WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |

«МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА Глава 1 РЕНТГЕНОВСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ И ЕГО СВОЙСТВА ФОРМИРОВАНИЕ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ Рентгеновское изображение является основным источником ...»

-- [ Страница 4 ] --

4— пи рамида левой височной кости;

5— правая скуловая кость;

6— чешуя правой височной кости;

7—чешуя затылочной кости.

Рис. 194, Компьютерная то мограмма костей основания черепа, произведенная на уровне суставных головок нижней челюсти.

1—тело затылочной кости;

2— левый височно-нижнечелюстной сустав;

3— крыловидный отрос ток клиновидной кости;

4— сос цевидный отросток правой ви сочной кости;

5— решетчатые ячейки;

6—верхние отделы верхнечелюстных пазух;

7— овальное отверстие справа;

8— яремное отверстие справа.

Рис. 195. Компьютерная то мограмма костей основания черепа, выполненная на уров не большого затылочного отверстия.

1—тело затылочной кости;

2— большое затылочное отверстие;

3— сосцевидный отросток пра вой височной кости;

4— правый венечный отросток нижней челюсти;

5— крыловидный от росток клиновидной кости;

6— левая верхнечелюстная пазуха.

ГОЛОВА ВИСОЧНАЯ КОСТЬ И ОБЛАСТЬ МОСТОМОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА ф Назначение укладки: выявление структурных изменений височной кости и области мостомозжечкового угла в целях диагностики заболеваний и повреждений этой зоны. В ос новном используются две укладки: 1) стандартная (для исследования структур височной кости и мостомозжечкового угла);

2) укладка для КТ в сочетании с газовой цистерногра фией.

Рис. 196. Укладка для иссле дования мостомозжечкового угла.

I этап: введение газа в субарах ноидальное пространство.

Рис. 197. Укладка для иссле дования мостомозжечкового угла.

11 этап: положение головы больного и выбор исходного уровня томографирования.

206 УКЛАДКИ Рис. 198. Компьютерная то- Рис. 199. Компьютерная то мограмма области левого мограмма височной кости, мостомозжечкового угла, вы выполненная в стандартной полненная в стандартной укладке.

укладке.

1—барабанная полость;

2— молоточек;

3— преддверие;

1— пирамида височной кости;

4—улитка;

5—внутренний слу 2—внутренний слуховой про ховой проход;

6— поперечное ход;

3— мост;

4— боковая цис сечение бокового полукруж терна моста;

5— мозжечок.

ного канала;

7— воздухоносные ячейки височной кости.

1. Стандартная укладка аналогична применяемой при исследовании супратенториаль ных структур головного мозга. Необходима максимально возможная фиксация головы больного на подголовнике.

2. При газовой КТ-цистернографии обязательным является введение газа в субарах ноидальное пространство спинного мозга. Укладка пациента делится на 2 этапа: вначале больного усаживают на стол-транспортер таким образом, чтобы пораженная сторона была обращена к ножному концу стола-транспортера. После этого туловище больного накло няют на 40—45° к плоскости стола и вводят газ в субарахноидальное пространство спин ного мозга (рис. 196). Затем больного осторожно переводят в горизонтальное положение и укладывают на подголовник пораженной стороной вверх. Боковой оптический центра тор, отмечающий плоскость томографического среза, устанавливают на уровне наружного слухового прохода, после чего голову больного фиксируют {рис. 197).

0 Примерная программа для исследования височной кости: 1) напряжение генерирова ния рентгеновского излучения и экспозицию устанавливают соответственно техническим возможностям имеющейся КТ-установки, при этом целесообразно пользоваться макси мально возможной экспозицией;

2) толщина среза при исследовании структуры височной кости должна быть предельно минимальной, а для изучения области мостомозжечкового угла — не должна превышать 4 мм;

3) количество срезов оптимально — 5—6;

4) исходный уровень — орбито-меатальная линия;

5) введение контрастного вещества для изучения структур височной кости не требуется. Для лучшего же выявления опухолей мостомоз жечкового угла внутривенно вводят 40—50 мл 60—75 % раствора водорастворимого йод содержащего рентгеноконтрастного вещества;

при газовой КТ-цистернографии в субарах ноидальное пространство спинного мозга вводят 10—15 мл кислорода, углекислого газа или ксенона;

6) при программном обеспечении используются математические программы, повышающие разрешающую способность КТ-установки по отношению к костной ткани, а также программа реконструкции получаемого изображения с его увеличением.

# Информативность срезов. В получаемых слоях возможна визуализация отдельных элементов структуры височной кости, а при исследовании мостомозжечкового угла — внут реннего слухового прохода, цистерн и прилежащей ткани мозжечка.

ГОЛОВА Применяя специальные программы математической обработки изображения на сре зах височной кости (рис. 198), можно определить барабанную полость (1), молоточек (2), преддверие (3), улитку (4), внутренний слуховой проход (5), поперечное сечение бокового полукружного канала (6), воздухоносные ячейки височной кости (7), В области мостомозжечкового угла (рис. 199) на компьютерных томограммах можно получить изображение пирамиды височной кости (1), внутреннего слухового прохода (2), моста (3), боковой его цистерны (4), вещества мозжечка (5).

Клинич еск ая информат ив ност ь исследования: КТ позволяет точно определить локализацию и характер перелома височной кости, а также скопление при этом крови в ее воздухоносных ячейках. Анализ полученного изображения позволяет достаточно точно судить о наличии или отсутствии опухолевого поражения височной кости или мосто мозжечкового угла. Если опухоль слухового нерва имеет достаточно большие размеры, то она хорошо видна как без введения контрастного вещества, так и при использовании методики усиления изображения. При небольшой опухоли в области внутреннего слухо вого прохода прибегают к газовой КТ-цистернографии, облегчающей решение этого вопроса.

ГИПОФИЗ ф Назначение /кладки: визуализация железы в целях выявления патологических ее изме нений. Для исследования гипофиза применяются две укладки: 1) в стандартном положении пациента (оптимальным является определение плоскости томографического сечения по бо ковой обзорной цифровой рентгенограмме);

2) в специальном положении для КТ головы во фронтальной плоскости.

При исследовании головы во фронтальной плоскости больной лежит на спине, руки сложены на животе или вытянуты вдоль туловища. Голова находится в позиции максималь ного разгибания. Штатив аппарата наклонен в сторону ножного конца стола-транспортера таким образом, чтобы боковые оптические центраторы располагались на линии, соединяю щей нижний край подбородка и наружный край орбиты, т. е. перпендикулярно орбито-меа тальной линии (ОМЛ — 90°), а осевой оптический центратор — строго по линии, соединяю щей переносицу и центр подбородка (рис. 200).

Если больной не может находиться в данном положении, то его укладывают на живот.

Голову фиксируют на подголовнике. Штатив наклоняют в сторону головного конца стола транспортера таким образом, чтобы боковые оптические центраторы располагались пер пендикулярно орбито-меатальной линии, а осевой центратор — на переносье (рис. 201).

Рис. 200. Укладка больного Рис. 201. Укладка больного для исследования гипофиза для исследования гипофиза во фронтальной плоскости. во фронтальной плоскости.

Положение на спине. Положение на животе.

УКЛАДКИ в Программа для изучения области гипофиза: 1) напряжение генерирования рентгенов ского излучения и экспозиция соответствуют техническим характеристикам имеющейся КТ установки. Целесообразно пользоваться максимально допустимой экспозицией;

2) толщина среза должна быть минимальной. Последующие срезы выполняют с перекрытием на 50 % каждого предыдущего (например, толщина среза — 2 мм, шаг томографирования — 1 мм);

3) оптимальное количество срезов — 6—12 в направлении от основания к крыше свода черепа. При методике усиления изображения количество срезов удваивается;

4) исходный уровень послойного исследования в стандартной укладке — на 4 мм выше орбито-меаталь ной линии (ОМЛ -j-4 мм), а при исследовании во фронтальной плоскости оптический центра тор уровня среза располагают на половине расстояния от наружного угла глаза до наружного слухового прохода;

5) контрастное вещество в количестве 40—50 мл 60—75 % раствора водорастворимого йодсодержащего препарата вводят обязательно (при отсутствии проти вопоказаний).

При программном обеспечении необходимо иметь математические программы для реконструкции получаемого изображения с его увеличением, а также в иных, чем аксиаль ная, плоскостях.

# Информативность срезов: использование данной программы позволяет визуализиро вать гипофиз. Высокоинформативной является сагиттальная реконструкция изображения железы по серии поперечных компьютерных томограмм, на которых отчетливо видна ткань органа.

Аналогичная картина прослеживается и на томограммах, выполненных во фронтальной плоскости.

Клинич еск ая информат ив ност ь исследования. КТ позволяет уточ нить природу патологических изменений, выявляемых в области турецкого седла при кра ниографии, а также непосредственно визуализировать опухоли гипофиза и контролировать эффективность проводимого хирургического или лучевого лечения.

Особое значение придается компьютерной томографии в выявлении микроаденом гипофиза.

ОРБИТЫ # Назначение укладки. КТ проводится в целях визуализации стенок и содержимого ор бит, а также для диагностики заболеваний и повреждений глаза, зрительного нерва, глазных мышц.

О Укладки. Больной лежит на спине, руки сложены на животе или вытянуты вдоль туло вища. Ноги слегка согнуты в коленях, под них подложен валик. Голова фиксирована на под головнике, глаза закрыты и неподвижны. При необходимости больного просят при закры тых глазах смотреть вправо, вверх и т. п. (функциональные пробы). Штатив аппарата накло нен к ножному концу ст,ола-транспортера на 5° от орбито-меатальной линии (ОМЛ + 50).

Используют стандартную укладку либо проводят исследование головы во фронтальной плоскости.

# Программа для исследования орбит: 1) напряжение генерирования рентгеновского излучения и экспозиция соответствуют техническим характеристикам имеющейся КТ-уста новки;

2) оптимальная толщина среза равна 2—4 мм;

3) количество срезов — 4—6;

4) исход ный уровень томографии — нижний край орбит;

5) контрастное вещество в количестве 40 мл 60—75 % раствора водорастворимого препарата вводят внутривенно с целью усиления изображения;

6) наличие математических программ для реконструкции изображения в иных, чем аксиальная, плоскостях.

0 Информативность срезов: в срезе, проходящем через центр глазного яблока (рис. 202) видны: хрусталик (1), стекловидное тело (2), оболочки глаза (3), прямые мышцы глаза — ме диальная (4) и латеральная (5), ретробульбарная клетчатка (6), дистальные отделы зритель ного нерва (7), а также костные стенки орбиты. На некоторых срезах можно увидеть и весь ход зрительного нерва.

Значительно дополняет представление об анатомо-топографических взаимоотношениях структур в орбите реконструкция полученных изображений в сагиттальной плоскости, а также фронтальной плоскости, а также непосредственное исследование орбит во фронтальной плоскости.

Клинич еск а я информат ив ност ь исследования: компьютерные томо граммы позволяют выявить опухолевые поражения всех отделов зрительного нерва. Хорошо диагностируются псевдоопухоли орбиты, заболевания ретробульбарной клетчатки, инород ные тела глазного яблока и орбиты, в том числе и рентгенонеконтрастные, а также травма тические повреждения стенок и содержимого орбит.

ГОЛОВА Рис. 202. Компьютерная то- Рис. 203, Компьютерные то- черепа;

г — плотностный арте мограмма орбит, выполнен- мограммы, выполненные с факт — низкоплотная линия, со единяющая пирамиды височных ная в плоскости, параллель- нарушением принципов и костей, — «линия Хаунсфилда».

ной ОМЛ + 5°. условий исследования.

1— хрусталик;

2— стекловид- а — артефакты от движения ное тело;

3— оболочки глаза;

головой;

б — артефакты от ме 4— внутренняя прямая мышца таллического шарнира подго глаза;

5— наружная прямая ловника;

в — плотностные арте мышца глаза;

6— ретробуль- факты при неправильно выбран барная клетчатка;

7— дисталь- ной толщине выделяемого слоя ные отделы зрительного нерва. {8 мм вместо 2 мм) на основании НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОШИБКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Ошибки, встречающиеся при выполнении КТ-срезов, можно условно разделить на 2 группы: ошибки, связанные с неправильной укладкой пациента, и ошибки, возникающие вследствие неверно выбранных технических условий исследования. Эти ошибки ведут к искажению представления об анатомо-топографических взаимоотношениях в исследуемой области, а также к появлению различного рода артефактов, затрудняющих или исключающих возможность клинической интерпретации полученных изображений. Наиболее частой ошиб кой является недостаточно точная центрация плоскости томографического среза. Крите рием правильности центрации является симметричность всех структур черепа и головного мозга в выделенном слое. Иногда причиной неточной укладки может быть смещение под головника от осевой линии стола-транспортера. Поэтому перед каждой укладкой пациента персонал обязан контролировать положение подголовника: если осевой оптический цент ратор установки совпадает с осевой линией подголовника, то последний установлен пра вильно. Причиной ошибок может явиться неправильный выбор плоскости томографирования только по одному боковому центратору. Методически правильная укладка пациента, воз можна только под контролем всех трех оптических центраторов. Если все же, несмотря на строгое соблюдение всех правил укладки головы пациента и центрации плоскости среза, получаемое изображение систематически оказывается несимметричным, необходимо про верить исправность самих центраторов КТ-установки.

Во время исследования голова пациента должна быть неподвижной, так как любые перемещения ее на подголовнике вызывают появление на изображении так называемых «артефактов от движения», значительно снижающих информативность получаемого изобра жения (рис. 203, а).

УКЛАДКИ Неправильный выбор угла наклона штатива аппарата может привести к тому, что пучок рентгеновского излучения пройдет через металлический шарнир подголовника, вследствие чего на изображении появятся «плотностные артефакты» и оно окажется непригодным для анализа (рис. 203, 6). Аналогичным образом сказывается на качестве изображения и наличие в волосах пациента заколок, гребней и т. п. Поэтому перед исследованием необхо димо удалить их из волос, а волосы убрать таким образом, чтобы они не касались движу щихся частей стола-транспортера и штатива.

КТ-исследование области основания черепа должно проводиться в условиях макси мально высокой экспозиции при минимальной толщине выделяемого томографического слоя. Несоблюдение этих правил ведет к ухудшению качества томограмм за счет появления «плотностных артефактов» (рис. 203, в). Выполнение предложенных программ исследования различных отделов головы является достаточно надежной гарантией получения высоко качественного изображения при КТ. Однако на изображении могут появиться свойственные анатомическим особенностям данной области «плотностные артефакты». Например, между пирамидами височных костей всегда видна низкоплотная линия, носящая название «линии Хаунсфилда» (рис. 203, г).

