WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«КЛИНИЧЕСКАЯ ОПЕРАТИВНАЯ коло ПРОКТОЛОГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕ1/1 Под редакцией академика РАМН В. Д. Федорова, члена-коррес пондента РАМН Г. И. Воробьева и профессора В. Л. Ривкина Москва, 1994 ...»

-- [ Страница 6 ] --

После выделения ободочной кишки, подготовки трансплантата к низведению и мобилизации прямой кишки со стороны брюшной поло сти в работу включается бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности.

Особое внимание при выполнении промежностного этапа операции уделяется выбору рационального варианта резекции прямой кишки, предусматривающего возможную асептичность резекции, создание оп тимальных условий для формирования колоанального анастомоза и сохранение сенсорных зон запирательного аппарата. Это существенно влияет на сохранение физиологической активности анального жома и служит профилактикой гнойных осложнений. Следует учесть, что у таких больных после операции отрезок толстой кишки, участвующий в пищеварении, весьма невелик (от 12 до 20 см), а стул имеет каши цеобразную консистенцию, поэтому сохранение анальной континен ции для них имеет первостепенное значение.

Из просвета прямой кишки удаляют ранее введенный тампон с ан тисептиками и кожу промежности еще раз обрабатывают антисепти ческим раствором. Через отдельный прокол слева от ануса в пресак ральное пространство подводят дренажную трубку и микроирригатор для орошения антисептическими растворами (диоксидин). Через за Рис 52, Введение булавовидного проводни ка от ректоспока в мобилизованную прямую кишку.

Рис. 53. Формирование бесшовного анасто моза.

а — демукозация прямой кишки (первый этап);

6 — де мукозация прямой кишки (второй этап)-циркулярное иссечение слизистой оболочки.

дний проход в мобилизованную кишку проводят булавовидный инст румент — проводник от ректоскопа на глубину 15 см (рис. 52). Пря мую кишку со стороны брюшной полости туго перевязывают тесьмой на инструменте ниже булавы. Потягивая за дистальный конец инст румента, прямую кишку выворачивают через анус на промежность.

Эвагинированную кишку обрабатывают раствором антисептика и при ступают к ее демукозации (рис. 53,а). Отступая на 1,5—2 см от гре бешковой линии, производят циркулярный разрез слизистой оболочки до мышечного слоя. Далее острым путем выкраивают полоску слизи стой оболочки шириной до 1,5 см по всей окружности (рис. 53,6).

Прямую кишку пересекают по проксимальному краю демукозирован ного участка. Проводят тщательный гемостаз культи прямой кишки.

Участок прямой кишки, лишенный слизистой оболочки, вправляют в полость малого таза, что обеспечивает хорошее слипание с серозной Рис. 54. Наданальный анастомоз по типу ко нец в конец.

а — первый рад швов;

б — второй (внутренний) ряд ШВОВ.

Рис. 55. Вправление сформированного ана стомоза в полость малого таза.

оболочкой низведенной кишки. Таким образом формируется «бесшов ный» анастомоз.

Важным этапом операции является протягивание через расширен ный канал толстой кишки до заранее намеченного уровня. Перед этим производят аппендэктомию с погружением культи отростка кисетным и Z-образным шелковыми швами. Хирург, оперирующий со стороны промежности, осторожно подтягивает на себя толстую кишку, извле кает мобилизованные отделы через задний проход. Одновременно бригада хирургов, оперирующая в брюшной полости, еще раз прове рив жизнеспособность низводимого сегмента и уточнив уровень пол ноценного кровоснабжения, приступает к перемещению слепой и вос ходящей кишки во фронтально-горизонтальной плоскости. При этом производят поворот правых отделов на 180" против часовой стрелки, купол слепой кишки занимает наивысшее положение. Это прием позволяет избежать перекрута краевого сосуда, который располагается позади трансплантата.

Необходимым условием для формирования «бесшовного» анасто моза является сохранение избытка жизнеспособной низведенной кишки длиной не менее 5—6 см, который фиксируют к периональной коже четырьмя узловыми кетгутовыми швами. Отсекают избыток низведенной кишки через 3 нед., так как за это время происходит на дежное сращение стенок анастомоза. Для этого под наркозом в опера ционной, отступя на 0,5 см дистальнее линии фиксации, производят поэтапное отсечение избытка низведенной кишки, которое осуществ ляют небольшими порциями, с обязательным прошиванием и лигиро ванием кровоточащих сосудов.

Операция может заканчиваться также формированием колоаналь ного анастомоза по типу конец в конец. До момента пересечения де мукозированного участка прямой кишки этапы этой операции иден тичны. Затем, пересекая демукозированную прямую кишку, культю ее захватывают четырьмя зажимами Алиса в проекции 3, 6, 9 и 12 ч по условному циферблату. После протаскивания мобилизованной тол стой кишки до отмеченного уровня формируют первый ряд швов ана стомоза (рис. 54,а). Для этого сшивают серозно-мышечную оболочку низведенной кишки с мышечным слоем демукозированной прямой кишки узловыми шелковыми швами. Далее формируют внутренний ряд швов. Отступив на 0,5—0,7 см дистальнее первого ряда, пересе кают восходящую кишку и ее слизистую оболочку сшивают со слизи стой оболочкой прямой кишки узловыми кетгутовыми швами (рис. 54,6). Сформированный таким образом анастомоз вправляют в полость малого таза (рис. 55).

В заключение операции брыжейку терминальной части подвздош ной кишки фиксируют несколькими швами к задней стенке парие тальной брюшины. Тазовую брюшину восстанавливают узловыми шелковыми швами, фиксируя ее вокруг низведенной кишки. Рану пе редней брюшной стенки ушивают послойно наглухо. На избыток низ веденной кишки накладывают повязку с мазью Вишневского.

Глава 43. Одномоментная право- и левосторонняя гемиколэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведением поперечной обдочной кишки в анальный канал с формированием илеотрансверзоанастомоза Эта операция подразумевает удаление всех отделов толстой кишки с сохранением непораженного сегмента поперечной ободочной кишки, низведением его в анальный канал и одномоментным наложением илеотрансверзоанастомоза.

Показания. Диффузный полипоз толстой кишки, дивертику лез, синхронные первично-множественные опухоли толстой кишки.

Положение больного на операционном столе, как для синхронных брюшно-промежностных операций (см. главу 35).

Операция производится двумя бригадами хирургов, оперирующих со стороны брюшной полости и со стороны промежности. Вмешатель ство начинают с внутрибрюшного этапа.

Техника операции. После лапаротомии и тщательной реви зии органов брюшной полости, что особенно важно при подозрении на злокачественный процесс, можно производить мобилизацию толстой кишки, начиная с дистальной трети сигмовидной кишки по ходу лево го бокового канала. Перед началом мобилизации петли толстой киш ки окутывают влажной пеленкой и перемещают в правую половину брюшной полости. После этого хирург отводит нисходящую и сигмо видную кишку вправо, рассекает париетальную брюшину левого бо кового канала вместе с подбрюшинной фасцией, ближе к стенке киш ки, снизу вверх до селезеночного изгиба.

Следует отметить, что при полипозе нередко встречаются укороче ние брыжейки левой половины толстой кишки, особенно сигмовидной, ее фиброз и спаечный процесс по ходу обоих боковых каналов. Осо бенно внимательно необходимо мобилизовать сигмовидную кишку, поскольку у корня ее брыжейки проходит левый мочеточник и суще ствует реальная опасность его повреждения. Далее рассекают желу дочно-ободочную связку с отделением большого сальника от попереч ной ободочной кишки на всем протяжении и пересекают печеночно ободочную связку.

Принципиально важным этапом этого хирургического вмешатель ства является интраоперационная оценка адекватности кровоснабже ния поперечной ободочной кишки, планируемой для низведения в анальный канал. Основным источником кровоснабжения этой кишки является средняя ободочная артерия, поэтому при мобилизации кишки необходимо по возможности точно установить диаметр и анатомический вариант ветвления артерии, а также характер строе ния краевого (маргинального) сосуда. Только убедившись в наличии непрерывного краевого сосуда и хорошо выраженной дуги Риолана, можно начинать мобилизацию левой половины ободочной и предназ наченной для низведения поперечной ободочной кишки. Мобилиза цию поперечной ободочной кишки производят слева направо путем рассечения брыжейки вдоль маргинального сосуда, отступая от него кнутри на 1,5—2 см до уровня начальной части ствола средней обо дочной артерии. Особенностью данного вмешательства является также то обстоятельство, что нижняя брыжеечная вена должна быть перевя зана у места ее слияния с селезеночной веной. Это сохраняет хоро ший кровоток по левой ободочной вене.

После этого производят мобилизацию правых отделов ободочной кишки и терминального отдела подвздошной кишки без перевязки ос новных сосудистых коллекторов.

После пересечения правой диафрагмально-ободочной связки рассе кают париетальную брюшину с подбрюшинной фасцией по ходу пра вого бокового канала до слепой кишки. При этом мобилизуют и дис тальные отделы подвздошной кишки. Только после этого следует про изводить лигирование и пересечение сосудов правых отделов толстой кишки до основного ствола средней обдочной артерии.

Убедившись в возможности низведения сегмента поперечной обо дочной кишки в анальный канал, производят мобилизацию прямой кишки с предварительным дотированием верхних прямокишечных со судов. Выделение прямой кишки выполняется до мышц тазового дна.

На этом этапе в операцию включается вторая бригада хирургов, опе рирующая со стороны промежности. Бригада хирургов, работающая в брюшной полости, лирообразным разрезом вскрывает тазовую брюши ну и выделяет острым путем прямую кишку до леваторов. Поскольку при этом существует опасность повреждения мочеточников, следует идентифицировать их на уровне входа в таз до начала выделения прямой кишки.

Учитывая сфинктеросохраняющий характер операции, при выпол нении ее особое внимание должно уделяться промежностному этапу.

После выделения прямой кишки до мышц тазового дна в нее со сторо ны промежности, через анус, вводят проводник от ректоскопа. Со сто роны брюшной полости прямую кишку перевязывают тесьмой над го ловкой проводника. После этого прямую кишку выворачивают на про межность.

Бригадой хирургов, оперирующих со стороны промежности, вы полняется демукозация оставшейся части прямой кишки. Этот момент очень важен, поскольку он обеспечивает полноценную физиологиче скую функцию оставляемого запирательного аппарата прямой кишки.

Слизистую оболочку прямой кишки при условии отсуствия полипов на данном участке сохраняют выше гребешковой линии не менее чем на 1,5—2 см. В этом случае остается участок прямой кишки, облада ющий сенсорной чувствительностью, что способствует сохранению анального рефлекса и, следовательно, управляемому акту дефекации.

Демукозацию прямой кишки осуществляют по всей ее окружности шириной до 1 —1,5 см. Пересечение прямой кишки производят по верхнему краю демукозированного участка. Такая ширина этого уча стка является достаточной для хорошего слипания серозной оболочки низводимой поперечной ободочной кишки с мышечным слоем культи прямой кишки.

Устанаваливается возможность низведения сегмента поперечной ободочной кишки в анальный канал. Подготовленную для низведения поперечную ободочную кишку выворачивают через культю прямой кишки и анальный канал на промежность. Оставшийся в брюшной полости сегмент укладывают по ходу левого бокового канала. При этом большое внимание уделяется фиксации в брюшной полости со храненного сегмента поперечной ободочной кишки, поскольку при ос тавлении «окон» между брыжейкой низведенной кишки и задней стенкой брюшной полости в них могут проникнуть петли тонкой киш ки, что грозит развитием кишечной непроходимости.

Со стороны промежности отсекают выведенную часть толстой кишки с сохранением заведомо жизнеспособного сегмента ее длиной Рис. 56' Законченная одномоментная право- и ле востороняя гемиколэктомия с брюшно-аналыюй резекцией прямой кишки, низведением попереч ной ободочной кишки в анальный канал и форми рованием илеотрансверзоана стомоза (схема).

не менее 5—7 см. Избыточную часть низведенной кишки фиксируют к про межности 3—4 кетгутовьгми швами.

В ряде случаев формируют трансвер зоанальный анастомоз на уровне жизне способного участка низведенной кишки.

Сегмент поперечной ободочной кишки низводят через культю прямой кишки и анальный канал, одновременно вывора чивая дистальный отдел прямой кишки на промежность. В резуль тате этого к бригаде хирургов, оперирующих со стороны промежно сти, оказываются обращенными слизистые оболочки низведенной кишки и культи прямой кишки. Накладывают непрерывный шов на стенки поперечной ободочной и культи прямой кишки. После этого область анастомоза вправляют через анальный канал в полость мало го таза.

После низведения поперечной ободочной кишки или формирова ния анастомоза дренируют полость малого таза резиновой трубкой че рез отдельный прокол кожи в перианальной области. Кроме того, под водят два микроирригатора для введения антибиотиков в полость ма лого таза.

Следующим этапом операции является восстановление тазовой брюшины вокруг низведенной кишки.

Далее формируется илеотрансверзоанастомоз. Предварительно пе ресекают поперечную ободочную кишку на уровне свободного от по липов сегмента низводимой кишки. На культю ее накладывают от дельные узловые швы в два ряда. Подготовленную к анастомозирова нию подвздошную кишку на расстоянии 4—6 см от места впадения ее в слепую пересекают с помощью аппарата НЖКА. При этом необхо димо соблюдать общий принцип оперирования, т. е. более длинным оставлять брыжеечный край подвздошной кишки. Дистальную часть пересеченной подвздошной кишки вместе с резецированными отдела ми ободочной кишки удаляют из брюшной полости. После этого на кладывают илеотрансверзоанастомоз по типу конец подвздошной кишки в бок поперечной ободочной. Затем дополнительно ушивают дефекты в брыжейке анастомозируемых кишок. Законченный вид операции представлен на рис. 56.

Перед ушиванием раны передней брюшной стенки в брыжейку тонкой кишки вводят 100 мл 0,25% раствора новокаина. После реви зии органов брюшной полости на гемостаз рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо. Избыток низведенной поперечной ободочной кишки отсекают по краю фиксации ее к демукозированно у участку культи прямой кишки через 3 нед. после операции. За это м время происходит надежное сращение стенки низведенной кишки с демукозированной поверхностью культи прямой кишки.

Глава 44. Колпроктэктомия Под колпроктэктомией (проктоколэктомией) понимается полное удаление всех отделов толстой кишки вместе со всеми компонентами ее запирательного аппарата.

Показания. Диффузный полипоз толстой кишки, когда поли пами поражены все отделы толстой кишки, а в прямой кишке имеется раковая опухоль на высоте до 5—6 см от края ануса;

первично-мно жественные раковые опухоли толстой кишки;

неспецифический яз венный колит (тотальное поражение) с длительным хроническим те чением и раковой опухолью в прямой кишке на расстоянии 5—6 см от края ануса;

неспецифический язвенный колит с длительным (более 10 лет) течением, не поддающийся систематическому консервативно му лечению и сопровождающийся сужением прямой кишки.

Положение больного на операционном столе на спине: таз должен быть расположен на краю стола и слегка приподнят на плоской по душке;

согнутые в тазобедренных суставах и отведенные кнаружи но ги помещают на специально выдвинутых подставках.

Операция производится двумя бригадами хирургов: со стороны брюшной полости и со стороны промежности. Начинает ее бригада хирургов, оперирующих на брюшной полости, состоящая из 3 чело век. Оперирующий хирург встает справа от больного, один ассистент располагается с противоположной стороны, другой — между разведен ными ногами больного.

