WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

УДК 611.61-073 ББК 56.965.4 К 32 €.А. Квятковський, Т.О. Квятковська К 32 i в захворювань — Дншропетровськ: Нова 2005. — 318 с:

ISBN Книга присвячена питаниям застосування в захворювань нирок i BepxHix сечових В набула розвиток комп лексного до проблем при захворюваннях нирок засто суванням допплерографп ниркових судии i для i сечових ваш алгоритми комплексного ультразвукового хворих захворюваннями нирок. Книга призначена для Е.А. Т.А. Квятковская К 32 Ультрасонография и в диагностике заболеваний почек. Днепропетровск: Новая идеология, 2005. - 318 с: ил.

ISBN 966-8050-15-0 Книга посвящена вопросам применения ультразвуковой допплерографии в диагностике заболеваний почек и верхних мочевых путей. В ней получила развитие идея комплексного подхода к решению диагностических проблем при заболеваниях почек с использованием ультразвуковой допплерографии почечных сосудов и мочеточнико-пузырных выбросов для оценки почечной гемодинамики и верхних мочевых путей. Предложены алго ритмы комплексного ультразвукового исследования больных с заболеваниями почек. Книга предназначена для врачей-сонологов, урологов, нефрологов, терапевтов.

Издание одобрено и рекомендовано к печати решением Ученого совета Днепропетровс кой государственной медицинской академии, протокол № 2 от 30 сентября 2004 г.

Рецензенты:

главный специалист по ультразвуковой диагностике МЗО Украины, Заслуженный деятель науки и техники Украины, Лауреат Государственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор В.Е. Медведев, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Львовского медицинского уни верситета президент Украинского допплеровского клуба, кандидат медицинских наук О.Б.

ББК 56.965. ISBN 966-8050-15-0 © Е.А. Квятковский, Т.А. Квятковская, Содержание Список сокращений Введение Раздел I Анатомия, эхотопография почек, почечных сосудов, мочеточни ков, мочевого пузыря. Основные принципы допплерографии по чечных сосудов и мочеточнико-пузырных выбросов 1. Анатомия почек, почечных сосудов, мочеточников и мочевого пузыря Органометрическая характеристика почек Топографическая анатомия почек Топографическая и вариантная анатомия кровеносных сосудов почек Топографическая анатомия мочеточников и мочевого пузыря Особенности топографической анатомии почек, почечных сосудов, моче точников и мочевого пузыря в детском возрасте Литература 2. Методы ультразвукового исследования сосудов Основные принципы и режимы ультразвукового сканирования Качественные и количественные показатели спектральной допплеровской кривой кровотока при исследовании сосудов Цветовое допплеровское картирование Энергетическое допплеровское картирование (ЭД) Способы оптимизации изображения при исследовании почечных сосудов Физическое и психогенное воздействие эхографии и допплерографии на пациента Литература 3. Эхографическая топография и морфометрия почек, почечных сосу дов, мочеточников и мочевого пузыря Методика и техника эхосканирования почек Эхотопография и морфометрия почек Методика эхосканирования, эхотопография и морфометрия почечных сосудов Эхотопография мочевого пузыря и мочеточников Литература 4. Ультразвуковая допплерография почечных сосудов у здоровых людей. Воспроизводимость исследований Нормативные показатели допплерометрии почечных сосудов Ультразвуковая характеристика почек и почечного кровотока в зрелом, пожилом и старческом возрасте Воспроизводимость данных при ультразвуковой допплерометрии почечных артерий Литература 5. Ультразвуковая допплерография мочеточнико-пузырных выбросов.... Обоснование применения допплерографии для исследования уродинамики верхних мочевых путей Методика допплерографических исследований мочеточнико-пузырных выбросов Нормативные показатели допплерографии мочеточнико-пузырных вы Допплерометрия мочеточнико-пузырных выбросов при нормально проте кающей беременности Литература Раздел II Допплеровская ультрасонография в исследовании почечной ге модинамики и уродинамики при заболеваниях почек 6. Гидронефроз Эхоструктурные изменения почек и верхних мочевых путей при гидро Цветовое картирование и импульсная допплерометрия почечных сосудов при гидронефрозе Ультразвуковое исследование уродинамики при гидронефрозе Комплексное ультразвуковое исследование почечной гемодинамики и уро динамики верхних мочевых путей в диагностике гидронефроза Ультразвуковая диагностика гидронефроза беременных Литература 7. Почечная колика (острая обструктивная уропатия) Эхоструктурные изменения почек и верхних мочевых путей при почечной колике Комплексное ультразвуковое исследование почечной гемодинамики и уро динамики верхних мочевых путей в диагностике почечной колики Диагностическое значение ультразвукового исследования почечной гемоди намики при экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) Литература 8. Кисты почек Литература 9. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Литература 10. Острый пиелонефрит Эхоструктурные изменения почек при остром пиелонефрите Ультразвуковое исследование почечной гемодинамики и уродинамики при остром пиелонефрите Ультразвуковое исследование почечной гемодинамики и уродинамики при гестационном пиелонефрите Литература 11. (вазоренальная) артериальная гипертензия Причины нефрогенной артериальной гипертензии Стеноз почечной артерии Литература 12. Тромбоз почечной вены Литература 13.Нефроптоз Литература 14. нефропатия Литература 15. гломерулонефрит Литература 16. Хронический пиелонефрит Литература 17. Трансплантационная нефропатия Литература 18. Гипертоническая болезнь, состояние почечной гемодинамики Литература 19. Острая почечная недостаточность Литература 20. Опухоли почек Злокачественные опухоли почек Доброкачественные опухоли почек Литература 21. Единственная почка Литература 22. Наш опыт использования ультразвукового исследования больных с урологической патологией (в качестве послесловия) Литература Приложение Использование детерминационного анализа для поиска диагностических критериев Протокол комплексного ультразвукового исследования больных с заболе ваниями почек и верхних мочевых путей Список сокращений УЗИ - ультразвуковое исследование ЧЛС - чашечно-лоханочная система - лоханочно-мочеточниковый сегмент СИ - структурный индекс почки МПВ - мочеточнико-пузырные выбросы - цветовое допплеровское картирование ЭД - энергетическое допплеровское картирование ИД - импульсная допплерометрия Vps - пиковая систолическая скорость кровотока - конечная диастолическая скорость кровотока ТАМх - усредненная по времени максимальная скорость артериального кровотока - время ускорения AI - индекс ускорения IR - индекс резистентности PI - пульсационный индекс - систоло-диастолическое отношение - максимальная скорость венозного кровотока - диастолическое артерио-венозное отношение (гл. 2) ОДС - отношение декрементов скоростей (гл. 2) - максимальная скорость потока мочи - средняя скорость потока мочи ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс ЭУВЛ - экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия ДН - диабетическая нефропатия - артериальная гипертензия РВГ - реноваскулярная артериальная гипертензия ОПН - острая почечная недостаточность - хроническая почечная недостаточность КТ - компьютерная томография - магнитно-резонансная томография Введение В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений целесообразность широкого применения ультразвуковых исследований в диагностике заболеваний органов мо чевой системы. В результате использования в клинической практике допплерогра фических методов исследования стало совершенно очевидным, что они не только сокращают путь к точному морфологическому диагнозу, но и позволяют наименее трудоемким способом получить информацию о функциональном состоянии органа в реальном времени в процессе его жизнедеятельности. Современные требования к формулированию диагноза включают не только определение болезни, но и ее под робную характеристику у конкретного больного. Поэтому выяснение с помощью ультразвукового исследования состояния почечного кровотока, включающее его ха рактеристику на уровне различных звеньев циркуляции крови, в том числе в магис тральных артериях и венах и их внутрипаренхиматозных ветвях, дают неоценимую дополнительную информацию, необходимую для определения диагноза заболевания и адекватной тактики лечения больного. Важным новым направлением является допплерография потоков мочи из терминальных отделов мочеточников - мочеточ нико-пузырных выбросов, проливающая свет на состояние уродинамики верхних мо чевых путей неинвазивным и не сопряженным с лучевой нагрузкой методом.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что функционализация ультразвуковых иссле дований стала возможной применению ультразвуковой допплерографии и допплерометрии. Предлагаемая Вашему вниманию книга посвящена новому направ лению ультразвуковой диагностики, объединяющему достижения сонологии и уро логии - допплеровской ультразвуковой функциональной диагностике заболеваний почек и верхних мочевых путей. На основании собственного, накопленного в тече ние двух десятилетий опыта, мы пришли к твердому убеждению, что комплексный подход к проведению ультразвукового исследования с оценкой почечной гемодина мики, уродинамики верхних мочевых путей, а также применением функциональных тестов, во многих случаях позволяет диагностировать заболевания на ранних ста диях решать вопрос в пользу неинвазивных и малоинвазивных методов лечения, органосохраняющих операций вместо проводить динами ческое наблюдение, своевременно предупреждать переход заболевания в более тя желую и опасную стадию. Поскольку нет отдельных монографических исследова ний, отражающих современные достижения клинической допплерографии в диагно стике заболеваний почек, главной целью нашего труда явилось предоставление ши рокой медицинской общественности возможности оценить преимущества комплекс ного допплерографического исследования почек и верхних мочевых путей и помочь врачам, осваивающим допплерографию, в этом вопросе.

Вне всякого сомнения, для эффективного использования преимуществ доппле рографии, которая является неоценимым даром достижений физико-математичес ких наук и инженерной мысли медицине, необходимы глубокие знания, как в области ультразвуковой диагностики, так и в урологии, а также настойчивый самостоятель ный опыт в освоении и совершенствовании методов проведения исследований. Учи тывая, что узкий специалист иногда подвержен однобокости суждений, предлагая нашу книгу сонологам и урологам, мы надеемся, что она будет способствовать вза имному обогащению представлений специалистов этих двух медицинских специ альностей о заболеваниях почек и верхних мочевых путей и возможностях их ультразвуковой диагностики.

В вопросах применения допплерографических методов для оценки почечной ге модинамики и уродинамики еще много недостаточно изученных аспектов, имею щих перспективу дальнейших исследований, связанных с использованием новых тех нических возможностей и расширением спектра заболеваний, при которых доппле рография может иметь диагностическое значение.

Авторы выражают благодарность коллегам за участие в подготовке мате риалов к написанию ряда глав и разделов книги: 5, 6, 7, 10 глав - врачу-соноло гу больницы № 19 г. Днепропетровска Т.Л. 14, 18 глав - зав. терапев тическим отделением поликлиники клинической больницы № 9 г. Днепропетров ска, к.м.н. Хархоте, 14 главы - ассистенту Днепропетровской медицинской академии, к.м.н. Н.О. Перцевой, 4 главы - зав. лечебно-диагностическим отделе нием Днепропетровского областного госпиталя ИОВ врачу-сонологу Коробке, 3 раздела 7 главы - врачу-урологу Днепропетровского областного диагностическо гоцентра В.М. Корягину. В книге использованы иллюстративные материалы из ар хива отделения лучевой диагностики Винницкой областной больницы им. Н.И. Пи рогова, любезно предоставленные врачами-сонологами Откаленко, Цер ковнюк, Луцкер (ультразвуковой аппарат 5000), а также врачом-сонологом Донецкого центра материнства и детства Алексеем Соловьевым (ультразвуковой аппарат Logiq 500).

Мы смеем надеяться, что книга будет полезна в практической работе врачей сонологов, урологов, терапевтов, семейных врачей, интересующихся возможностя ми новых методов ультразвуковой диагностики, что в конечном итоге преследует главную цель оказания квалифицированной медицинской помощи больным и сохра нения здоровья как одной из наивысших жизненных ценностей. В книге отражены результаты собственных исследований, а также нашедшие освещение в мировой научной медицинской литературе достижения допплеровской ультрасонографии в диагностике обструктивных уропатиий, мочекаменной болезни, воспалительных за болеваний и новообразований почек и верхних мочевых путей, острой и хронической почечной недостаточности, заболеваний, связанных с поражением сосудов почек.

Проанализированы имеющиеся и предложены собственные критерии ультразвуко вой диагностики заболеваний почек и верхних мочевых путей, разработаны и пред ложены Вашему вниманию диагностические алгоритмы, которые, как мы надеем ся, помогут улучшить диагностику заболеваний и медицинскую помощь больным.

Мы выражаем уверенность, что применение допплеровской ультрасонографии в зна чительной мере облегчит процесс диагностики и станет со временем необходимым и тривиальным исследованием в Вашей врачебной деятельности.

Авторы с благодарностью примут критические замечания и пожелания Раздел I Анатомия, эхотопография почечных сосудов, мочеточников, мочевого пузыря.

Основные принципы допплерографии почечных сосудов и мочеточнико-пузырных выбросов Анатомия почек, почечных сосудов, мочеточников и мо чевого пузыря Органометрическая характеристика почек В основе ультразвукового исследования органов и тканей лежит подробное изу чение их нормальной и топографической анатомии, без знаний которой невозможна полная реализация преимуществ сонографии как одного из методов топической ди агностики. Вместе с тем, совершенствование технологии эхосканирования, получе ния и обработки информации не может не сказаться на результатах ультразвуковой морфометрии, тогда как анатомические данные являются основным ориентиром для сопоставительных исследований.

Почка, - парный орган, имеющий бобовидную форму. Как указано в анато мических изданиях, масса почки взрослого человека г, длина см, ши рина 5-6 см, толщина 3-5 см, суммарный объем почек около 300 см3 [1-4]. Различие в длине между обеими почками в норме не превышает 1,5-2 см [5]. Левая почка обычно несколько длиннее и иногда имеет больший вес [1].

Наружный край почки выпуклый, у левой почки более округлый. Вогнутый край обращен кнутри и несколько кпереди, он содержит ворота почки, ограниченные уз кой передней и широкой задней губой. Высота ворот почки на сагиттальном срезе составляет в среднем 38 мм (25-60 мм), мм (15-37 мм) [6]. Ворота пере ходят в синус, содержащий почечную лоханку, ветви почечных кровеносных и лим фатических сосудов, почечного нервного сплетения, лимфоузлы, жировую клетчат ку и соединительную ткань. Лимфатические сосуды почки далее в составе почеч ной ножки идут к поясничным, аортальным и кавальным лимфатическим узлам.

Источниками формирования почечного нервного сплетения являются большой и малый внутренностные нервы из грудного отдела симпатического ствола, ветви по ясничного отдела симпатического ствола, чревного и верхнебрыжеечного сплете ний, почечно-аортальные ганглии. Передняя поверхность почки более выпуклая, чем задняя. Верхние полюса почек отстоят друг от друга на 7 см (от 5 до 8 см), нижние на 10 см (от 8 до 12 см), наружные края почек отстоят на 9-13 см от срединной линии [7]. Продольные оси почек образуют угол 15-30°, открытый книзу. По отно шению к фронтальной плоскости почки отклоняются кзади на 30° [8].

Толщина паренхимы почки у верхнего и нижнего полюса 2-2,5 см, в средней части в различных возрастных группах 1,2-2,0 см [7]. Толщина коркового слоя почки 5-7 мм. В мозговом слое образуется от 4 до 19 пирамид (чаще 8) высотой 5-8 мм [9], по другим данным - от 3 до 22 пирамид [10], между которыми располагаются почечные столбы (колонны) Бертини из коркового вещества, высота которых 5-8 мм [7] Рис. 1.1. Внутрипочечные структуры на фрон тальном срезе почки.

1 корковое вещество, 2 - мозговое вещество, 3 - почечный столб, 4 - почечный сосочек, 5 почечная пирамида, 6 - малая чашка, 7 - большая чашка, 8 - почечная лоханка, 9 ворота почки, 10 - мочеточник. (По R.M.H. McMinn [3]) Статистические данные биометрии почек не многочисленны. Нами на 30 анатоми ческих препаратах почек, не имеющих патоло гических изменений, возрастной группы 36- лет, были проведены органометрические иссле дования, представленные в табл. 1.1. Объем почки составил 159,8±6,2 см3 (125-200 см3).

