WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 13 |

«Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2007 Джон Бартлетт, доктор медицины, профессор медицины и эпидемиологии, заведующий кафедрой инфекционных болезней факультета клинической медицины Медицинской ...»

-- [ Страница 9 ] --

368:459). В ходе этого клинического исследо вания все участники получали схему SQV/r (1500–1600/100 мг в сутки) + 2 НИОТ и были рандомизированы в группы прерывания терапии (ПТ) и непрерывной терапии (НТ) в соотношении 2:1 (ПТ:НТ). В исследование включались пациенты с количеством лимфоцитов CD4 >350 мкл-1 и ви русной нагрузкой <50 копий/мл. Пациентам с количеством лимфоцитов CD4 >350 мкл-1, рандомизированным в группу прерывания терапии, прекращали ВААРТ. Средняя продолжительность исследования соста вила 21,9 месяца. В течение последних 12 недель исследования паци енты группы прерывания терапии непрерывно получали ВААРТ.

Медиана количества лимфоцитов CD4 в группе прерывания терапии составила 459 мкл-1 (n = 284), а в группе непрерывной терапии — 356 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 655 мкл-1 (n = 148;

p <0,05). Уровень вирусной нагрузки <50 копий/мл был достигнут у 7% и 8% пациентов соответственно.

Основное различие между этим исследованием и исследованием SMART состояло в пороговом количестве лимфоцитов CD4, достаточ ном для прерывания ВААРТ: 350 мкл-1 в исследовании STACCATO и 250 мкл-1 в исследовании SMART.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. В экспериментах in vitro были выявлены две основ ные (большие) мутации резистентности: L90M (наиболее часто;

3-кратное увеличение IC50) и G48V (менее часто, 8-кратное увеличение IC50). У штаммов ВИЧ со сниженной чувствительностью к саквинавиру, выделен ных от пациентов, получавших Инвиразу, обнаруживались мутации 48V и 90M, а также второстепенные (малые) мутации: 10I/R/V, 54V/L, 71V/T, 73S, 77I, 82A, 84V. У ранее не получавших АРТ пациентов с недостаточ ным вирусологическим ответом на SQV/r мутации резистентности к ИП, как правило, не обнаруживались (Antivir Ther 2006;

11:631) ФАРМАКОЛОГИЯ EC50: 50 нг/мл. Cmin при приеме SQV/r в дозе 1000/100 мг 2 раза в сутки обычно превышает 500 нг/мл(J Antimicrob Chemother 2005;

56:908).

Биодоступность: пища не влияет на абсорбцию саквинавира, если применять его вместе с ритонавиром. Проникновение в ЦНС ничтожно мало (соотношение концентраций в СМЖ и сыворотке крови составля ет 0,02). AUC и минимальные уровни саквинавира у женщин значи тельно больше, чем у мужчин (J Infect Dis 2004;

189:1176).

Фармакокинетика: текущие рекомендации по режимам дозирования основаны на результатах фармакокинетических исследований Инвира зы с участием добровольцев. В ходе этих исследований было установ лено, что при приеме SQV/r 1000/100 мг 2 раза в сутки и 2000/100 мг раз в сутки достигаются приемлемые значения Cmin и AUC. Сравнение этих двух режимов дозирования показало, что при приеме 2000/100 мг 1 раз в сутки больше величина AUC (82 и 55 мг•час/л), но меньше Cmin (0,28 и 1,02 мг/л), чем при приеме 1000/100 мг 2 раза в сутки (J Antim icrob Chemother 2004;

54:785).

Т1/2: 1–2 часа.

Выведение: метаболизируется при участии изоферментов системы цитохрома P450 CYP3A4 и CYP3A5 в печени и кишечнике (Clin Pharma col Ther 2005;

78:65). 96% выводится с желчью;

1% выводится с мочой.

Условия хранения: при комнатной температуре.

Коррекция дозы при почечной или печеночной недостаточности:

при почечной недостаточности используются стандартные дозы. Пре парат не удаляется при гемодиализе (Nephron 2001;

87:186), и малове роятно, что будет удаляться при перитонеальном диализе. При пече ночной недостаточности рекомендуется эмпирическое снижение дозы.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: расстройства ЖКТ: тошнота, боли в животе, диарея у 5–15%;

головная боль, лекарственное поражение печени;

были сообщения о случаях гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 го типа (Ann Intern Med 1999;

131:980). Побочные реакции препаратов данного класса включают накопление жировой клетчатки, резистентность к инсулину и сахарный диабет 2-го типа. По-видимому, саквинавир мень 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ше влияет на уровни липидов крови, чем большинство ИП (J Infect Dis 2004;

189:1056).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Препараты, одновременное использование которых с саквинави ром противопоказано: терфенадин, астемизол, цизаприд, триазолам, мидазолам, рифампицин, пимозид, рифабутин, производные алкалои дов спорыньи, симвастатин, ловастатин, препараты зверобоя, рифа пентин.

Препараты, при одновременном применении которых с саквина виром может потребоваться коррекция режима дозирования:

Омепразол (40 мг/сут) при одновременном приеме с Инвиразой/r в до зе 1000/100 мг 2 раза в сутки увеличивает AUC саквинавира на 80% без увеличения AUC ритонавира (AIDS 2006;

20:1401). Дексаметазон мо жет снижать уровень саквинавира. Фенобарбитал, фенитоин и кар бамазепин могут значительно снижать уровень саквинавира;

следить за уровнями противосудорожных средств (терапевтический монито ринг) или (желательно) сменить противосудорожный препарат. Кето коназол повышает уровень саквинавира в 3 раза;

стандартные дозы.

Необходима настороженность в отношении побочных эффектов сакви навира со стороны ЖКТ, если доза кетоконазола >200 мг/сут. Итрако назол вступает в двусторонние лекарственные взаимодействия с сак винавиром;

возможно, потребуется снизить дозу итраконазола или от слеживать его концентрацию в сыворотке крови, также необходима на стороженность в отношении побочных эффектов саквинавира. Кларит ромицин повышает уровень саквинавира на 177%, саквинавир повы шает уровень кларитромицина на 45%;

при почечной недостаточности снизить дозы обоих препаратов. Оральные контрацептивы: данные отсутствуют. Рекомендуется перейти на другой метод контрацепции.

AUC силденафила увеличивается в 2 раза — начинать с дозы 25 мг.

Тадалафил: начать с дозы 5 мг;

в дальнейшем принимать не более 10 мг/72 часа. Варденафил: начать с дозы 2,5 мг;

в дальнейшем при нимать не более 2,5 мг/72 часа. Рифампицин снижает уровень сакви навира на 80%. В исследовании с участием добровольцев было выяв лено выраженное увеличение активности трансаминаз. Рифампицин и SQV/r не следует применять одновременно (AIDS 2006;

20:302;

письмо обращение компании Roche к медицинским работникам от февраля 2005 г.). Рифабутин снижает уровни саквинавира на 40%. С любой комбинацией, содержащей SQV/r, рифабутин следует назначать в дозе 150 мг 1 раз в 2 дня или 150 мг 3 раза в неделю. Вориконазол: при од новременном применении с SQV/r в дозе 1000/100 мг 2 раза в сутки возможно снижение концентрации вориконазола на 40%. Отслеживать эффективность и токсические эффекты обоих препаратов. Уровни аторвастатина при применении с SQV/r увеличиваются на 450%;

ис пользовать минимальную начальную дозу аторвастатина или назна чить правастатин, флувастатин или розувастатин. Уровни правастати на при одновременном применении с SQV/r снижаются на 50%;

воз можно, потребуется увеличить дозу правастатина. Метадон: при при менении с Фортовазой отмечено снижение уровня метадона на 8– 10%;

коррекции доз не требуется. Это относится также к SQV/r в дозе 1600/100 мг 1 раз в сутки (J Clin Pharmacol 2004;

44:293). Пищевые до бавки, содержащие экстракт чеснока, снижают AUC саквинавира, а также его концентрации Cmax и Cmin приблизительно на 50% (Clin Infect 358 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Dis 2002;

34:234). Грейпфрутовый сок повышает уровни саквинавира.

Другие препараты, повышающие активность изофермента CYP3A (фенобарбитал, фенитоин, невирапин, дексаметазон, карбамазепин) могут снижать уровень саквинавира;

следует по возможности избегать таких комбинаций.

Таблица 5.50. Комбинированная терапия: Инвираза + второй ИП или ННИОТ Препа- AUC* Режимы дозирования* рат SQV 1000 мг 2 раза в сутки + RTV 100 мг 2 раза в сутки или SQV в 20 раз, RTV RTV — без изменений SQV 400 мг 2 раза в сутки + RTV 400 мг 2 раза в сутки IDV — без изменений, IDV Недостаточно данных. Антагонизм in vitro.

SQV в 4–7 раз FPV на 32%, Недостаточно данных. Не применять одновремен FPV SQV на 19% но.

SQV 1000 мг 2 раза в сутки + RTV 100 мг 2 раза в сутки + EFV 600 мг перед сном;

EFV на 12%, EFV SQV на 62% SQV/RTV 400/400 мг 2 раза в сутки + EFV 600 мг перед сном Возможно, назначить стандартную дозу NVP + NVP без изменений, NVP SQV/RTV 400/400 мг 2 раза в сутки или 1000/100 мг SQV на 25% 2 раза в сутки Фортоваза 800 мг 3 раза в сутки или 1200 мг 2 раза NFV на 20%, NFV в сутки + стандартная доза NFV. Режим дозирова SQV в 3–5 раз ния комбинации NFV и INV не установлен.

SQV в 3–5 раз, SQV 1000 мг 2 раза в сутки + LPV/r 400/100 мг LPV/r LPV — без изменений раза в сутки ATV 300 мг + SQV, 1600 мг + RTV 100 мг 1 раз в сутки.

ATV — влияет ритонавир;

ATV SQV на 60% Возможно ATV/SQV/RTV 300/1500–2000/100 мг раз в сутки DRV на 26%;

DRV Не применять одновременно.

SQV — без изменений TPV SQV на 76% Не применять одновременно.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория В. В экспериментах на крысах не было выявлено ни тератогенных, ни эмбриотоксических эффектов. Уровни саквинавира у беременных могут существенно различаться. Фармакоки нетические данные указывают на целесообразность назначения режима приема SQV/r 800/100 мг 2 раза в сутки (Antimicrob Agents Chemother 2004;

48:430). Хотя публикации о применении Инвиразы во время бере менности отсутствуют, нет оснований усомниться в том, что эта лекарст венная форма будет столь же эффективна, как Фортоваза, но вместе с тем будет давать меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ. В клини ческих стандартах DHHS 2006 года предписано применять Инвиразу/r во время беременности в дозе 1000/100 мг 2 раза в сутки.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции СЕРОСТИМ (Serostim) — см. Человеческий гормон роста (стр.

273) СОМАТОТРОПИН (Somatropin) — см. Человеческий гормон роста (стр. 273) СПОРАНОКС (Sporanox) — см. Итраконазол (стр. 285) СТАВУДИН (Stavudine, d4T) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Зерит (Bristol-Myers Squibb) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: НИОТ ФОРМЫ ВЫПУСКА, РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ И ЦЕНЫ Формы выпуска: капсулы по 15, 20, 30 и 40 мг;

раствор для приема внутрь, 1 мг/мл (флакон 200 мл) Режимы дозирования: пациентам, весящим >60 кг — 30–40 мг 2 раза в сутки;

<60 кг — 30 мг 2 раза в сутки.

СОЦ: 394 долл. в месяц.

УКАЗАНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ПРИЕМА ПИЩИ: отсутствуют.

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Таблица 5.51. Режимы дозирования ставудина при почечной недостаточности Клиренс креатинина (мл/мин) Масса тела >50 26–50 10–25 Диализ >60 кг 40 мг 2 раза в сутки 20 мг 2 раза в сутки 20 мг 1 раз в сутки 20 мг 1 раз в сутки <60 кг 30 мг 2 раза в сутки 15 мг 2 раза в сутки 15 мг 1 раз в сутки 15 мг 1 раз в сутки ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: рекомендации по режимам дози рования отсутствуют.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-272- КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Накоплен значительный опыт приема ставудина в комбинации с ламивудином и в комбинации с диданозином.

По результатам клинического исследования ACTG 384 комбинация EFV/AZT/3TC обладает более высокой эффективностью и меньшей ток сичностью по сравнению с комбинацией EFV/ddI/d4T (см. таблицу 5.46) (N Engl J Med 2003;

349:2293). В исследовании GS 903 сравнивалась эффек тивность ставудина и тенофовира у 600 пациентов, ранее не получавших АРТ, причем каждый препарат назначался в комбинации с 3TC/EFV. Обе схемы сохраняли высокую эффективность через 3 года, но у получавших 360 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ставудин чаще развивались нейропатия, гиперлипидемия и липодистро фия, чем у получавших тенофовир.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. За резистентность вируса к ставудину in vivo отве чают в основном МРАТ (например, 41L, 67N, 70R, 210W, 215Y/F, 219Q/E), и эти мутации закрепляются на фоне приема ставудина. Мутации 44D и 118I повышают резистентность к зидовудину и ставудину в присутствии МРАТ (J Infect Dis 2002;

185:8998). Мутация M184V увеличивает чувстви тельность вируса не только к зидовудину, но и к ставудину. Мутации полирезистентности к нуклеозидам (комплекс Q151M и вставка Т69) обеспечивают резистентность в том числе к ставудину. Иногда на фоне приема ставудина происходит закрепление мутации K65R, хотя она, по видимому, незначительно влияет на чувствительность вируса к ставуди ну.

Таблица 5.52. Сравнительные исследования ставудина и других АРВ препа ратов у пациентов, ранее не получавших АРТ Вирусная Вирусная нагрузка нагрузка Продолж.

Исследование Схема N (недель) <50 ко- <200 или пий/мл <500 ко пий/мл START 1 d4T/3TC/IDV 101 49% 52% (AIDS 2000;

AZT/3TC/IDV 103 47% 52% 14:1591) CLASS d4T/3TC/ABC 98 60% 80% (XV IAC 2004, FPV/r /3TC/ABC 96 48 59% 75% тезисы Tu PeB4544) EFV/3TC/ABC 97 72% 81% d4T/ddI/EFV 155 62%* ACTG d4T/ddI/NFV 155 63% (N Engl J Med 2003;

AZT/3TC/EFV 155 89%* 349:2293) AZT/3TC/NFV 155 66%* FTC 301A FTC/ddI/EFV 286 78%† 81% (JAMA 2004;

d4T/ddI/EFV 285 59% 68% 292:180) GS 903 TDF/3TC/EFV 299 76%‡ 90% (JAMA 2004;

d4T/3TC/ EFV 301 80% 84% 292:191) AI 454-152 d4T/ddI/NFV 258 33% 55% (J Acquir Immune Defic Syndr 2002;

AZT/3TC/NFV 253 33% 56% 31:399) * Неэффективность терапии определялась как отсутствие снижения вирусной нагрузки через 24 недель до уровня 2000 копий/мл или до уровня 200 копий/мл через 48 недель.

† Значимо выше, чем в группах сравнения (p <0,05).

‡ Комбинация TDF/3TC существенно менее токсична.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биодоступность: 86% независимо от приема пищи.

Т1/2: (из сыворотки крови) 1 час. Т1/2 (из клетки): 3,5 часа.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Проникновение в ЦНС: 30–40% (J Acquir Immune Defic Syndr 1998;

17:235) (соотношение СМЖ:плазма = 0,16–0,97).

Выведение: с мочой — 50%.

Коррекция дозы при тяжелых заболеваниях печени: определенных рекомендаций нет;

с осторожностью назначать стандартную дозу.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Токсическое действие на митохондрии: ставудин относится к препа ратам с высоким риском развития побочных реакций, обусловленных нарушением функции митохондрий, включая лактацидоз и жировую дистрофию печени, периферическую нейропатию и липоатрофию.

Большинство исследований показали, что лактацидоз чаще всего раз вивается на фоне приема ставудина, если сравнивать с другими НИОТ (Clin Infect Dis 2001;

33:1931;

Lancet 2000;

356:1423;

Ann Intern Med 2000;

133:192). В 33 из 34 случаев лактацидоза, зарегистрированных в 2000 и 2001 годах, пациенты получали ставудин (Clin Infect Dis 2002;

31:838).

