WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКИЙ ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков Клиническая патопсихология Руководство для врачей и клинических психологов ...»

-- [ Страница 5 ] --

В значительной мере непродуктивность мышления связана с психологическим дефицитом, который образуется в связи с не достаточностью предпосылок интеллекта, в первую очередь ак тивного внимания и психомоторной активности. Это относится не только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Одна ко, как показали исследования Л. В. Калягиной (1972), проведен ные с помощью корректурной пробы, у больных в маниакальном состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии.

Нарушения внимания при маниакальных состояниях в первую очередь характеризуются его неустойчивостью. При патопсихоло гическом исследовании это проявляется в увеличении затрачи ваемого больным на выполнение задания времени к концу иссле дования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таб лицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания про является также в ошибках, свидетельствующих о нарушении диф ференцировочного торможения, — в корректурной пробе зачерки ваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкцией, иногда расположенные по соседству с ними.

Сочетание неустойчивого внимания, облегченного образова ния ассоциаций, ускоренного течения мыслей приводит к своеоб разным изменениям речи больного — отдельные высказывания не связаны какой-либо общей идеей, характерны случайные ассо циации, нередко по созвучию. Объектом рассуждений становится любой предмет, на который больной обратил внимание. При зна чительном ускорении мышления говорят о скачке идей — мысли так быстро сменяют одна другую, что со стороны это восприни мается как непрерывный словесный поток. В то же время при скачке идей в отличие от шизофренической разорванности не трудно все же уловить известную последовательность мыслей, хотя и редуцированных, не доведенных до конца, и их, хотя и весьма поверхностную, взаимосвязь. Лишь в случаях крайне рез кого ускорения мышления перестают улавливаться переходы ме жду отдельными мыслями. В этих случаях говорят о маниака льной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу своей неустойчивости может характеризоваться утратой объекта рассуждения.

Речь при скачке идей отражает хаотичность и повышенную изменчивость целенаправленности мыслительных процессов, вы сокую отвлекаемость больного. При ускоренном мышлении боль ные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения по спешны, непродуманны, односторонни, поверхностны. Ускорен ное мышление в целом носит характер поверхностного, непосле довательного, лабильного.

При патопсихологическом исследовании такие непро думанные, поспешные суждения легко корригируются при указа нии больному на допущенную им ошибку. Исключение составля ют случаи гневливой мании, когда больные резко отрицательно воспринимают любую попытку вмешательства в их рассуждения.

Впечатление об ускорении течения психических процессов при объективном обследовании больных в маниакальном состоянии оказывается внешним. Так, скорость сенсомоторных реакций и латентный период между произнесением слова-раздражителя и ответной реакцией в эксперименте у них часто не ускорены. На оборот, эпизодически наблюдается ухудшение этих показателей в связи с неустойчивостью внимания. Ускорение мышления — это скорее впечатление, возникающее в связи с легкостью возникно вения ассоциации и лабильностью суждений, быстрой сменой мыслей.

Наличие ускоренного мышления у больного значительно за трудняет патопсихологическое исследование. Это в первую оче редь относится к дифференциальной диагностике между цирку лярными маниями и маниоформными состояниями при шизоаф фективном течении шизофрении. Ускорение мышления в таких случаях маскирует типичные для шизофрении расстройства мыш ления, соскальзывания, разорванность. Лишь когда сходят на нет маниакальноподобные проявления, отчетливо проступают рас стройства мышления шизофренического характера. Об этом надо помнить и не спешить с диагностическим суждением в случаях, когда в клинической картине одновременно отмечаются признаки ускорения мышления и шизофренические симптомы.

В психологической диагностике маниакальных состояний важную роль могут сыграть данные, полученные по методике MMPI. Профиль личности маниакальных больных характеризует ся подъемом по шкале 9, сопровождающимся снижением на шкале 2 и особенно на шкале 0. Данные MMPI характеризуют только наличие маниакального синдрома, но не дают никаких указаний на его нозологическую принадлежность (рис. 27).

В депрессивной фазе МДП, наряду с гипотимией и за медлением психомоторики, отмечается замедленное (затормо женное) мышление. При этом замедлен темп течения мыслитель ных процессов, уменьшены объем и количество идей. Больные говорят о субъективном чувстве затруднения мышления, об ощу щении своей интеллектуальной несостоятельности, жалуются, что у них «мало мыслей». Нередко по контрасту они переоценивают свое состояние до болезни или в светлом промежутке. Характерно существенное замедление темпа ассоциаций, отчетливо прояв ляющееся увеличением латентного периода словесных реакций в ассоциативном эксперименте. Замедленное мышление отличается уменьшением количества представлений, оно малоподвижно, инертно. Затруднен переход от одной мысли к другой. Это приво дит как бы к застреванию на мысли, моноидеизму. В своих рас суждениях больной медлителен, испытывает затруднения в формировании словесного отчета о ходе мыслей. Страдает также направленность мышления — больные жалуются на не возможность закончить процесс размышления, говорят, что им трудно довести свои рассуждения до конца.

Представление больного о цели мыслительной деятельности не страдает, но формируется оно значительно медленнее, чем у здорового человека. Даже осознав цель мышления и не обнаружи вая снижения интеллекта, больной ее либо вовсе не достигает, либо достигает частично и с большим трудом. Замедление мыш ления одинаково сказывается в затруднениях как формирования цели мыслительной деятельности, так и в достижении этой цели, то есть в результативности мыслительной деятельности.

Замедление мышления при патопсихологическом исследова нии выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больному трудно сосредоточиться на выполняемом за дании. Обладая совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, он тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экс периментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться соответственно инструкции. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии в ситуации исследования недостаточность активного внимания удается преодолеть, и по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по Крепелину) наблюдаются некоторое улучшение результатов, яв ления запаздывающей врабатываемости.

Изучая психологический дефицит у больных МДП, за ключающийся в недостаточности или утрате способности выпол нять задания при исследовании интеллектуальных функций, хотя уровень последних не снижен, S. Stromgren (1977) установил, что запоминание и концентрация внимания соотносятся с такими психопатологическими проявлениями, как ажитация, затормо женность, степень выраженности гипотимии. J. Luczynska и Е.

Kowalska (1978), исследуя у больных с депрессией память, спо собность к научению, внимание, перцепции и психомоторную активность, установили, что результаты при депрессии досто верно хуже по сравнению с контрольной группой здоровых обсле дуемых. В процессе лечения при клинически обнаруживаемом улучшении состояния результаты также повышались. Авторы от метили, что результаты исследования к вечеру обычно лучше, чем утром. Следует, однако, помнить, что последнее может быть об наружено только при нерезко выраженных депрессиях, которым присущи суточные колебания настроения.

Большинство исследований для определения степени депрес сии используют разные шкалы депрессии, основанные на оценке или самооценке. Оценочные шкалы депрессии не являются пси хологическими методиками, речь идет о клинически подбираемом и группируемом по соответствующим разделам наборе симпто мов, которые характеризуют типичные для депрессий изменения психики, вегетативной нервной системы, соматические проявле ния.

На основе самооценки построены шкалы депрессии, ис пользуемые сами по себе или в структуре многофакторных опрос ников. К первым относится шкала депрессии Т. Ташева (1970), включающая 50 утверждений. По ответам обследуемого создается определенный набор симптомов, в анализе которого переходят к синдромальной оценке: различаются эмоциональный, волевой, ве гетативный, интеллектуально-мыслительный синдромы. Сравне ние показателей по разным синдромам, поданным Т. Ташева (1979), дает своеобразный профиль личности — депрессиограмму. Автор пишет об известной специфике депрессиограмм, обусловленной этиопатогенетическими моментами. Методика эта представляет оп ределенный интерес, однако у нас она не была адаптирована и ап робирована, и поэтому мы не располагаем собственным опытом ее применения.

Наиболее распространенной является психологическая диаг ностика депрессивной фазы с помощью MMPI. Усредненный профиль личности больных с депрессией характеризуется (Ф. Б.

Березин, М. П. Мирошников, Р. В. Рожанец, 1976) максимальным повышением на шкале 2 и умеренным повышением на шкале при втором подъеме на шкалах 7 и 8. Профиль личности резко снижается на шкале 9 и несколько повышается на шкале 0 (рис.

28).

Профиль личности при циркулярной депрессии приобретает отличительные свойства в зависимости от особенностей депрес сивного синдрома. Так, по данным И. И. Кутько и Л. Ф. Шестопа ловой (1986), при тоскливой депрессии характерен код профиля 7 8, при тревожной — 2 7 1, при астенической (апатической) — 2 1 с более низким расположением, чем при первых двух вариан тах.

Методика MMPI может оказаться полезной для диагностики в случаях нетипичного течения МДП. Приводим два интересных в этом отношении наблюдения.

У больной Л. в течение 6 лет наблюдалось 4 приступа МДП. Кли ническая картина каждый раз характеризовалась сочетанием двига тельно-речевого возбуждения с депрессивным настроением и тре вогой. Отмечается типичное для мании ускоренное мышление, однако содержание мыслительной деятельности носит депрессивный харак тер. Больная озабочена тем, что она должна уйти на пенсию и понес ти материальный ущерб. Когда врач спрашивает ее о причинах такого решения, больная мотивирует его в плане идей самообвинения (сколь ко из-за нее могут страдать выполняющие ее обязанности сотрудни ки?). Каждый раз такое смешанное состояние перед выходом из фазы сменяется чистой депрессией. На высоте депрессивного возбуждения проведено психологическое обследование больной. При этом обнаруже ны признаки выраженной лабильности мышления, вплоть до скачки идей, сочетающиеся с депрессивной самооценкой по методике Т. Дем бо — С. Я. Рубинштейн и типично депрессивным профилем личности по MMPI. Таким образом, речь в данном случае идет об атипичном те чении МДП, при котором клиническая картина фаз соответствует синдрому депрессивного возбуждения, по Е. Kraepelin (1913).

Больной М. длительное время безуспешно лечился по поводу невра стении. При патопсихологическом исследовании совершенно отсут ствовали признаки истощаемости, отмечалась несколько за паздывающая врабатываемость в методиках, направленных на опре деление работоспособности, активное внимание плохо кон центрировалось. По MMPI — депрессивный профиль личности с отно сительно невысоким подъемом по шкале 2 (Рис. 29). Установлен диаг ноз циклотимии (астеническая циклотимическая депрессия, по Ю. В.

Каннабиху, 1941). Таким образом, речь шла об одном из вариантов мас кированной депрессии. Лечение антидепрессантами дало положитель ный результат.

При исследовании по шкале Спилбергера мы обнаруживали у больных МДП в депрессивной фазе высокие показатели личност ной тревожности и особенно реактивной тревоги. У большинства больных показатель тревоги значительно превышал 46 баллов.

При этом мы не видели существенной разницы между больными, у которых циркулярная депрессия выявлена в молодом и зрелом возрасте, и больными, у которых депрессия впервые возникла в пожилом возрасте. Это обстоятельство говорит о том, что обнаружения в клинической картине тревоги явно недостаточно для разграничения депрессий в различные возрастные периоды.

Следует согласиться с мнением Ю. Л. Нуллера (1981) о том, что тревога присуща любой депрессии и зависит от степени гипоти мии.

Как уже отмечалось, представление об эмоциональном состоя нии больного дает исследование самооценки по методике Дембо — Рубинштейн. При этом депрессия может быть обнаружена по косвенным проявлениям, опосредованно, например, при оценке больным себя по шкалам семейного благополучия, служебных достижений. Обсуждение с больным мотивов, определивших его самооценку по этим шкалам, способствует выявлению гипотимии, идей виновности, самоуничижения. При этом важную роль играет не столько отметка, сделанная больным по той или иной шкале, сколько ее объяснение.

Определенное значение для психологической диагностики аф фективного состояния у больных МДП имеет метод субъективно го восприятия цвета. Об этом свидетельствует исследование М. Э.

Барзман, Э. Т. Дорофеевой и Б. Р. Калнина (1967), установивших существенные различия цветовой чувствительности при полярных аффективных нарушениях у больных МДП. Перспективным в этом направлении может оказаться и исследование эмоциональной сферы личности тестом Люшера. По данным Е. Cohen и L. Hunter (1978), тест Люшера выявляет глубину депрессии. Предпочтение желтому цвету соответствовало высокому уровню депрессии. Ав торы ставят вопрос о возможности выделения в соответствии с результатами исследования подгрупп больных с депрессией, кото рые могут по-разному реагировать на антидепрессанты.

При исследовании методом ТАТ у части больных с депрессией мы наблюдали проекцию собственных переживаний на сюжет рас сказа, наделение депрессивным аффектом некоторых его персона жей. В этих случаях отмечалась известная иррадиация депрессив ных переживаний, они обнаруживались в таблицах, которые по перечню диагностически значимых сюжетов P. Rapaport и L. Bellak (цит. по Е. Т. Соколовой, 1980) обычно не выявляют состояние де прессии. При этом иногда проявлялись и суицидальные мысли больных, которые они утаивали от окружающих.

Так, по табл. 14 (силуэт на фоне ярко освещенного окна) больная Ю. вместо составления рассказа лаконично говорит: «Сколько она могла мучиться?». Больная И. по поводу табл. 13 (мужчина стоит, закрыв лицо руками, за ним видна лежащая в постели женщина): «Все уже позади. Не следует ему горевать. Она иначе не могла поступить, а ему себя винить не в чем. Он и так настрадался».

Нами был клинически выделен симптом, нередко на блюдающийся у больных с депрессией. Сущность его за ключается в том, что не только себя, но и некоторых окру жающих, особенно из числа родственников и близких людей, больной воспринимает как страдальцев, достойных сочувствия и жалости. Этот симптом может быть обозначен как симптом про екции депрессии. Он наблюдается при самых различных степенях депрессии — от легкой, циклотимической, до более тяжелой, па раноидной. Больным, страдающим циклотимической депрессией, нередко жаль окружающих их людей: «Они сами не видят своей безысходности, убожества и беспросветности своего сущест вования». В случаях более глубокой депрессии такая проекция может явиться одним из психологических факторов, способст вующих расширенным суицидам. В соответствии с этим можно говорить о депрессиях «альтруистических», для которых симптом проекции депрессии характерен, и «эгоистических», при которых окружающие воспринимаются больным в качестве людей чрез мерно благополучных, что по контрасту способствует усилению у больного переживаний с депрессивной окраской. Можно думать о взаимосвязи определяемого клинически симптома проекции де прессии и проекции депрессивных переживаний, обнаруживаемой с помощью ТАТ в эксперименте.

Эпилепсия При патопсихологическом обследовании больных эпилепсией обнаруживаются характерные изменения мышления, речи, памя ти, личностные особенности.

