WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. ...»

-- [ Страница 6 ] --

По определению Центра по контролю за заболеваемостью США, диагноз СПИДа устанавливают у пациентов, имеющих антитела к ВИЧ, с количеством CD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и наличием одного из СПИД-индикаторных заболеваний. Из СПИД-индикаторных забо леваний в нашей стране наиболее часто встречают:

туберкулез;

кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких;

цитомегаловирусную инфекцию;

саркому Капоши;

пневмоцистную пневмонию;

токсоплазмоз.

Высокоактивная антиретровирусная терапия может остановить естест венное прогрессирование инфекции. Благодаря улучшению иммунного статуса предупреждают развитие или излечивают оппортунистические инфекции, увеличивают продолжительность жизни пациентов. Однако не все больные, получающие антиретровирусную терапию, отвечают на лечение: у них возможно прогрессирование болезни с развитием вторичных и оппортунистических заболеваний.

Диагностика Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа:

установление собственно факта зараженности ВИЧ;

определение стадии, характера течения и прогноза заболевания.

ВИЧ-инфекция у беременных Диагноз устанавливают на основании комплексной оценки эпи демиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Лабораторные исследования Иммуноферментный анализ — скрининговый тест, выявляющий в сыворотке крови антитела к ВИЧ, проводят при добровольном тести ровании, в комплексе с диагностическим обследованием пациентов, а также по клиническим показаниям. В случае положительного резуль тата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой) и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотку направляют для постановки подтверждающего теста.

Наиболее ранний срок обнаружения антител — 2 нед с момента заражения.

У 90–95% пациентов антитела появляются в течение 3 мес.

У 5–9% пациентов — через 6 мес.

У 0,5–1% пациентов — в более поздние сроки.

Необходимо помнить, что отрицательный результат иммунофер ментного анализа наблюдают у недавно зараженного человека, пребывающего в так называемом периоде «окна», но уже источника инфекции.

Иммунный блотинг — метод для проверки специфичности результатов иммуноферментного анализа. Принцип метода состоит в выявлении антител к определенным белкам вируса. До получения положитель ного результата и при отрицательном результате этого теста человека считают здоровым.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) применяется для уточнения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции. Позволяет определить вирусную нагрузку — количество копий рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ в сыворотке крови.

Показатель вирусной нагрузки используют для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. Значимым изменением концентрации РНК ВИЧ считают разницу не менее чем в 3 раза. При эффективной антиретровирусной терапии уже к 4–8-й неделе отмечают снижение уровня РНК ВИЧ в 3–5 раз. К 12–16-й неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым.

ПЦР успешно применяют для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, поскольку до 18 мес жиз ни у детей циркулируют материнские антитела, определяемые методом иммуноферментного анализа.

Преимущество ПЦР состоит в том, что она позволяет обнаружить вирус в инкубационном и раннем клиническом периодах, когда антител может не быть.

ВИЧ-инфекция у беременных Помимо специфических методов диагностики применяют иммуно логические методы, позволяющие определить стадию заболевания на основании:

общего количества лимфоцитов;

количества Т-хелперов (CD4);

количества Т-супрессоров (CD8);

иммунорегуляторного индекса — соотношения CD4/CD8.

У большинства здоровых взрослых людей минимальное число CD4-лим фоцитов составляет около 1400 в 1 мкл.

Уменьшение количества Т-хелперов до 500 в 1 мкл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их может быть менее 200.

Содержание Т-хелперов — важный прогностический признак: риск развития СПИДа и смерти в ближайшие 24 мес у больных с коли чеством CD4-лимфоцитов менее 500 в 1 мкл составляет 5%, а у лиц с количеством менее 50 в 1 мкл — 70%.

Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в антиретровирус ной терапии, а повышение содержания Т-хелперов через 1 мес после начала терапии считают критерием ее эффективности.

Коэффициент CD4/CD8 у здоровых людей составляет 1,8–2,2, его снижение свидетельствует об иммуносупрессии.

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции обязательно указывают стадию заболевания и дают подробную расшифровку вторичных забо леваний.

На протяжении последних 10 лет в РФ проводят порядка 20–25 млн иммуноферментных анализов ежегодно, в том числе 2,5 млн — у бере менных. Согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи, тестирование беременных осуществляют первый раз при постановке на учет по беременности (при первом обращении), второй раз — в срок бе ременности 30–32 нед. В некоторых родовспомогательных учреждениях при поступлении женщины на роды проводят третье тестирование.

Дифференциальная диагностика Двукратное исследование при помощи иммуноферментного анализа с последующим подтверждением результата в иммуноблотинге позволяет ус тановить диагноз ВИЧ-инфекции практически со 100% достоверностью.

Лечение Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией — продление жизни с максимальным сохранением ее качества.

Основные принципы лечения Создание охранительного психологического режима.

Своевременное начало эффективной антиретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний.

ВИЧ-инфекция у беременных Тщательный подбор необходимого минимума лекарственных средств.

Ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний.

Для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют препараты сле дующих групп:

ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ;

ингибиторы протеазы ВИЧ;

препараты из группы индукторов интерферонов, обладающие неспе цифической антивирусной активностью.

Особенности антиретровирусной терапии при беременности Выделяют 2 основные группы показаний к антиретровирусной тера пии у беременных:

антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции;

химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ.

Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям. При решении вопроса о ее назначении не обходимо соблюдать принцип о приоритете сохранения жизни матери перед сохранением плода [5].

Химиопрофилактику перинатальной передачи инфекции проводят в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных препаратов.

В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери представляет собой и профилактику заражения плода.

Варианты лечения в зависимости от ВИЧ-статуса женщины 1. При выявлении ВИЧ-инфекции в ранние сроки беременности (I триместр), если женщина планирует сохранить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз заболевания у матери и повысит риск заражения плода. Поэтому в таких случаях целесообразно предложить женщине прервать беременность.

Показания к антиретровирусной терапии определяют с учетом:

стадии ВИЧ-инфекции;

уровня CD4-лимфоцитов;

количества вирусных копий;

срока беременности.

При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать:

в стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;

в стадии III и IVА при количестве CD4 менее 100 в 1 мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;

ВИЧ-инфекция у беременных в стадии IVВ независимо от количества CD4 и уровня вирусной на грузки.

Если лечение проводят в первые 14 нед беременности, предпочтитель нее схемы, включающие диданозин и фосфазид — препараты, наименее опасные для плода в эти сроки [6].

Из ингибиторов протеазы предпочтение отдают нелфинавиру. Тео ретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития диабета или по крайней мере гипергликемии.

Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Контроль сахара крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 нед.

При наступлении беременности на фоне уже проводимого лечения его рекомендуют продолжать, если ВИЧ-инфекция находится в стадиях IIБ, IIВ, IVБ и IVВ.

При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. Женщине необходимо объяснить высокую вероятность тератогенного воздействия препаратов, применяемых в ранних стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации следует считать прерывание беременности [7].

При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуют заменить зидовудин или ставудин фосфазидом, а залцитабин или ламивудин — ди данозином [14, 18].

Интенсивность терапии определяют исходя из имеющихся клини ческих, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия препаратов на организм беременной и плода.

При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень CD4 лимфоцитов составляет не менее 200 в 1 мкл, проводимое лечение следует прервать до завершения 13 нед беременности. Однако, если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

Необходимо иметь в виду, что при планируемой беременности прием антиретровирусных препаратов следует прекратить до наступ ления у женщины фертильного менструального цикла, чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена препаратов после задержки менструации менее эффективна, в связи с тем что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены.

Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов в РФ разработано несколько схем химиопрофилактики:

1. Схема с зидовудином: химиопрофилактику начинают при сроке беременности 28 нед. Если ВИЧ-инфекция у беременной была выяв лена в более поздние сроки, химиопрофилактику начинают как можно раньше (с момента установления диагноза):

зидовудин внутрь по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности;

при непереносимости — фосфазид по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности.

ВИЧ-инфекция у беременных 2. Схема с невирапином: таблетка 0,02 г однократно при начале ро довой деятельности (прием зидовудина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращают до завершения родов) [8, 9].

Схема с внутривенным введением зидовудина: в форме раствора для внут ривенного введения назначают при начале родовой деятельности. В течение 1-го часа вводят из расчета 0,002 г/кг, затем (если необходимо) — из расчета 0,001 г/(кгч) до завершения родов.

Схема с невирапином более проста в применении и дешева. Кроме того, добавление нового препарата — невирапина способствует пре одолению резистентности к зидовудину, которая может развиться при длительном его применении в период беременности. Схему с внутривен ным введением зидовудина рекомендуют применять преимущественно у пациенток, не получавших препарат в период беременности, а также у пациенток, ранее получавших невирапин [10, 20].

Кроме того, предложены так называемые резервные схемы. Их реко мендуют при невозможности по каким-либо причинам применить одну из основных схем [11, 12].

Схема с пероральным введением зидовудина: 0,3 г при начале родовой деятельности, затем по 0,3 г каждые 3 ч до родоразрешения [13, 16].

Схема с фосфазидом: перорально 0,6 г при начале родовой деятель ности, затем по 0,4 г каждые 4 ч. Если в период беременности больная получала зидовудин, его следует отменить [5].

Оценка эффективности лечения Критерий эффективности химиопрофилактики — предотвращение инфицирования ребенка.

Химиопрофилактика позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка в 3–4 раза. Тем не менее полностью обезопасить его от передачи ВИЧ в настоящее время невозможно [15].

При проведении химиопрофилактики необходимы контрольные об следования, цель которых:

оценить, как соблюдается беременной режим приема препаратов;

оценить безопасность (выявление побочных эффектов химиопрепа ратов);

оценить течение ВИЧ-инфекции;

выявить показания к назначению антиретровирусной терапии.

Первое плановое обследование проводят через 2 нед, второе — че рез 4 нед после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 нед. Все обследования включают консультирование пациентки и физикальное обследование. При каждом контрольном обследовании необходимо про водить анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. По завершении 4-й, 8-й, 12-й и 20-й недели терапии, а также за 4 нед до предполагаемого срока родов определяют уровень CD4-лимфоцитов.

ВИЧ-инфекция у беременных Через 4 и 12 нед химиопрофилактики и за 4 нед до предполагаемого срока родов определяют вирусную нагрузку. При уровне CD4-лимфо цитов ниже 300 в 1 мл или вирусной нагрузке более 30 000 копий в 1 мл рекомендуют повторить эти исследования через 2 нед и при получении тех же результатов начать высокоинтенсивную антиретровирусную терапию.

Ее необходимо также начинать по клиническим показаниям при развитии у пациентки связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний.

Побочные эффекты лечения Не доказана безопасность для плода при применении большинства антиретровирусных препаратов в первые 13 нед беременности [17].

Отсутствие токсического влияния на плод в экспериментах на жи вотных доказано для диданозина, зидовудина, ламивудина, невирапина, нелфинавира и саквинавира, однако клинические испытания не про водились [19].

Экспериментальные исследования на животных показали, что индина вир, эфавиренз потенциально могут быть опасны для плода в I триместре беременности. Наиболее токсичен для плода эфавиренз.

Наиболее частые из серьезных осложнений терапии зидовудином — ане мия, гранулоцитопения и (реже) тромбоцитопения, Из-за выраженного токсического действия на плод женщинам, ко торые планируют сохранить беременность, не следует назначать схемы терапии, содержащие эфавиренз и индинавир. Если лечение уже про водят этими препаратами, их необходимо заменить аналогами.

Прогноз До настоящего времени возможности полного излечения пациентов с ВИЧ-инфекцией нет. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до смерти составляет 11–13 лет. Некоторые пациенты, особенно ведущие асоциальный образ жизни, умирают зна чительно раньше, в то время как отдельные лица живут 15 лет и более с момента заражения.

Рекомендуемая литература ВИЧ-инфекция (клиника и лечение) / А.Г. Рахманова, Е.Н. Виногра дова, Е.Е. Воронин и др. — СПб. : XXI век, 2004.

Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции: практ. рук. / В.В. Покровский О.Г. Юрин, В.В. Беляева и др. — М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.

Кулаков В.И., Баранов И.И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку. — М. : Веди, 2003.

Полный список литературы к клинической рекомендации «ВИЧ-инфек ция у беременных» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

ВИЧ-инфекция у беременных ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ Преждевременное половое созревание (ППС) — нарушение развития девочки, проявляющееся одним или всеми признаками половой зрелости в возрасте, который на 2,5 и более стандартного отклонения (2,5 SD или ) ниже среднего возраста их появления в популяции здоровых детей.

В настоящее время в большинстве стран мира половое созревание счи тают преждевременным при наличии любых его признаков у девочек белой расы до 7 лет и негроидной расы до 6 лет жизниA [11].

МКБ-10: • Е30.1 Преждевременное половое созревание • Е30. Другие нарушения полового созревания (преждевременное телархе) • Е30.9 Нарушение полового созревания неуточненное • Е22.8 Пре ждевременная половая зрелость центрального происхождения • Q78. Преждевременное половое созревание при синдроме Мак-Кьюна–Ол брайта–Брайцева • Е25.0 Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов, в том числе врожденная гипер плазия надпочечников и дефицит 21-гидроксилазы • Е25 Женская гетеросексуальная преждевременная ложная половая зрелость • Q87. Синдромы врожденных аномалий, проявляющиеся преимущественно карликовостью.

Эпидемиология ППС встречают у 0,5% девочек в популяции. Среди всей гинеко логической патологии детского возраста ППС составляет 2,5–3,0%. У 90% девочек полная форма ППС обусловлена патологией центральной нервной системы (ЦНС), в том числе на фоне объемных образований мозга (45%). Синдром Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева выявляют у 5%, эстрогенпродуцирующие опухоли яичников — у 2,6% девочек с ППС.

Преждевременное телархе встречают у 1% девочек в возрасте до 3 лет и оно в 2–3 раза превышает частоту истинных форм ППС. Частота врож денной гиперплазии коры надпочечников при дефиците 21-гидроксилазы составляет 0,3% в популяции детей в возрасте до 8 летА [16].

Летальность При преждевременном половом созревании к летальному исходу может привести растущая злокачественная опухоль мозга, яичников и надпочечников.

Преждевременное половое созревание Профилактика Отсутствуют данные, подтверждающие наличие разработанных мер профилактики ППС у девочек.

