WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
-- [ Страница 1 ] --

Научно-практическое издание Клинические рекомендации.

Акушерство и гинекология Выпуск 2 Под редакцией В.И. Кулакова ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ ЭХОГРАФИЯ В настоящее время эхография — ведущий метод исследования в акушерстве. Использование современной аппаратуры позволяет устано вить беременность уже на сроке 4,5 нед (считая от 1-го дня последней менструации). В этот период диагностика беременности основана на обнаружении анэхогенного образования (плодного яйца) диаметром около 0,5 см, окруженного гиперэхогенным кольцом ворсинчатого хо риона толщиной 0,1–0,15 см. В 5–5,5 нед в большинстве случаев удается получить изображение эмбриона, копчикотеменной размер которого в эти сроки беременности равен 0,4 см. В это же время начинает опреде ляться сердечная деятельность эмбриона.

В 8 нед плодное яйцо занимает почти половину объема матки. В этот же период ворсинчатый хорион, ранее равномерно покрывавший всю периферию плодного яйца, утолщается на сравнительно небольшом участке и дает начало будущей плаценте. В то же время остальная часть хориона теряет свои ворсинки, атрофируется и превращается в гладкий хорион.

В 9 нед визуализируется голова эмбриона как отдельное анатомическое образование. В этот же период впервые появляются движения плода, а в 10 нед начинают определяться его конечности. Сердечная деятель ность плода в ранние сроки беременности претерпевает изменения. В нед частота сердечных сокращений составляет 120–140 в минуту, в 6– 7 нед — 160–190 в минуту, в конце I триместра беременности — 140– 160 в минуту и в последующем сохраняется приблизительно на этом же уровне.

Срок беременности в I триместре может быть установлен на основании измерения среднего диаметра плодного яйца или копчикотеменного раз мера плода. Для этого используют таблицы или специальные уравнения, например следующие уравнения (В.Н. Демидов, А.М. Стыгар):

, где Дв — внутренний диаметр плодного яйца, см;

КТР — копчикоте менной размер плода, см;

W — срок беременности, нед.

Функциональные методы исследования в акушерстве Средняя ошибка в определении срока беременности при измерении плодного яйца составляет ± 5 дней и КТР±2,2 дня.

При многоплодной беременности в полости матки обнаруживают 2 плодных яйца и более (в последующем и плодов). Следует отметить, что не всегда многоплодная беременность заканчивается рождением нескольких детей. Это обусловлено тем, что в ряде случаев происходит либо самопроизвольный выкидыш, либо внутриутробная гибель одного из плодов.

Для неразвивающейся беременности характерно уменьшение размеров плодного яйца по сравнению с предполагаемым сроком беременности, его деформация, истончение хориона. Наблюдают также фрагментацию, дезинтеграцию плодного яйца и нечеткость его контуров. В отдельных случаях оно располагается в нижних отделах матки. Наряду с этим не удается зарегистрировать сердечную деятельность.

В значительном числе наблюдений эмбрион в матке отсутствует (анэмбриония). При обнаружении анэмбрионии после 7 нед гестации сохранять беременность нецелесообразно. Следует отметить, что на ос новании только одного эхографического исследования не всегда можно поставить диагноз неразвивающейся беременности. Поэтому нередко возникает необходимость в повторном обследовании. Отсутствие увели чения размеров плодного яйца через 5–7 дней подтверждает диагноз.

Угрожающий аборт чаще возникает вследствие повышения сокра тительной активности матки. Клинически проявляется болями внизу живота и в пояснице. При сохранении связи между маткой и плодным яйцом данные эхографии обычно не отличаются от таковых при нор мально протекающей беременности. В тех случаях, когда плодное яйцо отслаивается от своего ложа, то между ним и стенкой матки обнаружива ют эхосвободные пространства, свидетельствующие о скоплении крови.

При значительной отслойке наблюдают уменьшение разрывов плодного яйца и гибель эмбриона. Клинически в этих случаях обычно отмечают различной интенсивности кровяные выделения из половых путей. Об угрозе прерывания могут также свидетельствовать укорочение шейки матки до 2,5 см и менее, а также расширение цервикального канала.

При неполном аборте размеры матки значительно меньше предполага емого срока беременности. В полости матки видны небольшие плотные, повышенной эхогенности компоненты или отдельные разрозненные эхоструктуры (остатки плодного яйца и сгустки крови). В то же время плодное яйцо не визуализируется. Полость матки обычно несколько расширена.

При полном выкидыше матка не увеличена. Полость матки либо не визуализируется, либо имеет небольшие размеры. Отсутствие в ней до полнительных эхоструктур указывает на полный аборт. В этих случаях отпадает необходимость в оперативном вмешательстве.

Пузырный занос — редкое осложнение, его распространенность со ставляет 1 случай на 2000–3000 беременностей. Он возникает в результате Функциональные методы исследования в акушерстве повреждения плодного яйца и превращения хориона в гроздевидные образования. Они представляют собой прозрачные пузырьки величиной от просяного зерна до лесного ореха и более. Эти пузырьки наполнены жидкостью, содержащей альбумин и муцин.

Диагностика пузырного заноса основана на обнаружении в полости матки множественных анэхогенных эхоструктур округлой или овальной формы. В значительном числе наблюдений внутри этого образования отмечают появление эхогенных зон разных размеров и формы, свиде тельствующих о наличии крови. Приблизительно в 2/3 случаев обнару живают одно- или двусторонние многокамерные жидкостные образо вания (текалютеиновые кисты). Их диаметр колеблется от 4,5 до 8 см.

После удаления пузырного заноса эти кисты постепенно уменьшаются в размерах и исчезают. В сомнительных случаях следует рекомендовать определение хорионического гонадотропина в крови, концентрация которого значительно возрастает при наличии данной патологии.

При внематочной беременности в области придатков матки обнару живают анэхогенное образование округлой формы (плодное яйцо), ок руженное ободком ворсинчатого хориона. Его размеры приблизительно соответствуют предполагаемому сроку беременности. Иногда внутри этого образования можно увидеть эмбрион и установить его сердечную деятельность.

При нарушенной трубной беременности сбоку от матки можно обна ружить жидкостное образование разных размеров и формы, содержащее множественные аморфные эхоструктуры и мелкодисперсную смещаемую взвесь (кровь). В случае разрыва плодовместилища свободную жидкость определяют в позадиматочном пространстве, а иногда при обильном кровотечении и в брюшной полости женщины. Она содержит смещае мую мелкодисперсную взвесь и аморфные эхоструктуры. При отсутствии кровотечения при внематочной беременности определяют утолщенный гиперэхогенный эндометрий, а при наличии кровотечения его обычно не обнаруживают, тогда как полость матки бывает расширенной.

Перегородка в матке видна как довольно толстое образование, идущее в переднезаднем направлении. Перегородка может быть как полной, так и неполной. При неполной перегородке полость матки обычно состоит из 2 половин разного размера. Причем в значительном числе случаев можно видеть, что в одной из ее половин располагается плод, а в другой — пла цента. Ультразвуковая диагностика полной перегородки представляет большие трудности. На сканограммах при этой патологии в одной из половин матки определяют плодное яйцо, а в другой — утолщенный эндометрий.

Сочетание беременности с внутриматочными контрацептивами — не редкое явление. Поскольку с развитием беременности нейлоновая нить втягивается в полость матки, может возникнуть ошибочное представ ление о потере противозачаточного средства. В I триместре беремен ности обнаружение внутриматочных контрацептивов не представляет Функциональные методы исследования в акушерстве трудностей. Обычно контрацептив располагается экстраамниально. На сканограммах внутриматочные контрацептивы определяют как гиперэхо генные образования различной формы, расположенные в основном в нижних отделах матки. Во второй половине беременности внутриматоч ный контрацептив виден не всегда. Это обусловлено, с одной стороны, его небольшими размерами, а с другой — тем, что он довольно часто бывает «закрыт» крупными частями тела плода.

Из объемных образований во время беременности наиболее часто встречают кисту желтого тела. Она обычно представляет собой образо вание диаметром 3–8 см с толстыми стенками (0,2–0,5 см). Внутренняя структура кисты отличается большим разнообразием. Она может иметь сетчатое, паутинообразное внутреннее строение, содержать неправиль ной формы перегородки, различной формы плотные включения, а также быть полностью заполненной гиперэхогенным содержимым (кровью).

Характерная особенность данной кисты заключается в том, что она постепенно уменьшается в размерах и исчезает в течение 1–3 мес.

Важное значение во II и III триместрах имеет установление сро ка беременности, массы плода, его роста и гипотрофии. Для этого в сантиметрах измеряют бипариетальный и лобно-затылочный размеры головы плода (Г), среднюю окружность живота (Ж), длину бедренной (Б), большой берцовой, плечевой (П) костей, стопы, межполушарный размер мозжечка, средний поперечный диаметр сердца [(С) один из размеров определяют от перикарда до перикарда, другой — от дальней стенки перикарда до конца межжелудочковой перегородки]. Для опреде ления этих параметров используют специальные таблицы, номограммы, математические уравнения и компьютерные программы.

В нашей стране наибольшее распространение получили таблицы, уравнения и программы, разработанные В.Н. Демидовым и соавт. [1].

Так, ошибка в определении срока беременности при использовании компьютерных программ, разработанных этими авторами, оказалась значительно меньше, чем при использовании уравнений и программ, предложенных другими исследователями (табл. 1). Средняя ошибка в определении срока беременности при использовании компьютерной программы составила во II триместре ±3,3 дня, в III триместре ±4,3 и при гипотрофии ±4,4 дня.

Таблица 1. Ошибка в определении срока беременности во II и в III триместрах (среднее ± стандартное отклонение), дни В.Н. Демидов F. Hadlock J. Hobbins M. Hans- S. Campbell и соавт. mann II триместр 3,3±2,7 4,3±3,6 6,6±5,6 7,1±4,2 7,4±4, III триместр 4,3±3,5 8,8±5,6 10,2±7,3 10,5±5,6 10,7±6, Гипотрофия 4,4±2,6 35,4±12,1 38,6±14,5 35,2±11,4 37,0±13, Функциональные методы исследования в акушерстве Для определения массы (М) плода в III триместре беременности В.Н. Демидов и соавт. предложили использовать следующее уравнение:

— — М = 33,44 Г2 377,5 Г + 15,54 Ж2 109,1 Ж + 63,95 С2 + — + 1,7 С + 41,46 Б2 262,6 Б + 1718.

Данное уравнение дает вполне удовлетворительные результаты, однако наиболее надежную информацию можно получить при ис пользовании компьютерной программы. Она также разработана этими авторами (табл. 2). Средняя ошибка в определении массы плода при использовании этой программы составила во II триместре беременности ±27,6 г, во II триместре ±145,5 г и при его гипотрофии ±89,0 г.

Таблица 2. Ошибка в определении массы плода во II и в III триместрах (среднее ± стандартное отклонение) В.Н. Деми J. Hobbins, S. Campbell J. Birnholz F. Hadlock дов и соавт.

V. Shepard II триместр 27,6±27,8 60,3±55,8 *** *** *** III триместр 145,5±133,0 312,3±236,6 446,5±288.2 279,6±199,0 307,4±219, Гипотрофия 89,0±87,0 208,5±171,3 343,0±215,9 157,5±138,6 *** Рост плода (Р) в III триместре может быть определен при помощи следующего уравнения (предложено В.Н. Демидовым и соавт.):

Р = 10,0 П – 14,0.

Однако для более точного и раннего его определения (уже с нача ла II триместра) может быть использована компьютерная программа, предложенная этими же авторами. Средняя ошибка при ее применении составила во II триместре беременности ±0,5, а в III триместре и при гипотрофии плода ±1,5 см.

Обнаружение гипотрофии плода имеет чрезвычайное значение. Для ее диагностики необходимо точное знание срока беременности, массы и роста плода. Многие зарубежные авторы предлагают определять от ношение длины бедра к окружности живота или головы плода. Однако использование указанных критериев не позволяет добиться удовлет ворительных результатов. Точность ее установления в этих случаях не превышает 75%.

Для более точной диагностики гипотрофии плода В.Н. Демидовым и соавт. [2] была разработана специальная компьютерная программа.

После введения в компьютер всех необходимых показателей фетомет рии на экране монитора отображаются следующие параметры (табл. 3):

точный срок беременности, масса и рост плода, средние теоретические масса и рост плода для данного срока гестации, выраженность задержки Функциональные методы исследования в акушерстве в развитии, выраженность отставания в массе и росте (в неделях, днях), а также степень гипотрофии и ее форма (симметричная, асимметричная).

Точность диагностики гипотрофии плода при использовании данной компьютерной программы составляет 97%, а ее степени — 81%.

Таблица 3. Данные компьютерной фетометрии при гипотрофии плода (конкретное наблюдение) Срок беременности 38 нед 5 дней Задержка в развитии 5 нед 2 дня Масса плода 2304 г Задержка в массе 4 нед 1 день Рост плода 47 см Задержка в росте 1 нед 6 дней Нормативные значения для 38 нед Степень гипотрофии II 5 дней Форма гипотрофии асимметричная Масса плода 3031 г Рост плода 49 см Для определения гипотрофии может быть также использовано следу ющее уравнение (предложено В.Н. Демидовым и соавт.):

К = (0,75 GA + 0,25 GAfoot – 0,25 GАhead – cer – 0,75 GA ) 0,45 + 0,5, abd где GАcer — срок беременности по межполушарному размеру мозжечка;

GAfoot — срок беременности по стопе;

GАhead — срок беременности по среднему диаметру головы;

Gаabd — срок беременности по среднему диаметру живота.

При этом степень гипотрофии (К) определяют следующим образом: сте пень гипотрофии 0 (отсутствие гипотрофии) — К < 1;

степень I — 1 K < 2;

степень II — 2 K < 3;

степень III — 3 K. Точность определения гипотрофии при использовании данного уравнения составляет 92%, а ее степени — 60%.

