WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |

«Содержание ОБЩАЯ ЧАСТЬ СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ (СТРОЕНИЕ. ФУНКЦИИ. МЕТАБОЛИЗМ) НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ...»

-- [ Страница 8 ] --

Поражаются чаще суставы, несущие наибольшую нагрузку — тазобедренные, коленные, мелкие суставы стоп. Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. Период развития туберкулезного остита, до перехода процесса на сустав (преартритическая фаза), может быть клинически бессимптомным или проявляться непостоянными и небольшими болями в суста ве, которые в ряде случаев появляются лишь при резких движениях. Эти боли могут не при влекать к себе внимания больного и за много лет предшествовать появлению клинических признаков суставного воспаления (артритическая фаза). В артритической фазе определяются отчетливая болезненность, припухлость и появление выпота в суставе. Функция сустава мо жет быть ограниченной из-за болей, рефлекторных мышечных контрактур;

выявляются хро мота и мышечная атрофия, достигающая в процессе эволюции болезни значительной степе ни. Скопление значительного количества жидкости в полости сустава с одновременным оте ком периартикулярных тканей и атрофией прилежащих мышц могут обусловить значитель ную дефигурацию сустава. В дальнешем вследствие прорастания полости сустава грануля циями, разрушения хряща и суставных отделов костей, их укорочения и смещения развива ется деформация сустава. Абсцессы и свищи в области пораженных суставов в настоящее время встречаются лишь при запущенных формах заболевания.

Рентгенологически уже в преартритической фазе на фоне нормальной костной ткани или диффузного остеопороза может выявляться очаговая перестройка рисунка костных тра бекул. В артритической фазе появляются краевые дефекты костей, в дальнейшем — ограни ченная костная полость, иногда с наличием секвестра (особенно характерны так называемые «контактные секвестры»), сужение суставной щели при одновременной изъеденности конту ров подхрящевой кости.

При туберкулезном поражении коленного сустава первым признаком является непо стоянная и незначительная боль, существенно не влияющая на функцию сустава, затем (в ряде случаев лишь через несколько месяцев) появляется «водянка» сустава. При первично синовиальной форме, которая в этом суставе, по-видимому, встречается чаще всего, оба при знака могут возникать одновременно. Рентгенологически деструктивные изменения обычно локализуются в области мыщелков большеберцовой кости, где могут появляться краевые дефекты у мест прикрепления суставной сумки, напоминающие эрозии при ревматоидном артрите, реже — секвестрация в одном из мыщелков бедра, где обычно локализуется пер вичный костный фокус. Иногда решающие для диагноза рентгенологические изменения дли тельно не обнаруживаются, а затем неожиданно появляются на протяжении короткого срока.

Рис. 39. Туберкулез правого плечевого сустава — обширный бухтообразный дефект верхненаружного участка головки плечевой кости (по С. А. Рейнбергу).

В тазобедренном суставе преимущественно встречается первично-костная форма.

Наиболее постоянный симптом — боль в паху, колене или бедре. Иррадиация болей осуще ствляется по запирательному нерву и его поднадколенным ветвям. У детей самым ранним симптомом может быть хромота. Часто имеется атрофия мышц ягодицы и бедра. При осмот ре больного можно выявить также нарушение функции сустава;

в положении на спине — сгибательную контрактуру и тенденцию к отведению бедра. Изредка при формировании «холодных» абсцессов можно выявить припухлость по передненаружной поверхности бед ра, а в отдельных случаях и свищи. При рентгеновском исследовании деструктивные изме нения чаще обнаруживаются в вертлужной впадине, а также в шейке бедренной кости, го ловке, большом вертеле.

Наиболее типичной формой туберкулезного поражения плечевого сустава является сухая костоеда (caries sicca), которая встречается преимущественно у мужчин и проявляется резким ограничением движений в плече, которое обычно приподнято и прижато к туловищу;

имеется выраженная атрофия мышц, но область сустава не припухает, натечников и свищей не образуется. При рентгенографии определяются типичные изменения: уже на ранних ста диях заболевания на латеральной поверхности головки плечевой кости имеются большие ок руглые и резко очерченные дефекты без секвестров, суставной хрящ разрушен;

на поздних стадиях головка плеча может быть полностью или на большом протяжении разрушенной (рис. 39).

Туберкулезный полиартрит развивается у больных висцеральным туберкулезом как реактивный процесс, известный под названием «ревматизма Понсе». При этом отмечается преимущественное поражение мелких суставов кистей. Имеются боли и небольшая припух лость суставов;

никогда не бывает творожистого распада, свищей. Отмечается параллелизм между суставными проявлениями и активностью других туберкулезных очагов (в легких, урогенитальной сфере и др.). При рентгенологическом исследовании пораженных суставов каких-либо характерных патологических изменений не выявляется. После стихания туберку лезного процесса во внутренних органах наступает полное обратное развитие суставных из менений.

Диагноз. Диагноз туберкулеза суставов обосновывается моноартикулярным типом поражения, анамнестическими указаниями на контакт с туберкулезными больными, обнару жением туберкулеза внутренних органов или лимфоузлов, наличием типичных рентгеноло гических изменений. Реакция Манту оказывается положительной в большинстве случаев, хотя сама по себе не является строго специфичной. В то же время, если реакция выпадает отрицательной, то диагноз туберкулеза становится весьма сомнительным. Следует помнить, что у стариков и ослабленных больных отрицательная реакция может объясняться резким снижением клеточного иммунитета.

Важное значение для диагностики имеет биопсия синовиальной оболочки, при гисто логическом изучении которой обнаруживаются характерные туберкулезные бугорки, а также выделение микобактерий из полости сустава путем посева синовиальной жидкости на пита тельные среды или заражения лабораторных животных.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика суставного туберку леза от других инфекционных артритов базируется на установлении связи со специфической инфекцией, обусловившей поражение суставов, особенностях клиники рентгенологических проявлений и специальных лабораторных исследованиях (посевы крови, синовиальной жид кости, серореакции).

При дифференциальном диагнозе с ревматоидным моноартритом имеет значение по следовательное вовлечение в процесс новых суставов, что характерно для ревматоидного поражения, обнаружение РФ. С РА, возникновение которого у больных туберкулезом от нюдь не исключается, приходится иногда дифференцировать ревматизм Понсе. В пользу РА будут свидетельствовать отсутствие четкой связи между активностью суставного процесса и туберкулезными очагами, эффективность противоревматической терапии.

Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит, болезнь Потта) чаще встречается у детей и людей молодого (20—30 лет) возраста. Костные изменения обычно располагаются по краям тел двух смежных позвонков, при этом быстро вовлекается в процесс и межпозво ночный диск. Реже можно наблюдать центральный тип поражения, когда костный очаг лока лизуется в центральном участке тела одного какого-либо позвонка, слабо поражая меж позвоночный хрящ. Туберкулезный спондилит обычно имеет характер казеозного остита, быстро подвергается распаду с секвестрацией и образованием перифокального абсцесса. Те ло пораженного позвонка сплющивается главным образом в передней части, принимая кли новидную форму.

Клиника. Больной очень рано начинает испытывать боли в спине и ограничение движений. При осмотре обнаруживается мышечный спазм в паравертебральных областях, четко ограниченная одним — двумя позвонками болезненность, определяемая пальпаторно, иногда на глаз заметен выступающий остистый отросток пораженного позвонка. На поздних этапах усиливается грудной кифоз или образуется горб. Могут возникать иррадиирующие боли из-за сдавления нервных корешков. Поясничный отдел поражается реже, чем грудной.

У 7 % больных могут быть обнаружены изменения илеосакральных сочленений: чаще всего имеет место односторонний деструктивный сакроилеит, но иногда выявляется и двусторон нее поражение.

От анкилозирующего спондилоартрита процесс отличают ред кость поражения илео сакральных сочленений, преимущественная локализация в грудном отделе с резко ограни ченной одним — двумя позвонками болезненностью, отсутствие во многих случаях лабора торных признаков воспаления, характерная клиновидная деформация пораженных позвон ков, быстрое разрушение межпозвонковых дисков, формирование паравертебральных натеч ников. При дифференциальном диагнозе следует также иметь в виду вульгарный гнойный спондилит, врожденные клиновидные позвонки, компрессионный перелом, травматический спондилит (болезнь Кюммеля), остеохондропатию позвонка (болезнь Кальве).

Лечение. Лечение больных костно-суставным туберкулезом проводится длительно (не менее двух лет) во фтизиоортопедических лечебницах. Оно преследует цели повысить общую резистентность организма (полноценное питание, длительное пребывание больного на свежем воздухе и др.), ликвидировать общую туберкулезную инфекцию (антитуберкулез ные препараты), местный суставной процесс (иммобилизация, хирургическое вмешатель ство) и в последующем — восстановить функцию сустава и позвоночника (массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия).

Сифилитический артрит. Для инфекции, обусловленной бледной спирохетой, наибо лее характерным является поражение костей, а не суставов. Артриты обнаруживаются как при приобретенном, так и врожденном сифилисе, особенно в позднем (гуммозном) периоде его. Наибольший контингент больных, страдающих сифилисом суставов, относится к воз расту 20— 30 лет.

Клиника. Различают первично-костную, первично-синовиальную формы артрита, связанные с непосредственным проникновением инфекции в сустав, а также инфекционно аллергический сифилитический артрит.

При раннем врожденном сифилисе (возраст ребенка до 6 лет) обычно обнаруживают ся сифилитические остеохондриты, локализующиеся на эпифизарных концах длинных труб чатых костей и сопровождающиеся выраженной периартикулярной припухлостью. Диафизы костей также деформируются в связи с развитием сифилитического периостита и реже спе цифического остеомиелита. Рентгенологически сифилитический остеохондрит у детей пер вых месяцев жизни проявляется резким нарушением энхондрального окостенения, развитием внутриметафизарных патологических переломов, которые клинически могут давать картину псевдопаралича Парро. Диафизарный периостит представляет собой характерную рентгено логическую симптоматику муфты или цилиндрического футляра с гладкими контурами, ох ватывающего весь диафиз кости. Остеомиелитический процесс проявляется некрозом значи тельных участков кости, однако без секвестрации и свищеобразования.

Одной из характерных форм врожденного сифилиса, которая наблюдается в возрасте 2—6 лет, является сифилитический фалангит (дактилит), приводящий к веретенообразной дефигурации, укорочению, смещению пальцев и иногда ошибочно принимаемый за ревма тоидный артрит.

При позднем врожденном сифилисе (возраст 6—16 лет) может наблюдаться клиника хронического доброкачественного гидрартроза, известного под названием «суставы Клатто на». Чаще при этом развивается артрит обоих коленных суставов, хотя и другие суставы мо гут быть вовлечены. Синовит характеризуется рецидивирующим или вялым течением. Кост ных изменений в таких случаях не обнаруживается. Цитоз синовиальной жидкости достигает достаточно высоких цифр (50·109/л), в ней преобладают лимфоциты. У ряда больных позд ним врожденным сифилисом картина поражения костно-суставного аппарата ничем не отли чается от гуммозного (приобретенного) сифилиса.

Диагноз. Диагноз сифилитического артрита у детей может быть поставлен при нали чии других проявлений врожденного сифилиса (кератит, нервная глухота, зубы Гетчинсона).

У больных с приобретенным сифилисом, первичным или вторичным, могут наблю даться ранние сифилитические артриты (или артралгии), напоминающие ревматизм.

Клиника. Характерны быстропроходящие воспалительные изменения в суставах с болями, выраженными главным образом в первую половину ночи. Поражаются обычно крупные и средние суставы конечностей;

кисти и стопы остаются интактными. Выявляют шанкр, кожные высыпания (розеолы), облысение, лимфаденопатию, положительные реакции Вассермана и Закса-Витебского.

На более поздних стадиях в синовиальной оболочке, костях и суставном хряще может развиться сифилитическая гранулематозная ткань. Поражается обычно один сустав (моноар трит), чаще всего коленный или локтевой, голеностопный, плечевой и др. Может наблюдать ся сифилитический спондилит. Практически важно, что тазобедренные суставы поражаются редко. Патогномоничным для сифилитического артрита является незначительное нарушение функции сустава при выраженной его дефигурации. Последняя обусловлена утолщением си новиальной оболочки и в меньшей степени выпотом в сустав. Характерно также отсутствие самостоятельной или пальпаторной болезненности в суставе. Однако больной может испы тывать ночные боли, а иногда и довольно резкую болезненность в местах локализации гумм, особенно на передней поверхности большеберцовой кости вблизи от сустава. Типичной де формацией при сифилисе является «саблевидная голень», связанная с дугообразным выпячи ванием вперед и утолщением большеберцовой кости.

Поражение костно-суставного аппарата нередко является единственным проявлением позднего третичного (гуммозного) сифилиса, когда другие симптомы этой инфекции полно стью отсутствуют или слабо выражены. В этот период у 25 % больных может быть отрица тельной и реакция Вассермана. Общее состояние больных обычно не страдает, температура нормальная. СОЭ может быть увеличенной. Рентгенологические изменения в суставе выра жены в большей степени, чем клинические признаки воспаления, что свидетельствует в пользу сифилитической природы артрита. Важным рентгенологическим симптомом является отсутствие остеопороза, несмотря на значительные деструктивные явления в кости. МОГУТ иметь место овальные или округлые подхрящевые или краевые эпифизарные гуммозные де фекты, убедительно свидетельствующие в пользу сифилиса лишь в тех случаях, когда они располагаются на конце одной, а не обеих составляющих сустав костей. При поражении ко ленного сустава очень большое диагностическое значение придается увеличению размеров (гиперостозу) надколенной чашечки, а также обнаружению, как правило, клинически про смотренных специфических изменений в диафизах относящихся к пораженному суставу кос тей.

Диагноз. Диагноз ставят на основании данных анамнеза, внесуставных проявлений сифилиса, клинической, рентгенологической картины и серологических тестов. Дифферен циальный диагноз проводят с туберкулезным артритом, табетической артропатией, иногда с болезнью Педжета и другими заболеваниями костей и суставов.

Лечение. Лечение проводится специалистом-венерологом. Чаще применяют препара ты пенициллина. Для уменьшения суставных проявлений назначают негормональные анти воспалительные средства.

Лаймовская болезнь — сочетание рецидивирующего моно- или олигоартрита с миг рирующей эритемой. Название дано в связи с местностью, где были обнаружены первые случаи заболевания [Lyme, США]. Заболевание описано в 1975 г. A. Steere вначале как арт рит, встречающийся в географически четко очерченных областях, у членов одних и тех же семей или общин. В настоящее время лаймовский артрит зарегистрирован и в Европе. Этио логическим фактором является спирохета Вогrelia burgdorferi, вследствие чего лаймовскую болезнь рассматривают как боррелиоз. Переносчиками инфекции являются иксодовые кле щи: в США — Ixodes dammini и I. pocificus, а в Европе— I. ricinus. Клещи I. ricinus встреча ются в СССР на территории Прибалтийских республик и Сибири.

Лаймовская болезнь — системное заболевание, вероятно, связанное и с иммунными нарушениями, что подтверждается обнаружением криоглобулинов и ИК в крови и синови альной жидкости. Болеют преимущественно дети и юноши. Пик заболеваемости приходится на летние месяцы.