Классификация Официально принятой классификации ППС не существует. В насто ящее время выделяют гонадотропинзависимое (центральное или истин ное) и гонадотропиннезависимое (периферическое или ложное) ППС (таблица). Согласно МКБ-10, гонадотропинзависимое (ГТ-зависимое) ППС обозначают как преждевременную половую зрелость центрального происхождения. ГТ-зависимое ППС всегда бывает полным, так как про является всеми признаками половой зрелости и ускоренным закрытием зон роста у девочек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем.

Таблица. Классификация ППС ГТ-независимое (ложное) ППС ГТ-зависимое (истинное) ППС изосексуальное гетеросексуальное Полное первичное Частичное ППС: Частичное ППС:

ППС: преждевременное телархе, преждевременное идиопатическое преждевременное пубархе, пубархе при церебральное, преждевременное телархе нелеченой синдром Рассела– и менархе: при синдроме ВГКН на фоне Сильвера Ван-Вика–Громбаха, при развития опухоли, синдроме Мак-Кьюна–Ол- секретирующей брайта–Брайцева, на фоне андрогены или АКТГ.

развития опухоли, секрети- Полное вторичное рующей эстрогены, хори- ППС онический гонадотропин или гонадотропины.

Полное вторичное ППС Примечание: ВГКН — врожденная гиперплазия коры надпочечников.

Больные с ГТ-независимым ППС в соответствии с причиной забо левания имеют изосексуальные или гетеросексуальные проявления.

Частичное ГТ-независимое ППС характеризуется преждевременным развитием одного из признаков половой зрелости — молочных желез (преждевременное телархе), лобкового оволосения (преждевременное пубархе), менструаций (преждевременное менархе), реже — 2 признаков (телархе и менархе)A [23].

Преждевременное телархе — одно- или двустороннее увеличение молочных желез до Ма2 по Таннеру, чаще левой молочной железы.

При этом, как правило, отсутствует пигментация ареолы сосков, не появляются половое оволосение и признаки эстрогенизации наружных и внутренних половых органов.

Преждевременное половое созревание Преждевременное пубархе — оволосение лобка у девочек 6–8 лет, не сочетающееся с развитием других признаков полового созревания. Если преждевременное пубархе появляется у девочек, имеющих вирилизацию наружных половых органов, то его относят к гетеросексуальному гонадо тропин-рилизинг-гормон-независимому ППС (ГнРГ-независимому).

Преждевременное менархе — наличие циклических маточных крово течений у девочек младше 10 лет в отсутствие других вторичных половых признаков.

Этиология ГТ-зависимое ППС может быть вызвано семейной предрасположен ностью (идиопатический вариант), опухолями или другими патологичес кими процессами в гипоталамо-гипофизарной области (церебральный вариант). Редкой причиной ГТ-зависимого ППС признают наследс твенно обусловленный синдром Рассела–Сильвера, сопровождающийся умеренно избыточной продукцией гонадотропинов с раннего детства.

Преждевременное пубархе может быть обусловлено избыточной сек рецией адреналовых андрогенов при неклассической форме врожденной дисфункции коры надпочечников, андрогенпродуцирующими опухолями яичников (арренобластома, липидоклеточная опухоль, гонадобластома, дисгерминома, тератома, хориокарцинома) или надпочечников (аденома, андробластома). Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников и яичников поражают девочек редкоA.

Преждевременное телархе и менархе (встречают крайне редко) может возникнуть на фоне персистирующих фолликулярных кист, гранулезок леточных опухолей яичников, врожденного и/или нелеченого гипотиреоза (синдром Ван-Вика–Громбаха), опухолей, продуцирующих эстрогены, хорионический гонадотропин и гонадотропины, а также при экзогенном введении эстрогенов и эстрогеноподобных соединений в виде лекарствен ных форм или с пищевыми продуктами. ГТ-независимое изосексуальное ППС возникает при синдроме Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева, когда преждевременное телархе и менархе развиваются в результате врожденной мутации гена рецепторного белка (GS-протеина), что обусловливает неуправляемую активацию синтеза эстрогеновA [17].

У девочек с частичным ППС возможен спонтанный регресс вторич ных половых признаков, и дальнейшее развитие ребенка происходит в соответствии с возрастными нормативами. С другой стороны, фоновое состояние, вызвавшее появление вторичного полового признака, может по принципу обратной связи активировать гипоталамические структуры и привести к полному ППС.

ДИАГНОСТИКА Основная цель диагностики преждевременного полового созревания:

определение формы заболевания (полная, частичная);

Преждевременное половое созревание выявление характера активации ППС (ГТ-зависимое и ГТ-незави симое);

определение источника избыточной секреции гонадотропных и сте роидных гормонов.

Анамнез и физикальное обследование Обязательные для всех девочек с любыми признаками ППС методы:

сбор анамнеза;

физикальное обследование и сопоставление степени физического и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами;

измерение АД у девочек с гетеросексуальным ППС;

уточнение психологических особенностей пациентки.

Специальные методы исследования Лабораторные методы:

Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, эстрадиола, тес тостерона, 17-гидроксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпиандросте рона сульфата (ДГЭАС), кортизола, свободного Т4 и свободного Т3.

Однократное определение уровня ЛГ и ФСГ малоинформативно в диагностике ППСA [25].

Проведение проб, стимулирующих и подавляющих продукцию сте роидных гормонов.

Пробу с синтетическим аналогом ГнРГ проводят в утренние часы после полноценного сна. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные значения ЛГ и ФСГ следует определить дважды — за 15 мин и непосредственно перед введением гонадолиберинаA [12, 13]. Базальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическую 2 измерений. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования (трипторелин), вво дят быстро однократно в/в в дозе 25–50 мкг/м2 (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови исходно, через 15, 30, 45, 60 и 90 минB [4, 15]. Сравнивают исходный уровень с любыми 3 наивысшими стимулированными значениями. Максимальное повышение уровня ЛГ определяют, как правило, через 30 мин после введения препарата, ФСГ — через 60–90 минA [1]. Повы шение уровня ЛГ и ФСГ более чем в 10 раз от исходного либо до значений, характерных для пубертатного периода, т.е. превыша ющих 5–10 МЕ/л, указывает на развитие полного ГТ-зависимого ППСA [17]. Повышение уровня ФСГ при сохранении минимальных концентраций ЛГ в ответ на пробу с трипторелином у больных с преждевременным телархе свидетельствует о низкой вероятности развития ГТ-зависимого ППСB [5]. У детей с другими частичными формами ППС уровень ЛГ и ФСГ после пробы равен таковому у детей в возрасте до 8 лет.

Преждевременное половое созревание Малую пробу с глюкокортикоидами нужно проводить у девочек с преждевременным пубархе при выявлении повышенного содер жания 17-ОП и/или ДГЭАС и тестостерона в венозной кровиA [17]. Препараты, содержащие глюкокортикоидные гормоны (де ксаметазон, преднизолон), следует принимать внутрь в течение 2 дней. Суточная доза дексаметазона должна составлять 40 мкг/кг, а преднизолона у девочек младше 5 лет — 10 мг/кг, 5–8 лет — 15 мг/кг. При выполнении пробы необходимо забрать венозную кровь утром накануне приема препарата и наутро 3-го дня (после 2-го дня приема). В норме в ответ на прием препарата происходит снижение уровня 17-ОП, ДГЭАС и тестостерона на 50% и более.

Отсутствие динамики концентрации гормонов позволяет предпо ложить наличие андрогенпродуцирующей опухоли.

Пробу с синтетическим АКТГ короткого или пролонгированного действия (тетракозактидом) проводят при обнаружении повышен ного содержания в плазме крови 17-ОП, ДГЭАС и пониженном либо нормальном уровне кортизола в целях исключения неклас сической формы ВГКН. Пробу необходимо проводить в условиях стационара, так как возможны резкое повышение АД и развитие аллергических реакций после введения препарата. Тетракозактид [-(1-24)-кортикотропин] вводят в дозе 0,25–1 мг п/к или в/в сразу после забора венозной крови в 8–9 ч утра. При введении короткоживущего препарата пробу оценивают через 30 и 60 мин.

После введения тетракозактида пролонгированного действия повторный забор венозной крови производят как минимум через 9 ч. При оценке результатов пробы следует сопоставить исходный и стимулированный уровень 17-ОП и кортизола. У больных с преждевременным пубархе можно предположить неклассическую форму ВГКН при повышении исходного уровня 17-ОП на 20–30% или более чем на 6 SD от исходного уровняB. Уровень стимули рованного 17-ОП, превышающий 51 нмоль/л, служит наиболее значимым маркером неклассической формы ВГКН. При проведе нии пробы с тетракозактидом пролонгированного действия можно ориентироваться на индекс дискриминации:

Д = [0,052(17-ОП2)] + [0,005(К1)/(17-ОП1)] — [0,018(К2)/(17-ОП2), где Д — индекс дискриминации;

К1 и 17-ОП1 — исходный уровень кортизола и 17-ОП-прогестерона;

К2 и 17-ОП2 — уровень гормонов через 9 ч после введения тетракозактида. Диагноз неклассического дефицита 21-гидроксилазы считают подтвержденным при индексе дискриминации, превышающем 0,069D [19].

Инструментальные методы:

Эхографическое исследование внутренних половых органов с оценкой степени зрелости матки и яичников, молочных желез, щитовидной железы и надпочечников.

Преждевременное половое созревание Рентгенография левой кисти и лучезапястного сустава с определением степени дифференцировки скелета (биологического возраста) ребенка.

Сопоставление биологического и хронологического возраста.

Электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследование с выявлением неспецифических изменений (появление патологичес кого ритма, ирритация подкорковых структур, повышение судорожной готовности), наиболее часто сопровождающих ППС на фоне органи ческих и функциональных нарушений ЦНС.

МРТ головного мозга в Т-2-взвешенном режиме показана всем девочкам с развитием молочных желез до 8 лет, появлением полового оволосения до 6 лет при уровне эстрадиола в сыворотке крови свыше 110 пмоль/л в целях исключения гамартомы и других объемных образований III желудочка мозга и гипофизаB [6,8]. МРТ забрюшинного пространства и надпочечников показано девочкам с преждевременным пубархе.

Биохимическое исследование содержания в венозной крови натрия, калия, хлора у больных с признаками гетеросексуального ППС.

Дополнительные методы:

Цитогенетическое исследование (определение кариотипа).

Молекулярное генетические обследование в целях выявления специ фических дефектов гена активатора ферментов стероидогенеза (21 гидроксилазы), системы HLA у девочек с гетеросексуальным ППС.

Офтальмологическое обследование, включающее осмотр глазного дна, определение остроты и полей зрения при наличии признаков, характерных для синдрома Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева.

Дифференциальная диагностика ГТ-зависимое ППС Идиопатический (спорадический или семейный) вариант заболе вания. В семейном анамнезе у этих детей есть указания на раннее или преждевременное половое развитие у родственников. Половое созревание начинается в сроки, близкие к физиологическому, име ется ранний скачок роста и развития молочных желез. Пубертатные значения ЛГ, ФСГ, эстрадиола либо пубертатный ответ на стимуля цию гонадотропин-рилизинг-гормона при отсутствии органической и функциональной патологии ЦНСB [1].

Неопухолевый вариант заболевания встречают у больных, имевших в анамнезе указания на посттравматические (включая родовую травму), поствоспалительные или врожденные изменения ЦНС;

перенесенную инфекцию во внутриутробном периоде жизни (цитомегало- и герпес вирусная инфекция, токсоплазмоз, сифилис, туберкулез, саркоидоз), в младенчестве и раннем детстве (менингиты, арахноидиты, энцефа литы, абсцессы или гранулематозные поствоспалительные процессы).

В психоневрологическом статусе присутствуют признаки органи ческого психосиндрома: повышенная возбудимость, эмоциональная Преждевременное половое созревание расторможенность. При неврологическом обследовании выявляют симптомы поражения ЦНС неспецифического характера.

Опухолевый вариант заболевания формируется в результате роста гипоталамической гамартомы, глиомы, эпендимомы, арахноидаль ной или паразитарной кисты дна III желудочка, аденомы и кисты гипофиза, пинеаломы, очень редко — на фоне развития кранио фарингиомы. Отличительной особенностью большинства опухолей служит доброкачественный и медленный рост в полость желудочка с ограниченным контактом со стенкой III желудочка в виде узкой ножки. Симптомы, возникающие при развитии опухолей, однотипны и обусловлены местом прикрепления, размерами и степенью нару шения оттока ликвора. Опухоли небольших размеров, помимо ППС, могут клинически проявиться только приступами головных болей с большими светлыми промежутками. У детей на высоте приступа головной боли иногда наблюдают общую слабость, вычурную позу вследствие децеребрационной ригидности, насильственный смех (при расположении опухоли близко к области, осуществляющей моторную регуляцию смеха). Еще реже наблюдают эпилептиформные припад ки с вазомоторными нарушениями и чувствительным раздражением (ознобоподобное дрожание в виде кратковременных пароксизмов, обильное потоотделение, повышение температуры тела от субфебриль ной до 38–39 °С;

реже — потеря сознания и тонические судороги).

Психические расстройства представляют скованность и апатию, но возможно развитие приступов двигательного беспокойства. Прямым следствием гидроцефально-гипертензионного синдрома становятся разнообразные симптомы выпадения зрения за счет отека сосков, поражения перекреста зрительных нервов или патологического раздражения черепных, в первую очередь глазодвигательных нервов (анизокория, парез взора вверх и др.). Множественные глиомы, в том числе исходящие из гипоталамических ядер, могут вызвать ППС у больных с нейрофиброматозом (болезнь Реклингхаузена). Это забо левание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, характеризу ется множественным очаговым разрастанием скоплений нейроглии и элементов фиброзной ткани (проявляются на коже гладкими пятнами кофейного цвета или подкожными бляшками). При расположении одной из многочисленных нейроглиом в области клитора может со здаться ложное впечатление о маскулинизации наружных гениталий, т.е. о гетеросексуальном ППС. Как характерные черты отмечают пятнистость подмышечных впадин и множественность висцеральных поражений. Уже с 1-го года жизни выявляют дефекты костей (кисты, искривления). Гантелеобразные утолщения корешков спинномозговых нервов могут вызывать интенсивные боли, сковывающие движения ребенка. Возможны судороги, нарушение зрения, психическая отста лость. ППС у детей с нейрофиброматозом развивается как истинное полное ППС в первые годы жизни.