Для обнаружения маркеров хромосомной патологии эхография имеет важное значение. Наиболее информативно увеличение воротникового пространства плода в срок 11–14 нед. Установлено, что толщина во ротникового пространства в норме не должна быть более 2,5 мм. Его увеличение (толщина 3 мм и более) приблизительно свидетельствует о наличии хромосомной патологии в 1/3 случаев. Наиболее часто встре чают: синдром Дауна (приблизительно 50% случаев), синдром Эдвардса (24%), синдром Тернера (10%), синдром Патау (5%), другая хромосомная патология (11%). Установлена довольно четкая зависимость между тол щиной воротникового пространства и частотой хромосомной патологии.

При толщине воротникового пространства 3 мм нарушения генотипа встретились у 7% плодов, 4 мм — у 27%, 5 мм — у 53%, 6 мм — у 49%, 7 мм — у 83%, 8 мм — у 70% и 9 мм — у 78%.

Определенную информацию о наличии хромосомной патологии мо жет дать измерение длины носовой кости плода. В норме в 12–13 нед Функциональные методы исследования в акушерстве она не должна быть менее 4 мм, в 13–14 нед — менее 4,5 мм, в 14– 15 нед — менее 5 мм. Длина костей носа ниже этих показателей может свидетельствовать о хромосомной патологии, чаще всего о синдроме Дауна.

На наличие синдрома Дауна во II триместре беременности может также указывать укорочение длины бедренной кости плода. На основа нии многочисленных исследований было установлено, что уменьшение длины бедренной кости на 2 нед и более по сравнению с предполагаемым сроком беременности при болезни Дауна встречают приблизительно в 3,5 раза чаще, чем при физиологическом ее течении.

К другим маркерам хромосомной патологии относят кисты сосудис тых сплетений желудочков головного мозга, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенные образования на сосочковых мышцах сердца, незначи тельный гидронефроз, укорочение трубчатых костей, кисты пуповины, постоянное отведение большого пальца стопы, задержка внутриутроб ного развития плода.

При наличии только одного из указанных маркеров риск хромосомной патологии практически остается таким же, как и при физиологическом течении беременности. Однако при обнаружении двух и более маркеров риск ее возникновения существенно возрастает. В этих случаях следует рекомендовать амниоцентез или кордоцентез для последующего карио типирования.

При многоплодной беременности во II и III триместрах обнаружи вают два и более плода. Двойни могут быть монозиготными (монохо риальными) и бизиготными (бихориальными). В основе диагностики бизиготной двойни лежит обнаружение двух отдельно расположенных плацент, утолщения разделительной перегородки до 2 мм и более, раз нополых плодов. В 10–15% при монохориальной двойне развивается фетофетальный трансфузионный синдром. Перинатальная смертность в данном случае составляет 15–17%. Развитие данного синдрома обуслов лено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к шунтированию крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится доно ром, другой — реципиентом. У первого наблюдают анемию, задержку развития, маловодие, у второго развиваются эритремия, кардиомегалия, неиммунная водянка, многоводие.

Эхография играет важную роль в определении объема околоплодных вод. На ранних сроках беременности в образовании околоплодных вод принимают участие амниотические оболочки, во II и III триместрах их наличие обусловлено мочевыделением плода. Количество околоплод ных вод считают нормальным, если диаметр самого глубокого кармана составляет 3–8 см. Уменьшение количества околоплодных вод довольно часто наблюдают при гипотрофии плода, аномалиях почек и мочевы делительной системы, а их полное отсутствие — при агенезии почек.

Многоводие может быть при некоторых аномалиях желудочно-кишеч ного тракта и инфицировании плода.

Функциональные методы исследования в акушерстве Применение эхографии практически во всех случаях позволяет уста новить предлежание (головное, тазовое) и положение плода (продольное, поперечное, косое).

Для определения состояния шейки матки используют методику напол ненного мочевого пузыря или применяют трансвагинальную эхографию.

Истмико-цервикальную недостаточность можно заподозрить при длине шейки матки менее 25 мм или расширенном проксимальном ее отделе.

Длина цервикального канала 20 мм до 20 нед беременности может слу жить показанием для наложения швов на шейку матки.

Пол плода в значительном числе наблюдений может быть установлен уже в 12–13 нед. В ранние сроки беременности половой член опреде ляется в виде небольшого образования, напоминающего наконечник стрелы. Для плода женского пола характерно обнаружение на скано граммах трех гиперэхогенных параллельных линейных полосок. После 20 нед пол плода определяют практически во всех наблюдениях.

Эхография имеет важное значение в выявлении пороков развития плода. Наиболее оптимальные сроки проведения эхографического скрининга для определения аномалий развития плода: 11–13, 22–24, 32– 34 нед беременности [3–5].

Проведение эхографического скрининга в I триместре позволяет обнаружить только около 2–3% аномалий развития. В эту группу, как правило, входят грубые пороки: анэнцефалия, акрания, эктопия сердца, омфалоцеле (пупочная грыжа), гастрошизис (дефект передней брюшной стенки с выходом органов брюшной полости наружу), неразделившаяся двойня, полная предсердно-желудочковая блокада, кистозная лимфан гиома шеи и др.

В связи с тем что обычно диагностируемые в этот период пороки не совместимы с внеутробной жизнью, в большинстве случаев производят прерывание беременности.

Во II и III триместрах удается определить большинство пороков развития в виде нарушения анатомического строения отдельных орга нов и систем плода. В специализированных учреждениях точность их диагностики достигает 90%.

К основным причинам ошибочных результатов пороков развития относят недостаточную квалификацию врача, несовершенную ультра звуковую аппаратуру, неблагоприятные для исследования положения плода, выраженное маловодие, повышенное развитие подкожно-жировой клетчатки.

Чрезвычайно важна рациональная тактика ведения беременности, выбор способа родоразрешения и дальнейшая тактика лечения плода и новорожденного с учетом характера выявленной патологии. С этой целью выделено несколько групп плодов и новорожденных.

Группа 1. Патология, при которой возможна хирургическая коррек ция во время беременности: диафрагмальная грыжа, гидроторакс, крестцово-копчиковая тератома, обструкция мочевыводящих путей, Функциональные методы исследования в акушерстве стеноз аорты и легочной артерии, трансфузионный синдром при многоплодной беременности, амниотические тяжи.

Группа 2. Патология, требующая безотлагательного хирургического лечения: пупочная грыжа, гастрошизис, атрезия пищевода, двенад цатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок, неперфорированный анус, диафрагмальная грыжа, кистозный аденоматоз легкого, при водящий к дыхательной недостаточности, тяжелые пороки сердца, массивные интранатальные внутричерепные кровоизлияния.

Группа 3. Патология, требующая госпитализации в хирургическое от деление в периоде новорожденности: объемные образования брюшной полости, секвестр легких, мультикистоз почки, мегауретер, гидро нефроз, экстрофия мочевого пузыря, тератома крестцовой области, лимфангиома шеи, пороки сердца с явлениями нарушения крово обращения, расщепление губы и нёба, гидроцефалия, менингоцеле головного и спинного мозга, опухоли и кисты головного мозга.

Группа 4. Патология, требующая родоразрешения путем операции кесарева сечения. Гигантская тератома, омфалоцеле, гастрошизис, лимфангиома шеи больших размеров, неразделившаяся двойня.

Группа 5. Патология, дающая основание для обсуждения вопроса о прерывании беременности: поликистоз почек взрослого типа, ахондроплазия, клапан задней уретры в сочетании с двусторонним мегауретером, гидронефрозом и мегацистисом, кистозная дисплазия почек, выраженная гипоплазия обеих почек, грубые инвалидизи рующие аномалии конечностей, расщелины лица, микрофтальмия, анофтальмия.

Группа 6. Патология, требующая прерывания беременности: анэн цефалия, голопрозэнцефалия, гидроцефалия, обусловленная синд ромом Арнольда–Киари, экзенцефалия, черепно- и спинномозговые грыжи больших размеров, расщепление лица, агенезия глазных яблок, грубые пороки сердца, эктопия сердца, несовместимые с жизнью пороки скелета, артериовенозные аномалии центральной нервной системы, кавернозная гемангиома и некоторые другие по роки развития мозга.

Группа 7. Патология, требующая диспансерного наблюдения: агене зия мозолистого тела, кисты головного мозга небольших размеров, курабельные пороки сердца, кисты органов брюшной полости и забрюшинного пространства, солитарные кисты легких, кистозный аденоматоз легких без явлений дыхательной недостаточности, дефор мация суставов, пахово-мошоночные грыжи, водянка оболочек яичка, кистозные образования яичников, пороки сердца без нарушения кровообращения, кардиомиопатия.

Следует отметить, что в большинстве случаев антенатальная хирур гическая коррекция не является радикальным методом. Она создает в основном только условия для более благоприятного развития плода или сохранения пораженного органа до срока родов и последующего лечения Функциональные методы исследования в акушерстве в периоде новорожденности. 40–50% врожденных пороков плода под даются успешной коррекции в случае своевременного ее проведения.

Один из важных аспектов применения эхографии — исследование плаценты. Применение данного метода позволяет установить предле жание, преждевременную отслойку, обнаружить дополнительную долю, определить толщину и диагностировать различные объемные образова ния плаценты.

Установлено, что уменьшение толщины плаценты наблюдают чаще при фетоплацентарной недостаточности и многоводии, а ее увеличение — при иммуноконфликтной беременности и диабете.

Наряду с этим применение эхографии дает возможность обнару жить межворсинчатые тромбы, инфаркты, субамниотические кисты и хорионангиомы плаценты, что имеет важное значение в определении дальнейшей тактики ведения беременности.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что эхо графия — ценный метод, позволяющий получить важную информацию.

Ее использование может способствовать значительному снижению не благоприятных исходов как для матери, так и плода.

Кардиотокография В настоящее время кардиотокография (КТГ) — ведущий метод оценки функционального состояния плода [6]. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности применяют только непрямую КТГ. Классическая кардиотокограмма представляет собой 2 кривые, совмещенные по времени. Одна из них отображает частоту сердечных сокращений плода, а другая — маточную активность. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, фиксирует также двигательную активность плода (рис. 1).

Информацию о сердечной деятельности плода получают при помощи специального ультразвукового датчика, работа которого основана на эффекте Допплера.

В родах применяют метод прямой КТГ. В основу исследования положена регистрация ЭКГ плода. При этом методе после излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 3 см и более на голо вку плода накладывают спиральный ЭКГ-электрод, другой электрод прикрепляют на бедре женщины. Следует отметить, что данный метод позволяет получить более качественную кривую частоты сердечных сокращений плода.

Современные кардиомониторы оснащены также тензометрическим датчиком. С помощью такого датчика помимо сократительной деятель ности матки регистрируют двигательную активность плода.

При исследовании ультразвуковой датчик накладывают на переднюю брюшную стенку женщины в месте наилучшего выслушивания сердце биения плода и закрепляют при помощи специального ремня. Датчик установлен, когда звуковой, световой или графический индикаторы, Функциональные методы исследования в акушерстве Рис. 1. Кардиотокограмма.

А — кривая частоты сердцебиения. Б — кривая маточной активности. 1 — мгновенные осцилляции, 2 — быстрая децелерация, 3 — медленная децелерация, 4 — акцелерация, 5 — маточное сокращение, 6 — движения плода.

Функциональные методы исследования в акушерстве имеющиеся в приборе, начинают показывать стабильную сердечную де ятельность плода. Наружный тензометрический датчик устанавливается на переднюю брюшную стенку женщины и крепится ремнем.

Существуют также антенатальные кардиомониторы, где с помощью од ного ультразвукового датчика одновременно регистрируются две кривые:

частоты сердечных сокращений плода и его двигательной активности.

Целесообразность создания таких приборов обусловлена тем, что при использовании ультразвукового датчика регистрируется значительно больше движений плода, чем при применении тензометрического.

Регистрацию КТГ производят в положении женщины на спине, на боку или сидя.

Надежная информация о состоянии плода при использовании дан ного метода может быть получена только в III триместре беременности (с 32–33 нед). Это обусловлено тем, что к этому сроку беременности достигает зрелости миокардиальный рефлекс и все другие виды жизне деятельности плода, оказывающие значительное влияние на характер его сердечной деятельности. Наряду с этим именно в данный период происходит становление цикла активность—покой (сон) плода. Средняя продолжительность активного состояния плода составляет 50–60 мин, спокойного — 15–40 мин. Ведущим при оценке состояния плода при использовании КТГ является активный период, поскольку изменения сердечной деятельности в период покоя практически аналогичны тем, которые наблюдают при нарушении состояния плода. Поэтому с учетом соноподобного состояния плода во избежание ошибок продолжитель ность записи должна составлять не менее 60 мин.

При расшифровке кардиотокограмм анализируют амплитуду мгно венных осцилляций, амплитуду медленных акцелераций, оценивают величину базальной частоты сердечных сокращений, учитывают вели чину децелераций.

Расшифровку кардиотокограммы обычно начинают с анализа основ ной (базальной) частоты сердечных сокращений. Под базальным ритмом понимают среднюю частоту сердечных сокращений плода, сохраняю щуюся неизменной в течение 10 мин и более. При этом акцелерации и децелерации не учитываются. При физиологическом состоянии плода частота сердечных сокращений подвержена постоянным небольшим изменениям, что обусловлено реактивностью автономной системы плода.

О вариабельности сердечного ритма судят по наличию мгновенных осцилляций. Они представляют собой быстрые, небольшой продолжи тельности отклонения частоты сердечных сокращений от базального уровня. Подсчет осцилляций производят за 10 мин обследования на участках, где нет медленных акцелераций. Хотя определение частоты осцилляций может иметь определенное практическое значение, подсчет их числа при визуальной оценке кардиотокограммы практически невоз можен. Поэтому при анализе кардиотокограммы обычно ограничиваются Функциональные методы исследования в акушерстве подсчетом только амплитуды мгновенных осцилляций. Различают низкие осцилляции (менее 3 сердечных сокращений в минуту), средние (3– 6 в минуту) и высокие (более 6 в минуту). Наличие высоких осцилляций обычно свидетельствует о хорошем состоянии плода, а низких — о его нарушении.

