WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. ...»

-- [ Страница 8 ] --

Гиперпластические процессы эндометрия Гиперпластические процессы эндометрия Таблица 2. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия в периоде пре- и перименопаузы Вид патологии Препарат Суточная Режим приема Длитель- Контроль Диспансерное доза ность тера- эффективности наблюдение пии 12 3 5 6 Гиперплазия Норэтистерон 10 мг С 5-го по 25-й 6 мес УЗИ через 6, Не менее 1 года эндометрия без день цикла, воз- 12 мес стойкой нор атипии, желе- можно с 16-го мализации зистые полипы по 25-й день менструального эндометрия цикла цикла или 1 года стойкой постме Медроксипрогестерон 10 мг С 5-го по 25-й 6 мес нопаузы день цикла, воз можно с 16-го по 25-й день цикла Бусерелин (эндоназаль- 0,9– 3 раза в день 6 мес ный спрей) 1,2 мг/сут Бусерелин 3,75 мг 1 раз в 28 дней 3–4 инъек в/м ции Гозерелин, трипторелин 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней 3–4 инъек ции Медроксипрогестерон 200 мг 1 раз в неделю 6 мес Гидроксипрогестерона 250 мг 14-й и 21-й день 6 мес капроат в/м цикла или 2 раза в неделю Окончание табл. 12 3 5 6 Гиперплазия Гозерелин, трипторелин 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней 4–6 инъек- УЗИ через 3, 6, Не менее 2 лет эндометрия с ций 12 мес стойкой норма атипией, аде- Раздельное лизации менс номатозные диагностичес- труального цикла Гозерелин 10,8 мг 1 раз в 12 не- 2 инъекции полипы кое выскабли- либо стойкой п/к дель вание и гисте- постменопаузы роскопия через Бусерелин (эндоназаль- 0,9 мг/сут 3 раза в день 6–9 мес 3 мес ный спрей) Медроксипрогестерон 400– 1 раз в неделю 6–9 мес 600 мг в/м Гестринон 2,5 мг 2–3 раза в не- 6–9 мес делю Даназол 600 мг Ежедневно 6–9 мес Гидроксипрогестерона 500 мг 2 раза в неделю 6–9 мес капроат в/м Гиперпластические процессы эндометрия Гиперпластические процессы эндометрия Таблица 3. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе Вид патологии Препарат Суточная Режим приема Длитель- Контроль Диспансерное доза ность тера- эффективности наблюдение пии Гиперплазия Норэтистерон 10 мг Ежедневно 9–12 мес УЗИ через 6, Не менее эндометрия без 12 мес 2 лет атипии Аспирационная Медроксипрогестерон 20 мг Ежедневно 9–12 мес биопсия через 6, 12 мес Медроксипрогестерон 400–600 мг 1 раз в неделю 9–12 мес в/м Гидроксипрогестерона 250–500 мг 2 раза в неделю 9–12 мес капроат в/м Атипическая Норэтистерон 10 мг Ежедневно 12 мес УЗИ через 6, Пожизненно гиперплазия 12 мес эндометрия Аспирационная Медроксипрогестерон 100 мг Ежедневно 12 мес биопсия через 6, 12 мес Медроксипрогестерон 400–600 мг 1 раз в неделю 12 мес в/м Гидроксипрогестерона 500 мг в/м 2 раза в неделю 12 мес капроат Гестонорона капроат 200 мг 1 раз в неделю 12 мес Рецидивы гиперплазии эндометрия в постменопаузе — показание к хирургическому вмешательству: гистероскопическая аблация эндометрия или экстирпации матки с придатками. Допустима надвлагалищная ампу тация матки с придатками (при отсутствии патологии шейки матки).

Основной метод лечения больных с полипами эндометрия в пост менопаузе — прицельная полипэктомия. Радикальное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем в месте локализации полипа) возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии можно применять как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технологию, а также лазер.

Электрохирургическое иссечение полипа при гистероскопии рекомен довано при фиброзных и пристеночных полипах эндометрия, а также при рецидивирующих полипах эндометрия.

После удаления железистых и железисто-фиброзных полипов эндомет рия целесообразно назначить гормональную терапию. Вид гормональной терапии и длительность ее проведения зависят от морфологического строения полипа, сопутствующей патологии. Схемы гормональной терапии у пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе пред ставлены в табл. 4.

Таблица 4. Гормональная терапия при полипах эндометрия в постменопаузе Препарат Железисто-фиброзные, Железистые полипы фиброзные полипы Норэтистерон 5 мг/сут в течение 6 мес 10 мг/сут в течение 6 мес Гидроксипрогестерона капроат 250 мг 1 раз в неделю в 250 мг 2 раза в неделю течение 6 мес в течение 6 мес Медроксипрогестерон 10–20 мг/сут в течение 20–30 мг/сут в течение 6 мес 6 мес Дальнейшее ведение Пациентки с ГПЭ должны находиться на диспансерном наблюдении не менее 2 лет после прекращения гормональной терапии, при атипи ческой гиперплазии (если проводилась гормональная терапия) срок дис пансерного наблюдения должен быть не менее 5 лет. Обязательно УЗИ органов малого таза и цитологическое исследование аспирата каждые 6 мес. Чувствительность биопсии эндометрия с Pipelle составляет 99% для определения рака эндометрия и 75% для гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе. При выявлении патологии, по данным УЗИ и цитологического исследования, показано проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с гисто логическим исследованием соскобов. Рецидив ГПЭ служит основанием Гиперпластические процессы эндометрия для пересмотра тактики ведения. Если пациентка получила гормональ ную терапию в полном объеме, следует поставить вопрос об аблации (при отсутствии патологии в яичниках) или гистерэктомии.

Трудности при ведении больных представляют пациентки, в лечении которых использовали аблацию или резекцию эндометрия, после ко торых в полости матки могут возникать синехии. УЗИ этим больным должен проводить специалист, владеющий трактовкой эхографических признаков синехий. Однако наличие кровянистых выделений у этих пациенток служит показанием для проведения гистероскопии и раздель ного диагностического выскабливания слизистой матки в условиях специализированного гинекологического учреждения.

Прогноз При правильном дифференцированном подходе к ведению больных с гиперпластическими процессами эндометрия эффективность лечения колеблется от 80% (при гормональной терапии) и до 90–100% (при аблации эндометрия) у больных периода постменопаузы.

Рекомендуемая литература Гинекология: учебник / под. ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. — 3-е изд., перераб. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 432 с.

Гинекология по Эмилю Новаку / под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. — М. : Практика, 2002.

Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. — М. :

МЕД-пресс-информ, 2001.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г, Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М. :

ГЭОТАР-Медицина, 1999.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М. :

МИА, 2003.

Гинекология: практикум / под ред. В.Е. Радзинского. — М. : Изд-во РУДН, 2003. — 577 с.

Гинекология от пубертата до постменопаузы : практ. руководство для врачей / под ред. Э.К. Айламазяна. — М. : МЕД-пресс-информ, 2004.

Каппушева Л.М. Гистероскопия в диагностике и лечении внутрима точной патологии : дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001. — 282 с.

Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стри жакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. — М. : Медицина, 2000.

Taylor P.J., Gordon A.G. Practical Hysteroscopy. — Oxford : Blackwell Scientific Publication, 1993.

Parsons A.K., Lense J.J. Sonohystorography for endometrial abnormalities:

preliminary results // J. Clin. Ultrasound. — 1993. — Vol. 21. — P. 87–95.

Kupfer M.S. et al. Transvaginal sonographic evaluation of endometrial polyps // J. Ultrasound Med. — 1994. — Vol. 13. — P. 535–539.

Гиперпластические процессы эндометрия ЭНДОМЕТРИОЗ Эндометриоз — доброкачественное заболевание, характеризующееся раз растанием вне полости матки ткани, имеющей морфологическое сходство со слизистой оболочкой тела матки (эндометриоподобных гетеротопий).

МКБ-10: • N80 Эндометриоз.

Эпидемиология Эндометриоз встречается у 10–50% женщин репродуктивного возраста, его обнаруживают при лапароскопии у 21% женщин с бесплодием [1, 4].

Классификация В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий вы деляют:

генитальный эндометриоз (поражение половых органов: матки, вла галища, яичников, брюшины прямокишечно-маточного и пузырно маточного пространства, промежности);

экстрагенитальный эндометриоз (развитие патологического процес са в других органах и системах: прямой кишке, аппендиксе, тонкой и толстой кишке, грыжевом мешке, легких, плевральной полости, коже, пупке, конечностях, глазах, лимфатических узлах, центральной нервной системе и др.).

Классификация эндометриоза Американского общества фертильности (R-AFS, 1985).

Малые формы: стадия I (1–5 баллов).

Легкие формы: стадия II (6–15 баллов).

Умеренные формы: стадия III (16–40 баллов). Множественные им планты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2 см, небольшое число спаек.

Тяжелые формы: стадия IV (более 40 баллов). Эндометриоидные кисты диаметром более 2 см, выраженные спайки маточных труб и яичников, обструкция маточных труб, поражение кишечника и/или мочевыводящих путей.

Аденомиоз может быть диффузным и очаговым (узловым).

Классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1998):

Стадия I — патологический процесс ограничен подслизистой оболоч кой тела матки.

Эндометриоз Стадия II — патологический процесс переходит на мышечные слои.

Стадия III — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.

Стадия IV — вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Классификация эндометриоидных кист яичников.

Стадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверх ности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей.

Стадия II — эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.

Стадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометрио идные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлече нием кишечника.

Стадия IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников боль ших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки.

Распространенный спаечный процесс.

Классификация эндометриоза ректовагинальной перегородки.

Стадия I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах рек товагинальной клетчатки.

Стадия II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

Стадия III — распространение патологического процесса на крест цово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболоч ки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямоки шечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Диагностика Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на возраст, семейный анамнез, возраст менархе и становление менструальной функции, беременности, перенесенные гинекологические (особенно воспалительные) и экстрагенитальные заболевания, характер и эффек тивность проводимого ранее лечения.

Клинические проявления заболевания и анатомо-морфологические изменения зависят от локализации, распространенности и формы эн дометриоза (таблица). В ряде случаев заболевание протекает бессимп томно.

Эндометриоз Таблица. Симптомы эндометриоза при различной локализации имплантов [MacLaverty C., Shaw R., 1995] Локализация Симптомы Половые органы Дисменорея Боли в нижней части живота и в области малого таза Бесплодие Нерегулярность менструаций Боли в пояснично-крестцовой области Желудочно-кишечный Тенезмы и ректальные кровотечения, связанные тракт с менструальным циклом Диарея, обструкция толстой кишки Мочевыделительная Гематурия и боли, связанные с менструальным циклом система Обструкция мочеточника Хирургические рубцы, Боли и кровоточивость, связанные с менструальным пупок циклом Легкие Кровохарканье, связанное с менструальным циклом Основными жалобами являются дисменорея, боли в нижней части живота и в области малого таза, первичное и вторичное бесплодие, диспареуния, нарушения менструальной функции (гиперменорея, мет роррагия, нерегулярные менструации, кровяные выделения до и после менструации, контактные кровяные выделения из влагалища).

Болевой синдром может быть различной интенсивности, особенно выражен у пациенток с глубоким инфильтрирующим эндометриозом ректовагинальной перегородки. Боли, как правило, носят циклический характер, но могут быть постоянными, иррадиировать в поясничную область, крестец, копчик, задний проход, промежность. Взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и степенью тяжести эндо метриоза не установлена.

Гинекологическое обследование — один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза.

Необходимо тщательно обследовать вульву, влагалище и шейку мат ки для обнаружения любых признаков эндометриоза. При осмотре влагалищной части шейки матки видны эндометриоидные очаги раз личной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7–0,8 см, различной окраски).

В перешейке матки обнаруживают уплотнение, расширение, болезнен ность, в заднем своде влагалища — инфильтрацию тканей, спаечные изменения. При пальпации определяют утолщение, напряжение и болезненность крестцово-маточных связок.

При узловом аденомиозе матка нормальных размеров или незначи тельно увеличена с плотными болезненными узлами в области дна, тела или углов. Перед менструацией и во время ее размеры узлов Эндометриоз несколько увеличиваются, матка размягчается, а болезненность резко возрастает. При диффузном аденомиозе величина матки достигает 5– 8 нед беременности и более. Замечена четкая зависимость величины матки от фаз менструального цикла.

При эндометриозе яичников с одной или двух сторон пальпируются болезненные, неподвижные, плотноватые, увеличенные яичники или конгломерат придатков матки. Размеры и болезненность конг ломерата придатков матки изменяются в зависимости от фаз цикла.

Эндометриоидные кисты определяют как болезненные опухолевид ные образования овоидной формы, различной величины (в среднем 6–8 см), тугоэластической консистенции, ограниченно подвижные, расположенные сбоку и кзади от матки.

Эндометриоз ректовагинальной перегородки при влагалищном (или влагалищно-прямокишечном) исследовании устанавливают при обна ружении плотного болезненного образования, с неровной поверхнос тью, величиной 0,8–1 см и более (до 4–5 см) на задней поверхности перешейка матки. Узел окружен плотной болезненной инфильтрацией, распространяющейся на переднюю стенку прямой кишки и задний свод влагалища.

Специальные методы обследования Ультразвуковое исследование органов малого таза (во 2-ю фазу цикла предпочтительно трансвагинальное сканирование) получило широкое распространение для диагностики эндометриоза. Метод обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, позволяет заподозрить локализацию процесса в ректовагинальной перегородке, но не определяет поверхностные импланты на брюшине.

При кольпоскопии устанавливают локализацию эндометриоза и сте пень поражения им шейки матки.

Гистероскопию используют с целью диагностики аденомиоза. Для аденомиоза характерны неровность контуров эндометрия, наличие бугристой поверхности в виде хребтов, крипт, ячеистой структуры.

Иногда отмечают точки или щели, напоминающие соты, из которых поступает кровь, что особенно выражено после внутривенного вве дения раствора окситоцина (окситоциновый тест).

Гистеросальпингографию применяют для диагностики аденомиоза, на гистерограмме видны так называемые «законтурные тени» различной длины, ширины и формы.

Компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография позволяют с высокой точностью определить характер патологического процесса, его локализацию, связь с соседними органами, уточнить анатомическое состояние органов малого таза. Все это важно для планирования подхода и объема оперативного вмешательства, а так же для динамического наблюдения при проведении консервативной терапии.

Эндометриоз Диагностическая лапароскопия.

К типичным лапароскопическим признакам эндометриоза следует отнести наличие на серозной поверхности брюшины рубцово сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины, петехиальных высыпаний, гиперваскуляризованных участков и др.

Для аденомиоза характерна мраморность матки.

Эндометриоидные кисты яичников обычно расположены на перед ней поверхности и сопровождаются ретракцией, пигментацией и спайками с брюшиной. Эндометриоидные кисты часто содержат темно-коричневую жидкость («шоколадная киста»). При диагнос тике эндометриоза крайне важно морфологическое уточнение результатов лапароскопии.

Инфильтративные формы эндометриоза могут быть обнаружены при пальпации эндоскопическим манипулятором в проекции эн дометриоидного очага или после выявления пальпируемой опухоли под внешне нормальной брюшиной.

Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику генитального эндометриоза про водят с:

миомой матки;

хроническим эндометритом;

гиперпластическими процессами эндометрия;

опухолями яичника;

метрофлебитом;

злокачественными новообразованиями гениталий;

тубоовариальными образованиями воспалительной этиологии.

Лечение Цель лечения Удаление очагов эндометриоза, купирование клинической симпто матики, восстановление репродуктивной функции.

Показания к госпитализации Выраженный болевой синдром, не купирующийся введением лекарст венных препаратов.

Разрыв эндометриоидной кисты.

Метроррагия, связанная с аденомиозом.

Плановое хирургическое лечение.

При распространенных формах заболевания и высоком риске реци дивирования современный подход к лечению больных эндометриозом заключается в комбинации хирургического метода и гормональной терапии.

Эндометриоз Медикаментозное лечение Цель гормональной терапии — развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза, а оказывает на него опосредованное влияние;

этим объясняют симптоматический и клинический эффект терапии.

Выбор препаратов и методика их применения зависят от возраста больной, локализации и степени распространения эндометриоза, пере носимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинеколо гической и соматической патологии.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонаA [6–10, 13]:

бусерелин в виде депо-форм в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней или бу серелин в виде спрея в дозе 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки со 2-го дня менструального цикла;

гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней;

трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней;

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона — препараты выбора при лечении эндометриоза. Длительность терапии составляет 3–6 мес.

При появлении выраженных побочных явлений, связанных с раз витием гипоэстрогенного эффекта (приливы жара, повышенная пот ливость, сердцебиение, нервозность, урогенитальные расстройства и др.), показано проведение возвратной терапииB [18–20] препаратами для заместительной гормональной терапии (например, тиболон по 1 таблетке в день в непрерывном режиме в течение 3–6 мес).

Далтеперин натрияA [6–9, 12] назначают перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400–800 мг) в течение 3–6 мес, реже 12 мес.

ГестринонA назначают перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес.

КОКA [5, 16] назначают с 1-го по 21-й день менструального цикла или непрерывно, курс 6–12 мес.

ПрогестагеныA [6, 11, 17]:

медроксипрогестерона ацетат перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг депонированного вещества 1 раз в 2 нед в течение 6–9 мес;

дидрогестерон перорально по 10–20–30 мг/сут в течение 6–9 мес.

Хирургическое лечение Сущность хирургического лечения состоит в максимальном меха ническом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных (макроскопически и пальпаторно) тканей.

Лапароскопия — наименее инвазивный и травматичный способ хирур гического воздействия и контроля за эффективностью проводимого лечения. Благодаря оптическому увеличению можно распознать и уда лить труднодоступные при обычной визуализации очаги эндометриоза.

Лапароскопия может быть использована у большинства пациенток.

Эндометриоз Импланты удаляют острым путем, монополярной электрокоагуляцией, биполярной электрокоагуляцией, испарением СО2-лазером, иссече нием СО2-лазером и др.

Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, с наруше нием функции или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря);

при больших размерах эндометриоидных кист;

сочетании эндометриоза с другими гинеколо гическими заболеваниями, а также в ситуациях, когда лапароскопия невыполнима по техническим причинам.

Влагалищный доступ применяют изолированно или в сочетании с лапароскопией для удаления очагов эндометриоза ретровагинальной перегородки.

У пациенток с распространенными формами эндометриоза перед хирургическим вмешательством рекомендуют проводить в течение 3 мес курс медикаментозного (гормонального) лечения с целью уменьшения васкуляризации и размера имплантов.

Показания к консультации других специалистов При наличии стойкого болевого синдрома, симптомов поражения других органов малого таза и брюшной полости, при отсутствии эффекта от проводимого лечения показана консультация уролога, гастроэнтеро лога, психиатра, онкогинеколога.

Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления реп родуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза:

эффективность лечения при I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе — 30%. Рецидивы заболевания в тече ние 5 лет после хирургического лечения развиваются у 19% больных.

При использовании гормональной терапии 70–90% женщин отме чают купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15–60%, частота наступления беременности — 20–70% в зависимости от группы препаратов.

Рекомендуемая литература Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: рук. для врачей. — М. :

Медицина, 1998.

Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии : метод. рекомендации. — М., 1997.

Радзинский В.Е., Гус А.И., Семятов С.М., Бутарева Л.Б. Эндометриоз. — М. : Изд-во РУДН, 2002.

Эндометриоз Руководство по эндокринной гинекологии / под ред. Е.М. Вихляевой. — М. : Мед. информ. агентство, 1998.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология : рук. для врачей. — М. : Мед. информ. агентство, 2002.

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоре тические аспекты. — М. : Медицина, 1996.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Эндометриоз» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Эндометриоз ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА МКБ-10: Класс XIV — болезни мочеполовых органов, блок N70–N Воспалительные болезни женских тазовых органов • 70.0 Острый саль пингит и оофорит • 71.0 Острая воспалительная болезнь матки • 73. Острый параметрит и тазовый целлюлит • 73.1 Хронический парамет рит и тазовый целлюлит • 73.3 Острый тазовый перитонит у женщин • 73.4 Хронический тазовый перитонит у женщин • 74.3 Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов.

Эпидемиология Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представля ют собой одну из основных медицинских проблем, оказывающих сущес твенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста [57]. Пациентки с воспалительными заболеваниями органов малого таза составляют 60–65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных гинекологических больных [12, 21, 29, 49, 50]. За последние годы во всех странах мира отмечен рост числа воспалительных заболеваний гениталий, при этом в 3 раза увеличилась частота тубоовариальных образований вос палительной этиологии [29, 43, 55]. Лечение воспалительных заболеваний придатков матки, выявляемых ежегодно у 1 млн американских женщин, стало самой запущенной областью медицины в Америке [55]. В структуре заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которого приходится от 4–10% всех пациенток [16].

Осложненные формы гнойных воспалительных заболеваний считают на иболее тяжелой патологией, приводящей к потере специфических женских функций (до 70%), инвалидизации и летальности, последняя составляет 2–5% [13, 16–19, 44–46, 48, 50, 51].

Факторы риска развития гнойных ВЗОМТ [8, 19, 34, 35, 54]:

использование внутриматочных контрацептивов (ВМК);

наличие хронических воспалительных заболеваний придатков матки;

роды самопроизвольные и особенно оперативные;

акушерские и гинекологические операции (полостные, влагалищные, эндоскопические), в том числе любые «малые» инвазивные вмеша тельства (аборты, диагностическое выскабливание, гистероскопия, гистеросальпингография);

раннее начало половой жизни, большое количество половых партне ров, нетрадиционные формы половых контактов.

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза Классификация За рубежом применяют в основном классификацию G. Monif (1982), включающую острые воспалительные процессы внутренних половых органов:

острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;

острый эндометрит и сальпингит с признаками воспаления брюшины;

острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований;

разрыв тубоовариального образования.

В Женевской международной статистической классификации бо лезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980) имеются следующие нозо логические формы воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

614.0 Острый сальпингит и оофорит:

абсцесс: маточной трубы, яичника, тубоовариальный;

оофорит;

пиосальпинкс;

сальпинит;

воспаление придатков матки (аднекстумор).

614.3 Острый параметрит и тазовая флегмона.

614.4 Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона:

абсцесс: широкой связки матки, прямокишечно-маточного углуб ления, параметрия, тазовая флегмона.

614.5 Острый или неуточненный тазовый перитонит.

С практической точки зрения удобной считают классификацию, предложенную В.И. Краснопольским и соавт. [19], позволяющую оп ределять тактику ведения и прогноз развития и исхода заболевания.

По клиническому течению заболевания и на основании патоморфо логических исследований авторы выделяют две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний гениталий: неосложненные и осложненные.

К неосложненным формам относят острый гнойный сальпингит. При своевременной диагностике и целенаправленной терапии процесс может ограничиться поражением эндосальпинкса с последующей регрессией воспалительных изменений и выздоровлением. В случае запоздалой или неадекватной терапии острый гнойный сальпингит ос ложняется пельвиоперитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении (Дуглас-абсцесс) или переходит в хроническую или осложненную форму — пиосальпинкс или гнойное тубоовариальное образование. В этих случаях изменения всех слоев маточной трубы и стромы яичника носят необратимый характер, что подтверждается результатами морфологических иссле дований [11, 37].

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза К осложненным формам относят все осумкованные воспалительные придатковые опухоли: пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариаль ные образования, при этом перспектива на последующее деторождение резко снижена или проблематична, а выздоровление больной может наступить только после хирургического лечения. При запоздалом хирургическом вмешательстве и дальнейшем прогрессировании процесса развиваются тяжелые гнойные осложнения, угрожающие жизни больной: простые и сложные генитальные свищи, микропер форации абсцесса в брюшную полость с образованием межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, гнойно-инфильтративный оментит.

Конечный исход гнойного процесса — сепсис [19, 22, 30, 32].

В основе развития и формирования гнойных ВЗОМТ лежит множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления и заканчи вая сложными деструктивными изменениями тканей [3, 11]. Основным пусковым механизмом развития воспаления считают бактериальную инвазию [2, 8, 14, 18, 25, 47, 56]. И если в патогенезе неосложненного острого гнойного воспаления (острый эндомиометрит, сальпингит) основную роль играет бактериальная инвазия «сексуальной инфекции нового типа» (гонококки, хламидии, микоплазмы, вирусы, условно-па тогенные штаммы аэробных и анаэробных возбудителей) [15, 18, 56, 58], то при осложненных формах гнойного воспаления микрофлора более агрессивна и включает ассоциации следующих патогенных возбуди телей: грамотрицательные неспорообразующие анаэробные бактерии (Bacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens и Pre votella melaninogenica), грамположительные анаэробные стрептококки (Peptostreptococcus spp.), аэробные грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), аэробные грамположительные кокки (энтеро-, стрепто- и стафилококки) [9, 18, 25, 27, 38, 47].

Кроме бактериальной инвазии, в этиологии гнойного процесса значи тельную роль играют так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает физиологическое (менструацию, роды) или ятрогенное (аборты, ВМК, гистероскопию, гистеросальпингографию, операции) ослабление или повреждение барьерных механизмов, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальней шему ее распространению.

В настоящее время основной причиной развития деструктивных, ос ложненных форм гнойного воспаления, в том числе и генерализованных, считают длительное использование ВМК [1, 7, 18, 23], приводящее к возникновению тубоовариальных, а в отдельных случаях — множест венных экстрагенитальных абсцессов с крайне неблагоприятным сеп тическим клиническим течением, обусловленным Actinomycetes Israeli и анаэробами [52, 53].

Далее в порядке убывания (по частоте) идут тяжелые гнойные послеродо вые заболевания, затем гнойные осложнения на фоне обострения длительно существующих хронических заболеваний, далее — послеоперационные Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза осложнения. Более редкие причины: нагноение гематом и плодного яйца при эктопической беременности, нагноение опухолей, первичный деструк тивный аппендицит с тазовой флегмоной и прочие [19].

Особенности течения гнойных ВЗОМТ в настоящее время.

Повышение вирулентности и резистентности микрофлоры, преиму щественно ассоциативной, в которой анаэробные и грамотрицатель ные микроорганизмы относят к основным патогенам. В это же время гонококк как возбудитель гнойного процесса не только не утратил своего значения, но и повысил степень своей агрессии за счет со путствующей микрофлоры, в частности ИППП.

Изменение клинического течения гнойных заболеваний внутренних половых органов: на современном этапе они изначально протекают как первично хронические и характеризуются длительным, рецидиви рующим течением при крайней неэффективности медикаментозной терапии. Например, у большинства женщин, применяющих ВМК, манифестация заболевания происходит тогда, когда уже имеется тяжелое инфильтративное поражение гениталий.

Основные факторы, способствующие прогрессированию заболевания и формированию осложненных форм гнойного воспаления [18]:

необоснованно длительное консервативное ведение гнойных гинеко логических больных;

использование с целью лечения паллиативных вмешательств, не лик видирующих очаг деструкции (пункции, дренирование).

Диагностика Анамнез и объективное исследование Даже при возможности использования самых современных методов исследования основным способом диагностики, определяющим профес сиональную квалификацию и клиническое мышление врача, является клинический. Все гнойные заболевания имеют специфические симпто мы, отражающиеся в субъективных жалобах или данных объективного исследования. Развитие осложнений также «проходит» последовательные стадии и их четко отражают все больные при сборе информации об исто рии заболевания при условии знания врачом возможного течения забо левания и постановке направленных вопросов. Даже если заболевания в определенной степени имеют сходную клиническую картину (например, гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения), всегда имеются клинические признаки (инициация заболе вания, его продолжительность, степень интоксикации, симптоматика), позволяющие уточнить первичный клинический диагноз.

У больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов целесообразна 3-этапная система обследования [19].

При неосложненных формах:

первый этап — клиническое обследование, включающее бимануальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику;

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза второй этап — трансвагинальная эхография органов малого таза;

третий этап — лапароскопия для гинекологических больных (гис тероскопия для послеродовых больных).

