WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«КЛИНИЧЕСКАЯ ОПЕРАТИВНАЯ коло ПРОКТОЛОГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕ1/1 Под редакцией академика РАМН В. Д. Федорова, члена-коррес пондента РАМН Г. И. Воробьева и профессора В. Л. Ривкина Москва, 1994 ...»

-- [ Страница 5 ] --

При расположении опухоли до 7 см от края заднего прохода вынуж денно выполняется экстирпация прямой кишки с формированием ко лостомы на передней брюшной стенке. Однако если больной трудоспо собного возраста, а опухоль имеет небольшие размеры, то произво дится низведение ободочной кишки в рану промежности с созданием искусственного запирательного аппарата из большой приводящей мышцы бедра или формируется серозно-мышечная концевая «ман жетка». При более высокой локализации опухоли (7—10 см) выпол няется брюшно-анальная резекция с низведением различных отделов ободочной кишки. Если опухоль располагается в верхнеампулярном отделе (12—18 см), то, как правило, производится передняя резекция.

По наблюдениям НИИ проктологии за период с 1956 по 1987 г., наибольший удельный вес среди всех хирургических вмешательств за нимает брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением (табл.7).

Таблица Частота операций (в процентах), выполненных у больных раком прямой кишки 1956-1977 1978- Вед операции на прямой кишке (2145 операций) (1704 операций) Экстирпация 49,5 28, Брюшно-анальная резекция с низведе нием 47,7 21, Передняя резекция 15,1 16, Брюшно-анальная резекция с колосто мой 4, 9, Операция Гартмана 2,9 2, Промежностная ампутация 1, Следует отметить, что из всех хирургических вмешательств на прямой кишке по поводу рака брюшно-анальная резекция ее является самым сложным и требует большого внимания в послеоперационном периоде. По-видимому, поэтому до настоящего времени брюшно анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной не по лучила должного широкого распространения в клинической практике, хотя она менее травматична по сравнению с экстирпацией прямой кишки, не уступает ей по радикальности, но позволяет сохранить за пирательный аппарат у большинства больных раком среднеампуляр ного отдела, которым, как правило, производится экстирпация органа [Федоров В. Д. и др., 1974, 1979;

РарШоп J., 1988].

В последние годы благодаря созданию сшивающих аппаратов поя вилась возможность выполнять так называемые низкие передние ре зекции у лиц с указанной локализацией рака. На наш взгляд, спор ным остается вопрос о целесообразности широкого внедрения в клини ческую практику низких передних резекций и мы стоим на позициях их ограничения. Технически выполнить указанную операцию на лю бом уровне прямой кишки с использованием аппаратов АКА-2 и АКА-3 нетрудно, но из онкологических соображений не всегда оправ данно. Данные литературы последних лет [Quaglinolo V., 1986;

Golgher J., 1986;

Tonew F., 1987]. Это связано, по-видимому, с тем, что хотя резекция прямой кишки в такой ситуации проводится в до пустимых с точки зрения онкологических принципов пределах, одна ко мобилизация ее осуществляется в глубине таза, что создает оп ределенные технические трудности, способствующие диссеминации раковых клеток. Самое же главное заключается в том, что кишка ос тается открытой со стороны промежности, поэтому при низко распо ложенной опухоли появляются более благоприятные условия мигра ции раковых клеток в дистальном направлении внутристеночно и по просвету кишки. В более благоприятных условиях оказываются боль ные, которым выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением. При выполнении этой операции мобилизация прямой кишки с опухолью осуществляется после пересечения и закрытия ее просвета выше анального канала со стороны как промежности, так и брюшной полости, что является в некоторой степени профилактикой имплантационного метастазирования.

Другие сфинктеросохраняющие операции, например брюшно анальная резекция прямой кишки с колостомой на передней брюшной стенке и операция Гартмана, в последние годы производятся редко и составляют только 7% всех радикальных хирургических вмеша тельств. Выполняются эти операции в основном в тех случаях, когда общее состояние больного или местная распространенность опухоле вого процесса не позволяют производить низведение или переднюю резекцию. Передняя резекция не может быть выполнена, как отмеча лось выше, также у больных с неразрешившейся толстокишечной не проходимостью, перифокальным воспалительным процессом и выра женной анемией. В такой ситуации формирование анастомоза связано с высокой степенью риска возникновения его несостоятельности, поэ тому у больных с указанными осложнениями следует выполнять опе рацию Гартмана.

В последние годы в НИИ проктологии комбинированные, расши ренные и сочетанные операции производились в 3 раза чаще, чем ра нее (33,7%). Практически каждому третьему больному выполняется хирургическое вмешательство в расширенном объеме. Вместе с пря мой кишкой удаляют матку, желчный пузырь или производят резек цию мочевого пузыря, печени, аортоподвздошную лимфаденэктомию и др. Показания к выполнению этих операций ставятся строго инди видуально.

Таким образом, совершенствование различных этапов операций, выполняемых по поводу рака прямой кишки, правильный выбор вида хирургического вмешательства и его объема в зависимости от лока лизации рака и степени его распространения, удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты лечения позволили в по следние годы значительно увеличить число выполняемых в НИИ про ктологии сфинктеросохраняющих операций с сохранением естествен ного пассажа желудочно-кишечного тракта (64,6%). Это произошло в основном за счет увеличения числа брюшно-анальных резекций пря мой кишки с низведением различных отделов ободочной кишки, кото рые стали широко выполняться у больных с опухолью, расположенной в среднеампулярном отделе, у лиц старше 65 лет и у больных с избы точной массой тела. Ранее у большинства таких больных производи лась экстирпация прямой кишки. В результате операция низведения составила 47,7% всех радикальных хирургических вмешательств.

'Следует отметить, что больным трудоспособного возраста при отсутст вии тяжелых сопутствующих заболеваний спустя 2 года после опера ции Гартмана или брюшно-анальной резекции прямой кишки с коло стомой можно произвести реконструктивно-восстановительные опера ции. В НИИ проктологии они выполняются довольно широко.

Глава 35. Двухбригадный метод оперирования Несмотря на то что идея оперирования больных раком прямой кишки двухбригадным методом была высказана в начале XX века [Мауо, 1903;

Bloodgood, 1906], использована в клинике она была только спустя 30 лет [Kirsner, 1934]. Настоящим пропагандистом указанного метода явился Lloid-Davis (1939, 1957). За 20-летний пе риод он выполнил 1090 синхронных экстирпаций прямой кишки с по слеоперационной летальностью 8,6%. В последующие годы этот спо соб нашел широкое применение за рубежом. Появились работы (Schmitz et al., 1958;

Peyster et al., 1959;

Moregan, 1968, и др.), в ко торых были изложены результаты успешного использования двухбри гадного метода экстирпации прямой кишки.

В нашей стране указанный способ оперирования при раке прямой кишки впервые был применен в НИИ проктологии в 1966 г. Через 2 года были опубликованы результаты 102 брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки, выполненных синхронным двухбригад ным методом. Послеоперационная летальность составила 5,9%, в то время как при классической операции по способу Кеню-Майлса она равнялась 11,4%. С 1967 г. двухбригадный метод стал применяться и при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением различ ных отделов ободочной кишки с анальный канал (Иноятов И. М., 1971). Довольно быстро указанный метод получил широкое распрост ранение в клинической практике ведущих хирургических учреждений нашей страны благодаря значительному сокращению продолжительно сти оперативного вмешательства, снижению интра- и послеоперацион ных осложнений, а также летальности [Мельников Р. А. и др., 1969;

Кожевников А. И., 1970;

Соболев А. А., 1970;

Холдин С. А., 1970].

За период с 1956 по 1987 г. в НИИ проктологии накоплен опыт 4150 радикальных операций по поводу рака прямой кишки;

из них немногим более 200 выполнены по классическому способу, а все ос тальные— двумя бригадами хирургов [Федоров В. Д. и др., 1973, 1979].

Экстирпация прямой кишки является наиболее травматичным из всех радикальных хирургических вмешательств на этом органе, так как во время операции удаляют весь запирательный аппарат кишеч ника, состоящий из мощных структур с богатой и сложной иннерва цией. На опасность развития шока и травматичность промежностного этапа этого вмешательства указывают О. Я. Димант (1966), А. И. Ко жевников (1967), Gabriel (1957) и др. Следует подчеркнуть, что со временная анестезиология позволила значительно снизить влияние травматичности промежностного этапа операции на развитие шока.

В то же время сокращение почти в 2 раза времени операции, выпол няемой двумя бригадами хирургов, сыграло существенную роль в уменьшении травматичности, в следовательно, и развитии шока, о чем свидетельствуют результаты, полученные при изучении возник новения осложнений у двух групп больных (по 200 человек), опери рованных классическим и синхронным методами. В первой группе развитие шока наблюдалось у 3,5% больных, в то время как при двухбригадном методе оперирования такое осложнение не было отме чено ни в одном случае. Немаловажное значение имеет и то, что при синхронном методе на протяжении всего вмешательства положение больного на операционном столе не меняется, что уменьшает опас ность возникновения постуральных реакций. Известно, что при пере мещении или изменении положения больного перед промежностным этапом операции по классическому способу Кеню-Майлса возможно резкое снижение артериального давления, отрицательно воздействую щее на общее состояние больного. Положительным является и тот факт, что уменьшаются не только продолжительность и травматич ность операции, но и расход наркотических средств.

По современным представлениям [Колесников И. С., 1970;

Негов ский В. А., 1970], в патогенезе развития шока значительную роль иг рает не только травма, но и объем кровопотери. Во время операции, выполняемой однобригадным методом, окончательная проверка на ге мостаз производится после ушивания раны брюшной стенки. В таких условиях обнаружить кровотечение и вовремя остановить его через промежностную рану, особенно в глубине таза, очень трудно, так как выполняется эта манипуляция при плохо освещенном операционном поле, нередко вслепую. Двум бригадам хирургов значительно легче бороться с возникшим кровотечением благодаря тому, что полость таза после удаления прямой кишки становится свободной и хорошо освещена со стороны как брюшной полости, так и промежности. Это позволяет произвести тщательный гемостаз и снизить в 2 раза крово потерю во время синхронной операции по сравнению с классическим методом хирургического вмешательства.

Несколько по-другому складываются обстоятельства при выполне нии брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, так как при наличии низведенной кишки в полости таза произвести его ревизию и остановку кровотечения весьма трудно. Поэтому в данной ситуации хирург вынужден извлекать кишку из полости таза в брюш ную полость для тщательной ревизии раневой поверхности. Такая ма нипуляция увеличивает возможность инфицирования как брюшной полости, так и полости таза. В связи с изложенным в последние годы в НИИ проктологии изменена тактика как однобригадного, так и син хронного двухбригадного оперирования. В настоящее время любое ра дикальное вмешательство при раке прямой кишки начинают с тща тельной ревизии органов брюшной полости и при определении опера бельности опухоли производят пересечение сигмовиднойй кишки до мобилизации прямой кишки. Двухбригадный метод применяется, как указано выше, при экстирпации прямой кишки и брюшно-анальной ее "резекции с формированием колостомы на передней брюшной стенке.

При экстирпации и брюшно-анальной резекции прямой кишки первым этапом является подготовка ее со стороны брюшной полости для колостомы. Для этого рассекают и лигируют магистральные сосу ды, сосуды брыжейки и брыжейку до кишки, которую очищают от жировых подвесков и брыжейки на расстоянии 5—6 см, а затем уку тывают марлевой салфеткой. Далее из верхнего угла лирообразного разреза слева от сигмовидной кишки создают забрюшинный канал, который выходит на кожу в левой подвздошной области. Затем рассе кают сигмовидную кишку аппаратом НЖКА-60 и погружают концы в кисетные швы. После обработки антисептическим раствором прокси мальную культю выводят через созданный канал на переднюю брюш ную стенку. Дистальный конец погружают в резиновую перчатку и фиксируют ее к кишке. Только после этого вторая бригада приступает к выполнению промежностного этапа операции. Ранее мы старались синхронно двумя бригадами выделять кишку, однако в настоящее вре мя считаем, что хирург, оперирующий со стороны брюшной полости, должен мобилизовать кишку при экстирпации до тазового дна, а при брюшно-анальной резекции — до верхнего края анального канала под контролем зрения с целью профилактики интраоперационных ослож нений.

Операцию низведения начинают также с подготовки сегмента кишки необходимой длины для низведения. После пересечения ее проксимальный конец погружают в резиновую перчатку и укладыва ют в левый боковой канал. Хирург, оперирующий со стороны промеж ности, производит дивульсию анального канала, рассекает кишку по периметру выше зубчатой линии на 1 —1,5 см, захватывает ее про свет и только после этого начинают одномоментно мобилизацию пря мой кишки с опухолью, соблюдая указанные выше правила. Удаляют выделенную кишку, производят ревизию полости таза, промывают и низводят подготовленную кишку.

Применение в таком варианте двухбригадного метода при брюш но-анальной резекции прямой кишки с низведением, кроме сокраще ния продолжительности операции, удобства гемостаза, позволяет контролировать степень натяжения брыжейки ободочной кишки, пре дохранить от повреждения краевой сосуд и избежать перекрута низве денной кишки.

Кроме того, при двухбригадном методе оперирования мобилизо ванную прямую кишку тотчас удаляют из брюшной и тазовой поло стей, поэтому опасность инфицирования брюшной полости, а также диссеминации свободных раковых клеток сводится к минимуму. При этом отсутствует характерный для операции по Кеню-Майлсу дли тельный контакт выделенной прямой кишки и опухоли с тканями ма лого таза и промежности. Это уменьшает опасность развития гнойных осложнений и диссеминации раковых клеток в ране, о чем свидетель ствуют результаты цитологического исследования смывов во время синхронной экстирпации и операции по Кеню-Майлсу, которое пока зало, что раковые клетки и микроорганизмы в смывах в первом слу чае были обнаружены почти в 2 раза реже, чем во втором.

Глава 36. Рациональные способы мобилизации прямой кишки. Профилактика и лечение операционных осложнений в полости таза Методика мобилизации прямой кишки при любом виде хирургиче ского вмешательства играет определяющую роль в возникновении ос ложнений во время операции (вскрытие просвета кишки, ранение смежных органов и др.), а также в непосредственных и отдаленных результатах лечения.

Сразу после ревизии органов брюшной полости и установления возможности выполнения радикальной операции производят лирооб разный разрез тазовой брюшины. Если опухоль располагается на уровне тазовой брюшины или выше нее, делают с двух сторон от сиг мовидной кишки разрезы брюшины, не соединяя их лирообразным разрезом, а затем перевязывают и пересекают нижние брыжеечные сосуды. Следующий этап — выделение прямой кишки — является сложным, ответственным и представляет наиболее реальную опас ность возникновения осложнений, в том числе кровотечения. Поэтому при выполнении данного этапа вмешательства хирург дожен позабо титься о создании для оперирования наибольших удобств. В первую очередь это относится к обеспечению оптимальной возможности вы полнения хирургических манипуляций в малом тазу под строгим ви зуальным контролем. Для этой цели влажной пеленкой отгораживают перемещенные в верхний отдел брюшной полости тонкие кишки, оку танные большим сальником. Добиться хорошей освещенности опера ционного поля можно с помощью перемещения бестеневой лампы. До польнительно используют специальный световод, расположенный на электроотсосе и позволяющий хорошо освещать наиболее труднодо ступные участки малого таза. В особо сложных ситуациях применяют специально сконструированные длинные крючки с подсветкой, а так же источник света, который крепится на голове оперирующего хи рурга. Улучшению обзора способствует и правильное расположение переднего и бокового зеркал, которые фиксирует второй ассистент.