Особое внимание при анализе кардиотокограммы обращают на на личие медленных акцелераций. Подсчитывают их число, амплитуду и продолжительность. В зависимости от амплитуды медленных акцелера ций различают следующие варианты кардиотокограмм:

немой или монотонный с низкой амплитудой акцелераций (0–5 со кращений в минуту);

слегка ундулирующий (6–10 сокращений в минуту);

индуцирующий (11–25 сокращений в минуту);

сальтаторный или скачущий (более 25 сокращений в минуту).

Наличие двух первых вариантов ритма обычно свидетельствует о нару шении состояния плода, двух последних — о хорошем его состоянии.

Помимо осцилляций или акцелераций при расшифровке кардиото кограмм обращают внимание также на децелерации (замедление час тоты сердечных сокращений). Под децелерациями понимают эпизоды замедления частоты сердечных сокращений на 30 сокращений и более продолжительностью 30 с и более. Децелерации обычно возникают при сокращениях матки, однако в некоторых случаях они могут быть спорадическими, что обычно свидетельствует о выраженном нарушении состояния плода. Различают 3 основных типа децелераций.

Тип I — возникновение децелерации с началом схватки, она имеет плавное начало и окончание. Продолжительность данной децелерации по времени либо совпадает с длительностью схватки, либо бывает несколько короче. Часто возникает при компрессии пуповины.

Тип II — поздняя децелерация, возникает через 30 с и более после начала сокращения матки. Децелерация часто имеет крутое начало и более пологое выравнивание. Ее длительность часто бывает больше продолжительности схватки. В основном возникает при фетоплацен тарной недостаточности.

Тип III — вариабельные децелерации, характеризуются различным по времени возникновением по отношению к началу схватки и имеют различную (V-, U-, W-образную) форму. На вершине децелераций оп ределяют дополнительные колебания частоты сердечных сокращений.

На основании многочисленных исследований установлено, что для нормальной кардиотокограммы во время беременности характерны следующие признаки: амплитуда мгновенных осцилляций составляет 5 сокращений в минуту и более;

амплитуда медленных акцелераций превышает 16 сокращений в минуту, а их количество должно быть не менее 5 за 1 ч исследования;

децелерации либо отсутствуют, либо бы вают единственными с амплитудой замедления менее 50 сокращений в минуту.

Функциональные методы исследования в акушерстве На заседании в Цюрихе (Швейцария) в 1985 г. перинатальный коми тет ФИГО предложил оценивать антенатальные кардиотокограммы как нормальные, подозрительные и патологические.

Критериями нормальной кардиотокограммы служат следующие при знаки:

базальный ритм не менее 110–115 в минуту;

амплитуда вариабельности базального ритма 5–25 в минуту;

децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие;

регистрируются две акцелерации и более на протяжении 10 мин за писи.

Если такой тип кардиотокограммы обнаружен даже за короткий пе риод исследования, то запись можно не продолжать.

Для подозрительной кардиотокограммы характерны:

базальный ритм в пределах 100–110 и 150–170 в минуту;

амплитуда вариабельности базального ритма между 5 и 10 в минуту или более 25 в минуту более чем за 40 мин исследования;

отсутствие акцелераций более чем за 40 мин записи;

спорадические децелерации любого типа, кроме тяжелых.

При обнаружении такого типа кардиотокограмм необходимо при менение других методов исследования для получения дополнительной информации о состоянии плода.

Для патологической кардиотокограммы характерны:

базальный ритм менее 100 или более 170 в минуту;

вариабельность базального ритма менее 5 в минуту наблюдают более чем за 40 мин записи;

выраженные вариабельные децелерации или выраженные повторяю щиеся ранние децелерации;

поздние децелерации любого типа;

длительные децелерации;

синусоидальный ритм продолжительностью 20 мин и более.

Точность установления здорового плода или нарушения его состояния при такой визуальной оценке кардиотокограммы составляет 68%.

Для того чтобы повысить точность кардиотокограмм, были предло жены балльные системы оценки состояния плода. Наибольшее рас пространение среди них получила система, разработанная Фишером в модификации Кребса (табл. 4).

Оценка 8–10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5–7 баллов — о начальных нарушениях, 4 балла и менее — о выраженном внутриутробном страдании плода.

Точность правильной оценки состояния плода при использовании балльной системы составила 74%.

Функциональные методы исследования в акушерстве Таблица 4. Балльная оценка кардиотокограммы по Фишеру в модификации Кребса Показатели Оценка, баллы Базальная частота сер- < 100 100–110 120– дечных сокращений, ударов в минуту Вариабельность амп- < 5 5–9 10– литуды осцилляций, ударов в минуту Частота осцилляций < 3 3–6 > в минуту Акцелерации 0 Периодические или Спорадические спорадические (1–4) (> 5) Децелерации Повторяющиеся Вариабельные или Отсутствуют или поздние или вы- единичные поздние ранние раженные вариа бельные Число шевелений 0 1–4 плода за 30 мин С тем чтобы уменьшить величину ошибки, В.Н. Демидовым и соавт.

(1983) впервые математически была описана взаимосвязь между отдель ными показателями кардиотокограммы и состоянием плода:

где ПСП — показатель состояния плода;

tcp — общая продолжительность стабильного ритма, %;

hma — общая амплитуда акцелераций, ударов в минуту;

max hma/cp — отношение амплитуды максимальной акце лерации к максимальному отрезку стабильного ритма (в %) к общему времени регистрации кардиотокограммы, ударов в минуту.

О состоянии плода судили по величине ПСП. В данном уравнении значение ПСП менее 1 свидетельствует о нормальном состоянии плода, от 1,01 до 2,0 — о начальных признаках внутриутробного страдания, от 2,01 до 3,0 — о выраженном нарушении, более 3 — о критическим состоянии.

Точность правильной оценки состояния плода при использовании данного уравнения составила 84%. Однако существенный субъективизм при ручной обработке мониторной кривой и невозможность рассчитать все необходимые показатели кардиотокограммы в какой-то мере снижали ценность данного метода.

В связи с этим отечественной фирмой УНИКОС («Универсальный космос», Москва) и Научным центром акушерства, гинекологии и пе Функциональные методы исследования в акушерстве ринатологии РАМН был создан не имеющий аналогов полностью авто матизированный монитор («Анализатор состояния плода»). В процессе исследования на экран дисплея выводятся две кривые: частоты сердечных сокращений и двигательной активности плода (рис. 2). Регистрация указанных параметров жизнедеятельности плода так же, как и в других приборах, осуществляется при помощи датчика, основанного на эффекте Допплера. После окончания исследования на экран дисплея выводятся все основные необходимые расчетные показатели, а также ПСП.

Основные преимущества автоматизированного монитора по сравне нию с другими аналогичными приборами.

Более высокая (на 15–20%) информативность по сравнению с тра диционными методами анализа кардиотокограмм.

Полная автоматизация полученной информации.

Унификация результатов и отсутствие субъективизма при анализе кардиотокограмм.

Практически полное устранение влияния сна плода на конечный результат.

В сомнительных случаях автоматическое продление времени иссле дования.

Учет двигательной активности плода.

Неограниченно долгое хранение информации и ее воспроизведение в любой момент времени.

Значительная экономия средств в связи с отсутствием необходимости использования дорогостоящей термобумаги.

Возможность применения в любом родовспомогательном учрежде нии, а также на дому без непосредственного участия медицинского персонала.

Точность правильной оценки состояния плода при использовании данного прибора оказалась наиболее высокой и составила 89%.

Анализ влияния использования автоматизированного монитора на перинатальную смертность показал, что в тех учреждениях, где данный прибор применялся, она оказалась на 15–30% ниже по сравнению с исходной.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что КТГ представляет собой ценный метод, использование которого может спо собствовать существенному снижению перинатальной смертности.

Функциональные методы исследования в акушерстве Рис. 2. Нормальная кардиотокограмма. ПСП — 0,85.

Рис. 3. Кардиотокограмма с поправкой на сон. Без поправки на сон ПСП — 1,84;

с поправкой на сон — 0,7.

Функциональные методы исследования в акушерстве Функциональные методы исследования в акушерстве Рис. 4. Кардиотокограмма. Учет двигательной активности плода. Без учета двигательной активности ПСП — 1,25;

с учетом двигательной активности — 0,16.

ДОППЛЕРОГРАФИЯ В последние годы допплерография стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве. Сущность эффекта Допплера заключается в следующем. Ультразвуковые колебания, генерируемые пьезоэлемен тами с заданной частотой, распространяются в исследуемом объекте в виде упругих волн. По достижении границы двух сред с различными акустическими сопротивлениями часть энергии переходит во вторую среду, а часть ее отражается от границы раздела сред. При этом частота колебаний, отраженных от неподвижного объекта, не изменяется и равна первоначальной частоте. Если объект движется с определенной скоростью по направлению к источнику ультразвуковых импульсов, то его отражающая поверхность соприкасается с ультразвуковыми им пульсами чаще, чем при неподвижном положении объекта. В результате этого частота отраженных колебаний превышает исходную частоту.

Напротив, при движении отражающих поверхностей от источника излучения частота отраженных колебаний становится меньше испуска емых импульсов. Разницу между частотой генерируемых и отраженных импульсов называют допплеровским сдвигом. Допплеровский сдвиг имеет положительные значения при движении объекта по направлению к источнику ультразвуковых колебаний и отрицательные — при движе нии от него. Допплеровский частотный сдвиг прямо пропорционален скорости движения отражающей поверхности и косинусу угла скани рования. При величине угла, приближающейся к 0°, частотный сдвиг достигает своих максимальных значений, а при наличии прямого угла между допплеровским лучом и направлением движения отражающей поверхности частотный сдвиг равен нулю.

В медицине эффект Допплера в основном применяют для определения скорости движения крови. Отражающей поверхностью в данном случае служат в основном эритроциты. Однако скорость движения эритроцитов в потоке крови неодинакова. Пристеночные слои крови движутся со значительно меньшей скоростью, чем центральные. Разброс скоростей кровотока в сосуде принято называть скоростным профилем. Различают два типа скоростного профиля кровотока: параболический и пробко образный. При пробкообразном профиле скорость движения крови во всех отделах просвета сосуда практически одинакова, средняя скорость кровотока равна максимальной. Такой тип профиля отображается уз ким спектром частот на допплерограмме и характерен для восходящей аорты. Параболический скоростной профиль характеризуется большим разбросом скоростей. При этом пристеночные слои крови движутся значительно медленнее, чем центральные, а максимальная скорость почти в 2 раза выше средней, что отражается на допплерограмме ши роким спектром частот. Такой тип скоростного профиля характерен для артерий пуповины.

Функциональные методы исследования в акушерстве В настоящее время для проведения исследования в акушерстве ис пользуют фильтр частотой 100–150 Гц (рекомендована Международным обществом по применению допплерографии в перинатологии). Исполь зование более высокочастотных фильтров при исследовании скорости кровотока в пупочных артериях нередко приводит к ложноположитель ным результатам в диагностике критического состояния плода.

Для получения качественных кривых скоростей кровотока следует стремиться к тому, чтобы угол сканирования не превышал 60°. Наиболее стабильных результатов достигают при угле сканирования 30–45°.

Для оценки состояния кровотока в настоящее время в основном используют следующие показатели:

систоло-диастолическое отношение (А/В) — отношение максимальной систолической скорости (А) к конечной диастолической (В);

индекс резистентности — (А–В)/А;

пульсационный индекс — (А–В)/М, где М — средняя скорость кро вотока за сердечный цикл (рис. 5).

Установлено, что наиболее ценная информация о состоянии фе топлацентарного комплекса может быть получена при одновременном исследовании кровотока в обеих маточных артериях, артериях пуповины, во внутренних сонных или магистральных артериях головного мозга.

Существует несколько классификаций нарушения маточно-плацентар ного и плодово-плацентарного кровотока. В нашей стране наибольшее распространение получила следующая [7]:

I степень.

А — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

Б — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке.

II степень. Одновременное нарушение маточно-плацентарного и пло дово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранен конечный диастолический кровоток).

ПУЛЬСАЦИОННЫЙ ИНДЕКС = А – В M ИНДЕКС РЕЗИСТЕНТНОСТИ = А – В A СИСТОЛО-ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ = A / B ОТНОШЕНИЕ Рис. 5. Схема расчета допплеровского кровотока.

Функциональные методы исследования в акушерстве Рис. 6. Нормальный крово ток в маточной артерии.

Рис. 7. Нормальный крово ток в артерии пуповины.

Рис. 8. Диастолическая выемка на кривой маточной артерии.

Функциональные методы исследования в акушерстве Рис. 9. Сниженный маточ ный кровоток.

Рис. 10. Отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины.

III степень. Критическое нарушение плодово-плацентарного кро вотока (нулевой или отрицательный диастолический кровоток) при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Важный диагностический признак — появление диастолической вы емки на кривых скоростей кровотока в маточной артерии, возникающей в начале диастолы. За патологическую диастолическую выемку следует принимать только такое изменение кровотока, когда ее вершина достига ет или находится ниже уровня конечной диастолической скорости. При наличии указанных изменений довольно часто приходится прибегать к досрочному родоразрешению.

О нарушении маточно-плацентарного кровообращения свидетельст вует уменьшение диастолического кровотока в маточных артериях, о Функциональные методы исследования в акушерстве нарушении фетоплацентарного — снижение диастолического кровотока в артериях пуповины, нулевое или отрицательное его значения.

С физиологической точки зрения определение нулевого диастоли ческого кровотока в артериях пуповины означает, что кровоток у плода в этих случаях приостанавливается или имеет очень низкую скорость в фазу диастолы. Наличие отрицательного (реверсионного) кровотока свидетельствует о том, что его движение осуществляется в обратном направлении, т.е. к сердцу плода. Вначале отсутствие конечного диа столического компонента кровотока в отдельных циклах имеет неболь шую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным увеличением их продолжительности. В пос ледующем это приводит к отсутствию положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла.

Для терминальных изменений характерно появление реверсионного диастолического кровотока. При этом реверсионный диастолический кровоток первоначально отмечают в отдельных сердечных циклах и имеет небольшую продолжительность. Затем его наблюдают во всех циклах, он занимает бoльшую часть продолжительности диастолической фазы.

