WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
-- [ Страница 1 ] --

Содержание ОБЩАЯ ЧАСТЬ СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ (СТРОЕНИЕ. ФУНКЦИИ. МЕТАБОЛИЗМ) НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Наследственность.

Комплекс HLA и ревматические болезни.

Воспаление и нарушение иммунитета в патогенезе ревматических болезней.

Медиаторы воспаления (биохимические основы).

Нарушения иммунитета в патогенезе ревматических болезней.

Метаболические нарушения.

Травма и микротравматизация.

Неироэндокринные нарушения АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ СУСТАВОВ ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ РЕВМАТИЗМ ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА (АНКИЛОЗИРУЮЩИИ СПОНДИЛОАРТРИТ) АРТРИТЫ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ СО СПОНДИЛОАРТРИТОМ АРТРИТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ИНФЕКЦИЕЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ ОСТЕОАРТРОЗ ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ АРТРИТЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕРЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЕЙ ОСТЕОХОНДРОПАТИИ ОБЩАЯ ЧАСТЬ Глава СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ (СТРОЕНИЕ. ФУНКЦИИ. МЕТАБОЛИЗМ) Соединительная ткань (СТ) любой локализации состоит из клеточных элементов и межклеточного матрикса. Среди клеток СТ наиболее важными являются собственно соеди нительноткан ные — фибробласты и такие их специализированные разновидности, как хон дробласты, остеобласты, синовиоциты, а также тучные клетки (лаброциты). Кроме того, об наруживаются приходящие из крови клетки — макрофаги и лимфоциты. В свою очередь межклеточный матрикс, значительно превосходящий количественно клеточную массу, включает коллагеновые, сходные с ними ретикулярные и эластические волокна и основное вещество, состоящее из различных протеогликанов (ПГ). Такое строение СТ позволяет по нять многообразие ее функций в организме — механической (опорной), трофической, пла стической (репаратив ной) и защитной.

Опорная функция связана с тем, что СТ составляет скелет, наружные покровы (кожу) и интерстиций (каркас) всех органов и тканей. Основу механической функции СТ определя ют прочные коллагеновые волокна, концентрация, плотность упаковки и архитектоника ко торых обеспечивают устойчивость к напряжению.

Немаловажное значение для поддержания гомеостаза имеет трофическая (метаболи ческая) функция, связанная в первую очередь с клеточными элементами и протеогликанами.

Так, фибробласты, являющиеся главной фабрикой синтеза коллагенового белка (коллагена), также синтезируют липиды, простагландины, циклические нуклеотиды и др. Тучные клетки регулируют проницаемость капилляров, макрофаги, помимо фагоцитоза, продуцируют мо нокины, участвуя таким образом в иммунном процессе. Протеогликаны в свою очередь ре гулируют водный обмен, транспорт метаболитов в тканях.

Защитную (барьерную) функцию выполняют, с одной стороны, кожные покровы, се розные оболочки и капсулы внутренних органов, непосредственно ограждая их от повреж дений (как и организм в целом), с другой стороны, многочисленные клетки соединительной ткани (макрофаги) и «пришлые» (лимфоциты, плазмоциты), осуществляющие иммунологи ческую защиту организма.

И, наконец, репаративная функция СТ состоит в ликвидации дефектов ткани, возни кающих в результате травмы, воспаления, нарушения циркуляции и др. Следует подчерк нуть, что в реализации каждой из этих функций принимают участие все компоненты соеди нительной ткани. В этом отношении СТ представляет классический пример функциональной системы, все элементы которой находятся во взаимосвязи и взаимозависимости, поэтому любое нарушение в структурной системе, возникающее при патологическом процессе, при водит к изменению функциональной активности СТ в целом.

СТ представляет собой единую систему независимо от локализации и специализации.

Все соединительнотканные клеточные элементы — производные мезодермы, все они наде лены способностью синтезировать волокнистые структуры и ПГ основного вещества. Суще ствующие же разновидности СТ различаются соотношением перечисленных выше компо нентов, определяемым в первую очередь функцией органа и структурой, в которую СТ вхо дит.

Существенной составной частью СТ являются клетки. В количественном отношении и по своему функциональному значению на первом месте стоят фибробласты и их специали зированные формы — хондробласты, остеобласты, кератобласты, синови оциты и др. Фиб робласты осуществляют биосинтез коллагена — белка, из которого в последующем уже экс трацеллюлярно формируются коллагеновые волокна. При ССД избыточная продукция фиб робластами коллагена приводит к безудержному развитию фиброза в первую очередь в коже, в которой сосредоточена почти половина всего коллагенового белка.

Тучные клетки расположены преимущественно в рыхлой СТ, периваскулярно. Глав ной функцией тучных клеток является продукция гепарина,—одного из биохимических ти пов гликозамино гликанов (ГАГ). При дегрануляции тучных клеток, помимо гепарина, вы брасываются физиологически активные вещества, в первую очередь гистамин, а также про стагландины, эозинофильный хематоксический фактор и другие медиаторы воспаления. Из быточная активация всех этих веществ наблюдается при воспалении, включая и характерное для многих болезней СТ «иммунное воспаление». Участие тучных клеток в метаболических процессах в СТ связано с продукцией ими протеолитических ферментов, кал ликреина.

Макрофагам (гистиоцитам) присуща способность поглощать и переваривать чуже родный для организма материал, определяющая защитную и метаболическую функции. Они играют важную роль в естественном и специфическом иммунитете, в воспалении, регенера ции. Макрофаги являются клетками, секретирующими во внеклеточную среду монокины, лизоцим и интерферон, направленные на борьбу с бактериальной и вирусной инфекцией, а также факторы взаимодействия с лимфоцитами (интерлейкины), несколько компонентов комплемента, простагландины и циклические нуклеотиды. Но особенно велика роль макро фагов в кооперативном с Т- и В-лимфоцитами иммунном ответе и в развитии аутоим муни тета при нарушении этой кооперации.

Перечисленные выше клетки СТ наряду с волокнами окружены основным веществом, главными компонентами которого являются ПГ, состоящие из полисахаридов и белка. Эти структурные макромолекулы образуют основное вещество СТ. ПГ играют важную роль в функционировании СТ, поддерживая уровень гидратации, способствуя организации колла геновых волокон, контролируя ан тикоагулянтные и диффузионно-барьерные ее особенно сти. Именно ПГ определяют вязкоэластические свойства СТ, особенно тех структур, которые подиергаютсн механическим нагрузкам, например, хрящей суставов. Не удивительно, что хрящи очень богаты ПГ, и изменение в функционировании этих макромолекул выявляется уже на ранних этапах развития остеоартроза и, возможно, артритов.

Полисахаридные цепи ПГ называют гликозаминогликанами (ГАГ), важнейшие из ко торых—гиалуроновая кислота и суль фатированные ГАГ (табл. 1).

Таблица 1. Типы гликозаминогликанов (ГАГ) и их тканевая локализация ГАГ Локализация Гиалуроновая ки Практически по всей СТ Хрящ, кожа, слота Хондроитин кости, роговица Хрящ, кожа, аорта, 4-сульфат Хондрои пульпозное ядро Кожа, связки и сухо тин-6-сульфат Дер жилия, клапаны сердца, стенки крове матансульфат носных сосудов Легкие, артерии, кле точные мембраны Тучные клетки (лег Гепарансульфат Ге кие, кожа, печень, кишечник) Скелет парин Кератан ные ткани, роговица, хрящ сульфат Все ГАГ в норме существуют только в форме протеогликанов. Каждый орган харак теризуется определенным содержанием ГАГ и их соотношением. Отмечаются определенно выраженные возрастные измерения в ГАГ. Входящие в состав основного вещества ПГ обу словливают во многом его морфологические и функциональные свойства.

Важную роль в организме играет гиалуроновая кислота основного вещества, опреде ляющая проницаемость тканевых мембран. Деполимеризируясь под влиянием гиалуронида зы, она теряет гид ратационную способность и вязкость, вследствие чего повышается сосу дистая и тканевая проницаемость, ослабляется барьерная функция СТ. Действие гиалурони дазы тормозят ингибиторы, одним из которых является гепарин, влияющий на систему гиалу ронидаза — гиалуроновая кислота. Поскольку перечисленные вещества играют важную роль в обмене СТ, их полимеризация или деполимеризация не может не отражаться на ее структу ре и функции, в частности при РБ. При этом необходимо подчеркнуть, что гиалуроновая ки слота — важнейший полисахаридный компонент синовиальной жидкости и организующий элемент хряща.

Среди других белков СТ в последние годы особое внимание уделяется фибронектину, который в значительном количестве обнаруживается в СТ на поверхности клеток и в меж клеточном матриксе. Фибронектин обеспечивает взаимодействие клеток, преимущественно фибробластов с фибриллярными структурами, что, по-видимому, является _фактором повы шения метаболической активности клетки, ее пролиферации и, возможно, дифференциации.

Фибронектин увеличивает контакт с митогеном, обеспечивает транспорт питательных ве ществ, необходимых для метаболической активности СТ. Отмечается существенное повы шение содержания фибронектина при РА в синовиальной оболочке, особенно при формиро вании паннуса, и в синовиальной жидкости, что свидетельствует о его роли в развитии избы точного фиброзирования и хронизации воспаления при этом заболевании.

Основную массу волокнистых структур межклеточного мат рикса составляют колла геновые волокна, несущие как опорную, так и обменную функцию. Этапы формирования коллагеновых волокон представлены на схеме 1.

Фибробласты секретируют проколлаген, а коллагеновое волокно формируется уже во внеклеточном пространстве вблизи поверхности фибробласта, поскольку проколлагенпепти дазы, необходимые для этого процесса, находятся вне клетки.

Коллагеновые волокна состоят из параллельно расположенных фибрилл толщиной 50—100 нм, связанных между собой цементирующим веществом. Под электронным микро скопом и при рентгеноструктурном анализе в коллагеновых фибриллах обнаруживается по перечная исчерченность с периодом повторяемости 64—70 нм. Эти поперечные связи, обра зующиеся на последнем этапе созревания коллагенового волокна, придают им дополни тельную прочность. Количество и тип поперечных связей в коллагеновых волокнах зависят от функции и возраста ткани.

В настоящее время выделяют 10 генетически различных типов коллагеновых белков, отличающихся друг от друга аминокислотным составом, химической структурой а-цепей и их набором в молекуле, которые синтезируются различными клетками. Так, производными фибробластов являются коллагеновые молекулы I, III и VI тип, хондробласті, стимулирую щие второй тип коллагенового белка, а хондроциты — VI11, IX и Х типы. В синтезировании других типов коллагеновых молекул принимают участие остеобласты (I тип), эпителиальные и эндотелиальные клетки (IV и VIII типы), гладкомышечные клетки (V тип).

Перечисленные типы коллагена обнаруживаются в различных структурах суставов.

Коллаген I типа преимущественно обнаруживается в суставной капсуле, связках, менисках, костном матриксе, в то время как основным компонентом гиалинового хряща является кол лаген II типа, синтезируемый хондроцитами, наряду с ПГ и структурными гликопротеидами.

Классическим составным элементом базальных мембран являются коллагеновые молекулы IV типа и т. д.

Различные нарушения в синтезе коллагена или в его составе сопровождаются разви тием разнообразных заболеваний. В качестве примера генетически обусловленного наруше ния метаболизма коллагена можно привести синдром Элерса — Данло, так, при нарушении синтеза гидроксипролина развивается IV тип этой болезни, характеризующийся разрывами сосудов, гипермо бильностью пальцев. При нарушении конверсии проколлагена в коллаген отмечается III тип синдрома Элерса-Данло, проявляющийся преимущественно гипермобиль ностью суставов и развитием пролапса митрального клапана. Учитывая, что за последние годы существенно участилось выявление доброкачественно текущего, нередко семейного, синдрома гипермобильности суставов, можно предполагать, что в основе его развития лежат генетически обусловленные нарушения коллагенообразования.

ССД, напротив, является истинно коллагеновой болезнью приобретенного характера, при которой отмечается чрезмерная активация фибробластов и избыточное образование не зрелых коллагеновых волокон с развитием нерегулируемого фиброза, а затем и склероза.

При развитии деструктивных процессов в суставе изменяется распространение в нем различных типов коллагена, при этом определение их в синовиальной жидкости имеет диаг ностическое значение, поскольку в норме в ней не содержится коллаген. Так, при обнаруже нии II типа коллагена, специфического для хряща, можно думать о его повреждении и про грессирующей деструкции, что особенно характерно для РА, однако коллагеноге нез нару шен и при остеоартрозе.

Эластические волокна содержат белок эластин и другие гликопротеиновые фибриллы.

В эластине имеется высокое содержание валина и аланина, что отличает его от других бел ков СТ. Электронно-микроскопические исследования показали, что зрелые эластические во локна имеют лентовидные структуры толщиной 200—5 000 нм, составляющие фибрилляр ный компонент эластического волокна. Эластические волокна легко растягиваются и сокра щаются и обладают по сравнению с коллаге-новыми волокнами меньшей прочностью. Коли чество и рас пределение их неодинаково в различных органах и тканях. Наибольшее количе ство эластических волокон в связках (до 70—80%), в стенке крупных сосудов (аорта содер жит до 50% эластина), в то время как в коже его только 2—5 %. Можно предполагать, что синтез эластина проходит те же этапы, как и синтез коллагена, те же закономерности наблю даются при синтезе эластазы и других ферментов, регулирующих метаболизм и структуру эластических волокон.

Ретикулярные волокна обнаруживаются в СТ строме ряда органов. Как уже указыва лось, ретикулярные волокна, по современным представлениям, близки к коллагеновым, от личаясь от последних меньшей толщиной, склонностью к ветвистости и анастомозированию, что и обусловило их наименование — ретикулярные.

Представленная морфофункциональная характеристика различных компонентов СТ была бы неполной, если бы не была отмечена ключевая роль кооперативного взаимодейст вия всех клеточных и неклеточных элементов в осуществлении гомеостати ческой функции (Серов В. В., Шехтер А. Б., 1981], которая присуща СТ как целостной физиологической сис теме.

Взаимодействие основных компонентов СТ представляено на схеме 2, на которой видна двунаправленность взаимодействий (принцип обратной связи).

Так, по принципу обратной связи взаимодействуют фибробласты и макрофаги, туч ные клетки и фибробласты и т. д. Эти связи носят характер межклеточных или опосредованы медиаторами, о которых подробнее будет изложено в разделе «Воспаление». Однако, по данным В. В. Серова и А. Б. Шехтера (1981), активация какой-либо из клеточных систем внешними стимулами включает весь каскад клеточных взаимодействий, специфических и неспецифических, направленных на инактивацию внешнего агента и восстановление гомео стаза. В случае слабого воздействия (или кратковременного) цепная реакция быстро зату хает. При сильном или повторяющемся воздействии развивается каскад клеточных и гумо ральных нарушений, приводящих к воспалению и регенерации. Исследование выявленных закономерностей имеет большое значение для понимания механизмов развития воспаления при ревматических заболеваниях.

Схема 2. Клеточное взаимодействие и метаболизм тканей Глава НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В настоящее время к числу ревматических относят множество заболеваний, в основе которых лежит системное или локальное поражение соединительной ткани, а наиболее час тым клиническим проявлением является суставной синдром. Таких патологических состоя ний насчитывается более 80, поэтому не удивительно, что во многих странах большое вни мание уделяется разработке классификаций. Основная задача любой классификации — по мочь врачу в улучшении диагностики, в систематизации круга заболеваний, относящихся к данной проблеме, таким образом, в создании базы для статистики, чтобы объективно оце нить распространение таких болезней и их влияние на здоровье общества и его социально экономическое развитие.

