WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |

«МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА Глава 1 РЕНТГЕНОВСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ И ЕГО СВОЙСТВА ФОРМИРОВАНИЕ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ Рентгеновское изображение является основным источником ...»

-- [ Страница 2 ] --

Краевой эффект характеризуется перераспределением проявляющего порошка на участках пластины, имеющих различную величину потенциала (градиент поля). Это перераспределение обычно характеризуется усилен ным накоплением или, наоборот, отсутствием оседания частиц проявителя вдоль границ элементов изображения, резко отличающихся друг от друга по плотности и обусловливающих разницу потенциала в смежных участках селеновой пластины. К таким элементам, в частности, относятся «плотные» костные трабекулы и «мягкий» костный мозг, кортикальный слой кости и окружающие мягкие ткани или костномозговое пространство, сосуды и воздушная ткань легкого, мышцы и жировая ткань и др. Нередко интенсив ное отложение и отсутствие оседания проявляющего порошка вдоль одной и той же границы перепада потенциала (но с противоположных сторон) наблюдается одновременно. При этом оптическая плотность изображения изменяется от максимального до минимального значения.

60 МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА Благодаря краевому эффекту элементы изображения приобретают высокую контрастность, контуры их подчеркиваются, а размеры несколько увеличиваются. Все это создает впечатление объемности изображения, повышает выявляемость мелких деталей, а также четкость изображения контуров различных органов и тканей, что, безусловно, увеличивает диагно стические возможности электрорентгенографии. Однако краевой эффект проявляется не во всех случаях одинаково. Как мы уже говорили, выражен ность его зависит главным образом от градиента поля. Если же имеет место плавное, постепенное изменение плотности и толщины рентгенографи руемого объекта и, следовательно, на селеновой пластине не возникают выраженные перепады величины потенциала, то проявление краевого эффекта будет сведено к минимуму. Клиническая1 оценка информатив ности таких электрорентгенограмм, обладающих невысокой общей контрастностью, вызывает большие трудности.

Эта особенность электрорентгенографического изображения, несом ненно, должна учитываться в клинической практике, особенно при оценке изображения патологических процессов, обусловливающих постепенное изменение оптической плотности (нарушение бронхиальной проходимости, изменение минеральной насыщенности скелета и др.).

Необходимо подчеркнуть, что краевой эффект при чрезмерном его проявлении может оказывать и отрицательное влияние на качество рентгеновского изображения. Чаще всего это бывает при исследовании органов, имеющих сложную тонкую структуру, элементы которой значи тельно отличаются друг от друга по плотности или толщине (костная ткань, легкие, сосудистая система в условиях искусственного контрастирования и др.)- Аналогичные условия создаются также при наличии в тканях крупных или множественных металлических инородных тел, обусловливающих высо кий градиент поля. В этих случаях избыточное отложение или, наоборот, отсутствие проявляющего порошка на отдельных участках пластины ведет к плохой проработке или смазыванию элементов изображения, находящихся в смежных областях. В результате этого теряется нужная информация и создаются условия для диагностических ошибок. Так, например, по этой причине могут быть просмотрены небольшие трещины в костях, мелкие очаги деструкции, патологические изменения в тканях, примыкающих к металлическим инородным телам, мелкоочаговые тени в легких и т. п.

Все изложенное подчеркивает важность тщательной оценки влияния краевого эффекта на рентгенологическое изображение. В практической работе краевой эффект можно легко регулировать, изменяя величину потенциала. С увеличением потенциала происходят существенное усиление краевого эффекта и отчетливое повышение контрастности изображения.

Однако при этом, вследствие значительного снижения чувствительности электрорентгенографической пластины, требуется компенсаторное увели чение экспозиции. Поэтому следует стремиться пользоваться минимальным потенциалом, обеспечивающим получение электрорентгенограмм хоро шего качества.

Второй, очень важной с клинической точки зрения, особенностью электрорентгенографического изображения является большая фотографи ческая широта, обусловленная низкой общей контрастностью. Как известно, контрастность изображения определяется максимальным интервалом оптических плотностей на снимке. На электрорентгенограмме этот интервал невелик и обычно не превышает 1,2 (на обычной рентгенограмме он может достигать 3,5—4). В связи с этим можно было ожидать плохую выявляв ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА мость мелких деталей изображения на электрорентгенограммах. Однако вследствие высокой локальной контрастности, подчеркнутости контуров элементов электрорентгенографического изображения, обусловленной краевым эффектом, низкая общая контрастность обычно не только не сни жает, но даже увеличивает диагностические возможности электрорент генографии. Объясняется это тем, что при пленочной рентгенографии контраст между органами и тканями, существенно отличающимися по плотности или толщине, слишком велик. Поэтому получение качественного изображения их на одном снимке невозможно: при хорошей проработке изображения плотных тканей мягкие оказываются переэкспонированными, и, наоборот, рентгенография в «мягкотканном» режиме сопровождается недостаточной проработкой изображения плотных тканей.

На электрорентгенограмме же благодаря большой фотографической широте (низкой общей контрастности) удается одновременно получить высококачественное детализированное изображение тканей, имеющих выраженные различия в плотности и толщине. Так, например, на снимках конечностей обычно хорошо видны контуры и трабекулярная структура костей, а также структура окружающих их мягких тканей (отдельные группы мышц, жировые прослойки между ними, сухожилия, подкожная жировая клетчатка и кожа);

на электрорентгенограммах органов грудной полости отчетливо определяется изображение элементов легочного рисунка, трахеи, крупных бронхов, мягких тканей груди, ребер, лопаток, а нередко также и позвоночника.

Кроме того, благодаря большой фотографической широте можно получать снимки хорошего качества даже при значительных колебаниях физико-технических условий рентгенографии (особенно экспозиции).

Это повышает качество, существенно облегчает и упрощает работу рентге нолаборанта.

Одним из наиболее ценных свойств электрорентгенографии является быстрота получения изображения. Весь электрорентгенографический про цесс (от зарядки пластины до получения готового снимка, исключая укладку больного) занимает около 2 мин. Это особенно важно при исполь зовании электрорентгенографии для неотложной диагностики. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что в связи с особенностями формирования электрорентгенографического изображения для получения снимков высокого качества необходимо в совершенстве владеть методикой и техникой исследования.

ПРОТИВОРАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА При выполнении снимков во всех случаях следует стремиться к макси мальному ограничению лучевых нагрузок на обследуемых больных и персонала рентгенологического кабинета. Это необходимо для исключения возможности лучевых повреждений, которые хотя и крайне редко, но иногда еще встречаются при грубых нарушениях методики и техники рентгенологического исследования, а также для уменьшения риска отрица тельного воздействия небольших доз облучения на генетический аппарат клеток.

• Защита больных. Радиационная защита больных осуществляется путем систематического выполнения следующих мероприятий:

62 МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА 1) соблюдения принципов преемственности, учета количества и перио дичности исследований, а также оценки последних с позиции их целесооб разности и значимости;

2) тщательного контроля за техническим состоянием рентгенодиагно стической аппаратуры и мощность дозы в рабочем пучке рентгеновского излучения;

3) постоянного совершенствования методики и техники исследования и повышения квалификации персонала рентгенологических отделений;

максимального ограничения количества крупноформатных обзорных снимков;

более частое применение прицельной малоформатной съемки;

4) внедрения новых достаточно информативных методик исследований, сопровождающихся снижением облучения пациентов;

5) применения оптимальных физико-технических условий исследования, способствующих уменьшению лучевой нагрузки на обследуемых без потери диагностической информации;

6) применения высокочувствительной рентгенографической пленки с усиливающими экранами, обладающими большой светоотдачей;

7) использования защитных средств, ограничивающих площадь облу чения исследуемой области.

Меры, направленные на уменьшение лучевых нагрузок, регламенти руются рядом официальных документов (циркулярное письмо Министер ства здравоохранения СССР «Об упорядочении рентгенологических иссле дований», 1963;

приказ МЗ СССР N9 499 от 25.05.77 г. «О состоянии и мерах по улучшению условий радиационной безопасности»;

приказ МЗ СССР № 11 72 от 30.1 2.77 г. «О мерах по улучшению рентгенологической помощи населению» и др.).

В этих документах, в частности, содержится требование направлять больных на рентгенологические исследования только при наличии медицин ских показаний. При этом в амбулаторной карте, истории болезни или направлении лечащим врачом должна быть сделана запись, обосновываю щая необходимость исследования и его цель. При нарушении правил направ ления больных на рентгенологическое обследование, а также необоснован ных направлениях или назначениях, особенно связанных со значительной лучевой нагрузкой, врач-рентгенолог обязан отказаться от исследования, проинформировать об этом лечащего врача и зафиксировать мотивирован ный отказ в истории болезни (амбулаторной карте). Естественно, сказанное не относится к неотложной рентгенодиагностике.

При направлении больных на консультацию, стационарное лечение или переводе в другое лечебное учреждение к заключениям о результатах проведенных рентгенологических исследований необходимо прилагать рентгенограммы (электрорентгенограммы, флюорограммы). Выполнение этого требования позволит осуществить преемственность в рентгенологи ческой диагностике и сократить количество повторных исследований.

При необходимости динамического наблюдения за состоянием боль ного сложные специальные рентгенологические исследования (урография, ангиография, бронхография, холецистохолангиография, контрастное иссле дование желудочно-кишечного тракта, метросальпингография и др.) могут быть повторены не ранее чем через 15 дней после первого исследования.

Сокращение этого срока допускается только в случаях, требующих сроч ного установления диагноза.

Контрольные, так называемые профилактические (проверочные), рентгенологические исследования должны проводиться путем флюорогра ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА фии или рентгенографии. Применение для этих целей массовой рентгено скопии недопустимо. Подобным рентгенологическим исследованиям не подлежат дети до 12 лет и беременные женщины, а также больные, посту пившие в стационар с данными рентгенологических исследований, проведен ных в текущем году.

При проведении рентгенологических исследований должны приме няться оптимальные физико-технические условия и методические приемы, обеспечивающие наименьшее облучение больных. Для этого необходимо, прежде всего, тщательно диафрагмировать рабочий пучок рентгеновского излучения. Нужно помнить, что площадь облучения не должна превышать величины, обеспечивающей необходимый размер площади исследования.

Во всех случаях на рентгенографической пленке должны быть видны створки щелевой диафрагмы или края тубуса.

При всех видах рентгенологических исследований необходимо осуще ствлять фильтрацию рабочего пучка излучения. Применение дополнитель ных фильтров обеспечивает относительную однородность рентгеновского излучения и оптимальную дозу выходной экспозиционной дозы.

Общая фильтрация первичного пучка излучения в диагностических рентгеновских аппаратах должна быть не меньше следующих значений:

Номинальное напряжение Эквивалентный фильтр, на рентгеновской трубке, кВ мм алюминия 70— 80— з • 100— Выше Следует иметь в виду, что усиленная фильтрация первичного пучка рентгеновского излучения при одновременном незначительном повышении напряжения на трубке (1,5—2 кВ на 1 мм алюминия) является одним из наиболее действенных путей снижения лучевой нагрузки на обследуемых.

В связи с этим Ф. Ф. Теличко (1974) рекомендует при рентгенографии практически всех анатомических областей, в том числе легких, применять дополнительный алюминиевый фильтр толщиной 5 мм, а при выполнении снимков различных органов в условиях искусственного контрастирования и проведении большинства других специальных исследований использовать фильтр в 5—Ш мм алюминия.

Дополнительный фильтр помещают у выхода из трубки пучка рентге новского излучения. Замена его должна осуществляться рентгенотехником.

Перед каждым включением рентгеновского аппарата необходимо убедиться в наличии фильтра. Проведение рентгенологических исследований без фильтра считается грубейшим нарушением техники безопасности.

При всех рентгенологических исследованиях необходимо экранировать с помощью просвинцованной резины или иных защитных приспособлений со свинцовым эквивалентом не менее 0,3 мм область половых желез и другие отделы тела больного, не являющиеся объектом исследования.

В тех случаях, когда половые органы попадают в сферу рабочего пучка рентгеновского излучения, для экранирования их у мужчин применяют свинцовые капсулы, у женщин — свинцовые пластинки, которые при наложе нии с двух сторон на переднюю брюшную стенку прикрывают яичники и маточные трубы, щ Защита персонала. Радиационная защита персонала рентгенологиче ского отделения обеспечивается рациональной планировкой кабинетов, 64 МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА исправностью рентгенодиагностической аппаратуры, использованием средств индивидуальной защиты и соблюдением установленных правил работы с источниками ионизирующих излучений. Важную роль в обеспече нии радиационной безопасности играет тщательный дозиметрический контроль за дозами излучения на рабочих местах и индивидуальным облучением лиц, работающих в рентгенологическом отделении, а также медицинское наблюдение за состоянием их здоровья.

Рентгенологическое отделение должно размещаться в помещении, площадь и планировка которого отвечают действующим строительным нормам и правилам на проектирование лечебных учреждений. Так, например, площадь процедурной с рентгенодиагностическим аппаратом, имеющим 1 штатив, должна составлять не меньше 34 м2, а при наличии 2 столов — 45 м2.

К размещению рентгеновской аппаратуры предъявляются требования:

1. Рентгеновская трубка должна отстоять от стены, на которую направлен пучок излучения, не меньше чем на 2 м.

2. Пульт управления рентгеновской установки следует размещать в отдельной комнате управления диагностическим аппаратом. Между процедурной и комнатой управления необходимо иметь защищенное просвинцованным стеклом смотровое окно, позволяющее рентгенолабо ранту наблюдать за больным во время съемки. Если в рентгенологическом кабинете нет отдельной комнаты управления, то пульт рентгеновского аппарата размещают в процедурной на наибольшем отдалении от источ ника рассеянного излучения, в стороне от направления рабочего пучка рентгеновского излучения, за защитной ширмой.

3. Рабочие места персонала рентгенодиагностического отделения должны быть размещены так, чтобы при любом применяемом в практиче ской работе положении рентгеновской трубки и реальных условиях эксплуатации рентгеновского аппарата мощность дозы за защитными устройствами не превышала допустимых уровней.

Важную роль в радиационной защите персонала рентгенологического отделения играет экранирование, которое осуществляется с помощью стационарных (неперемещаемых) защитных устройств (защитные покрытия стен, пола, дверей, смотровых окон и др.), нестационарных (перемещаемых) защитных приспособлений (малая защитная ширма, большая защитная ширма высотой не менее 190 см для защиты рабочего места у пульта управ ления, если он расположен в процедурной, тубусы, диафрагма, просвинцо ванное стекло, дополнительные фильтры, многолопастной, собранный внахлест, подэкранный фартук из просвинцованной резины, кожух рентге новской трубки и др.) и индивидуальных средств защиты.

