WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLIB.RU РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Ф. КОВАЧ мл. ...»

-- [ Страница 3 ] --

отчасти из-за того, что исследуемое легкое распола­ гается в сфере пленки, а отчасти потому, что рас­ стояние между трубкой и пленкой или же трубкой и снимаемым объектом невелико. Хотя полученная таким образом картина и является увеличенной, это расстояние от пленки, в боковом направлении и даже не имеет практического значения, так как разница в в передне-заднем положении.

размерах при сравнении снимков, изготовленных одной Бронхография описанным методом занимает всего и той же методикой, идентичная. После изготовления несколько минут. Если желательно заполнить только бокового снимка больного поворачивают на спину и нижнюю долю, то катетер вводят непосредственно в изготовляют передне-задний целевой снимок. Затем нижнедолевой бронх. Такое исследование проводится придают больному вертикальное положение и изго­ при вертикальном положении больного. При пользо­ товляют при необходимости снимки в косых поло­ вании водорастворимым контрастным веществом, сним­ жениях, приводя заполненную сторону на близкое ки необходимо производить в течение 2—3 мин. по БРОНХОГРАФИЯ КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 1276.

S* КОВАЧ — ЖЕБЁК окончании впрыскивания, при вдохе или дыхательной паузе;

в противном случае контрастное вещество достигает легочных альвеол, разбавляется и интен­ сивность его тени уменьшается.

Экспозиция должна быть короткой (0,05—0, сек.), так как больной во время исследования сильно возбужден отчасти от пантокаина, отчасти от непри­ вычной обстановки. В большинстве случаев резиновый катетер удаляется лишь после окончания исследова­ ния, чтобы его извлечение не вызвало кашля. После окончания исследования необходимо, чтобы больной откашлял контрастное вещество;

еда и питье в течение первых двух часов после исследования запрещаются во избежание аспирации посторонних веществ.

В течение одного исследования заполняется только одно легкое. После исследования больному предписывается постельный режим на один день.

При бронхографии возможны 2 группы ослож­ нений ;

1) обусловленное обезболиванием, 2) связан­ ные с контрастным веществом. После введения панто­ каина или во время введения могут наступить гипо­ тония, брадикардия, одышка, цианоз, тремор, а иногда и судороги. В таких случаях обезболивание следует немедленно прекратить и ввести больному внутри­ венно сердечные средства аналептики, иногда барби­ тураты. При надобности дают кислород.

При применении в качестве контрастного веще­ ства масляных препаратов йода нередко повышается температура. Причиной этому является закупорка мелких бронхов остатками контрастного вещества.

Для профилактики этого осложения некоторые авторы предлагают затуманить йодистое масло.

С внедрением водорастворимого контрастного вещества частота этих осложнений в значительной степени понизилась. Вопрос о применении водораство­ римых йодистых препаратов дебатируется в литера­ туре, однако несомненно, что эти соединения имеют значительные преимущества перед масляными соеди­ нениями йода, так как при их применении в легких не остается остатков контрастного вещества.

К противопоказаниям бронхографии относятся :

астма, активный, главным образом экссудативный, туберкулез и тяжелые некомпенсированные заболе­ вания органов кровообращения. Необходимо также отказаться от бронхографического исследования боль­ ных с выраженным артериосклерозом. Вкратце нам хочется упомянуть также о применяемом нами контрастном веществе йодурон В, которое не отличается существенно от других подобных органи Рис. 128а-б—в. Дорзально-сагиттальный боковой снимок (а- схема, б— рельефный снимок той же бронхограммы, в —брон хограмма). Контрастное вещество заполняет целиком только ветви четвертого и пятого порядков. Хорошо видны отходящие от br. 3 br. 2 подмышечные ветви. Нормальная картина брон­ хиальной системы правого легкого. Положение и форма брон­ хиального дерева не изменены ни цирротическими, ни стенози рующими процессами.

БРОНХОГРАФИЯ КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГЛИХ — Рис.- 128в.

БРОНХОГРАФИЯ КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 1296. Боковая бронхограмма правого легкого (справа налево).

КОВАЧ — ЖЕБЁК ческих, водорастворимых препаратов йода. Мы про­ вели несколько сот бронхографических исследований, и, если не считать транзиторного субфебрилитета, других осложнений не наблюдали, хотя мы дополни­ тельно к этому клиническому наблюдению не прово­ дили микроскопических исследований, чтобы уста­ новить действие карбоксилметилцеллюлозы. Мы осно­ вывались на данных исследований Фишера, Шмидтмана и Дикка, а также Ц о л л и н гера и Фишера.

Необходимо подчеркнуть, что мы считаем осо­ бенно важным «спонтанное» заполнение бронхиальной системы ;

ни в коем случае не следует вводить веще­ ство под давлением — оно должно проникать в брон­ хиальную систему под влиянием собственной тяжести.

Рис. 130. Бронхограмма правого легкого при направлении лучей справа-налево. Ясно видны толстый ствол bronchus apicalis (1), а также более мощные подмышечные ветви br.

posterior (2) и anterior (3). Ствол нижнедолевого бронха после деления на br. lobi medii и br. apicalis superior (6) значительно суживается по сравнению с br. intermedius. Отмечаются также различные углы отхождения бронхиальных ветвей, что с аэро­ динамической точки зрения особенно важно.

Рис. 131. Бронхограмма части правого легкого ;

бронхи запол­ нены до прекапилляров.

:

' • *., БРОНХОГРАФИЯ КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 132. Бронхограмма правого легкого во II. косом положении. Вследствие терапевтического пневмоперитонеума уровень диа­ фрагмы на 3 поперечных пальца выше обычного. Удается хорошо проследить ход базальных бронхиальных ветвей в sinus phre nicocostalis.

т БРОНХОГРАФИЯ КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 134. Бронхограмма лепого легкого, вид сбоку.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 135. Правая бронхиальная система на боковом снимке. Особый тип правой верхней доли ;

бронхи 1 и 3 возникают из общего ствола. От br. post отходит крупная ramus axillaris.

БРОНХОГРАФИЯ КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 136. Бронхограмма в I. косом положении. Вся бронхиальная система хорошо видна благодаря отсутстви ю наложении.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 137а. Бронхограмма левого легкого в норме.

БРОНХОГРАФИЯ КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 1376. Схема той же бронхиальной системы, соответствующая задне-иередней бронхограмме.

Как упоминалось, левый bronchus (basalis) medialis (7) в большинстве случаев возникает одним стволом с bronchus (basalis) ant. (8). Джексон и Губер, а также ряд других авторов рассматривают этот бронх как сегментарную ветвь бронха 8, тем более что эти два бронха только трудно различимы друг от друга. В большинстве случаев можно видеть лишь короткий ствол левого бронха 7. Мнения Бойдена, Люсиэна—Вебера и Джексона—Губера разноречивы;

мы все же присоединяемся к мнению Джексона ;

ствол бронха на бронхограммах виден значительно реже. Ввиду этого bronchus (basalis) medialis (7) на соответствующих снимках изображен лишь как субсегментарный бронх и его не обозначают самостоятельно.

J КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 138а. Бронхограмма левого легкого в норме.

БРОНХОГРАФИА КАК МЕТОД РЕНТГЕНДНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 1386. Схема той же бронхиальной системы, соответствующая при бронхографии ходу лучей справа-налево.

9 Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 139. Передне-задняя бронхограмма левого легкого в норме.

ЁРОНХОГРАФИА КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 140. Бронхограмма левого легкого в норме, при ходе лучей справа—налево.

9* КОВАЧ — ЖЕБЁК легкого во II. косом положении. Ветви бронхов хорошо видны, i БРОНХОГРАФИА КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 142. Бронхограмма левого легкого в I. косом положении.

— КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 143. Бронхиграфпчсская картина правой бронхиальной системы. Рельефная копия, БРОНХОГРЛФИА КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 144. То же самое, томограмма, изготовленная в правой бронхиальной плоскости.

КОВАЧ — ЖЕБЁК ШИШт Рис. 145. Томограмма того же самого случая (143, 144) латерально от бронхиальной плоскости.

ЬРиНХОГНАФИА КАК МЕТОД НЕН 1 ГЕМЛНАГОМИЧЕСКО! О ИССЛЕДОВАНИИ ЛЕГКИХ и/ Рис. 146. Правая бронхография. Томограмма, изготовленная с бокового направления в бронхиальной плоскости.

_ КОВАЧ — ЖЕБЁК.' Рис. 147. Томограмма левой бронхограммы с бокового направления, в слое по направлению левой бронхиальной плоскости.

БРОНХОГРАФИА КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 148. Томограмма передне-задней бронхограммы, КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 149. Бронхография, изготовленная от правой бронхиальной системы.

БРОНХОГРАФИА КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНЛТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Рис. 150. Передне-задняя томограмма правой бронхиальной системы (бронхография). Слоя не находится в бронхиальной плоскости.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ ИСТОРИЯ УЧЕНИЯ О СЕГМЕНТАХ Создателем учения о бронхах и учения о сег­ все сильнее привлекала к себе внимание. В развитие ментах считается Аэби. Будучи профессором ана­ учения о сегментах большой вклад внесла монография томии Бернского университета, он опубликовал в Н арата по бронхологии, вышедшая в 1901 г.

1880 г. монографию, в которой в сравнительно-анато­ В течение последующих двух десятилетий не мическом аспекте обсуждалась бронхиальная система появилось значительных работ по этому вопросу.

человека, млекопитающих, птиц и рептилий. Новый толчок развитию учения о сегментах дали исследования А. В. Мельников а, опубликован­ Многие из его наблюдений не потеряли своего ные в 1923 г. В своей работе Мельников также под­ значения и в наше время, но некоторые данные уже черкивает, что легкое имеет более мелкие единицы, устарели. Это объясняется не только тем, что он распо­ чем доли. Термин segmentum pulmonale появился лагал лишь незначительным материалом, но скорее впервые в работе Крамера и Г л асе а, опубли­ тем, что в его время пи хирург, ни фтизиатр не нужда­ кованной в 1932 г. Они указали на необходимость лись в точном знании бронхологии, а рентгенология тщательного анатомического и клинического исследо­ вовсе не существовала. На основании металлических вания более мелких единиц, па которые делится слепков бронхов 12 взрослых и 2 новорожденных он легкое. Позже стали время от времени появляться правильно установил, что «артериальное дерево явля­ различные сообщения : работа П и э р р э и сотр.

ется простым повторением бронхиального дерева...

«Les zones pulmonaires», затем работы Джэксона вены позволяют себе большую свободу».

и Губера, Б р о к к а, Л е р н е р а и т. д., кото­ Не опровергнуто и следующее его утверждение :

рые внесли свой вклад в развитие сегментарной ана­ «В расположении первичных боковых ветвей главных томии легких. После этого ряд авторов, в том числе бронхов наблюдается большая регулярность». До сегод­ Хассе, Люсьеп и Вебер, а особенно Г е р р н няшнего дня еще сохранили свое значение его поло­ г ейзер и Гуйзинга, подробно исследовали жения относительно сегментарных бронхов, которые элементы легкого, причем каждый предложил терми­ он обозначал термином «боковые бронхи»;

а также нологию, ставшую более или менее общепринятой.

его указание, что доли могут делиться на вторичные За последние годы учение о сегментах заняло подобаю­ и даже на третичные участки и что существующие щее место в науке, и сегодня мы не можем себе пред­ рядом друг с другом доли не являются однородными.

ставить нашу лечебную деятельность без точного знания Одним из первых он указал на то, что не левый, а сегментов. Имена упомянутых исследователей намеча­ правый главный бронх более крутой.

ют основные вехи развития этого учения, так как В 1889 г. появилась работа Э в а р т а, которую невозможно подробно обсудить все те работы, которые можно рассматривать как продолжение исследований привели к современному состоянию этой проблемы.

Аэби. Проблема бронхиальной и сосудистой систем ОБЩЕЕ О СЕГМЕНТАХ Мы уже упоминали о том, что бронхиальное соотношение элементов ворот легкого трудно себе дерево может служить остовом, вокруг которого можно представить без знания сегментов. Итак ввиду того, строить схему всех образований грудной полости. что структура бронхов обусловливает структуру сег­ В предыдущей части мы обсуждали с различных точек ментов, мы перейдем к рассмотрению сегментов.

зрения все пространственные детали бронхиальной Что касается определения сегмента, то оно выз­ системы, причем грудная полость как бы наполнялась вало в литературе много споров. Дискуссию в общем ветвями бронхиального дерева. Казалось бы логичным следует считать законченной, и в соответствии с сов­ после рассмотрения бронхиальной системы перейти к ременными представлениями рассматривать сегмент рассмотрению рентгенологической или топографи­ как самостоятельную единицу легочной ткани.

ческой анатомии остальных трубчатых систем. Однако С е р ж а н в своей работе, опубликованной в 10 Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК 1923 г., определил доли легких как отделенные анато­ и патологические картины с целью использования мические, физиологические и патологические единицы.

последних для получения прижизненного представле­ Этот вопрос исследовался Мельниковым и ния о форме сегментов. Подобную картину можно Р о р е р о м, отчасти в анатомическом, отчасти в было бы получить, если вводить через сегментарные дыхательно-механическом аспектах, причем они также бронхи контрастное вещество в каждый отдельный рассматривали доли как самостоятельные единицы.

сегмент. Такой метод применяли многие исследова­ Вслед за ними позднейшие исследователи выделили тели, в том числе Б р о к к, М е т р а с, ив Венгрии более мелкие единицы, так называемые сегменты лег­ Кашшаи и Хала с. Однако мы считаем более ких. Их точка зрения кажется фундаментально обос­ целесообразным изобразить видимый на рентгено­ нованной, так как сегменты анатомически характе­ грамме сегмент в том виде, в каком он обычно появ­ ризуются наличием самостоятельного бронха третьего ляется при наших клинических исследованиях.

порядка.

Заранее следует указать на то, что учение о сег­ ментах, подобно бронхологии, развивалось только в В более старых работах сегменты часто обозна­ последнее время, и его развитие нельзя считать уже чаются как «зоны». Ввиду того, что отдельные сегменты законченным. Мнения относительно числа, протя­ в большинстве случаев имеют форму нерегулярного женности и даже обозначения сегментов все еще конуса или пирамиды, то термин «зона», который в расходятся. Несмотря на то, что за последние годы геометрии означает только полосу плоскости, является широкое распространение получила принятая в 1949 г.

несоответствующим. В противоположность этому тер­ международная терминология, все же в клинической мин «сегмент» как с точки зрения формы легкого, так практике отдельные сегменты еще сегодня обознача­ и геометрически кажется вполне целесообразным.

ются также и топографанатомически. Во избежание Несмотря на то, что сегменты по форме и объему недоразумений рекомендуется в таких случаях указать значительно отличаются друг от друга в общем они одновременно название по международной термино­ сходны между собой в том отношении, что представ­ логии так, например, segmentum pectorale (segmentum ляют собой четко ограниченный участок легкого, легко anterius lobi superioris dextri).

отделимый от соседних участков. «Верхушка» сегмента в большинстве случаев направлена в сторону ворот Как уже упоминалось, сегментарная анатомия легкого ;

основание сегмента, имеющего форму непра­ является логичным и обоснованным углублением вильного конуса или пирамиды, как правило, можно долевой анатомии. Наряду с уже приведенными аргу­ выявить на висцеральной плевре. Сегмент представ­ ментами следует еще указать на то, что отдельные ляет собой не только морфологическую, но и физио­ сегменты нередко отщепляются от долей и могут логическую единицу ;

так, паталогические изменения появляться в качестве вариантов, или же они пре­ (бронхопневмония, туберкулез, бронхоэктазия) вна­ образовываются в лишнюю долю собственной междо­ чале обычно локализуются в пределах одного сег­ левой щелью. Такое изменение может произойти, мента.