Детальные биометрические исследования почек и почечных лоханок были выполнены М.П. Бурых и соавт. [11, 12] (табл. 1.1). Хотя, как видно из таблицы, результаты в некоторой Таблица степени зависят от величины и характера выборки, статистические данные дают представление о средних значениях измеряемых параметров и их отклонении. Было отмечено, что размеры почек у женщин несколько меньше, чем у мужчин, однако достоверное различие при р<0,05 определялось только по параметрам площади наи большего фронтального среза почки: у женщин в среднем см2, у мужчин 70,9±10,14 см2, [12]. Отмечена тенденция уменьшения размеров почек в возрасте ю старше 60 лет: длина почки - см, ширина - 5,5±0,7 см (для сравнения, в возрасте 50-59 лет длина почки - 11,3±1,1 см, ширина - 6,0±0,8 см) [12].

ЧЛС по вертикальной оси занимает средний отдел почки (рис. 1.1) протяженнос тью равный 7 см. Почечная лоханка по своему строению может быть и дендритическая (ветвистая). По отношению к почечному синусу выделяют три типа лоханок: (интраренальный), внепочечный (экстраре и смешанный (переходный), встречающийся наиболее часто (рис. 1.2).

В почечную лоханку впадают 3 большие почечные чашки: верхняя, средняя и ниж няя. Однако количество их может колебаться от 2 до 4. При дендритической форме лоханки обычно наблюдается 3 большие почечные чашки, при ампулярной - 2. Каж дая из них образуется вследствие соединения 2-3 малых почечных чашек, общее количество которых чаще равняется 8-10, но может колебаться от 4 до 19. У 58,3% людей в почках присутствуют 8 малых почечных чашек (верхняя, передние верх няя, средняя и нижняя, задние верхняя, средняя и нижняя, нижняя), у 16,6% — 7, у 17,1% - 6, у 8% - 5 почечных чашек. В поперечном направлении расстояние от основания больших почечных чашек до дистальных частей малых почечных чашек в среднем равняется 3,25 см, до наружного края почки 5,5 см [7].

Рис. 1.2. Интраренальный, экстраренальный и переходный тип почечной лоханки.

Параметры ЧЛС отражены в табл. 1.1, у мужчин они на больше, чем у женщин [11]. Объем ЧЛС у мужчин - 10,0±4,6 см3, у женщин - 9,1±4,3 см3. У ново рожденных объем ЧЛС в среднем 1,6 см3, у подростков - 6,6 см3, в юношеском воз расте - 7,8 см3, в пожилом возрасте объем ЧЛС уменьшается и в старческом возрас те в среднем составляет 6,5 см3 Верхняя и нижняя почечные чашки по разме рам свода (до 28 мм) наиболее крупные и имеют короткую шейку (от 1 мм до 7 мм), остальные чашки (средние и мелкие) имеют ширину свода от 5 мм до 15 мм и высо ту шейки от 8 мм до 32 мм [13]. Соотношение объемов ЧЛС и почки в различных возрастных группах колеблется в пределах 1:10-1:13 Объем почечных чашек уменьшается с возрастом, среднее значение объема уменьшается с 4,7 см3 в зрелом возрасте до 3,1 см3 у людей старше 60 лет, причем объем верхней почечной чашки уменьшается в 2 раза, нижней в 3 раза Вместе с тем, относительный объем ЧЛС увеличивается. В молодом возрасте (23±2 года) объем ЧЛС составляет 7,6% общего объема почки, в пожилом возрасте (64±3,5 года) - [14]. Наряду с уве личением относительного объема ЧЛС, в пожилом возрасте отмечается уменьше ние объема паренхимы почки на [14].

Топографическая анатомия почек Почки располагаются в забрюшинном пространстве и имеют фиброзную, жиро вую и фасциальную капсулы. Толщина фиброзной капсулы 0,1-0,2 мм.

По отношению к позвоночному столбу почки находятся на уровне XII грудного, I-II (иногда III) поясничных позвонков (рис. Левая почка расположена на 2-3 см выше правой и верхним полюсом достигает XI ребра. XII ребро пересекает левую почку посередине, тогда как правую - на границе верхней и средней трети. Чаще верхний край правой почки находится на уровне XI межреберья, а ворота ее - ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне XI ребра, а ворота - на уровне XII.

Ворота почек по отношению к позвоночнику находятся на уровне тела I пояснич ного позвонка или хряща между I и II поясничными позвонками. Проекция ворот почек на переднюю брюшную стенку соответствует пересечению наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги, на поясничную область - месту пересече ния мышцы, выпрямляющей позвоночник, с XII ребром.

Рис. Голотопия и скелетотопия почек.

1 11-е ребро, 2 12-е ребро, 3 правая почка, 4 - остистый отросток 1 -го пояснич ного позвонка, 5 - остистый отросток 4-го поясничного позвонка, 6 - левая почка, 7 - нижний край плевры.

Рис. 1.4. Зоны соприкосновения почек с соседними органами.

а - зоны соприкосновения правой почки с соседними органами.

1 - надпочечниковая, 2 - печеночная, 3 ободочнокишечная, 4 - дуоденальная;

б - зоны соприкосновения левой почки с соседними органами.

1 - надпочечниковая, 2 - желудочная, 3 панкреатическая, 4 - тощекишечная, 5 ободочнокишечная, 6 - селезеночная.

Задние поверхности почек вверху прилегают к поясничной части диафрагмы, позади которой находятся реберно-диафрагмальные синусы плевры, ниже (изнутри кнаружи) - к большой поясничной мышце, квадратной мышце поясницы и апоневро зу поперечной мышцы живота.

Сверху и с передне-медиальной стороны от верхних полюсов почек расположе ны надпочечники.

Медиальнее правой почки находится нижняя полая вена, медиальнее левой брюшная часть аорты.

Передняя поверхность правой почки имеет поля соприкосновения с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки (у ворот), правой долей печени (почти на протя жении 2/3 поверхности, пространство между почкой и печенью называется карма ном Моррисона), правым изгибом ободочной кишки (рис. 1.4а). Передняя поверх ность левой почки соприкасается с селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудоч ной железы (у ворот), левым изгибом ободочной кишки и тощей кишкой (рис.

Кпереди от левой почки в той ее части, где она соприкасается с надпочечником и поджелудочной железой, расположена сальниковая сумка.

Топографическая и вариантная анатомия кровеносных со судов почек Артериальное русло почек. В почечной ножке наиболее поверхностно и вы соко располагается почечная вена, за ней и ниже - почечная артерия, позади сосу дов - почечная лоханка (рис. 1.5). Такой вариант синтопии элементов почечной ножки встречается в 49% случаев В 40% случаев почечная артерия располагается впереди вены, в остальных случаях наблюдается сложное переплетение ветвей ар терий и вен, расположенных впереди лоханки.

Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, отходящими от брюшной аорты под углом близким к прямому на уровне нижней половины I пояс ничного или верхнего края II поясничного позвонков на 1-2 поперечных пальца ниже верхней брыжеечной артерии. Однако справа угол отхождения почечной артерии может колебаться от 60° до 135°, в среднем составляет 90°, слева - от 50° до 135° и в среднем равен 85° Правая почечная артерия отходит от аорты на 1-2 см ниже, чем левая. Почечные артерии могут отходить на одном уровне, такой вариант ветвления, по данным различных авторов, наблюдается в 29,8-45% случаев [17].

Диаметр аорты 23-26 мм, диаметр почечных артерий 4-8 мм [18].

Топография почечных артерий такова. Правая почечная артерия более длин ная, она пересекает ножки поясничной части диафрагмы и большую поясничную мышцу, располагаясь позади нижней полой вены. Ее прикрывают головка поджелу дочной железы и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Длина правой по чечной артерии колеблется от 40 мм до 91 мм, в среднем составляя 65,5 мм [16].

Левая почечная артерия короче правой, идет позади левой почечной вены и не редко в области ворот располагается близко от селезеночной артерии, проходящей у верхнего края хвоста поджелудочной железы. Длина левой почечной артерии со ставляет 35-79 мм, в среднем 55,1 мм [16].

Рис. 1.5. Почки, элементы почечной ножки, брюшная аорта и нижняя полая вена.

1 - общая печеночная артерия, 2 - левая желудочная артерия, 3 - селезеночная артерия 4 - ствол, 5 - верхняя брыжеечная артерия, 6 - левый надпочечник 7 - левая надпочечниковая вена, 8 - левая почка, 9 - левая почечная артерия, 10 - левая почечная вена, - левая яичковая вена, - левый мочеточник, 13 - левая большая поясничная 14 - левая яичковая артерия, 15 брюшная аорта, 16 - нижняя полая вена - правая яичковая артерия, 18 - правая яичковая вена, 19 - правый мочеточник 20 - правая почка, 21 - правая почечная артерия, 22 - правая почечная вена - надпочечник. (По R.M.H. McMinn et [3]) Почечные артерии отдают внеорганные и внутриорганные ветви. От обе их почечных артерий вверх отходят тонкие нижние надпочечниковые артерии, вниз мочеточниковые ветви. В воротах почек почечные артерии, отдавая тонкие ветви к лоханке, чашкам и фиброзной капсуле почки, обычно делятся на переднюю и зад нюю зональные ветви, далее в воротах почек делящиеся на сегментарные ар терии (рис. 1.6). Передняя ветвь, образующая впередилоханочную сосудистую си стему, у 75% людей более крупная и снабжает кровью большую часть паренхимы почки, длина ее 5-35 мм, в среднем 12,7 мм [17]. Она обычно отдает три сегментар ные артерии: верхнюю полюсную, верхнюю и нижнюю предлоханочные. Задняя ветвь, длина которой 5-45 мм, в среднем 18,4 мм [17], образует сосуди стую систему, от нее отходят нижняя полюсная и позадилоханочная сегментарные артерии. Зона, где система передней зональной ветви почечной артерии граничит с задней, наиболее часто располагается на 1 см кзади от середины наружного края почки (линия Цондека). Длина сегментарных артерий колеблется от 20 мм до 58 мм, наиболее длинная из них обычно нижняя В соответствии с распределением артерий Международной ана томической номенклатурой выделены артериальные сегменты почки: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний. Пятисегментарное строение почки встречается наиболее часто (рис. однако установлено, что ко личество сегментов может колебаться от 4 до Верхний и нижний сегменты наиболее постоянны, но в 10% они делятся на и задний. Количе ство передних и задних сегментов может колебаться от 1 до 5. Сегментарные арте рии между собой От сегментарных артерий отходят ветви, по лучившие название междолсвых. Междолевые (интерлобарные) артерии за легают в почечных столбах и проникают до основания почечных пирамид, де лятся на дуговые (аркуатные) артерии, которые не апастомозируют между со бой и, в свою очередь, отдают междольковые (интерлобулярные) артерии, радиально ветвящиеся и направляющиеся в корковое вещество. Междольковые ар терии в корковом веществе отдают артерии, от которых отходят приносящие артсриолы, направляющиеся в почечные тельца и дающие начало чу десной сети капилляров, образующей сосудистые клубочки. Капилляры клубочков собираются в выносящие артериолы, которые в корковых по своему диа метру примерно в 2 раза меньше приносящих артериол. В этой связи давление кро ви в капиллярах клубочков корковых нефронов достигает 70-90 мм рт. ст. Вынося щие артериолы дают начало вторичной перитубулярной капиллярной сети коркового и мозгового вещества, причем в глубоких слоях мозгового вещества они имеют прямой ход (прямые сосуды). На долю клубочковых и корковых перитубулярных артериаль ных сетей приходится 86%, медуллярных - только 14% сосудистого русла почек.

Особо следует остановиться на сосудистой системе юкстамедуллярных нефро нов. Около 80% нефронов почти полностью располагаются в корковом веществе это корковые Оставшиеся 20% нефронов располагаются таким образом, что их капсулы, проксимальные и дистальные отделы лежат в корковом веществе, а петли нефронов с восходящими и нисходящими частями - в мозговом веществе. В юкстамедуллярных нефронах диаметр приносящей и выносящей артериол пример но одинаковый, а давление крови в капиллярах клубочков не более 40 мм рт. ст. Из выносящих артериол кровь в основном поступает в прямые сосуды и, минуя вторич ную сеть капилляров, в прямые венулы. Естественно юкстамедуллярная сосудис тая система представляет собой более легкий и короткий путь для крови, протекаю щей через почки. Юкстамедуллярное артерио-венозное шунтирование крови имеет значение в условиях интенсивного кровообращения и при ряде патологических со стояний почки.

Сосудистое русло почек нами было исследовано на 20 полихромных коррозион ных препаратах, полученных путем наливки артериальных и венозных сосудов по чек самотвердеющим метиловым эфиром метакриловой кислоты [20]. При иссле довании было выяснено, что диаметр почечных артерий вблизи ворот почек в Рис. Почечная артерия и ча шечно-лоханочная система правой почки (слепок, коррозионный пре парат).

1 - почечная артерия, 2 - задняя зональная ветвь, 3 - передняя зональная ветвь, 4 - верхняя сегментарная артерия, 5 - пере дняя верхняя сегментарная артерия (удвоенная), 6 - передняя нижняя сегментарная артерия, 7 - нижняя сегментарная артерия, 8 - большая чашка, 9 - малая чашка, - почеч ная лоханка, - мочеточник.

[3]) Рис. 1.7. Артериальные сегменты левой почки:

1 - верхний, 2 - верхний передний, 3 - нижний передний, 4 - нижний (слепок, коррозионный препарат).

Рис. Правая почка, добавоч ная нижнеполюсная артерия.

1 - почечная вена, 2 почечная ар терия (основной ствол), 3 - доба вочная почечная артерия, направ ляющаяся к нижнему полюсу поч ки, 4 нижняя полая вена, 5 - брюшная аорта, 6 - мочеточник.

Рис. 1.9. Левая почка, почечная вена, почечная артерия и их внут риорганные ветви.

корковое вещество, 2 - мозго вое вещество, 3 - почечная арте рия, 4 - надпочечниковая вена, 5 - почечная вена, 6 - яичковая вена, 7 - почечная лоханка, - мочеточник, 9 - междолевые вены, 1С - междолевые артерии, - дуговая вена, 12 - почечные пирамиды, 13 - дуговая артерия, 14 - почечные столбы, 15 - меж дольковая артерия, 16 - вена по чечного синуса, 17 - сегментарная артерия. (По Синельникову [1]) (в среднем 3,9±0,1 мм) между устьями основной и добавочной артерии, отходящей от аорты, колеблется от 3 мм до 60 мм. Добавочные артерии, берущие начало выше и ниже основного ствола почечной артерии, кровоснабжают соответственно верхние и полюса почки. В отдельных случаях встречают ся добавочные артерии, пересекающие сверху вниз ствол основной почечной арте рии или отходящие от аорты на одном уровне с основной почечной артерией.

Мелкие внеорганные ветви почечной артерии анастомозируют с сосудами жиро вой капсулы почки, надпочечника, диафрагмы и при окклюзии почечной артерии достигают значительных размеров.

Существует связь между степенью ветвления почечной артерии и формой почеч ной лоханки: при типе лоханки преимущественной является маги стральная форма ветвления. В патологически измененных почках на аутопсии на блюдалось преобладание рассыпной формы ветвления почечной артерии (64,9%), тогда как магистральная форма ветвления встречалась лишь в 29,8%, остальную часть составляли почки с переходными формами ветвления сосудов [23].