В каждом рентгенологическом отделении необходимо иметь следую щие средства индивидуальной защиты:

1) фартуки нагрудные из просвинцованной резины для защиты перед небоковых отделов туловища и нижних конечностей (до проксимальных отделов голени);

2) юбки защитные из просвинцованной резины для защиты области таза и половых органов;

3) перчатки защитные из просвинцованной резины для работы вблизи рабочего пучка и в исключительных случаях — в ослабленном телом рабо чем пучке рентгеновского излучения.

Свинцовые эквиваленты для перечисленных средств защиты должны составлять не менее 0,3 мм.

ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА При проведении рентгенологических исследований необходимо приме нять только исправные средства индивидуальной защиты. Защитные пер чатки, фартуки, просвинцованные стекла, защитные юбки и другие защит ные средства должны иметь отметки, указывающие их свинцовый экви валент. Количество и вид защитных средств определяются назначением диагностического кабинета и характером выполняемых в нем исследований.

Кроме персонала рентгенологического отделения, индивидуальными сред ствами защиты следует обеспечивать всех лиц, привлекаемых к проведению рентгенологических исследований временно. При проведении рентгеноло гических исследований с помощью палатных или переносных аппаратов вне рентгенологического кабинета (в больничных палатах, реанимационном отделении, операционно-перевязочном блоке и др.) радиационная защита осуществляется главным образом расстоянием.

Защита расстоянием основана на законе пространственного ослабления рентгеновского излучения;

интенсивность излучения, испускаемого точеч ным источником, обратно пропорциональна квадрату расстояния от этого источника (закон «обратных квадратов»). Так, например, если увеличить расстояние от рентгеновской трубки с 0,5 до 2 м (в 4 раза), то интенсивность излучения уменьшится в 16 раз.

Наличие в комплекте любого современного переносного или палатного рентгеновского аппарата шнура, соединяющего источник излучения с кноп кой для включения высокого напряжения, длиной 5 м и более, позволяет осуществлять управление аппаратом дистанционно, находясь на значитель ном удалении от источника рентгеновского излучения. Тем не менее при работе на палатных аппаратах нужно сокращать продолжительность иссле дований и пользоваться индивидуальными средствами защиты.

Если рентгенологические исследования в операционной, перевязочной или палате проводятся систематически, целесообразно также применять защитные ширмы. Наиболее удобны в таких случаях разборные флюорогра фические ширмы. При организации рентгенологических исследований «на месте» (вне кабинета) следует также предусмотреть мероприятия по радиационной защите лиц, находящихся в непосредственной близости от больного (соседи по палате, медицинский персонал лечебного отделения и др.). Для этого на период включения высокого напряжения (всего несколько секунд!) следует удалить всех посторонних на максимально возможное расстояние от источника излучения. В тех случаях, когда этого сделать нельзя, следует направить пучок рентгеновского излучения вниз или в ту сторону, где отсутствуют люди, и воспользоваться индивидуальными средствами защиты.

Важную роль в организации противорадиационной защиты играют систематическое повышение квалификации персонала рентгенологического отделения и уменьшение на этой основе продолжительности исследований, а также брака в работе.

Весьма перспективными в этом отношении являются также использова ние высокочувствительных экранов для просвечивания, высокочувствитель ной рентгенографической пленки в комплекте с высокочувствительными усиливающими экранами (при оптимальном их сочетании), широкое при менение электронно-оптических усилителей рентгеновского изображения и рентгенотелевидения.

С целью контроля за степенью облучения персонала рентгенологиче ских кабинетов, больных, а также лиц, находящихся в смежных помещениях, необходимо осуществлять дозиметрию.

3 А. Н. Кишковский и др.

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА Защита рабочих мест персонала контролируется путем измерений мощностей экспозиционной дозы, которые, в соответствии с законода тельством, необходимо выполнять не реже одного раза в 2 года:

— во всех рабочих помещениях рентгенологического кабинета на каж дом рабочем месте на уровне головы, груди, таза и ступней ног;

— в комнате управления рентгеновским аппаратом не менее чем в трех точках у каждого смотрового окна и против каждого дверного проема, ведущего в процедурное помещение;

— у проемов и отверстий технологического назначения (окна для передачи снимков, отверстия для транспортеров и т. д.) со стороны рабочих помещений кабинета, примыкающих к процедурной.

Измерения мощности экспозиционной дозы излучения в смежных помещениях должны производиться у поверхности стен и у их стыков. При этом расстояния между точками измерения должны быть в пределах 50— 100 см.

Измерение мощности экспозиционной дозы, создаваемой флюорогра фическими аппаратами с защитными кабинами, проводится только на рабочих местах персонала.

Кроме того, для контроля индивидуального облучения всех лиц, ра ботающих в сфере действия ионизирующего излучения, проводится инди видуальная дозиметрия. Она должна осуществляться постоянно с помощью индивидуальных дозиметров, обеспечивающих регистрацию рентгеновско го излучения с эффективной энергией 20—100 кэВ.

Результаты дозиметрических измерений фиксируются в журнале учета индивидуальных доз облучения, в которой заносят следующие сведения:

тип и номер использованного дозиметра, показания всех измерений при его выдаче и сдаче, суммарную дозу облучения за каждый квартал и за год, подпись лица, ответственного за дозиметрические измерения.

С целью оценки лучевой нагрузки, получаемой больными при различ ных рентгенологических исследованиях (при работе на различных рентгено диагностических установках), необходимо производить дозиметрию в пря мом пучке излучения на поверхности тела обследуемого.

Часть вторая УКЛАДКИ Глава ГОЛОВА Глава позвоночник Глава КОНЕЧНОСТИ Глава ГРУДЬ Глава живот УКЛАДКИ Глава ГОЛОВА КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Голова — часть человеческого тела, имеющая наиболее сложное анатомическое строение. Костной основой ее является череп, который состоит из 29 костей. В описательной анатомии его принято подразделять на мозговой и лицевой. Кости мозгового черепа образуют замкнутую полость, в которой располагается головной мозг. В ней имеется большое отверстие, через которое проходят спинной мозг и множество мелких отверстий для про хождения сосудов и нервов. Кости лицевого черепа обеспечивают функцию речевого и жевательного аппаратов. В его состав входит крупная подвижная кость — нижняя челюсть, соединенная с мозговым черепом височно-нижнечелюстными суставами.

В мозговом черепе насчитывается 8 костей: парные — теменные и височные кости и непарные — клиновидная, затылочная, лобная и решетчатая кости. Мозговой череп принято делить на основание и свод (крышу). Условная граница между ними определяется плоскостью, проходящей через наружный затылочный выступ, основания сосцевидных отростков, верхние края наружных слуховых проходов, скуловые дуги, скуловые отростки лобных костей и над глазничные края.

Все кости мозгового черепа связаны между собой неподвижно черепными швами.

По форме они делятся на зубчатые, чешуйчатые (накладывающиеся наподобие черепиц) и плоские (соединенные край в край).

Основными швами свода черепа являются три зубчатых шва: сагиттальный, расположенный по средней линии между теменными костями;

венечный, соединяющий теменные кости с лобной чешуей, и ламбдовидный, располагающийся между теменными костями и затылочной чешуей. На боковой поверхности черепа находится чешуйчатый шов, он располагается между теменными костями и височной чешуей.

Кости свода черепа состоят из двух костных пластинок — наружной и внутренней и заключенного между ними слоя губчатого вещества — диплоэ. В области лобной, височной и затылочной чешуи толщина свода черепа резко уменьшена, эти отделы представлены только костной пластинкой.

Внутренняя поверхность свода покрыта твердой оболочкой головного мозга. Внутри полости черепа она имеет несколько выростов: серп большого мозга, вдающийся между большими полушариями, намет мозжечка, располагающийся между большими полушариями и мозжечком, и серп мозжечка — между полушариями мозжечка. Внутренняя поверхность свода несет на себе отпечатки анатомических образований, непосредственно прилежащих к ней: пальцевидных вдавлений и мозговых гребней, являющихся отпечатками мозговых борозд и извилин;

борозд оболочечных артерий, располагающихся на твердой оболочке;

борозд венозных синусов и ямочек грануляций.

Венозные синусы, проходящие в дупликатуре твердой оболочки и дающие глубокие отпечатки на внутренней поверхности костей мозгового черепа {костные ложа синусов), служат путями оттока венозной крови из полости черепа в яремные вены. Особенно глубокими являются ложа поперечного (в области затылочной чешуи) и сигмовидного (на основании задней черепной ямки) синусов.

На внутренней поверхности свода располагаются ямки для колбообразно расширенных выпячиваний паутинной оболочки мозга. Эти ямки большей частью локализуются по сторонам от стреловидного шва, но могут быть и в любом другом отделе свода. Часто они представлены отдельными группами. Иногда встречаются более крупные и плоские углубления, получившие названия боковых венозных лакун.

В толще диплоэ локализуются многочисленные, причудливо извивающиеся венозные каналы, внутри которых проходят диплоические вены, Эти вены являются коллатералями, соединяют венозную систему полости черепа с венозной системой покровов головы. К этой же системе принадлежат и венозные выпускники, представляющие собой более короткие каналы внутри диплоэ, также содержащие внутри себя тонкие вены, но имеющие строго ГОЛОВА определенную локализацию. Насчитывается четыре выпускника — лобный, теменной, затылоч ный и сосцевидный.

Основание черепа по своему строению значительно отличается от свода, В нем имеется большое число отверстий и каналов для прохождения черепных нервов и сосудов. На внутрен ней поверхности основания черепа различают три черепные ямки — переднюю, среднюю и заднюю, расположенные на разном уровне и под разными углами по отношению к горизон тальной плоскости.

Центральное положение в основании черепа занимает клиновидная кость. Она принимает участие в образовании всех трех черепных ямок. В теле ее находится клиновидная пазуха, над которой расположено турецкое седло с заключенным в нем гипофизом.

Самое сложное строение имеет височная кость. В ней различают три части: каменистую часть (пирамиду), чешуйчатую и барабанную части, группирующиеся вокруг наружного слухового прохода. Наружная часть чешуи принимает участие в образовании височной ямки.

Пирамида имеет трехгранную форму. Основание ее переходит в сосцевидный отросток, содержащий множество мелких ячеистых полостей. Верхушка располагается кнутри и кпереди.

Две верхние поверхности пирамиды — передняя и задняя — обращены в полость черепа и разделены между собой верхним краем. На передней поверхности имеются два возвыше ния — над полукружными каналами лабиринта и над барабанной полостью. На задней поверхности находится внутреннее слуховое отверстие. В месте перехода пирамиды в сосцевидный отросток располагается глубокая борозда сигмовидного синуса. От нижней поверхности пирамиды отходит шиловидный отросток. Здесь же находится отверстие, ведущее в сонный канал.

В толще пирамиды заключены слуховой и вестибулярный аппараты. В барабанной полости, отделенной от наружного слухового прохода барабанной перепонкой, находятся слуховые косточки. Внутренняя стенка барабанной полости отделяет ее от внутреннего уха.

Задняя стенка сообщается узким каналом (входом в пещеру) с сосцевидной пещерой (антрумом). Стенки барабанной полости, сосцевидной пещеры и ячеек сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой. Внутреннее ухо включает вестибулярный и улитковый лаби ринты. В преддверии и лабиринте сосредоточены вестибулярные анализаторы органа равнове сия;

в улитке — слуховые анализаторы, к ним подходят окончания слухового нерва.

К наиболее крупным отверстиям на основании черепа относятся: в средней черепной ямке — верхние глазничные щели, расположенные между большими и малыми крыльями клиновидной кости, через которые в глазницы проходят глазодвигательные, блоковые, отводящие нервы и первые ветви тройничных нервов;

зрительные каналы у основания малых крыльев для прохождения зрительных нервов;

в области верхушек пирамид — внутренние отверстия сонных каналов, через которые в полость черепа входят внутренние сонные артерии;

в задней черепной ямке — большое затылочное отверстие, через которое в полость черепа вступает спинной мозг, переходящий в продолговатый мозг;

внутренние слуховые отверстия на задней поверхности пирамид височных костей, через которые во внутренние слуховые проходы входят преддверно-улитковый (слуховой) и лицевой нервы и, наконец, яремные отверстия, через них выходят из полости черепа внутренние яремные вены и три пары череп ных нервов — языкоглоточный, блуждающий и добавочный, Мозговой череп многообразен по форме и размерам. Выделяют три основных типа формы черепа: долихоморфные, с преобладанием продольного диаметра (длины), брахи морфные, у которых длина черепа небольшая, а преобладает его высота, и мезоморфные, средние формы.

Лицевой череп также очень сложен по своему строению. В состав его входят 15 костей.

К парным костям относятся верхнечелюстные, скуловые, носовые, небные, слезные и нижние носовые раковины;

к непарным — сошник, нижняя челюсть и подъязычная кость. Кроме этих костей, в образовании лицевого скелета принимают участие кости мозгового черепа — лобная, решетчатая и клиновидная.

Наиболее крупной костью лицевого скелета является верхняя челюсть. Она соединяется почти со всеми лицевыми костями. Верхняя челюсть относится к пневматическим костям, в ее теле находится крупная воздухоносная верхнечелюстная (гайморова) пазуха. Верхняя стенка пазухи граничит с глазницей;

нижняя — вдается в альвеолярный отросток нижней челюсти, располагается над альвеолами задних зубов;

переднелатеральная стенка обращена к лицевой поверхности;

заднелатеральная — к подвисочной ямке;

медиальная составляет боковую стенку полости носа. Пазуха представляет собой полость с закругленными углами, или бухтами, которые могут глубоко внедряться в отростки тела верхней челюсти. Объем пазухи колеблется от 10 до 40 см и более.

Небная кость как бы дополняет верхнюю челюсть, участвует в образовании стенок полости рта, носа, глазницы и крыловидно-небной ямки.

Большое значение в формировании черепа имеет скуловая кость. В соединении с верхней челюстью, с височной, лобной и клиновидной костями она укрепляет лицевой скелет и служит обширной поверхностью для прикрепления жевательных мышц.

УКЛАДКИ Самая маленькая кость лицевого скелета — это слезная кость. Она входит в состав внутренней стенки глазницы, образуя ямку слезного мешка, от которой книзу в носовую полость проходит носослезный канал. К мелким костям лицевого черепа относятся также:

нижняя носовая раковина, которая имеет вид изогнутой пластинки и прикрепляется к боковой стенке носовой полости;

сошник, также имеющий форму пластинки и образующий заднениж ний отдел костной перегородки носа;

носовая кость — четырехугольной, несколько удлинен ной формы слегка выпуклая пластинка, формирующая спинку и корень носа, а также грушевид ное отверстие.

Нижняя челюсть имеет подковообразную форму, состоит из двух сросшихся половин.

Тело ее несет на себе зубы. От задних отделов тепа под углом вверх отходят две ветви — правая и левая, которые являются местом прикрепления жевательных мышц. Верхний конец ветви заканчивается двумя отростками, разделенными вырезкой. Передний, венечный отросток служит местом прикрепления височной мышцы, а задний, мыщелковый, отросток несет на себе головку валикообразной формы для сочленения с основанием черепа.

