WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 |

«Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2007 Джон Бартлетт, доктор медицины, профессор медицины и эпидемиологии, заведующий кафедрой инфекционных болезней факультета клинической медицины Медицинской ...»

-- [ Страница 12 ] --

144:705). Тогда было обнаружено, что вирусом гепатита С инфицированы 1,6% процента населения США или почти 4 миллиона человек, из кото рых 3,2 миллиона больны хроническим гепатитом С. Наибольшему риску подвержены ПИН, среди которых было выявлено 770 000 инфицирован ных вирусом гепатита С. У 57,5% ПИН есть антитела к вирусу гепатита С.

Сочетанная инфекция вирусом ВИЧ и вирусом гепатита С встречается часто, поскольку оба вируса передаются одинаково: с кровью, при поло вом контакте и перинатальным путем. Однако вероятности передачи вирусов каждым из этих путей очень сильно различаются (см. ниже).

Частота передачи ВИЧ и вируса гепатита С (при отсутствии лечения или профилактики) ВИЧ Вирус гепатита С Укол инфицированной иглой 0,3% 3% От мужчины женщине 13% в год 3% в год в дискордантных парах Перинатальный путь передачи 20–30% 2–5% ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТА С. У 5–25% больных гепатитом С в течение 20 лет от начала заболевания формируется цирроз печени;

после появления цирротических изменений вероятность развития пече ночной недостаточности составляет 1–2% в год, а гепатоцеллюлярной карциномы — 1–7% в год (N Engl J Med 1995;

332:1463;

N Engl J Med 1992;

327:1906;

N Engl J Med 1999;

340:1228;

Gastroenterology 1997;

112:463). У ВИЧ-инфицированных уровень вирусной нагрузки ВГС в це лом выше, чем у неинфицированных ВИЧ, и вероятность развития цирро за, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы у ВИЧ инфицированных выше в 3 раза (Clin Infect Dis 2001;

33:240;

Lancet 1997;

350:1425;

J Infect Dis 1996;

174:690;

Blood 1994;

84:1020;

J Infect Dis 2000;

181:844;

J Acquir Immune Defic Syndr 1993;

6:602;

J Infect Dis 1999;

179:1254;

Clin Infect Dis 2001;

22:562;

J Infect Dis 2001;

183:1112;

Clin Infect Dis 2004;

38:128). Другие факторы, повышающие вероятность более быстрого прогрессирования вирусного гепатита С, включают принадлеж ность к мужскому полу, потребление алкоголя более 50 г/сут, возраст старше 35 лет и низкое количество лимфоцитов CD4 (Clin Infect Dis 2004;

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 38:128). Важно отметить, что гепатит С практически не влияет (или ока зывает незначительное влияние) на прогрессирование ВИЧ-инфекции и осложняющих ее заболеваний, а также не влияет на эффективность ВААРТ (JAMA 2002;

288:199). В нескольких исследованиях была установ лена статистически значимая разница между показателями смертности лиц с сочетанной инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита С и лиц только с ВИЧ-инфекцией, однако частично это наблюдение объясняется потреб лением инъекционных наркотиков, которое в большей степени характер но для лиц с сочетанной инфекцией (J Acquir Immune Defic Syndr 2003;

33:365). По данным обзора, сделанного Администрацией по делам вете ранов США, у лиц с сочетанной инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита С цирроз печени развивается в 10 раз, а рак печени в 5 раз чаще, чем у лиц только с гепатитом С (Arch Intern Med 2004;

164:2349). Частота развития цирроза печени в эпоху ВААРТ увеличилась в 19 раз. Однако, по другим данным, применение ВААРТ привело к значимому снижению смертности от болезней печени (Lancet 2003;

362:1708).

ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ, ВХОДЯЩИХ В СХЕМЫ ВААРТ:

см. стр. 129. Прием антиретровирусных препаратов, особенно ингибито ров протеазы, увеличивает риск бессимптомного повышения уровней активности печеночных трансаминаз у пациентов с сочетанной инфекци ей ВИЧ и вирусом гепатита С (JAMA 2000;

283:74;

AIDS 2000;

14:2895;

J Acquir Immune Defic Syndr 2001;

27:426). Тем не менее, результаты круп ного когортного исследования с участием лиц с сочетанной инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита С показали, что активность трансаминаз часто спонтанно возвращается к норме даже при продолжении приема ИП, при этом не было зарегистрировано ни одного случая развития необратимой печеночной недостаточности (JAMA 2000;

283:74). Четко сформулирован ного перечня рекомендаций по проведению антиретровирусной терапии пациентам с сочетанной инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита С не суще ствует, хотя широко применяется рекомендация об отмене гепатотоксич ных антиретровирусных препаратов в случае появления клинических симптомов гепатита, или если уровень активности какой-либо из печеноч ных трансаминаз превышает либо в 5 раз верхнюю границу нормы, либо в 3,5 раза уровень активности перед началом лечения. У большинства пациентов, у которых степень повышения активности трансаминаз соот ветствует 3–4 степени тяжести лекарственного гепатита, клинические симптомы отсутствуют (J Infect Dis 2002;

186:23). В этих случаях необхо димо исключить другие причины поражения печени (гепатиты A и B, оппортунистические инфекции, алкогольное поражение печени, прием других гепатотоксичных препаратов), после чего отменить прием анти ретровирусных препаратов, если не была найдена другая причина, кото рую можно устранить. Если после отмены АРТ уровень активности АЛТ не меняется или возрастает, следует рассмотреть возможность проведе ния биопсии печени и начала терапии гепатита С. Если же уровень актив ности АЛТ снижается, назначают новую схему АРТ и тщательно следят за изменениями активности АЛТ на фоне лечения. Невирапин — единствен ный антиретровирусный препарат, который многие специалисты относят к числу противопоказанных пациентам с заболеваниями печени, включая сочетанную инфекцию вирусом гепатита С, однако нет данных, подтвер ждающих, что вирус гепатита С играет какую-либо роль в развитии некро за печени, который относится к числу побочных эффектов этого препара та (Lancet 2004;

363:1253;

J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

36: 772).

Пациентам с заболеваниями печени TPV/r следует назначать с осторож ностью.

496 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ Пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита С следует 1) убеждать отказаться от употребления алкоголя;

2) инфор мировать о мерах профилактики передачи обеих инфекций (использо вание презервативов и отказ от использования общих игл);

3) вакцинировать против гепатита В и гепатита А при наличии воспри имчивости;

4) обследовать для оценки степени тяжести поражения пе чени и выявления показаний к лечению. Обследование пациентов с циррозом печени по возможности должно включать определение уров ней альфа-фетопротеина или ультразвуковое исследование печени для выявления гепатоцеллюлярного рака.

Оценка тяжести вирусного гепатита С. При первичном обследовании следует оценить тяжесть поражения печени, определив уровень аль бумина в сыворотке крови, протромбиновое время, уровень билируби на, активность АЛТ и показатели клинического анализа крови, включая количество тромбоцитов. Уровень активности АЛТ не дает достаточно информации о тяжести поражения печени. Биопсия печени с гистологи ческим исследованием дает наиболее полную информацию об актив ности воспалительного процесса и стадии фиброза, что дает возмож ность принять решение относительно начала терапии, оценить прогноз заболевания и выявить другие причины поражения печени (Hepatology 2001;

33:196). Однако биопсию печени необязательно выполнять перед началом терапии пациентам с относительно неблагоприятным прогно зом. Некоторые пациенты с менее выраженными изменениями ткани печени могут принять решение отложить терапию до появления нового препарата для лечения гепатита С, однако, если цель заключается в том, чтобы избежать терапии интерфероном, то ожидание может быть долгим.

Показания к лечению гепатита С: 1) уровень РНК ВГС >50 МЕ/мл;

2) в биоптате печени обнаруживаются портальный или мостовидный фиб роз или умеренные воспалительно-некротические изменения;

3) отсут ствуют противопоказания к терапии гепатита С;

4) стабильное течение ВИЧ-инфекции;

5) эффективность терапии выше при количестве лим фоцитов >200 мкл-1 и генотипе ВГС 2 или 3. Согласно материалам Ев ропейской конференции по достижению консенсуса 2005 года, реко мендуется лечить всех пациентов с гепатитом С, вызванным вирусами генотипов 2 и 3, у которых нет противопоказаний к лечению.

Цель лечения. Цель лечения гепатита С заключается в достижении устойчивого вирусологического ответа — неопределимого уровня РНК ВГС через 24 недели после завершения курса лечения, что, по видимому, указывает на элиминацию ВГС из организма.

Клинические испытания с участием пациентов с сочетанной ин фекцией. Результаты трех клинических испытаний показали, что у па циентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита С генотипа наблюдается недостаточный (субоптимальный) ответ на терапию пеги лированным интерфероном и рибавирином, которая в настоящее вре мя рекомендуется для лечения гепатита С;

см. таблицу 7.5 на следую щей странице.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 7.5. Лечение вирусного гепатита C Клиническое Схема Число Устойчивый испытание испытуемых вирусологический ответ* в Продолжительность: 48 нед зависимости от генотипа Генотип 1 Генотипы 2 и ACTG A Пегилированный интерферон (N Engl J Med альфа-2a 180 мкг подкожно 1 раз 2004;

66 14% 73% в неделю + рибавирин 600– 352:451) мг/сутки APRICOT Пегилированный интерферон 289 29% 62% (как указано выше) + (N Engl J Med рибавирин 800 мг/сутки 2004;

351:438) RIBAVIC Как указано выше 205 17% 44% (JAMA 2004;

292:2839) * Устойчивый вирусологический ответ — отрицательный результат исследования на РНК вируса гепатита С через 72 недели от начала лечения или через 24 недели после завершения курса лечения.

1. Длительность всех курсов лечения гепатита С составила 48 недель, включая лечение гепатита, вызванного вирусами генотипов 2 и 3.

2. При сочетанной инфекции ВИЧ и вирусом гепатита С генотипа 1, который обнаружи вается в 70% случаев, частота достижения устойчивого вирусологического ответа была значительно ниже 45–55%, т. е. частоты, которая была установлена для боль ных гепатитом С, не инфицированных ВИЧ (N Engl J Med 2002;

347:975;

Lancet 2001;

358:958). Частота устойчивого вирусологического ответа при сочетанной инфекции ВИЧ и вирусом гепатита С генотипа 2 или 3 была высокой и сравнимой с частотой от вета при моноинфекции вирусом гепатита С, однако следует заметить, что продолжи тельность лечения при сочетанной инфекции составила 48 недель, а не 24 недели, как обычно рекомендуется для лечения пациентов с моноинфекцией вирусом гепати та С.

3. Во всех трех клинических испытаниях медианное значение количества лимфоцитов CD4 составляло 400–500 мкл-1. Данных о пациентах с сочетанной инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита С, у которых количество лимфоцитов CD4 было <200 мкл-1, было недостаточно для того, чтобы сделать каких-либо определенные выводы. Проведен ный в рамках клинического исследования APRICOT анализ данных подгруппы из пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 выявил хороший вирусологиче ский ответ на терапию. Это позволило исследователям сделать вывод о том, что низ кое количество лимфоцитов CD4, возможно, не является противопоказанием к началу лечения вирусного гепатита С.

4. В этих клинических испытаниях рибавирин назначался в более низких дозах ( мг/сут), чем обычно рекомендуется (1000–1200 мг/сут). Это могло снизить частоту ви русологического ответа.

5. Во всех трех клинических испытаниях, указанных выше, отсутствие снижения концен трации РНК ВГС на 2 log10 МЕ/мл через 12 недель терапии служило прогностическим фактором неэффективности лечения;

только у троих из 300 таких пациентов был дос тигнут устойчивый вирусологический ответ на терапию.

6. К числу препаратов, вступающих в лекарственные взаимодействия с рибавирином, относятся диданозин и зидовудин (высокий риск развития анемии).

7. Установлено, что интерферон обладает активностью против ВИЧ;

на фоне терапии интерфероном у пациентов с исходно высокими уровнями вирусной нагрузки (ВИЧ) наблюдалось снижение вирусной нагрузки в среднем на 0,9 log10.

498 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ Комплексное обследование до начала лечения Лабораторные показатели: клинический анализ крови, активность АЛТ и АСТ, креатинин Оценка сопутствующей патологии: злоупотребление психоактив ными веществами, психические расстройства, заболевания сердца и легких, болезни почек Оценка тяжести течения ВИЧ-инфекции: количество лимфоцитов CD4, вирусная нагрузка, активные оппортунистические инфекции Оценка тяжести вирусного гепатита С: генотип вируса гепатита С, вирусная нагрузка (РНК ВГС), уровень активности АЛТ Рассмотрите возможность проведения биопсии печени;

при нали чии противопоказаний, отсутствии возможности проведения или от казе пациента от биопсии врач может начать терапию и без ре зультатов биопсии. (Биопсия печени наиболее важна в случаях, ко гда вероятность достижения устойчивого вирусологического ответа невелика, например, при инфекции вирусом генотипа 1.) Консультирование пациента о преимуществах и рисках терапии Пересмотрите схему ВААРТ — возможно, ее придется изменить в связи с началом лечения вирусного гепатита С. Не следует приме нять одновременно рибавирин и ddI. Зидовудин увеличивает тя жесть лекарственной анемии (побочного эффекта терапии вирусно го гепатита С), поэтому его также не рекомендуется применять од новременно с терапией гепатита С.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ СХЕМ ТЕРАПИИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ И ГЕПАТИТА С. Последовательность назначения схем тера пии пациентам, у которых количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1, может быть любой. Некоторые специалисты рекомендуют провести сначала курс лечения гепатита С, если АРВ терапию можно отложить на 6 меся цев. Некоторые начинают с лечения ВИЧ-инфекции, чтобы оценить сте пень соблюдения режима приема препаратов;

они также аргументируют свою позицию тем, что курс лечения гепатита С может быть более эф фективным на фоне хорошей супрессии репликации ВИЧ. Пациентам, у которых количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1, обычно сначала начи нают ВААРТ.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТА С. Пегилированный интерферон альфа-2a, 180 мкг подкожно 1 раз в неделю + рибавирин в течение 48 недель. При инфекции вирусом генотипа 2 или 3 следует назначать рибавирин в дозе 800 мг внутрь 1 раз в сутки;

при инфекции вирусом генотипа 1 предпочти тельно назначать 1000–2000 мг рибавирина в сутки, хотя в клинических испытаниях рибавирин в основном применялся в дозе 800 мг/сут. Про должительность курса лечения составляет 48 недель независимо от генотипа вируса гепатита С.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции НАБЛЮДЕНИЕ Регулярно напоминать о важности использования методов контра цепции во время лечения и в течение 6 месяцев после окончания курса лечения Лабораторные показатели: клинический анализ крови, активность АЛТ через 2 и 4 недели от начала терапии, затем каждые 4–8 недель Абсолютное количество нейтрофилов <750 мкл-1 — снизить дозу ин терферона или назначить гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) Абсолютное количество нейтрофилов <500 мкл-1 — отменить интерфе рон;

рассмотреть возможность назначения Г-КСФ Гемоглобин <100 г/л — рассмотреть возможность назначения эритро поэтина или снизить дозу рибавирина на 200 мг/сут;

Гемоглобин <80 г/л — отменить рибавирин;

рассмотреть возможность назначения эритропоэтина ВИЧ: вирусная нагрузка + количество лимфоцитов CD4 каждые 12 не дель Функция щитовидной железы — определять уровень ТТГ каждые 3– месяцев Неврологические симптомы и изменения психического состояния — оценивать ежемесячно Рассмотреть возможность назначения антидепрессантов (СИОЗС) ± консультации специалистов Вирусный гепатит С: определить концентрацию РНК ВГС через недель от начала терапии. Если РНК ВГС определяется (в любой кон центрации) или если не произошло снижение вирусной нагрузки (ВГС) более чем на 2 log10 (при инфекции вирусом генотипа 1), то либо отме няют терапию (поскольку вероятность достижения устойчивого вирусо логического ответа <1%), либо рассматривают возможность поддержи вающей терапии интерфероном. При инфекции вирусом генотипа 2 или 3 терапию продолжают еще в течение 12 недель или отменяют.

Сразу после завершения курса терапии: ПЦР на РНК ВГС ПЦР на РНК ВГС через 6 месяцев после окончания курса терапии ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Примерно 10–13% пациентов, принимавших участие в клинических исследованиях, прекращали лечение досрочно по причине непереносимости или токсичности применяемых препаратов.