Существенно изменяется темп психических процессов, наряду с явлениями общей брадикинезии, у большинства больных эпи лепсией они в различной степени замедлены. Показательно в этом отношении исследование таблицами Шульте. Тогда как здоровые люди затрачивают в среднем на поиск чисел в одной таблице 40— 50 с, у больных эпилепсией поиск чисел в таблице длится от 0, до 2,5 мин и более. При этом, как правило, не обнаруживается, как у больных церебральным атеросклерозом, увеличения за трачиваемого на каждую последующую таблицу времени.

Наши исследования не подтверждают данных А. И. Бол дырева (1971), наблюдавшего у больных эпилепсией клинически и в психологическом эксперименте астенические проявления в % случаев. У больных истинной эпилепсией астенические со стояния представляют крайнюю редкость и могут быть обнаруже ны лишь при наличии интеркуррентной соматической патоло гии, приводящей к астенизации. Приведенные А. И. Болдыре вым результаты исследований могут быть объяснены расширен ной диагностикой эпилепсии, что подтверждается сообщаемыми им сведениями о роли в этиологии эпилепсии, протекающей с астеническими состояниями, таких факторов, как ревматизм, арахноидит и менингоэнцефалит, грипп, черепно-мозговая травма.

Уже в начальной стадии эпилепсии отмечаются изменения подвижности психических процессов. Явления инертности пси хической деятельности обнаруживаются даже при наличии в анамнезе у больных с начальными проявлениями эпилепсии единичных судорожных припадков при отсутствии еще заметных признаков интеллектуально-мнестического снижения. В связи с этим могут представить интерес данные К. Leonhard (1976), на ходившего такие же особенности психомоторики у эпилептоидов и акцентуированных личностей возбудимого типа.

Нарушения подвижности психических процессов легко обна руживаются в пробе на переключение. Так, при попеременном прибавлении к заданному числу двух других отмечаются ошибки чередования. Последние обнаруживаются и при попеременном назывании к заданным словам антонимов и синонимов.

Характерны в этом отношении результаты исследования мето дикой попеременного называния пар одушевленных и неодушев ленных предметов. У больных эпилепсией обнаруживаются огра ничение называемых предметов рамками одного понятия (назы ваются одни лишь домашние животные в качестве одушевленных либо мебель и окружающая обстановка в качестве неодушевлен ных), частое повторение одних и тех же слов, иногда (чаще в на чале задания) — неправильное чередование пар слов.

При выраженном эпилептическом слабоумии и олигофазии больные нередко прибегают к называнию собственных имен близких им людей.

Явления инертности отмечаются и при произвольном называ нии 60 слов. На выполнение этого задания уходит от 6—7 до мин. Многократно повторяются одни и те же слова. Психически здоровые обычно называют слова смысловыми гнездами, состоя щими из 5—6 слов, близкими по родовой принадлежности, на пример, «автомобиль, поезд, самолет, пароход». После такого смыслового гнезда может следовать другое: «море, река, озеро» и т. д. У больных эпилепсией эти смысловые гнезда состоят из зна чительно большего числа слов. Это обстоятельство делает понят ным, почему больные эпилепсией затрачивают на произвольное называние слов много времени, в силу инертности продолжают искать нужное слово, а не переходят к словам, принадлежащим к другому смысловому гнезду Обнаруживаемая при обследовании больных эпилепсией инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Эти особенности отме чаются и в произвольной речи больных: они «топчутся» на месте, не могут отвлечься от второстепенных, мало существенных дета лей. Но при этом цель высказывания больным не теряется.

Инертность, вязкость мышления больных эпилепсией отчет ливо выступает в словесном эксперименте. Об этом свидетельст вует увеличение латентного периода, частые эхолалические реак ции, однообразное повторение одних и тех же ответов. Часто на слова-раздражители больные отвечают стереотипными рядами слов, либо называют слова из своего профессионального обихода, иногда в качестве ответной реакции подбираются прилагатель ные, обозначающие цвет данного предмета. Иногда ответные сло ва относятся к предыдущим словам-раздражителям («запазды вающие» речевые реакции).

Нередко характер ответных реакций у больных эпилепсией свидетельствует о затруднениях деавтоматизации на уровне вто рой сигнальной системы.

Так, больной X. с самого начала эксперимента избрал путь отве тов речевыми реакциями противоположного значения. Однако, столк нувшись со словами-раздражителями, к которым трудно подобрать антонимы, больной обнаружил выраженное увеличение латентного периода, ухудшение качества ответных реакций, преобладание среди них эхолалических.

Такие же особенности обнаруживают больные эпилепсией при исследовании методикой подбора слов-антонимов, являющейся вариантом словесного эксперимента.

Здесь сам исследующий инструкцией предопределяет характер ответных реакций. Оскудение словарного запаса часто приводит к тому, что больные прибегают к образованию антонима путем прибавления к заданному слову частицы «не». В обоих вариантах словесного эксперимента отмечается зависимость между характе ром слова-раздражителя и величиной латентного периода. Испы тываемые больным затруднения в подыскании нужного слова антонима увеличиваются при предъявлении им слов абстрактного значения.

Часто в словесном эксперименте встречаются ответные реак ции — штампы (например: яблоко — груша, птица — курица).

При выраженном слабоумии ответные реакции стереотипны, од нообразны — на все слова-раздражители больной может отвечать 2—3 словами («хороший» или «плохой», «знаю» или «не знаю»).

Нередко словесные реакции отражают отношение больного к предметам, обозначенным словами-раздражителями, например:

город — люблю;

булка — вкусная и т. п. Эти особенности ассо циаций отражают изменения личности больных, присущий боль ным эпилепсией эгоцентризм. Аналогично объясняется обнару живаемое у больных эпилепсией при исследовании методикой синтезирования ситуации по опорным словам (И. Я. Завилянский, Р. Е. Таращанская, 1959) включение себя в ситуацию.

Такого рода включение себя в описываемую ситуацию рас сматривается как признак преобладания конкретных представле ний в мышлении больных эпилепсией, недостаточности в осмыс лении условного характера задания, как проявление эгоцентриче ских тенденций.

Аналогичное включение себя в ситуацию наблюдается и в пиктограммах больных эпилепсией (Л. В. Бондарева, С. В. Лон гинова, С. Я. Рубинштейн, 1972), что также связывается с прису щим этим больным эгоцентризмом.

Уже в обычной беседе больные эпилепсией обнаруживают склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления выступают при описании больными сложного рисунка или при пересказе текста. При этом больные подмечают совершенно несуществен ные детали, фиксируют на них свое внимание. Нередко, описав таким образом рисунок, больной все же не может уловить его со держание.

Особенно выражена склонность к детализации при ис следовании методикой установления последовательности событий по серии рисунков. В этих случаях больные (речь идет о больных с выраженным эпилептическим слабоумием) весьма детально, со множеством несущественных подробностей, описывают каждый рисунок, но сопоставить их не могут, так как затрудняются в дифференцировке существенных и второстепенных признаков.

Так, больной П. при исследовании этой методикой описывает каж дую картинку в том порядке, как она лежала: Это мальчик на дереве. А поддеревом собаки или волки. Сколько их? Один, два, три... Он испугал ся, видно, так как не может сойти с дерева, хотя поддеревом лежит его сумка. Она раскрылась, и из нее высыпались книги и тетрадки.

Этот мальчик школьного возраста. А шарфику него свисает почти до самой земли, вернее, снега. Это зима — снег всюду, беленький. Волки могут стащить его за шарфик. А на этой картинке тоже какой-то мальчик идет через лес. Тут тоже зима. Видите — снежок беленький.

Он даже не в лесу, а на опушке. И сумку несет. Он тоже школьного воз раста. Вот только трудно сказать — утро или вечер. Скорее всего, утро, так как школьники обычно утром идут в школу, вечером дома готовят уроки. А на этой картинке двое взрослых и ребенок. Один взрослый держит ребенка на руках, подсаживает его на дерево, а дру гой — держит ружье, как будто целится» и т. д.

Затруднения в выделении существенных признаков предметов и явлений характеризуют наблюдающееся при эпилепсии сниже ние уровня процессов обобщения и отвлечения. При исследова нии методикой исключения больные крайне обстоятельно харак теризуют каждый из четырех изображенных на рисунке предме тов и либо не находят между ними отличия, либо заявляют, что все эти предметы ничего общего между собой не имеют. Так, больные приходят к выводу, что шкаф, кровать, этажерка и комод являются мебелью, и не могут найти отличительного признака, позволяющего объединить виды мебели, служащие для хранения каких-либо предметов. Разглядывая картинку с изображением оч ков, часов, весов и термометра, больной дает им крайне деталь ную характеристику и утверждает, что не видит между ними ни чего общего.

Больные эпилепсией производят классификацию по конкрет но-ситуационному признаку. При этом можно услышать такие рассуждения: «морковь, лук, помидор — это я всегда в борщ кла ду»;

«врач, ребенок, термометр — все это в больнице, и уборщица в больнице нужна» и т. п. Характерно образование в процессе классификации нескольких мелких, близких по содержанию групп, напри мер, выделяется посуда металлическая и стеклянная, обувь и головные уборы образуют отдельные группы и не объе диняются с одеждой.

При исследовании по методике складывания картинок из от резков деятельность больных определяется, по выражению А. Н.

Бернштейна (1920), непланомерным синтезом. Больные выполня ют задание методом проб и ошибок. Выбирается обычно более крупный отрезок, и к нему поочередно прикладываются все дру гие. Причем больные чаще руководствуются не представлением о целостном рисунке, а краями, формой и цветом отдельных отрез ков. Вся эта работа выполняется с присущей больным эпилепсией педантичностью, тщательно, скрупулезно. Убедившись в непра вильности соединения двух отрезков, больной откладывает один из них и примеряет следующий.

Часто наблюдающиеся у больных эпилепсией пустые рассуж дения создают картину своеобразного резонерства, отличающего ся от резонерства при других заболеваниях, в первую очередь от шизофренического. Резонерство больных эпилепсией носит ха рактер компенсаторных рассуждений. Его особенности проявля ются в поучительном, типа сентенций, тоне высказываний, отра жающих некоторую патетичность и переоценку собственного жизненного опыта, в то время как эти высказывания носят харак тер неглубоких, поверхностных, бедных по содержанию сужде ний, содержат шаблонные, банальные ассоциации. Их ре зонерские рассуждения всегда приурочены к конкретной ситуа ции, от которой больному трудно отвлечься.

Существенный отпечаток на резонерство при шизофрении и эпилепсии накладывается характерными для этих заболеваний особенностями эмоционально-личностных компонентов мышле ния. У резонерствующих больных эпилепсией в эксперименте от мечаются снижение уровня обобщения и отвлечения, узость диа пазона мышления, эгоцентрические тенденции при бедности сло варного запаса. Последнее обстоятельство также придает своеоб разный колорит эпилептическому резонерству, в котором сочетают ся поучительность суждений с олигофазией.

Если при шизофрении в резонерстве выявляется актуализация слабых признаков, своеобразное нарушение ассоциативных про цессов, разрушение формирующихся в процессе жизни психиче ских стереотипов, то при эпилепсии речь идет об инертности мышления, актуализации малосущественных признаков, о выявлении непреодолимых шаблонов в мышлении.

Поводом для выявления эпилептического резонерства могут явиться самые разнообразные ситуации, создаваемые в ходе экс перимента. Нередко мы наблюдали тенденции к резонерству при предъявлении больным эпилепсией юмористических рисунков.

При этом выявлялось не только характерное для эпилептического слабоумия непонимание юмора, но и интерпретация сюжета ри сунка с привлечением собственного жизненного опыта и своих сложившихся непреодолимо-инертных представлений в плане обсуждаемых вопросов. Следует указать, что непонимание юмора больными эпилепсией в психологическом эксперименте было ус тановлено R. Ganter (1909), использовавшим для этого разрабо танный им метод каламбуров. Он нашел, что чувство юмора у больных эпилепсией тем больше страдает, чем раньше началось заболевание и чем хуже была успеваемость больного в школе. Ис следование чувства юмора у этих больных предпринималось R.

Ganter в целях определения интеллектуального уровня. Точка зре ния автора относительно того, что причиной непонимания юмора больными эпилепсией является прогрессирующее слабоумие, под тверждается А. С. Познанским и В. В. Дезорцевым (1970), устано вившими, что при эпилепсии затухание эмоционального компо нента юмора не играет существенной роли. Непонимание юмора больными эпилепсией авторы связывают с тугодумием, склонно стью к резонерству, затруднениями в выделении существенного и тенденцией к детализации.

У больных эпилепсией и перцептивная деятельность в извест ной мере связана с особенностями течения мыслительных процес сов. Об этом свидетельствуют результаты, полученные нами при обследовании больных эпилепсией методикой логического реше ния задачи опознания цифр. Отмечен явный параллелизм между результатами выполнения больными эпилепсией задачи опозна ния зрительного образа и степенью интеллектуального дефекта.

Характерны наблюдающиеся у больных эпилепсией расстрой ства речи — замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых штампов, олигофазии. Олигофазия, как писал А.

Н. Бернштейн (1912), — основное и наиболее характерное рече вое расстройство у больных эпилепсией.

Различают острую послеприпадочную и постоянную (общую прогрессирующую, по Я. П. Фрумкину 1939) олигофазию. Непо средственно после припадка при наличии расстроенного сознания у больных обнаруживается асимболия — нарушена способность узнавать предмет и его назначение. По мере восстановления соз нания асимболия исчезает, указывал А. Н. Бернштейн, и проявля ется амнестико-афатический комплекс (острая послеприпадочная олигофазия).

Олигофазия проявляется в том, что больные узнают по казываемый им предмет и обнаруживают знание его свойств и назначения, но назвать предмет не могут. Патофизиологически острая послеприпадочная олигофазия изучена М. И. Серединой (1952), установившей своеобразную постепенность восстановления корковых связей между сигнальными системами после судорож ного припадка. Вначале высвобождаются из-под торможения связи между речевоспринимающей областью и двигательным (кинесте тическим) анализатором. В связи с этим больной может правиль но выполнять двигательные задания. Затем восстанавливаются связи между зрительным и речедвигательным анализаторами — больной может правильно называть предметы. В последнюю оче редь восстанавливаются связи между слухоречевым и речедвига тельным анализаторами, лишь тогда больные уже могут правиль но отвечать на вопросы.

Затруднения называния предметов в послеприпадочный пери од неоднородны — более знакомые, обыденные предметы боль ные называют раньше, чем менее знакомые по прежнему жизнен ному опыту.

Олигофазия встречается не только непосредственно после припадка, при длительном течении заболевания она обнаружива ется и в межприпадочные периоды. В этих случаях говорят о по стоянной, или общей, прогрессирующей олигофазии, являющейся отражением эпилептического слабоумия.

