WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||

«КЛИНИЧЕСКАЯ ОПЕРАТИВНАЯ коло ПРОКТОЛОГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕ1/1 Под редакцией академика РАМН В. Д. Федорова, члена-коррес пондента РАМН Г. И. Воробьева и профессора В. Л. Ривкина Москва, 1994 ...»

-- [ Страница 9 ] --

Обработка производится вначале раствором йодоната, затем из лишки его удаляют сухой салфеткой и вновь обрабатывают операци онное поле: межъягодичную складку, ягодицы, верхнюю треть задней поверхности бедер, крестец и поясничную область. Чтобы исключить затекание йодоната на промежность, на область анального канала 14 Заказ 115 укладывают несколько туго свернутых салфеток. Операционное поле обрабатывают марлевой салфеткой, смоченной спиртом. Двумя про стынями накрывают отдельно ноги и часть ягодиц. Отдельно укрыва ют верхнюю часть туловища, включая поясницу. Затем с боков опе рационное поле ограничивают пеленками. Бельевыми цепками скреп ляют между собой простыни, закрывающие ноги, и отдельно фиксиру ют пеленки к простыням.

Операции выполняют под эпидуральной или местной инфильтра ционной анестезией. Перед проведением инфильтрационной анестезии через свищевые отверстия вводят шприцем 1 % раствор метиленового синего с раствором перекиси водорода. Введение красящего вещества с перекисью водорода обеспечивает прокрашивание свищевых ходов и гнойных затеков, что облегчает возможность их радикального удале ния. Операционное поле повторно обрабатывают йодонатом и спир том. Шприцем емкостью 10 мл с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,25% раствор новокаина, инфильтруя вокруг кожу до образования «лимонной корочки». Затем более длинной иглой инфильтруют рас твором новокаина подкожную клетчатку. Отдельно иглой длиной 8—10 см вводят раствор новокаина под дно хода и затеков со стороны здоровых тканей, как бы приподнимая их «новокаиновой подушкой».

При неосложненном вторичными свищами эпителиальном копчи ковом ходе его иссекают и ушивают рану наглухо. Отступя от средней линии на 1 —1,5 см, производят разрез (типа листообразного) кожи и подкожной клетчатки, не рассекая просвета свищевого отверстия. За жимами Алиса берут края кожи, находящейся ближе к средней ли нии. Острым путем продолжают иссечение хода с окружающей клет чаткой с таким расчетом, чтобы глубина раны была минимальной в верхнем и нижнем краях разреза. При этом следует избегать повреж дения надкостницы, так как образующиеся рубцы могут вызвать стой кий болевой синдром.

Осуществляют тщательный гемостаз лигированием сосудов или их электрокоагуляцией. На рану накладывают отдельные швы шелком № 5 с обязательным проведением лигатуры через дно раны, что пре дупреждает образование замкнутых полостей с раневым секретом и возможность нагноения раны. Возможно наложение матрацных верти кальных швов по Донати (рис. 97, а). Учитывая «фитильные» свой ства шелка, целесообразнее ушивать рану монофильными синтетиче скими нитями. С целью борьбы с нагноением также следует по окон чании иссечения копчикового хода произвести промывание раны рас твором диоксидина, а после ушивания ввести шприцем 20 мл раство ра, состоящего из 0,25% новокаина, разведенного пополам раствором диоксидина. На рану накладывают салфетку, смоченную спиртом, ко торую фиксируют наклейкой или трубчатым бинтом N° 7-8 по типу трусов.

При наличии вторичных свищей или дополнительных гнойных по лостей, а также выраженного воспаления окружающих тканей более целесообразно иссечение эпителиального копчикового хода со свища ми и затеками с обеспечением оттока раневого секрета. Это может быть достигнуто оставлением раны открытой и заживлением ее вто.-rv' Рис- 97. Операции при эпители альном копчиковом ходе.

а — наложение вертикального матрасного шва, б — подшивание краев раны к ее дну ричным натяжением или ушиванием раны с оставлением неушитой кожи.

Иссечение эпителиального копчикового хода со вскрытием гной ных затеков производится также под местной инфильтрационной или эпидуральной анестезией. Последняя менее предпочтительна ввиду наличия гнойного процесса. Аналогично описанному выше прокраши вают просвет эпителиального копчикового хода и гнойные затеки.

В одно из первичных или вторичных отверстий хода вводят желобо ватый зонд и, осторожно продвигая его, постепенно рассекают предле жащие ткани. После раскрытия основного хода острой ложкой Фольк мана удаляют грануляции, остатки эпителия, выстилающего ход, и волосы, если они имеются. После этого со стороны основного хода разыскивают отверстия затеков, прокрашенные метиленовым синим.

Вводя в них зонд, широко раскрывают все гнойные затеки. В рану за кладывают салфетку с мазью на водорастворимой основе типа «Левосин» или «Левомиколь» предварительно введя в окружающую подкожную клетчатку раствор диоксидина пополам с 0,25% раство ром новокаина.

Однако подобное оперативное вмешательство, направленное на за живление всей раневой поверхности вторичным натяжением, требует длительных сроков лечения. Более целесообразно иссечение эпители 14* ального копчикового хода с гнойными затеками и частичное ушива ние раны или подшивание ее краев ко дну. При этом обеспечиваются отток раневого содержимого, уменьшение площади раны и сокраще ние сроков лечения.

Иссечение эпителиального копчикового хода с частичным ушива нием раны производят при наличии небольших гнойных затеков и умеренном воспалительном процессе в окружающей клетчатке. Вна чале рассекают свищ, а затем экономно иссекают окружающие ткани в пределах здоровых. Отступя от края кожи в глубину раны на не сколько миллиметров, толстой крутой большой режущей иглой прово дят лигатуру (кетгут № 5—6) под дном раны и выкалывают иглу на противоположной стороне на одном уровне со вколом. Аналогичным образом накладывают лигатуры по всей длине раны. Затем нити завя зывают. Благодаря этому кожные края раны сближаются и глубина ее уменьшается. Между кожными краями раны остается раневая поверх ность в виде полоски, обеспечивающая отток раневого содержимого (рис. 97, б). На рану накладывают повязку с мазью на водораствори мой основе типа «Левомиколь» или «Левосин».

Однако в случае выраженного воспалительного процесса и распро странения его на окружающую клетчатку, при наличии обширных гнойных затеков более эффективно иссечение эпителиального копчи кового хода со вскрытием затеков и подшиванием краев раны ко дну.

Начальный этап этой операции соответствует описанному выше.

Затем стенки хода и полостей остро иссекают. По ходу иссечения осуществляют гемостаз лигированием сосудов или коагуляцией их.

