WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLIB.RU РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Ф. КОВАЧ мл. ...»

-- [ Страница 2 ] --

образом, что для исходящих из точки f лучей прикрыты Однако, мы желали получить приближенные те массы, которые находятся между касающейся данные относительно того вопроса, какая масса легоч­ полушара бочарной поверхностью, цилиндром и полу­ ной паренхимы остается при разном ходе лучей трудно шаром. Продолжая конструкцию нашей геометри­ распознаваемой для исследования рентгеновыми лу­ ческой схемы, на полушар помещается касательная, чами, точно так же, как это было исследовано как прикрывающая круглая плитка с таким же радиусом, «zones invisibles aux rayons X» между прочим и как цилиндр, или полушар, и которая параллельна Арман — Де лиллом, Леторкоа и Вибер Рис. 53. Под бочарной поверхностью, изображенной на преды­ дущем рисунке, вырисовывается оттененная, трудно исследуе­ мая часть пазухи. Разрезая на срезы эту часть — в соответствии с практикой послойных снимков - исчисленная оттененная оттененная масса становится хорошо видимой.

4 Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЕК Рис. 54. Изготовленная на основе разрезанного на горизонталь­ ные срезы сухого легочного препарата модель из пластмассы.

Вид из правого косого направления. Тени, проявляющиеся при ходе лучей сзади—кпереди были заштрихованы.

Рис. 54а. На рисунке 54а изображена лишь оттененная часть.

Таким образом еще больше бросается в глаза большая масса оттененной задней пазухи.

КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ Рис. 55. Та же самая модель из левого косого направления.

Наглядно видна огромная масса оттененного ретрокардиального пространства.

Рис. 55а. На рисунке 55а сохранились лишь оттененные части, и следовательно они появляются без всяких мешающих компонентов.

52 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 5о. Изготовленная из латеральных срезов модель. Вид с правого косого направления.

шо видно, что верхние два малых горизонтальных среза, т о м. Для этой цели мы, согласно сообщенной на рис, пересекающие обе верхушки легких, появляются 54 сетевой структуре, разделили сухие легочные пре­ свободно, без тени. Однако, на следующих срезах уже параты на горизонтальные срезы, причем на последних видны вышеописанные верхние средостеппые углубле­ оттененные части были окрашены темной краской. Мы ния, из которых выражение видно скорее только дор изготовили 11 таких горизонтальных срезов и полу­ зальное, проникающее перед телом позвонка тупо­ ченные на основании легочных препаратов данные угольное углубление. Далее книзу угол передних перенесли на модель из прозрачной пластмассы. С углублений (призматическая форма) становится все модели были сняты фотоснимки из нескольких направ­ больше острым, а задние углубления приобретают все лений и изготовлялись точные чертежи последних. Не­ большее распространение и образуют более тупой сколько из этих чертежей приводятся в данной книге.

угол, причем они, достигая позади сердечного поля, Изготовленная на основании модели из пластмассы схе­ выявляют большие прикрытые тенью сердца массы ма, которая содержит лишь покрытые части, рассматри­ вается из правого косого направления на рис. 54а. Хоро- легочных частей. На моделе хорошо видно, что легкие КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ Рис. 57. Латеральные срезы нз левого косого направления.

окружают образования средостения и само сердце, больше друг к другу. На трех последних срезах на­ наглядно видны также левая и правая сердечные ямы. глядно видно также и взаимоотношение светлых и Третий снизу горизонтальный срез пересекает куполу темных поверхностей : в нижнем срезе, изображающем диафрагмы и наглядно видно все то, что уже было только диафрагмореберную пазуху, весьма порази­ сказано в теоретических изложениях в связи с гео­ тельно проявляется большой сдвиг черных площадей метрической схемой. В частности, в околопозвоночной (прикрытых), по сравнению с белыми (прозрачными) области пазуха сильно простирается в медиальном площадями. На рис. 55 и 55а вышеописанная модель направлении и она здесь имеет гораздо большую представлена в левом косом направлении. В противопо­ массу, чем на вентральной части. Медиальная часть ложность предыдущему рисунку выявляется, что из дорзальной пазухи заходит почти в виде полуострова, этого направления хорошо видна большая масса поза и дорзальная пазуха сильно приближается к передней. дисердечного поля. На третьем снизу срезе, на левой Если бы мы имели между срезами 3 и 4 еще один срез, стороне, бросается в глаза большая оттененная поверх­ то в этом срезе две пазухи приближались бы еще ность за диафрагмой.

— ЖЕБЁК 54 КОВАЧ Рис. 58. Рисунки а—д дают при передне—заднем ходе лучей симультанную серию томогтамм правой диафрагмы, по напра­ влению со стороны груди — кзади.

тыми части. По сравнению с прежней моделью, послед­ няя служит еще лучшим основанием для сопоставления с изображающими пазухи рисунками. В частности следует провести сравнение с рисунком 53, порази­ тельно похожим на картину срезов. На рис. модель приводится из правого косого направления, причем самый наружный срез правой стороны заходит в пазуху, которая совершенно свободна от тени, и следовательно эту часть легкого можно беспрепят­ ственно исследовать. Ее базальная часть совпадает с самой латеральной частью реберной поверхности легкого. Второй срез правой стороны представляет хорошую картину о расположении вентральной и дорзальной пазух, в частности, если сопоставить этот срез с последующими двумя срезами, где значительное простирание задних пазух, по сравнению с передними, весьма поразительно. На основе этой картины можно предполагать, что вследствие данного выравнивающего сдвига наше геометрическое изображение сильно под­ ходит к истине. На этом рисунке более тонких деталей срединной тени нельзя исследовать в такой степени, как в случае горизонтальных срезов, но тень сердца прекрасно видна. На рис. 57 этот же препарат пред­ Изготовлялась также модель из пластмассы сре­ ставлен из левого косого направления.

зов латерального направления. Они приведены также На обеих моделях исчислялись на отдельных из правого и левого косых направлений, ибо таким срезах прикрытые и «свободные» светлые поверхности, образом можно изобразить не только фронтальную, и слагая полученные данные получился тот результат, но и вертикальную и радиальную оси. На этом пре­ что приблизительно одна четвертая часть массы легких парате мы на 10 срезах затемнили оставшиеся прикры­ КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ о:-> прикрыта соседними органами. Другими словами это ной клетке живого человека. На сагиттальном снимке означает, что при исследовании только с ходом лучей (рис. 60) хорошо видно, какую большую область спереди — кзади видна только трехчетвертая часть занимает сердце за счет полости, где расположенно легкого, а одна четверть остается скрытой. левое легкое. На вентральной поверхности видны Для исследования легочных частей, заходящих лишь маленький отрезок большой междолевой щели в диафрагмореберную и диафрагмосредостенную па­ над латеральной третью правого купола диафрагмы зухи, самыми пригодными оказались послойные снимки (60а);

на дорзальной поверхности щели видны справа из радиального и бокового направлений. и слева на уровне верхнего средостения (606).

Однако, симультанные послойные снимки, по­ Рис. 606 представляет дорзальную поверхность добно видимым на чертежах срезам диафрагмы, хорошо легких. Ясно видна незначительная разница в уровне документируют напоминающую полушар форму диа­ прохождения правой и левой междолевых щелей на фрагмы. Конечно, влияющие на форму диафрагмы их начальном пути — правая большая щель начи­ факторы, в значительной степени могут изменять нается на одно межреберье ближе к основанию лег­ очертание диафрагмы. Вследствие этого простирание кого. Так как селезенка оказывает меньшее давление находящихся в пазухах «прикрытых», оттененных на левое легкое, чем большая масса печени — на легочных частей также может оказаться большим или правое, то первое значительно глубже заходит в область меньшим, чем указанная одна четвертая часть. Изме­ sinus phrenicostalis.

нения формы диафрагмы вследствие дыхательных Мы сравнивали также междолевые щели правого экскурсий также соответствует тому факту, что эта и левого легкого на различных снимках, изготовлен­ тонкая плоская мышца располагается в равнодей­ ных в фронтальном и косом направлениях.

ствующей внутригрудинного и внутрибрюшного давле­ Кроме большой вариабильности хода самих ний, и следовательно ясно и то, что при вдыхании щелей, существенное влияние на них оказывает форма, объем прикрытых частей меньше, а при выдыхании, величина и положение грудной клетки или легких, при высоком стоянии диафрагмы, эта легочная часть так что рисунки лишь схематически представляют их может быть гораздо большей.

идеальное положение и форму.

В нижеследующих симультанных послойных Так называемая «большая междолевая щель» снимках иллюстрируется очертание отдельных срезов (рис. 61), которая хорошо видна на рентгенограмме, диафрагмы при ее среднем стоянии в форме радиальных начинается справа приблизительно на уровне остистого и боковых срезов (рис. 58) в качестве полученной отростка III грудного позвонка и идет слегка спирально in vivo документации теоретических размышлений. в вентро-каудальном направлении, так что ее проек­ Наша цель состоит в том, чтобы на основании ция на грудную стенку идет сначала вдоль 5-го межре препарированного легкого и междолевых щелей пред­ берья, затем вдоль VI ребра и приблизительно на ставить себе их истинную форму и положение в груд­ расстоянии трех поперечных пальцев латерально от 56 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 59а—д. Симультанная серия томограмм правой диафрагмы при ходе лучей слева-направо.

КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ Рис. 60. Картина сердечно-легочного препарата. Положение и взаи­ моотношение обоих легочных долей и сердца, вид спереди (а) и сзади (б). Внизу задне—передняя рентгенограмма.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 61. Правое легкое, вид сбоку (а) и в левом косом положении (б).

КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ Рис. 62. Левое легкое в правом (II) косом положении (б). Внизу соответствующие рентгенограммы.

60 КОВАЧ — ЖЕБЁК ставляет интерес наблюдение М е д л а р а, что «доба­ грудины достигает границы хрящевой части VI—VII вочные щели» имеют наследственный характер ;

так, ребер.

он нашел у отца и двух детей на правой стороне Правая «малая междолевая щель», идущая между «добавочные щели», таким образом, в упомянутом выше правой средней и верхней долями, начинается от под­ 21 случае эта самая представлена тремя случаями.

мышечной линии приблизительно в 4—5-оммежреберье;

ее проекция идет, слегка поднимаясь, вентрально В связи с вариабельностью уровня начала междо­ и кончается у мужчин приблизительно на уровне левых щелей следует указать на то, что большая щель соска (рис. 62). Левая междолевая щель несущественно может начинаться не только па высоте I ребра, но и отличается от правой. Расхождения во взглядах раз­ па высоте II ребра, и даже гораздо более каудально личных авторов (Л у ш к а, В е л ь, Й о с с е л, В а л- на высоте VI ребра. В основе вариабельности поло­ д е и е р, Б р а у с, Феликс) можно объяснить жения малой щели лежит вариабельность правой вариабильностыо этой щели. Положение междолевых средней доли, а именно то обстоятельство, что она в щелей меняется не только во время дыхания, но и одних случаях образует полосу шириной 2—3 см, вследствие рубцовых процессов;

особенно порази­ а в других — простирается по парастерпалыюй линии тельна изменчивость положения малой щели, она краниально до 2—3 межреберья.

иногда смещается в кранио-каудалыюм направлении Диафрагма оказывает большое влияние не только на 2—3 см. Купол диафрагмы справа и слева иногда на форму нижней доли, по и на положение междоле­ прикрывает базальный отрезок большой щели, так что вых щелей. Эта тема, и в частности вопрос об изгибе даже фронтальный снимок не позволяет хорошо базалыюй плевры и ее границах у диафрагмы, хорошо рассмотреть эти участки легкого. Иногда краниальные освещены в работах Баршонь, Коппенштейн, участки большой щели прикрываются тенью плечевого Б р у н е т т и, Л е н а р д у ч и, Неймана, О т т о пояса.

н е л л о, П а л м и э р и, Пе лт а с она и т. д.

С точки зрения положения междолевых щелей в общем Положение и протяженность междолевых щелей имеют значение три типа диафрагмы : а) нормальная, вариабильны. Из работ, посвященных этому вопросу, б) гипертоническая, высокостоящая диафрагма, обра­ следует упомянуть монографию д' У р а и сообщение зующая приблизительно параболическую дугу, и в) М е д л а р а, который подробно исследовал междоле­ диафрагма эмфизематозного типа ;

в последнем случае вые щели и на основании изучения 1200 трупов уста­ вследствие горизонтального положения диафрагмы новил следующую частоту полных и неполных меж­ может произойти значительное смещение междолевых долевых щелей в правом и левом легких.

щелей при отсутствии патологического процесса.

I о/ II о/ il l о/ Прилежащая к диафрагме нижняя доля легкого 1 J » /о ' > /о ) /о принимает формы поверхности диафрагмы, и в зависи­ Правая большая щель 69,2 25,6 4, мости от того, к какому из упомянутых типов отно­ Правая малая щель 37,7 17,1 45, сится диафрагма, весьма различно положение входя­ щих в sinus phrenicocostalis частей легкого, а одновре­ Левая щель 82,1 10,6 7, менно также и положение междолевых щелей. То же относится, конечно, и к sinus paravertebral, который К I группе Медла р отнес те случаи, в которых меж­ заходит гораздо глубже, чем принято думать.

долевые щели обнаруживались в полной форме, ко II группе относились щели неполной формы, а к III — Протяженность паравертебрального синуса осо­ щели, длина которых была меньше половины обычной. бенно хорошо видна на томограммах, снятых после При распределении по группам критерием слу­ введения воздуха в околопочечную клетчатку ;

при жила возможность свободного отделения долей друг этом хорошо видна медиальная тень диафрагмы, от друга. В части случаев отсутствие междолевых распространяющаяся до поясничных позвонков (рис.

щелей можно, конечно, отнести за счет сращений, воз­ 67—68).

никших в результате завершившегося патологического Так как в действительности диафрагма может процесса. Правда, во многих случаях, описанных Мед- оказывать лишь незначительное положительное со про­ ларом, междолевые щели удается выявить и после тивление давлению в грудной и брюшной полости и в распространенного туберкулезного процесса или аб­ зависимости от давления в этих полостях стоит выше сцесса легкого, а в тех случаях, когда на рентгено­ или ниже, то ее тип в течение жизни может изме­ грамме видна междолевая мозоль, эти щели при вскры­ няться, что ведет также к значительному изменению тии часто не удается обнаружить.

в положении междолевых щелей. Исходя из этих фактов, можно при рентгенологическом исследовании Во избежании диагностических ошибок необхо­ грудной клетки дать соответствующее объяснение димо учитывать, что часто встречаются и межсегмен­ необычайно высокому или низкому положению междо­ тарные щели, которые рентгенологически отличаются левых теней.

от междолевых щелей лишь по локализации (подробно об этом будет сказано ниже). М е д л а р на своем На технически безупречных снимках в отдельных материале обнаружил такие «добавочные щели» в случаях можно отчетливо видеть нормальную междо­ правой нижней доле в 21 случае, в правой верхней левую плевру. Она особенно хорошо видна в области доле в 3, в левой нижней доле в 2 и в левой верхней малой щели, в форме тонкой, как волос, штрихоподоб доле в 18 случаях ;

добавочную щель, соответствую­ иой тени. Вопрос о том, видна ли на рентгенограмме щую непарной доле, он обнаружил в 7 случаях. Пред­ тень нормальной междолевой плевры, долгое время КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ Рис. 63.

Рис. 64, Рис. 65.

Рис. 66.

дебатировался. Мнения по этому вопросу разделились.

были приняты за нижние шварты ;

вскрытие не под­ Крецелиус на основании рентгенологических ис­ твердило этого предположения, так как легочная следований, данных вскрытия и рентгенанатомических плевра оказалась совершенно нормальной.

сопоставлений указывает следующее : В ряде слу­ Следовательно, если лучи орторентгеноградно чаев мы видели резко очерченную, горизонтальную попадают в область междолевой щели и если висце­ границу между верхней и средней долями, которые ральная плевра несколько утолщена, то междолевая КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис 67, Рис. 68.

