WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

«КЛИНИЧЕСКАЯ ОПЕРАТИВНАЯ коло ПРОКТОЛОГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕ1/1 Под редакцией академика РАМН В. Д. Федорова, члена-коррес пондента РАМН Г. И. Воробьева и профессора В. Л. Ривкина Москва, 1994 ...»

-- [ Страница 2 ] --

Ободочную кишку по линии предполагаемого пересечения осво бождают от жировых подвесков на протяжении 12—15 мм описанным выше способом. На выполнение этого этапа уходит определенное вре мя, в течение которого на подготовленной для пересечения площадке могут появиться признаки недостаточности кровоснабжения в тонкой кишке. Тонкую кишку мы пересекаем обязательно с помощью аппа рата НЖКА, причем не перпендикулярно к оси кишки, а несколько под углом к противобрыжеечному краю. Этот прием особенно важен при сомнениях в достаточном кровоснабжении кишки по линии пред полагаемого анастомоза, когда попытки добиться лучших условий мо билизации не дают положительного эффекта.

Ободочную кишку пересекают перпендикулярно к ее оси также с помощью сшивающего аппарата с таким расчетом, чтобы оставалось не менее 10 мм подготовленной, освобожденной от жировой ткани, поверхности. Аппаратные швы погружают 1—2 кисетными швами в зависимости от диаметра кишки. Кроме того, кисетные швы мы обя зательно ушиваем дополнительными узловыми серозно-мышечными швами на атравматичной игле или круглой иглой шелком № 3. Нити узловых швов можно сразу не срезать, а использовать как временные держалки.

Концебоковой илеоколоанастомоз (рис. 5) формируют в непосред ственной близости от ушитой культи ободочной кишкии, отступя от нее более чем на 1,5—2 см. По нижнему краю свободной тении на кладывают ряд узловых серозно-мышечных швов, подшивающих в по перечном направлении тонкую кишку. Число этих швов варьирует в зависимости от ширины тонкой кишки. Дальнейшая техника форми рования всех остальных рядов узловых швов не отличается от описан ной выше. При формировании илеоколоанастомоза мы также нередко используем технику шва без захвата слизистой оболочки. К особенно стям формирования анастомоза следует отнести то обстоятельство, что Рис. 5. Наложение илеоколоанастомоза по типу конец в бок (схема).

наружные ряды швов должны быть не сколько больше внутренних, чем при концевом анастомозе. Это объясняется большой растяжимостью тонкой кишки.

Описанная методика формирования концебокового илеоколоанастомоза про ста по технике выполнения и надежна в смысле профилактики послеоперацион ных осложнений, в том числе отдален ных. Функция такого соустья в отда ленном периоде проверена нами более чем у 200 больных. Клинические и эн доскопические признаки энтероколита наблюдались лишь у незначительного числа больных, а выраженность обнару женных изменений ни в одном случае не приводила к инвалидизации. Поэто му мы не считаем необходимым при менять различные методики по созда нию искусственного «клапанного меха низма».

Показанием к формированию анастомоза по типу конец в бок яв ляется восстановление естественной кишечной проходимости после операции Гартмана, когда длина оставшейся отключенной части тол стой кишки не превышает 12—20 см. Такой тип анастомоза выгоден прежде всего с клинических позиций, хотя техника его формирования более сложна по сравнению с анастомозом конец в конец. Преимуще ства данного типа анастомоза заключаются в том, что нет необходи мости готовить отключенный отдел толстой кишки, а это повышает надежность анастомоза. Существует множество вариантов концебоко вого анастомоза. Сведения о некоторых из них приводятся в соответ ствующих разделах.

Формирование анастомоза по типу бок в бок Имеются две разновидности анастомоза по типу бок в бок: 1) ана стомоз формируется без резекции толстой кишки;

2) после ее резек ции. Первый вариант выполняется при различных паллиативных вме шательствах, в основном для лечения кишечной непроходимости при неоперабельных опухолях ободочной кишки. Второй вариант может быть использован после любой резекции ободочной кишки, однако этот вид анастомоза в клинической практике применяется все реже.

Это объясняется тем, что при данном типе анастомоза формируются Две культи, каждая из которых таит в себе опасность развития ос ложнений как в ближайшем, послеоперационном, так и отдаленном периоде.

Обходные анастомозы по типу бок в бок (рис. 6) накладывают по линии свободных тений двумя ря дами швов длиной 4—5 см. Наибо лее простым и надежным является применение двухрядных узловых швов узелками внутрь по описан ной выше методике, с таким же поэтапным рассечением и обработ кой просвета кишки.

Исходя из целей формирования анастомоза, ширина соустья долж на быть не менее 4 см.

При втором варианте бокового анастомоза необходимо следить за тем, чтобы соустье формировалось на расстоянии не более 2—3 см от обоих ушитых наглухо концов тол стой кишки. В противном случае Рис. 6. Наложение обходного анастомоза возможен застой каловых масс в по типу бок в бок (схема).

слепых карманах с развитием хро нического воспалительного про цесса.

При формировании анастомоза по типу бок в бок (рис. 7) петли кишки должны располагаться по отношению друг к другу таким об разом, чтобы содержимое из про ксимального отдела в дистальный проходило беспрепятственно, т. е.

изоперистальтически.

Первый ряд серо-серозных или серозно-мышечных узловых швов следует накладывать ближе к бры жеечному краю кишки таким об разом, чтобы разрез в обоих стен ках анастомозируемых отрезков кишки располагался в первой тре ти ее диаметра (от брыжеечного края). Во всех случаях длина раз реза стенки кишки должна быть меньше длины первого ряда швов на 4—5 мм в обе стороны.

Если анастомоз по типу бок в бок накладывался после резекции кишки, то, проверив его проходи мость, ушивают образовавшееся Рис. 7, Наложение анастомоза по типу бок в бок после резекции толстой кишки.

отверстие в брыжейке.

Формированиие толстокишечных анастомозов с помощью аппарата КЦ- Применение сшивающих аппаратов при формировании толстоки шечных анастомозов находит все большее распространение. Главной причиной этого является сложность, продолжительность и ненадеж ность ручного шва при наложении межкишечного соустья в глубине малого таза. Кроме того, имеет важное значение и гораздо меньшая инфицированность операционного поля при использовании сшиваю щих аппаратов. Быстрота и кажущаяся простота формирования меха нического анастомоза еще больше привлекают внимание хирургов.

Аппарат КЦ-28 — один из новейших скобочных сшивающих аппа ратов, с помощью которого накладывается циркулярный кишечный шов. При этом возможны варианты анастомозов по типу конец в ко нец, конец в бок и др. (рис. 8). У аппарата две бранши: трубчатая и стержневая с полукруглой головкой на конце. Размеры этой головки соответствуют диаметру трубчатого стержня. В стенке трубки нахо дится один ряд танталовых скрепок. Напротив расположены пласти ны, к которым при сжатии аппарата скрепки прижимаются и загиба ются. Двигающийся вперед и назад циркулярный нож обращен к пла стмассовой пластине, которая прорезывается циркулярным ножом вслед за стенками сшиваемых отрезков кишки одновременно с проши ванием этих стенок скрепками.

Из всех возможных вариантов применения данного аппарата в брюшной хирургии ниже описано использование его при передней ре зекции прямой кишки. Аппарат КЦ-28 в колопроктологии, по нашему мнению, целесообразно применять только в этом случае., Техника формирования колоректального анастомоза с помощью аппарата КЦ-28 состоит из следующих этапов: 1) подготовка кишки к наложению скобочного шва;

2) проведение аппарата;

3) затягиваение кисетного шва на прямой кишке;

4) натягивание дистального отдела ободочной кишки на головку аппарата и затягивание второго кисетно го шва;

5) сближениие головки и прошивающего механизма;

6) про шивание анастомоза;

7) извлечение аппарата;

8) защита механиче ских швов.

Подготовка кишки для механического шва должна быть еще более тщательной, чем перед наложением ручного шва. Но прежде всего не обходимы оценка состояния стенки кишки и определение возможности р ис. 8. Наложение анастомоза аппа ратом КЦ-28 после передней резек ции прямой кишки (схема).

использования скобочного шва. Если стенка кишки утолщена за счет инфильтрации, рубцов или атрофична с выраженными явлениями жи ровой дистрофии, от применения аппарата лучше отказаться.

Площадку для анастомоза на ободочной кишке готовят по описан ному выше методу, но протяженность ее должна быть на 2—3 мм больше. Нельзя применять шелк для лигированиия сосудов на стенке кишки. Лучше с этой целью использовать тонкий кетгут или электро коагуляцию. Так же тщательно следует готовить и прямую кишку.

После пересечения кишки с помощью аппаратов НЖКА (ободоч ной) и УО (прямой) за скобками накладывают кисетные швы прочной нитью. Кисетные швы можно накладывать и до пересечения кишки.

Аппарат вводят в прямую кишку после небольшой дивульсии анального жома осторожным, мягким движением, стремясь исключить интерпозицию слизистой оболочки. Затем срезают скрепочный шов на прямой кишке, головку аппарата выдвигают в проксимальном направ лении, а кисетный шов на прямой кишке аккуратно затягивают над прошивающим механизмом. После этого срезают скрепочные швы с ободочной кишки, которую натягивают на головку аппарата, и завя зывают второй кисетный шов.

Ответственный этап — сближение головки с прошивающим меха низмом. Необходимо почувствовать отсутствие малейшего натяжения ободочной кишки и предотвратить интерпозицию окружающей клет чатки. Хирург должен помнить, что любое отклонение аппарата от оси в момент прошивания чревато прорезыванием швов в прямой кишке.

Затем бранши аппарата развинчивают и извлекают его из просве та кишки. Для защиты механических швов следует до извлечения ап парата наложить второй ряд узловых швов. После извлечения аппара та целесообразно проверить срезанную часть кишки с кисетными швами. Участки прямой и ободочной кишки в виде двух колец не должны иметь каких-либо дополнительных повреждений.

Формирование компрессионного анастомоза на толстой кишке с помощью аппарата АКА- Аппарат АКА-2 имеет три сменные головки для применения сдав ливающих колец с наружным диаметром 20, 26 и 31 мм и внутрен ним — соответственно 9, 15 и 20 мм. Кольцо, устанавливаемое на са мом аппарате, снабжено иглами, циркулярно фиксированными на внутренней подвижной части кольца. Отдельные иглы имеют запор ные шейки и пружинные амортизаторы. Второе кольцо (пластикат ное) до момента прошивания представляет собой плоскую шайбу, ук репленную гайкой на подвижном стержне аппарата. При наложении анастомоза иглы основного кольца прокалывают стенки соединяемых органов и пластикатное кольцо. При этом запорные шейки игл обеспечивают прочное сцепление обоих колец. Одновременно цирку лярный нож просекает в средней части кольца стенку соединяемых органов и само пластикатное кольцо, фомируя круглое отверстие с ровными краями и обеспечивая тем самым возможность извлечения аппарата и прохождения кишечного содержимого с момента наложе ния анастомоза. Пружинные амортизаторы создают равномерное сжа тие тканей с заданной силой, обеспечивающей герметичность соедине ния и исключающей возможность кровотечения. Соединительные кольца остаются в просвете толстой кишки до полного некроза ущем ленных полосок соединенных концов кишки и через 7—8 дней выде ляются наружу естественным путем.

Техника использования аппарата АКА-2 практически мало отли чается от описанной выше техники применения аппарата КЦ-28.

Важны те же моменты: подготовка кишки, введение аппарата, затяги вание кисетных швов, отсутствие натяжения и интерпозиции в зоне анастомоза. Однако есть и свои особенности. Так, площадка для ана стомоза должны быть еще больше (не менее 1,5—2 см). Диаметр сшивающего кольца должен соответствовать диаметру анастомозируе мых отделов толстой кишки. Компрессионный анастомоз не нуждается в защите дополнительными швами. Более того, они могут быть при чиной легкого прорезывания швов над оставшимися в просвете кишки кольцами аппарата.

Глава 7. Выбор метода разгрузки толстой кишки после наложения внутрибрюшных и внутритазовых анастомозов Надежность межкишечного анастомоза определяет успех хирурги ческого вмешательства, так как от нее в основном зависит послеопера ционная выживаемость больных. Поэтому параллельно совершенство ванию техники формирования анастомозов разрабатываются и методы профилактики их несостоятельности. Остановимся лишь на одном факторе — повышении внутрикишечного давления, которое оказывает существенное влияние на заживление анастомоза. Внутрикишечное давление зависит от тонуса кишечной стенки, степени наполнения просвета кишки содержимым, характера газообразования, наличия или отсутствия препятствия в дистальных отделах, в том числе на уровне анального жома. Перечисленные факторы в свою очередь оп ределяются индивидуальными особенностями моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, степенью до- и послеоперационного дисбак териоза, особенностями дооперационной подготовки и послеопераци онного лечения и, наконец, характером вмешательства и техникой формирования анастомоза. При прочих равных условиях надежность анастомоза зависит также от степени натяжения кишечной стенки и выраженности в ней воспалительных изменений.

Два последних фактора тесно взаимодействуют с величиной внут рикишечного давления, и если здоровая стенка кишки может выдер жать определенное повышение этого давления, то на воспаленной или перерастянутой стенке швы могут прорезаться и при нормальном дав ании.

Важно знать, что воспалительный процесс и излишнее натяжение стенки кишки могут возникнуть в ближайшем послеоперационном пе риоде по не связанным с техникой формирования анастомоза причи нам. Именно поэтому приобретают важнейшее значение меры профи лактики повышения внутрикишечного давления в послеоперационном периоде. К ним относятся максимальное освобождение толстой кишки от содержимого (не только от каловых масс, но и от газов), предотв ращение инфицирования брюшной полости и зоны анастомоза во вре мя хирургического вмешательства, противовоспалительная терапия в послеоперационном периоде, своевременная борьба с парезом желу дочно-кишечного тракта, адекватная послеоперационная диета, де компрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Особое ме сто в комплексе профилактических мероприятий занимает непосред ственная декомпрессия толстой кишки.

Из всех имеющихся в настоящее время методов подготовки тол стой кишки к операции наибольшая декомпрессия ее достигается с по мощью общего промывания желудочно-кишечного тракта (см. главу 1).

Однако использовать этот метод можно не во всех случаях и, кроме того, у многих больных вообще невозможно хорошо подготовить тол стую кишку к операции по ряду причин (стенозирующие опухоли толстой кишки, мегаколон, хронический толстокишечный стаз, стрик туры и др.).

С целью декомпрессии толстой кишки используются два основных метода: формирование проксимального кишечного свища и введение трансанально декомпрессионной трубки. Одним из наиболее распрост раненных до настоящего времени методов декомпрессии анастомоза на толстой кишке является цекостомия. Однако все большее число хи рургов убеждаются в ненадежности данного метода. Действительно, несмотря на сравнительную простоту и доступность, цекостомия не приводит к полному выключению нижележащих отделов толстой кишки, так как свищ, наложенный на слепую кишку, обычно не яв ляется полным. В то же время наличие цекостомы уменьшает пери стальтическую активность ободочной кишки, что приводит к застою и повышению внутрикишечного давления. Это особенно заметно, когда цекостомия применяется для декомпрессии отдаленных анастомозов, например на сигмовидной или прямой кишке. Установлено, что де компрессия толстой кишки с помощью кишечного свища тем эффек тивнее, чем ближе к анастомозу он расположен. Поэтому, учитывая все обстоятельства, мы не рекомендуем использовать цекостомию (в любом техническом исполнении) для декомпрессии анастомозов на толстой кишке, особенно левой ее половине.