Клиника. Основной клинический маркер лаймовской болезни — мигрирующая эри тема. На месте укуса клеща обычно появляется красная макула или папула, которая в даль нейшем увеличивается до 16 см и более, а центр пятна бледнеет, но иногда в нем видны ин тенсивная эритема, индурация, пузырьки, некроз. Кожные высыпания бывают в любом мес те, чаще на бедрах, в паховой и подмышечной областях. Из общих симптомов наблюдаются озноб, недомогание, лихорадка, головная боль, скованность в шее и спине, миалгия, лимфа денопатия, спленомегалия. В течение нескольких недель или месяцев у 15 % больных появ ляются неврологические расстройства (менингит, нерезкие симптомы энцефалита, неврит черепных нервов, двигательный или сенсорный радикулоневрит, мононеврит или миелит).

В течение нескольких недель от начала болезни у 8 % больных появляются симптомы поражения сердца, атриовентрикулярная блокада, в некоторых случаях миоперикардит, кар диомегалия, панкардит [Стир А., 1987]. В сроки от нескольких месяцев до 2 лет после начала заболевания у 60 % больных развивается артрит. Он обычно начинается внезапно с умерен ной болезненности и припухлости коленных и, реже, других крупных суставов, в ряде случа ев наблюдается симметричный полиартрит. Суставной синдром длится не более недели, не вызывает стойких дефигураций, но может рецидивировать на протяжении ряда лет. У 10 % больных поражение крупных суставов становится хроническим с признаками деструкции хряща и кости. При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются отложения фибрина, гипертрофия ворсин, пролиферация сосудов и выраженная плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация. В некоторых случаях при окраске серебром выявляются спирохеты. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости составляет 5·102—11·104/мл, наибольшую часть из них составляют сегментоядерные нейтрофилы. Отмечают повышенное содержание белка, нор мальный или сниженный уровень глюкозы, тесты на ревматоидный и антинуклеарный фак торы обычно отрицательны.

Выделение культуры спирохеты позволяет достоверно установить диагноз, однако это удается редко. Через несколько недель от начала инфекции диагностическим критерием поч ти всегда может служить обнаружение IgG-антител к спирохете, что позволяет отдифферен цировать лаймовский артрит от других воспалительных поражении суставов. Хотя антитела к В. burgdorferi перекрестие реагируют с другими спирохетами, включая и бледную спирохе ту, реакция Вассермана у больных лаймовским артритом всегда отрицательна.

Лечение. На ранних стадиях препаратом выбора для взрослых является тетрациклин в дозе 250 мг 4 раза в сутки. Вместо него могут быть применены феноксиметилпенициллин в дозе 500 мг 4 раза в сутки или эритромицин в дозе 250 мг 4 раза в сутки. Терапия должна продолжаться 10—20 дней. Салицилаты «обрывают» суставной синдром. При стойком арт рите рекомендуются пролонгированные препараты пенициллина по 2 400 000 ЕД в неделю в течение 3 нед или внутривенное введение пенициллина по 20000000 ЕД в сутки дробно в те чение 10—20 дней, что эффективно в 50% случаев [Steere A. et a!.. 1985]. При отсутствии эффекта от противомикробной терапии производят синовэктомию.

Болезнь Уипла (интестинальная липодистрофия) — редкое заболевание, проявляю щееся мигрирующим артритом и прогрессирующим поражением тонкой кишки (диарея, стеаторея — «жирный стул», в тяжелых случаях синдром нарушенного всасывания). Начало болезни обычно наблюдается в возрасте 30—50 лет, причём мужчины болеют намного чаще женщин (9:1).

Этиология и патогенез. В прошлом болезнь Уипла рассматривали как первичное на рушение жирового обмена. В настоящее время имеются доказательства, что это, по видимому, системная инфекция, которая может поражать любые органы или ткань, хотя преимущественно проявляется патологией суставов и тонкой кишки [Rubinov A., 1979].

В слизистой оболочке кишки, синовиальной ткани, а также практически в каждом ор гане можно обнаружить при электронно-микроскопическом исследовании стержневидные включения микроорганизмов, которые исчезают после лечения антибиотиками [Hawkins С.

F. et а1., 1976]. Важнейший диагностический признак этого заболевания — наличие много ядерных пенистых клеток в слизистой оболочке и лимфатических узлах пораженной кишки, макрофагов, содержащих ШИК-положительные (гликопротеиновые) гранулы, — объясняют незавершенным фагоцитозом этих бактерий, которые называют бациллами Уипла. Однако получить культуру микроорганизма в лабораторных условиях пока не удалось.

Клиника. Перед появлением классических симптомов кишечного поражения могут пройти годы и даже десятилетия. Продромальные явления могут относиться к изменениям практически любого органа, но наиболее типичны небольшая лихорадка, потеря массы тела, не связанная с диареей, гиперпигментация кожных покровов, лимфаденопатия, гипотония, склонность к развитию полисерозитов и пр. Самый частый продромальный синдром — ин термиттирующий, а иногда и длительно текущий неэрозивныи артрит, не отличающийся от артритов при других энтерогенных инфекциях;

иногда выявляется сакроилеит;

В крови обнаруживаются анемия и лейкоцитоз с нейтрофилезом. Характерным при знаком синовиального выпота считается высокое содержание в нем мононуклеарных клеток.

Характерные признаки развернутой стадии болезни: лихорадка, снижение массы тела, понос, ухудшение процессов всасывания в кишечнике.

В прошлые годы до применения антибиотиков заболевание заканчивалось смертью;

в настоящее время антибиотикотерапия обрывает течение болезни.

Диагноз. До появления патологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта диагноз поставить трудно. При наличии системных проявлений процесс принимают за ревматоидный артрит, саркоидоз, болезнь Аддисона и др. На стадии кишечного пораже ния диагностика становится достаточно простой. В ряде случаев приходится использовать рентгенографию тонкой кишки, лапаротомию с биопсией лимфатических узлов или перо ральную биопсию слизистой оболочки тонкой кишки для выявления характерных гистоло гических изменений.

Лечение. Назначают пенициллин (по 1 000 000—2 000 000 ЕД/сут) и стрептомицин ( г/сут) в теченние 10—14 дней, а затем тетрациклин (0,5—1 г/сут) в течение года, так как пре кращение лечения в более ранние сроки может обусловить возобновление процесса.

Негормональные антивоспалительные средства применяются симптоматически;

от назначения кортикостероидов в настоящее время воздерживаются.

Вирусные артриты. Эти заболевания суставов возникают обычно в остром периоде какого-либо вирусного заболевания и обусловлены проникновением возбудителя в ткани сустава или индукцией им иммунных реакций, проявляющихся суставным воспалением.

Вирусный гепатит может сопровождаться суставным синдромом различной клиниче ской выраженности. Так, в преджелтушном периоде на фоне HBs-антигенемии могут появ ляться артралгии или реактивные артриты, которые исчезают в разгар желтухи. Иногда ар тикулярные проявления задерживаются на несколько месяцев, симулируя картину серонега тивного неэрозивного ревматоидного артрита. Однако в дальнейшем наступает полное кли ническое излечение суставного процесса [Апросина 3. Г., 1981].

Давно существующий у больного ревматоидный артрит может обостряться или, на против, принимать более благоприятное течение после перенесенной эпидемической желту хи.

В последние годы описаны единичные, но несомненные случаи развития у больных вирусным гепатитом классического ревматоидного артрита, длящегося в течение многих лет и характеризующегося соответствующими клинико-рентгенологическими и иммунологиче скими признаками [Тареев Е. М. и др., 1979;

Morris V., Stevens V., 1978].

Это свидетельствует о сложности взаимоотношений между вирусной инфекцией, вы зывающей гепатит, и суставными поражениями, в частности с ревматоидным артритом. Не смотря на это, в каждом конкретном случае необходимо стремиться дать нозологическую характеристику суставному процессу: параллелизм между симптомами артрита и течением процесса в печени более свойствен вирусному поражению суставов;

появление костных узур, подвывихов, анкилозов, ревматоидного фактора в высоких титрах более типично для ревматоидного артрита.

Краснуха. Вирус краснухи, вероятно, обладает особым тропизмом к суставным тка ням. Возможно его роль при таких хронических заболеваниях суставов, как ювенильный ревматоидный артрит и ревматоидный артрит взрослых. Истинный краснушный артрит раз вивается обычно у молодых женщин после вакцинации или перенесших краснуху, во время или вскоре после исчезновения типичной для этого заболевания сыпи. Чаще всего вос палительные изменения возникают в мелких суставах кистей, включая запястья, что иногда обусловливает появление синдрома запястного канала. Реже поражаются коленные, голено стопные и другие суставы. Процессу сопутствует лимфаденопатия. СОЭ обычно не увеличе на. Ревматоидный фактор в крови может обнаруживаться лишь при затяжном артрите, исче зая по мере выздоровления [McCormick et al., 1978]. Процесс продолжается в среднем в те чение 1 мес.

Эпидемический паротит иногда приводит к развитию моно-или олигоартрита, чаще процесс наблюдается у мужчин в возрасте 20—50 лет. Поражаются крупные суставы конеч ностей обычно к концу 2-й недели вирусного заболевания. Артрит возникает остро, характе ризуясь сильными болями, значительной припухлостью пораженного сустава, повышением кожной температуры и нарушением его функции. СОЭ умеренно увеличена, имеется ней трофильный лейкоцитоз. Артрит длится 2 нед—2 мес и завершается полным выздоровлени ем.

Карельская лихорадка — выявленная в средней Карелии арбовирусная инфекция взрослых, передающаяся, вероятно, лесными кровососущими насекомыми. Пик заболевае мости приходится на август — сентябрь. Болезнь начинается остро с лихорадки, появляются розеолезная и папулезная сыпь, артралгии, а также артриты, которые могут принимать за тяжное и хроническое течение по типу ревматоидного артрита [Львов Д. К. и др., 1983].

Лечение вирусных поражений костно-суставной системы проводится с использова нием антивоспалительных средств, местно физиотерапии, а при необходимости (в случае вторичного гнойного воспаления) и оперативных вмешательств.

Цинга — профессиональный инфекционный моноартрит пальцев рук, возникающий у северных поморов — зверобоев, добывающих ластоногих. Заболевание впервые описано в 1937 г. Н. А. Верховским, а затем норвежскими исследователями, назвавшими болезнь «сальным пальцем» (speck finger, bluster finger). Возбудитель не установлен. Заражение про исходит через кожные трещины, царапины во время разделывания туш тюленей. Инкубаци онный период длится 2—20 дней, а затем в одном из межфаланговых или пястно фаланговых суставов, чаще на левой руке, возникают резчайшие, мучительные боли, приво дящие больного к полной потере трудоспособности и лишающие сна. Одновременно появ ляются сильная припухлость, тугоподвижность в суставах, а затем хруст и смещение сустав ных концов костей. Температура тела остается нормальной, показатели крови не изменяют ся, регионарные лимфатические узлы не увеличиваются.

Ренггенологически выявляются деструктивные процессы в эпифизах, сужение сус тавных щелей, патологические подвывихи, на поздних стадиях—анкилозы [Гаврилова К. М., 1958].

Болезнь в суставах нарастает в течение 2—4 нед, а затем постепенно уменьшается.

Весь процесс длится до 6 мес, оставляя после себя контрактуру, полную неподвижность или разболтанность сустава.

Лечение. Рекомендуются повторные новокаиновые блокады, хирургические разрезы, обезболивающие и антивоспалительные средства. Антибиотики и сульфаниламидные препа раты малоэффективны.

Грибковые артриты. Имеется множество грибковых заболеваний, часть из которых распространена повсеместно (актиномикоз, кандидамикоз, споротрихоз и др.), другие ветре-.

чаются лишь в строго определенных районах мира (например, бластомикоз, кокцидиоидоз и др.) Каждое грибковое заболевание имеет свою характерную клиническую картину, обу словленную поражением различных органов и систем. Костно-суставной аппарат при этом поражается редко и, как правило, в период генерализации заболевания. Первичные очаги возникают в костях (череп, нижняя челюсть, позвонки, эпифизы и диафизы трубчатых кос тей), в которых могут развиться, как при остеомиелите, деструктивные и периостальные процессы с образованием гнойников и свищей в окружающих тканях. Суставы поражаются чаще всего вторично, вследствие распространения процесса из близлежащего костного оча га. Обычно встречается моно- или олигоартрит, дифференциальный диагноз которого от других артритов (туберкулезного, септического и др.) может быть затруднительным.

Диагностике помогают эпидемиологический анамнез, наличие внесуставных призна ков грибковой инфекции, положительные кожные тесты с грибковыми антигенами или спе цифические серореакции, обнаружение мицелия грибка в отделяемом из свища или в гной ном содержимом суставной полости.

Лечение. Антибиотики, анальгетики, хирургический дренаж суставов и вскрытие гнойников в мягких тканях.

Арт рит ы при параз итарной инваз ии. Глистная инвазия (в част ности заражение солитером) в ряде случаев (преимущественно у детей) сопровождается арт ритом, в патогенезе которого, по-видимому, играет роль формирование иммунных комплек сов [Bocanegra Т. et al., 1980]. Такие артриты сопровождаются эозинофилией в крови, повы шением уровня IgE (особенно в синовиальной жидкости), появлением специфических анти тел в сыворотке и обнаружением паразитов в испражнениях. При дифференциальном диаг нозе нужно помнить о РА, при котором может наблюдаться выраженная эозинофилия, пре имущественно при множественных ревматоидных узелках.

Лечение. Нестероидные антивоспалительные средства помогают мало и только ус пешное лечение паразитарного заболевания обрывает течение артрита.

Дизентерийный артрит — чрезвычайно редкое осложнение острой или хронической дизентерии, вызванной чаще всего шигеллами Флекснера. В разгаре дизентерии наблюдают ся артралгии, преходящие артриты многих суставов, особенно коленных и голеностопных, в более позднем периоде наблюдается клиника болезни Рейтера или подострого и даже хрони ческого полиартрита, напоминающего ревматоидный, изредка возможно и развитие инфек ционного артрита [Schmid F., 1979]. Относительно часты субклинически протекающие сак роилеиты, устанавливаемые при рентгенографическом исследовании.

Диз е нте рийный артрит даже при хроническом течении (1— 2 года) за канчивается полным выздоровлением.

Диагноз. Диагноз основывается на хронологической связи суставных проявлений с инфекцией шигеллами, подтвержденной при бактериологическом и серологическом иссле довании.

Лечение. Возможно раннее применение антимикробной терапии с целью устранения основного заболевания и назначение негормональных антивоспалительных средств для сня тия боли и воспалительных явлений в суставах.

Ие рс иниоз ный артрит. Yersinia enterocolitica — микроорганизм, кото рый привлек к себе внимание ревматологов сравнительно недавно [Mollaret et al., 1966;

Ah vonen et al., 1969]. Он входит в один ряд 'с возбудителями чумы и псевдотуберкулеза, но за болевания, вызываемые им, не относятся к числу особо опасных инфекций, Инфекция, обусловленная иерсиниями, встречается у животных и людей, причем из 30 известных серотипов микроба для человека являются патогенными лишь немногие.

В большинстве случаев иерсиниозный артрит рассматривается как «реактивный», но известно и о септических вариантах воспаления суставов.

Клиника. У человека основные симптомы иерсиниоза связаны с поражением кишеч ника, которое проявляется обычно острым энтероколитом. Может иметь место диарея, ино гда с примесью крови и слизи. В таких случаях обычно подозревают дизентерию, которая не находит, однако, бактериологического подтверждения. Иногда может иметь место неопреде ленный болевой абдоминальный синдром или клиника аппендицита, вернее, псевдоаппенди кулярного синдрома, обусловленного терминальным илеитом, воспалением брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит) или комбинацией этих процессов. Желудочно-кишечные проявления могут быть легкими, стертыми, кратковременными, но иногда крайне выражен ными, сопровождаясь септицемией, обезвоживанием организма и приводя больных к гибели.

