WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

А.Н. Климов Быть или не быть инфаркту МИНСК «БЕЛАРУСЬ» 1987 ББК 54.101 К 49 УДК 616.127 Печатается по изданию:

Эту брошюру мы адресуем всем людям. И вот почему:

Климов А. Н., Липовецкий Б. М.

когда та или иная болезнь начинает широко распро БЫТЬ ИЛИ НЕ БЫТЬ ИНФАРКТУ. М.: Медицина, 1981. 78 с.

страняться, приобретая характер эпидемии, то усилий одних врачей недостаточно, чтобы поставить ограничи Реценз ент :

тельный кордон. Чтобы добиться успеха, необходима Г И. СИДОРЕНКО, член-корреспондент АН БССР, профессор совместная борьба с ней ученых и врачей, социологов и организаторов здравоохранения, всех людей вместе и каждого в отдельности. Так было в средние века, когда люди бедствовали от чумы и холеры, так было в XIX веке, когда катастрофически распространился туберкулез, так и в наше время требуется мобилизовать все силы, чтобы победить инфаркт.

Когда задача поставлена, она решается тем успешнее, чем более осознанно и грамотно преодолеваются стоящие на пути ее решения трудности. Но для этого необходима правильная организация.

Здесь мы постараемся ввести наших читателей в курс современных представлений об инфаркте сердца, точнее — об инфаркте сердечной мышцы (миокарда) и близких к нему болезненных состояниях и, в свете предрасполагаю щих к этому факторов, остановимся на возможных и ра циональных профилактических мероприятиях.

НЕМНОГО О СЕРДЦЕ И КРОВООБРАЩЕНИИ Климов А. Н., Липовецкий Б. М.

Сердце человека — относительно небольшой орган: по К 49 Быть или не быть инфаркту.— Мн.: Бела размерам он слегка больше сжатой в кулак кисти, а по русь, 1987.— 80 с.: ил.

массе — немногим более 300 г.

А. Н. Климов —академик АМН СССР, руководитель отдела био Сердце — полый орган, стенки которого в основном химии Института экспериментальной медицины АМН СССР. Б. М. Ли повецкий — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Ин- состоят из мышечной ткани — миокарда. Внутренняя пе ститута экспериментальной медицины АМН СССР.

регородка делит сердце на две половины: правую и левую.

В брошюре рассказывается об инфаркте миокарда и других послед ствиях ишемической болезни сердца и атеросклероза коронарных арте В свою очередь каждая половина делится на камеры — рий, анализируются причины их возникновения, излагаются меры их пре верхнюю (предсердие) и нижнюю (желудочек).

дупреждения.

ББК 54.101 Таким образом, в сердце два предсердия (правое и левое) и два желудочка (правый и левый). Специальные © Издательство «Медицина», клапаны направляют кровь из предсердий в желудочки и 4101201000— © Издательство «Беларусь», 1987, К————————93—87 определяют ее дальнейшее продвижение из желудочков в М 301 (03)—87 с изменениями, дополнениями аорту и легочную артерию (рис. 1).

крови! За эти годы оно совершает около 2,5 млрд. сокра щений и выполняет работу, равнозначную поднятию 10 т груза на высоту 16 км. Работоспособность для органа с такой небольшой массой поистине удивительная. По-види мому, этот орган должен быть признан одним из самых совершенных «механических» устройств, когда-либо со зданных природой. Самая надежная современная пружина выдерживает не более 100 млн. сжатий и расслаблений.

Путь крови из правого желудочка в легкие и из легких в левое предсердие называют малым кругом кровообраще ния, более длинный путь — из левого желудочка в органы и ткани и из них к правому предсердию — большим кругом кровообращения.

Оба сердечных насоса сокращаются и расслабляются одновременно, и оба круга кровообращения представляют воедино связанную систему. Полный кругооборот крови во всем объеме (примерно 5 л) завершается за 80—85 с.

При интенсивной физической нагрузке объем перекачи ваемой сердцем крови за минуту у здорового человека может повышаться до 25 л, у спортсменов же при макси мальных физических нагрузках он достигает 35—40 л.

Во время сокращения и расслабления сердца очень важные изменения претерпевает кровяное давление.

Прежде всего отметим, что оно неодинаково в левом и пра вом желудочках. В левом желудочке во время сокращения давление крови достигает 120—Л30 мм ртутного столба, а во время расслабления падает до 5—10 мм рт. ст. В правом Рис. I. Схема сердца и системы кровообращения же желудочке во время сокращения кровяное давление у человека достигает всего лишь 20—25 мм рт. ст. и во время расслаб ления падает почти до нуля.

Функция сердца — перекачивание крови, поэтому серд Таким образом, левый желудочек сердца работает в це часто называют насосом. По существу в нем совмещены условиях более высокого кровяного давления, и по этой два насоса. В процессе перекачивания крови обогащенная причине стенка левого желудочка более мощная, чем стен кислородом артериальная кровь поступает из левого же ка правого (рис. 1).

лудочка сердца в аорту и далее по артериям — во все Существенно различается артериальное кровяное дав органы и ткани организма, снабжая их кислородом и пи ление и в сосудистом русле большого и малого кругов тательными веществами. Из органов и тканей обедненная кровообращения. В аорте и отходящих от нее артериях в кислородом и насыщенная углекислотой венозная кровь фазу расслабления сердца артериальное давление не сни направляется в правую половину сердца, сначала — в жается до уровня, который определяется в полости левого предсердие, из него — в желудочек и далее — в легкие, желудочка: оно поддерживается в пределах 60—80 мм где она освобождается от углекислоты, снова насыщается рт. ст. благодаря эластичности крупных артерий и тони кислородом и возвращается в левые камеры сердца. Этот ческому сокращению мелких артерий — артериол. В ма процесс протекает в организме непрерывно.

лом же круге кровообращения в фазу расслабления давле Сердце человека сокращается за сутки примерно ние крови почти не отличается от ее давления в правом 100 тыс. раз, перекачивая ни много ни мало — около 14 т желудочке, так как сопротивление кровотоку в легких крови. А за 70 лет сердце перекачивает примерно 360 тыс. т возврат крови сердцу и тем самым снижать или повышать очень небольшое и нагрузку сердечной мышцы.

тонус артериол в Одно из наиболее удивительных свойств сердца заклю в системе легочной чается в его способности ритмично сокращаться и рас артерии относите слабляться. Это связано с тем, что в самой сердечной льно низкий.

мышце автоматически возникают биоэлектрические им Таким образом, пульсы. Различают рабочую мускулатуру сердца и участки создается боль сердечной мышцы, предназначенные для выработки био шая разница (гра электрических импульсов и их проведения по миокарду, диент) давления который под действием этих импульсов возбуждается и крови в малом и в сокращается. Водителем сердечного ритма, то есть местом, большом кругах где возникают импульсы, является так называемый синусо кровообращения.

вый узел, находящийся в правом предсердии и обычно под Этим в значитель чиняющий себе весь ритм работы сердца. В нормальных ной мере обеспечи условиях у взрослого человека синусовый узел вырабаты вается направлен вает и посылает к рабочей мускулатуре сердца 60—80 воз ный кровоток и об буждающих импульсов в 1 мин. Подчиняясь этой команде, легчается протал сердечная мышца сокращается такое же число раз за это кивание сердцем же время. Интересно, что у животных разных видов не Рис. 2. Образование капилляр крови по сосудис ной сети одинаковый ритм работы сердца: у быка нормальная тому руслу, общая частота сердечных сокращений — 25, у кролика — 200, протяженность которого достигает 100 тыс. км.

у мыши — 500 сокращений в 1 мин.

Напомним, что в организме человека и животных от В покое, особенно во время сна, число сердечных основного артериального ствола — аорты — ответвляются сокращений уменьшается: например, во время зимней многочисленные артерии. Каждая из этих артерий в свою спячки сердце ежа сокращается всего лишь 2—3 раза очередь многократно ветвится, чтобы обеспечить потреб в 1 мин.

ности соответствующего органа или ткани в питательных Когда основной водитель ритма — синусовый узел — веществах и кислороде. Далее артерия делится на артерио плохо снабжается кровью или угнетается под воздей лы и капилляры (рис. 2).

ствием тех или иных факторов, временно или стойко на Плотность распределения тонкостенных капилляров в рушается его функция. В этих условиях миссию водителя тканях очень велика, а площадь их поверхности поистине сердечного ритма могут взять на себя автоматические огромна — около 1000 м2. Через капилляры, которые от центры 2-го или 3-го порядка. Однако функция этих цент ветвляются от артериол, растворенные в крови питатель ров не так совершенна, как функция синусового узла.

ные вещества и кислород доставляются непосредственно к Возникает электрическая нестабильность сердечной клеткам и тканям организма. Продукты обмена, в том мышцы, появляется несколько конкурирующих между числе углекислота, диффундируют из клеток в кровь ка собой очагов возбуждения в миокарде, развивается пилляров венозной системы и уносятся ею в венулы, кото аритмия сердца. Часто такие состояния быстро проходят, рые превращаются в мелкие, затем в крупные вены, но в некоторых случаях они таят в себе угрозу нормальной впадающие в правое предсердие. Таким образом создается работе сердца и их необходимо специально лечить. Иногда бесперебойное обеспечение обмена веществ в организме.

вследствие внезапного прекращения ритмической деятель • Долгое время считалось, что вены в системе крово ности сердца наступает смерть.

обращения играют пассивную транспортную роль. Ре Хотя сердце и обладает независимостью в сократи зультаты исследований последних лет показали, что вены тельной деятельности (без этого, между прочим, невоз выполняют еще одну важную функцию: служат резервуа можно было бы осуществить операции по пересадке ром, чтобы организм мог регулировать количество актив сердца), его работа контролируется центральной нервной но циркулирующей крови, уменьшать или увеличивать системой. Так, сокращения сердца усиливаются и уча бель организма. На са щаются при возбуждении симпатического нерва и, наобо мом же деле сердце не рот, ослабляются и замедляются при возбуждении пара только работает, но и симпатического (блуждающего) нерва.

отдыхает. Отдыхает оно Нервные волокна пронизывают всю сердечную мышцу.

сразу же после сокра Одна часть нервных волокон выполняет роль проводни щения, продолжающе ков импульсов из центров управления работой сердца гося 0,3 с. Фаза отдыха, в головном мозге к сердечной мышце («двигательные называемая фазой рас нервы»). Другая часть нервных волокон функционирует слабления, или диасто как рецепторы;

они воспринимают раздражения, кото лы, несколько доль рые возникают под влиянием изменений биохимической ше — 0,4 с. Именно в среды миокарда. Например, если в результате недостатка эту фазу сердечная кровоснабжения какой-то части сердечной мышцы в ней мышца сама получает образуется избыток недоокисленных соединений, рецепто артериальную кровь ры немедленно сигнализируют об этом в кору головного через специальные (ко мозга, и человек начинает отмечать чувство давления за ронарные) сосуды. О грудиной, ощущать сердечные боли.

них следует рассказать На работу сердца влияют также некоторые гормоны подробнее. Рис. 3. Коронарные артерии (указа (например, адреналин, глюкагон) и другие биологически ны стрелками) Сердце человека име активные вещества (например, гистамин), образующиеся ет две коронарные арте в организме.

рии, каждая длиной примерно 10 см, диаметром не толще Для сокращения сердечной мышцы, как и для выполне соломинки. Подобно растениям, они ветвятся вокруг серд ния любой работы, необходима энергия. Откуда она бе ца (рис. 3). Через эти артерии сердечная мышца и снаб рется? В живых организмах энергия, освобождающаяся жается кислородом и питательными веществами: за сутки при окислении углеводов, жиров и, в меньшей степени, через них протекает более 500 л крови. В нашем организме белков, не используется прямо на совершение какой-то нет другой такой мышцы, которая зависела бы от крово работы или энергозависимого процесса. Вначале энергия снабжения в столь высокой степени, как миокард. Так, накапливается в клетке в виде универсального хими в состоянии покоя в сердечную мышцу человека на едини ческого «топлива» — аденозинтрифосфорной кислоты цу массы поступает примерно в 10 раз больше крови, чем (АТФ). Это соединение содержит потенциально богатые в остальные органы и ткани.

энергией фосфатные связи, которые под действием гидро Во время физического напряжения здоровое сердце литических ферментов расщепляются с высвобождением легко справляется с повышенной работой. При этом через энергии. В сердечной мышце эта энергия используется для коронарные артерии к сердцу подается больше артериаль сокращения. Запасы АТФ в сердечной мышце невелики — ной крови, чеда в покое. У спортсмена в этих условиях при их достаточно лишь для нескольких сокращений. Поэтому ток крови в мышце сердца увеличивается значительнее, в сердечной мышце есть другой источник энергии, также чем у нетренированного человека. Если нагрузка на орга имеющий в своем составе фосфатную связь — креатин низм непрерывная, число сердечных сокращений быстро фосфорную кислоту (КФ). Последняя участвует в регене нарастает, а время расслабления сердца, необходимое для рации АТФ благодаря способности «одалживать» свою его отдыха, уменьшается. В итоге быстрее наступает фосфатную группу. Для непрерывного восполнения запа кислородное голодание и утомление сердечной мышцы.

сов КФ и АТФ требуется бесперебойное поступление В целом природа и эволюция позаботились о том, чтобы кислорода в мышечную ткань.

обеспечить сердце надежным «запасом прочности». По Говорят, что сердце работает «без выходного дня».

результатам недавно проведенного в Университете им.

Его остановка в первые минуты означает так называемую Джонса Гопкинса (США) изучения влияния возраста клиническую смерть, а затем — полную, необратимую ги человека на работу его сердца сделан вывод, что, если нет 2 Быть или не быть инфаркту болезней и умеренные физические нагрузки на организм кислороде (что зависит постоянны, работа сердца не зависит от возраста. У по- от интенсивности рабо жилых сердце может работать столь же эффективно, как ты сердца) и факти и у 40-летних людей. Люди, перешагнувшие 90-летний ческим снабжением сер рубеж, убедительно подтверждают этот вывод. Показа дечной мышцы артериа тельно, что очень часто долгожители умирают не от «из льной кровью.

носа» сердца, а от других причин. При полной закупор И все же работа нашего сердца всецело зависит от того, ке коронарной артерии насколько адекватно оно обеспечивается кислородом и в мышце сердца быстро питательными веществами в любой возникшей ситуации. расходуются богатые В свою очередь, такое обеспечение зависит от состояния энергией фосфорные коронарных артерий. Но об этом речь ниже. соединения — АТФ и КФ. Это ведет к тому, что часть сердечной мышцы, снабжение ко ИНФАРКТ МИОКАРДА И ДРУГИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ торой кровью прекрати ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА лось из-за нарушения Слово инфаркт означает омертвение части ткани лю- проходимости артерии, Рис. 4. Инфаркт миокарда, развивший бого органа вследствие нарушения проходимости питаю через короткое время ся вследствие закупорки одной из щего эту ткань сосуда. Кроме инфаркта миокарда (серд- перестает сокращаться, ветвей левой коронарной артерии ца), встречаются инфаркты легкого, почки, селезенки и а мышечные клетки в (указан стрелкой) других органов. Все они возникают в случаях, когда одна этом месте без вос из сравнительно крупных артерий, снабжающая данный становления АТФ и КФ орган кровью, закупоривается и часть ткани, которая вскоре погибают. В результате прекращения сокращений получала из этой артерии кислород и все необходимые относительно большой части левого желудочка развивает для своей жизнедеятельности вещества, подвергается ся сердечная слабость (недостаточность), что резко отя дистрофии и погибает. Ввиду морфологических и функ гощает состояние заболевшего человека.

