WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 12 |

«Содержание ОБЩАЯ ЧАСТЬ СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ (СТРОЕНИЕ. ФУНКЦИИ. МЕТАБОЛИЗМ) НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ...»

-- [ Страница 6 ] --

Увеличение лимфатических узлов чаще всего обнаруживается при тяжелом течении болезни, сопровождающемся похудани ем и висцеритами, при «псевдосептическом синдро ме» и при синдроме Фелти. Лимфатические узлы размером от горошины до ореха, плотнова тые, безболезненные и подвижные, пальпируются в подчелюстной области, на шее, в под мышечной впадине, в области внутреннего надмыщелка локтя и в паху. Особенно харак терно увеличение кубитальных лимфатических узлов у больных с поражением суставов кис тей и локтевых. Эти узлы обычно размером с вишню, легко пальпируются с внутренней по верхности нижней трети плеча рядом с брюшком двуглавой мышцы. Наличие лимфаденопа тии свидетельствует об активном ревматоид ном процессе. При наступлении ремиссии ®на может уменьшаться или даже исчезнуть. При гистологическом исследовании лимфатических узлов в них обнаруживаются неспецифические воспалительные и дегенеративные явления.

Лимфаденопатия иногда сочетается с небольшим увеличением селезенки. В некоторых слу чаях спленомегалия сопровождается анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией (см. син дром Фелти). Сущность лимфаденопатии и спленомегалии неясна. А. И. Струков и А. Г. Бег ларян рассматривают их как гиперплазию лимфоидной ткани вследствие раздражения про дуктами распада соединительной ткани.

При выраженной активности и генерализации ревматоидного процесса выявляется поражение ряда внутренних органов — сердца, плевры, легких, почек, печени и других, в основе которого лежит ревматоидный васкулит.

Клиника. Течение РА характеризуется некоторыми возрастными особенностями.

Так, по наблюдениям Л. В. Иевлевой и соавт. (1979), у пожилых мужчин часто наблюдают острое начало, полиартрит с резкими болями, выраженными экссудативными явлениями, со значительным ограничением функции. Одновременно выявляют трофические нарушения, похудание, лихорадку, РФ и быстрое развитие деструктивных изменений при рентгеногра фическом обследовании. У подростков, по данным В. М. Суровцевой (1978), значительно чаще наблюдаются висцеропатии (у 40 % больных), псевдосептический синдром и эрозив ный артрит РА характеризуется упорным прогрессирующим течением с чередованием обостре нии и ремиссий. После первой суставной атаки в некоторых случаях наступает длительная ремиссия с исчезновением всех симптомов болезни на месяцы или даже годы. Замечено, что ремиссии часто наступают в период беременности или во время заболевания желтухой. Ино гда ремиссия наступает спонтанно.

Обострение может наступить после инфекции, переохлаждения, физического или эмоционального перенапряжения, а иногда и без всякой причины. С каждым обострением в патологический процесс включаются новые суставы, а в ранее пораженных увеличиваются пролиферативные изменения, атрофия мышц и деформации суставов, что ведет к нарастаю щему ограничению движений в суставах и общей подвижности больных. Клинические на блюдения показывают, что патологический процесс в суставных тканях течет непрерывно и даже во время полной ремиссии можно отметить небольшое его прогрессирование на рентге нограмме (дальнейшее сужение суставной щели, появление новых эрозий кости и т. д.).

Быстрота и интенсивность прогрессирования РА зависят от его активности. Наиболее характерно медленное прогрессирование суставных явлений. В этих случаях необратимые фиброзно анкилозирующие изменения суставов и значительное ухудшение их подвижности развиваются после многих лет болезни.

В других случаях, когда РА протекает с висцеритами, ге нерализованным васкулитом или псевдосептическим синдромом, отмечается прогрессирующее течение процесса, с обра зованием значительных деформаций и даже анкилозов в течение 1—2 лет. В редких случаях в течение многих лет не отмечается значительного прогрессирования артрита и ухудшения функции суставов.

J. S. Sheraer (1984) на основании 12-летних наблюдений за 2308 больными установил, что наиболее быстрое течение болезни наблюдается у женщин в возрасте старше 35 лет.

Оценка степени прогрессирования трудна. Она возможна лишь при длительном на блюдении за больным (не менее года) и в значительной мере субъективна. Для большей объ ективизации этого важного показателя течения РА мы разработали некоторые критерии, по зволяющие оценить степень прогрессирования РА: увеличение деформации суставов, вовле чение в процесс новых суставов, увеличение рентгенологической стадии РА, ухудшение функции суставов.

При отсутствии прогрессирования РА никакой клинической динамики в течение 2— лет не отмечается. При медленном про грессировании имеет место небольшое увеличение деформации, вовлечение в процесс 2—3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на одну ступень и небольшое ухудшение их функции. При быстром прогрессирую щем течении заметно увеличивается деформация пораженных суставов, вовлекается в про цесс более 3 новых суставов, рентгенологическая стадия увеличивается на две ступени, ухудшается функция суст^зос „а 50 %.

Согласно данным G. Vignon (1978), длительно наблюдавшего большую группу боль ных, после 10 лет болезни 50 % больных теряют трудоспособность, из них 10 % прикованы к постели и нуждаются в постоянном уходе. У остальных 50 % больных сохраняется полная или частичная трудоспособность. Наиболее неблагоприятный прогноз, по нашим данным, наблюдается при наличии висцеритов, особенно поражения почек и клинических проявле ний васкулита (кожные высыпания, нейропатия, экхимо зы) и амилоидоза органов, а также у больных с псевдосептическим синдромом. В этих случаях обычно больные имеют ревма то идные узелки, стойко увеличенную СОЭ и высокий титр РФ, раннее проявление которого (уже в первый год болезни) предвещает тяжелое течение болезни и плохой прогноз. Наряду с этим клинический опыт показывает, что при раннем и систематическом лечении 2 /г больных остаются трудоспособными в течение многих лет. У мужчин обычно прогноз лучше, чем у женщин.

Больные РА погибают от интеркуррентных инфекций амилоидоза и сердечно сосудистых заболеваний. Наши длительные наблюдения за 600 больными РА показывают, что современная этапная терапия с длительным применением хинолиновых препаратов по зволяет сохранить трудоспособность у 70 % больных, из них у 30 % — болезнь клинически не прогрессирует [Астапенко М. Г., Трофимова Т. М., 1975].

Рентгенография суставов. Общеизвестно, что ранним рентгенологическим призна ком РА является эпифизарный (или око лосуставной) остеопороз, который появляется уже в первые недели болезни. Однако, по мнению ряда авторов, еще до развития остеопороза на блюдаются более ранние рентгенологические симптомы: атрофия субхондральной погра ничной пластинки (обызвествленный суставной хрящ на границе хряща и губчатого слоя кости) и размытая структура кости эпифиза, что встречается на первом году болезни у 27 % больных.

При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачны ми, с четко определенной структурой кости в них. Остеопороз может быть пятнистым или диффузным, но всегда захватывает только эпифизы кости. Природа остеопороза при РА не ясна. Предполагают, что он развивается в результате нарушения трофической функции веге тативной нервной системы [Нестеров А. И., Сигидин Я. А., 1966]. Согласно нашим данным, интенсивность остеопороза прямо пропорциональна активности болезни. Кроме того, в ран ней стадии болезни на рентгенограмме видны уплотнение и утолщение мягких периартику лярных тканей, что связано с экссудативно-пролифе ративными процессами. При наличии выпота в суставную по лость контуры и структура этого сустава становятся нечеткими, за вуалированными. При более длительном течении вследствие разрушения суставного хряща постепенно суживается суставная щель, которая затем исчезает. Отмеченные рентгеноло гические признаки не являются специфическими и могут наблюдаться при любом воспали тельном процессе в суставах. Наиболее характерным, хотя тоже неспецифическим, рентгено логическим симптомом РА является образование эрозии или узур на суставных поверхно стях. Эрозирование суставных поверхностей — результат их дегенерации после разрушения суставного хряща грануляционной соединительной тканью (паннусом). Так как паннус на чинает разрушать хрящ с краев суставных поверхностей, то образуются в первую очередь краевые поверхностные узуры. Узуры при РА имеют рваные и нечетко очерченные края, чем они отличаются от кист, вскрывшихся на суставной поверхности при артрозе, которые все гда окружены ободком склерозированной костной ткани.

Вследствие узурации и остеопороза суставные поверхности выглядят неровными, из рытыми и нечеткими, что создает характерную картину на рентгенограмме. Узурация сус тавных поверхностей почти всегда начинается с плюснефаланговых суставов, а точнее с го ловки V плюсневой кости (рис. 28). Это очень ценный диагностический признак. Далее эро зии появляются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Суставы первых пальцев кисти и стопы обычно не поражаются.

В толще эпифизов субхондрально обнаруживаются также микрокисты различных размеров. Иногда на рентгенограмме видны обширные разрушения суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок пястных костей (остеолитическая форма). При зна чительных разрушениях эпифизов фаланг головки их погружаются в разрушенные основа ния фаланг. В дальнейшем наблюдается резкое сужение суставных щелей и, наконец, ее ис чезновение. При этом костные балки переходят из одной кости в другую, т. е. образуется ан килоз. Раньше всего происходит анкилозирование мелких суставов запястья, которые слива ются в единый костный блок (рис. 29). Одновременно наблюдаются подвывихи в пястно фаланговых суставах с отклонением пальцев в ульнарную сторону. В тазобедренных суста вах сужение суставной щели начинается в ее верхневнутреннем отделе. Здесь же происходит Эрозирование головки иногда с частичным ее разрушением. В 25 % случаев, по данным Г.

Виньона (1978), образуется протрузия вертлужной впадины вследствие Рис. 28. Рентгенограм ма суставов стопы больного ревматоидным артритом, раз рушение головок плюсневых Рис. 29. Рентгенограмма костей, множественные кисты кисти больной ревматоидным в эпифизах.

артритом: околосуставной ос теопороз, сужение щелей пяст ф «выдавливания» верхневнутренней части вертлужной впадины в таз. Крестцово подвздошное сочленение поражается редко (только в поздней стадии болезни). Процесс обычно односторонний с эрозиями и сужением суставной щели.

Позвоночник чаще интактен, но иногда развивается артрит межпозвоночных суставов шейного отдела. Может иметь место подвывих атланта с отклонением его дуги вперед вследствие деструкции аннулярной связки. В выраженных случаях при этом может произой ти компрессия спинного мозга.

В терминальной стадии болезни наблюдается такой резкий остеопороз, что на рентге нограммах могут быть видны только контуры костей, контуры же мягких тканей вследствие их уплотнения, наоборот, более отчетливы.

Различают четыре стадии рентгенологических изменений при РА:

I -- остеопороз без деструктивных явлений;

II — незначительные разрушение хрящей и костей.;

III — значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация;

IV — симптомы III стадии в сочетании с анкилозом.

Быстрота и интенсивность развития этих стадий весьма различны и зависят от актив ности и тяжести течения болезни. Мы наблюдали развитие костного анкилоза уже через года от начала болезни.

Лабораторные данные. Каких-либо биологических тестов, специфичных для РА, не существует. Однако при лабораторном исследовании выявляется ряд патологических сдви гов, совокупность которых при сопоставлении их с клиникой может оказать большую по мощь в диагностике этого заболевания.

У больных РА при клиническом анализе крови может снижаться содержание гемо глобина, количество эритроцитов и лейкоцитов и почти всегда повышается СОЭ.

При небольшой давности болезни количество гемоглобина и эритроцитов не изменя ется. При тяжелых формах и длительном заболевании часто развивается анемия гипохромно го характера — иногда снижение гемоглобина до 35—40 г/л. Быстрота развития анемии пря мо пропорциональна тяжести и активности рев матоидного процесса.

При остром РА и в период выраженных обострении у больных может иметь место умеренный лейкоцитоз [до (10—15)- \0»/л], а при длительном течении, особенно у больных с анемией и общим истощением, наблюдается лейкопения до 3—4- Ю^л. Лей кограмма обыч но не изменяется, лишь в острых слу-чаях может быть небольшой палочкоядерный сдвиг.

Наиболее характерным для РА является увеличение СОЭ, что, по нашим данным, на блюдается у 90 % больных. У тяжелых больных СОЭ может достигать 60—80 мм/ч, особен но при наличии псевдосептического синдрома. СОЭ почти всегда четко отражает активность и тяжесть болезни, а также ее динамику. Стойкая нормальная величина СОЭ наблюдается лишь при длительной ремиссии или при поражении одного — двух мелких суставов кисти или стопы. Кратковременная нормализация СОЭ может наступить в результате гормональ ной терапии. В большинстве случаев, несмотря на успешную терапию, СОЭ остается стойко повышенной, что свидетельствует о возможности обострения. Раннее и значительное повы шение СОЭ и развитие анемии — плохие прогностические признаки.

Хотя РФ и не является специфическим только для РА, так как встречается у 20—30 % больных диффузными болезнями соединительной ткани, а также при хроническом гепатите, циррозе печени, сифилисе, туберкулезе и даже у здоровых людей (у 2—5 %), определение его при РА имеет диагностическое значение, так как у больных РА этот фактор выявляется с большим постоянством и в наиболее высоком титре. Ревматоидный фактор по своей природе является IgM анти-IgG. Он способен ягглютиниповать сенсибиличиоованныс бананам эрит роциты (ре акция Ваалера — Розе) или частицы латекса, покрытые человеческим гамма глобулином (латекс-тест). Впоследствии в качестве адсорбентов стали использовать и другие частицы (бентонит и дерматол). Считается, что более специфической является реакция Ваа лера — Розе. Однако в некоторых случаях при отрицательной реакции Ваалера — Розе ла текс-тест может выпасть положительным, что объясняется наличием в сыворотке больного нескольких РФ, один из которых агглютинируют только эритроциты барана, другие — толь ко частицы латекса. Поэтому для более точного определения РФ следует ставить одновре менно обе реакции.

РФ определяется у 85 % больных РА обычно в течение всего заболевания. В ранних стадиях болезни (до одного года) РФ выявляется редко (в 20—30 % случаев), а в более ран нем периоде (до 6 мес) обычно не определяется. Таким образом, эта реакция не пригодна для ранней диагностики заболевания. При ЮРА редко обнаруживается РФ, т. е. дети почти все гда являются серо-негативными. Чаще всего сероположительными оказываются больные с длительным течением болезни и развитием пролифе ративных явлений в суставе. Особенно высокий титр РФ обнаруживается у больных в наиболее активной стадии болезни, при на личии ревматоидных узелков и генерализованного васкулита. Несмотря на неспецифичность РФ, определение его в сыворотке крови имеет большую диагностическую ценность, так как она не только положительна у большинства больных, но и отличается постоянством, а сни жение титра РФ наблюдается лишь при эффективном лечении. Кроме того, очень высокие титры РФ выявляются только у больных РА. Метод определения РФ заключается в склеива нии сенсибилизированных эритроцитов барана или частиц латекса при прибавлении к ним сыворотки больного содержащей РФ. Положительной реакция считается при титрах 1/32 (по реакции Ваалера— Розе) и 1/20 (по латекс-тесту).

Эта реакция имеет также прогностическое значение. Раннее выявление в крови РФ указывает на неблагоприятное течение болезни, а высокий титр РФ, несмотря на клиниче ское улучшение, свидетельствует о возможности возникновения рецидива.