Побочные эффекты терапии интерфероном включают гриппоподобные симптомы, алопецию, неврологические и психические расстройства, нарушение функции щитовидной железы, лейкопению и тромбоцитопе нию. Рибавирин вызывает анемию и пороки развития плода. Что касается взаимодействия с антиретровирусными препаратами, рибавирин повы шает токсичность диданозина (Gut 2000;

47:694;

AIDS 2000;

14:1857).

Сообщалось о случае развития лактацидоза с летальным исходом, и в настоящее время применять эти препараты одновременно настоятельно не рекомендуется (Lancet 2001;

357:280;

AAC 1987;

31:1613). По возмож ности зидовудин не следует применять одновременно с рибавирином, поскольку зидовудин увеличивает тяжесть анемии, вызываемой рибави рином.

500 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Панкреатит (Am J Med 1999;

107:78) ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ Лекарственные препараты: особенно часто развивается при приме нении диданозина и комбинации диданозина и ставудина ± гидрокси мочевины. Может быть осложнением лактацидоза (как проявления ми тохондриальной дисфункции, обусловленной НИОТ) или гипертригли церидемии (побочного эффекта ингибиторов протеазы;

при этом уро вень триглицеридов обычно превышает 1000 мг/дл). Реже панкреатит может развиваться на фоне приема ставудина, ламивудина (в педиат рии), ритонавира, изониазида, рифампицина, лопинавира/ритонавира, ТМП-СМК, пентамидина, кортикостероидов, сульфаниламидов, эрит ромицина, паромомицина.

Оппортунистические инфекции: ЦМВ инфекция. Реже МАК инфекция, туберкулез, криптоспоридиоз, токсоплазмоз, криптококкоз.

Распространенные причины панкреатита среди населения в це лом: чаще всего алкоголизм. Реже желчнокаменная болезнь, ги пертриглицеридемия (в среднем 4500 мг/дл), осложнение ЭРХПГ (по сле 3–5% вмешательств), травма.

Примечание: несмотря на наличие связи между гипертриглицериде мией и приемом ИП, по-видимому, более 90% случаев лекарственного панкреатита обусловлено приемом других препаратов (Pancreas 2003;

27:E1) ДИАГНОСТИКА Активность амилазы более чем в 3 раза превышает верхнюю границу нормы (более патогномоничен уровень активности панкреатической изоамилазы, но его обычно не определяют [Mayo Clin Proc 1996;

71:1138]). Причиной повышения активности общей амилазы могут быть другие заболевания органов брюшной полости, заболевания слюнных желез, опухоли (легких и яичников), почечная недостаточность. Чувст вительность метода колеблется от 85 до 100% (Am J Gastroenterol 1990;

85:356).

Другие методы исследования Активность липазы. По сравнению с определением активности амилазы чувствительность метода такая же, но специфичность выше. Единого мнения о необходимости проведения обоих анали зов вместе нет.

КТ позволяет лучше всего визуализировать железу (Radiology 1994;

193:297). Используется для 1) исключения другой тяжелой патоло гии органов брюшной полости;

2) определения стадии панкреатита и 3) распознавания осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ: поддерживающая терапия — в/в введение растворов, купиро вание болевого синдрома и голодание.

ПРОГНОЗ: прогностическая шкала APACHE II позволяет наиболее точно предсказать исход панкреатита (Am J Gastroenterol 2003;

98:1278) 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Болезни крови Анемия Таблица 7.6. Диагностические критерии анемии Мужчины Женщины В норме Гематокрит % 46,0 ± 4,0 40,0 ± 4, Гемоглобин (г/л) 157 ± 17 138 ± Ретикулоциты 1,6 ± 0,5 1,4 ± 0, Средний объем эритроцита 88,0 ± 8,0 88,0 ± 8, Анемия Гематокрит % <41% <36% Гемоглобин (г/л) 135 СИМПТОМЫ. При уровне гемоглобина <80–90 г/л организм человека испытывает недостаток кислорода при физической нагрузке, а при сниже нии гемоглобина ниже 50 г/л — и в состоянии покоя (JAMA 1998;

279:217).

К симптомам хронической анемии относятся одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость и гипердинамический тип гемодина мики (частый пульс, сердцебиение, шум в ушах). Поздними осложнения ми анемии могут быть спутанность сознания, застойная сердечная недос таточность, стенокардия. Между выраженностью анемии и продолжи тельностью жизни при ВИЧ-инфекции наблюдается стойкая зависимость (J Acquir Immune Defic Syndr 1998;

19:29;

Clin Infect Dis 2002;

34:260;

J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

37:1245). Симптомы острой кровопоте ри аналогичны симптомам гиповолемии: постуральное головокружение, сонливость, постуральная гипотензия, шок.

ЭТИОЛОГИЯ ВИЧ-инфекция. Инфицирование ВИЧ клеток-предшественников кост ного мозга (Clin Infect Dis 2000;

30:504). Заболеваемость анемией по вышается при снижении иммунитета: анемия развивается у 12% паци ентов с количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 и у 37% больных, страдающих оппортунистическими инфекциями, включенными в опре деление СПИДа (Blood 1998;

91:301). Наличие анемии у ВИЧ инфицированного является прогностически неблагоприятным призна ком независимо от количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки (Semin Hematol Suppl 4;

6:18;

AIDS 1999;

13:943;

AIDS Rev 2002;

4:13;

J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

37:1245).

Результаты обследования: нормоцитарная, нормохромная ане мия с низким количеством ретикулоцитов и низким уровнем эритро поэтина (ЭПО).

Факторы, повышающие риск развития анемии: количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1, высокая вирусная нагрузка, принад лежность к женскому полу, прием зидовудина, низкий индекс массы тела и принадлежность к негроидной расе (Clin Infect Dis 2004;

38:1454;

J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

37:1245).

Лечение: ВААРТ. При восстановлении иммунитета, по результатам ранних исследований, уровень гемоглобина повышается на 10– 502 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции г/л через 6 месяцев (J Acquir Immune Defic Syndr 2001;

28:221;

AIDS 1999;

13:943), однако не все исследования подтверждают это (Clin Infect Dis 2000;

30:504). При наличии клинических проявлений и в случаях рефрактерной анемии, можно назначить ЭПО (начиная с дозы 40 000 Ед 1 раз в неделю) (см. схему 7.1, стр. 504). Следует отметить, что стоимость лечения эритропоэтином исходя из сред ней оптовой цены на препарат составляет 550 долл. в неделю.

Инфекционное поражение костного мозга или инфильтрация его опухолевыми клетками: опухоли (лимфома, особенно из клеток с не расщепленными ядрами, или, редко, саркома Капоши) или инфекцион ное поражение (МАК-инфекция, туберкулез, ЦМВ инфекция, гисто плазмоз).

Результаты обследования: нормоцитарная, нормохромная ане мия с низким уровнем тромбоцитов;

обнаружение причины анемии.

Лечение: необходимо устранить причину анемии.

Парвовирус В19 поражает клетки-предшественники эритроцитов;

появление симптомов свидетельствует об истощении резервов эритро поэза (например, при серповидно-клеточной анемии и т. д.) и неспо собности иммунной системы уничтожить вирус вследствие иммуноде фицита.

Результаты обследования: нормоцитарная, нормохромная ане мия, отсутствие ретикулоцитов, наличие антител к парвовирусу классов IgG и IgM, положительный результат точечной блот гибридизации или ПЦР на парвовирус В19. Этот диагноз наиболее вероятен при тяжелой анемии, т. е. уровне гематокрита <24%, от сутствии ретикулоцитов, количестве лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 (J Infect Dis 1997;

176:269).

Лечение: элиминация возбудителя из организма может произойти на фоне ВААРТ (Clin Infect Dis 2001;

32:E122). Стандартная схема лечения персистирующей инфекции парвовирусом B19 у пациентов с иммунодефицитом — в/в введение иммуноглобулина (IVIG) в дозе 400 мг/кг/сут в течение 5 дней (Ann Intern Med 1990;

113:926).

Недостаточность поступления питательных веществ, витаминов и микроэлементов обычно наблюдается на поздних стадиях ВИЧ инфекции. В частности, у 20% больных СПИДом обнаруживается де фицит витамина В12 (Eur J Haematol 1987;

38:141), а также дефицит фолиевой кислоты, обусловленный нарушением ее всасывания (J In tern Med 1991;

230:227).

Результаты обследования: мегалобластическая анемия (сред ний объем эритроцита >100 фл, анемия не связана с приемом зи довудина или ставудина) ± гиперсегментация ядер нейтрофилов, низкое количество ретикулоцитов;

уровень В12 (кобаламина) в сы воротке крови <125–200 пг/мл (Semin Hematol 1999;

36:75) или уро вень фолиевой кислоты в сыворотке крови <2–4 нг/мл (более патог номонично снижение <2 нг/мл). Необходимо отметить, что однократ ный прием больничной пищи может повысить уровень фолиевой ки слоты в эритроцитах.

Лечение: при дефиците фолиевой кислоты назначают фолиевую кислоту в дозе 1–5 мг/сут в течение 1–4 месяцев, при В12-дефиците кобаламин, 1 г в/м 1 раз в сутки в течение 7 дней, затем 1 раз в неделю на протяжении 4 недель, затем 1 раз в месяц или 1–2 г внутрь ежедневно (Blood 1998;

92:1191).

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Дефицит железа обычно указывает на кровотечение, особенно из ЖКТ.

Результаты обследования: по результатам большинства иссле дований, наиболее часто дефицит железа обусловлен анемией, связанной с хроническим заболеванием, для которой характерны низкий уровень железа (<60 мкг/дл), низкий уровень трансферрина (<300 мкг/дл) и нормальное или повышенное содержание ферри тина. Уровень ферритина <40 нг/мл заставляет предположить же лезодефицитную анемию;

уровень ферритина <15 нг/мл служит ди агностическим признаком с 99% чувствительностью, но только 50% специфичностью (J Gen Intern Med 1992;

7:145).

Лечение: выявление и устранение источника кровотечения + суль фат железа, 325 мг 3 раза в сутки.

Угнетение кроветворной функции костного мозга лекарственными препаратами ± парциальная красноклеточная аплазия чаще всего связаны с побочным действием зидовудина;

реже возникают как по бочный эффект терапии ганцикловиром, амфотерицином, рибавири ном, пириметамином, интерфероном, ТМП-СМК, фенитоином. Кроме того, угнетение кроветворной функции может быть следствием пора жения костного мозга непосредственно вирусом иммунодефицита че ловека или инфекции парвовирусом B19, а также инфильтрации кост ного мозга опухолевыми клетками при неходжкинской лимфоме.

Результаты обследования: нормоцитарная, нормохромная ане мия (при приеме зидовудина или ставудина развивается макроци тарная анемия), низкое или нормальное количество ретикулоцитов.

Лечение: прекратить прием лекарственного препарата, вызвавшего данный побочный эффект ± эритропоэтин (см. схему на стр. 504).

Лекарственная гемолитическая анемия наиболее часто вызывается дапсоном, примахином и рибавирином. Гемолитическая анемия также может быть проявлением тромболитической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Риск развития гемолитической анемии на фоне терапии дапсоном и примахином зависит от дозы препарата;

наиболее часто гемолитическая анемия развивается при дефиците Г-6-ФД.

Результаты обследования: ретикулоцитоз, повышение активно сти ЛДГ, повышение уровня непрямого билирубина, метгемоглоби немия, снижение уровня гаптоглобина. Сочетание низкого уровня гаптоглобина (<25 мг/дл) и повышенного уровня активности ЛДГ специфично на 90% и чувствительно на 92% в отношении диагноза гемолитической анемии (JAMA 1980;

243:1909). В мазке перифери ческой крови могут быть сфероциты и фрагментированные эритро циты. Следует отметить, что реакция Кумбса, как правило, положи тельна.

Лечение: кислородотерапия, гемотрансфузии и прекращение прие ма препарата, вызвавшего гемолиз. Тяжелые формы анемии при отсутствии дефицита Г-6-ФД лечат метиленовым синим в/в (1 мг/кг) (J Acquir Immune Defic Syndr 1996;

12:477). Для снижения уровня дапсона можно назначить активированный уголь (см. стр. 205).

504 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Схема 7.1. Рекомендации по применению эритропоэтина для лечения анемии у ВИЧ-инфицированных ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Устранить анемию: добиться повышения гемоглобина до уровня 110–120 г/л (у мужчин) и 100–110 г/л (у женщин)* Добиться прибавления сил, повышения работоспособности и улучшения качества жизни в целом, а также увеличения продолжительности жизни Снизить потребность в гемотрансфузиях Показания к лечению: Рефрактерная анемия;

уровень гемоглобина <110–120 г/л (у мужчин) и <100–110 г/л (у женщин)* Исключить другие причины анемии • Кровотечение (характерный вид испражнений, «дегтеобразный стул») • Гемолиз (активность ЛДГ в сыворотке крови, уровни гаптоглобина и билирубина) • Дефицит железа (сывороточное железо, трансферрин, % насыщения, ферритин) • В12, дефицит фолиевой кислоты (уровень В12 в сыворотке крови, содержание фолиевой кислоты в эритроцитах при макроцитарной анемии) НЕТ ДА Начать лечение ЭПО в дозе 40 000 ЕД Устранить причину п/к 1 раз в нед. анемии Оценить необходимость заместитель ной терапии препаратами железа Наблюдение за пациентом:

Ответ на проводимую терапию будет заметен не менее чем через 4 недели Если через 4 нед. уровень Если через 4 нед. уровень гемоглобина гемоглобина увеличился повысился менее чем на 10 г/л, следует более чем на 10 г/л, следует повысить дозу до 60000 ЕД в неделю продолжать вводить препарат в той же дозе Когда уровень гемоглобина достигнет Если через 8 нед.

130 г/л, следует снижать дозу ЭПО на уровень гемоглобина повысился 10000 Ед в нед.* Подобрать дозу ЭПО менее чем на 10 г/л, следует для поддержания желаемого уровня проверить уровни железа, фолие гемоглобина† вой кислоты и В. Если они в норме, ЭПО следует отменить Если через 8 нед. уровень гемоглобина увеличился более чем на 10 г/л, следует продолжать вводить препарат в той же дозе * Приведенные пороговые значения уровня гемоглобина являются стандартными при лечении эритропоэтином анемии у пациентов с почечной недостаточностью. Наблюдаются выраженные индивидуальные различия в чувст вительности пациентов к низким уровням гемоглобина. Некоторым пациентам требуется более высокий уровень гемоглобина (Clin Infect Dis 2004;

38:1454).

† Во время подбора поддерживающей дозы ЭПО уровень гемоглобина необходимо измерять каждые 2–4 нед.

Полный ответ на изменение дозы препарата следует оценивать не ранее чем через 4 недели.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) ОПРЕДЕЛЕНИЕ: снижение количества тромбоцитов до уровня <100 000 мл-1 неясной этиологии.

ЭТИОЛОГИЯ Большинство случаев объясняют инфицированием ВИЧ полипотент ных клеток-предшественников кроветворения в костном мозге (Clin In fect Dis 2000;

30:504;

N Engl J Med 1992;

327:1779).

Побочный эффект лекарственных препаратов: в результате анали за 561 публикации было обнаружено, что тромбоцитопению у не инфи цированных ВИЧ пациентов могут вызывать гепарин, хинидин, препа раты золота и ТМП-СМК (Ann Intern Med 1998;

129:886). К препаратам, которые применяются у ВИЧ-инфицированных пациентов и способны вызывать тромбоцитопению, относятся рифампицин, амфотерицин, ванкомицин, этамбутол, сульфизоксазол и соли лития (утверждение «первой степени научной обоснованности»).

ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 1995;

21:415;

N Engl J Med 1999;

341:1239) ВААРТ: было опубликовано два сообщения о том, что на фоне низкой вирусной нагрузки и восстановления количества лимфоцитов CD4 ко личество тромбоцитов через 3 месяца повышается в среднем на 18 000 мл-1 (по результатам одного исследования) или на 45 000 мл- (по результатам другого исследования) (Clin Infect Dis 2000;

30:504;

N Engl J Med 1999;

341:1239).

Тромбоцитопения, вызванная лекарственными препаратами:

медианный период времени, в течение которого происходит восста новление количества тромбоцитов после прекращения приема препа рата, вызвавшего тромбоцитопению, составляет 7 дней (Ann Intern Med 1998;

129:886).

