WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLIB.RU РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Ф. КОВАЧ мл.

3. ЖЕБЁК СТАРШИЙ ВРАЧ НАУЧНО- ДОЦЕНТ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА УНИВЕРСИТЕТСКОЙ КЛИНИКИ, ТУБЕРКУЛЕЗА, БУДАПЕШТ БУДАПЕШТ ПЯТОЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ ИЗДАНИЕ С ЦВЕТНЫМИ ОРИГИНАЛЬНЫМИ РИСУНКАМИ И СХЕМАМИ Первое издание30 декабря 1953 г.

Второе издание 25 июня 1954 г.

t Третье издание 30 июля 1955 г.

Четвертое (французское) издание 30 декабря 1955 г.

Лекторы Проф. Н. PAT КО Ц И Проф. Д. КАШ III АИ Редакто р Проф. Ф. КИШШ Оригинальные рисунки и анатомические препараты Ф. КОВАЧА мл.

Рентгенограммы и б р о н х о г р а м м ы 3. ЖЕБЁКА Перевод с немецкого Р. Э. КРАУЗЕ Ответственный издатель : директор Издательства Академии НЭУК Венгрии Редактор издательства: И. Юхас Техн. редактор: А. Кондор 2 Бумага : 63 / (А/5) листов 3 Заказ 43106/58, Типография Академии Наук Венгрии, Дьёрдь Бернат Предисловие КНИГА проф. Ковач и Жебёк представляет из фтизиатра и хирурга. Анатомические послойные иссле себя солидное рентгенанатомическое руководство, поз- дования легких, с применением наливки бронхов и воляющее хирургу, рентгенологу и анатому серьезно сосудов контрастными веществами и рентгенснимков, изучить важнейшие для практики основы исследо- позволили авторам уточнить многие детали строения вания легких. В ней дается описание методов рент- легких, важные для практики. Эти исследования генологического изучения анатомии легких, топо- прекрасно дополняются прижизненной ангиокар графия их элементов, клиническая оценка этих дан- диографией, с применением 70% йодурона.

пых. Особую ценность для практического врача пред- Очень интересны трехмерные рентгенологиче ставляют анатомические схемы и рентгенограммы, ские исследования легких, которые позволяют в зна характеризующие сегментарное строение легких и чительной степени предупредить диагностические элементы этих сегментов. Современная легочная пато- ошибки и уточнить топику поражения сегментов лег логия не может обойтись без точных данных о сег- кого.

ментах легкого, т. к. различные патологические про- Необходимо подчеркнуть, что книга венгер цессы начинаются в сегменте, а операции сегментэк- ских ученых - - Ковача и Жебё'ка является весьма томии являются наиболее щадящими и отвечающими полезным настольным трудом. Ее полиграфические задачам физиологической хирургии. Авторы с боль- качества, отличные фотографии, рентгенограммы, схе шой наглядностью показали элементы сегмента лег- мы и другие научные документы помогают в изучении кого — бронх, артерию, межсегментарные вены, бронхологии. Она будет несомненно полезной для варианты строения сосудов. многих специалистов и прежде всего для хирургов, Топографическая карта сегментов легких очень рентгенологов, терапевтов и фтизиатров. Приведен наглядна и полезна для клинициста, а деление на ная в ней обширная литература поможет углубить сегменты соответствует современным взглядам совет- знания научных работников при изучении этого важ ских и иностранных ученых. ного и трудного вопроса клинической медицины.

В книге очень хорошо описываются все новей- 20 июля 1958 г.

шие методы исследования легкого — послойная томо- Действ, член Академии графия, бронхография, включая сегментографию, ан- медицинских наук СССР гиографию и др., что крайне важно для рентгенолога, проф. Б. Петровский • Предисловие к первому изданию Авторы настоящей работы действительно могут Прежде всего мы хотим принести большую бла­ спокойно сказать : «Habent sua fata libelli». Ковач и годарность президенту Венгерской Академии Наук Жаннерэ в течение многих лет работали над томогра­ профессору Русньаку и академику Хавашу, которые фическим атласом легких, но когда они подошли к оказали нам большую помощь советами и делами.

завершению своего труда, им стало ясно, что в таком А. Калло представил в наше распоряжение ценный виде этот атлас почти неприменим, так как интер­ материал и широкий опыт прозектуры Янош-боль претация патологических теней невозможна без точ­ ницы, профессор Инце—материал Судебномедицин ного анализа нормальных теней грудной клетки. ского института, профессор анатомии Кишш помог нам Тщательно изучив всю специальную литературу, они, своими ценными наблюдениями, а младший ординатор однако, не нашли работы, которая отвечала бы ука­ Кадар — великолепными препаратами ;

выдающийся занным требованиям, соответствовала бы поставлен­ бронхолог профессор Кашшаи оказал нам большую ной цели. Таким образом, перед ними встала задача помощь при разрешении многих проблем;

директор сначала расчленить элементы грудной полости на рентгенологической клиники, профессор Раткоци по­ мелкие сегменты, а затем синтезировать их, чтобы мет нам в работе своими ценными критическими заме­ выявить, какие тени образованы отдельными сег­ чаниями.

ментами.

Материал взят главным образом из Легочной Расчленение проводилось двумя путями — анато­ клиники (проф. Ковач ст.) и I Хирургической универ­ мическим и рентгенологическим. Для достижения ситетской клиники (проф. Хедри), часть материала поставленной цели необходимо было сопоставить ана­ взята из санатория Кораньи. Фототехнические томические и рентгенологические данные. работы произведены специалистом в этой области Уже первые попытки привели к ценным резуль­ Ребом.

татам, которые и были опубликованы Ковачем и Многоплановая работа требовала разрешения Жаннерэ. Чтобы соответствующим образом отвечать совершенно новых задач. Для изображения объемных на те требования, которые предъявляются к совре­ соотношений в плоскости потребовалась специальная менной рентгенодиагностике, врач не может удовлет­ методика.

вориться теми устаревшими методами, которые поз­ Мы сознаем, что в нашей работе немало пробелов, воляют рассматривать патологические изменения в однако следует учесть, во-первых, то, что у нас не одной плоскости. На простой рентгенограмме вся было предшественника, работа которого могла бы грудная клетка проецируется на одну плоскость, а послужить нам примером, а во-вторых, то что нам просвечивание дает лишь грубые очертания в третьем пришлось поступиться полнотой исследования, так как измерении. Боковые снимки в большинстве случаев мы стремились в первую очередь удовлетворить тре­ так же мало способствуют установлению инстинных бования врачей-клиницистов, а это нас до некоторой изменений, так как большинство компонентов картины степени ограничивало.

остается неидентифицированным. Распространение ме­ Так, например, при разработке рентгенанатомии тода томографии требовало точного рентгенанатоми нам приходилось считаться с тем фактом, что приме­ ческого знания грудной полости, так как в противном нение антибиотиков, а особенно оперативное лечение случае нельзя было ожидать большого эффекта от заболеваний легких, возможны только в том случае, применения этого метода.

если локализация патологического процесса и его Возникла необходимость в разработке подробной отношение к соседним образованиям точно установ­ рентгенанатомии легких, именно такой, которая отве­ лены.

чала бы требованиям томографии.

Мы выражаем особую благодарность Венгерской Такая работа носит синтетический характер и Академии Наук за издание и оформление книги.

провести ее можно только при одновременном участии Мы будем удовлетворены, если наш труд окажет различных специалистов (анатомов, бронхологов, хи­ помощь нашим коллегам-врачам в их большой и ответ­ рургов). Любезная поддержка других специалистов ственной работе.

также оказалась необходимой.

Мы должны отметить, что все, кто интересовался Будапешт, март 1953 г.

наукой, оказывали нам посильную помощь.

Авторы Предисловие ко второму изданию (-Рентгеновы лучи никогда не ошибаются, только мы ошибаемся, когда плохо переводим их язык» Беклэр Первое издание данной книги разошлось в тече­ не удалось реализовать тех планов, которые намеча­ ние неполных двух месяцев. Это может служить дока­ лись нами в начале.

зательством того, что в такой книге ощущалась необ­ Мы вполне отдаем себе отчет в том, что приведен­ ходимость. Мы неоднократно подчеркивали, что, по ный в книге материал можно было бы расширить, самой природе материала мы не могли охватить все главным образом за счет обсуждения более тонких, подробности и осветили лишь одну фазу развития деталей.

рентгенанатомии.

В описании нуждаются также многие детали Мы с радостью приняли предложение подгото­ лежащие на границе макро- и микроанатомии. При вить второе, расширенное издание, в которое можно изучении легких мы не пользовались лупой и ограни­ было внести исправления ;

однако это оказалось не чились по возможности более демонстративным изобра­ таким простым делом, так как в течение короткого жением тех деталей, которые требовали более подроб­ промежутка времени, который прошел с момента ного анализа. Этой цели служат цветные таблицы, выхода первого издания, рецензий о книге почти не новые рисунки и расширенный текст. Мы надеемся, было, и поэтому мы смогли внести лишь те поправки что нам удалось во втором издании осуществить то и дополнения, которые сами считали необходимыми.

намерение, которым мы руководствовались, а именно дать клиницистам полезное пособие для работы.

Мы до сих пор не получили критических заме­ чаний от читателей и ученых. Так как при подготовке Март, 1954 г.

второго издания мы были ограничены во времени, нам Авторы Предисловие к третьему изданию Когда в декабре 1953 г. в печати появилось опубликовать в первом издании. Кроме того, мы стре­ пер юе издание нашей книги, мы не предполагали, мились учесть полученные за последние месяцы полез­ что нам придется за год подготовить второе и третье ные советы и критику, чтобы еще лучше выполнить издания. Ввиду этого ни во втором, ни в третьем изда­ поставленную перед собой задачу.

ниях нам не удалось разработать детали, требующие Мы выражаем благодарность коллегам-врачам за специального разъяснения. При подготовке второго их оживленный интерес к нашей книге и надеемся, и третьего изданий мы стремились отвести больше что она будет им полезным советчиком.

места тому огромному количеству рентгенограмм, Сентябрь, 1954 г.

которые по техническим причинам нам не удалось Авторы Введение Рентгеновы лучи сразу же после их открытия аутопсии. В 1932 г. в Москве был основан рентген в 1895 г. нашли практическое применение ;

не прошло анатомический институт под руководством При­ и года, как появилась возможность исследовать при веса, этот институт обогатил рентгенанатомию цен­ помощи рентгеновых лучей всю грудную клетку. Была ными данными. Так, например, Броз оров внес обнаружена первая каверна — «Bulle de Bouchard»;

ясность в проблему пространственной установки лег­ врач приобрел новый орган чувств, позволивший ему кого, или же образования корней легкого. В соот­ заглянуть внутрь организма, а исследователь получил ветствии с этим в новых анатомических трудах исполь­ новое оружие. Предпринимались попытки расширить зуются рентгенанатомические данные (П е р н к о п ф, область применения нового метода, и уже в том же Раубер- Копш, Воробьев), появились даже году Тон ко в сообщил о применении рентгеновых специальные рентгенанатомические учебники (А п лучей для изучения развития скелета. За ним после­ п л е т о н — Г э м и л т о н, а в Венгрии — Д. Н а д ь).

довали другие анатомы и рентгенологи, в том числе Из венгерских исследователей, успешно работающих Гассельвандер, Грашей, Дьяконов, в этой области, следует, в первую очередь, упомянуть Рукк е и шт е й н е р и В и х р е в. Р у с н ь а к а и его сотрудников, которые попыта­ лись разрешить проблему системы лимфатических сосу­ Основоположник венгерской рентгенологии Б.

дов ;

анатомические соотношения внутрипеченочных Александер опубликовал в 1901 г. первую из желчных путей и костную систему новорожденных своих многочисленных работ по рентгенологии — разработали Ж е б ё к и сотр.

«Данные о развитии костной системы». Наряду с пер­ выми шагами в области изучения костной системы было Особенно следует подчеркнуть, что возможности начато рентгенологическое исследование мягких тка­ рептгенанатомических исследований значительно рас­ ней. К пионерам в этой области Голдг аммер у, ширил метод томографии, который позволил получить Н е м е н о в у, Ш и н ц у, Ф о р с е л л у, Г р е д е л у, представление об отдельных частях организма в живом Голцкнехту, Ридеру, Жданову можно с человеке, в неповрежденном трупе и изолированно.

-полным правом присоединить и венгра Й. Э л и ш е р а.

Этот метод раскрывает перед нами анатомию живого человека ;

он до известной степени диссецирует все Блестящий начальный подъем • рентгенанатомии тело и позволяет изучить внутренние соотношения в затем в известной степени ослабел, и возобновление организме, — все это существенно отличается от ана­ исследований в этой области вновь началось около 1930 г. Все больше укреплялся взгляд на рентген- томических атласов, которые приводят схематическое описание трупа. Эти современные аппараты, так ска­ анатомию как на связующее звено между нормальной зать, расширили возможности исследования, позво­ анатомией и изучением живого человека, дающее лили правильно решить ряд спорных вопросов.

ценные данные в распоряжение клинициста. Все больше приходилось убеждаться в том, что для пони­ Из исследователей анатомии легкого прежде мания рентгенограммы порой недостаточно знания всего необходимо упомянуть Мельникова, за одной только нормальной анатомии, так как взаимо­ ним следуют Пэнкост, Гернг ейзер, Брокк связь и динамика отдельных элементов в живом орга­ и т. д., которые в своих исследованиях также пользо­ низме отличаются существенными особенностяхми, вслед­ вались рентгеновыми лучами. Однако по мере увле­ ствие чего простое перенесение анатомических данных чения деталями в области анатомии легких внимание на рентгенограмму невозможно.

исследователей отвлекалось от ряда главных проблем.

Из работ, посвященных изучению бронхиальной систе­ Из венгерских авторов, работающих в области мы, следует упомянуть работы Брокка, Гей рентгенанатомии, следует упомянуть о Баршоне и зинг а и Кашшаи, которые получили наиболь­ сотр., о А. К о в а ч е, Л. X а а с е, А. Л а н г е и т. д.

шее признание у клиницистов. В заключение следует Постепенно рентгенанатомические исследования еще обсудить проблему терминологии. Каждый автор, стали безусловно необходимыми в клинике. Такой работающий в области изучения анатомии легких, точки зрения особенно придерживались в Ленинград­ имеет свою, в своей стране более или менее принятую ском рентгенологическом институте Неменов и терминологическую систему, и ни одна из этих систем его сотрудники. Своими сравнительными исследова­ не является общепринятой. В Венгрии наибольшее ниями эти авторы показали, что в процессе отправле­ признание клиницистов получила терминология Каш­ ния физиологических функций состояние различных шаи, в основу которой положено представление о органов существенно отличается от состояния при 8 КОВАЧ — ЖЕБЕК гомологии двух половин легкого;

широко признана тивизма как в отношении пато-рентгенологического также и терминология, построенная на представлении описания процесса, так и в уточнении его локализа­ о четырехдолевой структуре легких, предложенная ции. Предпринимались лишь отдельные попытки глу­ Лер пером и Бакулевым. бокого анализа обзорных рентгенограмм. Изучение Из таблиц видно, что терминологические разно­ подробной рентгенанатомии грудной полости вообще гласия обусловлены отсутствием единой точки зрения : и легких в частности и до сих пор остается трудной в одних случаях в основе терминологии лежит функ­ проблемой. Этим и объясняются большой разнобой циональный подход, в других — морфологический, в оценке рентгенограмм и данных рентгеноскопии.

