WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. ...»

-- [ Страница 10 ] --

Эпидемиология Стеснительность и отношение женщин к проблеме как к неотъем лемому признаку старения приводит к тому, что цифры не отражают распространенности заболевания, но надо отметить, что 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недер жание мочи [19, 30, 39, 57, 70]. В исследовании, проведенном в США, из 2000 женщин в возрасте старше 65 лет ургентное мочеиспускание имело место у 36% опрошенных. По данным Д.Ю. Пушкаря (1996), распространенность недержания мочи среди женщин России составляет 36,8%, по сведениям И.А. Аполихиной (2006) — 33,6% [10, 12, 19].

Патогенез В настоящее время доказано, что в развитии этого заболевания глав ную роль играют патологические роды. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождающихся акушерскими операциями [3, 4, 5, 16, 17, 18, 33, 34, 50, 74]. Постоянный спутник патологических родов — травма промежности и тазового дна. Однако возникновение недержания мочи у нерожавших женщин и даже не живших половой жизнью застави ли пересмотреть вопросы патогенеза. Многочисленные исследования показали, что при недержании мочи имеются выраженное нарушение замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы, подвижности, оси «мочевой пузырь-уретра» [11, 12, 23, 31, 40, 43, 72].

S. Raz считает, что недержание мочи должно быть разделено на два основных вида:

заболевание, связанное дислокацией и ослаблением связочного аппа рата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикаль ного сегмента, что относят к анатомическому недержанию мочи;

Недержание мочи у женщин заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата [18, 77].

Недержание мочи при напряжении сочетается с пролапсом гениталий в 82% случаев, смешанная — в 100% [5, 6, 7, 8, 23, 54, 71, 79].

Условием для удержания мочи считают положительный градиент урет рального давления (давление в мочеиспускательном канале превышает внутрипузырное). При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.

Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормо нальных нарушений (снижение концентрации эстрогенов в климактерии, а у женщин репродуктивного возраста значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованное влияние на - и -адренорецепторы). Важную роль играет дисплазия соединительной ткани [2, 12, 17, 24, 49, 63, 65, 83].

Классификация Недержание мочи подразделяют на истинное и ложное.

Ложное недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание, может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (экстрофия мочевого пузыря, отсутствие его передней стенки, тотальная эписпадия уретры и т.д.).

Классификация истинного недержания мочи по определению Меж дународного общества удержания мочи ICS (2002) представлена следующим образом [1, 15, 28, 66, 76].

Стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напря жении (НМПН), — жалоба на непроизвольную утечку мочи при напряжении, чиханье или кашле.

Ургентное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспу сканию.

Смешанное недержание мочи — сочетание стрессового и ургентного недержания мочи.

Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.

Ночной энурез — жалобы на потерю мочи во время сна.

Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия).

Экстрауретральное недержание мочи — выделение мочи помимо мочеиспускательного канала (характерно для различных мочепо ловых свищей).

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) — клинический синдром, харак теризующийся рядом симптомов: учащенным мочеиспусканием (чаще 8 раз в сутки), императивными позывами с (или без) императивным недержанием мочи, ноктурией. Ургентное недержание мочи относят к проявлению ГМП [1, 13, 15, 27, 46, 69, 81].

Недержание мочи у женщин Ургентное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, вследс твие внезапного резкого позыва к мочеиспусканию, обусловленного непроизвольным сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря. Детрузорная гиперактивность может быть следствием нейрогенных причин и идиопатических, когда не установлена нейро генная патология, а также их комбинацией.

Идиопатические причины включают: возрастные изменения в де трузоре, миогенные и сенсорные нарушения, а также анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря.

Нейрогенные причины — результат супрасакральных и супраспи нальных повреждений: последствия нарушений кровообращения и повреждений головного и спинного мозга, болезнь Паркинсона, рас сеянный склероз и другие неврологические заболевания, приводящие к нарушению иннервации детрузора.

Классификации, рассматривающие симптомы ургентности с позиции врача и больного, предложенные A. Bowden и R. Freeman в 2003 г.

Шкала оценки тяжести клинических проявлений императивной симп томатики:

0 — нет ургентности;

1 — легкая степень;

2 — средняя степень;

3 — тяжелая степень.

