WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Мурашко Л.Е. Гестоз // Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного : пособие для врачей. — М., 2003. — С. 3–18.

Савельева Г.М., Шалина Р.И. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов // Акуш. и гин. — 1998. — № 5. — С. 6–9.

Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гесто за. Методические указания, № 99/80 / сост. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. — М., 2000.

Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, НЕLLP-синдром. — Петро заводск : ИнтелТек, 2002.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Гестоз» раз мещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Гестоз ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ Согласно ВОЗ, преждевременными родами называют рождение ре бенка с 22-й по 37-ю полную неделю беременности (т.е. 259 дней от дня начала последней менструации) [4].

В нашей стране преждевременными родами принято считать рождение ребенка с 28-й по 37-ю неделю беременности (с 196-го до 259-го дня от начала последней менструации). Самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 27 нед выделено в от дельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, а данные ребенка в случае смерти не вносят в показатели перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней после родов, что обусловли вает определенные различия в статистических данных российских и зарубежных авторов [1, 4].

МКБ-10: • О60 Преждевременные роды.

Эпидемиология Частота преждевременных родов составляет 7–10% от всех родов, причем, по данным американских авторов, 9–10% детей рождаются до 37-й недели, 6% — до 36-й недели, 2–3% — до 33-й недели. Причина ми перинатальной смертности в 50–70% случаев служат осложнения, обусловленные преждевременными родами [4, 53]. В течение последних 30 лет частота рождения недоношенных детей остается стабильной, однако отмечают улучшение прогноза для новорожденных в связи с развитием неонатальной медицины [17].

В зарубежной литературе выделяют группы новорожденных:

с массой тела от 2500 до 1500 г — low birth weight infants (LBW);

с массой тела менее 1500 г — very low birth weight infants (VLBW);

с экстремально низкой массой тела, которые составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем и характеризуются наиболее высокой смертностью [36, 43].

По данным американских авторов, 50% неонатальных потерь регист рируют среди новорожденных с массой менее 2500 г, составляющих всего 1,5% от всех родившихся детей. Согласно данным британских авторов, выживаемость детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, благодаря успехам неонатальной службы составляет около 85%, однако 25% из Преждевременные роды них имеют тяжелые неврологические нарушения, 30% — расстройства слуха и зрения, 40–60% испытывают трудности в процессе обучения и образования [58].

К факторам риска преждевременных родов относят низкий соци ально-экономический уровень жизни женщины, возраст (младше и старше 30 лет), неблагоприятные условия труда, интенсивное ку рение (более 10 сигарет в день), употребление наркотиков (особенно кокаина), данные акушерского анамнеза — наличие одних преждев ременных родов в анамнезе увеличивает риск их возникновения при последующей беременности в 4 раза, 2 преждевременных родов — в 6 раз [5, 43].

Осложнения, способствующие развитию преждевременных родов:

внутриутробная инфекция (хориоамнионит);

преждевременное излитие околоплодных вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;

ИЦН;

отслойка нормальной или низко расположенной плаценты;

факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплод ная беременность, макросомия при диабете);

пороки развития матки, миома матки (нарушение пространствен ных взаимоотношений, ишемические дегенеративные изменения в узле);

инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);

хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости;

травмы;

экстрагенитальные заболевания, нарушающие метаболические процес сы у беременной и приводящие к внутриутробному страданию плода (АГ, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л);

наркомания, интенсивное курение [12, 13, 17].

Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией, причем среди детей, рожденных до 30 нед бере менности, гистологически верифицированный хориоамнионит отмечен в 80% случаев (табл. 1) [41].

Таблица 1. Осложнения неонатального периода у детей, рожденных в сроки 28– 34 нед беременности Хориоамнионит, % Без хориоамнионита, % Перинатальная смертность 13 Респираторный дистресс 34 синдром Инфицирование 17 Преждевременные роды Профилактика Пренатальное наблюдение за беременной, своевременная диагнос тика и коррекция возникающих нарушений (лечение инфекции, ИЦН, тромбофилии, компенсация экстрагенитальной патологии) с целью предотвращения рождения глубоконедоношенного ребенка.

Классификация Самопроизвольные преждевременные роды В плане тактики ведения родов важно различать самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятель ности при целом плодном пузыре (40–50%), и преждевременные роды, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30–40%) [12, 13].

Индуцированные преждевременные роды (20%) Возникают в ситуациях, требующих завершения беременности по показаниям со стороны здоровья матери или плода.

Показания со стороны матери связаны:

с тяжелой экстрагенитальной патологией, при которой пролонгиро вание беременности опасно для здоровья женщины;

с осложнениями беременности: тяжелым течением гестоза, гепатозом, полиорганной недостаточностью и т.д.

Показания со стороны плода:

пороки развития плода, несовместимые с жизнью;

антенатальная гибель плода;

прогрессивное ухудшение состояния плода по данным КТГ, допплеро метрии, требующее родоразрешения, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

ДИАГНОСТИКА Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевре менные роды [2].

При угрожающих преждевременных родах женщина предъявляет жалобы на тянущие, ноющие боли внизу живота и пояснице, ощуще ние давления, распирания в области влагалища, промежности, прямой кишки, возможно учащенное безболезненное мочеиспускание, что может быть признаком низкого расположения и давления предлежащей части.

Регулярная родовая деятельность отсутствует, регистрируют отдельные сокращения матки. Возбудимость и тонус матки повышены.

Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, длина шейки матки более 1,5–2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повторнородя щих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточ Преждевременные роды ный сегмент растянут предлежащей частью плода, которую пальпируют в верхней или средней трети влагалища.

УЗИ: длина шейки матки 2–2,5 см, цервикальный канал расширен не более чем до 1 см, головка плода располагается низко.

Важен динамический контроль за беременной по возможности одним специалистом ввиду индивидуальных особенностей шейки матки у каждой женщины. При наличии динамики в виде размягчения, укорочения шейки матки, а также состояния наружного, внутреннего зева или цервикального канала речь идет о начинающихся преждевременных родах.

При начинающихся преждевременных родах [33, 47, 52] отмечают схваткообразные боли внизу живота и пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 мин. При влагалищном исследовании длина шейки матки менее 1,5 см, цервикальный канал проходим для пальца, при прогрессировании родовой деятельности шейка матки сглаживается и раскрывается.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуют регулярные схват ки и раскрытие шейки матки более чем на 3–4 см. Как правило (но не обязательно), подтекают околоплодные воды. Регистрируют регулярные маточные сокращения через каждые 3–5 мин.

Диагностику основывают как на жалобах беременной, так и на объ ективной оценке сократительной активности матки и динамическом изменении состояния шейки матки при проведении влагалищного исследования.

При угрожающих или начинающихся преждевременных родах воз можна тактика, направленная на пролонгирование беременности.

При начавшихся преждевременных родах, подтекании околоплодных вод, признаках инфекции, наличии тяжелой экстрагенитальной патоло гии целесообразна активная тактика ведения родов (отказ от дальнейшего пролонгирования беременности).

Специальные методы исследования Действия при обследовании беременной, обращающейся с жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице [33, 34, 47, 52].

Исключить факторы, приводящие к осложнениям преждевременных родов:

преждевременное излитие околоплодных вод (мазок на элементы околоплодных вод, амнитест);

преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (характер выделений, выявление локального тонуса и болезнен ности, ультразвуковое подтверждение);

предлежание плаценты по данным УЗИ.

Провести оценку состояния плода (по данным методов функциональ ной диагностики — УЗИ, КТГ):

выслушать сердцебиение плода;

исключить аномалии развития плода;

Преждевременные роды оценить количество околоплодных вод (многоводие, маловодие);

точно определить гестационный возраст и массу тела плода, со поставить массо-ростовые показатели для выявления задержки внутриутробного развития плода;

провести нестрессовый тест (данные КТГ) в срок беременности более 32 нед.

Выявить или исключить признаки инфекции с помощью:

посева мочи для обнаружения бессимптомной бактериурии;

бактериологического исследования и ПЦР отделяемого влагалища и цервикального канала (выявление стрептококков группы В, го нореи, хламидийной инфекции);

микроскопии вагинального мазка (выявление бактериального ва гиноза, вульвовагинита);

термометрии, клинического анализа крови с изучением лейкоци тарной формулы для диагностики хориоамнионита.

Длина шейки матки, измеренная при УЗИ трансвагинальным датчи ком, позволяет выделить группу риска преждевременных родов.

До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием диагностики возникновения в дальнейшем преждевременных родов. В 24–28 нед средняя длина шейки матки рав на 45–35 мм, в 32 нед и более — 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в 20–30 нед беременности служит фактором риска преждевременных родов [35, 40].

Дифференциальная диагностика При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом кото рых служат боли внизу живота и пояснице, дифференциальную диагнос тику проводят с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом), с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, моче каменной болезнью, циститом) (табл. 2).

При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца матки.

ЛЕЧЕНИЕ В нашей стране угрожающие преждевременные роды признают по казанием для госпитализации [2, 4].

В случае возможности пролонгирования беременности лечение долж но быть направлено, с одной стороны, на подавление сократительной активности матки, а с другой — на индукцию созревания легочной ткани плода (в срок 28–34 нед беременности). Кроме того, необходимо корригировать патологический процесс, который послужил причиной преждевременных родов.

Преждевременные роды Таблица 2. Дифференциальная диагностика Заболевание Жалобы Тонус матки, Дополнительные осмотр шейки методы матки в исследования зеркалах, бимануальное исследование Угрожающие Тянущие, ноющие Матка возбуди- При отсутствии хо преждевременные боли внизу живота ма при пальпа- риоамнионита кли роды и пояснице, ощу- ции, тонус по- нический анализ щение давления, вышен, регуляр- крови в пределах распирания в об- ной родовой де- нормы, температу ласти влагалища, ятельности нет. ра тела нормальная, промежности, пря- Шейка матки анализ мочи в пре мой кишки, воз- сформирована, делах нормы можно учащенное укорочена, раз безболезненное мо- мягчена чеиспускание Острый аппендицит Боль в эпигаст- Матка возбуди- Лейкоцитоз, палоч ральной облас- ма при пальпа- коядерный сдвиг, ти, смещающаяся в ции или в нор- симптом Пастер правую подвздош- мальном тонусе, нацкого отрица ную область, иног- регулярной ро- тельный, анализ да локальная болез- довой деятель- мочи в пределах ненность справа на ности нет. Шей- нормы уровне пупка, тош- ка матки сфор нота, рвота, жид- мирована, при кий стул динамическом наблюдении из менений нет Острый пиело- Боль в пояснич- Матка возбуди- Лейкоцитоз, палоч нефрит, мочекамен- ной области, ирра- ма при пальпа- коядерный сдвиг, ная болезнь диирующая в жи- ции или в нор- симптом Пастер вот, ногу, паховую мальном тонусе, нацкого положи область;

интенсив- регулярной ро- тельный, лейко ность боли различ- довой деятель- цитурия (пиурия), на, при нарушении ности нет. Шей- протеинурия, воз пассажа мочи — ка матки сфор- можна гематурия резкая боль. Лихо- мирована, при при сопутствую радка, интоксика- динамическом щей мочекаменной ция, возможно из- наблюдении из- болезни. При УЗИ менение стула менений нет расширение чашеч но-лоханочного ап парата, конкре менты Преждевременные роды Окончание табл. Несостоятельность Боли внизу живота, Матка возбуди- При УЗИ нередко рубца матки локальная болез- ма при пальпа- можно диагнос ненность в облас- ции или в нор- тировать истонче ти рубца, болезнен- мальном тону- ние рубца до 0,5– ность при шевеле- се, могут быть 1 мм. Анализы кро нии ребенка, тош- нерегулярные ви и мочи в преде нота, может быть схватки, при лах нормы рвота, дискомфорт пальпации руб в кишечнике ца — симптом ниши, локаль ная болезнен ность. Шейка матки сформи рована, возмож на болезнен ность при паль пации сводов влагалища. Та хикардия, бра дикардия, арит мия при выслу шивании серд цебиения плода Некроз узла миомы Боли внизу живо- Матка возбуди- При УЗИ призна та, резкая локаль- ма при пальпа- ки нарушения кро ная болезненность, ции или в нор- вообращения в узле субфебрильная мальном тону- миомы. Лейкоци температура тела, се, могут быть тоз, палочкоядер возможны тошно- нерегулярные ный сдвиг, анализ та, изменение сту- схватки. Ло- мочи в пределах ла. Анамнестичес- кальная болез- нормы кое указание на на- ненность при личие узла вне бе- пальпации узла ременности или в (если узел рас ранние ее сроки положен на пе редней стенке матки) Для прекращения тонических и регулярных сокращений матки ис пользуют комплексное лечение и индивидуальный подбор терапии с учетом акушерской ситуации.

Немедикаментозное лечение Преимущественное положение на левом боку, которое способствует восстановлению кровотока, снижению сократительной активности мат ки и нормализации тонуса матки у 50% беременных с угрожающими преждевременными родами [2, 44]. По данным других исследований, Преждевременные роды длительный постельный режим, используемый как единственный метод лечения, не дает положительных результатов [21].

