WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |

«Содержание ОБЩАЯ ЧАСТЬ СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ (СТРОЕНИЕ. ФУНКЦИИ. МЕТАБОЛИЗМ) НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ...»

-- [ Страница 3 ] --

Несмотря на то что конкретные механизмы предрасположения к ревматизму еще не в полной мере раскрыты, заболеваемость только отдельных индивидуумов, повторные случаи болезни в «ревматических» семьях, соответствие генетической модели ревматизма моделям полигенного типа наследования позволяют рассматривать предрасположение к ревматизму наряду со стрептококковой инфекцией как этиологические факторы этой болезни. В слож ном патогенезе развития таких классических проявлений ревматизма, как ревмокардит, арт рит, хорея, анулярная эритема, наибольшее значение придается иммунному воспалению, иммунопатологическим процессам, при которых стрептококковые антигены и противостреп тококковые антитела принимают самое активное участие, однако и токсическая концепция вносит определенную лепту по крайней мере в понимание начальных проявлений патологии.

Суммируя многочисленные данные литературы, Г. П. Матвейков и соавт. (1983) указывают, что последняя концепция основывается на ряде показанных в эксперименте фактических ма териалов, свидетельствующих о кардиото ксичргком действии гтпептолизинов, стрептокок ковой протеина зы, дезоксирибонуклеазы — «эндотоксинов» и комбинированною воздейст вия эндо- и экзотоксинов.

Наибольшее подтверждение получила концепция о роли пере крестно реагирующих антигенов — антигенных компонентов стрептококка и тканей организма. Так, была обнару жена перекрестная реакция между полисахаридом группы А и эпителиальными клетками ви лочковой железы, с чем, по мнению И. М. Лям перт (1975), связано нарушение функциони рования Т-лимфоци тов с развитием клеточно-опосредованных аутоиммуных реакций. Анти гены стрептококков группы А перекрестно реагируют с антигенами миокарда [Kaplan М. Н., Mejeserian М. М., 1962;

Kaplan М. Н., Swee К. Н., 1964]. В последующем обнаружена пере крестная реакция между компонентами стрептококковой мембраны и сарколеммными анти генами [Zabriskie J. В., Freimer Е. Н., 1966;

Лямперт И. М. и др., 1972, 19875;

Van der Rijn J. et al., 1977], стрептококками и компонентами предсер дно-желудочкового пучка [Kasp Grochowska К., Kingston N., 1977], стрептококковыми мембранами и цитоплазматическими нейрональными антигенами у детей острой ревматической хореей.

Тот факт, что острота течения ревматизма коррелирует с уровнем антихардиальных антител [Мотовилов А. А., 1980] и при ревмокардите обнаруживаются депозиты иммуногло булинов и комплемента [Kaplan N.. 1964;

Ахназарова В. Д., Казакова И. С., 1978], свидетель ствует о роли иммунопатологических механизмов в развитии одного из важнейших проявле ний ревматизма — ревмокардита. Иммунопатогенетические механизмы ревмокардита в по следние годы подтверждены о наружением у больных циркулирующих иммунных комплек сов [Трусова Т. М. и др., 1977;

Williams R. et al., 1979;

Joshinoja V., Pope V., 1980]. Т. А. Ря занцева и соавт. (1981), В. А. Насонова и соавт. (1982) и другие авторы показали, что v боль ных с высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов чаще обнаруживаются высокие титры АСЛ-б и иммуноглобулинов, особенно IgG, чаще определяются различные титры атриовен трикулярной диссоциации и атриовентрикулярной блокады I—II степени. По данным А. И. Сперанского и соавт. (1982), в составе циркулирующих иммунных комплексов у больных острым ревматизмом обнаруживаются АСЛ-0 и Q, что указывает на патогене тическое значение этих комплексов в развитии миокардита.

При ревматизме также обнаружены разнообразные аутоим мунные реакции к таким компонентам соединительной ткани, клапанов сердца, как структурные гликопротеины, про теогли каны, мукопротеины.

Патогенез других клинических проявления ревматизма (мигрирующий артрит, кож ный синдром) изучен недостаточно. Тем не менее предполагается иммунокомплексный ме ханизм развития синовита и хореи.

Таким образом, острая стрептококковая инфекция у некоторых больных вызывает по вышение гуморального и клеточно опосредованного иммунного ответа на различные компо ненты стрептококка, способствует активации перекрестно-реагирую щих аутоантител и Т клеток.

Наряду с иммунопатологическими механизмами в развитии основных клинических проявлений ревматизма большую роль играет воспаление. Бесспорно, что ревматизм отно сится к группе тех системных заболеваний, при которых воспаление опосредовано химиче скими медиаторами, такими как лимфомонокины, кинины и биогенные амины, факторы хе мотаксиса, и другими, приводящими к развитию сосудисто-экссудативной фазы острого вос паления. На начальных стадиях развития воспалительной реакции при ревматизме большая роль принадлежит токсическому воздействию внеклеточных продуктов стрептококка группы А на клеточные мембраны, сосудистую проницаемость и др.

Таким образом, патогенез ревматизма как системного cocv дисто соединительнотканного заболевания сложен. Очевидно, что в его развитии большая роль принадлежит стрептококку, оказывающему на организм токсическое и иммунонатологиче ское воздействие и, возможно, вызывающему аутоиммунный процесс. Однако эти факторы могут реализоваться лишь в предрасположенном организме, в котором определяется ком плекс нарушений в системе неспецифической и специфической защиты. При этом противо стрептококковый иммунитет характеризуется стойкостью ответной реакции на стрептокок ковые антигены.

Классификация ревматизма. Успехи в борьбе с ревматизмом в нашей стране, свя занные с проведением повсеместной единой лечебной и профилактической тактики, в значи тельной мере обусловлены широким внедрением в практику рабочей классификации, пред ложенной А. И. Нестеровым в 1964 г. (табл. 8). В классификации определены фазы болезни (активная, неактивная), что стало возможным благодаря тщательному изучению активности процесса.

Под неактивной фазой ревматизма понимают такое состояние здоровья у перенесших ревматизм, когда при клиническом и тщательном лабораторном обследовании в динамике не удается выявить каких-либо признаков воспалительного процесса или нарушения иммуните та. В неактивной фазе ревматизма работо Т а б л и ц а 8. Рабочая классификация и номенклатура ревматизма Ф Клин еская ха- Харак пе пор ажения про н сердца других А Рев- Поли- Ост вич ты рое ков нит аб синдром) С Рев- Хорея, Затяж 11 роком цереб рую (ка лит ное ские рас Ревма Васкули явных гепатит сердца пораже ирит тиреои Н 1 Послед скле точные ческий ренесен 2 По дечных (ка способность больных сохранена, а нарушение гемодинамики выявляется при значи тельной физической нагрузке, если сформировался порок сердца.

В течении активной фазы болезни, по предложению А. И. Нестерова (1964), выделяют три степени активности (табл. 9):

максимальная (III степень), умеренная (II степень) и минимальная (I степень), разли чающиеся главным образом особенностями воспалительного процесса в различных органах и системах. Как видно из табл. 9, клинико-функциональная характеристика и признаки ак тивности процесса, по данным лабораторных тестов, отражают выраженный экссудативный компонент воспаления — мигрирующий полиартрит, выраженный кардит, серозит, пневмо нию и другие в сочетании с высокими показателями противострептококкового иммунитета и содержания белков в острой фазе. При II степени активности преобладает симптоматика кардита, обычно умеренно выраженная, в сочетании с субфебрильной температурой, лету чими полиартралгиями или подострым моноолигоартритом, хореей и др. Показатели воспа лительной активности умеренные или слегка изменены. Наконец, при I степени активности клинически и только на ЭКГ и ФКТ выявляется минимально выраженная симптоматика кар дита;

все лабораторные показатели нормальные либо слегка изменены отдельные из них.

Таблица 9. Клинико-лабораторная характеристика активности ревматического процесса С Клини- ЭКГ-, Лабора ти нологи- тели III Яркие В зави- Высокие м ные про преиму воспали лезни с локали мунной хорадки тическо крови нием могут нейтро компо ко уме коцитоз ния в по бо сим и выше (острый пня обо- ной реак диффуз легких (4 ++) дит пан (4 +++);

зиты стнснное пневмо содержа нов фиб казателя ции Вы АСЛ II Умерен- Призна- Лабора на ские выраже наки ак матиче или сла цесса вы кой или противо выра вого им дативно ражены ражен может меньшая ным степени мм/ч Со тенден умеренно ственно и другие чению в ные пока ный про I Клини- Выраже- Не от м мы ак нормы выраже иногда ляются ностью воспале и тканях ромный ражений Если III степень активности процесса всегда свидетельствует о начале болезни или ее обострении, то II и I степень активности может быть как в начале болезни или при ее обост рении, так и развиваться под влиянием лечения. Динамическое определение клинико лабораторных параметров позволяет более точно определить степень активности. С этих по зиций уточнение степени активности ревматического процесса — это показатель реального состояния больного, определяющий характер и продолжительность лечебно профилактических мероприятий.

Классификация ревматизма отражает клинико-анатомичес кую характеристику от дельных поражений;

сущность ее будет изложена при описании клинической картины бо лезни. Неактив няя фаза болезни характеризуется последствиями перенесенных проявлений ревматизма в виде миокардиосклероза, сформированного порока сердца, внесердечных спа ечных изменений. Распознавание «неактивных» проявлений перенесенного ревматизма име ет большое практическое значение, определяя трудовую активность больного, возможность его излечения от ревматизма, хотя и с остаточными изменениями, например, с кардиосклеро зом, умеренно выраженным пороком сердца.

В графе «характер течения» перечислены основные варианты течения, распознавание которых основано на клинико-времен ном принципе остроты начала и длительности течения первичного ревматического процесса или его обострения [Насонова В. А., Бронзов И. А., 1978].

При остром течении ревматизма наблюдается и острое его начало с лихорадкой, по лиартритом, ревмокардитом, другими проявлениями, с высокими лабораторными показате лями активности и быстрым и нередко полным (в течение 2—3 мес) эффектом противовос палительной терапии.

При подостром течении ревматизма также может наблюдаться внезапное начало бо лезни, как и при остром, но с менее выраженными лихорадочной реакцией и стойким поли артритом и с меньшей податливостью к противовоспалительной терапии. То же можно отме тить и в отношении ревмокардита. Однако чаще заболевание начинается как бы исподволь — с субфебрильной температуры, моно-олигоартрита, с преобладания в клинике миокардита и эндокардита, склонностью к более длительному течению до 3—6 мес от начала атаки с пе риодическими обостре ниями.

Затяжное течение наиболее характерно для возвратного ревматизма, чаще наблюдает ся у женщин со сформированным пороком сердца. При этом варианте течения в клинической картине болезни превалирует ревмокардит, сопровождающийся нестойким субфебрилитетом и полиартралгиями. Активность патологического процесса обычно минимальная или уме ренная, продолжительность болезни чаще более 6 мес, без ярких обострении и ремиссии.

Противовоспалительная терапия малоэффективна;

больший эффект отмечается от длительного приема аминохино линовых препаратов.

Эти три варианта наиболее частые при современном ревматизме — первые два при первичном и последний при возвратном. Редко наблюдаются два следующих варианта тече ния — непрсрывно-рецидивирующее и латентное.

Непрерывно-рецидивирующее течение ревматизма характеризуется волнообразным течением. Каждое обострение чаще всего начинается остро с вовлечением в процесс всех оболочек сердца и (или) с полисерозитом, развитием васкулитов (легочных, почечных, це ребральных),, олигоартрита и лихорадки, сопровождающихся лабораторными показателями высокой или умеренной активности патологического процесса. Противовоспалительная знтиревматическая терапия оказывает неполны" эффект, забо.ле вание приобретает как бы затяжное течение, без склонности к развитию ремиссии. Непрерывно-рецидивирующее тече ние обычно характерно для возвратного ревматизма со сформированными пороками сердца и нередко существенно отягощает клиническую картину болезни и прогноз. Непрерывно рецидивирующему варианту течения возвратного ревматизма свойственны тромбо эмболи ческие осложнения, обусловленные эмболическими процессами (при мерцательной аритмии обычно), васкулитами с синдромом хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

К латентному отнесен вариант хронического ревматизма, при котором не удается об наружить клинико-лабораторных признаков активности. Принципиально латентный ревма тизм может быть первичным и вторичным. Первично латентный ревматизм распознается при случайном обнаружении обычно митрального порока сердца у обследованных лиц, напри мер, при эпидемиологических исследованиях (первично-латентный). Вторично латентный ревматизм может быть установлен у больных при обнаружении признаков прогрессирования ревматического порока сердца в процессе динамического наблюдения и лечения, а также при обнаружении признаков морфологической активности в удаленных при операции на сердце ушках предсердий, в биоптатах других отделов сердца. Распознавание вторично-латентного ревматизма (обычно ревмокардита) чрезвычайно важно, поскольку он отягощает, вне лече ния, сердечную патологию и существенно ухудшает результаты операции. Что касается пер вично-латентного ревматизма, то необходимо исключать возможность других причин разви тия порока сердца (вирусный вальвулит, например).

И, наконец, в последней графе рабочей классификации представлена номенклатура функционального состояния кровообращения по Стражеско — Василенко с подразделением недостаточности кровообращения на I, IIA, ПБ и III стадии.

Таким образом, рабочая классификация ревматизма позволяет разнопланово оценить фазу ревматизма и конкретизировать активность как с точки зрения клинико морфологического проявления, так и лабораторно документируемых показателей, оценить характер течения и, наконец, функциональное состояние сердца основного органа патологи ческого процесса при ревматизме — и тем самым прогноз.

Клиническая картина. Несмотря на характерный для ревматизма полиморфизм кли нических проявлений, широкий диапазон вариантов течения, этой болезни свойствен ряд особенностей, а именно: 1) связь с перенесенной острой стрептококковой инфекцией;

2) на личие «абсолютных признаков ревматизма», по А. А. Киселю — критериев Киселя — Джон са;

3) склонность к формированию порока сердца. По мнению А. И. Нестерова (1973), в раз витии ревматизма могут быть выделены три периода. Первый период продолжается 2—4 нед после стрептококковой инфекции, протекает бессимптомно или с явлениями, свойственными затянувшейся реконвалесценции. Второй период — клинически очевидной болезни с разви тием полиартрита, кардита и др. клиническими, морфологическими и иммунобиохимиче скими изменениями, характерными для первичного ревматизма. Третий период — многооб разных проявлений возвратного ревматизма с прогрессированием тяжести пороков сердца и развитием гемо динамических нарушений. Такая характеристика ревматизма отражает все этапы его развития — от начального до заключительного, сопровождающегося функцио нальной недостаточностью наиболее поражаемого органа — сердца.

Ревматический полиартрит остается одним из главных клинических проявлений и ди агностических критериев, преимущственно первичного ревматизма, реже возвратного, при котором преобладают полиартралгии.

