WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ Под редакцией проф. Е. И. Ковалевского Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства здравоохранения СССР в качестве ...»

-- [ Страница 2 ] --

Повреждения крупных артериальных и венозных ство­ лов проявляются преретинальными кровоизлияниями круг лой или овальной формы, располагающимися между слоем нервных волокон и внутренней пограничной пластинкой.

Кровь скапливается между ними, как в кармане. При дли­ тельном существовании кровоизлияний между форменными элементами, опустившимися на дно кармана, и жидкой частью крови образуется горизонтальная граница Рис. 140. Кровоизлияние на диске зрительного нерва, преретинальные кровоизлияния.

При повреждении капилляров чаще возникают мелкие круглые кровоизлияния в глубоких слоях сетчатки (ре тинальные геморрагии). Кровоизлияния, располагающие­ ся в поверхностном слое нервных волокон, имеют вид по лосок, расходящихся лучами от диска.

Кровоизлияния, локализованные между пигментным эпителием и слоем палочек и колбочек (субретинальные), имеют более темный цвет и неправильную форму и возни­ кают чаще при повреждении сосудов хориодеи. Сосуды сетчатки проходят над ними, не прерываясь.

Иногда тяжелые повреждения глаза сопровождаются разрывами сетчатки. Разрывы сетчатки у детей, благода Рис. 141. Отслойка сетчатки.

Рис. 142. Контузионное помутнение сетчатки.

ря ее эластичности, встречаются реже, чем у взрослых.

Чаще разрыв сетчатки имеет круглую, щелевидную форму или вид клапана. По краю разрыва можно видеть бахром­ ку из обрывков сетчатки. При наличии мутных участков сетчатки серовато-голубоватого цвета с извивающимися темными сосудами можно думать о ее плоской отслойке.

Иногда при плоских отслойках наблюдаются мелкие рети нальные складки. При более высоких отслойках имеется сероватый бугор с нечеткими границами и крупными вол­ нистыми складками, которые при движении глаза колы­ шется (рис. 141).

Рис. 143. Разрывы сосудистой оболочки концентрично диску зрительного нерва.

При контузиях глаза на глазном дне, преимущественно у заднего полюса, можно обнаружить участки сероватого или серовато-белого цвета с нечеткими границами —по­ мутнение сетчатки (рис. 142). Следует отметить, что у де­ тей в связи с повышенной проницаемостью сосудов эти изменения наблюдаются чаще, чем у взрослых. В зависи­ мости от силы удара и состояния ретинальных сосудов они могут быть выражены в большей или меньшей степени.

Незначительные помутнения могут исчезнуть бесследно в течение нескольких дней, а при более выраженных на их месте остаются глыбки пигмента.

Значительная деформация склеры, наблюдающаяся при тупых повреждениях, может привести к резкому растя­ жению сосудистой оболочки, в которой в результате ее малой эластичности могут появиться разрывы. Мелкие разрывы расположены чаще концентрично диску, имеют серповидную форму и желтоватый цвет за счет просвечи­ вания склеры и сохранившейся супрахориоидальной пластинки (рис. 143). Большие разрывы, как правило, не­ правильной многоугольной формы и белого цвета, так как повреждается вся хориоидея. Сосуды сетчатки проходят над разрывами сосудистой оболочки не изменяясь, так как разрывается только пигментный слой сетчатки, интимно связанный с этой оболочкой. Крупные разрывы обычно сопровождаются реактивным хориоретинитом, приводя­ щим к ухудшению питания сетчатки.

Больным с травматическими повреждениями органа зрения необходимо производить обзорные снимки (фасный, боковой и бесскелетный). Если выявляется инородное те­ ло в орбите, производят рентгенолокализацию с протезом Балтина. При зияющих ранах лучше пользоваться висмуто­ вой кашицей, которую наносят зондом на лимб соответ­ ственно 12, 3, 6 и 9 часам, а затем производят фасный и бо­ ковой снимки.

По схемам определяют отстояние инородного тела от плоскости лимба и анатомической оси глаза в миллимет­ рах, а также меридиан его залегания.