Нет убедительных данных о пользе гидратации (усиленного питьевого режима, инфузионной терапии), используемых в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов [27].

Медикаментозное лечение При наличии условий предпочтение отдают токолитической терапии.

Препаратами выбора в настоящее время остаются -адреномиметики, препаратом второй очереди — магния сульфат, которые позволяют быс тро и эффективно снизить сократительную активность миометрия.

-Адреномиметики можно использовать для отсрочки родоразреше ния при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидами или при необходимости перевода роженицы в перинатальный центр, где есть возможность оказания высококвалифи цированной помощи недоношенным новорожденнымB [6, 57].

Из -адреномиметиков [3] применяют гексопреналин, сальбутамол, фенотерол.

Механизм действия: стимуляция 2-адренорецепторов гладкомышеч ных волокон матки, что вызывает повышение содержания циклического аденозинмонофосфата и как следствие — снижение концентрации ионов кальция в цитоплазме клеток миометрия. Сократимость гладкомышечной мускулатуры матки снижается.

Показания и необходимые условия для назначения -адреномиметиков Терапия угрожающих и начинающихся преждевременных родов.

Целый плодный пузырь (исключение составляет ситуация при под текании околоплодных вод в отсутствие хориоамнионита, когда необходимо отсрочить роды на 48 ч для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода применением глюкокор тикоидов).

Открытие маточного зева не более чем на 4 см (в противном случае терапия неэффективна).

Живой плод без аномалий развития.

Отсутствие противопоказаний для использования -адреномимети ков.

Противопоказания Экстрагенитальная патология матери:

сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, наруше ния сердечного ритма);

гипертиреоз;

Преждевременные роды закрытоугольная глаукома;

инсулинозависимый сахарный диабет.

Акушерские противопоказания:

хориоамнионит (риск генерализации инфекции);

отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кувелера);

подозрение на несостоятельность рубца матки (риск безболезненного разрыва матки по рубцу);

состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия).

Противопоказания со стороны плода:

пороки развития, несовместимые с жизнью;

антенатальная гибель;

дистресс, не связанный с гипертонусом матки;

выраженная тахикардия плода, связанная с особенностями проводя щей системы сердца.

Побочные эффекты [54] Со стороны организма матери: гипотония, сердцебиение, потливость, тремор, беспокойство, головокружение, головная боль, тошнота, рво та, гипергликемия, аритмия, ишемия миокарда, отек легких.

Со стороны плода/новорожденного: гипергликемия, гиперинсулине мия после рождения в результате неэффективного токолиза и, как следствие, гипогликемия;

гипокалиемия, гипокальциемия, атония кишечника, ацидоз. При использовании таблетированных препаратов в средних дозах побочные эффекты не выражены.

Применяемые препараты.

Гексопреналин. При угрожающих и начинающихся преждевременных родах целесообразно начинать с внутривенного капельного введения препарата со скоростью 0,3 мкг в минуту, т.е. 1 ампулу (5 мл) раство ряют в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно, начиная с 8 капель в минуту и постепенно увеличивая дозу до сниже ния сократительной активности матки. Средняя скорость введения — 15–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–12 ч. За 15– 20 мин до окончания внутривенного введения начинают пероральный прием препарата в дозе 0,5 мг (1 таблетка) 4–6 раз в сутки в течение 14 дней.

Сальбутамол. Внутривенный токолиз: скорость внутривенного вве дения препарата составляет 10 мкг/мин, затем постепенно под кон тролем переносимости ее увеличивают с 10-минутным интервалом.

Максимально допустимая скорость 45 мкг/мин. Перорально препарат принимают по 2–4 мг 4–6 раз в сутки в течение 14 дней.

Фенотерол. Для внутривенного токолиза разводят 2 ампулы по 0,5 мг фенотерола в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл — 2,5 мкг фенотерола), который вводят в/в со скоростью 0,5 мкг/мин. Каждые 10–15 мин вводимую дозу увеличивают до достижения эффекта. Сред Преждевременные роды няя скорость введения 16–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–8 ч. За 20–30 мин до окончания внутривенного введения начинают прием препарата внутрь в дозе 5 мг (1 таблетка) 4–6 раз в сутки в течение 14 дней.

Есть данные о нецесообразности длительного перорального исполь зования -адреномиметиков в связи с десенситизацией рецепторов.

Некоторые зарубежные авторы рекомендуют использовать токолитики в течение 2–3 дней, т.е. в течение того периода, когда проводят профи лактику дистресс-синдрома плода [5, 54].

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

В течение инфузии любых -адреномиметиков необходимо контро лироватьС [57]:

частоту сердечных сокращений матери каждые 15 мин;

АД матери каждые 15 мин;

уровень глюкозы крови каждые 4 ч;

объем вводимой жидкости и диуреза;

количество электролитов крови 1 раз в сутки;

ЧД и состояния легких каждые 4 ч;

состояние плода и сократительную активность матки.

Частота побочных эффектов как проявление селективности действия на рецепторы зависит от дозы -адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть сни жена, при появлении загрудинных болей введение препарата должно быть прекращено.

Обосновано использование антагонистов кальция (верапамил) для предупреждения побочных эффектов -адреномиметиков в суточной дозе 160–240 мг в 4–6 приемов за 20–30 мин до приема таблетированного препарата -адреномиметика.

Токолитическую терапию магния сульфатом используют при наличии противопоказаний к применению -адреномиметиков или при их непере носимости. Магния сульфат является антагонистом ионов кальция, прини мающих участие в сокращении гладкомышечных волокон матки [57].

Противопоказания:

нарушение внутрисердечной проводимости;

миастения;

тяжелая сердечная недостаточность;

хроническая почечная недостаточность.

Внутривенный токолиз препаратами магния.

При начинающихся преждевременных родах внутривенный токолиз магнием сульфатом проводят по схеме: 4–6 г магния сульфата растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в за 20–30 мин. Далее пере ходят на поддерживающую дозу 2 г/ч, при необходимости увеличивая ее каждый час на 1 г до максимальной дозы 4–5 г/ч. Эффективность токолиза составляет 70–90%.

Преждевременные роды При угрожающих преждевременных родах вводят внутривенно капель но раствор магния сульфата из расчета 20 мл 25% раствора на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 20 капель в минуту или в/м 25% раствора 2 раза в сутки по 10 мл.

Токолитическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5–7,5 мг% (4–8 мэкв/л). В большинстве случаев этого достигают при скорости введения 3–4 г/ч.

При проведении токолиза магния сульфатом необходимо контроли ровать [22]:

АД;

количество мочи (не менее 30 мл/ч);

коленный рефлекс;

частоту дыхания (не менее 12–14 в минуту);

состояние плода и сократительную активность матки.

При возникновении признаков передозировки (угнетение рефлексов, урежение частоты дыхательных движений) необходимо:

прекратить внутривенное введение магния сульфата;

в течение 5 мин внутривенно ввести 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

Нестероидные противовоспалительные препараты [57] обладают антипростагландиновым свойством. Они предпочтительны в случаях, когда необходимо обеспечить быстрый эффект для транспортировки пациентки в перинатальный центрB.

Индометацин применяют в виде ректальных свечей по 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 ч в течение 48 ч. Перорально препарат применяют (по 25 мг через 4–6 ч) с осторожностью ввиду ульцерогенного действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Препарат имеет кумулятивный эффект. При необходимости можно возобновить прием препарата после 5-дневного перерыва.

Для снижения риска сужения артериального протока у плода и раз вития маловодия необходимо определить объем околоплодных вод до начала лечения, а затем через 48–72 ч после терапии. При выявлении маловодия следует прекратить использование индометацина. Приме нение ограничивает гестационный срок менее 32 нед у беременных с угрожающими или начинающимися преждевременными родами с нормальным объемом околоплодных вод.

Противопоказаниями со стороны плода служат задержка развития плода, аномалии почек, маловодие, пороки сердца с вовлечением в процесс легочного ствола, синдром трансфузии при двойнях.

В нашей стране разработали и применяют схему использования индометацина перорально или ректально. При этом курсовая доза не должна превышать 1000 мг [2]. Для снятия тонических сокращений матки используют индометацин по схеме: 1-е сутки — 200 мг (по 50 мг 4 раза в таблетках или по 1 свече 2 раза в сутки), 2-е и 3-и сутки по 50 мг 3 раза в сутки, 4–6-е сутки по 50 мг 2 раза в сутки, 7-е и 8-е сутки Преждевременные роды по 50 мг на ночь. При необходимости повторного использования интер вал между введением препарата должен быть не менее 14 дней.

Блокаторы кальциевых каналов — нифедипин —используют для купи рования родовой деятельности [11]. Побочные эффекты сопоставимы с таковыми при использовании магния сульфата и менее выражены, чем у -адреномиметиков.

Режим дозирования.

Схема 1. По 10 мг каждые 20 мин 4 раза, далее по 20 мг каждые 4–8 ч в течение 24 ч.

Схема 2. Начальная доза 30 мг, далее поддерживающая доза 20 мг в течение 90 мин, далее при наличии эффекта по 20 мг каждые 4–8 ч в течение 24 ч.

Поддерживающая доза 10 мг каждые 8 ч (можно использовать дли тельно до 35 нед гестации).

Возможные осложнения: гипотензия (тошнота, головная боль, пот ливость, чувство жара), снижение маточно-плацентарного и фетального кровотоков. Противопоказано назначение вместе с препаратами магния из-за синергического воздействия на угнетение мышечных сокращений, в частности на дыхательную мускулатуру (возможен паралич дыхания).

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода Согласно рекомендациям американских авторов, всех беременных в срок между 24-й и 34-й неделями гестации при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов нужно рассматривать как пациенток, которым показана антенатальная профилактика респиратор ного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидамиA, способствующая созреванию сурфактанта легких плода [15, 19, 20, 56, 59].

В нашей стране профилактику дистресс-синдрома плода проводят в гестационные сроки 28–34 нед [2].

Эффект антенатальной профилактики дистресс-синдрома плода доказан, его польза для новорожденного превосходит потенциальный риск [28] и выражается в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, частоты развития респираторного дистресс-синдрома, час тоты внутрижелудочковых и перивентрикулярных (околожелудочковых) кровоизлияний, частоты некротического энтероколита.

При сроке беременности более 34 нед профилактика респираторного дистресс-синдрома не показанаA.

При преждевременном излитии околоплодных вод в сроки до 32 нед глюкокортикоиды используют при отсутствии признаков хориоамнио нитаB [51].

Признаками хориоамнионита признают сочетание температуры тела матери 37,8 °C и выше с двумя и более следующими симптомами [51]:

тахикардия матери (более 100 ударов в минуту);

тахикардия плода (более 160 ударов в минуту);

Преждевременные роды болезненность матки при пальпации;

околоплодные воды с неприятным (гнилостным) запахом;

лейкоцитоз (более 15,0109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Помимо хориоамнионита противопоказаниями к глюкокортикоидной терапии служат язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш ки, тяжелые формы диабета, нефропатии, активная форма туберкулеза, эндокардит, нефрит, остеопороз, недостаточность кровообращения III стадии [28, 50].

Схемы приема: 2 дозы по 12 мг бетаметазона в/м через 24 ч;

4 дозы по 6 мг дексаметазона в/м через 12 ч;

как вариант — 3 внутримышечных введения дексаметазона в сутки по 4 мг в течение 2 дней.

Оптимальная длительность профилактики составляет 48 ч. Профи лактическое действие глюкокортикоидов реализуется через 24 ч после начала терапии и продолжается 7 днейА [50].

Польза повторного курса профилактики не доказана [10].

Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокор тикоидов при сроке беременности менее 34 нед и отсутствии признаков зрелости легких плодаВ.

В нашей стране используют также пероральное назначение глюкокор тикоидов — дексаметазон по 2 мг (4 таблетки) 4 раза в день в течение 2 дней [2].

Антибактериальная терапия Эффективность антибактериальной терапии для купирования угрожа ющих преждевременных родов при отсутствии подтекания околоплодных вод и признаков инфекции не доказана [24, 38, 59].

Доказана эффективность антибактериальной терапии в целях пре дотвращения преждевременных родов при обнаружении Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, стрептококка группы B и бессимп томной бактериурии (особенно вызванной стрептококком группы В) у всех женщин независимо от анамнеза [55, 60, 61].

Обосновано проведение антибактериальной терапии при выявлении бактериального вагиноза [32, 39, 42, 45, 46], трихомонадного вульвоваги нита у пациенток с факторами риска преждевременных родов [29, 45].

При гонококковой инфекции применяют цефиксим в дозе 400 мг однократно или в/м цефтриаксон в дозе 125 мг. При аллергических реакциях на указанные выше препараты применяют альтернативное лечение спектиномицином однократно в дозе 2 г в/м [16].

При хламидийной инфекции применяют препараты из группы макро лидов. Назначают джозамицин по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней.

Другой вариант лечения — эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней, спирамицин по 3 млн МЕ 3 раза в день, курс 7 дней [16].

