WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |

«Содержание ОБЩАЯ ЧАСТЬ СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ (СТРОЕНИЕ. ФУНКЦИИ. МЕТАБОЛИЗМ) НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Во всех этих случаях в тканях суставов могут накапливаться продукты нарушенного тканевого метаболизма или альтерации, медиаторы воспалительных реакций, непосредст венно вызывающие боль. К ним, в частности, относятся субстанции, вырабатываемые мак рофагами и лимфоцитами, лизосомные ферменты, тканевые протеиназы, система кининов, комплемент и его фракции, простагландины, гистамин, серотонин и др. Они воздействуют на болевые рецепторы, расположенные в виде сети или свободных нервных окончаний в адвен тиции всех мелких артерий и артериол, обеспечивающих кровоснабжение сустава, в фиброз ной капсуле, периосте составляющих сустав костей, связках и сухожилиях, жировых подуш ках. Болевых рецепторов нет только в самой синовиальной оболочке, хряще и менисках, ис ключая стенки мелких сосудов, снабжающих эти ткани. Раздражение по сенсорным нервным волокнам передается в задние рога спинного мозга, затем в боковые столбы, оттуда в тала мус и к коре головного мозга, хотя значение кортикальных связей окончательно не выясне но. Возможно, они играют роль в обеспечении эмоциональной окраски болей, развитии на их почве психической депрессии у ряда больных или в возникновении психогенных артро па тий, при которых объективно не удается обнаружить какой-либо патологии в суставах даже при многолетнем наблюдении. Следует помнить, что боль в суставе не всегда соответствует истинной локализации патологического процесса. Так, коксартроз или коксит субъективно могут проявляться болями в коленном суставе, грудной спондилез — болями в пояснице.

Иногда боли в суставах являются отраженными, т. е. связанными с заболеваниями внутрен них органов. Хорошо известны боли, а иногда и ограничения движений в плечевых суставах при стенокардии, инфаркте миокарда, опухоли легких (синдром Панкоста) или боли в крест це при патологии тазовых органов. Таким образом, боли являются важным, но не обязатель ным показателем структурных изменений в тканях данного сустава. По наличию только сус тавных болей (артралгий) нельзя ставить диагноз артрита, но артралгий иногда за много лет могут предшествовать появлению воспалительных изменений в суставах, как это иногда на блюдается при РА.

Для диагностики РБ важно не только констатировать наличие болей в суставах, но и определить их характер, длительность, интенсивность, время появления в течение суток. Так, при РА боли бывают ноющими, «воспалительного» типа, усиливающимися во второй поло вине ночи и уменьшающимися после начала движения, постоянными, различной интенсив ности, зависящей в основном от степени выраженности суставного воспаления. Они обычно сочетаются с чувством скованности в суставах и при торпидном процессе обусловливают депрессивное состояние больного. При деформирующем остеоартрозе боли тупые, ноющие, «механического» типа (более выраженные в конце дня и в первой половине ночи, умень шающиеся к утру, нарастающие после физической нагрузки и стихающие в покое), они обо стряются периодически, сменяясь длительными периодами клинического благополучия. По дагрические боли бывают приступообразными, внезапными, чрезвычайно интенсивными, раздирающими, появляются чаще во второй половине ночи, они обусловливают эмоцио нальную лабильность больного.

Припухлость суставов является вторым важным признаком поражения суставов при РБ. Она объясняется появлением воспалительного отека в синовиальной оболочке и мягких тканях, окружающих сустав, а в ряде случаев выпота в суставной полости. Припухлость, а при хроническом артрите гипертрофия синовиальной оболочки и фиброзно-склеротические процессы в пери артикулярных тканях приводят к изменениям формы сустава — к так назы ваемым дефигурациям суставов. При проведении дифференциальной диагностики важно учитывать локализацию, стойкость признаков воспаления в суставах: для РА характерно множественное, симметричное поражение суставов с вовлечением мелких суставов кистей и стоп, где можно видеть стойкую дефи гурацию;

при псориатическом артрите обычно пора жаются дис тальные межфаланговые суставы;

при подагре — суставы больных пальцев стоп и т. д. Припухлость в области сустава может объясняться и заболеванием мягких околосус тавных тканей (периартрит, бурсит и др.) без вовлечения структур самого сустава.

Под деформацией сустава в отличие от дефигурации понимают стойкое изменение формы сустава за счет костных разрастании, деструкции суставных концов костей, развития анкилозов, повреждения мышечно-связочного аппарата и подвывихов. Типичными приме рами являются узлы Гебердена и Бушара при ДОА, деформации кисти различного рода при РА и других хронических артритах.

Гипертермия кожи над пораженными суставами сопровождает развитие в них воспа ления, иногда температура кожи может повышаться и без видимой на глаз существенной припухлости сустава. Следует придавать значение и изменению цвета кожи. Распространен ная с четкими контурами ярко-красная окраска кожных покровов при артрите больших паль цев стоп у больных подагрой может явиться основанием ошибочной диагностики рожи или флегмоны подкожной клетчатки;

малиново-красный, практически безболезненный отек сус тавов пальцев характерен для ПА, гиперпигментация кожи над пораженными суставами — при неблагоприятном течении РА.

Ограничение движений в суставе — важнейшее проявление развития в нем патологи ческих изменений. Исключение составляют некоторые нейропатические артропатии (при сифилисе, сирингомиелии), при которых, несмотря на тяжелый деструктивный процесс в со ставляющих сустав костях, функция сустава остается хорошей или даже отмечается разбол танность его (сустав Шарко). Развитие фиброзных и костных анкилозов при хронических артритах обусловливает полное или практически полное ограничение движений в суставе.

Суставной синдром при РБ может быть органичен одним суставом (моноартрит), двумя—тремя суставами (олигоартрит) или характеризуется множественным поражением суставного аппарата (полиартрит). Кли-ника артрита может быть самой разнообразной: от бурных атак, достигающих максимума своего развития в течение нескольких часов (присту пы подагры, хондро кальциноза, палиндромного ревматизма), до постепенно нарастающих болей и дефигураций, как при РА, ДОА. По течению суставной процесс может быть острым (длительность до 3 мес), подострым (6 мес), затяжным (9 мес) или хроническим (более мес). Артрит может быть эпизодическим, рецидивирующим, хроническим.

Поражение сухожильно-связочного аппарата суставов, суставных капсул, слизистых сумок, апоневрозов, мышечных фасций также может быть проявлением РБ (например, РА, эозинофильного фасцита), но чаще наблюдается как самостоятельный дегенеративно дистрофический или локальный воспалительный процесс в этих тканях. Периартриты, тенди ниты, теносинйвиты, лигаментиты составляют обширную и наиболее распространенную группу заболеваний органов движения в ревматологии и ортопедии.

Поражение мышц нередко обнаруживается у больных с патологическими изменения ми суставов и клинически выражается амиотрофией и мышечной слабостью прилежащих к пораженному суставу областей. В ряде случаев амиотрофия возникает преимущественно в результате ограничения движений в больном суставе (например, атрофия мышц бедра и яго диц при коксартрозе). Чаще патологический процесс, затрагивающий суставы, охватывает и прилежащие к нему группы мышц. При этом возникают воспалительные, гранулематозные изменения в межуточной ткани мышц, васкулит, в том числе и периневрия снабжающих эти участки нервных стволов, дегенеративно-дистрофические процессы в мышечных волокнах.

Подобные изменения мышц можно видеть, в частности, при РА, но они обычно не домини руют в клинической картине болезни. Собственно мышечным заболеванием среди РБ следу ет считать дерматомиозит (полимиозит), проявляющийся нарастающей слабостью в мышцах проксимальных отделов конечностей, глотки, пищеварительного тракта, морфологическими изменениями мышечной ткани, лабораторными сдвигами, характерными для мышечной па тологии (повышение содержания в сыворотке крови креатинфосфокиназы, аминотрансфераз, креатинурии). Условно к разряду воспалительных миопатий можно отнести и ревматиче скую полимиалгию — болезнь людей пожилого и старческого возраста, характеризующуюся болью, скованностью и ограничением движений в плечевом или тазовом поясе, высокой ак тивностью лабораторных тесов, хотя при этом крайне редко обнаруживается артрит, но нет какой-либо определенной патологии в мышцах даже при их гистологическом исследовании.

Поражение кожи, ногтей и слизистых оболочек выявляется нередко при ревматиче ской патологии и может оказать неоцеииглую помощь в диагностике ряда РБ как проявления единого системного процесса. Кожно-слизистый синдром может быть следствием лекарст венной непереносимости и, таким образом, сигналом к коррекции лечебных мероприятий.

Особенно часто при РБ появляются различные эритематозные высыпания, крапивница, пур пура, подкожные узлы.

Эритема в виде бабочки в области спинки носа и скуловых дуг — классический при знак СКВ. Пурпурно-лиловая эритема лица со своеобразным гелиотропным параорбиталь ным отеком, эритема с шелушением и иногда зудом на разгибательных поверхностях меж фаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей, реже локтей и коленных суставов харак терна для дермато миозита.

Кольцевидная эритема (округлые розовые пятна с просветлением в центре) встречает ся при остром ревматизме у детей, располагаясь на коже туловища и конечностей. Отдель ные элементы ее могут появляться и исчезать в течение нескольких часов. Своеобразна пят нистого характера эритема на туловище и конечностях при системном ЮРА. Особенность ее — мигрирующий характер нередко в течение нескольких часов, а также возможность прово кации ее путем трения или легкого поцарапывания кожи (симптом Кебнера).

Многоформная (полиморфная) экссудативная эритема — округлые розовато-красные с цианотичным оттенком пятна или папулы, симметрично расположенные на тыле костей и стоп, разгибательных поверхностях предплечий и голеней, иногда сливающиеся в причудли вые формы. В тяжелых случаях образуются пузыри, вовлекаются слизистые оболочки, могут появляться лихорадка, артралгии (синдром Стивенса—Джонсона). Встречается при ревма тизме, СКВ, дерматомиозите, а также как реакция на лекарства и инфекции. Генерализован ная эритема с зудом и быстрым развитием пузырей в поверхностных слоях эпидермиса, на поминающая ожог II—III степени, с поражением слизистых оболочек глаз, половых органов, ротовой полости типична для синдрома Лайелла, представляющего собой токсический ле карственный эпидермальный некролиз. Узловатая эритема характеризуется появлением в подкожной клетчатке, чаще по переднебо ковой поверхности голеней, умеренно болезнен ных, диаметром 1— 5 см, эритематозных узлов, кожа над которыми в процессе их развития приобретает коричневый или синюшный оттенок. Наиболее частые причины узловатой эри темы — иерсиниоз, саркои доз, воспалительные заболевания кишечника, туберкулез, но в ряде случаев этиологический момент установить не удается.

Пурпура (мелкие геморрагические высыпания на коже конечностей и туловища) ха рактерна для гиперглобулинемии, криогло булинемии и болезни Шенлейна — Геноха, может встречаться при СКВ, ревматоидном васкулите и как реакция на лекарства (препараты золо та, НПВП, антибиотики).

Крапивница — аллергическая реакция немедленного типа на различные экзогенные и эндогенные агенты, проявляющаяся возникновением на различных участках кожного покро ва многочисленных зудящих ярко-розовых плотных волдырей, величиной до ладони и более.

Иногда в процесс может вовлекаться и подкожная клетчатка (гигантская крапивница— острый отек Квинке). Она бывает острой и хронической, последняя встречается при ревма тических заболеваниях — ревматизме, ЮРА, СКВ и др. Узлы — четкоочерченные, различ ной плотности и величины образования, залегающие в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатки, выявляются при различных РБ, имеют разнообразную природу. Наиболее частый вариант — ревматоидные узелки, обнаруживаемые обычно в области олекранона у 20 % больных серопозитивным РА (патогномоничны для этого заболевания). Гистологической ос новой их является ревматоидная гранулема. Ревматические узелки — мелкие, плотные, без болезненные образования, располагающиеся небольшими группами (по 2—4 узелка) над по раженными суставами, в затылочной области, на предплечьях и голенях. В настоящее время наблюдаются крайне редко у детей с тяжелым ревматизмом.

Подагрические узлы — отложения кристаллов мононатриевого урата в сухожилиях, хрящах, синовиальных оболочках, костной основе сустава. Иногда вскрываются с отхожде нием белой крошковатой массы. Наиболее частая локализация — ушные раковины, область локтей, реже коленных суставов, пальцев кистей и стоп. В случаях локализации узлов в об ласти локтей могут возникнуть затруднения в разграничении их с ревмато идными.

Узелки при липоидном дерматоартрите (множественный рети кулогистиоцитоз) — множественные мелкие (с горошину) безболезненные твердые красновато-коричневые или желтоватые образования, располагающиеся на лице и над суставами кистей, обусловленные инфильтрацией дермы и синовиальной оболочки гистиоцитами и гигантскими клетками, ко торые содержат липиды. Наличие узелков сочетается обычно с деструктивным артритом, на поминающим ревматоидный или псориатический суставной процесс.

Узлы при панникулите обусловлены очаговым некрозом подкожной клетчатки с раз витием в этих участках хронического воспаления с характерной клеточной реакцией, они яв ляются кардинальным признаком болезни Вебера — Крисчена, встречаются при паранеопла стическом (опухоль поджелудочной железы) артрите. Кальциноз (отложение солей кальция в подкожной клетчатке и мышцах) характерен главным образом для ССД и ДМ. При ССД кальцинаты обнаруживаются в области пальцев рук и периартикулярно, при ДМ рентгеноло гически выявляется оссифицирующий миозит в области наиболее пораженных мышц плече вого и тазового пояса.

Ксантомы формируются при гиперлипопротеинемиях, которые в ряде случаев соче таются с мигрирующим полиартритом или артралгией, тендинитом ахиллова (пяточного) су хожилия. Бугристые ксантомы располагаются на разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов, в области пяток, сухожилий разгибателей пальцев рук и стоп, а также в виде желтовато-красных папул на ягодицах, бедрах и спине. Из других кожных поражений при РБ наблюдаются гиперпигментация, сочетающаяся иногда с участками депигментации, что можно видеть при ССД и ДМ, изменения цвета кожи при охронозе (особенно часто в об ласти ушных раковин и кончика носа), кризотерапии (золотой дерматит) и длительном при менении антималярийных препаратов. Выявление элементов кожного псориаза на туловище, конечностях, коже волосистой части головы является важным диагностическим признаком псориатического артрита. Картина кератодер мии, сочетающейся в ряде случаев с наличием поверхностных, безболезненных язв на слизистой оболочке рта и гениталий, составляет один из важных клинических признаков болезни Рейтера. Болезненные язвы слизистых оболочек полости рта (афтозный стоматит) и гениталий, поражение глаз, разнообразные кожные изме нения и артрит характерны для синдрома Бехчета. Сухость слизистых оболочек глаз и рото вой полости (соответственно ксерофтальмия и ксеростомия) являются важнейшим клиничес кими проявлениями синдрома (болезни) Шегрена. Кожные поражения в виде эритематозных пятен, везикул и пустул с темным некротическим центром имеют место при гонорейном арт рите, в остром периоде заболевания, сопровождающемся септицемией.