Указанные два вида олигофазии тесно связаны между собой — постоянная олигофазия клинически сходна с послеприпадоч ной. В обоих случаях отмечаются затруднение называния показы ваемых предметов или их изображений, явления амнестической афазии. Больные, испытывающие трудности при подыскании нужного слова, легче находят его, если им предъявляется фраза, в которой это слово исследующим специально пропускается.

Так, больной при показе авторучки говорит. «Это... это... для того, чтобы писать». Услышав же фразу: «Ученик набрал чернила в... и на чал писать диктант», больной легче вспоминает необходимое слово.

В то же время при общей прогрессирующей олигофазии обна руживаются признаки, отличающие ее от эпизодической олигофа зии. Если в послеприпадочном состоянии при начальных прояв лениях заболевания подсказка первых звуков или слогов значи тельно облегчает задачу больного, то по мере углубления эпилеп тического слабоумия отмечается прогрессирование испытывае мых больным затруднений при назывании слов и уменьшение эф фективности подсказки. Длительно болеющим часто не помогает подсказывание почти всех, кроме последнего, слогов слова. По мере течения болезни уменьшается и активность поисков боль ными нужного слова и, возможно, в связи с этим отмечается отно сительная редкость вербальных парафазии. Это также отличает общую прогрессирующую олигофазию от истинной амнестиче ской афазии, для которой характерны вербальные парафазии.

При назывании устанавливается определенная роль знакомства больного с теми или иными предметами, энграммирование их в жизненном опыте больного. Как правило, затруднения больных относятся к называнию предметов, с которыми им реже приходи лось встречаться. Значительно легче называются часто употреб ляемые больными в прошлом предметы.

Исследование методикой называния предметов или их изо бражений направлено, как известно, на изучение номинативной функции речи и показывает, что называние (А. Р. Лурия, 1962) всегда является функцией классификации — обобщения. Вначале, на первом этапе, эта функция осуществляется в общей смысловой сфере, обобщающей сумму названий и свойств. Впоследствии из этого комплекса выделяется соответствующее название предмета.

Показателем служит определенный параллелизм между качеством называния предмета и сохранностью уровня процессов обобще ния и отвлечения у больных эпилепсией. Чем ниже уровень про цессов обобщения и отвлечения, тем больше затруднений испы тывают больные при назывании предметов. Это также соответст вует клиническим представлениям о связи между эпилептическим слабоумием и постоянной олигофазией. Существуют и косвенные признаки связи между нарушениями номинативной функции речи у больных эпилепсией и недостаточностью классификации, обоб щения. Так, обрисовка свойств предмета, назвать который боль ной затрудняется, является в определенной степени компенсатор ным механизмом, активирующим резервные возможности процес сов обобщения и отвлечения. В построении перифразы, описы вающей особенности предмета, привлекаются родовые представ ления, связанные с пониманием назначения группы предметов, которая включает и показываемый больному предмет.

Как правило, чем больше выражено слабоумие, тем реже в ре чи больных встречаются такие перифразы, тем меньше компенси руется дефект функции называния.

Таким образом, из сказанного видно, что общая про грессирующая олигофазия является более сложным, по сравне нию с послеприпадочной олигофазией, симптомокомплексом.

В происхождении общей прогрессирующей олигофазии играет роль сочетание двух факторов — амнестически-афатических про явлений и эпилептического слабоумия.

Проведенные нами исследования речи больных эпилепсией показали, что определенную роль в выявлении олигофазии играет степень конкретности раздражителей речевого анализатора, на правленность речевых реакций. В связи с этим использовалась серия методик, отличающихся различной выраженностью этих свойств (называние изображенных на рисунке предметов, подбор слов противоположного значения, попеременное называние пар одушевленных и неодушевленных предметов, произвольное назы вание 50 слов). Было установлено, что общая прогрессирующая олигофазия больше выражена при неконкретных, менее направ ленных раздражителях речевой области.

В ряде случаев, где внешне олигофазию было трудно уловить, так как предметы и их изображения на рисунке назывались боль ными удовлетворительно, она четко выявлялась при подборе слов противоположного значения, в пробе на чередование и т. д. По этому для установления наличия или отсутствия общей прогрес сирующей олигофазии недостаточно ограничиться показом больному предметов и просьбой назвать их. С этой целью необ ходимо произвести специальное патопсихологическое исследова ние с помощью упомянутой серии методик.

Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Вначале обнаруживается нарушение произвольной ре продукции — концентрация внимания на воспроизведении в па мяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности ре продукции. На последующих этапах обнаруживаются расстрой ства удержания и запоминания. Такая динамика расстройства па мяти при эпилепсии отмечалась О. Витке (1939), И. Шипковен ским (1956).

Аналогичная последовательность нарушений памяти харак терна и для церебрального атеросклероза без грубо-очаговой па тологии. Это дает основание полагать, что ослабление произволь ной репродукции с последующим ухудшением удержания и запо минания не является особенностью одного какого-либо опреде ленного заболевания, а присуще болезням с медленно прогресси рующими мнестическими расстройствами.

Кривая запоминания у больных эпилепсией носит своеобраз ный характер. Количество воспроизводимых слов с каждым по следующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается прежним. Не встречается, как при церебральном атеро склерозе, уменьшение количества слов, воспроизводимых при по следующих повторениях. При более глубоких нарушениях памяти у больных эпилепсией кривая запоминания носит более пологий характер.

Представляет интерес определенное соответствие между вы раженностью общей прогрессирующей олигофазии и глубиной расстройств памяти, их параллелизм. Чем меньше выражены у больных эпилепсией расстройства памяти, тем менее выражена и общая прогрессирующая олигофазия, и, наоборот, более глубоким расстройствам памяти соответствуют более выраженные олигофа зические проявления.

Такой же параллелизм установлен нами совместно с Г. Л. Во ронковым (1978) при сопоставлении у больных эпилепсией сни жения памяти и уровня обобщения. Исследование памяти позво ляет, таким образом, объективно судить о глубине психического дефекта. В связи с этим особенно показательно исследование памяти у больных эпилепсией психометрическими методами, для чего была использована шкала памяти Векслера. Больных эпи лепсией в соответствии с клиническими критериями и данными экспериментального определения уровня обобщения и отвлечения распределили на 3 группы. В 1-й группе были больные с легкой степенью психического дефекта, во 2-й — с умеренно выражен ным психическим дефектом, а в 3-й — с глубокими интеллекту альными изменениями. Для сравнения, хотя стандартизация суб тестов шкалы памяти делает это необязательным, была обследо вана контрольная группа здоровых лиц, не отмечающих ослабле ния памяти.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о соответ ствии ослабления памяти выраженности снижения уровня обоб щения и отвлечения у больных эпилепсией.

При наличии легкого психического дефекта ослабление памя ти незначительно и по суммарным показателям не выходит за пределы нормы, однако следует учесть, что остается неизвестным преморбидный уровень мнестических процессов. У этих больных ослабление памяти значительно легче улавливается при качест венном анализе результатов выполнения заданий по отдельным субтестам.

Первый субтест больные 1-й и 2-й групп выполняли с хоро шими показателями, и лишь при наличии глубокого слабоумия результаты по нему значительно снижались. То же самое относит ся ко второму субтесту Очень показательными были данные по третьему субтесту.

Уже при легком интеллектуально-мнестическом снижении ре зультаты здесь составляли в пересчете по мнемограмме 2—6 бал лов (при возможном максимуме в 9 баллов). У больных 2-й и 3-й групп отмечались особенно плохие результаты.

В четвертом субтесте обследуемые 1-й группы воспроизводили 10—17 смысловых единиц из 28 возможных, 2-й — 5—13 смысло вых единиц и 3-й — 0—6,5 смысловых единиц. При этом харак терно застревание на отдельных деталях рассказа, без возможно сти уловить сюжет его в целом.

В пятом субтесте также отмечалось значительное снижение результатов по сравнению с обследуемыми контрольной группы.

Шестой субтест также обнаруживал ухудшение харак теризующих визуальную репродукцию показателей у больных всех групп соответственно степени выраженности психического дефекта.

Представляют интерес данные по седьмому субтесту, свиде тельствующие о длительной сохранности ассоциативной памяти при эпилепсии.

Можно выделить отдельные субтесты шкалы памяти, резуль таты выполнения которых позволяют судить о снижении памяти у больных эпилепсией уже на ранних этапах болезни. Раннее прояв ление недостаточности в этих субтестах обусловлено необходи мостью деавтоматизации в ходе выполнения задания. В то же время обнаружение заметного нарушения в ассоциативном суб тесте, особенно при воспроизведении «легких» ассоциаций, сви детельствует о глубоком слабоумии.

Выше сообщалось о том, что при исследовании у больных эпи лепсией особенностей протекания процессов мышления мы отме тили роль в них ряда присущих этому заболеванию личностных особенностей. Личностно-аффективные особенности больных эпилепсией исследуются и с помощью специальных методик.

У больных эпилепсией была обнаружена инертность уровня притязания (Б. И. Бежанишвили, 1967;

Н. К. Калита, 1971;

И. В.

Борисов, 1971). Мы исследовали уровень притязаний у больных эпилепсией с помощью описанного выше варианта методики, по зволяющего дать количественную оценку некоторых показателей.

В соответствии с данными клинического наблюдения и обычного экспериментально-психологического исследования эти больные были распределены на 2 группы. Для больных 1-й группы харак терны умеренные признаки эпилептического дефекта, у больных 2-й группы определялось выраженное интеллектуально мнестическое снижение и соответственно грубые характерологи ческие изменения.

У обследуемых обеих групп отмечался как относительно вы сокий, так и сравнительно низкий уровень притязаний — и ис ходный, и по суммарному показателю.

Более существенно определение разницы между уровнем при тязаний обследуемого и его уровнем достижения (величина целе вого расхождения, по В. К. Гербачевскому). Величина целевого расхождения у обследуемых 1-й группы с умеренно выраженны ми клиническими чертами эпилептического дефекта составляла баллов, тогда как у обследуемых 2-й группы при наличии выра женного эпилептического слабоумия этот показатель составлял 38—65 баллов.

Эти данные позволяют судить об углубляющихся с течением эпилептического процесса нарушениях самооценки больных, про являющихся в нарастании неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей.

Характеризуя динамику выработки уровня притязаний у боль ных эпилепсией, также можно отметить существенную разницу результатов у больных, относящихся к этим 2 группам. Обсле дуемые 1-й группы обычно в своей деятельности руководствуют ся успехом или неудачей при выполнении предыдущего задания, учитывают «эффект переноса», который В. К. Гербачевский (1969) рассматривает как проявление склонности обследуемого отвечать на всю ситуацию в целом больше, чем на отдельные за дания. Такая деятельность обследуемого в ситуации эксперимента также свидетельствует об отсутствии заметных нарушений са мооценки.

Отмеченное положение убедительно иллюстрируется показа телями, определяющими тенденцию деятельности у больных 1-й группы. Так, средний показатель тенденции деятельности после успешного ответа в этой группе составляет от +0,89 до +5,90 бал ла, а после неудачного ответа — от -2,5 до -4,5 балла. Таким обра зом, наблюдалось после каждого успешного ответа небольшое повышение уровня притязания, а после каждой неудачи — замет ное его снижение.

Совершенно иными оказались показатели тенденции деятель ности у больных второй группы: у большинства из них после ус пешного хода показатель тенденции деятельности составлял от+ до +4,3 балла, тогда как после неудачи он также оставался поло жительным (+0,55... +1 балл). Это свидетельство того, что боль шинство обследуемых 2-й группы после неудачи продолжали вы бирать карточки возрастающей трудности. Такой типологический вариант уровня притязания может быть охарактеризован как ри гидный и соответствует общим чертам психической деятельности больных эпилепсией. У 2 больных этой группы средний показа тель тенденции деятельности после неуспешного хода все же шел с отрицательным знаком, хотя снижение уровня притязаний оказалось незначительным (-0,3... -0,4 балла). Однако и здесь ре акция уровня притязания на неудачу была запоздалой («ступенча тый тип» уровня притязания, по В. К. Гербачевскому).

Частота ригидного типа уровня притязаний у больных с более выраженным дефектом психической деятельности — интеллекту ально-мнестическим и личностным позволяет думать, что в фор мировании этого типа уровня притязания у больных эпилепсией играют роль два фактора.

С одной стороны, интеллектуальная недостаточность стано вится предпосылкой не совсем адекватной критической оценки обследуемым своих возможностей, с другой — характерологиче ские изменения больных являются отражением инертной установ ки.

Относительно мало изучены в патопсихологическом аспекте эпилептические дисфории, что связано с недостаточной разрабо танностью методических приемов, позволяющих объективно ре гистрировать наличие эмоциональных изменений. Мы совместно с И. В. Борисовым (1969) провели экспериментально психологическое исследование эпилептических дисфории с по мощью методик, направленных на выявление некоторых особен ностей цветовосприятия. Полученные данные показали отсутствие существенной разницы в направленности субъективной оценки степени приятности всех хроматических цветов у лиц контроль ной группы и у больных эпилепсией вне дисфории.

При дисфориях с отрицательным аффективным тоном отмеча ется существенное (статистически достоверное) снижение средне го условного показателя по всем хроматическим цветам. Особенно явственна эта разница в крайних участках спектра — в восприятии теплых (красного и оранжевого) и холодных (синего и фиолетово го) цветов. В этих случаях показатель разницы оценки приятности цвета значительно возрастал (от 54,4 до 74,1).

Обнаружена также резкая разница в степени приятности большинства хроматических (кроме фиолетового) цветов при сравнении дисфории с различным аффективным радикалом. Осо бенно велика эта разница в восприятии красного (3 балла) и сине го (2 балла) цветов.

По методике соотнесения цветов и оттенков 25 из 32 обследо ванных больных вне дисфории выполнили задание, тщательно подбирая цвета, а 7 — допустили ошибки. При дисфории тща тельный подбор цветов и оттенков производили 18 больных, а — допустили ошибки. Больные вне дисфории допустили 16 оши бок (13 — в пределах одного цвета и 3 — в пределах разных цве тов). В состоянии дисфории было отмечено 23 ошибки в пределах одного цвета и 3 — в пределах разных цветов.

Приведенные материалы свидетельствуют об определенной зависимости между особенностями цветовосприятия у больных эпилепсией и их эмоциональным состоянием. Прослеживается четкий параллелизм между субъективно личностно обусловленными показателями цветовосприятия и клиническими синдромами расстройств настроения у таких больных.

Таким образом, представляется возможным в эксперименте получить объективное подтверждение наличия аффективных сдвигов у больных эпилепсией. В ряде случаев это обстоятельство может быть использовано в целях психиатрической экспертизы, так как обнаружение у обследуемого дисфории дополняет пред ставления врача об особенностях течения заболевания.

При исследовании обнаруживающихся в перцептивной дея тельности личностных особенностей больных эпилепсией прежде всего отмечается тенденция к интерпретациям пятен, в которых не учитывается все представленное обследуемому изображение (Л. Ф. Бурлачук, 1975,1979).

