WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLIB.RU РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Ф. КОВАЧ мл. ...»

-- [ Страница 4 ] --

V. pulmonalis dextra образуется из верхнего и ниж­ несколькими ветвями art. pulmonalis superior sinistra, него стволов. Верхний ствол лежит вентро-краниально, которая снабжает верхнюю долю. На схеме нисходя­ а нижний ствол по сравнению с главным стволом щая ветвь art. pulmonalis находится уже позади пло­ характеризуется скорее дорзо-каудальным направле­ скости. Каудально от art. pulmonalis располагается нием, берхний ствол представляет собой широкое, пло­ v. pulmonalis ;

отходящая от короткого ствола послед­ ское образование, располагается позади v. cava superior ней v. pulmonalis superior лежит вентрально от верхне­ и прикрывает почти полностью ствол art. pulmonalis.

долевого бронха и прикрывает последнюю. Таким Нижний ствол v. pulmonalis находится на схеме образом, вена верхней доли располагается кпереди от — соответственно своему расположению — позади заштрихованной плоскости, а вена нижней доли кзади плоскости. от нее. Дорзально отходящий верхний ствол вены Резюмируя, можно сказать, что из главных обра­ перекрещивает плоскость в виде отвесной линии ;

это зований ворот правого легкого верхний ствол pulmo­ в равной степени относится и к иижнедолевому nalis dextrae расположен наиболее вентрально. Дор- бронху.

зально и несколько краниально от него находится Резюмируя, можно сказать, что самым поверх­ латерально идущий ствол art. pulmonalis, позади за­ ностным образованием ворот левого легкого является легает бронх. Самым дорзальным и нижним образо­ венозный ствол. Позади него находятся верхне- и ниж­ ванием является нижний ствол v. pulmonalis.

недолевой бронхи, затем дорзальнее art. pulmonalis, На рис. 247 изображены элементы ворот левого дугообразный ход которой нами уже описан.

легкого. Заштрихованная плоскость перекрещивает Обсуждая сосудистую систему легкого, нельзя не идущий в дорзо-латеро-базалыюм направлении глав­ упомянуть работы Шевкуненко и Мельникова, ный бронх. В отличие от ворот правого легкого самым посвященные главным типам ветвления артериальной верхним и самым задним образованием является не системы. Эти авторы установили, что art. pulmonalis бронх, a art. pulmonalis, которая идет дугообразно частично разветвляется по «магистральному», а частич­ в дорзо-латеральном направлении над бронхом, распо­ но по «рассеянному» типу ;

встречаются и смешанные лагающемся в общем горизонтально. Артерия огибает формы. Частота магистрального типа составляет при­ бронх в виде дуги, а затем проходит над ним и обхо­ близительно 20%, а рассыпного — около 60%. Пере­ дит дугой также и верхнедолевой бронх. На самой ходные формы между этими двумя типами можно высокой точке этой дуги возникает одним стволом или наблюдать в 20% случаев.

КОВАЧ — ЖЕБЁК ОБОЗНАЧЕНИЕ СОСУДОВ ЛЕГКИХ ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ Артерии Вены Truncus superior v. pulmonalis dext. является Art. pulmonalis dextra делится на две ветви.

самым поверхностным образованием корня легкого, а) Art. pulm. superior, которое прикрывает art. pulmonalis и бронхиальные б) Art. pulm. inferior.

стволы. В него впадают вены верхней и средней долей ;

Первая разветвляется в верхней доле, а вторая он несет кровь, полученную из этих вен, в левое пред­ в средней и нижней долях.

сердие, направляясь каудально и дорзально. В него впадают также вторичные вены из межсегментарных и междолевых щелей.

Lobus superior dexter Ее артерией является вышеприведенная art. pul­ Lobus superior dexter monalis superior, которая отдает две сегментарные ветви :

В ствол впадают из верхней доли следующие три а) ramus apicalis (r. apico-posterior), ветви :

б) ramus anterior.

а) v. pulmonalis apico-anterior Эти ветви снабжают наряду с соответствующими собирает кровь соответствующих сегментов, а при из­ сегментами, также и подмышечный подсегмент (rami вестных обстоятельствах также и кровь подмышечного laterales).

подсегмента. Она идет медиально от art. и bronchus В ramus posterior recurrens возникает не из apicalis (l).

артерии верхней доли, а из латеральной и дорзальной б) V. pulmonalis inferior lobi superioris поверхностей art. pulmonalis inferior. Она проходит в несет кровь от области segmentum anterius (3), лежа­ большой междолевой щели и заходит в виде более щей кверху от малой долевой щели, и от subsegmentum мощной артерии последней в вещество segmentum axillare.

posterius (2). Последний может получать вторичные в) V. pulmonalis posterior lobi superior ветви от ramus apicalis.

собирает кровь из дорзо-апикальной области верхней доли. Она лежит под bronchus anterior (3), обрамляя последний снаружи.

Lobus rnedius dexter Обе последние ветви часто сливаются в один общий ствол truncus infero-posterior.

Art. pulmonalis lobi medii отходит, как правило, одним стволом от art. pulmonalis inferior, латерально от среднедолевого бронха. Соответственно своим двум Lobus medius dexter сегментам она делится на следующие две ветви :

Вены средней доли впадают в vena lobi medii, а) ramus anterior (internus), которая в свою очередь впадает в truncus superior venae б) ramus lateralis (externus).

pulmonalis dext.

В качестве варианта бывает, что эти две сегмен­ V. lobi medii образуется из двух ветвей :

тарные ветви возникают обособленно.

а) ramus anterior (medialis), б) ramus posterior (lateralis).

Обе ветви сливаются на медиальной поверхности Lobus inferior dexter среднедолевого бронха.

снабжается art. pulmonalis inferior. Эта долевая арте­ рия отдает ветви отдельным сегментам нижней доли, Lobus inferior dexter а именно:

а) ramus apicalis (superior) Вены правой нижней доли собираются в truncus снабжает верхушку доли, так называемую долю venae pulmonalis inferior dext. Этот венозный ствол Фовлера. Она иногда имеет мощную, нисходящую является самым каудальным и самым дорзальным обра­ ветвь (ramus Boydeni), которая участвует в снабжении зованием ворот легкого. Он имеет следующие ветви :

дорзо-базалыю-паравертебральной области сегмента.

а) v. apicalis lobi inferioris, которая, отходя от Rami basales имеют чаще всего общий ствол, который верхушки нижней доли, идет в вентро-каудальном соответственно сегментам делится не четыре ветви :

направлении позади бронхиального ствола. Это самая б) ramus anterior, краниальная ветвь truncus inferioris.

в) ramus internus, б) v. basalis lobi inferioris собирает, как правило, г) ramus externus, двумя большими ветвями кровь базальных сегментов.

д) ramus posterior. К частым вариантам относит­ Эти вены идут почти горизонтально, слегка в восхо­ ся начало двух ветвей общим стволом ;

эти стволы дящем направлении, и впадают в truncus inferior. Обо­ называются: truncus antero-internus или postero- значение этих двух больших ветвей : ramus basalis externus. antero-internus, или же basalis posterior.

АНАТОМИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ ART. И VV PULMONALES ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ Артерии Вены Ход art. pulmonalis sinistra мы уже неоднократно То, что касается главного венозного ствола, было описывали ;

она направляется, извиваясь кзади от изложено при обсуждении вен правого легкого.

главного бронха. В отличие от соответствующей арте­ рии правой стороны она в редких случаях делится на две главные ветви;

как правило, ветви, снабжаю­ щие область верхней доли и lingula, отходят от дуги.

Lobus superior sinister Lobus superior sinister Ветви верхней доли :

V. lobi superioris иногда не так резко выражена, а) ramus apicalis, как на правой стороне. Впадающая в нее :

б) ramus posterior а) + б) v. pulmonalis apico-posterior возникают на краниальном участке дуги.

располагается чаще всего в межсегментарной щели, Эти две ветви идут к соответствующим сегмен­ вентрально от соответствующей артерии.

там ;

они нередко возникают общим стволом, который б) V. antero-lateralis обозначается, как truncus apico-posterior.

идет между lingula и segmentum anterius (3) и собирает в) ramus anterior возникает и идет чаще всего кровь из этой области.

кпереди от долевого бронха. Эта артерия также имеет заднюю ветвь, которая направляется к межсегмен­ тарной перегородке, расположенной между segmentum anterior и lingula.

Lingula Lingula Ramus lingularis art. pulmonalis sinistrae обыкно­ V. lingularis образуется, как правило, из двух вет­ венно возникает на участке позади дуги или бронха. вей, а именно из:

Если она разветвляется на участке, находящемся а) ramus superior, впереди главного бронха, она образует с ramus б) ramus inferior.

anterior общий ствол, в этом случае ее называют truncus anterolingularis. Ствол ramus lingularis соответственно двум сегментам делится на две ветви, а именно:

а) ramus superior, б) ramus inferior.

Lobus inferior sinister Lobus inferior sinister Главный ствол долевой артерии идет позади Ее вена -- v. pulmonalis inferior sinistra — идет бронха каудально и несколько дорзально. Самой кра­ круто в краниальном направлении и собирает кровь из ниальной ветвью является базальных веночных областей. Rami basales обыкно­ а) ramus apicalis superior, венно соединяются в два ствола ;

отходящая от вер­ которая, хотя и относится к нижней доле, возникает хушки нижней доли и впадающая краниальнее всего краниальнее ramus lingularis. На левой стороне, так ветвь же как на правой, можно видеть идущую в пара- а) ramus apicalis (sup.), вертебральном направлении ветвь — так называемую б) + в) ramus antero-internus, «ramu;

Boydeni». Базальными ветвями являются сле­ г) + д) ramus postefo-externus.

дующие :

б) ramus anterior, в) ramus internus, г) ramus lateralis, д) ramus posterior, которые снабжают соответствующие базальные сег­ менты.

14 Ковач Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК ветвления, при котором боковые ветви имеют гораздо меньший диаметр, чем главная. Рассыпным типом считается такой, при котором диаметр боковых ветвей почти полностью совпадает с диаметром главного ствола.

Мельников определил эти два типа следующим образом: «При магистральном типе art. pulmonalis можно проследить до самых конечных разветвлений.» В этих случаях основные ветви отходят от ее ствола, так что получается типичная магистраль.

При рассыпном типе art. pulmonalis сразу же по вступлении в ткань легкого распадается на ветви первого порядка, так что главный ствол art. pulmonalis теряется. Ден и Троицкая-Трегубова определяют оба типа следующим образом : «Магистральный Тип характеризуется длинным, идущим далеко к перифе­ рии стволом, от которого ветви отходят под острыми углами по направлению движения крови. При рас­ сыпном типе мы видим короткие стволы, которые сразу делятся на много ветвей. Последние образуют скорее закругленные углы и отчасти имеют ретрогра­ дное направление.

Смешанный тип составляют различные переход­ ные формы между названными двумя крайними типа­ ми. Совершенный магистральный тип, как правило, встречается у лиц астенической конституции, однако отнюдь на всегда ;

как при пикнической конституции артерии могут ветвиться по магистральному типу, так Некоторые сотрудники Ленинградского инсти­ и при астенической — по рассыпному. Нередко мы тута, в частности Ден и Троицкая-Трегубова, встречаем у одного и того же лица один тип ветвления специально занимались рентгенологической стороной на правой стороне и другой — на левой».

этого вопроса. Магистральным они считают такой тип АНГИОГРАФИЯ КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ ЛЕГКИХ Принцип исследования состоит в том, что кон­ Прижизненное исследование сосудов легких за трастное вещество вводится по возможности непосред­ последние годы получает все большее распространение.

Громадным преимуществом при изучении метода ангио- ственно в правую половину сердца ;

оно перемеши­ вается затем с кровью и дает после разбавления до­ рентгенографии топографических соотношений между вольно интенсивную тень. Для исследования необ­ большими сосудами и сосудами легких является то, ходим технический навык, который дается большим что его можно применять на живом, получая таким опытом. Применяются только водорастворимые орга­ образом действительную, соответствующую физиологи­ нические соединения йода. Мы обычно применяем ческим условиям картину.

70%-ный йодурон, но и 50°/0-ные растворы дают кон­ Этот метод исследования можно сравнить с трастную картину. Введение такого вещества в сосу­ бронхографией, ибо он построен на одном и том же дистое русло — даже и на короткое время — создает принципе. Для выявления сосудистой системы на в больших сосудах и в легких очевидно неафизиоло рентгенограмме в систему легочных артерий вводится гические условия. 70%-ный гипертонический раствор соответствующее контрастное вещество. Ангиографию раздражает интиму, может вызвать спазм сосудов и сосудов легких лишь редко применяют для «изучения» т. д. Введенное в систему легочных сосудов вещество сосудистой системы, так как она не вполне безопасна.

с высоким атомным весом может вызвать до его разба­ Ввиду все большего распространения этого метода вления^, е. прежде, чем оно попадет в венозную систе­ нам кажется уместным вкратце описать его.

му) расстройства газообмена при дыхании, а также При помощи хорошо произведенной ангиографии нарушение деятельности сосудодвигательного и дыха­ можно получить правильное представление о сосу­ тельного центров, что и появляется в виде побочных дистой системе легкого, и в первую очередь о системе симптомов. Этим объясняются расстройства крово­ легочной артерии. Так называемая ангиокардиогра­ фия, являющаяся одновременно и легочной артерио- обращения и дыхания, которые могут быть как пери­ ферического, так и центрального происхождения.

графией, служит прежде всего для исследования Жебёк и Гергей показали в эксперименте на жи­ врожденных пороков сердца и больших сосудов.

вотных, что степень гипотонии (рефлекс Безолд Яриа), Кроме того, она применяется для установления изме­ этого важнейшего побочного явления, наблюдающе нений в системе легочных сосудов.

АНГИОГРАФИЯ КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ ЛЕГКИХ 2Г Жебёк, М. Гер г ей и Р. Гергей установили, что при помощи любого так называемого индифферент­ ного раствора, одинаковой с раствором йодурона мол­ ярной концентрации (прибл. 8%-ный NaCI, 28%-ная декстроза), можно вызвать такую же реакцию, если, как это требуется при ангио-кардиографии, ввести его в v. jugularis или в правую половину сердца в соответствующем количестве на 1 кг веса тела.

В эксперименте на животных удалось также показать, что реакция не изменяется, если вещество вводится непосредственно в предсердие через катетер, т. е. реакция остается, несмотря на то, что вещество не попадает на хемо- и барорецепторы верхней полой вены. В эксперименте на собаках введение 1,5 мл/кг 70%-ного раствора йодурона вызвало понижение артериального давления в среднем на 30 мм рт. ст.

более, чем в 50% случаев.

Понижение артериального давления (в экспери­ менте на животных) при введении 1,5—3,0 мл/кг йодурона колеблется между 30 и 60 мм рт. ст., являясь гося при данном исследовании, зависит от концентра­ отчасти следствием недостаточного кровоснабжения ции и общего количества введенного контрастного левой половины сердца, а отчасти результатом рефлекса вещества.

с ангиорецепторов, обнаруженных Бен бриджем, В эксперименте в 50°/0 случаев гипотония сопро­ Луданьи, Тоддом, Быковым, Сентаготаи, вождалась апноэ длительностью в 1—2 сек. Контроль­ Верми и Швигом в устьях больших вен, в легоч­ ные опыты подтвердили, что реакция не является ных венах, миокарде и в легочной артерии. Через 3— специфической для соединений йода (йодурон);

Трует мин. состояние нормализуется. Если во время ангио­ та наблюдал подобные явления при введении перабро кардиографии записать ЭКГ, то удается установить дила ;

реакция может возникнуть в подобной форме характерные симптомы коронарной недостаточности и также при применении других растворов.

14* КОВАЧ — ЖЕБЁК гипоксии миокарда. При обследовании лиц, страдаю­ щих заболеваниями сердца, возможен летальный исход.

Так, Доттер сообщает, что из 6000 случаев в 26 был летальный исход.