индивидуальные различия в форме и растяжении плевральная мембрана малой щели может дать тень диафрагмы. Так, например, диафрагма гипертони­ и при отсутствии патологических изменений.

ческого типа существенно отличается от диафрагмы На форму диафрагмы, как известно, влияют астенического типа. Совершенно очевидно, что и в соседние брюшные органы, главным образом печень.

пределах одного типа имеются существенные различия В соответствии с характерными типами грудной клетки в конфигурации диафрагмы.

в известных пределах наблюдаются определенные КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ Нет необходимости специально подчеркивать, что видимая на рис. 64 параболическая дуга диафрагмы правый купол диафрагмы нельзя считать простым полностью потеряла свою вогнутость и в соответствии отражением левого. с повышенным внутригрудным давлением и малым На рис. 63—64 изображены два случая так назы­ внутрибрюшным сопротивлением становится выпуклой ваемого «нормального» стояния диафрагмы, которые или выявляется в виде горизонтальной линии.

отличаются по ее конфигурации. Сразу бросается в На рис. 66 видна диафрагма крайнего гипертони­ глаза, что так называемая нормальная диафрагма ческого типа. На рисунке ясно видно, что латеральная имеет дугообразную, слегка эллиптическую форму. часть нижней доли глубоко заходит в реберно-диафраг Чем больше внутрибрюшное давление, тем меньше мальный синус, так что дорзальные участки почти поперечный диаметр грудной клетки и тем более целиком прикрыты тенью печени.

выпукла диафрагма. Введение воздуха в околопочечную или забрю Мы рассматриваем здесь диафрагму лишь по­ шинную клетчатку очень помогает исследованию стольку, поскольку она имеет значение для анатомии медиальных отделов диафрагмы, особенно в сочетании легкого. Поэтому мы не даем точного анализа тени с томографией. На рис. 67—68 приведены томограммы диафрагмы. области почек после введения воздуха в околопочеч­ На рис. 65 изображена диафрагма при эмфи­ ную клетчатку ;

хорошо видны форма и протяжен­ зематозном типе грудной клетки ;

при этом типе ность медиального синуса диафрагмы.

УЧЕНИЕ О БРОНХАХ БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ В предыдущей главе мы обсуждали с анатоми­ изготовления серии рентгенограмм с введением в ческой и рентгенологической точек зрения слои, бронхи контрастного вещества.

окружающие органы грудной полости и верхнего Ввиду того, что бронхографическим методом средостения. Теперь мы можем подробнее остановиться нельзя исследовать сразу всю бронхиальную систему на рентгенанатомии органов грудной полости. В отли­ на живом, то это исследование необходимо провести чие от других топографоанатомических описаний здесь на трупе ;

причем необходимо каким-то путем фикси­ органы грудной полости описываются в первую оче­ ровать легкие в невскрытой грудной полости, чтобы редь с точки зрения рентгенологии. Наш метод до они сохраняли свою первоначальную форму. Мы известной степени подобен методу скульптора, который исходим из этих соображений. (Раньше коррозионные, сначала создает металлический остов будущей скульп­ препараты изготовлялись после извлечения легких из туры, а потом пользуется наполнителем. В наших грудной клетки и погружения их в воду ;

при этом описаних мы также попытаемся создать сначала пред­ они подвергались значительным искажениям.) Наши ставление об остове, а потом построим на нем сложную исследования мы проводили на таких легочных пре­ систему грудных органов.

паратах. В дальнейшем мы излагаем полученные Таким остовом может служить бронхиальная результаты в определенной последовательности.

система, отчасти потому, что трубчатые образования 1. Приводятся коррозионные препараты бронхов, грудной клетки и легочная ткань покоятся на этой при изготовлении которых бронхиальная система эластичной системе и ее окружают, а отчасти потому, фиксированного in situ сердечно-легочного препарата что распознавание и изображение этой системы доступ­ заполнялась раствором пленки, так что бронхи сохра­ ны для рентгенологического исследования.

нили такое положение, как у живого.

При описании мы попытаемся отказаться от 2. Далее приводятся рентгеновские снимки сер­ топографоанатомического принципа, согласно кото­ дечно-легочного препарата. Этот препарат, извлечен­ рому отдельные органы рассматриваются в зависи­ ный из грудной клетки, был исследован лишь после мости от различных доступов, а также от принципа заполнения бронхиальной системы контрастной массой.

хирургической анатомии, которая ориентируется на 3. Приближение к условиям клиники дости­ отдельные типы операции. Наша цель состоит в том, галось тем, что бронхиальная система заполнялась чтобы изобразить с рентгенологической точки зрения контрастным веществом in situ при нераскрытой груд­ взаимоотношения органов и бронхиального дерева ной клетке ;

для получения пространственного изо­ в пространстве.

бражения изготовлялись типичные задпе-передние сте реоснимки, а бронхиальное дерево изучалось в правом Зная разве-!вления бронхиальной системы можно и левом косых положениях, следовательно в трех построить картину всей сетчатой структуры легкого, измерениях.

в которой бронхиальное дерево занимает определен­ ное место.

4. Для сравнения рентгенологических и анатоми­ Мы стремимся подойти к этой цели с различных ческих данных фиксированный препарат извлекали из сторон ;

с одной стороны, чтобы лучше объяснить грудной полости и изучали заполненную контрастной почти закономерные основные принципы распределе­ массой бронхиальную систему. После изготовления ния этой сложной системы, а с другой —• чтобы уничто­ обзорных снимков легкого или бронхиальной системы жить ту пропасть, которая существует между анатоми­ готовились срезы толщиной 1 см причем плоскости ческими препаратами и клиникой или же обычными срезов были как фронтальными, так и сагиттальными ;

методами исследований. затем получали рентгенограммы этих отдельных слоев.

Наши анатомические препараты мы рассматри­ 5. Следующий этап состоял в том, что корро­ вали с клинической точки зрения и при их изготовле­ зионный препарат бронхов покрывали соответствую­ нии следовали тому основному принципу, согласно щей контрастной массой и готовили рентгенограммы которому результаты исследований, проведенных па и томогралшы такого препарата. Полученные таким извлеченных препаратах, следует применять в топо­ образом снимки затем сравнивали с деталями корро­ графической анатомии с самой большой осторож­ зионного препарата.

ностью. Мы пришли к тому убеждению, что совер­ 6. Дальнейший этап исследования состоял в шенное топографоапатомическое исследование брон­ бронхографическом изучении физиологического состоя­ хиальной системы осуществимо на живом, путем ния бронхиальной системы живого человека;

для КОВАЧ — ЖЕБЁК ТАБЛИЦА этого изучались йодуронбронхограммы живых людей в более чем 200 случаях.

Специальное внимание уделяли тому, чтобы выяснить, сколько бронхиальных разветвлений и на каких местах выявляется без контрастного вещества.

Мельников (1922/23) Современный метод исследования бронхов с на­ чала нашего столетия связан с именем А. В. М е л ь н и к о в а. Работа Мельникова (1922) была Пра ва я сторона основополагающей, она ознаменовала начало развития 1. Superior подробной анатомии бронхов. Особую ценность его 2. Posterior работе придает также то, что он дополнил свои анато­ 3. Inferior мические исследования системы бронхов и кровенос­ 4. Interlobaris ных сосудов рентгенологическими исследованиями, а 5. Mediastinalis также тем, что он проанализировал более 100 заморо­ 6. Apicalis женных препаратов. Его исследования особенно ценны 7. Descendens 8. Obliqu. angul.

еще и потому, что в отличие от А э б ы и Н а р а т а, 9. Prof. ant.

которые занимались главным образом бронхиальной 10. Prof. post.

системой, он распространил свои исследования и па систему кровеносных сосудов. Мы полностью при­ соединяемся к сформулированному им в 1923 г. поло­ жению : «Не существует ни одного труда, в котором Ле в а я сторона был бы точно описан ход внутрилегочных сосудов».

Мельников подверг детальному изучению 130 пре­ 1. Asccndens I.

паратов легких и, кроме отдельных замороженных 2. Ascandens II.

срезов грудной клетки, изготовил рентгенограммы и 3. Transvers. mediast.

стереосиимки кровеносных сосудов легких, запол­ 4. Obliqu. inf.

ненных контрастной массой, что позволило изучить 5. Obliqu. marg.

6. Apic. seu asc.

пространственные отношения. Исследования Мельни­ 8. Desc. angul.

кова должны были удовлетворить требования хирур­ 9. Prof. ant.

гии, так как он проводил их на кафедре оперативной 10. Prof. post.

хирургии в Ленинграде под руководством проф.

Шевкуненко. Реитгенанатомической стороне во­ проса он уделял меньше внимания, но тем не менее его данные относительно разветвлений легочной систе­ Крамер — Гласе (1932) мы еще и сейчас являются основополагающими, вполне обоснованными и по сравнению с ранее извест­ ными схематическими описаниями весьма подробными.

Пра ва я сторона Его данные относительно бронхиальной системы дей­ ствительны и сейчас: «Мои исследования со всей 1. Apicalis 2. Anterior достоверностью показывают, что бронхи чрезвычайно 3. Axillaris вариабильны ;

даже не во всех случаях удается найти 4. Paravertebralis признаваемые всеми авторами 10 правых и 9 левых 5. Anterior ветвей;

их число крайне изменчиво ;

к тому же 6. Axillaris иногда одна и та же область снабжается ветвями 7. Apicalis другого бронха».

8. Paravertebralis 9. Postero-lateralis Аналогичный метод исследования применил 10. Antero-lateralis 11. Medialis (infracardialis) Брокк (1942) в 180 случаях, Б о идеи и многие другие исследователи, среди которых необходимо назвать Люсьэна и Херрнг ейз ера. В ре­ зультате многих пространных и специальных работ все яснее стало анатомическое описание бронхиальной Ле ва я сторона системы. Именно ввиду существования многочислен­ 1. Apicalis ных вариантов нельзя создать устойчивую общепри­ 2. Anterior нятую схему строения бронхиальной системы.

3. Axillaris Прежде чем разбирать подробности, необходимо 4. Paravertebralis указать на то, что бронхология сравнительно новая 5. Anterior наука. Этим можно отчасти объяснить отсутствие окон­ 6. Axillaris 7. Apicalis чательной терминологии. Даже в анатомических рабо­ 8. Paravertebralis тах, опубликованных менее 10 лет тому назад, брон­ 9. Postero-lateralis хиальная система дается схематично. С расширением 10. Antero-lateralis бронхоскопического исследования возникла пеобхо 11. Medialis (infracardialis) БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ТАБЛИЦА Брокк Лисьен, Гранжерар, Балзак, Джексон-Хубер (1934) Французское общество по изу­ Вебер (1930—1935) чению патологии дыхания (1945) Правая сторона Пр а в а я сторона Пра в а я сторона Пра ва я сторона 1. Apical 1. Apicalis 1. Apical 1. Apicalis 2. Subapical 2. Dors. sup. 2. Posterior 2. Posterior 3. Pectoral 3. Ventr. sup. 3. Anterior 3. Anterior 4. Lateral 4. Extern, med. 4. Lateral 4. Lateralis 5. Medial 5. Ventr. med. 5. Medial 5. Anterior fi. Apical 6. Dors. inf. 6. Superior 6. Apicalis 7. Infracard.

7. Subapical 7. Subsuperior 7. Medialis 8. Cardiac 8. Ventr. inf. I. 8. Medial basal 8. Anterior 9. Anterior basal 9. Ventr. inf. II. 9. Anterior basal 9. Lateralis 10. Middle basal 10. Terminal. 10. Lateral basal 10. Posterior 11. Posterior basal 11. Posterior basal Левая сторона Левая сторона Левая сторона Левая сторона 1. Apical 1. Apicalis 1+2. Apico-posterior 1 + 2. Apico-posterior 2. Subapical 2. Dors. sup. 3. Anterior 3. Anterior 3. Pectoral 3. Ventr. sup. 4. Superior ling. 4. Superior 4. Superior ling. 4. Ventr. med. 5. Inferior ling. 5. Inferior 5. Inferior ling. 5. Ventr. med. inf. 6. Superior 6. Apicalis 6. Apical 6. Dors. inf. 7. Subsuperior 7+8. Anterior 7. Subapical 7. Infracard. 8. Medial basal 9. Lateralis 8. Anterior basal 8.) 9. Lateral basal 10. Posterior 10. Anterior basal 9. Middle basal 9.| Terminal 11. Posterior basal 10. Posterior basal 10.

Международная отола­ Линберг, Нельсон, Бакулев, Кашшаи Отоларинго логическая секция рингологическая конференция Лернер (1950) (Гонолулу, 1948) 1949 (Эссер — Шинц) (1949) Пра ва я ст орона Пр а в а я сторона Пра в а я сторона Пра ва я сторона 1. Apic. 1. Apic. ant.

1. Apicalis 1. Apicalis 2. Ant. lat.

2. Posterior 2. Apic. post.

2. Subapicalis 3. Post. lat. 3. Pectoralis (axillaris subsegm.) 3. Anterior 3. Anterior 4. Ant. med. 4. Sternocardialis 4. Lateralis 4. Lateralis 5. Ant. pont. lat. 5. Mammaris 5. Anterior 5. Medialis 6. Superior 6. Dors. I—II.

6. Apic. +• subapic. 6. Superior (apic.) 7. Inferior 7. Bas. med.

7. Cardialis 7. Cardiacus 8. Bas. ant.

8. Basal ant. 8. Basal ant.

9. Ant. med. 9. Bas. lat. subsegm.

9. Basal lat. 9. Basal lat.

10. Ant. lat. 10. Bas. post.

10. Basal post. 10. Basal post.

11. Post. med.

12. Post. lat.

Ле ва я сторона Ле в а я сторона Ле в а я ст орона Ле ва я сторона 1. Apicalis 1. Apicalis 1. Apic. 1. Apic. ant.

2. Subapicalis 2. Posterior 2. Ant. lat. 2. Apic. post.

3. Anterior 3. Anterior 3. Post. lat. 3. Pectoralis (axillaris subsegm.) 4. Lateralis 4. Superior lingulae 4. Ant. med. 4. Ling. sup.

5. Anterior 5. Inferior lingulae 5. Ant. lat. 5. Ling. inf.

6. Apic. + Subapic 6. Superior (apic.) 6. Superior 6. Dors. I—II.

7. Cardialis 7. Inferior 7. Bas. med. (subsegm.) 8. Basal ant. 8. Basal ant.

8. Bas. ant.

9. Basal lat. 9. Basal lat. 9. Ant. med. 9. Bas. lat. (subsegm.) 10. Basal post. 10. Basal post.

10. Ant. lat. 10. Bas. post.

11. Post. med.

12. Post. lat.

70 КОВАЧ — ЖЕБЁК ТАБЛИЦА 2.

В общих чертах о бронхиальной системе можно сказать следующее : ее форма подобна форме дерева, Процентные отношения различных типов которое обращено верхушкой вниз и от ствола кото­ ветвления бронхиальной системы рого отходят ветви первого, второго, третьего и т. д.

На основании исследования 176 коррозионных порядков. Бронхиальная система низших видов живот­ препаратов К а ш ш а и установил следующие про­ ных больше напоминает хвойное дерево, так как в центные отношения различных типов ветвления этом случае более мелкие ветви отходят непосред­ долевых бронхов:

ственно от крупных, без промежуточных, вторичных и третичных ветвей. При создании терминологии при­ Правая верхняя доля держивались схемы деления ветвей на ветви первого, о/ /о второго и третьего порядков. Стволу дерева соответ­ Разветвление долевого бронха на три ветви ствует трахея. Последняя разветвляется на две боль­ (трифуркация) 65, шие ветви — на два главных бронха, правый и левый ;

Разветвление долевого бронха на две ветви (би­ от них в свою очередь отходят ветви, снабжающие фуркация) 25, доли, так называемые долевые бронхи. Дальнейшие Разветвление долевого бронха на четыре ветви 8, ветви долевых бронхов это в узком смысле ветви, снаб­ жающие отдельные сегменты. Однако практически эти Наличие двух долевых бронхов ветви играют роль бронхов, т. е. сегментарных брон­ Левая верхняя доля хов. Подробная терминология приведена в табл. 1, где Разветвление долевого бронха на две ветви 88, рядом с международной терминологией приводится Разветвление долевого бронха на три ветви 10, также широко применяемая нумерация.