При осложненнных формах:

первый этап — клиническое обследование, включающее биману альное и ректовагинальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику;

второй этап — трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза, брюшной полости, почек, печени и селезенки, эхокардиография, эхография с дополнительным контрастированием прямой кишки;

третий этап — рентгенологическое исследование легких, дополни тельные инвазивные методы обследования: цисто- и колоноскопия, фистулография.

Клинические проявления гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза Неосложненные формы гнойного воспаления Чаще всего гнойный сальпингит начинается остро, с повышения температуры (иногда сопровождается ознобами), появления болей внизу живота (типичная локализация болей — левая и правая гипогастраль ные области, при наличии сопутствующего эндомиометрита наблюдают так называемые «срединные» боли), обильных гнойных белей и резей при мочеиспускании. Вскоре у больных отмечают симптомы гнойной интоксикации (слабость, тахикардия, мышечные боли, чувство сухости во рту), присоединяются диспептические, эмоционально-невротические и функциональные расстройства. Нарушения функции прямой кишки проявляются чаще в виде симптома «раздраженной» кишки (частый жидкий стул). Частая жалоба — наличие выраженной диспареунии.

При влагалищном исследовании выявляют болезненность при движе нии за шейку матки, пастозность или наличие пальпируемого образова ния небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков, а также чувствительность при пальпации бокового и заднего сводов.

Лабораторные исследования: у больных выявляют лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6–9%), повышенная СОЭ (20–40 мм/ч), наличие резко положительного C-реактивного белка, гиперфибриногенемия.

Эхографические признаки острого гнойного сальпингита: наличие «расширенных, утолщенных, вытянутых маточных труб, характеризу ющиеся повышенным уровнем звукопроводимости, у каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении отмечают скопление свободной жидкости» [34].

Высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой при гнойном сальпингите (особенно при невозможности проведения ла пароскопии) до настоящего времени считают пункцию заднего свода Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза влагалища. Манипуляция позволяет получить гнойный экссудат для микробиологического исследования и провести дифференциальный диагноз с другой ургентной ситуацией, например с внематочной бере менностью, апоплексией яичника.

По мнению G. Balbi и соавт. [43], классические признаки острого гнойного сальпингита: наличие болей в животе, болезненность при движении за шейку матки и чувствительность в области придатков в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих дополнительных признаков (температура >38 °С;

лейкоцитоз >10,59/л и наличие гноя, полученного при пункции заднего свода влагалища).

Клинические признаки развития осложнений у пациенток с гнойным сальпингитом [18].

Нарастание симптомов гнойной интоксикации (появление гектичес кой лихорадки, тошноты, рвоты, постоянного чувства сухости во рту, резкой мышечной слабости).

Появление преимущественно в нижних отделах живота симптомов раздражения брюшины (пельвиоперитонит). Влагалищное исследование у больных пельвиоперитонитом малоинформативно из-за выраженной болезненности при пальпации. Определяют умеренное нависание и резкую болезненность сводов, особенно заднего, резко усиливающуюся при малейшем движении за шейку матки. Пропальпировать небольшие объемные образования в малом тазе обычно не удается.

Появление «чувства резкого давления на прямую кишку» и учащен ной дефекации (свидетельствует о формирующемся на фоне пельви оперитонита абсцессе маточно-прямокишечного углубления). При гинекологическом осмотре в соответствующей анатомической области выявляют патологическое образование неравномерной консистенции, без четких контуров, пролабирующее через задний свод и переднюю стенку прямой кишки, резко болезненное при пальпации (так назы ваемый «крик Дугласа»).

Хронические (осложненные) гнойные воспалительные заболевания органов малого таза Относят все осумкованные воспалительные придатковые опухоли — пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования и их дальнейшие осложнения, обусловленные рядом факторов: длительностью заболевания, стадией воспаления, глубиной деструктивного процесса и характером поражения органов и систем. Основной клинический симптом у данного контингента больных, кроме болей и температу ры, — наличие изначально тяжелой гнойной эндогенной интоксикации.

Гнойные бели наблюдают у послеродовых, послеабортных больных и пациенток с ВМК (гнойный эндомиометрит). Следует отметить наличие у больных выраженных невротических расстройств, при этом наряду с симптомами возбуждения (повышенной раздражительности) на фоне интоксикации появляются и симптомы угнетения ЦНС: слабость, быс трая утомляемость, нарушение сна и аппетита.

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза Особенности течения гнойного процесса у пациенток с различными этиологическими факторами [19] Течение гнойного процесса на фоне ношения ВМК отличается особой тяжестью, при этом консервативное, даже интенсивное лечение мало эффективно. Извлечение ВМК даже на самых ранних этапах развития гнойного воспаления придатков матки не способствует купированию воспаления, выскабливание полости матки после удаления ВМК резко усугубляет тяжесть процесса.

Для больных с гнойными послеоперационными осложнениями характерно наличие преходящего пареза кишечника, сохранение или нарастание основных признаков интоксикации на фоне проводимой интенсивной терапии, а также их возобновление после короткого «свет лого» промежутка.

Для акушерских больных основной клинический симптом — нали чие прогрессирующего гнойного (некротического) эндомиометрита, не купирующегося даже при адекватно проводимой терапии: размеры матки не соответствуют срокам нормальной послеродовой инволюции, отсутствует тенденция к формированию шейки матки: шейка свободно в виде «паруса» свисает во влагалище, свободно пропускает один или два пальца [31]. Наличие гематом (инфильтратов) в параметрии и/или позадипузырной клетчатке — неблагоприятный клинический признак, резко снижающий шансы на благоприятный исход консервативного лечения у данных больных.

Одной из отличительных особенностей клинического течения хрони ческих гнойных ВЗОМТ считают волнообразность процесса. В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления выраже ны не резко, из всех симптомов сохраняется интоксикация легкой или средней степени тяжести. В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений.

Чаще всего обострению сопутствует острый пельвиоперитонит, харак теризующийся ухудшением самочувствия и общего состояния больной, гипертермией, нарастанием явлений интоксикации, появлением в нижних отделах живота болей и слабоположительных симптомов раз дражения брюшины. Острый пельвиоперитонит у больных с гнойными тубоовариальными образованиями может в любой момент привести к дальнейшим серьезным осложнениям, таким как перфорация гнойника в соседние органы, бактериальный шок, разлитой гнойный перитонит.

Разлитой гнойный перитонит развивается достаточно редко (3,1%), пос кольку хронический гнойный процесс, как правило, ограничен полостью малого таза за счет многочисленных плотных сращений, брюшины и связок малого таза, сальника и прилежащих органов, т.е. превалирует гнойно-инфильтративный, «конгломератный» тип воспаления [19].

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза Таблица. Дифференциальный диагноз острого пельвиоперитонита и разлитого перитонита [19] Признаки Пельвиоперитонит Разлитой перитонит Общее состояние Средней тяжести Тяжелое или очень тяжелое Интоксикация Умеренная Высокая и крайне высокая Боли в животе В нижних отделах Постоянные по всему жи воту Лихорадка Высокая Высокая Рвота Чаще однократная Частая, не приносит облег чения Язык Сухой Сухой, обложен Состояние кожных пок- Гиперемия Бледные, сухие ровов Пульс Тахикардия Резкая тахикардия (120– уд/мин) Брадикардия — плохой про гностический признак Артериальное давление Не изменяется Умеренно снижено, артери альная гипотензия (85/40 и ниже) — плохой прогности ческий признак Изменения со стороны Участвует в дыхании, на- В дыхании не участвует, на живота пряжен в нижних отделах пряжен во всех отделах, мо жет определяться жидкость в отлогих местах по всему животу. Стойкий парез ки шечника Раздражение брюшины В нижних отделах По всему животу Границы желудка Не изменены Расширены Перистальтика кишеч- Перистальтика сохранена, Резкое ослабление или от ника кишечник вздут сутствие перистальтики Стул, газы Самостоятельный, газы Задержка стула и газов, отходят может быть понос (плохой прогностический признак) Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза Окончание таблицы Проявления полиорган- Нет Есть (одышка, олигурия, ной недостаточности поражение центральной не рвной системы) Изменения в анализе Умеренная анемия, гипо- Выраженная, нарастающая крови калиемия, гипопротеине- анемия.

мия Умеренный лейкоци- Значительный нарастающий тоз, сдвиг лейкоцитарной лейкоцитоз, резко выражен формулы влево ный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, выраженная гипопротеинемия, диспро теинемия.

Плохой прогностический признак — появление лей копении, выраженная гипо калиемия, гиперкалиемия Чаще при прогрессировании заболевания появляются такие ослож нения гнойного процесса, как параметрит, межкишечные абсцессы, гнойные свищи.

О наличии параметрита у больных с гнойными тубоовариальными об разованиями могут свидетельствовать клинические признаки [16,18]:

боли при мочеиспускании, пиурия (передний параметрит);

запоры, затруднения при дефекации (задний параметрит);

нарушение функции почек: появление мочевого синдрома, отеки, снижение диуреза (боковой параметрит);

появление инфильтрата и гиперемии кожи над пупартовой связкой (передний параметрит);

явления перифлебита наружной подвздошной вены (отек и цианоз кожи бедра, распирающие боли в ноге) — верхний боковой параметрит;

проявления паранефрита (на ранних стадиях характерны проявления псоита: вынужденное положение больной с приведенной ногой) — верхний боковой параметрит.

Появление болей в мезогастральных отделах брюшной полости, сопро вождающихся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости (тошнота, рвота, задержка стула), может свидетельствовать о формировании межкишечных абсцессов.

Появление на стороне поражения болей в грудной клетке, болезнен ности в области реберной дуги и шеи в месте проекции диафрагмального нерва может косвенно свидетельствовать о формировании поддиафраг мального абсцесса.

Перфорацию тазового абсцесса (гнойное тубоовариальное образова ние, абсцесс маточно-прямокишечного пространства) в полые органы наблюдают у больных с длительным и рецидивирующим течением Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза гнойного процесса. Ей предшествует так называемое состояние «пред перфорации» [16,18]:

ухудшение общего состояния на фоне ремиссии имеющегося гнойного воспалительного процесса;

повышение температуры до 38–39 °С, ознобы;

появление болей внизу живота «пульсирующего», «дергающего» ха рактера;

появление тенезмов, жидкого стула (угроза перфорации в дистальные отделы кишечника, реже — в прилежащие к абсцессу отделы тонкой кишки);

появление учащенного мочеиспускания, микрогематурии или пиурии (угроза перфорации в мочевой пузырь);

появление инфильтрата и болей в области послеоперационно го шва.

Многократная перфорация в прилежащий отдел кишечника приводит к формированию генитальных свищей [5]. Наиболее часто свищи фор мируются в различных отделах толстой кишки, чаще в верхнеампуляр ном отделе или ректосигмоидном углу, реже в слепой и сигмовидной кишке. Придатково-пузырные свищи встречают значительно реже, так как брюшина пузырно-маточной складки и предпузырная клетчатка расплавляются значительно медленнее. Свищи чаще диагностируют на стадии их формирования по клинике так называемой угрозы перфора ции в мочевой пузырь.

При проведении влагалищного исследования гнойные тубоовари альные образования в стадии обострения характеризуются нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом они всегда находятся в едином конгломерате с маткой, пальпация и определение которой крайне затруд нены. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных. В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохра няет неравномерность консистенции и полную его неподвижность.

При сопутствующем параметрите у больных определяют инфиль траты различной (в зависимости от стадии воспалительного процесса) консистенции — от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной, с участками размягчения при нагноении. Воспа лительные инфильтраты могут иметь различные размеры. В тяжелых случаях они достигают костей таза (боковые отделы таза, крестец, лоно) и могут распространяться на переднюю брюшную стенку и даже паранефральную клетчатку. Поражение параметрия, особенно задних его отделов, особенно хорошо выявляют при прямокишечно-влагалищ ном исследовании, при этом косвенно оценивают степень поражения воспалительным инфильтратом прямой кишки (слизистая подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна) [18, 19].

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза Лабораторная диагностика В настоящее время даже при наличии тяжелых форм гнойного вос паления часто наблюдают «стертую» лабораторную симптоматику, обус ловленную, в том числе, применением массивной антибактериальной терапии и местной санации. Поэтому нецелесообразно ориентироваться на лейкоцитоз как на основной маркер гнойного процесса (наблюдают только у 1/3 больных). Кроме того, лейкопению отмечают у 11,4% боль ных с тяжелыми формами гнойных ВЗОМТ у женщин. Она сопряжена с персистенцией в крови патологических аутоантитела к мембранам нейтрофилов [40].

В целом для данных пациенток наиболее характерно повышение СОЭ, наличие лимфопении [27] и анемии. Анемию считают интоксикационной и степень ее коррелирует с тяжестью состояния больных.

Показатели периферической крови отражают стадию гнойного про цесса. В стадии обострения чаще выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ (до 60–70 мм/ч), C-реактивный белок. При ремиссии гнойного процесса наблюдают снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лимфопению и повышенную СОЭ [40].

Длительное течение гнойного процесса сопровождается нарушением белкового (гипо- и диспротеинемия), минерального, липидного обмена и ферментативной функции печени [16,19].

Выраженные нарушения системы гемостаза (с преобладанием про цессов гиперкоагуляции) отмечают у 35,7% пациенток с осложненными формами гнойного воспаления, нарушения системы кровообращения — у 69,4% (гипокинетический тип кровообращения у 22% больных, сни жение сократительной функции миокарда у 13% и нарушение скорости мозгового кровотока у 52% больных) [40].

Основной дополнительный метод диагностики — эхография [10]. Для гнойных тубоовариальных образований характерно [4]:

форма их чаще бывает неправильной, но все-таки приближается к овоидной;

внутренняя структура отличается полиморфизмом: неоднородна и, как правило, представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости;

контуры гнойного тубоовариального образования могут быть пред ставлены: эхопозитивной толстой капсулой с четкими контурами, капсулой с участками неравномерной толщины и участками резкого истончения, а также образованием без четких контуров;

при этом выявляют отсутствие сосудистой сети внутри образования.

Дифференциальная диагностика Острый сальпингит дифференцируют.