Лактацидоз и жировая дистрофия печени. Снижение величины отношения количества митохондриальной ДНК к ядерной ДНК в клетках служит признаком токсического действия препарата на мито хондрии и часто наблюдается у пациентов, не имеющих клинических проявлений нарушения функции митохондрий (Antiviral Ther 2004;

9:47). Также относительно часто развивается гиперлактатемия;

очень часто получают ошибочно завышенные результаты измерения уровня лактата вследствие нарушений, допускаемых на этапах забо ра крови на исследование, доставки крови в лабораторию и выпол нения лабораторного анализа. Лактацидоз ± жировая дистрофия пе чени развивается в 1–14 случаях на 1000 пациенто-лет воздействия НИОТ (AIDS 2001;

15:717), чаще при применении аналогов тимидина (ставудина, диданозина, зидовудина), наиболее часто при примене нии ставудина. Очень важно суметь распознать лактацидоз, посколь ку он может сохраняться несмотря на отмену ставудина, а также из за отсутствия эффективного лечения и опасности летального исхо да. У пациентов возникают тошнота, рвота, боли в животе, утомляе мость, одышка и (или) потеря веса, обычно после 1–20 месяцев от начала приема препарата (Clin Infect Dis 2003;

36[suppl 2]:S96). Ла бораторные исследования показывают повышенные уровни лактата в сыворотке (обычно >5 ммоль/л), иногда в сочетании с увеличенным анионным разрывом и повышенной активностью КФК, АЛТ и ЛДГ.

Компьютерная томография, УЗИ или биопсия печени могут выявить признаки жировой дистрофии печени. Прием НИОТ в этой ситуации обычно прекращают. В легких случаях можно заменить ставудин на менее токсический для митохондрий НИОТ (например, абакавир, ламивудин, эмтрицитабин, тенофовир), при условии, что будет обес печено постоянное наблюдение за состоянием пациента. Не следует применять комбинацию ставудина и диданозина, особенно во время беременности, когда риск лактацидоза увеличивается (предостере жение FDA в черной рамке).

Периферическая нейропатия: частота составляет 5–15%, но в не которых более ранних исследованиях она достигала 24%. Полагают, что в основе механизма развития нейропатии лежит истощение ми тохондриальной ДНК (N Engl J Med 2002;

346:811). Риск значительно возрастает при комбинировании ставудина с диданозином или дида 362 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции нозином и гидроксимочевиной (AIDS 2000;

14:273). Периферическая нейропатия развивается обычно через 2–6 месяцев лечения и обыч но проходит, если немедленно прекратить прием ставудина, хотя симптомы нейропатии, как правило, исчезают медленно. Перифери ческая нейропатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией или терапией другими нуклеозидными аналогами (диданозином, зальцитабином), служит противопоказанием к применению ставудина. Если необхо димо возобновить прием ставудина после исчезновения нейропатии, то в некоторых руководствах содержится рекомендация снизить дозу до 30 мг 2 раза в сутки (XII CROI, Бостон, февраль 2005 г., тезисы 851).

Синдром нервно-мышечной слабости при ВИЧ-инфекции. Для синдрома восходящей двигательной слабости характерны разные изменения, включая прогрессирующую сенсомоторную полинейро патию с арефлексией и восходящую нервно-мышечную слабость.

При проведении ЭМГ и гистологических исследований обнаружива ются патологические изменения нервов и (или) мышц. Из 69 случаев в 61 причиной предположительно был ставудин, и во многих случаях (36%) симптомы появились после прекращения приема ставудина.

Обычно наблюдались повышенные уровни лактата (AIDS 2004;

18:1403). Слабость сопровождалась лактацидозом, и предполагает ся, что она является клиническим проявлением дисфункции мито хондрий.

Липоатрофия и гиперлипидемия. Прием ставудина может вызы вать липоатрофию и гиперлипидемию (Clin Infect Dis 2006;

43:645).

Липоатрофия представляет собой косметический дефект, который наиболее заметен в скуловой области (на щеках), на конечностях и ягодицах. После отмены ставудина липоатрофия сохраняется в те чение длительного периода времени, хотя в некоторых исследова ниях было зарегистрировано медленное, но заметное увеличение количества жировой клетчатки в скуловой области через несколько месяцев после отмены препарата (AIDS 2006;

20:243;

AIDS 2004;

18:1029). На фоне приема ставудина происходят изменения ли пидного баланса, при этом наиболее значимо повышаются уровень триглицеридов и уровень холестерина ЛПНП (JAMA 2004;

292:191).

После замены ставудина на другой НИОТ, например, тенофовир или абакавир, наблюдается тенденция к возвращению уровней липидов к норме (J Acquir Immune Defic Syndr 2005;

38:263;

AIDS 2005;

19:15;

AIDS 2006;

20:2043).

Другие клинические побочные эффекты: жалобы отмечаются редко и включают головную боль, расстройство ЖКТ с диареей, изъязвление пищевода.

Макроцитоз со средним корпускулярным объемом эритроцита >100 фл — противоречивые данные (J Infect 2000;

40:160).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ НИОТ. Зидовудин: фармакологический антагонизм, не применять одновременно. Диданозин: увеличение риска развития панкреатита, лактацидоза и периферической нейропатии.

Препараты, вызывающие периферическую нейропатию, необхо димо применять с осторожностью или не применять совсем: зальцита бин, диданозин, этионамид, этамбутол, изониазид, фенитоин, винкри 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции стин, глютетимид, препараты золота, гидралазин, талидомид и пролон гированные формы метронидазола.

Метадон уменьшает AUC ставудина на 24%, но такое снижение, как полагают, не столь значительно, чтобы потребовалась коррекция дозы;

ставудин не влияет на уровни метадона (J Acquir Immune Defic Syndr 2000;

24:241).

Одновременно с рибавирином применять с осторожностью.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. По данным Регистра случаев применения АРВ препаратов во время беременности, пороки развития наблюдались в 12 из 451 случая (2,7%);

при этом общая частота возникновения пороков развития составляет 3,1% (по данным сайта www.apregistry.com на сентября 2006 года). В клинических стандартах DHHS от 10 октября года (стр. 95) ставудин указан как препарат, используемый в качестве альтернативы AZT/3TC. Тем не менее, результаты исследований приме нения ставудина у беременных свидетельствуют о хорошей переносимо сти и благоприятной фармакокинетике препарата (J Infect Dis 2004;

190:2167). Беременным не следует назначать комбинацию ставудина и диданозина из-за высокого риска развития лактацидоза и жировой дис трофии печени (Sex Trans Infect 2002;

78:58) (предостережение FDA в черной рамке).

СТОКРИН (Stocrin) — см. Эфавиренз (стр. 224) СУЛЬФАДИАЗИН (Sulfadiazine) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: генерическое ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки 500 мг — 1,44 долл.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: синтетическое производное сульфа ниламида, ингибирующее синтез фолиевой кислоты ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ Токсоплазмоз: начальная терапия: 1 г внутрь 4 раза в сутки (<65 кг) или 1,5 г внутрь 4 раза в сутки (>65 кг);

поддерживающая терапия: 50% от начальной дозы.

Нокардиоз: 1 г внутрь 4 раза в сутки в течение 6 месяцев.

Инфекции мочевыводящих путей: 0,5–1 г внутрь 2–4 раза в сутки в течение 3–14 дней.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биодоступность: >70%.

Т1/2: 7–17 часов.

Выведение: ацетилирование в печени;

препарат выводится с мочой в неизмененном виде и в виде метаболитов.

Проникновение в ЦНС: 40–80% от уровней в сыворотке крови.

Уровни в сыворотке крови для системных инфекций: целевой уровень 100–150 мкг/мл.

Коррекция дозы при почечной недостаточности: клиренс креатини на >50 мл/мин — 0,5–1,5 г каждые 6 часов;

клиренс креатинина 10– 364 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции мл/мин — 0,5–1,5 г каждые 8–12 часов (половина дозы);

клиренс креа тинина <10 мл/мин — 0,5–1,5 г каждые 12–24 часа (треть дозы).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: реакция гиперчувствительности, проявляющая ся сыпью, лихорадкой, симптомами сывороточной болезни, крапивницей;

интенсивность кристаллурии уменьшается при поддержании нормального объема мочи (1500 мл/сут) и щелочной реакции мочи — при почечной недостаточности применять осторожно;

угнетение костного мозга — анемия, тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия вследст вие дефицита Г-6-ФД.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: снижение действия циклоспо рина, дигоксина, усиление действия кумадина, пероральных гиперглике мических средств, метотрексата и фенитоина. Осторожно использовать одновременно с рибавирином.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Конкурирует с билирубином за альбумин, что приводит к билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухе);

не назначать на поздних сроках беременности и кормящим матерям.

СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛ-ТРИМЕТОПРИМ (Sulfamethoxazole Trimethoprim) — см. Триметоприм-Сульфаметоксазол (стр. 385) СУСТИВА (Sustiva) — см. Эфавиренз (стр. 224) ТЕНОФОВИР ДИЗОПРОКСИЛА ФУМАРАТ (Tenofovir disoproxil fumarate, TDF) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Виреад (Gilead Sciences). Комбинированный препарат с эмтрицитабином: Трувада (Gilead Sciences). Комбинирован ный препарат с эмтрицитабином и эфавирензом: Атрипла (Gilead Sci ences и Bristol-Myers Squibb).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ) ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-226-2056 (9:00–20:00 по восточному стандартному времени).

ФОРМЫ ВЫПУСКА И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: тенофовир — таблет ки 300 мг (1 таблетка 1 раз в сутки внутрь);

TDF/FTC (Трувада) — таблет ки 300/200 мг (1 таблетка 1 раз в сутки внутрь);

EFV/TDF/FTC (Атрипла) — таблетки 600/300/200 мг (1 таблетка внутрь 1 раз в сутки, принимать перед сном).

СОЦ: TDF — 553 долл. в месяц;

TDF/FTC (Трувада) — 919 долл. в месяц;

EFV/TDF/FTC (Атрипла) — 1438 долл. в месяц.

ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПРИЕМА ПИЩИ: клинически значимого влияния нет, но жирная пища увеличивает всасываемость эфавиренза на 40%. Приме чание: эфавиренз следует принимать натощак, чтобы не допустить воз никновения высоких концентраций в крови;

поэтому препарат Атрипла тоже следует принимать натощак. Допустим прием во время еды, если это не влияет на переносимость препарата.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: см. таблицу 5.53.

Таблица 5.53. Коррекция дозы тенофовира при почечной недостаточности Клиренс креатинина TDF TDF/FTC (Трувада) 50 мл/мин 300 мг 1 раз в сутки 1 таблетка 1 раз в сутки 30–49 мл/мин 300 мг с интервалом 48 часов 1 таблетка 1 раз в 48 часов 10–29 мл/мин 300 мг с интервалом 72–96 часов Не рекомендуется Недостаточно данных;

возможно, <10 мл/мин Не рекомендуется 300 мг 1 раз в неделю Гемодиализ 300 мг 1 раз в неделю Не рекомендуется ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: рекомендации по режимам дози рования отсутствуют.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ GS-97-901: медиана снижения вирусной нагрузки у ранее не получав ших АРТ пациентов через 28 дней на фоне монотерапии тенофовиром в дозе 300 мг в сутки составила 1,2 log10 копий/мл.

GS-98-902 — исследование токсических свойств препарата и опреде ления оптимальной дозы;

тенофовир в дозе 75, 150 и 300 мг добавляли к схеме лечения 189 пациентам, ранее получавшим АРТ, с вирусной нагрузкой 400–100 000 копий/мл. Через 48 недель у 54 пациентов, при нимавших 300 мг/сут, вирусная нагрузка снизилась на 0,62 log10 ко пий/мл.

GS 907: плацебо-контролируемое клиническое исследование с участи ем пациентов с вирусной нагрузкой 400–100 000 копий/мл, которым к схеме лечения добавляли либо тенофовир в дозе 300 мг в сутки, либо плацебо. Через 24 недели в исследуемой группе (n = 552) среднее снижение вирусной нагрузки составило 0,61 log10 копий/мл, а в группе, получавшей плацебо — 0,03 log10 копий/мл.

GS 903: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для сравнения эффективности тенофовира и ставудина (оба препарата применялись в комбинации с ламивудином и эфавирензом) в лечении пациентов, ранее не получавших АРТ (JAMA 2004;

292:191). Согласно ITT-анализу данных (отсутствие данных = неудача), через 144 недели наблюдения вирусная нагрузка <50 копий/мл была у 73% пациентов в группе тенофовира и у 69% пациентов в группе ставудина (p = не зна чимо) (JAMA 2004;

292:191). Доля выбывших участников была низкой, но у пациентов, получавших ставудин, были выше частота перифери ческой нейропатии и липоатрофии, выше частота обнаружения мута ции резистентности 18V, а также чаще были повышены измеренные натощак показатели уровня холестерина (общего и ЛПНП) и триглице ридов.

ESS 30009. В пилотном исследовании с участием 340 пациентов, ранее не получавших АРВ препараты, проводилось сравнение схемы из трех НИОТ TDF/ABC/3TC со схемой EFV/ABC/3TC;

исследование было ос тановлено через 12 недель из-за высокой частоты вирусологической неэффективности в группе, получавшей три НИОТ (49% по сравнению 366 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции с 5%;

эти результаты были получены на основании анализа данных пациентов, получавших терапию в рамках исследования не менее недель). Тест на резистентность показал высокую частоту мутаций M184V (100%) и K65R (64%) у штаммов вирусов, выделенных из крови 36 пациентов с недостаточным вирусологическим ответом на терапию (ICAAC 2003, Чикаго, тезисы 1722a).

GS 934. 517 пациентов, ранее не получавших АРТ, были рандомизиро ваны в группы, получавшие комбинированный препарат AZT/3TC + EFV и TDF/FTC + EFV. По данным, полученным через 48 недель, было ус тановлено, что комбинация TDF/FTC статистически значимо превосхо дит комбинацию AZT/3TC по следующим параметрам: снижение вирус ной нагрузки до уровня <50 копий/мл (77% и 68% соответственно), средний прирост количества лимфоцитов CD4 (190 мкл-1 и 171 мкл- соответственно), меньший прирост уровня холестерина ЛПНП (13 мг/дл и 20 мг/дл соответственно), меньше потеря жировых отложений на ко нечностях, меньше частота обнаружения мутации резистентности 184V (2 и 9 пациентов соответственно) и меньше доля случаев досрочного прекращения терапии из-за побочных эффектов (4% и 9% соответст венно) (N Engl J Med 2006;

354:251;

J Acquir Immune Defic Syndr 2006;

43:535). Эти различия объяснялись главным образом более высокой долей случаев досрочного прекращения терапии из-за побочных эф фектов в группе AZT/3TC (9% по сравнению с 4%), чаще всего из-за развития анемии. Через 96 недель у пациентов, получавших TDF/FTC, объем жировых отложений на конечностях был значительно больше, а частота обнаружения мутации резистентности M184V значительно меньше, чем у пациентов, получавших AZT/3TC (J Acquir Immune Defic Syndr 2006;

43:535).

Комбинация трех НИОТ TDF/ddI/3TC также оказалась недостаточно эффективной, как показали результаты пилотного 24-недельного ис следования с участием 24 ранее не получавших АРТ пациентов. Через 12 недель у 21 из 24 испытуемых не удалось достигнуть снижения ви русной нагрузки по меньшей мере на 0,2 log10 копий/мл;

у 95% пациен тов у ВИЧ была обнаружена мутация M184V и у 50% пациентов — му тация K65R (XI CROI, 2004 г., тезисы 51).

Гепатит B. Тенофовир активен в отношении вируса гепатита B, но его применение для лечения гепатита B не одобрено FDA. У ВИЧ инфицированных пациентов с положительным результатом анализа на HBeAg включение тенофовира в схему терапии для лечения ВИЧ инфекции приводило к снижению уровней ДНК вируса гепатита B на 4– 5 log10 копий/мл, в том числе у пациентов, у которых были штаммы ВГВ, резистентные к ламивудину (AIDS 2003;

17:F7;

J Infect Dis 2003;

186:1844;

J Infect Dis 2004;

189:1185;

Clin Infect Dis 2004;

38[suppl2]:S98;

Clin Infect Dis 2003;

37:1678;

J Infect Dis 2004;

189:1185). Добавление в схему ламивудина не усиливает действие тенофовира против вируса гепатита B, но добавление тенофовира к ламивудину позволяет пре дотвратить развитие резистентности вируса гепатита B к ламивудину (J Infect Dis 2004;

189:1185). Эмтрицитабин также активен в отношении ВГВ, поэтому с практической точки зрения при лечении пациентов с со четанной инфекцией ВИЧ и ВГВ целесообразно применять комбиниро ванный препарат TDF/FTC.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. Чувствительность к тенофовиру снижена у пациен тов с тремя и более МРАТ (мутациями резистентности к аналогам тими дина), включающими мутации 41L и 210W. Чувствительность сохраняется 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции при других сочетаниях МРАТ и повышается при наличии мутации 184V.