Иссечение поверхностных слоев надкостницы допустимо только при вовлечении их в гнойный процесс, когда они являются стенкой гной ной полости. В остальных случаях-необходимо избегать травмы над костницы крестца. После иссечения всех стенок свища и гнойных за теков производят подшивание краев раны ко дну. Большой режущей иглой с шелковой или монофильной синтетической нитью (№ 6) про калывают кожу и стенку раны до дна. Вкол производят на расстоянии 1,5—2 см от края раны. Лигатуру проводят под дном и выкалывают иглу на противоположной стороне раны. Концы нитей берут на зажи мы. Отступя на 1,5—2 см от предыдущего накладывают следующий шов. Аналогично, в шахматной порядке, накладывают швы на проти воположной стороне раны. Подкожную клетчатку инфильтрируют раствором диоксидина пополам с 0,25% раствором новокаина. Проти востоящие лигатуры затягивают одновременно хирург и ассистент.

При наложении швов необходимо избегать образования замкнутых полостей. После завязывания должна остаться открытой узкая поло ска кожи типа извилистой дорожки, обеспечивающая свободный отток раневого содержимого. Раны, образовавшиеся после иссечения стенок гнойных затеков, ушивают до кожи, а иногда наглухо. Сверху на ра ну накладывают повязку с мазью на водорастворимый основе типа «Левосин» или «Левомиколь».

Иногда в результате иссечения свищевого хода с распространен ным воспалительным процессом может образоваться обширная ране вая поверхность, ушивание которой ведет к чрезмерному натяжению тканей. В этих случаях эффективны разрезы у верхнего и нижнего углов раны, идущие под углом к ее оси. Эти разрезы ослабляют натя жение ткани и обеспечивают лучшие условия заживления раны. За крытие раневой поверхности и ликвидация натяжения ткани достига ются применением Z-образных разрезов кожи, когда лоскуты ее с клетчаткой смещаются и закрывают раневую поверхность. В некото рых случаях возможна отсроченная кожная пластика или свободная кожная пластика по Тиршу после стихания воспалительных явлений и развития фазы репарации.

Острое нагноение эпителиального копчикового хода При остром нагноении эпителиального копчикового хода в стадии инфильтрата лечение целесообразно начинать с консервативной про тивоспалительной терапии, заключающейся в обкалывании воспали тельного инфильтрата растворами антибиотиков в новокаине (см.

ниже). При наличии локальных инфильтратов подобное лечение у по давляющего большинства больных приводит к рассасыванию инфильт рата, что позволяет через несколько дней произвести отсроченную радикальную операцию.

У больных с распространенными инфильтратами обкалывание ан тибиотиками следует дополнять наложением на инфильтрат повязок с мазью Вишневского и курсом физиотерапевтических процедур (УВЧ).

При остром нагноении эпителиального копчикового хода в стадии абсцесса показано проведение активной предоперационной подготовки с последующей отсроченной радикальной операцией. При локальных абсцессах такая подготовка заключается в пункции гнойника из двух точек, установке в полости абсцесса двух микроирригаторов с прове дением фракционального капельного орошения раствором антисептика (как минимум 2 раза в сутки в течение 1—2 дней).

При распространенном абсцессе наиболее эффективна активная подготовка, заключающаяся в постоянном проточном орошении поло сти абсцесса. С этой целью производят пункцию абсцесса со сквозным проведением через его полость специального микроирригатора. Оро шение осуществляют 3—4 раза в сутки в течение 2—3 дней.

При флегмоне крестцово-копчиковой области на почве острого на гноения эпителиального копчикового хода показано экстренное вскры тие и дренирование флегмоны широкими разрезами с ликвидацией за теков. Радикальная операция у таких больных осуществляется в даль нейшем в плановом порядке.

Техника методик активной подготовки больных к отсроченным радикальным операциям Методика фракционног о ка пе ль ног о орошения.

Применяется у больных с острым нагноением эпителиального копчи кового хода в стадии локального абсцесса. В перевязочной после бритья волос и обработки кожи крестцово-копчиковой области раство рами антисептиков пальпаторно определяют границы инфильтрат и зоны размягчения. По средней линии вдоль межъягодичной складки производят инфильтративную анестезию 0,5% раствором новокаина в виде «лимонной корочки». У верхнего края абсцесс пунктируют иглой Дюфо и эвакуируют жидкое гнойное содержимое. Затем, отступя на 2,5—3 см вниз по межъягодичной складке, повторно пунктируют по лость абсцесса и через отверстия в полость гнойника проводят два микроирригатора диаметром 2 мм, которые фиксируют к коже двумя полосками лейкопластыря.

К верхнему микроирригатору через систему для переливания жид костей подсоединяют флакон с 200 мл раствора хлоргексидина биглю коната в разведении 1:1000. К нижнему микроирригатору через пере ходник подсоединяют дренажную трубку, опущенную в сборную ем кость. Для фракционного капельного орошения полости локального абсцесса применяют прерывистое, 2—3 раза в сутки, промывание гнойника раствором указанной концентрации со скоростью 18—20 ка пель в минуту. Описанное лечение проводят, как правило, в течение 1—2 сут, после чего выполняют отсроченную радикальную опера цию — иссечение нагноившегося эпителиального копчикового хода.

Хирургическое вмешательство во всех случаях заканчивают подшива нием краев кожной раны ко дну. Глухой шов раны при этом не реко мендуется из-за реальной опасности его нагноения и последующего длительного заживления. Для подшивания краев раны ко дну пред почтительнее применять кетгут № 4. Использование в этом случае шелка менее эффективно, так как чаще приводит к нагноению раны.

Методика постоянног о проточного орошения.

Осуществляется у больных с распространенным абсцессом при поло сти гнойника более 3 см в диаметре. Осторожно пальпируя область абсцесса, устанавливают границы очага размягчения и ширину пе рифокального инфильтрата. Как и при фракционном капельном орошении, вдоль межъягодичной складки делают кожно-подкожную анестезию 0,5% раствором новокаина в виде «лимонной корочки».

У верхней границы полости абсцесса пунктируют его иглой Дюфо и эвакуируют жидкое гнойное содержимое. В отличие от первой мето дики используют не два, а один специально подготовленный микроир ригатор. Для этого берут трубку диаметром 2 мм и длиной 18—20 см.

Среднюю часть микроирригатора туго перевязывают шелковой лига турой так, чтобы полностью перекрыть просвет трубки. Отступя на 0,5 и на 2 см в каждую сторону от места наложения лигатуры, на бо ковой стенке микроирригатора прорезают по два отверстия. Один из концов подготовленного таким образом микроирригатора вставляют в иглу Дюфо, сняв с нее соединительную муфту. Иглу с заправленным в нее микроирригатором вводят в полость абсцесса через верхнее пун кционное отверстие, а затем этой же иглой прокалывают абсцесс из нутри кнаружи, делая выкол на расстоянии 4—5 см от места вкола с таким расчетом, чтобы лигатура располагалась приблизительно в цен тре полости абсцесса, а все четыре отверстия — в полости гнойника.