Наличие двух долевых бронхов 1, Плоскость трахеи распространяется от гортани косо в дорзо-каудальном направлении и находится на Правая средняя доля уровне грудино-ключичного сочленения на расстоянии Разветвление долевого бронха на две ветви 97, 1 см от внутренней поверхности грудины. Этим направ­ Разветвление долевого бронха на три ветви 3, лением хода трахеи и объясняется тот факт, что бифур­ Lingula кация находится глубоко в середине грудной полости.

На передне-заднем снимке бифуркация проецируется Разветвление долевого бронха на две ветви в дорзально на уровне d5 — d6, а вентрально на уровне различных вариантах 96, 2-го межреберья. Центр бифуркации трахеи часто Разветвление долевого бронха на три ветзи... 3, называют carina (главным образом бронхологи). Пра­ Правая нижняя доля вый, более короткий главный бронх ходит от центра бифуркации под более острым углом к вертикальной Разветвление долевого бронха на пять ветвей... 57, оси трахеи, он идет косо латерально и дорзально, Разветвление долевого бронха на шесть ветвей... 40, являясь как бы продолжением трахеи. Левый главный Отклоняющиеся варианты 2, бронх отходит под гораздо более тупым углом лате­ Левая нижняя доля рально, образует большую дугу и идет почти горизон­ тально. Длина правого главного бронха варьирует от Разветвление дол. бронха на 5 сегментарных бр. 75, 1 до 4 см, а левого — от 5 до 7 см.

Отклоняющиеся варианты 24, Правый и левый главные бронхи в свою очередь делятся на две ветви ;

правый — на верхнедолевой бронх и на bronchus intermedins, левый —- на верхне­ димость интенсивнее заняться описательной и топо­ долевой и нижнедолевой бронхи. Справа разветвление графической анатомией бронхов и создать общепри­ начинается раньше, чем слева. Та часть правого глав­ нятую, служащую практическим целям терминоло­ ного бронха, которая продолжает его направление гию. Работа по созданию такой терминологии ослож­ после отхождения верхпедолевого бронха, называется няется тем, что даже ветви второго порядка очень bronchus intermedius. Он идет в большой междолевой вариабильны и этим объясняется тот факт, что опре­ щели и на протяжении 3 см не отдает ветвей. Прямым деление общих типов ветвления сделано лишь недавно.

продолжением bronchus intermedius является нижне­ Терминология конгресса отоларингологов (1949) при­ долевой бронх. От окончания bronchus intermedius нята в самых широких кругах. Кроме нее, в употребле­ идут ветви к верхушке нижней доли или же к средней ние вошли и несколько других терминологических доле и к околосердечному сегменту. Правый и левый схем, так в Венгрии широко распространена терми­ главные бронхи и долевые бронхи имеют постоянный нология Ка ш ш а и. Основой для создания такой характер, весьма редко дают варианты. Бронхиальная терминологии должны служить результаты соответ­ ствующих исследований, но ввиду того, что бронхо- система левого легкого аналогична бронхиальной сис­ теме правого.

логические, анатомические и эмбриологические иссле­ дования далеко не закончены, то временами возникает В общем существует мнение, что так называемую известная терминологическая путаница. В данной языковую часть верхней доли (lingula) следует рас­ работе мы применяем самые обычные обозначения.

сматривать как аналог правой средней доли. После В клинике мы применяли топографоанатомические образования отлогой дуги левый главный бронх названия ввиду их краткости.

делится на верхне- и нижнедолевой бронхи. Сегмен БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА Рис. 69. Для изучения бронхиальной системы в пространственном изображении мы в дополнение к нашим типичным сагитталь­ ным и фронтальным схемам приводим трехмерную картину бронхиального дерева, изображенного в I и II косых поло­ жениях, что позволяет хорошо видеть также вертикальные, фронтальные и сагиттальные оси.

тарные бронхи верхней доли и лингвулярный бронх коррозионных препаратов бросается в глаза вариабель­ отходят от верхнедолевого бронха. Тип разветвления ность более мелких бронхов. Подобное явление наблю­ бронхов в левой нижней доли соответствует в общем дается и при изучении бронхографических картин.

типу разветвления бронхов правой нижней доли.

Определенные основные типы можно выявить, но Теперь мы переходим к описанию отдельных между ними имеются переходы. Коррозионные пре­ бронхов и попытаемся изобразить бронхиальную сис­ параты, изготовленные из погруженных в воду и тему в различных формах, чтобы как можно нагляднее неуплотненных легких, лучше всего пригодны для дать анатомию легких.

изучения этих вариантов, однако при таком методе Прежде всего мы приводим коррозионный пре­ трудно проследить точно топографоанатомическое по­ парат бронхов, приготовленный из фиксированного ложение бронхов. Для этих целей пригоден только in situ средечно-легочного препарата (рис. 70—71). такой коррозионный препарат легких, который фик­ Как выявилось, — особенно при сравнении с бронхо­ сирован in situ формалином, чтобы сохранить перво­ графическими препаратами, — положение бронхиаль­ начальную форму бронхиального дерева. Спустя два ной системы на таких препаратах совпадает с ее поло­ дня после фиксации легкое извлекают из грудной жением у живого. Эти отливки изготовлялись обычным клетки, только тогда его опускают в форма способом. После заполнения бронхов затвердевающим лип, а бронхиальную систему заполняют раствором веществом их освобождали от легочной ткани, воз­ пленки.

действуя химическим веществом или создавая условия При рассмотрении бронхиальной отливки в для действия бактерий. После охлаждения получали дорзо-вентральном направлении тотчас же бросается точную отливку бронхиального дерева. При анализе в глаза разница между правой и левой сторонами.

72 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 70. Коррозионный препарат бронхиального дерева, вид спереди. На схеме отдельные ветви бронхов обозначены согласно приведенной в предыдущей таблице международной нумерации. Br. d. — bronchus dexter ;

Br. s. — bronchus sinister ;

Br. i. m. — bronchus intermedius ;

Br. ax. — bronchus axillaris ;

T — trachea.

Рис. 71. Фотоснимок и рентгенограмма коррозионного препарата изображены рядом. Препарат налитый прозрачной для рент­ геновых лучей нитроцеллюлозой был смазан тонким слоем йодурона, чтобы таким образом повысить его способность поглощать лучи. Рентгенограмма сильно напоминает нормальную типичную бронхограмму.

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА Ось правого главного бронха можно назвать крутой, сопровождает дыхательные движения. Диаметр прос­ она лишь незначительно отклоняется от направления вета левого главного бронха — 11—14 мм.

продольной оси трахеи. У ребенка степень отклонения Для обсуждения отдельных ветвей главных брон­ больше ;

она зависит, кроме того, от формы грудной хов ниже приводим анализ наших снимков, пред­ клетки и от высоты стояния диафрагмы. Высота стоя­ ставляющих правую и левую стороны, а также пре­ ния диафрагмы влияет на угол, образованный главным параты бронхиального дерева обоих легких при пря­ бронхом с вертикальной осью тела, с трахеей, изменяя мой и боковой проекциях.

его на ±15°. Диаметр просвета правого главного При рассмотрении бронхиальной системы пра­ бронха составляет приблизительно 12—16 мм. Левый вого и левого легкого (рис. 72—85) одинаково бро­ главный бронх значительно длиннее, он идет в виде сается в глаза, что оси трахеи и главных бронхов отлогой, выпуклой книзу дуги, почти горизонтально, диагонально пересекают спереди назад вертикальную ею путь кнаружи от средней линии можно проследить ось грудной клетки. Их положение в наклонной сравнительно далеко. Угол его отклонения от оси плоскости является характерным как для правой, так трахеи отличается большими индивидуальными коле­ и для левой стороны. Практическое значение этого баниями, он еще в большей степени зависит от типа важного обстоятельства обсуждается подробнее при грудной клетки, положения сердца, аорты и высоты топографоанатомическом описании. Деление брон­ стояния диафрагмы, так как он гораздо свободнее хиальной системы следующее.

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ПРАВОГО ЛЕГКОГО Правый главный бронх в соответствии с тремя долями делится на следующие бронхи 1) верхнедолевой, 2) среднедолевой, 3) нижнедолевой Рис. 72. Бронхи правого легкого, справа. Схема, коррозионный препарат и рентгенограмма покрытых йодурона наливки бронхов.

КОВАЧ — ЖЕБЁК большая междолевая щель.

малая междолевая щель.

Рис. 73. Бронхи правых верхних долей, вид сверху и спереди.

Схема и коррозионный препарат.

Рис. 74. Разветвления верхнедолевого бронха при сагиттальном и фронтальном рассмотрении ;

изображение на бронхограмме и томограмме.

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ПРАВОГО ЛЕГКОГО ПРАВЫЙ ВЕРХНЕДОЛЕВОЙ БРОНХ (Br. lobi sup. 1. d.) (Рис. 72—75) Правый верхнедолевой бронх начинается от главного бронха на 1—2 см ниже carina и отходит приблизительно под прямым углом. Место его начала варьирует. По Н а р а т у, место его начала может располагаться даже на 5 см ниже бифуркации.

Как уже упоминалось, в редких случаях он отходит непосредственно от трахеи. Обычно место его начала находится на уровне d6. Диаметр его просвета 8—10 мм.

Этот бронх встречается постоянно, никогда не отсут­ ствует и разветвляется на расстоянии 1—2смот начала, на 2 (редко), на 3 (как правило) или на 4 (иногда) ветви. На технически хороших передне-задних или задне-передних снимках его нередко можно распознать.

(Средние величины просвета бронхов приводятся по данным Э с с е р а.) От правого верхнедолевого бронха отходят бронха :

а) bronchus apicalis (l), а б б) bronchus posterior (2), в) bronchus anterior (3).

Рис. 75. Характерная кругообразная тень bronchus anterior (3) хорошо видна на задне^передней рентгенограмме (а) и на передне—задней томограмме.

Bronchus apicalis (1) следует рассматривать как непосредственное продолжение верхнедолевого бронха.

Диаметр его просвета 5 мм. Это типичный сегментар­ ный бронх, идущий в восходящем направлении с некоторым наклоном кнаружи. Он никогда не отсут­ ствует. Согласно Б о й д е н у, он в 40% случаев начи­ нается самостоятельно и снабжает медиальную перед­ выявляется вполне наглядно. На нашем препарате нюю часть верхушки легкого.

(рис. 72, 73) он идет сперва коротким стволом в дорзо В отличие от других бронхов правой и левой латеральном направлении и в самом начале отдает сторон он имеет характерный вертикальный ход, и крупную сегментарную ветвь. Последняя вместе с поэтому заполнение его при бронхографии затруднено, боковой ветвью bronchus anterior (3), имеющей такое особенно если катетер вводится через правый главный же направление, образует аксилярные ветви бронхов.

бронх. Он заполняется гораздо лучше, если катетер Другие ветви bronchus posterior (2) снабжают круглое не достигает уровня carina и контрастное вещество поле на дорзо-латеральной стороне верхушек легких.

при положении больного на боку проходит из трахеи Bronchus anterior (3) (pectoralis) как и верху­ в главный бронх, а оттуда благодаря дыхательным шечный отходит в 58% случаев изолированно от движениям — дальше, в bronchus apicalis.

вентральной стенки верхнедолевого бронха и в 10% Bronchus apicalis хорошо виден на передне-зад­ имеет общее начало о bronchus posterior (2). Он явля­ них или задне-передних томограммах. На нашем пре­ ется сегментарным бронхом с диаметром просвета парате его легко распознать как при рассмотрении приблизительно 5—б мм и идет в вентрально-лате спереди, так и сбоку или косо сверху. Этот бронх ральном направлении. При глубоком дыхании он характеризуется своими двойными разветвлениями участвует в дыхательных экскурсиях;

этот бронх в фронтальной плоскости. Его ветви снабжают вен- снабжает вентро-медиальную область верхней доли.

трально-верхиюю часть верхушек легкого. На передне-задних или задне-передних снимках луч попадает в большинстве случаев в осевую часть его Bronchus posterior (2) начинается в большинстве ствола. Его круглая тень весьма типична. Топографо случаев совместно с bronchus apicalis (1) или же с анатомы называют его весьма метко «bronchus pecto­ bronchus anterior (3) трифуркацией и делится при ralis». Боковая ветвь этого бронха, ветвь третьего дорзо-краниальном ходе на 2 ветви.

порядка, носит также название «bronchus axillaris», Bronchus posterior является также постоянным ввиду того, что она снабжает наружную часть верхней сегментарным бронхом, который в 56% случаев начи­ доли на месте встречи малой и большой щелей.

нается изолированно и снабжает дорзо-вентральную Такие боковые ветви третьего порядка встречаются у часть верхней доли. Этот бронх хорошо заполняется, bronchus posterior (2) (рис. 128, боковая бронхограмма).

если больной лежит навзничь, на томограмме он 76 КОВАЧ — ЖЕБЁК — На наших препаратах (рис. 70—73) видно, как в самом начале этот бронх отдает крупную аксилярную ветвь, затем он идет кнутри вентрально круто вниз, его ход можно наглядно видеть во всех направлениях. Осталь­ ные бронхиальные ветви высшего порядка лучше всего видны сбоку. Bronchus axillaris редко встречается изолированно ;

в большинстве случаев он отходит от bronchus anterior (3) и posterior (2).

Следует также описать бронх, снабжающий под­ мышечный подсегмент ;

так как значение последнего очень велико, его можно рассматривать как самостоя­ тельный сегментарный бронх. Однако чаще всего бывает, что подмышечный подсегмент получает ветвь не только от bronchus anterior (3), но и от bronchus posterior (2). Снабжаемая подмышечным бронхом или подмышечными бронхами область находится на месте а б встречи большой и малой щелей в regio axillaris.

Рис. 77. Изображение bronchus intermedius на боковой (а) Подмышечный бронх из-за его латерального хода и задне—передней (б) бронхограмме. На боковом рельефном можно часто видеть на томографических снимках.

снимке хорошо выделяется контрастной массой не полностью заполненная, а только слегка покрытая часть бронха, благо­ даря чему видны более тонкие детали.

BRONCHUS 1NTERMED1US Та часть ствола правого главного бронха, от которой не отходят ветви и который простирается ПРАВЫЙ СРЕДНЕДОЛЕВОЙ БРОНХ от места начала правого верхнедолевого бронха до места отхождения среднедолевого бронха, назы­ (Bronchus lobi medi 1. d.) вается bronchus intermedius. Его длина составляет в среднем 2—3 см, а диаметр просвета 10—11 мм.

(Рис. 69—72 ;

76—79, 82) Он идет слегка латерально по направлению к куполу диафрагмы. Как показывает само название, Среднедолевой бронх отходит от вентральной он является промежуточным бронхом, который, соб­ поверхности bronchus intermedius как бронхиальная ственно говоря, не относится ни к верхней, ни к нижней ветвь, идущая пектрально. Он представляет собой долям. Ствол бронха служащий продолжением bron­ толстое, короткое образование, которое на препаратах chus intermedius, разветвляется и снабжает среднюю одинаково хорошо видно как сбоку, так и спереди.

и нижнюю доли.