На фоне приема TDF/ABC и TDF/ddI происходит закрепление мутации 65R, которая вызывает резистентность ко всем трем препаратам, а также к 3TC и FTC (Antimicrob Agents Chemother 2004;

48:1413). У штаммов вирусов, выделенных из крови 14 участников клинического исследования Gilead 903 с недостаточным вирусологическим ответом через 96 недель от начала терапии, не было выявлено мутации резистентности K65R.

Вставка Т69 вызывает значительную потерю чувствительности (Antim icrob Agents Chemother 2004;

48:992), однако чувствительность сохраня ется при наличии комплекса Q151M. Частичная фенотипическая чувстви тельность может сохраняться несмотря на наличие мутации K65R, если присутствует также мутация М184V.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биодоступность: от 25% (натощак) до 40% (во время еды);

улучшает ся при приеме во время еды, особенно с высоким содержанием жира.

Т1/2: 12–18 часов;

период полувыведения из клетки — >60 часов.

Выведение: почками путем клубочковой фильтрации и активной ка нальцевой секреции.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Атазанавир: AUC атазанавира снижается на 25%, а AUC тенофовира увеличивается на 28%;

применять стандартные дозы тенофовира + ATV/r (300/100 мг) 1 раз в сутки.

Диданозин (EC): AUC диданозина увеличивается на 50–60%, что теоретически увеличивает риск развития периферической нейропатии и панкреатита. Одновременно с тенофовиром диданозин следует на значать в низких дозах (например, пациентам весом >60 кг назначают Видекс ЕС 250 мг 1 раз в сутки;

<60 кг — Видекс ЕС 200 мг 1 раз в су тки). С другой стороны, комбинация ddI/TDF, возможно, характеризует ся низкой противовирусной активностью, на что указывает высокая частота неэффективности терапии при применении этой комбинации с добавлением эфавиренза или невирапина (AIDS 2005;

19:695;

Antivir Ther 2005;

10:171;

AIDS 2005;

19:213). В еще одной публикации сооб щалось, что применение TDF/ddI в качестве базовой комбинации НИОТ приводит к достаточному вирусологическому, но слабому иммунологи ческому ответу (AIDS 2005;

19:569;

Clin Infect Dis 2005;

41:901;

AIDS 2005;

19:1107). Недостаточный прирост лимфоцитов CD4 объясняют неоптимальным подбором дозы диданозина при применении его в ком бинации с тенофовиром (AIDS 2005;

19:1987).

Ганцикловир, валганцикловир, пробенецид и цидофовир конкури руют с тенофовиром за активную секрецию канальцами почек, в ре зультате чего повышается уровень тенофовира или одновременно применяемого лекарственного препарата;

требуется настороженность в отношении возможных побочных эффектов. Лопинавир: при одно временном применении лопинавир повышает уровни тенофовира на 30%, но в клинических исследованиях это не приводило к усилению побочных эффектов или необходимости коррекции дозы. Дарунавир:

концентрации и AUC тенофовира увеличивались в среднем на 20–25%.

Применять в стандартных дозах, но при этом отслеживать проявления нефротоксического действия тенофовира.

368 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Расстройства ЖКТ: сообщалось о нечастых случаях расстройства ЖКТ. У получавших тенофовир пациентов, чаще, чем в группе плацебо, наблюдался метеоризм.

Нефротоксичность. Применение тенофовира и близких к нему препа ратов (адефовира и цидофовира) может вызывать нарушение функции почек, в том числе синдром Фанкони, для которого характерны гипо фосфатемия, гипоурикемия, протеинурия, нормогликемическая глюко зурия;

у некоторых больных развивается острая почечная недостаточ ность (J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

35:269;

AIDS 2004;

18:960;

Clin Infect Dis 2003;

37:e174). На ранних стадиях течение может быть бес симптомным, либо сопровождаться миалгиями;

в большинстве случаев симптомы исчезают при прекращении приема препарата (J Acquir Im mune Defic Syndr 2004;

35:269). К факторам риска относятся низкая масса тела, наличие заболевания почек на момент начала терапии (An timicrob Agents Chemother 2001;

45:2733) и сопутствующий прием неф ротоксических препаратов. У пациентов с исходно нормальной функци ей почек крайне низкая частота развития нефротоксических побочных эффектов. Анализ данных 600 участников исследования GS 903, у ко торых расчетный показатель клиренса креатинина составлял >60 мл/мин, а уровень фосфора в сыворотке был не ниже 2,2 мг/дл, показал, что через 144 недели средние уровни креатинина и фосфора не отличались от исходных (Nephrol Dial Transplant 2005;

20:743). По результатам другого исследования, только у 9 (0,9%) из 1058 получав ших тенофовир пациентов было зарегистрировано повышение уровня сывороточного креатинина, которое нельзя было объяснить другими причинами, кроме побочного действия тенофовира (J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

37:1489). В еще одном исследовании было обнаруже но снижение клиренса креатинина в некоторых клинических когортах (Clin Infect Dis 2005;

40:1194). В частности, при анализе базы данных клиники Мура при больнице Джонса Хопкинса (Johns Hopkins Moore Clinic database) было установлено, что у 344 получавших тенофовир пациентов через год от начала терапии клиренс креатинина снижался несколько в большей степени, чем у 314 пациентов контрольной груп пы, получавших другие НИОТ (снижение на 8 мл/мин и 4 мл/мин соот ветственно) (Clin Infect Dis 2005;

40:1194). На основании всего вышеиз ложенного моно сделать вывод о том, что тенофовир может оказывать нефротоксическое действие, однако нечасто и, как правило, нетяжелой степени. Тем не менее, сообщалось о случаях тяжелого лекарственно го поражения почек, в том числе о случаях острой почечной недоста точности.

Для оценки функции почек (которую следует выполнять регулярно) не обходимо определять клиренс креатинина, поскольку уровень креати нина в сыворотке крови — недостаточно чувствительный показатель.

Формула Кокрофта-Голта для расчета клиренса креатинина для муж чин:

Масса (кг) х (140–возраст в годах) Клиренс креатинина (мл/мин) = 72 х креатинин сыворотки крови (мг/дл) Для женщин полученный по этой формуле результат следует умножить на 0,85.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Режимы дозирования тенофовира при почечной недостаточности при ведены выше, см. «Почечная недостаточность» (таблица 5.53).

Обследование на синдром Фанкони должно включать определение уровня фосфатов в сыворотке крови, уровня глюкозы в крови, уровня калия в сыворотке крови и уровня глюкозы в моче. В случае выражен ного снижения клиренса креатинина или снижения содержания фосфа тов в сыворотке крови до уровня <1,0 мг/дл, которые нельзя объяснить другими причинами, кроме побочного действия тенофовира, следует решить вопрос об отмене тенофовира.

Другие: в контролируемых клинических исследованиях частота лабо раторных и клинических побочных эффектов в группе тенофовира и группе, получавшей плацебо, была сопоставима.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория В. В экспериментах на макаках у новорож денных наблюдалась выраженная задержка внутриутробного развития и снижение пористости костной ткани (J Acquir Immune Defic Syndr 2002;

29:207). У детенышей макак наблюдалась деминерализация костной ткани (AIDS 2002;

16:1257). В связи с выявленными изменениями костной ткани, связанными с приемом препарата, и ограниченным опытом приме нения рекомендуется с осторожностью применять препарат во время беременности.

ТЕЛЗИР (Telzir) — см. Фосампренавир (стр. 258) ТЕСТОСТЕРОН (Testosterone) ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ Тестостерона ципионат (различные производители генериков).

Тестостерона энантат (различные производители генериков).

Тестостероновый скротальный (наклеиваемый на кожу мошонки) пластырь (пластырь Тестодерм, Alza Pharmaceuticals).

Тестостероновый нескротальный пластырь (Андродерм, Watson).

Тестостероновый гель (Андрогель, Unimed, Тестим, Auxilium).

Тестим — 1% гель Тестостерон в защечных (буккальных) таблетках (Стриант, Colum bia Laboratories) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: ампулы по 100 и 200 мг/мл по 20, долл./200 мг.

Андродерм, 24-часовой пластырь, по цене 3,14 долл. за 2,5 мг или 7,19 долл. за 5,0 мг;

Андрогель упаковка 5 г — 7,78 долл.

Стриант, защечные таблетки ПОКАЗАНИЯ (только для мужчин, если не указано иное):

Гипогонадизм: в норме уровень тестостерона у взрослых мужчин в часов утра находится в пределах 300–1000 нг/дл, что соответствует точке максимума на суточной кривой. Проведенные ранее исследова ния выявили умеренный дефицит тестостерона (уровни тестостерона были немного ниже нижней границы нормы) у 45% больных СПИДом и 370 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции у 20–30% ВИЧ-инфицированных пациентов с другими стадиями ВИЧ инфекции (Am J Med 1988;

84:611;

AIDS 1994;

7:46;

J Clin Endocrinol 1996;

81:4108). Кровь на анализ необходимо брать утром, измеряя уро вень свободного (несвязанного) тестостерона (норма: 34–194 пг/мл).

Заместительная терапия рекомендуется мужчинам с низкими или близ кими к нижнему пределу нормы уровнями. Восстановление нормаль ных уровней тестостерона достигается при помощи в/м инъекций тес тостерона энантата (200 мг каждые 2 недели), аппликаций пластыря Андродерм (5 мг ежедневно перед сном), аппликаций пластыря Тесто дерм ТТС (трансдермальная терапевтическая система( (5 мг еже дневно утром), втирания Андрогеля или Тестима (5 г в сутки) или приема защечных таблеток Стриант (30 мг 2 раза в сутки). Клиниче ские исследования эффективности заместительной терапии тестосте роном ВИЧ-инфицированных мужчин с гипогонадизмом продемонстри ровали значительное улучшение качества жизни с повышением либи до, снижением утомляемости и уменьшением депрессии (Arch Gen Psych 2000;

57:141). Назначение двойной физиологической дозы ВИЧ инфицированным мужчинам с нормальной функцией гонад (200 мг ка ждую неделю) также способствовало улучшению их состояния, но не обходимо помнить о токсичности при длительном приеме (Ann Intern Med 2000;

133:348).

Истощение: тестостерон — анаболический стероид, который способен восстанавливать азотный баланс и тощую массу тела у истощенных пациентов (J Acquir Immune Defic Syndr 1996;

11:510;

J Acquir Immune Defic Syndr 1997;

16:254;

Ann Intern Med 1998;

129:18). Плацебо контролируемое исследование, в котором участвовал 51 мужчина с ги погонадизмом и ВИЧ-кахексией, показало, что заместительная терапия тестостероном (тестостерона энантат, 300 мг в/м 1 раз в 3 недели) при водила к увеличению тощей массы тела в среднем на 2,6 кг через месяцев (Ann Intern Med 1998;

129:18);

при этом у пациентов, которые продолжали получать тестостерон уже в рамках открытого исследова ния еще в течение 6 месяцев, тощая масса тела продолжала увеличи ваться (Clin Infect Dis 1999;

31:1240).

Липодистрофия: тестостерон может уменьшать количество висце ральных жировых отложений и снижать уровень холестерина;

однако исследования показывают минимальное влияние такой терапии на вес тела и мышечную массу (J Clin Endocrinol Metals 2005;

90:1531), к тому же терапия тестостероном повышает риск снижения холестерина ЛПВП, оказывает токсическое действие на печень и может привести к развитию рака простаты (Clin Infect Dis 2002;

34:248).

Применение тестостерона для лечения истощения у женщин. Сле дующие рекомендации основываются на единственной публикации (Arch Intern Med 2004;

164:897).

Показания: свободный тестостерон <3 пг/мл;

вес <90% от идеально го веса тела или потеря веса >10% от исходного.

Лечение: пластырь ТТС (2,5–5 мг/пластырь) 2 раза в неделю Результаты: исследование показало небольшое увеличение мы шечной массы, отсутствие значительного увеличения веса и значи тельных осложнений.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ В/м: 200–400 мг в/м каждые 2 недели. Может потребоваться индивиду альный подбор дозы и интервалов между введением препарата;

мно гие специалисты назначают 100–200 мг в/м каждую неделю для само стоятельного введения, чтобы избежать падения уровня тестостерона на второй неделе;

при истощении часто назначают 300–400 мг тесто стерона каждые две недели, постепенно уменьшая дозу до 200 мг по мере восстановления веса, или комбинируют препарат с другими ана болическими стероидами. Для заместительной терапии назначают 100 мг в неделю (Clin Infect Dis 2003;

36:S73).

Трансдермальные терапевтические системы (ТТС). Преимущества:

препарат быстро всасывается, скорость его поступления в организм стабильна и легко контролируется, препарат не подвергается метабо лизму при первом прохождении через печень, нет необходимости во внутримышечных инъекциях и, вероятно, при применении трансдер мальных систем в меньшей степени происходит атрофия и сморщива ние яичек. Разработано три вида трансдермальных систем: скроталь ный пластырь (Тестодерм), нескротальный пластырь (Андродерм) и гель для нанесения на кожу (Андрогель). Скротальные пластыри (Тес тодерм) обеспечивают поступление в организм 4 или 6 мг тестостеро на в сутки. Уровни тестостерона в сыворотке крови достигают пика за 3–8 часов. Через месяц нужно измерить утренний уровень тестостеро на. Пластырь Андродерм включает резервуар с жидкостью, содержа щей 12,2 мг тестостерона (высвобождается 2,5 мг тестостерона в су тки), или резервуар с жидкостью, содержащей 24,3 мг тестостерона (высвобождается 5 мг тестостерона в сутки). Обычно применяют сис тему, высвобождающую 5 мг тестостерона в сутки. Андрогель или Тестим втираются в кожу, начиная с дозы 5 мг 1 раз в сутки, и обла дают тем важным преимуществом, что позволяют регулировать дозу в зависимости от уровней тестостерона в сыворотке крови.

ПРЕПАРАТ СТРОГОЙ ОТЧЕТНОСТИ: категория С(III) (См. стр. 159).

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биодоступность: плохое всасывание и быстрый метаболизм при приеме внутрь. Эфиры тестостерона для инъекций (ципионат и энантат тестостерона) медленно абсорбируются из мест в/м введения.

Выведение: метаболизируются в печени до 17-кетостероидов, кото рые выделяются с мочой.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: андрогенные эффекты, в том числе акне, при ливы, гинекомастия, повышение либидо, приапизм и отеки. Другие побоч ные явления включают увеличение частоты и длительности периодов апноэ во время сна, отложение солей, повышение гематокрита, возможно повышение риска развития саркомы Капоши;

тестостерон способствует развитию рака грудной железы или простаты. У женщин возможна вири лизация с изменением тембра голоса, гирсутизмом и гипертрофией кли тора. Андрогены могут вызывать холестатический гепатит. Пластыри могут вызывать местные реакции, особенно зуд;

реже наблюдается появ ление волдырей, покраснения кожи или болей в месте аппликации пла стыря.

372 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: возможно усиление действия пероральных антикоагулянтов.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория Х.

ТАЛИДОМИД (Thalidomide) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Таломид (Celgene) ФОРМА ВЫПУСКА И ЦЕНА: капсулы по 50, 100 и 200 мг;

144,65 долл. за капсулу 100 мг.

ПРИОБРЕТЕНИЕ. Талидомид утвержден FDA для продвижения на рынке по программе ограниченного распространения под названием «Просвети тельская программа о талидомиде и соблюдении мер безопасности при его назначении» (STEPS). Программа направлена на полное устранение риска врожденных пороков развития при приеме талидомида. Проводится регистрация всех врачей, назначающих препарат, пациентов, которым этот препарат назначается, и фармацевтов, отпускающих его. Обяза тельны получение информированного согласия, тщательное консульти рование, строгая отчетность, а также опросы пациентов. Талидомид могут назначать только врачи, зарегистрированные в STEPS. Для регистрации и получения необходимых бланков звоните по тел. 888-423-5436 (допол нительно нажать 1). Требования для назначения препарата: 1) согла сие пациента на проведение консультирования, как указано в бланке информированного согласия;

2) заполнение пациентом бланка информи рованного согласия, одну копию которого необходимо отправлять в Бос тонский Университет;

3) заполнение врачом контрольной анкеты. Паци ент регистрируется для участия в программе, если он: 1) согласен использовать два надежных метода контрацепции;

2) регулярно проходит анализы на беременность (женщины);

3) использует латексные презерва тивы при половых контактах с женщинами (мужчины);

4) согласен участ вовать в обязательном конфиденциальном анкетировании. Аптеки для продажи талидомида должны зарегистрироваться, дав официаль ное согласие на: 1) сбор и хранение форм информированного согласия;

2) регистрацию пациентов по телефону или факсу;

3) отпуск препарата в дозе, достаточной не более чем на 28 дней, и не позднее, чем через дней после выдачи рецепта;

4) сверку с регистром пациентов при повтор ном отпуске препарата пациенту.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 888-423-5436 (дополнительно нажать 2) МАРКИРОВКА FDA: утвержден для лечения умеренной и тяжелой узло ватой эритемы прокаженных (erythema nodosum leprosum).