Следует подчеркнуть принципиальную важность подобной пункции строго по средней линии, вдоль межъягодичной складки, так как это в дальнейшем, после стихания перифокального воспаления и проведе ния отсроченной радикальной операции, позволяет существенно уменьшить размеры операционной раны. Проведенную через полость абсцесса трубку микроирригатора фиксируют, связывая оба ее наруж ных конца шелковой лигатурой для предотвращения выпадения нару жу. Как и при первой методике, верхний конец микроирригатора че рез систему для переливания жидкостей подсоединяют к флакону с хлоргексидина биглюконатом, разведенным в соотношении 1:1000, а к нижнему концу микроирригатора через передник присоединяют труб ку, опущенную в сборную емкость. Постоянное проточное орошение осуществляют со скоростью 30—40 капель в минуту в течение 3—4 ч, повторяя эту процедуру 4 раза в сутки.

Активное лечение больных с распространенными абсцессами мето дом постоянного проточного орошения проводится, как правило, в те чение 2—3 сут, после чего осуществляется радикальное хирургиче ское вмешательство. Техника его выполнения аналогична изложенной выше и заключается в иссечении нагноившегося эпителиального коп чикового хода с подшиванием краев кожной раны к ее дну. Глухой шов раны, так же как и ее открытое ведение после операции, крайне нежелательны, так как часто сопровождаются осложнениями, что уд линяет сроки стационарного и амбулаторного лечения.

Методика обка лывания инфильтрата. После бритья волос и двукратной обработки кожи крестцово-копчиковой области раствором антисептика производят обкалывание воспалительного ин фильтрата раствором антибиотика. Для этого 0,5 г канамицина и 500000 ЕД пенициллина разводят в 0,5% растворе новокаина. Обка лывание осуществляют со всех сторон, стараясь подвести раствор ан тибиотиков и под основание инфильтрата. При распространенных ин фильтратах дозы антибиотиков удваивают. Кроме того, в комплексе лечения используют повязки с мазью Вишневского, накладываемые на инфильтрат 2 раза в сутки, а также ежедневные физиотерапевтиче ские процедуры в виде сеансов УВЧ. При рассасывании инфильтрата, через 2—3 сут., производят отсроченное радикальное вмешательство.

Если локальный инфильтрат быстро рассосался, то после иссечения эпителиального копчикового хода возможно ушивание операционной раны наглухо с обязательным оставлением между швами дренажа в виде полоски латекса. После рассасывания распространенного инфиль трата лучше закончить операцию подшиванием кожных краев раны к ее дну.

В случае же абсцедированиия и формирования гнойниика в центре инфильтрата консервативное лечение прекращают и незамедлительно осуществляют активную предоперационную подготовку по одной из описанных выше методик.

При флегмоне крестцово-копчиковой области, а также у больных с абсцессами при наличии противопоказаний к радикальному хирурги ческому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания, поздние сроки беременности) производят паллиативные оперативные вмеша тельства: вскрытиие и дренирование гнойника линейным разрезом.

У больных с флегмонами нужно тщательно обследовать разрезом.

У больных с флегмонами нужно тщательно обследовать полость гной ника пальцем и разрушить все перемычки, чтобы не оставить карма нов и затеков в подкожной клетчатке. Операцию заканчивают промы ванием раны раствором антисептика и рыхлым ее тампонированием салфеткой, пропитанной одной из водорастворимых мазей («Лево син», «Левомиколь», диоксидиновая, мафенидацетатная и др.).

Глава 69. Операции при околснрямокншечных тератоидных образованиях Тератоидные образования околопрямокишечной клетчатки подле жат обязательному хирургическому удалению. Показанием к опера тивному лечению этих образований является большое количество ос ложнениий: частые нагноения параректальной клетчатки, длительно существующие свищи с гнойным отделяемым, боли, невриты и не вралгии, частичная непроходимость прямой кишки, проктиты, тенез мы, нарушения мочевыделения, анемия, злокачественное перерожде ние. При неосложнненом течении тератоидных кист тоже показано оперативное лечение, так как не исключена возможность возникнове ния указанных осложнениий. Противопоказанием к операции может быть только крайне тяжелое состояние пациента из-за наличия сопут ствующих заболеваний или наступившее озлокачествление кистозного образования с генерализацией процесса.

Так как у большинства больных к моменту операции уже имеются осложнения в виде нагноения свищей, принципиальным при хирурги ческом удалении этих образований следует считать применение диа термокоагуляции. При этом используются, как правило, два аппарата:

один для электроножа (монополярный), с помощью которого хирург производит выделение кисты из нередко обширных инфильтративных сращений параректальной клетчатки, а вторым (биполярный пинцет) ассистент постоянно коагулирует кровоточащие сосуды или места наи большей кровоточиивости. В случае кровотечения, которое может воз никнуть при иссечении пресакрально расположенных кистозных обра зований вследствие ранения срединной крестцовой артерии, лучшим методом гемостаза является дотирование кровоточащего сосуда шел ком. Для остановки кровотечения, возникшего в результате ранения крестцовых венозных сплетений, необходимо использовать прошива ние, обшивание, электрокоагуляцию кровоточащих сосудов или спе циальную металлическую кнопку. Если последовательное применение указанных методов неэффективно, целесообразна тампонада кровото чащего участка крестца лоскутом большой ягодичной мышцы путем подшивания его к предкрсицовой фасции и лишь в крайних случаях следует прибегать к тугой тампонаде пресакрального пространства марлевыми тампонами.

Серьезным осложнением во время операции является перфорация стенки прямой кишки на высоком уровне. При этом необходимо нало жить на перфорационное отверстие в стенке кишки двухэтажные уз ловые шелковые швы.

Техника удаления тератоидных образований, локализующихся в пресакральной клетчатке Положение больного на операционном столе на прачом боку с со гнутыми и слегка приведенными к животу нижними конечностями, находящимися на дополнительном столике. Выбор операционного до ступа определяется локализацией тератомы. Если опухолевое образо вание расположено на средней линии, целесообразно использовать кожный разрез по межъягодичной складке. Р- тех случаях, когда обра.

зование смещено в сторону, разрез кожи производят вдоль края (ле вого или правого) крестца, начиная от уровня S и далее в межъ n ш ягодичной складке, не доходя 2 см до заднего прохода. Если нижний полюс кисты располагается под кожей промежности или в ягодичной области, кожный разрез нужно продлить вниз до прощупываемого или видимого участка опухоли. Однако во всех случаях необходимо сохра нять целостность анального жома. Рассекают подкожную клетчатку.

Копчиково-анальную связку пересекают у верхушки копчика. Удаля ют копчик и лигируют ветви средней крестцовой артерии. Затем час тично отсекают волокна левой или правой большой ягодичной мышцы у места ее прикрепления к боковой поверхности крестца. После этого переходят к основному, наиболее ответственному и сложному, этапу операции — мобилизации кисты. Вначале обнажают заднюю и боко вую стенки нижнего полюса образования до уровня S. После этого v мобилизуют переднюю поверхность нижней части кисты, которая у большинства больных бывает интимно спаяна с задней стенкой пря мой кишки. С целью предохранения стенки кишки от ранения хирург должен ввести II палец левой руки в прямую кишку и под его конт ролем производить отделение стенки нижнего полюса кисты от задней стенки кишки (рис. 98, а). Затем под контролем зрения острым и ту пым путем с помощью гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина производят отделение задней стенки верхнего полюса кис ты от передней поверхности крестца. При этом очень важно не повре дить предкрестцовую фасцию во избежание опасных, трудноостанав ливаемых кровотечений из крестцовых и венозных сплетений, а так же пересечения срединной крестцовой артерии в верхних ее отделах.