Его вентрально и латерально направленный ствол отходит от вентральной поверхности правого главного бронха. Согласно Бойдену, он в 62% случаев делится на 2 ветви. Мельников отмечает, что его медиальная ветвь, bronchus medialis (5), часто рассмат­ ривается как самостоятельный бронх. Среднедолевой пронх быстро делится на 2 сегментарные ветви. Его бросвет составляет приблизительно 7 мм. Бронх хорошо заполняется контрастным веществом, если больной наклоняется вперед. Изображение его на всем протяжении получается лучше всего при II косом положении. На передне-задних и задне-передних томо­ граммах виден главным образом поперечный разрез его начальной части.

Правый среднедолевой бронх делится на две ветви :

а) bronchus lateralis (4), б) bronchus medialis (5).

а б Рис. 76. На задне—передней рентгенограмме (а) и на передне— Bronchus lateralis (4) отходит от среднедолевого задней томограмме (глубина 12 см) (б) изображен bronchus бронха при его бифуркации на расстоянии 1,5 см от intermedius. На типичном обзорном снимке можно распознать его начала. Он идет латерально и несколько каудально, известную линию Делгерма—Чаперона, в то время как на снабжая заднюю и наружную части средней доли, томограмме видны точные контуры веретенообразно суживаю­ заполняющие промежуток между основной и добавоч щегося bronchus intermedius.

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ПРАВОГО ЛЕГКОГО Рис. 78. Коррозионный препарат бронхиального дерева изображен на фотоснимке и на рентгенограмме во II косом положении слегка краниально, хорошо видна правая половина дерева.

Передне—задняя томограмма Боковая томограмма Рис. 79. На картине хорошо видно отхождение среднедолевого брон­ ха от главного бронха. Два сегмен­ тарных бронха (externus internus) можно видеть не только на пере­ дне—задних и боковых бронхо граммах, но и на томограммах.

Передне—задняя бронхограмма Бронхограмма слева—направо 78 КОВАЧ — ЖЕБЁК ПРАВЫЙ НИЖНЕДОЛЕВОЙ БРОНХ ной щелями. Диаметр его просвета равен 5 мм. Это сегментарный бронх, изображение которого лучше (Br. lobi inf. 1. d.) всего получается при снимках во II косом положении.

(рис. 79—83) На передне-задних или задне-передних бронхограм мах, а также на анатомическом препарате bronchus Он начинается там, где кончается bronchus lateralis (4) хорошо виден.

intermedius и начинается среднедолевой бронх. Его Bronchus medialis (5) как уже упоминалось, ствол выявляется редко, так как он уже на уровне отходит от среднедолевого бронха вместе с bronchus среднедолевого бронха отдает bronchus superior (6).

lateralis (4). Являясь непосредственным продолже­ Его просвет имеет диаметр 10 мм. Он идет в дорзо нием среднедолевого бронха, он идет наклонно в латеральном направлении и приближается к дорзаль вентро-каудальном направлении. Он является постоян­ ному краю легких. Его ход круче, чем у соответствую­ ным и снабжает часть средней доли, находящуюся щего левого бронха. Он лучше всего виден на боковых между сердцем и диафрагмой. Диаметр его просвета томограммах и бронхограммах после удаления мешаю­ равен приблизительно 5 мм. Исследовать его гораздо щих теней. Характер деления на бронхи отличается лучше в косом положении, так как при исследовании большой вариабильностью. Ме льников описы­ в сагиттальном направлении луч падает на него акси­ вает 4—6 типичных разветвлений ;

в новой литературе ально. Этот бронх называют также «bronchus sterno приводят в среднем 5 сегментарных бронхов.

cardialis» (К а ш ш а и);

хорошее изображение этого бронха получают при II косом положении. Ветви нижнедолевого бронха следующие :

На прямой передне-задней рентгенограмме, брон­ a) bronchus superior (6), (basalis) хи средней доли проецируются на главные и побочные bronchus medialis (7), (basalis) ветви верхушки нижней доли и их можно идентифи­ bronchus anterior (8), (basalis) цировать лишь после устранения наслаивающихся bronchus lateralis (9), (basalis) теней (рис. 76—80).

bronchus posterior (10).

Сбоку их можно рассмотреть лучше. Следова­ Для того, чтобы отличить ветви этого бронха тельно, при томографическом или бронхографическом от аналогично обозначаемых сегментарных бронхов исследовании необходимо получить фронтальную про­ верхней и средней долей, мы пользуемся прилагатель­ екцию (слева-направо) или сделать снимки в косых ным «basalis».

положениях.

Рентгенограмма Бронхограмма Томограмма Схема Рис. 80. Передне—задняя проекция bronchus superior (6) на bronchus intermedius. На левосторонней рентгенограмме виден покрытый йодуроном коррозионный препарат. На схеме наглядно показано расположение bronchus sup. (6);

одновре­ менно изображен его вид на томограмме и на бронхограмме.

Рис. 81. Фотоснимок коррозионного препарата. Бронхиальная наливка видна спереди (А) и сзади (Р). При этом легко сравнить право- и левосторонние бронхи (4, 5, 6), систему их ветвления и область снабжения.

Рис. 82. Разветвления правого bronchus superior (apicalis) (6), вид справа. Бронхограмма, томограмма, коррозионный препарат и его схема.

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ПРАВОГО ЛЕГКОГО Рис. 81.

Рис. 82.

80 КОВАЧ — ЖЕБЕК Рис. 83. Базальные ветви бронхов и br. anterior (3) лучше всего видны на боковых томограммах (б), или на бронхограммах (а).

Bronchus superior (6) (Рис. 80—82). Клиническое значение медиальной ветви заклю­ Он начинается на дорзо-латеральной поверх­ чается в том, что она снабжает плохо вентилируемую ности нижнедолевого бронха, приблизительно на паравертебральную область. На нашем препарате высоте среднедолевого бронха. Его называют также ствол bronchus superior (6) виден исключительно с и бронхом Нельсона. На своем коротком, длиной фронтальной стороны. Однако ввиду значительной 0,5 см, пути он идет в боковом, дорзо-горизонтальыом протяженности его ветвей их можно распознавать со направлении в скоро делится на ветви. Он является всех сторон.

постоянным бронхом, его просвет равен просвету В каудальном направлении от bronchus superior среднедолевого бронха. Его область снабжения нахо­ (6) отходит еще гораздо меньшая ветвь, которая в дится в верхушке средней доли, т. е. книзу от междо­ качестве варианта снабжает область под сегментарным левой щели. Часто подчеркивается его патологическое бронхом и называется «субапикальным сегментарным значение. Хорошее изображение этого бронха полу­ бронхом».

чают на боковых томограммах ;

на передне-задних, В части нижней доли, расположенные еще ближе или задне-передних снимках изображение только к основанию, заходят конечные разветвления ствола среднее. Ввиду того, что область, снабжаемая этим бронха, которые хорошо видны как спереди, так и бронхом, соответствует по протяженности небольшой, сбоку. Однако из-за обилия вариантов здесь не удается доле, советские авторы в большинстве случаев при­ выявить самостоятельных стволов.

меняют термин «дорзальная средняя доля». В англо­ Бронхи этой области следующие (рис. 71, 72, 78, саксонской литературе его обозначают термином «доля 80—83) Фовлера». Добавочная межсегментарная щель встре­ Bronchus (basalis) medialis (cardiacus) (7) явля­ чается здесь гораздо чаще, чем слева. Bronchus superior ется единственной медиально-вентральной ветвью;

образует трифуркацию и отходит от долевого бронха он начинается приблизительно на 1,5 см ниже bronchus почти под прямым углом. Вследствие этого условия superior (6) и идет дорзально в виде резко выпуклой вентиляции снабжаемой им области весьма плохие, дуги. Его отлогая дуга бронхографически хорошо что ведет к тому, что данный сегмент больше других выявляется во II косом положении ;

в передне-заднем склонен к заболеваниям. Это разветвления лучше положении на него наслаиваются тени соседних брон­ видны спереди, тем более, что его крупная боковая хов, особенно bronchus medialis (5) средней доли.

ветвь идет почти горизонтально и его проекцию можно Рентгенологически этот бронх выявляется с трудом, найти на высоте среднедолевого бронха. Его ход, однако при бронхоскопии он отчетливо виден. На на­ подобный ходу латерального среднедолевого бронха шем препарате он начинается немного каудальнее отличается от последнего лишь тем, что он возникает среднедолевого бронха. Этот бронх снабжает часть на несколько сантиметров дорзальнее. Эти два парал­ нижней доли, расположенную книзу от междолевой лельно идущие бронха вместе с сопровождающими их щели и паракардиальную область ;

диаметр его про­ артериями хорошо распознаются не только при просве­ света составляет приблизительно 6 мм.

чивании, но и на снимках, а особенно хорошо на брон­ Bronchus (basalis) anterior (8) начинается круп­ хограммах.

ным стволом на вентро-латеральной поверхности ниж­ На бронхограмме можно также различить меди­ недолевого бронха на 1—2 см книзу от начала bronchus альную ветвь bronchus superior (6). medialis (7). По Мельникову, он начинается БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ПРАВОГО ЛЕГКОГО часто совместно с bronchus cardiacus. Это постоянный, самостоятельный бронх ;

в сагиттальном направлении его перекрывает средняя доля. Он снабжает лате­ ральную область реберно-диафрагмального синуса, включая часть легкого, лежащую ниже междолевой щели. На боковом снимке препарата он виден под стволом средней доли (рис. 72, 78, 82, 83.) Bronchus (basalis) lateralis (9), третий вентраль­ ный бронх, расположен латерально. Этот бронх начи­ нается на 1,5 см ниже bronchus anterior (8), в 7% слу­ чаев совместно с ним. Он идет в направлении к реберно диафрагмальному синусу и является самым длинным бронхом правого легкого. Он разветвляется в бе­ говой части нижней доли. На нашем препарате он недостаточно хорошо развит. (Рис. 71, 81, 82).

Bronchus (basalis) posterior (10) следует рассма­ тривать как непосредственное продолжение нижне­ долевого бронха, особенно в тех случаях, когда bronchus anterior начинается более краниально. Он идет в дор зальном направлении крутокаудально и его определение вызывает самые большие трудности, так как он состоит из нескольких (трех) ветвей, наслаивающихся при проекции. При бронхографии он хорошо заполняется и хорошо виден в сагиттальном направлении. Он снаб­ жает дорзальную часть нижней доли, расположенную над куполом диафрагмы. На препарате он выделяется как компонент концевых разветвлений. (Рис. 71, 83).

Рис. 84. Томографическое изображение бифуркации трахеи и двух главных бронхов. Хорошо видно, что длина и ход главных бронхов различны.

Рис. 85. Левая бронхиальная система, вид слева. Коррозионный препарат и его рентгенограмма вид слева.

6 Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 86. Коррозионный препарат бронхиального дерева, вид из I косого положения (тот же препарат, который изображен на рис. 71 и 78). Хорошо видно, что вся левая бронхиальная система, т. е. дождевая культя lingula бронхи нижней доли свободны и не накладываются.

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ЛЕВОГО ЛЕГКОГО Левый главный бронх делится па две ветви : ральном направлении в виде отлогой вентрально 1) верхнедолевой бронх, выпуклой дуги. Он скоро делится на бронхи, идущие 2) нижнедолевой бронх. к левой «средней» доле (lingula) или к верхней доле.

Их взаимоотношения и разветвления видны на От него отходят следующие бронхи :

рис. 84,85—91. ^ apicalis (l), b r o n c h u s bronchus posterior (2), ЛЕВЫЙ ВЕРХНЕДОЛЕВОЙ БРОНХ bronchus anterior (3), (Br. lobi sup. 1. s.) bronchus lingulae (4—5).

Это сравнительно короткий бронх, по Б р о к к у, Bronchus lingulae, который быстро делится на два длиной приблизительно 1—2 см, идет в вентро-лате- сегментарных бронха (bronchus lingulae superior и Рис. 87. Бронхи левой верхней доли, вид сбоку при рассмотрении сверху. Так наз. «бронхи долевой культи» (по Кашшаи) делятся на верхушечно-задний и передне-боковой стволы. Оба бронха так же как и на правой стороне, отдают мощные субсегментарные ветви. Дополнительно приводится боковая бронхограмма.

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ЛЕВОГО ЛЕГКОГО Рис. 88. Три бронхограммы левого верхнедолевого бронха. На задне—переднем снимке bronchus lingulae не проявляется так четко, как на снимках в I или II косых положениях.

inferior) из методических и дидактических соображений Следует упомянуть, что подмышечный субсегментар­ рассматривается в главе о сегментарных бронхах. ный бронх слева выявляется реже, чем справа.

Bronchus lingulae, хотя и не относится к сегментарным Bronchus anterior (3) в литературе и в клинике бронхам, как приведенные выше бронхи верхней доли, часто называют также «bronchus pectoralis». Он пред­ однако по типу ветвления не отличается от последних. ставляет собой третью ветвь левого верхнедолевого Bronchus apicalis (1) (рис. 85—87) начинается в бронха ;

часто начинается от трифуркации послед­ 72% случаев совместно с bronchus posterior (2), редко него вместе со стволами апикального и заднего брон­ с bronchus anterior (3). Он идет отлогой медио-крани- хов и идет слегка краниально и вентрально. Этот бронх альной дугой позади корня легкого, параллельно образует дугу, выпуклую по направлению к средней краю средостения, местами отклоняясь вентрально. линии. Диаметр его просвета приблизительно 6 мм.

Он представляет собой постоянный бронх ;

диаметр По Мельникову, его направление зависит от его просвета приблизительно 6 мм. На передне-задних степени развития верхушки легкого. Если верхушка или задне-передних томограммах часто видна его хорошо развита, то бронх имеет более каудальное начальная часть изолированно или совместно с доле­ направление. Это сегментарный бронх, отличающийся вым бронхом. На бронхограмме он лучше виден в от правого соответствующего бронха тем, что его боковом или в косом положениях. На препарате его область снабжения более вариабильна. При прямом можно видеть при рассмотрении в любом направлении. задне-переднем исследовании на бронхограмме он Этот бронх имеет характерный почти вертикальный выявляется с трудом. На томограммах виден только ход, что облегчает его распознавание. Общий ствол его округлый профиль (рис. 85—87).

аликального (1) и заднего (2) бронхов называют Нам следует еще описать bronchus lingulae (рис.

truncus postero-apicalis. Этот ствол обыкновенно отдает 85—86, 88—89), который делится на две ветви, обра­ крупную боковую ветвь, конечные ветви которой в зуя сегментарные ветви bronchus lingulae superior и большинстве случаев идут в латеральном и дорзальном inferior. Значение, роль и положение этого бронха направлениях, и поэтому их причисляют к ветвям лучше всего можно объяснить, исходя из предполо­ bronchus posterior (2). _..

жения, согласно которому левая верхняя доля приз­ Bronchus posterior (2) (рис. 85—87) вследствие нается «долевой культей», а язычковая часть верхней совместного начала с bronchus apicalis (1) выглядит доли (lingula) недоразвитой средней долей. Этого нередко как боковая ветвь последнего. Как известно, мнения придерживаются Мельников и К а ш он иногда отходит непосредственно от главного бронха. ш а и, на такой же точке зрения стоял Г и с в конце Это постоянный сегментарный бронх, диаметр его прошлого столетия. Если согласиться с этим, то можно просвета 4—5 мм. Он идет косо краниально, лате- считать, что совместный ствол двух сегментарных рально и дорзально. Его можно найти на сагиттальной бронхов lingula соответствует правому среднедолевому бронхограмме, а кроме того, в правом и левом косых бронху. Эта короткая бронхиальная ветвь отходит от положениях. При томографическом исследовании его ствола левого верхнедолевого бронха на расстоянии выявление возможно только на боковых снимках. приблизительно 0,5—1 см от места начала последнего.

Согласно нашему препарату, он совместно с вышеопи­ Он идет косо в вентрокаудальном направлении и, санными ветвями снабжает дорзо-латеральные участки пройдя 1—2 см, делится на 2 сегментарных бронха.

