WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 18 |

«НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА ом Издательский дом «Питер» создан в 1991 году. Сегодня он входит в десятку крупнейших издательств России и СНГ и является самым круп ным в Санкт-Петербурге. ...»

-- [ Страница 9 ] --

— психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс (F60 F69) — складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения струк туры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений мышления кататимното типа, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт (в клинике — акцентуированные и психопатические лич ности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции) (F43);

— органические (экзо- и эндогенный) (F00-F09) симптомокомплексы — складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операциональной стороны мышления;

неустойчивости эмоций;

снижения критических способностей (в клинике этому соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга церебральный атеросклероз последствия черепно-мозговых травм (F06);

токсикомании (F13-F19) и другие болезни, а также «эндоген но-органические» расстройства типа истинной эпилепсии (G40), первичных атрофических процессов в головном мозге (G31);

— олигофренический симптомокомплекс (F70-F79) — складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, де фицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышле ния, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Следует также указать симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов (F23).

Патопсихологический синдром играет существенную роль в качестве зве на в нозологической и функциональной диагностике.

Патопсихология является психологической наукой, и поэтому ее пробле матику, перспективы и достижения нельзя рассматривать в отрыве от разви тия и состояния общей психологии, психологического знания в целом.

Особенности и задачи патопсихологического исследования. Патопси хологический эксперимент представляет собой тип психологического экспе римента, заключающийся в искусственном создании условий, выявляющих патологические особенности психической деятельности человека. Для него характерен учет психических процессов в строго определенных условиях и возможность заранее планируемых изменений.

Зейгарник приравнивает патопсихологический эксперимент к широко ис пользуемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функций отдельных органов и систем. Роль специфической «нагрузки» принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умственных операций.

Таким образом психическая деятельность больного исследуется в связи с си туацией эксперимента.

424 • Часть 3. Клиническая психология Основное отличие от экспериментально-психологического исследования психически здоровых лиц заключается в технике проведения эксперимента, продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к си туации эксперимента. В ряде случаев, учитывая особенности поведения боль ного, экспериментатор может существенно изменять свою тактику, вводить дополнительные методики и т. п.

В качестве основного принципа любого психологического эксперимента указывают необходимость проверки наличия связи между независимой пе ременной (фактор, изменяемый экспериментатором) и зависимой переменной.

При этом возможны: спровоцированный классический эксперимент, при ко тором экспериментатор воздействует на независимую переменную и фикси рует полученные результаты, и эксперимент, при котором изменения проис ходят вне связи с деятельностью экспериментатора (например, наблюдение за нарушениями психической деятельности при повреждении мозга или пси хических заболеваниях). Этот вид эксперимента позволяет наблюдать серь езные, а иногда и необратимые изменения независимой переменной.

В большинстве случаев это одновременно спровоцированный экспери мент и эксперимент, па который ссылаются. Наличие того и другого элемен тов объясняет сложную взаимосвязь множества факторов, которые должен учитывать патопсихолог при обобщении материалов исследования. С. Я. Ру бинштейн видит три способа видоизменения условий, влияющих на психи ческое состояние обследуемого и уменьшающих или увеличивающих прису щие больному психологические изменения: 1) изменение ситуации, в которую на время опыта помещается больной;

2) наиболее часто применяемый ва рьирование деятельности больного;

3) изменение состояния психичес ких процессов у больного введением определенных фармакологических пре паратов. Следует иметь в виду подобное разделение способов воздействия на психическую деятельность больного в патопсихологическом эксперименте.

Патопсихолог должен учитывать отношение обследуемого к ситуации иссле дования при планировании и проведении его с учетом определенной цели опыта, экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними полу чаемые при работе результаты. В зависимости от цели исследования, мотивы, которыми руководствуются психолог и пациент, далеко не всегда совпадают, особенно при психологической экспертизе.