циональных особенностей сердечной мышцы и снабжаю- В большинстве случаев просвет коронарной артерии щих ее артерий частота инфаркта миокарда несравненно суживается постепенно в результате образования в одном выше, чем частота поражения такого рода других орга- из участков сосуда одной или нескольких атеросклероти нов. На месте образовавшегося инфаркта миокарда ческих бляшек, о которых мы более подробно расскажем (рис. 4) в дальнейшем постепенно развивается рубцовая ниже. Иногда сама бляшка небольшая, но на ее шеро соединительная ткань, которая функционально неравно- ховатой или изъязвленной поверхности образуется сгусток ценна сердечной мышце. В связи с этим, если по площади крови, который полностью или частично закрывает про инфаркт миокарда окажется большим, возникают сердеч- свет артерии. Дополнительному сужению артерии в месте ная слабость и иные осложнения, приводящие к небла- расположения атеросклеротической бляшки в большой гоприятным последствиям. степени способствует подъем артериального давления.

Человек с абсолютно здоровым сердцем может за При чрезмерном физическом напряжении даже небольшая бляшка может явиться препятствием на пути резко уве болеть инфарктом миокарда из-за поражения одной из личивающегося кровотока по коронарным артериям и питающих сердце коронарных артерий.

вызвать развитие инфаркта миокарда. Очень вероятно, Итак, инфаркт миокарда — это катастрофа, вызванная что известный нам из истории Древней Греции эпизод полной или частичной закупоркой коронарной артерии.

с гонцом из Марафона, пробежавшим 42 км до Афин и Когда просвет сосуда закрыт частично, возможность упавшим замертво, представляет такой пример.

образования инфаркта будет определяться тем, насколько Инфаркт миокарда нельзя считать обособленной бо велико несоответствие между потребностями миокарда в пом стенокардии и нетяжелым инфарктом миокарда.

Некоторых больных стенокардия беспокоит в течение многих лет, не вызывая тяжелых последствий. Однако чаше стенокардия служит прелюдией инфаркта миокарда либо в конце концов приводит к сердечной слабости или неритмичной работе сердца.

Встречается немало случаев, когда инфаркту миокарда предшествует всего несколько приступов стенокардии, которым человек не придавал никакого значения и не считал нужным обращаться к врачу.

В тесной связи с проблемой выяснения причин разви тия инфаркта миокарда стоит проблема изучения причин так называемой внезапной смерти, наступающей спустя несколько часов после первых проявлений болезни (у прак тически здорового до этого человека). В основе внезапной смерти, как правило, лежит быстро возникшая коронарная недостаточность вследствие резкого и длительного спазма Рис. 5. Схема возникновения ишемии миокарда и некоторые ее одной из коронарных артерий или остро развившегося проявления крупноочагового инфаркта миокарда. А непосредственной причиной смерти являются глубокие нарушения сердеч лезнью. В большинстве случаев — это тяжелое осложне ного ритма: взамен упорядоченных эффективных сокраще ние атеросклероза коронарных артерий сердца.

ний сердечной мышцы начинаются хаотичные подергива Близко к инфаркту стоит другое проявление атеро ния отдельных мышечных пучков, развивается так на склероза коронарных артерий — стенокардия, характери зываемое мерцание желудочков, или асистолия сердца, зующаяся болями в области сердца, за грудиной, часто эффективная работа сердца прекращается. Подобное отдающими в левую руку или лопатку. Так же, как ин состояние, если оно затягивается на несколько минут, фаркт миокарда, стенокардия — результат недостаточного становится несовместимым с жизнью.

кровоснабжения сердечной мышцы (ишемии).

Чтобы своевременно обратиться за помощью и выра По предложению Всемирной организации здравоохра ботать правильную линию своего поведения, важно хоро нения утвердился термин «ишемическая болезнь сердца», шо знать, чем проявляется ИБС.

которым обозначаются все состояния, сопровождающиеся Признаки стенокардии и инфаркта миокарда. Впервые недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы.

классическое описание приступа «грудной жабы» (так Таким образом, стенокардия, инфаркт миокарда, очень называют стенокардию) сделал В. Геберден в 1768 г. на часто различные нарушения ритмичной работы сердца лекции в Королевском терапевтическом колледже в Лон (аритмии), а также случаи внезапной смерти (см. ниже) доне.

относятся к проявлениям одной и той же болезни — ише Во время приступа стенокардии у человека возникает мической болезни сердца (ИБС).

ощущение давления, тяжести, смешанное с чувством ту При ИБС снабжение сердечной мышцы кислородом пой боли в центральной части грудной клетки, за груди отстает от фактической потребности в кислороде, тогда ной, иногда где-то глубоко в горле. У одних людей сравни как в норме снабжение миокарда кислородом превышает тельно сильная боль сопровождается испугом, слабостью, потребность в нем. В результате ишемии миокарда возни появлением холодного пота, но уже через 2—3 мин боль кают характерные для ИБС признаки (рис. 5).

проходит и человек вновь чувствует себя здоровым.

Конечно, существует много различных форм инфаркта У других людей —это не боль, а своеобразное ощущение миокарда и стенокардии. Порой трудно бывает провести жжения, давления за грудиной или в области шеи. (рис. 6) четкую клиническую грань между затянувшимся присту Обычно подобные кратковременные приступы возника ют утром, когда человек ного лечения. Приступы нестабильной стенокардии быва спешит на работу, осо ют и предвестниками инфаркта миокарда.

бенно в холодную ветре Как уже отмечалось, не всегда легко определить чет ную погоду Это типич кую грань между стенокардией и инфарктом миокарда.

ная стенокардия напря Иногда нетяжелый инфаркт миокарда больные переносят жения «на ногах», без врачебной помощи. Однако для инфаркта Нередко приступы миокарда в начальном периоде более типично бурное и стенокардии развива тяжелое течение. Острый инфаркт миокарда чаще всего ются после плотной еды, протекает как приступ резких, пронизывающих, затяжных во время физических болей либо как очень тягостное ощущение сдавливания усилий либо вскоре пос грудной клетки, будто кто-то сжимает ее тисками. Больной ле большого эмоциона испуган, беспокоен, у него затруднено дыхание, он мечется льного напряжения, от по комнате, не находя себе места. Возбуждение сменяется рицательных психиче слабостью, холодным потом, особенно если боли про ских воздействий или должаются свыше 1—2 ч.

иных волнений.

Во время такого приступа нитроглицерин, ранее об При стенокардии по легчавший состояние, почти не уменьшает болей или коя, нередко возникаю оказывает лишь кратковременный эффект. В разгар болей щей ночью или рано больной становится бледным, его пульс — слабым и час утром, когда больной находится в полном покое, большая тым, подъем артериального давления сменяется его паде роль отводится фактору сосудистого спазма (одного из нием. Это самый опасный период болезни. Необходимо участков коронарной артерии) Как правило, такие спазмы немедленное вмешательство врача. Только путем введения возникают у больных артериальной гипертонией или с по- специальных лекарственных средств врачу скорой или раженными атеросклерозом коронарными артериями. неотложной помощи удается справиться с приступом, а В последние годы широкое распространение получил иногда приходится срочно госпитализировать боль термин «нестабильная стенокардия». Он противопостав ного.

ляется определению «стабильная стенокардия», под ко Если у человека впервые возник приступ стенокардии торой понимается состояние, характеризующееся при или развился приступ болей в груди, сопровождающийся вычными больному приступами кратковременных загру слабостью, холодным потом, тошнотой и рвотой, голово динных болей, наступающих при определенных ситуациях кружением или кратковременной потерей сознания, край (быстрой ходьбе против ветра, особенно после еды, при не важно сразу же вызвать врача. Только врач в состоя волнениях и др). Больному стабильной стенокардией нии оценить особенности тех или иных проявлений болез должно проводиться систематическое лечение Показаний ни и назначить дополнительные исследования, по резуль к его срочной госпитализации нет. Иное дело, если стено татам которых можно поставить точный диагноз, решить кардия появилась впервые в жизни или ее приступы вопрос о необходимости госпитализации и рекомендовать участились, если наряду со стенокардией напряжения правильное лечение.

появилась стенокардия покоя, приступы стали хуже сни Все больные, у которых предполагается инфаркт мио маться нитроглицерином, стали более резкими или более карда, должны находиться в стационаре, где существует длительными. Такую стенокардию называют нестабиль- возможность тщательного обследования, наблюдения и ной. Больных нестабильной стенокардией следует взять лечения. В специализированных отделениях под особое наблюдение, резко ограничить им физические имеются палаты, куда направляют особенно тяжелых и эмоциональные нагрузки, следить за их ЭКГ, усилить больных, чтобы установить за ними постоянный электро лечение сосудорасширяющими средствами. В большинст- кардиографический контроль, усиленное наблюдение вра ве же случаев таких больных надо госпитализировать для чебного и среднего медицинского персонала и, в итоге,— проведения интенсивного наблюдения за ними и актив- своевременно распознать и лечить такие осложнения ин фаркта миокарда, которые еще 10—15 лет назад счита порки коронарных артерий у больных, умерших от при лись несовместимыми с жизнью.

ступа грудной жабы (стенокардии).

У некоторых больных инфаркт миокарда развивается Русские врачи В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско в внезапно, почти без всяких предвестников, среди кажуще- 1909 г. создали современное представление о клинической гося полного здоровья. Однако, если провести обследова- картине и природе острых коронарных поражений сердца.

ние таких «здоровых» людей до инфаркта миокарда, то Учение о коронарной болезни стало развиваться особен у подавляющего большинства их можно обнаружить те но стремительно с внедрением в клинические исследова или иные признаки атеросклероза сосудов сердца или ния метода электрокардиографии (ЭКГ). В 1920 г. X. Пар нарушений обмена веществ, которые развились задолго ди продемонстрировал характерные для инфаркта мио до инфаркта.

карда изменения ЭКГ. С 1928 г. ЭКГ-метод стал широко Установить диагноз инфаркта миокарда иногда бывает применяться в передовых кардиологических клиниках нелегко. Распознать болезнь помогают электрокардио всего мира. В наше время электрокардиологическое ис грамма, результаты исследования клеточного и биохими следование в 12—15 отведениях стало неотъемлемым ческого состава крови и данные других вспомогательных методом диагностики болезней сердца не только в стацио диагностических методов.

нарных, но и амбулаторных условиях. По результатам Во многих странах мира проводится профилактическое ЭКГ-обследования людей во время физических нагрузок обследование населения для выявления скрыто протека нередко можно выявить скрытые коронарные нарушения.

ющей ИБО и лежащего в ее основе атеросклероза коро Совершенствуются другие тонкие методы диагностики нарных артерий. Но пока такие осмотры не повсеместные.

инфаркта миокарда по данным определения активности Подобные обследования в последние годы широко ведутся некоторых ферментов сыворотки крови, например креатин в Советском Союзе.

фосфокиназы и др.

Чтобы доказать, что необходима активная профилак- ВСоветском Союзе большой вклад в изучение инфарк тика инфаркта миокарда, мы приведем некоторые сведе- та миокарда внесли выдающиеся клиницисты Г. Ф. Ланг, ния о распространении ИБС и некоторых ее осложнений. Д. М. Гротель, А. Л. Мясников, П. Е. Лукомский, Б. В. Ильинский, Е. И. Чазов, 3. И. Янушкевичус, И. Е. Га нелина и др.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, Таким образом, можно с уверенностью сказать, что инфаркт миокарда появился отнюдь не в середине XX века.

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Тем не менее существует комплекс причин, приведших к Нельзя считать, что атеросклероз не встречался в широкому распространению этой болезни в наше время.

давние времена. Так, атеросклеротические поражения Многие не представляют себе всей опасности резкого сосудов были обнаружены у египетских мумий. В сохра- учащения случаев инфаркта миокарда и стенокардии, так нившихся древних рукописях египтян, в библии описаны как психология человека перестраивается постепенно.

сердечные боли, сходные с болями при стенокардии. Между тем есть неоспоримые статистические данные, О случаях закупорки сосудов упоминал Гиппократ. Инте- свидетельствующие, что инфаркт миокарда и другие «ко ресны описания суженных, извилистых отделов сосудов, ронарные катастрофы» стали главной причиной смерти которые оставил Леонардо да Винчи. Он же подметил, населения большинства наиболее экономически развитых что такие изменения чаще всего проявляются у пожилых стран.

людей и предположил, что они вредно отражаются на Эксперты Всемирной организации здравоохране питании тканей.

ния пришли к заключению, что в 70-х годах XX века С XVIII века итальянские анатомы стали описывать смертность от сердечно-сосудистых болезней среди муж случаи разрыва миокарда у умерших, при жизни страдав- чин старше 35 лет во всем мире увеличилась на 60 %. На ших болями в сердце. Известна переписка английских международном симпозиуме в Вене в 1979 г. сообщалось, ученых В. Гебердена и Е. Дженнера (70-е годы XVIII сто- что. из 2 млн. смертельных исходов, ежегодно регистри летия), в которой Е. Дженнер приводил примеры заку- рующихся в США, более половины обусловлены сердечно в 1976 г. умерли 514,4 тыс. человек, в 1977 г.— 529,9 тыс.

человек. По данным Центрального статистического управ ления СССР за 1981 г., смертность от сердечно-сосудистых болезней в нашей стране стабилизировалась, а в некото рых союзных республиках наметилась тенденция к ее снижению.

Недавно завершено популяционное обследование больших групп жителей самых крупных городов нашей страны — Москвы, Ленинграда и Киева — с целью вы явления распространенности среди них ИБС и факторов, способствующих ее развитию. Как и следовало ожидать, отмечено закономерное нарастание распространенности ИБС с увеличением возраста обследованных. Так, среди мужчин гор. Ленинграда в возрасте 20—29 лет распростра ненность ИБС менее 1 %, 30—39 лет — 5%, 40—49 лет — 9%, 50—59 лет — 18 % и в возрасте 60—69 лет — 28 %.

В целом можно сказать, что каждый шестой мужчина 50—59 лет и каждый четвертый мужчина 60—69 лет гор. Ленинграда страдают ИБС. Среди женщин распро страненность ИБС оказалась примерно такой же, как и среди мужчин, но тяжелые формы ИБС у них встречались реже. По данным медицинской статистики многих стран, женщины в доклимактерический период заболевают ин фарктом миокарда несравненно реже мужчин. Поэтому главное внимание уделялось профилактике этой болезни среди мужской части населения, хотя, как свидетельству ют результаты проведенных в СССР популяционных ис следований, необходимо проводить соответствующие пре дупредительные мероприятия и среди женщин.

Выше уже отмечалось, что ИБС и инфаркт миокарда Рис. 7. Смертность мужчин 35—74 лет от различных болезней возникают на основе атеросклеротического поражения на 100 тыс. жителей в разных странах коронарных артерий сердца. Современная медицинская литература полна описаний так называемых факторов риска ИБС, способствующих возникновению и прогрес сосудистыми болезнями, в том числе более трети прихо дится на долю ИБС. В США от ИБС умирает около 650 сированию этой болезни. Но прежде всего мы постараемся тыс. человек ежегодно. рассказать, что такое атеросклероз и в чем его сущность.

Показатели смертности населения от сердечно-сосу дистых болезней, в том числе от ИБС, для ряда стран АТЕРОСКЛЕРОЗ И ЕГО СВЯЗЬ приведены на рис. 7.