Методика исследования заключается в следую­ щем. В правое предсердие, непосредственно или через верхнюю полую вену, вводится, по возможности;

быстро, контрастное вещество в высокой концентрации ;

оттуда оно посредством нормального кровотока посту­ пает дальше, в большие сосуды. Для этого применяют два метода.Один метод состоитвтом, что в просвет плече­ вой вены (v. basilica) вводится подходящий катетер, кото­ рый осторожно продвигают дальше до правого пред­ сердия. Введение катетера требует большой ловкости и терпения, так как для того, чтобы через v. subclavia dextra и v. anonyma попасть в vena cava sup. или в Количество контрастного вещества определяется правое предсердие, катетер проходит извилистый путь.

по возрасту или же по весу тела больного ;

можно Последний контролируется просвечиванием ;

как толь­ вводить 1,0, а при необходимости 1,5 мл (у детей) ве­ ко катетер дойдет до правого предсердия, следует по щества на 1 кг веса тела. После введения 3/4 расчитан возможности быстро вводить контрастное вещество.

ного количества контрастного вещества следует про­ Быстрота введения обусловливает достаточную кон­ изводить снимки, но с интервалами 2—8 сек ;

для этого трастность вещества при смешивании его с кровью.

применяется соответствующая аппаратура. Так как Другой метод состоит в введении контрастного обычная рентгеновская аппаратура не позволяет по­ вещества через кожу, или непосредственно в отпрепа­ лучать снимки с такой скоростью, были созданы много­ рированную v. jugularis externa или v. cubitalis. численные автоматические приспособления. Для таких снимков применяется рентгеновская пленка обычного Для этого применяют канюлю в 0,6—1,0 мм.

размера 24X30, или 18X24 см, а также пленка шири­ Введение контрастного вещества в v. jugularis и в ной 60—70 мм. При помощи таких аппаратов для се­ v. cubitalis чаще применяется у детей, у которых v.

рийных снимков можно изготовлять снимки с интер­ basilica недостаточно широка для прохождения ка­ валами 1—2 сек. Ангио-кардиография, несомненно, тетера.

АНГИОГРАФИЯ КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ ЛЕГКИХ имеет громадное значение, в первую очередь для диаг­ экспозиция при полном использовании мощности ностики заболеваний сердца и больших сосудов. Судя аппарата была по возможности короткой (0,005 сек);

по литературным данным, этот метод представляет при правильно проведенном исследовании можно полу­ большую ценность, и для исследования сосудистой чить не только картину артерий, но и картину венозной системы легкого он рано или поздно окажется неза­ системы (венограммы), если производить снимки спустя менимым методом исследования. Так, при обследова­ 10—15 сек. после введения контрастного вещества. Так нии больных с злокачественными опухолями легких как контрастное вещество разбавляется, вены не всегда артериография может в 85% случаев дать положи­ выявляются на всем протяжении. В общем снимки изго­ тельный результат. Целесообразность применения этого товляются в типичных установках в передне-заднем, метода при изучении сосудов легких явствует уже из боковом и в правом и левом косых положениях. Ощу­ того факта, что Доттер и Штейнберг, применив щение жара, возникающее при введении контрастно­ этот метод в 50 случаях, определили диаметр ствола го вещества, является обычным побочным явлением.

правой art. pulmonalisn при этом нашли, что диаметр Обсуждая вопросы, связанные с профилактикой рентгенологической проекции того участка, который осложнений, необходимо учесть то, что было сказано находится на средней линии, составляет в зависимо­ в связи с бронхографией. До исследования необходимо сти от возраста 20—25 мм (в среднем 23,4 мм). провести пробу на чувствительность к йоду, подобно Что касается технических моментов проведения тому, как это делается при бронхографии, но с еще исследования, то необходимо следить за тем, чтобы большей тщательностью.

КОВАЧ — ЖЕБЕК АНАТОМИЯ ВОРОТ ЛЕГКОГО легкие через трахею фиксирующим раствором, а Мы демонстрировали на схемах с заштрихован­ большие сосуды через желудочки сердца парафином.

ной соответствующим образом плоскостью положение Препарат сохранил топографию и форму, характерные элементов ворот легких. Попытаемся подкрепить то, для него при расположении в грудной клетке. Пери­ что сказано нами в связи с этой схемой, специальным кард и медиастинальная жировая клетчатка удалены.

анатомическим анализом, чтобы рентгенолог наглядно При рассмотрении препарата видно, что верхнее представил себе локализацию этих элементов. Здесь мы средостение справа и слева от средней линии на таком рассмотрим положение элементов, образующих ворота большом протяжении прикрывается частью легких, легкого на препаратах, в которых сосуды заполнены принадлежащей к segmentum anterius верхней доли ;

парафином.

видны только расположенные по средней линии aorta На рис. 250—251 изображен удаленный из груд­ ascendens, каудально от нее - - auricula dextra, кра ной клетки легочносердечный препарат. Мы заполнили АНАТОМИЯ ВОРОТ ЛЕГКОГО ниально - - v. anonyma sinistra ;

краниально от v.

поверхности апикального сегмента доли легкого.

anonyma видна art. anonyma dextra, далее, вентрально Если vv. anonymae немного приподнять (рис. 251), трахея art. carotis communis sinistra, как и art. sub­ то видны борозды, причем дорзо-краниально от вен clavia sinistra. У места слияния v. jugularis и v.

видны также дуги vv. subclaviae.

subclavia в v. anonyma можно наблюдать соответствую­ Оба рисунка предоставляют ценные данные с щее вдавление, или борозду, на вентро-медиальной точки зрения рентгепанатомии легкого. Vv. anonymae 216 КОВАЧ — ЖЕБЁК Trachea Art. earot. comm. sin. Art vertebralis V. anonyma sin.

Art. stibclavia Art. и vena subcl.

Vena anonyma Vena subclavia Arcus aortae Vena maitim. inf.

Aorta descend.

Vena cava sup.

Art. pulm. dext.

Aorta ascend.

Art. apico-post.

Art. pulm. sin.

Art. pulm.

Auricula dext.

Vena apico-post.

Lobus superior Vena lobi sup. sin Vena ant.

Vena lingulae Lobus medius Vena lobi inf. sin.

Vena apic.

Vv. basales Lingula Lobus inf.

Aorta thor.

Рис. или же vv. subclaviae пересекают верхушки легкого на tum Botali. Виден небольшой участок art. pulmonalis ортодиаграмме в диагональном направлении. Артерии sinistra, отходящей от общего ствола легочной артерии в окаймляют верхний участок верхушечной области дорзо-латеральном направлении, art. pulmonalis dextra дорзо-краниалыю от вен в виде правильной дуги ;

располагается уже позади aorta ascendens. Средняя однако над дугой артерии еще видна легочная ткань. тень продолжается каудально в тень легкого auricula, На месте слияния v. jugularis interna и v. subclavia. после чего следует большая дуга левого желудочка.

На нашем препарате, как и на ангио-кардиографи- На этой стороне ворота легкого также предста­ ческих снимках, отчетливо виден широкий синус. влены ветвями легочной вены, собирающими кровь из Если оттянуть друг от друга доли легкого, то верхней доли ;

самым поверхностным образованием можно увидеть ворота легкого (рис. 252, 253). Элементы ворот обоих легких является truncus superior vv. pul­ ворот правого легкого отчасти прикрыты v. cava monalis верхней доли.

superior, что и видно на задне-передней рентгено­ Если оттянуть элементы ворот легкого латераль грамме. Элементы ворот правого легкого прикры­ но и рассматривать таким образом обнаженные ворота ваются также auricula dextra, которое как бы служит легкого со стороны основания легкого, то видна кар­ продолжением vena cava. Тень правого ушка можно тина, изображенная на рис. 254. Для удобства рас­ распознать на рентгенограмме как начальную часть смотрения правая верхняя доля и v. cava superior контура сердца, которая переходит в контур тени отодвинуты на этом препарате немного в сторону.

правого предсердия. Идя сверху дальше, можно видеть При рассмотрении этого препарата видны сле­ на небольшом протяжении часть ворот правого лег­ дующие образования (сверху вниз): v. azygos по­ кого -- правый верхнедолевой бронх, art. pulmonali крывает участок правой половины трахеи и начальный dextra, далее собирающие ветви truncus superior vv.

участок правого главного бронха ;

ниже появляется pulmonalis ;

ниже можно распознать, v. pulmonalis главный бронх, впереди правого главного бронха lobi medii.

виден ствол легочной артерии, которая на этом месте На левой стороне видны по порядку компонентов делится на нижние и верхние ветви. Верхний ствол средней тени (сверху вниз): изгибающаяся кзади дуга легочной вены располагается впереди легочной арте­ аорты, отходящая от нее art. subclavia sinistra, каудаль- рии и немного каудально от нее. Ясно видна также но от нее общий ствол art. pulmonalis и затем ligamen- отходящая от средней доли большая v. pulmonalis АНАТОМИЯ ВОРОТ ЛЕГКОГО Segm. apicalc Trachea Art. anonyma dext.

Art. carot. comm. sin.

R. apico-ant. v.

pulm.

Segm. anterius (3) Vena cava sup.

Vena azygos Art. pulm. lobi sup. dext.

Ramus inf.

Art. pulm. dext.

Art. pulm. inf.

Ramus post, (venae pulm.) Br. lobi medii Truncus sup. v. pulm. dext.

Lobus medius Vena pulm. lobi medii Truncus inf. v. pulm. dext.

Ramus apic Rami bas. v. pulm. dext.

— Vena cava inf.

Lobus irff Рис. lobi medii. Ствол вены нижней доли идет от дорзо- ные ветви верхнего ствола вены нами уже были опи­ базальной поверхности к воротам легкого. саны. На нашем препарате видны также ramus apico При подобном обнажении ворот левого легкого anterior и posterior, а также впадающая в верхний (рис. 255) видны следующие образования : сверху ствол вены ramus inferior, собирающая кровь из цен­ arcus aortae и дуга art. pulmonalis;

базальнее располо­ трального участка малой междолевой щели.

жен верхний ствол вены с его ветвями: apico-pos- Самое базальное образование верхнего ствола terior и antero-lateralis. От верхнего края lingula к вены - v. pulmonalis lobi medii — расположено воротам легкого направляется крупная ветвь — v. медиально от бронха и образуется при слиянии соот­ pulmonalis lingulae ;

в междолевой щели виден резко ветствующих венозных ветвей двух сегментов доли.

ограниченный нижний ствол вены.

Кзади от truncus v. pulmonalis superior dexter Для определения глубже лежащих частей и в расположена art. pulmonalis dextra. На нашем препа­ целях дифференциации элементов ворот легкого мы рате виден лишь небольшой медиальный участок ее.

отпрепарировали заполненные парафином сосуды и Медиальной границей служит v. azygos;

книзу от бронхи до их вхождения в паренхиму т. е. до ворот нее видна артерия толщиной в мизинец, которая долей или ворот сегментов, а также части располо­ делится на две ветви : art. pulmonalis superior и art.

женные в межсегментарных щелях. pulmonalis inferior. Возможно деление артерии верхней На рис. 256 изображены ворота правого легкого, доли на две ветви — ramus apicalis и ramus anterior.

причем легкое оттянуто кнаружи, а базальные участки Латерально от среднедолевого бронха виден небольшой легкого немного приподняты, так что становится види­ участок art. pulmonalis lobi medii, возникающей из мой медиастинальная поверхность легкого. Из эле­ нижнего артериального ствола. Видно также что уже ментов ворот легкого краниальнее всего расположена упомянутый truncus v. pulmonalis inferior образуется art. pulmonalis dextra, или дугообразно огибающая из двух ветвей — ramus apicalis (sup.) lobi inferioris и главный бронх v. azygos, которая впадает в v. cava truncus basalis. Последний делится уже в паренхиме superior. Поверхностно и книзу от vena cava лежит легкого на базальные венозные стволы толщиной в идущий дорзально truncus v. pulmonalis superior карандаш. Эта ветвь видна только благодаря тому, что dexter, слияние которого с truncus v. pulmonalis мы приподняли базальные части легкого ;

в противном inferior также ясно видно, так как мы приподняли случае ее нельзя видеть, так как этот венозный ствол основание легкого. Отчетливо видно, что нижний ствол является наиболее дорзо-каудальным элементом ворот расположен гораздо дорзальнее, чем верхний. Вторич­ легкого.

218 КОВАЧ — ЖЕБЕК Описав подробно элементы ворот правого легкого, легкого с краниальной стороны. Дуга v. azygos лежит перейдем к такому же подробному рассмотрению в клиновидном участке, ограниченном правым глав­ области ворот левого легкого, применив для этого тот ным бронхом и верхними долями. Ось вены идет на же метод. Со стороны корня легкого видны идущие расстоянии 2—3 см почти сагиттально, поэтому часто латерально в виде толстых, белых полос межсегмен­ даже и при рентгеноскопии можно распознать ее не­ тарные перегородки. Вдоль этих перегородок можно много растянутую веретенообразную тень. На пра­ отделить друг от друга сегменты верхней доли.

вильно изготовленных боковых томограммах легко На нашем препарате (рис. 257) изображен толстый ствол легочной артерии, от которого почти во фронталь­ ной плоскости отходит левая ветвь, служащая как бы продолжением общего ствола. Левая легочная артерия идет несколько дорзо-латерально (огибая левый глав­ ный бронх) и входит сверху, кзади от бронхиальной плоскости, в междолевую щель. В междолевой щели она делится на свои ветви ;

однако ветви, снабжа­ ющие верхние сегменты, отходят от артерии еще до того места, где она огибает левый главный бронх.

V. pulmonalis superior sinistra, которая собирает кровь из верхней доли и lingula, огибает бронх с вен­ тральной стороны. Эти ветви мы уже описали выше. На нашем препарате v. pulmonalis superior отчасти покрыта своей ramus superior, а ход v. lingularis можно хорошо проследить по направлению перегородки, отделяющей сегменты lingulae. Так как элементы легкого специально оттянуты, наш препарат не дает картины образований корня легкого в их точном расположении ;

однако из взаимоотношения в основном не изменены.

Рис. 258. На схеме зарисованы отдельные слои vena azygos в Положение v. azygos следует подробно описать.

том виде, как они изображались в последовательных глубинах Как уже упоминалось, она замыкает ворота правого слоя.

АНАТОМИЯ ВОРОТ ЛЕГКОГО Trachea Vena anonyma dext.

Art. subclavia dext.

Arcus aortae Vena cava sup.

Vena anonyma sin.

Vena azygos Bronchus dext.

Art. pulm. sup.

Art. pulm. inf.

Truncus sup. venae pulm. dext.

репарате ее расположение и отношения с Рис 259. Учитывая большое значение v. azygos, представлены на анатомическом преп соседними образованиями. Для того чтобы лучше видеть v. azygos v. cava superior отодвинута в сторону.

ткань средостения удалены. Рисунок представляет можно распознать тень этой вены толщиной в палец, интерес с точки зрения легочной хирургии, поскольку она может даже служить ориентиром. На передне при хирургических вмешательствах ворота легкого задних или задне-передних томограммах тень azygos обнажаются в большинстве случаев с дорзальной сто­ можно легко отграничить от контура v. cava superior роны. Сзади бронхиальный ствол и нижний венозный (рис. 258, 259).

ствол видны как самые поверхностные образования, На препарате (рис. 259) изображен вид ворот лег­ ближе всего прилегающие к дорзальной поверхности.

кого сзади. Aorta descendens, пищевод и соединительная Art. carot. comm. sin.

Trachea Art. subclavia sin.

Arcus aortae Segm. apic. (1) R. post. art. puim. sin.

Septum intersegm.

Vena azygos Fissura interlob.

Br. apic. dext. (1) Br. lobi sup. dext.

Art. pulm. sin.

Br. post. (2) R. sup. apic. art. pulm.

Br. sinister R. post recurrensart. pulm.

R. sup. (apic.) art. pulm.

R. sup. (apic.) art. pulm.

inf.

Br. sup. (apic.) (3) Br. intermedius Truncus sup. v. pulm.

R. sup. (apic.) v. pulm.

dext.

Tr. inf. v. pulm.

V. sup. (apic.) Vv. basales Truncus inf. v. pulm. dext.

Vv. basales Рис 260 Ворота легкого, вид сзади. Как видно из рисунка, оба легких сильно оттянуты в сторону, а обрывания ворот легк их ' отпрепарированы до места вхождения в паренхиму легкого. Aorta descendens удалена.

