WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |

«Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции 2003 г. ...»

-- [ Страница 5 ] --

АЦИКЛОВИР (Acyclovir) (также фамцикловир и валацикловир) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Зовиракс, Валтрекс (валацикловир) (GlaxoSmithKline), Фамвир (фамцикловир) (Novartis) или генерическое ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ:

Ацикловир: капсулы 200 мг по 1,06 долл.;

таблетки: 400 мг по 1,90 долл., 800 мг по 3,69 долл.;

суспензия, содержащая 200 мг/5 мл 122 долл. за 480 мл.;

флаконы 500 мг для в/в введения по 47,50 долл.;

мазь 5%: 3 г 25,25 долл., 15 г 78,01 долл. (эффективность невысокая).

Фамцикловир: таблетки 125 мг по 3,37 долл.

Валацикловир: таблетки: 500 мг по 4,02 долл., 1000 мг по 6,43 долл.

КЛАСС: синтетические нуклеозидные аналоги, производные гуанина.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-722-9294 (ацикловир и валацикловир).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ. Для пероральной терапии пациентам с иммунодефицитом предпочтительно назначать валацикловир и фамцикловир (Lancet 2001;

353:1513). У ацикловира также есть лекарственная форма для в/в введения. Дозы ацикловира, указанные ниже, основаны на рекомендациях преимущественно для пациентов с сохраненным иммунитетом (N Engl J Med 1999;

340:1255;

N Engl J Med 2002;

347:340;

Lancet 2001;

357:1513;

MMWR 2002;

51[RR-6]:14;

Lancet 2001;

357:1513). Дозы валацикловира и фамцикловира приведены в таблице 6-1.

Лабиальный герпес (ВПГ). В легких случаях вместо ацикловира можно назначить местные аппликации крема с пенцикловиром (Arch Derm 2002;

37:1153). Пациентов с тяжелой формой заболевания и/или симптоматической ВИЧ-инфекцией следует лечить в соответствии с рекомендациями для лечения генитального или прогрессирующего герпеса слизистых оболочек и кожи.

Аногенитальный герпес (см. таблицу 6-1).

Прогрессирующий герпес слизистых оболочек и кожи: 5–10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 7–14 дней.

Профилактика: 400 мг внутрь 2 раза в сутки (это стандартная доза для пациентов с сохраненным иммунитетом);

для больных СПИДом может потребоваться повышение дозы до 400 мг внутрь 3–5 раз в сутки. Профилактика противопоказана при беременности.

Ацикловир-резистентный герпес: дозу ацикловира повышают до 800 мг внутрь 5 раз в сутки или 10 мг/кг в/в каждые 8 часов или в виде постоянной инфузии, либо фоскарнет 40 мг/кг в/в каждые 8 часов. Примечание: существует высокая корреляция между активностью in vitro и эффективностью терапии in vivo. Вероятность безуспешного лечения инфекции, вызванной резистентными к ацикловиру штаммами, при использовании стандартных доз ацикловира составляет 95% (Antimicrob Agents Chemother 1994;

38:1246).

Энцефалит: 10–15 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 14–21 дня.

Лечение инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster, следует начинать в первые 4 дня или пока появляются новые элементы (N Engl J Med 2002;

347:340).

Первичная инфекция (ветряная оспа): 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7–10 дней.

Опоясывающий лишай: 10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 7 дней или 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7 дней. Фамцикловир или валацикловир являются препаратами выбора для пероральной терапии опоясывающего лишая, благодаря удобному режиму приема, большей эффективности и обеспечению хорошей концентрации активного вещества.

Диссеминированная инфекция вирусом Varicella zoster: 10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 7 дней;

при пневмонии назначают кортикостероиды (Int J Infect Dis 2002;

6:6;

J Chemother 2002;

14:220).

Примечание: вакцина для профилактики ветряной оспы содержит живой вирус и противопоказана ВИЧ-инфицированным пациентам.

Таблица 6-1. Сравнение препаратов для лечения инфекций, вызванных вирусом простого герпеса и вирусом Varicella Zoster (см. N Engl J Med 1999;

340:1255;

Lancet 2001;

357:1513;

MMWR 2002;

51[RR-2];

N Engl J Med 2002;

347:340) Длительность Ацикловир Валацикловир Фамцикловир Другие курса лечения ИНФЕКЦИЯ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА (ВПГ) Генитальный герпес Первый эпизод 7–10 дней 400 мг 3 раза в 1 г 2 раза в сутки 250 мг 3 раза сутки в сутки Рецидив 5 дней 400 мг 2 раза в 500 мг 2 раза в 125–250 мг сутки сутки раза в сутки Супрессивная терапия Годы 400 мг 2 раза в 500 мг или 1 г 125–250 мг сутки 2 раза в сутки 1 раз в сутки Тяжелая форма 5 дней 5–10 мг/кг/сут 1 г 3 раза в сутки в/в каждые 8 ч Пациенты с им- Не имеет Не 500 мг 2 раза 250 мг 2 раза в мунодефицитом значения рекомендуется сутки в сутки Герпес анальной 7–10 дней 800 мг 3 раза области в сутки Герпес полости рта Лечение 5 дней 200 мг 5 раз в 2 дозы по 2 г с Пенцикло сутки интервалом вир местно 12 часов Профилактика 400 мг 2 раза в сутки Прогрессирующая 10 дней 400 мг 5 раз в 1 г 3 раза в сутки инфекция кожи и сутки;

слизистых 5 мг/кг в/в каждые 8 часов Ацикловир- Цидофо резистентный вир*, фоскарнет*, местно трифлу ридин* Энцефалит 14–21 день 10–15 мг/кг в/в каждые 8 ч Инфекция вирусом Varicella zoster Опоясывающий 7 дней 800 мг 5 раз в 1 г 3 раза в сутки 500 мг 3 раза лишай (поражение сутки;

в сутки дерматомов) 10 мг/кг в/в каждые 8 ч Диссеминированная 7 дней 10 мг/кг в/в форма каждые 8 ч Ацикловир- Фоскарнет резистентный * ВПГ-инфекцию, вызванную штаммами, резистентными к ацикловиру, или не поддающуюся лечению ацикловиром, можно лечить цидофовиром местно или в/в (J Infect Dis 1997;

176:892;

Antimicrob Agents Chemother 1995;

39:2120;

Clin Infect Dis 1994;

18:570), трифлуридином местно (J AIDS 1996;

12:147) или фоскарнетом (N Engl J Med 1991;

325:551;

N Engl J Med 2002;

347:340).

Инфекция вирусом Эпштейна–Барр;

волосатая лейкоплакия полости рта: 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 2–3 недель, затем 1,2–2,0 г в сутки. (В большинстве случаев лечение не прово дится;

по завершении курса лечения лейкоплакия, как правило, рецидивирует. Кроме ацикловира, определенной эффективностью обладают ганцикловир и валганцикловир).

Таблица 6-2. Активность противовирусных препаратов против вирусов герпеса ВПГ Varicella Вирус ЦМВ ВГЧ 6– zoster Эпштейна Барр Ацикловир ++ + + Фамцикловир ++ + + Валацикловир ++ + + Ганцикловир ++ + ++ ++ + Фоскарнет + + ++ + + Цидофовир + + ++ + ++ ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: от 15% до 20% при приеме внутрь.

Т1/2: 2,5–3,3 часа, концентрация в СМЖ 50% от уровня в сыворотке крови.

Выведение: с мочой.

Таблица 6-3. Режимы дозирования ацикловира при почечной недостаточности Обычная доза Клиренс креатинина Режим дозирования 200 мг 5 раз в сутки >10 мл/мин 200 мг 5 раз в сутки 10 мл/мин 200 мг каждые 12 ч 800 мг 5 раз в сутки >50 мл/мин 800 мг 5 раз в сутки 10–50 мл/мин 800 мг каждые 8 ч <10 мл/мин 800 мг каждые 12 ч 5–10 мг/кг в/в каждые 8 ч >50 мл/мин 5–10 мг/кг в/в каждые 8 ч 10–50 мл/мин 5–10 мг/кг каждые 12–24 ч <10 мл/мин 5–10 мг/кг каждые 24 ч Фамцикловир: при клиренсе креатинина 10–50 мл/мин назначают половину обычной дозы;

при клиренсе креатинина <10 мл/мин четверть стандартной дозы.

Валацикловир: при клиренсе креатинина 10–50 мл/мин назначают половину обычной дозы;

при клиренсе креатинина <10 мл/мин 500 мг в сутки.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ (развиваются не часто и редко бывают тяжелыми):

Раздражение и болезненность в месте введения, сыпь, тошнота и рвота, диарея, токсичное действие на почки (особенно при быстрой в/в инфузии, наличии заболевания почек или при одновременном применении других нефротоксичных препаратов), головокружение, нарушение показателей функции печени, зуд и головная боль.

Редко наблюдается токсичное действие на ЦНС с развитием энцефалопатии, нарушениями ориентации, припадками и галлюцинациями;

также редко развиваются анемия, нейтропения, тромбоцитопения и гипотензия.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

Повышает уровни меперидина и теофиллина.

Пробенецид увеличивает период полувыведения ацикловира.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Не обладает тератогенным эффектом, однако в высоких дозах способен вызывать повреждение хромосом. При анализе Реестра CDC (в котором содержатся сведения об исходах беременности женщин (n=601), принимавших ацикловир во время беременности) не зарегистрировано увеличения частоты аномалий плода (MMWR 1993;

42:806).

Контактный телефон Реестра CDC 800-258-4263. CDC рекомендует применять ацикловир во время беременности только при наличии угрозы для жизни.

АГЕНЕРАЗА (Agenerase) см. Ампренавир (Ampenavir) АЛБЕНДАЗОЛ (Albendazole) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Албенза (GlaxoSmithKline) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки 200 мг по 1,38 долл.

ПОКАЗАНИЯ И ДОЗА: микроспоридиоз;

400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 недель КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ. Албендазол (400 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель) является высокоэффективным препаратом для лечения микроспоридиоза, вызванного Encephаlitozoon (Septata) intestinalis, но не эффективен в отношении Enterocytozoon bieneusi. E. bieneusi вызывает 80% случаев микроспоридиоза у больных СПИДом. Уточнить вид возбудителя можно при помощи электронной микроскопии или методом ПЦР.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: низкая, но всасывание увеличивается в 5 раз при приеме с жирной пищей по сравнению с приемом натощак. Следует принимать с жирной пищей.

Т1/2: 8 часов.

Выведение: метаболизируется в печени до албендазола сульфоксида, затем выводится при печеночно-кишечной циркуляции.

Коррекция дозы при почечной недостаточности не требуется.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. Побочные реакции наблюдаются редко;

к ним относятся обратимое нарушение функции печени, расстройства ЖКТ (боли в животе, диарея, тошнота, рвота), обратимая алопеция, реакции гиперчувствительности (сыпь, зуд, лихорадка), обратимая нейтропения и токсичное действие на ЦНС (головокружение, головная боль). Некоторые специалисты рекомендуют осматривать пациентов и определять показатели функции печени каждые 2 недели.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Албендазол проявляет тератогенные и эмбриотоксичные свойства при применении у грызунов в дозе 30 мг/кг. Не рекомендуется применять во время беременности.

АЛЬПРАЗОЛАМ (Alprazolam) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Ксанакс (Pharmacia) или генерическое.

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ (генерик): таблетки: 0,25 мг по 0,60 долл., 0,5 мг по 0,80 долл., 1 мг по 0,94 долл., 2 мг по 1,69 долл.

КЛАСС: бензодиазепины, входит в перечень контролируемых веществ, категория IV.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ:

Тревога: 0,25–0,5 мг 3 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают каждые 3–4 дня до максимальной суточной дозы 4 мг.

Снижение дозы или постепенная отмена препарата: снижать дозу не более чем на 0,5 мг каждые 3 дня;

некоторые специалисты предлагают снижать дозу на 0,25 мг каждые 3–7 дней.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: >90%.

Т1/2: 11 часов, увеличивается при ожирении и нарушении функции печени.

Выведение: метаболизируется и выделяется почками.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: см. бензодиазепины (таблица 6-8). Припадки, делирий и проявления синдрома отмены при быстром снижении дозы или резком прекращении приема препарата. На фоне действия препарата возможна амнезия. Проявления синдрома отмены развиваются через 18–72 часа после резкого прекращения приема препарата. Припадки обычно развиваются через 24–72 часа после резкого прекращения приема препарата.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. При одновременном приеме с другими веществами, угнетающими ЦНС, в том числе с алкоголем, происходит усиление угнетающего воздействия на ЦНС. Дисульфирам и циметидин увеличивают период полувыведения альпразолама. Уровни альпразолама повышаются на фоне приема некоторых ИП, но, тем не менее, эти препараты можно принимать одновременно.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: серьезные психические заболевания в анамнезе, злоупотребление наркотиками, алкоголизм, открытоугольная глаукома, припадки, тяжелые нарушения функции печени.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория D. Противопоказан в связи с негативным влиянием на плод;

возможны расщелины губы («заячья губа») и пороки сердца.

АМФОТЕРИЦИН В (Amphotericin B) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: парентеральная форма, генерик (форма для перорального применения больше не выпускается, однако может быть приготовлена в аптеке).

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: флаконы по 50 мг 11,64 долл. за флакон.

КЛАСС: амфотерный полиеновый макролид, обладающий активностью почти против всех патогенных и оппортунистических грибков.

ПОКАЗАНИЯ: резко ограничены в прошлом году в связи с нефротоксичностью и возможностью замены на другие препараты: вориконазол, каспофунгин и липидные формы амфотерицина.

Внутривенное введение амфотерицина В проводится короткими курсами (2 недель) и показано пациентам с нормальной функцией почек, у которых заболевание плохо поддается лечению азолами.

ПЕРОРАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ. Суспензия для приема внутрь, содержащая 100 мг/мл амфотерицина В, для лечения кандидозного стоматита (молочницы) больше не выпускается, но может быть приготовлена в аптеке. Доза: 1–5 мл 4 раза в сутки;

препарат вылить на язык с помощью специальной калиброванной пипетки, затем размешать во рту языком, стараясь не глотать как можно дольше, потом проглотить.

ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ. Вводить медленно;

для первого введения растворить 1 мг препарата в 50 мл 5% глюкозы, вводить в течение 30 минут, контролировать жизненно важные функции организма каждые 30 минут в течение 4 часов. При менее серьезных инфекциях можно вводить удвоенную дозу препарата через день. Суточная доза не должна превышать 1,5 мг/кг;

на фоне лечения необходимо регулярно выполнять полный клинический анализ крови, определять уровень креатинина и электролитов в сыворотке крови. Продолжительность инфузии должна быть не менее 4 часов (BMJ 2000;

332:579). Нет необходимости защищать инфузионный раствор от солнечных лучей.

Таблица 6-4. Внутривенная терапия амфотерицином В (Clin Infect Dis 2000;

30:652) Возбудители и Ежедневная Общая доза Дополнительные сведения заболевания доза Aspergillus 0,5–1,5 мг/кг 30–40 мг/кг При инвазивном аспергиллезе препаратом выбора служит вориконазол.

Candida Применяется в случаях, плохо поддающихся лечению другими Стоматит 0,2–0,3 мг/кг 200–500 мг препаратами;

в тяжелых случа Эзофагит 0,5–1,0 мг/кг 2–3 недели ях доза составляет 0,8–1,0 мг/кг.

Ангиогенный 0,3–0,5 мг/кг 200–500 мг Флуконазол является (катетерный) сепсис 0,3–0,8 мг/кг 20–40 мг/кг препаратом выбора для Диссеминированная системного лечения инфекция большинства инфекций, вызванных Candida.

Вориконазол и каспофунгин являются препаратами выбора для лечения многих инфекций, вызванных флуконазол-резис тентными штаммами Candida (J Antimic Chem 2000;

46:323) Неменингеальный 0,5–1,0 мг/кг Варьирует С поражением менингеальных диффузный или оболочек: флуконазол.

диссеминированный Липидный амфотерицин В: опыт кокцидиоидомикоз ограничен.

Поддерживающее лечение проводится флуконазолом, итраконазолом, кетоконазолом или амфотерицином В в дозе 1 мг/кг 1 раз в неделю.

Криптококкоз 0,7 мг/кг 2 недели Поддерживающее лечение флуко-назолом, итраконазолом, или амфотерицином В в дозе 0,6–1 мг/кг 1–2 раза в неделю.

Гистоплазмоз 0,7 мг/кг 3–10 дней Внутривенно амфотерицин В до клинического улучшения.

В качестве альтернативы можно использовать липидный амфо терицин В в дозе 3 мг/кг в сутки.

