WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО СКРИНИНГУ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ (полная версия) Ташкент 2004 г.

Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Клиническая проблема:

Железодефицитная анемия Название документа:

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Этапы оказания помощи:

Первичная медицинская помощь Дата создания:

Данное клиническое руководство создано в 2004 году.

Планируемая дата обновления:

Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2009 г., или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих журналах.

Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Узбекистан, Ташкент Ул. Паркентская 51, 700 007 ТашИУВ, 6 этаж Центр Доказательной Медицины Тел: 998-712- 68-45- 998-712- 68-16- E-mail: uzebmcenter@yahoo.com, chingiz_uzb@yahoo.com Данное клиническое руководство может использоваться и воспроизводится только с разрешения авторов и с соответствующей ссылкой.

ii Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Содержание 1. СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА.................................. 2. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................................................................................................. 3. ПРЕДИСЛОВИЕ............................................................................................................................................................... 4. ОПРЕДЕЛЕНИЯ............................................................................................................................................................... 5. ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................................................................ 6. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖДА У ДЕТЕЙ................................................................................................... 6.1. РЕКОМЕДАЦИИ.......................................................................................................................................................... 6.2. АЛГОРИТМ СКРИНИНГА И ЛЕЧЕНИЯ ЖДА У ДЕТЕЙ................................................................................... 7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖДА У НЕБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА 7.1. РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................................................................................................................... 7.2. АЛГОРИТМ СКРИНИНГА И ЛЕЧЕНИЯ ЖДА У НЕБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА............................................................................................................................................................................ 8. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖДА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН.............................................................. 8.1. РЕКОМЕНДАЦИИ...................................................................................................................................................... 8.2. АЛГОРИТМ СКРИНИНГА И ЛЕЧЕНИЯ ЖДА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН............................................. ПРИЛОЖЕНИЕ 1..................................................................................................................................................................... ТАБЛИЦА 1. НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОГЛОБИНА И ГЕМАТОКРИТА.................................................................... ТАБЛИЦА 2. СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ АНЕМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗНАЧЕНИЙ ГЕМОГЛОБИНА КРОВИ ДЛЯ ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 5 ЛЕТ И БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН........................................................................................................................... ТАБЛИЦА 3. СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ АНЕМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗНАЧЕНИЙ ГЕМОГЛОБИНА КРОВИ ДЛЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ 5 ЛЕТ И НЕБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН........................................................................................................................ ПРИЛОЖЕНИЕ 2..................................................................................................................................................................... ТАБЛИЦА 1. СОДЕРЖАНИЕ ЭЛЕМЕНТАРНОГО (АКТИВНОГО) ЖЕЛЕЗА В РАЗЛИЧНЫХ ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТАХ, ВОЗ, 1989........................................................................................................................................................ ТАБЛИЦА 2. СОДЕРЖАНИЕ ЭЛЕМЕНТАРНОГО ЖЕЛЕЗА В НЕКОТОРЫХ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРЕПАРАТАХ ЖЕЛЕЗА ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА................................................................................................................................. ПРИЛОЖЕНИЕ 3..................................................................................................................................................................... ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА...................................................................................................................... ОТРАВЛЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА.................................................................................................................................. СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТОМ ЖЕЛЕЗА:....................................................................................... МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА:............................................................................ ПРИЛОЖЕНИЕ 4..................................................................................................................................................................... РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЖДА..................................................................................................... ПРИЛОЖЕНИЕ 5..................................................................................................................................................................... УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДАННОМ КЛИНИЧЕСКОМ РУКОВОДСТВЕ......... 1. Дети и подростки........................................................................................................................................................ 1.1 Скрининг ЖДА у детей............................................................................................................................................................ 1.2 Профилактика ЖДА................................................................................................................................................................. 1.3 Лечение ЖДА............................................................................................................................................................................ 2. Девочки подросткового возраста........................................................................................................................... 2.1 Скрининг ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста.................................................................................. 2.2 Профилактика ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста........................................................................ 2.3 Медикаментозная профилактика.......................................................................................................................................... 2.4 Лечение ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста................................................................................... 3.1 Скрининг ЖДА у беременных женщин................................................................................................................................ 3.2 Медикаментозная профилактика ЖДА у беременных женщин..................................................................................... 3.3 Лечение ЖДА у беременных женщин.................................................................................................................................. ПРИЛОЖЕНИЕ 6..................................................................................................................................................................... ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ................................................................................................................................ Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) iii Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ ПРИЛОЖЕНИЕ 7..................................................................................................................................................................... СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ПОИСК, ОЦЕНКА И ОБОБЩЕНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ.......................................................................... ИСТОЧНИКИ ПОИСКА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ.................................................................................................... ТАБЛИЦА 1 КРУПНЕЙШИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ БАЗЫ ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРАКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ......... ТАБЛИЦА 2 ИЗБРАННЫЕ ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ, ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И СПЕЦИАЛИСТОВ, НА КОТОРЫХ РАЗМЕЩЕНЫ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЖДА..................................................................................................... КЛЮЧЕВЫЕ ПОИСКОВЫЕ СЛОВА.......................................................................................................................................... СПОСОБЫ ПОСТРОЕНИЯ ПОИСКОВЫХ ЗАПРОСОВ.............................................................................................................. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ/ИСКЛЮЧЕНИЯ ПУБЛИКАЦИЙ...................................................................................................... ПРИЛОЖЕНИЕ 8..................................................................................................................................................................... ПРОЦЕСС ФОРМУЛИРОВКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ...................................................................................................................... ПОРЯДОК РАБОТЫ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ:........................................................................................................... ДЕКЛАРАЦИЯ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ............................................................................................................................... БИБЛИОГРАФИЯ................................................................................................................................................................... iv Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 1. СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА Для создания клинического руководства для врачей общей практики по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии у детей и женщин фертильного возраста, в феврале 2003г. была создана междисциплинарная группа разработчиков. Это было обусловлено следующими причинами:

1. Анемия – состояние, к диагностике, профилактике и лечению которого привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь врачи общей практики;

2. Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения;

3. Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки;

4. Заинтересованные стороны будут рассматривать руководство как заслуживающее доверия, что значительно повышает шансы на успешное внедрение [1, 2].

В состав междисциплинарной группы вошли следующие группы исполнителей, включая руководителей проекта, врачей различных специальностей, экспертов по созданию клинических практических рекомендаций, группу технической поддержки.

Всего 11 человек.

Руководители группы:

Д.А. Асадов д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Организации, экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ;

А.М.Нажмитдинов д.м.н., профессор кафедры «Организации, экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ, руководитель Центра Доказательной Медицины ТашИУВ;

Д.М. Сабиров д.м.н., профессор, ректор Ташкентского института усовершенствования врачей Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Руководители отвечали за эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

Ответственный исполнитель:

Ч.И.Тагиров методолог Центра Доказательной Медицины ТашИУВ, ассистент кафедры «Организации, экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ.

Ответственный исполнитель отвечал за систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление чернового и основного текстов руководства [2].

Медицинские консультанты:

С.М. Бахрамов д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Гематологии и трансфузиологии» ТашИУВ, академик Российской Академии Медицинских Наук;

Х.К. Фарманкулов д.м.н., профессор кафедры «Гематологии и трансфузиологии» ТашИУВ;

Ж.Ж. Курбанов д.м.н., профессор, директор НИИ Акушерства и Гинекологии Минздрава Республики Узбекистан;

Д.И. Махмудова д.м.н., профессор, директор НИИ Педиатрии Минздрава Республики Узбекистан.

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающихся в повседневной практике с железодефицитной анемией, все они были приглашены из ведущих медицинских учреждений Узбекистана. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило провести совещание, на котором обсуждались вопросы достоверности отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства на местах, в различных звеньях здравоохранения [1,2].

2 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Методологическая экспертная поддержка:

В.В.Власов международный эксперт JSI, директор Российского представительства Cochrane Collaboration, Россия;

О.Н.Стороженко международный эксперт JSI, научный сотрудник ГУ ЦНИИОИЗ Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Россия.

Международными экспертами JSI проводились консультации с членами рабочей группы по методологии создания клинических практических рекомендаций (с точки зрения доказательной медицины).

Техническая поддержка:

Б. Буше Региональный директор по качеству в здравоохранении, проект ЗдравПлюс, USAID Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 2. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЖДА - железодефицитная анемия Hb - гемоглобин Ht - гематокрит г/л - грамм на литр мг - миллиграмм ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения 4 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 3. ПРЕДИСЛОВИЕ Железодефицитная анемия (ЖДА) - состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина, иногда умеренным уменьшением количества эритроцитов и цветного показателя крови. Хотя важнейшими этиологическими факторами являются кровотечения, хронические энтериты, некоторые глистные инвазии, хронические заболевания - наиболее распространенной причиной большинства случаев ЖДА является дефицит биологически доступного железа в рационе питания.

ЖДА одна из наиболее важных проблем в мире, имеющая негативные медицинские, социальные и экономические последствия.

Приблизительно третья часть населения всего мира больна анемией. От ЖДА страдают люди всех возрастов, а распространенность среди различных групп населения широко варьирует. Риску развития ЖДА наиболее подвержены женщины репродуктивного возраста, беременные и кормящие женщины, дети от 6 месяцев жизни до 2 лет, подростки и люди пожилого возраста[3,4].

По данным ВОЗ распространенность ЖДА колеблется между 55 и 60% в развивающихся странах и 18% в развитых странах Запада. Наиболее высокое распространение ЖДА отмечается в странах Юго-Восточной Азии (Индия, Таиланд, Вьетнам, Камбоджа), где до 75% беременных женщин страдают анемией. Ежегодно от 20 до 40% случаев материнской смертности в мире ассоциируется с ЖДА[5,6].

Изолированно, легкая и среднетяжелая формы ЖДА редко приводят к смертельному исходу у детей, однако ЖДА тяжелой степени увеличивает риск смертности, особенно в перинатальном периоде[7,8]. Беременная женщина с ЖДА подвержена большему риску родить анемичного (со скрытым дефицитом железа) или недоношенного ребенка. ЖДА среди детей приводит к нарушениям психомоторного развития и координации, а также к общей задержке развития. Кроме того, больные ЖДА часто испытывают чувство усталости, слабость, имеют пониженную работоспособность и более подвержены различным инфекционным заболеваниям, вследствие понижения иммунитета[9,10,11,12,13,14].

Большинство стран мира осуществляют различные программы по профилактике и лечению ЖДА среди беременных и небеременных женщин фертильного возраста. В некоторых странах проводятся аналогичные меры среди детей младшего и дошкольного возраста.

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ ЖДА является одной из важных проблем здравоохранения Узбекистана[15,16].