Ревматический полиартрит характеризуется поражением преимущественно коленных, голеностопных, локтевых, плечевых и реже лучезапястных суставов, мигрирующим характе ром поражения суставов. Отмечается быстрый эффект после назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов с исчезновением в те чение нескольких дней, а нередко и часов всех суставных проявлений.

Выраженность ревматического полиартрита разная — от нестерпимых болей, при пухлости и покраснения кожных покровов до едва заметной дефигурации, на которую может быть обращено внимание только из-за выраженных болей. При современном течении ревма тизма, особенно возвратном, резкие летучие полиартралгии по существу могут рассматри ваться как эквивалент ревматического мигрирующего полиартрита.

Обычно ревматический полиартрит подвергается полному обратному развитию, од нако при частом рецидивировании казуистически редко развивается у больных пороком сердца хронический постревматический артрит Жаку, характеризующийся поражением мел ких суставов кистей и стоп, ульнарной девиацией кистей в сочетании со сгибанием пястно фаланговых суставов и крайним переразгибанием дистальных межфаланговых. В последние годы установлено, что хронический серонегативный артрит Жаку наблюдается и при других хронических заболеваниях с преимущественно сухожильно-мышечной и периартикулярной патологией, например, хронической системной красной волчанке.

Ревматический кардит определяет нозологическую специфичность ревматизма и ис ход болезни в целом, являясь самым частым признаком болезни, одним из основных ее кри териев.

Для ревматического кардита характерно вовлечение в патологический процесс всех оболочек сердца, при этом поражение миокарда — ранний и почти обязательный признак, на фоне которого развиваются эндокардит и перикардит. Ревматический панкардит (в прошлом частое проявление ревматизма у детей и подростков) в настоящее время встречается крайне редко. Раннее распознавание ревматизма и активная противовоспалительная терапия суще ственно смягчили течение кардита, однако не изменили его сущности — исходов в пороки сердца. Поскольку на фоне текущего миокардита не всегда легко распознать валь вулит, а тем более пристеночный или хордальный эндокардит и (или) стерто протекающий перикар дит, в клинике получил распространение термин «ревмокардит» как обобщающее понятие поражения сердца при ревматизме, обязывающий, впрочем, врача использовать все имею щиеся в его распоряжении методы лабораторно-инструментальной диагностики, чтобы рас познать ревматический процесс в любой из оболочек сердца. Многолетний клинический опыт показывает, что ревмокардиту свойственно последовательное вовлечение в патологи ческий процесс миокарда, перикарда и эндокарда, хотя могут быть различные сочетания, оп ределяющие в конечном итоге клинико-инструменталь ные проявления болезни.

А. И. Нестеров (1973) предложил выделять три формы ревмокардита — выраженную, умеренную и слабую, соответствующие известным в прошлом таким морфологическим оп ределениям, как диффузный и очаговый ревмокардит. Преимущество клинической класси фикации состоит в том, что она отражает клинические и лабораторные инструментальные признаки выраженности активного кардита, а его недостатком — приложимость этих крите риев главным образом к первичному ревмокардиту и возвратному ревмокардиту без порока сердца. При возвратном ревмокардите на фоне сформировавшегося порока сердца и гемоди намических нарушений определение формы ревмокардита крайне затруднено. Но, по видимому, клиническое значение такого выделения и несущественно, поскольку известно, что по мере рецидивирования ревмокардита и прогрессирования порока сердца отмечается тенденция ревматизма к затяжному и латентному течению, при котором обычно наблюдает ся умеренный или чаще слабо выраженный ревмокардит.

Выраженный ревмокардит обнаруживается обычно при остром и подостром течении первичного ревматизма. Его клинику определяет распространенное воспаление одной, двух, редко трех оболочек сердца (панкардит). При выраженном ревмокардите больных беспокоят одышка и сердцебиение при движении, а при вовлечении в процессе перикарда — боли.

При объективном обследовании отмечается тахикардия, не соответствующая темпе ратуре тела, но нередко может быть бра дикардия. Как правило, у больных наблюдаются умеренная гипотония, отчетливое увеличение при перкуссии границ сердца влево или во все стороны. По данным аускультации и фонокар диографического исследования тоны сердца приглушены, ослаблен и (или) деформирован I тон, систолический (высокочастотный) шум, реже мезодиастолический шум у верхушки сердца, патологические III и IV тоны с возникно вением протодиастоли ческого и протодиастолического ритмов галопа. диагностическое зна чение имеет появление протодиастолического аортального шума, шума трения перикарда, а также рентгенологических и эхокарди ографических симптомов перикардиального выпота.

Выраженный кардит также характеризуется по данным ЭКГ нарушением функции возбудимости и процессов реполяризации, замедлением атриовентрикулярной проводимо сти, удлинением электрической систолы и изменением предсердного комплекса.

При проведении эффективной противовоспалительной терапии (рис. 11) характерна динамичность клинических, рентгенологических, электро- и фонокардиографических при знаков.

Умеренно выраженный ревмокардит развивается при первичном и возвратном ревма тизме, остром и подостром его течении.

Практическое значение имеет распознавание умеренно выраженного ревмокардита при первичном затяжном течении ревматизма, для которого характерна высокая частота формирования пороков сердца из-за частого сочетания у таких больных миокардита и валь вулита. Больные при этом часто жалуются на стойкие кардиалгии и сердцебиения. Перку торно расширена левая граница сердца, что подтверждается рентгенологически увеличением левого желудочка при первичном ревматизме, а при возвратном — уменьшением размеров сердца в процессе противовоспалительной терапии.

При аускультации и на ФКГ I тон ослаблен, отчетливый III тон, систолический и пре ходящий диастолический шумы. На ЭКГ — нарушения процессов реполяризации, внутри желудочко вой проводимости, синусовая аритмия. Отмечаются нарушения сократительной функции миокарда. Обращает на себя внимание малая динамичность всех клинико инструментальных показателей под влиянием противовоспалительной терапии.

Слабо выраженный ревмокардит может наблюдаться при любом варианте течения первичного и возвратного ревматизма. При остром и подостром течении первичного ревма тизма клини ко-лабораторные признаки высокой активности процесса характеризуются вне сердечными синдромами, а при возвратном ревмокардите слабо выраженный процесс (кар дит) на фоне порока сердца может быть затушеван гемодинамическими нарушениями.

Больные со слабо выраженным первичным ревмокардитом жалоб не предъявляют, а объективно только ретроспективный анализ после проведенного лечения позволяет уловить динамику размеров левой границы сердца. При известной настороженности врача у больных можно обнаружить склонность к тахикардии, а вернее лабильность пульса, небольшое при глушение тонов (на ФКГ — нерезкое снижение амплитуды I тона), слабый систолический шум, регистрируемый в виде среднечастотного шума. На ЭКГ выявляют небольшое удлине ние интервала P—Q, изменение зубца Т и др.

При возвратном ревмокардите независимо от степени его выраженности наблюдается астенизация больных, которые чаще жалуют.» па ОАЫШК»...срдцебне!!!;

0, перебои, кар дия.пгии. На ЭКГ отмечаются признаки глубоких и стойких нарушений атрио вентрикуляр ной проводимости, блокады ножек предсердно-желу дочкового пучка, расстройств ритма по типу мерцательной аритмии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, диффузных из менений миокарда.

Возвратный ревмокардит сохраняет черты первичного, но процесс тяжелее и по мере возникновения новых обострении все чаще протекает с сочетанными и комбинированными пороками сердца, приобретая хроническое затяжное или латентное течение с неустойчивым эффектом противоревматической терапии. В известной мере возникающая не так редко в этих случаях прогрессирующая недостаточность кровообращения требует исключения воз вратного ревматизма, хотя может быть связана с острыми метаболическими некрозами в миокарде.

Ревматическое поражение легких развивается главным образом у детей при остром или непрерывно-реци дивирующем течении ревматизма в виде ревматической пневмонии или легочного васкулита, как правило, на фоне выраженного кардита (панкардита).

Ревматическая пневмония проявляется усилением одышки, повышением температуры тела, обилием разнокалиберных звонких влажных хрипов с одной или с обеих сторон легких при отсутствии притупления легочного звука. Рентгенологически определяется локальное усиление, сгущение и деформация легочного рисунка с множественными мелкими очагами уплотнения. При двустороннем прикорневом процессе формируется типичная картина «крыльев бабочки». Характерна динамичность клинических и рентгенологических измене ний под влиянием противоревматической терапии.

Ревматический легочный васкулит характеризуется кашлем, нередко кровохарканьем, одышкой. Обычно у больных при отсутствии каких-либо перкуторных изменений в легких выслушивается значительное количество звонких влажных хрипов, а рентгенологически оп ределяется диффузное усиление легочного рисунка. При развитии васкулита наблюдается эффективность противовоспалительной терапии. Однако не всегда легко провести дифференциальную диагностику с застойными явлениями в легких, особенно при возвратном ревмокардите на фоне порока сердца.

Ревматический плеврит — одно из наиболее частых проявлений ревматического по лисерозита, нередко возникающее в начале заболевания одновременно с мигрирующим по лиартритом и сопровождающееся болями при дыхании, шумом трения плевры в зоне накоп ления экссудата и повышением температуры тела. Плеврит с большим выпотом наблюдается в настоящее время крайне редко, главным образом у детей с бурным течением ревматизма, чаще же выявляют небольшой выпот в синусах или спайки (плевролияфрягмяльнмр, плерро перчка" диальные), обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании. Отмечается быстрое обратное развитие изменений под влиянием противовоспалительного лечения.

Только при непрерывно рецидивирующем теяении на фоне пороков сердца наблюдаются ре цидивирующие односторонние плевриты.

Поражения почек при ревматизме разнообразны --от преходящего токсического пост инфекционного нефрита до гломерулонефрита и застойной почки при тяжелой сердечной недостаточности. Маломанифестная симптоматика ревматического гломерулонефрита — главная причина редкой диагностики в клинике этого системного признака ревматизма.

Абдоминальный синдром встречается редко, преимущественно в детском возрасте, при остром течении первичного или возвратного ревматизма. Клиническая симптоматика характеризуется внезапным появлением диффузных или локализованных болей в животе, сопровождающихся тошнотой, реже рвотой, задержкой стула или его учащением. Боли носят мигрирующий характер, различные по выраженности, сопровождаются лихорадкой, неболь шим напряжением брюшной стенки, болезненностью при пальпации. В основе абдоминаль ного синдрома лежит ревматический перитонит, поэтому абдоминальный синдром часто со четается с полиартритом и серозитами других локализаций. Перитонеальные симптомы ис чезают через несколько дней, обычно рецидивов не бывает.

Ревматическая хорея относится к основным проявлениям ревматизма («абсолютный признак», по определению А. А. Киселя). Малая хорея развивается главным образом у детей и подростков, чаще девочек, и беременных женщин, заболевших ревматизмом. Клиническая симптоматика хореи весьма характерна. Внезапно меняется психическое состояние ребенка:

развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость или, напротив, пассив ность, рассеянность, утомляемость, агрессивность. Одновременно возникают двигательное беспокойство с гиперкинезами и мышечная слабость с мышечной гипотонией. Гиперкинезы проявляются гримасничанием, невнятностью речи, дизартрией, нарушением почерка, невоз можностью удержать предметы сервировки стола при еде, общим двигательным беспокойст вом, некоординированными беспорядочными движениями. Иногда основное значение при обретает мышечная гипотония, вследствие чего ребенок не может сидеть, ходить, нарушают ся процесс глотания, физиологические отправления и т. д. (псевдопаралитическая форма хо реи). Среди отдельных клинических признаков хореи описывают симптомы «дряблых плеч» (при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи), Черни (втя жение подложечной области при вдохе), «глаз и языка Филатова» (невозможность одновре менно закрыть глаза и высунуть язык), «хореической руки»—сгибание в луче запястном и разгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки. Гордо на (задержка обратного сгибания голени при ьызыьонии коленного рефлекса в результате тонического напряжения четырехглавой мышцы бедра). Хореические гиперкинезы усилива ются при волнениях, реже при физической нагрузке и исчезают во время сна. Сухожильные рефлексы при малой хорее несколько повышены, иногда выявляется нерезко выраженный клонус стоп, при мышечной гипотонии рефлексы отсутствуют.

Из неспецифических проявлений поражения нервной системы при ревматизме опи сывают ревмоваскулит с той или иной локализацией поражения различных отделов нервной системы, гипо таламический синдром и др.

Поражение кожи при ревматизме, в основе которого лежит ревматический васкулит, обычно проявляется кольцевидной эритемой и ревматическими узелками, которые относятся к патогно моничным признакам болезни (основной диагностический критерий). Однако в последние годы поражение кожи наблюдается крайне редко.

Клинически кольцевидная эритема — бледно-розовые едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями.

Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее, лице.

Кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно про ходит бесследно.

Ревматические узелки размером от просяного зерна до фасоли представляют собой плотные, малоподвижные, безболезненные образования, располагающиеся в фасциях, апо неврозах, по периосту, суставным сумкам, в подкожной клетчатке. Излюбленная локализа ция — разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, об ласти лодыжек, остистых отростков позвонков и др. Ревматические узелки появляются неза метно для больных и также быстро исчезают или в течение 1—2 мес подвергаются обратно му развитию без остаточных явлений.

Лабораторные данные. Для определения активности воспалительного процесса ис пользуют такие лабораторные тесты, как определение числа лейкоцитов и СОЭ, содержания серомукоид ных белков, фибриногена, ni- и аа-глобулинов, СРБ и др.

Выявление циркулирующих антител в высоких титрах к стреп толизину, стрептокина зе, стрептогиалуронидазе является дополнительным критерием диагноза. Наиболее высокие титры циркулирующих противострептококковых антител выявляются при остром течении ревматизма и III степени активности процесса. Наличие гипериммунного ответа к стрепто кокку удается установить чаще при одновременном определении АСЛ-0, ACT, ACK, анти ДНКазы В.

Диагноз установить порой чрезвычайно трудно. Это связано с тем, что основные кли нические наиболее часто наблюдаемые признаки ревматизма, такие как кардит и полиартрит, не являются специфичными именно для ревматизма. Большое диагностическое значение имеют хорея, кольцевидная эритема и рев. матические узелки, однако хорея встречается не чаще чем у 15 % больных детей, а кольцевидная эритема и узелки лишь у 1,5% больных де тей.

Все это привело к тому, что клиницисты стали использовать обобщенные диагности ческие критерии ревматизма.

Диагностические критерии ревматизма впервые были сформулированы советским пе диатром А. А. Киселем (1940), который выделил пять «абсолютных» признаков ревматизма:

ревматические узелки, кольцевидная эритема, хорея, мигрирующий полиартрит и кардит.

Позже те же пять признаков были отнесены Jones (1944) к основным критериям ревматизма.

Ниже приведены диагностические критерии ревматизма American Heart Association — AHA (1965) с дополнениями А. И. Нестерова (1973).