Как правило, больные для формирования образа избирают ка кую-либо деталь изображения. При этом наблюдается и своеоб разное «застревание» на деталях. Часто такие интерпретации от носятся к различным частям тела человека или животных.

Например, больная Е. в процессе исследования дала 30 ответов такого типа, перечисляя «хвостик», «нос», «рот», «глазик» и т. п. В го же время больные эпилепсией крайне редко дают ответы, связанные с видением целой человеческой фигуры.

Для больных эпилепсией характерен детализирующий тип восприятия, отражающий черты эпилептической психики в пер цепции. Аналогами детализирующего типа восприятия в мышле нии являются снижение уровня обобщения и вязкость. При об следовании больных эпилепсией с равной степенью выраженно сти психического дефекта заметен явный параллелизм между от меченными особенностями в перцепции и мышлении.

С тенденцией к детализации у больных эпилепсией связано известное уменьшение количества «стандартных» интерпретаций, характерных для здоровых и отражающих присущие норме пер цептивные стереотипы. Однако в отличие от больных шизофрени ей у них затруднены актуализация и реализация прошлого опыта, а не расширен крут актуализируемых сведений и понятий.

С нарастанием слабоумия уменьшается и количество образов, характеризующихся динамичностью, снижается «показатель дви жения».

Таким образом, для эпилептического интеллектуального де фекта характерно сочетание таких признаков, как понижение ко личества стандартных интерпретаций, отсутствие кинестетиче ских интерпретаций, снижение количества ответов с интерпрета цией пятна как целого, бедность, стереотипность содержания.

С прогредиентностью заболевания связано и возрастание ко личества ответов по цвету. В создаваемых больными эпилепсией образах цвет доминирует над формой, при глубоком слабоумии весь ответ сводится к называнию цвета или перечислению не скольких цветов. Примеры таких ответов: «огонь», «кровь» (табл.

II, III), «огни... красный, голубой, синий» (табл. X).

Метод Роршаха успешно использовался для установления свя зи между изменениями личности у больных эпилепсией и латера лизацией эпилептогенного очага (И. И. Белая, 1978;

И. И. Белая, В. А. Торба, 1978). При этом было установлено, что при левосто ронней локализации очага для больных характерны психастено подобные черты, выраженная ригидность психических процессов, эмоциональная скудность с торпидностью аффекта. При право сторонней локализации чаще отмечаются истериформные черты, ригидность психических процессов выражена меньше, типичны эмоциональная лабильность и повышенная внушаемость. Сме шанные признаки определяются у больных с двусторонним пора жением и при ведущей роли травмы в этиопатогенезе заболева ния.

При исследовании методом Вартегга (А. Т. Чередниченко, 1975) больные эпилепсией чаще, чем больные шизофренией и здоровые, использовали цветные карандаши. В некоторых случаях преимуще ственное использование красного цвета было характерно для пред припадочного состояния обследуемых. Сам рисунок носил характер итеративно — детализирующего. Нередко во всем бланке отмечались явления персеверации (рис. 30). Уменьшение количе ства «стандартных» образов объяснялось бедностью рисунка, его редуцированностью, а не необычностью, «сверхвключением», как это имеет место при шизофрении.

Сравнительно мало при обследовании больных эпилепсией используется личностный опросник MMPI.

М. К. Цауне, М. Я. Упениеце, Д. X. Кредитор, Л. Н. Бакшт (1972) сообщают о результатах применения опросника MMPI и одной из дополнительных шкал — шкалы эпилепсии Ричардса (Richards, 1952). По шкале Ричардса были получены результаты, свидетельствующие о несущественных различиях между больны ми эпилепсией, здоровыми лицами и больными шизофренией, а колебания показателей в этих группах значительно перекрывали эти различия.

При исследовании по опроснику MMPI авторы получили у больных эпилепсией самые различные профили, не обнаружи вающие какой-либо специфики, и на этом основании пришли к выводу о неприемлемости метода для дифференциальной диагно стики.

Непригодность MMPI, взятого изолированно, для дифферен циальной диагностики эпилепсии априорна и не требует доказа тельств, однако этот метод может дать интересные результаты, пригодные для индивидуально-личностной оценки больных.

По данным С. А. Громова и О. Н. Якуниной (1978), при иссле довании больных эпилепсией с помощью опросника MMPI отме чаются подъемы показателей как в невротических, так и в психо тических шкалах, отражающие сложность личностных изменений.

Более выраженные повышения профиля по шкалам 2, 8, 6, 4 и авторы рассматривают как проявление широкого спектра измене ний, связанных с общей торпидностью психических процессов, своеобразием восприятия и осознания окружающего мира, реак цией на заболевание. Эти данные, очевидно, получены авторами при анализе усредненных показателей, так как они отмечают, что при рассмотрении результатов обследования отдельных больных отмечаются стремление упорно добиваться «своих прав», тенден ция представить себя в лучшем свете, высокий уровень социаль ной дезадаптации, элементы психопатоподобного поведения.

Обследование больных эпилепсией по методу MMPI было проведено в нашей лаборатории. Обнаружено, что степень выра женности отклонений профиля личности от средних статистиче ских данных коррелирует с давностью заболевания и его благо приятным или неблагоприятным течением.

При анализе оценочных шкал отмечались две тенденции. Од на из них характеризовалась значительным повышением показателя коррекции и свидетельствовала о стремлении больного представить себя в наиболее благоприятном свете в соответствии с общепринятыми нормами поведения. Вторая тенденция проявля лась в значительном повышении показателя валидности, что при отсутствии психотического состояния и факторов острого эмоцио нального стресса давало основания думать о желании больного усилить внешнюю картину заболевания, чтобы добиться сочувст вия, жалости окружающих;

при этом нередко отмечалось повыше ние показателей по ряду клинических шкал, главным образом нев ротических и ипохондрии. Оба варианта соотношения шкал ва лидности и коррекции соответствуют основным типам отношения больных эпилепсией к своему заболеванию. Нередко у больных эпилепсией отмечалось и значительное повышение показателя по шкале лжи. Высокий показатель по этой шкале отмечался у больных с большой давностью заболевания и неблагоприятным его течением при интеллектуальном снижении и частых дисфориях. При харак терологических изменениях для больных эпилепсией наиболее характерно повышение показателя по шкале 6, свидетельствующее о ригидности аффекта.

При выраженных дисфориях отмечался код профиля, ха рактеризующийся пиками по шкалам 4 и 6 (рис. 31). Это свиде тельствовало о склонности к дисфориям и асоциальным тенденциям (Ф. Б. Березин, М. П. Мирошников, Р. В. Рожанец, 1976). Для этих больных характерны трудности социальной адаптации, известное пренебрежение морально — этическими и социальными нормами.

При повышенной активности (присоединение повышенного показа теля по шкале 9) такие больные нередко обнаруживают склонность к агрессивным поступкам. Код 6—8 наблюдался у больных с дисфория ми, повышенной раздражительностью, злопамятностью, ригидным мышлением (Л. Н. Собчик, 1971). Он был также типичен для случаев эпилепсии с хроническим бредообразованием.

Особенности личности больных эпилепсией мы изучали также с помощью методики незаконченных предложений (И. В. Крук, 1977). Полученные при этом данные позволяют характеризовать систему личностных отношений больных эпилепсией. На первый план выступало значительное преобладание словесных реакций типа импунитивных, отражающих тенденцию к нивелированию возможных конфликтных факторов.

Например: «Если все против меня... я стараюсь, чтобы все было хорошо»;

«Люди, с которыми я работаю... очень хорошие».

Эти примеры свидетельствуют о выраженности у больных в ситуации исследования черт аффективной вязкости, умилитель ности. Иногда при изменении обстановки исследования, при вне сении в нее фрустрирующих факторов выступал и другой компо нент эпилептической аффективной пропорции — взрывчатость, злобность. Это особенно было заметно у больных с преобладани ем в картине психического дефекта аффективных изменений. В ряде случаев в составленных больными фразах выявлялась агрес сивность: «Если все против меня, то... я буду бороться и ни перед чем не остановлюсь».

В ответах больных часто обнаруживались тенденции, которые могут быть обозначены как чрезмерно альтруистические. Они со ответствуют характерным для больных эпилепсией особенностям личности, которые в психиатрической литературе получили на звание «гиперсоциальности эпилептиков» (F. Mauz, 1937);

«Я все гда хотел... жить и трудиться на благо коллектива»;

«Моей самой большой ошибкой было... то, что я заболел;

ведь я мог бы прино сить пользу людям».

Несмотря на внешне импунитивную окраску фраз, отмечалась значительно гипертрофированная актуальность для больных во просов, связанных с заболеванием. Отношение к болезни прояв лялось такого рода иррадиацией фраз: в плане отношения к бо лезни больными рассматривались фразы, обычно воспринимае мые в связи с чувством сознания вины, страха, отражающие взаи моотношения в коллективе, отношение к прошлому и т. д.: «Когда меня нет, мои друзья... нет друзей у больного человека»;

«Когда то я... был такой, как все, у меня не было припадков»;

«Самое худшее, что мне случилось совершить, это... заболеть».

Анализ полученных данных в соответствии со степенью вы раженности психического дефекта у обследованных больных по зволяет говорить о характерных для этого заболевания прогрес сирующих нарушениях самооценки. По мере углубления психи ческого дефекта нарастают явления недостаточной критичности к себе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усили вается преобладание импунитивных реакций, становится все бо лее частой преувеличенно-оптимистическая оценка будущего.

Больной с выраженным эпилептическим слабоумием фразу:

«Думаю, что я достаточно способен, чтобы...» заканчивает сле дующим образом: «...учиться в институте». Параллельно отмеча ется усиление испытываемых больными затруднений при выделе нии эмоциональной направленности фраз. Фразы становятся эмо ционально малозначимыми: «Моя мать и я... сидим дома».

Методика незаконченных предложений дает объективное представление о характерологических изменениях больных эпи лепсией и может быть использована для определения степени вы раженности психического дефекта. Эти данные могут помочь в решении диагностических и экспертных вопросов, а также в ин дивидуальном построении реабилитационных мероприятий.

Старческое слабоумие В МКБ-10 старческое слабоумие отнесено в рубрику F0 — Ор ганические, включая симптоматические, психические расстрой ства (подрубрика F03).

При патопсихологическом исследовании расстройства памяти у больных старческим слабоумием обнаруживаются очень рано и обычно сразу же носят массивный характер, охватывают различ ные проявления памяти.

Оказывается нарушенной как механическая, так и смысловая память. Резко выражены расстройства запоминания. Кривая за поминания носит характер плато — обследуемый называет после каждого повторения не более 2 слов из прочитанных 10, обычно последние. Нарушение запоминания (фиксационная амнезия) дос тигает такой степени, что больные не могут запомнить имя собе седника, а если настойчивыми повторениями этого удается до биться, то в связи с нарушениями удержания уже через несколько минут они не могут воспроизвести его опять.

Наблюдается постепенная утрата прежних запасов памяти.

Если вначале больные обнаруживают преимущественное ослаб ление памяти на текущие и имевшие место недавно события, то постепенно забываются и события более отдаленного прошлого.

Так, больные женщины часто более длительное время помнят свою девичью фамилию, чем приобретенную после замужества, старые названия улиц. Постепенно утрачиваются и эти материалы памяти.

Нарушается внимание, в первую очередь — активное. Больные не могут сосредоточить свое внимание на чем-либо. Из-за этого не удаются простейшие пробы на внимание — найти дублирован ную деталь на рисунке, отыскать по порядку числа в таблице Шульте и т. п.

Очень рано обнаруживается резко прогрессирующее снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. Суждения больных поверхностны, нарушено различение существенных и второсте пенных признаков предметов и явлений. Оказывается совершенно невозможным выполнение простейших заданий по методикам ис ключения, классификации. Больные не могут подобрать обоб щающих названий к нескольким предметам. Так, при просьбе обозначить одним словом ботинок, сапог и туфлю больная просто повторяет перечисленные ей предметы. Определенную роль в ин теллектуальной несостоятельности больных старческим слабо умием играют снижение психической активности, утрата интереса к окружающему, абсолютное безразличие к ситуации исследова ния.

Уже в начале заболевания по мере прогрессирования интел лектуально-мнестических расстройств выявляются и неуклонно нарастают изменения речи. В первую очередь — это нарастающее оскудение смысловой (импрессивной и экспрессивной) стороны речи. Нарушение понимания обращенной к больному речи и смы словое обеднение его собственной являются показателем степени выраженности слабоумия.

Обращает на себя внимание относительно высокая речевая ак тивность в начальный период старческого слабоумия. Больные постоянно стремятся к общению с окружающими, говорливы.

Речь сохраняет естественность интонаций, модуляций, сопровож дается выразительной мимикой, жестами. Нередко отмечаются и ненаправленные высказывания, речь вслух — больные «ведут бе седу», не смущаясь отсутствием собеседника. Несмотря на извест ную многоречивость, несколько повышенную речевую ак тивность, общение этих больных с окружающими не может со стояться из-за оскудения речи в смысловом отношении и из-за то го, что больные быстро теряют нить беседы. При «беседе» таких больных создается видимость диалога в связи с относительной со хранностью речевой мелодии, живости мимики и жестов. На са мом деле их речь не выполняет функции общения, лишена какой бы то ни было смысловой нагрузки, содержания. Это явление называется диалоголалией (Th. Spoeri, 1965). Е. Bleuler (1920) свя зывал потерю больными речевой задачи с расстройствами памяти.

Об определенной связи этого явления с общими пато генетическими механизмами старческого слабоумия свидетельст вуют наблюдения С. А. Вайсборд (1959), обнаружившей, что при уходе от заданной темы нередко происходит соскальзывание к те ме давней жизненной ситуации.

Потеря больными речевой задачи приводит к особенно выра женным расстройствам диалогической речи. Диалогическая и мо нологическая речь являются производными предикативной функ ции речи, их нарушения характеризуют состояние этой функции.

Монологическая речь онтогенетически является более высокой формой. Если для диалогической речи сигналом служит вопрос, заданный собеседником, то монологическая речь обусловлена та кими факторами, как ситуация и ее влияние на запасы энграмми рованных речевых связей.

Расстройство развернутой повествовательной речи при старче ском слабоумии встречается на более ранних этапах заболевания.

При этом наблюдается многословная, расплывчатая речь, лишен ная точных образов, стереотипное повторение фраз или отдель ных оборотов, вербальные парафазии. Нередко речь больных в начальных стадиях старческого слабоумия производит впечатле ние атактической, недостаточно целенаправленной. Несколько позже выступают и нарастают расстройства диалогической речи.