Приведенные в данном разделе варианты укладок и программ исследования различ ных отделов головы при КТ позволяют получить максимально информативные компьютер но-томографические срезы, при анализе которых возможна достаточно точная диагностика патологических изменений в головном мозге и костях черепа.

ТАКТИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ КОСТЕЙ МОЗГОВОГО И ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Поражение костей свода, основания черепа и лицевого скелета в боль шинстве случаев может быть распознано по обзорным снимкам в прямой и боковой проекциях при условии, что эти снимки выполнены при правиль ной укладке и оптимальных физико-технических условиях съемки. Завыше ние или, наоборот, занижение условий съемки, а также даже небольшие отклонения в укладке больного существенно затрудняют анализ рентгено логической картины, что нередко ведет к неправильной оценке получен ных данных. Поэтому при обнаружении на снимках патологических изме нений или необычной рентгенологической картины какого-либо отдела че репа, прежде чем приступать к выполнению специальных снимков этой области, необходимо добиться получения методически правильно выпол ненных обзорных снимков.

При локализации патологических изменений в костях свода черепа для правильной топической их оценки необходимо делать снимки с выве дением измененного участка в центральную и краеобразующую зоны снимка. Как уже указывалось ранее, выведение измененного участка кости в центральную зону снимка с непосредственным прилежанием его к кас сете позволяет более точно определить протяженность изменений, харак тер контуров и структуры. Наиболее четкое изображение при этом может быть получено на контактных снимках с максимально возможным прибли ГОЛОВА жением рентгеновской трубки к голове больного. В этих условиях изобра жение костей вышележащей (отдаленной от кассеты) стороны черепа проекционно резко увеличивается, становится нечетким и практически перестает быть видимым. В таких условиях суперпозиция изображения противоположной стороны черепа сводится к минимуму, а изображение прилежащего к кассете участка кости получается оптимальным. Однако полученное изображение, хотя и несет высокую информацию о строении кости, не позволяет судить о состоянии костных пластинок и диплоэ в зоне патологических изменений. Изолированное их изображение может быть получено только на снимках, выполненных с выведением пораженного участка кости в краеобразующее положение. Для этого голову больного укладывают таким образом, чтобы данный участок кости находился в наиболее выстоящем отделе головы, и именно на него центрируют пучок рентгеновского излучения. Для более точного определения участка пора жения на подобных снимках можно использовать для маркировки спе циальный индикатор (см. рис. 65).

Выведение измененного участка кости в краеобразующее положение удобно производить под контролем просвечивания. Целесообразно во всех случаях выполнять 2—4 прицельных снимка с небольшими измене ниями положения головы больного. Иногда патологически измененный участок кости на одном из обзорных снимков черепа оказывается точно в краеобразующем положении, в таких случаях необходимость в дополни тельных прицельных снимках не возникает (см. рис. 69, б). Только анализ прицельных снимков с выведением патологически измененного участка кости в центральную и краеобразующую зоны дает возможность на осно вании оценки его размеров, формы, контуров, структуры, состояния на ружной и внутренней пластинок судить о характере воспалительного, дис пластического или опухолевого поражения костей свода черепа.

При обнаружении на обзорных снимках изменений в костях основа ния черепа состояние последних может быть уточнено путем выполнения специальных прицельных снимков этой области либо путем послойного их исследования. Снимки основания черепа в аксиальной проекции мало информативны, они позволяют обнаружить участки разрушения костей лишь при значительной их протяженности и только в области задней и частично средней черепной ямки.

В случаях подозрения на наличие изменений одной из пирамид ви сочных костей целесообразно выполнить обзорный снимок черепа в перед ней обзорной проекции со строгим соблюдением перпендикулярности плоскости физиологической горизонтали к плоскости кассеты (см. рис. 31).

На полученном снимке верхний край пирамиды соответствует горизонталь ной линии, делящей глазницу на две равные части — верхнюю и нижнюю.

Верхушка пирамиды, внутренний слуховой проход, область лабиринта и улитки, как правило, достаточно четко видны на этом снимке.

Наиболее информативным для выявления деталей строения пира миды является поперечный снимок пирамид в укладке по Стенверсу (см.

рис. 80 и 81). Однако укладка для выполнения этих снимков достаточно сложна, и не всегда удается получить строго симметричное изображение правой и левой пирамиды. В таких случаях может быть использовано послой ное исследование этой области. Выполняют обычно три томограммы пира мид в задней обзорной проекции. Основной срез проходит на уровне на ружного слухового отверстия, а два других — отступя от него на 0,5 см кпереди и кзади {см. рис. 144, 145, 146).

212 УКЛАДКИ Весьма информативной для оценки структуры пирамид является зоно графия. Выполняется всего одна зонограмма на глубине наружного слухо вого отверстия, что обычно соответствует 7,5—8 см от плоскости стола томографа. На этой зонограмме можно выявить тонкие анатомические структуры обеих пирамид без суперпозиции мешающих тканей (см, рис. 147).

Если по обзорным снимкам черепа возникает подозрение на наличие деструктивных изменений костей задней черепной ямки, то целесообраз но выполнить снимок черепа в задней полуаксиальной проекции и томо граммы в задней обзорной проекции на глубинах от 5 от 8 см (см.

рис. 57, 144, а, б).

При изменениях в области турецкого седла, определяемых на боко вом обзорном снимке черепа, целесообразно выполнение прицельных снимков турецкого седла и томограмм как в боковой, так, в особенности, в прямой проекциях (см. рис. 83, 148, 151). Для выявления спинки седла и передних наклоненных отростков следует выполнить снимок в прямой лобной проекции (см. рис. 39).

Боковые отделы средней черепной ямки могут быть изучены на то мограммах в носолобной проекции на глубинах от 6 до 9 см от стола томо графа (см. рис. 152, г, д).

Характер и протяженность патологических изменений в области пе редней черепной ямки также могут быть уточнены с помощью прицель ных снимков или томографии. Так, при подозрении на наличие измене ний в области малого крыла клиновидной кости целесообразно прибегать к выполнению обзорного снимка черепа в прямой задней проекции либо прицельного снимка крыльев клиновидной кости (см. рис. 41 и 86). На этих снимках хорошо видны малые и большие крылья и верхняя глазничная щель. Средняя и боковые части передней черепной ямки лучше видны на томограммах, произведенных в носолобной проекции на глубине от 3 до 6 см (см. рис. 152, а — г).

Основными снимками для изучения состояния костей лицевого черепа являются снимки в носоподбородочной и подбородочной (полуаксиаль ной) проекциях. К этим снимкам всегда следует прибегать в тех случаях, когда по обзорным снимкам черепа возникает подозрение на изменение костей лицевого скелета. Информативность обоих снимков почти одина кова, однако снимок в подбородочной (полуаксиальной) проекции имеет некоторое преимущество, так как позволяет выявить нижние отделы верх нечелюстных пазух в результате проекционного смещения изображения пирамид височных костей вниз (см. рис. 54).

В некоторых случаях, главным образом для выявления верхней стенки орбиты и нижнеглазничного края, более эффективны снимки в подборо дочной проекции при большем наклоне головы кзади, чем рентгено граммы в передней полуаксиальной проекции. Такая укладка прибли жается к укладке для снимка основания черепа в аксиальной подборо дочной проекции (см. рис. 55).

Нижняя челюсть обычно хорошо видна на обзорных рентгенограммах черепа в прямой передней или задней проекциях, снимках в носолобной и лобной проекциях (см. рис. 31, 34, 37, 39, 41).

Для съемки костей лицевого скелета предложены специальные уклад ки, например для снимков костей носа (см. рис. 119, 120), скуловой кости и скуловой дуги (см. рис. 121, 122), тела и ветвей нижней челюсти (см.

рис. 117, 118, 127—131), височно-нижнечелюстного сустава (см. рис. 132).

ГОЛОВА Весьма эффективно при распознавании изменений костей глубоких отделов лицевого скелета их послойное исследование — томография, зоно графия и ортопантомография. Несомненный интерес представляет также диагностика заболеваний костей черепа с помощью КТ.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ Рентгенологическое исследование при диагностике заболеваний глаза и глазницы включает в себя выполнение обзорных и специальных снимков глазниц, томографическое исследование и контрастные исследования со судов (артериография, флебография) и ретробульбарного пространства (орбитография).

Снимки глазниц (см. рис. 88—98) дают возможность выявить изме нения ее костных стенок, однако в силу особенностей расположения стенок под разными углами к рентгенографической пленке при выполнении снимков в прямой проекции их проекционные искажения значительно выражены, поэтому небольшие деструктивные изменения легко могут быть просмотрены. На снимках же в боковой проекции суперпозиция изображения противоположной глазницы затрудняет его анализ.

Томографию глазниц обычно выполняют в тех же проекциях, что и снимки, т. е. в носолобной, носоподбородочной и боковой проекциях.

Для повышения эффективности этого исследования целесообразно про изводить томографию каждой из стенок орбиты в отдельности, уклады вая голову больного таким образом, чтобы плоскость данной стенки распо лагалась перпендикулярно к кассете.

При диагностике опухоли зрительного нерва высокоинформативными являются снимки орбит в косой проекции по Резе {см. рис. 88, 98).

Расширение зрительного канала типично для опухолей.

Объемный процесс в полости глазницы (опухоль, воспалительная гранулема и др.) может быть выявлен с помощью контрастных методик исследования. Весьма информативной при этом является флебография (контрастирование вен орбиты). Изменение топографии верхней глазнич ной вены, обрыв ее изображения указывают на наличие объемного про цесса (см. рис. 104). Менее информативным оказалось контрастирование артериальных сосудов орбиты.

Контрастирование ретробульбарного пространства (см. рис. 105, 106) рентгенопозитивными контрастными веществами может приводить к осложнениям. К тому же не всегда введенное контрастное вещество равно мерно распределяется в заглазничной жировой клетчатке, создавая иногда ошибочное представление о наличии дефектов наполнения. Контрасти рование ретробульбарной клетчатки газом малоэффективно, так как до биться равномерного распределения его почти никогда не удается.

Исключительно высокими возможностями в распознавании заболе ваний глаза и глазницы обладает компьютерная томография. На компью терных томограммах хорошо видны глазное яблоко и отдельные его де тали (хрусталик, стекловидное тело), зрительный нерв, ретробульбарное пространство, стенки орбиты.

УКЛАДКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЛОР-ОРГАНОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА Рентгенологическое исследование уха включает в себя выполнение обзорных снимков черепа и специальных прицельных снимков височных костей, а также томографию. По обзорным снимкам черепа в прямой передней (см. рис. 31), задней полуаксиальной (см. рис. 57), аксиальной (см. рис. 61) проекциях можно получить общее представление о строении височных костей;

при этом передний обзорный снимок является наиболее информативным. Выполнение обзорных снимков черепа обязательно при внутричерепных осложнениях воспаления среднего уха.

С целью детального изучения различных анатомических образований пирамиды и сосцевидного отростка производят косой (по Шюллеру), ак сиальный (по Майеру) и поперечный (по Стенверсу) снимки височной кости, а также прибегают к послойному ее исследованию — томографии или зонографии.

Для выявления структур среднего уха применяют рентгенографию в укладках по Шюллеру и Майеру (см. рис. 70, 71, 76 и 77);

для изучения пирамид височных костей, их верхушек и внутренних слуховых проходов — в укладке по Стенверсу и послойное исследование (см. рис. 80, 81, 144, 147).

Снимки обеих височных костей производят одновременно для сравне ния особенностей их изображения. Так, например, снимки височных костей в укладке по Стенверсу могут быть правильно расшифрованы только путем их сопоставления.

Это же относится и к снимкам височных костей в укладках по Шюллеру и Майеру, хотя в виде исключения допускается изучение этих снимков, выполненных только с одной стороны.

Таким образом, при заболеваниях среднего уха (хронический отит, эпитимпанит, мастоидит, холестеатома) рентгенологическое исследование предусматривает выполнение снимков височной кости в косой (по Шюл леру) и аксиальной (по Майеру) проекциях, желательно с обеих сторон (см. рис. 73, 78, 79).

При поражениях внутреннего уха, подозрении на опухоль слухового нерва выполняют снимки в поперечной (по Стенверсу) проекции обяза тельно в строго симметричной укладке с обеих сторон, снимки с проекцией изображения пирамид на область глазниц (передний обзорный снимок черепа) и послойное исследование в задней обзорной проекции. При этом зонография предпочтительнее томографии (см. рис.33, 82, 145).

При выявлении опухолей слухового нерва высокой информативностью обладает компьютерная томография. Особенно ценным этот метод является в тех случаях, когда почти вся опухоль находится вне пирамиды височной кости и располагается в боковой цистерне моста, смещая стволо вой отдел мозга. В этих случаях на снимках височной кости в укладке по Стенверсу и при послойном исследовании изменения ширины внутреннего слухового прохода и верхушки пирамиды почти не улавливаются даже при больших размерах патологического образования.

ГОЛОВА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА Рентгенологическое исследование при заболеваниях придаточных пазух носа всегда начинают с выполнения рентгенографии в передней полуакси альной (подбородочной) проекции (см. рис. 54). Снимок в носоподбородоч ной проекции, как правило, менее информативен, так как обычно нижние отделы верхнечелюстных пазух перекрываются изображением пирамид височных костей. Снимок в подбородочной проекции целесообразно выпол нять в вертикальном положении больного (у стойки с отсеивающей решеткой), так как в случае наличия жидкости в верхнечелюстной пазухе в этом положении она образует горизонтальный уровень и поэтому легко может быть выявлена (см. рис. 11 2, 113). Снимок в полуаксиальной проекции наиболее информативен также и для оценки состояния лобных пазух и ячеек решетчатого лабиринта — передних и задних.

Для уточнения некоторых деталей изображения придаточных пазух снимок в подбородочной проекции может быть дополнен снимком в носо лобной или лобной проекциях (для оценки нижних отделов гайморовых пазух) и боковым снимком.

Весьма информативной методикой для выявления деструкции стенок пазух, а также внутрипазушных изменений является послойное исследова ние. Томографию и зонографию пазух проводят в носолобной, носоподбо родочной и боковой проекциях;

при этом наиболее информативными обычно оказываются томограммы, выполненные в носолобной проекции.

Такие томограммы производят на глубинах от 3 до 6 см от плоскости стола томографа (см. рис. 152). Томограммы в носоподбородочной проекции выполняют на глубине от 5 до 8 см от стола томографа (см. рис. 156);

боко вые томограммы верхнечелюстных пазух производят в центральной плоскости пазухи (на глубине 3—4 см от стола томографа) и отступя от срединного слоя на 1 см в ту или другую сторону.