Артрит обычно возникает через 1—3 нед после энтероколита или абдоминального синдрома, иногда развивается одновременно с энтероколитом или даже ^а 1—2 дни предше ствует ему. Поражаются крупные и средние суставы нижних конечностей, изредка суставы рук. Обычно имеется лихорадка (38—39 °С), лейкоцитоз (12- 10 /л и более), увеличена СОЭ.

Артрит в большинстве случаев похож на ревматический, но при нем не обнаруживается сте рептококковых антител, а выявляются антитела к иерсиниям в высоком титре. Синовиальная жидкость воспалительная, не содержит микробов, но в ней могут быть обнаружены специ фические антитела.

Артрит длится 1—5 мес и заканчивается полным выздоровлением, но может рециди вировать или даже приобретать хроническое течение. При иерсиниозном артрите описано развитие триады Рейтера: конъюнктивит, уретрит, артрит.

При иерсиниозной инфекции нередко развивается инфекционно-аллергический мио кардит, что наблюдается примерно у 1/3 больных. Поражения эндокарда и клапанов сердца обычно не наступает [Van Trimpont et al., 1976;

Laitinen et al., 1971]. У 18— 20 % больных констатируют узловатую эритему, характеризующуюся доброкачественным течением с пол ным обратным развитием на протяжении 2—3 нед. Относительно часты поражения глаз (эписклерит, конъюнктивит, увеит и др.).

Диагноз иерсиниозного артрита основывается на анамнестических данных, бактерио логическом исследовании кала, обнаружении антител к иерсиниям в сыворотке крови (в ди агностическом титре 1:200 и более) или синовиальной жидкости.

Лечение. Иерсинии чувствительны к тетрациклину. Этот антибиотик рекомендуется назначать в остром периоде процесса (1—2 г/сут), добавляя и негормональные антивоспали тельные препараты. К кортикостероидным препаратам следует прибегать лишь при крайней выраженности воспалительной активности суставного процесса, значительном поражении глаз или при прогрессировании инфекционно-аллергического миокардита.

В данном разделе перечислены далеко не все артриты, которые могут сочетаться с разнообразными инфекциями, но уже. изложенное свидетельствует о широком спек тре подобных заболеваний суставов. Некоторые из этих артритов встречаются доста точно часто (например, иерсиниозный, бруцеллезный, гонококковый, острый инфек ционный, туберкулезный), другие являются редкостью (лаймовская болезнь, Уиппла болезнь). Выделение группы артритов, связанных с инфекцией, диктует необходимость поиска конкретных этиологических факторов заболеваний суставов и дальнейшего уточнения механизмов их патогенеза.

Глава МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ Под этим названием объединен ряд заболеваний опорно-двигательного аппарата, воз никновение которых обусловлено нарушением обмена веществ. Классическим примером этого типа болезней является подагрический артрит, развивающийся в результате нарушения мочекислого обмена.

В настоящее время известны и другие заболевания, происхождение которых связыва ется с нарушением того или другого вида обмена веществ: кальциевого (пирофосфатная арт ропатия), белкового (алкаптонурия и охронотический артрит), обмена железа (суставной синдром при гемохроматозе) и др. Механизм возникновения суставного синдрома при мета болических артритах различен. Среди них выделяют особую группу так называемых микро кристаллических артритов, при которых происходит выпадение различных кристаллов в си новиальную полость, импрегнация ими суставных и околосуставных тканей и возникновение реактивных синовитов. К микрокристаллическим артритам относятся подагрический артрит, пирофосфатная артропатия, гидроксиапатитовая артропатия. В других случаях метаболиче ские артриты возникают в связи с отложением в суставных тканях различных продуктов об мена, как, например, гомогенти-зиновой кислоты (алкаптонурия), гемосидерина (гемохрома тоз) и других с последующим развитием дегенеративно-дистрофических изменений в этих тканях.

ПОДАГРА Подагра — хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена — повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов на триевой соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидиви-рующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов). Подагра известна с глубо кой древности, но первое и подробное описание сделано в 1685 г. Т. Sydenham в книге «Трактат о подагре». Позднее [Garrod A. W., 1983] было отмечено, что у больных подагрой повышается содержание мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), а К. Freudweiler (1899) обнаружил кристаллы уратов в суставной жидкости во время острого приступа подагры. Од нако только D. MacCarty и J. Hollander (1961) установили роль кристаллов натриевой соли (уратов) в развитии острого приступа подагры.

Подагра — довольно распространенное заболевание. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в странах Европы и США в период 1971—1979 гг., подагрой бо леют до 2% взрослого населения [Merz D., 1983], а среди мужчин в возрасте 55—64 лет час тота подагры составляет 4,3—6,1 %. Э. Г. Пихлак приводит сводные данные литературы, со гласно которым в Европе и США больные подагрой составляют 0,1— 5,8 % от числа всех больных РБ.

В последние годы во всех странах наблюдается увеличение заболеваемости подагрой.

Так, в Финляндии, по данным Н. Iso-rriaki ii созвт. (!978), количество зарегистрированных случаев подагры увеличилось за период 1969—1977 гг. в 10 раз, в ФРГ—с 1948 г. в 20 раз [Merz D., 1983]. Однако сведения о распространении подагры являются неполными вследст вие поздней диагностики. По данным G. Peschel (1978), диагноз подагры устанавливается в среднем через 4,8 года после первого приступа. По нашим данным, в течение 1-го года бо лезни диагноз подагры был установлен лишь у 7 % больных.

Распространение подагры в наиболее развитых странах связывается со значительным употреблением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба), и алкогольных напитков. Это подтверждается фактом резкого уменьшения случаев подагры в период второй мировой вой ны, когда употребление мяса значительно сократилось.

Подагрой болеют главным образом мужчины. Первый приступ подагры может быть в любом возрасте, но в большинстве случаев после 40 лет. В последние годы наблюдается не которое учащение случаев развития подагры в молодом возрасте (20— 30 лет). У женщин подагра обычно начинается в климактерическом периоде.

Нормальный обмен мочевой кислоты. В организме человека мочевая кислота явля ется конечным продуктом расщепления пуринов. Запасы мочевой кислоты в организме со ставляют в норме 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут, т. е. ежесуточ но из запасов убывает 650 мг мочевой кислоты и столько же пополняется. Поскольку моче вая кислоты выделяется из организма почками, важно знать ее клиренс, т. е. объем крови, который может очиститься в почках от избытка мочевой кислоты за минуту. В норме он ра вен 9 мл/мин.

Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соеди нения, которые поступают с пищей, а также образуются в организме в процессе обмена нук леотидов.

Синтез пуринов начинается в организме с того, что из молекулы фосфори бозилпирофосфата и глутамина под влиянием фермента аминотрансферазы образуется фос форибозиламин. Из этого соединения после ряда реакции образуется первый пуриновыи нуклеид инозиновая кислота, значительная часть которой превращается в пуриновые нук леотиды нуклеиновых кислот — адениловую и гуаниловую кислоты, которые в основном идут на построение нуклеиновых кислот. Однако часть адениловои и гуаниловон кислот ка таболизируется, превращаясь в простые пурины: гуанин, ксантин и другие, которые под влиянием фермента ксантиноксидазы превращаются в мочевую кислоту, большая же их часть при участии фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФТ) вновь образует гуаниловую кислоту. Таким образом, непосредственными предшественниками мо чевой кислоты являются пурины — гуанин и ксантин (схема 7).

В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия. Нормаль ное содержание урата натрия в сыворотке, определяемое с помощью калориметрического метода, составляет для мужчин 0,3 ммоль/л, для женщин 0,24 ммоль/л. Верхняя граница нормы для мужчин 0,42 ммоль/л, для женщин 0,36 ммоль/л. Содержание мочевой кислоты выше этих цифр расценивается как гиперурикемия с большим риском развития подагры.

В продолжение длительного срока гиперурикемия может быть бессимптомной, и лишь через несколько лет развивается клиническая картина подагры. Т. К. Логинова и соавт.

(1982) при исследовании суточной динамики урикемии у здоровых мужчин в 25,7 % случаев обнаружили нестабильную бессимптомную гипер-урикемию, указывающую на возможность развития подагры.

Этиология и патогенез гиперурикемии. В норме процессы синтеза мочевой кисло ты и ее выделения сбалансированы, но при каком-либо нарушении этого процесса может возникнуть избыточное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови — гиперурикемия.

Таким образом, причиной гиперурикемии могут быть:

повышенное образование мочевой кислоты, уменьшенное ее выведение с мочой, со четание этих факторов.

Повышенное образование мочевой кислоты происходит при избыточном введении пуринов с пищей, увеличенном эндогенном синтезе пуринов, усиленном катаболизме нук леотидов, сочетании этих механизмов.

Повышенный синтез мочевой кислоты у здорового человека сопровождается повы шением содержания мочевой кислоты в моче. Недостаточность выведения мочевой кислоты почками может быть связана со снижением клубочковой фильтрации урата или его секреции канальцами, а также сочетанием этих причин.

Патогенетические типы г иперурикемии. Первичная гиперурикемия — наиболее частая причина первичной подагры. Большинство авторов характеризуют ее как конститу циональный диспуринизм, т. е. как семейно-генетическую аномалию пуринового обмена, детерминированную, по-видимому, несколькими генами. Практически это подтверждается тем, что у /з страдающие подагрой, а у 20 % членов семей больных обнаруживается гиперу рикемия.

Причины увеличения содержания мочевой кислоты при первичной гиперурикемии могут быть различными: 1) увеличение синтеза эндогенных пуринов, так называемый мета болический тип гиперурикемии, характеризующийся высокой урикозурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты (наиболее частая причина);

2) нарушение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловленный низким клиренсом моче вой кислоты;

3) сочетание обеих причин (смешанный тип первичной гиперурикемии, прояв лением которого является нормальная или пониженная уратурия при нормальном клирен-се мочевой кислоты).

По мнению большинства авторов, переедание и неумеренное употребление алкоголя способствуют возникновению гиперурикемии и усугубляют ее. W. Curie (1978), изучивший 1077 случаев подагры, нашел избыточную массу (на 10 % и более) у 38,2% больных. По дан ным G. P. Rodnan (1980), жирная пища и алкоголь способны блокировать почечную экскре цию мочевой кислоты и вызывать гиперурикемию. Среди других факторов риска гиперури кемии называют также гипертензию, гипер-глицеридемию, стрессовые ситуации, дегидрата цию и др.

Основную роль в патогенезе первичной гиперурикемии играют генетически обуслов ленные нарушения в системе ферментов и в первую очередь недостаточность фермента, принимающего участие в ресинтезе нуклеотидов из пуринов. Понижение активности этого фермента приводит к недостаточному использованию в организме пуринов и таким образом повышенному образованию мочевой кислоты. Такой тип гиперурикемии характерен для синдрома Леша — Нихена. Повышенное образование пуринов может произойти под влияни ем высокой активности фермента фосфори-бозилпирофосфатазы (ФРПФ), которая участвует в синтезе предшественника пуринов.

По мнению большинства авторов, механизмы, ответственные за усиленный синтез мочевой кислоты у больных первичной подагрой, многофакторны и до сего времени не со всем ясны. То же самое можно сказать относительно второго главного механизма первичной гиперурикемии — нарушения выделения мочевой кислоты почками. Известно, что мочекис лый натрий (ураты) полностью фильтруется в почечных клубочках и полностью ре абсорбируется в проксимальном отделе канальцев, а затем почти половина его ресекретиру ется дистальными отделами и только 10 % экскретируется с мочой (канальцевая секреция уратов прогрессивно увеличивается по мере увеличения содержания мочевой кислоты в сы воротке). Но у некоторых больных подагрой гиперурикемия развивается в связи с неспособ ностью почек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции (по чечный тип первичной гиперурикемии) Однако механизм. который вызывает изменение ак тивной экскреции уратов почками, до сих пор неизвестен.

Наиболее частой причиной вторичной гиперурикемии является почечная недостаточ ность, в результате которой уменьшается выведение мочевой кислоты из организма (вторич ная почечная гиперурикемия). Некоторые болезни крови—эссенциальная по-лицитемия, хронический миелолейкоз, хроническая гемолитичес-кая анемия, пернициозная анемия, мие ломная болезнь — могут сопровождаться гиперурикемией вследствие распада клеточных ядер и усиленного катаболизма клеточных нуклеотидов.

Повышение содержания мочевой кислоты в крови может • наблюдаться при обшир ном псориазе вследствие обновления эпидермальных клеток кожи и усиленного образования пуринов из клеточных ядер. У лиц, длительно страдающих гипертонической болезнью, мик седемой, гиперпаратиреозом, диабетом, токсикозом беременности, свинцовой интоксикаци ей, может развиться гиперурикемия вследствие торможения канальцевой экскреции и замед ления выведения мочевой кислоты из организма.

Медикаментозная гиперурикемия возникает при применении ряда лекарственных средств. Диуретики повышают содержание мочевой кислоты, подавляя ее экскрецию ка нальцами, как полагают, вследствие уменьшения объема внеклеточной жидкости. Салицила ты в малых дозах (ацетилсалициловой кислоты не свыше 2 г/сут) умеренно повышают со держание мочевой кислоты в крови, а в больших дозах (4—5 г/сут), наоборот, снижают. Со держание в сыворотке крови мочевой кислоты снижается при приеме препаратов тиазиново го ряда.

Основным механизмом развития подагры является длительная гиперурикемия, в от вет на которую в организме возникает ряд приспособительных реакций, направленных на снижение содержания мочевой кислоты в крови в виде повышения выделения мочевой ки слоты почками и отложения уратов в тканях. Ураты (мочекислый натрий) откладываются избирательно в суставах, их влагалищах, бурсах, коже, почках, обусловливая морфологиче ские изменения в этих тканях, описанные Uehlinger E. (1975). Гиперурикемия ведет к повы шению содержания мочевой кислоты в синовиальной жидкости, выпадению ее в виде кри сталлов с последующим проникновением их в хрящ и синовиальную оболочку, где они от кладываются в виде игольчатых кристаллов мочекислого натрия. Через дефекты хряща мо чевая кислота проникает до субхондральной кости, где, образуя тофусы, обусловливает де струкцию костного вещества, определяемую на рентгенограммах, в виде округлых дефектов кости («пробойники»).

Одновременно в синовиальной оболочке возникает синовит с гиперемией, пролифе рацией синовиоцитов и лимфоидной инфильтрацией.

Отложение микрокристаллов уратов натрия в сухожилиях, влагалищах, сумках и под кожей приводит к образованию микро-и мякротофусов (округлые образования различных размеров, содержащие кристаллы урата натрия).

Особое значение имеет отложение мочевой кислоты в почках (подагрическая почка или почечная нефропатия), так как эта патология часто определяет судьбу больного. Уремия, а также сердечная недостаточность и инсульты, связанные с нефрогенной гипертонией, яв ляются наиболее частой причиной смерти больных подагрой.

Подагрическая нефропатия — собирательное понятие, включающее в себя всю по чечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почки, уратные кам ни, интерстици-альный нефрит, гломерулосклероз и артериолосклероз с развитием нефроск лероза. Канальцевые тофусы образуются у 50 %, а уратные камни в лоханке у 10—25 % больных. Оба процесса создают условия для инфицирования мочевых путей. Отличительной особенностью при подагре является поражение почек— интерстициальный нефрит (вследст вие повсеместного отложения в межуточной ткани почек уратов).