Преждевременное половое созревание При органической церебральной патологии симптомы ППС, как пра вило, появляются позже или одновременно с развитием неврологической симптоматики. Нередко совпадение по времени начала роста молочных желез и менархе ГТ-зависимое ППС сопровождает появление всех пол ностью сформированных вторичных половых признаков (Ма4–5/Р4–5 по Таннеру) и всегда завершается преждевременным менархе. Хронологи ческий возраст клинического дебюта заболевания колеблется от 8 мес до 6,5 лет. Среди всех девочек с ГТ-зависимым ППС лишь у 1/3 сохранены последовательность и темпы полового созревания. В первые годы развития заболевания в клинической картине преобладают эстрогензависимые сим птомы полового созревания при отсутствии андрогензависимых признаков (изосексуальная форма). Молочные железы умеренной степени зрелости (Ма2 по Таннеру), как правило, появляются у девочек в 1–3 года жизни одновременно с обеих сторон. Раннее начало и быстрое прогрессирование вторичных половых признаков характерны для гипоталамической гамарто мы. У ряда девочек заболевание, начавшись с появления молочных желез (преждевременное телархе), может длительное время не проявляться дру гими признаками полового созревания. Неполная форма ГТ-зависимого ППС нередко сохраняется до адренархе (6–8 лет), после чего быстро (за 1–2 года) возникают пубархе и менархе. При гормональном обследова нии отмечают увеличение содержания эстрогенов на фоне повышенного исходного и стимулированного трипторелином уровня гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ). При ГТ-зависимом ППС размеры матки и яични ков (объем свыше 3 мм, мультифолликулярные изменения структуры — появление более 6 фолликулов диаметром более 4 мм) соответствуют таковым у девочек пубертатного возраста. У менструирующих девочек с ППС объем обоих яичников и размеры матки соответствуют половозрелым показателям. У всех больных с ГТ-зависимым ППС ускоренное развитие костной системы приводит к опережению календарного возраста кост ным возрастом на 2 и более года и быстрому последующему закрытию зон ростаB [26]. В начале полового созревания эти девочки существенно опережают ровесниц по физическому развитию, но уже в подростковом возрасте имеют диспластическое телосложение за счет коротких конечнос тей и широкого костного таза, длинного позвоночника и узкого плечевого пояса. Исключение составляют девочки с ГТ-зависимым ППС при синд роме Рассела–Сильвера. Это наследственное заболевание характеризуется внутриутробной задержкой развития, нарушением формирования костей черепа (треугольное лицо) и скелета (выраженная асимметрия туловища и конечностей при низком росте) в раннем детстве. Заболевание проте кает с умеренно избыточной продукцией гонадотропинов. Доношенные новорожденные с этой патологией имеют недостаточную длину и массу тела (обычно менее 2000 г) и отстают от своих сверстников в росте на всех этапах жизни. Однако костный и календарный возраст у этих детей совпадает. Полная форма ППС развивается у девочек с синдромом Рас села–Сильвера к 5–6 годам жизни.

Преждевременное половое созревание У девочек с полной формой ГТ-зависимого ППС психическое, эмоциональное и интеллектуальное развитие, несмотря на внешнюю взрослость, соответствует календарному возрасту [20].

Полные формы могут возникать у девочек с ГТ-независимым ППС, а также после лучевой и химиотерапии либо после оперативного лечения интракраниально расположенных опухолей мозга.

ГТ-независимое ППС (изосексуальное) Преждевременное телархе. Селективное увеличение молочных желез наиболее часто встречают у девочек в возрасте до 3 и старше 6 лет. Как правило, отсутствуют пигментация ареолы сосков, половое оволосение и признаки эстрогенизации наружных и внутренних половых органовB [31]. В анамнезе девочек с преждевременным телархе, как правило, нет данных о грубой патологии в антенатальном и постнатальном периодах. Физическое развитие соответствует возрасту. Опережение созревания костной системы не превышает 1,5–2 года и в дальней шем не прогрессирует. В ряде случаев у девочек с преждевременным телархе имеются эпизодические всплески секреции ФСГ и эстрадиола на фоне допубертатного уровня ЛГ. У девочек с изолированным пре ждевременным телархе в 60–70% случаев в яичниках встречают фол ликулы, иногда достигающие в диаметре 0,5–1,5 см. В гормональном статусе детей отклонения от нормативных для возраста показателей ЛГ, ФСГ чаще всего отсутствуют. При пробе с ГнРГ у девочек с преждевременным телархе обнаруживают повышение уровня ответа ФСГ по сравнению со здоровыми сверстницамиB [3]. Ответ ЛГ носит допубертатный характер. Преждевременное телархе не сопровождает ускорение физического развития. Обычно молочные железы самосто ятельно уменьшаются до нормальных размеров в течение года, но в некоторых случаях остаются увеличенными вплоть до пубертатного периода. Нестабильность гонадотропной регуляции может привести к прогрессированию полового развития у 10% пациентов [21].

Преждевременное менархе — появление циклических менструаль ноподобных кровотечений у девочек младше 10 лет при отсутствии других вторичных половых признаков. Причины данного состояния не уточнены. Изучение анамнеза (использование гормональных препара тов, прием с пищей большого количества фитоэстрогенов) помогает в постановке диагноза. Рост и костный возраст девочек соответствуют календарному. При обследовании нередко выявляют транзиторное повышение уровня эстрогенов в периоды появления ациклических кровяных выделений из половых путей.

Преждевременное пубархе чаще встречают у девочек в возрасте 6– 8 лет. Причиной преждевременного изолированного пубархе у девочек может стать избыточная конверсия тестостерона (даже при нормальных его значениях) в активный метаболит дегидротестостерон в перифери ческой кровиA [31]. Дегидротестостерон нарушает естественный ритм Преждевременное половое созревание развития сально-волосяного фолликула, удерживая его в стадии роста.

Половое и физическое развитие девочек с повышенной активностью 5-редуктазы не отличается от возрастных нормативов. Возможно умеренное увеличение клитора, поэтому длительное время эта форма преждевременного пубархе обозначалась как идиопатическая или кон ституциональная. Преждевременный рост волос на лобке может быть вызван повышенным периферическим образованием тестостерона на фоне преждевременного усиления секреции надпочечниковых андро генов. Маркером преждевременного пубархе служит увеличение уровня ДГЭАС до пубертатного. Преждевременное пубархе относят к не про грессирующим состояниям, не сказывающимся на темпах нормального полового созревания. Костный возраст и рост почти всегда соответствуют календарному возрасту, а если и опережают его, то не более чем на 2 года.

У девочек отсутствуют признаки эстрогенного влияния: железистая ткань молочных желез, размеры внутренних гениталий соответствуют возрасту.

Гормональные параметры (гонадотропины, эстрадиол) соответствуют таковым у детей препубертатного возраста, нередко уровень ДГЭАС в сыворотке крови повышен до пубертатных значений. При обследовании детей с преждевременным пубархе обнаруживают так называемые не классические (поздние, постнатальные, стертые или пубертатные) формы ВГКН. Преждевременное пубархе нередко служит первым маркером ряда метаболических нарушений, приводящих у половозрелых женщин к развитию метаболического синдромаB [18].

Синдром Ван-Вика–Громбаха развивается у детей с декомпенсиро ванным первичным гипотиреозом. Выраженная первичная недоста точность обоих тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина) вызывает замедление роста, появление диспропорционального телос ложения и отставание развития лицевого скелета (широкая запавшая переносица, недоразвитие нижней челюсти, крупный лоб, увеличение малого родничка). В анамнезе больных отмечают позднее появление и замедленную смену зубов. Ранние симптомы заболевания неспеци фичны, ребенок плохо ест, редко плачет, в периоде новорожденности у него дольше сохраняется желтуха, отмечают мышечную гипотонию, макроглоссию, пупочную грыжу, запоры, сонливость. Позднее в кли нике заболевания нелеченых больных возникают вялость сухожильных рефлексов и снижение мышечной силы, сухость кожных покровов, брадикардия, гипотония, низкий грубый голос, задержка психомо торного развития и выраженные отклонения интеллекта вплоть до кретинизма, ожирение, микседема. Костный возраст опережает ка лендарный на 2 и более года, отмечают преждевременное появление вторичных половых признаков. При гормональном обследовании выявляют повышение секреции пролактина, а в яичниках нередко находят поликистозные изменения или появление отдельных фолли кулярных кист. Существенно реже возникает половое оволосение, и ППС становится полным.

Преждевременное половое созревание Преждевременное половое созревание при синдроме Мак-Кьюна–Ол брайта–Брайцева, как правило, начинается с маточных кровотечений, появляющихся рано (в среднем в 3 года) и задолго до телархе и пубар хеB [2]. Для больных характерно наличие асимметричных пигментных пятен на коже, напоминающих географическую карту светло-кофей ного цвета, множественной фиброзно-кистозной дисплазии трубчатых костей и костей свода черепа. Нередко при этом синдроме нарушена функция щитовидной железы (узловой зоб), значительно реже встре чают акромегалию и гиперкортицизм. Характерной особенностью ППС на фоне синдрома Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева признают волнообразное течение заболевания с транзиторным повышением уровня эстрогенов в сыворотке крови до пубертатных значений при низких (допубертатных) показателях гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ)B [24].

Эстрогенпродуцирующие опухоли (гранулезоклеточная опухоль, лю теома), фолликулярные кисты яичников и надпочечников. В детстве наиболее распространены фолликулярные кисты яичников. Диаметр этих кист варьирует от 2,5 до 7 см, но чаще он составляет 3–4 см. На фоне фолликулярной кисты клиническая симптоматика развивается стремительно. У девочек появляется пигментация ареол и сосков, ускоряется рост молочных желез и матки с последующим появле нием кровяных выделений из половых путей без развития полового оволосения. Нередко наблюдают заметное ускорение физического развития. Фолликулярные кисты могут подвергаться самостоятельному обратному развитию в течение 1,5–2 мес. При спонтанном регрессе или после удаления кисты наблюдают постепенное уменьшение мо лочных желез и матки. Однако при рецидивах или больших размерах кисты перепады эстрогенных влияний могут вызвать активацию ги поталамо-гипофизарной области с развитием полной формы ППС.

В отличие от ППС, возникшего на фоне автономного развития фол ликулярной кисты яичника, при истинном ППС удаление кисты не позволяет вернуть активность репродуктивной системы на уровень, соответствующий календарному возрасту. Гранулезо-стромально-кле точные опухоли, гиперплазия стромы и гипертекоз, тератобластомы с элементами гормонально-активной ткани, хорионэпителиомы, ли пидоклеточные опухоли яичников встречают у девочек редко, но они стали второй по частоте причиной автономной секреции эстрогенов, способной вызвать появление признаков ППС. В отдельных случаях эстрогены могут секретировать гонадобластомы, расположенные в тяжевидных гонадах, цистаденомах и цистаденокарциномах яичников.

Нередко последовательность появления вторичных половых призна ков извращена (преждевременное менархе предшествует телархе при своевременном пубархе). Маточные кровотечения преимущественно ациклические, половое оволосение отсутствует (на начальных этапах) либо слабо выражено. При клиническом и лабораторном обследовании Преждевременное половое созревание определяют увеличение размеров матки до половозрелых, односто роннее увеличение размеров яичника или надпочечника при высоком уровне эстрадиола в сыворотке периферической крови на фоне до пубертатных значений гонадотропинов. Отличительным признаком ППС, возникшим на фоне эстрогенпродуцирующих опухолей, служит отсутствие или незначительное опережение биологического (костного) возраста календарным (не более чем на 2 года)B [27].

ГТ-независимое ППС (гетеросексуальное) ППС на фоне ВГКН. Избыточная продукция андрогенов, особенно андростендиона, вызывает вирилизацию девочек еще во внутриут робном периоде — от гипертрофии клитора (I стадия по Прадеру) до формирования микропениса (V стадия по Прадеру) с уретрой, открывающейся на головке клитора/пениса. Девочки приобретают гетеросексуальные черты. Наличие урогенитального синуса, перекры вающего углубленное преддверие влагалища, высокая промежность, недоразвитие малых и больших половых губ могут привести к тому, что ребенка при рождении иногда ошибочно регистрируют как муж ской пол с гипоспадией и крипторхизмом. Даже при выраженной маскулинизации хромосомный набор у детей с ВГКН — хромосома 46 ХХ — и развитие матки и яичников происходит в соответствии с генетическим полом. В возрасте 3–5 лет к признакам врожденной маскулинизации присоединяются проявления гетеросексуального ППС. Появляются половое оволосение и угревая сыпь на коже лица и спины. Под избыточным влиянием андрогенных стероидов, преимущественно ДГЭАС, у девочек происходит скачок роста, соот ветствующий величине пубертатного скачка роста, но уже к 10 годам больные перестают расти из-за полного слияния эпифизарных щелей.

Диспропорция физического развития выражается низкорослостью за счет коротких массивных конечностей. В отличие от девочек с ГТ зависимым ППС, также имеющих низкий рост, у больных с ППС на фоне ВГКН выявляют маскулинные черты телосложения (широкий плечевой пояс и узкий таз воронкообразной формы). Анаболическое действие ДГЭАС и андростендиона приводит к уплотнению жировой ткани и мышечной гипертрофии. Девочки выглядят как «маленькие геркулесы». Прогрессирующая вирилизация сопровождается ростом волос на лице и конечностях, по средней линии живота и спине, голос становится грубым, перстневидный хрящ увеличивается. Молочные железы не развиты, внутренние гениталии остаются стабильно допу бертатных размеров. В клинической картине преобладают андроген зависимые признаки полового созревания. Наличие в семье братьев с ППС или сестер с клиническими проявлениями вирилизации, а также указаний на маскулинизацию наружных гениталий с периода новорожденности позволяет предположить ВГКН. В случаях обнару жения преждевременного полового оволосения в сочетании с другими Преждевременное половое созревание признаками вирилизации у девочек с гетеросексуальным ППС необ ходимо уточнить тип ферментативного дефекта. При классической форме ВГКН, связанной с недостаточностью 21-гидроксилазы, по вышается базальный уровень 17-ОП и надпочечниковых андрогенов, особенно андростендиона, при нормальном или повышенном уровне тестостерона и ДГЭАС и низком уровне кортизола. Выраженный дефицит 21-гидроксилазы приводит к существенному ограничению синтеза как дезоксикортизола, так и дезоксикортикостерона, что в свою очередь обусловливает развитие клинических проявлений дефи цита альдостерона. Недостаток минералкортикоидов вызывает раннее развитие сольтеряющей формы ВГКН, обусловленной существенной недостаточностью 21-гидроксилазы (синдром Дебре–Фибигера).

Для своевременного выявления подобной формы ВГКН у девочек с гетеросексуальным ГТ-независимым ППС необходимы измерение АД, а при его повышении — исследование содержания калия, натрия и хлора в плазме крови. Одним из первых клинических симпто мов неклассических вариантов ВГКН служит ускоренное пубархе.