например, с расположенным на верхушке задней доли сегментом, который, благодаря его вариабельности Распространение учения о сегментах, как и даль­ некоторые авторы обозначают как дорзальную сред­ нейшее развитие понятия «сегмент», заставляет фти­ нюю долю. В нашей анатомической коллекции имеются зиатра и рентгенолога окончательно отказаться от многочисленные самостоятельные сегменты, в которых плоскостного представления о легких. Полость груд­ ясно можно доказать наличие покрытой плеврой меж­ ной клетки делится на анатомические и клинические сегментной щели (рис. 153, 162 и 163). Из того факта, единицы.

что сегмент является самостоятельной анатомической Дальнейшее оформление и широкое применение единицей, следует, что в данном случае может итти топической диагностики, т. е. то обстоятельство, что речь не только о межсегментарной перегородке, но и локализацию любого изменения можно определить как о воротах или же корнях сегментов. Сегменты имеют в смысле глубины залегания, так и по отношению к не только самостоятельные бронхи, но и одну или сегментам, бесспорно привело к значительному про­ несколько собственных артерий, которые через цен­ грессу в терапии болезней легких, расширив диффе тральную часть сегмента, т. е. через его ворота, входят ренциальнодиагностические, прогностические и тера­ в область своего ветвления.

певтические возможности.

Развитие учения о сегментах и топическая В отличие артериальных ветвей вены не входят диагностика позволили установить, что известные в сегмент через ворота, а в качестве вен третьего по­ изменения почти специфически связаны с известными рядка в большинстве случаев лежат в центре нередко сегментами. мнимой межсегментарной «щели». Так как хирургу, оперирующему на легких, это обстоятельство обычно Сегменты, так же как и отдельные доли легкого, хорошо известно, он с ним считается и ищет межсег­ не дифференцируются на обычной рентгенограмме.

ментарные перегородки со стороны корня, вдоль ветвей Тень одного сегмента можно отличить от соседнего легочных вен. Эти отношения изображаются на рис.133.

только тогда, когда вследствие какого-либо заболе­ вания (инфильтрация, ателэктаз) изменяется способ­ На рис. 151 показана часть легкого, заполненная ность ткани сегмента поглощать лучи. Следовательно, через бронхи раствором каучука (проф. Кашшаи) ;

методикой обычной рентгенографии больше ограни­ видны расчлененные мозаичноподобные границы сег­ чиваться нельзя. Хотя мы даем нормальную и рентге­ ментов. На рис. 152 видны между растянутыми сег­ нологическую анатомию сегментов, нами приводятся ментами межсегментарно идущие вены.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Рис. 151. Фотография границ сегментов на поверхности легкого. Рис. 152. Вены в межсегментарной щели.

В ы в о д. Сегмент является клинической, анатоми- кой. Он имеет собственный бронх и артерию. Его веноз ческой и физиологической единицей легкого, отделен- ные ветви лежат в межсегментарной перегородке;

снаб ной от соседней области межсегментарной перегород- жение кровью происходит от двух смежных сегментов.

ДЕТАЛЬНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕНИЯ О СЕГМЕНТАХ Уже указывалось на то, что сегменты легкого В противоположность этому, сегменты можно легко можно разграничить друг от друга только в соответ­ отделить друг от друга по межсегментарной перего­ ствующим образом приготовленных препаратах или родке ;

при препарировании мы встречаем препятствие при наличии локализованного изменения сегмента. лишь вблизи ворот легкого.

Это объясняется тем, что в общем сегменты ни на По новой терминологии число сегментов значи­ поверхности легкого, ни в более глубоких слоях, или тельно меньше ;

вследствие этого отношения, особенно же в центральном направлении не отделены ясно види­ в нижней доле, упрощены. Именно в базальной части мой перегородкой. Границы сегментов характери­ нижней доли число вариантов наиболее значительно.

зуются выраженной индивидуальной изменчивостью. Прежде чем перейти к подробному обсуждению Если, несмотря на это, говорят о границах сегментов, сегментов, следует еще упомянуть о так называемых то в сущности подразумевают, точно так же как и в добавочных долях, которые не могут быть причислены случае сегментарных бронхов, схематические типы. ни к долям, ни к сегментам. Как правило, различают Границы сегментов еще в меньшей степени, чем три таких доли : lobus v. azygos, lobus accessorius бронхи, поддаются систематизации. Форма грудной inferior (ее называют также cardiacus) и часто встре­ клетки, как и положение легкого в ней, в значительной чающуюся lobus posterior. Добавочные доли находятся мере определяют форму, величину, а следовательно, чаще на правой стороне.

и границы сегментов и влияют на них. В междолевых щелях границы сегментов резкие, однако межсегмен­ 1. Lobus v. azygos встречается вЗ—5% тарная граница лишь редко представляет собой дейст­ случаев и часто наследуется. Она образуется вследствие вительную перегородку. Эти зигзагообразно идущие того, что v. azygos глубоко вдавливает пристеночный междолевые перегородки, от которых отходят и меж­ и висцеральный плевральный листок в паренхиму сегментарные перегородки, образуют на поверхности легкого ;

при этом от верхней доли отшнуровывается легкого мозаичную картину (см. рис. 151).

мнимая доля (рис. 153).

Так как в перегородках проходят лимфатические Эта доля впервые была обнаружена в 1778 г.

сосуды и мелкие легочные вены, отделить дольки Врисберг ом при вскрытии, и с тех пор о ней полностью друг от друга вдоль перегородок не удается. сообщают довольно часто. Первое рентгенологическое ю* КОВАЧ — ЖЕБЕК Pleura parietalis Pleura visceralis Lobus superior Vena azygos Lobus azygos V. azygos Lobus superior Рис. 153. Во время внутриутробного развития v. azygos находится на высоте верхушки легкого. Во время Lobus medialis опускания сердца наступает терато­ генный период, в котором окружен­ ная названным mezoazygos удвоением плевры краниальная часть v. car Lobus inferior dinalis caudalis, окруженная дубли катурой плевры, приближается к ductus Cuvieri и заходит в ткань лег­ Lobus Lobus кого. Отшнурованная при этом часть medialis inferior легкого образует lobus v. azygos.

Рис. 154. Томограмма lobus v. azygos. Хорошо видна веретенообразная тень проникшей в паренхиму и окруженной плевральными листками вены.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Рис. 155. Рентгенограмма верхушки правого легкого с характерной долей легкого, отделенной непарной веной. На обычных снимках эта вена редко видна, зато всегда выявляется отчетливая тень удвоения плевры. Снимок изготовлялся при незначительном повороте больного вправо, чтобы лучше выявить правый главный бронх и атипическое положение v. azygos.

]50 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 156. Задне—передний обзорный снимок и передне—задняя томограмма доли легкого, отделенной непарной веной. Благодаря пневмотораксу указанная доля выявляется еще более отчетливо.

Рис. 157. На боковой томограмме с ходом лучей слева-направо, хорошо видна идущая от верхней части ворот легкого в дорзальном направлении v. azygos толщиной в палец.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Рис. 158. В базалыю-медиальпой части нижней доли сзади от большой междолевой щели хорошо видна прилежащая к сердцу lobus cardiacus.

Lobus medius Fossa cardiaca dext.

Fissura interlobaris maior Lobus cardiacus Fissura interlobaris Lobus inf. dext.

Рис. 159. Препарат легкого, изготовленный по методу Лис — Катона. На диафрагмальной поверхности правого легкого видны отдельные lobi cardiaci.

КОВАЧ — ЖЕБЁК описание этой доли дал Вельде в 1927 г. Таким обра­ зом утверждение Орта, согласно которому эта лишняя доля легкого образуется вследствие аномалии разви­ тия v. azygos, по существу правильно. На рентгено­ Fissura Lobus грамме эта доля имеет характерный вид.

interlob sup.

major Видна дугообразная линия, идущая от верхнего полюса правого корня легкого вверх и в сторону по Lobus направлению к верхушке, линия в сущности пред­ post. Fissura interlob.

ставляет междолевую щель. Картина становится еще Sept. minor выразительнее, если плевра утолщена. Эта тонкая, interlob.

(var.) Lobus четкая линия вблизи корня легкого указывает нередко mecl.

как бы на круглую тень находящейся в осевом поло­ Lobus жении v. azygos. Диаметр этой тени часто достигает inf.

Fissura interlob.

7 мм. Условия аэрации рассматриваемой доли плохие.

major При понижении воздушности легочной ткани или при инфильтрации последней эта доля может сливаться со средней тенью, создавая впечатления расширения тени верхнего средостения. В этом случае может быть ошибочно поставлен диагноз медиастинального плев­ Рис. 160. Фотографический снимок отделенной задней доли рита. Из огромного потока литературы, касающейся правого легкого.

lobus v. azygos, мы приводим еще две работы. В своей работе, изданной в 1923 г., Весслер и Яхес хотя и упоминают о доле легкого, отделенной непарной доли — гипотенузу. Слева ее в большинстве случаев веной, считая, что речь идет об аномалии развития, но прикрывает тень сердца. Рентгенологически эту долю правильного объяснения этому факту они не дают.

можно распознать справа в 5% случаев, а слева Баршонь и Коппен штейн описали в 1930 г.

в 1%. Область lobus cardiacus в общем и целом соот­ своеобразную форму доли легкого, отделенной непар­ ветствует 7-ому сегменту, и ее можно рассматривать ной веной, —«lobus apico-dorsalis».

как самостоятельную форму последнего. Ее граница находится на 1—4 поперечных пальца кнаружи от 2. Lobus cardiacus (retrocardiacus, inferior) часто угла сердце-диафрагма;

изолированное поражение обнаруживается на правой стороне ;

эта доля встре­ этой доли отмечается редко.

чается чаще, чем lobus venae azygos (прибл. 8%).

Ввиду ее глубокого положения эта доля рентгенологи­ 3. Lobus posterior возникает в результате пре­ чески выявляется гораздо реже. При сагиттальной образования сегмента верхушки нижней доли (6) в проекции можно найти тень в форме прямоугольного самостоятельную долю (П о л, 1932 г.). Рентгено­ треугольника, причем диафрагма и сердце образуют логически она в норме не выявляется. При вскрытии его катеты, а междолевая перегородка добавочной она обнаруживается довольно часто.

ТОПОГРАФИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЕ СЕГМЕНТОВ Развитие учения о сегментах до некоторой сте­ снабжаются симпатическими волокнами соответствую­ пени обусловлено развитием учения о бронхах, так щего спинномозгового сегмента. Сегменты Рейн­ как основная характеристика сегмента состоит в том, гарда не имеют отношения к морфологическим и что он имеет самостоятельный, так называемый сег­ рентгенатомическим сегментам, ибо они представляют ментарный бронх. Что касается обозначения сегментов собой нейро-вегетативные зоны.

в специальной литературе, то до последнего времени Хотя номенклатура сегментов, которая, подобно применялись самые разнообразные обозначения. В ка­ бронхологии, была принята в 1949 г. на Международ­ честве основы для руководства в общем служила опуб­ ном конгрессе отоларингологов и получила широкое ликованная в конце прошлого столетия классическая распространение, в отдельных специальных работах работа А э б и по макроскопической анатомии лег­ все еще встречаются различные обозначения. Хотя кого. Несмотря на то, что со временем анатомическая они иногда лучше отражают действительное положе­ работа Аэби устарела, все же за неимением лучшей ние вещей, чем определения международной номен­ работы ею приходится пользоваться. В начале двад­ клатуры, в интересах создания единой терминологии цатых годов Мельников, а затем Феликс мы придерживаемся последней. Повторно следует под­ заложили основу современной анатомии легкого. Сле­ черкнуть, что наличие многочисленных вариантов дует, однако, отметить, что в литературе по анатомии мешает построить идеальную схему разделения легких;

легких сегменты известны и в другом значении ;

знание этих вариантов помогает нам преодолеть воз­ например, прежде всего так называемый физиологи­ никающие трудности. В приложении мы приводим в ческий сегмент Рейнг арда. В данном случае речь виде таблицы сокращенные обозначения и нумерацию.

идет о горизонтальных отделах легкого, которые Приведенная в виде таблицы международная номен УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ ТЕРМИНОЛОГИЯ СЕГМЕНТОВ, ПРЕДЛОЖЕННАЯ РАЗЛИЧНЫМИ АВТОРАМИ (Приведено в хронологическом порядке) ТАБЛИЦА КРАМЕР—ГЛАСС (ЕВАРТ), ДЖЭКСОН--ГУБЕР 1. apicale C и р а в а С л е в а 2. anterius 3. axillarc apicale apicale post.

4. paravertebral posterius anterius anterius 5. anterius 6. axillare laterale superius mediale inferius 7. apicale 8. paravertebral superius superius 9. post, laterale bas. mediale bas. ant. mediale 10. ant. laterale bas. anterius bas. laterale bas. laterale 11. mediale bas. posterius bas. posterius Отоларингологический конгресс, Гонолулу (НЕЙЛ—ЖИЛМУР, 1948) БРСЖК, apicale apicale laterale pectorale anterius subapicale subapicale mediale anterius laterale laterale apicale apicale subapicale subapicale cardiale cardiale bas. anterius bas. anterius bas. laterale bas. laterale bas. posterius bas. posterius ЛЕРНЕР, КАШШАИ, apicale П р а в ы й Левый posterius anterius apicale ant.

apicale post, anterius pectorale pectorale axillare mediale axillare anterius laterale sternocardiale ling, superius mammaria ling, inferius dorsale I dorsale I superius dorsale II dorsale II anterius bas. mediale bas. mediale bas. anterius bas. anterius mediale bas. laterale bas. laterale posterius bas. posterius bas. posterius (четырехдолевое подразделение) КОВАЧ — ЖЕБЁК Dexfer Sinister Рис. 161. Общий вид сегментов легкого из правого и левого косых положений, несколько сверху;

при этом сегменты хорошо видны во всех трех измерениях. На схеме для наглядности сегменты изображены как прозрачные.

клатура, конечно, не учитывает вариантов. Эти вари­ ставляют собой трехмерные образования, мы не только анты были выявлены главным образом Б р о к к о м, приводим их сагиттальные и фронтальные проекции, Бойденом и Скэннелом на анатомических но наши модели, схемы, рентгенограммы и корро­ препаратах, в которые вводилась контрастная масса. зионные препараты дают также их в трехмерном При подразделении принимается во внимание лишь изображении.

подмышечный подсегмент, который имеет самое большое Уже при поверхностном рассмотрении можно значение.

установить, что между сегментами правого и левого В бролхологической части мы уже указали на легкого — как и в случае бронхиальной системы — то, что бронхи posterior (2) и anterior (3) верхней доли существует отчетливая разница. Большая часть сердца отдают подмышечному подсегменту крепкие латераль­ расположена в левой половине грудной клетки. Левая ные ветви. Таким образом, выделение этого поцсег- «срецияя доля» — fingula — поэтому слегка уплощена мента, имеющего большое клиническое значение, в и залегает немного выше правой. В этом и заключается «подмышечный сегмент» кажется вполне обоснован­ основная разница между левым и правым легким.

ным ;

до некоторой степени можно присоединиться Левая верхняя доля, метко названная К а ш ш а и к предложению Фос т е р- Ка рт е на обозначать «долевой культей», меньше правой. В некоторых номен­ упомянутые два сегментарных бронха bronchus postero- клатурах, где правый подмышечный подсегмент рас­ lateralis или же antero-lateralis. сматривается как самостоятельный сегмент, различают слева лишь три сегмента, что является логичным Так же обстоит дело и с segmentum apicale (б), последствием незначительной протяженности левой который на верхушке нижней доли образует большой верхней доли.

подсегмент. Такие подсегменты, которые рассматри­ ваются как самостоятельные сегменты, можно выде­ Соответствующий бронху bas. medialis (7) сегмент лить и в других сегментах.

левой нижней доли, который вследствие своего распо­ Как уже упоминалось, к каждому сегменту ложения одновременно носит название segmentum вместе с одноименным бронхом идет ветвь легочной cardiale, также не принимается в расчет некоторыми артерии. Обозначение бронха и артерии одного и того авторами.