Для этого после отделения задней стенки кисты от передней поверх ности крестца производят мобилизацию задней и частично боковых стенок прямой кишки выше верхнего полюса образования, до мыса крестца (рис. 98, б). Благодаря этому удается низвести и частично или полностью вывести в рану кисту, припаянную к задней стенке кишки. Данный прием позволяет под контролем зрения и пальца хи рурга, введенного в прямую кишку, отделить кисту без повреждения кишки.

В тех случаях, когда кистозные образования больших размеров за нимают всю полость малого таза с расположением верхнего полюса опухоли у мыса крестца, когда киста интимно спаяна с тазовой брю шиной и значительно смещает прямую кишку кпереди, необходимо производить пункцию кисты и эвакуацию ее содержимого. Уменьше ние объема образования улучшает видимость в глубине раны и значи L а Рис. 98 Удаление каудальной тератомы пресакральной клетчатки.

а — отделение нижнего полюса тератомы от задней стенки прямой кишки, 6 — отсечение кисты от задней стенки кишки тельно облегчает последующее его отделение от тазовой брюшины и задней стенки прямой кишки. Для уменьшения глубины этих ран сле дует наложить гофрирующие кетгутовые швы на заднюю стенку пря мой кишки с последующим подшиванием ее к подкожной клетчатке раны.

Удаление лентовидных кист осуществляется также парасакраль ным доступом. Однако при обширном поражении тканей кожный раз рез приходится продлевать на промежность и ягодичную область.

Вследствие обширности патологического процесса и лентовидной фор мы таких тератоидных образований иссечение кисты чаще производят не единым блоком, а по частям. При этом важное значение приобре тает пункционная маркировка тератоидной кисты раствором метиле нового синего, производимая перед началом операции. Это позволяет удалить все окрашенные разветвления лентовидной кисты. В ряде случаев вся пресакральная клетчатка бывает как бы нафарширована различными по величине конгломератами лентовидных кистозных об разований, которые не всегда сообщаются между собой. В этих случа ях маркировка бывает малоэффективной и возникает необходимость тщательной ревизии всей пресакральной клетчатки, задней и боковых стенок прямой кишки. Только таким путем удается радикально уда лить лентовидную тератоидную кисту. Нередко при ревизии в пресак ральной клетчатке обнаруживаются древовидные ответвления кисты с различными тонкостенными расширениями, которые бывают заполне ны мекониеподобным секретом или содержат большие пучки волос.

Кроме того, при лентовидных кистах, охватывающих стенки прямой кишки, обнаруживаются соединенные между собой небольшие, диа метром от 0,2 до 0,5 см, участки ткани хрящевой консистенции свет ло-коричневого или зеленого цвета, содержащие крошковидные массы в виде мелких кристаллов.

Все эти образования являются составной частью лентовидной тера тоидной кисты и удаление ее обязательно.

Весьма значительные трудности, возникающие при отделении лен товидной кисты от стенок прямой кишки, можно преодолеть с по мощью гидравлической препаровки тканей раствором новокаина, кон троля пальцем со стороны прямой кишки, что помогает иссечь все разветвления этого образования.

В некоторых случаях лентовидные кисты не только охватывают задние и боковые стенки прямой кишки, но и частично располагаются (у женщин) на ее передней стенке, будучи интимно сращены с задней стенкой влагалища. При иссечении такой кисты необходимо стремить ся максимально предохранять от повреждений и перфораций не толь ко прямую киишку, но и влагалище. Чтобы облегчить мобилизацию такого кистозного образования, можно также использовать гидравли ческую препаровку тканей 0,25% раствором новокаина, а для предот вращения перфораций прямой кишки и влагалища в момент выделе ния опухоли хирург для контроля должен ввести II палец в прямую кишку, а ассистент — во влагалище.

Нередко лентовидные кисты бывают осложнены множественными гнойными дренирующими свищами, которые букавльно усеивают ко жу промежности и крестцово-копчиковой области. В этих случаях клетчатка бывает пронизана гнойными свищевыми ходами с массив ными инфильтративным и Рубцовым процессами, распространяющи мися на прямую кишку и крестец. При таких состояних необходимо радикально иссечь не только лентовидную кисту, но и воспалитель ные инфильтраты, пораженную клетчатку и участки кожи с гнойны ми и множественными свищами, так как в них могут содержаться элементы кисты.

После иссечения таких кист образуется обширная и глубокая по слеоперационная рана, которую обрабатывают раствором антисепти ка, осушивают и после введения через дополнительные проколы с обеих сторон от раны четырех дренажей зашивают наглухо.

Техника удаления тератоидных образований, локализующихся в области промежности Положение больного на операционном столе, как для геморроидэк томии. В зависимости от расположениия образования могут использо ваться различные по направлению и форме разрезы кожи. Как прави ло, кожу рассекают строго над прощупываемой опухолью, что позво ляет без особых технических трудностей радикально удалять образо вания. Единичные дренирующие свищи иссекают в пределах здоровых тканей. Кроме того, иссекают имеющиеся подкожные инфильтраты.

Ушивание послеоперационной раны наглухо производится только при отсутствии дренирующих свищей и в случаях удаления кисты без по вреждениия ее капсулы.

Техника удаления тератоидных образований, локализующихся у боковой стенки прямой кишки Техника удаления промежност ным доступом те ратоидных образований, расположенных у боко вой стенки прямой кишки ниже леваторов. Положе ние больного на операционном столе, как для геморроидэктомии.

Производят полуовальный разрез кожи слева или справа от заднего прохода в зависимости от локализации кистозного образования. Уда ление кисты осуществляют острым и тупым путем. Но в любом слу чае отсечение кисты от стенки кишки выполняют под контролем II пальца хирурга, введенного в прямую кишку.

Техника удаления проме жнос т ным доступом те ратоидных образований, расположенных у боко вой стенки прямой кишки выше леваторов. Рассекают кожу и ишиоректальную клетчатку. Тупо расслаивают и разводят в стороны леваторы. После этого кисту выделяют из окружающей пель виоректальной клетчатки. Затем под контролем II пальца хирурга, введенного в прямую кишку, отсекают кисту от боковой стенки пря мой кишки. Проводят тщательный гемостаз. К ложу удаленной кисты подводят резиновый дренаж и сшивают разведенные волокна левато ров. На кожу накладывают шелковые швы, оставляя в нижнем углу раны резиновый дренаж.