Эхографическое обследование позволяет обнаружить двустороннее увеличение надпочечников, незначительное при неклассической форме либо существенное при классическом варианте, превышающее возрастные нормативы. При затруднениях в интерпретации базаль ного уровня стероидных гормонов (умеренное повышение уровня 17-ОП и ДГЭАС в сыворотке крови) у больных с предполагаемым неклассическим вариантом ВГКН проводят пробу с синтетическим АКТГ (тетракозактидом). Углубленное генетическое обследование с HLA-типированием позволяет уточнить генетический пол ребенка, подтвердить диагноз ВГКН, выявить принадлежность девочки к ге теро- или гомозиготным носителям дефекта и прогнозировать риск повторения заболевания у потомков.

ППС на фоне андрогенпродуцирующей опухоли яичника (арреноблас тома, тератома) или надпочечника. Особенностью подобной формы ППС признают неуклонное прогрессирование симптомов гиперанд рогенемии (преждевременное адренархе, сальность кожи и волосистой части головы, множественные простые угри на лице, спине;

бари фония, выраженный запах пота). Андрогенпродуцирующую опухоль яичников или надпочечников следует в первую очередь исключить у больных с ППС, имеющих быстрое увеличение клитора при отсутствии симптомов вирилизации в момент рождения. Последовательность появления вторичных половых признаков нарушена, менархе, как правило, отсутствует. При УЗИ и МРТ забрюшинного пространства и органов малого таза обнаруживают увеличение одного из яич ников или надпочечников. Сохраненный суточный ритм секреции стероидов (кортизола, 17-ОП, тестостерона, ДГЭАС), определяемый в сыворотке крови (в 8 ч и 23 ч), позволяет исключить автономную продукцию стероидов надпочечниками. Гормональное исследование Преждевременное половое созревание свидетельствует о том, что уровень андрогенных стероидов (тестосте рона, андростендиона, 17-гидроксипрогестерона, ДГЭАС) в десятки раз превышает возрастные нормативыC [22].

ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения ГТ-зависимого ППСA [4] Регресс вторичных половых признаков, подавление менструальной функции у девочек.

Подавление ускоренных темпов костного созревания и улучшение прогноза роста.

Медикаментозная терапия при ГТ-независимых формах ППС, обус ловленных персистирующими более 3 мес фолликулярными кистами либо гормонпродуцирующими опухолями яичников или надпочечни ков, а также при интракраниальных опухолях (кроме гипоталамичес кой гамартомы) не разработана. Основным методом терапии служит оперативное лечение.

Показания к госпитализации Для оперативного лечения объемных образований головного мозга в специализированном стационаре нейрохирургического профиля.

Для оперативного лечения объемных образований надпочечников, гормонально-активных образований яичников и печени.

Для проведения пробы с тетракозактидом (АКТГ).

Немедикаментозное лечение Данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии при выявлении объемных образований ЦНС (кроме гипотала мической гамартомы), гормонально-активных опухолей надпочечников, яичников, а также фолликулярных кист яичников, персистирующих более 3 мес, отсутствуют.

Медикаментозное лечение ГТ-зависимое ППС Основным патогенетически обоснованным видом медикаментоз ной терапии ГТ-зависимого ППС признано использование длительно действующих аналогов ГнРГ, способствующих быстрой десенситизации гонадотрофов гипофиза, снижению уровня гонадотропинов и в конечном счете снижению уровня половых стероидовA [5]. Терапию аналогами ГнРГ проводят у детей с ГТ-зависимым ППС при быстром прогрессировании клинических проявлений заболевания (ускорение костного возраста более 2 лет и ускорение скорости роста более 2 SD), при появлении других признаков полового созревания у детей с частичными формами ГТ-независимого ППС, при наличии повторных менструаций у девочек в возрасте до 7 летB [16].

Преждевременное половое созревание Использование агонистов ГнРГ для улучшения конечного прогноза роста целесообразно при костном возрасте не старше 11,5–12 летB [1].

Влияние терапии агонистами после окостенения зон роста (12–12,5 лет) не только слабо выражено, но и может оказаться неблагоприятным.

У детей с массой тела свыше 30 кг применяют полную дозу — 3, мг, при массе тела ниже 30 кг — половинную дозу трипторелина или бусерелина. Препарат вводят в/м 1 раз в 28 дней до возраста 8–9 лет.

Возможно трансназальное использование короткоживущего аналога ГнРГ — бусерелина. Суточная доза составляет 900 мкг для детей с мас сой свыше 30 кг или 450 мкг с массой ниже 30 кг (по 1 впрыскиванию 3 раза в сутки);

если симптомы ППС не купируются, то возможно уве личение суточной дозы до 1350 мкг или 900 мкг (по 2 впрыскивания раза в сутки) соответственно массе тела ребенкаA [5]. Достоверную по ложительную динамику клинических симптомов заболевания отмечают в течение первых 6 мес терапииB [7]. Контроль эффективности терапии проводят через 3–4 мес после ее начала путем повторного проведения пробы с агонистами ГнРГA [5]. Терапия обратима. Повышение уровня гонадотропинов и половых гормонов до исходных значений происходит спустя 3–12 мес после последней инъекции, восстановление менструаль ной функции у девочек — через 0,5–2 года после прекращения лечения.

При длительном использовании в редких случаях возможно повреждение эпифизов бедренных костейC [16].

Прогестагены (медроксипрогестерон, ципротерон) применяют для предупреждения маточных кровотечений на фоне прогрессирующего ГТ-независимого ППС. Терапевтический эффект обусловлен антиэст рогенным действием на эндометрий при слабом влиянии на симптомы полового созревания. При терапии истинного полового созревания эффективность низкаяB [5]. Медроксипрогестерон в суточной дозе 100–200 мг/м2 вводят в/м 2 раза в неделю. При длительном использова нии возможно развитие симптомов гиперкортицизма, что обусловлено некоторой глюкокортикоидной активностью прогестагена. Суточная доза ципротерона составляет 70–150 мг/м2. Длительное применение препарата способствует лишь задержке костного созревания, не влияя на конечный прогноз роста, но может привести к ослаблению устой чивости к стрессам в результате угнетения секреции глюкокортикоидов в коре надпочечников.

ГТ-независимое ППС (изосексуальное) Преждевременное изолированное телархе Данные, подтверждающие целесообразность медикаментозного лече ния при преждевременном телархе, отсутствуют. Показаны ежегодное наблюдение и временное воздержание от прививок у девочек с преждев ременным телархе, учитывая возможность увеличения молочных желез после их выполнения.

Преждевременное половое созревание При изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы, при синдроме Ван-Вика–Громбаха показана патогенетическая заместительная терапия тиреоидными гормонамиB [5]. Согласно между народному стандарту, расчет суточной дозы проводят с учетом площади поверхности тела (ППТ), которую рассчитывают по формуле:

ППТ = М0,425Р0,72571,8410-4, где М — масса тела, кг;

Р — рост, см. При таком расчете суточная доза левотироксина натрия у детей до 1 года составляет 15–20 мкг/м2, старше 1 года — 10–15 мкг/м2. Левотироксин натрия применяют в непрерывном режиме — утром натощак за 30 мин до еды под контролем уровня ТТГ и свободного тироксина (Т4) в сыворотке крови не реже 1 раза в 3– мес. Критериями адекватности лечения служат нормальные показатели ТТГ и Т4, нормальная динамика роста и торможение костного возраста, исчезновение кровяных выделений из половых путей, обратное разви тие вторичных половых признаков, отсутствие запоров, восстановление пульса и нормализация психического развития.

Преждевременное пубархе Данные, подтверждающие целесообразность медикаментозного ле чения при преждевременном пубархе, отсутствуют. Проводят профи лактические мероприятия, направленные на формирование стереотипа здорового питания и предупреждение прибавки массы тела:

сокращение в рационе питания продуктов с высоким содержанием рафинированных углеводов и насыщенных жиров. Общее количество жиров в суточном рационе не должно превышать 30%;

борьба с гиподинамией и поддержание нормального массо-ростового соотношения с помощью регулярных физических упражнений;

исключение умственных и физических нагрузок в вечерние часы, соблюдение продолжительности ночного сна не менее 8 ч.

Синдром Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева Патогенетическая терапия не разработана. При частых и массивных кровотечениях возможно применение ципротерона. Суточная доза ци протерона ацетата составляет 70–150 мг/м2. Ципротерона ацетат ока зывает антипролиферативное влияние на эндометрий, что приводит к прекращению менструаций, но не предотвращает формирование кист яичниковC [16]. При рецидивирующих фолликулярных кистах яичников используют тамоксифен в суточной дозе 10–30 мг, который способен связывать ядерные рецепторы и контролировать содержание эстрогенов у больных с синдромом Мак-Кьюна–Олбрайта–БрайцеваB [2]. Исполь зование препарата более 12 мес способствует развитию лейкопении, тромбоцитопении, гиперкальциемии, изменениям тонуса мелких сосудов и, как следствие, развитию ретинопатии. Альтернативным медикамен тозным воздействием является использование ингибитора ароматазы I поколения тестолактона. Однако этот препарат не зарегистрирован на территории Российской Федерации и опыта его применения оте чественные специалисты не имеют. Тем не менее механизм действия Преждевременное половое созревание препарата сводится к угнетению ароматазы и, как следствие, снижению конверсии андростендиона в эстрон и тестостерона в эстрадиол. Пре парат отличает высокая токсичность, поэтому его применение у детей ограниченоC [9, 16].

ГТ-независимое ППС (гетеросексуальное) При гетеросексуальном типе ППС на фоне ВГКН без признаков по тери соли наиболее эффективно лечение, начатое до 7-летнего возраста.

При лечении детей с ВГКН следует избегать применения препаратов с длительным сроком действия (дексаметазон) и рассчитывать дозу используемого препарата, эквивалентную гидрокортизону. Начальные суточные дозы глюкокортикоидов должны в 2 раза превышать дозу кортизона, обеспечивающую полноценное подавление продукции АКТГ. Для девочек до 2 лет начальные суточные дозы преднизолона составляют 7,5 мг/м2, в возрасте 2–6 лет — 10–20 мг/м2, старше 6 лет — 20 мг/м2. Поддерживающая суточная доза преднизолона для девочек до 6 лет составляет 5 мг/м2, старше 6 лет — 5–7,5 мг/м2. В настоящее время препаратом выбора при лечении вирильной формы ВГКН у де вочек старше 1 года служит гидрокортизон. Его назначают в суточной дозе 15 мг/м2 в 2 приема у девочек до 6 лет и 10 мг/м2 у девочек старше 6 летA [2]. Для максимального подавления секреции АКТГ глюкокор тикоиды следует принимать после еды, обильно запивая жидкостью, 2/3 суточной дозы утром и 1/3 дозы перед сном пожизненно. Дозу глюкокортикоидов уменьшают постепенно только после нормализации лабораторных показателей. Контроль минимально эффективной поддер живающей дозы глюкокортикоидов осуществляют по уровню 17-ОП и кортизола в крови, взятой в 8 ч утра, а минералокортикоидов — по активности ренина плазмы крови. При закрытых зонах роста следует заменить гидрокортизон преднизолоном (4 мг/м2) или дексаметазоном (0,3 мг/м2). Важно обратить особое внимание родственников девочки, что на фоне стресса, острого заболевания, оперативного вмешательства, смены климата, при переутомлении, отравлении и других нагрузочных для организма ситуациях следует принимать удвоенную дозу препарата.

Необходимо предложить родственникам приобрести для девочки браслет с указанием диагноза и максимально эффективной дозы гидрокортизона, которую следует вводить в угрожающих жизни случаях.

При гетеросексуальном типе ППС на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников с признаками потери соли в младенческом возрасте и при сольтеряющей форме ВГКН рекомендуют использовать флудро кортизон, являющийся единственным синтетическим глюкокортикоидом для замещения минералокортикоидной недостаточности. Терапию про водят с учетом активности ренина плазмы крови. Начальная суточная доза препарата составляет 0,3 мг. Всю суточную дозу следует принимать в первую половину дня. Затем в течение нескольких месяцев суточную дозу уменьшают до 0,05–0,1 мг. Поддерживающая суточная доза для Преждевременное половое созревание детей до 1 года составляет 0,1–0,2 мг, старше 1 года — 0,05–0,1 мг. При заболевании средней и тяжелой степени рекомендуют комбинированное назначение утром гидрокортизона в таблетках по 15–20 мг вместе с 0,1 мг флудрокортизона, а после обеда — только гидрокортизон в дозе 5–10 мг. В суточный рацион девочек с сольтеряющей формой ВГКН необходимо включить 2–4 г поваренной соли.

При гетеросексуальном типе ППС на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарно яичниковой системы следует сочетать глюкокортикоиды с аналогами ГнРГ — трипторелина или бусерелина в дозе 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней до возраста 8–9 летC [16].

Хирургическое лечение Хирургические методы лечения применяют у детей с ППС, разви вающемся на фоне гормонально-активных опухолей надпочечников, яичников, а также объемных образований ЦНС, однако удаление но вообразования не приводит к регрессу ППСB [16]. Гипоталамическую гамартому удаляют только по строгим нейрохирургическим показаниямB [3, 16]. Обязательному оперативному удалению подлежат эстрогенпро дуцирующие фолликулярные кисты яичников, персистирующие более мес. Хирургическое лечение применяют при необходимости коррекции строения наружных половых органов у девочек с гетеросексуальным ППС на фоне ВГКН. Пенисообразый или гипертрофированный клитор следует удалить сразу после установления диагноза независимо от воз раста ребенка. Рассечение урогенитального синуса более целесообразно провести после появления признаков эстрогенизации половых органов — в 10–11 лет. Длительный прием глюкокортикоидов и естественные эст рогенные влияния способствуют разрыхлению тканей промежности, что значительно облегчает операцию формирования входа во влагалище.

Показания к консультации других специалистов Консультация нейрохирурга в случае обнаружения объемных образо ваний ЦНС для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.

Консультация эндокринолога для уточнения функционального со стояния щитовидной железы у больных с клиническими признаками гипотиреоза, гипертиреоза, диффузного увеличения щитовидной железы;

кроме того, всем больным с синдромом Мак-Кьюна–Олбрай та–Брайцева для исключения сопутствующей патологии эндокринной системыB [28].

Консультация невролога для уточнения неврологического статуса больных с центральными формами ППС при отсутствии органической патологии ЦНС.

Консультация онколога при подозрении на малигнизацию объемного образования яичников или надпочечников.