же сегмента тождественное.

На нашей схеме и на модели сегменты легкого В целях большей наглядности приведенной в виде одинаково хорошо видны со всех сторон.

таблицы номенклатуры мы демонстрируем эти обозна­ Правильное представление о базальных сегментах чения на модели сегментов и на приложенной схеме, получается только при их рассмотрении также, и с из которых видно, что легкое состоит из сегментов.

диафрагмальной поверхности. Они располагаются Необходимо точно знать форму, расположение своей наибольшей поверхностью на куполе диафрагмы, и протяженность сегментов, ибо в противном случае на который они опираются, и глубоко заходят вниз их нельзя идентифицировать. Так как они пред­ в синусы.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Боковой вид справа Спереди Боковой вид слева Рис. 162. Модель сегментов легкого, вид спереди и сбоку. Непостоянный segmentum axillare обозначен на обеих сторонах.

Рис. 163. Та же модель, вид сзади ;

основное место занимают сегменты 6 и 10.

Рис. 164. Та же модель, вид с медиастинальной поверхности. На среднем рисунке видна диафрагмальная поверхность с сегментации.

156 КОВАЧ — ЖЕБЁК Авторы изучавшие пространственное располо­ являются очень резко, но при достаточном опыте их жение и форму сегментов, изготовляли для этой цели можно проследить до главных бронхов. Однако эта различные анатомические препараты. Примененная цель достигается лишь в том случае, когда полоска Брокком и Бойденом, Кашшаи, Метра пленки действительно находится в плоскости межсег­ методика получила широкое распространение. Этот ментарной перегородки. Это обстоятельство объяс­ метод состоит в том, что бронхиальная система сег­ няется тем, что в общем отдельные сегментарные ментов заполняется через отдельные сегментарные бронхи, или же группы бронхов, встречаются обо­ бронхи различными красками, так что границы сег­ собленно только на этих местах, а именно в области ментов резко выделялись ;

после выделения сегментов межсегментарных перегородок. Внутри сегментарной их можно подвергнуть изолированному исследо­ области концевые разветвления отдельных ветвей ванию.

бронхов заходят также в смежные области соседних При изготовлении наших сегментарных препа­ бронхиальных ветвей.

ратов мы в первую очередь учитывали рентгенатоми Поэтому мы изготовили «сегментарное» легкое ческую точку зрения. Для изучения взаимоотношений (рис. 177), на котором локализация, протяженность и сегментов и пространственного положения неразде­ глубина отдельных сегментов определялись согласно ленной системы мы изготовили изображенный на рис.

анатомическим принципам. Благодаря прозрачности 165 препарат. Коррозионный слепок изготовляли, этого препарата на нем видны также взаимоотношения аналогично другим препаратам, наливкой фиксиро­ между отдельными нормальными сегментами.

ванного in situ легкого через бронхиальную систему.

Рис. 166. На нашем коррозионном препарате Между отдельными элементами сравнительно густого бронхиального дерева мы отделили друг от друга бронхиального дерева помещались на соответствующих сегменты левой верхней доли. Верхушечно-заднюю местах полоски пленки. Сперва обозначались междо­ группу сегментов на левой стороне можно разграни­ левые щели, которые при применении вязкой инъек­ чить лишь на верхушечные и задние сегментарные ционной массы легко отграничивались от долей.

области. В некоторых схемах они вообще обособленно Иначе дело обстоит с межсегментарными перегород­ не приводятся. Поэтому мы обозначили границы между ками ;

нахождение расплывчатых границ этих пере­ этими двумя сегментами заштрихованной линией.

городок наталкивается на большие трудности, даже Подмышечный «сегмент» легче выделить. На рисунке на коррозионных препаратах. На наших пленочных для большей наглядности левая верхняя доля рас­ сегментах межсегментарные границы хотя и не про сматривается сверху и сбоку.

Рис. 165. Помещая полоски пленки между ветвями коррозион­ ного препарата, можно отделить друг от друга отдельные Рис. 166. Сравнение сегментов верхней доли с сегментами области сегментов (правое легкое, вид спереди). нижней доли.

УЧЕНИЕ О^ЕГМЕНТЛХ Вид спереди сбоку Вид сзади Рис. 167. Коррозионный препарат правого л Г0 иИДН ' t S c r : ;

™ " Х0Р0Ш° ° "Ро-Рансхвенное расположение КОВАЧ — ЖЕБЁК СЕГМЕНТЫ ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ (Lobus superior dextra) 1. Segmentum apicale (1) Международная номенклатура различает в пра­ 2. Segmentum posterius (2) вой верхней доле лишь три сегмента. Однако клини­ 3. Segmentum anterius (3) ческие данные подтверждают лечение К а ш ш а и, 4. Segmentum axillare который рассматривает подмышечный подсегмент как самостоятельную, анатомическую, а особенно клини­ Правая верхняя доля ограничена сверху верхуш­ ческую единицу, хотя этот сегмент, как правило, кой купола грудной клетки, дорзально первыми снабжается бронхами четвертого порядка. В соответ­ четырьмя ребрами, а латерально IV ребром. Вентрально ствии с этим мы делили правую верхнюю долю на она непосредственно прилегает к первым четырем следующие четыре сегмента :

Рис. 168. Правая верхняя доля гомогенно инфильтрирована.

Вследствие значительного сужения базальных частей доли затемнение уменьшается в парастернальной области.

ребрам, реберным хрящам и грудине. Прилегающая к задней поверхности грудины передняя часть доли, подобно lingulae, доходит, суживаясь, почти до средней линии средостения. Медиальную границу создают образования верхнего средостения — трахея и пищевод (рис. 169). В них подключичные сосуды образуют отчетливо видимые борозды. В дорзальном участке медиальной поверхности к верхней доле тесно приле­ гает позвоночный столб (d — d2). Центральную часть x медиастинальной поверхности занимают большие обра­ зования ворот легкого ;

вентрально расположенные отделы легкого граничат с vena cava superior или же с vena anonyma dextra и правым предсердием. Так создается верхняя часть fossa cardiaca dextra. Осно­ ванием верхней доли до подмышечной линии служит косо идущая большая междолевая щель, а от под­ мышечной линии слегка наклонная, почти горизон­ тальная малая междолевая щель.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Если содержание воздуха в правой верхней доле прозрачности. На боковом снимке тень доли отличается уменьшено вследствие какого-либо патологического характерным тупым углом, образованным на месте ели процесса, то при рентгенологическом исследовании в яния малой и большой междолевых щелей (рис. 168).

сагиттальном направлении кверху от малой междо- В дальнейшем последовательно рассматриваются левой щели будет отмечаться равномерное понижение сегменты.

SEGMENTUM APICALE (1) Располагается в верхнемедиальном участке спадается дорзально и медиастинально. Для поло­ верхней доли, в области купола. Его бронх всегда жения сегмента характерно также то, что большая является самостоятельным и возникает отдельным его часть располагается вне костного остова грудной стволом от верхнедолевого бронха. Бронх идет, соот­ клетки и что он заполняет верхнюю апертуру и полу­ ветственно расположению сегмента, краниально, в шаровидный купол плевры. На боковом снимке его вертикальном направлении. Segmentum apicale (1) распознавание затрудняется, так как он прикрыт пле­ имеет форму конуса. Его верхушка обращена в сто­ чевым поясом (рис. 172—173). Напротив, при проекции рону верхнедолевого бронха, а основание — к верхней сзади — кпереди купол верхушек легких ясно апертуре грудной клетки (рис. 171). Границы: верх­ виден ввиду наклона плоскости верхней апертуры нюю границу образует купол плевры, медиальной гра­ кпереди.

ницей служит верхнее средостение, книзу граница Борозды больших сосудов находятся на вентраль­ идет приблизительно до уровня v. azygos, а латерально ной поверхности segmentum apicale (1) (см. ортодиа и вентрально она всюду определяется контуром грамму верхнего средостения, рис. 41). На передне 1 ребра (рис. 172). Рентгенологическая картина сег­ задней проекции arteria subclavia и правая vena мента приводится на рис. 173. Главная масса сег­ anonyma проецируются вместе с тенью segmentum мента располагается в области верхнего средостения ;

apicale, т. е. их тени накладываются.

в случае инфильтрации или ателектаза появляется Segmentum apicale имеет большое клиническое полностью сливающаяся с ним V образная тень. Эта значение. Как у детей, так и у взрослых пневмонии тень не распространяется на боковую часть верхушеч­ и различные формы туберкулеза часто локализуются ной области. При постоянном ателектазе, сопровож­ в этом сегменте. Заболевание, локализующееся в дающемся уменьшением объема, верхнее средостение области этого сегмента, трудно диагностируется ;

осо­ сразу смещается вправо. Однако бывает, что сегмент бенно трудно распознать медиастинальные изменения.

160 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 172. Рентгенограмма инфильтрированного правого segmentum apicale (1). На задне—переднем снимке видна его характер­ ная форма, в то время как на боковом снимке он виден хуже, так как его прикрывает плечевой пояс. На схеме видно также его отношение к соседним сегментам.

Рис. 173. Изменения, сопровождающиеся его уплотнением, позволяют отчетливо выявить границы сегмента и на боковых снимках.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ SEGMENTUM POSTERIUS (2) Располагается по соседству с segmentum apicale боковых снимках. На боковых снимках его можно (1), вблизи дорзальной плоскости, латерально. Его дифференцировать от subsegmentum axillare или же от бронх - - bronchus posterior (2) — отходит также segmentum anterius.

самостоятельно от верхнедолевого бронха. Реже, приб­ В терапии болезней легких этот сегмент принад­ лизительно в 32% случаев, он отходит общим стволом лежит к числу самых важных. Как уже упоминалось, с bronchus apicalis (1). Чаще всего этот ствол отдает ранние туберкулезные инфильтраты и каверны лока­ крупную вторичную ветвь — bronchus axillaris. В зави­ лизуются главным образом в этом сегменте. При нали­ симости от того, принимается или не принимается в чии снимков в двух направлениях, а особенно при расчет дорзальный участок подмышечного сегмента томографии, диагноз не встречает затруднений.

(подсегмент), рассматриваемый сегмент образует на­ правленный кзади или кнаружи, более или менее широкий конус. Его верхушка обращена к верхнедо­ левому бронху (рис. 175). Границы : вентрально он прилежит непосредственно к segmentum apicale (l), дорзально — граничит с дорзальными участками II—IV ребер, каудально — прилежит непосредственно к начальным участкам междолевых щелей, располо­ жение которых подвержено индивидуальным коле­ баниям (d4 или d5). С большой междолевой щелью он граничит лишь на коротком расстоянии. Большую часть его нижней границы образует segmentum (sub­ segmentum) axillare. На медиастинальной поверхности выступает лишь узкая полоска. Таким образом, глав­ ная масса сегмента занимает латерально-дорзальную часть верхушек легких. Соответственно этому его тень на рентгенограмме можно смешать с тенью segmentum axillare или же с segmentum anterius.

Более интенсивную тень дают его боковые части ;

если^сегмент подвергается ателектазу, он отделяется от средостения прозрачной зоной. Эта зона соответ­ ствует области распространения segmentum apicale (l) (рис. 173). Нижняя граница часто отчетливо видна на задне-передних снимках сзади-кпереди, а основание сегмента, располагающееся на начальном участке боль­ шой междолевой щели, особенно отчетливо видно на Рис. 174.

Рис. 175. Типичная форма segmentum posterius (2) задне-перед­ них и боковых (слева направо) на снимках.

11 Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 176. Мы контролировали правильность рентгенологической локализации сегментов при помощи плевроскопии. Схема иллю­ стрирует момент разъединения плевральной спайки.

• Рис. 177. Изменение segmentum posterius сопровождающееся уплотнением segmentum posterius (2), а также и на дорзо-кра ниальную часть подмышечного подсегмента. Снимок наглядно показывает пограничную роль большой междолевой щели.

SEGMENTUM ANTERIUS (3) Располагается вблизи вентральной поверхности подмышечного подсегмента. Bronchus anterior (3) идет верхней доли, книзу от segmentum apicale (1), медио- почти параллельно малой щели и располагается по вентрально от subsegmentum axillare. Его сегментар­ соседству с ней.

ным бронхом является bronchus anterior (3), который Сегмент имеет форму конической культи с широ­ часто (так же, как и сам сегмент) правильно называют ким основанием. Основание конуса прижимается пекторальным. Сегментарный бронх отходит самосто­ вентрально к передней грудной стенке, а' верхушка ятельным стволом от верхнедолевого бронха. В боль­ лежит немного медиально от верхнедолевого бронха.

шинстве случаев он посылает к области подмышечной Границы: медиастинально он граничит непосред­ впадины сильную боковую ветвь — bronchus axillaris ственно с перикардом, краниально — с ушком правого которая и является бронхом уже упоминавшегося предсердия у места впадения vena cava superior.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Он, следовательно, образует верхнюю часть fossa cardiaca. По направлению к верхушке сегмент грани­ чит с segmentum apicale (1) а дорзально — с subsegmen tum axillare. В общем его границы являются непра­ вильными ;

верхняя граница доходит до I реберного хряща, а нижняя, весьма отчетливая, прилежит к междолевой щели, приблизительно на высоте IV ребер­ ного хряща (рис. 178). Определение нижней границы возможно и в отсутствие ателектаза благодаря часто видимой междолевой мозоли. Рентгенологически на • задне-передних снимках сегмент выглядит в виде тени, располагающейся рядом с воротами легкого ;

кра­ ниальная и латеральная границы тени закруглены, а базальная имеет острые края. Главная масса сег­ мента лежит вблизи средостения. На боковых снимках сегмент характеризуется резко выраженным, нижним контуром, а также тем, что он граничит непосред­ ственно с вентральной грудной стенкой. Граница и на боковых снимках нерезкая.

Тот факт, что сегмент располагается в области так называемой «парагилярной» тени, представляет особый интерес и имеет большое значение с точки зрения дифференциальной диагностики. «Парагиляр ное» расположение тени сегмента, а так же тот факт, что его тень на задне-передних снимках проецируется на тень верхушки нижней доли, часто приводит к сегмента. Клинически в нем встречаются преиму­ ошибкам в диагностике. Эксудаты в мозоли в области щественно пневмонические заболевания в вследствие малой междолевой щели могут симулировать тень обтурации бронха он часто подвергается ателектазу.

Рис. 179. Инфильтрация segmentum anterius (3) на типичном задне—переднем снимке : видна так наз. «парагилярная тень».

На боковых томограммах видно локализованное в segm. anterius верхней доли. Уплотнение, которое прилежит к вентральному участку малой междолевой щели и вызывает смещение ворот легкого в вентральном направлении. В связи с инфильтрацией segmentum anterius (3) ось правого главного бронха имеет перегиб;

остальные сегменты неизменены.

11* КОВАЧ — ЖЕБЕК Рис. 180. На задне-переднем снимке тень малой междолевои щели не так отчетливо выражена, как на рис. 179 ;

топический диагноз поставлен только с помощью бокового снимка.

SEGMENTUM (SUBSEOMENTUM) AXILLARE Располагается книзу от segmentum posterius (2), запных приступах кашля контрастное вещество часто кзади от segmentum anterius (3), в области подмышеч­ неожиданно попадает из левых базальных бронхов в ной впадины. В 10% случаев его бронх отходит правый подмышечный сегмент.

самостоятельно ;

в большинстве случаев он пред­ ставляет собой крупную побочную ветвь bronchus anterior (3) или posterior (2). Сегмент имеет форму конуса с основанием в области подмышечной впадины и верхушкой, обращенной к наружному краю верхне­ долевого бронха. Границы: вентрально, медиально и дорзально граничит с вышеописанными сегментами.

Границы с соседними сегментами — segmentum anterius (3), apicale (1) и posterius (2) — расплывчаты.

Нижняя граница имеет характерную форму, так как образована углом соединения большой и малой междо­ левых щелей (рис. 181).