КОВАЧ — ЖЕБЁК О ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ МЕЖДУ КРОВЕНОСНЫМИ СОСУДАМИ И МЕЖДОЛЕВЫМИ ЩЕЛЯМИ Мы уже многократно упоминали о том, что со­ на своем пути от средостения в латеро-каудальном суды, лежащие в центральных частях междолевых направлении (причем он спирально в вентральном щелей, играют важную роль в формировании ворот направлении обходит bronchus intermetlius), прежде чем легкого. Сосуды ворот легкого идут до места вхож­ проникает в легочную ткань. Длина этого свободного дения в паренхиму на расстоянии нескольких санти­ участка правой легочной артерии отличается индиви­ метров в междолевых щелях. Здесь они легко доступ­ дуальной изменчивостью. В отличие от правой левая ар­ ны для хирурга, производящего лобэктомию или сег терия почти целиком располагается в междолевой щели.

ментэктомию. Поэтому желательно как с рентгенологи­ На рис. 261 видна только располагающаяся лате ческой, так и с анатомической точек зрения точно рально от bronchus intermedius часть правой art. pul­ выяснить расположение междолевых щелей и их отно­ monalis inferior. Видна отходящая от ствола артерии шение к сосудам. Это окажет нам большую помощь в самая верхняя ветвь, возвращающаяся в верхнюю нашем пространственном представлении ;

кроме того, долю — arteria posterior recurrens. Немного каудально описание анатомии междолевых щелей на основании и дорзально от нее можно распознать артерию вер­ наших анатомических препаратов необходимо также хушки нижней доли - - art. apicalis lobi inferioris.

для правильного представления о формировании ворот Затем ствол артерии на протяжении около 1,5 см идет легкого. На рис. 261 приведены междолевые щели пра­ базально-латерально и только после этого проникает в вого легкого;

верхняя и средняя доля приподняты, вещество нижней доли. В вентральном направлении что позволяет видеть так называемую большую междо­ видна артерия средней доли, а каудально от нее — левую щель, а при растягивании обеих долей — малую ramus antero-basalis, которая также вдоль центральной междолевую щель.

области большой щели достигает segmentum basalis Латеральнее всего расположена art. pulmonalis anterior (8) нижней доли.

inferior с ее многочисленными ветвями. Этот большой Таким образом, art. pulmonalis inferior пред­ сосуд располагается «свободно» на протяжении 2—3 см ставляет собой самый латеральный из элементов корня О ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ МЕЖДУ КРОВЕНОСНЫМИ СОСУДАМИ И МЕЖДОЛЕВЫМИ ЩЕЛЯМИ легкого, занимающий центральную часть правой меж­ стинальнои поверхности легкого в паренхиму или же долевой щели. После обнажения щели видны почти в межсегментарные щели.

все ее ветви. В отличие от этой артерии остальные После удаления art. pulmonalis inferior появляет­ элементы ворот легко становятся видимыми лишь после ся медиально расположенный bronchus intermedius ее удаления. или нижнедолевой бронх.

На рис. 261 видны также на небольшом участке Все сказанное схематично изображено на рис. 262.

среднедолевой бронх и вена средней доли. Позади На этом рисунке видны взаимоотношения между эле­ нижнего края средней доли залегает нижний ствол ментами корня легкого и междолевыми щелями.

вены (truncus inferior venae pulmonalis dextra). Ветви На основании опыта работы с анатомическими верхнего ствола вены на правой стороне не видны в препаратами следует подчеркнуть, что элементы ворот большой междолевой щели, ибо они заходят с медиа- легкого, особенно art. pulmonalis inferior, заходят глубоко в вентральную часть большой междолевой щели ;

артерия совершает там сравнительно длинный путь. Еще выразительнее взаимоотношения па левой стороне, где легочную артерию почти по всей длине можно найти в междолевой щели.

При обнажении левой щели (рис. 263) оказы­ вается, что, за исключением ramus anterior и ramus apicalis art. pulmonalis, все ветви возникают в щели :

прежде всего идущая к верхней доле и снабжающая субапикальный участок верхней доли art. posterior, далее базально от нее art. lingularis, которая возникает каудальнее, чем идущая дорзально и снабжающая верхушку нижней доли art. apicalis (superior) lobi inferioris. Еще каудальнее располагается art. basalis posterior вместе с остальными базальными ветвями, которые следует рассматривать как продолжение артериального ствола. Верхние венозные ветви следует искать (точно так же, как и на правой стороне) на медиастинальной поверхности легкого, где они отчасти располагаются кпереди от ствола артерии, а отчасти Рис. КОВАЧ — ЖЕБЁК книзу от междолевой щели. На левой стороне, так же как и на правой, в междолевой щели находятся лишь артерии. После удаления ствола легочной артерии появляется медиальнее расположенный и прибли­ жающийся к средней линии бронхиальный ствол.

Данные о левой междолевой щели и левой легоч­ ной артерии схематично приведены на рис. 264. На­ правления щели и легочной артерии пересекаются под острым углом, образуя большую букву «X». Таким образом, артерия справа и слева только проходит через щель, но не повторяет ее направления. Щель, которая окружает описанные образования, в этой центральной части расширена. Это и позволяет легочной артерии пройти большое расстояние по расширенной щели, несмотря на то, что их направления перекрещиваются.

Мы не будем здесь подробно останавливаться на том обстоятельстве, что в междолевых щелях поворот висцерального листка плевры происходит на индиви­ дуально колеблющейся глубине, ибо это обстоятель­ ство не имеет никакого рентгенологического значения.

Рис. 265. Большая art. pulm. sin. хорошо развитого мужчины. Передне-задняя томограмма левого легкого.' На боковой томо­ грамме над левым главным бронхом хорошо видна дуга v. pulm. sin.

РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕОКИЙ АНАЛИЗ ЛЕГКОГО РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИИ АНАЛИЗ НАШИХ ПРЕПАРАТОВ Наша задача состоит в том, чтобы после чисто мости от их толщины изгоювлялись 6—12 срезов.

анатомического описания элементов ворот легкого При сопоставлении отдельных срезов можно точно сопоставить полученные данные с картиной, видимой воссоздать структуру данного органа. Ввиду того, что при рентгеноскопии или на рентгенограмме. Под­ этот анатомичежий метод в общем тождественен томо­ крепляя рентгенологические данные анатомическими графии, мы считали его наиболее целесообразным для фактами, мы разрабатывали так называемую рентген- исследования рентген-топографической анатомии во­ анатомию. Ниже приводится серия документов, на рот легкого. При необходимости провести на одном основании подробного анализа которых можно синте­ препарате рентгенологическое и одновременно анато­ зировать детали, воссоздавая таким образом истинную мическое исследования больших сосудов применялся картину. Мы уже упоминали, что ни данные нормаль­ следующий метод.

ной анатомии, ни общепринятый метод патологоанато Легкое in situ заполняли через трахею раствором мического исследования не удовлетворяют нашим формалина, после чего трахею зажимали. Вскрытие требованиям. Так как патологоанатом вскрывает груд­ грудной клетки в области сердца для введения катетера ную клетку и удаляет из нее органы, последние дефор­ в правый и левый желудочки не влияло на форму лег­ мируются и становятся непригодными для сравнения кого. Проколов стенку левого желудочка на высоте с рентгенологической картиной. Такие изолированные двустворчатого клапана, вводили в левое предсердие органы почти неузнаваемы. Отчетливо локализованные катетер, через который в систему легочной вены на экране или на рентгенограмме образования типич­ вводили суспензию свинца в желатине и синюю ной формы теряют свои характерные признаки. Для краску.

наших целей можно применять только такой метод, Проколов стенку правого желудочка, вводили при котором органы и образования сохраняют свою катетер в conus art. pulmonalis и через него вводили первоначальную форму;

лучшие результаты дает ана­ вышеупомянутую взвесь с той разницей, что к ней лиз in situ. Идеальным является метод Пирогов а, прибавляли красную краску вместо синей. Взвесь который изготовлял замороженные срезы трупов в вводили с таким расчетом, что заполнялись преиму­ целом во всех трех плоскостях и на основании полу­ щественно главные сосуды, а также вторичные и ченных данных более 100 лет тому назад составил свою иногда третичные ветви ;

разветвления мелких сосудов топографическую анатомию.

при этом не мешали исследованию. Препарат оставляли на 1—2 дня в трупе, после чего грудную клетку пол­ Этот метод требует сложной технической аппа­ ностью вскрывали и из нее извлекали органы.

ратуры. Поэтому мы поступали иначе;

заполняли легкое in situ через трахею раствором формальдегида и Полученный таким образом препарат подвер­ по истечении приблизительно 24 час. извлекали его в гался рентгенологическому исследованию. Сначала затвердевшем состоянии. Приготовленные таким обра­ изготовлялись рентгенограммы в сагиттальном и косом зом органы полностью сохраняют свою первоначаль­ положениях и исследовали тень больших сосудов.

ную форму. В некоторых случаях мы комбинировали Затем производили передне-заднюю томографию. По­ этот метод с заполнением больших сосудов или брон­ том расчленяли препарат на фронтальные срезы.

хиальной системы цветными контрастными вещества­ Благодаря заполнению синей и красной красками по­ ми. Мы изготовили рентгенограммы таких препаратов павшие в срез артерии и вены можно легко идентифи­ сначала в целом, а затем полученных срезов. В ряде цировать. Изготовляли рентгеновский снимок каждо­ случаев изготовлялись послойные снимки целых пре­ го среза и, ориентируясь на введенное контрастное паратов. Мы изготовляли фронтальные и сагиттальные вещество, распознавали все проходящие через срезы снимки срезов легкого толщиной 1 или х/2 см- сосуды. Рентгеновские снимки срезов были сопоста­ вимы с соответствующими томограммами. Далее мы На фронтальных срезах мы рассекали оба лег­ ких вместе с сердцем и средостением в вентро-дорзаль- переходим к анализу наших препаратов, изготовлен­ ном направлении. Из отдельных органов в зависи- ных вышеописанным методом.

226 КОВАЧ — ЖЕБЁК РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИИ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ Рис. 267. Рентгеновский снимок среза АНАЛИЗ ПРЕПАРАТА XIV Демонстрируются 4 срединных среза этого пре­ На дорзальной поверхности среза виден просвет парата, изготовленных параллельно фронтальной пло­ v. pulmonalis apicalis anterior. На рентгенограмме среза скости с интервалами в 1 см.

она появляется в виде расположенной рядом с v. cava Обзорный снимок целого препарата оцет. 1ется superior большой двурогой тени, медиальную ветвь на основании суммирования данных по отдельным которой составляет truncus apicalis, а латеральную — срезам. Результаты дополняются томограммами всей ramus anterior.

грудной клетки.

V. pulmonalis lobi medii впадает медиально от соответствующего бронха в самый нижний полюс дорзального ствола вены. Вверху и латерально виден главный ствол заполненной кровяными сгустками art.

Срез pulmonalis lobi medii вместе с его латеральными вет­ На вентральной поверхности среза видна началь­ вями. Книзу от этого ствола располагается уже деля­ ная часть аорты, отделенная от полулунных клапанов, щийся среднедолевой бронх ;

медиально от него видна до arcus aortae ;

одновременно вскрыт левый желу­ упомянутая v. pulmonalis lobi medii.

дочек. Просвет и устье v. cava superior, а также правое На дорзальной поверхности среза виден в пра­ предсердие тоже попали в этот срез. На рентгено­ вом легком «рог» truncus superior v. pulmonalis, bronchus грамме среза видны заполненные контрастным веще­ anterior (3) верхней доли, над ним ramus anterior art.

ством образования (рис. 267). Справа в срез попали pulmonalis superior. Медиально от нее ramus apico участки всех трех долей ;

самым маленьким оказался anterior легочной вены, bronchus anterior (3) и книзу срез нижней доли ;

средняя доля видна на значитель­ ствол верхней v. pulmonalis.

ном протяжении. Благодаря этому хорошо видно На левой стороне видны дуга аорты и отходящие расположение входящих в среднюю долю сосудов, а от нее carotis communis вместе с ее ветвями, art. sub также долевого бронха. В срез попали самые важные clavia, далее рядом с аортой и над сердечным ушком разветвления truncus superior vv. pulmonalis dext.

левая главная ветвь art. pulmonalis.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Анализ среза Препарат XIV Срез Facies ant.

Dext.

Sin, Препарат XIV Срез Facies post.

Sin.

Dext.

Рис. Срез ветви, последние, однако, заполнены не целиком.

В правой верхней доле можно распознать медиально На рентгенограмме видны заполненное левое от bronchus anterior (3) обе rami apicales, а латерально предсердие и впадающий в него правый верхний ствол — артерию и медиально хорошо заполненную вену.

вены, далее небольшой участок нижнего ствола вены В этом срезе также виден значительный участок сред­ и начальный участок левого верхнего венозного ней доли. Можно проследить ход bronchus medialis (4) ствола. Контрастным веществом выполнены также и lateralis (5), а также сопровождающие их сверху общий ствол легочной артерии и ее левые и правые ветви легочной артерии. На дорзальной поверхности РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ Срез Рис. Рис. хорошо видны главные элементы ворот средней доли :

дорзальнее, видно только устье одной вены. Вена долевой бронх и над ним — ствол легочной артерии ;

segmentum basale anterius видна в периферических кверху от последнего, однако уже в верхней доле, частях среза. Находящиеся на томограмме непосред­ появляется объемистая ramus postero-inferior v. pul ственно кзади от среза большие ветви не стерлись пол­ monalis. Еще выше появляется bronchus anterior и над ностью, так как примененное свинцовое контрастное ве­ ним art. apico anterior. Ввиду того, что в нашем срезе щество дает весьмаинтенсивнуютень. Поэтому ужездесь остальные образования нижней доли расположены видны элементы дорзально расположенного среза 3.

КОВАЧ — жЕвек Анализ среза Препарат XIV Срез Facies ant.

Dext.

Sin.

Препарат XIV Срез Facies post.

Sin.

Dext.

Рис. Срез З большая часть системы легочной вены. Направо в верхушке верхней доли, медиально от bronchus api В этот срез попадает очень много образований :

calis (1), виден маленький участок ramus apicalis v.

в нем находятся бифуркация трахеи, правый и левый pulmonalis. Каудально и латеральио от верхнедолевого главные бронхи, далее оба верхнедолевых бронха и бронха появляется в характерной форме рога truncus участок нижнедолевого бронха. Справа в срез попали v. postero-inferioris. Эту ветвь легочной вены благо­ небольшие участки всех трех долей, а слева виден даря ее специфическому ходу можно идентифициро­ большой участок верхней доли и незначительный вать как на типичных рентгенограммах так и на участок нижней. В этом срезе располагается также томограммах. В средней доле не видны ветви легочной РЕНТГЕЛАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ Срез Рис. Рис. щем приведенные образования простираются внутрь вены, так как они уже на предыдущих срезах впадают среза ;

их легко можно обнаружить на рентгенограм­ в верхний ствол вены. В этом срезе видны все лежащие мах. В этот срез попадает также большая часть левого в нижней доле ветви нижнего ствола вены, в част­ предсердия ;

здесь можно наблюдать почти всю левую ности ствол, снабжающий верхушку верхней доли венозную систему. В направлении сверху вниз можно ветвей ramus apicalis и ramus basalis, которые ввиду обнаружить;

ramus apico-posterior, среднюю ramus infe­ их большого объема и почти горизонтального хода rior и нижнюю ветвь v. lingularis. Нижний ствол вены отчетливо видны как на типичной рентгенограмме, так располагается дорзальнее. Рентгенограмма среза дает и на томограмме. Хорошо видна также ramus basalis такую же картину, как и томограмма такой же глубины.

inferior, снабжающая segmentum basale mediale. В об­ * КОВАЧ — ЖЕБЁК Анализ среза Препарат XIV Срез Facies ant.

Dext. Sin.

Препарат XIV Срез Facies post.

Sin. Dext.