Классификация болезней — понятие динамическое, отражающее, с одной стороны, достижения фундаментального и прикладного характера, полученные за определенный отре зок времени. С другой стороны, в классификации, как правило, приводится новая номенкла тура болезней, основанная на выяснении сущности патологических процессов и степени их близости к группам заболеваний, о происхождении которых имеются уже сложившиеся представления.

Первая серьезная попытка классифицировать заболевания суставов было сделано Ф.Мюллером (1911), который предложил разделить их на две группы — воспалительные (артриты) и дегенеративные (артрозы), что в общем сохранило свое значение и до настояще го времени. Во второй половине XX в., когда окончательно оформилась ревматология как научно-практическая дисциплина, внимание к классификациям необычайно возросло. Это обстоятельство объясняется тем, что были описаны новые болезни, например, эозинофиль ный фасциит, реактивные артриты;

выделены из известных заболеваний самостоятельные нозологические формы, как, например, болезнь Бехтерева (анкилозирую щий спондилоар трит) из ревматоидного артрита (РА), смешанное заболевание соединительной ткани в рам ках ДБСТ и другие;

произошла перегруппировка болезней в связи с выяснением сущности ювенильного артрита, установлением сходства, основанного на наличии HLA B27, между болезнью Бехтерева и реактивными спондилоартритами и др.

В соответствии со структурой Международной классификации болезней (IX пере смотр) РБ в значительной степени охвачены XIII классом «Болезни костно-мышечной систе мы и соединительной ткани», в котором три подкласса собственно ревматические — артро патии и родственные нарушения, дорсопатии и ревматизм (за исключением «ревматизма по звоночника»), объединяющие в свою очередь еще 20 рубрик. Как известно, Международная классификация болезней построена по анатомическому признаку, по локализации, поэтому в XIII класс не включены ревматизм и ревматические пороки сердца, системные васкулиты, подагра, которые соответственно отнесены к болезням сердечно-сосудистой системы и на рушениям обмена веществ и др. А это означает, что статистические материалы, полученные на основе этой классификации, не отражают в полной мере ревматическую патологий. Тем не менее значение Международной классификаций болезней Трудно переоценить;

так как она облегчает получение информации о заболеваемости на основе обращаемости, о времен ной и стойкой нетрудоспособности. В то же время эта классификация не преследует цель решения диагностических проблем, что нашло свое отражение в обобщенных формулиров ках таких подклассов, как артропатии, дорсопатии, ревматизм. Первый и второй термины являются родовыми обозначениями нарушений со стороны суставов и позвоночника, а тре тий термин включает болезни мышц, сухожилий и их прикреплений, а также других мягких тканей. Для советского читателя этот международный родовой термин (известный со времен, когда вся суставная патология обозначалась как ревматизм) является недостаточно приемле мым, поскольку под ревматизмом в нашей стране понимается особая нозологическая форма — болезнь Сокольского — Буйо. Эти примеры показывают важность унификации номенкла туры, которая в свою очередь отражает уровень познания сущности болезней. Вот почему при пересмотрах классификаций, как правило, одновременно проводится пересмотр номенк латуры. Практически стали раритетом термины «коллагеновые болезни», «коллагенозы» в связи с выяснением, что не только патология коллагена определяет сущность болезней со единительной ткани, но и вовлечение в процесс всех ее компонентов, т. е. ее диффузное по ражение. Поэтому введена и более современная рубрикация — «диффузные болезни соеди нительной ткани» (ДБСТ). Однако необходимо подчеркнуть, что термин «коллагеновая бо лезнь» сохранил свое историческое значение как определенный этап развития ревматологии.

Не соответствует современному уровню знаний термин «солевые артропатии», основанный на бытовавшей в прошлом концепции отложения солей в суставных структурах как причины патологии. С уточнением структуры микрокристаллов, которые действительно могут откла дываться в различные суставные ткани при подагре (ураты), хондрокальцинозе (пирофосфа ты), более обоснованным стало название «микрокристаллические артропатии». Термин «ревматоидный артрит» прочно заменил термин «инфекционный неспецифический полиарт рит», что соответствует и таким широко применяемым обозначениям, как «ревматоидный фактор», «ревматоидный кардит» и др. К сожалению, сам термин «РА» не подкреплен от крытием этиологической сущности болезни. Пока не унифицирована терминология ЮРА. В сущности это лишь вариант ювенильного хронического артрита, близкий к РА взрослых, и, по-видимому, для таких болезней в большей мере оправдано употребление названия «хрони ческий ювенильный артрит». Не оправдано применение термина «инфек ционно аллергический полиартрит», поскольку он не стимулировал поиски конкретных этиологиче ских факторов. Более прогрессивным оказалось выделение группы реактивных артритов, что предусматривает необходимость выяснения конкретных причин болезни. Перечисленными замечаниями отнюдь не исчерпывается информация о современной номенклатуре в ревма тологии, а лишь привлекается внимание читателя к этому очень важному вопросу.

Номенклатура и классификация — два тесно связанных понятия, поскольку первая необходима для наиболее правильного обозначения, а вторая — для наиболее обоснованной группировки болезней.

Первые отечественные классификации РБ были созданы еще в 1928—1930 гг. Всесо юзным антиревматическим комитетом, в соответствии с которыми выделяли три группы бо лезней — ревматическая лихорадка, болезни суставов и «мышечный ревматизм».

В 1971 г. была принята «Рабочая классификация заболеваний суставов и внесустав ных мягких тканей опорно-двигательного аппарата». Основная задача состояла в том, чтобы обратить внимание ревматологов на болезни суставов, которыми они практически не зани мались до тех пор, пока не была решена проблема ревматизма. Эта классификация была ос нована на клинико-патогенетическом принципе, согласно которому все болезни суставов были разделены на четыре группы:

1) самостоятельные формы заболеваний (артриты и артрозы);

2) вторичные суставные синдромы;

3) травматические повреждения;

4) заболевания мягких околосуставных тканей. Классификация, безусловно, сыграла положительную роль, позволив практическим врачам получить представление о всем диапа зоне ревматических заболеваний суставов.

За прошедшие годы многое в ревматологии изменилось, описаны новые формы, пере смотрены устаревшие понятия. Вот почему на III Всесоюзном съезде ревматологов (1985 г.) был принят проект новой классификации, в основу которой положены принципы клиниче ской группировки заболеваний, а этиологическая направленность нашла отражение лишь при объединении инфекционных (бактериальные, вирусные) и реактивных (постин фекционные) артритов. При подготовке этой классификации были учтены уже существую щие национальные классификации (АРА—1983 г., ФРГ—1979 г.), что позволило в известной степени унифицировать взгляды.

Основные задачи рабочей классификации и номенклатуры РБ (ВНОР, 1985 г.) состоя ли, во-первых, в том, чтобы максимально полно, в соответствии с современными представ лениями, обобщить все формы заболеваний, и, во-вторых, облегчить врачу диагностический, дифференциально-диагностический процесс, выбор оптимальных способов лечения и по воз можности оценку прогноза. В классификации отражена современная номенклатура: «юве нильный артрит» для обозначения не только ЮРА, но и других заболеваний детского и юношеского возраста, «энтезопатия» для болезней периферических связок и мышц и др.

Согласно классификации ВНОР (1985 г.), все формы РБ распределены на 14 рубрик.

Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней (1985) 1. Ревматизм (ревматическая лихорадка) (390—396) 1.0. Ревматизм в активной фазе 1.1. Без вовлечения сердца (390) 1.1.1. Ревматический артрит или полиартрит 1.2. С вовлечением сердца (391) 1.2.1. Первичный ревмокардит 1.2.2. Возвратный ревмокардит без порока сердца 1.2.3. Возвратный ревмокардит на фоне порока сердца 1.3. Ревматическая хорея (392) 2.0. Ревматизм в неактивной фазе (394—396) II Диффузные болезни соединительной ткани (710 и др ) 1.0. Системная красная волчанка (710.0) 1.1. Лекарственный волчаночноподобный синдром 2.0. Системная склеродермия (710.1) 2.1. Индуцированная (химическая или ле карственная) склеродермия 3.0. Диффузный фасциит 4.0. Дерматомиозит (полимиозит) идиопатический (710.3) 4.1. Паранеопластический 4.2. Ювенильный 5.0. Болез1!ь Шегренз (710.2) 5.1. Синдром Шегрена 6.0. Смешанное заболевание соединительной ткани 6.1, Перекрестные синдромы 7.0. Ревматическая полимиалгия (725) 8.0. Рецидивирующий полихондрит, включая болезнь Титце (733.9;

733.6) 9.0. Рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера — Крисчена) III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты) (446) 1.0. Узелковый периартериит (446) 2.0. Гранулематозные артерииты:

2.1. Гранулематоз Вегенера (446.4) 2.2. Эозинофильный гранулематозный васкулит 2.3. Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) (446.5) 2.4. Неспецифический аортоартериит (446.7) (болезнь Такаясу) 3.0. Гиперергический ангиит 3.1. Геморрагический васкулит (болезнь (446.2) Шенлейна — Геноха) 3.2. Синдром Гудпасчера (446.2) 3.3. Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура) 4.0, Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) (443.1) 5.0, Синдром Бехчета (711.2) 6.0. Синдром Кавасаки (слизисто-кожно железистый синдром) (446.1) IV. Ревматоидный артрит 1.0. Полиартрит (714) 1.1. Полиартрит (ревматоидный фактор положительный) 1.2. Полиартрит (ревматоидный фактор отрицательный) 2.0. Ревматоидный артрит с системными проявлениями 3.0. Синдром Фелти V. Ювенильный артрит (714.3) 1.0. Ювенильный ревматоидный артрит 1.1. Синдром Стилла 2.0. Ювенильный хронический артрит VI. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) (720) VII. Артриты, сочетающиеся со спондилоартритом (711—713) 1.0. Псориатический артрит (713.3) 2.0. Болезнь Рейтера (711.1) 3.0. Артриты при хронических неспецифических заболе ваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, регионарный илеит болезнь Крона) (713.1) 4.0. Артрит и (или) сакроилеит неуточненной этиологии (720.2) VIII. Артриты, связанные с инфекцией (711) 1.0. Инфекционные артриты 1.1. Бактериальные (стафилококковые, гонококковые, бруцеллезные, спирохетозные-сифилитические, мико бактериальные, туберкулезные и др. (711.4) 1.1.1. Лаймовская болезнь 1.1.2. Болезнь Уиппла 1.2. Вирусные (711.5) 1.2.1. Карельская лихорадка 1.3. Грибковые (711.6) 1.4. Паразитарные (711.8) 2.0. Реактивные артриты 2.1. Постэнтероколитические (шигеллез, иерсиниоз, саль (711.3) монеллез, клебсиел лез и др.) 2.2. Урогенитальные (исключая болезнь Рейтера (711.1) и гонорею) 2.3. После носоглоточной инфекции (711.8) 2.4. После других инфекций (711.8) 2.5. Поствакцинальные (711.8) IX. Микрокристаллические артриты (712—713) 1.0. Подагра первичная (712.0) 2.0. Подагра вторичная (лекарственная, при почечной недостаточности, свинцовой интоксикации и др.) 3.0. Хондрокальциноз (псевдоподагра) (712.1) 4.0. Гидроксиапатитовая артропатия (712.8) X. Остеоартроз (715, 721,722) 1.0. Первичный (715.1) 1.1. Полиостеоартроз, олигоартроз, моноартроз (715.0, 715.1) 1.2. Спондилез, спондилоартроз (721.0, 722.0) 1.3. Межпозвонковый остеохондроз 1.4. Эндемический остеоартроз (болезнь Кашина — Бека) (716.0) 1.5. Диффузный идиопатический гиперостоз (721.6) (болезнь Форестье) 2.0. Вторичный (вследствие дисплазий, артритов, травм, (715.2) статических на рушений, гипермобильности и др.) XI. Другие болезни суставов (719) 1.0. Палиндромный ревматизм (719.3) 2.0. Интермиттирующий гидрартроз 3.0. Множественный ретикулогистиоцитоз 4.0.

Синовиома 5.0. Хондроматоз сустава 6.0. Виллонодулярный синовит (719.2) XII. Артропатии при неревматических заболеваниях (713) 1.0. Аллергиче ские заболевания (713.6) 1.1. Сывороточная болезнь 1.2. Лекарственная болезнь 1.3. Другие аллергические состояния 2.0. Метаболические нарушения 2.1. Амилоидоз (713.7) 2.2. Охроноз 2.3. Гиперлипидемия 2.4. Гемохроматоз 3.0. Врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани 3.1. Синдром Марфана 3.2. Десмогенез несовершенный (синдром Элерса — Данло) 3.3. Синдром гипермобильности (728.5) 3.4. Мукополисахаридоз 4.0. Эндокринные заболевания (713.0) 4.1. Сахарный диабет 4.2. Акромегалия 4.3. Гиперпаратиреоз 4.4. Гипертиреоз 4.5. Гипотиреоз 5.0. Поражения нервной системы (713.5) 5.1. Артропатия Шарко (нейропатический артрит) при сирингомиелии, спинной су хотке, лепре и др.

5.2. Альгонейродистрофия (рефлекторная, симпатическая дистрофия, синдром Зуде ка) 5.3. Компрессионный синдром (радикулалгия, миелопатия и др.) 6.0. Болезни системы крови (713.2) 6.1. Гемофилия 6.2. Гемоглобинопатия 6.3. Лейкоз 6.4. Злокачественный ретикулез 6.5. Множественная миелома 7.0, Паранеопластический синдром (при злокачествен ных опухолях различной локализации) 8.0. Профессиональные болезни 8.1. Вибрационная болезнь 8.2. Силикоз — силикоартрит (синдром Каплана) 8.3. Кессонная болезнь 8.4. Другие нарушения 9.0. Другие заболевания 9.1. Саркоидоз (713.7) 9.2. Периодическая болезнь (713.7) 9.3. Хронический активный гепатит 9.4. Гиповитаминоз С Х111. Болезни внесуставных мягких тканей (306, 695, 726—729) 1.0. Болезни мышц (729.1) 1.1. Миозиты 1.2. Оссифицирующий миозит (728.1) 2.0. Болезни околосуставных тканей 2.1. Энтезопатии (поражение мест прикрепления сухожи- (726.0) лий — тендоперио стит. включая стиллоидит, эпикон-дилит) 2.2. Тендиниты (включая «щелкающий палец») (727.2) 2.3. Тендовагиниты (включая болезнь де Кёрвена) (727.0) 2.4. Теносиновиты (727.0) 2.5. Бурситы (включая кисту Бейкера и ахиллодинию) (727.2) 2.6. Периартриты (тендобурситы, включая плечелопаточ- (726.1— чный, тазобедрен ный, коленный, синдром «плечо — 726.4) кисть» и др.) 2.7. Синдром запястного канала и другие лигамен- (354.0) титы 3.0. Болезни фасции и апоневрозов 3.1. Фасциты (729.4) 3.2. Апоневрозиты, включая контрактуры Дюпюитрена, (728.6.) Леддерхозе 4.0. Болезнь подкожной ~жировон клетчатки 4.1. Узловатая эритема (695.2) 4.2. Болезненный липоматоз (синдром Деркума) 4.3. Панникулиты (729.1) 5.0. Полиостеоартромиалгия (психогенный ревматизм) (306.0) XIV. Болезни костей и Остеохондропатии (731 733) 1.0. Болезни кос тей (733.0) 1.1. Остеопороз (остеопения) генерализованный 1.2. Остеомаляция (2CS.2) 1.3. Остеопатия гипертрофическая легочная (Мари— (731.2) Бамбергера синдром) 1.4. Деформирующий остеит (болезнь Педжета) (731.0) 1.5. Остеолиз (неуточненной этиологии) 2.0. Остеохондропатии (732.0) 2.1. Асептические некрозы головки бедренной кости (731.1;

(болезнь Пертеса) и других локализаций (болезнь 733.4) Келера I и II, болезнь Кен бека и др.) 2.2. Рассекающий остеохондрит (732.7) 23 Остеохондропзтк" тел по звонков (бйлелнь (732.0), Шейермана — May, болезнь Кальве) 2.4. Остеохондропатии бугристости большебер цовой кости (732.4) (болезнь Осгуда — Шлаттера) Как видно из приведенной классификации, в первые восемь разделов отнесены РБ воспалительного характера, часть из которых объединены по общему этиологическому (арт риты, связанные с инфекцией) или патогенетическому (ДБСТ, системные вас кулиты) при знаку;

отдельные наиболее значимые болезни (ревматизм, РА) выделены в самостоятельные разделы. Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника отнесены в Х раздел. Нозо логические формы заболеваний, имеющих смешанный воспалительно-дегенеративный ха рактер (микрокристаллические артриты и атропатии, связанные с другими заболеваниями), входят в IX и XII разделы. В отдельные рубрики выделены болезни внесуставных мягких тканей (раздел XIII) и те болезни костей, с которыми должен быть знаком ревматолог (раз дел XIV).