Наконец, мобилизации прямой кишки предшествует рассечение бры жейки с лигированием сосудов, а также пересечение сигмовидной кишки с помощью аппарата НЖКА-60. Все эти детали хирургическо го вмешательства чрезвычайно важны, поскольку точное их соблюде ние обеспечивает оптимальные условия для операции и позволяет максимально снизить вероятность возникновения интраоперационных осложнений.

Как и большинство хирургов, мы считаем, что наилучшей профи лактикой указанных осложнений являются анатомичное оперирование и максимальная осторожность в зоне прохождения многочисленных сосудов малого таза. Прямую кишку мы выделяем на глаз ножница ми, преимущественно острым путем. Продвижение таким образом в межфасциальном слое обеспечивает минимальную травматизацию ок ружающих сосудов и органов. Выделение кишки начинаем с задней полукружности, которая после рассечения при помощи изогнутых ножниц (чаще после предварительной коагуляции) межфасциальных перемычек с проходящими в них лимфатическими путями достаточно легко отделяется от крестца. При этом нужно постоянно помнить о переднем крестцовом сплетении, ранение которого ведет к массивным кровотечениям. Затем мы переходим к освобождению кишки по боко вым полуокружностям. Раньше боковые связки прямой кишки и про ходящие в них средние прямокишечные артерии мы специально, как рекомендуют некоторые хирурги [Дедков И. П., 1975;

Ванцян Э. Н., 1975;

Холдин С. А., 1977], не лигировали. Однако в ряде случаев, когда, очевидно, эти сосуды были хорошо развиты, возникло кровоте чение, которое не удавалость остановить временной тампонадой, и мы вынуждены были их лигировать. Поэтому в последние годы практиче ски мы всегда стараемся либо коагулировать (при относительно не большом калибре средних прямокишечных артерий) либо перевязы вать эти сосуды. Отсутствие кровотечения из боковых связок после выполнения этой несложной манипуляции свидетельствует об ее це лесообразности.

Некоторые хирурги [Юхтин В. И., 1975;

Александров В. Б., 1977;

Холдин С. А., 1977] рекомендуют при возникновении кровотечения из сосудов малого таза как крайнее средство перевязывать внутрен нюю подвздошную артерию. Мы этот прием с целью гемостаза не ис пользовали, так как считаем малоэффективным.

Не менее ответственным моментом мобилизации прямой кишки в малом тазу является освобождение ее передней полуокружности. При этом необходимо соблюдать принцип анатомической футлярности, требующий удаления вместе с препаратом не только собственной фас ции, но и фасции Денонвилье, прикрывающей кишку спереди. В этот момент важно попасть в надлежащий анатомический слой. В против ном случае возникает реальная опасность либо вскрытия просвета кишки из передней полуокружности, либо повреждения прилежащих к кишке спереди органов (семенные пузырьки у мужчин, задняя стен ка влагалища у женщин).

Выполняя промежностный этап оперативного вмешательства, мы стремимся также обеспечить тщательный гемостаз, лигируя все крово точащие сосуды. Особое внимание при этом уделяем перевязке сосу дов, проходящих в пересекаемых порциях леватора.

Следует отметить, что не всегда удается выделить кишку острым путем, чаще всего при большой опухоли, поражающей весь орган и выполняющей практически всю полость малого таза. В таком случае мобилизация кишки осуществляется тупым и острым путем.

Таким образом, основными принципами в обычных ситуациях при выполнении радикальных операций по поводу рака прямой кишки яв ляются соблюдение принципа анатомической футлярности, обеспечи вающей наименьший травматизм вмешательства, а также бережное отношение к тканям, щадящая техника и тщательный гемостаз на всех этапах операции. Только скрупулезное и методическое выполне ние перечисленных выше приемов может обеспечить успешное прове дение вмешательства и гладкое течение послеоперационного периода.

Однако, к сожалению, применение описанных выше хирургиче ских приемов и принципов в практической деятельности вследствие ряда причин иногда трудновыполнимо. Речь идет о довольно часто встречающейся ситуации, когда имеются местно-распространенная опухоль с вовлечением близлежащих органов и тканей, воспалитель ные изменения в зоне опухоли с инфильтрацией окружающих тканей, выраженные в той или иной степени явления хронической толстоки шечной непроходимости и, наконец, выраженный спаечный процесс в тазу, обусловленный перенесенными ранее оперативными вмешатель ствами. Во всех перечисленных случаях нарушаются нормальные то пографо-анатомические взаимоотношения между прямой кишкой и окружающими тканями. Соблюдение перечисленных выше правил, обеспечивающих благоприятные результаты в обычных условиях, ста новится трудновыполнимым и резко возрастает опасность поврежде ния смещенных, атипично расположенных или интимно прилежащих к кишке с опухолью кровеносных сосудов, тканей и органов. Поэтому во время операции могут возникнуть опасные для жизни осложнения:

кровотечение, вскрытие просвета кишки, мочевого пузыря, поврежде ние мочеточников, уретры, влагалища, которые являются причиной высокой степени риска для жизни больного и развития послеопераци онных гнойных осложнений. При выполнении радикальных вмеша тельств по поводу рака прямой кишки они составляют от 6 до 12% [Ганичкин А. М., 1970;

Федоров В. Д., 1975;

Холдин С. А., 1977].

Наиболее опасно из перечисленных осложнений кровотечение, кото рое может возникнуть при мобилизации органа в любом участке по лости таза. Нередко при выделении передней полуокружности прямой кишки со стороны брюшной полости, реже со стороны промежности, у женщин происходит повреждение сосудов задней стенки влагалища.

В этой области имеется выраженная венозная сеть, причем сосуды при их повреждении не спадаются и зияют. Остановить такое крово течение тампонадой невозможно и только прошивание и перевязка кровоточащего сосуда позволяют справиться с этим осложнением.

У мужчин при выпадении кишки в этой зоне нужно избегать по вреждения хорошо кровоснабжаемых семенных пузырьков;

в случае их травмы также необходимо прошивание кровоточащих участков.

Другим источником достаточно интенсивной кровопотери могут явиться артерии и вены, расположенные в мягких тканях стенок таза (ветви подвздошных сосудов). Перевязка внутренних подвздошных артерий при этом малоэффективна, поэтому надо стараться наложить зажим и прошить под ним кровоточащий сосуд. Электрокоагуляция из-за крупных размеров сосудов и их хрупкости часто лишь усилива ет кровотечение. Опасно в таких случаях и грубое захватывание тка ней зажимом в надежде прошить под ним кровоточащий сосуд. Для прошивания в таких ситуациях мы используем надежную шелковую или синтетическую лигатуру на атравматичной игле.

Перечисленные виды кровотечения в подавляющем большинстве случаев удается ликвидировать обычными хирургическими методами.

Иная ситуация складывается при повреждении вен переднего кре стцового сплетения. Исследования О. П. Амелиной и А. А. Назарова (1986) позволили' выявить некоторые особенности строения этих вен.

Переднее крестцовое сплетение, являясь фрагментом позвоночного ве нозного бассейна (крестцовый отдел переднего паравертебрального сплетения), в функциональном отншении представляет собой широ кий анастомоз между венами позвоночного канала с окружающими его сплетениями и нижней полой веной. Связь между венами позво ночного канала и передним крестцовым сплетением осуществляется через межкрестцовые вены, выходящие из крестцовых отверстий, а также множество мелких веточек, выходящих из губчатого вещества крестцовых позвонков через отверстия на передней поверхности кре стца. Отток крови из сплетения происходит в правую и левую под- • вздошные вены. Диаметр вен, входящих в состав сплетения, от 1 до 4 мм. Межкрестцовыее вены выходят из каждого крестцового отвер стия в виде 2—3 стволов диаметром до 3,5 мм и, распадаясь на не сколько дополнительных веточек, впадают в боковые крестцовые ве ны, что делает венозную сеть в области крестцовых отверстий более густой.

В настоящее время применяются различные способы остановки профузного кровотечения из вен крестца: прошивание, электрокоагу ляция, тугая тампонада промежностной раны, перевязка внутренних подвздошнух артерий. Однако эти способы обычно не обеспечивают полный гемостаз. В результате положительный эффект достигается не более чем в 20—30% наблюдений. Существуют определенные пока зания к применению каждого из перечисленных способов. Так, элект Рис. 38. Кровоостанавливающие кнопки.

рокоагуляция приемлема при небольшом диаметре сосудов (не более 2 мм), хорошем визуальном контроле за поврежденным сосудом и скоростью кровотечения. В противном случае эффекта при этом виде гемостаза достигнуть трудно.

Прошивание может дать положительный результат при кровотече нии вблизи мыса крестца и ближе к его средней линии, иногда в зоне мелких межвенозных анастомозов по бокам крестца, но совершенно неэффективно в зоне крестцовых отверстий. Отсутствие мягких тка ней около кровоточащих сосудов осложняет ситуацию и диктует необ ходимость повышенной точности прошивания, которую очень трудно обеспечить в условиях обильного кровотечения. Кроме того, наличие множества паравазальных соединительнотканных перемычек обуслов ливает зияние поврежденных вен.

Перевязка внутренних подвздошных артерий, снижая приток кро ви к тазовым органам, не уменьшает кровенаполнения крестцовых вен, являющихся анастомозом между венами позвоночника и нижней полой веной. В то же время искусственно создаваемая ишемия тканей замедляет процессы заживления в послеоперационном периоде.

Тугая тампонада промежностной раны марлевыми салфетками вы нуждает в ряде случаев отказаться от намеченной сфинктеросохраня ющей операции, а главное, далеко не всегда обеспечивает эффект.

Как правило, кровотечение продолжается, несмотря на большое число введенных тампонов.

Если поврежденный венозный ствол уходит в крестцовое отвер стие, все указанные выше способы гемостаза, как правило, неэффек тивны. В последние годы в таких случаях используется устройстве) разработанное О. П. Амелиной и А. А. Назаровым (1984) и основан ное на механическом сдавлении сосудов. Это металлическая кнопка с зазубренным шипом, напоминающая по внешнему виду и принципу действия канцелярскую кнопку (рис. 38). Устройство изготовлено из инертных по отношению к тканям металлов: нержавеющей стали или титана. Шляпка кнопки представляет собой диск толщиной 1 мм и диаметром 2—2,5 см. В центре перпендикулярно к ее плоскости нахо дится острый шип с «заусенцем» длиной до 1 см.

При возникновении кровотечения оперируемый хирург быстро прижимает поврежденный сосуд пальцем или марлевым тупфером.

Ассистент выкраивает свободный участок мышцы или сальника диа метром не менее 4 см, надевает на шип кнопки и прижимает к месту повреждения. Затем путем давления на шляпку кнопки острый шип внедряется в костную ткань крестца;

при этом шляпка надежно при жимает к его поверхности сальник и поврежденные вены. Сальник или мышца в данном случае используется в качестве прокладки меж ду шляпкой кнопки и крестцом, что обеспечивает герметичность, рав номерность прижатия сосудов и снижение травматизации тканей. Для остановки кровотечения в зоне крестцовых отверстий применяется устройство со смещенным к периферии шипом с таким расчетом, что бы шип внедрялся в кость по краю отверстия, а шляпка прижимала поврежденную зону.

Описанный способ остановки кровотечения успешно применен у 5 больных. Летальных исходов не было. Трем оперированным выпол нена запланированная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной. Следует отметить, что во всех случаях полный гемостаз наступал сразу.

По данным НИИ проктологии у 1,1% больных возникло массив ное кровотечение из поврежденных сосудов переднего крестцового сплетения, причем у 0,3% оно явилось причиной смерти.

Необходимо подчеркнуть, что при внезапно возникшем интенсив ном профузном кровотечении чрезвычайно важно соблюдение четкой последовательности мероприятий по его остановке. Действия хирурга должны быть быстрыми, но без лишней нервозности и спешки. Пер вое действие хирурга при кровотечении — сдавление кровоточащего участка небольшим тугим тупфером на длинном зажиме для того, чтобы прекратить кровотечение и сориентироваться в обстановке.

О возникшем кровотечении немедленно информируется анестезиолог.

После прижатия кровоточащей зоны электоотсосом тщательно аспи рируют кровь из полости таза и удаляют сгустки для обеспечения хо рошей экспозиции. Определяют источник кровотечения и намечают оптимальный способ гемостаза в данной ситуации. На этом этапе очень важна слаженность действий всей хирургической бригады и анестезиолога.

Вторым по частоте осложнением, возникающим в ходе операции, по данным литературы [Юхтин В. И., 1975;

Холдин С. А., 1977], яв ляется вскрытие просвета кишки. Важно, на каком этапе вмешатель ства произошло это осложнение. Так, повреждение мобилизуемой кишки со стороны брюшной полости опасно из-за возможности разви тия перитонита, абсцесса, флегмоны, в то время как при вскрытии кишки со стороны промежности вероятность развития этих опасных осложнений значительно меньше. По данным НИИ проктологии, вскрытие просвета кишки во время операции зарегистрировано у 6,5% больных, из них у 0,9% — со стороны брюшной полости.

Одной из основных причин, способствующих вскрытию просвета кишки во время хирургического вмешательства, является местно-рас пространенная опухоль, особенно с вовлечением в процесс близлежа щих органов и тканей, а также наличие воспалительных изменений в области опухоли или толстокишечной непроходимости. Нарушение 8 Заказ 115 целостности кишки возможно при активном ее подтягивании во время мобилизации, если опухоль расположена выше тазовой брюшины и прорастает серозную оболочку, или при попытке отделить кишку, ин тимно сращенную с соседними органами. Профилактикой этого ос ложнения в первом случае являются осторожные манипуляции в зоне опухоли, во втором — комбинированные операции.

Если избежать повреждения кишки не удалось, хирург должен со блюдать определенную последовательность в действиях. Прежде всего следует ушить образовавшийся в стенке кишки дефект независимо от того, где он обнаружен: со стороны брюшной полости или промежно сти, а затем сверху укрыть ушитое место салфеткой, фиксируя ее теми же лигатурами. После этого производят обработку раствором антисептика (йодонат, спирт) тканей, окружающих ушитый дефект, меняют инструменты и перчатки, а затем дополнительно изолируют стерильной пленкой операционное поле.

Если перфорация кишки произошла на уровне опухоли, прораста ющей серозную оболочку, и ушить дефект невозможно, надо изолиро вать этот участок, обертывая кишку большой марлевой салфеткой, смоченной раствором хлоргексидина. Затем продолжают мобилизацию кишки с введением антибиотиков или раствора диоксидина внутри венно на протяжении всего дальнейшего выделения кишки. После удаления прямой кишки с опухолью мы осуществляем тщательное двукратное промывание полости таза большим количеством (3 л) раз личных антисептических растворов до введения дренажей с микроир ригаторами и после этого в полость таза вводим в 2 раза больше (4) дренажных трубок с микроирригаторами, чем в обычной ситуации.

При вскрытии кишки со стороны брюшной полости мы дополни тельно вводим силиконовую дренажную трубку с микроирригатором в полость малого таза через нижний угол лапаротомной раны. Специ фика ведения послеоперационного периода у всех этих больных опре деляется опасностью развития перитонита и других гнойных ослож нений.