I. О с и о в н ы е (б о л ь ш и е) п р о я в л е и и я: 1) кардит, характеризую щийся рас ширением границ сердца, наличием над верхушкой сердца систолического или диастоличе ского шума, выпотным перикардитом с типичными из менениями границ и конфигурации сердца, шумом трения перикарда и характерными электрокардиографическими показателя ми, развитием недостаточности кровообращения у ребенка или у взрослого в возрасте до лет при отсутствии других причин;

2) полиартрит, проявляющийся болями в суставах, огра ничением движения, опуханием, краснотой, ощущением жара;

3) хорея с характерным» не произвольными подергиваниями мимических мышц лица и конечностей:

4) подкожные узлы — маленькие плотные, почти безболезненные образования вели чиной с горошину или орех, локализующиеся в подкожной клетчатке около суставов (обыч но встречаются в детском, юношеском или молодом возрасте);

5) кольцевидная эритема (ery thema annulare) — рецидивирующие высыпания розового цвета кольцевидной формы с не ровными контурами;

окраска их ослабевает от периферии к центру;

наблюдаются на боковой поверхности груди, шее, верхних конечностях, редко на щеках, чаще встречаются в детском, юношеском и молодом возрасте;

эритема имеет нестойкий характер, усп ливается под дейст вием тепла;

6) ревматический анамнез — — указание на хронологическую связь болезни с недавно перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, повторные ангины или катары верхних дыхательных путей, наличие больных ревматизмом среди членов семьи, со седей по парте в школе или по рабочему месту на производстве (дополнительный критерий, предложенный А. И. Нестеровым);

7) эффективность терапии антиревматическими препара тами ex juvantibus, проводимой в течение 3-5 дней.

II. Дополнительные проявления (по А. И. Нестерову). А. Общие: 1) повышение тем пературы;

2) адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость: 3) бледность кожных покровов и вазомоторная лабиль ность;

4) потливость;

5) носовое кровотечение;

6) абдоминальный синдром.

По рекомендациям AHA (1965) к малым диагностическим критериям ревматизма от несены: лихорадка, артралгия, ревматизм в анамнезе, удлинение интервала PR, повышение скорости оседания эритроцитов, повышение содержания СРБ. Кроме того, выделены специ альные критерии [Нестеров А. И., 1972], к которым отнесено предшествующее инфицирова ние гемолитическим стрептококком.

Б. Специальные, главным образом лабораторные, показатели: 1) лейкоцитоз (нейтро фильный);

2) диспротеинемчя (увеличение СОЭ. гиперфибриногенемия, появление СРВ, по вышение содержания а-г- и у-глобулинов, сывороточных муко протеидов, гликопротеидов);

3) патологические серологические показатели:

стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-0, ACK, АСГ;

4) по вышение проницаемости капилляров.

Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух до полнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма.

Однако это утверждение справедливо в том случае, если основными проявлениями болезни являются хорея, кольцевидная эритема или ревматические узелки. При полиартрите или кардите диагноз ревматизма можно поставить лишь при наличии большего числа как основных, так и дополнительных критериев. В частности критерии Киселя — Джонса в по вседневной практической работе используются для диагностики острого или подострого те чения ревматизма у детей и людей молодого возраста.

Для распознавания затяжного (первично затяжного), стертого, атипичного, латентно го течения ревматизма А. И. Нестеровым (1976) была предложена синдромная диагностика первичного ревматизма.

К первому клинико-эпидемиологическому синдрому отнесены данные, свидетельст вующие о связи болезни со стрептококковой инфекцией.

Второй клинико-иммунологический синдром включает в себя:

а) немотивированную задержку восстановления общего состояния больного после пе ренесенной носоглоточной инфекции, утомляемость, сердцебиение, артралгии, непостоян ный субфебрилитет;

б) повышение титров стрептококковых антител, изменение клеточного иммунитета, симптомы аутоиммунизации, выявление биохимических признаков воспаления (диспротеинемия, увеличение СОЭ, появление СРБ и др.).

Наконец, третий синдром, кардиоваскулярный, выявляемый с помощью клиническо го, инструментально-графического, рентгенологического и других методов исследования, подтверждает наличие кардита и экстракардиальных локализаций ревматического процесса.

Клинический опыт показывает, что синдромная диагностика позволяет распознать первичный ревматизм в самом начале его развития и таким образом обеспечить целенаправ ленное лечение.

Большое практическое значение приобрели диагностические критерии ревматизма, пригодные для эпидемиологических исследований и поликлинической диагностики [Бенево ленская Л. И., Андреев Н. А., 1975].

Наиболее информативные признаки ревматизма и их сочетания, рассчитанные в поро говых значениях сумм диагностических коэффициентов (в битах), были объединены в синдромов (табл. 10). В таблицу внесена группа симптомов, исключающих ревматизм.

Анализ табл. 11 показывает высокую информативность связи Таблица 10. Диагностические критерии ревматизма ревматизма с предшествующей носоглоточной инфекцией, типичного возраста начала болезни (7—15 лет), лихорадки в начале болезни. Оказался важным и синдром «поражения суставов в анамнезе», а также отобранные 15 признаков (33—47) для диагностики кардита и др. В то же время в разработанных критериях удельный вес синдромов неодинаков. Порок сердца и хорея оцениваются максимальным числом условных единиц, а кардит, полиартрит, поражения кожи, обнаруженные у больного в изолированном виде, могут указать на вероят ный ревматизм, однако их сочетание делает диагноз ревматизма определенным. Необходи мо, однако, иметь в виду, что, как бы ни было велико значение диагностических схем. они не заменяют врачебного мышления, диагностической работы врача, который должен распо знать (и заложить в схему) симптом, охарактеризовать выявленный «синдром поражения суставов в анамнезе» и провести дифференциальную диагностику этого процесса с близкими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика ревматизма в ранних стадиях болезни основывается на выявлении полиартрита (моно-олигоартрита) и кардита.

Естественно, должны учитываться связь болезни со стрептококковой инфекцией, возраст больного, семейный ревматический анамнез, особенности клинической картины полиартрита (наличие по лиартралгии). Однако ревматический полиартрит необходимо дифференциро вать от реактивных артритов, в первую очередь иер синиозных и сальмонеллезных, юве нильного ревматоидного артрита, геморрагического васкулита и др.

Для исключения ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) можно использовать критерии, предложенные А. В. Долгопо ловой и соавт. (1979). Для ЮРА особенно важны та кие признаки, как «стойкость» артрита от начала его возникновения, вовлечение в процесс других суставов, включая мелкие, нередко симметричный характер поражения. Основное отличие ревматического полиартрита от ЮРА — мигрирующий характер первого и стой кость второго. Типичны для ревматического полиартрита быстрое (в первые 7—10 дней) присоединение кардита, высокие титры противострептококковых антител, эффективность ацетилсалициловой кислоты и др.

Геморрагический васкулит может начаться с полиартрита, клинически не отличающе гося от ревматического, но появление пурпуры в сочетании с абдоминалгиями, а позже по чечной патологией помогает установить правильный диагноз.

При развитии первичного ревмокардита проводят дифференциальный диагноз с мно гочисленными неревматическими миокардитами (вирусными, бактериальными и др.).

К особенностям синдрома первичного ревмокардита следует отнести: 1) наличие хро нологической связи заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией (классическая ангина, фарингит);

2) существование латентного периода (2—4 нед) между окончанием предшествующей стрептококковой инфекции и первыми клиниче скими проявлениями ревмокардита;

3) преимущественное возникновение заболевания в воз расте 7—15 -лет;

4) острое или подострое начало болезни даже в случаях, эволюционирующих в после дующем в первично-затяжное течение болезни;

5) частое обнаружение в начале болезни по лиартрита или выраженных полиартралгий;

6) пассивный характер карди альных жалоб;

7) относительно частое обнаружение сочетания миокардита, перикардита, вальвулита, «высо кая подвижность» симптомов воспалительного поражения сердца;

8) четкая корреляция вы раженности клинических проявлений ревматизма с лабораторными показателями активности ревматического процесса.

Для неревматического миокардита характерны: хронологическая связь с вирусными инфекциями (чаще всего), стрессорны ми воздействиями;

укорочение или вообще отсутствие латентного периода после перенесенной инфекции;

развитие миокардита в среднем и пожи лом возрасте;

постепенное развитие болезни;

отсутствие суставного синдрома в начале забо левания;

активный, эмоционально окрашенный характер жалоб в области сердца, отсутствие или слабая выраженность лабораторных признаков активности процесса при выраженных клинических проявлениях кардита;

наличие симптомов астенизации, вегетативной дистонии, нарушений терморегуляции в начале заболевания.

Функциональные кардиопатии, хотя и редко, приходится дифференцировать от воз вратного затяжного ревмокардита у женщин среднего возраста (которым в детстве часто ошибочно ставили диагноз ревматизма). Функциональные кардиопатии характеризуются бо лями в области сердца, сердцебиениями, перебоями, ощущениями «замирания», «остановки» сердца, «нехватки воздуха» и другими, не свойственными больным, страдающим миокарди тами. Нередко кардиальные жалобы проявляются или резко усиливаются на фоне вегетатив но-сосудистых кризов, протекающих по симпатико-адреналовому и реже по вагоинсулярно му типу. Характерен контраст между обилием и яркостью субъективных проявлений и скуд ностью объективных данных. Назначаемая противовоспалительная терапия не улучшает со стояние больных, а кортикостероидная даже ухудшает, в то время как седативные, особенно симпатолитические, средства вызывают хороший терапевтический эффект. Отсутствие сформированного порока сердца при указаниях на многочисленные «атаки ревматизма» в детском возрасте и преобладание в клинической картине болезни субъективных проявлений над объективными позволяют диагностировать функциональную кар диопатию.

В детском возрасте первично-затяжное течение ревмокардита приходится отличать от пролапса митрального клапана. Характерной для пролапса митрального клапана является аус культативная картина — наличие в зоне проекции митрального клапана щелчка в середине систолы и следующего за ним позднего систолического шума митральной регургитации.

Размеры сердца при этом невелики. Диагноз пролапса митрального клапана подтверждается с помощью эхокардиографии, устанавливающей избыточное движение створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы. Как правило, эта патология не со провождается нарушением внутрисердечной гемоди намики, но в ряде случаев, особенно у молодых женщин и девушек, могут появляться жалобы на кардиалгии, одышку, серд цебиение.

При возвратном ревмокардите на фоне сформированного порока сердца, особенно аортального, приходится исключать инфекционный эндокардит При этом следует учитывать в ближайшем анамнезе бактериальные инфекции — инфицированные травмы, гнойные ин фекции и др. При инфекционном эндокардите больные жалуются на резко выраженную сла бость, поху дание, познабливание, потливость, боли в костях и мышцах, упорные артралгии или неярко выраженный мигрирующий артрит, периартрит. Для инфекционного эндокардита характерны следующие признаки: длительная ремиттирующая, иногда ин термиттирующая лихорадка с ознобами, проливными потами, бледностью кожных покровов, появление сим птомов деформации ногтей («часовых стекол»), или ногтевых фаланг (по типу «барабанных палочек»), симптомов Лукина—Либмана, наклонность к тромбоэмболиям, развитию диф фузного гломеруло нефрита, васкулитов. Не связанное с недостаточностью кровообращения увеличение печени — почти такой же обычный симптом при этом заболевании, как и спле номегалия. Важное диагностическое значение придается стойкой прогрессирующей анемиза ции, выявлению ревматоидных факторов, значительной гипергам маглобулинемии, обнару жению бактериемии.

В некоторых случаях возвратного, чаще затяжного, ревмокардита возникает необхо димость проведения дифференциальной диагностики с тяжелыми прогрессирующими вари антами миокардита Абрамова — Фидлера, при котором наблюдаются бледность кожных по кровов, одутловатость лица, цианотично серый оттенок кожи. Характерно тревожное со стояние больного. часто обусловленное интенсивными продолжительными болями в области сердца, нарастающей одышкой, слабостью, плохо поддающейся медикаментозной терапии прогрессирующей недостаточностью кровообращения. Как правило, обнаруживаются тахи кардия, гипотония, значительное увеличение размеров сердца (часто cor bovinum), глухость тонов сердца. Наряду с мышечным систолическим шумом у некоторых больных можно вы слушать мезодиастолический шум, ритм галопа. Сравнительно часто выявляются пароксиз мы мерцания предсердий, экстрасистолия, реже — пароксизмальная тахикардия, полная или стойкая атрио вентрикулярная блокада. Характерным признаком таких форм миокардита яв ляются глубокие электрокардиографические изменения в виде разнообразных нарушений ритма, изменений внутрижелудочковой проводимости, блокады ножек предсердно желудоч кового пучка, тяжелых нарушений атриовентрикулярной проводимости вплоть до полной поперечной блокады. Рентгенологически обнаруживают выраженное увеличение всех отде лов сердца, снижение амплитуды пульсации по контуру сердца до зон адинамии при рентге нокимографическом исследовании. Характерно несоответствие между тяжестью состояния и почти полным отсутствием изменений в анализах крови, типичных для острой фазы воспа лительного процесса.

Лечение. Успех в лечении ревматизма и предупреждении раз вития порока сердца связан с ранним распознаванием и проведением индивидуализированного лечения, основан ного на оценке варианта течения, степени активности патологического процесса и выражен ности кардита, характера клапанного порока сердца, состояния миокарда, других органов и тканей, профессии больного и др.

В общих чертах такая программа складывается из противо микробной и противовос палительной терапии, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физиче ской нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременное хирургическое лече ние больных со слож ными пороками сердца.

Всем больным во время активной фазы ревматизма, связанной с перенесенной А стрептококковой инфекцией, показан пенициллин, оказывающий бактерицидное действие на все типы А-стрептококка. Этой задаче отвечает 10-дневное лечение ангины и двухнедельное назначение пенициллина в период активной фазы ревматизма с последующим переводом на пролонгированный препарат бициллин-5. Рекомендуемые дозы — 1 200 000— 1 500 000 ЕД калиевой или натриевой соли по 200 000 ЕД каждые 4 ч в течение 5 дней при ангине и 2 нед при ревматизме. В дальнейшем целесообразно введение бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД.

Детям назначают дозу, соответствующую возрасту, — по 400 000—600 000 ЕД/сут. При не переносимости пенициллина можно назначать эритромицин по 250 мг 4 раза в день по той же схеме введения, как и пенициллин. Не оправдано применение при ангине и ревматизме сульфаниламидов и тет рациклиновых препаратов, во-первых, потому, что они обладают лишь бактериостатическим действием (останавливают деление клетки) а, во-вторых, способ ствуют формированию устойчивых штаммов.

Из других мероприятий, направленных на снижение стрептококкового воздействия на организм, можно рекомендовать помещение больных в маломестные палаты, регулярное проветривание и систематическое ультрафиолетовое облучение палат, строгое соблюдение мер личной гигиены. Кроме того, необходимо выявлять хронический тонзиллит, проводить тщательное консервативное лечение, а при необходимости — оперативное удаление минда лин.

К средствам противовоспалительного действия, применяемым в настоящее время для лечения активной фазы ревматизма, относятся глюкокортикостероидные препараты, салици ловые, ин дольные производные, дериваты фенилуксусной кислоты и др.