Изменение содержания белков в сыворотке крови у больных РА расценивается как показатель активности процесса. При РА выявляется диспротеинемия (изменение соотноше ний между количеством альбуминов и глобулинов, а также белковых фракций). У больных обнаруживают отчетливое снижение процентного содержания альбуминов и повышение со держания грубодис персных фракций — глобулинов и фибриногена, увеличение фракции оа глобулинов и у-глобулинов. Повышение содержания аа-глобулина обусловлено системной деструкцией соединительной ткани и увеличением в крови гликопротеидов, входящих в сос тав а-глобулинов. В связи с этим увеличение аг-глобулиновой фракции (до 15 % вместо 8— 10 % в норме) указывает на большую активность болезни и наблюдается у больных с выра женным воспалительным процессом в суставах и утренней скованностью. Гипергаммаглобу линемия наблюдается главным образом у больных с длительным прогрессирующим процес сом и связана с повышенной выработкой аутоантител [Нестеров А. И., Си гидин Я. А., 1966].

Изменения белковых фракций пропорциональны тяжести рев матоидного процесса и хорошо отражают его динамику. Высокая и стойкая Гипергаммаглобулинемия чрезвычайно характерна для хронического прогрессирующего течения РА и говорит о его активности.

Хорошим показателем активности болезни, отражающим ее динамику, является фиб риноген крови, увеличение которого иногда до 0,01 г/л вместо 0,005 г/л в норме может иметь место в острых и тяжелых случаях болезни.

Гликопротеиды — это белково-углеводные компоненты с содержанием белка до %, входящие в состав основного вещества соединительной ткани. Ревматоидный процесс, в основе которого лежит дезорганизация соединительной ткани, сопровождается увеличением гликопротеидов в сыворотке крови. Это один из наиболее чувствительных показателей ак тивности ревматоид ного процесса, превосходящий в этом отношении даже показатели СОЭ.

Уровень гликопротеидов сыворотки, которые входят в состав 02-глобулина, устанавливается методом электрофореза, различными цветными реакциями, основанными на определении содержания сиаловой кислоты (дифениламиновая реакция), а также серомукоида. Дифени ламиновая реакция и определение уровня серомукоида являются доступными, широко рас пространенными и очень чувствительными тестами активности РА. В период обострения процесса показатель дифениламиновой реакции доходит до 0,400—0,500 ед. оптической плотности (при норме до 0,210 ед.), а показатель серомукоида увеличивается в 2 раза (0, г/л). При клинических признаках улучшения эти показатели снижаются и даже нормализу ются.

Содержание гликопротеидов может также определяться по углеводному компоненту — гексозам, связанным с белком. У здоровых людей содержание гексоз составляет в сред нем 125 г/л.

При максимальной активности ревматоидного процесса количество гексоз может уве личиться в l/2—2 раза.

С-реактивный протеин (С-РП) — белковое вещество, обладающее способностью да вать преципитацию с С-полисахаридом пневмококков. Отсутствуя в норме, С-РП быстро по является в крови при наличии любого острого воспалительного или деструктивного процесса и, таким образом, не является специфическим только для РА. При обострениях РА С-РП оп ределяется, по нашим данным, в крови у 77 % больных, и его количественные колебания от ражают динамику ревматоидного процесса. При затихании ревматоидного процесса С-РП быстро игчечает и ч кро ви и, таким образом, является показателем лишь «острой» фазы ревматоидного процесса.

Тест ревматоидной розетки [Delbarre F., 1977]. Этот тест позволяет определить РФ на клеточном уровне, посредством реакции иммуноцитагглютинации. Тест заключается в выявлении лимфоцитами больного сенсибилизированных иммуногло булином эритроцитов.

При наличии РФ выявляется лимфоцит, окруженный розеткой из эритроцитов. Тест ревмз тоидпой розст ки, по нашим наблюдениям, может оказаться положительным даже у сероне гативных больных и, что особенно важно, преимущественно в ранней стадии болезни, когда обычными исследованиями (реакцией Ваалера — Розе, латекс-тест) ревмато идный фактор еще не выявляется. Тест оказывается положительным у 60—70 % больных, в том числе и се ронегативных. Однако неспецифичность этого теста не позволяет придавать ему само стоятельное диагностическое значение.

Антинуклеарные антитела (к ДНК, нуклеопротеиду) с гомогенным свечением опреде ляются у 30 % больных РА методом иммунофлюоресценции. Обычно они выявляются у тя желых больных, особенно с наличием васкулитов и псевдосептическим синдромом. Эти ан титела относятся ко всем трем классам иммуно глобулинов, но чаще всего к IgM [Vignon G., 1978].

У подобных же больных с тяжелыми формами ревматоидного артрита обнаружива ются LE-клетки в 5—10 % случаев. Обнаружение у больных РА антинуклеарных антител и LE-клеток всегда говорит о тяжелом течении, иногда пограничном с СКВ. У этих больных можно иногда обнаружить и другие черты волчанки — поражение почек типа люпус нефрита, пневмониты, морфологические признаки и т. д.

Важными диагностическими показателями при РА являются исследование синови альной жидкости, взятой путем пункции сустава (обычно коленного), и морфологическое исследование прижизненно биопсированной синовиальной оболочки.

Исследование синовиальной жидкости у больных РА, бесспорно, имеет большое ди агностическое и дифференциально-диагностическое значение по отношению к другим забо леваниям суставов. W. Bauer и соавт. (1953) изучали синовиальную жидкость в норме и при ряде заболеваний суставов и отметили, что в норме синовиальная жидкость имеет достаточ ную вязкость, образует плотный муциновый сгусток, содержит лейкоциты (главным образом лимфоциты, моноциты и небольшое количество нейтро филов). При РА ее вязкость значи тельно снижается, муциновый сгусток становится рыхлым, резко увеличивается количество лейкоцитов (от 0,6- 10Умл до 60- \03/^лл с нейтрофилезом от 25 до 90%) [Орловская Г. В., Дуляпнн В. А., 1961]. Кроме того, в дальнейшем было установлено, что синовиальная жид кость беднее глюкозой и богаче белком, а в цитоплазме лейкоцитов могут содержаться ок руглые зеленоватые включения — вакуоли, похожие на виноград (рагоциты). Рагоциты со держат фагоцитированный материал — липоидное или белковое вещество, а также РФ (им мунокомплексы IgG, IgM, С"). Рагоциты могут быть воспроизведены экспериментально пу тем фагоцитоза этих комплексов. Они неспецифичны для РА и могут встречаться при ревма тизме, псориазе, инфекционных артритах, СКВ, подагре и пр. Однако при РА они выявляют ся чаще и могут составлять до 40 % от числа всех клеток. Кроме того, согласно данным R.

Peltier (1974), сочетание иммуноглобулинов с pLc-фракцией в рагоцитах характерно только для РА и СКВ.

Особенностью синовиальной жидкости при РА является снижение уровня С (в то время как в крови он остается нормальным).

Таким образом, исследование синовиальной жидкости дает ценную информацию, причем диагностическое значение имеет выявление в синовиальной жидкости при РА рых лого муцино вого сгустка, высокого процента рагоцитов (30—40 %) и низкого уровня С. Ин тенсивность этих изменений соответствует активности ревматоидного процесса.

Биопсия синовиальной оболочки с морфологическим исследованием синовиальной ткани — важный диагностический показатель, имеющий большое дифференциально диагностическое значение. При РА наблюдается гипертрофия ворсинок с увеличением их объема и количества, пролиферация покровных синовиальных клеток, которые становятся многоядерными и располагаются многослойно, палисадно, напоминая строение ревмато идного узелка. Очень характерна пролиферация лимфоидных и плазматических клеток с об разованием инфильтратов из этих клеток, особенно вблизи сосудов.

Всегда наблюдается отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки или в интерстициальной ткани, что сочетается с дилатацией сосудов и отеком. Могут образовы ваться очаги некроза с эрозиями на поверхности синовиальной оболочки. Морфологические изменения неспецифичны только для РА и могут встречаться и при артритах другого проис хождения (например, при псориатическом артрите), однако при сопоставлении их с клини кой они помогают диагностировать болезнь, особенно в ранней стадии.

Классификация РА. Многообразие клинических вариантов Таблица 15. Рабочая классификация PA. „.

" Клинике-анатомическая Кли Тече- Степень активности Стадия ха процесса но данным I. РА: Се- Быст полиартрит олигоартрит ный си- I. Низкая 1. О моноартрит II. РА: с системными Серонега- рующее Мед- тав.юй остеоп II. Средняя III. Вы проявлениями — поражением тив-ный ленно про- Остеопороз + сокая Ремиссия ретикулоэндотелиальной систе- грессирую- суставной щел мы, серозных оболочек, легких, щее. Без за- быть единичн сердца, сосудов, яо чек, глаз, метного про- ры) III. Ос нервной системы, амилоидозом грессирова- сужение суста органов, особые синдромы, псев- ния ли, множестве досептический синдром, синдром iypbi IV. То ж Фелти III. РА в сочетании с: де- ные анкилозы формирующим остеоартрозом, диффузными болезнями соеди нительной ткани ревматизмом РА, большой диапазон, а в ряде случаев и атипичность его клинического проявления обусловили необходимость создания классификации этого заболевания. Наши данные пока зывают, что характерная картина болезни, хорошо известная практическим врачам, медленно прогрессирующий, эрозивный артрит кистей и стоп с утренней скованностью и наличием в крови РФ встречаются лишь у 66 % больных. У 14 % больных РА имеет легкое течение, ино гда с поражением лишь 1—2 суставов без изменений на рентгенограмме и без наличия рев матоидного фактора. Наряду с этим в 12 % случаев встречаются тяжелые, генерали зованные формы с поражением внутренних органов и приближающиеся по клинике к диффузным за болеваниям соединительной ткани.

Классификация основных форм и вариантов течения РА была впервые предложена А.

И. Нестеровым (1961). В 1979 г. в связи с появлением новых данных о клинике и вариантах течения РА классификация подверглась пересмотру и в 1980 г. была принята на пленуме Всесоюзного общества ревматологов в г. Тбилиси в модифицированном виде.

Согласно классификации, выделяются 4 основные клинические формы РА (табл. 15).

I. РА, протекающий только с суставным синдромом в виде поли-, олиго или моноарт рита.

II. РА с системными проявлениями, с поражением суставов и различных внутренних органов и с выделением в рамках этой формы особых синдромов:

псевдосептического и Фелти.

III. РА в сочетании с другими ревматическими заболеваниями—деформирующим ос теоартрозом, ревматизмом или с диффузными болезнями соединительной ткани (СКВ, сис темной склеродермией и др.) IV. Ювенильный РА (включая болезнь Стилла).

Сейчас уже хорошо известно важное значение иммунологиче ских реакций в развитии и течении РА. Показано, что раннее появление в сыворотке крови РФ и его высокий титр свидетельствует о плохом прогнозе болезни и возможности генерализации процесса. Напро тив, серонегативность наблюдается главным образом при легких и локальных формах болез ни [Астапенко М. Г. и др., 1977;

EdelmanJ., Russel A., 1983].

Углубленные исследования серонегативного РА, проведенные в последние „годы, по казывают, что в части случаев он имеет существенные клинико-лабораторные особенности по сравнению с серопозитивным вариантом [Сейсибаев А. и др., 1986;

Алек берова 3. С., «Гроппа, 1985]. Он начинается с асимметричного поражения крупного сустава. При после дующем поражении кистей процесс локализуется главным образом в суставах запястья и в лучезапястном суставе, а изменения в межфаланговых суставах выражены очень скромно.

Ревматоидные узелки в большинстве случаев отсутствуют, васкулиты наблюдаются редко.

При морфологическом исследовании синовиальной оболочки обнаруживаются лишь признаки неспецифического синовита.

В синовиальной жидкости отсутствуют рагоциты, в крови не определяется РФ, но по вышен уровень IgA. Наличие значительных особенностей серонегативного РА позволяет не которым авторам высказываться о гетерогенности этого заболевания [Ga ger L., 1981] или даже о его нозологической самостоятельности [Alarcon E.J. et. al„ 1982].

Длительная серонегативность у тяжелого больного пастора живает в отношении воз можности другого заболевания, протекающего с ревматоидноподобным суставным синдро мом. Поэтому в классификации выделена графа о серопозитивности или серо негативности больного (по исследованию РФ в крови и в синовиальной жидкости). Как показывает клини ческий опыт, РА у детей отличается по клинико-иммуно логическим показателям от болезни у взрослых. Ввиду этого он выделяется как особая форма РА. Большое значение имеет графа о характере течения болезни, указано на возможность очень быстрого ее прогрессирования или, напротив, доброкачественного течения без заметного прогрессирования, что поможет врачам в диагностике болезни с атипичным течением.

Определение степени активности болезни является необходимым компонентом клас сификации, так как во многом определяет лечебную тактику врача. Разделение на состояние ремиссии и состояние активности является в значительной мере условным и основано только на клинических данных, поскольку опыт показывает, что даже у больных, находящихся в со стоянии длительной клинической ремиссии, на рентгенограмме наблюдается прогрес сиро вание суставного синдрома (например, дальнейшее сужение суставных щелей или увеличе ние эрозирования суставных поверхностей). Кроме того, больные остаются серопозитивны ми, хотя титр РФ в крови может снизиться. Однако для клинициста очень важно определение клинической степени активности, в соответствии с которой обычно и строится план лечения данного больного. Определение активности болезни на практике в значительной мере субъ ективно. Для большей объективизации этого важного показателя в Институте ревматизма АМН СССР совместно с Поликлиническим медицинским институтом в Лейпциге раз работаны клинико-лабораторные показатели активности РА (табл. 16).

Оценить быстроту прогрессирования ревматоидного процесса по объективным пока зателям довольно трудно. Однако эта оценка необходима и может быть сделана по прила гаемой схеме, апробация которой на больных показала ее пригодность для практического применения.

Наблюдения последних лет показали, что, помимо быстро и медленно прогресси рующего течения процесса, приводящего к значительному ограничению подвижности суста вов, существует Таблица 16. Показатели активности РА Оазлах 11оказател ь 12 Утренняя ско- В Д В Гипертермия Н У Вы Экссудатив » » » Повышение Д Д Бо глобулинов СОЭ мм/ч Д Д Бо С реактивныи + + +++ лее) Примечание. Степень активности процесса определяется числом баллов: 1-я — 8 бал лов;

2-я — 9—16 баллов;

3-я — 17—24 балла;

нулевая — 0 баллов.

еще один вариант — течение болезни без заметного прогрессирования, значительной деформации и ограничения подвижности Суставов;

однако на рентгенограмме выявляются небольшие изменения, характерные для РА (сужение суставных щелей, единичные узуры).

Отсутствие положительных серологических реакций и четких иммунологических и морфо логических признаков РА приводит к тому, что больным не ставят правильный диагноз до тех пор, пока заболевание не примет типичное для РА течение.

Для оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата могут быть использованы критерии, предложенные А. М. Нестеровым и включенные в классификацию.

Классификация ориентирует врача в вопросах диагностики, правильной формулировки ди агноза, а следовательно, и своевременной и правильной тактики лечения.