E. Uehlinger (1975) поражение сосудов почек связывает с параллельно протекающим нарушением белкового обмена и образованием избытка промежуточных продуктов (липо протеинов), которые отлагаются в клубочках и сосудах почек. Все это ведет к склерозу клу бочков и сморщиванию почек с развитием гипертонии и почечной недостаточности.

Описанные выше патологические процессы, связанные с отложением уратов в тканях организма, и определяют главные клинические проявления подагры, из которых наиболее ярким является острый подагрический артрит.

Патогенез острого приступа подагры. Острый приступ подагры развивается обычно после стойкой и многолетней гиперурикемии. Его возникновение связывают с рядом прово цирующих факторов, приводящих главным образом к значительному нарушению экскреции мочевой кислоты почками. Подобным образом действует неумеренное употребление алкого ля и продолжительное голодание. Первое ведет к увеличению в организме концентрации мо чевой кислоты, образующейся при нормальном метаболизме алкоголя, второе — к увеличе нию содержания кетоновых кислот. Все эти вещества нарушают нормальную секрецию мо чевой кислоты канальцами и ведут к резкому повышению ее содержания в крови [Rodnan G.

Р., 1980]. Приступы могут быть спровоцированы травмой или употреблением лекарств, из меняющих нормальное выведение мочевой кислоты почками, а также тяжелой физической нагрузкой (вследствие усиленного образования молочной кислоты). Пища, богатая пуринами и жирами, по мнению авторов, имеет меньшее значение, но у лиц, имеющих наклонность к гиперурикемии, может спровоцировать острый приступ подагры.

D. McCarty и J. Hollander (1961, 1971) установили, что острый приступ зртр!;

тз разви вается вследствие выпадения в полость сустава микрокристаллов урата натрия, что и вызы вает острую воспалительную реакцию синовиальной оболочки. Иглообразные двоякопре ломляющие кристаллы урата натрия, хорошо выявляющиеся в поляризационном свете, по стоянно присутствуют в синовиальной жидкости (свободно или в цитоплазме лейкоцитов) у больных во время острого приступа подагры.

Непосредственный механизм внезапного выпадения кристаллов урата натрия неиз вестен. Предполагают, что он связан либо с быстрым увеличением содержания уратов в сы воротке, что приводит к выпадению кристаллов в уже перенасыщенную ура-тами синови альную жидкость, либо с быстрым уменьшением их количества в крови, что способствует мобилизации их из депо Выпавшие кристаллы фагоцитируются нейтрофилами синовиальной жидкости и синовиоцитами, в процессе чего и происходят высвобождение и активация лизо сомальных ферментов, вызывающих воспалительную реакцию (рис. 40). Одновременно в результате метаболической активности нейтрофилов синовиальной жидкости происходит снижение рН, что, как предполагает McCarty, ведет к дальнейшему осаждению кристаллов уратов, создавая таким образом порочный круг.

По мере развития воспаления в процесс вовлекаются и другие компоненты, в частно сти факторы коагуляции, кинины, плаз-мин и компоненты комплемента.

Клиника. Первым клиническим проявлением подагры является приступ острого арт рита, развивающийся внезапно, как бы среди полного здоровья, хотя за 1—2 дня могут на блюдаться некоторые продромальные явления: неопределенные неприятные ощущения в суставе, общее недомогание, нервозность, диспепсия, лихорадка, бессонница, озноб. Факто ром, провоцирующим острый приступ подагры, чаще всего является нарушение режима пи тания — переедание, особенно употребление пищи, богатой пуринами (мясные супы, жаре ное мясо, дичь и т. д.), или злоупотребление алкоголем.

Довольно часто провоцирующими факторами являются травмы и микротравмы (длительная ходьба, узкая обувь), психическая или физическая перегрузка, инфекции (грипп, ангина), изме Рис. 40. Кристаллы уратов, фагоцитированные лейкоцитами синовиальной жидкости.

нение погоды, прием диуретиков и других медикаментов, повышающих содержание мочевой кислоты в крови.

Классическая клиническая картина острого подагрического приступа весьма харак терна. Она состоит во внезапном появлении (обычно ночью) резчайших болей, чаще всего в I плюс-нефаланговом суставе, с его припухлостью, яркой гиперемией кожи и последующим шелушением. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума за несколько часов и со провождаются лихорадкой (иногда достигающей 40 °С), ознобом, лейкоцитозом, увеличени ем СОЭ. Мучительные боли, усиливающиеся даже при соприкосновении больного сустава с одеялом, обусловливают полную неподвижность больной конечности. Через 5—6 дней при знаки воспаления постепенно затихают и в течение последующих 5—10 дней у большинства больных полностью исчезают, температура и СОЭ нормализуются, функция сустава полно стью восстанавливается, и больной чувствует себя совершенно здоровым. В последующем острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая все большее количе ство суставов ног и рук.

Однако наблюдения показывают, что в настоящее время имеются некоторые особен ности клинического течения подагры и, в частности, первого приступа. Они заключаются как в атипичнои локализации артрита (мелкие суставы кистей, локтевые или коленные сус тавы), так и в характере течения в виде острого или под острого полиартрита.

Наш опыт изучения подагры более чем у 300 больных [Астапенко М. Г. и др., 1980] показывает, что классическая картина подагрического приступа в дебюте болезни с вовлече нием большого пальца стопы наблюдается лишь у 60 % больных. У 40 % больных процесс имеет либо атипичную локализацию без поражения большого пальца стопы, либо протекает по типу полиартрита. Согласно нашим наблюдениям, существуют следующие атипичные формы первого приступа подагры: 1) ревматоидо-подобная форма с затяжным течением приступа и локализацией процесса в суставах кистей или в 1—2 крупных или средних суста вах;

2) псевдофлегмонозная форма — монояртрит крупного или среднего сустава с выра женными местными и общими реакциями (резкий отек и гиперемия кожи, выходящие за пределы пораженного сустава, высокая лихорадка, значительно увеличенная СОЭ, гиперлей коцитоз;

3) полиартрит, напоминающий ревматический или аллергический (мигрирующий), с быстрым обратным развитием;

4) подострая форма с типичной локализацией в суставах большого пальца ноги, но с небольшими подострыми явлениями;

5) астеническая форма — небольшие боли в суставах без их припухлости, иногда с легкой гиперемией кожи;

6) пери артритическая форма с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточ ном сухожилии с его уплотнением и утолщением) при интактных суставах.

Интенсивность и продолжительность приступа также варьируют от 3 дней до 1,5 мес.

Подострое и затяжное течение первого приступа мы наблюдали у 16 % больных. Подобная вариабельность клинических проявлений в дебюте болезни значительно затрудняет раннюю диагностику подагры.

При длительном течении клиническая картина болезни складывается из трех синдро мов: поражения суставов, образования тофусов и поражения внутренних органов. Наиболее ярким клиническим проявлением в этот период болезни остается суставной синдром.

В первые годы заболевания (примерно до 5 лет от начала болезни) поражение суста вов протекает по типу острого интермит-тирующего артрита с полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функции суставов в межприступном периоде.

С каждым новым приступом в патологический процесс вовлекается все больше суста вов, т. е. происходит постепенная генерализация суставного процесса с почти обязательным поражением суставов больших пальцев стоп. У большинства больных интер-миттирующий подагрический артрит выявляется в суставах ног (обычно не более чем в 4 суставах), но при тяжелом течении и длительности болезни могут поражаться все суставы конечностей и даже (очень редко) позвоночник. Тазобедренные суставы почти всегда остаются интактными. Во время острого приступа в процесс одновременно могут вовлекаться множество суставов, но чаще они поражаются поочередно. Одновременно наблюдается поражение сухожилий, чаще всего болезненность и уплотнение пяточного сухожилия, а также слизистых сумок (чаще бурсы локтевого отростка).

Таким образом, при длительном течении подагры число nopa-женных суставов и ло кализация процесса изменяются.

Приступы подагрического артрита могут повторяться через разные промежутки вре мени — через несколько месяцев или даже лет. Между приступами больной обычно чувст вует себя хорошо и не предъявляет никаких жалоб. Но с течением времени межприступные периоды становятся все короче. Постепенно появляются стойкие деформации и тугоподвиж ность суставов. обусловленные разрушением сустава уратами, импрегнирующими суставные ткани, и развитием вторичного остеоартроза.

Инфильтрация суставных тканей уратами сопровождается постоянной воспалитель ной реакцией тканей, окружающих сустав, с развитием хронического тофусного артрита или уратной артропатии (рис. 41).

В этот период, наступающий через 5—6 лет после первого приступа, больные жалу ются на постоянные боли и ограничение движений в суставах. Отмечаются стойкая припух лость и деформация суставов, иногда с большим внутрисуставным выпотом.

Деформация суставов возникает вследствие деструкции хряща и суставных поверхно стей, а также инфильтрации уратами околосуставных тканей с образованием больших тофу сов. В этих случаях кожа, покрывающая тофус, может изъязвляться, образуется свищ, из ко торого выделяется кашицеобразная масса, содержащая кристаллы урата натрия.

Раньше всего развивается деструкция I плюснефалангового сустава, затем других мелких суставов стоп, в дальнейшем суставов кистей, локтевых и коленных. При локализа ции хронического деструктивного подагрического процесса в мелких суставах кистей в ряде случаев развивается клиническая картина, напоминающая РА. На фоне хронического подаг рического артрита обычно возникают частые приступы подагры, менее острые, но более продолжительные, чем в раннем периоде болезни.

Наиболее тяжелая клиническая картина развивается при наличии так называемого по дагрического статуса, когда в течение нескольких месяцев наблюдаются почти непрерывные интенсивные приступы артрита в одном или нескольких суставах на фоне постоянного уме ренно выраженного воспаления.

Одним из последствий деструкции суставных тканей при хроническом артрите явля ется развитие в пораженных суставах вторичного остеоартроза, что значительно снижает способность больных к передвижению и увеличивает деформацию суставов. Этот процесс чаще захватывает суставы стоп: развивается деформирующий артроз в области I плюснефа лангового сустава и Рис. 41. Хронический тофусный артрит Рис. 42. Тофусы на ушной раковине. у боль ного подагрой.

суставов плюсны с образованием остеофитов на тыле стопы (бугристая подагрическая стопа).

У 70—80 % больных выявляется также деформирующий спондилез.

Больные хронической подагрой довольно долго могут оставаться трудоспособными.

При наличии уратной артропатии со значительной деструкцией сустава и выраженным вто ричным артрозом трудоспособность больных частично или даже полностью утрачивается.

Вторым характерным проявлением подагры является отложение уратов под кожей с образованием плотных, довольно четко отграниченных и возвышающихся над поверхностью кожи подагрических узлов или тофусов. Они развиваются в среднем б лет после первого приступа, но у некоторых больных раньше — через 2—3 года. В некоторых случаях тофусы могут отсутствовать. Размеры их бывают различными — от булавочной головки до неболь шого яблока. Отдельные тофусы сливаются, образуя большие конгломераты, они локализу ются главным образом на ушных раковинах (рис. 42), в области суставов, чаще всего локте вых, а также коленных, на стопах (большой палец, тыл стопы, пятка), кистях—вокруг мелких суставов и на мякоти пальцев и, кроме того, в области пяточного сухожилия, сухожилий ты ла кисти и др. и синовиальных сумок.

В более редких случаях тофусы обнаруживаются на веках, Рис. 43. Крупные тофусы в области локтя.

склерах, крыльях носа. Они безболезненны и при небольших размерах часто обнару живаются только врачом.

При поверхностных отложениях уратов сквозь покрывающую их кожу просвечивает содержание тофусов белого цвета. При аспирации и микроскопировании этого содержимого обнаруживаются типичные*игольчатые кристаллы урата натрия. При изъязвлении тофуса образуются свищи. При этом нередко наблюдается присоединение вторичной инфекции.

Наличие и характер тофусов определяют давность и тяжесть болезни, а также уровень гиперурикемии. Множественные и крупные тофусы развиваются, по нашим данным, у боль ных, страдающих подагрой более 6 лет или имеющих высокую степень гиперурикемии— свыше 0,09 г/л;

в этом случае они могут появиться и через 2—3 года (рис. 43). Почти всегда при этом имеет место уратная артропатия.

Таким образом, тофусы являются показателем длительности и тяжести нарушения мочекислого обмена. В клинической картине подагры наблюдается поражение и других ор ганов и систем (висцеральная подагра). Наиболее тяжелое из них — подагрическая нефропа тия (подагрическая почка), часто определяющая судьбу больного. Развитие подагрической нефропатии связано с образованием тофусов в канальцах, уратных камней в лоханках, что создает условия для развития интерстициального нефрита и инфицирования мочевых путей.

Одновременно поражаются сосуды, почки (гломерулосклероз и нефросклероз с развитием ги-пертензии и недостаточности функции почек). Согласно данным многих авторов, подаг рическая нефропатия является причиной смерти 25—41 % больных подагрой.

Раньше и чаще всего развивается почечнокаменная болезнь. Нередко первые симпто мы этого заболевания появляются до первого приступа подагры вследствие длительной асимптомной гиперурикемии. Все остальные виды подагрической нефропа-тии — интерсти циальный нефрит, пиелит, нефросклероз — появляются позже. При клиническом обследова нии больных в ранней стадии болезни обычно не выявляется почечной патологии. В даль нейшем у 20—30 % больных наблюдаются лейкоци-турия, протеинурия, микрогематурия, а также признаки почечной недостаточности — снижение плотности мочи, изогипо-стенурия, особенно у больных с наличием тофусов. Иногда развивается артериальная гипертония. Сле дует помнить, что подагрический интерстициальный нефрит в большинстве случаев долги протекает и прогрессирует медленно почти бессимптомно, и лишь при специальном иссле довании функции почек обнаруживается почечная патология.

По нашим данным, клинико-лабораторные проявления патологии почек обнаружива ются у 46,2 % больных. Однако углубленное исследование функции почек с помощью ра диоизотопных методов выявило нарушение клубочковой фильтрации, почечного кровотока и канальцевой реабсорбции у 93,6 % больных. Развитие этих изменений на высоте подагриче ского процесса и при наличии выраженной гиперурикемии позволяет расценивать их как проявление висцеральной подагры.

Согласно данным G. Schroder (1982), патологические изменения мочи с нарушением функции почек наблюдаются у 54 % лиц с бессимптомной гиперурикемией.

Подагрическую нефропатию следует отличать от так называемой вторичной почечной подагры, когда Гиперурикемия и клиническая картина подагры развиваются вследствие пер вичного поражения почек (хронический нефрит с почечной недостаточностью).

В прошлом авторы описывали и другие проявления висцеральной подагры — подаг рический флебит, фарингит, конъюнктивит, гастрит, колит. Доказательством подагрической природы этих изменений считалось то, что они возникают в период обострения подагры и проходят под влиянием колхицина. Большинство современных авторов подвергают это по ложение сомнению и полагают, что гуморальные и "нейровегетативные нарушения, сопро вождающие острый приступ подагры, благоприятствуют развитию этих процессов. Дискута бельным остается вопрос о механизмах более раннего и более частого развития ишемиче ской болезни и атеросклероза сосудов мозга и сердца у больных подагрой. Так, W. Curie (1978), обследовав 1077 больных подагрой в Великобритании, обнаружил гипертоническую болезнь у 27,8 %. Атеросклероз выявлен у мужчин, страдающих подагрой, в 2 раза чаще, чем у здоровых. По данным G. Bluhm, G. Riddle (1973), у 10 % больных возникают инфаркты миокарда, а 13 % перенесли тромбоз мозговых сосудов. Согласно данным G. Heidelmann и соавт. (1982), распространение атеросклероза у больных подагрой в 10 раз выше, чем в общей популяции.