При проведении зонографии верхнечелюстных пазух выполняют всего один снимок в каждой из проекций, соответствующий центральной плоскости пазухи. При этом на зонограммах отображаются детали строения пазухи в срезе толщиной от 3 до 4 см (см. рис. 153, 154).

С целью выявления нижних отделов верхнечелюстных пазух может быть произведена ортопантомография. Это исследование имеет сущест венное преимущество перед другими послойными методиками, так как позволяет установить связь изменений в верхнечелюстных пазухах с заболе ваниями зубочелюстного аппарата (см. рис. 158, 159).

Для исследования верхнечелюстных пазух широко применяют гайморо графию с введением в полость пазухи рентгеноположительного контраст ного вещества. Это исследование позволяет установить характер изменений слизистой оболочки пазухи и выявить наличие внутрипазушных патологи ческих образований (см. рис.114). Гайморография всегда должна выпол няться только с одной стороны, контрастировать одномоментно обе верхне челюстные пазухи нецелесообразно, так как при этом исключается возмож ность исследования пазух в боковой проекции из-за суммации их изображе ния.

216 УКЛАДКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА Рентгенологическое обследование больных с заболеваниями головного мозга, его оболочек и сосудов начинают с обзорной рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях. На этих снимках нередко выявляются различные патологические изменения: признаки повышения внутричереп ного давления (см. рис. 45), обызвествления в полости черепа {см. рис. 46, 47), локальные изменения костей, типичные для опухолей головного мозга и других патологических процессов {см. рис. 32, 33, 42, 68). Однако очень часто на обзорных снимках черепа патологические изменения не опреде ляются даже при выраженных поражениях вещества мозга, оболочек и сосудов.

План дальнейшего обследования такого больного строится с учетом обнаруженных на обзорных снимках изменений, а также неврологической картины заболевания. Так, если на обзорных снимках выявлены патологиче ские изменения какой-либо определенной области, то для уточнений харак тера этих изменений прибегают к специальным прицельным снимкам и томографии. Например, при наличии изменений в костях свода черепа выполняют контактные и тангенциальные снимки данной области;

при обнаружении изменений в костях основания черепа производят прицельные снимки измененных отделов и послойное исследование.

Если же на обзорных снимках черепа отклонений от нормы не обнару жено, а неврологическая симптоматика указывает на возможное поражение какой-либо области головного мозга, тогда тактика дальнейшего исследова ния {выбор укладок для выполнения снимков, последовательность исполне ния различных методик) определяется ведущим неврологическим синдро мом. К таким синдромам относят: синдром поражения гипофиза и гипофи зарной области;

синдром поражения мостомозжечкового угла;

синдром поражения основания черепа с вовлечением каудальной группы черепно мозговых нервов;

синдром верхней глазничной щели;

синдром первичной атрофии зрительного нерва.

• При синдроме поражения гипофиза и гипофизарной области в случаях появления симптомов акромегалии, эндокринно-обменных нарушений и типичных изменений полей зрения показаны прицельные снимки турецкого седла в боковой проекции (см. рис. 83, 84) и томография области турецкого седла. Наиболее информативными для выявления роста опухоли в боковом направлении, а также вниз являются томограммы, выполненные в носо лобной проекции на глубине от 6 до 8,5 см (см. рис. 148—151). С целью выявления роста опухоли кверху целесообразно прибегнуть к пневмо энцефалоцистернографии (см. рис. 169—171). Весьма информативной для выявления опухоли, определения ее размеров и направления роста является компьютерная томография.

• При синдроме поражения области мостомозжечкового угла, прояв ляющегося снижением слуха на соответствующее ухо, изменением чувствительности на той же половине лица и симптомами центрального пареза лицевого нерва, показаны рентгенография черепа в передней ГОЛОВА обзорной проекции (см. рис.31, 33), снимки пирамид височных костей в укладке по Стенверсу (см. рис. 81, 82), томография или зонография пирамид в задней обзорной проекции на глубине наружного слухового отверстия {см. рис. 144—147). В случаях опухоли слухового нерва ее размеры, локализация, степень сдавления и смещения окружающих структур головного мозга отчетливо видны при компьютерной томографии.

» Синдром поражения основания черепа с вовлечением каудальной группы черепно-мозговых нервов неврологически проявляется бульбар ными симптомами, нарушениями глотания и фонации. Для распознавания деструктивных изменений костей задней черепной ямки, краев большого затылочного и яремного отверстия, а также верхушек пирамид височных костей показана томография во фронтальной плоскости в заднем обзорном положении на глубине от 5 до 8 см от стола томографа (см. рис. 144). При выраженной внутричерепной гипертензии показана вентрикулография с введением рентгеноположительных контрастных веществ для определе ния топографии IV желудочка и сильвиева водопровода. В случаях объем ного процесса в области основания черепа размеры опухоли, степень смещения структур стволового отдела мозга, а также деструкция основания черепа отчетливо выявляются при компьютерной томографии.

• При синдроме верхней глазничной щели, проявляющемся пораже нием глазодвигательного и отводящего нервов, а также верхней ветви тройничного нерва, когда у больного нарушены движения глазного яблока и оно смещено кнутри и, кроме того, снижена кожная чувствительность в области лба, тщательному исследованию подлежат крылья клиновидной кости. При этом прибегают к прицельной рентгенографии крыльев клино видной кости и при необходимости — к томографии в прямой (носолобной) и боковой проекциях с целью выявления гиперостоза, развивающегося при менингиоме малого крыла клиновидной кости (см. рис. 87). Целесообразно выполнить также снимки орбит в косой проекции в укладке по Резе. Не во всех случаях развитие менингиомы ведет к появлению гиперостоза при лежащего отдела кости, поэтому при наличии даже большой опухоли данные бесконтрастного рентгенологического исследования могут быть отрицательными. В таких случаях характер патологического процесса может быть определен только путем применения контрастных методик исследо вания — пневмоэнцефалографии или каротидной ангиографии, либо с помощью компьютерной томографии.

• Синдром первичной атрофии зрительного нерва развивается обычно при отсутствии застойных изменений на глазном дне, главным образом при опухолях зрительного нерва. Проявляется он довольно быстрым падением зрения, вплоть до полной слепоты. При диагностике опухоли зрительного нерва показаны рентгенография орбит в косой проекции по Резе для выявления расширения канала зрительного нерва (см. рис. 99), прицельные снимки крыльев клиновидной кости и турецкого седла, а также томография орбит с целью выявления возможных деструктивных изменений ее стенок.

Убедительные данные, указывающие на опухоль зрительного нерва, могут быть получены при компьютерной томографии.

Высокой информативностью для диагностики заболеваний головного мозга, его оболочек и сосудов обладают методики контрастного исследо вания ликворных пространств и сосудов головного мозга.

Наиболее широкое распространение получила пневмоэнцефалография.

Информативность этой методики очень высока. На пневмоэнцефалограм мах могут быть выявлены опухоли головного мозга (см. рис.164), кисты 218 _ _ ^ У КЛАДКИ и другие объемные патологические образования в полости черепа, а также воспалительные изменения, в том числе в оболочках головного мозга (см. рис. 167), рубцы (см. рис. 165), участки атрофии вещества мозга, раз ного рода водянки (см. рис. 166).

Пневмоэнцефалография должна выполняться со строгим соблюдением соответствующих требований: при определенном положении головы боль ного во время введения газа, оптимальной скорости его введения, необходи мой последовательности выполнения снимков как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, обязательно с учетом интервала времени, необходимого для перемещения газа из одного отдела системы желудочков в другой.

Только при выполнении всех этих условий информативность исследо вания может быть достаточно высокой.

Противопоказанием к проведению пневмоэнцефалографии эндо люмбальным методом являются высокая внутричерепная гипертензия, подозрение на объемный процесс в задней черепной ямке. В этих случаях прибегают к вентрикулографии — введению газа непосредственно в желудочки мозга путем пункции через специально наложенное фрезевое отверстие (см. рис. 168). Вентрикулография является единственно возмож ным способом контрастирования желудочков при окклюзии желудочковой системы.

В некоторых случаях контрастирование ликворных пространств ограни чивается заполнением цистерн головного мозга, т. е. участков локального расширения подпаутинного пространства. Такое исследование носит назва ние пневмоэнцефалоцистернографии. Наиболее распространено исследова ние супраселлярных цистерн, расположенных у основания мозга над турец ким седлом. Это исследование проводят с целью определения степени роста опухоли гипофиза в направлении кверху (см. рис. 169—1 71). Методика введения газа, положение головы больного и проекции снимков при пневмо энцефалоцистернографии существенно отличаются от обычной люмбальной пневмоэнцефалографии.

Контрастные исследования ликворных пространств не дают возмож ности судить о состоянии сосудов головного мозга. Для выявления патоло гических изменений сосудов врожденного или травматического характера — артериальных аневризм, артериовенозных соустий, артериосинусных аневризм и др.— проводят ангиографическое исследование с контрастиро ванием бассейнов соответствующих крупных мозговых сосудов (см. рис. 177, 178).

Помимо заболеваний сосудов головного мозга, ангиография показана для диагностики объемных процессов в полости черепа, главным образом опухолей (см. рис. 175, 176).

При выборе методики ангиографии (каротидная или вертебральная ангиография) и определении стороны исследования исходят из клинико неврологических проявлений заболевания.

Высокие информативные возможности для распознавания различных патологических процессов в полости черепа имеет метод компьютерной томографии, позволяющий детально определить характер и протяжен ность имеющихся изменений, заинтересованность смежных мозговых структур и всего мозга в целом. По мере внедрения компьютерной томо графии в повседневную клиническую практику существенно меняются методика и тактика рентгенологического исследования неврологических больных.

ГОЛОВА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ Рентгенологическое исследование при черепно-мозговой травме является неотъемлемой частью клинического обследования пострадавших.

Получаемые при этом данные нередко имеют решающее значение для определения характера повреждений. Согласно современным представле ниям, в срочном рентгенологическом исследовании нуждаются около 90—95% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Рентгенологическому исследованию не подлежат больные главным образом из-за крайне тяже лого общего состояния, сопровождающегося резким нарушением дыхания и кровообращения, либо вследствие бурно нарастающих явлений сдавления головного мозга, когда клинический диагноз внутричерепного кровоизлия ния не вызывает сомнений.

Обычно пострадавших с черепно-мозговой травмой обследуют в рент генологическом кабинете, так как для рентгенографии головы целесооб разно пользоваться мощными рентгеновскими аппаратами стационарного типа, позволяющими получать снимки хорошего качества при минимальной выдержке. Это особенно важно при обследовании пострадавших, находя щихся в тяжелом и возбужденном состоянии. Однако с помощью современ ной палатной и переносной рентгеновской техники (особенно аппарата типа 12П5) при необходимости снимки черепа могут быть выполнены и «на месте» (в реанимационном отделении, операционной и т. п.).

При определении объема рентгенологического исследования и после довательности выполнения снимков исходят из общего состояния пострадав шего и предполагаемой патологии. Принято выделять 5 групп пострадавших с черепно-мозговой травмой: 1-я — больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, находящиеся в коматозном состоянии;

2-я — больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся спутанным сознанием и двигательным возбуждением;

3-я — больные с черепно-мозговой травмой средней и легкой степени, находящиеся в двигательном возбуждении, не связанном с травмой.(отравление, алкогольное опьянение и др.);

4-я — больные с черепно-мозговой травмой средней тяжести с сохраненным сознанием и правильным поведением;

5-я — больные с легкой черепно мозговой травмой без расстройства сознания.

Больным первых 3 г рупп рентгенологическое исследование, как правило, выполняют в ограниченном объеме и «щадящем» режиме, непосредственно на носилках или на каталке, не поворачивая и не перекла дывая больного на стол рентгенодиагностического аппарата. При наличии у пострадавших выраженного психомоторного возбуждения за 10—15 мин до рентгенологического исследования целесообразно ввести внутривенно 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Обычно это позволяет в значительной степени купировать двигательное возбуждение. В тех случаях, когда при нарушении дыхания голова больного сдвигается из-за передаточных движе ний, необходимо стремиться точно совмещать включение высокого напря жения с дыхательной паузой.

Резко поворачивать голову пациента запрещается;

соответственно перемещают лишь рентгеновскую трубку и кассету. Для фиксации головы во время съемки могут быть использованы различные нестандартные приспособления.

УКЛАДКИ Для получения прямого обзорного снимка обычно используют прямую заднюю проекцию. Снимок в боковой проекции выполняют горизонтальным пучком рентгеновского излучения. В тех случаях, когда трещины костей выявляются только на снимке в боковой проекции (в теменной и височной областях) для уверенного определения стороны повреждения целесооб разно делать дополнительный снимок в противоположной боковой проек ции. Трещины костей на прилегающей к пленке стороне имеют более четкие очертания, а проекционное увеличение их менее выражено. При этом нужно иметь в виду, что различие в четкости изображения прилегаю щих к пленке и отдаленных от нее участков черепа наиболее отчетливо проявляется при небольшом фокусном расстоянии (40—50 см) и теряется с его увеличением. Для дифференциальной диагностики в таких случаях может быть применена контактная рентгенография симметричных участков правой и левой стороны черепа.

Таким образом, при исследовании пострадавших с черепно-мозговой травмой целесообразно не ограничиваться двумя обзорными снимками во взаимно перпендикулярных проекциях, а сразу же производить четыре снимка в следующей последовательности: задний обзорный снимок (с поджатым к груди подбородком);

задний полуаксиальный снимок;

правый и левый боковые снимки горизонтальным пучком рентгеновского излучения путем соответствующего перемещения рентгеновской трубки и кассеты. Боковые снимки должны быть выполнены при одинаковом фокусном расстоянии (40—50 см) и одинаковых технических условиях съемки.

Рентгенография черепа в указанных четырех проекциях при условии одномоментного выполнения и проявления всех снимков удлиняет продол жительность обследования больного всего на 2—3 мин, информативность же такого исследования во многих случаях значительно повышается.

При обследовании пострадавших 4-й и 5-й г рупп объем рент генологических исследований может быть существенно расширен. В част ности, при необходимости целесообразно прибегать к съемке не только в стандартных, но и в атипичных проекциях, выводя зону повреждения в центральное или краеобразующее положение. Тонкие повреждения костей свода черепа (трещины, небольшие кольцевые дефекты костей) лучше всего выявляются с помощью контактных снимков.

При выведении области повреждения свода черепа в краеобразующую зону голову пострадавшего укладывают так, чтобы исследуемый участок занимал наиболее выстоящее положение. Пучок рентгеновского излуче ния направляют касательно по отношению к этой области. Для того чтобы убедиться, что поворот головы пациента выбран правильно и установленная на основании анализа обзорных снимков зона повреждения заняла наиболее выстоящее положение, а пучок рентгеновского излучения направлен именно на нее, целесообразно при производстве касательных снимков пользоваться специальным индикатором.