Из всей многочисленной группы глюкокортикостероидов в клинической практике наибольшее распространение получил преднизолон, а при возвратном ревмокардите на фоне порока сердца—триамцинолон (полькортолон). В неотложных случаях для получения быст рого эффекта используют гидрохлорид пред низолона в ампулах по 1 мл. содержащих 30 мг препарата, натриевую соль дексаметазон-21-фосфата, выпускаемую в ампулах по 1 мл (4 мг препарата), или 6-метилпреднизолон (ме типред, урбазон).

Преднизолон в дозе 20—30 мг/сут показан при первичном ревмокардите (особенно при ярко и умеренно выраженном), при полисерозитах и хорее. С нашей точки зрения, раз витие вальвулита также является показанием к лечению этими препаратами.

При возвратном ревмокардите с III и II степенью активности процесса, наличием вы раженного или умеренного кардита необходимы также кортикостероидные препараты, в том числе и при развитии сердечной недостаточности вследствие активного кардита. В этих слу чаях предпочтителен триамцинолон в дозе 12—16 мг/сут как препарат, обладающий мень шей способностью нарушать электролитный баланс. Кортикостероидные препараты не ре комендуются при I степени активности и слабо выраженном кардите из-за усиления дисме таболических процессов в миокарде.

Преднизолон в дозе 20—30 мг/сут (или другой препарат в эквивалентной дозе) назна чают до достижения лечебного эффекта, обычно в течение 2 нед, а затем дозу снижают на 2,5 мг (полтаблетки) каждые 5—7 дней. Весь курс лечения продолжается Г/2—2 мес (всего на курс 600—800 мг). Синдрома отмены при ревматизме не наблюдается, хотя легкие при знаки усиления активности при снижении доз, видимо, могут возникать, в основном в виде артралгий, небольшого увеличения показателей лабораторных исследований в острой фазе воспалительного процесса. В этих случаях следует несколько приостановить снижение дозы препарата. Прекращают гормональную терапию, как правило, во время пребывания больного в стационаре.

В связи с влиянием кортикоидных препаратов на водно солевой обмен в лечебный комплекс должны включаться хлорид калия по 3—4 г/сут, панангин и другие, при задержке жидкости — антагонисты альдостерона (верошпирон до 6—8 таблеток в день), мочегонные (лазикс по 40--80 мг/сут, фуросемид по 40—80 мг/сут и др.), при эйфории — транквилизаторы и др. Однако эти побочные влияния редко требуют отмены препарата, за исключением образования стероидной язвы, которая казуистически редко развива ется при ревматизме, если препарат не назначается больным с «язвенным анамнезом».

Нестероидные противовоспалительные препараты нашли широкое.применение при активном ревматизме.

В настоящее время наибольшее распространение получили средние дозы ацетилсали циловой кислоты — 3—4 г/сут, реже 5 г/сут и выше. Показания к назначению салицилатов:

1) минимальная степень активности, умеренно и слабо выраженный кардит, преимуществен но миокардит;

2) затяжное течение ревматизма, подозрение на латентное лечение, при кото ром динамика клинических я лабораторных показателей под влиянием лечения позволяет распознавать этот вариант течения;

3) длительное лечение при стихании активности процес са и отмена кортикостероидов, а также после выписки из стационара;

4) возвратный ревмокардит на фоне тяжелых пороков сердца и недостаточности кро вообращения, поскольку салицилаты не задерживают жидкости, предотвращают наклон ность к тром бообразованию, стимулируют дыхательный центр;

5) предупреждение обостре ния ревматизма в весенне-осенние периоды и особенно после перенесенных интеркуррент ных инфекций (в сочетании с антибиотиками).

Ацетилсалициловую кислоту назначают но 1 г 3—4 раза в день после еды в течение 1—3 мес и более при хорошей переносимости и условии тщательного контроля за побочны ми действиями.

Производные индолуксусной уислоты — индометацин — с успехом применяются при ревматизме более 20 лет [Casolo L. et al., 1965: Сигидин Я. А., Борисова А. М„ 1969;

Денисов Л. Н., 1973, и др.]. Индометацин оказывает выраженный лечебный эффект: исчезают субъек тивные симптомы кардита (кардиалгии, сердцебиения, одышка) уже к 8—10-му дню лечения и объективные — к 14—16-му дню. Еще быстрее исчезают полиартрит и полисерозит. Отме чено положительное влияние препарата на це реброваскулит и легочный васкулит. Положи тельная динамика была наиболее яркой при III—II степени активности ревматизма, выра женном и умеренном кардите. Достоинством индометацина является возможность его введе ния в свечах тем болным, у которых в анемнезе была язвенная болезнь или хронический га стрит. Суточная доза индометацина в свечах 100 мг (вводят дважды по 50 мг или по 100 мг на ночь). Индометацин в первый день дают внутрь в капсулах, содержащих 25 мг препарата, 1 или 2 после еды (обязательно!) во избежание раздражающего действия на желудочно кишечный тракт. При хорошей переносимости дозу увеличивают до терапевтической (75— 100 мг), реже 125—150 мг при значительном обострении течения. В этой дозе препарат на значают на весь период лечения в стационаре. При остром и подостром течении лечение продолжается еще в течение месяца в амбулаторных условиях. При затяжном течении болез ни необходимо принимать индометацин после выписки из стационара не менее 2—3 мес (по 6 мес) до полной нормализации лабораторных показателей активности воспалительного про цесса, а при непрерывно-рецидивирующем течении — несколько месяцев и даже лет по 50— 75 мг/сут (как при лечении больных анкилозирующим спондилоартритом). Индометацин можно назначать больным возвратным эндокардитом на фоне порока сердца и сердечной не достаточности, поскольку он не задерживает жидкости.

Противопоказания: беременность и лактация, язвенная болезнь желудка, язвенный колит, аллергические реакции. Не рекомендуется назначагь препарат водителям машин и лицам аналогичных профессий из-за свойства препарата снижать внимание и вызывать голо вокружение.

Вольтарен также активный нестероидный противовоспалительный препарат. Сравни тельная клиническая эффективность вольтарена и индометацина показала, что первый не ус тупает ему в противовоспалительной активности, однако оказывает минимальное воздейст вие на желудочно-кишечный тракт, поскольку вольтарен выпускается в таблетках по 25 мг с устойчивым к действию желудочного сока покрытием. Как показала Б. С. Джузенова (1981), под влиянием вольтарена, как и индометацина, на 2—3-й день снижалась до нормы темпера тура тела, исчезали полиартралгии, субъективные признаки ревмокардита (на 5—7-й день), а нарушения ритма не определялись через 2—4 дня лечения, несколько позже (на 7—9-й день) нормализовалась конечная часть желудочкового комплекса на ЭКГ. Аускультативная сим птоматика кардита уже на 15— 20-й день существенно уменьшалась. При приеме вольтарена побочные действия невелики: индивидуальная непереносимость в виде обычных аллергиче ских реакций, изредка головная боль, носовые кровотечения, микрогематурия.

Ибупрофен (бруфен), как менее активный противовоспалительный нестероидный препарат, может применяться при умеренной и особенно минимальной активности процесса в дозе 800— 1200 мг длительно, главным образом в амбулаторной практике при затяжном течении ревматизма.

При затяжном и непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма нестероидная противовоспалительная терапия, как правило, сочетается с многомесячным и при необходи мости многолетним приемом аминохинолиновых производных — делагила или гидрокси хлорохина (плаквенила) соответственно по 0,25 г и 0,2 г 2 раза в день после еды в течение месяца, а затем по 0,2 г после ужина по мере надобности под контролем врача (побочные яв ления — гастралгии, поражение зрения, лейкопения, дерматиты и др.).

Основу терапии ревматизма составляет система этапного лечения — стационар — по ликлиника — курорт.

В стационаре осуществляют активную противовоспалительную терапию, начинают бициллинопрофилактику и реабилитацию, контролируя физическую работоспособность больного. После снижения активности ревматического процесса и улучшения состояния больного переводят на второй этап, предусматривающий направление ребенка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого больного — в кардиологи ческий местный санаторий или в поликлинику под наблюдение ревматолога. Основная цель второго этапа — продолжение лечения нестероидными противовоспалительными препара тами (индивидуально подобранными в стационаре), аминохинолиновыми производными (при хроническом течении ревматизма), бицчллином-5, реабилитация.

Третий этап включает диспансерное наблюдение и профилактическое лечение боль ного ревматизмом. Задачи диспансеризации: 1) осуществление лечебных мероприятий, на правленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса;

2) проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца, решение совместно с кардиохирургом вопросов хирургической коррекции пороков;

3) решение вопросов реабилитации, трудоспособности и трудоустройства;

4) осуще ствление первичной профилактики ревматизма и вторичной профилактики рецидивов забо левания.

Профилактика. Главная цель первичной профилактики ревматизма состоит в орга низации комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направ ленных на ликвидацию первичной заболеваемости ревматизмом. К ним относятся пропаган да планомерного и разумного закаливания организма, дальнейшего развития физкультуры и спорта среди населения, борьба со скученностью в жилищах, школах, детских садах, обще ственных учреждениях, проведение широких индивидуальных и общественных санитарно гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования населения и в первую очередь детских коллективов.

Важным моментом является своевременное распознавание и эффективное лечение остро протекающей инфекции, вызванной (3-гемолитическим стрептококком группы А. С этой целью назначается парентеральное (или пероральное) введение пенициллина в суточ ной дозе 1 200 000 ЕД взрослым, до 300 000 ЕД детям дошкольного и до 450 000 ЕД детям школьного возраста в течение 5 дней, а затем с интервалом в 5—6 дней дважды вводят би циллин-5 в дозе 600 000 ЕД/сут.

Наряду с лечением острых А-стрептококковых инфекций важным профилактическим мероприятием являются закаливание, повышение сопротивляемости к инфекции. Немало важное значение в первичной профилактике ревматизма имело планомерное осуществление государственных мероприятий, направленных на повышение уровня жизни, улучшение жи лищных условий, занятия в школах в одну смену и др.

Вторичная профилактика ревматизма направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, перенесших ревматизм. С этой целью рекомендуется вто ричная круглогодичная профилактика бициллином-5, проводимая путем ежемесячных, а по последним рекомендациям ВОЗ трехнедельных инъекций бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД взрослым и детям школьного возраста и 750 000 ЕД каждые 2 нед детям дошкольного воз расга. Согласно Инструкции по профилактике ревматизма и его рецидивов у детей и взрос лых (1970), бициллинопрофи лактике подлежат все больные, перенесшие достоверный рев матический процесс в течение последних 5 лет, и, по индивидуальным показаниям, те, кто перенес ревматическую атаку более чем 5 лет ТОМу Па^йД. t-HiUQ^i, i i С pC! iv\ i!! \ ?i [SCpBUSHbIIi pCKM 01<3 рДПТ 11ЛП XO рею (без поражения сердца и с тщательно санированными очагами хронической ин фекции), в течение первых 3 лет проводится круглосуточная, а в последующие 2 года весен не-осенняя сезонная профилактика рецидивов бициллином в тех же дозах. При наличии при знаков формирования клапанного порока сердца, затяжного или непрерывно рецидивирующего течения хореи, очагов хронической стрептококковой инфекции, а также возвратного ревмокардита круглогодичную бициллинопрофилактику рекомендуется прово дить в течение 5 лет.

Больных ревматизмом беременных женщин с первых недель наблюдает ревматолог и акушер-гинеколог, которые решают вопрос о сохранении или прерывании беременности. Бе ременным женщинам, перенесшим ревматизм или имеющим активные его проявления, би циллин-5 назначают с 8—10-недельного срока беременности и до родов, продолжительность бициллинопрофи лактики в послеродовом периоде зависит от активности и особенностей течения ревматического процесса.

Наряду с проведением бициллинопрофилактики рецидивов всем больным ревматиз мом и угрожаемым по ревматизму (членам семей больных) в период острых респираторных заболеваний, ангин, обострении хронической инфекции осуществляется текущая профилак тика, состоящая из 10-дневного лечения пенициллином по такой же схеме, как при ангине.

Пенициллин назначают больным ревматизмом до и после оперативных вмешательств (тон зиллэктомия, экстракция зуба, аборты и др.).

Определенные спасения при проведении бициллинопрофилактики возникают в связи с возможностью развития аллергических реакций. По данным ВОЗ (1968), частота всех ал лергических осложнений на введение препаратов пенициллина по разным странам за пред шествующие 12 лет составила 0,7—10 %. Среди этих осложнений тяжелые реакции (анафи лактический шок и др.) отмечены лишь в 0,015—0,04 % случаев. Таким образом, небольшая частота тяжелых аллергических реакций вряд ли может служить препятствием для широкой бициллинопрофилактики. Вместе с тем возможность их возникновения указывает на необхо димость тщательного выявления лиц с повышенной чувствительностью к пенициллину, со блюдения соответствующих мер предосторожности. Обязательными условиями являются проведение бициллинопрофилактики в помещении, хорошо оснащенном для проведения противошоковых мероприятий, обучение персонала их быстрому и четкому осуществлению.

Многолетний опыт ревматологов большинства стран показал, что длительное введе ние антибиотиков пенициллинового ряда пролонгированного действия представляет собой пока единственный эффективный медикаментозный метод предупреждения рецидивов рев матизма. Успех бициллинопрофилактики зависит от регулярности ее проведения. Бицилли нопрофилактика наиболее эффективна у больных с острым и подострым течением ревма гизма. Больным с лриническими вариантами течения болезни и хронической недостаточно стью кровообращения необходима не только длительная антибактериальная, но и продолжи тельная противовоспалительная и аминохинолиновая терапия, которая в этих случаях играет роль вторичной профилактики обострении. Большое внимание необходимо уделять меро приятиям, способствующим восстановлению нарушенной реактивности, компенсации функ ции сердечно-сосудистой системы. С этой целью используются курортные факторы в этап ном лечении больных ревматизмом.

Важную роль в комплексе реабилитационных мероприятий играет хирургическое ле чение пороков сердца, результаты которого в значительной степени зависят от осуществляе мых рев матологами предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения больных, проведения практически пожизненной бициллинопрофилактики.

Глава ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В международной классификации болезней и причин смерти (ВОЗ, IX пересмотр) в классе «Болезни соединительной ткани и опорно-двигательного аппарата» и в большинстве национальных классификаций РБ выделяется подкласс диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ), в который включена группа нозологических форм, характеризующихся сис темным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоим мунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием. Осо бенностью ДБСТ является мультифак ториальный тип предрасположения с определенной ролью иммуно генетических факторов, связанных с 6-й хромосомой.

Наряду с такими классическими заболеваниями, включенными в ДБСТ, как СКВ и ССД, к этой группе относят ряд заболеваний, которым, как выяснилось в последние годы, также свойственна системность патологического процесса. Это диффузный фасциит и рев матическая полимиалгия, рецидивирующий поли хондрит, рецидивирующий панникулит, при которых также наблюдаются системный характер соответствующих тканевых процессов и иммунные нарушения. К этой же группе относят также изученное в последние годы сме шанное заболевание соединительной ткани, при котором сочетаются отдельные признаки ССД, дермато (поли) миозита и (или) СКВ.