Бактериальный вагиноз рассматривают как фактор риска преждевре менных родов [14]. Лечение бактериального вагиноза у беременных следует Преждевременные роды проводить во II и III триместрах при высоком риске преждевременных родов (наличие в анамнезе позднего прерывания беременности и преждев ременных родов, признаки угрозы преждевременных родов) (табл. 3).

Бактериальный вагиноз подлежит лечению у пациенток с факторами, предрасполагающими к преждевременным родам, так как повышает риск преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, послеоперационных и послеродовых инфекционных осложненийB.

За границей приняты эффективные схемы приема внутрь: метрони дазол по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, клиндамицин 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Таблица 3. Терапия при бактериальном вагинозе Автор Исследование Число Выводы наблюде ний (n) J. McGregor и Проспектив- 1260 Бактериальный вагиноз ассоцииро соавт. [45] ное, опера- ван с развитием поздних выкиды тивное шей, преждевременных родов, пре ждевременным излитием околоплод ных вод. Лечение клиндамицином снижает на 50% риск излития око лоплодных вод (15% без лечения и 7,2% после лечения) P. MacDonald Проспектив- 996 Частота бактериального вагиноза у и M. Casey [42] ное женщин, родивших преждевременно, значительно выше, чем у женщин со своевременными родами Hay Проспектив- 783 Бактериальный вагиноз, выявленный ное в ранние сроки беременности, ассо циирован с излитием околоплодных вод во II триместре и преждевремен ными родами Hiller Проспектив- 10 397 Бактериальный вагиноз ассоцииро ное ван с излитием околоплодных вод и задержкой внутриутробного разви тия плода независимо от других фак торов риска J. Hauth и со- Оперативное 624 Рандомизированное плацебо-контро авт. [32] лируемое исследование: эритромицин с метронидазолом снижают частоту преждевременных родов с 49 до 31% W. Morales и Оперативное 94 Лечение метронидазолом снижа соавт. [46] ет частоту преждевременных родов с 78 до 12% Преждевременные роды Указанные выше препараты противопоказаны в I триместре бере менности.

В нашей стране у пациенток с диагностированным бактериальным вагинозом без признаков угрожающих преждевременных родов проводят местное лечение в виде вагинальных свечей с метронидазолом (500 мг) в течение 6 дней, вагинальных форм клиндамицина (крем, шарики) в течение 7 дней. У женщин с угрожающими преждевременными родами или составляющих группу риска по развитию преждевременных родов при бактериальном вагинозе препараты назначают внутрь [16].

Выявление бессимптомной бактериурии должно быть обязательным методом обследования и при ее обнаружении (более 105 КОЕ/мл) лечение проводят всем пациенткамA [55].

При выявлении бактериурии лечение начинают с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культу ральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.

Лечение пациенток с выявленным стрептококком группы В, а также бессимптомной бактериурией стрептококковой этиологии проводят с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, но препаратами выбора признают защищенные пенициллины:

амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки или по 375 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней;

цефуроксим 250–500 мг 2–3 раза в сутки в течение 3 дней или цефти бутен 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;

фосфомицин + трометамол 3 г однократно.

При отсутствии эффекта от 2 последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и в течение 2 нед после родов. При этом необходимо исключить осложненные формы инфекций мочевых путей, в первую очередь обструктивные уропатии.

Супрессивная терапия:

фосфомицин + трометамол 3 г каждые 10 дней, или нитрофурантоин 50–100 мг 1 раз в сутки.

Женщин с трихомонадной инфекцией лечат метронидазолом в дозе 2 г однократно внутрь во II и III триместрах беременности. Доказана эффективность однократного приема 2 г метронидазола для элиминации трихомонад [31].

Использование антибиотиков при преждевременном излитии околоплодных вод Преждевременный разрыв плодных оболочек встречают в 30–40% всех случаев преждевременных родов.

При разрыве плодных оболочек неизбежно происходит инфициро вание полости матки, однако риск инфекционных осложнений у ново рожденного выше, чем у матери.

Преждевременные роды Вероятность развития родовой деятельности при излитии около плодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока:

чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после пре ждевременного излития вод спонтанные роды начинаются: в 26% при массе плода 500–1000 г, в 51% при массе плода 1000–2500 г, в 81% при массе плода более 2500 г.

Продление безводного промежутка при отсутствии клинических проявлений инфекции способствует созреванию легких плода. Однако пролонгирование беременности возможно только при отсутствии клини ческих признаков хориоамнионита, в связи с чем необходимо провести тщательное обследование беременной, которое включает [7, 8]:

3-часовую термометрию;

подсчет частоты сердечных сокращений;

мониторинг клинического анализа крови — лейкоцитоз, палочко ядерный сдвиг;

посев из цервикального канала на стрептококки группы В, гонококк и хламидию.

Кроме того, проводят контроль за состоянием плода — определение гестационного возраста плода, оценка фетометрических показателей, выявление задержки внутриутробного развития плода, КТГ.

Оценка сократительной активности матки и состояние ее шейки очень важна для определения дальнейшей тактики ведения больной.

При отсутствии признаков инфекции и родовой деятельности возмож но пролонгирование беременности, так как активная тактика ведения (родовозбуждение) ухудшает перинатальные исходы.

Родоразрешение показано при:

аномалиях развития плода, несовместимых с жизнью;

сроке беременности более 34 нед;

нарушении состояния плода;

хориоамнионите, когда дальнейшее пролонгирование беременности опасно для здоровья матери.

Антибактериальная терапия показана при преждевременном излитии околоплодных вод и наличии признаков инфицирования (повышение температуры тела, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы). В этой ситуации проводят терапию антибиотиками широ кого спектра действия в сочетании с препаратами с антианаэробной активностью (метронидазол). Антибактериальная терапия способствует снижению частоты возникновения хориоамнионита и послеродового эндометрита у матерей, а у детей — частоты развития пневмонии, сеп сиса, внутрижелудочковых кровоизлияний, бронхолегочной дисплазииA [7, 8, 26, 38] (табл. 4).

При высеивании стрептококка группы В рекомендуют введение ан тибиотика в родах в качестве профилактики сепсиса новорожденногоA [30] — ампициллин 1–2 г в/в с повторным введением 1 г через 4–6 ч.

Преждевременные роды По данным I. Grable и соавт. (1996), при преждевременном излитии вод подобное лечение позволяет отсрочить развитие родовой деятельности для проведения профилактики дистресс-синдрома плода [30].

Таблица 4. Эффективность антибактериальной терапии Автор Исследова- Число Антибакте- Выводы ние пациентов риальная терапия B. Mercer и Мульти- 610, 24– Эритроми- Достоверное пролон центро- 32 нед бере- цин + амок- гирование беремен K. Arheart вое двойное менности сициллин ности, снижение час [48] слепое тоты хориоамнионита, снижение у детей час тоты развития пнев монии, сепсиса, брон холегочной дисплазии C. Egarter и Мета-ана- 657 Эритроми- Снижение часто соавт. лиз цин + ам- ты развития сепсиса пициллин, у новорожденных на [25] 68%, внутрижелудоч клиндами ковых кровоизлияний цин + амок на 50%;

отсутствие сициллин достоверных данных о снижении некроти ческого энтероколита, респираторного дист ресс-синдрома C. Ananth и Двойное 635, 19– Эритроми- Снижение частоты соавт. слепое пла- 34 нед бере- цин + ам- развития хориоамнио цебо-конт- менности пициллин, нита, сепсиса, после [9] ролируемое родового эндометри эритроми та;

отсутствие досто цин + амок верных данных о сни сициллин жении некротическо го энтероколита, рес пираторного дистресс синдрома Смертность новорожденных от сепсиса в 5 раз выше при постна тальном лечении по сравнению с интранатальным лечением матери [25, 37, 49, 59].

Схемы антибактериальной терапии при преждевременном излитии околоплодных вод Предложено несколько схем лечения при преждевременном излитии околоплодных вод и начинающемся хориоамнионите. Предпочтение в Преждевременные роды основном отдают сочетанию препаратов пенициллинового ряда (пре параты выбора — защищенные пенициллины) с макролидами (главным образом эритромицином). Как альтернативный вариант применяют цефалоспорины III поколения. При бактериальном вагинозе, а так же планирующемся родоразрешении путем кесарева сечения лечение должно быть дополнено препаратами с антианаэробной активностью (метронидазолом). Данная терапия особенно оправдана в гестационные сроки от 28 до 34 нед, когда пролонгирование беременности повышает шансы выживания новорожденного [23].

Ампициллин по 2 г в/в каждые 6 ч в течение 48 ч, далее амоксициллин внутрь по 250 мг каждые 8 ч в сочетании с эритромицином по 250 мг каждые 6 ч в/в в течение 48 ч с последующим переходом на прием внутрь в суточной дозе 1–2 г.

Ампициллин + сульбактам по 3 г каждые 6 ч в/в в течение 48 ч, далее амоксициллин + клавулановая кислота внутрь каждые 8 ч в течение 5 дней, курс 7 дней.

Ампициллин по 2 г в/в каждые 4–6 ч в сочетании с эритромицином по 500 мг 4 раза в день (суточная доза 2 г).

Амоксициллин + клавулановая кислота 325 мг 4 раза в день внутрь или тикарциллин + клавулановая кислота в комбинации с эритро мицином в суточной дозе 2 г.

Цефалоспорины: цефотаксим, цефокситин, цефоперазон, цефтриаксон в/в до 4 г/сут.

При абдоминальном родоразрешении к терапии добавляют метрони дазол в/в капельно по 500 мг (100 мл) 2–3 раза в сутки.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ Требуется разъяснить женщине о необходимости срочного обращения к врачу в случае появления следующих симптомов:

тянущих болей внизу живота и пояснице, ощущения давления, рас пирания в области влагалища и прямой кишки, учащения мочеис пускания;

необычных выделений из половых путей — обильных, водянистых;

изменения цвета и запаха выделений, появления примеси крови;

локальной болезненности в области матки;

изменения характера шевеления плода.

Разъяснить пациентке необходимость правильного питания, отказа от интенсивного курения, употребления алкоголя и наркотиков [18].

Все беременные с наличием в анамнезе поздних прерываний бере менности и преждевременных родов должны быть обследованы и при необходимости пролечены вне беременности. Их должен наблюдать спе циалист акушер-гинеколог с ранних сроков беременности для своевре менного выявления инфекции, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и других факторов риска преждевременных родов.

Преждевременные роды ПРОГНОЗ Выживаемость недоношенных новорожденных определяет ряд фак торов:

гестационный возраст;

масса тела при рождении;

пол (девочки обладают большей способностью к адаптации);

характер предлежания (смертность при тазовом предлежании в 5–7 раз выше, чем при головном в случае ведения родов через естественные родовые пути);

способ родоразрешения;

характер родовой деятельности (фактор риска — быстрые роды);

наличие преждевременной отслойки плаценты;

тяжесть внутриутробного инфицирования плода;

многоплодная беременность [12, 13, 17].

Рекомендуемая литература Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов. — М. :

ИнтелТек, 2003.

Акушерство и гинекология : пер. с англ., доп. / под ред. Г.М. Саве льевой. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 1997.

Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. — М. : Меди цина, 2002.

Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. Преждевременные роды — тактика ведения с учетом сроков гестации // Журн. акуш. и жен. бол. — 2002. — Вып. 2. — С. 13–17.

Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М. : Триада-Х, 2000.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Преждевре менные роды» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Преждевременные роды ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Переношенную беременность относят к разряду проблем, традицион но определяющих большой научно-практический интерес, обусловлен ный, прежде всего, неблагоприятными перинатальными исходами при этой патологии [1, 23, 25, 36, 45].

В отечественном акушерстве считают, что переношенная беремен ность, продолжающаяся более 287–290 дней, сопровождается внут риутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него анте/интранатального дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации [7, 18, 23, 26]. Впервые симп томокомплекс перезрелого плода был описан Ballantyne (1902) и Runge (1948), в связи с чем носит название синдрома Баллентайна–Рунге, включающий отсутствие сыровидной смазки, сухость и мацерацию кожных покровов новорожденного («банные» стопы, ладоши), а также в паховых и подмышечных складках, длинные ногти, плотные кости черепа, узкие швы и уменьшенные размеры родничков, зеленоватое или желтоватое окрашивание кожных покровов, плодных оболочек, пуповины. В остальных наблюдениях говорят о пролонгированной беременности.

Пролонгированная беременность, продолжающаяся более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здо рового ребенка без признаков перезрелости [6, 7, 16, 25, 51, 55, 70].

Таким образам, пролонгированную беременность рассматривают как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода [7, 23–25].

МКБ-10: • Р08.2 Переношенный ребенок, но не «крупновесный» для срока (плод или ребенок, родившийся в 42 полные нед (294 дня) или более, масса тела или рост которого не превышают гестационные показатели) • P20 Внутриутробная гипоксия • Р21 Асфиксия при родах • Р24.0 Неонатальная аспирация мекония.

Эпидемиология Частота переношенной беременности в России составляет от 1,4 до 16% (в среднем 8–10%) и не имеет тенденции к снижению [1, 6, 18, 23, 25].