Венозное русло почек. Интраорганная венозная система почек во многом совпа дает с артериальной, однако многочисленнее артерий. После прохождения через клубочковые и вторичные, перитубулярные, капиллярные сети кровь собирается в венозные сплетения, состоящие из звездчатых вен. От них начи наются радиально расположенные вены, которые направляются в дуговые вены, формирующие междолевые вены. Капилляры мозгового вещества собираются в прямые венулы, впадающие в дуговые вены. Вены почечного си нуса, число которых может достигать 8, расположенные на том же уровне, что и сегментарные артерии, сливаются в один или два ствола (рис. 1.9). Однако, из-за многочисленных анастомозов венозная система не подразделяется на сегменты, поэтому сегментарные не выделяют.

Почечные вены отличаются вариабельностью. В одних случаях в почечных во ротах определяются передний и задний венозные стволы (по нашим данным диа метром 5,9±0,4 мм), сливающиеся в одну почечную вену, в других случаях на протя жении всей почечной ножки несколько почечных вен располагаются выше и ниже почечной артерии и сливаются у места впадения в нижнюю полую вену [24]. Часто та наличия добавочных почечных вен доходит до 30%. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену несколько ниже уровня начала почечных артерий. В почечные вены впадают вены жировой капсулы почки, диафрагмы, вены, в левую почечную вену - яичковая (или яичниковая) вена. Почечные вены анастомо зируют с непарной и полунепарной венами и притоками вен системы воротной вены.

В подавляющем большинстве случаев почечная вена представлена одним ство лом. Длина его слева 80-90 мм, справа 26-35 мм [25], диаметр изменяется в преде лах 6-18 мм слева и мм справа Если имеются два венозных ствола, то они чаще почти одинакового диаметра 8-9 мм. На исследованных нами коррозионных препаратах почек диаметр почечной вены вблизи ворот почки в среднем равнялся 8,7±0,6 мм (от 5,3 мм до 12,6 мм). В 60% случаев она образовывалась от слияния 2-х и в 40% случаев 3-х стволов, средний диаметр которых равнялся 5,9±0,4 мм (от 3,4 мм до 8,5 мм). Диаметр их притоков в почечном в среднем равнялся 2,9±0,1 мм (от 2,0 мм до 3,5 мм). Размеры диаметра почечных вен и их интраорган ных притоков по данным различных авторов приведены в табл.

В различных зонах почки присутствуют многочисленные артерио-венозные анастомозы. Однако нияния неравномерно. В мозговом веществе их значительно больше, чем в корко вом. Кровь, проходя по негломерулярным артерио-венозным соединениям, минует клубочки и в обход их отводится в венозное русло.

Емкость кровеносного русла почек. У взрослого человека в состоянии покоя минутный объем почечного кровотока составляет мл/мин, что соответ ствует 20-25% минутного объема крови, выбрасываемой левым желудочком сердца [26, 27]. Каждую минуту через одну почку проходит около 500-600 мл крови. В пе ресчете на г массы кровоснабжение почки составляет 400-430 мл в минуту.

Особенностью почечного кровоснабжения является неравномерность распреде ления в различных зонах. В нормальных условиях на долю почечной коры прихо дится около 80% кровотока, на долю наружной зоны мозгового вещества — около внутренней зоны - 3-5% [27]. По другим данным на долю клубочковых и пери тубулярных артериальных сетей приходится 86% кровотока, на долю медуллярных сосудов кровотока [28].

Почечный кровоток увеличивается в дневные часы и снижается в ночное время.

До 40 лет величина почечного кровотока сохраняется на постоянном уровне, в даль нейшем начинает снижаться и к 80 годам составляет лишь 40-50% прежней величи ны. Причем, если в старческой почке кортикальный кровоток снижается примерно на 40%, то только на 15% [27]. Изменение почечного кровотока происходит при различных физиологических состояниях. Увеличению его способ ствует вертикальное положение тела, физическое напряжение, нервное возбужде ние, уменьшению беременность, употребление большого количества белка.

Давление в почечной артерии и почечной вене соответственно равно 90 мм рт. ст.

и мм рт. ст. Отношение емкости артериального и венозного русла почки при по смертном исследовании составляет 1:2,9 [29].

Топографическая анатомия мочеточников и мочевого пу зыря Мочеточник, ureter- парный орган, расположенный в забрюшинном простран стве и подбрюшинной клетчатке малого таза. Соответственно в нем выделяют брюш ной отдел (pars и тазовый отдел (pars pelvina). Длина мочеточника у мужчин 30-32 см, у женщин - 27-29 см. У одного и того же субъекта правый моче точник короче левого примерно на 1 см. Около 2 см длины мочеточника приходится на внутрипузырную часть, причем соотношение длины интрамурального и под слизистого сегментов 1:2 [30]. На остальном протяжении мочеточник делится почти поровну между брюшным и тазовым отделами.

В мочеточнике три сужения, расположение которых имеет значение при про хождении камня по мочеточнику: в месте перехода лоханки в мочеточник в лоха ночно-мочеточниковом в месте перекреста с подвздошными со судами у входа в малый таз и вблизи мочевого пузыря. Просвет мочеточника в суженных участках имеет диаметр 2-3 мм, в - 5-10 мм [2].

Проекция мочеточника на переднюю брюшную стенку соответствует наружно му краю прямой мышцы живота, на поясничную область - линии, соединяющей концы поперечных отростков позвонков. Мочеточник окружен клетчаткой и листка ми забрюшинной фасции, посредством фасции он довольно тесно связан с парие тальной брюшиной соединительнотканными перемычками.

В забрюшинном пространстве мочеточник лежит на большой поясничной мыш це с ее фасцией, выше середины этой мышцы мочеточник пересекает яичковые со суды у мужчин и яичниковые сосуды у женщин, располагаясь кзади от них. У терми нальной линии таза правый мочеточник пересекает наружную подвздошную арте рию, левый - общую подвздошную артерию, располагаясь кпереди от них. Выше этого перекреста мочеточники задней поверхностью соприкасаются с половобед нервом, иннервирующим кожу паховой области и промежности, куда мо жет иррадиировать боль при почечной колике. от правого мочеточника на ходится нижняя полая вена, кнаружи - внутренние края восходящей ободочной и слепой кишок, впереди и вверху — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, впереди и внизу - корень брыжейки тонкой кишки. Медиально от левого мочеточ ника находится брюшная аорта, латерально - внутренний край нисходящей ободоч ной кишки, спереди и сверху - тонкий кишечник, спереди и снизу - корень брыжей ки сигмовидной кишки и межсигмовидный карман брюшины.

В тазовом отделе мочеточник, прилегая к боковой стенке мужского таза, пересе кает подвздошные сосуды, затем сосуды и нерв и отстоит от боко вой стенки прямой кишки на 2,5 см. Подходя к мочевому пузырю, он делает изгиб кпереди и кнутри, проходит между задней стенкой мочевого пузыря и передне-боко вой стенкой прямой кишки кнаружи от семявыносящего протока, пересекая после дний под прямым углом, затем идет между мочевым пузырем и семенными пу зырьками и в области дна прободает стенку мочевого пузыря сверху вниз и снару жи внутрь. Располагаясь на боковой поверхности женского таза, мочеточник идет кпереди от внутренней подвздошной и отходящей от нее маточной артерии, затем у основания широкой связки матки на расстоянии около 1,5-2,5 см от шейки матки еще раз пересекает маточную артерию, проходя позади В среднем расстояние между мочеточником и шейкой матки 2,3±0,8 см (от 0,1 см до 5,3 см), если оно меньше 0,5 см, что наблюдается у 12% женщин, при оперативных вмешательствах на матке с перевязкой маточных артерий учащаются случаи повреждения моче точника [30]. Затем мочеточник направляется к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь. Верхняя стенка мочеточника в месте впадения представляет собой выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой склад ку, которая, благодаря содержанию в толще мышечных волокон, способна сокра щаться, за-крывая просвет мочеточника и играя роль клапана.

Мочевой пузырь, vesica urinaria, имеет форму овоида физиологической емкос тью 200-250 мл у мужчин, 300-350 мл у женщин. Емкость мочевого пузыря может достигать 500-600 мл, при патологических состояниях — 1 л и Позыв на моче испускание возникает при объеме мочевого пузыря 150-350 мл. Мочевой пузырь состоит из верхушки, тела, дна и шейки, переходящей в мочеиспускательный канал.

В области дна различают мочепузырный треугольник (Льето), представляющий собой гладкий участок слизистой, лишенной подслизистого слоя, вершиной которого явля ется внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а основание образовано межмочеточниковой складкой — поперечным валиком, соединяющим устья моче точников. Устья расположены на некотором возвышении и имеют разнообразную форму (точечную, воронкообразную, треугольную, полулунную, овальную, в виде, запятой, щелевидную), отличающуюся как у различных индивидуумов, так и с раз ных сторон у одного человека [32, 33]. Диаметр их примерно 1 мм. В момент откры тия устье имеет вид правильного округлого отверстия или рыбьего рта. Нами на нативных анатомических препаратах мочевого пузыря с мочеточниками был изме рен диаметр устьев при их максимальном открытии введением конического зонда [34]. Справа он в среднем составил 3,20±0,10 мм, слева - 3,20±0,05 мм. По обе стороны от мочепузырного треугольника к внутреннему отверстию мочеиспускатель ного канала проходят мышцы (Белла), способные смещать устья мочеточников книзу и медиально, функция которых имеет значение. Они удлиняют интра муральный отдел мочеточника. Последний укорачивается при растяжении мочевого пузыря, что влечет за собой снижение его гидродинамического сопротивления.

Мочевой пузырь располагается на уровне лобка. После 40-45 лет вместе с мо чеполовой диафрагмой несколько опускается вниз. Брюшина покрывает верхнюю и отчасти заднюю и боковые поверхности мочевого пузыря. При наполнении мочевой пузырь поднимается выше лобкового сращения (симфиза), а париетальная брюши на, переходя на него с передне-боковой стенки живота, отходит кверху. У стариков мочевой пузырь в ненаполненном состоянии находится ниже симфиза.

Передняя стенка мочевого пузыря отделена от лобкового сращения и горизон тальных ветвей лобковых костей предпузырным пространством ция). Ко дну мочевого пузыря у мужчин прилегает предстательная железа, окружа ющая шейку мочевого пузыря и начало мочеиспускательного канала. Задняя стен ка мочевого пузыря граничит с ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками, мочеточниками и ампулой прямой кишки. Сверху и с боков мочевой пузырь соприкасается с петлями тонкой кишки, сигмовидной, иногда со слепой киш кой. У женщин дно мочевого пузыря находится на мочеполовой диафрагме. Сзади к мочевому пузырю прилежит матка и в подбрюшинном пространстве - влагалище.

Особенности топографической анатомии почек, почечных сосудов, мочеточников и мочевого пузыря в детском воз расте У новорожденных почки относительно крупные и имеют неровную поверхность в связи с дольчатым строением, которое, как правило, исчезает ко второму году жизни ребенка. Длина почек новорожденного в среднем 4,2 см, ширина на уровне полюсов 2,2 см, на уровне ворот 1,5 см [35]. Масса почки новорожденного в сред нем 12 г, левая почка обычно несколько больше правой. Отношение коркового веще ства к мозговому на поперечном сечении почек новорожденных 1 к 4 (2 мм и 8 мм).

Изменения размеров почек, почечных сосудов и мочеточников в зависимости от возраста ребенка [35-37] представлены в таблице 1.3.

Таблица Изменение параметров почек, почечных сосудов и мочеточников в растущем У ребенка 8 лет длина почки достигает 8,5 см, поперечник на уровне ворот - 4 см, у подростков 15 лет длина почки в среднем 10,7 см, поперечник 5,3 см, масса дости гает 120 г. Соотношение между корковым и мозговым веществом к концу первого года жизни становится 1 к 3, а к концу пубертатного периода примерно 1 к 2 (4,5 мм и 10 мм соответственно).

Скелетотопически почки у новорожденных находятся ниже, чем у взрослых. Верх ний полюс левой почки находится на уровне XII грудного позвонка, нижний - на уровне IV поясничного позвонка. Верхний полюс правой почки располагается не сколько ниже - на уровне нижнего края XII грудного позвонка, нижний - на уровне IV или верхнего края V поясничного позвонка. XII ребро у грудных детей пересека ет орган ближе к верхнему полюсу. В связи со слабостью фиксирующего аппарата у детей до трехлетнего возраста положение почек значительно изменяется в зависи мости от фазы дыхания и положения тела, при этом смещение почек может дости гать высоты позвонка. От 3 до 7 лет нижний полюс правой почки располагается на уровне тела IV поясничного позвонка, левой - на уровне его верхнего края. У детей старше 7 лет нижние полюса почек располагаются уже на уровне III-IV поясничных позвонков, а к 8-10 годам - на уровне I-1I (иногда III) поясничных позвонков.

Продольные оси почек новорожденных идут параллельно позвоночнику. К 5 го дам продольные оси почек приобретают сходящееся кверху направление.

Синтопия почек новорожденных отличается большей площадью соприкоснове ния с надпочечниками. Правая почка граничит с печенью, правым изгибом ободоч ной кишки, а также нередко со слепой кишкой и червеобразным отростком, с две надцатиперстной кишкой не соприкасается, но иногда прилежит к ее наружному краю.

Поле соприкосновения с печенью меньше, а с кишечником больше, чем у взросло го. Левая почка соприкасается с селезенкой, хвостом поджелудочной железы, бры жейкой поперечной ободочной кишки и петлями тонкой кишки. Уже на первом году жизни слепая кишка смещается вниз, и к правой почке начинают прилегать правый изгиб ободочной и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.

К трем годам жизни синтопия почек становится такой же, как у взрослого.

Почечные артерии новорожденного диаметром 1-2,5 мм отходят от брюшной аор ты, диаметр которой 5,5-6,8 мм, на уровне I или верхнего края II поясничного по звонка, левая почечная артерия - на 1-2 мм выше правой. Длина правой почечной артерии в среднем 17,7 мм, левой - 15,1 мм. Почечные вены чаще меньшего калиб ра, чем артерии, и имеют диаметр около 2 мм. Правая почечная вена, длиной мм, впадает в нижнюю полую на уровне поясничного позвонка, левая, дли ной мм, впадает в нижнюю полую вену на уровне I поясничного позвонка.

Диаметр нижней полой вены 8-9 мм. Почечные сосуды располагаются преимуще ственно косо, устья их находятся значительно выше почечной лоханки и имеют от носительно большую длину, чем у взрослого [37].

В период младенчества диаметр почечных артерий увеличивается до 2-2,5 мм, вен - до 3,5 мм, в раннем детском возрасте (1-3 года) — соответственно до 4 мм и 6 мм, в предшкольном возрасте (3-7 лет) до 4,5-5 мм и 8 мм, в периоде (с 8 до 13 лет) - до 5-6 мм и 9 мм [35]. Возрастные изменения диаметра почечных сосудов представлены в табл. 1.3. Острый, открытый книзу угол отхож дения почечных артерий от брюшной аорты в предшкольном возрасте становится прямым. К концу младенческого периода диаметр брюшной аорты увеличивается до 6,5-7,0 мм, к концу предшкольного периода до 9,0 мм, диаметр полой вены до мм.

Почечные лоханки новорожденного большей частью расположены интрареналь но, обращены кпереди и характеризуются относительно большей шириной. К годам почечные лоханки чаще располагаются или имеют переход ный тип, а ворота почек «поворачиваются» кнутри [36]. Объем почечной лоханки зависит от ее типа и возраста ребенка. В первые 2-3 года се объем 0,1-1 мл, в возрасте старше 3-х лет - 2 мл, в пубертатном периоде 6-8 мл [38].

Мочеточник новорожденного имеет длину 5-7 см, его просвет в местах сужений 1-1,5 мм, в местах расширений 3 мм. имеет извилистый ход, особенно в тазовом отделе, и обладает большой смещаемостью, в частности при вдохе может образовывать изгиб, связанный с дыхательной экскурсией почки, исчезающий на выдохе. С ростом ребенка увеличивается длина мочеточника (табл. 1.3) и его ход становится более прямолинейным.