Обычно проходит не более 48–72 ч до внутриутробной смерти плода с момента регистрации постоянного реверсионного кровотока в артерии пуповины в конце II и в III триместрах беременности.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что более чем в 90% случаев отсутствие конечной диастолической скорости кровотока в артерии пуповины сочетается с гипотрофией плода.

Имеются сообщения о том, что если при отсутствии гипотрофии плода нулевой или отрицательный кровоток сохраняется на протяжении 4 нед и более, то это в значительном числе наблюдений может указы вать на хромосомную патологию и аномалии развития, чаще всего это трисомия 18 и 21.

Определенную дополнительную информацию может дать исследова ние мозгового кровотока. Патологические кривые скоростей кровотока в мозговых сосудах плода (в средней мозговой артерии), в отличие от аорты и артерии пуповины, характеризуются не снижением, а повыше нием диастолической скорости кровотока. Поэтому при страдании плода отмечают снижение индекса сосудистого сопротивления.

Увеличение мозгового кровотока свидетельствует о компенсаторной централизации плодового кровообращения при внутриутробной гипок сии и заключается в перераспределении крови с преимущественным кровоснабжением таких жизненно важных органов, как мозг, миокард, надпочечники.

В последующем при динамическом наблюдении могут отмечать «нор мализацию» кровообращения (снижение диастолического кровотока на допплерограмме). Однако подобная «нормализация» в действительности Функциональные методы исследования в акушерстве представляет собой псевдонормализацию и является следствием деком пенсации мозгового кровообращения.

Отмечено, что усиление мозгового кровотока характерно только для асимметричной гипотрофии плода, в то время как при симметричной форме этого не наблюдается.

Установлено, что индекс резистентности при определении маточно плацентарного кровотока у здоровых плодов в III триместре беременности равен в среднем 0,48±0,05;

при начальных его нарушениях — 0,53±0,04;

при выраженных — 0,66±0,05;

при резко выраженных — 0,75±0,04. При исследовании фетоплацентарного кровотока индекс резистентности был равен в среднем 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05 соответст венно.

В целом при применении допплерометрии точность диагностики здорового плода или нарушения его состояния составляет в среднем 73%. Отмечена довольно четкая корреляция между изменениями по казателей допплерографии и гипотрофией плода. Так, при нарушении фетоплацентарного кровотока гипотрофия плода может быть установлена в 78% наблюдений. При снижении маточно-плацентарного кровотока, с одной стороны, гипотрофия развивается в 67%, а при билатеральном уменьшении кровотока — в 97%. При одновременном снижении маточ но-плацентарного и фетоплацентарного кровотока гипотрофия также возникает почти во всех наблюдениях.

Ценную информацию цветная допплерография может дать при диагнос тике обвития пуповиной вокруг шеи плода. Обвитие пуповиной — наибо лее частое осложнение, с которым приходится встречаться акушерам (его наблюдают приблизительно у каждой 4-й роженицы). Острая гипоксия плода при патологии пуповины возникает в 4 раза чаще, чем при нор мальных родах. Поэтому диагностика обвития пуповиной вокруг шеи плода имеет важное практическое значение. Для обнаружения обвития пуповиной используют цветную допплерографию. Первоначально датчик устанавливают вдоль шеи плода. В случае однократного обвития в данной плоскости сканирования обычно удается выявить три сосуда (две артерии и одну вену). При этом в связи с разной направленностью кровотока артерии и вены изображаются синим или красным цветом и наоборот.

Использование данного способа сканирования в большинстве случаев позволяет установить также и кратность обвития. Для подтверждения диагноза следует применять и поперечное сканирование шеи плода. В плоскости этого сканирования сосуды пуповины будут изображаться как линейные трубчатые структуры красного и синего цвета. Однако недостаток данного способа сканирования заключается в невозможности установить кратность обвития.

Следует отметить, что в ряде случаев могут возникнуть определенные трудности при дифференциации двукратного обвития и расположения петли пуповины в области шеи плода. При этом необходимо иметь в виду, что если при обвитии пуповиной на сканограммах будут опре Функциональные методы исследования в акушерстве деляться два сосуда одного и четыре — другого цвета, то при наличии петли три сосуда будут изображаться одним и три — другим цветом.

Точность правильной диагностики наличия или отсутствия обвития пуповиной вокруг шеи плода за 2 сут до родов составляла 96%. За неделю до родов (6–7-й день) точность правильной диагностики снижалась до 81%. Последнее обстоятельство объясняют тем, что во время беремен ности может происходить как появление, так и исчезновение обвития пуповиной вследствие вращательных движений плода.

В заключение следует отметить, что допплерография — ценный ме тод, использование которого позволяет получить важную информацию о состоянии плода, а также диагностировать обвитие пуповиной и, основываясь на полученных данных, наметить наиболее рациональную тактику ведения беременности и родов.

Рекомендуемая литература Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода / Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. – М. : Медицина, 1994.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред.

В.В. Митькова, М.В. Медведева. — М.: Видар, 1996.

Врожденные пороки развития. Пренатальная диагностика и тактика / под ред. Б.М. Петриковского, М.В. Медведева, Е.В. Юдиной. — М. :

Реальное время, 1999.

Ультразвуковая фетометрия : справ. таблицы и нормативы / под. ред.

М.В. Медведева. — М. : Реальное время, 2003.

Клиническая визуальная диагностика / под ред. В.Н. Демидова, Е.П. Затикян. — Вып. I–V. — М. : Триада-Х, 2000–2004.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Функцио нальные методы исследования в акушерстве» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Функциональные методы исследования в акушерстве САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ) Самопроизвольный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока [22].

Согласно определению ВОЗ, аборт — самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту до 22 нед беременности [9].

МКБ-10: • О03 Самопроизвольный аборт • О02.1 Несостоявшийся выкидыш • O20.0 Угрожающий аборт.

Эпидемиология Самопроизвольный выкидыш — самое частое осложнение беремен ности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагнос тированных беременностей. Около 80% выкидышей происходит до 12 нед беременности. При учете беременностей по определению уровня хорионического гонадотропина количество выкидышей возрастает до 31%, причем в 70% из них беременность прерывается до того момента, когда она может быть распознана клинически. В структуре спорадических ранних выкидышей 1/3 беременностей прерывается до 8 нед по типу анэмбрионии [12, 25].

Профилактика Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют.

Для профилактики дефектов нервной трубки, которые могут быть причиной ранних самопроизвольных выкидышей, рекомендован прием фолиевой кислоты за 2–3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0,4 мг [18]. Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза должна быть увеличена до 4 мг/сут.

Этиология Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромо сомными дефектами, в сроках 8–11 нед доля хромосомной патологии составляет 41–50%, в сроках 16–19 нед она снижается до 30% [14].

Самопроизвольный аборт ( выкидыш ) Наиболее частыми типами хромосомной патологии при ранних са мопроизвольных выкидышах являются аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%), другие формы составляют 7% [13].

В 80% случаев происходит вначале гибель, а затем экспульсия плод ного яйца. Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунные факторы, которые в большей мере являются причинами привычных выкидышей.

Факторы риска Возраст матери является одним из основных факторов риска самопро извольного выкидыша у здоровых женщин. У женщин в возрасте 20– 30 лет он составляет 9–17%, 35 лет — 20%, 40 лет — 40%, 45 лет — 80%.

Указанные данные получены по результатам анализа исходов 1 млн беременностей [20].

Паритет. У женщин с 2 и более беременностями в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причем этот риск не зависит от возраста [19].

Наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе. Риск самопроиз вольного выкидыша возрастает с увеличением числа неудач: у женщин с 1 самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18–20%, после 2 выкидышей он достигает 30%, после 3 выкидышей — 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщин, предыдущая беременность которых закончилась успешно, составляет 5% [23].

Курение. Выкуривание более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в I триместре. Эти данные наиболее показательны при анализе самопроизвольного прерывания беремен ности с нормальным хромосомным набором [1, 3, 16].

Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в период, предшествующий зачатию. Получены данные о негативном влиянии угнетения синтеза простагландинов на успешность имплан тации. При использовании нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествовавший зачатию, и на ранних этапах беременности частота выкидышей составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших НПВС [17]. Данная тенденция не подтверждена в отношении к ацетаминофену.

Лихорадка (гипертермия). Повышение температуры выше 37,7°С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных выкидышей [15].

Травма, включая инвазивные методики пренатальной диагностики (при хориоцентезе, амниоцентезе, кордоцентезе риск составляет 3–5%).

Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4–5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается, причем данная тенденция сохраняется для плодов с нормальным кариотипом [4].

Самопроизвольный аборт ( выкидыш ) Другие факторы Воздействие тератогенов — инфекционных агентов, токсичных ве ществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом.

Дефицит фолиевой кислоты — при концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) достоверно повыша ется риск самопроизвольного выкидыша c 6 до 12 нед беременности, что связано с большей частотой формирования аномального кариотипа плода [8].

Гормональные нарушения, тромбофилические состояния являются в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей.

Согласно данным Американского общества предупреждения и ле чения заболеваний, вспомогательные репродуктивные технологии не увеличивают риск самопроизвольных выкидышей [24].

Диагностика Физикальное обследование Пациентки предъявляют жалобы на кровянистые выделения из по ловых путей, боли внизу живота и в пояснице при наличии задержки менструации.

В зависимости от клинической симптоматики различают угрожающий самопроизвольный аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу (неполный или полный), неразвивающуюся беременность, инфицированный аборт.

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице, иногда скудными кровянистыми выделениями из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируется сердцебиение плода.

При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влага лища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона (плаценты) и ее размеры, предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

При аборте в ходу определяются регулярные схваткообразные со кращения миометрия, величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтека ние околоплодных вод. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в цервикальном канале или во влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный аборт — состояние, сопряженное с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровоте чению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При Самопроизвольный аборт ( выкидыш ) бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока бере менности, кровянистые выделения из цервикального канала обильные, при УЗИ в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре — остатки плацентарной ткани.

Инфицированный аборт — состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном ос мотре обнаруживаются тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании — болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокка ми. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) — ги бель эмбриона или плода в сроках до 20 нед беременности при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки.

Для уточнения диагноза необходимо провести осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах (при подозрении на новообразования шейки матки производят кольпоскопию и биопсию), осторожное бимануальное исследование, определение уровня хорионического гонадотропина.

В выработке тактики ведения беременности при кровотечении в I триместре беременности решающая роль принадлежит УЗИ.

Неблагоприятные признаки в отношении развития плодного яйца при маточной беременности при УЗИ:

отсутствие сердцебиения эмбриона с копчикотеменным размером более 5 мм [10];

отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца более 25 мм в 3 ортогональных плоскостях при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании [6].

К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят:

аномальный желточный мешок, который может быть больше гес тационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован;

частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 ударов в минуту при гестационном сроке 5–7 нед беременности;

большие размеры ретрохориальной гематомы — более 25% поверх ности плодного яйца [21].

Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с внематочной беремен ностью, пузырным заносом, нарушениями менструального цикла (оли гоменореей), доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки, тела матки и влагалища (см. таблицу).

Самопроизвольный аборт ( выкидыш ) Самопроизвольный аборт (выкидыш) Таблица. Дифференциальная диагностика при угрожающем выкидыше Заболевания Жалобы Осмотр шейки матки Хорионический УЗИ и состояния в зеркалах, бимануальное гонадотропин исследование 12 3 4 Угрожающий Кровянистые выделения Кровянистые выделения Соответствует сроку бе- В полости матки определя выкидыш и тянущие боли внизу из цервикального канала, ременности или незна- ется плодное яйцо, могут живота матка увеличена соответст- чительно меньше нор- быть участки отслойки с венно сроку беременности, мативных значений образованием гематом ее тонус повышен Внематочная Интенсивные боли внизу Скудные кровянистые вы- Меньше нормы, приня- В полости матки плод беременность живота, могут быть кол- деления из цервикального той для данного срока ное яйцо не определяется.

лапс, потливость, голо- канала, увеличение матки беременности. В ряде В области придатков матки вокружение, возможны меньше предполагаемого случаев в ранние сроки определяется образование, в скудные кровянистые срока беременности, с од- при прогрессирующей некоторых случаях при про выделения из половых ной стороны пальпируется внематочной беремен- грессирующей беременности путей. При прогрессиру- болезненное образование. ности может быть в пре- возможна визуализация эм ющей трубной беремен- При наличии жидкости в делах нормы в данный бриона и его сердцебиения ности боли внизу живота позадиматочном пространст- срок беременности вне полости матки. Может могут быть ноющими и ве задний свод влагалища определяться свободная жид неинтенсивными провисает кость в брюшной полости Пузырный Кровянистые выделе- Увеличение матки может быть Превосходит норматив- Характерная ультразвуковая занос ния из половых путей, больше предполагаемого сро- ные значения для данно- картина, в матке определя задержка менструации, ка беременности, матка туго- го срока беременности ется измененный хорион, могут быть тянущие эластической консистенции, состоящий из пузырьков, боли внизу живота из цервикального канала кро- эмбриона нет вянистые выделения, иногда отторгаются пузырьки — гидропически измененные ворсины хориона Окончание таблицы 12 3 4 Нарушения Жалобы на задержку Матка не увеличена Тест отрицательный В полости матки плодное менструально- менструации, скудные яйцо не определяется.

го цикла кровянистые выде- Ультразвуковая картина в ления, боли внизу области придатков матки живота (редко бывают может быть различной в интенсивными). Как зависимости от причины правило, у пациентки фактора нарушений менс это не первый эпизод труального цикла подобных нарушений Заболевания Кровянистые выделе- Матка не увеличена. При Тест отрицательный В полости матки плодное шейки матки ния часто возникают осмотре шейки матки в яйцо не определяется.

контактно, после ос- зеркалах и кольпоскопии Придатки матки могут мотра, полового акта, определяется патология быть нормальных разме нет задержки менстру- шейки матки ров и структуры ации Заболевания Кровянистые выделе- Размеры тела матки могут Тест отрицательный В полости матки плодное тела матки ния могут быть обиль- быть увеличены, матка яйцо не определяется.

