особенности строения червеобразного отростка (слепой орган с узким просветом и обилием лимфоидной ткани) пред располагает к возникновению в нем воспалительных процессов.

Кроме застоя содержимого, имеет значение наклонность лимфо идной ткани к воспалительной реакции в силу так называемой барьерной ее функции. Червеобразный отросток издавна назы вают «миндалиной брюшной полости» (Сали). По-видимому, бо гатство миндалин и червеобразного отростка лимфоидной тканью и некоторая общность их барьерной функции часто при водят к воспалению и даже флегмонозному расплавлению обоих органов. А н а т о м и ч е с к и м и о с о б е н н о с т я ми ч е р в е обра з ног о от рос т ка (включения лимфоидной ткани, узость просвета, богатство нервных связей) о б ъ я с ня е т с я с в ое обра з ие к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы ос т рог о а ппе нд ицит а, ко т о р а я не по х о жа на в о с па л е ние любой д р у г о й ча с т и же л у д о ч но - к и ше ч ног о т ра кт а.

5. Тромбоз сосудов (вероятно, после предшествующего их спазма) часто лежит в основе гангренозного аппендицита. В та ких случаях преобладает омертвение тканей вследствие нару шения кровообращения, воспалительный же процесс бывает вторичным.

Здесь указаны лишь важнейшие причины, предрасполагаю щие к возникновению воспалительного (инфекционного) про цесса. Самое разнообразное сочетание их приводит к тому, что патогенные микробы внедряются в ткани червеобразного от ростка и находят там среду для своего размножения. Внедрение микробов в ткани является своеобразным раздражителем.

В результате организм рефлекторно через центральную нервную систему дает сложную реакцию. Возникает повышение темпера туры, изменяется сердечная деятельность, повышается лейкоци тоз, усиливается фагоцитоз;

наступают воспалительные измене ния в тканях, отграничивающие патологический очаг.

Итак, по нашему мнению, основной теорией патогенеза ост рого аппендицита должна остаться и н фе к ц и о н н а я т е о рия. Однако понимание инфекции в настоящее время измени лось. Миновали времена, когда инфекционный процесс понимали как преобладающее воздействие микробов. В действительности же этот процесс не наступает без участия как микробов, так и орга низма, действующих в постоянно меняющейся внешней среде.

Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита, до полненная современным пониманием инфекции, отражает сущ ность изменений в червеобразном отростке и во всем организме.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.