Если необходима декомпрессия илеотрансверзоанастомоза после правосторонней гемиколэктомии, надежным методом может быть только двуствольная илеостомия. Если же уверенности в надежности такого анастомоза нет, лучше его не накладывать, а выполнить илеот рансверзостомию.

Наиболее удобным и надежным методом декомпрессии анастомоза на левом отделе толстой кишки после левосторонней гемиколэктомии или резекции сигмовидной кишки является двуствольная трансверзо стомия в правом или левом подреберье. Для декомпрессии анастомо зов с прямой кишкой можно произвести сигмостомию. Если нельзя использовать для этого сигмовидную кишку, например при ее ре зекции, то лучшим способом будет трансверзостомия в дистальной трети поперечной ободочной кишки. Важным обстоятельством при ис пользовании кишечных свищей в качестве протектора анастомоза яв ляется степень выключения дистальных отделов толстой кишки и зо ны анастомоза из кишечного пассажа. Только двуствольная колостома с хорошо сформированной шпорой будет в этом отношении наиболее надежной.

Декомпрессия с помощью трансанальной интубации является обя зательной во всех случаях формирования первичного анастомоза на левом отделе толстой кишки. Лишь при использовании компрессион ного механического анастомоза, наложенного с помощью аппарата АКА-2, мы отказываемся от проведения трубки из-за малого диаметра отверстий компрессионных колец.

Т е х н и к.а введения де компре с с ионной трубки.

После формирования анастомоза с прямой или сигмовидной кишкой хирург, не участвующий в операции, обрабатывает промежность и пе рианальную область йодонатом. Затем справа или слева от анального отверстия прошивают кожу шелковой или лавсановой нитью № 6. Де компрессионную трубку (желудочный зонд № 39—40), обильно сма занную жидким вазелином, под контролем пальца вводят в прямую кишку на глубину 10—12 см. После этого оперирующий хирург вы прямляет толстую кишку и уже под его контролем зонд продвигают выше с таким расчетом, чтобы отверстия зонда были расположены не менее чем на 4—6 см выше анастомоза.

Необходимо следить, чтобы конец зонда не упирался в стенку обо дочной кишки, а свободно располагался в ее просвете. В этом положе нии ранее наложенной шелковой нитью фиксируют зонд в перианаль ной области.

Важным условием эффективности такой декомпрессии является своевременное промывание зонда, которое необходимо делать раство ром фурацилина в смеси с вазелином 2 раза в сутки. Обычно зонд удаляют после первого отхождения по нему жидкого кала, но не позд нее 5-го дня после операции.

В заключение следует отметить, что при соблюдении всех необхо димых условий формирования анастомоза декомпрессии с помощью трансанальной интубации бывает достаточно для предохранения анастомоза от повышенного внутрикишечного давления в первые дни после операции. Если имеются сомнения в надежности анастомоза, лучше для его защиты сформировать проксимальную коло- или иле остому. При серьезных опасениях в отношении межкишечного соустья Целесообразно вообще отказаться от первичного анастомоза, а опера цию закончить по типу операции Микулича или Лахея.

Наш собственный опыт, а также результаты других хирургов, ча сто оперирующий на толстой кишке, свидетельствуют, что ни одни метод декомпрессии не дает полной гарантии состоятельности ана стомоза.

Глава 8. Илеостомия Илеостомия — оперативное вмешательство, предусматривающее выведение терминального отрезка или петли подвздошной кишки в рану передней брюшной стенки и формирование тонкокишечного свища.

Первые сообщения об илеостомии появились в конце XIX века [Baum, 1879;

Finney M., 1889]. В этот период она выполнялась, как правило, по поводу кишечной непроходимости и осложненных форм аппендицита (инфильтрат, абсцесс).

После сообщения J.Brown (1913) об успешном лечении с помощью илеостомии 10 больных ряд хирургов положительно оценили это хи рургическое вмешательство как эффективный метод терапии неспеци фического язвенного колита. Однако при формировании илеостомы по методу Брауна после операции развивался ряд серьезных осложнений, связанных с самой илеостомой. Длительный отек и стриктуры иле остомы, нагноение операционной раны, неприживление илеостомы, перистомальный дерматит и др. отмечались практически у каждого больного. Это вело к тяжелой дисфункции илеостомы, клинически проявляющейся болями и вздутием живота, рвотой, неритмичными, обильными (до нескольких литров в сутки) жидкими выделениями из илеостомы. Поиски оптимальных способов илеостомии продолжались, и в 30—40-е годы впервые был применен принцип формирования илеостомы вне лапаротомной раны — в правой подвздошной области [Bargen J., Brown P., Raukin F., 1932]. Несколько позже были предло жены методики раздельной [Cattel R., 1935] и петлевой [McKittrik W., 1935] илеостомии. Наиболее крупным достижением в разработке про блемы илеостомии стал предложенный В.Brook (1953) новый способ формирования одноствольной илеостомы. Автор впервые использовал два оригинальных принципа при ее наложении: 1) сопоставление се розных оболочек выведенного отрезка тонкой кишки путем ее эваги нации;

2) подшивание слизистой оболочки тонкой кишки к краю кож ной раны.

Постепенное внедрение новых методик илеостомии позволило дать объективную оценку ее видам. Так, стало ясно, что основным пре имуществом раздельной илеостомии следует считать ее высокую эф фективность при разгрузке толстой кишки в сравнении с цекостомой.

К преимуществам петлевой илеостомии по сравнению с раздельной относятся более упрощенная техника операции, возможность хирурги ческого вмешательства под местным обезболиванием, не прибегая к лапаротомии, облегчение ухода за илеостомой. Совершенствование техники петлевой илеостомии [Turnbull R., Fazio V., 1975] и принци пов ухода за илеостомой содействовало расширению круга показаний к применению этого вмешательства.

Формирование одноствольной илеостомы по Бруку привело к зна чительному снижению числа послеоперационных осложнений. Способ Брука получил широкое признание и в настоящее время считается классическим.

J Однако, как бы идеально ни была сформирована илеостома, боль ной практически сразу после операции сталкивается с рядом серьез ных проблем. Местные осложнения (выпадение и западение илеосто мы, стриктура, параилеостомическая грыжа, свищи илеостомы, пери стомальный дерматит и др.), возникающие у части больных, требуют практически постоянного наблюдения и стационарного лечения. Неко торые больные нуждаются в повторном оперативном вмешательстве — реконструкции илеостомы.

Возникают достаточно серьезные психологические, социальные и сексуальные проблемы, связанные с неконтролируемой функцией иле остомы. Для устранения такого рода отрицательных последствий иле остомии N.Kock (1969) предложил оригинальный принцип формирова ния резервуарной, клапанной илеостомы, обеспечивающей надежный контроль за ее функцией. Опорожнение кишечника производит сам больной с помощью катетера, вводимого в илеостому 3 раза в сутки.

Преимущество «удерживающей» илеостомы над «классической» для больного несомненно. Однако сложность хирургической техники и риск грозных осложнений резко ограничивают возможность широкого применения этой методики. В настоящее время наибольшее призна ние получили следующие виды временной и постоянной илеостомии:

одноствольная илеостомия по Бруку, клапанная, или резервуарная, илеостомия по Коку и петлевая илеостомия по Торнболлу.

В современной колопроктологии илеостомия выполняется по сле дующим показаниям.

1. Одноствольная илеостомия по Бруку производится после резек ции толстой кишки, колэктомии с брюшно-анальной резекцией пря мой кишки или колпроктэктомии по поводу неспецифического язвен ного колита, диффузного полипоза толстой кишки, болезни Крона, рака прямой и ободочной кишки и других заболеваний, когда имеют ся противопоказания к наложению анастомоза, проведению кишечной пластики или формированию резервуарной илеостомы по Коку.

2. Клапанная, или резервуарная, илеостомия по Коку применяет ся, как правило, на втором этапе лечения неспецифического язвенно го колита и диффузного полипоза после колпроктэктомии у молодых больных при отсутствии метаболических нарушений. Нецелесообразно одномоментное формирование резервуарной илеостомы после колп роктэктомии, а также наложение ее больным с невысоким уровнем интеллекта, лицам, страдающим болезнью Крона, и после колпрок тэктомии, сочетающейся с резекцией тонкой кишки.

3. Петлевая илеостомия по Торнболлу выполняется при лечении осложнений опухолевых и воспалительных заболеваний толстой киш ки (кишечная непроходимость, острая токсическая дилатация, перфо рация подвздошной или толстой кишки, перитонит и др.).

В редких случаях петлевую илеостому накладывают при неспеци фическом язвенном колите и болезни Крона, когда имеются противо показания к радикальной резекции толстой кишки (тяжелое общее состояние больного, обусловленное глубокими метаболическими нару шениями и сопутствующими заболеваниями, распространенные формы перитонита и др.), при осложнениях после оперативных вмешательств на толстой кишке (несостоятельность швов кишечного соустья, некроз кишечного трансплантата, распространенный воспалительный процесс в полости малого таза и др.), при повреждениях подвздошной и тол стой кишки (травма, ранение, химический ожог и др.), при реконст руктивно-восстановительных операциях и различных видах кишечной пластики как превентивное средство защиты кишечного соустья или кишечного трансплантата.

Наложение постоянной одноствольной илеостомы Техника операции. После мобилизации всех отделов толстой кишки выбирают место расположения будущей илеостомы. В правой подвздошной области справа и книзу от пупка у края прямой мышцы живота циркулярным разрезом диаметром 2—2,5 см иссекают кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой. Затем под контролем паль ца со стороны брюшной полости крестообразно рассекают апоневроз (рис.9, а) наружной косой мышцы живота, после чего тупым путем расслаивают волокна внутренней косой мышцы живота и предбрю шинную клетчатку.

Между разведенными пальцами ассистента, выпячивающими брю шину, рассекают ее. Подвздошную кишку пересекают на расстоянии 2—4 см от места впадения ее в слепую кишку аппаратом НЖКА с погружением культей в кисетные швы, после чего мобилизованную ранее толстую кишку удаляют из брюшной полости. Брыжейку под вздошной кишки мобилизуют на расстоянии, достаточном для выведе ния ее в рану в правой подвздошной области. При этом особое внима ние следует уделять сохранению адекватного кровоснабжения терми нального отдела тонкой кишки. Подвздошную кишку выводят на ко жу в правой подвздошной области через приготовленный разрез (рис.9, б). Париетальную брюшину фиксируют четырьмя серозно-му козными кетгутовыми швами к стенке подвздошной кишки, из кото рой и формируется илеостома.

Пространство между брыжейкой подвздошной кишки и париеталь ной брюшной боковой стенки живота закрывают путем наложения шелкового кисетного шва с целью предотвратить внедрение петель тонкой кишки в это пространство, что может привести к развитию кишечной непроходимости. Одновременно проверяют степень натяже ния брыжейки подвздошной кишки: оно не должно быть чрезмерным, так как это грозит нарушением кровоснабжения кишки или ее ре тракцией в брюшную полость. Затем выведенную в рану подвздошную кишку фиксируют к коже передней брюшной стенки восемью узловы ми швами хромированным кетгутом. Производят тщательный гемо стаз. Соблюдение этого условия особенно важно, так как недостаточ но тщательно выполненный гемостаз почти всегда ведет к развитию воспалительных осложнений. Концы нитей, фиксирующих кишку к коже, берут на держалки. Кисетный шов с подвздошной кишки сни мают, иссекают прошитый скобками край кишки, раскрывают ее, бе рут на держалки и после обработки слизистой оболочки раствором антисептика свободный край выведенной кишки длинными концами Рис. 9. Постоянная одностволь ная илеостсма.

а — формирование отверстия на пе редней брюшной стенке;

б — выведе ние тонкой кишки;

в — сформирован ная илеостома.

нитей прошивают через все слои кишечной стенки, причем выкол иг лы производят со стороны просвета кишки. Кишку разбортовывают, а нити поочередно завязывают не срезая. Между завязанными нитями вокруг кишки прокладывают туру иду, пропитанную мазью Вишнев ского, и поверх нее еще раз завязывают нити. Сформированная таким образом илеостома имеет вид- столбика или «хоботка» длиной 6—7 см (рис.9, в).

С 1976 г. в НИИ проктологии используется новый метод формиро вания постоянной илеоостомы, который может быть выполнен при диффузном полипозе толстой кишки с поражением всех отделов, за исключением слепой, в тех случаях, когда строение кровеносных со судов илеоцекальной области не позволяет произвести низведение правых отделов ободочной кишки в анальный канал или же при нали чии раковой опухоли, локализующейся в прямой кишке не выше 6 см от края ануса. Кроме того, такая илеостома может быть наложена при резекции толстой кишки по поводу множественного рака, когда сле пая кишка и восходящая кишка свободны от опухоли.

После мобилизации толстой кишки восходящую кишку пересекают на расстоянии 4—5 см от верхнего края подвздошной кишки аппаратом НЖКА. На образованную таким образом культю кишки накладывают кисетный шов, а затем через подготовленное в правой подвздошной области отверстие диаметром 4 см выводят ее на поверхность кожи так, чтобы культя находилась не ниже 3 см от уровня кожи. Край брыжейки фиксируют к париетальной брюшине, а выведенный уча сток подвздошной кишки подшивают к поверхности кожи. Просвет культи кишки вскрывают по противоположному баугиниевой заслонке краю и выкраивают заготовку радиусом 4—4,5 см с баугиниевой за слонкой в центре (рис. 10, а). Края заготовки прошивают через все слои длинными концами нитей и подтягивают к коже, после чего швы затягивают. Сформированная таким образом илеоцекостома в процес се созревания сморщивается, уменьшается в размерах и становится более эстетичной (рис. 10,6).

Наложение двуствольной илеостомы Наложение постоянной двуствольной илеостомы может быть пред принято как паллиативное мероприятие при наличии множественного рака толстой кишки или местно-распространенного рака с генерализа цией процесса по брюшной полости, когда это служит препятствием для наложения обходного тонкотолстокишечного анастомоза.

Двуствольная илеостома может быть применена и как времен ное лечебное мероприятие в тех редких случаях при неспецифиче ском язвенном колите, когда одномоментное оперативное вмешатель ство непереносимо для больного при наличии перфорации толстой кишки или тяжелого общего состояния. При диффузном полипозе толстой кишки наложение временной двуствольной илеостомы целе сообразно при развитии перитонита, кишечной непроходимости или некроза низведенного отдела толстой кишки с нагноением полости ма лого таза, не купирующегося консервативными мероприятиями, а в Рис. 10 Илеоцекостома а — выкраивание лоскута подвздошной кишки с баугиниевой заслонкой в центре лоскута, 6 — сформирован ная илеоцекостома поздние сроки после операции — при развитии хронических воспали тельных или Рубцовых изменений в полости малого таза и области ануса.

Под двуствольной раздельной илсостомией следует понимать из влечение петли тонкой кишки на кожу передней брюшной стенки с последующей фиксацией и полным пересечением ее, а затем форми рованием приводящего и отводящего отрезков.

Показ ания. Отключение нижерасположенных отделов кишеч ника при неспецифическом язвенном колите, гранулематозном коли те, дивертикулезе, несостоятельности швов анастомоза;

ранения обо дочной кишки;

острая кишечная непроходимость, вызванная опухоле вым процессом в слепой и восходящей кишке, когда опухоль удалить не представляется возможным вследствие наличия отдаленных мета стазов или местного распространения в сочетании с тяжелым общим состоянием больного и явлениями выраженной кишечной непроходи мости.