Преждевременное половое созревание ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО Вне зависимости от вида препаратов непременным условием успеш ного лечебного воздействия истинного или вторичного полного ГТ независимого ППС признают соблюдение принципа непрерывности и продолжительности терапии, так как отмена лечения уже через 3– мес вызывает исчезновение гонадотропной супрессии и возобновление процессов полового созревания. Терапию необходимо проводить до возраста не моложе 8–9 лет. После отмены лечения девочки должны состоять на диспансерном учете у детского гинеколога до окончания полового развития. Все дети с диагнозом ППС нуждаются в динамичес ком наблюдении (не реже 1 раза в 3–6 мес) до начала и на протяжении всего периода физиологического пубертатного периода. Определение костного возраста проводят у девочек с любой формой ППС 1 раз в год.

Девочек, получающих ГнРГB [5, 16, 30], нужно наблюдать 1 раз в 3– мес до полной остановки полового созревания (нормализация скорости роста, уменьшение или остановка развития молочных желез, угнетение синтеза ЛГ, ФСГ). Пробу с ГнРГ следует проводить в динамике наблю дения первый раз после 3–4 мес терапии, затем 1 раз в годB [29].

ПРОГНОЗ Отмечено значительное улучшение прогноза роста у больных с любой формой ППС при раннем начале терапииB [5]. Поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение существенно ухудшают прогноз роста у больных с ГТ-зависимым ППСB [10] и провоцируют трансформацию заболевания в полную форму при частичном ГТ-независимом ППС.

У больных с новообразованиями прогноз для жизни неблагоприятный, что обусловлено высоким процентом малигнизации герминативно-кле точных опухолей. Облучение опухолей интракраниальной локализации может привести к развитию гипофизарной недостаточности с последу ющими эндокринными нарушениями, требующими соответствующих методов эндокринной реабилитации.

Преждевременное телархе лишь в 10% случаев трансформируется в истинное ППС.

Отсутствуют достоверные данные относительно фертильности и реп родуктивного здоровья у женщин с ППС в анамнезе.

Рекомендуемая литература Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. — М. : МИА, 2000.

Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей:

норма и патология. — М. : Колор Ит Студио, 2002.

Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и Преждевременное половое созревание нарушениями полового развития. — М. : Триада-Х, 2004. — С. 40, 41, 64–68.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М. :

МИА, 2001.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Прежде временное половое созревание» размещен в сети Интернет по адресу: www.

klinrek.ru.

Преждевременное половое созревание ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ Задержка полового созревания (ЗПС) — отсутствие увеличения мо лочных желез до стадии Ма2 по Таннеру к 13 годам и менархе к 15,5– годам жизни девочки, а также остановка развития вторичных половых признаков более чем на 18 мес или запаздывание менархе на 5 лет и более после своевременного начала роста молочных железA [13].

МКБ-10: • Е30.0 Задержка полового созревания • Е.30.9 Нарушение полового созревания неуточненное • Е45 Задержка полового созревания, обусловленная белково-энергетической недостаточностью • Е23.0 Гипо питуитаризм, в том числе гипогонадотропный гипогонадизм, изолиро ванная гонадотропная недостаточность, синдром Каллманна (Kallmann), пангипопитуитаризм и пр. • Е23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм • Е89.3 Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур • Е28.3 Первичная яичниковая недостаточность • Q50.0 Врожденное отсутствие яичников (кроме синдрома Тернера) • Q87.1 Синдромы врожденных аномалий, проявляющиеся преимущественно карлико востью • Q96 Синдром Тернера и его варианты • Q97 Другие аномалии половых хромосом и женский фенотип, не классифицированные в других рубриках (в том числе женщина с кариотипом 46,XY).

Эпидемиология В популяции белого населения около 2–3% девочек в возрасте 12 лет и 0,4% девочек в возрасте 13 лет не имеют признаков полового созре вания. В структуре причин ЗПС лидирующее место занимает гонадная недостаточность (48,5%), затем в порядке убывания частоты располага ются гипоталамическая недостаточность (29%), ферментативный дефект синтеза гормонов (15%), изолированная недостаточность передней доли гипофиза (4%), опухоли гипофиза (0,5%), из которых 85% составляют пролактиномыB [24].

Этиология Конституциональная форма ЗПС Конституциональная ЗПС, как правило, имеет наследственный ха рактер. Позднее менархе у матери и других ближайших родственниц, запоздалое и замедленное половое оволосение и развитие наружных Задержка полового созревания гениталий у отцов отмечены у большинства девочек. Возможно спора дическое возникновение идиопатической ЗПСA [32].

ЗПС при гипогонадотропном гипогонадизме В основе ЗПС при гипогонадотропном гипогонадизме лежит дефицит секреции гонадотропных гормонов в результате врожденных или приоб ретенных нарушений центральной нервной системы (ЦНС)A [17].

ЗПС отмечена у больных с кистами и опухолями ЦНС (кисты кармана Ратке, краниофарингиомы, герминомы, глиомы зрительного нерва и ги поталамуса, астроцитомы, опухоли гипофиза, в том числе пролактиномы, кортикотропиномы, соматотропиномы, аденомы гипофиза у больных с синдромом множественных эндокринных неоплазий типа 1).

ЗПС возникает у больных с аномалиями развития мозговых сосудов, гипоплазией септооптической области и передней доли гипофиза, пост инфекционными (туберкулез, сифилис, саркоидоз и пр.) и пострадиа ционными (облучение зоны опухолевого роста) поражениями ЦНС, травмами головы (во время родов и нейрохирургических операций).

Среди семейных и спорадических врожденных заболеваний, сопро вождающихся ЗПС, известны синдромы Прадера–Вилли и Лоренса– Муна–Барде–Бидля, Расселла, синдром Хенда–Шюллера–Крисчена, или гистиоцитоз X (гистиоцитоз гипофиза и гипоталамуса клетками Лангерганса и их предшественниками), и лимфоцитарный гипофизит.

К развитию гипогонадотропного гипогонадизма приводит врожденное отсутствие или снижение способности гипоталамуса секретировать го надотропин-рилизинг-гормон вследствие мутации генов KAL1 (синдром Каллманна)A [25], FGFR1, GPR54, гена рецептора гонадотропин-рили зинг-гормона (ГнРГ) и гена лептинаB [15], а гипофиза — гонадотропины (дефицит многих тропных гормонов вследствие мутации генов PROP1B [26], HESX1 и PIT1, изолированный дефицит ФСГ вследствие мутации гена -субъединицы ФСГ, прогормон конвертазы-1).

ЗПС сопровождает тяжелые хронические системные заболевания.

В их числе некомпенсированные пороки сердца, бронхолегочная, по чечная и печеночная недостаточность, гемосидероз при серповидно клеточной анемии, талассемии и болезни Гоше, заболевания желудоч но-кишечного тракта (целиакия, панкреатиты, колиты с признаками мальабсорбции, болезнь Крона, муковисцидоз), некомпенсированные эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет, болезнь и синдром Иценко–Кушинга, врожденная лептиновая и соматотропная недостаточность, гиперпролактинемия), хронические инфекции, вклю чая синдром приобретенного иммунодефицита.

ЗПС может возникнуть у девочек при неполноценном питании или нарушении пищевого поведения (вынужденное или искусственное го лодание, нервная и психогенная анорексия или булимия, избыточное питание)A [28], повышенных физических нагрузках, не соответствующих индивидуальным физиологическим возможностям (балет, гимнастика, Задержка полового созревания легкая и тяжелая атлетика, фигурное катание и пр.), длительном при менении в лечебных целях глюкокортикоидов, злоупотреблении нарко тическими и токсическими психотропными веществами.

Возможно развитие ЗПС под воздействием отрицательных экологи ческих факторов: например, повышение содержания свинца в сыворотке крови свыше 3 мкг/дл приводит к задержке полового развития от 2 до 6 месB [1].

ЗПС при гипергонадотропном гипогонадизме Гонадная недостаточность приводит к ослаблению блокирующего влияния яичниковых стероидов на гипоталамо-гипофизарную область репродуктивной системы и к ответному повышению секреции гонадо тропинов.

Наиболее частая причина развития ЗПС при гипергонадотропном гипогонадизме — агенезия или дисгенезия гонад или тестикул в крити ческие периоды онтогенеза человека (первичный гипергонадотропный гипогонадизм). Большинство причин гипергонадотропного гипогонадиз ма — хромосомные и генетические аномалии (синдром Тернера и его варианты), семейные и спорадические дефекты эмбриогенеза яичников (чистая форма дисгенезии гонад при кариотипе 46,ХХ и 46,XY). Факто рами, нарушающими нормальный эмбриогенез, могут быть инактиви рующие мутации генов -субъединиц ЛГ и ФСГ, мутации рецепторов ЛГ и ФСГ. Дефекты развития гонад плода чаще отмечены у женщин, имевших во время беременности физические и химические вредности, высокую или частую лучевую нагрузку (рентгеновское, сверхвысокочас тотное, лазерное и ультразвуковое излучение), обменные и гормональные нарушения, интоксикации на фоне приема эмбриотоксичных препаратов и наркотических веществ и перенесших острые инфекционные заболе вания, особенно вирусной природы.

Первичная недостаточность яичников может быть результатом аутоим мунных нарушений, поскольку в сыворотке крови у некоторых больных с дисгенезией гонад с кариотипом 46,ХХ или 47,ХХХ, помимо выпаде ния функции гонад, выявлен высокий титр антител к цитоплазменному компоненту клеток яичников, щитовидной и поджелудочной железC [7].

У таких больных имеются признаки гипотиреоза и сахарного диабета.

Недостаточность гонад может возникнуть при развитии резистент ности нормально развитых яичников к гонадотропным стимулам и преждевременном истощении яичников. К редким аутоиммунным заболеваниям, сопровождающимся дисгенезией яичников, относится синдром атаксии-телеангиэктазии.

К метаболическим расстройствам, сопровождающимся первичной яичниковой недостаточностью, относится дефицит ферментов, участ вующих в синтезе яичниковых гормонов. Лица с функциональными мутациями гена, ответственного за образование 20,22-десмолазы, имеют нормальный набор ооцитов, но из-за дефекта биосинтеза стероидных Задержка полового созревания гормонов их яичники не способны секретировать андрогены и эстроге ны. Блокада стероидогенеза на этапе действия 17-гидроксилазы ведет к накоплению прогестерона и дезоксикортикостерона. Мутация передается вертикально в семье и может поражать как девочек, так и мальчиков.

Некоторые лица, являющиеся гомозиготными, имеют дисгенезию го над. Девочки, дожившие до периода полового созревания, имеют ЗПС, стойкую гипертензию и высокий уровень прогестерона.

К наследственно обусловленным ферментативным дефектам, сопро вождающимся задержкой полового и физического развития, относится галактоземия. При этом аутосомно-рецессивном заболевании имеется недостаточность галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы, участвующей в превращении галактозы в глюкозу.

ЗПС у девочек может быть вызвана приобретенной яичниковой недостаточностью (удаление яичников в раннем детстве, повреждение фолликулярного аппарата в процессе лучевой или цитотоксической химиотерапии). Есть сообщения о развитии гипергонадотропного ги погонадизма после двустороннего перекрута яичников, аутоиммунных оофоритов, инфекционных и гнойных воспалительных процессов.

Профилактика Отсутствуют данные, подтверждающие наличие разработанных мер профилактики ЗПС у девочек.

Скрининг Скрининг с определением динамики роста необходим у девочек со стигмами врожденных синдромов для своевременной коррекции темпов полового созревания. Скрининг с определением ежегодной динамики роста, полового созревания костного возраста, уровня гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и эстрадиола в венозной крови необходим у девочек на фоне лечения ЗПС.

Классификация В настоящее время выделяют 3 формы ЗПС.

Конституциональная форма ЗПС — задержка увеличения молочных желез и отсутствие менархе у соматически здоровой девочки в воз расте 13 лет, имеющей равнозначное отставание физического (длина и масса тела) и биологического (костный возраст) развития.

Гипогонадотропный гипогонадизм — задержка полового развития, обусловленная выраженным дефицитом синтеза гонадотропных гормонов вследствие аплазии или гипоплазии, повреждения, на следственной, спорадической или функциональной недостаточности гипоталамуса и гипофиза.

Гипергонадотропный гипогонадизм — ЗПС, обусловленная врожден ным или приобретенным отсутствием секреции гормонов половых желез (яичников).

Задержка полового созревания Кроме того, существует классификация, учитывающая основные причины ЗПС [18].

Функциональная (конституциональная) ЗПС у детей с соответствую щими возрастным нормативам параметрами физического развития.

ЗПС на фоне различных генетических аномалий.

ЗПС у детей с хроническими соматическими заболеваниями.

ДИАГНОСТИКА Критерии диагноза ЗПСA [3]:

отсутствие телархе после 13 лет (состояние молочных желез соответст вует I стадии по Таннеру);

отсутствие менархе после 15 лет;

развитие вторичных половых признаков начинается в сроки, превыша ющие на 2,5 стандартных отклонения (2,5 SD или ) верхний предел возрастного норматива;

остановка развития вторичных половых признаков более чем на 18 мес и отсутствие менархе через 5 лет после начала увеличения молочных желез до стадии Ма2 по Таннеру.

Диагностическое обследование проводят в возрасте не ранее 13 лет.

При врожденных синдромах диагноз можно поставить и в допубертатном возрасте по характерным стигмам.

Случаи своевременного развития молочных желез при отсутствии менархе у девочек старше 15 лет классифицируются как первичная аме норея, причиной которой явились пороки развития матки и влагалища, тестикулярная феминизация, синдром резистентных или поликистозных яичников, двустороннее удаление яичников накануне менархе, беремен ность у девочек с ранним сексуальным дебютом.

Анамнез и физикальное обследование Выясняют наличие стигм наследственных и врожденных синдромов и особенности полового созревания обоих родителей и ближайших родственников (I и II степени родства). Семейный анамнез следует выяснять только в процессе беседы с родственниками пациентки, же лательно с матерью.

Оценивают особенности внутриутробного развития, течение перио да новорожденности, темпы роста и психосоматического развития, выясняют условия жизни и особенности питания девочки с момента рождения, данные о физических, психологических и эмоциональных нагрузках, уточняют возраст и характер операций, течение и лечение заболеваний, перенесенных по годам жизни, а также семейный анам незB [5].

Проводят общий осмотр, измеряют рост и массу тела, фиксируют особенности распределения и степень развития подкожно-жировой ткани. Рост и массу тела сопоставляют с регионарными возрастными Задержка полового созревания нормативами. Отмечают признаки наследственных синдромов, рубцы после перенесенных операций, в том числе на черепе.