Поражение ногтей дистрофического характера чаще встречается при ПА и болезни Рейтера;

васкулиты сосудов ногтевого ложа и кончиков пальцев — при многих ревматиче ских заболеваниях;

форма ногтей в виде часовых стекол — при гипертрофической легочной остеоартропатии;

трофические изменения кожи и ногтей — при РА, синдром плечо — кисть и др.

Поражение лимфатических узлов (регионар ная реактивная лимфаденопатия) выявля ется при РБ в областях, связанных с пораженными суставами. Например, при РА с лока лизацией процесса в суставах кистей и локтевом суставе можно обнаружить увеличение ку битальных и подмышечных лимфатических узлов. Паховую лимфаденопатию часто конста тируют при болезни Рейтера. Важным диагностическим признаком сар коидоза, который в ряде случаев сопровождается артритом и узловатой эритемой, является увеличение медиа стинальных лимфатических узлов;

сочетание этих признаков составляет так называемый синдром Лефгрена. Генерализованная лимфаденопа тия свойственна активным формам ЮРА, РА, особенно синдрому Фелти, СКВ, синдрому Шегрена.

Поражение глаз, как и различные висцеропатии, при РБ является главным образом следствием общих иммунологи ческих нарушений, обусловливающих возникновение васку литов. Процесс может затрагивать любую из оболочек глаза, что иногда ведет к тяжелым по следствиям вплоть до развития слепоты. Глазные симптомы особенно часты при тех РБ, ко торые характеризуются поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника — болезнь Бехтерева, Рейтера, псориатический артрит, энтерогенные артропатии. Ирит, иридо циклит, увеит встречаются почти у 25 % больных анкилозирующим спондилоартритом (бо лезнь Бехтерева);

конъюнктивит, эписклерит, склерит более типичны для РА. Отек, ишемия, геморрагия сетчатки, ишемическая нейропатия, вызывающие выраженные нарушения зре ния, встречаются при СКВ, болезни Рейтера, ревматической полимиалгии, сочетающейся с височным артериитом, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, синдроме Бехче та. Глазные симптомы в ряде случаев оказываются и результатом побочного действия ле карств. Так, длительное применение кортикостероидов может вести к глаукоме и катаракте, антималярийных препаратов — к ретинопатии, золота — к конъюнктивиту, редко к кератиту и отложению частиц металла в роговице;

описаны случаи появления в ней и депозитов ин дометациНа.

Поражение внутренних органов характерно для системных РБ. Развитие выпотного двустороннего плеврита и перикардита наиболее характерно для СКВ. Для РА, напротив, бо лее типичны латентно протекающие адгезивные плевриты и плевроперикардиты, о которых можно судить в основном по наличию плевральных и плевроперикардиальных спаек при рентгенологическом исследовании. Выпотные и адгезивные плевриты обнаруживаются так же при ревматизме, узелковом периартериите, ССД и др. Поражение паренхимы легких в виде диффузного хронического интерстициального фиброза с локализацией процесса чаще всего в базальных отделах легких является классической рентгенологической находкой не только на поздних, но, что наиболее важно, на самых ранних стадиях ССД. Интерсти циаль ные пневмонии можно наблюдать не только при этом заболевании, но и при РА, синдроме Шегрена, анкилозирующем спондилоартрите, смешанном заболевании соединительной тка ни. Острый или хронический сосудисто-интерстициальный процесс в легких (пневмонит) с признаками нарастающей легочной недостаточности, усилением легочного рисунка при рентгенографии и базальными ателектазами описан при СКВ. Узелковые образования в лег ких можно видеть при РА, особенно при его варианте, известном под названием синдрома Каплана. Изредка при РА наблюдается картина доброкачественно текущего фиброзирую ще го альвеолита, напоминающего синдром Хаммена — Рича. Васкулит сосудов легких встре чается при многих РБ, чаще при системной склеродермии, обусловливая гипертонию в ма лом круге кровообращения, а также при РА, СКВ, узелковом периартериите и др. Своеоб разной формой аутоиммунного капиллярита с преимущественным поражением легких и по чек является синдром Гудпасчера, основные клинические симптомы которого — повторяю щиеся легочные кровотечения, приводящие к анемии, и тяжелый прогрессирующий гломе рулонефрит. Его развитие в ряде случаев индуцируется лекарственными препаратами, ис пользуемыми в ревматологии (D-пеницилламин). При различных РЬ поражения легких мо гут быть связаны не только с основным процессом, но и с вторичной банальной инфекцией.

Выпотной перикардит может развиваться при ревматизме, СКВ, ССД, смешанном за болевании соединительной ткани, узелковом периартериите, реже при РА, инфекционных и постинфекционных артритах. Во всех этих случаях возможно развитие поражений мышцы сердца воспалительного или дистрофического характера. Вовлечение в процесс эндокарда с формированием клапанных пороков, особенно стеноза митрального отверстия и многокла панных поражений, свойственно преимущественно ревматическому процессу, хотя известен атипичный бородавчатый эндокардит Либмана — Сакса при СКВ;

недостаточность мит рального клапана может развиться при РА, а недостаточность клапанов аорты, как правило, при болезни Бехтерева, Рейтера, рецидивирующем полихондрите. Панкардит (одновремен ное поражение трех оболочек сердца) в прошлом чаще выявляли при ревматизме, в настоя щее время преимущественно при СКВ.

Включение почек в общий патологический процесс в виде гломерулонефрита чаще всего наблюдается при СКВ (люпус нефрит) и узелковом периартериите. При висцеральной форме РА также возможно возникновение очагового или диффузного гломерулонефрита (без экстраренальных проявлений, обычно доброкачественного течения). Наиболее тяжелым ва риантом поражений почек при РА считается амилоидоз, развивающийся при многолетнем, упорно текущем серопозитивном процессе. Чрезвычайно быстрое нарастание почечной не достаточности наблюдается иногда при истинной склеродермической почке (синдроме зло качественной гипертензии). Тяжелая, длительно текущая и плохо леченная подагра может осложниться почечной патологией (подагрическая почка), приводящей к уремии.

Классическим типом артритов, этиологически связанных с инфекцией мочеполового тракта, можно считать гонококковый артрит и болезнь Рейтера. При этом у больных выяв ляются гонококковый или негонококковый уретрит, простатит, вагинит, сальпингит, церви цит и другие хронические очаги инфекции.

Некоторые паразитарные заболевания и острые инфекции желудочно-кишечного тракта (сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия) могут предшествовать возникновению так на зываемого реактивного артрита периферических суставов, или синдрома Рейтера. С хрони ческой инфекцией кишечника связывают и болезнь Уиппла. Такие энтеропатии, как неспе цифический язвенный колит и болезнь Крона, нередко сопровождаются артритами и сакрои леитом.

Поражение пищевода и кишечника, проявляющееся затруднением продвижения пищи вследствие нарушения моторной функции, является диагностически значимым признаком ССД. Дисфагия наблюдается при дерматомиозите (полимиозите) вследствие поражения гло точных мышц. Острые абдоминальные кризы (как следствие асептического воспаления брюшины, васку литов и тромбозов мезентериальных сосудов) наблюдаются при ревматизме у детей, СКВ, узелковом периартериите, периодической болезни и других процессах. У больных, вынужденных длительное время принимать различные медикаменты, часты и ле карственные гастриты, язвы желудочно-кишечного тракта, скрытые или явные кровотечения.

Клинически выраженные поражения печени и селезенки при РБ встречаются сравнительно редко. Увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия) можно наблюдать при син дроме Фелти, СКВ. У больных, страдающих вирусным гепатитом и своеобразным вариантом хронического активного гепатита, в ряде случаев возможно развитие артритов, узелкового периартериита.

При РБ могут обнаруживаться признаки поражения ЦНС и периферической нервной системы. Так, хорея рассматривается как одно из проявлений ревматизма у детей. Менинге альный синдром, менингоэнцефалит, псевдобульбарные изменения, заканчивающиеся смер тью больных, известны при синдроме Бех чета. Преходящие психические нарушение отме чаются при СКВ, состояние депрессии свойственно многим больным РА. Асимметричные периферические невриты с выраженными болями в конечностях характерны для узелкового периартериита.

Общие реакции — слабость, потливость, похудание, лихорадка свойственны многим воспалительным ревматическим заболеваниям.

Глава МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ Клиническое обследование при РБ включает изучение жалоб больных, развития забо левания, анамнеза жизни, данных осмотра, а также лабораторных, рентгенологических, ин струментальных исследований.

Основной жалобой большинства больных РБ является боль в суставах — артралгия.

Эту жалобу предъявляют практически все больные с суставным синдромом и половина больных другими системными заболеваниями соединительной ткани (ревматизм, СКВ, ССД).

Хотя боль и субъективный симптом, мы располагаем вполне удовлетворительными способами определения ее интенсивности. Слабая артралгия мало беспокоит больного, не влияет на его физическую активность, не нарушает сна. Больной, как правило, не принимает мер, чтобы избавиться от этой боли в суставах. Умеренно выраженная артралгия затрудняет физическую активность, беспокоит больного во время сна, поэтому он вынужден принимать лекарства или физиотерапевтические процедуры, частично или временно устраняющие боль.

Сильная боль в суставах резко нарушает работоспособность и сон. делает невозможным са мообслуживание. Лекарственные средства при сильной боли не оказывают действия или лишь незначительно и на непродолжительное время уменьшают подобную артралгию.

Пациенты могут указывать на боли органной локализации, например, в области серд ца, мышц, мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка), по ходу нервных стволов или кожных зон иннервации определенными нервами. При опросе больного необходимо уточнить харак тер этих болей, которые могут быть ноющими, тупыми, острыми, мучительными, разлиты ми, диффузными, глубокими, поверхностными, локализованными, иррадиирующи ми, так как эти особенности болевого синдрома имеют диагностическое значение. Так, при истин ном ревматизме боль в области сердца — кардиалгия — не является главным симптомом.

Она носит скорее характер неприятных ощущений в области сердца или имеет слабую ин тенсивность. Более выраженные боли в области сердца связаны с перикардитом.

Умеренные артралгии, как правило, наблюдаются при психогенном ревматизме, веге тативно-сосудистой дистонии, а также при остеохондрозе шейного отдела позвоночника с радикулярным синдромом.

Больные РБ часто жалуются на утреннюю скованность. Этот синдром локального или распространенного характера чаще всего наблюдается при РА. Утреннюю скованность сле дует выявлять вопросом: «Как Вы себя чувствуете утром после сна?». При наличии этого симптома больной отмечает, что после сна ему трудно сделать первые движения, например, пальцами кисти, которые кажутся ему как «налитые». Для того чтобы уменьшить скован ность, больной должен несколько раз сжать и разжать пальцы кисти. Синдром утренней ско ванности наблюдается в различных суставах конечностей, а также в позвоночнике в виде ощущения «одеревенелости». В таких случаях целесообразнее говорить о синдроме «общей утренней скованности».

Жалобы на утреннюю скованность могут предъявлять также больные болезнью Бех терева, подагрой, ДОА, ССД и другими РБ.

Больные РБ, как правило, указывают на ограничение движений и припухлость в сус тавах, возникающие за счет болей при развитии воспалительных или дегенеративных явле ний в струнтурах опорно-двигательного аппарата. Эти жалобы подтверждаются и детализи руются на этапе объективного исследования больного.

Жалобы на мышечные боли — миалгии — характерны для ряда РЗ с поражениями самой мышечной ткани — таковы миозиты, дерматомиозит, характеризующиеся упорными ноющими болями по ходу пораженных мышц, резко усиливающимися при движениях.

Упорные миалгии в области межостных мышц кистей наблюдаются у больных СКВ, ССД.

У больных с тендинитами, периоститами, периартритами могут быть жалобы на боли в области связок, сухожилий. Они проецируются вблизи суставов, а также мест прикрепле ния сухожилий к костям, капсулам суставов (энтезопатии). Указанные боли имеют локали зованный и более поверхностный характер (болевые точки), они усиливаются при опреде ленных движениях конечностей, натяжениях, нагрузке и стихают при иммобилизации пора женной конечности.

Боли в местах прикреплений сухожилий к костям могут наблюдаться и при некото рых системных поражениях опорно-двигательного аппарата. Так, больные болезнью Бехте рева, гонорейным артритом, артритами урогенного происхождения могут жаловаться на бо ли в области пяточных бугров — в местах прикрепления ахилловых сухожилий. Перио стальные болевые реакции отмечаются при синдроме Рейтера, псориазе.

Из других более редких жалоб могут быть указания на онемение пальцев кистей при полинейропатии у больных диффузными заболеваниями соединительной ткани. Побеление кончиков пальцев наблюдается при синдроме Рейно как самостоятельном заболевании или клиническом проявлении при СКВ, ССД.

К более редким жалобам относятся указания на шумовые эффекты при движениях суставов — хруст, крепитация. Это симптомы остеоартроза, запущенного артрита. Иногда хруст в суставах наблюдается у лиц с синдромом гипермобильности кап сульно-связочного аппарата суставов.

Указания на уретриты, конъюнктивиты, энтероколиты и пр. у больных РБ относи тельно редки — о них следует помнить при наличии соответствующей клиники.

К жалобам общего характера можно отнести лихорадку, ознобы, слабость, недомога ние, которые свойственны воспалительной группе заболеваний в острой или подострой фазе.

Характер температурной кривой в ряде случаев может иметь диагностическое значение, на пример, ундулирующая лихорадка при бруцеллезном полиартрите, гектическая — при на гноениях в суставе или других органах, а также септических состояниях. Лихорадку может сопровождать озноб, что следует принимать во внимание как симптом септицемии или псев досептического характера течения РА.

Тщательное изучение анамнеза чрезвычайно важно в семиотике РБ, учитывая поли морфизм и в то же время сходство ряда жалоб и других анамнестических сведений при различных болезнях и синдромах.

При изучении развития заболевания устанавливают взаимосвязь начала его с предше ствующими инфекциями или другими провоцирующими факторами. Классическим приме ром является развитие ревматической атаки спустя 1—2 нед после перенесенной стрепто кокковой инфекции — ангины, фарингита, скарлатины. Началу РА примерно в половине на блюдений предшествует грипп, ангина, причем заболевание развивается спустя 2—4 нед по сле перенесенной инфекции.

Выделена особая группа артритов и полиартриров, развивающихся после кишечных инфекций — дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза. Описаны полиартриты урогенной этиологии — специфические и неспецифические. Поэтому данные анамнеза в этих случаях имеют важное значение в установлении причины заболевания.

Начало развития некоторых ревматических заболеваний связывают с предшествую щей травмой. Так, в дебюте ювенильного ревматоидного артрита прямая травма крупного сустава выявляется примерно у 20 % больных, хотя в то же время роль ее как провоцирую щего фактора в развитии РА взрослых невелика —4%.

Общеизвестна роль травмы и хронической микротравмы как патогенетических фак торов развития остеоартроза, а также тен динитов, тендовагинитов, бурситов, тенопериости тов.

Следует обращать внимание на взаимосвязь некоторых РБ с такими провоцирующи ми факторами, как психическая травма, роды, переохлаждение, инсоляция — состояния, рез ко изменяющие гормональный баланс. Употребление алкоголя или обильной жирной пищи рассматривается как провоцирующий фактор в развитии острого подагрического приступа.