Стандартные методы лечения ИТП (преднизон, в/в иммуноглобулин, спленэктомия и др.): улучшение наблюдается у 40–90% пациентов, но достигнутый эффект трудно закрепить (Clin Infect Dis 1995;

21:415).

Таблица 7.7. Лечение ИТП в зависимости от тяжести клинических проявлений Клиническая картина Лечение Бессимптомное ВААРТ течение Отменить лекарственные препараты, вызвавшие тромбоцитопению, и наблюдать за состоянием пациента См. выше Преднизон, 30–60 мг/сут с быстрым снижением дозы до 5–10 мг/сут. Риск развития оппортунистических инфекций. Только у 10–20% пациентов достигнутый эффект со храняется длительное время.

В/в иммуноглобулин, 400 мг/кг в 1-й, 2-й и 14-й день, затем каждые 2–4 недели.

Повышение количества тромбоцитов можно зарегистрировать уже на 4-й день;

макси мальный эффект от проводимой терапии наблюдается примерно через 3 недели Хроническое симпто (медиана). Очень высокая стоимость лечения.

матическое течение или желание пациента Пациентам Rh(+) вводят моноклональный анти-Rho(D)-иммуноглобулин G (WinRho) в получать лечение дозе 25–50 мкг/кг в течение 3–5 минут, при необходимости препарат вводят повторно через 3–4 дня, затем препарат продолжают вводить при необходимости с интервалом 3–4 недели. Результат такой же, как и при применении в/в иммуноглобулина, но пре парат вводится быстрее и стоимость его меньше (10% от стоимости в/в иммуноглобу лина). Возможен гемолиз (максимальная интенсивность на 6-е сутки);

ответ на лече ние наблюдается уже в первые 1–3 дня, максимальный ответ ожидается на 8-е сутки.

Спленэктомия — может улучшить состояние пациента (Arch Surg 1989;

124:625), а может и ухудшить (Lancet 1987;

2:342).

Кровотечение Переливание эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы плюс преднизон 60– 100 мг/сут или в/в иммуноглобулин 1 г/кг (в 1-й, 2-й и 14-й дни).

506 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Нейтропения ОПРЕДЕЛЕНИЕ: общее количество нейтрофилов <750 мкл-1 (иногда за пороговый уровень принимается 500 мкл-1 или 1000 мкл-1).

ПАТОГЕНЕЗ. Нейтропения обычно обусловлена непосредственно ВИЧ инфекцией или связана с приемом лекарственных препаратов.

СИМПТОМЫ. В различных публикациях сообщаются разные показатели риска развития бактериальных инфекций;

самое крупное обзорное иссле дование показало, что частота госпитализаций повышается при снижении общего количества нейтрофилов до уровня <500 мкл-1 (Arch Intern Med 1997;

157:1825). Другие обзорные исследования показали, что повышение количества инфекций, связанное с нейтропенией, наблюдается лишь у немногих ВИЧ-инфицированных (Clin Infect Dis 2001;

32:469).

ЛЕЧЕНИЕ Нейтропения, обусловленная ВИЧ-инфекцией. ВААРТ: общее коли чество нейтрофилов повышается при восстановлении иммунитета;

прирост количества нейтрофилов может быть разным (Clin Infect Dis 2000;

30:504;

J Acquir Immune Defic Syndr 2001;

28:221). При тяжелой или персистирующей нейтропении могут быть эффективны Г-КСФ или ГМ-КСФ.

Нейтропения как побочный эффект лекарственных препаратов:

чаще всего развивается на фоне приема зидовудина, ганцикловира или валганцикловира;

также нейтропению вызывают флуцитозин, амфоте рицин, сульфаниламиды, пириметамин, пентамидин, противоопухоле вые препараты и интерферон. Прекращают прием препарата, вызвав шего нейтропению, и при необходимости назначают Г-КСФ или ГМ КСФ.

Г-КСФ или ГМ-КСФ: обычно начальная доза составляет 150– мкг/сут или 3 раза в неделю. Дозу медленно снижают до достижения наименьшей эффективной дозы, необходимой для поддержания обще го количества нейтрофилов не ниже 1000–2000 мкл-1 (N Engl J Med 1987;

371:593). На фоне терапии цитокинами общий анализ крови сле дует выполнять 2 раза в неделю.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: для тромботической микроангиопатии, гемолитико-уремического синдрома (ГУС) и ТТП характерны гемолитиче ская анемия, тромбоцитопения и почечная недостаточность, часто с лихорадкой и неврологическими нарушениями (Clin Infect Dis 2006;

42:1488).

ПАТОГЕНЕЗ: образование тромбов в различных органах.

ЧАСТОТА: не установлена, может наблюдаться как на ранних, так на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (Ann Intern Med 1988;

109:194).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: 1) анемия;

2) тромбоцитопения (коли чество тромбоцитов 5 000–120 000 мл-1);

3) в мазке периферической крови фрагментированные эритроциты (шизоциты, шлемовидные эритро циты) ± ядерные формы эритроцитов;

4) повышение уровня креатинина;

5) признаки гемолиза: повышение количества ретикулоцитов, уровня 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции непрямого билирубина, активности ЛДГ в сыворотке крови и низкий уро вень гаптоглобина;

6) нормальные показатели коагулограммы.

ЛЕЧЕНИЕ. Течение заболевания обычно прогрессирующее, с развитием необратимой почечной недостаточности и летальным исходом. Стандар том лечения является обменное переливание плазмы, которое проводят до тех пор, пока количество тромбоцитов и активность ЛДГ не нормали зуются (N Engl J Med 1991;

325:393). Для достижения ремиссии обычно требуется от 7 до 16 обменных переливаний плазмы. При неудовлетво рительном ответе на терапию дополнительно назначают преднизон в дозе 60 мг/сут;

также применяют в/в иммуноглобулин, антитромбоцитар ные препараты, винкристин и спленэктомию.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (Clin Infect Dis 2004;

38:1159;

AIDS Reader 2006;

16:199) ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: атипичные воспалительные заболева ния, связанные с восстановлением иммунитета.

ПАТОГЕНЕЗ. Количественное и качественное восстановление патоген специфического клеточного и гуморального иммунного ответа против различных возбудителей оппортунистических заболеваний, в том числе микобактерий туберкулеза, комплекса M. avium (МАК), цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вирусов гепатита В и С, а также C. albicans (Sci ence 1997;

277:112;

Clin Infect Dis 2000;

30:882;

AIDS 2002;

616:2129;

J Infect Dis 2002;

185:1813).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В одной трети регистрируемых в США случаев развития синдрома восстановления иммунной системы, наблю дается обострение МАК-инфекции. От начала АРТ до развития воспали тельного синдрома восстановления иммунной системы может пройти от одной недели до нескольких месяцев;

в большинстве случаев этот син дром развивается в первые 8 недель. У пациентов, у которых развивает ся этот синдром, количество лимфоцитов CD4 до начала ВААРТ обычно меньше 50 мкл-1, и в течение первого года терапии оно возрастает в 2– раза. Наблюдается два основных варианта синдрома восстановления иммунной системы: 1) ВААРТ начинают на фоне лечения оппортунисти ческой инфекции, и развитие воспалительного синдрома восстановления иммунной системы уменьшает выраженность ответа на лечение ОИ;

2) ВААРТ начинают на фоне клинически стабильного состояния пациента, и развитие воспалительного синдрома восстановления иммунной системы проявляется переходом в активную фазу латентных и ранее не диагно стированных инфекций.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. В большинстве случаев ВААРТ и лечение ОИ продолжают. В рамках симптоматической терапии эффективны нестеро идные противовоспалительные средства. Некоторым пациентам требует ся введение стероидов;

отмена ВААРТ требуется редко, и только в угро жающих жизни случаях.

508 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 7.8. Воспалительный синдром восстановления иммунитета:

клинические проявления инфекционных заболеваний Возбудитель Клинические проявления Аспергиллез (стр. 397) Заболевание легких с поражением слизистых оболочек дыхательных путей Бартонеллез Лимфангит, воспалительный процесс в селезенке Chlamydia trachomatis Синдром Рейтера Менингит (впервые возникший или обострение);

некротическая Криптококкоз (стр. 408) пневмония с узелковыми инфильтратами и медиастинитом;

кожный абсцесс;

инфекция спинного мозга ЦМВ ретинит (стр. 414) Увеит, витреит, ретинит, катаракта, макулярный отек, эпиретинальная мембрана Герпетическая Эрозивные поражения инфекция (ВПГ) Гепатит B Обострение гепатита Гепатит C Обострение гепатита;

криоглобулинемия Гистоплазмоз (стр. 427) Поражение легких, лимфаденит, поражение кожи Герпесвирус человека Ухудшение течения саркомы Капоши;

болезнь Кастлемана 8-го типа Вирус папилломы Кондиломы человека Воспалительная ПМЛ с МР-сигналом повышенной интенсивности от Вирус JC (стр. 431) белого вещества Лейшманиоз Прогрессирование поражения кожи, поражение внутренних органов, увеит Контагиозный моллюск Прогрессирование поражения кожи Комплекс M. avium (стр. Лимфаденит (лимфоузлов шеи, грудной и брюшной полостей);

пнев 434) монит, эндобронхиальное поражение;

остеомиелит;

гнойный артрит;

околопозвоночный абсцесс;

болезнь Аддисона;

поражение кожи;

перитонит, илеит, колит;

гепатоспленомегалия;

гиперкальциемия Лихорадка, лимфаденопатия (лимфоузлов брюшной полости, средо M. tuberculosis стения и шеи), пневмонит, плевральный выпот, абсцессы легких, (стр. 440) прогрессирующий туберкулез ЦНС Другие микобактерии БЦЖ Кожный абсцесс;

лимфаденит M. leprae Изъязвления кожи, невриты M. xenopi Пневмония M. genavense Лимфаденит M. scrofulaceum Лимфаденит, паротит M. kansasii Пневмония Прогрессирующая пневмония;

респираторный дистресс-синдром;

P. jiroveci (стр. 453) гранулематозная пневмония Парвовирус B19 Энцефалит Strongyloides stercoralis Диссеминированный стронгилоидоз Токсоплазмоз Энцефалит (стр. 462) 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 7.9. Воспалительный синдром восстановления иммунитета:

клинические проявления неинфекционных заболеваний Заболевание Клинические проявления Аутоиммунные Гипертиреоз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания пиомиозит, алопеция Саркома Капоши с поражением кожи и слизистых оболочек, пневмонит, Злокачественные лимфаденопатия опухоли Рецидив неходжкинской лимфомы Саркоидоз Пневмонит, лимфаденит, гепатомегалия, узловатая эритема Фолликулит Обострение Злокачественные новообразования РИСК. При анализе записей в регистрах случаев онкологических заболе ваний и записей в регистрах случаев СПИДа, сделанных в 1981– годах, в том числе записей о 8 828 больных СПИДом старше 60 лет, было обнаружено, что риск развития саркомы Капоши у больных СПИДом выше в 545 раз по сравнению с риском для населения в целом;

риск развития неходжкинской лимфомы выше в 24,6 раза;

лимфогранулемато за — в 13,1 раза;

рака прямой кишки — в 8,2 раза;

лейкоза — в 2,4 раза;

рака легких — в 1,9 раза. В этом исследовании не было случаев рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных (J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

36:861).

Таблица 7.10. Риск развития основных ВИЧ-ассоциированных опухолей в зависимости от количества лимфоцитов CD Вид опухоли Относительный риск по сравнению с риском для населения в целом n Всего CD4 >200 мкл-1 CD4 <50 мкл- Саркома Капоши 1937 258 140 Неходжкинская лимфома 1158 78 44 Лимфобластная лимфо 201 134 40 ма Лимфома ЦНС 320 175 27 Рак шейки матки 26 9 10 Анализ данных онкологических реестров и реестров случаев СПИДа из 11 регионов США за 1990–1996 гг.

(J Acquir Immune Defic Syndr 2003;

32:527) РАК ПРЯМОЙ КИШКИ. Одним из причинных факторов развития этой опухоли служит вирус папилломы человека (ВПЧ), преимущественно 16 го и 18-го типов. МСМ болеют раком прямой кишки примерно в 42 раза чаще, чем население в целом (35 против 0,8 на 100 000 человек;

Lancet 1994;

343:636). Заболеваемость раком прямой кишки среди ВИЧ инфицированных женщин также повышена (JAMA 2001;

285:1736).

ДИАГНОСТИКА. Факторы риска: для МСМ — аногенитальный кондило матоз в анамнезе;

для женщин — патологические изменения в цитологи ческом мазке с шейки матки или рак шейки матки. В большинстве случаев рак прямой кишки протекает бессимптомно или сопровождается кровоте чениями из прямой кишки. При врачебных осмотрах следует обязательно 510 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции осматривать область ануса и проводить мануальное ректальное иссле дование;

при обнаружении патологических изменений необходимо про вести цитологическое исследование и аноскопию высокого разрешения. В настоящее время не рекомендуется проводить всем МСМ анальные мазки по Папаниколау и аноскопию высокого разрешения, однако это входит в практику все большего количества медицинских учреждений.

ЛЕЧЕНИЕ: брюшно-промежностная резекция прямой кишки или комбина ция лучевой терапии и химиотерапии.

Рак шейки матки (см. «Мазок по Папаниколау», стр. 49) Риск развития рака шейки матки, по-видимому, достаточно мал;

при наблюдении за 1950 ВИЧ-инфицированным женщинами в течение 10 лет в ходе исследования WIHS (Women’s Interagency HIV Study — «Исследо вание ВИЧ-инфекции у женщин с участием нескольких медицинских учреждений»), был зарегистрирован только один случай развития рака шейки матки, при этом повышения риска развития рака шейки матки по сравнению с контрольной группой выявлено не было (J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

36:978).

Саркома Капоши ВОЗБУДИТЕЛЬ: герпесвирус человека 8-го типа. Полагают, что герпес вирус человека 8-го типа передается со слюной (J Acquir Immune Defic Syndr 2006;

42:420;

Sex Transm Infect 2006;

82:229).

ЧАСТОТА. Среди ВИЧ-инфицированных саркома Капоши встречается примерно в 20 000 раз чаще, чем среди населения в целом, и в 300 раз чаще, чем среди пациентов с иммунодефицитами, вызванными другими причинами (Lancet 1990;

335:123;

J Natl Cancer Inst 2002;

94:1204). Забо леваемость среди МСМ в 10–20 раз выше;

риск заболеть саркомой Капо ши для ВИЧ-инфицированной женщины более чем в 200 раз превосходит риск для не инфицированной ВИЧ женщины, принадлежащей к той же расе и возрастной группе (J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

36:978).

Полагают, что в основе механизма развития саркомы Капоши лежит повышение чувствительности к цитокинам, регулирующим процессы ангиогенеза и лимфангиогенеза, обусловленное действием ВИЧ (Lancet 2004;

364:740). Частота выявления саркомы Капоши в эпоху ВААРТ сни зилась (JAMA 2002;

287:221) примерно в 100 раз, по данным одного исследования;

схемы ВААРТ на основе ИП и ННИОТ, по-видимому, оди наково эффективны (AIDS 2003;

17:F17). Исследования, проведенные в Таиланде, показали, что несмотря на высокую распространенность носи тельства герпесвируса человека 8-го типа, частота выявления саркомы Капоши и частота передачи герпесвируса половым путем ничтожно малы (Clin Infect Dis 2004;

39:1052).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: твердые на ощупь, безболезненные, не со провождающиеся зудом пятна, бляшки, узелки, папулы, от багрового до темно-коричневого цвета. Наиболее часто появляются на ногах, лице, гениталиях и в полости рта. К осложнениям относятся лимфедема (осо бенно нижних конечностей, лица и наружных половых органов) и пора жение внутренних органов (особенно полости рта, ЖКТ и легких). ВААРТ снижает частоту развития саркомы Капоши (J Acquir Immune Defic Syndr 2003;

33:614);

кроме того, саркома Капоши, развившаяся на фоне анти 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ретровирусной терапии, характеризуется менее агрессивным течением (Cancer 2003;

98:2440).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводят с бациллярным ангиомато зом (микроскопия биоптата, окрашенного серебром, для обнаружения микроорганизмов), гематомой, невусом, гемангиомой, В-клеточной лим фомой и пиогенной гранулемой. Для подтверждения диагноза необходи мо выполнить биопсию хотя бы одного элемента;

это особенно важно в случае быстрого роста элементов.