Техника операции. Наиболее рационально использовать правосторонний косой разрез длиной 10—12 см, начинающийся не сколько выше пупка и идущий книзу до пересечения с линией, соеди няющей пупок и передневерхнюю ость крыла подвздошной кости.

Указанная длина разреза достаточна для правильной, нетравма тичной ориентировки и выбора петли кишки, которую мобилизуют для формирования илеостомы. При этом перед хирургом не ставится Рис. Л. Раздельная илеостома.

задача ревизии брюшной полости, так как диагноз и стадия заболе вания заранее определены по кли ническим, эндоскопическим и рен тгенологическим данным. Единст венное, что обязан сделать хи рург, помимо выведения нужной петли подвздошной кишки, — по сле вскрытия брюшины установить наличие или отсутствие выпота в брюшной полости. Если выпот име ется, необходимо направить жид кость на бактериологическое иссле дование для опеределения состава и чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

В рану выводят терминальную петлю подвздошной кишки и пере секают ее на расстоянии 15—17 см от баугиниевой заслонки, перевя зывая 1—2 сосудистые аркады так, чтобы каждый из пересеченных отрезков кишки был достаточно мо бильным для выведения в разные углы раны и выворачивания в виде двойного цилиндра. Создание такого «хоботка» длиной 5—7 см осо бенно необходимо для проксимального отрезка кишки (т.е. функцио нирующей илеостомы), поэтому после рассечения ближайшей к стен ке сосудистой аркады разрез брыжейки продолжают в проксимальном направлении еще на 5—7 см, что делает приводящий отрезок более длинным и свободно перемещаемым.

Мобилизованные концы пересеченной кишки разводят так, чтобы в нижнем углу раны оказался длинный, приводящий, отрезок, а в верхнем — более короткий, отводящий (рис.11). Такое расположение отрезков тонкой кишки в ране целесообразно по двум причинам. Если предстоит удаление правой половины ободочной кишки (правосторон няя гемиколэктомия по поводу опухоли или дивертикулеза либо суб тотальная резекция ободочной кишки при неспецифическом или гра нулематозном колите), то более высокое расположение отводящего отрезка облегчит ее мобилизацию, которая будет выполняться через срединный разрез. При обратном размещении отрезков подвздошной кишки доступ к правой половине толстой кишки через срединный ла паротомный разрез значительно затрудняется, что может повлечь за собой дополнительную травму кишки и различные осложнения (кро вотечение, перфорация и др.). Кроме того, функционирующая иле остома в нижнем углу раны передней брюшной стенки более удобна для ухода и ношения калоприемника.

Далее приступают к закрытию брюшной стенки. Для этого выве денные в углы раны концы кишки по окружности фиксируют к краям разреза брюшины 3—4 тонкими шелковыми узловыми швами. После этого потягиванием кверху и в стороны за зажимы на концах пересе ченной кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов на остав шуюся часть брюшины и захватывают в этот шов края рассеченной брыжейки тонкой кишки. Ценность этой детали операции состоит в том, что позволяет одновременно ушить рану брюшины и закрыть от верстие в брыжейке, а следовательно, устранить опасность ущемления в нем петель кишечника.

Не следует забывать, что в шов вместе с брюшиной нужно захва тывать только самую глубокую часть рассеченного края брыжейки кишки, так как над раной должны остаться достаточно свободные концы брыжейки для обеспечения выворачивания и формирования «хоботков» длиной до 5—7 см из выведенных концов кишки. Особен но это важно для приводящего отрезка кишки, т.е. для функциониру ющей илеостомы.

Отводящий отрезок кишки, располагающийся в верхнем углу ра ны, при возникновении каких-либо технических трудностей может быть коротким, так как его обычно выводят на непродолжительное время и его функция сводится в основном к возможности проведения в слепую кишку катетера для освобождения просвета толстой кишки от гнойно-некротических масс при неспецифическом язвенном или гранулематозном колите.

После ушивания брюшины накладывают обычные узловые швы шелком или лавсаном № 4 на апоневроз наружной косой мышцы жи вота так, чтобы не сдавить выведенные отрезки подвздошной кишки.

Добиваются полного гемостаза в ране и накладывают швы на кожу, • тщательно адаптируя оставляемые отверстия в углах раны к перимет ру поперечного сечения выведенных концов кишки с их брыжейкой.

Сдавление концов кишки на уровне апоневроза или кожи может при вести к дисфункции илеостомы в дальнейшем.

Заключительным этапом операции являетсяя формирование «хо ботков» из выведенных отрезков подвздошной кишки. Тонким шелком № 3 на режущей игле накладывают 5—6 швов по окружности кишки на уровне кожи так, чтобы они отстояли от края выведенного конца кишки не менее чем на 7—10 см. Каждый из указанных швов снача ла следует проводить через серозно-мышечный слой тонкой кишки в продольном направлении, а затем, после выкола иглы, прошивать край кожи, захватывая его на глубину не более чем 0,3—0,4 см. Та кой порядок наложения швов обеспечивает более точную ориентиров ку в глубине прокола стенки кишки, меньше травмирует ткани, дела ет более вероятным сквозное проведение нити через все слои стенки кишки. Обратное проведение иглы (сначала через кожу) в связи со значительной плотностью кожи по сравнению с тканями кишки чре вато образованием кишечного свища у основания илеостомы, что зна чительно затрудняет уход за ней и часто приводит к мацерации кожи под воздействием постоянно поступающего тонкокишечного содержи мого. Швы завязывают двумя узлами и нити не пересекают, а фикси руют их концы зажимами-москитами.

Край выведенной кишки вместе с зажимом отсекают и останавли вают кровотечение из сосудов пересеченной стенки кишки. Далее для выворачивания слизистой оболочки кнаружи и окончательного фор мирования илеостомы в виде «хоботка» из двух цилиндров оставлен ные после завязывания на коже нити вдевают в ушко круглой кишеч ной иглы, соответствующей по сечению шелку № 3, и прошивают край кишки через все слои ее стенки. Первый такой шов накладыва ют со стороны брыжеечного края и завязывают, что сразу приводит к выворачиванию слизистой оболочки по одной стенке кишки. После наложения первого шва последовательно прошивают стенку кишки другими оставшимися нитями по направлению к свободному краю кишки. Затягивание и завязывание этих швов постепенно приводит к выворачиванию слизистой оболочки по всей окружности кишки, но иногда это удаетсяя осуществить с трудом (особено при значительной длине выведенного конца кишки). Чем длиннее «хоботок» илеостомы, тем легче в дальнейшем уход за ней. Всегда надо стремиться сохра нить всю выведенную часть кишки, несмотря на трудности при выво рачивании ее стенки.

Облегчить формирование илеостомы удается путем использования в основном двух приемов. В первом случае при постепенном затягива нии каждого последующего шва по окружности кишки хирург или его ассистент одновременно маленьким тупфером помогает выворачивать стенку кишки с внешней стороны, вводя его между двумя цилиндрами стенки. При втором приеме нередко существенную помощь оказывает введение в просвет тупфера средних размеров. При обратном выведе нии тупфера обычно происходит смещение слизистой оболочки и вы ворачивание всей стенки кишки наружу, причем это делается одно временно с подтягиванием проведенных через край кишки швов.

Существует и третий прием, который можно использовать при не эффективности первых двух. Хирург со стороны свободного края киш ки разводит пинцетом и узким тупфером ее стенки, несколько расши ряя просвет, и иглой с шелковой нитью прокалывает кишку насквозь изнутри кнаружи как можно дальше от края среза. Затем на этом же уровне, отступя от вкола на 0,8—1 см, кишку той же нитью проши вают в обратном направлении и выводят ее наружу через просвет кишки. Таким образом, получается, что стенка кишки на расстоянии 3—4 см от линии пересечения подхвачена как-бы П-образным швом и потягивание за него приводит к выворачиванию внутреннего цилин дра кнаружи. После окончательного формирования илеостомы этот шов может быть срезан. Сформированная по описанной методике иле остома достаточной длины и обычно не имеет тенденции к погруже нию в брюшную полость, будучи хорошо фиксированной к коже по внутреннему цилиндру «хоботка».

В результате выворачивания стенки кишки, затягивания и завязы вания всех швов край слизистой оболочки по всей окружности приле жит непосредственно к краю кожи и заживление раны происходит обычно по типу первичного натяжения, т. е. без выраженных грану ляций и рубцевания, а следовательно, и без стенозирования, что обес печивает в дальнейшем хорошую функцию илеостомы.

Второй, дистальный, отрезок кишки обрабатывают таким же спо собом. Однако нужно помнить, что этот отрезок может быть значи тельно короче, поэтому выворачивание его слизистой оболочки кна ружи не является обязательным. Даже полное последующее суже ние его просвета не сопровождается серьезными осложнениями. Вме сте с тем по возможности нужно стремиться к гладкому заживлению раны, т. е. формировать дистальный, нефункционирующий конец раздельной двуствольной илеостомы так же тщательно, как и прокси мальный.

По окончании операции вокруг обоих выведенных отрезков под вздошной кишки проводят марлевую полоску, пропитанную мазью Вишневского, и накладывают повязку.

Формирование петлевой илеостомы из терминального отдела подвздошной кишки по Торнболлу Показания. К формированию этого вида илеостомы имеются те же показания, что и к двуствольной раздельной илеостомии: любые сомнения, возникшие после формирования толсто-толстокишечного, тонкотолстокишечного, илеоректального анастомоза с демукозирован ной прямой кишкой, с целью отключения пассажа кишечного содер жимого через анастомоз;

создание внутритазового тонкокишечного ре зервуара с целью выключения его из пассажа;

лечение разлитого гнойного перитонита.

Техника операции. Формирование илеостомы по Торнболлу при неудаленной толстой кишке начинают с выбора петли, ближай шей к слепой кишке, а после колэктомии — наиболее близкой к ана стомозу. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки или соустья 15—20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3—4 см. Если это не удается, необходимо мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки в месте предполагаемой илеостомы, что по зволит увеличить подвижность петли на 5—7 см. После выбора петли через ее брыжейку проводят тесьму. Проксимальнее тесьмы на 3—4 см делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой под вздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вмете с подкожной клетчаткой иссека ют до апоневроза круговым разрезом диаметром 3—4 см в зависимо сти от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. При явлениях непро ходимости, пареза, липоматозе или метастазах в брыжейке формиру ют отверстие большего диаметра. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрыва ют брюшину. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: II, III, IV. Через отверстие, растянутое крючками Фара бефа, за тесьму выводят петлю тонкой кишки длиной 8—10 см так, чтобы проксимальное ее колено было сверху, а дистальное — снизу.

Тесьма должна оставаться на уровне кожи, а приводящее колено с меткой — быть свободным без натяжения. При сохраненной восходя щей кишке перед выведением петли поворачивают ее на 180°, так что 3 Заказ 115 Рис. 12. Петлевая илеостома (по Торнболлу).

приводящее колено оказывается свер ху. После наложения илеоректально го анастомоза поворота петли не про изводят.

К следующему этапу формирова ния петлевой илеостомы приступают только после ушивания раны пере дней брюшной стенки. Вместо тесьмы вводят стеклянную палочку, поме щенную в резиновой трубке, которую фиксируют за оба конца лавсановой или шелковой лигатурой через петлю кишки. После этого 13—15 кетгутовы ми лигатурами на атравматичной иг ле подшивают кишку по кругу кожи так, чтобы на дистальном конце пет ли было 4—5 лигатур, на брыжейке с обеих сторон — по 1—2 и на прокси мальном конце петли — 5—7. Лига туры не срезают. На уровне 5—6 мм от кожи электроножом пересекают на 1/2—3/4 окружности отводящее ко лено петли тонкой кишки. Оба конца кишки дважды обрабатывают 1 % рас твором йодоната, осушают и подши вают оставленными кетгутовыми ли гатурами. Завязывают только лигату ры на дистальной части кишки и на брыжейке. Лигатуры на проксималь ном колене тонкой кишки прошивают и завязывают только после выворачи вания кишки с помощью «рабочего» тупфера. Все лигатуры срезают. Вок руг сформированной илеостомы под фиксирующей трубкой укладывают пропитанную мазью Вишневского марлевую полоску, которую удаляют через 4—5 дней (рис. 12).

В экстренных ситуациях форми рование петлевой илеостомы возмож но из лапаротомного разреза в правой подвздошной области. По вскрытии брюшной полости отыскивают купол слепой кишки, впадающую в нее тон кую кишку и, отступя на 15—20 см от илеоцекального угла, петлю под вздошной кишки выводят в рану. Ушивают ее до размеров, пропуска ющих два или три пальца, и формируют илеостому по методике, опи санной выше.

формирование клапанной, или резервуарной, илеостомы по Кокку Клапанная, или резервуарная, илеостомия — создание из терми нальных петель тонкой кишки резервуара с целью предотвращения постоянного истечения жидкого содержимого.

Показ ания. Обширные оперативные вмешательства типа колп роктэктомии или колэктомии, выполняемые у больных неспецифиче ским язвенным колитом, диффузным полипозом или синхронным множественным раком толстой кишки.

Те хника операции. Вмешательство состоит из нескольких этапов. Выполняют среднесрединную лапаротомию, отыскивают тер минальный отдел подвздошной кишки и из нее образуют двустволь ную петлю длиной 10—12 см. Для этого со стороны брыжеечных кра ев обеих петель на серозную оболочку накладывают одиночные швы хромированным кетгутом на расстонии 0,6—0,8 см друг от друга. Об щая протяженность задней стенки анастомоза 10—12 см. Нити-де ржалки, расположенные в крайних точках задней стенки анастомоза, оставляют на зажимах, а остальные срезают. Рассекают стенку под вздошной кишки вдоль ряда швов. Освобождают кишку от содержимо го и обрабатывают ее просвет растворами антисептиков. Затем накла дывают второй, внутренний, ряд швов (слизисто-мышечный) задней стенки анастомоза, добиваясь при этом тщательного сопоставления слизистой оболочки обеих петель подвздошной кишки.

Закончив формирование задней губы резервуарной илеостомы, приступают к образованию передней стенки резервуара. Принципи альным моментом является формирование резервуара в перпендику лярном направлении по отноше нию к задней губе анастомоза.

С этой целью при помощи зажи ма Алиса подхватывают стенку кишки на середине расстояния произведенного разреза кишки и одиночными кетгутовыми шва ми начинают формирование пер вого ряда швов передней стенки резервуарной илеостомы. Верх ний ряд швов анастомоза накла дывают таким образом, что сли зистую оболочку свободного края подвздошной кишки сши вают со слизистой оболочной 13. Резервуарная илеостома (по Кокку).

задней губы анастомоза. Затем накладывают одиночные серо-серозные швы, формируя таким образом второй ряд швов передней стенки ре зервуарной илеостомы.

Классическим вариантом этого оперативного вмешательства явля ется формирование муфты путем эвагинации участка подвздошной кишки и последующая ее фиксация путем наложения серо-серозных швов. Таким образом формируется замыкающий клапан сформиро ванной резервуарной илеостомы (рис.13).

Затем обрабатывают кожу и накладывают на нее несколько оди ночных швов с тем, чтобы длина разреза была немного меньше диа метра илеостомы. После этого на слой дермы (без захвата эпидерми са) накладывают четыре шва, которыми прошивают серозную оболоч ку подвздошной кишки, и затягивают их.