Ранение мочевыводящих путей, по данным литературы [Род кинС. А., 1960;

Гельфенбейн Л. С. и др., 1972], встречается в 0,9—8% случаев. Среди наблюдавшихся нами больных это осложне ние возникло у 0,41% [Амелин В. М., 1989].

Тесные топографо-анатомические взаимоотношения прямой кишки с расположенными поблизости мочеполовыми органами являются предпосылкой к возможному их повреждению во время радикальных операций по поводу рака этого органа. Особенно возрастает риск при местно-распространенной опухоли, а также при воспалительных изме нениях в области основного заболевания или при рубцово-спаечном процессе в результате ранее произведенных операций в брюшной по лости или промежности. Основной мерой профилактики некоторые хирурги [Рыжих А. Н., 1956;

Ганичкин А. М., 1975;

Бердов Б. А., 1975] считают катетеризацию мочеточников перед операцией. По мнению же других [Федоров В. Д., 1975;

Кныш В. И., 1983] эта ма нипуляция сложна и небезопасна. Мы являемся сторонниками послед ней точки зрения и считаем, что катетеризация не предохраняет от травмы, особенно при наличии большой опухоли или выраженного спаечного процесса. Поэтому во избежание травмы мочеточников да же в неосложненных случаях мы стремимся уже после лирообразного разреза брюшины проследить ход мочеточников, особенно слева. Об наружив мочеточник, осторожно надсекая соединительные ткани, ото двигаем его латерально, чтобы не повредить во время мобилизации прямой кишки. С особой осторожностью и под строгим визуальным контролем следует производить выделение кишки в области передне боковых ее полуокружностей, где чаще всего в области соустья и про исходит повреждение мочеточников. Следует отметить, что это ос ложнение редко наблюдается в практике высококвалифицированных хирургов. Если же повреждения мочеточника избежать не удалось, то тактика однозначна: ушивание образовавшегося дефекта на проведен ном предварительно мочеточниковом катетере, погружение его под тазовую брюшину и подведение в полость таза дренажной трубки.

Мочеточниковый катетер удаляют на 10-12-й день после операции.

Повреждение уретры, по данным литературы [Буценко В. И., 1974], встречается реже, чем травма мочеточников, — в 0,4—1% слу чаев. Мы наблюдади ранение уретры у 0,2% больных. Это осложне ние возникает при выполнении промежностного этапа операции у мужчин при выделении передней полуокружности прямой кишки. Как правило, повреждается перепончатая часть уретры. Независимо от ло кализации дефекта ушивать его следует на катетере, введенном в мо чевой пузырь, оставляя катетер не менее чем на 12 дней. Ни в одном случае за последние годы нам не пришлось накладывать эпицистому даже при полном пересечении уретры.

Ранение мочевого пузыря произошло в 0,14% наблюдений;

цело стность его была восстановлена во время операции. Катетер, вве денный в мочевой пузырь, удаляют также на 12—13-й день после операции.

Значительно меньшую опасность для жизни представляет повреж дение стенки влагалища. Это обычно происходит в момент мобилиза ции кишки по передней полуокружности, на которую после удаления кишки с опухолью надо накладывать кетгутовые узловые швы. По вреждение влагалища во время операции возникло в 0,5% случаев.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что основными мерами профи лактики указанных осложнений являются максимальная осторожность и тщательность выполнения каждого этапа операции при хорошем ви зуальном контроле.

Глава 37. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки Разработка техники выполнения брюшно-промежностной экстир пации связана с именами Quenu (1892) и Miles (1907). Особенно большой вклад в разработку научных основ данной операции внес Miles, поэтому она носит его имя и является стандартным хирургиче * Рис. 39. Положение на операцион ном столе.

ским вмешательством при раке дистального отрезка прямой кишки и вышележащих отделов в тех случаях, когда имеется местно-распрост раненная опухоль, поражающая всю прямую кишку. Указанное вме шательство доступно для выполнения широкому кругу хирургов, так как в техническом отношении является менее сложным по сравнению с другими операциями, производимыми на прямой кишке по поводу рака. При условии методически грамотного ее выполнения можно до биться хороших непосредственных результатов. Самым большим не достатком данной операции является полное удаление запирательного аппарата прямой кишки с наложением пожизненной колостомы на пе редней брюшной стенке. Следует еще раз подчеркнуть, что брюшно промежностная экстирпация прямой кишки онкологически оправдан на при локализации нижнего края опухоли на расстоянии не более 7 см от ануса. Если же опухоль расположена выше, то, несомненно, следует стремиться выполнить сфинктеросохраняющее вмешательство.

В день операции, помимо премедикации по назначению анестезио лога, в отделении производят катетеризацию мочевого пузыря. Этой манипуляции мы придаем особое значение, исходя из следующих со ображений. Во-первых, при опорожнении мочевого пузыря создаются более благоприятные условия для выделения кишки в малом тазу и, во-вторых, наличие катетера в мочеиспускательном канале служит ориентиром при выделении передней полуокружности прямой кишки со стороны промежности. По окончании операции катетер оставляют в мочевом пузыре и удаляют на 2—3-й сутки.

Важным моментом для успешного проведения операции является правильное положение больного на операционном столе. Ножные пла стины стола убирают. Больного укладывают на спину с таким расче том, чтобы его таз располагался на краю стола. Нижние конечности помещают на специальные подставки, которые крепятся так, чтобы ноги были раздвинуты и согнуты в тазобедренных суставах до 45°.

Такое положение больного сочетается с наклоном плоскости стола до 12° (по Тренделенбургу), что создает благоприятные условия работы двух бригад хирургов: оперирующих со стороны брюшной полости и со стороны промежности. Положение больного остается стабильным в течение всей операции (рис. 39).

После широкой обработки кожи операционного поля на передней брюшной стенке и промежности в строго определенном порядке об кладывают их стерильным бельем. Вначале подводят под таз стериль ную клеенку и одну простыню, развернутую во всю длину до пола.

Г:

После обработки рук спиртом подкалывают под таз поверх первой вторую простыню, сложенную вдвое, свободный конец которой крепят затем к халатам хирургов, оперирующих со стороны промежности.

Нижние конечности до паховой складки закрывают полностью. Далее бригада хирургов, оперирующая со стороны брюшной полости, изоли рует одной простыней головной конец и двумя развернутыми в длину простынями отгораживает боковые стенки живота. Затем дополни тельно тремя небольшими простынями отграничивают поле, через ко торое будет проходить разрез. При необходимости его открытия для формирования стомы следует откинуть кнутри маленькую боковую простыню. Оперирующий хирург первой бригады становится слева от больного, два ассистента — на противоположной стороне. Вторая бри гада, состоящая из двух хирургов, работает со стороны промежности.

Техника операции. Операцию начинают с выполнения нижнесрединной лапаротомии от симфиза и выше пупка на 3—4 см, обходя его слева. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, которые отгораживают марлевыми салфетками;

затем рассекают апо невроз и брюшину. Брюшную полость также изолируют маленькими простынями и производят тщательную ревизию париетальной брюши ны, печени (наличие или отсутствие метастазов), желчного пузыря (наличие или отсутствие камней), желудка, поджелудочной железы, селезенки, почек, всей ободочной кишки, парааортальных, подвздош ных и тазовых лимфатических узлов. Очень тщательно проводят ре визию полости малого таза и прямой кишки. Определяют расположе ние опухоли по отношению к тазовой брюшине и величину, распрост раненность, подвижность, а также состояние сигмовидной кишки, ее брыжейки, сосудистого рисунка. При наличии подозрительных обра зований в печени, сальнике или увеличенных плотных лимфатиче ских узлов мы обязательно производим срочное цитологическое, а при необходимости и гистологическое исследование. Только после этого окончательно решается вопрос о типе и объеме операции. Под корень брыжейки тонкой кишки подводят широкую салфетку или маленькую простыню и укутывают ею петли тонкой кишки, предварительно на крытые сальником, а затем отводят их в верхний и правый боковой отделы брюшной полости. Дополнительно вводят в левый боковой от дел маркированную салфетку, отводящую петли тонкой кишки квер ху. Операционное поле становится открытым и свободным для прове дения вмешательства.

Мы, как и все онкологи, придает большое значение профилактике метастазирования во время операции. С этой целью после ревизии ор ганов брюшной полости при выполнении любого вида вмешательства (экстирпация, передняя резекция, операция низведения и др.) пересе каем магистральные сосуды, брыжейку и сигмовидную кишку до мо билизации прямой кишки с опухолью. Для этого в самом начале рас секаем париетальную брюшину с двух сторон у основания брыжейки сигмовидной кишки. Латеральный и медиальный концы брюшины не соединяем лирообразным разрезом. Это делается для того, чтобы до Рис. 40. Формирование забрюшинного ка- Рис. 41. Обработка концов пересе нала. ченной сигмовидной кишки.

минимума сократить соприкосновение с несущей опухоль кишкой до выполнения ее мобилизации. После этого выделяем нижние брыжееч ные сосуды, которые рассекаем дистальнее отхождения левой ободоч ной артерии между двумя предварительно наложенными зажимами и перевязываем. Далее рассекаем брыжейку до сигмовидной кишки, ли гируя проходящие в ней сосуды. Таким образом мы полностью преры ваем один из основных прямых путей гематогенного метастазирова ния. Затем участок кишки, расположенный не менее чем на 10—15см выше опухоли, освобождаем острым путем от брыжейки и жировых подвесков на протяжении 4—6 см. Приготовленную для пересечения кишку заворачиваем в марлевую салфетку и отводим вправо. Хирург, оперирующий со стороны брюшной полости, захватывает двумя зажи мами рассеченную брюшину у основания брыжейки сигмовидной кишки и формирует с помощью II и III пальцев забрюшинный канал (рис. 40) до мышечного слоя передней брюшной стенки.

В левой подвздошной области кожу, фиксированную зажимом Алиса, рассекают круговым разрезом с подкожной жировой клетчат кой. Затем крестообразно рассекают апоневроз, тупо разводят мышцы и разрез соединяют с забрюшинным каналом. Через отверстие в пере дней брюшной стенке и забрюшинный канал проводят в брюшную по лость зажим. После этого приготовленную для пересечения сигмовид ную кишку изолируют марлевыми салфетками от брюшной полости.

Накладывают два кисетных шва, между ними кишку прошивают и рассекают аппаратом НЖКА-60. После обработки линии разреза дез инфицирующим раствором погружают концы кишки в кисетные швы и повторно обрабатывают их дезинфицирующим раствором (рис. 41).

Убирают салфетки, меняют перчатки и инструменты. Проксимальный конец культи захватывают за лигатуру кисетного шва зажимом, ранее J г Рис. 42. Выведение прокси мальной культи сигмовидной кишки на брюшную стенку.

введенным в брюшную полость, и выводят через созданный забрю шинный канал на переднюю брюшную стенку (рис. 42) таким обра зом, чтобы не было свободной петли сигмовидной кишки в брюшной полости. Ободочная кишка должна входить в забрюшинное простран ство без избытка и перегиба, под тупым углом, и в то же время свободно, без натяжения. Эти моменты операции очень важны и яв ляются достаточно надежной мерой профилактики таких поздних ос ложнений, как выпадение кишки через колостому. Если раньше это осложнение возникало в 17% наблюдений, то в последние годы из 235 больных ни у одного не отмечено данного осложнения. Необходи мо еще раз подчеркнуть, что только после выполнения указанного выше этапа операции хирурги могут приступить синхронно со сторо ны брюшной полости и со стороны промежности к мобилизации пря мой кишки с опухолью.

Способ выделения прямой кишки со стороны брюшной полости из ложен в главе 36, поэтому здесь мы остановимся на мобилизации кишки со стороны промежности. После обработки (повторной) опера ционного поля накладывают кисетный шелковый шов на наружное отверстие заднего прохода. Затем, отступя на 6 см от наложенного шва во все стороны, рассекают кожу и подслизистую клетчатку. Про тивоположные края участков анальной раны сшивают так, чтобы ук рыть ими кисетный шов и перианальную кожу. Для герметизации швы завязывают на марлевой салфетке, смоченной дезинфицирую щим раствором, со стороны промежности. Далее синхронно бригады хирургов, оперирующие со стороны промежности и в брюшной поло сти, приступают к мобилизации кишки с опухолью. Широко иссекают жировую клетчатку до тазового дна. Сзади по средней линии выделя ют копчиково-анальную связку, накладывают на нее зажим, пересе кают и перевязывают кетгутовой лигатурой (№ 5). Позади прямой кишки выделяют сначала справа, затем слева мощные заднебоковые порции мышцы, поднимающей задний проход, накладывают на них зажимы как можно ближе к стенкам таза, рассекают и перевязывают мышечные пучки толстым кетгутом (№ 5).

Наиболее сложным и опасным этапом операции со стороны про межности является выделение передней полуокружности прямой киш ки, которая интимно предлежит к мочеиспускательному каналу и нижнему полюсу предстательной железы у мужчин и задней стенке влагалища у женщин. Очень осторожно, стараясь попасть в слой меж ду кишкой и предлежащими органами, кишку остро отделяют от этих органов. В противном случае можно вскрыть просвет кишки, заднюю стенку влагалища или повредить у мужчин мочеиспускательный ка нал, а также вызвать опасное кровотечение в результате травмы предстательной железы. Катетер, находящийся в мочеиспускательном канале, при грубых манипуляциях может не препятствовать возник новению этого осложнения.

После мобилизации кишки по передней полуокружности выделяют оставшиеся переднебоковые порции мышцы, поднимающей задний проход, пересекают их по очереди на зажимах, прошивают и пере вязывают кетгутом. Точно так же прошивают и перевязывают осталь ные мышцы тазового дна, расположенные по передней полуокружно сти. Рыхлую жировую клетчатку, окружающую прямую кишку, отсе кают от стенок таза, и хирург бригады, оперирующей со стороны промежности, соединяется с бригадой, работающей в брюшной поло сти. Следует еще раз подчеркнуть, что мобилизацию прямой кишки до тазового дна мы осуществляем со стороны брюшной полости. Это позволяет избежать повреждения семенных пузырьков с семявыводя щими путями, предстательной железы у мужчин и задней стенки вла галища у женщин. При технически правильно выполненном выделе нии прямой кишки кровопотеря бывает минимальной: обычно 200—300 мл. Мобилизованную кишку удаляют через рану промежно сти. После ревизии и тщательно проведенного гемостаза хирург, опе рирующий со стороны промежности, вводит дренажную силиконовую трубку с микроирригатором в пресакральную ямку через дополни тельный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки слева от раны.

Производят смену перчаток, белья, инструментов. Далее с помощью кружки Эсмарха промывают полость таза большим количеством (4000 мл) антисептического раствора. Промывание мы проводим с целью очистки полости таза от свободнолежащих комплексов из рако вых клеток, сгустков крови и др., что является мерой профилактики имплантационного метастазирования и гнойных осложнений. Затем рану промежности ушивают послойно наглухо. Со стороны брюшной полости непрерывным кетгутовым швом восстанавливают тазовую брюшину.

При ушивании тазовой брюшины необходимо особое внимание во избежание прокола мочеточника или его вовлечения в лигатуру, так как иногда он бывает близко расположен к линии разреза брюшины.