Основные разделы работы патопсихолога определяются его участием в:

— решении задач дифференциальной диагностики;

— оценке структуры и степени нервно-психических расстройств;

— диагностике психического развития и выборе путей общеобразователь ного и трудового обучения и переобучения;

— исследовании личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза;

Глава 13. Патопсихология • — оценке динамики нервно-психических нарушений и учете эффектив ности терапии;

— экспертной работе;

— психокоррекционной работе.

Участие патопсихолога в решении задач дифференциальной диагнос тики. Патопсихологическое исследование в качестве источника дополнитель ных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необ ходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, на начальных стадиях и в периоде ремиссии. В связи с развитием экстрамуральной психи атрии и заметным патоморфозом психических заболеваний частота стертых, малосимптомных форм значительно возросла, и квалификационное сужде ние психолога, основанное на анализе данных патопсихологического иссле дования, приобретает все большее значение в качестве источника дополни тельной информации о наличии или отсутствии тех или иных характерных нарушений психических процессов и изменений свойств личности. Чаще все го диагностические задачи такого рода возникают при необходимости отгра ничения начальных проявлений и вялотекущих форм шизофрении от неврозов (F40-F48), психопатии (F60-F69) и органических заболеваний го ловного мозга (F00-F09), при распознавании стертых или «маскированных» депрессий (F38), диссимулируемых бредовых переживаний, некоторых форм патологии позднего возраста.

Оценка структуры и степени расстройств. Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств имеет значение не только для целей дифференциальной диагностики. Она играет самостоятельную роль квалификации состояния больного (при различных видах экспертизы и осо бенно при определении степени трудоспособности), при установлении фун кционального диагноза, при определении путей трудового приспособления и социального восстановления больного, профориентации и проведении пси хокоррекционных и лечебно-восстановительных мероприятий. Учет структуры и степени нервно-психических расстройств может также помочь врачу в оценке динамики развития и течения нервно-психических заболеваний и контроле за эффективностью восстановительного лечения. Для решения указанных задач патопсихолог с помощью психологических методов может уточнить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов и возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особен ностей той или иной деятельности.

В зависимости от целей исследования подход к проведению эксперимен та может меняться, и соответственно будет сужаться или расширяться круг вопросов, подлежащих решению. Важно подчеркнуть, что исследование структуры и степени нарушений должно быть всеобъемлющим и охватывать 426 • Клиническая психология как те стороны психической деятельности, которые претерпели очевидные изменения, так и сохранные стороны в структуре целостной личности, рас сматриваемой в конкретной жизненной Диагностика психического развития и выбор путей общеобразова тельного и трудового обучения и переобучения. В детских и подростко вых учреждениях патопсихолог также участвует в решении дифференциально диагностических задач. Здесь особенно большое место занимает его работа по определению психического развития и его аномалий — степени и струк туры различных форм дизонтогенеза. С решением этих вопросов непосред ственно связан выбор путей общеобразовательного и трудового обучения ано мального ребенка или подростка, прогноз его обучаемости, установление рационального соотношения между собственно педагогическими и лечебно приспособительными мерами компенсации выявившейся аномалии. Таким образом, патопсихологическое исследование не только способствует лучше му пониманию характера аномалии развития, но и служит основой для раз работки коррекционных рекомендаций, которыми предлагается пользовать ся в работе с ребенком педагогам и родителям.

Чаще всего имеют дело с двумя вопросами: о причинах неуспеваемости и отставания психического развития (F84.9) — о его степени и структуре, с одной стороны, и о трудностях поведения у нормально развивающихся де тей и подростков, — с другой стороны. При этом необходимо учитывать, что отставание в психическом развитии может быть связано как с наличием оли гофрении (F70-F79), так и с другими причинами: педагогической запущен ностью (F84.9), последствиями длительной астенизации, прогредиентными психическими заболеваниями. Исходя из данных возрастной психологии о развитии высших психических функций у нормального ребенка, патопсихо лог может квалифицированно оценить не только степень и характер задер жки умственного развития, но, исследуя различные стороны психической де ятельности, сделать вывод о потенциальных возможностях отстающего ребен ка. Отсюда следует заключение о соответствии этих возможностей требова ниям массовой школы, целесообразности обучения в санаторной школе или необходимости направления ребенка во вспомогательную школу или специ ализированное учреждение. Такое исследование может также помочь обна ружить лежащее в основе задержки умственного развития (F84.9) процессу альное, психическое заболевание, требующее лечебного вмешательства.