Важное анамнестическое значение имеют выяснение локализации и распространен ности суставного процесса в начале заболевания, его длительности, степени обратимости, а также сведения об условиях жизни и труда, аллергологический анамнез.

Большое значение имеет сбор данных о семейном анамнезе — наличие в семье боль ных РБ вообще и особенно нередко наследуемых, как, например, болезнь Бехтерева, псориа тическая артро патия или кожный псориаз, подагра и др.

В этом разделе мы не будем касаться традиционных методов классического обследо вания больных (в том числе и ревматологического профиля), описываемых в руководствах по внутренним болезням. Мы хотим сосредоточить внимание на специальных методах, кото рым мало уделяется внимание в учебной литературе, в первую очередь на исследовании сус тавов и околосуставных тканей с помощью осмотра, поверхностей и биману альной пальпа ции, гониометрии, на изучении функции опорно-двигательного аппарата в статике и движе нии.

Общий осмотр ревматологического больного начинается уже с момента, когда он входит на прием к врачу. По внешнему виду больного, по тому, как он идет, иногда можно составить впечатление о характере заболевания. Существуют симптомы, характерные для определенных заболеваний, например, «поза просителя», свойственная болезни Бехтерева, «утиная» походка — при врожденном вывихе бедра. Ни с чем нельзя спутать хондродис трофию, проявлением которой является карликовость с непропорционально короткими ко нечностями и нормальным туловищем, характерным лицом.

Своеобразной визитной карточкой больного РА является деформация кисти, напоми нающая «плавник моржа», эритема на носу и щеках («бабочка.-.») при СКВ, атимичное лицо с блестящими кожными покровами при ССД. Однако эти симптомы являют собой уже раз вернутую картину заболеваний.

Диагностика РБ в начальном периоде представляет подчас большие трудности даже для опытного специалиста, в связи с чем детальный внешний осмотр больного может дать неоценимую информацию. Прежде всего необходимо тщательно оценить состояние кожных покровов и слизистых оболочек для обнаружения симптомов ряда РБ. Обращают внимание на цвет кожи, склер, слизистых оболочек, наличие сыпей, петехий, кровоизлияний, эритема тозных поражений и др. Необходим самый тщательный осмотр кожных покровов для выяв ления слабо выраженных кожных симптомов. Например, следует помнить не только о ти пичных местах нахождения псориатических бляшек на волосистой части головы или разги бательных поверхностях локтевых суставов, но и в таких областях, как паховые и межъяго дичная складки, область пупка. Выраженная себорея также может косвенно свидетельство вать в пользу псориатической артропатии при соответствующей клинической картине сус тавного синдрома.

Состояние кожи ладоней, подошв (кератодермия), а также половых органов (баланит) позволяет поставить диагноз не только развернутой, но иногда и атипичной формы болезни Рейтера. Следует тщательно оценить состояние ногтевых пластинок, памятуя и о возможно сти грибковых поражений.

Выше указывалось на диагностическое значение тофусов, например, в области ушных раковин. Но иногда подобные узелки содержат только жировые частицы. В сомнительных случаях с помощью инъекционной иглы разрушают тонкий кожный покров над тофусом и содержимое узелка исследуют под микроскопом на предмет выявления кристаллов уратов.

Начинать осмотр больного следует стоя. Именно в таком положении лучше выявля ются дефигурация или деформация гру диноключичных сочленений, изменения позвоночни ка — кифозы, сколиозы, излишняя выпрямленность позвоночника.

Исследование суставов и опорно-двигательного аппарата в целом начинается с де тального осмотра пораженного сустава или группы суставов. Каждый еустай имеет прису щую ему форму с некоторыми вариациями, зависящими от пола, возраста, кон ституцио нальных особенностей. Нормальную форму суставов запоминают зрительно.

При осмотре легко можно выявить изменения внешнего вида сустава, обусловленные развитием в нем патологического процесса. Самая легкая степень этих изменений — сгла женность контуров сустава. Например, в коленном суставе по бокам от верхнего заворота в норме определяется западение мягких тканей, которое исчезает при отеке синовиальной обо лочки и капсулы сустава, создавая картину сглаженности его контуров. Припухлость — бо лее выраженное изменение внешнего вида сустава с полной потерей его нормальных очерта ний за счет воспалительного отека тканей и выпота в сустав, что можно определить с помо щью пальпации. Хронические воспалительные процессы обусловливают развитие стойких дефигураций и деформаций суставов, которые при некоторых заболеваниях имеют свои осо бенности. Так, например, шаровидную деформацию коленных суставов можно наблюдать при ЮРА, веретенообразную — при туберкулезном его поражении, булавовидную — при сифилисе. Деформации межфаланговых суставов кистей за счет костных разрастании харак терны для ДОА, ульнарная девиация пальцев кисти, штыковидная деформация лучезапяст ного сустава — для РА.

Деформированные суставы являются причиной порочных установок конечностей, особенно нижних. Так, при различных суставных заболеваниях могут развиваться варусные установки коленных суставов, т. е. О-образные ноги, или вальгусные установки — Х образные ноги.

Следствием артритов могут быть различного рода контрактуры верхних и нижних ко нечностей, что в сочетании с деформациями суставов определяет тяжесть поражения опор но-двигательного аппарата. Деформации суставов могут быть и врожденного происхожде ния. Степень их выраженности варьирует, но такая врожденная патология может в итоге обусловить развитие вторичного остеоартроза.

При исследовании суставов следует обращать внимание на состояние симметричного сустава, по которому можно иногда провести сравнение, если он не вовлечен в патологиче ский процесс.

Повышение кожной температуры свидетельствует о воспалительном процессе, его ак тивной фазе. Снижение кожной температуры — симптом спастического состояния регио нарных сосудов или их окклюзии в результате сосудистой патологии.

Для измерения кожной температуры нужно приложить тыл кисти исследователя на область сустава не более чем на полсекунды. Более длительное прикосновение может урав нять кожную температуру больного и исследователя. Сравнивают кожную температуру по раженного и здорового симметричного сустава, Если и симметричный сустав вовлечен в процесс, то сравнивают температуру бедра, голени и коленного сустава или предплечья, лок тевого сустава и плеча. В норме коленный и локтевой суставы имеют более низкую кожную температуру, чем бедро, голень и соответственно плечо и предплечье.

Если кожная температура, например, бедра, коленного сустава и голени одинакова или повышена над областью коленного сустава, то это говорит о воспалительном процессе в данном суставе.

Глубокую пальпацию можно произвести двумя пальцами, охватывающими сустав.

Данный метод называется еще двупальцевым исследованием. Этим приемом можно опреде лить болезненность суставной капсулы. Болезненность всех отделов сустава свидетельствует о распространенности артрита. Выявление ограниченных болезненных участков позволяет установить топическую диагностику конкретного поражения. Так, например, болезненность по ходу суставной щели коленного сустава с медиальной или латеральной стороны отмеча ется у больных с менисцита ми, менископатиями, остеоартрозом.

Двухпальцевым методом (или методом сжатия) можно определить болезненность плюснефаланговых суставов при их поражениях. Для этого рука исследователя двумя паль цами — I и II или I и III — сжимает стопу больного в поперечном направлении на уровне го ловок I—V плюсневых костей. Боль может возникнуть как в зоне одной, так и нескольких (всех) головок плюсневых костей (рис. 2).

По локализации ограниченных зон болезненности в области прикреплений сухожи лий мышц данного сустава диагностируют периартриты.

С помощью глубокой пальпации можно определить толщину синовиальной оболочки, ее консистенцию и особенности строения. При исследовании коленного сустава последний следует слегка согнуть, указательный и третий пальцы исследователя прижимают мягкие ткани сустава между медиальным краем надколенника и медиальным мыщелком бедра и в этом месте пальпируют синовиальную оболочку. При гипертрофическом виллезном синови те можно таким образом пальпировать ворсины синовиальной оболочки, которые определя ются как мягкие, эластичные, округлые образования величиной от нескольких миллиметров и до 1—2 см. Во время исследования просят больного медленно сгибать и разгибать сустав, пальцы исследователя, прижимающие мягкие ткани сустава и кости, ощущают движения ворсин, сопровождающиеся иногда нежной крепитацией (симптом «рисовых зерен»).

При хондроматозе суставов можно в ряде случаев обнаружить более плотные образо вания, которые при движениях сустава иногда исчезают из-под руки исследователя, так как мигрируют в полость сустава. Подобные образования являются суставными мышами, кото рые могут вызывать блокады сустава.

Бимануально, т.е. двумя руками (ладонями), определяется свободная жидкость в сус таве (чаще в коленном). Для этой цели больного укладывают на кушетку на спину. Ноги должны быть расслаблены и полностью разогнуты в тазобедренных и по возможности в ко ленных суставах. Исследователь ладонями обеих рук сжимает боковые стенки коленного сустава, при этом большие пальцы рук врача лежат на надколеннике исследуемого (рис. 3) сустава. Затем коротким энергичным движением врач большими пальцами толкает надко ленник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется жидкость, то пальцы исследователя ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро.

Это и есть симптом баллотирования надколенника. Таким приемом определяют 5 мл синови ального выпота и более.

Меньшие количества синовиальной жидкости (менее 5 мл) можно обнаружить сле дующим приемом. Плотно прижимая ладони к заднебоковым стенкам коленного сустава, ис следователь несколько раз приглаживающими движениями пытается продвинуть и собрать воедино жидкость, распространенную по полости сустава, в надколенную сумку. Затем рука исследователя как бы выдавливает это количество жидкости в медиальный боковой заворот, где имеется легкая выемка (в норме — запа дение тканей). Последняя при попадании в нее жидкости на глазах выбухает.

Важным является определение состояния связочного аппарата некоторых суставов.

Боковые связки межфаланговых суставов пальцев кисти исследуют следующим образом.

Палец больного должен быть полностью разогнут, далее проверяют боковую стабильность, пытаясь согнуть фаланги исследуемого пальца в стороны. В норме боковые движения отсут ствуют. При кача тельных боковых движениях фаланг констатируют недостаточность боко вых связок пальцев.

Рис. 3. Определение симптома баллотирования надколенника.

При исследовании состояния боковых связок коленного сустава больного укладывают спиной на кушетку. Коленные суставы должны быть полностью разогнуты. При сгибатель ной контрактуре коленного сустава исследование боковых связок затруднено или невозмож но. Исследователь слегка поднимает разогнутую ногу пациента, одной рукой фиксирует ко ленный сустав несколько выше надколенника, а другой рукой пытается согнуть голень в на ружную или внутреннюю стороны. В норме в коленном суставе боковые движения невоз можны. При недостаточности боковых связок голень больного можно слегка отвести кнару жи или вовнутрь.

При исследовании крестообразных связок коленного сустава больной укладывается на спину на кушетку. Нога должна быть согнута в коленном суставе под углом 90 °, стопа исследуемой ноги упирается в кушетку пяткой. Исследователь двумя руками берется за верхнюю четверть голени пациента и пытается выдвинуть ее кпереди или затем оттеснить кзади. В норме голень по отношению к бедру остается неподвижной при тракциях в указан ных направлениях. При разрыве передней крестообразной связки голень выдвигается не сколько кпереди — симптом переднего выдвижного ящика. При разрыве задней крестооб разной связки голень сдвигается кзади — симптом заднего выдвижного ящика.

Рис. 4. Определение угла сгибания коленного сустава гониометром.

Изучение двигательной функции суставов производят с помощью различных конст рукций гониометров. Простейшая модель гониометра представляет собой градуированный с точностью до 1° полукруг, к основанию которого прикреплены подвижная и неподвижная бранши (рис. 4). Бранши устанавливают по проекции осей конечностей и при движениях бранш синхронно с движениями конечностей образуются углы, величину которых можно замерить на градуированном полукруге. Для измерения двигательной функции мелких сосу дов пользуются миниатюрным гониометром (рис. 5). Ротационные движения измеряют осо бым гониометром, у которого градуированный полукруг прикреплен к неподвижной бранше перпендикулярно под прямым углом, а подвижная бранша совершает движения по градуи рованному полукругу.

Изучают активные и пассивные движения в суставах. Активные движения совершает сам больной произвольно. Пассивные движения в исследуемом суставе делает исследователь при полном мышечном расслаблении больного. С помощью обоих видов движений можно наиболее полно выявить все резервы двигательной функции сустава.

Приводим табл. 3, в которой даны основные гониометрические показатели нормаль ной двигательной функции суставов верхних и нижних конечностей.

Рис. 5. Определение угла сгибания II пястно-фалангового сустава с помощью миниа тюрного гониометра.

Для оценки функции кисти в целом исследуют способность больного активно сжи мать пальцы в кулак, выражая это в процентах. Полное сжатие пальцев в кулак— 100 %, не возможность сжатия—0 %. Между этими крайними границами устанавливают промежуточ ные степени. 75 % сжатия пальцев в кулак — кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см. 50 % сжатия — расстояние между кончиками пальцев и поверх ностью тенара и гипотенара 5—6 см, 25 % — указанное расстояние равно 10—12 см.

Измерение окружности (чаще всего коленного сустава) производят с помощью клеен чатой сантиметровой ленты. Окружность на уровне верхнего полюса надколенника измеря ют трижды, данные суммируют и вычисляют среднее арифметическое. Таким образом про изводят измерение окружности сустава на уровне середины надколенника и нижнего его по люса.

Суставы позвоночника исследуют в сидячем положении и стоя. Производят внешний осмотр позвоночника в отношении аномалий, изучают болезненность с помощью ощупыва ния, поко лачивания по остистым отросткам, начиная с IV шейного позвонка и вниз до коп чика. Следует учесть, что верхние три шейных позвонка недоступны для обычного выявле ния болевой чувствительности, ее можно определить, вводя палец исследователя в полость рта больного.

Полезным является пальпация боковых отделов позвоночника по бокам от линии ос тистых отростков на толщину пальца. Выявление очаговой болезненности этой зоны косвен но свидетельствует о вовлечении в патологический процесс задних межпозвонковых суста вов. В табл. 4 приведены основные тониомет рические параметры трех отделов позвоночни ка, Таблица 4. Гоннометрические показатели позвоночника актив <ении (в Вид ных усах) град движ Накло Сгиба- Разгиба ны в Ротация ние ние стороны Шейный 45 50—60 40 60— Грудной, пояснич 40 — 20 ный Все отделы одновре 90 — 60 менно В клинической практике важно знать некоторые симптомы ограничения подвижности отделов позвоночника, определяемые более простыми способами.

Симптом «подбородок — грудина» — способность больного прижать подбородок к грудине — измеряется в сантиметрах, в норме он равен нулю.

Для определения функции поясничного отдела проверяют симптом Шобера. Для это го нащупывают остистый отросток V поясничного позвонка и отмеряют расстояние в 10 см кверху, помечают его точкой на коже исследуемого. Затем пациенту предлагают максималь но согнуть спину в поясничном отделе и в таком положении вновь измеряют расстояние от остистого отростка V поясничного позвонка до метки на спине исследуемого.

В норме за счет изменения кривизны поясничного отдела позвоночника это расстоя ние увеличивается на 4 см. Меньшее увеличение свидетельствует об ограничении подвижно сти данного отдела позвоночника.