Согласно данным Информационно–аналитического центра Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан только в 2002 году ЖДА впервые диагностирована у 648.820 человек (269.678 детей, 57.560 подростков и 321. взрослых). Медико-демографическое исследование 1996г. выявило распространенность ЖДА у 61% детей в возрасте до 3х лет и 60% среди женщин фертильного возраста. У большинства женщин выявлена умеренная (45 %) или выраженная (14 %) анемия [17]. Аналогичное исследование 2002 года показывает, что распространенность ЖДА среди детей до 3х лет в отдельных регионах Узбекистана достигает 58 %[18].

Во исполнение Государственной программы реформирования здравоохранения, утвержденной Указом Президента Республики Узбекистан 10 ноября 1998 года УП и в целях совершенствования качества медицинской помощи, приказом Министерства здравоохранения Республики Узбекистан от 25 февраля 2003 года № 129 создана Республиканская рабочая группа по управлению качеством медицинской помощи и разработке клинических руководств для первичного звена здравоохранения, в том числе по ЖДА.

Настоящее клиническое руководство посвящено вопросам скрининга, профилактики и лечения ЖДА на уровне первичной медицинской помощи.

Работа выполнена на базе Центра доказательной медицины при Ташкентском институте усовершенствования врачей при технической поддержке проекта Здрав/Плюс – ЮСАИД и является первым клиническим руководством, подготовленным в соответствии с международными требованиями при экспертной поддержке международных специалистов.

Клиническое руководство предназначено для врачей общей практики, педиатров, акушер - гинекологов и терапевтов.

6 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 4. ОПРЕДЕЛЕНИЯ Анемия (anemia) - определяется как снижение уровня гемоглобина, иногда и эритроцитов, относительно нормальных возрастных значений вследствие патологического(их) состояния(й). Причинами анемии также могут быть хроническая инфекция, малярия, наследственные мембранопатии, ферментопатии эритроцитов и гемоглобинопатии, дефицит микроэлементов и витаминов, хронические заболевания, кровотечения, алиментарный фактор и др. Кроме того, сочетаясь, различные факторы могут служить комплексной причиной анемии, как у отдельного человека, так и целой популяции, отражаясь на распространенности и тяжести анемии. ЖДА одна из наиболее часто встречающихся форм анемии.

Дефицит железа (iron deficiency) - функциональный дефицит железа в тканях и отсутствие запаса железа с или без анемии. Недостаточное содержание железа в пищевом рационе, увеличенная потребность в железе в период быстрого роста (беременность и период новорожденности), и/или большая потеря крови (желудочно кишечное кровотечение, обильные менструации, гельминтозы и др.) обычно приводят к дефициту железа.

Железодефицитная анемия (ЖДА) (iron deficiency anemia) - дефицит железа наиболее частая причина анемии. ЖДА развивается после истощения запасов железа в организме. Снижение умственной и физической активности, а также снижение иммунитета - часто ассоциируются с ЖДА. Кроме того, в случае ЖДА тяжелой степени отмечается снижение способности поддержания гомеостаза организма.

Гемоглобин (hemoglobin) - красный белок эритроцитов, состоящий из гема и глобина.

Гемоглобин транспортирует кислород от легких к тканям. Концентрация гемоглобина выражается в граммах гемоглобина на объем крови. Гемоглобин выражается в граммах на литр. В ряде других стран значение гемоглобина выражается в граммах на децилитр. Существуют несколько методов для количественного измерения гемоглобина. Наиболее распространенным методом в Узбекистане является метод Сали, от которого необходимо отказаться полностью. Для определения количества Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ гемоглобина наиболее предпочтительным является использование гемоглобинометра или гемцианметглобинового метода.

Гематокрит (hematocrit) - выражает массу эритроцитов в процентах от общего объема крови. Уменьшение гематокрита происходит только с уменьшением гемоглобина.

Снижение концентрации Hb и Ht происходит только на поздней стадии дефицита железа. Оба теста, являясь поздними индикаторами дефицита железа, тем не менее, остаются основными для определения анемии.

Обогащение продуктов питания (fortification/enrichment) - обогащение продуктов питания минералами и витаминами является эффективным методом в снижении заболеваемости и ее последствий, в том числе и от ЖДА.

Скрининг (профилактический осмотр) (screening) - массовое обследование лиц, не считающих себя больными, для выявления скрыто протекающих заболеваний или факторов риска будущих заболеваний. С помощью скрининга достигаются ранняя диагностика ряда заболеваний (рак шейки матки, туберкулез, пороки развития плода, сахарный диабет и д.р.) и хорошие результаты в снижении смертности. Скрининг – один из важнейших методов профилактики в медицине, как правило, проводится с использованием простых и неинвазивных диагностических процедур. Для выявления ЖДА рекомендуется проведение скрининга путем определения гематокрита и гемоглобина среди детей, женщин фертильного возраста и беременных.

Элементарное (активное) железо (elementary iron) - основной заместительной терапией при дефиците железа является применение лекарственных препаратов железа перорально или парентерально. Усвояемость железа из лекарственного препарата (соль железа) зависит от содержания в нем элементарного (активного) железа. Лечение ЖДА препаратами железа преследует две цели: коррекцию дефицита гемоглобина и восполнение запасов железа в организме. При назначении препарата железа расчет дозы производится в зависимости от содержания элементарного железа в препарате (см. Приложение 2).

8 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 5. ВВЕДЕНИЕ Данное клиническое руководство – результат проекта по улучшению качества медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения Узбекистана.

Целью разработки клинического руководства было создание единой системы по диагностике, профилактике и лечению ЖДА на уровне первичного звена здравоохранения. Кроме того, его можно использовать и в повседневной практике медицинских учреждений других уровней.

Настоящее руководство разработано для обследования и последующего наблюдения, профилактики и лечения детей, подростков, небеременных женщин фертильного возраста и беременных женщин, так как именно эти группы населения наиболее подвержены риску развития ЖДА и ее осложнениям[19].

Основным требованием к разработке клинического руководства было использование данных доказательной медицины. Доказательная медицина определяется как сознательное и последовательное применение в клинической практике вмешательств, в отношении полезности которых есть убедительные научные доказательства. Поэтому информация, использованная при его разработке, отбиралась в соответствии со степенью их доказательности (см. Приложение 5).

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 6. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖДА У ДЕТЕЙ У детей младшего возраста ЖДА встречается довольно часто. Для детей младше 5 лет, анемия определяется при концентрации гемоглобина крови менее чем 110 г/л или уровне гематокрита менее 33 процентов.

До достижения ребенком 6 месячного возраста рекомендуется исключительно грудное вскармливание. Детям с ЖДА, находящимся на грудном вскармливании, рекомендуется начало приема железа в 6 месячном возрасте.

Большинству детей, получающим искусственное вскармливание, рекомендуется использование смеси для питания обогащенной железом, до начала приема ребенком жесткой еды (до 12 месячного возраста). Необходимо проводить обучение и консультации родителей по рациональному питанию для профилактики ЖДА.

Доношенные дети должны быть проверены на ЖДА (определение уровня Hb и Нt) в 6 месячном возрасте, а недоношенные младенцы - не позднее чем в 3х месячном возрасте.

Дети с установленной ЖДА должны получать препараты железа или питание обогащенное железом (смесь). Для подтверждения эффективности назначенной терапии, у всех детей младшего возраста с ЖДА, через 4 недели после начала лечения ЖДА должны быть повторно определены Hb и Ht. Если отмечается положительный результат на назначенное лечение (увеличение гемоглобина выше или равное 10 г/л, а увеличение Ht на 3% или более), или эти показатели определяются в пределах нормы, то лечение должно продолжаться еще 2 месяца и после этого назначение железа должно быть остановлено. В случае же отсутствия положительного результата на проводимое лечение или при увеличении гемоглобина менее чем на 10 г/л, а увеличение Ht менее чем на 3%, врач должен определить другие возможные причины анемии путем последующего направления больного к гематологу. Дети младшего возраста с умеренной или тяжелой ЖДА (Hb ниже 90 г/л или Ht менее 27%) должны быть проконсультированы гематологом.

Дети 6-12 лет, имеющие факторы риска на ЖДА (плохие условия жизни или питания) требуют повторного скрининга. Для девочек подросткового возраста необходимо следовать рекомендациям аналогично небеременным женщинам фертильного возраста.

10 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 6.1. РЕКОМЕДАЦИИ 6.1.1. Скрининг на ЖДА, определение гемоглобина и гематокрита 1. Проверить на ЖДА всех детей в возрасте 6 месяцев.

2. Проверить на ЖДА недоношенных детей не позднее, чем в месячном возрасте.

3. Анемия в возрасте с 6 месяцев до 5 лет определяется при уровне гемоглобина ниже 110 г/л или гематокрите ниже 33% (см.

Приложение 1).

6.1.2. Доношенные дети, недоношенные или дети с малым весом при рождении 1. Продолжать до 6 месячного возраста исключительно грудное вскармливание.

2. В случае преждевременного прекращения грудного вскармливания (отнятия от груди) использовать железосодержащую питательную смесь до достижения 12 месячного возраста.

3. Недоношенным детям или детям с малым весом при рождении начать прием сиропа содержащего железо (2 мг/кг в сутки - максимум 15 мг в день), не позднее, чем с 1 месяца жизни.

4. Избегать приема цельного коровьего молока до достижения месячного возраста.

5. При использовании препарата железа, хранить препарат в недоступном месте для детей.

6.1.3. Начало приема твердой пищи 1. После достижения 6 месячного возраста начать прием овощей, и к 8-9 месяцам - мяса.

2. Для улучшения усвояемости железа включить в пищевой рацион продукты богатые аскорбиновой кислотой (фрукты, овощи или сок) и мясо.

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 6.1.4. Лечение детей с ЖДА 1. Дети младшего возраста с умеренной или тяжелой ЖДА (уровень гемоглобина ниже 90 г/л или гематокрит ниже 27%) должны быть осмотрены врачом - гематологом. При анемии средней степени назначить железосодержащую питательную смесь или сироп (железосодержащие капли) в дозе 3 мг/кг элементарного железа в день.

2. Через 4 недели, проверить результат на прием препарата элементарного железа (увеличение гемоглобина на 10 г/л и увеличение гематокрита на 3%, или до пределов границы нормальных показателей). В случае положительного результата продолжить прием сиропа железа еще 2 месяца.

3. Если назначенное лечение не принесло положительного результата, проверить правильно ли принимал ребенок препарат железа и направить ребенка на консультацию к гематологу.

4. Детям, у которых была обнаружена ЖДА в раннем возрасте, требуется повторное определение уровня гемоглобина или гематокрита в возрасте 15 и 18 месяцев.