Исследование личности, социальной среды социальных позиций боль ного в целях получения данных для функционального диагноза. Получе ние данных для функционального диагноза, играющего существенную роль в практике врачебно-трудовой экспертизы и служащего основой работы по реабилитации больных, составляет отдельную группу диагностических задач, требующих деятельного участия патопсихолога и придающих психологичес Глава 13. Патопсихология • кому обследованию специфическую направленность. Функциональный ди агноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки боль ного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическую характеристику состояния индивида и его связи с социальной средой и отра жает степень, способ и основные тенденции компенсации нервно-психичес ких расстройств (Воловик, Вид, Коцюбинский). Наряду с нозологическим, синдромным диагнозами и диагнозом течения, определяющими долговремен ный прогноз и стратегию лечения, функциональный диагноз является состав ной частью клинического диагноза и служит для обоснования системы реа билитационных мероприятий. В структуре функционального диагноза вы деляют три аспекта: клинико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка пси хопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию больного), психологический (харак теризует личность пациента и значимые для его социальной и профессиональ ной адаптации отношения) и социальный (отражает реальную жизненную ситуацию и характер включенности в нее больного с учетом его преморбид ного опыта). Психологический эксперимент строится по принципу модели рования определенной предметной деятельности. При установлении функ ционального диагноза врач ориентируется на выявление прежде всего тех осо бенностей психики больного, психических процессов и свойств личности, ко торые имеют особое значение для социальной и профессиональной адапта ции больных. При этом оказывается важным установление не только пораженных, но и сохранных функций и определение возможностей и спо собов компенсации в различных видах деятельности. Оценивая под таким углом зрения структуру и степень нервно-психических расстройств, патопси холог способствует формулированию всех трех аспектов функционального диагноза. В определении психологического и социального аспектов патопси хологу должна принадлежать ведущая роль.

Оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффектив ности лечения. Применение психологических методов для оценки динами ки нервно-психических нарушений может оказаться полезным при отсутствии четких клинических критериев (малосимптомные варианты заболевания, диссимуляция болезненных переживаний), при необходимости более глубо кого суждения о динамике отдельных психических процессов и состояний в связи с задачами установления функционального диагноза, а также для прицельной оценки фармакодинамических эффектов или эффективности лечебно-восстановительных приемов. Частным примером может служить об наружение плацебо-эффекта и определение степени его выраженности. Вы явление некоторых свойств личности пациента (высокая степень внушаемос ти и психологической зависимости, особенности интеллектуального склада, 428 • Часть 3. Клиническая психология установка на определенный вид лечения) в соответствующих случаях позво ляет предсказать возможность возникновения плацебо-эффекта. Другая сфера применения психологических методов для выявления динамики нарушений касается установления изменений в системе отношений и в социальной пози ции больного в связи с осуществляемой работой. В не которых случаях перемены такого рода, имеющие принципиальное значение для оценки основных тенденций болезни, обнаруживаются с достаточной оп ределенностью лишь психологическими методами, порой в противоречии с актуальными жалобами больного и его представлением о своем состоянии.

Во всех случаях определение динамики состояния больного с помощью пси хологических методов требует сопоставления данных, полученных при по вторном использовании сходных по сложности, характеру и специальной направленности методов, которые по содержанию и форме предъявления должны по возможности отличаться, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков выполнения заданий.

Следует остановиться еще на одном аспекте применения психологических методов для оценки эффективности терапии — исследовании отношения боль ного к лечению и реабилитационным мероприятиям в целом, и, в частности, к тому или иному конкретному лекарству. Эта проблема особенно актуаль на в тех когда больной открыто не высказывает своего отношения к медикаментозной терапии и психосоциальным воздействиям, и оно для вра ча неясно. Получение таких сведений необходимо при выписке больного с назначением поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Инфор мация, предоставленная психологом, может помочь лечащему врачу опреде лить наиболее адекватную тактику.