Практическим "обоснованием для объединения всех этих болезней в группу ДБСТ являются схожесть отдельных клинических проявлений, особенно в ранней стадии болезни, и необходимость проведения дифференциальной диагностики, общие лабораторные показа тели воспалительной активности, общие групповые и характерные для каждой болезни им мунологическис маркеры и, наконец, близкие принципы противовоспалительного, иммуно супрессивного лечения, применение экстракорпоральных методов при кризах.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА В соответствии с современными представлениями СКВ можно определить как хрони ческое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, разви вающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегулятор ных про цессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.

Такое определение СКВ, отражающее уровень клинико-патоге нетических представлений болезни, должно привлечь внимание врача к особенностям клиники, возрастным и половым закономерностям, роли иммунодиагностики в раннем распознавании болезни, как и к мерам предупреждения ее прогрессирования и вторичной профилактики обострении.

Эпидемиология. Эпидемиология СКВ изучена недостаточно, однако становится все более очевидным, что болезнь уже не относится к редким, как это казалось четверть века то му назад. СКВ встречается во всех климато-географических зонах и на всех континентах.

Проведенные эпидемиологические исследования [Siegel M., Lee S. L., 1973] показали, на пример, что ежегодная первичная заболеваемость СКВ в Нью-Йорке (район Манхет тена) составляла 2,8 на 100000 населения в 1951—1959 гг. и 5,7 в 1960—1967 гг. соответственно.

Распространенность ее также увеличилась за эти годы с 17 до 48 на 100 000 населения, что, по мнению авторов, обусловлено прежде всего улучшением диагностики вообще и ранним, в частности, распознаванием доброкачественных вариантов течения, а также общим повыше нием эффективности лечения, что привело к удлинению продолжительности жизни больных.

Среди факторов внешней среды, выявляющих СКВ, общепризнанным является избы точная инсоляция, однако скорее это индивидуальный неблагоприятный эффект, так как не отмечается высокого процента заболеваемости в зонах с повышенной инсоляцией. В выяв лении СКВ также играют роль охлаждение, стрессовые ситуации, особенно психические, пе регрузки физические и др.

Смертность при СКВ, по данным S. Cobb (1970), в США в 1959—1961 гг. составила 5,8 на 1 млн населения в год, преимущественно среди женщин (4,7 соответственно).

Патоморфология. При СКВ наблюдаются системная дезорганизация соединительной ткани с преобладанием фибринозных изменений и генерализованное поражение сосудистого русла. Особенностью СКВ является наличие морфологических феноменов, связанных с па тологией ядер, в основном в клетках мезен химального происхождения. Эти изменения за ключаются в деформации ядер, обеднении ядер хроматином, в явлениях карио пикноза и центрального хроматолиза. К внеклеточным изменениям относится примесь хроматинового материала к фибриноиду, что придает ему базофильный оттенок при окраске гематоксилин эозином и дает положительную реакцию Фельгена (сиреневатое окрашивание), скопление масс хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, наконец, образование гематок силиновых телец и формирование LE-клеток, что считается наиболее пато гномоничным для СКВ. По классическому описанию гематоксили новые тельца имеют приблизительно размер ядра, округло-овальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра, при окраске гематоксилин-эозином они имеют цвет от пурпурного до розовато-голубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену. По данным электронно микроскопических исследований они являются продуктом деградации клеточных ядер.

Помимо изменений, связанных с патологией ядерных субстанций, при СКВ наблюда ется ряд иммуноморфологических реакций. Это плазмоклеточная и макрофагальная реакция (последняя с феноменом аутофагии), явления диспротеиноза, заключающиеся в отложении белковых преципитатов в селезенке и лимфатических узлах [Струков А. И., Бегларян А. Г.

1963]. Из морфологических особенностей тканевых реакций при СКВ следует отметить об разование очагов опустошения, распад клеток, образующих инфильтраты [Грицман Н. Н., 1971 ]. Иммунопатологические реакции при СКВ проявляются отложением IgG, IgM и им мунных комплексов в ткани почек и в коже — на границе эпидермиса и дермы (lupus band test), наличием плотных депозитов при электронной микроскопии (рис. 12).

Наиболее характерной патологией при СКВ является волча ночная нефропатия, в ос нове которой лежит иммунокомплексный гломерулонефрит. Типичный волчаночный нефрит по данным световой микроскопии характеризуется наличием феномена «проволочных пе тель», отложением фибриноида в петлях клубочка, имеющего часто базофильный оттенок, гиалиновыми тромбами, формированием гематоксилиновых телец. Наряду с этим отмечается ряд неспецифических признаков в виде утолщения и рас щепления базальных мембран капилляров клубочка, пролиферации гломерулярных клеток, склероза капиллярных петель, образования спаек между капиллярами и капсулой клубочка. Иммуно гистохимические и электронно-микроскопические исследования показали фиксацию IgG (рис. 13), а также других иммуноглобу линов и фибрина в капиллярах клубоч ка, что соответствует электронно-плотным депозитам, располагающимся субэндотелиально, субэпителиально, интрамембранозно. Иммуноглобулины дают различные типы свечения:

комковатое свечение связано с массивными субэндотелиальными депозитами, гранулярное соответствует субэпителиальным и субэндотелиальным депозитам, а линейное обусловлено настолько тесным расположением депозитов, что люминесценция отдельных гранул не вы является [Серов В В. и ДР., 1977].

Помимо образования иммунных комплексов, при волчаночном нефрите отмечается фиксация фибрина в капиллярных петлях клубочка, что коррелирует с активностью нефрита и выраженностью морфологических изменений [Варшавский В. А. и др., 1980]. Для волча ночной нефропатии характерно сочетание мем-бранозных и пролиферативных изменений.

Гломерулонефрит при СКВ может носить как очаговый, так и диффузный характер по отношению как к органу в целом, так и к отдельному клубочку. Чередование периодов обо стрения и ремиссии болезни, вовлечение в патологический процесс канальцевого аппарата стромы и сосудов придает морфологической картине почки полиморфный характер: наряду с клубочками, где преобладают мембранозные изменения, свежие отложения фибриноида, встречаются клубочки со склерозом отдельных петель, принимающих иногда лапчатый вид, клубочки полностью гиалинизи рованные, окруженные толстой капсулой, состоящей из кон центрически расположенных коллагеновых пучков. В канальцах, особенно извитых, выде ляют различную степень дистрофии, в просвете их—цилиндры нередко с базофильным от тенком. В строме наблюдаются лимфоидно-клеточные и плазмоклеточные инфильтраты.

При исследовании биопатов почек, по данным В. В. Серова, при СКВ различается гломерулонефрит без характерных морфологических признаков волчанки, который может быть мембраноз-ным или мембранозно-пролиферативным и носить очаговый или диффуз ный характер, и гломерулонефрит с характерными морфологическими чертами С-КВ — вол чаночный нефрит;

нефросклероз расценивается как исход гломерулонефрита. S. Baldwin и соавт. (1977) различают очаговый пролиферативный люпус-нефрит, мембранозный люпус нефрит, мезангиальный люпус-нефрит и гломерулосклероз. Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении является диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Длительная терапия СКВ оказывает влияние на морфологическую картину волчаноч ного нефрита. В частности, терапия цитостатиками приводит к уменьшению тяжести гисто логических и иммуноморфологических изменений в почках, что выражается в уменьшении фибриноидных отложений в капиллярных петлях, ядерной патологии и пролиферативных клеточных реакций, а также уменьшении фиксации Ig и иммунных комплексов [Соловьев С.

К., 1980;

Munthe E. et al., 1974].

Гистологически поражение кожи при СКВ проявляется некоторой атрофией эпидер миса, явлениями гиперкератоза с образованием кератотических пробок, вакуольной дистро фии клеток базального слоя. Гиперкератоз отмечается также в области волосяных сумок, что ведет к атрофии волос и способствует их выпадению. В дерме обнаруживается дезорганиза ция соединительной ткани с фибриноидным набуханием коллагеновых пучков, распадом их на глыбки, приобретающие базофильный оттенок, изредка обнаруживаются единичные сво бодно лежащие гема токсилиновые тельца. В зависимости от общей активности процесса и выраженности кожных изменений (наличие или отсут ствие эритемы) отмечаются отек пре имущественно верхних слоев дермы с раздвиганием коллагеновых пучков, клеточные ин фильтраты, располагающиеся периваскулярно или в окружности придатков, в сосудистой стенке — продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты преимущественно мелких артерий, признаки патологии клеточных ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов.

Характерным изменением кожи при СКВ является отложение IgG и IgM в области дермоэпидермального сочленения (ДЭС) в пораженной и в непораженной коже. Этот при знак коррелирует с клинико-лабораторной активностью процесса [Rothfield N., 1979] и нали чием почечных поражений [Соловьев С. К., 1980;

Leroy M., Volant D., 1981 ], поэтому может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Макроскопические изменения синовиальной о б о лочки при СКВ выявляют острый, подострый и хронический синовит с чертами, характерными для СКВ [Грицман Н. Н., Руса кова M. С., 1980], Кроющие клетки имели тенденцию к слу щиванию на большом протяже нии, иногда полностью отсутствовали, оголяя поверхность фибриноидно-измененных ворсин с наложениями на ней рыхлого эозинофильного материала. В подлежащих слоях умеренные лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты, преимущественно вокруг продуктивных и про дуктивно-деструктивных васкулитов.

При клинически выраженном артрите наряду с отмеченными изменениями обнаружи ваются отек и разволокнение ткани синовиальной оболочки, стенок сосудов, тромбоваскули ты, частичная пролиферация синовиоцитов с тенденцией к слущиванию.

При клинически подостром и особенно хроническом волчаноч ном артрите наблюда ются умеренная пролиферация фибробластов субинтимального слоя, сосудов, иногда разви тие скудной грануляционной ткани. При всех видах синовита скопления масс ядерного мате риала и формирование гематоксилиновых телец коррелировали с высокой степенью актив ности системного процесса (рис. 14).

При патологоанатомическом исследовании суставного хряща и костной ткани эпифи зов отмечаются изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические изменения хондроци тов и остеоцитов вплоть до их гибели, однако без пышной и активной грануляционной ткани, разрушающей хрящ. Наблюдаемые в клинике подвывихи и девиации связаны с преимущественным поражением периартикулярных тканей.

Одним из частых видов висцеральной патологии, как по клиническим, так и по мор фологическим данным, является кардит [Грицман Н. Н., 1971;

Насонова В. А., 1972]. По данным вскрытия сердце больных, умерших от СКВ, гипертрофировано умеренно, полости иногда расширены, отмечается та или иная степень склероза пристеночного (преимущест венно левого предсердия) и клапанного эндокарда, иногда с формированием недостаточно сти, митрального клапана диагностируемой в клинике.

При волчаночном кардите могут поражаться все три оболочки сердца, частота их по ражения превосходит таковую по клиническим данным.

Типично для СКВ развитие эндокардита Либмана — Сакса, особенно при высокой степени активности процесса, который при поражении клапана характеризуется наложением тромботиче ских масс не только по краю клапана, но и на его поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопическая картина эндокардита при СКВ характеризуется либо дистрофией и гибелью эндотелиальных клеток и обра зованием по поверхности розовой бесструктурной массы с примесью Фельген положительного материала в результате распада клеточных ядер, либо наличием массивных тромботических масс, Рис. 14. Патоморфологические изменения синовиальной оболочки при СКВ. а — цен тральный хроматолиз ядер синовиоцитов;

б — гематоксилиновые тельца. Окраска гематок силин-эозином.X 400.

содержащих большое количество фибрина. Характерно для СКВ отсутствие активной клеточной реакции подлежащих тканей.

Миокардит при СКВ обычно носит очаговый характер, в инфильтратах содержатся гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки, иногда лейкоциты.

В перикарде могут быть спайки, даже облитерация полости сердечной сорочки;

коли чество жидкости 50—150 мл. Истинный перикардит с наложениями фибрина обнаруживает ся реже, чем сочетание пролиферативных и дистрофических изменений мезо телиального покрова, фибриноидные изменения.

Частота и выраженность кардита при СКВ зависит от активности процесса и течения заболевания. При остром течении и высокой активности процесса может развиться панкар дит с образованием экссудата и множественным поражением клапанов.

Изменения в легких при СКВ, по данным И. М. Кодоло вой и Т. М. Преображенской (1980), наблюдаются практически во всех случаях при морфологическом исследовании пато лого анатомического материала. Макроскопически легкие уплотнены, поверхность разреза имеет зеркальный блеск, в области корней легких отмечаются тяжистость и сетчатость ле гочной ткани. По данным микроскопического исследования в основе поражения лежит диф фузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильт рации их лимфоцитами, пролиферации септальных клеток. На внутренней поверхности аль веол и альвеолярных ходов определяются гиалиновые мембраны, дающие положительную реакцию на фибрин (фибриноидный материал). Такой же материал покрывает внутреннюю поверхность тонкостенных полостей. Как правило, определяются сосудистые поражения, главным образом на уровне микроциркуля-торного русла. Сочетание изменений способству ет развитию состояния альвеолярно-капиллярного блока и дыхательной недостаточности.

Часто присоединяется вторичная инфекция вплоть до образования абсцессов.

При СКВ отмечается поражение ЦНС и периферической нервной системы в виде аль теративно экссудативного менингоэнцефа.ппмие.пита и альтеративно-продук тивного ради кулита, неврита, плексита. В процесс вовлекаются сосуды главным образом системы микро циркуляции, соединительная ткань с характерным для СКВ базофильным оттенком фибри ноида, а также собственно нервная ткань (нервные клетки, глия, миелиновые волокна). В со судах наблюдаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса — фибри ноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм, пропитывание сосудистых стенок белками плазмы с выходом их в околососудистые пространства. Помимо кровоизлия ний и крупных очагов размягчения, которые связаны с поражением сосудов мозга, для СКВ характерны рассеянные очажки микронекрозов часто с локализацией в подкорковых ядрах, сопровождающиеся реакцией глии. В нервных клетках различных отделов наблюдаются не специфические изменения, в нервных волокнах — процессы демиелинизации. Отмечается корреляция таких морфологических признаков, как фибриноидный некроз сосудов, ядерная патология, микронекрозы ткани мозга с высокой степенью активности процесса.

При СКВ отмечают генерализованную лимфаденопатию, увеличение селезенки и пе чени, патогномоничны изменения в селезенке, выражающиеся в атрофии лимфоидных фол ликулов, выраженной плазматизации, развитии концентрических перивас-кулярных склеро зов (феномен «луковичной шелухи») и отложении иногда гомогенных белковых преципита тов, не дающих положительной реакции на амилоид.

В лимфатических узлах, помимо атрофии фолликулов и макрофагально плазмоклеточной реакции, иногда отмечаются мелкие очаги некроза с нечеткими контурами, не сопровождающиеся клеточной реакцией. Макрофаги достигают гигантских размеров, встречаются феномены аутофагии.