Американская ассоциация акушеров-гинекологов к переношенной от носит беременность, продолжающуюся более 42 нед (294 дней). Частота Переношенная беременность ее составляет в среднем около 10% [28, 29, 31, 36, 59, 64, 73]. В большинст ве европейских стран о переношенной беременности говорят, если она продолжается 294 дня и более, за исключением Португалии (287 дней и более) и Ирландии (292 дня и более) [28, 29]. Частота переношенной беременности в Европе составляет около 3,5–5,92% [30, 36, 54].

В то же время далеко не всегда при переношенной беременности рождается ребенок с признаками перезрелости и, напротив, признаки переношенности можно отмечать у плода, рожденного до истечения 290 дней гестации, что, вероятно, обусловлено индивидуальными срока ми и особенностями развития беременности. Однако большего внимания заслуживает функциональное состояние перезрелого плода, учитывая большую частоту возникновения у него таких серьезных осложнений, как синдром мекониальной аспирации, гипоксически-ишемического поражения ЦНС, миокарда, почек, кишечника, приводящие к анте- и интранатальной гибели плода [53]. Переношенную беременность относят к факторам, влияющим на увеличение частоты осложнений родов, а также приводящим к увеличению показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности считают мертворождение, ас фиксию и родовую травму [7, 25, 41, 59, 67]. Е.Я. Караганова, И.А. Орешкова (2003), проведя тщательный анализ перинатальных исходов у 499 пациенток с переношенной беременностью в зависимости от срока гестации, ус тановили, что по мере возрастания срока беременности от 41 до 43 нед увеличивается доля перинатальной заболеваемости. Так, при сроке беременности 43 нед частота гипоксически-ишемического поражения ЦНС возрастает в 2,9 раза, асфиксии — в 1,5 раза, аспирационного синдрома — в 2,3 раза по сравнению с доношенными новорожденными при сроке беременности не более 41 нед. При сроке беременности более 41 нед признаки страдания плода до начала родовой деятельности были выявлены у 67,1% плодов (у половины из них при сроке беременности 42–43 нед), примесь мекония в околоплодных водах — у 31,6%, мало водие — у 50,9% пациенток [7, 25].

Профилактика Профилактические мероприятия [7, 25, 30, 31, 33, 38, 73].

Выделение группы риска переношенной беременности среди обра тившихся для дородового наблюдения женщин.

Профилактика плацентарной недостаточности и крупного плода.

Тщательный подсчет срока беременности и даты родов с учетом даты последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ, проведенного в сроки до 20 нед беременности.

Своевременная госпитализация беременной для подготовки родовых путей к родам и оценки состояния плода.

Переношенная беременность Скрининг В программу скринингового обследования беременных входит:

выявление беременных группы риска переношенной беременности [5, 6];

ультразвуковая фетометрия с оценкой признаков зрелости новорож денного [32, 62];

оценка количества и качества околоплодных вод [40, 43, 49, 56, 69];

оценка степени зрелости плаценты;

кардиотокография [46];

оценка гемодинамики плода (средней мозговой артерии, аорты, ве нозного протока, нижней полой вены) [2, 4, 7, 23, 25, 68];

оценка биофизического профиля плода;

оценка зрелости шейки матки [3, 30, 31, 63, 64];

амниоскопия.

Диагностика Анамнез и физикальное обследование Традиционная диагностика переношенной беременности заключается в адекватном вычислении срока гестации. При этом к наиболее точным способам на современном этапе относят расчеты по 1-му дню последней менструации и на основании данных ультразвукового сканирования в срок от 7 до 20 нед беременности [6, 28, 31, 38]. Ряд авторов считают эти два метода равнозначными [28, 29]. Однако некоторые исследователи в определении сро ка беременности при перенашивании предлагают опираться исключительно на данные ультразвуковой биометрии. Среди факторов риска переношенной беременности выделяют ряд особенностей соматического, акушерско-гине кологического анамнеза и течения настоящей беременности.

Из соматического анамнеза многие авторы выделяют возраст роди телей старше 30 лет, наличие экстрагенитальной патологии у матери [3, 6, 7, 23]. Среди особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует обращать внимание на нарушение менструальной функции, наличие абортов и самопроизвольных выкидышей, воспалительные заболевания придатков матки, запоздалые роды в анамнезе, на 3-и и более предстоящие роды [16, 17]. При анализе соматического, акушер ско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности отмечают факторы риска, указывающие на возможность развития переношенной и пролонгированной беременности.

Факторы риска переношенной беременности:

возраст беременной старше 30 лет;

наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (ИППП) и хронических воспалительных заболеваний придатков матки;

указание на запоздалые роды в анамнезе;

«незрелая» или «недостаточно зрелая» шейка матки при сроке 40 нед и более гестации.

Переношенная беременность Факторы риска пролонгированной беременности:

возраст беременной от 20 до 30 лет;

нарушение функций яичников с нерегулярным или удлиненным ( 35 дней) менструальным циклом;

расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню по следней менструации и УЗ-сканирования.

Лабораторные исследования По мере увеличения срока переношенной беременности происходит прогрессивное истощение каллекреин-кининовой системы [15], прояв ляющееся в крайне низком содержании кининогена (0,25–0,2 мкг/мл, при N=0,5 мкг/мл), низкой активности каллекреина, его ингибиторов и спонтанной эстеразной активности плазмы крови после 41 нед бе ременности.

При переношенной беременности наблюдают интенсификацию про цессов перекисного окисления липидов, как в организме беременной, так и в организме плода, способствующую ингибированию мембрансвя зывающих ферментов субклеточных структур [12]. В итоге существенно нарушается детоксикационная и энергопродуцирующая функции и как следствие накопление экзо- и эндогенных токсических метаболитов, развитие эндотоксемии, прогрессирующей по мере увеличения срока беременности. Интенсивность эндотоксемии можно оценить по сорб ционной способности эритроцитов и по концентрации средних моле кулярных белков. Повышение показателей перекисного окисления и эндогенной интоксикации коррелирует с тяжестью гипоксии плода.

Для переношенной беременности характерно низкое содержание простагландина F2, синтезирующегося в децидуальной оболочке и миометрии и являющегося основным модулятором развития родовой деятельности [8].

При сроке беременности более 41 нед отмечают повышение вязкости плазмы, концентрации мочевой кислоты, а также снижение концент рации фибриногена, антитромбина III и количества тромбоцитов [9].

Концентрация фетального фибронектина > 5 нг/мл в цервиковагиналь ном секрете у женщин со сроком беременности более 41 нед указывает на высокую биологическую готовность организма к родам и их само произвольное начало в течение ближайших 3 дней. Чувствительность и специфичность этого метода составляет 71 и 64% соответственно.

Крайне важно — изучение особенностей функционального состояния фетоплацентарного комплекса и плода при переношенной беременности (ультразвуковое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследова ния). При эхографическом исследовании проводят фетометрию с определе нием предполагаемой массы плода и оценкой его анатомического развития.

В 12,2% наблюдений выявляют СЗРП I–II степени, что достоверно не отличается от частоты выявления синдрома при пролонгированной бере менности. При этом в 80% наблюдений нами выявлена асимметричная и Переношенная беременность в 20% — симметричная форма СЗРП. Для переношенной беременности характерно выявление эхографических признаков выраженных инволютив но-дистрофических изменений (GIII с петрификатами). Средняя величина индекса объема околоплодных вод в группе переношенной беременности составила 7,25±1,48, типично для переношенной беременности — выяв ление уменьшенного количества околоплодных вод.

Допплерометрическое исследование Наиболее важным для прогноза перинатальных исходов считают опре деление этапности нарушений гемодинамики плода при переношенной беременности [23, 25].

I этап — нарушение внутриплацентарного и плодово-плацентарного кровотока. На данном этапе нарушений артериальной и венозной плодовой гемодинамики не происходит. Отмечают повышение сосу дистой резистентности в артерии пуповины и ее терминальных ветвях, а также в спиральных артериях. Показатели газового состава и кис лотно-щелочного состояния пуповинной крови в пределах нормы.

II этап — централизация кровообращения плода. В крови новорожден ного при рождении отмечают гипоксемию. На этом этапе различают две последовательные стадии.

IIа — начальные признаки централизации артериального крово обращения плода с неизмененным венозным и внутрисердечным кровотоком, характеризующиеся:

– снижением резистентности в СМА (не более чем на 50%) или увеличением сосудистого сопротивления в аорте;

– уменьшением ЦПК (до 0,9);

– увеличением резистентности в почечных артериях плода не более чем на 25% от нормы.

IIb — умеренно выраженная централизация кровообращения с на рушением кровотока в венозном протоке и увеличением скоростей кровотока на клапане аорты. На данном этапе выявляют:

– одновременное повышение сосудистого сопротивления в аорте и снижение — в средней мозговой артерии;

– снижение ЦПК;

– возрастание средней скорости кровотока (Тamx) в венозном про токе;

– повышение средней линейной и объемной скорости кровотока на клапане аорты.

III этап — выраженная централизация кровообращения плода с нарушением венозного оттока и декомпенсацией центральной и внутрисердечной гемодинамики. В пуповинной крови новорожден ного при рождении отмечают гипоксемию в сочетании с ацидозом и гиперкапнией. Допплерометрические показатели на этом этапе характеризуются:

снижением сосудистой резистентности в СМА более чем на 50% от нормы, уменьшением ЦПК ниже 0,8;

Переношенная беременность прогрессирующим нарастанием сосудистой резистентности в аорте и почечных артериях более чем на 80%;

в венозном протоке — возрастанием S/A отношения, ПИВ (более 0,78) и снижением Tamx;

в нижней полой вене — увеличением ПИВ, ИПН и %R (более 36,8%);

в яремных венах — возрастанием S/A отношения, ПИВ (выше 1,1) и снижением Tamx;

снижением средней линейной и объемной скорости на клапанах аорты и легочного ствола;

повышением ЧСС, снижением ударного объема, конечно-систо лического и конечно-диастолического объемов левого желудочка, сердечного выброса.

Выделенные этапы изменения гемодинамики плода отражают последо вательное прогрессирование нарушений его функционального состояния в условиях хронической внутриутробной гипоксии при переношенной беременности. При обнаружении в пуповинной крови новорожденно го гипоксемии в сочетании с гиперацидемией и гиперкапнией частота неблагоприятных перинатальных исходов в 4,8 раз выше по сравнению с группой, изолированной гипоксемией. Следовательно, гиперацидемия и гиперкапния отражают выраженные нарушения метаболизма плода и прогрессирующее ухудшение его состояния в условиях хронической гипоксии при переношенной беременности.

Кардиотокография При проведении данного метода на I этапе выявляют начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии (20,93%), умеренно выраженную гипоксию плода (6,97%). На IIa этапе частота начальных признаков гипоксии плода возрастала в 2 раза, при умеренной — в 4,13 раза. На IIb этапе достоверно увеличивается частота умеренно выраженной и тяжелой гипоксии плода. На III этапе выявлены только тяжелая (65,1%) и умеренная (30,2%) гипоксия плода.

Дифференциальный диагноз При комплексном обследовании женщин с пролонгированной бере менностью выявляют:

в 26,5% наблюдений — II степень, в 51,8% — III степень зрелости плаценты;

в 72,3% наблюдений — нормальное количество околоплодных вод;

в 89,2% наблюдений — нормальные показатели плодово-плацентар ного кровотока и в 91,6% нормальное цереброплацентарное отноше ние;

в 100% наблюдений — нормальные показатели центральной гемоди намики плода, чрезклапанного и венозного его кровотоков;

снижение ЦПК при нормальных показателях плодово-плацентарно го и плодового кровотока свидетельствует о наличии отклонений в Переношенная беременность функциональном состоянии плода и характерно при СЗРП, внутри утробном инфицировании, хронической гипоксии плода.

Лечение Цели лечения Коррекция нарушений гемодинамики плода, профилактика прогрес сирования плода в родах, подготовка родовых путей к родам, индукция родовой деятельности.

Показания к госпитализации Превышение срока гестации 40 нед 3 дня при точно рассчитанной дате родов, наличии факторов риска переношенной беременности, не достаточно готовых родовых путях.

Медикаментозное лечение Для коррекции состояния плода при переношенной беременности используют препарат гесобендин + этамиван + этофиллин (инсте нон) — комбинированный препарат, обладающий нейропротективным действием, основанным на взаимном потенцировании эффектов состав ляющих его компонентов.

Показания к введению препарата гесобендин + этамиван + это филлин:

нарушенный кровоток в артерии пуповины плода (СДО > 2,7 ИР > 0,65);

снижение цереброплацентарного коэффициента (ЦПК < 1,10);

начальные признаки централизации плодового кровообращения;

начальные признаки гипоксии плода по данным КТГ.

Перечисленные факторы, указывающие на начальные признаки стра дания плода, не требуют экстренного родоразрешения, но указывают на необходимость коррекции его состояния путем повышения адаптацион ных возможностей головного мозга плода во время родового акта.

Подготовка к родам Механические методы раздражения шейки матки.

