WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова ...»

-- [ Страница 3 ] --

Клиническими критериями брюшного тифа являются длительная лихорадка, выраженная интоксикация, заторможенность и адинамия больного, бледность кожных покровов, характер и сроки появления экзантемы, наличие гепатолиенального синдрома, "тифозного" языка, дисфункция кишечника, симптом Падалки, наличие относительной брадикардии и гипотонии.

Гемограмма в типичных случаях в разгаре заболевания характеризуется лейкопенией, нейтропенией со сдвигом "влево", анэозинофилией, относитель­ ным лимфомоноцитозом при нормальных показателях СОЭ.

Бактериологическая диагностика (посев крови, кала, мочи, дуоденального содержимого на желчесодержащие среды) проводится с учётом периодов болезни. Абсолютным подтверждением клинического диагноза является выделение гемокультуры возбудителя. Максимальная вероятность её выделения приходится на 1-3 недели заболевания. Копро- и уринокультуры подтверждают клинический диагноз брюшного тифа при наличии типичной клинической картины.

Серологическая диагностика (реакцию Видаля, РИГА с О, Н и Vi брюшнотифозными диагностикумами) информативна с 5-6 дня болезни.

Минимальный диагностический титр 1:200. Учитывается 4-х-кратное нарастание титра антител в динамике заболевания при проведении исследования в парных сыворотках.

Иммунологическая диагностика - определение антигенов возбудителя в биологических жидкостях возможна с первых дней заболевания в реакциях ИФА и коагглютинации.

Диагностика брюшнотифозного бактерионосительства основана на обнаружении возбудителя в фекалиях, дуоденальном содержимом и моче.

Бактериологическому исследованию обычно предшествует серологический скрининг по обнаружению Vi-антител в сыворотке крови обследуемого контингента.

7. Дифференциальный диагноз.

Дифференциально-диагностический поиск проводят в зависимости от периода болезни с заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой, 118 БРЮШНОЙ Т И Ф интоксикацией, экзантемой, энцефалопатиями, гепатолиенальным синдромом.

Учитывая схожесть клинической картины брюшного тифа и паратифов А и В, а также генерализованных форм сальмонеллёзов других групп дифферен­ циальный диагноз в отношении этих заболевания необходимо проводить на всех этапах болезни.

Основные отличия паратифов А и В и генерализованных форм сальмонеллёзов от брюшного тифа: менее выраженная интоксикация, более короткий лихорадочный период, появление более обильной сыпи в более ранние сроки (конец 1-й недели болезни), в общем анализе крови - лейкоцитоз с сохранением эозинофилов, лимфопения. Этиологический диагноз возможен только на основании лабораторных данных: выделение гемо-, урино-, копрокультур, серологическая диагностика на основании нарастания титра специфических антител в парных сыворотках.

Паратиф А.

Критерии: острое гриппоподобное начало, возможно с катаральных явлений (кашель, насморк), гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Лихорадка имеет неправильный характер, сопровождается ознобом и потами. Сыпь появляется с 4-7 дней болезни, нередко бывает обильная, может быть папулёзной. Течение болезни чаще среднетяжёлое, но встречаются случаи тяжелого течения с осложнениями (кишечное кровотечение, перфорация кишечника) и рецидивами.

Паратиф В.

Критерии: начинается остро с симптомов гастроэнтерита, лихорадка неправильного типа, интоксикация умеренная, отсутствие тифозного статуса.

Сыпь может отсутствовать или появляться рано (на 4-7 дни болезни) и быть очень обильной, в том числе на коже конечностей.

На первой неделе болезни дифференциальный диагноз брюшного тифа следует проводить с гриппом, сыпным тифом, малярией, пневмонией.

Грипп.

Критерии: данные эпиданамнеза (сезонный подъём заболеваемости), острое начало болезни, высокая лихорадка до 5 дней, сопровождаемая миалгиями, головной болью с преимущественной локализацией в лобной и височной областях, болью при движениях глазных яблок, катаральными явлениями, гиперемией лица, слизистых оболочек ротоглотки, инъекцией сосудов склер, явлениями острого трахеита со 2-го дня болезни.

Лабораторным подтверждением служит обнаружение включений вируса в иммунофлюоресцентном анализе мазков-отпечатков носовых ходов.

Ретроспективная диагностика - при нарастании титров специфических БРЮШНОЙ ТИФ антител в парных сыворотках.

Сыпной тиф. Болезнь Брилла-Цинссера.

Критерии: данные эпиданамнеза (педикулёз, контакт с больными сыпным тифом, перенесенный в анамнезе сыпной тиф), острое начало с высокой температуры, сильная головная боль, бессонница, одутловатое гиперемированное лицо, инъекция сосудов склер, положительные эндотелиальные симптомы (симптомы Киари-Авцына, Розенберга и т.д.), появление на коже туловища и конечностей розеолёзно-петехиальной сыпи с 4 5 дня болезни, гипотония, тахикардия, положительный симптом Говорова Годелье, дрожательный тремор конечностей, языка, продуктивные психозы.

Лабораторные данные: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускоренное СОЭ.

Серологическое исследование: выявление антител в РСК, РНГА с антигенами риккетсий Провачека.

Малярия.

Критерии: данные эпиданамнеза (пребывание в эндемичных по малярии регионах, время года), высокая лихорадка (вначале заболевания неправильного типа, затем в виде периодических пароксизмов в зависимости от вида возбудителя), ознобы, поты, головная боль, энцефалопатия, сплено гепатомегалия, токсическая гепатонефропатия, гемолитическая анемия.

Лабораторные данные: обнаружение малярийных плазмодиев в мазке и толстой капле крови. В гемограмме снижение гемоглобина, эритроцитов.

Пневмония.

Критерии: наличие физикальных изменений в лёгких, данные рентгенограммы.

В более поздние сроки болезни (со 2-й недели и позже) дифферен­ циальный диагноз брюшного тифа следует проводить с инфекционным монетуклеозом, бруцеллёзом.

Инфекционный мононуклеоз.

Критерии: возможна длительная лихорадка, головная боль, боль в горле, тонзиллит (от катарального до гнойно-некротического, фибринозного), лимфаденопатия, преимущественно увеличение затылочных и заднешеиных лимфатических узлов, увеличение печени и селезёнки, возможно появление макуло-папулёзной сыпи, провоцируемое приёмом ампициллина.

Гемограмма: лейкоцитоз или нормоцитоз, абсолютный лимфоцитоз, наличие атипичных мононуклеаров.

Серологическая диагностика в остром периоде по выявлению на основании 120 БРЮШНОЙ ТИФ нарастания титра специфических IgM-антител к капсиду вируса Эпштейн Барра.

Положительные реакции гетероагглютинации Пауль-Буннеля, Хофф-Бауэра.

ПЦР-диагностика.

Бруцеллёз (острая фаза).

Критерии: данные эпиданамнеза (контакт с больными животными, употребление сырых мясо-молочных продуктов, работа с культурой возбудителя, пребывание в эндемичных очагах), длительная высокая лихорадка, ознобы, поты, общая слабость, длительное сохранение работоспособности, гепатолиенальный синдром, полиаденопатия, артралгии, возможна экзантема.

Гемограмма: лейкопения, лимфомоноцитоз, нормальная или слегка ускоренная СОЭ.

Бактериологическая диагностика: выделение гемо- и миелокультур.

Серологические методы: РА (реакция Райта, Хаддельсон-Кайтмазовой), РСК, РИГА, антиглобулиновая проба (Кумбса), РИФ.

Аллергические пробы (проба Бюрне).

Кроме указанных выше заболеваний, дифференциальный диагноз проводят в отношении генерализованных форм иерсиниозов, туляремии, лептоспироза, описторхоза, сепсиса, милиарного туберкулёза, системных заболеваний соединительной ткани и крови.

8. Лечение.

Госпитализация больных с подозрением на брюшной тиф и с установленным диагнозом "Брюшной тиф" в инфекционный стационар обязательна в независимости от степени тяжести и формы заболевания и эпидемической ситуации.

Лечение брюшного тифа предусматривает соблюдение диеты, режима, проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Больным рекомендуется строгий постельный режим до 7-го дня нормальной температуры при условии проведения антибактериальной терапии (известны случаи прободения брюшнотифозных язв при физическом напряжении в этот период, в том числе даже при кашле). С 7-го по 10-й дни нормальной температуры больному разрешается сидеть, а с 11-го дня - ходить. При отсутствии этиотропной терапии больному разрешается ходить уже в первые дни нормальной температуры.

Лечебное питание заключается в назначении диеты (стол) №4, соответствующий противоязвенному столу №1-а. С 5-й недели от начала заболевания можно перевести больного на стол №13 (общий стол для лихорадящих больных).

БРЮШНОЙ ТИФ Этиотропная терапия проводится по схеме длительного непрерывного курса вне зависимости от тяжести течения и формы брюшного тифа до 10-го дня нормальной температуры.

В настоящее время применяют препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день), аминогликозиды (гентомицин в/м по 80 мг 3 раза в сутки). Для лечения тяжёлых форм брюшного тифа назначают цефалоспорины 3-4-го поколения (цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки, цефотаксим по 1 г 2 раза в день, до 4 г в сутки). Целесообразно комбини­ рованное использование перечисленных препаратов.

Продолжают использовать левомицетин (по 0,5 г 5 раз в сутки до 2-го дня нормальной температуры, в дальнейшем по 0,5 г 4 раза в сутки до 10-го дня нормальной температуры), ампициллин (по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки до 10-го дня нормальной температуры), бактрим по 480 мг 2 раза в день, хотя их терапевтическая эффективность в связи с ростом антибиотикорезистентности возбудителя в ряде случаев бывает сомнительна.

Учитывая длительность курса антибактериальной терапии для профилактики осложнений, обусловленных анаэробной флорой, назначают метражил (по 100 мг 3 раза в день).

Патогенетическая терапия предусматривает проведение дезинтоксикации, объём которой зависит от тяжести течения заболевания (энтеросорбенты, обильное питьё, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, гемодез, реополиглюкин, свежезамороженная плазма).

По показаниям назначают витаминотерапию, жаропонижающие, седативные, снотворные средства.

Для профилактики рецидивов и формирования бактерионосительства в ряде клиник используется комплексная иммуно-антибиотикотерапия, включающая использование брюшнотифозных вакцин (брюшнотифозная моновакцина, брюшнотифозно-паратифозная В дивакцина, обогащенные Vi-антигеном брюшнотифозных бактерий).

При кровотечении проводится комплексное гемостатическая терапия с назначением этамзилата натрия (12,5%- 2 мл по 3 раза в сутки парентерально), 10% раствора хлорида кальция (во 10,0 2-3 раза в день парентерально), свежезамороженной одногруппной плазмы, 5% е-аминокапроновой кислоты (по 100 мл per os и парентерально), 1% раствора викасола (по 3,0 х 2 раза в сутки в/м). По витальным показаниям проводится переливание одногруппной крови, эритроцитарной массы.

При развитии перфорации кишечника больному срочно необходимо хирургическое вмешательство, окончательный объём которого устанавливается после ревизии брюшной полости.

Лечение больных с развившимся инфекционно-токсическим шоком БРЮШНОЙ ТИФ проводится по общепринятой схеме (см. учебно-методическое пособие "Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллёз").

Выписка реконвалесцентов брюшного тифа производится после клинического выздоровления не ранее 21-го дня нормальной температуры у больных, получавших антибактериальную терапию. Больные не получавшие этиотропное лечение выписываются на 14-й день апирексии (что также соответствует окончанию 6-й недели от начала заболевания, когда завершается морфологическая репарация брюшнотифозных язв). Контроль санации осуществляется до выписки из стационара получением отрицательных результатов трёх бактериологических исследований кала и мочи и однократного исследования желчи. Материал для бактериологического исследования берётся не ранее, чем через 2 дня после отмены антибиотиков с интервалом в 2 дня. В случае получения копро- или уринокультур возбудителя возмжно проведение повторных курсов антибактериальной терапии.

После выписки из стационара за переболевшими брюшным тифом устанавливается медицинское наблюдение с обязательной термометрией 1 раз в неделю в первые два месяца, и 1 раз в 2 недели в течение последующего месяца.

На протяжении этих 3-х месяцев проводится ежемесячное однократное бактериологическое исследование фекалий и мочи. На 4-м месяце диспансерного наблюдения выполняется бактериологическое исследование желчи и исследование сыворотки крови в РНГА с брюшнотифозными диагностикумами. При отрицательных результатах исследований переболевших брюшным тифом снимают с диспансерного наблюдения.

Переболевших брюшным тифом из декретированных групп не допускают к работе в тече-ние 1-го месяца после выписки из стационара. За это время их подвергают 5-кратному бактериологическому обследованию, при отрицательных результатах которого их допускают к работе с проведением повторных ежемесячных (в течение 2-х месяцев) бактериологических исследований фекалий и мочи, однократного исследования сыворотки крови в РНГА. В последующие 2 года осуществляется ежеквартальный бактериологический контроль, а в последующем он проводится на протяжении всей трудовой деятельности 2 раза в год. При выделении возбудителя из испражнений и мочи по истечении 3-х месяцев после выздоровления от брюшного тифа, переболевших отстраняют от работы и относят к категории хронических бактерионосителей. Хронических бактерионосителей ставят на учёт в центрах санэпиднадзора, обучая их правилам проведения текущей дезинфекции выделений и другим мерам предотвращения передачи инфекции.

Профилактика брюшного тифа включает раннее выявление больных и бактерионосителей, раннюю госпитализацию больных, клинико-лабораторное обследование контактных лиц, эпидобследование и дезинфекция в очаге БРЮШНОЙ ТИФ инфекции, строгое соблюдение правил выписки реконвалесцентов, диспансерное наблюдение переболевших брюшным тифом в кабинете инфекционных больных в поликлинике, учёт и наблюдение за брюшнотифозными носителями в центрах санэпиднадзора.

Из анализа основных понятий и положений темы "Брюшной тиф" вытекают приводимые ниже схемы диагностического поиска и алгоритм дифференциального диагноза.