Таблица 7.11. Заболеваемость, клинические проявления и диагностика саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных Локализация Частота Клинические проявления Диагностика Кожные >95% Багровые или черно-коричневые узелки на Типичные по внешнему виду элементы + покровы коже или на слизистых оболочках ± отек результаты биопсии Типичные по внешнему виду элементы + Полость рта 30% Обычно на небе или на деснах результаты биопсии (предпочтительно проводить биопсию кожных элементов) Боль, кровотечение или обструкция ЖКТ 40% Диагноз устанавливается при обнаружении В большинстве случаев протекает геморрагических узелков во время эндоско бессимптомно пического исследования;

биопсия часто дает отрицательный результат (Gastroenterology В большинстве случаев у пациентов есть 1985;

89:102). При положительном результа элементы саркомы Капоши на коже те биопсии кожных элементов следует Может развиваться на любой стадии предположить возможность поражения ЖКТ Одышка, кашель, свистящее дыхание, кровохарканье;

возможно поражение паренхимы легких, поражение слизистой Диагноз устанавливается при помощи КТ и бронхов, плевральный выпот бронхоскопии. Эндобронхиальное пораже Плевральный выпот: серозно Легкие 20–50% ние — красные выпуклые элементы на кровянистый, цитологическое исследова стенках бронхов — биопсия часто дает ние дает отрицательный результат отрицательный результат Рентгенография грудной клетки: диффуз ные или узелковые инфильтраты ПРОГНОЗ: зависит от количества лимфоцитов CD4 и распространенно сти поражения (ACTG – J Clin Oncol 1989;

7:201). Определен прогностиче ский критерий продолжительности жизни пациента TIS (Т — распростра ненность поражения, І иммунный статус, S — тяжесть системного заболевания) (J Clin Oncol 1997;

15:385). Прогноз благоприятный, если очаги саркомы Капоши есть только на коже, количество лимфоцитов CD >150 мкл-1, отсутствуют общие симптомы («В»-симптомы*).

* По определению ACTG к «В»-симптомам относятся лихорадка неясной этиологии, ночные поты, немотивирован ная потеря веса >10% от исходного, диарея, продолжающаяся более 2 недель. Прим. пер.

ЛЕЧЕНИЕ На фоне ВААРТ наблюдается регрессия элементов опухоли, снижение заболеваемости и увеличение продолжительности жизни пациента (J Clin Oncol 2001;

19:3848;

J Med Virol 1999;

57:140;

AIDS 1997;

11:261;

Mayo Clin Proc 1998;

73:439;

AIDS 2000;

14:987). В одном исследовании у 12 из 20 ВИЧ-инфицированных пациентов с саркомой Капоши на фо не ВААРТ герпесвирус человека 8-го типа перестал обнаруживаться лабораторными методами. Однако неясно, было это обусловлено хо рошим иммунным ответом или же активностью антиретровирусных препаратов против обоих вирусов (J Acquir Immune Defic Syndr 2002;

12:218).

Противовирусная терапия: активностью против герпесвируса челове ка 8-го типа обладают фоскарнет, цидофовир и ганцикловир (J Clin In 512 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции vest 1997;

99:2082);

длительный прием фоскарнета или ганцикловира снижает риск возникновения саркомы Капоши (N Engl J Med 1999;

340:1063), но не приводит к регрессии уже имеющихся элементов опу холи (J Acquir Immune Defic Syndr 1999;

20:34).

Наблюдение: некоторых пациентов со стабильным бессимптомным течением саркомы Капоши можно просто взять под наблюдение, хотя саркома Капоши практически всегда служит показанием к ВААРТ.

Показания к системной терапии. Показания к терапии липосомаль ными антрациклинами или паклитакселом (см. таблицу 7.12) включают поражение внутренних органов (легких, ЖКТ и др.);

обширную лимфе дему как осложнение саркомы Капоши, обширное и быстро прогресси рующее поражение кожи. Некоторые специалисты рекомендуют прово дить системное лечение при обширном распространении опухоли (> элементов на коже, наличие симптомов поражения внутренних органов, сильные отеки, общие симптомы [«В»-симптомы], отсутствие реакции на местное лечение) (Lancet 1995;

346:26).

Таблица 7.12. Лечение саркомы Капоши Местное Дополнительные сведения лечение Винбластин Вводить по 0,1 мл раствора с концентрацией раствора 0,2–0,3 мг/мл на каждые 0,5 см2 опухоли;

повторять через 3–4 недели по необходимости.

Применяется наиболее часто;

элементы обычно регрессируют, но не исчезают (J Oral Maxillofac Surg 1996;

54:583).

Панретин в Гель 9-цис-ретиноевой кислоты для местного применения.

форме геля Жидкий азот Обычно применяется только для удаления небольших элементов.

Обычно назначаются малые дозы, 400 рад в неделю в течение 6 недель;

поражений кожи, связанных с лучевой терапией, обычно не наблюдается;

при облучении элементов, распола Лучевая гающихся в ротовой полости, часто развивается воспаление слизистой;

лучевая терапия пока терапия зана для лечения распространенных форм саркомы, слишком обширного поражения для прове дения местного лечения.

Криохирургия Лазер Системное Дополнительные сведения лечение FDA допустило к применению два препарата: пегилированный липосомальный доксорубицин (Доксил) и липосомальный даунорубицин (Даунозом). Эти препараты превосходят стандартные схемы химиотерапии по эффективности и обладают меньшей токсичностью (J Clin Oncol 1998;

Липосомальные 16:2445;

J Clin Oncol 1998;

16:683;

J Clin Oncol 1996;

14:2353).

антрациклины Дозы: пегилированный липосомальный доксорубицин (Доксил) — 20 мг/м2 каждые 2–3 недели;

липосомальный даунорубицин (Даунозом) — 40 мг/м2 каждые 2 недели.

Паклитаксел Одобрен FDA к лечению саркомы Капоши. Считается препаратом второго ряда после антрацик (Таксол) линов, поскольку обладает более высокой токсичностью (вызывает нейтропению и тромбоцито пению) (J Clin Oncol 1998;

16:1112).

Низкие дозы (100 мг/м2 каждые 2 недели), по всей видимости, обладают меньшей токсичностью, не теряя при этом эффективности (Cancer 2002;

95:147) Эффективность доказана, особенно при заболеваниях легкой и средней степени тяжести, однако препарат обладает высокой токсичностью (J Clin Oncol 1998;

16:1736) и в настоящее Интерферон время применяется редко.

альфа Доза 1–10 млн ЕД п/к в сутки Обычные Обычно используют комбинированные схемы, включающие адриамицин, блеомицин плюс схемы винкристин или винбластин;

блеомицин плюс алкалоиды барвинка;

винкристин или винбластин химиотерапии в качестве монотерапии.

В настоящее время отдается предпочтение более современным препаратам (паклитаксел или антрациклины) 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ: саркома Капоши неизлечима;

цель терапии заключается в уменьшении симптоматики и предотвращении прогресси рования заболевания. На фоне ВААРТ происходит регрессия элементов опухоли. В настоящее время не установлен положительный эффект от применения противовирусных препаратов, обладающих активностью против герпесвируса человека 8-го типа (J Acquir Immune Defic Syndr 1999;

20:34).

Местное лечение: у большинства пациентов инъекции винбластина в элементы опухоли приводят к уменьшению размеров опухоли, но не к ее исчезновению (Cancer 1993;

71:1722).

Системное лечение: липосомальные антрациклины, как правило, дают хороший результат и обладают небольшим количеством побоч ных эффектов. Паклитаксел столь же эффективен, но обладает боль шей токсичностью (нейтропения и тромбоцитопения);

тяжесть побоч ных реакций зависит от дозы препарата;

меньшие дозы препарата, по всей видимости, обладают такой же эффективностью, но в меньшей степени угнетают функцию костного мозга.

Обострение саркомы Капоши на фоне восстановления иммуните та. Из 150 ранее не получавших АРТ пациентов с саркомой Капоши, начавших получать ВААРТ, у 10 (6,6%) пациентов на фоне ВААРТ сар кома Капоши начала прогрессировать (J Clin Oncol 2005;

23:5224). При ухудшении течения саркомы Капоши развивалась лимфаденопатия, увеличивалось число кожных элементов, очаги саркомы Капоши набу хали и приобретали фиолетовый цвет, увеличивалась отечность тка ней (Clin Infect Dis 2004;

39:1852).

Лимфомы, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией Большинство лимфом, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, относятся к В-клеточным лимфомам. Гистологические типы: диффузная крупнокле точная В-клеточная лимфома, первичная экссудативная лимфома, пер вичная В-клеточная лимфома ЦНС, лимфома Беркитта и лимфогрануле матоз. Среди проанализированных 6 788 случаев НХЛ доля случаев Т клеточных лимфом составила 1,4% (96 случаев);

по этим данным, риск для больных СПИДом в 15 раз превышает риск для населения в целом.

Из Т-клеточных лимфом у больных СПИДом развиваются грибовидный микоз, периферические и кожные Т-клеточные лимфомы, Т-клеточная лимфома взрослых (J Acquir Immune Defic Syndr 2001;

26:371). Вероят ность возникновения большинства лимфом, ассоциированных с ВИЧ инфекцией, возрастает по мере снижения количества лимфоцитов CD4.

Исключение составляет лимфогранулематоз, что, возможно, объясняет увеличение показателей заболеваемости лимфогранулематозом среди ВИЧ-инфицированных в эпоху ВААРТ (Biggar R. J., Blood 2006;

электрон ная публикация PMIC 16917006).

Неходжкинская лимфома (НХЛ) ПАТОГЕНЕЗ: иммуносупрессия (количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1) и наличие вируса Эпштейна-Барр (в 50–80% случаев).

ЧАСТОТА И ТИП ЛИМФОМЫ. Среди ВИЧ-инфицированных НХЛ встре чается в 200–600 раз чаще, чем среди населения в целом (Int J Cancer 1997;

73:645;

J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

36:978). Распространен 514 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ность заболевания среди больных СПИДом составляет 3% (J Acquir Immune Defic Syndr 2002;

29:418). Чаще всего (в 70–90% случаев) это диффузная крупноклеточная лимфома высокой степени злокачественно сти или беркиттоподобная лимфома (Am J Med 2001;

Brit J Haematol 2001;

112:863).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. По сравнению с течением НХЛ у населения в целом, у ВИЧ-инфицированных чаще наблюдается IV стадия заболева ния с наличием общих симптомов («В»-симптомов*) и поражением от дельных лимфоузлов. Наиболее часто наблюдаются лихорадка неясной этиологии, нарушение функции печени, поражение костного мозга, пора жение легких (плевральный выпот, множественные округлые инфильтра ты (узелки), уплотнение легочной ткани, объемные образования, ограни ченные или диффузные интерстициальные инфильтраты, поражение лимфоузлов корней легких), поражение ЖКТ (при любой локализации опухоли развиваются болевой синдром и потеря веса) и поражение ЦНС (асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, объемные образования в ЦНС).

* По определению ACTG к «В»-симптомам относятся лихорадка неясной этиологии, ночные поты, немотивирован ная потеря веса >10% от исходного, диарея, продолжающаяся более 2 недель. Прим. пер.

ДИАГНОСТИКА. Необходимо выполнить биопсию лимфоузлов более см в диаметре или лимфоузлов, быстро увеличивающихся в размерах.

Пациентам, у которых нет лимфаденопатии или у которых результаты биопсии лимфоузлов не позволили установить диагноз, следует выпол нить биопсию печени, костного мозга или другого пораженного органа. В целом предпочтительнее выполнять именно биопсию, а не тонкоигольную аспирацию. При поражении ЖКТ и печени компьютерная томография обычно дает больше диагностической информации, чем эндоскопия. При поражении легких часто наблюдается экссудативный плеврит. Бронхо скопия сама по себе неинформативна, но позволяет выполнить биопсию легких, диагностическая ценность которой около 60% (Chest 1996;

110:729).

ЛЕЧЕНИЕ:

Cтандартная схема: СНОР (циклофосфамид, доксорубицин, адриами цин, винкристин и преднизон). Метотрексат или цитозина арабинозид вводят интратекально при поражении менингеальных оболочек, либо, в отдельных случаях, для профилактики поражения ЦНС (J Clin Oncol 2001;

19:2171).

Альтернативные схемы лечения M-BACOD (метотрексат, блеомицин, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин и дексаметазон + Г-КСФ) (N Engl J Med 1997;

336:16) EPOCH (этопозид, преднизон, винкристин, циклофосфамид и доксорубицин) (J Clin Oncol 2004;

22:1491) ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Клиническое улучшение в начале терапии наблю дается у 50–60% пациентов, однако характерна высокая частота рециди вов и неблагоприятный долгосрочный прогноз медиана продолжи тельности жизни составляет менее года. При возникновении рецидива у ВИЧ-инфицированных пациентов со стабильным течением ВИЧ инфекции можно рассмотреть возможность применения эксперименталь ного метода лечения — химиотерапии в сочетании с введением стволо вых клеток (Blood 2001;

98:3857). Обычно причиной смерти является 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции прогрессирующая лимфома или прогрессирующая ВИЧ-инфекция с при соединением оппортунистических инфекций (Semin Oncol 1998;

25:492).

При проведении ВААРТ прогноз значительно улучшается;

есть сообще ние, что при проведении ВААРТ в сочетании с химиотерапией 84% паци ентов прожили более года (AIDS 2001;

15:1483). В эпоху ВААРТ прогноз у ВИЧ-инфицированных с лимфомой значительно хуже, чем у не инфици рованных ВИЧ больных лимфомой, однако результаты одного исследо вания показали, что у пациентов, у которых достигнута полная ремиссия с помощью химиотерапии, показатель трехлетней выживаемости (74%) сопоставим с показателем трехлетней выживаемости больных лимфо мой, не инфицированных ВИЧ (Clin Infect Dis 2004;

38:142). Согласно результатам другого исследования, у лиц, принимающих ВААРТ, менее выражены токсичные эффекты химиотерапии и выше показатели выжи ваемости (J Clin Oncol 2004;

22:1491).

Первичная лимфома ЦНС (см. стр. 528) Первичная экссудативная лимфома ВОЗБУДИТЕЛИ: герпесвирус человека 8-го типа и вирус Эпштейна-Барр (N Engl J Med 1995;

332:1186;

Clin Microbiol Rev 2002;

15:439) ЧАСТОТА: встречается редко — при сравнении данных онкологических реестров и реестров случаев СПИДа было установлено, что данный вид неходжкинской лимфомы развивается у 0,004–0,14% больных СПИДом (J Acquir Immune Defic Syndr 2002;

29:418).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: серозный выпот (в плевральных, перитоне альной, перикардиальной, суставных полостях) без объемных образова ний (Hum Pathol 1997;

28:801).

ДИАГНОСТИКА: экссудат серозный, содержит большое количество лимфоцитов с признаками высокой степени злокачественности и герпес вирус человека 8-го типа.

ЛЕЧЕНИЕ:

ВААРТ в сочетании с СНОР (циклофосфамид, доксорубицин, адриа мицин, винкристин и преднизон) (J Clin Oncol 2003;

21:3948) Альтернативные схемы: пегилированный липосомальный доксоруби цин или липосомальный даунорубицин.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Как правило, эта опухоль не распространяется за пределы серозных полостей, однако прогноз неблагоприятный медиа на продолжительности жизни составляет от 2 до 6 месяцев (J Acquir Immune Defic Syndr 1996;

13:215;

J Clin Oncol 2003;

21:3948). У большин ства пациентов на фоне лечения уменьшается объем выпота. Если после двух курсов СНОР улучшения нет, то продолжать их не имеет смысла;

в таком случае рекомендуется назначить липосомальный доксорубицин или липосомальный даунорубицин. Концентрация герпесвируса человека 8-го типа повышается во время обострения и не снижается на фоне противовирусной терапии (J Med Virol 2003;

71:399). Наиболее важным прогностическим фактором прогрессирования заболевания служит коли чество лимфоцитов CD4 (Clin Infect Dis 2005;

40:1022).