Классификация R. Freeman:

обычно не могу удержать мочу;

удерживаю мочу, если немедленно иду в туалет;

могу «договорить» и идти в туалет.

Данную шкалу активно используют для оценки симптомов гиперактив ности детрузора. Симптомы ГМП и ургентной инконтиненции необходимо дифференцировать с недержанием мочи при напряжении, мочекаменной болезнью, раком мочевого пузыря, интерстициальным циститом.

Диагностика Цель диагностических мероприятий — установление формы недер жания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции. Необходимо заострить внимание на возможную связь возникновения и усиление симптомов инконтиненции в период перименопаузы.

Обследование пациенток с недержанием мочи проводят в 3 этапа [3, 17].

I этап — клиническое обследование Наиболее часто НМПН встречают у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важно на 1-м этапе оценить гинекологический статус:

Недержание мочи у женщин осмотр больной в гинекологическом кресле, когда есть возможность выявить наличие опущения и выпадения внутренних половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промеж ности и слизистой оболочки влагалища.

При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска: роды, особенно патологические или многократные, тя желая физическая работа, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутрибрюш ного давления (хронический кашель, запоры и т.д.), предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза, неврологическая патология.

Клиническое обследование пациенток с инконтиненцией должно обязательно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на флору).

Следует предложить больной ведение дневника мочеиспускания в течение 2 дней, где она регистрирует количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частоту мочеиспускания за 24 ч, отмечает все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическую активность. Дневник мочеиспускания позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке, а заполнение его в течение нескольких дней дает более объективную оценку [9, 12, 18, 20, 80, 87].

Для дифференциальной диагностики стрессового и ургентного недер жания мочи необходимо использовать специализированный опросник P. Abrams, A.J. Wein (1998) для пациенток с расстройствами мочеиспус кания (таблица) [1, 14, 15, 29, 91, 92].

Таблица. Опросник для пациенток с расстройствами мочеиспускания P. Abrams, A.J. Wein (1998) Симптомы Гиперактивный Стрессовое мочевой пузырь недержание мочи Частые позывы (более 8 раз в сутки) Да Нет Императивные позывы (внезапное Да Нет острое желание помочиться) Неоднократное прерывание ночного Обычно Редко сна, вызванное позывами к мочеис пусканию Способность вовремя добраться до туа- Нет Да лета после позыва Недержание, возникающее при физи- Нет Да ческой нагрузке (кашель, смех, чиханье и т.д.) Недержание мочи у женщин Функциональные пробы Позволяют визуально доказать наличие недержания мочи.

Кашлевая проба: пациентке с полным мочевым пузырем (150–200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять: три кашлевых толчка 3–4 раза, в промежутках между сериями кашлевых толчков полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клиничес кой практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, а произвести другие тесты.

Проба Valsalva или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться: при недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча.

Характер потери мочи из уретры фиксируют визуально и тщательно сопоставляют с силой и временем натуживания. У больных с пролап сом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером.

В качестве барьера используют заднюю ложку зеркала по Симпсу.

Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): снача ла определяют исходную массу прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через 1 ч прокладку взвешивают, а данные интер претируют:

увеличение массы прокладки менее чем на 2 г — недержания мочи нет (I стадия);

увеличение на 2–10 г — потеря мочи от слабой до умеренной (II стадия);

увеличение на 10–50 г — тяжелая потеря мочи (III стадия);

увеличение массы более чем на 50 г — очень тяжелая потеря мочи (IV стадия).

Проба с тампоном-аппликатором, введенным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценку результатов производят при отсутствии под текания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.

«Стоп-тест»: пациентке с мочевым пузырем, заполненным 250– 350 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, предлагают помочить ся. Как только появляется струя «мочи», максимум через 1–2 с, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют объем выделенного.

Затем предлагают закончить мочеиспускание и вновь измеряют коли чество выделенной «мочи». В такой модификации «стоп-теста» можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механиз мов — если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3–1/2, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре <1/3 от введенного объема, то практи Недержание мочи у женщин чески механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены. Полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания. Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечно-полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus и m. levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произволь ному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного объема мочи.