Для более точной локализации инородных тел произво­ дят эхобиометрию, которая может выявить инородное те­ ло, а также укажет истинный размер глазного яблока для внесения поправки в схему. Если нет возможности про­ вести эхобиометрию, размер глазного яблока приблизи­ тельно определяют путем измерения диаметра роговицы Удвоенный диаметр роговицы обычно соответствует пе­ редне-заднему размеру глазного яблока больного.

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗ Прободные ранения глаз Вследствие характера ранящих предметов (деревянные палки, осколки стекла, частицы металла) ранения бывают чаще инфицированными и всегда относятся к тяжелым.

Роговичные прободные ранения характеризуются наличием раны, проходящей через все слои роговицы (рис. 144).

Рис. 144. Прободное роговичное ранение.

Рис. 145. Прободное роговичное ранение, травма­ тическая катаракта.

Передняя камера мелкая, однако при хорошей адапта­ ции краев раны, особенно при колотых ранениях, к мо­ менту осмотра окулистом она может восстановиться.

Офтальмотонус снижен. В связи с повреждением внутри­ глазных сосудов можно наблюдать гифему. Если возникло повреждение передней капсулы хрусталика, то появляет­ ся катаракта (рис. 145).

Склеральные прободные ранения нередко не вид­ ны и косвенно проявляются глубокой передней камерой и гипотонией глаза. Хрусталик повреждается реже, чем при ранениях роговицы. Одновременно с ранением скле­ ры травмируется хориоидея и сетчатка. На глазном дне могут определяться разрывы сетчатки и кровоизлияния соответственно месту ранения склеры.

Корнео-склеральные ранения (рис. 146, 147) мо­ гут сочетать в своей клинической картине признаки рого вичного и склерального ранений. При сквозных ранениях глазного яблока наряду со входным отверстием в рогови­ це или склере может быть и выходное. Диагностируется оно чаще при офтальмоскопии по наличию разрыва сетчат­ ки и кровоизлияний в направлении, противоположном входному отверстию.

Кроме того, в некоторых случаях наблюдается кровоиз­ лияние в ретробульбарное пространство, проявляющееся экзофтальмом, болезненностью и ограничением подвижности глазного яблока.

Согласно схеме, предложенной Е. И. Ковалевским (1969), по тяжести целесообразно делить прободные ране­ ния на простые, сложные и осложненные.

Для простых прободных ранений различной локали­ зации характерны адаптированные края без выпадения внутреннего содержимого глаза;

для сложных (чаще встречающихся у детей) — выпадение и ущемление обо­ лочек. Ос ложне ния проникающих ранений проявля­ ются в виде металлозов (сидероз, халькоз и др.), гнойно­ го и негнойного воспаления, а также симпатической оф­ тальмии.

Лечение. При резаных или колотых ранах с адапти­ рованными краями длиной не более 2 мм оперативное ле­ чение не проводится. Назначают антибиотики внутримы­ шечно или перорально, инстилляции 30% раствора суль фацила в конъюнктивальный мешок. При локализации раны в центре роговицы показаны мидриатики, на пери­ ферии или в области лимба — миотики. На глаз наклады­ вается стерильная повязка. В течение 4—5 дней соблю­ дается постельный режим. Обязательно введение проти­ востолбнячного анатоксина.

При более обширных и особенно осложненных ранениях под наркозом производят операцию. Перед операцией берется посев с конъюнктивы на флору и чувствитель­ ность ее к антибиотикам.

Рис. 146. Прободное корнео-склеральное ранение с вы­ падением радужки.

Рис. 147. Обширное корнео-склеральное ранение.

В послеоперационном периоде проводится консерва­ тивное лечение с применением антибиотиков, кортикосте роидов, витамино- и рассасывающей терапии по показа­ ниям (кислород под конъюнктиву, ультразвук).

Внутриглазные магнитные инородные тела после уста­ новления их локализации удаляют с помощью электро­ магнита. Если инородное тело находится в передней каме Рис. 148. Симпатическая офтальмия.