а в третьих — клинический ;

поэтому ни терминоло­ Чтобы проиллюстрировать степень расхождений при гию Б р о к к а — Э в а р т а и Д* У р а, ни терми­ анализе рентгенограмм достаточно указать, что при нологию Джэксона — Хубер а, Геррнгей- чтении рентгенограмм выдающимися специалистами з е р а, Курильског о, Л е к э р а, Л е м у а н а, отмечались расхождения в 20—30% случаев. На точ­ Л е р н е р а, Линберг а нельзя считать идеаль­ ную локализацию поражений иногда и вовсе не обра­ ными. щали внимания. В большинстве случаев удовлетворя­ Ввиду того, что в важнейших современных работах лись проекцией на сагиттальном снимке без анализа например в работе III и п ц а, используется принятая его компонентов. Ненадежность диагностики пора­ в 1949 г. (Международная терминология, то и мы в жения и его точной локализации тесно связаны между нашем труде будем придерживаться этой термино­ собой. Пространственное представление о рентгено­ логии. логических изменениях создавалось только на осно­ вании патологоанатомического исследования. Сопо­ Свою работу мы предназначаем в первую оче­ ставление патологоанатомических данных с рентгено­ редь для клиницистов, чтобы дать им возможность граммой (рентген-анатомические параллели) дает нам использовать рентгенологические исследования, не в руки то средство, при помощи которого можно будет отъемлимые от терапии заболеваний легких, для устранить.многочисленные сомнения, возникающие дальнейшего прогресса.

при диагностике болезней легких. В решении невыяс­ * ненных вопросов большую помощь оказывают и другие методы исследования органов грудной полости. Эти' Анатомия является одной из основных наук, из методы исследования следующие.

которой выделялись многочисленные прикладные вет­ ви. Такой прикладной частью анатомии является 1. Бронхоскопия, которая позволяет выявить реитгенанатомия, предметом которой является уста­ местные изменения в бронхах. Создание этого метода новление того, какие анатомические детали соответ­ привело к тому, что теперь от рентгенолога требуют ствуют теням, видимым на рентгенограмме. Задачи не простого распознавания изменений на экране или клинициста отличаются от задач патоморфолога, так на снимке, но и их точной локализации. Если раньше как ему необходимо установить не только наличие, удовлетворялись указанием на то, что процесс лока­ но и локализацию поражения, что в случае легочной лизуется в верхнем, среднем или нижнем легочном патологии возможно только на основании правильно поле, ближе к вентральной или дорзальной поверх­ истолкованной рентгенограммы. ности, то теперь требуют более точного определения.

Отсюда следует, что общепризнанное учение о сег­ В нашей рентгенанатомии мы стремились дать ментарном строении легкого — основа современной правильную оценку рентгеноскопической картине или диагностики легочной патологии — развивалось в же рентгенограмме, т. е. правильно объяснить, какая результате взаимодействия бронхоскопии и рентгено­ тень на рентгенограмме соответствует тому или иному логии.

анатомическому образованию, так как рентгеновская картина является основой при терапии легочной 2. Плевроскопия сыграла существенную роль в патологии. Бронхоскопия, плевроскопия и другие дальнейшем развитии пространственной рентгенодиаг­ методы исследования служат лишь дополнением к ностики. Ее широкое применение позволило получить рентгенологическому обследованию. Только при по­ объективные данные об определенных эндоторакаль мощи прикладной анатомии, в частности рентген ных изменениях, об их точной локализации. На осно­ анатомии, можно правильно интерпретировать данные вании этих данных появилась возможность по-новому рентгеноскопии или томограммы и с их помощью оценить наши представления о локализации и природе установить локализацию патологического процесса и того или иного изменения.

его отношение к соседним образованиям в грудной 3. Томография оказала существенную помощь в полости. Владея необходимыми знаниями в области топической диагностике и в пространственной оценке рентгенанатомии, можно лучше оценить значение тех процесса. Кроме того, этот метод позволяет точно или иных изменений.

определить глубину расположения отдельных пато­ логических изменений в легких, а также глубину Способ рентгенологического анализа, который залегания тех или иных анатомических структур, применялся на практике до последних десятилетий, выразив ее в сантиметрах от поверхности грудной вопреки всем своим недостаткам, оправдал себя, так клетки. Этот метод исследования, который позволил как, за исключением данных вскрытия, до настоящего провести пространственный анализ органов грудной времени не было таких широких возможностей кон­ полости, расширил не только диагностические, но и троля. Благодаря этому обстоятельству в рентгено­ прогностические возможности. С широким внедрением логическом диагнозе всегда имел место элемент субъек­ ВВЕДЕНИЕ метода томографии значительно увеличилось число Попытки отождествить соотношения органов, диагностированных каверн и бронхоэктазий, которые, установленные чисто анатомически, отождествлялись несомненно, были бы просмотрены старыми исследо­ бы с тенями обычной рентгенограммы или томограммы вателями, не располагавшими столь совершенными и привели бы к досадным промахам. При рентгено­ методами. К недостаткам этого метода следует отнести диагностике можно пользоваться лишь одной специаль­ то, что он дает представление о расположении анатоми­ ной топографической анатомией, которая рассматри­ ческих образований, а следовательно и о локализации вает образования грудной клетки в их совокупности патологических изменений, главным образом, по отно­ и взаимосвязи и описывает их положение по отно­ шению к грудной стенке и лишь частично по отно­ шению к соседним образованиям, устанавливая опре­ шению к другим образованиям грудной клетки или деленное место каждого образования в общем ком­ к легким. В нашей работе мы пытаемся зафиксировать плексе. Фтизиатр и рентгенолог должны провести и типичные нормальные рентгенанатомические данные совместные исследования в целях разработки надеж­ для отдельных слоев.

ной топической диагностики. Для этого существует единственный путь - - сопоставление анатомических 4. В развитии современной рентгендиагностики и рентгенологических данных.

важную роль сыграла также легочная хирургия.

С развитием легочной хирургии были получены важ­ В нашей работе мы пытались представить анато­ ные данные ;

было установлено, что легкое живого мию, которая отвечала бы вышеизложенным крите­ человека существенно отличается от того, каким его риям. Проведено сопоставление всех анатомических представляют описательные анатомические атласы. и рентгенологических понятий. Обзорный снимок Данные последних недостаточны, так как в них опи­ спроецированный на плоскость показывает анатоми­ сывается то, что обнаруживается на трупе, в том виде, ческие образования всей толщи тела, поэтому необхо­ какой принимают анатомические образования, смор­ димо проанализировать каждый компонент рентгено­ щивающиеся под действием фиксирующих препаратов граммы в отдельности. Затем чтобы получить правиль­ или же в идеализированной реконструкции. Так назы­ ную картину следует соединить все детали и пред­ ваемая топографическая анатомия описывает поло­ ставить их в пространстве.

жение отдельных образований, исходя из специальных В наших рентгенанатомических исследованиях точек зрения, а хирургическая анатомия описывает мы разбираем слой за слоем, и поэтому анализ рент­ соотношения органов, имея в виду рациональные опе­ генограммы мы начинаем с мягких частей, снаружи — ративные доступы к ним.

кнутри.

ЭЛЕМЕНТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Перед рентгенологическим исследованием сле­ при наложении пневмоторакса (присутствие воздуха дует произвести осмотр грудной клетки больного. иногда удается выявить путем пальпации).

Общее впечатление о состоянии больного может ока­ При осмотре больного можно установить его зать существенную помощь при диагнозе. Состояние телосложение (habitus). Мы уже упоминали о той кожи, видимые изменения формы грудной клетки могут большой разнице, которая существует между отдель­ помочь при интерпретации результатов рентгенов­ ными людьми в отношении их конституции, цвета ского исследования. Свищи, старые огнестрельные кожи и т. д.

ранения, другие травматические изменения мягких Конституционные различия влияют на рентгено­ тканей или костей, плотные родимые пятна могут грамму не только в связи с различием в толщине слоя, легко ввести в заблуждение. Случалось, что тень косы но в известных пределах они определяют способность девушки принимали за каверну или инфильтрат. При тканей индивидуума поглощать рентгеновы лучи.

осмотре кожи необходимо придерживаться следующей Каждый опытный рентгенолог знает, что на рентгено­ схемы.

граммах двух людей с одинаковым сагиттальным 1. Исследуя состояние кожи определяют ее тур- диаметром, при одной и той же упитанности, снятых при одинаковых условиях, прозрачность легочных гор, так как последний* отражает общее состояние полей без патологических изменений (эмфизема, астма) соединительной ткани организма. Так индивидуальные может быть различной.

изменения соединительной ткани легких иногда можно связать с цветом кожи. Как известно, у людей со Это объясняется тем, что удельный вес тканей светлой кожей, у блондинов, а особенно у рыжеволо­ зависит от содержания воды ;

у одних людей ткани сых отмечается известная астения соединительной более «плотные», у других — «рыхлые», их способ­ ткани. Соединительная ткань у людей со светлой кожей ность к поглощению или пропусканию лучей неодина­ реже дает различные разрастания. У таких людей кова. Вышесказанное, конечно, не относится к случаям кожа в большинстве случаев мягкая на ощупь. Кожа повышенного содержания воздуха в легочной ткани, пигментированных людей, так называемых креолов, что делает ее более прозрачной. Хотя упомянутые отличается большим тургором.

явления встречаются повседневно, даже в самых обстоятельных специальных работах обычно отмечено 2. Необходимо получить также представление о только значение ширины слоя, сагиттального и фрон­ величине жировой прослойки. На рентгенограмму тального диаметра грудной клетки.

могут оказать влияние жировые прослойки и мягкие расплывчатые тени складок кожи. Роль затемнений, В этих работах нет указаний на различия, свя­ обусловленных молочными железами, будет в даль­ занные с «плотностью» тканей больного. Во время нейшем рассмотрена подробнее.

осмотра необходимо обратить внимание на положение 3. На рентгенограмму может оказать влияние позвоночника, ребер, а также на общий вид скелета, также и мускулатура. При рентгенографии грудной так как от этих факторов зависит форма дыхания;

клетки у сильных мужчин мускулистого типа следует как известно, в зависимости от конституции и пола учитывать тот факт, что массивная мускулатура может обследуемого тип дыхания может быть различным.

завуалировать верхнее и среднее легочные поля. Необходимо подробно проанализировать эти детали, так как измененный патологический тип дыхания слу­ 4. Волосяной покров не дает в норме побочной жит тонким показателем нарушения функции органов тени.

грудной полости. Эти проблемы подробно изучали Тщательный осмотр грудной клетки и распозна­ Моналди, Мезити и их сотрудники. Было вание изменений, обусловленных старыми ранениями подтверждено, что особенно существенное влия­ или оперативными вмешательствами, исключают воз­ ние на тип дыхания оказывают изменения плевры, можность неправильной оценки.

но и заболевания паренхимы легкого влияют на К диагностическим ошибкам может привести него.

наличие в мягких тканях воздуха проникшего туда ТЕОРИЯ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ТОМОГРАФИИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЛЕГКИХ При исследовании сердца и легкого в большин­ уже в 1914 г. предложил метод исследования, пред­ стве случаев изготовляются так называемые типичные ставляющий собой своего рода томографию. Б о к а ж обзорные снимки. Они могут быть изготовлены в (1921) ясно и отчетливо сформулировал мысль, что сагиттальном, фронтальном или в каком-нибудь из если рентгеновская трубка и кассета одновременно косых направлений: в правом или левом косом. вращаются вокруг определенной оси, то тени образо­ Недостаток каждого такого снимка состоит в том, ваний, лежащих в плоскости оси вращения, — в соот­ что трехмерный объект проецируется на одну пло­ ветствии с известными правилами геометрии — полу­ скость, т. е. изображение имеет два измерения. Вслед­ чаются на одинаковых местах фотографического слоя.

ствие этого рентгенограмма человеческого тела, кото­ Части, лежащие вне этого слоя, будут тем более рас­ рая представляет собой проекцию его элементов, раз­ плывчаты, чем дальше они находятся от оси вращения.

мещенных в пространстве в одной плоскости, дает Приблизительно в это же время В а л л е б о н а лишь приближенные данные. Так например, может разработал метод, названный им «стратиграфией». Его случаться, что в действительности прямоугольный способ отличается от предложенного Бокажем тем, предмет при параллельном ходе лучей дает на снимке что он рассматривал проблему с иной точки зрения ;

тень в виде линии, а тело эллиптической формы может вместо трубки и кассеты он предложил вращать дать круглую тень. Другим недостатком обычной вокруг избранной оси исследуемый объект. Практи­ рентгенограммы является то, что тени одних частей ческое воплощение этой мысли, а именно вращение тела накладываются на тени других и получается так исследуемого тела по меньшей мере на 180°, особенно называемая суМ)Мационная картина. В результате в горизонтальном положении, натолкнулось на боль­ изображения анатомических образований, располо­ шие трудности. Поэтому исследователи спустя не­ женных одно за другим прикрывают друг друга и сколько лет снова вернулись к принципу Б о к а ж а.

мешают опознаванию на снимке того или иного обра­ Портес и Шоссе, а затем и Валлебона зования или соответствующих изменений (мешающие предложили вращать рентгеновскую трубку и кассету тени).

по соответствующей орбите. Е. Поль счел необ­ Так, например на сагиттальном снимке тень ходимым поместить движущуюся по орбите рентге­ грудины, позвоночника и корней легких не всегда новскую трубку так, чтобы центральный луч падал позволяет получить хорошее изображение трахеи и всегда в центр исследуемого объекта.

главных бронхов. Возникающие в связи с этим вопросы Зидз ес де Плант и Ба рт е линк нельзя разрешить при помощи так называемого боко­ развили дальше этот принцип. По их замыслу рентге­ вого снимка, который дает такую же суммациопную новская трубка и кассета должны одновременно дви­ картину, как и сагиттальный снимок. Такой снимок гаться вдоль синусоиды, или по спиральной траекто­ только отчасти позволяет выяснить возникающие рии (архимедова спираль). Полученная таким образом вопросы. Поэтому возникла необходимость разрабо­ картина является как с теоретической, так и с практи­ тать такой метод исследования, который позволил бы ческой точек зрения действительным послойным сним­ получить пространственное представление об объекте. ком. Такие аппараты позволяют получить самые Так была создана стереорентгеноскопия, которая, совершенные томограммы. Если трубка движется по однако имеет весьма ограниченное применение. Сте- орбите диаметром 40 см (радиус — г — 20 см), при реоснимок позволяет судить о протяжении отдельных окружности 2 пх т. е. 40 х 3,14 = 125,6 см, то трубка образований в пространстве, в третьем измерении, совершает при однократном обороте путь в 1,25 м, однако, мешающих теней она не устраняет. Кроме а при четырехкратном — в 5 м. Чем больше экскурсия того, применение стереоснимков ограничивается необ­ фокуса трубки, тем тоньше проецируемый слой.

ходимостью сделать в кратчайший срок два снимка Следовательно, предварительным условием хоро­ одного и того же предмета, так чтобы в промежуток шего послойного снимка является по возможности времени между ними не произошло смещения, напри­ большая угловая скорость. Аппарат такой конструк­ мер, органов грудной полости вследствие дыхательных ции позволяет получить весьма отчетливую картину движений и сокращений сердца.

какой-либо детали с толщиной слоя приблизительно 2—4 мм. При работе с другими приборами толщина Как известно для рассмотрения таких картин слоя составляет 4—8 мм.

применяется специальный оптический инструмент, соединяющий две, поставленные рядом картины. В про­ Результаты экспериментов, проведенных до 1935 г.