Мочевой пузырь новорожденного имеет веретенообразную форму. В наполнен ном состоянии его продольный размер 5-5,5 см, поперечный - 3-5 см, после опорож нения - соответственно 2,4-3 см и 1,7-2,1 см. Физиологическая емкость мочевого пузыря новорожденного мл, на первом году жизни увеличивается в среднем до 50 мл. Объем мочевого пузыря у детей (в мл) определяют по формуле Тишера [40]:

146+(6,1хвозраст) (1.1) В контексте сонографических исследований мочевого пузыря и выбросов мочи из мочеточников, которые будут рассмотрены в дальнейшем, особо следует оста новиться на таких функциональных параметрах, как суточный диурез и объем пор ции мочи при мочеиспускании [39] (табл.

Таблица Возрастные изменения суточного диуреза и объема порции мочи при мочеиспускании у детей Мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослых, 3/4 его поверхности нахо дится в брюшной полости, верхушка проецируется на 2,5 см выше уровня лобкового симфиза. Устья мочеточников располагаются высоко - на уровне верхнего края лобкового симфиза. Длина сегментов мочеточников у новорожден ного не превышает 0,5 см, увеличиваясь к 10-12 годам до 1,5 см. К 3-м годам вер хушка мочевого пузыря находится уже на уровне входа в малый таз, а к 7 годам - на 4 мм ниже. В пубертатном периоде, к 12-13 годам, форма и положение мочевого пузыря соответствует расположению его в организме взрослого человека.

Литература 1. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т.П. - М.: Медицина, 1966. - 471 с.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. Кованова. М.: Медицина, 1978. - 416 с.

3. McMinn R.T., Pegington J., Abrahams A Color Atlas of Human Anatomy. - Ed. Low-Priced Books Scheme founded by the British Government, p.

4. Анатомия человека: В 2-х т. Т. 2 / Под ред. М.Р. - М.: Медицина, 1987.-480 с.

5. Демидов Пытель Ю.А., Амосов Ультразвуковая диагностика в уро нефрологии. - М.: Медицина, - 108 с.

6. Вдовиченко Морфометрические показатели ворот синуса почки челове ка зрелого возраста // Материалы IV Международного Конгресса по интегра тивной антропологии / Под ред. Л.А. Алексиной. - Санкт-Петербург: Изд-во СПБГМУ, 2002. - С. 49-50.

7. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. Казань: Изд-во Казанского университета, 1966. с.

8. Goldberg M.E. Applied anatomy of the kidney and ureter // N. Klin.

North. Med. - 1982. - N 9. - P. 3-12.

9. G., Schneider W., Schneider U.,Trautmann G. Die Anzahl der Papillen der Niere unter Derucksichtigung der Topographie der Papillenreihen // Anst. Anz. - 1971. - B. 129, N 5. - S. 471-488.

10. Гагарина М.Ю. Топография почечных пирамид зрелого возраста// Актуальные вопросы морфологии / Тезисы докладов съезда анатомов, гис тологов, эмбриологов и топографоанатомов Украинской ССР. — Черновцы, 1990. -С. 57.

11. Бурых Анатомия чашечно-лоханочного комплекса почки человека в пост натальном онтогенезе. - Харьков: ООО «Знание», 2000. 84 с.

12. Бурых М.П., Евтушенко Шкляр СП. Функциональная морфология и мор фометрическая классификация почечных чашек человека. - Харьков, 48 с.

13. Ворощук Морфометрия почечных чашек человека // II Национальный конгресс анатомов, гистологов и эмбриологов / Тезисы докладов. - Киев, 1998.-С. 52.

Шкляр СП. Структурно-компонентный анализ в функциональной морфологии почек и чашечно-лоханочного комплекса человека // Принципи си гармони та математичного модслювання в морфологи. / Ма Вшниця, - С. 222 - 223.

15. Подлесный Н.М. Топография кровеносных сосудов ножки и ворот почки: Авто реф.... канд. мед. наук. — Днепропетровск, — 15 с.

16. Morike K.D. Der und irh Mogllicher Einfluss die Lage der Nieren // Anat. Anz. - 1965. - V. - S. 485-502.

Бурых М.П. Нервы и сосуды почек человека и некоторых животных. Харьков:

ООО «Знание», 2000. 230 с.

Феоктистова К.И. К морфологии венозного русла почки человека // Функциональ ная и прикладная анатомия венозной системы / Труды Всероссийской тематичес кой конференции. Оренбург, мая С. 165-167.

19. Михайлов Сабиров Ш.Р. Сегментарное строение почек человека // Архив анатомии. - - № 4. - С.

20. Квятковская Чернявский Е.Х., Куцяк Т.Л.

сопоставление морфометрических данных почечных сосудов и их внутриор ганных ветвей // Российские морфологические ведомости. -2000. 1-2. С. 201-202.

21. Артериальная система человека в цифрах и формулах / Зенин O.K., Гусак Кирьякулов и др. - Донецк, 2002. - 176 с.

22. Удовицкий Ю.И. Хирургическая тактика при множественных сосудах почек, на рушающих уродинамику // Труды межрегиональной научно-практической кон ференции урологов.-Днепропетровск, 73.

23. Шевкуненко В.Н. Типовая анатомия человека. М.-Л.: Медгиз, 1935. - 232 с.

24. Хирургическая анатомия живота / Под ред. А.Н. Максименкова. Л.: Медицина, с.

25. Василенко К анатомии // Архив анатомии, гистологии, эм бриологии. - 1959. Т. 34, № 7. - С. 92.

26. Шюк О. Функциональное исследование почек. - Прага: Авиценум, 344 с.

27. Нефрология: Руководство для врачей. Т. 1. / Под ред. Тареевой И.Е. / РАМН. М.: Медицина, 1995. -496 с.

28. Clinical applications of Doppler Ultrasound. 2nd ed. / Ed. By Taylor J.W., Bums P.N., Wells P.N.T.N.Y.: Raven Press, 1995. - P. 37.

29. Мерперт Е.П. О так называемом коэффициенте кровоснабжения органов // Ар хив анатомии, гистологии, эмбриологии. - 13-20.

30. Smith J.S., D. Ureter in children. New York, 31. W.W., Chee S.S., Gallagher et Location of ureters in relation to the uterine cervix by computed tomography // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - V. 184, 336-339.

32. Фрумкин Цистоскопический атлас. - M.: Медицина, 1954. - 163 с.

33. Арнольда Козин Ю.И. Цистоскопия. - К.: Здоров'я, - 80 с.

34. Квятковская Т.А., Куцяк Т.Л., Е.А. Морфофункциональная асим метрия мочеточников и ее значение в диагностической допплерометрии моче точниковых выбросов // Материалы Международного конгресса по ин тегративной антропологии / Под ред. Алексиной. - Санкт-Петербург: Изда тельство СПБГМУ, 2002. - С. 165-167.

35. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред. Исакова Ю.Ф., Лопухина Ю.М. - М.: Медицина, - 624 с.

36. Сизикова З.Г. Особенности почечных лоханок и венозной системы у детей: Авто реф.... канд. мед. наук. -Л., 1955.

37. Оперативная хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Маргорина. - Л.: Мед гиз, с.

38. Пугачев Детская урология. Руководство. - М.: Медицина, 1986.-496 с.

39. Урология / Под ред. Н.А. - М.: Медицина, 1982. 512 с.

40. Руководство по урологии: В 3-х т. Т. 1. / Под ред. Акад. РАМН Н.А. Лопаткина. Медицина, - 304 с.

2. Методы ультразвукового исследования сосудов Основные принципы и режимы ультразвукового сканирова ния Методы ультразвукового исследования сосудов, в частности сосудов почки, в достаточной мере разработаны [1-9], чтобы приобрести широкое распространение в клинической практике. Сдерживающими моментами на сегодняшний день являют ся объективные причины - ограничение доступности соответствующей аппарату ры, и, в меньшей степени, субъективные факторы - иногда имеющая место инерт ность врачей-сонологов в освоении данного метода и его повседневном практичес ком применении.

Ультразвуковое сканирование основано на принципе отражения ультразвуковых волн при прохождении через границу раздела сред с различным акустическим со противлением. Отражение ультразвуковых волн тем больше, а проникновение их в соседнюю среду тем меньше, чем более выражено различие акустического сопро тивления сред.

Для устранения воздушной прослойки между датчиком и поверхностью тела об следуемого, являющейся препятствием для проникновения ультразвуковых волн вглубь, на кожу пациента наносят эхопроводящий гель.

Вместе с тем, степень поглощения ультразвуковых волн зависит от их частоты.

Чем больше частота, тем больше поглощение энергии ультразвуковых волн средой.

Поэтому для сканирования поверхностно расположеных структур необходимы уль тразвуковые датчики более высокой частоты - выше 5 МГц, для глубоко располо женных структур, в том числе органов и сосудов забрюшинного пространства, датчики с частотой 5 МГц и менее.

В современной медицинской ультразвуковой диагностике в основном использу ют ультразвуковые приборы, сканирующие в реального масштаба време ни. Это означает получение на экране дисплея картины плоскости сечения исследу емого объекта в двух пространственных измерениях и фиксацию изменений изобра жения в соответствии с естественным ходом времени, например, пульсации сосудов.

В историческом плане сканированию в В-режиме в реальном масштабе времени предшествовали приборы одномерного статического изображения типа А (от слова "амплитуда" - amplitude), работающие в М-режиме (от слова "движение" motion), позволяющие фиксировать движение объекта в одномерном изображении и приборы типа В (от слова "яркость" - brightness), дающие статическое двухмерное изображение.

Приборы, работающие в реальном масштабе времени, или приборы быстрого сканирования, позволяют оценивать движение органа практически в момент его со вершения. В их работе используются различные ультразвуковые датчики (транс дьюсеры): механические радиальные, механические и электронные секторные, электронные линейные и конвексные (выпуклые). Распространение получили последние три вида датчиков. В механических датчиках развертка ультразвукового луча достигается за счет механических движений: качания, вращения элемента или качания акустического зеркала. В электронных датчиках, получивших распростра нение, развёртка изображения достигается путем возбуждения групп элементов с пошаговым их перемещением. Изображение на экране монитора зависит от формы датчика: круглое при радиальных датчиках, секторное при секторных и конвексных датчиках, прямоугольное - при линейных. Лучшим датчиком для исследования ор ганов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства является конвекс ный, так как он, имея небольшую контактную поверхность, обеспечивает широкое поле зрения. В ультразвуковых приборах для излучения и приёмки ультразвука обычно используются одни и те же пьезоэлементы, работающие в импульсном режиме. По назначению различают датчики для поверхностных и глубоко расположенных струк тур, полостные, вагинальные, ректальные, интраоперационные, пальчиковые (для сосудов), датчики для кардиологических и транскраниальных исследований, приме няющиеся в неонатологии и другие. Форма этих датчиков приспособлена для соот ветствующих исследований. Особый класс представляют широкополосные дат чики, работающие в широком диапазоне частот, например, от 3,5 до 6 МГц, от 6 до 9 МГц, от 5 до 12 Мгц и т. п. Технология цифрового широкополосного формирования ультразвукового луча позволяет повысить контрастную и осевую разрешающую спо собность ультразвуковой системы. Чтобы охватить более широкую полосу частот, генерируются очень короткие, точно отрегулированные импульсы, которые обеспе чивают высокую разрешающую способность. В системах с узкополосным лучом длительность импульсов относительно велика, что приводит к слиянию отраженных сигналов от близлежащих структур и ухудшению осевой разрешающей способнос ти. Используются также датчики, работающие в различном диапазоне частот, на пример, 2,8-3,5-5 МГц, МГц.

При проведении исследования в зависимости от способа перемещения датчика различают простое и сложное сканирование. При простом способе сканирования датчик перемещают по прямой (линейный тип сканирования), по дугообразной кри вой (конвергентный тип) или наклоняют из одной точки в стороны под углом (секто ральный тип). При сложном сканировании осуществляется комбинация перемещений линейно-секторального, конвергентно-секторального или линейно-конвергентного типа.

Поскольку стенки сосудов имеют большее акустическое сопротивление относи тельно окружающих тканей, они определяются по более выраженному отражению ультразвуковых волн и являются эхопозитивными. Просвет сосуда, заполненный кро вью, имеет значительно меньшее акустическое сопротивление и, вследствие погло щения ультразвуковой энергии, он выглядит эхонегативным. Существенная разница в акустическом сопротивлении стенок и просвета сосудов в норме обеспечивает их контрастное изображение.

Для получения достаточной информации при работе в В-режиме реального мас штаба времени сканирование сосудов проводят как минимум в двух взаимно пер пендикулярных плоскостях относительно продольной оси сосуда — поперечной и про дольной. Это позволяет получить следующую информацию о состоянии сосуда: про ходимость его, диаметр, наличие деформаций, состояние его стенки, просвета, кла панов (для вен), периваскулярных тканей, наличие пульсации.

Гораздо более информативным в функциональном отношении является сочета ние изображения в В-режиме с одновременным исследованием кровотока в сосуде, основанном на регистрации эффекта Допплера. Эффект Допплера, как известно, отражает сдвиг частот звуковых волн при движении источника или приемника зву ка. Звуковые волны, излучаемые движущимся источником звука в направлении дви жения, "сжимаются", увеличивая частоту звука. Волны, распространяемые в направ лении, обратном движению, и частота звука снижается.

Христиан Допплер - австрийский физик и астро ном, родился в Зальцбурге, член Венской АН, директор физичес кого института при Венском университете. В г. теоретичес ки обосновал так называемый эффект Допплера - изменение час тоты волн при движении источника или приемника волн.

Таким образом, сопоставление частоты ультразвука, излучаемого датчиком, с частотой волн, отраженных эхомишенями - движущимися клеточными элементами крови, основную массу которых составляют эритроциты, позволяет по величине допплеровского сдвига частот рассчитать скорость их движения, которая определя ется по формуле:

(2.1) где - излучаемая датчиком частота, Af- допплеровский сдвиг частот, a - угол между продольной осью сосуда и ультразвуковым лучом, с - скорость распростране ния звука в тканях.

Однако в сосуде, как при равномерном ламинарном кровотоке, так и при турбу лентном кровотоке, образующем завихрения, скорость движения частиц различна в центре сосуда и в его пристеночных отделах. Поэтому при исследовании отражения ультразвукового сигнала мы получаем в каждом конкретном случае определенный спектр частот допплеровского сдвига. Следующим этапом является спектральный анализ частот, заключающийся в разделении комплексного частотного сигнала на составляющие. В ультразвуковых аппаратах спектральный анализ осуществляется в реальном времени. С помощью алгоритма быстрого преобразования Фурье анали зируются сегменты спектра продолжительностью около Жан Баттист Жозеф Фурье - французский матема тик и физик, член Парижской АН, почетный член Петербургской АН. Разработал метод разделения переменных, в основе которого лежит представление функций тригонометрическими рядами Фурье.

Каждый анализируемый сегмент оцифровывается, запоминается компьюте ром, процессор оценивает значение величины каждого частотного сегмента и представляет на дисплей в реальном масштабе времени в виде кривой. На оси ординат кривой фиксируется частота (или скорость движения мишеней), на оси абсцисс - время. Величина сигнала соответствующей частоты закодирована яркостью свечения точек дисплея.

Ультразвуковые системы, которые объединяют возможности двухмерного изоб ражения в реальном масштабе времени с непрерывным или импульсным (получив шим преимущественное применение) допплеровским методом, называются дуплек сными. Поскольку одновременно получать двухмерное изображение в реальном мас штабе времени и допплеровскую кривую сложно, эта проблема была решена рас пределением времени, большая часть которого отведена допплеровскому методу.