Типично постоянно прогрессирующее обеднение словарного запаса. В то же время речь у больных старческим слабоумием при всей бедности словарного запаса длительное время сохраняет жи вость и естественность в противоположность медлительности и беспомощности речи при атеросклеротическом слабоумии (С. Г.

Жислин, 1956). По мере оскудения словарного запаса возрастает количество стереотипных оборотов, выполняющих роль служеб ных слов, — речь больных становится все более фрагментарной, инкогеррентной, превращается в непонятный набор слов, вербиге рацию. В исходных состояниях старческого слабоумия функция речи как средства общения оказывается разрушенной, речь этих больных сводится к невнятному бормотанию, в котором иногда удается уловить отдельные слова, сочетания слогов.

Характеризуя расстройства предикативной функции речи при старческом слабоумии, мы указывали на наличие при этом вер бальных парафазии. Иногда это парафазии комплексного типа, когда слово заменялось близким в родовом отношении.

Так, больная Б., рассказывая о своем детстве, говорит: «Муж (вме сто «отец») меня воспитал».

Такого рода вербальные парафазии встречаются на более ран них стадиях заболевания. При резко выраженных амнестических расстройствах наблюдаются своеобразные парафазии, когда не обходимое слово заменяется словами, характеризующими какие либо свойства предмета — так, вместо «часы» больная говорит — «это временное», вместо «карандаш» — «письменное», вместо «ка тушка» — «нитки для шитья». Иногда слово парафатически заме няется неологизмом, в образовании которого могут играть роль элементы контаминации, например, вместо «чайник» больная го ворит «пьяник» (сплав слов «пить» и «чайник»).

Нередки вербальные парафазии по созвучию: вместо «катуш ка» — «каток», вместо «построим» — «потрогали». Постепенно парафатические замены слов начинают носить все больше слу чайный характер, и соответственно уменьшается способность больных замечать допущенные в речи ошибки и исправлять их.

Известно, что вербальные парафазии, как это показала при изуче нии сенсорной и моторной афазии Э. С. Бейн (1961), не являются одной лишь словесной заменой, которая бы оставляла интактным мышление, процессы обобщения.

Характер вербальных парафазии при афатических состояниях определяется особенностями нарушения мышления, внутренней и экспрессивной речи. При старческом слабоумии вербальные па рафазии лишены специфичности, обусловленной очаговым пора жением той или иной речевой зоны. Они выявляются, как и при атеросклеротическом слабоумии, эпизодически. Их динамика со ответствует нарастанию интеллектуально-мнестических рас стройств. Предпосылкой возникновения вербальных парафазии при старческом слабоумии, возможно, является нестойкость сло весных рядов, обусловленная глубокими амнестическими рас стройствами.

Больным старческим слабоумием не удается повторение про стого распространенного предложения, что свидетельствует о выраженных затруднениях запоминания, удержания и повторения словесного ряда.

На ранних этапах заболевания обнаруживается нарушение но минативной функции речи. Для исследования номинативной (обо значающей) функции речи проверяют возможность обследуемого называть предметы, их изображение на рисунке. Для этого жела тельно использование рисунков различной степени сложности — реалистических, силуэтных, контурных, с перспективой и без нее, с вспомогательными деталями и без них, таблиц Поппельрейтера.

Исследование речи в этих случаях в какой-то степени совпадает с исследованием оптического гнозиса.

В начале заболевания при относительно верном назывании по казываемых предметов отмечаются ошибки при назывании этих предметов по изображению. Степень испытываемых больными затруднений зависит от сложности оптико-пространственного восприятия и необходимости дополнить рисунок недостающими деталями. Так, значительно хуже воспринимаются рисунки с про странственной перспективой и лучше воспринимаются рисунки, выполненные как бы в одной плоскости. Значительны затрудне ния больных при восприятии силуэтных рисунков. Так, изобра жение будильника, на котором видны стрелки и цифры цифербла та, может еще восприниматься и оцениваться верно, тогда как, увидев один лишь силуэт будильника, больные проявляют совер шенную несостоятельность.

Таким образом, можно полагать, что в нарушении но минативной функции речи при простом старческом слабоумии определенную роль играет оптико-гностическая недостаточность, внешне напоминающая очаговую оптическую агнозию и отли чающаяся от последней меньшей выраженностью расстройств восприятия, их постепенным возникновением и нарастанием. На ряду с этим на более поздних этапах заболевания у больных стар ческим слабоумием отмечаются и явления амнестической афазии.

У больных с простой формой старческого слабоумия отмеча ются такие особенности амнестически-афатических проявлений, как ничтожная эффективность подсказки и отсутствие поисков необходимого слова. Так, подсказка почти всего слова далеко не всегда помогает больным, причем ее эффективность значительно уменьшается по мере течения заболевания. Что касается поисков необходимого слова, то амнестическая афазия при старческом слабоумии отмечается на относительно поздних этапах за болевания, когда на смену многоречивости приходит речевая ас понтанность, происходит снижение речевой активности. Эти об стоятельства существенно отличают амнестическую афазию при простом старческом слабоумии от истинно очаговых амнестиче ских афазий.

Амнестическая афазия выявляется у больных простым старче ским слабоумием при одновременном наличии персевераций.

Возникновение персевераций при старческом слабоумии связано с патологической инертностью раздражительного процесса и слабо стью активного торможения (Н. П. Татаренко, 1934, Л. В. Гаккель, 1951). Если персеверации при очаговых поражениях речедвига тельного анализатора замечаются самим больным, пытающимся их преодолеть, то при старческом слабоумии позиция больного в отношении персевераций иная — он их не замечает. Аналогичное явление в рамках очаговой патологии наблюдается при одновре менном поражении речедвигательного и речевоспринимающего анализаторов, при старческом же слабоумии это явление — один из признаков диффузного поражения коры большого мозга, не ос тавляющего интактными оба анализатора.

Дальнейшее углубление расстройств номинативной функции речи тесно связано с прогрессированием не только амнестически афатических, но и оптико-гностических расстройств и слабоумия, приводящего к нарушению отождествления образа слова и его значения.

Например, больная Б. по просьбе обследующего называет пока зываемые ей предметы следующим образом:

Тогда опыт видоизменяется: по просьбе обследующего больная должна выбрать называемый предмет из нескольких лежащих на столе. Однако и в этом случае она обнаруживает свою несостоя тельность, свидетельствующую о полном выпадении номинатив ной функции речи.

Исходом нарушения номинативной функции речи при старче ском слабоумии является абсолютная невозможность называния предметов при полной безуспешности подсказки. Даже называе мое обследующим слово больной не относит к реальному объекту Наряду с устной речью при подозрении на старческое слабо умие у больных обязательно исследуют письменную. Это иссле дование нужно повторять, так как именно сравнение аграфиче ских расстройств на различных стадиях заболевания позволяет обнаружить некоторые их характерные особенности. С этой це лью проверяют способность обследуемого писать произвольно, под диктовку, а также воспроизводить так называемые автомати зированные энграммы. При старческом слабоумии отмечается определенная последовательность расстройств письменной речи.

Вначале ухудшается возможность произвольного письма, за тем письма под диктовку и, наконец, списывания и воспроизведе ния автоматизированных энграмм. Если в начале заболевания больные старческим слабоумием еще могут писать под диктовку, обнаруживая при этом большое количество парафазии и заметные изменения почерка (буквы становятся угловатыми, деформируют ся), то впоследствии они не могут даже списывать и воспроизво дить автоматизированные энграммы — стереотипно пишут одни и те же каракули, утратившие сходство с буквами. Такого рода бессмысленную вереницу неразличимых букв, переходящих в од нообразно повторяющиеся штрихи, Е. Kraepelin назвал «сениль ной аграфией». Явления аграфии при старческом слабоумии свя заны с расстройствами праксиса, амнестически-диспрактическими нарушениями (Е. Domains, 1923;

Morlaas, 1929). По нашим на блюдениям, у больных старческим слабоумием оказывается на рушенным осмысление ставящейся перед ними задачи, от мечается углубляющееся со временем забывание почти всех букв.

Несомненна роль и конструктивной апраксии в генезе аграфиче ских расстройств — больные не могут копировать буквы и не сложные рисунки, фигуры и т. д.

В аграфических нарушениях при старческом слабоумии боль шую роль играют персевераторные механизмы. Они проявляются не только в исходном состоянии, когда больные многократно воспроизводят одну и ту же букву или каракули, но и на более ранних стадиях болезни.

Так, больной Н. было предложено написать под диктовку: «Ваня и Петя возвращались из школы домой. По дороге они встретили Таню».

Вначале больная отказалась, заявив, что «не умеет рисовать» (пара фазия вместо «писать») затем написала: «Ваня и Петя рисовали, ри совали, возвращались из школы домой. По дороге они захотели вер нуться домой. Таню они встретили».

Динамика аграфических расстройств при старческом слабо умии свидетельствует о постепенном общем распаде всей функции письменной речи без преимущественного выпадения какой-либо одной ее стороны, как это бывает при очаговых поражениях сосу дистого генеза, протекающих с синдромом моторной или сенсорной афазии. При этом аграфические проявления не опережают рас стройства устной речи, как бывает при болезни Альцгеймера.

Расстройства чтения, обнаруживаемые при старческом слабо умии, как и аграфические расстройства, отличаются неуклонной прогредиентностью. Вначале это нарушение понимания прочи танного. Чтение вслух производится автоматически. Появляются и становятся все более частыми паралексии, которые со временем больные перестают замечать и не исправляют даже при обраще нии их внимания на допущенные ошибки. Нередко при чтении слово заменяется другим, начинающимся с того же слога.

Так, больная Х. фразу «Начищенный самовар блестит как золото» читает следующим образом: «Начищенный сахаром блестит как зо лото»;

фразу «Нельзя питаться одними пирогами» читает так:

«Нельзя питаться одинаково пирогами».

По мере нарастания расстройств чтения вербальные паралек сии сменяются грубыми литеральными. Например, «лопата» чита ется как «латата», «арбуз» — «арбув», «береза» — «бразиня» и т.д.

На поздних стадиях простого старческого слабоумия буква как бы теряет свое сигнальное значение, больные утрачивают способ ность читать, не отличают буквы от цифр и других знаков.

Пресенильные деменции К пресенильным деменциям относят заболевания, проявляю щиеся преимущественно в предстарческом возрасте и характери зующиеся неуклонно прогредиентным, постепенно возникающим и протекающим без остановок и ремиссий (но и без обострений) ослабоумливающим процессом. МКБ-10 относит пресенильные деменции к рубрике F0 («Органические, включая симптоматиче ские, психические расстройства»): F00 —деменция при болезни Альцгеймера, F02.0 — деменция при болезни Пика, F02.2 — деменция при болезни Гентингтона.

Морфологический субстрат пресенильных деменции — пер вично-атрофический процесс. Однако этиопатогенетически и морфологически заболевания этой группы существенно различа ются — атрофия, например, при болезни Альцгеймера носит иной характер, чем при болезни Пика.

Наиболее часто из заболеваний этой группы встречаются бо лезни Альцгеймера и Пика, а также хорея Гентингтона. Особые трудности для дифференциальной диагностики представляют первые два заболевания.

Для диагностики болезней Пика и Альцгеймера особенно зна чимо патопсихологическое исследование с использованием ряда нейропсихологических методик.

При изучении психопатологических проявлений при болезнях Пика и Альцгеймера руководствуются принятым разделением за болеваний на три стадии. Первая (начальная) стадия характери зуется изменениями интеллекта, памяти и внимания, без выра женных грубо-очаговых симптомов, вторая — выраженным сла боумием и фокальными симптомами (афатическими, агностиче скими, апрактическими), третья, терминальная, — глубоким психическим распадом, больные ведут сугубо вегетативное суще ствование.

В первой стадии болезни Альцгеймера данные патоп сихологического исследования мало отличаются от данных при сенильной деменции. На передний план выступают прогресси рующие расстройства памяти. Клинически определяется недоста точность памяти, распространяющаяся вначале на события, хро нологически близкие к началу заболевания. В ряде случаев отме чаются и умеренно выраженные, не очень стойкие конфабуляции.

Они обычно обнаруживаются при рассказе больных о событиях своей жизни в определенные периоды, при расспросах врача о том, что происходило накануне, несколько дней или неделю назад и т. д. Сами по себе больные активно не продуцируют конфабуля торные воспоминания. Конфабуляции обычно выявляются лишь при соответствующим образом направленной речи больных. По мере нарастания амнестических расстройств конфабуляции исче зают — больные безразлично относятся к обнаруживаемым в бе седе провалам в памяти и не пытаются их ничем заполнить. Чаще всего конфабуляции отмечаются при проявлении болезни Альц геймера в более позднем возрасте, после 60 лет.

Выражением амнестического симптомокомплекса служит по стоянно наблюдающаяся при болезни Альцгеймера амнестическая дезориентировка. В связи с этим становится понятным значение исследования функции памяти при предположении болезни Альц геймера. В беседе с больным проверяется память на события прошлого и текущие, устанавливается, насколько больной ориен тирован во времени и месте. В пробе на запоминание 10 слов при болезни Альцгеймера кривая запоминания носит такой же харак тер, как при старческом слабоумии. Затруднения в запоминании при болезни Альцгеймера связаны с выраженной недоста точностью активного внимания.

Так же, как и при старческом слабоумии, при болезни Альц геймера наблюдается резкое ослабление удержания в памяти, приобретающее часто характер фиксационной амнезии. Это явле ние обнаруживается во время беседы с больными, которые прояв ляют свою несостоятельность при попытке запомнить имя и отче ство собеседника, еще более отчетливо оно выступает в пробе на запоминание. О. Г. Садов (1968) при экспериментально психологическом исследовании скорости забывания чисел под твердил характерность для болезни Альцгеймера ослабления удержания в памяти. По данным автора, скорость забывания чи сел при болезни Альцгеймера значительно выше, чем при сосуди стых деменциях, при этом было установлено, что быстрое умень шение правильно воспроизведенных чисел находится в проме жутке между 1 с и 1 мин после их предъявления.

В определенной связи с амнестическими расстройствами на ходятся и характерные для начальных этапов болезни Альцгейме ра затруднения в восприятии и удержании нового материала, осо бенно абстрактного характера, в создании новых навыков. Это устанавливается при экспериментально-психологическом иссле довании, когда обследуемый должен воспроизвести за исследую щим несложный двигательный стереотип, например 3 движения кисти рук в определенной последовательности. Наши наблюдения показывают, что такие стереотипы образуются с большим трудом уже в начальной стадии болезни Альцгеймера, крайне нестойкие и не воспроизводятся больными уже через несколько минут.

Одновременно с расстройствами памяти отмечается и интел лектуальная недостаточность. Больные оказываются несостоятельными при выполнении несложных заданий по мето дике исключения, при необходимости подобрать обобщающее понятие для нескольких предметов или явлений.