Показателем подвижности этого отдела является симптом Томайера. Больному пред лагают достать кончиками пальцев кистей до поверхности пола при сгибании спины и при полностью разогнутых в коленных суставах ногах. В норме исследуемый может выполнить указанное упражнение, а у тренированных людей возможно касание поверхности пола ладо нями. При патологических состояниях, обусловленных ограничением движений в пояснич ном отделе позвоночника, больной не полностью дотягивается кончиками пальцев до пола, расстояние это измеряют в сантиметрах.

Симптом Отта характеризует подвижность грудного отдела. Нащупывается остистый отросток I грудного позвонка и от него отмеряется вниз по линии остистых отростков рас стояние в 30 см. Затем больному предлагают максимально согнуть спину и в этом положе нии вновь измеряют расстояние до метки. В норме линия благодаря большей кривизне уве личивается на 5 см и становится равной 35 см. Меньшая степень увеличения линии свиде тельствует об ограничении подвижности грудного отдела позвоночника.

С помощью симптома Форестье определяют степень выраженности шейного кифоза.

Больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки.

В норме это возможно, но при патологических состояниях (например, при болезни Бех терева) затылок отходит от стены на какое-то расстояние (рис. 6), которое можно измерить в сантиметрах с помощью линейки.

Ригидность грудного и поясничного отделов позвоночника проявляется симптомом доскообразиой спины. Больной стоя пытается достать руками пол, ноги при этом полностью разогнуты в коленных суставах. При спазме мышц спины, обусловленном воспалительным или дегенеративным процессом в грудном и поясничном отделах позвоночника и ограниче нием в них движений, сгибание туловища происходит за счет тазобедренных суставов;

спина при этом оказывается плоской и выглядит как доска. В этом положении особенно ясно кон турируются длинные разгибатели спины, которые не только сокращены, но и напряжены — «симптом натянутых вожжей».

Исследование крестцово-подвздошных сочленений производится тремя способами Кушелевского. Врач сжимает своими ладонями гребни подвздошных костей исследуемого в течение одной минуты, при этом сдавливание таза происходит во фронтальной плоскости.

Если имеется воспаление в крестцово-подвздошных сочленениях, то появляется боль на сто роне поражения.

В положении больного на спине на твердой кушетке давление на гребни подвздош ных костей вызывает боль в том под вздошно-крестцовом сочленении, где имеются явления артрита.

Больной укладывается на спину, одна из ног максимально отводится в сторону и сги бается в коленном суставе. Пятка согнутой ноги устанавливается на переднюю поверхность коленного сустава другой ноги, которая лежит в прямой позиции. Исследователь давит на согнутый коленный сустав, пытаясь прижать его к кушетке, а другой рукой на гребень под вздошной кости противоположной стороны. На стороне отведения ноги, если имеется артрит подвздошно-крестцового сочленения, возникает боль.

При обследовании следует обращать внимание на состояние мышц и прежде всего на явления атрофии их. Определяют легкую, среднюю и тяжелую степени амиотрофии, которые могут являться признаками активности заболевания и характеризуют в известной степени особенности течения РБ. Например, при быстро прогрессирующем течении РА особенно бурно развивается амиотрофия. Выявление амиотрофии мышц-антагонистов дает возмож ность обосновать различные методы лечения и прогнозирования заболеваний.

Помимо явлений амиотрофии, исследуют силу мышц с помощью динамометров.

Миоманометрами определяют мышечный тонус.

Исследование функции опорно-двигательного аппарата в целом дополняется изуче нием статики больного. С этой целью больной должен быть в обнаженном состоянии по ставлен на твердую горизонтальную плоскость — пол, низкий стол. При этом выявляется нормальная или патологическая осанка, более ясно определяется плоскостопие по степени опущения продольного свода стоп. Если имеется вальгусная или варусная установка колен ных суставов, то во время статической нагрузки дефекты и деформации пораженных суста вов становятся более очевидными.

Для углубленной интерпретации состояния опорно-двигательного аппарата как еди ного биомеханического устройства его следует изучать не только в статике, но и при движе ниях. Патологические отклонения походки — хромота, неравномерность длины шага, раска чивание из стороны в сторону — могут быть выявлены именно во время движений.

При ходьбе нужно обращать внимание на функцию суставов стоп, в частности на спо собность переката с пятки на носок. Так, при поражениях плюснефаланговых суставов боль ные могут ходить с преимущественной опорой на пятки. Некоторые больные из-за болей в коленных суставах идут на прямых ногах, так как коленные суставы у них во время ходьбы не совершают сгиба тельно-разгибательных движений. Мы называем этот феномен симпто мом аутоиммобилизации. Способность подниматься и спускаться по лестнице также учиты вается как одна из важных функций ног.

Ходьбу оценивают также по способности передвигаться самостоятельно или с опорой на костыли, палку.

Руки следует оценивать как орган труда, используя для характеристики функции сус тавов обычные предметы быта и ухода. Так, больному предлагают умыться, причесаться, поднести ложку ко рту, нарезать хлеб, писать ручкой, карандашом, застегнуть (расстегнуть) пуговицы на одежде. Таким образом выявляется способность к самообслуживанию и выпол нению бытовой работы.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Лабораторные методы исследования. Многие из применяемых в ревматологии ме тодов исследования крови, мочи, синовиальной и других (плевральной, спинномозговой) жидкостей имеют определенное диагностическое и дифференциально-диагностическое зна чение и широко используются для определения активности патологического процесса. Среди многочисленных лабораторных методов исследования широко распространены иммунологи ческие и биохимические, что обусловлено большой ролью иммунопато логических и биохи мических механизмов в патогенезе системных РБ и воспаления. При этом иммунологические тесты способствуют решению диагностических зада" и в меньшей мере распознаванию сте пени воспалительной активности, а биохимические главным образом облегчают оценку по следней.

В табл. 5 представлен перечень обязательных в ревматологии лабораторных методов исследования.

Таблица 5. Лабораторные методы исследования, применяемые в ревматологии Общекли- Иммунологи Биохимические Синовиальная жидкость ниче-ски^ чесьие АСЛ-0, АСК, нь Общий белок и Цвет АСГ Hbs-антиген Лейкоциты глобулины в сы Прозрачность RW (кровь, си- (лож неположи воротке крови и Вязкость нови тель ная) СРБ IgA, альная жид синовиальной Муциновый сгусток М, кость) G, РФ, АНФ жидкости Нейтрофилы Антитела к на LE-клетки фибриноген, се- Рагоциты тивной Тромбоци- ДНК ромукоид, креа- Кристаллы уратов, ты СОЭ тинфосфокиназа, пирофосфатов каль Общий CHso% и Сз, С трансаминазы и ция анализ в сы воротке крови, мочи креатинин в сы сино виальной жид воротке крови кости Криоглобулины Креатинин и мо ЦИК чевая кислота в HLA сыворотке крови и моче Анемия железодефицитная (100 г/л и менее) нередко косвенно свидетельствует об ак тивности процесса при РА, СКВ, васку литах, при СКВ может развиться аутоиммунная ге молитическая анемия. Следует помнить, что при длительном приеме НПВП и кортикостеро идных препаратов может наблюдаться постгеморрагическая железодефицитная анемия, обу словленная желудочно кишечным кровотечением, анемия может быть при узелковом пери артериите с поражением сосудов желудочно-кишечного тракта, почек и др.

Лейкоцитоз (10·109/л и более) —частый показатель ЮРА, особенно его системных проявлений, узелкового периартериита;

напротив, для СКВ характерна лейкопения (4- 10 /л и менее), которая нередко сочетается с анемией. Лейкопения и нейтропения — характерный диагностический признак синдрома Фелти.

Рис. 7. LE-клетки.

Исследование числа лейкоцитов в синовиальной жидкости — один из важных показа телей ее состава. Лейкоцитоз и нейтро филез обычно наблюдаются при ЮРА, РА, болезни Бехтерева и других артритах. При инфекционных артритах количество лейкоцитов в синови альной жидкости достигает 80—200·109/л.

Тромбоцитопения, преимущественно аутоиммунная (синдром Верльгофа), как и дру гие цитопении, наблюдается при СКВ. LE-клетки — это зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные гомогенные крупные включения (гематок силиновые тельца), окрашивающиеся в пурпурный цвет (рис. 7). Ядро нейтрофила обычно отодвинуто к периферии. Метод выявления LE-клеток основан на инкубации при температу ре 37 °С сгустка крови больного, подвергнутого трав матизации (механической, ультразву ковой);

в результате освобождаются нуклеопротеины из поврежденных ядер клеток, фор мируются гематоксилиновые тельца, которые фагоцитируются неповрежденными нейтрофи лами в присутствии LE-фактора. Гематоксилиновые тельца могут обнаруживаться в тканях, они являются патогномоничным морфологическим признаком СКВ. Диагностическое значе ние имеет и феномен розеткообразования — окружения гематоксилинового тельца нейтро филами.

LE-клетки обнаруживаются у 70—80 % больных СКВ с активными проявлениями бо лезни, достигая 10—20 клеток и более на 1000 нейтрофилов. Однако небольшое количество LE-клеток обнаруживается при смешанном заболевании соединительной ткани, лекарствен ной СКВ, хроническом активном гепатите, а единичные — при системном РА.

СОЭ — показатель активности воспалительного процесса при РБ, динамическое изу чение которого облегчает контроль за течением болезни и лечением. В то же время следует иметь в виду возможность увеличения СОЭ при выраженной анемии, беременности, гипер гаммаглобулинемии.

Иммунологические методы исследования можно разделить на несколько групп. Пре жде всего определение циркулирующих антител к экзоферментам стрептококка — АСЛ-0, АСГ, АСК, антиДНКаза В, имеющим диагностическое значение при ревматизме. Высокие титры перечисленных противострепто кокковых антител весьма характерны для ревматизма.

Обращает на себя внимание стойкость этих нарушений при ревматизме в отличие от баналь ной стрептококковой ангины или фарингита. Диагностическая значимость исследований противострептококко вого иммунитета повышается при одновременном определении не скольких противострептококковых антител. К этой же группе диагностических тестов отно сятся методы определения антител к Yersinia enterocolitica при реактивном постиерсиниоз ном артрите, к Chlamidia trachomatis при болезни Рейтера, к поверхностному антигену гепа тита В (Hbs-антиген), который выявляется при активном гепатите и связанных с этой инфек цией системных васку литах.

К другой группе тестов относятся реакции, с помощью которых выявляются острофа зовые реактанты. В клинической практике широко используется метод выявления С реактивного белка.

СРБ — острофазовый белок, определяемый иммунологически ми методами с помо щью антисывороток в реакции преципитации, радиоиммунного связывания, с помощью не фелометрической техники. СРБ по электрофоретической подвижности относится к быстрым гамма-глобулинам. Он принимает активное участие во многих иммунных реакциях, связыва ясь с Т-клетками и ингиби руя антигенспецифическую активность, модулируя фагоцитоз бактерий, активируя Ci компонент комплемента и др.

СРБ в ревматологической практике является скрининговым тестом на воспаление.

Содержание СРБ, как правило, повышено при ревматизме, РА и серонегативных артритах, системных вас кулитах и значительно снижено при СКВ, несмотря на то что клинико лабораторные признаки воспаления могут быть аналогичными ревматоидным. В то же время при СКВ количество СРБ существенно повышается при присоединении бактериальных ин фекций.

Определение концентрации иммуноглобулинов (Ig) — наиболее распространенный, хорошо стандартизованный и сравнительно просто выполнимый тест, выявляющий наруше ния антитело-образования. Как известно, выделяют пять классов иммуноглобулинов — IgA, IgG, IgM, IgE, IgD. Наибольшее значение в ревматологии имеют первые три класса, опреде ляемые методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

При воспалительных РБ отмечается как повышение содержания всех классов имму ноглобулинов (поликлональная гипер иммуноглобулинемия), так и снижение всех или от дельных классов. Поликлональная гипериммуноглобулинемия коррелирует с признаками воспаления при РБ, однако в некоторых случаях, несмотря на сохраняющуюся высокую ак тивность болезни, концентрация Ig может резко снижаться, например, при развитии нефро тического синдрома при СКВ. Внезапная нормализация количества Ig при болезни (синдро ме) Шегрена является про гностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитии у больных злокачественных лимфопролиферативных процессов. Каждый из клас сов Ig наделен своей функцией. В наибольших количествах в сыворотке крови и в составе циркулирующих антител определяется IgG. Наряду с функциями, выполняемыми антитела ми и аутоантителами, принадлежащими к этому классу иммуноглобулинов, IgG принимает участие в ан тителозависимой клеточной цитотоксичности. Различные его подклассы (IgGi, IgGa, IgG2) активируют классический путь комплемента, IgG4 — альтернативный. Следова тельно, IgG принимают самое широкое участие в иммунном воспалении при РБ.

IgA — секреторный иммуноглобулин. Его секреция осуществляется плазматическими клетками подслизистого слоя. IgA обнаруживается в небольших количествах в сыворотке крови и в значительно больших в составе слюны и слез, в секретах желу дочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Повышение содержания сывороточного IgA наблюдается при таких заболеваниях, как геморрагический васкулит, псориатическая артропатия, болезнь Шегрена. В ревматологии имеет значение выявление селективного генетического иммуно дефицита IgA в связи со значительным риском развития у таких людей (преимущественно у детей) аутоиммунных заболеваний и иммунокомплексных синдромов.

IgM —большая молекула (пентамер). Антитела этого класса формируются и возни кают в первую очередь при любом антигенном воздействии на организм как первичный им мунный ответ при внедрении микроорганизмов. Антитела, открываемые в RW (к бычьему кардиолипину), и РФ также относятся к IgM. Ряд иммунологических феноменов, выявлен ных у больных воспалительными РБ, имеет диагностическое значение. К последним отно сятся РФ, АНФ, антитела к ядерным антигенам, являющиеся серологическими маркерами аутоиммунных болезней.

Ревматоидные факторы (РФ) — антитела, реагирующие с Fe-фрагментом IgG. Для обнаружения РФ в клинике применяются реакции латекс-агглютинации и Ваалера—Розе. В реакции латекс-агглютинации используются инертные частицы латекса, покрытые человече ским IgG, в реакции Ваалера—Розе — бараньи эритроциты, сенсибилизированные кроличь ими антителами против эритроцитов барана. Обе реакции выявляют только IgM РФ, хотя у больных нередко имеются РФ, принадлежащие к другим классам Ig.

Диагностическое значение РФ состоит в том, что в высоких титрах они выявляются преимущественно у больных РА. Наличие РФ подтверждает клинический диагноз. Это легло в основу современного подразделения РА на серопозитивный (при наличии РФ) и серонега тивный (при его отсутствии). РФ определяется у 70—80 % больных РА. Имеет прогностиче ское значение, поскольку свидетельствует о неблагоприятном течении болезни, быстром развитии эро^ивно-леструктивного процесса, угрозе возникновения системных проявлений при РА. В ревматологической клинике РФ определяются также при болезни (синдроме) Шегрена, как правило, в высоких титрах и стойко, что требует проведения дифференциаль ной диагностики РА и болезни Шегрена, а в более низких титрах —при многих аутоиммун ных РБ у взрослых и детей. Следует помнить, что РФ обнаруживается при многих неревма тических заболеваниях, а также у здоровых людей, но обычно в низких титрах и непостоян но.