На задне-передней рентгенограмме сегмент появ­ ляется на боковом участке грудной клетки. Его края по направлению к средостению и верхушке легкого нечетки и расплывчаты. Нижняя граница на высоте IV ребра по упомянутым причинам отчетливо выра­ жена. На боковых снимках его вентральная, дорзаль ная и краниальная границы иногда нечетки ;

напро­ тив, его каудальная граница имеет характерную форму тупого угла, открытого краниально, независимо от того, как повернуть больного ;

благодаря этому сег­ мент очень легко распознать.

Сегмент имеет большое клиническое значение ;

патология его многообразна. Ввиду его аэродинами­ ческих особенностей, он как бы «предназначен» для специфических и неспецифических бронхогенных ин­ фекций. Представление о механизме последних нередко можно составить при бронхографии, когда при вне­ Рис. 181.

УЧЕНИЕ О СЕГМКНТАХ 10Э Рис, 182. Задне-передний снимок выявляет ателэктаз subsegmentum axillare. Базальная граница резкая. На боковом снимке уплотнение характерной «У»-образной формы отчасти прикрыто образованиями корня легкого.

Рис. 183, Subsegmentum axillare виден на передне-заднем и на боковом снимках. На последнем отчетливо видна упомянутая <<У»-образная тень. Дорзальные части сегмента отчасти прикрыты плечевым поясом.

КОВАЧ ЖЕБЁК Рис. 184. При плевроскопии часто можно видеть избирательный коллапс подмышечного сегмента. В этих случаях упомянутый сегмент резко отличается от других сегментов : он сморщенный, серовато-белый, зернистый, в то время как нормальные сегменты розовые и гладкие. Картина показывает состояние после пере­ жигания спаек. Границы отдельных долей и сегментов верхней доли различимы.

СЕГМЕНТЫ ПРАВОЙ СРЕДНЕЙ ДОЛИ (Lobus medius dexter) Средняя доля состоит из следующих двух сег­ ментов :

1) segmentum laterale (4), 2) segmentum mediale (5).

К segmentum laterale часто применяют эпитет «mammaria», а к segmentum mediale — sternocardiale.

Эти эпитеты указывают на локализацию этих двух сегментов и на отношение к соседним органам.

Средняя доля располагается в виде клина, острый угол которого образован большой и малой междолевыми щелями. Ее медиальную границу обра­ зуют правая половина сердца, точнее правое пред­ сердие, и ушко. В области средней доли видна нижняя часть fossa cardiaca. Вентральная поверхность доли проецируется на переднюю грудную стенку, и эта проекция ограничена краниально IV, а каудально VI реберными хрящами. Начиная от сосковой линии, латеральная поверхность доли суживается кзади и кверху, образуя клин, и повторяет восходящую линию большой междолевой щели. Базальная поверхность доли опирается на купол диафрагмы (при этом отме­ чаются индивидуальные колебания) и простирается до передней части sinus phrenicocostalis. Приблизи Рис. УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Рис. 186. Полное затемнение средней доли, вид сбоку.

Lobus sup.

Fissura interlob. minor Segm. mediate (5) Septum intersegm.

Segm. laterale (4) Lobus inf.

Рис. 187. Правое легкое, вид сбоку, в косом положении и спереди. Средняя доля разделена на сегменты, хорошо видна межсегментарная перегородка.

КОВАЧ — ЖЕБЁК тельно /з основания доли располагаются вдоль так называемой большой междолевой щели.

Изменение интенсивности тени средней доли не сразу отчетливо определяется на сагиттальном снимке, так как картина этой доли и дорзальной, вышерасполо­ женной части нижней доли накладываются друг на друга. Изменения средней доли лучше выявляются на боковых снимках, или на снимках, изготовленных в двух проекциях. Наличие тонкой, линейной тени междолевых щелей, служащих границей доли, облег­ чает распознавание.

SEGMENTUM LATERALE (4) Также обозначается в специальной литературе как «segmentum mammarium». Его бронх возникает одним стволом с бронхом медиального сегмента из среднедолевого бронха. Сегментарный бронх направ­ лен в сторону или косо вниз, в соответствии с поло­ жением сегмента. Сегмент имеет форму трехгранной пирамиды, стороны которой образуют междолевые щели. Это основание располагается вентрально и нем­ Рис. 188.

ного кнаружи ;

верхушка — краниально и медиасти нально. Главная масса сегмента располагается преиму­ щественно на боковой стороне. Его вентральная и медиастинальная границы стерты, так как он грани­ чит здесь с segmentum mediale (5). При рентгенологи­ роне граница, образованная segmentum mediale, также ческом исследовании его тень в области средней линии сравнительно резкая. При боковом рассмотрении сег­ при сагиттальной проекции — ввиду его все более мент имеет характерную форму клина, направленного суживающейся формы — нечеткая, неопределенная.

дорзально и краниально. При сагиттальном исследо­ На боковом снимке в виде четких линий видны осо­ вании его наибольшая масса располагается на боковой бенно верхняя и нижняя границы, так как они обра­ стороне, чем он отличается от segmentum mediale (5) зованы междолевыми щелями ;

на вентральной сто- (рис. 188—189).

Рис. 189. Малая щель образует на передне-заднем снимке отчет­ ливую границу segmentum lat. (4) Однако, для топического диагноза необходим боковой снимок.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ 1 gQ Рис. 190. Характерная рентгенологическая картина segmentum laterale (4). Ввиду недостаточности данных для топического диагноза, задне-передний снимок следует дополнить боковым. Главная часть тени располагается латерально под малой меж­ долевой щелью. На боковом снимке тень становится более интенсивной, так как на нее накладывается тень сердца.

SEGMENTUM MEDIALE (5) является вторым сегментом средней доли, кото- лизуются в области этих двух сегментов. В них Осо рый называют и «segmentum sternocardiale». Этот эпитет бенно часто возникают бронхоэктазии. Патология этих характеризует положение сегмента. Его бронх идет двух сегментов связана с патологией граничащих с вентрально и каудально. Поэтому при сагиттальном ними междолевых щелей, исследовании тень бронха проецируется на так назы­ ваемы концевые разветвления нижнедолевого бронха.

Форма сегмента прямоугольная. Его главная масса лежит скорее центрально. Границы: со стороны медиастинальной плоскости — сердце, базально — диафрагма. Нередко некоторая часть сегмента распо­ лагается на большой междолевой щели. Вентральной границей служит грудная стенка на высоте IV—VI реберных хрящей. Дорзально он граничит с segmentum laterale (4). В краниальном направлении отчетливую границу образует малая междолевая щель. Как из­ вестно, этот сегмент может быть разделен добавочной щелью на верхнюю и нижнюю части, т. е. на два под сегмента. На передне-задней рентгенограмме тень его кпереди и медиально расположенной части проеци­ руется на тень сердца ;

боковая граница нечеткая.

При проекции слеванаправо, или же при просвечи­ вании вентральные контуры прилегают к стенке грудной клетки, что создает впечатление резкой гра­ ницы ;

дорзальная граница выражена менее отчетливо.

При сагиттальной проекции тень этого сегмента проеци­ руется на тень базальных сегментов, от которой ее приходится диференцировать. Обыкновенно заболе­ вание обоих сегментов средней доли наступает одновре­ менно. Заболевания легких у детей чаще всего лока Рис. 191.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 192. Segmentum mediale (5) располагается чаще всего, подобно segmentum basale mediale (7), в паракардиальном углу, так что на типичном задне—переднем снимке его легко можно спутать с последним. Этот сегмент лучше дифференцируется на боковых снимках, так как его тень располагается спереди от большой междолевой щели.

СЕГМЕНТЫ ПРАВОЙ НИЖНЕЙ ДОЛИ (Lobus inferior dexter) ры более или менее обоснованно делят нижнюю Согласно международной номенклатуре в правой долю на 6 сегментов. В отношении названия отдельных нижней доле различают 5 сегментов. В главе, посвя­ сегментов нижней доли существует большой разнобой.

щенной бронхологии, мы уже указали на то, что это Во избежание недоразумений при обозначении отдель­ распределение является схематичным. Некоторые авто ных сегментов применяют эпитет «basale». Этим можно избежать их смешения в известных случаях с подоб­ ными сегментами верхней доли. Недоразумений не будет, если применять числовое обозначение, исклю­ чающее все ошибки. Сегментами правой нижней доли являются следующие :

segmentum apicale (superius) (6), segmentum basale mediale (7), segmentum basale anterius (8), segmentum basale laterale (9), segmentum basale posterius (10).

Основание правой нижней доли располагается на диафрагме;

суживающиеся части доли заходят глубоко в sinus phrenicocostalis, как вентро-латерально, так и дорзально. Значит, основание доли всюду гра­ ничит с диафрагмой (рис. 193), дорзально и латерально — с грудной стенкой, каудально — от IV ребра.

Медиастинальная поверхность доли граничит с воро­ тами легкого и с позвоночным столбом. Краниальную границу доли образует большая междолевая щель.

В соответствии с этим форма доли своеобразная;

она имеет высоко выступающую, постепенно сужи­ вающуюся клиновидную «верхушку». При рассмотрении сбоку доля имеет форму клина, расширяющегося по направлению к диафрагме. Его наибольшая масса располагается вблизи дорзальной поверхности ;

по УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ этому кажется весьма обоснованным предложение изучить эту область. Исследование базальных участков некоторых авторов называть эту долю не «нижней» нижней доли осложняется также и тем, что значи а «задней». тельные части заходят вниз в sinus phrenicocostalis При сагиттальном исследовании отдельные части и прикрываются тенью печени. Нижнюю долю на всем накладываются на проекцию верхней или средней ее протяжении можно рассмотреть при пневмопери долей. Поэтому боковая проекция позволяет лучше тонеуме (см. рис. 132).

SEGMENTUM APICALE (6) (SUPERIUS) Синонимы - - «segmentum superius», «segmentum ваемой средней тенью. При сагиттальном просвечива­ •dorsale I», как и «segmentum Nelsoni» - - приводятся нии или сагиттальных рентгенограммах латеральная для уточнения его расположения. Он занимает так называемую «верхушку» нижней доли. Короткий ствол сегментарного бронха отходит под прямым углом от дорзальной поверхности нижнедолевого бронха и снабжает ветвями широкую область. В общем можно различать три важных ветви сегментарного бронха.

Первая из них идет почти горизонтально, латерально, к подмышечной области ;

вторая — паравертебрально, а третья — краниально вверх.

Форма сегмента напоминает косо срезанный отрезок цилиндра ;

главная масса располагается в паравертебральной области (см. рис. 194). Границы :

вентрально и краниально — наклонная плоскость большой междолевой щели, на медиастинальной сто­ роне - - позвоночный столб, головки ребер, или же дугообразный паравертебральный синус ;

нижней гра­ ницей является продолжение малой междолевой щели в виде добавочной межсегментарной щели (рис. 195, 196). Рентгенологически его тень напоминает по расположению тень segmentum anterius (3);

однако, так как тень появляется с дорзальной стороны, то при центральной проекции она кажется больше, чем это в действительности. Тень segmentum apicale, подобно тени segmentum anterius, связана с так назы­ Рис. Lob. sup.

Lob. sup.

Fissura interlob.

maior Segm.

apic. (6) Fissura interlob.

minor Septum Septum intersegm.

intersegm.

Lob. med.

Lob. med.

Lob. inf Lobusinf.

Fissura interlob.

maior Рис. 195. Фотоснимок препарата легкого, вид сбоку и в косом положении. Segmentum apicale (superius) (6) полностью отделен межсегментарной щелью.

КОВАЧ — ЖЕБЁК часть нижней границы довольно отчетлива, а меди­ альная — расплывчата. Для боковой проекции харак­ терно, что образованные большой щелью вентральная и верхняя границы всегда, а нижняя граница часто имеют острые края. Для идентификации важно, что находящаяся на передне-заднем снимке парагилярно большая верхняя тень на боковых снимках появляется под большой щелью, в дорзальном направлении.

Диференциальный диагноз и терапия заболеваний, локализующихся в области данного сегмента, пред­ ставляют для врача нелегкую задачу. Этот сегмент является излюбленным местом локализации застойной пневмонии и натечных абсцессов. Нередко в нем встречаются раздутые, почти не поддающиеся лечению туберкулезные каверны. При терапии ряда заболева­ ний можно использовать то обстоятельство, что опи­ сываемый сегмент легко доступен для бронхоскопа.

Рис. 196. Торакоскопическая картина отшнурованного segmentum apicale (6). Рисунок демонстрирует отношения после операции Якобеуса, причем видна и фовлерова доля.

Рис. 197 На боковом снимке хорошо видна типичная форма segmentum apicale (6). На задне-переднем снимке по мере приближения к воротам инфильтрат становится интенсивнее;

латеральные части сегмента по сравнению с нормальным сегментом более затемнены.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Рис. 198. Задне-передний снимок показывает «парагилярную» локализацию гомогенно инфильтрированного segmentum apicale (6). На боковом снимке инфильтрат отчетливо отграничен верхней частью большой междолевой щели.

SEGMENTUM (BASALE) MEDIALE (7) Для уточнения и во избежание ошибок обыкно­ венно применяется эпитет «basale»;

часто применяют также термины «internum» или «paracardiale». Находясь в нижней доле, сегмент участвует в образовании диафрагмальной поверхности доли и служит основа­ нием пирамиды, форму которой имеет доля (рис. 199).

Его бронх отходит от медиальной поверхности нижне­ долевого бронха. Бронхоскопически он легко обнару­ живается ;

напротив, рентгенологическое исследо­ вание — ввиду того, что вентрально от него располо­ жены части легкого — сопряжено с трудностями. При бронхографии интерпретация усложняет наложение теней базальных бронхов нижней доли и бронхиальной системы средней доли. Верхушка сегмента, имеющего характерную форму пирамиды, направлена к конеч­ ному отрезку bronchus intermedius. Границы: вен­ трально медиальная часть большой междолевой щели, на медиастинальной стороне — правое предсердие и нижняя полая вена (последняя может образовать па поверхности сегмента борозду), дорзально граничит с segmentum posterius (10). От соседних сегментов отгра­ ничен отчетливо. Весьма часто этот сегмент отделяется от остальных базальных сегментов самостоятельной межсегментарной щелью (см. рис. 151). Эту щель не­ редко можно видеть на типичных снимках, а особенно на боковых томограммах.

174 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 200. На задне—переднем снимке можно видеть, что тень segmentum (basale) mediale (7) тесно прилежит к тени сердца.

На боковом снимке сегмент выявляется в форме косо дорзально располагающейся тени, контур которой с вентральной стороны образует большая междолевая щель.

SEGMENTUM (BASALE) ANTERIUS (8) Для того, чтобы не смешивать этот сегмент с этот сегмент путем томографии, а именно в том случае, аналогичным сегментом верхней доли, обыкновенно когда плоскость томограммы располагается фронтально добавляют эпитет «basale». Сегментарный бронх начи­ и в нее попадает тень мозоли большой междолевой нается приблизительно на 1 см ниже среднедолевого щели, отграничивающая сегмент.

бронха и идет каудально, вентрально и немного лате рально. Сегмент представляет собой усеченную пира­ миду, которая опирается на купол диафрагмы. Главная масса сегмента располагается латерально и в области подмышечных линий глубоко заходит вниз в sinus phrenicocostalis. Границы : вентрально — sinus phreni cocostalis и большая междолевая щель, дорзально — segmentum laterale (9). Сегмент не достигает области средостения, от которого его отделяет segmentum mediale (см. рис. 201). На сагиттальном снимке он виден кверху от высшей точки купола диафрагмы в виде почти целиком латерально располагающейся тени с нечеткими контурами. На боковых снимках он лежит в углу, образованном контурами диафрагмы и боль­ шой междолевой щелью в виде расширяющейся в дор зальном направлении зоны, дорзальная граница кото­ рой нечеткая. Выявление сегмента осложняется еще тем, что тень отчасти проецируется на тень сердца.