Задание №3. Изучите схему диагностического поиска (алгоритм) и дифференциального диагноза темы "Брюшной тиф". Воспользуйтесь ими для построения окончательного развёрнутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний. Приводится схема диагностического поиска.

Схема диагностического поиска (алгоритм).

1-й этап.

Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза.

Для этого следует:

1. Воспользоваться анализом жалоб больного.

Критерии брюшной тиф: высокая длительная лихорадка, общая слабость, нарушение сна и аппетита, головная боль.

2. Использовать сведения о динамике развития заболевания: постепенное нарастание общей интоксикации и лихорадки в течении 4-6 дней до 39°С и выше, отсутствие эффекта от неадекватной антибактериальной и симптоматической терапии.

3. Выявить по данным эпиданамнеза возможные источники и пути передачи инфекции.

Наличие контакта с больным брюшным тифом, хроническими бактерионосителями брюшнотифозных микробов, а также с культурой брюшнотифозной палочки в лабораторных условиях в сроки, соответствующие инкубационному периоду (до 25 дней). Пребывание в местности эндемичной по брюшному тифу с высокими уровнями заболеваемости (туристические поездки, участие в военных действиях). Необходимо выяснить также соблюдение больным правил личной гигиены, возможности употребления некипячёного молока, воды из открытых водоемов, немытых овощей и фруктов.

4. Выявить по данным анамнеза жизни наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта ("преморбидный фон").

К числу заболеваний, понижающих естественную резистентность желудочно-кишечного тракта к брюшному тифу и имеющих значение для более тяжёлого течения и возможного формирования носительства, относятся:

БРЮШНОЙ ТИФ а) хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;

б) гельминтозы и заболевания кишечника, вызванные простейшими (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз и др.).

2-й этап.

Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного брюшного тифа.

Для этого следует:

1. Выявить симптомы брюшного тифа при объективном обследовании больного.

Критерии брюшного тифа: длительная высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации (вялость, адинамия, оглушённость, спутанное сознание, бред), бледность кожных покровов лица, наличие на коже живота с 8 10 дня болезни единичных розеол, "тифозный" язык, вздутие живота, урчание и болезненность живота при пальпации в правой подвздошной области, там же укорочение перкуторного звука (симптом Падалки), увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия и дикротия пульса, гипотония.

2. Воспользоваться анализом результатов лабораторного обследования больного.

Брюшной тиф:

а) гемограмма: лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, неитропения с палочкоядерным сдвигом, нормальная или слегка ускоренное СОЭ.

б) бактериологическое исследование: выделение гемо-, копро-, урино-, биликультур при посеве на диагностические среды.

в) иммунологические методы: обнаружение антигенов брюшнотифозной палочки в реакциях коагглютинации и ИФА, обнаружение антител к антигенам брюшнотифозной палочки в реакция Видаля (РА), РИГА с эритроцитарными О, Vi, Н-диагностикумами.

3. Провести дифференциальную диагностику брюшного тифа со сходными по клиническому течению заболеваниями.

4. Сформулировать вывод о наличии у больного брюшного тифа.

3 этап.

Цель: сформулировать развёрнутый клинический диагноз брюшного тифа.

Для этого следует:

1. Определить клиническую форму брюшного тифа (типичная, атипичная).

2. Определить степень тяжести течения заболевания.

Критерии тяжести течения: высота и длительностью лихорадки, выражен­ ность общетоксических проявлений (головная боль, вялость, адинамия, оглушенность), энцефалопатия вплоть до "тифозного" статуса, наличие осложнений.

БРЮШНОЙ ТИФ 3. Интерпретировать полученные лабораторные данные: абсолютным подтверждением клинического диагноза "Брюшной тиф" является только выделение гемо-, миело- или розеолокультуры. Выделение копро-, урино-, биликультур без получения гемокультуры могут иметь диагностическое значение лишь при типичной картине заболевания, а также при условии 4-х кратного нарастания титров антител к антигенам брюшнотифозной палочки в динамике заболевания. При отсутствии положительных результатов бактериологического исследования клинический диагноз подтверждается нарастанием титров специфических антител в динамике заболевания.

Допускается постановка клинического диагноза "Брюшной тиф" без лабораторного подтверждения при типичной клинической картине в условиях эпидемического подъёма заболеваемости.

Примеры развернутого клинического диагноза брюшного тифа.

Брюшной тиф, типичная форма, тяжёлое течение (гемокультура S. typhi от 11.10.2006 №46).

Брюшной тиф, стёртая форма, лёгкое течение (РИГА с О-диагностикумом S.typhi IgM типа 1:320 от 21.08.2006 №11, 1:1280 от 28.08.2006 №43).

Брюшной тиф, стёртая форма, тяжёлое течение. Осложнение: перфорация брюшнотифозных язв (копрокультура S.typhi от 23.12.2006 №37).

Хроническое бактерионосительство S.typhi {S.typhi в анализе кала от 02.07.2006 №31).

4-й этап.

Цель: наметить план ведения больного брюшным тифом.

Для этого следует:

1. Назначить обоснованное лечение больного брюшным тифом с учётом формы и тяжести заболевания (см. раздел "Лечение"). При необходимости (наличие осложнений, рецидивов, отсутствие эффекта от лечения) вносить изменения и дополнения в схему лечения, определить показания к хирургическому вмешательству.

2. Определить критерии клинического выздоровления, осуществить контроль санации, установить сроки и условия выписки реконвалесцента.

Задание №4.

1. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.

2. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска.

3. Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.

Задача №1.

Больная С, 38 лет., заболела 8 дней назад. Появилась слабость, недомогание, плохой аппетит, повысилась температура. В последующие дни несмотря на 126 БРЮШНОЙ ТИФ приём сульфаниламидных препаратов и жаропонижающих средств, температура повысилась до 38-39°С, наросла сла-бость, появилась головная боль. При осмотре: температура тела 39,4°С. Больная бледная.

На коже живота единичные элементы розеолёзной сыпи. Пульс 80 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык утолщен, густо обложен сероватым налётом, больше у корня. Живот вздут, перистальтика прослушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпируются увеличенные печень и селезёнка.

Стул 2 раза за сутки, разжежен, без патологических примесей.

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные клинико-эпидемиологические данные необходимо уточнить для постановки предварительного диагноза?

3. Врачебная тактика на догоспитальном этапе.

Задача №2.

Больной Б., 32 лет, БОМЖ, госпитализирован на отделение кишечных инфекций на 7-й день болезни с диагнозом "Дизентерия" с жалобами на повышение температуры, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, учащённый стул до 3-4 раз в день.

Объективно: бледен, кожные покровы сухие, горячие на ощупь, t 39,7°С, в лёгких жёсткое дыхание. Тоны сердца глухие, пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичен, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен густым налётом бурого цвета по спинке и у корня, с "отпечатками" зубов. Живот вздут, доступен пальпации, безболезненен, урчание в правой подвздошной области. Стул скудный, калового характера, без патологических примесей.

1. Правомочен ли направительный диагноз?

2. Сформулируйте предположительный диагноз.

3. Составьте план обследования больного.

4. Наметьте тактику ведения больного.

Задача №3.

Больная В., 30 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на интенсивные боли в животе, вздутие живота, резкую слабость, головокружение.

Поводом для вызова скорой помощи послужила потеря сознания.

При поступлении: t 37,3°С, бледен, холодный пот. Пульс 112 в минуту, АД 60/40 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, перистальтика не прослушивается, газы не отходят. Симптомы раздражения брюшины отчётливы. Язык сухой, густо обложен серым налётом, утолщен. На коже живота 4 розеолоподобных элемента сыпи. Печень, селезёнка увеличены.

При лапаротомии обнаружены признаки гнойного перитонита, БРЮШНОЙ ТИФ перфоративных отверстия 3 и 5 мм в диаметре в стенке тощей кишки, гиперплазия мезентериальных лимфоузлов.

Из анамнеза известно, что находился на амбулаторном лечении по поводу лихорадочного состояния неуточнённой этиологии в течение 2-х недель.

Последние 5 дней принимал ципролет по 0,5 х 2 раза в сутки без эффекта.

Ухудшение состояния в течение последних 2-х суток, связанное с появлением болей в правой половине живота.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Наметьте тактику дальнейшего ведения больного.

4. Определите прогноз.

Задача №4.

Больной К., 56 лет, поступил в клинику инфекционных болезней на 14-й день болезни с жалобами на высокую температуру, слабость, плохой аппетит, головную боль. Температура тела 38,9°С. Лицо бледное. На коже живота единичные розеолы. Язык утолщен, с "отпечатками" зубов по краям, густо обложен серым налётом. Кончик языка свободен от налёта. Живот обычной формы, при пальпации болезненный. Пальпируются увеличенные печень к селезёнка. Пульс 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения.

Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Больному был назначен ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в сутки.

На 16-й день болезни наросла слабость, появилось головокружение, температура снизилась до 37,2°С. Пульс 120 ударов в 1 минуту, ритмичный.

Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут. Перистальтика прослушивается Симптомов раздражения брюшины нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз у больного.

2. Определите причину изменения состояния больного.

3. Составьте план обследования и лечения больного.

Эталон к задаче №1.

1. Учитывая длительный лихорадочный период, с нарастанием интоксикации (слабость, недомогание, плохой аппетит, головная боль), постепенное развитие заболевания, отсутствие эффекта от приёма антибактериальных препаратов, а также данные объективного осмотра больной (высокая температура, бледность лица, наличие на коже живота единичных элементов розеолёзной сыпи, относительную брадикардию, гипотонию, наличие "тифозного" языка, метеоризма, увеличения печени и селезёнки), можно предположить тифо паратифозное заболевание.

128 БРЮШНОЙ ТИФ 2. Необходимо уточнить данные эпиданамнеза: пребывание в очагах кишечных инфекций, в том числе брюшного тифа, пользование водой (некипячёной) из открытых водоёмов, колодцев, технического водопровода, наличие в окружении больных, переболевших брюшным тифом или носителей.

3. Учитывая длительность лихорадки, выраженность интоксикации, признаки генерализации инфекции больная подлежит госпитализации в инфекционный стационар с диагнозом "Тифо-паратифозное заболевание?" для изоляции, обследования и лечения. Должно быть составлено экстренное извещение в санэпидслужбу о случае выявления инфекционного заболевания.

Эталон к задаче №2.

1. Направительный диагноз "Дизентерия" вызывает сомнение ввиду превалирования выраженности интоксикационного синдрома над признаками дисфункции желудочно-кишечного тракта. Обращает внимание отсутствие симптомов спастического гемоколита, тахикардии.

2. Высокая лихорадка и интоксикация на протяжении недели, наличие относительной брадикардии, гипотония, "тифозный" язык, урчание и болезненность в правой подвздошной области при пальпации несмотря на отсутствие гепатолиенального синдрома и экзантемы позволяют заподозрить тифо-паратифозное заболевание у больного с асоциальным образом жизни.

3. Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие лабораторные исследования:

а) клинический анализ крови;

б) посев крови на желчный бульон (среду Рапопорт);

в) посев кала и мочи на среду Плоскирева, Эндо и бактоагар Ж;

г) серологические исследования (реакция Видаля и РНГА с 0-, Vi- и Н сальмонеллёзными диагностикумами, РКА).

4. Учитывая возникшее предположение о наличии тифо-паратифозного заболевания, показана изоляция больного, назначение строгого постельного режима, диеты №4, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. В наблюдении за больным использовать термометрию с 3-х часовым интервалом, регулярный осмотр испражнений.

Эталон к задаче №3.

1. Перфорация кишечника, острый гнойный перитонит. Учитывая длительность заболевания (2 недели), наличие гепатолиенального синдрома, розеолёзной сыпи следует думать о специфическом осложнении тифо паратифозного заболевания.

2. Для уточнения диагноза необходимо провести бактериологическое исследование крови, испражнений, мочи, перитонеального содержимого, биопсийного материала на тифо-паратифозную группу, иммунологическое БРЮШНОЙ ТИФ исследование на выявление брюшнотифозных антигенов и антител.

3. Дальнейшее ведение больного осуществляется в условиях инфекционного хирургического стационара с назначением комбинированной антибакте­ риальной парентеральной и дезинтоксикационнои терапии. Возможна коррекция терапии после выделения возбудителя и определения его чувствительности к химиопрепаратам.

4. Ближайший прогноз неблагоприятный учитывая наличие перфорации, перитонита, позднюю госпитализацию и несвоевременно начатое лечение.

Эталон к задаче №4.

1. Учитывая наличие типичной клинической картины следует думать о тифо паратифозном заболевании.

2. Изменение состояние больного может объясняться развитием специфического осложнения, вероятнее всего, кишечного кровотечения (нарастание тахикардии на фоне снижения температуры, гипотония, головокружение).

3. Для уточнения причины ухудшения состояния больного необходимо срочно определить уровни НЬ, эритроцитов, гематокрита, провести осмотр испражнений больного (при отсутствии их - пальцевое исследование прямой кишки), уточнить результаты бактериологического и серологического исследований больного, группы крови и резус-фактора (забор материала для исследований должен был быть произведен в день поступления больного в стационар). Необходимо продолжить динамическое наблюдение за состоянием больного, обеспечив строгий постельный режим, голод, холод на область живота, покой. При установлении факта кровотечения показана гемо статическая терапия.

Задание №5. Для более углубленного усвоения темы решите задачи повышенной трудности (нетиповые), пользуясь дополнительной литературой.

Подготовьте вопросы, которые Вам нужно выяснить у преподавателя.

Задача № 1.

Больной В., 65 лет, находящейся в инфекционном стационаре с диагнозом "Брюшной тиф, среднетяжёлое течение" закончено лечение левомицетином per os по схеме длительного непрерывного курса. Достигнута положительная динамика: нормализация температуры, исчезновение симптомов интоксикации.

На фоне удовлетворительного самочувствия периодически отмечается вечерний субфебрилитет, пальпируется увеличенная плотная селезёнка, сохраняется лейкопения.