Поддерживающее лечение итрако-назолом или амфотерицином В в дозе 1 мг/кг 1 раз в неделю.

Пенициллиоз 0,7 мг/кг 1–2 недели (тяжелое течение) ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: при пероральном применении всасывается очень плохо — уровень в сыворотке крови при приеме внутрь 400–600 мг/сут достигает всего 0,05 мкг/мл;

концентрация в СМЖ составляет 3% от сывороточной концентрации.

Т1/2: 24 часа при в/в введении;

после отмены препарат определяется в крови и моче еще около 4 недель.

Выведение: в моче определяется в той же концентрации, что и в сыворотке крови;

метаболизм неизвестен.

Коррекция дозы при почечной недостаточности не требуется.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. При приеме внутрь: сыпь, расстройства ЖКТ и аллергические реакции.

Токсичность в/в формы зависит от дозы и при медленном введении проявляется в меньшей степени.

Озноб обычно появляется через 1–3 часа и длится до 4 часов после инфузии. Для уменьшения озноба применяют гидрокортизон (10–50 мг добавляют в инфузионный раствор, но только при необходимости, поскольку гидрокортизон вызывает иммуносупрессию);

сейчас все больше отдают предпочтение меперидину, ибупрофену и напофаму, которые назначают перед инфузией.

Гипотензия, тошнота, рвота, обычно через 1–3 часа после инфузии;

в этом случае облегчить состояние можно компазином.

Токсичное действие на почки (до 80% больных) ± нефрокальциноз, потери калия, почечный канальцевый ацидоз. Для уменьшения нефротоксичного действия препарата дозу следует повышать постепенно, обеспечить адекватную гидратацию, избегать приема других нефротоксичных лекарств, и, возможно, натриевой нагрузки. При повышении азота мочевины крови >40 мг/дл и креатинина >3 мг/дл следует уменьшить дозу или отменить препарат, заменив его на менее токсичную липидную форму.

При гипокалиемии, гипомагниемии и гипокальциемии вводят растворы соответствующих электролитов.

Нормоцитарная нормохромная анемия со средним снижением гематокрита на 9%.

Флебиты и боль в местах инъекций: добавить в инфузионный раствор 1200–1600 ЕД гепарина.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Нефротоксичное действие усиливается при одновре менном применении с другими нефротоксичными лекарственными препаратами — аминогликозидами, цисплатином, циклоспорином, метоксифлураном, ванкомицином;

одновременное применение с кортикостероидами и диуретиками усугубляет гипокалиемию.

Провоцируя гипокалиемию, усиливает токсичность дигоксина.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория В. Безопасность препарата была установлена в экспериментах на животных;

о безопасности применения препарата у людей данных нет.

Альтернативные препараты ЛИПИДНЫЕ ФОРМЫ АМФОТЕРИЦИНА В:

Абельцет (The Liposome Co.) — липидный комплекс амфотерицина В с двумя фосфолипидами (димиристоилфосфатидилхолином и димиристоилфосфатидилглицеролом).

Амфотек (InterMune) — коллоидная взвесь амфотерицина В с сульфатом холестерина.

Амбизом (Gilead Sciences) — липосомальный амфотерицин В, который представляет собой истинную липосомальную формулу.

ПРЕИМУЩЕСТВА. По сравнению с раствором амфотерицина В в 5% глюкозе более новые лекарственные формы обладают, прежде всего, более низкой нефротоксичностью и не вызывают реакций, связанных с инфузией (N Engl J Med 1999;

340:764). Другими преимуществами являются возможность увеличения суточной дозы и высокие концентрации препарата в органах ретикуло эндотелиальной системы (легкие, печень, селезенка). Однако стоимость лечения этими препаратами (СОЦ) составляет около 500–1400 долл в сутки, а стоимость лечения амфотерицином B составляет 37 долл. в сутки (Clin Infect Dis 2000;

30:653). Что касается высокой стоимости липидных форм, то при сравнении общей стоимости лечения больных оказалось, что затраты на липидные лекарственные формы оправданы, поскольку при лечении амфотерицином В высок риск развития почечной недостаточности, в том числе с летальным исходом (Clin Infect Dis 2001;

32:686). Этот аргумент не применим к тем случаям, когда амфотерицин В применяется эмпирически, как, например, при лихорадке, не поддающейся лечению антибиотиками, у пациентов с нейтропенией (J Clin Oncol 2000;

18:2476).

Таблица 6-5. Сравнение лекарственных форм амфотерицина В Амфотерицин В Абельцет Амфотек Амбизом:

50 мг во 100 мг во 50 + 100 мг во 50 мг во флаконах флаконах флаконах флаконах Стоимость/доза* 37 долл. 825 долл. 336–560 долл. 824–1374 долл.

Обычная доза 1,0 мг/кг/сут 5 мг/кг/сут 3–6 мг/кг/сут 3–5 мг/кг/сут Скорость введения 0,2–0,4 мг/кг/час 2,5 мг/кг/час 1 мг/кг/час 1,5–2,5 мг/кг/час (длительность (2–5 часов) (2 часа) (3–4 часа) (2 часа) инфузии) Побочные реакции ** Озноб 55% 15–20% 50–70% 18% Повышение 40% 10– 20% 10–20% 7% температуры более чем на 10С Повышение уровня креатини 30–50% 15–20% 10–25% 19% на в 2 и более раз по сравнению с исходным * Цены — средняя оптовая цена суточной дозы препарата для пациента весом 70 кг.

** Частоту побочных реакций невозможно сравнить точно, поскольку приведенные цифры получены не в сравнительных клинических испытаниях;

проводилось сравнение только Амбизома и амфотерицина В (N Engl J Med 1999;

340:764) и Амфотека и амфотерицина В (Clin Infect Dis 2002;

35:359).

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ СИМПОЗИУМА ПО ГРИБКОВЫМ ИНФЕКЦИЯМ (ICAAC 2002, Сан Диего, Калифорния, симпозиум 69):

Показания к применению амфотерицина В: лечение пациентов с клиренсом креатинина >50 мл/мин короткими курсами.

Нефротоксичность: амфотерицин В > Амфотек > Абельцет > Амбизом.

Выраженность инфузионных реакций: амфотерицин В = Амфотек > Абельцет > Амбизом.

Стоимость: Амфотерицин В << Амфотек < Абельцет < Амбизом.

Доза: стандартная доза для липидных препаратов 5 мг/кг/сут.

Препараты выбора: Candida флуконазол;

флуконазол-резистентные штаммы Candida вориконазол или каспофунгин;

плесневые грибы каспофунгин.

Исследования чувствительности: обычно в них нет необходимости или они не заслуживают доверия. Наиболее надежные результаты получают в исследовательской лаборатории.

ВЫВОДЫ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМАХ АМФОТЕРИЦИНА В:

Липидные комплексы амфотерицина В обеспечивают доставку в ткани высоких доз активного препарата, обладая при этом низкой нефротоксичностью. Если бы их стоимость была сопоставима со стоимостью обычного амфотерицина В, то они стали бы препаратами выбора для лечения практически всех системных микозов.

Многие специалисты пришли к заключению, что эффективность Амбизома, Абельцета и Амфотека практически одинакова;

у Амфотека больше побочных реакций, чем у Амбизома (Clin Infect Dis 2000;

31:1155).

Назначение липидных форм амфотерицина госпитализированным пациентам в связи с высокой стоимостью может регулироваться. Показания к применению пока не согласованы. В рекомендациях IDSA (Clin Infect Dis 2000;

30:653) содержатся следующие показания к применению:

Тяжелые, угрожающие жизни инфекции, вызванные плесневыми грибками (Aspergillus, Mucor или Fusaria).

Наличие у пациента почечной недостаточности с исходным уровнем креатинина в сыворотке крови >2,0–2,5 мг/мл.

Повышение сывороточного креатинина до >2,0–2,5 мг/мл на фоне в/в терапии амфотерицином В, несмотря на адекватную гидратацию.

Непереносимость инфузионных реакций.

Прогрессирование заболевания, несмотря на введение 500 мг амфотерицина В.

Распределение в организме, по-видимому, одинаковое. При лечении криптококкового менингита скорость исчезновения возбудителя из СМЖ при лечении Абельцетом, Амбизомом и амфотерицином В была сопоставима.

Дозы: при эмпирической терапии стандартная доза обычного амфотерицина В 0,6 мг/кг/сут, а липидных форм амфотерицина 3 мг/кг/сут. При тяжелых инфекциях, таких как аспергиллез, рекомендуется назначать обычый амфотерицин В в дозе 1,0–1,4 мг/кг/сут, а все липидные формы в дозе 5 мг/кг/сут.

АМПРЕНАВИР (Amprenavir, APV) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Агенераза (GlaxoSmithKline) ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ И ЦЕНА: 50 мг и 150 мг в мягких желатиновых капсулах 1,53 долл.

за капсулу 150 мг (8954 долл. в год при лечении стандартными дозами);

раствор для приема внутрь 15 мг/мл.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-722- РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ: 1200 мг 2 раза в сутки (восемь капсул по 150 мг 2 раза в сутки), принимать с пищей или натощак, но не с пищевыми продуктами с высоким содержанием жиров.

Необходимо учитывать, что дозы препарата, принимаемые в виде раствора и в виде таблеток, не являются взаимозаменяемыми.

Стандартный режим приема ампренавира в форме раствора для приема внутрь 1400 мг 2 раза в сутки. Подросткам в возрасте 13–16 лет, весящим <50 кг, назначают 20 мг/кг каждые 12 часов;

максимальная суточная доза составляет 2400 мг (капсулы) или 2800 мг (раствор для приема внутрь). Стандартные дозы для ампренавира/ритонавира 1200/200 мг в сутки или 600/100 мг 2 раза в сутки. Однократный прием 1200/200 мг в сутки является единственным режимом приема ИП 1 раз в сутки, одобренным FDA.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ. Монотерапия в рекомендованных на сегодняшний день дозах приводит к уменьшению вирусной нагрузки в среднем на 1,95 log10 копий/мл.

В клиническом испытании PROAB 3001 проводилось сравнение эффективности ампренавира в комбинации с зидовудином и ламивудином и комбинации зидовудина и ламивудина у 332 ранее не получавших АРТ пациентов. Через 48 недель вирусная нагрузка составляла <400 копий/мл у 41% испытуемых, получавших в схеме лечения ампренавир, и только у 3% испытуемых, получавших 2 НИОТ, однако результаты клинического испытания были искажены по причине большого количества выбывших пациентов в обеих группах (XXXIX ICAAC, Сан-Франциско, Калифорния, 1999, тезисы 509).

Барт (Bart) и соавт. изучали эффективность комбинации ампренавира и абакавира в группе, включавшей 41 ранее не получавшего АРТ пациента (VI CROI, Чикаго, Иллинойс, 1999, тезисы 626). Через 60 недель снижение вирусной нагрузки до уровня <50 копий/мл было зарегистрировано у 58% и 78% пациентов по результатам ITT анализа и анализа лечебного эффекта соответственно. Это сопровождалось увеличением количества лимфоцитов CD4 в среднем на 265 мкл-1, включая 130 мкл-1 наивных лимфоцитов и 84 мкл-1 клеток памяти.

В рандомизированном мультицентровом сравнительном клиническом испытании PROAB сравнивалась эффективность комбинации ампренавира (1200 мг 2 раза в сутки) с 2 НИОТ и комбинации индинавира с 2 НИОТ. В исследовании участвовало 504 пациента. Критериями включения были отсутствие в прошлом лечения с применением ИП и вирусная нагрузка >400 копий/мл. Промежуточный ITT анализ данных через 24 недели показал, что в группе ампренавира вирусная нагрузка снизилась до уровня <400 копий/мл у 43% пациентов по сравнению с 53% в группе индинавира;

такая разница в 10% была расценена как следствие более частого прекращения приема ампренавира вследствие побочных реакций: 16% паци ентов в группе ампренавира по сравнению с 8% в группе индинавира.

В ходе клинического испытания APV 20001 пациенты, принимавшие АРТ по схеме ампренавир + абакавир + ламивудин, были разделены на 3 группы. Пациенты первой группы продолжили прием ампренавира в дозе 1200 мг 2 раза в сутки, пациенты второй группы стали получать ампренавир 600 мг + ритонавир 100 мг 2 раза в сутки, а третьей группы — ампренавир 1200 мг + ритонавир 200 мг 1 раз в сутки;

все пациенты продолжали прием абакавира и ламивудина.

Через 12 недель у всех 15 пациентов, получавших однократную ежедневную дозу ампренавира и ритонавира, вирусная нагрузка составляла <400 копий/мл (VIII CROI, Чикаго, Иллинойс, 2001, тезисы 332). Результаты другого клинического испытания показали, что при приеме ампренавира/ритонавира в дозе 600/100 мг 2 раза в сутки достигается хороший вирусологический контроль при хорошей переносимости препаратов (VIII CROI, Чикаго, Иллинойс, 2001, тезисы 405).

В ходе испытания ACTG 398 (VII CROI Сан-Франциско, Калифорния, 2000, тезисы LB7) изучалась эффективность схем спасения (ампренавир + абакавир + ифавиренц + адефовир в сочетании с либо индинавиром, либо нелфинавиром, либо саквинавиром) для пациентов, получавших в прошлом ИП. Из 481 пациента, принявшего участие в исследовании, только у 34% пациентов через 24 недели вирусная нагрузка снизилась до уровня <200 копий/мл, что указывает на недостаточную эффективность ампренавира у пациентов, длительно получавших ИП в прошлом.

В мультицентровом исследовании QUEST изучалась эффективность комбинации зидовудина, ламивудина, абакавира и ампренавира для лечения первичной ВИЧ инфекции. Из 98 паци ентов, за которыми велось наблюдение 28 недель, вирусная нагрузка уменьшилась до уровня <50 копий/мл у 87% пациентов и <5 копий/мл у 58% пациентов по сравнению со средним исходным значением 5,2 log10 копий/мл;

средний прирост количества клеток CD4 составил 249 мкл-1 (VII CROI, Сан-Франциско, Калифорния, 2000, тезисы 552).

В испытании CLASS сравнивали эффективность ифавиренца, ампренавира/ритонавира (1200 мг/200 мг 1 раз в сутки) и ставудина в комбинации с двумя НИОТ (абакавиром и ламивудином) у ранее не получавших АРТ пациентов с количеством лимфоцитов CD >50 клеток/мл и вирусной нагрузкой >5000 копий/мл (XIV Международная конференция по СПИДу, Барселона, 2002, тезисы 1189). При необходимости допускалась замена препаратов внутри одного класса (например, из-за токсичности). Результаты предварительного ITT анализа, проведенного через 48 недель лечения, показали, что уровень вирусной нагрузки снизился до <50 копий/мл у 93%, 73% и 73% пациентов в группах ифавиренца, ампренавира/ритонавира и ставудина соответственно;

при анализе отсутствие данных приравнивалось к неудаче лечения (р=0,047 в пользу ифавиренца). Среди пациентов с исходной вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл вирусная нагрузка снизилась до уровня <50 копий/мл у 77% пациентов из группы ифавиренца, у 53% пациентов из группы ИП и у 55% пациентов, получавших комбинацию трех нуклеозидов. Реакция гиперчувствительности к абакавиру развилась у 6% пациентов.

Схема спасения, включавшая ампренавир 1200 мг 2 раза в сутки, абакавир 300 мг 2 раза в сутки и ифавиренц 600 мг 1 раз в сутки, оказалась недостаточно эффективной, возможно, из-за недостаточного уровня ампренавира (AUC 24%) в результате комбинации с ифавиренцем при отсутствии ритонавира (Clin Infect Dis 2000;

30:313).

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. Для повышения фенотипической резистентности в 10 раз необходимо не менее двух мутаций в кодонах 46, 47 или 50. Изначально предполагалось, что мутация I50V не приводит к появлению перекрестной резистентности с другими ингибиторами протеазы, однако в настоящее время обнаружено, что она приводит к некоторому снижению чувствительности к лопинавиру. Мутации в кодонах 10, 54, 84 и 90 вызывают перекрестную резистентность к другим ИП. Низкие минимальные уровни ампренавира способствуют закреплению мутации I54L/M, а мутация I50V обеспечивает самый высокий уровень резистентности к ампренавиру (VIII CROI, Чикаго, Иллинойс, 2001, тезисы 465). По результатам фенотипирования 37% штаммов ВИЧ, резистентных ко всем другим ИП, чувствительны к ампренавиру, но неизвестно, насколько эффективны ампренавир-содержащие схемы спасения (VII CROI Сан-Франциско, Калифорния, 2000, тезисы 726).