Группа ДБСТ существенно расширена за счет включения диффузного фасциита, рев матической полимиалгии, рецидивиру ющего полихондрита и рецидивирующего панникули та, при которых, согласно современным данным, отмечается системное поражение соедини тельной ткани с иммунными нарушениями. В эту группу также входит выделенное и изу ченное в последние годы смешанное заболевание соединительной ткани, при котором соче таются отдельные признаки системной склеродермии, дерматополимиозита и (или) систем ной красной волчанки (СКВ).

Группа системных васкулитов (раздел III) имеет близкие или сходные с ДБСТ патоге нетические механизмы и терапевтические подходы, но отличается преимущественно пора жением сосудов (ангиит, артериит) и принципом лечения.

В раздел VII включены заболевания, имеющие общую генетическую основу (ассо циация с HLA B27), при которых поражаются не только периферические суставы, но и илео сакральные сочленения и позвоночник по типу анкилозирующего спондилоарт рита.

Артриты, связанные с инфекцией (раздел VIII), подразделяются на две основные под группы: инфекционные, обусловленные прямым вне.пренирм причинного агента в суставные ткани, и реактивные — артриты, развивающиеся в результате иммунопато логических реак ций на предшествующую инфекцию, при которых, однако, инфекционный агент не обнару живается в полости сустава. Помимо известных болезней, в эту рубрику включены и неко торые заболевания, инфекционная природа которых доказана лишь в последнее время (бо лезни Уиппла, лаймовский артрит), а также недавно описанная в нашей стране арбовирусная инфекция, протекающая с суставным синдромом (карельская лихорадка).

К группе микрокристаллических артритов (раздел IX) отнесено новое заболевание, связанное с выпадением в полость сустава кристаллов гидроксиапатита, которое проявляется острым суставным синдромом (гидроксиапатитовая артропатия).

В разделе XI объединены разнообразные заболевания суставов невыясненного генеза, а также опухоли и опухолевидные процессы в суставах.

«Атропатии при других заболеваниях», как показывает название, являются вторич ными по отношению к основным болезням, перечисленным в разделе XII, которые диагно стируются и лечатся специалистами соответствующего профиля при участии рев матологов, осуществляющих лишь диагностику и лечение вторичного суставного синдрома. Однако ревматолог нередко впервые сталкивается с таким больным и должен правильно определить диагностическую и терапевтическую тактику.

Болезни костей (раздел XIV), входящие в компетенцию рев матологов, выделены в специальную группу и объединены с осте хондропатиями (подхрящевой, или асептический, некроз кости), поскольку основными проявлениями последних является образование костно го секвестра.

Таким образом, в настоящей классификации нашли отражение основные группы рев матических болезней и определено место каждой из нозологических форм, что облегчит ориентацию при диагностике и лечении ревматических заболеваний, повысит профессио нальный уровень ревматолога и улучшит специализированную помощь населению. Единый классификационный подход будет способствовать совершенствованию статистического уче та, а следовательно, и наших знаний о распространенности болезней.

Глава ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ За последние два десятилетия РБ привлекли к себе внимание повсеместно — в разви вающихся странах из-за высоких статистических показателей первичной заболеваемости ревматизмом и смертности от пороков сердца, а в развитых — вследствие распространения хронических заболеваний суставов и позвоночника, сопровождающихся временной и стой кой утратой трудоспособности. В соответствии с обобщенными данными ВОЗ (1979) более чем в 30 % случаев временная нетрудоспособность и в 10 % общая инвалидность обусловле ны РБ.

В различных странах мира обобщайся статистические данные, показывающие безус ловное значение РБ в состоянии здоровья населения этих стран, поскольку от 16 до 23 % на селения старше 15 лет страдают теми или иными заболеваниями этой группы. По данным Европейского региона ВОЗ (1978), среди больных, ежедневно посещающих поликлиники, больные РБ составляют 12—25 %, а среди госпитализированных в больницы»— 5 %. Данные более поздних лет подтверждают сложившуюся тенденцию. В Венгрии [Balog Z. et al., 1983] в 1982 г. 11,4% больных обращались к врачу общего профиля по поводу РБ и еще у 19,5 %, леченных по поводу других заболеваний, выявлены осложнения этих болезней в виде ревма тических синдромов, требовавших одновременного лечения. Это означает, что одна треть обращающихся за помощью в поликлиники нуждается в лечении по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата. В Швеции [Bjelle A., Magi M„ 1983] 16—18 % обращавших ся в медицинские учреждения за помощью в 1978 г. страдали РБ, при этом 12 % лечились амбулаторно и только 1 % нуждались в госпитализации. При изучении данных по обращае мости в поликлиники (А. Ю. Болотина) 39 из 1000 человек имели различные РБ. Как видно из приведенных данных по разным странам, число больных РБ, наблюдающихся в поликли нических учреждениях, различное, однако удельный вес этой патологии среди больных дос таточно высок.

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, свидетельст вуют о том, что распространенность РБ растет. По данным К. Сивере и соавт. (1983), в Фин ляндии распространенность всех РБ в 1976 г. по сравнению с 1964 г. увеличилась на 69 % (13,3 и 8,8 % соответственно), главным образом за счет поражения позвоночника (7,1 и 3,6 % соответственно) и ДОА (3,2 и 0,7 %). В то же время распространенность РА практически не изменилась (1,2 и 1,1 % соответственно).

В целом РА в различных странах мира выявляется у 1 % лиц среди всей популяции.

Регистрация по обращаемости показывает, что ежегодно в США первичная заболеваемость РА составляет 0,75 на 1000 человек, с чем, по-видимому, связаны устойчивые показатели его распространенности — около 1 %.

Создается впечатление о повышении выявляемости СКВ. Так, в Нью-Йорке в 1950 г.

регистрировалось 5—10 новых больных на 1 млн населения в год, а после 1965 г. — 75 на млн ежегодно. Возможно, что это не истинный рост заболеваемости, а улучшение диагно стики, однако приведенные фактические данные должны привлечь к себе внимание врачей.

Среди многочисленных форм РБ на первом месте по распространенности стоят деге неративные заболевания суставов и позвовоночника, которыми страдают от 8 до 12% насе ления различных стран.

В нашей стране РБ также относятся к числу весьма распространенных. Так, по дан ным И. И. Жаденова (1979), РБ среди городского населения некоторых районов РСФСР дос тигают 10,3 %. Однако наиболее достоверны эпидемиологические данные, полученные при сплошном обследовании населения с использованием строгих критериев диагностики. К та ким данным принадлежат Гпзтсркзли, полученные в ходе многоцентрового исследования, проведенного Институтом ревматологии АМН СССР [Беневоленская Л. И. и др., 1985). Ус тановлено, что 8,5 % населения страны страдают пятью наиболее распространенными РБ — ревматизмом (1,4%), РА (0,42%), болезнью Бехтерева (0,05%), подагрой (0,1 %) и ОА (6,4%).

Эти данные показывают, что по крайней мере каждый 8—9-й человек среди жителей страны страдает каким-либо ревматическим заболеванием.

Несмотря на существенное снижение первичной заболеваемости ревматизмом — в 2, раза к 1977 г. по сравнению с 1965 г. [Сафонов А. Г., 1979], распространенность ревматиче ских пороков сердца все еще остается высокой.

При эпидемиологических исследованиях особенно четко выявляется зависимость за болеваемости от пола, возраста, что важно для конкретизации факторов риска и организации лечебно-профилактической помощи. В Великобритании 28 % мужчин и 36 % женщин стра дают различными хроническими РБ [Lawrence J. S., 1977]. Аналогичные данные приводят J.

Hernander и соавт. (1984) по ряду стран Латинской Америки, где число женщин среди боль ных РБ достигало 75—83 %. Это различие сохраняется у больных до 60 лет, а в более стар шем возрасте исчезает. Исключение составляют болезнь Бехтерева, подагра и системные васкулиты, являющиеся преимущественно болезнями мужчин. В то же время такие болезни, например, как болезнь Бехтерева, в настоящее время распознаются у 12—15 % женщин, что связано с более глубоким изучением клиники болезни и особенностей ее течения, а также применением новых методов исследования, в первую очередь HLA B27, сцинтиграфии илео сакральных сочленений и позвоночника.

Что касается возрастных аспектов РЗ, то они нашли отражение в наименовании ряда заболеваний, например, ювенильный и старческий кифоз, ювенильный артрит, старческий коксартроз и др. Возраст, в котором начинается та или иная болезнь, имеет не только прак тическое значение, но и теоретическое, поскольку позволяет понять роль некоторых регуля торных механизмов, присущих различным возрастным периодам жизни человека. Хорошо известно, что первичный ревматизм — болезнь детей в возрасте 7—15 лет, напротив, ревма тическая полимиалгия—патология людей старше 55—60 лет.

J. Т. Cassidy (1982) в руководстве по детской ревматологии приводит адаптированную к детскому возрасту классификацию, в которой наряду с ювенильным артритом и ювениль ным анки лозирующим спондилоартритом значительное место уделяет такой чисто детской патологии, как сочетание РБ с врожденными иммунодефицитными состояниями, врожден ным и наследственным синдромами, как синдром Вискотта — Олдрича, Незелофа, избира тельный иммунодефицит IgA, агаммаглобулинемия. Значительное место в детской ревмато логии занимают врожденные и генетические нарушения метаболизма соединительной ткани и др. В целом возрастные аспекты в ревматологии для врача ин тересны избирательным на коплением РБ в определенные возрастные периоды — воспалительных в возрасте 20—50 лет и дегенеративных и подагры в возрасте 55—65 лет.

Таким образом, как пол, так и возраст являются определенными факторами риска раз вития болезни и ее прогрессирования, что должно учитываться при организации лечебно профилактической помощи.

Как известно, в задачу эпидемиологических исследований, направленных на стати стическое обоснование состояния здоровья населения, наряду с распространением тех или иных заболеваний включаются материалы о смертности от этих болезней и о том ущербе, который они причиняют обществу в связи с временной нетрудоспособностью и инвалидно стью.

Смертность в связи с РБ постоянно снижается. По данным J. S. Lawrence (1977), смертность от РБ в 1938 г. в Великобритании и Уэльсе составляла 153 на 1 млн. населения, а в 1966 г. — только 43. Это снижение произошло главным образом за счет ревматизма.

Отмечается постоянное снижение смертности от ревматизма и в нашей стране. Одним из показателей положительных сдвигов в связи с проводимыми в стране организационно профилактическими мероприятиями является возраст умерших от ревматизма. По данным Е.

А. Кормильцевой и соавт. (1984), 75 % умерли в возрасте старше 50 лет (средний возраст 55,3). В развивающихся странах ревматизм все еще остается основной причиной смерти де тей и подростков среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Большое социальное значение РБ определяется не только их распространенностью, но и развитием у значительного числа больных временной и стойкой нетрудоспособности.

Временная нетрудоспособность при РБ во всех развитых странах мира достаточно высока, особенно в связи с поражением костно-мышечной системы. В ГДР нетрудоспособ ность вследствие РБ составляет 13 % от общей нетрудоспособности [ЛейстнерК., Вессель Г., 1981 ]. В ФРГ 24,6% от числа всех застрахованных нетрудоспособны в связи с РЗ. Временная нетрудоспособность при РБ в Великобритании занимает третье место среди других заболе ваний (ВОЗ, 1979). В нашей стране показатели временной нетрудоспособности в связи с бо лезнями костно-мышечной системы за последние 5 лет также увеличились и занимают чет вертое место по числу случаев и третье место по числу дней временной нетрудоспособности.

Примечательно, что эти показатели во много раз превышают показатели при ревматизме.

Инвалидность при заболеваниях костно-мышечной системы привлекает к себе особое внимание по ряду причин:

1) по значительности удельного веса среди всех инвалидизирующих заболеваний, 2) инвалидность с самого первого момента ее установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет;

3) инвалидами становятся люди молодого и среднего возраста уже через 3—5 лет от начала болезни (например, РА и болезни Бехтерева).

Согласно данным ВОЗ, до 10 % от всех инвалидов страдают РБ. По разным развитым странам приводятся близкие данные. В ВНР в 1981 г. среди инвалидов 8,9 % были признаны неспособными осуществлять профессиональную деятельность в связи с патологией опорно двигательного аппарата. В Великобритании РБ являются наиболее частой причиной инва лидности, составляя 36 % от показателей общей инвалидности, большой удельный вес пада ет на хронические заболевания суставов [Wood Ph. Н., 1978]. В нашей стране показатель первичной инвалидности относительно невелик и занимает седьмое место среди других при чин инвалидности, однако, по данным последних лет, более половины рабочих и служащих и более 30 % колхозников уже при первом освидетельствовании получили II и I группы ин валидности. При этом из числа впервые признанных инвалидами моложе 45 лет было около 39 % рабочих и служащих и почти 25 % колхозников, т. е. люди, страдающие заболеваниями опорно-двигательного аппарата, задолго до пенсионного возраста теряют профессиональную активность. К тому же инвалиды, получившие III группу по заболеванию опорно двигательного аппарата при первом освидетельствовании, как правило, в ближайшие годы передвигаются в более высокие группы, как это показано А. Ю. Болотиной и соавт. (1984).

Изучение структуры инвалидности показало, что 15,6 % стали инвалидами в связи с ревма тической патологией.

Ущерб, наносимый государству РБ, определяется еще и тем, что больные РБ инвали дизируются в молодом возрасте. По данным многих авторов, средний возраст инвалидов, страдающих PA, составляет 52 года, болезнью Бехтерева — 44—47 лет, ревматизмом — 40—43 года, подагрой — 51 год и т. д. Таким образом, инвалидизация развивается у боль ных, которые еще не достигли пенсионного возраста, а профессиональное переобучение их затруднено из-за ограничения подвижности [Altus R. Е., 1979]. Нельзя не учитывать также, что хронические заболевания суставов сопровождаются тяжелыми физическими, психиче скими и социальными последствиями, вплоть до необходимости оказания помощи при пере движении. К. Сивере и соавт. (1983) показали, что 10 % больных РА не способны самостоя тельно вне дома перемещаться, а многие из них нуждаются в элементарной помощи, по скольку лишены возможности обслуживать себя. Еще 33 % больных испытывают серьезные затруднения вне домашней обстановки.