Мы обнаружили гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца и цереб ральный склероз у 42,4 % больных. Однако не имеется достоверных данных о корреляции между сердечно-сосудистой патологией, выраженностью гиперурикемии и тяжестью тече ния подагры, но отмечается определенная зависимость между состоянием сердечно сосудистой системы, возрастом, выраженностью холестеринемии и ожирения у этих боль ных. Таким образом, мы можем подтвердить мнение G. Currie и соавт. (1978), которые пола гают, что сердечно-сосудистые за-болсЕзапи". у больных подагрой развиваются не в резуль тате воздействия уратов на сосудистую стенку, а вследствие сопутствующего подагре нару шения липидного обмена. Однако в последнее время появились данные о том, что у больных подагрой возможно отложение уратов и в мышцу сердца.

Возможность сочетания подагры с ожирением является общепризнанным фактом. По данным Э. Г. Пихлака, ожирение наблюдается у 66,7 % больных. Наши наблюдения показы вают, что у 60% больных имеет место нарушение жирового обмена (ожирение, гиперхоле стеринемия, гиперлипопротеинемия и чаще гипертригли-церидемия), особенно у больных с тяжелым течением подагры, наличием тофусов и почечной нефропатией. У ^/з подобных больных наблюдается жировая дистрофия печени, у 10—15 % —сахарный диабет, причем, по данным авторов [Heidelmann G. et al., 1982], нарушения мочекислого и углеводного обме на взаимно потенцируются. Эти факты заставляют согласиться с предположением о наличии некоторых общих механизмов нарушения мочекислого, углеводного и жирового обмена у больных подагрой.

Рентгенография. Рентгенография суставов в ранней стадии подагры не показывает каких-либо характерных изменений. При развитии хронических уратных артропатий на рентгенограммах появляются признаки костно-хрящевой деструкции — сужение суставной щели, обусловленное разрушением хряща, округлые, четко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах («пробойники») вследствие образования костных тофусов в субхондраль ной кости (рис. 44), эрозирование суставных поверхностей в результате вскрытия тофусов в сторону суставной полости. Одновременно на рентгенограмме можно увидеть уплотнение мягких околосуставных тканей, образующееся в результате хронического воспаления и ин фильтрации уратами. При развитии вторичного остео-артроза к этим признакам добавляется более или менее выраженный краевой остеофитоз. Из всех признаков наиболее типичным для подагры и имеющим диагностическое значение являются «пробойники», которые чаще всего обнаруживаются в области I плюснефалангового сустава и мелких суставов кистей.

Очень большие, четко отграниченные дефекты костной ткани, иногда с остеолизом эпифи зов, характерны для тофусных артропатий.

Рис. 44. Внутрикостные отложения уратов с типичной локализацией в области плюс нефаланговых суставов. Округлые дефекты кости («пробойники»). Эрозированные головки пястных костей.

Различают несколько рентгенологических стадии хронического подагрического арт рита (Kavenoki-Mince E. et al., 1977):

I — крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, ино гда уплотнение мягких тканей;

II — крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на сус тавных поверхностях;

постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;

III — большие эрозии не менее чем на /з суставной поверхности;

остеолиз эпифиза, значитель ное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

По данным авторов, умеренные рентгенологические изменения суставов возникают в среднем через 9 лет (I стадия болезни), а более значительные через 10—15 лет и более (II— III стадия).

У наблюдаемых нами больных мы выявили рентгенологические изменения уже через 5 лет от начала заболевания.

Лабораторные исследования. Наиболее важное значение для диагноза и лечения по дагры имеет исследование мочекислого обмена: содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, в суточной моче и определение клиренса мочевой кислоты.

В наших наблюдениях установлено, что среднее нормальное содержание мочевой ки слоты в крови (при определении методом Гроссмана) около 0,3 ммоль/л, в суточной моче 3, ммоль/сут, средний нормальный клиренс мочевой кислоты 9,1 мл/мин. Однако при различ ных типах гиперурикемии эти показатели различны (показатели обмена мочевой кислоты у больных подагрой с различными типами гиперурикемии представлены в табл. 17);

при нали чии острого приступа подагры или при хронической подагрической артропатии количество мочевой кислоты в крови обычно повышается. В тяжелых случаях содержание мочевой ки слоты в крови достигает 0,84—0,9 ммоль/л.

Таблица 17. Показатели обмена мочевой кислоты при различных типах гиперурике мии Тип гиперури- Со- че- Кли кемии держание вой кисло рснс моче в в мл/ крови, суточной мин Метаболический 0,63 6,76 8,0 Смешанный Почечный -+- 0,036 2 +0,148 +- 0,7 4,4 Норма (контрольная 0,58 -+- 4,098 -+- +- 0,6 3,2 + группа) 0 042 0 53 - 0 138 2 640 02 91 •+ Чаще всего, по нашим данным, выявляется метаболический тип гиперурикемии: наи более высокое содержание мочевой кислоты в крови при хорошем ее выделении с мочой и при нормальном кли-ренсе.

При исследовании содержания мочевой кислоты в крови нужно помнить о возможно сти его суточного колебания. По данным Т. К. Логиновой и соавт. (1982), максимальное со держание мочевой кислоты наблюдается в 11 ч дня.

На втором месте по частоте стоит смешанный тип гиперурикемии, при котором на блюдается такое же или несколько меньшее содержание мочевой кислоты, но с меньшим ее выделением и несколько сниженным клиренсом. При почечном типе количество мочевой кислоты меньше, чем при других типах, но отмечаются значительное снижение ее выделения с мочой и наиболее низкий клиренс.

На нашем материале наиболее тяжелое течение подагры наблюдалось у больных со смешанным типом гиперурикемии, когда нарушался как синтез мочевой кислоты, так и ее выделение.

В период приступа у больных подагрой увеличивается СОЭ (обычно 25—40 мм/ч), могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, положительная реакция на С-реактивный проте ин и другие показатели острой фазы воспаления. В межприступном периоде эти показатели нормальные, но при наличии уратных артропатии могут быть слабоположительными.

В анализах мочи при вовлечении в патологический процесс почек отмечается сниже ние плотности мочи, небольшая альбуминурия, лейкоцитурия и микрогематурия. Очень важны показатели пробы Зимницкого, так как ухудшение концентрационной способности почек указывает на наличие у больного бессимптомно текущего хронического интерстици ального нефрита с постепенным развитием нефросклероза. С этой же целью необходимо пе риодическое исследование крови на содержание остаточного азота. У больных подагрой час то обнаруживают гиперхолестеринемию и повышение триглицеридов крови, что свидетель ствует об одновременном нарушении липидного обмена.

При исследовании синовиальной жидкости, взятой при пункции коленного сустава, во время острого приступа подагры обнаруживают низкую вязкость, высокий цитоз (более 10- 103 мл клеток), главным образом за счет многоядерных лейкоцитов. При микроскопическом исследовании с помощью поляризационного микроскопа легко определяются многочислен ные двоякопреломляющие длинные игольчатые кристаллы урата натрия.

При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки в пе риод острого приступа обнаруживают ее гиперемию, отек, клеточную инфильтрацию пре имущественно по-линуклеарными нейтроф.илами, в которых часто содержатся кристаллы урата натрия.

При хроническом подагрическом артрите выявляют пролиферацию синовиальных ворсин, гиперваскуляризацию и периваскуляр-ную лимфоцитарную и плазмоклеточную ин фильтрацию, гигантские клетки, т. е. пролиферативный хронический синовит, который явля ется следствием инкрустации синовиальной оболочки урата-ми. Подобные же депо утратов могут быть в суставном хряще, эпифизах костей, сухожилиях, синовиальных сумках.

Большое диагностическое значение имеет морфологическое исследование подкожно го тофуса. В центре его на фоне дистрофических и некротических изменений тканей выявля ется беловатая масса кристаллов урата натрия, вокруг которых имеется зона воспалительной реакции с пролиферацией гистиоцитов, гигантских клеток и фибробластов;

подкожный то фус окружен плотной фиброзной соединительной тканью.

Течение подагры вариабельно. У некоторых больных заболевание длительно протека ет относительно доброкачественно с редкими приступами острого интермиттирующего арт рита, без тофусов и выраженной костно-хрящевой деструкции и в большинстве случаев не вызывает утраты трудоспособности. В других случаях приступы повторяются очень часто, быстро развиваются хронический подагрический артрит, тофусы, поражение почек. Дли тельное наблюдение за больными подагрой позволяет выделить три варианта течения болез ни: 1) легкое, когда приступы артрита повторяются только 1—2 раза в год и захватывают не более двух суставов;

на рентгенограмме нет признаков суставной деструкции, не отмечается поражения почек, тофусы отсутствуют или имеются единичные, мелкие;

2) среднетяжелое с частотой приступов 3—5 раз в год, поражением двух — четырех суставов, умеренно выра женной костно-суставной деструкцией, множественными мелкими тофусами и наличием по чечнокаменной болезни;

3) тяжелое с частотой приступов более 5 в год, множественным по ражением суставов, с резко выраженной костно-суставной деструкцией, множественными крупными тофусами и наличием выраженной нефропатии.

Наблюдения показывают, что тяжелый вариант встречается главным образом при развитии заболевания в молодом возрасте или при длительном течении болезни и высокой гиперурикемии.

Определение тяжести течения подагры необходимо при выборе доз лекарственных препаратов для адекватной терапии.

Диагноз. При наличии классической картины подагры с типичной локализацией про цесса в I плюснефаланговом суставе, быстрым нарастанием симптомов острого артрита и полным обратным его развитием через несколько дней подозрение о возможности развития этого заболевания (особенно у мужчин) может возникнуть уже в раннем периоде болезни после 1—2 приступов. Диагноз подтверждается выявлением гиперурикемии, быстрым купи рованием приступа колхицином, особенно обнаружением кристаллов урата натрия в синови альной жидкости.

При длительном течении подагры, когда, помимо периодически повторяющихся при ступов артрита, уже имеются такие характерные для подагры признаки, как развитие тофу сов, наличие «пробойников» на рентгенограммах кистей и стоп, гиперури-кемия, диагноз подагры обычно нетруден. Затруднения возникают при атипичной картине первых подагри ческих приступов (поражение мелких суставов кистей или периартикулярных тканей), при их затяжном течении или малой интенсивности, а также при наличии полиартрита. В этих случаях следует иметь в виду, что, несмотря на атипичную локализацию процесса, интен сивность или продолжительность подагрического приступа, он сохраняет основные законо мерности, свойственные подагре (внезапное начало, быстрое нарастание симптомов и их полная обратимость в раннем периоде болезни).

В 1963 г. на Международном симпозиуме по диагностике РБ в Риме были разработа ны критерии диагностики подагры: 1) повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и у женщин 0,36 ммоль/л);

2) тофусы;

3) кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные при микроскопическом или химическом исследовании;

4) острые приступы артрита, возникаю щие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1—2 нед.

Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев.

Не все из перечисленных признаков патогномоничны для первичной подагры. Так, первый признак — гиперурикемия может быть у людей, не страдающих подагрой, а возник нуть, например, под влиянием различных лекарств, принимаемых больными для лечения артрита (например, малые дозы салицилатов). Однако у больных подагрой содержание моче вой кислоты в крови может оказаться нормальным, если он для лечения артрита принимал большие дозы салицилатов, пиразолоновые препараты или корти-костероиды. Четвертый признак — острые приступы артрита с быстрой обратимостью суставных проявлений могут возникать при аллергии пирофосфатной артропатии, в ранней стадии РА при палиндромном «ревматизме» и т. д.

Второй признак — тофусы, — весьма характерный для подагры, может отсутствовать в первые 5 лет болезни.

Наибольшей диагностической.ценностью обладает третий признак — наличие микро кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях (если пункция сустава, био псия ткани и микроскопирование являются доступными методами исследования в данном лечебном учреждении).

Недостаточная информативность этих критериев и критериев американской ревмати ческой ассоциации 1966 г., особенно в ранней стадии подагры, послужила поводом для раз работки новых критериев предположительного диагноза подагры, которые можно использо вать у больных в ранней стадии болезни еще до образования тофусев [Wallace S. Z. et al., 1979]: 1) более одной атаки острого артрита;

2) воспаление сустава достигает максимума в 1 й день болезни;

3) моноартикулярный характер артрита;

4) покраснение кожи над суставом во время атаки;

5) припухание и боль в I плюснефаланговом суставе;

6) одностороннее поражение 1 плюснефалангового сустава;

7) одностороннее поражение суставов стопы;

8) подозрение на тофусы;

9) гиперури кемия;

10) асимметричные изменения суставов на рентгенограмме;

11) субкортикальные кисти без эрозий на рентгенограмме;

12) отсутствие флоры при посеве синовиальной жидко сти.

По данным авторов, пять признаков и более встречается у 95,5 % больных подагрой в ранней стадии болезни и значительно реже у больных с другими артритами (6—7 %). Однако при хонд-рокальцинозе (псевдоподагра) комбинация 5 и более признаков встречается у 27, % больных.

Несмотря на указанные дефекты, и те и другие критерии могут оказать известную по мощь в диагностике подагры. Особенно важным признаком, по мнению современных авто ров, являются тофусы и микрокристаллы уратов натрия в синовиальной жидкости, что выяв ляется у 84,4 % больных.

Дифференциальный диагноз. В ранний период болезни острый подагрический мо ноартрит, особенно если он протекает без поражения большого пальца стопы, следует преж де всего дифференцировать с острым инфекционным артритом, который может дать иден тичную клиническую картину: внезапное начало, резкие боли, быстрое нарастание экссуда та, лихорадка. В этих случаях помогает тщательно собранный анамнез — указания на перио дически повторяющиеся подобные приступы, проходящие без всяких остаточных явлений (при подагре), и наличие в прошлом или в настоящем времени какой-либо инфекции или травмы, затяжное течение артрита, выявление лимфангоита, хороший эффект антибиотиков (при остром инфекционном артрите).

Если острый подагрический приступ протекает по типу полиартрита, особенно с по ражением суставов рук, его иногда приходится дифференцировать с ранней стадией РА, ревматическим или реактивным аллергическим полиартритом. В этих случаях следует учи тывать отсутствие указаний на инфекционную аллергию, отсутствие признаков поражения сердца. Имеет значение и очень быстрое развитие подагрического приступа с очень острыми болями, яркой гиперемией кожи над пораженным суставом с последующей ее цианотично стью и шелушением, что обычно отсутствует при указанных выше заболеваниях.

Подозрение на РА может возникнуть и при подостром подагрическом артрите одного — двух крупных суставов, так как РА, особенно у молодых людей, может начинаться по ти пу моно- или олигоартрита. Однако при этом наблюдается затяжное течение артрита с по степенным образованием дефигурации, а иногда и контрактуры сустава. При остром подаг рическом артрите с резкими болями, лихорадкой, значительным отеком и гиперемией кожи вокруг сустава может возникнуть подозрение на рожу. Но при этом не наблюдается харак терного для рожи валикообразного инфильтрата по периферии, резко ограничивающего об ласть поражения, а также буллезных элементов на фоне гиперемирован-ной кожи. Острый приступ подагры чрезвычайно трудно отличить от приступа острого артрита при хондро кальцинозе (псевдоподагре), дающем идентичную клиническую картину. Однако при этом заболевании отсутствуют гиперурикемия, тофусы и кристаллы урата в синовиальной жидко сти.