ре или радужке, его удаляют через роговичную рану, в остальных случаях — диасклерально, по кратчайшему пути, с последующим наложением швов на рану склеры и диатермокоагуляцией вокруг нее. Неудаленные метал­ лические магнитные и амагнитные инородные тела вызыва­ ют металлозы, которые сопровождаются воспалительными и дистрофическими изменениями в сосудистом тракте, сет­ чатке, а также помутнением оптических сред глаза с посте­ пенным падением зрения вплоть до слепоты. Оперирован­ ные больные в течение 5—12 дней в зависимости от лока­ лизации раны должны находиться на строгом постельном режиме и получать консервативную терапию.

При вялотекущем, не поддающемся терапии иридо циклите, который чаще встречается при корнео-склераль ных ранениях с повреждением цилиарного тела, возникает опасность появления симпатического воспаления на здо­ ровом глазу.

Симпатическое воспаление (офтальмия) мо­ жет возникнуть в сроки от 2 недель до нескольких лет с момента ранения другого глаза. Заболевание протекает по типу серозного или пластического вяло текущего увеи та, а также в виде нейроретинита или смешанной формы болезни. Процесс проявляется умеренной перикорнеальной инъекцией глазного яблока, пылевидными преципитатами на задней поверхности роговицы, задними синехиями (рис. 148) протекает с многократными рецидивами, чаще Рис. 149. Рубец роговицы после прободного ранения.

в виде пластического увеита со сращением и заращением зрачка. Исход заболевания — резкое снижение зрения, а нередко и слепота. Почти единственной профилактиче­ ской мерой является своевременное (до 10 дней) удале­ ние поврежденного глаза. При начавшейся симпатической офтальмии необходимо срочно вводить под конъюнктиву ежедневно или 2—3 раза в неделю 0,5—0,1 мл 1% раство­ ра гидрокортизона, назначать преднизолон (дексаметазон) внутрь по схеме в возрастной дозировке и антибиотики широкого спектра действия в сочетании с витаминами группы В.

Контузии глаза На основании клинических, морфологических и функцио­ нальных данных тупые травмы у детей по тяжести под­ разделяют на 4 степени (В. В. Мишустин, 1970).

Тупые травмы I степени. характеризуются обрати­ мыми повреждениями придатков и переднего отдела гла­ за, острота и поле зрения полностью восстанавливаются.

При тупых травмах II степени наблюдаются пов­ реждения придатков, переднего и заднего отделов глазно­ го яблока, возможны легкие остаточные явления;

острота зрения восстанавливается не менее чем до 0,5, границы поля зрения могут быть сужены на 10—20°.

При тупых травмах Ш степени возможны более выраженные остаточные явления, стойкое падение остро­ ты зрения в пределах 0,4—0,05, сужение границ поля зре­ ния более чем на 20°.

Для тупых травм IV степени характерны необрати­ мые нарушения целостности оболочек глаза, гемофтальм, повреждение зрительного нерва. Зрительные функции почти полностью или полностью утрачены.

Лечение. При внутриглазных кровоизлияниях показан прием внутрь рутина (витамин Р), аскорбиновой кислоты, хлористого кальция;

при сотрясении сетчатки — дегидра­ тирующие средства (25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно, 40% раствор глюкозы внутривенно и др.), витаминотерапия (внутрь и парентерально, особенно ви­ тамины группы В). Через несколько дней для рассасы­ вания кровоизлияний назначают инъекции кислорода под конъюнктиву глазного яблока, ионогальванизацию с дио­ нином или йодистым калием, ультразвук.

При вывихе и подвывихе хрусталика, сопровождаю­ щемся постоянным раздражением глаза или гипертен зией, показано его оперативное удаление, при отслойке сетчатки — диатермо-, крио- или фотокоагуляция с уко­ рочением (пломбированием, вдавлением, рифлением) склеры. При субконъюнктивальных разрывах склеры на рану накладывают швы, в последующем проводится консервативная терапия антибиотиками и кортикостерои дами.