Таким образом, эпидемиологические исследования показывают социально экономическую значимость РБ в связи с большим персональным и государственным ущер бом, оборачивающимся для больных постоянными страданиями из-за болей, ограничением их социальной активности и потерей профессиональной трудоспособности в допенсионном возрасте. Поэтому большое значение приобретают мероприятия, предупреждающие прогрес сиро вание заболеваний и сохраняющие работоспособность больных (раннее распознавание и адекватное комплексное лечение, широкая диспансеризация, использование методов реа билитации). Опыт показывает возможность сохранения профессиональной трудоспособно сти даже при таких тяжелых заболеваниях, как ревматизм и РА.

Глава ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Ревматические болезни представляют собой большую группу отдельных нозологиче ских форм, различных по своему происхождению и объединенных главным образом по при знаку локализации основного патологического процесса в соединительной ткани и такими клиническими проявлениями, как суставной синдром. Естественно, что причины возникно вения и сущность этих болезней чрезвычайно разнообразны. Согласно современным пред ставлениям, можно выделить несколько факторов, несомненно, имеющих значение в их раз витии.

Инфекционные факторы играют определенную роль в возникновении многих РБ, однако их значение при разных процессах неодинаково. В одних случаях инфекционный агент (микроб или вирус) имеет этиологическое значение, как, например, при ревматизме (болезнь Сокольского— Буйо). Как известно, установлена связь болезни с (3 гемолитическим стрептококком группы А, что подтверждено на практике эффективностью лечения пенициллином ангин и бициллинопрофилактики рецидивов ревматизма. Многочис ленные инфекционные артриты (туберкулезный, гонорейный, сифилитический, септический, бруцеллезный и др.) возникают вследствие прямого проникновения возбудителя в ткани сус тава и тогда микроб может быть обнаружен в тканях сустава, однако не так редко реакция суставных тканей развивается в ответ на циркулирующий в крови возбудитель или его анти ген (реактивные артриты). К сожалению, при большинстве РЗ не удается определить «запус кающий фактор», за которым следует развитие ряда иммунных и аутоиммунных реакций, определяющих последующее течение болезни. Уже стало аксиомой утверждение, что такие РБ, как ревматизм, реактивные артриты и другие болезни с установленным этиологическим фактором, развиваются только при условии семейно-генети ческого предрасположения.

Наследственность.

Достижения последних лет позволили обосновать важную роль генетических факто ров при многих РБ. При эпидемиологических исследованиях, проведенных в различных странах, обнаружено, что в семьях больных некоторыми РБ эти болезни встречаются чаще, чем в общей популяции. Так, у членов семей больных РА встречается чаще в 2—10 раз, а бо лезнь Бехтерева — в 2—6 раза (в тех случаях, когда родители страдают этими болезнями).

Гиперурикемия обнаруживается у 20 % членов семьи больных подагрой. Отмечена высокая заболеваемость у однояйцовых близнецов РА, болезнью Бехтерева, подагрой и некоторыми другими ревматическими процессами.

Генетическая обусловленность имеет значение в возникновении метаболических арт ропатий. Доказано, что генетически обусловленный дефект в системе ферментов, прини мающих участие в мочекислом обмене, ведет к развитию метаболического типа гиперурике мии и первичной подагры. Дефект фермента гомогентиназы ведет к возникновению охроно за и артропатий. К числу наследственных заболеваний относится гемохромати ческая артро патия, «семейный» хондрокальциноз.

Предполагают, что одной из причин развития первичного деформирующего остеоарт роза является генетически обусловленное снижение резистентности суставного хряща к обычной физиологической нагрузке, о чем свидетельствует факт существования семейного полиостеоартроза (болезнь Келлгрена).

Таким образом, роль генетического фактора в развитии многих РБ неоспорима, но не во всех случаях еще четко доказана.

Иммуногенетические а с п е к т ы этиологии и патогенеза многих РБ в последние годы находятся в центре внимания ученых. Без преувеличения можно говорить о взрыве ин формации по отдельным иммуногенетическим маркерам, их связи с конкретными болезнями и отдельными клиническими синдромами и симптомами. С иммуногенетическими разработ ками связывают решение таких важных клинических проблем, как ранняя диагностика, ра циональная терапия и особенно первичная профилактика, основанная на формировании групп риска, объединяющих носителей тех или иных антигенов гистосовместимости. Клас сическим примером стала ассоциация болезни Бехтерева с HLA B27.

Комплекс HLA и ревматические болезни.

HLA-антигены (Human Leucocyte Antigene) являются поверхностными структурными компонентами клеток, кодированными соответствующими генами. В настоящее время выде ляют три класса антигенов. HLA А, В и С локусы относятся к I классу, они кодируют антиге ны (гликопротеины), присутствующие на поверхности всех ядросодержащих клеток и тром боцитов. К II классу относятся HLA D-антигены (DR, DQ и DP), располагающиеся на по верхности В-лимфоцитов, макрофагов (моноцитов), активированных Т-лимфоцитов, денд ритных клеток, эпителиальных клеток вилочко вой железы и ряда специализированных кле ток (например, костного мозга). К III классу отнесены антигены Са, фактор Bf и С4 (А, В).

Гены I и II классов расположены в узкой области на коротком плече 6-й хромосомы (рис. 1).

Каждый из этих локусов содержит множество генов гистосовместимости, что свидетель ствует о чрезвычайкой полиморфности системы HLA. Так, в ло кусе А идентифицировано аллелей, в локусе В — 42 аллеля, в локусе С—8, кроме того, 12 аллелей имеется в локусе D и 10—в локусе DR. При этом каждый человек имеет свой собственный гаплотип, т. е. набор аллелей по одному набору от отца и матери и, таким образом, по 2А, 2В, 2С, 2D и 2DR aHTHreHaM. Перечисленные группы генов характеризуются различными функциями регу ляции иммунного ответа, контроля клеточной кооперации и др. HLA-гены и кодированные ими антигены играют большую роль в процессах клеточного распознавания «своего» и «чу жого», определяют предрасположенность к заболеваниям, особенно с иммунопатологиче ским патогенезом, интенсивность иммунной реакции на различные раздражители, коррек цию гомеостаза и др. В настоящее время накопилось достаточно данных, чтобы придавать системе HLA роль регулятора иммунного ответа.

Взаимоотношение между носительством отдельных антигенов системы HLA и разви тием тех или иных РБ объясняется либо прямым включением HLA-антигенов в патогенез этих болезней, как, например, ассоциация B27 с болезнью Бехтерева, либо существованием неравновесного сцепления между аллелями Ir-гена и сублокусами D и DR.

Несмотря на то что конкретные механизмы предрасположенности к той или иной бо лезни, связанной с системой HLA, еще не раскрыты в полной мере, отдельные фактические данные позволили представить несколько гипотез. Прежде всего это теория «молекулярной мимикри и», основанная на сходстве детерминант оболочек HLA-антигенов и микроорга низмов и потере организмом способности распознавать чужеродный антиген, вырабатывать против него антитела и удалять антиген из орга Рис. 1. Расположение генов системы HLA на 6-й хромосоме [G. M. Mool, 1987].

низма, что приводит к его персистенции и развитию иммунопато логических реакций.

В частности, предполагается антигенная общность (близость) между B27 и Klebsiella aero genes при болезни Бехтерева. Однако не исключено, что происходит перекрестная реакция, при которой антитела на бактериальные антигены могут взаимодействовать с антигенами HLA B27. Подобный эффект наблюдается и при ревматизме.

Согласно рецепторной теории, антигенные детерминанты HLA являются рецепторами для вирусов, что облегчает проникновение последних в клетку и развитие патологического процесса, однако поголовное поражение людей рядом вирусных инфекций (например, грип па) независимо от HLA-фенотипа несколько поколебало эту теорию, хотя для некоторых ви русных инфекций (например, медленных) она может быть актуальной.

Близка к этой теории гипотеза возможности включения вирусного генома в HLA-ген.

Весьма привлекательна, хотя и не доказана гипотеза о существовании в системе HLA гена чувствительности к той или иной болезни, который находится в состоянии неравновес ного сцепления с другими генами системы HLA.

Но наиболее интересна теория гена иммунного ответа (Ir-гена), в~ соответствии с ко торой Ir-гены локализованы в Ir-области, или в зоне локуса D/DR, или же непосредственно в локусе DK и находятся с системой HLA в состоянии неравновесного сцепления..Как извест но, Ir-ген обнаружен у мышей, у которых он сцеплен с генами Н-2. Ir-ген, связанный с боль шим комплексом гистосовместимости, показан у обезьян макаков резусов.

В значительной мере обосновывают эту теорию особенности взаимосвязи HLA антигенов и болезней. В частности, большинство выявленных ассоциаций относится к локу сам В и D/DR, a ассоциированные заболевания характеризуются хроническим воспалением и нарушениями иммунитета. Чаще всего эти болезни ассоциируются с носительством антиге нов В8, Dw3 и DR3. К заболеваниям этой группы относятся синдром Шегрена и, возможно, СКВ. Для таких болезней характерно семейное накопление, однако относительный риск раз вития невелик (от 3 до 10), т.е. существенно ниже, чем для сочетания В27 и болезни Бехтере ва. Обращает на себя внимание, что при болезни Шегрена чаще наблюдаются антигены В8 и DR3. Для РА характерно накопление антигенов HLA All, B12, В27, В35 и DR4 при низком относительном риске заболеваемости—от 1,9 до 2,57. Присутствие HLA DR4 в большинстве случаев ассоциируется с тяжелым эрозивным серопозитивным РА.

Больные ювенильным хроническим артритом оказались полиморфной группой в от ношении накопления отдельных HLA-антигенов. Так, при олигоартикулярном начале у мальчиков старшего возраста нередко наблюдается ассоциация с HLA В27. При тяжелом се ропозитивном ЮРА отмечено накопление DR4, что сближает ЮРА с РА взрослых по клини ко-иммуногенетическим ассоциациям. При развитии у больных ЮРА иридоциклита в со четании с положительным антинуклеарным фактором (АНФ) отмечается строгая ассоциация с DR6 и DR8, а при иридо циклите без АНФ — DR5. Отмечается также накопление В35 и DR8 при системном начале ЮРА.

Приведенные материалы позволяют предполагать, что гены, контролирующие им мунный ответ, могут быть вовлечены в патогенез ряда хронических воспалительных РБ, но пути реализации этого процесса весьма разнообразны. Необходимо отметить, что наличие того или иного HLA-антигена не являются показателем неизбежности развития РБ, но при соответствующем воздействии внешней среды может выступать как одна из причин болезни.

С этой точки зрения наличие тех или иных HLA-антигенов можно рассматривать как этиоло гические факторы и факторы риска.

В заключение необходимо подчеркнуть, что, несмотря на безусловное значение сис темы HLA при РБ, диагностическая роль для индивидуального больного отдельных антиге нов невелика или скорее проблематична. При обследовании семей иммуногенетические дан ные важны как факторы риска развития повторных случаев в этих семьях.

Воспаление и нарушение иммунитета в патогенезе ревматических болезней.

Воспаление — один из главных механизмов развития РБ. С развитием воспаления под влиянием инфекционных факторов (стрептококк А при ревматизме, микробы кишечной группы при реактивных артритах и др.) в тканях и органах выявляются основные его призна ки — боли, отек, нарушения функции суставов и других пораженных органов.

По определению А. М. Чернуха (1979), воспаление возникло в ходе эволюции как ре акция живых тканей на местные повреждения. Воспаление состоит из сложных поэтапных изменений микро циркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, которые направлены в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента, а также восстановление (или замещение) поврежденных тканей.

Воспаление при РБ «подчиняется» первой части определения. Однако неизвестность в большинстве случаев повреждающего агента, невозможность вследствие генетически обу словленного несовершенства защитных механизмов полностью устранить повреждающий фактор, незаконченность по тем же причинам процессов фиброзообразования, а также разви тие аутоиммунных и иммуно комплексных процессов способствуют хронизации воспаления при многих РБ.

Нарушение микроциркуляции — один из ранних механизмов ревматического воспа ления. Оно обусловлено повышением проницаемости капиллярной стенки и микрогемоцир куляторными расстройствами, приводящими к развитию тканевого отека и гиперемии. В по следующем происходит повреждение капиллярных стенок, капиллярный и венулярный ста зы, повышение внутрисосуди стой концентрации различных клеток с агрегацией эритроци тов и тромбоцитов, а также плазменных факторов свертывания. Особенно нарастает роль факторов гиперкоагуляции (хронический ДВС-синдром) при хроническом ревматическом воспалении.

Экссудативная фаза воспаления связана с активной миграцией лейкоцитов и макрофа гов из кровеносного русла в очаг воспаления (в соединительную ткань), накоплением в нем клеточных элементов крови, а также местных тучных клеток и фибробластов. В результате в очаге воспаления активизируется фагоцитоз с освобождением в межклеточное основное ве щество соединительной ткани лизосомальных ферментов, которые, с одной стороны, осуще ствляют деградацию продуктов тканевого распада, а при избыточной их активности вызы вают тканевую деструкцию. Происходит также активация фибробластов под влиянием пеп тидов, которые вырабатываются воспалительными клетками [Castor Т. D., Lewin R. В., 1975].

В результате формируется рубцовая ткань.

Особенность хронического воспаления, в том числе и при ревматических болезнях, состоит в преимущественной миграции из кровяного русла мононуклеаров — предшествен ников макрофагов. Последние обладают фагоцитарной активностью и высвобождают лизо сомальные ферменты;

кроме того, они передают лимфоцитам информацию об антигене, спо собствуя развитию направленного на него иммунного ответа. Хронизация воспаления сопро вождается формированием гранулематозной ткани, как, например, при РА и других заболе ваниях с образованием гигантских клеток. Накопление в зоне воспаления иммунокомпетент ных клеток, в том числе плазматических, сопровождает пролиферативную фазу воспаления, которая, как и общие иммунологические нарушения, аутоиммунные и иммунокомплексные процессы, способствует хронизации иммунного воспаления, характерного для РБ. Не обходимо отметить системный, прогрессирующий, сямоподдержи вающийся характер хро нического воспаления при РБ.

Медиаторы воспаления (биохимические основы).

Перечисленные выше сосудистые реакции и клеточные взаимодействия в процессе воспаления осуществляются с помощью многочисленных химических медиаторов, которые либо поступают в очаг воспаления из кровяного русла, либо продуцируются непосредствен но в очаге. Среди них есть такие медиаторы, которые обнаруживаются повсеместно, и, на против, физиологически активные вещества, которые высвобождаются только в очаге воспа ления.

Гистамин — биологически активный амин, обладающий способностью вызывать по вышение капиллярной проницаемости, вазодилатацию и сокращение гладкой мускулатуры.

Гистамин, как и другие медиаторы, содержится в неактивной форме преимущественно в гра нулах тучных клеток и базофилов, в меньшем количестве — других клеток. При стимуляции каким-либо антигеном реагиновых IgE-антител, находящихся на поверхности тучных клеток, гистамин высвобождается во внеклеточное пространство. При взаимодействии гистамина с Н-рецепторами эндотелиальных клеток происходит сокращение последних, между ними возникают разрывы, что ведет к повышению проницаемости сосудов.

Значение серотонина в ревматическом воспалении в полной мере недостаточно ясно, более очевидно его участие совместно с гистамином в сосудистых реакциях, в качестве сти мулятора синтеза коллагена и моноцитарного хемотаксиса.

Кининобразующая система (система фактора Ха гемана) также участвует в развитии воспаления и фибринолизе. С активностью брадикинина связывают такие сосудистые компо ненты воспаления, как отек, боль и гиперемия. Фактор Хагемана, действующий как актива тор прекалликреина, способствует образованию калликреина, обусловливающего хемотаксис клеток воспаления. Значение этой системы становится отчетливым при развитии острого приступа подагры и псевдоподагры в результате активации фактора Хагемана кристаллами мононатриевых уратов и пирофос фатов кальция. Фактор Хагемана является также связую щим звеном между воспалением и хроническим ДВС-синдромом, практически обязательным признаком хронического воспаления при РБ.