Техника операции. Производят широкую срединную лапа ротомию. Осуществляют ревизию органов брюшной полости, начиная с пальпаторной оценки состояния желудка с целью исключить в нем наличие полипов и раковой опухоли, а затем тщательно обследуют на всем протяжении тонкую кишку. Последнее обстоятельство особенно важно, так как диагностировать полипы в тонкой кишке до операции достаточно трудно и нередко их можно выявить только при ревизии этой кишки во время лапаротомии. Обнаружение полипов в тонкой кишке, особенно крупных или с признаками злокачественного роста (инфильтрация стенки, рубцовое изменение ее, признаки прорастания серозного покрова), дает основание для расширения объема оператив ного вмешательства, т. е. выполнения дополнительно энтеротомии (когда полип не имеет признаков озлокачествления) или резекции тонкой кишки по онкологическим показаниям. Затем последовательно оценивают состояние поджелудочной железы, почек, селезенки, пече ни (метастазы рака!), желчного пузыря и наружных желчевыводящих путей. Следует подчернуть, что наличие камней в просвете пузыря, особенно в сочетании с анамнестическими данными, указывающими на приступы желчно-каменной болезни, может служить показанием к холецистэктомии.

При подтверждении показаний к выполнению запланированного объема операции выделяют верхние прямокишечные сосуды и лигиру ют их с целью профилактики метастазирования опухоли. При обнару жении раковой опухоли в каком-либо другом отделе толстой кишки лигируют соответствующие сосуды с обеих сторон новообразования и окутывают данный участок кишки салфеткой, смоченной спиртом.

Выделение толстой кишки начинают с мобилизации ее по ходу ле вого бокового канала. Необходимо отметить, что при дуффузном по липозе, как и при неспецифическом язвенном колите, нередко по хо ду обоих каналов обнаруживается достаточно выраженный спаечный процесс. Это требует особой тщательности при мобилизации кишки, бережного отношения к тканям и соблюдения принципа щадящего оперирования. Перед началом мобилизациии петли тонкой кишки пе ремещают в правую половину брюшной полости и окутывают влаж ной пеленкой. Ассистент с помощью S-образных крючков отводит влево края операционной раны, а хирург, натягивая нисходящую и сигмовидную кишку вправо, рассекает париетальную брюшину левого боковидного канала вместе с подбрюшинной фасцией стенки кишки снизу вверх до левого изгиба ободочной кишки. При мобилизации со суды левых отделов ободочной кишки не пересекают и не лигируют.

Необходимо помнить, что у корня брыжейки сигмовидной кишки расположен левый мочеточник, который вследствии выраженного спаечного процесса может быть поврежден при мобилизации парие тальной брюшины. Затем приступают к мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки, начиная с частичного пересечения желудоч но-ободочной связки в зоне левой ее трети. При отсутствии опухоли в поперечной ободочной кишке от нее отделяют большой сальник вдоль «юдинской дорожки», обнажают диафрагмально-ободочную связку слева и пересекают ее между двумя зажимами. При диффузном поли позе и язвенном колите ткани набухшие, склерозированные, поэтому при мобилизации их следует соблюдать особую осторожность, особен но в области селезеночного изгиба, где наличие спаек с селезенкой может привести к интраоперационному кровотечению.

Для выполнения последующих этапов вмешательства хирург пере ходит на противоположную сторону операционного стола. Если имеет ся опухоль поперечной ободочной кишки, вначале производят отделе ние большого сальника от желудка и его последующее удаление еди ным блоком с толстой кишкой. При отсутствии ракового поражения ободочной кишки отделяют желудочно-ободочную связку от попереч ной ободочной кишки. Перевязку сосудов временно не производят.

Затем приступают к мобилизации правых отделов ободочной кишки.

Вначале освобождают правый боковой канал от спаечных сращений, а затем пересекают париетальный листок брюшины, по направлению снизу вверх к правой ободочно-диафрагмальной связке. При этом не обходимо осуществлять визуальный контроль за местонахождением правого мочеточника, который может быть поврежден при пересече нии париетального листка брюшины вследствие Рубцовых изменений, характерных для диффузного полипоза и неспецифического язвенного колита.

Правую ободочно-диафрагмальную связку пересекают после нало жения на нее двух зажимов с длинными браншами. Если это сопро вождается значительными техническими трудностями, следует острым путем (ножницами) произвести послойное пересечение этого образо вания. Необходимо отметить, что мобилизация правой половины обо дочной кишки, особенно печеночного изгиба, требует повышенного внимания от оперирующего хирурга, так как в этой области распола гаются двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы.

С целью предотвращения их повреждения ассистент отодвигает укры тые пеленкой петли тонкой кишки влево, а хирург после пересечения правой диафрагмально-ободочной связи рассекает париетальный лис ток брюшины по ходу правого бокового канала до слепой кишки, мо билизуя при этом и терминальный отрезок подвздошной кишки на протяжении 12—15 см. После мобилизации всех отделов ободочной кишки ее укутывают специально подготовленным полотенцем.

После того как осуществлены эти этапы вмешательства, в работу включается бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности, которая и выделяет прямую кишку так, как это производится при ее экстирпации. Одновременно другая бригада хирургов выделяет пря мую кишку со стороны брюшной полости, лирообразным разрезом вскрывая тазовую брюшину, и острым путем вместе с клетчаткой выделяет прямую кишку до леваторов. Во избежание повреждения мочеточников они должны быть обнажены на уровне входа их в таз до начала выделения прямой кишки. Последовательно производят вы деление левой и правой боковых полуокружностей прямой кишки от боковых стенок таза. Чтобы предотвратить кровотечение из средних прямокишечных артерий, необходимо пересекать ткани ближе к киш ке, а не к боковым стенкам таза. Ушивание просвета анального кана ла, циркулярное перианальное иссечение кожи, ее ушивание, а также пересечение всех порций мышцы, поднимающей задний проход, про изводит бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности.

Обязательным условием при мобилизации леваторов является их прошивание, а не лигирование вопреки широко распространенному мнению.

После этого другая бригада хирургов перевязывает сосуды ободоч ной кишки справа налево, последовательно прошивая и лигируя под вздошно-ободочные, средние ободочные и левые ободочные сосуды.

Кишку подготавливают к формированию илеостомы и пересекают ап паратом НЖКА. В правой подвздошной области делают дополнитель ный овальный разрез кожи передней брюшной стенки для формирова ния илеостомы. Затем мобилизованную толстую кишку, обернутую салфетками, смоченными спиртом, протягивает бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности, и удаляет через нее. Тща тельно ушивают тазовую брюшину. На промежностную рану накла дывают глухие швы и дренируют через дополнительный прокол кожи промежности. В брюшную полость через проколы справа и слева от срединной раны вводят два микроирригатора. После этого послойно зашивают срединную рану передней брюшной стенки и формируют постоянную илеостому в виде «хоботка». Ушитую подвздошную киш ку выводят через дополнительный разрез в правой подвздошной обла сти, вскрывают и выворачивают слизистой оболочкой наружу, подши вая к коже в виде манжетки. Сформированная таким образом иле остома требует постоянного ношения калоприемника и тщательного ухода за кожей вокруг нее.

С 1976 г. в НИИ проктологии применяется новая методика форми рования илеостомы, которую мы называем «постоянная илеостома с сохранением баугиниевой заслонки». Эта операция описана в главе 8.

Глава 45. Эвисцерация малого таза при злокачественных опухолях прямой кишки Несмотря на доступность прямой кишки для обследования, доста точно большое число больных поступают в стационар с местно-рас пространенными злокачественными опухолями, которые в 10—31% случаев прорастают в смежные органы [Напалков Н. П. и др., 1981;

Gall J., 1987]. Такое положение требует значительного расширения объема оперативного вмешательства, на что хирурги и больные идут неохотно. Причиной, препятствующей внедрению комбинированных операций в клиническую практику, является, на наш взгляд, суще ствующая до настоящего времени среди многих хирургов и онколо гов точка зрения о непереносимости и малой онкологической эффек тивности этих вмешательств у больных раком прямой кишки III—IV стадии, т. е. в случаях прорастания опухоли в соседние орга ны. С. А. Холдин (1977) считает возможным выполнение комбиниро ванных операций при распространенной форме рака прямой кишки, но, по его мнению, такие вмешательства оправданны лишь в случае вовлечения в процесс у женщин влагалища и матки, а у мужчин пре дстательной железы и семенных пузырьков. Вмешательства на моче вом пузыре и мочеточниках, по мнению этого автора, приводят к неу довлетворительным непосредственным результатам и бесперспективны в онкологическом отношении. Эту точку зрения поддерживают и дру гие хирурги [De Leon M. S., 1987]. В то же время данные И. П. Дед кова и соавт. (1976), В. Д. Федорова (1987), К. S. Hughes и соавт.

(1986) свидетельствуют об удовлетворительных непосредственных ис ходах (летальность — 6—12%) и относительно удовлетворительных результатах лечения (5-летняя выживаемость составляет 50%). Со временные достижения анестезиологии и реаниматологии, а также со вершенствование хирургической техники позволяют расширить пока зания к комбинированным операциям при раке прямой кишки.

Значительно сложнее решить вопрос о возможности радикального хирургического лечения больных с опухолью прямой кишки, прора стающей в заднюю стенку мочевого пузыря в области устьев мочеточ ников и мочеиспускательного канала. В этой ситуации единственно радикальной операцией является удаление практически всех органов таза, когда вместе с прямой кишкой одним блоком удаляют мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки, дистальные от делы мочеточников, лимфатический аппарат. Данное вмешательство получило название эвисцерации таза. Впервые эта операция была вы полнена в 1940 г. Е. М. Briker по поводу рака предстательной железы и мочевого пузыря. Спустя 3 года L. U. Appleby повторил эвисцера цию таза у больных с местно-распространенным раком прямой киш ки. До 1983 г. в мировой практике было выполнено немногим более 200 таких хирургических вмешательств. Несомненно, эвисцерация та за должна производиться по строгим показаниям у ограниченного чис ла больных, что связано с крайней травматичностью вмешательства, большой психической травмой, а также с достаточно высокой послео перационной летальностью. По наблюдениям J. Воеу и соавт. (1982), имевших опыт 26 таких операций, летальность в группе больных старше 65 лет составила 33,3%, моложе этого возраста — 9,7%.

По данным литературы [Дедков И. П. и др., 1978;

Федоров В. Д. и др., 1988;

Bacon H., 1964], 5-летняя выживаемость больных раком прямой кишки, перенесших эвисцерацию таза, составляет от 19 до 47%.

В отечественной литературе впервые сообщил о двух эвисцерациях таза с хорошими непосредственными результатами И. П. Дедков и со авт. (1977), а затем В. Д. Федоров и соавт. (1978), А. В. Гуляев (1984). Следует отметить, что в отечественной литературе ранее не однократно обсуждался вопрос о возможности и целесообразности вы полнения данной операции у больных с местно-распространенной формой рака прямой кишки и, как правило, высказывалось отрица тельное отношение к эвисцерации таза [Смирнова Е. В., 1972;

Хол динС. А., 1977].

В НИИ проктологии выполнено 7 эвисцерации таза у больных в возрасте от 25 до 54 лет с местно-распространенной формой рака пря мой кишки. Один больной умер от перитонита, 6 — выписались из стационара в удовлетворительном состоянии. Трое больных умерли спустя год;

из них два — в результате диссеминации опухолевого про цесса. Остальные живы, двое из них — более 5 лет.

Техника операции. Производят нижнесрединную лапарото мию и осуществляют тщательную ревизию органов брюшной полости и полости таза. При отсутствии отдаленных метастазов окончательно решается вопрос о проведении эвисцерации таза. Рассекают парие тальную брюшину слева и справа от сигмовидной и прямой кишки, выделяют мочеточники на всем протяжении от места их вхождения в опухолевый конгломерат, пересекают их выше опухоли на 2—3 см и интубируют катетерами до лоханок почек. Катетеры опускают в ем кости для оттока мочи на время выполнения других этапов операции.

После этого формируют забрюшинный канал и делают отверстие в левой подвздошной области передней брюшной стенки для создания стомы. Затем выделяют нижние брыжеечные сосуды, пересекают их между наложенными зажимами и перевязывают. Аппаратом НЖКА пересекают сигмовидную кишку с погружением концов в предвари Рис. 57. Эвисцерация малого таза.

Пересечение лонно-пузырных и лон но-предстательных связок и вен мо чевого пузыря и предстательной же лезы.

тельно наложенные кисетные швы;

проксимальную культю выводят через созданный забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку, дистальную — погружают в резиновую перчатку. Обе внутренние подвздошные артерии выделяют на всем протяжении, перевязывают и пересекают. По возможности острым путем производят мобилиза цию прямой кишки, ее задней и боковых полуокружностей до мышц тазового дна. Далее рассекают брюшину, покрывающую пузырь по бокам и спереди, и разрез соединяют с боковыми разрезами. После этого пузырь отслаивают от симфиза и выделяют. Затем пересекают лонно-пузырные и лонно-предстательные связки и множество вен до статочно крупного диаметра венозного сплетения мочевого пузыря и предстательной железы, проходящих в предпузырной клетчатке (рис. 57). Этот этап операции сопровождается значительной кровопо терей, несмотря на тщательный гемостаз. Таким образом, производит ся мобилизация передней и боковых стенок мочевого пузыря со сторо ны брюшной полости.

В то же время хирурги, оперирующие со стороны промежности, в отличие от обычной экстирпации прямой кишки делают значительно больший окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки, огибая задний проход и проход над мочеиспускательным каналом, отступя на 4—5 см во все стороны. После этого синхронно с бригадой хирургов, оперирующих со стороны брюшной полости, производят мобилизацию прямой кишки, пересекая и перевязывая все порции мышцы, подни мающей задний проход. В последнюю очередь, после полной мобили зации ее и мочевого пузыря, пересекают уретру. Операционный пре парат, состоящий из прямой кишки, дистального отрезка сигмовидной кишки, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырь ков, дистальных отрезков мочеточников и мочеиспускательного кана ла, удаляют через рану промежности.

Затем приступают к операции на мочеточниках. Существует не сколько методов отведения мочи. Основные из них: выведение двух или одного мочеточника на кожу передней брюшной стенки, создание резервуара из илеоцекального отдела или из петли тонкой кишки, ис пользование сигмостомы в качестве резервуара.

Наиболее простым методом отведения мочи является выведение мочеточников на кожу передней брюшной стенки. Для этого цирку лярным разрезом (до 1 см в диаметре) иссекают кожу в левой подвздошной области выше сигмостомы. Далее переднюю брюшную стенку прокалывают длинным зажимом, который вводят в брюшную полость. Захватывают зажимом мочеточник с катетером, выводят на кожу и фиксируют к ней адвентицию мочеточника по периметру уз ловыми швами, отступя от края на 0,5 см (рис. 58, а). После этого избыток стенки мочеточника рассекают почти до кожи и фиксируют дополнительно через все слои теми же нитями (рис. 58, б), которыми сшивали кожу с его адвентицией. В результате получается плоский разбортованный мочевой свищ на передней брюшной стенке. Форми рование свища таким образом предотвращает образование стриктуры на уровне кожи, что очень важно для беспрепятственного оттока мо чи. Точно так же выводят правый мочеточник на кожу правой под звдошной области.