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ. Обычная доза составляет 50–200 мг/сут, чаще всего 100 мг/сут перед сном, чтобы уменьшить седативный побочный эффект. Обычно начинают с 100–200 мг/сут и постепенно снижают дозу до 50 мг/сут или назначают прием препарата через день (J Infect Dis 2001;

183:343). Дозы выше 200–300 мг/сут переносятся плохо (N Eng J Med 1997;

336:1487;

Clin Infect Dis 1997;

24:1223).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ. Предполагаемый механизм действия при исто щении (кахексии), обусловленной ВИЧ-инфекцией, состоит в снижении выработки ФНО-альфа (J Exp Med 1991;

173:699). Талидомид также 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции обладает множеством других противовоспалительных и иммуномодуля торных свойств (Int J Dermatol 1974;

13:20;

Proc Natl Acad Sci USA 1993;

90:5974;

Mol Med 1995;

1:384;

J Exp Med 1993;

177:1675;

J Acquir Immune Defic Syndr 1997;

13:1047).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Афтозные язвы. В плацебо-контролируемом исследовании эффек тивности талидомида (200 мг/сут) при лечении пациентов с афтозными язвами полости рта ответ на терапию наблюдался у 16 из 29 пациентов (53%) в группе, получавшей талидомид, и у 2 из 28 (7%) в группе, полу чавшей плацебо (N Engl J Med 1997;

336:1489). В плацебо контролируемом клиническом исследовании талидомида ACTG участвовали 45 пациентов с афтозными язвами полости рта или пище вода. Начальная доза талидомида составила 200 мг/сут в течение недель, затем пациентам, у которых наблюдалось клиническое улуч шение, дозу снизили до 100 мг/сут, а тем, у кого улучшения не про изошло — увеличили до 400 мг/сут. Среди 23 пациентов, получавших талидомид, у 14 (61%) уже через 4 недели была достигнута полная ре миссия, а в целом полная ремиссия или частичное улучшение состоя ния наблюдалось у 21 (91%) пациентов. В другом исследовании ACTG, включавшем пациентов с афтозными язвами пищевода, прием талидо мида (200 мг/сут) в течение 4 недель привел к полному излечению человек из 11 (73%) (J Infect Dis 1999;

180:61). Язвы обычно заживают через 7–28 дней. Стандартная доза при афтозных язвах составляет 100–200 мг/сут, с увеличением дозы до 400–600 мг/сут при отсутствии реакции на лечение;

после полного заживления следует прекратить прием или принимать профилактическую дозу 50 мг/сут (J Am Acad Dermatol 1993;

28:271).

Истощение. Два плацебо-контролируемых исследования и три откры тых исследования показали, что прием талидомида (в суточной дозе 50–300 мг) на протяжении 2–12 недель сопровождался значимым уве личением веса. В наиболее крупном клиническом исследовании было обнаружено, что применение дозы 100 мг/сут в течение 8 недель при водило к приросту веса тела в среднем на 1,7 кг по сравнению с груп пой плацебо;

половина прироста приходилась на тощую массу тела (AIDS Res Hum Retroviruses 2000;

16:1345). Рекомендуется применять препарат в дозе 100 мг/сут, поскольку более высокие дозы не обеспе чивают дополнительную прибавку веса, но усиливают побочные эф фекты (Clin Infect Dis 2003;

36[suppl 2]:S74).

ФАРМАКОКИНЕТИКА (Antimicrob Agents Chemother 1997;

41:2797) Биодоступность: хорошо всасывается.

Т1/2: 6–8 часов. Пиковый уровень для дозы 200 мг составляет 1, мкг/мл;

для подавления синтеза ФНО-альфа необходим уровень > мкг/мл (Proc Natl Acad Soc USA 1993;

90:5974;

J Exp Med 1993;

177:1675;

J Acad Dermatol 1996;

35:969). Содержится ли талидомид в сперме, неизвестно.

Выведение: механизмы, не связанные с почками, в первую очередь — неферментативный гидролиз в плазме до множественных метаболи тов. Рекомендаций по изменению дозы препарата при нарушениях ра боты печени или почек нет.

374 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Тератогенные эффекты: особое беспокойство вызывает прием пре парата беременными по причине чрезвычайно высокого риска врож денных пороков развития у плода, в том числе отсутствия или анома лий развития конечностей;

расщелины губы и неба;

отсутствия ушей;

пороков развития сердца, почек и гениталий, а также других тяжелых пороков развития (Nat Med 1997;

3:8). Наибольший риск представляет прием препарата через 35–50 дней после последнего менструального цикла, когда даже однократный прием талидомида приводит к тяжелым порокам развития конечностей плода у большинства пациентов (J Am Acad Dermatol 1996;

35:969). Принципиально важно, чтобы женщины детородного возраста не получали талидомид, если они не применяют надежный двойной метод контрацепции (оральные контрацептивы в сочетании с барьерными методами). Поскольку талидомид, возможно, проникает в сперму, мужчинам рекомендуется пользоваться презерва тивами. По отчетам фармацевтической компании, с января 2001 года курс лечения талидомидом прошли 26 968 пациентов, но не отмечено ни одного случая беременности во время приема талидомида. Было несколько случаев зачатия ребенка мужчинами после приема талидо мида, но ни в одном из случаев не наблюдалось врожденных пороков развития.

Дозозависимые побочные реакции: тератогенный эффект препарата проявляется даже после приема одной дозы препарата. Нейропатия, сыпь, запор, нейтропения, седативный эффект — частые дозозависи мые побочные реакции, наблюдаемые у 50% больных СПИДом, они встречаются чаще при низком количестве лимфоцитов CD4 (Clin Infect Dis 1997;

24:1223;

J Infect Dis 2002;

185:1359).

Сонливость: наиболее распространенный побочный эффект — седа тивный, ради которого препарат создавался и был впервые выпущен на рынок. Принимать перед сном и снизить дозу для уменьшения по бочных реакций. Возможна утренняя сонливость или «похмелье».

Сыпь: обычно зудящая, эритематозная, в виде отдельных пятен на туловище, спине и проксимальных отделах конечностей. Сообщалось о случаях токсического эпидермального некролиза и синдрома Стивен са–Джонсона. Повторный прием талидомида после эритематозной сы пи приводил к тяжелой реакции гиперчувствительности, поэтому дол жен осуществляться с крайней осторожностью.

Нейропатия: дозозависимые парестезии и (или) боль в конечностях, особенно при приеме препарата в высоких дозах или в течение дли тельного времени. Это осложнение может быть как обратимым, так и необратимым;

неизвестно, повышается ли риск при диабете, алкого лизме или приеме нейротоксических препаратов, включая диданозин, ставудин или зальцитабин. Симптомы могут начать проявляться после прекращения приема препарата. Нейропатия является противопоказа нием к приему препарата, всем пациентам необходимо регулярно про водить неврологический осмотр.

ВИЧ: талидомид может вызывать незначительное повышение уровней РНК ВИЧ в плазме (0,4 log10 копий/мл) (N Engl J Med 1997;

336:1487).

Нейтропения: прекратить прием талидомида при общем числе ней трофилов <750 мкл-1 при отсутствии других причин.

Запоры: частая побочная реакция;

использовать слабительные, мо лочко магнезии, принимать достаточное количество жидкости и т.д.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Менее частые побочные явления включают головокружение, изме нения настроения, брадикардию, тахикардию, горький привкус во рту, головную боль, тошноту, зуд, сухость во рту, сухость кожи, артериаль ную гипотензию.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: наибольшие опасения вызыва ет применение препарата у женщин детородного возраста, которые одновременно получают препараты, влияющие на эффективность проти возачаточных средств, такие как рифамицины и, возможно, ИП и ННИОТ.

Одновременное применение лекарственных средств, вызывающих по бочный седативный эффект или периферическую нейропатию, может усилить частоту и тяжесть этих побочных эффектов.

БЕРЕМЕННОСТЬ: Категория Х (противопоказан).

3TC — см. Ламивудин (стр. 291) ТИПРАНАВИР (Tipranavir, TPV) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Аптивус (Boehringer Ingelheim) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: ингибитор протеазы ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: капсулы 250 мг по 9,31 долл. за капсулу;

1117,50 долл. в месяц.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-556-8317;

http://us.boehringer ingelheim.com/about/philanthropy/Patient_Assistance_Program.html СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ: TPV/r, 500/200 мг 2 раза в сутки во время еды.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: капсулы типранавира можно хранить при комнат ной температуре (до 25°C или 77°F) не более 60 дней. В холодильнике капсулы можно хранить до истечения срока годности.

ПРЕИМУЩЕСТВА. 1) Активен в отношении большинства штаммов ВИЧ, резистентных к ИП;

2) установлена эффективность препарата в составе схем спасения НЕДОСТАТКИ. 1) Характерные побочные эффекты препаратов класса ИП, включая непереносимость со стороны ЖКТ, повышение активности трансаминаз и гиперлипидемию;

2) снижение эффективности при наличии у вируса полирезистентности к ИП (см. «Резистентность»);

3) многочисленные лекарственные взаимодействия и невозможность комбинирования с другими ИП;

4) необходимость добавления ритонавира в дозе 400 мг/сут для усиления;

5) более высокая частота развития ле карственного гепатита и гиперлипидемии по сравнению с другими ИП;

6) предостережение в черной рамке о наличии риска внутричерепного кро воизлияния и печеночной недостаточности;

7) режим приема 2 раза в сутки.

ПОКАЗАНИЯ. Препарат показан пациентам, уже получавшим несколько схем АРТ, у которых установлена полирезистентность вируса к ИП с сохранением чувствительности к типранавиру. Типранавир необходимо усиливать ритонавиром;

было показано, что он наиболее эффективен в 376 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции комбинации с энфувиртидом (T20) у пациентов, ранее не получавших энфувиртид.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ RESIST-1 и RESIST-2. В этих клинических исследованиях III фазы участвовали пациенты, у которых были неэффективны по крайней ме ре 2 схемы на основе ИП, вирусная нагрузка превышала 1000 копий/мл и у ВИЧ была по крайней мере одна основная (большая) мутация рези стентности к ИП, причем не более двух мутаций в кодонах 33, 82, 84 и 90. Исследование RESIST-1 проводилось среди 620 испытуемых из США, Канады и Австралии;

в исследовании RESIST-2 были обработа ны данные 539 испытуемых из Европы и Южной Америки. Участники были рандомизированы на группы получающих TPV/r или одну из альтернативных схем на основе усиленного ИП: LPV/r, IDV/r, SQV/r или APV/r (Lancet 2006;

368:466). У 1159 участников медиана исходной ви русной нагрузки составила 4,8 log10 копий/мл, а медиана количества лимфоцитов CD4 — 155 мкл-1. В среднем у каждого участника у ВИЧ было обнаружено 10 мутаций резистентности к ИП. Участники из кон трольной группы, у которых не было ответа на терапию, имели воз можность перейти в исследование TPV/r 1182.17. Базовая нуклеозид ная комбинация (2 НИОТ) подбиралась индивидуально. Результаты приведены в таблицах 5.54a и 5.54b. Частота вирусологического ответа зависела от включения в схему лечения энфувиртида, величины мини мальной концентрации типранавира в крови, результатов фенотипиче ского исследования чувствительности вируса к типранавиру до начала терапии, а также количеством «баллов резистентности к TPV», которое определялось как число мутаций резистентности к ИП из следующего списка: 10V, 13V, 20M/R/V, 33F, 35G, 36I, 43T, 46L, 47V, 54A/M/V, 58E, 69K, 74P, 82L/T, 83D, 84V. Показатели вирусологического ответа в за висимости от этих факторов приведены в таблице 5.54c.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 5.54a. RESIST-1 и RESIST-2: результаты через 48 недель (Lancet 2006;

368:466) TPV/r ИПС/r* n = 749 n = Исходные показатели† Вирусная нагрузка (log10 копий/мл) (средняя) 4,7 4, Кол-во лимфоцитов CD4 (среднее) 196 Кол-во мутаций резистентности к ИП (медиана) 10 Кол-во АРВ препаратов, которые пациент получал раньше 12 (медиана) Результаты через 48 недель Кол-во пациентов, продолжавших участие в исследовании 541 (73%) 230 (31%)‡ через 48 недель Вирусная нагрузка <400 копий/мл 30,4% 13,8%‡ с энфувиртидом 43% 19%‡ без энфувиртида 27% 13%‡ Вирусная нагрузка <50 копий/мл 23% 10%‡ Снижение вирусной нагрузки (log10 копий/мл) на фоне –1,14 –0, терапии с энфувиртидом Прирост кол-ва лимфоцитов CD4 +48 мкл-1 +21 мкл-1‡ Кол-во случаев прекращения терапии из-за побочных 12,4 10, эффектов (на 100 пациенто-лет терапии) Кол-во случаев побочных эффектов 3–4 степени на 64 пациенто-лет терапии** * ИПС – ингибитор протеазы в группе сравнения: LPV/r, IDV/r, SQV/r or APV/r † Все результаты представляют собой средние величины, если не указано иное.

‡ p <0, ** На фоне терапии TPV наблюдалось значительно больше случаев повышения уровня триглицеридов (31% и 23% соответственно) и активности АЛТ (10% и 3% соответственно), соответствующих 3–4 степени тяжести.

Таблица 5.54b. RESIST-1 и RESIST-2: результаты через 96 недель TPV/r ИПС/r Вирусная нагрузка <400 копий/мл 26,9% 10,9% Вирусная нагрузка <50 копий/мл 20,4% 9,1% с энфувиртидом 35% 14% Источник: VIII Международный конгресс по медикаментозной терапии ВИЧ-инфекции, Глазго, 2006 г., тезисы P 378 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 5.54c. RESIST-1 и RESIST-2: частота вирусологического ответа в зависимости от различных факторов Снижение вирусной нагрузки (log10 копий/мл) Количество баллов рези- 0–1 мутация –2, стентности к TPV 2–3 мутации –0, (6 мес) 4–7 мутаций –0, 8–9 мутаций –0, Исходный фенотип (48 IC90 (увеличение в 0–3 раза) –1, недель) IC90 (увеличение в более чем в 3–10 –0, раз) Энфувиртид (48 недель) С энфувиртидом –1, Без энфувиртида –0, Источник: Lancet 2006;

368:466 и листок-вкладыш в упаковку (от 15 ноября 2006 г.) BI 1182.52. В этом исследовании по подбору дозы участвовали пациентов, у которых были неэффективны по крайней мере 2 схемы на основе ИП (CROI 2003 г., тезисы 596). Исследование показало, что при наличии по крайней мере трех из 4 мутаций резистентности к ингиби торам протеазы (МРИП) — мутаций гена Pro в кодонах 33, 82, 84 и — ответ на терапию снижается. Этим объясняется ограничение в МРИП в качестве критерия включения в исследования RESIST.

BI 1182.51. Это исследование было начато одновременно с исследова ниями RESIST, но критерием включения было наличие 3 или 4 МРИП.

Пациенты были рандомизированы в группы TPV/r (n = 61), LPV/r (n = 79), APV/r (n = 76) и SQV/r (n = 75). Через 14 дней TPV/r был добавлен к схемам лечения пациентов из трех других групп. У пациентов, полу чающих TPV/r, медиана снижения вирусной нагрузки составила 1,2 log копий/мл, в каждой из остальных групп — <0,4 log10 копий/мл;

добавле ние TPV/r к схемам лечения привело к резкому падению вирусной на грузки, и медиана общего снижения вирусной нагрузки через 4 недели терапии составила 1,2 log10 копий/мл. Указанное снижение вирусной нагрузки не было устойчивым, что указывает на необходимость добав ления дополнительных препаратов, сохраняющих активность. Фарма кокинетические исследования схемы, включающей два ИП с усилением ритонавиром, показали, что типранавир снижает Cmin другого ИП на 55– 81%, предположительно из-за индукции системы цитохрома P450. По этому применять схемы АРТ, включающие 2 ИП, усиленные ритонави ром, один из которых типранавир, не рекомендуется.