При правильно произведенных снимках кончик индикатора указывает на зону повреждения. Если же голове был придан неправильный поворот и поврежденная зона не заняла краеобразующего положения, то кончик индикатора проекционно смещается кнутри от внутренней костной пластинки свода черепа (см. рис. 65). В таких случаях небольшие поврежде ния могут быть не выявлены. Поэтому в практической работе целесообразно при возможности выполнять не один, а два-три касательных снимка на одной и той же кассете с изменением положения головы при каждой съемке.

ГОЛОВА Рентгенографию с выведением зоны повреждения в краеобразующее положение необходимо выполнять во всех случаях, когда при анализе обзорных снимков черепа обнаружены признаки вдавленного перелома или возникло подозрение на наличие такого перелома. При этом обычно удается определить, на какую глубину смещены внутрь черепа костные осколки (см. рис. 66, 67, 69), а нередко и глубину залегания инородного тела.

Специальное исследование основания черепа (при подозрении на повреждение этой области) в острый период черепно-мозговой травмы, как правило, не производится. Это объясняется, прежде всего, тяжелым общим состоянием таких пострадавших в связи с повреждениями головного мозга, обычно сопутствующими переломам основания черепа. Выполнение ряда сложных специальных укладок для исследования различных отделов основания черепа в таких условиях крайне опасно. Кроме того, необходимо учитывать, что решающее значение для диагностики переломов основания черепа имеют данные клинического обследования, так как нередко даже значительные костные повреждения на серии рентгенограмм могут не выявляться в связи со сложностью анатомического строения костей основа ния черепа и особенностями соотношения пучка рентгеновского излучения и плоскости перелома при съемке.

Изолированные повреждения костей основания черепа встре чаются относительно редко (главным образом при огнестрельных ране ниях). Значительно чаще возникают так называемые продолженные переломы, когда трещины переходят с костей свода черепа на дно передней, средней или задней черепных ямок. При этом существует опреде ленная закономерность в распространении таких повреждений. Так, вер тикально идущие трещины чешуи лобной кости нередко переходят на переднюю черепную ямку и распространяются до малого крыла этой же стороны либо пересекают решетчатую пластинку и переходят на противоположную сторону. В этих случаях для определения перелома верхней стенки орбиты прибегают к рентгенографии глазниц в подбородоч ной и носоподбородочной проекциях, а также в косой проекции по Резе.

Вертикально идущие трещины теменн о-в исочной об ласти могут переходить на дно средней черепной ямки и приводить к продольным переломам пирамид височных костей с повреждением образований среднего уха. Иногда они распространяются на суставную поверхность суставной ямки височно-нижнечелюстного сустава. Эти изме нения могут быть выявлены на снимках височной кости в укладках по Шюл леру и Майеру, а также на снимках височно-нижнечелюстного сустава.

Такие трещины могут повреждать тело и пазуху клиновидной кости с крово излиянием в соответствующую половину пазухи, прозрачность которой при этом снижается.

Трещины затылочной кости, имеющие вертикальное направле ние, обычно «затухают» у края затылочного или яремного отверстия либо переходят на среднюю черепную ямку через пирамиду височной кости, приводя к поперечному ее перелому. Эти изменения распознают на заднем полуаксиальном снимке, снимке пирамид височных костей в укладке по Стенверсу и на прямом обзорном снимке черепа. Для их выявления может быть применена томография области задней черепной ямки в задней обзор ной проекции.

Как уже отмечалось, целенаправленное рентгенологическое исследова ние для диагностики продолженных переломов основания черепа в остром периоде черепно-мозговой травмы может быть выполнено только при 222 УКЛАДКИ удовлетворительном состоянии пострадавших, и то не всегда в полном объеме, либо спустя несколько месяцев после травмы. Так, проведение аксиальных снимков черепа в классических укладках в остром периоде черепно-мозговой травмы даже при удовлетворительном общем состоянии больного противопоказано: они обременительны для больного и могут ухудшить его состояние. При необходимости используют различные моди фикации укладок для снимков основания черепа, проводя исследование в «щадящем» режиме, в положении больного на спине путем перемещения рентгеновской трубки и кассеты. Однако следует иметь в виду, что инфор мативность таких снимков относительно невелика и отсутствие рентгеноло гических признаков перелома не должно иметь решающего значения.

Снимки больных с черепно-мозговой травмой обязательно должны быть выполнены в правильной укладке без динамической нерезкости изображения. На нерезких «шевеленых» снимках теряются рентгенологи ческие признаки трещины: симптом яркости и симптом раздвоения с поте рей яркости изображения становятся неотчетливыми и трещину трудно отличить от других линейных теней, всегда выявляемых на снимках черепа (борозды оболочечных артерий и венозных синусов, швы, диплоические каналы).

В тех случаях, когда произведенные снимки черепа оказались доста точно резкими, но рисунок трещины не включает типичных участков яркости и раздвоения и возникают сомнения, является ли данное линейное образо вание трещиной, целесообразно снимки повторить с небольшим смещением головы (на 5—10°). При этом рисунок трещины всегда меняется;

рисунок же нормальных анатомических структур, имеющих линейный характер, остается прежним.

Правильная симметричная укладка головы особенно важна при выпол нении заднего обзорного снимка черепа. Это диктуется следующими обстоятельствами. Как известно, в остром периоде черепно-мозговой травмы нередко возникают внутричерепные гематомы. Летальность при неоперированных внутричерепных гематомах очень высока, а при своевре менном оперативном вмешательстве она резко снижается. Поэтому раннее распознавание и правильная топическая диагностика гематомы являются важнейшей задачей при обследовании таких больных. Неврологическая симптоматика гематомы не всегда достаточно отчетлива, признаки сдавле ния головного мозга в виде прогрессирующей очаговой симптоматики на фоне картины диффузного ушиба мозга нередко не выявляются. Тяжелое состояние больных ограничивает возможности обследования и затрудняет диагностику.

В этих условиях важное значение приобретают косвенные симптомы гематомы. Одним из таких косвенных симптомов является смещение обызвествленной шишковидной железы в противоположную по отношению к гематоме сторону, выявляемое на прямых обзорных снимках черепа.

Достоверное суждение о наличии или отсутствии смещения шишковид ной железы возможно только по снимкам в строго симметричной укладке.

Даже небольшие повороты головы в ту или иную сторону часто обусловли вают ошибочное впечатление о положении шишковидной железы, которое не подтверждается снимками в симметричной укладке (см. рис. 35). В норме на правильном симметричном снимке изображение шишковидной железы располагается по средней линии. Допустимое его отклонение от средней линии не превышает 2 мм. Смещение шишковидной железы у пострадав шего указывает на два очень важных момента: на наличие гематомы и на ГОЛОВА сторону ее локализации. Однако обызвествление шишковидной железы на снимках улавливается примерно лишь в 20%. Поэтому и данный косвенный симптом гематомы может быть выявлен далеко не у всех больных.

Помимо смещения шишковидной железы, из других, менее информа тивных краниографических симптомов возможного образования внутри черепной гематомы следует указать на случаи пересечения трещиной борозд средней оболочечной артерии, пневмоцефалию (проникновение воздуха в полость черепа при повреждении воздухоносных пазух), выявле ние костных отломков в области венозных синусов и, очень редко, на смеще ние обызвествленного сосудистого сплетения бокового желудочка.

Для диагностики внутричерепных гематом в остром периоде черепно мозговой травмы в большинстве случаев решающее значение имеет анг иог рафическое исследование. Результаты этого исследова ния при диагностике внутричерепных гематом зависят от техники пункции общей сонной артерии и быстроты введения контрастного вещества, от четкости и согласованности работы хирурга, производящего пункцию, и рентгенолаборанта, осуществляющего рентгенографию, а также от полу чения изображения на ангиограммах всех трех фаз мозгового кровотока (артериальной, капиллярной и венозной). Последнее может быть достиг нуто только при наличии сериографа, а также приставки, обеспечивающих автоматическую смену кассет во время ангиографии через необходимые промежутки времени.

Для распознавания субдуральной и эпидеральной гематом, чаще всего встречающихся при травмах, наиболее информативной является ангиогра фия в прямой проекции, произведенная в артериальной фазе кровотока.

Поэтому, при отсутствии возможности сделать несколько снимков, выпол няют всего одну ангиограмму в прямой проекции, наклоняя рентгеновскую трубку в каудальном направлении на 15—20°. Ток высокого напряжения при съемке должен быть включен в момент введения последних миллилит ров контрастного вещества.

На полученной ангиограмме при субдуральной и эпидуральной гематоме выявляются оттеснение сосудов бассейна средней мозговой артерии от внутренней поверхности теменной кости и смещение передней мозговой артерии за среднюю линию в противоположную от гематомы сторону. Наиболее выражены эти изменения при субдуральной гематоме (см. рис. 74).

Эпидуральные и субдуральные гематомы в подавляющем большинстве случаев локализуются в теменно-височной области и поэтому на ангиограм мах в прямой проекции попадают в краеобразующее положение и хорошо видны на снимках. Если же гематома располагается в теменно-затылочной и затылочной областях, то на прямой и боковой ангиограммах она не видна.

Для выявления такой гематомы необходимы ангиограммы в косой проек ции, с выведением области гематомы в краеобразующее положение.

Внутримозговые гематомы при травмах встречаются редко;

их ангио графическая картина характеризуется смещением крупных артериальных стволов и их ветвей так же, как и при других объемных процессах в черепе.

В тех случаях, когда по каким-либо причинам ангиографию произвести невозможно, прибегают к введению нескольких миллилитров кислорода эндолюмбальным способом и по смещению небольшого количества газа, проникшего в желудочки, судят о стороне патологических изменений.

• Диагностика инородных тел при травме головы — их выявление и топо графоанатомическая локализация в большинстве случаев основываются 224 УКЛАДКИ на анализе обзорных рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой. Стремятся установить, находится ли инород ное тело в мягких тканях, в костях или в полости черепа, а также глубину его залегания от различных анатомических ориентиров.

Иногда при анализе обзорных снимков черепа создается ошибочное впечатление о расположении инородного тела в полости черепа, в то время как в действительности оно находится в мягких тканях покровов или в костях головы. Это связано с тем, что форма черепа, хотя и приближается к шаро видной, однако имеет ряд отклонений от формы шара: так, например, поперечный размер головы в области теменных бугров больше, чем в лоб ном отделе;

в области височной и подвисочной ямок имеется седловидное углубление и др. Вследствие этого происходит проекционное перекрывание инородных тел, расположенных вне полости черепа, изображением высту пающих отделов костей, что нередко приводит к неправильной трактовке полученных данных. Поэтому обзорную рентгенографию черепа в подобных случаях дополняют многоплоскостным просвечиванием головы с выведе нием инородного тела в краеобразующее положение, и в этом положении делают прицельные снимки.

Если по каким-либо причинам рентгеноскопию провести нельзя, то, основываясь на данных краниографии, без помощи просвечивания пытаются вывести инородное тело в краеобразующее положение;

при этом выпол няют несколько снимков с небольшими, на 5—10°, поворотами головы больного.

При расположении инородного тела в височной и подвисочной ямках многоплоскостное просвечивание для решения вопроса о внутри- или внечерепной локализации его неэффективно: в любом положении головы инородное тело перекрывается лобной или затылочной костями. Наиболее при этом информативны данные, полученные на прямом обзорном снимке;

если инородное тело располагается кнутри от скулового края большого крыла клиновидной кости, то оно находится в полости черепа, если же кнару жи от большого крыла — локализация его внечерепная.

Инородные тела, расположенные в подвисочной ямке, обычно хорошо видны при просвечивании через открытый рот. Исследование выполняют при откинутой назад голове. В этих случаях важные сведения могут быть получены с помощью функциональных проб: смещение инородных тел при жевательных движениях свидетельствует о том, что они находятся экстра краниально — в жевательных мышцах.

Исключительно широкие возможности в диагностике осложнений черепно-мозговой травмы имеет компьютерная томография. Она позволяет точно определить локализацию и протяженность гематомы, наличие зон размозжения и отека мозга. С помощью компьютерной томографии могут быть выявлены самые разные комбинации травматических повреждений головного мозга, что имеет решающее значение для определения лечебной тактики и прогноза.

позвоночник Глава ПОЗВОНОЧНИК КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Позвоночник — основа скелета туловища, служит органом опоры и движения, вместили щем спинного мозга. Позвоночник состоит из 32—33 позвонков, включает шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы. Позвонки соединяются друг с другом с помощью прерывных и непрерывных соединений, что обеспечивает позвоночнику большую стабильность и достаточную подвижность.

Каждый позвонок, кроме I шейного позвонка, состоит из тела, дуги и отростков — остистого, двух поперечных и четырех суставных (двух верхних и двух нижних). Относительная величина и положение составных частей позвонков неодинаковы в различных отделах. Некото рые позвонки существенно отличаются в строении от всех остальных позвонков. Так, I шейный позвонок не имеет тела, состоит из передней и задней дуг, соединенных боковыми массами.

Отличием 11 шейного позвонка является сросшийся с телом отросток — зуб, обращенный вверх для сочленения с передней дугой I шейного позвонка. Верхние суставные отростки расположены на теле этого позвонка, по бокам от зуба.

Остальные шейные позвонки имеют небольшое тело, раздваивающиеся на концах остистые отростки (наиболее длинный остистый отросток имеет VII шейный позвонок), поперечные отростки, пронизанные отверстиями для прохождения позвоночной артерии, расположенные почти горизонтально суставные отростки.

Грудные позвонки имеют более крупные тела, наклоненные вниз, черепицеобразно накладывающиеся друг на друга остистые отростки, расположенные во фронтальной плоскости суставные отростки. На боковых поверхностях тел они имеют реберные ямки для соединения с головками ребер и на поперечных отростках — реберные ямки для соединения с бугорками ребер.

Поясничные позвонки отличаются массивными телами, горизонтально расположенными крупными остистыми отростками. Суставные отростки поясничных позвонков ориентированы в сагиттальной или близкой к сагиттальной плоскости.

Крестцовые позвонки составляют единую кость — крестец. Он имеет форму уплощен ной спереди назад и изогнутой кзади пирамиды, основанием обращенной вверх. В месте соединения V поясничного и I крестцового позвонков на границе поясничного лордоза и крестцового кифоза определяется обращенный кпереди выступ — мыс (promontorium).

Передняя поверхность крестца вогнута и имеет четыре пары отверстий. Задняя поверхность выпуклая, с неровностями рельефа в виде гребней, возникших от слияния отростков крестцо вых позвонков, и также имеет четыре пары отверстий.

Копчик образован слиянием 5 позвонков, имеет форму пирамидки, основанием обра щенной вверх.