цессе наших исследований мы пользовались стерео- выявляли с точки зрения повседневной практики рентгенографией только в экспериментах на трупах многочисленные недостатки. Так например рентгенов­ с заполнением бронхов контрастным веществом. ская трубка с полным предохранительным колпаком, весом приблизительно 20 кг, а часто еще более тяже­ Далее была предпринята попытка сделать более лая, должна была двигаться вдоль сложной траекто­ видимым изображение отдельных частей тела, устра­ рии синусоиды или архимедовой спирали со сравни­ нив проекции тех образований, тень которых вслед­ тельно большой скоростью, чтобы не слишком удли­ ствие наложения затрудняла рассмотрение. Вопрос нить экспозицию. Если время прохождения по тра­ приоритета и сегодня еще является спорным, однако ектории удлинить за счет уменьшения скорости, то несомненно, что венгерский рентгенолог М а й е р, ТЕОРИЯ И МЕТОД ТОМОГРАФИИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЛЕГКИХ жением. Однако обратимся теперь к способу стирания.

одновременно удлиняется экспозиция, хотя казалось Если фокус рентгеновской трубки движется вдоль бы желательным ее укорочение.

параллельных к слою тела двух или многих траекто­ При рентгеновских снимках легких, представля­ рий, то мешающая тень, обусловленная каким-нибудь ющих сейчас для нас самый большой интерес, следует большим телом, стирается в равной мере вдоль всего учитывать, что пульсация соседних с ними органов своего объема ;

остается нечеткая центральная тень приводят в движение также и пограничные участки и окружающая ее полутень. В противоположность легких, поэтому краткость экспозиции имеет большое этому при направленном движении фокуса образуется значение. Следовательно, скорость движения рентге­ удлиненная центральная тень с направленными высту­ новской трубки по круговой или сипусоидной тра­ пающими полюсами, на первый взгляд последние могут ектории должна быть сравнительно большой. При производить странное и неприятное впечатление, но этом возникают силы, которые оказывают большое четко показывают, что они касаются мешающего тела, влияние на прочность прибора, на его надежность в лежащего вне изображенного на рентгенограмме слоя.

работе. Если, например, рентгеновская трубка весом В случае применения растровой диафрагмы пленка 30 кг перемещается с экскурсией фокуса 20 см и ско­ освещена только в тот момент, когда фокус находится ростью 20 см/сек, т. е. 8,1 км/час, то в момент тормо­ в плоскости средней растровой полосы ;

как только жения развивается на опорной раме центробежная он покидает эту полосу, элементы поверхности пленки, сила 1000—1200 кг. В дальнейшем возникают враща­ лежащие между двумя соседними растровыми элемен­ тельные и вибрационные движения, которые вредно тами, частично или полностью затеняется последними.

влияют на прочность прибора, а также и на качество В результате влияние фокуса может проявиться лишь снимка. Кроме того, практическое осуществление при­ вдоль двух кратчайших путей его перемещения;

бора, в котором рентгеновская трубка и кассета дви­ кроме того, мешающая тень распадается на две гались бы вдоль синусоиды, является весьма трудной части, что может привести к ошибочным толкова­ технической задачей. Одним из основных недостатков ниям.

аппарата с двигающейся по спиральной траектории трубкой является то, что при увеличении скорости На основании вышеизложенного Гроссман движения трубки — в целях уменьшения времени пришел к выводу, что фокус рентгеновской трубки дол­ экспозиции — многократно увеличивается центро­ жен двигаться внутри вертикальных медиан изобра­ бежная сила. При снижении скорости движения жаемого тела. В описанном им и всюду применяемом рентгеновской трубки приходится увеличивать экспо­ томографе фокус рентгеновской трубки движется зицию приблизительно на 10 сек.

вдоль дуги, концентрической по отношению к центру слоя, а каждая точка пленки, которую направляющая Итак, основным условием получения безупреч­ всегда держит параллельно себе, описывает дугу в ных послойных снимков является то, чтобы рентге­ противоположном направлении, или же фокус трубки новская трубка и кассета двигались точно координи­ и пленка движется в противоположных направлениях рование без вибраций. Необходимо — в соответствии вдоль прямых, параллельных изучаемому слою. Цепт с правилами центральной проекции — установить роискатель кругообразной или прямолинейной тра­ расстояние фокуса от объекта таким образом, чтобы ектории рентгеновской трубки—45°, а радиус траек­ не получить сильно искаженного снимка. Если же в тории фокуса — 0,8—1,2 м.

целях уменьшения времени экспозиции применять квадратный закон ослабления излучения и уменьшить Степень «размазывания» какой-либо тени зависит расстояние фокуса от объекта, то снимок будет еще от ее объема тела, которое дает эту тень, от его протя­ более искаженным.

женности и способности поглощать лучи. Чем меньше Для неразрешенных проблем венгерский ученый то или иное тело или чем меньше его способность Гроссман нашел простое и с практической точки зре­ поглощать лучи, тем выше степень размазывания ния безупречное решение. Он установил, что критерием мешающей тени. Распространенные мешающие тени, качества томограммы, полученной при данной экскур­ обусловленные элементами большой плотности, разма­ сии фокуса трубки, не может быть степень расплыв­ зываются лишь до известных пределов. Из этого сле­ чатости таких мешающих теней, которые происходят дует, что нельзя полностью устранить интенсивные от мелких элементов тела, лежащих вне изображае­ тени сердца и позвоночного столба, как в этом можно мого слоя. Для эффективного устранения мешающих убедиться по томограммам грудной клетки. Эти обра­ теней мелких тел не требуется длинной фокусной зования соответственно видны в виде окруженных траектории (круг, синусоида, спираль);

малые мешаю­ полутеневым кольцом центральных теней даже на щие тени можно легко устранить при прямолинейном технически самых лучших снимках, в слоях, располо­ движении фокуса. На практике приходится ослаблять женных довольно далеко от позвоночного столба и от и довольно обширные тени больших мешающих тел. сердца.

В данном случае спиральное движение полностью Мы не задавались целью подробно рассматривать теряет свое большое преимущество, которое оно имеет здесь теоретические детали томограмм. Однако мы по сравнению с вращательным движением при ослабле­ считаем необходимым при помощи геометрических нии малых мешающих теней с точки зрения степени чертежей наглядно пояснить их основной принцип стирания, вращательное движение (при условии исклю­ и разъяснить теоретические основы стирания теней, чения диафрагмы рассеянного излучения) теорети­ чтобы дать полную картину возможностей этого метода чески имеет преимущество перед прямолинейным дви­ исследования.

Рис. 1. Точка Р2, лежащая в плоскости оси вра­ щения ММ, проецируется при положении трубки Т\ в точку V2 пленки. При перемещении трубки тень точки проецируется в одинаковые точки пленки, как во всех промежуточно лежащих траекториях, так и в конечном положении F2.

В противоположность этому, точка Р проеци­ г руется при положении трубки F1 на точку V, а при x положении трубки V2 на точку V. Во время движения x трубки точки проецируются на траекторию М —\ г г и таким образом из теней точек образуется линия.

Этот процесс называется стиранием. Применив вышесказанное к точке Р3, отметим, что при движе­ нии трубки сдвигается также и проекция V3 на пленке, но в направлении, противоположном проекции Р х и перемещается в положение V3 или же, если при­ менить сказанное к точке, находящейся в любом месте, но расположенной вне плоскости оси вращения, то эта точка на пленке стирается. Очевидно, что также и тень точки растягивается в прямую линию, так как она во время движения фокуса трубки сдвигается и на пленке, крепко соединенной с рентгеновской трубкой.

Рис. 2. Пользуясь геометрическим изображением, можно установить различия в степени стирания Рис. 1.

какой-либо тени, в зависимости от ее положения по отношению к оси вращения. На рисунке Т обозначает х исходное положение рентгеновской трубки, a F2 — Мы приводим геометрические схемы, а также конечное положение траектории трубки, т. е. описан­ обзорные снимки и томограммы соответствующих ной ею дуги.

моделей, чтобы показать на практике основные детали Точка Р2 обозначает ось вращения трубки и данного метода. пленки, прямая А—В — плоскость сечения, вернее Рассматривая метод томографии, следует под­ плоскость оси вращения. V2 обозначает проекцию черкнуть, что снимки слоев, находящихся друг от точки Р2 на пленку, a V2 показывает конечную проек­ друга на большом расстоянии (более 1 см), не доста­ цию конечного положения траектории трубки, которое точны ни для распознавания тонких изменений, ни она заняла после смещения пленки. Из рисунка видно, для идентификации легочных образований. В наших что тень этой точки изображается всегда на одина­ сериях снимков расстояние между слоями составляло ковом участке пленки, а в данном случае в ее центре.

1,0 см, а иногда даже 0,5 см. Расстояние V2—V2 так же велико, как путь, прой ТЕОРИЯ И МЕТОД ТОМОГРАФИИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЛЕГКИХ денный пленкой во время ее сопряженного перемеще­ то станет ясным, что у точки Р3 можно достигнуть ния, т. е. точка V2 остается во время движения пленки лучшей степени стирания. Из этого следует, что чем неподвижной. (Неподвижная проекция отчетливой больше точка приближается к фокусу трубки, тем тени на пленке ;

абсолютное смещение = относитель­ больше степень стирания. Итак, можно установить, ная неподвижность применительно к пленке.) что степень стирания точки Р, т. е. точки, лежащей х Если прямую О—О' рассматривать как абсциссу между осью вращения и пленкой, меньше степени системы координат, то Р2 выражает относительную стирания точки Р3.

неподвижность проекции или же V2. Смещение проек­ Следовательно, степень стирания тени и ее протя­ ции V2 одинаково со смещением пленки, — хотя проек­ женность изменяются нелинейно, а гиперболически.

ция в абсолютном смысле сместилась, она не смести­ Между плоскостями пленки и оси вращения удлинение лась по отношению к пленке, так что ввиду конгру­ тени, ее стирание, может быть больше пройденного энтного перемещения пленки и проекции ее тень на пути пленки, однако стирание точки, расположенной пленке остается неизменной (относительная неподвиж­ выше плоскости оси вращения может приближаться ность). к бесконечности.

При рассмотрении проекции точки Р мы убе­ г димся, что в то время как фокус рентгеновской трубки описал дугу F — F2 эта точка, перемещаясь на пути x Yi—Yi B плоскости пленки, не проецируется на нее ;

значит ее смещение гораздо короче, чем пройденный путь пленки, и она поэтому отстает от движения последней. Другими словами это означает, что сме­ щение точки Р гораздо короче смещения точки Р г в проекции V2 но так как эта точка по отношению к пленке проходит на ней известное расстояние, то ее тень растянута в форме линии (V ) и не такая a четкая, как тень (V2) точки Р2. В том случае, когда точка находится в плоскости перемещения пленки, она сов­ падает со своей собственной проекцией и значит во время перемещения трубки остается неподвижной.

Ее неподвижность абсолютная, однако размер ее относительного перемещения зависит от длины сме­ щения пленки. С теоретической точки зрения это была бы оптимальная степень стирания какой-либо точки, находящейся осью вращения Р2 и пленкой. Этот теоре­ Рис. 3. На рис. 3 мы попытаемся упрощенно тический ход мыслей мы перенесли на нашу систему изобразить относительное перемещение точек, или координат;

сообразно с этим необходимо относитель­ слоев тела, при послойном снимке, т. е. другими ное смещение перенести на плоскость пленки, т. е.

словами степень стирания или протяженность тени.

на действительное смещение пленки — участок тра­ Представим себе в одном теле три параллельных ектории V2 —V2 па точку О(Р'). Поэтому для изобра­ плоскости, поставленных одна за другой. Допустим, жения степени стирания точки Р необходимо вычесть г что мы хотим получить томограмму средней плоскости.

абсолютное смещение данной точки V —Vj от вели­ x Поэтому эту плоскость необходимо привести в пло­ чины максимального стирания. Расстояние Р — Р2 скость оси вращения. (Томограф позволяет изменять х выражает относительное смещение, т. е. степень сти­ плоскость оси вращения, поднимая, или опуская ее, рания точки Р Да'лее мы подходим к точке Р2, отно­ г или же в случае необходимости приближая или сительно которой уже было упомянуто, что ее проек­ отдаляя ее.) Проекции изображены в исходном поло­ ция остается относительно неподвижной, в состоянии жении (положение А), так что проекция горизонтально покоя, т. е. не стертой.

заштрихованной плоскости, лежащей между осью вра­ щения и пленкой, изображена впереди проекции чер­ Точка Р3 находится на таком же расстоянии от ной плоскости, лежащей в плоскости оси вращения.

точки Р2 как и точка Р с той разницей, что она распо­ х Плоскость, лежащая ближе к рентгеновской трубке, лагается между осью вращения и фокусом рентге­ заштрихована вертикальными линиями и ее проекция новской трубки. Ее проекция V3 лежит вне плоскости изображена позади черной плоскости, т. е. так, как пленки и перемещается во время движения трубки будто проекции трех параллельных плоскостей па быстрее, чем пленка. Ее абсолютное и относительное пленке покрывают друг друга. Во время перемещения смещение больше пройденного пленкой пути. Так как рентгеновской трубки на пути А —В положение пленки стирание может быть вызвано лишь относительным в пройденном ею пути всегда конгруэнтно с проекцией смещением, то расстояние Р3 — Р3 выражает относи­ черной плоскости, а, следовательно, ее тень остается тельное смещение точки Р3.

на пленке неподвижной. Горизонтально заштрихован­ Если7 принять во внимание, что относительное ная плоскость между осью вращения и поверхностью смещение точек Р и Р3 — двух точек, лежащих на г пленки отстает на основании вышеизложенного от равном расстоянии между осью вращения и рентге­ проекции черной плоскости, так как она перемещается новской трубкой или же осью вращения и пленкой, КОВАЧ — ЖЕБЁК 1( Рис. 4. хорошо иллюстрирует упомянутые соот­ «медленнее», чем проекция вертикально заштрихован­ ношения. При угловом смещении /3 отрезок V значи­ ной плоскости, которая ввиду своего расположения тельно более удален от оси вращения, чем при сме­ между осью вращения и трубкой «перемещается щении а. Если экскурсия рентгеновской трубки превы­ быстрее», она перегоняет пленку и проекцию шает угловое смещение а (на рисунке а приблизительно черной плоскости.

равен 65°), то отрезок V естественно приближается В конечном положении (положение В) проекции к плоскости оси вращения, а в соответствии с этим становятся расплывчатыми, причем проекция горизон­ уменьшается и толщина слоя. Из этого следует, что тально заштрихованной плоскости из-за более медлен­ экскурсия рентгеновской трубки практически должна ного, а проекция вертикально заштрихованной пло­ иметь такую величину угла, которая обеспечивает скости из-за более быстрого движения.

отчетливое изображение слоя толщиной 0,5—1 см.

Для получения хорошей томограммы необхо­ На основании своего опыта мы считаем, что для полу­ димо, чтобы степень стирания теней, лежащих вне чения удовлетворительной томограммы экскурсия рент­ плоскости оси вращения, была бы достаточной для геновской трубки должна составлять 60—70°.

того, чтобы эти тени не мешали получению отчетливой После рассмотрения теоретических проблем ме­ картины изучаемого слоя. Как уже было упомянуто, тода томографии мы приведем свои исследования на получение необходимой степени стирания зависит от моделях для демонстрации практических возмож­ атомного номера и от объема вещества. Для правиль­ ностей метода.