Техника удаления промежностным доступом те ратоидных образований в форме «песочных ча сов», расположенных у боковой стенки прямой кишки ниже и выше леваторов. Вначале мобилизуют ниж нюю камеру кисты, находящуюся ниже леваторов. Затем отделяют леваторы от перешейка, соединяющего обе камеры кисты, и разводят их в стороны. Мобилизуют верхнюю камеру «песочных часов», распо лагающуюся выше леваторов в пельвиоректальной клетчатке, и уда ляют обе камеры кисты единым блоком. Отделение обеих камер кис тозного образования от боковой стенки прямой кишки производят под контролем II пальца хирурга, введенного в прямую кишку. Проводят тщательный гемостаз. На отверстие в леваторах накладывают редкие узловые кетгутовые швы, оставляя резиновый дренаж, подведенный к ложу удаленной верхней камеры кисты. На кожу накладывают шел ковые швы, оставляя в нижнем углу раны резиновый дренаж.

Техника удаления трансанальным доступом те ратоидных образований, расположенных у боко вой стенки прямой кишки. Положение больного на операци онном столе, как для геморроидэктомии. После дивульсии анального жома края анального канала и прямую кишку расширяют зеркалами.

С помощью зажима кисту вместе с покрывающей ее стенкой прямой кишки по возможности подтягивают к анальному каналу. Производят вертикальный разрез стенки прямой кишки, покрывающей образова ние. С помощью гидравлической препаровки 0,25% раствором ново каина чаще тупым, реже острым путем выделяют кисту из окружаю щих тканей и удаляют ее. После этого производят тщательный гемо стаз и сшивают края рассеченной стенки прямой кишки, захватывая в швы ткани дна раны. Операцию заканчивают ушиванием раны наглу хо и введением в кишку газоотводной трубки.

Техника удаления тератоидных образований, локализующихся в ректовагинальной перегородке Тра нс ва г ина ль ный доступ. Положение больного на опе рационном столе, как для геморроидэктомии. Стенки влагалища рас ширяют зеркалами. С помощью зажима опухоль по возможности под тягивают к преддверию влагалища. Производят вертикальный разрез слизистой оболочки влагалища, покрывающей кисту. Острым и тупым путем выделяют переднюю ее поверхность. Затем под контролем II пальца хирурга, введенного в прямую кишку, с помощью гидравличе ской препаровки 0,25% раствором новокаина отделяют кисту от пере дней стенки прямой кишки. Весьма удобным приемом, значительно облегчающим выделение верхнего полюса образования, является под тягивание кисты кнаружи с помощью зажима, наложенного на ее нижний полюс, с одновременным подтягиванием ее в просвет влага лища пальцем, введенным в прямую кишку. Производят гемостаз. На края рассеченной слизистой оболочки влагалища накладывают узло вые кетгутовые швы, захватывая в них мышечный слой передней стенки прямой кишки.

Абдоминальный доступ. Производят нижнюю срединную лапаротомию. В положении Тренделенбурга петли тонкой кишки от водят вверх, сигмовидную кишку — влево и вверх и изолируют их салфеткой. Матку отводят зеркалом кпереди. При ревизии непосред ственно под тазовой брюшиной обнаруживается кистозное образова ние. Важно выделить его без повреждения оболочек кисты и тем самым исключить возможность инфицирования брюшной полости со держимым кисты. Верхний полюс образования, как правило, бывает интимно спаян с тазовой брюшиной. Для предупреждения перфора ции оболочки кисты циркулярно вскрывают участок тазовой брюши ны, покрывающей верхний полюс образования.

Дальнейшие этапы выделения кисты осуществляют в определен ной последовательности. Вначале острым и тупым путем отделяют пе реднюю поверхность образования от задней стенки влагалища. Анало гичным путем производят отделение задней поверхности кисты от пе редней поверхности прямой кишки. Затем выделяют боковые поверх ности образования. После этого приступают к наиболее технически сложному этапу операции — выделению нижнего полюса кисты. Для этого пользуются следующим вспомогательным способом: при макси мальном подтягивании опухоли вверх со стороны брюшной полости ассистент вводит палец в прямую кишку и, осторожно нажимая на нижний полюс образования, максимально выводит его вверх в полость таза. Это пособие не только значительно облегчает выделение нижне го полюса кисты, но и служит надежным контролем, препятствующим случайному ранению прямой кишки, с которой удаляемое образова ние бывает интимно спаяно. С этой же целью применяют гидравличе скую препаровку тканей 0,25% раствором новокаина. После удаления кисты и тщательного гемостаза восстанавливают целостность тазовой брюшины. Переднюю брюшную стенку ушивают наглухо.

Глава 70. Операции при ректо- и сигмовагинальных свищах Удельный вес коловагинальных фистул составляет около 5% всех свищей прямой кишки и около 10% свищей полового канала женщин.

У подавляющего большинства больных имеется патологическое сооб щение между прямой кишкой и влагалищем;

значительно реже на блюдаются сигмовагинальные соустья;

толстокишечно-влагалищные свищи относятся к разряду казуистики.

Операции при ректовагинальных свищах В хирургической практике наиболее часто встречаются послеродо вые фистулы, а также свищи, образовавшиеся в результате острого парапроктита или сформировавшегося после операций на промежно сти или органах малого таза. Более редкими причинами этой патоло гии формирования служат бытовые травмы промежности и лучевое лечение при раке гениталий. Еще реже объектом хирургического вме шательства становятся соустья врожденного охарактера или возник шие как осложнениия неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки.

Многообразие причин развития свищей порождает множество то пографо-анатомических ситуаций при этом заболевании, что оказыва ет влияние на выбор оперативного доступа и метода вмешательства.

Ликвидация свищей может быть произведена трансвагинально, эндо ректально, промежностным путем с расщеплением ректовагинальной перегородки и внутрибрюшными способами.

В выборе рационального оперативного доступа одним из главных критериев является локализация свищевых отверстий в обоих орга нах. По этому признаку все ректовагинальные свищи условно подраз деляются на три группы. К «низким» относятся соустья между аналь ным каналом и нижней третью влагалища;

«высокими» считаются со общения между ампулой прямой кишки и парацервикальной зоной;

все остальные свищи относятся к «средним». При низких и средних свищах возможно применение всех указанных промежностных досту пов или их комбинаций, а при высоком уровне свища требуется чрез влагалищное или внутрибрюшное вмешательство.

При выборе метода операции наряду с высотой свища необходимо учитывать этиологию заболевания, распространенность Рубцовых из менений, отношение хода свища к анальному сфинктеру, функцио нальное состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие гнойных полостей и затеков в тканях промежности.