Позвоночник выдерживает большую статическую и динамическую нагрузку, что отра жается на его строении. Массивность тел позвонков увеличивается от шейных к поясничным, наиболее массивен V поясничный позвонок.

В центре позвонка между телом и дугой находится позвоночное отверстие. На целом позвоночнике эти отверстия, продолжаясь одно в другое, образуют позвоночный канал.

В нем располагается спинной мозг с оболочками. Между двумя смежными позвонками образуются межпозвоночные отверстия, служащие местом выхода корешков спинномозговых нервов.

Позвонки соединяются друг с другом с помощью разного рода соединений: хрящевых — межпозвоночные диски между телами позвонков;

соединительнотканных—желтые связки между дугами, связки между отростками;

костных — синостозы в сросшемся крестце и коп чике;

истинных суставов — между суставными отростками.

Костные стенки позвоночного канала образованы в переднем отделе задними поверх ностями тел позвонков и задними отделами межпозвоночных дисков со стелющейся вдоль УКЛАДКИ них задней продольной связкой;

в боковых и задних отделах — дугами позвонков с натянутыми между ними желтыми связками. Передняя стенка позвоночного канала представляется не совсем ровной в связи с выступанием кзади на 1—2 мм по отношению к задним поверхностям тел позвонков межпозвоночных дисков.

Межпозвоночные диски выполняют амортизирующую функцию, состоят из студенистого ядра, окружающего его фиброзного кольца и гиалиновых пластинок, прикрывающих поверх ности тел позвонков. Различные виды соединений обеспечивают позвоночнику устойчивость и подвижность. Подвижными отделами позвоночника являются шейный и поясничный.

К моменту рождения позвоночник имеет равномерную и незначительную дорсальную изогну тость. Изменение формы позвоночника после рождения связано с развитием моторики.

К концу первого года обозначаются все четыре изгиба позвоночника в сагиттальной плоскости. Наличие изгибов значительно повышает прочность позвоночника, так как обуслов ливает его рессорные свойства.

Процесс окостенения позвоночника идет в определенном порядке. Он начинается в конце первого — начале второго месяца внутриутробного развития. В каждом хрящевом позвонке появляются три основных центра окостенения — по одному в каждой половине дуги и один в теле. К моменту рождения три костных центра еще разделены хрящевыми прослой ками. На протяжении первого и второго года жизни ребенка окостеневает каждая полудуга, формируются поперечные и суставные отростки. К 3 годам полудуги сливаются и образуются остистые отростки. Дуги V поясничного позвонка и крестцовых позвонков сливаются только к 10—14 годам. К 16—17 годам неокостеневшими остаются только небольшие участки тела позвонков по краям верхней и нижней поверхности;

в них появляются добавочные центры окостенения, которые сливаются с позвонками в 18—20 лет и позже. Рост тела позвонка идет в длину в обе стороны за счет прилежащих слоев межпозвоночного хряща. По окончании роста на верхней и нижней площадке тела позвонка формируются замыкающие пластинки, а межпозвоночный хрящ превращается в сложный по своему строению межпозвоночный диск.

Изменение позвоночника при старении проявляется увеличением кривизны верхнегруд ного отдела, приводящим к сутулости. Дегенеративные изменения постепенно начинают раз виваться в позвоночнике после 20 лет, в то время, когда формирование его еще только заканчивается. Ослабляется связочный аппарат, возникают разрывы фиброзного кольца, обызвествляются места прикрепления волокон передней продольной связки, что ведет к обра зованию остеофитов.

Ввиду сложности и многоэтапности развития и формирования позвоночника возникают многочисленные отклонения и нарушения его строения. Отклонения от нормы варьируют от едва выраженных изменений до тяжелых уродств, приводящих к полной инвалидности.

Онтогенетические отклонения связаны с нарушениями процессов эмбрионального развития.

К онтогенетическим отклонениям относятся недоразвитие тел позвонков, образование бабочковидных и клиновидных позвонков(боковых и задних), блоки позвонков (слияние двух и трех позвонков с недоразвитием дисков между ними), щели в дугах позвонков и др.

Отклонения филогенетического характера связаны с эволюцией вида и носят в основном численный характер. Изменяется число позвонков в соответствующем отделе позвоночника;

позвонок одного отдела полностью или частично уподобляется позвонку соседнего отдела.

Так, например, последний шейный позвонок в таких случаях имеет добавочные ребра. Добавоч ные ребра могут возникнуть и у I поясничного позвонка, и он становится сходным с грудными позвонками. Уподобление I поясничного позвонка крестцовому встречается почти в 25% случаев. При этом наблюдается увеличение одного или обоих поперечных отростков, которые либо сливаются с крестцом (костная сакрализация), либо образуют с крестцом добавочный сустав (суставная сакрализация).

В позвоночном канале располагается спинной мозг, покрытый мозговыми оболочками.

Твердая оболочка в верхнем отделе срастается с краями большого затылочного отверстия, а вниз простирается до уровня II или III крестцовых позвонков, окутывая наподобие мешка спинной мозг с его оболочками и корешками. На уровне I крестцового позвонка дуральный мешок конусообразно суживается, переходит в нить, которая прикрепляется к копчику.

Твердая оболочка не соприкасается непосредственно со стенками позвоночного канала;

между ними находится эпидуральное пространство, заполненное жировой клетчаткой, в которой располагаются венозные сплетения, собирающие венозную кровь из спинного мозга и позвонков.

К внутренней поверхности твердой оболочки прилежит паутинная оболочка, имеющая вид тонкого прозрачного бессосудистого листка. Между твердой и паутинной оболочками расположено субдуральное пространство, пронизанное тонкими соединительнотканными тяжами. Между паутинной оболочкой и непосредственно покрывающей спинной мозг мягкой оболочкой находится подпаутинное пространство, в котором располагаются спинной мозг и нервные корешки, окруженные большим количеством спинномозговой жидкости.^По боко вым поверхностям во фронтальной плоскости между передними и задними корешками располагается зубовидная связка, фиксирующая спинной мозг в определенном положении.

позвоночник Зубовидная связка делит подпаутинное пространство на передний и задний отделы. Ширина передних и задних подпаутинных пространств более или менее равномерная на всем протяже нии спинного мозга, за исключением верхнего шейного отдела, где на уровне И шейного позвонка заднее подпаутинное пространство расширяется, переходя в экстрацеребральную часть большой цистерны основания.

Спинной мозг, хотя и фиксирован зубовидной связкой, все же при перемене положения тела несколько смещается. В нижних отделах он суживается, образует конус спинного мозга, заканчивающийся на уровне нижнего края II или верхнего края III поясничного позвонка.

Ниже этого уровня дуральный мешок содержит одни только нервные корешки — конский хвост. Корешки спинного мозга прободают оболочки мозга и выходят из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия, но не на уровне того сегмента, от которого они отходят, а ниже на 1—2 или даже несколько сегментов в зависимости от уровня.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Основной методикой рентгенологического исследования позвоночника является рентгенография. Показанием к рентгенографии являются все заболевания позвоночника, его повреждения и аномалии развития.

Противопоказания ограничиваются случаями крайне тяжелого состояния больных. Специальная подготовка к рентгенологическому исследованию требуется только в случаях рентгенографии пояснично-кресщового отдела у больных с выраженными запорами и метеоризмом. В таких случаях за 2—3 дня до исследования назначают слабительное (лучше касторовое масло) и диету, направленную на уменьшение газообразования (ограниче ние картофеля, молока, фруктов, черного хлеба). Накануне и за 1 /г—2 ч до рентгенографии делают очистительную клизму.

Рентгенографию позвоночника обязательно выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой задней и боковой. Кроме того, для отображения некоторых анатомических образований, таких как межпозво ночные суставы, межпозвоночные отверстия, прибегают к съемке в косых проекциях. Для определения изменений межпозвоночных дисков и изуче ния двигательной функции шейного и поясничного отделов позвоночника осуществляют функциональное исследование.

Снимки позвоночника должны удовлетворять определенным требова ниям, к которым относятся: 1) симметричность изображения позвоночника на снимках в прямой проекции. Остистые отростки должны располагаться строго по средней линии, а изображения корней дуг — симметрично по отношению к средней линии позвоночника;

2) на снимках в боковой проек ции задняя поверхность тел позвонков должна быть одноконтурной;

3) тела позвонков и межпозвоночные диски должны отображаться раз дельно, не накладываясь друг на друга как на снимках в прямой, так и боковой проекциях.

Для выполнения этих требований ведущее значение имеет правильный выбор направления центрального пучка рентгеновского излучения. Опти мальным считается такое соотношение, при котором его направление совпадает с радиусом кривизны исследуемого отдела позвоночника.

УКЛАДКИ В этих условиях центральный пучок излучения проходит через межпозво ночные пространства в плоскости, параллельной площадкам тел позвонков, что позволяет избежать проекционных искажений, обусловленных анатомо-физиологическими особенностями строения позвоночного столба (наличием шейного и поясничного лордоза, грудного и крестцово-копчико вого кифоза).

Углы наклона центрального пучка рентгеновского излучения при рент генографии различных отделов позвоночников в прямой задней проекции, позволяющие у большинства больных в максимальной степени уменьшить проекционные искажения, показаны на рис. 204.

Так, при съемке шейного отдела позвоночника центральный пучок рентгеновского излучения направляют краниально под углом 7—10°;

при съемке верхнегрудных позвонков — также краниально под углом 5—10°;

нижних грудных и верхних поясничных — каудально под углом 7—10°. Однако следует иметь в виду, что угол наклона краниальных и каудальных поверхностей тел позвонков имеет значительные индивидуаль ные колебания. Поэтому приведенная схема имеет лишь ориентировочное значение. Для точного определения угла наклона рентгеновской трубки при рентгенографии в прямой проекции необходимо предварительно выполнить боковой снимок в положении обследуемого на спине при горизонтальном направлении пучка рентгеновского излучения и по нему установить углы наклона замыкающих пластинок тел исследуемых позвонков относительно стола рентгеновского аппарата. Но даже и в этих условиях оптимальные соотношения удается создать лишь для 4—5 смежных позвонков. Изображе ние же выше- и нижележащих позвонков всегда искажается. Выраженность проекционных искажений зависит от удаленности позвонков от точки цен трации пучка рентгеновского излучения и степени изгиба позвоночника.

Поэтому, помимо обзорных снимков позвоночника, целесообразно произ водить прицельные снимки одного-двух позвонков с центрацией пучка рентгеновского излучения точно на эти позвонки (рис. 205, а, б). При выполнении прицельных снимков ориентируются на данные, полученные на обзорных снимках позвоночника, а также на локальную болезненность при давлении на остистые отростки позвонков. Для уверенности'в правиль ности произведенного снимка перед съемкой на уровне подлежащего детальному исследованию позвонка лейкопластырем прикрепляют к коже вырезанную из листового свинца или просвинцованной резины метку.

Так как поверхностные ткани при изменениях положения тела заметно смещаются, маркировка должна производиться в том положении, в котором планируется выполнение снимка. При производстве прицельных снимков позвонков следует применять узкий тубус или максимально диафрагмиро вать поле облучения.

При рентгенографии в боковой проекции искажение изображения позвоночника может быть вызвано образованием изгиба за счет его «прови сания». Для того чтобы избежать проекционных искажений, ориентацию позвоночника в отношении снимочного стола выравнивают, под бок боль ного подкладывая небольшие ватно-марлевые подушечки, либо направляют центральный пучок рентгеновского излучения не перпендикулярно к пленке, а под небольшим углом (5—8°) краниально при съемке грудного и каудально — при съемке нижнепоясничного отдела позвоночника (рис. 206).

При патологических изгибах необходимо прибегать к прицельной съемке исследуемых позвонков. Так, при сколиозах рентгенография позвоночник Рис. 204. Схема оптимальных углов наклона рентгеновской трубки при съемке различ ных отделов позвоночника в прямой задней проекции.

Рис. 205. Прицельные элект рорентгенограммы IV пояс ничного позвонка в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

Оскольчатый перелом тела по звонка.

230 УКЛАДКИ должна осуществляться на том боку, куда обращено выпуклостью искривле ние. Но так как обычно при выраженном сколиозе образуется двойное искривление позвоночника, из которых нижнее — компенсаторное — обращено выпуклостью в противоположную сторону, то при исследовании позвоночника в боковой проекции рентгенографию следует производить отдельно верхнего и нижнего отделов на том и другом боку. На каждом из снимков при этом возможно правильное отображение всего лишь 3—4 поз вонков (рис. 207, а, б).

Рентгенографию всех отделов позвоночного столба (кроме шейного) выполняют с отсеивающей решеткой. Для правильной центрации трубки при съемке обычно пользуются известными анатомическими ориентирами.

При этом название отдельных позвонков обозначают первой буквой латин ского наименования соответствующего отдела позвоночника (шейные позвонки — С, грудные — Th, поясничные — L, крестцовые — S, копчико вые — Со).

I шейный позвонок (С( — атлант) ориентировочно находится на уровне верхушек сосцевидных отростков.

VII шейный позвонок (Суп) имеет самый длинный остистый отросток, который обычно отчетливо выступает кзади на боковом снимке.111 грудной (Thin) в положении больного на спине находится на уровне яремной вырезки рукоятки грудины. Тело ThVn позвонка при опущенной руке больного на боковом снимке располагается на уровне нижнего угла лопатки;

тела Thx—ThXi позвонков — на уровне мечевидного отростка грудины. Необ ходимо иметь в виду, что в средней части грудного отдела позвоночника взрослого человека остистые отростки направлены книзу и прощупываются значительно ниже тела соответствующего позвонка. Ill поясничный позво нок (Lin) находится на уровне нижненаружного края реберной дуги, IV (Liv) — соответствует по уровню наиболее высоким отделам гребешков подвздошной кости.

Анализ структуры тел грудных позвонков на рентгенограммах, выпол ненных в боковой проекции, часто затруднен из-за наложения изображения легочного рисунка. Для уменьшения этого эффекта снимки грудного отдела позвоночного столба делают на высоте глубокого вдоха. В таких условиях происходит разрежение легочного рисунка, и отрицательное влияние его на изображение позвонков уменьшается. При исследовании поясничного отдела позвоночника для уменьшения объема мягких тканей живота, соз дающих рассеянное излучение, прибегают к специальному поясу.

Для изучения состояния межпозвоночных дисков, выявления патоло гической подвижности между смежными позвонками применяют рентгено графию позвоночника в условиях выполнения функциональных проб. При этом производят обычный снимок в выпрямленном положении больного стоя или лежа и снимки при максимальном сгибании и разгибании, а также при максимальном отклонении вправо и влево. Функциональные исследо вания применяют для изучения дисков наиболее подвижных отделов позвоночника — шейного, нижнегрудного и поясничного.