Височно-нижнечелюстной сустав — единственный сустав черепа, в нем возможны сложные движения, слагающиеся из вращения и скольжения. Подъязычная кость свободно залегает в толще окружающих ее мягких тканей под телом языка.

Кости лицевого черепа, соединяясь между собой и с костями мозгового черепа, образуют полости — глазницы, полость носа и полость рта.

Глазницы по форме приближаются к четырехгранной усеченной пирамиде, вмещают орган зрения с его сосудами, нервами, мышцами и слезной железой. Основание пирамиды обращено кнаружи, образует вход в глазницу и имеет закругленные края. У вершины пирамиды располагаются отверстие зрительного канала и верхняя глазничная щель.

В нижнем углу ее находится нижняя глазничная щель, соединяющая глазницу с подвисочной и крыловидно-небной ямками. Обе эти ямки располагаются кзади и книзу от глазницы и перехо дят одна в другую. Снаружи они замыкаются ветвью нижней челюсти и скуловой дугой.

В верхнем отделе подвисочная ямка переходит в височную.

Полость носа занимает центральное положение в лицевом черепе, разделена на правую и левую половины перпендикулярной перегородкой, образованной перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сошником и продолжающей их спереди хрящевой пластинкой.

Верхняя челюсть и свободные края носовых костей образуют грушевидное отверстие, являющееся границей между костной и хрящевой частями. Сзади полость носа открывается в глотку широким отверстием, разделенным задним краем сошника на две половины (хоаны). На боковых стенках располагаются одна над другой три носовые раковины. Между носовой перегородкой и краями раковин находится узкое пространство — общий носовой ход.

Под каждой из ракон — идущие параллельно верхний, средний и нижний носовые ходы.

В них открываются все придаточные пазухи носа, передние и задние решетчатые ячейки и носослезный канал.

Полость рта имеет одну только костную стенку — крышу, или костное небо. Все осталь ные стенки образованы мягкими тканями, Задний свободный край костного неба образует нижние стенки хоан.

В процессе развития и формирования черепа нередко возникают различные отклонения.

Кроме постоянных черепных швов, могут иметь место и непостоянные швы. К ним относятся метопический шов, разделяющий лобную чешую вдоль на две половины, и поперечный шов затылочной чешуи. Очень часто в области лямбдовидного шва встречаются вставочные косточки. Синостозирование швов иногда происходит неравномерно, с нарушением опреде ленной последовательности, что приводит к изменению конфигурации черепа.

Из аномалий развития наибольшее клиническое значение имеет базилярная импрес сия — изменение конфигурации основания черепа с втяжением его внутрь в области большого затылочного отверстия и уменьшением глубины задней черепной ямки. Иногда базилярной импрессии сопутствует платибазия — уплощение изгиба основания черепа, В некоторых слу чаях базилярная импрессия сопровождается аномалией развития нервной системы, когда через большое затылочное отверстие в позвоночный канал смещаются части мозжечка и продолговатый мозг (синдром Арнольда — Киари).

К порокам развития черепа относятся также черепно-мозговые грыжи, возникновение которых связано с неполным замыканием костей черепа, краниостеноз, микроцефалия, врожденные дефекты костей черепа.

В полости черепа расположен головной мозг. Форма головного мозга близка форме черепа. В головном мозге принято различать ствол и большой, или конечный, мозг.

К стволу относят продолговатый мозг, мост, мозжечок, средний мозг, четверохолмие, ножки мозга и промежуточный мозг, В большинстве ядер ствола берут начало или заканчи ваются черепные нервы. Большой мозг разделен продольной бороздой на два полушария — правое и левое, соединенных посредством мозолистого тела и передней спайки. Вся поверхность полушарий большого мозга покрыта плащом, образованным серым веществом — корой головного мозга, изрезанным большим количеством борозд, между которыми нахо ГОЛОВА дятся извилины. Серое вещество состоит из нервных клеток. Белое вещество полушарий образовано нервными волокнами, связывающими кору одной извилины с корой других извилин своего или противоположного полушария, а также с нижележащими образованиями.

Головной мозг покрыт тремя мозговыми оболочками. Непосредственно к ткани мозга прилежит мягкая оболочка. Сверху от нее находится паутинная оболочка и еще более кнаружи — твердая оболочка, состоящая из двух листков.

Ликворные пространства головного мозга состоят из системы желудочков и подпаутин ных пространств. Различают два боковых желудочка — правый и левый, каждый из которых посредством монроева отверстия соединяется с третьим, непарным, желудочком, располо женным по средней линии. Третий желудочек сильвиевым водопроводом связан с четвертым желудочком, расположенным в задней черепной ямке. В стенках четвертого желудочка находятся три очень мелких отверстия (два отверстия Мажанди и одно отверстие Люшка), через которые система желудочков связана с подпаутинными пространствами.

Подпаутинные пространства на большем своем протяжении представлены щелевидным пространством между мягкой оболочкой, плотно прилегающей к поверхности мозга, и паутин ной оболочкой, прилегающей к мягкой оболочке только на выпуклых участках поверхности мозга и перекидывающейся через все углубления на наружной, внутренней и нижней его поверхности. В некоторых местах, в основном на основании мозга, подпаутинные пространства расширены, образуют так называемые цистерны головного мозга.

Спинномозговая жидкость, или ликвор, вырабатывается в основном сосудистыми сплетениями боковых желудочков. Через монроевы отверстия ликвор проходит в третий желудочек, оттуда через сильвиев водопровод — в четвертый желудочек и далее распростра няется в подпаутинных пространствах, частично спускается вниз по подпаутинным простран ствам спинного мозга. Всасывание ликвора происходит через оболочки мозга и пахионовы грануляции в венозную сеть, Головной мозг снабжается кровью посредством двух пар крупных артериальных сосудов — двух внутренних сонных и двух позвоночных артерий. Каждая из внутренних сонных артерий, пройдя внутренний сонный канал в пирамиде височной кости, проникает в полость черепа и образует так называемый сифон, т. е. несколько изгибов сбоку от тела клиновидной кости в пещеристой пазухе, прободает твердую мозговую оболочку и разделяется на две конечные ветви — переднюю и среднюю мозговые артерии.

Передняя мозговая артерия направляется кнутри и распространяется по внутренней поверхности полушария. Сначала она описывает дугу вперед, а затем повертывает кзади и доходит до заднего отдела теменной доли. От нее отходят многочисленные ветви, васкуля ризующие внутреннюю поверхность полушария.

Средняя мозговая артерия сразу после своего образования направляется кнаружи и в глубине височной доли распадается на несколько ветвей, которые выходят на наружную поверхность полушарий и снабжают кровью лобную, теменную и височную доли мозга.

Каждая из позвоночных артерий проходит в боковых массах шейных позвонков и проникает в полость черепа через большое затылочное отверстие. В области ската обе позвоночные артерии сливаются вместе, образуют одну базилярную артерию, которая поднимается вверх по основанию мозга и разделяется на две свои конечные артерии — правую и левую задние мозговые артерии. От базилярной артерии отходят ветви к стволовой части мозга. Задние мозговые артерии васкуляризуют структуры задней черепной ямки, подкорковые образования и затылочные доли мозга.

Каротидная и вертебральная системы связаны друг с другом виллизиевым многоугольни ком и множественными анастомозами. Многочисленные вены мозга собирают кровь в веноз ные синусы, расположенные в твердой мозговой оболочке. Они сливаются друг с другом и через поперечный и сигмовидный синусы выводят кровь из полости черепа в яремную вену.

72 УКЛАДКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВЫ Основной методикой рентгенологического исследования головы является рентгенография. Показаниями к ее выполнению служат все случаи заболеваний и повреждений черепа и головного мозга. Противопоказанием может быть только крайне тяжелое состояние больного и выраженное двигательное беспокойство. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, рентгенография черепа производится в щадящем режиме.

Каждое рентгенологическое исследование начинают с выполнения снимков черепа в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В случаях острой черепно-мозговой травмы обычно не ограничи ваются выполнением двух снимков, а сразу же, с целью сокращения време ни исследования, производят четыре снимка — в прямой задней проекции, в задней полуаксиальной проекции и в боковых проекциях—правой и ле вой;

одновременно производят их фотохимическую обработку. В случаях травмы лицевого черепа выполняют снимки в носоподбородочной и перед ней полуаксиальной (подбородочной) проекциях.

Ввиду сложности конфигурации различных отделов черепа рентгено граммы, выполненные в двух взаимно перпендикулярных проекциях, отоб ражают далеко не все анатомические структуры, участвующие в его образо вании. В связи с этим предложен ряд дополнительных (специальных) проек ций съемки, позволяющих изучить как череп в целом, так и отдельные его детали.

Все укладки при рентгенографии черепа подразделяют на обзорные и специальные. Обзорные снимки, в свою очередь, делят на основные (снимки черепа в прямой передней или задней, боковой и аксиальной проекциях) и дополнительные (снимки черепа в носолобной, лобной, носоподбородоч ной, передней и задней полуаксиальной проекциях).

Рентгенография в специальных проекциях предназначена для изуче ния различных анатомических отделов мозгового и лицевого черепа. Так, например, при исследовании пирамид височных костей применяют рентге нографию в косой (по Шюллеру), осевой (по Майеру) и поперечной (по Стенверсу) проекциях, а для отображения зрительных каналов — рентгено графию глазниц в косой (по Резе) проекции и т. п.

При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости и точки, знание которых необходимо для правильного выполнения различных снимков. Основными плоскостями являются: сагит тальная (срединная сагиттальная плоскость), горизонтальная (плоскость фи зиологической горизонтали) и фронтальная (плоскость ушной вертикали).

Срединная сагиттальная плоскость проходит спереди назад по сагитталь ному шву и делит голову на две симметричные половины— правую и левую.

Фронтальная плоскость (плоскость ушной вертикали) располагается перпен дикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные слуховые отверстия и делит голову на передний и задний отделы. Горизонтальная плоскость (плоскость физиологической горизонта ГОЛОВА Рис. 27. Схема основных плоскостей черепа.

1— срединная сагиттальная плоскость;

2— плоскость фи зиологической горизонтали;

3— плоскость ушной вертикали.

ли) перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям. Она прохо дит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяя голову на верхний и нижний отделы (рис. 27).

• При выполнении снимков черепа а основных обзорных проекциях го лову укладывают таким образом, чтобы одна из названных плоскостей была ориентирована параллельно плоскостям кассеты, а две другие — перпен дикулярно к этой плоскости. Так, при укладке головы для рентгенографии в передней и задней обзорных проекциях (рис. 28, а, б) плоскость ушной вертикали ориентируют параллельно кассете, а срединную сагиттальную плоскость и плоскость физиологической горизонтали — перпендикулярно к ней. При укладке головы для рентгенографии в боковой проекции (рис.

28, в) параллельно плоскости кассеты ориентируют срединную сагитталь ную плоскость, а перпендикулярно кассете — плоскость ушной вертикали и физиологической горизонтали. При выполнении снимков черепа в аксиаль ной проекции, как теменной, так и подбородочной, параллельно плоскости кассеты ориентируют плоскость физиологической горизонтали, а перпен дикулярно к ней — сагиттальную плоскость и плоскость ушной вертикали (рис. 28, г, д).

« При рентгенографии головы в дополнительных обзорных проекциях стро го перпендикулярно к плоскости кассеты устанавливают только срединную сагиттальную плоскость. Другие же две основные плоскости черепа прохо дят к кассете под разными углами, величина которых зависит от особен ностей конфигурации лица. Таким образом, производят рентгенографию в носолобной, лобной и носоподбородочной проекциях.

УКЛАДКИ Рис. 28. Схема расположения аксиального снимка в уклад плоскостей черепа при у к- ке (ж) на живом человеке ладках для съемки в основ- невозможно, поэтому она ных обзорных (а — д) и полу- заменяется укладкой (з).

аксиальных (е, з) проекциях.

Выполнение заднего полу- Объяснения в тексте.

При выполнении снимков в полуаксиальных проекциях (как передней, так и задней) плоскость физиологической горизонтали и ушной вертикали ориентируют к кассете под углом 45° при строго перпендикулярной ориен тации к кассете срединной сагиттальной плоскости (рис. 28, е, ж).

• Специальные снимки черепа также выполняются с учетом ориентации основных плоскостей головы под разными углами к плоскости кассеты.

Вместе с тем широко используют и различные анатомические ориентиры и точки как для укладки больного, так и для центрации пучка рентгеновского излучения.

Анализ рентгенограмм, выполненных в обзорных и специальных проек циях, в большинстве случаев позволяет получить достаточно полное пред ставление для оценки состояния костей черепа. Однако из-за сложной фор мы черепа, приближающейся к шаровидной, не все анатомические структуры одинаково четко отображаются на этих снимках. Исходя из особенностей ГОЛОВА Рис. 29. Схема расположения центральной (1), промежу точной (2) и краеобразующей (3) зон на прямом и боковом снимках черепа (по В. С. Май ковой-Строгановой и Д. Г. Рох лину).

получаемого при краниографии изображения, на каждом снимке выделяют три зоны: центральную, краеобразующую и промежуточную (рис. 29).

Центральная зона соответствует анатомической области, которая при рентгенографии непосредственно прилежит к кассете и располагается в плоскости, перпендикулярной центральному пучку рентгеновского излуче ния. В этой части снимка проекционные искажения минимальны, однако по лучаемое изображение представляет собой суммарное отображение дета лей как прилежащей к кассете, так и отдаленной от нее стороны черепа.

В краеобразующую зону во время съемки попадают отделы черепа, находящиеся на некотором отдалении от кассеты. По отношению к этим участкам пучок рентгеновского излучения проходит касательно, поэтому на снимках отображается как бы поперечное сечение костей;

отдельно видны наружная, внутренняя костные пластинки и диплоэ.

Промежуточная зона располагается между центральной и краеобра зующей и соответствует на снимках участкам черепа, которые находятся во время рентгенографии на разном расстоянии от пленки и пересекаются пучком излучения под разными углами. Изображение структур черепа, попадающих на снимке в промежуточную зону, проекционно искажается, и тем сильнее, чем ближе в краеобразующей зоне они расположены. В не посредственной близости к краеобразующей зоне все детали изображения черепа вообще перестают быть различимыми, они попадают в так называе мую «немую зону».

Оптимальные условия для распознавания поражений костей черепа, главным образом свода, создаются в тех случаях, когда изображение пато логически измененного участка на одном снимке находится в центральной, УКЛАДКИ а на другом — в краеобразующей зоне. Поэтому в сложных для диагностики случаях нередко прибегают к рентгенографии с выведением зоны пораже ния в центральное и краеобразующее положение.