Формирование забрюшинного канала с использование лирообразного разреза позволило значительно легче восстанавливать целостность брюшины над полостью таза и выведенной сигмовидной кишкой, что исключает возможность ущемления петли тонкой кишки. Ранее, когда мы создавали забрюшинный канал через отдельный разрез брюшины в левом боковом канале, была необходимость, кроме зашивания тазо Рис 43 Введение дополнительного дре нажа и микроирригатора в полость таза.

вой брюшины, фиксировать до полнительно сигмовидную киш ку со стороны брюшной поло сти. Это удлиняет операцию и, при недостаточно тщательном ушивании щели между сигмо видной кишкой и брюшиной, создает условия для возникнове ния осложнений.

В настоящее время на рану промежности мы, как правило, накладываем глухой шов с низ ведением -дренажной трубки с микроирригатором для промыва ния полости таза. Исключение составляют случаи, когда произ ведена тампонада марлевыми салфетками из-за возникшего в момент мобилизации кишки кро вотечения, остановить которое другими методами (коагуляция, прошивание сосудов) не удается.

В послеоперационном периоде, спустя 3—4 ч после вмешательст ва, необходимо производить промывание полости таза антисептиче ским раствором через микроирригатор в равные промежутки времени (по 500 мл 3—4 раза в сутки) с пассивной эвакуацией промывной жидкости. Для обеспечения полного выведения жидкости из полости таза в конце промывания мы подключаем к дренажной трубке ваку ум-отсос на 10—15 мин. Этого бывает достаточно для полной эвакуа ции оставшегося перфузата. Дренажную трубку с микроирригатором удаляют на 3—4-й день, швы снимают на 10—12-й день. Если же промывные воды интенсивно окрашены кровью, трубку оставляют на более продолжительное время. Такой способ промывания полости таза с последующей аспирацией позволил снизить процент гнойных ослож нений до 12. В результате у подавляющего большинства больных про должительность послеоперационного периода после экстирпации пря мой кишки составила 14—15 дней.

Следует отметить, что при наличии перифокального процесса или осложнений, возникших во время операции (вскрытие просвета киш ки, абсцесса), необходимо взять посев со стенок таза до и после про мывания для определения микрофлоры и чувствительности ее к анти биотикам. В данной ситуации дополнительно вводят в полость таза еще один дренаж и микроирригатор (рис. 43), а промывание ее произ водят не менее 4 раз в сутки различными антисептическими раствора ми. При получении результатов чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществляется целенаправленное промывание в более продолжительные сроки (8—10 дней) в зависимости от результатов посевов промывной жидкости. Это позволяет во многих случаях предотвратить развитие гнойных осложнений в полости таза и про межности.

После послойного ушивания раны передней брюшной стенки при ступают к окончательному формированию колостомы (см. главы и 10).

Данные литературы свидетельствуют о достаточно большом числе методов формирования одноствольной сигмостомы. Среди них можно выделить две большие группы: с внутрибрюшным расположение киш ки и в забрюшинном канале. К первой группе относится классический метод создания стомы, который заключается в следующем. В левой подвздошной области на середине расстояния между пупком и пере дней верхней остью подвздошной кости рассекают послойно пере днюю брюшную стенку длиной 5 см. Париетальную брюшину подши вают к краям кожи отдельными шелковыми швами. Через созданное отверстие на переднюю брюшную стенку выводят приготовленную сигмовидную кишку и подшивают серозно-мышечными швами при помощи нитей, оставляемых после подшивания брюшины к коже.

.К этим же нитям с целью герметизации фиксируют марлевую ленту, густо пропитанную мазью. Кишку отсекают, оставляя ее избыток над кожей длиной 5—6 см.

Большой процент послеоперационных осложнений (периколосто мические абсцессы, свищи, грыжи и др.) вызвал необходимость совер шенствования отдельных этапов операции.

Изменения, внесенные в классическую методику формирования одноствольной колостомы, заключались в следующем. Для предотвра щения сужения выведенной кишки на уровне кожи стали производить круговой разрез кожи и подкожной клетчатки, крестообразный — апо невроза (диаметром 3—4 см), которые должны соответствовать диа \ метру выведенной кишки. Если отверстие больше, то возможно про скальзывание и ущемление петли тонкой кишки между брюшной стенкой и сигмовидной кишкой.

Выведение проксимального участка кишки, предназначенного для колостомы, следует осуществлять так, чтобы в брюшной полости не оставалось петли. Вместе с тем не должно быть слишком сильного на тяжения брыжейки, так как это может вызвать нарушение кровообра щения в выведенном отрезке кишки. Особое внимание должно быть уделено ликвидации щели между сегментом кишки, остающимся в брюшной полости, и париетальной брюшиной левой боковой стенки в связи с возможностью проскальзывания и ущемления здесь тонкой кишки. Для этого брыжейку сигмовидной кишки подшивают отдель ными шелковыми швами к брюшине бокового канала. Указанному моменту операции придается большое значение, так как эти швы не только препятствуют образованию щели, но и надежно фиксируют выведенную часть сигмовидной кишки. Для предотвращения образо вания свищей колостомы необходимо тщательное наложение серозно мышечного шва. Для этого следует использовать круглые кишечные иглы и тонкий шелк, чтобы не повредить слизистую оболочку выве денной кишки.

Строгое соблюдение всех перечисленных условий при выполнении этапов вмешательства позволило нам снизить процент послеопераци онных осложнений до 22,9%. Однако все еще остается большое число осложнений, связанных с формирование этого вида стомы. Не менее важным недостатком является ее косметическая неадекватность.

Учитывая все изложенное, клиницисты стали применять методику формирования колостомы на уровне кожи (плоская колостома), что получило достаточно широкое распространение как в нашей стране [Топузов Э. Г., 1973;

Мельников Р. А. и др., 1973], так и за рубежом.

Данная методика отличается от предыдущей тем, что брюшину под шивают не к коже, а к апоневрозу. Выведенную на переднюю брюш ную стенку кишку фиксируют нитями, наложенными на брюшину и апоневроз. Затем нити срезают. Таким образом, фиксированная киш ка отграничивает брюшную полость и устраняет опасность проскаль зывания и ущемления петли тонкой кишки в колостомическое отвер стие передней брюшной стенки. Избыток кишки отсекают на 1,5— 2 см выше кожи. После тщательной обработки раствором антисептика сшивают отдельными кетгутовыми швами кишку с кожей. Примене ние этого метода в НИИ проктологии позволило снизить процент не посредственных осложнений до 17,7. Однако наблюдались такие ос ложнения, как ущемление петли тонкой кишки в левом боковом ка нале, перитонит, вызванный параколостомическим абсцессом, и др.

Частота поздних осложнений (грыжи, выпадение кишки) оставалась неизменной. Это побудило хирургов искать другие методы формиро вания стомы. Был предложен способ забрюшинного проведения сигмо видной кишки с созданием стомы на уровне кожи [Лурье А. С., 1962;

Федоров В. Д., 1979]. Помимо надежной ликвидации щели в лате ральном канале, данный способ оказался эффективным для предотв ращения распространения абсцесса из параколостомической области в брюшную полость.

Следует отметить, что в НИИ проктологии применялись все пере численные выше методы формирования колостомы. За 30-летний пе риод они претерпели существенные изменения, что привело к улуч шению непосредственных результатов, т. е. снижению процента осложнений с 31 до 17. Большой клинический опыт позволяет утвер ждать, что на сегодняшний день оптимальной является технически правильно наложенная забрюшинная колостома, к выполнению кото рой противопоказаний практически нет.

Выше описано формирование забрюшинного канала и выведение сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку. Заключительным этапом вмешательства является создание колостомы. Данному этапу мы также придаем большое значение и считаем, что формирование колостомы на уровне кожи должно соответствовать указанному опре делению. Слизистая оболочка должна не выступать над кожей, а на ходиться в одной с нею плоскости. Для этого на уровне кожи рассека ют серозно-мышечный слой выведенной кишки до слизистой оболочки (рис. 44,а). Затем сшивают хромированным кетгутом кожу и рассе Рис. 44. Формирование сигмостомы.

а — рассечение серозно-мышечного слоя выведен ного конца кишки;

б — сшивание кожи с серозно мышечным слоем выведенной кишки;

в — слизи стая оболочка сигмосто-мы расположена на уровне кожи.

ченныи серозно-мышечный слой таким образом, чтобы полно стью изолировать подкожную жировую клетчатку (рис. 44,6), и только после наложения швов по всей окружности отсекают лигатуры и цилиндр подслизи стого слоя. Слизистая оболочка остается на уровне кожи, не вы ступая за ее пределы (рис..44, в).

Положительным моментом яв ляется выполнение кожно-серо зно-мышечного шва в асептиче ских условиях, при закрытом просвете кишки.

Для улучшения результатов при создании колостомы на пе редней брюшной стенке с за брюшинным расположением не обходимо соблюдать следующие условия.

1. Формирование отверстия в левой подвздошной области, за брюшинного канала и выведение сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку должны осуществ ляться до мобилизации кишки с опухолью.

2. Диаметр отверстия на коже, апоневрозе в левой подвздошной области не должен превышать диаметра выведенной кишки (примерно 3—3,5см).

3. Создание забрюшинного канала необходимо выполнять через разрез брюшины слева от сигмовидной кишки, который далее перехо дит в лирообразный разрез.

4. В брюшной полости не следует оставлять свободную петлю сиг мовидной кишки;

она должна плавно, без натяжения, под тупым уг лом входить в забрюшинный канал.

5. Тазовую брюшину нужно тщательно восстанавливать с фикса цией ее к кишке.

6. Формирование стомы необходимо осуществлять закрытым спосо бом. Вначале сшивают серозно-мышечный слой и кожу, затем отсека ют цилиндр слизистой оболочки.

При использовании указанной методики создания одноствольной сигмостомы на передней брюшной стенке зарегистрировано наимень шее число как непосредственных, так и поздних осложнений. Про цент послеоперационных осложнений составил 1,6. Важно отметить, что в этой группе больных не наблюдалось ущемлений петли тонкой кишки, развития параколостомических грыж, выпадения кишки через стому даже спустя 5 лет и более после операции (Еропкин П. В. и др., 1988), причем стома сохраняла первоначальный вид у подавляю щего большинства больных.

Кроме косметического значения для больного, плоская стома об легчает пользование калоприемниками на клеющей основе, а также функцию держания имплантированного магнитного запирающего уст ройства. Опыт 124 операций показал, что при плотном прилегании к коже живота введенного в просвет кишки затвора отмечается надеж ное держание всех элементов кишечного содержимого.

Глава 38. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки * Несмотря на то, что брюшно-анальная резекция прямой кишки была разработана и впервые произведена более 100 лет назад [Hoshenwegg F., 1888;

Maunsell D., 1892], выполнение ее продолжает оставаться достаточно ограниченным. Потребовалось не одно десяти летие для накопления определенного опыта, позволяющего оценить эффективность этой операции и разработать показания к ней.

В нашей стране пионерами данного вмешательства были Н. Н. Пет ров (1947) и Л. М. Нисневич (1947), за рубежом— W. Babcock (1932). Этому предшествовали анатомо-топографические исследования А. Н. Круглова (1929), посвященные изучению артериальной системы прямой кишки и левой половины ободочной кишки, свидетельствовав шие о многочисленных хорошо развитых коллатералях между основ ными источниками кровоснабжения указанных отделов толстой киш ки. Именно эта особенность сосудистой системы позволяет выполнять брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением.

Мнение о том, что брюшно-анальная резекция прямой кишки при злокачественном ее поражении может быть выполнена у больных с локализацией опухоли выше 6 см от края ануса, основывалось на ана томо-гистологических данных, полученных при изучении регионарно го и ретроградного метастазирования в случае расположения опухоли в различных отделах прямой кишки и ее инвазии внутристеночно в дистальном и проксимальном направлениях. Исследования показали, что внутристеночное распространение рака обычно незначительно, поэтому для соблюдения радикализма вмешательства достаточно отступить от опухоли на 3—5 см в дистальном направлении [Де мин В. И., 1952]. Кроме того, было доказано, что у 65—75% больных опухоль располагается вне зоны запирательного аппарата [Хол дин С. А., 1977;

Федоров В. Д., 1987], а следовательно, имеются все предпосылки для возможного сохранения его у большинства таких больных.

Рис. 45. Расправление брыжейки сигмо- Рис. 46. Перевязка магистрального сосу видной кишки с пересечением прямоки- да ниже места отхождения первой сиг шечной и симовидных артерий. мовидной артерии.

Методика брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведени ем претерпела существенные изменения, особенно в последние годы, что позволило значительно расширить показания к выполнению этой операции не только у больных раком среднеампулярного отдела, но и у страдающих сопутствующими заболеваниями лиц, которым ранее производилась экстирпация органа.

Определяющим при подготовке участка кишки для низведения яв ляется уровень перевязки магистральных сосудов, который различает ся в зависимости от анастомозов между сосудами левой половины обо дочной и прямой кишки. Наиболее часто встречаются крупно-, сред не- и мелкопетлистый типы ветвления сосудов [Выренков Ю. Е., 1970;

Протасевич А. А., 1973;

Харитошин Ю. Ф., 1975;

Андрианов Н. А.

и др., 1983].

Если краевой сосуд хорошо выражен за счет левой ободочной ар терии (крупнвпетлистый тип), то перевязку магистрального сосуда следует производить дистальнее отхождения этой артерии. При дан ном варианте сосудистого рисунка довольно просто расправлять брыжейку по бессосудистым участкам с пересечением верхней прямо кишечной и сигмовидной артерий, удлиняя ее до нужного размера кишки (рис. 45).

Когда краевой сосуд хорошо выражен за счет первой сигмовидной артерии (среднепетлистый тип) и дополнительно за счет левой обо дочной, то перевязку магистрального сосуда для удлинения низводи мого сегмента кишки необходимо производить ниже ее отхождения с рассечением брыжейки и остальных сигмовидных артерий, отходящих ниже первой (рис. 46).

В случаях отхождения самостоятельно каждой сигмовидной арте рии от нижней брыжеечной (мелкопетлистый тип) краевой сосуд бы вает плохо выражен, поэтому требуются определенные навыки для расправления брыжейки сигмовидной кишки и сохранения адекватно го кровоснабжения низводимого участка. В этой ситуации нередко приходится расширять объем операции, перевязывать нижние брыже ечные сосуды и низводить вышележащие отделы ободочной кишки (рис. 47). По нашим наблюдениям, наиболее часто встречаются пер вые два типа сосудистых разветвлений брыжейки сигмовидной кишки.

Следует еще раз подчеркнуть, что брыжейку сигмовидной кишки расправляют после перевязки магистральных сосудов до необходимого размера. Подготовленный сегмент будет достаточным для низведения, если его длина позволит достичь бедренного треугольника [Хол динС. А., 1955]. Если выделенный участок сигмовидной кишки не со ответствует указанной длине, то следует производить мобилизацию вышележащих отделов ободочной кишки с перевязкой основного ство ла нижней брыжеечной артерии и вены. Лишь убедившись в невоз можности выполнения расширенной операции из-за состояния больно го либо других причин, следует приступить к формированию колосто мы на передней брюшной стенке.