С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В целом в высокоразвитых странах из десяти человек старше 40 лет пятеро умирают от сердечно-сосудистых Слово «атеросклероз» сейчас знакомо всем. Это объ болезней. В ФРГ ежегодно регистрируется около 250 тыс.

ясняется исключительно широким распространением случаев инфаркта миокарда, а число умерших от этой данной патологии и ее клинических проявлений — ише болезни с 1952 по 1974 г. увеличилось в 5 раз. В Совет мической болезни сердца, мозгового инсульта, перемежа ском Союзе от атеросклеротического поражения сердца ющейся хромоты и др.

18 Термин «атеросклероз», введенный в обиход в 1904 г., образован из двух греческих слов, означающих «кашице образное содержимое» и «уплотнение». Этим ученые хо тели подчеркнуть, что атеросклероз — болезнь артерий, при которой в сосудистой стенке появляются очаги каши цеобразной массы, окруженной уплотненной капсулой.

Кашицеобразная масса состоит из жироподобных ве ществ, сложных углеводов, элементов крови и солей каль ция. Из перечисленных компонентов массы больше всего в ней содержится жироподобных веществ, прежде всего холестерина. Как правило, жироподобные вещества от кладываются в артериях среднего и крупного калибра с хорошо развитым эластическим слоем: в аорте, коро нарных артериях, артериях мозга и др.

Почти все компоненты кашицеобразной массы посту пают в артериальную стенку из плазмы крови. Что ка сается уплотненной капсулы, то она образуется в самой артериальной стенке и ее назначение заключается в том, чтобы изолировать кашицеобразную массу от окружаю щих тканей. Именно кашицеобразная масса и окружаю щая ее плотная соединительнотканная (фиброзная) кап сула являются основными элементами атеросклеротиче ского поражения — так называемой бляшки.

Образовавшиеся бляшки могут быть плоскими или выпуклыми. Выбухая в просвет сосуда, атеросклероти ческие бляшки суживают и затрудняют кровоток (рис. 8).

Пораженные атеросклерозом артерии уплотняются и те ряют свойственную им эластичность. Это приводит к тому, что такие артерии не могут расширяться и сужаться адек ватно функциональным потребностям органов и тканей.

Более того, если пораженная атеросклерозом артерия и сузилась под воздействием, например, импульсов цент ральной нервной системы, то после прекращения потока этих импульсов она из-за потери эластичности возвра щается к прежнему состоянию с трудом. Артерия остается, как говорят, в спазмированном состоянии. Если сузилась одна из коронарных артерий, то нередко развивается приступ стенокардии и больной вынужден принимать ко ронарорасширяющие препараты (нитроглицерин и др.).

На шероховатой, а иногда изъязвленной поверхности Рис. 8. Уменьшение просвета левой коронарной артерии бляшек создаются условия для формирования пристеноч сердца человека вследствие атеросклеротического по ного тромба, который также может резко сузить или даже ражения:

полностью закупорить просвет артерии.

сверху просвет артерии сужен более чем на половину;

снизу просвета Как развивается атеросклероз? Как сообщал журнал почти нет.

Увеличение в 60 раз Всемирной организации здравоохранения «Здоровье ми ра» в 1970 г., история изучения причин возникновения вследствие проникновения из плазмы крови в интиму атеросклероза начинается с экспериментов «молодых ис- и накопления в ней холестерина и других липидов.

следователей из Петербурга», имена которых в журналь- Накопление липидов в артериальной стенке, особенно ной статье не упоминались. Этими исследователями были холестерина, приводит к ответной реакции сосудистой Н. Н. Аничков, С. С. Халатов, А. И. Игнатовский, Н. В. стенки. Вокруг холестеринового «ядра» образуется соеди Стуккей, С. С. Салтыков, Д. Д. Крылов, Л. М. Старока нительнотканная (фиброзная) капсула, изолирующая домский, Н. В. Веселкин, Л. В. Соболев.

холестерин и остатки других липидов от окружающих В 1908 г. А. И. Игнатовский, работавший в Петербург тканей, так как для многих тканей эти вещества явля ской военно-медицинской академии (ныне Ленинградская ются сильным раздражителем, особенно когда их много.

военно-медицинская академия им. С. М. Кирова), под Сформировавшаяся таким путем фиброзная бляшка вы впечатлением идей выдающегося отечественного ученого ступает в просвет сосуда и создает препятствие крово И. И. Мечникова, согласно которым постоянное потре току: сначала небольшое, но затем все более значительное бление мясной пищи сокращает жизнь человека, решил и опасное.

проверить, не вызовет ли длительное кормление мясом Атеросклеротические бляшки, в первую очередь, по кроликов (травоядных животных) каких-либо изменений являются в тех отделах аорты и артерий, где механические в их внутренних органах. И вот неожиданный результат: воздействия на сосудистую стенку, например удар пульсо А. И. Игнатовский обнаружил у кроликов атеросклеро- вой волны, завихрения тока крови в местах ответвления тические поражения аорты! крупных боковых артерий, наибольшие. Бляшки бывают Двумя годами позднее Н. В. Стуккей опубликовал различными по размеру — от величины булавочной голов результаты своих опытов, в которых ему удалось полу ки до нескольких сантиметров в диаметре. Иногда они чить атеросклеротические поражения аорты у кроликов сливаются.

путем длительного скармливания им другого, не свойст Бляшка часто увеличивается, изъязвляется, связывает венного рациону этих животных пищевого продукта — на своей измененной поверхности кровяные элементы и яичных желтков. сгустки крови и пропитывается солями кальция. Такая В 1912 г. Н. Н. Аничков и С. С. Халатов предположили, бляшка получила название осложненной. Она особенно что причиной развития атеросклероза у кроликов в опытах опасна, так как на ней может образоваться пристеночный А. И. Игнатовского и Н. В. Стуккея был холестерин, со тромб. Нередко атероматозное содержимое бляшки по державшийся в мясе и яичных желтках. В своих опытах, падает в кровяное русло и становится причиной закупорки ставших теперь классическими, Н. Н. Аничков и С. С. Ха артерий мозга и других органов со всеми вытекающими латов показали, что после добавления к обычному корму последствиями.

кроликов холестерина у этих животных образуются ате Атеросклеротическое поражение артерий, пока не на росклеротические бляшки в стенке аорты, очень напоми ступило значительного сужения их просвета, протекает, нающие таковые у человека. Позднее К. Г. Волкова и как правило, незаметно, но у некоторых больных его мож Т. А. Синицына, сотрудницы Н. Н. Аничкова, обнаружили но обнаружить путем специального исследования — ан у кроликов бляшки не только в аорте, но и в коронарных гиографии (введения контрастного вещества в сосуд и артериях после введения кроликам холестерина.

последующей рентгенографии). Если в результате суже В ноябре 1985 г. исполнилось 100 лет со дня рожде ния коронарной артерии атеросклеротической бляшкой ния Н. Н. Аничкова. Научная общественность всего мира значительно нарушилось кровоснабжение сердечной мыш отметила эту дату и по достоинству оценила большой цы, появляются клинические признаки атеросклеротиче вклад Н. Н. Аничкова и его школы в учение об атероскле ского поражения, сначала во время физической нагрузки, розе. Н. Н. Аничков показал, что атеросклероз — обо а затем и в покое.

собленная болезнь, а не следствие старения организма, На рис. 9 показано, как обнаруживается и проявляет как представляли некоторые ученые. Н. Н. Аничков и его себя атеросклероз коронарной артерии сердца.

сотрудники установили, что при атеросклерозе прежде Атеросклероз — хроническая, длительная болезнь, всего поражается внутренняя оболочка артерий (интима) развивающаяся в течение десятилетий, а может быть, и соединение, сочетающее свойства жироподобных веществ и спиртов. В кристаллической форме холестерин напо минает жемчужные пластинки, воскообразные на ощупь.

Нерастворимы в воде.

Природные воскообразные свойства холестерина по зволяют ему выполнять функцию клеточного «скелета» в организме человека и животного. Каждая клетка нашего тела содержит холестерин и нуждается в нем, чтобы под держивать свою форму. Кроме того, входя в состав мем браны клеток, холестерин вместе с другими важными липидами — фосфолипидами — и белками обеспечивает избирательную проницаемость мембраны для веществ, входящих и выходящих из нее.

Из холестерина в нашем организме образуются поло вые гормоны и гормоны коры надпочечников, а также желчные кислоты. Холестерин необходим для роста орга низма и для деления клеток. Если новорожденных крысят Рис. 9. Проявления ишемической болезни сердца в зависимости кормить молоком, лишенным холестерина, то они будут от степени сужения просвета коронарной артерии отставать в росте, особенно же затормозится развитие всей жизни человека. Вместе с тем для него характерна их нервной системы. У новорожденного человека низкое волнообразность течения, в котором выделяются фазы содержание холестерина в крови (в 3—3,5 раза меньше, прогрессирования, стабилизации и даже регрессирования чем у взрослых). Поэтому в первые недели после рожде (удаления липидов из области поражения).

ния ребенок нуждается в пищевом холестерине, который По современным представлениям, развитие атероскле он получает главным образом с молоком. Однако зави роза связано с проникновением в артериальную стенку симость организма от пищевого холестерина кратко вре-менна. Через н не одного холестерина, как думали раньше, а комплекса липидов, находящихся в составе липопротеидов плазмы органов и тканей ребенка приобретают способность синте крови. Поэтому мы расскажем о липидах и липопроте зировать холестерин и сохраняют ее в течение всей жизни.

идах плазмы крови подробнее.

Собственная «фабрика» клетки по синтезу холестерина работает, однако, не всегда на полную мощность, так как очень часто потребность организма в этом веществе по РОЛЬ ЛИПИДОВ крывается холестерином, поступающим с пищей.

И ЛИПОПРОТЕИДОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ Существует своеобразная регуляция синтеза холесте рина по принципу так называемой обратной связи: если В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА холестерина в организме достаточно, то клетки не син К липидам, как уже отмечалось, относят жиры и жиро тезируют его или синтезируют медленно, и наоборот, подобные вещества. Среди них для нас наибольший ин клетки начинают усиленно создавать холестерин, как терес представляют холестерин, триглицериды (или нейт только его количество в организме снижается.

ральные жиры) и содержащие фосфор и азот соединения, В теле взрослого человека содержится около 140 г которые называются фосфолипидами.

холестерина;

более половины этого количества (примерно Несмотря на то что со времени открытия холестерина 80 г) подвергается постоянному обновлению. Период об прошло около 250 лет, об этом веществе и сейчас говорят новления холестерина продолжается 80 дней, то есть и пишут очень много. Что же представляет собой холе ежедневно заменяется приблизительно 1 г холестерина.

стерин?

За сутки около 450 мг холестерина организм человека В химическом отношении это жировой спирт, то есть окисляет в желчные кислоты, почти такое же его количе 3 3Быть илине быть инфаркту Бытьили не быть инфаркту Вместе с тем триглицериды могут откладываться «про ство удаляется из организма с фекалиями, около 100 мг запас», например в жировой ткани в качестве энергети выделяется сальными железами кожи и около 40 мг холе ческого резервного материала. У тучных людей такие за стерина используется для образования гормонов.

Чтобы пополнить эти потери, организм синтезирует пасы жира бывают громадными.

Физиологическая роль триглицеридов не исчерпывает в сутки около 700 мг холестерина и примерно 300 мг по ся только тем, что они являются транспортной формой лучает с пищей. В принципе холестерин образуется в клетках почти всех органов и тканей, однако в больших жирных кислот и важным субстратом для окислительных количествах — в печени и стенке тонкой кишки. Именно процессов, обеспечивающих организм энергией. В под кожной жировой клетчатке триглицериды выполняют отсюда основная масса синтезированного холестерина идет «на экспорт», то есть транспортируется в другие термозащитную роль, а также предохраняют внутренние органы и ткани от возможных механических повреждений.

органы и ткани.

Итак, в организме взрослого человека за сутки в Входящие в состав триглицеридов жирные кислоты среднем образуется 700 мг холестерина. Такое же коли- отличаются разнообразием, и общее число индивидуаль чество холестерина мы вводим в организм, если употре- ных жирных кислот, обнаруживаемых в триглицеридах бляем в пищу всего лишь два с половиной куриных яйца. человека, превышает 20. Среди них находятся так назы А если мы съедаем три яйца и более и, кроме того, другую ваемые незаменимые жирные кислоты — линолевая, ли ноленовая и арахидоновая, в молекулах которых есть две и пищу, содержащую холестерин? В таком случае мы по лучаем с пищей холестерина больше, чем в нем нужда- более ненасыщенных (двойных) связей. Незаменимые ется организм. Если потребление пищевого холестерина жирные кислоты крайне необходимы организму. При не в больших количествах продолжается долго, то он начи- достатке их в пище возникают грубые нарушения обмена нает накапливаться в организме и содержание холестери- веществ и появляются признаки болезни (поражения на в крови повышается. Повышенное содержание холе- кожи, выпадение волос и др.). По этой причине незаме стерина в крови называют гиперхолестеринемией. нимые жирные кислоты иногда называют витамином Р.

Триглицериды или нейтральные жиры, находящиеся Витамина F много в растительных маслах.

в крови, ближе всего подходят к обычному определению Особо следует остановиться на арахидоновой кислоте.

«жир», например к жиру сливочного или растительного Эта 20-углеродная кислота содержит четыре двойные масел. В химическом отношении триглицериды предста- связи. Она является главным предшественником биологи вляют сложные эфиры, образованные глицерином и тремя чески активных соединений, объединяемых термином частицами высших жирных кислот. Именно это и пред- «простагландины». При окислении простагландинов в определило название «триглицериды». Как и холестерин, организме образуются два других биологических актив триглицериды нерастворимы в воде. Часть триглицеридов ных соединения — тромбоксан (в кровяных пластинках — синтезируется в кишечной стенке из продуктов распада тромбоцитах) и простациклин (в сосудистой стенке). Эти пищевых жиров, другая часть в печени, а затем уже соединения влияют на агрегацию (образование конгло поступает в кровь. мератов) и адгезию (прилипание к внутренней оболочке — После приема жирной пищи всегда хотя бы кратко эндотелию — сосудов) тромбоцитов, причем по-разному:

временно (на несколько часов) повышается уровень три тромбоксан ускоряет агрегацию и адгезию, а проста глицеридов в крови.

циклин тормозит эти процессы. Поэтому соотношение По существу триглицериды являются формой хране тромбоксана и простациклина во многом определяет усло ния и транспорта жирных кислот. В животном организме вия образования тромбов на поверхности эндотелия.

эти соединения легко подвергаются окислению после фер- По строению фосфолипиды близки к триглицеридам, ментативного расщепления на глицерин и жирные кисло- но отличаются от последних тем, что в их молекуле одна ты. Из всех веществ, содержащихся в пище, триглицери- из трех частиц жирной кислоты заменена фосфорной ды — самый калорийный материал: при окислении 1 г кислотой (отсюда и название «фосфолипиды»), связан триглицеридов освобождается 9,3 ккал, тогда как при ной с азотистым основанием. Фосфолипиды содержатся окислении 1 г углеводов — всего 4,1 ккал. не только в крови, но и в мембранах всех клеток.

26 частицы (содержат до 45% холестерина). Они самые В клеточной мембране фосфолипиды вместе с холесте атерогенные из всех липопротеидов. Диаметр этих частиц рином выполняют роль «несущих конструкций» и ответст колеблется от 17 до 25 нм. Они проникают в артериальную венны за физическое состояние мембраны, точнее, за ее стенку и в ней накапливаются. Из млекопитающих всех вязкость. От вязкости мембраны зависит активность мем видов у человека в крови наиболее высокий уровень бета бранных ферментов и скорость переноса веществ через липопротеидов. Уже этим одним человек поставлен в мембрану, другими словами, зависит функциональная крайне невыгодные условия в отношении склонности к активность клетки в целом.