Получив допплеровскую кривую, по спектральной характеристике потока можно судить о профиле потока и его скоростных характеристиках. Разброс скоростей яв ляется минимальным при ламинарном потоке в неизмененных сосудах и имеет параболический профиль: линейная скорость потока равномерно уменьшается от центра сосуда к его стенкам (рис. 2.1а). Значительный разброс скоростей со смеще нием спектральной частотной гистограммы к максимальным частотам указывает на плоский профиль потока (рис. наблюдаемый при турбулентном движении жидкости. Когда небольшая фракция имеет максимальную скорость, кровоток при обретает характер «струи» (рис. в), что наблюдается при выраженном стенозе сосуда непосредственно дистальнее обструкции.

Рис. Профиль скоростей потока в норме и при артериальной а - параболический профиль потока при нормальном ламинарном потоке, б - уплоще ние профиля потока в виде плоской параболы при турбулентном потоке (стеноз), профиль типа jet - струи (выраженный стеноз).

Таким образом, по спектральному анализу потока, характеризующему его про филь, можно судить о стенозе сосуда. Проксимальнее стеноза кровоток ламинар ный и имеет параболический профиль, в месте стеноза, как правило, остаётся лами нарным, но линейная скорость кровотока значительно увеличивается. На растоянии около 1 см дистальнее стеноза кровоток приобретает форму «струи», на растоянии 1-2 см - максимально выражена турбуленция, на расстоянии 3 см кровоток вновь приобретает черты ламинарного течения Если артериальный сосуд с высоким периферическим сопротивлением полностью облитерирован, то дистальнее места окклюзии наблюдается так называемый коллатеральный кровоток за счет коллате ральных ветвей, характеризующийся резким снижением скорости кровотока, мед ленным нарастанием ее в систолу и медленным спадом в диастолу.

Графическое отображение результатов спектрального анализа в реаль ном времени при импульсной допплерографии (Pulsed Wave Doppler Imaging) выво дится на экран дисплея в виде спектральной допплеровской кривой, по оси абсцисс которой откладывается время в секунду, а по оси ординат частота в КГц или ско рость (в м/с или см/с). В точке, соответствующей нулевой скорости потока, базаль ная линия пересекает ось ординат. Отклонение кривой вверх от базальной линии указывает на направление потока к датчику, вниз - от датчика.

Для получения адекватной кривой необходимо соблюдать ряд условий, поэтому качество результатов допплерометрии в некоторой степени зависит от опыта и на выков исследователя, то есть метод является операторзависимым.

Исходя из формулы (2.1), показатели линейной скорости потока являются угол зависимыми. Учитывая, что косинус угла при увеличении его более 60° резко убы вает и при 90° равен 0, погрешность при получении допплерограммы стремительно увеличивается, если угол наклона датчика и, следовательно, распространения уль тразвука по отношению к продольной оси сосуда (направлению потока), превысит 60°. Поэтому в современных приборах для корректного измерения скорости потока в единицах скорости необходимо, чтобы угол наклона датчика по отношению к направлению потока был не более 60°.

Для корректировки угла наклона датчика можно изменить направление плоско сти сканирования, угол наклона вариантной допплеровской карты к продольной оси сосуда или угол наклона курсора к продольной оси сосуда.

Для корректного проведения исследования имеет значение положение и величи на контрольного объёма в просвете сосуда, соответствующего ламинарной час ти потока, размер курсора должен занимать как минимум 2/3 просвета сосуда на равном удалении от его стенок.

Подбор оптимального уровня чувствительности частот необходим для опре деления всех составляющих допплеровского спектра частот и устранения артефак тов. При низкой чувствительности регистрируются только частицы, движущиеся с высокой скоростью, а при высоком уровне чувствительности появляются низкоско ростные помехи, не имеющие отношения к характеристике потока.

Подбор скоростной шкалы направлен на включение всего диапазона скоростей движения эхомишеней в сосуде. В случае, если выбранная шкала отсекает какие-то скорости, они не регистрируются. При несоответствии скоростной шкалы скорост ным параметрам эритроцитов в сосуде (превышении скорости) появляется элай зинг-эффект (aliasing), выражающийся в возникновении противоположно направ ленных составляющих допплеровского спектра (см. гл. В этом случае появляет ся артефакт наложения спектров. Компоненты кровотока, превышающие верхнюю границу скоростной шкалы, на допплерограммах регистрируются как обратный кро воток с высокой скоростью. Физической основой этого эффекта является превыше ние так называемого предела Найквиста при высокой скорости кровотока, когда доп плеровский сдвиг частот существенно увеличивается и не все сегменты спектра ана лизируются, что приводит к занижению реальной частоты скоростного кровотока. В этом случае необходимо изменить величину скоростной шкалы, увеличив частоту повторения импульсов, так как по условию частота повторения посыла емых импульсов должна быть вдвое больше допплеровского сдвига частот.

Качественные и количественные показатели спектральной допплеровской кривой кровотока при исследовании сосудов Анализ спектральной допплеровской кривой проводят, учитывая качественные и количественные показатели. К качественным характеристикам допплерограм мы относятся форма кривой, локализация максимума спектрального расширения.

На огибающей кривой допплеровского спектра артериальных сосудов с низким пе риферическим сопротивлением, к которым относится почечная артерия, выделяют следующие характерные особенности (рис. 2.2а). Максимальный подъем (1) соот ветствует максимальной систолической скорости, катакротический зубец (2) - на чалу периода расслабления, дикротический зубец, или инцизура (3), отражает за крытие аортального клапана, диастолическая часть кривой (4) соответствует фазе диастолы. Диастолическая скорость, предшествующая подъёму кривой, называет ся конечной или минимальной диастолической скоростью (5). У большинства людей с нормальной эластичностью сосудистой стенки систолический пик расщеплен. Пер вый заостренный пик систолического сокращения (1) называют пиком передаточ ной пульсации или ранним систолическим пиком, второй пик с закругленной верхуш кой (2) называют пиком эластичности Для артерий с высоким периферическим сопротивлением (рис. помимо систолического зубца (1) характерно наличие обратного потока во время ранней диастолы (2) (ниже базальной линии), волна ко нечно-диастолического возврата (3) соответствует фазе диастолы.

Рис. 2.2. Спектральная допплеровская кривая кровотока в артериях с низким и высо ким периферическим сопротивлением.

а - в артериях с низким периферическим сопротивлением (почечная артерия), б - в артериях с высоким периферическим сопротивлением (наружная подвздошная артерия).

Разброс скоростей в просвете сосуда в каждую фазу носит название спектраль ного расширения. Спектральное расширение имеет достаточно четкое окаймле ние - спектральную кайму. Площадь, ограниченная спектральной каймой и ба зальной линией, называется спектральным окном. При использовании широкого контрольного объема, захватывающего участки просвета сосуда возле его стенок с более медленным кровотоком, спектральное расширение увеличивается. случае турбулентного потока увеличивается количество частиц, движущихся с низкими скоро стями, появляются частицы, движущиеся в противоположном направлении, поэтому скоростной диапазон расширяется и спектральное окно оказывается заполненным.

Поскольку почки относятся к органам с высокой степенью перфузии, спектраль ные показатели почечных сосудов довольно постоянны. Почечные сосуды имеют низкое сосудистое сопротивление, поэтому в спектрограмме всегда присутствует диастолическая составляющая, кривая спектра не опускается ниже базальной ли нии ввиду отсутствия обратного тока во время ранней диастолы. При изучении доп плерограмм почечных артерий выделяют систолический пик, который представлен двумя составляющими: стремительно нарастающим заостренным и более высоким ранним систолическим пиком, а также закругленным и медленным поздним систо лическим пиком, который не всегда регистрируется. В течение диастолы кровоток постепенно снижается, направление его не изменяется.

Некоторые характеристики формы допплерограмм при различных видах сосудистой патологии. Дистальнее стеноза в артериях с низким периферическим сопротивлением уменьшается систоло-диастолическая дифференциация, отмечает ся уплощение кривой. При стенозе сосудов с высоким периферическим сопротивле нием более 60% просвета по диаметру (магистрально-измененном потоке) дисталь нее стеноза исчезает отрицательный пик, увеличивается спектральное расширение, спектральная кайма утрачивает четкость, спектральное окно уменьшается или исче зает в зависимости от степени дезорганизации магистрального потока и выражен ности завихрений. При нарастании турбуленции с появлением отрицательных ско ростей вследствие появления обратных потоков крови при завихрениях спектраль ное расширение, увеличиваясь, пересекает базальную линию обычно в проекции систолического пика. При коллатеральном типе кровотока дистальнее окклюзии прак тически отсутствуют различия между систолической и диастолической фазами, па раметры кровотока резко снижены.

Количественные параметры, используемые для оценки состояния артериаль ного кровотока при допплерометрии, подразделяют на уголзависимые и уголнеза висимые. Уголзависимые параметры следующие.

Пиковая (максимальная) систолическая скорость (peak systolic velocity) Vps наибольшая линейная скорость движения частиц крови в потоке в мо мент максимального ускорения в систолу (рис. 2.2а).

Конечная (минимальная) диастолическая скорость (end diastolic velocity) Ved - минимальная величина кровотока в фазе диастолы (рис. 2.2а).

Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (time average maximum velocity) усреднение времени скоростных составляющих оги давления и потока крови в них, являются тонкостенными и относительно легко сдав ливаются при патологических состояниях, связанных с давлением на их стенку из вне [13]. Кровь поступает в вены под давлением 8-12 мм рт. ст., что составляет 10-20% давления в аорте. Другие факторы, влияющие на венозную гемодинамику, это присасывающее действие грудной полости, «мышечный насос» и запирающая функция венозных клапанов. На давление и скорость кровотока в центральных ве нах оказывают влияние сердечные сокращения, а именно затруднение венозного оттока в правое предсердие при его сокращении. Вследствие близости расположе ния венозных и артериальных сосудов в венах может регистрироваться передаточ ная артериальная пульсация. Давление и скорость кровотока в крупных венах связа ны с дыхательным циклом. В большинстве вен на вдохе кровоток снижается, на выдохе возрастает. В связи с изложенным выше, колебания скорости кровотока, регистрируемые в венах, имеют иное смысловое значение, чем в артериях. По этой причине определение индексов, характеризующих колебания скорости, синхронные с сердечным циклом, не является информативным и не проводится. Поэтому коли чество показателей для характеристики венозного кровотока ограничено.

При оценке спектральной допплеровской кривой венозного кровотока (рис. 2.3) определяют максимальную скорость кровотока в венах усредненную по времени среднюю скорость кровотока Vvav и рассчитывают объемную скорость кровотока (VBO6) ПО фор муле:

Рис. 2.3. Спектральная допплеровская кривая кровотока в венах а - дыхательная пульсация в магистральном стволе, б - отсутствие дыхательной пульса ции в междолевой вене.

Полное отсутствие фазности допплеровской кривой, соответствующей фазам систолы и диастолы, а также отсутствие синхронизации с дыханием, являются при знаками патологии - нарушения венозной проходимости, эластичности сосудистой стенки и др.

В оценке характера венозного кровотока особое значение имеют функциональ ные нагрузочные пробы: проба Вальсальвы (компрессия нижней полой вены при надавливании на переднюю брюшную стенку), дыхательная, кашлевая пробы и про ба с натуживанием. Применение этих проб приводит к повышению давления в венах.

При исследовании патологических состояний в органах, связанных с нарушени ем оттока крови, мы считаем целесообразным введение для использования индек сов, связывающих допплерометрические характеристики артериального и венозно го кровотока и отражающих, прежде всего, венозный стаз в органе [14, артерио-венозное отношение Д/В (D/V) - отношение мини мальной скорости кровотока в диастолу к максимальной венозной скорости крово тока. Этот показатель может быть использован для характеристики кровотока в орга нах, в которых приток и отток крови осуществляется преимущественно по магист ральной артерии и магистральной вене, и предложен был нами для оценки почечно го кровотока.

Отношение декрементов скоростей ОДС (RDV) - отношение С/Д к Д/В, харак теризующее соотношение пульсового перепада скорости в артерии и перепада ско рости кровотока между артерией и веной. Этот показатель был предложен нами так же для оценки состояния почечного кровотока.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) (Color Doppler Imaging) представляет собой ультразвуковую технологию визуализации потока, основанную на регистрации скоростей потока с помощью доп плеровского сдвига частот, кодировании этих скоростей различными цветами и на ложении полученной картограммы на двухмерное черно-белое изображение в В-режиме.

Область интереса в которой производится картирование, выделяется рам кой и условно разбивается на множество контрольных объемов, каждый из которых становится точкой изображения потока. Во всех контрольных объёмах проводится допплерография потока. Сканер кодирует каждую точку изображения в зависимос ти от направления потока и его средней скорости определенным цветом. Совокуп ность точек формирует цветовое допплеровское изображение. Поскольку метод был разработан для оценки кровотока, движение потока к датчику кодируется красным цветом, от датчика - синим. С увеличением скорости цвета становятся более свет лыми, низкие скорости картируются темными тонами красного и синего.

Для цветового картирования, импульсной допплерографии и серошкального изоб ражения в В-режиме используются различные ультразвуковые импульсы, которые являются оптимальными для каждого режима. В этой связи существует возможность сочетания различных режимов. Использование двухмерного сканера, работающего в реальном масштабе времени, в сочетании с одним из допплеровских режимов, в том числе с импульсной допплерографией и получением визуальной картины доппле ровского спектра, именуется дуплексным методом. Одновременное использование В-режима, ЦДК и импульсной допплерографии называется триплексным методом.

ЦДК является конкурентным методом контрастной ангиографии, его точность по сравнению с последней по данным различных авторов составляет от 85% до 100% [7]. Относительно ангиографии ЦДК имеет неоспоримое преимущество - не инвазивность метода.

По сравнению с В-режимом ЦДК улучшает дифференцировку между сосудисты ми и несосудистыми образованиями, позволяет визуализировать мелкие сосуды, не определяющиеся в В-режиме (рис. 2.4а, б, в, г). Так, в почке удается визуализиро вать сегментарные, междолевые, дуговые, междольковые сосуды, тогда как в В-ре жиме даже почечные артерии относятся к традиционно сложным для сканирования.

ЦДК позволяет визуализировать направление потока, что облегчает выявление ар терий и вен, регистрирует обратный ток крови, выявляет зоны турбулентности, по явление которых сопровождается изменением цветового паттерна, улучшает диф ференцировку между стенозом и окклюзией, позволяет выявить реканализацию тром ба, изменения в атеросклеротических бляшках.

Поскольку ЦДК и импульсная допплерография являются уголзависимыми мето дами, для качественного картирования имеет значение угол между продольной осью сосуда и плоскостью сканирования, оптимальные значения которого находятся в пре делах 30-60°.

Энергетическое допплеровское картирование (ЭД) Энергетическое допплеровское картирование (ЭДК), или энергетический допплер (ЭД) (Color Doppler Energy Imaging, Doppler Power является дальнейшим развитием ультразвуковой технологии визуализации кровотока и обеспечивает бо лее высокую чувствительность и контрастность изображения. В отличие от ЦДК, основанного на цветовом кодировании усредненного сдвига допплеровского спек тра частот, ЭД отображает на экране монитора амплитудные значения сигналов подвижных частиц - эритроцитов и, следовательно, кодирует энергетические харак теристики сигнала. ЭД может быть совмещен с В-режимом и импульсной доппле ровской спектрографией.

Преимущество этого метода заключается в его большей помехоустойчивости и чувствительности, независимости от угла сканирования, за исключением угла 90° и близкого к нему, при котором величина сигнала может оказаться ниже порога филь тра. ЭД обеспечивает лучшую визуализацию медленного кровотока и отсутствие элайзинг-эффекта. С помощью этого метода хорошо визуализируются перифери ческие внутриорганные сосуды (рис. 2.4д, е). Однако независимость окрашивания потока от его направления и скорости, присущая этому методу, является его суще ственным по сравнению с ЦДК.