Хронический подагрический артрит (полиартрит) также иногда смешивают с хрони ческим РА, так как в обоих случаях наблюдается длительное течение с периодическими обо стрениями, а тофусы в области локтевых суставов принимают за ревматоидные узелки. Раз личие заключается в том, что при подагре обострения артрита более резкие и более корот кие. Деформация суставов объясняется не пролиферативными явлениями в периартикуляр ных тканях, а инфильтрацией суставных и околосуставных тканей уратами с разрушением этих тканей и костными разрастаниями вокруг суставных поверхностей (вторичный остео артроз).

На рентгенограмме суставов при подагре наблюдаются характерные дефекты кости — «пробойники». Подагрические узелки (тофусы) плотнее и имеют более неправильную фор му, чем ревматоидные узелки, и иногда могут быть очень крупными (с куриное яйцо и бо лее). Кожа над крупными тофусами истончена, и сквозь нее просвечивает беловатое содер жимое, а иногда имеется свищ с выделением кашицеобразной массы уратов. Гистологиче ское исследование позволяет четко отдифференцировать тофус от ревма-тоидного узелка.

В некоторых случаях, когда у больного хронической подагрой клинически и рентге нологически имеются признаки вторичного деформирующего артроза, ошибочно ставят ди агноз первичного остеоартроза, а подагрические приступы (особенно если они протекают подостро) принимают за рецидивирующий реактивный синовит. Однако при первичном де формирующем артрозе боли в суставах носят преимущественно механический характер (возникают при нагрузке на сустав, больше по вечерам), обострения си-новита протекают значительно мягче, чем при подагре, без значительного отека и без гиперемии кожи, быстро стихают в покое, при этом отсутствуют тофусы, а на рентгенограммах нет характерных для подагры «пробойников».

При установлении диагноза подагры весьма важен вопрос, не является ли подагра вторичной. Он разрешается с помощью тщательного расспроса и исследования больного на предмет наличия у него факторов, которые могут обусловить развитие вторичной подагры, — болезней крови, злокачественных опухолей, длительного применения диуретиков и т. д.

Кроме этого, необходимо учитывать и клинические особенности вторичной подагры, более старший средний возраст больных, большую частоту поражения женщин, отсутствие семейных случаев заболевания, более высокие показатели гиперурикемии и урикозурии с очень частым образованием камней в мочевых путях.

Лечение. Лечение подагры должно быть направлено на предупреждение и купирова ние острого приступа и отложения уратов в тканях, а также на их рассасывание.

С помощью современных лечебных препаратов можно как быстро купировать острый приступ подагры, так и нормализовать содержание мочевой кислоты в сыворотке у боль шинства больных (при условии применения соответствующих препаратов в течение всей жизни).

Бессимптомная гиперурикемия требует лечения только в том случае, если содержание мочевой кислоты в сыворотке крови достаточно велико — постоянно выше 0,54 ммоль/л и, следовательно, имеется большой риск развития острого приступа или образования камней из уратов. При гиперурикемии ниже 0,54 ммоль/л, не сопровождающейся клиническими сим птомами.подагры, лечения не требуется.

Лечение острого приступа подагры. Наиболее сильным средством, подавляющим острый подагрический артрит, является препарат безвременника — колхицин. По современ ным взглядам, механизм действия колхицина заключается главным образом в его подав ляющем влиянии на функции полиморфно-ядерных лейкоцитов — миграцию и фагоцитоз кристаллов урата. Кроме того, колхицин влияет на экскрецию уратов и их растворимость в ткани.

Колхицин применяют с самого начала приступа, лучше до его развития, при наступ лении продромальных явлений (тяжесть и неопределенные неприятные ощущения в суста ве). Доза колхицина 1 мг через каждые 2 ч или 0,5 мг через каждый час, но не более 4 мг в первые сутки лечения с последующим постепенным снижением дозы. На 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг/сут, на 4-й и 5-й день — на 2 и 2,5 мг/сут соответственно. После прекращения приступа колхицинотерапию продолжают в течение 3—4 дней. Колхицин вы зывает токсические явления со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, тошнота, рво та), вследствие чего иногда приходится быстро снижать дозу или даже отменить препарат до окончания приступа. Через несколько дней после отмены колхицина токсическое действие его исчезает.

Под влиянием колхицина через 24—48 ч у 60—75 % больных резко уменьшаются бо ли и опухание сустава. У остальных 40— 25 % больных колхицин может оказаться неэффек тивным вследствие значительных побочных явлений, что не позволяет достигнуть требуемой дозировки, или неправильной методики лечения, когда колхицин назначают поздно — через несколько дней после начала приступа или в слишком низких дозах.

Действие колхицина на острый подагрический артрит настолько специфично (подоб ного влияния он не оказывает ни при каком другом артрите), что эффект от колхицина явля ется общепринятым диагностическим тестом, подтверждающим наличие подагры.

Эффективными средствами лечения острой подагры являются также пиразолоновые и индольные препараты. Пиразолоно-вые препараты — бутадион, реопирин, кетазон, фенил бута-зон—достаточно эффективны и менее токсичны, чем колхицин.^ Они обладают выра женным противовоспалительным действием и, кроме того, усиливают выделение уратов из организма. Их назначают в дозе не менее 200 мг в первые несколько дней с последующим ее снижением.

Препараты индольного ряда — индоцид, индоме-тацин, метиндол — дают хороший лечебный эффект, хотя и менее выраженный, чем производные пиразолона. Препараты в 1-й день принимают по 100—150 мг/сут, затем дозу снижают. Индометацин в высокой дозе мо жет вызвать головную боль, головокружение, тошноту, поэтому при гипертонической болез ни и нарушении функции желудочно-кишечного тракта его следует применять осторожно, лучше в виде свечей по 100 мг.

Кортикостероидные препараты вследствие отчетливого противовоспалительного дей ствия можно назначать при остром приступе подагры, особенно больным, у которых все на званные выше препараты не оказали эффекта или вызывали лекарственную реакцию. Однако кортикостероиды не дают стойкого эффекта, а после их отмены признаки артрита могут во зобновиться. Ввиду этого существует опасность длительной кортикостероид-ной терапии и кортикозависимости, что вынуждает многих авторов отрицательно относиться к их приме нению при подагре. Мы считаем, что при резистентности к другим препаратам можно в те чение нескольких дней применять преднизолон (по 20— 30 мг/сут с последующим снижени ем дозы), но обязательно на фоне малых доз бутадиона или индоцида, переносимых больны ми. После окончания приступа и отмены преднизолона прием этих препаратов продолжают еще в течение недели или 10 дней.

В случае резчайших болей в суставе в первые 1—2 дня приступа, когда еще не про явилось действие применяемых препаратов, быстрый аналгезирующий и противовоспали тельный эффект можно получить при внутрисуставном введении 50—100 мг преднизолона в крупный или в средний сустав и 25 мг в малый сустав. После этого боли и экссудация в сус таве резко уменьшаются уже через несколько часов.

Помимо применения лекарственных препаратов, во время острого приступа подагры необходимы полный покой, малокалорийная диета и обильное щелочное питье до 2,5 л/сут.

Длительное лечение подагры. Важнейшим компонентом терапии подагры является специальная антиподагрическая диета, бедная пуринами, белками и липидами. Из рациона должны быть исключены все продукты, богатые пуринами: мясные супы и экстракты, почки, печень, легкие, мозги, дичь, раки, жирные сорта рыбы, жареное мясо, мясо молодых живот ных (телятина, молодая ГшрдНИпа, i,,hiil.7l ЯТа i, бобОВЫС рЗСТСНИЯ (ГО^/л. бобы. фйСОЛЬ), зеленый горошек, цветная капуста. Мясо или рыбу употребляют только в вареном ви де 2—3 раза в неделю. Из мясных продуктов рекомендуются куры и ветчина, так как они от носительно бедны пуринами. Количество белков не должно превышать 1 г/кг. Так как избы ток пищевых липидов препятствует выведению мочевой кислоты ночками и провоцирует острый приступ подагры, следует исключить продукты, богатые жирами: яйца, колбасные изделия, жирные сорта молока и молочных продуктов. Пища больного подагрой должна со держать не более 1 г жиров на 1 кг массы тела больного. При избыточной массе рекоменду ются гипокалорийная диета, разгрузочные (овощные или фруктовые) дни 1 раз в неделю или 10 дней. Запрещаются алкогольные напитки, крепкий чай и крепкий кофе. Уже давно было замечено, что употребление этих веществ может провоцировать подагрические приступы.

Изучение механизма гиперурикемического действия алкоголя [Rodnan G. Р., 1980] показало, что молочная кислота, образующаяся в процессе метаболизма этилового спирта, способна временно ингибировать почечную экскрецию мочевой кислоты. При нагрузке ал коголем и пищей, богатой пуринами, содержание мочевой кислоты может увеличиться на 2—6,1 % против исходного, что ведет к изменению концентрации мочевой кислоты в сино виальной жидкости, высвобождению микрокристаллов урата натрия из внутрисуставных хрящевах тофусов и развитию острого артрита. Так как приступ подагры может быть спро воцирован не только быстрым повышением содержания мочевой кислоты в крови, но и бы стрым снижением, больным подагрой не рекомендуется голодание. Для достаточного выве дения мочевой кислоты больные должны иметь хороший диурез (не менее 1,5 л/сут), поэто му рекомендуется обильное питье — до 2—2,5 л в день (если нет противопоказаний со сто роны сердечнососудистой системы и почек). Рекомендуется щелочное питье (содовая вода, минеральные воды типа Боржоми), так как ощелачивание мочи снижает превращение урата натрия в менее растворимую мочевую кислоту. Подобная диета улучшает течение подагры, снижает частоту и интенсивность приступов, но не излечивает болезнь и не приводит к пол ной нормализации содержания мочевой кислоты при его значительном повышении. Сниже ние содержания мочевой кислоты только при соблюдении диеты небольшое.

Базисная терапия подагры заключается в длительном применении лекарственных средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови. Вопрос о показаниях к при менению антиподагрических лекарственных средств остается дискутабельным. S. cle Se/e и A. Ryckewaert (1975) считают, ч то у больных с редкими приступами (без тофусов и хрони ческого артрита) при содержании мочевой кислоты в крови ниже 0,47 ммоль/л можно огра ничиться только диетой. Однако, по мнению W. N. Kelley (1972), антиподагрические препа раты показаны во тканях и развития подагрической нефропатии.

Основной принцип базисной терапии подагры — длительное и почти непрерывное применение антиподагрических средств в течение всей жизни больного, так как после их от мены содержание мочевой кислоты вновь достигает прежних цифр и возобновляются при ступы подагры.

Все антиподагрические препараты, применяемые для длительного лечения подагры, деля i на: i) средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, ксантин в мочевую кислоту (ури кодепрессивные препараты);

2) средства, повышающие экскрецию мочевой кислоты путем реабсорбции уратов почечными канальцами (урикозурические препараты).

К v р и к о д е п р е с с и в н ы м препаратам относятся аллопуринол и его аналоги — милурит, тиопуринол, а также гепатокаталаза, оротовая кислота. Наиболее эффективным из этих средств является аллопуринол (гидроксипиразолопиримидин). Механизм подавления аллопуринолом урикосинтеза заключается не только в ингибиции фермента ксантиноксида зы, но и в снижении синтеза новых пуринов, обусловленном тормозящим действием нуклео тида аллопуринола на первую реакцию этого синтеза. Снижение урикемии под влиянием ал лопуринола сопровождается и снижением урикозурии и, таким образом, не связано с риском образования уратных камней в мочевых путях. Поэтому аллопуринол можно применять и при наличии почечной патологии (однако без выраженной почечной недостаточности). При менение аллопуринола в дозе 200—400 мг/сут (в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови) вызывает постепенное снижение содержания мочевой кислоты в крови до нормы в течение нескольких дней — 2—3 нед. По мере снижения гиперурикемии уменьшается и до зировка аллопуринола, полная и стойкая нормализация урикемии обычно наступает через 4—6 мес, после чего назначается поддерживающая доза — 100 мг/сут.

Значительное улучшение — урежение и уменьшение интенсивности приступов, раз мягчение и расссасывание тофусов — наблюдается у большинства больных после 6—12 мес непрерывного применения аллонуринола. Однако заметного влияния на подагрическую неф ропатию препарат не оказывает. Аллопуринол может с успехом применяться и при вторич ной подагре, вызванной диуретинами или заболеваниями крови при лечении их цитостати ками, когда под влиянием применения этих средств наступает быстрый распад нуклеиновых кислот клеток. В этих случаях доза цитостатиков должна быть уменьшена на 25 % во избе жание токсических реакций. Применение аллопуринола может продолжаться многие годы с небольшими перерывами в 2—4 нед (при нормальном уровне мочевой кислоты в крови). Пе реносимость препарата хорошая. Лишь изредка отмечаются аллергические реакции (зуд, кожное высыпание, аллергический отек Квинке, ВаСКУЛИТ) ИЛИ НРбол ЫППе ПЯЧЛПй^ени^ Ж"!У.1""НОКН1:»1НОГО тракта.

Все изложенное выше относится и к аналогу аллопуринола — венгерскому препарату милуриту. Тиопуринол (меркаптопиразолопирамидин) снижает урикемию так же эффектив но, как и аллопуринол, но гораздо лучше переносится больными. Механизм его действия за ключается главным образом в торможении синтеза новых пуринов вследствие ингибиции фермента аминотрансферазы. Применяется в дозе 300 100 мг/сут.

Оротовая кислота — менее активный препарат, уменьшающий синтез мочевой кисло ты в самом начале пуринового цикла путем связывания фосфорибозолпирофосфата (обычно не более 0,12 ммоль/л). Одновременно он усиливает урикурию. Препарат хорошо переносит ся больными в дозе 2—5 мг/сут. Лечение проводят курсами по 1 мес с перерывом в 1—2 нед.

Препарат говяжей печени — гепатокаталаза — не только уменьшает синтез эндоген ной мочевой кислоты, но и увеличивает ее распад. Подобно оротовой кислоте этот препарат уступает по своей эффективности алло и тиопуринолу. Его вводят внутримышечно 2—3 раза в неделю по 10000—25000 ед.

К группе урикозурических средств относятся такие препараты, как антуран, кетазон, пробенецид (бенемид), этамид, ацетилсалициловая кислота. Общим механизмом их действия является снижение канальцевой реабсорбции уратов. в результате чего повышается выделе ние мочевой кислоты почками. Однако установлено, что механизм их действия более сло жен. Так, кетазон, пробенецид и антуран, повидимому, уменьшают связывание уратов бел ками плазмы и, следовательно, увеличивают их фильтрацию клубочками.

Недостатком всех урикозурических средств является то, что при увеличении выделе ния мочевой кислоты почками они тем самым способствуют осаждению ее в мочевых путях, вызывая приступы почечной колики главным образом у больных, страдающих мочекамен ной болезнью. Поэтому подобным больным урикозурики не показаны. Многие авторы счи тают, что лучше избегать применения урикозурических средств при высоком содержании мочевой кислоты в моче (свыше 3,56 ммоль/сут), а лучше назначать этим больным урикоде прессивные средства.