Отслоение нижнего полюса плодного пузыря. К усилению синтеза простагландинов и «созреванию» шейки матки может приводить и отслойка нижнего полюса плодного пузыря. Проводимая ежедневно или 2–3 раза в неделю отслойка нижнего полюса плодного пузыря способствует подготовке шейки матки к родам и индукции родовой деятельности. Этот метод отличает высокая эффективность, простота выполнения, низкая частота побочных эффектов и дешевизна. Его недостатки: дискомфорт, ощущаемый беременной при исследовании, редко возникающие кровотечения и возможность разрыва плодных оболочек.

Переношенная беременность Баллонная дилатация шейки матки. Для баллонной дилатации шейки матки используют катетер-балон Фолея. Его вводят и раздувают в цервикальном канале. Данный метод механически расширяет церви кальный канал и усиливает синтез простагландинов. Через катетер воз можно введение соляного раствора в экстраамниальное пространство, расширяющего нижний маточный сегмент и также способствующего началу родовой деятельности.

Механические дилататоры природного и синтетического происхождения.

Для подготовки шейки матки к родам используют цервикальные дилата торы природного происхождения — ламинарии и синтетического — ди лапан, гипан, ламицел, представляющие зонды диаметром от 2 до 4 мм и длиной 60–65 мм. Ламинарии изготовлены из природного материала водорослей Laminaria japonicum. Синтетические дилататоры созданы из химически и биологически инертных полимеров, обладающих хорошей гигроскопичностью. Зонды-расширители вводят в цервикальный канал в необходимом количестве. Благодаря своей гигроскопичности они впи тывают жидкость, содержащуюся в канале шейки матки, существенно расширяются и оказывают радиальное давление на цервикальный канал.

Они механически раскрывают шейку матки и способствуют началу родо вой деятельности. Синтетические расширители канала шейки матки не вызывают дискомфорта и хорошо переносятся пациентками. Ограничен ное применение синтетических дилататоров связано с настороженностью, обусловленной их длительным пребыванием в цервикальном канале, увеличивающим риск развития восходящей инфекции [27, 42, 72].

Описанные механические методы воздействия на шейку матки вы зывают ответную реакцию синтеза эндогенных простагландинов Е2 в шейке матки, способствующих снижению количества и дестабилизации коллагена в ее структуре, оказывающих релаксирующее воздействие на гладкую мускулатуру. Кроме того, простагландины Е2 относят к доми нирующим в начале родового акта.

Медикаментозные средства Используют препараты группы простагландинов Е2. К наиболее распространенным, апробированным в практическом акушерстве ме дикаментозным средствам подготовки шейки матки к родам и родо возбуждения относят препараты простагландинов Е2. Простагландины Е2 выпускают в различных лекарственных формах: в виде гелей для интрацервикального применения, влагалищных таблеток и пессариев.

Эффективность в созревании шейки матки и начала родовой деятель ности при применении простагландинов Е2 достигает 80–83%. Однако на фоне их применения возможно развитие дискоординированной, бурной родовой деятельности и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Следовательно, введение простагландинов Е должно производиться только в акушерских стационарах с обязательным кардиотокографическим контролем за сердечной деятельностью плода и сократительной активностью матки.

Переношенная беременность Обучение пациента Обязательно:

обучение женщины ведению менструального календаря для обеспече ния возможности точного подсчета срока беременности и вычисления даты родов;

подсчету движений плода для своевременного определения риска гипоксии плода при снижении или повышении его двигательной активности;

информирование пациентки о необходимости тщательной оценки состояния плода при сроке гестации более 40 нед 3 дней и возмож ной госпитализации при наличии неблагоприятных прогностических факторов.

Дальнейшее ведение Стандарт обследования и ведения женщин со сроком беременности, превышающим 40 нед [23, 25]:

Проведение дифференциальной диагностики переношенной и про лонгированной беременности.

О переношенной беременности следует думать при: первых пред стоящих родах у беременной старше 30 лет, регулярном менс труальном цикле, наличии в анамнезе ИППП и хронических воспалительных заболеваний придатков матки, указании на запоз далые роды, соответствии срока беременности, рассчитанного по 1-му дню последней менструации и данным УЗ-сканирования, выполненного в сроке от 7 до 20 нед гестации, при наличии «не зрелой» или «недостаточно зрелой» шейки матки, при выявлении плаценты GIII степени зрелости или маловодия при УЗИ.

На пролонгированную беременность указывает: возраст беременной от 20 до 30 лет;

нарушение функций яичников с нерегулярным или удлиненным ( 35 дней) менструальным циклом;

расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню последней менструации и УЗ-сканированию;

выявление «зрелой» шейки матки;

плацента GI и GIII степени зрелости без петрификатов и нормальное коли чество околоплодных вод при УЗИ.

Для правильной оценки состояния плода и профилактики небла гоприятных перинатальных исходов всем беременным со сроком гестации более 40 нед необходимо проводить допплерометрическое исследование артериальной гемодинамики плода.

При неизмененной плодовой гемодинамики проводят подготовку организма к родам с использованием эстрогенов, интрацервикального введения геля простагландина E2 с динамическим КТГ-контролем (ежедневно) и наблюдением за состоянием плодового кровотока (каждые 3 дня).

При выявлении централизации кровообращения для уточнения ком пенсаторных возможностей плода и выбора метода и срока родоразре Переношенная беременность шения показано исследование венозного кровотока и внутрисердечной гемодинамики.

При переношенной беременности гемодинамика плода изменяется поэтапно:

I этап — нарушения внутриплацентарного и плодово-плацентарного кровотока. На данном этапе нарушений артериальной и венозной плодовой гемодинамики не происходит. Отмечают повышение со судистой резистентности в артерии пуповины и ее терминальных ветвях, а также в спиральных артериях. Показатели газового состава и кислотно-щелочного состояния пуповинной крови в пределах нормы.

II этап — централизация кровообращения плода. В крови ново рожденного при рождении отмечают гипоксемию. На этом этапе следует различать две последовательные стадии:

– IIа — начальные признаки централизации артериального крово обращения плода с неизмененным венозным и внутрисердечным кровотоком;

– IIb — умеренно выраженная централизация кровообращения с нарушением кровотока в венозном протоке и увеличением скоростей кровотока на клапане аорты.

III этап — выраженная централизация кровообращения плода с нарушением венозного оттока и декомпенсацией центральной и внутрисердечной гемодинамики. В пуповинной крови новорож денного при рождении — гипоксемия в сочетании с ацидозом и гиперкапнией.

При выявлении сниженного ЦПК (< 1,1), централизации плодовой гемодинамики (начальная централизация: СДО в СМА < 2,80;

в Ао > 8,00) c увеличением средней скорости кровотока в венозном протоке (умеренно выраженная централизация: СДО в СМА < 2,80;

в Ао > 8,00;

Tamx в ВПр > 32 см/c), начальных признаков гипоксии плода по данным КТГ в плане предродовой подготовки для повышения адапта ционных возможностей головного мозга плода показано внутривенное введение препарата гесобендин + этамиван + этофиллин.

При начальной централизации (СДО в СМА < 2,80;

или в аорте плода > 8,00) при наличии хорошей биологической готовности организма к родам, неотягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, средних размерах плода возможны программированные роды через естественные родовые пути после амниотомии под тщательным кардиомониторным контролем за состоянием сердечно-сосудистой системы плода. Отсутствие биологической готовности организма к родам, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, круп ные размеры плода диктуют необходимость родоразрешения путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

При умеренно выраженной централизации плодовой гемодинамики (СДО в СМА < 2,80 и в аорте > 8,00;

Tamx в ВПр > 32 см/c) в связи с Переношенная беременность напряженностью всех компенсаторных механизмов плода и отсутст вием резервных возможностей для родового акта показано родораз решение путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

Выявление нарушений как в артериальном, так и венозном русле плодового кровотока (выраженная централизация: СДО в СМА < 2, и в аорте > 8,00;

в ВПр S/A > 2,25, ПИВ > 1,00;

в НПВ %R > 16%, ПИВ > 1,2) в сочетании с умеренной или тяжелой гипоксией плода по данным КТГ-исследования указывает на декомпенсацию гемоди намики плода и требует родоразрешения путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Прогноз При своевременной и тщательной оценке состояния плода, адекватной акушерской тактике прогноз благоприятный. Показатели физического и нервно-психического развития детей не отличаются от таковых при неосложненных своевременных родах. Однако при развитии осложне ний, особенно тяжелой гипоксии плода, родовой травме, мекониаль ной аспирации прогноз менее благоприятен. Перинатальные потери составляют до 7%, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС – до 72,1% [25, 41, 59].

Полный список литературы к клинической рекомендации «Переношенная беременность» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Переношенная беременность МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины развиваются два и более плода. Роды двумя и более плодами называются многоплодными.

МКБ-10: • О30 Многоплодная беременность • О31 Осложнения, ха рактерные для многоплодной беременности • О31.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем од ного плода • О31.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности • О32.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предостав ления медицинской помощи матери • О33.7 Другие аномалии плода, приводящие к диспропорции, требующие предоставления медицинской помощи матери • О63.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.

Эпидемиология Частота многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5% [16, 32, 40]. Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беремен ности: 70 и 30% в 1980-е годы против 50 и 50% в конце 1990-х годов соответственно [44, 47].

К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относятся возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения ис пользования оральных контрацептивов на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО [34, 48, 49, 62, 63].

Классификация В зависимости от количества плодов говорят о двойне, тройне, чет верне и т.д.

Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и одно яйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют двойняшками (в зарубежной литературе — «fraternal или not identical»), а детей от однояйцевой двойни — близнецами (в зарубеж ной литературе — «identical»). Двойняшки могут быть как одного, так и разных полов, тогда как близнецы — только однополыми.

Многоплодная беременность Двуяйцевая двойня является результатом оплодотворения двух яйцек леток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного менструального цикла как в одном, так и в обоих яичниках. В литературе описаны случаи так называемых «superfetation» (интервал между оплодотво рениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружен собственной амниотической и хори альной оболочками. Таким образом, межплодовая перегородка состоит из 4 слоев. Такая двуяйцевая двойня называется бихориальной биамниоти ческой. Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70% [41].

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка, при этом типе двойни число формирующихся плацент зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если деление происходит в течение первых трех суток после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегород ка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из 4 слоев. Такая однояйцевая двойня также называется бихориальной биамниотической.

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. Такой тип однояйцевой двойни называется монохори альным биамниотическим.

При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амни отической оболочкой, т.е. межплодовая перегородка отсутствует. Такая однояйцевая двойня является монохориальной моноамниотической.

Результат деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-го дня) — сросшиеся двойни.

Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, в то время как монохориальной — только однояй цевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения ребёнка не всегда дает возможность точно установить зигот ность. При наличии четырех межплодовых оболочек (что возможно и при моно-, и при дизиготной двойне) только различный пол детей четко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек четко свидетельствует о монозиготной двойне.

При однополых детях установить зиготность можно при дополни тельном исследовании крови (в том числе HLA-типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.

Профилактика Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального Многоплодная беременность оплодотворения) и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.

ДИАГНОCТИКА До внедрения ультразвукового исследования в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали в поздние сроки или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (в ранние сроки), так и при наруж ном акушерском исследовании (в поздние сроки). Во второй половине беременности иногда удается пальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупные баллотирующие части (головки плодов).

Аускультативными признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов с разницей в частоте сердечных сокращений не менее 10 в минуту. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при ис пользовании специальных кардиомониторов для двойни (снабженных двумя датчиками).

Основой диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве считают ультразвуковое исследование. Ультразвуковая диа гностика многоплодия возможна, начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед), и основывается на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент).

Именно хориальность (а не зиготность) определяют течение бере менности, ее исходы, перинатальную заболеваемость и смертность [3, 5]. Наиболее неблагоприятна в отношении перинатальных осложне ний монохориальная многоплодная беременность, наблюдающаяся у 65% однояйцевой двойни. Перинатальная смертность при монохориальной двойне, независимо от зиготности, в 3–4 раза превышает таковую при бихориальной [8, 9].

Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстая межплодовая перегородка (более 2 мм) — достоверный критерий бихориальной двойни [29, 36]. При выявлении единой «плацентарной массы» нужно диффе ренцировать «единственную плаценту» (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня). Наличие специфических ультразву ковых критериев — Т- и -признаков, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяет поставить диагноз моно- или бихориальной двойни [46]. Выявление -признака при ультразвуковом исследовании в любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации, Т-признак указывает Многоплодная беременность на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности -признак становится менее доступным для исследования [59].

В более поздние сроки беременности (II–III триместры) точная диа гностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенных плацент. При наличии единой плацентарной массы (одна плацента или слившиеся плаценты) при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации.

Необходимо также, начиная с ранних сроков, проводить сравнитель ную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования внутриутробной задержки роста плода/плодов в более поздние сроки беременности. По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют физиологическое развитие обоих плодов;

диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе тела 20% и более);

задержку роста обоих плодов.

Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности, внимание должно быть уделено оценке структуры и степени зрелости плаценты/ плацент, количества околоплодных вод в обоих амнионах. Принимая во внимание, что при многоплодной беременности часто наблюдается оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии ее развития, необходимо исследовать места отхождения пуповин с плодовой повер хности плаценты/плацент [30].