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: оценивается как 89%;

пища с высоким содержанием жиров снижает AUC на 21%;

препарат можно принимать независимо от приема пищи, но не с жирной пищей.

Т1/2: от 7,1 до 10,6 часов.

Выведение: метаболизируется в печени;

большая часть выводится с калом;

14% — с мочой.

Степени ингибирования фермента CYP3A4: ритонавир > индинавир = нелфинавир = ампренавир > саквинавир.

Заболевания почек: стандартная доза. Данных о выведении препарата во время диализа нет, что не позволяет дать какие-либо рекомендации по лечению ампренавиром диализных больных.

Заболевания печени: при заболеваниях печени AUC повышается в 2,5 раза;

при тяжелом циррозе в 4,5 раза;

рекомендуемые дозы, рассчитанные с учетом фармакокинетических данных, составляют 450 мг 2 раза в сутки при заболеваниях печени и 300 мг 2 раза в сутки при тяжелом циррозе (XXXIX ICAAC, Сан-Франциско, Калифорния, 1999, тезисы 326).

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. Основными побочными реакциями, выявленными в клинических испытаниях, были симптомы непереносимости со стороны ЖКТ (тошнота 5%, понос 14%, рвота 5%), сыпь 11% (ампренавир относится к сульфаниламидам), головная боль 6% и парестезии полости рта 28%. Ампренавир может вызывать нарушения функции печени. Среди пациентов, участвовавших в клинических испытаниях фазы III, которые временно или постоянно прекращали прием ампренавира в связи с побочными реакциями, 3% перестали принимать препарат в связи с тошнотой, 6% по причине сыпи, и 0,6% в связи с парестезиями. В клинических испытаниях была обнаружена высокая частота прекращения приема препаратов из за побочных реакций, в первую очередь, тошноты, рвоты и сыпи. Побочные реакции, характерные для препаратов данного класса: диабет, перераспределение жировых отложений, изменения липидного спектра крови и усиление кровотечения при гемофилии.

Раствор ампренавира для приема внутрь содержит 55% пропиленгликоля;

капсулы содержат 5% пропиленгликоля. Раствор для приема внутрь противопоказан больным с почечной недостаточностью, печеночной недостаточностью, беременным и пациентам, принимающим дисульфирам или метронидазол. При приеме раствора ампренавира необходимо проявлять настороженность в отношении возможных побочных реакций пропиленгликоля, таких как припадки, ступор, тахикардия, гиперосмолярность, лактацидоз, почечная недостаточность и гемолиз. Пациентам, принимающим ампренавир в виде раствора, рекомендуется как можно скорее перейти на прием капсул, а также не употреблять напитки, содержащие алкоголь.

Таблица 6-6. Лекарственные взаимодействия ампренавира с другими ИП и ННИОТ Лекарственный AUC препарата, AUC Дозы препарат принимаемого в ампренавира комбинации с ампренавиром Индинавир 38% 33% Индинавир 800 мг 3 раза в сутки + ампренавир 800 мг 3 раза в сутки Нелфинавир 15% в 1,5 раза Нелфинавир 750 мг 3 раза в сутки + ампренавир 800 мг 3 раза в сутки Саквинавир, 19% 32% Фортоваза 800 мг 3 раза в сутки + мягкие ампренавир 800 мг 3 раза в сутки желатиновые (данные ограничены) капсулы (Фортоваза)* Ифавиренц 15% 24% Ифавиренц 600 мг перед сном + ампренавир 1200 мг 3 раза в сутки или ампренавир 1200 мг 2 раза в сутки + ритонавир 200 мг 2 раза в сутки + ифавиренц 600 мг перед сном Ритонавир* Не изменяется в 2,5 раз Ритонавир 100 мг 2 раза в сутки + ампренавир 600 мг 2 раза в сутки или ритонавир 200 мг 1 раз в сутки + ампренавир 1200 мг 1 раз в сутки* или ритонавир 200 мг 2 раза в сутки + ампренавир 1200 мг 2 раза в сутки + ифавиренц 600 мг перед сном Лопинавир/ Не изменяется или Увеличивается Ампренавир 750 мг 2 раза в сутки + или лопинавир/ритонавир 400/100 мг 2 раза в ритонавир уменьшается сутки или 533/133 мг 2 раза в сутки (в некоторых испытаниях было выявлено снижение уровней лопинавира при одновременном приеме с ампренавиром, поэтому могут потребоваться более высокие дозы лопинавира/ритонавира) Невирапин Данные отсутствуют Данные Данные отсутствуют отсутствуют Делавирдин 60% 25% Не рекомендуется * Фармакокинетические исследования показали, что ритонавир повышает максимальный и минимальный уровни ампренавира на 238% и 1325% соответственно. Это подтверждает возможность приема ампренавира 1 раз в сутки (Antimicrob Agents Chemother 2001;

45:3663;

Clin Infect Dis 2000;

30:313), что в настоящее время одобрено FDA.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

Противопоказан одновременный прием со следующими лекарственными средствами:

астемизол, бепридил, цизаприд, дигидроэрготамин, эрготамин, мидазолам, терфенадин, триазолам, рифампин, симвастатин, ловастатин и экстракт зверобоя.

Препарат следует принимать с осторожностью при одновременном приеме со следующими лекарственными средствами: фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, оральные контрацептивы. Этинилэстрадиол и норэтиндрон снижают концентрации ампренавира;

рекомендуется использовать альтернативные методы контрацепции. При одновременном приеме с метадоном уровни метадона снижаются на 35%, уровни ампренавира также снижаются. Рекомендуется заменить ампренавир на другой АРВ препарат;

при одновременном применении необходимо отслеживать клинические проявления синдрома отмены метадона.

Ингибиторы протеазы: см. таблицу 6-6.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Рифампин уменьшает AUC ампренавира на 82%, поэтому эти препараты не следует применять одновременно. Рифабутин уменьшает AUC ампренавира на 15%, а ампренавир увеличивает AUC рифабутина на 193%;

ампренавир назначают в стандартной дозе, а рифабутин либо 150 мг 1 раз в сутки, либо 300 мг 2–3 раза в неделю. Кларитромицин увеличивает AUC ампренавира на 18%;

используют стандартные дозы обоих препаратов. Кетоконазол увеличивает AUC ампренавира на 32%, а AUC кетоконазола возрастает на 44%;

рекомендации по коррекции доз при одновременном приеме отсутствуют. Ампренавир увеличивает AUC силденафила в 2–11 раз;

доза силденафила не должна превышать 25 мг за 48 часов. Лекарственная форма ампренавира содержит большое количество витамина Е пациент получает 1744 ЕД витамина Е при приеме 2400 мг препарата (в сутки);

у пациентов, дополнительно принимающих витамин Е, может развиться геморрагический диатез.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. В экспериментах на крысах было выявлено тератогенное действие препарата на плод незавершенное окостенение, замедление инволюции тимуса и низкий вес при рождении. О прохождении через плацентарный барьер данных нет.

АНАДРОЛ (Anadrol) — см. Оксиметолон (Oxymetholone) АНКОБОН (Ancobon) — см. Флуцитозин (Flucytozine) АндроГель (AndroGel) — см. Тестостерон (Testosterone) АТИВАН (Ativan) — см. Лоразепам (Lorazepam) АТОРВАСТАТИН (Atorvastatin) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Липитор (Pfizer) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 10 мг — 2,31 долл., 20 мг — 3,37 долл., 40 мг — 3,60 долл. и 80 мг — 3,60 долл.

КЛАСС: статины (ингибитор ГМГ-КоА редуктазы).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ. Повышенные уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП и/или триглицеридов. Обычно прием препарата начинают с 10 мг/сут, постепенно увеличивая дозу через каждые 2–4 недели до поддерживающего уровня — 10–80 мг один раз в сутки. Принимать в вечернее время независимо от приема пищи.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА. Липидный спектр крови определяют с интер валом <4 недель до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат, затем регулярно.

Определяют активность трансаминаз до начала лечения, через 12 недель, а затем через каждые 6 месяцев. Пациентов предупреждают о необходимости немедленно сообщать лечащему врачу о появлении болей в мышцах, болезненности или слабости мышц, особенно если эти симптомы сопровождаются повышением температуры или недомоганием. При подозрении на миопатию необходимо определить активность креатинфосфокиназы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Аторвастатин (и другие статины) противопоказаны при беременности, кормлении грудью, при наличии сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к развитию почечной недостаточности (например, сепсис, гипотензия) и при обострении заболевания печени.

Алкоголизм является относительным противопоказанием.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: 14%.

Т1/2: 14 часов.

Выведение: с калом (с желчью, а также неабсорбированный) 98%;

с мочой — <2%.

Почечная недостаточность: коррекция дозы не требуется.

Печеночная недостаточность: выраженное повышение уровней аторвастатина.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ:

Скелетные мышцы: миопатия с повышением активности креатинфосфокиназы;

симптомы боли в мышцах, слабость или болезненность мышц ± лихорадка и недомогание. Сообщалось о случаях рабдомиолиза с развитием почечной недостаточности.

Печень: повышение активности трансаминаз у 1–2% пациентов;

прием препарата прекращают, если активность АЛТ или АСТ превышает верхнюю границу нормы более чем в 3 раза при двух и более измерениях.

Прочие: диарея, запор, тошнота, изжога, боль в желудке, головокружение, головная боль, кожная сыпь, импотенция (редко), бессонница.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

ИП: можно принимать одновременно с индинавиром, саквинавиром, ритонавиром и ампренавиром. Уровни аторвастатина увеличиваются в 6 раз при одновременном приеме с лопинавиром/ритонавиром и на 74% при одновременном приеме с нелфинавиром;

в этих случаях необходимо соблюдать осторожность и не превышать дозу аторвастатина >10–20 мг/сут.

Грейпфрутовый сок повышает уровни аторвастатина примерно на 24%;

не рекомендуется употреблять большое количество сока перед приемом препарата или после него.

Эритромицин: уровни аторвастатина возрастают на 40%.

Антациды: уровни аторвастатина снижаются на 35%.

Другие лекарственные взаимодействия, увеличивающие риск миопатии: азолы (кетоконазол, итраконазол), циклоспорины, фибраты, никотиновая кислота.

Никотиновая кислота и гемфиброзил: увеличивают риск миопатии;

о рабдомиолизе сообщалось только в случае применения комбинации ловастатина с никотиновой кислотой, однако рабдомиолиз может развиваться и при приеме других статинов.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория Х.

АТОВАКВОН (Atovaquone) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Мепрон (GlaxoSmithKline) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: 750 мг/5 мл во флаконе;

738 долл. за 210 мл (на 21 день приема) ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-722- ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ. Пневмоцистная пневмония: прием внутрь при легкой и средней степени тяжести (p(А-а)О2 <45 мм рт. ст. и РаО2 >60 мм рт. ст.) и для профилактики пневмоцистной пневмонии у пациентов с непереносимостью ТМП-СМК и дапсона;

лечение токсоплазмоза (препарат третьего ряда) и профилактика токсоплазмоза (препарат третьего ряда).

Лечение пневмоцистной пневмонии: 750 мг (5 мл) 2 раза в сутки во время еды в течение 21 дня.

Профилактика пневмоцистной пневмонии: 1500 мг 1 раз в сутки или 750 мг 2 раза в сутки во время еды.

Лечение токсоплазмоза: 1500 мг внутрь 2 раза в сутки во время еды в комбинации с пириметамином 200 мг (однократно), затем 75 мг/сут, или сульфадиазином 1,5 г 4 раза в сутки (Clin Infect Dis 2002;

34:1243).

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: в среднем 47% при приеме суспензии во время еды;

23% для таблетированной формы. Одновременный прием пищи с высоким содержанием жиров увеличивает всасывание в 2 раза. Отмечается высокая индивидуальная вариабельность этого показателя. Следует подчеркнуть необходимость приема препарата с жирной пищей.

Т1/2: от 2,2 до 2,9 дней.

Выведение: с желчью и калом;

с мочой <1%.

Соотношение содержания в СМЖ и плазме: <1%.

Заболевания печени или почек: нет данных.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: сыпь (20%), расстройства ЖКТ (20%), диарея (20%);

возможно головная боль, повышение температуры, бессонница;

побочные реакции, угрожающие жизни:

отсутствуют;

прекращение приема препарата в связи с побочными реакциями: 7–9% случаев (сыпь 4%).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Рифампин уменьшает уровни атоваквона на 50%;

рифабутин, вероятно, тоже. Лучше не назначать одновременно, либо увеличивать дозу атоваквона (MMWR 1999;

48[RR-10]:47). Лопинавир ускоряет метаболизм атоваквона, поэтому необходимо увеличить дозу атоваквона.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Не оказывает тератогенного действия в экспериментах на животных;

данные о применении у людей отсутствуют.

АВЕНТИЛ (Aventyl) см. Нортриптилин (Nortriptyline) АЗИТРОМИЦИН (Azithromycin) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Зитромакс (Pfizer) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 250 мг 7,16 долл.;

600 мг 17,23 долл.;

пакет, содержащий 1 г порошка 22,30 долл. Z-Pak содержит 6 таблеток (500 мг, затем 250 мг/сут х 4 дня) 43,09 долл.;

Tri-Pak содержит 3 таблетки (500 мг х 3 дня) для лечения обострений бронхита;

флакон 500 мг для в/в введения – 26,73 долл.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-207- КЛАСС: макролиды.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: см. таблицу 6-7.

АКТИВНОСТЬ: S. pneumoniae (около 15–20% штаммов S. pneumoniae резистентны к азитро мицину и другим макролидам), стрептококки (но не Enterococcus), эритромицин-чувствительные S.

aureus, H. influenzae, Legionella (но для лечения «болезни легионеров» не одобрен FDA), C.

pneumoniae, M. pneumoniae, C. trachomatis, M. avium, T. gondii. Вызывает опасения увеличение количества штаммов S. рneumoniae, резистентных к макролидам, в США (J Infect Dis 2000;

182:1417;

Antimicrob Agents Chemother 2002;

46:265;

Antimicrob Agents Chemother 2001;

45:2147);

сообщалось о нескольких случаях вспышек пневмококковой бактериемии (Clin Infect Dis 2000;

31:1008). Азитромицин, по-видимому, снижает риск пневмонии, вызванной P. carinii, дополнительно к снижению риска вследствие проведения стандартной химиопрофилактики ПП (Lancet;

1999;

354:891). В одном испытании было показано, что при бактериемии, вызванной комплексом Mycobacterium avium (МАК), азитромицин в дозе 600 мг/сут был так же эффективен, как и кларитромицин в дозе 500 мг/сут (Clin Infect Dis 2000;

31: 1245). В испытании VA было продемонстрировано превосходство кларитромицина (Clin Infect Dis 2000;

31:1245). В ходе предварительных клинических испытаний, проведенных среди больных сифилисом, не инфицированных ВИЧ, было установлено, что азитромицин (2 г внутрь однократно) столь же эффективен, как и бензилпенициллин (2,4 млн ЕД внутримышечно однократно), при лечении раннего сифилиса (Sex Transm Dis 2002;

29:486).

Таблица 6-7. Схемы применения азитромицина в зависимости от заболевания Показания Доза† M. avium, 1,2 г (две таблетки по 600 мг) 1 раз в неделю профилактика* или 1 г порошка (1 пакет).

M. avium, лечение* 600 мг 1 раз в сутки + этамбутол ± рифабутин (Clin Infect Dis 2000;

31:1245).

Пневмония* 500 мг в/в 1 раз в сутки в течение 2 дней (в условиях стационара), затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки 7–10 дней Синусит 500 мг внутрь однократно, затем 250 мг внутрь в сутки 4 дня (6 таблеток) C. trachomatis* 1 г или 1,2 г (2 таблетки по 600 мг) внутрь однократно (негонококковый уретрит или цервицит) Гонококковый уретрит 2 г внутрь или цервицит Токсоплазмоз 900 мг внутрь 2 раза в первые сутки, затем 1200 мг/сут 1 раз в день на протяжении 6 недель, затем 600 мг/сут (пациентам, весящим менее 50 кг, назначают половину дозы) (эффективность не установлена) Криптоспоридиоз 600 мг/сут + паромомицин 1 г 2 раза в сутки в течение 4 недель, затем только паромомицин (J Infect Dis 1998;

178:900) * Показания, утвержденные FDA.