РФ может выявляться в синовиальной жидкости у больных серопозитивным РА, по рой в более высоких титрах, чем в сыворотке, в связи с его «местной» продукцией плазмати ческими клетками синовиальной оболочки. Но может обнаруживаться и у серонегативных больных РА, что может помочь в диагностике болезни.

Антинуклеарные антитела (AHA) — достаточно большая группа антител преимуще ственно класса IgG, реагирующих с ядрами, ядрышками (нуклеолами) и цитоплазматически ми антигенами. Наиболее часто для их определения используется тест непрямой иммуноф люоресценции. Отмечаются четыре типа флюоресценции ядер (рис. 8). Гомогенное окраши вание ядра обусловлено наличием в сыворотке больных антител к дезокси рибонуклеопро теиду (ДНП). Такой тип иммунофлюоресценции наблюдается при многих аутоиммунных за болеваниях, в первую очередь при системных ЮРА и РА, ССД и др. Периферическое окра шивание связано с циркуляцией антител к нативной ДНК (нДНК) и высокоспецифично для СКВ. Крапчатое свечение является показателем циркуляции антител к экстрагируемому ядерному антигену и наблюдается при смешанном заболевании соединительной ткани, хро нических вариантах течения СКВ с синдромом Рейно, при ревматоидном васкулите. Нуклео лярное свечение наблюдается чаще всего при ССД и болезни Шегрена и связано с антитела ми к рибонуклеопротеиду (РНП).

Кроме AHA, в ревматологии определяется широкий спектр антител к отдельным ядерным антигенам — одно- и двухспиральной (нативной) ДНК, РНП, Sm-антигену, гисто нам, SS-A и SS-B, ПМ-1, РАНА. В табл. 6 показано многообразие AHA, большое диагности ческое значение многих из них: антитела к нДНК практически наблюдаются только у боль ных активной СКВ, к Sm-антигену — только при СКВ, к SS-A и SS-B — при синдроме (бо лезни) Шегрена;

к РНП — при смешанном заболевании соединительной ткани;

к РАНА (ан тинуклеарный антиген, определяемый в лимфоцитах больных РА, зараженных вирусом Эп штейна—Барра) — при РА и др.

Рис. 8. Антинуклеарные факторы и типы иммунофлюоресценции. а — гомогенный;

б — периферический;

в — крапчатый;

г — нуклеолярный.

Применяются различные иммунологические методы для выявления многочисленных антиядерных антител — радиоактивное и иммуноферментное связывание, диффузия в агаро вом геле, иммунопреципитация и др. Эти реакции широко используются как в научных ис следованиях, так и для практических целей.

Комплемент (обозначаемый С) — система сывороточных белков, последовательное взаимодействие которых друг с другом приводит к образованию биологически активных компонентов, способных вызывать деструкцию клеток и воспаление. Наиболее изучено де вять компонентов (из 20 известных) комплемента, обозначаемых соответственно цифрами Cf—Сэ. Каждый из этих компонентов наряду с присущей ему ролью в каскаде компле ментарной активации обладает хемотаксической, анафилактоид ной и др. функциями.

Таблица 6. Частота обнаружения антител к различным ядерным антигенам при ревматических болезнях (Fan Е. М., 1983| * Частота Аутоиммунное заболе- поло Антиген вание жительной реакции, % Нативная ДНК СКВ 50— Sm-антиген скв 20— Гистоны скв 60 и Лекарственная СКВ РА ("пнпплм IjJernfHa 7fl SS-A SS-B сед "и сстз Редко Синдром Шегрена СКВ Смешанное заболева РНП ние соеди нительной ткани 90— СКВ Склеродерма-70 Нук- 10— сед сед сед леолярный антиген 40— Центромерныи антиген 80— РА РАНА 85— ПМ-1 Полимиозит Дерматомиозит „ Важная роль системы С в развитии аутоиммунных и им мунокомплексных процессов связана со способностью аутоиммунных реакций и иммунных комплексов ее активировать.

Собственно воспаление является мощным стимулом синтеза С, увеличения общей гемолити ческой активности и концентрации отдельных компонентов. Если увеличение С характерно для острых инфекций и острого воспаления, то гипокомплементемия развивается преимуще ственно при иммунокомплексных процессах, и, таким образом, изучение С полезно и обычно применяется для оценки активности патологического процесса. Большое клиническое зна чение имеет генетически обусловленный дефицит отдельных компонентов С (Са, С^, Св и др.). Наиболее широкий спектр заболеваний наблюдается у больных с дефицитом С2: это волчаночноподобный, ревматоидноподобный и дерматомиозитоподобный синдромы, васку лит, гломерулонефрит, а также рецидивирующие инфекции и др.

Определенное диагностическое значение имеет выявление С в синовиальной и других биологических жидкостях. Крайнее снижение С в синовиальной жидкости характерно для РА, а концентрация С4 в спинномозговой жидкости — для волчаночного цереброваскулита.

Криоглобулины — гетерогенная группа иммуноглобулинов, осаждающихся в про бирке при температуре 4 °С. При РБ определяются поликлональные Криоглобулины, в со став которых входит и РФ. При наличии криоглобулинов в клинической картине болезни (при СКВ, РА, васкулите, особенно при болезни и синдроме Шегрена) обнаруживаются раз нообразные сосудистые проявления — кожные язвы, криоглобулинемическая пурпура, акро цианоз, livedo reticularis, повышенное тромбообразование. Отмечается взаимосвязь между концентрацией криоглобулинов и активностью СКВ и РА. При болезни Шегрена возможно развитие моноклональной криоглобулинемии.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) или фиксированные в тканях — мз"керь! иммунокомплекгной патологии при РБ, поэтому неслучаен интерес клиницистов к их выявлению. Для определения ЦИК предложено большое количество различных методов, однако наибольшее распространение в клинике получила преципитация полиэтиленгликолем (ПЕГ) с последующим количественным исследованием преципитата по степени помутнения.

Фиксированные иммуноглобулины и С в биоптатах кожи, синовиальной жидкости, почках выявляются с помощью метода прямой иммунофлюоресцепции.

Клиническое значение ЦИК определяется тем, что их значительная концентрация яв ляется показателем высокой активности, а при РА — развития системности. Кроме того, ди намическое изучение ЦИК позволяет оценивать эффективность терапии и прогноз. Что каса ется обнаружения депозитов иммуноглобулинов и С в тканях, то с клинической точки зрения это важно для подтверждения иммунокомплексного генеза гломерулонефрита при СКВ, РА, васкулита и др.

В последние годы в ревматологии получает все большее значение исследование сис темы HLA — главной генетической системы гистосовместимости в связи с установлением корреляции между отдельными антигенами этой системы и заболеваниями. Эти связи пока зывают, во-первых, определенную роль генетических маркеров в развитии болезни. Во вторых, наличие того или иного антигена рассматривается как фактор предрасположения к болезни, которая может развиться при определенных влияниях внешней среды.

В настоящее время установлена связь HLA B27 с болезнью Бехтерева, при которой этот антиген обнаружен у 80—95 % больных. Носители HLA B27 оказывались чувствитель ными к заражению некоторыми кишечными и урогенными инфекциями, осложняющимися нередко реактивными артритами и спондило артритами.

Наличие Cwc коррелирует с ПА и псориазом. Установлено нарастание частоты HLA B8, Dw3 и DR3 у больных при хроническом воспалении. Классический серопозитивный РА у 47 % больных сочетается с наличием DR4 и Dw4. Небезынтересно, что при болезни Шегрена установлена корреляция с HLA B8, DR3;

при синдроме Шегрена у больных РА такая взаимо связь отсутствует.

В настоящей главе мы дали общую информацию, подчеркнув значение этих тестов как диагностических и прогностических, что особенно важно для предупреждения и раннего распознайа ния РБ.

Для определения антигенов А-, В- и С-локусов используется метод микроцитотокси ческого типирования с применением специфических антисывороток и С, а D-локуса — реак ция бластной трансформации в смешанной лимфоцитарной культуре.

Таким образом, в ревматологии применяется широкий набор иммунологических ис следований, определяющий главным образом активность пппцесся и прогноз болезни. Этим целям отвечает исследование особенностей гуморального иммунитета с характерной для не го спецификой иммунного ответа и наличием многочисленных эффекторных систем, прини мающих участие в развитии воспаления, аутоиммунных и иммунокомплексных процессов.

Учитывая, что развитие аутоиммунных и иммунокомплексных процессов связано с нарушением механизмов иммунорегуляции и клиренса иммунных комплексов, в последние годы все больше внимания уделяется изучению и клинической оценке клеточно опосредо ванного звена иммунитета. Для клинического изучения последнего наиболее широко исполь зуется количественное определение Т- и В-лимфоцитов с помощью моноклональных анти тел. Наибольшее распространение получило исследование Т-хелперов (СД4) и Т супрессоров (СД8), а также их соотношения. В норме СД4/СД8 равно 1—2. Исследуются также пролиферативный ответ лимфоцитов на неспецифические митогены (фитогемагглю тинин и конканавалин А) и другие методы.

Установлено, что для большинства аутоиммунных РБ характерны снижение числа Т лимфоцитов, подавление пролифератив ного ответа лимфоцитов на действие митогенов, признаки поли клональной активности В-клеток, которые в определенной степени связаны с активностью аутоиммунного процесса и нормализуются в процессе адекватной терапии.

Применение моноклональных антител, реагирующих с мембранами лимфоцитов, позволяя идентифицировать субпопуляции Т-лимфоцитов, может иметь дифференциально диагностическое значение.

Биохимические методы исследования в ревматологии нашли широкое применение в оценке воспалительной активности и нарушений в белковом обмене, связанном с иммунны ми процессами. Применяемые многочисленные методы позволяют судить о выраженности патологического процесса и его динамике, степени участия в нем различных органов и сис тем.

При РБ регистрируется изменение содержания общего белка сыворотки крови в сто рону его увеличения за счет гаммаглобули новых фракций (чаще всего), а при болезни и синдроме Шегрена обычно наблюдается гиперпротеинемия. В то же время при развитии нефротического синдрома при СКВ или амилоидоза при РА содержание общего белка сни жено значительно (5 г/л и менее).

Электрофоретическое исследование наиболее часто выявляет существенные наруше ния в структуре глобулиновых фракции. Повышение содержания а2-глобулинов более 12— 13 отн. % является показателем воспалительных процессов. При воспалительных РБ измене ние содержания 02-глобулинов коррелирует со степенью активности _воспаления. Одновре менно, как правило, увеличивается и у-глобулиновая фракция, однако это больше связано с нарушениями регуляции иммунитета. Наиболее значи те.пьняя гипепгяммаглобулинемия на блюдается при бо.пезни и синдроме Шегрена, хроническом течении СКВ, системном РА и др.

Кроме того, о воспалительной активности свидетельствуют изменения показателей фибриногена, серомукоида и других серо мукоидных белков.

Для оценки функционального состояния печени в связи с необходимостью длитель ного приема различных лекарств у большинства больных с хроническими РБ рекомендуется динамическое исследование трансаминаз. Кроме того, увеличение последних, как и креа тинфосфокиназы, — диагностический тест при дерматополимиозите, отражающий степень мышечной деструкции при воспалении. Об остроте и распространенности мышечной дест рукции свидетельствует также выраженность креати нурии.

В связи с нередким вовлечением в патологический процесс при системных РБ почек (гломерулонефрит, амилоидоз) необходим контроль за состоянием функции клубочков. По вышение содержания креатинина в сыворотке крови указывает на снижение фильтрации, по этому по нарастанию креатининемии можно судить о степени хронической почечной недос таточности. В норме содержание креатинина в моче 1—2 ммоль.

Среди биохимических тестов большое диагностическое значение имеет выявление гиперурикемии. В норме у мужчин содержание мочевой кислоты не превышает 0,257—0, ммоль/л (у женщин на 20% ниже), а при подагре возрастает до 700— 800 ммоль/л и более.

Одновременно с гиперурикемией наблюдается гиперурикурия, однако в ряде случаев при выраженной гиперурикемии экскреция мочевой кислоты остается нормальной, что должно учитываться при назначении терапии.

Таким образом, биохимические исследования при РБ, обнаруживающие нарушения белкового и пуринового обмена, фер ментемию, играют большую роль в дифференцирован ной оценке воспалительной активности, степени деструктивных процессов, вовлечения в системный процесс печени и почек, а также оказывает существенную помощь для установ ления диагноза дерма то миозита и подагры.

Исследование синовиальной жидкости, полученной при пункциях сустава, в ревмато логии имеет большое дифференциально диагностическое значение.

Синовиальная жидкость является диализатом плазмы, поэтому в ней содержатся в определенных количествах многие ее составляющие. Однако необходимо учесть, что в сино виальную жидкость по типу гель-фильтрации через содержащие гиалуронат синовиальные клетки проникают преимущественно малые молекулы и лишь частично макромолекулы.

Гиалуронат в синовиальной жидкости определяет ее вязкие свойства, которые в норме дос таточно высоки. При различных патологических состоя ниях меняются разнонаправленно основные параметры синовиальной жидкости, что позволяет дифференцировать дистро фические и воспалительные заболевания, а среди последних в определенных пределах выде лять нозологические формы.

Анализ табл. 7 позволяет сделать заключение о несомненной ценности исследования синовиальной жидкости по таким физическим параметрам, как цвет, вязкость, прозрачность, характер муцинового сгустка и цитологический состав, что в комплексе с клиническими симптомами помогает диагностировать различные суставные заболевания. Однако эти пока затели зависят от давности поражения сустава и предшествующей терапии. Синовиальная жидкость при РА может иметь довольно выраженные различия в зависимости от степени ме стной активности артрита [Павлов В. П., Дуляпин В. А., 1968]. При низкой местной актив ности заметно снижается воспалительный характер синовио цитограммы, и, наоборот, обо стрение артрита коррелирует с усилением цитологических признаков воспаления, что необ ходимо учитывать при трактовке полученных анализов.

Особенностью РА и в меньшей мере других хронических артритов является наличие в синовиальной жидкости особых клеток — рагоцитов, представляющих собой нейтрофилы, в цитоплазме которых содержатся включения, состоящие из различных иммуноглобулинов, в том числе РФ. При СКВ в синовиальной жидкости обнаруживают LE-клетки и гематоксили новые тельца.

Диагностическое значение имеет обнаружение кристаллов (обычно в поляризацион ном микроскопе) уратов при подагре и пирофосфатов кальция при хондрокальцинозе. Мик рокристаллы находятся как в осадке, так и в виде включений в нейтрофилы.

Диагностическое значение исследования синовиальной жидкости значительно повы шается при определении в ней общего белка и ряда иммунологических параметров (РФ, комплемент, фагоцитоз и др.).

Существенную помощь в диагностике РБ оказывает прижизненное морфологическое изучение биоптатов пораженных органов и тканей — синовиальной оболочки и суставного хряща, кожи, слизистых оболочек, мышц, а также патологических образований типа тофу сов, ревматоидных узлов, бурс. Для этой цели можно использовать открытую хирургиче скую биопсию, которая представляет собой малую операцию, производимую в условиях операционной или чистой перевязочной с соблюдением всех правил асептики, но значитель но чаще производят пункционную биопсию синовиальной оболочки, хряща, паренхиматоз ных органов. Последующие морфологические исследования биоптатов позволяют диффе ренцировать ряд ревматических и сходных с ними заболеваний.