516 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Неврологические осложнения Периферическая нервная система Синдром нервно-мышечной слабости при ВИЧ-инфекции (HIV-Associated Neuromuscular Weakness Syndrome, HANWS) ЭТИОЛОГИЯ. Полагают, что нервно-мышечная слабость обусловлена нарушением функции митохондрий вследствие токсичного действия НИОТ из группы дидезоксинуклеозидов, особенно ставудина (N Engl J Med 2002;

346:811;

Clin Infect Dis 2003;

15:131;

AIDS 2004;

18:1403).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Был проведен анализ данных 69 «воз можных» случаев развития данного синдрома, которые были зарегистри рованы FDA в ходе работы AERS (системы регистрации побочных эф фектов препаратов). Из них 27 случаев были расценены как «наиболее вероятный» и 19 случаев как «предположительный» синдром нервно мышечной слабости (AIDS 2004;

18:1403). Медиана уровня лактата соста вила 4,9 ммоль/л. Из 69 пациентов, у которых, «возможно», развился данный синдром, 61 (88%) пациент принимал ставудин, однако следует отметить, что 25 (36%) пациентов прекратили принимать ставудин до начала развития симптомов. Медиана продолжительности приема ставу дина составила 10,5 месяцев. Из 27 пациентов, у которых этот синдром был наиболее вероятен, у 14 (52%) наблюдались острые симптомы (< недель). При гистологических исследованиях и электромиографии (ЭМГ) выявлялись признаки поражения периферических нервов и/или мышц.

Среди клинических проявлений наблюдались восходящий паралич, арефлексия и нейропатии черепных нервов. Активность креатинфосфо киназы часто была выше нормы.

ДИАГНОСТИКА (ACTG, 2002) Появление слабости в конечностях ± нарушения чувствительности;

симптомы могут развиться остро (в течение 1–2 недель) или подостро (>2 недель);

может наблюдаться поражение только нижних конечно стей или нижних и верхних конечностей.

Отсутствие других заболеваний, которые могут вызывать подобные симптомы: синдрома Гийена-Барре, генерализованной миастении (my asthenia gravis), миелопатии, гипокалиемии, нарушения мозгового кро вообращения.

ЛЕЧЕНИЕ. Отменить прием ставудина и/или других НИОТ, способных вызвать этот синдром. Симптоматическая терапия. Наблюдение за паци ентами, упомянутыми выше, показало, что только у 16 из 44 пациентов (36%) наблюдалось улучшение состояния.

Цитомегаловирусный радикулит (см. стр. 419) 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Воспалительная демиелинизирующая полинейропатия ПАТОГЕНЕЗ неизвестен;

некие иммунопатогенетические механизмы, приводящие к воспалению и разрушению миелиновой оболочки перифе рических нервных волокон.

ЧАСТОТА: редкое заболевание.

ДИАГНОСТИКА. Различают две формы: острую воспалительную демие линизирующую полинейропатию (ОВДП, синдром Гийена-Барре), которая развивается на начальных стадиях ВИЧ-инфекции, и медленно прогрес сирующий синдром рецидивирующей мышечной слабости (ХВДП), кото рый обычно развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Клинические проявления обеих форм полинейропатий прогрессирующий восходящий паралич, сопровождающийся незначительным нарушением чувствительности. В СМЖ определяется повышенное содержание белка и мононуклеарный плеоцитоз;

данные электромиографии и исследования скорости проведения нервного импульса являются решающими для постановки диагноза. Иногда может потребоваться биопсия нерва;

в биоптате обнаруживается макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация и сегментарная демиелинизация (Ann Neurol 1987;

21:3240).

ЛЕЧЕНИЕ ОВДП:

Плазмаферез: 5 сеансов;

в дальнейшем при необходимости.

Альтернативный метод: в/в иммуноглобулин 0,4 г/кг/сут в течение дней (следить за функцией почек).

ХВДП: преднизон 1 мг/кг/сут внутрь или регулярные сеансы плазма фереза или IVIG;

продолжать до наступления клинического улучше ния.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Обычно удается остановить прогрессирование заболевания;

при ХВДП могут потребоваться длительные курсы терапии (Ann Neurol 1987;

21:3240).

518 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 7.13. Проведение дифференциального диагноза при наличии симптомов со стороны нижних конечностей у ВИЧ инфицированных пациентов Синдром Симптоматика Клиническая картина Вспомогательные методы исследования Лечение Дистальная Боль и нарушение чувстви- Нарушение болевой и Биопсия кожи выявляет денерва сенсорная тельности в области стоп и вибрационной чувстви- цию эпидермиса.

нейропатия (ДСН) пальцев стоп;

в далеко тельности.

Электромиография с определе зашедшей стадии процесс Снижение или отсутствие нием скорости проведения распространяется на лодыж лодыжечных рефлексов. импульса по нервному волокну ки, икры и пальцы рук.

(ЭМГ/СПИ) выявляет преиму Часто наблюдается Как правило, количество щественно аксональный тип тактильная аллодиния лимфоцитов CD4 <200 мкл-1, нейропатии.

(контактная гиперестезия).

но данный синдром может Можно выполнить количествен развиваться и при более ные тесты для определения высоком количестве лимфо порогов тактильной и темпера цитов CD4.

турной чувствительности ЭМГ/СПИ выявляет преимущест Симптомы такие же, как и при венно аксональный тип нейро ДСН (см. выше), но они патии.

появляются на фоне терапии В тяжелых случаях требуется диданозином, зальцитаби Антиретро- отменить препарат, предполо ном, ставудином.

вирусная Такая же, как и при ДСН (см. жительно вызвавший нейро токсическая Развивается при любом выше). токсическую реакцию.

нейропатия (АТН) количестве лимфоцитов После отмены препарата CD4.

симптомы могут ухудшаться в Чаще у пожилых пациентов и течение нескольких недель пациентов с диабетом («по инерции»), затем наступа ет улучшение.

Синдром Боль и нарушение чувстви- Снижение чувствительности Местная инфильтративная тарзального тельности преимущественно передней части подошвен- анестезия в области тарзаль канала (относится в передней части подошвен- ной поверхности стопы. ного канала снимает болевой к туннельным ной поверхности стопы. синдром.

Положительный симптом синдромам) Тинеля в области тарзаль ного канала Восходящий паралич с арефлексией ± краниальная Повышение уровня лактата и Прекращение приема НИОТ, Синдром нервно нейропатия или нарушение КФК. особенно ставудина.

мышечной чувствительности.

ЭМГ/СПИ выявляет Неблагоприятный прогноз в слабости при Обычно развивается на фоне аксональный тип нейропа- отношении продолжительности ВИЧ-инфекции длительного приема ставу- тии и миопатию. жизни дина.

Миопатия, Мышечные боли, обычно в Слабая или умеренная Повышенный уровень КФК.

связанная с ВИЧ- мышцах бедер и плеч. болезненность мышц при ЭМГ выявляет признаки инфекцией и пальпации.

Мышечная слабость в тех же воспалительной миопатии.

миопатия как группах мышц (трудно встать Мышечная слабость, побочный эффект Прекращение приема зидовуди со стула, поднять руки). преимущественно в терапии на, определение уровня КФК проксимальных группах зидовудином Развивается при любом каждые 2 недели. В течение мышц (т. е. дельтовидных количестве лимфоцитов месяца после отмены препара мышцах, мышцах CD4. та ожидается клиническое сгибателях бедра).

улучшение и возврат уровня Нет нарушений чувствитель- КФК к норме.

ности, рефлексы в норме.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 7.13. Проведение дифференциального диагноза при наличии симптомов со стороны нижних конечностей у ВИЧ инфицированных пациентов (продолжение) Синдром Симптоматика Клиническая картина Вспомогательные методы исследования Лечение Полирадикулит Быстро прогрессирующая Генерализованная мышечная ЭМГ/СПИ выявляет множествен мышечная слабость и слабость в нижних конеч- ное поражение нервных кореш нарушение чувствительности ностях ков.

в нижних конечностях (как в Генерализованное наруше- В СМЖ обнаруживается ЦМВ или проксимальных, так и в ние чувствительности в ВПГ (как причина патологии).

дистальных отделах) с нижних конечностях и недержанием мочи и кала. ЦМВ полирадикулопатию лечат ягодицах ганцикловиром или фоскарне Количество лимфоцитов CD Снижение или отсутствие том.

>500 мкл-1 или <50 мкл-1.

коленных и лодыжечных рефлексов В СМЖ может быть повышенное содержание белка, лейкоциты 0– Слабость и спастичность 10 мкл-1.

мышц, преимущественно сгибателей бедра, голени Необходимо исключить дефицит Скованность и слабость мышц и стопы.

В12 и сочетанную инфекцию нижних конечностей, нару HTLV-1.

шение чувствительности в Повышенные коленные нижних конечностях. рефлексы и патологиче На рентгенограмме грудного Вакуолярная ские рефлексы стопы.

отдела позвоночника патологи миелопатия Недержание мочи и кала при ческих изменений нет.

далеко зашедшем процессе. При наличии сенсорной нейропатии – нарушение Стандартного метода лечения нет;

Количество лимфоцитов CD чувствительности и отсут улучшения можно добиться с <200 мкл-1.

ствие или снижение помощью физиотерапии, также рефлексов в дистальных применяют метионин в дозе 3 г отделах конечностей.

раза в сутки (Neurology 1998;

51:266).

Воспалительная Преимущественно мышечная Генерализованная мышечная ЭМГ/СПИ выявляет признаки демиелини- слабость в верхних и нижних слабость, в том числе демиелинизирующей полиней зирующая поли- конечностях с минимальным лицевых мышц, на ранних ропатии.

нейропатия нарушением чувствительно- стадиях асимметричное В СМЖ очень высокое содержание сти. поражение;

генерализо белка с незначительным или ванное отсутствие реф Развивается при любом умеренным лимфоцитарным лексов.

количестве лимфоцитов плеоцитозом;

посевы СМЖ CD4. Незначительные нарушения отрицательны.

чувствительности.

Лечение: плазмаферез;

IVIG и/или ВААРТ Различные двигательные ЭМГ/СПИ выявляет нарушения и нарушения асимметричные множест- При количестве лимфоцитов CD чувствительности.

венные нарушения. >200 мкл-1 можно назначить Мононеврит или Поражение асимметрично. кортикостероиды Необходимо исключить ЦМВ множественные Развивается в течение инфекцию (исследование При количестве лимфоцитов CD мононевриты нескольких недель. СМЖ или биоптата икро- <50 мкл-1 и тяжелом течении ножного нерва) и инфек- следует лечить ЦМВ инфекцию.

При любом количестве цию ВГС лимфоцитов CD4.

520 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Сенсорные нейропатии (см. алгоритм на стр. 522) Дистальная сенсорная нейропатия (ДСН) и антиретровирусная токсиче ская нейропатия (АТН) (см. AIDS 2002;

16:2105) ЭТИОЛОГИЯ. Непосредственное действие ВИЧ (чаще всего при количе стве лимфоцитов CD4 <200 мкл-1) и/или побочный эффект НИОТ (диде зоксинуклеозидов) — диданозина, ставудина и зальцитабина;

чаще всего при применении комбинации диданозина и зальцитабина (AIDS 2000;

14:273). ДСН и АТН характеризуются одинаковыми клиническими прояв лениями и гистологическими изменениями в биоптатах.

ЧАСТОТА: развиваются у 20% ВИЧ-инфицированных с симптоматиче ским течением ВИЧ-инфекции более года и у 52% пациентов с симптома тическим течением ВИЧ-инфекции более 2 лет (Neurology 2002;

58:1764).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с токсически ми лекарственными нейропатиями (метронидазол, передозировка В6, дапсон, изониазид, винкристин), диабетической нейропатией, туннельны ми нейропатиями, дефицитом В12, алкоголизмом, уремией, воспалитель ной демиелинизирующей полинейропатией и острым нейромышечным синдромом.

ДИАГНОСТИКА: дизестезии и контактная гиперестезия в области стоп со снижением или отсутствием лодыжечных рефлексов. Можно подтвердить диагноз с помощью инвазивных нейродиагностических тестов, но, как правило, в этом нет необходимости. При биопсии кожи обнаруживается денервация эпидермиса. При проведении ЭМГ/СПИ обнаруживаются признаки нейропатии с преимущественным поражением аксонов. Количе ственные тесты на тактильную и температурную чувствительность выяв ляют повышение порогов чувствительности. См. таблицу 7.13 на стр.

518–519.

ЛЕЧЕНИЕ АТН: не назначать ставудин, диданозин и зальцитабин;

из класса НИОТ можно назначить AZT, 3TC, FTC, ABC и TDF.

ДСН: возможно улучшение после начала ВААРТ (Lancet 1998;

352:1906).

Симптоматическое лечение Габапентин (Нейронтин), 300–1200 мг внутрь 3 раза в сутки (J Neurol 2004;

251:1260).

Ламотриджин (Ламиктал), 25 мг 2 раза в сутки с повышением дозы до 300 мг/сут в течение 6 недель;

один из немногих методов лече ния, чья эффективность доказана результатами клинических иссле дований (Neurology 2000;

54:2115). Результаты исследования с бо лее длительным периодом наблюдения за пациентами подтвердили эффективность терапии ламотриджином, но только у пациентов, ко торые принимали АРВ препараты, оказывающие токсическое дейст вие на ЦНС (Neurology 2003;

60:1508-14). Ламотриджин не относится к препаратам выбора, поскольку часто вызывает сыпь.

Трициклический антидепрессант нортриптилин, 10 мг на ночь внутрь, доза повышается на 10 мг каждые 5 дней, максимальная суточная доза 75 мг (однократно на ночь или 10–20 мг 3 раза в сутки);

можно применять другие трициклические антидепрессанты (амитриптилин, 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции дезипрамин или имипрамин), эффективность которых сравнима с эффективностью нортриптилина. В одном исследовании не удалось доказать эффективность применения трициклических антидепрес сантов (JAMA 1998;

280:1590).

Ибупрофен 600–800 мг 3 раза в сутки.

Местно мази, содержащих капсаицин (Зострикс и др.);

часто пло хо переносятся.

Местно мази, содержащие 20–30% лидокаина (по результатам контролируемого исследования, гель, содержащий 5% лидокаина, неэффективен [J Acquir Immune Defic Syndr 2004;

37:1584]) Фенитоин 200–400 мг/сут.

При сильных болях метадон до 20 мг 4 раза в сутки;

пластыри с фентанилом 25–100 мкг/час (замена пластыря каждые 72 часа) или морфин (очень важно учитывать лекарственные взаимодействия между фентанилом и ингибиторами протеазы).

Было проведено одно клиническое исследование, в котором не уда лось доказать эффективность акупунктурных методов лечения (JAMA 1998;

280:1590).

Избегать ношения тесной обуви, длительных пеших прогулок, между жесткой спинкой кровати и ступнями проложить мягкий валик, при менять средства для увлажнения кожи стоп.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Проявления сенсорной нейропатии, вызванной применением НИОТ, обычно исчезают, если прием препарата был не медленно прекращен, лучше всего в течение первых 2 недель после появления симптомов нейропатии. Если препарат вовремя не отменить, то болевой синдром становится необратимым и интенсивность болей может стать невыносимой. Эффект отмены препарата может наступить только через 12 недель (Neurology 1996;

46:999). Кроме отмены НИОТ, проводится симптоматическое лечение. Результаты плацебо контролируемых исследований показали, что эффект от терапии амит риптилином, мексилетином, капсаицином местно, и акупунктурными методами незначителен или отсутствует (JAMA 1998;

280:1590;

Neurology 1998;

51:1682;

J Acquir Immune Defic Syndr 1998;

19:367;

J Pain Symptom Manage 2000;

19:45). Многие специалисты применяют габапентин. Наи лучшие результаты в плацебо-контролируемых исследованиях был полу чены при применении ламотриджина, однако размер выборки был очень мал (Neurology 2003;

60:1508).

522 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Схема 7.2. Сенсорная нейропатия у больных СПИДом Симптомы: боль, чувство жжения, покалывания в дистальных отделах конечностей, особенно в области стоп;

отсутствует недержание мочи и кала.