ной оценки томограммы практически необходимо приблизительно 3—5-кратное удлинение тени. Чтобы Рентгенограммы моделей служат иллюстрацией получить, например, расплывчатую тень шара диамет­ возможности получения снимков, так называемых ром 2 мм, нужно вытянуть его в линию длиной 6—Юлш. трубчатых образований. В пашей серии.моделей сна­ Само собой разумеется, что и интенсивность тени чала демонстрируются возможности так называемых уменьшается но мере ее удлинения. типичных обзорных рентгенограмм в случае трехмер­ Пусть V обозначает минимум удлинения тени ;

ного изображения какого-либо предмета в простран­ это значит, что те части исследуемого объекта, которые стве. Наши рисунки наглядно представляют обзорные удлиняются в меньшей степени чем V появляются на рентгенограммы трубок, направленных в разные сто­ томограмме почти резко, или же в виде полутени. роны, так чтобы их потом можно было сравнить с Если экскурсия рентгеновской трубки большая, то V томограммами.

больше приближается к плоскости оси вращения, и Имея в виду рентгеновское изображение какого наоборот. При гипотетическом смещении угла в 0° либо трубчатого образования (бронх, кровеносный величина угла экскурсии рентгеновской трубки будет сосуд) в пространстве, мы сконструировали такую равна 0, причем стирания не происходит и мы полу­ модель, которая позволила'бы демонстрировать раз­ чаем типичную суммационную рентгенограмму. личия в проекциях. Модель состоит из трех парал­ Когда V по мере экскурсии рентгеновской трубки, лельных металлических сетчатых пластинок, располо­ приближается к плоскости оси вращения, или же уда­ женных одна над другой ;

перпендикулярно и под ляется от нее, толщина слоя соответственно увеличи­ углом 45° в них вставлены резиновые трубочки ;

две вается или уменьшается. другие трубочки прикреплялись параллельно к двум верхним металлическим пластинкам. Металлические пластинки представляли модель легочной паренхимы, а четыре резиновые трубочки — разветвляющиеся в различных направлениях трубчатые образования.

Рентгенограммы и схемы этих моделей приведены па рис. 5. Проекция резиновой трубочки, продольная ось которой параллельна ходу центрального луча, представляет круг. Проекция трубочки, продольная ось которой идет вертикально по отношению к цент­ ральному лучу, представляет собой прямоугольник.

Трубочка, прикрепленная под углом 45° проецируется тоже в виде прямоугольника, размеры которого, однако, меньше, чем в действительности.

На рис. 6 и 7 представлены боковые рентгено­ граммы модели. Эти два боковых снимка различаются друг от друга лишь тем, что рентгенограмма, пред­ ставленная на рис. 7, отличается от рентгенограммы, представленной на рис. 6, углом поворота в 90°.

Из этих двух рисунков видно, что согласно вышеизло­ женным принципам получаются всегда меняюлщеся проекции резиновых трубочек в соответствии с исход­ ным направлением центрального луча.

Этот простой опыт на модели показывает также, что для определения пространственной протяженности ТЕОРИЯ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ТОМОГРАФИИ 2 Ковач—ЖеОёк КОВАЧ — ЖЕБЁК Рентгеновский экран и пленка дают лишь двух­ мерное изображение. Пространственное представление можно получить только путем синтеза деталей. Следо­ вательно, нельзя удовлетворяться проекциями, полу­ ченными при рентгенограмме в одном направлении ;

в целях локализации какой-либо тени необходимо по­ лучить рентгенограммы в нескольких направлениях или воспользоваться соответствующими методами, предна­ значенными для установления локализации процесса.

В рентгенологической практике хорошо известно, что и по двухмерной проекции можно в известных пределах получить представление о третьем измерении, если рассматривать исследуемый объект в перспективе.

Исследование в косом положении приближается к перспективному рассмотрению. Они не тождественны, так как перспективная картина какого-либо объекта получается лишь при его рассматривании не только сбоку, но и немного сверху. Это можно осуществить на практике лишь в том случае, если рентгеновская трубка и экран отдельно передвигаются. На рис. это изображено геометрически, Р — Р вертикальная, г S — S, сагинттальная, a F — F1 фронтальная оси.

Обозначенный через О трубчатый объект на картине искажен, но его наглядно можно видеть.

Так называемая перспективная рентгенограмма нашей модели приведена на рис. 9. Этот снимок, конечно, отличается от обычных обзорных снимков.

Прежде чем перейти к обсуждению рентгено­ грамм наших моделей, полученных томографическим какого-либо тела или образования, часто необходимо методом, следует заранее упомянуть, что правильно изготовить снимки не только в двух, но даже в трех снятая томограмма должна воспроизводить точную про­ направлениях. Этим объясняются диагностические тяженность, структуру деталей модели и.удалять ме­ ошибки при трактовке типичных, так называемых шающие тени. Если ось вращения совпадает со средней «обзорных» рентгенограмм грудной клетки. Из этого сетчатой металлической пластинкой, то сетчатая струк­ примера ясно, что для определения пространственной тура пластинок, находящихся над и под ней, становит­ протяженности какого-либо изменения во всех сомни­ ся расплывчатой и только лежащую в плоскости оси тельных случаях рентгенологу приходится произво­ вращения сетчатую структуру можно четко опознать.

дить исследование в нескольких направлениях.

ТЕОРИЯ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ТОМОГРАФИИ Степень стирания тем лучше, чем меньше линей­ ней и верхней сеток может совпадать с проекцией ных компонентов попадает в направление движения волокон сетки, лежащей в плоскости оси враще­ рентгеновской трубки. Поэтому сетчатая структура ния, значит, их тень может мешать картине (рис.

как верхней, так и нижней металлических пластинок 10—11).

в случае их диагонального и непараллельного поло­ Как уже упоминалось, все вышесказанное отно­ жения к направлению движения рентгеновской трубки сится особенно к объемистым предметам или к веще­ почти полностью стирается (рис. 12). Если сетча­ ствам с высшим порядковым номером. Железные тая структура соответствует направлению движе­ волокна нашей модели представляют хороший пример ния рентгеновской трубки, то тень волокон ниж­ такого случая.

2* КОВАЧ — ЖЕБЁК Рассмотренный принцип приложим также к ной круговой тени. Проекция трубочек, косо пересе­ трубчатым образованиям. Растяжение тени, т. е. ее кающих плоскость, представляет собой удлиненный расплывчатость, больше всего в том случае, когда эллипс, тень которого длиннее, чем диаметр трубочки.

трубчатое образование под прямым углом пересекает Этот феномен становится еще отчетливее, если ось или плоскость послойного снимка, так как при этом труб­ же плоскость резиновой трубочки совпадает с напра­ чатое образование больше всего выступает из плоско­ влением движения рентгеновской трубки или же при­ сти. На степень стирания тени трубчатых образований ближается к нему.

не влияет диагональное или косое положение сетчатой При томографическом исследовании грудной структуры. Тени двух других резиновых трубочек, из клетки могут встретиться многочисленные варианты которых одна находится в плоскости оси вращения, описанных положений. Мы предприняли попытку а другая косо пересекает данную плоскость, стираются внести ясность в этот вопрос с точки зрения практики, пропорционально углу, который они образуют с чтобы этот широко распространенный метод исследо­ направлением смещения рентгеновской трубки. Если, вания применяли не чисто механически и схемати­ например, параллельно резиновой трубочке, лежащей чески, а использовали бы все его возможности.

в средней плоскости, вставить резиновую трубочку Мы приводим метод так называемых рельефных и в верхнюю плоскость, то последняя не мешает копий, для того чтобы показать преимущества томо­ послойному снимку средней плоскости, если ее про­ грамм перед обзорными рентгенограммами. Рельефные • дольная ось не совпадает с направлением движения копии — метод, который временно нашел применение фокуса. Оптимальное стирание лежащей в верхней также и в рентгенологии, — можно изготовить двумя плоскости резиновой трубочки достигается в том путями, а именно : либо сдвигают негативную пленку случае, когда трубочка прикреплена перпендикулярно при копировании, либо, изготовив позитивную пленку, направлению движения рентгеновской трубки. Что накладывают ее на негативную так, чтобы экспониро­ касается резиновой трубочки, пересекающей плоскости ванное темное поле негативной пленки совпадало с модели в косом направлении, то здесь имеются сле­ соответствующим светлым полем позитивной. При этом дующие возможности. Если плоскость резиновой тру­ получается почти гомогенная, серая картина. Если бочки перпендикулярна плоскости движения рентге­ же эти две точно наложенные пленки сместить, то новской трубки, то падающая в плоскость слоя деталь­ получается рельефная картина. В этом положении обе ная тень трубочки вытянута в продольном направле­ пленки взаимно закрепляют и изготовляют копию.

нии, подобно эллипсу, к двум концам которого примы­ В Венгрии аналогичный метод был описан в 1905 г.

кают соответственно степени стирания тени частей, проф. Б. Александером в его статье «О пласти­ лежащих вне оси вращения. Длина эллипса и длина ческих рентгеновских снимках».

сопутствующих теней меняется в зависимости от угла, Из двух снимков, приведенных на рис. 13, видно, который резиновая трубочка образует с осью хода что нормальный передне-задний снимок дает главным лучей.

образом изображение скелета грудной клетки, а обра­ Уже упоминалось, что просвет и толщина стенки зования корня легкого на нем почти не видны. Очер­ резиновых трубочек, косо пересекающих плоскость тания сердца и диафрагмы пластично выделяются.

оси вращения, принимают на томограмме форму точ­ Рельефный метод не изменяет взаимоотношений теней, ТЕОРИЯ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ТОМОГРАФИИ Рис. 13. Сравнение типичной рентгенограммы с передне—задней томограммой одной и той же половины грудной клетки. Оба снимка изготовлены рельефным методом.

он лишь подчеркивает их. Этот метод подчеркивает выявления определенных изменений в паренхиме все те мешающие тени, которые следует исключить легкого или каверн, но и для изучения процессов в при рентгеновском исследовании.

их взаимосвязи и динамике. Каково бы ни было зна­ В противоположность этому (как показывает чение экономических соображений при применении рис. 13) на томограмме изображение бронхов и сосудов того или иного метода, при томографическом изучении в рельефной картине такое же пластичное, как изо­ каких-либо поражений не следует пользоваться исклю­ бражение ребер на нормальном снимке. Рельеф ребер чительно пленками малого формата. Нередко на снимке появляется только в периферических частях грудной малого формата (9x12, 13 х 18) хотя и получается клетки при толщине слоя приблизительно 1 см и не тень исследуемой каверны, или же образования, мы мешает изображению паренхимы и корня легкого.

не получаем представления о ее взаимоотношениях При наличии патологических изменений это преиму­ с окружающими образованиями, а иногда упускаем щество томограммы становится еще более отчетливым, из виду такое же поражение, расположенное на неко­ так как она показывает без мешающих теней и иска­ тором расстоянии. В таких случаях вред, причиненный жений именно то, что подлежит исследованию.

соображениями экономии, неизмеримо больше, чем Итак, на томограмме видны детали, и только польза.

детали, при возможном выключении мешающих проек­ На своем большом опыте (много тысяч случаев), ций ;

всю обзорную картину можно получить только мы убедились в целесообразности применения пленки суммируя томограммы отдельных участков. В настоя­ размером не меньше 18 х 24 см, особенно если боль­ щей работе мы рассматриваем только нормальную ной впервые подвергается исследованию, и только рентгенанатомию легкого ;

нам кажется необходимым после точного выяснения изменений, при последующих осветить некоторые методические вопросы. контрольных исследованиях мы пользуемся в извест­ Многие считают, что томограмма служит главным ных случаях пленками меньшего формата. Безусловно, образом для выявления каверн. Это мнение ошибочно. установка исследуемой части тела криптоскопом может Значение томографического метода исследования преж­ принести пользу, однако, при достаточной практике де всего состоит в том, что он позволяет получить можно обойтись и без этого. Согласно нашему опыту, изображение слоя легкого или же исследуемого при томографическом исследовании глубина первых органа без мешающих теней. Из этого следует, что слоев, в зависимости от размеров тела больного, томографический метод применим не только для составляет последовательно в дорзовентральном КОВАЧ — ЖЕБЁК направлении 5—б или 7 см ;

дальнейшие слои следует попадает значительно большая область легкогб, чем выбирать в зависимости от результата первых при томограмме, снятой при ходе лучей в передне снимков. На нашем материале больше 78°/0 тубер­ заднем направлении, вероятность того, что исследуемое кулезных изменений локализовались в заднем, изменение будет изображено на трех или четырех апикальном и верхнем сегментах (2, 1,6). У лиц со томограммах, гораздо больше. Боковая томограм­ средними размерами тела эти сегменты изображаются ма ценнее также с точки зрения локализации.

лучше всего в упомянутых слоях. Именно по этой причине в последней главе данной Особенно следует подчеркнуть значение боковых работы приводится подробный анализ боковых то­ томограмм. Ввиду того, что в этом случае в один слой мограмм.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Вводя термин «осмотр;

;

, мы стремимся возродить Обзор элементов грудной клетки, спроецирован­ старое понятие. Под рентгеновским осмотром мы ных на одну плоскость, требует точного знания проис­ подразумеваем перечисление и анализ частей грудной хождения каждой тени ;

знания того, из какой части клетки, дающих тени, определение их нормального они происходит, представляет ли она тень складки положения и отношений к окружающей среде. По оче­ кожи или образования ворот легкого. Опытный рент­ реди рассматриваются все те так называемые «физиоло­ генолог хорошо знает так называемые нормальные гические» тени, которые влияют на эндоторакальную тени элементов грудной клетки. При исследовании картину. С их особенностями мы ознакомимся ниже. легкого эти тени не мешают рентгенологу так как он При осмотре грудной клетки можно исследовать может выключить их из своего сознания. Ему бро­ лишь поверхностные образования. При рентгенологи­ саются в глаза лишь отклонения от нормы. Значит, ческом исследовании получают изображение грудной рентгенолог должен точно и подробно знать тени нор­ клетки со всеми ее элементами, и в том числе : тени мальной грудной клетки со всеми ее компонентами.

кожи мышц, жировой прослойки, скелета грудной Как уже было упомянуто, мягкие ткани грудной клетки. Движения и их взаимосвязь также могут клетки дают тени там, где толщина слоя изменяется, быть изучены. Как раз то обстоятельство, что взаимо­ например когда кожа вследствие известных причин отношения можно исследовать в различных направле­ образует складки. Эти же обстоятельства следует ниях, ставит метод рентгенологического исследования учитывать во всех тех случаях, когда толщина слоя выше всех других методов.

уменьшается. Складки, идущие под острым углом или Рис. 14. Различимые на рентгенограмме грудной клетки наиболее существенные тени мягких тканей.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ даже параллельно ходу лучей, встречаются на тех долговатая тень, которая направляется от латераль­ местах, где кожа поднимается над костями или мыш­ ного контура немного к средней линии и располагается цами (рис. 14). Классическими местами являются более медиально. Над ключицей она отклоняется не­ следующие. Область m. sternocleidomastoideus угол много в сторону и идет дальше в составе идущей над ключицы, края musculus pectoralis, у женщин тени ключицей кожной складки. Это образование — mus­ молочных желез, как это уже подробно обсуждалось. culus sternocleidomastoideus. Покрывающая ключицу Тень выпуклых, особенно сильно пигментированных и совпадающая с ходом лучей кожа образует боковое грудных сосков показана на рис. 15 (а, б). Эти тени продолжение почти вертикальной тени мышцы. Эти в общем менее интенсивны и обычно не мешают изу­ детали особенно хорошо видны у худощавых людей чению рентгенологической картины грудной клетки. мышечного типа : картина так называемой «соляной Среди теней мягких тканей на типичной передне- бочки» (рис. 17).