Особое внимание должно быть уделено оценке анатомии плодов для исключения вроженных аномалий, а при моноамниотической двой не — для исключения сросшихся близнецов.

С учетом неэффективности биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более высокие показатели -фетопротеина, -ХГЧ, плацентарного лактогена, эстриола по сравнению с одноплодной бе ременностью) особое значение приобретает выявление ультразвуковых маркеров врожденных аномалий развития, включая исследование во ротникового пространства у плодов. Наличие воротникового отека у одного из плодов при однояйцевой двойне не должно рассматриваться как абсолютный показатель высокого риска хромосомной патологии, так как может являться одним из ранних эхографических признаков тяжелой формы фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) [57].

Одним из важных моментов для выбора оптимальной тактики ро доразрешения при многоплодной беременности считают определение положения и предлежания плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головное–головное, тазовое–тазовое, головное–тазовое, тазовое–головное. Реже встречают следующие варианты положения плодов: один — в продольном поло жении, второй — в поперечном;

оба — в поперечном положении.

Для оценки состояния плодов при многоплодии используют обще принятые методы функциональной диагностики: кардиотокографию, допплерометрию кровотока в сосудах системы мать–плацента–плод.

Многоплодная беременность ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Мате ринская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз по сравнению с одноплодной;

при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений [2, 31].

У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев.

Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45% [6, 13]. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объ ясняют увеличением объема плацентарной массы («гиперплацентоз»).

У значительного числа беременных с двойней гипертензия и отеки раз виваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы крови. У этих беременных значительное улучшение наступает при соблюдении постельного режима.

Анемию, частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением и связывают с увеличением внутрисо судистого объема. Поскольку основной его элемент — повышение объема плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности), в ко нечном результате отмечается снижение величины гематокрита и уровня гемоглобина, особенно во II триместре беременности;

физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эри тропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к дефициту запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Наилучший способ, позволяющий отличить физиологическую гидремию от истинной железодефицитной анемии при беременности двойней, — исследование мазков крови.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задерж кой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23% соответственно при моно- и бихориальной двойне [53]. Более выражена зависимость от типа плацентации частоты задержки роста обоих плодов — 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне [4, 8, 19, 37].

Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности — преждевременные роды, что расценивают как следствие перерастяжения матки [14, 20, 33]. При этом чем больше число вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в срок 36–37 нед, при тройне — 33,5 нед, при четверне — 31 нед.

Многоплодная беременность ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдается листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед — 1 раз в 7–10 дней. Консультацию терапевта необходимо проводить 3 раза в течение беременности.

Учитывая повышенную потребность в калорийности пищи, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности, особое вни мание нужно уделять обучению беременной вопросам полноценного сбалансированного питания. Оптимальной при многоплодии в отличие от одноплодной беременности считают общую прибавку 20–22 кг.

Беременным с многоплодием с 16–20-й нед назначают противоане мическую терапию (прием внутрь железосодержащих препаратов в дозе 60–100 мг/сут и фолиевой кислоты по 1 мг/сут в течение 3 мес).

Для профилактики преждевременных родов беременным с многопло дием рекомендованы ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1–2 ч) [39, 42]. Рас ширяют показания к выдаче больничного листа.

Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследо вать состояние шейки матки [12, 35]. При этом метод выбора — трансва гинальная цервикография, позволяющая помимо оценки длины шейки матки определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании [11, 28, 43, 66]. Сроки гестации с 22–24 до 25–27 нед считают «критическими» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов [15, 38, 60, 61]. При длине шейки матки 34 мм в 22–24 нед повышен риск преждевременных родов до 36 нед;

критерии риска преждевременных родов в 32–35 нед — дли на шейки матки 27 мм, а критерий риска «ранних» преждевременных родов (до 32 нед) — 19 мм [1, 7].

Для ранней диагностики задержки роста плода/плодов необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг.

Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фето метрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (кардиотокография, допплерометрия кровотока в системе мать–плацента–плод, биофизи ческий профиль). Существенное значение приобретает определение ко личества околоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах.

ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ При многоплодной беременности возможно развитие ряда ослож нений, не характерных для одноплодной беременности: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, обратной артериальной перфузии, Многоплодная беременность внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалий раз вития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии одного из плодов [21].

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии Этот синдром впервые описан Schatz в 1982 г., осложняет течение 5–25% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60–100%.

СФФГ, морфологический субстрат которого — анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения, специфи ческое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации, наблюдающееся в 63–74% однояйцевой многоплодной бере менности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации не больше, чем у дизиготных двоен.

Для СФФГ характерны артериовенозные анастомозы, располагаю щиеся не на поверхности, а в толще плаценты и практически всегда проходящие через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы.

Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится как бы до нором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому так называемому плоду-реципиенту. Таким образом, состояние так называемого плода донора нарушается в результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. При этом увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрез мерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту.

В результате этого состояние плода-реципиента нарушается вследствие сердечной недостаточности, обусловленной гиперволемией.

Диагностика СФФГ В течение многих лет диагноз СФФГ ставили ретроспективно в нео натальном периоде на основании разницы в концентрации гемоглобина (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе тела новорожденных (20% и более). Однако значительная разница в концентрации гемоглобина и массе тела новорожденных характерна и для некоторых бихориальных двоен, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматриваться как признаки синдрома фето фетальной гемотрансфузии.

На основании ультразвуковых критериев были разработаны стадии синдрома фето-фетальной гемотрансфузии [Quintero R. et al., 1999], которые используются в практике для определения тактики ведения беременности:

Многоплодная беременность I стадия — мочевой пузырь плода-донора определяется;

II стадия — мочевой пузырь плода-донора не определяется, состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) не относят к критическому;

III стадия — критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) у донора и/или реципиента;

IV стадия — водянка у плода-реципиента;

V стадия — антенатальная гибель одного или обоих плодов.

Патогномоничными эхографическими признаками тяжелого СФФГ считают наличие большого мочевого пузыря у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плода-донора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия [22, 58].

Лечение Метод выбора в лечении СФФГ тяжелой степени — эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхогра фическим контролем («соноэндоскопическая» техника). Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребенка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плода-реципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непос редственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет осущест влять обследование хорионической пластины вдоль всей межплодовой перегородки, выявлять и производить коагуляцию анастомозирующих сосудов. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. С помощью эндос копической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беремен ности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.

Альтернативная тактика ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности проведения лазерной коагуляции анастомо зирующих сосудов плаценты — амниодренирование избыточного коли чества амниотической жидкости из амниотической полости плода-реци пиента. Этот паллиативный метод лечения, который можно применять неоднократно в динамике беременности, хотя и не устраняет причину СФФГ, однако способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым — компрессии, как правило, оболочечно прикрепленной пуповины и поверхностных сосудов плаценты, что в определенной мере улучшает состояние как плода-донора, так и плода-реципиента [27, 55]. К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности как следствие снижения внутрима точного объема.

Эффективность амниодренажа, проводимого под ультразвуковым контролем, составляет 30–83%. Основная и наиболее важная разница в Многоплодная беременность перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагу ляции и повторных амниодренажей состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5 против 18–37% соответственно).

Обратная артериальная перфузия Обратная артериальная перфузия у двоен — патология, присущая толь ко монохориальной беременности и считающаяся наиболее выраженным проявлением СФФГ. В основе этой патологии лежит нарушение сосу дистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счет плода-донора вследствие наличия пупочных артерио-артериаль ных анастомозов. При этом у плода-донора («насоса»), как правило, не бывает структурных аномалий, но обнаруживаются признаки водянки.

Плод-реципиент («паразитирующий») — всегда со множественными аномалиями, несовместимыми с жизнью: могут отсутствовать голова и сердце или выявляются значительные дефекты этих органов (рудимен тарное сердце). Прогноз для плода-донора также неблагоприятен: при отсутствии внутриутробной коррекции смертность достигает 50% [65].

Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору — фетоцид плода-реципиента (лигирование пуповины).

Внутриутробная гибель одного из плодов Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беремен ности может происходить при любом сроке гестации, результатом могут быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре (20% наблюдений) и развитие так называемого «бумажного плода» во II триместре бере менности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов в ранние сроки гестации составляет 5% (2% — при одноплодной). Частота поздней (во II и III триместрах беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5–6,8% при двойне и 11–17% при тройне [50, 54].

К основным причинам поздней внутриутробной гибели относятся при монохориальной плацентации СФФГ, а при бихориальной — задержка роста плода/плодов и оболочечное прикрепление пуповины. Частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.

При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% на блюдений может погибнуть и второй плод или происходит выкидыш.

Однако в большинстве наблюдений возможно отсутствие каких-либо неблагоприятных последствий для развития второго плода.

При гибели одного из плодов во II–III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие вы деления «мертвой» плацентой цитокинов и простагландинов. Большой риск для оставшегося в живых плода представляют и повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетопла центарный комплекс погибшего.

Многоплодная беременность При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальной тактикой считают пролонгирование беременности.

При монохориальном типе плацентации единственный выход для спа сения жизнеспособного плода — кесарево сечение, произведенное как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждения головного мозга оставшегося в живых плода. При внутри утробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни в более ранние сроки (до достижения жизнеспособности) методом выбора счи тают немедленную окклюзию пуповины мертвого плода [23, 56, 67].

Врожденные аномалии развития плода Тактика ведения многоплодной беременности, дискордантной в отношении врожденных аномалий развития плода, зависит от степени выраженности порока, гестационного возраста плода на момент диагнос тики и, что особенно важно, типа плацентации [51]. При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердеч ное введение калия хлорида под контролем УЗИ), однако, учитывая небезопасность проводимой инвазивной процедуры, при абсолютной летальности порока (например, анэнцефалии) следует рассматривать вопрос и о выжидательной тактике с целью снижения риска проводимой процедуры для второго плода.

При монохориальной плацентации наличие межплодовых транспла центарных анастомозов исключает возможность селективного фето цида с использованием калия хлорида ввиду опасности его попадания из циркуляции больного плода или кровотечения в сосудистое русло живого плода.

При монохориальной двойне применяют другие методы фетоцида больного плода: инъекцию чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязку пуповины при фетоскопии, эндоскопи ческую лазерную коагуляцию, введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизацию больного плода. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в от ношении врожденных аномалий развития считается окклюзия сосудов пуповины больного плода.

Сросшиеся близнецы Эта патология характерна для монохориальной моноамниотической беременности [45]. Её частота составляет 1% от монохориальных двоен.

К наиболее частым типам сращения относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части тела.

Многоплодная беременность Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места и степени соеди нения, а также от наличия сопутствующих пороков развития. В связи с этим для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, необходимо провести такие дополнительные методы исследования, как эхокардиография и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ведение беременности при внутриутробно диагностированной срос шейся двойне заключается в прерывании беременности, если диагноз установлен в ранние сроки гестации. При возможности хирургического разделения новорожденных и согласии матери придерживаются выжи дательной тактики до достижения плодами жизнеспособности.

Хромосомная патология при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого плода) наблюдают с такой же частотой, как при одноплодной, и, таким образом, возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.

У однояйцевых двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности, и в большинстве наблюдений пора жаются оба плода.

Если тактика ведения беременных с двойней при диагностирован ной трисомии обоих плодов однозначна — прерывание беременности, то при дискордантности плодов в отношении хромосомной патологии возможны или селективный фетоцид больного плода, или пролонгиро вание беременности без какого-либо вмешательства. Тактика полностью основана на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Вопрос о пролонгировании беременности с вынашиванием заведомо больного ребенка должен решаться с учетом желания беременной и ее семьи.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичной и вторичной слабости родовой деятельности, преждевременного излития околоплодных вод, выпадения петель пу повины и мелких частей плода [18]. К одним из серьезных осложнений интранатального периода относится преждевременная отслойка пла центы первого или второго плода. Причиной отслойки плаценты после рождения первого плода считают быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опас ность при монохориальной двойне.

Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжелое интранаталь ное осложнение — коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во Многоплодная беременность вход малого таза. При коллизии близнецов метод выбора — экстренное кесарево сечение.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастяну тости матки возможно развитие гипотонического кровотечения.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов.

Оптимальным методом родоразрешения при головном предлежании обоих плодов считают роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода — кесарево сечение. Тазовое предлежание первого плода у первородящих также относят к показаниям для кесарева сечения.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго метод выбора — роды через естественные родовые пути. В родах воз можен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем ультразвукового исследования [10].

Поперечное положение второго плода в настоящее время рассматри вается многими акушерами как показание к кесареву сечению на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированный поворот второго плода на ножку с последующим его извлечением не представляет особых трудностей [17, 25, 26].

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет четкое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой антенатальной фето-фетальной гемотран сфузии существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), поэтому не исключена возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путем кесарева сечения [52, 64].

Наибольший риск в отношении перинатальной смертности пред ставляют собой роды при монохориальной моноамниотической двой не, требующей особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов, при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают кесарево сечение в 33–34 нед беременности.