Сравнение TPV/r и LPV/r. Был проведен анализ по подгруппам данных исследования RESIST-1, в котором сравнивались результаты терапии через 24 недели у пациентов, рандомизированных в подгруппы TPV/r и LPV/r. Ответ на терапию был значительно лучше в группе TPV/r по та ким показателям, как снижение вирусной нагрузки не менее чем на 1 log10 копий/мл (40% по сравнению с 21%), доля испытуемых с вирус ной нагрузкой <400 копий/мл (34% по сравнению с 25%) и среднее из менение количества лимфоцитов CD4 (+31 мкл-1 по сравнению с + мкл-1) (XII CROI, 2005 г., тезисы 560). В обеих группах вирусологический ответ был лучше при добавлении в схему энфувиртида: через 24 неде ли терапии снижение вирусной нагрузки более чем на 1 log10 копий/мл 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции наблюдалось у 58% из 293 пациентов, получавших TPV/r и энфувиртид, и у 26% из 290 пациентов, получавших LPV/r и энфувиртид.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. Мутации 30N, 50V и 88D обеспечивают гиперчувст вительность к типранавиру (HIV Clin Trials 2004;

5:371;

Expert Rev Anti Infect Ther 2005;

3:9). К мутациям, которые играют роль в формировании резистентности, относятся 10V, 13V, 20M/R/V, 33F, 35G, 36I, 43T, 46L, 47V, 54A/M/V, 56E, 69K, 74P, 82L/T, 83D, 84V (III Конференция IAS, Рио де-Жанейро, 2005 г., тезисы WeOa 0205). Наилучший ответ на терапию наблюдается при наличии не более одной мутации резистентности к TPV.

При наличии 2–7 мутаций наблюдается умеренный ответ на терапию, а если мутаций больше 8, то ответ на терапию минимален. Нижнее* и верхнее** клинические пороговые значения резистентности ВИЧ к типра навиру для методов PhenoSense и PhenoSense GT — двукратное и вось микратное увеличение концентраций IC50 соответственно. Для методики VicoTYPE пороговые значения составляют 1,2 и 5,4 соответственно.

* Нижнее клиническое пороговое значение — такое увеличение IC50 относительно IC50 для вируса дикого типа, при котором наблюдается неполный вирусологический ответ (резистентность низкого уровня). — Прим. пер.

** Верхнее клиническое пороговое значение — такое увеличение IC50 относительно IC50 для вируса дикого типа, при котором вирусологический ответ минимален или отсутствует (резистент ность высокого уровня). — Прим. пер.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биодоступность. При приеме внутрь биодоступность существенно увеличивается, если принимать препарат с пищей с высоким содержа нием жиров. При одновременном применении с ритонавиром концен трации типранавира повышаются в 29 раз;

типранавир рекомендуется всегда назначать с ритонавиром.

Т1/2: 6 часов.

Выведение: большая часть типранавира выводится с калом;

5% вы водится с мочой.

Коррекция дозы при почечной недостаточности: не требуется.

Коррекция дозы при печеночной недостаточности: не определена.

Заболевание печени умеренной и тяжелой степени (класс В или С по классификации Чайлда-Пью) служит противопоказанием к применению TPV/r.

TPV является субстратом для изофермента CYP3A4 и P гликопротеина. TPV/r ингибирует CYP3A4 и является сильным индук тором P-гликопротеина.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Ритонавир: ритонавир в дозе 200 мг 2 раза в сутки увеличивает уров ни типранавира в 29 раз;

усиление ритонавиром необходимо для дос тижения терапевтических концентраций типранавира.

НИОТ: необходимо принимать не менее чем за 4 часа до или через часа после приема диданозина, в том числе при приеме диданозина в кишечнорастворимых капсулах. Концентрации зидовудина и абакавира снижаются на 40–50%;

режимы дозирования не определены;

рекомен дуется применять другие препараты (информация из листка-вкладыша в упаковку). Не вступает в клинически значимые взаимодействия с ла мивудином, ставудином и тенофовиром.

380 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ННИОТ: не вступает в клинически значимые взаимодействия с эфави рензом и невирапином.

ИП: исследования комбинаций ИП с TPV/r показали, что препарат индуцирует систему цитохрома P450 и P-гликопротеин, что приводит к снижению минимальных уровней лопинавира, ампренавира, атазана вира и саквинавира на 50–80%. Поэтому эти ИП не следует применять вместе с типранавиром. Данные об одновременном применении типра навира с нелфинавиром, индинавиром или дарунавиром отсутствуют, но предполагается, что характер лекарственных взаимодействий будет аналогичным.

Препараты, одновременное применение которых с типранавиром противопоказано: антиаритмические препараты (амиодарон, бепри дил, флекаинид, пропафенон, хинидин), флутиказон, производные алкалоидов спорыньи, ловастатин, симвастатин, пимозид, триа золам, мидазолам, препараты зверобоя, астемизол, терфенадин, цизаприд, сертиндол.

Другие препараты. Алпразолам: уровни алпразолама увеличивают ся;

лучше назначить лоразепам, темазепам, оксазепам. Антациды:

AUC типранавира снижается на 25–30%;

принимать по крайней мере за 2 часа до или через 2 часа после приема типранавира. Аторвастатин:

AUC аторвастатина увеличивается в 9 раз;

применять с осторожно стью, начинать с минимальной дозы и, по возможности, не назначать высоких доз (>40 мг/сут), либо назначить розувастатин или праваста тин. Бензодиазепины: не назначать клоразепат, эстазолам, флуразе пам;

можно назначить лоразепам, оксазепам или темазепам. Блокато ры кальциевых каналов: возможно увеличение концентраций блока торов кальциевых каналов;

необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента. Карбамазепин: рассмотреть возможность при менения вальпроевой кислоты, ламотриджина, леветирацетама или топирамата. Кларитромицин: увеличение концентраций типранавира и кларитромицина;

при нормальной функции почек коррекция доз не требуется;

снизить дозу кларитромицина на 75% при клиренсе креати нина <30 мл/мин и на 50% при клиренсе креатинина 30–60 мл/мин.

Кортикостероиды (дексаметазон): возможно снижение концентраций TPV;

применять с осторожностью. Циклоспорин: увеличение концен траций циклоспорина;

отслеживать уровни препарата. Диданозин EC:

принимать TPV и ddI EC с двухчасовым интервалом. Дезипрамин:

увеличение концентраций дезипрамина;

снизить дозу дезипрамина и обеспечить наблюдение. Дисульфирам и метронидазол: капсулы TPV содержат 76% алкоголя, поэтому возможны дисульфирам подобные реакции. Этинилэстрадиол: AUC гормона уменьшается;

применять другой метод контрацепции. Флутиказон (Флоназа): воз можно повышение концентраций стероидного гормона;

не применять одновременно. Флекаинид: повышение концентраций флекаинида;

не применять одновременно или отслеживать концентрации препарата (терапевтический мониторинг). Флуконазол: AUC типранавира увели чивается на 56%;

не назначать флуконазол в дозе >200 мг/сут;

отсле живать показатели функции печени. Галофантрин, лумефантрин: од новременное применение не рекомендуется;

риск возникновения желу дочковой тахикардии типа «пируэт». Итраконазол и кетоконазол:

увеличение концентраций азолов;

рассмотреть возможность примене ния флуконазола. Меперидин: снижение уровней меперидина и увели чение уровней его метаболита нормеперидина, который может вызы вать судорожные припадки. Метадон: возможно, дозу метадона потре 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции буется увеличить. Нифедипин: увеличение уровней нифедипина;

не применять одновременно. Паклитаксел: возможно повышение уровней паклитаксела;

необходимо тщательное наблюдение. Фенобарбитал:

возможно снижение уровней TPV и повышение или снижение уровней фенобарбитала;

рассмотреть возможность применения вальпроевой кислоты, ламотриджина, леветирацетама или топирамата. Фенитоин:

то же, что и для фенобарбитала. Рифампицин: снижение уровней TPV;

не применять одновременно. Рифабутин: уровни рифабутина увеличиваются в 2,9 раза;

применять рифабутин в дозе 150 г через день или 3 раза в неделю. Силденафил: увеличение уровней силде нафила;

не принимать более 25 мг/48 часов. Такролимус: увеличение уровней такролимуса;

дозу такролимуса следует уменьшить. Тадала фил: 10 мг с интервалом 72 часа. Теофиллин: увеличение уровней теофиллина;

рассмотреть возможность терапевтического мониторинга.

Варденафил: увеличение уровней варденафила;

не принимать более 2,5 мг с интервалом 72 часа (при применении TPV/r). Вориконазол:

возможно снижение уровней вориконазола и повышение уровней TPV;

не применять одновременно (заменить на амфотерицин или каспофун гин) или тщательно отслеживать концентрации препарата (терапевти ческий мониторинг).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. За исключением повышенной частоты развития лекарственного гепатита и гиперлипидемии, профиль побочных эффектов типранавира не отличается от профиля побочных эффектов других ИП.

Наиболее частыми побочными эффектами являются непереносимость со стороны ЖКТ, головная боль, гипертриглицеридемия, сыпь, повышенная утомляемость и повышение активности трансаминаз (у 8% пациентов — 3–4 степени тяжести). Сообщалось о случаях симптоматического ле карственного гепатита, в том числе с развитием печеночной недоста точности и летальным исходом. Гепатотоксические эффекты чаще разви ваются у пациентов с вирусными гепатитами В и С. Вопрос о том, следует ли отменять типранавир при повышении активности трансаминаз до уровней, соответствующих 3–4 степени тяжести, остается открытым.

Непереносимость со стороны ЖКТ проявляется тошнотой (5%) и диа реей (4–10%). Реже возникают повышенная утомляемость, головная боль и боль в животе. Сыпь чаще развивается у женщин (13% и 8% соответст венно). Гиперлипидемия: часто происходит повышение уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов (повышение концен трации триглицеридов до уровня, соответствующего 3–4 степени тяжести, наблюдалось у 31% получавших TPV/r участников исследования RESIST;

в контрольной группе — у 23%);

необходимо регулярно определять уров ни липидов в сыворотке крови. Внутричерепное кровоизлияние: сооб щалось о случаях внутричерепных кровоизлияний, в том числе с леталь ным исходом, однако связь с нарушениями свертываемости крови не прослеживалась. В большинстве случаев у пациентов были факторы риска, в том числе недавнее нейрохирургическое вмешательство или травма головы.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ FDA В ЧЕРНОЙ РАМКЕ: Компания Boehringer Ingelheim сообщила о 13 случаях развития внутричерепных кровоизлия ний, из которых 8 случаев закончились летальным исходом среди пациентов, получавших типранавир. Исследования in vitro выявили инги бирование агрегации тромбоцитов. При наличии риска кровотечения или кровоизлияния применять с осторожностью. Этот препарат также вызы вал печеночную недостаточность, в том числе с летальным исходом.

382 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ТРАЗОДОН (Trazodone) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Дезирел (Bristol-Myers Squibb) или генерическое ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 50 мг — 0,56 долл., 100 мг — 0,70 долл., 150 мг — 1,46 долл., 300 мг — 6,28 долл. за таблетку ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: нетрициклический антидепрессант (см. таблицу 7.18, стр. 534).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ Депрессия, особенно сопровождающаяся тревогой и бессонницей:

400–600 мг/сут перед сном. При бессоннице назначают 50–150 мг пе ред сном. Дозу повышают на 50 мг каждые 3–4 дня до максимальной суточной дозы 400 мг для амбулаторных пациентов, и до 600 мг — для стационарных больных.

Бессонница: 25–150 мг ежедневно перед сном.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биодоступность: >90%, улучшается при приеме во время еды.

Т1/2: 6 часов.

Выведение: метаболизируется в печени и выводится с мочой.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ зависят от дозы и продолжительности приема, обычно наблюдаются при приеме более 300 мг/сут;

интенсивность побоч ных реакций может уменьшаться при продолжении приема, снижении дозы или смене режима приема.

Основные побочные реакции: Седативный эффект в 15–20% случа ев;

ортостатическая гипотензия (5%);

нервозность;

повышенная утом ляемость;

головокружение;

тошнота;

рвота;

антихолинергические эф фекты (сухость во рту, нечеткость зрения, запоры, задержка мочи).

Редко — приапизм (1/6000);

возбуждение;

побочные реакции со сторо ны сердечно-сосудистой системы;

антихолинергические побочные яв ления встречаются реже и менее выражены, чем при приеме трицикли ческих антидепрессантов.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: LPV/r и RTV повышают концен трации тразодона. При одновременном применении с тразодоном воз можно повышение уровней фенитоина и дигоксина;

алкоголь и препара ты, угнетающие ЦНС, усиливают седативные побочные реакции тразодо на.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория C.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ (Tricyclic antidepres sants) — см. также Нортриптилин (стр. 326) Трициклические антидепрессанты улучшают настроение, повышают физическую активность, улучшают аппетит и сон и уменьшают проявле ния ипохондрии у большинства пациентов с большим депрессивным расстройством.

ПОКАЗАНИЯ Психические расстройства: большое депрессивное расстройство — улучшение наблюдается у 60–70% пациентов. В небольших дозах час то применяются при расстройствах адаптации, включая депрессию и тревогу. Стандартные терапевтические дозы для лечения депрессии:

50–150 мг (принимать перед сном) для нортриптилина (Памелора) и 100– 300 мг (принимать перед сном) для амитриптилина (Элавила).

Периферическая нейропатия: контролируемые клинические исследо вания не выявили преимуществ при лечении периферической нейропа тии у больных СПИДом, но есть обширный клинический опыт примене ния этих препаратов для лечения диабетической нейропатии с хоро шими результатами. Выбор препарата зависит от времени проявления симптомов (JAMA 1998;

280:1590). Ночные боли: амитриптилин (седа тивный) 25 мг перед сном. Дневные боли: нортриптилин (у которого меньше выражены седативное и антихолинергическое действие) 25 мг перед сном. Некоторые специалисты считают необходимым проводить терапевтический мониторинг препаратов всем пациентам при лечении депрессии, однако на лечение периферической нейропатии эта реко мендация не распространяется.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ: начальный курс лечения депрессии продолжа ется 4–8 недель;

этот период времени необходим для проявления лечеб ного эффекта. Начальную дозу препарата следует принимать перед сном, особенно при ярко выраженной бессоннице или при нежелательном седативном побочном эффекте. Часто клиницисты назначают неоправ данно большую начальную дозу препарата, в результате чего развивают ся выраженные антихолинергические побочные реакции или избыточный седативный эффект. Дозу следует повышать каждые 3–4 дня, в зависи мости от переносимости и выраженности лечебного эффекта. Лечение большого депрессивного расстройства обычно продолжается еще в течение 4–5 месяцев после наступления реакции на лечение. Пациентам с множественными рецидивами может потребоваться длительное лече ние.

УРОВНИ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ. Установлена зависимость выраженно сти антидепресивного лечебного эффекта от уровня нортриптилина в сыворотке крови. Отслеживание уровней лекарственных веществ в сыво ротке крови (терапевтический мониторинг) позволяет подобрать опти мальную дозу препарата. Уровень нортриптилина в сыворотке крови должен быть в пределах 70–125 нг/дл.

ФАРМАКОКИНЕТИКА: хорошо всасываются, интенсивно метаболизиру ются, длительный период полувыведения, подбирать дозу на основании уровня препарата в сыворотке крови.

384 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: антихолинергические побочные реакции (су хость во рту, головокружение, нечеткость зрения, запоры, тахикардия, задержка мочеиспускания, седативный эффект), сексуальные дисфунк ции, ортостатическая гипотензия, прибавка веса тела.

МЕНЕЕ ЧАСТЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: мании, гипомании, аллерги ческие кожные реакции, угнетение костного мозга, припадки, поздняя дискинезия, тремор, дизартрия, тревога, бессонница, болезнь Паркинсо на, гипонатриемия;

нарушения сердечного ритма и проводимости (наибо лее часто тяжелые побочные реакции наблюдаются при передозировке препаратов).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: нарушения сердечной проводимости, заболевания предстательной железы (с гипертрофией простаты), закрытоугольная глаукома.