Некоторые современные ультразвуковые системы позволяют получать энергети ческое допплеровское изображение с использованием информации о направлении потока, полученной методом ЦДК. ЦДК и ЭД позволяют оценить характер и интен Для лучшей визуализации внутрипочечных сосудов производят активацию функ ции «Zoom» перед использованием ЦДК. Обычно сегментарные и междолевые со суды достаточно хорошо визуализируются у всех пациентов. Однако для оценки внутриорганного кровотока в почке важно знать состояние периферического русла.

Дуговые артерии находятся обычно под прямым углом к излучению датчика, поэто му их визуализация затруднена. Визуализация дуговых и междольковых артерий зависит от разрешающей способности используемой аппаратуры.

Улучшение технологии ультразвукового исследования, а также применение ульт развуковых контрастов (левовиста, соновиста, оптисона, квантисона, альбунекса и др.) позволяет проследить ветвление почечной артерии вплоть до подкапсульных отделов. Среди ультразвуковых контрастов наибольшее распространение получили средства в форме инкапсулированных микропузырьков, которые, попав в кровенос ное русло, усиливают отражение ультразвука от крови. Большинство контрастов представляют собой инкапсулированные в альбуминовой или липидной оболочке пу зырьки воздуха размерами от 2 мкм до 5 мкм. Микропузырьки резонируют с часто той посылаемых ультразвуковых сигналов и значительно отличаются по акустичес кой плотности от окружающей крови, благодаря чему и достигается усиление отра женного сигнала. Пузырьки свободно проникают через капилляры легких и циркули руют в кровеносном русле от 2-3 до 30 минут. Разработаны также контрасты, на пример эхоген, которые переходят из жидкого состояния в газообразное после попа дания в кровеносное русло.

В спектральном режиме положение допплеровского луча и окна опроса должно соответствовать локализации просвета изучаемого сосуда, за нимая не менее 2/3 диаметра на равном удалении от стенок. Угол инсонации (доп плеровский угол) должен составлять 30-60° между вектором направления потока и направления лучей. Масштаб шкалы устанавливают таким образом, чтобы полу ченный спектр занимал большую часть поля. При изучении артериального кровото ка базовую линию устанавливают в крайнее нижнее положение, при изучении веноз ных сосудов уровень базовой линии устанавливают выше (в срединное положение).

У тучных пациентов, при исследовании глубоко залегающих и труднодоступных со судов увеличивают мощность сигнала на передаче. Во избежание артефактов при меняют усиление сигнала на приеме.

Учитывая, что при исследовании почек сканируют сосуды со средне- и низкоам плитудными скоростными параметрами, для получения более качественных спек трограмм при допплерометрии этих сосудов применяют опцию логарифмического сжатия. Его возрастание приводит к увеличению динамического диапазона и возра станию в спектре низко- и среднескоростных составляющих, однако, при дальней шем расширении динамического диапазона частот в анализ включаются и шумы.

При исследовании мелких ветвей почечных артерий необходимо подобрать опти мальное соотношение шум/низкоскоростные потоки. Для отсечения ненужных шу мовых эффектов повышают уровень фильтра. При исследовании магистральных почечных сосудов постобработку допплеровского спектра проводят таким обра зом, чтобы вклад низкоскоростных потоков был более низким, а при исследовании внутриорганных ветвей используют такое значение опции, при которой, напротив, снижается вклад высоких скоростей.

Используя различные способы оптимизации изображения для улучшения каче ства и повышения достоверности исследования почечного кровотока не следует забывать, что на результат может влиять физиологическое состояние пациента: воз буждение, физическая нагрузка, температура тела, питьевой режим, курение и т.п.

Физическое и психогенное воздействие эхографии и доп плерографии на пациента Рассматривая вопросы ультразвукового исследования почек и почечных сосудов, в том числе допплерографию и допплерометрию почечных артерий, вен и их внут рипаренхиматозных ветвей, несколько удлиняющих процедуру исследования, мы считаем необходимым остановиться на вопросах физического и психогенного воз действия эхографии на пациента.

Внедрение ультразвуковой аппаратуры в медицинскую практику с диагностичес кой целью сопровождалось изучением последствий этого воздействия. Исследова ния отдаленных результатов диагностического использования ультразвука прово дятся и в настоящее время. Их анализ свидетельствует о безопасности ультразвуко вых диагностических исследований для пациентов, в том числе детей, беременных женщин, а также плодов, при соблюдении установленных гигиенических норм [7, 16-20]. Для иллюстрации этого положения приведем заключение Американского института ультразвука в медицине «Никогда не сообщалось о подтвержден ных биологических эффектах у пациентов или лиц, работающих на приборе, выз ванных облучением (ультразвуком), интенсивность которого типична для современ ных ультразвуковых диагностических установок. Хотя существует возможность, что такие биологические эффекты могут быть выявлены в будущем, современные дан ные указывают, что польза для больного при благоразумном использовании диагно стического ультразвука превышает потенциальный риск, если таковой вообще су ществует».

Расширение границ диагностических возможностей врача в различных сферах медицины способствовало появлению новых заболеваний - «информационных ят рогений», связанных с воздействием на психоэмоциональное состояние пациента Врач ультразвуковой диагностики, выполняя исследование и вглядываясь в экран, не должен забывать, что в это время пациент, иногда ожидающий результат ультразвукового исследования, как вынесение приговора, вглядывается в его лицо и улавливает все его движения. Еще более важно то, что сонолог не должен брать на себя миссию лечащего врача, владеющего всей полнотой клинической картины, и безапелляционно ставить заключительный диагноз заболевания, а тем более назна чать лечение. В результате действий сонолога, считающего себя достаточно эруди рованным врачом и ставящего диагноз без консультации со специалистом, доверив шимся ему, пациент может быть подвергнут необоснованным вмешательствам, в том числе и инвазивным, а врач ультразвуковой диагностики стать виновником не правильного лечения или самолечения больного. В этой связи врач-сонолог при уль тразвуковом обследовании больного должен соблюдать следующие требования:

• Контролировать свое поведение и настроение.

• Понимать, что сонолог является консультантом для лечащего врача, а не для пациента.

• Формулировать заключение ультразвукового исследования не в виде безапел ляционного диагноза, а в виде максимально полного и точного описания визуализи руемой картины.

• Учитывая специфичность допплерографического исследования сосудов, по мимо его описания, дать функциональную характеристику кровотока, чтобы обес печить эффективное использование результатов исследования лечащим врачом.

• Помнить, что ультразвуковое исследование является вспомогательным мето дом и окончательный диагноз ставит лечащий врач, владеющий всей полнотой кли нических данных.

• Давая заключение ультразвукового исследования, учитывать данные преды дущих заключений.

Вместе с тем, оптимальным вариантом для пациента является ходить обследование и лечение у лечащего врача, узкого специалиста, владеющего знаниями и навыками ультразвуковой диагностики в своей области.

Лечащий врач, в частности уролог, должен в достаточной степени ориентиро ваться в вопросах ультразвуковой диагностики, чтобы четко определять показания к ультразвуковому исследованию и правильно интерпретировать его результаты. В своих публикациях [22] мы обращали особое внимание на необходимость знания урологами эхографической картины при урологической патологии, а также совре менных диагностических возможностей ультразвукового исследования. Это позво ляет правильно ориентироваться в заключении врача-сонолога, особенно, если он проводит такие дополнительные исследования, как допплерография сосудов почки.

Присутствие уролога при проведении ультразвукового исследования с согласия вра ча-сонолога позволяет вносить коррективы в процессе исследования и ставить до полнительные диагностические задачи.

На наш взгляд, исходя из собственного многолетнего опыта, наиболее целесооб разным, как для пациента, так и для врача, является проведение ультразвукового исследования непосредственно врачом-урологом. Это позволяет повысить качество диагностического процесса и оптимизировать его проведение. Нами было высказа но мнение о целесообразности и необходимости изучения ультразвуковой диагнос тики урологических заболеваний врачами-урологами на факультетах усовершенство вания врачей [22]. Мы надеемся, что в перспективе появится возможность оснаще ния кабинетов амбулаторных урологов ультразвуковыми диагностическими аппара тами.

Литература Fischer M., Т. in die Doppler Sonographie. - S.

2. Zwiebel W.J. Introduction to vascular ultrasonography. - Philadelphia: W.B. Saunders Co, p.

3. Фокас Есилевский Ю.М. Эходопплерография почечных сосудов // Рос сийский медицинский журнал. - 1992. - № 4. - С. 24-27.

4. Taylor Burns P.N., Wells P.N.T. Clinical Applications of Doppler Ultrasound. New York: Raven Press, - P.

5. Dubbins P. Urogenital Ultrasound: A Text Atlas. - London: Martin Dunits, 1998.

6. Гуч А.А., Дынник Сухарев Этюды современной ультразвуковой диаг ностики. Вып. 1. - Киев: Укрмед, 2000. - 192 с.

7. Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов / Клиническое руководство по ультразвуковой диагности ке / Под ред. В.В. Митькова. Т.4. - М.: Видар, 1997. - С. 185-220.

8. Лелюк Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. - Москва: Реальное время, 1999.-С. 102-116.

9. / За ред. Пола Л. Аллана, Пола А. Даб бшса, Мирона А. Позняка, В. Нормана / Пер. з англ. - Меди цина 2001. -293 с.

10. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых за болеваний. - Новосибирск, 1997. - 155 с.

11. Halpern E.J., Deane C.R., Needleman L. et Normal renal artery spectral Doppler Waveform: a closer look // Radiol. - 1995. - V. 196, N 3. - P. 667-673.

12. Байбарина Е.Н., Антонов Шарипова Допплерометрия почечной арте рии и ее значение в терапии новорожденных // Ультразвуковая диагностика. 1999. 56-60.

13. Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У. Механика кровообращения. - М.: Мир, с.

14. Квятковська Т.О., Квятковський С.А., Куцяк Т.Л., Коробка особли ниркового кровотоку у похилому та старечому за даними // Украшський журнал. - 2003. - Т. 11, 267-272.

15. Квятковська Т.О., Квятковський Куцяк Т.Л. визначення стану нир кового кровотоку, переважно при обструктивних / патент № 60158 А, 15.09.2003.

16. Baker D.W., Dorster F.K., Daigle R.E. Doppler principles and techniques in ultrasound // It's application in medicine and biology / Ed. Fry F.J. Amsterdam: Elsevier, P. 161-287.

17. Kremkau F. W. Safety and longterm effects of ultrasound: What to tell your patients.

In: L.D. ed. Perinatal Ultrasound // Obstet.Gynecol. - 1984. - V. 27. P. 169-275.

Bioeffects Conference Subcommittee. Bioeffects and Safety of Diagnostic Ultrasound.

Laurel, MD, American Institute of Ultrasound in Medicine, 19. Fish P.J., Hoskins P.R., Moran C, McDicken W.N. Developments in cardiovascular ultrasound: Part I: Signal processing and instrumentation // Eng. 1997.-V. N6. -P. 561-569.

20. Про удосконалення служби та Наказ МОЗ № 340.

21. Кицова Данчин Н.М. Эхография как причина психогенных ятрогений во врачебной практике // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001.-Т. 4, №6. -С. 46.

22. Квятковский Е.А. Необходимость овладения урологом ультразвуковой диагнос тикой и личное участие при ультразвуковом исследовании больных // Актуаль ные вопросы клинической и экспериментальной урологии и нефрологии. - Днеп ропетровск, 1989.-С. 20-21.

ний со стороны передне-боковой стенки живота (рис. 3.1а). Развернув датчик на 90°, получают поперечные срезы (рис. Перемещая датчик в область средней подмышечной линии, можно получить практически фронтальные срезы почки (см.

рис. 2.4а). При сканировании почек в положении пациента на спине печень и селе зенка служат акустическим окном, однако помехой могут быть кишечные газы.

У тучных пациентов, у которых сканирование со стороны спины и живота за труднено, а также при необходимости хорошего обзора ворот почки на продольном срезе, целесообразен боковой доступ на продолжении средней подмышечной ли нии. Больной находится в положении на боку. Смещая датчик кпереди и кзади, по лучают изображение фронтальных срезов почки, переходя затем к поперечным сре зам, развернув датчик на 90°.

У детей младшего возраста Е.Б. Ольхова [5] рекомендует исследование органов мочевой системы начинать в положении ребенка на спине с исследования области мочевого пузыря, так как прикосновение к коже прохладного датчика может выз вать мочеиспускание и дальнейшее исследование мочевого пузыря и органов мало го таза будет невозможным. Вначале почки сканируют в области подреберий со сто роны передней брюшной стенки, затем переходят к исследованию боковым досту пом. Для новорожденных и детей первого полугодия жизни используют датчики частотой 5-8 МГц, младшего и среднего возраста - 3-5 МГц. Учитывая это обстоя тельство, при обследовании детей целесообразно применение мультичастотных дат чиков [5].

Эхотопография и морфометрия почек почек. Правая почка прилегает к висцеральной поверхности печени, которая определяется рядом с почкой во всех проекциях - со стороны спи ны, передней брюшной стенки и сбоку - и по сопоставима с эхогенно стью почки. Иногда рядом с верхним полюсом правой почки визуализируется желч ный пузырь, чаще в последних двух проекциях, а кнутри от ее медиального края двенадцатиперстная кишка. При сканировании левой почки со стороны спины в области ее верхнего полюса можно увидеть хвост поджелудочной железы, латераль нее ее наружного контура - селезенку. Селезенка визуализируется также при скани ровании через передне-боковую стенку живота в положении на боку. По форме она напоминает полумесяц, по эхогенности паренхимы несколько превышает эхоген ность почки и имеет мелкозернистое внутреннее строение. Надпочечники, прилега ющие к верхним полюсам почек, имеют вид перевернутой буквы «V» и в норме у взрослого человека не всегда четко визуализируются. Их визуализация зависит от разрешающей способности аппаратуры, осмотр выполняется при задержке дыха ния на глубоком вдохе.

При ультразвуковом сканировании почки в сагиттальной плоскости хорошо ви ден светлый ровный контур эллипсовидной формы (рис. при сканировании во фронтальной плоскости - бобовидной формы, образованный интенсивным эхо сигналом, отраженным от ее наружной поверхности, соответствующей фиброз ной капсуле почки. Околопочечная клетчатка визуализируется в виде эхонега Рис. 3.1. Эхография почки со стороны передне-боковой стенки живота.

а - сагиттальный срез почки, б - поперечный срез почки на уровне ворот, в - в норме могут быть хорошо визуализированы гипоэхогенные почечные чашки Откаленко).

образования с нитевидными эхопозитивными прослойками, у тучных людей ее толщина достигает 5-6 см.

от гиперэхогенного контура, образованного фиброзной капсулой почки, располагается нормоэхогенная зона серого цвета, в которой достаточно хорошо про слеживается кортико-медуллярная дифференциация. Корковое вещество почки, эхо генность которого чуть слабее эхогенного сигнала от печени, имеет толщину 5-8 мм.

Кнутри от него определяются почечные пирамиды в виде менее эхогенных структур размерами мм на 6-8 мм [8]. Толщина мозгового слоя, образованного пирами дами, в норме может колебаться и в более широких пределах - мм [9]. Линия, соединяющая вершины пирамид, параллельна внешнему контуру почки. Корковое вещество образует инвагинации между пирамидами - почечные столбы, высота ко торых 5-8 мм, а поперечник в норме может достигать мм [8]. У детей эхоген ность коркового вещества выше, чем у взрослых.