Ниже представлены основные клинические формы РА: РА с поражением одного (мо ноартрит), двух — трех (олигоартрит) или многих суставов (полиартрит), без п ризнаков системности, т.е. без висцеропатий. Это наиболее типичный клинический вариант, встре чающийся у 80 % больных. Чаще всего с самого начала он протекает по типу полиартрита с типичной клинической картиной и поражением многих суставов (полиартрит). Начало бо лезни, суставной синдром и общая клиническая картина соответствуют описанным выц1е.

Периодические обострения носят подострый характер с усилением болей и экссудата в суставах, с вовлечением в процесс новых суставов, прогрессированием деформаций и ог раничением подвижности больного. Однако и в промежутках между обостре ниями остаются боли, стойкое ограничение движений в суставах, похудание, повышенная СОЭ, и заболева ние медленно прогрессирует. При этом отмечается прямая корреляция между наличием и уровнем в крови РФ и тяжестью течения болезни.

При длительном активном процессе, помимо поражения суставов, может появиться и внесуставная патология (изменения кожи, амиотрофия, лимфаденопатия, ревматоидные узелки). При высокой активности процесса эти внесуставные проявления могут наблюдаться уже в течение 1—2 лет болезни, свидетельствуя о неблагоприятном ее течении и о возмож ности развития ревма тоидных висцеропатий.

Помимо описанного типичного начала и течения РА без висцеропатий, может наблю даться атипичный его вариант с легким (доброкачественным) течением, впервые описанный J. Kellgren (1962) и затем изученный нами [Астапенко М. Г. и др., 1977].

Полиартрит с доброкачественным течением протекает с типичной локализацией в мелких суставах кистей и стоп, с небольшой, но стойкой их дефигурацией, без выраженных болей, экссудативных явлений, без заметной атрофии мышц и ограничения подвижности суставов. Согласно данным Никольской Н. В. (1979), длительно наблюдавшей большую группу этих больных, у них происходит поражение не более четырех суставов, утренняя ско ванность наблюдается лишь в половине случаев и не превышает 30 мин, функция суставов и трудоспособность больных сохранены, температура нормальная, у -/з больных не наблюда ется отклонений в лабораторных показателях активности процесса, а у /з они незначительны.

Рентгенологически обычно выявляют только остеопороз, кисты в эпифизах, иногда единич ные узуры суставных поверхностей. Заболевание протекает с небольшими и редкими обост рениями (усиление болей и ограничение движений). В патологический процесс могут вовле каться новые суставы, однако трудоспособность больных сохраняется.

Ревматоидный моно-олигоартрит — наиболее локальная форма, развивающаяся глав ным образом у молодых женщин и проявляющаяся упорным подострым артритом 1— крупных суставов (чаще коленных) с небольшими экссудативными и проли феративными явлениями в них, но с характерными для РА изменениями на рентгенограмме, в синовиаль ной ткани и синовиальной жидкости. РФ обнаруживается в крови у 2 /я больных, но может быть найден в синовиальной жидкости. СОЭ может быть умеренно повышенной.

Таким образом, доброкачественный вариант РА характеризуется довольно ограни ченным местным суставным процессом, часто не влияющим на организм в целом и трудо способность больного. Ревматоидный характер этого процесса подтверждается его типичной локализацией, наличием очень медленного прогрессирования и в ряде случаев ревматоидно го фактора в крови и синовиальной жидкости, а самое главное — возможностью трансфор мации его при дальнейшем течении в типичную форму РА.

Ревматоидный артрит с системными проявлениями. Это высокоактивная, генерализо ванная форма, встречающаяся, по нашим данным, в 12—13 % всех случаев РА, главным об разом у серопозитивных больных. Эта форма, помимо полиартрита и лимфаденопатии, ха рактеризуется поражением внутренних органов — серозных оболочек, почек, сердца, легких, глаз, печени, селезенки и явлениями генерализованного васкули та. Болезнь обычно начина ется с полиартрита, к которому затем присоединяются ревматоидные узелки, лимфаденопа тия, признаки поражения одного или нескольких внутренних органов. В редких случаях бо лезнь начинается с одновременного поражения и г-угтявпв. и ВНУТПГННИХ органов. Могут наблюдаться множественные висцериты с функциональной недостаточностью пораженных органов. Суставной синдром и висцеропатий протекают одновременно, что указывает на их одинаковое происхождение. Иногда при тяжелой висцеральной патологии поражение внут ренних органов выходит в клинической картине на первый план (например, при амилоидозе почек с азотемией).

Системные проявления всегда свидетельствуют о неблаго гтмятно.м течении по оцессз, его высокой активности и торпид ности по отношению ко всем методам лечения. При наличии висцеропатий в клинической картине болезни появляются симптомы поражения то го или иного органа, а иногда и другие проявления генерализованного васкулита (кожные, церебральные, абдоминальные).

Поражение серозных оболочек (плевры и перикарда) принадлежит к наиболее частым ревматоидным висперитам. Оно протекает в виде сухого, реже экссудативного плеврита, иногда в сочетании с перикардитом (полисерозит).

Ревматоидный полисерозит часто протекает скрыто, без всяких клинических проявле ний и обнаруживается ретроспективно в виде стойких плевральных и плевроперикардиаль ных спаек, хорошо видных на рентгенограмме. Иногда больной жалуется на небольшую боль в боку при дыхании и кашле. Значительно реже может быть типичная картина острого вы потного плеврита, особенностью которого являются наличие РФ и низкий уровень глюкозы в экссудате, а также хороший эффект гормональной терапии. Плеврит и полисерозит развива ются при большой активности РА с обострением сустайНого синдрома, значительно повы шенной СОЭ (50 мм/ч и более) и наличием РФ в крови и протекают одновременно с артри том.

Поражение почек -" наиболее тяжелое висцеральное проявление ревматоидного про цесса и одна из причин смерти этих больных. Оно развивается в среднем через 3—5 лет от начала болезни и клинически проявляется главным образом в виде трех типов поражения:

амилоидоза почек, очагового нефрита и пиелонефри та. Наиболее часто наблюдают амилои доз, реже — нефрит и пиелонефрит. Нефрит (мембранозный и мембранозно-пролифера тивный) обнаружи вается преимущественно у больных молодого возраста с небольшой давностью РА (иногда уже в течение первого года болезни), с высокой активностью и быстрым про грессированием заболевания, часто с явлениями псевдосептического синдрома и наличием других висцери тов.

Очаговый нефрит характеризуется небольшим, но стойким изменением мочевого осадка, главным образом в виде микрогема турии и незначительной протенурии без гипер Рис. 30.

Кожный васкулит у больной ревмато идным артритом.

тензии и отеков. Он возникает в период обострения артрита и затихает в период ремиссии.

Антивоспалительная терапия способствует уменьшению признаков артрита и нефрита.

Обычно почечная недостаточность не развивается. В редких случаях может наблюдаться диффузный гломерулонефрит с исходом в нефросклероз с развитием почечной недостаточ ности.

Амилоидоз наблюдается у больных с длительным торпидным течением болезни, с выраженными деструктивными изменениями в суставах, в среднем через 3,5 года от начала РА. При этом наблюдается сначала небольшая, затем стойкая и прогрессирующая протеину рия, тогда как мочевой осадок остается нормальным или он изменен незначительно. Одно временно наблюдается изменение белков крови (снижение уровня общего белка и аль буминов). Иногда быстро развивается нефротический синдром (отеки, массивная протеину рия, холестеринемия, значительная гипопротеинемия). В этих случаях антивоспалительная терапия не оказывает эффекта, и довольно быстро развивается почечная недостаточность. У таких больных часто отмечаются клинические признаки амилоидоза других органов (печени, селезенки, кишечника). При тяжелом течении болезни и псевдосептическом синдроме ами лоидоз может развиться уже в 1-й год заболевания и привести больного к гибели через 1— года.

При применении некоторых лечебных средств (золота или пирозолоновых препара тов) может возникнуть «лекарственная нефропатия», проявляющаяся небольшой и нестой кой протеину рией, цилиндрурией и преходящей микрогематурией. Этот синдром, по дан ным И.П.Полянской (1978), может развиться или в самом начале лечения, или чаще спустя несколько недель. После отмены препарата анализы мочи становятся нормальными.

Поражение почек является плохим прогностическим признаком, свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и значительно ограничивает возможности терапии, так как этим больным противопоказаны основные лечебные препараты: пирозоло новые, гормо нальные, соли золота.

Ревматоидный васкулит — одно из характерных проявлений ревматоидного процесса и патологоанатомическая основа ревматоидных висцеропатий.

Клинически ревматоидный васкулит может протекать асимп томно, но при тяжелом течении болезни (особенно при псевдосептическом синдроме) он может проявляться пора жением внутренних органов, кожными симптомами (множественные экхимо зы, полиморф ная сыпь, иногда геморрагического характера) (рис. 30), носовыми и маточными кровотече ниями, церебральным или абдоминальным синдромами, иногда протекающими очень тяжело (сильные головные боли, головокружение, снижение памяти, перитонеальные явления и др.).

При локализации васкули та в периневральной ткани возникают явления тяжелого неврита или полиневрита ишемического характера. При васкулите с облитерацией сосудов пальцев описано возникновение микроинфарктов или даже гангрены кончиков пальцев (так называе мый ди гитальный артериит), описан также хронический облитериру ющий эндоневрит, ко торый может проявиться синдромом Рейно. Клинические проявления ревматоидного васку лита развиваются обычно у серопозитивных больных (с высоким титром РФ в крови).

Поражение сердца встречается значительно реже и проявляется чаще всего в виде миокардиодистрофии. Больные предъявляют жалобы на небольшую одышку, сердцебиение, периодические колющие боли в области сердца. При обследовании выявляют небольшое увеличение сердца влево, приглушение тонов, функциональный шум над верхушкой, на рентгенограмме — небольшое увеличение левого желудочка, снижение тонуса миокарда, на ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов.

В более редких случаях наблюдаются симптомы, указывающие на наличие текущего кардита, особенностью которого являются скудная симптоматика и малая динамичность симптомов, но длительное упорное рецидивирующее течение. Пороки сердца и сердечная недостаточность наблюдаются значительно реже, чем при ревматизме.

К проявлениям ревматоидного кардита относят: упорные жалобы на небольшие боли в области сердца, одышку, сердцебиение, увеличение границ сердца и ослабление I тона," отчетливый систолический шум над верхушкой. Может наблюдаться небольшая динамика аускультативных данных, которая обычно сочетается с выраженностью суставного процесса.

При рентгенологическом исследовании обнаруживаются изменения размеров и формы серд ца (иногда диффузное увеличение всех его отделов). На ЭКГ — синусовая тахикардия, при знаки дистрофии миокарда, иногда замедление атриовентрикулярной проводимости. Все эти изменения выражены гораздо менее отчетливо, чем при ревмокардите. У некоторых больных наблюдаются симптомы, которые могут указывать на наличие аортита: самостоятельный систолический шум над аортой, диффузное расширение и уплотнение аорты О -хревматоидной природе» всех симптомов свидетельствуют развитие их в период обострения РА и улучшение при стихании процесса. Под влиянием длительного лечения ревматоидный кардит может затихнуть, а при обострениях болезни вновь реци дивировать. В редких случаях наблюдается медленное формирование недостаточности митрального клапа на.

Поражение легких. У больных РА может быть хроническая интерстициальная пнев мония с частыми рецидивами в период обострения артрита. Она проявляется кашлем, одыш кой, субфебрилитетом, небольшим очаговым притуплением перкутор ного звука над нижни ми отделами легких, аускультативно-жест ким дыханием и мелкопузырчатыми хрипами. На рентгенограмме обнаруживают усиление легочного рисунка в базальных отделах, иногда очаги затемнения. Особенностью этой пневмонии является быстрое уменьшение симптома тики под влиянием корти костероидов (в течение 7—10 дней) и неэффективность длитель ного применения антибиотиков.

Реже наблюдается очаговый фиброзный альвеолит со скудными клиническими при знаками.

У шахтеров, имеющих силикоз и ревматоидноподобный артрит, в легких обнаружи вается своеобразная рентгенологическая картина: на рентгенограмме легких на фоне обыч ных признаков пневмокониоза (рассеянные по всему легкому мелкие очажки затемнения) обнаруживаются многочисленные более крупные (диаметром 0,5—5 см), круглые хорошо очерченные очаги, локализующиеся в интерстициальной ткани главным образом по пери ферии легкого, т. е. узелковый легочный фиброз.

Природа этого своеобразного фиброза не установлена окончательно, однако при мор фологическом исследовании узелк. он обнаруживает сходство с ревматоидным узелком.

Многие ав торы считают этот фиброз проявлением ревматоидного пораже ния легких. Соче тание этих изменений в легких с клиническими проявлениями РА носит название синдром Каплана.

Поражение нервной с и с т е м ы. Ревматоидная нейропатия — органическое пора жение периферических нервов — является одним из тяжелых проявлений ревматоидного процесса. Она может протекать в виде неврита различной тяжести с сенсорными и двига тельными нарушениями, тяжелого полиневрита. Нейропатия развивается главным образом при тяжелом генерализованном ревматоидном процессе с висцеритами и псевдосептическим синдромом. В этих случаях она может быть обнаружена, по нашим наблюдениям, почти у половины больных через 1—5 лет от начала болезни. Наиболее тяжело протекает полинев рит — последовательное поражение многих периферических нервов, в основе которого ле жит ишемия нервных стволов на почве васкулита периневральной ткани. Полиневрит прояв ляется сильнейшими болями в конечности, двигательными и чувствительными нарушения ми, резкой атрофией регионарных мышц, общей слабостью. Часто у этих больных имеются множественные висцериты, высокая лихорадка, кожные проявления ревматоидного васкули та (сыпи типа пурпуры, множественные экхимозы). При этом могут иметь место некротиче ские изменения кожи: язвы голени, инфаркты висцеральных органов. Прогноз в этих случаях тяжелый, многие (до 50 %) больные погибают при явлениях поражения сосудов мозга, серд ца или почек.

Наряду с этим могут наблюдаться невриты и полиневриты с благоприятным течени ем, развивающиеся в более поздние сроки (через 5—10 лет от начала болезни), характери зующиеся главным образом нарушениями чувствительности при отсутствии грубых двига тельных расстройств, которые встречаются очень редко. Они чаще локализуются на нижних конечностях, асимметричны и сопровождаются кожными" симптомами васкулита. Больные могут не предъявлять никаких жалоб, но иногда жалуются на онемение и слабость в кистях или стопах, чувство жжения, ползания мурашек, снижение чувствительности. При об следовании выявляется снижение чувствительности (болевой и температурной), главным об разом в дистальных отделах конечностей, снижение сухожильных рефлексов и значительно реже двигательные расстройства (парезы, параличи).

В редких случаях поражения нервной системы проявляются в виде церебропатий с сильными головными болями, головокружением, иногда даже протекающими по типу остро го нарушения мозгового кровообращения. В основе этих явлений лежит васку лит сосудов головного мозга.

Значительно чаще у больных РА выявляются симптомы функционального поражения нервной системы в виде нарушения терморегуляции, потоотделения, диуреза и ряда трофи ческих расстройств.

Поражение печени. Изменения функционального состояния печени наблюдаются у 60—86 % больных. Многие авторы указывают на наличие патологических функциональных проб — сулемовой, тимоловой, формоловой. Часто обнаруживают патологические гликеми ческие кривые, нарушение антитоксической функции (по пробе Квика), особенно при тяже лом течении болезни.