На 40-й день от начала заболевания отмечено повышение температуры до 38°С, головная боль, наросла слабость. На коже передней брюшной стенки замечено 3 розеолы.

130 БРЮШНОЙ ТИФ 1. Чем обусловлено ухудшение состояния больной?

2. Какие лабораторные исследования могут быть использованы для уточнения диагноза?

3. Тактика ведения больной.

Задача №2.

Больной Д., 73 лет, болен 10-й день, находится на лечении в терапевтическом отделении с основным диагнозом "Правосторонняя нижнедолевая пневмония", в течение недели получает антибактериальную терапию (ампициллин 1,0 х раза в сутки в/м). Сохраняется аускультативная симптоматика со стороны лёгких, признаки интоксикации, появился послабляющий стул до 2-3 раз в сутки. Обследован на кишечную группу бактерий, получена копрокультура S. typhi группы D.

1. Укажите круг диагностического поиска.

2. Какие клинико-лабораторные данные необходимо уточнить для уточнения диагноза?

3. Наметьте тактику ведения больного.

Задача №3.

Демобилизованный военнослужащий К., 20 лет, вернулся из Чечни 12.09.2002г. С 10.10.2002г. отметил повышение температуры до фебрильных цифр, выраженную слабость, головную боль. В течение 3-х дней температура достигла 40°С, появились стойкая бессонница, анорексия. Госпитализирован в инфекционное отделение.

При поступлении: кожные покровы бледные, сухие. На коже груди, живота довольно обильная (до 12 элементов) розеолёзная сыпь. Пульс 100 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. В лёгких жёсткое дыхание. Живот умеренно вздут, мягкий, урчание и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Пальпируется плотный край селезёнки. Язык сухой, обложен белым налётом. Стул кашицеобразный, скудный.

Анализ крови: гемоглобин ПО г/л, лейкоциты 6,0 х 103, П-10, С/я-46, М-8, Л 36, Э-0, СОЭ 8 мм/час.

Из анамнеза удалось выяснить, что за 1,5 месяца до демобилизации находился в госпитале в течение 2-х недель по поводу острого трахеобронхита, получал антибактериальную терапию.

1. Сформулируйте предположительный диагноз с учётом данных анамнеза.

2. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.

3. Обоснуйте план обследования и лечения.

ИЕРСИНИОЗЫ ИЕРСИНИОЗЫ.

Иерсиниозы (псевдотуберкулёз, кишечный иерсиниоз).

В результате изучения темы "Иерсиниозы" студент должен уметь:

I. Производить сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента:

- целенаправленно выявлять жалобы, собирать анамнез, эпиданамнез;

- производить осмотр и физикальное обследование больного, определять характер его выделений;

- выявлять симптомы и синдромы заболевания (интоксикационный, гастроэнтероколитический, абдоминальный синдромы, энантемы, экзантемы, симптомы "перчаток", "носков", "капюшона", "малинового языка", артропатическую симптоматику, признаки обезвоживания, желтуху, дизурические расстройства);

- оценивать степень тяжести состояния больного;

- обосновывать план лабораторного и инструментального обследования больного;

- анализировать результаты бактериологических, иммунологических методов обследования, ректороманоскопии, колоноскопии, лапароскопии.

П. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза "Иерсиниоз", знать принципы лечения на дому и в стационаре различных клинических форм иерсиниозов.

III. Уметь диагностировать осложнения иерсиниоза, в том числе, требующие наблюдения хирурга, (симптомы "острого живота").

IV. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной литературой.

В результате изучения темы "Иерсиниозы" студент должен знать:

- сущность клинических симптомов и синдромов иерсиниозов, их осложнений и неотложных состояний с позиции патогенеза;

- принципы диагностики, лечения и профилактики в связи с этиологией, патогенезом и иммуногенезом;

- показания, правила госпитализации и выписки больных иерсиниозами, правила заполнения документации при первичном выявлении больного иерсиниозом.

Актуальность иерсиниозов связана с их повсеместным распространением, устойчивыми показателями заболеваемости (по РФ они в последние 5 лет составляли 3-4 на 100 тыс. населения, в отдельных регионах до 100 на 100 тыс.

населения). Есть основания полагать, что эти показатели занижены в силу трудностей клинической и лабораторной диагностики. Иерсиниозы склонны к затяжному, хроническому течению, исходом перенесенного заболевания может 132 ИЕРСИНИОЗЫ быть формирование иммунопатологических состояний, на длительное время ухудшающих качество жизни пациентов. В последние годы стали появляться сообщения о случаях выделения сапрофитических (непатогенных) иерсиний от иммунокомпрометированных лиц с кишечными расстройствами, что позволяет рассматривать их в качестве этиологического фактора оппортунистических инфекций.

Актуальность темы "Иерсиниозы" для врача общего профиля видна из следующего примера.

Вы прибыли по вызову к больному К., 20 лет, предъявляющему жалобы на боли в животе, частый жидкий стул, общую слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 38,0-38,5°С, сыпь. Заболел 2 дня назад, когда появился небольшой озноб, головная боль, боли в горле при глотании, боли в животе, однократная рвота, жидкий стул, лихорадка.

При объективном осмотре: лицо гиперемировано, одутловато, склеры инъецированы, субиктеричны. Язык суховат, обложен белым налётом по спинке и у корня, по периферии - яркий, с выступающими сосочками. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, налётов нет. Умеренная припухлость голеностопных и лучезапястных суставов, движения в них болезненны, кожа над ними с элементами крупной сливной пятнистой сыпи. Мелкоточечная сыпь на боковых отделах грудной клетки на ярко гиперемированном фоне. Температура 38,0°С, пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот при пальпации мягкий, болезненный, с преимущественной локализацией боли в правой подвздошной области, где определяется урчание, притупление перкуторного звука, симптомов раздражения брюшины не выявлено.

Как врач общей практики Вы должны решить следующие вопросы:

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какую дополнительную информацию Вы должны получить для решения этого вопроса?

3. С какими инфекционными заболеваниями следует проводить дифферен­ циальный диагноз?

4. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

5. Есть ли показания для госпитализации?

6. Какова тактика врача на догоспитальном этапе?

Анализ приведенной выше клинической ситуации позволяет высказать следующие суждения по этим вопросам.

1. Учитывая острое начало заболевания с озноба, повышения температуры, головной боли, жидкого стула, преимущественно правостороннюю локализацию болей в животе, наличие внекишечных проявлений в виде катаральных изменений в ротоглотке, пятнистой сыпи с концентрацией её в ИЕРСИНИОЗЫ области голеностопных и лучезапястных суставов, боли в суставах и изменение их конфигурации, иктеричность видимых слизистых, можно думать о генерализованной форме иерсиниоза.

2. Для постановки диагноза необходимо выяснить данные эпиданамнеза. За 3 дня до заболевания пациент употреблял сырые овощи (капуста, морковь, лук), с осени хранившиеся в погребе.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими острыми кишечными инфекциями. Отличительными особенностями данного кишечного заболевания являются внекишечные проявления, а также преимущественно "правосторонняя" болевая симптоматика в животе.

4. Необходимо исследование клинического анализа крови, общего анализа мочи, бактериологическое исследование кала, мочи, мазка из зева.

5. Больного целесообразно госпитализировать в отделение кишечных инфекций для проведения обследования, динамического наблюдения по поводу абдоминального синдрома и полноценного лечения.

6. Врач должен объяснить членам семьи больного пути передачи инфекции через инфицированные, недостаточно термически обработанные продукты, необходимость обращения к врачу при первых симптомах болезни.

Медицинская помощь на догоспитальном этапе не требуется.

Описанная выше клиническая ситуация требует знания источников инфекции, механизмов передачи, многообразия клинических проявлений иерсиниозов, их осложнений, умения применять эти знания на практике.

Подготовка к практическому занятию по теме "Иерсиниоз" заключается в выполнении поставленных в пособии заданий в соответствии с изложенной выше программой.

Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы "Иерсиниозы".

Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции, предложенную учебную литературу.

Структура содержания темы "Иерсиниозы".

Определение.

Этиология. Основные сведения об энтеропатогенных иерсиниях возбудителях кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Психрофильность, олиготрофность возбудителей, способность размножаться в окружающей среде.

Генетические основы патогенности иерсиний, связь вирулентности возбудителя с факторами окружающей среды. Антигенное строение.

Эпидемиология. Сапрозооантропонозная инфекция. Источники инфекции.

Пути заражения, факторы передачи. Сезонность. Восприимчивость.

Иммунитет.

ИЕРСИНИОЗЫ Патогенез и патологическая анатомия. Входные ворота инфекции. Этапы развития локализованных и генерализованных форм иерсиниозов.

Патоморфологические изменения в органах при различных клинических формах заболевания и их осложнениях. Патогенетические основы (незавершённый фагоцитоз, персистенция иерсиний, формирование иммунопатологических реакций) в развитии затяжных и хронических форм заболевания. Значение генотипических особенностей макроорганизма в формировании вторично-очаговых форм иерсиниозов.

Клиника. Инкубационный период. Клиническая классификация. Основные симптомы и синдромы при локализованных, генерализованных и вторично очаговых формах заболевания. Обострения и рецидивы. Осложнения. Прогноз.

Диагностика. Клинико-эпидемиологическая данные, бактериологические, серологические, молекулярно-генетические методы диагностики.

Дифференциальный диагноз.

Лечение. Этиотропная терапия (препараты, дозы, курсы) в зависимости от клинических форм и вариантов течения заболевания. Патогенетическое и симптоматическое лечение. Показания к хирургическому лечению.

Реабилитация.

Профилактика. Личная профилактика.

Основная литература:

1. Лекции для студентов 5-го курса ММА им. И.М. Сеченова.

2. "Инфекционные болезни и эпидемиология". Учебник для студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов. В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И.

Брико, Б.К. Данилкин. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2-е издание, 2004г.- 816 стр.

Дополнительная и справочная литература:

1. "Инфекционные болезни". Е.П. Шувалова. - М, 1996г.

2. "Дифференциальная диагностика инфекционных болезней". Т.М.Зубик, К.С.Иванов, А.П.Казанцев, А.Л.Лесников.- Ленинград, "Медицина".- 1991г. 336 стр.

3. "Лекции по инфекционным болезням".- Н.Д.Ющук, Ю.Л.Венгеров- 1999.

В 2-х томах.

4. "Псевдотуберкулёз". Г.П.Сомов, В.И.Покровский, Н.Н.Беседнова, Ф.Ф.Антоненко- Москва, Медицина- 2001г.- 254 стр.

5. "Иерсиниозы". Н.Д.Ющук, Г.Я.Ценева, Г.Н.Кареткина, Л.Е.Бродов Москва, Медицина- 2003г.- 206 стр.

6. "Иерсиниозы у детей". В.Ф. Учайкин, А.В. Гордеец, СИ. Бениова Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2005г.- 144 стр.

ИЕРСИНИОЗЫ Задание №2. Сверьте ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии.

Основные положения темы "Иерсиниозы".

В настоящем учебном пособии термин "Иерсиниозы" используется для обозначения заболеваний, вызываемых энтеропатогенными иерсиниями:

Y.pseudotuberculosis и Y.enterocolitica. В ряде руководств и учебных пособий заболевания, вызываемые этими возбудителями, носят название "псевдотуберкулёз" и "кишечный иерсиниоз" соответственно. Однако, общность микробиологических, биохимических, молекулярно-генетических основ жизнедеятельности энтеропатогенных иерсиний, патогенетических механизмов их взаимодействия с макроорганизмами, клинических проявлений вызываемых ими заболеваний, эпидемиологических закономерностей дает основания для объединения их в единую нозологическую форму "Иерсиниозы".

1. Определение. Иерсиниозы - сапрозооантропонозные заболевания, вызы­ ваемые двумя видами энтеропатогенных иерсиний - Y.pseudotuberculosis и Y.enterocolitica;

имеют алиментарный путь заражения, характеризуются поражением слизистой оболочки и лимфатического аппарата кишечника и брюшной полости, склонны к генерализации и хронизации, нередко, с развитием иммуно-патологических процессов в различных органах;

клинически проявляются интоксикационным, диспепсическим, лимфадено патическим, артралгическим, экзантематозным синдромами и органными поражениями в различных сочетаниях.

2. Этиология. Возбудители принадлежат к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia. Грам-отрицательны, спор и капсул не образуют. Имеют термостабильные полисахаридные О-антигены, по которым проводится серотипирование возбудителей, поверхностные К-антигены. Термолабильные жгутиковые Н-антигены образуются у иерсиний при условии их культивирова­ ния при температуре не выше +28°. Помимо деления на серогруппы по О антигену по биохимическим признакам возможно выделение биовариантов.

Вид Y.pseudotuberculosis представлен одной биогруппой, в которой все шесть серовариантов являются патогенными для человека. Из них наиболее распространены - 0:1;

0:3;

0:4. Вид Y.enterocolitica состоит из 6 биогрупп, содержит около 60 серовариантов. Патогенными для человека являются одиннадцать серовариантов, принадлежащих к биовариантам lb, 2, 3, 4.

Наиболее распространенными в Европе и России являются сероварианты 0:3;

0:9;

0:8;

0:5,27;

относящиеся к 2, 3, 4 биовариантам. В Северной Америке наиболее часто встречается Y.enterocolitica биоварианта lb.

Y.pseudotuberculosis и Y.enterocolitica в значительной степени сохранили способность к сапрофитическому существованию вне организма животного и 136 ИЕР. СИНИОЗЫ человека. Не требовательны к питательным веществам (олиготрофы), могут расти на "голодных" средах (фосфатно-буферном растворе), способны утилизировать из атмосферы неорганические азот и углерод. Психрофилы. Тем­ пературными границами их роста являются 0-45°С, оптимальной +22-28°С. Эти свойства иерсиний используются при бактериологической диагностике заболеваний ими вызываемых - холодовое обогащение посевов испражнений на фосфатно-буферном солевом растворе. Наряду с окружающей средой иерсиний выделяются от более чем 100 видов млекопитающих, а также птиц, рыб, земноводных, насекомых, моллюсков, ракообразных. Эпидемиологическое значение имеет инфицирование иерсиниями почвы, воды, овощей, фруктов, птиц, грызунов, домашних и сельскохозяйственных животных, продуктов животноводства.