Неврологическое обследование: контактная гиперестезия, снижение болевой и вибрационной чувствительности, лодыжечные рефлексы снижены или отсутствуют Диагноз не вызывает сомнений НЕТ ДА ЭМГ/СПИ для подтвержде- Лечение нуклеозидными аналогами:

ния аксональной нейропатии диданозином, ставудином, зальцитабином Необходимость в биопсии нерва возникает редко Биопсия кожи в тех случаях, когда данные обследования не соответствуют жалобам пациента НЕТ ДА Исключить другие причины нейропатии: Отмена препарата или замена на другой НИОТ прием других нейротоксических препаратов:

метронидазола, изониазида, витамина В6, винкристина, дапсона;

алкоголизм;

сахарный диабет;

Клиническое Улучшения дефицит В12: содержание В12 в сыворотке улучшение нет крови;

определить уровень тиреотропного гормона Причина нейропатии найдена Причина нейропатии неясна и лечить соответствующее количество лимфоцитов CD заболевание <300 мкл- Ношение свободной обуви, короткие пешие прогулки, ванночки для ног со льдом ± медикаментозное лечение При слабо выраженных При умеренно выраженных симптомах: Тяжелое течение:

симптомах: ибупрофен ламотриджин 25 мг 2 раза в сутки, с метадон, постепенно 600 мг внутрь 3 раза в постепенным повышением дозы до повышая дозу до 20 мг сутки 300 мг/сут в течение 6 недель 4 раза в сутки, или пластырь с фентанилом При отсутствии эффекта – габапентин (25-100 мкг каждые 300–1200 мг 3 раза в сутки 3 часа), или морфина Альтернатива: нортриптилин 10–25 мг на сульфат ночь, при необходимости увеличить дозу до 75 мг. Клиническое улучшение может наступить только через 2–3 недели.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Центральная нервная система Таблица 7.14. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных Распространен- Клиническая картина Данные КТ и МРТ СМЖ Результаты других ность заболе- диагностических вания (среди исследований больных СПИДом) Токсоплазмоз Лихорадка, вялость, Локализация очагов: Норма: 20–30% Результаты серологи (2–4%) головная боль, базальные ганглии, ческого обследования Белок: 10–150 мг/дл очаговые неврологи- граница белого и (определение IgG к (см. стр. 462) ческие симптомы серого вещества Лейкоциты: 0–40 токсоплазме) ложно (80%), судорожные (моноциты) отрицательны в <5% Очаги: обычно припадки (30%) случаев множественные Обнаружение Нарастание симптома- антигена токсо- Через 7 дней от начала Контрастирование:

тики: <2 недель плазмы методом эмпирического лече выраженное;

обычно ELISA или ПЦР на ния клиническое Количество лимфоци- по периферии очага в токсоплазму улучшение наблюда тов CD4 <100 мкл-1 виде кольца (1–2 см в ется у >85% пациен диаметре) тов (N Engl J Med Отек/положительный 1993;

329:995) масс-эффект: обычно МРТ повторить через не так выражен, как недели при лимфоме Точный диагноз: биопсия мозга Предположить при Локализация очагов:

Отсутствие лихорадки, отсутствии IgG к перивентрикулярно, головная боль, токсоплазме, одиноч везде;

2–6 см в очаговые невроло ном очаге, отсутствии диаметре Норма: в 30–50% гические симптомы;

улучшения на фоне случаев изменения психики Очаги: единичное или эмпирического лече Первичная (60%) (изменения множественное Белок: 10–150 мг/дл ния от токсоплазмоза лимфома ЦНС личности или пове поражение (по результатам Лейкоциты: 0– (2%) дения);

судорожные оценки клинического Контрастирование: (моноциты) припадки (15%) состояния и измене (см. стр. 528) выраженное, нерав ПЦР на вирус ний на МРТ через Нарастание симптома номерное;

обычно Эпштейна-Барр недели после начала тики:

солидные образова положительна у лечения) 2–8 недель ния 50% ОЭКТ с таллием- Количество лимфоци Отек/положительный (90% чувствитель тов масс-эффект: выра ность и специфич CD4 <100 мкл- жен ность) Криптококковый Лихорадка, головная Обычно в норме или Белок: 30–150 мг/дл Определение криптокок менингит боль, повышенная есть признаки повы- кового антигена в Лейкоциты: 0– (8–10%) тревожность (75%);

шенного внутриче- сыворотке крови — (моноциты) реже нарушения репного давления чувствительность 95% (см. стр. 408) зрения, ригидность Выделение культуры Контрастирование: Точный диагноз:

затылочных мышц, возбудителя отсутствует или конт- обнаружение крипто нарушения функции (95–100%) растирование менин- коккового антигена в черепно-мозговых геальных оболочек Обнаружение СМЖ (чувствитель нервов, судорожные возбудителя в ность и специфич припадки (10%);

Отек/положительный мазке, окрашенном ность >99%) и/или очаговые неврологи- масс-эффект: увели тушью (60–80%) выделение культуры ческие изменения чение объема желу возбудителя отсутствуют дочков/ обструктив- Определение ная гидроцефалия криптококкового Нарастание симпто антигена: чувстви матики: <2 недель тельность и специ Количество лимфо- фичность >95% цитов CD4 <100 мкл- 524 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 7.14. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных (продолжение) Распространен- Клиническая картина Данные КТ и МРТ СМЖ Результаты других ность заболе- диагностических вания (среди исследований больных СПИДом) ЦМВ Лихорадка ± делирий, Локализация очагов: Может быть в норме Точный диагноз:

(>0,5%) сонливость, дезори- перивентрикулярно, в гистологическое Белок 100–1000 мг/дл ентация, головная стволе головного исследование (см. стр. 414) боль, ригидность мозга Лейкоцитоз: биоптата мозга и/или затылочных мышц, 10–1000/мл (поли- выделение культуры Очаги: сливающиеся фотофобия, наруше- морфноядерный) вируса ние функции череп- Контрастирование: от Содержание глюкозы: Гипонатриемия номозговых нервов, выраженного до как правило, ниже (свидетельствует о отсутствие очаговых отсутствия накопле нормы поражении надпо неврологических ния контраста чечников) симптомов Положительный результат ПЦР на Офтальмологическое Нарастание симпто ЦМВ обследование: ЦМВ матики: <2 недель ретинит Посевы СМЖ на ЦМВ Количество лимфоцитов обычно отрица- CD4 <100 мкл- тельны Отсутствие лихорадки;

триада: нарушение когнитивной функции, двигательные расст ройства и нарушение Локализация очагов:

поведения Норма: 30–50% диффузное пораже Ранние симптомы: ние глубоких слоев Повышенное Нейропсихологическое ухудшение памяти, белого вещества содержание белка обследование:

ВИЧ способности концен- (зоны гиперинтенсив у 60% больных признаки субкорти энцефалопатия трировать внимание, ности) кальной деменции (7%) Повышенное нарушение координа Очаги: диффузные, с количество лейко- Для скринингового ции движений, (см. стр. 526) нечеткими границами цитов у 5–10% обследования атаксия больных (моноци- используют Диагно Контрастирование: не Поздние признаки: гене тоз) стическую шкалу контрастируются рализованная де ВИЧ- деменции (см.

Повышено содержа менция, параплегия, Выраженная атрофия стр. 527) ние -2 микрогло мутизм Масс-эффект отсутст булина (>3 мг/л) Нарастание симптома- вует тики: от недель до месяцев Количество лимфоцитов CD4 <200 мкл- Нейросифилис Течение может быть Асептический менингит: Белок: 45–200 мг/дл VDRL и FTA-ABS (0,5%) бессимптомным;

может наблюдаться позволяют поставить Лейкоциты: 5–100/мл, менингеальные знаки: контрастирование диагноз в >90% (см. стр. 464) моноциты головная боль, лихо- менингеальных случаев;

ложноотри радка, фотофобия, оболочек Положительный цательные результа симптомы менингиз- результат сероло- ты VDRL наблюда Прогрессивный ма ± припадки, гического обследо- ются у 5–10% боль паралич: кортикаль очаговые неврологи- вания на сифилис ( ных спинной сухоткой ная атрофия, иногда с ческие симптомы, VDRL характеризу- или прогрессивным инфарктами параличи черепно- ется 65% чувстви- параличом мозговых нервов Менинговаскулярный тельностью и 100% Точный диагноз:

сифилис: инсульты специфичностью) Спинная сухотка: положительный острые боли, паре- ПЦР на T. pallidum результат VDRL c стезии, снижение (при проведении СМЖ (60–70% глубоких рефлексов, клинических случаев) вялая реакция исследований) У ВИЧ зрачков на свет инфицированных Прогрессивный чаще всего развива паралич: потеря ются сифилитическое памяти, деменция, поражение глаз, изменения личности, менингеальная и вялая реакция менинговаскулярная зрачков на свет формы нейросифи лиса Менинговаскулярный сифилис: инсульты, миелит Поражение глаз: ирит, увеит, неврит глазно го нерва При любом количестве лимфоцитов CD 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Таблица 7.14. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных (продолжение) Распространен- Клиническая картина Данные КТ и МРТ СМЖ Результаты других ность заболе- диагностических вания (среди исследований больных СПИДом) ПМЛ Отсутствие лихорадки и Локализация очагов: Норма Биопсия мозга:

(1–2%) головных болей, белое вещество обнаружение JC ПЦР на JC вирус расстройства речи, головного мозга, вируса в биоптате (см. стр. 431) положительна в нарушения зрения, субкортикально;

очаги методом прямой 80% случаев расстройства двига- множественные флюоресценции тельной сферы, Очаги разные по нарушение функции размеру черепно-мозговых нервов Не контрастируются На поздних стадиях: Масс-эффект отсутст снижение когнитивной вует функции Нарастание симптома тики: недели и меся цы Количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1, иногда >200 мкл- Норма: 5–10% Белок: в норме у 40% больных На рентгенограмме (500 мг/мл) легких признаки Лихорадка, вялость, Лейкоциты: 5– активного туберкуле Очаги в веществе головная боль, Туберкулез (60–70% моно за в 50% случаев;

головного мозга у 50– менингизм, очаговые (0,5–1%) циты) проба Манту положи 70% больных неврологические тельна в 20–30% (см. стр. 440) (N Engl J Med 1992;

Уровень глюкозы: 0– нарушения (20%) случаев 326:668;

Am J Med 4 мг/мл Количество лимфоцитов 1992;

93:524) Точный диагноз:

Мазок, окрашенный CD4 <350 мкл- выделение культуры на кислотоустойчи возбудителя из СМЖ вые бактерии:

возбудитель выявляется в 20% случаев Нормальные показатели СМЖ: содержание белка — 15–45 мг/дл;

примесь белка вследствие кровотечения в месте прокола — 1 мг белка/1000 эритроцитов;

содержание глюкозы — 40– мг/дл или соотношение уровней глюкозы в СМЖ и крови >0,6;

лейкоциты: <5 мононуклеарных клеток в мл;

5–10 мононуклеаров или 1 полиморфноядерный нейтрофил должны насторожить врача;

кровотечение в месте прокола: 1 лейкоцит/700 эритроцитов;

давление СМЖ — 80–200 мм Н2О.

В анализе СМЖ у 40–50% ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых нет клинических симптомов поражения ЦНС, отмечается повышение уровня белка и/или плеоцитоз (>5 мононуклеаров в 1 мл);

частота обнаружения плеоцитоза снижается по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.

526 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Цитомегаловирусный энцефалит (см. стр. 419) ПАТОГЕНЕЗ: ЦМВ + количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.

ЧАСТОТА: <0,5% больных СПИДом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: быстро прогрессирующий делирий, наруше ние функции черепно-мозговых нервов, нистагм, атаксия, головная боль с лихорадкой ± ЦМВ ретинит ДИАГНОСТИКА: МРТ — перивентрикулярные сливающиеся инфильтра ты, накапливающие контрастное вещество. ПЦР на ЦМВ в СМЖ обладает более чем 80% чувствительностью и 90% специфичностью;

посевы СМЖ на ЦМВ обычно отрицательны.

ЛЕЧЕНИЕ: ганцикловир, фоскарнет или оба препарата внутривенно (см.

стр. 419).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Как показало одно исследование, применение комбинации фоскарнета и ганцикловира увеличивает медиану продолжи тельности жизни до 94 дней по сравнению с 42 днями в контрольной группе (анализ данных историй болезни) (AIDS 2000;

14:517).

Деменция (ВИЧ-деменция, ВИЧ-энцефалопатия) ПАТОГЕНЕЗ. Хронический энцефалит с прогрессирующим или стабиль ным течением энцефалопатии вследствие поражения ЦНС вирусом иммунодефицита человека с выраженной ответной воспалительной реакцией.

ЧАСТОТА. До применения ВААРТ ВИЧ-деменция развивалась у 7% больных СПИДом;

в настоящее время заболевают 2–3% больных СПИДом (Neurology 2001;

56:257). Несмотря на снижение заболеваемо сти, показатели распространенности растут по мере увеличения продол жительности жизни больных СПИДом (AIDS 2003;

17:1539).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Поздняя стадия ВИЧ-инфекции (количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1) и субкортикальная деменция. См. таблицы 7-15 и 7-16. Ранние симптомы: апатия, ухудшение памяти, замедление мышления, депрессия и замыкание в себе. Среди двигательных наруше ний отмечаются нарушения походки и снижение координации движений кистей рук. На поздних стадиях наблюдается полная потеря умственных способностей, выраженная психомоторная деградация и мутизм.

Bозможны припадки, которые обычно легко поддаются медикаментозной терапии. Заболевание прогрессирует с разной скоростью;

однако до применения ВААРТ после возникновения первых симптомов до смер тельного исхода проходило всего 6 месяцев (Medicine 1987;

66:407). При неврологическом обследовании больных на ранних стадиях заболевания обнаруживаются нистагм, быстрые движения конечностей и гиперреф лексия. На поздних стадиях заболевания появляются тремор, клонусы и рефлексы орального автоматизма (последние свидетельствуют о нару шении корково-подкорковых связей в лобных долях).

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ОБСЛЕДОВАНИЕ Таблица 7.15. Диагностическая шкала ВИЧ-деменции (AIDS Reader 2002;

12:29) Максимальное Тесты * количество баллов см. ниже Оценка сохранности памяти (начало): пациенту называют 4 слова (например, шляпа, собака, зеленый, персик) и просят повторить их за врачом.

Оценка скорости психомоторной реакции: время (в секундах), которое требуется пациенту для написания алфавита. Количество баллов: <21 сек = 6 баллов;

21,1–24 сек = 5 баллов;

24,1–27 сек = 4 балла;

27,1–30 сек = 3 балла;

30,1–33 сек = 2 балла;

33,1–36 сек = 1 балл;

>36 сек = 0 баллов.

4 Оценка сохранности памяти (результат): пациента просят повторить 4 слова, которые ему называли в начале обследования;

если пациент не может вспомнить какое-либо слово, допустимо дать семантическую подсказку, например: «животное» (собака), «цвет» (зеленый) и др. За каждое правильно названное слово начисляют 1 балл.

Конструирование: пациента просят скопировать изображение куба и засекают время.

Количество баллов: <25 сек = 2 балла, 25–35 сек = 1 балл, >35 сек = 0 баллов.

* Для деменции характерно 7 баллов и менее (из 12), но специфичность данной методики невысока, поэтому для установления точного диагноза требуется дальнейшее неврологическое обследование.

Таблица 7.16. Стадии ВИЧ-деменции Стадия 0 Норма.

Стадия 0.5 Субклиническая: минимальные, неопределенные симптомы;

работоспособность не нарушена.

Стадия 1.0 Слабовыраженная: минимальные интеллектуальные или двигательные нарушения;

больной может работать или справляться с повседневными домашними делами, за исключением наиболее сложных операций.

Умеренно выраженная: больной не способен работать или справляться со сколько-нибудь Стадия 2.0 сложными повседневными домашними делами, однако пока может самостоятельно обслужить себя.

Стадия 3.0 Выраженная: значительное нарушение умственных способностей, не может передвигаться самостоятельно.

Стадия 4.0 Терминальная стадия: состояние ближе к вегетативному;

параплегия и квадриплегия.

ДИАГНОСТИКА основывается на данных анамнеза, физикального осмот ра и скринингового обследования с использованием Диагностической шкалы ВИЧ-деменции (см. выше). Стандартное обследование включает тесты на соединение пронумерованных или обозначенных буквами точек в определенном порядке, тест на замену цифр символами, тест на ско рость вставления колышков в отверстия планшета и обследование по Диагностической шкале ВИЧ-деменции. На МРТ обнаруживаются призна ки церебральной атрофии (которые могут не сопровождаться клиниче скими проявлениями), обычно с разрежением белого вещества головного мозга (J Neurol Neurosurg Psych 1997;

62:346). В СМЖ определяется повышенное содержание белка и 0–15 мононуклеаров;

в 65% случаев плеоцитоз отсутствует. Главная задача состоит в том, чтобы исключить другие причины поражения головного мозга, поскольку диагностических тестов, специфичных для ВИЧ-деменции, не существует.

ЛЕЧЕНИЕ. Обследование по Диагностической шкале ВИЧ-деменции (см.

таблицу 7.15) можно проводить для оценки эффективности ВААРТ.