Клинически у 25 % больных отмечается лишь небольшое увеличение печени, глав ным образом при тяжелом течении РА, с висцеритами и псевдосептическим синдромом.

Значительное и постоянное увеличение печени, а также селезенки наблюдается лишь при некоторых вариантах PA — синдроме Фелти, болезни Стилля, а также при амилоидозе.

Печень обычно безболезненна. Механизмы поражения печени при РА не изучены. Можно предположить, что, помимо влияния основного патологического процесса, имеет значение и интенсивное употребление этими больными различных лекарственных средств.

Наблюдаются преимущественно функциональные изменения желудочно-кишечного тракта. По нашим данным, у 61,2 % больных имеет место снижение свободной соляной ки слоты, что клинически проявляется симптомами гипацид ного гастрита (снижение аппетита, чувство тяжести в подложечной области, метеоризм, «обложенный» язык и т. д.). В механиз мах возникновения этих явлений, по-видимому, кроме самого заболевания, имеет значение и длительная лекарственная терапия.

При применении ГКС могут возникнуть боли в области желудка, язвенный гастрит или даже язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В редких случаях у больных с тяже лым течением РА и наличием васкулита может возникнуть абдоминальный синдром — пе риодические приступы тупых, а иногда и острых болей в животе, вздутие и напряжение брюшной стенки, тошнота, рвота, запор. Из наблюдаемых нами шести подобных больных трое были оперированы по поводу «острого» живота. При этом не было найдено никаких па тологических изменений в органах брюшной полости, кроме признаков васкулита и кро воизлияний в брыжейку. Видимо, в основе возникновения этих острых абдоминальных явле ний лежит РВ.

Поражение глаз при РА наблюдается гораздо реже, чем при болезни Бехтерева и Рей тера. Оно может протекать в виде ирита, иридоциклита, иногда с исходом в катаракту, скле рита, эписклерита. Эти процессы обычно протекают одновременно с обострениями основно го ревматоидного заболевания. При морфологическом исследовании в тканях глаза обнару живаются неспецифические воспалительные изменения (как и при иритах другого происхо ждения). Имеются единичные сообщения об обнаружении ревматоидных гранулем в склере больных РА. Г. В. Тупикин и В. П. Крикунов (1973) описали поражение глазного дна в виде васкулита сетчатки, проявляющегося отеком дисков зрительных нервов и белесовато желтыми очагами в этой области и по периферии сетчатки, вдоль сосудистого пучка. Эти изменения коррелировали с активностью болезни и не были связаны с применением антима лярийных препаратов.

Эндокринная система у больных РА мало изучена. Большинство авторов отмечают снижение функции щитовидной железы по клинико-лабораторным признакам, сущность ко торого неизвестна. Хороший эффект ГКС, наличие утренней скованности и мышечной сла бости послужили основанием для предположения о нарушении функционального состояния коры надпочечников у этих больных. Однако дальнейшие исследования не выявили сущест венного изменения функции коры надпочечников. Отдельные наблюдения о снижении функции половых желез пока не получили научного обоснования, хотя в литературе есть указания на то, что климакс у этих больных наступает раньше обычного.

РА с псевдосептическим синдромом — это наиболее тяжелый вариант клинического течения болезни. Он был впервые описан F. Coste и F. Delbarre (1955) под названием pol yarthritis grave и А. И. Нестеровым (1966), который назвал его «септической» формой РА.

Некоторые авторы обозначают этот синдром как «злокачественный» РА. Этот синдром раз вивается обычно у молодых людей и, кроме поражения суставов, характеризуется высокой лихорадкой гектического типа с ознобами и проливными потами, похуданием, значительной амиотрофией, анемией, висцеритами, множественными васкулитами, которые возникают часто уже в 1-й год болезни. Начало острое, суставной синдром выражен значительно в виде множественного активного артрита с быстрым вовлечением в процесс суставного хряща и кости и нарушением функции суставов. Уже в течение первых двух лет болезни на рентгено грамме определяют заметное сужение суставной щели, узурацию суставных поверхностей- фиброзные и костные анкилозы. Висцериты обнаруживаются у большинства больных.

Обычно первым проявлением системности болезни является увеличение печени и селезенки в сочетании с лимфаденопатией. При дальнейшем прогрессировании процесса быстро появ ляются признаки кожного васкулита (сыпи, экхимозы, кровоточивость, абдоминальный син дром) и полисерозита, реже развивается рев матоидный кардит или поражение легких, не сколько позже — поражение почек, глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит) и нервной систе мы. Болезнь быстро прогрессирует. У 50 % больных, по нашим данным, поражение внутрен них органов становится основным симптомом в клинической картине. Лихорадочный син дром (с колебаниями температуры иногда на 3—4° в сутки) в большинстве случаев появля ется с самого начала болезни или в течение первого года.

Наиболее тяжелые течение и прогноз наблюдаются в тех случаях, когда на первый план в клинической картине болезни выступает тяжелое поражение внутренних органов, а симптомы артрита как бы отступают на задний план.

Наиболее благоприятное течение у больных главным образом старшего возраста, где ведущее место занимает поражение суставов. Обычно у этих больных лихорадочный син дром появляется лишь периодически, а висцеропатии протекают малосимп томно. При нали чии псевдосептического синдрома все лабораторные тесты указывают на наивысшую сте пень активности болезни. В крови часто обнаруживается ревматоидный фактор, а в некото рых случаях единичные волчаночные клетки.

Под влиянием длительного применения кортикостероидов возможно постепенное уменьшение и исчезновение лихорадочного синдрома и висперитов. т е трансформация болсзж: в обыч ную форму.

При морфологическом исследовании биоптата синовиальной оболочки могут обна ружиться признаки СКВ (бедность клеточных реакций, ядерная патология). Это, а также на личие Le клеток часто приводит к ошибочному диагнозу СКВ у этих больных, хотя пораже ние суставов чрезвычайно характерно для РА (узурация, анкилозы). Посевы крови всегда стерильны.

Синдром Фелти описан автором в 1924 г. Он развивается преимущественно в возрасте 40—60 лет, начинается обычно остро с лихорадки, болей и опухания суставов. Для этого синдрома характерны полиартрит, увеличение селезенки, лимфатических узлов, лейкопения (нейтропения). Развивается стойкий суставной синдром, типичный для РА, одновременно наблюдается прогрессирующее увеличение селезенки, нижний полюс которой находится на уровне пупка. Она плотная и безболезненная. У 50 % больных выявляют также генерализо ванную лимфадено патию. В некоторых случаях обнаруживают увеличение печени, темную пигментацию открытых частей тела, ревматоидные узелки, полинейропатию, диффузный ле гочный фиброз и другие висцеропатии. Почти всегда развиваются общая слабость, похуда ние, резкая атрофия мышц. В крови — лейко-, нейтропения, иногда глубокая гипохромная анемия и тромбоцитопения, изредка эозинофилия, т. е. возникает синдром, характерный для гипер спленизма. В костном мозге обнаруживается торможение созревания гранулоцитов на стадии промиелоцитов и миелоцитов, резко уменьшается количество зрелых нейтрофилов, увеличивается число плазматических клеток. Однако, согласно данным G. Loque и Н.

Silverman (1979), а также нашим наблюдениям [Насонова В. А. и др., 1980], синдром Фелти может довольно длительно протекать без спленомегалии, проявляясь только лейкопенией, нейтропенией, висцеритами и значительными иммунными сдвигами. В настоящее время па тологический процесс при синдроме Фелти рассматривается как аутоиммунный и связывает ся с циркуляцией иммунных комплексов и фагоцитозом их нейтрофилами с разрушением последних в селезенке;

возникают нейтропения и спленомегалия. Это подтверждается разно образными иммунными нарушениями — наличие в крови РФ, LE-клеток, антинуклеарных антител, антител к ДНК [Насонова В. А. и др., 1980]. В связи с выраженной нейтропенией у больных часто наблюдаются склонность к инфекционным заболеваниям и тяжелое их тече ние.

Вследствие аутоиммунного характера процесса, участия селезенки в образовании ан тител и ее тормозящего влияния на лейкопоэз эффективным методом лечения является спле нэктомия.

Таким образом, клиническая картина РА с висцеритами чрезвычайно полиморфна, часто протекает атипично, нередко создает большие трудности для диагноза, главными кри териями которого являются типичные клинико-рентгенологические признаки поражения гугтявпв Ювенильный РА у детей (ЮРА) отличается от РА взрослых, что и побудило выделить его в отдельную клиническую форму.

По данным 01. Hoyoux (1983), частота ЮРА в Европе составляет 5—10 случаев на 100000 детей, в США— 100 на 100000 детей.

Как и у взрослых, ЮРА начинается и протекает полиморфно.

Начало болезни может быть острым, с лихорадкой, полиартритом и тенденцией к висцеритам, подострым с моно-олигоартри том, с висцеритами или без них (но часто с пора жением глаз) и, наконец, проявляется длительными артралгиями на фоне лихорадки и висце ропатии. ЮРА развивается чаще у девочек в возрасте до 6 лет и отличается от РА взрослых:

1) более частым началом и течением по типу моно-олигоартрита, с поражением крупных суставов;

2) частым поражением глаз;

3) наличием кожных высыпаний (эритематозно макулезный дерматит);

4) се ронегативностью (РФ в крови обнаруживается лишь у 3—25 % больных);

5) более благоприятным прогнозом.

В то же время серопозитивные формы ЮРА притекают с более тяжелыми пораже ниями суставов и ранней деструкцией.

Изучено несколько типов течения ЮРА [Яковлева А. А., 1971;

Долгополова А. В. и др., 1977;

Шахбазян И. Е., 1977— 1979], которые легли в основу его классификации.

I. Преимущественно суставная форма без висцеритов, но с частым поражением глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит) — наиболее типичная форма, встречающаяся в 60—75 % случаев. Это хроническая форма, сходная с РА взрослых. Она может начинаться и протекать как острый, подострый или первично-хронический моно-, олиго- или полиартрит с пораже нием главным образом крупных суставов (чаще коленных) и шейного отдела позвоночника.

Иногда (чаще чем у взрослых) наблюдается поражение крестцово-подвздошного со членения и височно-челюстных суставов. Постепенно развиваются стойкие деформации сус тавов, однако с меньшей склонностью к анкилозированию, чем у взрослых. На рентгено граммах — в большинстве случаев симптомы умеренной деструкции хряща и кости.

II. Суставно-висцеральная или системная форма встречается у 20—25% детей [Долго полова А. В., 1977]. По данным И. Е. Шахбазян (1979), М. Я. Студеникина и А. А. Яковлевой (1981), эта форма может протекать в нескольких вариантах.

Синдром Стилла описан автором в 1897 г. По данным А. В. Долгополовой, он встре чается у 10—15% больных ЮРА, характеризуется острым началом полиартрита с поражени ем крупных и мелких суставов и позвоночника, резкими болями и выраженными экссуда тивными явлениями с последующим развитием деформации, высокой лихорадкой и поли морфными высыпаниями на лице, туловище и конечностях, быстрым появлением лимфаде нопатии (лимфатические узлы плотные, безболезненные, подвижные, величиной до мелкого ореха или вишни), увеличением селезенки и значительным нарушением общего состояния (похудание, малокровие, длительная высокая температура). В дальнейшем температура сни жается, сыпь исчезает, но выявляются поражения внутренних органов (перикардит, кардит, нефрит, полисерозит и др.). Описаны случаи, когда перикардит является первым проявлени ем болезни. В отличие от других вариантов ЮРА поражение глаз встречается редко. Болезнь протекает с обострениями и ремиссиями, причем высокая активность может сохраняться до 5 лет. В некоторых случаях болезнь принимает непрерывно-рецидивирующее течение с рез ким похудани ем и задержкой развития ребенка.

На рентгенограмме суставов определяют остеопороз, некоторое сужение суставной щели, кисты. Значительного эрозиро вания кости и анкилозирования у 70 % больных не про исходит. В крови стойко увеличена СОЭ, анемия, лейкопения. В некоторых случаях актив ность и прогрессирование болезни заканчиваются в пубертатном возрасте, не оставляя зна чительных деформаций, в других — процесс прогрессирует и может закончиться через не сколько лет летальным исходом от интеркуррентной инфекции или амилоидоза.

Аллергосептический синдром, сходный с псевдосептическим синдромом взрослых, проявляется упорными артрал гиями главным образом в крупных суставах на фоне длитель ной лихорадки гектического типа, упорных кожных сыпей и частого поражения сердца (миокардит, перикардит) или легких (пнев монит). Иногда наблюдаются небольшие и не стойкие экссуда тивные явления в суставах без развития выраженных деформаций и генера лизованный васкулит.

На рентгенограммах суставов только незначительный остеопороз. В крови гиперлей коцитоз до 27- 109/л, нейтрофилез и резко увеличенная СОЭ. РФ в крови не определяется.

Этот вариант может закончиться полным выздоровлением ибо принять прогресси рующее течение, характерное для типич ЮГ>Д. Учитывая особенности течения этого син дрома (длительные артралгии с поздним образованием стойких деформаций), множествен ные висцериты и высокую иммунологическую активность (наличие в крови антител к ДНК и антинуклеарного фактора при отсутствии РФ), И. Е. Шахбазян (1979) рассматривает этот ва риант как близкий к СКВ.

Исход ЮРА более благоприятен, чем исход у взрослых.

По данным А. А. Яковлевой (1971), длительно наблюдавшей 263 больных ЮРА, вы здоровление без остаточных явлений или с остаточными явлениями в суставах наблюдается в 20,5 % случаев, состояние стабилизации и неустойчивой ремиссии — в 31,2%, сохранение активности и прогрессирование—в 40,7% (в том числе развитие амилоидоза в 6,8 % случа ев), летальный исход — в 1,5 %.

Суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами — это наиболее типич ный вариант. Он протекает с меньшей активностью по сравнению с другими. Проявляется главным образом олигоартритом крупных и мелких суставов с развитием в них стойких де формаций, однако с менее выраженными деструктивными явлениями на рентгенограмме, чем у взрослых Витериты (миокардит, плеврит, перикардит) бывают обычно единичными.

СОЭ умеренно увеличена. Исход при этом варианте более благоприятный, чем при других.

Дети редко инвалидизируются, хотя могут иметь место небольшие, но стойкие деформации суставов, без выраженного ограничения движений в них.

В последние годы за рубежом появилась тенденция рассматривать ювенильный РА как гетерогенную группу, включающую ряд РБ у детей — варианты истинного ЮРА, юве нильный ан килозирующий спондилоартрит, псориатический артрит* артриты, связанные с заболеваниями кишечника. Ввиду.этого было предложено обозначать всю эту группу забо леваний термином «ювенильный хронический артрит» (ЮРА).

Однако в настоящее время большинство зарубежных ученых считают необходимым отграничить ЮРА от других ювенильных артритов и относить к истинному: а) тип Стилла:

полиартрит, высокая лихорадка, сыпи, висцериты, анемия;

б) серопозитив ный полиартрит с ревматоидными узелками и похуданием;

в) се-ронегативный полиартрит, иногда со слабыми системными проявлениями;

г) пауциартрит с преимущественным поражением крупных сус тавов и тяжелым поражением глаз (ирит, иридоциклит), иногда с развитием спондилоартри та.

Таким образом, течение РА в детском возрасте, так же как и у взрослых, отличается большим полиморфизмом.