Металлическое магнитное инородное тело из роговицы удаляют магнитом (рис. 150). Если инородные тела в ро­ говице амагнитные, то под местной анестезией 1% раство­ ром дикаина их удаляют с помощью копьевидной иглы (см. рис. 62), назначают дезинфицирующие средства (30% раствор сульфацила, 1% синтомициновая эмульсия).

Множественные мелкие инородные тела в конъюнктиве глазного яблока подлежат удалению только при раздра­ жении глаза. Крупные инородные тела удаляют копьевид ной иглой так же, как и инородные тела роговицы, после инстилляции 1 % раствора дикаина.

Повреждения орбиты могут быть следствием тупых травм и ранений. В некоторых случаях они сопро­ вождаются подкожной эмфиземой, которая наиболее час­ то встречается при повреждении нижне-внутренней стенки и характеризуется крепитацией, дефектами костей, выяв­ ляемыми на рентгенограмме, нарушением кожной чувстви Рис. 150. Удаление металлического инородного те­ ла из роговицы магнитом.

тельности по ходу I и II ветвей тройничного нерва, синдромом верхней глазничной щели (птоз, наружная и внутрен­ няя офтальмоплегия, нарушение чувствительности рогови­ цы), экзофтальмом за счет ретробульбарной гематомы или смещения отломков в полость орбиты или энофталь мом при расхождении отломков и увеличении полости глазницы, разрывом и отрывом зрительного нерва, разры­ вами сосудистой и сетчатой оболочек.

Переломы наружной стенки орбиты могут сопровож­ даться разрывами наружных частей век, гемосинусом гайморовой пазухи, тризмом. При переломах внутренней стенки наблюдаются различные изменения со стороны слезоотводящих путей, отрывы внутреннего угла век и тя­ желые повреждения глазного яблока. Травмы нижней стенки осложняются гемосинусом и переломами скуловой кости. При переломах верхней стенки возможны мозговые явления.

Лечение повреждений орбиты чаще оперативное.

Имеющиеся в глазнице инородные тела удаляют, если они вызывают воспалительный процесс или сдавление мягких тканей, зрительного нерва или сосудов. Костные отломки в орбите также удаляют. Назначают консервативное ле­ чение.

Ожоги глаз Наиболее часто у детей встречаются термические ожо­ ги (рис. 151), ожоги известью, кристаллами марганцово­ кислого калия, канцелярским клеем. У новорожденных по недосмотру медицинского персонала в момент профилакти­ ки гонобленнореи по Матвееву — Креде еще бывают иног­ да ожоги концентрированным (10—30%) раствором азотнокислого серебра.

У детей ожоги протекают тяжелее, чем у взрослых.

Особенно тяжелые повреждения возникают при химиче­ ских ожогах (рис. 152), преимущественно щелочами (кол ликвационный некроз).

Ожоги кислотой, особенно серной, также протекают очень тяжело, однако кис­ лота не проникает глубо­ ко в ткань (коагуляцион ный некроз).

По тяжести ожоги де­ лят на 4 степени, учиты­ вая их локализацию, раз­ меры и состояние (гипе­ ремия, пузыри, некроз) обожженных тканей.

Для ожогов I степени характерны отек и гипере­ мия тканей, II степени— пузыри, эрозии и поверх­ ностные, легко снимаю­ щиеся некротические пленки. Ожог III степени характеризуется некро­ зом, захватывающим тол­ Рис. 151. Ожог лица и глаз поро­ хом.

щу тканей с образовани ем сероватого складчатого струпа, а IV степени — некроти­ ческими изменениями почти во всех оболочках глаза.

Ожоги глаза III—IV степени могут осложняться асепти­ ческими увеитами и эндофтальмитами и заканчиваться Рис. 152. Ожог роговицы карбидом.

Рис. 153. Рубцовые изменения после ожога (симбле фарон, бельмо).

атрофией глаза. Другое грозное осложнение этих ожо­ гов— перфорация некротизированной капсулы глаза с вы­ падением оболочек и последующей гибелью всего глаза.