Формирование плоской илеостомы является завершающим этапом операции: одиночными кетгутовыми швами подшивают через все слои кишку к краю кожной раны. В просвет илеостомы под визуальным и пальпаторным контролем вводят дскомпрессионный зонд, который фиксируют к коже передней брюшной стенки в правой подвздошной области шелковым швом. Трубку удаляют на 4—5-й день после опе рации.

Глава 9. Колостомия Колостомия — выведение отрезка (или отрезков) ободочной кишки или ее петли в рану передней брюшной стенки.

Колостома может быть как временной, так и постоянной, но в обо их случаях ставит целью решение трех основных задач: 1) полностью отвести кишечное содержимое;

2) осуществить декомпрессию толстой кишки;

3) заместить функцию отключенных или удаленных отделов толстой кишки.

Способы колостомии совершенствовались на протяжении многих десятилетий [Аминев A.M., Долинко С.Б., 1962;

Снешко Л.И., Топу зов И.Г., 1969;

Федоров В.Д., 1979;

Patey D., 1951;

Turnbull R., Weahley L., 1967, 1974]. К настоящему времени выработаны общие требования к методике, технике и выбору места при формировании колостомы. С учетом этих требований различают несколько типов ко лостом: пристеночную, двуствольную (петлевую), раздельную дву ствольную и одноствольную концевую.

Пристеночная колостома позволяет осуществить только декомпрес сию кишечника. Кишечное содержимое лишь частично поступает в сформированное отверстие. Достигнуть полного отключения дисталь ных отделов толстой кишки не удается, поэтому мы практически не применяем этот вид колостом. Характерным примером пристеночной колостомы является цекостома.

Двуствольная (петлевая) колостома формируется из наиболее по движных сегментов толстой кишки — поперечной ободочной или сиг мовидной. Отличительной особенностью петлевой колостомии является наличие сохраненной задней стенки колостомы, которая образует не податливую «шпору». В такой ситуации кишечное содержимое имеет выход только через сформированное отверстие в стоме и не проникает в отводящее колено кишки.

Раздельная двуствольная колостома формируется при операциях, сопровождающихся резекцией различных отделов толстой кишки, ког да имеются противопоказания к одномоментному восстановлению не прерывности кишечника. При раздельной колостомии полностью от ключаются дистальные отделы толстой кишки, поскольку приводящий и отводящие отрезки колостомы разобщены.

Одноствольная концевая колостома формируется, как правило, по сле резекции или экстирпации прямой кишки с запирательным аппа ратом (постоянная концевая сигмостома). Однако она может быть сформирована и временно (при операции Гартмана). Наложение од ноствольной колостомы отвечает всем требованиям, предъявляемым к противоестественому заднему проходу: отводить кишечное содержи мое, осуществлять декомпрессию кишечника и замещать фунцию пря мой кишки. В последние годы оптимальным считается формирование одноствольной плоской колостомы.

В настоящее время колостомия достаточно широко применяется при лечении ряда заболеваний толстой кишки и выполняется по сле дующим показаниям.

1. Осложнения ряда заболеваний толстой кишки (дивертикулярная болезнь, рак толстой кишки и др.), абсцесс брюшной полости, перфо рация ободочной кишки, кишечная непроходимость. В случаях запу щенной кишечной непроходимости, резком перерастяжении толстой кишки и тяжелом состоянии больного оперативное вмешательство можно выполнить из небольшого разреза и наложить петлевую коло стому.

2. Формирование низких коло (илео) ректальных соустий, других кишечных анастомозов, лучевой проктоколит, а также несостоятель ность швов анастомоза, при которых производится петлевая колосто мия, обеспечивающая защиту кишечного соустья.

3. Повреждение прямой и ободочной кишки (огнестрельные ране ния, травма, химические ожоги).

4. Внутренние кишечные свищи, когда имеется сообщение с окру жающими органами (мочевой пузырь, влагалище, мочеточник).

5. Сложные формы недостаточности анального жома, развившейся на почве обширных повреждений запирательного аппарата прямой кишки, аноректальных аномалий, при поражении спинного мозга (рассеянный склероз, повреждения конского хвоста).

6. Тяжелые аноректальные осложнения болезни Крона, сопровож дающиеся распространенным воспалительным процессом в полости малого таза и недостаточностью анального жома.

7. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального кана ла, а также рецидивы рака прямой кишки, шейки матки и мочевого пузыря, когда необходима эвисцерация органов таза. В таких случаях формируется одноствольная концевая колостома (как правило, сигмо стома).

Наложение двуствольной (петлевой) колостомы Под внутрибрюшной двуствольной колостомией следует понимать подшивание париетального листка брюшины к коже передней брюш ной стенки, выведение через образовавшееся отверстие петли толстой кишки, последующее ее подшивание к коже и брюшине и обязатель ное вскрытие просвета кишки.

Показания. Выключение из пищеварения дистальных отделов ободочной кишки. В зависимости от того, какой участок ободочной кишки выводится на переднюю брюшную стенку, колостома (дву ствольный толстокишечный свищ) имеет различные названия: транс верзостома, сигмостома.

Необходимо помнить о важности сохранения пищеварения на воз можно большем протяжении отделов ободочной кишки и, если нет противопоказаний, формировать двуствольный свищ на дистальных сегментах ободочной кишки. Поэтому для формирования толстоки шечных свищей чаще всего используют сигмовидную кишку.

Немаловажное значение имеет выбор места на передней брюшной стенке для наложения свища, особенно если речь идет о больных с избыточной массой тела. В этих случаях, учитывая выраженную сме щаемость кожи передней брюшной стенки из-за чрезмерной развито сти слоя подкожной жировой клетчаки, колостому следует формиро вать в области пупка, где, как известно, жировая клетчатка отсутст вует.

Иногда колостому формируют в различных участках лапаротомно го разреза, предварительно ушивая послойно послеоперационную ра ну до размеров выводимой кишечной петли. Однако наиболее часто для наложения свища выполняют специальные разрезы в различных областях передней брюшной стенки.

Те х ника операции. Наложение внутрибрюшной двустволь ной колостомы делится на несколько этапов. После вскрытия пере дней брюшной стенки извлекают из брюшной полости один из отде лов ободочной кишки (чаще всего печеночный изгиб, поперечную ободочную кишку, селезеночный изгиб, сигмовидную кишку) и со стороны брыжеечного края, предварительно надсекая оба листка бры жейки скальпелем, проводят через нее толстую тесьму при помощи зажима. Концы тесьмы фиксируют этим инструментом и погружают кишку в брюшную полость. После этого четырьмя зажимами Микули ча подхватывают рассеченные париетальные листки брюшины и под тягивают их до уровня кожи. Затем одиночными кетгутовыми швами, последовательно по всему периметру кожного разреза, подшивают брюшину к коже. Основной задачей этого этапа является тщательное сопоставление кожи и брюшины. После завязывания нитей их концы захватывают зажимами. Проверив тщательность сопоставления брю шины и кожи, для последующей фиксации петли кишки нужно оста вить 8 нитей, а остальные отсечь.

Следующим этапом является фиксация петли ободочной кишки к коже. Для этого за тесьму вновь извлекают петлю кишки из брюшной полости, а тесьму — из толщи брыжейки и в образованное отверстие 70 I J Рис. 14. Двуствольная петлевая колостома.

вводят стеклянную трубку для фиксации петли в ближайшем по слеоперационном периоде. После этого фиксируют извлеченную кишку к коже. Следует помнить, что фиксацию нужно производить за жировые подвески, а не за стенку кишки. Несоблюдение это го условия может привести к об разованию толстокишечного сви ща или параколостомического аб сцесса. При отсутствии необходи мого числа жировых подвесков можно использовать для фикса ции свободную мышечную линию стенки кишки (неравномерно раз витый продольный мышечный слой ободочной кишки). Затем вокруг двуствольной колостомы прово дят марлевую полоску, пропитан ную мазью Вишневского, которую фиксирют кетгутовыми швами (рис. 14).

После того как больной переведен в послеоперационную палату, следует вскрыть просвет кишки. Обычно это делают спустя 3—4 ч.

после операции. Кишку вскрывают небольшим разрезом (1—1,5 см) в поперечном направлении. Ко времени появления первого стула, через 7—8 дней, при необходимости это колостомическое отверстие следует расширить.

Спустя 10—12 дней после хирургического вмешательства, если по слеоперационный период не осложнился образованием параколостоми ческого абсцесса, осуществляют пересечение так называемой задней стенки двуствольной колостомы. С это целью на брыжеечный край кишки накладывают два зажима, между которыми кишку пересекают, а нефункционирующую ее культю перевязывают или прошивают кет гутом. Эту манипуляцию производят по двум соображениям: во-пер вых, с целью создания функционального покоя отключенному дис тальному отрезку толстой кишки и, во-вторых, для предотвращения заброса каловых масс в отводящий отрезок. В последнем случае их случайное попадание в отключенную кишку приводит к образованию каловых камней, что не только усиливает перистальтику, но и меша ет лечебным мероприятиям (введение лекарственных препаратов, промывание) в дистальном отделе ободочной кишки. Каловые камни создают серьезные, а иногда непреодолимые препятствия, если в даль нейшем необходимо восстановление непрерывности толстой кишки.

Последние три этапа описанного оперативного вмешательства (вскрытие просвета кишки в продольном направлении, дополнительное Рис. 15. Внутрибрюшная плоская дву ствольная колостома.

вскрытие просвета кишки перед появлением первого стула, пере сечение «задней стенки» коло стомы) можно и нужно объеди нить в один оперативный прием.

Наложение внутрибрюшной плоской двуствольной колостомы Те хника операции.

После того как петля ободочной кишки подшита к коже по все му периметру раны, вскрывают просвет двуствольной колосто мы, причем разрез передней по луокружности (передней стенки) кишки произовдят не в попереч ном, а в продольном направле нии. Длина разреза на стенке кишки должна соответствовать длине кожного разреза. Затем со стороны кожи шелковыми нитями, которыми была фиксирована невскрытая петля кишки, прошивают через все слои по периметру рассеченную переднюю стенку колосто мы. При этом происходит частичная эвагинация рассеченной стенки, в результате чего над кожей незначительно возвышается валик слизи стой оболочки ободочной кишки (рис.15).

На заключительном этапе операции вокруг сформированной пло ской колостомы укладывают валик из марлевой полоски, обильно пропитанный мазью Вишневского, который фиксируют шелковыми нитями, расположенными вокруг кишки. Марлевую полоску удаляют она 8—10 день после операции.

При таком способе формирования двуствольной колостомы отпада ет необходимость в дополнительном расширении ее просвета в послео перационном периоде, а также предотвращается заброс толстокишеч ного содержимого в отводящий отрезок (дистальный отдел) ободочной кишки.

Формирование одноствольной концевой колостомы Под внутрибрюшной одноствольной колостомой следует понимать подшивание париетального листка брюшины к коже передней брюш ной стенки, выведение из полости брюшины проксимального отрезка ободочной кишки, последующее его подшивание к коже и брюшине либо в виде столбика, выступающего на 5—6 см над уровнем кожи, либо на уровне кожи.

Те хника операции. При внутрибрюшном способе формиро вания одноствольного ануса, после мобилизации различных отделов ободочной или прямой кишки (для их удаления), в передней брюш ной стенке формируют канал, чаще всего в левой подвздошной обла сти. Обычно с этой целью используют косой переменный разрез. Су ществовавшая ранее точка зрения, что кишку следует выводить на кожу передней брюшной стенки сквозь толщу прямой мышцы живота, практического подтверждения не нашла.

Париетальную брюшину подшивают по всему периметру кожной раны отдельными кетгутовыми швами на расстоянии 0,8—I см друг от друга. Затем со стороны кожного разреза в брюшную полость про водят длинный зажим (под контролем со стороны брюшной полости).

Обычно для этих целей используется кровоостанавливающий зажим или зажим Микулича.

После того как патологически измененный участок толстой кишки удален, проксимальный отрезок ободочной кишки, предварительно пересеченный скальпелем (луч лазера) либо одним из аппаратов (НЖКА, УО и др.) и погруженный в кисетный шов, извлекают на ко жу передней брюшной стенки. Для этого зажимом захватывают кон цы шелковой нити и проводят кишку сквозь ранее созданный канал.

Следует подчеркнуть, что немаловажное значение для благоприятного течения послеоперационного периода имеют ширина сформированного канала и диаметр кишки. Обычно для полного соответствия ширина этого канала должна составлять не менее 3,5—4 см, чтобы свободно пропускать два пальца хирурга. В противном случае возникает опас ность ущемления в образовавшейся щели органов нижнего отдела брюшной полости (сальник, петли тонкой кишки). При проведении кишки сквозь канал нужно следить, чтобы не произошло перекрута проксимального отрезка ободочной кишки вокруг своей оси, так как это может привести к ее некрозу. Обычно перекрута не происходит, если брыжейка расположена в канале и в положении, соответствую щем 3 и 6 ч по условному циферблату (если предварительно она не была перекручена вокруг своей оси).

После этого следует приступать к фиксации кишки к коже пере дней брюшной стенки. Возможна либо фиксация кишки на уровне ко жи (путем наложения кожно-слизистых швов) либо оставление ее из бытка в виде столбика, выступающего на 3—4 см над уровнем кожи (путем наложения кожно-серозных швов).

При твердой уверенности в жизнеспособности терминального от резка ободочной кишки, если пациент не страдает сахарным диабе том, ожирением и во время операции не произошло случайного вскрытия просвета кишки, то принципиально возможно наложение одноствольной колостомы на уровне кожи (одноствольная плоская ко лостома). Однако следует помнить, что при внутрибрюшном способе формирования канала в брюшной стенке существует опасность про никновения каловых масс или прорыва параколостомического абсцес са в брюшную полость с возникносением перитонита, так как просвет Рис. 16. Одноствольная концевая колостома.

кишки вскрывается во время операции. Кроме того, при внутрибрюш ном способе формирования колостомы канал для кишки очень коро ток и напрямую сообщается с брюшной полостью. Поэтому следует отдавать предпочтение формированию одноствольного противоестест венного заднего прохода в виде столбика.

Не вскрывая просвета кишки, накладывают одиночные кетгутовые швы на жировые подвески терминального отрезка подвздошной киш ки, фиксируя таким образом колостому на уровне кожи. Расстояние между швами не должно превышать 0,8—1 см. После фиксации киш ки вокруг нее укладывают валик из марлевой полоски, пропитанной мазью Вишневского (рис.16).

Просвет кишки следует вскрывать не ранее чем спустя 16—18 ч после операции. Обычно за это время происходит плотное слипание париетальной брюшины и серозной оболочки терминального отрезка ободочной кишки. Марлевую полоску следует удалить через 4—5 дней после операции.

Формирование одноствольной внебрюшной колостомы на уровне кожи Под внебрюшной (забрюшинной) плоской одноствольной колосто мой следует понимать формирование канала в за- и предбрюшинной клетчатке для выведения проксимального отрезка ободочной (сигмо видной) кишки с последующей фиксацией его к коже.

Все описанные выше способы формирования толсто- и тонкоки шечных свищей независимо от их вида (одно- и двуствольные), не смотря на простоту технического выполнения, имеют недостатки, ко торые могут привести к осложнениям, иногда представляющим угрозу для жизни больного.

Анатомической предпосылкой для возникновения осложнений яв ляется сообщение париетального листка брюшины с внешней средой (в результате подшивания ее к коже живота), что отрицательно влия ет на бактерицидные и пластические свойства брюшины. Изменение ее свойств снижает способность к сопротивлению инфекции при воз никновении гнойных осложнений в этой зоне (параколостомические абсцессы, флегмона передней брюшной стенки).