II этап — ультрасонография Ультразвуковое исследование (УЗИ), выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствую щие клиническим и в большинстве случаев ограничить использование рентгенологических исследований, в частности, уретроцистографию.

Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и диагностики сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией [22, 26, 68]. При промежностном сканировании можно определить локализацию дна мочевого пузыря, отношение его к верхнему краю лона, измерить длину и диаметр уретры на всем протяжении, задний уретро-везикальный угол () и угол между уретрой и вертикальной осью тела (), оценить конфигурацию шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу.

При трехмерной реконструкции ультразвукового изображения удается оценить состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечных срезах в верхней, средней и нижней трети уретры, произвести осмотр шейки мочевого пузыря «изнутри», визуализировать внутренний «сфинктер» мочевого пузыря [26].

Стрессовое недержание мочи при двухмерном сканировании про является ультразвуковым симптомокомплексом: дислокацией и пато логической подвижностью уретро-везикального сегмента, наиболее демонстративно проявляющимся в ротации угла отклонения уретры от вертикальной оси () — 200 и более и заднего уретровезикального угла () при пробе с натуживанием;

уменьшением анатомической дли ны уретры, расширением уретры в проксимальном и среднем отделах, увеличением расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое и при пробе Вальсальвы.

Характерные признаки сфинктерной недостаточности при трехмер ной реконструкции: величина диаметра сечения уретры более 1 см в проксимальном отделе, уменьшение ширины мышечного сфинктера до Недержание мочи у женщин 0,49 см и менее, деформация сфинктера уретры, соотношение числен ных значений величины площади сечения уретры и ширины сфинктера более 0,74 см. Характерна также картина воронкообразной деформации уретровезикального сегмента с минимально выраженным сфинктером, с максимальным соотношением площади сечения уретры и ширины сфинктера (до 13 при норме 0,4–0,7) [26].

III этап — уродинамическое исследование Показания для проведения комплексного уродинамического иссле дования (КУДИ): наличие симптомов ургентного недержания мочи, подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта от проводимой терапии, несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований, наличие обструктивных сим птомов, наличие неврологической патологии, нарушения функции мо чеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, «рецидивы» недержания мочи после перенесенных антистрессовых операций, предполагаемое хирургическое лечение недержания мочи [17, 18, 21, 25, 44, 45, 58, 61, 82, 93].

КУДИ относят к безальтернативному методу диагностики нестабиль ности уретры и детрузорной гиперактивности, что позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем [4, 13, 18,21, 23, 32, 42].

Уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.

Урофлоуметрия — измерение объема мочи, выделенной в единицу времени, обычно определяемого в мл/с, недорогой и неинвазивный метод исследования, являющийся ценным скрининговым тестом для диагностики дисфункции мочеиспускания. Урофлоуметрию нужно проводить как первоочередное исследование. Ее можно сочетать с одновременной записью давления мочевого пузыря, детрузора, абдо минального давления, сфинктерной электромиографии и регистрацией цистоуретрограмм.

Цистометрия — это регистрация взаимосвязи объема пузыря и дав ления в нем во время его наполнения. Метод дает информацию, каса ющуюся приспособления пузыря при увеличении его объема, а также контроля со стороны ЦНС за рефлексом мочеиспускания.

Профиль уретрального давления позволяет оценить функции уретры.

Функция удержания мочи обусловлена тем, что давление в уретре в любой момент превышает давление в мочевом пузыре. Профиль урет рального давления — графическое выражение давления внутри уретры в последовательно взятых точках ее длины.

Дополнительные методы исследования Цистоскопия показана для исключения воспалительных и неопласти ческих поражений мочевого пузыря.

Недержание мочи у женщин Лечение Лечение гиперактивного мочевого пузыря Цель лечения — снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интер валов между микциями, увеличение емкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни [15, 36, 67].

Основным методом терапии гиперактивного мочевого пузыря считают лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанно го действия, антагонистами -адренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина) [1, 15, 52, 53, 86]. Наиболее известные препараты:

оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холино рецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие ацетилхолина на детрузор. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. В настоящее время известно пять видов мускариновых рецепторов (М1–М5), из них в детрузоре локализуются два — М2 и М3.