Следует отметить, что данный способ отличается простотой выпол нения, однако используется хирургами редко, так как причиняет больным дополнительные неудобства и страдания, обусловленные на личием трех свищей на передней брюшной стенке.

Существует способ выведения одного мочеточника в правую под вздошную область. Для этого вначале создают соустье между левым и правым мочеточниками по типу конец в бок с наложением однорядно го шва. Затем правый мочеточник выводят на кожу правой подвздош ной области, как указано выше. Применение этого способа значитель но облегчает уход за свищами, но в то же время сущестует опасность образования несостоятельности анастомоза и развития стриктуры на этом уровне, что может привести к нарушению оттока мочи из левой почки и последующим расстройством ее функции. При развитии резко выраженной стриктуры возможно и полное выключение функ ции левой почки. Неудобство этих двух методов заключается также в том, что моча постоянно поступает на кожу передней брюшной стен ки, и нередко приводит к ее мацерации. При наличии надежных мо чеприемников указанные неудобства значительно облегчаются.

Более приемлимым, на наш взгляд, является формирование резер вуаров для мочи из слепой или петли тонкой кишки. Создание' резер вуара из илеоцекального отдела осуществляется следующим образом.

Вначале формируют канал и отверстие в передней брюшной стенке в правой подвздошной области. Затем производят мобилизацию илеоце кального отдела ободочной кишки до середины восходящей. Восходя щую кишку рассекают при помощи аппарата НЖКА-60 выше слепой кишки на 10 см и на оба конца накладывают двухрядный шов. Далее подвздошную кишку пересекают также аппаратом НЖКА-60 на рас стоянии 15 см от илеоцекального угла. Восстанавливают непрерыв ность кишечника путем наложения илеоасцендоанастомоза по типу конец в бок или конец в конец. Проксимальную культю подвздошной кишки погружают в кисетный шов. Выполняют аппендэктомию. В ре зультате образуется замкнутый мешок, состоящий из слепой кишки и отрезка подвздошной (рис. 59). Культю подвздошной кишки выводят Рис 58 Эвисцерация малого таза а — мочеточник с катетером выводят на кожу и фиксирукуг к ней б — избыток стенки мочеточника рассека ют до кожи и фиксируют теми же нитями через все слои Рис 59 Эвисцерация малого таза Ме шок из слепой кишки и отрезка под вздошной кишки на кожу через созданный ранее канал в правой подвздошной об ласти передней брюшной стенки и формируют как концевую илео стому.

После этого хирург проводит длинный зажим через стому в по лость резервуара, рассекает под ним стенку слепой кишки (до 1 см), захватывает поданный ассистентом мочеточник с дренажной трубкой и выводит его наружу. Такую же манипуляцию хирург выполняет еще один раз и выводит другой мочеточник через слепую и подвздош ную кишку на переднюю брюшную стенку. Мочеточники импланти руют в слепую кишку на расстоянии 3—4 см друг от друга. Наклады вают узловые шелковые швы между серозно-мышечным слоем слепой кишки и адвентицией мочеточников Затем ушивают тазовую брюши ну таким образом, чтобы место анастомоза мочеточников осталось под ней, с целью профилактики мочевого перитонита при несостоятельно сти анастомоза Могут возникнуть определенные трудности при ушивании тазовой брюшины из-за большого дефекта в ней. Для увеличения свободной площади брюшины и мобильности следует отпрепаровывать ее от бо ковых стенок таза и брюшной полости. Это позволило нам у 6 боль ных из 7 восстановить тазовую брюшину, и только в одном случае ушить ее не удалось. Рану промежности ушивали наглухо у всех больных.

Необходимо отметить, что многие хирурги, выполняющие эвисце рацию таза, не восстанавливают целостность брюшинного покрова и, несмотря на это, не наблюдают осложнений.

Создание мочевого резервуара из отключенной петли подвздошной кишки производится описанным выше способом. Непрерывность тон кой кишки восстанавливают путем наложения энтеро-энтероанастомо за по типу конец в конец Мочеточники имплантируют в отключен ную петлю тонкой кишки, проксимальный конец которой выводят в правую подвздошную область и формируют по типу илеостомы, как описано выше. Эвакуация мочи из резервуара осуществляется боль ным 4—5 раз в день при помощи катетера, введенного в просвет со зданного накопителя. Подтекание мочи на переднюю брюшную стен ку у этих больных обычно не наблюдается.

Существует еще один способ отведения мочи — использование сиг мостомы в качестве резервуара. В данной ситуации мочеточники имп лантируют в сигмовидную кишку, находящуюся в брюшной полости вблизи (4—5 см) от места вывода через брюшную стенку. Данные ли тературы свидетельствуют, что практически у всех больных с так на зываемой мокрой стомой имелся «восходящий» пиелонифрит, трудно поддающийся лечению [Bnker, 1960] В НИИ проктологии использовались все способы эвакуации мочи, за исключением формирования резервуара из петли тонкой кишки Следует отметить, что каждый из них имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Однако применение уро- и калоприемни ков, которые широко распространены в практике зарубежных онколо гов, значительно облегчает жизнь этих больных и повышает их тру Довую активность.

Глава 46. Гемикорпорэктомия Гемикорпорэктомия, или транслюмбальная ампутация (син.: ха фэктомия, ополовинивание тела человека), была впервые разработана на трупе и продемонстрирована F. Kredel в 1950 г. на заседании Об щества университетских хирургов США.

Долгое время это хирургическое вмешательство во многих странах оценивалось как негуманное и в клинической практике не применя лось. Однако в 1960 г. С. Kennedy и М. Т. МШе выполняли такую операцию у больного 74 года, страдавшего рецидивом рака прямой киши после ее экстирпации. До 1987 г. в литературе сообщалось о таких вмешательствах, произведенных хирургами не только в США, но и во Франции, Чехословакии, Швеции, Турции и других странах.

Известно, что ряд больных после таких операций излечилось от ос новного заболевания, живут более 15—20 лет, сами себя обслужива ют и даже сохраняют частичную трудоспособность, выполняя каби нетную работу или трудятся на дому, пользуясь специальными проте зами на колясках или даже специально приспособленными автомаши нами.

В СССР первая Гемикорпорэктомия была выполнена в НИИ про ктологии в 1987 г. у пациента 29 лет, страдавшего рецидивом плоско клеточного рака прямой кишки, распространявшегося на корень мо шонки, седалищную кость и в мышцы левого бедра.

Такая глубоко калечащая операция может рассматриваться лишь как выход из бесперспективной ситуации, т. е. при невозможности из лечения местно-распространенного злокачественно протекающего па тологического процесса (опухоль или гнойное заболевание) с пораже нием как мягких тканей, так и костей таза. Чаще такая необходи мость может возникнуть при запущенных или рецидивных опухолях гениталий, прямой кишки, мочевого пузыря, саркомах и остеомиелите костей таза.

Суть операции заключается в отсечении нижней половины тела на уровне L,,,_ с формированием коло- и уростом на передней стенке IV живота.

В связи с крайней тяжестью операции обычно ее выполняют в два этапа. Сначала производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью окончательного уста новления операбельности и накладывают сигмостому в левом под реберье, а справа на том же уровне выводят уростому (чаще оба мо четочника имплантируют в резервуар из подвзвдошной кишки, от крывающийся в левом подреберье). Мы предпочитаем накладывать забрюшинный уретроуретроанастомоз (конец левого мочеточника в бок правого) и формировать правостороннюю уретрокутанеостому в связи с тем, что, как показывают наш опыт эвисцераций малого таза, создание кишечного резервуара не имеет преимуществ перед уретеро кутанеостомией.

Второй этап — отсечение нижней половины тела — выполняют че рез 2 / нед. В НИИ проктологии операция была выполнена одномо ментно, так как колостома была наложена при первичной экстирпа ции прямой кишки.

В связи с исходной тяжестью состояния таких больных (интокси кация, анемия) необходима предоперационная корригирующая тера пия. Накануне вмешательства больного обязательно взвешивают, так как при гемикорпорэктомии теряется до : /4— /з массы тела, опреде ляют ОЦК и его компоненты. Эти показатели имеют особое значение ввиду резкого уменьшения сосудистого русла при данной операции и возможности развития гиперволемии при проведении инфузионно трансфузионной терапии. Гиперволемия является наиболее частой причиной смерти не только во время хирургического вмешательства, но и в отдаленном периоде.

В литературе имеются лишь отдельные сведения о проведении обезболивания и тактике инфузионной терапии при гемикорпорэкто мии. P. Elliot и J. P. Alexander (1982), М. Shafir и М. Abel (1984) опи сали клинические наблюдения с изложением хода анестезии, данных гемодинамики и осложнений. Во всех публикациях отмечено крити ческое снижение артериального давления при пересечении конского хвоста.

Авторы объясняют это неврологическим механизмом — реакцией типа спинального шока, так как в этот период на фоне гипотонии сер дечный выброс был адекватным. В связи с этим, по нашему мнению, при гемикорпорэктомии целесообразно применение сочетанной ане стезии: комбинированного эндотрахеального наркоза и эпидуральной анестезии с ИВЛ в режиме нормовентиляции.

Основной наркоз осуществляется введением 0,1 мг фентанила каждые 15—20 мин, 100 мг калипсола и 2,5 мг дроперидола пооче редно с инсуфляцией кислорода и закиси азота в соотношении 1:1.

После выключения из кровотока нижних конечностей и таза дозу вводимых препаратов уменьшают вдвое (0,05 мг, 50 мг и 1,25 мг соответственно). Пункцию и катетеризацию эпидурального простран ства производят до вводного наркоза на уровне Т по общепринятой х методике. В наиболее травматичные моменты, в том числе при пере сечении конского хвоста, в эпидуральный катетер мы вводили 125 мг тримекаина и 3 мг морфина. Кроме того, в область пересечения конского хвоста был введен 1 мл 0,5% новокаина. Эти мероприятия позволили нам избежать критического снижения артериального дав ления.

С целью повышения эффективности восполнения кровопотери мы разработали систему взятия аутокрови из удаляемой части тела (ниж ние конечности и таз). После пересечения общих подвздошных арте рий и перевязки нижней полой вены эти сосуды были последователь но пунктированы иглами, соединенными со стандартными флаконами с консервантом для взятия крови. Больной в это время находился в положении Тренделенбурга и кровоток по иглам был более интенсив ным, чем при обычном взятии крови из локтевой вены. При повыше нии ЦДВ до 200 мм вод. ст. произведено пересечение нижней полой вены и больной выведен из положения Тренделенбурга, после чего ЦВД стабилизировалось. Всего было получено более 1 л аутокрови, которая была перелита позднее, в период наиболее интенсивной кро вопотери при удалении Ly.

Учитывая исходную анемию, эпидуральную анестезию, вызываю щую периферическую вазодилатацию, а также интраоперационную кровопотерю, корригирующую гемотерапию необходимо начинать как можно раньше и с положительным балансом. Инфузии должны проводиться под контролеми ЦДВ и ОЦК, для чего желательно ввести катетеры в две центральные вены (один для инфузий, другой для из мерения ЦДВ в динамике). Для предупреждения нарушений гемоди намики в момент пересечения конского хвоста, кроме адекватного обезболивания, необходимо восполнение сосудистого русла до цифр ЦВД не менее 60—80 мм вод. ст. После пересечения тела объем ин фузий следует сократить при условии восполненной кровопотери и от сутствии кровотечения. В дальнейшем объем переливаемой жидкости должен рассчитываться на 1 кг массы тела больного под контролем ОЦК и ЦДВ.

В послеоперационном периоде, кроме опасности развития гиперво лемии при инфузионнои терапии, очень велика вероятность длитель ного пареза кишечника, трудно корригируемой гипопротеинемии, особено гипоальбуминемии и астении, возникающих в результате уда ления половых желез. Поэтому необходима заместительная гормоно терапия (тестостерон-пропионат у мужчин или синэстрол у женщин) с первых дней после вмешательства с постепенным снижением доз в зависимости от состояния больного. В период пареза желудочно-ки шечного тракта целесообразно продолжать эпидуральную анестезию (50 мг лидокаина 3 раза в день). Объем инфузионно-трансфузионной терапии должен превышать потери (из желудка, колостомы, вследст вие перспирации), но при этом необходимо учитывать уменьшение ОЦК почти вдвое и инфузионную терапию проводить под контролем ЦВД, показателей гемоглобина и гематокрита. Для более эффектив ной коррекции анемии желательно таким больным переливать кровь от прямых доноров по 200 мл в первые 3 сут после операции. Для поддержания онкотического давления показано ежедневно, в течение 2 нед, переливать 10% альбумин (100 мл), нативную плазму (200—300 мл). Инфузионно-трансфузионную терапию необходимо проводить под контролем биохимических показателей, ионограммы, гемокоагулограммы. Необходим, Также тщательный контроль мочи для своевременного лечения восходящей мочевой инфекции.

Техника операции. Больного после обработки всей нижней половины тела (ниже сосков) антисептическим раствором укладывают на операционный стол в горизонтальном положении с двумя стериль ными валиками на уровне пупка и крестца (рис. 60).

Если предварительно была наложена колостома, ее временно гер метично зашивают или заклеивают. Уростому в этом случае дрениру ют катетером и тщательно отграничивают от операционного поля.

Производят дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки между двумя верхними передними остями подвздошных костей, проходящий в проекции паховых каналов и верхнего края лонного сочленения (рис. 61). Начиная с рассечения жировой клетчатки, разрез тканей Рис. 60. Положение больного на опера- Рис. 61. Линия разреза кожи и под ционном столе при гемокорпорэктомии. кожной клетчатки при гемикорпо рэктомии.

целесообразно осуществлять преимущественно электроножом или ла зерным скальпелем (для уменьшения кровопотери). Послойно разре зают апоневроз над семенными канатиками и у места прикрепления к лонному сочленению;

здесь же отсекают прямые и пирамидальные мышцы, отслаивают семенные канатики книзу;

вскрывают заднюю стенку обоих паховых каналов до брюшины и отслаивают ее книзу, от стенки дна мочевого пузыря и в подвздошных ямках с обнажением мочеточников, подвздошных сосудов и кверху по забрюшинной клет чатке вплоть до выделения нижней полой вены, под которую подводят толстую лигатуру (шелк или лавсан № 5—6). Аналогичные провизор ные лигатуры подводят и под обе подвздошные артерии.

Если ранее уростома не накладывалась, оба мочеточника выделя ют почти на всем протяжении вплоть до входа в опухолевый или руб цовый конгломерат в малом тазу. После этого брюшину вскрывают поперечно у дна мочевого пузыря и продолжают разрез ее в проекции безымянной линии (у входа в малый таз). Конец правого мочеточни ка вместе с двумя катетерами через внебрюшной прокол передней брюшной стенки в правом подреберье выводят наружу и формируют уретерокутанеостому отдельными узловыми швами, причем отверстие в коже делают шире, чем просвет косо срезанного конца мочеточника.

Через отдельный прокол кожи в забрюшинное пространство к зоне уретероуретероанастомоза подводят дренаж.