Последствием поражения кожи и конъюнктивы являют­ ся рубцовые вывороты и завороты век, их укорочение, при водящее к несмыканию глазной щели и образованию спаек между конъюнктивой век и глазного яблока — симбле фарону (рис. 153), который в отличие от трахоматозного бывает передним.

Ожог могут вызвать попавшие в глаз химическое ве­ щество и раскаленные инородные тела, а также воздей­ ствие лучистой энергии. Электросварка без защитных очков, длительное пребывание на снегу, яркий солнечный свет вызывают ультрафиолетовый ожог роговицы и конъ­ юнктивы. Возникает резкая светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, отек и гиперемия слизистой оболочки. При биомикроскопии в эпителии роговицы видны пузырьки и эрозии. Наблюдение за солнечным затмением, а также за расплавленным стеклом или металлом без защитных очков может привести к ожогу инфракрасными лучами. Больной жалуется на появление темного пятна перед глазом. При офтальмоскопии отмечается отек сетчатки в макулярной области. Через несколько дней может появиться пигментная крапчатость (дистрофия). Сохранность центрального зре­ ния зависит от степени поражения сетчатки.

Лечение. Первая помощь при химических ожогах глаз заключается в обильном и длительном промывании ожо­ говой поверхности и конъюнктивальной полости водой, удалении частиц вещества, попавшего в глаз. Дальнейшее лечение направлено на борьбу с инфекцией (местно дезин­ фицирующие средства), улучшение трофики роговицы (подконъюнктивальные инъекции аутокрови с пеницил­ лином, витаминные капли и мази, инъекции кислорода, внутривенно 40% раствор глюкозы, инъекции под конъ­ юнктиву фосфорилированного рибофлавина, фибринные пленки), уменьшение отека роговицы (закапывание гли­ церина, фонурит внутрь). В связи с недостаточной окси генацией роговицы показаны унитиол и цистеин. С целью профилактики спаечного процесса при тяжелых ожогах проводят ежедневный массаж конъюнктивальных сводов стеклянной палочкой после дикаиновой анестезии. При ожогах III и IV степени показана срочная госпитализация в глазной стационар и нередко рекомендуется пластиче­ ская операция. В случае ожога анилином следует назна­ чить частые промывания 3% раствором танина, из­ вестью— инстилляции 4% раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), при ожогах марганцовокислым калием — 5% раствор аскорбиновой кислоты.

Отморожения глаз Отморожения глазного яблока встречаются чрезвычай­ но редко, поскольку защитный аппарат предохраняет глаз от воздействия низких температур. Однако при небла­ гоприятных условиях (у работников арктических экспеди­ ций, летчиков, спортсменов и др.) в результате отсутствия в роговице Холодовых рецепторов возможны случаи отмо­ рожения роговицы.

Субъективные ощущения при отморожении проявляются в чувстве «инородного тела» под веками. Поскольку в та­ ких случаях медицинские работники не обнаруживают инородных тел, то в качестве первой помощи закапывают анестетики (дикаин, кокаин). Это в свою очередь усу­ губляет условия отморожения, так как глаз лишается вся­ кой чувствительности и прекращается защитный рефлекс смыкания век и увлажнение роговицы.

Объективно при отморожении в роговице появляются нежные субэпителиальные пузырьки, на месте которых в дальнейшем образуются эрозии. Явления раздражения глаза отсутствуют вначале и наступают лишь через 6— 8 часов после отморожения (подобно ультрафиолетовым ожогам).

По степени тяжести отморожения подразделяются так­ же, как и ожоги.

Лечение: инстилляции миотиков, витаминных капель, закладывание 1 % синтомициновой эмульсии или сульфа циловой мази.

Боевые повреждения оогана зрения Боевые повреждения органа зрения имеют ряд сущест­ венных особенностей по сравнению с травмами мирного времени. В отличие от бытовых травм все боевые поврежде­ ния являются огнестрельными;

чаще ранения глаза нано­ сятся осколками, пулевые встречаются 'редко. Ранения, как правило, являются множественными и сочетаются с ожогами пороховыми газами.

Характерной особенностью боевых повреждений явля­ ется высокий процент прободных ранений и тяжелых контузий глаза, повреждений глазницы, комбинирующихся с ранениями черепа и мозга.