задней рентгенограмме можно видеть боковую часть Если больной нагибается вперед, то как уже тени шеи под почти горизонтальным контуром мягких упоминалось эта тень нарушает картину грудной тканей, покрывающих плечи в виде линии, идущей клетки и ограничивает проекцию надключичной обла­ в каудальном направлении. Если больной нагнется сти снизу и медиально округлой линией ;

при таких немножко вперед, то мягкие ткани шеи можно просле­ обстоятельствах эта тень может симулировать каверну.

дить до верхушек легких. В этом случае видна про­ Действительную природу этой тени можно легко Рис. 16. Женская грудная клетка «астенического» типа, правая молочная железа ампутирована. На снимке ясно видна довольно интенсивная тень левой молочной железы.

КОВАЧ — ЖЕБЁК выяснить, повернув больного. У лиц с хорошо разви­ той мускулатурой, особенно у мужчин, нижний боковой край m. pectoralis maior может давать менее резкую, но достаточно хорошо видимую тень. Тень этой мышцы обыкновенно в меньшей степени нарушает общую картину.

Тени молочной железы, имеющие различную форму, могут служить источником ошибок, так как их легко можно принять за частичный пневмоторакс.

Экстраторакальный характер тени легко выяснить повернув больного. На рис. 15 в сосок, проецируясь на тень ребра, образует суммационную картину и его тень видна в виде интенсивного круга.

На рис. 15а видна тень соска в форме круга величиной в маленькую вишневую косточку. (Следует отметить, что из-за наличия пневмоперитонеума тень Рис. 17. Рентгенологическая картина так называемой «соляной соска видна отчетливее, чем обычно.) Для сравнения бочки».

с тенью соска приводится тень обызвестленного лимфа­ тического узла (рис. 156);

эти тени едва можно отли­ чить друг от друга.

Следует упомянуть, что у некоторых лиц мас­ сивный слой грудных мышц может дать легкое затем­ нение в подключичной области. Межмышечные щели, заполненные рыхлой соединительной тканью, могут благодаря их повышенной абсорбционной способности служить источником ошибок. Необходимо помнить о щелях, имеющихся между m. serratus и т. latissimus dorsi или же мускулатурой плечевого пояса. Эти щели могут дать хорошо регистрируемые тени и в физиологических условиях. Однако их способность образовывать тени может повыситься, если в них в результате оперативного вмешательства (наложение пневмоторакса, пункция и т. д.) или же повреждения проникает воздух.

На рис. 18, 19 приведены характерные рентгено­ граммы щелей, расположенных между мышцами и отмеченых на рис. 14 буквами а и б.

Рис. 18. Тени фасций мышц плечевого пояса.

На рис. 18 представлена находящаяся над левой легочной верхушкой область плечевой мускулатуры крепкого мужчины в норме. Рыхлая соединительная ткань между отдельными мышцами обладает повы­ шенной «прозрачностью», и поэтому мышцы и на снимке а) б) отделены друг от друга (межмышечная щель).

На рис. 19, справа (б), изображена почти всегда видимая в боковой части грудной стенки межмышечная щель (m. latissimus dorsi). Щель ограничена с медиаль­ ной стороны m. serratus anterior. Если в мягкие ткани груди попадает воздух, например при послеоперацион­ ном бронхиальном свище, он прежде всего появляется на этом месте. Наличие воздуха послужило ранним рентгенологическим симптомом осложнения, наступив­ шего после пережигания спаек по Якобеусу. Граница пневмоторакса обозначена четырьмя стрелками (а).

Рис. 19. Расширенная воздухом межмышечная щель (а). Та же щель в норме (б).

КОСТНЫЙ ОСТОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В каком бы направлении ни рассматривались органы грудной полости, костный остов грудной клетки остается постоянным фактором рентгенологи­ ческой картины. Массивные тени, создаваемые веще­ ством кости, прикрывают тени мягких тканей. При рентгеноскопии или рентгенографии более тонкие изме­ нения легочной паренхимы или изменения небольшой протяженности удается иногда обнаружить только, поворачивая больного или производя снимки в различ­ ных положениях ;

при этом проекции интересующих нас участков выходят за пределы прикрывавших их ко.тных теней.

Среди элементов скелета грудной клетки основ­ ное место занимают тени ребер. Тени позвоночного столба и грудины имеют лишь второстепенное значе­ ние, так как они накладываются на легочную ткань только в небольших участках.

Все же следует сказать несколько слов о тенях позвоночного столба, грудины и лопатки. Ввиду того, что тень грудины почти совсем не мешает исследованию легких и даже при исследованиях в косом положении только в редких случаях прикрывает легочную ткань, а также ввиду того, что типичная форма ее тени не Рис. 20. Диагональное направление ребер образует с направле­ нием передне—задних лучей острый угол.

может служить источником ошибок, мы не будем подробно останавливаться на рассмотрении тени гру­ дины. Характерные тени лопатки и ключицы можно они не мешают исследованию легких. Тень позвоноч­ при помощи ряда обычных приемов исключить из ного столба подробно обсуждается в одной из после­ проекционной картины грудной клетки, следовательно дующих глав.

Характерное положение ребер позволяет нам использовать их в качестве ориентиров при описании нормальной и патологической картины легких. Это необходимо вкратце обсудить. Локализация по отно­ шению к ребрам может привести к ошибочным пред­ ставлениям, если одновременно вести счет ребер спе­ реди и сзади. Так, например, лишь приблизительно правильным следующее описание: «Тень каверны видна на высоте V-ro—VI-го ребер, а при счете спереди в 1-м межреберье». Необходимо учитывать положение больного ;

если он наклоняется, находясь в вертикальном положении, вперед или назад, при малейшем движении больного положение тени изме­ няется.

Рис. 21. Рентгенограмма processi transversi и изогнуто идущего нижнего края ребер.

26 КОВАЧ — ЖЕБЁК определении положения части легкого перед каким либо вмешательством.

Резюмируя вышесказанное, следует подчеркнуть, что использовать ребра как ориентиры можно не во всех случаях;

таким методом можно определять локализацию лишь тех образований, которые лежат достаточно близко к грудной стенке.

Возможные ошибки локализации при ориенти­ ровке по ребрам изображены на рис. 20.

На рисунке видно, что уровень ребер, прости­ рающихся из кранио-дорзального направления в каудо вентральное, соответствует по паравертебральной или скапулярной линиям 4-у межреберью, а в вентральном направлении находится приблизительно на высоте 1-го межреберья. Следовательно, при определении лока­ лизации того или иного образования по отношению к ребру или межреберью, необходимо дополнительно указать по какой линии локализуется образование :

Рис. 22.

паравертебральной скапулярной, подмышечной или сосковой. Однако и в этом случае лучше ориентиро­ ваться по дорзальным частям ребер, так как их дыха­ тельные экскурсии меньше, чем вентральные.

Для точного описания локализации изменений Как уже упоминалось, ребра являются постоян­ по отношению к ребрам следует ссылаться лишь на ными элементами рентгенологической картины груд­ задние части ребер. Эти части ребер видны гораздо ной клетки;

для того, чтобы иметь возможность отчетливее ввиду их полного окостенения и отсутствия распознавать при рентгеноскопии или рентгенографии не дающих тени хрящевых частей.

измененные тени ребер, которые иногда симулируют Использование ребер в качестве ориентиров имеет поражение легких, необходимо рассмотреть наиболее большее значение, если учесть, что диагностические и терапевтические вмешательства (пункция или тора- часто встречающиеся изменения ребер.

При появлении тени, примыкающей к ребрам, котомия) осуществляются через межреберные про­ прежде всего следует отнести ее за счет костных изме­ межутки. По мере распространения учения о сегмен­ нений. Так, например, попер'ечные отростки могут тарном строении легких ребра теряют значение ориен­ дать правильные паравертебральные «круговые тени», тиров при определении локализации поражений легоч­ которые часто принимают за тени лимфатических узлов ной паренхимы. Локализацию этих изменений пра­ (Б а р ш о н ь и В а л ь д).

вильнее устанавливать исходя из схемы сегментарного Поворачивая больного, можно сразу выяснить строения легких. Если патологический процесс лока­ положение (рис. 21).

лизуется ближе к корню легкого, то при его описании На нашем снимке хорошо видны поперечные гораздо удобнее ориентироваться по элементам ворот отростки позвонков, а также их сочленения с ребрами легкого.

(articulationes costotransversales). Тени поперечных При определении локализации изменений сле­ отростков могут влиять на изображение ворот легкого дует учитывать, что на высоте вдоха при различной на сагиттальном снимке.

высоте стояния диафрагмы отдельные образования Следует иметь ввиду повторяющиеся тени вдоль легкого располагаются в различных положениях, на нижнего края отдельных ребер (sulcus costarius).

различной высоте и даже могут принимать различные Это гребенчато выступающее образование можно на­ формы (Н е м е н о в, Э с к у д е р о). На высоту блюдать в более или менее ясно выраженной форме ;

стояния диафрагмы влияет не только дыхание, но и оно даже часто остается незаметным, так как тонкий положение тела ;

одно и то же образование оказы­ край ребер не образует отчетливой тени. Часто это вается на разной высоте в зависимости от того, в каком образование не проявляется на снимке, так как оно положении находится больной (стоит, сидит или прикрывается тенью легочной паренхимы.

лежит). Это имеет особенно большое значение при Рис. 23. Различные тени обызвествления у одного и того же лица.

КОСТНЫЙ ОСТОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Рис. 24. Варианты окостенения проксимального конца 1 ребра.

На рис. 22 изображена правая и левая половины тень известковой плотности может симулировать кар­ грудной клетки одного и того же лица. Справа отчет­ тину рассеянного туберкулеза. В квадрате I видна ливо видны значительные гребни ребер, так как вслед­ ранняя стадия окостенения. У нижнего края ребра ствие пневмоторакса они ничем не прикрыты. Слева видны мелкие зернышки в виде жемчужной нити.

эти тени прикрыты легочным инфильтратом и поэтому В квадрате II зернышки сливаются в линию. В квад­ их нельзя распознать.

рате III тень реберного хряща не отличается от интен­ В пригрудинной области хрящевые части ребер сивности от тени костной части ребра. В квадрате IV могут давать мешающие тени ;

участки островкового видна периостальная аппозиция кости типа зубчатого обызвествления, часто встречающиеся в реберных экзостоза, обнаруженная у старого мужчины на гра­ хрящах, иногда могут быть ошибочно приняты за нице хряща с костью при окостенении реберного внутрилегочные изменения. Такую мешающую тень хряща.

может дать хрящевая часть первого ребра, часто На рис. 25 приводится проекция окостеневшего шириной в палец.

хряща I ребра, которая хорошо видна справа, благо­ На рис. 23 приведены мелкие детали рентгено­ даря пневмотораксу, прикрыта легочной паренхимой, граммы грудной клетки одного и того же лица ;

а — как слева.

тень окостеневшей хрящевой части 1 ребра, б — в Рано или поздно процесс обызвествления захва­ ребре слева видна картина далеко зашедшего окосте­ тывает все реберные хрящи. У лиц пожилого возраста, нения. Сравнивая эти рентгенограммы с рентгено­ реже у молодых, интенсивность тени хряща может граммами обызвествленного лимфатического узла (в) превышать интенсивность тени костных частей ребер.

или же внутрилегочного очага обызвествления (г), Иногда тень обызвествленного реберного хряща сли­ можно отметить их сходство. Такие же очаги обыз­ вается с тенью легочной ткани, что в значительной вествления встречаются и в других реберных хрящах степени нарушает картину. Подобный случай изобра­ у лиц различного возраста. С этим часто бывают жен на рис. 26, где рядом с обзорной рентгенограммой связаны диагностические ошибки.

приведена томограмма, снятая в плоскости грудины ;

На рис. 24 изображены различные типы обыз­ отлично видно, что тень обызвествленного хряща ин­ вествления хряща первого ребра. Этот реберный тенсивнее тени костных частей ребра.

хрящ обыкновенно окостеневает в возрасте 25—30 лет.

Аномалии развития ребер встречаются часто.

Проецирующаяся в верхушечную область зернистая С нашей точки зрения, особого внимания заслуживает 28 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 25. Окостеневший хрящ 1 ребра, направо пневмоторакс, налево нормальная легочная паренхима.

ребра могут вызвать значительные неврологические шейное ребро, которое может изменять нормальную симптомы (синдром шейного ребра).

картину верхушек легких. Шейные ребра лишь в При длинных шейных ребрах нередко меняется редких случаях достигают грудины ;

и редко слива­ ход прилежащих сосудистых стволов.

ются с I ребром. Обыкновенно они доходят лишь до Источником диагностических ошибок могут слу­ скапулярной или подмышечной линий (рис. 27).

жить также синостозы ребер, которые встречаются Их распространение за эту линию вызывает или как аномалии развития, или как следствие какого нарушения кровообращения, а более короткие шейные Томограмма (вентральнп 2 см).

Рентгенограмма.

Рис. 26. Обызвествление хрящей ребер, симулирующее обызвествленные очаги. Обзорный снимок.

КОСТНЫЙ ОСТОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Costa cervicalis dext.

Costa cervicalis sin.

Costa I Costa I Costa cervicalis dext. Costa cervicalis sin.

Costa I Costa I Costa cervicalis dext.

Costa cervicalis sin.

Costa I Costa I Costa II Рис. 27. Варианты шейных ребер.

либо вмешательства на грудной клетке (операция, междолевых щелей. Ошибки прежде всего встречаются травма). Синостоз ребер, как аномалия развития при обзорных снимках грудной клетки, тем более, характеризуется множественностью, отсутствием в что эту тень нельзя устранить поворачивая больного!

анамнезе травмы или операции, интактностью мягких В таких случаях следует дифференцировать подозри тканей. На рис. 28 и 29 (а и б) приведены синостозы тельную тень путем рентгеноскопии, сравнивая ее с ребер на почве аномалии развития, симулирующие тени нормальной стороной (рис. 28, 29, а, б).

Рис. 28. Вилообразное разветвление V ребра на границе кости и хряща. — Синостоз между V и VI ребрами на дорзальной стороне.

КОВАЧ - ЖЕБЁК Рис. 29а. Вилообразное разветвление синостоза I и II ребер на границе с хрящевой частью.

Рис. 296. Соединение у шейки III и IV ребер справа. Слева видна трифуркация III и бифуркация IV ребер.

КОСТНЫЙ ОСТОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Рис. 30. Обзорный снимок женской грудной клетки «эмфизематозно-астматического» типа.

Рис. 31. Обзорный снимок мужской грудной клетки слегка гиперстеническо го типа.

КОВАЧ ;

— ЖЕБЁК Рис. 32. «Thorax paralyticus». Форма грудной клетки напоминает готический свод, ребра на дорзальной стороне идут косо в каудальном направлении.

Рис. 33а. Положение трахеи по отношению к костям грудной Рис. 336. Взаимоотношение трахеи и пищевода в грудной клетке, клетки при глубоком вдохе. вид сбоку.

6S костный остов ГРУДНОЙ КЛЕТКИ При сравнении нормальных рентгенограмм муж­ апертура широкая, книзу грудная клетка постепенно чин и женщин можно установит!,, что тени молочной суживается. Диафрагма расположена почти горизон­ железы и соска у женщин выражены отчетливее.