Небольшие изменения в костях свода черепа (короткие трещины, не большие очаги деструкции) лучше всего выявляются на так называемых контактных (прилегающих) и касательных (тангенциальных) снимках.

• Контактные снимки выполняют следующим образом: область пора жения выводят в центральную зону, а расстояние от фокуса трубки до кассе ты максимально уменьшают. Вследствие этого изображение вышележащей стороны черепа проекционно увеличивается, а нерезкость отдаленных от пленки деталей возрастает. В этих условиях удается получить относительно изолированное четкое изображение лишь прилегающего к пленке патологи чески измененного участка черепа.

• При выполнении касательных снимков пораженную область свода чере па выводят в краеобразующее положение. При этом голову укладывают таким образом, чтобы исследуемый участок занял выстоящее положение.

Этот участок помещают над центром кассеты. Пучок излучения направляют на него по касательной в центр кассеты, перпендикулярно к ее плоскости.

При исследовании отдельных образований основания черепа и лицевого скелета применяют ряд специальных проекций. В процессе выполнения прицельных снимков пользуются тубусами или оптическими центраторами со щелевой диафрагмой, позволяющими сформировать поле снимка в соответствии с целью исследования. При этом голове больного придают различные положения путем соответствующего ее наклона и поворота, одновременно изменяя положение трубки и направление центрального пучка рентгеновского излучения. Углы наклона трубки и головы контроли руют с помощью угломера. Для центрации пучка рентгеновского излуче ния используют различные анатомические ориентиры и точки (например, наружный затылочный выступ, проекция турецкого седла на боковую по верхность головы, проекция большого затылочного отверстия, наружное слуховое отверстие и др.).

• Основным требованием к рентгенограммам черепа является безуко ризненное соблюдение правил укладки. Только в таких условиях возможна правильная оценка деталей изображения. Особенно важно получение сим метричного изображения правой и левой половин черепа на снимках в пря мой проекции (обзорные снимки в прямой передней и задней проекциях, снимки в носолобной, лобной, носоподбородочной, передней и задней полуаксиальных и аксиальных проекциях). При отклонении головы в ту или иную сторону возникают резкие проекционные искажения, и детали изобра жения правой и левой половин черепа становятся несопоставимыми. Очень важна правильная укладка и для снимка черепа в боковой проекции: при неправильной укладке не подлежат анализу изображения костей основания черепа.

Большие помехи в изучении снимка вносит динамическая нерезкость изображения. Чтобы избежать ее, больному при съемке должно быть при дано удобное положение, а при двигательном беспокойстве или насиль ственных движениях — максимально сокращена выдержка. При этом вклю чение высокого напряжения должно быть приурочено к моментам спокой ного состояния больного.

Снимки черепа следует выполнять с отсеивающей решеткой. Чаще все го используют подвижную отсеивающую решетку стола снимочного штатива. Однако при выполнении снимков с использованием для укладки ГОЛОВА различных угловых подставок (например, при съемке височной кости в осе вой проекции по Майеру, при рентгенографии в аксиальной проекции в ща дящем режиме и др.) или при съемке горизонтально направленным пучком излучения использовать подвижную решетку невозможно, следует пользо ваться неподвижным отсеивающим раствором.

Большое значение в диагностике поражений основания черепа и лице вого скелета имеет послойное исследование. Как правило, используют про дольное направление движения томографической системы в связи с тем, что большинство плоскостей черепа имеет горизонтальное направление (дно черепных ямок, дно глазницы, костное небо и др.). В положении больного лежа на столе аппарата они оказываются расположенными перпендикуляр но по отношению к направлению движения рентгеновской трубки и кассеты и поэтому отображаются наиболее четко. В отдельных случаях при иссле довании вертикально расположенных плоскостей применяют поперечное направление размазывания (например, для исследования наружной стенки глазницы). Глубину томографических срезов определяют в соответствии с задачами исследования, исходя из данных, полученных при анализе обзор ных и прицельных рентгенограмм. При этом используют различные анато мические ориентиры (например, наружное слуховое отверстие, наружный край входа в глазницу, середина надглазничного или подглазничного края и др.) или отсчитывают глубину от поверхности стола томографа. Интервал между томографическими срезами (шаг томографии) при исследовании че репа в зависимости от задач исследования составляет 0,5—1 см.

Варианты послойного исследования — зонография и ортопантомогра фия — также нашли широкое применение при исследовании черепа. На од ной зонограмме черепа можно получить изображение различных структур ных образований в слое толщиной 2,5—3 см. Таким образом, достаточно од ной зонограммы для изучения всего внутреннего строения пирамиды височ ной кости, верхнечелюстной пазухи, глотки.

Ортопантомография высокоинформативна для изучения зубочелюст ного аппарата и нижних отделов верхнечелюстных пазух.

Рентгенологическое исследование головы включает исследование го ловного мозга с контрастированием его ликворных пространств и сосудов, исследование глаз, контрастные исследования артерий и вен глазницы, ее ретробульбарного пространства и слезоотводящих путей, контрастные ис следования придаточных пазух носа (в основном верхнечелюстной пазухи) и слюнных желез. Каждое из этих исследований имеет строго определенные показания и точно отработанную методику.

Особое значение в рентгенодиагностике заболеваний и повреждений головы приобрела методика компьютерной томографии, обладающая чрез вычайно высокими информативными возможностями для выявления раз личных патологических процессов и последствий травмы в области головы.

УКЛАДКИ УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЧЕРЕПА В ОСНОВНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБЗОРНЫХ ПРОЕКЦИЯХ СНИМОК ЧЕРЕПА В ПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ОБЗОРНОЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение снимка. Как и другие обзорные рентгенограммы, снимок черепа в прямой передней обзорной проекции (обычно называемой «об зорный снимок черепа в прямой проекции») предназначен для изучения че репа в целом. Наряду со снимком в боковой проекции, его выполняют во всех случаях на начальном этапе рентгенологического исследования че репа.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе.

Руки вытянуты вдоль туловища или подложены под грудь. Голову устанав ливают строго симметрично. Срединная сагиттальная полость головы пер пендикулярна плоскости стола и совпадает со средней линией его деки. Под бородок прижат к передней поверхности шеи с таким расчетом, чтобы пло скость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола. Для придания голове более устойчивого положения при съемке, под лоб для упора можно подложить небольшую ватно-марлевую подушечку (рис. 30). Из гигиенических соображений соответственно лицу больного на стол кладут лист чистой бумаги. Рентгенография производится с подвижной отсеивающей решеткой. Если снимок выполняют на каталке или в палате с помощью переносного или палатного рентгеновского аппарата, то тогда ис пользуют неподвижную отсеивающую решетку. Кассету размером 24 X 30см устанавливают в кассетодержателе в продольном положении с таким рас четом, чтобы область переносья находилась в центре кассеты, а верхний край свода черепа отстоял от верхнего края кассеты на 2,5—3 см. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты через на ружный затылочный выступ. Фокусное расстояние—100 см.

Прямой передний обзорный снимок черепа может быть выполнен и на пленке размером 18X24 см. В таких случаях кассету располагают в по перечном положении. Укладку больного и центрацию пучка излучения осу ществляют так же, как и при съемке на пленке размером 24X30 см. На та ком снимке отсутствует изображение нижней части лицевого скелета.

Полноценным для изучения костей свода и основания черепа является такой снимок, на котором видны (не «срезаны» по краю пленки) верхушки сосце видных отростков, что необходимо для определения анатомических соот ношений в области черепно-шейной границы.

• Информативность снимка. Рентгенограмма черепа в прямой передней обзорной проекции несет общую информацию о состоянии костей свода, их внутреннем рельефе и черепных швах. Из костей основания черепа наиболее отчетливо отображаются пирамиды височных костей — их верхние края, верхушки и внутренние слуховые проходы. Изображение лицевого скелета представлено менее полно, чем на снимках в носоподбородочной и передней полуаксиальной проекциях, так как верхние отделы его перекры вают кости основания черепа. Видны вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух, верхняя и нижняя челюсти, на ко ГОЛОВА Рис. 30. Укладка для рентге нографии черепа в прямой передней обзорной проек ции.

Рис. 31. Схема с рентгено граммы черепа в прямой передней обзорной проек ции.

1—кости свода черепа;

2—пи рамида височной кости;

3— внутренний слуховой проход;

4— вход в глазницу;

5— полость носа;

6— верхнечелюстная па зуха;

7— нижняя челюсть;

8— II шейный позвонок.

УКЛАДКИ торые наслаивается изображение шейного отдела позвоночника: боковые массы I шейного позвонка, II шейный позвонок с его зубовидным отрост ком, а также III, IV и V шейные позвонки (рис. 31).

Каждый из обзорных снимков позволяет получить представление о че репе в целом. Однако на этих снимках может быть выявлен и ряд конкрет ных изменений в костях свода, основания черепа, а также лицевого скелета.

В качестве примера обширных изменений свода, хорошо видимых на снимке в прямой передней обзорной проекции, приводим наблюдение над боль ным с фиброзной дисплазией костей черепа (рис. 32). Примером обнару жения патологических изменений костей основания черепа на снимке в дан ной проекции может быть наблюдение над больной с саркомой пирамиды височной кости (рис. 33). В данном случае именно на снимке черепа в пря мой передней обзорной проекции впервые было выявлено разрушение пирамиды, О высокой информативности обзорного снимка черепа в прямой передней проекции при выявлении изменений нижней челюсти свидетель ствуют результаты исследования больного с обширной кистой тела и ветви нижней челюсти (рис. 34).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно выбранных технических условиях съемки и правиль ной фотообработке экспонированной рентгенографической пленки изобра жение должно быть резким, с отчетливой дифференцировкой структуры костного вещества. При этом должны хорошо прослеживаться наружная и внутренняя пластинки костей свода черепа и структура диплоэ, а также структура пирамид височных костей и костей лицевого скелета.

Правильность укладки определяется отдельно в отношении положе ния срединной сагиттальной плоскости и плоскости физиологической гори зонтали. При строго перпендикулярном положении срединной сагитталь ной плоскости по отношению к плоскости кассеты срединная линия, прохо дящая вертикально от стреловидного шва через середину расстояния между глазницами, по костной перегородке носа и между передними резцами, должна делить изображение черепа на две равные части. Однако при со поставлении изображений правой и левой половин черепа следует иметь в виду его анатомическую асимметрию. Даже при идеально правильной укладке форма и размеры симметричных образований черепа всегда в той или иной степени отличаются друг от друга, а срединная линия далеко не всегда проходит строго по середине. Поэтому для оценки правильности укладки пользуются сравнением степени выстояния верхушек сосцевидных отростков в отношении контуров черепа. Если укладка была произведена правильно, тогда верхушки сосцевидных отростков в равной мере выстоят кнаружи по отношению к контурам черепа. Если же укладка была произве дена неправильно, тогда одна из верхушек выстоит кнаружи от контуров черепа больше, чем другая. Иногда, при усиленной пневматизации структур сосцевидных отростков, они «пробиваются» рентгеновским излучением и их изображение на снимках почти не дифференцируется. В таких случаях пра вильность укладки определяют путем сопоставления расстояния от наруж ных краев глазниц до контура черепа на одном и том же уровне: при пра вильной укладке это расстояние с обеих сторон одинаковое, а при непра вильной — с одной стороны расстояние больше, а с другой — меньше (рис. 35).

Правильность ориентации плоскости физиологической горизонтали по отношению к плоскости кассеты оценивают по соотношению между изобра жениями глазниц и проецирующихся в них пирамид височных костей. При ГОЛОВА Рис. 32. Снимок черепа в прямой передней обзорной проекции.

Фиброзная дисплазия костей свода черепа. Лобная и темен ные кости значительно утолще ны, костная структура их кисто видно перестроена.

Рис. 33. Снимок черепа в прямой передней обзорной проекции.

Саркома пирамиды правой ви сочной кости. Обширное раз рушение пирамиды.

Ш УКЛАДКИ Рис. 34. Снимок черепа в прямой передней обзорной проекции.

Киста нижней челюсти. Крупное, овальной формы просветление, отграниченное замыкающей пластинкой в области угла челюсти слева.

Рис. 35. Схема с рентгено граммы черепа в прямой передней обзорной проек ции, выполненной при асим метричной укладке головы (расстояние между контуром черепа и наружным краем глазницы слева больше, чем справа).

На верхнечелюстную пазуху проецируется изображение боковой массы I шейного по звонка и тела скуловой кости, что симулирует ее затемнение (стрелка). Кажущееся смещение шишковидной железы влево от срединной линии (двойная Стрелка).

ГОЛОВА правильной ориентации плоскости физиологической горизонтали верхние края пирамид проецируются на середину глазниц и делят их на две равные части — верхние и нижние.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Основная ошибка при рентгенографии черепа в прямой проекции — это несимметричная укладка головы. В тех случаях, когда срединная сагиттальная плоскость ориентиро вана не строго перпендикулярно к кассете и голова отклонена в какую-ли бо сторону, возникают значительные проекционные искажения изображения различных анатомических структур черепа. При этом, в частности, нередко создается ошибочное впечатление о затемнении одной из верхнечелюстных пазух из-за проекционного наложения на нее изображения боковой массы шейного позвонка и скуловой кости, в результате чего может быть сделано неправильное заключение о наличии у больного гайморита.

Грубая ошибка при несимметричной укладке головы может быть допу щена в оценке положения шишковидного тела. У взрослых шишковидное тело часто бывает обызвествлено, поэтому может быть хорошо видно на снимках, занимая в нормальных условиях строго определенное положение:

по средней линии головы, над лобной пазухой. Индивидуальные колеба ния не превышают 1—2 мм. Более выраженное смещение свидетельствует о наличии объемного процесса, а в остром периоде черепно-мозговой травмы — о повреждении головного мозга с образованием внутричерепной гематомы. Если же укладка головы выполнена несимметрично, может создаться ошибочное впечатление о смещении шишковидного тела, топогра фия которого в действительности не изменена, со всеми вытекающими из этого последствиями, вплоть до выполнения операции.

СНИМОК ЧЕРЕПА В НОСОЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение снимка. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции так же, как и снимок черепа в прямой передней обзорной проекции, пред назначена для изучения черепа в целом. В практической работе ее применя ют значительно чаще, чем обзорный снимок, так как положение головы при этой укладке более стабильное, а информативность снимка почти та же.

9 Укладка больного для выполнения снимка (рис. 36). Больной лежит на животе лицом вниз. Руки расположены вдоль туловища либо под грудью, либо, если это для больного удобно, вытянуты вверх и сомкнуты над голо вой. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают перпендику лярно плоскости стола по средней линии деки. К столу больной приле жит лбом и кончиком носа. Ориентация кассеты в кассетодержателе осу ществляется так же, как при производстве обзорного снимка черепа в прямой передней обзорной проекции. Пучок излучения направляют на заты лочный выступ. Фокусное расстояние — 100 см.