(опухоли, суб- ными, нет задержки плотной консистенции, Удается обнаружить па мукозная ми- менструации иногда ее поверхность не- тологию эндометрия или ома матки) ровная, бугристая узлы миомы Самопроизвольный аборт (выкидыш) Лечение Цели терапии Расслабление матки, остановка кровотечения и сохранение беремен ности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

Согласно рекомендациям, принятым в нашей стране, угрожающий выкидыш — показание к госпитализации в стационар.

Лекарственная терапия При угрожающем выкидыше назначают постельный режим (физичес кий и сексуальный покой), спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверина гидрохлоридом, препараты магния), растительные седативные лекарственные средства (отвар пус тырника, валерианы).

Препарат фолиевой кислоты назначают по 0,4 мг/сут ежедневно до 16 нед беременности.

Дротаверина гидрохлорид назначают при выраженных болевых ощуще ниях в/м по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный прием от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).

Свечи с папаверина гидрохлоридом применяют ректально по 20– 40 мг 2 раза в сутки.

Препараты магния (в 1 таблетке: магния лактат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг), обладающие спазмолитической и седативной ак тивностью, назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки или по 1 таблетке утром, 1 таблетке днем и 2 таблетки на ночь, длительность приема 2 нед и более (по показаниям).

При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемоста тической целью применяют этамзилат по 250 мг в 1 мл — по 2 мл в/м 2 раза в сутки с переходом на пероральный прием по 1 таблетке (250 мг) 2–3 раза в сутки;

длительность лечения устанавливается индивиду ально в зависимости от интенсивности и длительности кровянистых выделений.

После уточнения причин угрозы прерывания беременности исполь зуются препараты, корригирующие выявленные нарушения.

Лечение при неразвивающейся беременности Хирургическое лечение Выскабливание стенок полости матки или вакуум-аспирация — метод выбора при неполном выкидыше и обусловленном им кровотечении, а также инфицированном выкидыше. Хирургическое лечение позво ляет удалить остатки хориальной или плацентарной ткани, остановить кровотечение, при инфицированном выкидыше — эвакуировать ткани, пораженные воспалительным процессом.

В случае неразвивающейся беременности в нашей стране также проводят хирургическое лечение, методом выбора является вакуум аспирация.

Самопроизвольный аборт ( выкидыш ) Консервативное ведение больной Тактика, принятая в европейских странах при неразвивающейся беременности в I триместре, включает консервативный подход, за ключающийся в ожидании самопроизвольной эвакуации содержимого полости матки при отсутствии интенсивного кровотечения и признаков инфекции [2, 26].

Наиболее часто самопроизвольный выкидыш происходит через 2 нед после остановки развития плодного яйца. При возникновении интенсивного кровотечения, неполного аборта, появлении признаков инфекции производят вакуум-аспирацию или выскабливание. Подобная выжидательная тактика продиктована повышенным риском травмы шейки матки, перфорации матки, образования синехий, развития вос палительных заболеваний органов малого таза, побочными эффектами от анестезии при проведении хирургического лечения [5].

В нашей стране при неразвивающейся беременности предпочтение отдают хирургическому методу.

Хирургическое лечение не проводится в случае полного самопроиз вольного выкидыша. При полной эвакуации плодного яйца из полости матки шейка матки закрыта, нет кровотечения, кровянистые выделения скудные, матка сократилась хорошо, плотная. Обязателен ультразву ковой контроль для исключения задержки в полости матки элементов плодного яйца.

Лекарственная терапия В последние годы обсуждают альтернативный путь ведения при нераз вивающейся беременности — введение аналогов простагландинов. При вагинальном использовании аналога простагландина Е1 — мизопростола в дозе 80 мг однократно в 83% случаев происходил полный самопроиз вольный выкидыш в течение 5 дней [5].

Мизопростол противопоказан при бронхиальной астме и глаукоме и не разрешен к применению в США.

В нашей стране медикаментозное лечение при неразвивающейся бере менности не проводится, предпочтение отдают хирургическому методу.

Ведение послеоперационного периода Рекомендована профилактическая антибактериальная терапия 100 мг доксициклина перорально в день проведения вакуум-аспирации или выскабливания полости матки [7].

У пациенток с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний орга нов малого таза (эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса, пельвиоперитонита) антибактериальное лечение должно быть продолжено в течение 5–7 дней.

У резус-отрицательных женщин (при беременности от резус-по ложительного партнера) в первые 72 ч после вакуум-аспирации или выскабливания в срок беременности более 7 нед при отсутствии резус антител проводится профилактика резус-иммунизации путем введения анти-Rh0(D)-иммуноглобулина в дозе 300 мкг в/м.

Самопроизвольный аборт ( выкидыш ) Обучение больной Пациентки должны быть проинформированы о необходимости об ращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота, в пояснице, при возникновении кровянистых выделений из половых путей.

Дальнейшее ведение больной После выскабливания стенок полости матки или вакуум-аспирации рекомендуется не пользоваться тампонами и воздерживаться от секса в течение 2 нед.

Наступление следующей беременности рекомендуется не ранее чем через 3 мес, в связи с чем даются рекомендации о контрацепции на протяжении 3 менструальных циклов [11].

Прогноз Как правило, благоприятный. После 1 самопроизвольного выкидыша риск последующего выкидыша возрастает незначительно и достигает 18–20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе.

При наличии 2 последовательных самопроизвольных прерываний бе ременности рекомендуется проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

Рекомендуемая литература Кулаков В.И., Сидельникова В.М., Агаджанова А.А. Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беременности. Информационное письмо — М., 2003.

Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М. : Триада-Х, 2000. — 304 с.

Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беремен ности. — М., 1999. — 138 с.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Само произвольный аборт (выкидыш)» размещен в сети Интернет по адресу:

www.klinrek.ru.

Самопроизвольный аборт ( выкидыш ) ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Согласно действующему в нашей стране определению, невынашива нием беременности называется ее прерывание от момента зачатия до 37 полных недель (259 дней от последней менструации). Этот большой временной промежуток подразделяют на периоды возникновения ран них выкидышей (до 12 нед беременности), поздних выкидышей (с 12 до 22 нед);

период прерывания беременности в сроки с 22 до 27 нед, с 28 нед — период преждевременных родов [19]. В классификации, принятой ВОЗ, выделяют самопроизвольные выкидыши — потеря беременности до 22 нед и преждевременные роды с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода от 500 г (22–27 нед — очень ранние, 28–33 нед — ранние преждевременные роды, 34–37 нед — преждевременные роды) [13, 18, 19, 69]. В нашей стране самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 27 нед не относят к преждевременным родам, а ро дившегося ребенка в случае смерти не регистрируют и данные о нем не вносят в показатели перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней после родов. При таких самопроизвольных прерываниях беремен ности в акушерских стационарах предпринимают меры к выхаживанию глубоконедоношенного ребенка [6, 13, 14].

Согласно определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд 3 и более самопроизвольных прерываний беременности в срок до 22 нед [13, 19].

МКБ-10: • N96 Привычный выкидыш • 026.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.

Эпидемиология При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов носит преходящий характер и не нарушает репродуктивную функцию женщины в последующем. Например, ошибка в процессе формирования гамет приводит к возникновению аномальных яйцеклетки и/или спер матозоида и, как следствие, к образованию генетически неполноценного нежизнеспособного эмбриона, что может быть причиной самопроиз вольного выкидыша. Подобное явление в большинстве случаев носит эпизодический характер и не ведет к повторным потерям беременности [131, 132].

Вместе с тем в группе женщин, потерявших первую беременность, существует категория пациенток (1–5%), у которых присутствуют Привычное невынашивание беременности эндогенные факторы, препятствующие нормальному развитию эмб риона/плода, в последующем приводящие к повторным прерываниям беременности, т.е. к симптомокомплексу привычного выкидыша [6, 30, 68, 69]. Привычный выкидыш составляет от 5 до 20% в структуре невынашивания беременности [14].

Установлено, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13–17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции, тогда как после 2 предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36–38% [37, 42].

По данным B. Poland и соавт., у женщин, страдающих первичным привычным невынашиванием беременности, вероятность 3-го самопро извольного выкидыша составляет 40–45% [38].

В таблице представлена вероятность прерывания беременности с увеличением числа выкидышей у женщин, имеющих и не имеющих детей.

Таблица. Вероятность самопроизвольного прерывания беременности с увеличением числа выкидышей Число Риск потери последующей беременности, % самопроизвольных женщины, имеющие женщины, не имеющие выкидышей 1 ребенка детей 0 11–13 11– 1 13–17 13– 2 26 36– 3–5 32 40– 6 и более 53 53– Учитывая возрастающий с увеличением числа выкидышей риск потери желанной беременности, большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, считают, что достаточно 2 последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности [24, 26, 37, 41].

Установлено влияние возраста матери на риск ранних самопроизволь ных выкидышей. Так, в возрастной группе 20–29 лет риск спонтанного выкидыша составляет 10%, тогда как в 45 лет и старше — 50%. Вероятно, возраст матери служит фактором, способствующим увеличению частоты хромосомных нарушений у плода [38].

Профилактика Женщинам, в анамнезе у которых было 2 и более выкидышей или преждевременных родов, необходимо рекомендовать обследование до наступления следующей беременности для установления причин, кор Привычное невынашивание беременности рекции нарушений и предупреждения последующих осложнений [9, 14].

Методы профилактики зависят от причин, лежащих в основе привычного невынашивания беременности.

Классификация В структуре привычных потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, иммунологические и инфекционные факторы [43, 69, 88, 108]. При исключении всех перечисленных выше причин остается группа больных, происхождение привычного выкидыша у которых представляется неясным (идиопатические выкидыши). По данным C. Coulam и соавт. (1996), в основе 80% идиопатических выки дышей лежат нераспознанные иммунные нарушения [44].

Не существует убедительных данных, указывающих на эндометриоз как на причину привычного выкидыша, а также на то, что медикамен тозное или хирургическое лечение эндометриоза уменьшает частоту привычного невынашивания беременностиA.

Согласно существующим в настоящее время представлениям, помимо генетических и частично инфекционных причин, ведущих к закладке аномального эмбриона, реализация повреждающего действия других факторов (анатомических, эндокринных, иммунологических) состоит в создании неблагоприятного фона для развития генетически полноцен ного плодного яйца, что ведет к истощению резервных возможностей хориона и остановке развития (эмбриогенеза). Критическими сроками в I триместре беременности признают 6–8 нед (гибель эмбриона) и 10– 12 нед (экспульсия плодного яйца).

Генетические причины привычного невынашивания беременности Генетические факторы в структуре причин привычного невынашива ния составляют 3–6%. При спорадическом прерывании беременности в I триместре около 50% абортусов имеют хромосомные аномалии.

Большинство из них (95%) составляют изменения числа хромосом — мо носомия (утрата одной хромосомы), трисомия (наличие добавочной хромосомы), являющиеся результатом ошибок при мейозе, а также по липлоидия (увеличение состава хромосом на полный гаплоидный набор), возникающая при оплодотворении яйцеклетки двумя и более сперма тозоидами. При спорадических выкидышах наиболее часто встречают трисомию — 60% всех мутаций (чаще всего по хромосоме 16, а также 13, 18, 21, 22), на втором месте по частоте стоит синдром Шерешевс кого–Тернера (хромосома 45 X0) — 20%, остальные 15% приходятся на долю полиплоидий (особенно триплоидии) [84].

В случае наличия у абортуса изменения числа хромосом при иссле довании кариотипа родителей чаще всего патологию не выявляют и вероятность хромосомной болезни плода при последующей беремен ности составляет 1%. В противоположность этому при исследовании Привычное невынашивание беременности абортусов у пар с привычным выкидышем в 3–6% случаев наблюдают структурные изменения хромосом (внутри- и межхромосомные). При изучении кариотипа родителей в 7% случаев обнаруживают сбалан сированные хромосомные перестройки. Чаще всего это реципрокные транслокации, при которых сегмент одной хромосомы располагается на месте другого сегмента негомологичной хромосомы, а также мозаицизм половых хромосом, инверсия и обнаружение хромосом в виде кольца [38, 84, 130]. В случае наличия подобных перестроек у одного из супругов при мейозе затруднены процессы спаривания и разделения хромосом, результатом чего становится утрата (делеция) или удвоение (дупликация) участков хромосом в гаметах. В результате возникают так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо служит носителем тяжелой хромосомной патологии. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хро мосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1–15%. Разли чия данных связаны с характером перестроек, размером вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом.

Диагностика Анамнез Наследственные заболевания у членов семьи.

Наличие в семье врожденных аномалий.

Рождение детей с задержкой умственного развития.

Наличие у супружеской пары и родственников бесплодия и/или не вынашивания беременности неясного происхождения.

Наличие неясных случаев перинатальной смертности.

Специальные методы исследования Исследование кариотипа родителейC особенно показано супружес ким парам при рождении новорожденного с пороками развития в дополнение к анамнезу невынашивания, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках.

Цитогенетический анализ абортуса в случаях мертворождения или неонатальной смертности.

Показания к консультации других специалистов При выявлении у родителей изменений в кариотипе необходима кон сультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или, при необходимости, для решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов.

Дальнейшее ведение больной При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей рекомендуют проводить пренатальную диагностику во время беременности — биопсию хориона или амниоцентез — ввиду высокого риска нарушений развития у плода.

Привычное невынашивание беременности Анатомические причины привычного невынашивания беременности К анатомическим причинам привычного невынашивания беремен ности относят:

врожденные аномалии развития матки (полное удвоение матки;

дву рогая, седловидная, однорогая матка;

частичная или полная внутри маточная перегородка);

приобретенные анатомические дефекты;

внутриматочные синехии (синдром Ашермана);

субмукозную миому матки;

ИЦН.

Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выки дышем колеблется в пределах 10–16%. Частота встречаемости пороков развития матки, при которых возможно невынашивание беременности (а не бесплодие), по отношению ко всем порокам развития матки сле дующая: двурогая матка — 37%, седловидная матка — 15%, внутрима точная перегородка — 22%, полное удвоение матки — 11%, однорогая матка — 4,4% [21].