Метаболиты арахидоновой кислоты (эйкосаноиды) также являются активными ме диаторами воспаления. Эйкосаноиды — многочисленная группа биологически активных ве ществ, являющихся циклическими жирными кислотами с 20 атомами углерода в цепочке (ei cosa по-гречески — 20, отсюда и эйкосаноиды). Установлено, что они образуются в процессе превращения арахидоновой кислоты под действием двух ферментов — циклооксигеназы и липокси геназы. На циклооксигеназном пути происходит синтез проста гландинов, тромбок санов и простациклинов, на липоксигеназ ном — лейкотриенов. Установлено, что стимулом для начала превращения арахидоновой кислоты может быть травма, ишемия, реакция анти ген — антитело и др. Эйкосаноиды обнаруживаются во всех тканях, вовлеченных в патоло гический процесс, в том числе в значительных количествах при ревматоидном и других ви дах воспаления.

Образованные в процессе циклооксигеназного пути превращения арахидоновой ки слоты простагландины, тромбоксаны и про стациклины, обладают широким спектром биоло гической активности, включая провоспалительный эффект.

Простагландины (ПГ) — модераторы воспаления — обладают способностью оказы вать сосудорасширяющий эффект. ПГЕг потенцирует при этом действие других активных аминов. С их сосудорасширяющим и повышающим проницаемость капилляров действием связано развитие при воспалении местной и общей эритемы;

как пирогены они вызывают гипертермию, выраженный воспалительный отек при взаимодействии с брадикини ном.

ПГЕ2 и простациклин ПГИ2 являются мощными индиктора ми гипералгезии, таким образом усиливая действие брадикинина, способствуют развитию болевого синдрома воспалении.

Значение роли ПГ при воспалительных РБ подтверждается обнаружением их в боль шом количестве в синовиальной жидкости, в тканях, а также фармакологическим эффектом индомета цина, который является мощным ингибитором ПГ.

Тромбоксаны образуются в процессе метаболизма арахидоновой кислоты в наиболь шем количестве в тромбоцитах, селезенке и легких. Эта группа медиаторов, особенно тром бок сан, чрезвычайно активна как вазоконстрикторы, стимуляторы агрегации и дегрануляции тромбоцитов. В норме тромбоксаны находятся в тесной корреляции с простациклинами (ПГИ), особенно ПГИз, который обладает противоположным действием. Однако при воспа лении этот баланс нарушается в сторону увеличения концентрации тромбоксанов, что спо собствует развитию гиперкоагуляции.

Лейкотриены (LT), в частности наиболее активный компонент LTB4 [Samuelson В. et al., 1980], обладают выраженным хемотаксическим действием в отношении нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов, способствуют прилипанию их к эндоте лиальной стенке и мигра ции в очаг поражения, стимулируют лизосомальную активность нейтрофилов, оказывая мощный про воспалительный эффект. Комбинация трех лейкотриенов — LTC4, LTE4 и LTD4 является медленно действующим веществом анафилаксии — SRS-A (о-г английского slow-reacting substance of anaphylaxis), образующимся при стимуляции тучных клеток. SRS-A обладает мощнейшим бронхоспастическим эффектом, с чем, по-видимому, связана непере носимость НПВП больными с риносинуситами, полипозом и бронхиальной астмой.

Система комплемента (С) представляет группу белков, последовательно реагирую щих друг с другом. Их активация происходит двумя путями — классическим, обычно свя занным с формированием комплекса антиген — антитело, и альтернативным (пропердино вым), обусловленным воздействием эндотоксинов, липополисахарилов, полиянипнов и др.

На схеме 3 видны различия в классическом и альтернативном путях активации С Схема 3. Пути активации комплемента* Первый характеризуется последовательной активацией С1—С^— Сч—Сз—Сза—Сзь компонентов и субкомпонентов комплемента, а второй — непосредственной активацией Сз компонента с последующим образованием Сзь посредством включения «петли усиления» (пропердин (Р) —факторы D—В). В дальнейшем последовательная активация компонентов С идет однотипно с формированием мембраноатакующего комплекса Сзатво, вызывающего лизис клетки [Miiller H., Eberhard D., 1983].

Основная физиологическая роль С состоит в участии в защите организма от инфек ции, однако в процессе его активации образуются многочисленные биологически активные вещества, обладающие повреждающим ткани действием в связи с их способностью усили вать фагоцитоз, повышать лизосомальную активность, оказывать кининоподобный эффект на капиллярную проницаемость, усиливать хемотаксис и агрегацию нейтрофилов и Др.

При обсуждении роли С в развитии воспаления при ревматических заболеваниях сле дует подчеркнуть, что активизировать систему С по классическому пути могут IgG РФ и IgM РФ, а также ДНК, протеазы, СРВ. С другой стороны, активация С по альтернативному пути может быть связана с действием агрегированных IgA и IgM, полианионов, протеаз. В резуль тате каскада превращений системы комплемента образуются разнообразные биологически активные компоненты. Действительно, многочисленными исследованиями показана роль С при аутоиммунных и иммунокомплексных РБ — РА и СКВ, васкулитах. С обнаруживается в очаге тканевого повреждения, установлено повышение активности С и его компонентов при СКВ и РА, потребление отдельных компонентов комплемента С\, Сз, С^, Cs, C^ и фактора В.

Мы уже отмечали, что в развитии ревматоидного синови-та С и его компонентов они прини мают самое активное участие, выражающееся в их отложении в очагах повреждения в сино виальной ткани, в нейтрофилах, наряду с Ig, в снижении С в синовиальной жидкости, корре лирующем с активностью болезни, и др. Таким образом, активация С при воспалительных РБ — один из важных факторов хронического воспаления.

Лизосомальные ферменты нейтрофилов и макрофагов являются также активными ме диаторами воспаления и деструктивных процессов. Фагоцитам придается качество истинной движущей силы воспаления.

Лизосомальные ферменты, сосредоточенные в лизосомах фагоцитов, играют боль шую роль во внутриклеточном пищеварении, определяющем, по И. И. Мечникову, функцию защиты организма от микробов. Но роль фагоцитов, как было показано, не ограничивается перевариванием микробов. Они принимают участие в деградации продуктов тканевого рас пада, поврежденных клеток и др. В результате гибели фагоцитирующих клеток или при про цессах секреции во время фагоцитоза Лизосомальные ферменты могут проникать во внекле точное пространство и оказывать повреждающее действие на ткани, а при определенных ус ловиях провоспалительный эффект. К настоящему времени накопилась обширная информа ция о роли лизосомальных ферментов в развитии хронического деструктивного артрита. Ли зосо мальные ферменты принимают участие в повреждении суставных тканей уже в ранней стадии РА, когда в синовиальной оболочке преобладает нейтрофильная инфильтрация. В этот период возникает местная активация фагоцитов иммунными комплексами и при уча стии С, в частности Сза- и С^а-компонен тов, а возможно, и в процессе альтернативного пу ти активации С происходит избыточное освобождение из фагоцитов лизосо мальных фер ментов. При хронизации артрита главным источником лизосомальных ферментов становятся скопления моноцитов и тканевых макрофагов, несущих на поверхности рецепторы к Fc фрагменту IgG. При активации С эти тканевые клетки начинают секретировать лизосомаль ные ферменты, усиливающие в свою очередь повреждение ткани.

Ярким примером роли лизосомальных ферментов при остром воспалении в суставах является подагрический артрит, развивающийся вследствие высвобождения из нейтрофилов большого количества лизосомальных ферментов при разрушении этих клеток в процессе фа гоцитоза кристаллов мононатриевого урата, а также из-за повышения мембранной прони цаемости самих ли зосом при контакте с кристаллами.

В процессах деструкции хряща при РА наиболее очевиден эффект коллагеназы, эла стазы и протеаз, участвующих в деградации коллагеновых волокон и агрегатов ПГ хряща.

При превращении последних в растворимые продукты они легко подвергаются эндоцитозу и удаляются из хряща. Таким образом, начальный процесс деградации матрикса хряща проис ходит при участии лизосомальных протеаз, включая нейтральную серино вую протеазу ней трофилов, эластазу и катепсин С или таких металлозависимых нейтральных протеаз, как коллагеназа и др.

Наиболее значительные, необратимые изменения в хряще при РА происходят на гра нице с паннусом. Если поверхностный слой паннуса состоит из фагоцитирующих (макрофа гоподобных) А-клеток и фибробластических В-синовиоцитов, то в более глубоких, прости рающихся до хряща, слоях паннуса преобладают сосуды и обширная инфильтрация актив ными мононуклеарными фагоцитами. Т- и В-лимфоцитами, плазмоцитами, фибробласта ми, которые как бы врастают в хрящ вместе с сосудами. Именно макрофаго- и фибробластопо добные клетки на границе с хрящом вызывают его эрозию.

Количество медиаторов и модуляторов воспаления не ограничивается перечисленны ми. В последние годы изучается роль реактивных метаболитов кислорода, циклических нук леотидов, хе мотаксического фактора для эозинофилов и особенно интенсивно значимость цитокинов — монокинов и лимфокинов. Все они в той или иной степени вовлечены в воспа ление при РБ: в фагоцитоз, деструкцию соединительной ткани, а также в процессы общей регуляции воспаления.

Реактивные метаболиты кислорода — группа промежуточных компонентов (радикал супероксида 02, перекись водорода Н202, гидроксильный радикал ОН). Их высокая химиче ская активность связана с наличием свободных валентностей, позволяющих вступать во взаимодействие с белками, нуклеиновыми кислотами и другими клеточными компонентами и оказывать цитотоксическое действие.

Реактивные метаболиты кислорода активно образуются в нейтрофилах и макрофагах в связи с резким повышением потребления кислорода во время фагоцитоза или при другой стимуляции («дыхательный взрыв»). В норме этот процесс балансирует ся повышением ак тивности эндогенных супероксиддисмутазы, ка талазы и других агентов. В патологии в про цессе ферментного разрушения реактивных метаболитов происходит цепная реакция, при которой освобождение из клетки компонентов кислорода вызывает воспаление, а последнее инициирует разрушение фагоцитов и т. д.

Применительно к суставному процессу при РА и ОА патогенетическое значение реак тивных метаболитов кислорода связано со следующими эффектами: разрушением ПГ и кол лагена хряща, деполимеризацией гиалуроновой кислоты и снижением вязкости синовиаль ной жидкости (характерный признак РА). Кроме того, радикал супероксида способствует об разованию хемотакси ческих факторов, локальной активации фагоцитоза, усилению клеточ ной агрегации в очаге поражения. В конечном итоге освобождение радикалов супероксида активированными клетками в очаге воспаления, например в суставе, может усиливать мест ное повреждение тканей (за счет формирования in situ факторов хемотаксиса и притока но вых фагоцитов). Примечательно, что введение супероксиддисмутазы подавляет все перечис ленные выше процессы, связанные с реактивными метаболитами кислорода, чем собственно и объясняется лечебный эффект препаратов, разработанных на основе этого фермента.

Циклические нуклеотиды— цАМФ и цГМФ занимают центральное место во внутри клеточных регуляторных процессах. При этом внутриклеточные цАМФ и цГМФ действуют как антагонисты, но их соотношение составляет основу регуля-торного механизма клетки.

При повышении содержания цАМФ в клетке подавляется выделением медиаторов воспале ния и иммунного ответа, и, напротив, при повышении цГМФ — усиление, т. е. повышение их внутриклеточной концентрации;

цГМФ повышает секреторную деятельность клеток, во влеченных в воспалительный и иммунный ответ [Чернух А. М., 1979]. Таким образом, по вышение содержания в клетке цАМФ подавляет воспалительную реакцию, а цГМФ ее сти мулирует.

Ц и т о к и н ы, вырабатываемые моноцитами и лимфоцитами (названные соответст венно монокинами и лимфокинами), — растворимые факторы, которые принимают участие в регуляции клеточного взаимодействия при иммунном ответе, освобождении фагоцити рующими клетками медиаторов воспаления, например, ПГ и др. В настоящее время большое внимание исследователей привлечено к секретируемому макрофагами монокину — интер лейкину-1. Установлено, что макрофаги передают Т-клеткам одновременно переработанный антиген и интерлейкин-1, который подготавливает поверхностные рецепторы на Т-хелперах к связыванию передаваемого "антигена. В последующем развивается цепная реакция в коо перативном иммунном ответе: макрофаги — Т-лимфоциты—В-лимфоциты. Кстати, интер лейкин-1 в этом ответе передает подвергнутый обработке антиген и В-лимфоцитам. Интер лейкин-1 уже в начале антигенной стимуляции способствует продукции ПГЕг и подавлению клеточных реакций в очаге воспаления.

Со времени названия лимфоцитактивирующего фактора ин терлейкином-1 накопи лась обширная информация о функциях этого полипептида в развитии воспаления как ин дуктора клинических и лабораторных признаков «острофазового ответа». Дело в том, что за последние 25 лет было открыто несколько продуцируемых макрофагами веществ: пирогены (1960), лимфоцитакти вирующий фактор (1972), позже названный интерлейкином-1 (1979), лейкоцитарный эндогенный медиатор, индуцирующий синтез в печени белка острой фазы воспаления (ответственного за повышение СОЭ). Кроме того, выделены другие макрофагаль ные факторы, в частности, мононуклеарный фактор, стимулирующий синтез ПГ и продук цию коллагеназы фибробластами синовиальной оболочки. В 1984 г. С. A. Dinarello высказал предположение, что все эти субстанции физически родственны и могут быть объединены под единым термином интерлейкин-1. Как видно из схемы 4, разнообразные антигенные раздражители вызывают фагоцитарную активацию мононуклеаров (моноцитов, макрофагов и других фагоцитов), синтез и освобождение разнообразных активных компонентов, обла дающих функциями ин терлейкина-1. Источником интерлейкина-1 являются моноциты кро ви и тканевые макрофаги, в том числе фагоцитирующие клетки печени и селезенки, также такие специализированные клетки, как кератиноциты, эпителиальные клетки десны и рого вицы, мезенгиальные. клетки почки и астроциты мозга (последние продуцируют интерлей кин только в случае местного поражения). Уже в начале антигенной стимуляции интерлей кин-1 попадает в кровоток и воздействует на органы-мишени, такие как печень, поджелу дочная железа, кости, мышцы, мозг, а также фибро бласты.

Системное действие интерлейкина-1 проявляется рядом остро-фазовых клинических и лабораторных сдвигов. При действии интерлейкина-1 на терморегулирующий центр разви вается лихорадка (за счет повышения синтеза ПГ в передних ядрах гипоталамуса) с сосудо суживающими и теплопродуцирующими мышечная дрожь) реакциями. J. M. Kranger и соавт.

(1985) показали, что интерлейкин-1 продуцирует медленноволновой сон, возможно, путем воздействия на астроцито-мишеневые клетки, чем и объясняется частая сонливость больных с лихорадочными реакциями. При действии интерлейкина-1 на костный мозг повышается продукция и выброс незрелых нейрофилов и развиваются лейкоцитоз и нейтрофилез. Интер лейкин-1, действуя как нейтрофильный хематоксический фактор, способстует их притоку в очаг воспаления и развитию метаболической (фагоцитарной) активности.

Таким образом, интерлейкин-1 является медиатором многих ответных реакций орга низма на патологические стимулы, включая иммунные реакции и воспаление, поэтому пред полагается, что в будущем его определение можно будет использовать в качестве такого обобщенного показателя, а динамическое исследование — для объективизации эффективно сти лечения (терапевтический мониторинг).