5. При использовании препарата железа, хранить препарат в недоступном месте для новорожденных и детей.

6.1.5. Медикаментозная профилактика ЖДА 1. После окончания курса лечения рекомендуется прием препарата элементарного железа с профилактической целью один раз в неделю в течение 6 месяцев:

Возраст Доза препарата элементарного железа (мг) 6-12 мес Сироп 30 мг или 3 мг/кг элементарного железа 12-18 мес 60 мг 2-12 лет 60 мг Подростки 120 мг 12 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 6.2. АЛГОРИТМ СКРИНИНГА И ЛЕЧЕНИЯ ЖДА У ДЕТЕЙ Анализ крови во время визита к врачу или профилактического осмотра Hb– выше 110г/л * Да Стоп Ht – выше 33 % *- для детей старше 5 лет ЖДА Нет определяется при значении Hb ниже-120 г/л и Ht ниже-36% Hb– ниже 90 г/л Консультация гематолога и выбор Да Ht – ниже 27 % соответствующего лечения Нет Hb–между 90-109 г/л Начать лечение Да Ht – между 27-32 % Возраст Доза Длительность Нет до 1 года Назначить детское питание 3 месяца обогащенное железом или Сироп (железо содержащие капли) в дозе 3 мг/кг элементарного железа в день до 2 лет 25 мг ежедневно 3 месяца 2-12 лет 60 мг ежедневно 3 месяца Подростки 120 мг ежедневно 3 месяца Повторный анализ крови через 1 месяц Продолжить лечение до достижения показателей Hb и Ht соответственно возрастной норме c последующим Увеличение уровня Да назначением препарата железа с целью Hb и Ht профилактики, в течение 6 месяцев Нет Возраст Доза 6-12 мес Сироп 30 мг железа или Консультация гематолога и 3 мг/кг элементарного железа в неделю поиск других возможных До 2 лет 60 мг в неделю причин ЖДА 2-12 лет 60 мг в неделю Подростки 120 мг в неделю Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖДА У НЕБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА Все небеременные женщины фертильного возраста должны быть обследованы на наличие ЖДА, по крайней мере, один раз между 15 и 25 годами. При присутствии факторов риска (плохое питание, большие менструальные потери крови, донорство и др.) или наличии в анамнезе диагноза ЖДА требуется более частый скрининг (каждый год).

Если есть подозрение о наличии ЖДА на основании анализа периферической крови, взятой из пальца, то наличие ЖДА желательно подтвердить анализом крови, взятой из вены. Для небеременных женщин фертильного возраста анемия определяется на уровне гемоглобина ниже 120 г/л, Ht – ниже 36%.

Рекомендовано следующее лечение для женщин фертильного возраста:

При концентрации гемоглобина ниже вышеуказанной границы более чем на г/л, женщина должна получать терапевтическую дозу элементарного железа - 60 мг два раза в день (общая доза 120 мг железа), кроме того, необходимо обучение правильному питанию. Врач должен проверить эффективность назначенной терапии через 1 месяц. Если результат незначительный или его вообще нет (увеличение гемоглобина менее 10 г/л;

или увеличение Ht менее 3 единиц), клиницист должен определить другие возможные причины анемии путем последующего направления больной к гематологу. При наличии воспалительного или инфекционного процессов, низкая концентрация гемоглобина или объем гематокрита может свидетельствовать о развитии ЖДА вследствие нарушения распределения железа в организме, и требует дополнительного лечения. При получении положительного результата на назначение препарата железа, терапия должна продолжаться до достижения концентрации гемоглобина 120 г/л, после чего доза железа может быть снижена до 120 мг в неделю, и продолжаться в течение 6 месяцев.

Тяжелая ЖДА обычно нетипична для женщин фертильного возраста и дефицит железа редко является причиной такой анемии. Подробная информация о развитии болезни, включая характер питания, более глубокое обследование и дополнительные лабораторные анализы (общий анализ крови, сывороточное железо, содержание трансферрина, концентрация ферритина, количество ретикулоцитов, общий белок, общий билирубин и его фракции) показаны для окончательного подтверждения ЖДА.

14 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ У женщин фертильного возраста применение сбалансированного питания для профилактики ЖДА может остановить развитие ЖДА и предотвратить назначение препаратов железа. Поэтому необходимо уделять особое внимание, потреблению мяса и продуктов богатых аскорбиновой кислотой (для увеличения всасывания железа из продуктов питания), исключить потребление чая и кофе во время приема пищи. У женщин с высоким риском множественной микроэлементной недостаточности, можно назначить мультивитаминно - минеральные препараты, содержащие около 30 мг железа в таблетке.

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 7.1. РЕКОМЕНДАЦИИ 7.1.1. Общий скрининг женщин фертильного возраста 1. Всем небеременным женщинам фертильного возраста рекомендуется один раз в год обследование на ЖДА.

2. При наличии медицинского или социального факторов риска для анемии (систематическое донорство, большие менструальные кровопотери, наличие внутриматочной спирали, диагноз ЖДА в анамнезе) требуется более частый скрининг на анемию.

7.1.2. Процедура скрининга на ЖДА 1. Если диагноз анемии заподозрен на основании анализа периферической крови, взятой из пальца, то наличие ЖДА желательно подтвердить анализом крови, взятой из вены.

2. Рекомендованные критерии показателей Hb и Ht:

Параметры Единицы Гемоглобин г/л Гематокрит % 36. 7.1.3. Профилактические меры для женщин фертильного возраста 1. Женщинам, имеющим повышенный риск ЖДА и планирующим беременность, следует начинать профилактику за 3 месяца до наступления беременности. Для профилактики ЖДА необходимо назначить комбинацию: элементарного железа (120 мг 1 раз в неделю) и фолиевой кислоты (400 мг ежедневно, продолжая такое лечение суммарно в течение 6 месяцев, т.е. до окончания триместра беременности, с последующим получением 400 мг фолиевой кислоты еженедельно).

16 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 2. Женщинам с высоким риском множественной микроэлементной недостаточности, клиницист может дополнительно назначить ежедневный прием препаратов содержащих 30 мг железа (типа тотема и др.).

3. Железосодержащие таблетки лучше всего принимать между приемами пищи, запивая водой или соком (но не чаем, кофе или молоком).

4. Препараты железа необходимо хранить в недоступном для детей месте, так как они часто являются причиной отравлений.

7.1.4. Лечение женщин фертильного возраста с ЖДА 1. ЖДА легкой и средней степени.

Назначить терапевтическую дозу препарата элементарного железа 60 мг дважды в день (общая дневная доза 120мг). Провести консультации по правильному питанию. Проверить результат назначенного лечения через 1-1.5 месяца. Если результат незначительный или вообще отсутствует (увеличение гемоглобина менее 10 г/л;

или увеличение Ht менее 3 единиц), необходимо определить другие возможные причины анемии и направить больного на консультацию к гематологу. В случае положительного результата проводимого лечения, следует продолжать прием терапевтической дозы в течение 2-4 месяцев до достижения концентрации гемоглобина 120 г/л. Затем доза элементарного железа может быть снижена до 120 мг в неделю в течение месяцев. Перед окончательным прекращением терапии необходимо провести повторный анализ крови (Hb и Ht должны быть в пределах нормы).

2. Тяжелая форма ЖДА нетипична для женщин фертильного возраста и по сравнению с легкой и средней формами ЖДА выявляется относительно редко. При этой форме ЖДА для окончательного подтверждения диагноза необходимо более глубокое обследование больных гематологом с исследованием у Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ них: общего анализа крови, ретикулоцитов, содержания трансферрина, сывороточного железа, концентрации ферритина, рецепторов трансферрина, а также дифференциация ЖДА от других форм гипохромных анемий.

7.1.5. Советы по питанию 1. Необходимо потреблять продукты питания богатые железом и аскорбиновой кислотой (мясо, фрукты, фруктовые соки и т.д.).

2. Следует избегать питья чая или кофе вместе с приемом пищи (см.

Приложение 4).

18 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 7.2. АЛГОРИТМ СКРИНИНГА И ЛЕЧЕНИЯ ЖДА У НЕБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА Анализ крови во время визита к врачу или профилактического осмотра Hb– выше 120 г/л Да Стоп Ht – выше 36 % Нет Назначить препарат элементарного железа 60 мг 2 раза в день, в течение 2-4 месяцев (Общая суточная доза 120 мг) Повторный анализ крови через 1 месяц Увеличение уровня Hb и Ht Да Нет Продолжать лечение ЖДА Консультация гематолога, поиск других до достижения возможных причин ЖДА и выбор Hb -120 г/л или Ht – 36% соответствующего лечения Прием профилактической дозы элементарного железа 120 мг в неделю;

в течение 6 месяцев Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 8. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖДА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Беременные женщины наиболее подвержены риску ЖДА. Она встречается почти у 80% беременных женщин. Из-за увеличения объема циркулирующей крови во время беременности (за счет разжижения крови/физиологической гемодилюции) умеренное снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина считается нормальным.

В норме уровень гематокрита у небеременных женщин колеблется от 36 до 44%, а у беременных женщин Ht снижается из-за «физиологической гемодилюции беременных» и не указывает на наличие ЖДА или снижение объема переносимого кислорода. Объем циркулирующей крови у женщин к концу беременности увеличивается от 25 до 50%. При этом уровень плазмы крови увеличивается до 50%, в то время как количество эритроцитов только на 20-30%. Такое диспропорциональное увеличение приводит к гемодилюции и достигает максимума к 32 неделе беременности. В течение беременности объем крови увеличивается на 1-1,5 литра, общий объем жидкости организма до 6-8 литров, из них 4 литра - составляет внеклеточная жидкость. Такое увеличение объема крови и внеклеточной жидкости требуется для оптимальной маточно-плацентарной циркуляции. Несмотря на кровопотерю при родах, обычно уровень гематокрита увеличивается сразу после родов. Отсутствие эффекта гемодилюции в поздние сроки беременности указывает на неадекватное увеличение объема крови, которое может быть связанно с задержкой развития плода, гипертонией вызванной беременностью или внутриутробной гибелью плода.

Всех беременных женщин необходимо обследовать на ЖДА в первом пренатальном посещении врача, и хотя бы один раз в последующие триместры беременности. Во время каждого визита, врачом должно проводиться обучение правильному питанию во время беременности. Обучение должно включать в себя рекомендации по употреблению продуктов богатых железом и продуктов увеличивающих всасывание железа;

избежанию приема пищевых продуктов уменьшающих всасывание железа (которые должны потребляться отдельно от продуктов с богатым содержанием железа) и следование другим рекомендациям по правильному питанию.