Рис. Срез задняя стенка bronchus intermedius и bronchus supe­ rior lobi inferioris (6). В нижнедолевом бронхе видно Картина вентральной поверхности среза довольно устье бронха segmentum paracardial (7), а медиально богата и разнообразна. В срез попадает сравнительно от него виден ствол вены. По рентгенограмме можно большая часть бронхиальной системы книзу от бифур­ установить, что в данном случае речь идет об идущей кации. На правой стороне видны разветвление верхне­ от верхушки нижней доли ветви легочной вены, долевого бронха и устье bronchus posterior (2), далее лежащей кзади от бронхиальной системы. Лежащие РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ Срез Рис. Рис. бессистемно между базальными бронхиальными вет­ ней долей ;

далее в правой верхней доле видны конеч­ вями базальные венозные ветви хорошо видны как на ные ветви v. postero-inferior.

поверхности самого среза, так и на его рентгенограмме.

На левой стороне, позади главного бронха, видна Ветви легочной артерии лежат латерально от бронха и дуга аорты, а латерально от нее — легочная артерия.

сопровождают разветвления последнего. Ввиду того, Срез прошел через просвет идущего кпереди от поверх­ что срез зашел далеко за среднюю долю, мы видим на ности среза bronchus apicalis (1) и идущей латерально его поверхности лишь участки правой верхней и ниж­ ramus anterior art. pulmonalis. Как видно из рентгено 15 Ковач - Жебёк 234 КОВАЧ ЖЬЕ К Рис. ствол вены. Томограмма точно совпадает с рентгено­ граммой.

На основании анализа среза создается сложное построение, приведенное на рис. 277, где отдельные части схематично изображены в соответствующих плоскостях. В результате синтеза залегающих на раз­ личной глубине грудной полости маленьких участков легочной вены получается картина венозной сети, изображенная на рис. 278. На схеме показаны лишь правосторонние вены. При сравнении упомянутой кар­ тины (рис. 278) с изготовленной до рассечения препа­ рата рентгенограммой последнего (рис. 279) можно распознать следующие венозные ветви : ветвь, под­ ходящая с медиальной стороны к системе верхнедоле­ вого бронха, - - v. apico-anterior ;

виды только апи­ кальные ее разветвления, так как передние ветви находятся кпереди от первого среза ;

v. postero inferior, имеющая характерную форму рога, располо­ женного латерально от bronchus anterior (3), появляет­ ся почти во всех наших срезах. На первом срезе можно видеть, что вены средней доли впадают в ниж­ ний полюс верхнего ствола вены. Нижний ствол вены и его разветвления пронизывают в беспорядке брон­ хиальную систему нижней доли, однако они появляют­ ся лишь в более дорзальных срезах ;

на рис. 277 и 278 отчетливо видна разница в глубине залегания Рис. 279. Рентгенограмма препарата № XIV, на которой при­ нижних и верхних венозных стволов. Препарат XIV ведена суммационная картина венозной системы легкого.

иллюстрирует наш метод. На примере этого препарата _ показано, как мы расчленяли суммационную картину ;

создавалось представление составных частей легких о пространственных взаимоотношениях и из деталей граммы в срез попали ветви левого главного бронха и воссоздавалась целая картина (в нашем случае часть нижнедолевого бронха. В верхней доле заполнен левая венозная система). Далее приводятся воссоздан­ небольшой участок v. apico-posterior вместе с участком ные при помощи этого метода топографоа натоми v. antero-inferior. На вентральной поверхности среза ческие картины.

и на рентгенограмме в нижней доле ясно виден нижний РНН7ТЕНАНАТ0МИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТА XXI В целях изучения пространственной локализации art. и vv. pulmonales готовились особые препараты. Контрастное вещество вводили вышеописанным способом со стороны сердца. Приводятся картины вентральной и дорзальной поверхностей 5 срезов, рентгено­ граммы последних, схема и отдельные томограммы с выбором слоя на глубине среза.

После анализа срезов суммируются результаты и воссоздаются системы артерий и вен, типичная рентгеновская картина которых была получена еще до расчленения препарата. Составленную на основании суммирования деталей картину можно сравнить с обзорным снимком. Мы умышленно вводили в сосудистую систему небольшое коли­ чество контрастного вещества, чтобы заполнились только первичные, вторичные и тре­ тичные разветвления ;

при этом наглядность не страдает от присутствия мелких раз­ ветвлений.

КОВАЧ — ЖЕБЕК Анализ среза Препара Срез Facies Dext. Sin.

Препарат Срез Facies pos Sin. Dext.

Рис. Срез 1 места возникновения, так что она показывает ущербленную кар­ тину. Кзади от нее на левой стороне виден главный ствол art.

Этот фронтальный срез проходит на уровне v. cava superior pulmonalis (15), книзу левое ушко, а затем главная масса левого и inferior.При сравнении вентральной и дорзальной поверхностей желудочка. Справа на вентральной поверхтюсти среза, видны среза с рентгенограммой последнего оказывается, что рентгенов­ все три доли легкого, а слева лишь верхняя доля ;

только на ская картина гораздо содержательнее, ибо на ней полностью дорзальной поверхности среза видна маленькая базальная часть видна разветвляющаяся в паренхиме легкого система сосудов. нижней доли.

В отношении деталей следует отметить, что v. cava sup. В правой верхушке верхней доли находятся конечные и inf. проходят по всей поверхности препарата сверху вниз ;

веточки art. и vv. pulmonales медиально truncus sup. v. pulmo­ слева от них лежит aorta ascendens (29), которая пересечена у nalis dext. (19) вместе с культями устьев впадающих в него РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИИ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ Препарат XXI Срез Рентгеновский снимок Dext.

Sin.

Рис. ветвей (сверху вниз) ramus apico-anterior (21) и ramus antero В области средней доли латеральные и медиальные ветви lateralis. V. lobi medii впадает в нижний полюс ствола.

бронха сопровождаются соответствующими ветвями вены На участке правой верхней доли, располагающемся (медиально) и артерии (латерально), что особенно отчетливо кверху от малой щели, появляется идущий в латеральном на­ видно на рентгенограмме среза. На левой стороне стволы сосу­ правлении отрезок ramus inferior v. pulmonalis (v. inferior). Над дов не видны, а видны только конечные разветвления.

ним можно видеть не целиком заполненную контрастным веще­ В верхушке видны образующие фигуру звезды ветви art.

ством, но на дорзальной поверхности среза ясно распознава­ и v. apicalis (24), далее под бронхом segmentum anterius емую ramus antero-lateralis art. pulmonalis, а именно идущую в (br. ant.) — более толстая ветвь вены, а именно v. antero боковом направлении латеральную или подмышечную ветвь и lateralis, впадающая в ствол antero-inferior v. pulmonalis si переднюю ветвь.

nistrae (25).

КОВАЧ — ЖЕБЁК Анализ среза Препарат XXI Срез Facies ant.

Dext. Sin.

Препарат XXI Срез Facies post.

Sin. Dext.

Рис. Срез нее всего расположенной ветви правой art. pulmonalis superior;

ее конечные разветвления видны на дорзальнои поверхности На препарате толщиной 1 см показаны образования, рас­ среза и на рентгенограмме последнего;

латеральная ветвь положенные дорзально от среза 1. Главные ветви бронхиальной (art. lateralis) видна во всей длине на вентральной поверхности системы находятся позади среза ;

в срез попал лишь небольшой среза. На дорзальнои поверхности среза видно деление правого отрезок трахеи длиной 3—4 см. В верхнем средостении слева главного ствола легочной артерии и ветвь правой нижней видны сосуды, отходящие от arcus aortae, справа — небольшой артерии. Нижний ствол направляется через ворота средней участок v. cava superior и устье v. azygos (28). Самым характер­ доли, располагаясь над среднедолевым бронхом. На вентральной ным образованием среза является почти горизонтально идущий поверхности среза средняя доля расширяется ;

в центральной ствол art. pulmonalis dextra (12), верхняя и нижняя ветви кото­ части уже видны разветвляющиеся сосуды и бронхи. Ворота рого прекрасно видны на рентгенограмме. Art. apico-lateralis средней доли покрыты truncus sup. v. pulmonalis dext. (2), от­ (art. apicalis) — апикальный участок самой верхней и медиаль- ходя спереди и сверху в базальном направлении, перекриви РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ Препарат XXI Срез Рентгенограмма Dext Sin.

Рис. вается со стволом нижней легочной артерии и простирается art. pulmonalis sinistra (15), которая на дорзальной поверхности книзу от правого bronchus anterior ;

его непосредственным про­ среза уже изолирована от правой ветви и самостоятельно идет в должением является впадающий в левое предсердие верхний дорзо-латеральном направлении. На рентгенограмме среза лате­ ствол вены. Rami apico-anterioris и rami lobi medii верхнего рально от артерии можно найти толстый венозный ствол v. pul­ ствола вены находятся в первом срезе и в поверхностных участ­ monalis superior sinist. и ее ветви (23, 24 и 25). Сверху вниз видны:

ках второго среза. Первые можно найти медиально от ramus truncus v. apico-posterior (24), книзу от bronchus anterior (9) v.

anterior, а последние латерально от bronchus anterior. В первом antero-lateralis (25) и под br. lingulae (10) v. lingulae.

срезе находятся также и базальные части средней доли. Видны Видны лишь маленькие участки концевых разветвлений лишь базальные конечные разветвления сосудов и бронхов. На артерий, так, в верхушке, концевая ветвь art. apicalis, над br.

левой стороне плоскость среза вентрально отсекает лишь ма­ lingulae art. lingulae, а кверху от bronchus basalis anterior (8) ленький участок нижней доли ;

видна только начальная часть, разветвление ствола art. antero-externa (16).

КОВАЧ — ЖЕБЁК Анализ среза Препарат XXI Срез Facies ant.

Препарат XXI Срез Facies post.

среза дорзально проходит, не захватывая средней доли. Слева преимущественно располагается верхняя доля;

в срез попал лишь базальный участок ниж­ ней доли. По сравнению с дру­ гими срезами в нем находится больше всего элементов брон­ хиальной и сосудистой систем.

Что касается бронхов и сосудов, то мы находим справа последовательно следующие:

вправо от трахеи, на высоте бифуркации, лежит vena azygos (28), а латсрально от нее, в направлении вертикальной оси, vena apicalis (21), которая книзу и кверху, продолжается в сре­ Рис. 284 зах 1 и 2. Медиально от вены рас­ положена art. apicalis;

апикаль­ ные бронхи (5) окружены этими Срез сосудами. От латерального ствола, или ветви артерии, в данный срез попало только устье, артерия верхней доли не попала во В этот срез попало больше всего элементов ворот легкого. всю толщу среза, а видна лишь на вентральной его поверхности ' В нем находится довольно большая часть бронхиальной сис­ (13), точно так же, как и идущий латеро-каудально от bronchus темы, особенно справа. Видны следующие образования : трахея anterior pectoralis большой венозный ствол, который на рентге­ (1), правый главный бронх (2), правый верхнедолевой бронх (3), нограмме среза имеет типичную для него форму рога. Это и есть bronchus intermedius (4), ствол среднедолевого бронха (7) и truncus v. postero-inferior (20), который, являясь постоянным bronchus basalis anterior (8). Левый главных бронх (9), однако, элементом рентгеновской картины грудной клетки, характери­ дорзально выходит из плоскости среза;

только bronchus an­ зуется своеобразным положением и формой. Под стволом, также terior (3) и ветви lingulae снова возвращаются в срез (10). В срез на вентральной поверхности среза, видна art. pulmonalis in­ 3 справа попал и участки верхней и нижней долей ;

плоскость ferior (14), которая, как это видно на рентгенограмме среза, РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ Препарат XXI Срез Рентгенограмма Dext еще далеко простирается вглубь. Главным образова­ нием нижней доли являет­ ся нижний ствол вены со своими базальными развет­ влениями (22), который по­ является на дорзальной по­ верхности среза.

На левой стороне обра­ зования — даже при толщи­ не среза 1 см — залегают одно над другим, вследствие чего как рентгенографичес­ кая картина среза, так и томографическая картина слоя, лежащего на соответ­ ствующей глубине, представ­ ляются довольно сложны­ ми. Верхнее средостение за­ полнено «пуговицей» arcus aortae (29) и art. subclavia ;

под ними на вентральной по­ верхности среза можно рас­ Рис. познать ствол art. pulmo nalis sinistra (15). На дор­ зальной поверхности среза видно, что легочная артерия Основные элементы венозной системы также располага­ против обычного дает круглую, идущую впереди бронха ются в срезе 3. На вентральной поверхности среза можно про­ ветвь к lingula (17);

кверху bronchus anterior (3) лежит следить на большом протяжении ход v. apico-posterior (24);

обычная ramus antero-externus (16). Ramus Hngularis сопро­ v. antero-externa (25) идет каудально от bronchus anterior (3) вождает в краниальном направлении одноименный бронх (16);

и в нее впадает идущая внутри среза ramus externus. V. Hngularis кроме этих образований, на этой стороне находятся лишь (26) лежит рявдом с bronchus lingulae (10). Слева видно место некоторые апикальные и базальные артериальные ветви.

впадения нижнего ствола вены в левое предсердие (27).

16 Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК просвет ramus posterior v. pulmonalis superior (20), который Срез книзу горизонтально перекрещивается латеральной ветвью легочной артерии. Далее книзу располагаются разветвления В данном срезе также можно видеть сосуды и бронхи на bronchus anterior (3) и под ними v. inferior (20). Направо от би­ большом протяжении, однако их связь не так четко выявляется, фуркации трахеи находится v. azygos (28).

как на срезе 3. Бронхиальная система с ее далеко идущими раз­ Ввиду того, что этот срез располагается уже далеко по­ ветвлениями на левой и правой сторонах является важнейшим зади места начала малой щели, средняя доля совершенно не образованием среза. На правой стороне еще видна дорзальная видна, так что в области нижней доли, вдоль большой щели, на стенка верхнедолевого бронха ;

нижнедолевой бронх, однако, вентральной поверхности самого среза, а также на его рентге­ исчезает в более глубоких слоях, так что его можно распознать нограмме можно видеть горизонтальную ветвь art. superior лишь на рентгенограмме среза (рис. 287).

(apicalis) lobi inferioris (art. superior). В направлении продол­ Левый главный бронх и начальную часть bronchus ante­ жения главного бронха, латерально от базальной бронхиальной rior (3) можно идентифицировать лишь на рентгенограмме. В ветви, видны артерии со значительным просветом и концевые правой верхней доле медиально, параллельно оси тела, видна разветвления ствола легочной артерии (art. pulm. inf.). В срез конечная ветвь art. apicalis и в середине верхней доли толстый РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ Препарат XXI Срез Рентгенограмма Dext. Sin.

Рис. попадает полностью truncus inferior v. pulmonalis (22) и далее Латерально расположена v. antero-lateralis (25). На вентраль­ книзу ramus apicalis, которая появляется дорзально от бронха ;

ной поверхности среза ствол левой верхней легочной вены (23) первая ветвь ее, следуя в нисходящем направлении, впадает в лежит впереди бронхов и идет в каудальном направлении.

главный ствол (v. superior). Базальные части, после соединения Отсюда латерально видны bronchus lingulae (10), art. lingulae с v. basalis interna, вливаются в правое предсердие. (17), над артериями ramus lateralis (r. lat.) переднего бронха и На левой стороне верхнее средостение занято дугой аорты латерально от нее v. antero-lateralis (25). Нижний ствол (29). Медиально от главного бронха видна уже обособленная вены (27) также располагается на дорзальной поверхности art. pulmonalis sinistra (15) вместе с ее ramus apico-posterior среза. На рентгенограмме виден большой общий базальныи (art. apico-posterior) со стволом ramus antero-lingularis (17). ствол.

к;

* 244 КОВАЧ — ЖЕБЁК Анализ среза Препарат XXI Срез Fades ant.

Dext. Sin.

Препарат XXI Срез Facies post.

Sin. Dext.

Рис. Срез 5 позади сердца, средостение занято только аортой и пищеводом. Справа видны лишь концевые разветвления Приводится самый дорзальный срез препарата, в бронхов и сосудов, которые расходятся радиально от который попали одинаковые участки верхней и ниж- центра корня легкого к краевой зоне, за исключением ней долей с обеих сторон. Ввиду того, что срез прошел сосудов и бронхов верхушки нижней доли. Слево и на РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ Препарат XXI Срез Рентгенограмма Dext.