† Капсулы следует принимать не позже, чем за 1 час до еды, или не ранее, чем через 2 часа после еды;

прием с пищей облегчает всасывание и переносимость таблеток и порошка.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: 30–40% при приеме внутрь. Капсулы по 250 мг следует принимать за 1 час до или через 2 часа после еды;

таблетки по 600 мг и порошок (пакеты по 1 г) можно принимать независимо от приема пищи, однако прием с пищей улучшает переносимость.

(Примечание: при приеме с пищей уменьшается всасывание препарата из капсул и повышается всасывание препарата в таблетированной форме).

Т1/2: 68 часов;

следы в моче на протяжении 7–14 дней;

при приеме 1200 мг 1 раз в неделю концентрация азитромицина в лейкоцитах периферической крови сохраняется на уровне более 32 мкг/мл в течение 60 часов.

Распределение: высокие уровни в тканях;

низкие в СМЖ (<0,01 мкг/мл).

Выведение: преимущественно с желчью;

6% с мочой.

Коррекция дозы при почечной или печеночной недостаточности: применять с осторожностью.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. Расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе);

диарея — 14% случаев. При еженедельном приеме 1200 мг основными побочными реакциями являются диарея, боли в животе и/или тошнота в 10–15% случаев. Сообщалось о дозозависимой, обратимой потере слуха, которая развивается в среднем через 96 дней приема препарата при средней общей принятой дозе 59 000 мг у 5% больных (информация из вкладыша к препарату). Частота прекращения приема препарата больными СПИДом, получавшими высокие дозы, составляет 6%;

у них чаще наблюдаются расстройства ЖКТ и обратимая ототоксичность (2%);

редко — многоформная эритема и повышение активности трансаминаз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гиперчувствительность к эритромицину.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Антациды, содержащие алюминий и магний, а также пища снижают всасывание препарата из капсул. Азитромицин повышает уровни теофиллина и кумадина. Одновременное применение с АРВ препаратами, рифампином и рифабутином безопасно. Не следует назначать одновременно с пимозидом в связи с опасностью развития смертельных нарушений сердечного ритма.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория В (безопасность установлена в экспериментах на животных;

данные о применении у людей отсутствуют).

АЗИДОТИМИДИН (AZT) — см. Зидовудин (Zidovudine) БАКТРИМ (BACTRIM) — см. Триметоприм–сульфаметоксазол (Trimethoprim Sulfamethoxazole) БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (Benzodiazepines) Бензодиазепины обычно назначают для устранения тревоги и бессонницы. Эти препараты часто применяют неправильно и злоупотребляют ими;

по данным некоторых исследований до 25% больных СПИДом принимают эти лекарства. Решение о применении этих препаратов требует тщательного рассмотрения возможных побочных реакций, а также обсуждения с пациентом следующих вопросов.

Зависимость: в случаях превышения стандартных доз или при длительном ежедневном применении в терапевтических дозах.

Злоупотребление: наиболее часто у лиц, злоупотребляющих алкоголем и другими психоактивными веществами.

Толерантность: главным образом, в отношении седативного действия и атаксии;

минимальная в отношении анксиолитического действия.

Симптомы отмены: зависят от длительности применения, дозы, скорости снижения дозы и периода полувыведения лекарственного препарата. Симптомы отмены: 1) возвращение симптомов, наблюдавшихся до лечения, через несколько дней или недель;

2) «феномен отдачи» рецидив исходного расстройства, но в более тяжелой форме, чем до лечения, развивающийся в течение нескольких часов или дней после отмены препарата (купируется самостоятельно);

3) синдром отмены бензодиазепинов с развитием вегетативных нарушений, нарушений равновесия, сенсорных расстройств и т. д.

Седативное действие в дневное время, головокружение, нарушение координации, атаксия, вялость: лечение начинают с небольшой дозы, постепенно повышая ее. Пациентов следует предупредить о том, что им следует соблюдать особую осторожность при выполнении действий, требующих концентрации внимания, рассудительности и координации;

одно временное употребление алкоголя или других седативных средств опасно для здоровья. У пациентов часто развивается амнезия на события, происходящие в период действия препарата.

Лекарственные взаимодействия: седативный эффект бензодиазепинов устраняют кофеин и теофиллин. Эритромицин, кларитромицин, фторхинолоны, ИП (индинавир, нелфинавир, саквинавир, ритонавир), циметидин, омепразол, а также изониазид способны замедлить метаболизм бензодиазепинов в печени и увеличить период полувыведения. Рифампин и пероральные контрацептивы повышают печеночный клиренс и сокращают период полувыведения.

Прочие побочные реакции: нарушение четкости зрения, диплопия, спутанность сознания, расстройства памяти, амнезия, повышенная утомляемость, недержание кала и мочи, запор, гипотензия, расторможенность, эксцентричное поведение.

Антиретровирусные средства: одновременный прием триазолама и мидазолама с ИП и делавирдином противопоказан.

ВЫБОР ПРЕПАРАТА И РЕЖИМА ПРИМЕНЕНИЯ. Выбор препарата основывается преимущест венно на показаниях и фармакокинетических свойствах (см. таблицу 6-8). Лекарства с быстрым началом действия желательно назначать при необходимости временного облегчения симптомов тревоги. Рекомендуется применять наименьшие дозы в течение как можно более короткого промежутка времени и часто оценивать состояние пациента на предмет необходимости продолжения приема препарата. Следует избегать длительного применения, особенно у пациентов, у которых в анамнезе присутствует злоупотребление алкоголем или другими седативными или снотворными препаратами. Обычно требуется индивидуальный подбор дозы для достижения желаемого эффекта при минимально возможных побочных реакциях. При длительном применении (более нескольких недель) может потребоваться продолжительный (6–8 недель) период снижения дозы (еженедельно дозу снижают на 20–30%) в зависимости от симптоматики;

иногда можно прибегать к применению антидепрессантов и снотворных для облегчения состояния больного.

Таблица 6-8. Сравнительные данные по бензодиазепинам Препарат Торговое Тревога Бессон- Тmax Период Лек. форма / Режим приема название полужизни Дозы ница (часы) (часы) Хлордиазе- Либриум + - 0,5–4,0 10 таблетки 15–100 мг/сут поксид перед сном или на 5, 10, 25 мг 3–4 приема Клоразепат Транксен + - 1–2 73 таблетки 3,75;

15–60 мг/сут перед 7,5;

15;

11,25;

сном или на 2– 22,5 мг приема Диазепам Валиум + + 1,5–2,0 73 таблетки 15–60 мг/сут перед сном или на 2– 2, 4, 5, 10 мг приема Флуразепам Далман - + 0,5–2,0 74 капсулы 4–40 мг/сут 15, 30 мг на 2–4 приема Квазепам Дорал - + 2 74 таблетки 30 мг перед сном 7,5;

15 мг Альпразолам Ксанакс + - 1–2 11 таблетки 0,25;

0,75–1,5 мг/сут на 0,5;

1;

2 мг приема Лоразепам Ативан + + 2 14 таблетки 0,25–0,5 мг 3 раза в сутки, до 4 мг/сут 0,5;

1;

2 мг Оксазепам Серакс + + 1–4 7 капсулы 2–6 мг/сут на 2– приема 10, 15, 30 мг Темазепам Ресторил - + 1,0–1,5 13 капсулы 30–120 мг/сут 15, 30 мг на 3–4 приема Триазолам* Хальцион - + 1–2 3 таблетки 0,125;

0,25 мг перед сном 0,25 мг * Одновременный прием с ИП или делавирдином противопоказан.

БИАКСИН (Biaxin) см. Кларитромицин (Clarithromycin) БУПРОПИОН (Bupropion) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Велбутрин, Велбутрин SR и Зибан (GlaxoSmithKline) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 75 мг 0,90 долл., 100 мг 1,20 долл., 150 мг (пролонгированного действия) 1,70 долл. за таблетку.

КЛАСС: атипичный антидепрессант.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ. Депрессия: 150 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней, затем 150 мг 2 раза в сутки (пролонгированная форма);

для развития антидепрессивного эффекта может понадобиться 4 недели. Зибан назначают для прекращения курения в той же дозе, что и пролонгированную форму, в течение 7–12 недель.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: 5–20%.

Т1/2: 8–24 часа.

Выведение: интенсивно метаболизируется в печени с образованием 6 метаболитов, два из которых обладают антидепрессивной активностью;

метаболиты выделяются с мочой.

Коррекция дозы при почечной и печеночной недостаточности: четких рекомендаций нет, однако может потребоваться снижение дозы.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: припадки, интенсивность которых зависит от дозы препарата;

риск сводится к минимуму при постепенном увеличении дозы;

доза не должна превышать 450 мг/сут;

максимальная разовая доза составляет 150 мг. Следует с осторожностью назначать больным, склонным к припадкам, и проявлять настороженность при одновременном употреблении пациентом алкоголя и приеме других антидепрессантов.

ПРОЧИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: возбуждение, бессонница, беспокойство;

симптомы со стороны ЖКТ анорексия, тошнота, рвота;

потеря веса до 25%;

в редких случаях наблюдается психоз, паранойя, деперсонализация.

БУСПАР (Buspar) см. Буспирон (Buspirone) БУСПИРОН (Buspirone) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Буспар (Bristol-Myers Squibb) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 5 мг 0,79 долл., 10 мг 1,37 долл., 15 мг 2,35 долл., 30 мг 4,25 долл. за таблетку.

КЛАСС: анксиолитический препарат, не относящийся ни к бензодиазепинам, ни к барбитуратам;

не входит в перечень контролируемых веществ.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: тревога: 5 мг внутрь 3 раза в сутки;

увеличивают на 5 мг/сут каждые 2–4 дня. Стандартная терапевтическая суточная доза 15–30 мг, разделить на 2–3 приема. Первые признаки улучшения появляются через неделю, а полный эффект развивается через 4 недели. Суточная доза не должна превышать 60 мг.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: всасывание >90%, если препарат принимают во время еды.

Т1/2: 2,5 часа.

Выведение: быстро метаболизируется в печени до частично активных метаболитов;

<0,1% исходного вещества выделяется с мочой.

Коррекция дозы при почечной недостаточности: пациентам с анурией дозу уменьшают на 25–50%.

Заболевания печени: следует назначать с осторожностью в связи с возможным замедлением клиренса.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: расстройства сна, раздражительность, головная боль, тошнота, диарея, парестезии, депрессия, усиление или ослабление либидо, головокружение и возбуждение. По сравнению с бензодиазепинами буспирон практически не вызывает зависимости, не усиливает действие веществ, угнетающих ЦНС, включая алкоголь;

обычно хорошо переносится пожилыми людьми;

не оказывает снотворного и миорелаксирующего действия;

в меньшей степени вызывает упадок сил, угнетение сознания, ослабление либидо, но по анксиолитическому действию буспирон сравним с бензодиазепинами. Тем не менее, побочные реакции со стороны ЦНС являются до некоторой степени непредсказуемыми, и существует значительная индивидуальная вариабельность;

поэтому пациентов следует предупреждать о том, что буспирон может нарушать способность к выполнению действий, требующих концентрации внимания и координации движений, например, управлению транспортными средствами.

Беременность: категория В.

ХЛОРАЛГИДРАТ (Chloral hydrate) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: суппозитории Aquachloral Supprettes (Polymedica), Somnote (Breckenridge Pharmaceutical) или генерическое.

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ. Капсулы: 325 мг, 500 мг — 0,17 долл. за капсулу и 650 мг.

Суппозитории — 0,19 долл. за 325 мг. Сироп, содержащий 250 и 500 мг в 5 мл — 0,32 долл. за 500 мг.

КЛАСС: снотворный препарат, не относящийся ни к бензодиазепинам, ни к барбитуратам;

входит в перечень контролируемых веществ, категория IV.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ:

Бессонница: от 500 мг до 1 г внутрь перед сном;

обычно сон наступает в течение 30 минут и продолжается от 4 до 8 часов.

Седативное действие: 250 мг внутрь 3 раза в сутки.

Примечание: толерантность развивается в течение 5 недель.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: >90%.

Т1/2: метаболизируется в печени с образованием метаболита (трихлорэтанола) с периодом полужизни от 4,0 до 9,5 часов.

Выведение: почечная экскреция трихлорэтанола.

Заболевания печени и почек: противопоказан.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: расстройства ЖКТ;

при длительном применении развиваются зависимость и толерантность.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: усиливает действие пероральных антикоагулянтов.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С.

ЦИДОФОВИР (Cidofovir) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Вистид (Gilead Sciences) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: 375 мг во флаконе 5 мл — 846 долл.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ И ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ:

800-226- АКТИВНОСТЬ. Активен in vitro в отношении цитомегаловируса, вируса Varicella zoster, вируса Эпштейна–Барр, ВГЧ-6, ВГЧ-8;

менее активен против вируса простого герпеса (Exp Med Biol 1996;

394:105). Штаммы цитомегаловируса, устойчивые к ганцикловиру, обычно чувствительны к цидофовиру;

цидофовир-резистентные штаммы обычно устойчивы к ганцикловиру и чувствительны к фоскарнету. Вирус простого герпеса, устойчивый к ацикловиру, часто оказывается чувствительным к цидофовиру.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: ЦМВ-ретинит;

степень эффективности в отношении других форм ЦМВ-инфекции не установлена, но эффект ожидается (Arch Intern Med 1998;

158:957).

Начальная (нагрузочная) доза: 5 мг/кг в/в (продолжительность введения более часа*) дважды с недельным интервалом.

Поддерживающая доза: 5 мг/кг в/в (продолжительность введения более часа) каждые 2 недели*.

--------------------------- * 2 г пробенецида принимают за 3 часа до инфузии цидофовира и еще по 1 г через 2 и 8 часов после инфузии (всего 4 г). Непосредственно перед инфузией цидофовира пациентам необходимо ввести не менее литра физиологического раствора (продолжительность инфузии 1–2 часа).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ. В одном из серии исследований, посвященных офтальмоло гическим заболеваниям у больных СПИДом (SOCA), где сравнивали клинические исходы лечения цидофовиром и отсутствия противовирусного лечения у пациентов с цитомегаловирусным ретинитом, было выявлено, что средний промежуток времени до следующего, более тяжелого, рецидива, составил 120 дней в группе цидофовира и 22 дня в группе, не получавшей лечения (Ann Intern Med 1997;

126:257). Дозолимитирующий нефротоксичный эффект цидофовира наблюдался у 24% пациентов, а дозолимитирующие токсичные эффекты пробенецида развивались у 7% пациентов. В другом исследовании из серии SOCA, в котором участвовало небольшое количество пациентов с цитомегаловирусным ретинитом (n=61), было обнаружено, что эффективность цидофовира сопоставима с установкой имплантата ганцикловира в сочетании с приемом ганцикловира внутрь. Исследования эффективности цидофовира в лечении ПМЛ выявили умеренное улучшение состояния тех пациентов, которые успешно реагировали на ВААРТ (AIDS 2002;

16:1791).

УКАЗАНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ:

Цидофовир разводят в 100 мл физиологического раствора (0,9% NaCl).

Почечная недостаточность: цидофовир противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (креатинин сыворотки крови >1,5 мг/дл и либо клиренс креатинина 55 мл/мин, либо белок в моче >100 мг/дл, либо протеинурия 2+).

Противопоказан одновременный прием других нефротоксичных препаратов, включая НСПВС, амфотерицин В, аминогликозиды и пентамидин в/в;

с момента окончания приема какого-либо нефротоксичного препарата до начала курса лечения цидофовиром должно пройти не менее 7 дней (период вымывания), чтобы ранее применявшийся препарат полностью вывелся из организма.

Коррекция дозы цидофовира у пациентов с почечной недостаточностью:

При уровне креатинина в сыворотке крови 0,3–0,4 мг/дл дозу цидофовира уменьшают до 3 мг/кг.

При уровне креатинина в сыворотке крови 0,5 мг/дл или при протеинурии 3+ цидофовир отменяют.

Можно уменьшить интенсивность побочных реакций пробенецида со стороны ЖКТ, принимая препарат во время еды или принимая заранее противорвотное средство. При развитии реакций гиперчувствительности к пробенециду можно назначать антигистаминные средства или ацетаминофен.

О случаях нефротоксичности следует сообщать в фармацевтическую компанию Gilead Sciences, Inc. 800-GILEAD-5 или в FDA’s Medwatch 800-FDA-1088.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: необходимо в/в введение;

пробенецид повышает AUC на 40–60%, преимущественно за счет блокады канальцевой секреции цидофовира. В СМЖ не определяется.

Т1/2: период полувыведения активного внутриклеточного метаболита составляет 17–65 часов, что позволяет делать длительные интервалы между введениями очередных доз препарата.