Центральная часть изображения почки представлена светлой эхогенной зоной с овальным контуром. Она соответствует почечному синусу, включающему собира тельную систему почки и окружающие ее кровеносные и лимфатические сосуды, нервные элементы, жировую и фиброзную ткань. Высокая эхогенность почечного синуса обусловлена присутствием жировой ткани. В этой связи у новорожденного центральный эхокомплекс почек выражен минимально и полностью формируется только к возрасту Расширение центральной зоны может наблюдаться при синусном фибролипоматозе возрастного характера у лиц старше 50 лет, при эндокринных заболеваниях, ожирении, атрофии почечной парен химы вследствие мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита и других па тологических Чашечно-лоханочная система в центральном эхокомплексе у здоровых лиц прак тически не визуализируется 12]. По данным А.Н. Хитровой и Митькова [12] только у 8% людей с обычным питьевым режимом и средним наполнением мо чевого пузыря (до 250 мл) определяются гипоэхогенные почечные чашки диамет ром не более 5 мм (рис. в). Почечная лоханка иногда может визуализиро ваться, однако ее передне-задний размер на поперечном срезе не должен превышать 25 мм у взрослых и 10 мм у детей 14]. Для визуализации ча шечно-лоханочной системы в норме рекомендуют проводить фармакоэхографию с фуросемидом (0,5 мг на кг массы тела) и водной нагрузкой (около 1 л жидкости) [12]. В этом случае в центральном генном комплексе появляется гипоэхо генная структура Ультразвуковая морфометрия почек. В оценке эхографической картины почек находит применение ультразвуковая морфометрия. В ходе эхографического иссле дования определяют размеры почки и почечного синуса: вертикальный (длину), поперечный (ширину) и передне-задний (толщину). Данные сонографической био метрии почек, полученные нами в результате исследования 50 здоровых людей воз растом 36-60 лет, а также данные других авторов представлены в таблице 3.1. Неко торые отличия данных связаны с характером и величиной выборки, а также с осо бенностями метода: разрешающей способностью аппаратуры и субъективным факто ром - методикой проведения исследования и интерпретацией его результатов. В этой связи возникает проблема морфометрической стандартизации ультразвуковых исследований.

Наиболее тривиальным является определение линейных размеров почки. Одна ко единообразия в проведении этого исследования нет. Так, одни авторы длину и ширину почки определяли по сторонам прямоугольника, очерчивающего максимально длинный фронтальный срез почки Другие длину почки определяли по наиболь шему размеру, полученному на продольном сечении почки при сканировании в са гиттальной плоскости со стороны живота, ширину и толщину - по наименьшим попе речному и передне-заднему размерам почки при ее сканировании на уровне ворот Причем, ширину измеряли соответственно линии, соединяющей наружный край почки и переднюю губу ворот, а толщину по перпендикулярной к ней линии. Нюан сам методики измерения размеров почки придается особое значение, многие авторы, указывая размеры почки, не описывают методику их измерения. Однако для сопоставимости результатов все исследования долж ны быть стандартизованы.

С точки зрения анатомической обусловленности наиболее целесообразной явля ется методика, указанная А.Н. Хитровой и Митьковым [12], которая должна использоваться как стандартная методика измерения размеров почки. Вы полняется при транслюмбальном сканировании в положении датчика со стороны спины параллельно длинной оси почки под углом около к оси позвоночника, дат чик устанавливается на середину заднего отрезка XII ребра. Учитывая, что ребро может давать акустическую тень, мы рекомендуем для исследования левой почки датчик устанавливать в точке пересечения XII ребра и мышцы, выпрямляющей позвоночник, для исследования правой почки - несколько ниже этой точки, посколь ку XII ребро соответствует середине левой почки и отделяет верхнюю треть пра вой. Продольный размер почки определяют на максимальном по площади сагит тальном срезе. Затем, развернув датчик под углом 90°, при поперечном сканирова нии на уровне середины почечных ворот измеряют ширину почки от наружного края до середины условной линии, соединяющей переднюю и заднюю губы почки, после чего на этом же срезе измеряют передне-задний размер (толщину) почки соответ ственно перпендикулярной линии. Обычно определение размеров почки со спины в положении пациента лежа на животе или сидя не представляет затруднений, за ис ключением очень тучных пациентов.

Аналогичным образом определяют размеры почечного синуса, измеряя цент ральный эхокомплекс повышенной эхогенности.

Нами проведены сопоставительные исследования размеров почек и по чечных синусов, полученных при сканировании со стороны спины и со стороны передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости и сбоку во фронтальной (коронарной) плоскости, которые позволили прийти к заключе нию о целесообразности применения в качестве стандартной описанной выше мето дики определения размеров почек. На 40 почках здоровых людей женщин и мужчин) проведены сравнительные измерения размеров почек и их синусов при ска нировании секторным датчиком с различных позиций на аппарате Combizon-320-5.

Максимальные размеры длины почек и их синусов были получены при сагитталь ном сканировании почек со стороны спины, которые в среднем составили 107,9±1,6 мм и 66,8±1,9 мм соответственно. Несколько меньшие размеры, однако, не отличающи еся по критерию Стьюдента, были получены при сканировании со стороны живота в сагиттальной плоскости- мм и 65,9±1,4 мм. Наконец, при сканировании во фронтальной плоскости по средней подмышечной линии в положении пациента на боку длина почек и почечных синусов оказалась наименьшей, статистически отлич ной от первых двух положений при р<0,01 - соответственно 99,8±2,0 мм и 55,7±3,0 мм.

Передне-задний размер почек не имел достоверных отличий при измерении в раз личных позициях, вместе с тем, при сканировании со спины он был наибольшим мм) и меньшим при сканировании сбоку и со стороны живота (41,6±1,5 мм и 40,8±1,3 мм). Что касается передне-заднего размера почечного синуса, то наи меньшим и статистически отличающимся (р<0,05) от измерений при других положени ях датчика он был при сканировании сбоку во фронтальной плоскости (17,4±1,3 мм), тогда как при сканировании в сагиттальной плоскости со стороны спины составил 22,2±0,8 мм, со стороны передней брюшной стенки - 24,0±3,2 мм. Коэффициент ва риации размеров почек и их синусов при сканировании со стороны спины был наи меньшим, он колебался от 5% 17%, сбоку - от 7% до 22%, со стороны живота - от 7% до 45%. Коэффициент вариации размеров почек при сканировании со стороны спины не выходил за пределы малого рассеяния и наименьшим был при изме рении продольных размеров почек (5%), при измерении размеров почечных синусов он колебался от 10% до Таким образом, полученные данные мы расцениваем как основание для рекомендации проведения измерений размеров почек при транс люмбальном сканировании с целью достижения максимальной точности и унифика ции исследования. Если не преследовать эту цель, измерения можно производить и с других позиций с несколько большей погрешностью, однако, проводя динамичес кое наблюдение, следует пользоваться одной и той же методикой определения раз меров Важным эхографическим показателем состояния почки является толщина па ренхимы (табл. 3.1). В дополнение к табличным данным по другим сведениям толщина паренхимы почки в норме равна 20-23 мм. Дуган [20] указаны возра стные изменения этого параметра: 18-25 мм, 26-55 лет- 19,1±2,1 мм, 56-70 лет - мм, 71 год и старше - мм. Изменяется также ширина пирамид - в тех же возрастных группах соответственно: 9,0±0,5 мм, мм, 8,0±0,5 мм, 5,8±0,2 мм.

Определяя размеры почек в детском возрасте, следует учитывать особенности их топографии и расположение продольных осей (см. гл. I). Сравнительный анализ измерений длины почки у детей, полученных при сканировании в различных плос костях, не показал достоверного различия между ними. Однако, по одним данным наименьшей оказалась длина, измеренная во фронтальной (коронарной) плоскости [21], по другим - в сагиттальной плоскости в положении пациента лежа на спине [22]. Различия между размерами почек у детей любого возраста в зависимости от пола не отмечено, не выявлено также достоверной разницы между длиной правой и левой почек, но длина левой почки на 1,5% больше [21]. По данным ультразву кового исследования у ребенка возрастом до 1 месяца длина правой и левой почек соответственно равна мм и мм, ширина мм и мм, у ребенка месяцев - длина мм и 64,2±0,7 мм, ширина 26,3±0,6 мм и мм [23]. Для определения размеров почек в соответствии с ростом ребенка И.В. Дворяковский и Беляева [24] рекомендуют пользоваться следующими данными:

Стандартное отклонение по всем параметрам 10 мм.

Отношение толщины почки и толщины паренхимы в среднем сегменте у детей до 10 лет ростом 140-150 см составило у детей старше 10 лет ростом выше 150 см - 2,45±0,05 [21]. Хотя в большинстве работ, посвященных изучению возрастных размеров почек, указывают на самую тесную зависимость длины почки от роста ребенка, исследование корреляции размеров почки с другими параметра ми, такими как вес, площадь поверхности тела, длина туловища, ширина грудной клетки и таза, длина конечностей, окружность головы, длина и ширина черепа, по зволило прийти к заключению, что длина и объем почки имеют самую тесную связь с шириной таза и длиной конечностей и только потом с ростом ребенка [25].

Шарков и соавт. [26] также предлагают оценивать параметры структурного состояния почек в соответствии с ростом ребенка как фактором наибольшей корре ляции, используя для этого следующие формулы: длина почки (см), ширина - 1,76+0,025хрост (см), длина лоханки - (см), шири на лоханки 0,39+0,004хрост (см). Кроме того, было предложено ввести пиело-ре нальный индекс (ПРИ) - отношение площади лоханки к площади почки, не завися щий от массо-ростовых показателей ребенка, который в норме равен Указанное соотношение применялось в рентгенопланиметрии у детей, однако, мо жет быть использовано и при ультразвуковом исследовании.

И.В. Дворяковский и соавт. [21] обращают внимание на то, что в практической работе более удобно использовать нормативные параметры размеров почек у детей в зависимости от возраста, и приводят табличные данные трех взаимно перепенди кулярных размеров почек детей от дней до 16 с половиной лет, отмечая рост показателей за последнюю четверть века, особенно длины почек (на 10-12 мм).

Динамика изменений размеров почек у детей в зависимости от возраста по И.В. Дворяковскому и соавт. [21] приведена на графике 3.1.

График 3.1. Динамика изменений длины, ширины и толщины почек у детей в зави симости от возраста.

Естественно, что сведения, полученные в ходе ультразвукового исследова ния, будут более полными при измерении трех взаимно перпендикулярных раз меров почки и почечного синуса и, исходя из этих величин, вычислении их объема.

Объем почки у здоровых детей при УЗИ возрастом 1-2 года см3, 3-6 лет - 48,55±10,12 см3, 7-12 лет - 70,02±6,48 см3 [27]. Величина объема почки у взрослых людей представлена в таблице 3.1.

Различные ультразвуковые аппараты снабжены программами, дающими возмож ность определять объем почки в полуавтоматическом режиме с машинным выпол нением расчетов. Чаще всего объем определяют двумя способами: по формуле объе ма эллипсоида и по сумме площадей множественных поперечных срезов, умножен ных на толщину этих срезов. Главной мотивацией определения объема является получение представления о паренхиматозной массе органа. При значительных мор фологических изменениях почки (кисты, опухоли, гематомы и т.п.) погрешность при подсчете объема увеличивается.

Ультразвуковые аппараты с функцией трехмерной реконструкции снабжены про граммой вычисления объема структур сложной формы, которая основана на алго ритме автоматического обозначения контуров структур при их трехмерной реконст рукции.

Наибольшую точность при относительной простоте в вычислении объема почки дает математическая модель эллипсоида вращения [28, 29]:

V = b с, (3.1) где 0,523, а - вертикальный размер почки, b - поперечный размер, с - пере дне-задний размер. Однако было высказано предположение о возможности ис пользования вместо стандартного (л/6) более точного коэффициента для опре деления объема почки, выведенного эмпирическим путем [30]. В этом контек сте был предложен другой поправочный коэффициент вычисления объема поч ки, равный 0,49 [31].

С целью проверки точности расчетов по формуле эллипсоида вращения нами было проведено экспериментальное исследование по вычислению эмпиричес кого коэффициента для определения объема почки, а также ориентировочного значения массы почки и ее паренхимы. Известна аналогичная работа по опреде лению массы селезенки на основе данных ультразвукового исследования с исполь зованием эмпирического коэффициента [32]. Прижизненное ориентировочное оп ределение массы почки может представлять интерес для оценки процесса компен саторной гипертрофии единственной почки после нефрэктомии, компенсаторной гипертрофии контрлатеральной почки при наличии патологии в одной из почек, из менения массы почек плодов и детей в растущем организме, подозрении на удвоен ную почку. Имеет значение также возможность расчета почечного кровотока на еди ницу массы почки.

На 30 препаратах трупных почек человека нами были проведены анатомо-соно графические сопоставления трех взаимно перпендикулярных размеров почек, их объе ма и массы [33]. Почки взвешивали, объем выясняли погружением их в градуиро ванный сосуд с водой. Эхографию почек выполняли в контейнере с жидкостью с помощью аппарата Combizon-320-5. Длину почек определяли на сагиттальном мак симальном продольном срезе. Ширину и толщину - на уровне середины почечного синуса при поперечном сканировании. Сравнивая органометрические измерения анатомических препаратов с результатами эхоморфометрии, мы пришли к заключе нию, что погрешность в определении размеров почек невелика. При определении продольного размера погрешность в среднем оказалась равной 3,9±0,9%, попереч ного 7,1±2,6%, передне-заднего - 7,9±2,8%. По данным, полученным на аппарате SA 177 (Тошиба), погрешность длины почки составляла 6,5±0,9%, ширины передне-заднего размера- 15,6±1,5% [29]. Таким образом, наиболее точ ным является определение продольного размера, наименее точным — передне-зад него. Исходя из наших данных, при сонографическом определении поперечного раз мера результаты чаще занижены, при определении передне-заднего - завышены, ям группы). Среди них было 52 мужчины и женщин. Исследование прово дили посредством ультразвуковых аппаратов и Logiq-400 с использо ванием конвексных датчиков 3,5 МГц.

Динамика возрастных структурных изменений почек по результатам ультразву кового исследования представлена в таблице 3.2.

Таблица 3. Структурные изменения почек у здоровых лиц различных возрастных групп по данным эхографии р - между смежными возрастными группами, р1 - между I и IV возрастными группами, р2 - между и V возрастными группами, рЗ - между IV и VI возрастными группами (указано только достоверное различие).

Линейные размеры почек, длина почечного синуса, объем почек в возрастных группах (20-49 лет) были относительно стабильны. Начиная с IV возрастной группы, определялась тенденция к уменьшению длины почки и почечного синуса с возрастом.

Достоверное уменьшение этих параметров наблюдалось между III и IV и между IV и V возрастными группами. Достоверного отличия между V и VI, VI и VII возрастными группами не отмечалось, однако, отличие между IV и VI-VII группами было достовер ным. СИ почки, хотя и увеличивался в VI-VII возрастных группах, оставался в грани цах нормы, установленной разработчиками этого показателя (0,60-0,79), и достовер но не отличался от предыдущих групп. Увеличение СИ связано с преимуществен ным уменьшением длины почки относительно длины почечного синуса и отражает его относительное увеличение. Достоверное уменьшение толщины паренхимы в среднем отделе почки мы наблюдали у пожилых людей между IV и V, V и VI возра стными группами. Постепенное уменьшение толщины паренхимы отмечалось и в более раннем возрастном периоде, о чем свидетельствует достоверное отличие между I и IV, III и V, IV и VI возрастными группами, но в этом возрасте оно проис ходило более медленно. По отношению к зрелому возрасту (I-III гр.) в пожилом и старческом возрасте линейные размеры почки в среднем уменьша лись на 8-15%, толщина паренхимы - на 20-30%, объем почки - на 37-43%.

Методика эхосканирования, эхотопография и рия почечных сосудов Учитывая, что почка относится к органам, получающим наиболее обильное кро воснабжение, и основной структурной единицей нефрона является сосудистый клу бочек, состояние кровеносного русла имеет доминирующее значение при многих заболеваниях почек. Изучение почечного кровотока, в том числе ультразвуковым методом, дает неоценимую информацию для выяснения функционального состоя ния почек.