Острый аппендицит. Нехарактерна связь заболевания с перечисленными ранее факторами риска;

заболевание возникает внезапно, ранний при Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза знак — приступообразная боль, вначале локализующаяся в области пупка или в эпигастрии, затем в области слепой кишки. Решающее значение в диагностике острого аппендицита — выявление симптомов Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку) и Ровсинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Для острого аппендицита также характерно почасовое нарастание количества лейкоцитов в анализе крови при исследовании в динамике.

Эктопическая беременность, особенно в случае формирования и на гноения заматочных гематом, когда присоединяющиеся вторичные воспалительные изменения маскируют исходное заболевание. Для эктопической беременности характерны: нарушения менструального цикла (чаще задержка менструации с последующими длительными кровянистыми выделениями мажущего характера), наличие болей с иррадиацией в прямую кишку, периоды кратковременного на рушения сознания (головокружение, обморок и т.д.). Проведению дифференциального диагноза помогает определение ХГТ в крови и моче (в лаборатории или методом экспресс-тестов). В сложных слу чаях проведение пункции заднего свода или лапароскопии решает диагностическую проблему.

Гнойные тубоовариальные образования следует дифференцировать:

при правосторонней локализации — с аппендикулярным инфильт ратом;

при преимущественно левосторонней локализации процесса — с дивертикулитом;

с первичной карциномой трубы;

с раком яичника;

с инфильтративными формами эндометриоза.

Консультация специалистов В отдельных случаях есть показания для консультации хирурга, уро лога, нефролога, сосудистого хирурга (см. 3-й этап обследования при осложненных формах).

Лечение Цели лечения Цель лечения – ликвидация гнойного процесса (очага) в брюшной полости: сохранение жизни, здоровья, по возможности – детородной, менструальной и гормональной специфических женских функций.

Отсутствие лечения у всех больных с гнойными ВЗОМТ приводит к тяжелым осложнениям (гнойный перитонит, сепсис) и летальности.

Показания к госпитализации Абсолютные. Все пациентки с гнойными ВЗОМТ или подозрением на наличие данных заболеваний (см. группы риска и клинику) должны Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза быть госпитализированы. Промедление с госпитализацией, проведе ние амбулаторного лечения, отсутствие своевременного оперативного вмешательства лишь усугубляет состояние пациенток и ограничивает в дальнейшем проведение органосберегающего лечения.

Немедикаментозное лечение У данных больных из-за тяжести патологии не имеет решающего значения.

Медикаментозное и хирургическое лечение Ввиду тяжести общих и местных изменений у больных с гнойными заболеваниями органов малого таза и чрезвычайном риске генерали зации процесса важными считают следующие тактические положения:

при любой форме гнойного воспаления лечение может быть только комплексным, консервативно-хирургическим, состоящим из:

а) патогенетически направленной предоперационной подготовки;

б) своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства, направленного на удаление очага деструкции;

в) интенсивного и рационального ведения послеоперационного перио да, причем чем раньше выполнена хирургическая санация очага, тем лучше исходы заболевания [19].

1. Тактика ведения больных с неосложненными формами гнойного воспаления Предоперационная подготовка у больных с гнойным сальпингитом направлена на купирование острых проявлений воспаления и подавле ние агрессии микробного возбудителя. Для лечения больных с острым гнойным сальпингитом целесообразно использовать антибиотики (или их комбинации) с обязательным интраоперационным (во время лапа роскопии) внутривенным их введением и продолжением антибактери альной терапии в послеоперационном периоде в течение 5–7 сут [19, 33, 41, 42].

Ингибиторозащищенные пенициллины, например амоксициллин + клавулановая кислота (клавуланат). Разовая доза препарата 1,2 г в/в, суточная доза 4,8 г, курсовая доза 24 г с интраоперационным (при проведении лапароскопии) внутривенным введением 1,2 г препарата.

Фторхинолоны (хинолоны II поколения) в комбинации с нитро имидазолами (метронидазолом), например ципрофлоксацин или офлоксацин в разовой дозе 0,2 г в/в капельно (суточная доза 0,4 г, курсовая доза 2,4 г) с интраоперационным внутривенным введением 0,2 г препарата.

Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом).

Показано также:

проведение инфузионной терапии (кристаллоиды, корректоры элек тролитного обмена, плазмозамещающие и белковые препараты) в Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза объеме трансфузий 1000–1500 мл/сут. Продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 3–5 сут);

назначение десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов;

применение НПВС, обладающих противовоспалительным, анальгети ческим и антиагрегационным эффектом (препараты назначают после отмены антибиотиков);

использование иммунокорректоров с первых суток лечения. С этой целью целесообразно применять аминодигидрофталазиндион натрия по следующей схеме: в 1-й день 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 г в/м, с 5-х суток лечения — по 0,1 г 5 инъекций через день (на курс 10 инъекций препарата). Всем пациенткам, не получившим иммунокорригирующую терапию в стационаре, при выписке следует рекомендовать ее проведение в амбулаторных условиях с целью про филактики рецидива гнойного процесса [6].

На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2–3 сут необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения). Наиболее эффективным методом хирургического лечения гнойного сальпингита на современном этапе считают лапароскопию [20, 28, 36, 39], особенно у молодых, нерожавших пациенток.

При гнойном сальпингите адекватный объем вмешательства — адге зиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямо кишечно-маточном углублении адекватным пособием считают мобили зацию придатков матки, опорожнение абсцесса, санацию и активное аспирационное дренирование через кольпотомное отверстие. При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы. При пиоваре небольших размеров (до 6–8 см в диаметре) и сохранении интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования. При абсцессе яичника проводят удаление яичника. Показанием к удалению придатков матки служит наличие в них необратимых гнойно-некротических изменений. Все опе рации необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием малого таза и ревизией надпеченочного пространства для исключения затекания гноя и крови. С целью создания благоприятных условий для репарации и активной эвакуации экссудата целесообразно проводить активную аспирацию при помощи аппарата ОП-1 [19]. Это особенно важно у пациенток с выраженными гнойно-некротическими изменени ями, когда после разъединения сращений образуются большие раневые поверхности, что приводит к продуцированию значительного количества раневого секрета и способствует образованию серозных или гнойных полостей, т.е. затяжному течению заболевания и его рецидивам.

Для проведения аспирационно-промывного дренирования (АПД) одну или две двухпросветные трубки из силиконовой резины диаметром 11 мм подводят к зонам наибольшей деструкции в малом тазе и выводят Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза наружу через кольпотомное отверстие (или, при отсутствии условий для кольпотомии, через дополнительные контрапертуры в гипогастральных отделах). Подключают хирургический отсос (ОП-О1). АПД осущест вляют введением раствора фурацилина (1:5000) по узкому просвету трубки со скоростью 20 капель в минуту и аспирацией под давлением 30 см вод.ст. в течение 2–3 сут в зависимости от тяжести процесса с периодическим струйным промыванием трубок при наличии гнойных «пробок».

Данный способ является методом патогенетической терапии, кото рый воздействует на первичный очаг. При этом:

1) осуществляется активное вымывание и механическое удаление инфицированного и токсичного содержимого брюшной полости;

2) гипотермическое действие охлажденного фурацилина приостанав ливает дальнейшее нарастание микробной инвазии, способствует сня тию отека в пораженном органе и окружающих тканях, предотвращает поступление токсинов и микроорганизмов в кровеносную и лимфати ческую системы;

3) надежный отток промывной жидкости при отрицательном давле нии исключает возможность накопления раствора в брюшной полости, позволяет очистить брюшину от фибрина, некротического детрита и уменьшить отек и инфильтрацию тканей;

Альтернативой служит методика проведения динамических лапароско пий, начиная со 2-х суток послеоперационного периода с периодичностью в 2 дня [28, 39]. Методика позволяет осуществить контроль за динамикой воспалительного процесса, разделить формирующиеся спайки, подводить лекарственные препараты непосредственно к очагу инфекции, проводить программированную санацию брюшной полости [28, 39].

В послеоперационном периоде (до 7 дней) рекомендовано прове дение антибактериальной, инфузионной и рассасывающей терапии.

Необходимо подчеркнуть, что больные с гнойным сальпингитом после купирования острого воспаления нуждаются в длительной реабилитации, направленной на профилактику рецидива заболевания и восстановление фертильности.

2. Тактика ведения больных с осложненными формами гнойных забо леваний Базовый компонент — хирургическое лечение. «Точки приложения» антибактериальной терапии у больных с осложненными формами гной ных ВЗОМТ определены особыми временными отрезками сложного и длительного течения заболевания. Применение антибиотиков целесо образно в следующих клинических ситуациях [19]:

у всех больных с острой гнойной инфекцией (манифестация заболе вания);

при клинических проявлениях активизации подострой или хроничес кой гнойной инфекции и возникновении угрозы перфорации абсцесса или генерализации инфекции;

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза интраоперационно у всех пациенток с целью периоперационной защиты и профилактики септического шока (препарат вводят в мак симальной разовой дозе);

в послеоперационном периоде у всех больных.

При генерализованных формах инфекции (перитонит, сепсис) анти бактериальную терапию назначают немедленно, продолжительностью в интраоперационном (профилактика бактериального шока и послеопе рационных осложнений) и в послеоперационном периоде.

Несмотря на существенный прорыв в микробиологической диагнос тике за последние 10–15 лет, первоначальный выбор антибактериальной терапии остается эмпирическим. В зависимости от тяжести заболевания препараты назначают в средней или максимальной разовой и суточной дозе. Для лечения данных больных целесообразно использовать следу ющие препараты [19, 33, 41, 42].

Ингибиторозащищенные пенициллины, например тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин), пиперациллин + тазобактам (та зоцин). Преимущество этих препаратов заключается в их высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий, в том числе энтерококков и микроорганизмов, продуцирующих -лакта мазу.

Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом). Обладают высокой активностью в отношении гра мотрицательных бактерий, а также стафилококков, однако они имеют низкую антианаэробную активность, что требует их комбинации с антианаэробными препаратами.

Ингибиторозащищенные цефалоспорины III поколения (цефоперазон + сульбактам). Препарат широкого спектра действия, обладающий, в числе прочего, и высокой антианаэробной активностью.

Комбинацию линкозамидов и аминогликозидов, например комбина цию клиндамицин + аминогликозиды. Линкозамиды высокоактивны в отношении анаэробной и грамположительной кокковой флоры, аминогликозиды — в отношении грамотрицательных бактерий, при этом «пульс-терапия» аминогликозидами (введение суточной дозы за один прием) имеет преимущество перед традиционными схемами назначения (2–3 раза в сутки) как в плане клинической эффектив ности, так и более низкой нефро- и ототоксичности.

Карбапенемы: имипенем + циластин (тиенам) или меропенем (ме ронем) — препараты, обладающие наиболее широким спектром антимикробной активности, в том числе против штаммов грамотри цательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам.

Первостепенное значение в проведении предоперационной подготов ки имеет дезинтоксикационная и детоксикационная терапия. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повыша ется при эвакуации гнойного экссудата.

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза Показания для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гной ного воспаления [16, 19]:

угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган (с целью предупреждения перитонита или формирования свищей);

наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно;

тяжелая степень интоксикации.

По достижении ремиссии пациенток необходимо оперировать. Про ведение повторных пункций заднего свода и кольпотомий нецелесо образно, поскольку это способствует формированию придатково-вла галищных свищей. Продолжительность предоперационной подготовки определяется индивидуально. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса.

Интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 5 дней, а при развитии клинических проявлений угрозы перфорации — не более 12–24 ч, если нельзя провести паллиативного вмешательства с целью устранения угрозы перфорации.

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5–2 ч проводят предоперационную подготовку, включающую катете ризацию подключичной вены и трансфузионную терапию под контролем ЦВД в объеме как минимум 1200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в объеме 1:1:1.

Показания к экстренному вмешательству:

перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;

перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;

септический шок.

Отличается характер хирургического лечения от тактики ведения больных с неосложненными формами. Таким пациенткам показана только лапаротомия.

Объем хирургического вмешательства индивидуален и зависит от следующих основных моментов: характера процесса, сопутствующей патологии гениталий и возраста больных. Представления об объеме операции должны складываться еще до операции после получения данных обследования и выявления степени поражения матки, придат ков, определения характера осложнений и наличия экстрагенитальных гнойных очагов. Показания к выполнению реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь — отсутствие гнойного эндоми ометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома). При наличии двусторон них гнойных тубоовариальных абсцессов, осложненных генитальными свищами, выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу со множественными абсцессами и инфильтратами тазовой Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза и параметральной клетчатки, подтверждении гнойного эндомиометрита или панметрита необходимо производить экстирпацию матки с сохра нением, по-возможности, хотя бы части неизмененного яичника.

Основной принцип дренирования — установление дренажей по ос новным путям миграции жидкости в брюшной полости и малом тазе, т.е. основная часть дренажей должна находиться в латеральных каналах и позадиматочном пространстве, что обеспечивает полное удаление патологического субстрата. Целесообразно использование аспирацион но-промывного дренирования с введением двухпросветных дренажных трубок:

трансвагинально через открытый купол влагалища после экстирпации матки (дренажи диаметром 11 мм);

посредством задней кольпотомии при сохраненной матке (целе сообразно использовать дренаж диаметром 11 мм или два дренажа диаметром 8 мм);

трансабдоминально (дополнительно трансвагинальному) через контрапертуры в мезо- или эпигастральных областях при наличии подпеченочных или межкишечных абсцессов — дренажи диаметром 8 мм.

Оптимальным режимом разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости считают 30–40 см вод.ст. Средняя продолжительность дренирования 3 сут. Критериями прекращения дренирования служит улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации клинических анализов крови и температуры тела.

Принципы ведения послеоперационного периода [19].

Применение адекватного обезболивания. Оптимальный метод — при менение длительной эпидуральной анестезии. Если по каким-либо причинам, не связанным с наличием противопоказаний, во время операции не проводилась комбинированная анестезия, то в послеопе рационном периоде следует применить данный метод обезболивания и лечения. При наличии противопоказаний к использованию метода ДЭА в течение первых 3 сут обезболивание следует проводить нарко тическими анальгетиками. Для потенцирования действия их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами.