Второй анатомической предпосылкой следует считать сообщение выведенного отрезка кишки непосредственно с брюшной полостью, что может привести к развитию перитонита (перфорация стенки киш ки при очистительной клизме, расплавление стенки в результате па раколостомического абсцесса и др.). Установлено, что на 100 случаев наложения свищей кишечника внутрибрюшным методом возникает 20—25 осложнений и более, иногда с летальным исходом.

С целью ликвидации осложнений в области наложения свища или их последствий в последние годы широкое применение нашло форми рование толстокишечных свищей с внебрюшным (забрюшинным) рас положением канала для проксимального отрезка кишки, выводимого на кожу передней брюшной стенки.

Те хника операции. Формирование канала и наружного его отверстия начинают после полного выделения прямой кишки из окру жающих тканей, перед ее пересечением или же после полной мобили зации соответствующих отделов ободочной кишки.

Первым этапом является создание внутреннего отверстия для за брюшинного канала. С этой целью со стороны брюшной полости на париетальный листок брюшины в боковом канале накладывают два зажима на расстоянии 2,5—3 см друг от друга. При подтягивании между ними образуется линейная складка, которую рассекают скаль пелем или ножницами. Затем в образовавшийся дефект вводят два пальца и осуществляют отслойку париетального листка. Длина обра зованного при этом канала 4,5—5 см.

После этого приступают к формированию наружного отверстия ка нала, чаще всего в левой подвздошной области. Кожу захватывают зажимом Алиса, слегка подтягивают на себя и циркулярным разрезом вокруг зажима иссекают единым блоком кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Диаметр разреза не должен пре вышать 25—28 мм. Затем двумя крючками Фарабефа растягивают ра ну в левой подвздошной области и рассекают апоневроз наружной ко сой мышцы живота линейным или крестообразным разрезом длиной 2,5 см. При выполнении крестообразного разреза длина «малого» раз реза составляет 1 см.

Со стороны брюшной полости, по ходу канала, образованного в клетчатке передней брюшной стенки, производят двумя пальцами вы пячивание глубжележащих слоев в зоне произведенного циркулярного разреза в левой подвздошной области. Между пальцами острым пу тем (скальпель, ножницы) рассекают мышечные волокна наружной косой мышцы, поперечную фасцию живота и поперечную мышцу жи вота. В образовавшийся дефект вводят два крючка Фарабефа и увели чивают размер, потягивая за крючки в стороны верхнего и нижнего углов раны. Размер разреза следует считать достаточным, если через него на поверхность левой подвздошной области свободно проникают из брюшной полости два пальца хирурга.

Со стороны левой подвздошной области в образовавшийся дефект вводят длинный изогнутый зажим, который под контролем пальцев Рис. 17. Одноствольная забрюшинная коло стома на уровне кожи.

проводят через канал в клетчатке в брюшную полость. Выделенную ранее из окружающих тканей прямую кишку пересекают и удаляют (как правило, через полость малого таза и рану промежности). Уши тый и погруженный в кисетный шов проксимальный отрезок сигмо видной кишки захватывают зажимом (с этой целью наиболее целесо образно захватывать нить, которую не срезают после погружения кишки в кисетный шов) и осторожно извлекают через канал на кожу левой подвздошной области. При этой манипуляции нередко подвора чивается в сформированный канал и париетальный листок брюшины (в области внутреннего отверстия канала). Для того чтобы этого не произошло, следует со стороны брюшной полости контролировать по ложение париетального листка брюшины по отношению к забрюшин ной клетчатке. Извлеченный на поверхность левой подвздошной обла сти участок ободочной кишки фиксируют к простыне или салфетке в этой зоне. Длина извлеченного участка должна быть не менее 3,5—4 см.

Весьма существенным моментом является отграничение сформиро ванного забрюшинного канала от брюшной полости. Это важно как с точки зрения профилактики образования внутренней грыжи живота в послеоперационном периоде, так и для отграничения возможного вос паления в забрюшинном клетчаточном пространстве. Поэтому дефект брюшины в левом боковом канале ликвидируют наложением либо одиночного гофрирующего шва вокруг проведенной кишки либо оди ночных шелковых швов. Важно при этом избегать зауживания диа метра выведенной кишки.

Только после послойного ушивания лапаротомной раны наглухо приступают к формированию одноствольной колостомы на уровне ко жи левой подвздошной области. С этой целью вначале накладывают одиночные кетгутовые швы в точках, соответствующих 12, 3, 6 и 9 ч по условному циферблату, между слоем собственно кожи и серозной оболочкой выведенного участка ободочной кишки. Нити кетгута фик сируют зажимами типа «москит». После этого скальпелем или ножни цами вскрывают просвет выведенной кишки с таким расчетом, чтобы участок ее стенки выступал над уровнем кожи не более чем на 0,5 см.

Стенку кишки подхватывают зажимами Алиса и подтягивают кверху.

По общепринятой методике производят обработку просвета кишки.

После обработки кожи накладывают второй ряд швов между кожей и слизистой оболочкой кишки по всему периметру кожного разреза на расстоянии 1—0,8 см один от другого (рис. 17). Концы нитей среза ют. По окончании операции на колостому накладывают марлевую салфетку, пропитанную мазью.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что уже в первые часы после операции происходит слипание серозной оболочки кишки и ко жи между собой, поэтому опасность инфицирования области операции при выделении толстокишечного содержимого из колостомы (это про исходит спустя 3—4 дня после вмешательства) минимальна.

Глава 10. Профилактика осложнений концевой колостомы Проблема создания хорошо функционирующей концевой одно ствольной колостомы с минимальным числом осложнений при хирур гическом лечении заболеваний толстой кишки давно привлекает при стальное внимание хирургов. К настоящему времени известно около 200 методов колостомии. Однако ни один из них не может быть при знан полностью отвечающим всем необходимым требованиям, что прежде всего обусловлено большим числом осложнений, возникающих в области колостомы как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки наблюдения. Развитие осложнений не только оказывает существенное влияние на непосредственный исход хирурги ческих вмешательств, но и значительно ухудшает отдаленные резуль таты лечения, являясь одной из основных причин выраженных функ циональных нарушений деятельности кишечника, стойкой утраты трудоспособности, и создает тяжелые социальные условия жизни больных. Следовательно, поиски решения проблемы профилактики осложнений концевой колостомы и оптимального метода операции представляют весьма актуальную и далеко не решенную задачу.

За последние 15 лет в НИИ проктологии произведено 1436 хирур гических вмешательств с наложением одноствольной концевой коло стомы в левой подвздошной области. Из них в 1265 случаях показа ниями к операции являлся рак прямой и дистальных отделов ободоч ной кишки, а в 171 наблюдении — другие заболевания и аномалии развития толстой кишки. Классический (внутрибрюшной) способ фор мирования концевой колостомы путем сшивания краев кожи с брю шиной при создании отверстия в передней брюшной стенке с последу ющей фиксацией теми же швами за серозно-мышечную оболочку вы веденной наружу культи толстой кишки и оставлением ее избытка длиной 5—6 см над уровнем кожи использован при лечении 258 боль ных (1-я группа). В 931 случае наложена плоская колостома, в том числе у 179 больных при чрезбрюшинном выведении кишки с форми рованием отверстия в передней брюшной стенке путем сшивания кра ев брюшины и апоневроза наружной косой мышцы живота (2-я груп па), а у 752 — с проведением культи кишки через специально сфор мированный забрюшинный канал (3-я группа). Во всех трех группах наложение колостомы производилось по общепринятой методике, т. е, на завершающем этапе операции, после мобилизации и удаления по раженного отдела толстой кишки.

Процент ранних послеоперационных осложнений в области конце вой колостомы (параколостомическое нагноение, ретракция и некроз выведенной кишки и др.) в 1-й группе составил 31, во 2-й — 22,9, в 3-й группе—17,7, а процент поздних осложнений (параколостоми ческая грыжа, пролапс, стриктура и др.) при сроках наблюдения до 10 лет — соответственно 70,6;

50,3 и 21,4.

На основании изучения влияния различных факторов на частоту и характер осложнений концевой колостомы установлено, что возникно вение их обусловлено прежде всего недостатками общепринятой мето дики колостомии на заключительном этапе операции и применявших ся способов формировния искусственного ануса. Результаты этих исс ледований послужили веским основанием для изменения методики и способа формирования концевой колостомы.

1. Все этапы наложения концевой колостомы, кроме ее оконча тельного формирования на уровне кожи, следует осуществлять до мо билизации дистального отдела толстой кишки, что уменьшает вероят ность инфицирования тканей в области колостомы.

2. Формирование забрюшинного канала для выведения кишки на переднюю брюшную стенку нужно производить через верхний угол лирообразного разреза тазовой брюшины слева от сигмовидной киш ки, что полностью исключает возможность образования карманов и щелевидных пространств между дистальным отделом толстой кишки в брюшной полости и стенками живота;

значительно увеличивает об щую площадь сращения проведенной через забрюшинный канал киш ки с окружающими тканями;

является эффективным средством про филактики параколостомических грыж и пролапсов.

3. Формирование плоской колостомы на уровне кожи необходимо осуществлять «закрытым» способом, т. е. путем циркулярного рассе чения стенки выведенной культи кишки до слизистой оболочки на уровне кожи с последующей фиксацией ее за серозно-мышечные слои к краю кожи отдельными швами тонким хромированным кетгутом, и только после этого, отсекая избыток слизистой оболочки, вскрывать просвет кишки.

В настоящее время формирование концевой колостомы при хирур гическом лечении заболеваний прямой и ободочной кишки мы осуще ствляем следующим образом. Накануне операции совместно с боль ным в положении его стоя, лежа и сидя определяем оптимальное мес то будущей колостомы, которая, исходя из требований доступности искусственного ануса для осмотра и ухода, должна располагаться на левой половине брюшной стенки, вне области кожных складок и вы буханий подкожной клетчатки, на расстоянии не менее 5 см от кост ных образований. Колостома не должна травмироваться при ношении пояса и выполнении профессиональной деятельности. Чаще всего оп тимальное место для колостомы совпадает с точкой между пупком и левой подвздошной костью, расположенной на расстоянии 5 см от верхней ости ее и на 3 см латеральнее края прямой кишки.

Те х ника операции. После пересечения нижней брыжеечной артерии на 1 —1.5 см дистальнее места отхождения левой ободочной артерии, а также брыжейки сигмовидной кишки до уровня предпола гаемой проксимальной линии резекции мы сразу приступаем к фор мированию забрюшинного канала и отверстия для колостомы в пере дней брюшной стенке. Для этого на края брюшины, ранее рассечен ной слева от брыжейки сигмовидной кишки, т. е. в области верхнего угла лирообразного разреза, накладываем два зажима Бильрота. Пер вый ассистент левой рукой подтягивает захваченную зажимами брю шину несколько вверх и на себя, а пальцами правой руки отслаивает вместе с клетчаткой от задней, боковой и передней стенок живота до намеченной проекции отверстия колостомы на передней брюшной стенке. Одновременно с формированием забрюшинного канала хирург снаружи, приподнимая зажимом Алиса, иссекает круговым разрезом участок кожи диаметром 2—2,5 см вместе с подкожной клетчаткой до апоневроза косой мышцы. Апоневроз мы рассекаем крестообразно:

разрезом по ходу волокон длиной 3 см и в поперечном направле нии — не более 0,5 см. Затем тупо вдоль волокон расслаиваем мышцы передней брюшной стенки до сформированного забрюшинного канала.

Диаметр сформированного отверстия должен соответствовать диамет ру выводимой кишки, но не превышать 3 см на уровне апоневроза.

После этого на уровне проксимальной линии резекции толстой кишки острым путем на протяжении 6—7 см освобождаем стенку кишки от жировых подвесков и брыжейки. Приблизительно посредине этого участка на расстоянии 2 см друг от друга накладываем два ки сетных шва шелком на кишечной игле (лучше атравматичной), за хватываяя только серозно-мышечные слои кишечной стенки. Сигмо видную кишку прошиваем и пересекаем аппаратом НЖКА с погруже нием культей в кисетные швы, которые после затягивания и обработ ки спиртом не срезаем. Меняем перчатки и инструменты.

В сформированное для колостомы отверстие со стороны подвздош ной области вводим два расширителя Фарабефа и под контролем пальцев первого ассистента в брюшную полость проводим длинный зажим, которым захватываем несрезанную нить затянутого кисетного шва проксимальной культи сигмовидной кишки. С помощью этого за жима культю кишки проводим через забрюшинный канал в отверстие на передней брюшной стенке. При этом следует избегать как чрез мерного натяжения выводимой кишки, так и образования ее переги бов вследствие оставления подкожной петли в брюшной полости, пре пятствующих в дальнейшем нормальной функции кишечника. Закан чиваем формирование стомы в конце операции, после мобилизации и удаления пораженного отдела толстой кишки, тщательного восстанов ления целостности тазовой брюшины и послойного ушивания раны передней брюшной стенки.

Создание плоской колостомы осуществляем так называемым за крытым способом, т. е. без вскрытия просвета кишки при выполнении основных этапов формирования. Для этого на уровне кожи рассекаем серозно-мышечные слои выведенной кишки до слизистой оболочки.

Затем по всей окружности накладываем 8—10 отдельных швов тон ким хромированным кетгутом между кожей и нижним краем рассе ченной серозно-мышечной оболочки, используя для этого кишечную иглу (лучше атравматичную). И только после фиксации стенки киш ки к коже по всей окружности вскрываем просвет кишки, отсекая из быток слизистой оболочки на уровне кожи. Таким образом, формиро вание колостомы осуществляется в асептических условиях, что явля ется основным преимуществом «закрытого» способа.

По данной методике произведено 247 операций (4-я группа). Раз витие ранних послеоперационных осложнений в области концевой ко лостомы отмечено у 4 (1,6%) больных;

из них в 3 случаях — поверх ностное нагноение в области кожно-слизистых швов, в 1 — ретракция выведенной кишки до уровня подкожной клетчатки. В отдаленные сроки наблюдения (до 9 лет) после операции в 5,9 % случаев разви лась рубцовая стриктура колостомы. Других осложнений не выявлено (табл.3).

Таблица Частота (в процентах) и характер поздних осложнений, развившихся в области концевой колостомы при различных методах ее формирования Распределение больных в зависимости от метода формирования концевой колостомы 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Параколостомиче ская грыжа 39,1 26,9 7, Пролапс 27,5 14,4 2, Стриктура ' 20,4 13,8 9,9 5, Глава 11. Рациональная терминология в обозначении операций на толстой кишке Более 100 лет прошло от начала современной эры хирургии тол стой кишки, но и до настоящего времени в литературе нет единства в обозначении основных вмешательств. Одна и та же операция нередко называется по-разному. Например, резекцию сигмовидной кишки с перевязкой и пересечением только сигмовидных сосудов называют сегментарной резекцией сигмовидной кишки, резекцией сигмовидной кишки, внутрибрюшной резекцией сигмовидной кишки или первым вариантом передней резекции. Сам термин «передняя резекция» чаще применяется для обозначения резекции прямой кишки, но использу ется и для названия хирургического вмешательства на сигмовидной кишке. Очевидно, авторы, объединяя одним термином различные по характеру виды резекции толстой кишки, подразумевают соблюдение одного принципа: перевязку верхнепрямокишечной артерии. Однако нередко этим термином обозначается резекция сигмовидной кишки и без пересечения указанной артерии.