Интеллектуальная недостаточность еще более усугубляется намечающимися уже в этот период нарушениями высших корко вых функций речи, гнозиса и праксиса, которые впоследствии достигают такой степени выраженности, что можно говорить об афазии, агнозии и апраксии.

Примером этого может служить утрата больными в начальной стадии болезни Альцгеймера старых навыков, в первую очередь наиболее дифференцированных, тонких и сложных, наиболее поздно приобретенных в течение жизни. В определенной степени это связано с прогрессированием амнестических расстройств. Ут рата больными навыков предшествует развитию во второй стадии заболевания грубых апраксических расстройств и, возможно, яв ляется первоначальным звеном в генезе апраксии (Э. Я. Штерн берг, 1960). Об этом свидетельствует и обнаруженное нами сле дующее обстоятельство: при утрате больными прежних навыков мы отмечали у них явления конструктивной апраксии.

Обнаружение конструктивной апраксии в начале болезни Альцгеймера имеет большое диагностическое значение и при ис следовании не представляет сложности. Больному предлагают скопировать несложную фигуру из палочек. Он не может ее вос произвести не только по памяти, но и имея перед глазами образец.

Иногда первые фигуры копируются удовлетворительно, но после дующие уже не воспроизводятся, более того, обследуемый как бы утрачивает инструкцию и вместо выполнения задания «дополня ет» фигуру-образец. Это, по нашему мнению, можно рассмат ривать как первое проявление недостаточности конструктивного праксиса и связано с так называемым угасанием функции, слабо стью оптического внимания (М. С. Лебединский, 1966), насту пающими при поражении затылочной области коры большого мозга. Нарушения конструктивного праксиса проявляются и в не возможности составить звезду из ромбов, заштриховать клетки шахматной доски в требуемом порядке.

Расстройства речи (устной и письменной) также характерны для первой стадии болезни Альцгеймера. При этом отмечаются затруднения и ошибки в произнесении слов. Иногда меняется характер речевой мелодии: она становится неуверенной, дрожа щей. Часты ошибки в расстановке ударений. Предшественником характерных для второй стадии болезни Альцгеймера афатиче ских расстройств является обнаруживаемая в конце первой стадии семантическая афазия. Больные не различают таких понятий, как «мамина дочка» и «дочкина мама» (обычно с этой целью больно му показывают рисунок, изображающий женщину с ребенком, и спрашивают, кто из них дочкина мама, а кто мамина дочка), «брат отца» и «отец брата». Они не понимают сложные логико грамматические конструкции.

Приводим примеры семантической афазии.

Больная С. по поводу понятий «отец брата» и «брат отца» гово рит: «Все родственники». Больная Б. отказ сравнивать эти же поня тия мотивирует следующим образом: «Не знаю, ничего не могу ска зать. У них там народу много, детей много. Куда уж там искать». Она же пытается объяснить понятия «дочкина мама» и «мамина дочка» так: «Значит, дочка была раньше рождена, чем мама».

Следует отметить, что в конце первой стадии болезни Альц геймера, в сущности, на границе ее со второй, нередко отмечают ся признаки, свидетельствующие об очаговом, преимущественно теменно-затылочной локализации, поражении головного мозга.

Это уже упоминавшиеся нами семантическая афазия и конструк тивная апраксия, а также своеобразное нарушение счета и нередко наблюдавшаяся нами симультанная агнозия.

Нарушения счета (акалькулия) характеризуются утратой боль ными представления о разрядности чисел. При записи под дик товку число 1030 воспроизводится как 100030, 102 как 1002, как 30090 и т.д. Соответственно нарушается и восприятие чисел, легко выявляющееся при попытках сравнения их. По нашим на блюдениям, больные в начальной стадии болезни Альцгеймера при сравнении чисел руководствуются, как это бывает при заты лочных поражениях коры большого мозга, оценкой чисел не по разрядному значению всего числа, а по значению входящих в него цифр (А. Р. Лурия, 1962). Так, они определяют, что 398 больше 401,1978 больше 2120 и т. д. Этим объясняется то, что при болезни Альцгеймера в первую очередь становится невозможным выпол нение счетных операций, требующих перехода через какие-либо разряды. Например, больные не могут сложить два числа, сумма которых превышает 10, но в это же время счетные операции в пределах 10 еще могут удовлетворительно выполнять.

Явления симультанной агнозии обнаруживаются при описа нии больными сюжетных рисунков — перечисляются отдельные изображенные на рисунке предметы (при отсутствии выраженной амнестической афазии), но взаимоотношения между ними не улавливаются.

Выявление такого рода патопсихологического синдрома, сви детельствующего о преимущественной локализации патологиче ского процесса в теменно-затылочной области, имеет важное зна чение для диагностики болезни Альцгеймера. Следует отметить, что именно при первой стадии болезни Альцгеймера можно полу чить данные, необходимые для решения дифференциально диагностических вопросов. Примером этого может служить срав нение начальных проявлений болезни Альцгеймера и болезни Пи ка, различение которых в исходной стадии связано с большими трудностями.

В 90-е годы XX века появилось значительное число публика ций, посвященных деменции альцгеймеровского типа. Эта диаг ностическая категория американского Диагностического и стати стического руководства DSM-IV соответствует традиционной для европейской психиатрии категории старческого слабоумия. Ранее к болезни Альцгеймера относили лишь одну из форм пресениль ного слабоумия, встречающуюся достаточно редко. В отличие от этого в последних вариантах классификации психических болез ней к альцгеймеровской деменции отнесены случаи слабоумия, возникшего и в пресенильном, и в сенильном возрасте. Деменция альцгеймеровского типа диагностируется тогда, когда у больного возникает снижение памяти, появляются афатические, апрактиче ские, агностические расстройства или нарушения абстрактного мышления, что приводит к значительному снижению доступного ранее уровня социального и профессионального функциониро вания. Для установления диагноза деменции альцгеймеровского типа необходимо исключить обусловленность слабоумия заболе ванием головного мозга, например церебральным атеросклерозом, болезнью Паркинсона, субдуральную гематому, гидроцефалию, или системное расстройство, которое может вызывать слабоумие, например дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты. Еще од ним критерием для установки диагноза деменции альцгейме ровского типа является постепенное начало заболевания с нарас танием интеллектуальных нарушений. МКБ-10 и DSM-IV предлагают различать деменцию альцгеймеровского типа с ран ним (до 65 лет) и поздним (после 65 лет) началом. Поскольку причина пресенильной деменции альцгеймеровского типа и стар ческого слабоумия остается невыясненной, а их клиническая кар тина и течение различаются, на наш взгляд, существенно, мы пользуемся при изложении материала традиционными термина ми.

В отличие от болезни Альцгеймера при болезни Пика рас стройства памяти никогда не оформляются структурно в единый симптомокомплекс. В значительной мере впечатление о грубом ослаблении памяти при болезни Пика создается снижением ак тивного внимания, неустойчивостью его концентрации. По дан ным В. Г. Будзы (1973), в начале болезни Пика при эксперимен тально-психологическом исследовании памяти выявляется значи тельная потенциальная способность фиксации, свидетельствую щая об отсутствии первичного нарушения непосредственного за поминания. Об этом свидетельствует воспроизведение 7—8 слов из 10. По мнению автора, расстройства памяти при болезни Пика долгое время являются вторичными и зависят главным образом от снижения инициативы, нарушения произвольности репродукции с расстройством динамики психических процессов в виде трудности переключения, инертности проактивного торможения, патологии установки.

Как правило, при болезни Пика отсутствуют конфабуляции.

Дезориентировка больных не носит характер амнестической, об этом свидетельствуют некоторые ответы больных, когда врачу удается сосредоточить их внимание на круге вопросов, связанных с местонахождением, хронологическими данными;

об этом же можно судить по некоторым косвенным высказываниям больных.

Такое явление напоминает редуцированную ориентировку, кото рую отмечали Л. Г. Членов и А. М. Шуберт (1940) при болезни Пика. Наблюдаемая авторами больная сохраняла адекватное по ведение, если ей приходилось иметь дело с объектами, располо женными по средней линии и вблизи нее: она правильно находила и называла эти объекты, манипулировала с ними, меняла их ме стоположение. Эти формы деятельности резко нарушались, если объекты помещали вне внимания больной. Данные явления, по мнению авторов, могут играть определенную роль как в возник новении апрактических, агностических и афатических рас стройств, так и в нарушении ориентировки. В. А. Гиляровский (1946) отме чал аналогичные явления при лобных поражениях травматическо го генеза, которые он не связывал с расстройствами памяти, — при настойчивых наводящих вопросах можно убедиться, что фак ты как будто забытые больному известны, но они находятся в дру гом круге представлений, переход к которому затруднен. Явления редуцированной ориентировки объясняются нарушением ин теллектуальной деятельности и слабостью побуждений, аспон танностью.

Слабоумие уже в самом начале болезни Пика носит более гру бый характер, чем при болезни Альцгеймера. Происходит как бы диссоциация всех высших интеллектуальных функций, нарушена их координация. В первую очередь это отражается на особенно стях личности больного, изменения которой либо напоминают псевдопаралитическую картину, либо характеризуются преобла данием вялости и пассивности, нарастанием аспонтанности и ос кудения речи.

Если в дебюте болезни Альцгеймера эмоциональные измене ния сводятся к пониженному настроению, угнетенности, беспо койству, то при болезни Пика — это аффективное огрубение, часто с эйфорическим оттенком. И в дальнейшем при болезни Альцгей мера можно отметить длительную относительную сохранность ядра личности, сознание больными своей неполноценности, эмо циональную откликаемость.

Намечающиеся в конце первой стадии очаговые расстройства речи, гнозиса и праксиса достигают наибольшего развития во вто рой стадии болезни Альцгеймера, обнаруживая при этом своеоб разную динамику, позволяющую говорить об афазии атрофиче ского генеза, протекающей иначе, чем при других (опухолевых, сосудистых) органических поражениях головного мозга. Для этой стадии характерен синдром амнестической афазии, которая нахо дится в прямой связи с расстройствами памяти. По нашим на блюдениям, амнестическая афазия обнаруживалась при болезни Альцгеймера в 95,4 % случаев.

При височном варианте болезни Пика амнестическая афазия нами отмечена лишь у 6 (22,2 %) из 27 больных. Таким образом, амнестическая афазия, по нашим материалам, более характерна для болезни Альцгеймера. Однако наличие амнестической афазии в клинической картине не является серьезным аргументом против диагностирования болезни Пика, так как она встречается при наи более трудном в дифференциально-диагностическом отношении височном варианте этого заболевания.

При болезни Альцгеймера уже в начале обнаруживаются явле ния оптико-гностической недостаточности, такие же, как и при старческом слабоумии. Их сочетание с амнестической афазией при болезни Альцгеймера создает своеобразную картину наруше ния номинативной функции речи. При показе больным реальных предметов обнаруживаются затруднения в назывании их, но пред ставления об их назначении и свойствах еще сохранены.

При показе рисунков с изображениями предметов больные не могут не только назвать эти предметы, но и указать свойства, час то неправильно их называют. В дальнейшем у этих больных обна руживается картина оптической агнозии.

Очень часто при болезни Альцгеймера обнаруживается обед нение речи существительными. При этом фразы строятся грамма тически неправильно, обрываются на половине, пропускаются и ничем не замещаются отдельные слова, некоторые слова остаются незаконченными.

Еще до появления выраженных амнестически-афатических расстройств на самых ранних этапах болезни Альцгеймера отме чается изменение почерка, появляются многочисленные парагра фии. Стадии амнестической афазии при болезни Альцгеймера уже присущи грубые аграфические нарушения: оказывается невоз можным произвольное письмо и письмо под диктовку, нарушено списывание и воспроизведение автоматизированных энграмм.

Письменная речь является сложным актом, одной из сторон речевой функции. В ее осуществлении принимают участие двига тельный, речедвигательный и слуховой анализаторы. При пора жении одного из них нарушается функция и других. Первичное поражение одного из указанных анализаторов обусловливает спе цифичность проявлений афазии.

А. Р. Лурия (1950) показал, как в специфике аграфических проявлений отражается первичное нарушение функции одного из речевых анализаторов. Этим объясняется своеобразие аграфиче ских проявлений при моторной либо сенсорной афазии. Так, при последней в письменной речи мы находим признаки распада фо нематического слуха.

Расстройства письма при болезни Альцгеймера отличаются большей выраженностью и необратимостью от аналогичных рас стройств при амнестической афазии, возникшей вследствие ост рого нарушения кровообращения. Можно думать, что участие функциональных элементов в образовании аграфических рас стройств при болезни Альцгеймера минимально. Если при амне стической афазии сосудистого генеза списывание и воспроизведе ние автоматизированных энграмм сохранены, то при болезни Альцгеймера эта сторона письменной речи страдает уже в самом начале заболевания. Такого рода расстройства письма с наруше нием графем характерны для поражений затылочно-теменных от делов доминантного полушария (А. Р. Лурия, 1959). Эти рас стройства письменной речи прогрессируют и довольно рано при водят к образованию абсолютной аграфии, обнаруживаемой при болезни Альцгеймера уже на фоне легкой транскортикальной сен сорной афазии, а иногда и раньше, когда расстройства устной ре чи еще носят характер амнестической афазии. Указанная диссо циация афатически-аграфических проявлений (последние опере жают первые) может быть объяснена множественным характером очаговости поражения коры большого мозга при болезни Альц геймера.

Обращает на себя внимание отличие аграфических рас стройств при болезни Альцгеймера от сенильной аграфии. В рас стройствах письма при болезни Альцгеймера значительную роль играет очаговость поражения мозга. Клинически они проявляются как психопатологический симптом очагового значения. При се нильной деменции функция письменной речи разрушается посте пенно, нарушаются вначале более сложные и позже приобретен ные элементы (произвольное письмо, письмо под диктовку), а за тем более простые (списывание, воспроизведение ав томатизированных энграмм).

С довольно ранним выявлением очагов атрофических пораже ний теменно-затылочных отделов доминантного полушария свя заны и характерные для болезни Альцгеймера алексические рас стройства. В генезе алексических синдромов, как известно, при нимают участие пространственно-агностические, афатические, амнестические и аграфические нарушения.

Различают первичные алексии, обусловленные нарушением механизмов восприятия букв, и вторичные («симптоматиче ские»), наблюдающиеся при афазии.

Алексия при болезни Альцгеймера может быть охаракте ризована как первичная. Наблюдается динамика алексических расстройств от так называемой литеральной алексии, являющейся результатом нарушения процессов обобщения и отвлечения в сис теме восприятия букв, — на уровне второй сигнальной системы, к агностической алексии, когда нарушены процессы анализа и син теза оптико-пространственных отношений вообще, — на уровне первой сигнальной системы (В. М. Смирнов, 1962).