Инфузионная терапия. Для коррекции нарушений в послеопераци онном периоде важно как качество инфузионных сред, так и объем инфузии. Показано введение коллоидов (400–800 мл/сут), белковых препаратов из расчета 1–1,5 г нативного белка на 1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150–200 г/сут);

остальной объем замещают кристаллоидами. Ко личество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, составляет 35–40 мл/кг/сут. При тяжелых формах осложнений (перитонит, сепсис) количество вводимой жидкости может быть уве личено до 4–6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза (форсированный диурез). При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделенной мочи более чем на 800–1000 мл.

Стимуляция кишечника. Адекватна «мягкая», физиологическая стиму ляция кишечника за счет применения в первую очередь эпидуральной блокады, во вторую — адекватной инфузионной терапии в объеме нормо- или незначительной гиперволемии, в третью — за счет преиму щественного использования препарата метоклопрамида, оказывающего регулирующее влияние на моторику ЖКТ. В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Вводить препараты калия необходимо под контролем его содержания в сыво ротке крови медленно, в разведенном виде, лучше в отдельную вену. В среднем в сутки вводят 6–8 г калия с учетом его содержания в других растворах (свежезамороженная плазма, гемодез и прочие).

Целесообразно применять ингибиторы протеаз.

У всех больных при отсутствии противопоказаний целесообразно использовать низкомолекулярный гепарин — надропарин кальция в дозе 0,3 мл (285 ME анти-Ха активности соответственно) под кожу живота в течение 5–7 дней, а также средств, улучшающих реологи ческие свойства крови. Необходимо использование компрессионных чулков (эластичных бинтов), а также пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода.

Лечение глюкокортикоидами. Целесообразно использование предни золона в суточной дозе 90–120 мг/сут (в зависимости от массы тела) с постепенным снижением и отменой препарата через 5–7 дней [19].

Показано применение НПВС (назначают после отмены антибиотиков).

По показаниям проводят терапию органных нарушений гепатотроп ными [фосфолипиды + поливитамины (эссенциале)] и кардиологи ческими средствами, применяют спазмолитики, экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез).

Иммунокоррекция. Целесообразно использование препарата аминоди гидрофталазиона натрия, обладающего также выраженным противо воспалительным и антиоксидантным действием. Препарат применяют по следующей схеме: в первые сутки 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 г в/м, далее через день 5 инъекций;

затем 2 раза в неделю по 0,1 г в/м (курс лечения — 20 инъекций) [6].

Дальнейшее ведение Все пациентки, перенесшие гнойно-воспалительные заболевания ор ганов малого таза, нуждаются в длительной реабилитации [19, 26, 34].

Прогноз При правильно проведенной реабилитации исход неосложненных форм гнойного воспаления — клиническое выздоровление, что не ис ключает репродуктивных проблем у пациенток. Последствия гнойного Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза сальпингита достаточно серьезные: прогрессирование заболевания (20%), рецидивы гнойного процесса (20–43%), бесплодие (18–40%), хрони ческий тазовый болевой синдром (24%), эктопическая беременность (33–56%).

У пациенток с осложненными формами гнойного воспаления отсутс твие летального исхода и инвалидизации считают приоритетным в ис ходе заболевания, в последующем (при проведении органосберегающей операции) возможно использование вспомогательных репродуктивных технологий, а при сохранении только гормональной функции — сур рогатное материнство.

Следует признать, что в ближайшей перспективе не следует ожидать уменьшения числа гнойных заболеваний гениталий и послеоперацион ных гнойных осложнений. Это связано не только с увеличением числа больных с иммуно- и экстрагенитальной патологией (ожирение, анемия, сахарный диабет), но и со значительным ростом оперативной активности в акушерстве и гинекологии. Речь идет, в частности, о значительном росте числа абдоминальных родов, эндоскопических и общехирурги ческих операций [19].

Профилактика Исключение или резкое ограничение использования ВМК, извлечение ВМК без выскабливания полости матки на фоне антибактериальной терапии.

Расширение применения методов барьерной контрацепции.

Своевременная госпитализация пациенток с острыми ВЗОМТ, ис ключение из практики амбулаторного лечения пациенток с после родовыми, послеабортными, послеоперационными инфекционными осложнениями, а также пациенток с осложнениями ВМК (кроме этапа реабилитации).

Теоретическая подготовка кадров, поэтапное обучение хирургической технике.

Использование оптимальной техники операции и адекватного шовного материала, проведение оперативных вмешательств с минимальной операционной травмой и кровопотерей.

Применение рациональной антибиотикопрофилактики и антибиоти котерапии у гинекологических больных.

Своевременное применение комплекса активных лечебно-диагнос тических мероприятий у пациенток с осложненным течением после родового или послеоперационного периода.

Активная тактика ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, и в первую очередь — своевременное оперативное лечение.

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза Рекомендуемая литература Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалитель ных заболеваний придатков матки. — М. : Медицина, 1984.

Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология:

практ. рук. — М. : Медпресс, 2001.

Савельева Г.М. Эндоскопическая хирургия в гинекологии // Актовая речь. — М., 2002.

Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалитель ного ответа // Рус. мед. журн. — 2004. — Т. 12, № 13. — С. 741–742.

Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболе вания придатков матки. — М. : Медицина, 1996.

Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. и др. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. — СПб. : Питер, 1995.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Гнойно-вос палительные заболевания органов малого таза» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ Бактериальный вагиноз — это клинический синдром, не относящийся к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП), характеризую щийся нормальной вагинальной микрофлорой, состоящей из лактоба цилл, замещающейся анаэробными бактериями.

Эпидемиология Причины этого экологического изменения микрофлоры влагалища полностью не изучены. Бактериальный вагиноз не передается половым путем, хотя имеется статистическая корреляция частоты его возникно вения с половой активностью и числом половых партнеров.

Профилактика Своевременная коррекция гормонального и иммунологического ста туса, нормализация микробиоценоза кишечника.

Скрининг Обследованию подлежат пациентки с серыми обильными выделени ями с «рыбным» запахом, зудом, жжением в области промежности.

Диагностика Факторы риска Гормональные нарушения, частые воспалительные заболевания орга нов малого таза (ВЗОМТ), применение антибактериальной терапии, им муносупрессоров, некомпенсированный сахарный диабет в анамнезе.

Клинические проявления Обильные жидкие гомогенные серовато-белые влагалищные выделе ния, имеющие неприятный «рыбный запах». Примерно у 50% женщин протекает бессимптомно.

Критерии диагностики:

жалобы на обильные выделения с неприятным запахом;

наличие «ключевых клеток» при микроскопии влагалищного мазка;

рН влагалищного содержимого < 4,5;

Инфекции, передающиеся половым путем положительный аминный тест (при добавлении капли 10% раствора КОН к влагалищным выделениям ощущается специфический непри ятный запах, обусловленный выделением летучих аминов — продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов).

Наличие трех из четырех признаков позволяет поставить диагноз «бактериальный вагиноз».

Физикальное исследование При осмотре в зеркалах — наличие обильных выделений при отсутст вии признаков воспаления влагалища.

Лабораторные методы исследования Микроскопические методы — основные. Микроскопии подвергают влажные (нативные) препараты выделений, взятые с передней стенки влагалища и из заднего свода, а также делают мазок для окрашива ния метиленовым синим. Обращают на себя внимание показатели, характерные для влагалищного мазка при бактериальном вагинозе:

отсутствие в мазке лейкоцитов или скудное их количество;

отсутствие лактобацилл или незначительное их количество;

обильное количество бактерий, покрывающих все поле зрения:

мелкие коккобактерии, кокки, вибрионы;

наличие «ключевых» клеток — клеток плоского влагалищного эпи телия, покрытых множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадгезии» на адгезированные микробные клетки.

Культуральную диагностику не применяют.

Осложнения Возможно развитие эндометрита, сальпингита, особенно после ин вазивных гинекологических процедур.

У беременных женщин вследствие восходящей инфекции возможно инфицирование плодных оболочек и околоплодных вод, следствием чего могут быть самопроизвольные аборты и преждевременные роды.

Плод может инфицироваться как антенатально, так и интранатально.

При наличии осложнений беременности в анамнезе (преждевременный разрыв плодных оболочек, рождение плода с низкой массой тела, мерт ворождение, эндометриты, преждевременные роды, недоношенность) целесообразно проводить исследование в сроки 12–16 нед с целью диагностики бактериального вагиноза.

Лечение Порядок действий врача при установленном диагнозе бактериального вагиноза 1. Сообщение больной о диагнозе.

Инфекции, передающиеся половым путем Инфекции, передающиеся половым путем Таблица 1. Лечение бактериального вагиноза Препарат Доза и длительность применения Вне беременности Орнидазол По 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней Альтернативные схемы Метронидазол Внутрь 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней или «Тержинан» Интравагинально по 1 таблетке перед сном, длительностью 10 дней или повидон-йод Интравагинально по 1 свече перед сном в течение 14 дней или клиндамицин Интравагинально в разовой дозе 5 г 2% крема вводят с помощью при или лагаемого аппликатора 1 раз в сутки перед сном. Курс 3 дня хлоргексидин Интравагинально по 1 свече 1–2 раза в день в течение 7–10 дней Беременным В первой половине бе- Клиндамицин Интравагинально в разовой дозе 5 г 2% крема вводят с помощью ременности проводят прилагаемого аппликатора 1 раз в сутки перед сном местно в течение исключительно местную 3 дней терапию.

Системная терапия проти вопоказана!

Окончание табл. Препарат Доза и длительность применения Со второй половины бере- Орнидазол По 500 мг 2 раза в сутки, в течение 5 дней менности Альтернативная схема «Тержинан» Интравагинально по 1 таблетке перед сном курсом 10 дней После завершения терапии одним из вышеперечисленных препаратов показано лечение, направленное на нормализацию микробиоценоза влагалища и повышение местного иммунитета с помощью эубиотиков («Бифиформ», бифидобактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные и др.) Лечение детей Метронидазол По 15–20 мг/кг/сут внутрь в 3 приема (максимальная суточная доза — 250 мг) в течение 7 дней Контроль излеченности Не требуется Бактериальный вагиноз считают излеченным при исчезновении клинических проявлений Выявление контактов Не требуется Лечение партнера Не требуется Регистрация Не требуется Инфекции, передающиеся половым путем 2. Представление информации о сексуальном поведении во время ле чения.

3. Сбор полового анамнеза.

4. Обсуждает с пациенткой возможность и необходимость обследования на другие ИППП. Рекомендована вакцинация против гепатита В.

5. Выявление предрасполагающих факторов и их устранение.

6. При отсутствии результатов от лечения следует учесть следующие возможные причины:

ложно-положительный результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

наличие иных предрасполагающих и поддерживающих факторов.

Прогноз Обычно благоприятный. При неадекватной терапии возможно раз витие осложнений.

ГОНОРЕЯ Гонорея — венерическое заболевание, вызываемое гонококком, пе редающееся в основном половым путем.

МКБ-10: • А54 Гонококковая инфекция • А54.0 Гонококковая ин фекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования пери уретральных или придаточных желез • А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретраль ных и придаточных желез • А54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов • А54.3 Гонокок ковая инфекция глаз • А54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы • А54.5 Гонококковый фарингит • А54.6 Гонококковая инфек ция аноректальной области • А54.7 Другие гонококковые инфекции • А54.8 Гонококковая инфекция неуточненная.

Эпидемиология Гонорею относят к инфекции, передаваемой половым путем, и в слу чае выявления на территории России подлежащей обязательной регист рации. Возбудитель гонореи — грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrhoeae, входящий в состав семейства Neisseriaceae рода Neisseria.

Это бобовидной формы кокк с располагающимися парами клетками, вогнутыми сторонами друг к другу. Размеры кокков — 1,25–1,60 мкм в длину и 0,7–0,8 мкм в поперечнике.

По данным ВОЗ, заболеваемость гонореей составляет около 200 млн случаев в год. В настоящее время течение гонорейной инфекции при обрело ряд особенностей:

снижается чувствительность гонококка к традиционным антибакте риальным средствам;

Инфекции, передающиеся половым путем бесконтрольное применение антибиотиков способствует возникно вению устойчивых микроорганизмов;

возрастает частота выделения продуцирующих пенициллиназу штам мов гонококка;

участились случаи выявления смешанных инфекций, что приводит к возрастанию тяжести течения заболевания.

Социальная значимость гонореи обусловлена высоким уровнем забо леваемости, быстрым развитием осложнений, приводящих к увеличению частоты мужского и женского бесплодия.

У мужчин и женщин заболевание проявляется чаще всего в виде уретрита, цервицита, реже проктита. Нередко отмечают длительное рецидивирующее течение гонококковой инфекции. Бессимптомную инфекцию встречают нередко — у мужчин до 10% случаев, a у женщин до 50%. В последние годы наблюдают учащение случаев бессимптомного течения инфекции. Бессимптомное носительство чаще всего связано с экстрагенитальной локализацией процесса, например в прямой кишке или глотке.

Профилактика Профилактика гонореи включает ряд общих для всех инфекций, передаваемых половым путем, мероприятий.

Современные профилактические мероприятия включают как обуче ние, так и изменение мотиваций и поведения. В целом профилактичес кую работу подразделяют на первичную и вторичную.

Первичная профилактика предполагает осуществление теоретически обоснованных вмешательств, направленных на изменение моделей поведения в популяциях высокого риска для предотвращения зараже ния. В настоящее время профилактические мероприятия, проводимые в обществе, включают в основном медико-санитарную пропаганду сексуального здоровья и информирование населения на страницах периодической печати, в средствах массовой информации, в школах и других учебных заведениях, а также в лечебных учреждениях. На селение должно знать особенности ранних и поздних клинических проявлений инфекций, пути заражения, способы их профилактики.

Немаловажно информирование о местах приобретения средств инди видуальной профилактики. Кроме того, профилактические программы должны предусматривать отказ от самолечения и непрофессиональ ного лечения в случаях подозрения заражения.

Вторичная профилактика направлена на лиц с диагностированными инфекциями, передаваемыми половым путем для снижения вероят ности передачи инфекции партнерам во время «заразного» периода при половом контакте. Вторичная профилактика должна быть наце лена на снижение риска повторного заражения среди больных и уже переболевших лиц.