Диагностика Анамнез При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние пре рывания беременности и преждевременные роды, однако при имплан тации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны и ранние прерывания беременности.

Для ИЦН патогномоничным признаком служит самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно.

При пороках развития матки необходимо обращать внимание на анамнестические указания на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям матки) и характер становления менструальной функции (указания на гематометру при функциониру ющем рудиментарном роге матки).

Специальные методы обследования В настоящее время для постановки диагноза проводят гистеросаль пингографию (ГСГ), которая позволяет изучить форму полости матки, выявить наличие субмукозных узлов миомы, синехий, перегородки, а также определить проходимость маточных труб. С целью диагностики маточной патологии рационально проводить ГСГ в период между менструацией и овуляцией, т.е. в первой фазе менструального цикла после прекращения кровянистых выделений (7–9-й день цикла).

Для диагностики ИЦН исследование проводят во второй фазе менс труального цикла (18–20-й день) с целью определения состояния внутреннего зева шейки матки. Перед проведением ГСГ необходимо Привычное невынашивание беременности исключить воспалительные заболевания органов малого таза или провести их лечение.

Гистероскопия в последние годы получила широкое распространение и стала золотым стандартом диагностики внутриматочной патологии [74]. Однако в связи с более высокой стоимостью по сравнению с ГСГ метод применяют у женщин с указанием на наличие внутриматочной патологии по предварительным данным ультразвукового исследования (УЗИ). При гистероскопии можно осмотреть полость матки, опреде лить характер внутриматочной патологии и при наличии необходимого оборудования (резектоскопа) провести малотравматичное хирургичес кое лечение — удаление синехий, субмукозного узла миомы, полипа эндометрия. При удалении внутриматочной перегородки предпочтение отдают гистерорезектоскопии с лапароскопическим контролем, что предотвращает возможность перфорации стенки матки.

УЗИ проводят в первой фазе менструального цикла, что позволяет предположительно поставить диагноз субмукозной миомы матки, внутриматочных синехий, а во второй фазе цикла — выявить внут риматочную перегородку и двурогую матку. Особое значение этот метод приобретает на ранних этапах беременности, когда его чувст вительность при диагностике данных состояний составляет 100%, а специфичность — 80% [101]. Вне беременности диагноз требует дополнительного подтверждения другими методами.

Зарубежные авторы указывают на преимущество соногистерографии (УЗИ с помощью трансвагинального датчика с предварительным введением в полость матки 0,9% раствора натрия хлорида) перед ГСГ, так как она позволяет провести дифференциальную диагнос тику между внутриматочной перегородкой и двурогой маткой. При соногистерографии можно не только изучить форму полости матки, но и определить конфигурацию дна тела матки [76]. В нашей стране этот метод не получил широкого распространения.

В отдельных сложных случаях для верификации диагноза используют МРТ органов малого таза. Метод позволяет получить ценную инфор мацию при аномалиях развития матки, сопровождающихся атипичным расположением органов в малом тазу. Проведение МРТ важно при наличии рудиментарного рога матки для решения вопроса о целесо образности его удаления. Необходимость удаления рудиментарного рога матки возникает в случае его сообщения с трубой и яичником для профилактики образования и развития в нем плодного яйца.

Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недо статочно развитой васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями в полости матки (например, при деформации полости узлом миомы), часто сопутствующей ИЦН, и гормональными нарушениями.

Привычное невынашивание беременности Лечение Хирургическое лечение При наличии внутриматочной перегородки, субмукозных узлов миомы и синехий наиболее эффективно оперативное лечение путем гистерорезектоскопии [49]. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин после лечения составляет 10% по сравнению с 90% до операции. При сопоставлении результатов метропластики, проведен ной путем лапаротомии и трансцервикальной гистерорезектоскопии, Р. Heinonen (1997) получил результаты, свидетельствующие о меньшей травматичности и большей эффективности гистерорезектоскопии;

про цент беременностей, завершившихся рождением жизнеспособных детей, составил соответственно 68 и 86%.

Хирургическое удаление внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы приводит к устранению невынашивания в 70–80% случаевC. Однако оно не дает эффекта у женщин с пороком развития матки, имеющих в анамнезе нормальные роды с последующими повторными выкидышами. Вероятно, в подобных случаях анатомичес кий фактор не является ведущей причиной и необходимо искать другие причины невынашивания беременности.

Доказано, что абдоминальная метропластика связана с существен ным риском послеоперационного бесплодияB и не улучшает прогноз последующей беременности. Поэтому предпочтение лучше отдавать гистероскопии и лапароскопическим операциям.

Медикаментозное лечение Эффективность введения спирали, высоких доз эстрогенных препа ратов, введения катетера Фолея в полость матки после проведения опе раций по удалению синехий, внутриматочной перегородки не доказана [126]. Рекомендуют планировать беременность не ранее, чем через 3 мес после проведения операции. Для улучшения роста эндометрия проводят циклическую гормональную терапию в течение 3 менструальных цик лов [14]. В течение 3 мес в первые 14 дней цикла целесообразен прием препарата, содержащего 2 мг 17--эстрадиола, в последующие 14 дней — 2 мг 17--эстрадиола и 20 мг дидрогестерона (10 мг дидрогестерона в составе комбинированного препарата плюс 10 мг дидрогестерона в отдельной таблетированной форме) [14].

Дальнейшее ведение больной Особенности течения беременности при двурогой матке или удвоении матки (когда существуют 2 полости матки):

на ранних сроках беременности часто возникает кровотечение из «пустующего» рога или полости матки в связи с выраженной деци дуальной реакцией;

тактика при этом должна быть консервативной и заключаться в использовании спазмолитических и гемостатических средств;

Привычное невынашивание беременности угроза прерывания беременности на различных сроках;

развитие ИЦН;

задержка внутриутробного развития плода в связи с плацентарной недостаточностью.

На ранних сроках беременности при кровотечении целесообразны постельный и полупостельный режимы, назначение кровоостанавлива ющих, спазмолитических и седативных препаратов, терапия гестагенами (дидрогестерон в суточной дозе от 20 до 40 мг) до 16–18 нед гестации.

Истмико-цервикальная недостаточность К анатомическим причинам привычного невынашивания беремен ности относят и ИЦН, признанную наиболее частым этиологическим фактором прерывания беременности во II триместре.

Частота возникновения ИЦН у пациенток с привычным выкиды шем составляет 13–20%. Патогномоничными признаками ИЦН служат безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки во II триместре беременности, сопровождающееся пролабированием плодного пузыря и/или излитием околоплодных вод, заканчивающееся выкидышем или в III триместре рождением недоношенного ребенка.

Факторы риска ИЦН Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН):

повреждение шейки матки в родах (разрывы, не восстановленные хирургически;

оперативные роды через естественные родовые пути — акушерские щипцы, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и т.д.);

инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки);

искусственные аборты, прерывание беременности на поздних сроках.

Врожденные аномалии развития матки (врожденная ИЦН).

Функциональные нарушения (функциональная ИЦН) — гиперанд рогения, дисплазия соединительной ткани, повышенное содержание релаксина в сыворотке крови (отмечено при многоплодной беремен ности, индукции овуляции гонадотропинами) [64].

Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности — мно гоплодие, многоводие, крупный плод.

Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре или ранние преждевременные роды.

Методы оценки состояния шейки матки вне беременности, как правило, не дают полноценной информации о вероятности развития ИЦН во время беременности. Подобная оценка возможна только при посттравматической ИЦН, сопровождающейся грубыми нарушениями анатомического строения шейки матки. В этой ситуации проводят ГСГ на 18–20-й день менструального цикла для определения состояния внут реннего зева. Если внутренний зев расширен более чем на 6–8 мм, это расценивают как неблагоприятный прогностический признак [14, 133].

Привычное невынашивание беременности Вопрос о целесообразности пластики шейки матки решают совместно с хирургом-гинекологом, при этом принимают во внимание особенности анамнеза пациентки (число поздних прерываний беременности, неэф фективность терапии другими методами, в том числе зашиванием шейки матки во время беременности), состояние шейки матки, возможности хирургической коррекции в каждом конкретном случае. Наиболее часто пластику шейки матки вне беременности проводят по Ельцову–Стрелко ву. Пластика, проведенная вне беременности, не исключает хирургичес кую коррекцию шейки матки во время беременности. При выполнении пластики вне беременности родоразрешение возможно только путем операции кесарева сечения ввиду опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.

Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашива нием беременности и ИЦН нужно начинать с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, происходит инфи цирование полости матки условно-патогенной флорой и/или другими микроорганизмами (хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная инфекции). Проводят индивидуальный подбор антибактериальных пре паратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР, микроскопии влагалищного отделяемого.

Мониторинг состояния шейки матки во время беременности У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки необ ходимо проводить с 12 нед беременности при подозрении на посттравма тическую ИЦН, с 16 нед — при подозрении на функциональную ИЦН как минимум с двухнедельным интервалом, при необходимости — еженедельно.

Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование и, при необходимости, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева.

Клинические проявления ИЦН [93]:

ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;

дискомфорт внизу живота и пояснице;

слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;

скудные кровянистые выделения из влагалища.

Необходимо помнить, что ИЦН может протекать бессимптомно.

В зарубежной литературе описывают ультразвуковые признаки ИЦН, полученные при обследовании трансвагинальным датчиком, в том числе с нагрузочными тестами (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки) [61, 119].

Измерение длины шейки матки по данным УЗИ позволяет выделить группу повышенного риска развития преждевременных родов.

Привычное невынашивание беременности До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием возникновения в дальнейшем преждевре менных родов. Однако выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева) указывает на ИЦН.

В срок 24–28 нед средняя длина шейки матки равна 45–35 мм, 32 нед и более — 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в срок 20–30 нед служит фактором риска преждевременных родов [29, 60, 61].

Критерии диагностики ИЦН во время беременности Анамнестические данные (малоболезненный поздний выкидыш) или быстрые преждевременные роды, причем с каждой последующей беременностью на более раннем гестационном сроке [35].

Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предыдущей беременности [60, 61].

Данные УЗИ — укорочение шейки матки менее 25–20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала.

Размягчение и укорочение влагалищной части шейки матки при ее осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании [29].

Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту очень ранних и ранних преждевре менных родов до 33 нед беременности [51]. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуются применение токолитических препаратов, госпитализация, антибактериальная терапия в отличие от пациенток, которым был предписан только постельный режим.

Другое исследование показало, что хирургическая коррекция во время беременности при развившейся ИЦН в сочетании с постельным режимом более эффективна, чем только постельный режим [22].

Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН стало наложение швов по Shirodkar, McDonald в модификациях, П-образный шов по Любимовой [14, 96].

Для хирургической коррекции ИЦН необходимы следующие ус ловия:

живой плод без пороков развития;

срок беременности не более 25 нед;

целый плодный пузырь;

нормальный тонус матки;

отсутствие признаков хориоамнионита;

отсутствие вульвовагинита;

отсутствие кровянистых выделений из половых путей.

Ведение послеоперационного периода включает назначение спазмо литических средств (дротаверина гидрохлорид в дозе 40 мг 2 раза в день в/м), антибактериальную терапию, при необходимости (при повышенном тонусе матки) — токолитическую терапию.

При ведении беременности после зашивания шейки матки необходимо проводить бактериоскопию вагинального отделяемого и осмотр состояния Привычное невынашивание беременности швов на шейке матки каждые 2 нед, при появлении патологических вы делений из половых путей осмотр проводят чаще, с учетом показаний.

Показания к снятию швов с шейки матки:

срок беременности — 37 нед;

на любом сроке беременности при подтекании или излитии око лоплодных вод, кровянистых выделениях из полости матки, проре зывании швов (формирование свища), начале регулярной родовой деятельности.

В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что нет возможности зашивания трансвагинальным путем (после ампутации шейки матки), производят наложение швов трансабдоми нально лапароскопическим доступом (в мировой литературе описано проведение около 30 таких операций во время беременности) [86, 98, 120]. В нашей стране подобный метод не применяют.

Эндокринные причины привычного невынашивания беременности По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20% [111, 123]. Наиболее значимыми из них признают недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекрецию ЛГ, дисфункцию щитовидной железы, сахарный диабет.

Тяжелые заболевания щитовидной железы или сахарный диабет могут привести к повторным прерываниям беременности. Однако при компенсированном сахарном диабете риск привычных выкидышей не отличается от такового в популяции.

В то же время высокая частота гипотиреоза в популяции требует скрининга с измерением уровня ТТГ. У больных с привычным выки дышем недостаточность лютеиновой фазы наблюдают в 20–60% случаев [14], а ультразвуковые признаки поликистозных яичников — в 44–56%.

По данным литературы, влияние отдельно взятых гормональных нару шений на формирование симптомокомплекса привычного выкидыша остается дискуссионным [46, 59]. Исследования M. Ogasawara и соавт.

(1997) не выявили достоверных различий в частоте прерывания бере менности при наличии НЛФ и без таковой у пациенток с двумя и более ранними выкидышами в анамнезе при исключении аутоиммунных, анатомических и инфекционных причин.

Недостаточность функции желтого тела может быть результатом действия целого ряда неблагоприятных факторов:

нарушения секреции ФСГ и ЛГ в первой фазе менструального цикла;

раннего или, наоборот, слишком позднего пика выброса ЛГ;

гипоэстрогении как следствия неполноценного фолликулогенеза.

Все эти состояния не подвергаются коррекции заместительной те рапией гестагенными препаратами в постовуляторный период [99].

Проспективные исследования, проведенные L. Regan и соавт., показали достоверное увеличение частоты выкидышей у пациенток с гиперсекре Привычное невынашивание беременности цией ЛГ на 8-й день менструального цикла по сравнению с женщинами с нормальным уровнем ЛГ в крови (65% и 12% выкидышей соответст венно) [111]. Повреждающее действие несвоевременного выброса ЛГ связывают с преждевременным возобновлением второго мейотичес кого деления и овуляцией незрелой яйцеклетки, а также с индукцией продукции андрогенов клетками теки наряду с нарушением рецепции эндометрия под действием гестагенной недостаточности [111]. Однако предварительное снижение предовуляторного уровня ЛГ агонистами гонадолиберинов без дополнительных мер, направленных на пролон гирование последующей беременности, не дает ожидаемого снижения частоты выкидышей.