Печень может вовлекаться в патологический процесс как орган РЭС, что выражается в инфильтрации стромы лимфоид-ными, плазматическими клетками, макрофагами. Часто выявляется жировая дистрофия паренхимы, а также коагуляционный некроз гепатоцитов.

Этиология и патогенез. Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен, однако ряд клинических проявлений (развитие лейко-эритро-тромбоцитопения, эритема и энантема) и определенные закономерности течения болезни сближают СКВ с многими забо леваниями с установленной вирусной этиологией.

В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической ви русной инфекции при СКВ (повышение титров к ряду РНК-содержащих вирусов — кори, краснухи, пара гриппа, паротита и других, а также ДНК-содержащих герпети ческих вирусов — Эпштейна — Барр цитомегаловируса, вируса простого герпеса). Однако выявленная кор реляция с одновременным повышением содержания IgM и IgG в первом случае и не возможность подтверждения присутствия вирусных частиц во втором позволили отнести эти находки к разряду неспецифи чсских. связанных с общей гипепреактивностью В лимфоцитов и повреждением клеток в фазу высокой активности болезни.

Вместе с тем имеются некоторые эпидемиологические данные о роли хронической вирусной инфекции, обусловленной латентными или медленными вирусами (ретровируса ми). Так, у больных СКВ и у окружающих их близких людей обнаруживаются такие марке ры хронической вирусной инфекции, как лимфоцитотокси ческие антитела, а у больных, родственников и медицинского персонала, работающего с больными, антитела к вирусной двуспиральной РНК. Вновь повысился интерес к вирусной инфекции в связи с обнаружен ным сходством иммунных нарушений при СКВ и СПИД. Так, для обоих заболеваний харак терны лимфоцито пения, снижение количества Т-хелперов (СД4 положительных лимфоци тов), снижение цитотоксичности, нарушение функции моноцитов и активация В лимфоцитарного синтеза, а также увеличение ЦИК, (32-микроглобулина, кислотолабильного ин терферона, антител к фосфолипидам, ревматоидных факторов и др. [Насонов Е. Л. и др., 1987].

Согласно сформулированной ранее вирусно-генетической концепции СКВ, хрониза ция вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма [Насонова С. А., 1983]. По сути все хронические системные РБ, включая СКВ, можно отне сти к болезням с полигенным предрасположением, критериями которых, по V. McKusick, являются: семейная агрегация, конкордантность монозиготных близнецов, связь с отдельны ми иммуногенетическими маркерами и доказательство роли инбридинга в создании экспе риментальных моделей.

Применительно к СКВ установлено, что семейная распространенность во много раз выше популяционной, конкордантность монозиготных близнецов достигает 50 %, а содер жание антиядерных антител и гипергаммаглобулинов выявляется более чем у 2\з. Наблюда ется также связь СКВ с генетически детерминированным низким ацетилированием лекарств, дефицитом C2 компонента комплемента и др.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством опре деленных HLA и СКВ. Как было показано на материале Института ревматологии АМН СССР [Фоломеева О. М., Беневоленская Л. И. и др., 1985], при СКВ чаще, чем в контроле, встречались антигены HLA All, B7 и В35, а также DR2 и DR3, кроме того, отмечалось неко торое снижение содержания DR7. При остром и подостром течении болезни чаще, чем в кон троле, наблюдалось носительство антигенов HLA All, B7 и В35, а при первично хроническом — В8 и В35, DR2 и DR3 (при снижении числа антигенов DR1).

При наличии люпус-нефрита повышается количество А9 и В 18, а при нефротическом синдроме — единственного антигена из группы la — DR3. При развитии поражения ЦНС, как и у больных с люпус-нефритом, установлено носительство А9 и снижение DR7.

Обнаружение различий в генетической характеристике больных с пира/кением пичеь.

и ЦНС преде 1аилие| определенный инте рес с точки зрения детерминации иммунопатологи ческих механизмов. Следует отметить, что для СКВ характерно повышение двух DR аллелей, DR2 и DR3, связанных с функцией генов иммунного ответа. При этом DR3, по видимому, обусловливает широкую гиперреактивность к различным иммуногенным стиму лам, а DR2— к эндогенным (например, ядерным) и экзогенным (например, вирусным) анти генам. Возможно, что с этими генетическими особенностями связана «иммунологическая персонализация» и способность адаптироваться к воздействиям внешней среды [Winchester R. L., 1982]. Таким образом, СКВ представляется как болезнь с единой клинико генетической сущностью. Хотя не отмечено носительство какого-либо универсального для всех больных СКВ антигена I или II классов, но все же наблюдается генетическая гетероген ность, с которой, по-видимому, связан характерный для болезни клинический полиморфизм.

Определение СКВ как болезни женщин детородного возраста является классическим, поэто му привлекает к себе внимание вопрос о влиянии половых гормонов на развитие болезни.

Значение эстрогенной стимуляции в развитии СКВ в последние годы подтверждено рядом клинических наблюдений и специальным исследованием гормонального профиля. Описано снижение содержания тесто стерона и относительное повышение эстрадиола у мужчин с СКВ [Фоломеев М. Ю., 1986]. В эксперименте у мышей линии NZB/W введение мужских гормонов подавляло аутоиммунитет, а женских, наоборот, усиливало. Введение эстрогенов сопровождалось повышением продукции антител к ДНК, особенно IgG, обладающих нефро токсичностью, снижением клиренса ЦИК.

Таким образом, этиология СКВ остается неясной, по-видимому, имеет место хрони ческая вирусная (пока неизвестная) инфекция и мультифакториальное предрасположение, связанное с полом, возрастом, генетически детерминированным нарушением иммунитета.

Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток — антинуклеарных антител (AHA). Характерной чертой СКВ является избыточная продукция антител к нативнои (двуспиральной) ДНК (нДНК), однако при этой болезни обнаруживаются и другие AHA. По данным Е. М. Tan (1983), при СКВ выявлен ши рокий спектр аутоантител к ядерным антигенам — нДНК (у 50—60 % больных), антитела к дезоксинуклеопротеину (у 30% больных), гистону (У 60 % больных СКВ и у 95 % больных с лекарственной волчан кой) и, наконец, антитела к цитоплазматическим антигенам SS-A (у 30—40% больных), SS-B (у 15% больных), РНП (у 30— 40% больных) и др. Таким образом, практически у всех больных СКВ обнаруживаются те или иные AHA. He исключена возмож ность, что пусковым механизмом аутоиммунитета к компонентам собственных ядер могут быть вирусная инфекция, дефицит соответствующих внутриклеточных ферментов, соост венно иммуно генетические нарушения, а также инсоляция, влияние химических факторов, включая лекарства и др. Патогенетическое значение AHA состоит в их способности форми ровать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их по вреждение. Например, комплексы нДНК-антитела и нДНК-комплемент — важнейшая при чина развития люпус-нефрита.

Гиперпродукция AHA при СКВ обусловлена избыточной активностью В лимфоцитов, связанной с нарушением иммунорегуля торных механизмов. В частности, при СКВ установлены нарушения как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина-2 и/или экспрессия рецепторов интерлейкина-2 и интерлейкина-1. В развитии иммуно регуляторного дисбаланса при СКВ играют определен ную роль различные сывороточные факторы, способные взаимодействовать с клетками им мунного ответа, такие как интерферон, антитела к Т-лимфоцитам или их предшественникам, антиидиотипи ческие антитела, ЦИК и др. В частности, ЦИК, в составе которых есть аутоан тигены, могут связываться с Fc-рецепторами Т-лимфо цитов, в результате изменяется их функция, повышается элиминация из организма.

Таким образом, аутоиммунные нарушения при СКВ много образны, они связаны с многочисленными врожденными или приобретенными дефектами иммунных регуляторных процессов, в первую очередь, по-видимому, Т-лимфоцитов.

Значительную роль в патогенезе СКВ играют иммунокомплек сные процессы, в част ности ЦИК, а также аутоантигены и ауто антитела, например, нДНК или анти-нДНК. Имен но с циркуляцией и отложением ИК связано развитие характерного для СКВ воспаления. По существу СКВ является классическим примером иммунокомплексной болезни человека.

Причины и механизмы формирования иммунокомплексного процесса при СКВ мно гообразны и в значительной мере, как и вообще нарушения иммунного ответа, генетически детерминированы. Эти нарушения обусловлены избыточным образованием иммунных ком плексов и снижением их клиренса, изменениями в системе комплемента, включая развитие генетического дефицита Сч- и С^-компонентов комплемента.

Как уже отмечалось, наличие в составе ЦИК нДНК определяет при СКВ их патогене тическое значение при отложении в ткани почек и сосудов. Имеет значение также способ ность ауто антигенов связываться с определенными рецепторными структурами, определять их органную локализацию. Например, доказано, что антитела к нДНК могут связываться с коллагеноподобными структурами базальной мембраны клубочка почки, где с ауто антиге ном реагируют антитела к нДНК и происходит образование иммунного комплекса с актива цией системы комплемента.

При СКВ комплексы антиген — антитело обнаружены в клубочке почки, сосудах, ба зальной мембране кожи, в хориоидаль ном сплетении мозга с помощью многочисленных со временных методов исследования — иммунофлюоресценции, ЭМ, определения ЦИК, ком племента и др. Патогенетическая роль иммунных комплексов при СКВ подтверждается об щей гипокомплементе-мией и снижением отдельных компонентов комплемента — С1, С^ к Cd. У больных СКВ установлена корреляция между гипо-комплементемией, уровнем ЦИК и активностью болезни.

Таким образом, в патогенезе СКВ большое значение имеют как аутоиммунный, так и тесно и динамично связанный с ним иммунокомплексный процесс, обусловленные общей генетически детерминированной предрасположенностью к нарушению имму норегуляции, по-видимому, в значительной степени идиотипи ческой.

Классификация СКВ, используемая в нашей стране, основана на определении актив ности болезни, особенностей ее развития и последующего течения [Насонова В. А., 1965— 1986].

Развитие болезни внезапное или незаметное. Выделяют острое, подострое и первич но-хроническое течение СКВ в соответствии с остротой и выраженностью полисиндромного процесса (табл. 11) При остром течении СКВ больные могут указать день, когда начались лихорадка, острый полиартрит, серозит, появилась «бабочка». В ближайшие 3—6 мес отмечаются вы раженная полисиндромность, развитие люпус-нефрита или поражение ЦНС. Продолжитель ность заболевания без лечения не более 1—2 лет, однако при раннем распознавании и актив ном подавляющем, а затем многолетнем поддерживающем лечении прогноз значительно лучше, а в ряде случаев удается добиться полной клини ко-лабораторной ремиссии. В на стоящее время такой вариант болезни выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин, но значительно реже, чем 20—30 лет тому назад.

Наиболее часто наблюдается подострое течение СКВ. Болезнь начинается как бы ис подволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных, обычно неспецифического характера, поражений кожи. Особенно отчет Таблица 11. Рабочая классификация клинических Фаза и Клин и Харак актив кожи суста Острое Фаза: Арт Подо Ост Хро рый и Сте ский высо- Симптом реци уме Экссуда син мини Диско ной чанка и син Фа син (ре ф син лива волнообразность течения болезни, причем при каждом обострении в патологиче ский процесс вовлекаются другие органы и системы;

в течение 2—3 лет развивается харак терная полисин дромность с частым развитием люпус-нефрита и энцефалита. При этом вари анте СКВ чрезвычайно важно своевременное распознавание болезни, раннее активное лече ние большими дозами кортикостероидов и цитостатиков и практически постоянное под держивающее лечение. Однако нередко развивается ХПН.

При хроническом течении заболевание длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов — полиартрита, реже полисерозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромами Рейно, Верльгофа, эпилептиформным. Но на 5—10-м году болезни присоеди няются другие органные проявления (нефрит, пневмонит), определяющие характерную для СКВ полисин дромность. Хроническое течение СКВ наиболее доброкачественное, с редким развитием тяжелого люпус-нефрита и поражения ЦНС. Как показывают многолетние на блюдения, в определение хронического течения болезни должны быть внесены некоторые коррективы. Так, сохраняет свое значение рецидивирующий полиартрит с развитием дефор маций на 10—15-м году от начала болезни. По обобщенный данным М. М. Ивановой и соавт.

(1983), деформирующий полиартрит развивается у 20 % больных, преимущественно у жен щин. Как и в прежние годы, маркером хронического течения является синдром дискоидной волчанки, как и синдром Рейно и, по современным данным, синдром Шегрена. В то же время оказалось, что стойкий синдром Рейно, по существу васкулит, является ранним признаком системного волчаноч ного васкулита с быстрым развитием цереброваскулита, гломеру вариантов течения СКВ (Насонова В. А., 1972—1986] ко- ая а се- серд лег- по- нерв розных ца ких чек ной систе По- Ми Ост Лю- Ме лисерозит окардит, рый, хро- пус-нефрит нингоэнце (плеврит, эндокар- нический нефротиче- фалополи пе- дит, пневмонит, ско-го или ради рикардит), сме- кулонев су- хой, адге- зив ге не пне мо спле ност ром раль па лонефрита с гипертензией, легочного процесса с легочной гипер тензией и др.

Выделенные на основании клинического анализа развития болезни, по данным меди цинской документации и длительного последующего наблюдения варианты течения СКВ [Насонова В.А., 1967] в настоящее время получили клинико-генетическое подтверждение.

Как показали О. М. Фоломеева и соавт. (1985), при остром и подостром течении болезни ча ще встречалось носи тельство антигенов HLA А11, В7, В35 и DR3 и, реже, DR7. При пер вично-хроническом варианте отмечается повышение частоты выявления антигенов В35 и DR3, а также В8 и DR2, снижение — DR1.

Если определение варианта течения СКВ важно для общей оценки болезни, ее про гноза, то определяющее значение в конкретный момент тактики ведения больного имеет дифференцированная оценка активности процесса.

Выделяют три степени активности процесса при СКВ, которые отличаются особенно стями клинико-морфологических проявлений болезни и могут быть установлены при ком плексном рентгенологическом, электрофизиологическом и функциональном обследовании больных (табл. 12).

Таким образом, рабочая классификация СКВ позволяет оценить у постели больного выраженность клинических проявлений болезни и иммуновоспалительных показателей по данным лабораторных исследований, а также определить прогноз болезни, объективным по казателем которого являются развитие люпус нефрита, а также особенности прогрессирова ния процесса.

Клиника. Болеют преимущественно женщины в возрасте 20— Таблица 12. Клиническая и лабораторная характеристика активности патологи ческого процесса при СКВ Сте Показа III II I Темпера- 38 "С Менее Нор Похуда Выра Уме Незна Наруше Выра Уме Уме Пораже- «Ба- Не- Дис тема эрите риты Полиарт Ост Подо Де рый Арт Перикар Вы Сухой Адге Миокар Выра Уме Кар Эндокар Выра Недос на мит Плеврит Вы Сухой Адге Диффуз Неф Сме Моче ф Пораже Энце Энце Поли системы лонев Гемогло- Менее 100— 120 и СОЭ 45 и 30 40 16 Фибри 6 и 5 •у 30 35 24 25 20 LE 5 1 2 Еди лейкоци сутст АНФ 128 64 Тип све Крае Гомо Гомо Антитела процент Выра Уме Незна ЦИК;

3 питация 30 лет, нередко подростки. Болезнь чаще развивается с рециди вирующего артрита, напоминающего ревматический артрит, недомогания и слабости (астеновегетативный син дром), повышения температуры, различных кожных высыпаний, трофических расстройств, быстрого похудания. Реже болезнь начинается внезапно с высокой температуры, резкой боли в суставах и их припухлости, выраженного кожного синдрома. При последующем реци ди вирующем течении постепенно в процесс вовлекаются различные органы и системы.