Очень важно помнить, что краевой сосуд надо рассекать в послед нюю очередь между дистально наложенным зажимом и пальцами хи рурга. После рассечения сосудов и их перевязки под зажимом хирург отпускает пальцы, после чего при хорошем кровоснабжении появляет ся струя артериальной крови. Данный способ позволяет установить наличие и силу кровотока на уровне предполагаемого пересечения кишки и тем самым определить надежность кровоснабжения сегмента, приготовленного для низведения. Если артериальное кровотечение до статочно интенсивно (пульсирующей струей), жизнеспособность киш ки очевидна. Несмотря на то что существует много критериев визу ального определения жизнеспособности кишки, например сохранение обычного цвета и пульсации сосудов, оценка характера кровотечения из сосудов жировых подвесков (артериальный, венозный, смешанный) и с помощью специальных приборов [Литвинова Е. В., 1952;

Кожев ников А. И. и др., 1968], мы все-таки отдаем предпочтение указан-' ному выше методу. После того как мы стали пересекать кишку до мобилизации, появилась дополнительная возможность оценить жизне способность кишки, подготовленной к низведению, так как время (1 — 1V ч) нахождения ее в брюшной полости является достаточным для наступления видимых изменений. После установления уровня хо рошего кровоснабжения кишку освобождают от брыжейки и жировых подвесков в дистальном направлении, накладывают кисетные швы и рассекают между ними кишку аппаратом • НЖКА-40 с последующим затягиванием кисетных швов. На обе культи надевают резиновые Рис. 47. Низведение ободочной киш ки после перевязки нижних брыже ечных сосудов.

колпачки или перчатки. После этого кишку, приготовленную для низ ведения, укладывают в верхнюю часть левого бокового канала и бри гада хирургов, оперирующая в брюшной полости, выполняет мобили зацию прямой кишки до мышц тазового дна, как при экстирпации (см. главу 31). Одновременно бригада хирургов, работающая со сторо ны промежности, трансанально пересекает и перевязывает прямую кишку выше зубчатой линии на 1 —1,5 см.

Необходимо акцентировать внимание на том, что основной причи ной возникновения некроза низведенной кишки является недостаточ но правильная оценка во время операции надежности кровоснабжения подготовленного сегмента сигмовидной кишки. В НИИ проктологии наибольший процент (18) некрозов дистального отдела низведенной кишки наблюдался в период первоначального освоения этапа низведе ния. С накоплением клинического опыта процент этих осложнений удалось снизить до 3,8. При высоких некрозах низведенной кишки производится, как правило, отключение ее путем наложения транс верзостомы. В тех случаях, когда диастаз между анальным каналом и низведенной кишкой был не выше 3—4 см, проводилась консерватив ная терапия: высокие очистительные клизмы с помощью толстого же лудочного зонда, санация и дренирование гнойных полостей. Однако в последние годы при установлении некроза низведенной кишки в пер вые 3—5 дней после вмешательства мы выполняем, если позволяет общее состояние больного, ренизведение вышележащих отделов обо дочной кишки. Эта операция предложена О. П. Амелиной (1987).

Успех брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением зависит в равной степени и от правильно выполненного промежност ного этапа. Это обусловлено не только его технической сложностью, но и неизбежным нарушением иннервации и травмой анального жо ма, а также частичным разрушением других структур, ответственных за функцию держания. Кроме того, есть все основания для возник новения воспалительных процессов в полости таза, связанных с техникой выполнения этого хирургического вмешательства, так как промежностный этап операции выполняется через просвет анального канала. Как бы тщательно ни проводилась обработка слизистой обо лочки прямой кишки с соблюдением всех правил асептики, этого бы вает недостаточно и выделение кишечного цилиндра выполняется в инфицированной зоне, что является фактором, предрасполагающим к нагноению тазовой клетчатки в послеоперационном периоде. Вторым осложняющим моментом является большая раневая поверхность, где впоследствии скапливаются кровь и лимфа.

Существует несколько вариантов выполнения промежностного эта па брюшно-анальной резекции с низведением. Одни хирурги произво дят резекцию прямой кишки на 2—3 см выше верхнего края анально го канала и накладывают круговой шов между низведенной кишкой и культей прямой. Этот анастомоз формируется после эвагинации куль ти прямой кишки с последующим обратным вправлением. Однако вправление однорядного анастомоза в полость малого таза нередко приводит к его несостоятельности, а также образованию абсцессов и каловых свищей. Во избежание этих осложнений некоторые хирурги [Амосов Н. М. и др., 1952;

Мясоедов Д. В., 1965] после формирования анастомоза указанным методом вправляют его спустя 10—14 сут. по сле отсечения избытка низведенной кишки.

Более распространенной модификацией в первой половине XX сто летия была брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной через демукозированный канал [Петров Н. Н., Холдин С. А., 1947]. В дальнейшем большинство онкологов, и отечественных и зарубежных, отказались от методики иссечения слизистой оболочки анального канала, так как пришли к заключению, что это приводит к неудовлетворительным результатам. Поэтому брюшно-анальная ре зекция прямой кишки стала выполняться с низведением через аналь ный канал с сохраненной слизистой оболочкой и оставлением избытка кишки длиной 4—5 см, который отсекают не ранее 12-го дня после операции.

К общим недостаткам этих вариантов относятся продолжительное нахождение отечной и, следовательно, увеличенной в объеме кишки в просвете анального канала, что приводит к его длительной дилатации и нарушению функции, а также неизбежность повторной операции с целью удаления избытка низведенной кишки. Учитывая все изложен ное, некоторые хирурги [Федоров В. Д., 1987] для улучшения функ циональных результатов после операции низведения стали формиро вать анастомоз по типу конец в конец без оставления избытка кишки.

На наш взгляд, наиболее оптимальным способом промежностного этапа операции является низведение с пересечением прямой кишки выше зубчатой линии анального канала или эвагинационный метод [Амосов Н. М. и др., 1952].

Формирование анастомоза мы производим двумя способами. Пер вый — наложение так называемого бесшовного анастомоза. При этом оставляют избыток низведенной кишки, который фиксируют 4— швами к коже вокруг анального канала. Избыток кишки отсекают на уровне перианальной кожи на 12—14-е сутки после вмешательства при гладком течении послеоперационного периода. Если же возникает гнойное осложнение в полости таза, то отсечение кишки осуществля ется после затихания воспалительного процесса.

Второй способ — наложение анастомоза по типу конец в конец между низведенной кишкой и оставшимся участком прямой кишки на 3—4 см выше верхнего края анального канала (колоректальный ана стомоз) или на его уровне (колоанальный анастомоз).

Обработку кожи промежности и просвета кишки мы производим одновременно с обработкой кожи передней брюшной стенки. Бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности, вначале обрабаты вает влагалище и просвет прямой кишки у женщин при помощи туп феров, смоченных антисептическим раствором, а затем — всю кожу промежностной области. После обработки операционного поля хирург этой бригады производит незначительную дивульсию, захватывает клеммами Алиса в четырех симметричных местах кожно-слизистую складку заднего прохода и растягивает его в разные стороны, чтобы был виден верхний край анального канала. Затем рассекают круговым разрезом слизистую оболочку прямой кишки выше зубчатой линии на 1—1,5 см, захватывая ее края зажимами Бильрота и слегка подтяги вая. Ножницами отсепаровывают слизистую оболочку прямой кишки кверху на 2 см. Края слизистой оболочки захватывают зажимами, рассекают ножницами мышечную стенку кишки по периметру и фик сируют зажимами таким образом, чтобы закрыть просвет кишки.

После этого над зажимами перевязывают кишку тесьмой. Далее, про никая в клетчатку, производят окончательную мобилизацию дисталь ного отдела прямой кишки без повреждения волокон леватора. Мы придаем этому большое значение, так как леватор играет важную роль в восстановлении функции анального жома и сохранении ано ректального рефлекса в послеоперационном периоде.

После полного выделения прямой кишки с опухолью хирург со стороны промежности протаскивает ее через анальное кольцо и уда ляет. Если опухоль больших размеров и выходит за пределы кишки, то удаляет ее бригада, оперирующая в брюшной полости. Выполняет ся это таким образом: хирург проводит позади мобилизованной кишки правую руку в полость малого таза, берет дистальный отрезок кишки с надетой на нее перчаткой и удаляет его.

Уместно еще раз подчеркнуть, что мобилизация прямой кишки осуществляется хирургом со стороны брюшной полости почти4 до анального канала и начинается после подготовки сегмента кишки для низведения и ее пересечения. Поэтому после удаления выделенной кишки с опухолью остается свободной полость таза, что дает возмож ность осмотреть ее, произвести тщательный гемостаз, а также устано вить дренажные трубки. Этому этапу операции мы придаем большое значение, так как известно, что "воспалительные процессы в полости таза оказывают существенное влияние на заживление анастомоза и восстановление функции запирательного аппарата. Существующие способы профилактики указанного осложнения, которые ранее ис пользовались и нами, заключается в дренировании или орошении пре сакрального пространства [Амелина О. П., 1970;

Мельников Р. А. и др., 1976]. Пространство же между передней стенкой таза и низведен ной кишкой остается недренированным, что нередко приводит к обра зованию абсцессов именно в данной области. Учитывая это, мы пере смотрели методику дренирования и сочли необходимым использовать способ, позволяющий промывать полость таза антисептическим рас твором после операции с целью эвакуации скопившейся крови и лим фы, которые являются хорошей питательной средой для микроорга низмов.

После удаления кишки с опухолью со стороны промежности дела ют разрез кожи и подкожной клетчатки справа сзади и слева спереди на расстоянии 4—5 см от анального отверстия. Через эти разрезы со стороны брюшной полости поочередной проводят дренажную трубку и микроирригаторы с перфорированными отверстиями на концах, распо лагаемые в полости таза. Левый дренаж и микроирригатов укладыва ют в пресакральном пространстве по передней поверхности крестца так, чтобы микроирригатор находился выше дренажной трубки на 3—4 см. Правый верхний микроирригатор фиксируют к тканям пере дней стенки таза кетгутовым швом ниже разреза брюшины. Затем промывают полость таза большим количеством (3—4 л) антисептиче ской жидкости таким образом, чтобы орошался анальный канал и функционировали дренажные трубки, и только после этого низводят подготовленную сигмовидную кишку. Кишку укладывают так, чтобы брыжейка прилежала к передней поверхности крестца, а дренажные трубки с микроирригаторами помещают соответственно спереди и сза ди от нее. Следовательно, оба пространства, образованные низведен ной кишкой, контролируются. Сигмовидная кишка должна лежать свободно с небольшой петлей в проксимальном отделе над восстанов ленной тазовой брюшиной. Этот момент очень важен, так как поло жение низведенной кишки играет большую роль в восстановлении континенции. При натянутой кишке формирование ампулоподобного образования происходит значительно позднее, чем при свободнолежа щей, и тогда больного длительное время беспокоит частый стул малы ми порциями.

Необходимо особо отметить, что при наличии перифокального вос палительного процесса или возникшем во время операции осложнении (вскрытие абсцесса, просвета кишки и др.) промывание полости таза следует осуществлять дважды: до установления дренажных трубок и после этого, а число дренажей увеличивается в 2 раза (см. рис. 43).

В послеоперационном периоде 3 раза в сутки производится промы вание полости таза через микроирригаторы любым антисептическим раствором (по 500 мл в каждый). Эвакуация жидкости из полости та за осуществляется свободным выделением из дренажных трубок. Ко личество выводимой жидкости должно соответствовать объему эвакуи рованной. Благодаря применению этого метода профилактики число осложнений в полости таза уменьшилось более чем в 2 раза. Однако они еще довольно часты и являются при образовании абсцессов спере ди и сзади от низведенной кишки причиной несостоятельности анасто моза, что отрицательно отражается на течении послеоперационного периода. При анализе причин возникновения гнойных воспалений в полости таза удалось установить, что почти у половины больных пло хо функционировали оба дренажа или один из них, т. е. было нару шено условие адекватного промывания. Этому факту следует прида вать большое значение, так как при неадекватном выведении промыв ной жидкости она может имбибировать жировую клетчатку забрю шинного пространства с последующим образованием флегмоны. Такое осложнение наблюдалось у 1,2% больных, в том числе у 0,4% —с летальным исходом. Необходимо еще раз подчеркнуть, что промыва ние полости малого таза является далеко не безопасным методом и требует большого внимания при его выполнении. Как показывает опыт, правильная установка микроирригаторов с дренажными трубка ми и адекватно проведенное орошение позволяют добиться значитель ных успехов в снижении процента этих осложнений.

Немаловажное, если не решающее, значение для полноценной функции запирательного аппарата после операции низведения имеет способ фиксации, а точнее метод формирования соустья. Наиболее выгодным во всех отношениях является анастомоз по типу конец в конец. Однако существуют ситуации, когда наложение такого анасто моза неоправданно. Если имеется неразрешившаяся толстокишечная непроходимость или во время операции произошло вскрытие просвета кишки либо абсцесса, целесообразно оставить избыток низведенной кишки во избежание возникновения несостоятельности анастомоза вследствие развития воспалительного процесса. Низведенную кишку фиксируют в этом случае к верхнему краю анального канала узловы ми кетгутовыми швами, а избыток ее отсекают на 12—14-й день по сле вмешательства при гладком течении послеоперационного периода.

Колоанальный анастомоз по типу конец в конец формируется двух- или однорядным швом через все слои кишечной стенки. В пер вом варианте вначале накладывают первый ряд узловых швов между серозно-мышечной оболочкой низведенной кишки и мышечным слоем оставшегося участка прямой кишки по всему периметру. Затем после отсечения избытка низведенной кишки накладывают второй ряд так же узловых швов, но через все слои стенки сигмовидной кишки по всей окружности и верхний край анального канала. Однорядные швы накладывают двумя способами: по Донати (рис. 48, а) или через все слои кишечной стенки (рис. 48, б).

Если низведение выполняется эвагинационным методом, то после подготовки сигмовидной кишки к низведению ее не пересекают. Мо билизацию прямой кишки производят до верхнего края анального ка нала. Затем следует приступить к промежностному этапу операции.

В просвет кишки через задний проход вводят мандрен от ректоскопа.

Хирург со стороны брюшной полости прощупывает «головку» инстру мента через стенку кишки и фиксирует ее тесьмой к стержню ниже «головки». Хирург, оперирующий со стороны промежности, медленно вытаскивает инструмент, пока сигмовидная кишка под влиянием тяги не эвагинируется и не появится из просвета анального канала. Слизи стую оболочку вывернутой наружу кишки обрабатывают антисепти ком. Затем проверяют глубину складки, уровень которой должен на ходиться на 1,5—2 см выше верхнего края анального канала. После этого стенку кишки по окружности рассекают и берут на зажимы в четырех противоположных точках. Через вывернутую культю прямой кишки протаскивают оставшуюся часть этой кишки с опухолью и сиг мовидную до уровня, подготовленного для анастомоза с опознаватель ной лигатурой. Отсекают сигмовидную кишку и выполняют двухряд ный узловой шов (рис. 48,в). Первый ряд лигатур накладывают между серозно-мышечным слоем сигмовидной кишки и мышечным слоем вывернутой культи прямой кишки, второй ряд — через все слои прямой и сигмовидной кишки. После этого анастомоз вправляют в по лость малого таза (рис. 48,г). В этом случае линия анастомоза распо ложена на 3—5 см выше верхнего края анального канала. При необ ходимости оставляют избыток кишки длиной 4—5 см (рис. 48,д).