Инфекции, передающиеся половым путем Индивидуальная профилактика может быть осуществлена самостоя тельно лицом, подвергшимся опасности заражения венерическим забо леванием в результате случайной половой связи. Ее проводят с помощью индивидуальных портативных (карманных) профилактических средств, в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией. К числу таких средств относятся хлоргексидина биглюконат, цидипол, бензилдиметил-ми ристоиламино-пропиламмоний и др. К наиболее важным средствам индивидуальной профилактики относят использование презервативов.

Скрининг Обследованию на гонорею подлежат:

мужчины с гнойными или слизисто-гнойными выделениями из урет ры, симптомами дизурии, признаками воспаления придатка яичка, предстательной железы;

женщины со слизисто-гнойными выделениями из цервикального канала, симптомами аднексита;

лица, вступавшие в половой контакт с больным гонореей;

лица, проходящие обследование на другие ИППП;

новорожденные с гнойным конъюнктивитом, при выявлении гоно рейной этиологии конъюнктивита обследуют родителей.

Классификация По длительности заболевания — свежая (до 2 мес) и хроническая (свыше 2 мес).

В зависимости от выраженности клинических проявлений инфекции свежую гонорею разделяют на острую, подострую и торпидную.

Хроническая гонорея, как правило, имеет торпидное течение с периодическими обострениями.

Также выделяют латентную гонорею (гонококконосительство), ха рактеризующуюся отсутствием воспалительной реакции при наличии возбудителя на слизистой оболочке.

Гонококковая инфекция может быть осложненной и неосложненной.

В зависимости от локализации патологического процесса гонорею подразделяют на генитальную и экстрагенитальную.

При попадании инфекции в кровоток возможно развитие диссеми нированной гонококковой инфекции.

Диагностика Факторы риска Факторы риска развития заболевания:

проституция;

многочисленные и случайные сексуальные связи;

гомосексуализм;

редкое использование барьерных методов контрацепции и сперми цидов.

Инфекции, передающиеся половым путем Клинические проявления Короткий инкубационный период в 3–5 дней. Нередко отмечают хроническое рецидивирующее течение. В основном проявляется в виде:

уретрита, цервицита, проктита.

Основные клинические симптомы Женщины:

у большинства манифестация заболевания в конце менструации;

слизисто-гнойные вагинальные выделения;

дизурия;

ацикли ческие кровотечения;

боли внизу живота, наличие общей реакции (температура, головная боль);

диспареуния;

боли и выделения из прямой кишки при наличии проктита.

Мужчины:

выделения из уретры;

дизурия;

зуд в области уретры;

боли в области придатка яичка;

боли и выделения из прямой кишки при наличии проктита.

Новорожденные:

конъюнктивит;

сепсис.

Основные проявления болезни Женщины:

цервицит;

ВЗОМТ (обычно двустороннее поражение);

уретрит;

перигепатит;

бартолинит.

Мужчины:

уретрит;

эпидидимит.

Мужчины и женщины:

многоочаговость поражения;

фарингит;

конъюнктивит;

проктит;

диссеминированная гонококковая инфекция: артрит, дерматит, эндокардит, менингит.

Дети:

уретрит;

вагинит;

конъюнктивит;

фарингит;

проктит;

дис семинированная гонококковая инфекция.

Новорожденные и младенцы:

офтальмия новорожденных;

синдром инфицирования амниотичес кой жидкости;

диссеминация гонококковой инфекции.

Осложнения Женщины:

ВЗОМТ;

эктопическая беременность;

абсцесс бартолиновых желез;

пельвиоперитонит;

бесплодие.

Мужчины:

орхоэпидидимит;

баланопостит;

фимоз;

парафимоз;

простатит;

везикулит;

стриктура уретры;

лимфаденит;

бесплодие.

Мужчины и женщины:

диссеминированная гонококковая инфекция: артрит, эндокардит, миокардит, перикардит, менингит, синдром Рейтера.

Инфекции, передающиеся половым путем Показания к обследованию Мужчины:

наличие жалоб на гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры, зуд уретры, симптомы дизурии;

наличие болей в области придатка яичка;

наличие болей и выделений из прямой кишки, признаки проктита;

наличие воспалительных изменений в области наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, кожи головки полового члена;

наличие признаков воспаления предстательной железы.

Женщины:

наличие воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, слизисто гнойных выделений из цервикального канала, симптомов уретрита, аднексита, проктита, вульвовагинита, цервицита, ВЗОМТ;

наличие жалоб на появившиеся субъективные расстройства в облас ти половых органов (зуд, жжение при мочеиспускании, боли внизу живота, бели, кровянистые выделения и пр.);

наличие эрозий шейки матки;

страдающие бесплодием, привычными выкидышами, с преждевре менными родами в анамнезе;

направляемые на прерывание беременности.

Беременных обследуют трижды:

первое обследование проводят при постановке на учет;

второе — при сроке 27–30 нед;

третье — в 36–40 нед.

После родов на 4–5-е сутки.

Вне указанных сроков обследование беременных проводят по пока заниям (появление выделений, субъективные жалобы и т.д.):

в гинекологических стационарах все женщины, не обследованные до госпитализации, перед назначением антибактериального лечения;

в родильных домах все роженицы без обменных карт;

родильницы с осложненным течением послеродового периода, лучше на 5–6-й день после родов.

Новорожденные — с гнойным конъюнктивитом и (или) вульвоваги нитом. При подтверждении гонококковой этиологии конъюнктивита и (или) вульвовагинита обследуют родителей.

Дети (девочки) — с симптомами вульвовагинита, вагинита.

Лица:

вступавшие в половой контакт с больным гонореей;

проходящие обследование на другие ИППП;

с диагностированным трихомониазом, до и после лечения последнего;

декретированных профессий при проведении обязательных предва рительных при поступлении на работу и периодических медицинс ких осмотров в соответствии с утвержденными регламентирующими документами;

подвергшиеся сексуальному насилию.

Инфекции, передающиеся половым путем Лабораторные методы исследования Методы лабораторной диагностики направлены на:

выделение Neisseria gonorrhoeae из клинического материала;

обнаружение Аг или нуклеиновой кислоты возбудителя;

выявление грамотрицательного внутриклеточного диплококка в мазке из уретры мужчины.

Методы лабораторной диагностики Микроскопический метод направлен на микроскопию мазков, окра шенных метиленовым синим и по Грамму — основной метод диаг ностики гонореи. Чувствительность и специфичность у мужчин с симптомами 95–99% и 97–98% соответственно, у лиц без симптомов 69% и 86% соответственно. Метод считают основным и референтным в диагностике гонореи у мужчин. При диагностике гонореи у жен щин — чувствительность метода 45–64% для эндоцервикальных проб и 16% — для уретральных.

Бактериологический метод применяют для выделения и идентифика ции Neisseria. У мужчин — для подтверждения диагноза. Чувствитель ность у мужчин с симптомами 94–98%, а у бессимптомных — 84%;

специфичность до 100% в зависимости от подтверждающих методов.

У женщин этот метод считают основным методом диагностики.

Чувствительность метода для эндоцервикальных проб 86–96%, для уретральных — 60–86%;

специфичность до 100% в зависимости от подтверждающих методов. Обязательно используют для обследования детей и женщин в менопаузе. Основной метод диагностики при иссле довании экстрагенитальных материалов, при этом чувствительность для образцов из глотки 50–70%, конъюнктивы — 70–80%, прямой кишки — 70–85%;

специфичность до 100%. Применяют для опреде ления чувствительности к антибиотикам.

Молекулярно-биологический метод (полимеразная цепная реакция — ПЦР), NASBA в реальном времени) предусматривает выявление ДНК или РНК возбудителя. Применяют только в качестве скрининга с последующим подтверждением культуральным методом.

Иммунологический метод (прямая иммуно-флуоресценция — ПИФ) предусматривает выявление Аг возбудителя. Применяют только в качестве скрининга с последующим подтверждением культуральным методом. Может быть использован для идентификации Neisseria в культуре.

Серологические методы (реакция связывания комплемента, латексаг глютинации, иммунофлюоресценции, иммуноблоттинга и другие) не позволяют отличить текущую инфекцию от перенесенной в прошлом.

Поэтому с целью диагностики гонореи серологические реакции не используют.

Области для взятия основного материала:

уретра у юношей и взрослых мужчин с или без выделений;

Инфекции, передающиеся половым путем цервикальный канал шейки матки и уретра у женщин;

прямая кишка у женщин и мужчин-гомосексуалистов;

ротоглотка, если имел место орогенитальный контакт.

Другие области:

прямая кишка и уретра у женщин, если шейка матки удалена;

материал из органов малого таза при проведении лапароскопии у женщин с ВЗОМТ;

кровь и другие жидкости при диссеминации инфекции (например, гной);

синовиальная жидкость;

аспират из придатка яичка при эпидидимите;

конъюнктива;

первая порция свободно выпущенной мочи (10–15 мл) у мужчин для метода ПЦР.

Лечение Показания к консультированию специалиста Диагностику и лечение осложненной и хронической гонококковой инфекции, гонореи у беременных, детей и подростков проводят в спе циализированных учреждениях дерматовенерологического профиля.

Порядок действий врача при установленном диагнозе гонореи 1. Сообщение больному о диагнозе.

2. Представление информации о поведении во время лечения.

3. Сбор полового анамнеза.

4. Выявление и обследование половых контактов проводят в зависи мости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого срока заражения:

при острых проявлениях заболевания — от 3 дней до 3 мес;

при торпидном и малосимптомном процессе — 6 мес.

5. Выявление бытовых контактов больного проводят:

среди девочек, совместно проживающих на одной жилплощади;

в случае выявления гонореи у ребенка (девочки), посещающего детское дошкольное учреждение, обследуют детей (девочек) и ра ботников группы.

6. В случае выявления гонореи у роженицы или родильницы проводят обследование новорожденного со взятием материала для микро скопии и культурального исследования из вульвы и конъюнктивы обоих глаз. При выявлении гонореи у новорожденного обследуют его родителей.

7. При наличии гонококковой инфекции гениталий, прямой кишки и глотки у детей в постнатальный период необходимо заподозрить сексуальное насилие. Родные братья и сестры инфицированного ре Инфекции, передающиеся половым путем Таблица 2. Лечение гонореи Препарат Доза и длительность применения Неосложненная инфекция Цефтриаксон Внутримышечно по 250 мг однократно нижних отделов мочепо- или лового тракта (взрослые, ципрофлоксацин Внутрь по 500 мг однократно подростки и дети массой или свыше 45 кг) цефиксим Внутрь в дозе 400 мг однократно Альтернативные схемы Cпектиномицин Внутримышечно 2,0 г однократно или офлоксацин Внутрь в дозе 400 мг однократно или ломефлоксацин Внутрь 600 мг однократно Осложненная инфекция Цефтриаксон Внутримышечно или внутривенно по 1,0 г каждые 24 ч нижних отделов мочеполо Альтернативные схемы вого тракта Цефотаксим Внутривенно в дозе 1,0 г каждые 8 ч или канамицин Внутримышечно по 1 млн ЕД каждые 12 ч (препарат не следует на или значать при наличии заболеваний органов слуха) ципрофлоксацин Внутривенно в дозе 500 мг каждые 12 ч или спектиномицин Внутримышечно по 2,0 г каждые 12 ч Внутривенная или внутримышечная терапия одним из вышеуказанных препаратов продолжается не менее 7 дней.

При необходимости возможно применение другого варианта лечения: терапия основным или одним из альтернативных препаратов продолжается не менее 24–48 ч. После разрешения клинической симптоматики лечение продолжают еще в течение 14 сут одним из следующих препаратов:

ципрофлоксацин — внутрь по 500 мг каждые 12 ч, офлоксацин — внутрь по 400 мг каждые 12 ч, ломефлоксацин — внутрь по 400 мг каждые 24 ч Инфекции, передающиеся половым путем Инфекции, передающиеся половым путем Продолжение табл. С целью профилактики возможной сопутствующей хламидийной инфекции одновременно назначают лечение, используя схемы, как и при хламидийной инфекции.

Лечение беременных и Осуществляют в соответствии с диагнозом на любом сроке гестации кормящих матерей Цефтриаксон В дозе 250 мг внутримышечно однократно или цефотаксим Внутривенно по 1,0 г каждые 8 ч или цефиксим Внутрь 400 мг однократно Альтернативные схемы Спектиномицин Внутримышечно 2,0 г однократно или эритромицин Внутрь первые два дня по 400 тыс. ЕД 6 раз/сут, затем по 400 тыс. ЕД или 5 раз в сутки (курсовая доза 8,8 млн ЕД) азитромицин Внутрь 1,0 г однократно Конъюнктивит Цефтриаксон Внутримышечно в дозе 1,0 г однократно Офтальмия новорожден- Цефтриаксон Внутримышечно по 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) или ных или внутривенно 1 раз в сутки в течение 2–3 дней цефотаксим Внутримышечно 100 мг/кг массы тела однократно Профилактика офтальмии Серебра нитрат Наружно 1% водный раствор однократно 2–3 капли в каждый глаз у новорожденных или эритромицин Наружно глазная мазь 0,5% однократно или тетрациклин Наружно глазная мазь 1% однократно Продолжение табл. Фарингит Цефтриаксон Внутримышечно 250 мг однократно или офлоксацин Внутрь в дозе 400 мг однократно или ципрофлоксацин Внутрь 500 мг однократно или доксициклин Внутрь 100 мг (первый прием 200 мг) каждые 12 ч, 7 сут Аноректальная инфекция Цефтриаксон Внутримышечно 250 мг однократно или ципрофлоксацин Внутрь в дозе 500 мг однократно Альтернативные схемы Цефуроксим Внутримышечно 1,5 г однократно или цефодизим Внутримышечно 500 мг однократно или ломефлоксацин Внутрь 600 мг внутрь однократно или aзитромицин Внутрь в дозе 1,0 г однократно Инфекция у детей массой Цефтриаксон Внутримышечно 125 мг однократно менее 45 кг Альтернативные схемы Спектиномицин Внутримышечно из расчета 40 мг/кг (не более 2,0 г) однократно Осложнения неонатальной Цефтриаксон Внутримышечно или внутривенно из расчета 25–50 мг/кг массы гонококковой инфекции или тела 1 раз в сутки в течение 7 дней (при менингите — не менее 10–14 дней) цефотаксим Внутримышечно или внутривенно из расчета 25 мг/кг массы тела каждые 12 ч в течение 7 дней (при менингите — не менее 10–14 дней) Инфекции, передающиеся половым путем Инфекции, передающиеся половым путем Окончание табл. Новорожденные, родив- Цефтриаксон Внутримышечно из расчета 25–50 мг/кг массы тела (не более шиеся от матерей, больных или 125 мг) однократно гонореей спектиномицин Внутримышечно из расчета 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) однократно Внимание! Цефиксим, цефотаксим и цефтриаксон не назначают пациентам с аллергией на цефалоспорины или препараты пенициллиновой группы в анамнезе Показания к стационарно- Гонорея у детей, беременных, осложненное течение гонококковой инфекции (эндометрит, му лечению сальпингоофорит, пельвиоперитонит, простатит, эпидидимит, конъюнктивит, поражение сердечно-сосудистой, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и т.п.). Продолжи тельность стационарного лечения определяет характер клинических проявлений и степень тяжести воспалительного процесса и составляет 2–4 нед Контроль лечения Культуральное и микроскопическое исследование по Граму через 7–10 дней после лечения (дальнейшие исследования по показаниям) Регистрация Направляют экстренное извещение в КВД по форме 089/у-кв Выявление контактов Обязательно и важно бенка также должны быть обследованы. О факте сексуального насилия необходимо доложить в правоохранительные органы.

8. Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц (санация эпидемического очага) осуществляют совместно с районным эпидемиологом:

осмотр и обследование контактных лиц;

констатация лабораторных данных;

решение вопроса о необходимости лечения, его объеме и сроках наблюдения.

9. В случае проживания контактных лиц на других территориях посылают наряд-талон в территориальное КВУ.

10. При отсутствии результатов от лечения рекомендуют учесть следу ющие возможные причины:

ложноположительный результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

повторный контакт с нелеченым партнером;

инфицирование от нового партнера;

инфицирование другими микроорганизмами.

Обучение пациента В беседе с пациентами врачу необходимо проявлять терпение, уваже ние, сострадание и не высказывать осуждения. Эффективная методика общения с больным включает использование терминов, понятных ему, а также заверение пациента в том, что лечение будет обеспечено вне зависимости от его платежеспособности, гражданства, иммиграционного статуса, языка, на котором он говорит, или образа жизни. Обучение пациентов должно быть направлено на осуществление мер по профи лактике инфицирования половых партнеров.

Прогноз При неадекватной терапии возможно развитие осложнений.

ГЕНИТАЛЬНАЯ ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Генитальная герпесвирусная инфекция — воспалительное заболева ние гениталий, вызванное вирусом простого герпеса 1 или 2 типа.

МКБ-10: • А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex) • А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта • А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки • А60.2 Аногенитальная герпетичес кая инфекция неуточненная.

Эпидемиология Возбудитель — вирус Herpes simplex типа 1 и 2 (HSV-1 и HSV-2) вы зывает инфекцию, характеризующуюся пожизненным носительством Инфекции, передающиеся половым путем вируса и периодическим его размножением, приводящим к развитию клинического рецидива, или протекающую бессимптомно. Частота ре цидивирования HSV-2 очень высока (у 98% пациентов).

Пути передачи:

контактный:

прямой контакт (бытовой, половой);

непрямой контакт (предметы быта, посуда, игрушки, медицинские инструменты);

воздушно-капельный;

трансплацентарный (от матери к плоду и при прохождении через родовые пути);

парентеральный (трансплантация органов и тканей, искусственное оплодотворение инфицированной донорской спермой).

Около 50% первичного генитального герпеса вызывается HSV-1 и передается при орогенитальном контакте. Самозаражение имеющимся HSV-1 (оролабиальным) отмечают очень редко. Возможна бессимптом ная передача вируса (особенно HSV-2).

Среди разных контингентов населения существует разная распростра ненность этого вируса. От 8 до 83% пациенток женских консультаций имеют АТ к вирусу герпеса (серопозитивные). Среди проституток частота выявления АТ — от 75 до 96% и среди доноров крови — от 5 до 18%.

У беременных распространенность HSV-2, по данным серологических исследований, проведенных в различных странах мира, колеблется от до 55%, а распространенность HSV-1 — 50–70%. У 75% серопозитивных людей никогда не было никаких симптомов.

Инкубационный период составляет от 1 до 26 дней, в среднем около 7 дней.

Профилактика Меры профилактики общие для всех ИППП. Для профилактики развития герпетической инфекции у новорожденных — при первичной клинически выраженной инфекции у матери перед родами (наличие пузырьковых высыпаний в половых путях) показано кесарево сечение.

Скрининг Скринингу подлежат пациенты с пузырьковыми или язвенно-эрозив ными поражениями гениталий.

Классификация Генитальную герпесвирусную инфекцию подразделяют на первичную и вторичную или рецидивирующую. Кроме того, выделяют обычное течение герпесвирусной инфекции (локализованные формы) и формы тяжелого течения на фоне иммунодефицита (распространенные и ге нерализованные формы).

Инфекции, передающиеся половым путем Диагностика Факторы риска Проституция.

Многочисленные и случайные сексуальные связи.

Гомосексуализм.

Редкое использование барьерных методов контрацепции и сперми цидов.

Наличие других ИППП.

Эрозивно-язвенные поражения гениталий.

Иммунодефицитные состояния.

Клинические проявления Первичная инфекция Общие явления: лихорадка, симптомы, напоминающие грипп, иногда с менингеальной симптоматикой.

Клинические проявления на коже и слизистых: эритема, пузырьки, эрозивные и язвенные дефекты на гениталиях, с предшествующим зудом, жжением и болезненностью.

Дизурия.

Почти всегда увеличиваются регионарные лимфатические узлы тес товатой консистенции, болезненные.

Длительность течения заболевания приблизительно 16 дней.

Рецидив заболевания Протекает в более мягкой форме, без общих явлений и с меньшей длительностью, около 7–9 дней.

Бессимптомная инфекция Обычно происходит бессимптомное выделение вируса и его считают важным для распространения инфекции.

Неонатальный герпес Редкая, но серьезная угроза для здоровья ребенка.

Антенатальное инфицирование встречается редко.

Вирусом герпеса новорожденные чаще инфицируются во время про хождения через родовые пути матери.

У новорожденных, рожденных от матерей с первичной инфекцией, возникшей непосредственно перед родами, риск развития заболева ния увеличивается (более 50%), независимо от того, протекала ли у матери инфекция бессимптомно или имелась симптоматика.

Клиническая картина может развиться сразу после рождения ребенка, но может и спустя 4–6 нед после родов.

Клинические проявления герпетической инфекции у новорожденных Генерализованная герпетическая инфекция с поражением печени, ЦНС и других органов с/без кожных поражений (инкубационный период около 1 нед).

Инфекции, передающиеся половым путем Изолированное поражение ЦНС без кожных или висцеральных про явлений (инкубационный период 2–4 нед).

Поражения кожи, конъюнктивы и слизистой полости рта без во влечения ЦНС или внутренних органов (инкубационный период 1–3 нед). Новорожденные только с кожными поражениями могут дать неврологические осложнения, поэтому такие дети должны получать парентерально ацикловир.

Постнатальное заражение HSV встречают редко, но возможно при первичном контакте с матерью или иным лицом, больным герпети ческой инфекцией.

Осложнения Экстрагенитальный герпес с поражением носоглотки, офтальмогерпес.

Генерализованная герпесвирусная инфекция.

У беременных генитальная герпесвирусная инфекция может обус ловить риск возникновения неонатального менингита у плода при прохождении через инфицированные герпетическими высыпаниями родовые пути матери.

Лабораторные методы исследования Методы лабораторной диагностики Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) — выявление Аг вируса при обработке материала специфическими флюоресцирующими АТ.

Молекулярно-биологические методы (ПЦР в реальном времени) — выявление ДНК-вируса.

Выделение вируса в культуре клеток.

Серологическая диагностика (иммуно-ферментный анализ (ИФА)) не имеет решающего значения (около 90% населения России серопози тивны). Для установления факта первичной инфекции у беременных необходимо определение IgG, IgM и определение индекса авидности IgG. Об острой, впервые возникшей инфекции говорит наличие низ коавидных АТ (индекс авидности ниже 30%).

Материал для исследования — содержимое пузырьков и/или отделяемое с эрозивно-язвенной поверхности проявлений на коже и слизистых, при бессимптомных формах — соскоб эпителия уретры и/или цервикального канала. Для серологического исследования берут кровь из вены.

Взятие материала необходимо осуществлять в период выделения ви руса: при первичном инфицировании оно продолжается около 12 дней, при рецидивах — около 5 дней.

Лечение Показания к консультированию специалиста При развитии осложнений требуется консультация смежных специ алистов.

Инфекции, передающиеся половым путем Таблица 3. Лечение генитальной герпесвирусной инфекции Препарат Доза и длительность применения Первичая инфекция:

дети;

Ацикловир Внутрь по 20 мг/кг/день (максимум 200 мг) 4 раза в день в течение 5–7 дней подростки и взрослые Ацикловир Внутрь по 200 мг 5 раз/сут 5 дней или внутрь по 400 мг 3 раза в или день 5–7 дней фамцикловир Внутрь по 250 мг 3 раза в день 5–7 дней или валацикловир Внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–10 дней Рецидивирующая инфек ция (обострение):

дети;

Нет данных по использо ванию ацикловира, хотя эффективность и безо пасность не отличается от лечения у взрослых подростки и взрослые Фамцикловир Внутрь по 125 мг 2 раза в сутки 5 дней или валацикловир Внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или ацикловир Внутрь по 400 мг 3 раза в сутки 5 дней Внимание! Для пациентов с иммунодефицитом требуется более интенсивная терапия: препарат вводят внутривенно или его доза при применении внутрь повышается в 2–4 раза Инфекции, передающиеся половым путем Инфекции, передающиеся половым путем Окончание табл. Беременные При наличии клинических проявлений герпесвирусной инфекции лечение обязательно и проводят по схемам, указанным выше.

Применение противовирусных препаратов при беременности возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости приема этих препаратов в период лактации требуется прерывание грудного вскармливания.

При диссеминированных и генерализованных формах герпетической инфекции (энцефали ты, гепатиты и пр.) у беременных используют исключительно ацикловир.

Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при на личии герпетических высыпаний на гениталиях или при первичном клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца беременности. В остальных случаях возможно естест венное родоразрешение Новорожденные Ацикловир В дозе 45–60 мг/кг/день внутривенно каждые 8 ч, длительностью 14–21 день Длительная супрессивная терапия:

дети;

Нет данных подростки и взрослые Ацикловир Внутрь по 400 мг 2 раза в день ежедневно или фамцикловир Внутрь в дозе 250 мг 2 раза в день ежедневно или валацикловир Внутрь по 500 мг 1 раз в день ежедневно или по 250 мг 2 раза в день Регистрация Направляют экстренное извещение в КВД по форме 089/у-кв Выявление контактов Партнеры должны быть осмотрены и обследованы и при наличии у них проявлений герпе са — пролечены Порядок действий врача при установленном диагнозе генитальной герпесвирусной инфекции 1. Сообщение больному о диагнозе.

2. Представление информации о поведении пациента. Генитальный герпес — рецидивирующая и неизлечимая инфекция. Поэтому кон сультирование считают основной частью ведения больных. Все па циенты, имеющие генитальный герпес, и их сексуальные партнеры должны знать о своем хроническом заболевании.

3. Консультирование пациентов с генитальным герпесом.

Необходимо объяснить сущность заболевания, акцентируя внима ние на рецидивирующем характере болезни, частом бессимптомном течении и половом пути передачи. Половой путь передачи возможен при бессимптомном течении, при отсутствии каких-либо повреж дений. В этом случае необходимо обсудить с пациентом меры по предотвращению заражения.

Информируйте пациента о том, что в период высыпаний необходи мо воздержаться от половой жизни и сообщить своему сексуальному партнеру о наличии у себя генитального герпеса. Во время сексу альных отношений с новым сексуальным партнером необходимо использовать презерватив.

Презервативы недостаточно эффективны для профилактики пере дачи герпесвирусной инфекции, так как возможна и иная локализа ция повреждений или бессимптомное течение, а также высок риск передачи инфекции орогенитальным путем. С пациентом нужно обсудить другие методы безопасного секса.

При рекомендации моногамным парам длительно использовать презервативы необходимо взвешивать все «за» и «против».

Обсудите риск развития инфекции у новорожденных со своими пациентами, в том числе с мужчинами. Женщинам, имеющим ге нитальный герпес, необходимо посоветовать сообщать об этом при постановке на учет по беременности, что обеспечит наблюдение (особенно за течением герпетической инфекции) в течение всей беременности.

Пациентам с первичным эпизодом генитального герпеса необходи мо советовать провести кратковременную антивирусную терапию, позволяющую сократить длительность периода высыпаний, а так же проведение длительной супрессивной антивирусной терапии, сокращающей количество рецидивов.

Последующее консультирование пациентов с генитальным герпе сом — важный этап ведения больных.

4. Сбор полового анамнеза.

5. Выявление и обследование половых контактов проводится в зависи мости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого срока заражения — от 15 дней до 6 мес. Пациент с генитальным Инфекции, передающиеся половым путем герпесом должен информировать своего сексуального партнера о диагнозе для того, чтобы тот знал о риске в случае инфицирования и смог помочь партнеру в случае, если заболевание развилось.

Обучение пациента Обучение пациентов должно быть направлено на осуществление мер по профилактике инфицирования половых партнеров.

Прогноз При неадекватной терапии возможно развитие осложнений.

ТРИХОМОНИАЗ Трихомониаз — воспалительное заболевание мочеполовых органов, обусловленное простейшими одноклеточными паразитами Trichomonas vaginalis, относящиеся к классу жгутиковых.