Оценку стадии полового созревания девочки проводят с учетом степени развития молочных желез и полового (лобкового) оволосения (табл. 1).

I стадия: молочные железы не пальпируются. Бледно окрашенные ареолы диаметром менее 2 см. Соски могут быть приподняты, но не пальпируются. Количество и вид волос на лобке и в других частях тела не различаются.

II стадия: появление выбухания молочных желез вокруг ареолы за счет железистой ткани. Диаметр ареолы более 2 см. Рост редких, слабопиг ментированных остистых волос, в основном вдоль половых губ.

III стадия: молочная железа вместе с ареолой приобретает форму единого конуса. Ареола становится окрашенной. Пигментированные волосы распространяются на область лобка. Появляется подмышечное оволосение.

IV стадия: интенсивно окрашенные ареолы и соски выбухают в виде 2-го конуса над тканью молочных желез. Оволосение занимает всю область лобка, но отсутствует на промежности и на внутренней по верхности бедер.

V стадия: зрелая грудь. Выступает только сосок, контур между ареолой и железой сглажен. Оволосение в виде треугольника, обращенного вер шиной вниз, занимает всю область лобка до паховых складок. Имеются единичные волосы на внутренней поверхности бедер (Vа стадия).

Возможно уточнение стадии полового развития по данным о менстру ациях. Отсутствие менструаций (Ме0) физиологично для девочек с I и II стадиями полового созревания. Менархе (Ме1) возникает в III стадии полового созревания здоровых девочек.

Таблица 1. Оценка стадии полового созревания здоровых девочекА [2] Стадия Грудные Лобковое Данные о менс- Средний возраст полового железы оволосе труациях (Me) и диапазон, годы созревания (Ма) ние (P) IMa1 P1 Ме0 До II Ma2 P1 Ме0 10,6 (8–13) III Ma3 P2–3 Менархе (Ме1) 12,9 (10–14,5) IV Ma4 P3–4 Овуляция* 13,8 (11–15,5) V** Ma5 P4–5 Овуляция 14,2 (12–17,5) * Регулярные, но ановуляторные менструальные циклы у 80% здоровых девочек.

** Овуляторные менструальные циклы у 80% здоровых девочек.

Начиная с IV стадии полового созревания у девушек регистрируют вначале нерегулярные (Ме2), а затем регулярные менструации (Ме3). При правильном половом созревании через 1 год после менархе должно быть Задержка полового созревания не менее 10 регулярных менструаций в годуB [16]. Завершение полового созревания (V стадия) совпадает с остановкой роста, появлением угрей и установлением овуляторных регулярных менструальных циклов.

При осмотре наружных половых органов наряду с оценкой линии рос та волос на лобке оценивают форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, особенности гимена и наружного отверстия уретры. Обра щают внимание на окраску кожи половых губ, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища, характер выделений из половых путей. Осмотр стенок влагалища и шейки матки (вагиноскопия) следует проводить, используя специальные тубусы или детские зеркала разных размеров с освещением. Для уменьшения диагностических ошибок ректоабдоми нальное исследование целесообразно проводить после очистительной клизмы, которая назначается больной накануне осмотра.

Специальные методы исследования Гормональное обследование Определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола и ДГЭАС (по показаниям тестостерона, кортизола, 17-гидроксипрогестерона, прегненолона, прогестерона, СТГ, пролактина, ТТГ, свободного тироксина, антител к тиреопероксидазе) позволяет уточнить гормональные нарушения, лежащие в основе ЗПС. При конституциональной ЗПС и гипого надотропном гипогонадизме наблюдают снижение концентрации ЛГ и ФСГ. При первичном поражении гонад у девочек в возрасте 11–12 лет уровень гонадотропных гормонов во много раз превышает верхнюю границу нормы для женщин репродуктивного возраста.

Уровень эстрадиола соответствует допубертатным значениям (менее 60 пмоль/л) у всех больных с ЗПС. Содержание ДГЭАС у девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом соответствует возрасту, при гипогонадотропном гипогонадизме, в том числе функциональном, — ниже возрастного норматива.

Проведение пробы с агонистами (аналогами) ГнРГ (применение про бы у больных с костным возрастом менее 11 лет неинформативно!)A [12]. Пробу проводят в утренние часы после полноценного сна.

Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные значения ЛГ и ФСГ следует определить дважды — за 15 мин и непосредственно перед введением гонадолиберинаA [12, 13].

Базальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическую 2 измерений. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования, вводят быстро однократно внутривенно в дозе 25– мкг/м2 (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови исходно, через 15, 30, 45, 60 и 90 минB [4]. Сравнивают исходный уровень с любыми 3 наивысшими стимулированными значениями.

Максимальное повышение уровня ЛГ определяют, как правило, че рез 30 мин после введения препарата, ФСГ — через 60–90 минA [1].

Задержка полового созревания Повышение уровня гонадотропинов (одинаковое для ЛГ и ФСГ) до значений, превышающих 5 МЕ/л, указывает на достаточные резервные и функциональные возможности гипофиза у больных с функциональ ной незрелостью и заболеваниями гипоталамуса. При повышении уровня ФСГ до 10 МЕ/л и более и его преобладании над уровнем ЛГ можно констатировать скорое менархе (в год обследования). Наобо рот, преобладание стимулированного уровня ЛГ над ФСГ является частым признаком частичных ферментативных дефектов синтеза половых стероидов у больных с ЗПСC [4]. Отсутствие динамики или незначительное повышение стимулированного уровня ЛГ и ФСГ, не достигающее пубертатных значений (ниже 5 МЕ/л), свидетель ствует о сниженных резервных возможностях гипофиза у больных с гипопитуитаризмом врожденной или органической природыB [4, 12]. Отрицательная проба не позволяет разграничить патологию гипоталамуса и гипофиза. Гипергонадотропная реакция на введение агониста (аналога) ГнРГ (повышение уровня ЛГ и ФСГ до 50 МЕ/л и более), в том числе у больных с исходно допубертатными уровнями гонадотропинов, характерна для ЗПС вследствие врожденной или приобретенной недостаточности яичников.

Определение уровня эстрадиола в венозной крови через 1–5 дней после введения аналога ГнРГ позволяет отметить достоверное его повышение у девочек с функциональной ЗПС и врожденными де фектами рецепторов к ГнРГ.

Определение уровня ЛГ каждые 20–30 мин в ночные часы или суммар ной суточной экскреции ЛГ с мочой. Повышение ночной секреции ЛГ у больных с допубертатными значениями содержания гонадо тропинов позволяет диагностировать конституциональный вариант ЗПС, а отсутствие различий между ночным и дневным уровнем ЛГ — гипогонадотропный гипогонадизм.

Инструментальные методы Эхография органов малого таза позволяет оценить исходную степень развития матки и яичников, в том числе выявить увеличение диаметра полостных фолликулов в ответ на пробу с агонистами ГнРГ у девочек с функциональной ЗПС. При конституциональной форме ЗПС матка и гонады хорошо визуализируются, имеют допубертатные размеры, у большинства больных в яичниках определяются единичные фол ликулы. При гипогонадотропном гипогонадизме матка и яичники резко недоразвиты, а при гипергонадотропном гипогонадизме вместо яичников обнаруживают тяжи.

Эхография щитовидной железы и внутренних органов (по показа ниям) у больных с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями.

Рентгенография левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста. При конституциональной ЗПС костный Задержка полового созревания возраст, рост, половое созревание соответствуют друг другу. При изолированной гонадотропной или гонадной ЗПС костный возраст значительно отстает от календарного, не превышая 11,5–12 лет к моменту физиологического завершения пубертатного периодаB [19].

МРТ головного мозга дает возможность уточнить состояние гипо таламо-гипофизарной области при гипогонадотропной форме ЗПС.

Сканирование малым шагом области гипофиза и гипоталамуса, в том числе дополненное контрастированием сосудистой сети, позволяет об наружить опухоли диаметром более 5 мм, врожденную и приобретенную гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза, отсутствие или выраженное недораз витие обонятельных луковиц у больных с синдромом Каллманна.

Рентгенография черепа — достоверный информативный метод диагнос тики опухолей гипоталамо-гипофизарной области, деформирующих турецкое седло (расширение входа, разрушение спинки, увеличение размеров, утончение и деформация контура стенок и дна).

Дополнительные методы Цитогенетическое исследование (определение кариотипа) проводят для своевременного выявления Y-хромосомы у больных с гиперго надотропной ЗПС [19].

Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) с определением ми неральной плотности костной ткани показана всем девочкам с ЗПС с целью ранней диагностики остеопении и остеопороза.

Офтальмоскопия имеет диагностическую ценность для диагностики специфического пигментного ретинита у больных с синдромом Ло ренса–Муна–Барде–Бидля, дефектов цветового зрения и колобомы сетчатки у больных с синдромом Каллманна, ретинопатии у больных с ЗПС при сахарном диабете, хронической печеночной и почечной недостаточности, а определение полей зрения — степени повреждения перекреста зрительных нервов опухолями головного мозга.

Проверка слуха при подозрении на изолированный дефицит гона дотропинов или синдром Тернера с минимальными клиническими проявлениями.

Проверка обоняния при подозрении на синдром Каллманна у больных с гипогонадотропным гипогонадизмом.

Определение аутоантител к антигенам яичников при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности.

Дифференциальная диагностика Конституциональная форма ЗПС Диагностические критерииA [19, 42] Аналогичные темпы полового созревания и роста у родителей, в 2 раза чаще у матери.

Задержка полового созревания Отставание роста и массы тела с 3 до 6 мес жизни, что приводит к умеренной задержке физического развития в возрасте 2–3 лет.

Рост соответствует 3–25-центильным показателям здоровых сверстниц.

Возможно уменьшение соотношения верхнего и нижнего сегментов тела за счет более длительного роста нижних конечностей при замед ленном окостенении эпифизов трубчатых костей.

Скорость линейного роста не менее 3,7 см/год.

Пубертатный скачок роста менее выражен и приходится на возраст от 14 до 18 лет.

Масса тела соответствует возрастным нормативам, но фигура остает ся инфантильной за счет слабого накопления подкожного жира на бедрах и ягодицах.

Костный возраст отстает от хронологического на 1,6–4 года.

Отсутствуют соматические аномалии, развитие всех органов и систем отстает на равное количество лет (ретардация).

Характерные особенности — соответствие физического (рост) и полового (молочные железы и лобковое оволосение) созревания уровню биологичес кой зрелости (костный возраст) и одинаковое отставание этих параметров от календарного возраста. При гинекологическом осмотре определяют недостаточное развитие больших и малых половых губ, тонкую слизистую оболочку вульвы, влагалища и шейки матки, недоразвитие матки.

Гипогонадотропный гипогонадизм В клинической картине признаки значительной ЗПС сочетаются с симптомами хромосомных заболеваний (при синдромах Каллманна, Прадера–Вилли, Лоренса–Муна–Барде–Бидля, Расселла–Сильвера и Хенда–Шюллера–Крисчена), неврологической симптоматикой (при объемных, посттравматических и поствоспалительных заболеваниях ЦНС), характерными изменениями психического статуса (нервная анорексия и булимия), специфическими признаками эндокринных и тяжелых хронических соматических заболеванийA [42, 43].

У девочек с синдромом Каллманна физическое развитие не отлича ется от региональных возрастных нормативов. ЗПС имеет выраженный характер. Наиболее частым признаком синдрома является аносмия или гипосмия. Возможны тугоухость, церебральная атаксия, нистагм, эпи лепсия, а также пороки развития (расщелина губы или твердого неба, непарный резец верхней челюсти, аплазия или гипоплазия луковицы зрительного нерва и почки, укорочение костей пястья)A [27].

У больных с синдромом Прадера–Вилли с раннего детства обнару живают такие признаки, как мышечная гипотония новорожденных, приступы летаргии, гиперфагия, карликовость, уменьшение размеров рук и ног и укорочение пальцев, булимия и патологическое ожирение, умеренная умственная отсталость, выраженное упрямство и занудство.

Девочки имеют характерные черты лица (миндалевидный разрез близко посаженных глаз, узкое лицо, треугольный рот).

Задержка полового созревания При синдроме Лоренса–Муна–Барде–Бидля наиболее значимыми симптомами, помимо карликовости и раннего ожирения, являются пиг ментный ретинит и колобома сетчатки глаз. В числе других признаков заболевания присутствуют спастическая параплегия новорожденных, полидактилия, кистозная дисплазия почек, умственная отсталость, сахарный диабет.

У девочек с синдромом Расселла отмечаются выраженное отставание физического развития с детства (карликовость) и отсутствие полового созревания. Этим они кардинально отличаются от больных с синдромом Расселла–Сильвера, для которого характерно преждевременное половое созревание. Осмотр девочек с ЗПС при синдроме Расселла позволяет выявить асимметрию развития скелета, в том числе лицевых костей черепа, характерное треугольное лицо за счет недоразвития нижней челюсти (гипогнатии) и пигментные пятна кофейного цвета на коже туловища.

Синдром Хенда–Шюллера–Крисчена, вызванный множественной эктопией и пролиферацией гистиоцитов в мозге, в том числе в гипо таламусе, ножке и задней доле гипофиза, коже, внутренних органах и костях, проявляется отставанием роста и ЗПС, несахарным диабетом и симптомами поражения соответствующих органов и тканей. При ин фильтрации орбиты наблюдают экзофтальм;

костей челюсти — потерю зубов;

височных и сосцевидных костей — хронические средние отиты и снижение слуха;

костей конечностей и ребер — эозинофильные грану лемы и переломы;

во внутренних органах — симптомы множественного опухолевого роста.

Диагноз врожденной мутации гена рецептора ГнРГ может быть предположен у девочек, не имеющих никаких других причин ЗПС, при обследовании которых определяют выраженные проявления дефицита эстрогенных влияний, нормальные или умеренно сниженные (обычно ниже 5 МЕ/л) уровни ЛГ и ФСГ, нормальные уровни других гормонов гипофиза, отсутствие аномалий развития. В отличие от конституцио нальной ЗПС признаки гипогонадотропного гипогонадизма не исчезают с возрастом.