Ввиду сложности анатомического строения позвоночника не все его детали достаточно четко отображаются на снимках. Для уточнения харак тера и протяженности патологических изменений, выявленных в позвонках при обычной рентгенографии, а также в тех случаях, когда клинические данные позволяют заподозрить поражение позвонков, а на обзорных и прицельных снимках изменений не определяется,— в этих случаях широко применяют послойное исследование.

позвоночник Рис. 206. Схеме оптимальных углов наклона рентгеновской трубки при съемке средне грудного и нижнепояснич ного отделов в боковой про екции при «провисании» по звоночника.

Рис. 207. Схемы оптималь ного положения позвоноч ника для прицельной рентге нографии верхнегрудного (а) и нижнегрудного (б) отделов в боковой проекции при резко выраженном сколиозе.

232 УКЛАДКИ В отличие от рентгенографии специальной подготовки больных к томо графии не требуется. Исследование проводят в горизонтальном положении больного. Как правило, прибегают к продольному направлению размазы вания изображения позвонков. Съемку шейного и грудного отделов в боль шинстве случаев выполняют в боковой, а поясничного отдела и крестца — также и в прямой задней проекции. В отдельных случаях при исследовании межпозвоночных дисков и межпозвоночных отверстий прибегают к томо графии в косых проекциях.

Глубина оптимальных срезов при томографии в прямой проекции устанавливается при анализе боковых рентгенограмм. При этом определяют расстояние от изучаемых анатомических структур позвонков до верхушек их остистых отростков и увеличивают эту величину в соответствии с толщи ной мягких тканей.

При определении деструктивных изменений в телах позвонков высокой информативностью обладает зонография, произведенная в сре динной сагиттальной плоскости.

В практическом отношении наибольшее значение имеют срединные сагиттальные зонограммы верхних грудных позвонков, так как снимки этого отдела позвоночника в боковой проекции не всегда удается получить достаточно отчетливыми.

При выполнении послойных исследований позвоночника особенно важное значение приобретает правильность укладки больного с возможно более полным выравниванием кривизн, а также провисаний различных отделов позвоночника при положении больного на боку. Нужно стремиться, чтобы фронтальная плоскость исследуемого отдела позвоночника при производстве томограмм в прямой проекции и сагиттальная плоскость позвонков при выполнении томограмм в боковой проекции были на всем протяжении параллельны столу томографа. Только при этих условиях могут быть получены сопоставимые рентгенологические изображения на разных томографических срезах.

Рентгенологическое исследование содержимого позвоночного канала включает контрастные методики исследования подпаутинного простран ства с помощью рентгеноположительных (миелография) и рентгеноотрица тельных (пневмомиелография) контрастных веществ, эпидурального про странства (эпидурография), венозных сплетений позвоночного канала (флебоспондилография).

К этой же группе исследований примыкает и исследование межпозво ночных дисков (дискография), поскольку оно направлено на определение степени разрушения диска и внедрения его элементов в позвоночный канал.

Каждая из этих контрастных методик исследования имеет свои конкрет ные показания и противопоказания в зависимости от неврологической картины заболевания и выявленных на рентгенограммах изменений позво ночника. Из всех контрастных методик наибольшее распространение полу чила методика контрастирования субарахноидального пространства газом (воздухом или кислородом). Пневмомиелография широко применяется для выявления опухолей спинного мозга, а также сдавлений дурального мешка при воспалительных и Рубцовых изменениях эпидуральной клетчатки и внедрении в позвоночный канал элементов разрушенных межпозвоноч ных дисков.

позвоночник УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА СНИМОК ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения средних и нижних шейных, а также двух-трех верхних грудных позвонков. Верхние два или три шейных позвонка на снимке не выявляются в связи с наложением изображения затылочной кости и нижней челюсти.

в Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине симметрично по отношению к средней линии стола. Руки расположены вдоль туловища. Голова несколько откинута назад. Срединная плоскость головы перпендикулярна плоскости стола. Кассета размером 18Х 24 см располагается в кассетодержателе в продольном положении. Верхний край ее соответствует наружному затылочному выступу. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют в краниальном направлении под углом 10—15° к вертикали (в зависимости от выраженности шейного лор доза) на середину расстояния между верхним краем рукоятки грудины и щитовидным хрящом (рис. 208).

• Информативность снимка. Снимок дает возможность изучить тела шейных, начиная от уровня Сш, а также двух-трех верхних грудных позвон ков, межпозвоночные диски, «боковые массы» шейных позвонков. На снимке хорошо видны полулунные отростки (крючки тел) шейных позвон ков и образованные ими с телами вышележащих позвонков синовиальные суставы (рис. 209). При возникновении дегенеративно-дистрофических изменений в этих суставах (унко-вертебральный артроз) деформированные и увеличенные полулунные отростки отклоняются кнаружи и могут травми ровать наружную оболочку позвоночных артерий, проходящих в попереч ных отростках шейных позвонков (в «боковых массах»). Нередко подобные изменения приводят к возникновению вертебробазилярного синдрома, связанного с динамическим нарушением кровообращения головного мозга, главным образом в области задней черепной ямки. В некоторых случаях Рис. 208. Укладка для рентге нографии шейного отдела позвоночника в прямой зад ней проекции.

Пучок излучения направлен кра ниально под углом 10—15° к вертикали на середину расстоя ния между верхним краем руко ятки грудины (стрелка) и щито видным хрящом (двойная стрел ка).

УКЛАДКИ Рис. 209. Схема с рентгено- Рис. 210. Схема с рентгено граммы шейного отдела по- граммы шейного отдела по звоночника в прямой задней звоночника в прямой задней проекции, выполненной со проекции, выполненной при скосом пучка рентгеновского отвесном направлении пучка излучения в краниальном на рентгеновского излучения.

правлении на 15° к вертикали.

Тела нижних шейных позвонков и межпозвоночные диски не 1 — тело позвонка;

2 — меж выявляются. Обозначения те позвоночный диск;

3 — боковые же, что на рис. 209.

массы позвонков;

4 — ножка ду ги;

5 — остистый отросток;

6 — полулунный отросток (крючок тела).

изменения при унко-вертебральном артрозе наиболее убедительно выявляются на томограммах, произведенных во фронтальной плоскости на глубине расположения полулунных отростков.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При симметрич ной укладке, правильном угле наклона трубки и правильной центрации пучка рентгеновского излучения тела шейных и верхних грудных позвонков и межпозвоночные диски изображаются на снимке раздельно, не наклады ваясь друг на друга. При неправильном выборе угла наклона трубки (недостаточном или чрезмерном), а также в тех случаях, когда -снимок произведен пучком излучения, направленным отвесно, изображения тел нижних шейных и верхних грудных позвонков проекционно накладываются друг на друга, площадки тел этих позвонков и межпозвоночное диски на снимке неразличимы. * rf Видны лишь дуги позвонков, которые иногда ошибочно принимают за изображение тел этих позвонков (рис. 210).

позвоночник СНИМОК ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ С ПОДВИЖНОЙ ЧЕЛЮСТЬЮ • Назначение снимка. Снимок шейных позвонков в прямой проекции с подвижной челюстью широко используют для получения одномоментного изображения всех шейных позвонков. При движении — медленном откры вании и закрывании рта — изображение нижней челюсти размазывается и не мешает выявлению на снимке верхних шейных позвонков.

Рис. 211. Схема с рентгено граммы шейного отдела по звоночника в прямой задней проекции, выполненной с подвижной челюстью.

1 — боковая масса атланта;

2— тело 11 шейного позвонка;

3— тело V шейного позвонка;

4— боковые массы позвонков;

5— полулунный отросток (крю чок тела);

6—г-остистый отрос ток;

7— размазанное изобра жение нижней челюсти.

236 УКЛАДКИ • Укладка больного для выполнения снимка. Укладка больного и направ ление центрального пучка рентгеновского излучения те же, что и при выполнении снимка шейных позвонков в прямой задней проекции с не подвижной челюстью. Перед съемкой больного инструктируют, когда и каким образом он должен совершать движения нижней челюстью.

Ему следует сообщить, что по команде он начинает медленно открывать и закрывать рот, не задерживаясь в крайних положениях и не смещая головы. Целесообразно до окончательной укладки больного провести 1—2 тренировки с тем, чтобы научить больного не двигать головой при движениях нижней челюсти.

• Информативность снимка. Снимок дает достаточно полное представле ние о состоянии всех шейных и нескольких (до 4—5) верхних грудных позвонков. Размазанное нечеткое изображение нижней челюсти наслаи вается на изображение трех или четырех верхних шейных позвонков, но не мешает их детальному анализу (рис. 211). Таким образом, снимок в данной укладке может заменить два снимка: снимок шейных позвонков в прямой задней проекции (с неподвижной челюстью) и снимок верхних шейных позвонков в прямой проекции через открытый рот.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. С целью более равномерного размазывания изображения нижней челюсти при выполне нии снимка целесообразно увеличить время экспозиции до нескольких секунд при соответствующем снижении силы анодного тока. Однако и при коротких выдержках (менее 1 с) после небольшой тренировки можно достигнуть удовлетворительного размазывания тени нижней челюсти, так чтобы она не препятствовала анализу верхних шейных позвонков.

При правильно выбранном угле скашивания пучка рентгеновского излучения в краниальном направлении, соответствующем выраженности шейного лордоза, тела всех шейных позвонков и межпозвоночные диски изображаются раздельно друг от друга. Иногда возникает лишь небольшое проекционное искажение изображения верхних шейных позвонков, не мешающее, однако, их рентгеноанатомическому анализу.

Менее информативными являются снимки, выполненные при вертикаль ном направлении пучка рентгеновского излучения. При этом происходит проекционное наложение изображений тел и межпозвоночных дисков в нижнем шейном и верхнем грудном отделах.

СНИМОК ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ ЧЕРВЗ ОТКРЫТЫЙ РОТ • Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения I и II шейных позвонков, «верхнего» и «нижнего» суставов головы.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине.

Руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость головы перпендикулярна плоскости стола. Голова несколько запрокинута назад таким образом, чтобы плоскость, соединяющая нижний край резцов верх ней челюсти и нижний край затылочной кости, располагалась перпендику лярно плоскости стола. Кассета размером 13X18 см находится под затыл ком больного. Рот больного максимально открыт и соответствует центру позвоночник Рис. 212. Укладка для рентге нографии верхних шейных позвонков в прямой проек ции через открытый рот.

Рис. 213. Схема с рентгено граммы верхних шейных по звонков в прямой проекции, выполненной через открытый рот.

1-— боковые массы I шейного позвонка;

2— поперечный от росток I шейного позвонка;

3— зуб 11 шейного позвонка, 4— тело 11 шейного позвонка;

5— рентгеновская суставная щель «верхнего сустава голо вы»;

6— рентгеновская сустав ная щель «нижнего сустава головы».

Рис. 214. Снимок верхних шейных позвонков, выпол ненных через открытый рот:

Невринома корешка спинномоз гового нерва типа песочных часов. Разрушены ножка дуги II шейного позвонка и полулун ный отросток (крючок тела) шейного позвонка справа (стрелка).

УКЛАДКИ кассеты. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют верти кально в центр кассеты на нижний край верхних резцов (рис. 212).

О Информативность снимка. На снимке хорошо видны два верхних шейных позвонка: боковые массы I шейного позвонка и его поперечные отростки, тело и зуб 11 шейного позвонка, частично тело ! 11 шейного позвонка. Хорошо видна рентгеновская суставная щель так называемого «нижнего сустава головы» — между боковыми массами I и суставными отростками II шейного позвонка. При оптимальном положении головы видна и щель «верхнего сустава головы», расположенная между затылоч ными мыщелками и боковыми массами I шейного позвонка. Однако часто на нее накладывается изображение затылочной чешуи (рис.213).

На снимке могут быть выявлены дегенеративно-дистрофические измене ния в «верхнем» и «нижнем» суставах головы, переломы, в частности зуба шейного позвонка, деструктивные изменения в верхних шейных позвонках при опухолях (рис. 214).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при съемке. На снимке должна быть хорошо видна структура позвонков, четко отображаться контуры костных замыкающих пластинок в области суставов головы. При неправильном поло жении головы (слишком сильном отгибании кзади) и недостаточно широком раскрытии рта изображения позвонков перекрываются наложением заты лочной чешуи и зубов нижней челюсти.

С целью более детального изучения верхних шейных позвонков в прямой проекции, а также в тех случаях, когда больной не может доста точно широко раскрыть рот, выполняют томографию в прямой задней проекции. Глубина томографического среза проходит на уровне наружных слуховых отверстий обычно на глубине 7,5—8 см от поверхности стола томографа {см. рис. 144).

СНИМОК ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения шейного отдела позвоночника на всем протяжении. Однако у больных с короткой шеей один или два нижних шейных позвонка обычно не выявляются, так как перекрываются изображением скелета плечевого пояса.

• Укладка больного для выполнения снимка. I вариант. С целью максимально возможного смещения плечевого пояса книзу оптимальным положением больного при съемке является вертикальное — стоя или сидя у стойки с отсеивающей решеткой (рис. 215). В положении стоя для боль шего оттягивания плеч книзу целесообразно дать в каждую руку больного небольшой груз, например мешочки с песком. В положении сидя больной захватывает кистями сиденье стула и активно оттягивает плечи вниз.

Срединную сагиттальную плоскость головы и тела устанавливают парал лельно плоскости стойки. Кассету размером 18X24 см помещают в кассето держателе в вертикальном положении, верхний край ее соответствует верхней части ушной раковины. Вертикальная линия, проведенная от сосце видного отростка вниз, соответствует средней линии стойки и кассеты.

Центральный пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости на середину вертикальной линии между верхушкой сосцевидного отростка и надключичной ямкой.

позвоночник Рис. 215. Укладка для рентге нографии шейного отдела позвоночника в боковой про екции в положении больной стоя.

Рис. 216. Укладка для рентге нографии шейного отдела позвоночника в боковой про екции в положении больной лежа.

Рис. 217. Укладка для рентге нографии шейного отдела позвоночника в боковой про екции в щадящем режиме.

УКЛАДКИ Рис. 218. Схема с рентгено граммы шейного отдела по звоночника в боковой проек ции.

1—передняя дуга атланта;

2— задняя дуга атланта;

3—тело II шейного позвонка;

4—зуб II шейного позвонка;

5— тела IV и V шейных позвонков;

6— меж позвоночные диски;

7— остис тые отростки;

8— суставные отростки.

При необходимости выполнить прицельную рентгенограмму двух или трех верхних шейных позвонков в боковой проекции пучок рентгеновского излучения центрируют на верхушку сосцевидного отростка.

