WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |

«Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2007 Джон Бартлетт, доктор медицины, профессор медицины и эпидемиологии, заведующий кафедрой инфекционных болезней факультета клинической медицины Медицинской ...»

-- [ Страница 2 ] --

271:353) и на 24 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Гаити (J Clin Microbiol 1995;

33:1735). При сравнении данных пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и HTLV-1 было обнаружено, что у них показа тели количества лимфоцитов CD4 на 80–180% превышают показатели количества лимфоцитов CD4, полученные у пациентов с близким уровнем иммуносупрессии, составлявших контрольную группу (JAMA 1994;

271:353). После спленэктомии количество лимфоцитов CD4 быстро воз растает до определенного стабильного уровня. Уровень иммунокомпе тентности более точно отражает процентное содержание лимфоцитов CD4 (Clin Infect Dis 1995;

20:768;

Arch Surg 1998;

133:25).

Пол, возраст (у взрослых), категория риска, психическое и физическое перенапряжение, беременность практически не влияют на количество лимфоцитов CD4 (Ann Intern Med 1993;

119:55).

Процентное содержание лимфоцитов CD4. Иногда клиницисты предпочи тают определять процентное содержание лимфоцитов CD4, поскольку этот показатель менее вариабелен (J Acquir Immune Defic Syndr 1989;

2:114). В лабораториях, работающих на ACTG (Группу медицинских учреждений, проводящую клинические испытания в области лечения СПИДа), результаты определения процентного содержания лимфоцитов CD4 в одном и том же образце крови различались на 18%, а результаты определения общего количества лимфоцитов CD4 — на 25% (J Infect Dis 1994;

169:28). Анализ данных большого числа наблюдений показал, что количество лимфоцитов CD4 является самым надежным прогностическим показателем риска развития оппортунистических инфекций (J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

36:1028). Проведенные позже анализы данных, полученных в ходе когортных исследований, показали, что процентное содержание лимфоцитов CD4, возможно, позволяет точнее предсказать прогрессирование ВИЧ-инфекции, если абсолютное количество лимфо цитов превышает 350 мкл-1 (J Infect Dis 2005;

192:950), однако если коли чество лимфоцитов CD4 ниже 350 мкл-1, возможно, предпочтительнее определять абсолютное количество лимфоцитов CD4 (J Infect Dis 2005;

192:945;

J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

36:1028). Соответствие показа телей процентного и общего содержания лимфоцитов CD4 представлено в таблице ниже.

Таблица 2.6. Примерное соответствие показателей общего и процентного содержания лимфоцитов CD Количество лимфоцитов CD4 Процентное содержание лимфоцитов CD >500 мкл-1 >29% 200–500 мкл-1 14–28% <200 мкл-1 <14% Ответ на ВААРТ. Обычно через 4–8 недель после максимального сниже ния вирусной нагрузки на фоне ВААРТ количество лимфоцитов CD увеличивается на 50 мкл-1, а затем повышается еще на 50–100 мкл-1 в год (JAMA 2002;

288:222;

J Infect Dis 2002;

185:471;

AIDS 2001;

15:735).

При высокой вирусной нагрузке и низком количестве лимфоцитов CD перед началом терапии обычно наблюдается более выраженный ответ на 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции терапию (J Infect Dis 2004;

190:1860). Несмотря на хороший вирусологи ческий ответ на терапию, повышение количества лимфоцитов CD4 может начаться лишь спустя некоторое время;

причина такой задержки пока неясна (JAMA 2002;

288:222). Прирост количества лимфоцитов CD обычно коррелирует со степенью подавления вирусной нагрузки, однако нередко наблюдается нарушение этой зависимости в обоих направлени ях (Antivir Ther 1999;

4(Suppl 3):7;

J Infect Dis 2001;

183:1328). Тем не менее, результаты популяционных исследований показывают, что наибо лее важным фактором, определяющим иммунологический ответ на ВААРТ, служит длительность эффективного подавления вирусной нагруз ки (J Infect Dis 2004;

190:148). В клинических стандартах DHHS «иммуно логическая неудача» (неэффективный иммунологический ответ) опреде ляется как отсутствие прироста количества лимфоцитов CD4 по крайней мере на 25–50 мкл-1 через год от начала АРТ. После прекращения АРТ количество лимфоцитов CD4 обычно быстро снижается;

через 3–4 меся ца оно может уменьшиться на 100–150 мкл-1 (Clin Infect Dis 2001;

33:344;

Clin Infect Dis 2001;

32:1231;

N Engl J Med 2003;

349:837). Такое уменьше ние количества лимфоцитов CD4, как правило, не зависит от степени предшествующего снижения вирусной нагрузки и может быть обусловле но либо сниженной способностью резистентных штаммов вируса к репли кации (N Engl J Med 2003;

349:837), либо сохранением частичного проти вовирусного действия препаратов, несмотря на развитие вирусной рези стентности (J Infect Dis 2005;

192:1537).

Общее количество лимфоцитов. В условиях ограниченных ресурсов иногда вместо количества лимфоцитов CD4 определяют общее количест во лимфоцитов (JAMA 1993;

269:622;

Am J Med Sci 1992;

304:79). DHHS рекомендует рассматривать снижение общего количества лимфоцитов до <1200 мкл-1 в сочетании с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции как показание к началу АРТ, аналогичное снижению лимфоцитов CD4 до <200 мкл-1 (Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов, ВОЗ, 2006). Если общее количество лимфоцитов в пределах 1200–2000 мкл-1, то снижение коли чества лимфоцитов CD4 до <200 мкл-1 можно заподозрить у пациентов с низким уровнем гемоглобина (120 г/л) (AIDS 2003;

17:1311).

Изменения субпопуляции лимфоцитов CD4. Прогрессирующий иммуноде фицит при ВИЧ-инфекции сопровождается как качественными, так и количественными изменениями субпопуляции лимфоцитов CD4. Выде ляют две основных разновидности лимфоцитов CD4 — клетки, не участ вовавшие ранее в иммунном ответе («наивные» или «девственные»), и клетки памяти. У новорожденного все лимфоциты CD4 не участвовали ранее в иммунном ответе;

они экспрессируют рецептор CD45RA+. Т лимфоциты CD4, активированные контактом с антигенами, превращаются в клетки памяти (CD45RA-). Это лимфоциты, отвечающие за специфиче ский иммунный ответ на большинство возбудителей оппортунистических инфекций, таких как P. jiroveci, цитомегаловирус и Toxoplasma gondii.

Именно снижение количества этих клеток приводит к неспособности организма реагировать на повторное попадание антигена в организм — нарушение функции иммунной системы, которое проявляется уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Исследования показали, что у ВИЧ инфицированных пациентов происходит преимущественное снижение количества клеток, не участвовавших ранее в иммунном ответе. Можно выделить три стадии восстановления субпопуляции лимфоцитов CD4 на 26 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции фоне ВААРТ. Первоначальное повышение количества лимфоцитов CD обусловлено в основном выходом лимфоцитов CD4 из лимфатической системы в кровь. Вторая стадия характеризуется притоком клеток памяти CD4 со сниженной способностью к активации и улучшенным иммунным ответом при повторном контакте с антигеном. На третьей стадии, не менее чем через 12 недель ВААРТ, происходит повышение уровня наив ных клеток (Nat Med 1997;

5:533;

Science 1997;

277:112). Через 6 месяцев АРТ восстанавливаются все разновидности лимфоцитов CD4. О восста новлении функции клеточного иммунитета можно судить по отсутствию обострений некоторых хронических инфекций, таких как криптоспоридиоз, микроспоридиоз и контагиозный моллюск, а также на основании возмож ности отмены поддерживающей терапии при диссеминированной МАК инфекции и цитомегаловирусной инфекции и возможности прекращения первичной профилактики пневмоцистной пневмонии и МАК-инфекции.

Тем не менее, у некоторых пациентов, несмотря на восстановление количества клеток иммунной системы, наблюдается недостаточность специфического цитотоксического иммунного ответа, поэтому у них могут наблюдаться рецидивы пневмоцистной пневмонии или ЦМВ ретинита, хотя количество лимфоцитов CD4 превышает 300 мкл-1 (J Infect Dis 2001;

183:1285).

Идиопатическая лимфоцитопения CD4. Идиопатическая лимфоцитопения CD4 — это синдром, который характеризуется низким количеством лим фоцитов CD4 при отсутствии ВИЧ-инфекции или каких-либо других со стояний, которые могли бы быть его причиной. Диагностические критерии:

1) количество лимфоцитов CD4 меньше 300 мкл-1 или процентное содер жание лимфоцитов CD4 меньше 20% по результатам двух и более изме рений;

2) отрицательный результат лабораторного тестирования на ВИЧ;

3) отсутствие других возможных причин лимфоцитопении CD4, включая синдром Шегрена, саркоидоз, лучевую болезнь, атопический дерматит, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты, прием корти костероидов и лимфому (N Engl J Med 1993;

328:373).. Преходящие не объяснимые снижения количества лимфоцитов CD4 наблюдаются и у здоровых людей (Chest 1994;

105:1335;

Eur J Med 1993;

2:509;

Am J Med Sci 1996;

312:240). Результаты одного исследования, в ходе которого было обследовано 430 ВИЧ-отрицательных пациентов с туберкулезом, показали, что у 62 (14%) была идиопатическая лимфоцитопения CD4 (J Infect Dis 2000;

41:167). CDC получают сообщения о выявлении примерно одного случая идиопатической лимфоцитопении CD4 в месяц (со слов врача Т. Дж. Спайры). Было выдвинуто предположение, что персисти рующая лимфоцитопения CD4 обусловлена уменьшением количества стволовых клеток–предшественников (Int Arch Allergy Immunol 2005;

136:379). Выводы, сделанные на основании наблюдения пациентов с идиопатической лимфоцитопенией CD4, таковы: 1) у них отсутствуют факторы риска ВИЧ-инфекции;

2) нет доказательств наличия возбудителя инфекции на основании кластерного или эпидемического анализа;

3) при одинаковом количестве лимфоцитов CD4 у них меньше оппортунистиче ских инфекций, чем у больных СПИДом;

4) из оппортунистических инфек ций у таких пациентов чаще всего развиваются криптококкоз, контагиоз ный моллюск и гистоплазмоз;

для них нетипичны инфекции, вызываемые P. jiroveci, Candida, ВГЧ-8 (саркома Капоши);

5) количество лимфоцитов CD4, как правило, стабильно, прогноз относительно благоприятный;

6) рекомендуется профилактический прием ТМП-СМК, если количество лимфоцитов CD4 постоянно <200 мкл-1;

7) для лечения заболевания при меняют ИЛ-2 и гамма-интерферон, но опыт лечения таких больных очень 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции мал (Lancet 1992;

340:273;

N Engl J Med 1993;

328:373;

N Engl J Med 1993;

328:380;

N Engl J Med 1993;

328:386;

N Engl J Med 1993;

328:393;

Clin Exp Immunol 1999;

116:322;

Clin Infect Dis 2000;

3:E20;

Clin Infect Dis 2001;

33:

E125;

Clin Infect Dis 2006;

42:e53). О случаях диагностики этого синдрома следует сообщать в местные органы здравоохранения (или органы здра воохранения штата), а не непосредственно в CDC, как предписывалось ранее.

Исследования вируса на резистентность (см. N Engl J Med 2004;

350:1023) Исследования штаммов ВИЧ, выделенных от получающих АРТ пациентов показали, что приблизительно в 50% случаев у вируса есть хотя бы одна основная («большая») мутация резистентности (Lancet 2002;

359:49;

Nature Med 2001;

7:1016). По результатам исследований, проведенных в Северной Америке и Европе в 2000–2003 годах, распространенность вирусов с хотя бы одной основной мутацией резистентности среди не давно инфицированных пациентов, не получавших АРВ препараты, со ставляет 6–19%. Кроме того, продольные (лонгитудинальные) исследо вания показывают, что штаммы с мутациями резистентности, переданные при инфицировании, сохраняются в организме в течение более длитель ного времени, чем появившиеся на фоне терапии (Clin Infect Dis 2005;

41:233;

Antivir Ther 2006;

11:173). Эти наблюдения стали основанием для текущей рекомендации проводить тестирование вируса на резистент ность перед началом АРТ и подбирать схему АРТ с учетом результатов этого исследования (JAMA 2006;

296:827;

клинические стандарты DHHS 2006 года, www.aidsinfo.nih.gov/guidelines). Тестирование вируса на рези стентность также обязательно при смене схемы АРТ из-за вирусологиче ской неудачи лечения. На сегодняшний день можно выделить следующие недостатки методов исследования вирусной резистентности:

Тесты на резистентность выявляют только штаммы вируса, домини рующие на момент исследования. Резистентные штаммы, составляю щие менее 20% от общей популяции вируса в крови, и штаммы, кото рые сохраняются в «скрытых резервуарах» (ЦНС, латентные клетки CD4, половой тракт и т.д.), не обнаруживаются.

Для проведения тестов на резистентность нужна достаточная вирусная нагрузка, не менее 500–1000 копий/мл. В настоящее время разработа ны методы клонального анализа, позволяющие выявить мутации рези стентности у недоминирующих штаммов, составляющих всего 0,1% от общего пула вирусов, однако они пока недоступны для клиницистов (J Acquir Immune Defic Syndr 2005;

40:24;

J Infect Dis 2005;

192:1).

Результаты генотипирования бывает трудно интерпретировать, по скольку резистентность к антиретровирусным препаратам, за исключе нием ламивудина и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскрип тазы (ННИОТ), обеспечивается комбинацией из нескольких мутаций.

Результаты фенотипирования интерпретировать легче, поскольку они похожи на результаты исследований чувствительности бактерий к ан тибактериальным препаратам. Однако для интерпретации результатов фенотипирования часто используются произвольно установленные по роги чувствительности, особенно для некоторых усиливаемых ритона виром препаратов;

метод фенотипирования также менее чувствителен для выявления формирующейся резистентности.

28 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Учитывая вышеперечисленные недостатки методов исследования вирус ной резистентности, можно сделать следующие выводы:

Тесты на резистентность надежнее всего выявляют лекарствен ные препараты, к которым вирус устойчив, нежели препараты, ко торые с наибольшей вероятностью активны в отношении исследуемого штамма вируса.

Результаты тестов на резистентность наиболее точны в отноше нии АРВ препаратов (или классов АРВ препаратов), которые па циент либо принимал на момент тестирования, либо прекратил принимать незадолго до тестирования, поскольку после отмены АРТ со временем снова появляется и размножается вирус дикого типа. По видимому, от момента прекращения АРТ до восстановления популяции вируса дикого типа проходит не менее 4 недель, хотя этот период за висит от того, какие препараты входили в схему АРТ. Сообщалось об исчезновении мутации 184V через 20 дней после прекращения терапии (J Infect Dis 2005;

192:1537).

Интерпретация результатов тестов на резистентность у пациен тов, ранее принимавших антиретровирусные препараты, весьма сложна по причине невозможности обнаружения штаммов, которые сохраняются в «резервуарах» или составляют меньшинство в общей популяции вируса в организме пациента. Поэтому при выборе схемы лечения очень важно учитывать, какие АРВ препараты пациент прини мал в прошлом, и каковы были результаты предыдущих тестов на ре зистентность. Справедливость этого утверждения была подтверждена результатами клинического испытания ACTG по протоколу 398, в кото ром у пациентов, в прошлом получавших эфавиренз, повторное назна чение эфавиренза оказалось неэффективным вопреки результатам выполненных перед началом лечения тестов на резистентность, пока завших чувствительность вируса к ННИОТ. При секвенировании от дельных геномов были обнаружены мутации резистентности у вирусов, составляющих меньшинство в общей популяции (Antivir Ther 2003;

8:S150).

Вирусная нагрузка для проведения теста на резистентность обыч но должна быть не менее 500–1000 копий/мл.

Предпочтительнее выполнять генотипирование, по крайней мере, при тестировании вируса на резистентность для выбора начальной схемы АРТ и в случаях рано обнаруживаемой вирусологической неэф фективности схем АРТ. Этот вывод сделан исходя из результатов кли нических испытаний и более низкой стоимости. Относительные пре имущества и недостатки применяющихся методов исследований ви русной резистентности обсуждаются ниже (см. «Методы исследования вирусной резистентности»).