При ревматических заболеваниях интерлейкин-1 изучается последние 2—3 года. По вышение содержания интерлейкина-1 обнаружено в синовиальной жидкости при РА и дру гих артритах, и предполагается, что он индуцирует воспаление и тканевую деструкцию пу тем освобождения из синовиоцитов и других фагоцитов ферментов и ПГЁ2. Возможно, что и деструкция хряща связана с активностью интерлейкина-1 [Gowen M. et al., 1984].

Как видно из изложенного, изучение всего комплекса реакций интерлейкина-1 еще только начинается, но уже очевидно, что этот высокоактивный клеточный фактор принимает участие в инициации иммунного ответа на повреждение и в воспалении как регулятор в пер вую очередь эволюционно-защитных реакций, однако при еще неясных условиях он может приобретать качества индуктора патологического процесса.

В заключение необходимо отметить, что воспаление — это комплексный процесс, в реализации которого участвуют многие биологически активные факторы и многочисленные клетки, как соединительнотканные, так и проникающие в очаг из сосудистого русла.

В реализации вазолилатации и повышенной проницаемости сосудов — важных на чальных изменений микроциркуляторного русла — играют роль гистамин, кинины, актива ция С, ПГЕ2, тромбоксан А2, лейкотриены. Характерная для воспалительного очага клеточ ная инфильтрация (нейтрофильная — при остром воспалении, макрофагально лимфоцитарная — при хроническом) обусловлена хемотаксическим взаимодействием интер лейкина-1, систем С и Хагемана, радикалов, супероксида. Так же комплексно регулируется фагоцитарная активность соответствующих клеток, в индукции которой под влиянием анти генной стимуляции большую роль играют компоненты комплемента Сза и Csa, лейко триены, ПГ, внутриклеточное увеличение цГМФ, выброс ли зосомальных ферментов. Необ ходимо еще раз подчеркнуть, что именно проникновение в межклеточный матрикс лизосо мальных ферментов, дериватов арахидоновой кислоты и реактивных мета болитов кислорода способствует тканевому повреждению.

Основу воспаления составляют характерные клеточные реакции. В очаге воспаления всегда обнаруживаются клеточные инфильтраты — нейтрофильные или мононуклеарные — с присутствием в них клеток соединительной ткани (тучные клетки и фибробласты) и имму нокомпетентных, мигрирующих из кровото ка. Их активация, секреция и освобождение био логически активных веществ вызывают воспаление, деструкцию и рубцевание — процессы, характерные для хронических РБ. Регулируют межклеточное взаимодействие и выражен ность ответных реакций, медиаторную активность цитокины, включая интерлейкин-1. По следний активен не только как инициатор кооперативного иммунного ответа, но и как важ ный медиатор и модератор остро фазовых реакций воспаления.

Нарушения иммунитета в патогенезе ревматических болезней.

Иммунокомпетентные клетки и многочисленные, как теперь установлено, раствори мые компоненты клеточной кооперации принимают участие в развитии воспаления, особен но хронического. Не будет преувеличением утверждать, что большинство хронических вос палительных РБ опосредовано в той или иной степени иммунными нарушениями. Особенно значительны эти нарушения при аутоиммунных и иммунокомплексных болезнях, при кото рых они составляют стержневой механизм патогенеза.

Иммунный ответ и его регуляция. Основная задача иммунной системы — защита ор ганизма от микробов и клеток, либо генетически чужеродных, либо собственных, но из менившихся и ставших как бы чужеродными.

Последние годы ознаменовались более глубоким изучением фундаментальных про блем иммунологии, что позволило понять процессы функционирования клеток и регуляции иммунитета в норме и патологии. Основные клетки иммунного ответа — иммуно циты яв ляются производными мультипотентной столовой клетки. Из нее, кроме предшественников лимфоидного ряда (Т- и В-лим фоциты), также происходят клетки-предшественники, отве чающие sa чритропоэз, тромбоиитопоэз и гранулоцитопоэз. В дальнейшем из Т-лимфоцитов формируются различные субпопуляции. (Т-помощники—хелперы, Т-супрессоры и Т эффекторы),. а из В-лимфоцитов — плазматические клетки, продуцирующие антитела — иммуноглобулины различных классов IgM, IgA, IgG, IgE, IgG. Такие важные для коопера тивного иммунного ответа клетки, как моноциты (макрофаги), являются производными предшественников гранулоцитопоэза. Макрофаги образуются из моноцитов при проиякио вении последних в ткани и в зависимости от типа ткани превращаются в макрофаги соедини тельной ткани, купфе ровские клетки печени (звездчатые ретикулоэндотелиоциты), лимфо идно-тканевые в селезенке, альвеолярные макрофаги, пе ритонеальные макрофаги, микро глию в нервной системе. В результате создается распространенная в организме система фа гоцитирующих макрофагов (прежнее название ретикулоэндоте лиальная система).

Схематически клеточное взаимодействие и регуляцию иммунного ответа можно представить как систему с прямыми и обратными связями.

Схема 5. Клеточное взаимодействие и регуляция иммунного ответа Иммунный ответ начинается с действия антигена одновременно на макрофаги и Т супрессоры. Макрофаги одномоментно передают Т-хелперам переработанный антиген и ин терлейкин-1, активирующий, с одной стороны, на Т-хелперах рецепторы для встречи с пере работанным антигеном (по существу его фрагментами), а с другой стороны—продукцию но вого лимфокина— интерлейкина-2 (фактора роста Т-лимфоцитов). Макрофаги также пере дают антигенную информацию В-лимфоцитам, которые под влиянием интерлейкина-2 со зревают, начинают пролифери ровать с образованием плазматических клеток. Функциональ ная активность Т-хелперов и В-лимфоп.итов контролируется Т-суп рессорами, в соответст вии с полученной информацией об антигене с целью подавления избыточного антителогене за и клеточно опосредованного иммунитета.

Регуляция клеточной кооперации в целом и отдельных ее звеньев генетически детер минирована. Центральным генетическим аппаратом, который определяет функционирование иммунной системы, является главный комплекс гистосовместимости — комплекс HLA. HLA локус D ответствен за синтез поверхностных структур на иммуноцитах — DR-антигенов, ко торые подобны Ia-антигенам мыши и обеспечивают кооперацию Т- и В-лимфо цитов. Сис тема HLA является высокополиморфной, в каждом из локусов обнаружены многочисленные аллели, кодирующие различные антигены (см. HLA и различные заболевания). Знаме нательно, что кодированные генами антигены, расположенные на мембране клеток, играют определяющую роль при первичном контакте клеток с чужеродными антигенами (бактери ального или другого происхождения), обеспечивая механизм двойного распознавания. Это означает, что конкретное узнавание ответственных за иммунное реагирование лимфоцитов осуществится только тогда, когда рецептор двойного распознавания на анти генстимулиро ванном Т-лимфоците совпадает с поверхностными антигенами на В-лимфоците (и макрофа ге!). Эти поверхностные антигены на В-лимфоците состоят из Ig (соответствующего чуже родного антигена) и продуктов HLA D. Следовательно, Т-лимфоцит «откроет» В-лимфоцит, вовлеченный в конкретный иммунный ответ, только в том случае, если он будет «помечен» антигеном-иммуноглобулином («чужим») и продуктами генов DR («своими»), что послужит сигналом к дифференцировке В-лимфоцитов в плазматические клетки и выработке специфи ческих антител. По-видимому, Т-лимфоциты имеют и специальные ре центоры для узнава ния клеток собственного организма.

В регуляции иммунного ответа и клеточной кооперации большую роль играют идио тип-антиидиотипические взаимоотношения, составляющие дополнительную сеть мембран ных рецепторов. Идиотипом называют уникальную по отношению к каждому конкретному иммуноглобулину детерминанту, которая ассоциируется (находится вблизи) с гипервариа бельной зоной антитела, формирующей антигенсвязывающий сайт (участок). Имеются сотни тысяч идиотипов индивидуальных иммуноглобулинов. Идиотипы располагаются на мембра нах В- и Т-лимфоцитов и функционируют как поверхностные клеточные рецепторы. Идио типические детерминанты взаимодействуют с дополнительными антиидиотипическими ан тителами на иммуноглобулинах или лимфоцитах. В свою очередь антиидиотипические анти тела, связываясь с активным центром антитела против конкретного антигена, сами становят ся антигенами, на которые формируются анти-антиидиотипические антитела и т. д. Таким образом, иммунная система, по Jerne (1974), располагает обширной сетью взаимодействую щих клеточных поверхностных рецепторов. Особенность функционирования этой сети со стоит в распознавании идиотип-антиидиотипических взаимоотношений в системе активи рованных лимфоцитов (Тн-Ts-B) и обеспечении таким образом равновесия. Идиотип антиидиотипические взаимодействия в зависимости от природы стимула могут оказывать тормозящий или активирующий эффект, поддерживая систему в определенном равновесии и готовности к постоянному функционированию.

Таким образом, основу механизмов кооперативного клеточного иммунного ответа со ставляют генетически детерминированные взаимозависимость и взаиморегулируемость, что создает функционально равновесную систему обеспечения иммунного гомео стаза. Любое нарушение в этой скоординированной системе иммунного ответа приведет к «сбою» ее функционирования и развитию патологического процесса.

Самораспознавание, аутоиммунитет, а у т о-иммунные болезни. Достигнутые успехи в изучении функции иммунной системы как многоплановой системы защиты организма от повреждения, внедрение в клинику чувствительных и целенаправленных методов исследо вания клеточно-опосредо ванного и гуморального звеньев иммунитета позволили по-новому рассматривать понятие толерантность к «своему». Самораспознавание и аутоиммунитет яв ляются физиологическими процессами.

Самораспознавание как естественный, физиологический иммунный ответ связано со способностью лимфоцитов узнавать аутоантигены с помощью элементов распознавания — антигенов (HLA DR и идиотипы) клеточных поверхностных мембран лим фоидных клеток.

Таким образом, самораспознавание основано на функционировании рецепторной системы лимфоидных клеток.

Аутоиммунитет рассматривается также как процесс физиологический. G. Grabar (1975) считает, что циркулирующие аутоан титела выполняют биологическую функцию, действуя как факторы (агенты) транспортировки продуктов разрушения (метаболизма) кле ток и их удаления из организма. В организме постоянно циркулируют в малых количествах аутоантигенные субстанции, появляющиеся вследствие жизнедеятельности, поэтому ауто иммунный процесс является необходимым компонентом поддержания гомеостаза. Эта точка зрения обоснована в последние годы благодаря обнаружению в крови у здоровых людей В лим фоцитов, несущих поверхностные рецепторы к различным ауто антигенам — ДНК, ти роглобулину и др.

У здоровых людей может быть обнаружен широкий спектр циркулирующих аутоан тител, что хорошо знают исследователи, изучающие сыворотки здоровых доноров в качестве группы контроля. Более часто, чем у молодых людей, циркулирующие аутоантитела обна руживаются у людей пожилого и особенно старческого возраста. Аутоиммунный процесс более выражен и у ближайщих родственников больных аутоиммунными заболеваниями. Не смотря на то что аутоиммунитет является по своей сути процессом защитным, он в извест ной степени и процесс патологический. Об этом свидетельствуют, в частности, факты более легкого прорыва толерантности и более частого, чем в популяции, развития той или иной аутоиммунной болезни, например, среди родственников больных СКВ. Наличие кардиаль ных аутоантител является высоким фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболе ваний у мужчин 40—59 лет [Cullen К. J. et. al., 1983] Следовательно, аутоиммунитет, с нашей точки зрения, должен рассматриваться как процесс пограничный между самораспознаванием и аутоиммунной патологией, при которой имеют место нарушения иммунной регуляции, возможно, генетически детерминированные.

Толерантность по отношению к своим антигенам может быть преодолена различными путями. Например, повышение (вследствие различных причин) концентрации аутоантигенов, образование перекрестно реагирующих антител, которые могут воздействовать и со «свои ми», и с «чужими» антигенами (например, при ревматизме), индукция стерических (конфи гурационных) изменений неиммуногенных собственных субстанций, в связи с чем эти изме ненные антигены распознаются как «свои». Все эти изменения при аутоиммунитете носят преходящий характер и исчезают при устранении причины, их вызвавшей. Но при выра женности и длительности аутоиммунных нарушений развиваются стойкие изменения в коо перативном иммунном ответе, что характерно уже для аутоиммунных болезней.

Аутоиммунные болезни — процессы патологические, при которых аутоиммунные ре акции играют большое, если не основное значение в патогенезе, имеются очевидные доказа тельства глубоких нарушений в системе иммунной регуляции.

Аутоиммунные заболевания принято подразделять на органо специфические и орга нонеспецифические, между которыми лежит широкий спектр других болезней. Коротко го воря, для первых характерно преимущественное органное поражение и наличие циркули рующих аутоантител со специфической направленностью к компонентам отдельных органов (например, щитовидной железы при тиреоидите Хашимото, внутреннему фактору при пер нициозной анемии, цитоплазме клеток надпочечников при болезни Аддисона, стероидпро дуцирующих клеток при ранней менопаузе или сперматозоидам при мужском бесплодии).

Для органонеспецифических аутоиммунных болезней характерна системность патологиче ского процесса в связи с тем, что аутоантитела (например, к ДНК или другим ядерным ком понентам) реагируют с клетками различной локализации. Между ними находится широкий круг разнообразных заболеваний, при которых имеются те или иные локальные патологиче ские процессы, однако циркулирующие антитела носят характер органонеспецифических, как, например, антитела к базальной мембране легких и почек при синдроме Гудпасчера, ан титела к ацетилхолиновым рецепторам при Myasthenia gravis или к клеткам крови при ауто иммунных гемопатиях, антимитохондриальные антитела при билиарном цирррозе печени и др. Как видно из перечисленного выше, при аутоиммунных заболеваниях обнаруживаются разнообразные аутоантитела — к гормонам, рецепторам, компонентам цитоплазмы и ядрам клетки, базальным мембранам, клетками крови, митохондриям, иммуноглобулинам и др.

Второй особенностью аутоиммунных болезней является сочетание различных ауто иммунных синдромов или болезней у одного и того же больного, например, тиреоидита Ха шимото с системной склеродермией, первичным билиарным циррозом, пернициозной ане мией, синдромом Шегрена и др. Синдром Шегрена достаточно часто развивается при диф фузных болезнях соединительной ткани и РА, а также при аутоиммунных болезнях печени и легких и др. Примером сочетания отдельных клинических проявлений диффузных болезней соединительной ткани является смешанное соединительнотканное заболевание. Описаны overlap-синдромы РА и СКВ, ССД и дерматополимиозита. Еще более часто встречаются се рологические перекресты в рамках различных аутоиммунных болезней. Например, частое обнаружение РФ и антинуклеарных аутоантител при различных аутоиммунных заболевани ях, что позволяет относить эти аутоантитела к категории иммунологических маркеров ауто иммунитета.

Важнейшим механизмом развития аутоиммунных болезней является нарушение в системе клеточной кооперации, приводящее в конечном итоге к активации В-лимфоцитов, поликлональ-ной и (или) аутоантигенспецифической гиперпродукции аутоантител различ ной специфичности. Дисбаланс в иммунорегуляции может возникнуть при дефиците Т супрессоров или, наоборот, при сверхактивности популяции Т-хелперов, при нарушении ре гуляции так называемых усиливающих систем, например, системы комплемента. К развитию аутоиммунных болезней может привести нарушение в сети идиотип-антиидиотипической регуляции, как и в системе двойного распознавания. Во всех этих случаях В- и Т-лимфоциты становятся аутореактивными, чрезмерно реагирующими на любой, в том числе неспецифи ческий, стимул, с развитием аутоиммунного ответа против собственных антигенных суб станций. Наиболее тяжелые системные аутоиммунные болезни развиваются в тех случаях, когда В-лимфоциты приобретают свойство чрезмерно реагировать с аутоантигенами, осо бенно с теми, которые широко распространены, как, например, нативная ДНК при СКВ.