Выведение: 70–85% экскретируется с мочой.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. Основным побочным эффектом является дозозависимая нефротоксичность. Ранним признаком нефротоксичного действия служит протеинурия. Для уменьшения нефротоксичности проводят инфузии физиологического раствора и назначают пробенецид. В течение 48 часов, предшествующих введению очередной дозы препарата, определяют показатели функции почек креатинин сыворотки крови и содержание белка в моче.

Примерно у 25% больных развивается протеинурия 2+ или креатинин сыворотки превышает 2--3 мг/дл;

после отмены препарата эти изменения исчезают (Ann Intern Med 1997;

126:257,264). О случаях нефротоксичности следует сообщать по телефону 800-GILEAD-5.

ПРОЧИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. Нейтропения приблизительно у 15% больных (отслеживать количество нейтрофилов);

метаболический ацидоз с синдромом Фанкони и снижение уровня бикарбонатов в сыворотке крови указывают на повреждение почечных канальцев. Пробенецид вызывает побочные реакции примерно у 50% пациентов, в том числе лихорадку, озноб, головные боли, сыпь или тошноту, обычно после 3–4 приемов вместе с цидофовиром. Побочные реакции обычно проходят в течение 12 часов. Дозолимитирующим побочным эффектом обычно является расстройства ЖКТ. Выраженность побочных реакций можно уменьшить с помощью противорвотных, жаропонижающих, антигистаминных препаратов, или принимая пищу перед приемом пробенецида (Ann Intern Med 1997;

126:257).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Нельзя назначать одновременно с другими нефротоксичными препаратами, в том числе аминогликозидами, амфотерицином В, фоскарнетом, пентамидином в/в и НСПВС. С момента окончания приема какого-либо нефротоксичного препарата до начала курса лечения цидофовиром должно пройти не менее 7 дней (период вымывания), чтобы ранее применявшийся препарат полностью вывелся из организма.

Пробенецид увеличивает период полувыведения ацетаминофена, ацикловира, аминосали циловой кислоты, барбитуратов, бета-лактамных антибиотиков, бензодиазепинов, буметадина, клофибрата, метотрексата, фамотидина, фуросемида, НСПВС, теофиллина и зидовудина.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Использовать только в случаях, когда потенциальная польза для матери оправдывает риск для плода.

ЦИПРО (Cipro) — см. Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) ЦИПРОФЛОКСАЦИН (Ciprofloxacin) (см. «Фторхинолоны», таблицу 6-19, для сравнения) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Ципро (Bayer) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ. Таблетки: 250 мг 4,40 долл., 500 мг 5,16 долл., 750 мг 5,16 долл. Флаконы для в/в применения: 200 мг 15,60 долл. и 400 мг 30,00 долл.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-998- КЛАСС: фторхинолоны.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ:

Инфекции дыхательных путей: 500–700 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7–14 дней Гонорея: 500 мг однократно M. аvium: 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки Туберкулез: 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки Сальмонеллез: 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2–4 недель Инфекции мочевыводящих путей: 250–500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3–7 дней Диарея путешественников: 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней АКТИВНОСТЬ. Активен против большинства штаммов Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, H. influenzae, Legionella, C. pneumoniae, M. pneumoniae, M. tuberculosis, M. avium, большинства патогенных кишечных бактерий, за исключением C. jejuni и C. difficile. Уступает по активности против C. Pneumonia левофлоксацину, гатифлоксацину и моксифлоксацину;

клиническое значение такого различия спорно при использовании ципрофлоксацина в полной дозе (750 мг/сут), и некоторые специалисты в настоящее время полагают, что левофлоксацин для лечения пневмококковых инфекций также следует назначать в полной дозе (750 мг/сут).

Отмечается значительная и растущая распространенность резистентных к ципрофлоксацину штаммов S. aureus (в основном MRSA) (Clin. Infect Dis 2000;

32:S114), P. aeruginosa (Clin. Infect Dis 2000;

32:S146) и C. jejuni (Clin. Infect Dis 2001;

32:1201). Возрастает озабоченность в связи с распространением фторхинолон-резистентных штаммов S. pneumoniae, особенно в некоторых географических зонах (Emerg Infect Dis 2002;

8: 594), хотя средняя частота выявления резистентных штаммов на всей территории США осталась прежней — <1% в течение 2000 года (Antimicrob Agents Chemother 2002;

46:680;

Antimicrob Agents Chemother 2002;

46:265).

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: 60–70%.

Т1/2: 3,3 часа.

Выведение: метаболизируется почками и выделяется (исходное вещество и метаболиты) с мочой.

Уменьшение дозы при почечной недостаточности:

клиренс креатинина >50 мл/мин — 250–750 мг каждые 12 часов;

клиренс креатинина 10–50 мл/мин — 250–500 мг каждые 12 часов;

клиренс креатинина <10 мл/мин — 250–500 мг каждые 18 часов.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. Обычно хорошо переносится;

к наиболее частым побочным эффектам относятся:

Расстройства ЖКТ: тошнота — 1,2%;

диарея — 1,2%.

Токсичное действие на ЦНС: недомогание, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, возбуждение, психоз (редко), припадки (редко), галлюцинации (редко).

Разрыв сухожилий: сообщалось о 70 случаях разрыва сухожилий на фоне приема фторхинолонов;

при анализе данных о проведенных 46 776 курсах лечения частота этого побочного эффекта составила 0,1%, при этом дополнительными факторами риска служили пожилой возраст и прием кортикостероидов (Brit Med J 2002;

324:1306).

Torsades de pointes (двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт»): частота на 10 миллионов курсов лечения составляет: моксифлоксацин — 0;

ципрофлоксацин — 0,3;

левофлоксацин — 5,4;

гатифлоксацин — 27 (Pharmacother 2001;

21:1468).

Кандидозный вагинит.

Фторхинолоны противопоказаны лицам <18 лет вследствие риска артропатии, которая развивалась в экспериментах у собак породы бигль, однако справедливость этих результатов в отношении людей неясна. FDA рассматривает возможность применения препаратов в педиатрии (Pediatr Infect Dis J 2002;

21:345;

Pediatr Infect Dis J 2002;

21:525). На фоне приема некоторых фторхинолонов могут наблюдаться ложноположительные результаты скрининговых тестов на содержание опиатов в моче (JAMA 2001;

286:3115).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: повышение уровней теофиллина и кофеина;

уменьшение всасывания в присутствии катионов (Al, Mg, Ca), содержащихся в антацидных препаратах, сукральфата, содержащих буферные вещества форм диданозина;

ахлоргидрия желудочного сока не влияет на всасывание.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Артропатия у молодых животных с разрушением суставных хрящей;

клиническая значимость этих данных неясна, однако применение фторхинолонов во время беременности или у детей моложе 18 лет не утверждено FDA.

КЛАРИТРОМИЦИН (Clarithromycin) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Биаксин (Abbott Laboratories) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ. Таблетки: 250 мг — 4,13 долл., 500 мг — 4,13 долл., 500 мг пролонгированного действия — 4,55 долл. (для приема 1 раз в сутки). Суспензия: 250 мг/5 мл по цене 71,61 долл. за 100 мл.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-659- КЛАСС: макролиды.

Таблица 6-9. Кларитромицин — показания к применению и режимы приема ПОКАЗАНИЯ РЕЖИМ ПРИЕМА ПРЕПАРАТА* Фарингит, синусит, отит, пневмонит, инфекции 250–500 мг внутрь 2 раза в сутки или 1 г (2 таблетки кожи и мягких тканей† пролонгированного действия) 1 раз в сутки Инфекции M. avium, профилактика† 500 мг внутрь 2 раза в сутки (MMWR 1995;

44[RR-8]:1) Инфекции M. avium, лечение† (плюс этамбутол ± 500 мг внутрь 2 раза в сутки ципрофлоксацин) Токсоплазмоз (плюс пириметамин) 500 мг внутрь 2 раза в сутки * Дозы 2 г/сут связаны с повышенной летальностью (Clin Infect Dis 1999;

29:125).

† Применение препарата при данных показаниях одобрено FDA.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ. Кларитромицин — высокоэффективный препарат для лечения и профилактики МАК-инфекции (N Engl J Med 1996;

335:385;

Clin Infect Dis 1998;

27:1278).

Кларитромицин превосходит азитромицин при лечении бактериемии при МАК-инфекции;

средняя продолжительность бактериемии на фоне лечения составляет 4,4 недели против >16 недель (Clin Infect Dis 1998;

27:1278). Тем не менее, данное заключение является спорным, поскольку может зависеть от доз препаратов (Clin Infect Dis 2000;

31:1254). Доказательства превосходства кларитромицина над азитромицином для химиопрофилактики МАК-инфекции отсутствуют.

Одновременно с рифабутином кларитромицин следует назначать с осторожностью в связи с уменьшением уровней кларитромицина (N Engl J Med 1996;

335:428). Это, возможно, объясняет отсутствие увеличения эффективности при применении рифабутина с кларитромицином по сравнению с применением только кларитромицина (J Infect Dis 2000;

181:1289).

АКТИВНОСТЬ. S. pneumoniae (15–20% штаммов и 40% пенициллин-резистентных штаммов, выделенных в большинстве регионов США, резистентны к кларитромицину), чувствительные к эритромицину штаммы S. aureus, S. pyogenes, M. catarrhalis, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, M. avium, T. gondii, C. trachomatis, U. urealyticum. Активность в отношении Н. influenzae часто оспаривается, хотя в условиях in vitro метаболиты проявляют большую активность по сравнению с исходным веществом, и применение кларитромицина для лечения пневмонии, вызванной Н. influenzae, утверждено FDA. Существуют опасения в связи с увеличением распространенности резистентных к макролидам штаммов S. pneumoniae (J Infect Dis 2000;

182:1417;

Antimicrob Agents Chemother 2002;

46:265) и в связи с сообщениями о вспышках пневмококковой бактериемии (Clin Infect Dis 2000;

31:1008).

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: 50–55%.

Т1/2: 4–7 часов.

Выведение: быстро метаболизируется в печени при первом прохождении до 14-гидроксикларитромицина;

выводится почками.

Коррекция дозы при почечной недостаточности: при клиренсе креатинина <30 мл/мин назначают половину обычной дозы или увеличивают интервал между приемами препарата в 2 раза.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: расстройство ЖКТ — 4% (по сравнению с 17% у эритромицина);

увеличение активности трансаминаз — 1%;

головная боль — 2%;

псевдомембранозный колит — редко.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Кларитромицин повышает уровни рифабутина на 56%, а рифабутин снижает уровни кларитромицина на 50%. Кларитромицин не следует комбинировать с рифампином, карбамазепином (Тегретолом), цизапридом (Пропульсидом), пимозидом (Орапом) и Селданом;

повышение уровней Селдана, пимозида и Пропульсида могут вызывать угрожающие жизни нарушения сердечного ритма (у азитромицина нет клинически значимых взаимодействий с этими лекарственными средствами). Невирапин усиливает метаболизм кларитромицина, снижая AUC на 35% (однако при этом увеличивается количество гидроксиметаболита) — необходим тщательный контроль (MMWR 1999;

48[RR-10]:47). При одновременном применении с ритонавиром или лопинавиром/ритонавиром у пациентов с клиренсом креатинина <60 мл/мин дозу кларитромицина уменьшают на 50%, а при клиренсе креатинина <30 мл/мин — на 75% (MMWR 1999;

48[RR-10]:47). Кларитромицин увеличивает уровни теофиллина ( AUC на 17%), дигоксина и варфарина — необходимо проявлять настороженность в отношении возможных токсичных эффектов данных препаратов.

Таблица 6-10. Взаимодействие кларитромицина с ИП и ННИОТ Препарат Кларитромицин ИП/ННИОТ Режим Индинавир 53% 29% Стандартный Ритонавир 77% 12% Уменьшить дозу кларитромицина на 50%, если клиренс креатинина 30– 60 мл/мин, и на 75% при клиренсе креатинина <30 мл/мин Саквинавир 45% 177% Стандартный Нелфинавир Данные Данные Данные отсутствуют отсутствуют отсутствуют Ампренавир Не изменяется 18% Стандартный Лопинавир/ритонавир Данные — Уменьшить дозу кларитромицина отсутствуют на 50%, если клиренс креатинина 30– 60 мл/мин, и на 75% при клиренсе креатинина <30 мл/мин Невирапин от 16% до 35% 26% Стандартный;

контроль эффективности терапии Ифавиренц 39% — Не рекомендуется назначать Делавирдин 44% 100% Уменьшить дозу при почечной недостаточности БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Выявлен тератогенный эффект в экспериментах на животных;

полноценные испытания на людях не проводились.

КЛИНДАМИЦИН (Clindamycin) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Клеоцин (Pharmacia) или генерическое ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ:

Клиндамицина гидрохлорид в капсулах: 75 мг — 1,15 долл., 150 мг — 1,19 долл., 300 мг — 4,56 долл.

Клиндамицина фосфат с концентрацией 150 мг/мл во флаконах по 2, 4 и 6 мл: 600 мг/мл во флаконах по 13,84 долл. за флакон.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-242- ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ:

Пневмоцистная пневмония: клиндамицин 600–900 мг каждые 6–8 ч в/в или 300–450 мг каждые 6 ч внутрь + примахин 15 мг (из расчета на основание).

Токсоплазмоз: клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 ч или 300–450 мг внутрь каждые 6 ч + пириметамин 100–200 мг (нагрузочная доза), затем 50–100 мг в сутки внутрь + лейковорин 10-25 мг в сутки.

Другие инфекции: 600–900 мг каждые 8 ч в/в или 150–300 мг внутрь каждые 6–8 ч.

АКТИВНОСТЬ: к клиндамицину чувствительны большинство грамположительных кокков, за исключением энтерококков и некоторых штаммов стафилококков. Внутрибольничные штаммы MRSA обычно резистентны. Большинство анаэробных бактерий чувствительны.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: 90% Т1/2: 2–3 часа Проникновение в ЦНС: низкое Выведение: 10% выводится с мочой в виде метаболитов Коррекция дозы при почечной недостаточности: нет необходимости.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: диарея в 10–30% случаев. У 6% развивается диарея, вызванная C.

difficile. У большинства пациентов диарея прекращается после отмены антибиотика;

в некоторых случаях возникает необходимость в назначении метронидазола (250 мг 4 раза в сутки или 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней). Другие симптомы расстройства ЖКТ включают тошноту, рвоту, анорексию. Возможно появление сыпи, чаще генерализованной, кореподобной;

менее характерно появление уртикарной сыпи, зуда, синдрома Стивенса-Джонсона.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Лоперамид или дифеноксилата гидрохлорид с цитропи на сульфатом (Ломотил) снижают риск возникновения диареи и колита, ассоциированного с C. difficile.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория В.

КЛОФАЗИМИН (Clofazimine) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Лампрен (Novartis) Этот препарат больше не используется для лечения МАК-инфекции, поскольку не дает ощутимых результатов лечения и характеризуется высоким риском возникновения побочных реакций и повышенной смертностью (N Engl J Med 1996;

335:337).

КЛОТРИМАЗОЛ (Clotrimazole) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Лотримин (Schering-Plough), Мицелекс (Bayer), Гине-Лотримин (Schering-Plough), FemCare (Schering) или генерическое.

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ:

Пастилки 10 мг по 0,82 долл.

Крем для местного применения (1%) 15 г — 16,21 долл.;

30 г — 27,53 долл.

Раствор/лосьон для местного применения (1%) 10 мл —14,29 долл.;

30 мл — 31,06 долл.

Вагинальный крем (1%) 1 г — 1,29 долл.;

45 г — 7,20 долл.

Вагинальные таблетки 100 мг — 1,71 долл. (на 7-дневный курс — 7,45 долл.) Вагинальные таблетки 500 мг— 13,88 долл. (разовая доза) КЛАСС: производное имидазола (близок к миконазолу) ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ:

Кандидозный стоматит: пастилки 10 мг 5 раз в сутки;

необходимо растворить во рту.

Пастилки клотримазола чуть менее эффективны в лечении молочницы, чем флуконазол, но часто им отдается предпочтение, чтобы избежать возникновения резистентности к азолам (HIV Clin Trials 2000;

1:47). Основное неудобство состоит в том, что препарат нужно принимать 5 раз в сутки, хотя более низкие дозы часто столь же эффективны.

Дерматофития и кандидоз кожи: аппликации 1% крема, лосьона или раствора на пораженную область 2 раза в сутки в течение 2–8 недель;

если нет улучшения, необходимо пересмотреть диагноз.

Кандидозный вагинит: вагинальная таблетка 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (схема выбора);

альтернативные схемы: вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней;

вагинальная таблетка 500 мг однократно. Вагинальный крем: один аппликатор (около 5 г) вводить во влагалище на ночь 1 раз в сутки в течение 7–14 дней.