Применение урикозурических препаратов следует обязательно сочетать с обильным щелочным питьем (до 2 л/сут), что является профилактикой почечной колики. В отдельных случаях эти препараты могут усилить симптомы почечной недостаточности при наличии у больного «подагрической почки».

Пробенецид (бенемид) — производное бензойной кислоты — наиболее изученное и широко применяемое средство при подагре. Препарат назначают в дозе 0,5 г (не более 4 таб леток в день). Суточная доза этого препарата оказывает быстрое урикозурическое действие в течение 24 ч. Бенемид довольно хорошо переносится, но в некоторых случаях может вызы вать нарушения (Ь\<НК".ИИ >h С "! ^ ЧОЧ 4tt i< niit С1) H **ГО "ЦтЯКТг1 И гч.П.,1 fr4n" liiitt К И* rtt^Ki^H (кожные сыпи, зуд, лихорадку и пр.).

Во время приема пробенецида больным не следует назначать ацетилсалициловую ки слоту, которая препятствует урикозурическому действию.

Антуран (сульфинпиразон) является аналогом фенилбутазона. Используется" в каче стве урикозурического средства с 1958 г. Применяется в таблетках но 100 мг (не более мг/сут). Урикозурическое действие его глекее продолжительное, чем про бенецида, — около 8 ч. В некоторых случаях оказывает эффект у больных, резистентных к пробенециду. Пере носится хорошо и лишь в некоторых случаях может вызвать боли в желудке, тошноту, лей копению. Ацетилсалициловая кислота также является антагонистом урикозурического дей ствия антурана.

Пробенецид и антуран противопоказаны при почечной недостаточности, мочекамен ной болезни, гастрите, язве желудка и 12перстной кишки, гепатите, лейкопении.

Этамид—советский препарат, синтезированный в 1955 г., обладает более слабым урикозурическим действием, чем предыдущие препараты. Применяется в таблетках по 0.7 г 3—4 раза в день, циклами по 7—10 дней (2 цикла с недельным перерывом). Лечение повто ряется 3—4 раза в год. Переносимость хорошая. Изредка наблюдается кожный зуд, неболь шие диспепсические и дизурические явления.

Ацетилсалициловая кислота в дозе 3 г/сут способна оказать урикозурическое дейст вие, однако, учитывая ее токсическое влияние на желудок, она едва ли может быть рекомен дована для длительного лечения подагры.

Все урикозурические средства менее активно снижают гиперурикемию, чем урикоде прессивные препараты. При их применении уровень мочевой кислоты в крови редко снижа ется ниже 0,36 ммоль/л.

При длительном применении антиподагрических медикаментозных средств на 4юнe антиподагрической диеты достигается снижение содержания мочевой кислоты в крови, уре жение приступов или даже их полное исчезновение, уменьшение проявлений хронического артрита. Вследствие уменьшения инфильтрации тканей уратами могут уменьшиться или да же исчезпуть «пробойники» на рентгенограмме. Наблюдается размягчение и уменьшение размеров тофусов. Однако следует иметь в виду, что при снижении урикемии под влиянием антиподагрических лечебных препаратов в первые месяцы лечения приступы подагры, осо бенно у больных с тофусами, могут участиться и стать более интенсивными вследствие рас пада отложений уратов и мобилизации их из депо.

Для предотвращения этого при применении антиподагрических лечебных препаратов нужно одновременно назначать больным в первые месяцы лечения непрерывную колхици нотерапию малыми дозами (1 мг/сут). При прерывании приема антиподагрических средств уровень мочевой кяс/ють ruior;

!. ПОПЬЕНШСТГЯ г приступы подагры возобновляются, что и обусловливает необходимость постоянного лечения.

Выбор медикаментов для длительного лечения. При выработке схемы лечения и вы боре медикаментозных средств следует учитывать: тяжесть течения, высоту и тип гиперури кемии, состояние внутренних органов, наличие аллергии, индивидуальную реактивность больного.

При легком течении болезни (редкие рецидивы, отсутствие тофусов и нефропатии) и небольшой гиперурикемии (не выше 0,47—0,5 ммоль/л) можно обойтись диетой и периоди ческими курсами менее активных лечебных препаратов типа оротовой кислоты, этамида, ко торые хорошо переносятся больными. При среднетяжелом и тяжелом течении и более высо ких цифрах гиперурикемии необходимо непрерывно принимать активные лечебные средст ва. Правильный выбор конкретного лечебного препарата может быть сделан только после тщательного клинического и лабораторного обследования больного с определением у него не только уровня мочевой кислоты в крови, но и суточного выделения ее с мочой и ее кли ренса.

При метаболическом типе гиперурикемии с высоким.уровнем мочевой кислоты в крови при хорошем ее выделении и хорошем клиренсе (урикурия свыше 3,56 ммоль/сут, клиренс 6—7 мл/мин) больному при длительном лечении следует назначать средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты, т. е. аллопуринол, милурит или тиопуринол. Анту ран, пробенецид и другие урикозурические препараты в этих случаях не показаны. Их необ ходимо назначать при недостаточном выведении мочевой кислоты с мочой — менее чем 3, ммоль/сут (почечный тип гиперурикемии), но только больным, у которых отсутствуют по чечная недостаточность и почечнокаменная болезнь, заболевания печени и желудочно кишечного тракта. При наличии этой патологии применяют только урикодепрессивные сред ства (аллопуринол и др.). Если у больного с высокой гиперурикемией снижено выделение мочевой кислоты почками (менее 3,56 ммоль/сут), что наблюдается при смешанном типе ги перурикемии, то при отсутствии противопоказании можно применить комбинированный ме тод лечения как урикодепрессивными, так и урикозурическими препаратами, дозы которых подбирают в зависимости от содержания мочевой кислоты в крови и в суточной моче. При менение антиподагрических средств продолжают в течение года, после чего можно сделать перерыв на 2 мес (при нормальном содержании мочевой кислоты) или назначить другой препарат.

физические и курортные факторы. Больной подагрой — это больной, у которого на ряду с мочекислым обменом часто нарушены и другие виды обмена, что утяжеляет течение подагры. Это обусловливает необходимость использования факторов общего воздействия, улучшающих метаболизм и кровообращение. При наличии хронического подагрического артрита и вторичного остеоартроза больные, кроме того. нуждаются в физио и бальнеопро цедурах, оказывающих рассасывающее и обезболивающее действие. В качестве подобных средств можно назначить диатермию, ионофорез с литием, фонофорез с гидрокортизоном, грязевые и парафиновые аппликации, диадинамические токи, массаж, ЛФК.

Улучшая местный обмен, трофику тканей и кровообращение, эти процедуры способ ствуют уменьшению болей и воспалительных "."оцессов в околосуставных тканях, улучша ют (Пункцию суставов. Особенно показаны больным подагрой общие радоновые или серо водородные ванны, оказывающие общее воздействие на метаболизм и кровообращение, что способствует улучшению обменных процессов, уменьшению признаков артрита, рассасыва нию тофусов, улучшению общего состояния больных. Бальнеотерапевтические процедуры лучше принимать в условиях курортов (Пятигорск, Сочи, Ессентуки, Цхалтубо и др.) еже годно. Физиобальнеотерапия должна применяться на фоне продолжающегося лечения анти подагрическими лекарственными средствами.

Хирургическое лечение. При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосус тавных тканей, особенно при изъязвлении кожи и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путем, так как эти образования обычно не рассасывают ся при применении антиподагрических средств;

они могут инфицироваться и значительно ограничивать функцию сустава. Иногда при наличии значительных разрушений хряща и эпифизов, что инвалидизирует больного, приходится прибегать к восстановительным хирур гическим операциям типа артропластики и др.

Профилактика. Если в семье есть больной подагрой, то целесообразно обследовать всех членов семьи и ближайших родственников (братьев, сестер) для выявления бессим птомной гиперурикемии. При повышенном содержании мочевой кислоты в крови рекомен дуется ограничить употребление алкоголя и пищи, богатой пуринами и жирами. При гипе рурикемии (более 0,53 ммоль/л) и особенно при развитии почечнокаменной болезни (еще до подагрического приступа) необходимо длительное применение аллопуринола в целях про филактики подагры;

рекомендуются занятия спортом, систематическая гимнастика, пеше ходные прогулки, что увеличивает выделение из организма мочевой кислоты.

Прогноз. У некоторых больных, особенно при хорошей экскреции уратов почками, подагра многие годы протекает легко — без образования тофусов, артропатий, без патологии почек;

больные длительно сохраняют трудоспособность. В более тяжелых случаях (при мас сивных тофусах с разрушением сустава и особенно при развитии подагрической почки, вы раженного атеросклероза коронарных "или церебральных сосудов) в течение нескольких лет может наступить инвалидизация больного.

Продолжительность жизни больных подагрой зависит от развития почечной и сер дечнососудистой патологии. Данные литературы свидетельствуют о том, что самой частой причиной смерти больных подагрой является уремия, развившаяся вследствие подагриче ской нефропатии (до 41 % больных). Однако считают, что не реже больные погибают от ко ронарной болезни или от цереброваскулярных осложнений [Talbott G., Yii F., 1967].

ПИРОФОСФАТНАЯ АРТРОПАТИЯ Пирофосфатная артропатия (ПФА), или болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция, относится, как и подагра, к группе микрокристаллических артритов. Заболевание характеризуется множественным обызвествлением суставных и околосуставных тканей, главным образом суставного хряща (хондрокальциноз) вследствие отложения в них микро кристаллов пирофосфата кальция. Болезнь проявляется периодическими острыми приступа ми артрита (псевдоподагры) и(или) развитием хронической артропатий. Заболевание описа но в 1957 г. D. Zitnan и S. Sitaj и др., но только в 1962 г. D. McCarty, N. Kohn и J. Faizes пока зали, что образующиеся при этом кальцификаты состоят из кристаллов пирофосфата каль ция.

ПФА довольно распространена. По данным D. McCarty (1979), частота ее составляет % среди взрослого населения и увеличивается с возрастом. Так, согласно наблюдениям М.

Е1Iman и В. Levin (1979), наличие ПФА у лиц в возрасте 70 лет и более достигает 27 %. У детей и молодых людей до 30летнего возраста хондрокальциноз не выявляется. По наблюде ниям А. Бьелл (1978), острая пирофосфатная артропатия чаще встречается у мужчин, а хро ническая или подострая — у женщин.

Патологическая анатомия. Тканевые изменения при ПФА заключаются в наличии отложений микрокристаллов дегидрата пирофосфата кальция в суставном хряще и синови альной оболочке. Главным местом отложения кристаллов является средний слой суставного хряща, где кристаллы видны в виде мелких жемчужин, которые могут сливаться в большие образования, расположенные на поверхности или в глубине хряща. При исследовании Рис. 45. Кристаллы пирофосфата кальция в синовиальной жидкости.

их в поляризационном микроскопе или методом микрокристаллорадиографии уста навливается, что они состоят из кристаллов пирофосфата кальция, имеющих вид прямо угольника или ромба с тупыми концами, чем они отличаются от кристаллов мононатриевого урата, имеющих форму иголки (рис. 45).

В месте расположения кристаллов наблюдаются разрушение матрикса хряща и исчез новение хондроцитов. Вдали от скоплений кристаллов строение хряща нормальное. Место начального образования кристаллов точно неизвестно. Гистологические исследования [Men kes С. J. et al., 1976] показывают, что кристаллы появляются внутри и вокруг перихондроци тарных лакун. При изучении с помощью электронного микроскопа видно, что кристаллы располагаются между петлями нормального матрикса без видимого соприкосновения с клет ками. Таким образом, кристаллы как бы появляются в толще нормального хряща.

При инкрустации хряща кристаллами появляются признаки дегенерации, его растрес кивание и эрозирование, что сопровождается уплотнением субхондральной кости и развити ем остеофитов, т. е. изменениями, идентичными артрозу. Возникновение этих изменений, по мнению G. Vignon и соавт. (1977), обусловлено тем, что импрегнация хряща кристаллами изменяет его сопротивляемость давлению.

Скопление кристаллов обнаруживается также и в синовиальной оболочке, где они иногда располагаются группами, напоминая тофусы. Фагоцитированные кристаллы можно обнаружить внутри синовиоцитов. Наличие кристаллов вызывает синовит с образованием на поверхности синовиальной оболочки фибриноидного экссудата. Может быть также хрониче ский неспецифическии синовит с очагами фибриноидного некроза и лимфоплазмоцитарны ми инфильтратами.

В редких случаях может быть фибринозный синовит, аналогичный синовиту при арт розе. Изменения в синовиальной оболочке при ПФА менее постоянные, чем в хряще. Она может быть совершенно нормальной (за исключением отложения кристаллов).

Этиология и патогенез. Пирофосфатная артропатия бывает первичной и вторичной.

Первичная, идиолатическая, пирофосфатная артропатия встречается более чем у 90 % больных и часто имеет семейный характер. Так, очаги «семейной» ПФА описаны в Чехосло вакии, Франции Д,|.иии, Швеции, ФРГ и других странах.

Вторичная ПФА наблюдается у 11 % при болезнях, которым свойственны нарушения метаболизма кальция и неорганического пирофосфата (первичный гиперпаратиреоз, гемо хроматоз, гипофосфатазия, гипомагнезиемия, болезнь Коновалова — Вильсона).

«Семейная» ПФА развивается в более раннем возрасте, процесс генерализованный, более выражен суставной синдром.

Причина образования кристаллов пирофосфата кальция не установлена. Возможно, что кристаллы образуются вследствие нарушений метаболизма в клетках суставных тканей, что приводит к местному накоплению неорганического пирофосфата, последний принимает участие в регуляции кальцификации минерализованных тканей. При ПФА уровень неорга нического пирофосфата в синовиальной жидкости значительно выше, чем при других забо леваниях. Он уменьшается после псевдоподагрического криза и нарастает между кризами, как полагают, вследствие увеличения выделения неорганического пирофосфата гиперваску ляризированной синовиальной тканью. Повышенное содержание пирофосфата в синовиаль ной жидкости способствует формированию кристаллов. То, что пирофосфат производится именно в суставных тканях, отчасти подтверждается тем, что количество пирофосфата в крови у больных ПФА ниже, чем в тканях. Предполагают, что увеличение уровня синови ального пирофосфата происходит также вследствие его недостаточного разрушения пиро фосфатазой, ингибированной ионами металлов, чем можно объяснить частое развитие ПФА при гиперпаратиреозе или гемохроматозе.

Патогенез псевдоподагрических кризов. Возникновение псевдоподагрических кри зов связывают с переходом кристаллов пирофосфата кальция из участков их скопления в хряще в синовиальную жидкость и развитием острого синовита. Кристаллы из хряща в сино виальную жидкость проникают под влиянием механических и метаболических факторов.

Механическим фактором является микротравматизация сустава, приводящая к растрескива нию суставного хряща и переходу кристаллов из него в синовиальную полость. Согласно ме таболической теории, происходит частичное растворение кристаллов с уменьшением их объ ема, что позволяет им проникнуть в полость сустава. Это частичное растворение кристаллов может быть спровоцировано уменьшением содержания ионизированного кальция, что под тверждается возникновением псевдоподагрических приступов при вторичной гипокальцие мии, паратиреоидэктомии, переливании цитратной крови, лечении гипокальциемии, хирур гических операциях. Согласно другой точке зрения, количество пирофосфата кальция в си новиальной жидкости увеличивается вследствие его острой кристаллизации под влиянием, например, избытка железа, которое может служить ядром кристаллизация или, ингибируя пирофосфатазу, увеличивать местную концентрацию пирофосфатов и приводить к их острой кристаллизации [Duiierty M., Depp R., 1Уй1]. Это подтверждается возможностью развития псевдоподагрического приступа после лечения анемии препаратами железа, а также наличи ем подобных приступов при гемохроматозе.