Производят разрез кожи сзади, начиная от краев ранее сделанно го спереди разреза и дугообразно спуская его до уровня остистых от ростков 8.. После рассечения таким образом кожи и подкожной П Ш клетчатки спереди через рану брюшной стенки, оттесняя брюшину кверху, как можно ниже элетроножом рассекают обе круглые пояс ничные мышцы, после чего становится видным изнутри гребень под вздошных костей слева и справа. Строго по нему электроножом, на чиная сбоку, отсекают у места прикрепления мышечный массив, включающий квадратную поясничную мышцу, часть волокон косых Рис. 62. Вид больного через 2 мес. после ге микорпорэктомии.

мышц живота, а затем и длинные мышцы спины, которые по возмож ности отсекают у места прикрепле ния к задней поверхности крестца на уровне 8 _. Естественно, что П Ш на этом этапе в разрез попадают сегментарные нервы и фасции, по крывающие мышечный массив.

С этого момента удаляемая часть тела связана с остающейся лишь позвоночником, но пересече ние его представляет наибольшие трудности и связано со значитель ной кровопотерей, которая начина ется при перевязке крупных пояс ничных вен, идущих непосредственно по боковой поверхности тел позвонков и соединяющихся с внутренним позвоночным венозным сплетением. Это соединение (межпозвоночные вены) происходит на том уровне, где необходимо долотом отсечь тело позвонка от его дуги с обеих сторон, что неизбежно также сопровождается кровотечением.

Однако другого пути мы найти не смогли и, выполнив этот этап, уда лили тело Ьу, обнажив при этом твердую мозговую оболочку, покры тую элементами переднего внутреннего позвоночного венозного спле тения. Остановить кровотечение из него удалось путем лигирования.

Затем на уровне дистальной части вскрытого позвоночного канала вокруг конского хвоста кнаружи от твердой мозговой оболочки обве дена толстая лигатура и затянута (перед этим возобновлена периду ральная анестезия лидокаином). Ниже лигатуры конский хвост пере сечен. Истечения спинномозговой жидкости практически не наблюда лось. Кусачками Люэра и ножницами Листора отсечены суставные от ростки L и укорочен его остистый отросток. Удалена нижняя часть IV тела.

В положении с опущенным головным концом (для уменьшения ликвороистечения) твердая мозговая оболочка циркулярно рассечена у нижнего края L, взята на держалки, элементы конского хвоста IV протянуты в рану выше уровня пересечения твердой мозговой оболоч ки и она ушита в поперечном направлении непрерывной тонкой нитью (№ 5—0) на атравматичной игле. Сформированная таким об разом культя конского хвоста погружена в позвоночный канал, кото рый снизу прикрыт сшитыми краями пересеченных круглых мышц, а под ними к межпозвоночному хрящу подшиты сзади мышцы спины с пояснично-крестцовой фасцией и мышцы передней брюшной стенки с их апоневрозом. Межмышечные пространства дренированы двумя трубками, наложен послойный шов в поперечном направлении на подкожную клетчатку, фасции и кожу. Дренажи извлечены на 4-й день. Дренаж от вены уретероуретероанастомоза следует удалять не ранее чем через 5—7 дней при отсутствии подтекания мочи или ос тавлять до прекращения этого подтекания.

Вид больного через 2 мес после гемикорпорэктомии представлен на рис. 62. На сигмо- и уретеростоме лежат приклеенные кало- и уроприемники из полимерных материалов.

Глава 47. Реконструктивно-восстановительные операции после брюшно-анальных резекций прямой кишки с колостомой Брюшно-анальная резекция прямой и части ободочной кишки с выведением одноствольной колостомы выполняется главным образом у больных с опухолями прямой кишки, при гемангиоматозе и ангиодис плазиях дистальных отделов толстой кишки, химических ожогах и стриктурах прямой кишки.

Показания. Перифокальный процесс, явления кишечной непроходимости, массивное кровотечение или повреждение стенок прямой кишки при ее выделении.

Хирургическое вмешательство с целью восстановления естествен ной кишечной проходимости у больных этой группы выполняют через 6—12 мес после первого этапа оперативного лечения. Этот срок не обходим для нормализации общего состояния больных, ликвидации воспалительных изменений в тканях малого таза, а также для исклю чения ранних местных рецидивов у лиц, оперированных по поводу злокачественных опухолей прямой кишки. Подобные вмешательства относятся к числу технически сложных, обширных и производятся ли цам трудоспособного возраста при отсутствии тяжелых сопутствую щих заболеваний.

Для восстановления непрерывности толстой кишки после брюшно анальной резекции прямой кишки с колостомой наиболее рациональ ным и физиологическим методом является колоректопластика, т. е.

низведение одного из отделов ободочной кишки в анальный канал.

Только в редких случаях, когда невозможно создать пригодный для низведения в анальный трансплантат из отдела ободочной кишки, возможно применение илеоколоректопластики.

Приводим основные этапы реконструктивного низведения ободоч ной кишки в анальный канал (колоректопластика). Операция произ водится синхронно двумя бригадами хирургов. Положение больного на операционном столе лежа на спине;

ноги разведены и уложены на специальные подставки.

Техника операции. После тщательного герметичного уши вания колостомы производят широкую срединную лапаротомию с ис сечением старого послеоперационного рубца. В связи с необходимо стью манипуляций практически во всех отделах брюшной полости разрез брюшной стенки ведут от мечевидного отростка до лонного со членения. Разделяют спайки и осуществляют тщательную ревизию органов брюшной полости. При этом особенно важно исключить нали чие рецидива или метастазов у больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей прямой кишки. Одним из наиболее ответ ственных этапов операции является освобождение полости малого та за от сращений между париетальной брюшиной, петлями тонкой киш ки, большим сальником, маткой и придатками. После этого, начиная от уровня S в продольном направлении рассекают тазовую брюшину b до переходной складки. Длина разреза обычно 7—10 см. Края рассе ченной тазовой брюшины захватывают длинными зажимами Бильрота и разводят в стороны. Острым путем, с помощью длинных изогнутых ножниц, осторожно рассекают рубцово-измененные ткани канала в малом тазу. В качестве ориентира следует использовать введенный в анальный канал расширитель Гегара, которым выпячивается купол канала. Со стороны брюшной полости канал формируют до мышц та зового дна, вводят в канал длинный крючок, которым отводят ткани кпереди. Хирург бригады, оперирующий со стороны промежности, под контролем хирургов другой бригады с помощью специального копья прокалывает купол анального канала и проводит этот инструмент че рез рубцовые ткани в канал, сформированный со стороны брюшной полости. После извлечения копья через этот канал поочередно прово дят расширители Гегара, а затем с помощью ректального зеркала и, при необходимости, частично острым путем доводят диаметр сформи рованного в Рубцовых тканях канала до 3—4 см. Сформированный канал тампонируют марлевой салфеткой и хирурги бригады, опериру ющей со стороны брюшной полости, приступают к созданию транс плантата ободочной кишки для низведения в анальный канал. Уча сток ободочной кишки для низведения выбирают в каждом случае ин дивидуально в зависимости от объема ранее выполненного вмешатель ства и архитектоники сосудов ободочной кишки. Ободочную кишку мобилизуют из спаек и сращений. При этом в большинстве случаев приходится прибегать к выделению левого изгиба ободочной кишки и нисходящей кишки из тканей левого бокового канала. Со стороны брюшной полости мобилизуют из спаек и сращений выведенную в ка честве колостомы кишку. Иссекают колостому с ушиванием над ней краев кожи в виде лепестков. Кишку вместе с колостомой проводят в брюшную полость. Созданный трансплантат, в котором сохраняется хорошее кровоснабжение за счет краевых сосудов, должен свободно достигать скарповского треугольника противоположной стороны тела.

Мобилизованную ободочную кишку фиксируют в специальном про воднике (см. главу 45), применение которого позволяет исключить опасность инфицирования тканей пресакрального пространства при низведении мобилизованной ободочной кишки в анальный канал. Мы считаем целесообразным использовать при этом методику с выведени ем избытка ободочной кишки, выступающего на 3—5 см от наружно го края ануса. Выведенный избыток фиксируют узловыми швами кет гутом к перианальной коже. Через отдельные разрезы на промежно сти дренируют пресакральное пространство. Завершая вмешательство, хирурги бригады, оперирующей со стороны брюшной полости, восста навливают целостность тазовой брюшины и ушивают окно между брыжейкой низведенной кишки и париетальной брюшиной. Раны пе редней брюшной стенки послойно ушивают наглухо с оставлением микроирригатора и дренажа в брюшной полости.

Избыток низведенной кишки отсекают через 2 нед по границе его срастания со слизистой оболочкой анального канала на уровне зубча той линии. Этот этап целесообразно проводить под общим обезболи ванием, что необходимо для тщательного формирования колоанально го анастомоза.

Реконструктивно-восстановительная илеоколоректопластика у больных, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки с колостомой, выполняется после обширных резекций левых отделов ободочной кишки в очень редких случаях, когда невозможно создать достаточной длины трансплантат из этой кишки вследствие коротких сосудов ее брыжейки или массивного рубцово-спаечного процесса в верхнем отделе брюшной полости. Начальные этапы илеоколоректоп ластики проводятся в последовательности, описанной выше: лапаро томия, рассечение спаек и сращений, ревизия органов брюшной по лости, подготовка канала для низведения кишки в анальный канал.

Затем, убедившись в невозможности создания достаточного для низве дения в анальный канал трансплантата из ободочной кишки, готовят илеотрансплантат. Для этой цели выбирают участок в дистальной ча сти подвздошной кишки на расстоянии 15—20 см от слепой. Этот участок должен иметь крупный магистральный сосуд и достаточной длины краевой сосуд. На намеченных уровнях тонкую кишку пересе кают с помощью аппарата НЖКА, непрерывность ее восстанавливают путем наложения илеоанастомоза по типу конец в конец двухрядны ми швами и ушивают окно в брыжейке тонкой кишки. На концы уча стка кишки, подготавливаемые для низведения в анальный канал, на кладывают кисетные швы. Дистальный отрезок тонкокишечного трансплантата низводят в анальный канал, оставляя избыток длиной 2—3 см, и фиксируют к перианальной коже. Со стороны брюшной по лости восстанавливают тазовую брюшину и брыжейку низведенной кишки фиксируют к краям рассеченной брюшины малого таза. После иссечения колостомы формируют анастомоз между проксимальным участком тонкокишечного трансплантата и дистальным отрезком обо дочной кишки по типу конец в конец двухрядными швами. Для защи ты сформированных межкишечных анастомозов целесообразно нало жение превентивной илеостомы по Торнболлу.

Возможен и другой вариант окончания илеоректопластики. После низведения тонкой кишки в анальный канал формируют анастомоз между проксимальным отрезком тонкокишечного трансплантата и бо ковой стенкой выведенной в качестве колостомы ободочной кишки.

Колостому в этих случаях не иссекают, а оставляют для декомпрессии и отключения из пассажа тонкокишечного трансплантата. Колостому закрывают на следующем этапе хирургического лечения.

Проведение описанных выше реконструктивно-восстановительных операций у больных, перенесших брюшно-анальные резекции прямой кишки с колостомой, связано с риском возникновения ряда тяжелых осложнений как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Среди интраоперационных осложнений встречаются, как и при других реконструктивно-восстановительных операциях, кровоте чения из рубцово-измененных тканей, ранение крупных сосудов, вскрытие просвета кишки, повреждение других органов брюшной по лости и забрюшинного пространства, а также осложнения, характер ные именно для описанных выше хирургических вмешательств. Эти осложнения связаны главным образом с манипуляциями в малом тазу при формировании канала для низведения кишки. В связи с массив ным Рубцовым процессом в области тазового дна и малого таза до вольно велика возможность таких осложнений, как ранение мочеточ ников, топография которых в малом тазу изменяется, повреждение стенки мочевого пузыря при проведении копья через рубцовые ткани тазового дна на этом же этапе и ранение мочеиспускательного канала у мужчин. У женщин рубцовое спаяние стенок влагалища с тазовым дном создает опасность их ранения при формировании канала. Кроме того, возможно повреждение семенных пузырьков и семявыносящих протоков у мужчин. Мерой по предупреждению подобных осложнений является прежде всего тщательная ориентация в измененной топогра фической анатомии органов малого таза и тазового дна. Полноценное предоперационное обследование, включающее экскреторную урогра фию и цистографию, облегчает проведение вмешательства.

В послеоперационном периоде могут развиться характерные для описанных выше методик хирургических вмешательств осложнения:

некроз низведенной кишки с массивными гнойными процессами в ма лом тазу, воспалительные осложнения в сформированном канале, ре тракция низведенной кишки. В позднем послеоперационном периоде возможно образование Рубцовых сужений сформированного в рубцо во-измененном тазовом дне канала, через который низведена кишка.

Для профилактики подобных осложнений после отсечения избытка кишки необходимо регулярно проводить пальцевое исследование и, при необходимости, бужирование низведенной кишки.

Глава 48. Особенности операций при гемангиоматозе толстой кишки Гемангиомы — опухоли, исходящие из кровеносных сосудов, отно сятся к дизонтогенетическим образованиям, возникшим вследствие внутриутробного нарушения развития сосудистой системы. Гемангио мы бывают как единичными, так и множественнымми (гемангиома тоз), в большинстве случаев характеризуются доброкачественным те чением, не рецидивируют и не метастазируют. Обычно эти сосуди стые образования не являются истинными опухолями, а представляют собой врожденное избыточное развитие сосудов или приобретенное расширение предсуществовавших капилляров. Иногда гемангиомы приобретают инфильтративный рост, проводя к сдавлению соседних органов или тканей. К злокачественным сосудистым опухолям отно сятся ангиосаркомы, саркома Капози, гемангиоэндотелиома. Наиболее часто встречаются гемангиомы кожных покровов и слизистой оболоч ки рта, в печени, головном мозге, реже в желудочно-кишечном трак те. Имеются отдельные сообщения об ангиодисплазиях толстой киш ки В НИИ проктологии с 1962 по 1988 г. находилось под наблюдени ем 32 больных с различными гемангиомами толстой кишки.

Согласно классификации С. А. Холдина, различают капиллярные, кавернозные и смешанные гемангиомы толстой кишки. Капиллярная, или простая, гемангиома представляет собой скопление новообразо ванных капилляров с расширенным просветом. Следует отметить, что на удаленном препарате простая гемангиома без специальной заливки может быть не видна вследствие запустевания патологической капил лярной сети. Нередко капиллярные гемангиомы имеют множествен ный характер, разбросаны по отделам толстой кишки, а степень из выраженности может быть различной, что приводит к значительным диагностическим трудностям.

Кавернозная гемангиома состоит из крупных полостей, заполнен ных кровью и разделенных тонкими соединительно-тканными прослойками, содержащими иногда гладкомышечные волокна. Опу холь обычно окружена капсулой, но встречаются и диффузные фор мы. Смешанная гемангиома содержит в равной степени элементы ка пиллярной и кавернозной опухоли.

В ряде случаев мы наблюдали сосудистую дисплазию в виде зна чительного расширения артериальных и венозных сосудов в различ ных слоях толстой кишки, но особенно резко выраженных в подслизи стом слое и субсерозно. Как правило, сосудистая дисплазия толстой кишки сочеталась с выраженной дисплазией сосудов органов малого таза (мочевой пузырь, влагалище), нижних конечностей и промежно сти — синдром Клиппеля-Тренноне.

Наиболее часто описанные сосудистые изменения локализуются в прямой кишке и дистальной трети сигмовидной кишки, особенно при сочетании ангиодисплазии сосудов промежности и нижних конечно стей.