Толтеродин — конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез. Хорошая перено симость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп. Детрузитол назначают по 2 мг дважды в день.

Троспия хлорид — антихолинергический препарат, являющийся четвертичным аммониевым основанием, оказыващий расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспасти ческого влияния за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата заключается в конкурен тном ингибировании ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Препарат обладает ганглиоблокирующей активностью. Активное вещество препарата — троспия хлорид (четвер тичное аммониевое основание) обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому препарат практически не прони кает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов. Препарат назначают по 5–15 мг 2–3 раза в день.

Оксибутинин — препарат с сочетанным механизмом действия, так как наряду с антихолинергической активностью обладает спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат обладает выраженной эффек тивностью в отношении всех симптомов ГМП и назначается по 2,5–5 мг 2–3 раза в день. Как и другие холинолитические препараты, оксибутинин может вызывать побочные эффекты, связанные с блокадой М-холиноре цепторов в различных органах;

наиболее частыми из них являются сухость во рту, запоры, тахикардия. Устранения или снижения выраженности последних можно достичь индивидуальным подбором дозы.

Недержание мочи у женщин -Адреноблокаторы показаны при инфравезикальной обструкции и нестабильности уретры [13, 15]:

тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром;

теразозин в дозе 1–10 мг 1–2 раза в сутки (максимальная доза 10 мг/сут);

празозин по 0,5–1 мг 1–2 раза в день;

альфузозин по 5 мг 1 разв сутки после еды.

Трициклические антидепрессанты [14, 56, 79, 88]: имипрамин по 25 мг 1–2 раза в сутки.

Ингибиторы обратного захвата серотонина циталопрам в дозе 20 мг однократно на ночь;

флуоксетин по 20 мг утром или в два приема: утром и на ночь.

Длительность терапии ГМП и ургентного недержания мочи опреде ляет интенсивность симптомов и, как правило, продолжительность ее не менее 3–6 мес. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 70% пациенток, что требует проведения повторных курсов или посто янного лечения [9, 12, 17, 52].

Эффективность лечения оценивают по данным дневника мочеис пускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой.

Уродинамические исследования проводят по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией. Всем пациенткам в постменопаузе од новременно проводят заместительную гормонотерапию в виде свечей «Эстриол» при отсутствии противопоказаний [2, 7, 17].

Лечение стрессового недержания мочи Неоперативные методы лечения показаны больным с легкой степе нью недержания мочи [7, 12, 17, 37, 85, 88]. Наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи — хирургическое вме шательство [12, 35, 38, 55]. В настоящее время преимущество отдают малоинвазивным слинговым операциям с применением синтетических протезов — уретропексии свободной синтетической петлей (TVT, TVT-O) [7, 11, 59, 60, 62, 73, 84, 89].

При сочетании стрессового недержания мочи с цистоцеле, неполным или полным выпадением матки и стенок влагалища основным прин ципом хирургического лечения считают восстановление нормального анатомического положения органов малого таза и тазовой диафрагмы абдоминальным, вагинальным или комбинированным доступами (экс тирпация матки с применением кольпопексии собственными тканями или синтетическим материалом). Вторым этапом выполняют кольпопе ринеолеваторопластика и при необходимости уретропексия свободной синтетической петлей (TVT, TVT-O) [7, 8, 47, 64, 75, 90].

Лечение смешанного недержания мочи К сложной форме недержания мочи относят стрессовую инконти ненцию в сочетании с пролапсом гениталий и детрузорной гиперактив Недержание мочи у женщин ностью, а также рецидивные формы заболевания [3, 7, 18, 90]. Одно значного подхода к лечению пациенток со смешанной инконтиненцией и пролапсом гениталий, составляющие наиболее тяжелый контингент больных, до сих пор нет.

Необходимость хирургического вмешательства у таких больных — дис куссионный вопрос. Многие исследователи считают, что необходим длительный курс медикаментозной терапии с применением антихоли нергических препаратов, другие доказывают необходимость комбини рованного лечения: хирургическая коррекция стрессового компонента и последующее медикаментозное лечение [1, 4, 18, 69]. Эффективность коррекции симптомов инконтиненции у таких больных до недавнего времени не превышала 30–60% [3, 7, 17, 33, 47].