левой верхушки. Апикальный и задний бронхи снаб­ Область разветвления бронхов lingula зависит от жают почти всю верхушку легкого ;

из-за общего размера области разветвления bronchus anterior (3).

начала некоторые авторы принимают их за один бронх.

Бронхиальная система области lingula до некоторой 6* КОВАЧ — ЖЕБЁК степени конкурирует с системой bronchus anterior (3). бронх, отклоняющийся резко каудально и вентрально.

Часто межсегментарная щель отделяет lingula от В общем он идет параллельно поверхности сердца.

области bronchus anterior (3). Это служит доказатель­ Его варианты встречаются редко ;

на бронхограмме ством того, что на левой стороне lingula соответствует хорошо видны участки, неприкрытые тенью сердца.

средней доле. В косом положении он виден почти по всей длине.

Как уже упоминалось, bronchus lingulae superior На нашем препарате он лучше всего выявляется в I и bronchus lingulae inferior в большинстве случаев косом положении. (Бронхи lingula изображены на отходят от одного корня. Этот ствол идет косо каудаль- рис. 86—ПО.) но, обхватывая левый желудочек сердца. Он сравни­ ЛЕВЫЙ НИЖНЕДОЛЕВОЙ БРОНХ тельно короткий, и виден также на передне-задних и задне-передних бронхограммах но из I косого поло­ (Br. lobi inf. 1. s.) жения или из бокового направления его можно опре­ (Рис. 85—86, 89—91) делить лучше. Таким образом удается выявить даже описанный нами прежде общий ствол, который в Левый нижнедолевой бронх начинается выше пашем препарате виден отовсюду. правого. Несмотря на это его начало находится дальше от carina приблизительно на 4—6 см, так как левый Bronchus lingulae inferior (5) является продол­ жением общего ствола, от которого он начинается главный бронх описывает длинную горизонтальную вместе с bronchus lingula superior. Это сегментарный дугу.

Рис. 89. Рентгенограмма левого bronchus sup. seu apic. (6), наш коррозионный препарат покрыт контрастным веществом, в целях сравнения и здесь приводятся то­ мограмма и бронхограмма данного бронха. Рекомендуется эти картины сравнивать с серией нормальных томограмм.

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ЛЕВОГО ЛЕГКОГО Рис. 90. Bronchus superior (apicalis) l.s. на коррозионном препарате, на бронхограмме и томограмме, вид слева.

видны также отходящие от него сегментарные бронхи.

Вследствие более высокого залегания долевого бронха, отходящие от него сегментарные бронхи также начи­ наются выше ;

поэтому они длиннее, чем соответствую­ щие правые бронхи.

В отличие от правой стороны здесь bronchus medialis (7) редко начинается непосредственно от ниж­ недолевого бронха, чаще от bronchus anterior (8).

Bronchus medialis можно считать субсегментарным бронхом;

его эмбриологическое и клиническое зна­ чение обусловливает то, почему Мельников и Б о й д е н считают, что на левой стороне имеется Рис. 91. Правый и левый bronchus superior (apicalis) изображен на передне—задней томограмме. В слоях дорзально от бронхиаль­ также 5 сегментарных бронхиальных ветвей. В между­ ного ствола эту круговую тень почти всегда можно обнаружить народной терминологии приводятся 5 сегментарных на обеих сторонах.

ветвей, а именно :

a) bronchus superior (8), У места начала этот бронх образует угол, так bronchus bas. medialis (7), как он идет в дорзо-каудальном направлении.

bronchus bas. anterior (8), На его положение прежде всего влияет сердце.

bronchus bas. lateralis (9), Он хорошо виден на боковых снимках, на которых bronchus bas. posterior (10).

86 КОВАЧ — ЖЕБЁК Bronchus superior (6) начинается от нижнедоле­ Bronchus (basalis) anterior (8). Уже указывалось, вого бронха приблизительно на 0,5—1 см каудально что этот бронх отходит одним стволом с bronchus от его начала, нередко, однако, на высоте разветвления medialis (7), причем последний нередко рассматри­ верхнедолевого бронха. Его ось идет перпендикулярно вается как субсегментарная ветвь, bronchus anterior (8).

в дорзальном направлении. Длина его короткого ствола По Бойдену, он в 13% случаев начинается около 1 см. Диаметр его просвета около б мм. Обыкно­ непосредственно от ствола нижнедолевого бронха.

венно он располагается выше соответствующего пра­ В большинстве случаев он является самым крупным вого бронха, снабжает своими ветвями дорзо-кра- вентральным сегментарным бронхом, который идет ниальную и находящуюся книзу от междолевой щели слегка латерально по направлению к диафрагме ;

при область, распространяющуюся глубоко вниз в напра­ бронхографическом исследовании он очень хорошо за­ влении диафрагмы. На томограмме часто хорошо полняется, на прямом снимке ясно видны его контуры;

видна округлая тень его короткого ствола, попадаю­ часто его удается обнаружить и на томограммах.

щая в плоскость сечения ;

тень видна также и на Bronchus (basalis) lateralis (9) является сегмен­ боковых томограммах. При изготовлении бронхограм- тарным бронхом, который, согласно исследованиям мы этот бронх хорошо заполняется и выявляется при Б р о к к а, почти всегда начинается в форме бифурка­ проекции в I косом положении, или сбоку, как его ции вместе с bronchus posterior (10). Направляясь показывает и наш препарат (рис. 85, 86—90). латерально к диафрагме, он идет рядом с bronchus В отношении bronchus (basalis) medialis (car- medialis и anterior. Обычно он отдает мало ветвей, его диаметр больше, чем диаметр bronchus posterior (no diacus) мнения расходятся;

некоторые считают его Мельникову), но его трудно дифференцировать.

ветвью bronchus (basalis) anterior (8) и определяют как субсегментарный бронх. Однако из дидактических Bronchus (basalis) posterior (10) отличается от соображений мы рассматриваем его как сегментарный остальных базальных бронхиальных ветвей тем, что бронх. Он начинается от вентро-латеральной поверх­ представляет собой самый длинный и самый глубо ности нижнедолевого бронха на 1—2 см базальнее козаходящий бронх, что подтверждает также и места начала последнего, в большинстве случаев одним Пернкопф. Упомянутый сегментарный бронх в стволом с bronchus anterior (8). Этот сравнительно большинстве случаев начинается вместе со своими короткий бронх, идущий каудально и латерально, ветвями и не является таким ясным продолже­ быстро разветвляется. Нередко он образуется как одна, нием нижнедолевого бронха, как другие. Он редко из ветвей трифуркации нижнедолевого бронха. Дру­ дает варианты и снабжает в соответствии со своим гими ее ветвями являются bronchus lateralis (9) и направлением реберно-позвоночный угол. Некоторые bronchus posterior (10). В международной терминоло­ специалисты рассматривают его как латерально-дор гии его не приводят, и на наших схемах он также зальную бронхиальную ветвь. При бронхографии при особо не обозначается, а рассматривается просто как положении больного на спине он хорошо заполняется ветвь bronchus anterior (8). Его область снабжения и сравнительно легко выявляется в косом и в сагит­ находится книзу от lingula. При бронхографическом тальном направлениях. На томограмме этот бронх исследовании он чаще всего выявляется на боковой дифференцируется с трудом;

на нашем препарате бронхограмме. он виден как часть так называемых конечных раз­ ветвлений.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ После общего описания бронхиальной системы на основании изучения коррозионных препаратов, а также после терминологической сводки перейдем к рассмотрению положения бронхиальной системы в грудной полости. Сначала дадим анализ другого кор­ розионного препарата. Бронхиальная система фикси­ рованного in situ легкого была, как и в предыдущих опытах, заполнена так, что положение бронхов мало отличалось от их положения у живого. Одновременно устанавливалось также и положение отдельных легоч­ ных долек.

На рис. 92 изображена бронхиальная система при рассмотрении с вентральной поверхности. В дан­ ном случае, как и на последующих изображениях, нанесены легкие и их границы.

Рис. 93 показывает правое легкое сбоку и со стороны средостения, а рис. 94 левое легкое в тех же положениях.

Рис. 92, РАСПОЛОЖЕНИЕ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Рис. 93. Правое легкое.

Рис. 94. Левое легкое.

— 88 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 95.

Фиксированное in situ раствором формалина легкое извлечено По этим снимкам хорошо видно, что правая из грудной клетки ;

при этом оно сохранило свою первоначаль­ верхняя доля вентрально простирается глубоко до ную величину и форму. Бронхиальная система заполнялась диафрагмы и что эта область в общих чертах соответ­ густой смесью бария до бронхов третьего и четвертого порядков.

ствует распространению bronchus anterior (3). Ввиду (Заполнение правого bronchus anterior и бронхов правой нижней доли неполное.) На этом же препарате заполнялась также того, что bronchus anterior после отхождения от пра­ сосудистая система легких через сердце парафино-восковым вого верхнедолевого бронха идет косо вентрально и раствором. В левом желудочке сердца резиновый катетер был каудально, то его конечные ветви распространяются оставлен, так как последний своей контрастной тенью облегчает на 4—6 см глубже, чем его начало. Чем глубже прости­ ориентировку. На препарате бронхиальная система выглядит рается верхняя доля на вентральной поверхности, так же, как на рисунках 92, 93 и 94, однако, здесь бронхиальное тем выше простирается верхушечная область нижней дерево изображается в неповрежденных легких.

На рис. 95 бронхиальное дерево рассматривается спереди, доли на дорзальной стороне. На передне-заднем снимке на рис. 96 в I, а на рис. 97 во II косых положениях. На рис. вентральные нижние участки верхней доли прикры­ лучше видна правая, а на рис. 97 левая бронхиальные системы вают высоко поднимающимися участками нижней доли, так что на рентгенограмме они накладываются.

Только та часть нижней доли, которая лежит как этот бронх снабжает подмышечную область, т. е.

непосредственно над диафрагмой, и имеет ширину в область соединения основной и добавочной щелей.

три поперечных пальца, не прикрыта верхней долей.

Ramus axillaris ввиду его горизонтального хода легко Учитывая особое расположение верхней и нижней распознается и при просвечивании в передне-заднем долей, следует считать весьма обоснованным, то обоз­ положении.

начение, по которому верхняя доля называется перед­ Среднедолевой бронх лучше всего исследовать ней, а нижняя доля — задней. Это обозначение тем сбоку или в косом положении ;

на передне-задних более уместно, что самая высокая точка нижней доли и задне-передних снимках на него накладывается достигает уровня d4 — d5. Ввиду того, что bronchus бронхиальная сеть нижней доли. Эта доля больше apicalis (1) снабжает верхушку верхней доли, ее всего следует за дыхательными движениями и своеоб­ верхнюю, внутреннюю медиастинальную область, а разные экскурсии побочной щели в краниальном и ветви bronchus posterior (2) — дорзальную часть на каудальном направлениях составляют несколько сан­ начальном участке так называемой большой междо­ тиметров. Это само собой разумеется, так как средняя левой щели, то очевидно, что bronchus apicalis (1) не доля почти всей своей базальной поверхностью при­ связан со щелями.

лежит к диафрагме.

Уже отмечалось, что подмышечная ветвь бронха Bronchus superior (6) нижней доли восходит не упоминается в качестве самостоятельной ветви в высоко вверх и снабжает особенно большую область, новейшей терминологии. Однако ее положение и подобно вентрально идущему и углубляющемуся взаимоотношение являются весьма характерными, так bronchus anterior (3). На передне-задних и задне РАСПОЛОЖЕНИЕ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГРУДНОЙ Рис. 96.

Рис. 97.

КОВАЧ — ЖЕБЁК передних снимках эти снабжаемые двумя бронхами ляют затем рентгенограммы в различных направле­ области проецируются друг на друга, поэтому необ­ ниях. По сравнению с коррозионными отливками, ходимо точно знать их положение. Из легче всего преимущества таких препаратов, по нашему мнению, дифференцировать на боковом снимке, — как на жи­ заключается в следующем.

вом, так и на препарате.

1. Получаются более точные сведения о поло­ Базальные бронхиальные ветви нижней доли жении заполненных бронхов оставленных в грудной отчетливо видны (см. рис. 132) на живом при пневмо клетке легких по отношению ко всей грудной клетке.

перитонеуме, так как в этом случае их можно рассмат­ 2. Рентгеновский снимок препарата приближа­ ривать по всей длине до самых глубоких участков ется к снимку легких.

синуса. В других случаях на них наслаивается тень 3. Препарат пригоден для других видов рентгено­ печени. На всех наших препаратах видно, как глубоко логического исследования (стереорентгенография, то­ они опускаются в диафрагмальный синус. Вследствие мография).

своего скрытого расположения bronchus medialis (7) Исходя из этого, мы изготовили стереоскопи­ виден на рисунке только с медиастинальной стороны.

ческие рентгенограммы наших бариевых препаратов ;

Взаимоотношения левых бронхиальных ветвей несколько десятилетий тому назад этот метод приме­ и долей отличаются от взаимоотношений правых тем, няли довольно часто, в настоящее время им пользуются что так называемая добавочная щель слева встречается реже. Как известно, стереоскопический метод весьма лишь как вариант, a lingula рассматривается как пригоден для определения пространственного распо­ аналог средней доли, которую удается распознать ложения какой-либо тени, для ее исследования в трех лишь в редких случаях. Калибр бронха lingula измен­ измерениях. Готовят два снимка одного и того же чив, так как этот бронх часто до некоторой степени объекта. Первый снимок обычный ;

после экспозиции вытесняется передним (3) верхнедолевым бронхом.

рентгеновская трубка сдвигается в сторону на рас­ В таких случаях богатая сеть bronchus anterior больше, стояние, равное расстоянию между зрачками (5—б см), чем сеть других бронхов ;

поэтому lingula занимает а исследуемый объект остается неподвижным. При тех меньшее пространство, в противном случае имеют же условиях производится второй снимок. Рассматри­ место обратные соотношения. Однако в общем bronchus вая полученные снимки в стереоскоп, получают трех­ anterior (3) на левой стороне простирается выше, чем мерное изображение. Так как стереорентгенография на правой.

дает трехмерное изображение бронхиальной системы, Что касается разветвления остальных бронхов заполненной контрастным веществом, она широко верхней доли, которую К а ш ш а и назвал «долевой применяется в топографической анатомии. При помощи культей», то в снабжаемой ими области нельзя вслед­ стереорентгенографии выявлено, например, что оба ствие многочисленных вариантов установить общее главных бронха, следуя косому направлению, под­ правило. Чаще всего, как это видно на препарате, ходят к дорзальной поверхности под приблизительно встречаются два ствола, а именно стволы postero- одинаковыми углами.

apicalis и antero-lateralis или же их комбинации. Анализ стереоснимков требует большого терпе­ Левая нижняя доля в общем является зеркаль­ ния и возможен только после приобретения известной ным отражением правой нижней доли, поэтому под­ практики. Однако этим анализом стоит заниматься, робное описание ее излишне. Bronchus medialis (7) так как стереоснимки помогают исследователю полу­ не проявляется на препарате достаточно четко. Распо­ чить пространственное представление о бронхиальной ложение бронхов и отдельных легочных долей, их системе и вообще развивают пространственное вообра­ разветвления и взаимоотношения могут, как это уже жение. При стереоскопическом рассмотрении создается было сказано, значительно варьировать. Нередко слу­ впечатление, что видимые до сих пор только в проек­ чается, что мы принимаем за лишние доли отшнуро- ции бронхи как будто выходят из поверхности и вент­ ванные от отдельных долей части легких, рассматри­ ральные ветви якобы выступают. Особый интерес вая их как лишние доли, как дифференцированные представляет выхождение bronchus anterior lingula (3) сегменты. и длинный вентральный путь бронхов. Бросается в глаза, что известные бронхиальные ветви на своем Из до сих пор описанных и изображенных брон­ вентро-дорзальном пути глубоко заходят в дорзальном хиальных препаратов мы удалили легочную ткань и, направлении ;

при этом различия в глубине их распо­ несмотря на то, что бронхиальная система в общем ложения выражены сильнее по сравнению с перед­ и целом сохраняла свою первоначальную форму, она ними ветвями. Мы пытались дать схематическое пред­ все же не исследовалась в своем первоначальном ставление о стереоскопической картине, хотя это положении. Если заполнить бронхиальную систему удалось весьма приближенно (рис. 98).