развитию атеросклероза. Уровень бета-липопротеидов Все упомянутые выше жиры и жироподобные вещества (а параллельно и холестерина) может резко повышаться находятся в плазме крови не в свободном состоянии, а в при нарушениях липопротеидного обмена, особенно на соединении с белками — в виде так называемых белково следственных. Кроме того, он повышается после приема липидных комплексов, или липопротеидов. Липопротеиды, пищи, богатой холестерином.

в отличие от липидов, хорошо растворимы в воде и служат В 1965 г. сотрудники Института экспериментальной транспортной формой липидов в организме.

медицины АМН СССР (гор. Ленинград) вызвали у здо Существует несколько классов липопротеидов, отли ровых кроликов экспериментальный атеросклероз аорты, чающихся между собой по размерам, по количественному коронарных артерий и артерий мозга путем ежедневного соотношению в них различных липидов и белка и другим внутривенного введения им в течение 6—8 месяцев бета признакам. Опишем липопротеиды четырех основных и пребета-липопротеидов, выделенных из плазмы крови классов.

других кроликов, у которых предварительно был получен 1. Хиломикроны — самые большие липопротеидные атеросклероз по классическому методу Н. Н. Аничкова частицы. Их диаметр более 120 нм. Они образуются в (добавлением в пищу кроликов холестерина). Таким стенке кишечника и по лимфатическим сосудам поступа образом, удалось прямым путем показать атерогенность ют в грудной лимфатический проток, а из последнего — бета- и пребета-липопротеидов (А. Н. Климов и др.).

в кровеносную систему. Хиломикроны содержат до 87 % Неудивительно поэтому, что липопротеиды упомянутых триглицеридов, около 5 % холестерина, столько же фосфо классов стали называть атерогенными.

липидов и совсем немного (2 %) белка. Они появляются Используя меченые бета- и пребета-липопротеиды, уче в плазме крови вскоре после приема жирной пищи. Если ные смогли изучить и механизмы их проникновения в хиломикронов в плазме крови много, плазма напоминает артериальную стенку. Главное препятствие на пути про молоко. У здоровых людей натощак хиломикронов в никновения атерогенных липопротеидов — внутренний плазме крови нет.

(эндотелиальный) покров артерий. Он представляет собой Хиломикроны не обладают атерогенностью, то есть компактный слой клеток, тесно примыкающих одна к способностью вызывать атеросклероз, так как из-за своих другой. Поэтому в норме атерогенные липопротеиды, как больших размеров они не могут проникнуть в артериаль и другие высокомолекулярные соединения плазмы крови, ную стенку.

2. Пребета-липопротеиды — меньше хиломикронов. не могут «пробить» этот покров и проникнуть внутрь артериальной стенки в значительных количествах.

Образуются в печени. Содержат до 60 % триглицеридов (синтезированных в печени), примерно 15 % холестерина, При повышении уровня атерогенных липопротеидов в столько же фосфолипидов и около 10 % белка. Уровень крови изменяется их качественный состав. Липопротеид пребета-липопротеидов (а параллельно и триглицеридов) ная частица насыщается холестерином, изменяется ее белковый состав, наступают другие изменения. Как гово в крови людей с некоторыми нарушениями липопро рят, происходит модификация липопротеидов. Например, теидного, а также углеводного обмена повышен. Наиболее у липопротеидной частицы появляются антигенные (чуже мелкие частицы пребета-липопротеидов способны прони родные организму) свойства, вследствие этого в организ кать в артериальную стенку.

В плазме крови пребета-липопротеиды под действием ме формируются антитела (защитные белки, способные фермента превращаются в бета-липопротеиды. связывать антигены) и в конечном счете возникают им мунные комплексы «липопротеид—антитело».

3. Бета-липопротеиды — самые богатые холестерином Такие измененные липопротеидные частицы во время контакта с эндотелиальными (и другими) клетками арте рий активно «захватываются» последними. В результате атерогенные липопротеиды в повышенных количествах поступают как в эндотелиальные клетки, так и в оболочку под ними, то есть во внутреннюю оболочку артерий (интиму).

Второй путь проникновения липопротеидных частиц — через межклеточные эндотелиальные промежутки. В норме эти промежутки узкие и извилистые, через них не могут проходить высокомолекулярные соединения. Однако во время поступления в кровь биологически активных ве ществ, таких, как адреналин, норадреналин, ангиотензин, серотонин (например, при стрессовых ситуациях), сокра щаются эндотелиальные клетки и вследствие этого рас ширяются межклеточные промежутки. Через них во вну треннюю оболочку артерий и устремляются липопротеид ные частицы. Межклеточные промежутки расширяются также при гиперхолестеринемии.

Третий путь проникновения липопротеидных частиц — Рис. 10. Количественный состав липопротеидов:

через поврежденные участки эндотелиального покрова.

ТГ — триглицериды;

ХС — холестерин;

ФЛ — фосфолипиды;

Бел — белок Эндотелий артерий повреждается постоянно и в течение которые способны ненасытно поглощать липопротеидные всей жизни человека. Одна из причин повреждения — частицы, подвергшиеся различным изменениям, и на воздействие гемодинамических факторов крови (об этом капливать холестерин. Под микроскопом цитоплазма подробнее ниже). Повреждают эндотелий различные хи таких клеток похожа на пену из-за множества маленьких мические соединения, например никотин, а также ауто пузырьков, наполненных холестерином. Отсюда эти клетки иммунные комплексы, формирующиеся при некоторых получили название пенистых. Судьба пенистых клеток болезнях, в том числе при атеросклерозе, и другие ве предрешена: они разрушаются, в результате в окружа щества и факторы. Эндотелий повреждается, когда уро ющую ткань интимы «изливается» холестерин, стимули вень атерогенных липопротеидов в крови повышен, созда рующий развитие атеросклеротической бляшки.

ются особенно благоприятные условия для проникновения 4. Альфа-липопротеиды — самые мелкие липопроте этих липопротеидов в артериальную стенку.

идные частицы (диаметром 7—15 нм). Содержат много Во внутренней оболочке артерий (интиме) бета- и белка (до 55 %) и фосфолипидов (до 30 %) и соответ пребета-липопротеиды вступают в сложные взаимосвязи ственно меньше холестерина и триглицеридов. (На рис. с клетками интимы. В результате часть липопротеидов показан количественный состав липопротеидов человека «захватывается» клетками и подвергается расщеплению.

различных классов.) Синтезируются в печени и в стенке При этом из липопротеидных частиц освобождается тонкой кишки. Эти частицы не только не обладают атеро холестерин. Чем больше липопротеидов поступило в клет генным действием, но и, как установлено в последние ки, тем больше в них появляется холестерина. Клетки стре годы, задерживают развитие атеросклероза. Антиатеро мятся во что бы то ни стало освободиться от избытка холе генное действие альфа-липопротеидов связывают со спо стерина, но это им не всегда удается. Одни клетки начинают собностью этих частиц «захватывать» холестерин из усиленно делиться, чтобы использовать холестерин для периферических тканей, в том числе из тканей артериаль построения клеточных мембран, другие клетки избавляют ной стенки, и транспортировать его в печень. В печени этот ся от избытка холестерина путем выведения его во внеш холестерин частично окисляется в желчные кислоты, а ча нюю среду. Но есть в интиме особые клетки — макрофаги, стично выводится с желчью в кишечник и удаляется из организма. По мнению ученых, при повышенном содержа нии в крови альфа-липопротеидов создается устойчивость организма к развитию атеросклероза.

В целом содержание холестерина в клетке зависит не только от количества в ней холестерина, поставляемого бета- и пребета-липопротеидами, но и от количества холе стерина, забираемого альфа-липопротеидами. Если оба процесса — поступление холестерина в клетку и удаление его из клетки — сбалансированы, то содержание холесте рина в клетке остается постоянным.

ФАКТОРЫ РИСКА Рис. 11. Механизм развития атеросклероза ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА могут связать развитие атеросклероза или ИБС с одной причиной. Этих причин много. Американские исследова Чтобы успешно бороться с болезнью, следует изучить тели П. Гопкинс и Р. Вильяме в 1981 г. опубликовали причины и механизмы ее развития. Однако в основе обзор, в котором попытались собрать воедино все описан большинства болезней лежит целый комплекс различных ные в печати факторы, способствующие развитию ИБС.

причинных факторов. Так, при многих инфекционных Таких факторов оказалось, ни много ни мало, 246! Разуме болезнях, возбудитель которых точно известен, очень ется, в это число включены основные факторы, наиболее часто его внедрение в организм еще не предопределяет существенно воздействующие на организм человека, и заболевания. Болезнь разовьется у человека только в том второстепенные. Действие этих факторов комбинируется.

случае, когда наряду с вирулентным микробом на орга У одного человека на первый план выступает одна комби низм действуют такие факторы, как переохлаждение, уста нация факторов, у другого — другая. В результате дли лость, недостаток витаминов, ослабление иммунных тельного воздействия на организм этих факторов, назван барьеров. История туберкулеза подтверждает это.

ных «факторами риска», в плазме крови постепенно повы Существовал ли туберкулез в средние века? Безуслов шается содержание холестериннесущих липопротеидных но. Однако широко распространился он в XIX веке, когда частиц или изменяется состояние артериальной стенки.

за ним закрепилась печальная слава бича человечества, Этим облегчается проникновение липопротеидных частиц в особенно жестоко косившего городское население. Чем же стенку артерий, создаются условия для их длительной была обусловлена эта эпидемия? Бурный рост промыш задержки, даже если уровень в крови их не слишком ленности, концентрация и скученность населения в горо высок.

дах, плохие жилищные условия, запыленность помещений, детский труд на производстве без элементарной охраны Как видно из рис. 11, все то, что способствует нараста труда и почти без всякой медицинской помощи — все это нию содержания атерогенных липопротеидов в крови и создало условия для невиданного распространения ту- снижению уровня антиатерогенных частиц, способствует беркулеза. Однако благодаря улучшению условий жизни, и развитию атеросклероза. Однако в целом вопрос о том, особенно среди детей, резко сократилась заболеваемость быть или не быть атеросклерозу, определяется взаимо туберкулезом. связью липопротеидов с артериальной стенкой. Поэтому повышенная проницаемость артериальной стенки для Следовательно, болезнь вызывается далеко не одними атерогенных липопротеидов также имеет большое зна возбудителями туберкулеза, которые и теперь обнаружи чение для развития атеросклероза.

ваются у большинства людей.

Ниже мы рассмотрим отдельные факторы риска, которые Что касается неинфекционных болезней, в частности обусловливают развитие ИБС.

ИБС, то здесь дело обстоит еще более сложно. Ученые не Гиперхолестеринемия, или повышенное содержание 250 мг/дл) — у жителей районов, где эта болезнь распро холестерина в крови. У людей с высоким содержанием странена. Именно поэтому повышенное содержание холе холестерина в крови накапливаются главные носители стерина в крови считается одним из главных факторов, (переносчики) холестерина — бета-липопротеиды. В свя- способствующих развитию ИБС.

зи с этим было бы правильнее говорить о повышенном Гипертриглицеридемия. Этим термином обозначается содержании в крови не столько холестерина, сколько повышенный уровень триглицеридов в крови. Нередко бета-липопротеидов. Поскольку определять содержание повышение содержания триглицеридов сопровождается холестерина в крови методически проще, принято судить подъемом уровня холестерина, но чаще бывают случаи об уровне липопротеидов в крови косвенно, по содержа- «чистой» гипертриглицеридемии. У таких людей в крови нию холестерина. У новорожденных разных стран, нацио- накапливаются главные носители (переносчики) тригли нальностей и рас уровень холестерина в крови сравнитель- церидов — пребета-липопротеиды, как и богатые холесте но низкий: в среднем в пуповинной крови — всего 70 мг/дл, рином бета-липопротеиды, обладающие, хотя и в меньшей то есть 70 мг холестерина в 100 мл плазмы. С возрастом степени, атерогенными свойствами. Результаты клиниче уровень холестерина в крови увеличивается, причем не- ских наблюдений подтверждают, что у людей с высоким равномерно. Так, у годовалого ребенка содержание холе- уровнем триглицеридов в крови часто развиваются атеро стерина в крови удваивается. Позднее его уровень мед- склероз и ИБС.

ленно поднимается и к 18—20 годам достигает 160—170 Уровень триглицеридов в крови подвержен значитель мг/дл. После двадцати лет на уровне холестерина в крови ным индивидуальным колебаниям. На основании резуль начинают сильно сказываться особенности питания и об- татов клинических наблюдений и популяцнонных исследо раз жизни людей. У живущих в высокоразвитых странах ваний можно сделать заключение, что содержание Европы, Северной Америки и в Австралии, как правило, триглицеридов в крови свыше 140 мг/дл нежелательно, содержание холестерина в крови нарастает, у мужчин — а свыше 190 мг/дл — уже рискованно с точки зрения до 50—55 лет и до 60—65 лет — у женщин, соответственно развития атеросклероза.

у мужчин — до 210—220 мг/дл, у женщин — до 220—230 Гипертриглицеридемия обусловлена нарушением обме мг/дл. У жителей стран Африки, Юго-Восточной Азии, на триглицеридов в организме, которое может провоци Южной Америки старше 20 лет уровень холестерина роваться или усугубляться неправильным, нерациональ в крови либо не изменяется, либо увеличивается незна- ным питанием, употреблением алкоголя и, кроме того, у чительно. женщин — использованием контрацептивных (противо Как уже отмечалось, после потребления пищи, бога- зачаточных) гормональных препаратов и другими при той холестерином, содержание холестерина в крови по- чинами.

вышается. Если человек длительно находится на таком Высокий уровень триглицеридов в крови отмечается у рационе, то у него развивается так называемая пищевая больных диабетом, подагрой, страдающих нефротическим гиперхолестеринемия. Иногда гиперхолестеринемия воз- синдромом, со сниженной функцией щитовидной железы никает как следствие некоторых болезней (например, и другими болезнями.

в результате понижения функции щитовидной железы) Гипоальфалипопротеидемия (пониженное содержание или наследственных нарушений, когда организм синтези- альфа-липопротеидов в крови). У части больных атеро рует холестерин в избытке или медленно «перерабатывает» склерозом и ИБС уровни холестерина или триглицеридов, его. а точнее бета- и пребета-липопротеидов, в плазме крови Каково бы ни было происхождение гиперхолестерине остаются прежними, но снижается содержание альфа мии, она крайне нежелательна для организма. Статисти липопротеидов. Так как альфа-липопротеиды, в отличие ческие данные свидетельствуют, что у Людей различных от бета- и пребета-липопротеидов, защищают сосудистую групп между уровнем холестерина и частотой ИБС имеется стенку от поражения атеросклерозом, снижение уровня прямая зависимость. Низкий уровень холестерина в крови альфа-липопротеидов в крови можно рассматривать как (ниже 200 мг/дл) определяют у жителей стран, где ИБС фактор риска атеросклероза. Вполне вероятно, что ин встречается редко, а высокий уровень холестерина (выше фаркт миокарда у женщин в доклимактерический период первого типа нет особого фермента — липопротеидной редок потому, что у них в этом периоде уровень альфа липазы, который расщепляет самые крупные липопро липопротеидов в крови выше, чем у мужчин.