ВААРТ снижает риск развития ВИЧ-деменции, но пока неизвестно, улуч шается ли состояние пациентов с ВИЧ-деменцией на фоне ВААРТ (J Neurovirol 2002;

8:136;

J Neurol 2004;

10:350). Также не установлено, является ли необходимым условием эффективной терапии способность лекарственных препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Хорошо проникают через ГЭБ (судя по концентрации пре парата в СМЖ) зидовудин, ставудин, абакавир, невирапин и индинавир;

528 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции немного хуже эфавиренз, диданозин, ламивудин и фосампренавир (J Acquir Immune Defic Syndr 1998;

235:238;

AIDS 1998;

12:537). В настоящее время проводятся испытания эффективности антагонистов NMDA рецеп торов и антиоксидантов (селегилина) как препаратов, способных блокировать воспалительные реакции в ЦНС.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У пациентов, получающих ВААРТ, наблюдается статистически значимое увеличение показателей продолжительности жизни (AIDS 2003;

17:1539) и снижение показателей заболеваемости ВИЧ-деменцией, однако лечебный эффект ВААРТ в отношении ВИЧ деменции не определен (Brain Pathol 2003;

13:104).

Первичная лимфома ЦНС ВОЗБУДИТЕЛЬ. Как правило, вызывается вирусом Эпштейна-Барр (Lan cet 1991;

337:805).

ЧАСТОТА: до применения ВААРТ — 2–6%, т. е. в 1000 раз чаще, чем среди населения в целом (Lancet 1991;

338:969). После начала примене ния ВААРТ заболеваемость снизилась, но не настолько, как частота возникновения других осложнений ВИЧ-инфекции (J Acquir Immune Defic Syndr 2000;

25:451).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: очаговые или общемозговые симптомы, в том числе спутанность сознания, головная боль, потеря памяти, афазия, гемипарезы и/или припадки при отсутствии повышения температуры в течение последних 3 месяцев. Количество лимфоцитов CD4 у таких пациентов обычно <50 мкл-1.

ДИАГНОСТИКА. Количество лимфоцитов CD4 обычно <50 мкл-1.На МРТ с контрастированием, как правило, обнаруживается один очаг накопления контраста, однако очагов может быть несколько, иногда они располагают ся в форме кольца (Am J Neuroradiol 1997;

18:563). Чаще всего очаги располагаются в мозолистом теле, около желудочков или вблизи эпенди мы, они часто больше 4 см в диаметре и вызывают эффект объемного воздействия (положительный масс-эффект) (Neurology 1997;

48:687).

Диагноз устанавливается на основании результатов биопсии головного мозга, положительного результата цитологического исследования СМЖ и, возможно, обнаружения ДНК вируса Эпштейна-Барр в СМЖ. Необходимо провести дифференциальный диагноз прежде всего с токсоплазмозом.

В пользу лимфомы ЦНС служат: 1) типичные изменения на МРТ и КТ (см.

выше);

2) отрицательные результаты серологического обследования на T.

gondii (отсутствие антител к токсоплазме класса IgG);

3) отсутствие кли нического улучшения через 1–2 недели после начала эмпирически назна ченного лечения против токсоплазмоза;

4) отсутствие лихорадки;

5) при ОЭКТ с таллием наблюдается быстрый захват изотопа опухолью. Иссле дование СМЖ на ДНК вируса Эпштейна-Барр обладает более чем 94% специфичностью и 50–80% чувствительностью (Clin Infect Dis 2002;

34:103;

J Natl Cancer Inst 1998;

90:364;

Lancet 1992;

342:398). Пациентам, у которых не наблюдается клинического улучшения на фоне терапии против токсоплазмоза, для окончательного подтверждения диагноза можно выполнить стереотаксическую биопсию головного мозга (AIDS 1995;

9:1243;

Clin Infect Dis 2002;

34:103). При анализе пяти публикаций о проведении стереотаксической биопсии головного мозга, выполненной в общей сложности 486 больным СПИДом, было обнаружено, что осложне ния после ее проведения развиваются у 4% больных (Clin Infect Dis 2002;

34:103).

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ЛЕЧЕНИЕ Стандартная схема: лучевая терапия и кортикостероиды (J Neuro Sci 1999;

163:32) или метотрексат (J Clin Oncol 2003;

21:1044) Химиотерапия: можно сочетать с лучевой терапией и кортикостерои дами. Как правило, назначается пациентам с высоким количеством лимфоцитов CD4.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Клиническое улучшение на фоне лучевой терапии в сочетании с кортикостероидами наблюдается у 20–50% больных, но лишь в течение непродолжительного времени, и до эпохи ВААРТ средняя продолжительность жизни с момента появления первых симптомов не превышала 4 месяцев (Crit Rev Oncol 1998;

9:199;

Semin Oncol 1998;

25:492). В клиническом исследовании, в котором применялся метотрек сат, улучшение рентгенографической картины наблюдалось у 74% паци ентов, при весьма умеренных проявлениях токсичности препарата (J Clin Oncol 2002;

31:171).

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (см. стр. 431) ПАТОГЕНЕЗ: активация JC вируса (который относится к персистирую щим) у пациентов с иммунодефицитом.

ЧАСТОТА: 1–2% больных СПИДом (J Infect Dis 1999;

180:261).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: нарушение мышления, дефицит полей зре ния, гемипарезы, нарушение речи, нарушение координации движений при отсутствии лихорадки. Количество лимфоцитов CD4 обычно в преде лах 35–100 мкл-1, но у 7–25% пациентов количество лимфоцитов CD >200 мкл-1 (Clin Infect Dis 2002;

34:103).

ДИАГНОСТИКА:

МРТ неконтрастируемые очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозга без признаков перифокального отека.

Исследование СМЖ методом ПЦР на JC вирус характеризуется 80% чувствительностью и 95% специфичностью (Clin Infect Dis 2005;

40:738).

ЛЕЧЕНИЕ. Эффективное лечение пока не найдено. На фоне ВААРТ может наблюдаться и улучшение, и стабилизация, и прогрессирование заболевания (см. стр. 431). В одном исследовании были обнаружены признаки прогрессирования очагов ПМЛ (при выполнении МРТ с контра стом) на фоне применения ВААРТ, возможно, свидетельствующие о развитии воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (AIDS 1999;

13:1426). Об эффективности цидофовира получены противо речивые данные (AIDS 2002;

16:1791;

J Neurovirol 2001;

7:364;

J Neurovirol 2001;

7:374).

ПРОГНОЗ. Медиана продолжительности жизни после появления первых симптомов составляет 1–6 месяцев. Иногда отмечается улучшение со стояния после начала ВААРТ, но у некоторых пациентов ПМЛ развивает ся на фоне ВААРТ (Clin Infect Dis 2002;

34:103). Самым важным прогно стическим критерием продолжительности жизни является количество лимфоцитов CD4.

Токсоплазмоз (см. стр. 462) 530 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Поражение глаз ЦМВ РЕТИНИТ (см. стр. 414) МИКРОАНГИОПАТИЯ. Симптомы ВИЧ-микроангиопатии включают «ват ные» экссудаты, кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы. Эти нару шения чаще встречаются при низких количествах лимфоцитов CD4.

однако четкая корреляция не прослеживается и они не требуют лечения.

Выраженность микроаневризм, связанных с анемией, часто уменьшается при увеличении гематокрита. Выраженность прочих патологических изменений может уменьшиться на фоне ВААРТ.

МИКРОСПОРИДИОЗНЫЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ. Возбудителем чаще всего служит Encephalitozoon hellem;

диагностируется офтальмоло гом по результатам осмотра при помощи щелевой лампы в сочетании с результатами исследования соскобов с конъюнктивы или биоптата конъ юнктивы. Лечение включает терапию фумагиллином и ВААРТ.

ХОРИОПАТИЯ, ВЫЗЫВАЕМАЯ PNEUMOCYSTIS JIROVECI. Диагности ка: желтые или оранжевые преципитаты на задней поверхности сетчатки;

лечение: стандартная схема терапии пневмоцистной пневмонии.

ТОКСОПЛАЗМОЗНЫЙ РЕТИНИТ. Диагностируется при обнаружении на сетчатке множественных очагов белого или кремового цвета без кровоиз лияний (в отличие от ЦМВ ретинита) и без пигментации (в отличие от токсоплазмозного ретинита у пациентов без иммунодефицита). Приме няются схемы лечения токсоплазмоза ЦНС.

СИФИЛИС: см. стр. 464. Формы сифилитического поражения глаз: увеит, неврит зрительного нерва, хориоретинит. Стандартная схема лечения:

водный раствор пенициллина G 18–24 млн Ед/сут в/в в течение 10– дней.

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ ПРИ ОПОЯСЫВАЮЩЕМ ЛИШАЕ. Предположи тельный диагноз устанавливается при наличии типичных дерматомных высыпаний в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва. Лечение проводят под контролем офтальмолога. Стандартная схема терапии:

ацикловир в/в в дозе 30 мг/кг/сут в течение 10–14 дней, затем ганцикло вир внутрь в дозе 1 г 3 раза в сутки.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Поражение слизистой полости рта Афтозный стоматит (см. стр. 479) Кандидоз (см. стр. 400) Гингивит ВОЗБУДИТЕЛИ: анаэробные бактерии.

СТАДИИ: краевая гингивальная эритема некротический гингивит некротический периодонтит некротический стоматит Таблица 7.17. Стадии гингивита Стадии Локализация Клиническая картина Краевая гингивальная Десна Безболезненная, ярко красная полоса по краю эритема десны Некротический гингивит Десна Десны болезненные, красные, с изъязвлениями Некротический Десна и кость Десны болезненные, красные;

зубы расшатываются периодонтит Десна, кость и Некротический стоматит Десны болезненные, красные;

зубы выпадают мягкие ткани ЛЕЧЕНИЕ:

Ежедневный уход за зубами. Чистить щеткой и зубной нитью ± мест ные антисептики: полоскание рта «Листерином» в течение 30–60 се кунд 2 раза в сутки, «Перидексом» и т.д.

Лечение у стоматолога: санация ротовой полости (выскабливание некротического содержимого десневых карманов).

Антибиотики (некротический стоматит): метронидазол;

альтернатив ные препараты — клиндамицин и амоксициллин/клавуланат.

Инфекция вирусом простого герпеса (см. стр. 422) Саркома Капоши (см. стр. 510) Волосатая лейкоплакия полости рта (ВЛПР) (Clin Infect Dis 1997;

25:1392) ПАТОГЕНЕЗ: интенсивная репликация вируса Эпштейна-Барр.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: плотно прилегающий белый или серый налет на боковых поверхностях языка (с одной или с обеих сторон), реже на дорзальной или вентральной поверхностях языка. Поверхность налета шероховатая, «гофрированная».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с кандидозом (ВЛПР не поддается лечению препаратами группы азолов, и налет не удается соскоблить, в отличие от кандидоза). Кроме этого, дифференци альный диагноз проводят с плоскоклеточной карциномой и травматиче ской лейкоплакией.

ДИАГНОЗ обычно ставится на основании характерной клинической кар тины (внешнего вида налетов);

иногда рекомендуется выполнять биопсию очагов поражения слизистой, требующих лечения, но при этом плохо поддающихся терапии, однако необходимость в биопсии возникает редко.

532 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ: встречается практически исключи тельно у ВИЧ-инфицированных, указывает на низкое количество лимфо цитов CD4, служит предвестником наступления стадии СПИДа и исчезает на фоне ВААРТ.

ЛЕЧЕНИЕ (Clin Infect Dis 1997;

25:1392): пациенты редко предъявляют жалобы, поэтому и лечение назначается редко. Но иногда пациента все же беспокоит боль или внешний вид данного образования. К методам лечения данной патологии можно отнести:

ВААРТ (метод выбора).

Терапия, направленная против вируса Эпштейна-Барр: ацикловир 800 мг внутрь 5 раз в сутки от 2 до 3 недель, затем по 1,2–2 г в сутки.

Эффективны также фамцикловир, валацикловир, фоскарнет, ганцикло вир и валганцикловир. Основная проблема заключается в том, что по сле прекращения приема противовирусных препаратов налеты появ ляются снова.

Другие методы лечения: подофиллин местно.

Увеличение слюнных желез ПАТОГЕНЕЗ. Наиболее частая причина увеличения слюнных желез — синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза (СДИЛ). Это пато логическое состояние связано с ВИЧ и синдромом Шегрена (Arthritis Rheum 2006;

55:466;

Ann Intern Med 1996;

125:494) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: обычно безболезненное увеличение одной или обеих околоушных слюнных желез, с образованием кист. Железы могут быть болезненны, могут беспокоить пациента только потому, что приводят к косметическому дефекту;

может развиваться ксеростомия (Ear Nose Throat J 1990;

69:475 475;

Arthritis Rheum 2006;

55:466).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Прежде всего необходимо провести дифференциальную диагностику между кистой и солидной опухолью, для этого проводят КТ (Laryngoscope 1998;

98:772) и/или тонкоигольную аспирацию с последующим бактериологическим и цитологическим иссле дованием содержимого кист;

эта процедура также оказывает лечебный декомпрессионный эффект. Иногда может потребоваться биопсия ткани железы, чтобы исключить опухоль, особенно лимфому. При гистологиче ском исследовании биоптата обычно обнаруживаются изменения, напо минающие изменения при синдроме Шегрена;

характерны тяжелая ати пия протоков слюнных желез и очаговая лимфоцитарная инфильтрация, преимущественно лимфоцитами CD8 (Arch Pathol Lab Med 2000;

124:1773;

J Oral Pathol Med 2003;

32:544);

у некоторых больных обнару живается гистологическая картина «неспецифического хронического сиалоаденита» (Oral Dis 2003;

9:55). Из инфекционных возбудителей поражение слюнных желез наиболее часто вызывают микобактерии и цитомегаловирус. В эпоху ВААРТ частота этого осложнения ВИЧ инфекции существенно снизилась (Arthritis Rheum 2006;

55:466).

ЛЕЧЕНИЕ Тонкоигольная аспирация для декомпрессии жидкостных кист около ушной железы;

для аспирации может потребоваться игла с просветом большого диаметра.

Лечение ксеростомии: жевательная резинка без сахара, искусствен ная слюна, пилокарпин.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Психические расстройства Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) ЧАСТОТА: 9% больных СПИДом, направленных на консультацию психи атра (JAMA 2001;

86:2849) ДИАГНОСТИКА: маниакальные, депрессивные или смешанные эпизоды.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с наследственными формами МДП и манией, развивающейся на стадии СПИДа (отсутствие семейного анамнеза, отсутствие эпизодов до наступления поздней ста дии ВИЧ-инфекции, нарушение когнитивной функции).

ЛЕЧЕНИЕ:

Мания, развивающаяся на стадии СПИДа: ВААРТ (неотложная помощь) Галоперидол (Галдол) 0,5–5 мг 2 раза в сутки.

Флуфеназин (Проликсин) 0,5–5 мг 2 раза в сутки.

Рисперидон (Риспердал) 0,5–3 мг 2 раза в сутки.

Оланзапин (Ципрекса) 5–20 мг на ночь.

Один из вышеперечисленных препаратов ± литий 300 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением дозы до достижения уровня 0,5–1, мЭкв/мл в сыворотке крови или вальпроевая кислота 20 мг/кг с посте пенным повышением дозы до достижения уровня 50–100 нг/мл в сыво ротке крови.

Вспомогательная терапия: карбамазепин (Тегретол), габапентин (Нейронтин), ламотриджин (Ламиктал).

Лечение проводится под контролем психиатра.

Делирий ДИАГНОСТИКА: расстройство сознания, нарушение способности концен трировать и удерживать внимание, когнитивные нарушения, генерализо ванное расстройство функций головного мозга, острое начало, спутан ность сознания или бред.

ЛЕЧЕНИЕ: устранение причины состояния, которое может быть обуслов лено инфекционным процессом или воздействием медикаментов.

Возбуждение: нейролептики, такие как галоперидол (Галдол) и риспе ридон.

Возбуждение, представляющее угрозу для окружающих: нейролеп тики + небольшие дозы лоразепама для седации.

Психастения ЧАСТОТА: 20% больных СПИДом, направленных на консультацию пси хиатра.

ДИАГНОСТИКА: Состояние гнетущей тоски, грусти, безнадежности, часто провоцируемое жизненными обстоятельствами. Таким пациентам часто ошибочно ставят диагноз депрессии. Однако они способны радоваться светлым сторонам жизни, лучше себя чувствуют по утрам, и их состояние не улучшается на фоне приема антидепрессантов.