При болезни Альцгеймера переход от литеральной алексии (чтение еще возможно, но протекает с паралексиями и без пони мания смысла прочитанного) к агностической (больные совер шенно не узнают и не называют буквы, не отличают их от каких либо знаков) осуществляется очень быстро и вне связи с афатиче скими расстройствами.

Расстройства письменной речи и чтения, выявляемые на ранних этапах болезни Альцгеймера — важный дифференциально диагностический критерий при необходимости отграничения ее от болезни Пика, при которой длительное время сохраняется написа ние автоматизированных энграмм и чтение без понимания прочи танного. Семантическая и амнестическая афазия достигает макси мальной степени выраженности в начале второй стадии заболева ния, а затем затушевывается, как бы перекрывается сенсорно- и моторно-афатическими проявлениями. Указанные афатические расстройства при болезни Альцгеймера не сменяют друг друга, а как бы наслаиваются одно на другое. Таким образом, у больных с сен сорной афазией можно отметить и наличие амнестически афатических проявлений. Это значительно затрудняет квалифика цию речевых расстройств.

О присоединении сенсорной афазии мы можем судить по на ступлению и прогрессированию нарушений понимания речи, об ращенной к больному. При этом обязательно проверяется не только понимание больным речи, но и сохранение им возможно сти повторять услышанное. При сохранении повторной речи гово рят о транскортикальной сенсорной афазии. Эта стадия при бо лезни Альцгеймера оказывается более длительной, чем стадия кортикальной сенсорной афазии, при которой нарушено и повто рение. Присоединение к сенсорной афазии явлений моторной афазии приводит к большому числу грубых парафатических ис кажений слов.

Для кортикальной сенсорной афазии характерно нарушение фонематической дифференцировки. Больные не различают близ ких фонем в слогах, предложенных им для повторения. Так, по вторяя за обследующим пары слогов, больная вместо «ба-па» и «па-ба» произносит «ба-ба». Фонематическая дифференцировка может проверяться и при повторении слов в спонтанной речи. По характеру парафазии можно судить о неразличении близких фо нем. Примеры таких парафазии: «пудылочка» («бутылочка»), «пара-бан» («барабан»), «сабор» («забор») и т. д.

Обычно на стадии сенсорной афазии обнаруживаются явления логоклонии. Вначале — это клоническое ритмическое повторение первого слога или звука слова, затем логоклонически повторяются и слоги, расположенные в середине или в конце слова. По нашим наблюдениям, логоклония встречалась в 76 % случаев болезни Альцгеймера, тогда как при болезни Пика — лишь в 3,8 % случа ев. Это обстоятельство дает основание считать, что логоклония — симптом, имеющий определенное значение в дифференциальной диагностике между болезнью Альцгеймера и болезнью Пика. В то же время следует помнить, что логоклония наблюдается и при других органических заболеваниях головного мозга — при про грессивном параличе, после перенесенного энцефалита. Иногда логоклонии предшествует своеобразная атаксия слогов, прояв ляющаяся в «спотыкании» на слогах при произнесении скорогово рок и трудных слов («подстаканник», «подоконник»).

Афатические расстройства при болезни Альцгеймера носят нечеткий характер. В связи с этим можно лишь в некоторой сте пени условно характеризовать наблюдаемые при очагово атрофических заболеваниях афатические картины в соответствии с классической систематикой афазий.

Одним из примеров этого является несоответствие между степе нью выраженности афатических и аграфических расстройств. Дру гим таким примером может служить изучение речевой активности при атрофических поражениях головного мозга. Мы лишь у 5 боль ных (3 случая болезни Альцгеймера и 2 — болезни Пика) наблюда ли при сенсорной афазии логорею. У остальных больных отмеча лось раннее развитие речевой аспонтанности, значительно более выраженное при болезни Пика. Это свидетельствует о незначитель ной частоте случаев изолированной атрофии височной области. Ат рофия коры лобных отделов мозга (конвекситатной поверхности) почти всегда сопутствует атрофии височных отделов. Иногда лобное поражение опережает височное (случаи, отличающиеся аспонтанно стью речи с начала заболевания) либо атрофия лобных отделов присоединяется к височному поражению (случаи, когда наблюдав шаяся вначале повышенная речевая активность сменяется аспон танностью). Эта особенность речи при болезни Альцгеймера объ ясняется множественностью очагов атрофии, наличием, наряду с очаговой, диффузной атрофии коры большого мозга.

Литеральные парафазии при болезни Альцгеймера удается обна ружить еще на стадии транскортикальной сенсорной афазии, а ино гда и раньше — при амнестически-афатических проявлениях. Для этого следует лишь предъявить больному повышенную речевую нагрузку. Это несоответствие парафатических расстройств наблю дающемуся афатическому синдрому свидетельствует о наличии скрытых нарушений восприятия речи и является признаком свое образной динамики афатических расстройств атрофического гене за, так как такая парафатически-афатическая диссоциация нехарак терна для классических описаний афазии вследствие инсульта.

Параллельно асемическим симптомам (афазии, оптической аг нозии, конструктивной, а затем идеомоторной апраксии) во вто рой стадии болезни Альцгеймера обнаруживается выраженная очагово-неврологическая симптоматика — парезы лицевого нерва по центральному типу, повышение мышечного тонуса конечно стей, явления паркинсонизма, нарушения походки. В ряде случаев наблюдаются судорожные припадки.

Все эти очаговые симптомы обнаруживаются на фоне глубо кого слабоумия, при невозможности образования категориальных понятий, деавтоматизации привычного ряда, при выраженной акалькулии. Определяя слабоумие при болезни Альцгеймера как тотальное, глобарное, Э. Я. Штернберг (1962) указывает, что оно развивается более интенсивно, чем при типичной старческой де менции и по выраженности его можно сравнить со слабоумием больных с нелеченным параличом. Однако при наличии выра женной деменции у лиц с болезнью Альцгеймера длительное вре мя сохраняются сознание своей болезни, чувство собственной не состоятельности, адекватные эмоциональные реакции на посеще ние близкими.

Вторая стадия болезни Пика характеризуется типичной карти ной неуклонно и монотонно прогрессирующей деменции, поражающей интеллект «сверху вниз», начиная с его наиболее сложных проявлений и заканчивая наиболее простыми, элемен тарными, автоматизированными с вовлечением предпосылок ин теллекта. Происходит как бы диссоциация всех высших интеллек туальных функций, нарушена их координация. На фоне грубого глобарного слабоумия определяется характерная динамика асе мических симптомов, в первую очередь расстройств речи.

Характер патологии речи в значительной мере определяется первичной локализацией атрофического процесса.

При лобном варианте болезни Пика на первый план выступает падение речевой активности, вплоть до полной аспонтанности речи.

Неуклонно оскудевает словарный запас, упрощается построение фраз. Можно выделить отрицательное отношение больных к самому процессу речи, которая постепенно утрачивает коммуникативное значение. При височном варианте болезни Пика стереотип развития речевых расстройств напоминает аналогичный стереотип при болез ни Альцгеймера, однако с некоторыми отличиями. Так, сенсорная афазия при болезни Пика чаще протекает без логореи.

Характерные для болезни Пика стереотипии в речи и поведе нии претерпевают определенную динамику. Вначале «стоячие обороты» используются с неизмененными интонациями в рассказе (симптом граммофонной пластинки), затем они все более упро щаются, редуцируются и сводятся к стереотипно повторяемой фразе, нескольким словам, становятся все более бессмысленными.

Иногда слова в них настолько искажены, что нельзя определить их первоначальный смысл, например: «Вот уборка пиредни крес», «Бракада... бракада».

Для распада речи при болезни Пика характерны явления пали лалии — повторяются отдельные слова и фразы. Эхолалия при болезни Пика вначале митигированная, облегченная — больной повторяет, слегка видоизменяя, заданный ему вопрос. Затем ми тигированная эхолалия сменяется истинной, при которой речевая репродукция является автоматической, непроизвольной, лишена всякого смысла. Динамика эхолалии при болезни Пика отражает особенности течения атрофического процесса — переход от час тичного нарушения связей между сигнальными системами к пол ному (Э. Я. Штернберг, 1957).

Третья стадия болезни Пика и Альцгеймера характеризуется глубоким слабоумием, больные как бы ведут вегетативный образ жизни. Внешне психические функции приходят к окончательному распаду, контакт с больным совершенно невозможен.

В клинике хореи Гентингтона основную роль играет от носительно медленно (по сравнению с болезнями Пика и Альц геймера) развивающееся слабоумие. В ряде случаев его проявле ния предшествуют типичным хореатическим гиперкинезам, что затрудняет диагностику, тем более что из-за постепенного начала и медленного формирования слабоумия манифестный период за болевания нередко просматривается. Неуклонное прогрессирова ние слабоумия, фокальная симптоматика сближают хорею Ген тингтона с другими формами пресенильной деменции. В клинике большое значение придают развивающимся в ранней стадии забо левания характерологическим изменениям, выраженным аффек тивным реакциям, своеобразной прилипчивости типа акайрии, описанной при эпидемическом энцефалите М. И. Аствацатуровым (1928). Это легко обнаруживается и в ситуации патопсихологиче ского исследования — больные аффективно неустойчивы, раз дражительны, взрывчаты. По мере углубления деменции эти ха рактерологические проявления сменяются безразличием к окру жающему, эйфорически-благодушным настроением.

Отмечается известная диспропорциональность поражения от дельных сторон и проявлений психической деятельности. В зна чительной мере интеллектуальная несостоятельность больных зависит от грубых расстройств активного внимания. Этим объяс няется известная неравномерность результатов при исследовании больного в разные дни, в связи с чем у исследующего может даже сложиться ошибочное впечатление о некоторой обратимости на рушений психической деятельности.

Выражены нарушения памяти — запоминание и удержание. При заучивании 10 слов больные хореей Гентингтона, как и при се нильной деменции и болезни Альцгеймера, воспроизводят не более 3—4 одних и тех же слов. Э. Я. Штернберг (1967) видел в этом проявление инертности в протекании психических процессов. Ра но обнаруживаются нарушения логико-смысловой памяти, выра жающиеся в невозможности воспроизведения несложных расска зов.

С течением заболевания на смену стадии, характеризо вавшейся неустойчивостью внимания и неравномерностью ин теллектуальной работоспособности, приходит нарастающее оскудение интеллектуальной деятельности и нивелировка ее про явлений (Э. Я. Штернберг, 1967).

Афатико-агностико-апрактические расстройства при хорее Ген тингтона не достигают такого развития, как при болезнях Пика и Альцгеймера, однако в некоторых случаях Э. Я. Штернберг (1967) наблюдал симптомы, близкие к проявлениям патологии речи при болезни Пика — редукцию речи, отрицательное к ней отношение (симптом нежелания говорить). Такие изменения речи мы наблюда ли главным образом при наличии глубокого слабоумия и аспонтан ности.

Церебральный атеросклероз В МКБ-10 церебральный атеросклероз включается в рубрику F0 — Органические, включая симптоматические, психические расстройства (подрубрика F01 — сосудистая деменция).

Течение церебрального атеросклероза характеризуется много образием клинических форм. Общепризнано выделение в качест ве основной формы заболевания церебросклеротической астении.

Один из ведущих симптомов астении — истощаемость психиче ских функций.

Исследование ее позволяет четко определить патогенетические особенности и тип астенического состояния. Оценка выраженно сти истощаемости в течение заболевания дает основания судить об эффективности терапии, является объективным показателем изменения состояния больного.

О наличии истощаемости можно судить при сравнении резуль татов в начале и в конце исследования. В некоторых случаях, ко гда истощаемость значительна, она обнаруживается даже в про цессе исследования какой-либо одной, относительно длительной, методикой. Например, она выражается в увеличении пауз и появ лении ошибок в конце исследования методикой отсчитывания, в увеличении латентного периода и затруднений в подборе слов, на заключительном этапе исследования методикой подбора анто нимов.

Особенно четко обнаруживается истощаемость при ис следовании специальными методиками, направленными на изуче ние работоспособности — таблицами Шульте, Крепелина, в кор ректурной пробе. Кривые истощаемости при исследовании этими методиками больных церебральным атеросклерозом неодинако вы.

Среди них можно выделить два основных типа, соответст вующих наиболее характерным синдромам астении.

Для гиперстенического синдрома характерно начало выпол нения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся ис тощаемость. В последующем эпизодически отмечается кратко временное улучшение показателей. Кривая истощаемости гипер стенического типа при исследовании таблицами Шульте носит зигзагообразный характер. Так, например, на поиски чисел в пер вой таблице больной затрачивает 48 с, во второй — 1 мин 18 с, в третьей — 1 мин 23 с, в четвертой — 51 с, в пятой — 1 мин 12 с и т. д. При исследовании таблицами Крепелина в этих случаях так же обнаруживается значительная разница в темпе выполнения задания на различных его этапах, в количестве произведенных в различные отрезки времени сложений и допущенных при этом ошибок.

При гипостенических состояниях кривая истощаемости но сит иной характер. Так, при исследовании таблицами Шульте от мечается постепенное увеличение затрачиваемого на каждую по следующую таблицу времени. На протяжении исследования уро вень выполнения задания постоянно снижается в связи с нарас тающей истощаемостью. Соответственно и при исследовании таб лицами Крепелина отмечается постепенное ухудшение темпа ра боты. При гипостенических состояниях истощаемость проявляет ся не только при сравнении времени поиска чисел в различных таблицах Шульте, но и в пределах одной и той же таблицы. С этой целью можно отмечать количество чисел, найденных боль ными за каждые 30 с.

При церебральном атеросклерозе можно установить опреде ленную корреляцию между характером истощаемости и клиниче ской стадией заболевания. Начальной стадии заболевания присущ гиперстенический тип истощаемости. В дальнейшем с прогреди ентным течением церебрального атеросклероза истощаемость в эксперименте проявляется по гипостеническому типу. В этих слу чаях указанные формы астенических синдромов могут рассмат риваться как последовательные стадии клинических проявлений единого патологического процесса.

С истощаемостью при церебральном атеросклерозе не посредственно связана и недостаточность активного внимания.

Она находит свое отражение в пропусках отдельных чисел в таблицах Шульте, в увеличении к концу исследования количества ошибок в таблицах Крепелина. Особенно четко она обнаружива ется в корректурной пробе — отмечаются пропуски букв, лишние зачеркивания сходных или расположенных рядом с заданной букв, пропуск целых строк. Ошибки либо нарастают количест венно к концу исследования, либо распределяются в ходе опыта неравномерно, группами.

Представляют интерес наблюдающиеся при атеросклеротиче ской астении эпизодические литеральные парафазии. Происходит чаще всего замена какого-либо звука в слове при сохранности его фонематического остова, например вместо «сосудов» — «посу лов», вместо «голубятня» — «голубатня». Нами высказано пред положение о роли в генезе литеральных парафазии некоторой не достаточности фонематической дифференцировки, которая опре деляется при обследовании больных церебральным атеросклеро зом по методике М. С. Лебединского. Эта недостаточность фоне матической дифференцировки объясняется слабостью дифферен цировочного торможения, связанной с обнаруживаемыми уже в начальных стадиях перекального атеросклероза расстройствами подвижности психических процессов. Возможно, существенную роль в этом играют и обнаруживаемые в корректурной пробе на рушения внимания.