Клиническая картина характеризуется полисиндромностью и тенденцией к прогрес сированию, нередко со смертельным исходом в связи с недостаточностью функции того или иного органа или присоединением вторичной инфекции.

Артрит (синовит) наиболее частый признак, наблюдавшийся у 80—90 % больных, обычно в виде мигрирующих артрал гий или артритов, реже в виде стойкого болевого син дрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но иногда и крупные. У ряда больных может раз виться деформация мелких суставов, сопровождающаяся мышечными атрофиями, особенно ярко выраженными на тыле кистей. Суставной синдром обычно сопровождается упорной миалгией, миозитом. В последние годы у половины мужчин, больных СКВ, обнаружен анти ген В27-отрицательный сакроилеит [Nassonova V. A. et al., 1984]. При рентгенологическом исследовании обнаруживается эпифи зарныи остеопороз преимущественно суставов кистей и лучеза пястных;

лишь при хроническом полиартрите и деформациях отмечаются сужение суставных щелей, главным образом в меж фаланговых суставах кисти, реже в запястно пястных и лучеза пястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами.

При биопсии синовиальной оболочки выявляется острый или подострый синовит с бедной клеточной реакцией, большой ядерной патологией и гематоксилиновыми тельцами.

Кожные покровы поражаются почти так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). По вторяющие очертания «бабочки» воспалительные высыпания на носу и щеках имеют боль шое диагностическое значение и наблюдаются в разных вариантах, отличающихся выражен ностью и стойкостью воспалительных явлений: 1) сосудистая (васкулитная) «бабочка» — нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод и др.) или волнении;

2) «бабочка» типа центробежной эритемы (рис. 15). Среди других кожных проявлений необходимо отметить неспецифическую экссудативную эритему на коже конеч ностей, грудной клетки (по типу декольте), признаки фотодерматоза на открытых частях те ла, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях. Большое диагностическое значе ние имеют капилляриты на ладонях, которые в настоящее время являются как бы экви валентом «бабочки».

Кожные высыпания, особенно по типу «бабочки», часто сочетаются с энантемой на твердом небе. Диагностическое значение имеют и другие поражения слизистой оболочки по лости рта — стоматит, в частности ангулярный, поражение красной каймы губ.

Определенное диагностическое значение имеет совокупность общетрофических рас стройств в сочетании с резким похуданием. Повышенное в ы п а д е н и е в о л о с появля ется довольно рано, поэтому на этот признак следует обращать внимание. Однако в тяжелых случаях наблюдаются такие признаки, Рис. 15.

Симптом «ба бочки» при СКВ.

как чрезмерное выпадение волос, вплоть до очагового или полного облысения, истон чение и пухообразность волос, их повышенная ломкость, преимущественно над лбом, тро фические изменения ногтей, кожи, афтозно-язвенный стоматит.

Поражение серозных оболочек — признак классической диагностической триады (дерматит, артрит, полисерозит) — наблюдается почти у 90 % больных. Особенно часто вы являют поражения плевры, перикарда, реже — брюшины, обычно в виде сухого или выпот ного серозита. При этом выпоты, как правило, невелики. Небезынтересно отметить, что при эхо-кардиографии небольшой выпот в перикарде диагностируется более чем у половины больных. Для СКВ характерен множественный серозит-полисерозит.

Клинические проявления серозитов: боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины над областью селезенки и печени. Однако в связи с тенденцией к быстрому исчезновению эти признаки часто просматриваются клиницистами и могут быть ретроспективно диагно стированы по плевроперикардиальным спайкам, утолщению костальной, междолевой и ме диастинальной плевры при рентгенологическом исследовании. Благодаря более ранней ди агностике СКВ и активному лечению облитерация плевры и перикарда, как и выраженные перисплениты и перигепатиты, наблюдаются крайне редко.

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ. При люпус кардите поражаются все оболочки сердца (редко одновременно);

обычно регистрируется воспаление отдельных оболочек или их последовательное вовлечение в патологический про цесс.

Перикардит — наиболее частый признак СКВ. При этом массивный выпот в полость перикарда наблюдается редко. Часто выслушиваются быстропреходящий шум трения пери карда, обычно над грудиной, слева от нее в третьем — четвертом межре берье, а также не большое приглушение тонов сердца, динамичные изменения ЭКГ. С помощью эхокардио графии можно достаточно часто обнаружить выпот в перикарде.

Проведенные Г. П. Котельниковой и С. С. Керимовой (1986) клинико эхокардиографические сопоставления показали, что практически у всех больных кардиал гиями обнаруживаются признаки люпус-кардита, преимущественно в виде перикардита.

Атипичный б ородавчатый э ндокардит Либмана — Сакса — характернейший па томорфологичес кий признак СКВ, считавшийся ранее только патологоанатоми чсской на ходкой. Однако благодаря комплексному обследованию больных, включая эхокардиографи ческий метод, люпус-эндокардит стал диагностироваться значительно чаще и может быть отнесен к категории признаков высокой активности болезни.

Для эндокардита Либмана — Сакса характерно появление грубого систолического шума и ослабление I тона над верхушкой сердца и в проекции митрального клапана, а также усиление II тона над легочной артерией. Важным подспорьем в диагностике являются фоно кардиография и эхокардиография. На ФКГ в пятой (Боткина — Эрба) точке и в других опре деляется систолический шум высокочастотного характера, занимающий 2/з — 3/4> систолы, связанный с I тоном, убывающий по форме. Характерна динамичность клинических и ФКГ изменений под влиянием активной противовоспалительной терапии.

Введение в клиническую практику эхокардиографии позволило значительно чаще распознавать текущий эндокардит при СКВ.

Синдрому Рейно при СКВ в настоящее время уделяется большое внимание, посколь ку он может быть одним из самых ранних признаков болезни.

Синдром Рейно, по данным различных авторов, наблюдается у 10—40% больных, а по данным Института ревматологии АМН СССР—у 16,6% [Насонова В. А., 1972]. Он часто сочетается с другими аутоиммунньши синдромами (тиреоидит Хашимото, цитопении, син дром Шегрена).

В целом наличие синдрома Рейно при СКВ является показателем доброкачественного течения процесса, однако развитие СКВ со стойкого синдрома Рейно — прогностически не благоприятный признак. У таких больных могут быть выявлены признаки системного сосу дистого процесса с тенденцией к необратимым нарушениям кровообращения — развитие ишемических некрозов кончиков пальцев кистей, гломерулонефрита гипертонического типа с ангиопатией сетчатки, тяжелой гипертензией, церебровас кулита, легочной гипертензии.

Прогноз при волчаночном системном васкулите неблагоприятный.

Пневмонит при СКВ развивается на 2—4-м году болезни. В основе люпус пневмонита лежит фиброзирующий, преимущественно интерстициальный, легочно плевральный симптомо комплекс, проявляющийся дыхательной недостаточностью в виде одышки при небольшом или минимальном напряжении, болями в грудной клетке при дыха нии, невозможностью глубокого вдоха, сухим почти постоянным кашлем.

Клинически у больных обнаруживается высокое стояние диафрагмы, значительное ограничение ее подвижности, а при аус культации — ослабленное дыхание, незвонкие влаж ные хрипы над нижними отделами легких.

Наиболее характерна рентгенологическая симптоматика пнев монита — высокое стояние диафрагмы, стойкое усиление легочного рисунка и деформация его очагово сетчатого характера преимущественно в нижних и средних отделах легких (рис. 16). Эти из менения, как правило, симметричные, двусторонние, при обострении на их фоне выявляют очаговоподобные тени, снижение прозрачности ткани легкого, обычно исчезающие при кор ти костероидной терапии. Рентгенологическая симптоматика пнев монита дополняется одно- или двусторонними дисковидными ателектазами, располагающимися параллельно диафраг ме, обусловленными как собственно легочным процессом, так и высоким стоянием диафраг мы в связи с диафрагматитом и спаечными явлениями.

Кроме пневмонита, при СКВ могут наблюдаться и другие легочные процессы — вто ричная пневмония, туберкулез, канди доз, инфаркты и др.

Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит) — классический иммунокомплексный нефрит — наблюдается в половине случаев, обычно в период генера лизации процесса, на фоне выраженной аутоиммунизации;

лишь изредка болезнь начинается с почечной патологии по типу нефропатии СК-.ПРМРННЫХ или остпого пефротического син дрома. Встречаются различные варианты поражения почек— изолированный мочевой син дром, нефритический и нефротический: в последние годы привлекает к себе внимание пие лонефритический синдром, особенно у больных, леченных кортикостероидами и цитостати ческими препаратами (азатиоприн, циклофосфамид). В целом клиническая картина почечной патологии соответствует общеизвестной. Мочевой синдром проявляется небольшой протеи нурией со скудным "очевым осадком При нефритическом и нефротическом синдромах на блюдается соответственно симптоматика смешанного типа — гломерулонефрита или нефро тического синдрома. Радиоизотопная ренография и другие методы функциональной диагно стики, а также гистоморфологическое (иммуноморфологи ческое) исследование биоптата почки выявляют люпус-нефрит значительно чаще, чем клинические методы исследования.

Почечная патология у больных с рецидивирующим суставным синдромом, лихорадкой и стойко увеличенной СОЭ требует исключения волчаночной природы нефрита. Следует пом нить, что почти у каждого пятого больного с нефротическим синдромом имеется СКВ. Наи большее значение в распознавании волчаночной природы гломерулонефрита имеет биопсия почек. Обнаруживается характерное сочетание морфологических признаков поражения соб ственно клубочков, межуточной ткани и канальцев.

Поражение н ервно-психической с ф е р ы у больных во всех фазах заболевания вы ражено различно. Уже в самом начале болезни нередко можно отметить астеновегета тивный синдром: слабость, быструю утомляемость, адинамию, раздражительность, подавленное на строение, головную боль или ощущение тяжести в голове, нарушение сна, повышенную пот ливость и т. д. В разгар заболевания наряду с другими клиническими признаками можно на блюдать полиневрит с болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлек сов, чувствительности, парестезиями. Изредка отмечаются поперечный миелит с расстрой ствами функций тазовых органов, в тяжелых случаях — менингоэнцефалополирадикулонев рит.

Наблюдаются быстропреходящие изменения эмоциональной сферы, неустойчивое подавленное настроение или эйфория, бессонница, снижение памяти и интеллекта. Обычно могут быть бредовые состояния, слуховые или зрительные галлюцинации, эпилеп тиформ ные припадки, нарушение суждений, критики, переоценка своих возможностей и др.

При оценке причин этих нарушений, особенно в эмоциональной сфере, нужно иметь в виду, что они могут развиваться и вследствие кортикостероидной терапии — так называе мые стероидные психозы.

Своеобразно сочетание СКВ с синдромом Шегрена. Прежде всего у всех больных от мечается хроническое течение СКВ, проявляющееся артралгиями и миалгиями, неспецифи ческими поражениями кожи, лимфаденопатией, поражением почек в виде не- ^/CALLIIOII npCTCIIiiypIIII II 113рСД!\и riG./irliiCnpuiia 1 ней. «? иильпыл.

как правило, обнаруживаются LE-клетки, РФ в средних титрах и АНФ в низких тит рах с гомогенным свечением.

Применяемые при СКВ лабораторные тесты характеризуют воспалительную и имму нологическую активность.

Для дифференцированной оценки активности воспалительного процесса определяют СОЭ, содержание серомукоидных белков, фибриногена, az- и у-глобулинов и др. (см. табл.

13).

иОЛсс чем у половины больнмА наблюдается лейкопения, достигающая в ряде случа ев 1,2- К^/л, со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, лимфопенией (5—10% лимфоцитов). Весьма часто обнаруживается гипохром ная анемия, обусловленная активностью процесса, а также желудочным кровотечением при стероидных язвах, почечной недостаточностью. Изредка развивается гемолитическая анемия с поло жительной реакцией Кумбса. Не так редко выявляется умеренная тромбоцитопения, иногда развивается геморрагический синдром.

Большое диагностическое значение при СКВ имеют различные иммунологические тесты, в первую очередь характерные для болезни нарушения гуморального звена иммуните та.

LE-клетки, в основе образования которых лежат циркулирующие антитела кдезокси рибонуклеопротеиду (ДНП), представляют собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные крупные включения в виде гомогенных аморфных глыбок. Их находят у 60—70 % больных. Диагностическое значение имеет обнаружение их в достаточном количестве (5 и более на 1000 лейкоцитов), поскольку единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

В последние годы все большее значение приобрело выявление различных AHA, имеющих в высоких титрах важное диагностическое значение.

Наибольшее распространение получило определение АНФ методом иммунофлюорес ценции с использованием в качестве субстрата ядер клеток крысиной печени или чаще кле точной культуры. С помощью этого теста, особенно с учетом типа свечения, диагноз СКВ можно подтвердить во многих случаях. Однако обнаружение АНФ при многих заболеваниях с аутоиммунным патогенезом снижает диагностическую ценность метода.

Значительно большее диагностическое значение имеет определение антител к нДНК в средних и высоких титрах или процентах связывания при использовании радиоизотопных методов. Абсолютное диагностическое значение имеют антитела к Sm-ядерному антигену, однако они обнаруживаются не более чем у /з больных. Из других AHA можно определять антитела к ДНП, РНП и другим компонентам ядра. Целесообразно исследование компле мента (СН5о%), снижение которого коррелирует с активностью СКВ, особенно люпус нефрита. Для суждения о степени активности процесса можно использовать различные анти геннеспеци фические тесты для определения ЦИК,исследования ЦИК помогае оценить прогноз и эффективность проводимой терапии.

К диагностическим следует отнести иммунофлюоресцентные тесты для выявления фиксированных иммунных комплексов или отдельно IgG, IgM и комплемента в биоптатах непораженной кожи предплечья (базальная мембрана дермо-эпидермального стыка) и почки (базальная мембрана клубочка).

Все эти методы исследования способствуют диагностике СКВ, однако основную роль играют клиническая картина оолезни и клиническая оценка этих вспомогательных тестов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В последние годы в связи с уточнением сущности отдельных признаков СКВ, их комбинаций, наличием характерной клинической полисиндромности, а также широким применением лабораторных тестов существенно улучшилась диагностика болезни. В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении классической «бабочки», рецидивирующего неэрозивного по лиартрита и полисерозита, которые составляют клиническую диагностическую триаду, до полняемую присутствием LE-клеток или AHA в диагностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой детородный возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, избыточная инсоляция и другие, т. е. те анамнестические данные, с которыми обычно связывают начало заболевания.