С помощью морфологических методов исследования проводят дифференциальную диагностику моноартритов как ревматической, так и неревматической природы. Весьма ха рактерна гистологическая картина пораженной кожи при ССД и СКВ, ревма тоидных узлов.

Для диагностики амилиидоза производят пункциинную биопсию почек, в результате которой выявляют эту патологию в 70 % случаев, а также биопсию слизистых оболочек пря мой кишки и десен, с помощью которой можно подтвердить диагноз приблизительно у трети больных. Однако, несмотря на очевидные достоинства исследований биопсийного материа ла, необходимо подчеркнуть, что не всегда эта диагностика достоверна, поскольку в ранних фазах РА, псориатической артропатии, болезни Бехтерева морфологические признаки мало различимы. Только весь комплекс клинических, лабораторных и других методов исследо вания позволяет получить надежную дифференциально-диагностическую информацию.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Рентгенологические методы. Рентгенологическое исследование суставов и внутрен них органов имеет важное значение в диагностике многих РБ. Для ранней стадии остеоарт роза — дегенеративного заболевания суставов — свойственны подхряще вой остеосклероз, формирование слабо выраженного остеофитоза (например, заострение края вертлужной впа дины при коксартро зе или полюсов надколенника при гонартрозе), начальное сужение сус тавных щелей, уплощение сочленованных поверхностей. В поздних стадиях остеоартроза выявляются неравномерность ширины суставной щели, деформация суставных концов, вы раженный остеофитоз, перестройка внутренней структуры костной ткани. При истинном ос теоартрозе никогда не бывает костного анкилоза.

Ранним рентгенологическим признаком воспалительных заболеваний суставов явля ется остеопороз, который имеет разные виды: диффузный, очаговый, пятнистый, околосус тавной. Другие признаки — сужение суставной щели при прогрессировании артрита, узура ция, кистевидная перестройка субхондрального отдела кости, подвывихи, вывихи, анкилози рование — характерны для поздних стадий артритов.

В развернутых стадиях некоторых заболеваний рентгенодиагностика даже патогно монична, например, симптом «пробойника» при подагре, линзообразная секвестрация крае вого фрагмента мыщелка бедра при болезни Кенига, наличие округлых костно хрящевых об разований в околосуставных тканях при хондрома тозе и др.

В ранних стадиях заболевания рентгенологическое исследование нужно производить в так называемых зонах предпочтительной локализации. Для рентгенодиагностики ранней стадии РА следует произвести снимки суставов стоп и кистей, при болезни Бехтерева — ис следование илеосакрального сочленения, при подагре — I плюснефалангового сустава.

Для выявления костной патологии (например, при остеонек розах, возникающих при РА, СКВ) иногда производят томо граммы.

Некоторое практическое применение в ревматологии имеет артропневмография — исследование сустава с введенным в его полость газом — кислородом или углекислым га зом. По данным артропневмографии можно выявить виллезные синови ты, внутрисуставные сращения, опухоли мягких тканей [Павлов В. П., Радионова С. С., 1983].

Диагностическое значение имеет контрастное исследование суставов с помощью йод содержащих соединений типа кардио траста, вводимых в полость сустава в условиях хирур гической асептики. С помощью контрастного вещества, заполняющего полость сустава, можно выявить дефекты или новообразования мягких тканей сустава, более отчетливо — степень поражения суставного хряща, особенно в ранних стадиях, разрывы капсулы сустава, как, например, при патологии коленного и плечевого суставов при РА.

За последнее время получили распространение специальные методы исследований сустава с помощью артроскопии, радиоизотопных методов, тепловидения, применения жид ких кристаллов.

Артроскопия — метод визуального исследования внутренней полости сустава с по мощью артроскопа, представляющего собой оптическую систему с автономной подсветкой и работающую в оптически нейтральной среде — изотоническом растворе хлорида натрия.

Прямое исследование полости сустава позволяет без открытой артротомии устанавливать травматические или дегенеративные поражения менисков, связочного аппарата, поражения хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки и брать прицельно участки патологиче ски измененной ткани для последующего морфологического анализа. В настоящее время разрабатываются диагностические артроскопические критерии синовитов при РБ с сустав ным синдромом.

Радиоизотопное изучение с помощью меченого пирофосфата или технеция, вводимо го внутривенно, основано на свойствах этих веществ интенсивно поглощаться тканями, на ходящимися в состоянии активного воспаления. Повышенная концентрация изотопов может быть посчитана компьютером и зафиксирована на фотобумаге в виде сцинтиграммы. По следняя при активном воспалении имеет характерный вид. Если исследуемый сустав воспа лен, то радиоизотоп повторяет контуры синовиальной оболочки, причем интенсивность на копления изотопа коррелирует с выраженностью воспалительной реакции. При остеоартрозе с вторичным реактивным синовитом на сцинтиграмме видны очаговые скопления радиоизо топа. Метод радиоизотопного исследования суставов может быть использован для ранней диагностики артритов и выявления субклинических фаз поражений особенно тех сугтявов которые довольно трудно исследовать традиционными методами, например, подвздошно крестцовое сочленение.

Сцинтиграфия может быть дополнительным методом исследования при проведении дифференциальной диагностики дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов.

Тепловидение — метод исследования интенсивности инфракрасного излучения жи выми тканями организма с помощью электронного аппарата (тепловизора). Последний обла дает возможностью на расстоянии улавливать инфракрасные лучи от исследуемых органов, в частности суставов, и записывать на фотобумаге термограмму в виде контурной фигуры сус тава или кривой (терморазверстки), на которой фиксируется кожная температура в градусах.

Термограмма является объективным методом оценки местной, температуры и может приме няться для дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, позволяет выявлять субклиническую фазу синовита, оценивать проведенное лече ние.

Для изучения интенсивности инфракрасного излучения иногда используют жидкие кристаллы холестериновой основы, которые при соприкосновении с кожей области сустава дают цветовую гамму в зависимости от местной температуры — от оранжевого до зеленова того оттенка.

Для диагностики ревматических поражений сердца применяют инвазивные и неинва зивные инструментальные методы. К инвазивным методам относятся сцинтиграфия сердца, метод разведения радиоиндикатора, к неинвазивным — электрокардиография, фонокардио графия, эхокардиография, компьютерная электрокардиография.

Глава ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Современная комплексная противоревматическая терапия оказывает влияние на раз нообразные механизмы хронического прогрессирующего иммунного процесса, характери зующего большинство системных заболеваний, и в равной мере на метаболические наруше ния, свойственные дегенеративным болезням. Обязательно длительное, порой многолетнее применение всего комплекса лечебных мероприятий, способствующих улучшению прогноза ряда хронических РБ.

Клиническая практика в последние годы пополнилась активными противовоспали тельными стероидными и нестероидными препаратами, иммуномодулирующими (базисны ми) и иммунодепрессивными лекарственными средствами. Однако было бы неправомерно противоревматическую терапию сводить только к лекарственной. Все более широкое приме нение получают методы местного воздействия, В первую очередь при поражении суставов, методы экстракорпорального очищения крови, системного рентгенологического и лазерного воздействия на иммунные органы и циркулирующие иммунокомпетентные клетки, что, без условно, повысило эффективность терапии в целом.

Все большее значение в комплексном лечении приобретают методы консервативной и хирургической реабилитации, направленные на предупреждение нарушения функции пора женных суставов или их восстановление в далеко зашедших случаях.

Основные задачи комплексного лечения — устранение наиболее тяжелых субъектив ных ощущений и клинико-лабораторных показателей РБ путем воздействия на основные звенья патогенеза, в первую очередь воспаление и иммунопатологические механизмы. Исхо дя из этих предпосылок, современная противоревматическая терапия преследует следующие цели: 1) уменьшить или устранить боль, а также признаки общей и местной воспалительной активности;

2) воздействовать на нарушение иммунорегуляторных процессов;

3) предупре дить обострение болезни;

4) способствовать реабилитационным мероприятиям для восста новления утраченных функций, преимущественно пораженных суставов и позвоночника.

При РБ боль и связанная с ней утренняя скованность — наиболее частые жалобы больных. Однако строгой корреляции между интенсивностью боли и выраженностью утрен ней скованности в суставах, позвоночнике, сухожильно-мышечном аппарате не наблюдается.

Известно, что в механизме болевого синдрома основную роль играет стимуляция ме стных болевых рецепторов медиаторами воспаления, особенно брадикинином и простаглан динами. Отмечено усиление болей при лихорадке, развитии полиневрита, геморрагий, вис церитов, поражений глаз. Часто боль усиливается при депрессии, тревоге. При РБ отмечено нарушение болевой перцепции, в частности при фиброзитах. Таким образом, механизм боли сложен и необходимо использование не только аналь гетиков, но и антидепрессантов, реф лексотерапии, физиотерапии и др. Снижение клинико-лабораторных показателей активности процесса всегда сопровождается уменьшением болевого синдрома и утренней скованности, что свидетельствует об эффективности противоревматических препаратов.

Лечение РБ должно быть комплексным, максимально ранним (с момента распознава ния болезни), этапным и преемственным.

Под комплексным лечением понимают сочетанное применение противовоспалитель ных и иммуномодулирующих (базисных) препаратов, при необходимости — метода физиче ского модулирования, физической аналгезии, реабилитации (консервативной и хирургиче ской). Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) называют нередко терапией первого ряда. Эта терапия остается таковой у большинства больных бо лезнью Бехтерева и у определенной группы больных серонега тивным РА, что означает не обходимость многолетнего их применения. Ниже представлена схема патогенетической те рапии РБ.

А. Лекарственная Противовоспалительная:

нестероидные препараты ГКО Иммуномодулирующая:

хинолиновые препараты соли золота, D-пеницилламин левамизол Иммуносупрессивная:

цитостатики Б. Физическое модулирование Гемосорбция Лимфоцитаферез Плазмаферез (замена плазмы) Тотальное облучение лимфатических узлов Дренаж грудного протока В. Физическая аналгезия Акупунктура Физиотерапевтические процедуры Г. Реабилитация Консервативная Хирургическая:

синовэктомия реконструктивные операции В этих условиях важное значение приобретает разнообразие форм лекарственных препаратов (таблетки, капсулы, свечи, мази), облегчающие процесс длительной терапии.

Действительно при развитии гастралгий на фоне приема индольных производных продолже ние лечения возможно введением лекарства ректальным путем. Облегчает возможность мно голетнего приема НПВП широкий диапазон последних, позволяющий успешно их заменять, подбирая наиболее эффективный.

Функцию терапии первого ряда выполняют глюкокортикосте роидные препараты (ГКС), оказывающие выраженное противовоспалительное действие. Показания для раннего назначения ГКС, преимущественно преднизолона, — активные формы СКВ и ДМ, РА с сис темными проявлениями, васкулиты, органоспецифические аутоиммунные синдромы. Для лечения РБ рекомендуется индивидуально подбирать дозу препарата, затем медленно сни жать ее, доводя до поддерживающей. В последние годы широко применяют мегадозы 6 метилпреднизолона (пульс-терапия) для подавления кризов в качестве неотложной терапии при развитии резистентности к традиционному лечению ГКС, безуспешности последнего.

Более того, наметилась тенденция к применению пульс-терапии на ранних стадиях систем ных РБ для быстрого подавления генерализованного воспаления с характерным «каскадом» иммунологических и метаболических взаимосвязанных нарушении — при остром течении СКВ у подростков, системном ЮРА, синдроме Фелти, тяжелом синдроме Шегрена, систем ных васкулитах, РА и др. Пульс-терапия не отменяет системной терапии ГК.С, которую сле дует продолжать.

Наконец, при РА и других периферических артритах ГКС вводят внутрисуставно на ранних этапах развития болезни в сочетании с назначением НПВП внутрь.

Современная терапия ГКС направлена на снижение побочных фармакологических эффектов. Этой цели соответствует более активная подавляющая доза, включая массивную пульс-терапию, с более быстрым «уходом» до поддерживающей дозы, однократный утрен ний прием всей подавляющей дозы ГКС, альтернирующий путь приема и др.

При неэффективности противовоспалительной терапии назначают препараты второго ряда. При РА — это базисные средства, а при ДБСТ — иммунодепрессанты.

К препаратам второго ряда относятся 4-аминохинолиновые производные. Вследствие малой токсичности, возможности комбинации с другими лекарственными средствами широ кое применение нашли делагил и плаквенил. Аминохинолиновые препараты эффективны при условии рано начатого и длительного лечения, но если к 9-му месяцу эта терапия оказа лась неэффективной, то необходимо назначить другие препараты второго ряда.

К препаратам второго ряда, применяемым при РА, относят соли золота и D пеницилламин. Назначение базисных препаратов требует достоверности диагноза РА. При назначении солей золота необходимо индивидуально подобрать дозу, а также определить сроки введения препарата после достижения ремиссии по данным клинико-лабораторных показателей. При этом иногда оказываются достаточными ежемесячные «поддерживающие» индивидуально подобранные дозы препарата. Несмотря на то что нет четкой закономерности между уровнем ауремии и частотой побочных реакций, при значительных колебаниях кон центрации золота в крови токсические реакции развивались чаще.

D-пеницилламин, как и соли золота, показан при тех же вариантах течения РА и на ранних стадиях болезни, а при ССД — при быстро прогрессирующем процессе. Небольшие и средние дозы при РА так же эффективны, как и большие, но переносимость малых доз луч ше. При лечении РА D-пеницилламином, как и солями золота, важна длительность приема препаратов, поэтому необходим поиск новых путей профилактики побочных реакций.

К методам активной патогенетической терапии относится им муносупрессия цитоста тиками при развитии аутоиммунных нарушений и иммунокомплексной патологии. По суще ству цитостати ческую терапию можно назвать терапией препаратами второго ряда при ДБСТ и васкулитах. Иными словами, цитостатики назначают в тех случаях, когда предшест вующая противовоспалительная терапия в сочетании со слабыми иммунодепрессантами ока залась неэффективной. Такие строгие подходы к применению цитостатических препаратов объясняются присущим им нежелательным фармакологическим эффектом, в первую очередь тера тогенным и онкогенным. Однако более чем 25-летний опыт клинического применения этих препаратов показал, что их лечебный эффект во много раз превосходит риск развития тяжелых осложнений.

Суммируя данные литературы и материалы клиники Института ревматологии АМН СССР за прошедшие десятилетия, можно сформулировать несколько основополагающих правил, которыми должен руководствоваться клиницист, осуществляющий цитотоксическую терапию: 1) достоверность диагноза, поскольку цитостатические препараты — это всегда вторая (при СКВ, васкулитах, ДМ) или третья (при РА) линия действия (применение цито статиков у больных с неясным диагнозом недопустимо) ;

2) строгая оценка клинических проявлений болезни, при которых показана такая терапия (гломерулонефрит и поражение ЦНС при СКВ, ревматоидный васкулит, системные вас кулиты и др.);

3) тяжелое прогресси рующее течение болезни и недостаточная эффективность предшествующей терапии, на пример, генерализация процесса, быстрое развитие костно-су ставных деструкции при РА;

4) плохая переносимость (повышенная чувствительность) ГКС или развитие стероидной зави симости от высокой ежедневной поддерживающей дозы (15—20 мг преднизолона и более), длительное применение которой может вызвать побочные фармакологические эффекты, вплоть до симптоматики вторичного иммунодефицита — причины частых инфекций у таких больных;

5) активное выявление противопоказаний к назначению цитостатиков (инфекции, в том числе скрыто протекающие, опухоли, беременность);

6) личность врача, его ответ ственность, высокая общая и специальная квалификация, возможность систематического на блюдения за больными в течение всего периода иммунодепрессивной терапии;

7) настрой больного на активное сотрудничество, вера во врача ив успех лечения, знание нежелатель ных последствий и самоконтроль, понимание жизненной необходимости проведения этой нелегкой терапии.