соответствующим контрастным веществом, то ее поло­ жение в грудной клетке может быть установлено при После заполнения барием бронхиального дерева помощи рентгенограмм. Таким образом создается пра­ трупа мы изготовили рентгенограммы в правом и левом вильная картина, соответствующая картине поло­ косом положениях, как это видно на рис. 99—100.

жения органов на живом. Для более наглядного трехмерного рассмотрения необ­ Для получения отчетливого обзорного снимка ходимо, чтобы центральный луч падал в грудную всей бронхиальной системы необходимо, чтобы самые полость немного косо снизу. На экране или же на мелкие ветви бронхов остались незаполненными. Из пленке картина бронхиальных ветвей проявляется препаратов, заполненных суспензией бария, изготов­ косо с краниальной стороны. При таком направлении РАСПОЛОЖЕНИЕ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Рис. 98. Передне—задняя рент­ генограмма заполненной на тру­ пе контрастным веществом брон­ хиальной системы.

луча ветви бронхиального дерева не покрывают друг бронхов лучше всего отражает тот угол, который они друга и поэтому они лучше различимы. Мы здесь не образуют с вертикальным апикальным бронхом (1).

будем снова перечислять отдельные бронхиальные Снимки показывают, что бронхиальная система ветви, а опишем сделанные нами при рассмотрении до конечных разветвлений следует в общем направле­ стереоснимков наблюдения. Как известно, бронхиаль­ нию, установленному трахей, несмотря на ряд более ная система идет диагонально через грудную клетку или менее выраженных отклонений. Вследствие этого в дорзальном направлении. На наших стереограммах бронхиальные ветви нижних долей приближаются к видно, что дорзальный наклон стволов правого и дорзальной поверхности и, каудально раздваиваясь, левого бронхов на обеих сторонах одинаковый. окружают позвоночный столб. Ввиду того, что диаго­ На рис. 99—-100 можно при рассмотрении в косом нальные оси главных бронхов определяют как две пря­ положении сверху увидеть одинаковый диагональный мые одну плоскость, можно предполагать,что ствол брон­ ход стволов правого и левого бронхов. От идущих хиальной системы располагается во фронтальной плос­ диагонально стволов отходят под различными углами кости, которая начинается дорзо-краниально и, наклоня­ вторичные ветви. Этот диагональный ход главных ясь кпереди, пересекает грудную полость по диагонали.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 99. Бронхиальное дерево, заполненное in situ суспензией бария, изображено в I косом положении. Рентгенограмма дополняется схемой, показывающей положение бронхиальной системы в том же положении. При рассмотрении бронхиального дерева в данном косом положении, несколько сверху лучше видна левая бронхиальная система, в то время как на рис. правая бронхиальная система лучше выявляется в II косом положении.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Рис. 100. Тот же самый препарат во II косом положении вид несколько сверху, рентгенограмма, схема.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 101. На схеме бронхиальное дерево вставлено в костный остов грудной клетки. При данном II косом положении хорошо видны пространственные соотношения. Бронхиальное дерево, каудально раздваиваясь, окружает позвоночный столб.

АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Мы уже анализировали на основании рентгено­ Из вторичных ветвей на рентгенограмме можно логического исследования пространственные взаимо­ проследить на значительном протяжении вертикально отношения бронхиальной системы. Ниже мы сравни­ идущий bronchus apicalis (1) и горизонтальный bron­ ваем результаты рентгенологического и анатомиче­ chus lateralis (4) средней доли. На томограмме можно ского исследований, причем последнее проводилось также видеть третичную подмышечную бронхиальную главным образом с учетом рентгенологических сообра­ ветвь, которая идет фронтально и горизонтально.

жений. Так мы пытаемся получить морфологические Для того, чтобы в анатомический срез толщиной подтверждения рентгенологических данных. Необхо­ 1 см, попало наибольшее число бронхиальных ветвей, димо отдавать себе отчет в том, что каждое утвержде­ его следует провести в плоскости, которая совпала ние имеет вес только тогда, когда оно доказано объек­ бы с «главной плоскостью» главного бронха : т. е.

тивными фактами. На рис. 102 приводится препарат плоскость среза следует искать во фронтальной, но легкого;

из фиксированного препарата готовили фрон­ сверху дорзально наклоняющейся плоскости. В дока­ тальный срез толщиной 1 см. Сначала средний отрезок зательство нашего утверждения мы после фиксации необходимо сравнивать с рентгенограммой этого же извлеченных из грудной клетки легких заполняли брон­ среза. Мы приводим лишь правую сторону — вид хи бариевой взвесью и затем соответственно бронхиаль­ сзади, так как бронхи лучше видны на обратной сто­ ной оси фронтальным, диагональным разрезом изготови­ роне среза. Значит, снимок б является зеркальным ли срез толщиной 1 см. На рис. 103 и 104 изображены изображением рентгенограммы. вентральная и дорзальная поверхности этого среза.

На макроскопическом препарате хорошо видно, В данный срез попала трахея на всем ее протя­ что главный бронх в вентро-дорзальном направлении жении ;

правый и левый главные бронхи, верхнедо­ идет каудально. Трахея попадает в срезкосокаудально, левые бронхи с их вторичными разветвлениями, слева образует бифуркацию, разветвляясь на главные бронхи. — bronchus lingulae с его добавочными ветвями и Продолжая диагонально свой путь, она выступает из центральная часть бронхов нижней доли. Поразит препарата в дорзо-каудальном направлении. тельно то, что в этом диагональном срезе толщиной Значит, бронхиальный ствол пересекал срез 1 см, вырезанным из соответствующей плоскости, диагонально. Так, при приготовлении среза толщиной можно видеть главный бронх на всем его протяжении, 1 см высекается лишь небольшой участок бронхиаль­ в то время как на прежнем препарате бронхиальная ной системы. система косо пересекалась вертикальной плоскостью АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ среза и в него попадало лишь чась бронхов. Следо- системы можно найти на сравнительно узком, но вательно, высказанное нами на основании изучения хорошо выбранном срезе, мы считаем анатомически коррозионных препаратов, а отчасти на основании доказанным. Эту плоскость мы в дальнейшем называем анализа рентгенограмм утверждение, что больший- «главной плоскостью бронхиальной системы» или ство самых значительных ветвей бронхиальной «плоскостью ворот легкого — корней легкого».

Dext. Fades ant. Sin. Sin. Facies post. Dext.

Рис. 103. Фронтальный срез препарата шириной 1 см, вырезанный из главной бронхиальной плоскости, вид спереди, с сзади.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 104. Рентгенограм­ ма изолированного, фиксированного in situ формалином легкого сердечно — легочного препарата. Бронхиаль­ ная система запол­ нена взвесью бария.

На рис. 105 и 1056 представлен срез плоскости ворот У конца bronchus intermedius хорошо виден легкого толщиной 1 см. идущий вентро-каудально bronchus lobi medii, который Фотоснимок, изображающий бронхиальную сис­ выходит в диагональном направлении из вентральной тему анатомического препарата на вентральной и дорзальной поверхностях среза, не дает полного представления. Если же рассматривать рентгенограмму этого среза (рис. 105а), то перед нами раскрывается плоскость всей бронхиальной системы.

Рассматривая последова­ тельно отдельные образования, можно установить, что в этот срез попала не только трахея, но и правый и левый главные бронхи по всей их длине. Отде­ ленный truncus apico-anterior правого верхнедолевого бронха, от которого отходят bronchus apicalis (1) и bronchus anterior (3), располагается точно так же, как и bronchus anterior, впереди плос­ кости среза, и поэтому на срезе видно только устье bronchus apicalis. Зато на рентгенограмме отчетливо видна боковая ветвь bronchus posterior (2).

Рис. 105. Fades anterior.

I АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОСТРАНСТВЕННЫЙ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ поверхности среза. На том же уровне на дорзальной, lingula прошла уже до поверхности среза и поэтому поверхности среза можно видеть ствол и крупную ее не видно, но верхушечная и подмышечная ветви боковую ветвь bronchus superior (6). Устья проеци- верхнедолевых бшэнхов в срезе видны. На дорзальной руются на рентгеновском снимке в виде более светлых поверхности среза появляется bronchus superior (6);

колец. Базальный сегментарный бронх и идущую в хотя конечные разветвления нижнедолевого бронха этой плоскости часть конечных разветвлений можно вместе с bronchus basalis anterior (8) и lateralis (9) проследить далеко до периферии. располагаются впереди вентральной поверхности Слева видны разветвления главного бронха, а среза, a bronchus basalis posterior виден в этом срезе.

также верхне- и нижнедолевой бронх. Ветвь бронха Следовательно, наш рентгенанатомический пре­ парат показывает, что на срезе, соответствующем характерной главной плоскости бронхиальной системы, можно найти самые важные образования бронхиаль­ ного дерева.

Для подтверждения этой закономерности мы приводим дальнейшие препараты.

Для сравнения мы приво­ дим на рис. 106 рентгенограммы поставленных рядом двух срезов правого легкого, причем плос­ кость одного среза (А) проходила через плоскость ворот легкого, а другого (В) — фронтально-вер­ тикально. На снимке А можно рассматривать бронхиальную систему на всем протяжении.

Далее на препарате из ветвей третьего порядка мы видим:

часть (bronchus posterior) второй, дорзальную ветвь bronchus axil­ laris, боковую ветвь четвертой, стволы девятой, десятой и седь 7 Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК (А) Рентгенограмма среза в плоскости ворот (В) Рентгенограмма того же препарата во фронтальновертикальной плоскости среза.

правого легкого.

мой ветвей, не считая главных ветвей. На срезе легкие целиком. Видна заполненная под повышенным находятся также устья бронхов 1—3 и 5. давлением бронхиальная система, где также контраст­ В противоположность этому на снимке В виден ное вещество доходит до более мелких бронхов, а лишь небольшой участок трахеи, а бронхиальная местами даже до альвеол.

система кончается bronchus intermedius. В этой пло­ После изготовления рентгенограммы А готовили скости удается найти гораздо меньше вторичных вет­ срез толщиной 1 см и затем весьма осторожно, чтобы вей, что может служить лишним доказательством контрастное вещество оставалось твердым, получали правильности упомянутого тезиса, согласно которому его рентгенограмму. Такой срез толщиной 1 см вертикальная ось тела не проходит по главной плоско­ изображен на рис. 1076;

на нем видна почти сти бронхиальной системы, а значительно отклоняется вся бронхиальная система : главный ствол и наиболее от нее. важные вторичные разветвления. В этот тонкий срез попадает почти вся богатая сеть бронхиального дерева, На рис. 107 показаны два фиксированных препа­ создается картина всей заполненной контрастным рата легких, заполненных контрастным веществом, и их веществом бронхиальной системы.

рентгенограммы. Один из этих снимков представляет АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 107а. Суммационная рентгенограмма фиксированного препарата легких после зполнения бронхиальной системы контраст­ ным веществом.

Рис. 1076. Рентгенограмма среза шириной 1 см, взятого из того же легочного препарата.

7* 100 КОВАЧ — ЖЕБЁК ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ При поверхностном рассмотрении бронхиальной части, анализируя их, так как при томографическом системы, разветвленного бронхиального дерева, соз­ исследовании, этом важнейшем методе пространствен­ дается впечатление, что бронхи проходят в грудной ной рентгенодиагностики, целостное представление клетке незакономерно вдоль и поперек и что эта создается из отдельных частей.

трубчатая система снабжает всю паренхиму легкого, В течение прошедших лет мы проанализировали обеспечивая обмен воздуха. более 20 000 томограмм, причем этот синтетический иьного дерева в грудной полости.

При изучении принципа ветвления этой трубчатой метод исследования оказал нам большую помощь.

сети, до известной степени можно сравнить с ветвями Пользуясь этим методом сложения, мы развиваем лиственных деревьев, разветвляющимися до мелких дальше рентгенанатомию.

веточек, на которых находятся листья. Что касается На рис. 109 мы заштриховали части, иссеченные типа ветвления, то чаще всего встречается деление из бронхиальной системы вместе с центральным участ­ на две, три, четыре ветви, причем последнее правиль­ ком, на рис. ПО изображены рядом мелкие части брон­ нее рассматривать как бифуркации. Следовательно, хов, которые вырезались вместе со следующими друг бронхиальная система, подобно лиственным деревьям, за другом участками. Из этих рисунков выявляется не имеет центрального построения. недостаток метода сложения: обилие срезов могло Представим себе мысленно бронхиальную систему привести к потере более тонких деталей. Поэтому в грудной полости, верхние 2/3 которой можно рас­ целесообразнее, как это показано на рис.111, приво­ сматривать как шар (рис. 108). Если разделить этот дить плоскость среза через плоскость бронхиальной шар на фронтальные сегменты и извлечь какой-либо системы, заштриховывая находящиеся в этом участке из них, то мы увидим в этом сегменте косо проходящие элементы бронхиальной системы.

бронхи, образующие с плоскостью углы различной Если исследовать участки, находящиеся кпереди величины. Третий и четвертый сегменты, считая с (или кзади) от этого среза, то выявляется, что калибр вентральной стороны, содержат гораздо больше брон­ бронхов здесь гораздо меньше, чем бронхов, идущих хов и на большем их протяжении, чем остальные. через плоскость корня легкого. А именно на участках, Бронхи пересекают также диагонально третью и расположенных кпереди и кзади от этой характерной четвертую вертикальные плоскости среза, попадающие плоскости, мы находим только ветви третьего и четвер­ в плоскость оси тела. того порядков. При этом обнаруживается, что извест­ ное центральное построение в бронхиальной системе На наших рентгенограммах и анатомических можно доказать, однако оно не находится вокруг препаратах мы делим внутригрудные образования на ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 109.

Рис. ПО.

Рис. 111.

Рис. 112.

102 КОВАЧ — ЖЕБЁК продольной оси трахеи, перекрещивая ее просвет, пересекает все главные ветви бронхиального дерева, так что и вторичные устья находятся вблизи этой плоскости. Обозначения те же самые, что и на рис. 112, однако плоскость, параллельная фронтальной оси Р — F2, расположена не вертикально, а наклоняется г дорзально, следуя направлению В — В2 (бронхиаль­ х ная ось). Это и есть характерная плоскость бронхиаль­ ного дерева.

Кроме фронтальных плоскостей имеются также сагиттальные плоскости, на которых можно найти большинство бронхов. Другими словами : как правый, так и левый бронхиальные стволы, а также их побоч­ ные ветви имеют известные характерные сагиттальные плоскости.

На рис. 114 видна плоскость правого главного бронха, которая косо пересекает трахею. Она распо­ лагается по оси bronchus intermedius и захватывает также нижнедолевой бронх. Видно далее, что эта плоскость, отходя от трахеи, почти без отклонений идет прямо до конечных разветвлений правого нижпе долевого бронха. Этим можно объяснить известный факт преимущественного попадания инородных тел в правый главный бронх, а также то, что и бронхоскоп Рис. 113.

гораздо легче ввести в правый главный бронх, чем в левый. Частую правостороннюю локализацию спе­ цифического первичного комплекса также можно объяснить наличием этого «прямого пути». Это обстоя­ одного центра или же ядра, а в одной плоскости, тельство имеет большое рентгенологическое значение, или же точнее : в одном слое, шириной 1 см, как это особенно при получении боковых томограмм, когда уже раньше было показано на наших прежних пре­ необходимо установить пленку параллельно плоскости паратах.

слоя. При этом можно получить изображение просве­ На некоторых примерах мы изобразили харак­ тов бронхов на большем протяжении, чем при обычных терные главные плоскости бронхиальной системы.