Существующие и вновь предлагаемые многочисленные модифика ции основных операций на толстой кишке приносят дополнительную терминологическую путаницу.

В данном разделе мы не ставили задачу разобраться во всех «тер минологических нюансах» хирургии толстой кишки. Однако считаем необходимым изложить свою точку зрения на обозначение операций в колопроктологии.

Все операции в зависимости от их цели можно разделить на две группы: радикальные и паллиативные.

Радикальные операции производятся с целью устранения причины заболевания, например удаление прямой кишки по поводу рака при отсутствии отдаленных метастазов или резекция части кишки, несу щей свищ. Целью паллиативных операций является устранение пато логических симптомов без воздействия на причину болезни, например наложение обходного илеотрансверзоанастомоза при неудалимой опу холи восходящей кишки, осложненной кишечной непроходимостью.

В последнее время все шире используются так называемые паллиа тивные резекции — удаление пораженной опухолью части толстой кишки при имеющихся отдаленных метастазах.

Нередко хирургические вмешательства на толстой кишке заканчи ваются формированием кол остом. Затем, на следующем этапе лечения, эти колостомы ликвидируют с восстановлением естественного кишеч ного пассажа. Подобные операции часто носят название многоэтапных или двух- и трехмоментных.

Нам представляется, что этими терминами следует обозначать не операции как таковые, а хирургическое лечение, что не одно и то же.

Сама операция всегда одномоментна и обязательно имеет начало и окончание. При этом принципиально несущественно, чем оканчивает ся операция: формированием межкишечного анастомоза или колосто мы, ушиванием раны наглухо или ее тампонадой. Неоконченной опе рация может быть только в случае смерти больного непосредственно во время вмешательства. Вряд ли следует, например, расценивать как двухэтапную операцию резекцию сигмовидной кишки по Гартману по поводу рака. Второго этапа может и не быть, например из-за сопутст вующих заболеваний. В подобном случае операция является одномо ментной и по форме, и по содержанию.

Таким образом, термины «одномоментность» и «многоэтапность» должны обозначать только характер, тактику хирургического лечения того или иного заболевания. В процессе самого вмешательства этапы означают лишь ход операции, технику ее выполнения (внутрибрюш ной или промежностный этап, момент мобилизации кишки, момент наложения анастомоза, колостомы и др.).

Название хирургического вмешательства обычно составляется из наименования органа, на котором оно производится, и термина, обоз начающего характер самой операции. Особенно часто используются следующие термины: рассечение — tomia;

соустье, свищ — stomia;

4 Заказ 115 l полное иссечение, удаление — ectomia, extirpatio;

частичное иссечение органа — resectio;

отсечение дистальной части органа — amputatio;

подшивание, фиксация органа — pexia.

Таким образом, рассечение ободочной кишки называется колото мией, наложение свища на ободочную кишку — колостомией, фикса ция прямой кишки — ректопексией.

Удаление дистального отдела какого-либо органа называется ампу тацией. Например, отсечение дистальной части прямой кишки — am putatio recti.

Частичное удаление органа называется резекцией. Например, ре зекция сигмовидной кишки, резекция прямой кишки, резекция илео цекального отдела и т. д.

Полное удаление органа называется эктомией. Например, удале ние ободочной кишки — колэктомия, удаление сигмовидной кишки — сигмоидэктомия.

Варианты выполнения перечисленных основных хирургических приемов обозначают в названии операции чаще всего с помощью упо минания фамилии автора модификации, например резекция сигмо видной кишки по Микуличу, ректопексия прямой кишки по Зерени ну-Кюммелю.

Кроме операций с целью полного или частичного удаления пора женного органа, существует большой арсенал хирургических средств по восстановлению утраченной анатомии или функции толстой кишки.

Операции, конечной целью которых является обеспечение пра вильной функции или исправление формы и положения различных отделов толстой кишки, называются восстановительными. Если при этом происходит исправление каких-либо погрешностей или осложне ний ранее выполненной операции, такие вмешательства следует назы вать восстановительно-реконструктивными. К реконструктивным от носятся хирургические пособия с целью исправления осложнений предыдущих хирургических вмешательств.

Терминология основных операций на толстой кишке Операция на слепой кишке Аппендэктомия — удаление червеобразного отростка.

Цекостомия — формирование наружного свища слепой кишки.

Операция весьма распространенная, но малоэффективная, поэтому, несмотря на простоту выполнения, должна иметь строгие и очень ог раниченные показания.

Цекопексия — фиксация слепой кишки. Выполняется не только при ее чрезмерной подвижности, но и при ряде других обстоятельств, например при низведении правых отделов ободочной кишки в аналь ный канал.

Резекция илеоцекального отдела кишечника — удаление всей сле пой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Дистальная граница резекции — нижняя треть восходящей кишки, проксималь ная — 8—10 см от баугиниевой заслонки.

Баугинопластика — хирургическая коррекция баугиниевой заслон ки с целью предотвращения рефлюкса из слепой кишки в подвздош ную. Операция имеет немногочисленных сторонников и еще более ог раниченные показания к выполнению.

Операции на ободочной кишке Колотомия — рассечение ободочной кишки со вскрытием ее про света. Эта манипуляция может быть самостоятельной операцией, под которой подразумевается рассечение кишки со вскрытием ее просвета и последующим ушиванием раны кишки. В период между вскрытием и ушиванием просвета кишки может быть выполнена еще какая-либо манипуляция, например удаление полипа, ворсинчатой опухоли, ино родного тела и др.

Колостомия — формирование наружного свища ободочной кишки (колостомы) для отведения кишечного содержимого. Полное его отве дение обозначается термином «искусственный задний проход». В по следние годы это название применяется все реже и заменяется общим термином «колостома» с добавлением различных определений, харак теризующих анатомические и технические особенности сформирован ного кишечного свища (одноствольная, двуствольная, пристеночная, раздельная, плоская и др.).

Под одноствольной колостомой в настоящее время подразумевает ся выведение функционирующего конца ободочной кишки на кожу и создание полного губовидного свища. Он может быть сформирован в виде столбика или на уровне кожи (плоская колостома). По функцио нальной характеристике этот вид колостомы является искусственным задним проходом.

Пристеночная колостома (краевая) — наружный свищ, сформиро ванный на одной из стенок, чаще в противобрыжеечном крае, ободоч ной кишки. Такой свищ всегда неполный и поэтому не может выпол нять роль искусственного заднего прохода.

Двуствольная колостома — выведение на кожу обоих концов обо дочной кишки в виде двух губовидных свищей с созданием между ни ми «шпоры» или без нее. В первом случае такая колостома будет функционировать как искусственный задний проход, во втором — как неполный кишечный свищ.

Двуствольная колостома, сформированная из выведенной петли кишки, называется петлевой, а в случае образования ее после резек ции ободочной кишки — раздельной. При этом имеется в виду главным образом раздельное кровоснабжение. Такая двуствольная колостома может быть сформирована не только после резекции сигмовидной кишки, но и левосторонней гемиколэктомии и даже после субтоталь ной резекции ободочной кишки.

В зависимости от локализации сформированного кишечного свища вместо термина «колостома» следует использовать более конкретное название, например трансверзостома, сигмостома и др.

Резекция ободочной кишки — удаление ее части. В зависимости от размеров и локализации удаленной части кишки различают сегмен * тарные резекции — удаление части анатомического отдела ободочной кишки (например, резекция сигмовидной кишки, резекция правого или левого изгиба ободочной кишки).

Гемиколэктомия — удаление половины ободочной кишки;

от тер минального отдела подвздошной кишки до середины поперечной обо дочной — правосторонняя, от середины поперечной ободочной кишки до прямой или нижней трети сигмовидной (второй вариант) — лево сторонняя.

Субтотальная резекция — удаление 3/4 ободочной кишки с остав лением при этом проксимальной либо дистальной четверти (при ус ловном делении ободочной кишки на четыре больших отдела: восхо дящий, поперечный, нисходящий, сигмовидный).

Колэктомия — удаление всей ободочной кишки. Под этим терми ном в настоящее время подразумевается не только указаный объем резекции толстой кишки, но и (второй вариант) удаление ободочной и слепой кишки. Таким образом, колэктомия может быть закончена формированием как цеко-, так и илеоректального анастомоза.

Во избежание неоправданных неологизмов как при левосторонней гемиколэктомии, так и при колэктомии в обозначении операции сле дует указывать произведенный объем резекции, непример левосторон няя гемиколэктомия с трансверзоректальным (или трансверзосигмоид ным) анастомозом;

колэктомия с асцендоректальным (или илеорек тальным) анастомозом. В некоторых случаях хирурги используют тер мин «расширенная резекция», вкладывая в это понятие совершенно различные объемы вмешательства. Можно встретить такое, например, название операции: расширенная левосторонняя гемиколэктомия, ко торое напоминает удаление «большей» половины.

Нам представляется, что в случае, когда объем резекции выходит за рамки общепринятых терминов, следует указывать анатомические ориентиры: расширенная резекция сигмовидной кишки — резекция сигмовидной и дистальной трети нисходящей кишки. Вместо термина «расширенная правосторонняя гемиколэктомия» применять «правосто ронняя гемиколэктомия с резекцией дистальной половины поперечной ободочной кишки».

До сих пор нет единства в обозначении операций на сигмовидной кишке. Нам представляются архаичными термины «внутрибрюшинная резекция сигмовидной кишки», «передняя резекция», «обструктивная резекция» и др.

В НИИ проктологии разработана классификация типов хирургиче ских вмешательств, применяемых при раке сигмовидной кишки, отра жающая сущность производимых операций. Основой классификации является разграничение хирургических пособий по объему резекции и методу операции. Под объемом резекции мы подразумеваем протя женность удаляемого отдела кишки и уровень пересечения ее сосудов, а следовательно, и путей лимфооттока. Исходя из особенностей строе ния, кровоснабжения и лимфооттока сигмовидной кишки, а также различной локализации опухоли (или другого патологического про цесса), уделение возможно в четырех вариантах.

Первый, наиболее часто применяемый, вариант — удаление части сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формирова нием сигмо-сигмоидного анастомоза. Такую операцию мы называем сегментарной резекцией сигмовидной кишки, поскольку производится удаление только части анатомического отдела (в данном случае сиг мовидной кишки).

Второй вариант — удление нижней, дистальной части сигмовидной кишки. При этом для соблюдения абластичности следует перевязы вать верхнюю прямокишечную артерию, что в свою очередь приводит к необходимости резецировать проксимальную часть прямой кишки.

Этот вариант, включающий удаление дистальной части сигмовидной кишки и проксимальной части прямой кишки, мы называем дисталь ной резекцией сигмовидной кишки. В отличие от передней резекции прямой кишки целью данной операции является удаление пораженно го отдела сигмовидной кишки;

при этом протяженность резекции пря мой кишки небольшая и зависит исключительно от особенностей ее кровоснабжения.

Третий вариант — удаление всей сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Эта операция обозна чается нами как сигмоидэктомия.

Четвертый вариант — левосторонняя гемиколэктомия, которая, в зависимости от особенностей патологического процесса, может быть выполнена, как указывается выше, с формированием трансверзосиг моидного либо трансверзоректального анастомоза. Любой из перечис ленных вариантов резекции ободочной кишки может быть закончен наложением межкишечного анастомоза либо формированием дву ствольной или одноствольной колостомы.

Резекцию ободочной кишки, заканчивающуюся формированием двуствольной колостомы, мы называем операцией Микулича, хотя ав тором этой операции предложен только один, но очень существенный момент — формирование двуствольной колостомы (двуствольного ис кусственного заднего прохода) после резекции ободочной кишки.

Резекцию толстой кишки с формированием одноствольной коло стомы (одноствольного искусственного заднего прохода) и ушиванием дистального отрезка кишки наглухо мы называем резекцией (того или иного отдела кишки) по типу операции Гартмана. При этом мы, как и в предыдущем случае, учитываем один характерный признак: фор мирование одноствольного искусственного заднего прохода с одновре менным ушиванием дистального отрезка кишки.

Как и другие хирурги (В. П. Петров), мы считаем применяемый иногда в подобных случаях термин «обструктивная резекция» непра вильным и неадекватным сути проводимого вмешательства.

В клинической практике в названии операции целесообразно соче тать определение объема резекции ободочной кишки с характеристи кой метода хирургического вмешательства, например «сегментарная резекция сигмовидной кишки по типу операции Микулича» или «ле-, восторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана».

Мы не упомянули здесь широко известный метод Цейдлера-Шлоф фера, так как считаем его методом не резекции толстой кишки, а ле чения рака толстой кишки, что выходит за рамки настоящей главы.

Операции на прямой кишке Ректотомия — рассечение стенки прямой кишки со вскрытием ее просвета.

Ампутация прямой кишки — удаление ее дистальной части вместе с запирательным аппаратом и формирование искусственного заднего прохода в области крестца. Если искусственный задний проход был сформирован заранее в подвздошной области, то проксимальный ко нец прямой кишки ушивают наглухо (операция Локхарт-Маммери).

Экстирпация прямой кишки — полное удаление кишки с запира тельным аппаратом. Это вмешательство можно выполнить только комбинированным брюшно-промежностным доступом.

Резекция прямой кишки — удаление кишки с оставлением запира тельного аппарата. Различают два основных вида резекции прямой кишки: 1) брюшно-анальная резекция — удаление прямой кишки брюшно-анальным доступом;

2) передняя резекция — удаление про ксимальной части прямой кишки чрезбрюшным методом. Более пра вильно эту операцию назвать чрезбрюшной резекцией прямой кишки, но термин «передняя резекция» настолько широко распространен как в отечественной, так и зарубежной литературе, что полный отказ от него пока не представляется возможным.

Термин «колопроктэктомия» наиболее дискутабелен, так как одни авторы подразумевают под ним операции с сохранением запиратель ного аппарата прямой кишки, а другие, в том числе и мы, исходят из того, что экстирпация толстой кишки включает и удаление анального жома. Так как операции последнего типа в последнее время стали проводиться относительно часто при лечении диффузного полипоза (особенно при развитии рака в дистальной части прямой кишки) и при болезни Крона, нам представляется важным, чтобы под термином «колпроктэктомия» понимали операцию с удалением сфинктера за днего прохода (т. е. колэктомию с экстирпацией прямой кишки), а в противоположность этому вмешательству говорить о колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки в случаях сохранения заднепроходного жома, который может быть использован при различ ных типах ректопластики (см. ниже).

Необходимо также упомянуть, что в современных условиях стали возможны и обширные многосегментарные резекции толстой кишки.

Например, при ювенильном форме диффузного полипоза иногда уда ется удалить правую половину толстой кишки, сохранить часть попе речной ободочной кишки и низвести ее в анальный канал после уда ления всей левой половины ободочной кишки в сочетании с брюшно анальной резекцией прямой кишки (см. главу 53).

Геморроидэктомия, по-видимому, наиболее распространена в про ктологии. Множество модификаций этой операции не изменяет основ ной цели: удалении геморроидальных узлов.

Сфинктеротомия — рассечение внутреннего сфинктера заднего прохода. Дозированная сфинктеромия — частичное его рассечение.

Иссечение (рассечение) параректального свища — операции в раз личных модификациях, направленные на ликвидацию параректально го свища (или нескольких свищей).