Поскольку почечные сосуды в составе почечной ножки располагаются впереди по отношению к почечной лоханке (кпереди и выше от лоханки - почечная артерия, еще более кпереди и выше - почечная вена), ангиосканирование проводят со сторо ны передне-боковой стенки живота.

Сканирование целесообразно начинать в положении больного на спине в попе речной плоскости, так как в этой проекции почечные сосуды лучше визуализируют ся. Поскольку линия, соединяющая наиболее низкие точки десятых ребер costarum), соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка, датчик следует располагать поперечно выше этой линии на уровне хрящей V1II-IX ребер, примерно на 7-8 см выше пупка, что соответствует телам I и II поясничных позвон ков и уровню отхождения почечных артерий (примерно на 2 см ниже уровня отхож дения верхней брыжеечной артерии).

Вначале кпереди и слева от позвоночника находят брюшную аорту, которая в поперечной плоскости сканирования имеет форму круга. Справа от нее в виде не правильного овала видна нижняя полая вена, а спереди в виде круга меньшего диа верхняя брыжеечная артерия и, еще более кпереди, вытянутый поперек кон тур селезеночной вены. Впереди от них визуализируется левая доля печени.

Диаметр супраренального сегмента брюшной части аорты на эхограмме у взрослых колеблется от 21 мм до 24 мм, ниже почечных артерий уменьшается до 18-19 мм [37].

Левая почечная артерия обычно отходит от или латеральной части поперечного сечения аорты на 1-2 см выше правой. В месте отхождения по чечных артерий контур аорты вытягивается в соответствующую сторону и вниз.

Датчик перемещают вправо от средней линии, наклоняя его влево, находят на чальный отдел левой почечной артерии и проводят ее допплерометрию. Затем, из меняя угол наклона датчика вправо от перпендикулярного положения на нахо дят правую почечную артерию и регистрируют допплеровский сигнал.

При сканировании со стороны передней брюшной стенки почти у всех обследу емых хорошо выявляется начало левой почечной артерии, она прослеживается вплоть до ворот почки в виде образования трубчатой формы, однако в области ворот арте рию не всегда удается визуализировать, так как ворота почки может прикрывать хвост поджелудочной железы. Эта часть левой почечной артерии хорошо просле живается при сканировании во фронтальной плоскости в положении больного на пра вом боку. В большей части случаев левая почечная артерия образует дугу соответ ственно изгибу позвоночника. Кпереди от левой почечной артерии находится две надцатиперстная, поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишка. Поэтому в пожилом возрасте при выраженном метеоризме визуализация артерии через пере днюю брюшную стенку затруднена или невозможна. Выше артерии визуализирует ся левая почечная вена, ход которой определяется лучше благодаря окну, образованному левой долей печени. Левая почечная вена проходит между аор той и верхней брыжеечной артерией, при компрессии ее наблюдается синдром «аор то-мезентериального пинцета», суженная и расширенная часть вены по диаметру не должна превышать соотношение 1 к 5.

Правую почечную артерию также лучше начинать прослеживать от ее устья, где она хорошо визуализируется благодаря акустическому окну, образованному правой долей печени. На всем протяжении правая почечная артерия видна не постоянно, " поскольку, делая изгиб перед позвоночником, она располагается позади нижней по лой вены. Однако у астеничных пациентов удается проследить ее ход вплоть до по чечных ворот. Кпереди от правой почечной артерии располагается двенадцатипер стная, тонкая, поперечная ободочная кишка, а также у позвоночника, упомянутая выше, нижняя полая вена. В области ворот правая почечная артерия визуализирует ся почти всегда, чаще, чем левая, кпереди от нее здесь располагается нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Выше правой почечной артерии находится пра вая почечная вена.

По данным Зубарева и Григоряна [37] диаметр почечных артерий при эхосканировании у места отхождения аорты равен 5-6 мм, у почечных ворот - 3-4 мм, по нашим данным [38] у почечных ворот - мм, что несколько меньше результатов, полученных при анатомических измерениях (см. гл. 1). Диаметр арте рии (более точно ее просвет) определяют, помещая метки курсора перпендику лярно ходу сосуда, при ЦДК по ширине ламинарной части цветового потока.

Нижняя полая вена при поперечном сканировании в отделе име ет овальную форму, расположена справа и спереди от позвоночника, слева от нее находится аорта, спереди продолговатый контур воротной вены и печень. Вены при исследовании характеризуются изменением конфигурации в связи с дыхательными движениями: на вдохе просвет их уменьшается, на выдохе увеличивается. При проведении пробы Вальсальвы просвет нижней полой вены максимально расширяется. Переднезадний диаметр отдела ниж ней полой вены на эхограмме равен мм.

В поперечной плоскости сканирования правая и левая почечные вены определя ются в виде трубчатых структур, идущих от ворот почки до места впадения в ниж нюю полую вену. Устье левой почечной вены находится несколько выше, чем устье правой. По данным Зубарева и Р.А. Григоряна [37] диаметр почеч ных вен при ультразвуковом исследовании 5-7 мм, по нашим данным [38] мм. На сканограмме сзади от левой почечной вены находится аорта и позвоночник, спереди верхняя брыжеечная артерия, диаметр которой 7-8 мм, и поджелудочная железа, сзади от правой почечной вены — позвоночник, спере ди - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.

В положении пациента на спине при поперечном сканировании легче удается про следить ход почечных артерий от устья до почечных ворот у лиц астенического телосложения и у детей. У пожилых и тучных пациентов исследование сопровожда ется значительными техническими трудностями. В этой связи у пожилых людей с выраженным метеоризмом исследование лучше проводить в первой половине дня после опорожнения кишечника. Необходима предварительная подготовка кишечни ка: бесшлаковая диета, очистительные клизмы, прием карболена или его аналогов.

Особенно сложно получить изображение средних отделов почечных сосудов. В та ких ситуациях следует применять прием компрессии датчиком передней брюшной стенки.

Исследование почечных сосудов в области ворот почки лучше удается выпол нить в положении пациента лежа на боку. Датчик устанавливают в подреберье на средней подмышечной линии, несколько смещая его кпереди и кзади. В этой пози ции при ЦДК хорошо прослеживается внутриорганное сосудистое русло почки на различных уровнях в виде разветвленного дерева 3.2, 3.3). Проводят измере ния диаметров почечных артерии и вены (у ворот почки), сегментарных артерий, вен почечного синуса, междолевых артерий и вен (на уровне почечных столбов вплоть до основания пирамид) перпендикулярно оси сосуда соответственно ширине лами нарного потока крови, а также дуговых артерий и вен (у основания почечных пира мид), определяющихся в виде точек (рис. 3.4, 3.5). На аппаратах с высокой разреша ющей способностью удается проследить идущие радиально междольковые артерии и вены.

Визуализацию и допплерометрию обеих почечных артерий и вен можно выпол нить при сканировании в положении пациента на правом боку кзади от средней под мышечной линии [39]. В этой плоскости сигнал от левой почечной артерии регистри руется недостаточно четко, но хорошо определяются места впадения почечных вен в нижнюю полую вену.

Иногда при исследовании сосудистого русла почек обнаруживаются добавочные сосуды (рис. 3.5).

Допплерометрию почечных артерий новорожденных и грудных детей рекомен дуют проводить в положении лежа на спине с валиком, подложенным под поясницу [40]. Датчик помещают справа под реберной дугой по средней подмышечной линии.

Лучшей визуализации удается достичь при сканировании правой почечной артерии.

Нами на 20 коррозионных препаратах почек человека и методом ЦДК на 30 поч ках пациентов, не имеющих почечной патологии, возрастом от 23 до 60 лет проведе ны анатомо-сонографические сопоставления диаметров почечных артерий, вен и их внутриорганных ветвей [38].

Измерение внутренних диаметров сосудов велось на полихромных коррозионных препаратах, полученных путем наливки артериальных и венозных сосудов почек самотвердеющим метиловым эфиром метакриловой кислоты (см. гл. 1), а также у пациентов методом ультразвукового дуплексного сканирования с ЦДК с помощью Рис. 3.5. ЦДК, добавочный сосуд у верхнего полюса правой почки.

аппарата Logiq 400-MD датчиком 3,5 МГц. Данные результатов со нологических исследований приведены в табл. 3.3.

Таблица 3. Диаметры почечных артерий, вен и их внутриорганных ветвей по данным ультразвуко вого сканирования Различия сонографических и анатомических измерений внутренних диаметров почечных артерий и их ветвей вплоть до дуговых артерий оказались более выра женными по сравнению с органометрическими измерениями размеров почек. Они колебались от 10% до 20% и были статистически достоверными. В среднем соно графические данные были меньше на на что следует обращать внимание при | расчете объемного потока крови. Различия в морфометрии почечных вен и их при- I токов были еще более значимыми и достигали 20-30%.

В детском возрасте диаметр почечных артерий, определяемый методом, изменяется следующим образом: в возрасте 1-2 года - 3,46±0,14 мм;

3- лет 4,06±0,20 мм, 7-12 лет 4,38±0,20 мм [27].

Эхотопография мочевого пузыря и мочеточников Мочевой пузырь в состоянии физиологического наполнения при эхографии в гори зонтальной плоскости (при поперечном сканировании) через передне-боковую стен ку живота имеет вид анэхогенного овала, расположенного позади лобкового симфи за, с гиперэхогенной стенкой. Толщина стенки мочевого пузыря у взрослых около 5 мм, у детей немногим более 2 мм. У мальчиков толщина стенки в среднем 2,08 мм, у девочек несколько больше - 2,18 мм [24]. Область мочепузырного треугольника определяют, ориентируясь на небольшое воронкообразное углубление, соответству ющее шейке мочевого пузыря, которое лучше визуализируется у мужчин. Устья мочеточников находят благодаря наблюдаемым выбросам мочи, которые наиболее четко определяются в В В-рсжиме выбросы мочи видны в виде пото ков гиперэхогенной взвеси, возникающих с определенной периодичностью. Однако определить их можно лишь в половине случаев наблюдения. В режиме ЦДК моче выбросы окрашиваются в красный цвет и визуализируются практичес ки во всех случаях наблюдения (см. гл. 5).

При продольном сканировании мочевой пузырь имеет форму, приближающуюся к грушевидной. Видна шейка мочевого пузыря, являющаяся вершиной мочепузыр ного треугольника, в виде воронкообразного углубления. Изменяя положение дат чика, при совпадении плоскости сканирования с направлением мочепузырной час ти мочеточника, можно его визуализировать в виде щелевидной структуры. Длина внутрипузырного отдела мочеточника, определяемая при ультразвуковом исследо вании, около 2,5 см соотношение длины интрамуральной и подслизистой час ти мочеточника 1 к 2 Если в этом отделе мочеточника или в его устье находится конкремент, он визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, несмещаемой при изменении положении тела, с акустической тенью ("дорожкой") (рис. 3.6). В отличие от как бы в мочевом пузыре конкремента внут рипузырной части мочеточника, конкременты мочевого пузыря смещаются при из менении положения тела. При наполнении мочевого пузыря до 150 мл возможна визуализация тазового отдела мочеточника вплоть до перекреста его с подвздошны ми сосудами. Верхняя часть брюшного отдела мочеточника может быть визуализи рована в положении больного на боку во фронтальной или близкой к ней косой про екции плоскости сканирования. Обнаружение мочеточника в нижней части брюш ного отдела наиболее сложно. Ориентироваться необходимо латеральнее магистраль ных сосудов (аорты слева и нижней полой вены справа). При обычном диурезе ви зуализация мочеточника затруднена, однако при уростазе или форсированном диу резе возможна визуализация мочеточника на всем протяжении в виде гипоэхогенной полосы, шириной 6-8 мм в зависимости от его наполнения.

Эхографические размеры мочевого пузыря определяют измерением его в не-нижнем (А), поперечном (В) и передне-заднем (В) направлениях (в см), после рассчитывают объем мочевого пузыря (в мл) по формуле:

Рис. 3.6. Камень интрамурального отдела мочеточника. Визуализируется расширенный мочеточник в виде щелевидной структуры и акустическая тень камня мочеточника.

где А, В, С - размеры мочевого пузыря [24], при наличии соответствующей программы получают автоматический ответ (рис. 3.7). Для определения объема мочеиспускания ис пользуют автоматическую измерительную функцию определения остаточного объема.

Рис. 3.7. Определение размеров и объема мочевого пузыря.

Для определения объема мочевого пузыря у ребенка и определения количества остаточной мочи А.И. Дергачевым [4] предложены следующие формулы:

Литература 1. Квятковский Ультразвуковое исследование органов мочевой системы в ам булаторных условиях // Тезисы докладов XVIII областной конференции моло дых ученых. - Днепропетровск, 1986. - С. 32-33.

2. Примшення в практищ / кий, О.О. Строй, Квятковський та ш.// Методична розробка для факультету удосконалення i - 1994. - 15 с.

3. Дворяковский Игнашин Ультразвуковая диагностика.: В кн. Детская урология. Руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина, Пугачева. - М.: Меди цина, 1986.-С. 52-60.

4. Эрман М.В., Марцулевич Ультразвуковое исследование мочевой системы у детей. - СПб: Издательство 2000. - 160 с.

5. Ольхова Е.Б. графическая оценка состояния почек при острой почечной не достаточности у детей. - М.: Видар, 2001. - 40 с.

6. Дергачев Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и надпочечни ков. Атлас. - М.: Триада-Х, 2003. - 96 с.

7. Квятковский Е.А., Сердюк В.Н. Опыт применения ультразвукового сканирова ния почек и мочевого пузыря в амбулаторных условиях // МРЖ. - - Р. XIX, 11.

8. Бобрик Дуган Анатомия почек человека при ультразвуковом иссле довании // Врачебное дело. - 1991. - № 5. - С. 73-76.

9. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических забо леваний. -М.: Видар, - 119 с.

10. Dietrich H. Kidneys in infants and children: evaluation with MR. // Radiology. - 1986. - 159. - P. 215.

11. Dana A., Oddy В., Peters Ch. Et J. Nephrol. - 1982. - V. 88, N 5. - P.

271-274.

12. Хитрова А.Н., Митьков Ультразвуковое исследование почек // В кн. Клини ческое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 1. / Под ред. Мить кова. - М.: Видар, 1996. - С. 200 - 256.

13. Демидов Ю.А., Амосов Ультразвуковая диагностика в уро нефрологии. - М.: Медицина, - с.

14. Tsai T.S., Lee Н.С, Huang F.Y. The size of the renal pelvis on ultrasonography in children // J. Ultrasound. - 1989. - 17. - P.

15. Бурых Акимов Степанов Э.П. Эхография почки и чашечно-лоха ночного комплекса в сопоставлении с данными анатомического и рентгено логического исследований // Архив анат. гистол. эмбриол.- 1989. - № 9. С. 82-87.

16. Крюков Дорман Ультразвуковые критерии хронического пиелонефри та // Урология. - 2000. -№ 2, С. 15-17.

17. Глазун Петричко М.И. Ультразвуковые критерии прогнозирования течения острой почечной недостаточности // Эхография. - 2000. - Т. 1, Т 2. - С.

18. Капустин СВ., Пиманов СИ. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. - Витебск:

- 128 с.

19. Туренко I.A. Ультразвуковий метод у // Украшсь кий журнал. - - № 9. - С 273-276.

20. Дуган I.B. Комплексы в i пухлин нирок. - Автореф. канд. мед. наук. 1999.-20 с.

21. Дворяковский Найдина Т.К., Сугак Сухарева и соавт. Возраст ные параметры почек у детей по данным ультразвукового исследования // Ульт развуковая и функциональная диагностика. - 2004. - № 1. - С. 30-35.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.