Золотым стандартом диагностики НЛФ служит гистологическое ис следование материала, полученного при биопсии эндометрия во второй фазе цикла в течение 2 менструальных циклов.

Диагностику других причин овуляторной дисфункции, например гиперпролактинемии, гипотиреоза, функционального избытка андро генов (яичниковых или надпочечниковых), необходимо сопровождать назначением соответствующего лечения.

Диагностика Анамнез и физикальное обследование Анамнез. Факторы, на которые необходимо обратить внимание:

позднее менархе, нерегулярный менструальный цикл (олигоменорея, аменорея, резкая прибавка массы тела, потеря массы тела, бесплодие, привычные выкидыши на ранних сроках).

Осмотр: особенности телосложения, рост, масса тела, гирсутизм, выраженность вторичных половых признаков, наличие стрий, осмотр молочных желез на предмет галактореи.

Тесты функциональной диагностики: измерение ректальной темпе ратуры в течение 3 менструальных циклов.

Специальные методы исследования Гормональное исследование:

в 1-й фазе менструального цикла (7–8-й день) — определение содержания ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, тестостерона, 17-гидро ксипрогестерона (17-ОП), ДГЭАС;

во 2-й фазе менструального цикла (21–22-й день) — определение содержания прогестерона (нормативные показатели уровня про гестерона очень вариабельны, метод нельзя применять без учета других факторов).

УЗИ:

в 1-й фазе менструального цикла (5–7-й день) — диагностика па тологии эндометрия, поликистозных яичников;

во 2-й фазе менструального цикла (20–21-й день) — измерение толщины эндометрия (норма 10–11 мм, коррелирует с содержанием прогестерона).

Привычное невынашивание беременности Биопсию эндометрия для верификации НЛФ производят за 2 дня до предполагаемой менструации (на 26-й день при 28-дневном цикле).

Подобный метод используют в случаях, когда диагноз представляется неясным. Для изучения изменений в эндометрии в так называемом периоде «окна имплантации» биопсию производят на 6-й день после овуляции.

Лечение При диагностике НЛФ (по графикам ректальной температуры продол жительность 2-й фазы составляет менее 11 дней, наблюдают ступенчатое повышение температуры, недостаточную секреторную трансформацию эндометрия по данным биопсии эндометрия, низкий уровень прогес терона в сыворотке крови) необходимо выявить причину подобных нарушений.

Если НЛФ сопровождает гиперпролактинемия, проводят МРТ голов ного мозга. Альтернативный метод — рентгенография черепа (область турецкого седла).

Первый этап при гиперпролактинемии — исключение аденомы гипо физа, требующей оперативного лечения. При отсутствии выраженных изменений гиперпролактинемию расценивают как функциональную, и назначают лечение бромокриптином с целью нормализации уровня пролактина. Начальная доза бромокриптина составляет 1,25 мг/сут в течение 2 нед, после контроля уровня пролактина при отсутствии нор мализации показателей дозу увеличивают до 2,5 мг/сут. При выраженном повышении уровня пролактина начальная доза составляет 2,5 мг/сут. При наступлении беременности бромокриптин должен быть отменен [12].

При обнаружении гипотиреоза устанавливают характер патологии щитовидной железы совместно с эндокринологом. В любом случае показана терапия левотироксином натрия ежедневно, дозу подбирают индивидуально до нормализации уровня ТТГ. При наступлении бере менности лечение левотироксином натрия необходимо продолжитьA.

Вопрос о целесообразности увеличения дозы в I триместре беременности решают совместно с эндокринологом после получения результатов гор монального обследования (уровень ТТГ, свободного тироксина).

Собственно коррекцию НЛФ осуществляют одним из двух способов.

Первый путь — стимуляция овуляции, второй путь — заместительная терапия препаратами прогестерона [12].

Первый вариант лечения: стимуляция овуляции кломифена цитратом.

Данный метод лечения основан на том, что большинство нарушений лютеиновой фазы закладывается в фолликулярную фазу цикла. Посто янно сниженный уровень прогестерона во 2-й фазе становится следст вием нарушенного фолликулогенеза в 1-й фазе цикла. Это нарушение с большим успехом будет скорригировано низкими дозами кломифена цитрата в ранней фолликулярной фазе, чем назначение прогестерона во 2-й фазе цикла.

Привычное невынашивание беременности В 1-м цикле доза кломифена цитрата составляет 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла. Эффективность контролируют по графикам ректальной температуры, измерению уровня прогестерона во 2-й фазе цикла или при динамическом УЗИ. При отсутствии доста точного эффекта во 2-м цикле стимуляции овуляции доза кломифена цитрата должна быть увеличена до 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла.

Максимально возможная доза в 3-м цикле стимуляции овуляции — 150 мг/сут. Подобное увеличение дозы возможно лишь при нормальной переносимости препарата (отсутствии интенсивных болей внизу живота и пояснице и других признаков гиперстимуляции яичников).

Второй вариант лечения: заместительная терапия препаратами прогес терона, которые способствуют полноценной секреторной трансформации эндометрия, что дает необходимый эффект у больных с привычным невынашиванием беременности при сохранной овуляции. Кроме того, в последние годы установлено, что назначение препаратов прогестерона оказывает не только гормональное, но и иммуномодулирующее воздейст вие, подавляя реакции отторжения со стороны иммунокомпетентных клеток в эндометрии. В частности, подобный эффект описан для дид рогестерона в дозе 20 мг/сут [124]. С целью заместительной терапии используют дидрогестерон в дозе 20 мг/сут внутрь или микронизирован ный прогестерон вагинально в дозе 200 мг/сут. Лечение проводят на 2-й день после овуляции (на следующий день после повышения ректальной температуры) и продолжают 10 дней. При наступлении беременности лечение препаратами прогестерона должно быть продолжено [14].

Современные исследования не подтвердили эффективность приме нения хорионического гонадотропина человека в лечении привычного невынашивания беременностиB [67, 117].

При гиперандрогении (яичникового или надпочечникового генеза) у пациенток с привычным невынашиванием беременности показано медика ментозное лечение ввиду воздействия андрогенов на полноценность овуля ции и состояние эндометрия. При нарушении биосинтеза надпочечниковых андрогенов возможно их вирилизующее влияние на плод женского пола, поэтому стероидную терапию проводят в интересах плода [12, 34, 102].

Гиперандрогения яичникового генеза (поликистозные яичники) Анамнез, результаты физикального и специального обследования Анамнез: позднее менархе, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (чаще первичной, реже вторичной). Беременнос ти наступают редко, как правило самопроизвольно прерываются в I триместре, между беременностями длительные периоды бесплодия.

Осмотр: гирсутизм, акне, стрии, высокий индекс массы тела (не обязательно).

Графики ректальной температуры: ановуляторные циклы чередуются с циклами с овуляцией и НЛФ.

Привычное невынашивание беременности Гормональное исследование: высокий уровень тестостерона, может быть повышен уровень ФСГ и ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ больше 3.

УЗИ: поликистозные яичники.

Лечение Немедикаментозное лечение Снижение массы тела — диетотерапия, физическая нагрузка.

Медикаментозное лечение Орлистат в дозе 120 мг с каждым основным приемом пищи. Продол жительность курса определяют с учетом эффекта и переносимости.

Предварительное снижение уровня тестостерона препаратами, со держащими ципротерона ацетат (2 мг) и ЭЭ (35 мкг), в течение 3 менструальных циклов [125].

Отмена контрацептива, гормональная поддержка второй фазы цикла (терапия гестагенами) — дидрогестерон в дозе 20 мг/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла. При отсутствии самостоятельной овуляции переходят к следующему этапу.

Стимуляция овуляции кломифена цитратом в начальной дозе 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла с одновременной терапией гестагенами (дидрогестерон в дозе 20 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла) и дексаметазоном (0,5 мг).

При отсутствии беременности дозу кломифена цитрата увеличивают до 100–150 мг/сут с назначением гестагенов во второй фазе цикла и дексаметазона (0,5 мг). Было установлено, что, хотя дексаметазон сни жает только уровень надпочечниковых андрогенов, овуляция и зачатие наступают достоверно чаще при лечении кломифеном цитрата и декса метазоном, чем при использовании только кломифена цитрата [12].

Проводят 3 цикла стимуляции овуляции, после чего рекомендуют пе рерыв в течение 3 менструальных циклов с гестагенной поддержкой и решением вопроса об оперативном лечении лапароскопическим досту пом (клиновидная резекция яичников, лазерная вапоризация) [25].

Дальнейшее ведение больной Ведение беременности необходимо сопровождать гестагенной под держкой до 16 нед беременности (дидрогестерон в дозе 20 мг/сут или микронизированный прогестерон в дозе 200 мг/сут), дексаметазон назначают только в I триместре беременности. Обязателен мониторинг для своевременной диагностики ИЦН и при необходимости ее хирур гическая коррекция.

Надпочечниковая гиперандрогения (пубертатный и постпубертатный адреногенитальный синдром) Адреногенитальный синдром (АГС) — наследственное заболевание, связанное с нарушением синтеза гормонов коры надпочечников вследст вие поражения генов, отвечающих за синтез ряда ферментных систем.

Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно с передачей мутантных генов от обоих родителей, которые являются здоровыми носителями.

Привычное невынашивание беременности В 90% случаев АГС обусловлен мутациями в гене CYP21B, приводящими к нарушению синтеза 21-гидроксилазы.

Анамнез, результаты физикального и специального обследования Анамнез: позднее менархе, менструальный цикл несколько удлинен, возможна олигоменорея, самопроизвольные прерывания беременнос тей в I триместре, может быть бесплодие.

Осмотр: акне, гирсутизм, андроидный тип телосложения (широкие плечи, узкий таз), гипертрофия клитора.

Графики ректальной температуры: ановуляторные циклы чередуются с циклами с овуляцией и НЛФ.

Гормональное исследование: высокий уровень 17-ОП, ДГЭАС.

УЗИ: яичники не изменены.

Патогномоничным признаком вне беременности служит увеличение концентрации в плазме крови 17-ОП.

В настоящее время для диагностики скрытой, неклассической формы надпочечниковой гиперандрогении проводят пробу с АКТГ. Для этой пробы применяют синактен — синтетический полипептид, обладающий свойствами эндогенного АКТГ, т.е. стимулирующий в надпочечниках начальные фазы синтеза стероидных гормонов из холестерина.

Проба с синактеном (аналогом АКТГ): п/к вводят в плечо 1 мл (0,5 мг) синактена, предварительно определяют исходное содержание 17-ОП и кортизола в утреннем 9-часовом образце плазмы крови. Контрольный забор крови производят через 9 ч после инъекции для определения уровня 17-ОП и кортизола. В дальнейшем проводят подсчет индекса детерминации (D) по формуле:

Кортизол Кортизол D = 0,052 17-ОП + 0,005 – 0, 17-ОП 17-ОП (через 9 ч после (исходный (через 9 ч после инъекции) уровень) инъекции) Если коэффициент D меньше или равен 0,069, это свидетельствует об отсутствии надпочечниковой гиперандрогении. При коэффициенте D более 0,069 следует считать, что гиперандрогения обусловлена нару шением функции надпочечников.

Медикаментозное лечение Основу лечения гиперандрогении, обусловленной дефицитом 21-гид роксилазы, составляют глюкокортикоиды, которые применяют с целью подавления избыточной секреции андрогенов.

Дальнейшее ведение больной В связи с вирилизующим воздействием андрогенов матери на плод при установленном диагнозе надпочечниковой гиперандрогении лечение дексаметазоном в начальной дозе 0,25 мг назначают до наступления беременности и продолжают в индивидуально подобранной дозе (от 0, до 1 мг) в течение всей беременности. У женщины с привычным невы Привычное невынашивание беременности нашиванием беременности, страдающей надпочечниковой гиперандро генией, отменять лечение нецелесообразно, так как частота выкидышей при отсутствии лечения достигает 14%, при продолжении — 9% [53].

Учитывая тот факт, что пациентки с адреногенитальным синдромом могут передать этот ген плоду, необходимо проводить пренатальную диаг ностику: в 17–18 нед беременности назначают исследование крови матери для определения содержания 17-ОП. При повышенном уровне гормона в крови определяют концентрацию его в амниотической жидкости. Если содержание 17-ОП в амниотической жидкости повышено, диагностируют адреногенитальный синдром у плода. К сожалению, по уровню 17-ОП в околоплодных водах невозможно определить степень тяжести адреногени тального синдрома (легкая или сольтеряющая тяжелая форма) [5]. Вопрос о сохранении беременности в данной ситуации решают родители.

Если отец ребенка — носитель гена адреногенитального синдрома и в семье были случаи рождения детей с этим синдромом, то пациентка даже без надпочечниковой гиперандрогении получает дексаметазон в ин тересах плода (для предотвращения вирилизации плода женского пола) в дозе 20 мкг/кг массы, максимум 1,5 мг/сут в 2–3 приема после еды [47, 52, 62]. В 17–18 нед после решения вопроса о половой принадлежности плода и экспрессии гена адреногенитального синдрома (по результатам амнио центеза) лечение продолжают до конца беременности, если плод — девочка с адреногенитальным синдромом. Если плод — мальчик или девочка, не являющиеся носителем гена адреногенитального синдрома, прием дексаметазона можно отменить.

Если женщина с привычным невынашиванием беременности стра дает надпочечниковой гиперандрогенией, то лечение дексаметазоном проводят в течение всей беременности и отменяют только после родов.

На 3-й день после родов дозу дексаметазона постепенно снижают (на 0, мг каждые 3 дня) до полной отмены в послеродовом периоде [14].