Если интерпретация результатов исследования вируса на рези стентность выполняется специалистом, то польза от такого ис следования намного выше.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Показания для проведения исследования вируса на резистентность Клинические стандарты DHHS (http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines, 12 октября 2006 г.) и IAS-USA (http://www.iasusa.org;

JAMA 2004;

292:251;

Top HIVMed 2004;

12:119;

Antivir Ther 2004;

9:829) ВИРУСОЛОГИЧЕСКАЯ НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ АРТ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (Данное показание содержится практически во всех рекомендациях — см. таблицу 2.7) В большинстве рекомендаций содержатся следующие показания для проведения теста на резистентность ВИЧ-инфицированным пациентам, получающим АРТ:

не удалось снизить вирусную нагрузку на >0,5–0,7 log10 копий/мл через недели терапии;

не удалось снизить вирусную нагрузку на >1 log10 копий/мл через недель терапии;

вирусная нагрузка >1000 копий/мл через 16–24 недель терапии.

Таблица 2.7. Сравнение показаний для проведения тестов на резистент ность (J Acquir Immune Defic Syndr 2001;

26:551) Стадия ВИЧ- Британская Европейская IAS-USA † USA-DHHS ‡ инфекции Ассоциация Ассоциация** по вопросам ВИЧ* Острая ВИЧ инфекция Рекомендуется Рекомендуется Рекомендуется Рекомендуется (в первые 6– месяцев после инфицирования) Хроническая ВИЧ-инфекция Не получавшие АРТ Рекомендуется Индивидуально Рекомендуется Рекомендуется Вирусологическая Рекомендуется Рекомендуется Рекомендуется Рекомендуется неэффективность Только при наличии Беременность Рекомендуется Рекомендуется Рекомендуется показаний, приве денных выше * HIV Med 2003;

4 (Suppl.1): ** AIDS 2001;

15: † Antivir Ther 2004;

9: ‡ http://www.aidsinfo.nih.gov, 1 сентября 2006 г.

ОЦЕНКА ПОЛЬЗЫ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТОВ НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ.

Был проведен метаанализ научных статей и тезисов конференций, опуб ликованных вплоть до февраля 2001 года, в которых сравнивалась виру сологическая эффективность схем «спасения» (по результатам обследо вания через 3–6 месяцев после начала схемы), назначенных с учетом результатов теста на резистентность и назначенных без проведения теста на резистентность, то есть на усмотрение врача или в соответствии 30 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции со стандартными рекомендациями (HIV Clin Trials 2002;

3:1). Было выяв лено умеренное, но статистически значимое преимущество ге нотипирования. При этом польза от генотипирования была значительно выше, если результаты исследования оценивались специалистом. Не было выявлено никакого значимого преимущества схем, подобранных с учетом фенотипирования, по сравнению со схемами, подобранными в соответствии со стандартными рекомендациями (следует отметить, что фенотипирование проводилось до введения ныне принятых порогов резистентности). Подавление репликации вируса через 6 месяцев после изменения схемы лечения произошло у 168 (39%) из 432 пациентов, у которых терапия была изменена на основании совокупных результатов генотипирования, и у 115 (29%) из 400 пациентов, у которых терапия была изменена в соответствии со стандартными рекомендациями. Во многих исследованиях было установлено преимущество только в бли жайшем от начала терапии периоде (AIDS 2002;

16:369). Возможно, наиболее ценные результаты в отношении пользы тестирования на ре зистентность при неудаче лечения были получены благодаря исследова ниям TORO-1 и TORO-2 (N Engl J Med 2003;

348:2175 и 2293). В ходе этих исследований была показана сильная корреляция между количеством препаратов в получаемой пациентом схеме АРТ, к которым чувствителен вирус (по результатам генотипирования или фенотипирования) и вирусо логическим ответом.

В рекомендациях IAS-USA сделаны следующие выводы: 1) и фенотипи рование, и генотипирование позволяют подобрать схему терапии, кото рая обладает некоторыми преимуществами по крайней мере в ближай шем периоде от начала ее приема, однако эти преимущества трудно доказать;

2) польза от проведения генотипирования доказана более строго;

3) если результаты тестов на резистентность оценивает специа лист, то польза от проведения исследования гораздо выше (Clin Infect Dis 2003;

17:37).

На сегодняшний день все тест-системы для исследования вирусной резистентности стандартизованы для ВИЧ подтипа B;

возможности их применения для исследования штаммов ВИЧ других подтипов неизвест ны (Scand J Infect Dis 2003;

35[Suppl 106]:75).

ПРОЧИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ТЕСТОВ НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ Первичная ВИЧ-инфекция (большинство рекомендаций). Результа ты исследований резистентности штаммов ВИЧ, выделенных от не по лучавших АРВ препараты пациентов с острой ВИЧ-инфекцией, значи тельно различаются в зависимости от времени и географии проведе ния исследования. В Соединенных Штатах распространенность рези стентных штаммов резко возросла в конце 90-х годов, затем стабили зировалась. Самое крупное исследование было проведено С. Литтлом (S. Little) и соавт., оно включало 377 жителей США с острой ВИЧ инфекцией. Забор образцов биоматериала проводился с 1995 по год. Распространенность резистентных штаммов (хотя бы к одному препарату) по данным фенотипического анализа (IC50 для исследуемо го штамма/IC50 для вируса дикого типа >10) составила 3,4% среди об разцов, взятых с 1995 по 1998 год, и 12,4% среди образцов, получен ных с 1999 по 2000 год. Генотипический анализ выявленных резистент ных штаммов показал, что в гене обратной транскриптазы наиболее часто наблюдались мутации резистентности в кодонах 103, 118, 184 и 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 215;

наиболее распространенными мутациями резистентности в гене протеазы были мутации в кодонах 82 и 90 (N Engl J Med 2002;

347:385).

В течение пяти лет наблюдения в наибольшей степени увеличилась распространенность мутаций резистентности к ННИОТ — с 1,9% до 7,1%. Впоследствии та же группа исследователей не выявила сущест венного повышения распространенности резистентных штаммов среди недавно инфицированных пациентов в Соединенных Штатах (Antivir Ther 2002;

7:S188). По данным других исследователей, штаммы, обла дающие резистентностью по крайней мере к препаратам одного класса, обнаруживаются у 10–12% недавно инфицированных пациентов. Эти показатели стабилизировались;

близкие результаты были получены в Северной Америке и Европе (см. таблицу 2.8).

Исследование вируса на резистентность методом генотипирования пе ре началом АРТ в настоящее время включено в стандарты оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным. Поскольку мутации рези стентности, которые присутствовали в генотипе передавшихся при ин фицировании вирусов, имеют свойство сохраняться в течение дли тельного времени, их (теоретически) следует учитывать при выборе начальной схемы АРТ. Сейчас получены по крайней мере предвари тельные данные, подтверждающие пользу от проведения тестов на ре зистентность перед началом АРТ (J Acquir Immune Defic Syndr 2006;

41:573;

J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

37:1665). Необходимо пом нить, что тесты на резистентность надежнее всего выявляют препара ты, которые не следует включать в схему терапии. Например, пациен там, у которых перед началом АРТ выявлена резистентность вируса к ННИОТ, не следует назначать препараты этого класса.

Таблица 2.8. Результаты проведения тестов на резистентность пациентам с острой ВИЧ-инфекцией или недавно инфицированным Источник Годы N Любые НИОТ ННИОТ ИП мутации CPCRA-US1 1999–2001 491 11,6% 7,8% 3,0% 0,7% Европейская Комиссия2 2002–2003 1083 9,1% 5,4% 2,6% 3,0% Канада3 2000–2001 494 6,1% 3,1% 1,2% 1,2% 10 североамери канских городов4 1995–2001 377 11,6% 7,8% 3,0% 0,7% Великобритания5 2002–2003 171 19,2% 12,4% 8,1% 6,6% 1. Clin Infect Dis 2005;

40:468;

CPCRA-US (Community Programs for Clinical Research on AIDS) — Совместные програм мы проведения клинических исследований в области СПИДа.

2. Wensing, A. XVI Международная конференция по СПИДу, август 2006 года, тезисы TUAB 3. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;

42: 4. N Engl J Med 2002;

347: 5. BMJ 2005;

331: Беременность. В некоторых руководствах содержится рекомендация проводить тесты на резистентность ВИЧ всем беременным, хотя целе сообразность такой рекомендации в отношении беременных, не имею щих приведенных выше показаний, не установлена (см. таблицу 2.7).

32 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Методы исследования резистентности (устойчивости) вируса: существует два метода: генотипирование и фенотипирование. Их сравнение приве дено в таблице 2.9 на стр. 35 (J Antimicrob Chemother 2004;

53:555).

ГЕНОТИПИРОВАНИЕ. Исследование генотипа вируса выявляет мутации, лежащие в основе фенотипической резистентности. Тестирование можно проводить с помощью готовых диагностических наборов (тест-систем) или полностью силами лаборатории. При проведении генотипирования одинаковых образцов с помощью двух тест-систем в одной и той же лаборатории результаты совпадали в 98% случаев (Antivir Ther 2000;

suppl 4:60;

Antivir Ther 2000;

suppl 3:53). По результатам другого исследо вания, частота ложноположительных результатов составила 0,3%, а ложноотрицательных — 6,4% (Antivir Ther 2001;

6 suppl 1:1). Методики генотипирования значительно отличаются по стоимости, количеству выявляемых мутаций, форме представления результатов и методике их интерпретации. Генотипирование включает следующие этапы: 1) ампли фикацию гена обратной транскриптазы (ОТ) и гена протеазы методом ОТ ПЦР;

2) секвенирование ампликонов ДНК, полученных от доминантных штаммов ВИЧ (выявляются только те мутации, которые есть у более 20% вирионов, присутствующих в плазме);

3) регистрацию мутаций для каждо го гена с использованием стандарта «буква-число-буква», в котором первая буква означает аминокислоту, соответствующую данному кодону у вируса дикого типа, число — это номер кодона, а последняя буква — аминокислота, которая соответствует мутировавшему кодону. Таким образом, мутация гена обратной транскриптазы К103N означает, что последовательность нуклеотидов в кодоне 103 после мутации соответст вует не лизину (К), как у вируса дикого типа, а аспарагину (N). В таблице 2.10 (стр. 36) приведены буквенные коды для всех аминокислот, исполь зуемые для описания мутаций при генотипировании. Для составления заключений по результатам генотипирования используют списки извест ных мутаций резистентности или компьютерные алгоритмы, основанные на наборах правил. Обновленную информацию, касающуюся проведения тестов на резистентность, можно найти на сайтах http://www.iasusa.org и http://www.hivdb.stanford.edu/. См. таблицы 2.11 (стр. 36–38), 2.12 (стр. 39), 2.13 (стр. 40), 2.14 (стр. 41–42), 2.15 (стр. 43).

ФЕНОТИПИРОВАНИЕ. При фенотипическом анализе оценивается спо собность ВИЧ к репликации при различных концентрациях лекарственных препаратов. Услуги по фенотипированию предлагают три коммерческие сети лабораторий;

при сравнении результатов исследования одинаковых образцов, проведенных этими лабораториями, был установлен хороший уровень совпадения (конкордантности) результатов (Antivir Ther 2001;

suppl 1:129;

Antivir Ther 2000;

5 suppl 3:49). Метод заключается в том, что гены обратной транскриптазы или протеазы, полученные путем амплифи кации из штамма ВИЧ, выделенного из крови пациента, встраивают в лабораторный штамм ВИЧ путем клонирования или рекомбинации. Оце нивается скорость репликации вируса при разных концентрациях лекар ственных препаратов и сравнивается со скоростью репликации вируса дикого типа (контроль). Эта методика похожа на классическое исследова ние микроорганизмов in vitro на чувствительность к антимикробным пре паратам, когда микроорганизмы выращивают на средах, содержащих различные концентрации антимикробных препаратов. Чувствительность вируса к препарату оценивают по отношению IC50 (концентрации препара та, которая подавляет репликацию вируса на 50%) исследуемого штамма к IC50 контрольного штамма (вируса дикого типа). Раньше о резистентно 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции сти судили исходя из вариабельности показателей чувствительности штамма дикого типа при различных исследованиях, но в настоящее время для интерпретации применяются либо биологические пороговые значения, основанные на нормальном распределении вируса дикого типа у пациентов, не получавших АРТ, либо клинические пороговые значения (для все большего числа АРВ препаратов), основанные на данных клини ческих испытаний.

ВИРТУАЛЬНОЕ ФЕНОТИПИРОВАНИЕ. Это моделирование фенотипа исследуемого штамма на основании анализа генотипа. Из банка данных, содержащего более 55 000 изолятов ВИЧ, выбираются штаммы с таким же или сходным профилем мутаций, и на основании результатов их фенотипирования делаются выводы о фенотипе исследуемого штамма.

Приблизительно в 20% случаев результат получить не удается из-за отсутствия в банке данных достаточного количества пар «генотип фенотип», необходимых для виртуального фенотипирования исследуе мого штамма (Antivir Therapy 2003;

8:S103). См. таблицу 2.15 на стр. 43.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА КАЖДОГО МЕТОДА. Перед нача лом АРТ и в случаях рано обнаруживаемой вирусологической неэффек тивности назначенной схемы АРТ предпочтительнее выполнять геноти пирование, поскольку на этих стадиях генотипы вирусов легче интерпре тировать, генотипирование обладает большей чувствительностью в отношении обнаружения мутантных штаммов в смешанной популяции, содержащей значительное количество ВИЧ дикого типа, которая может присутствовать в крови пациентов, ранее не получавших АРТ. Кроме того, по данным клинических исследований, схемы, подобранные с учетом результатов генотипирования, превосходили схемы, назначенные в соответствии со стандартными рекомендациями (GART [AIDS 2000;

14:F83], VIRADAPT [Lancet 1999;

353:2195];

HAVANA [AIDS 2002;

16:209]), а также схемы, подобранные с учетом результатов фенотипирования (REALVIRFEN [Antivir Ther 2003;

8:577];

NARVAL [Antivir Ther 2003;

8:427]).

Генотипирование — более дешевый метод и, по-видимому, его примене ние в случаях вирусологической неэффективности первой или второй схемы АРТ экономически оправдано (Ann Intern Med 2001;

134:440;

J Acquir Immune Defic Syndr 2000;

24:227). Пациентам с множественной резистентностью вируса к АРВ препаратам после вирусологической неэффективности нескольких схем терапии, по-видимому, предпочти тельнее проводить фенотипирование вируса, в том числе в качестве дополнения к результатам генотипирования (клинические исследования CERT [Clin Infect Dis 2004;

38:723] и TORO [N Engl J Med 2003;

348:2175]).

При фенотипировании получают количественные показатели, что дает возможность сравнить относительную чувствительность и резистентность вируса. Фенотипирование позволяет оценить результат взаимного влия ния мутаций друг на друга и, возможно, по этой причине его предпочти тельнее использовать для оценки чувствительности вируса к новым препаратам, для которых еще не установлены все нуклеотидные после довательности, коррелирующие с резистентностью к ним.

34 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 2.9. Сравнительная характеристика генотипирования и фенотипи рования Генотипирование Преимущества Недостатки • Относительно низкая стоимость • Выявляет резистентность только у (300–480 долл. за тест) преобладающих штаммов (>20%) • Результаты готовы уже через 1–2 недели • Для интерпретации результатов требуется специальная подготовка • Метод достаточно стандартизован • Результат зависит от квалификации • Хорошая воспроизводимость результатов лаборанта • Возможность виртуального фенотипиро- • Алгоритм исследования может быть вания* неполным, особенно в отношении но вых препаратов • Метод более чувствителен в отношении формирующейся резистентности (при на- • Результаты генотипирования могут не личии смешанной популяции вируса) совпадать с фенотипическими свойст вами вируса • В ходе сравнительных исследований было установлено преимущество схем • Для проведения исследования вирус АРТ, подобранных с учетом генотипиро- ная нагрузка должна превышать 500– вания пациентам с вирусологической не- 1000 копий/мл эффективностью первой или второй схе мы терапии • Ограниченные данные по не-В подтипам ВИЧ Фенотипирование Преимущества Недостатки • Интерпретировать результаты проще и • Высокая стоимость (обычно 800– привычнее 1000 долл.) Возмещение расходов может быть ограничено • Оценивается суммарный эффект мутаций и их взаимодействий • Для получения результатов требуется больше времени, чем при проведении • Не нужно знать, какие изменения генома генотипирования обеспечивают резистентность (преимуще ство при выявлении резистентности к но- • Пороговые значения чувствительности, вым препаратам) определяемые на основании результа тов клинических исследований, установ • Хорошая воспроизводимость результатов лены не для всех препаратов;

пороговые значения, установленные для ИП, при • Превосходит генотипирование при усилении ритонавиром справедливы не наличии множественных мутаций во всех случаях • Дает количественную оценку чувстви- • Выявляет резистентность только к тельности к препаратам отдельным препаратам, но не к комби нациям • Выявляет резистентность только у преобладающих штаммов (>20%) • Для проведения исследования вирусная нагрузка должна превышать 500– копий/мл * Виртуальное фенотипирование — быстрый, простой и недорогой метод, который можно рассматривать как альтернативу фенотипированию;

основной недостаток его состоит в том, что при отсутствии необходимой инфор мации в банке данных провести виртуальное фенотипирование не представляется возможным.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 2.10. Буквенные обозначения аминокислот* A Аланин I Изолейцин R Аргинин C Цитозин K Лизин S Серин Аспарагиновая D L Лейцин T Треонин кислота Глутаминовая E M Метионин V Валин кислота F Фенилаланин N Аспарагин W Триптофан G Глицин P Пролин Y Тирозин H Гистидин Q Глутамин * Однобуквенные коды, используемые для описания генотипов.