20 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ В связи с частой заболеваемостью ЖДА все беременные женщины, как группа высокого риска по железо дефициту, должны получать с профилактической целью препараты элементарного железа. Профилактическое назначение элементарного железа и фолиевой кислоты в течение всей беременности приводит к увеличению уровня гемоглобина в период самой беременности, во время родов, и в течение недель послеродового периода.

Уровень гемоглобина и гематокрита необходимо определить в первом триместре беременности. Врач должен назначать медикаментозное лечение при уровне Hb менее чем 110 г/л. При концентрации гемоглобина ниже 90 г/л необходима консультация гематолога и гинеколога с целью уточнения диагноза и выбора соответствующего лечения.

При уровне Hb между 90 и 109 г/л врач должен назначить 120 мг препарата элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты в сутки в течение 3 месяцев. При уровне гемоглобина от 110 до 120 г/л с профилактической целью необходимо назначить: 120 мг элементарного железа 1 раз в неделю и 400 мг фолиевой кислоты ежедневно в первом триместре беременности, с последующем уменьшением дозы фолиевой кислоты до 400 мг раз в неделю через 3 месяца.

В случае отсутствия положительных результатов лечения препаратами железа необходима консультация гематолога и гинеколога. Определение гемоглобина должно проводиться и в последующие пренатальные визиты.

Прием препарата железа, может быть остановлен во время родов. Если ЖДА наблюдалась во время беременности, во время родов, или для тех, кто относится к группе риска (большая кровопотеря во время родов или одномоментное рождение нескольких детей), то в этом случае, врач должен продолжать лечение анемии в послеродовом периоде в течение 4-6 недель.

К женщинам на 4-6 неделе послеродового периода должны быть применены критерии, рекомендованные для небеременных женщин фертильного возраста.

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 8.1. РЕКОМЕНДАЦИИ 8.1.1. Скрининг на ЖДА и выбор соответствующего лечения 1. Во время первого триместра беременности всем беременным женщинам необходимо сделать общий анализ крови, определить уровень гемоглобина или гематокрита. При концентрации гемоглобина ниже 90 г/л необходима консультация гематолога и гинеколога.

2. При гемоглобине между 90 и 109 г/л назначить комбинацию 120 мг элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты в день в течение 3 месяцев. С последующим приемом профилактической комбинации 120 мг элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты 1 раз в неделю.

3. При гемоглобине выше или равному 110 г/л назначить комбинацию:

120 мг элементарного железа 1 раз в неделю и 400 мг фолиевой кислоты ежедневно. После первого триместра беременности необходимо уменьшить дозу фолиевой кислоты до 400 мг 1 раз в неделю.

4. Продолжительность лечения ЖДА средней степени тяжести во время беременности - 3 месяца, с последующим назначением профилактической дозы препарата железа в течение 6 месяцев.

5. В последующие пренатальные визиты определять уровень гемоглобина. В случае отсутствия положительного результата назначенного лечения, необходимо дополнительное медицинское обследование гематологом и гинекологом. Если же уровень гемоглобина нормальный для этой стадии беременности, уменьшить дозу препарата элементарного железа до 120 мг в неделю с профилактической целью.

6. Прекратить прием препарата элементарного железа во время родов. Для женщин, у которых ЖДА средней или тяжелой степени наблюдалась во время или после беременности или относящихся к 22 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ группе риска (большая кровопотеря во время родов или одномоментное рождение нескольких детей), необходимо продолжать лечение до 4-6 недель послеродового периода.

8.1.2. Скрининг женщин из групп высокого риска на ЖДА, во время врачебного осмотра на 4-6 неделе послеродового периода 1. Провести скрининг на ЖДА у женщин, входящих в группы высокого риска (факторы риска, включая ЖДА продолжавшуюся во время третьего триместра беременности, избыточную кровопотерю во время родов или множественные роды). Определить общий анализ крови (включая Ht или Hb). Интерпретировать результаты теми же критериями, как и у небеременных женщин.

8.1.3. Советы по правильному питанию 1. Потреблять продукты богатые железом и продукты, увеличивающие всасывание железа (мясные продукты, мед, фрукты богатые аскорбиновой кислотой).

2. Продукты, затрудняющие всасывание железа (чай, кофе, каши из муки грубого помола и др.) должны потребляться раздельно от продуктов богатых железом (см. приложение 4).

* при назначении 120 мг препарата элементарного железа, рекомендуется прием одной таблетки по 60 мг дважды в день.

* рекомендуемую дозу фолиевой кислоты можно уменьшить только при отсутствии таблеток фолиевой кислоты в 400 мг.

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 8.2. АЛГОРИТМ СКРИНИНГА И ЛЕЧЕНИЯ ЖДА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Анализ крови во время первого триместра беременности В течение 6 месяцев назначить комбинацию:

1. элементарного железа 120 мг - 1 раз в Hb – 110 г/л и выше неделю;

Да 2. фолиевой кислоты 400 мг – ежедневно в Ht – 33 % и выше течение 3 месяцев, с последующим назначением 400 мг 1 раз в неделю Нет Повторный анализ крови ежемесячно Назначить комбинацию:

Hb – 90 – 109 г/л Да ежедневно Ht – 27 – 32 % 1. элементарного железа 120 мг в течение 2. фолиевой кислоты 400 мг 3 месяцев Повторный анализ крови ежемесячно Увеличение уровня Hb и Ht Нет Да Нет Консультация гематолога Продолжить и гинеколога и выбор лечение* соответствующего лечения Hb – ниже 90 г/л Да Консультация Ht – ниже 27 % гематолога и гинеколога и выбор соответствующего Нет лечения * после повышения уровня Hb и Ht до нормальных показателей, продолжить прием профилактической дозы в комбинации:

1. 120 мг элементарного железа 2. 400 мг фолиевой кислоты 1 раз в неделю в течение 6 месяцев 24 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ ПРИЛОЖЕНИЕ Таблица 1. Нормальные показатели гемоглобина и гематокрита Возрастная группа Гемоглобин Гематокрит Младенцы (доношенные) 105-195 грамм/литр 32-60% Дети (1-9 лет) 110-140 грамм/литр 33-40% Дети (10-12 лет) 115-150 грамм/литр 35-45% Мужчины (взрослые) 130-180 грамм/литр 40-50% Женщины (взрослые) 120-160 грамм/литр 36-44% Беременные женщины 110-140 грамм/литр 33-42% ВОЗ/ЮНИСЕФ, Таблица 2. Степень тяжести анемии в зависимости от значений гемоглобина крови для детей младше 5 лет и беременных женщин Анемия легкой степени 90 – 110 грамм/литр Анемия средней степени 70 – 90 грамм/литр Анемия тяжелой степени Меньше 70 грамм/литр ВОЗ/ЮНИСЕФ, Таблица 3. Степень тяжести анемии в зависимости от значений гемоглобина крови для детей старше 5 лет и небеременных женщин Анемия легкой степени 90 – 120 грамм/литр Анемия средней степени 70 – 90 грамм/литр Анемия тяжелой степени Меньше 70 грамм/литр ВОЗ/ЮНИСЕФ, Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ ПРИЛОЖЕНИЕ Таблица 1. Содержание элементарного (активного) железа в различных железосодержащих препаратах, ВОЗ, Химическая форма Количество “активного” железа в препарате железа в препаратах (% от общего содержания железа в препарате) Фумарат железа Сульфат железа Глюконат железа Таблица 2. Содержание элементарного железа в некоторых часто используемых препаратах железа для перорального приема Препарат Форма соединения Количество активного железа в препарате железа в препарате (мг) Актиферрин Сульфат железа 34,5 в 1 капсуле 34,5 в 5 мл сиропа 9,8 в 1 мл капель Актиферрин композитум Сульфат железа 34,5 в 1 капсуле Гемофер пролангатум Сульфат железа 105 в 1 драже Гино-тардиферон Сульфат железа 80 в 1 таблетке Сорбифер дурулес Сульфат железа 100 в 1 таблетке Тардиферон Сульфат железа 80 в 1 таблетке Тотема Глюконат железа 50 в 10 мл Ферамид Хлорид железа 15 в таблетке Ферро-градумет Сульфат железа 105 в 1 таблетке Фелол Сульфат железа 47 в 1 таблетке Фенюльс Сульфат железа 45 в 1 капсуле Гемофер Хлорид железа 1,5 в 1 капле Мальтофер Fe-гидроксид- 50 в 5 мл сиропа полимальтоза 50 в 1 мл капель Мальтофер ФОЛ Fe-гидроксид- 100 в 1 таблетке полимальтоза Феррум лек Fe-гидроксид- 50 в 5 мл сиропа полимальтоза 100 в 1 таблетке 26 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ ПРИЛОЖЕНИЕ [20,21,22,23] Побочные эффекты препаратов железа Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты, возникающие при лечении препаратами железа:

• Запоры и диарея. Эти проявления редко принимают серьезную форму, однако таблетки элементарного железа могут спровоцировать обострение существующих желудочно-кишечных заболеваний (язвы или язвенный колит). В этом случае рекомендуется заменить препарат элементарного железа в таблетках на инъекции для в/м или в/в введения.

• Тошнота и рвота, часто наблюдается при приеме высоких доз элементарного железа, могут устранятся приемом меньшего количества препарата или назначением препарата элементарного железа, покрытого оболочкой (капсулы).

Рекомендуемый прием препарата железа после еды, для устранения вышеуказанных симптомов, уменьшает эффективность терапии до 60%. При резко выраженной рвоте, препарат также может быть заменен на инъекционную форму.

• Появление темного стула обычное явление при приеме таблеток элементарного железа.

• Почернение зубной эмали.

• Острое отравление препаратами элементарного железа встречается у взрослых очень редко.

Отравление препаратами железа Чаще всего, отравление препаратами железа встречается у детей в возрасте до 6 лет в связи с передозировкой. Этому способствуют следующие причины:

• Родители не знают, что препараты железа могут быть опасны для детей Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ • Маленькие дети воспринимают некоторые препараты, в том числе и содержащие железо, как сладкие конфеты • Препараты железа доступны в различных формах и часто продаются без рецепта. Элементарное железо (в больших дозах) входит в состав мультивитаминных (минеральных) составов, которые часто назначаются врачами беременным женщинам. Эти препараты при недосмотре становятся легко доступными для маленьких детей.

Количество элементарного железа приводящего к отравлению, зависит от веса ребенка, принявшего его. Токсический эффект наступает при принятии 10-20 мг железа на килограмм веса. Передозировка в 50 мг/кг веса приводит к очень тяжелому отравлению.

Симптомы и признаки отравления препаратом железа:

У детей начальная стадия отравления может не иметь выраженных симптомов.