РА в сочетании сдругими ревматическими болезнями. Наиболее часто РА сочетается с деформирующим остеоартрозом. Однако учитывая то, что при длительно текущем РА в суставе развиваются небольшие вторичные дегенеративные явления (остеосклероз сустав ных поверхностей, ос теофитоз), дающие клинико-рентгенологическую картину, идентич ную первичному остеоартрозу, о сочетании этих заболеваний можно говорить лишь тогда, когда РА развивается на фоне уже длительно существующего первично-деформирующего остеоарт роза. В этих случаях течение РА обычно доброкачественное, с небольшой активно стью и без выраженных деструктивных изменений на рентгенограмме. Такая комбинация наблюдается чаще всего у женщин пожилого возраста, имеющих признаки нарушения обме на веществ — ожирение, диабет, остеопороз и т. д.

Н. А. Нестеров (1966), впервые описавший эту форму, подчеркивал, что при этом "со четании наблюдается очень медленное прогрессирование ревматоидного процесса, без вы раженных экс судативных и пролиферативных явлений в суставах, без витеритов, анкилози рования. У этих больных не отмечается также общих проявлений (анемия, похудание, лихо радка), СОЭ увеличена умеренно.

С ревматизмом возможны два вида сочетаний. В одних случаях у больных, имеющих атаку ревматизма в анамнезе и ревматический порок сердца, в дальнейшем развиваются стойкие изменения в суставах, характерных для РА (деформации, подвывихи, контрактуры, типичная рентгенологическая картина, стой кое увеличение СОЭ), РФ в крови. При этом ак тивность ревматизма стихает.

При другом варианте у больного с типичной картиной РА появляются признаки рев мокардита с формированием типичного ревматического порока сердца. Сложность диагноза в этом случае определяется тем, что и при РА может наблюдаться кардит и образоваться не достаточность митрального клапана. В пользу ревмокардита будут свидетельствовать более яркая симптоматика и выраженная динамика кардинального поражения, а также более бы строе формирование клапанного порока (особенно со четанного).

Возможно сочетание РА с СКВ. Это наиболее тяжелый ати пичный вариант сочетан ной формы РА [Астапенко М. Г. и др., Насонова В. А. и др., 1978]. При этом варианте на блюдается типичный для РА суставной синдром (стойкий, симметричный артрит с эрозиями кости и анкилозированием). Наряду с этим имеется ряд признаков, более характерных для СКВ: множественные висцериты (в том числе и характерный для СКВ нефрит, базальный пневмосклероз), нарушение трофики, иногда кожные поражения, сходные с волчаночными, высокоактивное течение болезни, но без псевдосептического синдрома. Гормональная тера пия эффективна только при очень высоких (как при СКВ) дозах.

При обследовании этих больных обнаруживаются выраженные иммунологические сдвиги [Сперанский А. И. и др., 1978], характерные как для РА, так и для СКВ (РФ иногда в высоких титрах, антитела к ДНК и нуклеопротеиду, резкая гипергам маглобулинемия). У % больных выявляют антинуклеарный фактор, LE-клетки и свободнолежащие гематоксили новые тельца.

При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки, по данным Н.Н. Грицман (1973), наблюдаются признаки как РА (палисадообразное расположе ние синовиоци тов, наличие лимфоидных инфильтратов, развитие грануляционной ткани), так и СКВ (выраженная ядерная патология, гематоксилиновые тельца). Таким образом, вы являют клинико-им мунологические и морфологические признаки двух заболеваний. Диф ференциальная диагностика этих случаев подчас бывает весьма затруднительна и лишь на личие характерного суставного синдрома подтверждает диагностику пограничного с СКВ варианта РА.

Диагноз. Вариабельность начала и течения РА, отсутствие специфических клиниче ских и лабораторных тестов (кроме появления подкожных ревматоидных узелков у 23 % больных) создают трудности для его диагностики, особенно в ранней стадии.

В 1961 г. на специальном симпозиуме в Риме были предложены следующие диагно стические критерии: I) утренняя скованность;

2) боль при движении или пальпации сустава;

3) припухлость мягких тканей сустава или выпот, без костных разрастании;

4) припухлость другого сустава (наблюдаемая врачом), появляющаяся в течение не более 3 мес;

5) симмет ричность поражения суставов;

6) подкожные узелки нд pci^i и0а icAbnbix поверхностях вблизи сустава;

7) ти пичная рентгенологическая картина (остеопороз, разрушение хряща, узуры костных поверхностен);

8) положительная реакция Ваалера—Розе;

9) бедная муцином синовиальная жидкость;

10) характерные гистологические изменения синовиальной оболочки (гипертрофия ворсин, про лиферация син^виоцитов, лимфо гистиоцитарные инфильтраты, очаги некроза, отложение фибрина);

11) характерные гистологические изменения в ревматоидных узелках (гранулема тозные очаги с фибриноидным некрозом в центре).

При этом давность первых 4 критериев должна быть не менее 6 нед. При наличии критериев ставится диагноз «классического» РА, при наличии 5 — определенного и при на личии 3 — вероятного. Так как все эти критерии не являются специфическими только для РА, кроме 6-го критерия, обязательным условием их использования является исключение случаев с признаками ревматизма, СКВ, склеродермии, подагры, узелкового периарте риита, дерматомиозита, инфекционных артритов, болезни Рейтера и Бехтерева, псориатического артрита, нейродистрофического артрита, легочной остеоартропатии, алкаптонурии, саркои доза, узловатой эритемы, миеломной болезни и других болезней системы крови. Все эти за болевания могут дать сходный суставной синдром.

Однако международный опыт применения римских критериев показал их недостаточ ную информативность. Длительное наблюдение за больными, которым с помощью этих кри териев был установлен диагноз определенного РА, показал, что через 3—5 лет диагноз под тверждался лишь у 36 % больных. Это заставило пересмотреть вопрос о критериях диагно стики РА и в 1966 г. на симпозиуме в Нью-Йорке были предложены новые критерии диагно стики, пригодные для эпидемиологических исследований:

1) боль в 3 суставах и более (в прошлом или в настоящем);

2) припухлость, ограничение движении, подвывих или анкилоз в 3 суставах и более (в 2 симметричных) с включением кисти, запястья или стопы;

3) II или III стадия артрита суста вов кисти, запястья или стопы;

4) положительная реакция на ревматоидный фактор.

Диагноз определенного РА ставится при наличии двух критериев и более.

Изучение информативности этих критериев при повторном обследовании 4626 боль ных [Hoffman G., 1978] показало, что через 3—5 лет диагноз подтверждался у 65 % больных.

Таким образом, эти критерии, составленные по синдромному признаку, пригодны главным образом для типичных, уже развернутых форм РА, с характерной локализацией процесса в суставах кистей, запястья или стоп. Проведенная нами оценка этих критериев при раннем РА и при его нетипичных вариантах (которые составляют не менее 30 % всех случаев болезни) показала их недостаточную информативность.

Для повышения информативности диагностических критериев можно использовать такие дополнительные тесты, как характерные для РА изменения синовиальной жидкости (высокий цитоз, низкий уровень комплемента, рагоцитоз свыше 30—40%). При наличии со ответствующих условий важным подспорьем является биопсия синовиальной оболочки с ее морфологическим исследованием.

Важным аспектом диагностики РА является раннее распознавание болезни, поскольку наиболее эффективно раннее лечение процесса (в первые месяцы или даже недели болезни).

В то же время известно, что типичная клиническая картина болезни формируется у боль шинства больных только к концу первого года заболевания. По нашим данным, РА в ранний период у 30 % больных протекает по типу моно, олигоартрита, что при наличии утренней скованности и увеличения СОЭ позволяет поста вить лишь предположительный диагноз, по скольку характерные рентгенологические и иммунологические данные еще отсутствуют.

Многолетние клинические наблюдения позволяют нам рекомендовать комплекс не специфических, но характерных для РА признаков, на основании которых можно заподоз рить РА уже в первые недели болезни. К ним относятся: 1) локализация РА во II и III пяст нофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах (особенно симметричная);

2) ут ренняя скованность свыше 30 мин;

3) эпифизарный остеопороз на рентгенограмме;

4) характерные для РА изменения синовиальной жидкости.

Генерализованное суставное поражение с локализацией в мелких суставах кистей и стоп уже в 1й месяц болезни с высокой активностью процесса, признаки атрофии мышцы, раннее появление узелков и ревматоидного фактора в крови свидетельствуют о возможности появления висцеритов (в первую очередь полисерозита), вследствие чего у этих больных не обходимо постоянно контролировать состояние внутренних органов (плевра, легкие, пери кард, миокард, почки).

При установлении диагноза РА необходимо определить стадию болезни, степень ак тивности и стадию функциональной недостаточности.

Дифференциальный диагноз. Клиническая картина РА, особенно в его ранней ста дии, иногда трудно отличима от других артритов. У детей и молодых людей его прежде все го необходимо дифференцировать от ревматического полиартрита. В отличие от стойкого суставного синдрома, локализующегося при РА главным образом в мелких суставах, при ревматизме наблюдается «летучий» apipHi и,|и ио.ниар! pcini ия с поражением крупных сус тавов и, что особенно важно, имеются клиникорентгенологические и электрокардиографиче ские признаки текущего ревмокардита.

Все остальные заболевания суставов дифференцируют на основании характерных для них клиниколабораторных и рентгенологических критериев, описанных в соответствующих главах.

Лечение. Главными принципами лечения больных РА являются: а) применение ком плекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны сложного патогенеза заболе вания, б) длительность и этапность лечения (в стационаре, поликлинике и на курорте), в) дифференцированная терапия в зависимости от формы, течения и активности болезни. Лече ние больных должно быть направлено на подавление активности и прогрессирования про цесса, восстановление функции суставов и профилактику обострения.

Первая и главная задача — подавление активности болезни — достигается путем применения прежде всего средств, способных длительно воздействовать на патологические аутоиммунные реакции и приостановить прогрессирование болезни («базисная терапия»). К этим средствам относятся соли золота, препараты хинолинового ряда, иммунодепрессивные средства, D-пеницилламин, левамизол. Общим свойством средств длительной базисной те рапии является их способность оказывать антипролиферативное действие (уменьшать разви тие грануляционной ткани, разрушающей хрящ и кость) и тормозить развитие аутоиммун ных реакций. Средства «базисной терапии», выбор которых зависит от характера и активно сти болезни, следует непременно назначать каждому больному РА.

В ранней фазе болезни при преимущественно суставной форме с минимальной и средней активностью процесса и особенно в амбулаторной практике обычно начинают с применения препаратов хинолинового ряда (резохин, делагил или плаквенил по 0,2—0,25 г после ужина) в течение года. Эти препараты вследствие способности тормозить активность плазматических клеток обладают слабым иммунодепрессивным действием, а также могут ингибировать пролиферативный компонент воспаления [Сигидин Я. А., 1972). В последние годы появились сообщения W. Kamerer (1981) о том, что эти препараты, возможно, нару шают деполимеризацию ДНК и тормозят синтез и созревание коллагена. При изучении эф фективности этих средств с помощью двойного слепого метода [Harris Е., 1979] у больных РА, получающих их в течение года, показано их благоприятное влияние на течение болезни, однако более слабое, чем других средств «базисной» терапии. При появлении лейкопении, дерматита, симптомов «морской болезни» необходимо снизить дозу препаратов или пре рвать лечение, а при более серьезных нарушениях со стороны органов зрения"— отменить их. Больной, получающий эти препараты, 1 раз в 3 мес должен быть осмотрен окулистом.

Если заболевание после года лечения продолжает погрессировать или оно с самого начала приняло быстро прогрессирующее течение, показано применение хризотерапии (лечение со лями золота). Ингибируя избыточную продукцию иммуноглобулинов, активность ферментов и окислительно-восстановительные процессы в клетках, соли золотатем самым подавляют иммунопатологические реакции, а, следовательно, и прогрессирование процесса. Золото, на капливаясь в организме, особенно в почках и органах ретикулоэцдотслиальной системы, об ладает длительным действием, поэтому лечение этими препаратами может вызвать ремис сию процесса (иногда в течение 4—5 лет) и по праву считается одним из лучших методов лечения РА. Применяют препараты золота: санакризин, миокризин, сальганалВ (ауротиог люказа), отечественный препарат кризанол (масляная взвесь кальциевой соли золота). В 1 мл 5 % кризанола содержится 17 мг металлического золота, в 1 мл 10 % кризанола — 34 мг. На курс лечения больной должен получать 1—1,5 г металлического золота: внутримышечно од ну инъекцию в неделю по 10;

17;

34 и 50 мг (но не более) до получения больным 1—1, грамма золота. Затем переходят на поддерживающие дозы — одна инъекция в 2—4 нед по мг. Ввиду возможности наступления у 20—30 % больных токсических осложнений, как ран них (аллергические реакции), так и поздних (дерматит, стоматит, желудочно-кишечные рас стройства, токсический гломерулонефрит, агранулоцитоз), хризотерапию обязательно начи нают в условиях стационара, а при переходе через I/a—2 мес на поликлиническое лечение продолжают под строгим врачебным контролем. Предвестником наступления токсикоза обычно является эозинофилия. Эффект хризотерапии наступает обычно через 6— 8 нед ле чения2.

Согласно данным Р. Devis (1982), соли золота вмешиваются в реакции клеточного иммунитета, оказывая влияние на моноциты и Тхелперы, которые тормозят дифференциа цию Вклеток в плазматические клетки.

В последние годы, кроме парентеральных препаратов золота, стал применяться per os ауранофин, не менее эффективный и хорошо всасывающийся в кишечнике. По данным Р.

Herzer (1982), при этом достигается достаточно высокая концентрация золота и не возникают почечные осложнения. Однако у 2 % больных развивается диарея.

Хризотерапия противопоказана при тяжелом течении ревматоидного артрита — с ис тощением, висцеропатиями, васкулитами, особенно при псевдосептическом синдроме, а также при наличии у больного других заболеваний (почек, печени, кожи, кишечника, болез ней крови, анемии, лейкопении, аллергии). Соли золота не следует применять при беремен ности, кормлении, а также одновременно с D-пеницилламином и цитостатиками. При воз никновении токсических осложнений необходимо применить кортикостероидную терапию в дозе 50—60 мг преднизолона в день.

По данным большинства авторов и нашим наблюдениям, благоприятный эффект хри зотерапии можно отметить v 60 70 % больных, улучшения не наступает изза i urn. u коза или рсзистенции к золоту — у 30 %. У 20—40 % больных, принявших полный курс лечения, на блюдается клиническая ремиссия (иногда в течение 4—5 лет).

При тяжелом торпидном течении РА — генерализованных суставновисцеральных формах, псевдосептическом синдроме, при варианте, пограничном с СКВ, и быстром про грессирующем течении лучшим методом «базисной» терапии является применение иммуно депрессивных средств, способных подавлять образование, развитие и функцию иммуноком петентных клеток и оказывать выраженное антипролиферативное действие. Применяются либо антиметаболиты, блокирующие синтез нуклеиновых кислот (например, метотрексат, азатиоприн), либо алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорбутин и др.), обладающие способностью денатурировать нуклеопротеины. Иммунодепрессивные средства применяют ся в следующих дозах: азатиоприн и циклофосфамид по 100—150 мг/сут, поддерживающая доза 50 мг/сут: хлорбутин (лейкеран) по 2 мг 3—4 раза в день, поддерживающая доза мг/сут. Метотрексат по 2,5 мг 2 дня подряд (1й день 1 раз, 2й день 2 раза в сутки) с переры вом в 5 дней всего 7,5 мг в неделю, длительно.