Таблица 2.11. Мутации резистентности (данные IAS-USA, с изменениями) (Top HIV Med 2006;

14:125–130). Обновления см. на сайте http://www.iasusa.org и в электронной базе данных мутаций ре зистентности ВИЧ к лекарственным препаратам Стэнфордского университета, расположенной на сайте http://hivdb.stanford.edu Препа Мутации* Примечания рат Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) AZT 41L, 67N, 70R, Мутации резистентности к аналогам тимидина (МРАТ);

они 210W, 215Y/F, снижают чувствительность ко всем НИОТ. МРАТ нечасто соче 219Q/E таются с мутацией 65R. Наиболее часто встречающиеся МРАТ — 41L, 210W и 215Y, которые в наибольшей степени снижают чувствительность к НИОТ. Мутации 67N, 70R и 219Q/E также снижают чувствительность к НИОТ, но в меньшей степени.

Мутации 184V, 65R и 74V увеличивают чувствительность вируса к AZT. МРАТ вызывают гиперчувствительность вируса к ННИОТ.

Мутации 44D и 118I при наличии МРАТ усиливают резистент ность к НИОТ.

d4T 41L, 67N, 70R, В большинстве случаев резистентность к d4T обусловлена МРАТ 210W, 215Y/F, (см. AZT). Мутации 75T/M/A, обеспечивающие резистентность 219Q/E, 75T/M/A только к d4T, встречаются нечасто.

3TC 65R, M184V/I Мутация 184V/I обеспечивает резистентность к 3TC высокого уровня и одновременно повышает чувствительность к AZT, d4T и TDF, однако этот эффект может не проявиться при наличии МРАТ. Эта мутация снижает чувствительность к ddl и ABC, однако при наличии у вируса только мутации M184V/I это снижение чувствительности не приводит к клинически значимым последствиям. На фоне приема 3TC не происходит селекции штаммов с мутациями 44D и 118I, но тем не менее эти мутации вызывают умеренную резистентность к 3TC.

FTC 65R, M184V/I Профиль резистентности идентичен или близок к ламивудину.

ddI 65R, 74V МРАТ обеспечивают резистентность к ddI. Мутации 74V и 65R как поодиночке, так и в сочетании с мутацией 184V/I вызывают резистентность к ddI и перекрестную резистентность к ABC (74V, 65R) и TDF (65R).

ABC 65R, 74V, 115F, Резистентность зависит от количества МРАТ и их сочетания.

184V Мутация 184V/I сама по себе не вызывает клинически значимой резистентности к ABC, но усугубляет снижение чувствительно сти, обусловленное МРАТ или специфическими мутациями резистентности к ABC.

* Деление мутаций на первичные и вторичные для НИОТ и ННИОТ было отменено экспертным комитетом IAS USA;

такая классификация мутаций оставлена для ИП, но теперь мутации подразделяются на основные («большие») и второстепенные («малые»).

36 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 2.11. Мутации резистентности (продолжение) Препарат Мутации* Примечания Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) TDF 65R, 70E Снижение чувствительности наблюдается при наличии мутации 65R или 3 МРАТ, включающих мутации 41L и 210W. Мутация 184V/I повышает чувствительность вируса к TDF, частично уменьшая влияние мутаций 65R или МРАТ. Мутация 70E, также снижающая чувствительность к TDF, обнаруживается нечасто.

Полирези- 151M плюс Возникает нечасто на фоне приема схем АРТ, содержащих 3TC стентность к 62V, 75I, или FTC. Может сочетаться с МРАТ. «Комплекс мутаций 151M» НИОТ — 77L, 116Y, обеспечивает резистентность высокого уровня к AZT, d4T, ABC, и комплекс ddI, резистентность среднего уровня к TDF и резистентность Q151M низкого уровня к 3TC и FTC.

Полирези- Инсерция Возникает нечасто на фоне приема схем АРТ, содержащих 3TC стентность к 69 или FTC. Обычно сочетается с МРАТ, обеспечивая резистентность НИОТ — высокого уровня ко всем НИОТ, включая TDF.

инсерция T Полирези- 41L, 67N, Наиболее частая причина полирезистентности к нуклеозидным стентность к 70R, 210W, аналогам. Селекция МРАТ происходит только на фоне приема НИОТ — 215Y/F, AZT и d4T. Мутации 44D и 118I дополнительно усиливают рези множествен- 219Q/E стентность к НИОТ.

ные МРАТ.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) NVP 100I, 103N, При лечении невирапином (не в сочетании с зидовудином) чаще 106A/M, всего появляется мутация 181C;

при лечении зидовудином и 108I, невирапином чаще всего возникает мутация 103N. Мутации 103N, 181C/I, 106M, 188L/C обеспечивают резистентность к NVP высокого 188C/L/H, уровня. Мутация 188H вызывает резистентность к NVP низкого 190A уровня.

DLV 103N, Некоторые мутации резистентности к ННИОТ (190A/S, 225) 106M, снижают чувствительность к NVP и EFV, но при этом вызывают 181C, 188L, повышение чувствительности к DLV (см. таблицу 2.13);

клиниче 236L ская значимость этого феномена неясна.

EFV 100I, 103N, На фоне лечения эфавирензом чаще всего закрепляется мутация 106M, 108I, 103N, которая вызывает резистентность к ННИОТ высокого 181C/I, уровня. Мутации 188L и 106M также обеспечивают резистентность 188L, к EFV высокого уровня. Хотя мутация 181C (и некоторые другие 190S/A, мутации резистентности к ННИОТ) обеспечивают фенотипическую 225H резистентность к EFV лишь низкого уровня, необходимо помнить, что не преобладающие в популяции на момент исследования штаммы вируса могут обладать другими мутациями резистентно сти к ННИОТ.

* Деление мутаций на первичные и вторичные для НИОТ и ННИОТ было отменено экспертным комитетом IAS USA;

такая классификация мутаций оставлена для ИП, но теперь мутации подразделяются на основные («большие») и второстепенные («малые»).

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 2.11. Мутации резистентности (продолжение) Препарат Основные Второстепенные Примечания («большие») («малые») мутации† мутации‡ Ингибиторы протеазы (ИП) IDV/r 46IL, 82A/F/T, 10I/R/V, 20M/R, 24I, Для развития резистентности к не усиленному 84V 32I, 35I, 54V, 71V/T, ритонавиром IDV (т. е снижения чувствительности 73S/A, 77I, 90M более чем в 4 раза по сравнению с вирусом дикого типа) требуется как минимум 3 мутации.

NFV 30N, 90M 10F/I, 36I, 46I/L, 71V/T, 30N – самая распространенная мутация;

она не 77I, 82A/F/T/S, 84V, вызывает перекрестной резистентности к ИП. У 88D/S некоторых пациентов (особенно инфицированных не-В-подтипом ВИЧ) обнаруживается мутация 90M, которая обеспечивает перекрестную резистентность к ИП более высокого уровня.

SQV/r 48V, 90M 10I/R/V, 24I, 54L/V, Первой возникает мутация 90M, затем 48V.

62V, 71V/T, 73S, 77I, Мутация 48V отвечает только за резистентность к 82A/F/T/S, 84V саквинавиру, а мутация 90M вызывает перекрест ную резистентность. Установлено, что при усилении саквинавира ритонавиром частота закрепления мутаций резистентности к ИП у пациентов, ранее не получавших ИП, снижается.

FPV/r 50V, 84V 10F/I/R/V, 32I, 46I/L, Мутация 56V вызывает перекрестную резистент 47V, 54L/V/M, 73S, ность к LPV. Мутации 50V, 84V, 32I, 54L/M и 47V 82A/F/T/S, 90M снижают чувствительность к DRV. Мутации 10V, 47V, 54M и 84V снижают чувствительность к TPV.

Данные получены при применении FPV/r (а не FPV) у пациентов, ранее не получавших ИП.

LPV/r 32I, 47V/A, 10F/I/R/V, 20M/R, 24I, У большинства пациентов с вирусологической 82A/F/T/S 33F, 46I/L, 50V, 53L, неэффективностью LPV/r-содержащей схемы АРТ, 54V/L/A/M/T/S, 63P, как первой ИП-содержащей схемы терапии, 71V/T, 73S, 84V, 90M мутаций резистентности к ИП у вируса не обнару живается. Мутация 47A обеспечивает резистент ность к LPV умеренного или высокого уровня.

TPV/r 33F, 82L/T, 84V 10V, 13V, 20M/R, 35G, Самый высокий вирусологический ответ наблюда 36I, 43T, 46L, 47V, ется при наличии 0–1 мутации резистентности к 54A/M/V, 58E, 69K, TPV. При наличии 2–7 мутаций наблюдается 74P, 83D, 90M промежуточный ответ.

DRV/r 50V, 54M/L, 11I, 32I, 33F, 47V, 50V, Уменьшение вирусологического ответа при 76V, 84V 73S, 89V увеличении количества мутаций резистентности к DRV;

при наличии трех и более мутаций наблюда ется недостаточный вирусологический ответ.

ATV или 50L, 84V, 88S 10I/F/V/C, 16E, Мутация 50L не вызывает перекрестной рези ATV/r 20R/M/I/T/V, 24I, 32I, стентности к ИП;

возможно, она даже способству 33I/F/V, 36I/L/V, 46I/L, ет повышению чувствительности вируса к 48V, 53L/Y, остальным ИП. Снижение противовирусного 54L/V/M/T/A, 60E, 62V, действия препарата in vivo происходит при 64I/M/V, 71V/I/T/L, наличии 3 мутаций из следующего перечня:

73C/S/T/A, 82A/T/F/I, 10F/V/I, 16E, 33F/I/V, 46I/L, 60E, 84V, 85V.

85V, 90M, 93L/M Ингибиторы слияния Энфувиртид 36D/S, 37V, 38A/M/E, На чувствительность к препарату могут влиять (Т20) 39R, 40H, 42T, 43D мутации в других участках генома, кодирующих белки оболочки вируса.

† Основные («большие») мутации появляются первыми или уменьшают связывание лекарственных препаратов с ферментом или снижают репликативную способность вируса;

они изменяют фенотипические резистентные свойства вируса.

‡ Второстепенные («малые») мутации появляются позже и сами по себе существенно не влияют на фенотипи ческую резистентность.

38 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 2.12. Категории мутаций резистентности к нуклеозидным и нуклео тидным аналогам Категория Мутация Примечания мутаций Закрепляются на фоне приема аналогов тимидина (AZT, d4T), но вызывают резистентность ко всем НИОТ. Комбина M41L, Мутации ция мутаций 41L/210W/215Y встречается чаще и вызывает D67N/G, резистентности резистентность к НИОТ более высокого уровня, чем комби K70R, к аналогам нация 67N/70R/219. Обнаружение мутаций T215C/D/E/S/I/V, L210W, тимидина как правило, указывает на то, что штамм, первоначально T215F/Y, (МРАТ) резистентный к НИОТ, мутирует обратно. Эти мутации сами K219E/Q/N по себе не вызывают резистентность, но могут указывать на наличие резистентного штамма.

Дополнительные E44D, Усиливают резистентность к НИОТ в сочетании с нескольки мутации V118I ми МРАТ.

Закрепляется на фоне приема TDF, ABC, ddI. Приводит к снижению чувствительности различной степени к этим Мутация препаратам и к 3TC/FTC, однако вызывает гиперчувстви резистентности тельность к AZT. Редко встречается на фоне терапии, к нуклеозидным K65R включающей AZT, а также в сочетании с МРАТ. Чувстви аналогам, не тельность к d4T сохраняется, хотя на фоне приема d4T относящаяся к мутация может закрепиться. Закрепление мутации на фоне МРАТ приема TDF/FTC происходит реже, чем на фоне приема TDF/3TC.

Мутация Закрепляется на фоне приема ABC и ddI. (На фоне терапии, резистентности содержащей ABC/3TC, L74V встречается чаще, чем K65R.) к нуклеозидным Приводит к снижению чувствительности различной степени к L74V аналогам, не ABC и ddI, однако вызывает гиперчувствительность к AZT и относящаяся к TDF. Редко встречается на фоне терапии, включающей AZT, МРАТ а также в сочетании с МРАТ.

Закрепляется на фоне приема 3TC и FTC. Вызывает рези стентность высокого уровня к обоим препаратам и неболь Мутация шое снижение чувствительности к ABC и ddI (клинически резистентности незначимое в отсутствие других мутаций резистентности).

M184V/I к 3TC/FTC Повышает чувствительность к AZT, d4T, TDF. Замедляет процесс селекции МРАТ при приеме схем, содержащих аналоги тимидина.

Мутации Закрепляется на фоне приема аналогов тимидина, особенно полирезистент Инсерция если схема терапии содержит 3TC или FTC;

в эпоху ВААРТ ности к нуклео T69 встречаются редко. Вызывают резистентность высокого зидным анало уровня ко всем НИОТ, включая TDF.

гам Мутации Закрепляются на фоне приема аналогов тимидина, особенно полирезистент- если схема терапии содержит 3TC или FTC;

в эпоху ВААРТ Комплекс ности к нуклео- встречаются редко. Вызывают резистентность высокого Q151M зидным анало- уровня ко всем НИОТ при наличии также мутаций V75I, F77L, гам F116Y. Противовирусная активность TDF может сохраняться.

Мутация Закрепляется при инкубации с d4T in vitro и приводит к резистентности V75T/M/A снижению чувствительности к d4T, но редко возникает при к d4T клиническом применении d4T.

Мутация Закрепляется на фоне приема ABC;

мутация вызывает резистентности Y115F снижение чувствительности к ABC приблизительно в 3 раза.

к ABC 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 2.13. Мутации резистентности к ненуклеозидным аналогам ингиби торов обратной транскриптазы (ННИОТ) Мутация Описание Закрепляется на фоне приема NVP (нечасто);

приводит к минимальному A98G снижению чувствительности к NVP.

Обычно обнаруживается в сочетании с K103N;

усиливает резистентность к L100I ННИОТ, особенно к EFV и DLV. Повышает чувствительность к AZT и TDF.

K101E закрепляется на фоне приема NVP и EFV (нечасто);

приводит к появле K101E/P нию резистентности к ННИОТ низкого уровня, в наибольшей степени к NVP.

K101P обеспечивает резистентность к ННИОТ среднего уровня.

K103N часто закрепляется на фоне приема любых ННИОТ;

обеспечивает резистентность высокого уровня к ННИОТ. K103S встречается реже;

обеспечи K103N/S/R вает резистентность низкого уровня к DLV и EFV и умеренную резистентность к NVP. K103R — полиморфизм, минимально влияющий на чувствительность к ННИОТ, если не сочетается с V179D.

V106M закрепляется на фоне приема NVP (часто встречается у ВИЧ подтипа C);

обеспечивает резистентность к NVP/EFV и резистентность среднего уровня V106M/A к DLV. V106A закрепляется на фоне приема NVP (нечасто);

обеспечивает резистентность высокого уровня к NVP, среднего уровня к DLV и низкого уровня к EFV. V106I — полиморфизм, не вызывающий резистентности к ННИОТ.

Закрепляется на фоне приема NVP и EFV (нечасто);

минимально снижает V108I чувствительность к ННИОТ.