Но такая картина обманчива и, через несколько часов, ребенок впадает в шок (в связи с тяжелым химическим дисбалансом в крови). Затем, вместе с током крови, чрезмерное количество элементарного железа попадает во все органы и может вызвать некроз в желудке, печени, почках, легких, поразить кровеносные сосуды и головной мозг.

Тяжелая передозировка элементарным железом протекает в две фазы. В раннюю фазу, в течение от 30 минут до 2 часов после приема препарата, появляются следующие симптомы:

• Рвота с примесью крови • Боль в пояснице • Диарея • Потеря сознания • Шок • Нарушение электролитного баланса • Нарушение свертывания крови 28 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Затем возможно наступление периода кажущегося благополучия и стабилизации состояния больного (при тяжелом отравлении этот период очень короткий). Через 12-48 часов развиваются симптомы угрожающие жизни больного:

• Профузная рвота кровью • Появление крови в кале • Возможная перфорация кишечника • Периферический циркуляторный коллапс с резко выраженной гипотонией • Низкое содержание сахара в крови • Низкое содержание кислорода (оксигенация) в крови • Явления отека легких • Судороги • Кома • В конце второй фазы отмечается развитие острой почечной и печеночной недостаточности Для диагностики отравления препаратом элементарного железа необходимо:

• Собрать тщательный анамнез истории развития заболевания • Родители ребенка должны принести к врачу упаковку лекарства • Сделать анализ крови с определением содержания: эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, сывороточного железа и сахара.

Медицинская помощь при отравлении препаратами железа:

Нижеуказанные мероприятия эффективны в течение первого часа после отравления:

• Дать больному молоко и вызвать рвоту (искусственное стимулирование рвоты должно проводиться в присутствии медицинского персонала, из-за опасности аспирации желудочным содержимым);

• Больному необходимо дать съесть несколько сырых или полусырых яиц (для создания железо - белкового комплекса);

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ • Промывание желудка 1% раствором бикарбоната соды (для очищения желудка и уменьшения концентрации железа). Промывание желудка опасно проводить позднее одного часа после отравления железом из-за возможного некроза желудка;

• Назначение сильного слабительного и очистительная клизма (для удаления препарата железа);

Последующие мероприятия должны включать в себя:

• Проведение симптоматической терапии при развитии шока, дегидратации, кровотечения и поддержание адекватного дыхания;

• Госпитализация больного в Отделение Интенсивной Терапии и Реанимации и консультация гематолога (токсиколога);

• Тяжелое отравление требует в/в капельного введения раствора «десферала» (дефероксамина), который, связываясь с железом, образует комплексное соединение с последующим выведением его с мочой.

Для профилактики отравления железосодержащими препаратами необходимо:

• Объяснить больным с ЖДА и родителям опасность отравления препаратами железа, методы оказания первой помощи, необходимость хранения всех лекарственных препаратов в недоступном для детей месте.

30 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ ПРИЛОЖЕНИЕ [24,25,26,27,28] Рациональное питание для профилактики ЖДА Каждый пациент должен знать, какие виды продуктов питания богаты содержанием железа, а какие повышают его усвояемость.

• Наилучшие продукты для увеличения или поддержания запасов железа в организме содержат легко усвояемую гемовую форму железа (heme iron). Это мясо, рыба, креветки, домашняя птица, внутренние органы (язык, печень, почки) • Около 60% железа в продуктах питания плохо всасывается организмом, так как имеют в своем составе высокое содержание связывающих железо компонентов и ингибиторов, это так называемое негемовое железо (non-heme iron). Яйца, молочные продукты, овощи, злаковые (хлеб, крупо-макаронные изделия), фрукты, зелень, семечки и сухофрукты – несут в себе только негемовую форму железа.

• Потребление продуктов питания богатых витамином С увеличивает усвояемость негемовой формы железа. К этим продуктам относятся капуста, болгарский перец, цитрусовые, дыня, мед, помидоры, кисломолочные продукты. Один апельсин или стакан апельсинового сока на 50% увеличивает усвояемость негемовой формы железа.

• Продукты питания содержащие рибофлавин (витамин B2) также способствуют увеличению гемоглобина. К этим продуктам относится печень, йогурт и другие кисломолочные продукты, различные сухие каши.

• Прием пищи должен состоять из разнообразных пищевых продуктов при совместном потреблении, которых улучшается усвоение из них железа.

• Прием чая или кофе вместе с пищей значительно снижает усвояемость железа, за счет образования с танинами нерастворимых комплексов. Поэтому чай или кофе надо употреблять после некоторого промежутка после основного приема Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ пищи. Во время еды лучше использовать такие напитки как компоты, соки, кипяченная вода, настои из ягод или фруктов.

Фолиевая кислота необходима для профилактики дефицита фолата при наличии ЖДА у беременных женщин:

• Наиболее богатое содержание фолата имеется в таких продуктах как цитрусовые, фрукты, зелень, овощи с зелеными листьями, горох, сухие бобы.

Достаточное потребление зелени и овощей в наших условиях, по мнению местных экспертов, вполне удовлетворяет потребность организма в фолате.

• Витамины обычно готовятся на основе фолиевой кислоты, которая в два раза активнее фолата. Рекомендуемая ежедневная доза фолиевой кислоты для взрослых в 400 мг, значительно превышает стандартную рекомендацию в 400 мг фолата.

Отсутствие дополнительного ресурса фолиевой кислоты во время беременности приводит к дефициту фолата в организме, и увеличению риска развития дефекта нервной трубки плода. Все женщины планирующие беременность и беременные должны получать препарат фолиевой кислоты (см. Руководство по профилактике и лечению ЖДА для женщин фертильного возраста и беременных женщин).

32 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ ПРИЛОЖЕНИЕ [29] Уровни доказательности рекомендаций, использованных в данном клиническом руководстве 1. Дети и подростки (возраст: мальчики – от 0 до 18 лет, девочки от 0 до 12 лет, если менархе до 12 лет, то от возраста начала менструаций) 1.1 Скрининг ЖДА у детей Группы риска:

• Новорожденные с низким весом (менее 2.500 грамм) или недоношенные дети, • Низкий социально - экономический статус семьи, в которой проживает ребенок, • Дети с поздним назначением железосодержащих продуктов или смеси (после 6 – 12 месяцев жизни), • Дети, у которых до 12 месяцев жизни в рацион питания было B включено цельное коровье молоко, • Дети с состояниями, предрасполагающими к развитию железодефицитной анемии (беременность на фоне ЖДА, избыточная потеря крови матерью в родах, рождение ребенка из многоплодной беременности, хирургическое кровотечение у матери (при проведении кесаревого сечения или хирургической операции во время беременности), резус-конфликт матери и плода, раннее пережатие пуповины) [30,31,32,34].

1.1.1 Во время медицинских осмотров необходимо расспрашивать мать о характере питания ребенка для дальнейшего планирования D профилактики и (или) лечения [32].

1.1.2 Дети старше 6 месяцев, входящие в группу риска развития ЖДА, должны ежегодно проходить скрининг на определение уровней B гемоглобина или гематокрита крови (Se – 25%, Sp – 92%,), для выявления анемии (см. приложение 1) [30,33,50].

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 1.1.3 Повторное определение уровней гемоглобина или гематокрита показано детям, начиная с 6 месяцев жизни, входящим в группу риска. С [30,33,50].

1.1.4 Анализ кала на яйца глист у детей всех возрастов показан при D прохождении профилактического осмотра [19].

1.2 Профилактика ЖДА 1.2.1 Питание 1.2.1.1 Необходимость проведения только грудного вскармливания у детей до B 6ти месячного возраста [32,34,35]. Необходима коррекция ЖДА у матери для полноценного кормления ребенка.

1.2.1.2 Обучение и поощрение матерей к проведению грудного вскармливания С [35,50].

1.2.1.3 Для детей старше 6 месяцев, находящихся на грудном вскармливании, необходимо вводить прикорм – продукты питания с высоким В содержанием железа [19,30,33,50].

1.2.1.4 Добавление железосодержащей смеси в рацион питания детям 4- месяцев, не получающим грудное вскармливание. Далее необходимо В вводить прикорм – продукты питания с высоким содержанием железа [6,30,33,50].

1.2.1.5 Введение цельного коровьего молока в рацион питания ребенка не В ранее 12 месяцев жизни [36].

1.2.1.6 Введение в прикорм продуктов питания с высоким содержанием железа для детей с грудным вскармливанием с 6 месяцев жизни, и с 4-6 месяцев В для детей без грудного вскармливания, начиная с назначения железосодержащей смеси. [30,50].

34 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ В условиях Узбекистана эта рекомендация мало применима, из-за отсутствия смесей на селе и их высокой стоимости.

1.2.1.7 Добавление в рацион питания всех детей продуктов, богатых аскорбиновой кислотой (см. Приложение 4 «Рациональное питание для В профилактики ЖДА»), для улучшения всасываемости железа [6,19,37].

1.2.1.8 Обучение матери правильному грудному вскармливанию. Грудное вскармливание (в сравнении с искусственными смесями) снижает риск возникновения желудочно-кишечной и респираторной инфекции. А Обучение способствует увеличению грудного вскармливания в популяции и удлиняет его продолжительность [30].

1.2.2 Медикаментозная профилактика 1.2.2.1 Назначение детям с малым весом при рождении и недоношенным новорожденным препаратов железа (сироп железа или другие формы) с А первого месяца жизни в дозировке 2 – 4 мг/кг в день до 12 месячного возраста [32,36,38].

1.2.2.2 Детям, старше 6 месяцев, не получающим железосодержащую смесь или продукты с высоким содержанием железа, необходимо назначать препараты элементарного железа в дозе 1 мг/кг в день (в сиропе).

B После отнятия от груди (или после 12 месяцев) назначение препарата железа должно быть прекращено и назначена смесь, обогащенная железом [30,33].

1.3 Лечение ЖДА 1.3.1 Для детей от 0 до 1 года терапевтическая доза элементарного железа составляет 3 мг/кг в сутки. Через 4 недели приема препарата необходимо повторное определение уровней гемоглобина или В гематокрита крови.

В случае отсутствия эффекта от лечения (увеличение уровня Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ гемоглобина менее чем на 10 грамм на литр или гематокрита менее чем на 3 единицы), больной должен быть направлен к гематологу для обследования [6,19,32,52].

1.3.2 Для детей от 12 месяцев до 2 лет терапевтическая доза элементарного железа составляет 25 мг в сутки. Через 4 недели приема препарата В необходимо повторное определение уровней гемоглобина или гематокрита крови [19,32,52].

1.3.3 Для детей от 6 до 12 лет терапевтическая доза элементарного железа составляет 60 мг в сутки. Через 4 недели приема препарата необходимо В повторное определение уровней гемоглобина и гематокрита крови [19,32,52].