Пластические операции в колопроктологии применяются довольно часто. Варианты этих хирургических вмешательств настолько разно образны, что с трудом поддаются систематизации. Главным в их обоз начении, с нашей точки зрения, должно быть обязательное указание на оперируемый орган и на характер произведенной пластики.

Операции по замещению одного отдела толстой кишки другим — колопластика или колоректопластика, замещение тонкой кишкой — илеоколопластика, илеоректопластика.

Операции, направленные на нормализацию анатомии и топогра фии прямой, ободочной и слепой кишки: ректопексия — фиксация прямой кишки;

цекопексия — фиксация слепой кишки;

сигмопек сия — фиксация сигмовидной кишки и др.

Хирургические вмешательства, производимые с целью устранения функциональной и анатомической недостаточности анального жома:

сфинктеропластика — сшивание порций сфинктера;

сфинктеролевато ропластика — частичное ушивание анального сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход;

глютеопластка — создание анального жома из ягодичных мышц.

К восстановительным операциям мы относим хирургические вме шательства, направленные на восстановление нормального, естест венного пассажа содержимого по толстой кишке. Термин «реконструк тивная операция» мы применяем к хирургическим вмешательствам, направленным на устранение функциональных или анатомических нарушений, обусловленных ранее произведенными операциями. К та ким вмешательствам относятся, например, включение тех или иных отделов толстой кишки после обходных анастомозов, реконструкции колостом, различные виды коло- или ректопластики.

Нередко применяются вмешательства, сочетающие элементы вос становления и реконструкции, например ликвидация одноствольной колостомы и реконструктивная пластика прямой кишки из тонкой.

Такие операции следует называть восстановительно-реконструктивны ми. Мы предлагаем следующую классификацию восстановительных и реконструктивных операций.

Классификация восстановительных и реконструктивных операций в колопроктологии Восстановительные операции 1. Вне- и внутрибрюшное закрытие двуствольных колостом, цеко стом, свищей толстой кишки.

2. Закрытие одноствольной колостомы после резекции толстой кишки по Гартману с формированием сигмо-сигмоидного ректального или десцендосигмоидного анастомоза.

Восс т а новит е льно- ре конст рукт ивные операции 1. Закрытие одноствольной колостомы после операции Гартмана с формированием анастомоза между поперечной ободочной кишкой и дистальной частью сигмовидной кишки или с прямой кишкой.

2. Закрытие одноствольной колостомы с формированием различ ных типов колоанальных анастомозов.

3. Закрытие одноствольной колостомы с низведением ободочной кишки (пластикой прямой кишки) и пластика запирательного аппара та различными методами.

4. Илеоколоректопластика.

Ре конс т ру кт ивные операции 1. Реконструкция анастомозов на толстой кишке.

2. Реконструкция любых колостом (в том числе с имплантацией магнитного запирающего устройства).

3. Прочие реконструктивные операции на толстой кишке и аналь ном канале.

В приведенную классификацию мы включили лишь основные типы восстановительных и реконструктивных операций на толстой кишке.

Они могут сочетаться или усложняться за счет одновременного вы полнения других вмешательств, в том числе не связанных с толстой кишкой. В подобных случаях в названии операции должны быть отра жены и эти манипуляции, например «восстановительно-реконструк тивный асцендоректальный анастомоз с ликвидацией асцендостомы и параколостомической грыжи с пластикой передней брюшной стенки».

Терминология операций на толстой кишке постоянно совершенст вуется благодаря расширению возможностей хирургического лечения ее заболеваний и аномалий. Мы глубоко убеждены, что при этом дол жны сохраняться основные принципы обозначения операций, зало женные на заре хирургической колопроктологии, а именно указание на орган, подвергшийся операции, и характер самого вмешательства.

Стремление некоторых хирургов при обозначении типов операций ис пользовать в основном фамилии авторов различных модификаций нам кажется необоснованным.

Глава 12. Возможности выполнения одномоментных сочетанных, расширенных и комбинированных операций в брюшной полости В последние годы в связи с совершенствованием хирургии, разви тием анестезиологии и реаниматологии в литературе довольно часто обсуждается вопрос о возможности выполнения одномоментных опе ративных вмешательств на разных органах. Активным пропаганди стом обширных операций, например при распространенном раке же лудка, был Е. Л. Березов (1957), который успешно производил одно моментно с резекцией желудка и гастрэктомией резекцию печени, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки. С тех пор та кие вынужденные, по онкологическим показаниям, операции посте пенно входят в хирургическую практику, причем их объем сущест венно расширяется. В связи с этим в литературе встречаются сообще ния о таких операциях, как гастропанкреатодуоденальная резекция [Великорецкий А. Н., Микертумов С. М., 1959;

Шалимов А. А.], эвисцерация таза [Дедков И. П. и др., 1977;

Федоров В. Д. и др., 1978;

Гуляев А. В. и др., 1988].

В дальнейшем стал накапливаться опыт одномоментного хирурги ческого лечения патологических процессов в разных органах как зло качественного (синхронный первично-множественнй рак желудка и восходящей кишки и др.), так и доброкачественного (язвенная бо лезнь желудка и калькулезный холецистит) характера. О. Б. Милонов и соавт. (1971) сообщили о 36 сочетанных операциях на желудке и желчных путях, И. Л. Брегадзе и М. М. Кебедов (1983) — о 30 подо бных вмешательствах.

Однако до настоящего времени в литературе нет четкого определе ния такого рода операций., что не только приводит к терминологиче ской путанице, но также затрудняет установление показаний к ним, оценку непосредственных и отдаленных результатов. Так, С. А. Хол дин (1977), Grass! и соавт. (1987) все одномоментные операции на толстой кишке и других органах называют расширенными, Е. П. Ры бин и В. И. Екимов (1984) —комбинированными. При этом единым термином обозначены как вмешательства, обусловленные распростра ненностью опухолевого процесса (прорастание в смежные органы и отдаленные метастазы), так и операции, выполняемые одномоментно по поводу различных сопутствующих заболеваний (желчнокаменная болезнь, миома матки и др.). Если в первом случае показания к одно моментному вмешательству абсолютны и жизненно необходимы, то показания к одномоментным вмешательствам по поводу сопутствую щих заболеваний, особенно доброкачественного характера, относи тельны. Следует ожидать, что будут существенно отличаться непос редственные и отдаленные результаты после этих различных по ха рактеру вмешательств.

Такой же, на наш взгляд, недостаток существует в классификаци ях И. П. Дедкова и соавт. (1968), В. Е. Смирнова (1972), А. В. Гуляе ва и соавт. (1983), которые все одномоментные операции подразделя ют на расширенные и комбинированные, понимая, например, под по следними вмешательства, выполняемые по поводу рака прямой кишки с прорастанием в смежные органы, а также в связи с сопутствующими заболеваниями. Поэтому нам представляется более оправданным все одномоментные операции разделить на расширенные, комбинирован ные и сочетанные.

Под расширенными мы понимаем такие хирургические вмешатель ства, когда удаляются несколько отделов толстой кишки, а также ре гионарные лимфатические узлы во II и III стадиях метастазирования.

Показаниями к выполнению таких операций могут служить наличие большого числа полипов или еще одной опухоли, метастатическое по ражение лимфатических узлов, а также анатомические особенности строения сигмовидной кишки и сосудов ее брыжейки. К таким вмеша тельствам мы относим колэктомию с резекцией прямой кишки, брюш но-анальную резекцию прямой кишки с низведением поперечной обо дочной и нисходящей кишки, экстирпацию или резекцию прямой кишки с аортоподвздошно-тазовой лимфаденэктомией.

К комбинированным мы относим операции, при которых произво дится удаление или резекция вместе с толстой кишкой органов, вов леченных в опухолевой процесс вследствие как прорастания опухоли в смежные органы, так и наличия отдаленных метастазов (в легких, печени, сальнике, яичниках и др.).

Сочетанными мы называем операции, при которых наряду с вме шательствами на толстой кишке производится одномоментное удале ние или резекция других органов по поводу сопутствующих заболева ний как доброкачественного (калькулезный холецистит, миома матки и др.), так и злокачественного (синхронный первично-множественный рак различных органов) характера.

В этой главе мы считаем необходимым привести классификацию немецких хирургов D. Lohlein и R. Pichlmayr (1977), подразделяющих операции по степени тяжести. Эти авторы различают: 1) малые опера ции — аппендэктомия, грыжесечение, удаление кист и дивертикулов, незначительно повышающие степень операционной травмы и практи чески не оказывающие влияния на степень риска хирургического вме шательства в целом;

2) средние операции — холецистоэктомия и про статэктомия, которые повышают степень операционной травмы, но мало влияют на увеличение общего хирургического риска;

3) опе рации с высокой степенью риска, обусловленного как тяжестью опе рационной травмы, так и сопутствующими заболеваниями и ослож нениями.

Указанные авторы считают вполне допустимым одномоментное выполнение как малых, так и малых и средних операций, причем по следнее ее сочетание относят к вмешательствам с высокой степенью риска. Две и более операции с высокой степенью операционного рис ка, по мнению этих авторов, можно проводить только по жизненным показаниям.

Судя по небольшому числу сообщений и наблюдений отдельных клиник о выполнении одномоментных средних по тяжести и тяжелых операций в брюшной полости, эту точку зрения разделяют многие хи рурги. В связи с этим в литературе не проводилось всесторонней оценки возможности выполнения таких операций, выбора рациональ ного доступа и последовательности манипуляций на разных органах.

Соответственно нет четкого представления о результатах подобных хирургических вмешательств.

Мы считаем уместным поделиться нашими наблюдениями по этим вопросам, основанными на результатах произведенных за последние 15 лет более 1200 операций указанного типа. Однако в настоящей главе для упрощения анализа не будут рассматриваться обширные вмешательства при таких сравнительно редких и тяжелых заболева ниях, как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, мегако лон и врожденные заболевания толстой кишки у взрослых, а также реконструктивные и пластические операции.

При обсуждении показаний к одномоментным обширным операциям на первый план выступает вопрос о переносимости подобных вмеша тельств. С этой точки зрения особый интерес представляют больные с диффузным полипозом толстой кишки. В НИИ проктологии накоплен опыт лечения 649 пациентов с диффузным семейным полипозом. Для радикального лечения этого заболевания чаще всего требуется полное удаление ободочной и прямой кишки или субтотальная резекция тол стой кишки. Учитывая выраженные метаболические нарушения, плохо поддающиеся коррекции в предоперационном периоде, вполне понят ным было стремление производить многоэтапные операции у этих край не тяжелых больных, рассчитывая на более легкую переносимость ма лых вмешательств. Однако ретроспективный анализ результатов лече ния 105 многоэтапно оперированных больных показал высокую веро ятность малигнизации оставшихся полипов и генерализации ракового процесса между отдельными этапами хирургического лечения. Кроме того, каждое вмешательство сопряжено с риском развития опасных для жизни осложнений и летальных исходов, причем этот риск увели чивается с каждой последующей операцией из-за необходимости пре одоления технических трудностей и осложнений в брюшной полости, связанных с предыдущим вмешательством. В результате суммарно на всех этапах оперативного лечения летальность достигла 17%.

Кардинальный пересмотр хирургической тактики и одномоментно полное или субтотальное удаления толстой кишки у 305 больных с диффузным полипозом позволило не только повысить общий радика лизм оперативного лечения, но и существенно снизить частоту ослож нений и летальность, составивших соответственно 37,4% и 4%. Сле дует отметить, что в последние 5 лет послеоперационная летальность снизилась с 10,8 до 2,6%.

Успешный опыт выполения крайне травматичных и обширных вмешательств у тяжелобольных с диффузным полипозом толстой кишки оказал заметное влияние на определение лечебной тактики при сочетанных заболеваниях различных органов брюшной полости и распространенных формах рака толстой кишки.

В общей сложности за период с 1972 по 1987 г. сочетанные, расши ренные и комбинированные операции выполнены у 964 человек с он кологическими заболеваниями толстой кишки. Чаще всего такого рода вмешательства производились у больных раком прямой и ободочной кишки (табл. 4). У 361 (37,4%) пациента одномоментные вмешательст ва на других органах были обусловлены их вовлечением в опухолевый процесс. Как упоминалось выше, подобные операции мы называем ком бинированными, и они выполняются по абсолютным, жизненным пока заниям. Однако, судя по данным литературы, клинический опыт выпол нения этих вмешательств невелик. На наш взгляд, их широкому внедре нию в практику препятствует существующая до настоящего времени среди многих хирургов и онкологов точка зрения о непереносимости и малой онкологической эффективности хирургических вмешательств у больных раком толстой кишки III—IV стадии, т. е. при прорастании опухоли в смежные органы или наличии отдаленных метастазов. Кос венным подтверждением может служить сообщение Р. А. Мельникова и соавт. (1987), описавших 23 больных, которым в других лечебных учреждениях в связи с местной распространенностью опухолевого процесса было отказано в радикальном оперативном лечении, но оно оказалось возможным в условиях специализированного медицинского учрежения. Послеоперационная летальность в этой группе больных составила 13%, частота послеоперационных осложнений — 47,8% Не способствуют изменению сдержанного отношения практических врачей к комбинированным операциям у больных раком толстой кишки противоречивые данные литературы о показаниях, непосредственных и отдаленных результатах подобных вмешательств. Так, С. А. Холдин (1977) в целом считает возможным выполение мультивисцеральных резекций при распространенном раке толстой кишки. Однако, по мне нию этого автора, такие операции оправданы лишь в случае вовлече ния в процесс у женщин влагалища и матки, у мужчин — предста тельной железы и семенных пузырьков. Вмешательства на мочевом пузыре и мочеточниках приводят к резкому увеличению летальности, достигающей 50%, и, по мнению С. А. Холдина, бесперспективны в онкологическом отношении. Эту точку зрения разделял Н. Finsterer (1949). По его данным, в раннем послеоперационном периоде умерло 6 из 9 больных, которым была произведена резекция мочевого пузы ря. М. L. De Leon и соавт. (1987) приходят к такому же заключению в связи с ранним развитием рецидива опухоли после радикальных операций у 2 пациентов с ректовезикальными свищами.

Определенный оптимизм внушают данные J. S. Alderete и W. H. Re mine (1967), опубликовавших результаты радикального хирургическо го лечения 42 больных раком толстой кишки, осложнившимся форми рованием коловезикальных свищей. Послеоперационная летальность составила 12%, 5-летняя выживаемость — 24 %. Очевидно, такая низ кая выживаемость обусловлена высокой частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы (50%).

Веские аргументы в пользу выполнения мультиорганных резекций у больных с распространенным раком толстой кишки привели F. P. Gall и соавт. (1987), располагающие опытом 121 комбинированной опера ции. При этом в опухолевый процесс у 50% больных были вовлечены два органа, а у 3% — три смежных органа и более. Мочевой пузырь 4ыл резецирован у 19 человек. Несмотря на то что риск комбиниро ванных операций в 2 раза выше такового по сравнению с обычными вмешательствами (летальность возросла с 6 до 12%), он, по мнению указанных авторов, несомненно оправдан, поскольку 5-летняя выжи ваемость больных, перенесших мультивисцеральные резекции, соста вила 50%.

Об удовлетворительных результатах комбинированных вмеша тельств свидетельствуют данные И. П. Дедкова и соавт. (1976), опи савших 116 подобных вмешательств у больных раком прямой кишки.

Несмотря на то что в это число вошли сверхтравматичные вмешатель ства, включая в 2 случаях эвисцерацию таза, послеоперационная ле тальность составила 12,1%, 6-летняя выживаемость — 32 %.