Идентификацию облегчает то обстоятельство, что сег­ мент типично расположен более латерально, чем базальный медиальный сегмент (7). В этом сегменте довольно часто встречаются бронхоэктазии. Тубер­ кулезные каверны, абсцессы и бронхоэктазии, локали­ зующиеся в области этого сегмента, часто не под­ даются никакому лечению. При заболеваниях этого сегмента в большинстве случаев приходится произво­ дить лобэктомию. Иногда удается идентифицировать Рис. УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Lobus medius КОВЛЧ — ЖЕБЁК SEGMFNTUM (BASALE) LATERALE (9) является одним из базальных сегментов, в частности самым маленьким из них. Он имеет бронх или часто несколько бронхов, тесно связанных между собой концевыми разветвлениями. Сегмент имеет форму удлиненной, деформированной пирамиды, основание которой опирается на плоскость диафрагмы (рис. 205).

Границы : вентрально segmentum anterius (8), лате ральпо грудная стенка на уровне 8—9-го межреберий, дорзально segmentum posterius (10).

На передне-задней рентгенограмме его границы нечетки и сравнительно малы, ибо он как бы вдвинут между другими сегментами. Сравнительно небольшая протяженность его тени объясняется тем, что большая часть ее покрыта тенью купола диафрагмы. На боко­ вом снимке этот сегмент при изменении его воздуш­ ности выявляется в виде затемнения неопределенных очертаний. При рентгеноскопии в боковом положении или на боковых снимках лучше всего видна заходящая вниз, в sinus phrenicocostalis. Часть сегмента ;

это и является одним из характерных его признаков. На боковых снимках вентральная и дорзальная границы также неотчетливы ;

поэтому отграничить этот сег­ мент от соседних, особенно вентрально от него распо­ ложенных сегментов, весьма трудно. Его клиническое значение такое же, как и segmentum anterius (8).

Рис. 206. На задне-переднем снимке виден гомогенно-инфильтрированный segmentuin (basale) laterale (9). Создается впечатление, что правый купол диафрагмы стоит выше, это обусловлено ателэктазом сегмента. Истинное положение выясняется при анализе боковой томограммы.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Рис. 207. Мягкий инфильтрат в segmentum (basale) laterale (9) на задне—переднем и боковом снимках.

SEGMENTUM (BASALE) POSTERIUS (10) Самый дорзальный из базальных сегментов. Дре­ нирующими бронхами служат состоящие из несколь­ ких частей дорзо-базальные концевые разветвления.

Верхнюю часть этого сегмента некоторые авторы обозначают как подсегмент, а именно «segmentum subapicale», или «dorsale II» (К а ш ш а и). К нему прилежат segmentum apicale (6);

последний распо­ лагается над segmentum posterius, так сказать, в виде балкона. По форме сегмент подобен segmentum late­ rale (9), от которого его трудно дифференцировать, идентификация облегчается тем, что он расположен дорзальнее всех сегментов. Границы : дорзально — segmentum laterale (9);

в области задней подмышеч­ ной линии на уровне 10-го межреберья — грудная стенка;

медиастинально-паравертебральный синус вместе с позвоночным столбом, краниально — seg­ mentum apicale (6). Границы очень вариабильны.

На сагиттальном снимке его тень напоминает тень segmentum laterale (9);

на боковых снимках или на томограммах отчетливо видно, что его тень прости­ рается вдоль дорзальной плоскости и дальше. Рент­ генологически не всегда удается отличить его от segmentum laterale. На томограммах, как правило, хорошо видна его клиновидная тень, входящая в дорзальный синус. На расположение и форму этого сегмента большое влияние оказывает высота стояния диафрагмы. Клиническое значение такое же, как и остальных базальных сегментов.

Рис. 208.

12 Ковач — Жебёк 178 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 209. Рентгенограмма абсцесса в segmentum bas. posterius (10). На боковой бронхограмме видна полная обтурация сегментарного бронха, туда не удалось ввести контрастного вещества. Хорошо заполнены segmentum laterale (9) и anterius (8) располагающиеся вентрально от segmentum bas. posterius (случай проф. Гэргеньи).

СЕГМЕНТЫ ЛЕВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ (Lobus superior sinister) Ввиду своеобразного отношения левой верхней его меньше и менее дифференцирована, чем правая.

доли к языковой части К а ш ш а и метко назвал ее В международной номенклатуре в левом легком также «долевой культей». В связи с особенностями располо­ не различают так называемого подмышечного сегмента.

жения левой верхней доли сегменты 1 и 2 иногда обоз­ Однако в клинической практике нередко встречаются начают общим названием — «segmentum apico-poste- и в левом легком локализованные изменения в sub rius». Уже упоминалось, что мы рассматриваем сег­ segmentum axillare. Поэтому кажется обоснованной менты в связи с бронхами, так как особенности первых мысль Кашшаи выделить этот подсегмент в самосто­ обусловлены положением и ходом последних. Поэтому ятельный сегмент также и на левой стороне. Segmentum мы и описываем в левой верхней доле отдельно seg­ apicale (1), который многие авторы считают подсег mentum apicale (1) и segmentum posterius (2). ментом, в общем меньше, чем соответствующий правый ;

В левой верхней доле различают следующие часто его морфологически не удается отдифференциро­ сегменты : вать от segmentum posterius (2). Согласно подразде­ лению Б р о к к а, в левой верхней доле имеются три 1) segmentum apicale (l), сегмента ;

в противоположность ему Т е м п л е — 2) segmentum posterius (2), Эванс и Джэксо н—Г у б е р соединяют эти 3) segmentum anterius (3).

сегменты под названием «segmentum apico-posterius».

На основании подробного исследования бронхиальной При описании долей левого легкого мы придер­ системы и нашего клинического опыта объединение живаемся представлений Кашшаи, который рассматри­ этих двух сегментов нам кажется обоснованным.

вал верхнюю долю как долевую культю, a lingula Segmentum anterius (3) в отличие от segmentum apicale как среднюю долю левого легкого. Мы считаем излиш­ (1) простирается на левой стороне выше, чем на правой ;

ним обсуждать сегменты левого легкого так же под­ нередко он простирается также глубоко вниз в направ­ робно, как правого, и ограничимся тем, что приведем лении lingula.

различия между соответствующими сегментами обеих сторон. В отношении верхней доли следует дополни­ Границы долевой культи в общем и целом иден­ тельно сказать, что в связи с меньшим объемом левого тичны с границами правой верхней доли. Только легкого по сравнению с правым, левая верхняя доля нижняя граница находится краниальнее, приблизи УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ тельно на полширины ребра. На вентральной поверх­ ности границей служит IV ребро. На медиастинальной поверхности левого легкого отчетливо выражены Рис. 211. Схематическое изображение сегментов левой верхней борозды больших сосудов — «Sulcus pro arcu aortae».

доли, во II. косом положении, несколько сверху.

Ворота левого легкого располагаются приблизительно на 1—2 см каудальнее, чем правого, ввиду чего сег­ менты верхней доли, или долевой культи, несколько удлинены. ней доле. Бронхи левой верхней доли длиннее и имеют Что касается заболеваний левой верхней доли, более сложный ход, чем правой верхней доли. Этим то ателектаз, вызванный обтурацией бронха, и локали­ и объясняется то обстоятельство, что слева бронхи зованная бронхоэктазия в области того или иного чаще подвергаются обтурации при поражении лимфа­ сегмента наблюдаются здесь чаще, чем в правой верх- тических узлов.

Рис. 212. На двух рентгенограммах хорошо видны инфильтрированные левая верхняя доля и lingula, за исключением segmentum apicale (1). Воздушная ткань segmentum apicale (1) прикрывается отчасти мешающей тенью плечевого пояса;

он виден ясно только на задне—переднем снимке.

12* ]80 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 213. На обоих снимках видна гомогенная инфильтрация сегментов левой верхней доли. Lingula воздушная.

SEGMENTUM (SUBSEGMENTUM) APICALE (1) Для обозначения этого сегмента также приме­ является постоянным, его положение соответствует няют термины : «apicale anterius». В главе, посвящен­ положению правого апикального сегмента. Вслед­ ной учению о бронхах, уже обсуждались связи между ствие большой протяженности segmentum anterius (3) бронхом, идущим к этому сегменту, и бронхом, на­ его вентральная граница обычно проходит несколько правляющимся к segmentum posterius (2). Сегмент выше, однако направленная к воротам легкого вер­ хушка сегмента заходит глубоко вниз (рис. 214).

Выявляемые рентгенологически изолированные пора­ жения этого сегмента не отличаются от поражений соответствующего правого сегмента. На боковом сним­ ке довольно трудно исключить наслоившуюся тень плечевого пояса ;

поэтому для изолированного иссле­ дования сегмента практически лучше пользоваться томографией.

SEGMENTUM (SUBSEGMENTUM) POSTERIUS (2) Синонимы «apico-posterius» и «subapicale» также указывают на положение сегмента. Если речь идет о самостоятельном сегменте, то его форма, объем и положение тождественны форме, объему и положению, соответствующего правого сегмента, с той лишь раз­ ницей, что его граница продолжается в базальном направлении, а также к области подмышечного под сегмента. В главе, посвященной бронхологии, уже подробно излагалось, что бронх этого сегмента начи­ нается одним стволом с бронхом segmentum apicale (l).

На типичных боковых рентгенограммах (справа на о) виден его прилежащий к междолевой щели Рис. 214.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Рис. 215. Изолированный ателэктаз левого segmentum posterius (2) у взрослого. На боковом снимке ясно видны области расположения и распространения сегмента.

длинный край;

особенно отчетливо он виден при наличии междолевого процесса или при распростра­ нении процесса также и на подмышечный подсегмент.

Частота поражения туберкулезом левого заднего сег­ мента также довольно высока. Ранние туберкулезные изменения большей частью локализуются именно в этом сегменте. Причины этого приведены при рас­ смотрении соответствующего правого сегмента. Рент­ генологическая картина этого сегмента аналогична картине соответствующего правого сегмента.

SEQMENTIUM ANTERIUS (3) Обычно применяемый эпитет «pectorale» служит для указания локализации сегмента. Положение и неправильная форма сегмента изображены на схеме (рис.216). По существу, он не отличается от соответ­ ствующего правого сегмента. На базальной стороне он не ограничен щелью. При вскрытии или же при операции сегмент легко отделяется от соседних по тонким межсегментарным перегородкам.

При заболеваниях, локализующихся в области этого сегмента, получается отчетливая тень. Левый сегмент простирается в дорзальном направлении даль­ ше, чем соответствующий правый. Рентгенологически он выглядит так же, как и аналогичный сегмент с правой стороны. Ввиду того, что верхняя граница выражена менее отчетливо, то при боковом исследо­ вании вентральная плоскость находится в непосред­ ственной близости к грудной стенке.

Рис. 216.

]82 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 217. Обзорный задне—передний снимок и боковая томограмма. Иллюстрирующие инфильтрацию левого segmentum anterius (3). Четко видны область расположения распространения сегмента.

ЯЗЫЧКОВАЯ ЧАСТЬ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ (lingula) трех самостоятельных долей в левом легком : «В рент­ Как с клинической, так и с эмбриологической генологической литературе редко упоминают о трех точек зрения целесообразно рассматривать lingula как дольчатости левого легкого ;

анатом же встречается левую недоразвитую среднюю долю. Согласно данным с этим сплошь и рядом». Этому утверждению соответ­ Тешендорфа, встречаются случаи существования ствует также и расположение lingula, которое в общем и целом соответствует расположению правой средней доли.

Объем lingula гораздо меньше, чем объем правой средней доли, так как левый желудочек сердца глубоко вдается в область легочной ткани, преимущественно в область lingula, в связи с чем образуется fossa cardiaca sinistra. Подобно тому, как базальные сегменты заходят в область sinus phrenicocostalis, вентральная часть lingula в виде тонкой пластинки проходит вниз между пери­ кардом и грудной стенкой (рис. 218). Границы : в отли­ чие от правой средней доли верхняя граница находится гораздо выше правой малой междолевой щели ;

зато основание располагается на куполе диафрагмы на меньшем протяжении, чем основание правой средней доли : базальные части lingula, так сказать, вытес­ няются прилегающим к диафрагме сердцем.

Lingula состоит из двух сегментов :

1) Segmentum superius (4), 2) Segmentum inferius (5).

В отношении характера, роли и формы оба сег­ мента почти полностью соответствуют двум сегментам правой средней доли.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Segm. apico-post.

Sept. intersegm.

Segm. ant.

Sept. intersegm.

Segm. sup. lingulae Sept. intersegm.

Segm. inf. lingulae Fissura interlob.

Facies diaphr. lobi inf.

Рис. 219. На препарате легкого 6-летнего ребенка с медиастинальной поверхности хорошо видны межсегментарные щели и lingula.

.obus sup. sin.

Segm. apico-post. sin. (1 -|- 2) Segm. ant. (3) Sept. intersegm.

Sept. intersegm. Lingula Fissura interlob.

Facies diaphr. lobi inf. Fissura interlob.

Lobus inf. sin.

Рис. 220. На фотоснимке левого легкого видны разделенные межсегментарные щели и сегменты lingula.

184 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 221. Уплотнение lingula. Вследствие сопутствующего плеврита исчез левый sinus phrenicocostalis. Топический диагноз и в этом случае был поставлен лишь при помощи бокового снимка.

Рис. 222. Segmcntum superius (4) lingulae сильно инфильтрирован. Случай представляет интерес как редкий пример распро­ странения патологического процесса лишь на один сегмент лингулы. На задне—переднем снимке инфильтрат выявляется в виде «парагилярной» тени, которая, однако, в базальных частях не изменяет контуров сердца. На боковом снимке она находится на междолевой линии.

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ Рис. 223. На легочно-сердечном препа­ рате левая верхняя доля расчленена Segm. ant. lobi sup. sin.

на сегменты. Располагающуюся между segm. ant. (3) и lingula межсегмент­ арную щель удалось на протяжении Segm. sup. lingulae 15 см отделить без повреждения аль­ веол. Отделение сегментов lingula в вентральном направлении оказалось возможным лишь на более коротком Segm. inf. lingulae расстоянии, а в медиастинальном Lobus inf. sin.

направлении полностью до корня легкого.

SEQMENTUM SUPERIUS (4), SEGMENTUM INFERIUS (5) Эти сегменты отчетливо различимы как бронхо­ от (3) segmentum anterius межсегментарной щелью, скопически, так и анатомически, а между тем клини­ которая ясно видна при патологических сегментарных ческая и рентгенологическая дифференциация трудна;

процессах. При поражениях lingula, дающих на рент­ оба сегмента обычно поражаются одновременно. Рент­ генограмме тень, часто можно установить, что тень генологически получить изолированное изображение lingula ограничена междолевой щелью в виде резкой каждого из этих сегментов в настоящее время невоз­ линии. Эту характерную резкую каудальную границу можно.

можно довольно хорошо видеть как на задне-передних, Чаще всего можно видеть, что они отделены так и на боковых снимках.

СЕГМЕНТЫ ЛЕВОЙ НИЖНЕЙ ДОЛИ (Lobus inferior sinister) Все, что сказано в отношении правой нижней начением сегментов правой нижней доли (рис. 224).

доли, почти полностью можно отнести и к левой ниж­ Мельников и Брокк подробно исследовали ней доле. Существенная разница состоит в том, что анатомию этой доли. Из рассмотрения положения левый bronchus basalis medialis (7), по Б о й д е н у, левой верхней доли lingula следует, что на дорзальной в 87% случаев возникает общим стволом с bronchus стороне «верхушка» левой нижней доли располагается basalis anterior (8). Число, форма и обозначение сег­ выше, чем справа. Левый нкжнедолевой бронх, идущий ментов вполне тождественны с числом, формой и обоз в дорзо-каудальном направлении, также начинается выше и является более длинным, чем правый. Боль­ шинство авторов склонны рассматривать 9 и 10-й сегменты левой нижней доли как один сегмент.