В эффективности операциии, независимо от доступа и метода вме шательства, большую роль играет соблюдение следующих общих ус ловиий:

— отсутствие или минимальная выраженность воспалитиельных явлений в ректовагинальной перегородке;

— послеоперационная санация влагалища для достижения I—II степени его чистоты;

— обязательное иссечение внутреннего свищевого отверстия;

— разрушение свищевого хода в результате операции;

— полное иссечение свищевого хода при его эпителизации;

— достижение возможно полной подвижности стенок прямой киш ки и влагалища с сохранением достаточного кровоснабжения;

— рациональное иссечение Рубцовых тканей в области свищевых отверстий;

— ушивание дефекта стенки киишки как минимум двухрядными швами;

— смещение линий швов на обоих органах по отношению друг к другу или их интерпозиция с помощью ауто- или гетеропластики.

Успех любого вмешательства в хирургии ректовагинальных сви щей должен определяться не только фактом ликвидации соустья, но и функциональными послеоперационными результатами. Именно поэто му, при соблюдении всех остальных условий, при выборе доступа и метода вмешательства должны учитываться размеры влагалища и сте пень рубцового поражения его стенок, а также предусматриваться максимальное щажение запирательного аппарата прямой кишки.

В арсенале хирургического лечения ректовагинальных свищей на считывается более 30 методов, которые, исходя из их принципов, можно разделить на четыре группы.

I. Ликвидация свищей с использованием местных тканей.

1. Инвагинационный метод.

2. Иссечение свища в просвет кишки.

3. Иссечение свища с ушиванием свищевых отверстий:

а) промежностным доступом;

б) эндоректальным доступом;

в) влагалищным доступом.

4. Иссечение свища влагалищным или промежностным доступом в сочетании с местной мышечной пластинкой:

а) сфинктеропластика;

б) леваторопластика;

в) сфинктеролеваторопластика.

5. Рассечение свища с ушиванием тканей промежности.

6. Иссечение свища с проведением лигатуры.

II. Ликвидация свища с использованием перемещенных тканевых лоскутов.

1. Низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки в соче тании с пластическими операциями.

2. Перемещение лоскута слизистой оболочки прямой кишки.

3. Низведение передней стенки прямой кишки.

4. Закрытие свища перемещенными мышечными лоскутами.

5. Закрытие свища алло- или гетеротрансплантатом.

III. Ликвидация свища путем внутрибрюшных операций.

1. Разделение органов с ушиванием свищевых отверстий.

2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки.

3. Прочие операции.

IV. Паллиативные операции.

1. Постоянная колостома.

2. Кольпоклейзис.

3. Прочие вмешательства.

Инвагинационный метод. Достаточно широко распространен в де тской хирургии под названием «инвагинационная экстирпация сви ща». У взрослых больных показания к этой операции должны быть ограничены врожденными ректовагинальными свищами при нормаль но сформированном анальном канале, выше которого, как правило, и локализуется соустье. Дополнительным условием для выбора этой ме тодики является отсутствие рубцового поражения ректовагинальной перегородки, что наблюдается только у больных, у которых ранее не предпринимались попытки хирургической ликвидации свища.

Чрезвлагалищным доступом циркулярно иссекают свищ до слизи стой оболочки прямой кишки. Затем антеградно, со стороны кишечно го просвета, во внутреннее отверстие свища вводят пуговчатый зонд, на котором мобилизованный свищевой ход фиксируют шелковой лига туроой и инвагинируют в просвет кишки. Со стороны влагалищной раны на кишечную стенку накладывают 1—2 серозно-мышечных шелковых шва. В просвете кишки свищ прошивают шелковой лигату рой, после чего зонд извлекают. При протяженности свищевого хода более 0,5—1 см его отсекают ниже завязанной лигатуры.

Иссечение свища в просвет кишки. Может производиться при низких фистулах любой этиологии, но только у больных с интрасфин ктерным ходом свища и при отсутствии признаков инконтиненции.

Такие соустья часто называются ректовестибулярными свищами. Рас секают свищей ход на желобоватом зонде и производят экономное ис сечение Рубцовых тканей и внутреннего отверстия. При отсутствии воспалительной инфильтрации окружающих тканей можно наложить на рану кетгутовые швы, не захватывая слизистую оболочку. Опера ция может ограничиваться фистулотомией. В обоих случаях рана за живает вторичным натяжением.

Иссечение свища с ушиванием свищевых отверстий. Производит ся промежностным, эндоректальным и влагалищным доступами.

Промежност ным доступом, который применяется при низ ких и средних свищах любой этиологии, производят полулунный раз рез между заднепроходным отверстием и влагалищем, острым путем расщепляют ректовагинальную перегородку с пересечением свища и выше него на 2—3 см. При этом необходимо достичь хорошей по движности стенок обоих органов, что чрезвычайно важно для наложе ния швов без натяжения. После тщательного гемостаза иссекают сви щевое отверстие в стенке кишки и на дефект накладывают двухряд ные узловые швы: первый ряд швов кетгутовый серозно-мышечный без захвата слизистой оболочки, второй — шелковый серо-серозный.

Дефект во влагалище ушивают однорядными узловыми кетгутовыми швами. Послойно ушивают промежностную рану, в центре которой оставляют резиновый выпускник.

Промежностный доступ, с одной стороны, технически выгоден, так как позволяет добиться адекватной мобилизации передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, рационального иссечениия Рубцовых тканей и смещения линий швов на обоих органах по отно шению друг к другу. С другой стороны, после подобных операций очень часто возникают осложнения, вероятность которых тем больше, чем выше локализация свища, что нередко приводит к рецидиву забо левания. Поэтому в каждом конкретном случае промежностный до ступ должен быть выбран только при отсутствии альтернативы.

Ушивание внутреннего свищевого отверстия эндоректаль ным доступом может быть применено при ликвидации соустий любой этиологии, локализующихся выше аноректальной линии. Одна ко это вмешательство применяется редко, так как адекватно лишь у немногочисленных больных с послеоперационными или травматиче скими свищами при отсутствии выраженного рубцового поражения кишечной стенки. Свищ полностью иссекают двумя полуовальными поперечными разрезами. На обнаженную мускулатуру кишки накла дывают узловые шелковые швы в поперечном направлении, на слизи стую оболочку — кетгутовые продольные швы. Рану во влагалище частично не ушивают, благодаря чему осуществляется дренажная функция до ее заживления.

Метод «отшивания» свища вла г а лищным доступом име ет свои преимущества: сравнительно свободное манипулирование и возможность расширить операционное поле за счет рассечения стенок влагалища или глубокого влагалищно-промежностного разреза до се далищного бугра. Этот доступ остается единственным из промежно стных при ликвидации свищей высокого уровня, когда соустье лока лизуется на расстоянии 7—9 см от края заднего прохода. В ходе операции полностью циркулярно иссекают свищ, на стенку кишки на кладывают узловые кетгутовые, а затем шелковые швы, что часто со провождается значительными техническими трудностями. При невоз можности надежно ушить кишечную стенку следует использовать в качестве «заплаты» шейку матки, мобилизованную заднюю губу ко торой циркулярно фиксируют шелковыми швами к краям кишечного дефекта.