II вариант. Боковой снимок шейных позвонков может быть выполнен и в горизонтальном положении больного на боку (рис.216). Под голову подкладывают подушечки с песком с тем, чтобы установить срединную сагиттальную плоскость головы параллельно плоскости стола. Фронтальная плоскость, проходящая через верхушки сосцевидных отростков, соответ ствует срединной линии деки. Кассету размером 18X24 см располагают в кассетодержателе в продольном положении, верхний край ее соответ ствует верхней части ушной раковины. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на середину расстояния между верхушкой сосцевид ного отростка и надключичной ямкой.

В этом же положении можно выполнить и прицельный снимок верхних шейных позвонков в боковой проекции, центрируя пучок рентгеновского излучения на верхушку сосцевидного отростка и соответственно диафраг мируя поле снимка.

позвоночник Рис. 219, Снимок шейного от дела позвоночника в боковой проекции.

Переломовывих VI шейного по звонка. Нижележащий диск раз рушен. Ступенеобразная де формация передней стенки по звоночного канала.

Ill вариант. В случае необходимости выполнить снимок шейных позвонков в «щадящем» режиме в положении больного на спине кассету с рентгенографической пленкой устанавливают вертикально, параллельно срединной сагиттальной плоскости головы и шеи в специальном нестандарт ном кассетодержателе. Под затылок больного подкладывают небольшую подушечку с песком с тем, чтобы сместить изображение позвоночника от края пленки (рис. 217). Снимок выполняют без отсеивающей решетки либо с неподвижной решеткой. Пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости на середину расстояния между верхушкой сосцевидного отростка и надключичной ямкой.

• Информативность снимка. На снимке шейных позвонков в боковой про екции хорошо видны тела шейных позвонков, межпозвоночные диски, меж позвоночные суставы, остистые отростки. Четко определяются соотноше ния зуба 11 шейного позвонка и передней дуги атланта {рис. 218). По снимку могут быть реконструированы передняя и задняя стенки позвоночного ка нала. Снимок дает возможность оценить форму и структуру тел шейных позвонков, состояние межпозвоночных дисков, выявить дегенеративно дистрофические их поражения. Снимок информативен при переломах и переломовывихах шейного отдела позвоночника (рис. 219), воспалительных изменениях и аномалиях развития.

« Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Показателем правильности укладки при выполнении снимка шейных позвонков в боковой проекции является одноконтурность задних поверхностей тел позвонков.

242 УКЛАДКИ Это достигается соблюдением строгой параллельности срединной сагит тальной плоскости шеи по отношению к плоскости кассеты. На снимке видны все 7 шейных позвонков. При длинной шее часто бывает виден и 1 грудной позвонок. У лиц с короткой шеей, несмотря на оттягивание плечевого пояса книзу, VII, а иногда и VI, шейный позвонок на снимке не определяется.

На технически правильно выполненных снимках хорошо видна структура тел позвонков и отростков.

СНИМКИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение снимков. Снимки предназначены главным образом для вы явления межпозвоночных отверстий и заднебоковых отделов тел позвонков.

• Укладка для выполнения снимков. Существуют два варианта укладки для выполнения снимков шейных позвонков в косой проекции: снимки в ко сой передней и снимки в косой задней проекции.

При выполнении снимков в косой передней проекции больной стоит под углом 30—45° лицом к стойке. При выполнении снимков в косой задней проекции больной стоит под углом 30—45° спиной к стойке. Снимки шейных Рис. 220. Укладки для рентге нографии шейного отдела позвоночника в левой перед ней косой (а) и правой перед ней косой (б) проекциях.

позвоночник Рис. 221. Схема с рентгено- Рис. 222. Снимок шейного граммы шейного отдела по- отдела позвоночника в пра звоночника в левой перед- вой передней косой проек ции.

ней косой проекции.

1—задняя дуга атланта;

2—II Невринома корешка спинномоз шейный позвонок;

3—тела IV, гового нерва типа песочных ча V и VI шейных позвонков;

сов. Резкое расширение межпо 4— межпозвоночные отверс- звоночного отверстия между II тия;

5— ножка дуги VII шейного и III шейными позвонками позвонка отдаленной от пленки (стрелка). Атрофия смежных стороны. ножек дуг.

позвонков в косой проекции выполняют в вертикальном положении боль ного — стоя или сидя у стойки. Фронтальную плоскость головы, шеи и туло вища ориентируют под углом 30—45° к плоскости стойки. При этом средней линии стойки соответствует вертикальная линия, отстоящая на 2 см кзади от вертикали, делящей шею в продольном направлении на две равные по объ ему части. Кассету размером 18X24 см помещают в кассетодержателе в вертикальном положении. Верхний край ее соответствует верхней части ушной раковины. К кассете прикрепляют лейкопластырем одну вырезанную из свинца букву, обозначающую ту сторону, которой больной повернут 244 УКЛАДКИ Рис. 223, Снимки шейного отдела позвоночнике в пря мой (а), боковой (6), правой передней косой (в) и левой передней косой (г) проек циях.

Выраженные явления унко-вер тебрального артроза (стрелки).

Краевые костные разрастания по заднебоковым поверхностям тел V и VI шейных позвонков, внедряющиеся в просвет меж позвоночного отверстия, выяв ляются только на снимке а косой проекции (двойная стрелка).

к кассете. Пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости соответственно центру кассеты (рис. 220, а, б). Кожно-фокусное расстояние—100 см. В связи с вариабельностью строения позвоночника, величины и формы межпозвоночных отверстий снимки в косой проекции выполняют симметрично с обеих сторон для сравнения.

Ввиду различной ориентации межпозвоночных отверстий по отношению к фронтальной плоскости шеи предложено выполнять снимки шейного от дела позвоночника в косой проекции под контролем просвечивания, во время которого можно легко подобрать нужный угол поворота больного к экрану и сделать в этом положении снимки.

При необходимости снимки шейных позвонков в косых задних проек циях могут быть выполнены и в горизонтальном положении больного. В та ких случаях больного вначале укладывают на спину, а затем поворачивают в сторону так, чтобы срединная сагиттальная плоскость головы, шеи и туло вища находилась под углом 30—45° к плоскости стола. Для стабильности положения больного под спину и таз подкладывают мешочки с песком.

Рукой, обращенной к трубке, больной удерживается за край стола. Средней линии деки соответствует линия, находящаяся на 2 см кзади от вертикали, делящей шею вдоль на две равные по объему части. Кассету размером 18X24 см располагают в кассетодержателе в продольном положении, верх ний край ее находится на уровне верхней половины ушной раковины. Мар кировка снимаемой стороны осуществляется одной буквой соответственно стороне, прилежащей к кассете. Пучок излучения направляют отвесно.

позвоночник Рис. 223. Продолжение.

Межпозвоночные отверстия в верхнем шейном отделе до уровня Civ хорошо видны на снимках черепа в боковой проекции, произведенных в тех вариантах укладки, когда больной лежит на животе, голову поворачивает в сторону, и срединная сагиттальная плоскость головы устанавливается параллельно кассете. В этом положении больного кассету размером 13X18 см располагают продольно под шеей, нижним отделом затылочной чешуи и углом нижней челюсти так, чтобы верхний ее край соответствовал верхнему отделу ушной раковины. Пучок рентгеновского излучения направ ляют отвесно, центрируя на верхушку сосцевидного отростка.

• Информативность снимка. Снимки шейных позвонков, выполненные в передней косой и задней косой проекциях, почти неотличимы друг от друга. Поэтому на снимке обязательно должно быть отмечено, в какой именно косой проекции он выполнен, и должна быть буква, обозначающая сторону съемки. Все это необходимо потому, что на переднем косом снимке подлежат анализу те межпозвоночные отверстия, которые находятся на стороне съемки. Так, на правом переднем косом снимке — правые меж позвоночные отверстия, а на левом переднем косом снимке — левые. На заднем же косом снимке выявляются межпозвоночные отверстия противо положной стороны, а именно: на правом заднем косом снимке — левые межпозвоночные отверстия, а на левом заднем косом снимке — правые.

Таким образом, если снимок не будет правильно маркирован, при чтении его может легко быть допущена ошибка.

246 УКЛАДКИ На снимках шейного отдела позвоночника в косой проекции видны тела позвонков, отходящие от них ножки дуг и межпозвоночные отверстия при лежащей к пленке (на переднем косом снимке) или отдаленной от пленки (на заднем косом снимке) стороны позвоночника (рис. 221, а, б).

Снимки шейных позвонков в косой проекции несут важную информа цию для диагностики невриномы корешка спинномозгового нерва, нередко встречающейся именно в этом отделе позвоночного канала. Опухоль обычно начинает развиваться внутри позвоночного канала, сдавливает спин ной мозг и прорастает через межпозвоночное отверстие наружу, образуя дочерний узел («опухоль типа песочных часов»). При этом межпозвоноч ное отверстие расширяется, подвергаются атрофии участки смежных дуг и заднебоковых отделов тел позвонков (рис. 222). На прямых и боковых снимках в этих случаях изменения могут быть выражены очень незначитель но, и можно лишь заподозрить возможность патологических отклонений.

Снимки шейных позвонков в косой проекции дают возможность выявить изменения межпозвоночных отверстий в начальных фазах остеохондроза межпозвоночных дисков, когда на снимках в боковой проекции изменения дисков почти не улавливаются (рис. 223, а, б, в, г).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Критерием пра вильности выбранного угла наклона фронтальной плоскости шеи по отно шению к кассете является отображение межпозвоночных отверстий в виде вертикально идущей цепочки почти одинаковых по форме и размерам округлых просветлений с четкими, гладкими контурами. На правом и левом косых снимках форма межпозвоночных отверстий должна быть одинаковой.

При неправильных углах наклона фронтальной плоскости по отношению к кассете форма межпозвоночных отверстий значительно проекционно искажается;

при этом в нижнем шейном отделе они вообще перестают быть различимыми.

СНИМКИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ ВЫПОЛНЕНИЯ > ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ Ф Назначение исследования. Показанием к проведению исследования яв ляется определение патологической подвижности между позвонками или функционального блока. Смещение позвонков в крайних положениях сги бания и разгибания позвоночника иногда является самым ранним признаком остеохондроза, когда другие рентгенологические симптомы поражения диска еще отсутствуют. При наличии остеохондроза нередко присоеди няющиеся смещения позвонков утяжеляют клиническую картину, однако на обычных снимках чаще всего не улавливаются.

• Укладки больного для проведения исследования. Снимки шейного от дела позвоночника с целью большего отведения вниз скелета плечевого пояса производят в вертикальном положении больного — стоя или сидя у стойки. Выполняют три снимка: обычный снимок шейных позвонков в бо ковой проекции, снимок в условиях максимального сгибания и максималь ного разгибания шеи {рис. 224, а, б, в). Размер и положение кассеты, рас положение больного в отношении стойки, центрация пучка рентгеновского излучения и кожно-фокусное расстояние те же, что и при выполнении обыч ного бокового снимка шейного отдела позвоночника.

позвоночник Рис. 224. Укладки для рентге нографии шейного отдела позвоночника в условиях выполнения функциональных проб.

а — шейный отдел позвоноч ника выпрямлен;

б — шейный отдел позвоночника максималь но согнут;

в — шейный отдел позвоночника максимально разогнут.

248 УКЛАДКИ Межпозвоночные диски не из Рис, 225. Снимки шейного менены. Передняя стенка позво отдела позвоночника, выпол ночного канала в крайних поло ненные в боковой проекции жениях позвоночника образует в вертикальном положении плавную линию (пунктир).

больного в условиях макси мального сгибания (а) и раз гибания (б).

9 Информативность исследования. Снимки шейного отдела позвоночника, произведенные в условиях выполнения функциональных проб, дают воз можность выявить смещение вышележащих позвонков по отношению к нижележащим как назад, так и вперед и установить характер и степень деформации передней стенки позвоночного канала. В норме передняя стенка позвоночного канала, реконструируемая по боковым снимкам, про изведенным при максимальном сгибании и разгибании головы путем сое динения задних поверхностей тел позвонков, на всем протяжении имеет плавный характер. Высота межпозвоночных дисков на снимках, произведен ных в крайних положениях сгибания и разгибания, имеет существенные отличия: при сгибании позвоночника на высоте изгиба передние отделы диска несколько суживаются;

при разгибании межпозвоночные диски при обретают клиновидную форму с заметным преобладанием высоты в перед них отделах над задними (рис, 225, а, б).

При наличии функционального блока между позвонками высота дисков в крайних положениях не меняется. Вышележащие диски, на которые падает повышенная нагрузка, часто подвергаются дегенеративно-дистрофическим позвоночник 111 — IV и IV—V позвонками.

Рис. 226. Снимки шейного обусловленная смещением III и При сгибании (а) определяется IV позвонков вперед (одинар отдела позвоночника, произ угловая деформация передней ные стрелки). При разгибании веденные в условиях выпол стенки позвоночного канала (6) смещения позвонков не нения функциональных проб, на уровне блокированных по- выявляется. Передняя стенка звонков (двойные стрелки), а позвоночного канала помечена Функциональный блок V—VI и также ступенеобразная дефор- пунктиром.

VI—VII позвонков. Патологиче мация в вышележащем отделе, ская подвижность дисков между изменениям и приобретают патологическую подвижность. При сгибании передняя стенка позвоночного канала имеет угловую деформацию на уровне блокированных позвонков и ступенеобразную деформацию в связи со смещением вышележащих позвонков (рис. 226, а, б).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении исследования. На сним ках, произведенных в условиях выполнения функциональных проб, крите рий правильности укладки тот же, что и на обычных боковых снимках шейного отдела позвоночника: задние поверхности тел позвонков должны быть одноконтурными. При выполнении снимков нужно стремиться возможно больше согнуть вперед и разогнуть назад шею больного: часто только в крайних положениях проявляются патологические смещения позвонков, Поэтому недостатком исследования являются снимки с малой амплитудой сгибания и разгибания позвоночника.

250 УКЛАДКИ УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА СНИМОК ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ (ОБЗОРНЫЙ СНИМОК) * Назначение снимка. Снимок дает возможность получить общее пред ставление о форме и структуре грудных позвонков, о состоянии межпозво ночных дисков, о наличии изгибов и искривлений данного отдела позво ночника.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине.

Руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость тела перпендикулярна плоскости стола и соответствует его средней линии. Под голову подкладывают плоскую подушку. Кассету размером 30X40 (15X40) или 24X30 см, в зависимости от роста больного, помещают в кассетодержа теле в продольном положении. Верхний край кассеты несколько выступает над областью надплечья, нижний край соответствует нижнему краю ребер ной дуги. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют от весно на середину тела грудины (рис. 227).

Экспонирование пленки производят в момент задержанного вдоха.