Опыт показывает, что терапевтический эффект иммунодепрессантов, наступающий обычно через 2—3 нед, не является стойким, вследствие чего после улучшения состояния больной должен (до 1 года) находиться на поддерживающих дозах.

Терапевтический эффект может быть достигнут у 60—70 % тяжелых больных, устой чивых ко всем другим методам лечения. Снижение содержания иммуноглобулинов и титра РФ в крови и синовиальной жидкости, числа лимфоплазмоклеточных инфильтратов в сино виальной оболочке, наступающее в результате применения этих препаратов, указывают на их иммунодепрессивное действие. Установлено, что иммунодепрессанты обладают также антивоспалительным действием. У 4050 % больных наблюдается побочный эффект иммуно депрессантов снижение резистентности организма к инфекциям (подавляя пролиферацию клеток, они угнетают выработку защитных антител). Вследствие этого в период их примене ния могут развиться пневмония, пиодермия, обострение хронических очагов инфекции и т. д.

Кроме того, могут возникнуть диспепсические явления, значительная лейкопения, тромбо цитопения. К числу наиболее тяжелых осложнений относятся опоясывающий лишай, про грессирование амилоидоза и почечной недостаточности. Наличие этих заболеваний, а также беременности является противопоказанием для применения иммунодепрессантов. Необхо димо также учитывать возможность более частого развития онкологических заболеваний и заболеваний системы крови у этих больных, а также тератогенный эффект препаратов, вследствие чего их следует с осторожностью назначать молодым людям, особенно женщи нам. Иммунодепрессанты не применяют одновременно с другими препаратами, дающими гематологические осложнения ^шразолоновые производные, соли золота, D-пеницилламин).

Лечение непременно следует начинать в условиях стационара и только после выяснения ре акции больного на препарат продолжать в поликлинике.

В последние годы в связи с некоторым изменением взглядов на патогенез РА, кото рый рассматривается сейчас не только в аспекте гиперфункции иммунной системы, которую необходимо подавлять, но и с позиций ослабления регуляторных функций Тлимфоцитов и возникающего в связи с этим изменения в деятельности антителопродуцирующих Вклеток, появилась идея о целесообразности применения иммуностимулирующих препаратов. Таким иммунорегулятором является препарат левамизол (декарис), обладающий способностью усиливать функцию Тлимфоцитов и поддерживать нормальный баланс между Тхелперами и Тсупрессорами. В многочисленных работах советских и зарубежных авторов подтверждено иммуностимулирующее действие левамизола. Однако при клиническом испытании оказа лось, что левамизол эффективен не у всех больных РА. Так, по данным Я. А. Сигидина (1980), улучшение наступило лишь в 42 % случаев, в 32 % препарат был отменен изза его побочного действия, а в 26 % оказался неэффективным. При этом выраженный клинический эффект отмечен лишь через 3—6 мес лечения, а отмена препарата быстро приводила к обо стрению.

Недостаточная эффективность левамизола, возможность развития серьезных побоч ных эффектов, особенно агранулоцитоза, служит основанием для того, чтобы воздержаться от его широкого применения при РА.

К средствам базисной терапии РА относят также D-пеницилламин (купренил). Меха низм действия этого препарата заключается в деполимеризации (разрушении) ИК путем раз рыва дисульфпдных связей между глобулиновыми цепями, а также в относительном увели чении растворимой фракции коллагена. Таким образом, D-пеницилламину свойственно кос венное иммунодепрессивное действие (разрушение продуктов иммунокомпетентных кле ток), а также противовоспалительное. Под влиянием D-пеницилламина в крови больных снижается титр РФ, а также уровень IgG и IgM. Согласно данным Э. Р. Агабабовой и соавт.

(1979), J. Jaffi (1975), Е. D. Harris (1979) и соавт., эффективность D-пеницилламина при РА приблизительно равна эффективности солей золота — он эффективен у 60—80 % больных.

Эффект наступает обычно через 8—12 нед лечения. При применении D-пеницилламина ино гда может быть получен эффект в случаях, резистентных к другим методам терапии. Его преимущество перед солями золота заключается в том, что он может применяться и при на личии висцеритов, когда препараты золота противопоказаны, а также при неэффективности хризотерапии.

Применение D-пеницилламина следует начинать с дозы 250 мг/сут и при хорошем эффекте не повышать ее. Лишь при незначительном эффекте и хорошей переносимости пре парата (СПУСТЯ 3 мес лечения) можно осторожно повысить дозу (до 500 и 750 мг). При хо рошей переносимости препарат можно назначать в течение нескольких месяцев или даже лет [Крикунов В. П., 1987].

Побочное действие D-пеницилламина проявляется у 30 % больных. Чаще всего это лейкопения, тромбоцитопения и анемия. При лейкопении (3·109/л) и тромбоцитопении (ниже 100·109/л) препарат следует немедленно отменить. Протеинурия, по данным Е. D. Harris (1979), наблюдается у 10—15 % больных обычно спустя несколько месяцев лечения. Если содержание белка в моче достигает 1—2 г/сут, лечение прекращают. Персистирующая гема турия также требует отмены препарата. В связи с возможностью этих осложнений необхо димы систематические контрольные исследования мочи и крови этих больных каждые 2 нед первые 3—4 мес, а затем 1 раз в месяц в течение всего периода лечения.

Кроме этих осложнений, наблюдаются также кожные высыпания (у 20% больных), лихорадка, извращение вкуса (25— 30% больных), желудочно-кишечные расстройства (тош нота, потеря аппетита, стоматит, боли в области желудка). Все эти осложнения обычно исче зают после отмены препарата. Описана также миастения и легочный фиброз.

Показаниями к назначению D-пеницилламина являются активные формы РА, рези стентные к действию антивоспалительных медикаментозных средств и ГКС, а также непере носимость больными препаратов золота.

Противопоказания — наличие протеинурии, гематурии, тромбоцитопении, лейкопе нии, беременности, непереносимости препарата.

Существует мнение, что если соли золота рекомендуется применять преимуществен но при ранних экссудативных формах ревматоидного артрита, то длительное лечение D пеницилламином — при II и III стадиях болезни, у пожилых больных. Описанные средства длительной базисной терапии необходимо сочетать с препаратами быстрого воздействия на воспалительный процесс в суставах, способными ингибировать экссудативные процессы (ГКС, ацетилсалициловая кислота, анальгин, бутадион, напросин, бруфен, индоцид), выбор которых определяется активностью и степенью генерализации процесса. Сочетание средств длительного и быстрого, но короткого действия позволяет уменьшить дозировки, а следова тельно, и побочные явления тех или других препаратов.

Среди средств быстрого антивоспалительного действия на первом месте по эффек тивности стоят ГКС. Механизм действия этих препаратов сложен. Исследования показали, что кортикостероиды обладают свойством уменьшать проницаемость биологических мем бран, в том числе и лизосомальных, что препятствует выходу из клеток пр"отеолитических ферментов, на чем и основывается их противовоспалительное действие.

Способность к антипролиферативному действию (угнетение пролиферации фиброб ластов), а также к угнетению образования антител отличает кортикостероиды от других (не стероидных) препаратов быстрого действия. Таким образом, кортикостероиды по механизму своего действия занимают промежуточное положение между средствами длительной базис ной терапии и антивоспалительными средствами короткого действия.

При РА ГКС обладают быстрым и выраженным десенсибилизирующим и противо воспалительным действием, которое иногда проявляется на следующий день от начала лече ния, а при парентеральном введении даже через несколько часов.

Однако при снижении дозы, особенно после отмены препарата, болезненность в сус тавах возобновляется, иногда даже становится более выраженной, появляются лихорадка, ощущение скованности, т. е. развивается «синдром отмены гормонов». Во избежание этого снижают дозу ГКС очень медленно (/4 таблетки в неделю). При длительном применении ГКС возникают побочные явления: нарушения функции желудочно-кишечного тракта (гаст рит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда с желудочным кровотечением), на рушение толерантности к глюкозе (с^роидный диабет), диффузный остеопороз с риском па тологических переломов и асептических некрозов костей, нейропсихические нарушения, ги покалиемия с возникновением кардиалгии и соответствующих изменений на ЭКГ, задержка жидкости с появлением отеков, ожирение, нарушение менструального цикла.

У многих больных при длительном применении ГКС развивается синдром Кушинга (лунообразное лицо, отложение жира в верхней части туловища, появление «подушечек» в надключичной области, склонность к гипертонии), а иногда и выраженный гиперкортицизм с высокой лихорадкой, отеками, болями в костях и мышцах. В этих случаях необходимо по степенно снижать дозу гормонов на фоне применения нестероидных антивоспалительных средств и внутрисуставного введения ГКС. Наиболее тяжелым осложнением является разви тие острой надпочечниковой недостаточности с резкой слабостью, одышкой, рвотой, сер дечнососудистыми расстройствами, требующими срочного проведения соответствующих мероприятий, в том числе внутривенного введения больших доз ГКС (лучше всего урбазон в дозе 80—100 мг). Под влиянием ГКС изменяется толерантность к инфекции и могут возник нуть инфекционные осложнения (пиодермия, абсцессы, пиелит и др.). В этих случаях, если нельзя отменить гормоны, нужно давать их в сниженных дозах на фоне приема антибиоти ков.

Весьма неприятным как для врача, так и для больного является развитие так называе мой кортикозависимости, когда не только отмена препарата, но и небольшое снижение дозы вызывает обострение болезни. В таких случаях больные уже не могут обходиться без ГКС, несмотря на выраженные побочные реакции Отмена препарата в этих случаях представляет собой большие трудности и должна производиться в условиях стационара на фоне других антивоспалительных средств и внутрисуставных введений ГКС.

Поэтому необходимо осторожно подходить к назначению больным ГКС, за исключе нием высокоактивного РА, особенно протекающего с висцеритами, а также случаев неэф фективности других антивоспалительных (нестероидных) препаратов.

Наиболее широко применяемые в настоящее время препараты: преднизолон, предни зон, триамциналон, дексаметазон. Средние терапевтические дозы для больных РА преднизо на и преднизолона в таблетках 10—20 мг/сут, триамциналона 12—16 мг/сут, дексаметазона 2—3 мг/сут.

При генерализованном ревматоидном процессе и особенно при псевдосептическом варианте дозы гормонов могут быть значительно увеличены (до 6—8 таблеток в день). При нарушении со стороны желудочно-кишечного тракта ГКС применяются в виде внутримы шечных инъекций. При снижении активности болезни дозы гормонов медленно снижаются (по \/^ таблетки каждые 5—6 дней) и больной остается на поддерживающей дозе (обычно 1— l/z таблетки) во избежание наступления обострения и до наступления стойкого улучшения.

Длительность курса зависит от течения болезни. При торпидном течении с сохранением вы раженной активности и особенно при наличии висцеритов больные длительно (иногда в те чение многих месяцев и даже лет) находятся на поддерживающих дозах ГКС в сочетании с иммунодепрессивными средствами или (при более легком течении) с солями золота, препа ратами, хинолинового ряда или нестероидными антивоспалительными средствами. При формах с умеренной активностью и без висцеритов терапия ГКС обычно продолжается I/z— 2 мес с очень медленным снижением дозы на фоне применения нестероидных антивоспали тельных средств (бруфена, вольтарена и т. д.) с последующей полной отменой гормонов и переходом на применение только этих препаратов.

Сочетание гормональной терапии со средствами длительного действия позволяет в ряде случаев добиться полной отмены кортикостероидов у больных с кортикозависимостью и наличием гиперкортицизма. Возможность побочного действия кортикостероидов опреде ляет необходимость строгого врачебного контроля (анализы мочи на сахар, крови на содер жание калия, протромбина, кала на кровь) и принятия соответствующих мер профилактики (гипотензивные и диуретические средства, препараты калия, анаболические гормоны при наличии выраженного остеопороза и т. д.).

Относительными противопоказаниями к применению ГКС явлются язвенная болезнь, диабет, психические заболевания, гипертоническая болезнь II и III стадии, тромбоэмболии, недостаточность кровообращения II и III степени, активный туберкулез, ожирение, выра женный остеопороз, стенокардия, инфаркт миокарда, тромбофлебит.

При суставных фирмах с минимальной и умеренной активностью, особенно в начале болезни, средства базисной терапии (чаще всего аминохинолиновые препараты) сочетаются с нестероидными антивоспалительными быстродействующими средствами— ацетилсалициловой кислотой (по 1 г 2—4 раза в день), амидопирином (0,5 г 2—4 раза в день), анальгином (по 0,5 г 2—4 раза в день), бутадионом (по 0,15 г 2—4 раза в день), индо цидом (по 25—50 мг 2—4 раза в день), реопирином в виде внутримышечных инъекций по 2—3 мл в день, бруфеном (400 мг 3—4 раза в день), вольтареном, ортофеном (по 25—50 мг 3—4 раза в день) и др.

Общий механизм действия НПВП на процесс воспаления многогранен. Это прежде всего снижение окислительного фосфорилирования, что приводит к угнетению синтеза ос новного энергетического продукта, необходимого для воспаления, — АТФ. Возникающий в связи с этим дефицит АТФ обуславливает снижение интенсивности воспаления. Кроме того, этим препаратам свойственны стабилизирующее влияние на проницаемость клеточных мем бран, что препятствует высвобождению из клеток протеолитических ферментов, ингибиция медиаторов воспаления (калликреина, участвующего в синтезе Хининов, простагландинов) и некоторое снижение синтеза коллагена и других белков соединительной ткани.

Пиразолоновые и индольные препараты оказывают токсическое действие на желу дочно-кишечный тракт, вызывая диспепсические явления и боли в эпигастральной области.

Кроме того, индоцид и индометацин способны повышать артериальное давление, а пирозо лоновые — задерживать воду, натрий и вызывать лейкопению, а иногда и агранулоцитоз.

Ввиду этого их рекомендуется применять не свыше 2—4 нед после еды и под соответствую щим контролем крови. Антивоспалительное действие бруфена несколько слабее, но в то же время он (как и вольтарен) почти не обладает побочным эффектом, вследствие чего он нахо дит широкое применение у больных ревматоидным артритом с небольшими болями и экссу дативными явлениями в суставах.

Индивидуальная лечебная реакция на нестероидные антивоспалительные средства различна. У некоторых больных лучшее антивоспалительное действие оказывают индольные препараты, у других — пиразолоновые, у третьих — вольтарен или бруфен. В последние го ды предложено много других нестероидных антивоспалительных средств — кетопрофен, су линдак, толектин, пироксикам и др., которые, не обладая преимуществом перед уже извест ными препаратами в смысле антивоспалительного действия, вызывают меньше побочных реакций.