1.3.4 Для подростков терапевтическая доза элементарного железа составляет В 120 мг в день[19,32,52].

1.3.5 Прием продуктов питания, богатых аскорбиновой кислотой, улучшает В всасываемость железа [6,19,37].

36 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 2. Девочки подросткового возраста (возраст: от менархе или, если менструации не начались – от 14 до 18 лет), небеременные женщины фертильного возраста (возраст: от 18 до 49 лет) 2.1 Скрининг ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста 2.1.1 Группы риска [34]:

• Женщины с большими менструальными потерями крови, • Женщины, рацион питания которых характеризуется низким D потреблением продуктов содержащих железо, частое донорство, наличие внутриматочной спирали, • Женщины, у которых имеется диагноз ЖДА в анамнезе.

2.1.2 Женщины, входящие в группу риска по развитию ЖДА, должны ежегодно проходить скрининг на анемию – определение гематокрита D или гемоглобина. (Se – 37%, Sp – 93%, для женщин фертильного возраста) [34].

2.1.3 Все небеременные женщины фертильного возраста, (начиная с 14 лет) должны ежегодно проходить скрининг на анемию – определение D гематокрита или гемоглобина [34].

2.1.4 Определение концентрации ферритина сыворотки крови является наиболее точным тестом для диагностики ЖДА [37]. Проводится только в том случае, если цифры гемоглобина и гематокрита крови свидетельствуют об анемии. (см. Приложение 1) Если при этом значения ферритина сыворотки крови: B • менее 15 мкг/литр, то это говорит о наличии ЖДА (Se – 75%, Sp – 98%);

• менее 12 мкг/литр, то это также говорит о наличии ЖДА (Se – 61%, Sp – 100%) [34].

2.1.5 Если симптомы ЖДА отсутствуют, то проведение скрининга не показано.

Однако при принятии окончательного решения необходимо руководствоваться распространенностью ЖДА в той местности, где С будут использоваться данные рекомендации, стоимостью скрининга и т.п. [19,50].

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 2.2 Профилактика ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста 2.2.1 Питание 2.2.1 Женщинам фертильного возраста при наличии показаний требуется профилактика препаратами железа. При этом необходимо включать в рацион питания продукты с большим содержанием железа (см. D Приложение 4 «Рациональное питание для профилактики ЖДА») [19,34].

2.2.2 Добавление в рацион питания женщин продуктов, богатых аскорбиновой кислотой (см. Приложение № 4 «Рациональное питание для В профилактики ЖДА»), для улучшения всасываемости железа [6,19,37].

2.2.3 Женщин, употребляющих недостаточное количество продуктов с высоким содержанием железа, необходимо обучать правильному D питанию (см. Приложение 4 «Рациональное питание для профилактики ЖДА») [6,34].

2.3 Медикаментозная профилактика 2.3.1 Необходимо информировать женщин и назначать им препарат фолиевой кислоты (в дозе 400 мг) в день за три месяца до планируемой А беременности, для профилактики развития дефекта нервной трубки плода [33,39].

2.3.2 Женщинам фертильного возраста при наличии показаний требуется профилактика препаратами железа. При этом необходимо включать в D рацион питания продукты с большим содержанием железа (см.

Приложение 4 «Рациональное питание для профилактики ЖДА»)[19,34].

2.4 Лечение ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста 2.4.1 Женщинам фертильного возраста назначать 120 мг/кг элементарного железа в сутки, продолжительность приема препарата до 3 месяцев.

В Через 4 недели приема препарата необходимо повторное определение уровней гемоглобина или гематокрита крови.

38 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ В случае отсутствия эффекта от лечения (увеличение уровня гемоглобина менее 10 грамм на литр или гематокрита менее 3 единиц) больной должен быть осмотрен гематологом [19,32,34].

3. Беременные женщины 3.1 Скрининг ЖДА у беременных женщин 3.1.1 Все беременные женщины должны пройти скрининг на анемию во время первого пренатального осмотра – определение гематокрита или В гемоглобина крови (см. Приложение №1) [34].

3.1.2 Повторный скрининг на анемию не проводится, если у беременной С женщины нет акушерской патологии, и отсутствуют симптомы ЖДА [19].

3.2 Медикаментозная профилактика ЖДА у беременных женщин 3.2.1 Рутинное назначение комбинации: препаратов железа и фолиевой А кислоты (400 мг – ежедневно в течение 3 месяцев, с последующим назначением 400 мг 1 раз в неделю) предотвращает низкую концентрацию гемоглобина во время родов [41,43].

3.2.2 Беременные женщины должны рутинно принимать 120 мг элементарного А железа в неделю [33,34,40].

3.2.3 Назначение фолиевой кислоты (в дозе 400 мг) ежедневно, в течение 3х первых месяцев беременности, с целью профилактики дефекта нервной А трубки плода [30].

3.2.4 Назначение фолиевой кислоты в течение беременности повышает А концентрацию гемоглобина и фолиевой кислоты [41].

3.3 Лечение ЖДА у беременных женщин 3.3.1 120 мг элементарного железа в день, продолжительность приема В препарата до 3 месяцев [19,3431,42].

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ ПРИЛОЖЕНИЕ Шкала уровней доказательности [44,45] • Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или A крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

B • Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований методом случай-контроль или • Высококачественное (++) когортное исследование или исследование методом случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или • РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

C • Когортное исследование или исследование методом случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или • РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию D • Описание серии случаев или • Неконтролируемое исследование или • Мнение экспертов.

40 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ ПРИЛОЖЕНИЕ Систематический поиск, оценка и обобщение доказательств Поскольку объем биомедицинской литературы, посвященной проблеме железодефицитной анемии у женщин фертильного возраста и детей достаточно велик, а также в связи с тем, что не существует единого источника, в котором были бы собраны все имеющиеся доказательства по данной проблеме, рабочей группой был проведен систематический обзор публикаций, позволивший достигнуть оптимального баланса чувствительности и специфичности поискового процесса.

Рабочей группой использовалась общая схема поэтапного библиографического ретроспективного поиска [46]:

1. Разработка поискового образа;

2. Поиск источников литературы, соответствующих поисковому образу;

3. Изучение источников литературы с оценкой их соответствия поисковому образу и уточнением перечня источников.

Разработка поискового образа позволила определить ключевые разделы проблемы, по которым осуществлялся поиск публикаций. Это помогло значительно сузить круг статей, попавших в поле зрения разработчиков руководства. Выбранные разделы включали в себя: а) клиническую эпидемиологию ЖДА в Республике Узбекистан;

б) клинические практические рекомендации по диагностике, профилактике, лечению ЖДА у женщин фертильного возраста и детей, разработанные в других странах, в) исследования эффективности лечебных и профилактических вмешательств при ЖДА;

г) диагностика ЖДА у женщин фертильного возраста и детей.

Источники поиска клинических рекомендаций Поиск доброкачественных клинических практических рекомендаций осуществлялся в национальных и международных реестрах клинических руководств (Таблица 1), а также в других базах данных клинических рекомендаций, размещенных в Интернете (Таблица 2). Все документы, опубликованные в этих источниках, подготовлены, одобрены, регулярно пересматриваются и обновляются советами экспертов государственных здравоохранительных организаций и профессиональных медицинских ассоциаций экономически развитых стран.

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Таблица 1 Крупнейшие национальные базы данных клинических практических рекомендаций Страна и название ресурса Интернет - адрес Соединенные Штаты Америки US National Guideline Clearinghouse™ (NGC) http://www.guideline.gov Centers for Disease Control and http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecom Prevention (CDC) mends/AdvSearchV.asp Agency for Healthcare Research and Quality http://www.ahrq.gov/clinic/cpgsix.htm (AHRQ) Health Services Technology Assessment Text http://hstat.nlm.nih.gov (HSTAT) and National Library of Medicine (NLM) Канада Canadian Medical Association (CMA) http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.as p Health Canada – Population and Public Health http://www.hc-sc.gc.ca/pphb Branch (PPHB) dgspsp/dpg_e.html Великобритания National Institute for Clinical Excellence http://www.nice.org.uk (NICE) eGuidelines http://www.eguidelines.co.uk Sheffield Evidence for Effectiveness and http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.

Knowledge (SEEK) htm National electronic Library for Health (NeLH) http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfind er PRODIGY Clinical Guidance http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuid ance Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk (SIGN) Германия German Guideline Information Service http://www.leitlinien.de/english/english (GERGIS) /view;

Австралия Australian National Health and Medical http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/p Research Council (NHMRC) ublicat/cp-home.htm Новая Зеландия New Zealand Guidelines Group (NZGG) http://www.nzgg.org.nz/library.cfm Россия Межрегиональное общество специалистов http://www.osdm.org доказательной медицины (ОСДМ) 42 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Таблица 2 Избранные Интернет-ресурсы, для врачей общей практики и специалистов, на которых размещены клинические рекомендации по ЖДА Страна и название ресурса Интернет - адрес США http://www.micronutrient.org Iron Deficiency Project Advisory Service (IDPAS) http://www.ashp.org American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) http://www.aap.org/policy/paramtoc.

American Academy of Pediatrics (AAP) Clinical html Practice Guidelines http://www.aafp.org/x132.xml American Academy of Family Physicians (AAFP) http://www.acponline.org/sci American College of Physicians (ACP) policy/guidelines/?in Канада http://sogc.medical.org/SOGCnet/s Society of Obstetricians and Gynecologists of ogc_docs/common/guide/index_e.

Canada (SOGS) shtml http://www.oaml.com/default.asp?

Ontario Association of Medical Laboratories Category=Communiques (OAML) http://www.cps.ca/english/publicatio Canadian Pediatric Society (CPS) ns/StatementsIndex.htm#Topics Великобритания British Society for Hematology (BSH) http://www.bcshguidelines.com/guid elinesMENU.asp Royal College of Obstetricians and http://www.rcog.org.uk/guidelines.as Gynecologists (RCOG) p?PageID= Education and Quality in Primary Care (EQUIP) http://www.equip.ac.uk/cgi/equip/do cuments.php3?mode= http://www.rcgp.org.uk/rcgp/webma Royal College of General Practitioners (RCGP) ster/quality_and_standards.asp http://www.rcplondon.ac.uk/college/c Royal College of Physicians (RCP) eeu/index.htm Финляндия http://www.ebm Evidence-Based Medicine (EBM) Guidelines guidelines.com/home.html Россия Межрегиональное общество специалистов http://www.osdm.org доказательной медицины (ОСДМ) Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Дополнительные источники и способы поиска клинических руководств и доказательств Дальнейший поиск клинических рекомендаций, эпидемиологических данных и доказательств по эффективности диагностических, профилактических и лечебных процедур при ЖДА проводился в англоязычных электронных библиографических базах медицинских данных «Медлайн» (MEDLINE) и «Эмбэйз» (EMBASE).