Основным, а иногда и единственным, проявлением ангиодисплазии толстой кишки служит кишечное кровотечение. Выраженность и про должительность геморрагии различны: от периодически возникающей небольшой примеси крови в кале до значительной ежедневной кро вопотери, приводящей к глубокому хроническому малокровию. При капиллярных гемангиомах наблюдаются, как правило, небольшие кровотечения, а каверзные гемангиомы и ангиодисплазии сопровожда ются массивными кровопотерями, вплоть до профузных. Другие симп томы — боли в животе, признаки кишечной непроходимости, ложные позывы на дефекацию — являются вторичными и не указывают не посредственно на наличие сосудистой опухоли.

Выявление ангиодисплазии прямой кишки не представляет боль ших затруднений, особенно при сочетании кишечных кровотечений с сосудистыми изменениями конечностей или промежности. Достаточно внимательного осмотра прямой кишки через ректоскоп.

Ценным диагностическим методом является колоноскопия. При эндоскопическом исследовании отчетливо видны выбухающие в просвет кишки расширенные сосуды синюшного цвета, имеющие Ю Заказ 115 змеевидный или варикозный вид. Иногда эти сосуды пульсируют, слизистая оболочка над ними атрофична или инфильтрирована. Как правило, такие изменения начинаются сразу от анального канала и распространяются в проксимальном направлении, резко обрываясь на месте перехода к неизменным отделам. Капиллярные гемангиомы ме нее демонстративны. В подслизистом слое имеются участки мелких звездчатых подслизистых сосудистых образований, довольно отчетли во переходящих в неизменную стенку кишки. Эндоскопическое иссле дование толстой кишки позволяет определить не только характер со судистых изменений, но и их протяженность, локализацию, а в неко торых случаях и источник кровотечения. Колоноскопия и особенно ректороманоскопия жестким инструментом должны проводиться с большой осторожностью, так как даже незначительная травма слизи стой оболочки кишки может привести к массивному кровотечению.

Достаточно информативной, особенно при ангиодисплазиях кавер нозного и смешанных типов, является ирригоскопия. При полутугом • заполнении кишки бариевой взвесью отмечается сглаженность или полное отсутствие гаустрации, неравномерность контура кишки из-за наличия многочисленных овальных либо неправильной формы дефек тов наполнения. Рельеф слизистой оболочки представлен беспорядоч но расположенными грубыми утолщенными складками. Характерен также довольно резкий переход к неизменным отделам. Капиллярные гемангиомы при исследовании толстой кишки с помощью бариевой взвеси обнаруживаются только при их значительных размерах и экзо фитном росте опухоли. В противном случае можно лишь наблюдать сглаженность контуров. При выраженной анемии и значительной кро вопотери во время хирургического вмешательства мы отказываемся от первичного низведения ободочной кишки. Операцию в подобных слу чаях заканчиваем формированием одноствольной колостомы, а низве дение ободочной кишки выполняем через 6—12 мес после нормализа ции состояния больных.

Подготовка больных заключается в коррекции нарушений гемоста за общепринятыми методами и в механической очистке толстой киш ки. Наиболее эффективно при ангиодисплазиях общее промывание желудочно-кишечного тракта, которое хорошо переносится больными и совершенно безопасно в отношении травматизации толстой кишки.

Кроме того, данный метод не требует длительного ограничения диеты, крайне нежелательного у этой категории больных. Общее промывание желудочно-кишечного тракта мы проводим накануне операции по разработанной в НИИ проктологии методике (см. главу 1).

Техника б рюш но-а нальной рез екции прямой кишки при ангиодисплазии. Положение больного на опера ционном столе на спине;

ноги раздвинуты и помещены на специаль ные подставки. Операция выполняется синхронно двумя бригадами хирургов. Расположение бригад хирургов традиционное.

Наиболее целесообразно вскрывать брюшную полость срединным разрезом от лобка и на 3—4 см выше пупка. До лапаротомии при об кладывании больного простынями следует наметить наиболее удобное место для возможной колостомы. После лапаротомии производят ре визию всех органов брюшной полости с целью выявления весьма ве роятных гемангиом в печени и других органах желудочно-кишечного тракта. После осмотра тонкой и ободочной кишки петли тонкой киш ки отодвигаются кверху и прикрывают влажной пеленкой.

При осмотре малого таза обращают внимание на особенности стро ения его кровеносных сосудов, развитие забрюшинной венозной сети, взаимоотношения ангиодисплазии прямой кишки с сосудистой архи тектоникой мочевого пузыря, матки и ее придатков. Тщательно ос матривают дистальные отделы толстой кишки, где располагаются ан гиодисплазия, и определяют границу ее проксимальной резекции.

Дистальная часть сигмовидной кишки и верхнеампулярный отдел прямой кишки при ангиодисплазии имеют темно-багровый или резко синюшный цвет, сплошь покрыты крупными или мелкими извитыми сосудами, причем в это сосудистом конгломерате с трудом различают ся венозные и артериальные стволы. Кавернозные образования на столько тонкостенны, что малейшее неосторожное движение вызывает кровотечение, остановить которое легче всего прижатием тампоном.

Попытки ушить кровоточащее место могут лишь усилить кровотече ние. Как правило, расширенные и извитые сосуды в виде отдельных или сплошных конгломератов распространяются на клетчатку, окру жающую прямую кишку. Такие же сосудистые образования различ ной степени выраженности могут быть на мочевом пузыре, матке, ее придатках и стенках малого таза. Все это нередко представляется од ной сплошной сосудистой опухолью, мобилизация и удаление которой кажутся совершенно невозможными. Выраженность описанных изме нений бывает различной, причем определить ее до операции чрезвы чайно трудно даже с помощью селективной ангиографии. Поэтому тщательность интраоперационной ревизии в значительной степени оп ределяет успех всего хирургического вмешательства.

Намечают проксимальную границу резекции толстой кишки и с этого места поэтапно рассекают брюшину брыжейки сигмовидной кишки и тазовую брюшину сначала с правой, а затем с левой стороны от прямой кишки. Оба этих разреза смыкаются в месте перехода брю шинного листка с прямой кишки на мочевой пузырь (у мужчин) и на матку (у женщин). Рассечение брюшины нужно производить осторож но во избежание повреждения сосудов. Затем пересекают дистальные сигмовидные и верхнепрямокишечные сосуды. Кишку в области рек тосигмоидного перехода перевязывают тесьмой. В нескольких случаях при таких операциях мы перевязывали внутренние подвздошные ар терии, но оказалось, что этот прием не предохраняет от кровотечения при ранении расширенных сосудов, особенно на стенках таза или мо чевом пузыре. Кроме того, у мужчин перевязка внутренних под вздошных артерий часто ведет к импотенции. Эти сосуды лучше взять на толстые шелковые держалки и при необходимости можно пережи мать. Перед мобилизацией прямой кишки следует определить распо ложение и направление обоих мочеточников, что не всегда бывает просто в условиях сосудистой дисплазии.

Мобилизацию прямой кишки необходимо проводить строго в пре делах фасциального футляра. Между клетчаткой прямой кишки и * передней поверхности крестца острым путем под контролем зрения рассекают все сращения, постепенно продвигаясь к тазовому дну и пе реходя на боковую поверхность прямой кишки. Этот этап проходит бескровно, если удалось попасть в межфасциальное пространство. За тем производят выделение переденей стенки прямой кишки — наибо лее трудный и опасный этап вмешательства. Облегчает операцию то обстоятельство, что даже при выраженной ангиодисплазии сосудов та за и тазовых органов не наблюдается инвазивного роста патологиче ски измененных сосудов. Это означает, что сосуды прямой кишки, мочевого пузыря или матки, а в равной степени и сосуды стенок таза, автономны и не переходят с одного органа на другой. Возможно лишь взаимное внедрение соседних конгломератов, но при тщательном ос мотре всегда удается определить между ними либо истонченную жи ровую клетчатку, либо соединительнотканные перегородки. В этом слое и нужно пытаться отделить различные сосудистые конгломераты, однако из-за их чрезвычайно извитого хода сделать это, не повредив сосуды или кавернозные полости, очень трудно. Поэтому именно дан ный этап операции сопровождается значительной кровопотерей.

Последовательно пересекая все встречающиеся перемычки и тяжи, постепенно продвигаются по прямой кишке в сторону анального кана ла. По мере продвижения к тазовому дну становятся более заметны и рельефны боковые связи прямой кишки, которые постепенно пересе кают, предварительно перевязав сосуды. При выделении передней стенки прямой кишки необходимо соблюдать осторожность по отно шению к семенным пузырькам и уретре. Введенный мочевой катетер помогает лучше ориентироваться в близлежащих органах. Особенно стью выделения прямой кишки при ангиодисплазии является необхо димость как можно большего высвобождения ее со стороны малого таза. Желательно выделить прямую кишку до анального канала и мышцы, поднимающей задний проход. Опыт показал, что со стороны промежности, через анальный канал, обзор гораздо хуже, а следова тельно, значительно возрастает угроза трудноостанавливаемого крово течения. Именно поэтому операции по поводу ангиодисплазии прямой кишки должен выполнять хирург, имеющий большой опыт брюшно анальных резекций по поводу рака прямой кишки.

Техника последующих этапов операции практически не отличает ся от обычной брюшно-анальной резекции (см. главы 38 и 39). Отсе чение прямой кишки производится через анальный канал выше мыш цы, поднимающей задний проход. Низведение неизменной дистальной части ободочной кишки следует осуществлять с достаточно надежным избытком, оставляемым на 12—14 дней. Мы не рекомендуем накла дывать колоанальный анастомоз, так как надежность его очень мала вследствие имеющихся у большинства больных сосудистых изменений и в анальном канале. При значительной интраоперационной кровопо тере мы, как указывалось выше, вообще отказываемся от первичного низведения.

После удаления прямой кишки полость малого таза промывают антисептическим раствором и в нее через отдельные разрезы вводят два дренажа с микроирригаторами. Тазовую брюшину ушивают на глухо узловыми швами или непрерывным швом. Если операция за канчивается формированием колостомы, то используют принятую в НИИ проктологии методику (см. главу 9).

Наиболее опасным послеоперационным осложнением является кровотечение из тканей и органов малого таза. Для остановки повтор ного кровотечения применяются различные методы: промывание по лости аминокапроновой кислотой, тампонада через анальный канал вплоть до релапаротомии с прошиванием и коагуляцией кровоточа щих сосудов. В послеоперационном периоде чрезвычайно важна про филактика тромбоэмболических осложнений, методика которой посто янно совершенствуется.

Глава 49. Способы формирования управляемого запирательного аппарата кишечника после удаления или выключения заднепроходного жома До настоящего времени достаточно большому числу больных ра ком прямой кишки приходится выполнять операцию с удалением за пирательного аппарата и формированием противоестественного задне го прохода. Несмотря на удовлетворительные непосредственные и отдаленные исходы этого вмешательства, функциональные результаты не удовлетворяют ни хирурга, ни больного. Прежде всего это связано с неконтролируемым выделением элементов кишечного содержимого, что вынуждает больных оставить активную трудовую деятельность и создает сложности в их личной жизни. Более 60% больных, перенес ших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формиро ванием колостомы на передней брюшной стенке, остаются инвалида ми на всю жизнь [Холдин С. А., 1977;

Федоров В. Д., 1987].

Существующие на сегодняшний день методы консервативной реа билитации, такие как регуляция стула путем подбора диеты или ле карственных препаратов, использование калоприемников, обтурато ров, ирригации толстой кишки, не решают полностью эту сложную проблему.

На протяжении многих десятилетий ведется поиск эффективного способа создания искусственного сфинктера, способного осуществлять контроль за эвакуацией кишечного содержимого. Наиболее часто для этой цели использовались различные фасциально-мышечные образо вания бедра и ягодичной области с удовлетворительными функцио нальными результатами [Дульцев Ю. В. и др., 1979;

Амелин В. М. и ДР., 1981].

В 1978 г. Schmidt и соавт. предложили использовать свободный ло скут собственной гладкой мышцы толстой кишки для создания искус ственного сфинктера у больных с колостомой на передней брюшной стенке. На основании проведенных этими авторами эксперименталь ных исследований установлено, что гладкая мускулатура кишечной стенки не атрофируется при денервации и способна автономно осуще ствлять свои функции. Питание трансплантата в данных условиях осуществляется за счет вторичной реваскуляризации. Использование отрезка гладкой мышцы толстой кишки для формирования удержива ющей колостомы позволило в 85% наблюдений получить удовлетво рительные функциональные результаты.

В отечественной практике мышечная пластика применяется для коррекции различных аноректальных пороков. При этом также отме чаются удовлетворительные функциональные результаты операции [Щитинин В. С. и др., 1985;

Федоров В. Д., 1987].

В НИИ проктологии с 1976 г. проводятся научные разработки с целью создания различных запирательных устройств. В настоящее время выполняется три вида операций с использованием собственных и аллопластических тканей. К вмешательствам первого вида относит ся экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности и формированием запирательного аппарата из фасци ально-мышечного лоскута большой приводящей мышцы бедра или с созданием концевой манжетки из серозно-мышечного слоя толстой кишки. Ко второму виду операций относится экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке и имплантацией магнитного запирающего устройства.

Показаниями к выполнению операций первых двух видов являют ся рак нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала;

отсутствие клинических признаков прорастания опухоли в окружаю щие органы и ткани, а также поражений регионарного лимфатическо го аппарата;

трудоспособный возраст больных и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведени ем сигмовидной в рану промежности с формированием запирательного аппарата из фасциально-мышечногсГ лоскута большой приводящей мышцы бедра выполняется двухбригад'ным методом. После нижнесре динной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции мы произ водим первый этап хирургического вмешательства: подготовку левой половины ободочной кишки к низведению с пересечением сигмовид ной кишки (см. главы 40—42). Затем выполняем типичную экстирпа цию прямой кишки с опухолью. После удаления их устанавливаем дренажи с микроирригаторами в полость таза, промываем ее большим количеством (3—4 л) антисептического раствора и низводим приго товленную сигмовидную кишку в рану промежности (рис. 63, а).

Следующим этапом хирургического вмешательства является созда ние запирательного аппарата. Для этого разрезом кожи и подкожной клетчатки по линии, проходящей по нижнему краю нежной мышцы, от средней трети паховой складки до медиального мыщелка бедра об нажаем медиальную группу мышц, проводим тщательный гемостаз с помощью элетрокоагуляции мелких сосудов и перевязки более круп ных. После выделения большой приводящей мышцы бедра присту паем к мобилизации медиального лоскута. Вначале отсекаем сухо жильную часть этого лоскута от медиального мыщелка бедра и отде ляем внутреннюю порцию от наружной до появления нисходящей Рис 63. Формирование запирательного аппарата прямой кишки из фасциально-мышеч ного лоскута большой приводящей мышцы бедра.