Гипергонадотропный гипогонадизм При синдроме Тернера и его вариантах наиболее «нагруженными» патологическими признаками являются больные с так называемой ти пичной формой дисгенезии гонад со структурными аномалиями единст венной Х-хромосомы (Х-моносомией), особенно ее короткого плечаB [7]. Гены, определяющие развитие яичников, находятся в длинном (q-), а гены, ответственные за рост тела в длину, — в коротком (p-) плече Х-хромосомы, поэтому в зависимости от дефекта больные имеют раз личное число сопутствующих соматических аномалий. Наименьшее про явление патологических признаков имеют пациентки с Х-моносомией в составе мозаичного набора половых хромосом вследствие ошибок в Задержка полового созревания митозе (45,Х0/46,ХХ и 45,Х0/46,ХХ/47,ХХХ) или структурных аномалий Х-хромосомы (45,X+mar;

4,X0/46,X+mar;

45,X0/46,XdicdelX;

45,X0/ 46,XrX;

45,X0/46,XdelXg;

45,X0/46,ХiXg;

45,X0/46,XidicXg;

45,X0/46,ХrX/ 46,XXg и др.). Характерно, что разнообразие хромосомных аберраций не влияет на клиническую картину. Любая мозаика как бы разбавляет частоту нарушений, характерных для типичного синдрома, создавая стертые формы дисгенезии гонадA [30].

При рождении эти дети имеют низкую массу тела и лимфатический отек рук и ног (синдром Бонневи–Ульриха). Темпы роста до 3 лет относительно стабильны и от нормативов отличаются незначительно, но костный воз раст у больных 3 лет отстает на 1 год. В дальнейшем замедление темпов роста прогрессирует и костный возраст отстает сильнее. Пубертатный скачок роста, не превышающий 3 см, сдвинут к 15–16 годам.

Типичные внешние проявления синдрома Тернера — непропорцио нально большая щитообразная грудная клетка с широко расставленными сосками неразвитых молочных желез;

вальгусная девиация локтевых и коленных суставов;

множественные родимые пятна или витилиго;

гипоплазия концевых фаланг IV и V пальцев и ногтей;

короткая «шея сфинкса» с крыловидными складками кожи (ластовидная шея), идущими от ушей до плечевого отростка;

деформация ушных раковин и низкая линия роста волос на шее. Черты лица изменены за счет косоглазия, монголоидного разреза глаз (эпикантус), опущения верхнего века (птоз), деформации зубов, недоразвития нижней челюсти (микро- и ретрогна тия), имеется готическое небоA [35].

У больных с синдромом Тернера часты отиты и снижение слуха, дальтонизм, врожденные пороки сердца, аорты (коарктация и стеноз устья) и мочевыделительных органов (подковообразная почка, ретро кавальное расположение мочеточников, их удвоение, односторонняя аплазия почки), встречаются гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабетA [33, 34].

При стертых формах большинство стигм не проявляется. Однако внимательный осмотр даже пациенток нормального роста позволяет обнаружить неправильную форму ушных раковин, готическое или вы сокое небо, низкий рост волос на шее и гипоплазию концевых фаланг IV и V пальцев рук и ног.

Строение наружных и внутренних гениталий женское, но большие и малые половые губы, влагалище и матка резко недоразвиты. Недо развитые гонады определяются на границе входа в малый таз в виде эхонегативных тяжей.

Около 25% девочек с синдромом Тернера имеют спонтанное половое созревание и менархеB [20], что обусловлено сохранением к моменту рождения достаточного количества ооцитов. В пубертатном периоде для менструирующих больных характерны маточные кровотечения.

«Чистая» форма дисгенезии гонад проявляется резко выраженным половым инфантилизмом при отсутствии аномалий развития мышечной, Задержка полового созревания костной и других систем, что послужило причиной выбора для названия понятия «чистая» форма. Обычно больные имеют нормальный рост и женский фенотип как при кариотипе 46,ХХ, так и при кариотипе 46,ХУ.

Ряд больных имеют высокий рост, андроидное или евнухоидное тело сложение. Костный возраст больных с «чистой» формой дисгенезии гонад отстает от календарного возраста, но это отставание менее выражено, чем при синдроме Тернера.

При отсутствии лобкового и подмышечного оволосения у больных можно наблюдать признаки гиперандрогении, чаще гипертрихоз верхней губы и конечностей, снижение тембра голоса. У этих же больных имеется высокая степень вирилизации наружных гениталий от клиторомегалии до наличия урогенитального синуса. При «чистой» форме дисгенезии гонад даже при кариотипе XY матка и влагалище всегда присутствуют.

Влагалищные мазки атрофичны. Внутренние гениталии при «чистой» форме дисгенезии гонад развиты незначительно, так что на эхограммах вместо матки и яичников определяются тяжи.

При наличии Y-хромосомы в кариотипе больных с дисгенезией гонад существует особая предрасположенность к образованию дисгермином или гонадобластом. Симптомами развития гормонпродуцирующей го надобластомы является спонтанно начавшаяся феминизация больных либо усиление маскулинизирующих проявлений. И та и другая опухоли являются неметастазирующими доброкачественными образованиями, но риск их малигнизации довольно высок [21, 22].

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Необходимость хирургического лечения.

Неотложные состояния, связанные с декомпенсацией хронических соматических и эндокринных заболеваний, угрожаемое жизни исто щение у длительно голодающих девочек.

Немедикаментозное лечение Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедика ментозной терапии ЗПС. Коррекция пищевого поведения, соблюдение диеты, коррекция физической нагрузки имеют вспомогательное значение и эффективны у девочек с функциональной ЗПСB [40].

Лекарственная терапия Основные цели медикаментозного лечения после установления при чины ЗПСA [4, 12]:

стимуляция пубертатного ростового скачка у больных с задержкой роста;

восполнение дефицита женских половых гормонов;

Задержка полового созревания Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки ЗПС Уровень Проба с Уровень Уровень Признаки Форма ЗПС Рост ЛГ и Кариотип ГнРГ эстрадиола ДГЭАС дисэмбриогенеза ФСГ Конституцио +, затем N 46,ХХ Нет нальная Дефект рецепторов N или N + N 46,ХХ « » ГнРГ ЗПС на фоне хронических заболеваний NN + N 46,ХХ « » и нарушения питания Изолированный дефицит N _ N 46,ХХ « » гонадотропинов Аносмия или Синдром N – N 46,ХХ гипоосмия, реже Каллманна другие аномалии Ожирение, слабоумие, Синдром + N 46,ХХ мышечная гипотония Прадера–Вилли новорожденных Синдром Ожирение, слабоумие, Лоренса— Муна– + N 46,ХХ полидактилия, Барде–Бидля пигментный ретинит Синдром Ожирение, несахарный Хенда–Шюллера– _ N 46,ХХ диабет, переломы Крисчена Астения, асимметрия скелета, треугольное Синдром Расселла + N 46,ХХ лицо, пятна кофейного цвета Задержка полового созревания Задержка полового созревания Окончание табл. Множественный дефицит гормонов _ 46,ХХ Нет гипофиза Изолированный дефицит гормона или N +, затем N N 46,XX « » роста Гипоталамо- Внезапная гипофизарная остановка _ N или 46,ХХ « » опухоль/киста роста Синдром Тернера 45,Х0 и Разнообразное N и его варианты мозаицизм множество Фенотип синдрома Синдром Нунан +, затем N N 46,XX Тернера Чистая дисгенезия N или 46,ХХ или N Нет гонад высокий 46,XY * — понижение, — повышение, N — норма.

стимуляция и поддержание развития вторичных половых призна ков;

активизация процессов остеосинтеза;

предупреждение возможных острых и хронических психологических, личных и социальных проблем;

профилактика бесплодия и подготовка к деторождению.

Отсутствуют доказательные данные об эффективности применения витаминно-минеральных комплексов и адаптогенов у девочек с консти туциональной ЗПС. Замечена активация полового созревания у подоб ных детей после пробы с ГнРГC [12]. Девочкам с конституциональной ЗПС, которые остро переживают свое отличие от сверстниц, можно провести 3–4-месячный курс гормонального лечения эстрогенными препаратамиB [4, 11].

У низкорослых больных с гипо- и гипергонадотропным гонадизмом применяется соматропин (рекомбинантный гормон роста). Препарат назначают больным с ростовыми показателями ниже 5-й перцентили нормальной ростовой кривой. Препарат вводят ежедневно однократно подкожно на ночь. При подтвержденном дефиците эндогенного гормона роста суточная доза вводимого препарата составляет 0,07–0,1 МЕ/кг, или 2–3 МЕ/м2, что соответствует недельной дозе 0,5–0,7 МЕ/кг, или 14– 20 МЕ/м2. По мере роста девочки необходимо регулярно изменять дозу с учетом массы или площади поверхности телаA [44]. Терапию проводят под контролем роста каждые 3–6 мес до периода, соответствующего показателям костного возраста 14 лет, или при снижении скорости роста до 2 и менее см в годC [10]. Девочкам с синдромом Тернера требуется большая начальная доза препаратаA [7, 44, 45]. Наиболее эффективная доза — 0,375 МЕ/(кгсут), однако ее можно увеличить [8, 36, 39].

В целях улучшения ростового прогноза у низкорослых девочек с синдромом Тернера на фоне применения гормона роста можно на значить на 3–6 мес оксандролон (неароматизирующийся анаболичес кий стероид), входящий в список сильнодействующих веществ, в дозе 0,05 мг/(кгсут)B [37, 38].

Адекватная терапия соматотропной недостаточности возможна при полноценной компенсации других гормональных дефицитов.

Тиреоидная недостаточность эффективно устраняется левотирокси ном натрия, который назначается детям в возрасте старше 12 лет по 10–15 мкг/(кгсут) (чаще по 150 мкг/сут) в непрерывном режиме утром натощак за 30 мин до еды. На фоне приема препарата нужен контроль уровня ТТГ и свободного Т4 в венозной крови не реже 1 раза в 3–6 мес.

Следует принять во внимание возможность изменения потребности в левотироксине натрия на фоне лечения гормоном роста. Целесообразно поддерживать уровень тироксина в венозной крови в пределах средней трети возрастного норматива.

В целях устранения кортикотропной недостаточности при ЗПС на фоне множественного дефицита тропных гормонов гипофиза показана Задержка полового созревания заместительная терапия глюкокортикоидами короткого действия (гидро кортизон) в дозе 8–12 мг/(м2сут) в 2 приема (2/3 суточной дозы утром и /3 суточной дозы вечером). Пожизненная терапия глюкокортикоидами показана только в случаях выраженной кортикотропной недостаточ ностиA [41]. При отсутствии клинических проявлений дефицита АКТГ (астения, анорексия, потеря массы тела, гипогликемия, гипотензия, тошнота) прием глюкокортикоидов можно ограничить периодами обострений основных заболеваний и возникновения интеркуррентных болезней и состояний.

При выявлении гиперпролактинемии следует применять агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин, хинаголид). Доза препаратов и длительность терапии зависят от уровня пролактина в венозной крови.

Терапию половыми стероидами, направленную на восполнение эстрогенного дефицита, начинают в возрасте 14–15 лет (костный воз раст не менее 12 лет) по нарастающей схемеA [4, 39, 40]. Используют препараты, в состав которых входят синтетические, конъюгированные или натуральные эстрогены. В настоящее время принято использовать препараты, аналогичные натуральным эстрогенам.

Начальная доза эстрогенов: эстрадиол в форме пластыря 0,975 мг/нед или геля 0,25 мг/сут, ЭЭ 5 (6,25) мкг/сут;

конъюгированные эстрогены 0,3 мг/сут, назначают на 3–6 месA [2]. При отсутствии ответного кро вотечения по типу менструации на протяжении первых 6 мес приема эстрогенов исходную дозу препарата увеличивают в 2 раза и дополни тельно назначают прогестерон на 10–12 дней. При появлении ответного кровотечения следует перейти к моделированию менструального цикла назначением эстрогенов — эстрадиол в форме пластыря 0,1 мг/нед или геля 0,5 мг/сут, ЭЭ 10 (12,5) мкг/сутA [29], эстрогены конъюгированные 0,625 мг/сут с добавлением препаратов, содержащих прогестерон, по сле дующей схеме: эстрогены принимаются 21 день с 7-дневным перерывом, а прогестерон — с 12-го по 21-й день приема эстрогенов. Более удобно непрерывное применение эстрогенов с дополнительным приемом про гестерона каждые 2 недB [5]. В течение 2–3 лет гормонального лечения следует постепенно увеличить дозу эстрогенов с учетом динамики роста, костного возраста, размеров матки и молочных желез. Стандартная доза эстрогенов для возмещения дефицита эстрогенных влияний, которая, как правило, не оказывает отрицательных последствий, составляет 20 (25) мкг/сут для ЭЭ, 1,25 мг/сут для конъюгированных эстрогенов, 1 мг/сут для эстрадиолсодержащего геля и 3,9 мг/нед для пластыря с эстрогенами. Несомненные удобства имеют препараты, содержащие эстрадиол и прогестерон (медроксипрогестерон, дидрогестерон) в фиксированной последовательности. Терапия более высокими дозами эстрогенов приводит к ускоренному закрытию эпифизарных зон роста и развитию мастопатии, увеличивает риск развития рака эндометрия и молочных желез.

Задержка полового созревания Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство производят у больных с растущими кистами и опухолями гипофиза, гипоталамической области и III желу дочка мозга.

Обязательное оперативное удаление гонад показано всем больным с гипергонадотропным гипогонадизмом при наличии Y-хромосомы в кариотипеA [21–23].

Показания к консультации других специалистов Консультация генетика при гипергонадотропной форме ЗПС для генеалогического и цитогенетического обследования.

Консультация эндокринолога для уточнения диагноза, особенностей течения и терапии сахарного диабета, синдрома гиперкортицизма, патологии щитовидной железы, ожирения, а также для уточнения причин низкорослости и решения вопроса о возможности терапии рекомбинантным гормоном роста у больных с ЗПС.

Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении при выявлении объемных образований в головном мозге у больных с гипогонадотропным гипогонадизмом.

Консультация узких специалистов-педиатров с учетом системных заболеваний, вызвавших ЗПСB [6].

Консультация психотерапевта для лечения нервной и психогенной анорексии и булимии.

Консультация психолога для улучшения психосоциальной адаптации девочек с ЗПС.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО Все девочки с конституциональной ЗПС должны быть включены в группу риска по развитию дефицита минеральной плотности костной тканиB [9, 40] и нуждаются в динамическом наблюдении до завершения периода полового созревания и раннего репродуктивного периодаA [11].

Больные с гипо- и гипергонадотропным гипогонадизмом нужда ются в пожизненной заместительной терапии половыми стероидами (до периода естественной менопаузы)A [40] и в постоянном динами ческом наблюдении. Во избежание передозировки и нежелательных побочных эффектов в течение первых 2 лет лечения целесообразно проводить контрольное обследование через каждые 3 мес. Подобная тактика позволяет наладить психологический контакт с больными и своевременно корректировать назначаемое лечение. В последующие годы достаточно проводить контрольное обследование каждые 6– 12 месB [4].