• Информативность снимка. На снимке хорошо видны кости свода чере па, черепные швы, рельеф черепных костей. При наклоне головы в сторону лба пирамиды височных костей проекционно смещаются кверху, и их изоб ражение на снимке полностью перекрывает изображение глазниц. Элемен ты строения пирамид на этом снимке, как правило, видны хуже, чем на об зорной рентгенограмме в прямой проекции. Изображение же других анато мических структур черепа почти такое же. В связи со смещением изобра жения пирамид вверх верхнечелюстные пазухи видны изолированно на большем протяжении (рис. 37).

84 УКЛАДКИ Рис. 36. Укладка для рентге нографии черепа в носолоб ной проекции.

Рис. 37. Схема с рентгено граммы черепа в носолоб ной проекции.

1 — кости своде;

2— большое крыло клиновидной кости;

3— пирамида височной кости;

4— верхнечелюстная пазуха;

5— клиновидная пазуха и решет чатый лабиринт;

6— нижняя че люсть.

ГОЛОВА • Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки остаются теми же, что и при выполнении снимка черепа в прямой передней обзорной проекции: равномерное выстояние верхушек сосцевид ных отростков по отношению к контуру костей черепа, а также одинаковое расстояние от наружных краев глазниц до контура костей черепа на том же уровне. Степень наклона плоскости физиологической горизонтали различна в зависимости от особенностей конфигурации лица, длины носа. Поэтому и степень проекционного смещения изображений пирамид неодинакова, обычно их верхние края проецируются на уровне верхнего края входа в глазницу.

• Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является несиммет ричное положение головы во время съемки. В результате этого нарушают ся соотношения между отображением отдельных анатомических образо ваний скелета черепа, и при трактовке таких снимков могут быть допущены те же ошибки, что и при анализе неправильно выполненных снимков черепа в прямой передней обзорной проекции.

СНИМОК ЧЕРЕПА В ЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение снимка. Показанием к выполнению таких снимков является необходимость получить изображение спинки и дна турецкого седла, пазухи клиновидной кости, верхних краев пирамид височных костей, а также аль веолярных бухт верхнечелюстных пазух. Все эти анатомические образования наиболее четко видны при томографическом исследовании, поэтому к де тальному изучению их на обычном снимке в данной проекции прибегают редко, используя его главным образом для предварительной ориентации, а также в тех случаях, когда томографическое исследование по каким-либо причинам провести невозможно.

• Укладка больного для выполнения снимка (рис. 38). Больной лежит на животе, лицом вниз. Под грудь подкладывают валик или подушку. Руки вытянуты вдоль туловища или сомкнуты над головой. Срединную сагитталь ную плоскость головы устанавливают строго перпендикулярно снимочному столу, соответственно средней линии деки. Подбородок максимально при жат к передней поверхности груди и шеи. Голова сильно наклонена кпереди с таким расчетом, чтобы поверхности стола больной касался только лбом, а кончик носа отстоял от стола на 3—4 см. Кассету размером 24X30 см по мещают в кассетодержателе таким образом, чтобы верхний край ее был вы ше верхней поверхности свода черепа на 2,5—3 см. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на затылочный выступ, в центр кассеты.

• Информативность снимка. На снимке хорошо видны дно и спинка ту рецкого седла, раздельно правая и левая половины пазухи клиновидной кости без суперпозиции изображения ячеек решетчатого лабиринта, а также верхние края пирамид височных костей, проецирующиеся выше верхнего края входа в глазницу. Особенно хорошо видны нижние отделы верхнече люстных пазух — их альвеолярные бухты. Здесь нередко локализуются кис ты, в том числе одонтогенные, подушкообразные утолщения слизистой при риносинуитах, и эти изменения лучше всего выявляются на снимках именно в данной проекции. На этих же снимках на большом протяжении видны кости свода черепа. Достаточно хорошо выявляется структура лобной чешуи, так как она наиболее близко прилежит к пленке. Поэтому при исследовании лобной кости прибегают к рентгенографии в данной проекции (рис. 39).

УКЛАДКИ Рис. 38. Укладка для рентге нографии черепа в лобной проекции.

Рис. 39. Схема с рентгено граммы черепа а лобной про екции.

1—верхний край пирамиды ви сочной кости;

2— вход в глазни цу;

3—спинка турецкого седла;

4— дно турецкого седла;

5— пазуха клиновидной кости и ре шетчатый лабиринт;

6— верхне челюстная пазуха;

7— нижняя челюсть.

ГОЛОВА Ф Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки здесь такие же, как и при выполнении снимков черепа в прямой передней обзорной и носолобной проекциях.

« Наиболее частые ошибки при выполнении данного снимка обусловле ны съемкой при асимметричном положении головы больного. При анализе таких снимков могут быть допущены те же ошибки, что и при изучении обзорных снимков черепа в прямой передней и носолобной проекциях, выполненных при неправильном положении головы. В отдельных случаях может возникнуть ошибочное впечатление о наличии трещины височной кости, которую симулирует изображение чешуйчатого шва между теменной и височной костями, занимающего при асимметричной укладке черепа краеобразующее положение.

СНИМОК ЧЕРЕПА В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ОБЗОРНОЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение сни-мка. Снимки черепа в прямой задней обзорной проек ции используют для изучения черепа в целом. По информативности они могут заменять снимки черепа в передней обзорной проекции. В практи ческой работе их выполняют главным образом тяжелым больным, а также пострадавшим с черепно-мозговой травмой, когда перемещения и поворо ты больного нежелательны и даже опасны.

• Укладка больного для выполнения снимка (рис. 40, а, б). Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость головы ориентирована перпендикулярно снимочному столу и совпадает со средней линией деки. Плоскость физиологической горизонтали также на ходится перпендикулярно к плоскости стола. Кассету размером 24X30 см вкладывают в кассетодержатель в продольном положении с таким расче том, чтобы верхний край ее отстоял от наиболее высокой точки свода черепа на 2,5—3 см. Пучок излучения направляют ка область переносья, что соот ветствует центру кассеты. Фокусное расстояние— 100 см. Снимок в данной укладке часто выполняют больным, находящимся на каталке или в постели.

В таких случаях использование неподвижной решетки является обяза тельным.

• Информативность снимка. На снимке хорошо видны кости свода чере па. Отчетливо определяются и черепные швы, при этом ламбдовидный шов виден лучше, чем венечный, так как он располагается ближе к рентгено графической пленке. Особенностью снимков в данной проекции является то, что изображение лицевого скелета в силу его отдаленности от пленки зна чительно увеличено;

это особенно наглядно видно по изображению глаз ниц и зубов. В отличие от снимков в передней обзорной проекции на об ласть глазниц проецируются не пирамиды височных костей (они располага ются несколько ниже), а крылья клиновидной кости. Таким образом, эта проекция может быть использована для рентгенографии малого и большого крыльев клиновидной кости и верхней глазничной щели. Иногда изображе ние этих анатомических образований здесь получается более отчетливым, чем на специальном снимке крыльев клиновидной кости. Краеобразую щее положение занимают на этом снимке не кости боковых отделов сред ней черепной ямки,как на снимке в передней обзорной проекции, а кости задней черепной ямки. Поэтому видны яремные отверстия, расположен ные под изображением пирамид височных костей. Из костей лицевого ске лета лучше всего видна нижняя челюсть. Придаточные пазухи носа выявля 88 УКЛАДКИ Рис. 40. Укладка для рентге нографии черепа в задней обзорной проекции. Голова фиксирована головодержа телем.

а — вид сбоку;

6 — вид сверху.

ются лишь частично, так как на изображение лицевого скелета наслаивается изображение пирамид височных костей и шейных позвонков (рис. 41).

Примером информативности снимка черепа в задней обзорной проек ции для выявления изменений крыльев клиновидной кости может служить наблюдение над больной, оперированной по поводу менингеомы глазницы, проросшей в полость черепа. На снимке выявляются утолщение и уплотне ние малого и большого крыльев клиновидной кости с сужением верхней глазничной щели. Виден костный лоскут, частично прикрывающий дефект в костях черепа после произведенной операции (рис. 42).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На технически правильно выполненном снимке хорошо видна костная структура. Отчетливо выявляются наружная и внутренняя костные пластинки и диплоэ костей свода черепа, а также структура костей лицевого черепа, в частности нижней челюсти. Контуры костей четкие и резкие. О пра вильности укладки свидетельствует симметричность изображения черепа.

• Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является асиммет ричная укладка головы, приводящая к искажению изображения костей моз гового и лицевого черепа.

ГОЛОВА Рис. 41. Схема с рентгено граммы черепа в задней об зорной проекции.

1—кости свода черепа;

2—ма лое крыло клиновидной кости;

3—большое крыло клиновид ной кости;

4— верхняя глазнич ная щель;

5— лобная пазуха;

6— пирамида височной кости;

7— верхнечелюстная пазуха.

Рис, 42. Снимок черепа в зад ней обзорной проекции.

Менингиома крыльев клино видной кости. Костная структура малого и большого крыльев сле ва резко склерозирована. Де фект костей черепа после опе рации.

90 УКЛАДКИ СНИМОК ЧЕРЕПА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение снимка. Рентгенограммы черепа в боковой проекции наря ду с рентгенограммами в прямой проекции предназначены для изучения черепа в целом и выполняются во всех случаях его рентгенологического исследования.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе, голова повернута в сторону. Рука на прилежащей к пленке стороне вытянута вдоль туловища. Другая рука согнута в локтевом суставе, кисть сжата в кулак, который больной подкладывает под подбородок для упора. Голову уклады вают на снимочном столе таким образом, чтобы средней линии деки соот ветствовала проекция турецкого седла на боковую поверхность головы (точ ка, находящаяся на 2 см выше границы средней и задней трети расстояния между наружным краем глазницы и наружным слуховым отверстием);

сре динную сагиттальную плоскость головы ориентируют параллельно пло скости стола;

фронтальную плоскость и плоскость физиологической гори зонтали — перпендикулярно к плоскости стола. Кассету размером 24Х 30 см помещают в кассетодержателе в продольном положении с таким расчетом, чтобы верхний край ее был выше верхней точки свода черепа на 2,5—3 см.

Пучок излучения направляют отвесно, соответственно проекции турецкого седла на кожу (рис. 43, а). Снимок черепа в боковой проекции может быть выполнен также и при положении больного на боку. В этих случаях кассету с неподвижной отсеивающей решеткой устанавливают на подставке, высота которой соответствует ширине плеч больного (рис. 43, б).

При необходимости выполнить снимок в щадящем режиме в положе нии больного на спине кассету с неподвижной отсеивающей решеткой уста навливают вертикально у боковой поверхности головы больного. Под заты лок подкладывают небольших размеров ватно-марлевый валик (можно в форме баранки) с тем, чтобы изображение задних отделов черепа не ока залось «срезанным» краем пленки. Центральный пучок излучения направля ют в горизонтальной плоскости соответственно проекции турецкого седла (рис. 43, в).

При выборе стороны съемки руководствуются предполагаемой локали зацией патологического процесса. Именно этой стороной больной должен прилегать к пленке.

Снимок черепа в боковой проекции может быть выполнен и на пленке меньшего размера—18X24 см. В таких случаях кассету располагают в кассетодержателе в поперечном положении. Верхний край ее отстоит от верхней точки свода черепа на 2,5—3 см. Укладку больного и центрацию пучка излучения производят так же, как и при использовании кассеты разме ром 24X30 см. На полученном снимке отсутствует изображение нижней челюсти. Снимок на пленке размером 18X24 см считается полноценным и пригодным для анализа в тех случаях, когда имеются отображения костного неба и нижнего края затылочной чешуи, так как по этим ориентирам опреде ляют анатомические соотношения в области черепно-шейной границы.

• Информативность снимка. Снимок черепа в боковой проекции весьма информативен для оценки состояния костей свода и основания черепа, зна чительно менее — для оценки костей лицевого скелета. На этом снимке хо рошо видны наружная и внутренняя костные пластинки костей свода, внут ренний рельеф костей черепа, на котором отображаются борозды и извили ны поверхности полушарий большого мозга в виде пальцевых вдавлений ГОЛОВА Рис. 43. Укладки для рентге нографии черепа в боковой проекции (а—в).

и мозговых гребней, а также сосуды, проходящие в мозговых оболочках.

В большинстве случаев на снимке хорошо видны борозды оболочечных артерий и венозных синусов. В области теменных бугров определяются из вилистые, местами суживающиеся, местами бухтообразно расширяющиеся и сливающиеся друг с другом каналы диплоических вен, внутри которых про ходят тонкие вены, служащие коллатералями между венозной системой по лости черепа и венами покровов головы. При нарушении венозного оттока из полости черепа эти каналы расширяются и становятся видимыми.

УКЛАДКИ Рис. 44. Схема с рентгено граммы черепа в боковой проекции.

1— наружная костная пластин ке;

2—внутренняя костная плас тинка;

3— венечный шов;

4— диплоические каналы;

5— бо розда средней оболочечной артерии;

6— ламбдовидный шов;

7— турецкое седло;

8— клиновидная пазуха.

Рис. 45. Снимок черепа в боковой проекции.

Внутричерепная гипертенэия.

Усилены пальцевые вдавления;

истончена спинка турецкого седла На снимке хорошо видны черепные швы, особенно венечный и ламбдо видный;

определяются все три черепные ямки — передняя, средняя и зад няя, В области передней черепной ямки прослеживаются три тонкие линии, две из которых, выпуклые кверху, представляют собой крыши глазниц, а третья, вогнутая книзу,— решетчатую пластинку. Центральной частью сред ней черепной ямки является турецкое седло, изображение которого очень хорошо видно на снимке в данной проекции. Турецкое седло находится в те ле клиновидной кости. В норме передние две трети тела клиновидной кости заняты клиновидной пазухой. Четко дифференцируются дно турецкого седла и его спинка, которая обычно наклонена кпереди. Кзади от вершины спинки начинается дно задней черепной ямки, которое доходит до внутрен него затылочного выступа (рис. 44).

Снимок черепа в боковой проекции содержит информацию, ценную в неврологической практике, а также в случаях черепно-мозговой травмы.

ГОЛОВА Рис. 46. Снимок черепа в боковой проекции.

Краниофарингиома. Обызвеств ление по краю опухоли, распо ложенной над турецким седлом.

Рис, 47. Снимок черепа в боковой проекции.

Менингиома серповидного от ростка. Игольчатый периостит и гиперостоз лобной чешуи. Обыз вествление в ткани опухоли.

Известно, что многие процессы в полости черепа ведут к нарушению отто ка спинномозговой жидкости из ликворных пространств и к повышению внутричерепного давления. Эти изменения выявляются наиболее отчетливо именно на снимках в данной проекции. Внутренний рельеф черепных костей становится усиленным. Пальцевые вдавления, в норме выраженные очень незначительно (только в области лобной и височной чешуи), в этих условиях значительно углубляются, а мозговые гребни выглядят подчеркнутыми.