Синтез факторов патогенности иерсиний отражает их адаптацию к условиям существования как вне, так и в организме теплокровных, находится под контролем хромосомных и плазмидных генов, зависит от условий микроокружения (температуры, кислотности, концентрации ионов и т.д.). При температуре окружающей среды от 0°С до +28°С иерсиний дают рост гладких колоний в S-форме, подвижны за счет жгутиков, клеточная стенка содержит липополисахаридный комплекс (эндотоксин), обладают иммуногенностью и высокой вирулентностью. Иерсиний, выделенные от теплокровных животных, неподвижны, на питательных средах дают рост в R-форме, липополисахарид клеточной стенки обеднен боковыми цепями, неиммуногенны, маловирулентны. В условиях низких температур окружающей среды под действием хромосомных генов формируются свойства, необходимые на начальном этапе заражения теплокровного организма: продуцируются инвазины, белки AiL и MyfA, образуются жгутики - проявляется активная подвижность иерсиний, облегчающая преодоление эпителиального барьера кишечника. В кишечнике теплокровного животного, по мере продвижения возбудителя к илеоцекальному отделу, происходит синтез других факторов патогенности: поверхностных белков - Yersinia outer proteins (Yop), нахо­ дящихся под контролем генов плазмиды вирулентности - plasmid for Yersinia virulence (pYV), с молекулярной массой 45-48 md. Основными факторами вирулентности иерсиний, кодируемыми pYV является белок Yopl, выполняющий роль адгезина и инвазина на более поздних этапах патогенеза, обеспечивающий проникновение иерсиний с помощью М-клеток в собственную пластинку слизистой оболочки и лимфатические образования кишечника. Y.enterocolitica по инвазивным свойствам представляет собой гетерогенную группу, в которой выделяют как высокоинвазивные, так и неинвазивные сероварианты. Все сероварианты ^pseudotuberculosis являются инвазивными, наибольшей инвазивностью обладает 1 серовариант, содержащий ИЕРСИНИОЗЫ дополнительную плазмиду вирулентности - pVM с мол. массой 82 md.

Возможность размножения возбудителя во внутренних средах организма связана с его устойчивостью к фагоцитозу, бактерицидному действию сыворотки. Антифагоцитарная активность иерсиний обусловлена поверхностными белками-эффекторами: YopE, YopH, YopO, YopJ, YopP, YopM, оказывающими цитотоксическое действие, тормозящими продукцию бактериоцидинов, активацию окислительного взрыва, хемотаксическую активность, активацию комплемента, индуцирующими апоптоз. Абсолютными признаками патогенности иерсиний, является наличие VW-антигенов, участвующих в регуляции синтеза и секреции белков эффекторов.

Иерсиниабактин, синтез которого кодируется хромосомными генами, обеспечивает способность бактерий (Y.pseudotuberculosis, Y.enterocolitica биоварианта lb) поглощать и утилизировать железо крови млекопитающих для своего размножения. Этим объясняется высокая концентрация иерсиний в контаминированной донорской крови, хранившейся в условиях низких температур. Через 3 недели хранения концентрация возбудителя в такой крови может достигать 5x10" микробных тел в 1 мл крови. Наличие иерсиниабактина объясняет интенсивное размножение возбудителя в крови больных гемохроматозами, талассемией, циррозами печени, гемолитическими анемиями, пациентов, леченных препаратами железа.

Кроме того, Y.pseudotuberculosis способна продуцировать летальный мышиный токсин - ST, суперантигенный токсин - YPM. Полагают, что с действием последнего связаны иммунопатологические нарушения и возможность развития шока. Некоторые сероварианты иерсиний продуцируют термостабильный энтеротоксин (Yst). Продукция энтеротоксинов более выражена у Y.enterocolitica, кодируется хромосомными генами, происходит как при температуре окружающей среды, так и в организме теплокровного животного.

В ряде случаев иерсиний обладают антигенными детерминантами, общими с тканевыми антигенами хозяина (HLA-B27), что снижает распознавание микробных антигенов, способствует персистенции возбудителя и формированию иммуннопатологических реакций.

Иерсиний содержат антигены, общие с антигенами других энтеробактерий, бруцелл.

3. Эпидемиология. Иерсиниозы являются сапрозооантропонозной инфекцией. Основным резервуаром инфекции являются почва, почвенные воды, вода открытых водоемов, где возможно не только сохранение, но и накопление возбудителей. Вторичным резервуаром являются млекопитающие, прежде всего, грызуны. Заражение млекопитающих происходит алиментарным путем, при таком естественном пути заражения они переносят инфекцию в виде носи 138 ИЕРСИНИОЗЫ тельства или лёгких клинических форм, являясь активными выделителями возбудителя в объекты окружающей среды с мочой и испражнениями.

Непосредственный контакт с инфицированным животным редко приводит к заражению человека ввиду недостаточной дозы возбудителя. Необходимым условием является накопление иерсиний в условиях низких температур, т.к. при этом возрастает не только микробная масса, но и вирулентность возбудителя.

Такие условия достигаются в складах и овощехранилищах, где продукция, загрязненная почвой, выделениями грызунов, в процессе хранения становится фактором передачи инфекции. Кроме того, инфицирование овощей и фруктов возможно во время их произрастания на полях, огородах и т.д. и, тем самым, дос-тигается закладка на хранение уже инфицированной овощной продукции.

На втором месте в качестве фактора передачи выступает молочная продукция, приготовленная из инфицированного молока при нарушении режима его пастеризации (творог, сметана, мороженое).

Третье место занимают мясные продукты, которые могут иметь прижизненное инфицирование в результате малосимптомного заболевания сельскохозяйственных животных. Особое значение имеет свинина, т.к. свиньи чаще инфицируются теми же серовариантами иерсиний, что и человек (ОЗ, 09).

Контаминация продуктов возможна также во время их хранения.

Фекально-оральный механизм передачи чаще всего реализуется алимен­ тарным путём (пищевой, водный), менее вероятным является контактно бытовой.

Восприимчивым контингентом является всё неиммунное население, но чаще болеют дети 3-14 лет, возможно заболевание детей и более раннего возраста.

Группу риска тяжёлого, септического течения иерсиниозов составляют лица с повышенным содержанием железа в сыворотке крови.

Заболеваемость может иметь спорадический или групповой характер.

Вспышки регистрируются в коллективах, объединённых едиными условиями питания.

Подъём заболеваемости приходится на зимне-весенние месяцы, что связано с возрастанием реализации продукции из овощехранилищ.

В последние годы появились сообщения о возможном парентеральном пути передачи иерсиниоза при переливании контаминированной иерсиниями консервированной крови, полученной от доноров с бессимптомной инфекцией и длительно хранившейся в условиях низких температур.

К высокой температуре и инсоляции иерсиний малоустойчивы, при нагревании до 60°С погибают через 10-30 минут, при 100°С - через 30- секунд. Растворы дезинфицирующих веществ (сулема, хлорамин, карболовая кислота) в обычных концентрациях убивают микроб в течение нескольких минут.

ИЕРСИНИОЗЫ 4. Патогенез. Патоморфология. Средняя заражающая доза по данным отдельных авторов составляет от 10" до К)" млн микробных клеток.

Основные этапы патогенеза при алиментарном пути заражении представляются следующим образом.

1. Преодоление естественных барьеров ЖКТ иерсиниями происходит благодаря гидрофобности и ферментативной (уреазной, нейроминидазной, гиалуронидазной) активности, муколитическим свойствам возбудителя, наличию у них адгезинов, инвазинов, жгутиков (активной подвижности), которые синтезируются ещё в условиях сапрофитического существования иерсиний при низких температурах окружающей среды. В ряде случаев высокоинвазивные штаммы (Y.pseudo tuberculosis 1-го серотипа) способны осуществлять адгезию и инвазию слизистой оболочки уже на уровне лимфоглоточного кольца с последующим развитием бактериемии, токсинемии, паренхиматозной диффузии {первично-генерализованные формы).

2. Адаптация иерсиний к условиям теплокровного организма (синтез факторов патогенности, кодируемых плазмидой вирулентности). Адгезия, колонизация возбудителя преимущественно на уровне нисходящего отдела тонкого и восходящего отдела толстого кишечника (в месте входных ворот).

3. Проявление энтеротоксигенности с развитием секреторного компонента диареи.

4. Инвазия эпителия слизистой оболочки, транслокация через М-клетки в лимфоидные образования кишечника (солитарные фолликулы, пейеровы бляшки), взаимодействие с нейтрофильными и мононуклеарными фагоцитами. Явления завершенного и незавершенного фагоцитоза, выделение ЛПС, образование медиаторов воспаления и иммунитета, их местное действие (эксудативный компонент диареи), и поступление в системный кровоток (общетоксический синдром). Гибель клеток эпителия под действием медиаторов воспаления, цитотоксинов (цитотоксичностью обладают отдельные типы иерсиний). Эти этапы патогенеза обуславливают проявления гастроэнтероколитического варианта тече­ ния заболевания.

5. В случаях незавершенного фагоцитоза - дальнейшее проникновение иерсиний с размножением в регионарных лимфоидных образованиях брюшной полости (мезентериальные лимфоузлы), формирование очагов продуктивного (гранулёматозного) воспаления с возможным абсцедированием. Нарастание интоксикации.

Патологические процессы в лимфатических образованиях брюшной полости обеспечивают клинические проявления терминального илеита, 140 ИЕРСИНИОЗЫ тифлита, аппендицита, мезентериального лимфаденита - абдоминальной формы иерсиниозов.

6. При несостоятельности лимфатического аппарата кишечника и брюшной полости происходит внутри- и внемакрофагальная диссеминация возбудителя в органы МФС с развитием вторичных очагов размножения возбудителя. Дальнейшее нарастание бактериемии и токсинемии. Этот этап патогенеза обуславливает клиническую картину генерализованной формы иерсиниозов. В иммуносупрессированном макроорганизме возможно развитие септического варианта течения.

7. В период реконвалесценции происходит клиренс возбудителя в результате нарастания реакций клеточного и гуморального иммунитета: усиления опсонизирующей роли сывороточных факторов, нарастания доли завершённого фагоцитоза.

8. В случае общности антигенов возбудителя и тканевых антигенов макроорганизма возможна сенсибилизация, развитие иммунопато­ логических реакций, длительная персистенция возбудителя в органах СМФ. Признаки сенсибилизации могут проявляться на всех этапах патогенеза поражением слизистой, синовиальной оболочек и кожи.

Иммунопатологические реакции обуславливают развитие вторично очаговых форм иерсиниоза. Длительная персистенция возбудителя способствует формированию рецидивирующего и хронического течения.

Патоморфология. При иерсиниозах типичные патоморфологические изменения наблюдаются в органах брюшной полости. Поражения кишечника представлены катарально-десквамативным, катарально-язвенным воспалением, язвы сосредоточены в области гиперплазированных пейеровых бляшек и лимфоидных фолликулов. Поражаются преимущественно лимфатические узлы брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, лимфоузлы в области слепой и начальной части восходящего отдела толстой кишки. Узлы увеличены в объёме, могут сливаться в конгломераты, имитируя опухолевидные образования. Из лимфоузлов воспаление может распространяться на близлежащие отделы кишечника. Серозная оболочка в местах воспаления ги перемирована, инъецирована, с фибринозными наложениями. Поражение червеобразного отростка может варьировать от катарального до деструктивно флегмонозного и гангренозного воспаления. Возможно развитие перитонита.

При генерализованных, особенно септических формах, кроме описанных изменений обнаруживаются увеличение размеров печени, селезенки, поражение лёгких, почек, поджелудочной железы, мозга с явлениями микроабсцедирования. Гистологически в изменных органах обнаруживают характерные гранулемы, состоящие из зоны некроза, ретикулярных клеток и ИЕРСИНИОЗЫ полинуклеарных лейкоцитов с участками гнойного расплавления. Сыпь при иерсиниозах обусловлена продуктивным эндопериваскулитом. При узловатой эритеме обнаруживаются некротизирующие артерииты, пролиферация капилляров, воспалительные изменения в подкожной клетчатке.

5. Клиника. Клинические проявления иерсиниозов отличаются значитель­ ным полиморфизмом. В отечественной клинической классификации выделяют локализованные и генерализованные формы заболевания.

Клиническая классификация иерсиниозов (по Н.Д. Ющуку с соавт. 2003).

Клиническая Вариант Степень Течение форма течения тяжести Гастроинтести- Гастроэнтерит Лёгкая Острое нальная Энтероколит (Д0 Гастроэнтероколит Средне- месяца) тяжёлая Абдоминальная Острый аппендицит Затяжное Мезентериальный Тяжёлая (до 3-х лимфаденит месяцев) Терминальный илеит Хроническое Генерализованная Гепатит (более 3-х Пиелонефрит месяцев) Менингит Пневмония Смешанный (в т.ч. скарлатиноподобный) Септический Вторично- Артрит(ы) очаговая Узловатая эритема Синдром Рейтера и др.

Миокардит Тиреоидит Энтероколиты Согласно международной статистической классификации болезней (МКБ 10) выделяют: А04.6 "энтерит, вызванный Y.enterocolitica" (МКБ-10, том 1, часть 1, стр.105.- М., Медицина"), А28.2 "экстраинтестинальный иерсиниоз" (МКБ-10, том 1, часть 1, стр.118.- М., Медицина).

142 ИЕРСИНИОЗЫ Наиболее частыми вариантами гастроинтестинальной формы являются острый гастроэнтерит, энтероколит. Инкубационный период составляет от 1-го до 6-ти дней. Клиническая картина характеризуется интоксикационным синдромом и признаками поражения желудочно-кишечного тракта. Начало острое, с появления болей в животе (в околопупочной, эпигастральной, правой подвздошной областях или по всему животу). Одновременно с ознобом повышается температура, что сопровождается головной болью, головокру­ жением, слабостью, разбитостью. Через 8-12 часов появляются рвота и понос.