ТРИМЕТОПРИМ (Trimethoprim) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: генерическое ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 100 мг — 1,22 долл.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ Пневмоцистная пневмония: назначают в комбинации с сульфаметок сазолом (препарат ТМП-СМК) или с дапсоном: 5 мг/кг внутрь 3 раза в сутки (обычно 300 мг 3–4 раза в сутки) в течение 21 дня.

Инфекции мочевыводящих путей: 100 мг внутрь 2 раза в сутки или 200 мг 1 раз в сутки в течение 3–14 дней.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биодоступность: >90%.

Т1/2: 9–11 часов Выведение: с мочой.

Коррекция дозы при почечной недостаточности: клиренс креатини на >30 мл/мин — полная доза;

10–30 мл/мин — от половины до двух третей дозы;

<10 мл/мин — от трети до половины дозы.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: обычно хорошо переносится;

наиболее частые побочные реакции — зуд и кожная сыпь;

расстройства ЖКТ;

угнетение кроветворения — анемия, нейтропения, тромбоцитопения;

дефицит фолиевой кислоты — предотвращается при помощи лейковорина;

обра тимая гиперкалиемия у 20–50% больных СПИДом, получавших большие дозы (Ann Intern Med 1993;

119:291,296;

N Engl J Med 1993;

238:703).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: усиление действия фенитоина (отслеживать уровни препарата) и прокаинамида;

при одновременном применении дапсона и триметоприма возрастают уровни обоих лекарст венных веществ.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Выявлен тератогенный эффект у крыс при приеме больших доз;

ограниченный опыт наблюдения за пациентами не выявил влияния на частоту врожденных пороков развития.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ТРИМЕТОПРИМ-СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛ (Trimethoprim Sulfamethoxazole, TMP-SMX) [котримоксазол (cotrimoxazole)] ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ: Бактрим (Roche), Септра (Monarch) или гене рическое ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: триметоприм/сульфаметоксазол, таблетка 80/400 мг (SS) — 0,66 долл., 160/800 мг (DS) — 1,44 долл. Для в/в приме нения: ампулы 10 мл с 16/80 мг/мл — 19,49 долл./30 мл.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ Профилактика пневмоцистной пневмонии: 160/800 мг/сут или 80/400 мг/сут;

либо 160/800 мг 3 раза в неделю. Прекращение профи лактики ПП после восстановления иммунной системы на фоне ВААРТ безопасно и позволяет избежать выраженного токсического действия препарата (Clin Infect Dis 2001;

33:1901;

MMWR 2002;

51[RR-8]:4). Про филактика ПП при помощи ТМП-СМК снижает частоту бактериальной пневмонии и других бактериальных инфекций (Clin Infect Dis 2006;

43:90).

Постепенное наращивание дозы для уменьшения выраженности побочных реакций (ACTG 268) (J Acquir Immune Defic Syndr 2000;

24:337): раствор для приема внутрь (40 мг триметоприма и 200 мг сульфаметоксазола в 5 мл) — 1 мл/сут в течение 3 дней, потом мл/сут в течение 3 дней, потом 5 мл/сут в течение 3 дней, потом мл/сут в течение 3 дней, потом 20 мл/сут в течение 3 дней, потом 1 таблетку 160/800 мг в сутки.

Десенсибилизация: см. таблицу 5.55 на стр. 387.

Лечение пневмоцистной пневмонии: 5 мг/кг (по триметоприму) внутрь или внутривенно каждые 8 часов в течение 21 дня;

обычно 5– таблеток по 160/800 мг в сутки.

Профилактика токсоплазмоза: 160/800 мг в сутки.

Лечение токсоплазмоза: альтернатива сульфадиазину — острая стадия (>6 недель): ТМП-СМК, 5 мг/кг (по триметоприму) внутрь или в/в 2 раза в сутки 6 недель, затем поддерживающая терапия с использо ванием половинной дозы (Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;

11:125;

Antimicrob Agents Chemother 1998;

42:1346;

Cochrane Database Syst Rev 2006;

19:CD005420).

Изоспороз: 160/800 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней;

может потребоваться поддерживающая терапия в дозе 160/800 мг 1–2 раза в сутки. Рекомендации IDSA: 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 7– дней, потом 160/800 мг 3 раза в неделю или 1 таблетка Фанзидара в неделю в течение неопределенного времени.

Сальмонеллез: 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5–7 дней;

при рецидиве курс лечения >14 дней.

Нокардиоз: 4–6 таблеток по 160/800 мг в сутки 6 месяцев.

Инфекции мочевыводящих путей: 1–2 таблетки по 160/800 мг в сутки в течение 3–14 дней.

Профилактика цистита: 1/2 таблетки по 80/400 мг 1 раз в сутки.

Профилактика малярии: ТМП-СМК эффективен в отношении профи лактики пневмоцистной пневмонии;

также установлена его высокая 386 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции эффективность в отношении профилактики малярии (Lancet 2006;

367:1256). Согласно начальным результатам исследований, проводя щихся в эндемичных по малярии регионах, применение ТМП-СМК для профилактики ПП не приводит к увеличению частоты случаев малярии, резистентной к ТМП-СМК (Ann J Trop Med Hyg 2006;

75:375).

АКТИВНОСТЬ: ТМП-СМК эффективен для лечения и профилактики инфекций, вызываемых P. jiroveci, большинством чувствительных к мети циллину S. aureus, практически всеми внебольничными штаммами рези стентных к метициллину S. aureus (300 штаммов, выделенных в США), Legionella, Listeria, а также распространенными возбудителями инфекций мочевыводящих путей. Некоторые исследования выявили рост частоты мутаций гена дигидроптероатсинтетазы у P. jiroveci, приводящих к повы шению резистентности к сульфаниламидам и дапсону (J Infect Dis 1999;

180:1969);

метаанализ показал, что эти мутации связаны с длительным воздействием сульфаниламидов, но клиническая значимость этих мута ций с точки зрения ухудшения ответа на терапию неясна (Emerg Infect Dis 2004;

10:1760). В клинических исследованиях клинические результаты лечения ТМП-СМК при наличии мутации DHPS были не хуже (Lancet 2001;

358:545;

Emerg Infect Dis 2004;

10:1721;

Proc Am Thorac Soc 2006;

3:655). На сегодняшний день около 15–30% штаммов S. pneumoniae резистентны к ТМП-СМК (Antimicrob Agents Chemother 2002;

46:2651;

N Engl J Med 2000;

343:1917), однако их значимость сомнительна (Proc Am Thoracic Soc 2006;

3:655).

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биодоступность: >90% всасывается при пероральном приеме (оба препарата).

Т1/2: триметоприм — 8–15 часов;

сульфаметоксазол — 7–12 часов.

Выведение: с мочой;

период полувыведения при острых заболеваниях почек увеличивается до 24 часов для триметоприма и до 22–50 часов для сульфаметоксазола.

Почечная недостаточность: клиренс креатинина >30 мл/мин — обыч ная доза;

10–30 мл/мин — от половины до двух третей дозы;

< мл/мин — фирма-производитель не рекомендует применять препарат, однако для лечения ПП можно использовать от трети до половины до зы.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: наблюдались у 10% пациентов без ВИЧ инфекции и у 50% ВИЧ-инфицированных пациентов. Описанный выше метод постепенного повышения дозы ТМП-СМК позволяет снизить часто ту и интенсивность побочных реакций на 50% (J Acquir Immune Defic Syndr 2000;

24:337), что указывает на то, что они не были истинными реакциями гиперчувствительности. Преобладает мнение, что при ВИЧ инфекции нарушается метаболизм ТМП-СМК с образованием токсических метаболитов, которые и вызывают большинство побочных реакций.

Предполагаемая польза от постепенного наращивания дозы препарата или десенсибилизации состоит в том, чтобы дать возможность фермент ным системам, участвующим в метаболизме препарата, повысить свою активность.

Наиболее частые: тошнота, рвота, зуд, сыпь, жар, нейтропения, по вышение активности трансаминаз. Многие ВИЧ-инфицированные па циенты могут продолжать прием препарата, несмотря на побочные ре 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции акции (расстройства ЖКТ и сыпь), если симптомы не заставляют отка зываться от обычного образа жизни;

при проведении профилактики пневмоцистной пневмонии можно уменьшить дозу, обычно после пере рыва в приеме лекарства (на 1–2 недели), и (или) провести десенсиби лизацию (см. ниже). Механизм большинства сульфаниламидных реак ций неясен;

также неясна причина повышенной частоты побочных ре акций у ВИЧ-инфицированных.

Сыпь: наиболее часто эритематозная, макулопапулезная, кореподоб ная и (или) зудящая сыпь, обычно возникает на 7–14 день после нача ла терапии. Реже наблюдаются многоформная эритема, эпидермаль ный некролиз, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса– Джонсона, крапивница и пурпура Шенляйна-Геноха.

Расстройства ЖКТ обычно проявляются тошнотой, рвотой, потерей аппетита и болями в животе;

редко в качестве побочных реакций раз виваются вызванная C. difficile диарея (колит) и панкреатит.

Гематологические побочные реакции включают нейтропению, ане мию и (или) тромбоцитопению. Частота анемии повышается у пациен тов с ВИЧ-инфекцией и с дефицитом фолиевой кислоты. У некоторых больных эффективен лейковорин (5–15 мг/сут), однако лейковорин не рекомендуется назначать всем больным с анемией.

Проявления токсического действия на нервную систему: тремор, атаксия, апатия, асептический менингит и клонус стоп (Am J Med Sci 1996;

312:27).

Был описан гепатит с холестатической желтухой и некрозом печени.

Гиперкалиемия у 20–50% пациентов, получавших триметоприм в дозах >15 мг/кг/сут (N Engl J Med 1993;

328:703).

Интерстициальный нефрит: чаще наблюдается повышение уровня сывороточного креатинина (на 17,6% и более) без нарушения скорости клубочковой фильтрации (Chemotherapy 1981;

27:229).

ПРОТОКОЛ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОЙ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ ИЛИ «ДЕТОКСИФИКАЦИИ» (таблицы 5.55 и 5.56) Быстрая десенсибилизация (Clin Infect Dis 1995;

20:849): последова тельные 10-кратные разведения суспензии для приема внутрь (40 мг триметоприма, 200 мг сульфаметоксазола в 5 мл), принимать каждый час в течение 4 часов (см. таблицу 5.55 ниже).

Примечание: проспективное исследование не выявило различий в результатах лечения у пациентов, которым перед повторным назначе нием препарата проводили десенсибилизацию, и у пациентов, которым ее не проводили (Biomed Pharmacother 2000;

54:45).

Таблица 5.55. Режим быстрой десенсибилизации Время (часы) Доза (ТМП-СМК) Раствор 0 0,004/0,02 мг 1:10 000 (5 мл) 1 0,04/0,2 мг 1:1000 (5 мл) 2 0,4/2,0 мг 1:100 (5 мл) 3 4/20 мг 1:10 (5 мл) 4 40/200 мг 5 мл 5 160/800 мг Таблетка 388 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 8-дневный протокол: прием последовательных разведений суспензии для приема внутрь (40 мг триметоприма, 200 мг сульфаметоксазола в мл);

разведения готовятся в аптеке. Препарат следует принимать раза в сутки в дозах 1 мл, 2 мл, 4 мл и 8 мл в указанных ниже концен трациях на протяжении 7 дней.

Таблица 5.56. 8-дневный протокол десенсибилизации День Раствор 1 1:1 000 2 1:100 3 1:10 4 1: 5 1: 6 1: 7 1: 8 Стандартная суспензия — 1 мл (40 мг СМК и 8 мг ТМП) 9 1 таблетка 160/800 мг в сутки ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: повышение уровня перораль ных антикоагулянтов, фенитоина и прокаинамида. Риск развития мега лобластической анемии при приеме метотрексата.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. В экспериментах на животных выявлен тератогенный эффект. Не наблюдалось никаких врожденных пороков развития у 35 детей, рожденных женщинами, получавшими ТМП-СМК в первом триместре. Согласно результатам выполненного CDC системати ческого обзора печатных работ, опубликованных на июль 2005 года, в большинстве случаев прием ТМП-СМК во время беременности не вызы вал гипербилирубинемию и не было зарегистрировано ни одного случая билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи). Были обнаружены «комплексные доказательства того, что прием ТМП-СМК в первом триме стре повышает риск рождения детей с расщелиной губы, дефектами нервной трубки, врожденными пороками сердца и сосудов, а также поро ками развития мочевыводящих путей» (AIDS Rev 2006;

8:24). По резуль татам систематического обзора был сделан вывод о том, что риск для плода при приеме ТМП-СМК невелик. Согласно текущим рекомендациям ВОЗ, ТМП-СМК в настоящее время считается безопасным препаратом для применения у беременных в развивающихся странах. В США ТМП СМК рекомендуется применять с осторожностью из-за риска развития билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи), хотя не было ни одного сообщения о ее возникновении (Clin Infect Dis 1995;

21[suppl 1]:S24).

ТРИЗИВИР (Trizivir) — см. Зидовудин (стр. 392), Ламивудин (стр. 291) и Абакавир (стр. 160) (GlaxoSmithKline) ТРУВАДА (Truvada) — см. Тенофовир (стр. 364) и Эмтрицита бин (стр. 233) (Gilead) 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ВАЛАЦИКЛОВИР (Valacyclovir) — см. Ацикловир (стр. 166) ВАЛГАНЦИКЛОВИР (Valganciclovir) — См. Ганцикловир (стр.

266) ВИБРАМИЦИН (Vibramycin) — см. Доксициклин (стр. 221) ВИДЕКС (Videx) — см. Диданозин (стр. 215) ВИРАСЕПТ (Viracept) — см. Нелфинавир (стр. 313) ВИРАМУН (Viramune) — см. Невирапин (стр. 318) ВИТРАСЕРТ (Vitrasert) — см. Ганцикловир (стр. 266) ВОРИКОНАЗОЛ (Voriconazole) ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Вифенд (Pfizer) ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 50 мг — 9,67 долл, 200 мг — 38,68 долл.;

порошок для приготовления раствора для в/в введения во флаконах: 200 мг — 120,66 долл. Суспензия для приема внутрь (200 мг/ мл) — 704 долл. за флакон 75 мл.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: противогрибковый триазол РЕЖИМЫ Для приема внутрь: 200 мг внутрь 3 раза в сутки (нагрузочная доза) — в первые сутки, затем 200–300 мг внутрь 2 раза в сутки натощак. Воз держиваться от употребления жирной пищи. Стандартная доза при ас пергиллезе или тяжелых грибковых инфекциях — 300 мг 2 раза в сутки;

пациентам весом <40 кг назначают половину дозы.

Внутривенно: 6 мг/кг в/в 2 раза с интервалом 12 часов (нагрузочная доза), затем 3–4 мг/кг в/в каждые 12 часов.

Печеночная недостаточность: 6 мг/кг в/в 2 раза с интервалом часов, затем 2 мг/кг каждые 12 часов.

Почечная недостаточность: применять внутрь в стандартной дозе.

АКТИВНОСТЬ IN VITRO. Активен в отношении большинства видов Can dida, включая многие штаммы, устойчивые к флуконазолу. Вориконазол в 16–32 раза превосходит флуконазол по активности в отношении Candida (J Clin Microbiol 2007;

45:70). Активен в отношении >98% штаммов С.

albicans, C. krusei, C. tropicalis и C. parapsilosis (Antimicrob Agents Chemo ther 2002;

46:1032;

J Med Microbiol 2002;

51:479;

J Clin Microbiol 2002;

40:852). Высокоактивен в отношении большинства видов Aspergillus;

более активен in vitro, чем итраконазол (J Infect Chemother 2000;

6:101;

Clin Infect Dis 2002;

34:563;

Clin Micro 2002;

40:2648;

Antimicrob Agents Chemother 2002;

46:1032). Зигомицеты (мукоровые грибки) менее чувст вительны к вориконазолу;

желательно применять позаконазол (Antimicrob Agents Chemother 2002;

46:2708;

Antimicrob Agents Chemother 2002;

46:1581;

Antimicrob Agents Chemother 2002;

46:1032). Активность в отно 390 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции шении Scedosporium apiospermum (Pseudoallescheria boydii) варьирует (Antimicrob Agents Chemother 2002;

46:62). Большинство дерматофитов чувствительны к препарату (Antimicrob Agents Chemother 2001;

45:2524).

Штаммы C. neoformans обычно высокочувствительны к вориконазолу;

препарат более активен в отношении этого возбудителя in vitro, чем итраконазол и флуконазол (Eur J Clin Microbiol 2000;

19:317;

Antimicrob Agents Chemother 1999;

43:1463;

Antimicrob Agents Chemother 1999;

43:169). Также активен in vitro в отношении H. capsulatum и B. dermatitidis.