а — сигмовидная кишка низведена в промежностную рану, б — сухожильная часть медиального лоскута боль шой приводящей мышцы бедра отсечена, в — свободный сухожильный конец лоскута обведен вокруг низве денной кишки и фиксирован к своей основной мышечной массе, г — окончательный вид операции ветви запирательной артерии и нерва (рис. 63, б). Особое внимание необходимо уделять сохранению нервно-сосудистого пучка во избежа ние некроза лоскута. При оценке полноценности сформированного мышечного трансплантата имеют значение его цвет, сокращаемость и активная реакция на механическое раздражение. Далее в подкожной клетчатке формируют канал между верхним углом раны бедра и ра ной промежности, через который заготовленный фасциально-мышеч ный лоскут проводят в полость малого таза и обводят вокруг дисталь ного отдела низведенной кишки, фиксируя свободный сухожильный конец лоскута к его основной мышечной массе (рис. 63, в). При этом необходимо плотно охватывать кишку мышечным лоскутом так, что бы сомкнуть ее просвет, но не нарушить кровообращения. Для этого достаточно иметь возможность свободно провести II палец между кишкой и мышцей.

В заключение операции рану промежности ушивают до кишки и формируют плоскую стому. Рану бедра зашивают наглухо с подведе нием через дополнительные разрезы резиновых трубок в области вер хнего и нижнего углов (рис. 63, г).

Таких операций нами выполнено 53. Послеоперационные осложне ния выявлены в 23,4% наблюдений;

из них 3,1% составил некроз мышечного лоскута, 7,8%—некроз дистального отдела низведенной кишки. Летальных исходов не было. У 3 больных спустя год и более после операции образовались промежностные грыжи. У одного боль ного была грыжа больших размеров, затруднявшая акт дефекации, поэтому была повторно произведена экстирпация низведенной кишки с запирательным аппаратом.

В послеоперационном периоде, кроме общепринятой терапии, на чиная с 3-го дня, проводится комплекс физических упражнений, направленный на повышение тонуса приводящей мышцы бедра — от ведение и приведение нижних конечностей. Отдаленные сроки наблюдения за данной группой больных составили свыше 5 лет. У по давляющего большинства из них (46 из 53) функция держания удов летворительная. Из оперированных 73% приступили к общественно полезному труду. Факт держания толстокишечного содержимого доказан при рентгенологическом исследовании с тугим заполнением оставшихся отделов ободочной кишки барием и последующим выпол нением рентгенограмм. Физиологические исследования, проведенные в разные сроки после операции, свидетельствуют об отсутствии при знаков дегенерации и атрофии перемещенного лоскута.

Несмотря на то что эта операция облегчает жизнь больных и по зволяет большинству из них вернуться к труду, выполняться она мо жет у ограниченного числа лиц. Одной из причин является расшире ние объема хирургического вмешательства и увеличение его травма тичности. Поэтому продолжается поиск других, менее травматичных, методов хирургической реабилитации.

С 1985 г. в НИИ проктологии разработан еще один способ форми рования искусственного запирательного аппарата из серозно-мышеч ного лоскута толстой кишки. Отличительная особенность данной опе рации при выполнении брюшного этапа по сравнению с предыдущей заключается в подготовке кишки к низведению таким образом, чтобы сохранить надежное кровоснабжение и достаточную длину ее с учетом избытка 10—12 см, который нужен для получения серозно-мышечно го лоскута. Для этого дистальную часть сигмовидной кишки, подго товленную к низведению, освобождают от жировых подвесков и бры жейки на протяжении 12—13 см, пересекают аппаратом НЖКА и концы погружают в кисетный шов;

на культи надевают перчатку и кишку укладывают в левый боковой канал без перегиба брыжейки.

Затем синхронно двумя бригадами хирургов выполняют экстирпацию прямой кишки. После промывания полости таза и установки дрена жей с микроирригаторами хирург, оперирующий со стороны промеж ности, находит концы перевязанных ранее порций леватора и сшивает их для воссоздания тазового дна. Леватор сшивают таким образом, чтобы отверстие созданного тазового дна соответствовало диаметру низведенной кишки с целью профилактики промежностной грыжи.

Если же после этого остается достаточно широкое отверстие, дополни тельно к леватору подшивают с одной или двух сторон пуборекталь ную мышцу. Ранее мы для формирования тазового дна использовали биологически инертную рассасывающуюся сетку «Ампоксен» (Болга рия), из которой создавали усеченный конус в соответствии с разме рами и формой таза и устанавливали его основанием в сторону брюшной полости, а вершиной — в направлении промежностной раны, оставляя дренаж с микроирригатором спереди и сзади от конуса. Вер шину протеза, диаметр которого соответствовал диаметру низведенной кишки, фиксировали оставленными кетгутовыми нитями к порциям леватора, а основание — к мягким тканям стенок таза. Затем, еще раз оценив состояние и жизнеспособность подготовленного сегмента, низ водили его в рану промежности через отверстие в протезе тазового дна таким образом, чтобы кишка (4—5 см) и освобожденный от жи ровых подвесков и брыжейки дистальный участок выступали над уровнем кишки.

Создание искусственного запирательного аппарата толстой кишки осуществляли путем формирования гладкомышечной муфты длиной 5—6 см в дистальном отделе низведенной кишки. Для этого произво дят циркулярный разрез серозно-мышечного слоя низведенной кишки выше кисетного шва (рис. 64). Острым путем постепенно, после тща тельной препаровки, отсепаровывают на всем протяжении освобож денного сегмента серозно-мышечный слой от слизистой оболочки до кишки с брыжейкой. При хорошо выраженном мышечном слое ки шечной стенки удается ускорить выделение цилиндра от слизистой оболочки, сдвигая тупфером серозно-мышечный слой. Необходимо подчеркнуть, что этот этап операции следует выполнять с максималь ной осторожностью, не нарушая целостности выделяемых мышечного и слизистого цилиндров. Кровотечение из сосудов подслизистого слоя позволяет еще раз убедиться в жизнеспособности низведенной кишки.

Из серозно-мышечного цилиндра ее спиралевидным разрезом выкраи вают лоскут на ножке шириной 2,5—3 см м длиной 14—15 см (рис. 65). Выкроенный лоскут растягивают в поперечном и продоль ном направлениях и обрабатывают антисептиком (1% раствор диок сидина). Далее лоскут накладывают спирально в виде лестницы вок руг низведенной кишки таким образом, чтобы не сдавить краевой сосуд, т. е. расслабляя с каждым последующим витком натяжение ло сткута. Витки трасплантата по верхнему краю фиксируют к стенке кишки отдельными и редкими кетгутовыми швами (рис. 66). Таким образом создается конусовидная гладкомышечная манжетка в области дистальной части низведенной кишки протяженностью 5—6 см (рис. 67), свободно пропускающей II палец. Сформированную ман жетку погружают в полость таза (рис. 68). Хирург, оперирующий со стороны брюшной полости, подтягивает вверх низведенную кишку с целью устранения изгиба в полости малого таза, после чего восста навливает целостность тазовой брюшины и ушивает лапаротомную рану. Эта манипуляция необходима для профилактики поздних ос ложнений, таких как выпадение слизистой оболочки или всех слоев кишечной стенки через промежностную стому, что наблюдалось у 2 оперированных нами больных.

Со стороны промежности накладывают шелковые швы на кожу до низведенной кишки. Затем формируют колостому диаметром 3—3,5 см путем наложения кетгутовых узловых швов на кожу и рассеченный по периметру кишки серозно-мышечный слой. Слизистую оболочку отсекают, оставляя избыток длиной 4—5 см, который удаляют на Ю—12-й день после операции.

Рис. 64. Циркулярным разрез серо зно-мышечного слоя низведенной кишки выше кисетного шва.

Рис. 65. Формирование лоскута из серозно-мышечного цилиндра низве денной кишки.

Рис. 66. Спиралевидное рассечение серозно-мышечного лоскута.

Рис. 67. Формирование мышеч- Рис. 68. Погружение конусовидной мы ной манжетки. шечной манжетки в полость таза.

Предлагаемый метод пластической операции является, на наш взгляд, относительно простым, доступным и не увеличивает травма тичность вмешательства. Формирование манжетки осуществляется вне брюшной полости и вне полости таза. Наложение стомы производится с закрытым просветом кишки, что значительно снижает риск инфици рования операционного поля. Рассечение по спирали цилиндра позво ляет получить достаточной длины трансплантат, прервать пропуль сивную волну сокращения кишечной стенки и тем самым обеспечить автономность работы созданного жома. Создание искусственного запи- рательного аппарата из собственного серозно-мышечного слоя толстой кишки удлиняет операцию на 30—60 мин.

С 1985 г.оперировано 42 больных с опухолью, занимавшей поло вину или менее половины окружности кишки (у 37). Все пациенты были трудоспособного возраста (от 25 до 59 лет).

В послеоперационном периоде у 2 (4,7%) больных развился не кроз дистального отдела низведенной кишки и трансплантата. Леталь ных исходов не было. Ведение послеоперационного периода ничем не отличается от такового после выполнения операции низведения.

При выписке из стационара у 17 человек отмечалось 1 —2 — крат ное опорожнение кишечника, в основном в утренние часы, у 18 — 3—4 раза в сутки, у 7 — стул был в течение дня несколько раз малыми порциями. Способность удерживать оформленные каловые массы от мечалась у 30 человек из 40;

все компоненты кишечного содержимого в течение 5—7 мин удерживали 12 пациентов.

Функциональные исследования, проведенные в ранние сроки после операции (через 6 мес и 1 год), свидетельствуют об отсутствии деге неративных изменений мышечного лоскута. Удовлетворительные фун кциональные результаты, выражающиеся в способности ощущать по зыв на дефекацию, дифференцировать элементы кишечного содержи мого и удерживать их в течение 7—15 мин были зарегистрированы у 75% больных, функция держания была снижена у 9^7%: эти больные не удерживали газы. У 15,3% оперированных отмечено отсутствие удерживающей способности сформированной манжетки: они осущест вляли опорожнение кишечника с помощью очистительной клизм.

К трудовой деятельности в полном объеме и по прежней специаль ности приступили 80% оперированных;

у остальных значительно улучшились социальные условия жизни.

В тех случаях, когда выполнить указанные выше операции невоз можно из-за местно-распространенной опухоли, возраста больного или каких-либо других причин, используется еще один метод хирур гической реабилитации — имплантация магнитного запирающего уст ройства. Эту операцию не следует выполнять при наличии деформи рующих рубцов на передней брюшной стенке, воспалительных изме нений в левой подвздошной области, дивертикулезе ободочной кишки и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Подготовка больных к оперативному вмешательству с импланта цией магнитного включает коррекцию выявленных в процессе обсле дования патологических изменений в организме больного и меропри ятий, направленных на профилактику осложнений в области колосто мы. С целью получения удовлетворительных непосредственных и от даленных результатов требуется неукоснительное выполнение всех этапов имплантации магнитного кольца. Прежде всего необходимо выбрать место для колостомы. При этом следует помнить, что стома должна быть легкодоступна осмотру и не представлять для пациента трудностей при уходе за ней. Выбор места формирования колостомы с имплантацией магнитного кольца представляет определенные сложно сти, особенно у лиц с развитой подкожной жировой клетчаткой, кото рая легко смещается при изменении положения тела. Поэтому непос редственно перед операцией необходимо наметить место предполагае мой стомы в двух положениях тела больного: стоя и лежа на спине.

Обычно разрез кожи в левой подвздошной области производится в точке, отмеченной в вертикальном положении тела больного. При значительной смещаемости кожно-подкожного слоя (более 5 см) ори ентируются на верхнюю треть между двумя отметками. Это позволяет уменьшить смещение канала для сигмовидной кишки в подкожной клетчатке передней брюшной стенки по отношению к апоневрозу.

В любом случае стома должна располагаться на расстоянии не менее 4 см от наружного края прямой мышцы живота и 6 см от костных об разований (края реберной дуги и ости подвздошной кости). Соблюде ние указанных расстояний необходимо для создания оптимальных ус ловий при формировании ложа для магнитного кольца, а также для того, чтобы больной не испытывал неприятных ощущений от его дав ления на костные образования в различных положениях тела.

формирование так называемой магнитной колостомы обязательно должно проводиться до мобилизации кишки с опухолью, что исключа ет возможность инфицирования забрюшинного канала и места имп лантации в случае возникновения интраоперационных осложнений (вскрытие просвета кишки, перифокальный абсцесс). После ревизии органов брюшной полости и подготовки сигмовидной кишки к пересе чению создают забрюшинный канал с выходом на переднюю брюш ную стенку в левой подвздошной области. Для этого кожу рассекают циркулярно (до 3 см в диаметре) с дополнительным линейным разре зом длиной 2—3 см в сторону реберной дуги для свободного введения кольца в ложе.

Алоневроз наружной косой мышцы живота рассекают крестообраз но. Острым путем отделяют внутреннюю косую мышцу живота от апоневроза, создавая ложе для имплантата в соответствии с его раз мерами. В центре ложа тупо разводят мышцы передней брюшной стенки и накладывают четыре противоположных друг другу провизор ных кетгутовых шва (рис. 69, а). Магнитное кольцо укладывают в со зданное ложе, через его отверстие проводят подготовленные лигатуры (рис. 69, б), которыми прошивают апоневроз, находящийся над коль цом, тщательно сшивая его по всему периметру и укрывая кольцо (рис. 69, в). Далее аппаратом НЖКА-60 пересекают подготовленную сигмовидную кишку с погружением культей в кисетные швы и меня ют инструменты и перчатки. Кишку проводят через забрюшинный ка нал на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы она не была слишком натянута и не имела изгибов в брюшной полости или избыт ка между апоневрозом с кожей (рис. 69, г). Таким образом, формиро вание колостомы с имплантацией магнитного кольца осуществляется на закрытой кишке, что значительно снижает частоту возникновения гнойных осложнений в области стомы.

Послеоперационное ведение больных не отличается от такового после выполнения экстирпации прямой кишки. Введение магнитного «затвора» начинают на 10—12-й день после операции при отсутствии воспалительных изменений в области стомы. Вначале время введения не должно превышать 20 мин, затем постепенно в течение 2 недель его доводят до нескольких часов. Магнитный «затвор» применяется в течение 8—10 ч, преимущественно в дневное время. Ночью больной пользуется повязкой или калоприемником.

Имплантация магнитного запирающего устройства не увеличивает число осложнений в области стомы по сравнению с обычным способом ее формирования. Поздние осложнения (стриктура, параколостомиче ская грыжа, выпадение слизистой оболочки сигмовидной кишки, подкожное расширение ее над имплантированным кольцом, параколо стомический свищ), потребовавшие удаления магнитного кольца, вы явлены в 4,8% случаев. Хороший функциональный результат, при котором пациент имел возможность контролировать с помощью маг нитного устройства выделение из колостомы всех элементов кишеч Рис. 69. Магнитная колостома.

а — наложение 4 провизорных швов;

б — проведение лигатур через отверстия магнитного кольца;

в — сши вание апоневроза по периметру магнитного кольца;

г — окончательный вид магнитной колосгомы.

ного содержимого, зарегистрирован у ИЗ (50%) больных, а удовлет ворительный, когда кишечные газы выходили рядом с «затвором», отмечен у 61 (25%). С целью поглощения неприятного запаха, сопро вождающего выделение газов через колостому, эти больные могут пользоваться специальными дезодорирующими прокладками.

Из больных трудоспособного возраста 73% вернулись к обще ственно-полезному труду.

Таким образом, имплантация магнитного запирающего устройства не ухудшает результаты радикальных вмешательств на прямой киш ке, позволяет достичь удовлетворительного контроля за эвакуацией кишечного содержимого у 75% оперированных и является достаточно эффективным средством реабилитации больных с постоянной колосто мой на передней брюшной стенке.