теидные частицы крови — хиломикроны. В результате хи Следовательно, при изучении липидного обмена целесо ломикроны длительно находятся в крови во взвешенном образно определять не только уровень общего холестерина состоянии. Плазма крови становится белой, как молоко.

и триглицеридов в крови, но и отношение холестерина Вслед за этим в толще кожи ребенка постепенно откла атерогенных липопротеидов к холестерину антиатероген дываются жировые частицы, образуя желтоватые бугор ных липопротеидов:

ки — ксантомы. У ребенка нарушаются функции печени и селезенки, возникают приступы болей в животе. Если ребенку будет своевременно назначена необходимая дие где ХС — холестерин соответствующих липопротеидных та, он в значительной мере будет огражден от неприятных классов. Чем выше это отношение, тем больше вероятность последствий гиперлипопротеидемии первого типа.

развития атеросклероза и его осложнений. У больных Другие люди могут унаследовать нарушения обмена тяжелым атеросклерозом, осложненным ИБС, такое отно- иного типа, при которых у них с раннего возраста уста шение достигает 6 единиц и более. Напротив, отношение навливается очень высокий уровень холестерина и пере менее 3 единиц характерно для людей, не страдающих носящих его липопротеидных частиц. Такое нарушение ИБС, и для долгожителей. Нередко у них отмечается вы- генетически обусловлено дефицитом специфических для сокое содержание альфа-липопротеидного холестерина в бета-липопротеидов рецепторов на наружной поверхности крови (более 80 мг/дл). клеточных мембран некоторых органов и тканей. В ре Для определения так называемого холестеринового зультате не все бета-липопротеиды связываются такими коэффициента атерогенности используются всего два рецепторами и проникают внутрь клеток для последующе показателя — данные общего ХС и альфа-ХС: го расщепления и утилизации образовавшихся продуктов.

Поэтому в крови нарастает содержание бета-липопро теидов и холестерина.

Известны и другие варианты наследственных дефектов, Судя по этому коэффициенту, угроза развития атеро обусловленные недостаточно быстрым расщеплением хо склероза увеличивается у людей с низким содержанием лестерина в организме и приводящие к гиперхолестери альфа-липопротеидов в крови и нарушением баланса меж немии.

ду уровнями бета- и пребета-липопротеидов, с одной сто Какова бы ни была причина наследственной гиперхо роны, и уровнем альфа-липопротеидов — с другой.

лестеринемии, особенно гомозиготной (переданной от Наследственные факторы. Давно замечено, что при обоих родителей), это — чрезвычайно тревожное явление.

знаки ИБС, в том числе инфаркта миокарда, часто вы Уровень холестерина в крови при гомозиготной гипер являются у близких родственников. Известны случаи, холестеринемии иногда повышается до 700—800 мг/дл (в когда инфаркт миокарда был причиной смерти родствен норме — не выше 220 мг/дл). Вследствие этого появля ников трех поколений: от деда до внуков. По наследствен ются ксантомы в коже век, рук и ног, в области прикрепле ной линии прежде всего передаются нарушения липопро ния мышечных сухожилий, например вдоль ахиллова теидного обмена того или иного типа, проявляющегося сухожилия, и относительно часто — липоидные дужки по увеличением уровня липопротеидов в крови (гиперлипо периферии роговицы обоих глаз. Атеросклероз и ИБС протеидемия). При этом в крови увеличивается содержа у людей с такими нарушениями развиваются рано (часто ние холестерина или триглицеридов, или обоих этих ком до 20 лет), и в дальнейшем, если не предпринять необхо понентов липопротеидов одновременно. В основе подобных димые лечебные меры, возникает инфаркт миокарда или нарушений в большинстве случаев лежит генетический другие осложнения.

(наследственный) ферментативный дефект, как, напри Большое значение наследственных особенностей орга мер, при первом типе гиперлипопротеидемии.

низма в развитии атеросклероза показано в специальной Эта болезнь чаще всего обнаруживается у детей ран литературе, в которой описаны случаи раннего развития него возраста. В крови ребенка с гиперлипопротеидемией I инфаркта миокарда у близнецов с генетически обуслов- дений, свидетельствующих о том, что после замены в пище ленными нарушениями липидного обмена. насыщенных животных жиров ненасыщенными раститель Можно ли определить опасность раннего развития ными снижается уровень холестерина в крови и задер атеросклероза у детей, если у их родителей определялась живается развитие атеросклеротического процесса. На гиперхолестеринемия? Да, можно. этом основании диетологи всего мира подчеркивают, что По результатам исследования холестерина в крови, в ежедневной диете человека необходимо часть животных взятой у новорожденного ребенка (для анализа берется жиров заменить растительными с целью профилактики пуповинная кровь) или у детей первого года жизни, в и лечения атеросклероза. Именно заменить, а не просто большинстве случаев можно предсказать, какова вероят- добавить растительные жиры к животным.

ность развития атеросклероза в дальнейшем. К счастью, Мясо, сливочное масло, другие животные жиры и мо наследственная гомозиготная гиперхолестеринемия встре- локо — основные источники насыщенных жиров в пище чается редко. Гетерозиготная (переданная от одного из человека. В мясе домашних животных, как правило, боль родителей) гиперхолестеринемия обнаруживается гораздо ше насыщенных жиров, чем в мясе диких животных.

чаще. Но она протекает не столь тяжело, как гомози- Этому способствует сравнительно малая подвижность до готная. машних животных, широкое использование для их пита Несомненно, из-за наследственных особенностей одни ния комбикормов и других пищевых добавок. Повышение люди более уязвимые по отношению к атеросклерозу, жизненного уровня населения, несомненно, будет спо чем другие. И все-таки трудно себе представить, что на- собствовать все большему потреблению мяса и животных следственность поколений столь быстро изменилась, чтобы жиров.

только этим объяснить широкое распространение ИБС. Таким образом, становится актуальной проблема огра Очевидно, в основе эпидемической волны ИБС лежат ничения в пище человека животных жиров без снижения другие причины. в ней белка. В Австралии, например, где потребление Питание. Особенностям питания, привычной диете продуктов животного происхождения высокое, а ИБС придается немалое значение в развитии атеросклероза широко распространена, был предложен оригинальный Прежде всего следует подчеркнуть вред избыточного, метод для обогащения мяса и молока ненасыщенными несбалансированного питания, которое способствует не жирными кислотами, необходимыми для организма чело только ожирению, но и подъему уровня липидов в крови века. Суть его заключается в следующем. В естественных Особенно легко повышается содержание триглицеридов в условиях ненасыщенные жиры, содержащиеся в расти крови, если в принимаемой пище много насыщенных жи- тельных кормах, в желудке жвачных животных под дейст ров. При длительном потреблении продуктов, богатых хо- вием бактерий превращаются в насыщенные. Чтобы уве лестерином,— яичных желтков, икры, печени и мозгов жи- личить долю ненасыщенных жирных кислот в молоке, вотных — уровень холестерина в крови постепенно нара- мясе и жире коров и овец, доктор Т. Скот рекомендует стает. Шведский ученый X. Мальмроз в 1965 г. подтвердил ввести в рацион этих животных небольшие порции нена этот факт в опытах на добровольцах, съедавших в день по сыщенных растительных жиров, например подсолнечного 6 яиц. В животном жире содержится холестерин, который масла, в казеиновых капсулах, которые предохраняют легко всасывается в тонкой кишке. Кроме того, в условиях жиры от действия бактерий в желудке животных. Посту избытка животных жиров и недостатка растительных пившие вместе с пищей в кишечник капсулы здесь раз холестерин в организме легко соединяется с насыщенными рушаются, а содержащиеся в них ненасыщенные жиры жирными кислотами (содержащимися в животных жи всасываются. Так можно повысить количество ненасы рах), образуя эфиры холестерина, которые медленнее щенных жирных кислот в мясе в 3—5 раз и в молоке — поддаются дальнейшим изменениям и окислению. Если в десятки раз. Насколько это предложение перспективно — же холестерин связывается с ненасыщенными жирными покажет будущее. Острее стоит вопрос, как обеспечить кислотами (содержащимися в растительных жирах), то человеку наиболее рациональное питание жирами расти он легче подвергается превращениям в организме.

тельного происхождения, сократив потребление животных Есть много экспериментальных и клинических наблю жиров.

Говоря о роли питания в развитии атеросклероза, лиц, потребляющих смешанную (растительную и мясную) необходимо упомянуть еще об одном обстоятельстве. Со- пищу. Это не означает, что человек должен есть только временный человек все чаще стал употреблять высокоочи- растительную пищу. Но служит предостережением, что щенную и консервированную пищу и реже — продук- ему нужно избегать чрезмерного потребления мясных ты, богатые растительной клетчаткой. Последняя обла- продуктов. Показательно, что после потребления молока, дает свойством связывать холестерин (100 г клетчатки даже в больших количествах, уровень холестерина в крови могут связать 100 мг холестерина) и ускорять продви не повышается, потому что в свежем молоке содержится жение содержимого в кишечнике. фактор, угнетающий синтез холестерина в организме.

Таким образом, потребление пищи, богатой клетчат- Английский ученый Дж. Юдкин считает, что повыше кой, будет способствовать замедлению всасывания холе- ние уровня липидов в крови у жителей высокоразвитых стерина в кишечнике и ускоренному его выведению с стран связано и с потреблением сахара в больших количе фекалиями. Кроме того, по мнению некоторых ученых, ствах. По его подсчетам, в последние два столетия люди если исключить так называемую грубую пищу и перейти стали включать в свой ежедневный рацион в 25 раз больше на «нежную» диету, наступит переедание, влекущее по- сахара. В Советском Союзе только за 1960—1980 гг. по вышение уровня холестерина и триглицеридов в крови. требление сахара на душу населения за год возросло с Наконец, пищевые продукты во время очистки некоторыми 28 до 44,4 кг! Между обменом жиров и углеводов, к кото методами потеряют витамины и микроэлементы, недоста- рым относится и сахар, в организме существует тесная ток которых в организме обусловливает развитие атеро- связь. При избытке углеводов создаются условия для склероза. задержки и накопления жиров. Заметнее проявляется дей При чрезмерном потреблении мяса также увеличи- ствие углеводов у людей с высоким уровнем пребета-липо вается риск возникновения атеросклероза. А. И. Игна- протеидов и триглицеридов в крови: после приема углево товский, который еще в 1908 г. отметил развитие атеро- дов, особенно сахара, содержание этих компонентов у них склероза у кроликов после скармливания им мяса, предпо- в крови еще больше увеличивается.

ложил, что в этом повинен содержащийся в мясе холе- Доктор Дж. Юдкин провел простой эксперимент. Он стерин. Однако результаты простых расчетов свидетель- отобрал 20 человек, страдающих приступами стенокардии, ствуют, что холестерина в мясе содержится не так много, 25 человек с перемежающейся хромотой (больных атеро чтобы его уровень в крови поднялся так же высоко, как склерозом артерий нижних конечностей) и 25 здоровых после добавления в пищу чистого холестерина. Причина людей, всего 70 человек в возрасте от 45 до 66 лет. Он такого атерогенного действия мяса, к сожалению, не ясна решил учесть количество сахара, в том числе сахара, нам и сейчас. Хотя убедительно доказано, что в результате содержавшегося в кондитерских изделиях, мороженом потребления животных белков, в частности белков мяса, и других продуктах, которое в среднем потребляли эти в большом количестве развиваются гиперхолестерине- люди. Выяснилось, что люди, страдавшие стенокардией, мия и атеросклероз. Некоторые исследователи связывают потребляли 132 г сахара, больные атеросклерозом нижних его с особенностями аминокислотного состава животных конечностей—141 г сахара в день, а здоровые — 77 г белков: с высоким отношением лизина к аргинину и отно- сахара. Как видно, больные атеросклерозом потребляли сительно невысоким содержанием глицина. сахара гораздо больше, чем здоровые. Доктор Дж. Юдкин В питании жителей высокоразвитых стран велика доля опубликовал свою книгу о сахаре под сенсационным наз мяса и мясных продуктов. По данным Министерства ванием «Чисто белый, но смертельный».

сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия Ве- В самом деле, нельзя игнорировать тот факт, что сахар ликобритании, каждый англичанин к 70 годам «съедает» для человека — новый пищевой продукт. В Европе сахар в среднем 3 коровы, 17 поросят, 25 овец, 420 цыплят и появился лишь в XVI веке, а широко распространился связку сосисок длиной 6,4 км. Цифры, как видим, впе- лишь в XIX веке, когда сахар стали вырабатывать из чатляющие. сахарной свеклы. Кривая потребления сахара на душу населения стала повышаться и неуклонно продолжает Вместе с тем известны многочисленные факты, что ползти вверх. Выше приводились данные о росте потре у вегетарианцев уровень липидов в крови ниже, чем у бления сахара в Советском Союзе. По данным статисти- лудочнои железы инсулин и с успехом применили его для ков, потребление сахара в США на душу населения в лечения сахарного диабета. С тех пор у больных сахарным начале 70-х годов достигало 44 кг за год, а в 1974 г.— диабетом появилась возможность эффективно лечиться уже 50 кг. При этом в последние годы увеличивается и возвращаться к нормальной жизни.

потребление сахара не столько в чистом виде, сколько По подсчетам медицинских статистиков, на земном в виде кондитерских изделий — сахарных сиропов, кон- шаре находится почти 100 млн. человек с явными клини сервированных ягод и фруктов, мороженого и др. ческими признаками сахарного диабета;

при этом каждые Очищенный сахар (рафинад) не содержит микроэле- 10—15 лет число заболевших диабетом удваивается. Кро мента хрома (он теряется в процессе очистки сахара), ме того, существует много больных так называемыми который крайне необходим для обмена самого сахара в потенциальными и скрытыми формами сахарного диабета.

организме. Поэтому при употреблении очищенного сахара Прежде всего к ним относятся люди с отягощенной на в больших количествах хром выводится из тканей и может следственностью, у которых родители или другие близкие возникнуть его недостаточность в организме, способст- родственники болели сахарным диабетом, а также люди, вующая развитию сахарного диабета и атеросклероза. страдающие ожирением. Чтобы выявить скрытый диабет, По рекомендации врачей, в некоторых странах наряду человеку, у которого предполагается эта болезнь, проводят, с рафинадом стали вновь потреблять в пищу неочищенный нагрузку сахаром и определяют колебания уровня сахара «желтый» сахар, богатый хромом. Но и это не выход из в крови, а при необходимости и возможности исследуют положения. Чрезмерное потребление сахара в любой фор- и содержание инсулина в крови. Благодаря ранней ме не проходит бесследно для организма. диагностике таких форм сахарного диабета и назна Сахарный диабет. Сахарным диабетом называют бо- чению в последующем диеты удается предотвратить лезнь, которая проявляется повышенным содержанием прогрессирование болезни и избежать ее тяжелых ослож нений. Основным принципом такой профилактической глюкозы (одного из простейших Сахаров) в крови. При значительном подъеме уровня глюкозы в крови она начи- диеты является принцип щажения «островкового» аппара нает выделяться почками с мочой, увлекая за собой воду. та поджелудочной железы путем ограничения или Это проявляется обильным мочеотделением, поэтому бо- исключения из систематического потребления сладостей лезнь получила и другое название — сахарное мочеизну- или продуктов, богатых легко и быстро всасывающи рение. У больных возникают жажда, повышенный, «не- мися углеводами насытный» аппетит. Органы и ткани больных сахарным Итак, обмен углеводов, их утилизация в тканях в значительной степени регулируются гормонами, в первую диабетом перестают усваивать глюкозу в необходимых очередь, гормоном «островковой» ткани поджелудочной количествах, испытывая дефицит в главном источнике железы — инсулином. Этот гормон обладает также способ энергии. Частично этот дефицит восполняется за счет ностью воздействовать на обмен жиров, создавая условия жиров и белков, но если болезнь прогрессирует, больные для их задержки в тканях. В результате повышенной могут впадать в коматозное состояние и погибнуть.