Закрепляются на фоне приема ННИОТ (нечасто);

минимально снижают чувст вительность к ННИОТ. Резистентные свойства повышаются при наличии V179D/E комбинации V179D + K103R.

Закрепляются на фоне приема NVP и DLV, обеспечивая резистентность к обоим препаратам. Хотя эти мутации обеспечивают резистентность к EFV низкого уровня, клинический ответ на терапию EFV все же маловероятен, Y181C/I возможно, из-за присутствия субпопуляций вируса с другими мутациями резистентности к EFV. Повышают чувствительность к AZT и тенофовиру.

Y188L закрепляется на фоне приема NVP, DLV и EFV (нечасто), обеспечивая резистентность к NVP и EFV и резистентность низкого уровня к DLV. Y188C Y188L/H/C закрепляется на фоне приема NVP;

обеспечивая резистентность высокого уровня к NVP и минимальную резистентность к EFV и DLV. Y188H обеспечивает резистентность к ННИОТ низкого уровня.

G190A закрепляется на фоне приема NVP и EFV;

обеспечивая резистентность высокого уровня к NVP и среднего уровня к EFV. G190A/S вызывают гиперчув ствительность к DLV. G190E/Q обеспечивают резистентность высокого уровня к G190S/A/E/Q EFV и NVP и среднего уровня к DLV. Клиническая значимость гиперчувстви тельности к DLV неизвестна;

в субпопуляциях вируса могут присутствовать другие мутации резистентности к ННИОТ.

Обычно встречается в сочетании с мутацией K103N;

усиливает резистентность P225H к ННИОТ. Вызывает гиперчувствительность к DLV.

Иногда встречается в сочетании с V106A;

усиливает резистентность к NVP.

F227L Закрепляется на фоне приема ННИОТ (нечасто);

обеспечивает резистентность M230L к ННИОТ от среднего до высокого уровня.

Закрепляется на фоне приема DLV (нечасто);

обеспечивает резистентность к P236L DLV и повышает чувствительность к NVP.

Закрепляются на фоне приема ННИОТ (нечасто), обычно в комбинации с K103N или другими мутациями резистентности к ННИОТ;

усиливают резистентность к K238T/N ННИОТ, особенно к NVP.

Закрепляется на фоне приема ННИОТ (нечасто);

обеспечивает резистентность Y318F к DLV от среднего до высокого уровня.

40 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 2.14. Мутации резистентности к ингибиторам протеазы (ИП) Описание Мутация Второстепенные (дополнительные) мутации, усиливающие резистентность к L10I/F/R/V ИП при наличии других мутаций резистентности к ИП. L10V повышает рези стентность к TPV при наличии других мутаций резистентности к TPV.

Повышает резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентности к I13V TPV.

Дополнительные мутации (полиморфизмы), которые могут способствовать снижению чувствительности к ИП при наличии других мутаций резистентности K20R/I/M/T/V к ИП. Мутации K20M/R/V повышают резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентности к TPV.

L23I Редкая мутация;

обеспечивает резистентность к NFV низкого уровня.

L24I обеспечивает резистентность к ИП, особенно к IDV, в присутствии других L24I/F мутаций резистентности к ИП. L24F — редкая мутация, ее влияние на чувстви тельность к ИП неизвестно.

Первичная (основная) мутация резистентности к ИП, закрепление которой происходит только на фоне приема NFV, особенно если штамм вируса отно D30N сится к подтипу B;

обеспечивает резистентность к NFV среднего уровня;

дальнейшее снижение чувствительности обеспечивают мутации N88D/S.

Дополнительная мутация, обеспечивающая резистентность низкого уровня к V32I IDV, RTV, APV, LPV.

L33F снижает чувствительность к RTV, APV, LPV, ATV и TPV при наличии L33F/I/V других мутаций резистентности к ИП. L33I/V — полиморфизмы, которые, по имеющимся данным, не снижают чувствительность вируса к препаратам.

E35G Повышает резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентности к TPV.

M36I/V — дополнительные мутации, которые способствуют снижению чувстви тельности к ИП при наличии других мутаций резистентности к ИП. M36I M36I/V/L повышает резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентности к TPV. M36L: влияние на чувствительность к ИП неизвестно.

K43T Повышает резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентности к TPV.

M46I/L — дополнительные мутации, которые способствуют снижению чувстви тельности к ИП при наличии других мутаций резистентности к ИП. M46L M46I/L/V повышает резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентности к TPV. M46V — редкая мутация с неизвестным влиянием на чувствительность к ИП.

I47V при наличии других мутаций резистентности к ИП снижает чувствитель I47A/V ность к APV, IDV, RTV, LPV, TPV. I47A обеспечивает резистентность к LPV от среднего до высокого уровня.

G48V закрепляется на фоне приема SQV;

обеспечивает резистентность к SQV G48V/M среднего уровня и резистентность к другим ИП низкого уровня. G48M: влияние на чувствительность к ИП неизвестно.

I50V закрепляется на фоне приема APV у пациентов, ранее не получавших ИП;

обеспечивает резистентность к APV среднего уровня;

резистентность к RTV, LPV от низкого до среднего уровня. I50L закрепляется на фоне приема ATV у I50V/L пациентов, ранее не получавших ИП;

обеспечивает резистентность к ATV от среднего до высокого уровня;

чувствительность к другим ИП сохраняется или увеличивается.

Повышает резистентность к ИП при наличии других мутаций резистентности к F53L ИП.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 2.14. Мутации резистентности к ингибиторам протеазы (ИП) (продолжение) Мутация Описание I54V/M/L/T/S/A I54V повышает резистентность к ИП при наличии других мутаций рези стентности к ИП. I54M/L закрепляются на фоне приема APV или FPV;

обеспечивают резистентность от низкого до среднего уровня. I54T/S/A:

влияние на чувствительность к ИП неизвестно. I54A/M/V повышают резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентности к TPV.

Q58E Повышает резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентно сти к TPV.

L63A/C/E/H/P/ L63P — распространенный полиморфизм;

повышает резистентность к ИП при наличии других мутаций резистентности к ИП. Прочие мутации:

Q/R/S/T/V/I влияние на чувствительность к ИП неизвестно.

H69K Повышает резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентно сти к TPV.

A71V/T/I A71V/T снижают чувствительность ко всем ИП при наличии других мутаций резистентности к ИП. A71I: влияние на чувствительность к ИП неизвестно.

G73S/C/T/A G73S/C/T усиливают резистентность к NFV, IDV, SQV и ATV при наличии других мутаций резистентности к ИП. G73A встречается нечасто.

T74P Повышает резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентно сти к TPV.

L76V Снижает чувствительность к LPV в неизвестной степени.

V77I Полиморфизм, обеспечивает небольшое снижение чувствительности к NFV.

V82A/T/F/S/ V82A/T/F/S — первичные мутации резистентности к ИП, которые снижают чувствительность к LPV, IDV и RTV, а также к NFV, SQV, APV и ATV при I/G/L наличии других мутаций резистентности к ИП. V82I — полиморфизм, минимально влияющий на чувствительность к ИП. V82M обнаруживается при инфекции штаммом подтипа G, снижает чувствительность к IDV.

V82L/T усиливают резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентности к TPV.

N83D Повышает резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентно сти к TPV.

I84V/A/C I84V снижает чувствительность ко всем ИП: в наибольшей степени к APV, NFV и SQV, в наименьшей — к LPV. Повышает резистентность к TPV при наличии других мутаций резистентности к TPV. I84A/C: эффект близок к I84V, но эти варианты встречаются редко.

N88S/D N88D обеспечивает резистентность среднего уровня к NFV и резистент ность низкого уровня к SQV и ATV. N88S обеспечивает резистентность среднего уровня к NFV и ATV, резистентность низкого уровня к IDV и гиперчувствительность к APV.

L90M Сама по себе вызывает резистентность среднего уровня к SQV и NFV и резистентность низкого уровня к другим ИП, за исключением TPV.

T91S Возникает при инкубации с LPV in vitro;

влияние на чувствительность неизвестно.

I93L/M I93L — распространенный полиморфизм, повышающий резистентность к ИП при наличии других мутаций резистентности к ИП. I93M — мутация, возникающая на фоне терапии ИП, с неизвестным влиянием на чувстви тельность к ИП.

42 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 2.15. Пороговые коэффициенты, установленные для методов фено типирования и виртуального фенотипирования (VircoTYPE) Monogram Virco Virco Пре PhoneSense Antivirogram VircoTYPE парат НПК ВПК ОПК Б/К БПК НКПК ВКПК БПК Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ABC 4,5 6,5 К 2,1 0,7 1, ddI 1,3 2,2 К 2,3 0,9 2, FTC 3,5 Б 3,7 3, 3TC 3,5 К 2,1 1,0 3, d4T 1,7 К 2,4 0,9 2, TDF 1,4 4,0 К 2,5 0,9 2, AZT 1,9 Б 2,7 1,2 9, Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы DLV 6,2 Б NVP 3,0 Б 3,4 3, EFV 4,5 Б 5,5 5, Ингибиторы протеазы APV 0,9 2, APV/r 1,2 9, ATV 2,2 К 2,4 2, ATV/r 5,2 К DRV/r 10,0 40,0 К 2, FPV 2,0 Б 2,2 2, FPV/r 4,0 11,0 К IDV 2,1 Б 2,4 0,9 4, IDV/r 10,0 К 10,6 40, LPV/r 9,0 55,0 К 1,7 9,7 56, NFV 3,6 Б 2,2 1,3 7, RTV 2,5 Б SQV 1,7 Б 1, SQV/r 2,3 12,0 К 7,1 26, TPV/r 2,0 8,0 К 1,8 1,2 5, НПК = нижний пороговый коэффициент ВПК = верхний пороговый коэффициент ОПК = одиночный пороговый коэффициент Б = биологический К = клинический НКПК = нижний клинический пороговый коэффициент ВКПК = верхний клинический пороговый коэффициент БПК = биологический пороговый коэффициент 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Скрининговые лабораторные методы исследования Стандартный перечень скрининговых лабораторных тестов, рекомендуе мый для пациентов с установившейся ВИЧ-инфекцией, приведен в таб лице 2.16 на стр. 46–47 (Руководство IDSA по оказанию первичной помо щи, Clin Infect Dis 2004;

39:609).

Полный клинический анализ крови. Полный клинический анализ крови очень важен, поскольку у пациентов часто развиваются анемия, лейкопе ния, лимфопения и тромбоцитопения, обусловленные либо непосредст венным действием ВИЧ, либо побочными эффектами принимаемых препаратов (J Acquir Immune Defic Syndr 1994;

7:1134;

J Acquir Immune Defic Syndr 2001;

28:221). Анализ крови повторяют каждые 3–6 месяцев;

при наличии определенных симптомов (головная боль, утомляемость), на фоне приема препаратов, угнетающих кроветворение (например, зидову дина), и при выявлении показателей, близких к нижней границе нормы или ниже нормы, клинический анализ крови следует повторять чаще.

Биохимический анализ крови. Приведенный перечень исследований рекомендуется проводить при первичном обследовании ВИЧ инфицированных из-за высокой распространенности вирусных гепатитов (J Infect Dis 2002;

186:231), чтобы точнее определить стадию заболе вания, а также получить исходные показатели состояния пациентов, у которых с большой вероятностью имеются полиорганные нарушения, причиной которых служит ВИЧ-инфекция или побочные эффекты прини маемых препаратов. Повышенная активность трансаминаз выявляется примерно у 75% пациентов, у 20% пациентов обнаруживаются серьезные отклонения лабораторных показателей (J Acquir Immune Defic Syndr 1994;

7:1134).

Серологическое обследование на сифилис (MMWR 2006;

55[RR-1]:22).

Поскольку немало живущих половой жизнью больных одновременно инфицировано ВИЧ и сифилисом, при первом обращении следует прово дить нетрепонемный тест на сифилис (VDRL или RPR) и повторять его ежегодно. Примерно у 6% ВИЧ-инфицированных нетрепонемные скри нинговые тесты дают биологические ложноположительные результаты.

Факторы риска получения биологических ложноположительных результа тов включают потребление инъекционных наркотиков, беременность и ВИЧ-инфекцию (Clin Infect Dis 1994;

19:1040;

J Infect Dis 1992;

165:1124;

J Acquir Immune Defic Syndr 1994;

7:1134;

Am J Med 1995;

99:55). При ана лизе примерно 300 000 результатов VDRL-тестов частота биологических ложноположительных результатов среди ВИЧ-инфицированных состави ла 2,1%, в то время как среди не инфицированных ВИЧ она была всего 0,24% (Int J STD AIDS 2005;

16:722). При проведении нетрепонемных тестов определяется титр антител, который коррелирует с активностью заболевания. Положительные результаты скринингового обследования на сифилис необходимо подтвердить другими методами: реакцией аб сорбции флюоресцирующих антител к трепонемам (FTA-ABS) или мето дом агглютинации латексных частиц с трепонемными антигенами (TP PA). У многих пациентов положительные результаты трепонемных тестов сохраняются в течение всей жизни, но результаты VDRL или RPR обычно становятся отрицательными или же остаются положительными, показы вая низкий титр антител. У некоторых ВИЧ-инфицированных наблюдают ся «нетипичные результаты серологических тестов на сифилис», когда получают необычно высокие или необычно низкие или переменные титры 44 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции антител, но «у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов серологи ческое обследование достаточно точно и надежно позволяет диагности ровать сифилис и оценить эффективность терапии» (MMWR 2002;

51[RR 6]:19). Рекомендации по ведению пациентов см. на стр. 464–467.

Анализ мочи на прочие инфекции, передающиеся половым путем. У ВИЧ инфицированных часто выявляются N. gonorrhoeae и (или) C. trachomatis (AIDS 2000;

14:297), причем эти инфекции часто протекают бессимптомно как у мужчин, так и у женщин (Sex Transm Dis 2001;

28:33;

Clin Infect Dis 2002;

35:1010). Диагностика ИППП очень важна, поскольку 1) наличие ИППП с большой вероятностью указывает на образ жизни, связанный с высоким риском передачи ИППП и ВИЧ, 2) ИППП увеличивают риск передачи ВИЧ, 3) выявление ИППП снижает вероятность заражения других людей (Sex Transm Infect 1999;

75:3;

Lancet 1995;

346:530). В последнее время для диагностики N. gonorrhoeae и C. trachomatis широко применяются тесты, основанные на методе амплификации нуклеиновой кислоты (АНК). Анализы мочи методом АНК обладают достаточной чувст вительностью, преимуществом также служит легкость забора биомате риала. Исследования отделяемого из канала шейки матки или уретры методом АНК обладают более высокой чувствительностью (MMWR 2002;

51[RR-15]:1). Стоимость исследования колеблется от 60 до 100 долл.

Скрининговое обследование на N. gonorrhoeae и C. trachomatis рекомен дуется проводить пациентам, ведущим половую жизнь, а также при нали чии симптомов, характерных для этих инфекций. Однако в клинических стандартах CDC эта рекомендация дается в очень мягкой форме («инди видуально» или «на усмотрение врача»), поскольку исследование мето дом АНК достаточно дорогостоящее и, кроме того, пока не доказано, что такое обследование эффективно снижает риск передачи ВИЧ (MMWR 2003;

52[RR-12]:6).

Скрининговое обследование на прочие инфекции, передающиеся поло вым путем. Согласно Руководству CDC по профилактике ВИЧ-инфекции (2003 г.), впервые обратившимся пациентам рекомендуется назначать следующие лабораторные исследования (MMWR 2003;

52[RR-12]:6):

Тест RPR или VDRL на сифилис.

Оценить необходимость диагностики N. gonorrhoeae и/или C. tra chomatis либо методом посева мазка из уретры (мужчины) или посе ва мазка из канала шейки матки (женщины), либо методом АНК, для которого собирают первые 10–30 мл мочи.

Скрининг на трихомоноз — женщинам (микроскопия влажного влага лищного мазка или посев мазка из влагалища).

При обследовании пациентов, практикующих анальный секс: посев мазка из прямой кишки на N. gonorrhoeae и C. trachomatis (на усмот рение врача).

При обследовании пациентов, практикующих оральный секс: посев мазка с задней стенки глотки на N. gonorrhoeae (на усмотрение вра ча).