Dext Рис. дорзалыюй поверхности еще видны более значитель- венозной ветвью (art. sup., br. sup., v. sup.). Левый ниж­ ние образования. На самом верху располагается дуга недолевой бронх еще виден на вентральной поверхнос аорты. В верхушке левой нижней доли находится ramus ти среза. Краниально его сопровождает легочная ар dorsalis art. pulmonalis superior вместе с одноименной терия, а каудально-базальные ветви легочной вены.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Препарат XXI Послойная рентгенограмма Рис. Рис. Рис. 290—291. До расчленения препарата № XXI изготовлялась серия передне-задних томограмм сосудистой системы легкого, заполненной контрастным веществом. Проводятся томографические срезы, проходящие на расстоянии 5, или же 6 см от дорзаль ной поверхности. Несмотря на то, что введенная суспензия свинца, обладающая высокой поглощающей способностью дает интенсивную тень, которая с трудом стирается, изображенные срезы, находящиеся на незначительном расстоянии друг от друга не являются тождественными. 12: Art. pulm. dext. 13: Art. pulm. sup. dext. 14: Art. pulm. inf. dext. 15 : Art. pulm. sin.

16: Ramus antero-lat. 17: Ramus lingularis. 18: Cor. 19: Truncus sup. venae pulm. dext. 20: Vena postero-inferior. 22: Venae basales dext. 23 : Vena pulm. sin. 24 : Vena apico-post. sin. 25 : Vena antero-lat. 26. Ramus lingularis. 27 : Venae basales inf. sin. 28 :

Vena azygos. 29 : Arcus aortae.

РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ Рис. Рис. Рис. 294. Рентгенограмма систем легочных артерий и вен в затвердевшем препарате легкого после заполнения контрастным веществом. Суммационная картина.

Рис. 295. Схема видимых на рентгенограмме образований.

выявлялись и разветвления сосудов и бронхов не на­ Мы проанализировали 5 срезов препарата XXI, кладывались друг на друга. На рис. 293 приведены результат синтеза полученных данных приведен на срезы легочной вены один за, другим. Элементы арте­ рис. 292, 293, 294 и 295. На рис. 292 отдельные срезы риальной системы в общем располагаются краниаль легочной артерии приведены один за другим. На схеме нее, чем элементы венозной системы. Артериальные мы вписали в грудную полость горизонтальную пло­ стволы располагаются в большинстве случаев кра скость при помощи сагиттальных и фронтальных линий ниальнее венозных стволов и теснее последних свя­ с интервалами 1 см. Благодаря этому появилась воз­ заны с элементами бронхиальной системы. (Артерии можность схематично изобразить элементы срезов на даны сплошными линиями, а вены — пунктиром.) соответствующей глубине в грудной полости.

На схеме грудная полость представлена так, как На рис. 294 приведена рентгенограмма еще не она видна при левом косом положении (II косое поло­ расчлененного препарата XXI. Пользуясь этим рисун­ жение), немного сверху, чтобы все три размера четко ком, можно легко сравнивать составленные на основа КОВАЧ — ЖЕБЕК Рис. 296. Схема образований, составленная на основании синтеза отдельных срезов. Расположение образований в полости грудной клетки. 1 : Трахея. 2 : Bronchus dexter. 3: Bronchus lobi sup. dext. 4 : Truncus sup. venae pulm. покрывает bronchus inter medius. 5 : Bronchus apicalis. 6 : Bronchus axillaris. 6' : Bronchus anterior. 7 : Bronchus lobi medii. 8 : Bronchus medialis. 9 : Bron­ chus sinister. 9' : Разветвления br. lobi sup. sin. 10 : Bronchus lingulae. 11 : Bronchus basalis post. 12 : Art. pulm. dext. 13 : Art.

pulm. sup. dext. 14: Art. pulm. inf. dext. 15: Art. pulm. sin. 16: Art. antero-lat. 17*: Art. lingulae. 19: Truncus sup. venae pulm. dext. 20: Vena postero-inf. 21 : Vena apico-ant. dext. 22: Truncus inf. venae pulm. dext. 23: Vena pulm. sup. sin.

24 : Vena apico-post. sin. 25 : Vena antero-lat. 26 : Vena lingulae. 27 : Vena pulm. inf. sin.

РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ нии срезов сулшационные картины с суммационнои первичные, вторичные и третичные ветви всех трех ангио-кардиографической картиной.

систем ;

третичные ветви сохранены, однако на про­ На рис. 296 изображена составленная на осно­ тяжении 3—12 мм, т. е., как это видно на рис. 252—263, вании срезов картина положения и хода art. и v.

приблизительно до места их вхождения в паренхиму pulmonalis.

легкого.

Анализ нескольких подобных препаратов дает Принимая во внимание тот факт, что мы уже рас­ возможность более уверенно интерпретировать томо­ сматривали анатомические соотношения при обсужде­ граммы. Отдельные сосуды третьего порядка едва ли нии упомянутых рисунков, мы здесь укажем лишь на можно идентифицировать рентгенологически без ана­ некоторые главные моменты.

томической проверки, ибо они, подобно бронхам, Так как сердце удалено, то взаимоотношения очень вариабельны. На препарате XXI также можно главных образований лучше видны на этом препарате, видеть аномалию в системе легочной артерии : ramus чем на предшествующих.

liagularis отходит от участка левой легочной артерии, Вентрально от бифуркации свободно виден в находящегося впереди бронха, тогда как в норме она общем горизонтально идущий ствол правой легочной большей частью начинается каудально от верхнедоле­ артерии и вместо отхождения art. pulmonalis superibr вого бронха, от нисходящей части дуги, огибающей dextra art. pulmonalis inferior dextra уже покрыта главный бронх. В положении больших легочных сосу­ плоским, широким truncus superior v. pulmonalis дов нет абсолютной закономерности, но в общем дан­ dexter. Среднедолевой бронх со всех сторон окружен ные о нем можно схематизировать. Что касается глав­ сопутствующими сосудами, медиально-ветвями ле­ ных стволов ворот легкого, то, хотя варианты и имеют гочной вены, а латерально-ветвями легочной арте­ место, они не относятся к их положению, а преиму­ рии. Нижний ствол вены располагается значительно щественно к характеру ветвления.

дорзальнее и на рис. 297 не виден.

В дополнение к той картине ворот легкого, ко­ На левой стороне ствол v. pulmonalis superior торая была составлена на основании анализа срезов, sinistra отчасти покрыт art. pulmonalis sinistra, но все мы приводим анатомическую и рентгенологическую же ветви легочной вены левой верхней доли и lingula картину препарата, на котором выделены собственно образуют и здесь самое вентральное образование ворот ворота легкого, т. е. элементы ворот отделены от сердца левого легкого и только книзу от них видны ветви и от легкого с сохранением третичных ветвей с таким бронхов и легочной артерии. Левый нижний ствол расчетом, чтобы они сохраняли свое первоначальное вены ясно можно распознать книзу от нижнедолевого положение и объем. Артериальная и венозная легоч­ бронха.

ные системы были заполнены in situ через оба желу­ На рис. 298 препарат изображен с дорзальной дочка раствором воска парафина, благодаря чему стороны. На обеих сторонах главное место занимает сохранялась первоначальная форма и одновременно бронхиальные ствол и устья bronchus superior (apic.) повышалась способность поглощать лучи. Изолиро­ (6) lobi inf.

ванные и приготовленные таким способом препараты Отчетливо видно, что справа задняя стенка сначала фотографировали, а затем готовили передне- bronchus intermedius свободна, а слева ствол легочной заднюю обзорную рентгенограмму и передне-заднюю артерии уже покрыт нижнедолевым бронхом. Позади томограмму в 1—1,5—2 см слоях.

правого верхнедолевого бронха видны ramus posterior recurrens art. pulmonalis dextrae и латерально от нее Соблюдая необходимую осторожность, чтобы из­ ramus posterior vv. pulmonalis dextrae.

бежать смещения и повреждения элементов, мы затем извлекли из препарата венозную"и артериальную систе­ На обеих сторонах ясно видны ветви ramus мы и изготовили их передне-задние рентгенограммы, superior art. pulmonalis, прилежащей сверху к bronchus т. е. расчленили суммационную картину на ее ком­ superior (apicalis) (6) а каудально от бронха — ветви поненты. ramus superior vv. pulmonalis, заходящей в нижний Если выше мы анализировали отдельные фрон­ ствол вены. С дорзальной стороны правый truncus тальные срезы серднечно-легочного препарата с его inferior vv. pulmonalis наблюдается в изолированном различными элементами, то теперь мы изучали изоли­ виде.

рованную рентгенологическую картину тех элементов, Отпрепарировав трахею, бифуркацию, правый и которые образуют ворота легкого. Изолированные кар­ левый главные бронхи, главные стволы легочных арте­ тины такого рода мы можем получить на живом, за­ рий и вен и закрепив их раствором формалина, пре­ полняя отдельные системы контрастным веществом, парат расчленяют на элементы. Способность погло­ как это описано в предыдущих главах (бронхография, щения лучей стволами артерий и вен, заполненных ангиокардиография). Однако для лучшего понимания раствором воска и парафина, почти одинакова со спо­ их положения в пространстве ценную помощь оказы­ собностью заполненных кровью сосудов.

вает сравнение рентгенограммы с анатомической кар­ На рис. 299а представлена суммационная рент­ тиной.

генологическая картина препарата.

На рис. 297 и 298 изображен изолированный пре­ На рис. 2996 удаленный ствол вены представлен парат ворот легкого с вентральной и дорзальной сто­ изолированно, а оставленная трахея и артериальный рон. Трахея пересечена под гортанью. Ствол легочной ствол в суммационном виде.

артерии отделен от сердца, а венозные устья оставлены Рис. 300 представляет рентгенограмму трех вместе с задней стенкой левого предсердия. Сохранены компонентов ворот легкого.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Br. dext Art. pulm. sup. dext R. apic. art. pulm.

R. apico-post sin. v. pulm.

Br. lobi sup. sin.

R. ant. sin. v. pulm.

R. antero-lat. art. pulm.

Br. et art. lingulae Br. anterior (3) V. lingulae R. post. v. pulm.

R. apico-ant. v. pulm.

Br. bassales R. inf. v. pulm.

Art., br., vv. lobi medii R. ant. IobPrnedii V. pulm.'inf. sin.

Рис. Trachea R. post. art. pulm.

R. apic. art. pulm.

R. apico-post.

Br. apic. (1) R. apic. art. pulm.

Br. posterior (2) Br. posterior (2) R. post. v. pulm.

R. post. art. pulm.

R. post, recurrens R. sup.

R. sup. art. pulm.

Br. superior (6) Br. superior (6) Br. basales R. sup. v. pulm.

Truncus sup. v. pulm. dext.

Truncus inf. v. pulm. dext. 'R. apic. venae pulm.

Рис. РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ КОВАЧ — ЖЕБЕК Из этих рисунков отчетливо выявляется топо­ графическая связь отдельных главных образований ;

хорошо видно, в какой мере главные бронхи прикрыты правыми и левыми артериальными и венозными ство­ лами.

Рентгенограмма препарата (рис. 299а) в общем напоминает суммационную картину ворот нормального легкого (рис. 227—228). Суммационную картину легко можно понять при сравнении с морфологической кар­ тиной, однако мы стремились представить образования ворот легкого рентгенологически и поэтому в даль­ нейшем, анализируя компоненты суммационной кар­ тины, мы помещаем рядом с суммационной картиной рентгенограммы изолированных компонентов, так что­ бы исключить наложение мешающих теней.

На рис. 2996 стволы легочных вен удалены вместе с задней стенкой левого предсердия ;

изгото­ влены рентгенограммы препарата неотделенных друг от друга бронхов и легочной артерии, а также изолиро­ ванной легочной вены.

На правой стороне особенно заметно отсутствие тени верхнего венозного ствола, так как появляется проекция bronchus intermedius;

нижний венозный ствол вследствие своего изолированного положения (рис. 227—228) не прикрывал других образований.

На левой стороне верхний венозный ствол и его ветви почти целиком прикрывают место деления левого главного бронха на верхней нижнедолевой бронхи, а также левый верхнедолевой бронх. Поэтому понятно, что и на томограмме, особенно на передне-задней, отдельные образования трудно разграничить.

В связи с изолированным ходом нижнего веноз­ ного ствола он в меньшей степени участвует в форми­ ровании суммационной картины, однако следует также учитывать, что на этой стороне он прикрыт тенью сердца.

На рис. 300 все три компонента (бронх, артерия, вена) отделены, и отдельные анатомические образо­ вания приведены подробно.

Целесообразно сравнить рис. 297, 298 и 299а с рис. 292—296, на которых приведены полученные пу­ тем частичного анализа картины систем легочных артерий и вен.

После подробного обсуждения препарата перей­ дем к анализу передне-задней томограммы последнего.

Томограмма на глубине 1 см представляет самый дор зальный слой, который одновременно — ввиду положе­ ния препарата — находится в бронхиальной плоскости и поэтому содержит первичные, вторичные и третичные ветви бронхиальной системы или же их устья. Идущие вентралыю от бронхиального ствола, а следовательно и от плоскости слоя, art. pulmonalis superior dextra и верхний венозный ствол не попали в данный слой, зато в нем содержатся дорзо-базально расположенные венозные стволы, обе art. pulmonalis inferior, а па левой стороне также и arcus art. pulmonalis sinistra.

Рис. РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕПАРАТОВ 25 В слой на глубине 1,5 см попадает трахея;

ее Латерально от кольцевидной тени bronchus lobi просвет значительно больше, чем просветы остальных medii находится интенсивная тень, слагающаяся из трубчатых образований;

бронхиальная система рас­ теней art. pulmonalis lobi medii и располагающейся полагается уже позади этого слоя. Вентральные брон­ кзади от нее ramus superior art. pulmonalis с нижним хиальные ветви — оба bronchus anterior (3), bronchus артериальным стволом.

,lobi medii и bronchus lingulae, а также bronchus Томограмма на глубине 2 см представляет самый basalis anterior (8) — соответственно их ходу возвра­ вентральный слой. Стенка трахеи не полностью стерта, щаются в слой. Видны также главные ветви легочной так как она совпадает с направлением смещения лучей.

артерии, хотя их трудно отличить от верхнего веноз­ Кроме того, видны ветви верхних венозных стволов, ного ствола и его ветвей ;

нижние венозные стволы средней доли и lingula.

находятся уже позади слоя, точно так же, как и ниж­ На рис. 299а, как и на снимке слоя на глубине 1 см, няя легочная артерия на левой стороне полностью, а на изображены в обоих углах более мелкие бронхиальные правой частично отсутствует.

ветви вместе с сопровождающими их сосудами.

КОВАЧ — ЖЕБЁК !

ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ ВОРОТ ЛЕГКОГО В предыдущих главах подробно обсуждались главные плоскости бронхиальной системы. Ввиду того, что сосудистая система легкого охватывает бронхиальное дерево, мы можем при описании ворот легкого также опираться на вышеупомянутую теорию, которую при исследовании томографическим методом применяли на практике уже в 1947 г.

В дальнейшем мы приводим анатомическое доказательство.

На рис. 302 представлен срез толщиной 1 см ;

плоскость его проходит косо спереди назад, в нем содержатся бронхиальные ветви первого порядка, часть ветвей второго порядка или по крайней мере их устья. Так как основные элементы ворот легкого опи­ раются на бронхиальную систему и к ней тесно прилежат, то в данном срезе, толщиной 1 см, находятся также и важнейшие элементы ворот легкого. Поэтому стоит дать по­ дробное описание препарата, так как тот факт, что образования ворот легкого точно придерживаются бронхиальной плоскости, влечет за собой важные рентгенологические последствия.

Приведенная в тексте нумерация относится к отдельным образованиям, изображенным на рис. 302—303.

ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ ВОРОТ ЛЕГКОГО АНАЛИЗ ПРЕПАРАТА X Наши рисунки представляют вентральную (рис. рая сверху прилежит к bronchus apicalis lobi inf. и 302) и дорзальную (рис. 303) поверхности среза, рент­ хорошо видна на дорзальной плоскости среза. Идущая генограмму среза (рис. 304) и схему (рис. 305). Ввиду горизонтально в латеральном направлении главная того, что изображения на рисунках понятны лишь при ветвь bronchus superior apicalis (35), которая и на рентге­ 'сравнении, то их обозначения тождественны. новском снимке дает характерную тень, идет на дор­ Вентральная плоскость (рис. 302) отделила перед­ зальной поверхности среза на уровне среднедолевого нюю стенку трахеи и проходит через ее просвет (1). бронха, как это видно даже при бронхоскопии. На этом Хотя бронхиальная система и не находится до конца месте появляется отходящая от segmentum apicale в плоскости среза — такая точность технически труд­ нижней доли и впадающая в нижний венозный ствол нодостижима—, она все же располагается в этом срезе. v. apicalis lobi inf. (23), устье которой уже наблю­ Правый верхнедолевой бронх еще открыт — bronchus далось на вентральной поверхности среза. На высоте lobi superioris (6). До места деления он прилежит к bronchus lobi medii можно распознать сильное ответвле­ латеральной стенке правого главного бронха, над ко­ ние art. pulmonalis inferior, а именно art. basalis торым дугообразно проходит v. azygos (4). Отсюда inferior (21), идущую к segmentum basale mediale. Ha латерально, но уже около стенки bronchus lobi superior вентральной поверхности среза разветвляется на свои видна art. apico-lateralis (5). Короткий ствол bronchus базальные концевые ветви art. pulmonales lobi inf., lobi superior быстро делится, ясно видно разделенное заходящая в нижнюю долю и перекрещивающая боль­ пополам устье bronchus apicalis (7), причем одна апи­ шую междолевую щель (17). В нижней доле видны кальная ветвь идет в плоскости среза, как это видно на также разветвления бронхиальной (25) и венозной (26) рентгенограмме. На этом же уровне возникает сильный систем, снабжающие базально-медиальный сегмент.

аксилярный бронх (8). На препарате видна распола­ Нижний венозный ствол — truncus v. pulmonalis гающаяся между последним и bronchus anterior carina.

inf. (34) собирает кровь только из нижней доли. На Плоскость среза идет через просвет располагающихся вентральной поверхности среза видны также устья латерально v. pulmonalis posterior (9) и inferior (10);

уже упомянутого апикального ствола (23) и нижних последние сливаются и затем впадают в правый верх­ базальных вен (24). Эти вены вследствие их большого ний венозный ствол (18). На препарате не видно веноз­ калибра распознаваемы, и на обычной рентгенограмме ного ствола, который является самым поверхностным видно, как они, косо перекрещивая остальные образо­ образованием ворот легкого, так как срез проходил на вания, простираются почти параллельно куполу диа­ уровне дорзальнее расположенного ствола артерии.

фрагмы.

V. pulmonalis apico-anterior располагается впе­ Левосторонние образования мы анализируем в реди плоскости среза и, следовательно, в срезе ее совер­ следующем порядке. На вентральной плоскости видны шенно не видно, но на вентральной поверхности среза рядом с трахеей arcus aortae (3) и просвет отходящей еще видна небольшая часть устья v. lobi medii (20) — от аорты art. carotis communis (2). На этой глубине art.

этого базальнее всего расположенного образования pulmonalis sinistra (12) уже является самостоятельным truncus v. pulmonales superior вместе с дорзальной образованием, что особенно хорошо видно на рентгено­ частью средней доли. На срезе большая междолевая грамме (рис. 277) и на дорзальной поверхности среза щель соединяется с малой щелью. Ворота средней доли (рис. 276);

она обходит левый главный бронх с кра­ можно найти в срезе, на том месте, где большие образо­ ниальной стороны. На дорзальной поверхности среза вания заходят в паренхиму. Появляется bronchus lobi видна отходящая ramus posterior (43) — артерия зад­ medii (16), который медиально граничит с местом него сегмента верхней доли. На некотором протя­ впадения truncus v. superior (18) в левое предсердие, жении артериальный ствол лежит в большой щели, а а латерально и краниально — с нижним стволом затем — в нижней доле. В нашем случае этот ствол легочной артерии. Из двух ветвей легочной артерии простирается вертикально вниз и отходит немного средней доли медиальная простирается вентрально от кзади параллельно оси тела. Если срез прошел в пло­ плоскости среза, тогда как ramus lateralis art. pulmo­ скости бронхиальной системы, то его видно в этом nalis lobi medii (15) видна совершенно отчетливо. срезе на длинном расстоянии ;

можно даже видеть, что его разветвления переходят из дорзальной поверх­ Bronchus intermedius прикрываемся с вентральной ности среза на вентральную. Он отдает две большие стороны главным стволом правой легочной артерии, ветви : art. lingularis (32) и art. basalis anterior (37).

но все же контур его хорошо виден как на рентгено­ грамме, так и на дорзальной поверхности среза. Книзу от truncus art. pulmonalis sinistra распола­ Дальше по ходу артерия спирально обходит бронх и гается левый главный бронх (41), который хорошо располагается на его латеральную, а затем на дорзаль­ можно распознать и на рентгенограмме, на дорзальной ную поверхность. поверхности среза его просвет открыт. На вентральной На участке, лежащем вентрально от bronchus плоскости среза видны бронхиальные разветвления intermedius, легочная артерия отдает важную с хирур­ верхней и нижней долей. Левый truncus v. pulmonalis гической точки зрения art. posterior recurrens lobi sup. superior (33) является поверхностным образованием, (13), которая, пересекая большую щель в области верх­ которое проходит под дугой артерии в вентрально ней доли, идет в апико-дорзальном направлении. Кау- базальном направлении от левого главного бронха, так дально от нее находится art. apicalis lobi inf. (14), кото­ что он располагается впереди вентральной плоскости 256 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 302. Вентральная поверхность среза толщиной в 1 см, проходящего через плоскость ворот легкого. 1.

Trachea. 2. Art. carotis comm. sin. 3.

Aorta. 4. Vena azygos. 5. Art. apico lateralis. 6. Br. lobi sup. dext. 7. Br.

apic. lobi sup. 8. Br. axillaris. 9. Vena Препарат X post, lobi sup. 10. Vena inf. lobi sup.

Срез в плоскости 11. Art. pulm. dext. 12. Art. pulm. sin.

корня легкого 13. Art. post, recurr. lobi sup. 14. Art. Facies ant.

apic. lobi inf. 15. Art. lobi medii. 16.

Br. lobi medii. 17. Art. pulm. lobi inf.

18. Truncus sup. venae pulm. dext. 19.

Atrium sin. 20. Vena pulm. lobi medii.

21. Art. bas. int. (paracard.). 22. Truncus inf. venae pulm. dext. 23. Vena apic.

lobi inf. 24. Venae bas. lobi inf. 25. Br.

bas. 26. Vena post. bas. lobi inf. 27.

Vena pulm. apico-post. 28. Art. pulm.

ant. 29. Br. lobi sup. sin. 30. Br. post, lobi sup. 31. Br. lingulae. 32. Art. pulm.

lingulae. 33. Truncus sup. venae pulm.

sin. 34. Truncus inf. venae pulm. sin.

35. Br. apic. lobi inf. 36. Br.bas. post.

37. Art. ant. lobi inf. 38. Br. ant. lobi inf. 39. Venae pulm. apic. lobi inf. 40.

Venae basales.

Рис. Dext.

Sin.

Препарат X Срез в плоскости корня легкого Facies post.

Рис. 303. 1. Trachea. 3. Aorta. 41. Br.

sin. 42. Br. dext. 12. Art. pulm. sin.

43. Ramus post. art. pulm. sin. 17. Art.

pulm. lobi inf. 14. Art. apic. lobi inf.

35. Br. apic. lobi inf. 44. Venae et bronchi posteriores. 45. Venae et bronchi apic. lobi inf. 23. Venae apic. lobi inf.

46. Arteriae et bronchi basales. 40.

Рис. Venae basales.

Sin. Dext.

ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ ВОРОТ ЛЕГКОГО Препарат X Срез в плоскости ворот легкого Рентгенограмма Рис. Рис. 258 КОВАЧ ЖЕБЁК среза ;

поэтому в данном срезе виден лишь небольшой С помощью рентгенограммы и анализа среза толщиной участок ствола. 1 см, взятого в области так называемой бронхиальной В этот ствол впадает сверху толстая v. apico- плоскости, плоскости ворот легкого, мы проверим posterior (27), которая полностью видна вплоть до макроскопически и документируем рентгенологически уровня левого главного бронха ;

книзу от последнего, рассмотренные в предыдущих главах и схематично от дуги легочной артерии, отходит латерально art. ant. изображенные данные ;

таким образом мы сможем lobi sup. (28). Из бронхиальной системы верхней доли использовать полученные результаты при оценке томо­ видна только часть устья bronchus apicalis (30);

далее грамм грудной клетки.

видно место возникновения bronchus lingularis (31). На основании фотоснимков и рентгенограмм На вентральной поверхности среза можно на анатомических препаратов можно установить сле­ значительном расстоянии проследить просвет левого дующее.

нижнедолевого бронха и отходящий от него сразу В трудней клетке можно найти все важные бронхи после разветвления главного бронха bronchus superior и сосуды в определенном срезе, толщиной приблизитель­ (apicalis) lobi inferior (35). На дорзальной поверхности но 1,5 см. Этот срез ограничен двумя плоскостями (в среза видны разветвления этого бронха. На вентраль­ нашем случае эти плоскости находились на расстоянии ной поверхности среза можно видеть базальные раз­ 1 см друг от друга) направленными фронтально и ветвления бронхиальных ветвей, артерий и вен нижней идущими в вентральной стороне к дорзальной (рис.

доли (37 и 38), а также bronchus basalis posterior (36). 306). Угол, образованный характерной плоскостью и На этой вентральной поверхности среза четко видна горизонтальной плоскостью, проходящей на уровне самая верхняя вторичная вена впадающего в левое диафрагмы, отличается индивидуальными колебания­ предсердие truncus v. inferior (34), v. apicalis lobi infe- ми в зависимости от кифоза позвоночного столба.

rioris и концевые ветви v. basales. В норме у молодых людей этот угол равен приблизи­ тельно 70°, но он может быть меньше и больше. На В связи с описанными анатомическими препара­ величину угла воздействует в меньшей степени тип тами мы попытались рассмотреть образования ворот грудной клетки (лептозомный, пикнический), однако легкого в том положении, какое ближе всего к их это не имеет практического значения.

положению при рентгенологическом исследовании.

ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ ВОРОТ ЛЕГКОГО АНАЛИЗ ПРЕПАРАТА XXII Ввиду того, что для доказательства правильности наших утверждений, касаю­ щихся характерной плоскости ворот легкого, недостаточно рассмотреть один препарат, мы приводим также препарат XXII. Две рентгенограммы этого сердечно-легочного препарата уже приводились при обсуждении бронхиальной плоскости (рис. 107а, б), причем проводилось сравнение рентгенограммы бронхиальной системы с рентгено­ граммой неповрежденного сердечно-легочного препарата или с рентгенограммой среза толщиной 1,5 см, проходящего через характерную плоскость.

В дальнейшем дается сравнительный анатомический и рентгенологический анализ трех срезов, изготовленных из препарата бронхиальной плоскости или плоскости ворот легкого.

Упомянутые три среза находятся таким образом в трех параллельных плоскостях.

» КОВАЧ — ЖЕБЁК Срез cus superior venae pulmonalis dext. — уже находится з В сердечно-легочном препарате срез проводился срезе. Из элементов средостения в срез попали следую­ непосредственно вентрально от плоскости ворот лег­ щие : v. cava superior, часть правого предсердия, кого, так что самое поверхностное образование — trun- левый желудочек, далее мышцы левою предсердия и ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ ВОРОТ ЛЕГКОГО сердечное ушко. Видны главный ствол art. pulmonalis Резюмируя, можно сказать следующее. Плоскость и начальная часть правой ветви.

среза не имеет точно фронтального направления ;

из В избранной плоскости представлены все доли элементов ворот левого легкого, которые в общем ле­ на большем или меньшем протяжении.

жат несколько дорзальнее ворот правого легкого, мож­ Приведенная схема составлена на основании ана­ но видеть лишь часть венозного ствола, располагающе­ лиза анатомической картины и рентгенограммы, легоч­ гося кпереди от левого верхнедолевого бронха. Из глав­ ные вены отмечены пунктиром, легочные артерии ных элементов ворот правого легкого в данном срезе на­ заштрихованы, бронхи нанесены контуром.

ходится только правый верхний truncus vv. pulmonalis.

Анализ среза трахея, bronchus dexter и sinister, правый верхнедоле­ Срез вой бронх, его апикальная ветвь и ствол bronchus На рис. 309—312 изображен заполненный кон­ posterior (2);

далее виден bronchus intermedins.

трастным веществом срез толщиной 1,5 см после пло­ Деление левого главного бронха на бронхи верх­ скостного деления его пополам. Деление среза пополам ней и нижней доли находится за плоскостью среза ;

проводилось через ось бронхиальной системы. Таким на этом срезе видны только деление верхнедолевого образом срез 2 содержит вентральные элементы ворот бронха, бронхиальный ствол верхней доли, br. lingu легкого. На дорзальной поверхности среза видны: laris и более крупная латеральная ветвь верхнедоле ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ ВОРОТ ЛЕГКОГО 26 вого бронха. В lingula видны : bronchus superior (4) и bronchus inferior (5). В данном срезе также предста­ влены все доли обоих легких.

На вентральной поверхности среза 2 ясно видно, что главный ствол легочной артерии вместе с правой и левой ветвями занимает ведущее положение. Деление правой легочной артерии на нижнюю и верхнюю ветви, а также ствол, обходящий с латеральной стороны bronchus intermedius, еще видны на вентральной по­ верхности среза, однако ствол заходит кверху от bronchus lobi medii в глубину и появляется на дор зальной поверхности среза, где он дальше развет­ вляется.

Левая ветвь art. pulmonalis появляется позже, на дорзальной поверхности среза. В срезе она делится на две ветви ;

одну — для верхней доли, а другую — для lingula ;

наш случай представляет вариант, так как art. lingularis, как правило, отходит от нисходящего ствола легочной артерии. Однако, как мы увидим при анализе среза 3, и в нашем случае из дуги легочной попадает, кроме того, левое ушко, однако дорзальная артерии кзади от бронха также отходит art. lingularis.

поверхность среза, находящаяся точно кзади от левого В срез 2 попали более мелкие ветви венозной предсердия, пересекает левый венозный ствол, поэтому системы легких. Виды лишь отдельные вторичные тени последних образований на рентгенограмме на­ ветви правого венозного ствола, например в верхней кладываются друг на друга. Следовательно на дор­ доле v. postero-inferior, а в нижней доле — некоторые зальной поверхности можно точно видеть, что v. apico базальные концевые ветви. V. postero-inferior и здесь posterior впереди левого бронха впадает в левый верх­ имеет характерную форму рога. Тень ее располагается ний венозный ствол.

всегда латерально от bronchus anterior (3).

V. lingularis также можно видеть впереди брон­ Начальная часть нижнего венозного ствола хиального ствола. В рентгенанатомическом отношении (truncus inferior v. pulmonalis) выглядит как придаток это весьма важный факт, к которому мы еще вернемся левого предсердия. На вентральную поверхность среза при анализе боковых срезов и боковых томограмм.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Анализ среза Препарат XXII Срез Плоскость корня легкого Fades ant.

Dext. Sin.

Препарат XXII Срез Плоскость корня легкого Fades post.

Sin. Dext.

Рис. аксилярная ветвь. У конца bronchus intermedius распо­ Срез лагаются дорзально bronchus superior (apicalis) (6), а В срезе 3 (рис. 311—312) содержатся почти все на вентральной поверхности среза — bronchus basalis заслуживающие внимания бронхиальные элементы. medialis (cardiacus) (7), который идет в каудальном В нем находятся, кроме трахеи, главные бронхи, пра­ направлении. С медиальном стороны его сопровождает вый верхнедолевой бронх, bronchus posterior (2) и v. basalis medialis, впадающая в нижний венозный ствол.

ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ ВОРОТ ЛЕЬКОГО Ветви концевых разветвлений также выходят из этого среза.

На левой стороне рентгенограммы среза можно видеть деление главного бронха на долевые, далее де­ ление верхнедолевого бронха на бронх «культи» и br.

lingularis.