Изменяется и турецкое седло: спинка его истончается, отклоняется кзади.

Углубляется дно турецкого седла, контуры его становятся менее четкими в связи с остеопорозом. В молодом возрасте расширяются и своевременно не подвергаются синостозированию черепные швы (рис. 45).

На снимке черепа в боковой проекции хорошо видны изменения турец кого седла, обусловленные ростом опухоли головного мозга, а также обыз вествление самой опухоли. В качестве примера приводим наблюдение над больным 11 лет с краниофарингиомой — опухолью, развивающейся из кле УКЛАДКИ Рис, 48. Снимок черепа в боковой проекции.

Трещина височной чешуи, пере ходящая на дно средней череп ной ямки.

Рис. 49. Схемы с боковых рентгенограмм черепа, вы полненных при неправильной укладке.

а — срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью кассеты угол, от крытый кзади;

6 — срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью кассеты угол, открытый краниально;

в— значительное несовпадение срединной сагиттальной плоско сти с плоскостью кассеты.

ток, оставшихся по ходу существующего только в эмбриональном периоде гипофизарного хода. Эти опухоли локализуются всегда по средней линии — над турецким седлом, внутри него или под ним. В данном случае на сним ке черепа в боковой проекции видны обызвествление по краю крупной опу холи, расположенной над турецким седлом, и вторичные изменения седла (рис. 46).

Другим примером высокой информативности снимка черепа в боковой проекции в выявлении опухолей головного мозга, а также в установлении их морфологического строения может быть наблюдение над больным 15 лет с типичным гиперостозом (утолщением и уплотнением) лобной чешуи и об разованием «спикул», указывающих на развитие менингиомы. Резкое рас ширение венечного шва и усиление пальцевых вдавлений свидетельствуют о выраженной внутричерепной гипертензии (рис. 47).

ГОЛОВА Рис. 49. Продолжение При травмах часто возникают вертикально идущие трещины височной чешуи, переходящие на основание черепа. Такие трещины видны только на снимках черепа в боковой проекции (рис. 48).

# Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Как и при изучении других снимков черепа, о правильности физико технических условий съемки судят по четкости выявления костной структу ры, а также по четкости и резкости изображения контуров костей. Правиль ность укладки определяют по степени совмещения деталей изображения костей основания правой и левой половин черепа. При правильной укладке видны один передний наклоненный отросток, одна тень треугольной формы, расположенная позади турецкого седла и соответствующая изображению обеих, наложенных друг на друга, пирамид височных костей. При очень точ ной укладке изображения пирамид совмещаются настолько, что в центре треугольной тени выявляется одно четко очерченное просветление, пред ставляющее собой суммацию изображения двух совмещенных наружных слуховых отверстий.

96 УКЛАДКИ • Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Могут быть два ва рианта неправильной укладки при выполнении снимка черепа в боковой проекции:

1. Если срединная сагиттальная плоскость головы установлена под углом к плоскости стола, открытым кзади, тогда изображения передних наклонен ных отростков и пирамид височных костей проецируются друг за другом на одном и том же уровне (рис. 49, а).

2. Если срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью стола угол, открытый краниально, тогда изображения передних наклоненных отростков и пирамид височных костей смещены по вертикали и проециру ются друг над другом (рис. 49, б). При значительном несовпадении средин ной сагиттальной плоскости и плоскости кассеты резкому искажению под вергается изображение костей основания черепа, в особенности турецкого седла, и судить о нем не представляется возможным (рис. 49, в). Если при анализе снимка черепа в боковой проекции, выполненного при неправиль ной укладке головы больного, не учесть проекционных искажений, можно вынести ошибочное представление о наличии изменений костей основания черепа.

В случаях неправильно выбранных технических условий съемки при повышенном напряжении на полюсах трубки ускоренное проявление супер экспонированных рентгенограмм нередко приводит к появлению свое образной «ряби» типа коротких широких разводов, что может быть непра вильно расценено как «усиление пальцевых вдавлений», указывающих на наличие внутричерепной гипертензии.

СНИМОК ЧЕРЕПА В НОСОПОДБОРОДОЧНОЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение снимка. Снимок в носоподбородочной проекции широко применяют как для рентгенографии придаточных пазух носа, так и для рент генографии лицевого скелета. Этот снимок является основным при исследо вании лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта.

ф Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе, лицом вниз. Руки вытянуты вдоль туловища или положены под грудь. Голова устанавливается строго симметрично;

срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна плоскости стола и соответствует средней линии деки.

Больной прилежит к столу подбородком и кончиком носа. Под лицо под кладывают чистый лист бумаги. При необходимости получить изображение всего черепа используют кассету размером 24Х 30 см, которую располагают в кассетодержателе продольно таким образом, чтобы верхний край был выше уровня верхней поверхности головы на 2,5—3 см. Если же нужно про извести рентгенографию только придаточных пазух носа, тогда используют кассету размером 18X24 см, которую тоже устанавливают в кассетодержа теле продольно с таким расчетом, чтобы верхняя ее граница соответство вала уровню границы роста волос. Пучок рентгеновского излучения направ ляют отвесно в центр кассеты. Фокусное расстояние—100 см (рис. 50, а).

С целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе снимок в носо подбородочной проекции следует выполнять в вертикальном положении больного у специальной стойки с подвижной отсеивающей решеткой. Боль ной при этом может стоять либо сидеть (рис. 50, б). Голову устанавливают соответственно средней линии поверхности стойки строго симметрично.

Метки, обозначающие стороны снимаемой области, прикрепляют к кассете ГОЛОВА Рис. 50. Укладки для рентге нографии черепа в носопод бородочной проекции в гори зонтальном (а) и вертикаль ном (6) положении больного.

лейкопластырем. В сомнительных случаях, для подтверждения наличия свободной жидкости в верхнечелюстной пазухе, выполняют снимки в верти кальном положении больного с отклонением головы в ту или иную сторону.

Установка кассеты, центрация пучка излучения и фокусное расстояние при выполнении снимков в вертикальном положении больного остаются теми же, что и при производстве снимков в горизонтальном положении.

• Информативность снимка. На снимке черепа в носоподбородочной проекции хорошо видны кости лицевого скелета: крыши глазниц, вход в глазницы, скуловые кости, полость носа, верхняя и нижняя челюсти и при даточные пазухи носа — лобные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта и верхнечелюстные пазухи. Кости свода черепа проекционно укорочены и видны лишь на небольшом протяжении. Из костей основания черепа во мно гих случаях отчетливо отображаются крылья клиновидной кости, проеци рующиеся в глазницы. Пирамиды височных костей смещены книзу и обычно прикрывают альвеолярные бухты верхнечелюстных пазух (рис. 51).

Примером информативности снимка черепа в носоподбородочной про екции для выявления крыши глазниц и лобных пазух может быть случай огнестрельного ранения лобной кости. На снимке хорошо видно разруше ние свода глазниц и стенок лобной пазухи (рис. 52).

9 Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Правильность физико-технических условий съемки определяют та ким же образом, как и для всех других обзорных снимков черепа. Правиль ность укладки оценивают по симметричности изображения анатомических структур правой и левой половины черепа. Надежнее всего ориентировать ся на симметричность изображения крыльев клиновидной кости, проеци рующихся на область глазниц. При рентгенографии всего черепа на пленке размером 24X30 см оценку правильности укладки можно проводить путем сопоставления расстояний от наружных краев глазниц до контура костей черепа на одном и том же уровне с той и другой стороны.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка обусловлены асим метричной укладкой, что ведет к искажению изображения черепа. При вы полнении снимка придаточных пазух носа особое значение имеет правиль 4 А. Н. Кишковский и др.

98 УКЛАДКИ Рис. 51 • Схема с рентгено граммы черепа в носоподбо родочной проекции.

1 — вход в глазницу;

2—крыша глазницы;

3—скуловая кость;

4— лобная пазуха;

5— перед ние ячейки решетчатого лаби ринта;

6— задние ячейки ре шетчатого лабиринта;

7— верх нечелюстная пазуха;

8— пира мида височной кости;

9— ниж няя челюсть.

Рис. 52. Снимок черепа в но соподбородочной проекции.

Огнестрельное ранение с разру шением лобной чешуи, стенок левой глазницы и лобной пазухи.

ный выбор физико-технических условий съемки. Если условия подобраны неправильно, при анализе снимка может быть допущена ошибка в оценке пневматизации пазух, особенно бухт верхнечелюстных пазух, т. е. участков, имеющих наименьшую глубину. На неструктурных снимках нормальное снижение оптической плотности изображения пазухи в области скуловой и альвеолярной бухт нередко расценивают как результат воспалительных изменений слизистой оболочки пазухи.

ГОЛОВА СНИМОК ЧЕРЕПА В ПЕРЕДНЕЙ ПОЛУ АКСИАЛЬНОЙ (ПОДБОРОДОЧНОЙ) ПРОЕКЦИИ • Назначение снимка такое же, как и снимка в носоподбородочной проек ции. Получаемое изображение черепа сходно с изображением в носоподбо родочной проекции, однако здесь лучше выявляются нижние отделы верх нечелюстных пазух и крыш глазниц.

• Укладка больного для выполнения снимка в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции осуществляется так же, как при съемке в носо подбородочной проекции, однако к плоскости стола больной прилежит только подбородком, а кончик носа отстоит на 2—3 см (рис. 53). При выпол нении снимка в передней полуаксиальной проекции срединную сагитталь ную плоскость головы устанавливают перпендикулярно кассете, а плоскость физиологической горизонтали и ушной вертикали ориентируют к кассете под углом 45°. В практической работе снимки черепа в передней полуакси альной проекции со строгим соблюдением углов наклона плоскости физио логической горизонтали и ушной вертикали выполняют сравнительно ред ко, заменяя их снимками в подбородочной проекции, которые имеют ту же информативность.

Снимки в подбородочной проекции целесообразно выполнять и при рентгенографии придаточных пазух носа в вертикальном положении боль ного у стойки с целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе.

• Информативность снимка. На снимке в передней полуаксиальной про екции хорошо виден лицевой скелет (рис. 54). Пирамиды височных костей проекционно еще больше отбрасываются книзу и не переслаивают нижние отделы верхнечелюстных пазух. Таким образом, альвеолярные бухты этих пазух на снимках выявляются полностью, что имеет важное значение для распознавания возникающих здесь изменений. Поэтому рентгенографию придаточных пазух целесообразно производить именно в этой проекции.

На снимке черепа в передней полуаксиальной проекции лучше, чем на сним ке в носоподбородочной проекции, видны крыши глазниц. Поэтому при диагностике переломов передней черепной ямки прибегают к рентгено графии в данной проекции {рис. 55).

Рис. 53. Укладка для рентге нографии черепа в передней полуаксиальной (подборо дочной) проекции.

УКЛАДКИ Рис. 54. Схема с электрорент генограммы черепа в перед ней полуаксиальной (подбо родочной) проекции.

1— крыша глазницы;

2— скуло вая кость;

3— альвеолярная бухта верхнечелюстной пазухи;

4— пирамида височной кости;

5— лобная пазуха;

6— полость носа;

7—угол нижней челюсти;

8— I шейный позвонок;

9— шейный позвонок.

Рис. 55. Снимок черепа в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции.

Перелом крыши правой глазни цы.

« Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки те же, что и при оценке снимков в носоподбородочной проекции.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка такие же, как при вы полнении снимков в носоподбородочной проекции.

ГОЛОВА СНИМОК ЧЕРЕПА В ЗАДНЕЙ ПОЛУ АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ • Назначение снимка. Снимок в основном предназначен для изучения затылочной кости. Широко применяется при диагностике черепно-мозго вой травмы наряду со снимками черепа в задней обзорной и боковых проек циях, которые обычно выполняют в щадящем режиме, путем перемещения рентгеновской трубки и кассеты без изменения положения тела пострадав шего.

• Укладка больного для выполнения снимка. Существуют два варианта укладки для выполнения снимка черепа в задней полуаксиальной проекции:

1. Больной лежит на спине, руки — вдоль туловища. Голову укладывают симметрично по отношению к средней линии стола. Подбородок прижат к передней поверхности шеи. Область затылка прилежит к поверхности сто ла. Срединная сагиттальная плоскость и плоскость физиологической гори зонтали перпендикулярны его поверхности. Кассета размером 18X24 см находится в кассетодержателе в продольном положении. Верхнее ребро кассеты находится на уровне верхней поверхности головы. Рентгеновскую трубку наклоняют в каудальном направлении, и пучок рентгеновского из лучения центрируют под углом 45° к плоскости стола на большое затылоч ное отверстие (рис. 56, а).

Рис. 56. Укладки для рентге нографии черепа в задней полуаксиальной проекции (а, б).

УКЛАДКИ Рис. 57. Схема с рентгено граммы черепа в задней полуаксиальной проекции.

1—большое затылочное от верстие;

2— костный валик, ок ружающий большое затылочное отверстие;

3— гребень затылоч ной кости;

4— наружный и внут ренний затылочные выступы;

5—ламбдовидный шов;

6—пи рамида височной кости;

7— спинка турецкого седла.

Рис. 58. Снимок черепа в задней полуаксиальной про екции.

Трещина затылочной чешуи.

ГОЛОВА Рис. 59. Снимок черепа в зад ней полуаксиальной проек ции.

Смазанность наружного конту ра валика, окружающего боль шое затылочное отверстие, ука зывает на наличие внутричереп ной гипертензии.

2. Больной лежит на спине, руки расположены вдоль туловища. Кассета размером 18X24 см с неподвижной отсеивающей решеткой находится на клиновидной подставке под углом 45° к плоскости стола. Голова располага ется на кассете таким образом, чтобы сосцевидные отростки находились несколько выше линии, делящей кассету на верхнюю и нижнюю половины.

Срединная сагиттальная плоскость и плоскость физиологической горизонта ли перпендикулярна кассете. Пучок излучения направляют отвесно на боль шое затылочное отверстие. Фокусное расстояние— 100 см (рис. 56, б).

• Информативность снимка. На снимке черепа в задней полуаксиальной проекции хорошо видна структура затылочной чешуи: костный валик, ок ружающий большое затылочное отверстие;

отходящий от него вверх по средней линии гребень;

внутренний и наружный затылочные выступы. Видны ламбдовидный и частично стреловидный швы, верхние края пирамиды височ ных костей, их верхушки" и иногда — внутренние слуховые проходы. В боль шое затылочное отверстие проецируется изображение либо спинки турец кого седла, либо задней дуги I шейного позвонка (рис. 57). В качестве при мера информативности снимка черепа для диагностики его переломов при водим наблюдение над больным с черепно-мозговой травмой, у которого на снимке в данной проекции выявлена трещина затылочной кости (рис. 58).