Путем кесарева сечения проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах при поздней диагностике данного осложнения.

Помимо этого, показанием к плановому кесареву сечению при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счет крупных детей (сум марная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путем кесарева сечения в срок 34–35 нед.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и пос тоянный контроль сердечной деятельности обоих плодов. Роды при Многоплодная беременность многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку, чтобы избежать развития синдрома сдавления нижней полой вены.

После рождения первого ребенка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и поло жения второго плода. Целесообразно также проведение ультразвукового исследования.

При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская околоплодные воды;

в дальнейшем роды ведутся как обычно.

Вопрос о кесаревом сечении во время родов при многоплодной бере менности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и др.

Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОК Каждая пациентка с многоплодной беременностью должна быть ос ведомлена о важности полноценного рационального питания (3500 ккал в сутки), при этом должно быть обращено особое внимание на необхо димость профилактического применения препаратов железа.

Пациентки с многоплодием должны знать, что общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важ ное значение имеет прибавка массы тела в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Все пациентки с многоплодной беременностью должны быть проин формированы об основных возможных осложнениях, в первую очередь о невынашивании. Необходимо разъяснить женщине необходимость соб людения охранительного режима, включающего снижение физической активности, обязательный дневной отдых (трижды по 1–2 ч).

Беременные с монохориальной двойней должны проходить систе матическое обследование, включая УЗИ, чаще, чем при бихориальной, для выявления ранних признаков синдрома фето-фетальной гемотран сфузии. Эти пациентки должны быть информированы о возможности хирургической коррекции данного осложнения.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Многоплодная беременность» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Многоплодная беременность ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СИНДРОМ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА Плацентарная недостаточность (ПН) — клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обес печивающих нормальный рост и развитие плода, а также адаптацию организма женщины к беременности. ПН представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические со стояния материнского организма и проявляется в комплексе нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. Клини ческие проявления ее — синдром задержки роста плода и/или гипоксия плода [3, 7, 10, 12, 19, 21, 24, 27, 31, 40, 63].

Синдром задержки роста плода (СЗРП), внутриматочная задержка роста плода;

плод, малый для срока беременности и плод с малой массой при рождении — термины, описывающие плод, не достигший своего ростового потенциала вследствие генетических или средовых факторов.

Общепринятым критерием считают снижение массы тела < 10 перцен тили для срока беременности (табл. 1) [19, 21, 27, 32, 33, 58, 63].

МКБ-10: • P00 Поражения плода и новорожденного, обусловленные состоянием матери, не связанные с настоящей беременностью • P Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями беременности у матери • P02 Поражения плода и новорожденного, обус ловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек • P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода • P20 Внутриутробная гипоксия.

Эпидемиология Плацентарную недостаточность одинаково часто отмечают при аку шерской и экстрагенитальной патологии у беременных и составляет 22,4–30,6%. Так, при угрозе прерывания беременности ПН диагностиру ют более, чем у 85% женщин, при гестозе — у 30,3%, при артериальной гипертонии — у 45%, при анемии и изосерологической несовмести мости крови матери и плода — до 32,2%, при миоме матки — у 46%, при сахарном диабете — у 55%, при нарушениях жирового обмена — у 24% беременных. Перинатальная смертность при ПН достигает 40%, перинатальная заболеваемость — 738–802‰ [3, 7, 10, 12, 27, 40]. При этом на долю гипоксически-ишемического поражения ЦНС приходит Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Таблица 1. Десять перцентиль массы тела при рождении (г) в зависимости от пола новорожденного при одноплодной беременности Гестационный возраст, нед Мальчики Девочки 20 270 21 328 22 388 23 446 24 504 25 570 26 644 27 728 28 828 29 956 30 1117 31 1308 32 1521 33 1751 34 1985 35 2205 36 2407 37 2596 38 2769 39 2908 40 2986 41 3007 42 2998 ся 49,9%, что в 4,8 раза выше, чем при неосложненной беременности [4, 23];

дыхательные нарушения и аспирационный синдром отмечают у 11% новорожденных [57, 68, 70], а реанимационные мероприятия необ ходимо проводить в 15,2%. Встречаемость СЗРП варьирует в популяции от 10 до 23% доношенных новорожденных в развитых и развивающихся странах соответственно. Частота СЗРП возрастает с уменьшением срока беременности. Наличие врожденных пороков развития, внутриутробной гипоксии, транзиторных кардиореспираторных нарушений, хромосом ных аберраций, внутриутробных инфекций, а также недоношенность [56] значительно (до 60%) увеличивают риск перинатальных потерь.

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Таблица 2. Перинатальная смертность при СЗРП (на 1000) Масса тела, г 37–38 нед 39–40 нед 41–42 нед 2750–3999 3,7 2,4 2, 1500–2500 85,3 93,5 93, < 1500 405 455 Так, среди доношенных новорожденных с массой тела 1500–2500 г перинатальная смертность в 5–30 раз выше, у детей с массой тела менее 1500 г — в 70–100 раз выше, чем у новорожденных с нормальной для срока массой тела.

70% плодов и новорожденных, чья масса тела не выше 10 перцентилей для срока беременности, малы вследствие конституциональных факторов (женский пол, принадлежность матери к определённым этническим группам, паритет родов, массо-ростовые особенности матери), однако среди данных детей показатели перинатальной смертности не отличаются от таковых у детей с нормальной для срока массой тела. Среднетяжёлую и тяжёлую задержку роста плода определяют по массе тела от 3 до перцентили и < 3 перцентили, соответственно [12, 27, 33, 62, 63, 70].

Профилактика лечение экстрагенитальных заболеваний до наступления беремен ности;

коррекция метаболических нарушений и артериального давления с ранних сроков гестации;

соблюдение рационального режима питания и режима дня беремен ной;

по показаниям назначение антиагрегантов (ацетилсалициловой кисло ты в дозе 100 мг/сут, дипиридамола по 75 мг/сут и пентоксифиллина по 300 мг/сут) и антикоагулянтов (надропарина кальция, далтепарина натрия);

по показаниям применение депротеинизированного гемодеривата из крови молочных телят (Актовегин) по 200 мг 3 раза в сутки, в течение 21–30 сут;

использование гестагенов (дидрогестерона, микроионизированного прогестерона) у беременных с привычной потерей беременности с ранних сроков гестации;

назначение поливитаминных комплексов.

Скрининг Рутинный пренатальный скрининг для диагностики ПН и обуслов ленный ею СЗРП включает:

выявление беременных группы высокого риска ПН и СЗРП;

оценку высоты стояния дна матки на протяжении беременности;

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

биохимический скрининг (двойной и тройной тесты);

УЗИ в срок 10–14 нед, 20–24 нед, 30–34 нед гестации с оценкой анатомии плода, выявлением маркеров хромосомных аномалий, внутриутробного инфицирования, пороков развития плода;

ультразвуковую фетометрию в указанные сроки с диагностикой СЗРП симметричной и асимметричной формы, оценка степени тяжести синдрома;

оценку количества околоплодных вод;

оценку степени зрелости плаценты;

допплерометрию кровотока в маточных, спиральных артериях, арте рии пуповины и ее терминальных ветвях в 16–19 нед, 24–28 нед и 32–36 нед гестации;

оценку гемодинамики плода (средней мозговой артерии, аорты, по чечных артерий, венозного протока, нижней полой вены);

кардиотокографию (при сроке более 28 нед гестации).

Кроме того, по показаниям можно применять инвазивные методы исследования (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, плацентоцентез, кордоцентез) с последующим кариотипированием при высоком риске наличия хромосомных аномалий и генных дефектов у плода.

Классификация Общепринятой классификации ПН в связи с ее мультифакториальной этиологией не существует. В зависимости от того, в каких структурных единицах возникают патологические процессы, различают три формы плацентарной недостаточности:

1) гемодинамическую, проявляющуюся в маточно-плацентарном и пло дово-плацентарном бассейнах;

2) плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением способ ности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;

3) клеточно-паренхиматозную, связанную с нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты.

Выделяют также первичную фетоплацентарную недостаточность, воз никшую до 16 нед беременности, и вторичную, развивающуюся в более поздние сроки.

Первичная недостаточность плаценты возникает в период импланта ции, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообраз ных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т.д.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирую щуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом. Характерны анатомические изменения строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефекты васкуляризации и нарушения созревания хориона. Кроме того, при данной форме фетоплацентарной недоста точности чаще, чем в популяции, выявляют пороки развития плода, хромосомные аномалии [66] и внутриутробное инфицирование.

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Вторичная фетоплацентарная недостаточность развивается под влия нием экзогенных факторов и наблюдают ее во второй половине беременности.

Фетоплацентарная недостаточность (первичная и вторичная) имеет острое или хроническое течение.

Острая ПН возникает вследствие обширных инфарктов плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы, в результате чего может наступить гибель плода.

Хроническую ПН наблюдают у каждой третьей беременной группы высокого риска перинатальной патологии. Развивается рано и протекает длительно, из-за нарушения компенсаторно-приспособительных меха низмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, инволютивно дистрофическими изменениями и воспалением/обострением, связанными с заболеванием женщины во время беременности [19, 21, 27].

В настоящее время более целесообразно выделять декомпенсированную, субкомпенсированную и компенсированную формы. Данная классификация основана на степени отставания роста плода, наличии и выраженнос ти признаков хронической внутриутробной гипоксии плода, степени гемодинамических нарушений в системе мать–плацента–плод, выра женности нарушений гормональной функции плаценты, эффективности проводимого лечения [19, 27].

Процесс роста плода состоит из трех последовательных фаз.

Первая фаза — фаза клеточной гиперплазии занимает первые 16 нед беременности.

Вторая фаза — фаза одновременной гиперплазии и гипертрофии, представляющая собой одновременное возрастание числа клеток и уве личение их размера, занимает период времени между 16 и 32 нед.

Третья фаза — клеточная гипертрофия, продолжается с 32 нед до родов и характеризуется быстрым увеличением размера клеток.

При количественной оценке темпов роста плода установлено, что увеличение массы плода при одноплодной беременности на 5 г/сут отмечают в 14–15 нед, 10 г/сут — в 20 нед, 30–35 г/сут — в 32–34 нед.

В последующем темпы прироста массы тела снижаются [31, 49].

Классификация синдрома задержки роста плода возможна только при проведении расширенной ультразвуковой фетометрии при динамическом обследовании беременной. По форме выделяют: симметричную — при равномерном отставании всех фетометрических показателей (20–30% от всех наблюдений);

асимметричную — преимущественное уменьшение размеров живота плода (70–80%) и смешанную — уменьшение всех фе тометрических показателей при преимущественном снижении размеров (окружности) живота плода (5–10%).

По степени тяжести в антенатальном периоде выделяют:

I cтепень — отставание фетометрических параметров на 1–2 нед от должных для срока гестации;

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

II степень — отставание на 2–4 нед;

III степень — отставание более чем на 4 нед [12, 19, 21, 27, 31, 32, 70].

Диагностика Анамнез и физикальное обследование В настоящее время применяют различные методы диагностики ПН.

К клиническим методам относят выявление анамнестических факторов риска, объективное обследование беременной и плода путем измерения окружности живота и высоты стояния дна матки, определение тонуса миометрия, положения плода, вычисление его предполагаемой массы.

Известно, что отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с должной величиной для конкретного срока беременности или отсутствие увеличения в течение 2–3 нед указывает на вероятность развития СЗРП [13, 19, 21, 24, 38]. Клиническую оценку состояния его сердечно-сосудистой системы проводят путем аускультации. Для жен ских консультаций приемлема бальная система определения риска ПН, разработанная О.Г. Фроловой и Е.Н. Николаевой (1976, 1980) [12, 19].

Важную информацию в родах о функциональных резервах плода несет оценка качества околоплодных вод [16, 17, 22, 30, 31]. В настоя щее время выявлены прогностические критерии тяжелого осложнения ПН — мекониальная аспирация плода и новорожденного (по характеру околоплодных вод в сочетании с данными о его сердечной деятельности и дыхательной активности). Создана балльная шкала, учитывающая цвет вод, консистенцию мекония, срок беременности и наличие признаков гипоксии по данным оценки сердечной деятельности плода. При 12 бал лах вероятность мекониальной аспирации у плода составляет 50%, 15 и более — 100% [24]. Однако к существенному ограничению клинических методов диагностики относят индивидуальную вариабельность размеров живота и матки беременной женщины, зависящих от антропометричес ких особенностей, выраженности подкожно-жирового слоя, количества околоплодных вод, положения и количества плодов. Изменения в аус культативной картине возникают лишь на поздних стадиях страдания плода и чаще проявляются уже в родах. Оценка состояния околоплодных вод на практике возможна только после их излития, так как амниоско пия малоинформативна, а амниоцентез относят к инвазивным методам, имеющий ряд ограничений и требующий специальных условий. Почти у 60% беременных клиническими методами ПН не выявляют [12, 24, 38].

С другой стороны, только у каждой из трех беременных с подозрением на СЗРП, направляемых на УЗИ, клинический диагноз подтверждается.