Этиологически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских гениталий, они практически всегда сочетаются друг с другом. По данным отечественных акушеров гинекологов [5, 8], пролапс гениталий диагностируют у 80% пациенток со стрессовым недержанием мочи и в 100% случаев у больных со смешанной инконтиненцией. Поэтому принципы лечения должны предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малого таза и реконструкцию тазового дна.

Принятие решения о необходимости хирургического лечения пациен ток со смешанной формой недержания мочи происходит после 2–3 мес консервативного лечения. Этот срок достаточный для того, чтобы оце нить изменения, происходящие на фоне терапии.

Объем операции зависит от сопутствующего гинекологического забо левания, степени пролапса гениталий, возраста и социальной активности женщины. Наиболее предпочтительный метод коррекции стрессовой ин континенции — уретропексия свободной синтетической петлей (TVT-О).

Немаловажным фактором для достижения хороших функциональных результатов у пациенток со сложной и смешанной формами инконти ненций считают не только своевременную диагностику нереализованной сфинктерной недостаточности, но и выбор гинекологической операции, корригирующей собственно пролапс гениталий [3, 5, 8, 17]. По данным ряда исследователей, вероятность исчезновения клинических проявле ний императивного недержания мочи после хирургической коррекции пролапса составляет почти 70%.

Эффективность хирургического лечения у пациенток со смешанной и сложной формами недержания мочи оценивалась по следующим параметрам: ликвидация симптомов ургентности, восстановление нор мального мочеиспускания и восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений органов малого таза и тазового дна. Критерии поло жительной оценки операции включают и удовлетворенность пациенткой результатами лечения.

При отсутствии выраженного пролапса гениталий лечение пациенток со смешанным типом недержания мочи начинается с приема антимуска риновых препаратов. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно с Недержание мочи у женщин ними рекомендуют гормонотерапию в виде местного применения свечей или крема, содержащих натуральный эстроген-эстриол (Эстриол).

После проведенной консервативной терапии около 20% пациенток отмечают значительное улучшение состояния. Karram M.M., Bhatia A.

(2003) пришли к выводу, что сочетание недержания мочи при напря жении и нестабильности детрузора следует для начала пытаться лечить медикаментозно, что может уменьшить необходимость в хирургическом вмешательстве [60, 61, 62].

Предварительная терапия М-холинолитиками и ноотропными средс твами (пирацетам, никотиноил гамма-аминомасляная кислота) создает предпосылки для восстановления нормального механизма мочеиспус кания за счет улучшения сократительной способности детрузора, вос становления кровообращения мочевого пузыря и уретры.

При выраженном опущении и выпадении внутренних половых ор ганов (ОиВВПО), обструктивном мочеиспускании и нереализованной сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально провести коррекцию пролапса гениталий и антистрессовую операцию, после чего решать вопрос о необходимости медикаментозного лечения. Оптималь ный выбор лечебной тактики, а следовательно, и получение наиболее высоких результатов зависит от качества дооперационной диагностики и уточнения первично-следственной связи сочетанной патологии.

Анализ факторов, провоцирующих инконтиненцию, показал, что не рожавших среди больных со сложной и смешанной инконтиненцией не было, все пациентки имели от 1 до 5 родов в анамнезе. Частота разрывов промежности во время родов составляет 33,4%. Из особенностей тече ния родов обращает на себя внимание то, что у каждой 4-й пациентки рождается ребенок массой более 4000 г.

Течение основного заболевания усугубляет наличие у больных раз личных гинекологических экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной инконтиненцией имеют забо левания сердечно-сосудистой системы (58,1%), хронические заболева ния желудочно-кишечного тракта (51,3%) и органов дыхания (17,1%), эндокринную патологию (41,9%). Частота остеохондроза различных отделов позвоночника составляет 27,4%, кроме того, неврологические заболевания (острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера) выявля ют у 11,9%. Достаточно высокая частота варикозной болезни (20,5%), грыж различной локализации (11,1%) свидетельствуют о системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанной инконтиненцией.

Сочетанную патологию гениталий выявляют у 70,9% пациенток. На иболее часто диагностируют миому матки (35,9%), аденомиоз (16,2%), ОиВВПО (100%).