тально, экскурсии ее ограничены. Сердце занимает У женщин верхняя часть грудной клетки в боль­ обычно промежуточное положение ;

дорзальные части шинстве случаев прозрачнее, чем нижняя. В противо­ ребер идут почти горизонтально.

положность этому у мужчин, особенно при выражен­ 3. Thorax paralyticus (phthisicus) (рис. 32) можно ной жировой прослойке, подключичная часть грудной чаще всего наблюдать у леитосомов. Характерным для клетки менее прозрачна за счет проекции грудной этого типа является то, что ребра сильно опущены, мышцы;

область, расположенная под диафрагмой, как это имеет место при выдохе. Во многих случаях прозрачнее.

при такой форме грудной клетки отмечается капельное Костный скелет грудной клетки у мужчин развит сердце и гипоплазия дуги аорты.

сильнее, чем у женщин, следовательно, тени от эле­ 2. У пожилых лиц нередко встречается thorax ментов скелета у мужчин прикрывают большую часть emphysematicus и thorax kyphoticus, но эти формы легочной ткани. В среднем большую прозрачность следует отнести скорее к патологическим, чем к кон­ женской грудной клетки можно объяснить, с одной ституциональным типам, также как и весьма ред­ стороны, меньшим сагиттальным диаметром и более кий в настоящее время тип — thorax rachiticus, тонкими мягкими тканями, а с другой - тем, что а также так называемую воронкообразную грудную жировая ткань не слабее поглощает рентгеновы лучи, клетку.

чем мышцы.

Характерная форма грудной клетки бросается Обсуждая вопросы рентгенанатомии легкого, в глаза — особенно при кифозном типе -- не только следует вкратце упомянуть о различных типах грудной на передне-задних снимках, но и на боковых. В соот­ клетки. Скелет грудной клетки может в зависимости ветствии с этим, на передне-задних томограммах от «конституции» индивидуума иметь различную форму, кифозиой грудной клетки вентральные отделы верху­ которая, естественно, до некоторой степени влияет на шек легких - в зависимости от размера кифоза — находящиеся в грудной полости органы. лучше всего выявляются на томограммах на глу­ бине 8—9 см (счет ведется от дорзальной поверх­ Понятие «конституции», как суммы физических ности).

и умственных качеств, которые отчасти определяются наследственностью, а отчасти - влиянием внешней В прошедшие десятилетие придавали большое среды, было уже известно классикам древней меди­ значение взаимосвязи между отдельными типами груд­ цины. ной клетки и определенными заболеваниями, хотя в дальнейшем наличие такой связи не подтвердилось.

В начале XIX в. возрос интерес к проблемам С точки зрения рентгенологического исследования, связанным, с конституцией, и ее значение многими особенно томографического, ознакомление с различ­ преувеличивалось.

ными типами грудной клетки необходимо, чтобы при В нашу задачу не входит подробное изложение изготовлении и оценке снимков учитывать те явления, учения о конституции, однако мы должны указать которые следует рассматривать как последствия влия­ на то, что в нашей ежедневной практике наблюдались ний, обусловленных тем или иным типом грудной резкие различия в конфигурации грудной клетки.

клетки.

Рентгенологически наиболее важные типы грудной клетки изображены на рисунках. Практическая цен­ Очевидно, что, например, при thorax paralyticus ность ознакомления с типами грудной клетки состоит на передне-задней томограмме большие трубчатые в том, что при рентгенологическом исследовании образования по мере продвижения в дорзо-вентраль необходимо иметь в виду те изменения легкого, которые ном направлении, лучше выявляются чем, например, вызваны формой грудной клетки.

при эмфизематозной, или при имеющей большой сагит­ тальный диаметр так называемой бочкообразной груд­ Среди отклоняющихся от нормы форм грудной ной клетке. На практике это осуществляется так:

клетки чаще всего встречаются следующие.

гинекологическим циркулем измеряют сагиттальный 1. Thorax hypersthenicus (рис. 31)характеризуется диаметр грудной клетки и чтобы получить картину высоким стоянием диафрагмы ;

этот тип чаще встре­ основных образований корня легких, установка про­ чается у пикников. Ортодиаграфическая базальная изводится на 1/2 полученной при измерении величины.

ширина легкого составляет приблизительно 27 см.

Таким методом изображение желаемого слоя полу­ Из-за высокого стояния диафрагмы сердце обычно чается при помощи 1—2 снимков.

значительно смещено кверху, так что его продольная ось приближается к горизонтали. Часто можно наблю­ Между описанными типами грудной клетки суще­ дать необычно четкий рисунок легкого.

ствуют различные переходные формы ;

в общем же 2. Thorax asthenicus (asthmaticus) (рис. 30) пред­ распознавание характерных форм не является трудной ставляет противоположность предыдущему ;

верхняя задачей.

Ч •i Ковач — Жебёк КОВАЧ — ЖЕБЁК и ПОЛОЖЕНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ После обсуждения роли ребер в рентгенанатоми скость сечения и идут в дорзальном направлении.

ческой картине рассмотрим органы грудной полости Система легочных вен с обеих сторон хорошо видна и их отношение к скелету грудной клетки.

в базальных отделах.

Рентгеновы лучи дают проекцию грудной клетки На томограмме кроме реберно-поиеречного су­ на одну плоскость, т. е. так называемую двумерную става II ребра, расплывчато видны контуры I ребра картину, и поэтому нельзя определять глубину.

и головка II ребра. В этот слой попадает лишь лате­ Трехмерность исчезает и видна плоскостная картина.

ральная часть III ребра, приблизительно по подмы­ Задача состоит в том, чтобы от плоскостной картины шечной линии. Плоскость сечения пересекает тело грудной полости перейти к объемной. На рис. 34 мы II грудного позвонка, трахею и пищевод в косом попытались изобразить трехмерную картину грудной направлении, через просвет трахеи она проходит зна­ полости. Если изобразить верхние 2/3 грудной полости чительное расстояние, затем она приближается, каса-, несколько искаженно — в виде шара, т. е. подобно ясь carina к медиальным краям главных бронхов.

той картине, какая имеет место при эмфизематозной Справа разветвление главного бронха на верхнедо­ грудной клетке, а затем разделить этот шар в соот­ левой бронх и bronchus intermedins лежит уже дор­ ветствии с прямой передне-задней томограммой фрон­ зально. Слева дорзально от данного слоя лежит также тальными плоскостями, то можно увидеть различные нижнедолевой бронх. Левый верхнедолевой бронх направления хода трубчатых образований внутри возвращается в слой и на препарате хорошо видно, этого шара. Нет такого трубчатого образования, кото­ как он разветвляется на ветвь к язычковой части рое пересекало бы только одно сечение шара. Даже верхней доли и апикальную ветвь. Ствол левой ле­ позвоночный столб вследствие своих физиологических гочной артерии пересекает бронх в краниальном искривлений пересекает несколько сечений.

направлении. Плоскость сечения позволяет видеть^ систему левых легочных вен на большом протяжении" Трубчатые образования проходят в направлении сагиттальной оси значительные расстояния. Повиди- и пересекает также и мышцы левого желудочка сердца.

мому, анализ анатомии грудной клетки усложняется, если заменить двумерную рентгеновскую картину Как на анатомическом препарате, так и на томо­ пространственной. Положение трубчатых образований грамме хорошо видно, что на одной-единственной пло­ (косое, кранио-каудальное и одновременно дорзо- скости сечения наблюдаются хорошо определяемые латеральное), можно определить только в том случае, образования. Анатомически, но еще в большей степени если хорошо известна глубина их залегания по отно­ рентгенологически реберно-позвоночные суставы явля­ шению к определенной постоянной точке. Анализ ются настолько характерными образованиями, что глубины залегания этих образований возможен при могут служить ориентирами. На других участках помощи томографии. Сравнивая томографические дан­ препаратов можно найти отчетливо выступающие ана­ ные с данными анатомического исследования слоев томические ступени реберно-поперечных или реберно тела одинаковой глубины, можно получить правильное позвоночных суставов, которые можно проследить шаг представление о положении легких в пространстве.

за шагом. Эта система, разработанная К о в а ч е м и Жан не ре, применяется нами в дальнейших Еще в прошлом веке Пирог ов изучал анато­ исследованиях. Как уже упоминалось, в степени мические взаимоотношения на замороженных срезах, физиологического кифоза позвоночника существуют проведенных в различных плоскостях.

значительные индивидуальные различия, если иссле­ Эта же мысль лежит в основе исследований дование проводится при горизонтальном положении Пана и Т о р е л л и. Они пытались определить, больного, физиологический кифоз сглаживается. У какие анатомические образования можно найти в более пожилых лиц, кифоз становится более стойким, плоскостях сечения серии томограмм. Эту методику так что степень его при принятии лежачего положения мы разработали детальнее.

не изменяется. В таких случаях форма грудной клетки, Пана и Т о р е л л и готовили свои препараты невидимому, больше приближается к форме шара, следующим образом. Они производили томографи­ а органы грудной полости занимают соответствующее ческие снимки трупа сразу после смерти, затем труп положение.

помещали на 5 дней в рефрижиратор при — 15° после чего рассекали грудную клетку на соответствующие На рис. 36 изображен грудной позвонок с соот­ слои и сопоставляли данные томограмм с данными ветствующим ребром (вид с краниальной стороны), макроскопического исследования срезов (рис. 35).

чтобы наглядно пояснить расстояние между реберно Мы приводим снимок из предоставленной в наше поперечным и реберно-позвоночным суставами. На распоряжение серии и анатомический препарат соот­ рисунке видно, что реберно-поперечный сустав рас­ ветствующего слоя. Плоскость сечения проходит в положен более дорзально и значительно глубже, чем обоих случаях на расстоянии 11 см от задней стенки. соответствующий реберно-позвоночный сустав.

% В этом слое видны : реберно-поперечный сустав На рис. Зба и Збб наглядно виден реберно II ребра, трахея, которая проходит косо дорзально позвоночный препарат во фронтальной плоскости при мимо позвонка, d и перед телом позвонка d3 вступает трехмерном изображении. Плоскость сечения пере­ a в плоскость сечения. В этот слой попали : кари на, секает реберно-позвоночные и реберно-поперечные су­ оба главных бронха, которые быстро покидают пло­ ставы.

ПОЛОЖЕНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Рис. 34. Схема грудной клетки и главнейших внутригрудных обра­ зований, трехмерное изображение.

Рис. 35. Сравнительные картины томограммы трупа, изготовленной на глубине 9 см и среза.

КОВАЧ — Ж^БЁК На томограммах верхних грудных позвонков реберно-поперечный и реберно-позвоночный суставы вспедствже физиологического кифоза находятся в раз­ ных плоскостях, один выше другого : над изображе­ нием реберно-позвоночноко сустава одного позвонка находится изображение реберно-поперечного сустава следующего позвонка, так как реберно-поперечный сустав одноименного позвонка расположен дорзально от плоскости среза. Если плоскость сечения перенести на 1 см дорзально, то получается снимок реберно поперечного сустава первого ребра.

На рис. 37 позвонки изображены сбоку. Линии I—II—III—IV обозначают отдельные плоскости сече­ ния. По плоскостям и томографическим снимкам III—IV видно, что реберно-поперечный сустав выше растюлшкшнотй iraasMwa тахедулед ъ имя. •р/^ртй позвоночного сустава нижележащего позвонка и что его собственный реберно-позвоночный сустав располо­ жен приблизительно на 1 см дорзально. Регулярное чередование реберно-позвоночных и реберно-попереч ных суставов происходит сравнительно равномерно до уровня d3 — d4. Следовательно, плоскость пересе­ кающая реберно-поперечный сустав d3, пересекает одновременно и реберно-позвоночный сустав d4. Опи­ санную ступенчатость, как правило, можно выявить на томограммах, причем разница в глубине залегания обоих суставов составляет приблизительно 1 см.

В нижнем сегменте грудного отдела позвоночника кифоз менее выражен ;

в этом отделе позвоночник приближается к вертикальной оси. При этом ступен­ чатость теряет свою равномерность, и в одном и том же слое можно одновременно увидеть два тождествен­ ных реберно-позвоночных сустава и более.

Резюмируя, можно сказать, что на уровне с1 — г расстояние между реберно-позвоночным и реберно поперечным суставами в глубину составляет 1 см.

Рентгенолог определяет глубину залегания ело* от передней или задней стенки, выражая ее в санти­ метрах. Сагиттальный диаметр грудной клетки по­ двержен индивидуальным колебаниям. Глубина зале­ гания, выраженная в сантиметрах, недостаточно на­ дежно характеризует расположение органов грудное полости, в первую очередь — легких. Напротив реберно-позвоночные суставы при отсутствии патоло гических изменений могут служить довольно ТОЧНЫМР ориентирами для установления положения органов их отношения к окружающей среде. Поэтому опреде ление глубины залегания по теням суставов и отдель ных элементов скелета грудной клетки следует считат:

более точным.

Шкалы глубины залегания реберно-поперечны:

и реберно-позвоночных суставов суммарно изображен!

на рис. 38. На этой схеме скелет грудной клетки изо бражен так, как он виден во II косом положении На этой схеме представлены отдельные отрезки кост ных элементов грудной клетки, выявленные на сери] томограмм. Фронтальные участки зарисованы, точн так же как и на рис. 40, на высоте купола диафрагмь, Из этой перспективы весьма хорошо видна сагт тальная ось, на которую вертикальными линиям:

нанесены границы отдельных участков ;

хорошо отра ПОЛОЖЕНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ки, то следует упомянуть, что в слое, который проходит через головку II ребра и реберно-поперечный сустав I ребра, в большинстве случаев лежит также и бифур­ кация трахеи, следовательно, плоскость этого слоя пересечет также просветы двух главных бронхов и, по всей вероятности, также верхнедолевые бронхи.

При обсуждении томограмм мы к этой теме еще вер­ немся.

Рис. 39.

жено пространственное расположение сегментов по­ звоночного столба. Можно видеть, что участок d1 — d вследствие физиологического кифоза сгибается над грудной полостью, а тело d выдается почти до сере­ x дины грудной полости.

Исследуя отношение реберно-позвоночных суста­ вов к органам грудной полости, можно отметить извест­ ную закономерность, которая изображена на рис. и в дальнейшем подробно рассматривается.

Приведенные на рис. 39 серии томограмм из­ готовлены при стоячем положении больного, и ходе лучей сзади кпереди. В таких случаях плоскость слоя несколько отклонена вентрально по отношению к вертикальной оси тела. Если томография произво­ дится при лежачем положении больного, то ось тела вытягивается, физиологический кифоз становится менее выраженным, так что позвоночный столб проходит почти параллельно плоскости слоя. Соответственно этому отдельные грудные позвонки в зависимости от положения больного могут находиться на различной «глубине». На эту разницу в глубине их расположения влияют в одинаковой мере вдох и выдох ;

при этом смещение плоскости слоя может составлять 2—3 см.

Томографию следует производить (особенно если она производится в целях сравнения) всегда при одном и том же положении больного, при вдохе или выдохе.

Что касается взаимоотношений между сегментами позвоночного столба и мягкими тканями грудной клет­ 38 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 40. Отношения образований мягких тканей грудной клетки реберно-позвоночному и реберно-поперечному составам в четы­ рех последовательных слоях.

) АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ВЕРХНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ Рентгенологическая картина верхнего средостения ное давление, положение органов существенно изме­ весьма бедна. Однако при помощи метода томографии няется по сравнению с физиологическим. Но несмотря можно обнаружить такие тонкие детали, оценка и на это, полученная картина дает нам много ценных идентификация которых возможны только на основе ответов на основные вопросы, возникающие при лече­ подробного топографо-анатомического изучения. Эта нии пневмотораксом. Необходимо, чтобы эта область, область имеет весьма большое значение в связи с в соответствии с пространственной ориентацией, иссле­ современными хирургическими методами лечения бо­ довалась также и сбоку, так как плевроскопия часто лезней легких;

возникающие при этом проблемы применяется в качестве важного дополнительного разрешимы лишь при условии успешной разработки метода рентгенологического исследования. Поэтому ангтомии внутренней поверхности грудной стенки и при рентгенанатомическом изучении грудной клетки верхнего средостения как с рентгенологической, так следует во всех случаях учитывать также и данные и с нневмологической точек зрения.

плевроскопии. В нашей работе мы хотим в интересах Описание анатомических образований верхнего терапии легочных болезней дать практические точки средостения мы даем прежде всего на основании кар­ опоры в виду этого в дальнейшем подробно обсужда­ тины, полученной при плевроскопическом исследова­ ются образования верхнего средостения как с рентген нии. В описании этой области мы откажемся от мето­ анатомической, так и с клинической и плевроскопи дики нормальной анатомии и попытаемся зафикси­ ческой точек зрения.

ровать прижизненную картину, наблюдаемую при Рис. 41. Вследствие пнемоторакса спавшееся пра­ плевроскопии. Однако и эта картина не соответствует вое легкое оказывается ниже уровня непарной вены.

физиологическим отношениям. Вследствие вмеша­ Верхняя часть грудной полости изображена такой, тельства легкое спадается, изменяется эндоторакаль какой она видна при рассмотрении при помощи опти Costa I Vena et art. intercostalis suprema Vena vertebralis Tr. cervico-intercost Arteria subclavia Arteria subclavia Nervus phrenicus Nervus vagus Vena subclavia Trachea Art. mammaria interna Oesophagus Vena mammaria interna Truncus sympath.

Hernia mediast. ant.

Art. intercost. Nervus phrenicus Tr. vv. intercost.

R. Iat. v. a.

sup.

mamm. int.

Vena azygos Sternum Art. et vena mamm. int.

Vena cava sup.

Pulmo, lobus sup.

Pulmo, lobus inf.

Рис. 41. Плевроскопическая картина правой половины грудной клетки.

40 ковлч — ЖЕБЁК ческого прибора, введенного по средней подмышечной грудины, ramus lateralis иногда доходит до сосковой линии в 5-е межреберье. Справа видна грудина и перед­ линии, так что при торакотомии она может быть нее средостение, а слева — позвоночный столб, пара- повреждена и стать источником тяжелого кровоте­ вертебральная область и дорзальные участки ребер. чения.

Из этой точки хорошо видно по всей длине I ребро, В каудальном направлении от art. mammaria окружающее верхнюю апертуру. Кровеносные сосуды, interna или от ветвей art. vertebro-intercostalis видна идущие за верхней апертурой, прилегают к медиаль­ v. anonyma, которая на рентгеновском снимке появля­ ному краю I ребра. В латеральном направлении нахо­ ется у контура верхнего средостения. Эта тонкостенная дятся : v. и art. intercostalis suprema и v. vertebralis. вена, очень чувствительная к изменениям эндотора Вентрально от последних лежит art. subclavia тол­ кального давления и легко спадающаяся, хорошо щиной почти в мизинец. В некоторых случаях в не­ видна при плевроскопии. Мы уже упоминали, что скольких сантиметрах от края ребра видна art. sub­ п. phrenicus плотно прикреплен к ней и вена держит clavia покрытая жировой тканью, впрочем ее можно его в натянутом состоянии. В связи с рубцевыми про­ хорошо проследить до края ребра. Перед артерией цессами в области верхушек легких v. anonyma находится маленький отрезок v. subclavia. В середине может быть оттянута в сторону. В этом случае на рент­ этих двух сосудов появляется nervus phrenicus он генограмме видна треугольная тень, вершина которой протягивается мимо v. anonyma, сопровождает art. направлена к сердцу. Между веной и трахеей лежит subclavia и пересекает ее. Art. и v. subclavia отдают art. anonyma, которая ближе к средней линии, даже на сравнительно маленьком участке важные ветви. несколько слева от нее идет к правому верхнему Последние имеют, с одной стороны хирургическое, а с средостению. Эта мощная артерия образует в направле­ другой рентгенологическое значения. Art. subclavia нии к верхней апертуре отлогую дугу (рис. 48, 49, 50)г отдает в дорзальном направлении truncus costo- которую можно распознать также на томографических cervicalis, а в медиальном art. vertebralis ;

эта послед­ снимках.

няя покрыта мягкими тканями и в большинстве слу­ Продолжением правой v. anonyma является чаев невидима. В противоположность этому разветвле­ идущая в верхней части средостения вертикально ние truncus costocervicalis хорошо видны art.

v. cava superior, расположенная ближе кпереди, чем cervicalis profunda идет в краниальном направ­ все сосуды. В v. cava superior впадает с дорзальной лении, art. intercostalis suprema — отлогой дугой стороны v. azygos шириной в мизинец, образующая в каудальном направлении, причем прикрытая только нижнюю границу верхнего средостения. Ее ход суще­ плеврой, она обыкновенно проходит диагонально через ственно отличается от хода других сосудов средосте­ верхнюю апертуру;

снизу на небольшом протя­ ния ;

она идет над воротами легкого в дорзо-вентраль жении ее сопровождает truncus vertebro-intercosta ном направлении по дугообразному пути, ее ось распо­ lis. По данным Говелака, позвоночно-межреберными ложена почти сагиттально. Ее можно видеть как на называют те артерии и вены, которые на обеих обычных рентгенограммах, так и на боковых, а при сторонах отходят от art. subclavia и впадают в известных обстоятельствах и на сагиттальных томо­ v. azygos приблизительно на высоте art. mammaria графических снимках. Хотя тень этого сосуда в боль­ interna. Они идут в краниальном направлении и шинстве случаев отчетливо видна на рентгенограмме, кзади.

она все-таки может служить источником ошибок — ее ошибочно принимают за лимфатический узел. Лежащее В различных анатомических атласах (Пер н по соседству с правым главным бронхом образование, к о п ф, Тестю — Якоб). Эти сосуды обычно изо­ имеющее форму запятой, еще отчетливее выступает бражены, по никак не названы. Мы провели почти при нарушении кровообращения с венозным застоем.

1500 плевроскопических исследований ;

причем всегда Справа v. azygos является самым верхним образова­ наблюдали типичную локализацию этих сосудов. Ве­ нием ворот легкого, эта вена замыкает сверху корень нозная ветвь имеет особенно большое значение, так легкого. Дуга непарной вены проходит мимо правого как она перекрещивает art. subclavia и ее простран­ верхнедолевого бронха, в плоскости позвоночного ственные отношения позволяют решить ряд вопросов, столба обычно видны составляющие ее две ветви :

возникающих в связи с отделением плевральных сра­ более тонкая ветвь truncus intercostalis superior, a щений. Art. и v. subclavia имеют большое значение с более толстая — inferior. Верхняя ветвь начинается механической точки зрения и с точки зрения рентген в большинстве случаев от 1-й и 2-й межреберных вен.

анатомии легкого, так как они со стороны средостения Ход этих межреберных вен подобен ходу остальных охватывают не только верхушки легких, но и само межреберных вен ;

до входа в межреберную мышцу средостение. На том же уровне, приблизительно у (приблизительно до лопаточней линии) они покрыты I реберного хряща отходят от art. и v. subclavia лишь плеврой. Art. art. intercostales, идущие в sulci ветви art. и v. mammaria interna. У детей центр верх­ costarii в сопровождении этих вен, также покрыты него средостения занят зобной железой, у взрослых — до лопаточной линии только парьетальной плеврой.

оставшейся на ее месте рыхлой жировой клетчаткой ;

Поэтому при вмешательствах в паравертебралыюй эта область является излюбленной локализацией гры­ области эти сосуды легко повредить.

жи средостения. Art. mammaria interna делится на своем пути в каудальном направлении на ramus Медиальнее больших сосудов, и до известной lateralis и interims, которые прикрыты только степени дорзальнее, мы находим трахею, пищевод и реберной плеврой. Ramus interims сопровождает край блуждающий нерв ;

последние два образования заку АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Costa I Art. et v. int. sup.

Art. et. v. cervic.

Costa II prof.

V. et art. intercost.

Tr. costo-cervicalis sup.

Art. subclavia Vena subclavia Trachea Nervus phrenicus Oesophagus Art. mammaria int.

Costa III Vena mamm. int.

Truncus sympath.

Ramus lat. art.

Vena hemiazygos mamm. lat.

Art. subclavia Costa II Nervus vagus Hernia mediast.

Aorta Sternum Tr. v. anonymae sin.

Ad. carotis Vena hemiazygos Pulmo, lob. sup.

Pulmo, lob. inf.

Рис. 42. Плевроскопическая картина левой половины грудной клетки.

него средостения со стороны верхушек легких. Боко­ таны жировой соединительной тканью, так что их вые ветви art. mammaria interna идут почти свободно при нормальных обстоятельствах едва можно разли­ под плеврой до сосковой линии, поэтому при вмеша­ чать. В паравертебральном углу можно распознать тельствах, на грудной клетке, даже при наложении тонкую цепочку симпатического ствола.

пневмоторакса, эти ветви могут быть повреждены, что На рис. 42 изображены образования, располо­ приведет к опасному кровотечению.

женные слева, так как они видны через плевроскоп, Ствол v. anonymae редко имеет такую длинну, введенный в 4-е межреберье по подмышечной линии.

как это изображено на рис. 42. В толще жировой клет­ Топографо-анатомические отношения верхнего сре­ чатки средостения он идет по направлению к v. cava достения и внутренней стенки грудной клетки отли­ superior. Непосредственно дорзально и медиально чаются от отношений на правой стороне лишь в опре­ расположена art. carotis communis, которая берет свое деленных деталях. Поэтому мы ограничиваемся лишь начало из дуги аорты. Несколько дорзально и лате простым перечнем образований, останавливаясь только рально от art. carotis communis видно начало art.

на отличиях.

subclavia. Эта артерия следует до переднего края Образования, расположенные в области левой I ребра. Art. subclavia сопровождает в вентральном верхней апертуры грудной клетки, идентичны образо­ ваниям правой стороны. Системы v. и art. vertebro- направлении на коротком расстоянии п. vagus.

Длинный, свободный путь art. subclavia образует intercostalis вариабельны так же, как и справа. Впа­ на рентгенограмме границу левого верхнего средосте­ дающий в v. anonyma ствол вены и на этой стороне ния приблизительно от дуги аорты до купола плевры.

перекрещивает art. subclavia непосредственно над ее К тени ее дуги, отлого обращенной кнаружи, примы­ началом. V. subclavia, одетая жировой клетчаткой, кает тень v. subclavia, которая проходит мимо нее,. идет кпереди соответствующей артерии. Рядом, парал­ образуя более глубокую дугу.

лельно ей, идет п. phrenicus. N. phrenicus обходит дугу аорты спереди. Art. mammaria interna проходит на Нижнюю границу верхнего средостения образуют этой стороне также дугообразно, и на границе перед­ слева дуга аорты, а справа — v. azygos.

КОВАЧ — ЖЕБЁК ОРТОДИАГРАММА И АНАТОМИЯ ОБРАЗОВАНИЙ ВЕРХНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ РАССМОТРЕНИИ В САГИТТАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ В целях этого мы залили аорту и систему полых На основании данных плевроскопического иссле­ вен парафином;

кровеносные сосуды оказались в дования мы описали образования верхнего средостения состоянии заполнения как у живого. Препараты изо­ в их прижизненном положении. Для рассмотрения бражены на рис. 43.

мы избрали фронтальное положение. Это необычный способ установки, он имеет лишь небольшое рентгено­ Грудина, стернальные концы ребер, ключица, логическое значение. С точки зрения рентгенолога мягкие ткани, жировая клетчатка и околосердечная соотношения в этой области лучше понятны и легче сумка удалены. Бронхиальная система наполнялась запоминаются при рассмотрении органов также из раствором формалина для сохранения первоначаль­ обычного направления. Мы пытались отразить на ного объема легких и восстановления прижизненных соответствующем анатомическом препарате прижиз­ соотношений. В первую очередь были удалены обе ненное положение и наполнение органов, чтобы иметь v. mammariae internae и обе v. jugulares externae, возможность поочередно описать тенеобразующие де­ расположенные по соседству с v. anonyma. Эти сосуды тали. не имеют рентгенологического значения. Следующий Рис. 43. Секционная картина больших иен и аорты. Рис. 44. Aorta ascendens с ее ветвями. Vena cava sup. удалена.

ОРТОДИАГРАММА И АНАТОМИЯ ОБРАЗОВАНИЙ ВЕРХНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ этап (рис. 44) состоял в резекции ключицы, v. cava В норме вены, пересекающие верхушки легких, superior и v. anonyma удалялись, чтобы получить воз­ не оказывают влияния на рентгенологическую картину.

можность беспрепятственного обозрения проходящих Если же вены увеличиваются в числе или расширя­ под ними правой и левой art. carotis communes и art.

ются, то они на обычном передне-заднем снимке могут subclaviae.

дать дискретные мешающие тени. Их положение и Приложенные к анатомическим препаратам схе­ ход можно распознать на томограмме, и в целях пра­ мы, на которых нанесены также контуры костей, слу­ вильного анализа томографической картины необхо­ жат для объяснения соотношений. На анатомическом димо знать характер их тени и глубину их залегания.

препарате можно видеть, что, направляясь к плечевому Сосуды, лежащие в области купола плевры, и их поясу, большие сосуды покидают грудную клетку на отношение к верхушкам легких лучше поддаются том месте, где I ребро соединяется с грудиной. На сагит­ тальной рентгенограмме это место соответствует проек ЦШ) нижней границы, верхушек легких, на которой возвышается купол плевры.

Большие сосуды, и среди них главным образом v. subclaviae или же v. anonymae не обходят купол плевры, а идут по его вентральной поверхности, нем­ ного косо вбок и диагонально.

Если мы сопоставим анатомические отношения с полученной при вентро-дорзальном ходе лучей томограммой (рис. 45), то увидим, что позади грудины и реберных хрящей лежат большие сосуды средосте­ ния и сердце. На верхних участках видны образования, дугообразно пересекающие верхушки легких, а именно две v. anonymae, впадающие в верхнюю полую вену.

Верхняя полая вена продолжает направление v.

anonyma dextra, a, v. anonyma sinistra, направляясь к верхней полой вене, перекрещивает средостение косо сверху вниз.

Правая v. anonyma прикрывает справа от сред­ ней линии, с одной стороны, идущую в краниальном направлении a. anonyma, а с другой — отходящую от нее краниально art. carotis communis и к плечевому поясу — art. subclavia.

Левая v. anonyma идет поверх дуги аорты.

Art. carotis communus sinistra и расположенная лате рально и глубже нее art. subclavia пересекаются с вентральной стороны v. anonyma на том месте, где в последнюю впадают v. v. jugularis interna, externa и v. subclavia. Описанные кровеносные сосуды играют существенную роль в формировании средней тени на рентгенограмме грудной клетки. При этом следует учитывать, что в упомянутых сравнительно тонкостен­ ных венах в случае сжатия v. cava superior может развиться застой, при этом они расширяются. В таких случаях верхняя тень средостения также значительно расширяется.

Расширение средней тени, обусловленное поло­ жением кровеносных сосудов, особенно выражено справа на высоте arcus aortae, а слева в области гру дино-ключичного сочленения. Расширение тени такого рода, конечно, может симулировать расширенную тень загрудинного зоба.