После подробного описания сегментов нам ка­ жется излишним рассматривать вопрос о том, как располагаются интересующие нас больше всего части плевры в междолевых щелях;

мы уже останавли­ вались на этом при описании отдельных сегментов, указывая попутно и на то, где и каким образом сосед­ ние сегменты — как на левой, так и на правой сторо­ нах — граничат с плевральными участками междоле­ вых щелей.

Следует еще отметить, что междолевые щели отличаются известной вариабильностью, которая в первую очередь обусловлена общей формой легкого или грудной клетки.

Расположение и протяженность междолевых щелей, находящихся между отдельными добавочными долями, определяется вариантами объема или формы отдельных долей.

Наблюдаемые в норме тени плевры уже подробно рассматривались при изложении междолевых щелей.

В заключение главы о сегментах необходимо еще Рис. 224. Сегменты левой нижней доли.

упомянуть, что даже в самых трудных случаях боковые 186 КОВАЧ — ЖЕБЁК томограммы почти с полной достоверностью позволяют графия является отличным методом исследования, установить, в каком сегменте локализуется данный Конечно, при цирротических процессах типичное процесс и распространяется ли он на один или на расположение сегментов и долей существенно изме несколько сегментов. Наш опыт показал, что томо- няется.

Большую часть сегментарных снимков мы получили от доктора Д. Хэсса, которому мы выражаем здесь свою глубокую благодарность.

Рис. 225. Из-за поражения левой нижней доли, сопровождающегося уплотнением, на рентгенограммах хорошо видно се положение и распространение.

Рис. 226. Сморщивающая инфильтрация segm. bas. ant. (8) и segm. bas. lat. (9). Самостоятельные заболевания сегментов нижней доли встречаются лишь' в редких случаях.

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ЛЕГКОГО — ВОРОТА ЛЕГКОГО И БОЛЬШИЕ СОСУДЫ В предыдущих главах мы рассмотрели простран­ Бронхи, артерии и вены следует до места вхождения ственное расположение бронхов и сегментов легких в паренхиму легкого рассматривать как корень лег­ в грудной полости, так что получили возможность кого ;

это означает, что к корню легко относятся не охарактеризовать любой участок грудной полости с только основные ветви, но и вторичные разветвления.

точки зрения его взаимоотношений с сегментами. Это утверждение кажется нам морфологически обосно­ Однако центр легкого, так называемый «гилюс», мы ванным.

еще не проанализировали. Определение понятия ги- При воссоздании объемной картины ворот лег­ люса, или же ворот легкого, является неточным. кого большую пользу нам может оказать знание строе­ Корнем или воротами обозначают ту область, в которой ния бронхиальной системы. Сосуды опираются на сосуды и бронхи входят из средостения в паренхиму бронхиальный остов как на эластичную опорную легкого или же выходят из легкого в средостение. структуру, причем они окружают важнейшие брон­ Дальнейшее развитие учения о сегментах, а главным хиальные ветви с вентральной и дорзальной сторон.

образом топической диагностики, требует знания точ­ Мы также изучаем образования ворот легкого, подобно ной, разработанной с рентгенологической точки зрения учению о сегментах, исходя из строения бронхиальной топографической анатомии ворот легкого. В пнев- системы.

мологии в общем еще не существует точного опреде­ Итак, корень легкого, или ворота легкого, ления ворот легкого, их протяженности и составных образуют те большие сосуды и бронхи, преимущест­ компонентов. На практике обычно — как при рент­ венно их главные стволы, которые на участке между геноскопии, так и при анализе типичных снимков — средостением и паренхимой легкого покрыты только изучалась только проекция элементов. Гилюсом назы­ плеврой. Это обстоятельство, хорошо известное анато­ вали парамедиастинальную зону толщиной в палец мам, рентгенологи мало принимали во внимание, хотя и длиной в несколько сантиметров, названную так в вышеупомянутые стволы в переднем или заднем сре­ самом начале рентгенологической эры. достении имеют длину от 4 до 10 см.

До тех пор, пока рентгенологи довольствовались Приписывая важную роль междолевым щелям плоскостной картиной, это определение их удовлет­ в рентгенологической картине периферических частей воряло. Это, так сказать, схематическое и основанное легкого, рентгенологи не придавали значения отно­ на суммационной картине представление об элементах шению центральных междолевых щелей к тени корня корня легкого настолько осталось неизменным, что легкого. Благодаря прогрессу легочной хирургии даже в самых серьезных рентгенологических работах центральные части междолевых щелей снова приобрели главную роль в образовании тени корня легкого при­ большое значение. Клинически было показано, что в писывали большим сосудам легкого и главным брон­ междолевых щелях находятся важные, покрытые хам. Указывалось лишь на то, что на интенсивность висперальной плеврой сосуды. Ввиду того что доступ­ тени корня легкого воздействуют до известной степени ные нам работы не внесли ясности в целый ряд возни­ также и большие венозные стволы. Что касается формы кающих проблем, мы и попытались разработать спе­ и протяженности корня легкого, то указывали, что;

циальную область анатомии, которая анализирует на типичных обзорных снимках корни легкого обычно анатомическое положение всех образований, главным располагаются парастернально на высоте II—IV ребер ;

образом в связи с рентгенологической картиной.

причем слева в большинстве случаев несколько выше, Мы пытались также сопоставить анатомию ворот чем справа нормальная тень корня легкого, как пра­ легкого с их изображением на обычной рентгено­ вило, имеет ширину, равную ширине большого пальца грамме. Хотя в отдельных анатомических работах и затем можно проследить тень сосудов, расходящихся описывается анатомия больших сосудов, выходящих радиально. Такое толкование протяженности корня из сердца и входящих в него, обыкновенно дается легкого привело на практике к таким необоснованным лишь картина, полученная после резекции легких.

утверждениям, согласно которым, например, тень Для точного представления об этих сосудах необхо­ корня легкого имеет «незначительную» протяженность. димо знать также, в каком направлении они идут, Современная рентгенология и рентгенанатомия легких на каком месте они заходят в междолевые щели, на не-может довольствоваться такими общими утвержде­ каком расстоянии и в каком направлении они там ниями. По нашему мнению, следует расширить поня­ проходят, где и каким способом они делятся или же тие корня легкого, что ниже мы подробно обоснуем. входят в паренхиму.

190 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 227.

В процессе нашего обсуждения мы будем исхо­ дают сравнительно ненадежную информацию относи­ дить из так называемой типичной рентгенологической тельно отдельных частей.

картины грудной клетки на заднепередней рентгено­ На правой стороне видно (сверху вниз):

грамме. Сначала мы попытаемся проверить контуры край верхнего средостения, vena anonyma dextra и тени или же компоненты тени ворот легкого и сре­ vena cava superior. Контур средостения довольно рез­ достения (рис. 227—228). Обычные рентгенограммы кий ;

однако образования корня легкого нельзя ВОРОТА ЛЕГКОГО И БОЛЬШИЕ СОСУДЫ Рис. 228. 1 : Bronchus apicalis dext. Г: Bronchus apicalis sin.

2: Bronchus posterior dext. 2' :

Bronchus posterior sin. 3 : Bron­ chus anterior dext. 3': Bronchus anterior sin. 4: Bronchus lat.

lobi medii. 6: Bronchus superior (apicalis) dext. 6': Bronchus superior (apicalis) sin. 7: Bron­ chus basalis medialis. Az: Vena azygos. Br. d.: Bronchus dexter.

Br. sin.: Bronchus sin. Art. p.

sup.: Arteria pulm. superior. Art.

p. inf.: Arteria pulm. inferior.

Br. i. m.: Bronchus intermedius.

M.: Bronchus lobi medii.

отличить друг от друга. В нижнем полюсе верхнего почти горизонтально нижний ствол v. pulmonalis, средостения еще можно распознать правый ствол поэтому тень этого венозного ствола не проецируется v. azygos, сидящий «верхом» на главном бронхе;

этот на остальные большие образования. Его хорошо ствол, идя в сагиттальном направлении, образует можно распознать и при рентгеноскопии, особенно выпуклую дугу и располагается так, что тень ее участка при повороте больного в такое положение, при длиной в несколько сантиметров суммируется. Трудно котором становится видимой самая дорзальная или дифференцировать друг от друга тесно связанные базальная составная часть ворот правого легкого.

между собой взаимно перекрещивающиеся тени легоч­ На левой стороне тень средостения состоит ной артерии и вены;

лучше всего можно распознать из гораздо большего числа компонентов. При рассмо­ заходящую в нижнюю и среднюю доли ветвь art. трении сверху вниз видны тени следующих образова­ pulmonalis, которая с вентральной стороны перекре­ ний : выше всех располагается v. anonyma sinistra, щивает bronchus intermedius и переходит на его резко очерченную тень дает art. subclavia. Затем книзу латеральную сторону. следует луковица arcus aortae и базально от нее ствол art. pulmonalis или же та часть ее дуги, которая Проецирующиеся одна на другую аа. и vv.

соответствует отрезку, расположенному более дисталь pulmonales словно разграничиваются медиально от но от луковицы art. pulmonalis. Немного в латеральном них расположенным толстым bronchus intermedius, и базальном направлении от этого отрезка появляется который служит хорошим контрастом, так что тень небольшая тень auricula sinistra, за которой следует артерии толщиной почти в мизинец отчетливо видна.

дуга левого желудочка.

Сравнительно хорошо выделяется также идущий КОВАЧ — ЖЕБЁК Рисе 229.

ВОРОТА ЛЕГКОГО И БОЛЬШИЕ СОСУДЫ Рис. 230. Рентгеновский снимок грудной клетки, схема во II. (левом) косом (боксирующем) положении.

1. Bronchus lobi sup. dextr. и ветливания сосудов верхней доли. 2. Truncus sup. ven. pulm. dextr. 3. Art. pulm. inf. dextr 4. Bronchus inlermedius. 5. Bronchus lobi medii и сосуды средней доли. 6. Truncus inf. venae pulm. dextr. 7. Vena basal, ant.

8. Vena basal, post. 9. Bronchus sinister. 10. Art. pulm. sinister. 11. Bronchus lobi sup. sinister. 12. Art. bronch. lingulae. 13. Art.

pulm. inf. sin. 14. Truncus inf. venae pulm. sin. 15. Bronchus et art. puhn. basales sin.

13 Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК РИС. ВОРОТА ЛЕГКОГО И БОЛЬШИЕ СОСУДЫ Рис. 232. Рентгеновский снимок грудной клетки, схема в I. (правом) косом положении («поза фехтовальщика»).

1. Vena cava superior. 2. Bronchus lobi sup. dextr. 3. Bronchus intermedius. 4. Arteria pulm. inf. dextr. 5. Truncus sup. venae pulm. dextr. 6. Bronchus et arteria ad segm. dextr. 7. Bronchus et arteria lobi medii. 8. Arteria pulm. basal. 9. Bronchus lobi inf. 10. Truncus inf. venae pulm. dextr. 11. Vena basal, post. 12. Bronchus sinister. 13. Art. pulm. sinister. 14. Bronchi art. et venae lobi sup. sin. 15. Bronchi art. et venae lingulae. 16. Troncus sup. venae pulmon. sin. 17. Bronchi art. et venae basales sin.

18. Art. Boydeni et segm. 6. 19. Venae basales. 20. Arteriae basales.

13* 196 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 2336. Среди теневых компонентов грудной клетки большую Рис. 233а. Типичный обзорный снимок грудной клетки новорож­ денного в первый день жизни. Уже у новорожденного отчетливо роль играет у новорожденного тень зобной железы, которая дифференцируются различные типы грудной клетки, хотя нередко прикрывает сердце и большие сосуды.

отношение объемов сердца и легких у новорожденного больше, чем у взрослого. Характер сердечной тени у новорожденного в большей степени, чем у взрослого, зависит от полых вен.

Эта разница становится еще отчетливее, если снимок произво­ дится у плачущего грудного ребенка на фазе выдоха.

На рентгеновской картине ходом лучей спереди — кзади суммация отдельных элементов ворот легкого такого характера, что их разграничение наталкивается на большие трудности. Для дифференциации этих элементов при рентгеноскопии большую помощь ока­ зывает поворачивание больного в целях перемещения покрывающих друг друга образований. Перемешаю­ щие образования занимают в I и II косых направлениях самое благоприятное положение, ибо при нем степень прикрытия меньше всего. Поэтому мы считаем для наглядного изображения пространственного распро­ странения ворот легкого целесообразным, непосред­ ственно рядом с картиной ходом лучей спереди — кзади дать подробное описание картин в двух косых направлениях.

Одновременно мы желаем подчеркнуть, что со­ общенные три схемы представляют собой, собственно говоря, конечный результат рентгеноанатомической аналитической работы. Следовательно, мы рекомен­ дуем, чтобы читатель, как при изучении главы об анатомических препаратах, так и серии послойных снимков, перелистывал в книге вновь страницы этих схем, ибо они предоставляют ему не только конечных итогов названных глав, но и в ежедневной клинике ворота легкого также появляются в этой сложной форме. Этим фактом мы руководствовались и при при­ ведении конечного результата в введении главы о воротах легкого: анализирующие схемы рядом с обычными рентгеновскими снимками служат для объяснения нижеследующей темы.

Рис. 234. Парааортальный лимфатический узел.

ВОРОТА ЛЕГКОГО И БОЛЬШИЕ СОСУДЫ Рис. 235. Схема типичного расположения лимфатических узлов по отношению к трахее и легочной артерии (по Энгелу).

1. Бифуркационные лимфатические узлы.

2. Правые трахео-бронхиальные лимфатические узлы.

3. Парааортальные лимфатические узлы.

4. Средне-передние и задне-боковые лимфатические узлы. Рис. Значение лимфообращения и лимфатического ков, Энгел, Рувиэр, Ротенберг, Струков, аппарата легкого при рентгеновским исследовании Парфенова, Кубик и многие другие.

грудной клетки состоит в том, что тень лимфатических В своей в 1903 году опубликованной работе сосудов слагается к теням бронхов и кровеносных С у к и е н н и к о в создал основы для топографии вну сосудов и поэтому она как аддитивный фактор играет тригрудных лимфатических узлов. С тех пор его резуль­ роль при оформлении легочного рисунка. таты отчасти были исправлены, а отчасти дополнены.

Функция лимфатической сети состоит в том, что она Отделяется сеть лимфатических сосудов легкого вдыханную пыль или же возбудители болезни микро­ заполнением контрастным веществом, то она показы­ скопической величины транспортирует через лимфа­ вает картину, напоминающую рисунок легкого. Легкое тические сосуды в лимфатические узлы. Закономер­ содержит пространную сеть лимфатических сосудов, ные связи межгрудных лимфатических узлов с отдель­ переплетающую его таким же образом, как кровенос­ ными разграниченными частями легкого Кубик ные сосуды.

установил впрыскиванием туши в бронхиальную сис­ Необходимо знать рентгеноанатомию и локали­ тему отдельных сегментов. Каждое, проникающее в зацию лимфатических узлов, ибо лишь тогда можно легкое вещество микроскопической величины попадает, дифференцировать возможно увеличенные и тень дающие лимфатические узлы от других внутригруд- прежде всего, в лимфатическую сеть, если его не уносят кз легкого движения покрывающей бронхи­ ных образований. При нормальных условиях лимфа­ альную систему елгзистой оболочки. Проникнутые тические узлы на снимке грудной клетки не дают тени, в дыхательный аппарат вещества попадают через однако, некоторые прежние исследователи (Клейн, лимфатический аппарат и лимфатические узлы в лево­ Кюттнер, Арнольд) уже в прошлом столетии сторонний грудной проток, или же правый лимфати­ установили, что экспериментально вдыханные пыле­ ческий ствол, а отсюда они вливаются из главных вет­ видные вещества видны в лимфатических узлах по вей лимфатических сосудов в большие вены на месте истечении нескольких дней также макроскопически.

встречи vena jugularis и vena subclavia. На «перисталь­ Содержит вдыханное вещество инфекционные агенты, тику» слизистой оболочки бронха воздействуют мно­ то быстро проявляется реактивная инфильтрация гочисленные факторы и особенно в грудном возрасте лимфатических сосудов.