ЛЕЧЕНИЕ: психотерапия и поддержка.

534 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Улучшение наблюдается при применении психоте рапевтических методов;

антидепрессанты, как правило, неэффективны.

Реакция горя (естественное снижение настроения, связанное с утратой) Необходимо скорее психологическое воздействие, нежели фармакологи ческое (группы поддержки, общение с людьми, пережившими подобную утрату).

Большое депрессивное расстройство ЧАСТОТА: 20% больных СПИДом, направленных на консультацию пси хиатра (JAMA 2001;

286:2849).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: подавленное настроение, потеря способности испытывать удовольствие (агедония), анорексия, бессонница по утрам или повышенная сонливость, нарушение концентрации внимания, суици дальные мысли.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с деменцией, делирием, психастенией, интоксикацией или синдромом отмены наркоти ческих препаратов, различными неврологическими заболеваниями.

ЛЕЧЕНИЕ: антидепрессанты (см. таблицу 7.18);

следует начинать с небольшой дозы и медленно повышать ее до достижения эффекта («низ кий старт и медленный шаг»), уделяя особое внимание побочным эффек там и концентрации препарата в сыворотке крови.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Клиническое улучшение при применении антиде прессантов наблюдается у 85% больных;

излечиваются более 50% боль ных (Psychosomatic 1997;

38:423).

Таблица 7.18. Выбор препаратов для лечения депрессии Препарат Преимущества Недостатки Селективные ингибиторы Относительно безопасны и хорошо Побочные эффекты: сексуальные обратного захвата серото- переносятся. дисфункции;

препарат является нина субстратом и ингибитором системы По сравнению с трициклическими цитохрома Р (СИОЗС) антидепрессантами вызывают меньше побочных эффектов и меньше взаи- ИП и ННИОТ повышают концентра модействуют с другими препаратами. цию СИОЗС в сыворотке крови Передозировка не так опасна.

Побочные эффекты связаны с антихолинергическим действием:

сухость во рту, нарушение аккомода ции, ортостатические реакции.

Эффективность сопоставима с эффективностью СИОЗС.

Трициклические ИП и ННИОТ повышают концентра антидепрессанты цию трициклических антидепрессан Применяются также для лечения тов в сыворотке крови.

нейропатии, бессонницы и диареи.

При передозировке развиваются нарушения сердечного ритма, реф рактерные к терапии.

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Обсессивно-компульсивное расстройство ДИАГНОСТИКА: периодическое возникновение навязчивых идей (паци ент сам считает эти идеи абсурдными и старается им сопротивляться) и/или патологических влечений (действий, совершаемых под влиянием навязчивых идей для снижения уровня тревоги).

ЛЕЧЕНИЕ: направить на консультацию психиатра.

Панические атаки ДИАГНОСТИКА: периодические приступы тревоги, сопровождающиеся сильным ощущением страха и соматическими симптомами активации симпатической системы;

продолжительность приступов менее часа.

ЛЕЧЕНИЕ: СИОЗС и направление на консультацию психиатра.

Расстройства сна Ко всем препаратам от бессонницы, разрешенным к применению FDA, могут развиваться психологическая и физическая зависимость. Необхо димо установить причину бессонницы (большое депрессивное расстрой ство, мания, зависимость от психоактивных веществ, психастения) и назначить соответствующее лечение. При бессоннице, обусловленной стрессовой ситуацией (ожидание операции, переживание утраты и пр.), можно назначить седативные или снотворные препараты (не более неде ли) или тразодон 25–150 мг на ночь до 4 недель.

Психические нарушения, связанные с употреблением психоактивных веществ ДИАГНОСТИКА: основана на факте употребления пациентом различных препаратов, несмотря на явные негативные последствия. Зависимость характеризуется постоянным употреблением вещества или постоянным стремлением к употреблению вещества, синдромом отмены, формиро ванием толерантности и физической зависимости.

Таблица 7.19. Детоксификация Препарат Лечение Седативные, снотворные, Бензодиазепины длительного действия: хлордиазепоксид (Либри алкоголь, бензодиазепи- ум), диазепам (Валиум).

ны и барбитураты Алпразолам (Ксанакс) Заменить на клоназепам и постепенно снижать дозу.

Кокаин Часты попытки суицида;

может потребоваться кратковременная госпитализация.

Клонидин при нарушениях со стороны вегетативной нервной Опиаты системы. Бупренорфин или метадон с постепенным снижением дозы;

дицикломин при расстройстве ЖКТ.

536 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Заболевания органов дыхания Пневмония КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: кашель, одышка, лихорадка ± отхождение мокроты.

ПАТОГЕНЕЗ. Единственное крупное проспективное клиническое иссле дование заболеваний легких у ВИЧ-инфицированных было прекращено до появления ВААРТ в 1995 году (Am J Resp Crit Care Med 1997;

155:72). За трехлетний период наблюдения (1992–1995) был выявлен случай легочных инфекций: пневмоцистная пневмония — 45%, пневмо нии, вызванные распространенными бактериями — 42%, туберкулез — 5%, ЦМВ — 4%, легочный аспергиллез — 2% и криптококкоз — 1%. Риск развития бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных был выше в 7,8 раза по сравнению с населением в целом (Am Rev Respir Dis 1993;

148:1523). Впоследствии было проведено похожее исследование, в ходе которого были обработаны данные наблюдения за период с 1993 по год за 885 ВИЧ-инфицированными женщинами, включенными в когортное эпидемиологическое исследование HER (HIV Epidemiologic Research).

Заболеваемость бактериальной пневмонией среди этих женщин состави ла 8,5 случаев на 100 пациенто-лет, что в 10 раз выше, чем в подобран ной по возрасту контрольной группе (Clin Infect Dis 2006;

43:90). Среди женщин с количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1, частота случаев бактериальной пневмонии составила 17,9 на 100 пациенто-лет. Заболе ваемость пневмониями была значительно ниже среди женщин с высоки ми количествами лимфоцитов CD4, женщин, получавших профилактику ТМП-СМК, и женщин, не получавших ВААРТ. Всего было зарегистрирова но 195 случаев пневмонии;

смертность от пневмонии составила 8%.

Наиболее частыми возбудителями пневмонии были S. pneumoniae ( случая) и S. aureus (22 случая). При обследовании ВИЧ-инфицированного пациента по поводу пневмонии крайне важно учитывать следующие обстоятельства:

Стадию ВИЧ-инфекции, на основании количества лимфоцитов CD (см. таблицу 7.21, стр. 538).

Темп прогрессирования заболевания: для бактериальных пневмоний (вызванных пиогенными бактериями) и гриппа характерно острое нача ло с быстрым прогрессированием симптомов. Пневмоцистная пневмо ния у ВИЧ-инфицированных пациентов прогрессирует медленно (до развития выраженной клинической картины проходит в среднем 3 не дели).

Рентгенологические данные: отсутствие изменений на рентгенограм ме легких обычно позволяет исключить диагноз пневмонии, однако у 10–20% больных пневмоцистной пневмонией на обычной рентгено грамме грудной клетки патологические изменения не обнаруживаются (J Aquir Immune Defic Syndr 1994;

7:39), в этих случаях инфильтраты можно выявить только с помощью КТ высокого разрешения (Am J Ra diol 1997;

169:967). Реже отсутствие изменений на рентгенограммах наблюдается при туберкулезе, других микобактериальных инфекциях и криптококкозе (см. таблицу 7.19). Увеличение внутригрудных лимфати ческих узлов, выявленное на рентгенограмме грудной клетки или на снимках КТ, может быть признаком туберкулеза, лимфомы, саркомы Капоши или атипичной микобактериальной инфекции (J Acquir Immune Defic Syndr 2002;

31:318).

2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Потребление инъекционных наркотиков: у ПИН чаще развиваются пневмококковая пневмония, стафилококковый эндокардит (вызванный S. aureus) с септической эмболией сосудов легких, туберкулез и аспи рационная пневмония.

Профилактика: ТМП-СМК (см. схему 7.3 на стр. 539) эффективно снижает вероятность возникновения ПП, бактериальных пневмоний, вызываемых S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, S. aureus. Проти вогриппозная вакцина, по-видимому, снижает риск гриппа (Arch Intern Med 2001;

161:441). Вакцинация Пневмоваксом дает разные результа ты (BMJ 2002;

325:292). Химиопрофилактика изониазидом существенно снижает риск развития туберкулеза.

Бактериальные пневмонии. Наиболее часто пневмонию вызывают (в порядке убывания частоты) S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeruginosa и S. aureus (Clin Infect Dis 2006;

43:90;

Clin Infect Dis 1996;

23:107;

Am J Respir Crit Care Med 1995;

152:1309;

N Engl J Med 1995;

333:845;

J Infect Dis 2001;

184:268;

AIDS 2002;

16:2361;

J Acquir Immune Defic Syndr 1994;

7:823;

AIDS 2003;

17:2109). На фоне ВИЧ-инфекции риск развития пневмококковой бактериемии возрастает в 150–300 раз. Пневмонии обычно вызывают некапсулированные штаммы H. influenzae (JAMA 1992;

268:3350). P. aeruginosa вызывает пневмонии у больных с позд ними стадиями ВИЧ-инфекции, часто сопровождается бактериемией и характеризуется рецидивирующим течением (J Acquir Immune Defic Syndr 1994;

7:823).

Атипичные пневмонии: у ВИЧ-инфицированных пациентов относи тельно редко развиваются пневмонии, вызванные M. pneumoniae, C.

pneumoniae и Legionella (Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;

16:720;

N Engl J Med 1997;

337:682;

N Engl J Med 1995;

333:845;

Am J Resp Crit Care Med 1995;

152:1309;

Clin Infect Dis 1996;

23:107;

Am J Resp Crit Care Med 2000;

162:2063;

Clin Infect Dis 2004;

40[suppl 3]:S150).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Исследование спонтанно отделяемой мокроты. Диагностическая ценность неочевидна, в частности, ввиду несовершенства методик сбора и транспортировки образцов мокроты и приготовления мазков.

Исследование спонтанно отделяемой мокроты на M. tuberculosis.

Трехкратное исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии позволяет диагностировать туберкулез в 50–60% случаев;

ПЦР дает положительный результат в 75–85% случаев (Am J Resp Crit Care Med 2001;

164:2020).

Исследование индуцированной мокроты. Рекомендуется в качестве альтернативы пациентам, у которых количество спонтанно отделяемой мокроты недостаточно для проведения исследования на кислотоустой чивые бактерии, и в качестве альтернативы исследованию смывов из бронхов, получаемых при бронхоскопии, для диагностики пневмоцист ной пневмонии. Исследования мазков индуцированной и спонтанно от деляемой мокроты на туберкулезные бактерии характеризуются прак тически одинаковой чувствительностью. Чувствительность исследова ния мазков индуцированной мокроты на пневмоцисты составляет 56% (Eur Resp J 2002;

20:982).

Бронхоальвеолярный лаваж (бронхоскопия). Позволяет установить диагноз пневмоцистной пневмонии в 95% случаев;

эта методика по ди агностической ценности приближается к открытой биопсии легких (JAMA 2001;

286:2450). В отношении обнаружения М. tuberculosis диаг 538 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции ностическая ценность исследования бронхоальвеолярных смывов и исследования спонтанно отделяемой мокроты практически одинакова (см. стр. 440). Что касается других возбудителей бактериальных пнев моний, исследование бронхоальвеолярных смывов не имеет преиму ществ перед исследованием спонтанно отделяемой мокроты, за ис ключением возможности количественной оценки микробной обсеме ненности.

Прочие диагностические методики. При атипичном течении легочной инфекции или отсутствии ответа на терапию можно провести анализы на наличие легионеллезного антигена в моче, антигена H. capsulatum в сыворотке крови и моче, криптококкового антигена в сыворотке крови, а также компьютерную томографию и бронхоскопию с биопсией.

Таблица 7.20. Предположения об этиологии пневмонии по характеру изменений на рентгенограмме легких Изменения Характерно для Не характерно для Затенение пиогенных бактерий, саркомы Капоши, Nocardia, M. tuberculosis, M. kansasii, криптококкоза Legionella, B. bronchiseptica саркомы Капоши, токсоплазмоза, ЦМВ, Ретикулонодулярные P. jiroveci, M. tuberculosis, гистоплазмоза, лейшманиоза, лимфоидного интерстици инфильтраты кокцидиоидомикоза ального пневмонита Узелки M. tuberculosis, криптококкоза саркомы Капоши, Nocardia M. tuberculosis, S. aureus (ПИН), Nocardia, M. kansasii, МАК-инфекции, Legionella, P.

P. aeruginosa, кpиптококкоза, кокцидиои Каверны jiroveci, лимфомы, Klebsiella, Rhodococcus домикоза, гистоплазмоза, аспергиллеза, equi анаэробной инфекции Увеличение прикорневых M. tuberculosis, гистоплазмоза, кокцидио- M. kansasii, МАК-инфекции лимфоузлов идомикоза, лимфомы, саркомы Капоши криптококкоза, МАК-инфекции, гистоплаз пиогенных бактерий, саркомы Капоши, M. моза, кокцидиоидомикоза, аспергиллеза, Плевральный выпот tuberculosis, застойной сердечной анаэробной инфекции, Nocardia, лимфомы, недостаточности, гипоальбуминемии токсоплазмоза, первичной экссудативной лимфомы Таблица 7.21. Наиболее часто встречающиеся возбудители пневмоний в зависимости от количества лимфоцитов CD Количество лимфоцитов CD4 S. pneumoniae, M. tuberculosis, S. aureus (у ПИН), вирус гриппа.

>200 мкл- Количество лимфоцитов CD4 Вышеперечисленные + P. jiroveci, криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, 50–200 мкл-1 Nocardia, M. kansasii, саркома Капоши Количество лимфоцитов CD4 Вышеперечисленные + P. aeruginosa, Aspergillus, МАК-инфекция, ЦМВ <50 мкл- 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Схема 7.3. Профилактика пневмоцистной пневмонии Кол-во лимфоцитов CD4 <250 мкл-1;

ПП, кандидозный стоматит или лихорадка неясной этиологии в анамнезе Наличие побочных реакций на Отсутствие побочных реакций на ТМП-СМК или сульфаниламиды ТМП-СМК и сульфаниламиды в в анамнезе анамнезе ТМП-СМК 160/800 ТМП-СМК, Умеренная Тяжелая реакция мг или 80/400 мг в постепенно реакция* или непереноси сутки увеличивая дозу мость* Побочные реакции или непереносимость* Дапсон 100 мг/сут;

или дапсон 50 мг/сут, пириметамин 50 мг/нед, фолиевая кислота 25 мг/нед (при положит. рез-те серологиче ского обследования на токсоплазму и кол ве лимфоцитов CD4 <100 мкл-1) Приостановить прием ТМП-СМК Побочные реакции Умеренная Тяжелая реакция или непереносимость* реакция* Возобновить ТМП-СМК после исчезновения побочных реакций, постепенно повышая дозу, или в более низкой дозе (80/400 мг в сутки или 160/800 мг 3 раза в неделю) Восстановление иммунной Аэрозольная форма системы: кол-во лимфоци- пентамидина или тов CD4 >200 мкл-1 в атоваквон течение 3 и более месяцев Прекратить химиопрофилактику * Тяжелая побочная реакция: крапивница, отек Квинке, синдром Стивенса–Джонсона или лихорадка. Непереносимость: расстройство ЖКТ, кожная сыпь, сопровождающаяся зудом.

Умеренная реакция: пациент может принимать препарат при проведении интенсивной сим птоматической терапии и/или в более низкой дозе.

540 2007 © Джон Бартлетт Клинические аспекты ВИЧ-инфекции Курение: рекомендации по избавлению от никотиновой зависимости (Приведено с изменениями из руководства Института СПИДа штата Нью-Йорк «Избавление от никотиновой зависимости ВИЧ-инфицированных пациентов», июнь 2005 г., http://www.hivguidelines.org/Public/GuideLine.aspx?guideLineID=53).

По оценкам, более 50% ВИЧ-инфицированных и более 75% наркозависимых явля ются курильщиками (J Acquir Immune Defic Syndr 1996;

13:374–383;

Clin Infect Dis 2000;

31:808–812;

J Subst Abuse Treat 1993;

10:181–187). Болезни, связанные с табакокурением, служат ведущей причиной смертности пациентов, в прошлом лечившихся от алкоголизма или от другой зависимости (не к никотину) (JAMA 1996;

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.