Следует отметить, что эвагинационный метод операции низведе ния в последнее время в НИИ проктологии применяется крайне редко. Причиной этого являются прежде всего затруднения, возника ющие при мобилизации прямой кишки и осмотре полости таза при непересеченной сигмовидной кишке. В то же время при удобном ана томическом расположении опухоли (на высоте 9 см и выше), когда выполняется операция низведения эвагинационным методом, можно произвести переднюю резекцию прямой кишки с формированием ана стомоза при помощи аппарата АКА-2.

Данные литературы [Амелина О. П. и др., 1981, 1982] свидетель ствуют, что наиболее частыми и опасными осложнениями при операции Рис. 48. Сшивание низведенной кишки с верхним краем анального канала.

а — наложение швов по Донага;

б — прошивание через все слои низведенной кишки;

в — двухрядньш шов;

г — анастомоз по типу конец в конец;

д — колоанальный анастомоз с избытком низведенной толстой кишки;

е — дренирование полости малого таза.

низведения являются воспалительные процессы в полости малого та за и некроз низведенной кишки. Воспалительные процессы встречают ся у 12—29% больных, некроз низведенной кишки различной протя женности— у 13—20%. Перечисленные осложения значительно реже встречаются в стационарах, где операции низведения выполняются часто. Следовательно, развитие некроза и абсцессов в полости таза можно объяснить недостаточным опытом и низкой квалификацией хи рурга.

В НИИ проктологии, где имеется большой опыт операций низведе ния, до 1980 г. воспалительные процессы полости таза составили 16,4%, некроз дистального отдела низведенной кишки— 13,2%. Со вершенствование хирургической техники, методов профилактики, за ключающихся в правильной мобилизации и подготовке кишки к низ ведению, формированию анастомоза по типу конец в конец, в промы вании полости таза после операции (рис. 48, е), позволило в последние годы снизить процент гнойных осложнений в полости таза до 6,1, не крозов низведенной кишки—до 3,8, несостоятельности анастомоза — до 6 и значительно улучшить функциональные результаты. К 6 мес.

после операции с формированием анастомоза по типу конец в конец уже у 58,4% больных наблюдается хорошая функция держания. Ме нее удовлетворительные результаты в эти сроки получены у больных после оставления избытка кишки, проведенной через анальный канал.

Из них только у 18% имеется хорошая функция держания.

Глава 39. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки Низведение нисходящей кишки с мобилизацией левого изгиба обо дочной впервые было выполнено почти 100 лет назад (Gavallon, 1896;

Treves, 1898) при возможности использования сигмовидной кишки.

Однако широкого распространения в клинической практике эта опера ция не получила, несмотря на то что у 15—30% больных с локализа цией опухоли вне зоны запирательного аппарата (на 7 см выше края заднего прохода) по различным причинам невозможно выполнить низведение сигмовидной кишки. Это могут быть анатомические осо бенности строения брыжейки и сосудов сигмовидной кишки (короткая брыжейка, рассыпной тип сосудов) или местно-распространенная опу холь, особенно верхнеампулярного отдела прямой кишки, с метастаза ми в лимфатических узлах по ходу сосудов брыжейки.

В указанных ситуациях подавляющее большинство хирургов до настоящего времени выполняют экстирпацию прямой кишки, реже — другие виды операций с формированием колостомы на передней брюшной стенке (операция Гартмана, брюшно-анальная резекция).

Если при местно-распространенной опухоли с метастазами в лимфа тических узлах I—II порядка может возникнуть сомнение в целесооб разности низведения проксимальных отделов ободочной кишки, то анатомические особенности строения брыжейки сигмовидной кишки и ее сосудов не должны вызывать таких сомнений, особенно у больных молодого, трудоспособного возраста. По мнению некоторых авторов, высокое лигирование нижней брыжеечной артерии (у места отхожде ния от аорты) с широким удалением пораженного участка прямой кишки вместе с регионарными лимфатическими коллекторами повы шает радикальность хирургического вмешательства и позволяет низ вести вышележащие отделы ободочной кишки, избегая наложения противоестественного заднего прохода. Эта операция в отечественной литературе получила название расширенной брюшно-анальной резек ции в связи с увеличением ее объема за счет удаления прямой кишки и сигмовидной кишки с их лимфатическим аппаратом [Дедков И. П., 1968;

Федоров В. Д., 1979, 1987].

Таким образом, расширенная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки мо жет быть выполнена в случае локализации опухоли в средне-или вер хнеампулярном отделе при наличии короткой брыжейки или рассып ного типа сосудов сигмовидной кишки, а также при поражении мета стазами лимфатических узлов II—III порядка у лиц трудоспособного возраста, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Эта операция имеет отличительные особенности по сравнению с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведением сигмо видной.

Положение больного на операционном столе такое же, как при экстирпации прямой кишки.

Техника операции. Начинают ее с нижнесрединной лапа ротомии. После ревизии органов брюшной полости и установления границ распространения опухоли, состояния сосудов и брыжейки сиг мовидной кишки определяют объем хирургического вмешательства.

В случае принятия решения о выполнении расширенной операции продлевают разрез передней брюшной стенки почти до мечевидного отростка;

разрез проходит от лона по средней линии живота, огибая пупок слева. Такой доступ позволяет не испытывать трудностей при выделении даже высокорасположенного левого изгиба ободочной киш ки. Поэтому нет необходимости в использовании других разрезов, в том числе комбинированных. Некоторые хирурги [Дедков И. П., 1968;

Мясоедов Д. В., 1971 ] к нижнесрединному разрезу добавляют косой, направленный к середине реберной дуги. Это влечет за собой пересечение прямой и косых мышц живота, что, естественно, увели чивает травматичность доступа.

Следует еще раз подчеркнуть, что срединный широкий разрез пе редней брюшной стенки очень удобен, создает хороший обзор и усло вия для выполнения всех этапов расширенной брюшно-анальной ре зекции прямой кишки. После лапаротомии делают разрез париеталь ной брюшины справа от сигмовидной кишки до основания брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем рассекают брюшину всего левого бокового канала до левого изгиба ободочной кишки, не соединяя их внизу лирообразным разрезом, выполнение которого осуществляют Рис. 49. Перевязка нижней брыжеечной вены.

позже, перед мобилизацией пря мой кишки. Далее выделяют ниж нюю брыжеечную артерию, накла дывают у места отхождения ее от аорты два зажима, рассекают сосуд между ними и перевязывают его шелком (№ 5).

Обычно хирург на этом этапе стоит справа от больного и выпол няет из этой позиции мобилизацию всей левой половины ободочной кишки (до средней трети попереч ной ободочной кишки). Следует подчеркнуть, что мобилизацию ни сходящей кишки и левого изгиба ободочной кишки необходимо осу ществлять острым путем, под конт ролем зрения, с рассечением и перевязкой диафрагмально-ободочной связки и возможных сращений кишки с селезенкой. Это наиболее трудный этап операции. Его надо выполнять осторожно, чтобы не по вредить селезенку и хвост поджелудочной железы. После этого от се редины трети поперечной ободочной кишки по бессосудистой зоне от нее отделяют сальник. Мобилизованную нисходящую кишку и левый изгиб смещают вниз и подтягивают таким образом, чтобы натянуть брыжейку, которую рассекают по бессосудистым участкам. Далее хи рург находит нижнебрыжеечную вену, накладывает зажим, пересека ет и лигирует ее между ними у нижнего края поджелудочной железы, что соответствует примерно 3—4 см выше места впадения в селезе ночную или воротную вену (рис. 49). Перевязка нижней брыжеечной вены на этом уровне, т. е. основного ствола ее, позволяет значительно удлинить вену за счет дополнительного расправления брыжейки лево го изгиба. Брыжейку ободочной кишки рассекают до средней ободоч ной артерии. Все это дает возможность хорошо расправить брыжейку левой половины ободочной кишки и определить длину сегмента, необ ходимого для низведения, с учетом достаточного кровоснабжения. Ес ли краевой сосуд (дуга Риолана) выражен за счет средней ободочной артерии то адекватное кровоснабжение наблюдается до сигмовидной кишки. Такой тип сосудистого рисунка встречается в 84—86% на блюдений. В данной ситуации левый изгиб и левую половину попе речной ободочной кишки перемещают и низводят нисходящую кишку.

В случаях же, когда краевой сосуд выражен за счет левой ободочной артерии, жизнеспособность кишки определяется не далее левого изги ба. У таких больных можно провести дополнительно мобилизацию по перечной ободочной кишки с правым изгибом для низведения.

Анатомические варианты анастомозов между средней и левой тол стокишечной артериями у подавляющего большинства больных хорошо Рис. 50. Мобилизация двенадцатиперст ной кишки после пересечения связки Трейтца.

л выражены и позволяют низве сти проксимальные отделы ле вой половины ободочной кишки.

Только у 3 больных было про изведено низведение восходяще го отдела ободочной и слепой кишки. Однако у 4 больных операция оказалась невыполни мой из-за неадекватного крово снабжения подготовленного к низведению сегмента кишки, а расширять еще больше объем хирургического вмешательства не представлялось возможным из-за общего состояния боль ных, поэтому пришлось закон чить операцию наложением противоестественного заднего прохода. После мобилизации, расправления брыжейки и под готовки кишки к низведению выполняют еще один очень важ ный этап операции с целью про филактики высокой тонкокишеч ной непроходимости. Для этого рассекают связку Трейтца и смещают двенадцатиперстную кишку кнутри за счет мобили зации ее нижнего горизонтального колена (рис. 50), В результате уда ется избежать сдавления двенадцатиперстной кишки перемещенным участком ободочной кишки. Аппаратом НЖКА пересекают толстую кишку на необходимом уровне с погружением ее концов в наложен ные кисетные швы. Проксимальную и дистальную культи погружают в резиновые перчатки Затем приступают к мобилизации прямой киш ки, выполняя этот этап, как при обычной брюшно-анальной резекции прямой кишки (см. главу 38).

Существенное значение для благополучного исхода операции име ет тщательное восстановление тазовой брюшины, тем более что в по слеоперационном периоде мы производим с целью профилактики гнойных осложнений промывание полости таза спереди и сзади от низведенной кишки через микроирригаторы с пассивной эвакуацией антисептического раствора по дренажным трубкам в первые 2—3 дня после вмешательства. Поэтому во всех случаях мы восстанавливаем непрерывность париетальной тазовой брюшины, сшивая ее с брыжей кой низведенной кишки. Брюшину левого бокового канала мы ушива ем, но для предотвращения проскальзывания петли тонкой кишки в полость малого таза позади низведенной кишки накладываем швами «замок» ниже промонториума, сшивая края левой и правой парие тальной брюшины с захватом тканей на задней стенке таза. Тщатель ное восстановление целостности тазовой брюшины необходимо для разобщения брюшной полости и полости малого таза, чтобы предуп редить распространение возможного воспалительного процесса, а так же для предотвращения попадания промывной жидкости в брюшную полость при орошениях. Брюшную рану послойно зашивают наглухо.

Некроз низведенной кишки при этом виде операции наблюдается значительно реже, чем при низведении сигмовидной кишки.

В НИИ проктологии выполнены 84 расширенные брюшно-анальные резекции прямой кишки при раке. Послеоперационная летальность составила 5,9%. Осложнения зарегистрированы у 49,6% больных.

Важно подчеркнуть, что по мере накопления опыта заметно улуч шаются непосредственные результаты расширенных операций. Так, за последние 5 лет послеоперационные осложнения составили 33%. Ни в одном случае не наблюдалось летального исхода.

Глава 40. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с наложением кол остом ы В настоящее время в арсенале хирургов имеется достаточно боль шой выбор радикальных операций, выполняемых у больных раком прямой кишки. При этом каждая из них имеет свои показания и про тивопоказания, определяющиеся в основном локализацией опухоли, степенью ее распространения, а также наличием сопутствующих забо леваний и возрастом больных. Исключение составляет рак нижнеам пулярного отдела прямой кишки, при котором независимо от величи ны опухоли и тяжелых сопутствующих заболеваний однозначно вы полняется экстирпация органа.

У большинства больных с опухолью, расположенной в вышележа щих отделах (средне- и верхнеампулярный) прямой кишки, имеется возможность выполнить радикальную операцию с сохранением естест венного пассажа (передняя резекция, операция низведения). Иногда необходимо отказаться от выполнения передней резекции и операции низведения, однако следует стремиться сохранить запирательный ап парат. Так, при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки у пожилых, ослабленных больных, а также у лиц с не разрешившейся толстокишечной непроходимостью, перифокальным воспалительным процессом передняя резекция является необоснован ной из-за возможного развития тяжелых, нередко смертельных ослож нений (перитонит, флегмона клетчатки), связанных с несостоятельно стью анастомоза, которая у больных этой группы встречается значи тельно чаще. Поэтому в данной ситуации оправданным хирургическим вмешательством будет резекция прямой кишки по Гартману.

В то же время при локализации опухоли в среднеампулярном от деле прямой кишки выполняется, как правило, ее экстирпация хотя есть возможность сделать меньшую по объему сфинктеросохраняю щую операцию: брюшно-анальную резекцию прямой кишки с коло стомой на передней брюшной стенке. Данное хирургическое вмеша тельство было предложено И. М. Иноятовым (1968) для ослабленных больных и лиц, которым по разным причинам не показана на первом этапе операция низведения.

В настоящее время не вызывает сомнений, что сфинктеросохраня ющие операции по своему радикализму не уступают экстирпации прямой кишки, но послеоперационный период в первом случае проте кает значительно легче (Кожевников И. А., 1970;

Федоров В. Д. и др., 1973;

Мартынюк В. В., 1980;

Bacon H., 1971). В то же время хо рошо известно, что брюшно-промежностная экстирпация прямой киш ки — наиболее травматичное из всех радикальных хирургических вмешательств на этом органе, так как при данной операции вместе с прямой кишкой удаляются все компоненты (мышцы тазового дна, на ружный и внутренний сфинктеры) запирательного аппарата прямой кишки, имеющие богатую иннервацию. Из-за большого объема удаля емых тканей образуется обширная раневая поверхность, отмечаются наибольшая кровопотеря и травматизация шокогенных зон, что осо бенно опасно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболевания ми и лиц пожилого возраста, которые составляют основной контин гент больных раком прямой кишки.

В НИИ проктологии вначале брюшно-анальная резекция с нало жением колостомы имела значительный удельный вес (16,2%), так как ее, как правило, выполняли у пожилых больных, у лиц с избы точной массой тела и другими сопутствующими заболеваниями, а также в тех случаях, когда по анатомическим или техническим при чинам невозможно было произвести низведение сигмовидной кишки.

Постепенное накопление клинического опыта, совершенствование хирургической техники, наличие надежного анестезиологического и реаниматологического обеспечения послужили основанием для значи тельного расширения показаний к выполнению брюшно-анальной ре зекции прямой кишки с низведением сигмовидной у пациентов с со путствующими заболеваниями, а также у тучных и пожилых лиц.

В результате за последние 5 лет процент брюшно-анальных резекций прямой кишки с наложением колостомы снизился в 2 раза. У подав ляющего большинства больных с опухолью, расположенной в средне ампулярном отделе прямой кишки (92%), операция была выполнена с сохранением непрерывности желудочно-кишечного тракта и только у 8 % больных — с наложением колостомы. В результате показаниями к выполнению данной операции в последнее время являются в основ ном местно-распространенная опухоть с прорастанием глубоко в окру жающие ткани или наличие метастазов в регионарных лимфатиче ских узлах, реже — осложнения, возникшие во время вмешательства (недостаточное кровоснабжение участка, подготовленного для низве дения, кровотечение из стенок таза, вскрытие перифокального абсцес са просвета кишки и др.).