Клинический эффект после применения НПВП наступает быстро, обычно уже на 2— 3й день лечения, но продолжается только в период их применения, после прекращения лече ния боли и экссудативные явления в суставах вновь усиливаются. Кроме того, НПВП доста точно эффективны лишь при минимальной или умеренной степени амивнисги болезни. При ревматоидном артрите с высокой активностью процесса (особенно с наличием висцеритов) требуется применение ГКС, а НПВП присоединяют лишь при улучшении в период снижения доз гормонов. В некоторых случаях при высокоактивном РА с резким болевым синдромом с самого начала лечения назначают комплексную гормональномедикаментозную терапию, оказывающую более выраженное антивоспалительное и обезболивающее действие, чем изо лированное применение кортикостероидов или нестероидных препаратов, вероятно, в связи с воздействием на разные звенья патологического процесса. НПВП больные могут приме нять годами при появлении болей, однако систематический (ежедневный) их прием целесо образен лишь в период обострения болезни. При недостаточном эффекте НПВП их можно применять в сочетании с небольшими дозами гормональных средств. Например, препарат пресоцил содержит 0,75 мг преднизолона, 40 мг фосфатхлорохина и 200 мг ацетилсалицило вой кислоты. Пресоцил принимают по 1—2 таблетки 3—4 раза в день. Если больной получа ет хинолиновые препараты, то доза пресоцила не должна быть более 3 таблеток в день.

Для подавления активности местного воспалительного процесса (ревматоидный си новит) используется внутрисуставное введение различных лекарственных веществ. При стойком активном РА отдельных суставов чаще всего внутрисуставно вводят гидрокортизон (по 50—125 мг в крупные суставы, 25—50 мг в средние и 5—10 мг в мелкие). Через несколь ко часов наступает уменьшение болей и припухлости суставов, но через 5—7 дней суставные явления могут вновь несколько увеличиться. Для значительного подавления активности арт рита в данном суставе обычно достаточно 4—5 инъекций с интервалами в 5—7 дней. При очень упорных и активных артритах лучшие и более стойкие результаты дает сочетанное введение гидрокортизона (в той же дозе) и циклофосфана (50—100 мг). Более продолжи тельный эффект получают при введении депопрепарата кеналога (триамцинолон ацетонид), который вводят 1 раз в 2—4 нед в дозе 20—80 мг в зависимости от величины сустава.

При упорном хроническом артрите коленных суставов с наличием прогрессирующей костнохрящевой деструкции показано внутрисуставное введение радиоактивных препаратов S — золота ( Au) или иттрия ("Y). Эти препараты, фиксируясь в патологически измененной синовиальной оболочке сустава, обусловливают ее некроз и почти полное разрушение (фи зическая синовэктомия). Вследствие исчезновения очагов образования патологических им мунных комплексов патогенетическая цепь разрывается и наступает стойкая и длительная ремиссия местного воспалительного процесса. Обычно вводят 5 мкюри радиоактивного зо лота или 5 мкюри радиоактивного иттрия на каждую инъекцию. Всего 3 инъекции препарата золота (с перерывом в месяц). При использовании иттрия, который проникает глубже в ткани сустава, достаточно одной инъекции.

В последние годы для воздействия на местный воспалительный процесс применяют аппликации диметилсульфоксида (ДМСО). Проникая через неповрежденную кожу, этот пре парат способен оказывать противовоспалительное, спазмолитическое и аналгезирующее действие. Кроме того, ДМСО обладает способностью транспортировать через кожу лекарст венные вещества. Он может применяться с другими обезболивающими и антиво спалительными препаратами (анальгин, гепарин и др.), что усиливает его лечебный эффект.

Аппликации с ДМСО применяют при РА в виде 50 % раствора на дистиллированной воде, изолированно или в сочетании с анальгином (0,5 г), гепарином (8500 ЕД), гидрокортизоном (12,5 мг) ежедневно по 25—30 мин, всего 10—15 процедур на курс лечения. Ввиду возмож ности развития кожной аллергической реакции необходимо провести пробу на толерант ность к ДМСО (смазывание кожи тыла кисти 50 % раствором ДМСО). Применив подобную методику, Л. П. Алябьева и соавт. (1979) получили выраженный лечебный эффект у 64 % больных при изолированном применении ДМСО, у 67 % при сочетании ДМСО с анальгином и у 70 % больных^— при сочетании с гепарином.

Активность ревматоидного процесса может быть снижена и путем общего и местного применения физических факторов, обладающих десенсибилизирующим (ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение, общие сероводородные и радоновые ванны), а также расса сывающим и болеутолящим действием (ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, синусои дальные токи, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации и т. д.). Использование физических факторов следует начинать после наступления улучшения от лекарственной терапии (уменьшение явлений РА, снижение температуры и цифр СОЭ). Включение в терапию физи ческих факторов позволяет добиться более выраженного и стойкого уменьшения экссуда тивных явлений, улучшения подвижности суставов.

Вторая основная задача лечения — восстановление функции пораженных суставов — достигается путем применения вышеуказанных физических факторов, лечебной гимнастики, массажа, а также хирургическоортопедического лечения. Лечебная гимнастика — важней ший компонент комплексного лечения ревматоидного артрита, препятствующего образова нию фиброзных спаек и анкилозов, — должна применяться повседневно, начиная с самой ранней фазы болезни, после стихания выраженных экссудативных явлений в суставах.

Третья важнейшая задача — профилактика обострения — осуществляется в процессе длительного систематического наблюдения за больными при диспансеризации их в ревмато логических кабинетах поликлиник. В этот период должны контролироваться реакции боль ного на продолжающееся применение средств базисной терапии, а также ГКС, осуществля ется своевременная их отмена или снижение дозировки, применяются профилактические курсы лекарственной и физической терапии (местная и общая), ЛФК, производится санация очагов хронической инфекции, определяются показания к курортному лечению и решается вопрос о необходимости стационарного лечения.

Все больные РА должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом поликлиники. Периодичность обследования и методы лечения определяются характером и тяжестью течения процесса. Согласно наблюдениям Э. М. Асеевой (1979) и Е. Н. Дормидон това и соавт. (1981), больные с классическим медленно прогрессирующим течением без вис церитов должны подвергаться обследованию в ревматологическом кабинете поликлиники раз в 3 мес. Эти больные обычно продолжают получать базисную терапию, начатую в ста ционаре, в поддерживающих дозах в сочетании с антивоспалительными средствами (стеро идными или нестероидными) и физиотерапией.

При наличии висцеритов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2—4 нед.

Больные с легким течением, без заметного прогрессирования в период обострении обычно получают хинолиновые препараты в сочетании с НПВП. Дважды в год больные проходят курс профилактического лечения (физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж). Один из этих курсов желательно проводить на курорте. Эффективность длительной диспансеризации заключается в уменьшении числа продолжительности обострении, а также в снижении пер вичной инвалидизации больных, особенно при взятии их на диспансеризацию в первый год болезни.

Курортное лечение больных РА должно осуществляться ежегодно вне фазы обостре ния. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показа но применение радиоактивных ванн в Цхалтубо, при типичном прогрессирующем течении, с затухающими экссудативными явлениями в суставах — лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери, при преобладании пролиферативных явлений, выраженных деформаций и контрактур — лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе. В течение пребывания на курорте больной должен продолжать применение средств длительного действия (резохин, препараты золота и др.). При наличии обострения или выраженной бальнеологической реакции должен быть сделан перерыв в применении курортных факторов и назначена антивоспалительная терапия (ортофен, индо метацин, бутадион и др.). Курортное лечение противопоказано при наличии обострения у больных с преимущественно суставной формой РА, при обнаружении ревматоидных висце ропатий, а также при псевдосептическом синдроме и пограничной с системной красной вол чанкой форме.

Таким образом, описанная комплексная этапная терапия больных РА осуществляется на этапах стационар — поликлиника — курорт. При условии ее длительного применения со храняется трудоспособность у 70 % больных, значительно уменьшается число обострении и прогрессирование ревматоидного процесса [Трофимова Т. М., 1976].

Весьма важным аспектом лечения РА является психотерапия — воздействие на изме ненное нейропсихическое состояние этих больных, которым свойственны выраженные явле ния эмоциональной неустойчивости: подавленность, иногда, наоборот, эйфория, беспричин ная обидчивость, потеря веры в себя и в свое будущее. В этих условиях установление тесно го взаимопонимания между врачом и больным, вселение в больного уверенности в улучше нии его состояния, в возможности найти свое место в жизни являются важным фактором, определяющим эффективность лечения.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Ортопедические методы являются неотъемлемым звеном современной комплексной терапии РА. В зависимости от стадии заболевания, вида и выраженности суставных пораже ний, степени утраты функции проводятся ортопедические мероприятия, направленные на сохранение, улучшение и даже восстановление функции пораженных суставов. Ортопедиче ские методы лечения РА условно подразделяют на два вида — консервативные и опе ративные.

Консервативная ортопедия РА. Само название этого метода лечения указывает на то, что для достижения упомянутых выше целей применяют бескровные методы, задачей ко торых являются профилактика и лечение типичных поражений функционально наиболее важных суставов при РА.

В начальном периоде развития заболевания больной должен быть уже обучен прин ципам ортопедической профилактики суставных деформаций с тем, чтобы не допустить или по крайней мере уменьшить развитие и формирование порочных установок опорнодвига тельного аппарата в целом. Это особенно относится к детям, которые плохо переносят боли, стремятся избавиться от болевого синдрома путем полного обезвоживания. Больных следует убедить в необходимости систематических занятий лечебной физкультурой, так как движе ния препятствуют амиотрофии, уменьшают процессы сморщивания суставных капсул, на ступающих при хроническом воспалении.

Большое место в ортопедической профилактике суставных деформаций занимает так называемое лечение положением. Для профилактики сгибательных контрактур суставов ног, а также для предупреждения порочных установок позвоночника больным рекомендуют спать и отдыхать на жесткой кушетке или кровати с щитом и с низкой подушкой.

Совершенно недопустимо подкладывание валиков, подушек под коленные суставы с целью облегчения болевого синдрома. Это может привести к развитию сгиоательных кон трактур коленных суставов.

Лицам, профессии которых сопряжены с длительным пребыванием в сидячем поло жении с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, рекомендуется периоди чески разгибать ноги, подкладывая под стопы низкую скамейку. Лучше периодически вста вать, прохаживаться, полностью разгибая при этом ноги в коленных и тазобедренных суста вах.

Для профилактики тугоподвижности в плечевых суставах больные в течение дня должны периодически несколько минут лежать на кушетке, полностью расслаблять мышеч ные группы рук и шеи и разводить руки в стороны;

эти упражнения можно проводить во время, отводимое для производственной гимнастики.

Наиболее доступным и распространенным методом профилактики и лечения форми рующихся деформаций суставов при ревматоидном артрите является прерывистая иммоби лизация с помощью шин, изготовленных из гипса или полимерных материалов и пластиче ских масс. Ревматоидный артрит—заболевание, для которого характерны пролиферативные явления, развивающиеся внутри суставов и в области околосуставных тканей, что» условиях длительной и постоянной иммобилизации может привести к анкилозированию суставов. По этому у подобных больных должен быть соблюден один из принципов консервативного ор топедического лечения — прерывистая иммобилизация. С этой целью используют съемные шины или лонгеты. Обычно шину накладывают днем в период, свободный от бытовой рабо ты и занятий, и ночью — на период сна.

Учитывая выраженную хронизацию заболевания, следует соблюдать еще один прин цип консервативного лечения РА прерывисгой иммобилизацией — длительность терапии.

Так, по наблюдениям, для успешного лечения начальной стадии ульнарной девиации кисти и лучезапястного сустава требуется около 12—24 мес.

Длительное использование шин, лонгет невозможно без их гигиенической обработки.

Наиболее подходящими для гигиенической обработки являются шины, изготовленные из по лимеров.

Гипсовые шины, лонгеты приходится периодически заменять на новые. Съемные ши ны, лонгеты чаще всего используют для лечения ульнарнои девиации лучезапястного сустава и пястнофаланговых суставов, а также при сгибательных контрактурах пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Для лечения отмеченных выше стойких деформаций шины и лонгеты накладывают в нейтральной позиции сустава или в положении некоторой гипер коррекции. Иногда используют шины и лонгеты, смоделированные до той позиции, до кото рой удается выправить порочные установки пораженных суставов в далеко запущенных ста диях заболевания.Такие иммобилизационные средства направлены на профилактику про грессирования суставных деформаций.

В повседневной практике ревматолога особенно часто встречается сгибательная кон трактура коленных суставов. Описан и успешно апробирован довольно простой метод кон сервативного ортопедического лечения сгибательных контрактур коленных суставов с по мощью прерывистого вытяжения и съемных гипсовых лонгет. Вначале больного обучают положению на животе. В этой позиции голени должны свисать с края кровати, кушетки, и под действием собственной тяжести в условиях полного мышечного расслабления может на ступить некоторое уменьшение сгибательной деформации. В дальнейшем для усиления тяги на пяточную область навешивают груз в 1—2 кг с помощью марлевой петли, используя для этой цели бытовые гири, гантели. Больной, как правило, может выдерживать груз не более 10—15 мин, после чего процедура оканчивается.

В течение дня лечение грузом повторяют 2—6 раз в зависимости от индивидуальной переносимости. Через неделю после лечения исследуют, насколько под действием груза уменьшилась сгибательная контрактура. Если уменьшение достигает 10—15°, то в этом слу чае в условиях гипсовой или перевязочной больного укладывают на стол в положении на животе с грузом и накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету (от пятки до верхней четверти бедра), которую фиксируют мягкими бинтами, после чего марлевая петля с грузом срезается. Сроки фиксации в гипсовой лонгете не должны превышать одну неделю, после чего лонгету снимают и больной начинает разработку коленного сустава. В течение суток удается не только восстановить прежний объем движений (бывший до начала лечения), но и увеличить его на 10—15° за счет уменьшения сгибательной контрактуры. В последующем лечение грузом и гипсовыми лонгетами повторяют.

Если сгибательная контрактура двусторонняя, то лечение чередуют: на одной ноге проводят прерывистое лечение грузом, на второй — лечение гипсовой лонгетой. По собст венным данным, такой методикой удавалось устранять сгибательные контрактуры средней и тяжелой степени (до 80—90° сгибания), но давностью не более одного года. Если методика оказывалась неэффективной или недостаточно эффективной, то таких больных направляли на хирургическое лечение.

Хирургические методы лечения РА. Многочисленные и длительные клинические наблюдения доказывают обоснованность и эффективность хирургических вмешательств на суставах, связках, сухожилиях, мышцах и костях в условиях непрерывнотекущего ревмато идного воспаления.

Ниже дана примерная схема комплексной терапии РА с использованием ортопедиче ских методов в зависимости от стадии (эволюции) РА.

Задачей ортопеда в начальном периоде развития РА является купирование процесса в тех функционально важных суставах. в которых процесс УПОРНО течет, несмотпя на инте" сивную противовоспалительную общую и местную терапию. Снижение или даже полное ку пирование воспалительных явлений в суставах достигается с помощью химической, физиче ской (синовиортез) или хирургической синовэктомии. В основе всех этих методик лежит разрушение патологически измененной синовиальной ткани с помощью химических токси ческих агентов (осмиевая кислота,, циклофосфамид), либо физических факторов (у и Рлучи, источником которых являются радиоактивные изотопы иттрия, золота) или удаление ее хи рургическим путем.

Обоснованием всех видов синовэктомии является то, что разрушение или удаление патологически измененной синовиальной ткани, являющейся ареной иммунопатологических реакций, прерывает одно из звеньев местного ревматоидного воспаления. После синовэкто мии развивается новая регенерированная синовиальная оболочка, близкая по своим морфо функциональным свойствам к нормальной синовиальной ткани, что обеспечивает трофиче скую, защитную и механическую функцию сустава как органа движения и опоры. После си новэктомии не только купируется местное воспаление, но также сохраняется двигательная и опорная функция сустава. Однако регенерированная синовиальная ткань может быть по вторно вовлечена в патологический процесс, что влечет за собой рецидив РА оперирован ного сустава. По данным различных авторов, частота рецидивирования после синовэктомии различных суставов колеблется от 6 до 40 %.