Сочетание органической патологии с диспозицией тазовых органов определяет многообразие клинических проявлений [3, 6, 8, 17]. Наиболее Недержание мочи у женщин частые жалобы — ощущение инородного тела во влагалище, неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспуска нию, недержание мочи при императивном позыве, недержание мочи при физической нагрузке, ноктурия.

Ультрасонографическое исследование (двухмерное сканирование и 3D) позволяет выявить признаки несостоятельности сфинктера уретры (широкая и короткая уретра, минимальная емкость мочевого пузыря, воронкообразная деформация уретры), что расценивают как «нереали зованную» сфинктерную недостаточность, восстанавливающуюся после коррекции пролапса гениталий у 15,4% больных с полным/неполным выпадением матки. Именно УЗИ с трехмерной реконструкцией изобра жения позволяет избегать ошибочной оперативной тактики. В случаях когда есть сочетание пролапса гениталий c выраженным цистоцеле и сфинктерной недостаточностью, при влагалищном исследовании опре деляют только ОиВВПО, по данным КУДИ — обструктивный тип моче испускания. Если не принимать во внимание данные УЗИ и трехмерной реконструкции изображения, то, как правило, объем хирургического вмешательства ограничивается операцией, корригирующей пролапс гениталий, а в послеоперационном периоде при восстановлении нор мальных анатомических взаимоотношений органов исчезает механизм обструкции уретры и появляется возможность для клинической реали зации симптомов недержания мочи при напряжении, обусловленном сфинктерной недостаточностью. Проявление симптомов инконтиненции в данном случае расценивают как рецидив и недостаточную эффектив ность оперативного лечения [17, 26].

Показания для оперативного лечения пациенток со смешанной формой инконтиненции — значительный пролапс гениталий, наличие гинекологического заболевания, требующего хирургического лечения, недостаточная эффективность медикаментозного лечения и преоблада ние симптомов стрессовой инконтиненции.

Коррекцию пролапса гениталий проводят как абдоминальным, так и влагалищным доступом. При необходимости выполняют гистерэкто мию в качестве «базовой» операции. При чревосечении осуществляется фиксация купола влагалища апоневротическим, синтетическим лоскутом или за счет связочного аппарата матки. Вагинопексия не осложняет операцию, физиологически обоснована, позволяет одновременно про извести репозицию мочевого пузыря и прямой кишки, восстановить или улучшить нарушенные функции тазовых органов. Операция не приводит к тяжелым интра- и послеоперационным осложнениям и значительно сокращает частоту рецидивов [8, 24].

Кольпоперинеолеваторопластика — обязательный 2-й этап коррекции генитального пролапса, одновременно выполняют и антистрессовую операцию (уретропексию свободной синтетической петлей: TVT или TVT-O).

Недержание мочи у женщин Вагинальный доступ позволяет одномоментно устранить и пролапс гениталий, и симптомы недержания мочи при напряжении.

При выполнении влагалищнoй гистерэктомии рекомендовано исполь зовать синтетические проленовые протезы (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Уретропексию свободной синтетической петлей (TVT или TVT-O) выполняют одномоментно.

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря после операции сохра няются примерно у 34% больных [17, 28, 47, 60, 62].

Эффективность комбинированного хирургического лечения с при менением антистрессовой технологии свободной синтетической петлей составила 94,2% при сроке наблюдения до 5 лет.

Показания к консультации других специалистов При наличии заболеваний центральной и/или периферической не рвной системы показана консультация невропатолога, эндокринолога, а также в некоторых случаях и консультация психолога.