Стул жидкий, обильный, зловонный, иногда буро-зелёный пенистый, содержит примеси слизи, реже - крови. Частота стула как правило не более 10-ти раз в сутки, обезвоживание выражено умеренно. В ряде случаев интоксикация может предшествовать поражению органов пищеварения. Преобладают обычно лёгкие и среднетяжёлые формы. Температура нормализуется обычно к четвертому пятому дням болезни, общая длительность заболевания 1-2 недели. Реже встречается тяжёлое течение заболевания с выраженной интоксикацией и декомпенсированным обезвоживанием. В подавляющем большинстве случаев клиническое течение заболевания напоминает пищевую токсикоинфекцию или шигеллез. Дифференциальная диагностика в этих случаях возможна только на основании лабораторных методов обследования.

Однако и при этой форме локализованной инфекции в 5-10% случаев можно выявить слабые, иногда едва уловимые, признаки сенсибилизации, характерные для иерсиниозов, такие как артралгическую симптоматику, экзантемы различного характера и разнообразной локализации, а также дизурические явления (учащённое болезненное мочеиспускание). Длительность сохранения сыпи может варьировать от нескольких часов до 1-3-х дней. Реже определяется чувство жжения, отечность в области ладоней и подошв, их покраснение (симптом "перчаток, носков"), затем шелушение.

При объективном исследовании можно выявить симптоматику со стороны "входных ворот" (лимфоглоточное кольцо, илеоцекальный отдел кишечника):

катаральные явления (небольшая боль и першение в горле, сухое покашливание, охриплость голоса), локальную болезненность, урчание при пальпации, притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (аналогично симптому Падалки).

Во внешнем виде больных можно отметить гиперемию лица, инъекцию сосудов и субиктеричность конъюнктив. Язык в первые дни густо обложен белым налетом, в последующем может приобретать вид "малинового языка".

Указанные особенности составляют основу клинической дифференциальной диагностики иерсиниозов с другими кишечными инфекциями.

Абдоминальная форма. Терминальный илеит, аппендицит, мезентериит имеют сходную клиническую симптоматику. Ведущими симптомами для этих ИЕРСИНИОЗЫ вариантов течения иерсиниоза являются боли в правой половине живота, аппендикулярные симптомы, в ряде случаев симптомы раздражения брюшины (абдоминальный синдром) на фоне общетоксического синдрома, темпера­ турной реакции. Эти варианты течения иерсиниоза могут развиться как первичное и единственное проявление заболевания, могут быть продолжением гастроэнтерита, гастроэнтероколита или частичным проявлением генерализованной формы.

Характерно, что симптомы интоксикации предшествуют или появляются одновременно с абдоминальным синдромом. Температура с ознобом поднимается до 38-39°С в первый день заболевания, суточные колебания могут достигать 1-1,5 градусов, подъёмы температуры сопровождаются головной болью, общей слабостью, разбитостью, мышечными и суставными болями, снижением аппетита, тошнотой, возможно рвотой. Если абдоминальному синдрому заболевания предшествовали проявления гастроэнтерита, гастроэнтероколита, то в этом случае характерно уменьшение этих признаков при нарастании болей в животе и интоксикации. Боли в животе сначала могут локализоваться в околопупочной, реже в эпигастральной области, или по всему животу. Окончательная локализация болей к концу первых-вторых суток определяется в правой подвздошной области. Интенсивность болей может быть различной: от болей, спровоцированных пальпацией, до самостоятельных болей, сопровождаемых стонами, принятием вынужденного положения (с согнутыми в коленях ногами на правом боку). Характер болей схваткообразный или постоянно ноющий. Усиление болей может сопровождаться вегето сосудистыми расстройствами: бледностью, гипергидрозом, акроцианозом.

Длительность болевого и лихорадочного синдромов может быть от нескольких дней до двух недель, ослабевать на 3-4 дня и вновь возобновляться на несколько недель. Объективно могут выявляться симптомы острого ап­ пендицита (Воскресенского, Ситковского, Ровзинга), симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга). На фоне аппендикулярной симптоматики иногда удаётся пальпировать болезненную слепую кишку, а также конгломераты лимфатических узлов в подвздошной и умбиликальной об-ластях справа, перкуторно выявлять притупление перкуторного звука в правой подвздошной области. Во внешнем виде больных с абдоминальной симптоматикой чаще, чем при гастроинтестинальной форме, выявляются характерные для иерсиниозов симптомы "сенсибилизации": гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов конъюнктив, гиперемия ротоглотки, серо-грязный налёт на языке с последующим появлением признаков "малинового языка", припухлость и зуд в ладонях и стопах, сыпи с последующим шелушением кожи, артропатии.

В 30% случаев развивается типичная клиническая картина аппендицита, не 144 ИЕРСИНИОЗЫ дающая возможности заподозрить иерсиниоз. При лапароскопии или во время оперативного вмешательства патологические изменения (признаки воспаления от катарального до флегмонозного и гангренозного с перфорацией) определяются в дистальном участке тонкого кишечника, слепой кишке, начальных отделах толстого кишечника, в лимфатических узлах брыжейки, в то время как в самом аппендиксе признаки воспаления могут быть минимальными (так называемый "псевдоаппендикулярный вариант" течения иерсиниозов). С другой стороны, встречаются истинные аппендициты от катарального до деструктивного. Деструктивные процессы в брюшной полости протекают с крайне тяжелой интоксикацией, определяют основной процент осложнений и неблагоприятных исходов при иерсиниозах.

Развитию генерализованной формы иерсиниоза может предшествовать гастроинтестинальная форма заболевания. В то же время, возможно развитие первично генерализованной формы иерсиниоза. В этом случае инкубационный период длится от 3-х до 18-ти дней, возможно сокращение его до 24-36 часов при массивной дозе и высокой вирулентности возбудителя.

Начальный период при типичном (среднетяжёлом) течении заболевания составляет от нескольких часов до 3-х дней. Начало острое с озноба, повышения температуры до 38-40°С, что сопровождается головной болью, мышечными и суставными болями, болями в пояснице, разбитостью, слабостью, снижением или потерей аппетита, нарушением сна. Одновременно с общетоксическим синдромом могут наблюдаться симптомы в месте "входных ворот" - в лимфоглоточном кольце (боли, першение в горле, увеличение подчелюстных лимфоузлов) или кишечнике (боли в животе, послабляющий или жидкий стул). Выраженность интоксикации может варьировать, в тяжёлых случаях сопровождаться обмороками, прострацией, коллапсами. В детской практике описаны летальные исходы от инфекционно-токсического шока в первые дни болезни.

Из объективных признаков в начальном периоде выявляют гиперемию и одутловатость лица, шеи, инъекцию сосудов конъюнктив, гиперемию слизистой ротоглотки (в области мягкого нёба, дужек, язычка, задней стенки глотки), увеличение, гиперемию миндалин, сухой, обложенный белым, или сероватым налетом язык. Возможна энантема на мягком нёбе.

В конце начального периода появляется болевая симптоматика со стороны органов брюшной полости, диспептические проявления и суставной синдром.

Период разгара характеризуется нарастанием интоксикации, появлением гепатолиенального синдрома, сыпей, артропатий, абдоминального синдрома, диарреиного, возможно желтушного, а также признаков поражения других органов. Сочетание этих синдромов может варьировать.

Сыпь в большинстве случаев появляется на 1-4 дни, реже на 5-6 день от ИЕРСИНИОЗЫ начала заболевания.

Описаны случаи, когда появление сыпи опережало симптомы начального периода.

Сыпь при иерсиниозах может быть скарлатиноподобной (мелкоточечной, пятнисто-папулёзной на гиперемированном фоне), пятнистой (краснухо- и кореподобной), пятнисто-папулёзной, эритематозной сливной, при тяжёлом течении - геморрагической. Сыпь чаще локализуется на боковой поверхности туловища, нижней части живота, в паховой и аксиллярных областях, сгущается на сгибательной поверхности конечностей, особенно в естественных складках.

Реже сыпь обнаруживается лишь на ограниченных участках: запястьях, голеностопных суставах, в паховой области. Скарлатиноподобная сыпь сохраняется от нескольких часов до 2-3 дней (возможны повторные высыпания), оставляя после себя легкую пигментацию. Пятнисто-папулёзные и, тем более, геморрагические сыпи "отцветают" к 5-10 дню, пигментация сохраняется дольше (до 10-12 дня). Характерным для иерсиниозов является концентрация сыпи вокруг поражённых суставов и тенденция её к слиянию.

Одновременно с сыпью наблюдается гиперемия и отёчность кистей и стоп (симптомы "перчаток", "носков", "чулок"), которые отражают сосудистые расстройства, связанные с токсическим поражением вегетативных ганглиев.

На 2-3 неделях появляется шелушение на местах локализации сыпи: мелкое отрубевидное на коже туловища, ушных раковинах, крупнопластинчатое - на кистях и стопах.

Лихорадочный период в среднем составляет 1-2 недели. Типичной закономерности в температурных кривых нет. Описывают ремитирующий, интермитирующий характер лихорадки, которая чаще всего заканчивается ускоренным лизисом или критически. На высоте лихорадки могут развиться энцефалопатические проявления: сильная головная боль, головокружение, гиперестезии, бессонница, заторможенность или, наоборот, возбуждение.

Возможно развитие менингизма. Характерны нарушения функции вегетативной нервной системы: гипергидроз, похолодание конечностей, акроцианоз, асимметрия АД и акссиллярной температуры.

Суставной синдром при иерсиниозах встречается в 50-60% случаев. Чаще регистрируются артралгии: боли в крестце, пояснице, лучезапястных, межфаланговых, коленных, голеностопных суставах. Значительно реже появляются артриты и периартриты. Болевая симптоматика может быть настолько выражена, что ограничивает движения и лишает сна.

Лимфаденопатия проявляется преимущественно со стороны органов брюшной полости (см. абдоминальный синдром), но также могут быть умеренно увеличены, безболезненны периферические лимфоузлы: под­ челюстные, шейные и подмышечные.

146 ИЕРСИНИОЗЫ Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается как относительная бради-, так и нормо- и тахикардия, характерна тенденция к гипотонии, что связано с функциональными нарушениями вегетативной иннервации. При тяжёлом течении заболевания возможно нарушение сердечного ритма и проводимости, развитие миокардита, сердечно-сосудистой недостаточности.

Органы дыхания поражаются редко (трахеобронхит), при этом рентгенологически можно выявить признаки вовлечения лимфатического аппарата в виде усиления бронхососудистого рисунка, "тяжистости" корней лёгкого.

Поражение желудочно-кишечного тракта встречается закономерно часто с развитием гастроинтестинальных и абдоминальных проявлений иерсиниоза.

Вовлечение в процесс поджелудочной железы сопровождается болями в эпигастрии, подреберьях, иррадиацией в спину (УЗИ-диагностика позволяет определить отёк и диффузные изменения в паренхиме).

Частота поражения печени достигает 50%. Гепатит развивается на высоте интоксикации, температурной реакции. Может протекать в желтушной и безжелтушной формах. В биохимических показателях отмечается умеренная трансаминазная активность (6-8-кратное её увеличение) с превалированием показателей аланиновой трансаминазы. Повышение уровня билирубина проис­ ходить преимущественно за счёт связанной фракции. Выраженность желтухи, увеличение размеров печени умеренные, признаков нарушения белково синтетической функции печени не выявляется. Тяжесть состояния больного в этом случае обусловлена интоксикацией, не связанной с развитием печёночной недостаточности.

Размеры печени и биохимические показатели нормализуются по мере снижения интоксикации, температуры, лейкоцитоза. На течение гепатита оказывает положительный эффект антибактериальная терапия. Гепатит имеет доброкачественное течение, длительность желтушного синдрома не превышает двух недель. Изолированное поражение печени, как проявление иерсиниоза, встречается крайне редко, в большинстве случаев ему сопутствуют проявления гастроэнтероколита, поражения лимфатического аппарата брюшной полости, суставной синдром, сыпи.

Увеличение размеров селезёнки (умеренное) встречается непостоянно.

Частота и выраженность функциональных нарушений со стороны почек пропорциональна тяжести течения заболевания. Возможно развитие инфекционно-токсической почки, очаговых нефритов. Чаще всего можно отметить изменение мочевого осадка (лейкоцитурия, микрогематурия, реже цилиндрурия), протеинурию, умеренное снижение концентрационной функции почек.

В разгаре заболевания наряду с явлениями менингизма в 1% случаев ИЕРСИНИОЗЫ возможно развитие менингита. Ликвор характеризуется 2-3-значным цитозом с преобладанием лимфоцитов. Ещё реже иерсиниозный менингит может быть единственным проявлением генерализованного иерсиниоза. При адекватной антибактериальной терапии имеет благополучный прогноз.

Таким образом, для генерализованного течения иерсиниозов на фоне интоксикационного синдрома характерны множественные органные поражения. Наиболее часто в клинической картине наблюдается сочетание симптомов поражения органов брюшной полости, суставов, кожи (сыпи).

Под "дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой" описывались эпидемические вспышки генерализованного псевдотуберкулёза, вызванного ^pseudotuberculosis 1-го типа, который характеризовался циклическим течением с преобладанием общетоксического, катарального, артралгического и экзематозного синдромов над органными локальными поражениями.

Тяжесть течения иерсиниозов определяется выраженностью инфекционно токсического синдрома и локальных органных поражений, при гастроинтестинальной форме учитывается степень обезвоживания.

При лёгком течении наблюдается субфебрильная температура, умеренные гиперемия лица, склер, слизистой ротоглотки, сыпь необильная, неяркая, кратковременная, гастроинтестинальный синдром в виде послабляющего стула, умеренных болей в правой подвздошной области. Длительность течения такого заболевания составляет 4-5 дней в большинстве случаев диагностируется как катар верхних дыхательных путей или пищевая токсикоинфекция.