В связи с этим представляют интерес данные НИИ проктологии.

У 80 (22,2%) из 361 больного раком толстой кишки комбинирован ные оперативные вмешательства выполнялись по поводу предполагае мых отдаленных метастазов (в печени, легких, яичниках, сальнике и др.). Чаще всего наблюдалось поражение печени (у 59 из 80 больных).

Первоначально наличие метастазов рака толстой кишки в печени устанавливалось на основании данных предоперационного обследова ния и интраоперационной ревизии органов брюшной полости. Однако позднее мы убедились в высокой вероятности диагностических оши бок: у 13 из 59 больных, перенесших резекцию печени, при гистоло гическом исследовании удаленные новообразования оказались добро качественными (аденома, гемангиома и др.). Поэтому в настоящее время перед решением вопроса об удалении новообразования печени мы обязательно производим срочное цитологическое исследование пунктата, несмотря на то что имеем возможность до операции произ водить ультразвуковое исследование и компьютерную рентгенотомог рафию. Эти два метода желательно использовать у всех больных, так как они позволяют заранее выявить отдаленные метастазы, однако не всегда дают возможность точно установить характер солитарного по ражения печени. В связи с этим интраоперационное цитологическое исследование пункционного материала сохраняет решающее значение.

Выполняя вмешательства на печени, мы придерживаемся обще принятых сейчас в гепатологии принципов и производим известные типы операций, включая лево- и правостороннюю гемигепатэктомию.

На наш взгляд, единственно рациональным представляется выполне ние сначала операции на пораженном метастазами органе, а затем бо лее инфицированного этапа вмешательства — удаления или резекции толстой кишки.

Из 361 больного у 281 (77,8%) поводом для комбинированной операции послужило вовлечение в опухолевый процесс смежных с толстой кишкой органов: у женщин — чаще всего влагалища (109) и матки (74), у мужчин — мочевого пузыря (78) и предстательной же лезы (29) (см. табл. 4). Характеризуя объем выполненных вмеша тельств, важно подчеркнуть, что у 123 (34,1%) больных производи лись одномоментные операции более чем на двух органах. При этом в 43 из 123 наблюдений показанием к таким травматичным вмешатель ствам послужило вовлечение в опухолевый процесс нескольких орга нов (например, задней стенки влагалища, матки и петли тонкой киш ки). У 22 больных хирургические вмешательства носили комбиниро ванно-расширенный характер (брюшно-анальная резекция прямой кишки, резекция III сегмента печени, аортоподвздошно-тазовая лим фаденэктомия). У 58 человек были выполнены одномоментные комби нированно-сочетанные операции (экстирпация прямой кишки, резек ция задней стенки влагалища и холецистэктомия).

Определенный интерес представляет группа пациентов (24), кото рым ранее в других лечебных учреждениях оперативное лечение было ограничено наложением двуствольной колостомы. У 22 из 24 таких больных причиной отказа от удаления опухоли послужило ее про растание в соседние органы, у 1 — наличие единичного метастаза в III сегменте печени и у 1 больной с явлениями острой кишечной не проходимости первым этапом была сформирована двуствольная сигмо стома. В связи с развившимися гнойными осложнениями в области ко лостомы эта больная была оперирована в нашей клинике лишь спустя 2 мес. При интраоперационной ревезии обнаружены метастазы в сальнике и карциноматоз тазовой брюшины. Произведены брюшно Таблица Основные виды одномоментных операций на толстой кишке и органах брюшной полости (1972—1987) Резекция Резекция Резек предсга Эвисцера- других от- Резекция Холеци Вид операции на Резекция Тубоовари- ние мочевого тонкой ция пе- денэк- Прочие толстой кишке влагалища эктомия тельной ция таза делов тол- желудка стэктомия матки пузыря кишки чени томия железы стой кишки Резекция ободоч ной кишки — 44 9 — 19 — 33 8 1 40 17 47 Передняя резекция — 49 7 — 2 — 5 4 — 3 — 13 Брюшно-анальная резекция 1 2 115 33 1 34 — 14 28 9 22 3 44 Операция Гартмана — 6 2 — 2 — 3 2 — — — 3 Экстирпация 97 91 23 28 21 6 1 17 39 3 2 32 Колэктомия или — 1 3 1 субтотальная резек ция ободочной киш ки сбрюшно-аналь ной резекцией пря мой кишки Всег о 109 306 74 29 78 6 59 59 49 68 23 147 Приме ча ния.

1. В число прочих вошли 2 панкреатодуоденальные резекции, 1 лобэктомия, 4 нефрэктомии, 2 резекции внутренней подвздошной ар терии, 1 резекция общей подвздошной вены, 18 миомэктомий, 71 геморроидэктомия и др 2. Общее количество операций а этой таблице превышает число оперированных больных, поскольку в 185 (19,2%) из 964 наблюде ний производились одномоментные вмешательства на трех и более органах.

анальная резекция прямой кишки с оставлением сигмостомы, широ кое иссечение тазовой брюшины и удаление сальника. Это наблюде ние еще раз убеждает нас о возможности одноэтапного выполнения операции даже при развившихся осложнениях рака толстой кишки (кишечная непроходимость, перифокальное воспаление и др.). Следу ет отметить, что комбинированные радикальные операции, включая резекцию печени, эвисцерацию таза, экстирпацию матки, резекцию тонкой кишки, уретронефрэктомию и др., удалось выполнить и у ос тальных 23 больных.

Важно подчеркнуть, что во время таких операций очень трудно установить причину интимного сращения опухоли с соседними орга нами. По данным гистологических исследований, лишь в 42,9% на блюдений было истинное прорастание рака толстой кишки в смежные органы. В остальных случаях определялось сращение между удаленны ми органами вследствие перифбкального воспаления. При этом у 28% больных с местно-распространенными опухолями определялись абсцес сы в новообразовании и окружающих тканях, у 9,5% —свищи (пара ректальные, ректовагинальные, илеоректальные, коловезикальные).

Может возникнуть вопрос, необходимо ли во время операции стре миться разделять сращения между опухолью толстой кишки и смежны ми органами. Наш опыт свидетельствует о высоком риске выполнения этого вмешательства. Так, при попытке разделения сращений между органами у 34 больных произошло вскрытие просвета кишки, а у 14 — перифокального абсцесса. В этой группе больных была наиболее вы сокая частота гнойных осложнений и летальность достигла 12,5%.

Поскольку в литературе имеются наиболее противоречивые точки зрения на допустимость комбинированных операций у больных при вовлечении в опухолевый процесс мочевыводящих органов, приводим полученные нами данные. При прорастании опухоли в дно мочевого пузыря без каких-либо технических сложностей у всех 78 пациентов удалось произвести его резекцию. У 4 из 10 больных при вовлечении в опухолевый процесс одного из мочеточников был резецирован на столько протяженный его участок, что не представлялось возможным наложить уретеро-уретероанастомоз, поэтому у 2 больных была вы полнена уретеронефрэктомия, а у 2 — наглухо перевязаны приводя щий и отводящий концы мочеточника. Следует отметить, что у всех 4 больных, по данным предоперационного обследования, функция по чек на стороне поражения была резко снижена или отсутствовала. Од нако у одного из последних двух пациентов в связи с образовавшимся мочеточниковым свищом вторым этапом была произведена уретеро нефрэктомия. У 3 из 10 больных удалось наложить однорядный уре теро-уретероанастомоз на мочеточниковом катетере, у 3 — произведе на имплантация мочеточников в заднюю стенку мочевого пузыря.

Несмотря на то что у 26 из 88 оперированных, помимо резекции мочевого пузыря и мочеточников, производилась резекция или уда ление других органов (матка, тонкая кишка, предстательная железа и др.) и послеоперационные осложнения развились в 45,5% случаев, летальность составила только 4,4%. В основном встречались гнойные осложнения и лишь у 4 больных образовались мочевые свищи, закры вавшиеся самопроизвольно в 3 случаях. У 1 больного в связи с неза живающим мочеточниковым свищом потребовалось повторное опера тивное вмешательство. Пять лет и более после операции прожили 22 (56,4%) из 39 больных, оперированных в период с 1972 по 1982 г.

Значительно сложнее решить вопрос о возможности радикального оперативного лечения при прорастании опухоли в заднюю стенку мо чевого пузыря в области устьев мочеточников и мочеиспускательного канала. В этом случае возможно лишь выполнение эвисцерации таза, включающей удаление прямой кишки, мочевого пузыря, дистальных отделов мочеточников, семенных пузырьков, предстательной железы, лимфатических узлов и тазовой брюшины с формированием колосто мы и одной из разновидностей мочевого резервуара. Впервые эту операцию описал в 1940 г. Е. М. Briker. Некоторые зарубежные хи рурги накопили значительный опыт выполнения подобных операций.

Так, Е. М. Briker и соавт. (1960) выполнили 218 эвисцерации таза, A. Brunschwig (1962) — 691, Н. Е. Bacon (1964) — 94, J. W. Orr и со авт. (1983) — 125 операций. Однако в большинстве случаев эти вме шательства производились по поводу рецидив рака шейки матки. Так, F. Е. Eckhauser и соавт. (1979) обнаружили в литературе описание лишь 118 эвисцерации таза, выполненных по поводу местно-распрост раненного колоректального рака.

Из отечественных авторов впервые сообщили о 2 случаях эвисце рации таза с хорошими непосредственными результатами И. П. Дед ков и соавт. (1977). Описаны также единичные наблюдения В. Д. Фе доровым и соавт. (1978, 1983, 1988), А. В. Гуляевым и соавт. (1984, 1988). Следует отметить, что в отечественной литературе ранее неод нократно обсуждался вопрос о возможности выполнения эвисцерации таза у больных с распространенным раком прямой кишки и, как пра вило, высказывалось отрицательное отношение к этому вмешательст ву. По мнению В. Е. Смирнова (1972), подобные операции чрезмерно травматичны и антифизиологичны, поэтому их выполнение нецелесо образно. С. А. Холдин (1977) не отрицает, что эти сверхтравматичные операции довольно часто приводят к непосредственному выздоровле нию, но вряд ли их можно считать биологически оправданными, так как обширное распространение опухоли на органы и ткани малого та за свидетельствует о длительно существующем, далеко зашедшем процессе и предрешает неблагоприятные отдаленные результаты. Сле дует отметить, что оба автора не располагали личным опытом выпол нения эвисцерации таза.

По данным литературы [Дедков И. П. и др., 1978;

Федоров В. Д. и др., 1988;

Bacon Н. Е., 1964;

Ledesma S. J. et al., 1981;

Orr J. W. et al., 1983;

Takagi H. et al., 1985], 5-летняя выживаемость у больных коло ректальным раком, перенесших эвицерацию таза, составляет от 19 до 47%. Не вызывает сомнений, что эвисцерация таза должна выпол няться по строгим показаниям у ограниченного числа больных. Так, по данным J. Воеу и соавт. (1982), летальность в группе больных старше 65 лет, перенесших эвисцерацию таза, составила 33,3%, а среди пациентов моложе 65 лет — 9,7%.

В НИИ проктологии к настоящему времени эвисцерация таза вы полнена по поводу местно-распространенного рака прямой кишки у 6 мужчин в возрасте от 25 до 54 лет. Ранние послеоперационные ос ложенения развились у двух из них. Летальных исходов не было. Жи вы были через 3 и 12 лет после операции при отсутствии признаков рецидива и метастазов двое из 6 больных. У всех больных в отдален ные сроки после операции отмечены явления хронического пиелониф рита.

В целом полученные нами непосредственные и отдаленные резуль таты комбинированных операций следует расценивать как удовлетво рительные. Так, различные послеоперационные осложнения, в основ ном гнойного характера, развились у 176 (48,8%) из 361 больного, перенесшего одномоментную резекцию различных вовлеченных в опу холевый процесс органов. Из них умерли 22 человека и, следователь но, послеоперационная летальность составила 6,1%. Важно отметить, что частота послеоперационных осложнений и летальность за послед ние 5 лет снизились соответственно с 62,7% и 6,5% до 34% и 4,2%.

Отдаленные результаты радикальных комбинированных операций, выполненных за период с 1972 по 1982 г., изучены у 208 больных распространенным раком толстой кишки, выписанных из стационара.

Из них 96 человек (46,2%) прожили 5 лет и более.

На наш взгляд, особый интерес представляют результаты хирурги ческого лечения больных колоректальным раком с отдаленными мета стазами. Шесть женщин с макроскопически видимыми метастазами в яичники, оперированных в период с 1972 по 1982 г., прожили после вмешательства до 3 1/2 лет. Средняя продолжительность их жизни составила 14 1/2 мес. Наши данные подтверждают мнение J. М. Мае Keigan и J. Ferguson (1979) о низкой онкологической эффективности удаления макроскопически измененных яичников. Получены относи тельно благоприятные результаты лечения больных с метастазами в печень. Так, 4 (26,7%) из 15 пациентов, оперированных за указан ный период, прожили после операции 5 лет и более.

При определении показаний к расширенным операциям вначале мы испытывали некоторые трудности у больных раком прямой кишки.

За период с 1972 по 1987 г. в НИИ проктологии накоплен опыт вы полнения расширенных вмешательств у 75 больных раком прямой кишки. Из них у 40 больных расширение границ вмешательства про изошло в основном вследствие анатомических особенностей строения сигмовидной кишки и сосудов ее брыжейки, не позволяющих низве сти ее в анальный канал (33 случая), или из-за наличия местастазов в регионарных лимфатических узлах по ходу нижнебрыжеечной арте рии (7 случаев). Операция предполагает резекцию прямой кишки, мобилизацию поперечной ободочной кишки до средней трети, левого изгиба и нисходящей кишки с низведением их в анальный канал. Ос тальным 35 больным наряду с вмешательствами на прямой кишке производилась аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Показани ем к этой операции служило подозрение на метастазы в лимфатиче ских узлах. Именно этим объясняется высокий процент их поражения в данной группе больных: у 22 (62,9%) из 35. Метастазы в лимфати ческих узлах обнаруживались почти в 2 раза реже (35%) больных, перенесших расширенную резекцию с мобилизацией и низведением левых отделов ободочной кишки. При этом следует напомнить, что у 7 (17,5%) из 40 больных показанием к выполнению расширенной ре зекции послужило подозрение на метастазы в лимфатические узлы на ходу нижнебрыжеечной артерии.

Более чем у половины (50,7%) больных, которым были выполне ны расширенные хирургические вмешательства, развились различные послеоперационные осложнения, в основном гнойного характера. Ле тальность составила 5,3%. Важно подчеркнуть, что по мере накопле ния опыта непосредственные результаты расширенных вмешательств улучшаются. Если из 50 оперированных в 1972 — 1981 гг. послеопе рационные осложнения наблюдались у 58% больных, а летальность составила 8%, то из 25 человек, перенесших операции за период с 1982 по 1987 г., послеоперационные осложенения отмечены у 9 (33%) и не наблюдалось ни одного летального исхода.

Отдаленные результаты лечения изучены у 46 больных, перенес ших расширенные операции в 1972—1982 гг. Из них 5 лет и более прожили 41,3%. Следует отметить, что среди 29 больных, перенес ших лимфаденэктомию, 5-летняя выживаемость составила 34,5%, а из 17 пациентов, перенесших расширенную брюшно-анальную резек цию прямой кишки, более 5 лет прожили четверо (52,9%). Разница в цифрах выживаемости, несомненно, обусловлена более высокой час тотой поражения лимфатических узлов у больных первой группы.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.