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 2.16. Стандартный перечень лабораторных исследований Исследование Стоимость* Частота обследования и пояснения Серологические тесты Антитела класса 10–15 долл. Рекомендуется для пациентов с низкой степенью риска (не IgG к ЦМВ** принадлежащих к МСМ или ПИН);

среди взрослого населения США антитела к ЦМВ обнаруживаются у 50–60% людей;

у МСМ и ПИН в 90% случаев. Обследование проводится для выявления лиц, которым при возникновении показаний к трансфузии следует переливать препараты крови, не содер жащие антител к ЦМВ, или с пониженным содержанием лейкоцитов.

Антитела к ВГА 20–30 долл. Скрининговое обследование для выявления показаний к всех классов** вакцинации против гепатита A.

Антитела к 10–15 долл. ВГВ: скрининг на антитела к HBcAg и антитела к HBsAg для HBcAg или выявления показаний к вакцинации. Если ранее проводилась антитела к вакцинация к ВГВ, то следует определить титр антител к HBsAg** HBsAg.

HBsAg** 20–25 долл. Скрининговая диагностика хронического гепатита B. Пациен там с повышенным уровнем трансаминаз, но отрицательными результатами теста на HBsAg, следует рассмотреть возмож ность проведения теста на ДНК ВГВ.

Антитела к ИФА на ВГС Скрининг на антитела класса IgG к ВГС;

положительный ВГС** результат подтверждают с помощью качественного теста на 25 долл.

РНК ВГС за 150 долл. У серонегативных пациентов принад лежность к группе высокого риска, повышенная активность трансаминаз и количество лимфоцитов CD4 менее 200 мкл- служат относительными показаниями к проведению количест венного или качественного исследования на РНК ВГС.

Скрининг на 60–80 долл. При повышенной активности трансаминаз проводят «скрининг гепатит на гепатит»: антитела класса IgM к ВГА, антитела к ВГС, HBsAg ± антитела класса IgM к HBcAg.

ВИЧ (см. стр. 7) 30–60 долл. Повторить тестирование на ВИЧ пациентам с положительным результатом стандартного тестирования на ВИЧ при отрица тельном или сомнительном результате подтверждающего теста.

Сифилис (VDRL 5–16 долл. Пациентов, ведущих активную половую жизнь, обследуют или RPR)** ежегодно. Положительные результаты подтверждают при помощи FTA-ABS.

Антитела класса 12–15 долл. Назначать всем пациентам при первичном осмотре;

повторно IgG к обследовать серонегативных лиц, у которых количество Toxoplasma** лимфоцитов CD4 100 мкл-1, если они не получают ТМП-СМК для профилактики пневмоцистной пневмонии или если у них появились симптомы токсоплазменного энцефалита. Пред почтительны агглютинационные тесты на IgG. Тесты на IgM в данном случае бесполезны.

Антитела класса Назначают лицам, не переносившим ветряную оспу, для IgG к varicella- выявления показаний к мерам профилактики, в том числе zoster * после контакта с больным: проведению вакцинации против ветряной оспы и/или в/м введению иммуноглобулина, обога щенного антителами к varicella-zoster.

* Типичные цены приведены на основании прейскурантов пяти лабораторий.

** Рекомендации из клинических стандартов IDSA по оказанию первичной медицинской помощи (Clin Infect Dis 2004;

39:609).

46 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 2.16. Стандартный перечень лабораторных исследований (продолжение) Исследование Стои- Частота обследования и пояснения мость* Биохимический анализ крови Стандартный 10–15 Включает определение показателей функции печени и почек. Повторять биохимический долл. каждый год или чаще при наличии отклонений и при назначении гепатоток анализ крови** сических или нефротоксических препаратов.

Г-6-ФД 14–20 Обследовать: 1) возможных носителей соответствующего гена: врожден долл. ная недостаточность Г-6-ФД (сцепленный с Х-хромосомой рецессивный признак) встречается преимущественно у мужчин — афроамериканцев, итальянцев, сефардских евреев, арабов и уроженцев Индии и Юго-Вос точной Азии;

2) пациентов, перенесших гемолитический криз на фоне приема препаратов-оксидантов (см. стр. 54). При наличии подозрений о наличии дефицита Г-6-ФД активность фермента можно определить либо при первом обращении, либо перед назначением препаратов-оксидантов — сульфаниламидов, дапсона и примахина.

Липидный спектр 20–40 Рекомендуется определять регулярно пациентам, принимающим антирет и сахар крови долл. ровирусные схемы с ИП или ННИОТ. Эти показатели определяют перед (натощак)** началом терапии и через 3–6 месяцев, дальнейшие обследования проводятся ежегодно или чаще в зависимости от исходных результатов и наличия факторов риска.** Анализы крови Полный клиниче- 6–8 Повторять каждые 3–6 мес. При низких показателях и на фоне приема ский анализ крови долл. токсичных для костного мозга препаратов анализ проводят чаще.

Общее и про- 60–150 Повторять каждые 3–6 мес. При получении результатов, которые в центное содер- долл. значительной степени отличаются от результатов предыдущих измерений, жание лимфоци- в том числе выпадающих из ожидаемого диапазона, исследование тов CD4 немедленно повторяют. Регулярное проведение этих исследований пациентам, у которых количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1, практически не имеет смысла, за исключением наблюдения за эффективностью АРТ.

Прочие Рентген грудной 40–140 Может проводиться всем пациентам или только по показаниям, включаю клетки долл. щим перенесенное острое заболевание легких, хроническое заболевание легких и положительный результат туберкулиновой пробы**.

Пап-мазок** 25–40 Повторить через 6 месяцев, затем проводить ежегодно, если отсутствуют долл. какие-либо изменения. Если мазок непригоден для исследования, его следует повторить. При обнаружении изменений, указывающих на атипию или более выраженные изменения по шкале Бетесда, следует направить пациентку к гинекологу (см. стр. 49–50).

Туберкулиновая 1 долл. Выполнить при первом обращении. Рекомендуется проводить ежегодно проба** пациентам с отрицательным результатом туберкулиновой пробы, входя щим в группу риска по заражению туберкулезом;

также следует повторить пробу пациентам, у которых на фоне ВААРТ количество лимфоцитов CD превысило 200 мкл-1, если до начала терапии результат пробы был отрицательным.

Анализ мочи 60–100 В Руководстве CDC по профилактике ВИЧ-инфекции рекомендуется методом АНК на долл. проводить этот анализ мужчинам, ведущим половую жизнь;

показания к N. gonorrhoeae и проведению обследования определяет лечащий врач индивидуально для C. trachomatis каждого пациента (MMWR 2003;

52[RR-12]:1-24). Рекомендуется как маркер поведения высокого риска для определения показаний к углублен (на усмотрение ному консультированию, лечению и прослеживанию контактов. Пациентов, врача) ведущих половую жизнь, обследуют ежегодно;

пациентов из групп высокого риска — чаще (см. стр. 45). Используется метод амплификации нуклеиновой кислоты (АНК).

Влажный мазок Ежегодно.

на Trichomonas (женщинам) * Типичные цены приведены на основании прейскурантов пяти лабораторий.

** Рекомендации из клинических стандартов IDSA по оказанию первичной медицинской помощи (Clin Infect Dis 2004;

39:609).

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ПОВТОРНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Пациентам, ведущим половую жизнь, обследование на ИППП рекомендуется проводить ежегодно;

пациентам из групп высокого риска — каждые 3–6 месяцев. Цель таких обследова ний состоит в том, чтобы выявить пациентов, чей образ жизни связан с высоким риском передачи ВИЧ, которые иначе остались бы вне подозре ний, для проведения более углубленного консультирования, прослежива ния контактов и лечения.

Рентгенография грудной клетки. Распространенность легочных заболева ний у ВИЧ-инфицированных пациентов остается высокой даже в эпоху ВААРТ (Am Rev Respir Crit Care Med 2001;

164:21;

Chest 2001;

120:1888).

CDC рекомендует выполнять рентгенографию грудной клетки при пер вичном обследовании всем ВИЧ-инфицированным (MMWR 1986;

35:448) для выявления бессимптомного туберкулеза и для получения исходных показателей у пациентов с высоким риском заболеваний легких. Однако в продольном (лонгитудинальном) исследовании, включавшем 1065 паци ентов с различными стадиями ВИЧ-инфекции, которым выполнялась рентгенография грудной клетки при первичном обследовании и затем через 3, 6 и 12 месяцев (Arch Intern Med 1996;

156:191), патологические изменения были выявлены только на 123 (2%) рентгенограммах из 5263.

Ни у кого из пациентов с отрицательными результатами туберкулиновой пробы и отсутствием симптомов не было выявлено активного туберкуле за, и только у одного из 82 пациентов с положительными результатами туберкулиновой пробы были обнаружены патологические изменения на рентгенограмме. Авторы пришли к выводу, что проведение рентгеногра фии грудной клетки всем ВИЧ-инфицированным пациентам с отрица тельными результатами туберкулиновой пробы не оправдано. DHHS рекомендует проводить рентгенографию грудной клетки «при наличии клинических показаний» (MMWR 1998;

47[RR-1]:38). В условиях ограни ченных ресурсов, согласно стратегии ВОЗ, следует выполнять рентгено графию грудной клетки для исключения активного туберкулеза всем пациентам, у которых был получен положительный результат туберкули новой пробы, однако проведенное в Ботсване исследование показало, что среди 563 ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых были получе ны положительные результаты туберкулиновых проб, но отсутствовали симптомы туберкулеза, только у одного пациента (0,02%) на рентгено грамме грудной клетки были обнаружены признаки активного туберкулез ного процесса (Lancet 2003;

362:1551). Исследователи считают, что в условиях ограниченных ресурсов рентгенографию грудной клетки следует выполнять только при наличии симптомов туберкулеза.

Внутрикожная туберкулиновая проба. CDC рекомендует выполнять реак цию Манту (внутрикожную туберкулиновую пробу) с использованием 5 ТЕ очищенного туберкулина (PPD) тем ВИЧ-инфицированным пациентам, у которых в прошлом не было положительной реакции на туберкулин.

Туберкулиновую пробу проводят ежегодно, если пациент принадлежит к какой-либо из групп высокого риска по туберкулезу (например, заключен ный, потребитель инъекционных наркотиков или бездомный), при условии отрицательных результатов предыдущих туберкулиновых проб. Туберку линовую пробу также следует провести после восстановления иммунной системы, когда количество лимфоцитов CD4 повышается до >200 мкл- (клинические стандарты USPHS/IDSA по профилактике оппортунис тических инфекций 2002 года (MMWR 2002;

51[RR-6])). Проба считается положительной, если через 48–72 часов после введения туберкулина обнаруживается уплотнение 5 мм в диаметре. Пробу на анергию прово 48 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции дить не рекомендуется. Тесты, основанные на измерении продукции гамма-интерферона, такие как QuantiFERON-TB, по-видимому, более чувствительны и специфичны, чем туберкулиновая проба (Curr Opin Infect Dis 2006;

19:189;

Am J Respir Crit Care Med 2005;

172:631). Тест-система QFT-Gold получила одобрение FDA.

Мазок по Папаниколау. CDC рекомендует проводить гинекологический осмотр, включающий влагалищное обследование и мазок по Папанико лау, при первичном обращении, через 6 месяцев и затем ежегодно (MMWR 2002;

517[RR-6]:59;

JAMA 1994;

271:1866;

MMWR 1999;

48[RR-10]:31);

в таблице 2.17 на стр. 49 приведены рекомендации по ведению пациенток в зависимости от результатов осмотра. Увеличение объема и частоты гинекологических осмотров для ВИЧ-инфицированных женщин связано с многократным возрастанием у них частоты плоскоклеточных интраэпите лиальных поражений (SIL) (33–45% у ВИЧ-положительных по сравнению с 7–14% у ВИЧ-отрицательных женщин) и увеличением заболеваемости раком шейки матки в 0–9 раз (Arch Pediatr Adolesc Med 2000;

154:127;

Obstet Gynecol Clin N Am 1996;

23:861;

J Acquir Immune Defic Syndr 2003;

32:527;

J Acquir Immun Defic Syndr 2004;

36:978). Частота и тяжесть цер викальной дисплазии увеличиваются по мере разрушения иммунной системы. Существует тесная связь между ВИЧ-инфекцией и персисти рующей ВПЧ-инфекцией, причем типами ВПЧ, ассоциированных с раком шейки матки (16, 18, 31, 33 и 35);

эта способность усиливается по мере снижения иммунитета (Clin Infect Dis 1995;

25 [suppl 1]:S121;

N Engl J Med 1997;

337:1343;

J Infect Dis 2001;

184:682).

Таблица 2.17. Рекомендованная тактика ведения пациенток в зависимости от результата мазка по Папаниколау (MMWR 2002;

51[RR-6]:58;

JAMA 1989;

262:931;

JAMA 2002;

287:2114) Результаты Дальнейшая тактика Обследовать на инфекции;

повторить мазок, Выраженное воспаление лучше в ближайшие 2–3 месяца.

Атипия, атипичные клетки плоского эпителия Обследование на ВПЧ: если обнаружен неопределенной значимости (ASCUS) вирус группы «высокого» риска (16, 18, 31, ASC-US (неопределенной значимости) 33 или 35 типа) — кольпоскопия. При невозможности обследования на ВПЧ мазки ASC-H (нельзя исключить плоскокле следует брать регулярно. При отсутствии точное интраэпителиальное поражение кольпоскопии мазки берут каждые 4– высокой степени выраженности). ASC месяцев в течение 2 лет, пока три подряд не H — это промежуточный результат ме дадут отрицательный результат. Если во жду ASCUS и HSIL (плоскоклеточным втором мазке обнаруживаются ASCUS, интраэпителиальным поражением вы сделать кольпоскопию.

сокой степени выраженности) Кольпоскопия ± биопсия или повторные Плоскоклеточное интраэпителиальное мазки каждые 4–6 месяцев, как указано поражение низкой степени выраженности выше, с кольпоскопией и биопсией, если в (LSIL) повторных мазках обнаруживаются патоло гические изменения.* Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности Направление на кольпоскопию ± биопсию (HSIL) (рак in situ) Кольпоскопия с биопсией или конизацией;

Инвазивный рак хирургическое вмешательство или лучевая терапия.

* Большинство гинекологов рекомендуют проводить тщательное обследование при обнаружении любых патологи ческих изменений из-за высокой распространенности плоскоклеточных интраэпителиальных поражений.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции МЕТОДИКА ЗАБОРА МАЗКА ПО ПАПАНИКОЛАУ. Соскоб с шейки матки берут шпателем Эйра или изогнутой щеточкой, вращательным движени ем;

можно взять также материал из заднего свода влагалища. Материал для эндоцервикального мазка берут смоченным в физиологическом растворе ватным тампоном или прямой эктоцервикальной щеточкой;

материал наносят на предметное стекло и немедленно фиксируют этило вым эфиром в 95% растворе этилового спирта или только 95% раствором этилового спирта. Щеточкой удается взять в 7 раз больше клеток. Чтобы получить информативный мазок, нужно соблюсти следующие правила:

Материал для мазка берут перед бимануальным исследованием.

Не следует применять увлажняющие средства, чтобы не загрязнить материал.

Сначала проводят забор материала для цитологического исследова ния, а потом — для выявления возбудителей инфекций, передаю щихся половым путем.

При обильных выделениях из половых путей перед исследованием их удаляют большим тампоном.

Сначала берут соскоб с шейки матки, а потом — из цервикального канала.

Небольшие кровянистые выделения не влияют на результат цитоло гического исследования, но при обильном кровотечении исследова ние следует отложить.

Полученный материал равномерно распределяют по предметному стеклу, чтобы не было комков, и тут же фиксируют, пока мазок еще не высох. При использовании фиксирующих аэрозолей головку рас пылителя следует держать на расстоянии не менее 25 см от пред метного стекла, чтобы не нарушить расположение клеток.

Если при осмотре в зеркалах видны язвенные дефекты или экзофитный рост ткани, характерные для инвазивного рака, пациентку следует напра вить к специалисту, который определит целесообразность биопсии.

Новые технологии приготовления тонкослойных цитологических мазков методом жидкостной цитологии (материал помещается в специальный стабилизирующий раствор), обеспечивают повышенную чувствитель ность, снижают вероятность приготовления мазков, непригодных для исследования, позволяют проводить анализ на ВПЧ и повышают вероят ность распознавания ASCUS.