Задержка полового созревания ПРОГНОЗ Прогноз фертильности у больных с конституциональной формой ЗПС благоприятный. При гипогонадотропном гипогонадизме фертильность можно временно восстановить с помощью экзогенного введения аналогов ЛГ и ФСГ (при вторичном гипогонадизме), аналогов ГнРГ в цирхораль ном режиме (третичный гипогонадизм)B [31]. При гипергонадотропном гипогонадизме забеременеть могут только больные, принимающие адек ватную заместительную гормональную терапию, путем переноса донор ского эмбриона в полость матки и полноценного возмещения дефицита гормонов желтого тела. Прерывание терапии, как правило, приводит к самопроизвольному прерыванию беременностиB [13]. У 2–5% женщин с синдромом Тернера, имевших спонтанное половое созревание и менструа ции, возможны беременности, однако течение их нередко сопровождается угрозой прерывания в различных сроках гестации. Благоприятное течение беременности и роды у больных с синдромом Тернера редкое явление, чаще бывающее при рождении мальчиков.

У больных с врожденными наследственными синдромами, сопровож дающимися гипогонадотропным гипогонадизмом, прогноз зависит от своевременности и эффективности коррекции сопутствующих заболе ваний органов и систем.

У больных с гипергонадотропным гипогонадизмом, в частности с синдро мом Тернера, не получивших в репродуктивном периоде заместительной гор мональной терапии, чаще, чем в популяции, развиваются АГ, дислипидемия, ожирение, остеопороз, возникают психосоциальные проблемыA [7, 33].

Рекомендуемая литература Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. — СПб. : Фолиант, 2000. — С. 121– 148.

Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей:

норма и патология. — М. : Колор Ит Студио, 2002. — С. 141–188.

Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и ле чения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и наруше ниями полового развития. — М. : Триада-Х, 2004. — С. 42–43, 68–75.

Руководство по эндокринной гинекологии. — 3-е изд., стер. / под ред. Е.М. Вихляевой. — М. : МИА, 2002. — С. 251–274.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Задержка по лового созревания» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Задержка полового созревания МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — пато логические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушенной циклической продук ции половых стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 летA [1].

МКБ-10: • N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде, в том числе: обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения • N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища.

Эпидемиология Частота маточных кровотечений пубертатного периода в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста варьи рует от 10 до 37,3%. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу связано с маточными кровотечениями пубертатного периода.

Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обус ловлено МКППA [1]. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочек-подростков в течение первых 3 лет после менархеA [2].

Профилактика Отсутствуют доказательные данные о профилактике маточных кро вотечений пубертатного периода. В целях предупреждения развития заболевания целесообразно выделять группы девочек-подростков, имеющих риск длительного сохранения ановуляторных менструальных цикловA [3].

Лица, менструации у которых появились в возрасте после 13 лет.

Девочки, страдающих нарушениями питания (нервная или психоген ная анорексия и булимия, резкое снижение массы тела).

Подростки, подвергающиеся сильному психическому стрессу либо пережившие его.

Девочки, профессионально занимающиеся спортом в течение первых лет с менархе.

Классификация Официально принятой международной классификации маточных кровотечений пубертатного периода не разработано. При определении Маточные кровотечения пубертатного периода типа маточного кровотечения у девочек-подростков, так же как у женщин репродуктивного возраста, учитывают клинические особенности маточных кровотечений (полименорея, метроррагия и менометроррагия)A [28].

Меноррагией (гиперменореей) называют маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжи тельность кровяных выделений превышает 7 сут, кровопотеря со ставляет более 80 мл и отмечают незначительное количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной ане мии средней и тяжелой степени.

Полименорея — маточные кровотечения, возникающие на фоне ре гулярного укороченного менструального цикла (менее 21 сут).

Метроррагия и менометроррагия — маточные кровотечения, не име ющие ритма, часто возникающие после промежутков олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделенийA [4].

Этиология Основной причиной маточных кровотечений пубертатного периода служит незрелость репродуктивной системы в возрасте, близком к ме нархе (до 3 лет). У девочек-подростков с маточными кровотечениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипотала мо-гипофизарной области ЦНС. Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у них к умень шению секреции ФСГ, что в свою очередь вызывает стимуляцию роста и развития сразу многих фолликулов. Сохранение более высокой, чем в норме, секреции ФСГ служит фактором, тормозящим выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов. Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом приводит к постоянному влиянию эстроге нов на органы-мишени, в том числе на эндометрий. Когда пролифери рующий эндометрий переполняет полость матки, на отдельных участках возникают нарушения трофики с последующим локальным отторжением и кровотечением. Кровотечение поддерживается повышенным образо ванием простагландинов в длительно пролиферирующем эндометрии.

Затянувшееся отсутствие овуляции и влияния прогестерона существенно повышает риск маточных кровотечений пубертатного периода, тогда как даже одной случайной овуляции бывает достаточно для временной стабилизации эндометрия и более полноценного его отторжения без кровотеченияB [5].

ДИАГНОСТИКА Выделяют следующие критерии маточных кровотечений пубертатного периода.

Маточные кровотечения пубертатного периода Продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 или более 7 сут на фоне укорочения (менее 21–24 сут) или удлинения (более 35 сут) менструального циклаA [6].

Кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по срав нению с обычными менструациямиA [6].

Наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделе нийA [6].

Отсутствие структурной патологии эндометрияA [6].

Подтверждение ановуляторного менструального цикла в период воз никновения маточного кровотечения (концентрация прогестерона в венозной крови на 21–25-й день менструального цикла составляет менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии)C [6].

Диагноз маточных кровотечений пубертатного периода ставят после исключения перечисленных ниже заболеванийA [7, 8, 30].

Самопроизвольное прерывание беременности (у сексуально активных девушек).

Заболевания матки (миома, полипы эндометрия, эндометриты, артерио венозные анастомозы, эндометриоз, наличие внутриматочного контра цептивного средства, крайне редко аденокарцинома и саркома матки).

Патология влагалища и шейки матки (травма, инородное тело, неоп ластические процессы, экзофитные кондиломы, полипы, вагиниты).

Болезни яичников (поликистозные яичники, преждевременное исто щение, опухоли и опухолевидные образования).

Заболевания крови [болезнь фон Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), тромбастения Глянцмана–Негели, Бернара–Сулье, Гоше, лейкемия, апластическая анемия, железоде фицитная анемия]A [29].

Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипертиреоз, болезнь Адди сона или Кушинга, гиперпролактинемия, постпубертатная форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, опухоли надпочечни ков, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Тернера).

Системные заболевания (болезни печени, хроническая почечная не достаточность, гиперспленизм).

Ятрогенные причины — ошибки применения: несоблюдение режима дозирования и приема, необоснованное назначение препаратов, со держащих женские половые стероиды, и длительное применение в высоких дозах нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), дезагрегантов и антикоагулянтов, психотропных ЛС, антиконвуль сантов и варфарина, химиотерапия.

Анамнез и физикальное обследование Сбор анамнеза.

Маточные кровотечения пубертатного периода Физикальное обследование.

Сопоставление степени физического развития и полового созрева ния по Таннеру с возрастными нормативами.

Вагиноскопия и данные осмотра позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразования влагалища и шейки матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщен ностьA [29].

– Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом «зрачка», обиль ные прожилки слизи в кровяных выделениях.

– Для гипоэстрогенемии характерна бледно-розовоя слизистая оболочка влагалища;

ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.

Оценка менструального календаря (меноциклограмма).

Уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторные исследования Общий анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества тромбоцитов проводят всем больным с маточными кро вотечениями пубертатного периодаB [5].

Биохимический анализ крови: исследование концентрации глюкозы, креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, транс феррина в крови.

Гемостазиограмма (определение активированного частичного тром бопластинового времени, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволяют исключить грубую патологию свертывающей системы кровиC [6].

Определение в крови -субъединицы хорионического гонадотропина у сексуально активных девушек.

Исследование концентрации гормонов в крови: ТТГ и свободного Т4 для уточнения функции щитовидной железыC [6];

эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ, инсу лина, C-пептида для исключения СПКЯ;

17-гидроксипрогестерона, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, суточного ритма секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников;

пролактина (не менее 3 раз) для исключения гипер пролактинемии;

прогестерона в сыворотке крови на 21-й день (при 28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера маточного кровотечения.

Тест толерантности к углеводам при СПКЯ и избыточной массе тела (индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше).

Маточные кровотечения пубертатного периода Инструментальные исследования Микроскопию мазка из влагалища (окраска по Граму) и ПЦР матери ала, полученного при соскобе со стенок влагалища, проводят с целью диагностики хламидиоза, гонореи, микоплазмоза.

УЗИ органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и состоя ние эндометрия для исключения беременности, порока матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, миома матки, полипы или гиперплазия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, рецепторные дефекты эндометрия и внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объем яичников, исключить функциональные кисты (фолликулярные, кисты желтого тела, про воцирующие нарушения менструального цикла по типу маточных кровотечений как на фоне укорочения длительности менструального цикла, так и на фоне предварительной задержки менструации до 2– 4 нед при кистах желтого тела) и объемные образования в придатках маткиA [9].

Диагностическую гистероскопию и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении ультразвуковых признаков полипов эн дометрия или канала шейки маткиA [10].

Дифференциальная диагностика Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровоте чений пубертатного периода служит уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие заболевания. Ниже перечислены болезни, от которых следует дифференцировать маточные кровотечения пубертатного периода.

Осложнения беременности у сексуально активных подростков. В первую очередь уточняют жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты.

Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки менструации свыше 35 сут, реже при укорочении менструального цикла менее 21 сут или в сроки, близкие к ожидаемой менструации.

В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, обычно обильные, со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные.

Тесты на беременность положительные (определение -субъединицы хорионического гонадотропина в крови больной)C [11].

Дефекты свертывающей системы крови (таблица). Для исключения дефектов свертывающей системы крови выясняют данные семейно го анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при Маточные кровотечения пубертатного периода хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, как правило, имеют характер меноррагий, начиная с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехии, желтушная окраска ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и др.) и лабораторных методов исследования (коагу лограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение концентрации основных факторов свертывания крови) позволяют подтвердить патологию системы гемостаза.

Таблица. Диагностические признаки коагулопатий у пациенток с маточными крово течениями пубертатного периодаA [12] Аномальный Тест Предположительный диагноз результат Количество Менее 150·109/л Тромбоцитопения тромбоцитов Протромбиновое Дефицит факторов свертывания:

Более 17 с время фибриногена, II, VII, X Частичное Дефицит факторов свертывания:

тромбопластиновое Более 34 с фактора фон Виллебранда, II, V, время VIII, IX, X, XI, фибриногена Сосудистые аномалии, тромбоцитопатии (тромбастения Время кровотечения Более 9 мин Глянцмана–Негели) или болезнь фон Виллебранда Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило, ациклические, с короткими, светлыми промежутками;

выделения уме ренные, нередко с тяжами слизи. При УЗИ нередко обнаруживают ги перплазию эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения 10–15 мм) с гиперэхогенными образованиями разного размера. Диа гноз подтверждают данными гистероскопии и последующего гистоло гического исследования удаленного образования эндометрияA [10].

Аденомиоз. Маточные кровотечения пубертатного периода на фоне аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым от тенком до и после менструации. Диагноз подтверждают результатами УЗИ в 1-й и 2-й фазе менструального цикла и гистероскопии (у боль ных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта лекарственной терапии)A [7].

Воспалительные заболевания органов малого таза. Как правило, ма точное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразбор чивых (промискуитет) половых контактов у сексуально активных под ростков, на фоне обострения хронических тазовых болей. Беспокоят боли внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические Маточные кровотечения пубертатного периода бели вне менструации, приобретающие резкий, неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании обна руживают увеличенную в размерах размягченную матку, пастозность тканей в области придатков матки;

проводимое исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков с окраской по Граму, исследование отделяемого влагалища на наличие инфекции, передаваемой половым путем, с по мощью ПЦР, бактериологическое исследование материала из заднего свода влагалища) способствуют уточнению диагнозаB [14].

Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище.

Для диагностики необходимы данные анамнеза и результаты вульво вагиноскопииB [15].

Синдром поликистозных яичников. При маточных кровотечениях пубертатного периода у пациенток с формирующимся СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореиB [12, 13].

Гормонпродуцирующие образования яичников. Маточные кровотече ния пубертатного периода могут быть первым симптомом эстроген продуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников.

Уточнение диагноза возможно после УЗИ половых органов с опре делением объема и структуры яичников и концентрации эстрогенов в венозной кровиB [13].

Нарушение функции щитовидной железы. Маточные кровотечения пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклини ческим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, де прессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объема и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее увеличение, а осмотр больных — наличие сухой субиктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, увеличение языка, брадикар дию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов.

Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного T4 в кровиB [6].

Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии как причины маточных кровотечений пубертатного периода показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отде ляемого из сосков, определение содержания пролактина в крови, рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение пробного лечения допаминомиметическими ЛС у больных с маточ ными кровотечениями пубертатного периода, возникшими вследствие гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера менструаций в течение 4 месC [6].

Маточные кровотечения пубертатного периода Показания к консультации других специалистов Консультация эндокринологаC [12] показана при подозрении на па тологию щитовидной железы (клинические симптомы гипотиреоза или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).

Консультация гематологаC [12] необходима при дебюте маточных кро вотечений пубертатного периода с менархе, указаниях на частые но совые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, при выявлении удлинения времени кровотечения.

Консультация фтизиатра показана при маточных кровотечениях пу бертатного периода на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом мочеполового тракта, относительном или аб солютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных туберкулиновых пробах.

Консультацию терапевта следует проводить при маточных кровоте чениях пубертатного периода на фоне хронических системных забо леваний, в том числе заболеваний почек, печени, легких, сердечно сосудистой системы (ССС) и др.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализацииC Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся при лекарственной терапии.

Угрожающее жизни снижение концентрации гемоглобина (ниже 70– 80 г/л) и гематокрита (ниже 20%).

Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Более подробно см. [10].

Немедикаментозное лечение Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедика ментозной терапии больных с маточными кровотечениями пубертатного периода, кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства.

Лекарственная терапия Общими целями лекарственного лечения маточных кровотечений пубертатного периода являютсяA [17, 18]:

Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома.

Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эн дометрия.

Маточные кровотечения пубертатного периода Антианемическая терапия.

Применяют следующие ЛС.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.