Иногда снимок в задней полуаксиальной проекции используют для выявления одного из рентгенологических признаков внутричерепной гипер тензии— смазанности контура валика, окружающего большое затылочное отверстие (рис. 59).

* Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На технически правильно выполненных снимках хорошо отобра жаются структура костей, пневматическая система сосцевидных отростков, контуры валика и гребня затылочной кости, ее внутренний рельеф. Пра вильность укладки определяется симметричностью изображения, проеци рованием в большое затылочное отверстие спинки турецкого седла.

« Наиболее частой ошибкой при выполнении этого снимка является асим метрия укладки головы при съемке.

УКЛАДКИ СНИМКИ ЧЕРЕПА В АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ (СНИМКИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА) • Назначение снимка. Снимок основания черепа предназначен для изу чения анатомических структур задней и средней черепных ямок и лицевого скелета.

# Укладки больного для выполнения снимков. Существуют два основных варианта укладки для рентгенографии черепа в аксиальной проекции — ук ладки для снимков в теменной проекции и в подбородочной проекции. Каж дый из этих снимков может быть выполнен как в горизонтальном, так и в вер тикальном положении больного. Кроме того, существуют различные моди фикации этих укладок, целью которых является создание для больного ща дящего режима при выполнении снимков:

1. Укладки для снимков основания черепа в теменной проекции:

а) больной лежит на спине. Под плечи подкладывают валик или сложен ную вдвое подушку с таким расчетом, чтобы закинутая кзади голова сопри касалась с плоскостью стола теменем. Плоскость физиологической горизон тали устанавливают параллельно плоскости стола, а сагиттальную плоскость и плоскость ушной вертикали — перпендикулярно к ней. Кассету размером 24X30 см располагают в кассетодержателе таким образом, чтобы верхнее ее ребро выступало по отношению к плоскости лица на 3—4 см. Пучок излу чения направляют на нижнюю поверхность подбородка. Фокусное расстоя ние—100 см (рис. 60, а);

б) ту же укладку можно осуществить при вертикальном положении больного у стойки с отсеивающей решеткой (рис. 60, б). Больного усаживают на стул спиной к стойке и сильно запрокидывают ему голову назад таким об разом, чтобы темя соприкасалось с плоскостью стойки. Соотношение основ ных плоскостей черепа с плоскостью кассеты такое же, как при укладке в горизонтальном положении больного. Пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости в центр нижней поверхности под бородка. Метки, соответствующие правой и левой половине головы, при крепляют к кассете лейкопластырем.

2. Укладки для'снимка основания черепа в подбородочной проекции:

а) больной лежит на животе. Средняя линия головы и тела соответствует средней линии деки стола. Руки располагают вдоль туловища. Подбородок максимально выдвигают вперед с таким расчетом, чтобы к столу прилежали нижняя поверхность подбородка и передняя поверхность шеи. Плоскость физиологической горизонтали устанавливают параллельно плоскости стола, сагиттальную плоскость и плоскость ушной вертикали — перпендикулярно к ней. Кассету располагают в кассетодержателе, верхний край ее на 3—4 см выстоит по отношению к плоскости лба. Пучок излучения направляют отвес но— на область темени. Фокусное расстояние— 100 см (рис. 60, в);

б) эту же укладку /йожно выполнить в положении больного сидя (рис. 60, г).

Больного усаживают на низкой скамейке у снимочного стола. Кассету с неподвижной отсеивающей решеткой устанавливают на столе на подставке такой высоты, чтобы при вытянутой максимально вперед шее голова приле жала к кассете нижней поверхностью подбородка и частично передней по верхностью шеи. Передний край кассеты выдвигают вперед на 3—4 см по отношению к плоскости лба. Центральный пучок излучения направляют на область темени. Фокусное расстояние—100 см.

ГОЛОВА Рис. 60. Варианты укладок для рентгенографии черепа в ак сиальной проекции (снимок основания черепа).

а — снимок в теменной проек ции при горизонтальном поло жении больного;

6 — снимок в теменной проекции при верти кальном положении больного;

в—снимок в подбородочной проекции при горизонтальном положении больного;

г — сни мок в подбородочной проекции в положении больного сидя;

д — снимок основания черепа в щадящем режиме в положении больного на спине.

3. Укладка для выполнении снимка основания черепа в щадящем режи ме. В тех случаях, когда больному противопоказано находиться в положе нии, необходимом для выполнения снимка основания черепа в теменной или подбородочной проекциях в связи с опасностью ухудшения его состоя ния, прибегают к съемке в щадящем режиме (меньше запрокидывать голову кзади и максимально использовать перемещение кассеты и рентгеновской трубки (рис. 60, д). При этом кассету с решеткой устанавливают на кли новидной подставке под разными углами по отношению к плоскости стола.

106 УКЛАДКИ При рентгенографии передней черепной ямки в щадящем режиме у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы предложена укладка с отклонением головы кзади всего на 10—15°, Кассету в этих случаях уста навливают вертикально у темени и используют максимально возможный наклон рентгеновской трубки в краниальном направлении с центрацией пучка рентгеновского излучения на основание носа.

При выполнении снимков основания черепа не следует в ущерб состоя нию больного стремиться во что бы то ни стало придать такое положение го лове, чтобы плоскость физиологической горизонтали установилась строго параллельно кассете. В случаях выполнения снимков в теменной проекции задняя черепная ямка достаточно хорошо видна и на снимках с меньшим откидыванием головы кзади. Однако дно средней черепной ямки и пазуха клиновидной кости в таких случаях перекрываются изображением нижней челюсти.

• Информативность снимка. На снимке черепа в аксиальной проекции видны анатомические образования задней и частично средней черепных ямок. Непосредственно под изображением нижней челюсти по средней ли нии определяется пазуха клиновидной кости, раздельно правая и левая ее половина. Хорошо видны пирамиды височных костей, скат, яремные отвер стия, а также большое затылочное отверстие, на которое наслаивается изо бражение передней дуги I шейного позвонка, зубовидного отростка II шей ного позвонка и подъязычной кости. Хорошо видна нижняя челюсть—ее тело и ветви. Кости лицевого скелета резко проекционно укорочены. Хоро шо видны крыши глазниц и подглазничные края, скуловые кости и скуловые дуги, а также верхнечелюстные пазухи (рис. 61).

К сожалению, определить перелом основания черепа по снимкам в ак сиальной проекции удается далеко не всегда. Низкая диагностическая эф фективность снимков черепа в аксиальной проекции объясняется тем, что трещины видны только в тех случаях, когда плоскость перелома совпадает с плоскостью хода пучка рентгеновского излучения. Вместе с тем плоскость перелома, ввиду неравномерности толщины костей основания черепа и раз личий в их конфигурации, проходит весьма причудливо, под разными углами к плоскости основания черепа в разных участках, и поэтому вероятность сов падения плоскости перелома и плоскости хода пучка излучения очень не велика. В связи с этим, учитывая тяжесть и даже опасность этой укладки для больных с черепно-мозговой травмой, показания к выполнению снимков че репа в аксиальной проекции у этой группы больных резко сужены.

Деструктивные изменения костей основания черепа при развитии опу холевого процесса также выявляются на снимках в аксиальной проекции далеко не во всех случаях. Лишь обширные разрушения видны на этих сним ках достаточно наглядно (рис. 62). Значительно более информативными являются специальные прицельные снимки различных анатомических обра зований основания черепа и томографическое исследование.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно выбранных физико-технических условиях съемки кости основания черепа имеют резкие очертания, хорошо видна их струк тура. В связи с тем, что укладка для выполнения снимков основания черепа для больного неудобна, нередко стабильного положения головы достигнуть не удается и снимки получаются «шевеленные». Поэтому необходимо за ранее подготовить кассету с рентгенографической пленкой, установить ре жим съемки на пульте аппарата и максимально быстро выполнить все мани пуляции по укладке больного. Целесообразно пользоваться при съемке ко ГОЛОВА Рис. 61. Схема с рентгено граммы черепа в аксиальной проекции.

1— тело нижней челюсти;

2— клиновидная пазуха;

3— пира мида височной кости;

4—скат;

5— яремное отверстие;

6—I шейный позвонок;

7— зубовид ный отросток II шейного позвон ка;

8— крыша глазницы;

9— верхнечелюстная пазухе;

10— скуловая кость.

Рис. 62. Снимок черепа в аксиальной проекции.

Деструкция верхушки левой пирамиды (стрелка) при опу холи основания черепа.

108 УКЛАДКИ Рис. 63. Снимок черепа в ак сиальной проекции.

Деструкцию в области ската симулирует скопление воздуха в носоглотке (стрелка).

роткой выдержкой. Правильность укладки определяется симметричностью изображения на снимке.

# Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. К наиболее частым ошибкам при выполнении снимка относятся асимметрия укладки и недоста точная резкость изображения из-за нестабильного положения головы при съемке. В тех случаях, когда снимок сделан в условиях глубокого вдоха, большое скопление воздуха в носоглотке проецируется на область ската и на рентгенограмме выявляется обширное просветление, которое иногда неправильно расценивают как участок деструкции (рис. 63). Поэтому снимок основания черепа следует производить либо на выдохе, либо на неглубоком вдохе.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА Кости свода черепа хорошо видны на обзорных снимках. Однако в силу шаровидной формы черепа на каждом из снимков без проекционных из менений отображаются только те участки костей свода, которые непосред ственно прилежат к кассете. Отдаленные от пленки отделы костей проек ционно укорачиваются и искажаются. Участки же, попадающие в краеобра зующее положение, на снимке представляются как бы в разрезе: отдельно видны наружная, внутренняя костные пластинки и диплоэ.

Для полного представления о состоянии какого-либо участка костей свода черепа необходимо выполнять снимки в таких проекциях, чтобы на одном из них данный участок непосредственно прилегал к кассете (контакт ный снимок), а на другом — занимал краеобразующее положение (танген циальный или касательный снимок).

ГОЛОВА КОНТАКТНЫЙ СНИМОК КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА • Назначение снимка. Основная цель снимка — получение структурного, проекционно не искаженного изображения небольшого по размерам участ ка костей свода черепа.

ф Укладка больного для выполнения снимка. В зависимости от локализа ции исследуемого участка больного либо укладывают на снимочный стол, Рис. 64. Схематическое изоб ражение укладок для выпол нения контактных снимков черепа при определении ло кализации трещины теменно височной области (а — 6).

Объяснения в тексте.

УКЛАДКИ Рис. 65. Методика выполне ния тангенциальных (каса тельных) снимков черепа для диагностики вдавленных пе реломов.

а — снимок черепа в боковой проекции (перелом заднениж него отдела теменной кости);

6 — положение головы при вы ведении зоны перелома в крае образующее положение;

в — схемы с двух касательных сним ков при правильной (1) и непра вильной (2) укладке.

либо усаживают у стойки с подвижной отсеивающей решеткой и поворачива ют его голову таким образом, чтобы данный участок прилегал к плоскости стола или стойки и соответствовал центру кассеты. Кассета размером 13X18 см располагается в кассетодержателе. Пучок рентгеновского излучения диафрагмируют и направляют на исследуемую область в центре кассеты.

Фокусное расстояние — 60—80 см.

Для получения изолированного изображения структуры прилежащего к кассете участка костей свода (без суперпозиции отдаленных от пленки ана томических образований черепа) контактные снимки выполняют при мини мальном фокусном расстоянии. При этом рентгеновскую трубку прибли жают практически вплотную к поверхности головы. В таких условиях изобра жение противолежащей стороны черепа резко проекционно увеличивается и отбрасывается за пределы пленки, что позволяет получить более четкое изображение прилежащего к ней участка (рис. 64, а, б). С целью уменьшения ГОЛОВА лучевой нагрузки при выполнении таких снимков обязательно использова ние фильтров толщиной не менее 3 мм алюминия. Экспозиция при съемке должна быть уменьшена в 6—10 раз.

• Информативность контактных снимков черепа с максимально умень шенным фокусным расстоянием достаточно высокая при диагностике раз личных заболеваний костей черепа и травматических повреждений. В тех случаях, когда трещина видна только на одном из обзорных снимков чере па, а на другом не выявляется в силу проекционного искажения той зоны, в которой она локализуется, контактные снимки дают возможность опреде лить и сторону поражения. Так, если зона поражения прилежит к пленке, на контактном снимке трещина определяется отчетливо. Если же зона пора жения находится на отдаленной от пленки стороне черепа, на контактном снимке трещина не видна вовсе.

• Критерием правильности технических условий съемки при выполнении контактных снимков является хорошая видимость структуры исследуемого участка кости.

• Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является неправиль ный подбор физико-технических условий съемки (обычно завышение усло вий съемки), вследствие чего получаются снимки с недостаточно хорошо видимой костной структурой.

ТАНГЕНЦИАЛЬНЫЙ (КАСАТЕЛЬНЫЙ) СНИМОК КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА • Назначение снимка. Основное назначение снимка — выявление состоя ния наружной, внутренней костных пластинок и диплоэ в измененном участ ке кости. При травмах черепа тангенциальные снимки применяют для выяв ления вдавленных переломов и определения положения костных отломков.

Ф Укладка больного для выполнения тангенциальных снимков черепа.

Больного укладывают на снимочный стол. Голову поворачивают таким обра зом, чтобы изучаемый участок находился в краеобразующем положении, т. е. соответствовал наиболее выстоящему участку свода. При наличии ло кальной болезненности, а также пальпируемой припухлости или, наоборот, вдавления в этом месте при укладке ориентируются именно на эти показа тели. Во всех других случаях ориентация производится на основании изуче ния обзорных снимков черепа. Кассету размером 18X24 см помещают на столе в поперечном положении. Исследуемый участок кости располагают в центре экспонируемой половины кассеты. Производят два снимка в дан ной укладке с небольшим смещением головы, поочередно перекрывая не экспонируемую половину кассеты листом просвинцованной резины.

Для того, чтобы убедиться в том, что участок, подлежащий изучению, находится точно в краеобразующем положении, к нему подводят кончик индикатора (по Г. Н. Есиновской). Индикатор представляет собой металли ческий штифт, который укрепляют в заданном положении с помощью ме шочков с песком. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на наиболее выстоящую точку свода. При правильной укладке изображение кончика индикатора на снимке располагается у края кожного покрова и как бы «указывает» на область патологических изменений. При неправильной укладке изображение кончика индикатора перемещается кнутри от внутрен УКЛАДКИ Рис. 66. Тангенциальный снимок теменной кости.

Касательное огнестрельное ра нение черепа. Краевой дефект наружной костной пластинки (стрелка). Фрагмент отломан ной внутренней костной плас тинки (двойная стрелка) смес тился в полость черепа.

Рис. 67. Тангенциальный сни мок лобной чешуи.

Вдавленный (депрессионный) перелом. Костный фрагмент смещен в полость черепа на глубину, равную толщине кости.