Параллельный поиск в этих интернет-ресурсах, индексирующих в общей сложности более 6000 реферируемых журналов и книг, обеспечил выявление большей части существующих релевантных статей, поскольку перекрытие информации, содержащейся в указанных базах данных, невелико (у «Медлайн» и «Эмбэйз» всего 20%) [46].

«Медлайн» (MEDLINE – MEDLARS ON-LINE – MEDical Literature Analysis and Retrieval System On-Line) – электронная библиографическая база медицинских данных, созданная и поддерживаемая Национальной медицинской библиотекой Соединенных Штатов Америки. «Медлайн» содержит в основном публикации в медицинских журналах США за 1966 – 2004г.г., ориентированные большей частью на освещение результатов клинических исследований. Для работы с этой базой данных нами использовалась интернет-система PubMed (Publications in Medicine), специально созданная для оптимизации поиска информации в «Медлайн».

Библиографическая база данных «Эмбэйз» (расширенная электронная версия реферативного журнала Excerpta Medica), содержит публикации из европейских медицинских журналов за период с 1974г. по 2004г. и ориентирована в основном на фармакологическую литературу [46].

Поиск доказательств по темам, не освещенных, или недостаточно полно описанных в найденных и отобранных клинических руководствах, осуществлялся в базе данных The Cochrane Library 2003, Issue 4. Данный выпуск включает в себя крупнейший реестр систематических обзоров (3181), рефератов обзоров эффективности медицинских вмешательств (4284), центральный регистр контролируемых испытаний (378160) и т.д.

"IDPAS Iron World IV" (Iron Deficiency Project Advisory Service) – проект организованный Международным Фондом Питания и Университетом ООН. Также в проекте принимают участие Micronutrient Initiative, UNICEF, WHO, CDC, the 44 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ International Nutrition Foundation and the Gerald J. & Dorothy R. Friedman School of Nutrition Science and Policy at Tufts University.

База данных IDPAS содержит:

1. Публикации о состояниях дефицита микроэлементов. Основная часть публикаций посвящена проблеме ЖДА;

2. Клинические руководства;

3. Более 600 материалов и результатов научных исследований;

4. Материалы докладов и презентаций;

5. Информацию о ЖДА из разных стран мира.

База данных распространяется на CDROM или доступна в Интернете http://www.micronutrient.org/idpas [49] Ключевые поисковые слова Термин «анемия» (anemia, anaemia) и словосочетание «железодефицитная анемия» (iron-deficiency anemia) служили основными ключевыми словами поиска. По ним осуществлялся прямой поиск – только по одному ключевому слову или словосочетанию. Также был проведен перекрестный поиск – по нескольким ключевым словам одновременно. В этом случае использовались как основные, так и второстепенные ключевые слова: эпидемиология (epidemiology), распространенность (prevalence), заболеваемость (incidence), пол (gender), возраст (age), дети (children), грудные дети (infants), подростки (teenagers, adolescents), фертильный возраст (childbearing age, fertile age), беременные женщины (pregnant women), небеременные женщины (non-pregnant women), диагностика (diagnostics), скрининг (screening), чувствительность (sensitivity), специфичность (specificity), лечение (treatment, management), одномоментное исследование (cross-sectional study, survey), когортное исследование (cohort study), рандомизированное-контролируемое исследование (randomized controlled study), систематический обзор (systematic review), мета-анализ (meta-analysis), клинические рекомендации (clinical practice guidelines, recommendations, clinical guidance), уровень доказательности (level of evidence).

Названия государств и регионов, на территории которых оценивался уровень Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ изученности вопроса, также включались в запрос в качестве второстепенных ключевых слов: Центральная Азия (Central Asia), Киргизия (Kyrgyzstan), Узбекистан (Uzbekistan), Таджикистан (Tajikistan), Туркменистан (Turkmenistan). Методика прямого и перекрестного поиска применялась с целью найти максимально возможное количество публикаций, относящихся к теме работы.

46 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Способы построения поисковых запросов Запросы в перечисленных базах данных строятся по указанным ключевым словам, описывающим содержание статьи. Для уточнения формулировок ключевых слов и словосочетаний использовался контролируемый словарь медицинских терминов MESH (MEdical Subject Headings), насчитывающий более 20000 предметных рубрик.

Поиск по ключевым словам в базах данных MEDLINE и EMBASE проводился с использованием дополнительных фильтров – полей базы данных. Для задания более точных критериев поиска идентификатор поля указывался вслед за ключевым словом или словосочетанием в квадратных скобках, при этом поиск осуществлялся только в указанном поле, другие же поля игнорировались. Для фильтрации информационного потока в соответствии с созданным поисковым образом и повышения эффективности (точности и полноты) поиска нами использовался ряд полей. Так в поле «Дата публикации» [DP] была установлена глубина поиска – 10 лет, другими словами, в обзор включались только публикации, вышедшие из печати в период с 1994 по 2004г.г. (1992:2002 [DP]). В поле «Текстовое слово» [TW] поиск ключевого слова проводился по всем словам и цифрам, встречающимся в заголовке, резюме и в самой статье. Поле «Тип публикации» [PT] использовалось в качестве методологического фильтра для выявления публикаций, описывающих исследования, сходные по дизайну и методологии с нашей работой. Языковые ограничения не устанавливались.

Запросы формировались с учетом правил Булевой алгебры, в частности использовались три ее оператора: «И» (AND), «ИЛИ» (OR) и «НЕТ» (NOT или BUTNOT).

С их помощью комбинировались ключевые слова запросов и поля, что позволяло создавать заявки практически неограниченной сложности.

С учетом всех правил, запросы в поисковой системе PubMed выглядели следующим образом: (Iron-Deficiency Anemia [MH] AND Guidelines [PT]) AND Treatment [TW] AND 1998:2003 [DP] – в этом случае были получены все клинические рекомендации, за 1998 – 2003г.г., хранящиеся в Национальной медицинской библиотеке США, посвященные лечению ЖДА.

После формирования запроса осуществлялся контроль полученной библиографической информации. Если в списке найденной литературы менее 33% статей было релевантными, то условия поиска пересматривались. Дублирующий материал отбрасывался [46].

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Чтобы не пропустить существенной информации, посвященной изучаемым вопросам, была предпринята следующая тактика. После анализа в полнотекстовых публикациях библиографических ссылок на другие статьи, были выбраны дополнительные источники, имеющие отношение к изучаемым категориям.

Также был проведен дополнительный поиск в сети Интернет на англоязычных (Yahoo, AltaVista, Google, DoctorGuide) и русскоязычных (Yandex, Rambler) поисковых сайтах с использованием указанных ключевых слов. Вся новая информация подвергалась отбору, описанному выше. В случаях, когда электронный поиск публикаций был невозможен, проводился ручной отбор.

Критерии включения/исключения публикаций В обзор включались статьи, посвященные только диагностике, профилактике и лечению ЖДА у детей, а также у женщин фертильного возраста. При этом в анализ включались рефераты и полнотекстовые варианты публикаций, описывающих следующие дизайны исследований:

а. одномоментные, когортные исследования (изучение эпидемиологии ЖДА);

б. изучение надежности диагностических тестов (диагностика ЖДА), при этом, если для предлагаемого диагностического метода не были предоставлены данные о его чувствительности и специфичности (наличии золотого стандарта), то эта диагностическая процедура из обзора исключалась;

в. рандомизированные контролируемые испытания, систематические обзоры, мета анализы (изучение эффективности различных способов профилактики и лечения ЖДА);

г. клинические практические рекомендации, разработанные другими рабочими группами (в т.ч. иностранными).

Глубина поиска. При подготовке руководства изучались документы, опубликованные в период с 01 января 1994 по 05 февраля 2004 г.г. Языковые ограничения не устанавливались.

Исключались публикации, посвященные другим формам анемии (витамин B12 дефицитная, гемолитическая, апластическая и др.). Не изучались статьи, посвященные ЖДА у женщин, находящихся в постменопаузе и у мужчин, старше 18 лет. Также критерием исключения служил дизайн исследования случай-контроль.

48 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Каждая из полученных статей была проанализирована ответственным исполнителем проекта (Ч.И.Тагировым), а также международным экспертом JSI (О.Н.Стороженко). Целью независимого анализа публикаций было оценить их соответствие избранным ключевым разделам проблемы, а также критериям включения/исключения в систематический обзор. Статьи, не отвечавшие поисковым задачам, а также некачественные, с методологической точки зрения, отбрасывались.

При этом в качестве критериев качества использовались рекомендации канадской группы Доказательной медицины университета Мак-Мастер (McMaster University), Торонто [46,47].

В результате проведенного поиска и критического анализа более чем релевантных рефератов и полнотекстовых статей, было отобрано 12 источников, которые стали основой создания данного руководства.

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ ПРИЛОЖЕНИЕ Процесс формулировки рекомендаций Параллельно с систематическим поиском, оценкой и обобщением литературных данных, рабочая группа разрабатывала рекомендации, основанные на найденных фактах. Однако, поскольку некоторые разделы руководства формулировались в разное время, то существовала высокая вероятность, что отдельные части разработанного документа не объединены логической связью. С целью создания окончательного варианта руководства, который бы отвечал следующим требованиям:

- текст руководства должен представлять собой единое целое, - в руководстве мнения всех участников рабочей группы были бы учтены, - в руководстве должны учитываться особенности оказания медицинской помощи больным с ЖДА на первичном этапе здравоохранения в Республике Узбекистан, рабочей группой был использован формализованный метод достижения консенсуса – проведение совещания согласительной комиссии.

Членами комиссии были избраны представители следующих специальностей:

Специальность ФИО, должность Д.А. Асадов – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Организация «Организации, экономики и управления здравоохранением» здравоохранения:

ТашИУВ, Узбекистан А.М.Нажимитдинов – д.м.н., профессор кафедры «Организации, Организация экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ, здравоохранения:

Узбекистан Гематология: С.М.Бахрамов – д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Гематологии и трансфузиологии» ТашИУВ, Узбекистан, академик Российской Академии Медицинских Наук;

Педиатрия: Д.И.Махмудова – д.м.н., профессор, директор НИИ Педиатрии Министерства Здравоохранения республики Узбекистан, Акушерство и Ж.Ж.Курбанов – д.м.н., профессор, директор НИИ Акушерства и гинекология: Геникологии Министерства Здравоохранения Респуб7лики Узбекистан Диетология: Ш.Ш. Шомухамедов – доцент курса детского питания ТашИУВ, Узбекистан Клиническая Ш.Н. Носиров – д.м.н., профессор кафедры терапии ТашИУВ, фармакология: Узбекистан Международный О.Н. Стороженко – научный сотрудник ГУ ЦНИИОИЗ эксперт JSI: Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Россия.