АКТИВНОСТЬ: активен против Candida spp. и дерматофитов.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: леденцы (пастилки) растворяются во рту в течение 15–30 минут;

если рассасывать их каждые 3 часа, то достигается стабильная концентрация препарата в слюне, превышающая МПК для большинства штаммов Candida. При введении вагинальной таблетки 500 мг терапевтический уровень препарата во влагалище сохраняется 48–72 часа. При применении любых местных лекарственных форм небольшое количество препарата всасывается, поступая в системный кровоток.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: местные кожные реакции (редко) — эритема, образование пузырей, зуд, боль, шелушение, уртикарная сыпь;

местная реакция во влагалище (редко) — сыпь, зуд, диспареуния, дизурия, жжение, эритема;

при рассасывании леденцов — повышение активности АСТ (до 15% больных — необходимо регулярно определять показатели функции печени);

тошнота и рвота (5%).

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Не применять в первом триместре.

КРИКСИВАН (Crixivan) — см. Индинавир (Indinavir) ЦИТОВЕН (Cytovene) — см. Ганцикловир (Ganciclovir) ДАЛМАН (Dalmane) — см. Бензодиазепины (Benzodiazepines) ДАПСОН (Dapsone) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: генерическое ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 25 мг — 0,19 долл., 100 мг — 0,20 долл.

Сравнение стоимости различных схем химиопрофилактики пневмоцистной пневмонии:

Дапсон (100 мг/ в сутки) = 6,00 долл. в месяц ТМП-СМК (160/800 мг в сутки) = 5,40 долл. в месяц Аэрозоль пентамидина = 138 долл. в месяц (плюс стоимость введения) КЛАСС: синтетический сульфон, механизм действия такой же, как и у сульфаниламидов — ингибирование синтеза фолиевой кислоты путем угнетения дигидроптероатсинтетазы.

Таблица 6-11. Дапсон, показания к применению и режимы дозирования ПОКАЗАНИЯ ДОЗЫ, РЕЖИМ ПРИЕМА Профилактика пневмоцистной пневмонии 100 мг внутрь 1 раз в сутки Лечение пневмоцистной пневмонии 100 мг внутрь 1 раз в сутки в комбинации с триметопримом 15 мг/кг/сут внутрь в течение недель Профилактика пневмоцистной пневмонии и 50 мг внутрь 1 раз в сутки в комбинации с токсоплазмоза пириметамином 50 мг 1 раз в неделю и фолиевой кислотой 25 мг 1 раз в неделю или дапсон 200 мг в комбинации с пириметамином 75 мг и лейковорином 25 мг 1 раз в неделю ЭФФЕКТИВНОСТЬ. По результатам анализа данных 40 опубликованных исследований, дапсон (100 мг/сут) незначительно уступает по эффективности ТМП-СМК в отношении профилактики пневмоцистной пневмонии, но столь же эффективен, как аэрозоль пентамидина, и его применение выгодно с экономической точки зрения (Clin Infect Dis 1998;

27:191). Для лечения легких и среднетяжелых форм пневмоцистной пневмонии комбинация дапсона и триметоприма столь же эффективна, как и ТМП-СМК (Ann Intern Med 1996;

124:792).

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: препарат почти полностью всасывается, если только у пациента нет ахлоргидрии желудочного сока (препарат нерастворим в нейтральной среде).

Т1/2: 10–56 часов, в среднем — 28 часов.

Выведение: накопление препарата в печени и печеночно-кишечная циркуляция поддерживают достаточный уровень препарата в тканях в течение трех недель после прекращения лечения.

Коррекция дозы при почечной недостаточности не требуется.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ:

Наиболее частые у больных СПИДом: сыпь, зуд, гепатит, анемия и/или нейтропения у 20–40% больных, получающих дапсон с целью химиопрофилактики пневмоцистной пневмонии в дозе 100 мг в сутки.

Наиболее серьезные побочные реакции: дозозависимая гемолитическая анемия, может быть с дефицитом Г-6-ФД, и метгемоглобинемия;

редко — агранулоцитоз и апластическая анемия. Перед назначением дапсона рекомендуется обследовать пациентов на наличие дефицита Г-6-ФД, особенно если пациент принадлежит к группе высокого риска, в частности, мужчин-афроамериканцев и мужчин-уроженцев стран Средиземноморья. Дефицит Г-6-ФД не является противопоказанием к применению дапсона при африканском варианте недостаточности, но требует тщательного контроля состояния пациента во время терапии;

при средиземноморском варианте дефицита Г-6-ФД дапсон противопоказан. Гемолиз и образование телец Гейнца наблюдаются у пациентов с дефицитом Г-6-ФД, дефицитом метгемоглобинредуктазы или при наличии гемоглобина М. Бессимптомная метгемоглобинемия, не связанная с дефицитом Г-6-ФД, выявляется более чем у 2/3 паци ентов, получающих дапсон в дозе 100 мг/сут в комбинации с триметопримом (N Engl J Med 1990;

373:776). Острая метгемоглобинемия встречается очень редко, обычно проявляется одышкой, повышенной утомляемостью, цианозом, при этом состоянии наблюдаются обманчиво высокие результаты пульсоксиметрии и коричневый цвет крови (J Acquir Immune Defic Syndr 1996;

12:477). Степень метгемоглобинемии зависит от дозы и продолжительности лечения;

триметоприм повышает уровень дапсона и тем самым способствует развитию метгемоглобинемии. Доля метгемоглобина обычно не превышает 25%, что удовлетворительно переносится большинством пациентов, за исключением лиц с заболеваниями легких.

Пациенты с дефицитом глутатиона или Г-6-ФД относятся к группе риска. При стандартном лабораторном обследовании выявляются повышенный уровень непрямого билирубина, гаптоглобин <25 мг/дл, повышение активности ЛДГ, а в мазке периферической крови — сфероцитоз и фрагменты эритроцитов. Лабораторные симптомы дефицита Г-6-ФД описаны в главе 3. Лечение включает повышение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе, переливание эритроцитарной массы при анемии и отмену препарата. Как правило, при уровне метгемоглобина <30% этого бывает достаточно. Для снижения концентрации дапсона назначают активированный уголь (20 мг 4 раза в сутки). В тяжелых случаях при отсутствии дефицита Г-6-ФД применяется метиленовый синий (1–2 мг/кг, вводить в/в медленно). В менее критических ситуациях метиленовый синий можно принимать внутрь (3–5 мг/кг каждые 4–6 ча сов);

метиленовый синий нельзя назначать при дефиците Г-6-ФД, поскольку восстановление метиленового синего происходит с участием Г-6-ФД;

гемодиализ также ускоряет элиминацию дапсона.

Расстройства ЖКТ: наблюдаются часто. Можно уменьшить интенсивность, принимая препарат во время еды.

Редкие побочные реакции: головная боль, головокружение, периферическая нейропатия.

Редкий побочный эффект — «сульфоновый синдром», развивается через 1–4 недели приема препарата и проявляется лихорадкой, недомоганием, эксфолиативным дерматитом, некрозом печени, лимфаденопатией и анемией с метгемоглобинемией (Arch Dermatol 1981;

117:38).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Всасывание дапсона снижается при одновременном применении содержащих буферные вещества форм диданозина, H2-блокаторов, антацидов, омепразола и других ингибиторов протонной помпы;

рифампин и рифабутин снижают уровни дапсона;

при одновременном приеме с триметопримом повышаются уровни обоих препаратов;

кумадин усугубляет гипопротромбинемию;

пириметамин усиливает токсическое действие на костный мозг (регулярно выполнять клинический анализ крови);

пробенецид увеличивает уровень дапсона;

примахин — гемолиз в связи с дефицитом Г-6-ФД.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: дефицит Г-6-ФД — необходимо отслеживать уровни гематокрита и метгемоглобина при развитии анемии.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Исследования на животных не проводились;

ограниченные данные применения у беременных с болезнью Хансена свидетельствуют об отсутствии токсичности. Сообщалось о развитии гемолитической анемии у детей вследствие попадания препарата в грудное молоко (Clin Infect Dis 1995;

21[suppl 1]:S24).

ДАРАПРИМ (Daraprim) — см. Пириметамин (Pyrimethamine) ДАУНОРУБИЦИНА ЦИТРАТ, ИНКАПСУЛИРОВАННЫЙ В ЛИПОСОМЫ, ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ (Daunorubicin citrate liposome injection) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Даунозом (Gilead Sciences) ПРИМЕЧАНИЕ. Липосомальный доксорубицин (Доксил), в дозе 20 мг/м2 каждые 2 недели, не уступает по эффективности.

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ:

флаконы, содержащие эквивалент 50 мг даунорубицина — 421,25 долл. за флакон.

КЛАСС: даунорубицин, инкапсулированный в липидных пузырьках или липосомах.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ (рекомендованные FDA).

Цитотоксический препарат выбора для лечения прогрессирующей саркомы Капоши у больных ВИЧ-инфекцией. При проведении клинических испытаний назначался при симптоматической висцеральной саркоме Капоши, при обширном поражении кожных покровов (>25 элементов), при В-симптомах, лимфедеме. Вводят 1 раз в 2 недели в дозе 40 мг/м2 в/в в течение часа. Перед каждым введением берут клинический анализ крови;

терапию прекращают, если общее количество лейкоцитов <750/мл. Лечение продолжают до тех пор, пока есть признаки прогрессирования СК: появление новых очагов во внутренних органах, прогрессирование имеющихся висцеральных поражений, появление >10 новых элементов на коже или увеличение числа элементов на 25% по сравнению с исходным уровнем.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ. В контролируемых испытаниях при сравнении липосомального доксорубицина (Доксила) или липосомального даунорубицина со стандартными схемами химиотерапии была показана большая эффективность и меньшая токсичность Доксила и Даунозома, эффективность которых считается одинаковой (J Clin Oncol 1996;

14:2353;

J Clin Oncol 1998;

16:2445;

J Clin Oncol 1998;

16:683).

ФАРМАКОКИНЕТИКА. Механизм избирательного поражения опухолевых клеток не изучен.

Липосомы проникают в опухоль, где происходит постепенное высвобождение даунорубицина.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ:

Гранулоцитопения является наиболее распространенным побочным эффектом;

требуется регулярный контроль клинического анализа крови.

Кардиотоксичное действие — наиболее серьезный побочный эффект. Проявляется преимущественно у пациентов, ранее принимавших антрациклины, или у лиц, страдающих сердечными заболеваниями. Признаками кардиомиопатии служат снижение фракции выброса левого желудочка и симптомы застойной сердечной недостаточности. Перед каждой инфузией необходимо оценить функцию сердца (анамнез и физикальное исследование);

фракцию выброса левого желудочка определяют после введения 320 мг/м2, затем 480 мг/м2, и в дальнейшем после введения каждых 160 мг/м2.

Триада — боль в спине, приливы крови и чувство тяжести в груди — 14% случаев;

обычно появляются в первые 5 мин после начала инфузии, исчезают после прекращения инфузии и не появляются вновь при возобновлении инфузии с более низкой скоростью.

Вводить препарат необходимо осторожно;

попадание препарата в окружающие сосуд ткани приведет к некрозу.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: не установлены.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория D. Исследования на крысах показали наличие выраженного токсического действия на организм матери и плода;

введение препарата приводило к внутриутробной смерти эмбрионов и возникновению пороков развития.

ddC — см. Зальцитабин (Zalcitabine) ddI — см. Диданозин (Didanosine) ДЕЛАВИРДИН (Delavirdine, DLV) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Рескриптор (Pfiser) ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ И ЦЕНЫ: таблетки 100 мг — 0,87 долл., 200 мг —1,76 долл. или 3844 долл. в год.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 888-777- КЛАСС: ННИОТ.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: см. главу 4. 400 мг внутрь три раза в сутки. Можно принимать независимо от приема пищи, но необходимо соблюдать часовой интервал между приемом делавирдина и приемом лекарственных форм диданозина, содержащих буферные вещества, а также антацидов. Таблетки по 100 мг необходимо растворять в не менее 100 мл воды, чтобы получить суспензию. Таблетки по 200 мг растворять не нужно.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ:

Испытание 0021: было продемонстрировано небольшое преимущество комбинации делавирдина с зидовудином перед монотерапией зидовудином по показателям вирусной нагрузки.

Испытание 0071: было обнаружено, что делавирдин в комбинации с диданозином и монотерапия диданозином одинаково эффективны в отношении восстановления количества лимфоцитов CD4 и снижения вирусной нагрузки. В испытании ACTG 261 была показана одинаковая эффективность следующих трех режимов лечения по изменению показателей вирусной нагрузки и восстановлению количества клеток CD4: делавирдин + зидовудин, делавирдин + диданозин, зидовудин + диданозин. При анализе лечебного эффекта (as-treated) протокола 0021-2 было выявлено, что через 52 недели у 70% пациентов, получавших дела вирдин + зидовудин + ламивудин, наблюдалось снижение вирусной нагрузки до уровня <400 копий/мл с одновременным повышением количества лимфоцитов CD4 на 49–135 мкл-1.

По противовирусной активности эта схема в значительно степени превосходила комбинации зидовудин + ламивудин или делавирдин + зидовудин.

Протокол 0063: делавирдин в комбинации с индинавиром (400–600 мг 2 раза в сутки) и зидовудином способствовал повышению пиковых концентраций индинавира, сравнимых с теми, что достигаются при приеме индинавира в дозе 800 мг 3 раза в сутки;

снижение вирусной нагрузки на 24 неделе лечения было сравнимо с результатами применения комбинации индинавира, зидовудина и ламивудина.

Протокол 0073: клиническое исследование с небольшим количеством участников, в котором сравнивалась эффективность комбинации делавирдин (600 мг два раза в сутки) + нелфинавир (1250 мг два раза в сутки) + диданозин ± ставудин, продемонстрировало хороший вирусологический ответ по прошествии 40 недель терапии. Делавирдин, по-видимому, повышает чувствительность ВИЧ к зидовудину.

Протокол 0081: пилотное испытание комбинации делавирдин + зидовудин + ламивудин + саквинавир в мягких желатиновых капсулах (Фортоваза), в котором сравнивалась эффективность различных доз делавирдина (600 мг два раза в сутки или 400 мг три раза в сутки) и саквинавира (1400 мг два раза в сутки или 1000–1200 мг три раза в сутки). Наилучшие фармакокинетические и вирусологические показатели были обнаружены у комбинации делавирдина 600 мг 2 раза в сутки и саквинавира 1400 мг два раза в сутки;

через 24 недели уровень вирусной нагрузки снизился до <400 копий/мл у 83% из 24 пациентов, получавших эту комбинацию (VIII CROI, Чикаго, Иллинойс, февраль 2001, тезисы 331).

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. Монотерапия в течение 8 недель у большинства пациентов приводит к снижению чувствительности вируса в 50–500 раз. Основные мутации резистентности — мутации в кодонах 103, 181 и 236;

они приводят к появлению перекрестной устойчивости к ифавиренцу и невирапину. ННИОТ неактивны в отношении ВИЧ-2.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: 85%;

принимать вне зависимости от приема пищи. При приеме во время еды всасывание препарата снижается на 20%. Абсорбция снижается при приеме антацидов, содержащих буферные вещества форм диданозина, желудочной ахлоргидрии.

Распределение: отношение концентраций в СМЖ и плазме = 0,02.

Т1/2: 5,8 часов.

Выведение: метаболизируется преимущественно в печени при участии системы цитохрома Р450 (изофермент CYP3А4). Делавирдин ингибирует изофермент 3А4 системы цитохрома Р450, что означает, что он ингибирует собственный метаболизм, а также метаболизм индинавира, нелфинавира, ритонавира и саквинавира. 50% выводится с мочой, 44% — с калом. При почечной недостаточности применяются стандартные дозы.

Коррекция доз при печеночной и почечной недостаточности не требуется, за исключением эмпирического снижения дозы при некоторых тяжелых заболеваниях печени.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. Сыпь — 18% случаев;

в 4% случаев требуется отмена препарата. Сыпь, как правило, диффузная, макулопапулезная, красного цвета, локализуется преимущественно на верхней половине туловища и проксимальных отделах верхних конечностей. Сообщалось о развитии мультиформной эритемы и синдроме Стивенса-Джонсона. Высыпания продолжаются в среднем 2 недели, и, как правило, не требуют снижения дозы или отмены препарата (после перерыва в лечении). Если сыпь сопровождается лихорадкой, поражением слизистых оболочек, развитием отеков или артралгиями, прием препарата необходимо немедленно прекратить.