Прогноз Для жизни благоприятный.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Недержание мочи у женщин» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Недержание мочи у женщин ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ – скрининг А – эпидемиология Бесплодие женское Аборт самопроизвольный – ановуляторное – диагностика – диагностика – лечение – классификация – прогноз – лечение – профилактика – недостаточность – факторы риска гонадотропная – эпидемиология – синдром поликистозных – этиология яичников Астма бронхиальная – трубно-перитонеальное – диагностика – дифференциальный диагноз 240 – эпидемиология – яичниковая недостаточность – классификация Болезнь гастроэзофагеальная – распространенность рефлюксная – эпидемиология – диагностика – классификация Б – лечение Беременность внематочная 491 – профилактика – эпидемиология – диагностика – дифференциальная В диагностика – классификация Вагиноз бактериальный – лечение – диагностика – наблюдение – показания к госпитализации 503 – осложнения – профилактика – профилактика – скрининг – эпидемиология Беременность многоплодная 142 – эпидемиология ВИЧ-инфекция у беременных – диагностика – диагностика – классификация – лечение – эпидемиология Беременность переношенная 131 – прогноз – дальнейшее ведение Г – диагностика – дифференциальный диагноз Генитальная герпесвирусная – лечение инфекция – обучение пациента – диагностика – прогноз – классификация – профилактика Предметный указатель – лечение 445 – профилактика – обучение 448 – эпидемиология – прогноз 448 Задержка полового созревания – профилактика 442 – диагностика – скрининг 442 – классификация – эпидемиология 441 – лечение Гестоз 88 – прогноз – диагностика 97 – профилактика – классификация 88 – скрининг – лечение 104 – эпидемиология – профилактика 93 – этиология – эпидемиология Гонорея 430 И – диагностика – классификация 432 Инфекция папилломавирусная – лечение 437 – лечение – обучение пациента 441 – обучение пациента – прогноз 441 – прогноз – профилактика 431 – профилактика – скрининг 432 – скрининг – эпидемиология 430 – эпидемиология Инфекции, передающиеся половым Д путем Инфекция хламидийная Диабет сахарный 198 – диагностика – диагностика 201 – лечение – классификация 198 – обучение пациента – лечение 205 – прогноз – профилактика 199 – профилактика – эпидемиология 199 – скрининг Допплерография 19 – эпидемиология – при недостаточности –– венозной 217 К З Кандидоз урогенитальный – классификация Заболевания органов малого таза – лечение гнойно-воспалительные – обучение пациента – дальнейшее ведение 423 – прогноз – диагностика 408 – профилактика – дифференциальная – скрининг диагностика 415 – эпидемиология – классификация 406 Кардиотокография – консультации специалистов 416 Кольцо контрацептивное – лечение 416 гормонсодержащее влагалищное – прогноз 423 НоваРинг Предметный указатель Контрацептивы внутриматочные – этиология гормоносодержащие Контрацептивы оральные М – комбинированные –– побочные эффекты 346 Мастит послеродовой –– правила подбора 350 – диагностика –– правила приема 354 – классификация –– противопоказания 348 – лечение – мини-пили 357 – прогноз –– побочные эффекты 359 – профилактика –– режим приема 358 – эпидемиология Контрацептивы оральные комбинированные Н – восстановление фертильности Контрацепция гормональная 340 Невынашивание беременности – классификация 340 привычное – эпидемиология 340 – анатомические причины Контрацепция экстренная 366 – генетические причины Кровотечения – генетически обусловленные – II и III триместры тромбофилии беременности 176 – иммунологические причины –– диагностика 177 – инфекционные причины –– классификация 176 – лечение –– лечение 178 – профилактика –– отслойка плаценты – эндокринные причины преждевременная 179 – эпидемиология –– прогноз 179 Недержание мочи –– профилактика 176 – диагностика –– скрининг 176 – классификация –– эпидемиология 176 – лечение Кровотечения дисфункциональные – патогенез маточные 378 – показания к консультации – дальнейшее ведение 383 специалистов – диагностика 379 – прогноз – классификация 378 – эпидемиология – клиническая картина 379 Недостаточность – лечение 381 – венозная – прогноз 384 –– хроническая – эпидемиология 378 Недостаточность истмико Кровотечения маточные цервикальная пубертатного периода 327 Недостаточность плацентарная – диагностика 328, 334 – дальнейшее ведение – классификация 327 – диагноз дифференциальный – прогноз 339 – диагностика – профилактика 327 – классификация – эпидемиология 327 – лечение Предметный указатель – прогноз 173 – диагностика – профилактика 157 –– показания – скрининг 157 – классификация – эпидемиология 155 – лечение – прогноз О – скрининг – эпидемиология Остеопороз постменопаузальный 518 Синдром адреногенитальный Синдром антифосфолипидный П Синдром гипотиреоза у беременных Парентеральные препараты 360 – ведение родов Пиелонефрит гестационный 188 – диагностика при беременности – профилактика 189 – лактация – диагностика 190 – лечение – классификация 189 – прогноз – лечение 193 – профилактика – прогноз 197 – эпидемиология – эпидемиология 188 Синдром задержки роста плода – этиология 190 Синдром климактерический Процессы гиперпластические – диагностика эндометрия 385 – классификация – диагностика 386 – лечение – классификация 385 – прогноз – лечение 388 – профилактика – эпидемиология 385 – скрининг – этиология 385 – урогенитальные расстройства – эпидемиология Р Синдром предменструальный – диагностика Резус-иммунизация 72 – классификация – ведение беременных 79 – лечение – диагностика 76 – прогноз – профилактика 85 – профилактика – эпидемиология 72 Система трансдермальная Роды преждевременные 112 контрацептивная ЕВРА – диагностика 114 Созревание половое – классификация 114 преждевременное – лечение 116 – диагностика – прогноз 130 – классификация – профилактика 114 – лечение – эпидемиология 112 – прогноз – профилактика С – эпидемиология – этиология Сечение кесарево Предметный указатель – диагностика Т –– дифференциальная – классификация Трихомониаз – лечение – диагностика –– медикаментозное – классификация –– хирургическое – лечение – прогноз – обучение пациента – эпидемиология – прогноз Эндометрит – профилактика – диагностика – скрининг –– дифференциальная – эпидемиология – классификация – лечение Ф – методы исследования – прогноз Функциональные методы – профилактика исследования – скрининг – эпидемиология Х – этиология Эхография Хорионамнионит – лечение Ю Э Юзпе метод Эндометриоз Препараты компании «ПФАЙЗЕР» в гинекологии Компания «ПФАЙЗЕР» как эксперт в области лечения вагиналь ных инфекций обладает уникальным портфелем из трех препаратов ДИФЛЮКАН®, ДАЛАЦИН®, НАКСОДЖИН®, которые использу ются при лечении наиболее распространенных гинекологических инфекций: вульвовагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз и урогенитальный трихомониаз.