При моносиндромном начале болезни диагноз СКВ ставят путем дифференциации с близкими, т. е. ревматическими (в первую очередь ДБСТ) или с другими подобными болез нями.

В отличие от острого ревматического мигрирующего асимметричного полиартрита крупных суставов при СКВ поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапя стные, реже крупные. Для СКВ также характерны преходящие сгибательные контрактуры в связи с одновременным поражением мышц и сухожильно-связочного аппарата. Для исклю чения ревматизма могут быть использованы критерии Киселя — Джонса и выявление анти стрептококковых антител.

Значительно труднее проводить дифференциальный диагноз с РА, развивающимся у подростков и молодых женщин, поскольку в подростковом возрасте эти заболевания в ран ней стадии имеют много общих признаков. Так, при РА у подростков нередки экстраартику лярные проявления (серозиты, кардит). Не всегда помогают поставить диагноз лабораторные исследования (РФ, AHA, LE-клетки). В этих случаях необходимо учитывать большую стой кость суставного синдрома при РА, а при системном его течении быстрое развитие эрозивно деструктивных изменений в мелких суставах, менее выраженную системность (чаще наблю даются изолированные серозиты, а не полисерозит, как при СКВ). Определенную помощь оказывают лабораторные данные — более высокие титры РФ при РА и различных AHA при СКВ, чем при РА.

Синдром Стилла отличается от СКВ стойкой интермиттирующей лихорадкой, нали чием розеолезной макуло подобной сыпи, главным образом в местах давления, спленоме га лией, вовлечением в процесс шейного отдела позвоночника, эрозивно-деструктивным про цессом в лучезапястных суставах, лейкоцитозом, нестойкими и невысокими титрами AHA.

При развитии СКВ с люпус-нефрита важно использовать весь комплекс клинико лаборагорных показателей, уточнить, были ли преходящий артрит или артралгии, трофиче ские нарушения, но наибольшее значение имеют выявление LE-клеток, AHA, а также элек тронно-микроскопическое и иммунофлюоресцентное исследование биоптата почки.

Тот же подход полезен при аутоиммунных цитопениях.

В заключение необходимо подчеркнуть, что особенно трудно дифференцировать СКВ от смешанного соединительнотканного заболевания, полимиозита, системной склеродермии, поскольку между этими болезнями и СКВ имеется и клиническое и серологическое сходство.

В последние годы используют диагностические критерии СКВ. Согласно классифи кации СКВ (1982 г.) выделяют 11 признаков СКВ. При наличии 4 признаков и более диагноз СКВ достоверен (табл. 13). Как видно из представленного перечня признаков, все они в тот или иной период болезни наблюдаются при СКВ, при этом можно учитывать и ряд анамне стических сведений.

Лечение и профилактика. Сложность развития механизмов болезни, невозможность проведения этиотропной терапии обосновывают применение при СКВ комплексной патоге нетической терапии, направленной на подавление иммунокомплексной патологии.

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются лекарствами первого ряда при СКВ. Обосно вана необходимость применения длительной терапии ГКС, позволяющей сохранить или продлить жизнь многим больным, значительно улучшить прогноз этого заболевания — от безнадежного до вполне удовлетворительного. Установлено, что неадекватное прерывистое лечение ГКС, как правило, сопровождается развитием синдрома отмены с последующими еще более тяжелыми обострениями. При проведе- Т а блиц а 13. Критерии классификации СКВ (АРА) пересмотра 1982 г.

г Критерии Определение Высыпания Фиксированная эритема плоская области щаяся на скуловых дугах с тен б Дискоид Эритематозные приподнимаю ческим нарушением и фоллику атрофические рубчики могут Фотосенси Кожные высыпания в результате на облучение солнцем по данным f^ 1^ С 00 311 Язвы по- Язвы во рту или носоглоточной болезненные наблюдаемые вра Артрит Неэрозивный артрит двух или бо суставов характеризующийся бо Серозит Плеврит (подтвержденные анам ные боли или выслушиваемый Перикардит документированный Г1 !! П чой 500 мг/сут или более) Неврологи Судороги не связанные с приемом шения болическими нарушениями вслед б Психоз не связанный с приемом болическими нарушениями вслед ацидоза электролитного дисба Гематоло Гемолитическая анемия шения Лейкопения (лейкоцитов менее б Лимфопения (лимфоцитов менее б Тромбоцитопения (менее lOO Иммунные Положительный LE клеточный Антитела к ДНК и нативной ДНК А S Ложноположительная реакция на 6 мес по реакции иммобилизации ф Антинукле Повышение титра AHA в тесте ла или в другом связанное или не ми, способными вызывать лекар нии адекватной терапии (подавляющие дозы ГКС), длительном применении препара тов с последующим многолетним поддерживающим лечением малыми дозами этих препара тов наблюдаются длительные ремиссии. Отдаленные результаты лечения показывают обос нованность и необходимость раннего применения ГКС при СКВ.

Критерии эффективности терапии ГКС: уменьшение активности процесса, поддержи вающие дозы гормональных препаратов, объективно определяющие устойчивую стабилиза цию заболевания, продолжительность жизни от начала лечения, трудоспособность больных.

Для выбора индивидуальной дозы ГКС следует руководствоваться вариантом течения болезни и степенью ее активности, характером органной патологии к началу лечения, воз растом больных, характером предыдущего лечения (наличие синдромов отмены).

При остром течении с самого начала болезни, а при под остром и хроническом тече нии при III—II степени активности патологического процесса показаны ГКС. Наибольшее значение имеет преднизолон, обладающий высокой терапевтической эффективностью и вы зывающий сравнительно нетяжелые побочные фармакологические реакции при многолетнем приеме.

Преднизолон в подавляющей дозе 40—50 мг/сут назначают при остром и подостром течении болезни (III степень активности), а при наличии нефротического синдрома или ме нингоэн цефалита — в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени ак тивности СКВ, а также при хроническом течении III—II степени активности подавляющая лоза может быть меньше 30—40 мг, а при I степени активности — 15—20 мг/сут. Продолжи тельность приема преднизолона в подавляющей дозе определяется снижением клинико лабораторных параметров активности процесса до уровня I степени, а при нефротическом синдроме и мозговой симптоматике — до уменьшения клинических признаков, т. е. не менее 3 мес, а при необходимости до 6 мес и более. В случаях длительной терапии большими до зами ГКС можно применять альтернирующую методику приема этих препаратов. В этих случаях при снижении клинико-лабораторных показателей активности процесса до II степе ни (обязательно исчезновение полиартрита,полисерозита, миокардита) суточную дозу пред низолона можно давать следующим образом: утром между 8 и 9 ч после завтрака 20 мг, приема (по 10 мг) в дневные часы (12 и 2 ч дня) после легкой еды или обеда. Достигнув эф фекта, дозу преднизолона снижают постепенно: сначала дневную (в 2 ч), затем назначаемую в полдень (12 ч), затем утреннюю (после 8 ч утра) (табл. 14).

Таблица 14. Примерная схема снижения доз преднизолона (в миллиграммах) при достижении терапевтического эффекта Пер Одним из важных принципов лечения и залогом эффективно сти терапии является подбор поддерживающей дозы, т. е. той наименьшей, которая позволяет поддерживать кли нико-лабора торную ремиссию. Преднизолон в поддерживающей дозе 5— 10 мг/сут назна чаются годами. Необходимо отметить, что величина поддерживающей дозы ГКС является объективным критерием глубины клинико-лабораторной ремиссии: чем она меньше, тем на дежнее ремиссия. И, наоборот, доза 15—20 мг может свидетельствовать об активности про цесса и, следовательно, необходимости усиления подавляющей терапии, включая цитостати ки и др.

Причины неэффективности системной терапии ГКС обусловлены многими фактора ми: нерегулярностью приема и неадекватностью дозы, поздним началом лечения, тяжелой иммуноком плексной органной патологией. На результаты лечения влияет беременность, ко торая при временном прекращении лечения нарушает стабилизацию болезни. В наших на блюдениях из 179 беременных у 97 наблюдалось обострение болезни, в том числе у 28 обо стрился почечный процесс, что потребовало назначения в ряде случаев иммунодепрессантов.

Определенное значение имеет возраст больных: большие дозы ГКС плохо переносят подростки и женщины в климактерическом возрасте. Одна из нечастых причин неэффектив ности лечения — нежелание принимать ГКС из-за боязни располнеть, развития матронизма, нарушения менструального цикла и др. В этих случаях необходима разъяснительная работа с больными, родственниками, чтобы убедить в необходимости лечения.

Побочные реакции при правильном лечении, соблюдении необходимых правил сни жения дозы, систематическом контроле невелики и обратимы.

Отдаленные результаты (через 6—20 лет) показывают, что при многолетнем приме нении ГКС у больных сохраняется функция надпочечников в степени, достаточной, чтобы справиться с различными стрессовыми ситуациями. Не отмечено также угнетения функции половых желез.

Влияние ГКС на обмен вещества проявлялось в том, что у многих больных в период лечения отмечался значительно выраженный синдром Кушинга, который в дальнейшем ис чезал. Ни в одном случае не развилась болезнь Иценко — Кушинга.

У длительно леченных больных отмечалось частое и значительное нарушение трофи ки тканей, особенно кожи, мелкие геморрагии и экхимозы, медленная заживляемость ран и ушибов, трудность сшивания ран, при котором кожа как бы расползалась. Однако заживле ние костных переломов и послеоперационных ран было удовлетворительным.

Заметно снижалась сопротивляемость инфекции, особенно стрепто- и стафилококко вой, с развитием постинъекционных абсцессов, паронихий, панарициев, фурункулеза, стреп то- и стафи лодермий, однако общие септические инфекции при регулярном контроле и аде кватной терапии наблюдались крайне редко. Обострение туберкулеза отмечено, по нашим данным, у 3 % активно леченных ГКС;

значительно чаще развивался опоясывающий лишай (почти у 20 % больных).

Мы наблюдали стероидную миокардиопатию, в отдельных случаях ухудшение коро нарного кровообращения, изредка инфаркты миокарда, преходящую гипертензию, тромбоф лебиты (почти у 10 % больных).

У 10 % длительно_леченных больных отмечалось развитие нередко множественных аваскулярных некрозов костей, чаще головок бедренных костей. Нельзя исключить, что ге нез этого васкулита в самой костной ткани, а не только с применением в этот период макси мальных доз ГКС. Все более частое выявление новых случаев этого осложнения терапии ГКС при СКВ весьма настораживает и требует дальнейшего изучения причин его возникно вения и путей предупреждения. Стероидную спон дилопатию мы наблюдали реже.

Такие осложнения, как язвенная болезнь и стероидный диа ист, встречались редко — у предрасположенных к этой патологии лиц. Сравнительно редкой была выраженная гормо нальная миастения, однако нельзя исключить, что ее незначительные проявления могут встречаться значительно чаще. Психические расстройства, обусловленные ГКС, также отме чались редко, как и глаукома, которую, однако, нельзя связать только с ГКС.

Для уменьшения побочного эффекта ГКС рекомендуется назначать препараты калия, анаболические гормональные препараты, мочегонные и гипотензивные средства, транквили заторы, осуществлять противоязвенную терапию. Наиболее серьезно развитие таких ослож нений, как стероидная язва, септические инфекции, туберкулез, кандидоз, психозы, однако при необходимости продолжения лечения необходима соответствующая профилактическая терапия.

При неэффективности ГКС в последние годы назначают цитостатические иммуноде прессанты (алкили рующего ряда или азатиоприн), являющиеся препаратами второго ряда в лечении СКВ. Показания к назначению цитостати ков (обычно в комбинации с умеренными дозами кортикостеро идов): 1) высокая активность процесса и быстро прогрессирующее те чение;

2) активные нефротический и нефритический синдромы;

3) недостаточная эффектив ность ГКС;

4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за плохой переносимости и выраженности побочного действия (подростковый и климактериче ский возраст больных, быстрая и значительная прибавка массы тела, чрезмерная артериаль ная гипер тензия, стероидные диабет и психоз, выраженный остеопороз с признаками спон дилопатии, аваскулярные некрозы костей);

5) необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превы шает 15—20 мг/сут;

6) кортикостероидо зависимость.

Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофос фамид в дозе 1—3 мг/кг, т. е. от 100 до 200 мг/сут, в сочетании с 30 мг преднизолона. В этой дозе назначают препарат в течение 2—2,5 мес (обычно в стационаре), а затем начинают переходить на прием поддер живающей дозы 50—100 мг/сут в течение многих месяцев и даже лет.

В качестве критериев оценки эффективности цитостатиков должны учитываться сле дующие: 1) исчезновение или уменьшение клинических признаков болезни;

2) исчезновение стероидоза висимости;

3) стойкое снижение активности болезни и отсутствие в дальнейшем рецидивов;

ч) предшнрпщение npui [хн^ирииапил люпус-нефрита.

При проведении цитостатической терапии следует помнить, что уменьшение клини ческих и лабораторных признаков болезни отмечается не ранее чем через 3—4 нед от начала лечения, а отчетливое улучшение состояния больных только через 2,5—3 мес. Отдаленные результаты лечения показывают, что у подавляющего большинства больных удается либо полностью подавить, либо существенно снизить активность люпус-нефрита, однако остают ся больные, особенно поздно леченные, у которых и эта терапия неэффективна.

Клинический опыт свидетельствует также о том, что цитостатические препараты не обходимо подключать как можно быстрее при остром, быстро прогрессирующем течении СКВ.

Вопрос о преимуществах отдельных цитостатических препаратов еще не решен. Как показали М. М. Иванова и соавт. (1981), при 10-недельном испытании циклофосфамида, аза тиоприна и хлорамбуцила (лейкерана) в сопоставимых группах больных СКВ выявлено зна чительное преимущество этих препаратов перед плацебо в сочетании с низкими дозами ГКС.

Циклофосфа мид оказался более эффективным по сравнению с двумя другими цитостатика ми (значительно быстрее улучшалась функция почек). Не отмечено существенного положи тельного действия цитостатиков на внепочечные проявления СКВ (артрит, кардит, полисеро зит и др.).

Результаты индивидуальной оценки каждого препарата свидетельствуют о целесооб разности их комбинированного приме нения при СКВ с учетом фазы болезни. При имею щейся высокой иммунологической активности, по-видимому, целесообразно начинать лече ние с циклофосфамида, но, учитывая его наибольшую токсичность, через 4—5 нед следует перейти на азатиоприн или хлорамбуцил для длительного лечения.

При лечении цитостатиками возможны осложнения: развитие лейкопении, в редких случаях агранулоцитоза, анемии и тромбоцитопении, диспепсических явлений и инфекцион ных OCJ ложнений, поэтому необходим тщательный гематологический контроль. Наиболее частое и тяжелое осложнение — бактериальная пневмония, в редких случаях возможен смертельный исход. Второе по частоте достаточно тяжелое осложнение — опоясывающий лишай. Нередко развивается тотальная алопеция, исчезающая при прекращении лечения.

Описано подавление сперматогенеза и овуляции.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.