Одним из наиболее ранних и выраженных признаков за болевания является расстройство памяти. Уже при начальных проявлениях заболевания больные нередко жалуются, что в беседе не могут вспомнить нужное слово. Лишь впоследствии, через не сколько часов, когда больной не думает об этом, нужное слово «само всплывает в памяти». Это в свое время отметил В. А. Горо вой — Шалтан (1950), писавший о присущих начальным стадиям сосудистых поражений головного мозга расстройствах произ вольного запоминания и воспроизведения. V. A. Krai (1960) выде ляет «мягкий» тип расстройства памяти, характеризующийся не возможностью вспомнить при необходимости имена и даты, ко торые в других случаях больной легко вспоминает. Этот медленно прогрессирующий тип расстройств памяти V. A. Krai противопос тавляет сенильному амнестическому синдрому.

Обычно о расстройствах произвольной репродукции прихо дится судить по данным анамнеза. Их можно также обнаружить в беседе с больным. Объективная методика изучения этих рас стройств до сих пор не разработана.

Нарушения произвольной репродукции отмечаются не только при церебральном атеросклерозе. Они встречаются и при астениях другого генеза — психогенных, постинфек ционных. Однако в этих случаях обычно расстройства памяти ограничиваются одной лишь недостаточностью репродукций, которая с выздоровлением идет на убыль. При церебральном атеросклерозе расстройства памяти прогрессируют — к недос таточности произвольной репродукции присоединяются нару шения удержания, а затем запоминания.

Недостаточность удержания (ретенции) обнаруживается еще до заметных расстройств запоминания. Так, больной, воспроиз водивший 10 слов после 4—5 повторений, после 15—20 минутного перерыва уже называет лишь часть этих слов. По степенно, наряду с усилением недостаточности удержания, вы является и недостаточность запоминания.

Выраженность расстройств запоминания соответствует глу бине поражения коры большого мозга атеросклерозом, степени расстройств мышления.

При начальных проявлениях церебрального атеросклероза (рис. 33) в пробе на запоминание больные называют 10 двуслож ных слов, после того, как исследующий прочтет их 7—9 раз. Кри вая запоминания неравномерна, со спадами. Еще больше выраже ны нарушения запоминания искусственных звукосочетаний.

При более значительной выраженности заболевания кривая запоминания отличается еще большей неравномерностью, коле баниями в количестве слов, воспроизводимых больным после ка ждого повторения (рис. 34). Отдельные слова повторяются не сколько раз. Называются слова, не фигурировавшие в числе за данных. Резко ухудшено запоминание искусственных звукосоче таний. Кривая запоминания при начальных проявлениях и сред ней выраженности церебрального атеросклероза соответствует динамике истощаемости по гиперстеническому типу В дальнейшем течении заболевания расстройства запоминания значительно усиливаются. У больных с резко выраженным цереб ральным атеросклерозом кривая запоминания становится более ровной, торпидной, уровень достижений крайне низок (рис. 35).

Такого рода кривая может расцениваться как гипостеническая.

Среди называемых этими больными слов — множество привне сенных ими самими. Запомнившиеся слова больные повторяют много кратно. Иногда обнаруживается полная невозможность запоми нания искусственных звукосочетаний.

Сопоставление данных о степени ослабления запоминания у больных всех 3 групп показывает, что с прогрессированием ате росклероза сосудов головного мозга истощаемость мнестической функции становится все более выраженной. Истощаемость усили вается при повышении трудности эксперимента (запоминание не смысловых звукосочетаний).

Характерна также определенная неравномерность ослабле ния различных форм памяти у больных церебральным атеро склерозом. Значительнее всего и раньше страдает запоминание искусственных звукосочетаний;

меньше нарушено и позже вы ступает запоминание обычных 10 слов;

более длительно сохра няется запоминание в пробе на ассоциативную память.

В определенной связи с расстройствами памяти находятся и наблюдающиеся у больных церебральным атеросклерозом эпи зодические вербальные парафазии. Замены слов часто происхо дят по так называемому комплексному типу, когда выпавшее слово заменяется другим, принадлежащим к тому же кругу пред ставлений. Иногда слово заменяется противоположным по зна чению. Такой характер вербальных парафазии свидетельствует об определенной роли в их происхождении гипноидно-фазовых состояний в коре большого мозга (П. Я. Гальперин, Р. А. Голубо ва, 1933;

М. М. Сиротинин, С. С. Ляпидевский, 1960).

Отражением этих вербальных парафазии в пробе на за поминание служит часто наблюдающаяся замена заданных слов (чаще всего близкими по смыслу) и привнесение больными но вых, не фигурировавших в задании, слов. Нередко эти же больные испытывают затруднения при повторении развернутой фразы. При относительно менее глубоких мнестических расстройствах выяв ляется недостаточность удержания в памяти — уже через не сколько минут больной не может повторить фразу. При более тяже лых расстройствах памяти обнаруживается невозможность запом нить фразу.

Представляет интерес предпринятое нами совместно с Ю. А.

Машеком (1973) изучение характера нарушений мнестической деятельности у больных церебральным атеросклерозом в зависи мости от интерферирующей деятельности по методике А. Р. Лу рия. Для запоминания предъявлялись 2 серии из 3 слов, 2 предло жения, 2 рассказа с последующим возвращением к предыдущей серии слов, фразе, рассказу. Установлено, что непосредственное воспроизведение материала для запоминания зависит от степени выраженности атеросклеротического процесса. Так, при непо средственном воспроизведении слов больные в начальной стадии церебрального атеросклероза не допускали ошибок;

при умеренно выраженном заболевании 40 % больных не полностью воспроиз водили слова, а 20 % заданные слова не воспроизводили. При ате росклеротическом слабоумии частично не воспроизводили слова 61 %, а полностью — 39 % больных. При непосредственном вос произведении фраз аналогичные расстройства наблюдались соот ветственно у 40 и 17 % больных с умеренным атеросклеротиче ским поражением, а при слабоумии — у 54 и 25 %. При непосред ственном воспроизведении рассказов эти показатели составили для больных с умеренно выраженным церебральным атеросклеро зом 18 и 23 %, при выраженном слабоумии неполное воспро изведение наблюдалось у 46 %, а отсутствие воспроизведения — у 54 % обследованных больных. Ошибки говорят о слабости следо образования. После отвлекающей неоднородной деятельности по являются ошибки, свидетельствующие о роли интерференции, частичного или полного ретроактивного торможения в структуре нарушений памяти при церебральном атеросклерозе. И здесь также была уста новлена зависимость между интерферирующим влиянием неод нородной деятельности и степенью выраженности па тологического процесса! Роль интерференции в структуре забы вания еще больше повышается при наличии однородной (мнести ческой) отвлекающей деятельности. Аналогичную роль в струк туре забывания у больных церебральным атеросклерозом, как это было установлено в следующей серии опытов, играют и процессы проактивного торможения. Частота ошибок, свидетельствующих о роли про- и ретроактивного торможения, находится в прямой зависимости от стадии заболевания. При наличии слабоумия ус танавливается относительно большая роль ретроактивного тор можения в процессе забывания по сравнению с проактивным.

Таким образом, при церебральном атеросклерозе страдает способность удержания серий следов изолированных элементов (слов) в результате тормозящего воздействия побочной (интерфе рирующей) деятельности. При этом способность удержания сле дов организованных структур (фраз, рассказов) страдает меньше.

Для исследования степени снижения памяти в зависимости от выраженности атеросклеротического процесса мы применяли шкалу памяти Векслера. Установлена четкая зависимость между суммарными показателями памяти и выраженностью атероскле ротического процесса. При сопоставлении результатов исследо вания во вторичных баллах, в их унифицированной оценке, обна руживается гетерохронность снижения различных видов памяти по мере прогредиентности болезни. При начальном церебральном атеросклерозе отмечалось ухудшение в IV субтесте. При этом об следуемые сохраняли основную сюжетную линию рассказа и утра чивали лишь часть второстепенных деталей. С нарастанием сла боумия меняется характер выполнения задания — больные вос производят не только меньшее число смысловых единиц, но при этом страдает и запоминание сюжетной линии, происходит свое образная редукция сюжета. При этом у больных с умеренным и выраженным церебральным атеросклерозом обнаруживаются конфабуляторные элементы. При умеренном атеросклерозе пара мнестические компоненты близки к сюжету рассказа, находятся как бы в том же смысловом поле. При обращении на них внима ния обследуемого отмечалась тенденция к исправлению допу щенной ошибки, сопровождающаяся реакцией смущения. При выраженной атеросклеротической деменции парамнезии были более частыми и в процессе опыта не корригировались. У боль ных с умеренным и выраженным церебральным атеросклерозом отмечались и различные по выраженности явления персеверации (перенос элементов первого рассказа во второй) и контаминации (сплавление двух рассказов).

Сопоставление результатов по субтестам VII a и VII б показы вает, что ассоциативная память снижается по мере нарастания атеросклеротического слабоумия. Однако при начальном атеро склерозе это снижение еще незначительно. Снижение ассоциа тивной памяти, как и при эпилепсии, является признаком глубо кого слабоумия. Ассоциативная память при исследовании «лег кими» ассоциациями на любой стадии заболевания оказывается более сохранной, чем в «трудных» ассоциативных парах.

Материалы, полученные при обследовании больных цереб ральным атеросклерозом с помощью IV и VII субтестов, подтвер ждают клинические наблюдения об известном параллелизме меж ду снижением уровня обобщения и отвлечения и ослаблением ло гически-смысловой ассоциативной памяти.

В зависимости от выраженности заболевания нередко меняется характер ошибок в VII субтесте. Так, если при начальной стадии ошибочно воспроизведенные слова всегда находятся в ассоциа тивной связи с одним из слов предъявленной пары, то по мере прогредиентности заболевания появляются слова, лишенные ка кой бы то ни было ассоциативной связи с заданным. Это в извест ной мере соответствует нашим наблюдениям о динамике эпизо дических вербальных парафазии при церебральном атеросклерозе.

Отмеченные особенности могут быть объяснены данными Р. Б.

Хайкина (1968) о «разрыхлении» и утрате стойкости ассоциатив ных связей при атеросклеротическом слабоумии.

При исследовании визуальной репродукции (VI субтест) также отмечается прогрессирующее, соответственно степени выражен ности заболевания, ухудшение результатов, особенно при нали чии выраженного слабоумия. Если при начальном церебральном атеросклерозе ошибки сводятся преимущественно к неправиль ному воспроизведению отдельных деталей, то при умеренном и выраженном церебральном атеросклерозе отмечается невозмож ность объединения отдельных фрагментов в целое, что можно связать с наблюдавшейся нами у этих больных недостаточностью симультанного гнозиса и конструктивного праксиса без явных очаговых симптомов выпадения функций коры большого мозга.

При воспроизведении цифр (субтесты VI a и VI б) выраженная несостоятельность проявлялась при необходимости повторить их в обратном порядке. Разница между результатами по этим заданиям наиболее значительна у больных с выраженным атеросклеротиче ским слабоумием. Такие данные интерпретируются как результат ослабления памяти и активного внимания. Можно полагать, что в патопсихологическом аспекте это явление свидетельствует о нару шениях деавтоматизации в психической деятельности, о сниже нии подвижности психических процессов.

При этом могут играть роль изменения следовой деятельности в мнестических процессах — ослабление фиксации следа и инертность уже зафиксированных следов. Это предположение подтверждается приведенными выше данными о зависимости па мяти у больных церебральным атеросклерозом от интерфери рующей деятельности.

Выполнение I, II и III субтестов при начальном и умеренном церебральном атеросклерозе существенно не затруднено. Это сви детельствует о том, что в течении заболевания хорошо фиксиро ванные в прошлом сведения (следы), упроченные навыки разру шаются медленнее и лишь в последнюю очередь, обычно уже при наличии выраженного атеросклеротического слабоумия.

Своеобразная особенность церебрального атеросклероза — обнаруживающееся и в патопсихологическом эксперименте на рушение подвижности психических процессов.

Инертность психической деятельности определяется в пробах на переключение. В определенной степени эта инертность усили вается в связи с истощаемостью и в конце опыта выявляется лег че, чем в начале. При выраженном церебральном атеросклерозе инертность может достигать значительной степени — у таких больных нередко обнаруживается персеверация в речевой и дви гательной областях. Если персеверация не входит в структуру симптомокомплекса грубого очагового поражения головного мозга, то она замечается самим больным и нередко на время пре одолевается им.

Изменения интеллектуальной деятельности на различных ста диях церебрального атеросклероза неодинаковы. При наиболее ранних проявлениях заболевания у большинства больных обна руживается определенная сохранность уровня процессов обобще ния и отвлечения. С прогрессированием заболевания отмечается своеобразная неравномерность уровня психической деятельности.

Наряду с выполнением задания, при котором обнаруживается прежний уровень процессов обобщения и отвлечения, больные высказывают отдельные суждения, которые показывают, что в этих случаях интеллектуальная деятельность протекает на более низком уровне. Эти явления рассматриваются Б. В. Зейгарник (1960) как нарушения последовательности суждений, связываются с быстро наступающей истощаемостью психических процессов.

Истощаемость проявляется в изменении темпа выполнения за дания и приводит к временному изменению качества психической деятельности.

Больные с нерезко выраженными формами заболевания в на чале исследования довольно быстро усваивают модус выполнения заданий и выполняют их, правильно дифференцируя существен ные и второстепенные признаки предметов и явлений. Выполняя отдельные задания по методикам исключения, классификации, выделения существенных признаков, они показывают сохран ность уровня процессов обобщения и отвлечения. Наряду с этим на фоне правильных решений у этих больных обнаруживаются ошибочные суждения, в основе которых лежат ассоциации по вто ростепенным, конкретно-ситуационным признакам.

Так, больная П., выполняя задание по методике исключения и уже выделив группы инструментов, искусственных источников освещения и швейных принадлежностей, внезапно объединяет в одну группу очки, часы и термометр. Свое решение она мотивирует следующим обра зом: «Мне, чтобы узнать время или температуру воздуха, приходится пользоваться очками».

Особенно легко нарушения последовательности суждений можно обнаружить при исследовании методиками, содержащими ряд заданий примерно одинаковой сложности, например методи кой образования аналогий, подбором слов-антонимов. Характер ная особенность этих расстройств мышления заключается в том, что больные при обращении их внимания на допущенную ошибку легко ее исправляют, никогда не упорствуют, доказывая правиль ность своего решения.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.