томограммах (слева направо или же справа налево).

Подробно обсуждалось, что всю бронхиальную систему можно изобразить в одной определенной плоскости Если установить эту плоскость по оси почти и что эта плоскость образует с продольной осью тела прямо идущего правого главного бронха, то она пере­ определенный угол (см. рис. 113). Пространственное сечет отчасти трахею, пройдет медиально мимо верхне­ представление бронхиального дерева облегчается, если долевого бронха, пересечет середину bronchus inter­ нам известны главные плоскости, на которых располо­ medius и пройдет по оси нижнедолевого бронха, так жены другие важные элементы бронхиальной системы. что она захватит только первую, в редких случаях вторую и третью вентральные ветви. Значит, ветви На рис. 112 линия В1 — В2 обозначает ось брон­ верхней доли располагаются кнаружи от этой плоско­ хиального дерева, Р — Р2 — вертикальную ось, х сти. Если нужно пересечь разветвления верхнедоле­ S — S2 — сагиттальную ось, F — F2 — фронтальную x x вого бронха, то лучше применить вертикальную пло­ ось. Фронтальная плоскость, проходящая вдоль оси скость. Вышеописанная плоскость, т. е. та, которая Fj — F2, находится в вертикальном положении. Пра­ располагается по оси В — В2, начинается от медиаль­ вая фронтальная вертикальная плоскость, как видно, г ной оси, распространяется кнаружи и в базальных пересекает косо бифуркацию и bronchus intermedins, отделах значительно отклоняется от медиальной оси.

a bronchus apicalis и ramus axillaris — через их прос­ Как видно из рис. 114, она была установлена парал­ веты. Поэтому bronchus apicalis (1) и ramus axillaris лельно сагиттальной оси. Следовательно, ось правого часто видны на обычных рентгенограммах в продоль­ главного бронха идет дорзально, каудально и лате ных разрезах. Видна также плоскость левого bronchus рально. Первая и самая важная ветвь от этой плоско­ anterior, который имеет косое вентрокаудальное на­ сти отходит вбок и краниально.

правление. Чем каудальнее расположены вентральные бронхи, тем больше они в общем приближаются к Ось bronchus intermedius располагается на про­ перпендикуляру. Самый верхний дорзальный бронх, веденной плоскости, от которой разветвляются идущие bronchus apicalis lobi inf., образует более тупой угол, к нижней и средней долям бронхи третьего или вто­ в то время как остальные бронхи нижней доли на рого порядка. Bronchus cardiacus (7), который также обеих сторонах уже идут косо в каудальном направ­ начинается на этом уровне, идет медиально от этой лении.

плоскости. Обыкновенно в этой плоскости распола­ На рис. 113 изображена характерная главная гается и самый верхний, вентральный, базальный бронх плоскость бронхиального дерева, которая параллельно нижней доли.

ХАРАКТЕРНОЕ ПЛОСКОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 114: Р — Р2 — вертикальная ось, В — В2 — ось правого х г главного бронха, F1— F2 — фронтальная ось, Sj — S2 — сагит­ тальная ось.

На рис. 116 изображается боковая плоскость, которую можно провести через левый главный бронх.

Система левого бронха имеет гораздо больше переги­ бов, чем система правого. Сразу после бифуркации трахеи этот бронх, направляясь латерально, идет почти горизонтально. Расстояние от бифуркации до отхождения верхне- и нижнедолевого бронхов состав­ ляет 4—7 см — длиннее, чем справа. Верхнедолевой бронх является продолжением краниально вогнутой дуги главного бронха до вертикально идущих конеч­ ных апикальных разветвлений. Нижнедолевой бронх резко отклоняется в сторону нижней половины дуги, его ход в общем и целом совпадает с осью правого главного бронха.

Рис. 115. Обычная латеральная томограмма и томограмма главной плоскости правой бронхиальной системы нашего пре­ парата, покрытого контрастным веществом (см. рис. 114).

Рекомендуется сравнить это изображение с боковыми томограм­ мами на живом.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 116. Главная плоскость левой бронхиальной системы.

Исходя из точки, от которой главный бронх делится на верхне и нижнедолевой бронхи, зарисована на оси нижнедолевого бронха сагиттальная плоскость, которая распространяется косо латерально в направлении к синусу диафрагмы. Р — Р2 — х вертикальная ось, Ft — F2 — фронтальная ось, S — S2 — сагит­ x тальная ось, Bj — В2 — ось нижнедолевого бронха. Томо­ грамма левой бронхиальной системы препарата, приведенного на рис. 71, изготовлена во фронтальной главной плоскости.

Из сказанного ясно, что через систему левого участков. Если выбрать более подходящую, почти главного бронха нельзя провести только одну пло­ вертикальную плоскость, то на ней можно увидеть скость, которая пересекала бы все основные ветви, ветви верхнедолевого бронха и даже разветвления так, например, плоскость, которая пересекала бы lingula. На этой же плоскости могут разместиться часть дуги главного бронха, едва ли захватила бы идущий к верхушке нижней доли bronchus superior нижнедолевой бронх. С рентгенологической точки (apicalis) (6) и первый базальный выход бронха. При зрения лучше всего применима плоскость сагитталь­ этом мы получаем более богатую картину, однако ная боковая, идущая по оси нижнедолевого бронха ;

приходится примириться с тем, что более длинные хотя такая плоскость вырезает более короткий кусок бронхиальные участки не изображаются.

из бронхиальной системы, чем на правой стороне, то Эти теоретические соображения, дающие нам все же устья можно найти. Она пересекает следующие представление о пространственном ходе бронхиальных образования : «carina», бифуркацию верхне- и нижне­ ветвей, могут также найти практическое применение долевого бронхов, ствол нижнедолевого бронха, выход в наших рентгенологических исследованиях. Они поз­ бронха верхушки дорзальной доли и более каудально воляют нам, особенно при томографии, вести рент­ и вентрально вентральный бронх базального сег­ генологическое обследование по определенной схеме.

мента у места его отхождения. Далее книзу разветвле­ Так мы можем получить простые снимки при поло­ ния настолько отклоняются друг от друга, что эта жении больного на спине или на боку, но также вос­ плоскость их не пересекает. Итак, для томографии создать, по возможности связно, картину бронхиаль­ описанная плоскость, которую мы изобразили на схеме, ной системы на томограммах в правильно подобранных дает наиболее полные данные. Точно так же, как на плоскостях. Мы воспользовались геометрическими рис.114, мы обозначаем и здесь отклонение этой вспомогательными средствами, не обычными для фти плоскости от вертикального направления заштрихо­ зиологии, но безусловно необходимыми для простран­ ванным треугольником. ственного представления. Изображенные нами харак­ терные плоскости образуют как с вертикальной, так На рис. 116 хорошо видна меняющаяся флексия и с горизонтальной осями тела угол 20—30°. Из этого плоскости, особенно когда она приближается к верти­ следует, что, например, при сагиттальном просвечи­ кальному направлению. В этом случае покидают вании сзади кпереди мы видим «сокращенную» проек просвет нижнедолевого бронха и не получают связных ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 117. Все сегментарные бронхи левого легкого можно изобразить на одной плоскости среза, если препарат из обычного бокового положения поворачивать до известной степени влево.

цию трубчатых образований, точно так же и при про­ сравнению с упомянутым «сокращением» трубчатых свечивании слева направо или же справа налево. образований.

Это особенно относится к расходящимся бронхам Чтобы резюмировать все вышеизложенное, мы долей и базальным ветвям бронхов. Это нивелируется приводим ниже полную серию томограмм, изготовлен­ главным образом тем, что при сравнительно малом ных при ходе лучей спереди—кзади. Для томографии кожнофокусном расстоянии изображение на экране был использован коррозионный препарат бронхов, увеличивается в гораздо большей степени по обработанный 70%-ным йодуроном.

— КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 118. Томограммы покрытого конт­ растным веществом коррозионного пре­ парата с расстоянием 1 см. Одновременно вновь приводится уже обсуждавшаяся на рис. 71 рентгенограмма препарата в передне—задней проекции, чтобы сравни­ вать данные отдельных томограмм с сум мационной картиной бронхиальной сис­ темы.

Рис. 119. При поступательной передне задней проекции в 1 слое видна расплыв­ чатая картина бронхиального дерева.

Можно видеть, что контуры трахеи и правого главного бронха, хотя они рас­ положены дорзально от плоскости слоя, в направлении движения рентгеновской трубки менее расплывчаты, чем контуры левого главного бронха. В плоскости томограммы резко выделяются конечные разветвления правого и левого br. ant. (3) и некоторые вентральные веточки сред­ ней доли и lingula.

ХАРАКТЕРНАОЕ ПЛОСКОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 120. На II томограмме дррзальнее на 1 см можно найти главным образом разветвления четвертого порядка. Кра­ ниальная часть трахеи расположена в слое. На обеих сторонах видны также самые тонкие разветвления br. apicalis (1) и br. anterior (3). Лежащие вне слоя стволы бронхов еще расплывчаты, и найти можно только конечные разветвления правого среднедолевого бронха и бронхов lingula.

Рис. 121. В III слое содержится уже больше компонентов. Трахея и бифур­ кация видны отчетливо, однако бронхи верхних долей, которые расположены более дорзально, видны лишь расплыв­ чато. Br. intermedins совпадает с на­ правлением движения рентгеновской трубки, вследствие чего его тень менее стирается, чем тень левого главного брон­ ха. По той же причине не выделяются четко тени двух апикальных стволов бронхов. Бронхиальные разветвления третьего порядка которые на своем пути перекрещивают плоскость слоя, дают более резкие контуры, подобно идущим косо в каудо-вентральном направлении bronchii anteriores. Далее в плоскости слоя можно обнаружить ramus axillaris br. anterior (3), сегментарные бронхи (4, 5) среднедолевого бронха и разветв­ ления бронха lingulae. На томограмме появляются также некоторые ветви тре тьего-четвертого порядков нижнедолевых бронхов.

КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 122. В IV слое находится трахея,.верхнедолевые бронхи, правый или левый главные бронхи и начальная часть bron­ chus intermedins. Следовательно, в этом слое можно найти все ветви обеих верх­ них долей. Третичные разветвления распространяются в различных направ­ лениях и покидают слой, за исключе­ нием двух апикальных бронхов, кото­ рые идут параллельно оси тела и таким образом остаются в слое. На левой сто­ роне видны начальные части сегментар­ ных бронхов (4—5) и бронх lingulae, a на правой стороне — сегментарные брон­ хи (7—8—9).

Рис. 123. В V слое теневые компоненты предыдущего снимка (трахея, бифурка­ ция, правый верхнедолевой бронх и т. д.) уже стерты, только начальная часть posterior справа (2) попадает в плос­ кость слоя. Частично видны самая ка удальная часть br. intermedins и br. api calis (superior) (6) и сегментарные бронхи (7—8). На левой стороне можно найти нижнедолевой бронх со всеми его развет­ влениями и на более длинном расстоянии — br. apico-posterior (l +2).

ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 124. В VI слое, подобно вентральным слоям (I, II), находятся главным образом разветвления третьего и четвертого по­ рядков. В двух верхних долях можно об­ наружить ветви br. posterior (2), на пра­ вой стороне также и ramus axillaris. Хоро­ шо виден просвет сегментарного бронха (6) и разветвления последних, как и конечные разветвления бронхов нижних долей.

Рис. 125. На самом дорзальном VII слое контуры бронхиального дерева видны лишь расплывчато. Главными элементами этого слоя являются конечные разветв­ ления bronchus apicalis (superior) (6) и сегментарные бронхи (9—10).

КОВАЧ — ЖЕБЁК по а) Бронхиальная плоскость б см б) Бронхиальная плоскость 6 см Рис. 126а—б. После серии типичных (пе­ редне—задних) томограмм приводятся еще две томограммы того же сечения бронхи­ ального дерева, но в упомянутой глав­ ной плоскости бронхиальной системы.

Оба снимка изготовлялись на одной глубине при минимальном изменении положения препарата, чтобы получить изображение всех теневых компонентов бронхиального дерева. Таким образом, на одной и той же плоскости слоя можно найти не только главные бронхи, но и разветвления второго и третьего поряд­ ков (сегментарные бронхи).

Ill АЭРОДИНАМИКА БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ При исследовании главных плоскостей брон­ благоприятном положении, чем правая, так как усло­ хиальной системы возникает интересный вопрос: какое вия вентиляции длинного и почти горизонтально иду­ влияние оказывает строение бронхиальной системы на щего левого главного бронха менее благоприятны.

движущийся по ней воздух? Тип ветвления бронхов, При рассмотрении бронхиальной системы с аэро­ углы отхождения отдельных бронхиальных ветвей мо­ динамической точки зрения бросается в глаза, что этот гут не иметь значения не только с дыхательномеханиче- воздушный канал с его продольной осью создан пре­ ской, но особенно с патологической точки зрения. имущественно для живых существ с горизонтальной Общепринятое правило гласит: чем более кау- осанкой. При горизонтальном, колено-локтевом поло­ жении базальные части легкого лежат выше трахеи, дальио располагается бронх, тем меньший угол он и при этом выше всего оказываются те из снабженных образует со стволом, от которого отходит. Однако дорзальными бронхами областей, аэрация которых б] М1хи верхних долей отходят почти под прямым минимальная. Создается впечатление, что при юри yi юм, а затем идут дугообразно вверх. Можно пред­ зонтальном положении бронхиальная система образует положить, что направление движения воздуха в брон­ почти идеальную трубчатую систему. Очевидно, что хах, снабжающих область верхушек легких, противо­ вертикальное положение тела является неблагоприят­ положно направлению движения воздуха в трахее.

ным. На недостатки, связанные с вертикальным поло­ Из бронхов верхних долей наиболее благоприят­ жением, ортостазы, уже указывали оториноларин­ ное положение занимает бронх подмышечного субсег­ гологи. Анализируя, в частности, патологию придаточ­ мента — ramus axillaris, так как он в общем идет ных полостей носа, они выявили, что с переходом к горизонтально и является почти прямым продолже­ прямохождению дренаж гайморовой пазухи в полость нием верхнедолевого бронха. Bronchus anterior (3) носа стал недостаточным. «Противоестественное поло­ своим отлогим, дугообразным ходом образует как бы жение тела» человека связано с возникновением целого переход к двум бронхам, ведущим к верхушке легкого ряда болезней.

(1,2);

положение последних, образующих «излом» под острым углом, — самое неблагоприятное. Кроме ряда При дальнейшем обсуждении аэродинамической других обстоятельств, это, вероятно, можно объяснить роли углов ветвления бронхов и их просветов необхо­ и частой локализацией туберкулезных изменений в димо прежде всего подвергнуть анализу взаимоотно­ области 1 и 2-го сегментов.

шения разветвлений. С аэродинамической точки зрения небезразлично, каковы устья и какова ширина просве­ Кроме многочисленных сообщений, описываю­ тов трубчатых путей, по которым должен пройти поток щих изменения в верхушках легких, мы можем в воздуха. Следовательно, недостаточно исследовать качестве решающего доказательства сослаться на тот только направление трубчатой системы, а необходимо факт, что при анализе многих сотен рентгенограмм, также вычислить ее емкость.

в том числе детских (от 3 до 10 лет) специфические изменения определялись главным образом в областях Разумеется, что условия для тока воздуха в bronchus apicalis (1) и bronchus posterior (2).

какой-либо трубчатой системе более благоприятны, Правый среднедолевой бронх находится в более если боковое ответвление незначительно отклоняется благоприятном положении, чем соответствующий ле­ от первоначального направления (например, случай вый бронх lingulae (4—5). Ствол этого бронха больше ответвления под острым углом).

всего напоминает правый bronchus anterior (3).

Чем сильнее бронх второго, третьего и т. д.

Правый среднедолевой бронх начинается почти порядка отклоняется от оси главного бронха, чем под острым углом, который при вдохе может стано­ ближе угол его отклонения к прямому, тем большее виться еще более острым;

следовательно, с точки препятствие приходится преодолевать току воздуха.