Соблюдение перечисленных правил способствовало тому, что современная цитоста тическая терапия стала сравнительно безопасной. Именно это обстоятельство послужило ос нованием для более раннего ее назначения (до развития прямых показаний). Теоретической предпосылкой для раннего назначения цитостатиков является характер воспаления и необ ходимость более активной корреляции нарушенного иммунного статуса. Препаратом выбора в этих случаях стал метотрексат, обладающий слабым канцерогенным эффектом при доста точно активном иммуноде прессивном и противовоспалительном. Например, прибегают к раннему включению в комплексное лечение метотрексата при РА и псориатической артропа тии.

В настоящее время оформилось иммуномодулирующее лечение.

Левамизол — истинно иммуномодулирующий препарат, оказывающий разносторон нее влияние на иммунную систему, включая макрофагальную. Однако высокий риск разви тия тяжелых (агранулоцитоз), порой смертельных, осложнений, невозможность прогнозиро вать последние в значительной мере снизили к нему интерес. Вместе с тем более четкими стали показания к назначению левамизола: осложнение РБ вторичной инфекцией и амилои доз.

К методам физического иммуномодулирования относятся экстракорпоральные про цедуры (гемосорбция, плазмаферез, лим фоцитаферез), дренаж грудного протока и в значи тельной мере тотальное рентгеновское облучение лимфатических узлов. Не все эти методы равноценны, и показания к их применению различны. Так, наиболее распространены гемо сорбция и плазмаферез, а дренаж грудного протока и тотальное облучение — скорее меры отчаяния, применяемые в случаях тяжелых системных заболеваний, при которых обычно применяемые методы оказались неэффективными.

Гемосорбция—перфузия крови через активированный уголь — в настоящее время достаточно широко применяется при СКВ, системном РА и васкулитах, псориатической арт ропатии и других РБ в случаях неэффективности противовоспалительной и иммунодепрес сивной терапии, при стероидозависимости на высоких дозах ГКС и стероидорезистентности, развивающихся кризах. Отмечены иммуномодулирующий эффект гемосорбции и ухудшение микроциркуляции, а также повышение чувствительности к ГКС и цитостатикам.

Плазмаферез (удаление плазмы с возвратом форменных элементов крови и замещени ем ее донорской плазмой или чаще альбумином, кровезаменяющими жидкостями или же очищение плазмы с помощью специальных колонок от ЦИК и аутоантител с последующим введением ее больному) также используется в случаях неэффективности терапии препарата ми первого — второго ряда при РА, СКВ и других системных заболеваниях. Плазмаферез (замена плазмы) сопровождается быстрым субъективным эффектом, однако временным, по этому обычно применяется как мера интенсивной терапии при тяжелых системных РБ.

Еще более строгие показания к системному рентгеновскому облучению лимфатиче ских узлов (по типу лечения лимфогранулематоза), которое назначается тем больным РА и СКВ, у которых уже исчерпаны возможности предшествующей терапии. Показан длитель ный иммуносупрес сивный эффект курсовой рентгенотерапии, однако риск индукции опухо левого процесса настолько велик, что показания к процедуре крайне ограничены.

При неэффективности обычной терапии и тяжелом прогрессирующем течении РА и СКВ в качестве терапии выбора может быть назван дренаж грудного протока, однако клини ческая эффективность этого метода еще не определилась.

Таким образом, современные тенденции в лечении больных с хроническими прогрес сирующими воспалительными заболеваниями связаны с проведением комплексной патоге нетической терапии, которая направлена на уменьшение выраженности воспаления и им мунных реакций, а также снятие боли.

Этиотропная терапия пока применяется редко. Исключение составляют больные рев матизмом, обусловленным стрептококковой инфекцией, к комплексной патогенетической терапии которых добавляют препараты пенициллинового ряда, а в дальнейшем назначают многолетнюю круглогодичную бицил линопрофилактику, а также больные с урогенитальной инфекцией (хламидиоз) при болезни Рейтера, которым необходимо лечение препаратами тетрациклинового ряда.

В то же время антибиотики широкого спектра действия, как основная терапия, пока заны при инфекционных (септических) артритах, противотуберкулезные препараты — при туберкулезе суставов и др. В этих случаях, как и при энтероартритах в связи с язвенным ко литом, болезнями Уипла и Крона, противоинфек ционная терапия направлена на лечение не артрита, а основного заболевания, вызвавшего поражение суставов.

В настоящее время противоревматическая фармакотерапия широко используется при дегенеративных заболеваниях суставов и костей, например, при остеоартрозе, при котором механизм дегенерации хряща можно рассматривать как цель последовательно взаимосвязан ных процессов — усиление деградации хряща при неадекватной его регенерации. Снижение продукции мукополисахаридов ведет к ухудшению качества хряща (ломкость, растрескива ние), а появление его обломков при его растрескивании способствует воспалению, при этом снижается качество гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости как смазки (люмбри канта), что в свою очередь вызывает усиленную деградацию хряща.

Как видно из изложенного, развитие остеоартроза зависит от различных взаимосвя занных процессов — дегенерации хряща и воспаления, определяющих комплексность лече ния при этой патологии.

Наибольшее значение в патогенетическом лечении остеоартроза за последние годы приобрел органотропный препарат румалон (экстракт хряща и костного мозга телят), обла дающий способностью улучшать обменные процессы в хряще.

Как показывают многочисленные данные, артепарон (полисульфатированный глико заминогликан) оказывает влияние на многие из перечисленных процессов, защищая хрящ в первую очередь путем улучшения синтезирующей функции хондроцитов и ингибиции фер ментов, деградирующих гиалуроновую кислоту и сам хрящ, и в конечном счете улучшая функцию смазки сустава. Иными словами, оказывая многоплановое действие, артепа-рон выступает как хондропротектор, предупреждающий или заметно снижающий степень дегра дации хряща.

Определенное внимание привлек к себе препарат оргатеин — органотропный препа рат, получаемый из бычьей печени, являющийся металлопротеином — Cu-Zn супероксиддисмутазой. Орготеин оказывает противовоспалительное действие, тормозя ак тивность супероксидных радикалов и улучшая метаболизм хряща.

Заметный лечебный эффект можно получить при местном применении аппликаций ДМСО (50% раствор), оказывающего не только местное противовоспалительное, но и потен цирующее действие на другие препараты антиартрозного или противовоспалительного свой ства.

Среди большой группы противоревматических препаратов особое место занимают средства, контролирующие пуриновый обмен.

Не будет преувеличением утверждение, что среди достижений современной ревмато логии можно назвать возможность коррекции нарушения пуринового обмена, нормализации уровня мочевой кислоты и предотвращения наиболее тяжелого осложнения — подагриче ской нефропатии. Иными словами, эффективное лечение подагры — это в первую очередь своевременный диагноз до развития хронического подагрического артрита и в последующем многолетнее поддерживающее лечение. Поэтому так важно сознательное отношение врача и больного к необходимости активной терапии, проведение большой разъяснительной работы, чтобы убедить пациента в необходимости систематического (по существу профилактическо го) лечения.

В лечении подагры перед врачом всегда стоят две задачи: терапия острого подагриче ского приступа (колхицин, НПВП) и хронической подагры с помощью урикозурических (ан туран) препаратов и средств, снижающих образование мочевой кислоты (аллопуринол), в сочетании с малопуриновой диетой и др.

Определенные успехи намечаются и в лечении остеопенических синдромов.

Из изложенного видно, что арсенал противоревматических средств расширился и в категорию противоревматических препаратов включены разнообразные по направленности действия лекарственные средства, оказывающие многостороннее действие на сложные, взаимосвязанные механизмы РБ. Поэтому возникла настоятельная необходимость группи ровки лекарств, применяемых в ревматологии, с целью облегчения выбора необходимых из них.

В настоящее время наиболее распространена клиническая классификация антиревма тических лекарств (большие классы противоревматических препаратов), предложенная Е. С.

Huskisson (1983).

I. Неспецифические или симптоматические: 1) простые аналгетики {парацетамол, ацетилсалициловая кислота в малых дозах, кодеин и др.);

2) несте роидные противовоспали тельные препараты — ацетилсалициловая кислота, индо метацин, пиразолоновые;

дериваты пропионовои кислоты (ибупрофен, напросин и др.);

лекарства, клинический эффект которых напоминает эффект дериватов пропионовои кислоты (мефенамовая кислота, вольтарен, пи роксикам);

3) чистые противовоспалительные препараты (ГКС, АКТГ, пироксинарм);

4) вспомогательные препараты (антидепрессанты, транквилизаторы и др.).

II. Препараты, используемые для специфической терапии отдельных болезнен: 1) PA (соли золота, D-пеницилламин, хлорохин, левамизол, иммунодепрессанты);

2) подагры (кол хицин, аллопуринол, урикозурические средства);

3) болезни Педжета (кальцитонин, каль цитрин и др.).

Представленная классификация не охватывает в полной мере все лекарства и все бо лезни, но все же ориентирует врача на относительно специфические, преимущественно мед ленно действующие (исключая колхицин при остром подагрическом артрите) и лишенные специфического действия, оказывающие противовоспалительное и обезболивающее дейст вие при различных заболеваниях, независимо от патогенеза.

Современная противоревматическая терапия базируется также на методах местного воздействия на патологический процесс при хроническом поражении суставов, что необхо димо при: 1) стойком изменении суставов, несмотря на активное лечение, включая примене ние ГКС;

2) наличии противопоказаний к общей терапии гормональными препаратами или возникновении обострения суставного процесса по мере снижения дозы ГКС;

3) моно- и олигоартритах с невысокой общей активностью;

4) значительном нарушении функции жиз ненно важных суставов в результате патологического процесса.

Локальная терапия состоит из внутрисуставного введения препаратов, использования физических и ортопедических и хирургических методов.

Внутрисуставные инъекции лекарственных средств все шире используются в ревма тологической практике, особенно инъекции гидрокортизона и других ГКС, обладающих пролонгированным действием (депомедрол, кенакорт и др.), что, как правило, приводит к значительному уменьшению болей и экссудативных явлений в суставах в течение первых суток. Общее действие ГКС при этом оказывается минимальным, так как они плохо всасы ваются из синовиальной полости. Нередко одновременно с ГКС в полость сустава вводят циклофосфамид для воздействия на местный иммунный процесс. Часто используют радиоак тивные коллоиды, особенно Аи и ^Y, четырехокись осмия с целью «бескровной» синовэк томии.

При дегенеративных процессах внутрь суставов вводят ингибиторы протеолитиче ских ферментов (трасилол, гордокс) больным с вторичным синовитом.

Основными противопоказаниями к внутрисуставным инъекциям являются: инфекции или подозрение на инфекцию суставов, наличие гнойничковых поражений кожных покровов, отсутствие эффекта при многократном введении препарата в один и тот же сустав.

Методы физического воздействия применяются при дегенеративных заболеваниях суставов, анкилозирующем спондилоарт рите, а также при других артритах в период стиха ния местных и общих проявлений воспаления. Назначают эритемные дозы кварца, ультра звук, фонофорез с различными лекарственными препаратами, особенно с гидрокортизоном, электрофорез с новокаином, салицилатами, гиалуронидазой, аппликации парафина, озокери та, грязи, диадинамические токи и др. В общий комплекс медицинской реабилитации обяза тельно входят лечебная гимнастика и массаж.

Ортопедо-хирургическое лечение предпринимается чаще всего при РА, болезни Бех терева, остеоартрозе, во-первых, для предотвращения развития тяжелых необратимых изме нений в суставах (с этой целью используют раннюю синовэктомию, различные лонгеты;

ши ны, вытяжения суставов), во-вторых, для улучшения функциональной способности больных при стойком поражении «ключевых» суставов (коленный, тазобедренный, локтевой и др.), что достигается синовкапсулотомией, операцией типа «чистки» сустава (debridment), рекон структивными операциями, артро пластикой.

В системе восстановительного лечения существенное значение придается трудотера пии, профессиональной ориентации хронически больных, нормализации их психического статуса, созданию благоприятного психологического климата в семье и на работе.

Основополагающими принципами лечения больных РБ являются следующие: 1) ран нее распознавание и максимально раннее начало комплексного лечения;

2) этапный, преем ственный характер терапии. Принятая в нашей стране двухэтапная (стационар— поликлиника—санаторий) система обеспечивает необходимую для больного многолетнюю специализированную терапию.

Задача стационарного этапа — быстрое подавление активности воспалительных, ау тоиммунных и иммунокомплексных процессов;

при развитии иммунокомплексных осложне ний терапия должна быть интенсивной. В понятие интенсивной терапии вкладывается про ведение активной противовоспалительной и иммунодепрессивной терапии. Интенсивная те рапия проводится у тяжелых больных, однако стационарный этап должен определить харак тер базисной терапии, комплекс противовоспалительных препаратов и разработку плана ле чебно-реабилитационных мероприятий для второго, поликлинического этапа.

Поликлинический этап — этап поддерживающей терапии, вторичной профилактики обострения, проведения разнообразных реабилитационных мероприятий. Поэтому дозы ба зисных НПВП и ГКС на этом этапе меньше. Но и в этот период терапия остается активной, направленной на сдерживание патологического процесса, тщательный контроль. На поли клиническом этапе осуществляется активная терапия дистрофических процессов суставов и позвоночника путем курсового введения хондропротекто ров, т. е. препаратов, уменьшаю щих дегенеративные изменения в суставных хрящах и/или способствующих улучшению ме таболических процессов. Эти больные нуждаются в физиотерапевтическом лечении, необхо димы аппликации ДМСО на пораженные суставы. Следует контролировать массу тела, про водить антиникотиновую пропаганду. У больных подагрой на поликлиническом этане осу ществляют профилактику подагрического артрита, развития «подагрической почки».

Этот далеко не полный перечень задач врача на поликлиническом этапе показывает, что и в условиях поликлиники противоревматическая терапия остается активной в плане предотвращения обострения, профилактики прогрессирования.

Для больных с тяжелым течением заболевания, преимущественно СКВ, ДМ, систем ными васкулитами и РА с системными проявлениями, которым противопоказано санаторно курортное лечение, основной принцип — двухэтапная терапия.

Курортное лечение — третье звено этапной терапии, медико-социальная и экономи ческая эффективность его доказана многочисленными наблюдениями, главным образом оте чественных авторов. Курортные методы, основанные на использовании естественных лечеб ных факторов (грязи, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие ис точники), рекомендуются в период ремиссии РБ или незначительной активности патологи ческих процессов. Лечение осуществляется в профилированных санаториях местного типа или на курортах Кавказа (Сочи, Ма цеста, Цхалтубо и др.), Крыма (Евпатория, Саки), При балтики и др.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ Глава РЕВМАТИЗМ Ревматизм (болезнь Сокольского — Буйо) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией ((3-гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7—15 лет).