продукции инсулина в организме, как правило, жиры и После экспериментов Д. Меринга и О. Минковского жироподобные вещества задерживаются в тканевых с удалением поджелудочной железы у собак (в 1889 г.) и депо, а также в сосудистой стенке. Это способствует блестящих работ Л. В. Соболева (в 1901 г.) стала ясна образованию в сосудах атеросклеротических бляшек.

роль «островковой» ткани поджелудочной железы в усво Между тем состояния организма, при которых увеличива ении организмом глюкозы. В основную, внешнесекретор ется выработка инсулина, возникают относительно часто:

ную, ткань поджелудочной железы у животных и человека ожирение, переедание, потребление большого количества вкраплено около 1 млн. «островков», состоящих из специ сладостей, мучных изделий, сладких фруктов. Если у чело фических клеток, которые вырабатывают и секретируют века переедание вошло в привычку и долго поддержива в кровь особый гормон, названный инсулином (от слова ется, то в организме создаются условия для развития «инсула» — островок).

сахарного диабета, ожирения, атеросклероза.

В 1922 г. канадские ученые Ф. Бантинг и К. Бест С возрастом заболеваемость сахарным диабетом впервые в мире получили из «островковой» ткани подже 42 нарастает. В некоторых странах этой болезнью страдает Результаты популяционного обследования жителей более трети пожилых людей. Чаще всего при «диабете Ленинграда показали, что почти у 21 % мужчин 40—59 лет пожилых» содержание инсулина в крови не снижается, натощак уровень глюкозы в крови выше верхнего предела а увеличивается. Однако биологическая активность этого нормы, то есть более 110 мг/дл. Это свидетельствует о том, инсулина оказывается недостаточна, потому что у многих что у большинства таких людей возможен сахарный диа пожилых людей увеличивается образование так называе бет, так как повышенное содержание сахара в крови мых антагонистов инсулина как гормонального, так и натощак — один из надежных признаков этой болезни.

негормонального происхождения. При этом активность Что касается тяжелых форм сахарного диабета, про инсулина в крови в целом тормозится. В таких условиях текающих с абсолютным снижением уровня инсулина «островковый» (инсулярный) аппарат поджелудочной в крови, то они часто сопровождаются увеличением обра железы вынужден работать с большим перенапряжением;

зования холестерина в печени, а также усиленной мобили усвоение глюкозы тканями может затрудняться. Это ведет зацией из жировых депо свободных жирных кислот. При к повышению содержания глюкозы в крови, причем абсо этом не столько усиливается развитие атеросклероза, лютный уровень инсулина оказывается более высоким, сколько увеличивается опасность образования тромбов.

чем в норме. Такие формы сахарного диабета получили И если у больного в коронарных артериях ранее сформи название инсулинонезависимых.

ровались даже не очень большие атеросклеротические Установлено, что инсулин существует в крови в сво бляшки, то они могут стать очагом образования тромба.

бодной и в связанной формах. Свободный инсулин способ Это резко увеличивает опасность закупорки просвета ствует утилизации глюкозы мышечной тканью, печенью, коронарных артерий и провоцирует развитие инфаркта другими органами. Связанный инсулин оказывает свое миокарда.

специфическое действие только на жировую ткань. Антаго Тесная взаимосвязь между атеросклерозом и сахар нисты инсулина тормозят активность его свободной фор ным диабетом, по-видимому, имеет и другие, подлежащие мы, связанный же инсулин беспрепятственно воздействует дальнейшим исследованиям, стороны. Так, клиницистам на жировую ткань, способствуя усиленному образованию известно много таких случаев, когда сахарный диабет в ней жира.

развивается на фоне предшествовавших этому нарушений Легкие формы сахарного диабета могут оставаться липидного обмена. У страдающих ИБС, особенно при ее компенсированными в течение длительного времени за сочетании с повышенным уровнем липидов крови, риск счет резервных возможностей организма. В этом случае развития сахарного диабета возрастает вдвое. Предпола «островки» поджелудочной железы вырабатывают инсу гают, что высокий уровень атерогенных липопротеидов лин в повышенном количестве. Его концентрация в крови каким-то образом способствует связыванию инсулина увеличивается, позволяя организму преодолеть трудности, и тем самым потере его активности. Это требует все боль которые возникли на пути усвоения глюкозы тканями.

шего расхода инсулина и приводит к усиленной его выра Вместе с тем при повышенной концентрации инсулина ботке в поджелудочной железе со всеми вытекающими в крови усиливается превращение глюкозы в жиры, то последствиями: прогрессируют сахарный диабет и атеро есть увеличивается синтез триглицеридов, создаются усло склероз, создаются условия для развития инфаркта мио вия для их более длительной задержки в жировых депо карда и других осложнений.

и в самой сосудистой стенке. Именно поэтому легкие Недостаток физической активности. Если проанализи формы сахарного диабета в прогрессировании атероскле ровать, чем отличается жизнь людей в экономически роза иногда играют не меньшую, а, может быть, даже развитых странах XX века от жизни людей XVIII—XIX ве большую роль, чем диабет средней тяжести или тяжелый.

ков, то окажется, что с позиции физиолога разница Больным легкой формой сахарного диабета только путем заключается прежде всего в следующем. Вследствие строгого постоянного соблюдения диеты можно избежать цивилизации резко сократились затраты мускульной увеличения секреции инсулина и тем самым оградить себя энергии и значительно увеличилась калорийность пищи, от опаснейшего внутреннего фактора развития атероскле в частности усилилось потребление животных жиров и роза и от возможности перехода скрытого диабета в явный.

высокоочищенных углеводов.

Еще в середине прошлого века 96 % всей энергии на машине), просиживает часами у телевизора, рано или на Земле производилось мускульной силой человека и поздно ожидает ИБС.

домашних животных и лишь 4 % — техническими средст- Вместе с тем результаты изучения образа жизни вами. Сегодня же эти соотношения приобрели прямо долгожителей (по данным переписи 1970 г., в Советском противоположное значение. Союзе проживало почти 300 тыс. человек старше 90 лет) В результате всего этого человек стал мало двигаться, показали, что физический труд — непременное условие их мало физически работать, что не преминуло сказаться на долголетия. Многие долгожители, перешагнув столетний состоянии его сердечно-сосудистой системы. Эволюционно рубеж, продолжают работать.

сердечно-сосудистая система человека, как и многих дру- Физическую активность следует рассматривать как гих животных организмов, приспособилась к постоянным одно из эффективных средств профилактики атероскле физическим нагрузкам. Хороший пример в наши дни дают роза и ИБС. По наблюдениям врачей, кто усиленно зани спортсмены — бегуны на большие дистанции, лыжники и мается физическими упражнениями, в 3 раза меньше представители других видов спорта. Их сердечно-сосудис подвержен опасности заболеваний сердца. В связи с этим тая система успешно справляется с нелегкой физической широко рекомендуются физические упражнения и спортив нагрузкой. ные игры, особенно плавание, теннис, футбол, лыжные Что произойдет, если нетренированный человек, для прогулки, бег, ходьба, езда на велосипеде. Словом, значи которого характерен малоподвижный образ жизни, быстро тельно большие нагрузки, чем во время выполнения пройдет всего лишь 200—300 м? У него появится сердце- упражнений утренней гимнастики.

биение, частота сердечных сокращений увеличится до Весьма характерно, что у животных, привыкших 120—125 в минуту, время диастолы (расслабления сердца) постоянно двигаться (норки, песца и др.) или совершать значительно сократится. Далее, из-за нетренированности большую физическую работу (например, у лошади),— нервно-сосудистого аппарата сердечной мышцы, неразви- высокое содержание в крови антиатерогенных альфа-липо тых коллатералей (дополнительных сосудов) крово- протеидов, тогда как у животных, мало двигающихся снабжение сердца, которое должно увеличиваться в (например, у свиней), в крови преобладают атерогенные несколько раз, не достигнет необходимого уровня. В итоге бета- и пребета-липопротеиды. Лошади, в отличие от наступят кислородное голодание сердечной мышцы, свиней, совсем не подвержены атеросклерозу.

общая мышечная усталость и человек не сможет продол- Американский врач П. Вуд недавно сообщил, что у жать движение. мужчин, регулярно занимающихся бегом на дальние Ничего подобного не произойдет с сердцем трениро- дистанции (в среднем 25 км в неделю), также повышена ванного человека: оно получит кислород в полной мере. в крови доля антиатерогенных липопротеидов и снижена доля атерогенных.

Причем при той же нагрузке на сердце меньше увеличится частота сердечных сокращений. Таким образом, физиче- Ожирение. Причиной ожирения практически здоровых ские возможности у спортсмена значительно выше, чем людей является излишнее потребление пищи, калораж у нетренированного человека. которой превышает энергетические затраты организма.

Известный кардиолог В. Рааб назвал современного Нередко ожирением страдают люди, относящиеся к приему цивилизованного человека «деятельным бездельником»: пищи как к источнику наслаждения или как к одному из труд и быт его связаны в основном с напряжением нервной способов компенсации личных невзгод. У других ожирение системы, тогда как мышечный аппарат, сердечная мышца развивается с возрастом при, казалось бы, нормальном питании.

ослабляются от бездействия;

уменьшается сила сердечных сокращений. Развивается состояние, которое называется Чтобы лучше понять причины возрастного ожирения, детренированностью сердца. Поэтому сердце человека, рассмотрим в общих чертах, как в нашем организме регу ведущего сидячий образ жизни, в большей степени подвер- лируется аппетит.

жено ИБС. Можно смело утверждать, что человека, кото- В особом образовании головного мозга — гипоталаму рый ездит на работу на машине, внутри учреждения се (подбугорье) — находится центр, регулирующий по передвигается на лифте, а вернувшись домой (опять-таки требление пищи. При снижении содержания глюкозы в крови (в период голодания) повышается активность этого жение и, следовательно, создается дополнительная нагруз центра, возбуждается аппетит и человеку хочется есть. Как ка на сердце. Кроме того, жировые отложения в области только содержание глюкозы в крови (в процессе приема передней брюшной стенки поднимают диафрагму, ограни пищи) достигает определенного уровня, пищевой центр чивают движения грудной клетки, смещая сердце и мешая угнетается. Если эта система регуляции содержания глю- его работе.

козы в крови работает правильно, в большинстве случаев Как уже отмечалось выше, при избытке поступающих масса тела человека остается стабильной. Однако не с пищей углеводов (крахмала и сахаров) усиливается всегда можно полагаться на аппетит. По мнению ленин продукция инсулина, который способствует превращению градского ученого В. М. Дильмана, у человека с воз- углеводов в жиры. Вследствие этого наряду с отложением растом снижается чувствительность пищевого центра к жира увеличивается концентрация жирных кислот в крови, действию глюкозы, то есть чувство сытости наступает повышается уровень триглицеридов и атерогенных липо после потребления пищи в большом количестве. Если протеидов. Жирные кислоты крови понижают активность человек не следит за своими привычками, то с определен инсулина, а для нарастающей массы тела необходимы его ного периода жизни у него начинается постепенное нара дополнительные количества. В результате инсулярный стание массы тела. аппарат функционирует с чрезмерном напряжением.

Пищевой центр может «ввести в заблуждение» и отно- Постепенно его возможности истощаются, падает продук сительно молодых людей. Например, ожирение у них часто ция инсулина, скрытый сахарный диабет становится развивается при переходе от активной физической деяте- явным. Так возникают новые опасности в течении болезни льности к малоподвижному образу жизни, когда возбу- и новые ее осложнения.

димость пищевого центра и аппетит остаются прежними, У страдающих ожирением часто определяется высокий а энерготраты значительно снижаются. Снижение энерго- уровень липидов в крови. Иначе говоря, тучный человек трат организма характерно также для пожилых и старых больше предрасположен к атеросклерозу, а следовательно, людей. Неумеренное потребление пищи, несомненно, спо- и к ИБС, чем человек с нормальной массой тела. Неудиви собствует ожирению. тельно, что у тучных людей инфаркт миокарда появляется Порой привычка к перееданию приобретается еще в 4 раза чаще.

в детстве, если в семье принято потреблять сладости, Ожирение, сахарный диабет, высокий уровень липидов выпечные изделия из белой муки, жареную пищу в избы- в крови, атеросклероз — все это подчас звенья «одной точном количестве. В самом деле, сегодня во многих цепной реакции», которая в своей основе имеет консти семьях каждый день едят так, как раньше ели только по туциональную предрасположенность к обменным нару праздникам. шениям, сочетающуюся с неправильным образом жизни, Часто ожирению способствует злоупотребление пивом прежде всего с перееданием. Вот почему борьбе с ожире и другими алкогольными напитками, так как, с одной нием путем рационального балансирования питания и стороны, в этих напитках много калорий, а с другой, физических нагрузок придается большое значение. Физи алкогольные напитки повышают аппетит и влекут за собой ческие упражнения следует рассматривать как способ переедание. 0,5 л пива, 200 г сладкого вина, 100 г водки сохранения постоянной массы тела, другими словами, или 80 г коньяка, ликера или рома содержат около 300 ккал как способ профилактики ожирения. Ограничение же (килокалорий). Напомним, что суточная потребность потребления пищи — наиболее эффективная мера против взрослого мужчины, не занятого физическим трудом, при- уже развившегося ожирения.

мерно 2500 ккал. Поэтому организм любителей спиртного Факторы, влияющие на кору головного мозга и центры только за счет алкогольных напитков получает 20—30 % нервно-гуморальной регуляции. Определенная связь требуемых калорий. Нередко после употребления алкоголя между ростом числа сердечно-сосудистых болезней (в пер съедается так много пищи, что добрая половина ее превра вую очередь гипертонической болезни и ИБС) и такими щается в жир.

факторами, как урбанизация, ускорение темпа жизни, по Ожирение проявляется увеличением объема жировой вышение профессиональной и бытовой психоэмоциональ ткани, для которой требуется дополнительное кровоснаб ной напряженности, не вызывает сомнений. Все эти 48 факторы существенно влияют на центральную нервную нуют дистрессами (от английского слова «дистресс» — систему человека. горе, страдание). Дистресс вызывается семейно-бытовы Работами С. П. Боткина, И. М. Сеченова, И. П. Павло ми, производственными и иными неполадками и неприятно ва, Г. Ф. Ланга и др. установлено, что состояние психо стями, не говоря уже о больших душевных травмах.

эмоциональной сферы имеет самое непосредственное от Во многих случаях развитию ИБС способствуют ношение к развитию многих болезней. Представлены именно дистрессовые состояния. При этом, в первую многочисленные доказательства тому, что психоэмоцио очередь, изменяются сосудистый тонус, артериальное нальное перенапряжение приводит к повышению возбуди давление, ритм работы сердца, в крови повышается уро мости в таких образованиях головного мозга, как кора вень глюкозы, жирных кислот, атерогенных липопротеи больших полушарий, гипоталамус, ретикулярная форма дов. Хорошо известны факты повышения уровня холесте ция, откуда к сосудам, различным органам и тканям рина у практически здоровых людей во время напряженной устремляется усиленный поток импульсов. В результате нервно-психической деятельности, например у студентов возникают патологические реакции: сосудистые спазмы, в период экзаменационной сессии, у бухгалтеров во время повышается тонус сосудистой стенки, нарушается течение составления годового отчета и др.