Основным принципом лечения является этапность с эва­ куацией больного по назначению. Первую помощь оказы вает раненому на поле боя товарищ или медицинский персонал: наложение повязки из индивидуального пакета.

Первая врачебная (глазная) помощь оказывается в день ранения в МСБ или на ПМП: перевязка и медикаментоз­ ное лечение. В тот же день раненого направляют в ППГ, ГЛР или эвакогоспиталь, где ему оказывает помощь оку­ лист.

Первое звено офтальмологической помощи — армейская офтальмологическая группа усиления, входящая в ОРМУ.

Эти офтальмологические группы вместе с группами по другим специальностям придаются ХППГ, где раненым оказывается первая офтальмохирургическая помощь, зак­ лючающаяся в обработке ран. Легко раненые заканчива­ ют лечение в этих госпиталях и возвращаются на фронт.

Тяжелораненых направляют в эвакогоспитали I и II эше­ лонов ТБФ. Там им оказывают офтальмохирургическую помощь в полном объеме.

Раненые, нуждающиеся в длительном лечении, эвакуи­ руются из ГБФ в эвакогоспитали внутреннего района.

У детей нередко наблюдаются повреждения глаза, ана­ логичные «боевым»: при запусках ракет, взрывах капсу лей, патронов, которые производятся без контроля взрос­ лых.

Практ ические навыки J. вделать двойной выворот верхнего века (с векоподъемником и с помощью стеклянной палочки).

2. Осмотреть конъюнктиву век и переднего отдела глазного яблока с боковым освещением, комбинированным методом и на щелевой лампе.

3. Произвести офтальмоскопию в обратном и прямом виде.

4. Исследовать основные зрительные функции глаза.

5. Осуществить рентгенодиагностику инородных тел в глазу.

6. Произвести экзофтальмометрию.

7. Удалить инородные тела с конъюнктивы и роговицы.

8. Оказать первую помощь при ожоге.

9. Наложить асептическую повязку на глаз.

10. Выписать рецепты на медикаменты, применяемые при ожогах.

Рис. 22. Полихроматическая таблица для исследования цвето­ ощущения.

Рис. 40. Эрозия роговицы при тупой травме глаза до (а) и после (б) за капывания флюоресцеина.

Рис. 4. Горизонтальный разрез глазного яблока. Сосудистая система глаза (левая половина) и пути оттока внутриглазной жидкости (правая половина).

/ — передняя камера;

2 — шлеммов канал;

3 — корнео-склеральные трабекулы;

4 — угол передней камеры;

5 — задняя камера;

6 — стекловидное тело;

7— супра хориоидальное пространство;

8 — периваскулярные пространства вортикозной вены;

9 — теноново пространство;

10— периваскулярные и периневральные щели зрительного нерва;

// — клокетов канал;

12— центральная артерия сет­ чатки;

13 — центральная вена сетчатки;

14 — задняя длинная цнлиарная артерия;

15 — задняя короткая цнлиарная артерия;

16 — сосудистый круг зрительного нер­ ва;

17 — вортикозная вена;

18 — прямая мышца глаза;

19, 20—передние цилиар ные артерия и вена;

21 — конъюнктива;

22 — большой артериальный круг радуж­ ки;

23 — малый артериальный круг радужки;

24, 25 — эписклеральные артерия и вена;

26 — возвратная ветвь передней цилиарной артерии;

27 — задние конъюнк тивальные артерия и вена;

28 — хориокапиллярный слой;

29 — артериола и вену ла сетчатки;

30 — сосуды оболочек зрительного нерва;

С — роговица;

I — радуж­ ка;

L — хрусталик;

Z — шинновы связки;

Сс — цилиарное тело;

Or — orbiculus ciliaris;

Os — зубчатая линия;

R — сетчатая оболочка;

Ch — сосудистая оболочка;

5 — склера;

F — центральная ямка сетчатки;

Lc — диск зрительного нерва;

О — зрительный нерв.

Рис. 81. Флегмона орбиты.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.