ДИФЛЮКАН® (флуконазол) — первый пероральный препарат, рекомендованный Всемирной Организацией Здравоохранения для лечения вульвовагинального кандидоза.

Весь курс лечения неосложненного вульвовагинального кандидоза Дифлюканом составляет 1-кратный прием 1 капсулы 150 мг. В сред нем полное исчезновение симптомов заболевания происходит за 2 дня.

ДИФЛЮКАН®, оригинальный препарат — гарантия надежности.

В опытах in vitro ДИФЛЮКАН® более чем в 2 раза превосходил дженерики по эффективности.

ДАЛАЦИН® (клиндамицин) — высокоэффективный препарат, созданный специально для лечения бактериального вагиноза (БВ).

ДАЛАЦИН® обеспечивает максимально короткий курс лечения – 3 дня. ДАЛАЦИН® позволяет излечить эпизод БВ с минимальной нагрузкой на микрофлору влагалища. Препарат имеет благопри ятный профиль безопасности. ДАЛАЦИН® – препарат первого выбора для лечения БВ, обеспечивающий максимальный эффект в кратчайшие сроки.

НАКСОДЖИН® (ниморазол) — эффективный низкотоксичный препарат для лечения всех форм трихомониаза. НАКСОДЖИН® относится ко II поколению 5-нитроимидазолов, характеризую щихся более высокой эффективностью в отношении трихомонад и других простейших. НАКСОДЖИН® имеет в своей структуре морфолино-группу, обеспечивающую его высокую эффектив ность. Метаболиты НАКСОДЖИНА имеют выраженную анти протозойную активность, что также обеспечивает эффективность препарата. НАКСОДЖИН® хорошо переносится. Нежелательные побочные эффекты носят умеренный характер и не требуют отмены препарата.

* Материал публикуется на правах рекламы.

Научно-практическое издание Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология Выпуск Под редакцией В.И. Кулакова Подписано в печать 19.09.06. Формат 60х90 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 35 п.л.

Тираж 3 000 экз. Заказ № Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».

119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, тел./факс: (495) 101-39-07, е-mail: info@geotar.ru, http://www.geotar.ru Отпечатано в ООО «Формат-принт» 152900, Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Луговая, д.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.