Art. subclaviae интимно соприкасаются с купо­ лами плевры и прилежат своими начальными участ­ ками сначала к медиальной, медиастинальной стенке, а затем крутой дугой к вентральной поверхности лег­ ких. Они образуют на поверхностях легких следы, impressiones art. subclaviae ;

пройдя позади прикре­ пляющейся к I ребру m. scallenus anterior, они поки­ Рис. 45. Ход art. vena subclavia в области купола плевры.

дают грудную полость.

Передне—задняя томограмма.

44 КОВАЧ — ЖЕБЁК Рис. 47а. Венозная система правого верхнего средостения Рис. 476. Венозная система левого верхнего средостения и и верхушек легких ангиокардиография на живом. верхушек легких (заполнение контрастным веществом на трупе).

ОРТОДИАГРАММА И АНАТОМИЯ ОБРАЗОВАНИЙ ВЕРХНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ Art. carotis comm. dext. Art. carotis comm. sin.

I V. jugularis int. sin.

V. jugularis int. dext.

Art. subclavia sin.

Art. subclavia dext.

V. subclavia sin.

V. subclavia dext.

V. anonyma sin.

V. anonyma dext.

Art. anonyma dext.

Arcus aortae Art. pulm. sin.

V. cava sup.

Рис. 48. Ортодиаграмма больших сосудов верхнего средостения.

и anonyma и правые артерии проходят более длинное изучению при помощи современных методов исследо­ расстояние. Левая v. subclavia перекрещивает правую вания, чем при помощи одной описательной анатомии.

art. anonyma почти в форме буквы X. V. v. anonyma Путем сопоставления данных ангиокардиографии и и subclavia расположены каудально от артерий и томографии удалось получить подробную информацию идут диагонально над областью верхушки по направле­ относительно сосудистой системы этой области грудной нию к m. scalenus anterior, прилегающему к I ребру.

клетки.

Причем v. subclavia лежит впереди, a art. subclavia В целях точного анализа топографических отно­ позади мышцы — как справа, так и слева.

шений и теней, видимых на рентгенограмме, мы рас­ Томография при ширине слоя 1 см часто дает ширили наши исследования. На свежем трупе art.

более убедительные картины, чем ангиокардиография.

subclavia заполнялась контрастным веществом со сто­ Так, например, можно хорошо распознать боко­ роны art. brachialis. Так изучался ход art. subclavia вой контур верхней полой вены справо позади грудины, и ее боковых ветвей. Рентгеновский снимок описан­ на глубине 2 см под ее поверхностью. Этот контур ного препарата (рис. 46) показывает, что arteriae выступает из-за латерального края грудины прибли­ subclaviae в виде парабелических дуг высоко высту­ зительно на 1 см. Дуга полой вены продолжается в пают над обеими ключицами. Их обращенные кау отлогую дугу, направленную вверх и в сторону. Тень дально дуги на передне-задних снимках почти парал­ образована правой v. anonyma.

лельны II ребру. Справа она, подобно art. anonyma, Соответствующая тень слева в общем представ­ проецируется ближе к средней линии, так как art.

ляет собой зеркальное отражение правой тени. На anonyma начинается скорее слева, от средней линии.

томограмме слоя, расположенного глубже на 1 см, На рентгенограмме хорошо видны места отхождения эти контуры еще видны, но слева уже появляется левой art. carotis communis и, art. subclavia от дуги контур art. subclavia. На томограмме следующего аорты. Видно также, что на левой стороне границы слоя, расположенного еще на 1 см дорзально, хорошо верхнего средостения образованы не только art.

видны дуги обеих art. subclaviae, лежащие над дугами subclavia, но и до известной степени также и art.

соответствующих вен.

carotis communis sinistra. В частности, левая art.

Рис. 48. Обычный снимок грудной клетки, при carotis располагается на участке длинной приблизи­ дорзо-вентральном ходе лучей и стоячем положении.

тельно 6 см вдоль наружного края средостения, Нанесена ортодиаграмма больших сосудов верхнего латерально от трахей.

средостения. Зарисовка сделана на основании томо­ Ход v. v. subclavia и anonyma не полностью сов­ графических снимков, изготовленных при расстоянии падает с ходом артерий, так как справа они обе впа­ по глубине на 1 см.

дают в верхнюю полую вену. Левые v. v. subclavia КОВЛЧ — ЖЕБЁК КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ Как на вскрытии, так и па рентгенограмме кар­ щенной схемой и подробно изучать те легочные части, тина легкого лишь отдаленно напоминает действитель­ которые остаются без внимания и скрытыми.

ную прижизненную картину, так как при извлечении На приведенной на рис. 50 и 51 рентгенологи­ из грудной клетки легкое сейчас же деформируется, ческой картине, снятой при ходе лучей сзади — кпе­ теряет свой физиологический тонус, а на рентгено­ реди и из бокового направления, затемнены те части грамме отдельные части легкого покрываются тенью легкого, которые вследствие прикрытия соседних обра­ плечевого пояса, сердца и купола плевры. зований «оттенены» и одновременно начерчены границы Для познания рентгеноанатомии легких необхо­ фактического простирания легкого. Несомненно, что димо подробно знать форму самого легкого. Уста­ значительная масса легкого прикрыта соседними обра­ новленные на основании описательной анатомии форму зованиями, безразлично из какого направления про­ и протяжение легкого следует проверить с точки водится рентгенологическое исследование. Фактиче­ зрения рентгенологического воззрения, ибо трудно ская граница легких совпадает с границей, определить точную форму легких исключительно при видимой на рентгеновской картине, собственно говоря, помощи анатомического описания. Самым лучшим только на самой наружной (латеральной) части гру способом является тот, при котором легкие введением динореберной поверхности и в верхушечной области.

какого-нибудь вещества in situ делаются твердыми, Прежде всего рассматриваем срединную и таким образом создается картина легкого. Однако, тень: Дегкие окружают образования грудного сре­ эти препараты влажны и с ними трудно работать.

достения с нерегулярной вогнутой средостенной по­ Самой пригодной оказалась методика, рекомендуемая верхностью. Образования грудного средостения соз­ Лиссом, Катона а затем в 1952 году То б и н о м;

дают на внутренней поверхности легкого вдавления мы также применяли эту методику, которая сводится и борозды. Сердце образует в правом легком правую к следующему: размыванием водой через большие сосу­ сердечную яму, а в левом — левую сердечную яму.

ды легкие совершенно обезкровливаются, а затем их на­ Максимум вогнутости вдавлений отмечает одновре­ полняют при помощи электрического компрессора через менно также и латеральную границу сердечной тени.

трахею несколько дней подряд воздухом регулируемого Входящие в сердце, или же выходящие из него боль­ количества и давления, до их полного высушивания шие сосуды также создают вдавления в легких : на Полученный весьма легкий, весом в 80—100 граммов правой стороне борозду верхней полой вены и борозду препарат совершенно сохраняет первоначальную фор­ правой продольной грудной вены, а на краниальной му и величину легкого. Сухой препарат можно покрыть части борозду подключичной артерии. На левой сто­ лаком из пластмассы. Преимуществом такого препа­ роне можно видеть борозду подключичной артерии, рата является, что его можно рассматривать со всех желоб сонной артерии и борозду аорты, а базально направлений, исследовать рентгенологическим мето­ видна также на обеих половинах легкого борозда дом, разрезать на срезы и подробно анализировать.

пищевода.

Наши установления основываются на измерениях, Окружая образования грудного средостения, проведенных на большом количестве таких препара­ легкие стремятся заполнить все место и показывают тов. Это тем более важно, так как в практической кли­ известные выпячивания, которые проицируются на нике применяется схематизированная в большой сте­ срединную тень, и следовательно эти части трудно пени форма легких, для чего лучшим примером слу­ выявляемы при рентгеновском методе исследования.

жит применяемая во всем мире рентгенологическая Так напр., в области верхнего средостения возникает схема легкого, которая представляет собой упрощен­ такое выпячивание при переходе грудинореберной ное в большой мере изображение легкого при ходе поверхности в средостенпую поверхность, которое лучей сзади — кпереди.

располагается подгрудинно и имеет форму остроуголь­ ной призмы. Это выпячивание начинается по обеим На рис. 49 показывается проекционная картина сторонам под бороздой подключичной артерии и, легкого при ходе лучей сзади — кпереди. Из самой проходя в каудалыюм направлении, заходит на правой природы проекции следует, что она не может дать стороне до маленькой междолевой щели, почти до верной картины трехмерного объекта неравномерной срединной линии, а от маленькой щели оно идет формы. Средостенная и диафрагмальная грудиноребер слегка латерально. На левой стороне, соответственно ные поверхности выпуклые, или же вогнутые, гео­ сердечной яме, легкое не покрывает вентральной метрически они не детерминируемы. Следовательно, поверхности сердца. Лежащие за грудиной призмати­ проекционная картина разграниченных весьма слож­ ческие части, подобно заходящим в диафрагморебер ными поверхностями легких не показывает их верной ную пазуху частям легких, заполняют реберносре формы, а распространенная на практике легочная достенную пазуху плевры.

схема также не отражает настоящих условий.

Ошибки проекционной картины повышаются и Простирающаяся до заднего углубления верх­ тем, что одна часть образований средостения, а также него средостения призматическая часть легкого уже и диафрагма, прикрывают значительные части легких, более тупоугольная и поэтому она имеет большую которые вследствие этого становятся «невидимыми». массу ;

она заходит в угол, образованный позвоночным Кажется весьма обоснованным сопоставить факти­ столбом и образованиями средостения. На правой сто­ ческое простирание легких в грудной полости с упро­ роне она больше располагается в срединной линии, КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ Рис. 49. Двумерная проекция расположенного в пространстве правого легкого. Ход лучей сзади—кпереди.

Рис. 50. Действительные границы легких при передне—заднем Рис. 51. То же самое с бокового направления. Ход лучей или задне—переднем ходе лучей. Проекции срединной тени и справа—налево. В этом случае оттенены совершенно другие диафрагмы затемнены. части легких, чем на предыдущем рисунке.

КОВАЧ — ЖЕБЕК ционной проблемой, что мы для лучшего изучения чем на левой, где ее место отчасти занимает прилегаю­ последней прибегли к методу начертательной гео­ щая к позвоночному столбу аорта. Эта легочная часть метрии.

также прикрыта срединной тенью и трудно доступна В нижеследующем предпринимается попытка для рентгеновского исследования. В качестве продол­ изобразить приближенной геометрической формой ку­ жения задних углублений по обеим сторонам за серд­ полу диафрагмы, запирающую с каудальной стороны цем мы находим значительную легочную массу, кото­ грудную полость, а затем проводить исчисления отно­ рая — соответственно форме сердца — на левой сто­ сительно массы полученного пространства и оформле­ роне больше, чем на правой. Эти позадисердечные ния проекционной картины. Полученные данные сле­ поля хорошо видны при рентгеновском исследовании дует в данном вопросе применить в качестве ориенти­ с боко — боковым ходом лучей, но две половины легких ровочных величин. Если принимать одну половину проицируются друг на друга и следовательно их грудной клетки за цилиндр, то проникающийся в него нельзя разграничить. Эти части больше всего распоз­ с каудальной стороны полушар будет подражать наваемы при исследовании из правого и левого косых форме куполы диафрагмы (рис. 52).

направлениях.

Радиусы цилиндра и полушара одинаковы. Пло­ Вышеизложенными фактами занимались уже и щадь между полушаром и стенкой цилиндра отвечает другие авторы, так напр. Абрэ, Шоме и Лине.

диафрагмореберной пазухе. Как видно на рисунках Абрэ разработал в многочисленных статьях «геометрию» 56 и 57 радиальный разрез куполы диафрагмы гораздо средостения и пришел к тому заключению, что: «Das больше приближается полушару, чем это в общем Mediastinum ist ein unregelmassiges, konkav-konvexes Рис. 52. Геометрическое изображение проекции диафрагмы.

Polyeder, bald flach, bald gewolbt. Was die rontgenolo- избражается на легочной схеме, так как на средостен gischen Bilder anbelangt, so miissen wir die Schatten ной стороне также видна пазуха, значит, со стороны und Konturen beriicksichtigen». («Средостение, это не­ средостения диафрагма не кончается в плато, а эта регулярный, вогнутовыпуклый полиэдр, иногда выпу­ часть ее также напоминает сегмент шара. На нашей клый, а иногда плоский. Что касается рентгеноло­ модели, следовательно, пазуха следует форме полу­ гических картин, то необходимо учитывать тени и шара и этим подражает истине. Пазухи диафрагмы контуры».) не являются прямоугольными, и тип грудной клетки, Следовало бы посвятить особую статью вопросам более выпуклая или плоская форма диафрагмы, диафрагмальной поверхности легких (основанию лег­ в значительной степени влияют на глубину и форму ких) и проблеме диафрагмореберной пазухи. Вогнутая пазух. В передней части грудной клетки пазуха низ­ диафрагмальная поверхность располагается на куполе кая, в то время как ее латеральные и дорзальные диафрагмы. Это является настолько сложной проек- участки более глубокие, и следовательно, — соот КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ И ветствеппо диафрагмо-средостенной пазухе и сре- крышке цилиндра. Данной прикрывающей плиткой достенно-позвоночному углублению, - может зани­ мы заперли находящуюся между полушаром и цилинд­ мать место значительная масса легкого. ром площадь, которой мы хотели подражать пазухам.

На основе нашей схемы можно вычислить, какая Таким образом можно вычислить массу пазух и распо­ часть пазух прикрывается куполой диафрагмы. Пред­ лагающуюся в них часть цилиндра, далее можно полагаем, что символизирующий диафрагму полушар вычислить и ту массу, которую бочарная поверхность представляет собой пепропускающее лучи вещество, запирает от пазух. Соотношение этих двух величин н то время как изображающий легкое цилиндр в отно­ показывает, как относится освещенная лучами и даю­ шении рентгеновых лучей просвечивающий. При рент­ щая проекционную картину масса пазух к неиссле геновском исследовании с ходом лучей из одной точки дуемым (оттененным) частям.

получается проекционная картина нашей модели, на Не принимая во внимание частичных исчисле­ которой — как это видно на рисунке — проекционная ний, мы сообщили лишь интересующий нас конечный картина иолушара, соответственно правилам гео- результат, согласно которому из фактического прости­ м - рии, будет полукруг и напоминает картину пазух. рания пазух при одном ходе лучей видны лишь 45,0%.

Дальнейшей задачей является исчисление, какой массе Чтобы это геометрическое представление сделать более соответствует на заходящая в пазуху часть легкого, наглядным, мы стремились на рисунке 53 изобразить которая прикрывается куполой диафрагмы, или же в разрезах находящиеся под бочарной поверхностью, располагающимися под куполой образованиями брю­ между цилиндром и полушаром невидимые при дан­ шины. Находящаяся в сторону точки f часть не видна, ном ходе лучей части. Суммация этих разрезов дает так как она — хотя лучи ее достигают — слагается исчисляемую массу. При переводе данного рисунка со суммационной тенью непроницаемого для рентге­ на рентгенотехническую концепцию, пазухи в боковых новых лучей полушара ;

точно так же прикрывается послойных снимках вырисовываются подобным обра­ непроницаемым для рентгеновых лучей полушара и зом, как это представлено на рис. 56, 57. Значит, это прижимающаяся к другой стороне полушара часть исчисление относится только к диафрагмореберной цилиндра. Геометрически это можно выразить таким пазухе.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.