ней костной пластинки. В этих случаях в краеобразующем положении находится смежный с зоной изменений участок кости (рис. 65). При съемке применяют узкий тубус или максимальное диафрагмирование пучка излу чения. Фокусное расстояние — 60—80 см. Тангенциальные снимки удобно выполнять под контролем рентгенотелевизионного просвечивающего экрана.

• Информативность снимка. Тангенциальные снимки весьма информа тивны для оценки состояния наружной и внутренней костных пластинок и диплоэ в определенном участке костей свода черепа. При травмах на этих ГОЛОВА Рис. 68. Снимок черепа с бо ковой проекции (а) и танген циальный снимок измененно го участка теменной кости (6).

Гемангиома. Кость «вздута». На ружная и внутренняя костные пластинки сохранены. Ячеистая структура диплоэ.

снимках может быть установлен изолированный перелом наружной или внутренней пластинки (рис. 66), а также внедрение костных фрагментов в полость черепа при вдавленных переломах (рис. 67). При заболеваниях костей черепа могут быть определены глубина поражения кости, локализа ция патологических изменений в ее толще (рис. 68, а, б).

Иногда поврежденный или патологически изменённый участок кости оказывается в краеобразующем положении на одном из обзорных снимков.

В таких случаях для суждения о характере повреждения кости дополни тельных снимков не требуется (рис. 69, а, б).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильном подборе технических условий съемки контуры кости резкие, хорошо различаются наружная, внутренняя пластинки и диплоэ.

В случае выполнения снимков с применением индикатора о правильности 114 УКЛАДКИ Рис. 69. Снимки черепа в пря мой (а) и боковой (6) проек циях.

Вдавленный (импрессионный) перелом теменной кости. Об ласть перелома на снимке в пря мой проекции находится в зоне, близкой к краеобразующей, Ко стные отломки внедрены в по лость черепа под углом на глу бину 3 см.

выведения исследуемого участка кости в краеобразующее положение сви детельствует расположение изображения кончика индикатора у края наруж ной костной пластинки.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка: неправильный под бор технических условий и неправильное положение головы при съемке (зо на поражения не выведена в краеобразующее положение).

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КОСТЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА РЕНТГЕНОГРАФИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ Для исследования височной кости и уха применяют прицельные сним ки в косой проекции (по Шюллеру), в осевой проекции (по Майеру) и в попе речной проекции (по Стенверсу). В качестве одномоментных снимков ви сочных костей используют снимки черепа в прямой передней обзорной проекции, снимки черепа в задней полуаксиальной и аксиальной проек циях. Одномоментные снимки пирамид, как правило, дают лишь общее представление об их строении. Для выявления некоторых деталей анатоми ческого строения височных костей и уха применяют томографическое ис следование.

СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО ШЮЛЛЕРУ) • Назначение снимка. Снимок используют для изучения структуры сосце видного отростка, выявления аномалий развития височной кости, оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава и определения продольных переломов височной кости.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе.

Голову поворачивает в снимаемую сторону с таким расчетом, чтобы средин ная сагиттальная плоскость головы располагалась параллельно, а плоскость ушной вертикали и физиологической горизонтали — перпендикулярно плоскости стола. Сжатую в кулак кисть руки, обращенной в сторону рентге новской трубки, больной подкладывает под подбородок для удержания головы в заданном положении. Рука, соответствующая стороне съемки, вытянута вдоль туловища. Таким образом, голове больного придается такое же положение, как при выполнении снимка черепа в боковой проекции. Кас сета размером 18X24 см расположена на столе в поперечном положении.

Свободную половину Поочередно перекрывают листом просвинцованной резины. Поверх кассеты помещают неподвижную отсеивающую решетку.

Ушную раковину на снимаемой стороне отгибают вперед. Наружное слухо вое отверстие помещают на 1—2 см выше центра экспонируемой половины кассеты. Можно выполнять снимки, используя подвижную решетку снимоч ного стола. Тогда каждый сосцевидный отросток подлежит рентгенографии на отдельной кассете размером 1 ЗХ 1 8 см, расположенной в кассетодержа теле в поперечном положении. Трубку скашивают в каудальном направле нии, и пучок рентгеновского излучения направляют под углом 30° к верти кали на наружное слуховое отверстие снимаемой стороны (рис. 70). Исполь зуют узкий тубус или формируют поле необходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние — 80—100 см.

• Информативность снимка. На снимке отображаются передняя и задняя поверхности пирамиды височной кости, верхушка сосцевидного отростка, его пневматические ячейки, височно-нижнечелюстной сустав. Яркое про светление с четкими краями в центре изображения пирамиды обусловлено проекционно совпадающими наружным и внутренним слуховыми отвер стиями (рис. 71). Снимок дает возможность оценить строение сосцевидного УКЛАДКИ Рис. 70. Укладка для рентге нографии височной кости в косой проекции (по Шюл леру).

Рис. 71. Схема с рентгено граммы височной кости в косой проекции (по Шюл леру).

t — передняя поверхность пи рамиды;

2 — задняя поверхность пирамиды;

3 — пневматические ячейки сосцевидного отростка;

4 — верхушка сосцевидного от ростка;

5—головка нижней че люсти;

6 — наружное и внут реннее слуховое отверстие.

отростка и выявить изменения, связанные с развитием воспалительного про цесса или опухоли. Необходимо иметь в виду, что у здоровых людей встре чаются два варианта строения сосцевидного отростка: пневматический и склеротический (рис. 72, а, б). Склеротический сосцевидный отросток может быть также результатом хронического воспаления. При воспалительном процессе прозрачность ячеек снижается, перегородки между ними разру шаются;

нарастает склероз, на фоне которого иногда видны остаточные завуалированные ячейки (рис. 73) или полости.

Снимок височной кости по Шюллеру позволяет определить аномалии строения височной кости, которые имеют значение при проведении опера тивного вмешательства. Среди различных видов аномалий наибольшее прак тическое значение имеет предлежание сигмовидного синуса — смещение его вперед, вглубь пирамиды (рис. 74).

На снимке по Шюллеру хорошо виден височно-нижнечелюстной сустав.

Поэтому данный снимок может быть использован для изучения этого сустава.

. [ ГОЛОВА Рис. 72. Снимки височных костей в косой проекции (по Шюллеру).

Варианты атроения сосцевидных отростков: а — пневматический тип;

6 — склеротический тип.

При травмах черепа вертикально идущие трещины теменно-височной области нередко переходят на основание черепа, приводя к продольному перелому пирамиды с повреждением структур среднего уха. Эти изменения также могут быть выявлены на снимке по Шюллеру (рис. 75).

щ Критерии правильности технических условий съемки и укладки. На снимке должна выявляться структура костей, видны тонкие перегородки между пневматическими ячейками. Правильность укладки определяется совпадением изображений наружного и внутреннего слуховых отверстий.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При неправильной укладке и неправильной центрации пучка излучения наружное и внутреннее слуховые отверстия не совпадают друг с другом. В таких случаях искажается изображение отдельных частей пирамиды и сосцевидного отростка.

УКЛАДКИ Рис. 73. Снимок височной кости в косой проекции (по Шюллеру).

Хронический эпитимпанит.

Склероз сосцевидного отрост ка, на фоне которого видны остаточные завуалированные ячейки.

Рис. 74. Снимок височной кости в косой проекции (по Шюллеру).

Аномалия развития височной кости. Предлежание сигмовид ного синуса, Рис. 75. Снимок височной кости в косой проекции (по Шюллеру).

Продольный перелом пирами ды. Трещина (стрелка) продол жается до области сосцевидной пещеры.

СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ОСЕВОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО МАЙЕРУ) # Назначение снимка. Снимок используют главным образом для изучения состояния среднего уха, в основном сосцевидной пещеры (антрума). При травмах (в случае продольного перелома пирамиды) снимок дает возмож ность определить поражение структур среднего уха.

* Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Подбородок слегка приведен к груди. Голову больного поворачивают в сторону таким образом, чтобы срединная сагит тальная плоскость образовала с плоскостью стола угол 45°, а плоскость физио логической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола. Ушную раковину отгибают кпереди. Кассету размером 13X18 см на клиновидной подставке подкладывают под исследуемое ухо с таким расчетом, чтобы она располагалась по отношению к плоскости стола под углом 15°, открытым ГОЛОВА Рис. 76. Укладка для рентге нографии височной кости (а — 6} в осевой проекции (по Майеру).

кнаружи. Наружное слуховое отверстие исследуемой стороны должно нахо диться по средней линии кассеты на 3 см выше ее центра. Используют узкий тубус или формируют поле необходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние — 80—100 см. Для стабильного удержа ния головы под затылок больного подкладывают мешочки с песком. Рентге новскую трубку скашивают в каудальном направлении, и пучок рентгенов ского изучения направляют под углом 45° через лобный бугор противопо ложной стороны на наружное слуховое отверстие исследуемого уха (рис. 76, а, б).

В заданном положении длинная ось исследуемой пирамиды располага ется почти перпендикулярно по отношению к кассете, а резко скошенный в каудальном направлении пучок излучения отбрасывает ее изображение вниз, резко проекционно увеличивая верхушку пирамиды.

# Информативность снимка. На снимке височной кости по Майеру четко определяется сосцевидная пещера (антрум) — наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка. Изображение сосцевидной пещеры располагается рядом с задней стенкой наружного слухового прохода и представляется просветлением с волнистыми контурами, на которое наслаиваются мелкие 120 УКЛАДКИ Рис. 77. Схема с рентгено граммы височной кости в осевой проекции (по Майе РУ).

1— пирамида височной «ости;

2— верхушка пирамиды;

3— сосцевидная пещера;

4— на ружный слуховой проход;

5— головка нижней челюсти.

Рис. 78. Снимок височной кос ти в осевой проекции (по Майеру).

Хронический эпитимпанит. Сни жение прозрачности сосцевид ной пещеры.

Рис. 79. Снимок височной кости в осевой проекции (по Майеру).

Холестеатома. Сосцевидная пе щера растянута, стенки ее вы прямлены, по краю видна кост ная замыкающая пластинка.

ГОЛОВА воздухоносные ячейки, расположенные вокруг него. Кверху от сосцевидной пещеры определяется пневматическая структура сосцевидного отростка (рис. 77).

При хронических воспалительных процессах изображение сосцевидной пещеры резко меняется: снижается ее прозрачность, вокруг нее развива ется склероз кости (рис. 78). При развитии холестеатомы сосцевидная пещера, как правило, растягивается, стенки ее выпрямляются, по краю обра зуется четкая замыкающая пластинка (рис. 79).

Снимок височной кости в осевой проекции (по Майеру) дает возмож ность определить характер проведенной на среднем ухе операции, а также установить степень повреждения структур среднего уха при продольном переломе пирамиды.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Изображение должно быть резким, с отчетливым выявлением деталей строения височной кости и пневматических ячеек. При правильной укладке пирамида имеет прямоугольную форму, длина ее приблизительно в 2 раза больше ширины. На уровне головки нижней челюсти определяется просветление треугольной формы с резкими контурами, представляющее отображение наружного слухового прохода, чуть выше задней стенки кото рого видно второе просветление, обусловленное сосцевидной пещерой.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При неправильной укладке и неправильной центрации пучка излучения изображение пирамиды укорочено, наружный слуховой проход и сосцевидная пещера неразличимы.

СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ПОПЕРЕЧНОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО СТЕНВЕРСУ) 9 Назначение снимка. Снимок височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу) предназначен для изучения пирамиды височной кости, ее вер хушки и внутреннего слухового прохода главным образом с целью выявле ния опухоли мостомозжечкового угла. Снимок используется также для определения поперечного перелома пирамиды.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища либо подложены под грудь. Голова повер нута в сторону таким образом, чтобы срединная сагиттальная плоскость ее составляла с плоскостью стола угол в 45°. Подбородок прижат к передней поверхности шеи. Плоскость физиологической горизонтали перпендику лярна плоскости стола. Кассету размером 18X24 см помещают в попереч ном положении, сверху перекрывают неподвижной отсеивающей решеткой.

Поочередно экспонируют правую и левую половины кассеты, экранируя другую половину листом просвинцованной резины. Можно использовать подвижную решетку стола, располагая кассету в кассетодержателе. Больной прилежит к кассете верхнеглазничным краем, скуловой костью и кончиком носа. Наружное слуховое отверстие должно находиться на 2 см ниже центра экспонируемой половины кассеты (рис. 80, а, 6).

Рентгеновскую трубку скашивают в краниальном направлении, и пучок рентгеновского излучения направляют под углом 10° в центр экспонируе мой половины кассеты. Используют узкий тубус или формируют поле необ ходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстоя ние — 80—100 см.

• Информативность снимка. На снимке хорошо видна пирамида височной кости, включая ее верхушку, без значительных проекционных искажений 122 УКЛАДКИ Рис. 80. Укладка для рентге нографии височной кости (а — б) в поперечной проек ции (по Стенверсу).

Рис. 81. Схема с рентгено граммы височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу), 1— аерхушка пирамиды;

2— внутренний слуховой проход;

3— костный лабиринт;

4— аер хушка сосцевидного отростка;

5— головка нижней челюсти.

ГОЛОВА J Рис. 82. Схема со снимков правой (а) и левой (6) пира мид височных костей в попе речной проекции (по Стен версу).

Невринома слухового нерва.

Внутренний слуховой проход слева расширен (стрелка).

(рис. 81, а, б). Четко определяются контуры внутреннего слухового прохода.

Нередко изменение внутреннего слухового прохода может быть установ лено только путем сопоставления с данными аналогичного снимка противо положной стороны. Поэтому снимки височных костей в поперечной проек ции (по Стенверсу) обязательно выполняют с обеих сторон при одинаковых физико-технических условиях съемки. Расширение внутреннего слухового прохода при соответствующей неврологической симптоматике свидетельст вует о наличии невриномы слухового нерва (рис. 82, а, б). На снимках видны также лабиринт и улитка, однако распознать возникающие здесь измене ния по снимкам не удается.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно подобранных технических условиях съемки должна быть четко видна структура пирамиды и сосцевидного отростка височной кости. Контуры кости должны быть резкими.

При правильной укладке изображение пирамиды имеет удлиненную треугольную форму;

длинная ось ее примерно в 2 раза превышает высоту, измеренную на уровне костного лабиринта. Четко выявляются верхушка и внутренний слуховой проход.

в Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При неправильном угле наклона головы и неправильной центрации пучка излучения изображе ние пирамиды укорочено, верхушка ее перекрывается тенью наружной стенки глазницы, а внутренний слуховой проход неразличим.

124 УКЛАДКИ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА Турецкое седло, как правило, хорошо видно на снимке черепа в боковой проекции, а его спинка — на снимках черепа в лобной и задней полуаксиаль ной проекциях.

Однако для более четкого отображения деталей турецкого седла при бегают к прицельным снимкам и томографии.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.