Анализ на ДНК ВПЧ: результаты скрининга мазков по Папаниколау на ДНК наиболее онкогенных типов ВПЧ (в том числе 16, 18, 31, 33 и 35) сравнили с результатами стандартных тонкослойных мазков по Папани колау, в которых была выявлена интраэпителиальная неоплазия (CIN степени) или рак (JAMA 2002;

288:1749). Оказалось, что тестирование на онкогенные типы ВПЧ обладает большей чувствительностью (91% против 61%), но меньшей специфичностью (73% против 82%).

50 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции АНАЛЬНЫЙ МАЗОК ПО ПАПАНИКОЛАУ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ И РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ У МСМ Рак прямой кишки во многом похож на рак шейки матки, в том числе тем, что тоже вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ). Несколько типов ВПЧ являются, по всей видимости, онкогенными;

поражения низкой степени выраженности часто прогрессируют до тяжелых, и мазок по Папаниколау в данном случае представляет собой эффективный скри нинговый метод (Am J Med 2000;

108:674). От 60% до 75% МСМ инфици рованы ВПЧ (J Infect Dis 1998;

177:361), и распространенность рака пря мой кишки в этой группе в 80 раз выше, чем среди населения в целом (Lancet 1998;

351:1833), причем среди МСМ, у которых количество лим фоцитов CD4 <500 мкл-1, показатели распространенности рака прямой кишки еще выше (AIDS 1998;

12:495). Для забора мазка в анус вводят щеточку, вынимают ее вращательным движением, соскабливая клетки, а затем фиксируют полученные клетки на предметном стекле или в специ альном растворе. Анализ результатов 8 серий анальных мазков по Папа николау показал, что чувствительность этого метода составляет 69–93%, а специфичность — 32–59% (Clin Infect Dis 2006;

43:223);

эти величины сопоставимы с чувствительностью и специфичностью цитологических мазков из шейки матки. В некоторых руководствах рекомендуется брать анальный мазок по Папаниколау у МСМ каждые 3 года, что по экономиче ской эффективности сравнимо со скринингом рака шейки матки (Am J Med 2000;

108:634). Исследования, проведенные позже, показали, что все ВИЧ-инфицированные мужчины подвержены риску развития рака прямой кишки, поэтому существуют рекомендации проводить цитологическое исследование соскоба со слизистой прямой кишки всем ВИЧ инфицированным мужчинам, независимо от того, вступали ли они когда либо в анальные сношения в качестве рецептивного партнера, особенно тем, у кого снижено количество лимфоцитов CD4 (Ann Intern Med 2003;

183:453). При обнаружении патологических изменений следует направить пациента на аноскопию высокого разрешения и биопсию (Clin Infect Dis 2004;

38:1490). Также важно, получает ли пациент ВААРТ, поскольку от этого в большой степени зависит ожидаемая продолжительность жизни (Dis Colon Rectum 2004;

47:1305).

Серологическое обследование на гепатит А. Серологическое обследова ние на гепатит А (обнаружение антител к ВГА всех классов) проводится для выявления лиц, восприимчивых к гепатиту А. Вакцинация против гепатита А показана всем восприимчивым к гепатиту A лицам из числа больных хроническим гепатитом С, потребителей инъекционных наркоти ков, МСМ, людей, страдающих нарушениями свертываемости крови и хроническими заболеваниями печени, и тех, кто планирует посещение территорий, эндемичных по гепатиту А (MMWR 1996;

45[RR-15]:1). Неко торые специалисты считают, что следует вакцинировать всех ВИЧ инфицированных, восприимчивых к гепатиту А. Антитела к ВГА класса IgG обнаруживаются у 62% ПИН и 32% МСМ (Clin Infect Dis 1997;

25:726;

MMWR 1999;

48:[RR-12]:1). Для диагностики острого гепатита предпочти тельнее определять антитела класса IgM к ВГА. Антитела класса IgG к ВГА начинают определяться через 8–16 недель.

Серологическое обследование на гепатит В. Все ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых отсутствуют антитела к ВГВ, должны быть вакцини рованы против гепатита В по стандартной схеме, включающей введение трех доз вакцины. При стандартном скрининговом обследовании опреде 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ляют антитела к HBcAg или HBsAg (MMWR 2002;

51[RR-6]:63). Антитела к ВГВ обнаруживаются у 35–50% МСМ, у 60–80% больных гемофилией, у 5–20% гетеросексуальных лиц, имеющих множество половых партнеров, и у 3–14% населения в целом. Ранее вакцинированным следует опреде лять концентрацию антител к HBsAg, однако следует помнить о том, что, титр поствакцинальных антител уменьшается со временем, но многие пациенты в течение нескольких лет после вакцинации сохраняют невос приимчивость к заражению гепатитом В даже при полном отсутствии антител, предположительно, благодаря формированию специфического клеточного иммунного ответа (Ann Intern Med 2005;

142:333). Метод вы явления антител к HBsAg обладает высокой специфичностью, однако сообщалось о случаях ложноотрицательных результатов из-за мутаций вируса гепатита В (J Med Virol 2006;

51:556). В настоящее время CDC рекомендует проводить ВИЧ-инфицированным пациентам серологиче ское обследование на антитела к HBsAg через 1–2 месяца после введе ния третьей дозы вакцины, чтобы удостовериться в эффективности вак цинации (MMWR 1999;

48:33). Вакцинация считается эффективной, если уровень антител к HBsAg 10 МЕ/мл (MMWR 2001;

50[RR-1]). Если титр антител недостаточен, показана ревакцинация тремя дозами вакцины по стандартной схеме (Ann Intern Med 1982;

97:362;

MMWR 2002;

51[RR 6]:64). Увеличивать дозу вакцины при проведении ревакцинации не реко мендуется. Защитный титр антител чаще не достигается у лиц старше лет (Clin Infect Dis 2002;

35:1368) и у ВИЧ-инфицированных, особенно при низких показателях количества лимфоцитов CD4 (Addiction 2002;

97:985;

Scand J Infect Dis 2004;

36:131).

Скрининговая диагностика хронического гепатита В. Анализ на маркер хронического гепатита В — HBsAg — следует проводить всем пациентам.

У пациентов с нарушениями функции печени неясной этиологии и отри цательным результатом анализа на HBsAg необходимо исключить диаг ноз хронического гепатита В при помощи теста на ДНК ВГВ. Распростра ненность хронического гепатита В составляет 0,2–1,0% среди населения в целом и 6–7% среди МСМ, ПИН и больных гемофилией.

У хронических носителей HBsAg следует определить показатели функции печени и маркеры репликации вируса (HBeAg и ДНК ВГВ), чтобы устано вить наличие показаний к биопсии печени и (или) началу терапии. Оказа ние помощи ВИЧ-инфицированным по поводу сочетанной инфекции ВГВ затруднено из-за частого применения антиретровирусных препаратов, обладающих активностью в отношении вируса гепатита В — ламивудина, эмтрицитабина и тенофовира.

Обследование на гепатит С (MMWR 2004;

53[RR-15]:1). Антитела к вирусу гепатита С обнаруживаются у 1,8% населения в целом, у 4–6% МСМ и у 70–90% ПИН и больных гемофилией. Все ВИЧ-инфицированные должны быть обследованы на антитела к вирусу гепатита C с помощью скринин говых тест-систем третьего поколения, основанных на методе ИФА. При обследовании лиц с сохранной функцией иммунной системы показатели чувствительности и специфичности тест-систем третьего поколения превышают 99%, но при обследовании лиц с выраженным иммунодефи цитом, например, при количестве лимфоцитов CD4 <100 мкл-1, возможны ложноотрицательные результаты (J Acquir Immune Defic Syndr 2002;

31:154). При подозрении на ложноотрицательный результат диагноз можно уточнить с помощью качественного теста на РНК ВГС (J Infect Dis 1994;

170:433;

Blood 1993;

82:1010). Для пациентов с положительными 52 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции результатами скрининга методом ИФА обычно рекомендуется подтвер ждение диагноза гепатита C с помощью качественного теста на РНК ВГС, но пациентам из групп риска по гепатиту С, у которых повышен уровень активности АЛТ, это необязательно. У качественных тестов на РНК ВГС порог обнаружения составляет 50–100 МЕ/мл. Отрицательный результат теста на РНК ВГС не позволяет исключить гепатит С, поскольку концен трация РНК ВГС может периодически снижаться до уровня ниже порога определения;

поэтому для исключения диагноза хронического гепатита С необходимо сделать анализ повторно. У количественных тестов на ВГС (рДНК или ПЦР на РНК) порог определения вирусной нагрузки составляет 500 МЕ/мл и они могут использоваться вместо качественных тестов на РНК ВГС для подтверждения диагноза. В основном они применяются для оценки эффективности проводимого лечения. См. также таблицу 2.18 на стр. 53. У пациентов с хроническим гепатитом С необходимо регулярно определять показатели функции печени. Кроме того, всех инфицирован ных ВГС следует вакцинировать против ВГА и ВГВ при отсутствии анти тел к этим вирусам. Перед началом терапии по поводу гепатита C паци енты должны пройти комплексное обследование (см. стр. 496).

Таблица 2.18. Тесты на ВГС Тест Стоимость Описание Выявляет перенесенный и текущий гепатит С. Чувст вительность тест-систем третьего поколения >99%.

ИФА недостаточно специфичен в группах населения с низкой распространенностью гепатита С;

для под ИФА на антитела к 25–45 долл. тверждения диагноза требуется дополнительное ВГС исследование другим методом. Методика обнаруже ния антител к ВГС с помощью рекомбинантного иммуноблоттинга мало пригодна для обследования ВИЧ-инфицированных пациентов.

Технология ОТ-ПЦР позволяет выявить РНК ВГС;

Качественные может давать ложноположительные и ложноотрица 160– тесты на РНК ВГС тельные результаты. Порог обнаружения — 50 МЕ/мл.

долл.

(ОТ-ПЦР) Обычно используется для подтверждения результатов исследования на антитела к ВГС.

Технологии ОТ-ПЦР и рДНК позволяют определить концентрацию вируса. Количественный тест методом ОТ-ПЦР менее чувствителен, чем качественный.

Порог обнаружения — 500 МЕ/мл;

у большинства Количественные больных хроническим гепатитом С вирусная нагрузка тесты на ВГС составляет 105–107 копий/мл. Уровень вирусной 160– нагрузки не позволяет спрогнозировать течение долл.

заболевания, его измеряют для контроля эффектив ПЦР или рДНК ности проводимой терапии. Уровень РНК ВГС позво ляет спрогнозировать ответ на терапию. Количествен ный тест на РНК ВГС в основном вытеснил качествен ный, поскольку он обладает достаточной чувствитель ностью и сравним по стоимости.

6 генотипов;

в США преимущественно распространена 200–250 инфекция вирусом генотипа 1 (70%), которая хуже Генотипирование долл. всего поддается лечению. Инфекции, вызванные вирусами генотипов 2 и 3, лечению поддаются лучше.

Серологическое обследование на токсоплазмоз. Серологическое обследование на токсоплазмоз (обнаружение антител к токсоплазме класса IgG) реко мендуется проводить для дифференциального диагноза осложнений на ЦНС, для выявления показаний к профилактике токсоплазмоза (Ann Intern Med 1992;

117:163) и для консультирования серонегативных пациентов по 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции поводу мер предосторожности. Рекомендуется определять титр антител класса IgG методом агглютинации, поскольку определять антитела класса IgM не имеет смысла, а реакция с красителем Сейбина-Фельдмана менее точна, чем агглютинационный тест. Антитела к токсоплазме обнаружива ются у 10–30% взрослого населения США;

ежегодный уровень серокон версии составляет около 1%. Чувствительность теста — 95–97%. Боль шинство случаев токсоплазмоза у пациентов со СПИДом представляют собой рецидивы латентной инфекции, которые наблюдаются у 20–47% больных с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1, имеющих антитела к токсоплазме и не получающих профилактического лечения (Clin Infect Dis 1992;

15:211;

Clin Infect Dis 2002;

34:103).

ВИЧ-инфицированным пациентам, у которых не были выявлены антитела к токсоплазме, серологическое обследование необходимо повторить при снижении количества лимфоцитов CD4 до 100 мкл-1 и ниже, если пациент не принимает атоваквон или ТМП-СМК с целью профилактики пневмоци стной пневмонии (Руководство USPHS/IDSA по профилактике оппортуни стических инфекций, 2002 год, MMWR 2002;

51:[RR-6]), или если нельзя исключить токсоплазменный энцефалит при отрицательных результатах предыдущих обследований.

Серологическое обследование на ЦМВ-инфекцию. Согласно Руководству USPHS/IDSA, рекомендуется проводить это обследование ВИЧ инфицированным пациентам с низким риском ЦМВ-инфекции, особенно тем, кто не относится к МСМ или ПИН (MMWR 2002;

51[RR-8]:17). Резуль таты серологического обследования позволяют: 1) выявить серонегатив ных пациентов для консультирования по профилактике ЦМВ-инфекции (хотя основная тема консультирования заключается в пропаганде безо пасного секса, как и при консультировании по поводу профилактики ВИЧ инфекции);

2) оценить вероятность развития ЦМВ-инфекции на поздних стадиях ВИЧ-инфекции;

3) выявить серонегативных лиц, которые при плановых гемотрансфузиях должны получать кровь, не содержащую антитела к ЦМВ, и препараты крови с уменьшенным содержанием лейко цитов (JAMA 2001;

285:1592). Антитела к ЦМВ обнаруживаются примерно у 50% взрослого населения США;

у МСМ и ПИН антитела к ЦМВ обнару живаются в 90% случаев (J Infect Dis 1985;

152:243;

Am J Med 1987;

82:593). Существует много методов выявления ЦМВ-инфекции, в том числе тесты на антиген р65, определение раннего антигена методом NASBA, посевы крови и мочи и обнаружение ДНК ЦМВ методом ПЦР в крови и моче. Однако пока нет способа, позволяющего с достаточной точностью предсказать риск развития ЦМВ-инфекции у ВИЧ-инфи цированных (J Clin Microbiol 2000;

38:563).

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Дефицит Г-6-ФД — наслед ственное заболевание, выражающееся в предрасположенности к разви тию гемолитической анемии после приема оксидантных препаратов, которые обычно назначаются пациентам с ВИЧ-инфекцией, таких как дапсон, примахин и ТМП-СМК. Более 150 патологических вариантов Г-6 ФД наследуются с Х-хромосомой, но чаще всего встречаются GdA-, кото рый обнаруживается у 10% чернокожих мужчин и 1–2% чернокожих жен щин, и Gdmed, распространенный в основном среди мужчин из средизем номорских стран (итальянцев, греков, сефардских евреев, арабов), уро женцев Индии и Юго-Восточной Азии. Большинство вариантов этого заболевания характеризуются умеренным гемолизом, который проходит без лечения, поскольку разрушаются только старые эритроциты и кост ный мозг в состоянии компенсировать потери эритроцитов даже при 54 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции продолжении приема лекарственных препаратов, вызвавших гемолиз.

Исключение составляет вариант Gdmed, при наличии которого может развиться гемолитический криз, угрожающий жизни больного. Умеренный гемолиз, характерный для GdA-, может стать клинически значимым при ВИЧ-инфекции, течение которой часто осложняется анемией, вызванной другими причинами. Тяжесть анемии также зависит от концентрации препарата в эритроцитах и от его окислительного потенциала. Чаще всего гемолиз провоцируют дапсон и примахин. Реже вызывают гемолиз сульфаниламиды. Дефицит Г-6-ФД может быть частичным, в этом случае противопоказания к терапии препаратами-оксидантами относительны.

Возможны следующие варианты скринингового обследования: 1) опреде лять активность Г-6-ФД всем пациентам при первичном обследовании;

2) определять активность Г-6-ФД только пациентам из группы риска по дефициту активности Г-6-ФД;

3) проводить обследование только в случа ях развития гемолитической анемии после приема определенных препа ратов. Обычно при такой форме гемолиза повышаются уровни непрямого билирубина и ЛДГ, снижается уровень гаптоглобина, обнаруживается метгемоглобинемия и ретикулоцитоз. В мазке периферической крови обнаруживаются типичные «укушенные» клетки (дегмациты). Во время гемолиза уровень Г-6-ФД обычно в норме, поскольку дефектные эритро циты разрушены, поэтому обследование следует проводить примерно через 30 дней после отмены препарата, спровоцировавшего гемолиз.