Нарушения функции печени развиваются реже и менее выражены по сравнению с приемом невирапина. Прочие побочные реакции — головная боль.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Ингибирует ферменты цитохрома Р450. Нельзя принимать одновременно с терфенадином (Селданом), рифампином, рифабутином, симвастатином, ловастатином, алкалоидами спорыньи, астемизолом, цизапридом, мидазоламом, триазоламом, Н2-блокаторами, ингибиторами протонной помпы. Другие препараты, период полувыведения которых повышается или может повышаться при одновременном применении с делавирдином: кларитромицин, дапсон, хинидин, силденафил;

доза силденафила не должна превышать 25 мг за 48 часов. Уровень этинилэстрадиола снижается на 20%;

необходимо рекомендовать использование альтернативного или дополнительного метода контрацепции.

Уровень кетоконазола повышается на 50%. Данные о взаимодействии с метадоном отсутствуют.

Препараты, снижающие уровень делавирдина: карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, рифабутин, рифампин. Абсорбция делавирдина снижается при одновременном применении антацидов, содержащих буферные вещества форм диданозина (соблюдать не менее чем часовой интервал между приемами), Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы.

Таблица 6-12. Комбинации делавирдина с ИП ПРЕПАРАТ AUC ДОЗЫ Индинавир AUC индинавира на >40% Индинавир 600 мг каждые 8 часов AUC делавирдина не изменяется Делавирдин 400 мг 3 раза в сутки Ритонавир AUC ритонавира на 70% Нет данных AUC делавирдина не изменяется Саквинавир AUC саквинавира в 5 раз Фортоваза 800 мг 3 раза в сутки (Фортоваза) AUC делавирдина не изменяется Делавирдин 400 мг 3 раза в сутки (контроль активности трансаминаз) Нелфинавир AUC нелфинавира в 2 раза Нелфинавир 1250 мг 2 раза в сутки AUC делавирдина на 50% Делавирдин 600 мг 2 раза в сутки (данные ограничены) Ампренавир AUC ампренавира на 125% Не рекомендуется AUC делавирдина на 60% Лопинавир AUC лопинавира на 8–134% Данные ограничены AUC делавирдина не изменяется БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. В исследованиях тератогенности на грызунах вызывал дефекты межжелудочковой перегородки;

в исследованиях способности проникновения препарата через плаценту было выявлено, что соотношение концентраций в пуповинной крови и крови матери составляет 0,15.

d4Т — см. Ставудин (Stavudine) ДЕЗИРЕЛ (Desyrel) — см. Тразодон (Trasodone) ДИДАНОЗИН (Didanosine, ddI) ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ: Видекс и Видекс ЕС (Bristol-Myers Squibb) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ:

Видекс ЕС (капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, с замедленным высвобождением активного вещества): 125 мг, 200 мг — 4,76 долл., 250 мг — 5,97 долл., 400 мг — 9,53 долл. Принимать либо не менее чем за час до еды, либо не менее чем через 2 часа после еды. Предпочтение отдается Видексу ЕС (J Acquir Immune Defic Syndr 2001;

28:150) в связи с улучшенными вкусовыми качествами, необходимостью приема один раз в сутки, отсутствием лекарственных взаимодействий, обусловленных присутствием буферных веществ, и связанных с ними побочных реакций, особенно диареи.

Жевательные таблетки, содержащие буферные вещества:

25 мг, 50 мг, 100 мг — 2,18 долл., 150 мг, 200 мг — 4,37 долл.

Таблетки необходимо разжевывать или растворять в воде.

Порошки в пакетиках, содержащие буферные вещества: 100 мг, 167 мг, 250 мг — 4,93 долл.

Порошки для приготовления раствора для приема внутрь для детей: флаконы по 125 мл, содержащие 2 г диданозина, или по 250 мл, содержащие 4 г диданозина.

Лекарственные формы, содержащие буферные вещества, необходимо принимать не менее чем за полчаса до еды или не менее чем через 2 часа после еды.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-272-4878.

КЛАСС: нуклеозидные аналоги.

Таблица 6-13. Режимы дозирования диданозина Доза Таблетки* Порошок, содержащий буферные вещества Масса тела 60 кг Видекс ЕС: 400 мг внутрь 1 раз в день 250 мг внутрь 2 раза в сутки Таблетки, содержащие буферные вещества: 200 мг внутрь 2 раза в сутки или 400 мг внутрь 1 раз в сутки Масса тела <60 кг Видекс ЕС: 250 мг внутрь 1 раз в сутки 167 мг внутрь 2 раза в сутки Таблетки, содержащие буферные вещества: 125 мг внутрь 2 раза в сутки или 250 мг внутрь 1 раз в сутки * Видексу ЕС отдается предпочтение, поскольку эта лекарственная форма характеризуется лучшей переносимостью и фармакокинетическими свойствами. Все лекарственные формы диданозина должны приниматься натощак.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. Наиболее важные мутации резистентности — L74V и К65R. Мутация К65R отвечает за перекрестную резистентность к абакавиру и тенофовиру.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ. Эффективность диданозина в комбинациях с ламивудином, ставудином и зидовудином изучалась во многих исследованиях. ACTG 384 — одно из немногих клинических испытаний, в которых были выявлены значимые различия эффективности комбинаций НИОТ, используемых в схемах ВААРТ. В этом исследовании проводилось сравнение комбинаций зидовудин + ламивудин и диданозин + ставудин;

каждая комбинация назначалась в сочетании с нелфинавиром или ифавиренцем. При сравнении вирусологических показателей 980 испытуемых через 160 недель терапии было выявлено явное превосходство схемы ифавиренц + зидовудин + ламивудин по сравнению со схемами ифавиренц + диданозин + ставудин и комбинациями НИОТ с нелфинавиром. Токсичные эффекты, ограничивающие применение схем АРТ, особенно периферическая нейропатия, были более выражены у пациентов, получавших диданозин + ставудин (XIV Международная конференция по СПИДу, Барселона, июль 2002, тезисы LB20а). Диданозин также был исследован как компонент схемы лечения, позволяющей принимать препараты один раз в сутки. Во французском исследовании French Montana Study 40 пациентов, ранее не лечившиеся АРВ препаратами, принимали один раз в сутки комбинацию диданозин + ифавиренц + эмтрицитабин (J Infect Dis 2000;

182:599). Через 24 недели у 93% испытуемых вирусная нагрузка была <50 копий/мл.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: таблетки — 40%;

порошки — 30%;

прием пищи снижает биодоступность на 55%. Все лекарственные формы необходимо принимать натощак.

Т1/2: 1,5 часа.

Внутриклеточный Т1/2:: 25–40 часов.

Проникновение в ЦНС: Концентрация в СМЖ составляет 20% от концентрации в плазме (соотношение концентраций в СМЖ и плазме крови = 0,16–0,19).

Выведение: выводится почками;

40% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде.

Почечная недостаточность — см. таблицу 6-14.

Таблица 6-14. Коррекция доз диданозина при почечной недостаточности Клиренс креатинина (мл/мин) Лек. Масса >50 30–49 10–29 < формы тела Видекс ЕС 60кг 400 мг 1 раз в 200 мг 1 раз в 125 мг 1 раз в 125 мг 1 раз в сутки сутки сутки сутки <60кг 250 мг 1 раз в 125 мг 1 раз в 125 мг 1 раз в Использовать сутки сутки сутки другие лек. формы Таблетки, 60кг 400 мг 1 раз в 200 мг 1 раз в 150 мг 1 раз в 100 мг 1 раз в содержащие сутки или сутки или 100 мг сутки сутки буферные 2 раза в сутки 200 мг 2 раза в вещества сутки 250 мг 1 раз 150 мг 1 раз в <60кг 100 мг 1 раз в 75 мг 1 раз в сутки в сутки или сутки или сутки 125 мг 2 раза 75 мг 2 раза в в сутки сутки Порошок, 60кг 250 мг 2 раза в 100 мг 2 раза в 167 мг 1 раз в 100 мг 1 раз в содержащий сутки сутки сутки сутки буферные вещества <60кг 167 мг 2 раза в 100 мг 2 раза в 100 мг 1 раз в 100 мг 1 раз в сутки сутки сутки сутки Все дозы должны приниматься натощак.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ. FDA предупреждает, что одновременное применение диданозина с рибавирином в 23 случаях привело к развитию панкреатита или лактацидоза;

назначать с осторожностью. Тенофовир повышает уровни диданозина;

рекомендуется снизить дозу до 250 мг/сут. Комбинация ставудина и диданозина противопоказана при беременности.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ:

Панкреатит: сообщалось о возникновении панкреатитов в 1–9% случаев, 6% из которых закончились летальным исходом (J Infect Dis 1997;

175:255). Частота развития панкреатита зависит от дозы. При появлении клинических симптомов панкреатита прием препарата необходимо прекратить. В ноябре 1999 года компания Bristol-Myers Squibb опубликовала предостережение о том, что панкреатит, по-видимому, стал причиной четырех смертей пациентов, участвовавших в клинических испытаниях ACTG. Анализ этих случаев, а также случаев, занесенных в базу данных MedWatch FDA, показал, что большинство случаев панкреатита развивалось на фоне приема диданозина + ставудина ± гидроксимочевины.

Факторы риска развития диданозин-ассоциированного панкреатита включают почечную недостаточность, злоупотребление алкоголем, ожирение, панкреатит в анамнезе, гипертриглицеридемию, желчекаменную болезнь, ЭРХПГ, а также одновременное назначение ставудина, гидроксимочевины, аллопуринола и пентамидина.

Периферическая нейропатия: клинические проявления — боли, нарушения чувствительности и/или парестезии в конечностях. Развивается в 5–12% случаев;

частота значительно повышается при одновременном применении диданозина со ставудином, гидроксимочевиной или обоими препаратами (AIDS 2000;

14:273). Обычно периферическая нейропатия развивается через 2–6 месяцев приема диданозина и может перейти в постоянную форму, инвалидизирующую больного, если, несмотря на симптомы, продолжать прием диданозина.

Расстройства ЖКТ: часто возникают при назначении таблеток и порошков, содержащих буферные вещества. По этой причине более предпочтительно назначать Видекс ЕС;

он реже вызывает побочные реакции со стороны ЖКТ. Альтернативой раствору диданозина, содержащего буферные вещества, служит порошок для применения у детей, который растворяется в 200 мл воды и смешивается с 200 мл суспензии Миланта II или суспензии Маалокс плюс (повышенной активности), содержащих вещество, снижающее газообразование в кишечнике (симетикон), с ароматом по выбору пациента. Конечная концентрация составляет 10 мг/мл, стандартная доза 25 мл.

Гепатиты с повышением активности трансаминаз.

Прочие: сыпь, угнетение костного мозга, гиперурикемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия, невриты зрительного нерва и изменения сетчатки.

Содержание натрия в лекарственных формах, содержащих буферные вещества:

11,5 мЭкв в таблетке и 60 мЭкв в пакете порошка;

содержание магния: 8,6 мЭкв в таблетке (опасно при почечной недостаточности).

Побочные реакции, свойственные всему классу препаратов: лактацидоз и тяжелая гепатомегалия с жировой дистрофией печени. Это осложнение может быть заподозрено у больных с повышенной утомляемостью, болями в животе, тошнотой, рвотой и одышкой. Лабо раторное обследование выявляет повышение уровня сывороточного лактата (>2 ммоль/л), повышение активности КФК, АЛТ и/или ЛДГ и снижение уровня бикарбонатов. На компью терных томограммах и/или в биоптате печени могут обнаруживаться изменения, характерные для жировой дистрофии печени. Это угрожающее жизни состояние, и применение НИОТ должно быть прекращено, если уровень сывороточного лактата превышает 2 ммоль/л при наличии типичных симптомов;

в большинстве уровень лактата превышает 5 ммоль/л.

Наиболее часто данное состояние развивается на фоне приема комбинации диданозина и ставудина. Эту комбинацию препаратов нельзя принимать во время беременности в связи с высокой вероятностью возникновения лактацидоза, а также учитывая информацию о как минимум двух летальных исходах. Диданозин, предположительно, может вызывать липоатрофию, которая, скорее всего, является следствием токсического действия препарата на митохондрии.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

Тенофовир: при одновременном применении тенофовира дизопроксил фумарата и диданозина АUC диданозина повышается на 40–60%. Это взаимодействие наблюдается независимо от режима приема препаратов — с пищей или натощак, в одно и то же время суток или с интервалом, а также от лекарственной формы диданозина — содержащей буферные вещества или в кишечнорастворимой оболочке. Ввиду имеющихся данных, при одно временном применении с тенофовиром представляется целесообразным уменьшать дозу диданозина (Видекс ЕС 250 мг 1 раз в сутки, если масса тела 60кг).

Лекарственные формы, содержащие буферные вещества: препараты, для всасывания которых необходим нормальный уровень кислотности желудочного сока, например, дапсон, ритонавир, делавирдин, индинавир, кетоконазол, тетрациклины и фторхинолоны, следует принимать за 1–2 часа до или после приема лекарственных форм диданозина, содержащих буферные вещества. (Это ограничение не распространяется на нелфинавир, ампренавир, саквинавир, ифавиренц и невирапин, а также не относится к Видексу ЕС).

Препараты, вызывающие панкреатит (этамбутол или пентамидин), не следует назначать одновременно с диданозином.

Алкоголь: в листке-вкладыше к препарату подчеркивается, что пациентам, принимающим диданозин, нельзя употреблять алкоголь, поскольку алкоголь повышает риск возникновения панкреатита или повреждения печени. Однако убедительных данных, свидетельствующих о том, что умеренное употребление алкоголя повышает риск возникновения лекарственных панкреатита или гепатита, не получено.

Препараты, вызывающие периферическую нейропатию: при применении диданозина лучше не назначать или назначать с особой осторожностью следующие препараты: этамбутол, изониазид, винкристин, препараты золота, дисульфирам, цисплатин. Одновременное применение ставудина и/или гидроксимочевины повышает риск развития периферической нейропатии и панкреатита. Диданозин нельзя комбинировать с зальцитабином по причине ожидаемого высокого риска развития периферической нейропатии и панкреатита.

Метадон снижает АUC диданозина на 41% при приеме таблеток, содержащих буферные вещества;

изменения АUC диданозина при приеме порошка, раствора для приема внутрь и капсул, растворяющихся в кишечнике, не изучались;

возможно, биодоступность этих форм выше. Диданозин не влияет на концентрацию метадона (J Acquir Immune Defic Syndr 2000;

24:241). На фоне приема метадона рекомендуется либо увеличить дозу диданозина (таблетки), либо перейти на прием капсул в кишечнорастворимой оболочке.

Аллопуринол повышает концентрацию диданозина. Не рекомендуется применять одновременно.

Ганцикловир при пероральном применении повышает АUC диданозина на 100%, если он принимается вместе с диданозином или через два часа после приема диданозина.

Необходимо отслеживать возможные токсичные эффекты диданозина и, возможно, уменьшить дозу диданозина.

Рибавирин усиливает активность и токсичность диданозина путем повышения внутриклеточного уровня диданозина трифосфата. Не рекомендуется назначать эти препараты одновременно;

при одновременном приеме следует соблюдать осторожность.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория В. В исследованиях тератогенности и канцерогенности у грызунов не было выявлено никаких побочных реакций в течение всей жизни;

проникновение через плаценту:

соотношение концентраций в пуповинной крови и крови матери составляет 0,5;

контролируемые испытания на людях не проводились. Комбинацию диданозина и ставудина не следует применять во время беременности в связи с высоким риском развития лактацидоза с жировой дистрофией печени. Сообщалось о трех случаях смерти беременных.

ДИФЛЮКАН (Diflucan) — см. Флуконазол (Fluconazole) ДОКСИЦИКЛИН (Doxycycline) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Вибрамицин (Pfizer), Дорикс (Warner Chilcott) или генерическое.

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: капсулы 50 мг, таблетки 100 мг — 0,56 долл., 100 мг для в/в введения — 18,89 долл.

КЛАСС: тетрациклины.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: 100 мг внутрь 2 раза в сутки.

C. trachomatis: 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней. Инфекции дыхательных путей (синуситы, отиты, бронхиты) — 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7–14 дней.

Бациллярный ангиоматоз: 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: 93%. Связывается с поливалентными катионами (Са2+, Mg2+, Fe2+, Al3+ и т. д.), поэтому не следует принимать одновременно с молоком, минеральными добавками, слабительными средствами, а также антацидами, содержащими соли металлов.

Т1/2: 18 часов Выведение: выводится с калом в виде неактивного хелатного соединения, независимо от функции почек и печени.