Основным показанием к любому виду синовэктомии является упорный артрит функ ционально важного сустава, не поддающийся антивоспалительной общей и местной терапии.

Данный вид ортопедического лечения наиболее показан тем больным ревматоидным артри том, у которых под влиянием предшествующей терапии наступили снижение общей актив ности заболевания и стойкая ремиссия процесса в большинстве суставов, за исключением тех, где необходимо активное местное лечение. Чаще всего синовэктомии подвергаются ко ленный, локтевой, пястнофаланговые, межфаланговые суставы кистей. Химическая синовэк томия в раннем периоде ревматоидного артрита высокоэффективна примерно в половине наблюдений с продолжительностью эффекта от полугода до 2 лет.

Физическая синовэктомия — синовиортез — высокоэффективна в 70 % случаев. Хо рошие и отличные результаты после синовиортеза сохраняются на протяжении 2 и более лет, после чего лечение можно повторить, если не будет найдено показаний к хирургическому лечению (например, появление деструктивных явлений, развитие деформаций сустава). Ран няя хирургическая синовэктомия высокоэффективна в 80 % случаев, продолжительность эффекта составляет 5—7 лет, в отдельных случаях до 10, что хорошие результаты возможны лишь на фоне адекватной комплексной антиревмагической терапии. Однако ранним хирур гическим вмешательствам типа синовэктомий подвергается незначительное число больных, у которых местная стадия процесса по рентгенологическим данным ближе к I—II стадии. В среднем периоде эволюции РА (II—III стадия заболевания) значительно возрастают объем и характер хирургических вмешательств, которые также производятся в комплексе с общим терапевтическим лечением.

В этом периоде заболевания чаще приходится производить так называемую позднюю синовэктомию, или, точнее, синовкапсулэктомию, —дебридемент, по терминологии фран цузских авторов, т. е. удаление разрушенных элементов сустава. Во время этой операции на ряду с удалением патологически измененной синовиальной оболочки иссекают часть рубцо во-перерожденной капсулы, атрофированные мениски (в коленном суставе), сбивают остео фиты, удаляют грануляции, паннус и дегенеративно измененные участки суставного хряща.

Эффективность синовкапсулэктомии не превышает 60—65 %. Продолжительность хороших результатов в среднем сохраняется до 5 лет. Поэтому за последние годы некоторые ортопеды вместо дебридемента предпочитают производить сразу радикальные оперативные вмеша тельства с полной заменой суставов на искусственные — эндопротезирование. В этом же пе риоде развития заболевания могут возникать стойкие суставные деформации типа контрак тур. подвывихов, что в еще большей степени ухудшает функцию опорнодвигательного аппа рата. Подобные деформации лечат хирургическим путем с помощью корригирующих опера ций. Так, при сгибательных контрактурах коленных суставов более 20° сгибания показана задняя капсулотомия. Операция заключается в рассечении или отсепаровывании заднего сморщенного листка капсулы коленного сустава, играющего определенную роль в формиро вании стойкой контрактуры. По показаниям, устанавливаемым хирургом-ортопедом, при сгибательных контрактурах коленных суставов может быть произведена н а дмыщелковая остеотомия.

После указанных корригирующих операций восстанавливается опорная функция нижней конечности и в известной степени может быть улучшена или сохранена и двигатель ная функция оперированного сустава, особенно после задней капсулотомии.

Реконструктивные операции производятся в основном по поводу многообразных по ражений ревматоидной кисти, в частности при деформациях типа «шея лебедя», «бутоньер ка», «плавник моржа». Показанием к реконструктивной хирургии служит не столько вид де формации или его выраженность, сколько степень утраты функции кисти как органа труда.

За последние 10 лет в хирургии РА все большее место находят методы эндопротезирования, т. е. замены разрушенных суставов на искусственные, сделанные из инертных для организма материалов — металл, сплавы, полимеры, каучук. В нашей стране долгие годы применялся цельнометаллический (тшгшогюкоба.льтовый) эндо протез К. М. Сиваша для замены разру шенного тазобедренного сустава.

Показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава является ревматоидный коксартрит в III или, реже, в IV стадии местного процесса с выраженным болевым синдро мом и резко сниженной опорной и двигательной функцией конечности. При деформации кисти «плавник моржа» и значительном снижении функции объемного захвата, а также щипковой функции с успехом используются силиконовые эндопротезы типа Свансона и их модификации (в нашей стране эндопротезы И. Г. Гришина).

Артропластика, т. е. создание нового сустава на основе разрушенного с использова нием биологических или аллопластических прокладок с целью предотвращения анкилозиро вания, занимает определенное место в хирургии РА. Эту операцию чаще всего производят при поражениях локтевого сустава, для которого тотальные эндопротезы не всегда целесо образны. Показанием к артропластике локтевого сустава является артрит этого сустава в III стадии процесса по рентгенологическим данным при условии резкого нарушения функции сустава и руки в целом.

А р т р о д е з, т.е. искусственное закрытие сустава в физиологически выгодной пози ции,— операция, довольно широко распространенная в хирургии РА. После этой операции развивается полный костный анкилоз, в результате чего купируется местное воспаление. Од нако при этом исчезает двигательная функция данного сустава. Так, закрытие лучезапястно го сустава при относительно удовлетворительной функции суставов кисти, локтевого и пле чевого суставов ведет к значительному улучшению функции руки в целом. При установле нии показаний к артродезу лучезапястного сустава приходится учитывать и характер труда больного. Операция противопоказана людям тех профессий, которые связаны с тонкими, точными движениями (труд часовщика, художника).

Методом выбора хирургического лечения поражений суставов предплюсны и, в част ности, поперечного сустава предплюсны (шопаров сустав) при удовлетворительной функции голеностопного сустава также является артродезирование, которое выполняется при II и III стадии местного процесса. В терминальном периоде заболевания — при IV стадии процесса по рентгенологическим данным — при наличии множественных анкилозов суставов роль ортопеда еще более возрастает и по сути дела лечение подобных больных становится собст венно ортопедической проблемой. Используются те же операции, о которых говорилось вы ше, за исключением ранних операций типа синовэктомий. Однако следует учитывать, что невозможно прооперировать все анкилозированные суставы и тем более восстановить их функцию. У ряда больных в этой стадии заболевания приходится изыскивать новые методы операций, которые могут принести должный эффект.

Противопоказаниями к хирургическому ортопедическому лечению являются общая высокая активность заболевания, непрерывнорецидивирующее течение, висцериты типа амилоидоза внутренних органов и другие тяжелые поражения внутренних органов, гнойнич ковые поражения кожи, гнойные инфекции и очаги (фурункулы, карбункулы, рожистое вос паление).

В заключение еще раз подчеркнем необходимость тесной взаимосвязи хирургическо го ортопедического лечения с комплексной терапией РА, включающей медикаментозные средства, курортные факторы, направленные на стимуляцию защитных сил организма и по давление общей и местной активности заболевания, что создает благоприятный фон не толь ко в плане лучшей переносимости операционной травмы, но и сп&собствует достижению хороших результатов в послеоперационном периоде.

Большое значение в успешном лечении РА имеет научно обоснованная реабилитаци онная программа, которая включает методы трудовой терапии, обучение новым профессиям, возвращение к прежней профессии в соответствии с возможностями, обусловленными сте пенью поражения опорнодвигательного аппарата.

Глава БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА (АНКИЛОЗИРУЮЩИИ СПОНДИЛОАРТРИТ) Болезнь Бехтерева — хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных сус тавов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок.

В. М. Бехтерев (1892) описал основные клинические проявления болезни и предло жил выделить ее как нозологическую форму. Strumpell (1894) показал, что основу болезни составляет хронический анкилозирующий воспалительный процесс в позвоночнике и крест цовоподвздошных сочленениях. В последующем Marie (1898) описал ризомиелическую форму болезни. Это заболевание иногда обозначают как болезнь Бехтерева — Штрюмпеля — Мари, однако большинство ученых считают более правильным называть его болезнью Бехтерева по имени русского ученогоневропатолога, впервые описавшего одеревенелость позвоночника. В 1904 г. Frenkel предложил называть болезнь анкилозирующим спондилоар тритом. Это определение получило широкое распространение. В настоящее время установ лено, что спондилоартрит наблюдается не только при болезни Бехтерева, но и при таких за болеваниях, как псориатический артрит, болезнь Рейтера, язвенный колит, синдром Бехчета, ювенильный хронический артрит и другие, объединенные в группу серонегативных спонди лоартритов.

Распространение анкилозирующеги спондилиартрита и различных странах составляет 0,5—2 % [Mends J., Hughes G., 1985]. При обследовании 5000 человек в Москве (1969) бо лезнь Бехтерева выявлена у 0,12 %, а по данным эпидемиологического исследования в СССР — у 0,4 % [Беневоленская Л. В., 1983].

Болезнь Бехтерева развивается главным образом у молодых мужчин. Соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 5 : 1 до 9: 1, однако, согласно наблюдениям В. М. Чепоя (1978), данные о заболеваемости женщин несколько приуменьшены. Автор счи тает, что женщины составляют не менее 15 % от числа всех больных болезнью Бехтерева, но заболевание у них реже правильно диагностируется, так как часто протекает атипично.

Болезнь Бехтерева развивается в возрасте 15—30 лет, однако 8,5 % больных, по дан ным F. D. Hart (1955), заболевают в возрасте 10—15 лет. Повидимому, в раннем возрасте бо лезнь обнаруживается реже ввиду незаметного начала и течения, трудности рентгенологиче ской диагностики сакроилеита. После 50 лет болезнь начинается крайне редко. Однако в действительности в большинстве этих наблюдений заболевание было выявлено поздно, так как на рентгенограммах обычно уже имелись признаки выраженного сакроилеита.

Патоморфология. Патологический процесс захватывает крестцовоподвздошные со членения, суставы, позвоночник и периферические суставы, межпозвонковые диски, тела позвонков, связки позвоночника в местах их прикрепления к телу позвонка (энтезопатия).

В первую очередь поражается крестцовоподвздошное сочленение, а затем межпо звонковые и ребернопозвонковые суставы, в которых в начале болезни первично развивается хроническое воспаление синовиальной оболочки, гистологически схожее с синовитом при РА. В результате развивается прогрессирующая деструкция суставного хряща с анкилозиро ванием илеосакрального сочленения и мелких суставов позвоночника и эрозированием суб хондральной кости, в то время как в кости наблюдается внесуставной склероз. Позднее по добные изменения происходят и в лонном сочленении. Морфологическое исследование био псированной синовиальной оболочки этих суставов показывает наличие синовита пролифе ративного типа с плазматизацией и образованием воспалительных инфильтратов, состоящих из лимфоцитов и макрофагов. В капсуле сустава выявляются отложения фибрина. В сустав ной полости может определяться экссудат. После короткой экссудативной фазы развивается пролиферативная стадия с образованием фиброзного, а затем костного анкилоза. Иногда на ходят изменения только в суставном хряще в виде дегенерации фибрилл и пролиферации хрящевых клеток с образованием синхондроза (спаивание хрящей). Одновременно во всех случаях происходит хондроидняя метап.пязия суставной капсулы и синовиальной оболочки с последующим окостенением метаплазированной хрящевой ткани. В результате наступают оссификация всех суставных тканей и полная неподвижность пораженного сустава. Таким образом, анкилоз крестцовоподвздошных сочленений и мелких суставов позвоночника мо жет развиться и без наличия синовита. Параллельно протекающий воспалительный и осси фицирующий процесс в связках таза приводит к появлению множественных периостальных разрастании, особенно в местах прикрепления крестцовобугорных связок на верхнем гребне тазовых костей и нижней ветви лонной кости. В дальнейшем эти периостальные разрастания окостеневают.

В межпозвонковых дисках от периферии к центру диска развивается дегенеративный процесс с медленным разрушением фиброзного кольца межпозвонковых дисков, одновре менно — хондроидная метаплазия и окостенение фиброзного кольца, начинающееся от края тела позвонка. Постепенно окостеневает весь диск, иногда и студенистое ядро. Развивается склероз краевых пластинок тел позвонков. Окостенение фиброзного кольца на периферии диска, возникновение очагов раздражения в надкостнице и развитие костных образований по краям тел позвонков сопровождается образованием костных мостиков — синдесмофитов, придающих позвоночнику вид «бамбуковой палки». Первым обычно поражается диск между XII грудным и I поясничным позвонком. R. Blestone (1979) считает, что поражение межпо звонковых дисков имеет в своей основе воспаление — хондрит, а дегенеративный процесс развивается вторично.

В телах позвонков обнаруживаются изменения уже на ранней стадии болезни — раз витие костного дефекта (эрозия) переднего края тела позвонка с уплотнением окружающей ткани (так называемый передний спондилит). Природа этого явления не выяснена. Повиди мому, эрозирование переднего края тела позвонка наступает в результате воспалительного процесса — остеита. Некоторые авторы считают, что эти изменения обусловлены не воспа лительным разрушением кости, а пролиферацией соединительной ткани. Одновременно происходит изменение переднего края позвонка, исчезновение его нормальной изогнутости (квадратный позвонок). Таким образом, при болезни Бехтерева чаще всего имеет место спондилодисцит. Иногда может быть тяжелое локальное поражение позвонков с выражен ными эрозиями замыкательных пластинок и большими деформациями тел позвонков. В не которых случаях образуется блок позвонков — слияние тел двух соседних позвонков.

Изменения связок позвоночника, их склерозирование и окостенение чрезвычайно ха рактерно для болезни Бехтерева. Оно развивается в первую очередь в местах прикрепления связок к телам позвонков. Воспалительного процесса в связках не обнаруживается. Происхо дит хондроидная метаплазия связок с их последующей оссификацией. Однако окостенение связочного аппарата может развиваться и без предварительной хондроидной метаплазии.

Постепенная оссификация связок начинается уже в раннем периоде болезни Бехтерева. Око стенение фиброзного кольца дисков и связок, образование синдесмофитов приводят к пол ной неподвижности позвоночника.

В периферических суставах выявляются признаки артрита (чаще в суставах ног), осо бенностью которого в ранней фазе является нестойкость воспалительных явлений. При гис тологическом исследовании обнаруживается сходство с ревматоидным синовитом, однако присущи другие изменения — менее выражены гиперплазия покровных клеток синовиаль ной оболочки и отложение фибрина на ее поверхности. В поздней стадии болезни на блюдаются явления хронического синовита с выраженным фиброзом синовиальной оболоч ки и капсулы и наклонностью к их оссификации с образованием анкилоза (Дуляпин В. А., 1971).

При болезни Бехтерева обнаруживаются избирательные поражения внесуставных тканей. Так, у 25 % больных развиваются рецидивирующий негранулематозный острый ирит и иридоциклит, иногда со значительным рубцеванием и развитием вторичной глаукомы. Мо гут наблюдаться кератит и конъюнктивит. Не так редко (у 2—8 % больных) выявляется аор тит с некрозом медиального слоя и замещением его соединительной тканью, атрофией внут реннего слоя. Процесс охватывает фиброзное кольцо (не доходя до самых клапанов);

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.