Региональный B.Bouchet – Regional Quality of Care Director, ZdravPlus Project, директор программы USAID, США.

по повышению качества:

50 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ Методолог ЦДМ: Ч.И. Тагиров – ассистент кафедры «Организации, экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ, Узбекистан Общеврачебная М. Комилова – врач общей практики сельского врачебного практика: пункта с.Бустон, Узбекистан, Т. Журабоева – заведующая сельским врачебным пунктом с.Найман, Узбекистан Средний Д.Мирахмедова – мед. сестра, Ферганская область, Узбекистан медицинский персонал:

Порядок работы согласительной комиссии:

1 этап. Предварительное голосование.

Черновые варианты рекомендаций и обосновывающие их доказательства были разосланы членам рабочей группы с тем, чтобы каждый участник согласительного совещания, независимо от других членов авторского коллектива, заполнил форму для голосования, обосновав в письменной форме свою позицию.

Каждая рекомендация оценивалась по следующим пунктам:

1. Полнота, правильность и ясность формулировки;

2. Соответствие рекомендации доказательствам, на которых она основана;

3. Применимость рекомендации к местным условиям.

Для количественной оценки суждений использовалась визуально-аналоговая шкала (Likert scale) от 1 до 10, где 1 означало – абсолютно не согласен, 10 – абсолютно согласен. Полученные результаты предварительного голосования были обобщены с использованием статистического пакета для эпидемиологических исследований STATA 6.0 [STATA Corporation. Stata reference manual, release 3.1, 6th ed.

– College Station. Texas: Stata Corp, 1993].

2 этап. Повторное тайное голосование.

На однодневном совещании согласительной комиссии были оглашены результаты предварительного голосования, по итогам которого были сформированы следующие группы рекомендаций:

а) Рекомендации, по которым разногласий не было выявлено;

б) Рекомендации, применимость которых к условиям Республики Узбекистан нуждается в дополнительном обсуждении;

в) Рекомендации, вызвавшие разногласия в интерпретации;

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ г) Рекомендации, для которых не существует доказательств, но которые адресованы важным аспектам скрининга, профилактики и лечения ЖДА.

Если разногласий по тексту рекомендации выявлено не было, то она автоматически принималась и на повторном голосовании больше не обсуждалась. Если результаты предварительного голосования свидетельствовали о разногласиях, то проводилось повторное тайное голосование с учетом предложенных изменений. Голосования продолжались до тех пор, пока не принималась окончательная формулировка рекомендации.

Процесс обсуждения и голосования стенографировался, при этом регистрировались все изменения.

Декларация конфликта интересов Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического руководства (01 ноября 2003 г.), а также на рабочем совещании согласительной комиссии, проведенном 10 февраля 2004 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями.

Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики железодефицитной анемии у детей и женщин фертильного возраста.

52 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ БИБЛИОГРАФИЯ 1. Graham ID, Harrison MB, Brouwers M, Davies BL, Dunn S. Facilitating the use of evidence in practice: evaluating and adapting clinical practice guidelines for local use by health care organizations. JOGNN, 31, 599 – 611;

2002.

2. AGREE Instrument. Training Manual. The Agree Collaboration. January 2003.

www.agreecollaboration.org (дата последнего обращения к ссылке – 05 февраля 2004 г.) 3. Anemia, Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia. ILSI. ILSI Publication 2002.

4. Prevention and Control of Iron Deficiency Anaemia in Women and Children. Report of the UNICEF/WHO Regional Consultation 3–5 February 1999 Geneva, Switzerland 5. Allen L. Anemia and Iron Deficiency, Effects on Pregnancy Outcomes. Am J Clin Nutr 2000;

71: 1280S-1284S.

6. Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers, WHO/NHD/01. 7. Viteri F. E. Consequences of Iron Deficiency and Anemia in Pregnancy on Maternal Health and the Fetus and the Infant. (1997). SCN News 11: 14-18.

8. Preziosi P. et al. Effect of Iron Supplementation on the Iron Status of Pregnant Women: Consequences for Newborns. Am J Clin Nutr 1997;

66 (5): 1178-82.

9. Merialdi M. et al. Nutritional Interventions During Pregnancy for the Prevention or Treatment of Impaired Fetal Growth: an Overview of Randomized Controlled Trials.

J. Nutr. 2003;

133: 1626S–1631S.

10. Fall et al. Micronutrients and Fetal Growth. Caroline H.D. J. Nutr. 2003;

133:1747S 1756S.

11. Grantham-McGregor S., Ani C. A Review of Studies on the Effect of Iron Deficiency on Cognitive Development in Children. J Nutr 2001;

131: 649S-648S.

12. Child Development and Iron Deficiency: Early Action Is Critical for Healthy Mental, Physical and Social Development. Draper, A. Oxforg Brief, INACG. (1997) 13. Rasmussen, K. M. Is There a Casual Relationship between Iron Deficiency or Iron Deficiency Anemia and Weight at Birth, Length of Gestation and Prenatal Mortality?

JNutr 2001;

131: 590S-603S.

14. Saloojee H, Pettifor J. Iron Deficiency and Impaired Child Development. M. BMJ 2001;

323 (7326): 1377-8.

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 15. Gleason G. R, Sharmanov T. J. Anemia Prevention and Control in Four Central Asian Republics and Kazakhstan. Nutr 2002;

132 (4 Suppl): 867S-70S.

16. Anemia Control and Prevention in the Central Asian Republics and Kazakhstan:

Technical Review Document. Gleason, G. UNICEF Area Office for the Central Asian Republics and Kazakhstan and the Kazakhstan Institute of Nutrition. (1997) 17. Institute of Obstetrics and Gynecology (Uzbekistan) and Macro International Inc.

1997. Uzbekistan Demographic and Health Survey, 1996. Calverton, Maryland:

Institute of Obstetrics and Gynecology and Macro International Inc.

18. Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan and Macro International Inc.

Uzbekistan Demographic and Health Survey, 2002.In publish.

19. Stoltzfus R., Dreyfuss M. Guidelines for the Use of Iron Supplementation to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia. INACG/WHO/UNICEF. (1998) 20. Preventing Iron Poisoning in Children. FDA Consumer magazine,1997.

www.fda.gov (дата последнего обращения к ссылке – 23 ноября 2003 г.) 21. THE MERCK MANUAL--SECOND HOME EDITION, Iron Poisoning in Ch. 297, Poisoning. www.merck.com. (дата последнего обращения к ссылке – 23 ноября 2003 г.) 22. Iron Deficiency Anemia: Recommended Guidelines for the Prevention, Detection, and Management Among U.S. Children and Women of Childbearing Age (1994) 23. Iron poisoning. www.emedicine.com (дата последнего обращения к ссылке – ноября 2003 г.) 24. Iron deficiency anemia in infants and children www.allsands.com (дата последнего обращения к ссылке – 23 ноября 2003 г.) 25. HOW CAN A WOMAN PREVENT IRON-DEFICIENCY ANEMIA FROM HEAVY MENSTRUAL BLEEDING? www.ucdmc.ucdavis.edu (дата последнего обращения к ссылке – 23 ноября 2003 г.) 26. Iron deficiency anemia. www.mamashealth.com (дата последнего обращения к ссылке – 03 января 2004 г.) 27. Preventing Iron-Deficiency Anemia During Infancy www.drpaul.com (дата последнего обращения к ссылке – 03 января 2004 г.) 28. Iron Deficiency Anemia. Why do I need iron in my diet? www.medformation.com (дата последнего обращения к ссылке – 03 января 2004 г.) 54 Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 29. AGREE Instrument. The Agree Collaboration. September 2003.

www.agreecollaboration.org (дата последнего обращения к ссылке – 05 февраля 2004г.) 30. Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada, 1994:244 53.

31. Iron Deficiency Anemia: Recommended Guidelines for the Prevention, Detection, and Management Among U.S. Children and Women of Childbearing Age. Institute of Medicine. National Academi Press. Washington, D.C. 1993.

32. Prevention Of Iron Deficiency In Infants - 922 Guidelines and Statements. CHAPTER 6 PAEDIATRICS/GUIDELINE. Prevention Of Iron Deficiency In Infants - 922, 2002.

available in: www.umanitoba.ca (дата последнего обращения к ссылке – февраля 2004 г.) 33. Feightner, J.W. Prevention of iron deficiency anemia in Infants. In: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa: Health Canada, 1994;

244-255.

34. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendation to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR 1998;

47(No.RR-3):1-29.

35. U.S. Preventive Services Task Force. Routine iron supplementation during pregnancy. JAMA 1993;

270:2846–2854.

36. Canadian Paediatric Society. Meeting the iron needs of infants and young children:

an update. CPS Statement N91-01 as published in Canadian Medical Association J 1991;

144(11): 1451-4. (reaffirmed 04/00) 37. Goddard A.F. et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2000;

46 (Suppl IV): iv1 – iv5.

38. Friel JK et al. Iron status of very-low-birth-weight infants during the first 15 months of infancy. Canadian Medical Association J 1990;

143(8): 733-7.

39. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.

40. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.

Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии (полная версия) Центр Доказательной Медицины, ТашИУВ 41. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.

42. Cuervo LG, Mahomed K Treatments for iron deficiency anemia in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.

43. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In:

The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.

44. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence-based clinical guidelines. BMJ 2001;

323: 334-6.

45. Методическое пособие по разработке клинических практических руководств.

ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины. Москва, Декабрь 2003. www.osdm.org (дата последнего обращения к ссылке – 05 февраля 2004 г.) 46. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. – М.: Медиа Сфера, 2001. – С.58 – 60, 184, 278 – 285, 285 – 296.

47. Гайятт Г., Ренни Д. Путеводитель читателя медицинской литературы.

Принципы клинической практики, основанной на доказанном – М.: Медиа Сфера, 2003. – С.17 – 63, 71 – 105, 133 – 145, 207 – 233.

48. С.Е. Бащинский. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. – М.: Медиа Сфера, 2004. – С.16 – 38, 39 – 49, 50 – 51.

49. Iron Deficiency Project Advisory Service (IDPAS).

http://www.micronutrient.org/idpas (дата последнего обращения к ссылке – августа 2004 г.) 50. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd Edition. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion, 1996. (available on http://cpmcnet.columbia.edu/texts/gcps/gcps0000.htmlwww.osdm.org – 05.08.

2004.) 51. SIGN 50: A guideline developers’ handbook. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, February 2001.

52. Lindsay H. Allen. Iron Supplements: Scientific Issues Concerning Efficacy and Implications for Research and Programs.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.