Коррекция доз в связи с почечной или печеночной недостаточностью не требуется.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: расстройства ЖКТ (10% случаев;

дозозависимый побочный эффект;

уменьшается при приеме во время еды), диарея;

препарат откладывается в развивающихся зубах — противопоказан со второго триместра беременности до родов и детям младше 8 лет (Комитет по лекарственным средствам, Американская Академия педиатров);

фоточувствительность (солнечный ожог при небольшой дозе воздействия солнечных лучей);

кандидозный вагинит;

«черный язык»;

сыпь.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: комплексообразование с катионами приводит к уменьшению всасывания в ЖКТ;

карбамазепин (Тегретол), циметидин, фенитоин, барбитураты уменьшают период полувыведения доксициклина;

может нарушать действие оральных контрацептивов;

усиливает действие гипогликемических средств, дигоксина и лития.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория D. Применение у беременных и младенцев может вызывать запаздывание развития скелета и роста костей;

тетрациклины, накапливающиеся в дентине и эмали развивающихся зубов, вызывают гипоплазию и желто-коричневое окрашивание эмали. Не следует назначать тетрациклины беременным и детям до 8 лет, если ожидаемая польза не оправдывает указанный риск.

ДРОНАБИНОЛ (Dronabinol) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Маринол (Unimed Pharmaceuticals) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: желатиновые капсулы: 2,5 мг по 4,16 долл., 5 мг по 8,68 долл., 10 мг по 15,90 долл.

КЛАСС: психоактивный компонент марихуаны ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: анорексия, связанная с потерей веса (в больших дозах применяют также в качестве противорвотного средства у онкологических больных). Длительная терапия дронабинолом приводит к значительному улучшению при минимальном увеличении веса. Наблюдаемое увеличение веса связано прежде всего с накоплением жира (J Pain Symptom Manage 1997;

14:7;

AIDS 1992;

6:127).

2,5 мг 2 раза в сутки (перед завтраком и обедом).

Симптомы со стороны ЦНС (дозозависимые;

эйфория, спутанность сознания, головокружение, сонливость) обычно проходят на 1–3 день приема препарата. Если эти симптомы сильно выражены или сохраняются дольше, необходимо уменьшить дозу до 2,5 мг в сутки (прием перед обедом) и/или принимать препарат перед сном.

В случае переносимости препарата и необходимости усиления терапевтического эффекта дозу увеличивают до 5 мг 2 раза в сутки.

Иногда необходим прием препарата в дозе 10 мг 2 раза в сутки, особенно для купирования тошноты.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: 90–95%.

Т1/2: 25–36 часов Выведение: подвергается метаболизму в печени и экскретируется с желчью;

10–15% выводится с мочой.

Биологическое действие после приема очередной дозы Начало действия через 0,5–1 час, пик — через 24 часа.

Продолжительность психоактивного эффекта — 4–6 часов;

влияние на аппетит: 24 часов.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ (дозозависимые):

У 3–10% пациентов: ЦНС — ярко выраженная эйфория, сонливость, головокружение, паранойя;

расстройства ЖКТ.

Прочие: деперсонализация, спутанность сознания, нарушения зрения, центральные симпато миметические эффекты, гипотензия, учащенное сердцебиение, вазодилатация, тахикардия и астения.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: симпатомиметические препараты (амфетамины, кокаин) усиливают гипертензию и тахикардию;

антихолинергические средства (атропин, скопо ламин), амитриптилин, амоксапин и другие трициклические антидепрессанты усиливают тахикардию, сонливость.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ: дронабинол является психоактивным веществом, содержащимся в Cannabis sativa (марихуане).

Категория II (СII): возможно злоупотребление. Назначают с осторожностью пациентам с психическими заболеваниями (манией, депрессией, шизофренией), с нарушениями функции сердца (гипотензией) и пожилым пациентам. Особую осторожность следует соблюдать при лечении дронабинолом пациентов, одновременно принимающих седативные и/или снотворные препараты, а также пациентов, злоупотреблявших или злоупотребляющих в настоящее время психоактивными веществами.

Пациентов следует предупреждать о том, что:

При одновременном приеме с алкоголем, бензодиазепинами, барбитуратами происходит угнетение ЦНС.

Нельзя управлять автомобилем и другой техникой, пока не будет уверенности в безопасности и переносимости препарата.

На фоне приема препарата возможны изменения настроения и поведения.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С.

ИФАВИРЕНЦ (Efavirenz, EFV) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Сустива (Bristol-Myers Squibb), Стокрин (Merck).

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: капсулы 50 мг, 100 мг, 200 мг — по 4,79 долл., таблетки 600 мг — по 15 долл.(5475 долл. в год).

ПРОГРАММА ПОДДЕРЖКИ ПАЦИЕНТОВ: 800-272-4878.

КЛАСС: ННИОТ.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: см. главу 4. Стандартная доза — 600 мг/сут;

препарат обычно комбинируют с двумя нуклеозидами;

принимают вечером для уменьшения побочных реакций со стороны ЦНС, которые часто появляются в первые 2–3 недели терапии. Пациенты должны быть предупреждены об этих побочных эффектах и возможном появлении сыпи на коже. В случае перехода с ИП-содержащей схемы на схему, содержащую ифавиренц, рекомендуется в течение недели принимать и ИП, и ифавиренц, поскольку для достижения терапевтического уровня ифавиренца в организме необходимо время. Прием с жирной и высококалорийной пищей увеличивает пиковую концентрацию ифавиренца на 79% при приеме таблетированной формы в дозе 600 мг и на 39% при приеме капсул в той же дозе;

в начале лечения препарат следует принимать натощак. Если препарат хорошо переносится, и исчезли побочные реакции со стороны ЦНС, характерные для начального периода приема препарата, то его можно начать принимать во время еды.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ:

Комбинация с ИП: наиболее интенсивно изучали комбинацию ифавиренца (600 мг 1 раз в сутки) с индинавиром (1000 мг каждые 8 часов). В испытании DMP-003 у 74% испытуемых через 48 недель терапии вирусная нагрузка снизилась до уровня <50 копий/мл;

в испытании DMP-024 у 53% испытуемых через 24 недели терапии вирусная нагрузка была <50 копий/мл.

Эти результаты были хуже, чем при применении комбинации ифавиренца с двумя НИОТ;

поэтому НИОТ следует, по возможности, включать в схему АРТ. Многие специалисты крайне неохотно используют такую комбинацию при лечении ранее не получавших АРТ пациентов из за риска развития резистентности к препаратам обоих классов (ИП и ННИОТ). Иногда используются другие схемы лечения, не содержащие НИОТ — ифавиренц + ампренавир + ритонавир и ифавиренц + лопинавир/ритонавир.

В испытании DuPont 006 приняло участие 1266 пациентов с CD4 >50 мкл-1 и вирусной нагрузкой >10 000 копий/мл, не получавших ранее ННИОТ, ИП и ламивудин. Участники были рандомизированы в группы для приема следующих схем: ифавиренц + зидовудин + ламивудин, ифавиренц + индинавир и индинавир + зидовудин + ламивудин. ITT анализ резуль татов лечения через 48 недель терапии показал, что вирусная нагрузка <50 копий/мл наблюдалась у 64% пациентов, получавших ифавиренц + два НИОТ, по сравнению с 43% па циентов, получавших индинавир + два НИОТ, и 47% пациентов, получавших индинавир + ифавиренц (p<0,01) (N Engl J Med 1999;

341:1865). Средний прирост количества лимфоцитов CD4 в этих трех группах составил 180–201 мкл-1. По результатам анализа данных по подгруппам было обнаружено, что ифавиренц был столь же эффективен у пациентов с исходной вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл, как и при вирусной нагрузке <100 000 копий/мл. Повторный анализ данных, полученных через 144 недели терапии, показал, что в группе принимавших комбинацию зидовудина, ламивудина и ифавиренца повышение вирусной нагрузки через 1, 2 и 3 года происходило у 8%, 7% и 3,5% пациентов соответственно (VIII CROI, Чикаго, Иллинойс, 2001, тезисы 325).

В испытании DuPont 020 участвовали 327 получавших НИОТ пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >50 мкл, вирусной нагрузкой >10 000 копий/мл, и ранее не принимавших ННИОТ или ИП. Участники были рандомизированы в группы для приема ифавиренца + индинавира + одного-двух НИОТ и индинавира + одного-двух НИОТ. Через 24 недели терапии в группе, получавшей схему, содержащую ифавиренц, у 60% пациентов был неопределяемый уровень вирусной нагрузки (<400 копий/мл), а в группе, получавшей схему без ифавиренца — у 50%. Прирост эффективности схемы при включении в нее ифавиренца был статистически значимым (J Infect Dis 2001;

183:392).

EuroSIDA: при анализе гетерогенных групп пациентов вирусологическая неудача наблюдалась у 48% из 1202 пациентов, получавших ифавиренц, и у 65% из 730 пациентов, получавших невирапин (VIII CROI, Чикаго, Иллинойс, 2001, тезисы 324).

В испытании ACTG 364 участвовали 195 пациентов, у которых произошла неудача лечения на фоне приема только НИОТ, и которые не принимали ранее ИП и ННИОТ. Участники испытания получали один-два НИОТ в сочетании с нелфинавиром, ифавиренцем или нелфинавиром и ифавиренцем. Данные, полученные через 40–48 недель терапии, продемонстрировали снижение вирусной нагрузки до <50 копий/мл у 22%, 44% и 67% пациентов соответственно.

Преимущество ифавиренца по сравнению с нелфинавиром было статистически значимым (N Engl J Med 2001;

345:398).

В испытании ACTG 384 сравнивалась эффективность ифавиренца и нелфинавира;

каждый из этих препаратов, а также оба вместе назначались с комбинацией двух НИОТ — диданозин + ставудин или зидовудин + ламивудин. Для этого 980 испытуемых были разделены на 6 групп.

Из схем, содержащих 3 препарата, наиболее эффективной оказалась схема ифавиренц + ламивудин + зидовудин. Схемы, содержащие 4 препарата трех разных классов, превосходили по эффективности схемы тритерапии, содержащие нелфинавир, а также схему ифавиренц + диданозин + ставудин, но не схему ифавиренц + зидовудин + ламивудин (XIV Международная конференция по СПИДу, Барселона, 2002, тезисы LB20a;

XIV Международная конференция по СПИДу, Барселона, 2002, тезисы LB20b).

GS 903 (Gilead) — рандомизированное, плацебо-контролируемое испытание по сравнению эффективности тенофовира и ставудина в сочетании с ламивудином + ифавиренцем у пациентов, ранее не получавших АРВ терапии (XIV Международная конференция по СПИДу, Барселона, 2002, тезисы LB17). По результатам ITT анализа (отсутствие данных=неудача) через 48 недель терапии у 82% пациентов группы тенофовира (n=299) и у 81% пациентов группы ставудина (n=301) вирусная нагрузка была <50 копий/мл (p статистически незначимо). С учетом исходных уровней вирусной нагрузки также не было обнаружено различий в эффективности. Количество пациентов, выбывших из испытания, было невелико;

в обеих группах частота побочных реакций и частота отказов от терапии были сопоставимы, хотя обследование пациентов в обеих группах выявило значительно более высокие уровни холестерина и триглицеридов (при случайных измерениях) в группе ставудина (p<0,001);

также в группе ставудина была выше заболеваемость периферической нейропатией.

В исследовании CLASS сравнивали эффективность ифавиренца, ампренавира/ритонавира (1200 мг/200 мг 1 раз в сутки) и ставудина в комбинации с двумя НИОТ (абакавиром и ламивудином) у ранее не получавших АРТ пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >50 мкл и вирусной нагрузкой >5000 копий/мл (XIV Международная конференция по СПИДу, Барселона, 2002, тезисы 1189). Пациентам разрешали, в случае необходимости, заменять отдельные препараты на другие препараты того же класса (например, из-за токсичности). По результатам ITT анализа (отсутствие данных=неудача) через 48 недель терапии вирусная нагрузка <50 копий/мл наблюдалась у 93%, 73% и 73% среди получавших схемы, содержащие ифавиренц, ампренавир/ритонавир и ставудин соответственно (р=0,047 для ифавиренца).

Среди пациентов с исходной вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл снижение вирусной нагрузки до уровня <50 копий/мл было зарегистрировано у 77% пациентов, получавших ифавиренц, у 53% пациентов, получавших ИП, и у 55% пациентов, получавших три НИОТ.

Реакция гиперчувствительности к абакавиру развивалась у 6% пациентов.

В испытании M98-957 сравнивалась эффективность схем спасения;

в исследовании участвовали 57 пациентов, у которых в процессе лечения более двух ИП-содержащих схем потеряли свою эффективность (XL ICAAC, Торонто, Канада, сентябрь 2000, тезисы 697).

Участники получали две различные дозы лопинавира/ритонавира в сочетании с ифавиренцем.

ITT анализ результатов терапии через 48 недель показал, что снижение вирусной нагрузки до уровня <400 копий/мл было достигнуто у 71% пациентов, получавших большие дозы лопинавира/ритонавира (533/133 мг 2 раза в сутки), и у 59% пациентов, получавших лопинавир/ритонавир в дозе 400/100 мг 2 раза в сутки.

В испытании DMP 049 участвовали пациенты, принимавшие ИП-содержащие схемы с хорошим эффектом, у которых вирусная нагрузка была <20 копий/мл. Участники были рандомизированы на две группы, одна из которых продолжала принимать прежнюю ИП-содержащую схему, а участников второй группы перевели на схему, содержащую ифавиренц (VIII CROI, Чикаго, Иллинойс, 2001, тезисы 20). Через 48 недель терапии вирусная нагрузка <50 копий/мл была выявлена у 97% пациентов, получавших ифавиренц, и у 85% пациентов, продолжавших прием ИП.

Ифавиренц является препаратом выбора для пациентов, у которых ИП-содержащая схема перестала быть эффективной, не принимавших раньше ННИОТ, и при отсутствии мутации К103N. Доказано превосходство комбинации ифавиренц + индинавир над индинавиром у пациентов, получавших ранее интенсивную терапию НИОТ, но не получавших ИП или ННИОТ (J Infect Dis 2001;

183:392). Ифавиренц также является препаратом выбора при необходимости замены ИП-компонента ВААРТ у пациентов с хорошим вирусологическим ответом по причине развития токсичных эффектов ИП, в том числе накопления жировых отложений, гиперлипидемии или гипергликемии. По результатам исследований при замене ИП на ифавиренц вирусологический ответ на терапию сохраняется, показатели метаболизма часто улучшаются, однако влияние замены ИП на объем жировых отложений неясен (J Acquir Immune Defic Syndr 2001;

27:459).

В Швейцарском когортном ретроспективном неконтролируемом исследовании сравнивали эффективность ифавиренц-содержащих схем и ИП-содержащих схем АРТ. С точки зрения вирусологического ответа схемы лечения на основе ифавиренца были более эффективными (AIDS 2001;

15:1793). Ретроспективный анализ данных 545 пациентов больницы Джонса Хопкинса также выявил превосходство схем ВААРТ, содержащих ифавиренц, по сравнению со схемами, содержащими саквинавир/ритонавир (AIDS 2001;

15:1679).

В сравнительном рандомизированном клиническом испытании эффективности ифавиренца и невирапина (каждый препарат комбинировали с диданозином + ставудином), в котором участвовало 67 ранее не получавших АРТ пациентов с вирусной нагрузкой <100 000 копий/мл, эффективность обеих схем лечения в отношении вирусологического ответа была сопоставимой (HIV Clin Trials 2002;

3:186). Однако ретроспективный анализ трех больших групп, включавших >1000 пациентов, выявил значительное превосходство ифавиренц содержащей схемы ВААРТ по сравнению с невирапин-содержащей (AIDS 2001;

15:238;

AIDS 2002;

16:53;

HIV Clin Trials 2002;

3:296).

«Исследования переходов»: были проведены многочисленные исследования, в которых изучалась проблема липодистрофии, которая возникает при лечении ИП-содержащими схемами ВААРТ;

с помощью этих исследований пытались сопоставить переход на ифавиренц содержащую схему ВААРТ с продолжением приема исходной ИП-содержащей схемы. Анализ данных, полученных в 14 таких исследованиях с участием в общей сложности 910 пациентов (Topics HIV Med 2002;

10:47), выявил вирусологическую неудачу после перехода на ифавиренц-содержащую схему только в 6 случаях. Уровни триглицеридов и холестерина изменялись в различной степени;

обратное перераспределение жира наблюдалось крайне редко (см. таблицу 4-25).

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.