Лабораторно-инструментальные исследования Среди лабораторных методов в последние годы применяют опреде ление гормональной и белок-синтезирующей функции фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол, -фетопротеин, SP1, PP12 и др.), биохимическое исследование его Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

ферментной активности (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотранс фераза, щелочная фосфатаза и др.) [15]. Лабораторная диагностика ПН, основанная на определении концентрации гормонов, имеет свои характерные признаки, опережающие клинические проявления недо статочности плаценты на 2–3 нед. ПН в ранние сроки беременности в основном зависит от недостаточной гормональной активности желтого тела и сопровождается низким содержанием прогестерона и ХГТ. Позже, во II и III триместрах беременности, развитие ПН сопровождается мор фологическими нарушениями, что постепенно обуславливает развитие недостаточности гормонпродуцирующей функции плаценты.

Ранний доклинический признак недостаточности плаценты — сни жение синтеза всех гормонов фетоплацентарной системы (эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена). Наибольшее практическое значение приобрело определение концентрации эстриола, как метода мониторного наблюдения за состоянием плода во время беременнос ти. При осложненном течении беременности снижение концентрации эстриола — ранний диагностический признак нарушения развития плода. Уменьшение экскреции эстриола с мочой до 12 мг/сут и менее указывает на выраженное ухудшение состояния плода и фетоплацен тарной системы. Однако значительные колебания этого показателя в норме и при гипотрофии плода делают необходимым проведение исследований в динамике. Признак ПН — снижение концентрации эстриола в околоплодных водах. Для диагностики определяют эстри оловый индекс — соотношение количества гормона в крови и в моче.

По мере прогрессирования недостаточности величина индекса снижает ся. Одной из самых частых причин низкого содержания эстриола в крови беременных считают задержку роста плода. Резкое снижение эстриола (менее 2 мг/сут) наблюдают при анэнцефалии плода, гипоплазии его над почечников, синдроме Дауна, внутриутробной инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция). Высокое содержание эстриола наблюдают при многоплодной беремености или при крупном плоде.

Кроме состояния плода, есть ряд экзогенных и эндогенных факторов, оказывающих воздействие на биосинтез, метаболизм и экскрецию эстри ола. Так, лечение беременной глюкокортикоидами вызывает временное подавление функции надпочечников плода, что приводит к снижению концентрации эстриола. При лечении беременной бетаметазоном или антибиотиками синтез эстриола также снижается. Тяжелые заболевания печени у матери могут приводить к нарушению конъюгации эстрогенов и выведению их с желчью. Изменение функций почек у беременной приводит к снижению клиренса эстриола, в результате чего содержа ние гормона в моче снижается, концентрация его в крови повышается неадекватно состоянию плода. В более редких случаях возникают врож денные ферментные дефекты плаценты, являющиеся причиной крайне низких значений эстриола, в то время как состояние плода не будет нарушено. Аналогичные закономерности наблюдают при определении Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

содержания эстриола в крови беременных. Особый интерес представляет изучение содержание нейронспецифической енолазы в крови матери и изофермента креатинкиназы в амниотической жидкости как антена тальных маркеров нарушения развития мозга, концентрация которых возрастает при гипоксии плода. Вместе с тем следует учитывать, что большинство гормональных и биохимических тестов обладает широкими границами индивидуальных колебаний и низкой специфичностью, для получения достоверных данных необходимо определение содержания гормона или фермента в динамике. Общий недостаток указанных тес тов заключается в отсутствии возможности интерпретации результата в момент исследования плода.

Указанных недостатков лишены методы эхографии и функциональной оценки состояния плода (кардиотокография, кардиоинтервалография, допплерометрическое исследование кровотока), являющиеся в настоящее время ведущими в диагностике ПН [2, 8, 11, 27, 59, 62, 64]. Основное значение эхографии для диагностики ПН заключается в выявлении СЗРП и определении его формы и степени тяжести. Ультразвуковая диагнос тика СЗРП основана на сопоставлении фетометрических показателей, полученных в результате исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности. Наибольшее распространение в диа гностике внутриутробной задержки роста плода получило измерение бипариетального размера головки, средних диаметров грудной клетки и живота, окружностей и площадей поперечного их сечения, а также длины бедра. С целью контроля за развитием плода используют перцентильный подход, позволяющий в каждый конкретный срок беременности точно определить соответствие размеров плода гестационному возрасту, а также степень отклонения их от нормативных величин. Диагноз СЗРП выставляют в том случае, если размеры плода ниже 10 процентили или более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения для данного срока беременности [33]. Исходя из результатов УЗИ, возможно определение и формы СЗРП (симметричная, асимметричная), характе ризующейся разными соотношениями показателей фетометрии (длина бедра/окружность живота, длина бедра/окружность головки) [27, 67].

Возможно формирование «смешанной» формы внутриутробной задержки роста плода, характеризующейся непропорциональным отставанием всех показателей фетометрии при наиболее выраженном отставании размеров живота. На основании данных фетометрии возможно определение степе ни выраженности задержки роста плода. При I cтепени отмечают отличие показателей фетометрии от нормативных и соответствие их показате лям, характерным для беременности на 2 нед меньшего срока (34,2%), при II степени — на 3–4 нед меньшего срока (56,6%), при III — более чем на 4 нед меньшего срока (9,2%). Степень тяжести внутриутробной задержки роста коррелирует со степенью тяжести фетоплацентарной недостаточности и неблагоприятными перинатальными исходами.

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

В последнее время эхографическое исследование также применяют для оценки состояния пуповины как критерия внутриутробного страдания плода. При диаметре пуповины в сроки беременности 28–41 нед не более 15 мм (тощая пуповина), а диаметрах вены и артерий — соответст венно 8 и 4 мм, в 66% наблюдений есть признаки гипоксии плода и в 48% — СЗРП. Дополнительным критерием внутриутробного страдания плода и прогностическим признаком дистресса новорожденного авторы считают гиперразвитость пуповины.

Важную информацию о состоянии плода несет его двигательная и ды хательная активность. Наличие регулярно повторяющихся дыхательных движений плода при наличии мекония в околоплодных водах считают фактором риска развития аспирационного синдрома. Особенно небла гоприятный прогностический фактор — длительный период движения типа «gasping» (удушье) [22].

В последнее десятилетие для проведения фетометрии, в том числе при ПН и СЗРП, используют трехмерное УЗИ. Данная методика обладает большей точностью в измерении бипариетального диаметра, окружности головки и окружности живота плода, длины бедренной кости по срав нению с двухмерным УЗИ, особенно при маловодии или неправильных положениях плода в матке. Это дает значительно меньшую ошибку в подсчете предполагаемой массы тела плода (6,2–6,7% против 20,8% при двухмерном УЗИ) [41].

В диагностике плацентарной недостаточности важную роль играет ультразвуковая плацентография, позволяющая, помимо определения локализации плаценты, оценить ее структуру и величину. Появление II стадии до 32 нед, а III стадии зрелости плаценты до 36 нед бере менности свидетельствует о преждевременном ее созревании. В ряде случаев при УЗИ наблюдают кистозное изменение плаценты. Кисты плаценты определяют в виде эхонегативных образований различной формы и величины. Они возникают чаще на плодовой стороне плаценты и образуются за счет кровоизлияний, размягчения, инфарктов и других дегенеративных изменений. В зависимости от патологии беременности недостаточность функций плаценты проявляется уменьшением или увеличением толщины плаценты. Так, характерным признаком для гестозов, угрозы прерывания беременности, СЗРП считают «тонкую» плаценту (до 20 мм в III триместре беременности), при гемолитической болезни и сахарном диабете о ПН свидетельствует «толстая» плацента (до 50 мм и более) [10, 13, 22, 27]. Одним из наиболее широко распро страненных методов функциональной оценки состояния плода считают кардиотокографию. Наряду с показателями сердечной деятельности плода данный метод позволяет регистрировать двигательную активность пло да и сократительную активность матки. Наиболее широко применяют нестрессовый тест, оценивающий характер сердечной деятельности плода в естественных условиях. Реже изучают реакцию плода на те или иные «внешние» воздействия (звук, сокращения матки под влиянием Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

экзогенного окситоцина и т.д.). При наличии СЗРП нестрессовый тест в 12% наблюдений обнаруживает тахикардию плода, в 28% — снижение вариабельности базального ритма, в 28% — вариабельные децелерации, в 13% — поздние децелерации. В то же время следует учитывать, что в связи со сроками формирования миокардиального рефлекса (к 32 нед беременности) визуальная оценка кардиотокограмм возможна только в III триместре беременности. Кроме того, как показывают результаты экспертных оценок, частота расхождений при визуальной оценке кар диотокограмм несколькими специалистами может достигать 37–78%.

Характер кардиотокографической кривой зависит не только от срока беременности, но и от пола плода, массы тела, особенностей ведения родов (обезболивание, родовозбуждение, родостимуляция). В последние годы большое распространение получило определение при эхографи ческом исследовании так называемого биофизического профиля плода (табл. 3). Данный тест включает комплексную балльную оценку (шкала от 0 до 2 баллов) количества околоплодных вод, двигательной активности и мышечного тонуса плода, дыхательных движений, а также результатов нестрессового кардиотокографического теста [22].

Оценка 8–10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода.

Повторное исследование следует проводить только беременным группы высокого риска через 1–2 нед. При оценке 4–6 баллов акушерскую так тику определяют с учетом признаков зрелости плода и подготовленности родовых путей. В случаях недостаточной зрелости плода и отсутствии готовности родовых путей исследование повторяют через 24 ч. При получении повторного неблагоприятного результата необходимо про ведение терапии глюкокортикоидами с последующим родоразрешением не ранее чем через 48 ч. При наличии признаков зрелости плода пока зано родоразрешение. Оценка 0–2 балла — показание для срочного и бережного родоразрешения. При отсутствии признаков зрелости плода родоразрешение необходимо проводить после 48-часовой подготовки беременной глюкокортикоидами.

Интенсивно развивающийся в последние годы метод допплерометри ческого исследования кровотока в фетоплацентарной системе считают безопасным, относительно простым и одновременно высокоинформа тивным для оценки ее функциональных резервов [2, 11, 25, 28, 36, 37, 46, 59]. В ранние сроки допплерометрия дает информацию не только о становлении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного крово обращения, но и выявляет гемодинамические маркеры хромосомной па тологии. Внутриплацентарное кровообращение (кровоток в спиральных артериях и терминальных ветвях артерии пуповины) при неосложненной беременности характеризуется прогрессивным снижением сосудистой резистентности, отражающим основные этапы морфогенеза плаценты.

Наиболее выражено снижение сосудистого сопротивления в спиральных артериях в сроки 13–15 нед, а в терминальных ветвях артерии пупови ны — в 24–26 нед, что на 3–4 нед опережает пик снижения сосудистой Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Таблица 3. Оценка биофизического профиля плода по балльной системе (по Manning F.

et al., 1981) Параметры Баллы Количество око- Визуализируются в большей Не визуализируются в большей лоплодных вод части полости матки. Наи- части полости матки. Наиболь больший вертикальный размер ший вертикальный размер сво свободного участка вод превы- бодного участка вод не превы шает 1 см шает 1 см Двигательная ак- Наличие не менее 3 отдельных Наличие 2 и менее отдельных тивность плода движений туловища плода в движений туловища плода в течение 30 мин наблюдения течение 30 мин наблюдения Дыхательные дви- Регистрация за 30 мин не ме- Отсутствие дыхательных дви жения плода нее одного эпизода дыхатель- жений плода или регистрация ных движений плода продол- эпизода дыхательных движений жительностью 30 с и более продолжительностью менее 30 с на протяжении 30 мин Мышечный тонус Конечности плода находятся в Конечности и туловище плода плода состоянии флексии;

туловище частично или полностью разо несколько согнуто;

головка гнуты, кисть раскрыта. После плода прижата к груди. После совершения движения плод совершения движения плод не возвращается к состоянию возвращается в исходное по- флексии ложение Нестрессовый Наличие 2 и более акцелера- Наличие менее 2 акцелераций с тест ций с амплитудой не менее амплитудой не менее 15 ударов 15 ударов и продолжительнос- и продолжительностью не ме тью не менее 15 с на протяже- нее 15 с на протяжении 40 мин нии 40 мин исследования исследования резистентности в маточных артериях и терминальных ветвях артерии пуповины. При исследовании кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и внутриплацентарного кровообращения принципиально ва жен для прогнозирования развития гестоза и ПН, начиная с 14–16 нед беременности, тот факт, что нарушения внутриплацентарного кровотока выявляют на 3–4 нед ранее таковых в магистральных звеньях.

Наиболее важно исследование маточно-плацентарного и плодово-пла центарного кровообращения с целью прогнозирования развития и ран ней диагностики гестоза и ПН становится во II триместре беременности.

Помимо повышения индексов сосудистого сопротивления в маточных артериях, возможно появление дикротической выемки в фазу ранней диастолы. При выявлении патологических показателей гемодинамики в системе мать–плацента–плод пациентку относят к группе высокого риска по развитию гестоза и ПН, и она нуждается в проведении диффе Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.