ОДОБРЕНИЕ FDA. Вориконазол одобрен FDA для лечения: 1) инвазивно го аспергиллеза;

2) тяжелых инфекций, вызываемых Scedosporium apio spermum и Fusarium spp;

3) кандидозного эзофагита;

4) кандидозного сепсиса у пациентов без нейтропении.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: в основном клиническом исследова нии сравнивали эффективность вориконазола (6 мг/кг в/в 2 раза с интер валом 12 часов, затем 4 мг/кг в/в каждые 12 часов 7 дней, затем внутрь 200 мг 2 раза в сутки) и амфотерицина В (1,0–1,5 мг/кг/сут в/в) у пациентов с инвазивным аспергиллезом. В группе вориконазола значи тельно чаще наблюдался ответ на терапию (53% против 32%), были лучше показатели выживаемости больных за период наблюдения недель (71% против 58%) и реже возникали побочные эффекты, обуслов ленные токсичностью препарата (N Engl J Med 2002;

347:408).

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биодоступность при приеме внутрь: 96%;

снижение AUC на 24% при приеме с пищей с повышенным содержанием жиров.

Проникновение в ЦНС: предварительные данные показывают, что в СМЖ достигается эффективный уровень препарата (Br J Haematol 1997;

97:663).

Нагрузочная доза: первые сутки;

без нагрузочной дозы, при введении только поддерживающих доз требуется 6 дней для достижения ста бильной концентрации препарата в крови.

Метаболизм: метаболизируется в основном изоферментами CYP2C19, 2C9 и 3A4 системы цитохрома Р450. Более 94% продуктов метаболиз ма выделяется с мочой;

метаболиты обладают незначительной актив ностью или совсем неактивны против грибков;

<2% вещества, вводимо го парентерально, выделяется с мочой.

Печеночная недостаточность: повышение AUC в 2,3 раза — назна чать 100 мг 2 раза в сутки. T1/2 = 6–24 часа.

Уровни в сыворотке крови: ожидаемый уровень 0,5 мкг/мл.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: в зависимости от индукции или ингибирования ферментов цитохрома Р450, прежде всего CYP2C (Antimicrob Agents Chemother 2002;

46:3091).

Препараты, одновременный прием которых с вориконазолом противопоказан (из-за снижения уровней вориконазола): рифампицин, рифабутин, карбамазепин, эфавиренз, ритонавир (400 мг 2 раза в су тки) и фенобарбитал;

вориконазол повышает уровни следующих пре паратов: сиролимуса, терфенадина, астемизола, цизаприда, пимозида, хинидина, производных алкалоидов спорыньи.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Коррекция доз препаратов при одновременном приеме с ворико назолом. Циклоспорин: вориконазол повышает уровни циклоспорина;

применять циклоспорин в половинной дозе и отслеживать его уровни в сыворотке крови (терапевтический мониторинг). Такролимус: ворико назол повышает уровни такролимуса в 3 раза;

назначать треть стан дартной дозы такролимуса;

отслеживать уровни в сыворотке крови (те рапевтический мониторинг). Варфарин: увеличивает протромбиновое время, требуется тщательное наблюдение. Статины: повышает уровни симвастатина, ловастатина;

рассмотреть возможность применения правастатина, розувастатина. Бензодиазепины: ожидается повыше ние уровней мидазолама, триазолама и алпразолама;

снизить дозу бензодиазепина. Блокаторы кальциевых каналов: ожидается повы шение уровней нифедипина и фелодипина, возможно, потребуется уменьшить дозу этих препаратов. Метадон: AUC фармакологически активного R-энантиомера метадона увеличивается в среднем на 47%;

среди 16 пациентов, получавших одновременно метадон и ворикона зол в дозе 200 мг/сут, не было зарегистрировано ни проявлений син дрома отмены, ни передозировки метадоном (Antimicrob Agents Chemother 2007;

51:110). Необходимо применять с осторожностью, по скольку может потребоваться снижение дозы метадона. Препараты сульфонилмочевины: ожидается повышение уровней толбутамида, глипизида и глибурида;

следить за уровнем глюкозы в крови. Алка лоиды барвинка: ожидается повышение уровней винкристина и винб ластина;

уменьшить дозу для снижения нейротоксичности. Фенитоин:

уровни вориконазола снижаются, уровни фенитоина повышаются. Ре комендуется применять вориконазол в дозе 400 мг внутрь каждые часов или 5 мг/кг каждые 12 часов. Отслеживать уровни фенитоина.

Омепразол: уровни удваиваются, назначать омепразол в половинной дозе. Оральные контрацептивы: AUC этинилэстрадиола увеличива ется на 61%, AUC норэтиндрона увеличивается на 53%;

повышается риск развития побочных эффектов этих контрацептивов;

рекомендует ся тщательное наблюдение.

ИП: ритонавир (400 мг 2 раза в сутки) снижает AUC вориконазола на 82%. При приеме ритонавира в дозе 100 мг 2 раза в сутки AUC ворико назола уменьшается в среднем на 39%;

не рекомендуется применять одновременно. (Это относится ко всем ИП, усиленным ритонавиром.) IDV не вступает в лекарственные взаимодействия с вориконазолом;

взаимодействия с вориконазолом других, не усиленных ритонавиром ИП (ATV, FPV, NFV) не изучалось (клинические стандарты DHHS от октября 2006 года, стр. 81–85).

ННИОТ: при приеме с эфавирензом AUC вориконазола снижается на 77%, AUC эфавиренза при этом увеличивается на 44% — не применять одновременно. Невирапин может ускорять метаболизм вориконазола, а вориконазол может увеличивать концентрации невирапина. Не приме нять одновременно или тщательно следить за токсическими эффекта ми невирапина и эффективностью противогрибковой терапии.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Со стороны органов зрения: развиваются наиболее часто;

30% в клинических исследованиях;

включают нарушении зрительного воспри ятия, изменение цветового зрения, нечеткость зрения и (или) светобо язнь. Изменения дозозависимы, обратимы и редко требуют прекраще ния терапии, но пациенты должны быть предупреждены о них.

392 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Сыпь в 6% случаев, включая редкие случаи синдрома Стивенса– Джонсона, многоформной эритемы и токсического эпидермального некролиза.

Гепатотоксичность: повышение активности трансаминаз в 13% слу чаев;

обычно проходит при продолжении приема препарата. Тяжелые нарушения функции печени встречаются редко, но фирма производитель препарата рекомендует регулярно определять актив ность ферментов печени.

Сообщалось о развитии токсической энцефалопатии при высоких значениях AUC вориконазола (Antimicrob Agents Chemother 2007;

51:137).

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория D. В экспериментах на грызунах выявлено тератогенное действие;

вызывает также пороки развития у кроликов.

ВинРо (WinRho) — см. Анти-D-иммуноглобулин (стр. 342) КСАНАКС (Xanax) — см. Алпразолам (стр. 170) ЗАЛЬЦИТАБИН (Zalcitabine, ddC) Выпуск этого препарата прекращен.

ЗЕРИТ (Zerit) — см. Ставудин (стр. 359) ЗИАГЕН (Ziagen) — см. Абакавир (стр. 160) ЗИДОВУДИН (Zidovudine, AZT, ZDV) ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ: Ретровир, Комбивир (зидовудин + ламивудин), Тризивир (зидовудин + ламивудин + абакавир) (GlaxoSmithKline) и гене рическое ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: нуклеозидный аналог ФОРМЫ ВЫПУСКА, РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ И ЦЕНЫ Формы выпуска AZT: таблетки по 100 мг и 300 мг;

раствор для в/в введения 10 мг/мл;

раствор для приема внутрь 10 мг/мл AZT/3TC: таблетки 300/150 мг (Комбивир) AZT/3TC/ABC: таблетки 300/150/300 мг (Тризивир) Режимы дозирования: AZT — 300 мг 2 раза в сутки или 200 мг 3 раза в сутки;

AZT/3TC или AZT/3TC/ABC — 1 таблетка 2 раза в сутки.

СОЦ: AZT — 365 долл. в месяц;

AZT/3TC — 793 долл. в месяц;

AZT/3TC/ABC — 1285 долл. в месяц. Сейчас есть в продаже генерик зидовудина по цене 0,50 долл. за таблетку 300 мг (Roxane);

стоимость лечения в месяц составляет 30 долл.

УКАЗАНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ПРИЕМА ПИЩИ: принимать независимо от приема пищи.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: клиренс креатинина <15 мл/мин — 100 мг 3 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки. AZT/3TC: (Комбивир) и AZT/3TC/ABC (Тризивир) не рекомендуется применять при клиренсе креатинина <50 мл/мин.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: AZT, Комбивир — стандартные дозы;

Тризивир противопоказан при заболеваниях печени тяжелой степе ни.

ПРОТОКОЛ ACTG 076: в родах сначала вводят 2 мг/кг в/в в течение часа, затем продолжают введение зидовудина со скоростью 1 мг/кг/час до рождения ребенка.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-722- КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Зидовудин одобрен FDA в 1987 году на основании контролируемого клинического исследования, в котором было установлено значительное краткосрочное преимущество в предот вращении оппортунистических инфекций, приводящих к СПИДу и леталь ному исходу (N Engl J Med 1987;

317:185). Ранние исследования (ACTG 019, 076, 175, Concord и др.) ознаменовали начало эпохи антиретрови русной терапии. Несмотря на 15 лет использования, резистентность к зидовудину среди штаммов, передающихся в последнее время, состав ляет всего около 2–10% (N Engl J Med 2002;

347:385). Зидовудин часто применяется в комбинации с ламивудином (Комбивир), а также в комби нации с абакавиром и ламивудином (Тризивир) в качестве нуклеозидного компонента схем ВААРТ. Эффективность таких схем доказана в полной мере. В ходе клинического исследования ACTG 384 было доказано пре восходство схемы AZT/3TC/EFV над схемой ddI/d4T/EFV (N Engl J Med 2003;

349:2293), однако в исследовании Gilead 934 было показано пре восходство схемы TDF/FTC/EFV на схемой AZT/3TC/EFV по таким пара метрам, как снижение вирусной нагрузки до уровня <50 копий/мл (80% и 70% соответственно), частоте токсических эффектов, приросту количест ва лимфоцитов CD4 через 48 недель (+90 мкл-1 и +58 мкл-1), а также частоте прекращения терапии из-за побочных эффектов (4% и 9% соот ветственно;

N Engl J Med 2006;

354:251). Обследование участников ис следования через 96 недель выявило более выраженную потерю жиро вой клетчатки на конечностях и большую частоту обнаружения мутации M184V у пациентов в группе AZT/3TC (J Acquir Immune Defic Syndr 2006;

43:535).

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. Мутации резистентности к тимидину (МРАТ) — 41L, 67N, 70R, 210W, 215Y/F, 219Q/E. При наличии 3–6 мутаций возникает снижение чувствительности в 100 раз. У 5–10% получавших зидовудин + диданозин в качестве схемы терапии из 2 НИОТ закреплялся комплекс мутаций Q151M, у еще большего количества пациентов у вируса закреп лялась вставка Т69S;

обе эти мутации вызывают резистентность высоко го уровня к зидовудину, диданозину, зальцитабину, ставудину, ламивуди ну и абакавиру. Мутация М184V, вызывающая резистентность высокого уровня к ламивудину, замедляет развитие резистентности или повышает чувствительность к зидовудину при отсутствии других МРАТ. Она может также предотвратить появление МРАН, которые в настоящее время встречаются очень редко. Исследования групп пациентов на ранней стадии ВИЧ-инфекции показывают, что у 2–10% выделенных изолятов 394 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции есть генотипические мутации, приводящие к снижению чувствительности к зидовудину (N Engl J Med 2002;

347:385).

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биодоступность: 60%;

пища с высоким содержанием жиров может снизить всасывание. Уровень в СМЖ: 60% от уровня в сыворотке крови (соотношение СМЖ:плазма = 0,3–1,35) (Lancet 1998;

351:1547).

Т1/2: 1,1 часа;

при нарушении работы почек — 1,4 часа;

период полувы ведения из клетки: 3 часа.

Выведение: метаболизируется печенью до глюкуронида зидовудина, который выводится с мочой.

Коррекция дозы при почечной или печеночной недостаточности:

выводится с мочой в виде активного вещества (14–18%) и метаболита — глюкуронида зидовудина (60–74%). При острой почечной недоста точности (клиренс креатинина <18 мл/мин) период полувыведения зи довудина увеличивается с 1,1 до 1,4 часа, а период полувыведения глюкуронида зидовудина — с 0,9 до 8,0 часов. Рекомендуемые дозы:

при СКФ >15 мл/мин — 300 мг 2 раза в сутки;

при СКФ <15 мл/мин — 300 мг в сутки;

при гемодиализе и перитонеальном диализе — 300 мг/сут. При заболеваниях печени коррекция дозы не требуется.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Субъективные: расстройства ЖКТ, изменение вкусовых ощущений, бессонница, миалгия, астения, недомогание и (или) головная боль встречаются часто и дозозависимы (Ann Intern Med 1993;

118:913).

Большинству пациентов помогает симптоматическое лечение.

Угнетение кроветворения: зависит от состояния костного мозга, применяемых доз и продолжительности лечения, а также стадии ВИЧ инфекции (J Viral Hepatol 2006;

13:683). Возможно развитие анемии в первые 4–6 недель приема препарата, нейропатия обычно возникает после 12–24 недель. При обследовании костного мозга у пациентов с анемией, вызванной приемом зидовудина, изменения могут отсутство вать, или может выявляться снижение количества предшественников эритроцитов. При анемии тяжелой степени прекращают прием зидову дина или назначают одновременный прием эритропоэтина (см. стр. и 243). При нейтропении (общее количество нейтрофилов <750 мкл-1) прекращают прием зидовудина или назначают одновременный прием Г-КСФ (см. стр. 270).

Миопатия: редкое дозозависимое осложнение, возможная причина которой — токсическое действие зидовудина на митохондрии. Клини ческими признаками служат слабость мышц ног и ягодиц, повышение активности ЛДГ и КФК;

при биопсии мышц выявляются изменения мы шечных волокон в виде феномена «рваных красных волокон», ано мальные митохондрии (N Engl J Med 1990;

322:1098);

реакция на пре кращение приема зидовудина происходит в течение 2–4 недель.

Макроцитоз: возникает практически у всех пациентов в течение пер вых четырех недель приема зидовудина;

служит грубым подтвержде нием соблюдения режима терапии.

Гепатит с обратимыми повышениями уровней активности трансаминаз, иногда в первые 2–3 недели после начала лечения.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Побочные эффекты, характерные для всего класса препаратов:

считается, что все НИОТ вызывают лактацидоз, часто с жировой дис трофией печени, но в большей степени этот побочный эффект харак терен для ставудина и зальцитабина, и в меньшей степени — для ди данозина и зидовудина. Это осложнение необходимо заподозрить у пациентов с повышенной утомляемостью, болями в животе, тошнотой, рвотой и одышкой. Лабораторные анализы показывают повышение уровня лактата в сыворотке крови, повышение активности КФК, АЛТ и (или) ЛДГ, снижение уровня бикарбонатов в сыворотке крови ± увели чение анионной разницы. КТ брюшной полости или биопсия печени мо гут выявить признаки жировой дистрофии печени. Это осложнение представляет угрозу для жизни. Беременные и женщины, страдающие ожирением, принадлежат к группе повышенного риска. Необходимо прекратить прием НИОТ или заменить препарат на другой НИОТ, с ма лой вероятностью нарушающий функцию митохондрий — тенофовир или абакавир. Липоатрофия, часто возникающая на фоне терапии ста вудином или комбинацией ставудина и диданозина, также развивается при терапии зидовудином. В исследовании ACTG 384 липоатрофия на блюдалась как в группе ddI + d4T, так и в группе AZT + 3TC, но у паци ентов, получавших AZT + 3TC, она развивалась медленнее.

Изменение цвета ногтей: иссиня-черная полоска у основания ногтей появляется через 2–6 недель терапии.

Канцерогенность: продолжительное введение высоких доз препарата мышам приводило к возникновению опухолей влагалища;

канцероген ный эффект при применении у людей неизвестен.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Одновременно с рибавирином назначать с осторожностью. Аддитивный или синергический эффект против ВИЧ при одновременном применении с диданозином, зальцитаби ном, абакавиром, альфа-интерфероном и фоскарнетом in vitro;

антаго низм с ганцикловиром, а также ставудином;

зидовудин и ставудин не должны применяться одновременно из-за антагонизма in vitro и in vivo.