Глава 50. Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки находятся в прямой зависимости от возникновения рецидивов и метастазов, которые чаще появляются в первые 2 года после вмеша тельства, реже — спустя 5 лет. В связи с этим до настоящего времени каждый второй больной, подвергшийся радикальной операции, умира г ет от диссеминации опухолевого процесса в ближайшие 2—3 года.

Известно, что для рака прямой кишки характерно прежде всего лим фогенное распространение. Поиск путей предотвращения метастазиро вания опухоли привел к необходимости выполнять расширенные опе рации с удалением регионарных лимфатических узлов не только I, но и II—III порядка (аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия).

Еще в 1908 г. Mails рекомендовал удалять тазовые лимфатические узлы при раке прямой кишки, как это делают при операциях Верт гейма. В. Р. Брайцев (1910) установил, что опухоль прямой кишки, располагающаяся в нижнеампулярном отделе, метастазирует в лим фатические узлы, расположенные на крестце, по ходу подчревных со судов, в паховых областях, поэтому для обеспечения радикальности операций необходимо удаление этих узлов. Такого мнения придержи ваются и другие онкологи [Gilchrist, 1950;

State, 1951;

Snelman, 1953, и др. ]. Однако такие вмешательства долгое время не выполнялись, по-видимому, из-за высокой послеоперационной летальности, которая составила 41—45%.

Только в 50-х годах XX века, когда достижения медицины позво лили снизить послеоперационную летальность до 7—10%, начали производить расширенные вмешательства на прямой кишке по поводу рака. Особенно большой вклад в разработку этих операций внес Н. Bacon. Он подробно изучил пути метастазирования рака прямой кишки и пришел к выводу, что операция Кеню-Майлса недостаточно радикальна. В 1964 г. Н. Васон представил ближайшие и отдаленные результаты 584 расширенных операций. Послеоперационная леталь ность и число серьезных осложнений, связанных с новой методикой, не увеличились. Показатели 5-летней выживаемости при средне- и верхнеампулярном раке прямой кишки возросли на 5,2% при нижнеамуляторном и анальном — на 3,9%. Deddish (1951) при вы полнении расширенных экстирпаций прямой кишки в 24% случаев обнаружил метастазы в лимфатических узлах. Послеоперационная летальность, по его наблюдениям, также не увеличилась, но возрос ло число послеоперационных осложнений. Deddish считает, что при раке прямой кишки всегда нужно удалять аортоподвздошно-тазовые лимфатические узлы. Такого же мнения придерживаются Н. С. Polk (1973), Т. A. De Peyster (1975), J. Koyman и соавт. (1984), G. F. Monyi и соавт. (1986).

В то же время сравнительные исследования не выявили статисти чески достоверной разницы в показателях 5-летней выживаемости среди больных после лимфаденэктомии и у тех, кому она не произво дилась [Sugarbaher Р. Н. et al., 1982;

Kodaira S. et al., 1986). В отече ственной литературе имеются сведения о выполнении расширенной экстирпации и брюшно-анальной резекции с артоподвздошной лимфа денэктомией. В 1975 г. И. П. Дедков и М. А. Зыбина сообщили о таких операциях. По данным этих авторов, у 37% больных были об наружены метастазы в удаленных узлах. Такой высокий процент ме тастазов в регионарных лимфатических узлах объясняется тем, что указанные авторы в отличие от зарубежных хирургов, аортоподвз дошно-тазовую лимфаденэктомию производили только при значитель ной местной распространенности опухолевого процесса (ТЗ-4Р4).

Такой же точки зрения придерживаемся и мы, считая, что основным показанием к выполнению данной операции является местно-распро страненная опухоль с наличием метастазов в региональных лимфати ческих узлах.

В НИИ проктологии выполнено 39 таких операций. У 29 больных произведена экстирпация прямой кишки с аортоподвздошно-тазовой лимфаденэктомией, у 10 — брюшно-анальная резекция прямой киш ки с низведением сигмовидной и удалением лимфатического аппара та. Летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения воз никли у каждого второго больного и были ликвидированы консерва тивными мероприятиями. Необходимо подчеркнуть, что у 23 больных из 39 были выполнены комбинированно-расширенные или расширен но-сочетанные операции, когда наряду с лимфаденэктомией удаля лись или резецировались другие органы (экстирпация матки с придат ками, холецистэктомия, субсегментарная резекция печени и др.).

В 63% наблюдений зарегистрированы метастазы в регионарных лим фатических узлах I и II порядка. Такой высокий процент поражения метастазами лимфатического аппарата обусловлен нашим подходом к выполнению указанных операций, т. е. показанием к аортоподвздош но-тазовой лимфаденэктомией, как указано выше, служило подозре ние на наличие метастазов.

Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия может быть выполне на после удаления прямой кишки [Зыбина М. А., 1972;

Bacon., 1964] или одним блоком с ней [Федоров В. Д., 1987]. В первом случае про изводится экстирпация прямой кишки или брюшно-анальная резек ция описанными выше методами. После удаления мобилизированной кишки расширяют лапаротомную рану специальными расширителями таким образом, чтобы все операционное поле было свободным. Затем отслаивают брюшину слева и справа до боковых каналов, обнажая правый и левый мочеточники. Дистальнее нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки поднимают пинцетами и рассекают в поперечном направлении фасциальную пластину. Мочеточники вы деляют из жировой клетчатки и отводят в стороны, сохраняя сопро вождающие их сосуды. Далее жировую клетчатку с проходящими в ней лимфатическими сосудами острым путем отделяют от аорты, рас секают между зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Также тщательно и осторожно отделяют клетчатку с лимфатическими узла ми от нижней полой вены до мочеточников. Затем постепенно отслаи вают жировую клетчатку с лимфатическим аппаратом от общих на ружных и внутренних подвздошных сосудов, включая удаление запи рательных узлов. Кроме этого, одномоментно удаляют всю клетчатку задней и боковых стенок таза, последовательно лигируя и пересекая мелкие кровеносные и лимфатические сосуды. Перевязку лимфатиче ских сосудов необходимо выполнять с целью профилактими лимфореи из раны промежности в раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, что в результате соблюдения принципов тщательного лиги рования ни в одном случае не наблюдалось истечения лимфы из раны промежности. После удаления выделенного конгломерата, состоящего из клетчатки лимфатических сосудов и лимфатических узлов, а так же проходящих в клетчатке кровеносных сосудов, остаются оголенны ми аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды и мочеточники.

Значительно облегчает выполнение лимфаденэктомии предоперацион ная лимфаграфия с использованием хромолимфотраста. Далее тща тельно восстанавливают тазовую брюшину. Рану промежности при экстирпации зашивают наглухо. При выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки низводят подготовленную сигмовидную киш ку через анальный канал и тщательно ушивают тазовую брюшину.

Первое время лимфаденэктомию мы выполняем указанным спосо бом, т. е. вторую очередь, после удаления выделенной прямой кишки, как описано Н. Bacon (1964) и М. А. Зыбиной (1972). В дальнейшем стали удалять прямую кишку и лимфатический аппарат единым бло ком. С этой целью после лирообразного разреза брюшины перевязы вают и пересекают нижние брыжеечные сосуды, рассекают брыжейку сигмовидной кишки и аппаратом НЖКА-60 пересекают кишку. При экстирпации прямой кишки формируют забрюшинный канал и выводят сигмовидную кишку на переднюю брюшную стенку. Если же выпол няется брюшно-анальная резекция с низведением, то подготовленную кишку временно укладывают в левый боковой канал, предварительно надев резиновую перчатку на ее конец. Затем со стороны брюшной полости производят мобилизацию прямой кишки вместе с клетчаткой и расположенными в ней лимфатическими системами. Для этого, как было указано выше, рассекают брюшину и фасцию параллельно гори зонтальной ветви двенадцатиперстной кишки до боковых каналов.

После отведения мочеточников в стороны острым путем отделяют жи ровую клетчатку от аорты и нижней полой вены, затем от общих под вздошных артерий и вен, а также от крестца и боковых стенок таза вместе с прямой кишкой, тщательно перевязывая или коагулируя в • процессе мобилизации мелкие кровеносные и лимфатические сосуды.

Так же тщательно освобождают внутренние подвздошные сосуды и их ветви от клетчатки и проходящих в ней лимфатических путей, включая запирательные узлы. Выделение передней полуокружности кишки производят обычным способом. После мобилизации таким об разом удаляют прямую кишку вместе с клетчаткой и лимфатическим аппаратом таза. Следует еще раз подчеркнуть, что при выполнении этого этапа операции необходимо производить тщательный гемостаз и перевязку лимфатических протоков.

Глава 51. Особенности операций при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона относятся к группе тяжелых воспалительно-деструктивных поражений желудочно кишечного тракта. При язвенном колите в процесс вовлекается вся или различной протяженности дистальная часть толстой кишки. При болезни Крона он может протекать в форме илеита, илеоколита, ко лита и носить ограниченный характер (одно- или многоочаговое пора жение с различным числом и величиной участков поражения) или иметь вид диффузного процесса.

Особенностью воспалительного процесса при этих заболеваниях является часто сопутствующий перипроцесс пораженных отделов ки шечника и развитие таких осложнений, как перфорация в свободную брюшную полость, острая токсическая дилатация толстой кишки, кро вотечение. При болезни Крона число этих осложнений увеличивается за счет частого развития инфильтратов брюшной полости, стриктур, внутренних и наружных свищей различных отделов желудочно-ки шечного тракта.

В 10—20% случаев неспецифического язвенного колита и почти в половине случаев болезни Крона требуется хирургическое вмешатель ство. В настоящее время для лечения больных, страдающих этими за болеваниями, производятся три типа операций: паллиативные, ради кальные и восстановительно-реконструктивные.

К первому типу операций относятся двуствольная колостомия и илеостомия. Колостому накладывают только при болезни Крона с ло кализацией процесса в дистальных отделах толстой кишки.

Показаниями к наложению колостомы являются обширные ин фильтраты, нарастающая кишечная непроходимость, различные внут ренние и наружные свищи, деструкция тканей промежности и запира тельного аппарата, опасная из-за возможности снижения или утраты его функции.

Отключение кишки способствует стиханию процесса, уменьшению перифокального воспаления и инфильтратов вплоть до рассасывания их у некоторых больных, а иногда и облитерации свищей.

При неспецифическом язвенном колите колостомия практически не применяется, так как при ограниченных дистальных формах болез ни уже в ближайшем послеоперационном периоде возможно прогрес сирование процесса с распространением его проксимальное колостомы, что ухудшает состояние больного и затрудняет выполнение радикаль ного вмешательства. Лишь в случаях запущенной острой токсической дилатации толстой кишки у больных, неспособных перенести ради кальную операцию, одновременно с двуствольной илеостомией воз можно наложение трансверзо- и сигмостомы с целью разрешения это го осложнения и подготовки к удалению толстой кишки.

Наложение двуствольной колостомы при болезни Крона не пред ставляет каких-либо особенностей и выполняется так же, как описано в главе 9.

Раздельная двуствольная илеостомия применяется при обоих забо леваниях. Показания к ней при болезни Крона те же, что и к коло стомии, но обусловлены вовлечением в воспалительный процесс всей толстой кишки. При неспецифическом язвенном колите показаниями к илеостомии являются крайне тяжелое состояние больного и острая токсическая дилатация толстой кишки, когда радикальная операция непереносима для пациента.

Иногда вследствие анатомических особенностей (утолщение бры жейки тонкой кишки, избыточно развитая подкожная клетчатка брюшной стенки и др.) формирование одинаковых стволов двустволь ной илеостомы затруднительно. В этих случаях важно сформировать полноценную приводящую (функционирующую) стому, а отводящий ствол ее необходимо хорошо фиксировать во избежание погружения его в брюшную полость.

Важно, чтобы илеостома была практически совместима с нормаль ной жизнедеятельностью, особенно при болезни Крона, в связи с воз можными рецидивами гранулематозного процесса в любой области желудочно-кишечного тракта и в самой илеостоме, что может потре бовать ее реконструкции. Приводим необходимые параметры функци онирующей илецстомы:

1. Илеостома должна располагаться на месте, удобном для ноше ния калоприемника.

2. Илеостома должна иметь диаметр, не превышающий 3 см, с хо рошим кожно-слизистым рубцом и без лишних рубцов на коже во из бежание травмирования их фланцами калоприемников и негерметич ного соприкосновения их поверхности с кожей вокруг стомы. Стома не должна иметь свищей.

3. Илеостома должна иметь длину 5—7 см, обеспечивающую сво бодное свисание ее в калоприемник. Меньшая длина стомы приводит к подтеканию химуса во время сна, а при большой длине выведенный участок кишки может травмироваться твердыми частями калоприем ника или предметами туалета.

4. Слизистая оболочка илеостомы должна иметь розовую окраску и хорошо заметный сосудистый рисунок, а также блестящую, глад кую, влажную поверхность. Гиперемия и отек, бархатистая или зер нистая поверхность, наличие различного вида изъявлений и полипо видных разрастаний свидетельствуют о воспалении стомы или других нарушениях, требующих выяснения их причины.

5. Просвет илеостомы должен пропускать II палец на всем протя жении, включая уровень кожи и апоневроза.

6. При нормально функционирующей илеостоме в сутки должно выделяться 400—800 мл жидкого химуса без запаха. Объем кишечно го отделяемого не должен сказываться на величине диуреза и вызы вать дисгидрию.

Техника наложениия двуствольной эверсион ной илеостомы на раз дельной петле. Настоящий метод разработан в НИИ проктологии и является объединенной модифика цией двух методик. Первая из них была предложена Lachey (1951) и представляла собой пересечение петли подвздошной кишки, выведен ной в одну рану без специальной обработки стволов стомы. Вторая методика Brooke (1952), предложенная для одноствольной концевой илеостомы, — выворачивание выведенного конца тонкой кишки с формированием двустенного цилиндра.

Операция в зависимости от состояния больного и показаний может выполняться как под местной анестезией, так и под наркозом.

В наиболее типичном варианте операция производится в правой подвздошной области. Параректальным разрезом длиной 10—12 см послойно вскрывают брюшную полость, проводят доступную визуаль ную ревизию брюшной полости и предлежащих к ране органов. Тер минальную петлю подвздошной кишки выводят в рану свободно и без натяжения. Далее приступают к оценке сосудистой сети брыжейки этого участка кишки. В бессосудистой зоне брыжейки создают «окно», через которое проводят держалку для удобства работы с петлей кишки.

На следующем этапе, в отличие от других авторов, мы считаем необходимым сначала рассечь брыжейку петли на достаточную глуби ну с перевязкой сосудов таким образом, чтобы не нарушалось крово снабжение выведенной петли кишки. Далее выведенную петлю кишки с рассеченной брыжейкой в обоих углах раны подшивают тонкими уз ловыми кетгутовыми серо-серозными швами к париетальной брюши не. Брюшину, а затем и апоневроз между обоими коленами кишечной петли ушивают, контролируя, чтобы оба ствола кишки не были стя нуты апоневрозом, а сохраняемый участок брыжейки между ними не попал в шов. Затем накладывают кожные швы вокруг приводящего и, отводящего стволов стомы. Кожу тонким кетгутом подшивают к серо- зной оболочке. После обработки кожных швов антисептическими рас-!

творами и дополнительного обкладывания приступают к пересечению!