Хроническая ПФА развивается вследствие дегенерации суставного хряща, фиброза синовиальной оболочки и околосуставных тканей в результате их длительной импрегнации кристаллами пирофосфата кальция.

Клиника. Клиническая картина ПФА протекает в виде острых периодически насту пающих приступов пирофосфатного синовита и (или) периартрита (острый псевдоподагри ческий приступ) и хронической ПФА.

Острый приступ псевдоподагры развивается быстро без видимой причины с острыми или подострыми экссудативными явлениями обычно в одном коленном суставе. Появляются боли различной интенсивности, припухание, лихорадка, общее недомогание, озноб, иногда увеличение СОЭ. Все же в большинстве случаев этот приступ развивается не так внезапно, а боли менее интенсивны, чем при подагре. Поражается чаще всего один коленный сустав, но могут быть поражены и другие крупные и мелкие суставы, включая и большой палец стопы.

При наличии кальцификации межпозвоночных дисков может наблюдаться также и корешковый синдром. Иногда артрит выражен настолько интенсивно, что его принимают за септический, в других случаях отмечается лишь транзиторная артралгия. Приступ часто раз вивается спонтанно, но может появиться после операции или какоголибо тяжелого заболева ния (инфаркт, церебральный криз, флебит и т. д.). Продолжительность приступа обычно от нескольких дней до 4—6 нед. После приступа в суставах не остается никаких воспалитель ных явлений. Частота приступов весьма вариабельна — отнескольких недель до нескольких лет. Иногда приступы учаща1отся и развивается хронический синовит.

Хроническая пирофосфатная артропатия характеризуется постоянными болями, ут ренней скованностью и умеренной припухлостью суставов. На фоне подобного хрониче ского течения могут возникать острые псевдоподагрические приступы. Локализация процес са такая же, как при острой форме. Чаще всего развивается моноартрит коленного сустава.

Эта форма часто ошибочно принимается за остеоартроз, а иногда и за подострый ревматоид ный артрит. Течение болезни весьма вариабельно. Е. Vignon и G. Vignon (1978), Ch. Resnik (1983) описали несколько клинических форм.

1. Псевдоподагрическая форма встречается в 25% всех случаев.

Она характеризуется периодическими псевдоподагрическими приступами в виде ост рого или подострого артрита коленного сустава, однако иногда процесс распространяется на соседние крупные или средние суставы. Приступы обычно заканчиваются |:амо|1рои:<вольяо с iioniibiivi uuptiiiibiM pruBHim.vi В(г\ суставных явлений. Эта форма встречается главным образом у мужчин. При этом на рентгенограммах обнаруживается типичная диффузная кальцификация суставных тканей, а в синовиальной жидкости — характерные кристаллы пирофосфата кальция. Важно знать, что приступ может возникнуть и в суставе, не имеющем видимой кальцификации, в таких случаях наиболее важным для диагноза является исследо вание синовиальной жидкости на наличие кристаллов пирофосфата.

2. Псевдоревматоидная форма развивается в 5 % случаев. Пирофосфатная артропатия протекает длительно (несколько месяцев или лет) в виде хронического артрита или полиарт рита. Может иметь место моноартрит (чаще коленного сустава) с постепенным поражением других крупных и средних суставов (или полиартрит с симметричным поражением крупных и мелких суставов), утренней скованностью и увеличением СОЭ. В этих случаях клиниче ская картина болезни напоминает ревматоидный артрит, а у 10% больных определяется по ложительная реакция на ревматоидный фактор, а также выявляются остеолиз в крупных сус тавах и кистях и утренняя скованность.

Дифференциальный диагноз труден, поскольку хондрокальциноз может наблюдаться у больных с достоверно установленным ревматоидным артритом.

3. Псевдоартрозная форма встречается у 50 % больных, чаще у женщин. Это хрони ческая пирофосфатная артропатия. По своему характеру и течению напоминает артроз (ту пые постоянные боли, небольшая припухлость и дефигурация суставов, чаще коленного).

Могут поражаться лучезапястные, пястнофаланговые, тазобедренные, плечевые, локтевые, голеностопные суставы и позвоночник. В последнем случае развивается сужение места вы хода корешков с явлениями вторичного радикулита. Иногда развивается полиартропатия с симметричным поражением суставов, контрактурами и гемартрозом. В 50 % случаев на фоне хронического течения наблюдаются острые псевдоподагрические приступы. Эту форму ПФА часто ошибочно принимают за артроз, тем более что на рентгенограммах имеются идентичные изменения (сужение суставной щели, остеосклероз, кисты).

4. Деструктивная форма составляет около 20 % случаев и встречается преимущест венно у женщин в возрасте 60—70 лет. Это наиболее тяжелая и прогрессирующая форма, протекающая чаще по типу полиартрита. Поражаются коленные, тазобедренные, плечевые и лучезапястные суставы, реже голеностопные. Однако поражение может распространяться и на все суставы. Лишь в редких случаях эта форма течет как моноартрит. Больные жалуются на сильные и продолжительные боли. Отмечаются выраженная припухлость и дефигурация суставов с хроническим внутрисуставным выпотом, иногда геморрагическим, с нарушением функции суставов и неуклонным прогрессированием. Особенно тяжело протекает поражение тазобедренного сустава. Развивается подострал или хроническая тяжелая коксопашл i очень быстрой деструкцией и лизисом кости, которая почти всегда диагностируется как септиче ский артрит.

Ренгтгенологически наблюдаются выраженная костнохря, щевая деструкция и диф фузная кальцификация, которую следует искать в других, менее пораженных суставах, так как при значительном разрушении хряща она плохо различима. По клиническим и рентгено логическим признакам эта форма ПФА напоминает табетическую артроиатию.

5. Латентная форма развивается без всяких клинических проявлений. Она обычно диагностируется только на основании выявления кацьцификации на рентгенограммах. Эта частая (встречается у 20 % больных), но наименее изученная форма, поскольку больные к врачам не обращаются.

Все описанные формы относятся к идиопатической (несемейной) ПФА. Значительно более редкой формой является наследственная (семейная) форма ПФА, описанная D. Zitnan, S. Sitaj в Чехословакии, A. Regiriato в Чили и I. Van der Korst в Голландии и в ряде других стран. По данным авторов, наблюдавших семьи больных в течение 10—20 лет, тяжелые формы семейной ПФА проявляются в возрасте до 30 лет поражением многих суставов и вы раженной прогрессирующей кальцификацией на рентгенограммах. После 30летнего возраста появляются псевдоподагрические приступы преимущественно в крупных суставах. Через лет и более приступы становятся менее интенсивными, но развивается полиостеоартроз во всех суставах ног и рук, включая кисти и стопы. Поражаются также шейный и поясничный отделы позвоночника с последующим развитием гиперостоза.

Легкие формы развиваются в более позднем возрасте — после 50 лет. Характеризу ются менее диффузной кальцификацией, наличием моно или олигоартрита и медленным прогрессированием. Этот наследственный тип диффузной формы ПФА никогда не сочетает ся с другими нарушениями метаболизма, т.е. является чисто наследственным. Наследование связано, повидимому, с несколькими генами, так как способ передачи его различен. По дан ным чилийских и голландских авторов, а также А. Бьелл (1978), изучившего 26 семей с этим заболеванием, наследуется доминирующий аутосомныи признак с высокой частотой распро странения. Эта точка зрения подтверждена J. Zulman и соавт. (1980).

По данным D. Zitnan, S. Sitaj (1976), наоборот, нет наследственной передачи гена от отца к сыну. Как показали исследования авторов, ген ПФА связан с геном HLA W5.

Сочетанные формы ПФА наблюдаются у лиц, страдающих идиопатическим хондро кальцинозом и имеющих другие метаболические или костносуставные заболевания. Однако до настоящего времени остается неясной патогенетическая связь ПФА с этими заболевания ми, а именно: являются ли они причиной артропатии или лишь благоприятствуют се раз вшию.

ПФА нередко сочетается с болезнями обмена. У 7 % больных ПФА выявляется гипе риаратиреоидизм, а у 15—46% больных гиперпаратиреоидизмом наблюдается ПФЛ.

Таким образом, эти заболевания довольно часто сочетаются, но протекают автономно.

Так, например, сразу же после паратиреоидэктомии появляются псевдоподагрические при ступы и прогрессирование кальцификации. Отсутствие параллелизма в течении ПФА и ги перпаратиреоидизма делает сомнительным этиологическую роль последнего в развитии ПФА.

ПФА наблюдается у 25—40% больных гемохроматозом. У них часто развивается псевдоартрозная артропатия пястнофаланговых суставов с уплотнением субхондральной кости, микрокистами и сужением суставной щели. Патогенетическая взаимосвязь между этими двумя заболеваниями остается неясной. Имеются случаи двойного наследования ПФА и гемохроматоза.

По мнению S. de Seze и соавт. (1963), железо может оказывать прямое или косвенное влияние на обмен пирофосфата, в частности, изменяя активность пирофосфатазы. В 5—10% случаев ПФА сочетается с подагрой. При этом в синовиальной жидкости обнаруживаются одновременно кристаллы урата и пирофосфата кальция. На рентгенограммах обнаруживает ся локальная кальцификация. Возможно, что в возникновении острых приступов артрита оп ределенную роль играют кристаллы пирофосфата. Некоторые авторы считают, что инкру стация суставных тканей уратами благоприятствует отложению и других кристаллов. Одна ко, как отмечает Е. Vignon, в таком случае сочетание подагры и ПФА встречалось бы значи тельно чаще.

Из других метаболических заболеваний, которые сочетаются с диффузной ПФА, от мечают диабет и гипотиреоз, причем в последнем случае псевдоподагрические кризы могут быть спровоцированы гормонотерапией. Имеются сообщения о сочетании с гипофосфатази ей — наследственной недостаточностью активности щелочной фосфатазы, что представляет определенный интерес, так как уменьшение активности сывороточной пирофосфатазы ведет к повышению содержания неорганического пирофосфата. Отдельные сообщения касаются сочетаний ПФА с болезнью Вильсона, акромегалией, охронозом.

Сочетание болезни с костносуставными (особенно с деформирующим остеоартрозом) процессами выявляется также довольно часто. Некоторые авторы считают, что речь идет о случайном сочетании двух наиболее распространенных заболеваний пожилого возраста. Од нако известно, что ПФА может провоцировать к возникновению псевдоартрозной артропа тии. Е. Vignon и G. Vignon (1977) считают, что возможен обратный процесс— артроз приво дит к возникновению ПФА, так как известно, что содержание синовиального пирофосфата пропорционально тяжести поражения суставов при артрозе.

Рентгенография суставов. Рентгенологические изменения при ПФА достаточно изу чены. Наиболее характерным признаком является кальцификация суставного гиалинового хряща (хондрокальциноз) в виде нежной, линейной тени, повторяющей контуры суставной поверхности (двойной контур сустава). При поражении коленных суставов эти изменения сопровождаются более грубой кальцификацией менисков в виде небольших треугольников в боковых частях межсуставной щели (снимок в прямой проекции) (рис. 46). Обнаруживаются также очаговые точечные кзльцификаты в области синовиальной оболочки и капсулы. Каль цификаты могут быть и в периартикулярных тканях, сухожилиях и мышцах, а также в кре стообразных связках коленного сустава. Они обычно множественные и симметричные, со провождаются дегенеративными изменениями сустава, идентичными артрозу, нередко лока лизующемуся в лучезапястном и пястнофаланговом суставах. Наиболее часто дегенератив ные изменения развиваются в феморопателлярном суставе. Следует помнить, что при значи тельной костнохрящевой деструкции кальцификация может исчезнуть, и наоборот, в некото рых случаях она обнаруживается на рентгенограмме у больных, не имеющих клинических проявлений ПФА.

Весьма характерный симптом ПФА — поражение кисти. На рентгенограммах обна руживают кальцификацию суставов запястья (в 60% случаев), кальцификацию треугольной связки запястья (в 52%) и пястнофаланговых суставов (в 22%). Очень часто в суставах запя стья и лучезапястном суставе выявляются признаки дегенеративной артропатии (сужение суставной щели, уплотнение субхондральной кости, субхондральные кисты), что может ука зывать на возможность развития этого заболевания даже без видимой кальцификации. Деге неративные изменения (включая остеофиты) могут обнаруживаться и в проксимальных пя стнофаланговых суставах.

Поражение коленного и тазобедренного суставов наблюдается в 52 % всех случаев ПФА. При этом поражение тазобедренного сустава часто сопровождается кальцификацией симфиза в виде плотной линии посредине этого сочленения. В 25 % случаев не обнаружива ется поражение плечевого сустава.

Поражение позвоночника также наблюдается часто. В процесс вовлекается главным образом периферическое фиброзное Рис. 46.

Рентгенограмма ко ленного сустава больного пиро фосфатнон артропа тией. Выраженная кальцификация ме нисков.

кольцо. И только при семейных формах кальцифицируется весь диск (как при охроно зе).

Диагноз. Диагноз ПФА можно поставить на основании двух характерных признаков:

множественной кальцификации суставного хряща на рентгенограмме — хондрокальциноза и наличия кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, синовиальной оболоч ке и хряще. Каждый из этих признаков характерен только для ПФА и подтверждает диагноз даже при отсутствии другого признака.

Так, кальцификация хряща может отсутствовать в ранней стадии болезни, когда от ложения кальция еще небольшие, а также при деструктивных формах, когда суставной хрящ почти полностью разрушен. В этих случаях диагноз подтверждается исследованием синови альной жидкости, в которой обнаруживаются маленькие прямоугольные или квадратные кристаллы, слабо светящиеся в поляризационном свете. В неясных случаях кристаллы мож но обнаружить при микроскопировании биоптатов синовиальной оболочки и хряща.

Выявление на рентгенограмме изолированной кальцификации (например, только ме ниска коленного сустава или отдельных кальцификатов в мягких тканях) не позволяет гово рить о хондрокальцинозе, так как подобная кальцификация обусловлена кальциевой солью, отличающейся от пирофосфата. Наличие на рентгенограмме характерной множественной кальцификации суставных тканей позволяет поставить диагноз ПФА даже при отсутствии видимых кристаллов пирофосфата в синовиальной жидкости.

Дифференциальный диагноз часто труден, поскольку ПФА может носить маску по дагры, острого септического артрита и деформирующего остеоартроза.

Клиника. Клиническая картина и течение болезни могут быть такими же, как при по дагре. Поэтому первоначально обычно ставят диагноз подагры. Однако при повторных ис следованиях крови обнаруживают нормальное содержание мочевой кислоты, а при исследо вании синовиальной жидкости находят кристаллы не урага натрия, а пиршросфаш кальция.

Внимагельное изучение рентгенограмм нескольких суставов позволяет выявить кальцифика цию суставных тканей (иногда очень слабо различимую), что подтверждает диагноз ПФА.

При остром приступе болезни, особенно при моноартрите крупного сустава, иногда можно подозревать септический артрит. В этих случаях имеют значение наличие у больного подобных же приступов в прошлом, довольно быстрое течение приступа с полным обратным развитием всех суставных явлений, отсутствие «септических» сдвигов в крови, заметного влияния антибиотиков, а также характерные изменения на рентгенограммах.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.