следует в повышенной мере учитывать возможность Анатомией и топографией лимфатических узлов, лимфоГенной инфекции.

или же сетью лимфатических сосудов, за последние десятилетия, а также за последние годы, занимались Отношения сети лимфатических сосудов и лим­ выдающиеся исследователи, так напр. С у к у е н н и- фатических узлов можно исследовать на живом теле 198 КОВАЧ — ЖЕБЕК при помощи лимфангиографии. В каждый лимфати­ денных существует широкая, беспрепятственная связь ческий узел впадают многочисленные лимфатические между висцеральной плеврой и глубокой внутриле сосуды. Отходящие от лимфатических узлов ветви, точной сетью лимфатических сосудов. Субплеврально лимфатических сосудов конечно дальше транспорти­ введенное контрастное вещество беспрепятственно по­ руют уже осажденную в лимфатических узлах лимфу. падает по путям глубоко залегающих лимфатических Лимфатические узлы играют несомненно и по той сосудов в ворота легкого даже и в том случае, если причине важную роль, что при рентгеновском иссле­ впрыскивание проводится под небольшой и хорошо довании первые существенные реакции специфиче- отграниченной частью висцеральной плевры. С пол Рис. 237.

ских инфекций проявляются на лимфатических узлах.

ным правом можно предполагать, что поверхностная Инфильтрация и увеличение лимфатических узлов, сеть лимфатических сосудов непосредственно сооб­ могут вследствие сжатия соседних бронхов привести щается с глубоко залегающими лимфатическими со­ к ателектазе, или же их творожистое содержание, по­ судами.

падая в бронхи, становится причиной различных Рентгеновские снимки срезов легочных сегмен­ осложнений.

тов, изготовленных от висцеральной плевры или же Из рисунка 235, на котором приведено поло­ поверхности легкого до корня легкого показали, что жение внутригрудных лимфатических узлов по Суки лимфатические сосуды после их заполнения контраст­ енникову, Энгелу, Рувиэру и Кубику, ным веществом занимают прибл. трехугольную область, четко выявляется, что эти узлы, в соответствии с их верхушка которой опирается на регионарные лимфа­ локализацией, можно распределить на следующие тические узлы (рис. 236—238). В легком подросших группы:

детей, а главным образом взрослых, уже не существует такой широкой связи между поверхностной и глубоко а) трахеобронхиальные, залегающей сетями лимфатических сосудов.

б) средостенные и Согласно Парфенпвой сеть лимфатических в) бронхолегочные.

сосудов легкого новорожденных не является дифферен­ цированной и существенно отклоняется от гораздо Парфенова, исследовала лимфатические со­ более дифференцированной сети взрослых. Для сети суды послеродовым заполнением их контрастным ве­ лимфатических узлов новорожденных характерно, ществом, а также и гистологическим анализом материа­ что ее легко и равномерно можно заполнять контраст­ ла. Согласно ее наблюдениям только в легких новорож- ным веществом. Согласно наблюдениям, сообщенным ВОРОТА ЛЕГКОГО И БОЛЬШИЕ СОСУДЫ те узлы, которые располагаются паратрахеально, Виллером, Ждановыми другими исследова­ медиастинально и в окрестности бифуркации. С рент­ телями, контрастное вещество беспрепятственно цир­ генологическим значением этих лимфатических узлов кулирует в лимфатических сосудах вплоть до реги­ занимались много авторов. Менее известны лимфати­ онарных лимфатических узлов. Стуков, Раби­ ческие узлы бронхолегочной группы, с локализацией нович и Ротенберг выявили, что лимфати­ которых мы за последние годы ознакомились из работ ческие капилляры взрослых отчасти облитерируют Брокка, Гергеньи и Войтека.

и ток лимфы обеспечивается главным образом более глубоко залегающими лимфатическими путями. Мнение Из рисунков (Кубик) выявляется, что каждый некоторых авторов, согласно которому известные сегмент имеет свой собственный лимфатический узел части лимфатического аппарата развиваются лишь в и поэтому легко можно установить расположение послеродовой жизни, не доказано. Это, однако, не бронхолегочных лимфатических узлов.

относится к клапанам лимфатических сосудов, кото­ Из топографических отношений выявляется, что рые напр. в легочной верхушке действительно воз­ положение отдельных лимфатических узлов с точки никают только в послеродовой жизни. зрения бронхов патогенетически неблагоприятное, Важным вопросом является далее, какую роль так напр. положение лимфатического узла правой играет сеть лимфатических сосудов в оформлении средней доли, а особенно находящегося в segmentum рисунка легкого, видимого на легочном рентгеновском mediale (4) лимфатического узла, который при набу­ снимке. Ввиду того факта, что бронхи точно также, хании быстро сжимает смежный с ним бронх и таким как и артерии и вены, окружены большими сплете­ образом может вызвать ателектаз.

ниями лимфатических сосудов и лимфообращение за­ На основании исследований вышеупомянутых висит от многих компонентов, то становится понят­ авторов можно, в противоположность воззрений Моста ным, что каждое нарушение тока лимфы может при­ и Говелака, считать доказанным, что лимфатические вести к изменению легочной картины, рисунка легкого. пути отдельных легочных долей не находятся в не­ Более мелкие ветви артерий, прежде всего артерии, посредственной связи и что принадлежащие к отдель­ сопутствующие бронхи, окружены лимфатическими ным лимфатическим узлам легочные области можно сосудами, которые так объемисты, что они составляют разграничить друг от друга.

почты ji окружности, или же диаметра артерий.

Согласно Рувиэру обе половины легкого содер­ Эти лимфатические щели делают возможным, что арте­ жат три главных группы лимфатических сосудов:

рия может сокращаться почти независимо от сосед­ верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя сеть лимфа­ ней легочной ткани, значит, кровеносных сосуд и тических сосудов снабжает, главным образом, брюшно паренхима не находятся во взваимном непосредствен­ средостенную поверхность верхней доли и отсюда ном соприкосновении. Русньяк и сотрудники вы­ лимфа попадает в паратрахеальный лимфатический явили, что лигированием лимфатических сосудов, узел, находящийся в соседстве с непарной веной, хотя можно вызвать отек легкого.

некоторые группы лимфатических сосудов проходят также через междолевые лимфатические узлы.

Ten дел у экспериментально доказал в 1925-ом году, что на поток лимфы в направлении вен воздейст­ Средняя группа лимфатических узлов снабжает вуют пять факторов : сердечная деятельность, приса­ спинно-боковой участок верхней доли, далее прок­ сывающее действие грудной клетки, лимфатическое симальную часть средней доли и верхушечную часть давление, функция мышц и дыхательная деятель­ нижней доли.

ность. Из сегмента средней лимфатической сети лимфу Уже Мост установил, что видимая перед местом принимают отчасти паратрахеальные лимфатические впадения в вену ампулла грудного протока опорож­ узлы, а отчасти лимфатические узлы бифуркации.

няется одновременно с дыханием в меньшей мере во Нижняя сеть лимфатических сосудов распрост­ время диастолы. Давление в лимфатических сосудах раняется от остальных участков нижней доли к лим­ соответствует водяному столбу лишь в б см, в то время фатическим узлам бифуркации. На левой стороне как Кубик выявил давление в венах у взрослых жи­ положение подобно правой стороне : лимфа течет в вотных в + 0,6—0,5 см водяного столба, следова­ левосторонние, паратрахеальные, парааортальные лим­ тельно, лимфообращение легкого характеризуется из­ фатические узлы. Обсужденные новые результаты и вестной нестойкостью. установления были дополнены и анализированы Куби­ Поскольку любой из упомянутых факторов изме­ ком. Он проводил свои исследования над секционным няется таким образом, что лимфообращение уже не материалом и собаками, ибо топография легкого собак соответствует физиологическим требованиям, то мо­ больше всего соответствует отношениям у человека.

жет — точно так же как и на других местах — разви­ Из рисунков 236—238 Кубика, выявляется следу­ ваться подобное отеку состояние, со соответствующими ющее :

рентгеновскими признаками.

Сеть лимфатических сосудов на поверхности лег­ 1. Лимфатические сосуды сегментов двух верх­ кого (висцеральная плевра) в общем соответствует сег­ них долей проходят через трахеобронхиальные лим ментам, и согласно Кубику также отдельные внут- * фатические узлы.

ригрудные лимфатические узлы имеют свою специаль­ i ную сегментарную локализацию. Для рентгенолога 2. Лимфатические сосуды средней доли или же самыми важными лимфатически ми узлами являются на левой стороны лингулы, идут не только в лимфати КОВАЧ — ЖЕБЁК ческие узлы, находящиеся в трахеобронхиалыюм углу, также к залегающим вправо и влево от бифуркации а они отдают также ветви залегающим около бифур­ лимфатическим узлам.

кации трахеи лимфатическим узлам. Из сказанного бесспорно выявляется, что отдель­ ным сегментам, или же долям легкого, соответствуют 3. Нижние доли преимущественно находятся в хорошо ограниченные лимфатические узлы и что эти связи с лимфатическими узлами книзу от бифуркации, группы лимфатических узлов находятся во взаимной а в меньшей мере с узлами, залегающими кверху от непосредственной или косвенной связях.

последней.

На основании исследований Кубика следует предполагать, что лимфу отдельных сегментов прини­ 4. Из правой верхней доли лимфа своеобразным мают определенные большие лимфатические узлы, образом течет в расположенные вправо и влево от т. е., что отдельным эфферентным областям соответ­ бифуркации лимфатические узлы. ствуют в больших лимфатических узлах топографи­ чески разграничиваемые секторы.

5. Трахеобронхиальные лимфатические узлы Рентгеноанатомическое знание сети лимфати­ (nodi lymph, tracheobronchiales dextr. et sin.) находятся, ческих сосудов делает возможным при оценке рисунка следовательно, в связи с весьма значительными обла­ легкого учитывать роль системы лимфатических со­ стями легкого, а каудально расположенные лимфати­ судов.

ческие узлы бифуркации и т. д. преимущественно Образования ворот левого легкого большей с лимфатическими сосудами нижней доли. частью покрыты тенью сердца и aorta descendens.

Отчетливо видна только тень ствола art. pulmonalis sinistra, который, идя сверху дорзалыю, огибает 6. Можно установить, что сегменты отдельных левый главный бронх. К тени art. pulmonalis присоеди­ долей, кроме немногих исключений, находятся в связи няется располагающаяся кверху от auricula sinistra исключительно с лимфатическими узлами тожествен­ часть верхнего ствола v. pulmonalis. Как на правой, ной стороны. Исключение составляет лишь правая так и на левой стороне можно распознать располо­ средняя доля.

женные несколько латеральнее art. и v. pectorales, так как их начальный участок проходит почти в сагит­ При заболеваниях определенных легочных об­ тальном направлении.

ластей возможны также рентгеновские изменения в адэкватных лимфатических узлах, или же на осно­ В дополнение к вышесказанному в дальнейшем вании изменений, в наблюдаемых в определенных лим­ исследуется направление более мелких сосудов и фатических узлах, можно сделать заключения о лока­ бронхов ворот легкого, а также их отношение к глав­ лизации существующих или законченных процессов. ным стволам и роль в образовании ворот легкого.

Наблюдения, относящиеся к дальнейшей частичной Прежде чем переходить к деталям, необходимо топографии отдельных лимфатических узлов, не имеют упомянуть о лимфатических узлах корня легкого для рентгенодиагностики большого значения. Однако, и рассмотреть вопрос о том, какую роль они играют важным вопросом является, с какими лимфатическими в формировании тени ворот легкого. Лимфатическую узлами отдельные сегменты, т. е. более мелкие еди­ систему легких подробно изучали советские ученые ницы, находятся в связи, и куда ведет эфферентный (Ден, Троицка я- Тре г у бов а). Их исследо­ путь отдельных лимфатических узлов или же их групп. вания также показали, что лимфатические сосуды Ответ на первый вопрос предоставляет нам рисунок легкого практически не влияют на характер рентгено­ Кубика. В отношении эфферентного пути нам изве­ логической картины. Иначе обстоит дело с лимфати­ стно из основанной на исследованиях 120 случаев ческими узлами. Типичное расположение лимфати­ сообщения Кубика, что четыре самых важных ческих узлов хорошо известно из атласов по нормальной группы лимфатических узлов nod. lymph, bifurcatio- анатомии. Лимфатические узлы, лежащие вокруг трахеи nis dextr. et sin. и nod. tracheobronchialis dext. et и главных бронхов, обычно распределяются группами.

sin. показывают нижеследующее распределение, или Необходимо знать их характерную локализацию, а же связи и эфферентные ветви. также их отношение к окружающим образованиям, чтобы определить их роль в норме.

В прибл. 50% случаев эфферентные лимфатиче­ ские пути идут из nod. lymph, bifurcationis sinister Мы не останавливаемся подробно на этом вопросе, через левосторонние трахеобронхиальные узлы к лим­ ибо, с нашей точки зрения, существенным является фатическим узлам среднего средостения. Однако, в только то, что лимфатический узел, как правило, 26,6% случаев эти бифуркационные лимфатические имеет типичную локализацию и, согласно нашему узлы имеют еще непосредственную связь с лимфати­ опыту, тень набухшего лимфатического узла хорошо ческими узлами переднего средостения, и в 16,7% видна на боковых томограммах.

случаев они отдают также ветви правосторонним Гилюсные лимфатические узлы ворот легких бифуркационным лимфатическим узлам. можно разделить на две группы : наружные и внутрен­ Из nod. lymph, tracheobronchialis sinister эффе­ ние. Такое деление не имеет практического значения, рентные ветви во всех случаях идут к левой стороне. так как на живом при объемном изображении не Из этого левостороннего лимфатического узла лимфа­ всегда удается их разграничить.

тические пути отходят в 21% случаев к лимфатиче­ Но нашему мнению, правильнее было бы назвать ским узлам переднего средостения, а в 12,3% случаев их лимфатическими узлами ворот легкого, так как это АНАТОМИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ ART. И VV. PULMONALES В таких случаях получается «увеличенная, плот­ соответствует нашему представлению о воротах лег­ ная расширенная» тень корня легкого. Эти обозначения, кого.

безусловно, указывают на патологические изменения ;

На томограммах необходимо отличить тень лим­ вместе с тем мы указывали, что форма корня легкого фатических узлов от сравнительно хорошо ограничен­ и в норме может быть «шире», плотнее и больше ной и типично локализованной тени ствола art. pul обычной средней формы. Поэтому рентгенолог должен monalis.

уметь дифференцировать нормальную тень корня лег­ Способность поглощать лучи и удельный вес кого от тени, обусловленной сопутствующим заболе­ ткани лимфатических узлов не отличается от тех же ванием лимфатических узлов корня легкого, и в своем свойств окружающих мягких тканей ;

поэтому они описании должен указать на то, какие факторы' в норме не дают отчетливой тени. Такая тень появ­ участвуют в образовании (по его мнению паталоги ляется лишь в том случае, когда они увеличиваются ческой) тени корня легкого. Изменение формы и вели­ и таким образом выпячиваются в направлении воздухо­ чины корня легкого может быть обусловлено крове­ носных легочных тканей. При этом, конечно, не учи­ носными сосудами или же инфильтрированными узла­ тываются те случаи, когда в процессе какого-либо ми. Распознать истинную причину изменения не­ репаративного процесса в лимфатических узлах откла­ возможно без точного знания анатомии ворот легкого.

дывается кальций ;

в этих случаях они дают интен­ Корень легкого и при отсутствии патологических из­ сивную, почти металлическую тень. Инфильтрирован­ менений может быть обширным и наоборот, инфильтри­ ные «набухшие» узлы при туберкулезе можно найти, рованные узлы могут участвовать в образовании срав­ в первую очередь, в области корпя легкого или же нительно нежной тени корня легкого.

паратрахеально.

АНАТОМИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ ART. И VV. PULMONALES Прежде всего мы желаем определить свою пози­ на art. pulmonalis superior и art. pulmonalis inferior.

цию по вопросу терминологии. Обозначения сосуди­ Art. pulmonalis superior отдает ветви сегментам верх стой системы легкого (так же как и бронхов) сложи­ ней доли, а именно соответственно трем сегментам — лись в процессе развития учения о бронхах и легочной верхушечные, передние и задние ветви. Сегментарные хирургии. Как в учении о бронхах, так и в легочной ветви начинаются часто общим стволом. Таким ство­ хирургии применяется и распространена в общем тер­ лом является ramus apico-anterior, две ветви которой минология, которая соответствует международному сопровождают бронх соответствующего сегмента (seg подразделению сегментов. Мы также принимаем во mentum apicale или anterius на медиальной стороне).

внимание схему Оверхолта. Исходной основой для Как и "бронхи, эти сосудистые ветви находятся ужз в нас является бронхиальная система;

выявляется связь легочной ткани. Ramus posterior, снабжающая segmen между артериями, венами и бронхиальной системой. tum posterior верхней доли, имеет не такое большое Это кажется обоснованным, так как ветви art. pulmo­ значение;

в большинстве случаев она отходит от nales на всем своем протяжении сопровождают бронхи верхушечной ветви. Часто ее сопровождает ветвь, и по аналогии с бронхами заходят в центральную идущая из междолевой щели вверх — ramus recurrens.

часть структурных единиц, образующих паренхиму Это обстоятельство имеет значение главным образом легкого (доли, сегменты и т. д.). Мы уже указали на с хирургической точки зрения, так как ramus recur­ то, что система vv. pulmonales отличается эксцент­ rens отходит от идущей в междолевой щели pulmonalis ричным расположением и что вены в общем локали­ inferior идет дорзально и краниально и с дорзальной зуются по периферии структурных единиц. стороны заходит в вещество верхней доли (см. рис.

260—261). По своему значению эта артерия занимает Понятие «ворота легкого», или «корень легкого», особое положение, так как она снабжает область необходимо расширить, поэтому, как уже отмечалось, segmentum posterior (2) и все же возникает непосред­ мы включаем в состав корня легкого стволы art. и ственно из соответствующей bronchus intermedius vv. pulmonales, в частности до их вторичных раз­ артерии — art. pulmonalis inferior (рис. 239). A. pulmo­ ветвлений или же пока они покрыты плеврой, т. е. до nalis inferior dextra обходит bronchus intermedius, их вхождения в паренхиму легкого.

образуя спираль, и идет мимо места отхождения bron­ На рис. 239 изображена система a, pulmonalis chus lobi medii на латеральную сторону ствола бронха.

при виде справа и немного сверху, так как при этом На уровне отхождения среднедолевого бронха возни­ ветви не так сильно накладываются друг на друга.

кает на стороне bronchus lateralis (lobi medii, Br. 4) art.

Ramus sinister артерии pulmonalis делится перед pulmonalis lobi medii, которая соответственно сегмен­ главным бронхом на две ветви. Ramus dexter артерии там средней доли делится на ramus lateralis и medialis.

pulmonalis отходит от бифуркации каудально и по Затем ствол art. pulmonalis идет позади нижнедолевого направлению к разветвлению главного бронха почти бронха и отдает ветви, сопровождающие его сегмен горизонтально ;

с этого места он делится на две ветви :

КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 239. 1. Art. pulm. dext. 2. Art.

pulm. sin. 3. Art. pulm. sup. dext. 4.

Ramus apico-post. 5. Ramus anterior.

5'. Ramus axillaris. 6. Ramus post, recurrens. 7. Art. pulm. inf. dext. 8.

Ramus superior (apicalis) 9, 9'. Ramus (basalis) anterior. 10. Art. pulm. lobi inf. 11, 11'. Ramus (basalis) externus.

12., 13. Ramus (basalis) posterior. 14.

Ramus apicalis (art. pulm. sin.). 15.

Ramus posterior. 16. Ramus anterior.

17. Ramus superior lingulae. 18. Ramus inferior lingulae. 19. Ramus superior (apicalis). 20. Ramus (basalis) anterior.

21. Ramus (basalis) lateralis. 22. Ra­ mus (basalis) posterior.

Trachea R. apic. art.

pulm.

R. post.

Br. 1.

R. post, recurrens Br. 2.

V. azygos R. post, recurrens R. ant. art.

pulm.

Art. и Br. Br. 3.

sup.

Aorta ascend.

Vena cava sup.

Art. pulm.

Rr. lat. post.

inf.

recurr. (varians) Art., V. и Auricula dext.

Br. bas.

Truncus sup.

v. pulm.

V. ant. lobi Art. lat. lobi medii medii Br. med.

Br. lateralis lobi medii lobi medii V. post, lobi medii Рис. 240. Заполненный парафином сухой препарат сердца, во II. косом положении показывает расположение легочных сосудов.

На схеме отдельные элементы обозначены по-разному: бронхи — светлее, артерии — темнее, а вены отмечены пунктиром. АНАТОМИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ ART. И VV. PULMONALES Рис. 241а. 1. Art. pulm. dext. 2. Art.

pulm. sin. 3. Art. pulm. sup. dext. 4.

Ramus apico-post. 5. Ramus anterior.

5'. Ramus axillaris. 6. Ramus post, re currens. 7. Art. pulm. inf. dext. 8. Ramus superior (apicalis). 9., 9'. Ramus (basa lis) anterior. 10. He видно. 11. Ramus (basalis) lateralis. 12. He видно. 13.

Ramus (basalis) posterior. 14. Ramus apicalis (art. pulm. sin). 15. Ramus pos­ terior. 16. Ramus anterior. 17. Ramus superior lingulae, без обозначения. 18.

Ramus inferior lingulae. 19. Ramus superior (apicalis). 20. Ramus (basalis) anterior. 21. Ramus (basalis) lateralis.

22. Ramus (basalis) posterior.

тарные бронхи;

самая высокая среди них ramus Рис. 241 иллюстрирует ход и ветви левой art.

apicalis (superior), которая снабжает верхушку нижней pulmonalis во II косом положении, немного сверху.

доли. Книзу следуют затем дальнейшие базальные Начальная часть артерии идет дугообразно над левым ветви (г. medialis, anterior, lateralis, posterior).

верхнедолевым бронхом и располагается позади него.

Система ветвей, снабжающих верхние сегменты, лишь в редких случаях возникает одной-единственной ветвью из идущей к верхней доле arcus pulmonalis sinistrae. Оверхолт наблюдал чаще всего4—б неза­ висимых друг от друга ветвей, отходящих непосред­ ственно от ствола легочной артерии.

В большинстве случаев от дуги art. pulmonalis sinistrae отходят обособленные две ветви. Одна из них — ramus apico-posterior (II) — идет по медиальной стороне bronchus apicalis вверх, а затем вскоре делится на ветви ;

вторая — ramus anterior — идет к стволу bronchus anterior (3) и отдает большую латерально иду­ щую ветвь. В общем эта ветвь является единственной левосторонней артерией, которая идет впереди бронха, ибо на левой стороне ветви артерий, как правило, выходят позади бронхиальных ветвей и идут в дорзо вентральном направлении. Обе артерии отдают круп­ ные боковые ветви.

На вентральном участке art. pulmonalis sinistrae возникает в междолевой щели art. lingulae (12). Она идет сзади вентрально и доходит близко к латеро каудальной части bronchus lingulae. Место ее начала располагается в большинстве случаев очень глубоко, так что поверх него видна ramus apicalis lobi inferioris, Рис. 204 КОВАЧ — ЖЕБЕК posterior, к lingula art. lingularis и к нижней доле — art. apicalis. Каудальная часть легочного ствола снаб­ жает базальные сегменты нижней доли. Кроме схемы, приводится также снимок препарата артерии и брон­ хов (рис. 241а—б). На препарате, как и на схеме, ветви art. pulmonalis снабжены соответствующей нумера­ цией. Изображения наглядно показывают, как артерии сопровождают бронхиальную систему.

Между положением и ходом правой и левой art.

pulmonalis существует, как это видно по изображениям, значительная разница. Эта разница схематично при­ водится на рис. 242. Правая и левая легочные артерии ramus dexter и sinister возникают при бифуркации короткого, толстого, общего ствола. Начальная часть общего ствола носит название conus arteriosus, за ней следует bulbus arteriae pulmonalis. Эта часть распола­ гается немного слева от средней линии. Из схемы ясно выявляется, что ramus sinister art. pulmonalis (не­ посредственно под дугой аорты) образует умеренную дугу в дорзо-латеральном направлении. Она дугооб­ разно обходит сверху левый главный бронх и сопро­ вождает идущую в базальном направлении часть ствола бронха.

Направление хода левой art. pulmonalis обозна­ чено почти вертикальной стрелой At—A2. Ось левого бронха обозначенная стрелой В —В2, идет скорее в г латеро-дорзальном направлении.

Правая art. pulmonalis имеет значительную длину и идет почти горизонтально в латеральном направле­ нии. Дойдя до правого главного бронха, она делится на две ветви ;

каудальный ствол доходит кпереди от bronchus intermedins до латеральной части бронха и затем прилежит к его дорзальной поверхности. Конеч­ ные ветви уже видны медиально от оси бронха.

Переходя к обсуждению венозной сети, мы снова подчеркиваем, что вены не так закономерно сопровож­ Рис. 242 дают ветви бронхиального дерева, как артерии, по­ этому пространственное расположение сегментарных ветвей vena pulmonalis труднее систематизировать, чем расположение артерии.

Как уже указывалось, бронхи и артерии входят снабжающая segmatum apicale (6) нижней доли. При в снабжаемый ими сегмент центрально, образуя во­ известных обстоятельствах ramus apicalis lobi inferioris рота ;

вены, напротив, располагаются субплеврально отходит от дуги артериального ствола уже в меж­ в области междолевых и межсегментарных щелей и долевой щели ;

дорзальнее этой ветви от дуги art. собирают артериализированную кровь, т. е. их система pulmonalis почти всегда в междолевой щели отходит существенно отличается от артериальной и брон­ ramus posterior, снабжающая дорзальный участок хиальной систем.

верхней доли. Известны несколько вариантов ;

так, Truncus vv. pulmonalis superior dexter является ramus lingularis может возникать с вентральной сто­ широким, плоским, мешкообразным образованием, в роны, она даже может под названием «ramus antero- которое вены впадают тремя группами (рис. 243). Из lingularis» образовать с ramis apicalis общий ствол них v. apico-anterior располагается выше и наиболее (см. рис. 284). Мы не останавливаемся подробно на поверхностно и является тем образованием, которое вариантах, а лишь подчеркиваем, что артериальная собирает ветви из segmentum apicale (1) и segmentum система и в этом отношении повторяет строение брон­ anterius (3). На рисунке изображены стволы 3 и 1.

хиальной системы. (Основные формы вариантов были Вторым стволом является v. postero-inferior (2), кото­ подробно описаны Геррнгейзером. ) рая появляется с дорзо-базалыюй стороны, под арте­ рией и бронхом anterior. Эта вена прикрывает сна­ Следующий затем другой участок art. pulmonalis ружи bronchus anterior. Ramus inferior (4) собирает простирается в междолевой щели на протяжении не­ скольких сантиметров, идя сверху, дальше в каудаль- кровь из области малой (междолевой) щели. На рис.

243 изображен второй ствол (2). Третий ствол — v. lobi ном направлении. По ходу междолевой щели она medii впадает в нижний полюс главного ствола. Она отдает свои ветви, а именно ;

к верхней доле — ramus АНАТОМИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ ART. И VV. PULMONALES Рис. проносит кровь через ramus medialis и lateralis из calis (sup.). Вены базальной области отличаются в области segmentum laterale (4), mediale (5). На ри­ отношении локализации таким разнообразием, что их сунке показаны также стволы 4 и 5. Их можно найти в лишь с большим трудом можно систематизировать.

медиальном направлении от соответствующего сег­ Описанные выше венозные стволы (как слева, так и ментарного бронха. Ствоп vv. pulmonalis inferior dexter справа) могут располагаться атипично. Это в равной располагается больше всего дорзально и базально. Эта степени относится к главным стволам и к сегментар­ вена состоит из двух главных ветвей. Верхняя ветвь ным ветвям. Как известно, легочные вены, как правые, — ramus apicalis — снабжает верхушку нижней доли, так и левые, соединяются в один общий ствол, в то т. е. segmentum apicale (6), a rami basales образуют время как вены других областей образуют несколько венозную систему базальных сегментов. ветвей и затем впадают на правой стороне в v. cava Ход левых вен отличается от хода артерий тем, superior, v. azygos, или же в sinus coronarius, а на левой что вены верхней доли идут кпереди от артерий и в v. anonyma, v. cava superior, или же в sinus coro­ бронхов. Вены левой стороны, в отличие от вен правой narius.

стороны, могут открываться одним стволом в левое Вывод. Как уже неоднократно указывалось, и предсердие, но и в этом случае чаще можно видеть анатомы и клиницисты стремятся по возможности верхний и нижний стволы. Вена верхней доли в боль­ одинаково обозначить и пронумеровать отдельные шинстве случаев образуется из двух ветвей ;

одна элементы легочных сегментов — бронхи, артерии и ветвь — v. apico-posterior (1+2), а другая — v. ante­ вены, подчеркивая этим их взаимосвязь. В дальней­ rior, которая выходит из области щели, между lingula шем мы попытаемся систематизировать легочные ар­ и segmentum anterius (3). Каудально от нее в верхний терии и вены соответственно международной термино­ венозный ствол впадает мощная ветвь к lingula. логии.

Следует упомянуть ветвь, идущую медиально от При подразделении art. и vv. pulmonales для обоз­ ствола нижнедолевого бронха. Эта ветвь собирает начения третичных ветвей применяется термин «ramus».

кровь из верхушки левой нижней доли и является уже На практике, однако, эти ветви также называются высшей ветвью левого нижнего ствола вены : v. api­ артериями, или венами, например art. и v. apicalis.

КОВЛЧ — ЖЕБЁК Рис. 245. При рассмотрении препарата центрально и с левой боковой стороны хорошо видны легочные артерии и их разветвления, а также оба венозных ствола.

АНАТОМИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ ART. И VV. PULMONALES Мы подробно описали главные образования ворот легкого. Для более наглядного объяснения отно­ шений ворот легкого приводится также схема. На рис.

246 изображена объемная картина этих главных обра­ зований и их отношение к вертикальной, фронтальной плоскости. По схеме ясно видно, что большие труб ' чатые образования пересекают плоскость главным об­ разом косо, в дорзалыюм направлении. Следовательно, корень легкого располагается не вертикально, его краниальная часть лежит вентральнее, а каудальная ближе к дорзальной поверхности. На рисунке бифур­ кация трахеи, правый главный бронх и верхнедолевой бронх находятся кпереди от изображенной плоскости.

Бронхиальная ось идет отвесно, дорзо-латерально от вентральной стороны и пробивает плоскость на высоте bronchus intermedius. Bronchus lobi medii, ответвляю­ щийся от bronchus intermedius, проходит мимо пло­ скости в каудо-вентральном направлении, а идущий в каудо-дорзальном направлении bronchus lobi inferior во всей длине остается позади плоскости.

На уровне отхождения верхнедолевого бронха ствол art. pulmonalis dextrae располагается кпереди от бронха почти горизонтально. Сливающаяся с тенью ствола v. pulmonalis superior тень правой art. pulmonalis ясно видна на рентгенограммах латерально от бронха.

На рис. 246 артерия пробивает плоскость рядом с bronchus intermedius и идет к базальным отделам;

однако снабжающая среднюю долю ветвь артерии опять появляется вместе с бронхом. Из этого следует, Рис. 246.

что ствол art. pulmonalis, хотя и идет в кранио-вен тральном направлении, в воротах легкого все же распо­ лагается позади ствола вены, стремящегося занять дорзо-каудальное направление.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.