кишки. Это следует делать на последнем этапе операции, чтобы сни зить риск инфицирования брюшной полости. Пересечение производят ближе к отводящему колену петли кишки и из него методом вывора чивания формируют нефункционирующую стому, а из приводяще го — функционирующую. Заканчивают операцию наложением асепти ческой повязки на кожу и повязки с индифферентной мазью на оба ствола стомы.

Аналогами данной операции являются другие варианты двустволь ной колостомии. Так, в случаях выполнения диагностической лапаро томии срединным разрезом, когда хирург вынужден по каким-либо причинам (тяжелое общее состояние больного, опасность чрезмерного риска при выполнении радикальной операции, отсутствие надлежа щих условий для ее выполнения) заканчивать вмешательство отклю чением кишки, может быть наложена илеостома по Каттелу.

Данная операция предусматривает выведение в правой подвздош ной области только приводящего (функционирующего) ствола стомы, а отводящий выводится в нижнем углу лапаротомной раны. Такой вид вмешательства облегчает иссечение нефункционирующей илеостомы при последующей радикальной операции.

Во избежание выведения двух раздельных стволов стомы, что со здает для больного много неудобств, может быть наложена эвирсион ная петлевая колостома с плоским отводящим стволом (см. главу 8).

Преимущество этой стомы заключается в облегчении ухода за ней, более удобном ношении калоприемника и, кроме того, не снижаются возможности местного лечения отключенной кишки.

Данный вид илеостомы особенно показан при болезни Крона, ког да лечение отключенной кишки может продолжаться несколько лет до момента радикальной, а тем более восстановительной, операции.

Особым видом отключения пораженной толстой кишки при неспе цифическом язвенном колите и болезни Крона является множествен ное стомирование ее при острой токсической дилатации толстой киш ки, когда риск радикальной операции чрезмерен в связи с опасностью повреждения целостности стенки кишки. В этих случаях, кроме дву ствольной илеостомы, накладывают пристеночную трансверзостому и двуствольную сигмостому.

Особенностью пристеночной трансверзостомы в отличие от типич ной двуствольной сигмостомы является то, что переднюю стенку по перечной ободочной кишки фиксируют по периметру подготовленного отверстия лишь за жировые подвески и большой сальник. Это делает ся с той целью, чтобы не прошить саму стенку кишки, которая при выраженном воспалительно-деструктивном процессе легко прорезается лигатурой, вызывая опасность инфицирования брюшной полости. Ес ли просвет подвздошной и сигмовидной кишки вскрывают при форми ровании илео- и сигмостомы во время операции, то просвет кишки на месте трансверзостомы — на следующий день.

Применение магнитных запирающих устройств при колостомии у лиц с болезнью Крона мы считаем необоснованным в связи с риском рецидива болезни не только в других участках желудочно-кишечного тракта, но и на месте стомы, что затрудняет ее реконструкцию. При менение этих устройств в тонкой кишке без создания дополнительно го резервуара (по типу илеостомы Кокка) практически приводит к формированию тонкокишечной непроходимости.

Наложение илеостомы Кокка у лиц, страдающих болезнью Крона, противопоказано из-за опасности рецидива в этом участке кишки, а при неспецифическом язвенном колите возможно, за исключением случаев резкой астении.

Радикальные операции у больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, по существу являются условно радикальными, так как преследуют цель только удаления основного очага воспаления. Прямую кишку часто, несмотря на наличие в ней воспалительного процесса, следует сохранять. В одних случаях после проведения соответствующего лечения можно рассчитывать на выпол нение реконструктивной операции, в других — при наличии распрост раненного перипроцесса с множественными свищами и гнойными за теками удаление прямой кишки производится позже, после отграни чения воспалительного процесса.

Абсолютные показания к операции при указанных заболеваниях:

развитие рака на фоне основного процесса, перфорация в свободную брюшную полость или подозрение на нее. Относительные показания:

острая токсическая дилатация толстой кишки, кровотечение, прогрес сирующее течение острой формы болезни и тяжелого рецидива, отсут ствие эффекта от проводимого консервативного лечения, хроническая непрерывная инвалидизирующая форма заболевания.

При болезни Крона, кроме того, относительным показанием к опе рации служит прогрессирование местных осложнений заболевания:

инифильтраты в брюшной полости, абсцедирование их, стриктура кишки и прогрессирующая картина кишечной непроходимости, раз личные внутренние и наружные свищи, не поддающиеся консерватив ному лечению.

В случае развития в прямой кишке рака, стриктуры или кровоте чения на фоне тотальной формы неспецифического язвенного колита производится колпроктэктомия или колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и наложением в обоих случаях илеостомы.

Характер радикальных вмешательств при неспецифическом язвен ном колите в последние годы унифицирован. Основным из них явля ется субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, так как это вмешательство у 30—50% больных в даль нейшем позволяет произвести восстановительную операцию.

При многолетнем хроническом непрерывном течении процесса в период его наименьшей активности возможно удаление ободочной кишки с одновременным наложением анастомоза — колэктомия с низ ким илеосигмоидньш или илеоректальным анастомозом (описание операции см. в главе 53).

При болезни Крона радикальные операции носят разнообразный характер, который определяется главным образом локализацией и протяженностью процесса. Это могут быть сегментарные резекции тонкой или толстой кишки, резекция илеоцекального угла, право- и левосторонняя гемиколэктомия с удалением прямой кишки в виде экстирпации ее или брюшно-анальной резекции и без нее, одновре менное удаление двух и более очагов поражения в тонкой и толстой кишке, субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия и колп роктэктомия, а также экстирпация или резекция прямой кишки как самостоятельные вмешательства. Выполнение большинства этих опе раций типично и описание их представлено в главах 37—40, но есть и ряд особенностей, на которых следует остановиться.

1. Мобилизацию пораженной кишки необходимо производить крайне осторожно, избегая потягивания за нее и давления на стенку, чтобы предотвратить перфорацию кишки. Наиболее удобным при емом, позволяющим освободить боковые каналы для мобилизации кишки, является наклон операционного стола поочередно с одной сто роны на другую.

2. При обоих заболеваниях в процессе операции может быть обна ружена перфорация толстой кишки, прикрытая париетальной брюши ной латерального канала, что чаще бывает в нисходящей и сигмовид ной кишке. Во избежание вскрытия просвета кишки мобилизацию этого участка необходимо проводить одновременно с прикрывающим перфорацию участком париетальной брюшины.

3. Мобилизацию участков кишки, наиболее опасных в отношении вскрытия ее просвета, необходимо производить в самую последнюю очередь, но отсекать от брыжейки как можно раньше и сразу же уку тывать салфеткой, пропитанной антисептическим раствором.

4. Границей зоны поражения при болезни Крона со стороны серо зного покрова является гиперемия его, наличие инъецированных из витых спиралевидных сосудов, инфильтрация стенки. Пересекать кишку необходимо, отступив на 10—15 см от границы поражения.

Дистальная граница резекции может проходить даже по воспалитель но-измененному участку кишки вследствие необходимости сохранения прямой кишки и запирательного аппарата. При неспецифическом яз венном колите проксимальной границей резекции является терми нальный отдел подвздошной кишки на расстоянии 2—3 см от купола слепой кишки (даже при отсутствии визуальных изменений в слепой и восходящей кишке в связи с риском развития рецидива в ближай шем послеоперационном периоде).

5. Удаление очага поражения при болезни Крона в пределах здо ровых тканей с проксимальной и дистальной сторон позволяет выпол нить резекцию с одновременным наложением анастомоза.

6. При мобилизации всей или части поперечной ободочной кишки всегда необходимо стремиться к сохранению большого сальника как средству предупреждения развития внебрюшных осложнений.

7. Наилучшей мерой профилактики гнойных осложнений со сторо ны брюшной полости является эндолимфатическое введение антибио тиков (например, гентамицина) до и после вмешательства, так как в лимфатических узлах брыжейки толстой кишки выявляют высокий уровень инфицированности, а широкое вскрытие лимфатических сосу дов и пересечение лимфатических узлов во время операции могут способствовать развитию инфекции в брюшной полости.

8. При наличии сообщения пораженной кишки с другими полыми органами (желудок, петля кишки, мочевой пузырь и др.) иссечение соустья следует производить в пределах здоровых тканей другого ор гана с целью исключения несостоятельности швов после ушивания де фекта.

9. При осложненных формах болезни Крона лучшие результаты дают радикальные операции с предварительным отключением пора женной кишки.

Особым типом вмешательства при болезни Крона является опера ция, выполняемая при обширном инфильтрате брюшной полости с на личием множественных кишечных свищей в этой зоне — резекция толстой кишки с созданием малой брюшной полости.

В исходном варианте данная операция была разработана Л. М. Рат нером и Н. П. Кожевниковой (1952) для больных раком правой поло вины толстой кишки, прорастающим в переднюю брюшную стенку.

Сущность вмешательства заключается в иссечении пораженной части кишки одним блоком с участком брюшной стенки в зоне ее дефекта (наружные свищи). Операцию начинают с циркулярного рассечения кожи вокруг свища и ушивания внутренних краев разреза над ним.

Брюшную полость вскрывают на необходимом протяжении выше и ниже ушитого свища. Часть толстой кишки, спаянная с брюшной стенкой, до конца операции остается в этом виде, дополнительно ук рытая салфеткой, пропитанной антисептическим раствором. Мобили зацию и выделение кишки производят общепринятыми приемами.

Мы несколько видоизменили операцию, поменяв последователь ность выполнения этапов. В связи с тем что при болезни Крона опас ность инфицирования брюшной полости исходит не только со стороны Дефекта брюшной стенки, но и из гнойно-некротических полостей, вскрывающихся при выделении кишки, отграничение брюшной поло сти мы начинаем с мобилизации пораженной кишки, но после пересе чения ее на уровне подготовленных границ и наложения илеотранс верзоанастомоза. Для этой цели рассекают и отсепаровывают внут ренний листок брюшины толстой кишки (восходящей или нисходящей ее части). Далее от медиального края лапаротомной раны эту брюши ну отсепаровывают и сшивают с брюшиной задней стенки брюшной полости (с отсепарованным листком брыжейки брюшины с внутрен него края кишки). Сшивают оба листка брюшины и таким образом закрывают полость со всеми петлями тонкой и оставшейся частью толстой кишки, требующих изоляции. Вне ушитой брюшной полости остается только участок кишечника, подготовленный к удалению.

Кишку мобилизуют и после перевязки сосудов удаляют единым бло ком с частью брюшной стенки. После этого гнойно-некротические стенки полости и свищевых ходов иссекают и обрабатывают антисеп тиками. Брюшную стенку ушивают до возможных пределов с оставле нием тампона на ложе иссеченной части кишки. В дальнейшем рана заживает вторичным натяжением.

Восстановительные и реконструктивные операции являются завер шающим этапом хирургического лечения при неспецифическом яз венном колите и болезни Крона. Альтернативой этому вмешательству является удаление прямой кишки с запирательным аппаратом или без него.

Восстановительные операции с целью закрытия илео- или колосто мы при ограниченных резекциях или после ликвидации воспалитель ного процесса в отключенной кишке, применимы только при болезни Крона и не производятся при неспецифическом язвенном колите, так как путем отключения кишки ликвидировать язвенный колит невозможно и включение этого участка кишки после закрытия иле остомы приводит к активизации процесса. Методика и техника опера ции по закрытию илео- и колостомы описаны в главе 47.

Наиболее широкое применение из всех реконструктивных вмеша тельств у больных, оперированных по поводу неспецифического яз венного колита и болезни Крона, нашло в отечественной хирургии наложение илеоректального или низкого илеосигмоидного анастомоза (описание этих операций см. в главе 53).

Восстановительные и реконструктивные операции — повторные вмешательства, требующие предельной осторожности при выполнении всех этапов из-за наличия спаечного процесса.

Критериями возможности наложения илеоректального или илео сигмоидного анастомоза являются диаметр прямой и сигмовидной кишки не менее 2 см, отсутствие активного воспаления в стенке киш ки (гиперемии, инъецированности сосудов со стороны серозного по крова и очагового отека стенки кишки), отсутствие ригидности стенки кишки на всем ее протяжении и инфильтрации окружающих тканей, а также сращений с соседними органами. Выбор уровня анастомоза на сохраненной части толстой кишки (прямой или сигмовидной ее части) определяется всеми этими показателями.

Операциями резерва при неспецифическом язвенном колите явля ются илеоколопластика с низведением илеотрансплантата в анальный канал и наложением илеотрансверзоанастомоза, низведение под вздошной кишки в задний проход с формированием резервуара и опе рацияи Равича.

При болезни Крона применимы разнообразные восстановительные и реконструктивные операции с сохранением различных по протяжен ности проксимальных и дистальных участков толстой кишки.

Наличие небольшого воспалительного процесса в прямой кишке не служит противопоказанием к восстановительной операции, но при обязательном условии сохранения запирательного аппарата. Деструк ция II—III степени (наличие более глубоких изменений, чем подкож но-подслизистые свищи прямой кишки и поверхностные анальные трещины, не затрагивающие мышцы сфинктера) является противопо казанием к наложению всех видов илеоректальных или илеоанальных анастомозов.

Глава 52. Операции при мегаколон у взрослых Выбор метода лечения мегаколон у взрослых определяется особен ностями этиологии и патогенеза этого заболевания. Если лечение бо лезни Гиршпрунга и обструктивного мегаколон может быть только хирургическим, то при идиопатическом мегаколон показания к опера ции должны быть строго аргументированы.

Хирургическое лечение болезни Гиршпрунга Диагностика болезни Гиршпрунга (аганглиоз толстой кишки) яв ляется практически показанием к хирургическому вмешательству, так как имеющимися в настоящее время консервативными средствами улучшить функцию аганглионарной кишки нельзя. Задача радикаль ного оперативного лечения болезни Гиршпрунга заключается в воз можно полном удалении аганглионарной зоны расширенных, склеро зированных вышележащих отделов ободочной кишки. Произведенные ранее резекции расширенных отделов, что часто наблюдается у взрос лых, значительно усложняют радикальные операции и приводят к не обходимости более обширного хирургического вмешательства.

Поскольку аганглиоз чаще наблюдается в прямой кишке, удаление аганглионарной зоны возможно различными методами, например с помощью передней резекции прямой кишки или брюшно-анальной резекции. Однако практика показала, что после передней резекции остается довольно большая аганглионарная зона (8—10 см), которая в дальнейшем является причиной рецидива мегаколон. Брюшно-аналь ная резекция с низведением функционирующих отделов ободочной кишки является, с точки зрения удаления аганглионарной зоны, впол не радикальным вмешательством. Однако ближайшие и отдаленные результаты его, как правило, неудовлетворительны из-за большого числа осложнений, возникающих при неизбежном инфицировании пресакрального пространства и нередко встречающейся ретракции низведенной кишки. Кроме того, разрушение нервных сплетений таза угрожает возникновением мочеполовых расстройств, а функция анального жома после этой операции чаще всего далека от нормы.

Поэтому брюшно-анальную резекцию с низведением ободочной киш ки можно использовать только как реконструктивную после неко о рых осложнений радикальных операций, когда более щадящие методы невыполнимы.

В арсенале методов хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей имеются различные типы операций: Свенсона, Соаве, Дюа меля и др. У взрослых использование этих классических методов детской хирургии затруднено из-за грубых изменений толстой киш ки, анатомических особенностей таза и взаимоотношений тазовых органов.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.