Тяжёлое течение иерсиниоза характеризуется выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, обильной яркой сыпью, падением сердечно-сосудистой деятельности, органными поражениями, метаболичес­ кими расстройствами, энцефалопатическими проявлениями.

Крайне тяжелое течение имеет септический вариант иерсиниозов, встречающийся в 1-3% случаев. Для него характерны гектическая лихорадка, сопровождаемая потрясающими ознобами и потами, обильная полиморфная, в том числе геморрагическая сыпь, часто интенсивная желтуха, нарастающая анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Органность поражений связана с формированием абсцедирующих очагов в стенке кишечника, лимфоидных образованиях брюшной полости, миокарде, эндокарде, печени, почках, костях, суставах, мягких тканях, за гематоэнцефалическим барьером. Летальность при таком течении иерсиниозов может достигать 50-70%. Первично-септическое течение иерсиниозов наблюдается у больных с гемохроматозами, талассемией, хроническими поражениями печени, которые сопровождаются нарушениями обмена железа, у лиц с иммунодефицитными состояниями, больных сахарным диабетом, детей до 1-го года, стариков. Риск развития сепсиса и инфекционно токсического шока возрастает при парентеральном заражении иерсиниозами 148 ИЕРСИНИОЗЫ через контаминированную кровь и эритромассу.

У части больных возможно течение заболевания с обострениями и рецидивами. Межрецидивный период может составлять от 4-х до 30-ти дней.

Число рецидивов колеблется от одного до трёх. Развитие рецидивов менее острое, протекают они легче, локальные проявления доминируют над общетоксическим синдромом. Органные поражения могут быть теми же самыми, что и в острый период, или отличаться от них. Иногда локальные проявления появляются лишь в период обострения или рецидива. Наиболее часто - в 75% - встречается поражение желудочно-кишечного тракта (у взрослых чаще терминальный илеит), в 30% - гепатит, в 15% - полиартрит.

В 2-3% случаев течение заболевания принимает затяжной и хронический характер (до 6-8 месяцев), с длительными волнообразными повышениями температуры, повторными высыпаниями, артралгиями и вышеперечисленными органными поражениями.

Вторично-очаговая форма иерсиниозов является результатом иммунопатологических процессов, которые могут сформироваться при любом варианте течения заболевания. По существу эта форма является иммунологическим последствием иерсиниозов.

Клинические проявления, связанные с иммунологической перестройкой организма, встречаются уже в острой фазе (иммунокомплексная природа васкулитов, проявляющихся сыпями, реактивное воспаление синовиальных оболочек, обуславливающих артропатии). Более часто эти состояния формируются после 20-го дня, иногда спустя месяцы от начала заболевания.

Они могут быть первыми и единственными проявлениями иерсиниоза, если предыдущие стадии были не выражены.

Вторично-очаговые формы чаще проявляются в виде артритического варианта после перенесенного заболевания, вызванного Y.enterocolitica сероварианта 0:3, биовара 4, фаготипа 8, преимущественно у европейского населения, в 80% случаев у лиц, являющихся носителями антигена гистосовместимости В-27. Клинически проявляется последовательным (в течение нескольких дней, недель) поражением как крупных, так и мелких суставов конечностей, крестцово-подвздошного сочленения. При артритах боли в покое и при движении локализуются по всей проекции сустава, постоянны, сопровождаются ограничением как свободных так и пассивных движений.

Рентгенологически деструктивных изменений суставных поверхностей, деформаций и контрактур не обнаруживается, однако возможно определение выпота в суставе, утолщение синовиальных оболочек. Артриты могут сопровождаться гиперемией кожи и отёчностью околосуставных тканей.

Возможны общетоксические проявления в виде лихорадки, ухудшения общего состояния, изменение гемограммы: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, иногда ИЕРСИНИОЗЫ эозинофилия. В синовиальной жидкости в составе иммунных комплексов возможно обнаружение О-антигена иерсиний. Артритический вариант чаще чем другие имеет рецидивирующее и хроническое течение длительностью до 2 3 лет.

Узловатая эритема в 10% случаев является самостоятельной вторично очаговой формой, кроме того, может сопровождать артритический вариант течения, а также сопровождать обострение и рецидивы при генерализованной форме заболевания. Узловатая эритема характеризуется острым развитием мономорфных, округлой формы, "узловатых", болезненных при надавливании высыпаний. Элементы сыпи плотные, диаметром 2 и более см, возвышаются над поверхностью кожи, отграничены от окружающих тканей. Длительность "цветения" узлов составляет 2-3 недели, со сменой окраски от красного, затем синюшного, коричневатого, жёлто-зеленоватого оттенка, с последующей пигментацией, реже шелушением. Наиболее частая локализация элементов передняя поверхность голеней, бедер, реже - верхние конечности и туловище.

Высыпания сопровождаются лихорадкой, недомоганием, миалгиями, артралгиями. Возможны подсыпания.

Синдром Рейтера (уретро-окуло-синовиальный синдром) характеризуется триадой симптомов: поражением суставов, мочевыводящих путей и глаз. В триаде наиболее постоянно поражение суставов - от небольших артралгий до выраженных артритов с деформацией и воспалительными изменениями околосуставных тканей, с длительным нарушением функции. Поражение глаз протекает в виде двухсторонних конъюнктивитов, но могут встречаться и более тяжёлые поражения - эписклериты, ириты, иридоциклиты. Со стороны мочевыводящих путей чаще всего выявляются уретриты, но возможны циститы, пиелонефриты. Вся триада может проявляться не полностью, возможны один или два симптома. Синдром может сопровождаться лихорадкой, ухудшением общего самочувствия, лейкоцитозом, значительным ускорением СОЭ.

Поражения щитовидной железы связывают с этиологической ролью Y.entero colitica сероварианта 0:3, на том основании, что более чем у половины пациентов с диффузным токсическим зобом можно обнаружить антитела к О антигену этого сероварианта иерсиний. Клиническая картина заболевания при этом не имеет отличий от диффузного токсического зоба другой этиологии:

стойкая тахикардия, повышение температуры, похудание при повышенном ап­ петите, потливость, мелкодрожательный тремор век и пальцев рук, возбудимость, плохой сон, диффузное увеличение щитовидной железы.

Своевременная диагностика (УЗИ, уровень гормонов щитовидной железы) и лечение делают прогноз благоприятным. Иногда требуется гормональная иммуносупрессирующая терапия.

Связь хронических энтеритов, энтероколитов с иерсиниями устанавливается 150 ИЕРСИНИОЗЫ на основании анамнеза о перенесенном заболевании, либо на основании выявления иммунологических, серологических маркеров, в том числе в составе иммунных комплексов. В клинической картине характерны периодические боли в животе, чаще с локализацией в нижних отделах справа, метеоризм, поносы, иногда с примесью слизи и крови в стуле, возможна постепенно нарастающая картина обтурационной непроходимости, связанная с выраженной воспалительной гиперплазией лимфатического аппарата кишечника.

Сопутствующими являются субфебрилитет, астения, вегетососудистые расстройства, иногда артропатии и сыпи. Длительность течения может составлять месяцы и годы.

Иерсиниозные миокардиты не имеют опорных диагностических признаков, отличающих их от миокардитов иной этиологии. Сопровождаются субфебрилитетом, слабостью, утомляемостью, сердцебиением, одышкой, неприятными ощущениями в области сердца. Объективно можно вы-явить снижение звучности сердечных тонов, умеренное расширение границ относительной сердечной тупости, тахикардию, аритмии, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ, УЗИ. Имеют доброкачественное течение, не сопровождаются развитием сердечной недостаточности, длительность течения может составить 2-3 месяца.

Осложнения при гастроинтестинальной форме редки, при абдоминальной форме возможны: кишечное кровотечение, изъязвление, некроз, перфорация тонкой и толстой кишки, перитонит, восходящий холангит, тромбоз брыжеечных вен, дивертикулит, токсический мегаколон, илеоцекальная инвагинация. Генерализованная форма может осложниться абсцессами печени, селезёнки, почки, лёгкого, скелетных мышц, кожи;

гнойным лимфаденитом, остеомиелитом, менингитом, перитонитом, эмпиемой плевры, эндокардитом, перикардитом, септической аневризмой, гнойным артритом, гнойным конъюнктивитом, панофтальмитом, конъюнктивитом Парино, пустулами и пузырями на коже. При скарлатиноподобном варианте течения описаны острый интерстициальный нефрит, гемолитико-уремический синдром.

В иностранной литературе вторично-очаговые варианты течения заболевания рассматриваются, как внекишечные негнойные осложнения иерсиниоза. У носителей HLA-B27 описаны случаи анкилозирующего спондилита.

6. Диагностика. Клинический диагноз при иерсиниозах основывается на характерных признаках поражения кишечника, его лимфатического аппарата, генерализованной инфекции с поражением многих органов и систем и симптомов сенсибилизации организма. Для иерсиниозов характерно острое начало с синдрома интоксикации, катарального, диарейного синдромов в сочетании с экзантемой, артрапгиями, желтухой, аппендикулярной симпто ИЕРСИНИОЗЫ матикой. Вспомогательное значение имеют данные эпиданамнеза (употребление термически не обработанных овощей, фруктов, молочных продуктов, свинины;

групповой характер заболевания в зимне-весенний период времени года). В установлении окончательного диагноза имеют значения данные лабораторных методов исследования.

Гемограмма при иерсиниозах не имеет специфических особенностей: чаще регистрируется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Бактериологический метод. Выделение возбудителя от больного в остром периоде заболевания возможно из кала, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных аппендиксов, мезентериальных лимфатических узлов, участков некротизированного кишечника при хирургическом вмешательстве.

Высеваемость иерсиний наиболее высока на первой неделе болезни, до применения антибактериальной терапии. Посев материала на плотные питательные среды Эндо, Левина, Мак-Конки, Серова производится после предварительного подращивания материала на среде обогащения. В качестве среды обогащения используется стандартный фосфатный буферный раствор рН 7,2-7,4. Посевы на среде обогащения выдерживают при температуре 0+4°С с периодическими высевами на твердую питательную среду в течение 23 дней. В большинстве случаев рост возбудителя отмечается на 3-7-е сутки от момента посева. Общая продолжительность выделения возбудителя и его идентифи­ кация занимает в среднем 10 дней. Недостатком метода является его дороговизна и длительность.

Серологические методы. Нарастание титра специфических О-антител наиболее целесообразно определять в парных сыворотках на 1-2-й и повторно на 3-4-й неделях заболевания. Используется реакция агглютинации (РА), для которой необходимо иметь эталонные штамы иерсиний наиболее распространённых сероваров. В качестве антигенов используют живые культуры или формалинизированные бактерии. Диагностический титр 1:160 и выше. Диагностическим титром в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарными антигенными диагностикуми является разведение 1:200.

Недостатком серологических методов является их недостаточная специфичность и поздние сроки подтверждения диагноза по нарастанию титра антител.

Иммунологические методы применяются для выявления антигенов возбудителя в ранние сроки (с первой недели) заболевания в копрофильтратах, моче, слюне, операционном материале. Используются иммуноферментный анализ (ИФА), реакция коагглютинации (РКА), латекс-агглютинации (РАЛ).

Наиболее чувствительной и воспроизводимой является ИФА - эффективность метода составляет 80%. Указанными методами можно выявить как свободно 152 ИЕРСИНИОЗЫ циркулирующие антигены, так и антигены в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Выделение и исследование ЦИК целесообразно проводить на 2-3 неделях острых форм заболевания, при обострениях и рецидивах, при вторично-очаговых формах иерсиниозрв - с первых дней.

Возможности лабораторной диагностики возрастают при их комбини­ рованном использовании.

7. Дифференциальная диагностика. Область дифференциально-диагно­ стического поиска при иерсиниозах определяется формой заболевания, клиническим вариантом, периодом развития.

Иерсиниознмй гастроэнтерит, энтероколит имеют сходство с пищевыми токсикоинфекциями, сальмонеллёзами, шигеллёзами (см. учебно методические пособия по темам). Иерсиниоз от указанных нозологических форм отличается лишь в том случае, если в клинической картине наряду с признаками поражения ЖКТ наблюдаются внекишечные проявления (катаральный синдром, сыпи, симптомы "перчаток", "носков", "капюшона", "малинового языка", желтуха, увеличение печени, дизурические расстройства, артропатии). В ходе развития иерсиниоза диарейный синдром может сменяться болями в животе, появлением аппендикулярной симптоматики и симптомами раздражения брюшины, а также формированием вторично-очаговой формы заболевания, что не характерно для других кишечных инфекций.

Абдоминальная форма иерсиниозов (аппендицит, терминальный илеит, мезентериит) в клинической картине имеет сходство с острыми аппен­ дицитами другой этиологии. В дифференциальной диагностике следует учитывать тот факт, что при недеструктивном аппендиците не иерсиниознои этиологии на фоне болевой симптоматики сохраняется нормальная температура, отсутствуют тошнота, рвота и другие общетоксические проявления. При деструктивном аппендиците повышение температуры, диспепсические расстройства (в том числе, возможны рвота и послабляющий стул), интоксикация возникает всегда после болевого приступа, но не предшествуют ему.

Напротив, при иерсиниозах симптоматика аппендицита разворачивается на фоне выраженной интоксикации и диарейного синдрома (иногда присутствуют и внекишечные проявления иерсиниоза - сыпи, артропатии и др.). Но в ряде случаев постановка диагноза и выбор врачебной тактики возможны только на основании лапароскопии и лабораторной диагностики.

Первично-генерализованную форму иерсиниоза в начальном периоде приходится дифференцировать от гриппа и других ОРВИ, для которых характерно появление выраженных катаральных явлений, признаков ларингита, бронхита, трахеита, типичной картины крови с лейкопенией, лимфомоно цитарной реакцией.

ИЕРСИНИОЗЫ В разгаре заболевания иерсиниозом, с появлением сыпи и артралгий диффе­ ренциальная диагностика проводится со скарлатиной и краснухой.