При средних свищах и большом диаметре дефекта надежность операции достигается завязыванием первого ряда лигатур со стороны просвета прямой кишки.

Более половины ректовагинальных фистул возникает в результате патологических родов или сопровождающихся разрывом промежности III степени, что приводит к рубцовому поражению запирательного ап парата прямой кишки и недостаточности анального сфинктера. В та ких ситуациях реабилитация больных достигается только сочетанным вмешательством — хирургической ликвидацией свища и пластической коррекцией недержания кишечного содержимого или устранением ор ганических предпосылок для его возникновения в дальнейшем.

Для подобных одномоментных операций имеются анатомические предпосылки: соустья у таких больных носят характер губовидного свища, поэтому из-за отсутствия свищевого хода как такового в рек товагинальной перегородке и тканях промежности нет воспалитель ных инфильтратов или гнойных затеков.

Иссечение свища в сочетании с местной мышечной пластикой.

В зависимости от распространенности рубцового поражения мышц запирательного аппарата и степени недостаточности сфинктера иссе чение свища может сочетаться с различными видами местной миопла стики. Подобные вмешательства могут быть выполнены путем «рас щепления» ректовагинальной перегородки или чрезвлагалищным до ступом. Метод «расщепления» позволяет более рационально иссечь рубцовые ткани и выделить мышечные образования, предназначенные для пластики. Этот доступ должен применяться у больных с рубцо вым сужением просвета влагалища. В то же время он противопоказан при лечении женщин с так называемой высокой промежностью, у ко торых операция должна производиться влагалищным доступом.

При сочетании ликвидации свища со сфинктеропласти к о и после иссечения свища и ушивания дефекта кишечной стенки концы поврежденного наружного сфинктера выделяют из Рубцовых тканей и сшивают 2—3 узловыми кетгутовыми швами, после чего ра ну послойно ушивают наглухо. Эта операция показана при чрессфин ктерных свищах, сопровождающихся инконтиненцией I—II степени.

При травматических экстрасфинктерных свищах с сопутствующей недостаточностью I—II степени возникает необходимость сочетать ликвидацию свища с леваторопластикой. После выделения передней порции леваторов продольно рассекают их собственную фас цию. Затем прошивают кетгутом задний край фасциального листка, той же лигатурой — серозно-мышечный слой прямой кишки, за тем — противоположный фасциальный край. После наложения и за вязывания 4—5 таких кетгутовых швов формируют второй ряд, нало женный на мышечную ткань;

третий ряд составляют швы наружных листков фасции. Швы завязывают изнутри кнаружи, затем наклады вают кетгутовые швы на заднюю стенку влагалища (рис. 99).

В хирургии ректовагинальных свищей леваторопластика выполня ется не только для коррекции инконтиненции, но и с целью создания мышечного «барьера» между линиями швов на кишке и влагалище, в связи с чем находит широкое применение при операциях «отшива ния» свища промежностным или влагалищным доступом.

У большинства больных с послеродовыми чрессфинктерными или экстрасфинктерными свищами сопутствующее поражение запиратель ного аппарата требует выполнения сфинктеролеваторопла с т и к и. Это вызвано Рубцовым замещением передней полуокружно сти наружного сфинктера и расхождением передней порции мышцы, поднимающей задний проход. Операция производится по общеприня той методике. Принципиальным отличием является ушивание про межностной раны в продольном направлении при поперечном разрезе.

Рассечение свища с ушиванием тканей промежности. Смысл этой операции состоит в хирургическом «переводе» имеющейся органиче ской патологии в острый разрыв промежности III степени. При этом Рис. 99. Устранение ректовагинального сви ща с передней леваторопластикой.

а — треугольное иссечение лоскута влагалища со сви щом для обнажения передней стенки прямой кишки.

свищ на всем протяжении рассекают на желобоватом зонде, полно стью иссекают рубцовые ткани, после чего послойно ушивают стенку прямой кишки, производят леваторопластику, сфинктеропластику, ушивание влагалищной и промежностной ран. В связи с высокой ве роятностью развития послеоперационной инконтиненции эта опера ция должна производиться только у больных с низкими или средними свищами и массивным Рубцовым замещением всей передней полуок ружности сфинктера с ректовагинальной перегородки.

Иссечение свища с проведением лигатуры. В лечении ректоваги нальных фистул это должно рассматриваться как вынужденное хирур гическое вмешательство, так как в послеоперационном периоде вели ка вероятность возникновения недостаточности анального сфинктера.

Показания к операции строго ограничиваются атипичным расположе нием внутреннего отверстия — в задней или боковой стенке анального канала. При таких свищах всегда имеется длинный ход, на протяже нии которого локализуются гнойные затеки и полости. Хирургическое вмешательство заключается в полном иссечении свищевого хода, дре нировании затеков, ликвидации внутреннего свищевого отверстия и проведении лигатуры, как при экстрасфинктерных прямокишечных свищах. Рана во влагалище может быть ушита наглухо.

Низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. Основ ным показанием к операции служат свищи, образовавшиеся в резуль тате острого парапроктита, так как эндоректальный доступ позволяет не только радикально иссечь внутреннее отверстие, но и ликвидиро вать субстрат патологического процесса — инфицированные крипту и анальную железу, не вступая в контакт с запирательным аппаратом.

Этот метод может быть применен и при фистулах любой другой этио логии, но с обязательным соблюдением следующих анатомических ус ловий: локализация свища не выше 2—3 см от края заднего прохода, небольшой его диаметр и отсутствие выраженных Рубцовых или гной Рис 100 Операция при ректовагинальном свище с низведением слизисто-мышечного лоскута прямой кишки а — выкраивание лоскута б ~~ фиксация низведенного лоскута с избытком но-воспалительных изменений. В противном случае велика вероят ность ретракции низведенного лоскута и рецидива.

Производят разрез по передней полуокружности кожно-слизистого края прямой кишки. Острым путем лоскут, который должен содер жать слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, мобили зуют на 2—3 см выше свища с пересечением его хода (рис. 100, а).

Кетгутом ушивают свищевое отверстие в стенке кишки. После тща тельного гемостаза лоскут низводят и фиксируют узловыми шелковы ми швами к перианальной коже с таким расчетом, чтобы отверстие свища оказалось вне просвета анального канала (рис. 100, б). При не обходимости на стенку кишки в области внутреннего сфинктера, у краев дугообразного разреза, накладывают кетгутовые швы в попе речном направлении, что приводит к устойчивому центральному по ложению лоскута из-за снятия краевого натяжения. Избыток транс плантата позволяет постоянно контролировать его жизнеспособность и принять своевременные меры при появлении признаков некроза. При отсутствии осложнений избыток лоскута отсекают на 12—14-й день после операции.

При сопутствующей анальной инконтиненции операцию низведе ния можно дополнить передней сфинктеролеваторопластикой из раз реза с расщеплением ректовагинальной перегородки.