Ввиду того, что нижнедолевой бронх идет в дорзо-краниальном направлении, то он и появляется на дорзальной поверхности среза ;

согласно рентгено­ грамме, однако вентральные ветви концевого развет­ вления находятся в срезе. Устье bronchus superior (apicalis) (6), который возникает на задней стенке ниж­ ней доли, располагается за срезом.

Система art. pulmonalis представлена в срезе беднее, чем в срезе 2.

В правой верхней доле видна сильная аксиляр ная ветвь, а в нижней доле — концевые разветвления идущего за базальными бронхами нижнего ствола, которые отходят от расположенного позади бронха главного ствола.

По левой стороне среза проходит ствол легочной Нижние стволы легочных вен являются самыми артерии, в то время как на центральной плоскости базальными и дорзальнее всего расположенными обра­ среза он располагается над левым главным бронхом.

зованиями ворот легкого ;

поэтому они находятся в Пересекая срез, он появляется на его дорзальной срезе 3. На дорзальной поверхности среза на правой поверхности, где отдает ветвь к lingula. На задней по­ стороне виден небольшой участок верхнего ствола, так верхности среза еще видно место выхода направляю­ как последний выходит из глубины среза. На левой щейся вверх art. apico-posterior. Итак, препарат содер­ стороне в большинстве случаев уже нельзя распозна­ жит две ветви art. lingularis.

вать верхний венозный ствол.

17 Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК Хорошо видно, что во фронтальной плоскости срезы наклонены немного вперед. На маленькой схеме дан вид сбоку. Дорзальная поверхность срезов перекре­ щивает место соединения малой и большой междоле­ вых щелей и отсекает вентрально небольшой участок средней доли, так что и «гилюс» средней доли лежит в плоскости среза. Срезы 2 и.'З, каждый толщиной 1,5 см содержат все важные образования ворот легкого.

В участках легких, расположенных кзади и кпереди от плоских срезов, видны только вторичные и третичные концевые ветви бронхов и сосудов. При сравнении калибра всех бронхов и сосудов, проходящих в дан­ ных срезах, с калибром бронхов и сосудах, лежащих кпереди и кзади от плоскости срезов, оказывается, что с рентгенологической точки зрения последние имеют меньшее значение. Другими словами, трубчатые обра­ зования легкого распределены таким образом, что бронхи с самым широким просветом, а также самые крупные ветви артерий и вен располагаются в срезе толщиной 1—2,см, плоскость которого косо-пересекает легкое, причем этотсрез идет вертикально и, наклоняясь вентрально, образует с продольной осью тела угол примерно 20°. На основании всего вышеизложенного можно утверждать, что бронхи и большие сосуды, образующие ворота легкого, можно свести на соответ­ ствующим образом выбранный и подверженный лишь небольшим индивидуальным колебаниям слой тол­ щиной 1—2 см.

Рис. 313. Расположение «характерной плоскости» в легком на ' Соответственно этому плоскость фронтальных во­ основе анализа препарата № XXII. На изображенной схеме узкой полоске легочной ткани ясно видно расположение наи­ рот легкого аналогично «бронхиальной плоскости» на­ более важных кровеносных сосудов и бронхиальных ветвей.

клонена вентрально. Здесь крупные образования входят в грудную полость ;

из этого слоя выходят лишь вторичные и третичные ветви. Все основные эле­ менты ворот легкого концентрируются на этой узкой зоне. Знание расположения так называемой плоскости Нижний ствол разветвляется в глубине среза ворот легкого в значительной степени упрощает на свои базальные и апикальные ветви. Вены, идущие объемный анализ грудной полости.

от segmentum superior apicalis (6), легко можно отдиф­ Для рентгенологии вышеупомянутое обстоятель­ ференцировать от базальных ветвей. Базальные вены ство открывает широкие возможности. Особенно это располагаются позади бронхиального ствола.

относится к томографии, которая позволяет дать Резюмируя вышесказанное, приведенные три сре­ связное изображение важнейших элементов легкого.

за препарата XXII можно описать следующим образом Томографические снимки дают наиболее полную кар­ (рис. 313).

тину плоскости ворот легкого ;

уже за пределами этой Из среза 1 на схеме приведены лишь важнейшие плоскости картина сразу становится бедной. Томо­ элементы ворот легкого: правый верхний венозный ствол, левое предсердие, v. cava superior, aorta ascen- грамма, захватывающая плоскость ворот легкого, дает изображение бронхиальной системы и больших сосудов dens и легочная артерия. В схеме, подробно изобра­ на таком протяжении, что напоминает бронхографи­ жающей образования срезов 2 и 3, не отражены обра­ ческую или ангиокардиографическую картину. К это­ зования среза 1. Подобно другим схемам, срезы 2 и му мы еще вернемся ниже.

зарисованы в I косом положении, несколько сверху.

АНАЛИЗ БОКОВЫХ СРЕЗОВ АНАЛИЗ БОКОВЫХ СРЕЗОВ С рентгенологической точки зрения боковые томограммы (ход лучей справа налево или слева направо) в отношении ворот легкого имеют по крайней мере такое же значе­ ние, как и передне-задние. Поэтому нам кажется важным проанализировать рентген анатомически также и боковые срезы. Сравнение таких анатомических препаратов с боковыми томограммами представляет большой интерес (рис. 348—368).

В данном случае плоскость среза располагается на правой стороне не параллельно оси тела, а, как это видно на рис. 114, параллельно сагиттальной плоскости, проходящей через главный бронх. На левой стороне мы изготовили срезы в соответствии с плоскостью.

Изготовлялись рентгенограммы срезов, подобно тому как это делалось с прежними пре­ паратами. Здесь так же, как и в отношении среза ворот легкого, расположенного во фронтальной плоскости, оказалось, что больше всего образований можно найти в одном-двух узких срезах ;

следовательно, эти срезы ворот легкого образуют со срезами, сделанными во фронтальной плоскости, прямой угол. Практическое значение этого обстоятельства выявляется при изготовлении томограмм.

КОВАЧ — ЖЕБЁК > I Анализ препарата XXXVI Срез В срез попали все три доли правого легкого. Верхушка верхней доли выглядит корытообразно выдолбленной, так как при косо идущем срезе мы зашли в медиасти нальную вогнутую плоскость. Линия разреза проводилась немного латерально от оси и от просвета правого главного бронха и таким образом верхнедолевой бронх со своими разветвлениями находится в срезе (рис. 316). Длиннее всего оказался bronchus anterior (3) и сопровождающая его art. pulmonalis anterior (3), далее немного каудальнее truncus.

postero-inferior venae pulm. dext. (17). Нижняя ветвь последнего, ramus inferior (18), идет поверх маленькой междолевой щели, кпереди. В срезе находится латеральная стенка нижнего ствола легочной артерии (14), который отдает вентрально артерию сред­ ней доли (13) и дорзально-направляющуюся к верхушке нижней доли ramus posterior (12). В нижней доле видны только концевые разветвления.

Приведенными в тексте номерами обозначались отдельные образования (рис. 314).

» АНАЛИЗ БОКОВЫХ СРЕЗОВ Препарат XXXVI Срез Dexter post.

post Facies lateralis Facies medialis Рис. Рентгенограмма среза Рис. КОВАЧ — ЖЕБЁК < Срез Этот срез проводился по оси правого главного бронха. Верхнедолевой бронх лежит латералыю от среза ;

рассечено только его устье (3). Дорзально находится просвет v. azygos (16), а вентрально — ствол верхней легочной артерии (10). В срезе можно найти все главные ветви правого главного бронха, за исключением сегментарных брон­ хов верхней доли. На картине господствует преимущественно просвет bronchus inter­ medins (4). Видны две ветви bronchus lobi medii — bronchus superior (apicalis) и ramus, subapicalis (7);

далее кпереди — вентральный бронх нижней доли, bronchus basalis anterior (8), который всегда представлен также на томограммах.

Непосредственно впереди bronchus intermedins находится нижний ствол легочной артерии (11) и вентрально от него верхний ствол легочной вены (17). В срезе легочная артерия простирается на наружную сторону bronchus intermedius. Хорошо видны разветвления, идущие к средней доле (13), к верхушке нижней доли и к базальным ветвям, которые следуют за бронхом до своих концевых разветвлений (12).

Приведенными в тексте номерами обозначены отдельные образования рис. 316.

АНАЛИЗ БОКОВЫХ СРЕЗОВ Препарат XXXVI Art. anonyma Срез Dext.

V. cava sup post. ant. ant. post.

Facies lateralis Facies medialis Рис. 316. 1—2: Trachea. 3: Br. lobi sup. 4: Br. intermedins. 5: Br. apic. lobi inf. 6: Br. lobi medii. 7: Br. subapic. lobi inf.

8 : Br. bas. ant. 9 : Br. bas. ext. 10 : Art. pulm. sup. dext. 11 : Art. pulm. inf. dext. 12 : Ramus apic. lobi inf. (art. pulm.). 13 : Art.

pulm. lobi medii. 14 : Art. pulm. lobi inf. 15 : Ramus bas. ext. art. pulm. 16 : V. azygos. 17 : Truncus sup. venae pulm. dext. 18 :

Ramus inf. venae pulm. dext. 19 : Ramus ext. lobi medii. 20 : Rami basales venae pulm. dext.

Рентгенограмма среза lob. cardiacus Рис. КОВАЧ — ЖЕБЁК Срез Этот срез менее богат образованиями,, чем предыдущий. На медиальной стороне препарата видна обычно приводимая в анатомических атласах, хорошо известная кар­ тина ворот легкого. В этой области большие сосуды из средостения заходят в легкое и разрезы сосудов хорошо видны. В срезе 3 располагается та часть органов, бронхов и сосудов, которая обычно обозначается словом «гилюс». Здесь также можно наблюдать так называемую «гилюсную ямку».

С рентгенологической точки зрения срез 2 гораздо ценнее, так как в нем большие образования делятся на свои вторичные ветви ;

они располагаются параллельно пло­ скости среза. Может быть, как раз при сравнении этих двух срезов станет яснее, почему мы стремимся расширить понятие «гилюс» или ворота «легкого» и почему нельзя свести область корня к так называемой «гилюсной ямке» Из правого легкого в этот срез попала лишь базальная треть, что изображено на схеме, приведенной рядом с рентгенологической картиной. Обозначенная через «Р—А» схема указывает направление. -' * Итак, о наших анатомических срезах иссеченных вдоль правой бронхиальной оси в сагиттальном направлении, резюмируя, можно сказать следующее :

Центральным образованием ворот правого легкого является bronchus intermedins, к которому вентрально тесно прилежит ствол нижней легочной артерии ;

перед арте­ рией расположен верхний венозный ствол.

В срезе, содержащем просвет bronchus intermedius, можно найти лишь устье верхнедолевого бронха. Вентрально от него виден ствол верхней легочной артерии.

Соответственно этому, в воротах правого легкого, как правило, главные образо­ вания легочных артерий и вен находятся вентрально от бронхиальной системы ;

за бронхиальной системой не видно главных образований, а только третичные ветви.

На рентгенологическое значение этого факта указывается при обсуждении боковых томограмм. Верхнедолевой бронх со своими разветвлениями располагается на 7—12 мм латерально от фронтальной плоскости ворот легкого.

Следовательно, подобно бронхиальной системе, и для ворот легкого можно вы­ брать как фронтальную, так и сагиттальную главные плоскости или же срезы, которые содержат важнейшие элементы ворот легкого.

• Hi АНАЛИЗ БОКОВЫХ СРЕЗОВ Рис. 18 Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК Медиастинальный срез На этом препарате линия разреза проводилась через упомянутые сагиттальные бронхиальные плоскости. В соответствии с этим расходящиеся срезы встречаются в середине в одной точке ;

иссеченная таким образом «срединная часть» имеет клиновид­ ную форму (см. маленькую схему на рис. 321).

На этом участке нельзя найти элементов правой бронхиальной системы. В срезе находятся лишь базальная часть нижней и медиальная часть средней долей легкого-.

Нижний венозный ствол, который, как уже упоминалось, является самым дорзо базальным образованием ворот легкого, отходит от этой части нижней доли почти под прямым углом в средостение. V. superior seu apicalis (6) верхушки нижней доли идет слегка каудально, и ее можно дифференцировать от базального ствола. Тени этих двух образований всегда можно распознать на томограммах. Идущий по направлению к левому предсердию венозный ствол расположен ниже артериального ствола. Вентрально видны v. cava superior и правое сердечное ушко.

При рассмотрении слева ясно видно, что эта «срединная часть» занята главным образом сердцем. Видна лишь маленькая базальная часть нижней доли легкого. На самом верху, над левым главным бронхом, можно видеть небольшой участок легочной артерии. Книзу от артерии можно распознать левый верхний венозный ствол, затем главный бронх. В дорзо-базальном направлении находится впадающий в левое пред­ сердие нижний венозный ствол.

На рис. 314—321 приведена серия последовательных латеро-медиальных срезов правого легкого, при виде сбоку.

На рис. 322—329 приведена серия последовательных медио-латеральных срезов левого легкого при виде сбоку.

АНАЛИЗ БОКОВЫХ СРЕЗОВ КОВАЧ — ЖЕБЁК Срез Этот плоский срез толщиной 5—6 мм включает только элементы ворот левого легкого. Мы иссекли из верхней доли медиальную часть верхушки, а из нижней доли — область, располагающуюся от верхушки до основания, так называемую параверте бральную.В данном случае — аналогично правой стороне — мы имеем дело с класси­ ческой областью корня легкого, в которой большие образования проникают в легочную ткань в основном перпендикулярно facies mediastinalis легкого. Книзу от левой легочной артерии виден верхний венозный ствол ;

если смотреть со стороны facies mediastinalis, то в отличие от нижнего венозного ствола этот ствол отчетливо ограничен. Нижний венозный ствол образуется из базальных и верхних ветвей, собирающих кровь из базаль ной области и из верхушки нижней доли. За исключением этих двух ветвей в срезе представлены лишь главные стволы. Левый бронх пересекает срез почти под прямым углом ;

видны ветви bronchus superior (apicalis) (6).

АНАЛИЗ БОКОВЫХ СРЕЗОВ Рис. 278 КОВАЧ — ЖЕБЁК Препарат XXXVI Срез Sinister ant. post.

post.

ant.

Facies lateralis Facies medialis Рис. Рис. АНАЛИЗ БОКОВЫХ СРЕЗОВ, Рнс. Срез 6 Срезы 6 и 7 имеют каждый толщину 6 мм. В них попали важнейшие образования ворот легкого. При сравнении анатомических препаратов, и особенно рентгенограмм срезов б и 7, с томограммами бросается в глаза почти полное совпадение картин (рис.

361—368). Рассмотрим по порядку отдельные образования среза 6. Вентрально от попе­ речного сечения главного бронха (bronchus sinister) виден верхний венозный ствол, от которого по направлению к верхушке легкого идет сильная верхушечно-задняя ветвь.

Видна также венозная ветвь lingulae ;

ветви легочной артерии, идущие вентро-кра ниально, дорзально и базально. Последния ветвь легочной артерии располагается уже в области нижней доли. Далее видно, что идущая к верхушке нижней доли art. superior огибает сверху соответствующий сегментарный бронх. Нижний венозный ствол (v. pul monalis inferior sinistra) также располагается кпереди от бронхиального ствола ;

на рентгенограмме особенно ясно видно деление на сильную верхнюю (ramus superior seu apicalis) и базальную ветви. Таким образом вена (v. superior seu apicalis) собирающая кровь из верхушки нижней доли, идет книзу от bronchus superior (6) в вентро-каудаль ном направлении, а соответствующая сегментарная артерия идет над бронхом дорзо базально. Благодаря характерному расположению и своеобразному ходу эти два сег­ ментарных сосуда можно на боковых томограммах отличать друг от друга (см. опи­ сание боковых томограмм).

КОВАЧ — ЖЕБЁК Препарат XXXVI Срез Sinister post. post. ant.

ant.

Facies lateralis Facies medialis Рис. Рис. АНАЛИЗ БОКОВЫХ СРЕЗОВ Рис. 329. 1 : Br. sin. 2 : Br. Hngulae. 3 : Br. apico-post. 4 : Br. inf. 5 : Br. sup. (apic). 6 : Br. bas post. 7 : Art. pulm. sin. 8 : Art pulm. inf. 9 : Art. ant. 10 : Art. post. 11 ;

Vena antero-lat. 12 : Vena lingularis, 13;

Vena apico-post. 14—15 : Rami sup. v. pulm.