МКБ-10: А59 • Трихомониаз А59.0 • Урогенитальный трихомониаз А59.1 • Трихомониаз других локализаций А59.2 • Трихомониаз неуточ ненный.

Эпидемиология Частота трихомонадной инфекции в структуре уретрогенных ИППП составляет около 10%. Возбудитель трихомониаза — Trichomonas vaginalis, представляющая собой одноклеточный микроорганизм грушевидной формы величиной от 8 до 24 мкм со жгутиками и ундулирующей мем браной, обеспечивающей способность к активному передвижению.

Половой путь передачи считают доминирующим, возможно зараже ние новорожденных девочек при прохождении родовых путей больной матери, а также непрямым половым и бытовым путем через перчатки, клеенки, судна и другие предметы туалета. К факторам, способствующим трихомонадной инвазии, относят изменение рН влагалища и гормо нальные нарушения. Наибольшую опасность представляют пациентки с вялотекущим воспалительным процессом.

Трихомонады преимущественно локализуются в местах, покрытых плоским эпителием. У женщин в основном они поражают влагалище с развитием трихомонадного вульвовагинита. При попадании в уретру или канал шейки матки они могут распространяться по протяжению слизистой оболочки и через межклеточные пространства на субэпите лиальный слой, где вызывают воспалительную реакцию. У женщин в воспалительный процесс вовлекаются также большие вестибулярные и парауретральные железы. Иногда присутствие трихомонад в мочеполо вых органах не сопровождается какими-либо симптомами. Без лечения процесс может продолжаться неопределенно долго.

Инкубационный период варьирует от 3 дней до 1 мес и в среднем составляет 1–12 дней.

Инфекции, передающиеся половым путем Профилактика Аналогична другим инфекциям, передаваемым половым путем.

Скрининг Обследование пациенток с жалобами на зуд, жжение, диспареунию, дизурические явления, пенистые желтые выделения Классификация Выделяют неосложненный и осложненный трихомониаз. По кли ническому течению различают: свежий трихомониаз до 2 мес (острая, подострая и торпидные формы) и хронический трихомониаз.

Диагностика Факторы риска Проституция.

Многочисленные и случайные сексуальные связи.

Гомосексуализм.

Редкое использование барьерных методов контрацепции и сперми цидов.

Клинические проявления Выделения желто-зеленые, пенистые, с неприятным запахом.

Зуд.

Кольпит и цервицит.

Иногда проявления уретрита.

У 10–50% женщин заболевание протекает бессимптомно.

Физикальное обследование При осмотре выявляют очаговую гиперемию вульвы, стенок влагалища и шейки матки, пенистые выделения, рН вагинального содержимого > 4,5.

Осложнения Абсцесс бартолиновых желез.

Метроэндометрит.

Сальпиногоофорит.

Параметрит.

Пельвиоперитонит.

У беременных — преждевременное излитие околоплодных вод и роды.

Лабораторные методы исследования Микроскопический метод — основной. При микроскопии нативного (влажного) препарата обнаруживают подвижные трихомонады. В ряде Инфекции, передающиеся половым путем случаев возможно использование мазков, окрашенных метиленовым синим или по Романовскому–Гимзе. При просмотре окрашенных мазков возможны ложноположительные результаты.

Культуральный метод — посев на селективные среды для обнаружения подвижных трихомонад. Используют для дополнения к микроскопи ческому методу и в качестве основного при выявлении трихомонад у детей и у мужчин.

Молекулярно-биологические методы (ПЦР) активно изучают. Воз можно их практическое применение.

Иммунолюминесцентные методы (ПИФ) не рекомендовано исполь зовать.

Лечение Порядок действий врача при установленном диагнозе трихомониаза 1. Сообщение больному о диагнозе.

2. Предоставление информации о поведении пациента во время лече ния.

3. Сбор полового анамнеза.

4. Выявление и обследование половых контактов проводят в зависимости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого срока заражения — от 3 дней до 6 мес.

5. Выявление и обследование бытовых контактов проводят:

у детей (девочек), совместно проживающих на одной жилплощади;

в случае выявления трихомониаза у ребенка (девочки), посещаю щего детское дошкольное учреждение, осматривают и при необ ходимости обследуют детей и работников группы.

6. В случае выявления трихомониаза у роженицы или родильницы про водят обследование новорожденной девочки.

7. Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц (санация эпидемиологического очага):

осмотр и обследование контактных лиц;

констатация лабораторных данных;

решение вопроса о необходимости лечения, его объеме и сроках наблюдения.

8. В случае проживания контактных лиц на других территориях посылают наряд-талон в территориальное КВУ.

9. При отсутствии результатов от лечения рекомендовано учесть следу ющие возможные причины:

ложноположительный результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

повторный контакт с нелеченым партнером;

инфицирование от нового партнера;

инфицирование другими микроорганизмами.

Инфекции, передающиеся половым путем Таблица 4. Лечение трихомониаза Препарат Доза и длительность применения Вне беременности Неосложненная инфекция Орнидазол Внутрь 1,5 г однократно перед сном или тинидазол Внутрь 2,0 г однократно перед сном Альтернативные схемы Орнидазол Внутрь по 500 мг каждые 12 ч в течение 5 дней или метронидазол В дозе 500 мг каждые 12 ч, курсом 7 дней Осложненная инфекция Орнидазол По 500 мг каждые 12 ч в течение 10 дней Альтернативные схемы Метронидазол По 500 мг каждые 6 ч, в течение 7 дней или тинидазол Внутрь в дозе 2,0 г 1 раз в сутки в течение 3 дней Возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных и противовос палительных препаратов Лечение детей Метронидазол Интравагинально по 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или Суточная доза 25 мг/кг массы тела, назначают в один прием на орнидазол ночь Альтернативные схемы Метронидазол По 0,25 г в течение 7 дней От 1 года до 6 лет — 1/3 таблетки внутрь 2–3 раза в сутки;

6–10 лет — по 125 мг внутрь 2 раза в сутки;

11–15 лет — по 250 мг внутрь 2 раза в сутки Инфекции, передающиеся половым путем Инфекции, передающиеся половым путем Окончание табл. Лечение беременных Орнидазол Внутрь в дозе 1,5 г однократно перед сном (со II триместра) или тинидазол Внутрь 2,0 г однократно перед сном Важно Следует с осторожностью назначать метронидазол и тинидазол на последних сроках бере менности, непосредственно перед родами и в период лактации в связи с возможным прояв лением мутагенных и канцерогенных эффектов Контроль излеченности Через 10–14 дней после окончания лечения, далее по показаниям Лечение партнера Партнер проходит обследование на трихомонады и на другие ИППП и лечится, даже если Trichomonas vaginalis у него не обнаружены Выявление контактов Необходимо Регистрация Направляют экстренное извещение в КВД по форме 089/у-кв Обучение пациента Обучение пациентов должно быть направлено на осуществление мер по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, и по про филактике инфицирования половых партнеров.

Прогноз При неадекватной терапии возможно развитие осложнений.

ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ Хламидийная инфекция — заболевание, относящееся к группе инфек ций, передаваемых половым путем, вызванная Chlamydia trachomatis.

МКБ-10: • А55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая) • А Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем • А56. Хламидийные инфекции нижнего отдела мочеполового тракта • А56. Хламидийные инфекции малого таза • А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная • А56.3 Хламидийная инфекция ано ректальной области • А56.4 Хламидийный фарингит • А56.8 Хламидий ные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации.

Эпидемиология Для хламидийной инфекции характерна многоочаговость поражения с вовлечением в воспалительный процесс органа половой сферы, а иногда суставов, органов зрения и респираторного тракта. Урогенитальная хлами дийная инфекция — наиболее распространенная инфекция, передающаяся половым путем (ИППП). Хламидийная инфекция в структуре всех ИППП занимает одно из первых мест. Этому способствует раннее начало половой жизни, свободные сексуальные отношения, недостаток знаний о возможных осложнениях, коммерциализация сферы сексуальных отношений.

Возбудитель Chlamydia trachomatis.

Пути передачи:

половой контакт;

вертикальный (от матери ребенку в родах) или антенатально.

Инкубационный период — от 5–7 дней до 6 нед.

Бессимптомную инфекцию отмечают, в зависимости от локализации, с частотой до 80%.

Профилактика Меры профилактики общие для всех ИППП (см. раздел Гонорея).

Скрининг Обследованию на хламидийную инфекцию подлежат:

Мужчины со слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из уретры, симптомами дизурии.

Инфекции, передающиеся половым путем Женщины со слизисто-гнойными выделениями из цервикального канала, симптомами аднексита, бесплодием.

Лица, вступавшие в половой контакт с больным хламидийной ин фекцией.

Лица, проходящие обследование на другие ИППП.

Новорожденные от матерей, перенесших хламидийную инфекцию во время беременности.

Диагностика Факторы риска Проституция.

Многочисленные и случайные сексуальные связи.

Ранее перенесенные ИППП.

Контакт с больным хламидийной инфекцией или с синдромом урет рита/цервицита.

Клинические проявления У женщин — слизистые или слизисто-гнойные выделения из половых путей, межменструальные или посткоитальные кровянистые выделе ния, боли внизу живота.

У мужчин — симптомы уретрита.

Нередко отмечают хроническое течение.

Основные клинические симптомы Женщины:

чаще протекает бессимптомно;

выделения из половых путей;

ди зурия (при исключении иной инфекции мочевого тракта);

боли внизу живота;

нерегулярные кровянистые выделения из половых путей;

диспареуния.

Мужчины:

выделения из уретры;

дизурия;

зуд при мочеиспускании;

боли в придатке яичка.

Дети:

конъюнктивит у новорожденных;

пневмония у детей первых 6 мес жизни.

Основные проявления болезни Женщины:

цервицит;

ВЗОМТ;

уретрит;

перигепатит.

Мужчины:

уретрит;

эпидидимит.

Мужчины и женщины:

проктит;

конъюнктивит;

синдром Рейтера;

венерическая лим фогранулема.

Дети:

уретрит;

вульвовагинит;

проктит;

конъюнктивит;

венерическая лимфогранулема.

Инфекции, передающиеся половым путем Новорожденные и младенцы:

конъюнктивит у новорожденных;

пневмония у детей первых 6 мес жизни.

Осложнения Женщины:

ВЗОМТ;

синдром хронических тазовых болей;

перигепатит;

бес плодие;

эктопическая беременность;

конъюнктивит;

синдром Рейтера.

Мужчины:

орхоэпидидимит;

простатит;

синдром Рейтера;

конъюнктивит;

бесплодие (редко).

Лабораторные методы исследования Методы лабораторной диагностики Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) — метод относительно прост и доступен практически любой лаборатории. Чувствительность и специфичность метода зависит от качества используемых люминес цирующих АТ. Из-за возможности получения ложноположительных результатов метод ПИФ не может быть использован при судебно медицинской экспертизе. Кроме того, этот метод не рекомендуется для исследования материалов, полученных из носоглотки и прямой кишки.

Культуральный метод — посев на клеточные культуры, считают при оритетным для лабораторной диагностики хламидийной инфекции, особенно для судебно-медицинской экспертизы, он более специфич ный, чем ПИФ, незаменим при определении излеченности хламидио за, так как другие методы могут давать искаженные результаты. Однако чувствительность метода остается низкой (в пределах 40–60%).

Иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления Аг ввиду низкой чувствительности редко используют для диагностики.

Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) относят к высоко специфичным и чувствительным, могут быть использованы для скрининга, особенно для исследования клинических материалов, полученных неинвазивным путем (моча, эякулят). Специфичность методов 100%, чувствительность — 98%.Эти методы не требуют со хранения жизнеспособности возбудителя, однако необходимо соблю дать строгие требования к условиям транспортировки клинического материала, что может существенно повлиять на результат анализа.

К этим методам относят ПЦР и ПЦР в реальном времени. Новый и перспективный метод NASBA (Nucleic Acid Based-Amplification) в реальном времени позволяет определить жизнеспособный возбудитель и заменить культуральный метод.

Серологические методы (микроиммунофлюоресцентные, иммуно ферментные) имеют ограниченную диагностическую ценность и не Инфекции, передающиеся половым путем могут быть использованы для постановки диагноза урогенитальной хламидийной инфекции и, тем более, для контроля излеченности.

Обнаружение IgM АТ может быть использовано для диагностики пневмонии у новорожденных и детей первых 3 мес жизни. При об следовании женщин с ВЗОМТ, бесплодием диагностически значимо обнаружение нарастания титра IgG АТ в 4 раза при исследовании парных сывороток крови. Увеличение уровня IgG АТ к хламидиям (к серотипу венерической лимфогранулемы) считают основанием для обследования пациентки с целью исключения венерической лимфо гранулемы.

Проведение теста для определения чувствительности хламидий к антибиотикам нецелесообразно.

Взятие клинических образцов проводят:

у женщин пробы берут из цервикального канала (методы диагности ки: культуральный, ПИФ, ПЦР, ИФА) и/или уретры (культуральный метод, ПИФ, ПЦР, ИФА) и/или влагалища (ПЦР);

у мужчин пробы берут из уретры (культуральный метод, ПИФ, ПЦР, ИФА) или исследуют первую порцию мочи (ПЦР, ЛЦР). Пациент должен воздержаться от мочеиспускания в течение 2 ч до взятия об разца;

у инфицированных новорожденных пробы берут с конъюнктивы нижнего века и из носоглотки;

исследуют также отделяемое вульвы у девочек.

Техника взятия материала зависит от применяемых методов.

Лечение Показания к консультированию специалиста При развитии осложнений требуется консультация смежных специ алистов.

Порядок действий врача при установленном диагнозе хламидийной инфекции 1. Сообщение больному о диагнозе.

2. Представление информации о поведении во время лечения.

3. Сбор полового анамнеза.

4. Выявление и обследование половых контактов проводят в зависимости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого срока заражения — от 15 дней до 6 мес.

5. В случае выявления хламидиоза у роженицы, родильницы или бере менной, не получившей своевременного лечения, проводят обследо вание новорожденного с взятием материала из конъюнктивальных мешков обоих глаз. При выявлении хламидийной инфекции у ново рожденного обследуют его родителей.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.