Техника операции. Брюшно-анальная резекция с наложе нием колостомы — подготовка кишки, мобилизация ее со стороны брюшной полости и со стороны промежности — выполняется синхрон но двумя бригадами хирургов так же, как и при брюшно-анальной ре зекции прямой кишки с низведением, но в отличие от нее операция заканчивается наложением колостомы на передней брюшной стенке (см. главу 37). После удаления мобилизованной кишки через аналь ный канал или брюшную полость мы делаем со стороны промежности дополнительный разрез слева от ануса и проводим в полость таза микроирригатор с дренажной трубкой для фракционного промывания в послеоперационном периоде. Со стороны брюшной полости восста навливаем целостность тазовой брюшины наложением непрерывного шва кетгутом. Рану передней брюшной стенки послойно зашиваем на глухо. Верхний край анального канала ушиваем кисетным швом со стороны промежности.

Если возникает кровотечение из стенок таза, которое не удается остановить коагуляцией или прошиванием, рассекаем полностью сфинктер, обычно по задней его полуокружности, с целью большей эффективности ревизии полости таза и остановки кровотечения. Если опухоль больших размеров и при выделении ее был вскрыт просвет кишки, то мобилизованную кишку удаляем через анальный канал по сле рассечения сфинктера. Полость таза после взятие посева на мик рофлору промываем большим количеством (4000 мл) антисептиче ского раствора и вводим для орошения не один, а два микроиррига тора с дренажными трубками, справа и слева снизу от анального канала.

В послеоперационном периоде проводим фракционное промывание антисептическими растворами (диоксидин, хлоргексидин и др.) с ис следованием промывной жидкости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам для целенаправленной терапии.

Вследствие уменьшения объема вмешательства за счет сохранения запирательного аппарата и отсутствия большой раневой поверхности со стороны промежности течение послеоперационного периода в зна чительной степени улучшается. Сохранение наружного и внутреннего сфинктеров и мышцы, поднимающей задний проход, позволяет после этой операции у больных трудоспособного возраста в дальнейшем (через I1/' —2 года) выполнить реконструктивную операцию с целью восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при по мощи низведения оставшейся левой половины ободочной кишки с ликвидацией колостомы и формированием колоанального анастомоза.

Таких операций в НИИ проктологии выполнено 28.

Таким образом, брюшно-анальная резекция прямой кишки с фор мированием колостомы на передней брюшной стенке является ради кальной операцией, при которой удаляются вся прямая кишка с опу холью, часть сигмовидной кишки вместе с брыжейкой и регионарны ми лимфатическими узлами, но полностью сохраняется запиратель ный аппарат, что значительно уменьшает травматичность вмешатель ства и обеспечивает возможность последующей реконструктивной опе рации.

Глава 41. Резекция прямой кишки с наложением анастомоза по Дюамелю Операция по Дюамелю была предложена как одна из методик хи рургического лечения болезни Гиршпрунга у детей. Французский хи рург Duamel (1956) разработал способ вмешательства, которое состоя ло в исключении из пассажа аганглионарной прямой кишки путем со здания низкого позадипрямокишечного концебокового анастомоза.

При этой операции прямую кишку следует пересекать на уровне та зовой брюшины с ушиванием ее наглухо. Мобилизованную ободочную кишку проводят в сформированном позади прямой кишки канале и выводят через разрез в задней стенке прямой кишки на уровне внут реннего сфинктера, который рассекают. Анастомоз формируют путем подшивания задней стенки ободочной кишки по линии разреза стенки прямой кишки и наложения двух зажимов на «шпору», состоящую из задней стенки прямой кишки и передней стенки низведенной ободоч ной. После самопроизвольного отхождения зажимов вследствие некро за стенок кишки между ними формируют широкий колоректальный анастомоз. Преимуществами этой операции автор считает меньшую травматичность, сохранность рефлексогенных зон урогенитальной сферы в результате оставления интактными передней и боковых сте нок прямой кишки, а также возможность формирования анастомоза между разными по диаметру отрезками толстой кишки. Однако опе рация по Дюамелю в классическом варианте имеет ряд недостатков, в том числе образование каловых завалов в культе прямой кишки и анальная инконтиненция. Для их ликвидации предложен ряд модифи каций с целью уменьшения размеров культи прямой кишки, ликвида ции колоректальной «шпоры» и сохранности анального сфинктера.

С учетом разработанных модификаций операция по Дюамелю в на стоящее время является одной из операций выбора при лечении мега колон у детей.

При хирургическом лечении болезни Гиршпрунга у взрослых опе рация Дюамеля также производится наиболее часто. Преимущества ее, как и в педиатрической практике, перечислены выше.

В современной литературе имеются сообщения об успешном при менении операции по Дюамелю в различных модификациях не только при лечении болезни Гиршпрунга и других форм гигантизма толстой кишки, но и в восстановительно-реконструктивной хирургии толстой кишки у больных, перенесших операцию Гартмана с оставлением ко роткой культи прямой кишки, а также при опухолях прямой и дис тальных участков сигмовидной кишки. Таким образом, операцию по Дюамелю в различных модификациях можно считать одной из опера ций выбора при лечении гигантизма толстой кишки у взрослых, а при болезни Гиршпрунга — операцией выбора, так же как в восстанови тельно-реконструктивной хирургии толстой кишки у больных, пере несших операцию Гартмана по поводу различных заболеваний тол стой кишки с оставлением короткого отрезка прямой кишки, и у больных со стриктурами травматического происхождения верхнеам пулярного отдела прямой кишки. В то же время мы не являемся сто ронниками применения операции по Дюамелю при злокачественных опухолях прямой кишки в связи с тем, что при раке прямой кишки с успехом применяются либо более выгодные в функциональном отно шении (например, передняя резекция прямой кишки) либо более ра дикальные (брюшно-анальная резекция прямой кишки) методики.

Техника операции. Основными отличительными особенно стями операции по Дюамелю в модификации НИИ проктологии явля ются оставление короткой (не более 8 см) культи прямой кишки, формирование анастомоза над верхней границей внутреннего сфинк тера прямой кишки, двухмоментное формирование колоректального анастомоза с выведением на первом этапе избытка ободочной кишки и с применением разработанного в клинике специального инструмен тария.

Операция по Дюамелю, особенно повторная, является большим по объему хирургическим вмешательством. Положение больного на опе рационном столе лежа на спине;

ноги разведены и уложены на специ альные подставки. Одним из условий успешного проведения вмеша тельства является возможность изменять положение больного по ходу операции. Доступ — широкая срединная лапаротомия, причем ниж ний край разреза должен достигать лонного сочленения. Операция выполняется двумя бригадами хирургов: со стороны брюшной полости и со стороны промежности. Учитывая, что проведение операций у больных с мегаколон и при реконструктивно-восстановительных вме шательствах имеет значительные различия и особенности, приводим вначале технику операции при мегаколон.

При ревизии брюшной полости оценивают состояние толстой киш ки и доступных осмотру органов брюшной полости. Намеченный уро вень резекции ободочной кишки маркируют лигатурой. Мобилизацию ободочной кишки производят в таком объеме, чтобы участок кишки, избранный в качестве места наложения анастомоза, достигал скарпов ского треугольника противоположной стороны тела;

кровоснабжение этого участка кишки не должно вызывать сомнений. Начинают моби лизацию прямой кишки, граница резекции которой должна находить ся на расстоянии 8—9 см от наружного края ануса. Больному прида ют положение Тренделенбурга. Делают лирообразный разрез тазовой брюшины. Пересекают и лигируют верхнюю прямокишечную арте рию. Прямую кишку отводят кпереди и острым путем формируют ка нал в ретроректальном пространстве, который должен достигать края копчика. Ширина канала должна соответствовать диаметру низводи мой кишки. Прямую кишку мобилизуют до намеченного уровня с пе ресечением параректальной клетчатки на зажимах и лигированием ее кетгутом. При мобилизации верхнеампулярного отдела прямой кишки необходимо проследить ход мочеточников, топография которых, осо бенно у оперированных ранее больных, может быть изменена. На уровне мобилизации готовят площадку для пересечения кишки. Пря мую кишку пересекают с помощью аппарата УО-40 или УО-60. Ли нию механических швов погружают в два полукисетных шва, затем накладывают ряд узловых швов шелком. Через отдельный разрез на Рис. 51. Операция Дюамеля в моди фикации НИИ проктологии.

а — низводимая ободочная кишка с помощью специального проводника проведена через за днюю стенку культи прямой кишки;

б — уча сток прямой кишки низведен с избытком в культю прямой кишки;

в — сформирован ко лоректальный анастомоз.

промежности в пресакральное пространство проводят дренажную трубку и микроирригатор. Малый таз тампонируют марлевой сал феткой. Ободочную кишку пересекают на намеченном уровне с помощью аппарата НЖКА. Линию механических швов дополнительно погружают узловыми швами, нити не срезают. Подготовленный из ободочной кишки трансплантат фиксируют в специальном проводнике (рис. 51,а), конец которого вводят в канал и подводят к задней стен ке прямой кишки (рис. 51,6). Хирург бригады, оперирующей со сторо ны промежности, вводит в прямую кишку ректальное зеркало и про изводит дивульсию анального сфинктера. С помощью проводника вы пячивают заднюю стенку прямой кишки на высоте 4 см от наружного края ануса, т. е. на 1—2 см выше зубчатой линии. Заднюю стенку прямой кишки рассекают на проводнике в поперечном направлении.

Проводник проводят через это отверстие и на его раструбе иссекают треугольный лоскут в задней стенке прямой кишки (рис. 51,в), вер шина которого на 2 см не доходит до уровня ушитой культи прямой кишки. На стенку прямой кишки по линии разреза в верхнем и боко вых углах накладывают шелковые швы, которые не завязывают и бе рут на держалки. Через разрез прямой кишки выводят проводник с фиксированной в нем ободочной кишкой, которую выводят с избыт ком, выступающим на 5—6 см от наружного края ануса. Ободочную кишку фиксируют к прямой кишке наложенными ранее на ее стенку швами. Избыток низведенной кишки фиксируют узловыми швами к перианальной коже. Окончательно устанавливают и фиксируют дре нажную трубку в пресакральном пространстве. Хирурги бригады, опе рирующей со стороны брюшной полости, узловыми швами шелком или кетгутом восстанавливают тазовую брюшину и таким образом зо на анастомоза и культя прямой кишки отделяются от брюшной поло сти. Тщательно ушивают окно между париетальной брюшиной и бры жейкой низведенной кишки с фиксацией кишки узловыми швами к брюшине бокового канала. В низведенную кишку вводят декомпресси онную трубку, в культю прямой кишки — дренаж. Срединную рану послойно ушивают наглухо с оставлением в брюшной полости микро ирригатора и дренажа.

При выполнении реконструктивно-восстановительной операции с формированием анастомоза по Дюамелю у больных, перенесших опе рацию Гартмана, ход вмешательства значительно отличается от опи санного выше. В этих случаях культю прямой кишки формируют во время предыдущей операции. В связи с этим основное значение при обретает этап разделения спаек и сращений между петлями тонкой кишки, тазовыми органами и париетальной брюшиной.

Мы считаем целесообразным разделение практически всех спаек между органами брюшной полости. После разделения спаек рассекают в продольном направлении тазовую брюшину и, осторожно разделяя клетчатку и рубцовые ткани, стремятся обнаружить культю прямой кишки. Для облегчения ее выделения со стороны промежности хирург вводит расширитель Гегара, что позволяет дифференцировать кишку от окружающих тканей. После рассечения рубцов в области культи прямой кишки и задней ее стенки формируют канал в ретроректаль ном пространстве. Этот этап чреват опасностью развития интраопера ционных осложнений, таких как кровотечение из Рубцовых тканей малого таза, ранение вен крестцовго сплетения. Изменившаяся вслед ствие рубцового процесса топография мочеточников может привести к их ранению или пересечению. Также велика угроза ранения мочевого пузыря, обычно спаянного с культей прямой кишки. Мерами предуп реждения подобных осложнений являются осторожное разделение тканей и тщательное выделение этих органов. Проведение в предопе рационном периоде целенаправленного обследования (бариевая клиз ма, экскреторная урография, УЗИ) позволяет лучше ориентироваться во время вмешательства. После выделения культи прямой кишки и 9 Заказ 115 формирования канала в ретрорсктальном пространстве мобилизуют ободочную кишку, иссекают колостому и готовят трансплантат для низведения ободочной кишки к уровню анастомоза. Длина мобилизо ванной ободочной кишки должна позволять достигнуть скарповского треугольника с противоположной стороны тела. При выделении коло стомы следует соблюдать осторожность во избежание ранения выве денной кишки, так как для сохранения всей оставшейся части ободоч ной кишки в проводнике желательно фиксировать ободочную кишку вместе с иссеченной вокруг колостомы кожей. Дальнейшие этапы опе рации — формирование колоректального анастомоза, низведение киш ки и окончание вмешательства — технически выполняются, как опи сано выше.

Второй этап хирургического вмешательства — отсечение избытка низведенной кишки и окончательное формирование колоректального анастомоза — выполняется через 12—14 дней в операционной под общим обезболиванием. Положение больного на операционном столе, как для геморроидэктомии. С помощью ректального зеркала и подъ емника производят дивульсию анального сфинктера. Слизистую обо лочку культи прямой кишки и выведенный избыток ободочной кишки обрабатывают раствором йодоната или другого антисептика и осуши вают.

Проводят ревизию культи прямой кишки в области анастомоза.

Поэтапно, начиная с правой стенки, иссекают избыток ободочной кишки по линии срастания стенок прямой и ободчной кишки. Накла дывают узловые швы на стенки прямой и ободочной кишки с восста новлением непрерывности слизистых оболочек. После этого колорек тальную шпору иссекают в виде треугольного лоскута, не доходящего своей вершиной на 1 см до ушитой культи прямой кишки. На стенки по Линии рассечения накладывают узловые швы кетгутом с восстанов лением непрерывности слизистых оболочек. В ободочную кишку выше анастомоза проводят газоотводную тубку и узкий мазевый тампон.

Еще один такой тампон вводят в культю прямой кишки. Тампоны и газоотводную трубку удаляют на следующий день.

Двухэтапное формирование колоректального анастомоза, являю щееся одной из основных отличительных особенностей операции по Дюамелю в модификации НИИ проктологии, позволяет предотвра тить такие послеоперационные осложнения, как ретракция низведен ной кишки, несостоятельность колоректального анастомоза;

кроме то го, снижается возможность инфицирования тканей пресакрального пространства. Исключение в раннем послеоперационном периоде воз можности попадания кишечного содержимого в зону анастомоза со здает оптимальные условия для срастания тканей по линии соустья.

Формирование концебокового колоректального анастомоза сразу над уровнем анального сфинктера позволяет исключить из пассажа пря мую кишку и одновременно сохранить нормальную функцию запира тельного аппарата прямой кишки. Применение современных инстру ментов позволяет снизить опасность инфицирования тканей во время проведения ободочной кишки в ретроректальном канале и облегчает формирование отверстия в задней стенке прямой кишки. Практически полное иссечение колоректальной «шпоры» при короткой культе пря мой кишки предотвращает образование каловых завалов в культе прямой кишки.