Эпидемиология. Ревматизм регистрируется во всех климато географических зонах мира. Данные последних десятилетий убедительно показали связь между уровнем первичной заболеваемости ревматизмом и социально-экономическим развитием стран, что подтвержда ется преимущественным его распространением в развивающихся и слабо развитых странах, где живут 80 % детей мира. По обобщенным данным I. Padmavati (1982), ревматизм среди школьников в развивающихся странах составляет 6—22 на 1000 детского населения, при этом отмечают прогрессирующее течение болезни с формированием множественных поро ков сердца, легочной гипертензии и раннюю смертность при явлениях нарастающей сердеч ной недостаточности.

Среди социальных условий, играющих определенную роль в развитии заболевания, следует назвать скученность в квартирах и школах, плохое питание детей, низкий уровень медицинской помощи.

В нашей стране за последние 25 лет заболеваемость и смертность снизились более чем в 3 раза. Например, проспективное 10-летнее изучение первичной заболеваемости рев матизмом показало ее снижение с 0,54 на 1000 детского населения в 1970 г. до 0,18 в 1979 г.

[Анненкова 3. А., 1981]. Однако распространенность ревматических пороков сердца, по дан ным Л. И. Беневоленской и соавт. (1981), все еще остается высокой (1,4 %), что, по видимому, связано с накоплением таких больных в старших возрастных группах за счет уве личения продолжительности жизни и снижения смертности.

Патоморфология. Одним из основных проявлений болезни является ревмокардит, специфический диагностический признак которого ашофф-талалаевская гранулема.

Ревматическая гранулема состоит из крупных неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, иногда многоядерных, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кар диогистиоцитов (миоциты Аничкова) с характерным расположением хроматина в виде гусеницы, лимфоид ных и плазматических клеток, лаброцитов (тучные клетки), единичных лейкоцитов.

Ашофф-талалаевские гранулы чаще всего располагаются в периваскулярной соедини тельной ткани или в интерстиции миокарда (преимущественно левого желудочка), сосочко вой мышцы, перегородки, а также в эндокарде, адвентиции сосудов, иногда в их стенке при ревматических васкулитах. В настоящее время гранулемы при патологоанатомическом ис следовании обнаруживаются значительно реже, чем отмечалось ранее, что связано, по видимому, с изменением клинического и морфологического «облика» ревматизма, с так на зываемым патомор фозом [Рапопорт Я. Л., 1962;

Ивановская Т. Е. 1981] (рис. 9, 10).

Другим морфологическим субстратом поражения сердца при ревмокардите является неспецифическая воспалительная реакция, по существу своему аналогичная таковой в сероз ных оболочках, суставах [Скворцов М. А., Краевский Н. А., Рапопорт Я. Л]. Она складывает ся из отека межмышечной соединительной ткани, выпотевания фибрина, инфильтрации кле точными элементами, преимущественно полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфо цитами.

При ревматизме наблюдается также поражение мышечных волокон в виде гипертро фии, атрофии, различных видов дистрофии и некробиотических процессов вплоть до полно го лизиса с последующей регенерацией функциональных структур миоцитов при стихании ревматического процесса [Мульдияров И. Я., 1979].

При сопоставлении данных морфологического исследования со степенями клиниче ской активности ревматического процесса (по А. И. Нестерову) выявлены определенные за кономерности [Грицман Н. Н., 1971, 1982]. Так, для максимальной степени активности ха рактерно одновременное поражение нескольких оболочек сердца и клапанов. Преобладает экссудативный компонент воспаления в виде тромбоэндокардита, экссудативного Рис. 10. Диф фузное разрастание специфической гра нуляционной ткани в миокарде. Окраска гематоксилин эози ном. X 400.

миокардита, фибринозного перикардита, приобретающего часто диффузный характер.

Кроме того, могут обнаруживаться диффузный ревматический эндокардит или вальвулит, описанный В. Т. Талалаевым, возвратно-бородавчатый эндокардит (при непрерывно рецидивирующем течении). Также отмечают распространенность и выраженность мукоид ного и фибриноидного набухания, множественные «цветущие» ашофф-талалаевские грану лемы.

При умеренной клинической активности преобладает продуктивный тип реакции, часто имеющий очаговый характер (фиброзный эндокардит, интерстициальный очаговый миокардит), выявляются «стертые» гранулемы. По мере уменьшения активности процесса большее значение приобретают дистрофические изменения мышечных волокон вплоть до появления мелких очагов некробиоза и миолиза. Такие очаги могут расцениваться как мета болические некрозы, с которыми связывают острораз вивающуюся сердечную недостаточ ность, являющуюся часто причной смерти таких больных. Обнаружение фиксированных иммуноглобулинов в сарколемме мышечных волокон миокарда и прилежащей саркоплазме, а также в стенке сосудов свидетельствует о роли иммунных реакций в поражении паренхимы сердца [Ахназарова В. Д., Казакова И. С., 1978].

Морфологическая картина при ревмокардите с минимальной степенью активности процесса по материалам биопсий и патоло гоанатомических исследований различная. При изучении биопсий часто обнаруживались гранулемы (данные Н. Н. Грицмана, в 61,8 %) и микропризнаки неспецифического экссудативно пролиферативного компонента. В этих слу чаях более чем у половины больных после операции выявились признаки активности ревма тического процесса. В случаях ревмокардита с минимальной степенью активности, закон чившихся летально, гранулемы выявлялись редко и более часто отмечались расстройства циркуляции и множественные мелокоочаговые метаболические некрозы.

Как правило, почти во всех случаях ревматического поражения сердца (за исключе нием первичного ревмокардита у детей) обнаруживались склеротические процессы, наибо лее выраженные в эндокарде, особенно в клапанном аппарате, где развивался грубый дефор мирующий склероз.

По частоте поражения на первом месте стоит митральный клапан, затем аортальный и, наконец, трехстворчатый. Различают недостаточность митрального клапана, стеноз мит рального отверстия и комбинированные пороки с преобладанием того или иного типа поро ка;

в конечном итоге процесс заканчивается стенозом. Митральное отверстие при стенозе может быть в 2— 14 раз уже нормы. В миокарде чаще всего развивается склероз соедини тельнотканных прослоек. В склеротический процесс могут вовлекаться волокна проводящей системы.

В суставных тканях при ревматическом полиартрите наблюдаются процессы дезорга низации соединительной ткани, экссуда тивное воспаление, васкулиты с исходом в умерен ный фиброз. В подкожной клетчатке, в области суставов могут возникать располагающиеся группами ревматические узелки диаметром 0,5—2,5 см, которые бесследно исчезают в тече ние 2 нед — 1 мес. [Fassbender Н. G., 1975]. В сосудах микроциркуляторного русла кожи, особенно в активной фазе болезни, отмечаются воспалительные изменения, периваскуляр ные скопления тучных клеток лаброцитов, небольшие гистиоцитарные инфильтраты.

Серозные оболочки постоянно вовлекаются в процесс при высокой активности ревма тизма, давая картину серозного, се розно-фибринозного и фибринозного воспаления. Поми мо неспецифической воспалительной реакции, в эпикарде происходит организация фибри нозных наложений с помощью крупных гисто цитов, напоминающих клетки ашофф талалаевской гранулемы.

В интерстиции скелетной мышцы могут наблюдаться как экссудативно пролиферативные процессы с очагами фибриноидного набухания и реакцией местных со единительных клеток, так и очаговые некрозы мышечных волокон с соответствующей кле точной реакцией из крупных гистиоцитов. Наиболее часто подобные гранулематозные скоп ления выявляются в мышцах глотки.

В легких могут наблюдаться изменения, которые расцениваются как ревматическая пневмония: васкулиты и перивас кулиты, инфильтрация альвеолярных перегородок лимфо идно гистиоцитарными элементами, белковые мембраны на внутренней поверхности альве ол, в просвете альвеол — серозно-фиб ринозный экссудат иногда с геморрагическим оттен ком, с примесью десквамированных клеток альвеолярного эпителия. Местами встречаются небольшие очажки фибриноидного некроза с крупноклеточной пролиферацией вокруг (тель ца Массона).

Поражение почек при ревматизме — проявление системного поражения сосудов.

Воспаление и склеротические изменения наблюдаются в сосудах всех калибров, начиная с ветвей почечной артерии и кончая капиллярами клубочков. Наблюдается очаговый, редко диффузный, гломерулонефрит.

В процесс вовлекаются все отделы нервной системы. В основе большей части этих изменений лежат васкулиты, которые поражают прежде всего сосуды микроциркуляторного русла. Атро фические и дистрофические изменения ганглиозных клеток, главным образом подкорковых узлов, имеют место при хорее. В мягких мозговых оболочках, в строме чувст вительных ганглиев, в эндо- и периневрии наблюдаются лимфогистиоцитарные инфильтра ты.

При ревматизме в лимфатически узлах, селезенке, костном мозге, миндалинах, т. е. в «органах иммуногенеза», отмечается плазмоклеточная реакция.

Этиология и патогенез. (3-Гемолитические стрептококки группы А — наиболее час тая причина поражения верхних дыхательных путей и последующего развития ревматизма.

Одним из условий развития ревматизма являются острота носоглоточной стрептококковой инфекции и недостаточно эффективное ее лечение. Свидетельством значимости стрептокок ковой инфекции в развитии ревматизма являются эпидемиологические наблюдения, соглас но которым ревматизм чаще всего развивается в первые месяцы формирования так называе мых закрытых коллективов [Гембицкий Е. В. и др., 1968;

Максакова Е. Н. и др., 1970, 1973].

О значении стрептококковой инфекции при ревматизме косвенно свидетельствует об наружение у преобладающего большинства больных различных противострептококковых антител — АСЛ-0, АСГ, АСК, антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы В) в высоких тит рах.

Каким образом острая носоглоточная А-стрептококковая инфекция приводит к разви тию острого ревматизма, пока еще недостаточно известно. Можно думать, что стрептококко вая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани огромным количеством различных клеточных и внеклеточных антигенов и токсинов. Среди них большую роль играют М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности, Т-протеин (фактор типоспецифичности стрептококка), гиалуроно вая кислота капсулы, способная подавлять фагоцитарную активность нейтрофилов, муко пептид, обладающий «эндотоксическим» действием, цито плазматическая мембрана, в со ставе которой имеются перек рестно реагирующие антигены с миокардом, например, типоне специфический М-протеин. Кроме того, имеется большая группа экзоферментов — продук тов метаболизма стрептококка, обладающих токсическими и антигенными свойствами. К ним относятся стрептолизины О и S, стрептокиназа и гиалуронидаза, протеины и дезоксири бонуклеаза В и другие, в ответ на воздействие которых обпячуютг-я ппотивпстрептококко вые антитела. обладающие патогенетическим действием. Экзоферменты стрептококка могут непосредственно вызывать тканевые повреждения, например, гиалуронидаза — деполиме ризацию гиалуроновой кислоты, стрептокиназа — активацию кининовой системы, при нимающей участие в развитии воспаления.

Весьма своеобразна роль стрептококковой инфекции (в том числе L-форм) в развитии возвратного ревмокардита, при котором может отсутствовать выраженный антистрептокок ковый иммунный ответ, что послужило основанием для поисков других этиологических факторов, например, вирусов или вирус но-стрептококковых ассоциаций.

В основе изучения этиологии и патогенеза ревматизма лежат два аспекта проблемы — А-стрептококковая инфекция и предрасположенность к ревматизму. Действительно, весь предшествующий опыт убедительно свидетельствует о неразрывной связи этих фактов.

Так, ревматизмом заболевают только 0,3—3 % перенесших острую стрептококковую инфекцию.

В семьях больных ревматизмом склонность к гипериммун ному притивострептокок ковому ответу (АСЛ-0, АСГ, АСК, ДНКаза В) и распространенность ревматизма и ревмати ческих пороков сердца выше, чем в общей популяции, особенно среди родственников первой степени родства [Мякоткин В.А., 1977].

Для возникновения ревматизма важна индивидуальная гипер иммунная реакция орга низма на стрептококковые антигены и продолжительность этого ответа, о чем свидетельст вует динамическое исследование антистрептококковых антител. Причины длительной пер систенции антистрептококковых иммунных реакций у больных острым ревматизмом требу ют уточнения. Обсуждается роль генетически обусловленного дефекта элиминации стрепто кокка из организма. По-видимому, имеет значение и переживание стрептококка в организме в виде L-форм гемолити ческого стрептококка.

Предрасположенность к ревматизму не ограничивается только особой реактивностью противострептококкового иммунитета. По данным Л. И. Беневоленской и В. А. Мякоткина (1980), в семьях больных ревматизмом повторные случаи заболевания встречаются в 3 раза чаще, чем в популяции, а ревматические пороки сердца — даже в 4 раза. Конкордантность по ревматизму среди монозиготных близнецов также самая высокая (37 %). Подтверждают значение семейно-генетического предрасположения данные популяционно-генетических ис следований.

Более обоснована концепция о полигенном типе наследования ревматизма, согласно которой значительное количество вовлеченных генов обусловливает широту и многообразие клинических проявлений и вариантов течения. Однако эта мульти факториальная концепция не исключает поисков конкретных генетических факторов, объясняющих отдельные сим птомы болезни и ее течение.

Исследования генетических маркеров показали, что среди больных ревматизмом чаще встречаются лица с группами крови А (II), B(III) и несекреторы АВН. В последние годы ве дется интенсивное изучение связи отдельных ревматических заболеваний с фенотипом HLA.

В частности, J. В. Zabriskie (1976) обратил внимание на снижение частоты HLA A3 у боль ных ревматизмом детей, а V. Joshinoja и V. Pope (1980) — на частое выявление HLA B5. У больных ревматизмом русской популяции, по данным Н. Ю. Горяевой (1986), преобладали HLA All, В35, DR5 и DR7. В то же время некоторыми исследователями было обращено вни мание на повышение у обследованных больных содержания HLA DR2 и DR4. Эти данные хотя и показывают различия в частоте выявления при ревматизме тех или иных отдельных иммуногенетических маркеров, однако позволяют обсуждать значение DR-локуса в структу ре мультифакториаль ной предрасположенности при ревматизме и, в частности, к гиперреак тивности к стрептококковым (группы А) антигенам и экзоферментам. Обсуждаются и другие аспекты генетической предрасположенности к ревматизму. Например, о значимости повы шения частоты В-лимфоцитарного аллоантигена 883 [Zabriskie J. В et al., 1984], обнаружен ное в ряде генетически и географически отличных популяций с острой ревматической лихо радкой (71 % против 17% в контроле), о роли моноклональных антител D 8/17, которые реа гировали с лимфоцитами практически у всех 100 % больных острой ревматической лихорад кой и лишь у 10% больных другими ревматическими заболеваниями [Gibofs А. et al., 1986].

Особенно интересна концепция последних авторов о генетической детерминированности пе рекрестной реактивности между В лимфоцитами, тканями сердца и антигенами стрептокок ка.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.