16 : Vena basalis.

Срез Данный срез содержит больше всего элементов ворот левого легкого.

Из элементов бронхиальной системы в срезе находится не только главный бронх (1), но и место его деления на верхнедолевой бронх и бронх Hngulae (2), далее bronchus apico-posterior (3). В нижней доле видны долевой бронх и концевые ветви идущего к верхушке нижней доли bronchus superior (5), а впереди долевого бронха поперечный разрез базального венозного ствола (16). В срезе почти на всем протяжении находится art. pulmonalis sinistra и все ее ветви, за исключением ветви, идущей к Hngulae. Отчетливо видно, что она располагается почти всегда дорзально от бронхиального ствола. Эта деталь характерна также для рентгенограммы левой стороны.

В срезе находятся также на значительном протяжении ветви верхней легочной вены ;

этот венозный ствол располагается кпереди от бронхиального ствола. Из эле­ ментов нижнего венозного ствола видны только базальные ветви, которые распола­ гаются также кпереди от бронха. Аналогично тому, что имеет место на правой стороне, в этих двух срезах (6 и 7) или на соответствующих томограммах располагаются самые важные с рентгенодиагностической точки зрения элементы ворот левого легкого.

Бронхи и сосуды простираются в срезе не под прямым углом, а видны почти на всем протяжении. В отличие от правой стороны, где главные сосудистые элементы ворот легкого (легочные вены и'легочные артерии) лежат только впереди бронхиального ствола, на левой стороне верхний и нижний стволы легочной вены лежат впереди, а левая легочная артерия — сзади бронхиального ствола.

РЕНТГЕНАНАТОМ И Ч ЕСКИЙ АНАЛИЗ СЕРИЙ ТОМОГРАММ СЕРИИ ТОМОГРАММ Цель нашей работы состоит в том, чтобы создать Без длинных объяснений ясно, что никакой дру­ топографическую рентгенанатомию, которая помогала гой метод не требует такой безупречной техники, как бы разрешению проблем, возникающих в ежедневной томография ;

получение таких снимков возможно лишь клинической практике. При этом мы старались исполь­ при применении аппаратов большой мощности, имею­ зовать наши знания для правильной интерпретации щих тонкий фокус. На технически совершенном сним­ рентгенограмм. ке хорошо видны, в частности у пожилых людей, не Резюмируя результаты нашего исследования, мы только поперечные разрезы бронхов, но и бронхи на приводим в этой главе серии обычных томограмм ;

при всем протяжении, идущие параллель но плоскости этом для оценки рентгенологической картины мы пленки с диаметром просвета 2—3 мм' На снимках пользуемся теми сведениями, которые были получены участков инфильтрированной паренхимы легкого мож­ нами на основании анатомического исследования и ко­ но видеть воздухоносные бронхи до тончайших дета­ торые были изложены выше. Мы определили образо­ лей. Это доказывают многочисленные исследования на вания, находимые в слоях разной глубины и сопоста­ моделях ;

в частности, среди новейших работ следует вляли их с рентгенологическими тенями. Таким образом упомянуть работу Лодина. Кроме наших исследований мы пытаемся дать рентгенанатомию обычных томо­ на моделях, это подтверждено также снимками легких грамм и одновременно показать, каким способом при­ многих тысяч больных. При помощи наших томограмм меняются на практике различные описанные в предыду­ нам удавалось достаточно точно (за небольшими исклю­ щих главах плоскости, которые демонстрируют взаимо­ чениями) диагностировать, например, бронхоэктазии, отношения элементов бронхиальной системы и ворот особенно в тех случаях, когда бронхиальная стенка легкого. вследствие длительного процесса была утолщена.

Мы много и упорно занимаемся томографией, так Для томографии применялись обычные пленки и как считаем, что фтизиатр при точных исследованиях обычные лабораторные методы. От внесения техни­ легкого в будущем все чаще будет использовать этот ческих исправлений мы отказались, и, таким образом, метод, преимущества которого общеизвестны ;

плодо­ приведенные рентгенограммы точно воспроизводят творность этого метода подробно обсуждалась в тео­ оригинальные снимки.

ретической части. В настоящее время уже нет сомне­ Сначала мы приводим нашу обычную серию пе­ ния в том, что просвечивание и снимок представляют редне-задних томограмм, изготовленных на расстоянии собой дополняющие друг друга методы рентгенодиаг- 11—10—9—8 см от дорзальной поверхности при гори­ ностического исследования. Каждый из них имеет свои зонтальном положении больного.

преимущества. Так, снимок исследуемого органа во Метод получения снимков описан в общей части.

время его функции дает тончайшие детали, но фикси­ Для лучшего распознавания отдельных теневых ком­ рованные на долю секунды. Третьим необходимым ме­ понентов снимки приводятся по возможности в нату­ тодом исследования, особенно при подозрении на ту­ ральную величину.

беркулез или опухоль, является томография. К этим Технические данные:

методам присоединяются бронхография и ангиогра­ Сименс Авто-Гелиофос порядка 50—60 kV фия, которые должны стать повседневными методами мА/сек. Время экспозиции 1 сек. Фотоматериал : Агфа, современного рентгенологического отделения, чтобы Форте (венгерского производства), и рентгеновские дать в спорных вопросах необходимые разъяснения.

пленки Ильфорд. Сименс—Синерган Фольги.

ПолнукГкартину легкого живого человека может дать только анализ серий томограмм. Для большей СЕРИЯ ПЕРЕДНЕ-ЗАДНИХ ТОМОГРАММ убедительности мы приводим три серии томограмм сравнительно большого формата, приблизительно в Расстояние от дорзальной поверхности 11 ел натуральную величину, так чтобы видимые на снимках « « « « 10 см анатомические образования сохраняли первоначаль­ « « « « 9 см ные пропорции.

« « « « 8 см 286 КОВАЧ — ЖЕБЁК однако уже здесь можно распознать ле­ жащую кзади v. azygos. Слева резко выпя­ чивается дуга аорты. Из элементов бронхиальной системы хорошо видны правый и левый верхнедолевые бронхи, а справа — bronchus lobi medii с его двумя ветвями. Правый и левый bron­ chi anteriores (3) и bronchi lingulares яс­ нее всего видны в этом слое. Что каса­ ется сосудов, то в плоскости этого слоя вследствие его вентрального рас­ положения лежат главным образом вер­ хние венозные стволы и их ветви. Осо­ бен ностью этого снимка является то, что наружный край truncus superior v. pul monalis дает на правой стороне отчетли­ вую картину ;

это особенно бросается в глаза на рельефном снимке. На томог­ рамме также можно отчетливо распоз­ нать ствол art. pulmonalis superior dextra, который на уровне v. azygos появляется медиально от bronchus apicalis (1). На правой стороне хорошо видны артериаль­ ные и венозные ветви средней доли, а на левой стороне можно распознать ствол art. pulmonalis sinistra и апикальные ветви, в то время как rami anteriores, lin­ gulares и superiores легочной артерии и вены видны только в осевой проекции.

В области оснований появляются выхо­ дящие из дорзальных отделов некоторые сосуды segmentum basalis anterior.

Рис. Слой на глубине И см Это самая вентральная плоскость слоя данной серии ;

она соответствует приблизительно срезу 2 анатомического пре­ парата XIV (рис. 268—270). Наверху хорошо видны вентральная треть I ребра и с обеих сторон дуги art. subclavia. Тень v. cava superior прикрывает частично элементы ворот правого легкого, СЕРИИ ТОМОГРАММ Слой на глубине 10 см В плоскость этого слоя на левой стороне попало место отхождения art.

subclavia от аорты. Удается идентифици­ ровать дугу аорты, а также совпадающую с направлением луча нисходящую аорту, хотя они не находятся в плоскости слоя.

Богато представлена бронхиальная сис­ тема : правый главный бронх с лежащей на нем v. azygos, bronchus lobi superioris с его разветвлениями — особенно отче­ тливо выделяется кольцевая тень br. ant.

(3), — bronchus intermedius, отходящий от последнего ствол bronchus lobi medii и его продолжение bronchus lobi inferio ris ;

кроме того, на левой стороне в этом слое находятся левый главный бронх, верхнедолевой бронх и ствол bronchus lingulae ;

даже начальный участок Ниж­ недолевого бронха находится еще в этом слое. Для анализа образований, лежащих латерально от bronchus intermedius, луч­ ше всего использовать рис. 297—301, сопоставив их с томограммами на глу­ бине 1,5 см (рис. 301). Только при таком анализе можно понять, что тени впадаю­ щих в truncus superior v. pulmonalis вет­ ви v. posterior и inferior также и в дан­ ном слое суммируются с тенью, огиба­ ющей bronchus intermedius частью art.

pulmonalis inferior. Вследствие ответвле­ ния art. pulmonalis lobi medii тень легоч­ ной артерии на участке рядом с br. lobi medii интенсивнее. Уже здесь начинает выявляться truncus inferior v. pulmonalis.

На левой стороне накладываются друг на Рис. друга тень дуги ствола легочной артерии и тень ветвей v. pulmo­ nalis superior, а в области br. lingulae тени дорзовентрально иду­ щих артерий с тенью вентрально расположенных венозных ветвей. Характерно то, что книзу от области lingula приходящие снаружи вены идут почти горизонтально к нижнему венозному стволу, а артерии идут- сверху вниз в латеральном направле­ нии, следуя ходу элементов бронхиальной системы.

КОВАЧ — ЖЕБЁК слоя. На правой стороне хорошо видна вогнутая, идущая в латеральном направ­ лении дуга v. posterior. V. inferior, впа­ дающую в trancus superior v. pulmonalis, можно отчетливо отграничить от контура art. pulmonalis inferior. Осевую тень дает art. lobi medii, которая сливается с тенью отходящей от дорзальной поверхности ствола легочной артерии art. superior.

В плоскости слоя находится bronchus lobi inferioris со своими разветвлениями, хоро­ шо видны также rami basales laterales легочной артерии и вены. Отчетливо идентифицируется также впадающая в нижний венозный ствол v. superior. На левой стороне только наружный край дуги аорты дает резкую тень, в то время как интенсивность тени aorta descendens повышается. Дуга артериального ствола и его направляющееся вниз колено хоро­ шо видны рядом с нижнедолевым брон­ хом. Что касается сосудов, язычковой части верхней доли, то трудно устано­ вить, относятся ли они к•артериальной или венозной системе. В отношении ба зальных ветвей действительно прайило, приведенное при описании предыдущего слоя.

Рис. Слой на глубине 9 см В плоскости слоя находится на обеих сторонах реберно поперечный сустав I ребра, а на правой стороне реберно-позво ночный сустав II ребра. В области верхней доли видны отчасти апикальные, а отчасти задние ветви. Основные элементы брон­ хиальной системы в большей части располагаются впереди этого СЕРИИ ТОМОГРАММ.ioy Слой на глубине 8 см В плоскости слоя на обеих сто­ ронах виден ребернопоперечный сустав II ребра, а над ним поперечный отрос­ ток I грудного позвонка;

главные обра­ зования в этом слое отсутствуют. На правой стороне хорошо видны rami poste riores верхней' доли вместе со снабжаю­ щей верхушку нижней доли группой сосудов, в то время как на левой стороне эти элементы не так ярко выражены.

В отношении правой базальной области действительно также правило, сформули­ рованное нами при обсуждении левой стороны слоя на глубине 10 см, а именно, что артериальные ветви, сопровождая элементы бронхиальной системы, идут от средней линии диагонально, тогда как венозные ветви, направляясь вверх, ско­ рее приближаются к горизонтальному направлению. На левой стороне видна на значительном протяжении aorta des­ cenders;

идентифицировать можно также ствол bronchus superior (6) как и часть art. pulmonalis inferior. Позади тени сердца появляются базальные сосуды.

Рис. 19 Ковач — Жебёк СЕРИИ ТОМОГРАММ ДВЕ ПОЛНЫЕ СЕРИИ ТОМОГРАММ I. Серия передне-задних томограмм (вся грудная клетка).

II. Серия'боковых томограмм в направлении слева-направо (правое легкое).

III. Серия боковых томограмм в направлении справа-налево (левое легкое).

В дальнейшем мы приводим и анализируем две охватывающие всю грудную клетку серии слоев сагиттального и фронтального направлений. Снимки проводились при гори­ зонтальном положении больного. Соответственно ходу лучей спереди-назад изготовля­ лись снимки отдельных слоев на разной глубине, считая от спины в сантиметрах. При горизонтальном положении физиологический лордоз менее выражен, чем при вертикаль пом. Поэтому главная плоскость бронхиальной системы при горизонтальном положении больного располагается ближе к плоскости пленки. Анализ наших серий проводился в вентро-дорзальном направлении.

При томографии продольная ось тела исследуемого лица располагалась парал­ лельно плоскости движения рентгеновской трубки, так что отдельные тени — соответ­ ственно упомянутым принципам — немного удлинены. Это обстоятельство соответствует характеру изображенных образований, так как последние являются в основном труб­ чатыми и линейными образованиями, и поэтому они не так сильно деформируются при удлинении, чем при расширении, в случае изготовления снимков при движении рент­ геновской трубки под прямым углом.

На схемах артерии заштрихованы, вены даны пунктиром, а бронхи нанесены только в виде контуров.

ПЕРВАЯ ПОЛНАЯ СЕРИЯ ТОМОГРАММ СЕРИЯ ПЕРЕДНЕ-ЗАДНИХ ТОМОГРАММ ВСЕЙ ГРУД­ НОЙ КЛЕТКИ На глубине 9 см от спинной поверхности « 8 см « « « 7 см « « « 6 см « « « 5 см « « Необходимо отмстить, что среди серий томограмм это единст­ венная полная серия, изготопленная на плоскости ворот лег­ кого. Естественно, что это лучше всего выявляется в середин­ ных слоях, на глубине 7,6 см.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. Слой (Расстояние от спины 9 см) Анализ серии приводим сперва от слоя глубины 9 см, ибо это самая передняя картина, на которой уже показываются распознаваемые анатомические тени. От костного остова грудной клетки видны на обеих сторонах веретенообразная тень клю­ Cos fa If.

чицы и тени самых передних частей трех первых ребер. В каче­ стве самого переднего образования верхнего отверстия грудной клетки появляется одна часть трахеи. В верхнем средостении видна на обеих сторонах наружная тень подключичных вен.

На левой стороне луковица аорты уже не находится в слое, но она просвечивается благодаря интенсивности своей тени.

На картине господствуют самые роверхностные образования ворот легкого — верхние стволы вен. Однако, именно ввиду вышеупомянутой установки в плоскости ворот легкого появ­ ляется на правой стороне также нижний венозный ствол. Из поведения бронхов больше всего можно заключить, что речь идет на самом деле о поверхностном слое, ибо от бронхов появ­ ляются лишь маленькие части их, так напр. одна ветвь верху­ шечного бронха, отходящего от правого вехнедолевого бронха и разрез ствола бронха средней доли, ответвляющегося у конца промежуточного бронха. На левой стороне образования показы­ вают еще меньшей связи чем на правой. На картине господ­ ствует верхний венозный ствол.

СЕРИИ ТОМОГРАММ Слой (Расстояние от спины 8 еж) На глубине 8 см из составных частей костного остова грудной клетки появляются тени тел поз­ вонка (Т I—II), более дорзальные части дуг пер­ вой и второй ребер. Тра­ хея и здесь видна только частично, но среди теней ограничивающих снару­ жи верхнее средостение весьма хорошо вычерчи­ вается дуга левой подклю­ чичной артерии вместе с луковицей аорты.

От бронхиальной сис­ темы уже появляются бронхи правой и левой верхней долей с их раз­ ветвлениями. На правой стороне видна нижняя часть промежуточного бронха, а затем отходя­ щий от последнего бронх средней доли и под ним ствол бронха нижней до­ ли. Базальный бронх сре­ дней доли редко так хоро­ шо выделяется. На левой стороне хорошо вычер­ чивается левый главный бронх со своими развет­ влениями на бронхи верх­ ней и нижней долей и наглядно виден ствол бронха лингулы.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.