зрения дыхательно-механической положение улуч­ Если, например, вторичный бронх сильно отклоняется шается. Bronchus lateralis (4) средней доли по сравне­ от оси главного бронха, так что направление его оси нию с bronchus medialis (5) находится в худшем поло­ становится почти противоположным направлению тока жении, так как его ход приближается к горизонтали. воздуха по нему, то в случае сильного потока в бронхе С точки зрения дыхательного механизма отхождение меньшего калибра возникает присасывающее действие, базальных сегментарных бронхов под острым углом подобное тому, которое имеет место в распылительных является наиболее благоприятным. аппаратах. Подобное явление возникает в меньших бронхах — в бронхах третьего или четвертого порядка.

Исходный угол более дорзально расположенных В результате этого возникает присасывающее действие базальных ветвей тем больше, чем выше расположен­ в области определенных устьев при вдохе и выдохе.

ные участки нижней доли они снабжают. По этой при­ чине bronchus superior (6) находится почти в таком Мы уже указывали на то, что с аэродинамической же неблагоприятном положении, как верхнедолевой точки зрения вентральные и каудальные области лег­ бронх. Если учесть, что этот бронх снабжает хуже ких находятся в благоприятном, а верхушечные всего вентилируемую часть легкого, а именно пара- области в менее благоприятном положении и что усло­ вертебральную область, то станет ясным какое большое вия аэрации менее благоприятны в дорзальных обла­ патологическое значение имеет этот бронх. стях легких. При рентгеноскопии часто можно наблю­ дать при глубоком вдохе, следующем за глубоким Вся система разветвлений левого главного бронха выдохом, что прозрачность верхушек легких увели с аэродинамической точки зрения находится в менее 1 12 КОВАЧ — ЖЕБЁК чивается, так как верхушечная область содержит в структуре легких лишь с большими оговорками при среднем меньше воздуха, чем другие части легкого, ложимы некоторые элементы этого механизма.

находящиеся в более благоприятных условиях. С точки Движение ребер не улучшает условий дыхания зрения вентиляции в легких различают два вида верхушечной области легких. Исследования М о областей : области, обладающие активным присасы­ н а л ь д и показали, что экскурсии ребер больше вающим действием — каудальные, латеральные и вен­ всего выражены по передней подмышечной линии в тральные, — находящиеся под влиянием значительных кранио-каудальном направлении и что их можно дыхательных движений диафрагмы и вентральных геометрически выразить в форме идущей сверху вниз частей грудной клетки, и области, не участвующие и в сторону параболы. Такой характер движения активно в аэрации, а служащие только резервом. является прямым следствием того, что ребра фикси­ Последние считаются дыхательными областями, хотя рованы в области реберно-позвоночных, реберно влияние на них дыхательных движений выражено поперечных и грудино-реберных суставов, и, следо­ значительно меньше и легочные экскурсии на этих вательно, максимальные их экскурсии наблюдаются областях не проявляются в сильной степени. К обла­ в наиболее отдаленных от этих суставов участках.

стям, которые только при глубоком вдохе активно Обе верхние доли, за исключением segmentum участвуют в смене воздуха, относятся верхушки лег­ anterius (3) образуют законченную область дыхания, ких и части легкого, расположенные паравертебралыю.

напоминающую воздуходувный мех ;

она состоит из двух частей. Нижняя часть производит активное насос­ Как уже говорилось, с аэродинамической точки ное действие, верхняя часть наполняется только в том зрения положение бронхов, производящих активное случае, когда объем вдыхаемого воздуха превышает присасывающее действие, самое благоприятное, ток объем выдыхаемого. Верхняя часть воздуходувного воздуха здесь является оптимальным.

насоса служит для того, чтобы обеспечить постоянное В правом легком условия в общем более благо­ поступление воздуха. Аэродинамические отношения в приятны, чем в левом, где бронхиальная система легких напоминают отношения в этой своеобразной длиннее и где по ходу разветвлений имеются большие системе, из чего следует, что в процессе дыхания углы. Исследуя отдельные фазы дыхания, можно условия давления в отдельных частях легкого различ­ наблюдать, что при вдохе диафрагма опускается, ны. М о н а л ь д и подробно исследовал эти отно­ объем грудной клетки вследствие поднятия ребер шения и доказал, что у одного и того же человека увеличивается и легкое, находящееся под постоянным эндоторакальное давление в верхних и нижних частях напряжением,;

следует этому движению. Движению грудной клетки различно. Он проводил свои исследо­ легкого способствует присасывающий механизм ребер­ вания в физиологических условиях, при здоровой ной плевры, так что движение легкого следует за плевре, без пневмоторакса. Он установил, что пони­ расширением грудной клетки. Вполне естественно, что женное давление в начале вдоха значительно повы­ ток воздуха с большей скоростью направляется в те шается, однако оно скоро выравнивается, так как через бронхи, аэродинамические условия которых благо­ широкие бронхи этой области проникает количество приятнее, т. е. в те бронхи, которые имеют широкие воздуха, соответствующее объему легких, почти без просветы и где ось лишь незначительно отклоняется препятствий вплоть до альвеол. Измеряемое в верхних от оси основного ствола. К числу таких бронхов отно­ частях грудной клетки давление иное, часто большее, сятся, например, вентральные сегментарные бронхи чем в нижних областях, и оно медленнее выравнива­ средних и верхних долей и базальных нижних долей.

ется. Это объясняется тем, что в этой области бронхи В этих частях легкого дыхательные движения уже и более изогнуты. В связи с этим аэродинами­ проявляются сильнее еще и потому, что действие ческие условия в этой области менее благоприятны, диафрагмы распространяется лишь приблизительно до ток воздуха встречает значительные препятствия.

основания верхней доли. Это можно отчетливо наблю­ Верхние части легких расправляются позже чем дать в случаях применения пневмоперитонеума, при нижние, как при вдохе, так и при выдохе, их экскурсии параличе диафрагмы: высокое стояние диафрагмы также меньше. Эндоторакальное давление в нижних обычно не оказывает благоприятного влияния на частях легкого не достигает таких величин, как в заживление каверны, расположенной в верхней доле.

верхушечной области, ибо в нижних частях условия Теория дыхания по О р ш о ш у, согласно которой диа­ для выхождения воздуха также являются оптималь­ фрагма оказывает самую сильную тягу, применима ными. Из верхних частей легких воздух выходит только в том случае, когда междолевые щели замуро­ только после того, как он мощным потоком удалится ваны и между отдельными долями смещения не проис­ из нижних частей легкого.

ходит. Другой недостаток этой теории состоит в том, что легкое рассматривается как гомогенная резиновая Описанные особенности верхних частей легких пластинка, несмотря на то, что наличие бронхиальной становятся понятными, если рассмотреть строение системы как опорной структуры исключает ето пред­ бронхиальной системы под этим углом зрения. Вполне положение. Следовательно положения, применимы к обоснованным представляется толкование Лекэра, резиновой пластинке, не применимы к легочной ткани.

который различает сегменты с точки зрения условий Резиновая пластинка является моделью, фиксирован­ аэрации ;

он установил, что segmentum mediate (5) ных верхний полюс которой растягивается под дей­ существенно отличается от segmentum laterale (4) ствием силы тяжести резиновой ткани, расположенной средней доли, так как прямой угол, образуемый bron­ книзу от так называемой верхушечной области. К chus lateralis (4), влияет на условия тока воздуха.

БРОНХОГРАФИЯ КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ С точки зрения анатома, прижизненная бронхо­ сообщения о случаях смерти при применении этого графия является также весьма ценным методом иссле­ препарата, решительно возражает против его приме­ дования бронхиальной системы легких;

этот метод нения. Он указывает на то, что добавление адреналина позволяет исследовать бронхиальную систему в про­ повышает токсичность пантокаина. На основании лич­ цессе ее функциональной деятельности. Для больного ного опыта мы считаем, что Алеман преувеличивает этот метод не является совершенно безразличным, так опасность применения указанных препаратов. Имея в как он влияет на органы кровообращения ;

при этом виду токсичность этих соединений, мы с успехом при­ исследовании значительные области дыхания вре­ меняем их 0,5%-ные растворы. И ш ш е к у ц указы­ менно выключаются из обмена воздуха. вает, что отравления пантокаином с летальным исхо­ дом наблюдались при примененении его в дозе 20— Необходимо разработать такую методику исс­ мг. Целесообразно расспросить больного о характере ледования, чтобы больной мог его легко пере­ его реакции на новокаин, исключив, таким образом, носить.

возможную идиосинкразию. При малейших признаках Применяемая нами на практике хорошо прове­ реакции необходимо отказаться от исследования. Для ренная методика исследования заключается в следую­ предупреждения побочного действия следует назна­ щем. В последнее время мы проводили наши иссле­ чать по возможности малые дозы пантокаина. В неко­ дования исключительно при помощи растворимого в торых клиниках пользуются микроатомизирующими воде соединения йода (йодурон). Перед началом распылителями.

анестезии необходимо убедиться в отсутствии проти­ вопоказаний к исследованию. Измеряется артериаль­ В стеклянный сосуд такого аппарата помещают ное давление, определяется частота пульса и исклю­ 1 мл 2%-ного исходного раствора упомянутого пре­ чаются какие-либо серьезные изменения со стороны парата и добавляют 9,0 мл физиологического раствора, органов кровообращения. В процессе подготовки боль­ разбавляя, следовательно, исходный раствор в 10 раз.

ному вводят подкожно морфин с атропином (0,01 г После обычной подготовки опрыскивают упомянутые солянокислого морфина и 0,5 мг сернокислого атро­ области 2—3 раза пантокаином с интервалом по пина) или лучше ампулу domatrin mite, содержащую мин., применяя для обезболивания голосовых связок 0,02 г домопона и 1,5 мг менее токсичного новатро и трахеи 1 мл раствора. При этом в организм попадает пина. Последнее средство дается с целью максимально гораздо меньше пантокаина, чем при других методах.

понизить секрецию слюнных и бронхиальных желез, В других клиниках для этой же цели пользуются а также нейтрализовать стимулирующее действие мор­ 0,5%-ным раствором пантокаина.

фина на слюнные железы.

По истечении 10 мин., когда наступает анестезия, При исследовании сначала производится местная через рот или через нос вводится в трахею мягкий анестезия глотки и корня языка. Для этой цели обыкно­ резиновый катетер № 14—16 таким образом, чтобы венно применяется 0,5—1%-ный раствор пантокаин- его самая глубокая часть оказалась над бифуркацией.

прокаина или же раствор перкаина ;

прежде всего Местонахождение введенного катетера проверяется анестезируется корень языка, глотка, область минда­ просвечиванием при сидячем или стоячем положении лин, надгортанник и грушевидные синусы, затем испытуемого.

голосовые связки посредством косвенной ларингоско­ Определение положения катетера облегчается, пии через соответствующую канюлю (вводится прибли­ если на конце его находится металлическая олива, зительно 0,5 мл раствора) и наконец трахея и главные подобная той, которая имеется у дуоденального зонда.

бронхи (вводится 2 мл раствора). Обезболивание распо­ Введенный катетер фиксируется липким пластырем к ложенных непосредственно перед нашими глазами щеке или же больному предлагают держать его губами.

областей проводится при помощи обыкновенного рас­ Уложив больного на исследуемый бок, в катетер пылителя. Всего расходуется 10 мл раствора, т. е.

вводят контрастное вещество, подогретое до темпера­ не более 0,1 г вещества. Избыток введенного раствора туры тела. Как показал наш опыт весьма целесооб­ больной должен выплюнуть. Здесь уместно отметить, разно непосредственно перед введением контрастного что пантокаин является бутиловым производным ново­ вещества ввести 1 мл анестезирующего препарата для каина ;

он почти в 10 раз активнее новокаина, но и обезболивания главного и долевых бронхов.

более токсичен (приблизительно в 3 раза токсичнее Введение контрастного вещества, скорость и новокаина). Целесообразно поэтому применять этот направление его движения следует контролировать препарат, а также близкие ему соединения с адрена­ просвечиванием, меняя при необходимости положение лином для замедления всасывания, так как доза 0,1 г больного. Мы произвели несколько сот бронхографи­ может привести к возникновению спазм и к параличу ческих исследований, пользуясь нашим опрокидываю­ дыхания, что нам приходилось наблюдать. Обыкно­ щим аппаратом для просвечивания с моторным при­ венно к 10 мл раствора пантокаина добавляют 2 капли водом. В начале введения контрастного вещества аппа­ раствора адреналина. Некоторые авторы категори­ рат не опрокидывается до горизонтальной линии, а чески возражают против применения пантокаина и приблизительно на 10° выше. Вещество вводится под адреналина;

так, Алеман, ссылаясь на общеиз­ сравнительно низким давлением;

оно стекает вниз вестную токсичность пантокаина и на неоднократные под влиянием силы тяжести ;

если прибавить к этому 8 Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК дыхательные движения, то этого достаточно для заполнения бронхиальной системы. Больной должен дышать по возможности равномерно, делая неглу­ бокие вдохи.

В главе, посвященной учению о бронхах, мы приводим наиболее подходящие положения тела для заполнения отдельных частей легкого. Контрастное вещество следует вводить медленно, чтобы большое количество вещества не вызвало кашлевого раздра­ жения ;

надо следить за тем, чтобы больной не прогла­ тывал и не выплевывал контрастного вещества, в противном случае исследование окажется неудачным.

Обладая достаточным опытом и терпением, можно всегда придать больному такое положение, при кото­ ром контрастное вещество под действием своей тяжести /obi. sup.

попало бы в ту часть легкого, которая подлежит иссле­ дованию. Если в распоряжении исследователя нет опрокидываемого аппарата, больного помещают на носилки в почти горизонтальном боковом положении.

Во время введения контрастного вещества больного поворачивают в вентральное и дорзальное положение так, чтобы контрастное вещество попадало в бронхи, идущие в различном направлении.

Считается, что bronchus apicalis (1) и bronchus posterior (2) верхней доли заполняются лишь с трудом и то, при придании больному положения Тренделен бурга или при применении специального, направля­ емого катетера (Метра с, Халас и др.).

Наш опыт показывает, что можно обойтись и без этого. Когда самая глубокая точка резинового катетера находится над бифуркацией и контрастное вещество медленно вводится в трахею лежащего на боку больного, осторожно, так чтобы оно дальше прод­ вигалось в виде ленты, а не в виде столба, оно беспре­ пятственно попадает в главный бронх и оттуда в одинаковых количествах дальше поступает в верх­ нюю и нижнюю доли, если больной дышит равномерно.

В этом случае можно отчетливо видеть, как вещество Рис. 127а. Бронхограмма бронхиальной системы правого легкого до ветвей четвертого и пятого порядков (II. косое положение).

течет к верхнедолевому бронху, словно оно туда Контрастное вещество по большей части не заполняет бронхов, было направлено. Нам никогда не приходилось пере­ оно только прилегает к их стенкам, и, таким образом, возникает водить больного в положение Тренделенбурга для рельефное изображение. Такие картины предпочтительнее тех, заполнения верхних долей.

которые получаются при заполнении всего просвета, ибо при этом тени отдельных ветвей взаимно не накладываются и видна Мы производим наши снимки при помощи аппа­ стенка бронхов или же сама слизистая оболочка. В исследуемой рата для целевых снимков (телепантоскоп Сименса) во II. косом положении бронхиальной системе правого легкого в горизонтальном положении ;

при заполнении левой отдельные ветви не накладываются друг на друга. Благодаря стороны — слева-направо, так что заполненная брон­ этой технике и установке можно проследить сегментарные бронхи верхней доли от их начала, ствол среднедолевого бронха хиальная система находится в сфере пленки. Такой не мешает br. sup. (ар.) (б), и без мешающих теней видны базаль «целевой» снимок дает увеличенную картину бронхов, ные ветви.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.