Некоторые лаборатории сообщают результат, выраженный в едини цах/грамм гемоглобина;

если он меньше трех, это означает тяжелый дефицит у мужчин и гомозиготных женщин;

другие лаборатории дают качественный результат.

Побочные действия лекарственных препаратов Прием антиретровирусных препаратов может привести к развитию сахар ного диабета, патологическим изменениям липидного баланса крови, повышающим риск ишемической болезни сердца и инсульта, лактацидозу с жировой дистрофией печени (нуклеозидные аналоги), периферической нейропатии и лекарственному гепатиту (см. стр. 128 и таблицу 4.30).

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 3. Профилактика заболеваний: антимикробная профилактика и вакцинопрофилактика Рекомендации из клинических стандартов USPHS/IDSA 2002 года по профилак тике оппортунистических инфекций у лиц, инфицированных вирусом иммуноде фицита человека (MMWR 2002;

51[RR-8]:1;

www.aidsinfo.nih.gov) Таблица 3.1. Категории, отражающие настоятельность рекомендаций и степень их научной обоснованности Рейтинг рекомендаций по их настоятельности и степени научной обоснованности Категория Определение Категории, отражающие настоятельность рекомендаций А Веские доказательства эффективности, клиническая значимость эффекта высока. Настоятельно рекомендуется во всех случаях.

В Ограниченные доказательства эффективности или веские доказательства эффективности, но клиническая значимость эффекта невысока. Рекомен дуется в большинстве случаев.

С Недостаточно данных для оценки эффективности;

либо эффективность доказана, но велик риск осложнений (побочное действие лекарственных средств, лекарственные взаимодействия) либо существуют более эффек тивные методы, сравнимые по стоимости. Может применяться в отдельных случаях.

D Ограниченные доказательства бесполезности или вреда для больного. В большинстве случаев не рекомендуется.

Е Веские доказательства бесполезности или вреда для больного. Настоя тельно не рекомендуется.

Категории, отражающие степень научной обоснованности рекомендаций I Данные по крайней мере одного надлежащим образом рандомизированно го и контролируемого клинического испытания II Данные по крайней мере одного хорошо спланированного клинического испытания без рандомизации, данные когортных аналитических исследо ваний или исследований методом «случай-контроль» (желательно, чтобы данные для обработки были получены в нескольких медицинских учрежде ниях), данные большого количества исследований методом анализа временных рядов или впечатляющих результатов неконтролируемых экспериментов.

III Мнения экспертов, основанные на клиническом опыте, данные описатель ных исследований или отчеты экспертных комиссий.

56 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Настоятельно рекомендуются (стандарты лечения) Pneumocystis jiroveci (P. carinii) ПРИМЕЧАНИЕ. Видовое название возбудителя пневмоцистной пневмо нии Pneumocystis carinii было изменено на Pneumocystis jiroveci (Stringer et al., Emerg Infect Dis 2002;

8:891). Поскольку аббревиатура РСР (Pneu mocystis Carinii Pneumonia) является общепринятой для обозначения пневмоцистной пневмонии в англоязычной медицинской литературе, ее было решено оставить без изменений, понимая как Pneumoсystis jiroveci Pneumonia.

ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1, пневмоцист ная пневмония или связанный с ВИЧ-инфекцией кандидозный стоматит в анамнезе или лихорадка неясного генеза в течение 2 недель (категория AII, см. таблицу 3.1).

СХЕМА ВЫБОРА: ТМП-СМК в дозе160/800 мг/сут или 80/400 мг/сут (AI) АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ:

ТМП-СМК 160/800 мг 3 раза в неделю (BI) Дапсон 100 мг 1 раз в сутки или 50 мг 2 раза в сутки (BI) Дапсон 50 мг ежедневно плюс пириметамин 50 мг 1 раз в неделю плюс лейковорин 25 мг 1 раз в неделю (BI) Дапсон 200 мг 1 раз в неделю плюс пириметамин 75 мг 1 раз в неделю плюс лейковорин 25 мг 1 раз в неделю (BI) Пентамидин (аэрозольная форма) 300 мг 1 раз в месяц через распыли тель Респиргард II. Препарат растворяют в 6 мл прилагаемого раство рителя и распыляют сжатым воздухом под давлением 3,5 атм (50 psi) со скоростью подачи воздуха 6 л/мин до полного высыхания резервуа ра (обычно 45 мин);

для уменьшения кашля и предупреждения брон хоспазма можно сделать 2 вдоха альбутерола (BI) Атоваквон 1500 мг внутрь 1 раз в сутки во время еды (N Engl J Med 1998;

339:1889) (BI) РИСК РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Ежегодный риск заболеть ПП повтор но при отсутствии антимикробной профилактики составляет 60–70%;

ежегодный риск развития первого эпизода ПП у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 при отсутствии антимикробной профилактики составляет 40–50%. Смертность среди пациентов, госпитализированных по поводу ПП и получающих соответствующее лечение, составляет 15– 20%. Антимикробная профилактика снижает риск заболевания в 9 раз, а показатели смертности пациентов, заболевших ПП несмотря на профи лактику, значительно ниже (Am J Respir Crit Care Med 1997;

155:60). Ос новные причины неудачи антимикробной профилактики — низкое количе ство лимфоцитов CD4 (меньше 50 мкл-1) и несоблюдение пациентом режима профилактического приема препаратов (JAMA 1995;

273:1197;

Arch Intern Med 1996;

156:177). Доказана эффективность ТМП-СМК в отношении снижения частоты бактериальных инфекций и токсоплазмоза.

Препарат активен против Nocardia, Legionella, большинства видов Salmo nella, большинства штаммов метициллин-чувствительных S. aureus, внебольничных штаммов метициллин-резистентных S. aureus (в США зарегистрировано 300 штаммов), многих грамотрицательных палочек, большинства штаммов H. influenzae и почти 70% штаммов S. pneumoniae.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Ни одна из других схем профилактики ПП не обладает таким спектром активности.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Серьезные побочные эффекты, служащие основанием для отмены препарата, наблюдаются у 25–50% пациентов, принимающих ТМП-СМК, у 25–40% пациентов, принимающих дапсон, и у 2–4% пациентов, принимающих аэрозоль пентамидина (N Engl J Med 1995;

332:693). Если побочные эффекты ТМП-СМК не представляют угрозу для жизни, антимикробную профилактику продолжают (при усло вии переносимости пациентом). Пациенты, у которых развивались побоч ные эффекты ТМП-СМК в прошлом, должны попробовать начать прини мать его снова, возможно, после проведения десенсибилизации (см. стр.

387–388). Тактика постепенного увеличения дозы препарата снижает частоту сыпи и лихорадки примерно вдвое (J Acquir Immune Defic Syndr 2000;

24:337). Это говорит о том, что большинство побочных эффектов не являются аллергическими, в том числе опосредованными иммуноглобу лином Е. Пациенты, принимающие дапсон, должны быть обследованы на дефицит Г-6-ФД, если относятся к группе риска. Пиримета мин/сульфадоксин (Фанзидар) применяется редко из-за риска развития тяжелых реакций гиперчувствительности.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Пациенты, у которых количество лимфоцитов CD4 в течение не менее 3 месяцев выше 200 мкл-1, могут без ущерба для здоровья прекратить как первичную (AI) (N Engl J Med 1999;

340:1301;

Lancet 1999;

353:1293;

Lancet 1999;

353:201;

J Infect Dis 2000;

181:1635), так и вторичную профилактику ПП (BII) (N Engl J Med 2001;

344:159;

N Engl J Med 2001;

344:168). При падении количест ва лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл-1 профилактический прием препаратов следует возобновить (АIII). При проведении метаанализа результатов контролируемых исследований, в которых изучались, в том числе, по следствия прекращения профилактики ПП, было обнаружено, что риск заболевания у продолжавших и прекративших профилактику ПП пациен тов с количеством лимфоцитов CD4 выше 200 мкл-1 практически одинаков (Clin Infect Dis 2001;

33:1901). Заболеваемость составила 19,1 против 18, случаев ПП на 1000 пациенто-лет для первичной профилактики и 43, против 41,9 случаев на 1000 пациенто-лет для вторичной профилактики.

Частота побочных реакций составила 34,5 против 8,6 случаев на пациенто-лет, что говорит в пользу прекращения ПП. В отношении вто ричной профилактики — анализ 96 историй болезни пациентов, средний период наблюдения за которыми составил 42 месяца, не выявил риска ПП (AIDS 2004;

18:2047). Из последних публикаций: среди 78 пациентов, за которыми велось наблюдение в течение 40 месяцев (в среднем), не было ни одного случая ПП (AIDS 2004;

18:2047).

РИСК ЗАРАЖЕНИЯ. Некоторые специалисты рекомендуют избегать длительных тесных контактов восприимчивых пациентов с больными ПП, подразумевая совместное проживание (N Engl J Med 2000;

342:1416;

Am J Respir Crit Care Med 2000;

162:167;

Emerg Infect Dis 2004;

10:1713). Дан ная рекомендация не подтверждается результатами последних исследо ваний (JAMA 2001;

286:2450).

58 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции M. tuberculosis ФАКТОРЫ РИСКА (MMWR 1998;

47:[RR-20]). Положительный результат туберкулиновой пробы (уплотнение 5 мм) при отсутствии противотубер куленой профилактики или лечения в прошлом (АI), недавний контакт с больным активной формой туберкулеза (AII), выздоровление от туберку леза при отсутствии адекватного лечения (AII) (MMWR 2000;

49[RR-6]).

Вероятность активной формы туберкулеза у пациентов с положительной туберкулиновой пробой увеличивается в 7–80 раз при сочетанной ВИЧ инфекции (Lancet 2000;

356:470;

MMWR 2000;

49[RR-6]). Активная форма туберкулеза, по-видимому, ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции (J Acquir Immune Defic Syndr 1998;

19:361;

BMJ 1995;

311:1468;

J Infect Dis 2004;

190:869). ВИЧ-инфицированные, находящиеся в тесном контакте с больными активной формой туберкулеза, должны быть обследованы на активный туберкулез и получать лечение от латентного туберкулеза независимо от результатов туберкулиновой пробы.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ. По данным Кокрановского обзора по профилактике тубекулеза у больных СПИДом, отношение шансов развития активной формы туберкулеза у получавших и не получавших профилактику пациентов с положительной туберкулиновой пробой со ставляет 0,38. Были проанализированы результаты 11 клинических ис следований, включавших 8130 пациентов. Показатели эффективности различных режимов профилактики были сопоставимы (Cochrane Database Syst Rev 2004, CD000171).

СХЕМЫ ВЫБОРА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, СОБЛЮДАЮЩИХ РЕЖИМ ЛЕЧЕНИЯ И С БОЛЬШОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ СПОСОБНЫХ ПРОЙТИ ПОЛНЫЙ 9-МЕСЯЧНЫЙ КУРС ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ (MMWR 2000;

49[RR-6];

MMWR 2001;

50:773) Изониазид 300 мг + пиридоксин 50 мг внутрь 1 раз в сутки в течение месяцев (AII) или Изониазид 900 мг + пиридоксин 100 мг внутрь 2 раза в неделю в тече ние 9 месяцев (BII).

СХЕМЫ ВЫБОРА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, НЕ ПРИНИМАЮЩИХ ИП ИЛИ ННИОТ, КОТОРЫЕ ВРЯД ЛИ СМОГУТ ЗАВЕРШИТЬ ПОЛНЫЙ 9 МЕСЯЧНЫЙ КУРС ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИЗОНИАЗИДОМ Рифампицин 600 мг 1 раз в сутки + пиразинамид 15–20 мг/кг 1 раз в сутки в течение 2 месяцев (AI). О применении рифамицинов на фоне ВААРТ см. стр. 347, 348, 448. Комбинации рифампицина или рифабу тина с пиразинамидом часто вызывают лекарственный гепатит у не инфицированных ВИЧ пациентов, поэтому на фоне их приема необхо димо часто определять лабораторные показатели функции печени (см.

ниже).

Альтернативная схема: рифампицин 600 мг/день в течение 4 месяцев (BII). Нет опыта применения у ВИЧ-инфицированных;

опасность разви тия резистентности к рифампицину.

ПОСЛЕ КОНТАКТА СО ШТАММОМ M. TUBERCULOSIS, УСТОЙЧИВЫМ К ИЗОНИАЗИДУ: рифампицин + пиразинамид в течение 2 месяцев (в указанных выше дозах) (AI). Альтернативные схемы: рифабутин + пира зинамид (в указанных выше дозах в течение 2 месяцев) (BIII);

рифабутин 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 300 мг/сут внутрь в течение 4 месяцев (CIII). См. ниже указания о необхо димости частого определения лабораторных показателей функции пече ни на фоне приема этих препаратов, а также рекомендации по примене нию рифамицинов на фоне ВААРТ (см. стр. 347, 348, 448).

ПОСЛЕ КОНТАКТА СО ШТАММОМ M. TUBERCULOSIS, УСТОЙЧИВЫМ К ИЗОНИАЗИДУ И РИФАМИЦИНУ назначаются два препарата, к кото рым такой штамм предположительно чувствителен: этамбутол + пирази намид или левофлоксацин + пиразинамид. Левофлоксацин применяется в дозе 500 мг два раза в сутки (Arch Chest Dis 2002;

57:39). Моксифлокса цин также обладает хорошей активностью против микобактерий (Antim icrob Agents Chemother 1999;

43:85).

БЕРЕМЕННОСТЬ: назначать схемы с изониазидом.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ПРИНИМАЮЩИМИ ПИРАЗИНАМИД И РИФАМПИЦИН (РИФАБУТИН). Среди пациентов, получавших двухме сячный курс пиразинамида и рифампицина, было зарегистрировано случаев развития тяжелого лекарственного гепатита, из которых 7 закон чились летальным исходом (MMWR 2001;

50:733;

MMWR 2002;

51:998;

Am Rev Respir Crit Care Med 2001;

164:1319). Нет данных о том, чтобы у кого-либо из этих пациентов была ВИЧ-инфекция или сопутствующий активный вирусный гепатит;

у 3 пациентов в анамнезе были нарушения функции печени на фоне приема изониазида. Последующий анализ данных этого исследования показал, что только у 15 из 721 ВИЧ инфицированных пациентов, получавших комбинацию рифампицина и пиразинамида, активность АЛТ была выше 250 ЕД/л. Это показатель был приблизительно таким же, как в группе пациентов, получавших изониазид (12 из 745). Отсюда был сделан вывод, что у ВИЧ-инфицированных паци ентов, получающих комбинацию рифампицина и пиразинамида, лекарст венный гепатит развивается редко (Clin Infect Dis 2004;

39:561). Как след ствие, эта схема противотуберкулезной профилактики остается схемой выбора для ВИЧ-инфицированных пациентов, которые, скорее всего, не смогут пройти полный 9-месячный курс противотуберкулезной профилак тики изониазидом, при условии отсутствия каких-либо нарушений функ ции печени на фоне приеме изониазида в прошлом. Пациента следует осматривать до начала профилактического курса, затем через 2, 4, 6 и недель;

уровень билирубина и активность АЛТ измеряют до начала про филактического приема препаратов, затем через 2, 4 и 6 недель. Если уровень активности АЛТ в 5 раз превышает верхнюю границу нормы, профилактический прием препаратов у пациентов, не имеющих симпто мов туберкулеза, следует прекратить, как и при любом повышении актив ности АЛТ при развитии симптомов гепатита (MMWR 2002;

51:998). О случаях тяжелого нарушения функции печени на фоне этой схемы следу ет сообщать в CDC по телефону 404-639-8116.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАБЛЮДЕНИЮ ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ПРИНИМАЮЩИМИ ИЗОНИАЗИД. Ежемесячные врачебные осмотры.

Определение уровня билирубина, активности АЛТ, АСТ и общий анализ крови при первичном обследовании, через 3 месяца от начала противо туберкулезной профилактики и по показаниям. Необходимо активно опрашивать пациента о симптомах гепатита: желтухе, темной моче, тошноте, рвоте, болях в животе и лихорадке, продолжающейся более дней. Изониазид отменяют, если уровень активности АЛТ в 5 раз превы шает верхнюю границу нормы при отсутствии симптомов гепатита или 60 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции если уровень активности АЛТ в 3 раза превышает верхнюю границу нормы при развитии симптомов гепатита.

Toxoplasma gondii ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 плюс нали чие антител класса IgG к T. gondii. До появления ВААРТ ежегодная забо леваемость токсоплазменным энцефалитом среди пациентов с низким количеством лимфоцитов CD4, не получавших антимикробную профилак тику, составляла 33% (J Infect Dis 1996;

173:91;

Clin Infect Dis 2001;

33:1747).