Клинические последствия взаимодействия с ганцикловиром неизвестны.

Метадон повышает уровни зидовудина на 30–40%;

зидовудин не влияет на уровни метадона (J Acquir Immune Defic Syndr 1998;

18:435). Зидову дин обычно не рекомендуется применять одновременно с ганцикловиром из-за выраженного угнетения кроветворения. Следует осторожно приме нять другие препараты, подавляющие костный мозг: ТМП-СМК, дапсон, пириметамин, флуцитозин, интерферон, адриамицин, винбластин, суль фадиазин, винкристин, амфотерицин В и гидроксимочевину. Пробенецид повышает уровни зидовудина, но при одновременном приеме наблюда ется высокая частота кожных реакций на пробенецид.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Рекомендуется назначать беременным после первого триместра для профилактики перинатальной передачи ВИЧ. Результаты недавно проведенных исследований показали, что применение зидовудина в первом триместре беременности может увели чить риск гипоспадии у новорожденного (7/752 и 2/895 соответственно;

p = 0,007) (J Acquir Immune Defic Syndr 2006;

PMID 17159659). В проведен ных ранее экспериментах на грызунах препарат оказывал тератогенное действие при применении доз, близких к летальным. Исследования на людях выявили соотношение концентраций препарата в пуповинной крови и крови матери 0,85. Длительное введение высоких доз препарата беременным самкам грызунов приводило к развитию плоскоклеточных карцином влагалища у 3–12% новорожденных самок (Fund Appl Toxicol 396 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 1996;

32:148). Распространение результатов этих исследований на людей сомнительно, поскольку дозы, вводимые грызунам, были в 10–12 раз выше, чем применяемые у людей, кроме того, зидовудин в организме человека в значительной степени метаболизируется, тогда как зидовудин у мышей выделяется в неизмененном виде с мочой. Французские иссле дователи выявили признаки митохондриальной токсичности с неврологи ческими последствиями у 12 младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию зидовудина (Lancet 1999;

354:1084). Анализ данных новоро жденных из исследования ACTG 076 и анализ нескольких когорт с дан ными о 20 000 новорожденных, подвергавшихся воздействию зидовудина, не выявили никаких неврологических, иммунологических, онкологических или кардиологических осложнений (N Engl J Med 2000;

343:759;

N Engl J Med 2000;

343:805;

AIDS 1998;

12:1805;

JAMA 1999;

281:151;

J Acquir Immune Defic Syndr 1999;

20:464). Экспертная комиссия Национальных институтов здоровья (США) пришла к выводу о том, что риск перинаталь ной передачи перевешивает гипотетические опасения о канцерогенном эффекте препарата при внутриутробном воздействии. Тем не менее, они советуют предупреждать беременных о подобном риске. В настоящее время в регистре случаев приема антиретровирусных препаратов во время беременности собрано достаточно данных, чтобы можно было выявить увеличение риска пороков развития плода в 2 раза. Частота пороков развития плода у матерей, получавших зидовудин во время беременности, составляет 2,9% (43 случая на 1459 живорожденных) тогда как среди населения США в целом этот показатель равен 3,1% (данные сайта www.apregistry.com на 30 августа 2006 года).

Обширные исследования и опыт в полной мере подтверждают эффек тивность и безопасность зидовудина для снижения перинатальной пере дачи ВИЧ (N Engl J Med 1994;

331:1173). Это преимущество связано со снижением вирусной нагрузки у матери (N Engl J Med 1996;

335:1621), а также с другими факторами, которые еще не до конца изучены. Более современные исследования показывают, что показатели перинатальной передачи значительно ниже при ВААРТ, чем при монотерапии зидовуди ном (0–2% и 8,8% соответственно) (J Acquir Immune Defic Syndr 2002;

29:484). Согласно клиническим стандартам DHHS от октября 2006 года, беременным с вирусной нагрузкой >1000 копий/мл или количеством лимфоцитов CD4 <350 мкл-1 следует назначать ВААРТ, а в случае, когда количество лимфоцитов CD4 >350 мкл-1 и вирусная нагрузка <1000 ко пий/мл, можно ограничиться монотерапией зидовудином для профилак тики перинатальной передачи ВИЧ. Комбинация зидовудина и ламивуди на — наиболее предпочтительная базовая нуклеозидная комбинация для включения в схемы ВААРТ, назначаемые беременным (клинические стандарты DHHS, «Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов у ВИЧ-1-инфицированных беременных для поддержания здоровья матери и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США» от 10 октября 2006 года, стр. 95).

ЗИТРОМАКС (Zithromax) — см. Азитромицин (стр. 186) ЗОВИРАКС (Zovirax) — см. Ацикловир (стр. 166) 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 6. Лечение инфекционных заболеваний (возбудители заболеваний указаны в алфавитном порядке по латинским названиям) Основным источником рекомендаций, приведенных в данной главе, служит состав ленное Benson C. и соавт. «Руководство по лечению оппортунистических инфек ций у взрослых и подростков, инфицированных вирусом иммунодефицита челове ка: рекомендации CDC, Национальных институтов здоровья и Ассоциации ВИЧ медицины/Американского общества инфекционистов» [Benson C., et al., Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America, MMWR 53(RR15):1] (версия от 17 декабря 2004 г.);

руко водство (на англ. языке) размещено на веб-странице http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5315a1.htm.

Aspergillus spp. (Аспергиллез) Инвазивный аспергиллез легких и диссеминированный (генерализованный) аспергиллез КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. У больных СПИДом выделяют две клинические формы аспергиллеза: (1) легочный аспергиллез — инвазивный псевдомембранозный трахеит или пневмония, симптомами которых служат кашель, лихорадка, одышка, хрипы или обструкция дыхательных путей (стридор). При трахеите на бронхоскопии обнаруживается картина экссудативного воспаления с образованием пленчатых налетов. При пневмоните на рентгенограмме грудной клетки обнаруживаются диффузные затенения в легких или затенения треугольной (клиновидной) формы, при этом основание треугольника обычно прилежит к плевре. (2) Диффузный менингоэнцефалит с лихорадкой — факторами риска служат количество лимфоцитов CD <50 мкл-1, нейтропения, прием кортикостероидов, обширный анамнез лечения антибиотиками широкого спектра действия. Для аспергиллеза типично прорастание кровеносных сосудов, приводящее к инфаркту легкого или мозга. Согласно диагностическим критериям аспергиллеза Национальной группы по изучению микозов, точный диагноз ставится при обнаружении элементов грибов в биоптате и выделении культуры гриба или при выделении культуры гриба из биологической жидкости или ткани, которые в норме должны быть стерильными. Предположительный диаг ноз ставится при двукратном выделении культуры гриба из мокроты или на основании данных бронхоскопии у пациента с иммунодефицитом (СПИД, глюкокортикостероидная терапия, абсолютное количество ней трофилов <500 мкл-1) (National Mycosis Study Group, Clin Infect Dis 2001;

33:1824). Разрежение ткани вокруг инфильтратов в легких («ореол», симптом «венчика» или «гало»), обнаруживаемое на компьютерных томо граммах, является высокоспецифичным симптомом аспергиллеза (Lancet 2000;

355:423).

ЛЕЧЕНИЕ:

Схема выбора (инвазивный аспергиллез): вориконазол, 6 мг/кг в/в раза с 12-часовым интервалом, затем 4 мг/кг в/в каждые 12 часов не менее недели, затем 200 мг 2 раза в сутки (N Engl J Med 2002;

347:408).

(См. примечание, касающееся лечения вориконазолом на фоне приема схем АРТ, содержащих RTV или EFV.) Вориконазол (в указанных выше дозах) + каспофунгин 70 мг в/в в первый день терапии, затем 50 мг в/в 1 раз в сутки (Lancet 398 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2002;

359:1135) или вориконазол (в указанных выше дозах) + амфоте рицин B 1 мг/кг/сут или липидная форма амфотерицина 5 мг/кг/сут.

Примечание: AUC вориконазола при одновременном приеме с ритона виром в дозе 200 мг/сут и в дозе 800 мг/сут уменьшается на 40% и 80% соответственно;

при одновременном приеме с индинавиром AUC вори коназола не изменяется;

фармакокинетика вориконазола при одновре менном приеме с другими ИП не изучалась. При одновременном прие ме вориконазола и эфавиренза AUC эфавиренза увеличивается на 44%, а AUC вориконазола уменьшается на 77%. Заключение: не при менять одновременно с эфавирензом;

одновременно с ИП содержащими схемами ВААРТ применять с осторожностью: обеспе чить тщательное наблюдение, применять повышенные дозы ворикона зола, отслеживать концентрацию вориконазола в крови или добавить к терапии Амбизом или каспофунгин. В руководстве CDC/IDSA при лече нии инвазивного аспергиллеза у больных СПИДом рекомендуется при менять амфотерицин В, поскольку клинических исследований эффек тивности вориконазола при лечении инвазивного аспергиллеза у боль ных СПИДом не проводилось (MMWR 2004;

[55RR]-15:36).

Альтернативные схемы:

Амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут, или липидные формы амфотерицина:

Амфотек (Amphotec) — коллоидная взвесь, Абельцет (Abelcet) — липидный комплекс или Амбизом (AmBisome) — липосомальная форма. Сообщалось о применении препарата в суточной дозе 5,0 мг/кг (Antimicrob Agents Chemother 2001;

45:3487) Дополнительные сведения Амфотерицин больше не считается препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза. Даже применение высоких доз липосо мального амфотерицина (10 мг/кг/сут) не улучшало исход заболева ния (Med Mycol 2006;

44:S357). К препаратам выбора для лечения инвазивного аспергиллеза относятся полиены, эхинокандины и азо лы с расширенным спектром противогрибковой активности. Вызыва ет опасения риск лекарственных взаимодействий этих новых препа ратов с ИП или ННИОТ, которые принимают больные СПИДом.

В рандомизированном исследовании с участием 277 пациентов с ин вазивной формой аспергиллеза было показано, что терапия ворико назолом превосходит терапию амфотерицином (1–1,5 мг/кг/сут) по частоте ответа на терапию и увеличению продолжительности жизни больных, а также сопровождалась меньшей частотой побочных эф фектов (N Engl J Med 2002;

347:408). Результаты этого исследования послужили убедительным доказательством того, что вориконазол является препаратом выбора для лечения инвазивной формы аспер гиллеза. Остается открытым важный вопрос о целесообразности од новременного применения вориконазола и каспофунгина (Clin Infect Dis 2006;

42:1289).

Эффективность каспофунгина изучалась в группе из 83 пациентов с инвазивной формой аспергиллеза, при этом у 71 (86%) пациента ас пергиллез не поддавался лечению другими препаратами. Благопри ятные результаты лечения были получены у 37 (45%) пациентов, в том числе у 32/64 (50%) пациентов с легочным аспергиллезом и у 3/13 (23%) с диссеминированным аспергиллезом (Clin Infect Dis 2004;

39:1563).

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции В исследованиях in vitro позаконазол и равуконазол демонстрирова ли крайне высокую активность в отношении Aspergillus (Antimicrob Agents Chemother 2005;

49:5136;

J Clin Microbiol 2006;

44:1782). Из 107 пациентов, получавших позаконазол (800 мг/сут) в качестве те рапии «спасения», «общий ответ» на терапию был зарегистрирован у 42% пациентов (Clin Infect Dis 2007;

44:2).

Факторы, предрасполагающие к развитию инфекции: прием кортикостероидов: необходимо снизить дозу или отменить;

нейтро пения: назначить Г-КСФ (филграстим) и не назначать флуцитозин и зидовудин;

употребление марихуаны.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. При отсутствии восстановления иммунитета про гноз при инвазивном аспергиллезе легких неблагоприятный (Clin Infect Dis 1992;

14:141;

Clin Microbiol Rev 1999;

12:310). В исследовании с участием 277 пациентов, не инфицированных ВИЧ, вориконазол был эффективен у 52% пациентов, а амфотерицин В — только у 20% пациентов (N Engl J Med 2002;

347:408). При ретроспективном анализе случаев аспергиллеза у 110 пациентов со СПИДом было обнаружено, что медиана продол жительности жизни этих пациентов составила всего 3 месяца (Clin Infect Dis 200;

31:1253). Ретроспективный анализ 33 случаев аспергиллеза с поражением ЦНС у больных СПИДом выявил, что все они привели к смерти пациентов;

амфотерицин при этой форме заболевания был абсо лютно неэффективен (Medicine 2000;

79:269). Сообщалось о случае тяжелой обструкции дыхательных путей при восстановлении иммуни тета у больного с легочным аспергиллезом (Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;

24:628).

Bartonella henselae и quintana Бациллярный ангиоматоз, окопная (траншейная) лихорадка и бациллярный пурпурный (пелиозный) гепатит КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. B. henselae и B. quintana вызывают бартонеллез. При бартонеллезе может наблюдаться поражение любого органа. Наиболее часто бациллярный ангиоматоз развивается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1, у которых появляются красные папулезные высыпания на коже, напоминающие элементы саркомы Капоши, (Clin Infect Dis 2005;

40:1545;

Dermatology 2000;

21:326). Реже наблюдаются поражения костей (остеомиелиты), пелиозный гепатит, эндокардит, поражение глаз и бактериемия, проявлением которой служит лихорадка неясной этиологии, как правило, у бездомных ВИЧ-инфицированных с низким количеством лимфоцитов CD4 (Clin Infect Dis 2003;

37:559). Диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования, включающего обработку срезов соединениями серебра для выявления Bartonella. Серологическое исследование на бартонеллез проводится в лабораториях CDC (Clin Infect Dis 2003;

37:559;

Lancet 1992;

339:1443). Возможно проведение ПЦР, которая, по всей видимости, является методом выбора для обнаружения возбудителя в образцах ткани (J Clin Microbiol 1999;

37:993;

Diagn Microbiol Infect Dis 2005;

53:75). Получить культуру этих микроорганизмов очень сложно;

кровь перед посевом подвергают центрифугированию для разрушения клеток и затем инкубируют > недель (Clin Infect Dis 2003;

37:559;

N Engl J Med 1992;

327:1625).

400 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ЛЕЧЕНИЕ:

Схема выбора (поражение полости рта, глаз или кожных покро вов): эритромицин 500 мг внутрь или в/в 4 раза в сутки или доксицик лин 100 мг внутрь или в/в более 3 месяцев Альтернативные схемы: азитромицин 600 мг 1 раз в сутки или кла ритромицин 500 мг 2 раза в сутки В/в терапия (поражение костей, паренхиматозных органов, эндо кардит или неврологические нарушения): эритромицин, доксициклин или азитромицин (± рифампицин или рифабутин) Инфекция ЦНС: доксициклин 100 мг в/в 2 раза в сутки Дополнительные сведения Профилактика: макролиды для профилактики МАК-инфекции.

Длительность терапии: пациенты с рецидивирующим течением должны принимать препараты на протяжении всей жизни.

На основании результатов исследования чувствительности к препа ратам in vitro не всегда можно точно предсказать ответ на терапию.

Очаги поражения могут возникать на фоне приема ТМП-СМК, бета лактамов, фторхинолонов.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Эффект от антибиотикотерапии не всегда явно выражен, однако антибиотики обычно назначают при наличии иммуноде фицита, при поражении паренхиматозных органов или бактериемии.

Лечение приводит к быстрому снижению количества возбудителя. Клини ческое улучшение наступает медленно, часто отмечаются рецидивы. При восстановлении иммунитета развиваются лимфаденит и спленит (Medicine 2002;

81:213;

AIDS 2002;

16:1429).

Candida spp.

Кандидозный стоматит КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Наиболее часто развивается псевдомембранозный стоматит: белые безболезненные налеты на слизистой щек, глотки или на поверхности языка, которые легко счищаются;

обычно это происходит при наличии одного из факторов риска: количество лимфоцитов CD4 <250 мкл-1, прием антибиотиков, постоянный прием кортикостероидных препаратов и пр. При необходимости подтверждения диагноза лабораторными методами проводится микроскопическое исследование мазков, обработанных KOH.

Посевы выполняются для определения вида возбудителя и исследования на чувствительность к препаратам (Medicine 2003:82:39), но не для установления диагноза, поскольку этот микроорганизм относится к числу условно-патогенных и для него характерна высокая частота бессимптомного носительства.

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Схемы выбора:

Клотримазол в форме сосательных таблеток 10 мг 5 раз в сутки (HIV Clin Trials 2000;

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.