Рис 101 Операция по Мартиусу Перемещение лоскута слизистой оболочки прямой кишки. Опе рация производится у больных с фистулами среднего уровня и выра женными Рубцовыми изменениями в анальном канале с целью ликви дации соустья путем бокового перемещения отсепарованного лоскута слизистой по ходу или против часовой стрелки. Если произвести полулунный разрез на уровне межмышечной бороздки в проекции от 10 до 2 ч на условном циферблате, возможно перемещение лоскута вниз после отсечения участка его вместе со свищевым отверстием.

В обоих случаях после эндоректальной фиксации лоскута кетгутовы ми швами неизмененный участок слизистой оболочки перекрывает предварительно ушитый дефект в стенке прямой кишки.

Низведение передней стенки прямой кишки. У ряда больных с низкими травматическими свищами и распространенным Рубцовым поражением слизистой оболочки прямой кишки возможно разобщение соустья путем низведения передней стенки прямой кишки. Произво дят разрез по передней полуокружности кишки выше ее слизисто кожного края. Острым путем переднюю стенку кишки отделяют от внутренней поверхности наружного сфинктера и от задней стенки влагалища на протяжении 6—7 см, пересекая свищевой ход. Часть низведенной стенки отсекают вместе со свищевым отверстием. Кишку узловыми шелковыми швами фиксируют к краю кожного разреза.

Закрытие свища перемещенными мышечными лоскутами. Опера ция применяется при фистулах лучевой этиологии, когда использова ние местных тканей невозможно из-за массивного фибропластическо го процесса. Иссекают свищ комбинированным влагалищно-промеж ностным доступом. К дефекту в стенке кишки циркулярно фиксируют шелковыми швами перемещенный мышечный трансплантат. Наиболее часто для этой цели используется луковично-пещеристая мышца, вы деляемая из вертикального разреза по латеральному краю большой половой губы и проводимая в ректовагинальную перегородку через подкожный канал (рис. 101).

Показаниями к внутрибрюшным операциям при ректовагинальных свищах являются высокое расположение и большие размеры соустья, массивное рубцовое поражение ректовагинальной перегородки, неод нократные безуспешные попытки ликвидации свища промежностными методами. Чаще всего подобные ситуации встречаются у больных с послеоперационными или травматическими фистулами.

Наиболее рациональным вмешательством является разделе ние обоих органов абдоминальным доступом с иссечением сви щевых отверстий и раздельным ушиванием дефектов во влагалищной и прямокишечной стенках. Надежность ликвидации свища повышает ся при смещении линий швов по отношению друг к другу или их ин терпозиции участком большого сальника на «ножке».

При обширном рубцовом процессе указанная операция практиче ски невыполнима. В этих случаях ликвидация соустья может быть до стигнута путем б р ю ш н о-а нальной резекции прямой кишки с низ ведением сиг мовидной, однако такое вмеша тельство чревато развитием послеоперационной недостаточности анального сфинктера.

Операции при сигмовагинальных свищах Сигмовагинальные свищи в зависимости от их этиологических и анатомических особенностей можно разделить на два вида. В первом варианте имеется патологическое сообщение, возникшее в результате травмы кишки в ходе различных операций, попыток дренирования дугласова пространства или как осложнение дивертикулеза. При ди вертикулезе ликвидация свища достигается резекцией пораженных отделов ободочной кишки. При послеоперационных фистулах методом выбора является внутрибрюшное разделение свища, иссечение свище вых отверстий с ушиванием дефектов в стенках обоих органов.

Второй вариант представлен свищами низведенной сигмовидной кишки после брюшно-анальной резекции прямой кишки. Эти соустья условно относятся к разряду низких, так как большинство из них мо жет быть ликвидировано путем одной из промежностных операций, которые производятся по принципам лечения ректовагинальных сви щей. Вследствие того что эта разновидность фистул, как правило, яв ляется осложнением несостоятельности колоанального анастомоза, в ходе вмешательства часто возникает необходимость хирургической ликвидации сопутствующей стриктуры низведенной кишки.

Список литературы Александре В. Б. О некоторых позициях в диагностике и лечении рака тол стой кишки // Тез. докл. 1-й конф. проктологов Москвы. — М., 1989. — С. 46-49.

Амелина О. П., Яновой В, В., Кривша В. И., Юн М. П. Несостоятельность колоректального анастомоза после реконструктивно-восстановитель ных операций // Проблемы проктологии. — М., 1985. — Вып. 6.— С. 118-123.

Аминев А. М. Руководство по проктологии. Т. 1—4. — Куйбышев, 1965—1979.

Баженова А. Л., Островцев Л. Д. Рак толстой кишки. — М.: Медицина.— 1969. — 192 с.

Балтайтис Ю. В. Хирургия неспецифического язвенного колита. — Киев, 1989. — 140 с.

Балтайтис Ю. В., Яремчук А. Я., Радолицкий С. Е. и др. Хирургическое лечение хронического колостаза // Клин. хир. — 1988. — № 2.— С. 5—8.

Бердов Б. А, Цыб А Ф., Юрченко Н. И. Диагностика и комбинированное ле чение рака прямой кишки. — М.: Медицина. — 1986. — 270 с.

Блохин Н. Н. Современные проблемы онкологии // Хирургия. — 1988. — № 8. — С. 155—159.

Ганичкин А М. Рак толстой кишки. — Л.: Медицина.— 1970. — 416 с.

Ганичкин А М., Яицкий Н. А, Васильев С. В. и др. Реконструктивно-восста новительные операции у больных с различными видами колостом // Вести, хир. — 1988. — № 4. — С. 36—41.

Генри М., Свош М. (ред.). Колопроктология и тазовое дно: Пер. с англ. — М.:

Медицина. — 1988. — 459 с.

Гуляев А. В., Мельников Р. А. Оперативные вмешательства на мочевыводящих путях при комбинированных операциях при раке прямой и сигмовидной кишки // Вести, хир. — 1988. — № 2. — С. 44—47.

Даценко Б. М., Кристаллов Г. И. Хирургическое лечение острого парапрок тита // Вести, хир. — 1988. — № 11. — С. 36—40.

Дедков И. П., Зыбина М. А, Кононенко Н. Г. Опыт применения комбиниро ванных оперативных вмешательств при раке прямой кишки // Клин, хир. — 1976. — № 2. — С. 43—46.

Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Парапроктит. — М.: Медицина. — 1981.— 180с.

Дульцев Ю. В., Ривкин В. Л. Эпителиальный копчиковый ход. — М.: Медици на. — 1988.— 126 с.

Еропкин П. В., Садовничий В. А Способ лечения доброкачественных новооб разований дистальных отделов прямой кишки // Хирургия. — 1988.— № 11. —С. 16—19.

Заремба А А Клиническая проктология. — Рига: Звайгзне. — 1987. — 350 с.

Канделис Б. Л. Неотложная проктология. — Л.: Медицина. — 1980. — 227 с.

Кныш В. И., Бондарь Г. В., Алиев Б. М., Барсуков Ю. А Комбинированное

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.