обменных процессов. П. С. Хомуло отмечал развитие атеросклеротического В работах выдающегося отечественного физиолога процесса у собак и кроликов, у которых в эксперименте И. П. Павлова впервые была научно обоснована концеп- была длительно напряжена нервная система.

ция о значении нарушений высшей нервной деятельности «Дистресс ® напряжение нервной системы ® стено в происхождении некоторых болезней человека. Особо кардия или инфаркт миокарда» — такова последователь предрасположены к нарушениям функций коры головного ность реакций, нередко протекающих у человека. Это мозга и подкорковых центров лица с характерным складом заставляет при анализе причин развития атеросклероза психоэмоциональной сферы. придавать большое значение таким факторам, как психо В 1936—1940 гг. известный канадский физиолог логический и социальный «климат», обстановка в семье Г. Селье выдвинул концепцию о том, что организмам жи и на работе, индивидуальное восприятие всего, что окру вотного и человека свойственны стереотипные реакции на жает человека и происходит с ним.

воздействие различных раздражителей — стрессоров.

В 1959 г. американские ученые М. Фридман и Р. Розен Комплекс сдвигов в организме в ответ на сильный раздра ман в зависимости от психических особенностей личности жающий агент получил название стресса. Стресс призван предложили различать 2 противоположных типа людей:

подготовить организм к воздействию окружающей среды. «А» и «Б».

Поэтому процессы, происходящие в организме в той или К типу «А» они отнесли людей с остро развитым чув иной стрессовой ситуации, следует считать приспособи- ством ответственности, крайним честолюбием, постоянным тельными. Возникающее при стрессе состояние тревоги, стремлением к успеху. Это работоспособные, всегда загру агрессивность и другие эмоции, вероятно, способствовали женные работой люди, пренебрегающие отдыхом, нередко выживаемости индивида и рода, когда, например, люди жертвующие работе свои выходные дни, отпуск. Такие каменного века сталкивались с хищником или преследова люди пребывают в состоянии непрерывного «цейтнота» и ли добычу. Сегодня же, когда человек попадает в уличный почти не способны ослабить свой до предела напряжен затор и конфликтует с агрессивно настроенным водителем ный ритм жизни.

или пассажиром, стрессовая реакция вряд ли разрешится Люди типа «Б» характеризуются противоположным каким-либо мускульным эффектом. Подобная реакция в психологическим складом: они спокойные, неторопливые, большинстве случаев для цивилизованного человека по уравновешенные, редко связывают себя жесткими сро теряла свою биологическую целесообразность. Отсюда ками, никогда не берут сверхурочную работу или дополни некоторые исследователи, физиологи и патологи, склонны тельные нагрузки, любят и умеют отдыхать. Такие люди видеть в современном человеке жертву эмоциональных редко спешат, у них всегда находится время для отдыха и стрессов. развлечений, они легче переносят трудности или жизнен Отрицательные эмоциональные стрессы иногда име- ные невзгоды.

50 В условиях стресса человек типа «А» отдает все силы, ствуя на эндотелий артерий, увеличивают его проницае чтобы справиться с трудной ситуацией, а если это ему не мость для атерогенных липопротеидов. Таким сложным удается, то на фоне постоянной тревоги и озабоченности путем эмоциональная вспышка способна ускорить образо у него нередко возникают нервный срыв, чувство беспо вание и поступление в кровь атерогенных липопротеидов мощности, иногда чувство отчаяния. Такое состояние и их последующее проникновение в артериальную стенку.

чревато катастрофами, например, развитием гипертони Мы уже подчеркивали особенность жизни в современ ческого криза или инфаркта миокарда. Крайние степени ном цивилизованном обществе: напряженный, наполнен нервного перенапряжения у многих людей проявляются ный разного рода эмоциями стремительный ритм. Этому подъемом артериального давления, нарастанием уровня способствует рост городского населения, усложнение холестерина в крови, повышением свертываемости крови, производственного процесса, все большее использование то есть комплексом факторов, которые при определенных скоростных транспортных средств, радио, телевидения, условиях (атеросклероз коронарных артерий, острая фи увеличение потока информации и др.

зическая перегрузка сердца и др.) нередко провоцируют Есть основания считать, что скорости физиологических развитие инфаркта миокарда.

реакций человеческого организма отстают от ритмов Некоторые исследователи, изучающие причины возник социально-производственной жизни, возникает своего новения болезней, связанных с нарушением нервно-гумо рода социально-биологическая аритмия, которая стано ральной регуляции (под гуморальной регуляцией понима вится предпосылкой развития сердечно-сосудистых бо ется регуляция функций организма гормонами и другими лезней.

образующимися в организме физиологически активны По наблюдениям большинства исследователей, у жите ми веществами путем перемещения этих веществ через лей сельской местности, небольших населенных пунктов кровь или другие тканевые жидкости организма), в том инфаркт миокарда встречается значительно реже, чем у числе атеросклероза, определенное значение в их про горожан. Этот факт увязывается с представлением о вы исхождении придают проблеме неотреагированных, то есть соком «давлении» на центральную нервную систему чело не нашедших себе внешнего выражения, эмоций. Дейст века городского образа жизни.

вительно, в условиях цивилизованного общества гнев, Некоторые исследователи подметили связь между про страх и другие эмоции не завершаются, как у наших фессией и заболеваемостью атеросклерозом. Так, по мно далеких предков, разрешающими их двигательными голетним данным обследования жителей Сан-Франциско, актами (борьбой, бегом и др.) и соответствующими обмен смертность от осложнений атеросклероза была наиболее ными сдвигами. В такой ситуации в организме в избытке высока (36 %) среди специалистов высшей квалификации накапливаются вещества, близкие по своим свойствам к (инженеров, руководителей предприятий) и значительно адреналину. Они резко увеличивают потребность сердеч более низкой (20 %) у специалистов средней квалифика ной мышцы в кислороде, что у больных коронарным ции (служащих) и у рабочих (18%).

атеросклерозом увеличивает опасность развития инфаркта В Англии обнаружили ещё одну особенность заболе миокарда.

ваемости ИБС, связанную с профессией. У водителей Адреналиноподобные вещества, кроме того, мобили автобусов ИБС встречается значительно чаще, чем у кон зуют из жировых депо жирные кислоты, уровень которых дукторов (имеются в виду мужчины одной возрастной в крови значительно повышается. При соответствующем группы). Профессия водителя, несомненно, более напря предрасположении это может привести к нарушениям женная и «нервная», чем профессия кондуктора.

работы сердца.

Социологи заметили, что коренные жители любой мест Высвобожденные жирные кислоты, не подвергшиеся ности заболевают атеросклерозом реже, чем мигрирую окислению, наконец поступают в печень и используются щие. Очевидно, для приспособления к новым условиям, для синтеза триглицеридов, а триглицериды — для образо неизбежным для пришлых людей, необходимы большие вания пребета-липопротеидов, которые поступают из пече «затраты» нервной энергии и новоприбывшие становятся ни в кровь и превращаются в ней в бета-липопротеиды.

более ранимыми.

Кроме того, адреналин и близкие к нему вещества, воздей Большое значение в предрасположенности к инфаркту миокарда имеют такие хронические психоэмоциональные или диастолы, то есть диастолическом (минимальном) факторы, как ощущение неудовлетворенности работой и давлении. Артериальное давление выше 160/95 мм рт.,ст., достигнутым служебным положением, потеря престижа, несомненно, повышенное. Артериальное давление в пре недовольство сложившейся жизнью. В этом отношении делах 140—160/90—95 мм рт. ст. относят к так называемо вызывают тревогу перемены в привычном образе жизни, му промежуточному. У людей с таким умеренно повышен в частности, переход от активного труда на пенсионное ным артериальным давлением развитие гипертонической обеспечение. Очевидно, каждый человек должен готовить болезни в дальнейшем вероятно.

себя к такому моменту в жизни заранее, чтобы эта пере Медицина, к сожалению, не располагает средствами, мена прошла с наименьшим ущербом для его здоровья.

которые раз и навсегда могли бы избавить человека Таким образом, как тип высшей нервной деятельности от гипертонической болезни. Больному приходится систе человека, так и эмоционально-психологическая обстановка матически принимать тот или иной препарат в «под играют роль защитных или провоцирующих факторов в держивающих» дозах на протяжении многих лет. Тогда отношении ИБС. он может обезопасить себя от осложнений этой болезни.

Гипертензия. Высокое артериальное давление нередко Если у людей диастолическое артериальное давление становится ведущим звеном в развитии ишемической более 105 мм рт. ст., инфаркт миокарда у них разви болезни сердца. Гипертензия сопровождается постоян- вается в 3 раза чаще, чем у людей с диастолическим ным напряжением сосудистой стенки, способствуя по- давлением менее 90 мм рт. ст.

вреждению ее защитного эндотелиального слоя, утолще- Вредоносное влияние гипертензии связано не только нию средних и внутренних слоев и ухудшению питания с ускоренным развитием атеросклероза, но и с повышен стенки сосуда в целом. С одной стороны, все это способ- ной наклонностью артерий к местным спазмам, во время ствует более интенсивному проникновению липопротеидов которых кровоток по такой артерии резко уменьшается из крови внутрь сосудистой стенки, а с другой стороны — и питаемая ею ткань, например сердечная мышца или задержке и накоплению в ней липопротеидов. Оба эти мозг, оказывается в плохих условиях кровоснабжения.

процесса могут протекать не только при повышенном уров- При длительной гипертензии сердце постоянно рабо не липидов в крови, но и в тех случаях, когда их содержа- тает с дополнительной нагрузкой, так как оно вынуждено ние не превышает пределов нормы. Результаты проведен- прогонять кровь против повышенного сопротивления. Это ных исследований, в которых использовались меченые ведет к увеличению массы сердечной мышцы, создает (радиоактивные) липопротеиды, показали, что чем выше необходимость в дополнительном снабжении ее кислоро артериальное давление, тем интенсивнее проникают внутрь дом и в дальнейшем приводит к ее переутомлению, дистро аорты и других артерий липопротеиды. фии и сердечной слабости. Следовательно, любую гипер Таким образом, гипертензия увеличивает риск разви- тензию нужно лечить.

тия атеросклероза сосудов человека с нормальным содер- По данным американских исследователей, общая жанием липидов в крови до уровня заболеваемости смертность людей прямо связана с уровнем у них арте атеросклерозом людей с высокой концентрацией липидов в риального давления. Так, общая смертность мужчин крови. Если же два этих фактора (гипертензия и гиперли- 40—69 лет с систолическим давлением ниже 140 мм рт. ст.

пидемия) сочетаются вместе, то вероятность развития за 10 лет наблюдения (стандартизовано по возрасту) ИБС увеличивается в несколько раз. равна 170 на 1000 человек, у женщин того же возраста — Какое артериальное давление следует считать нормаль- 73 на 1000. Между тем при систолическом давлении ным? Комитет экспертов Всемирной организации здраво- выше 160 мм рт. ст. смертность мужчин возрастает до охранения рекомендует принимать за норму артериальное 433, а женщин — до 180.

давление менее 140/90 мм рт. ст. Первая цифра здесь от- Следует серьезно относиться даже к так называемым ражает давление крови в артериях крупного калибра в «случайным» подъемам артериального давления, ибо они фазу сердечного сокращения, или систолы, то есть нередко свидетельствуют, что в определенных условиях систолическое (максимальное) давление;

вторая цифра (при психических или физических перегрузках, эмоцио свидетельствует о давлении во время расслабления сердца, нальных стрессах) артериальное давление поднимается, 54 в которой находятся канцерогенные (вызывающие разви какое-то время остается повышенным и оказывает тие рака) соединения — бензпирен и бензантрацен.

неблагоприятное воздействие на организм. В связи с этим Рассмотрим, какое влияние курение оказывает на некоторые ученые справедливо возражают против термина сердечно-сосудистую систему.

«легкая гипертензия», ослабляющего бдительность боль Во время курения отмечается усиленный выброс в ного и врача. Другими словами, человеку, даже склонному кровь адреналиноподобных веществ, во многих случаях к артериальной гипертензии, необходимо проводить ком создающих условия для повреждения сосудистой стенки плексные лечебно-профилактические мероприятия.

и миокарда. Кроме того, крайне неблагоприятно воз Следует подчеркнуть, что всякому человеку с повы действует на сосудистую стенку сам никотин, который, шенным артериальным давлением нужно тщательно в частности, способствует спазмам артерий сердца и ниж обследоваться для выяснения причин болезни. В основе ги них конечностей.

пертензии часто лежит хроническая болезнь почек, ре Все это может послужить непосредственной причиной же — болезни желез внутренней секреции и другие. В не развития инфаркта миокарда, если в просвет коронар которых случаях гипертензия развивается в результате ных артерий выступают атеросклеротические бляшки.

нервно-психического перенапряжения, переутомления, К этому следует добавить, что никотин, поступающий острых или повторяющихся психических травм, долго в кровь при курении, увеличивает способность кровяных неразрешающихся жизненных конфликтов. Своевременное пластинок (тромбоцитов) к слипанию и тем самым бла устранение факторов, вызывающих подъем артериального гоприятствует образованию сгустков крови (тромбов) в давления, и постоянное лечение уже развившейся ги сосудах. Повышая выброс в кровь адреналина, никотин пертензии относятся к профилактическим мерам ИБС и резко увеличивает потребность сердечной мышцы в кисло других осложнений атеросклероза.

роде, что весьма опасно для людей с функционально не Курение. Как известно, родиной табака является полноценными коронарными артериями.

Америка. Христофор Колумб был первым, кто познакомил После выкуривания одной сигареты ритм сердца неред Европу с табаком. Но вряд ли великий мореплаватель ко учащается на 8—10 ударов в минуту, а в целом мог представить, что этот дар туземцев в знак дружеского никотин заставляет сердце курильщика сокращаться лиш расположения к пришельцам принесет столько зла.

них 20—25 тысяч раз в сутки.

Судьба завезенного в Европу табака и история рас По данным исследований, проведенных на животных, пространения курения могли бы быть предметом специаль окись углерода во вдыхаемом воздухе ускоряет развитие ного очерка. Отметим только, что в XVI—XVII вв. против атеросклероза в 2—3 раза. Табачный дым, как отмечалось «адского, дьявольского и проклятого табака, разрушающего выше, содержит окись углерода. Неудивительно поэтому, тело и душу», выступали не только врачи, но даже короли и что стенокардия и инфаркт миокарда у курящих возни епископы. На Руси во время царствования Михаила Федо кают в 12 раз чаще, чем у некурящих.

ровича (1613—1645 гг.) секли розгами каждого, кто Излагая материалы о вреде курения, мы затронули первый раз был замечен курящим. Если его уличали только опасность курения для сердечно-сосудистой си в курении второй раз, могли казнить. Нюхальщи стемы. Между тем хорошо известно, что при курении кам табака отрезали носы. Папа Урбан VIII (1623— резко повышается риск заболевания раком легкого (не ме 1644 гг.) приказывал отлучать от церкви за курение в нее, чем в 10 раз), раком гортани, пищевода и других ор ее стенах, И, несмотря ни на что, курение завоевало не ганов. Результаты исследований последних лет показали, только Европу, но и весь мир.