Для скарлатины характерно острое начало заболевания, с болей в горле, подчелюстной области за счет увеличенных лимфатических узлов, высокая температура. Кардинальным симптомом является мономорфная мелкоточечная пятнисто-папулёзная сыпь на гиперемированном фоне кожи, с концентрацией её в естественных складках (симптом Пастиа), которая появляется в первый, реже на второй день заболевания. У больных выражен белый дермографизм, бледный носогубный треугольник, яркая гиперимия слизистой ротоглотки, чёткая граница между твёрдым и мягким нёбом, ангина (фолликулярная или лакунарная, вплоть до некротической), реакция регионарных лимфатических узлов отчётливая, возможны явления периаденита. Для скарлатины не характерны, в отличие от иерсиниозов, диспептический, абдоминальный, гепатолиенальный синдромы, нарушения функции печени. При скарлатине возможны осложнения с поражением суставов, что наблюдается после 10-го дня заболевания. При иерсиниозах суставной синдром может возникать раньше, уже в конце начального периода, сыпи могут быть полиморфными, сроки их появления варьируют, возможны подсыпания с изменением характера сыпи.

Для краснухи характерно кратковременное течение заболевания, острое начало с повышения температуры, умеренной интоксикации, катарального синдрома, "одномоментность" высыпаний, увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов. Сыпь однородна, пятнисто-папулёзная, равномерно распределена на туловище и конечностях, исчезает на 2-3-й дни заболевания, не оставляя шелушения. В гемограмме характерна лейкопения, наличие плазматических клеток.

При выраженной интоксикации в разгаре заболевания может возникнуть необходимость дифференциального диагноза с тифо-паротифозными заболеваниями для которых характерно: постепенное развитие с нарастанием температуры, интоксикации, слабости, адинамии, бледности кожных покровов, появление сыпи на 8-9-й день, скудной, розеолёзной на бледном фоне в области живота и грудной клетки, сухой, обложенный грязно-серым налётом, утолщённый язык. В гемограмме в разгар заболевания лейкопения с относительным лимфоцитозом. Лабораторным подтверждением служит выделение гемо-, копро- культур возбудителя, нарастание титров специфи­ ческих антител.

При появлении признаков поражения печени в разгар заболевания генерализованной формой иерсиниоза дифференциальная диагностика проводится с острыми вирусными гепатитами. При остром циклическом среднетяжёлом течении вирусных гепатитов характерно наличие пред желтушного периода (гриппоподобного, диспептического, артралгического, 154 ИЕРСИНИОЗЫ астено-вегетативного) симптомы которого, в том числе лихорадка, артралгии, сыпи, исчезают с появлением желтухи. Биохимические показатели в желтушный период характеризуются высокой трансаминазной активностью (в 10 и более раз), повышением фракций прямого и непрямого билирубина, изменением осадочных проб. Тяжесть состояния при острых вирусных гепатитах обусловлена поражением паренхимы печени, коррелирует со снижением её белково-синтетической функции, что проявляется снижением протромбинового индекса, признаками острой печёночной энцефалопатии (ОПЭ). Диагностика гепатитов возможна при выявлении специфических антигенов вирусов и антител к ним, проведении ПЦР.

Клиническая картина периода разгара генерализованной формы иерсиниоза и лептоспироза имеет сходство.

Для лептоспирозов, в отличие от иерсиниозов более характерны миалгии, признаки тромбогеморрагического синдрома (петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу, склеры, носовые и желудочно-кишечные кровотечения) и поражения почек (олигоанурия, протеинурия, изменения мочевого осадка гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия, эритроциты в большом количестве), которые появляются при лептоспирозе с 3-4-го дня от начала заболевания.

Лабораторное подтверждение лептоспироза возможно на основании серологического метода - реакции агглютинации и лизиса лептоспир (РАЛЛ) при исследовании парных сывороток. Положительными считаются титры 1:10 и выше.

8. Лечение. Необходимость госпитализации больных иерсиниозами опреде­ ляется тяжестью их состояния. Больные с абдоминальной формой иерсиниоза госпитализируются независимо от тяжести течения заболевания, что обусловлено необходимостью динамического наблюдения за больным ввиду возможности развития осложнений, требующих хирургического вмешательства.

Диета предусматривает исключение продуктов, усиливающих бродильные процессы, содержащих грубую клетчатку, жаркое, копчёности, острые приправы, консерванты. При гастроинтестинальной и абдоминальной формах может потребоваться назначение диеты №2 или №4;

при генерализованной №13 или №15;

при гепатитах назначается диета №5 по Певзнеру.

Этиотропная терапия абсолютно показана при абдоминальной и генерализованной формах заболевания. Использование антибиотиков в ранние сроки способствует более быстрому исчезновению симптомов интоксикации, уменьшению частоты рецидивов, обострений и осложнений. Препаратами выбора являются фторхинолоны, которые назначают в среднетерапевтических дозировках (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день орально или при ИЕРСИНИОЗЫ необходимости парентерально;

офлоксацин по 400 мг 2 раза в день орально;

пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день орально или при необходимости парентерально;

норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день орально);

полусинтетические тетрациклины (доксициклин по 0,1 г 2 раза в день орально или парантерально, метациклин по 0,3 г 2 раза в день орально).

Альтернативными препаратами являются аминогликозиды (гентамицин 240 мг 1 раз в день внутримышечно);

комбинированные сульфаниламиды (бисептол по 960 мг 2 раза в день орально);

цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1,0 г 1-2 раза в день внутривенно, внутримышечно;

цефтазидим по 1,0 - 2,0г 2-Зраза в день внутривенно;

цефоперазон по 2,0-4,0 г 2-3 раза в день внутримышечно, внутривенно).

В лечении иерсиниозного менингита используется левомицетин (хлорамфеникол по 70-100 мг на кг массы тела в сутки в 4 введения).

В лечении сепсиса целесообразно использование комбинированной антибиотикотерапии с учётом чувствительности возбудителя по данным антибиотикограммы.

В случаях хирургического лечения антибактериальная терапия проводится до и после оперативного вмешательства.

При вторично-очаговых формах антибактериальные препараты назначаются в тех случаях, если ранее полноценный курс этиотропного лечения иерсиниоза не проводился.

Длительность курсов антибактериальной терапии составляет 10 дней от момента нормализации температуры.

Патогенетическая терапия (регидратация и детоксикация) включает применение растворов "Квартасоль", "Ацесоль", "Трисоль", "Дисоль", глюкозы, коллоидных растворов (гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина), а также донорской свежезамороженной плазмы, которая имеет особо важное значение в лечении иерсиниозного сепсиса.

В лечении вторично-очаговых вариантов течения иерсиниоза широко используются десенсибилизирующая терапия, нестероидные противо­ воспалительные препараты, а также короткие курсы гормональной глюкокортикоидной терапии при лечении тяжёлых миокардитов, менингитов, реактивных артритов (внутрисуставное введение препаратов), тиреоидитов.

Выписка реконвалесцентов из стационара может быть осуществлена после клинического выздоровления. Учитывая возможность развития рецидивов, формирования вторично-очаговых форм в большинстве случаев до 20-го дня болезни, рекомендуется осуществлять выписку не ранее этого срока.

Диспансерный контроль осуществляется за реконвалесцентами лёгких форм заболевания в течение 1 месяца, среднетяжёлых форм - в течение 3 месяцев, тяжёлых форм - 6 месяцев, используя клиническое обследование, с выявлением 156 ИЕРСИНИОЗЫ симптомов вторично-очаговых форм, проводят общий анализ и биохимическое исследование крови, мочи, посев испражнений, ЭКГ - по показаниям.

Из анализа основных понятий и положений темы "Иерсиниозы" вытекает ниже приводимая схема диагностического поиска.

Задание №3. Изучите схему (алгоритм) диагностического поиска.

Воспользуйтесь ею для построения окончательного развернутого диагноза.

Проверьте ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний. Приводится схема диагностического поиска гастроинтестинальной формы иерсиниоза.

Схема диагностического поиска (алгоритм).

1-й этап.

Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза.

Для этого следует:

1. Воспользоваться анализом жалоб больного.

Типичными являются жалобы на лихорадку, общее недомогание, слабость, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе, особенно в правой подвздошной области, учащенную дефекацию, изменение консистенции стула, возможно появление примеси слизи, реже - крови. Наряду с этим могут быть жалобы на появление сыпей, артралгий, болей в горле, учащённое болезненное мочеиспускание.

2. Использовать сведения о динамике развития заболевания: как правило, иерсиниоз начинается остро с озноба, повышения температуры тошноты, рвоты, болей в животе. Этому могут предшествовать незначительные боли в горле. Характерно появление и нарастание болевой симптоматики в животе уже на фоне температурной реакции и других симптомов интоксикации, с по­ следующим сосредоточением болей в правой подвздошной области.

3. Выяснить особенности эпиданамнеза. Учитывая инкубационный период (от нескольких часов до 6 дней), установить возможность употребления в течение этого времени немытых овощей (особенно корнеплодов, капусты) и фруктов, а также продуктов, не требующих дополнительной термической обработки из натурального молока (творог, сметана, мороженое) и мяса (особенно свинины). Имеет значение факт длительного хранения указанных продуктов в условиях холодильника и овощехранилища. Установить возможность пребывания (работы) в складских и подземных помещениях, контакт с грызунами, домашними и сельскохозяйственными животными, их испражнениями. Ориентировочно установить единичность случая или групповой характер заболевания, обратить внимание на время года, учитывая ИЕРСИНИОЗЫ преимущественно зимне-весенний подъём заболеваемости иерсиниозами.

4. Выяснить "преморбидный фон". Заражению способствуют хронические заболевания желудочно-кишечного тракта инфекционного и неинфекционного генеза. К тяжёлому, генерализованному течению иерсиниозов предрасполагают иммунодефицитные состояния и заболевания, сопровождаемые повышенным содержанием железа в крови.

2-й этап.

Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного заболевания иерсиниозом.

Для этого следует:

1. Выявить симптомы гастроинтестинальной формы иерсиниозов. Типичны признаки гастроэнтерита (колита) на фоне интоксикации. Во внешнем виде пациента возможны внекишечные проявления (гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой ротоглотки, увеличение миндалин, сыпи, шелушение кожи, симптомы "перчаток", "носков", "капюшона", "малинового языка"). Типична локализация болей в животе в правой подвздошной области, возможно выявление симптомов Падалки, аппендикулярной симптоматики (симптомов Ситковского, Ровзинга, Воскресенского), симптомов раздражения брюшины - Щёткина-Блюмберга.

2. Воспользоваться результатами методов лабораторного и инструменталь­ ного обследования.

а) бактериологическое исследование: выделение иерсиний при посеве испражнений на диагностические среды. Средняя продолжительность выполнения исследования составляет 10 дней.

б) серологические исследования: выявление нарастания титра антител в парных сыворотках, полученных на 1-2 и 3-4 неделях заболевания в РИГА с антигенными О-диагностикумами.

в) иммунологические исследования: выявление антигенов иерсиний, свободно циркулирующих и в составе ЦИК в реакции коагглютинации и ИФА.

г) инструментальные методы (колоноскопия, лапароскопия) используются в диагностически сложных случаях. При колоноскопии выявляются воспалительные изменения слизистой кишечника наиболее выраженные в илеоцекальном углу, сосредоточенные над гиперплазированными солитарными фолликулами и пейеровыми бляшками. Лапароскопическая диагностика при подозрении на острый аппендицит иерсиниозной этиологии выявляет, как правило, одновременное вовлечение в воспалительный процесс (наряду с аппендиксом) мезентериальных лимфатических узлов и подвздошной кишки.

Диагностическая значимость инструментальных методов возрастает при бактериологическом, иммунологическом, морфологическом исследованиях 158 ИЕРСИНИОЗЫ биоптатов.

3. Провести дифференциальную диагностику с ПТИ, шигеллёзами, сальмонеллёзами, эшерихиозами, энтеритами вирусной этиологии, в случаях наличия аппендикулярной симптоматики - с острыми аппендицитами другой этиологии.

4. Сделать вывод о наличии у больного иерсиниоза.

3-й этап.

Цель: сформулировать развёрнутый клинический диагноз.

Для этого следует:

1. Определить клинический вариант течения гастроинтестинальной формы (гастроэнтерит, гастроэнтероколит) 2.Определить степень тяжести (выраженность инфекционно-токсического синдрома, лихорадки, болевой симптоматики, степень функциональных нарушений и морфологических изменений со стороны органов брюшной полости по данным инструментальных методов и оперативного вмешательства, если таковые проводились).

3. Определить вид иерсиний по данным бактериологических или серологи­ ческих исследований.

Примеры развернутого клинического диагноза.

Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжёлое течение {Y.enterocolitica 0:9 в анализе от 7.04.2006).

Иерсиниоз, абдоминальная форма, тяжёлое течение, терминальный перфоративный илеит, перитонит, {Y.enterocolitica 0:3 выделена из перитонеального эксудата от 08.03.2006).

Иерсиниоз, абдоминальная форма, среднетяжёлое течение, катаральный аппендицит, (РИГА с иерсиниозным антигенным диагностикумом 0:3 - 1:400 от 11.04.2006).

4-й этап.

Цель: определить тактику ведения больного.

Для этого следует:

1. Решить вопрос о госпитализации больного.

Госпитализируются больные с тяжёлым и среднетяжёлым течением заболевания, лица с отягощенным преморбидным фоном. При наличии правосторонней абдоминальной симптоматики госпитализация показана независимо от степени тяжести.

2. Назначить обоснованное лечение. На практике вопрос о проведении антибактериальной терапии решается до этиологического подтверждения диагноза. Длительность заболевания более 5-7 дней, признаки колита, ИЕРСИНИОЗЫ абдоминальная симптоматика, внекишечные проявления заболевания в значительной степени обосновывают целесообразность антибактериальной терапии препаратами фторхинолонового ряда, полусинтетическими тетрациклинами. При тяжёлых формах, особенно требующих хирургического вмешательства, предпочтительно парентеральное введение препаратов, в том числе цефалоспоринов 3-го поколения в пред- и постоперационном периодах.