СХЕМА ВЫБОРА: ТМП-СМК 160/800 мг ежедневно (AII) АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ:

ТМП-СМК 80/400 мг ежедневно (BIII) Дапсон 50 мг внутрь ежедневно + пириметамин 50 мг 1 раз в неделю + лейковорин 25 мг 1 раз в неделю (BI) Дапсон 200 мг внутрь 1 раз в неделю + пириметамин 75 мг внутрь 1 раз в неделю + лейковорин 25 мг внутрь 1 раз в неделю Атоваквон 1500 мг ежедневно ± пириметамин 25 мг ежедневно + лей коворин 10 мг ежедневно (CIII) ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Безопасность прекраще ния первичной и вторичной профилактики токсоплазмоза после восста новления числа клеток иммунной системы подтверждается результатами исследований (Lancet 2000;

355:2217;

J Infect Dis 2000;

181:1635;

AIDS 1999;

13:1647;

AIDS 2000;

14:383;

Ann Intern Med 2002;

137:239).

Первичная профилактика: отменить антимикробную профилактику, если у пациента более трех месяцев количество лимфоцитов CD4 ста бильно превышает 200 мкл-1 (AI);

возобновить при падении количества лимфоцитов CD4 <100–200 мкл-1 (AIII).

Поддерживающая терапия: отменить прием препаратов, если у паци ента количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 200 мкл-1 в течение 6 месяцев, при условии завершения полного курса начальной терапии продолжительностью 6 недель и отсутствии симптомов ток соплазмоза (CIII). Некоторые специалисты рекомендуют при принятии решения о прекращении профилактики учитывать результаты МРТ.

При снижении количества лимфоцитов CD4 до величины <200 мкл- профилактический прием препаратов следует возобновить (AIII).

Комплекс M. avium ФАКТОРЫ РИСКА: Количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1. Заболевае мость МАК-инфекцией среди пациентов с количеством лимфоцитов CD <50 мкл-1, не получающих ВААРТ или хиимопрофилактику, составляет 20– 40% (J Infect Dis 1997;

176:126;

Clin Infect Dis 1993;

17:7).

СХЕМА ВЫБОРА: кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки (AI) или азитромицин 1200 мг 1 раз в неделю внутрь (AI). Примечание: врачи следуют рекомендациям по проведению антимикробной профилактики МАК-инфекции только в 50% случаев;

рекомендации по профилактике ПП выполняются в 80% случаев (N Engl J Med 2000;

342:1416).

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ: рифабутин 300 мг/сут внутрь (BI) или азитромицин 1200 мг 1 раз в неделю плюс рифабутин 300 мг/сут (CI) (см.

дозы рифабутина при одновременном приеме с ИП или ННИОТ на стр.

448). Следует соблюдать осторожность при назначении рифабутина в сочетании с кларитромицином из-за взаимодействия этих препаратов, приводящего к снижению уровня кларитромицина (J Infect Dis 2000;

181:1289).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Можно отменить первич ную и вторичную профилактику МАК-инфекции после восстановления числа клеток иммунной системы без ущерба для пациента (CII) (N Engl J Med 1998;

338:853;

N Engl J Med 2000;

342:1085;

Ann Intern Med 2000;

133:493;

J Infect Dis 1998;

178:1446;

HIV Med 2004;

5:278).

Первичная профилактика: отменить профилактический прием препа ратов, если у пациента более трех месяцев количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 100 мкл-1 (AI);

возобновить при падении ко личества лимфоцитов CD4 до величины <100 мкл-1 (AIII). В ходе иссле дования, в котором проводилось наблюдение за самой большой груп пой пациентов (592 человека) в течение наиболее длительного време ни (в среднем 2,5 года), был зарегистрирован только один случай МАК бактериемии после прекращения первичной профилактики (Clin Infect Dis 2005;

41:549).

Поддерживающая терапия: отменить прием препаратов, если у паци ента количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 100 мкл-1 в течение >6 месяцев, при условии завершения полного годового курса начальной терапии и отсутствии симптомов МАК-инфекции (CIII). Неко торые специалисты рекомендуют перед принятием решения о прекра щении терапии выполнить посев крови на МАК-инфекцию несмотря на отсутствие симптомов. Возобновить профилактику при снижении коли чества лимфоцитов CD4 до величины <100 мкл-1 (AIII).

Вирус varicella-zoster ФАКТОР РИСКА (ПЕРВИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ): тесный контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем при отутствии антител к VZV или при отсутствии в анамнезе симптомов первичной или вторичной инфекции, вызванной вирусом varicella-zoster (если нет результатов серологических тестов).

СХЕМА ВЫБОРА: иммуноглобулин, обогащенный антителами к вирусу varicella-zoster, 625 ЕД пациентам с массой тела >40 кг и 500 ЕД пациен там с массой тела <40 кг внутримышечно не позже 96 часов после контак та, лучше не позже 48 часов (AIII).

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА ПРОТИВОВИРУСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ.

Профилактика ацикловиром была рекомендована в Руководстве USPHS/IDSA 1995 года, но из обновленной версии 1999 года эта реко мендация была удалена по причине отсутствия клинических данных в поддержку эффективности.

62 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Вакцинопрофилактика Таблица 3.2. Рекомендации по вакцинации ВИЧ-инфицированных Вакцины ВИЧ-инфицированные Гепатит А Рекомендуется Гепатит В Рекомендуется Грипп FluMist Противопоказана В/м Рекомендуется Живая ослабленная Противопоказана MMR/MR/M/R* Противопоказана Менингококковая вакцина Применяется по показаниям Пневмококковая вакцина Рекомендуется при кол-ве CD4 >200 мкл- Вакцина против столбняка и дифтерии Рекомендуется Вакцина против ветряной оспы (Varivax) Противопоказана Вакцина против оспы Противопоказана * MMR = вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи;

MR = вакцина против кори и краснухи;

M = вакцина против кори;

R = вакцина против краснухи S. pneumoniae ФАКТОР РИСКА: ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфицированные в 50–100 раз чаще болеют инвазивной пневмококковой инфекцией, чем население в целом (Ann Intern Med 2000;

132:182;

J Infect Dis 1996;

173:857;

J Acquir Immune Defic Syndr 2001;

27:35;

AM J Respir Crit Care Med 2000;

162:2063).

ВАКЦИНА ВЫБОРА. Пневмовакс (Pneumovax) 0,5 мл внутримышечно однократно (количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 — BII;

количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 — CIII).

РЕВАКЦИНАЦИЯ. При увеличении количества лимфоцитов CD4 до >200 мкл-1, если вакцинация была проведена при количестве лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 (CIII) (MMWR 1999;

[RR-10]:16). Ревакцинировать реко мендуется каждые 3–5 лет (N Engl J Med 2000;

342:1416), хотя доказа тельств эффективности ревакцинации не получено.

ДРУГИЕ ВАКЦИНЫ. 7-валентная протеин-конъюгированная пневмокок ковая вакцина, одобренная FDA в марте 2000 года рекомендована для применения только у детей. Исследование применения этой вакцины у взрослых не выявило преимуществ по сравнению с Пневмоваксом с точки зрения антительного ответа (Vaccine 2001;

20:545).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ. Результаты исследований применения пневмококковой вакцины у ВИЧ-инфицированных противоречивы. В отчете CDC говорится об эффективности в 49% случаев (Arch Intern Med 2000;

160:2633), однако другие исследователи сообщают о невысокой эффективности вакцинации пациентов с иммунодефицитом (N Engl J Med 1986;

315:1318;

JAMA 1993;

270:1826), а в ходе контролируемого иссле дования, проведенного в Уганде, было обнаружено повышение частоты 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции пневмококковых заболеваний у вакцинированных пациентов (Lancet 2000;

355:2106). У пациентов с хорошим ответом на ВААРТ также наблюается хороший серологический ответ на введение вакцины Пневмовакс (Vaccine 2006;

24:2563). Результаты долгосрочного наблюдения показывают, что в группе вакцинированных Пневмоваксом общая заболеваемость пневмо ниями (любой этиологии) выше в 1,6 раза, но вместе с этим было зареги стрировано парадоксальное увеличение продолжительности жизни в этой группе (AIDS 2004;

18:1210). В другой публикации о проведенном в Уган де исследовании указывается, что Пневмовакс обладает низкой антиген ной активностью (J Infect Dis 2004;

190:707). Учитывая противоречивые данные об эффективности Пневмовакса и отсутствие очевидных побоч ных эффектов от вакцинации, Экспертная комиссия по составлению рекомендаций по профилактике и лечению оппортунистических инфекций продолжает рекомендовать применение этой вакцины, но приоритет этой рекомендации снижен (CIII), и показатели вакцинопрофилактики Пневмо ваксом более не должны использоваться для оценки качества оказания медицинской помощи (Clin Infect Dis 2000;

30:51).

Гепатит В ФАКТОРЫ РИСКА: отсутствие антител к HBcAg или HBsAg.

ВАКЦИНА ВЫБОРА: Recombivax HB 10 мкг внутримышечно х 3 раза (по схеме «0–1–6 месяцев») (BII) или Engerix-B 20 мкг внутримышечно х раза (BII).

Грипп ГРУППА РИСКА. Все пациенты ежегодно.

ВАКЦИНА ВЫБОРА: вакцина против гриппа 0,5 мл внутримышечно каждый год, лучше в октябре – ноябре (BIII). Клиническое исследование, проведенное в 2002–2003 гг., выявило хороший гуморальный иммунный ответ на введение вакцины даже у пациентов с низким количеством лимфоцитов CD4 (J Acquir Immune Defic Syndr 2005;

39:167). Обзор опубликованных научных статей выявил, что эффективность вакцинации составляет от 27 до 78% (BMC Infect Dis 2006;

11:138).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ. Хотя экспертная комис сия по составлению рекомендаций по профилактике и лечению оппорту нистических инфекций рекомендует применять амантадин 100 мг внутрь два раза в сутки (CIII) или ремантадин 100 мг внутрь два раза в сутки (CIII), эти препараты не следует назначать для профилактики, поскольку в 2005–2006 годах более 90% штаммов вируса гриппа были к ним рези стентны (JAMA 2006;

295:891). Занамивир (Реленца, 10 мг в сутки, ингаля ция) и осельтамивир (Тамифлю, 75 мг/сут) активны в отношении боль шинства штаммов вируса гриппа типа B и штаммов типа А, и одобрены FDA для профилактики и лечения гриппа.

64 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Гепатит А ГРУППЫ РИСКА: 1) МСМ, 2) потребители наркотиков (инъекционных и неинъекционных), 3) лица с хроническими заболеваниями печени, в том числе хроническими гепатитами В и С (MMWR 2002;

51[RR-6]:61). Вос приимчивость определяется полным отсутствием антител к ВГА любого класса, она есть у 33% взрослых американцев. Некоторые специалисты рекомендуют проводить вакцинопрофилактику всем восприимчивым лицам (у которых получен отрицательный результат полного серологиче ского обследования на антитела к ВГА).

ВАКЦИНА ВЫБОРА: вакцина против гепатита А 0,5 мл внутримышечно раза с шестимесячным интервалом (BIII).

Не рекомендуются для большинства пациентов;

могут применяться в отдельных случаях Гистоплазмоз ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 плюс прожи вание на эндемичной территории. Заболеваемость гистоплазмозом со ставляет 2–5% среди не получающих ВААРТ больных СПИДом, которые проживают на Среднем Западе и в Пуэрто-Рико (Clin Infect Dis 2000;

30:S5).

РЕКОМЕНДАЦИЯ. Можно назначить первичную профилактику при коли честве лимфоцитов CD4 <100 мкл-1, проживании на эндемичной террито рии, наличии профессионального или другого особого риска.

СХЕМА ВЫБОРА: итраконазол 200 мг/сут внутрь (AI). В качестве альтер нативной схемы применяется амфотерицин B 1 мг/кг 1 раз в неделю (AI).

Кокцидиоидомикоз ФАКТОР РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <250 мкл-1 (J Infect Dis 2000;

181:1428) плюс пребывание на эндемичной территории (Юго-Восток США). В эндемичных районах ежегодная заболеваемость больных СПИДом, не получающих терапии, составляет около 4%;

ежегодная заболеваемость больных ВИЧ-инфекцией не в стадии СПИДа — 0,2%;

ежегодная заболеваемость населения в целом — 0,015% (J Infect Dis 2000;

181:1428).

РЕКОМЕНДАЦИЯ. Первичная профилактика не рекомендуется.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 4. Антиретровирусная терапия Рекомендации по антиретровирусной терапии Составлены на основании клинических стандартов Министерства здраво охранения и социальных служб (DHHS) от 10 октября 2006 года (http://www.aidsinfo.nih.gov) и Американского отделения Международного общества борьбы со СПИДом (IAS-USA) (JAMA 2006;

296:827).

Цели терапии КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: увеличить продолжительность жизни больных и улучшить качество жизни.

ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: снизить вирусную нагрузку до минималь ного уровня (предпочтительно до <50 копий/мл) и удерживать ее на этом уровне в течение как можно более длительного времени, с тем чтобы остановить или замедлить прогрессирование заболевания и предотвра тить или отсрочить формирование резистентности вируса к препаратам.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: восстановить функцию иммунной систе мы, как количественные показатели (повышение количества лимфоцитов CD4 до нормального уровня), так и качественные (восстановление адек ватного патоген-специфического иммунного ответа).

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: составлять комбинированные схемы лече ния таким образом, чтобы достичь клинических, вирусологических и иммунологических целей и при этом сохранить возможности использова ния как можно более широкого спектра антиретровирусных препаратов в дальнейшем, снизить риск побочных эффектов и токсичного действия препаратов и облегчить пациенту соблюдение режима лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ: уменьшить число случаев передачи ВИЧ.

Показания к терапии (см. таблицу 4.3 (клинические стандарты DHHS), таблицу 4.4 (клинические стандарты IAS-USA) и таблицу 4.5 (клинические стандарты ВОЗ)) При решении вопроса о начале терапии учитывают количество лимфоци тов CD4, клиническую симптоматику и уровень вирусной нагрузки. Пред полагается, что пациент хочет начать терапию и готов к этому, а также осознает чрезвычайную важность соблюдения режима приема препара тов.

Согласно клиническим стандартам, при решении вопроса о начале тера пии необходимо в первую очередь учитывать количество лимфоцитов CD4 — это наиболее важный показатель. Во всех клинических стандартах количество лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл-1 является абсолютным пока занием к началу терапии;

это пороговое значение было установлено на основании достаточного количества данных ретроспективных когортных исследований. В большинстве клинических стандартов рекомендуется предлагать ВААРТ пациентам с количеством лимфоцитов CD4 от мкл-1 до 350 мкл-1. Результаты исследований такого подхода дают проти воречивые результаты (JAMA 2001;

286:2560;

JAMA 2001;

286:2568;

AIDS 2002;

16:1371;

Ann Intern Med 2003;

138:620;

AIDS 2001;

15:2551;

J Infect 66 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Dis 2004;

190:1043;

Lancet 2002;

360:119;

Lancet 2003;

362:679;

AIDS 2002;

16:2455;

JAMA 2001;

286:2568).

При решении вопроса о начале терапии при количестве лимфоцитов 200– 350 мкл-1 учитывают величину вирусной нагрузки, динамику показателей количества лимфоцитов CD4, возраст пациента, близость количества лимфоцитов CD4 к величине 200 мкл-1, готовность пациента начать тера пию (т. е. вероятность соблюдения режима терапии), принадлежность к группам высокого риска передачи ВИЧ (например, ПИН). (На сайте www.art-cohort-collaboration.org можно воспользоваться специальной программой-калькулятором, позволяющей рассчитать величину риска прогрессирования заболевания и наступления смерти;

эта программа была разработана на основе анализа данных 13 когортных исследований, то есть данных более чем 9000 получавших начальную схему ВААРТ пациентов.) Основные разногласия вызывает вопрос о том, следует ли начинать терапию пациентам с количеством лимфоцитов, превышающим пороговую величину 350 мкл-1. Аргументы в пользу раннего начала тера пии: 1) в модельных исследованиях были установлены долгосрочные клинические и экономические преимущества (AIDS 2003;

17:1863;

Lancet 2003;

360:119;

J Infect Dis 2004;

190:1046);

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.