Гиперандрогения смешанного генеза (яичниковая и надпочечниковая) Анамнез, результаты физикального и специального обследования Анамнез: позднее менархе, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (чаще первичной, реже вторичной), аменорея, возможны травмы, сотрясения мозга. Беременности наступают редко, как правило, самопроизвольно прерываются в I триместре, между беременностями длительные периоды бесплодия.

Физикальное обследование: гирсутизм, акне, стрии, acanthosis nigricans, высокий индекс массы тела, АГ.

Графики ректальной температуры: ановуляторные циклы чередуются с циклами с овуляцией и НЛФ.

Гормональное исследование: высокий уровень тестостерона, может быть повышен уровень ФСГ и ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ больше 3, высокий уровень ДГЭАС, 17-ОП, может быть гиперпролактинемия.

Привычное невынашивание беременности УЗИ: поликистозные яичники.

Электроэнцефалография: изменения биоэлектрической активности мозга.

Гиперинсулинемия, нарушение липидного обмена (высокий уровень холестерина, липопротеинов низкой и очень низкой плотности), сни женная толерантность к глюкозе или повышенный уровень глюкозы в крови.

Лечение Немедикаментозное лечение Снижение массы тела (низкокалорийная диета, физическая актив ность).

Медикаментозное лечение Первый этап — при наличии инсулинорезистентности рекомендуют назначение метформина в суточной дозе 1000–1500 мг для повышения чувствительности к инсулину [20].

Второй этап — при выраженных нарушениях менструального цик ла и высоком уровне тестостерона показано назначение препаратов с антиандрогенным эффектом, содержащих ципротерона ацетат (2 мг) и этинилэстрадиол (35 мкг), на 3 мес.

Третий этап — стимуляция овуляции с последующей гестагенной поддержкой (схема описана выше) и приемом дексаметазона в суточной дозе 0,25–0,5 мг.

При гиперпролактинемии и гипотиреозе должна быть проведена соответствующая медикаментозная коррекция в циклах стимуляции овуляции. При наступлении беременности бромокриптин должен быть отменен, прием левотироксина продолжен.

При неэффективной стимуляции овуляции должен быть решен вопрос о назначении прямых индукторов овуляции, целесообразности хирур гического лечения поликистозных яичников или экстракорпорального оплодотворения.

Дальнейшее ведение больной У пациенток с метаболическим синдромом беременность нередко осложняют АГ, нефропатия, гиперкоагуляция, в связи с чем обяза тельны контроль АД, гемостазиограммы с ранних сроков беремен ности и коррекция возникающих нарушений (при необходимости) гипотензивными препаратами, антиагрегантами и антикоагулянтами.

Гестагенные препараты назначают до 16 нед беременности — дид рогестерон в дозе 20 мг/сут или микронизированный прогестерон в дозе 200 мг/сут в 2 приема.

Все женщины с гиперандрогенией представляют группу риска раз вития ИЦН. Мониторинг за состоянием шейки матки необходимо осу ществлять с 16 нед беременности, при необходимости — хирургическая коррекция ИЦН.

Привычное невынашивание беременности Иммунологические причины привычного невынашивания беременности В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генети ческих, анатомических, гормональных причин) связано с иммунными нарушениями [36, 39, 40, 42]. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.

При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной систе мы становятся собственные ткани материнского организма, т.е. имеет место направленность иммунного ответа против собственных антиге нов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.

При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери.

К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто встречающимся у больных с привычным выкидышем, относят наличие в сыворотке ан тифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Так, установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности обнаруживают аутоантитела к тироглобулину, пероксидазе щитовидной железы (thyroid microsomal [thyroid peroxidase] autoantibodies);

в этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре бере менности возрастает до 20% [42, 105]. При привычном невынашивании беременности наличие антинуклеарных и антитиреоидных антител указывает на необходимость дальнейшего обследования для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза.

Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время остается антифосфолипидный синдром (АФС) [1, 10, 30, 31,75].

Антифосфолипидный синдром Эпидемиология По данным американских авторов, частота АФС в популяции дости гает 5%. Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС составляет 27–42%, по данным других исследователей — 30–35%, причем без проведения лечения гибель эмбриона/плода наблюдают у 85–90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам [1, 2, 14].

Частота встречаемости вторичного АФС у женщин в 7–9 раз выше, чем у мужчин, что, вероятно, объясняется большей предрасположенностью женщин к системным заболеваниям соединительной ткани.

Исключительная важность терапии АФС заключается в том, что ос новным осложнением заболевания становятся тромбозы [11, 73, 87, 92, 106]. Особенно важно, что:

22% женщин с АФС имеют в анамнезе тромбоз, 6,9% — тромбоз мозговых сосудов;

Привычное невынашивание беременности 24% всех тромботических осложнений приходится на период бере менности и послеродовый период.

Опасность тромботических осложнений возрастает в течение беремен ности и в послеродовом периоде, так как возникает физиологическое по вышение коагуляционного потенциала крови на фоне гиперволемии.

Классификация Выделяют первичный и вторичный АФС. Развитие вторичного АФС связано с аутоиммунными, онкологическими, инфекционными заболе ваниями, а также с воздействием некоторых лекарственных препаратов и токсичных веществ.

О первичном АФС можно говорить при отсутствии перечисленных выше заболеваний и состояний.

Ряд авторов выделяют так называемый катастрофический АФС, характеризующийся внезапно возникающей и быстро развивающейся полиорганной недостаточностью, чаще всего в ответ на провоцирующие факторы (инфекционные заболевания или оперативные вмешательства).

Для катастрофического АФС характерны: острый респираторный ди стресс-синдром, нарушение мозгового и коронарного кровообращения;

ступор, дезориентациея;

возможно развитие острой почечной и надпочеч никовой недостаточности, тромбозов крупных сосудистых магистралей.

Без своевременно проведенного лечения смертность достигает 60%.

Классификация АФС (Алекберова З.С., Насонов Е.Л.,. Решетняк Т.М., 2000) Клинические варианты Первичный АФС.

Вторичный АФС при:

ревматических и аутоиммунных заболеваниях;

злокачественных новообразованиях;

применении лекарственных препаратов;

инфекционных заболеваниях;

наличии иных причин.

Другие варианты:

катастрофический АФС;

ряд микроангиопатических синдромов (тромботическая тромбоци топеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, HELLP синдром);

синдром гипотромбинемии;

диссеминированная внутрисосудистая коагуляция;

АФС в сочетании с васкулитом.

Серологические варианты Серопозитивный АФС с наличием антикардиолипиновых антител и/или волчаночного антикоагулянта.

Серонегативный АФС:

с наличием антифосфолипидных антител, реагирующих с фосфа тидилхолином;

Привычное невынашивание беременности с наличием антифосфолипидных антител, реагирующих с фосфа тидилэтаноламином;

с наличием 2-гликопротеин-1-кофакторзависимых антифосфоли пидных антител.

Диагностика В настоящее время широко распространены критерии диагностики АФС, принятые на 8-м съезде, посвященном антифосфолипидным ан тителам в Саппоро (Япония) в 1998 г. [129].

Они включают клинические и лабораторные критерии.

Клинические критерии АФС Сосудистые тромбозы: один или несколько клинических эпизодов венозных, артериальных тромбозов или тромбозов мелких сосудов любой локализации, подтвержденные данными допплерометрии или гистологическим исследованием, причем при гистологическом иссле довании тромбоз не должен сопровождаться признаками воспаления сосудистой стенки (васкулитом).

Патология беременности:

одна и более необъяснимая антенатальная гибель морфологически нормального плода (подтвержденная ультразвуковым или патомор фологическим исследованием) в сроках более 10 нед беременности;

одни и более преждевременные роды морфологически нормаль ным плодом до 34 нед беременности в связи с тяжелым течением преэклампсии или выраженной плацентарной недостаточностью;

три и более необъяснимые самопроизвольные выкидыша до 10 нед беременности после исключения анатомических аномалий, гормональных нарушений у матери, хромосомной патологии ро дителей.

Лабораторные критерии АФС Выявление в крови антикардиолипиновых антител иммуноглобулинов класса G (IgG) и/или иммуноглобулинов класса М (IgM) в среднем или высоком титре (повышение как минимум двукратное) с интер валом в 6 нед стандартизированным методом иммуноферментного анализа для измерения 2-гликопротеинзависимых антител к кардио липину (АКЛ).

Определение волчаночного антикоагулянта в плазме (повышение как минимум двукратное) с интервалом минимум в 6 нед по методикам, согласно рекомендациям Международного общества тромбоза и ге мостаза, включающим следующие этапы:

установление факта удлинения фосфолипидзависимой фазы свер тывания плазмы по результатам скрининговых тестов, таких как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), каолиновое время, тест Рассела с разведением, протромбиновое время с разведением;

невозможность откорректировать удлиненное время скрининговых тес тов путем смешивания с нормальной безтромбоцитарной плазмой;

Привычное невынашивание беременности укорочение времени скрининговых тестов или его нормализация после добавления в исследуемую плазму избытка фосфолипидов и исключение других коагулопатий, например наличие ингибитора фактора VIII или гепарина.

Диагноз АФС достоверен при наличии по крайней мере 1 клиничес кого и 1 лабораторного критерия.

Предположить АФС можно при наличии аутоиммунных заболева ний, привычного невынашивания беременности, при раннем развитии гестоза, особенно тяжелых его форм, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода в течении предыдущих беременностей, тромбоцито пении неясной этиологии, ложноположительных реакций Вассермана [11, 58].

К другим клиническим проявлениям АФС относят:

кожные проявления (сетчатое ливедо, акроцианоз, хронические язвы голеней, фотосенсибилизация, дискоидная сыпь, капилляриты);

неврологические проявления (мигрень, хорея, эпилепсия);

эндокардит;

серозиты (плеврит, перикардит);

асептический некроз головки бедренной кости;

нарушения функции почек (протеинурия, цилиндрурия);

аутоиммунная тромбоцитопения (петехиальная сыпь) [1, 32, 50].

Лечение В мировой литературе описаны следующие основные направления медикаментозной терапии больных с АФС:

глюкокортикоиды в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами;

назначение глюкокортикоидов совместно с ацетилсалициловой кис лотой [45, 66, 85, 89];

коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами [32, 80, 90, 109];

монотерапия ацетилсалициловой кислотой;

монотерапия гепарином натрия [95];

высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов [33].

По данным одних исследователей, использование преднизолона сов местно с ацетилсалициловой кислотой улучшает исход беременности у больных с АФС [32]. Другие авторы указывают на большое число ослож нений от глюкокортикоидной терапии — стероидные язвы, гестационный сахарный диабет, остеопороз и т.д. [66, 85, 89]. Необходимо отметить, что указанные выше побочные эффекты наблюдают при использовании высоких доз преднизолона — до 60 мг/сут.

В исследовании, проведенном F. Cowchock (1992), была показана эффективность терапии низкими дозами ацетилсалициловой кислоты в сочетании в одной группе с гепарином натрия, в другой группе с преднизолоном (40 мг/сут). Процент рождения жизнеспособных детей был примерно одинаковым — около 75%, но в группе, принимавшей преднизолон, было отмечено больше осложнений [45].

Привычное невынашивание беременности Установлено, что терапия антикоагулянтами и антиагрегантами совместно (гепарин натрия в дозе 10 000 МЕ/сут + ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг/сут) более эффективна, чем монотерапия ацетил салициловой кислотой, — 71 и 42% рождений жизнеспособных детей соответственно [48, 109].

Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей наблюдают лишь в 6% случаев [97].

В последние годы зарубежными авторами предприняты попытки разделения больных с АФС на группы на основании анамнестических данных с последующим назначением схем лечения [97].

Так, у женщин с классическим АФС с тромбозами в анамнезе обязатель но назначение гепаринотерапии [82, 122, 128] с ранних сроков беременности (с момента визуализации плодного яйца) под контролем коагуляционных тестов, а также ацетилсалициловой кислоты (81–100 мг/сут), комбиниро ванного препарата, содержащего кальций и колекальциферол [23].

При наличии в анамнезе преэклампсии в дополнение к антикоагу лянтной, антиагрегантной терапии используют внутривенные иммуно глобулины в дозе 400 мг/кг в течение 5 дней каждого месяца (метод в нашей стране не применяют).

При потере плода без сосудистых тромбозов в анамнезе используют антикоагулянтную и антиагрегантную терапию в низких, поддержива ющих дозах (ацетилсалициловая кислота до 100 мг/сут, гепарин натрия в дозе 10 000 МЕ/сут, низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах).

Циркуляция АКЛ даже в высоких титрах без тромбозов в анамнезе и невынашивания беременности не требует медикаментозной терапии, показано только наблюдение.

В отделении профилактики и терапии невынашивания беременнос ти Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН разработана и применяется схема ведения больных с АФС [1, 14].

Терапия глюкокортикоидами в низких дозах — 5–15 мг/сут в пересчете на преднизолон.

Коррекция гемостазиологических нарушений антиагрегантами и ан тикоагулянтами.

Профилактика плацентарной недостаточности.

Профилактика реактивации вирусной инфекции при носительстве вируса простого герпеса II типа и цитомегаловируса.

Лечение плацентарной недостаточности.

Лечебный плазмаферез по показаниям.

В настоящее время использование больших доз глюкокортикоидов (40–60 мг/сут) признано неоправданным в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Мы применяем глюкокортикоидную те рапию в низких и средних дозах (5–15 мг в пересчете на преднизолон) на протяжении всей беременности и 10–15 дней послеродового периода с последующей постепенной отменой.

Привычное невынашивание беременности Особое внимание необходимо уделять коррекции гемостазиоло гических сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных нару шений. При гиперфункции тромбоцитов наиболее патогенетически обосновано применение дипиридамола (75–150 мг ежедневно).

Препарат улучшает маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровоток, рецидивирует морфофункциональные нарушения в пла центе. Кроме того, дипиридамол является одним из немногих ан тиагрегантов, допустимых к использованию на ранних сроках бере менности. Контроль гемостазиологических показателей проводим 1 раз в 2 нед, во время подбора терапии — по показаниям.

В качестве альтернативы допустимо применение ацетилсалициловой кислоты (81–100 мг/сут).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.