Фокусное расстояние— 100 см.

• Информативность снимка. На снимке выявляются все грудные позвонки.

Нижние 2 или 3 позвонка видны обычно не достаточно отчетливо, так как их изображение перекрывается массивными плотными тенями органов брюш ной полости. При наличии выраженного кифоза грудного отдела позвоноч ника верхние и нижние грудные позвонки подвергаются значительным про екционным искажениям, их тела проекционно наслаиваются друг на друга, межпозвоночные диски в этих отделах не видны. Для детального рассмо трения этих отделов позвоночника необходимо делать специальные снимки при соответствующем выраженности кифоза наклоне рентгеновской трубки в краниальном (для верхних грудных позвонков) и в каудальном (для нижних грудных позвонков) направлении.

На прямом заднем снимке видны тела грудных позвонков, имеющих форму прямоугольников, ножки дуг в виде симметричных овалов, наслаи вающихся на изображение верхнебоковых отделов тел, поперечные и ости стые отростки. В верхнем отделе остистые отростки проекционно наклады ваются на изображение соответствующих тел позвонков, в нижнем отделе они проецируются на тела нижележащих позвонков. Промежутки между телами позвонков представляют собой межпозвоночные диски;

высота их, так же как и размеры тел позвонков, постепенно увеличивается по направ лению книзу.

Хорошо видны головки ребер, образующие суставы с телами позвон ков, а в нижнем отделе также и бугорки ребер, образующие суставы с поперечными отростками (рис. 228).

* Критерии. правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. На технически позвоночник Рис. 227. Укладка для рентге нографии грудного отдела позвоночника в прямой зад ней проекции(обзорный сни мок).

Рис. 228. Схема с рентгено граммы грудного отдела по звоночника в прямой задней проекции (обзорный снимок).

1 — тела VII, VIII и IX грудных позвонков;

2— ножки дуг V и VI грудных позвонков;

3— по перечные отростки IX и X груд ных позвонков;

4— остистые от ростки X и XI грудных позвон ков;

5— межпозвоночные диски IV—V и V—VI грудных позвон ков.

правильно выполненном снимке хорошо видна структура тел позвонков;

четко определяются контуры тел позвонков, ножек дуг, отростков и ребер.

Правильность укладки устанавливают по симметричности изображения ножек дуг, а также по проекционному отображению остистых отростков соответственно срединной линии позвоночника. Ошибки в укладке больного при выполнении данного снимка обычно не встречаются.

252 УКЛАДКИ СНИМОК ВЕРХНИХ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ в ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение снимка. Снимок предназначен для детального изучения верхних грудных позвонков без проекционного наложения изображений тел этих позвонков друг на друга.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине.

Руки вытянуты вдоль туловища. Срединная плоскость тела перпендикулярна плоскости стола и соответствует средней линии деки. Кассету размером 18X24 см устанавливают в кассетодержателе в продольном положении.

Верхний край ее на 3—4 см выступает над областью надплечья. В зависимо сти от выраженности кифоза верхнегрудного отдела позвоночника опреде ляют угол наклона рентгеновской трубки в краниальном направлении. При незначительном кифозе пучок рентгеновского излучения направляют под углом 7—10° к вертикали, при выраженном кифозе оптимальный угол со ставляет 20—25° к вертикали (рис. 229). Фокусное расстояние рекомендуют изменять в зависимости от степени кифоза: чем более выражен кифоз, тем меньше должно быть фокусное расстояние.

• Информативность снимка. Снимок дает возможность детально изучить форму и структуру грудных позвонков без проекционного наслоения их друг на друга. На снимке видны тела позвонков, ножки дуг, сами дуги с от ходящими от них отростками, межпозвоночные диски (рис. 230, а).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При правильно выбранном угле наклона трубки в краниальном направлении тела позвон ков и межпозвоночные диски отображаются изолированно. Если угол наклона трубки выбран неправильно, тогда четкого разграничения изобра жения верхних грудных позвонков не происходит и анализ их затруднен (рис. 230, 6).

СНИМОК ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ (ОБЗОРНЫЙ СНИМОК) • Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения средних и ниж них грудных позвонков. Верхние грудные позвонки до уровня IV грудного позвонка перекрыты массивной тенью плечевого пояса и на снимке нераз личимы.

« Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на боку. Под голову подложена небольшая подушка. Руки отведены вперед, подняты кверху и сомкнуты над головой. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Фронтальная плоскость тела перпендикулярна плоскости стола, сагиттальная — параллельна ей. Задняя подмышечная линия соответствует средней линии деки стола. В тех случаях, когда верхняя часть грудного от дела позвоночника располагается заметно выше, чем нижняя, под поясницу целесообразно подложить небольшой валик с целью выравнивания дуги грудного отдела позвоночника по отношению к плоскости стола. Кассета размером 30X40 или 24X30 см в зависимости от роста больного располо жена в кассетодержателе в продольном положении. Верхний край ее нахо УКЛАДКИ Рис. 231. Укладка для рентге нографии грудного отдела позвоночника в боковой про екции (обзорный снимок).

Рис. 232. Укладка для рентге нографии грудного отдела позвоночника в боковой про екции в щадящем режиме.

Точка центрации горизонтально направленного пучка рентгенов ского излучения помечена стрелкой.

дится на уровне середины подмышечной впадины. Центральный пучок рент геновского излучения направляют отвесно на середину дуги позвоночника, что соответствует точке, расположенной по задней подмышечной линии на уровне нижнего угла лопатки. Фокусное расстояние—100 см (рис. 231).

Снимок грудного отдела позвоночника в боковой проекции может быть выполнен в щадящем режиме в положении больного на спине горизон тально направленным пучком рентгеновского излучения (рис. 232). Экспони рование рентгенографической пленки производят при задержанном глубо ком вдохе либо, с целью размазывания изображения легочного рисунка, проекционно накладывающегося на позвоночник,— при поверхностном дыхании {рис. 233, а, б). Дыхание не должно быть форсированным, иначе возникает динамическая нерезкость снимка в связи со смещением грудной клетки. При выполнении снимков без задержки дыхания целесообразно позвоночник Рис. 233. Снимки грудного Участки грубо деформирован отдела позвоночника в боко- ного легочного рисунка и мел кой инфильтрации, накладываю вой проекции больного с щиеся на изображение грудных бронхоэктатической бо позвонков (а), во время дыха лезнью и пневмосклерозом, ния размазываются и не мешают произведенные в условиях изучению их структуры (6).

задержанного вдоха (а) и без задержки дыхания (б).

увеличивать время экспозиции при соответствующем уменьшении силы анодного тока. Выполнение снимков грудного отдела позвоночника в боко вой проекции без задержки дыхания показано при выраженных патологиче ских изменениях в легких, ведущих к грубому усилению легочного рисунка (пневмосклероз, цирроз легких), а также при застойных изменениях в ле гочных сосудах.

Ф Информативность снимка. На снимке хорошо видны тела грудных по звонков в виде прямоугольников, начиная с IV и до X или XI грудных позвон ков. Один или два нижних грудных позвонка обычно видны плохо, так как на них проекционно наслаивается интенсивная тень печени. Для четкого выяв ления этих позвонков нужно производить съемку при тех же технических условиях, что и съемку поясничных позвонков. Хорошо видны межпозво ночные диски в виде нешироких полос просветления между телами позвон ков. Видны также ножки дуг, межпозвоночные отверстия и межпозвоночные суставы (дугоотростчатые соединения) (рис. 234).

УКЛАДКИ Рис. 234. Схема с рентгено граммы грудного отдела по звоночника в боковой проек ции (обзорный снимок), 1 — тепа позвонков;

2—межпо звоночные диски;

3-— ножка дуги;

4— межпозвоночное от верстие.

Рис. 235. Снимок нижних грудных и верхних пояснич ных позвонков в боковой Рис. 236. Снимок среднегруд проекции.

ного отдела позвоночника в Туберкулезный спондилит. Тела боковой проекции.

XI и XII грудных позвонков и межпозвоночный диск между Множественное пролабирова ними разрушены. Оставшиеся ние пульпозных ядер дисков в фрагменты тел позвонков слиты тела поэвониов — центральные в единый костный блок.

грыжи Шморля.

позвоночник Боковой снимок грудного отдела позвоночника высокоинформативен для выявления различных воспалительных (рис. 235), опухолевых заболева ний, дегенеративно-дистрофических поражений (рис. 236), аномалий раз вития и травматических изменений позвоночника.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Показателем правильности укладки для бокового снимка грудного отдела позвоночника являются четкость и одноконтурность задних поверхностей тел позвонков.

При правильно выбранных технических условиях съемки и отсутствии дина мической нерезкости в случаях выполнения рентгеновского снимка без задержки дыхания контуры позвонков получаются резкие, четко видна костная структура позвонков без наслоения на них (возможного) изображе ния легочного рисунка.

СНИМОК ВЕРХНИХ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения четырех верх них грудных позвонков, не выявляемых на обзорном снимке грудного от дела позвоночника в боковой проекции из-за наслоения тени плечевого пояса. На снимке может быть получено изображение нижних шейных, а так же средних грудных позвонков.

• Укладка больного для выполнения снимка. Снимок может быть выпол нен и в горизонтальном, и в вертикальном положении больного: 1. Больной лежит на боку. Прилегающая к столу рука согнута в локтевом суставе, под нята кверху и подложена под голову. Ровное положение головы достигается подкладыванием под нее ватно-марлевой подушечки. Рука, обращенная к трубке, вытянута вдоль туловища, кисть ее охватывает согнутое колено, плечо максимально оттянуто книзу. Фронтальная плоскость, проходящая через срединную подмышечную линию, соответствует средней линии деки стола. Кассета размером 24X30 см располагается в кассетодержателе в про дольном положении, верхний край ее находится на уровне верхнего края щитовидного хряща. Центру кассеты соответствует подмышечная впадина.

Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на над ключичную ямку отдаленной от пленки стороны. Фокусное расстояние — 100 см (рис. 237).

2. Больной стоит боком к вертикальной стойке. Прилежащая к стойке рука опущена вниз, согнута в локтевом суставе, отведена назад и тыльной поверхностью предплечья прижата к спине. Плечо при этом максимально опущено вниз. Рука, обращенная к трубке, поднята вверх, согнута в локте вом суставе и закинута за голову. Плечо на этой стороне максимально под нято вверх. Фронтальная плоскость, соответствующая срединной подмы шечной линии, перпендикулярна плоскости стойки и расположена по сред ней линии ее деки. Кассета размером 24X30 см расположена в кассетодер жателе в продольном положении, центру кассеты соответствует подмышеч ная впадина.

Пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскос ти, центрируя на середину подмышечной ямки. Фокусное расстояние — 100 см (рис. 238).

258 УКЛАДКИ Рис. 237. Укладка для рентге нографии верхних грудных позвонков в боковой проек ции в горизонтальном (а) и вертикальном (6) положении больной.

• Информативность снимка. Снимок дает четкое представление о состо янии верхних грудных позвонков. На снимке хорошо видны тела этих по звонков, межпозвоночные диски, межпозвоночные отверстия и суставные отростки. Легочный рисунок обычно менее выражен в верхних легочных отделах и, как правило, не мешает выявлению костной структуры позвонков (рис. 239, а, б).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При правиль ной укладке контуры задних поверхностей тел верхних грудных позвонков не должны раздваиваться. В зависимости от уровня центрации пучка рент геновского излучения (центр подмышечной впадины или несколько ниже) и уровня расположения кассеты на снимке, кроме верхних грудных позвон ков, могут отображаться либо 1—2 нижних шейных позвонка, либо средние грудные позвонки до уровня VII или VIII грудного позвонка. Основной ошибкой при выполнении снимка является недостаточное отведение пле чевого пояса на стороне, обращенной к пленке вверх, а на стороне, обра щенной к трубке вниз, вследствие чего возникает наслоение его тени на верхние грудные позвонки.

позвоночник Рис. 238. Схема с рентгено- 1—тела позвонков;

2—межпо- Рис. 239. Снимок нижних шей граммы верхних И Средних звоночные диски;

3—суставные ых, верхних и средних груд Н грудных позвонков в боковой отростки;

4 межпозвоночные позвонков в боковой н ы х проекции. отверстия. проекции. Норма.

СНИМОК ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ ' В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ Ф Назначение снимка. Снимок предназначен для выявления межпозво ночных суставов, поперечных отростков и головок ребер.

Ф Укладка больного для выполнения снимка. Вначале больного уклады вают так же, как для снимка грудного отдела позвоночника в прямой проек ции, затем поворачивают в сторону таким образом, чтобы фронтальная плоскость тела составила с плоскостью стола угол в 40—50° (предложены варианты укладки, когда этот угол составляет 70°). Для фиксации под пле чевой пояс, поясницу и таз подкладывают мешочки с песком. В заданном положении больной удерживается рукой, обращенной к трубке, опираясь ею о край стола сзади. Рука, обращенная к кассете, отведена кпереди (рис. 240, а, 6).

Снимок маркируют одной буквой, соответственно обращенной к пленке стороне тела. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, центри руя на переднюю подмышечную линию соответственно уровню угла ло патки. Фокусное расстояние— 100 см.

• Информативность снимка. На снимке выявляются тела средних и нижних грудных позвонков и суставные отростки, образующие межпозвоночные Рис. 240. Укладка для рентге нографии грудных позвонков в косой проекции.

а—вид сбоку;

6 — вид сверху.

Рис. 241. Схема с рентгено граммы грудных позвонков в косой проекции.

1 — тела позвонков;

2— ножки дуг;

3— суставные отростки;

4— поперечные отростки;

5— меж позвоночные диски.

позвоночник суставы на стороне, обращенной в сторону трубки. На этой же стороне видны поперечные отростки, а также головки и шейки ребер (рис. 241).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Экспонирование снимка целесообразно производить на глубоком вдохе, когда диафрагма отходит вниз и тень органов брюшной полости в меньшей мере перекры вает изображение нижних грудных позвонков. В зависимости от угла пово рота больного рентгенологическая картина существенно меняется. Если фронтальная плоскость тела с плоскостью кассеты составляет угол 40— 50°,— на снимке видны и суставные отростки позвонков, и головки и шейки ребер. При большем угле наклона фронтальной плоскости тела (70°) меж позвоночные суставы видны лучше, но исчезает изображение головок и шеек ребер.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА СНИМОК ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ # Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения всех пояснич ных позвонков. Практически важным является отображение на снимке гра ницы поясничного и крестцового отделов — здесь наиболее часто выяв ляются дегенеративно-дистрофические изменения. Болевой синдром не редко связан с поражением крестцово-подвздошных суставов. В связи с этим на снимке должно быть получено изображение позвоночника до уровня II — IV крестцовых позвонков.

Ф Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.