Наряду с описанной выше методикой возможным вариантом опе рации по Дюамелю является одноэтапное формирование анастомоза, главным образом при реконструктивных операциях у больных, пере несших операцию Гартмана. В этих случаях в предоперационном пе риоде удается санировать культю прямой кишки и практически пол ностью освободить кишечник от каловых масс, т. е. создать хорошие условия для формирования анастомоза.

Приводим технику формирования колоректального анастомоза по Дюамелю без выведения избытка ободочной кишки. При мобилиза ции анастомозируемого отрезка кишки на уровне его пересечения го товят площадку для наложения анастомоза путем освобождения ки шечной стенки от жировых подвесков и брыжейки. Конец кишки фиксируют в проводнике. После рассечения задней стенки прямой кишки на конце проводника его выводят через задний проход наружу до раструба и окончательно иссекают окно по задней полуокружности стенки прямой кишки. Не выводя раструб проводника полностью в просвет кишки, накладывают швы-держалки по всей окружности сформированного отверстия в задней стенке прямой кишки: эти нити не завязывают и берут на держалки. Ободочную кишку выводят в просвет прямой кишки и наложенными ранее на стенки прямой киш ки швами подшивают по окружности отверстия в задней стенке пря мой кишки. Таким образом формируют первый ряд швов анастомоза.

Затем отсекают линию механических швов с выведенного отрезка ободочной кишки и накладывают второй ряд узловых швов с восста новлением непрерывности слизистых оболочек прямой и ободочной кишки. Выше анастомоза проводят декомпрессионную трубку. Культю прямой кишки также дренируют. Заканчивают операцию так же, как и при указанной выше методике.

Среди осложнений раннего послеоперационного периода, характер ных для операции по Дюамелю, наиболее тяжелым является некроз избытка ободочной кишки выше уровня колоректального анастомоза с развитием гнойного процесса в клетчатке малого таза. Важнейшим лечебным мероприятием при подобных осложнениях является исклю чение попадания в эту зону кишечного содержимого, для чего лучше всего отключить кишку с помощью наложения стомы. Однако при незначительных, краевых некрозах низведенной кишки возможно консервативное лечение: применение бесшлаковой диеты, высоких очистительных клизм и комплекса антибактериальной и противовос палительной терапии. Характрным для операции по Дюамелю ослож нением при лечении болезни Гиршпрунга и других форм гигантизма толстой кишки у взрослых является несостоятельность культи прямой кишки. Возникновение подобных осложнений во многом обусловлено склеротическими изменениями стенок прямой кишки и их плохой за живляемостью. Выведение избытка ободочной кишки за анальный ка нал во многом является мерой профилактики, а при возникновении несостоятельности — и мерой лечения этого осложнения, так как при * этом исключается возможность попадания кишечного содержимого че рез дефект в культе прямой кишки в параректальную клетчатку. Са нацию раны производят путем ежедневных многократных промыва ний культи прямой кишки растворами антисептиков. Также следует отметить в числе характерных осложнений абсцессы параректальной клетчатки, связанные чаще всего с инфицированием тканей во время вмешательства, и гнойные проктиты культи прямой кишки, обуслов ленные, как правило, неправильным ведением послеоперационного периода, когда не производится санация культи прямой кишки путем ее промывания растворами антисептиков.

Среди поздних послеоперационных осложнений встречаются стриктуры колоректальных анастомозов. Как правило, они возникают у больных с воспалительными осложнениями раннего послеопераци онного периода. При рубцовой стриктуре колоректального анастомоза целесообразно его бужирование, а в ряде случаев приходится прибе гать к иссечению стриктуры колоректального анастомоза и его рекон струкции.

Глава 42. Субтотальная резекция ободочной кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведением восходящей кишки Под субтотальной резекцией толстой кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведением восходящей в анальный ка нал подразумевается такой объем операции, при котором удаляется большая часть толстой кишки, однако сохраняются слепая и часть восходящей, а также запирательный аппарат прямой кишки.

Показания. Диффузный полипоз толстой кишки, когда ее слизистая оболочка поражена множественными полипами, за исклю чением правых отделов, где полипы единичны или отсутствуют, а в прямой кишке имеется раковая опухоль на расстоянии более 6 см от края ануса;

гранулематозный колит (болезнь Крона) с левосторонним поражением ободочной и прямой кишки;

некоторые формы мегаколон с распространением аганглионарной зоны в левых отделах толстой кишки и при первично-множественном раке толстой кишки, когда злокачественная опухоль локализуется в левых отделах ободочной кишки и в прямой кишке выше 6 см от края ануса.

Положение больного на операционном столе на спине;

таз должен быть расположен на краю стола и слегка приподнят на плоской по душке;

согнутые в тазобедренных суставах и разведенные ноги поме щают почти горизонтально на выдвинутых подставках. Такое положе ние больного в сочетании с углом наклона плоскости стола по Тренде ленбургу обеспечивает благоприятные условия для работы хирургов.

Операция выполняется одновременно двумя бригадами хирургов по 2 человека со стороны брюшной полости и со стороны промеж ности.

Техника операции. Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка. При наличии рака толстой кишки до начала ее мобилизации лигируют соответствующие сосуды и туго пе ревязывают сегмент кишки тесьмой с обеих сторон от опухоли. После обертывания опухоли салфеткой, смоченной спиртом, этот учаток ук рывают пеленкой.

Мобилизацию ободочной кишки начинают по ходу левого бокового канала. Первый этап операции — рассечение пристеночного листка брюшины по наружному краю сигмовидной и нисходящей кишки до селезеночного изгиба. Для этого операционный стол слегка поворачи вают вправо, петли тонкой кишки отводят в правую половину брюш ной полости и отгораживают влажной пеленкой. Рассечение брюшины необходимо начинать у места соединения париетального и висцераль ного ее листков в области брыжейки сигмовидной кишки, направляя разрез кверху. Этот этап операции весьма ответствен, так как воз можно повреждение мочеточника и кровеносных сосудов, идущих к яичку (у женщин — к яичнику). Поэтому мочеточник у корня бры жейки сигмовидной кишки идентифицируют и отодвигают, а разрез по наружному краю нисходящей кишки ведут под контролем зрения.

Пристеночный листок брюшины отслаивают и рассекают ножницами до проекции нижнего полюса левой почки.

Следующим этапом производят пересечение желудочно-ободочной связки и мобилизацию селезеночного изгиба. Сосуды левой половины ободочной кишки временно не пересекают и не лигируют. Рассечение связки начинают от середины поперечной ободочной кишки по направ лению к селезеночному изгибу: сосуды большой кривизны желудка сохраняются. После этого приступают к мобилизации левого изгиба.

В левую руку хирург берет поперечную ободочную кишку вместе с нисходящей и слегка натягивает их книзу и внутрь, после чего можно под контролем зрения пресечь селезеночно-ободочную и диаф рагмально-ободочную связки. При выделении левого (селезеночного) изгиба следует соблюдать осторожность во избежание повреждения капсулы селезенки и хвоста поджелудочной железы. В случае локали зации злокачественной опухоли в поперечной ободочной кишке, ее мобилизуют вместе с большим сальником. В ложе нисходящей обо дочной кишки и левого изгиба с целью гемостаза закладывают боль шую марлевую салфетку. Затем операционный стол наклоняют влево на 10°. Хирург меняется местами с первым ассистентом и продолжает дальнейшее отсечение желудочно-ободочной связки по направлению к правому (печеночному) изгибу, также без лигирования сосудов бры жейки.

Далее приступают к мобилизации правых отделов (слепой и вос ходящей кишки). Для этого петли тонкой кишки, укрытые влажной пеленкой, перемещают в левую половину брюшной полости. Ответст венным моментом является мобилизация печеночного изгиба ободоч ной кишки. При этом пересекают диафрагмально-ободочную связку и соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и пе ченочным изгибом. На этом этапе также нужна осторожность во избе жание повреждения двенадцатиперстной кишки, головки поджелудоч ной железы и панкреатодуоденальной артерии, что может нарушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Следующий этап операции — продольное рассечение пристеночной брюшины по нижнему краю слепой и наружному краю всей восходя щей кишки до печеночного изгиба. Начиная от корня брыжейки под вздошной кишки, ножницами производят разрез, который окаймляет слепую кишку снизу и продолжается кверху, отступя на 1—2 см от наружного края, до самого печеночного изгиба. Острым и тупым пу тем отсепаровывают к средней линии слепую и восходящую кишку.

Одновременно полностью мобилизуют брыжейку слепой и терминаль ного отдела подвздошной кишки. При этом следует помнить, что кнутри от корня восходящей кишки располагается мочеточник. В пра вый боковой канал и в ложе печеночного изгиба для гемостаза вре менно закладывают марлевую салфетку. В результате все отделы обо дочной кишки почти выделены и легкосовмещаемы в брюшной поло сти, но имеют еще брыжейку с неперевязанными сосудами. Правые отделы ободочной кишки и терминальный отдел подвздошной кишки могут быть свободно смещены к срединной линии, а после надсечения внутреннего листка брыжейки повернуты вокруг своей оси слева на право во фронтально-горизонтальной плоскости на 180°.

Оценивают благоприятные анатомо-топографические условия для низведения правых отделов в анальный канал, причем особое значе ние придается анатомии подвздошно-ободочной артерии, которая яв ляется надежным источником кровоснабжения восходящей, слепой и терминального отдела подвздошной кишки. При этом определяют тип ветвления артерии, ее диаметр и длину, локализацию устья и выра женность краевого сосуда. Подвздошно-ободочная артерия имеет три типа ветвления: магистральный, переходной и рассыпной. Тип строе ния определяется количеством восходящих ветвей, идущих к илеоце кальному отделу кишечника. Решающая роль при этом отводится первой восходящей ветви подвздошно-ободочной артерии, которая анастомозирует с нисходящей ветвью средней ободочной артерии (в ряде случаев — с правой ободочной) и образует краевой сосуд пра вой половины ободочной кишки.

Наиболее благоприятным типом ветвления основного питающего сосуда для выделения и низведения восходящей кишки является маги стральный. В таком варианте краевой сосуд бывает достаточно выра женным. Первая восходящая ветвь артерии подходит к области под вздошно-ободочного угла и сопровождает восходящую кишку по ее медиальному краю в виде мощного артериального ствола на значи тельном ее протяжении. Менее благоприятные условия возникают при переходном и особенно при рассыпном типе ветвления, когда в ряде случаев краевой сосуд может быть недостаточно выраженным, преры вистым. При таком варианте ветвления особое внимание уделяется степени развития сосудистых анастомозов между мелкими ветвями.

В этих условиях возможность низведения правых отделов в анальный канал будет определяться двумя факторами: уровнем прерывания или истончения маргинального сосуда и протяженностью участка хороше го кровоснабжения восходящей и слепой кишки. Если наиболее выра женная первая ветвь направляется к аборальной части кишки, то во время операции может возникнуть необходимость в пересечении ос новного ствола подвздошно-ободочной артерии. В этом случае, при хорошо развитом краевом сосуде, питание низводимого сегмента будет осуществляться за счет последней тонкокишечной ветви верх небрыжеечной артерии;

при этом необходимо определить степень раз вития сосудистых анастомозов с конечными ветвями подвздошно-обо дочной артерии.

После оценки архитектоники сосудов рассекают внутренний за дний листок брюшины от брыжейки печеночного изгиба краевого со суда, лигируют правую ободочную артерию и вены. Разрез брюшины продлевают книзу до уровня первой восходящей ветви подвздошно ободочной артерии, которая, как уже говорилось, играет основную роль в формировании маргинального сосуда правой половины ободоч ной кишки, а следовательно, и в питании низводимого сегмента. Да лее пересекают основные стволы средней ободочной артерии и сосудов левой половины толстой кишки. В средней трети поперечной ободоч ной кишки лигируют краевой сосуд. Кровоснабжение правых отделов в этом случае будет осуществляться только за счет подвздошно-обо дочных сосудов. Этот прием позволяет заранее установить длину жизнеспособного отрезка низводимой кишки. Убедившись в ее доста точной длине, приступают к выделению прямой кишки со стороны брюшной полости. Для этого больного переводят в положение по Тренделенбургу. Петли тонкой кишки, укрытые влажной пеленкой, перемещают в верхний отдел брюшной полости. Затем производят ли рообразный разрез тазовой брюшины;

при этом в полость таза вводят три брюшных зеркала с длинными рабочими поверхностями и раскры вают ректовезикальный карман. Это позволяет выделить прямую кишку на глаз в глубине малого таза. Сигмовидную кишку подтягива ют вперед, вверх и влево по отношению к больному, производят раз рез брюшины вдоль корня брыжейки сигмовидной кишки, ректосигмо идного отдела и вокруг правой боковой и передней стенок прямой кишки. Затем сигмовидную кишку отводят вправо и подобный разрез брюшины производят с другой стороны, до соединения с предыдущим разрезом по ректовезикальной складке.

При выполнении лирообразного разреза необходимо сохранить до статочный участок тазовой брюшины для последующего ее восста новления. Разрез должен точно проходить по ректовезикальной (у женщин — по маточно-прямокишечной) складке, что способствует проникновению в нужный слой передней стенки прямой кишки. По линии разреза в латеральном направлении длинным зажимом или со мкнутыми ножницами сдвигают листки брюшины, чем достигается от ведение мочеточников. После этого сигмовидную кишку отводят впе Ред, вниз и влево и выделяют нижнебрыжеечные сосуды (артерии и вены). На выделенные сосуды накладывают два зажима, между кото рыми их пересекают. Центральный конец прошивают и перевязывают толстой шелковой лигатурой, а затем повторно перевязывают более тонким шелком. Периферический конец перевязывают шелковой ли гатурой № 6. Этот прием не только способствует уменьшению крово точивости при мобилизации прямой кишки, но и играет основную роль в предупреждении рассеивания раковых клеток гематогенным и лимфогенным путем.

Отводя мобилизованную сигмовидную кишку к лону, длинными ножницами рассекают межфасциальные перемычки между тазовой брюшиной и собственной фасцией прямой кишки. Продвигаясь вглубь и латерально, выделяют заднюю и частично боковые стенки прямой кишки. При этом кровь удаляют электроотсосом. Для гемостаза в пресакральную клетчатку закладывают марлевую салфетку. После мобилизации прямой кишки с трех сторон она становится хорошо по движной и остается соединенной у женщин с задней поверхностью матки и влагалища, а у мужчин — с предстательной железой. В том же межфасциальном слое выделяют переднюю и переднебоковые стенки прямой кишки. Чтобы не выйти из этого слоя, межфасциаль ные сращения надо подсекать малыми порциями, вблизи от собствен ной фасции прямой кишки. Отделение передней стенки, как и все этапы мобилизации прямой кишки в малом тазу, производят только острым путем и под контролем зрения. Отводя зеркалом мочевой пу зырь или влагалище, легко пересекают соединительнотканные пере мычки и передняя стенка прямой кишки оказывается отделенной от прилегающего к ней органа;

при этом могут дать хороший результат обратные, расслаивающие движения браншей ножниц. Прямую кишку со стороны брюшной полости следует выделять до леваторов, избегая их повреждения. Чем ниже кишка мобилизована, тем легче выделить ее со стороны промежности.

После выделения тазовой части прямой кишки вся бригада хирур гов, оперирующая в брюшной полости, и операционная сестра меняют перчатки и инструменты во избежание развития воспалительных ос ложнений и имплантационных метастазов.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.