что в табачном дыме помимо упомянутых выше канцеро Сегодня табак — опаснейший враг человека, уносящий генных веществ содержится радиоактивный полоний. Он ежегодно миллионы жизней. Прежде всего напомним, что поглощается корнями табачных растений из фосфатных в дыме одной сигареты содержится 5 мг никотина, 1,5 мг удобрений, концентрируется в листьях табака и вдыхается аммиака, 20 см3 окиси углерода (угарного газа). В 1 см с дымом, который, накапливаясь в бронхах, испускает табачного дыма содержится 200—500 млн. частиц сажи.

альфа-лучи. Кроме того, установлено, что частицы табач Человек, ежедневно выкуривающий 20 сигарет, за двад ного дыма конденсируют на своей поверхности из воздуха цать лет «откладывает» в своих легких около 6 кг сажи, ременных вероятность выкидыша более высока, чем у не естественные радиоактивные изотопы. В легких курильщи курящих. У таких женщин дети чаще рождаются с низкой ка создается опасный уровень альфа-излучения, которое массой тела и чаще умирают в грудном возрасте. Как грозит не только курильщику, но и тем, кто находится рядом. Один журналист остроумно назвал сигарету в ру- отметил доктор Р. Мазирони, сотрудник Всемирной орга ках курильщика «миниатюрным аналогом нейтронной бом- низации здравоохранения по программе «Курение и здо бы». Вряд ли после этого вызовет удивление тот факт, что ровье», у курящих беременных «риск для здоровья детей курение является причиной возникновения примерно возникает раньше, чем родятся сами дети».

30 % (!) всех раковых опухолей. Специалисты разных стран подсчитали, что выкурив Курение предрасполагает к развитию многих других ший одну сигарету сокращает себе жизнь на 5—15 мин, хронических болезней — бронхита и эмфиземы легких, а курильщик, потребляющий 20 сигарет в день, сокращает гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперст- свою жизнь не менее чем на 5 лет. Риск не дожить до ной кишки, заболеваний печени и поджелудочной железы, лет у курящих в два раза выше, чем у некурящих.

эндокринной системы. Курение пагубно влияет и на нерв- В заключение хочется очень кратко остановиться на некоторых других социальных аспектах проблемы курения.

ную систему.

Проблемы, связанные с курением, возникают не только По данным Организации Объединенных Наций, курение является причиной более четверти всех пожаров на нашей перед активно и систематически курящими. Органы планете. Курильщики вносят существенный «вклад» в здравоохранения многих стран сейчас волнует проблема загрязнение улиц, скверов, парков и других общественных так называемого пассивного курения. Установлено, что почти 70 % дыма горящей сигареты и выдыхаемого ку- мест, не говоря уже о том, что они загрязняют собствен рильщиками воздуха попадает в окружающую среду, за- ное жилье. Потери рабочего времени из-за нетрудоспособ ности курильщиков просто ошеломляющие.

грязняя ее смолами, никотином, окисью углерода и дру гими вредными для человека веществами. Особенно На возделывание табака отводятся лучшие плодород ные земли, на которых можно было бы выращивать нуж большой вред окружающим наносит курение в закрытых ные для питания человека сельскохозяйственные культуры.

помещениях. Так, некурящие, пробыв в течение часа в А между тем в мире в 1977 г. было произведено около закрытых комнатах, где курят, «выкуривают» четыре 5 млн. тонн табака (сухой массы)! И несмотря на это, сигареты. В связи с этим интересно отметить, что писала газета «Врач», издававшаяся в Петербурге более 100 лет экономические потери от курения во многих странах превышают прибыли от продажи табачных изделий.

тому назад (1883 г.): «Проф. Валлин сообщил крайне интересные сведения о вреде табака: он наблюдал моло- Алкоголь. У систематически потребляющих алкоголь дого офицера с жестокими приступами грудной жабы. ные напитки также значительно нарастает содержание По совету врачей больной отказался от курения, но при- пребета-липопротеидов, обладающих атерогенными свой ступы не прекратились. Оказалось, что он жил в одной ствами, то есть создаются предпосылки для развития атеросклероза. Кроме того, хроническое употребление комнате с братом, который сильно курил и к которому каждый вечер собирались покурить 5—6 товарищей. Когда алкоголя нередко сопровождается перееданием. В резуль это условие было устранено, все явления болезни исчезли». тате развивается ожирение со всеми вытекающими отсюда Жены мужчин, которые много курят, в два раза чаще неблагоприятными последствиями для сердечно-сосуди болеют раком легкого, чем жены некурящих. К такому стой системы. Помимо этого вскоре после приема алкого выводу пришли японские исследователи после 14 лет ля у большинства выпивших повышается артериальное наблюдения за 91 540 семьями. давление. Так создаются перегрузки сердечной мышцы и Английские медики обследовали большую группу де- тем самым увеличивается вероятность развития осложне тей 6—7 лет. Они установили, что дети, которым часто ний. Поэтому неудивительно, что возникновению инфаркта приходится бывать в прокуренных помещениях, как миокарда у страдающих ИБС или их внезапной смерти правило, ниже ростом и развиваются медленнее, чем их нередко предшествует прием алкогольных напитков.

Собрано множество доказательств прямого отравляю сверстники, живущие в нормальных условиях.

А если курит беременная женщина? У курящих бе- щего воздействия алкоголя на сердце. В частности, уста новлено, что алкоголь уменьшает силу сердечных сокра в «Кофейной кантате» И. С. Баха, написанной великим щений, а при длительном употреблении структурно изме композитором в 1732 г.

няет сердечную мышцу. Вследствие этого возможны Оба напитка вошли в обиход населения всего мира.

нарушения ритма сердечных сокращений, развитие сердеч Но кофе постепенно вытесняет чай. Кофе стал популярным ной слабости с одышкой, отеками и другими признаками почти во всех странах Европы, Ближнего Востока, в еще одной болезни — алкогольной кардиопатии.

Австралии, не говоря уже об Америке. Даже в такой В последние годы в научно-популярной литературе традиционно «чайной» стране, как Япония, о распростра появились сведения о том, что после потребления алко нении кофе можно судить хотя бы по тому факту, что в гольных напитков повышается концентрация антиатеро этой стране открыто более 100 тысяч кофеен.

генных альфа-липопротеидов в крови, поэтому, дескать, Хорошо известно, что достаточно выпить чашку кофе, алкоголь защищает организм от атеросклероза. Действи чтобы взбодриться, снять усталость или сонливость.

тельно, результаты популяционных исследований показа По этой причине кофе начали пить не только дома, но и на ли, что у некоторых людей (но далеко не у всех), потреб работе, устраивая для этого так называемые кофейные ляющих спиртное, в крови повышен уровень альфа-липо перерывы. Питье кофе стало ритуалом всяких совещаний, протеидов. Однако такое же увеличение содержания симпозиумов, конференций и съездов. Отдельные любите альфа-липопротеидов в крови отмечается и при пораже ли кофе выпивают по 15—20 чашек этого напитка в день.

ниях печени, например у больных циррозом, отравившихся Бодрящее действие кофе обычно связывают с содержа некоторыми пестицидами. Хорошо известно, что вслед щимся в нем кофеином (в чашке кофе в зависимости ствие неумеренного потребления алкоголя повреждается от сорта кофе и способа приготовления содержится от печень. Увеличение уровня альфа-липопротеидов в крови 50 до 150 мг кофеина, тогда как в чашке чая — от 30 до у некоторых, систематически потребляющих алкоголь, 75 мг). Кроме того, кофе содержит и другие возбуждаю нельзя считать благоприятным для них явлением, посколь щие вещества, которых нет в чае. По этой причине чай не ку это увеличение возникает на опасной основе.

может заменить кофе. К потреблению кофе не только Кофе и чай. Кофейные зерна издавна были известны приобщаются, но и привыкают. Если человек выпивает в странах, где растет кофе, как средство, придающее более пяти чашек кофе в день, то в случае прекращения бодрость. Сам кофе как напиток появился в XI веке нашей потребления напитка он будет испытывать головную эры в Йемене. Затем он быстро распространился по всему боль, усталость, раздражительность, иногда тошноту — Аравийскому полуострову и проник в Турцию. В этой так называемые симптомы «воздержания».

стране кофе стал самым привычным напитком почти в Несколько лет тому назад шведский ученый Л. Карлсон каждой семье. В Европе кофе и чай появились почти опубликовал статью, в которой сообщил, что стенокардия одновременно в XVIII веке. Противники кофе и чая назы и инфаркт миокарда чаще отмечаются у людей, системати вали их отравой. Одна из легенд гласит, что шведский чески употребляющих большое количество кофе (5 чашек король Густав III решил проверить, что опаснее для в день и более). Вслед за статьей Л. Карлсона появились здоровья — кофе или чай. Случилось так, что в то время аналогичные сообщения и в других странах.

в шведской тюрьме находились два брата-близнеца, при Вполне возможно, что люди, у которых нейрогенный говоренные за какое-то преступление к смертной казни.

фактор играет ведущую роль в провоцировании приступов Король сохранил им жизнь при условии, что один из стенокардии, в результате систематического потребления братьев должен всю жизнь пить по нескольку чашек кофе кофе в большом количестве становятся более возбудимы в день, а другой — по нескольку чашек чаю. Оба брата ми. В таком случае действие любого нейрогенного фактора прожили до глубокой старости. С тех пор (трудно сказать, в направлении «дистресс ® возбуждение вегетативных связано ли это с легендой) чай и кофе широко распростра подкорковых центров в головном мозге ® стенокардия нились по Швеции и другим европейским странам, хотя или инфаркт миокарда» у них будет более вероятным.

всюду встречались не только сторонники, но и противники Крепкий кофе способствует усиленному выбросу в этих напитков. Неоднозначное отношение людей к потреб кровь катехоламинов — биологически активных веществ, лению кофе в начале XVIII века даже нашло отражение повышающих потребность сердечной мышцы в кислороде.

Поэтому у больных атеросклерозом коронарных артерий после приема кофе может возникнуть или усугубиться недостаточность коронарного кровотока. Эта недостаточ ность клинически наиболее часто проявляется присту пами стенокардии.

Любители кофе нередко вместе с этим напитком по требляют много жира (сливок) и сахара, способствуя тем самым повышению уровня липидов в крови. Недавно норвежские ученые по результатам обследования 14 мужчин и женщин нашли, что чем больше кофе пили обследуемые, тем выше у них был уровень холестерина в крови. У тех, кто пил 1—4 чашки кофе в день, уровень холестерина в среднем был на 5 % выше, чем у тех, кто не пил кофе, а у тех, кто потреблял ежедневно девять и боль ше чашек кофе,— на 11 % и больше. Все эти факты, естест венно, свидетельствуют не в пользу кофе. Вполне вероятно, что чрезмерное потребление кофе было причиной прежде временной смерти О. Бальзака.

Как бы то ни было, если у человека употребление кофе действительно сопровождается появлением хотя бы легких признаков стенокардии, можно посоветовать ему в Рис. 12. Вероятность развития ишемической болезни таком случае «перейти на чай». Неумеренное потребление сердца при сочетании действия нескольких факторов риска крепкого кофе нежелательно для всякого человека и противопоказано больным ИБС.

ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА * * * На определенных стадиях своего развития атероскле Таково значение отдельных, наиболее важных факто роз обратим, то есть подвергается регрессии. Это под ров риска возникновения атеросклероза и ИБС. Как прави тверждается в эксперименте. Процесс частичной регрессии ло, на людей среднего возраста и стариков действует не атеросклероза у кроликов подробно описали Н. Н. Аничков один, а два и более факторов риска. Их влияние на челове- и его сотрудники еще в 1928 г. Согласно результатам ка при развитии ИБС суммируется или даже умножается. их наблюдений, после прекращения скармливания кроли По данным, полученным в популяционных исследованиях, кам холестерина у этих животных постепенно исчезают при действии трех основных факторов риска шансы забо- липиды из фиброзных бляшек (происходит так называе леть ИБС возрастают в восемь-десять раз. мая делипидация бляшек), на месте которых остаются На рисунке 12 отражено действие комбинации двух, только уплощенные фиброзные образования. Этот процесс трех и четырех факторов риска в развитии ИБС. Условно у кроликов идет очень медленно (три года и более).

каждый из четырех факторов изображен кружком одина- В последние годы убедительно доказана возможность кового размера, хотя, как мы знаем, у каждого человека частичной регрессии атеросклероза у обезьян. Так, у этих удельный вес тех или иных факторов риска неодинаков. животных, содержащихся на атерогенной диете в течение Таким образом, атеросклероз и связанную с ним ИБС полутора лет, к концу срока наблюдения коронарные арте следует рассматривать как болезни, в развитии которых рии настолько суживались, что просвет их становился «повинны» сразу несколько факторов. Эти факторы, бес- щелевидным из-за образования массивных атеросклероти спорно, затрудняют борьбу с атеросклерозом и его ослож- ческих бляшек. Затем обезьян переводили на обычную для нениями, но отнюдь не делают ее бесперспективной. них диету и через 3 года отмечали у них значительное 62 увеличение просвета коронарных артерий вследствие ных ингредиентов продуктов питания. Все средства мас рассасывания отложенных в сосудистой стенке липидов. совой информации настойчиво ведут пропаганду против Не так давно по результатам рентгеноконтрастного курения и потребления алкогольных напитков. На этикет исследования сосудов — ангиографии — было показано, ках сигарет ставится пометка, что курение губительно что благодаря многомесячному лечению препаратами, действует на здоровье человека. Города широко озеле снижающими уровень липидов в крови, у части больных няются, создаются парки с дорожками для бега, спортив с атеросклеротическими изменениями сосудов постепенно ные площадки, население все шире вовлекается в оздо увеличивается кровоток в артериях нижних конечностей ровительные физкультурные мероприятия, во вновь и в коронарных артериях.

организованные группы здоровья для мужчин и женщин Делипидация атеросклеротических бляшек не сопро- всех возрастов.

вождается уменьшением их площади, но уменьшается их Вместе с тем многие вопросы первичной профилактики объем. Бляшки уплощаются, меньше выступают в просвет должны решаться каждым человеком и в индивидуаль сосуда. Создаются условия для улучшения кровоснабже ном порядке при активной помощи (если в этом есть ния органа. При этом дальнейшее развитие атеросклероза необходимость) сотрудников медицинских учреждений.

задерживается. Особое внимание надо уделять детям в семьях с на Все это позволяет надеяться, что диетотерапия и лекар следственной отягощенностью в отношении атеросклероза, ственные препараты, снижающие уровень липидов в крови, нарушений липидного обмена, артериальной гипертензии.

будут эффективными при профилактике атеросклероза. Таких детей врачи поликлиник берут на специальный Различают первичную и вторичную профилактику ате- учет, чтобы планомерно проводить среди них мероприятия росклероза и ИБС. по первичной профилактике ИБС. То же относится и к Первичная профилактика проводится среди людей, не взрослым людям, у которых выявлены изменения липид имеющих клинических признаков атеросклероза и ИБС. ного состава крови или обнаружено сочетанное действие Следовательно, в такой профилактике нуждается все насе- нескольких других факторов риска возникновения ИБС.

ление и проводить ее надо с детства. С этой целью проводятся массовые профилактические Первичная профилактика заключается в организации осмотры населения. В предотвращении ИБС нуждаются рационального питания;

снижении уровня липидов крови все больные артериальной гипертензией, сахарным диабе при его повышении;

увеличении физической активности;

том, ожирением, с нарушениями липидного обмена.

снижении массы тела при ее избытке;

нормализации Вторичная профилактика — предупреждение новых артериального давления;

нормализации содержания саха- осложнений атеросклероза и ИБС — проводится среди ра в крови при явных или скрытых нарушениях углевод людей с уже проявившейся болезнью. Она складывается ного обмена, сахарном диабете;

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.