Наряду с этиотропной терапией показана дезинтоксикация с использованием кристаллоидных и при необходимости коллоидных растворов, назначение энтеро сорбентов.

3. Определить критерии клинического выздоровления, сроки выписки из стационара. Критерием выздоровления являются стойкое исчезновение патологических симптомов: нормализация стула, исчезновение болей в животе, нормализация температуры, гемограммы. Если были изменения показателей УЗИ, то необходим контроль выздоровления по данным повторного исследования. При бактериологическом подтверждении диагноза, положен контроль бактериологического выздоровления через 3 дня после окончания антибактериальной терапии. Выписка из стационара желательна не ранее 21-го дня болезни (наиболее частого периода формирования иммунопатологических проявлений и рецидивов).

Задание №4.

1. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.

2. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска и дифферен­ циальной диагностики.

3. Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.

Задача №1.

Солдат 1-го года срочной службы заболел 5 дней назад, когда почувствовал озноб, общее недомогание, боли в животе, отсутствие аппетита, в течение дня была рвота, трижды послабляющий каловый стул. Обратился в медицинскую часть, где в виду температуры 38,8°С был назначен анальгин, а также сульгин.

В последующие дни указанные жалобы сохранялись.

При осмотре в приемном покое: жалобы на боли в животе, слабость, отсутствие аппетита, учащенный до 3-5 раз стул с примесью слизи, боли постоянного ноющего характера внизу живота, боли в суставах.

Температура - 37,8°С, лёгкая гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, губы сухие, яркие, язык густо обложен белым налётом, гиперемия дужек и язычка. Пульс - 120 ударов в 1 мин., удовлетворительных свойств, АД 110/70.

Живот активно участвует в акте дыхания, симметричен, болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошной области, где определяется урчание 160 ИЕРСИНИОЗЫ и притупление перкуторного звука, аппендикулярной симптоматики и симптомов раздражения брюшины не выявлено. Стул осмотрен - разжижен, каловый, со скудными примесями слизи. Суставы внешне не изменены, движения в коленных и голеностопных суставах ограничены из-за болей, что более выражено в утренние часы. Со стороны других органов патологии не выявлено.

При целенаправленном сборе анамнеза установлено: военная часть имеет собственное подсобное хозяйство: свинарник и теплицу для выращивания зелени, удобряемую отходами свинарника. В течение последних двух недель в солдатский рацион добавлен зелёный лук из подсобной теплицы. В военной части по поводу кишечных расстройств было массовое обращение в МСЧ, все госпитализированы по эпидемическим показаниям.

1. Какие симптомы заболевания придают своеобразие течению кишечной инфекции у данного больного.

2. Что послужило причиной целенаправленного сбора эпиданамнеза у данного больного, насколько информативны полученные данные.

3. Сформулируйте предположительный диагноз.

4. Наметьте тактику ведения больного.

Задача №2.

Больная 42 лет, домохозяйка, заболела неделю назад с озноба, повышения температуры до 38°С, общей слабости, разбитости, незначительных болей в горле, снижения аппетита. Через 3 дня появились боли в коленных и голеностопных суставах, а затем в суставах рук, сохранялась высокая лихорадка, дважды был послабляющий стул, нарастала слабость.

При осмотре врачом поликлиники выявлено: гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, умеренное увеличение подчелюстных лимфоузлов без выраженной их болезненности, яркая гиперемия и энантема на дужках, мягком нёбе, язычке. Язык яркий с крупными сосочками, губы яркие, сухие. Носогубный треугольник бледный. На коже туловища и конечностей, преимущественно на сгибательной поверхности, мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи. Белый дермографизм. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Стул калового характера, оформленный.

Из эпиданамнеза установлено, что за несколько дней до заболевания при заготовке квашеной капусты ела кочерыжки и морковь.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите клинические признаки генерализации инфекции.

3. Укажите признаки сенсибилизации.

4. Определите тактику ведения больного.

И Е Р С И Н И О 3 Ы Задача №3.

Больная 45 лет обратилась к дерматологу по поводу высыпаний на голенях, которые появляются в течение последних 3-х недель. Появление первых элементов сыпи сопровождалось повышением температуры тела до субфебрильных цифр, недомоганием, артралгиями.

При осмотре состояние больной расценено как удовлетворительное.

Температура тела нормальная, кожные покровы физиологической окраски. На голенях выявлено несколько уплотнений размерами от лесного ореха до куриного яйца, глубоко залегающих и возвышающихся над уровнем здоровой кожи, болезненных при пальпации. Кожа над ними багрово-синюшного цвета, её температура повышена. Наряду с этим отмечаются участки пигментации кожи на местах бывших высыпаний, а также угасающие элементы сыпи жёлто зеленой окраски.

Известно, что за месяц до данного заболевания больная перенесла какую-то кишечную инфекцию и была оперирована по поводу острого катарального аппендицита.

1. Описание какого типа сыпи представлено?

2. При каких заболеваниях наблюдают такие высыпания.

3. На основании чего можно предположить связь заболевания с иерсиниями?

4. Какие лабораторные исследования могут подтвердить этиологическую роль иерсиний?

5. Тактика ведения больной.

Эталон к задаче №1.

Своеобразие течению заболевания придают его продолжительность более дней, преобладание интоксикационного синдрома над диспепсическим, правосторонняя локализация болей в животе, наличие внекишечной симтоматики (катаральные явления, артралгическая симптоматика).

Именно отмеченное своеобразие послужило причиной целенаправленного сбора анамнеза, из которого установлен групповой характер заболевания, возможная связь с употреблением термически необработанного зелёного лука, возможность его загрязнения фекалиями свиней. Данные эпиданамнеза косвенно указывают на возможность заражения иерсиниозом.

По совокупности клинических данных: длительно сохраняющийся интоксикационный синдром, умеренные явления гастроэнтероколита, правосторонняя болевая симптоматика в животе, внекишечные проявления в виде катарального и артралгического синдромов позволяют сформулировать предположительный диагноз: "Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант. Среднетяжёлое течение".

Для подтверждения диагноза необходимо проведение бактериологических 162 ИЕРСИНИОЗЫ исследований (посев испражнений на элективные питательные среды с предварительным Холодовым обогащением), серологическое исследование для выявления нарастания титров антител в парных сыворотках (1-2 недели и 3- недели заболевания).

Ранняя диагностика возможна на основе выявления ан-тигенов иерсиний в копрофильтратах, слюне в реакции коагглютинации, и в сыворотке крови в ИФА.

Учитывая среднетяжёлое течение заболевания по гастроэнтероколи тическому варианту без признаков выраженного обезвоживания больному показана диета №13, дезинтоксикация оральными солевыми растворами, антибактериальная терапия (ципролет по 0,5 г 2 раза в сутки до 10-го дня нормальной температуры), наблюдение в динамике по поводу болевой симптоматики в животе (гемограмма, физикальные данные, при необходимости УЗИ, лапароскопия) для исключения осложнений, требующих хирургического вмешательства.

Эталон к задаче №2.

Учитывая острое начало заболевания с повышения температуры, появления симптомов интоксикации, катаральных и диспептических проявлений, артралгии, энантемы и экзантемы, увеличение размеров печени (полисимптомность клинических проявлений), возможную связь заболевания с употреблением в пищу сырых овощей можно предположить заболевание иерсиниозом.

Длительное (свыше недели) сохранение лихорадки и симптомов интоксикации, увеличение размеров печени - позволяют думать о генерализованном характере инфекции.

Признакам и сенсибилизации служат артралгии и экзантема.

Предполагая наличие среднетяжёлого течения генерализованного иерсиниоза, показана госпитализация в инфекционный стационар.

Для лабораторной верификации диагноза (учитывая срок заболевания свыше недели) показано исследование сыворотки крови для обнаружения спе­ цифических антител в РИГА, антигенов иерсиний в ИФА, а также исследование слюны и копрофильтратов в реакции коагглютинации также для обнаружения антигенов возбудителя.

Антибактериальная терапия (препараты фторхинолонового ряда, полусинтетические тетрациклины) назначается до получения результатов лабораторных исследований.

Учитывая наличие признаков сенсибилизации, реактивного воспаления (артралгии) целесообразно назначение антигистаминных средств и нестероидных противовоспалительных препаратов.

ИЕРСИНИОЗЫ Эталон к задаче №3.

Представлено описание элементов сыпи узловатой эритемы (крупные, глубоко залегающие болезненные элементы, отцветающие по типу "синяка", являющиеся проявлением аллергических артериитов в подкожно-жировой клетчатке).

Высыпания такого рода регистрируются при туберкулезе, стрептококковой инфекции, иерсиниозе, саркоидозе, паранеопластических процессах.

В данном случае связь высыпаний с сенсибилизацией к иерсиниозным антигенам можно предположить по анамнестическим данным (перенесенная кишечная инфекция, оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита месячной давности).

Это предположение могут подтвердить положительные результаты лабораторных исследований по выявлению специфических антигенов и антител (как свободно циркулирующих, так и вероятнее всего находящихся в составе ЦИК).

Учитывая тот факт, что больной видимо проведена адекватная антибактериальная терапия после оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита предположительно иерсиниозной этиологии, в настоящий момент достаточно назначения нестероидных противовоспалительных и антигистаминных препаратов, витаминотерапии препаратами аскорбиновой кислоты.

Задание №5. Для более углубленного усвоения темы решите задачи повышенной трудности (нетиповые), пользуясь дополнительными источниками информации. Решение задач в письменной форме предъявите преподавателю.

Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя.

Задача №1.

Больной 17-ти лет, учащийся лицея, в апреле месяце поступает в инфекционный стационар с предварительным диагнозом: "Вирусный гепатит".

В анамнезе указание на регулярное питание в общественных столовых с систематическим употреблением в пищу салатов из свежих овощей.

На 8-й день болезни у больного сохраняется высокая лихорадка, наблюдается умеренно выраженная иктеричность кожи, видимых слизистых, гиперемия и отёчность кожи в области кистей и стоп, увеличение в объёме коленных и голеностопных суставов с гиперемией кожи над ними, болезненность в них при движении.

Стул 2-3 раза в день каловый, послабляющий. Беспокоят рези при мочеиспускании.

Гемограмма: лейкоциты - 16,0 х 10, п/я - 11%;

с/я - 75%;

лимф. - 10%;

мон.

- 4%;

СОЭ - 45 мм/час.

164 ИЕРСИНИОЗЫ Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 62 мкм/л;

связ. - мкм/л;

АЛТ - 120 Ед, ACT - 88 Ед;

щелочная фосфатаза - 320 Ед;

протром биновый индекс - 92%.

В общем анализе мочи - следы желчных пигментов.

Задача №2.

Пациент 18-ти лет, учащийся, в марте месяце поступает в инфекционный стационар с предварительным диагнозом: "Иерсиниоз".

Заболел 8 дней тому назад с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, недомогания, слабости, снижения аппетита, тошноты. Через 2 дня к указанным симптомам присоединились боли в крупных и мелких суставах (преимущественно в ночные часы), утренняя скованность. Периодически в области суставов появлялись элементы уртикарной сыпи.

На 5-й день болезни обратил внимание на изменение цвета мочи, обесцвеченность стула. Ухудшение самочувствия к моменту госпитализации выразилось в усилении тошноты, появлении рвоты, однократно было носовое кровотечение.

В анамнезе указание на гемотрансфузию за 3 месяца до заболевания, групповой характер заболевания иерсиниозом в учебном заведении.

При поступлении выраженная иктеричность кожи и видимых слизистых, кровянистые корочки в носовых ходах. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме. Пульс 72 уд/мин., температура тела 36,8°С, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотно-эластической консистенции, слегка болезненна при пальпации. Живот умеренно вздут, безболезненен при пальпации. Стул задержан 3 дня.

Гемограмма: лейкоциты - 5.4 х 10";

п/я - 1%;

с/я - 55%;

лимф. - 30%;

мои. 16%;

СОЭ-10 мм/час.

Биохимическое исследование крови - билирубин общий - 162 мкмоль/л;

связ.

- 110 мкмоль/л;

АЛТ - 1246 Ед., ACT - 1220 Ед.;

щелочная фосфатаза - 220 Ед.;

ПИ - 62%.

В общем анализе мочи - реакция на желчные пигменты положительная.

Задача №3.

Пациентка 44-х лет, поступила в хирургическое отделение больницы с клинической картиной острого аппендицита. Из анамнеза установлено, что в течение 2-3 дней до приступа аппендицита у больной отмечались умеренные ноющие боли в животе и разжиженный стул 2-3 раза в сутки, общее недомогание, познабливание.

При оперативном вмешательстве были обнаружены катаральные изменения аппендикса, гиперемия и отёк его основания на слепой кишке, отёк и гиперемия ИЕРСИНИОЗЫ с цианотичным оттенком последних 2-3 см подвздошной кишки. В ходе операции червеобразный отросток удалён, на культю отростка наложен кисетный шов.

В послеоперационном периоде назначен тетрациклин по 300 000 Ед х 4 раза в день, орально.

На следующий день состояние больной резко ухудшилось, усилились боли в правой подвздошной области постоянного характера, которые распростра­ нились затем и по всему животу. Быстро прогрессировали слабость, падение сердечной деятельности.

При осмотре отмечены бледность кожных покровов, ЧСС до 130 в мин., пульс и АД не определяются. Живот вздут. Положительный симптом Щёткина Блюмберга. Перистальтика кишечника не прослушивается.

СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ Ботулизм Холера Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллёзы Шигеллёзы Брюшной тиф Иерсиниозы Кишечные инфекции Сборник учебно-методических пособий по курсу инфекционных болезней для студентов медицинских вузов Вёрстка, художественное оформление А.Н. Горобченко Сдано в набор 09.06.06.

Формат 60x84 1/16. Бумага офс. Гарнитура Таймс.

Печать офсетная. Усл. печ. л. 10,5.

Тираж 1000 экз.

Отпечатано в типографии "Фабрика офсетной печати".

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.