R. R. Coombs, P. G. Gell (1975) выделяют четыре типа реакции, лежащих в основе па тогенеза аутоиммунных заболеваний: I тип—анафилактоидные;

II тип—цитотоксические;

III тип— иммунокомплексные;

IV тип — клеточно-опосредованные. Действие этих специфиче ских_ иммунных процессов обычно усиливается неспецифическими реакциями, так назы ваемыми амплифика ционными системами — клеточными (посредством лимфокинов) или гуморальными (с помощью систем комплемента, коагуляции, кининов и фибринолиза), реа лизующими иммунные нарушения в воспаление. В конечном итоге взаимодействие всех со ставляющих приводит к развитию специфических проявлений конкретных аутоиммунных процессов.

Если реакции I типа практически малозначимы при аутоиммунных процессах, то ос тальные играют огромную роль. Так, цитотоксические механизмы (II тип) характерны для взаимодействия циркулирующих аутоантител с антигенами, фиксированными на поверхно сти клетки или ткани, и с рецепторами клеточной мембраны. При этом происходит компле ментфиксирующая реакция антитела с антигеном, тесно связанным с клеткой, или разви вается антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксич ность.

Классический пример гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) представляет собой IV тип реакции, сопровождающийся характерной клеточной инфильтрацией и призна ками тканевого воспаления. Эффекторные механизмы ГЗТ обусловлены прямым взаимодей ствием клеток с антигеном и местной лийфокинной активностью, вызывающей активацию медиаторов воспаления.

Особое значение при аутоиммунных заболеваниях принадлежит иммунокомплексным процессам (III тип), обусловливающим развитие васкулита и гломерулонефрита — частых признаков этих болезней.

Иммунокомплексные процессы занимают важнейшее место в патогенезе многих вос палительных РБ, особенно системных.

Несмотря на то что реакция антиген — антитело по существу нормальный физиоло гический процесс, как аутоиммунитет, неспецифический иммунитет и другие, при аутоим мунных заболеваниях формирование иммунных комплексов и их отложение в различные ор ганы является причиной развития васкулитов, гломерулонефрита и др. Отложение ИК в ор ганах-мишенях с активацией эффекторных систем — ведущий фактор иммунокомплексно го процесса. Образование и депонирование иммунных комплексов нередко лежит в основе раз вития побочных реакций при лечении солями золота, D-пеницилламином, левамизолом. В табл. 2 представлен спектр иммунокомплексной патологии при РБ и их лечении;

отмечено взаимодействие между циркулирующими и фиксированными в органах-мишенях ИК.

Таблица 2. Спектр иммунокомплексной патологии при РБ (Насонов Е. Л. и др., 1981|.

Нозологическая форма Клинические проявления Отложения Ig и С ЦИК СКВ Нефрит, васкулит, цере- Почки, кожа Броваскулит Синовит, васку РА синовиальная + лит, поли- Ней ропат и я оболочка, кожа + Синовит, нейтропения Синовит, Нейтрофилы Кожа, Синдром Фелти Синдром поражение кожи и слизистых + + Бехчета слизистые оболочки оболочек Васкулиты. геморрагиче Нефрит, кожный васкулит Неф ский Вегенера гранулема- Почки Почки, легкие + +/- рит, поражение легких тоз узелковый периартериит Нефрит, васкулит Почки, сосуды + Лекарственные иммуно комплексные синдромы под воздействием:

солей золота Нефропатия, поражение Почки, кожа кожи и слизистых оболо- D-пеницилламина Нефрит, волчаночно-по- Почки добный синдром, миасте ?

ния левамизола Васкулит, агранулоцитоз Сосуды ?

Для всех аутоиммунных органонеспецифических (системных) болезней характерен неконтролируемый иммунокомплексный процесс, тесно связанный с гиперпродукцией ауто антител и гиперак тивацией В-клеточного звена. Однако этим не исчерпываются причины иммунокомплексного процесса. Среди других механизмов развития иммунокомплексной па тологии значительное место занимает замедление элиминации ИК из циркуляторного русла, удлинение их циркуляции, связанное с несостоятельностью системы макрофагов, в первую очередь купферовских клеток печени и мононуклеарных фагоцитирующих клеток селезенки [Насонов Е. Л., Сура В. В., 1984].

Нарушение клиренса ИК системой макрофагов генетически детерминировано. Пред полагается, например, связь ослабления клиренса иммунных комплексов клетками селезенки с носитель ством HLA B8 и DR3 [Петров Р. В., 1982;

Aguado М. Т. et al., 1981].

На клиренс ИК большое влияние оказывают половые гормоны, в частности эстроге ны, замедляющие их элиминацию. Возможно, что это одна из причин более частого выявле ния у женщин аутоиммунных и иммунокомплексных болезней.

Элиминацию ЦИК обеспечивают также клетки периферической крови, в первую оче редь эритроциты, широко взаимодействующие с ИК через связывание их с рецепторами Сз.

При взаимодействии с этими рецепторами ИК теряют способность фиксироваться в тканях органов-мишеней. А при нарушении ре цепторного звена связывания ИК не происходит или оно недостаточное, удлиняется время циркуляции комплексов и частота депонирования.

Возможно, что рецепторный дефект также генетически детермирован, по крайней мере для определенных ИК (например, ДНК-анти-ДНК при СКВ).

Генетический дефект комплемента и его компонентов также способствует развитию разнообразных иммунокомплексных синдромов, например, волчатючноподобного васкули та, гломеруло нефрита. Обращает на себя внимание, что с одними и теми же антигенами гис тосовместимости ассоциируются предрасположе ние к аутоиммунным реакциям, нарушение клиренса ИК системой макрофагов и дефицит комплемента. Например, у некоторых больных СКВ обнаружен генетический дефицит С4, маркер которого (С4 AN) входит в состав систе мы HLA и часто выявляется при носительстве HLA B8 [Christiasen Е. Т. et al., 1983].

Таким образом, сочетание аутоиммунной и иммунокомплекс ной патологии связано с генетической предрасположенностью к иммунорегуляторным нарушениям и к дефекту про цессов чли-минации ЦИК.

Наряду с перечисленными глобальными факторами развития имммунокомплексных процессов немаловажное значение имеют и другие причины, такие как свойства антигена, антител, самих ИК, состояние гемодинамики, базальных мембран и др.

Способствуют образованию ЦИК такие свойства антигена (аутоантигена), как ста бильность, способность связываться с тканевыми структурами за счет рецепторных и элек тростатических взаимодействий.

Немаловажное значение имеют свойства самих иммунных комплексов — их размер и растворимость. Эти физико-химические свойства определяют повреждающую активность.

Повреждающее действие оказывают малые по размеру, растворимые ИК, которые хуже фа гоцитируются и дольше циркулируют в кровотоке.

Локализацию ИК определяют, в частности, гемодинамиче ские нарушения, а именно места наиболее активного кровотока, завихрения крови. Немаловажное значение имеют ре цепторы тканей-мишеней, например, для Сз в ткани почки, в также изменение нормальных свойств тканей, например, базальных мембран в связи с образованием аутоантител или ИК с определенными физико-химическими характеристиками.

Важнейшей причиной иммунокомплексной патологии является нарушение идиотипи ческой регуляции, в первую очередь недостаточная выработка антиидиотипических антител.

Нарушение идиотипической регуляции определяется дефицитом компонентов комплемента, который приводит к нарушению взаимодействия антиидиотипических антител с детерми нантами на лимфоцитах и иммуноглобулинах. Не исключена также возможность форми рования и отложения в тканях идиотип-антиидиотипических ИК в связи с гиперпродукцией органонеспецифических и антиидиотипических аутоантител.

Таким образом, иммунокомплексный процесс — процесс многокомпонентный, свя занный с особенностями и биологическими свойствами антигена (аутоантигена) и антител (аутоантител), их соотношением и физико-химическими характеристиками. Развитие имму нокомплексного процесса всегда сопровождается многообразием циркулирующих и локаль но депонированных ИК и каждой нозологической форме присущ свой уникальный спектр ИК. Однако общие закономерности механизмов иммунокомплексных процессов сохраняют определяющее значение, а специфика болезни зависит от свойств ИК. Следует подчеркнуть, что имму нокомплексные процессы находятся в тесной взаимосвязи с ауто иммунными, и те и другие детерминированы полигенно.

Метаболические нарушения.

Нарушения различных видов обмена играют главную роль в развитии большой груп пы метаболических артритов. Доказана роль нарушений мочекислого обмена в развитии по дагры, кальциевого обмена при хондрокаль цинозе и кальп.ифицирующем тендините, обме на железа при гемо хроматозной артропатии, углеводного обмена при диабетической артро патии, несбалансированности в организме микроэлементов при болезни Кашина — Века и т.

д.

Патогенетическое значение обменных нарушений при ревматических заболеваниях многообразно. В одних случаях происходит выпадение микрокристаллов в тканях с после дующим их фагоцитозом и развитием острого воспаления (при микрокристаллических арт ритах), в других — комплексное нарушение метаболизма ведет к торможению процессов ос теогенеза (болезнь Кашина — Века), в третьих— происходит накопление в организме про межуточных продуктов обмена с отложением их в тканях и дегенерация последних (артропа тия при гемохроматозе, охро нозе и др.). Нарушение метаболических процессов в суставном хряще приводит к обеднению его основного вещества протеогли канами, что и является при чиной деструкции хряща и развития деформирующего остеоартроза.

Артрозы и метаболические артропатии, как правило, являются генерализованными не только в отношении поражения многих суставов, но иногда и внутренних органов, например, почек при подагре, сердечно-сосудистой системы при охронозе, гепатолие нальной системы при гемохроматозе и т. д. Иногда наблюдается сочетание нескольких метаболических забо леваний суставов, например хондрокальциноза и гемохроматоза, но и в этих случаях они клинически протекают как бы автономно.

Травма и микротравматизация.

Прямое влияние этих факторов на возникновение многих локальных ревматических заболеваний имеет большое значение, в первую очередь при заболеваниях внесуставных мягких тканей, а также альгодистрофий. Травма и микротравматизация могут повести к по вреждению и последующему дегенеративному процессу в местах инсерций сухожилий, их влагалищ, связок, синовиальных сумок и т. д. Травматическое повреждение периферических сосудов и нервов ведет к возникновению рефлекторных альгодистрофий (синдром Зудека и пр.), протекающих с суставным синдромом. Травматическое повреждение сустава может привести к развитию вторичного остеоартроза. Кроме того, травма сустава или позвоночника может явиться провоцирующим фактором развития различных ревматических заболеваний или их обострении. Известна роль травмы в развитии туберкулезного артрита и спондилита, а также обострения хронического артрита (РА) и ОА.

В развитии первичного ОА основная роль принадлежит постоянной микротравмати зации и механической перегрузке сустава, что является одной из главных причин нарушения метаболизма суставного хряща и его дегенерации. Этот же фактор имеет большое значение при остеохондрозе и деформирующем спонди лезе. Об этом свидетельствует распростране ние этих заболеваний главным образом среди лиц тяжелого физического труда, а также лиц, профессия которых связана с перегрузкой определенных суставов. Большое значение для развития вторичных артрозов имеет постоянная микротравматизация суставного хряща при нарушении конгруэнтности суставных поверхностей в связи со всевозможными статически ми нарушениями (дисплазия бедра, врожденный вывих, сколиоз, плоскостопие и др.).

Таким образом, при ревматических болезнях травма и микротравма могут выступать в роли как основного патогенетического, так и провоцирующего фактора.

Неироэндокринные нарушения при некоторых РБ могут иметь этиологическое значение. Органическим поражением нервной системы объясняется развитие артропатий при сирингомиелии, спинной сухотке, параличах. Глубокие нарушения чувствительности и трофики тканей при этих заболеваниях приводят к нарушению метаболизма в суставных тканях и слабости сухожильно-связочного аппарата, чем и обеспечивается последующее развитие дегенеративного процесса в суставах.

Ряд эндокринных заболеваний, сопровождающихся избыточной или недостаточной продукцией гормонов (акромегалия, мик седема, гипертиреоз, сахарный диабет), характери зуется изменением метаболизма в мышечной, хрящевой и костной тканях с нарушением ба ланса кальция, фосфора, выпадением различных кристаллов и развитием пролиферативных процессов. Все это ведет к остеомиоартропатиям дегенеративного характера.

При некоторых системных РБ отчетливо выступают признаки, указывающие на уча стие в патогенезе функциональных изменений центральной и периферической нервной сис темы, особенно вегетативного отдела. Например, у больных РА, ревматизмом и другими за болеваниями наблюдаются симметричное поражение суставов, атрофия мышц, остеопороз, нарушение суточного ритма диуреза, лабильность сосудов, разнообразные трофические на рушения.

Половые и возрастные особенности обусловливают особенности нейрогормональной регуляции метаболических, ферментативных процессов и трофики тканей при многих РБ.

Например, существует мнение, что возникновение ОА преимущественно у женщин в кли мактерическом периоде объясняется изменением метаболизма хряща в связи с нарушением гипофизарно-гениталь ного равновесия.

Таким образом, патогенетическая роль нервно-эндокринных нарушении может про являться в разных аспектах, однако интимные механизмы влияния этих факторов все еще недостаточно изучены.

Поражение сосудов играет большую роль в патогенезе большинства ревматических заболеваний как воспалительного, так и дегенеративного характера. Нарушение проницае мости сосудистой стенки и процессов микроциркуляции — необходимый компонент «ревма тического» воспаления. Васкулит очаговый и генерализованный одно из наиболее харак терных появлений патологического процесса при ревматизме, РА, диффузных заболеваниях соединительной ткани, реактивных и инфекционных заболеваниях суставов. Множествен ный иммунокомплексный васкулит лежит в основе развития висцеритов при системных за болеваниях. Имеется мнение, что при некоторых типах ОА сосудистому фактору (нарушение кровообращения в субхондральной кости) придается главная роль в развитии дегенерации суставного хряща [Arlet G., Ficat P., 1978]. Предполагают, что в генезе остеохондропатий (например, болезни Кенига) этиологическое значение имеют нарушения регионального и внутрикостного кровообращения. При некоторых эндокринных заболеваниях (диабетическая артропатия) появление резких болей в костях и суставах связано с диабетической ангиопати ей. Нейрососудистые изменения ведут к появлению болезненных синдромов в мягких тка нях, например, плечелопаточного периартрита при спондиле зе или инфаркте миокарда.

Таким образом, разнообразные сосудистые нарушения принимают участие при самых разнообразных РБ.

Изучение патогенеза ревматических болезней показывает, что большинство из них являются многофакторными заболеваниями, т. е. возникают и развиваются вследствие нали чия и взаимодействия внешних и внутренних факторов, например, в происхождении ревма тизма придается значение инфекции и наследственному предрасположению, в патогенезе РА — генетически детерминированным иммунным нарушениям и, возможно, инфекции. При та ком аутоиммунном процессе, как СКВ, дискутируется также роль инфекции и наследствен ной предрасположенности. Известно, что первичный ОА может возникнуть вследствие мно гих внешних (микротравматизация) и внутренних (метаболических, сосудистых, нейроэн докринных факторов) причин, изменяющих рези стентность суставного хряща. В то же вре мя этиология и патогенез многих РБ еще требует дальнейшего изучения.

Глава АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ СУСТАВОВ Поскольку при многих ревматических заболеваниях воспалительные процессы разви ваются в соединительной ткани суставов, а клинические признаки суставной патологии со ставляют частый клинический синдром этих болезней, возникла необходимость напомнить анатомические и физиологические особенности суставов.

Суставом называется замкнутое пространство, образован ное суставными поверхно стями костей скелета и суставной капсулой. Основные функции суставов — двигательная (перемещение тела) и опорная (сохранение положения тела). По анатомическому строению выделяют три вида суставов.

Синартрозы — неподвижные суставы, которые в свою очередь подразделяют на син десмозы и синхондрозы. К первому подвиду относят соединения костей черепа, остистых отростков позвонков, скрепленных между собой посредством желтой связ ки, ко второму — реберно-грудинные сочленения, соединяющиеся с помощью волокнистого хряща, соедине ние диафиза с эпифизом длинной кости.

Симфизы — полуподвижные суставы хрящевого типа. К ним относят лонное сочле нение, в котором кости соединены между собой волокнистым хрящом, однако имеющийся в таком суставе зачаток суставной полости позволяет совершать небольшие движения.

Диартрозы — подвижные сочленения. Диартрозы — истинные синовиальные суста вы, в которых кости полностью отделены друг от друга гиалиновым хрящом. Суставные концы костей в таком суставе заключены в фиброзную, укрепленную связками суставную капсулу, внутренняя стенка которой выстлана синовиальной оболочкой, секретирующей в полость сустава суставную жидкость. Все это в комплексе обеспечивает двигательную и опорную функции сустава, поэтому практически все суставы конечностей относятся к тако му типу. При этом различают семь форм диартрозов:

1) плоские суставы, образующиеся при соприкосновении друг о друга плоскостей двух костей (например, некоторые запястные и предплюсневые суставы), движения в них совершаются путем скольжения одной плоскости относительно другой;

2) шаровидные суставы, в которых один суставной конец имеет геометрически точ ную форму сферы или части сферы, другой представляет собой вогнутую поверхность, кон груэнтную шаровидному сочленяющемуся концу;

примерами шаровидных суставов являют ся тазобедренный и плечелопаточный, в которых допускается достаточно большая свобода всех видов движений — сгибание, разгибание, переразгибание, отведение, приведение, рота ция и круговые движения;

3) эллипсовидные суставы, один из сочленяющихся концов которых имеет вид эллип са, а другой — вогнутой впадины. В результате такого анатомического строения объем дви жений в этих сочлинений ограничен и в них невозможны круговые движения;

различают простые эллипсовидные суставы (пястно-фаланговые) и сложные, с несколькими парами суставных сочленений (лучезапястные);

4) блоковидные суставы, в которых один суставной конец представляет собой по форме блок, напоминающий катушку (шпульку), другой—вогнутый суставной конец охва тывает часть блока и соответствует ему по форме. Типичным блоковидным суставом являет ся межфаланговый сустав пальцев кисти или стопы. Движения в таких сочленениях могут совершаться только в одной плоскости — сгибание — разгибание. К блоковидным относится и локтевой сустав. Он состоит из трех сочленений — плечелоктевого, плечелучевого и луче локтевого, в результате чего в данном сложном суставе возможны, помимо сгибания и раз гибания, супинация и пронация, т. е. ротационные движения;

5) вращающиеся (колесовидные) суставы, вариантом которых является, например, сустав I шейного позвонка, состоящий из кольца, образованного передней дугой атланта и поперечной связкой, и зубовидного остростка II шейного позвонка, входящего в кольцо и служащего своеобразной осью, вокруг которой и вращается кольцо атланта;

в локтевом сус таве лучелоктевое сочленение также следует отнести к вращающемуся типу суставов, так как головка лучевой кости вращается в кольцевидной связке, охватывающей головку луча и при крепляющейся к локтевой вырезке;

6) седловидные суставы, типичным представителем которых является пястно запястный сустав;

соч ленованную поверхность в виде выпуклого седла имеет трапе циевидная кость, а форму вогнутого седла — I пястная кость;

такое анатомическое строение позволяет производить круговые движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Кру говые движения по оси в этом суставе невозможны;

7) м ы щ е л к о в ы е суставы, анатомической особенностью которых являются пар ные мыщелки — выпуклые и вогнутые, в которых осуществляются содружественные движе ния. Примером может служить коленный сустав, состоящий из трех компонентов, представ ляющих собой единую биомеханическую систему, — надколенно бедренного внутреннего и наружного и бедренно-большеберцово го сочленений. Неполная конгруэнтность мыщелков большебер цовой кости восполняется наружным и внутренним менисками. Мощные боковые связки препятствуют боковым качательным движениям, а крестообразные связки ограничи вают ротационные движения голени вокруг бедра, а также предохраняют голень от подвы виха кпереди или кзади во время движений сустава. В этом мыщелковом суставе возможны сгибание, разгибание, наружная и внутренняя ротация голени в полусогнутой позиции сус тава. При сгибательно-разгибательных движениях происходит вращение мыщелков бедра по отношению к мыщелкам больше берцовой кости, а также одновременно их скольжение за счет перемещения осей вращения. Таким образом, коленний сустав является многоосевым или полицентрическим. Во время полного пазгибания боковые связки и волокна сухожилий, вплетенные в суставную капсулу, максимально напряжены, что создает условия для наи большей устойчивости и спорности сустава в данном положении. Во время сгибания боко вые связки и капсула ослабевают и при угле сгибания 90° в коленном суставе возможны ро тационные движения, объем которых достигает 50°. Это важнейшее свойство коленных сус тавов крайне необходимо для выполнения многообразных движений не только во время ходьбы по ровной плоскости, но и при сложных поворотах с приседанием, прыжках и т. д.

Аналогичная биомеханическая система характерна и для височно-челюстных суставов.

Капсула любого СУСТЯВЯ состоит из двух слоев: наружного фиброзного и внутренне го-(синовиальная оболочка). Наружный фиброзный слой толще и прочнее внутреннего. Он состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, в которой можно выявить продоль ные и круговые фиброзные пучки. В некоторых местах фиброзный слой капсулы истончает ся настолько, что могут образовываться карманы (бурситы) или завороты, в других местах наружный слой капсулы сустава, напротив, утолщен, являясь по сути связкой сустава. Тол щина и напряженность фиброзного слоя капсулы обсуловлены функциональной нагрузкой на сустав.

Синовиальная оболочка представляет собой пласт соединительной ткани, состоящий из покровного, коллагенового и эластического слоев [Павлов В. Н., 1980].

Синовиальная оболочка, граничащая непосредственно с суставной полостью в отли чие от серозных оболочек, выстланных непрерывным слоем эпителиальных клеток, образо вана прерывистым слоем синовиоцитов (синовиальных клеток), не покрывающим хрящ.

Синовиоциты (специализированные фибро бласты) расположены в один — три слоя на от дельных участках, другие участки синовиальной оболочки представлены основным вещест вом и межклеточным матриксом соединительной ткани с широко разветвленной сетью кро веносных сосудов, лимфатических капилляров и нервных окончаний.

По морфофункциональной структуре синовиоциты подразделяют на три типа: А, В, С. Принято считать, что клетки типа А являются фагоцитирующими клетками, которые эли минируют продукты клеточного и тканевого распада, хрящевой детрит, неизбежно и посто янно образующийся в результате механических нагрузок на сустав. Клетки типа В продуци руют протеоглика ны — гиалуронаты. Клетки типа С синовиоцитов называют про межуточными, поскольку в них сочетаются признаки клеток как типа А, так и типа В, что позволяет судить о дифференциации синовиоцитов из одной клетки.

Кровеносные сосуды проникают со стороны фиброзного слоя капсулы в синовиаль ную оболочку неравномерно, кроме того, капилляры располагаются непосредственно под кроющими клетками — синовиоцитами, что является особенностью строения мик роцирку ляторной системы капсулы сустава. Другая особенность микроциркуляторной системы си новиальной оболочки состоит в своеобразном строении стенок капилляров, которые местами не имеют базальной мембраны. Решетчатое строение стенки капилляра (фенестрация) обес печивает транспорт в направлении кровь — сустав и сустав — кровь, облегчая приток в сус тав необходимых компонентов плазмы крови и удаление из сустава продуктов метаболизма.

Кроме того, выявлена возможность транспорта в направлении сустав — кровь — лимфа, что связано с насыщенностью синовиальной оболочки лимфатическими капиллярами, располо женными преимущественно в поверхностных ее слоях. Иннервируют синовиальную оболоч ку смешанные спинномозговые нервы, в составе которых имеются и симпатические волокна.

Основными функциями синовиальной жидкости являются метаболическая, локомо торная, трофическая и барьерная.

Метаболическая функция заключается в удалении через сосудистую сеть продуктов распада клеток синовиальной оболочки и износившихся частиц хряща в синовиальной жид кости.

Локомоторная, или фрикционная, функция обеспечивает за счет высоковязких и уп ругоэластических свойств гиалуронатов смазку сустава и идеальное скольжение трущихся его частей, а также компрессионно-декомпрессионный эффект.

Трофическая функция заключается в транспортировке энергетических веществ для бессосудистого хряща. Барьерная функция заключается в фагоцитировании чужеродных белковых соединений или собственных денатурированных белков и их переваривании при участии ферментов. Наличие иммунокомпетентных клеток и макрофагов в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости также обеспечивает защиту ткани сустава от повреж дения.

Исследование синовиальной жидкости, отражающей состояние сустава в целом, име ет большое значение в диагностике заболеваний суставов. В норме при пункции сустава трудно получить синовиальную жидкость из-за ее малого количества и выраженной вязко сти. Синовиальная жидкость является транссудатом плазмы, в который добавлены гиалуро нат, а также небольшое количество клеток крови (не более 0,2-на 10 в 9мл). Синовиальная жидкость здоровых людей стерильная, прозрачная, очень вязкая, содержащая до 20 г/л белка, до 5 ммоль/л глюкозы и др. Клеточный состав синовиальной жидкости здорового человека представлен синовиоцитами (34—37 %), гистиоцитами (8—12 %), недифференцированными клетками (8—10 %), а также такими клетками крови, как лимфоциты (37—42 %), моноциты (1—3%), нейтрофилы (1—2 %). Соответственно при патологии все параметры синовиальной жидкости меняются, что имеет определенное, а порой и решающее диагностическое значе ние, например, при РА, подагре, инфекционном артрите и др.

Суставной хрящ является разновидностью гиалиново го хряща. Макроскопически он представляет собой пласт, соответствующий по форме конфигурации костных суставных по верхностей. Он не содержит кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. Цвет хряща бе лый с синеватым оттенком. Толщина хряща зависит от типа сустава и функциональной на грузки на него и составляет 1—7 мм. У молодых людей поверхность хряща на вид гладкая, блестящая, поддается легкому сжатию, но по мере старения хрящ становится тверже, теряет прозрачность, приобретает желтоватый оттенок. Электронно-микроскопическое скани рование хряща выявило волокнистый характер его поверхности, наличие лакун, ведущие в глубь хрящевой ткани. Такое строение хрящевой пластинки обеспечивает лучшее сцепление ее верхних тангенциальных слоев с вязкой синовиальной жидкостью, способствуя проник новению жидкости в глубокие слои, что необходимо для питания бессосудистого хряща.

Кроме того, часть питательных веществ проникает в хрящ из крови через сосуды суб хонд ральной зоны.

Микроскопически хрящ состоит из сравнительно небольшого количества хрящевых клеток—хондроцитов, составляющих всего 0,01—0,1 % объема хряща и межклеточного мат рикса. Основная функция хондроцитов — локальная продукция изнашивающихся в естест венных условиях элементов матрикса, в первую очередь коллагена II типа и ПГ.

Матрикс — это волокнистый каркас, состоящий из коллагено вых волокон (тип II), образующих сеть строго ориентированных переплетений, направленных таким образом, что бы векторы сил напряжения противодействовали силам нагрузки, испытываемым суставом, поэтому коллагеновые фибриллы вблизи артикуляр ной поверхности хряща ориентированы тангенциально по отношению к ней, а в более глубоких слоях матрикса коллагеновые волок на приобретают перпендикулярное расположение, количество их увеличивается и они стано вятся толще. Эта биохимическая система усилена основным веществом матрикса хряща, в котором 60—80 % массы составляют вода и ПГ, которые чрезвычайно гидрофобны. ПГ ос новного вещества представлены преимущественно хондроитин-6-сульфатом, в меньшей ме ре кера тан-сульфатом. Такая структура матрикса хряща придает ему устойчивость к пере грузкам, а в целом хрящ представляет собой сложную коллоидно-гидравлическую систему, идеально амортизирующую при механических нагрузках и перегрузках сустава. Указанная ультрамолекулярная структура хряща обеспечивает такие его свойства, как упругость, эла стичность, прочность, стабильность.

Физиология скольжения сочленованных поверхностей в условиях нагрузки и тесно связанная с этим трофическая функция сустава рассматриваются в настоящее время согласно гипотезе «усиленной смазки». При локомоторной нагрузке из глубинных слоев хряща через поры и пространства в эластических волокнах на поверхность хряща, испытывающего на грузку, выдавливается жидкость, богатая ПГ, которая способствует увеличению кон центрации гиалуроната в волнообразных углублениях хряща.

Образуется защитная пленка, толщина которой зависит от степени нагрузки. При уменьшении нагрузки жидкость обратно через поры входит в глубь хрящевой пластинки, и концентрация гиалуроната уменьшается. Данный процесс можно сравнить с «работой» мок рой губки, из которой во время сжатия выделяется вода;

после прекращения сжатия вода вновь может втянуться в поры губки. В патологических состояниях эта коллоидно гидродинамическая система действует недостаточно или перестает функционировать, что способствует более быстрой дегенерации или деструкции хряща. Учитывая сходство физико химических, механических и физиологических свойств основных элементов сустава — си новиальной о&олочки, синовиальной жидкости и суставного хряща, В. Н. Павлова (1980) предлагает. расценивать эти элементы как единую синовиальную среду суставов.

Глава ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Клиническая картина каждой РБ определяется характером и преимущественной лока лизацией патологического процесса в СТ тех или иных органов и систем. Однако общность патогенетических механизмов является причиной того, что многие РБ, помимо черт, прису щих только каждой из них, обладают рядом признаков, свойственных и другим болезням этой группы. Ярким выражением этого является частое развитие суставного синдрома, фор мирование так называемых перекрестных синдромов, трудных для дифференциальной диаг ностики. Подобные «перекрестные», или «пограничные», формы дают, например РА и СКВ, ПА и болезнь Рейтера;

комбинацию признаков нескольких РБ можно видеть при смешанном заболевании соединительной ткани. Гене рализованный характер большинства РБ обеспечи вает возможность вовлечения в патологический процесс любого органа, любой ткани. При этом выраженность какой-либо органной патологии может быть настолько яркой и даже до минирующей в клинической картине заболевания, что больной становится объектом наблю дения не только ревматолога, но и других специалистов — окулиста, дерматолога, пульмо нолога, венеролога и др.

Боль в суставах — почти универсальный симптом РБ, хотя непосредственные меха низмы ее возникновения при различных процессах полностью не уточнены. Принципиально необходимо отметить, что боли в суставах при РБ могут быть связаны непосредственно с па тологическим процессом в суставе и околосуставных тканях либо носят эмоциональный ха рактер, сопровождаясь определенной окраской болевого ощущения. В индукции боли при РБ могут играть определенную роль механические факторы (физическая перегрузка сустава, растяжение его сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки ос теофитами и пр.), микроциркуляторные расстройства (например, при вегетативно сосудистой дистонии, смене метеорологических условий, длительном мышечном спазме, ве нозном стазе и др.), обменные нарушения в костном остове сустава (остеопороз, осте омаляция и др.) и развитие в самом суставе воспалительных или дегенеративных изменений.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.