Участие в экспертной работе. Психологическое обследование являет ся важным элементом экспертиз (врачебно-трудовой, военно-врачебной, ме дико-педагогической, судебно-психиатрической), а в судебной практике может выступать в качестве самостоятельного вида доказательств. В зависимости от вида экспертизы и содержания поставленных перед экспертом вопросов пси хологическое обследование подчиняется тем или иным специальным задачам.

Участие патопсихолога в реабилитации больных и в работе. При реабилитации больных фармакобиологические средства, психосоциальные методы лечения и мероприятия направлены социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации. Они фокусируют ся на предотвращении или снижении стойких последствий заболевания и на восстановлении или укреплении личного и социального статуса больных, требуют участия патопсихолога и предоставляют возможности для реализа ции профессиональных знаний и навыков. Важной формой организации этой деятельности являются бригадные формы работы, в которых руководящая роль врача осуществляется при равноправном участии различных других Глава 13. Патопсихология • специалистов. Врач и патопсихолог, сотрудничая в бригаде с социальными работниками, специалистами по трудовой терапии и терапии занятостью, по лечебной физкультуре и др., привносят в работу не только разные элемен ты, но и рассматривают однородные явления под различным углом зрения, взаимно дополняя друг друга.

При этом врач отражает, с учетом данных психологического исследова ния, клинический аспект рассмотрения больного и клинико-патогенетические обоснования лечебно-восстановительной программы, в то время как психо лог больше сосредоточен на личностном (и межличностном) подходе к боль ным и к отношениям в терапевтическом коллективе. Выполняя самостоятель ные функции, патопсихолог должен обеспечивать соответствующей информа цией других членов бригады, оценивать со своих профессиональных позиций поступающую от них информацию и использовать ее для повышения эффек тивности согласованной работы.

Задачи патопсихолога в работе по реабилитации психически больных (Ка банов) в основном можно свести к следующему.

1. Изучение личности больного, структуры нарушений и механизмов их компенсации, социальных позиций и ролевого поведения больного в различ ных группах, получение данных для функционального диагноза и динами ческая коррекция с учетом задач и результатов восстановительного лечения.

2. Социально-психологическое исследование общения больных, взаимо отношений в семьях и в лечебных группах, их динамики в процессе психо педагогической и социотерапевтической работы.

3. Исследование терапевтического коллектива, взаимоотношений больных и медицинских работников и разработка рекомендаций по оптимизации те рапевтической среды.

4. Оценка психологических факторов внетерапевтического социального окружения, оказывающих влияние как на формы организации терапевтичес кой среды в медицинских учреждениях, так и на способы и возможности ре абилитации лиц, перенесших психические и другие заболевания, и совмест ное с врачом проведение мер, способствующих изменению влияний среды в нужном направлении.

5. Непосредственное участие в проведении лечебно-приспособительной, психотерапевтической и психокоррекционной работы.

Методы патопсихологического исследования в клинике. Диагностическое исследование состоит в том, что больному предъявляются задание или ряд заданий, специально подобранных и имеющих прицельную направленность, а процесс и результаты их выполнения, рассматриваемые с учетом отноше ния испытуемого к исследованию, его реакций, комментариев, словесного отчета и т. п., используются для заключения о тех или иных характеристи ках его психической деятельности.

430 • Часть 3. Клиническая психология Такое исследование служит инструментом более тонкого психопатологи ческого анализа, способствующего обнаружению нарушений или уточнению их структуры. Оно позволяет также получить диагностически значимую информацию за счет экспериментальных данных, лежащих вне плоскости пси хопатологического анализа.

Наконец, оно должно дать представление о ненарушенных сторонах пси хической деятельности, свойствах личности и системе ее отношений.

Применяемые для этого методы можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные.

Нестандартизированные методы не унифицированы, отличаются «при направленностью на определенные виды психической патоло гии и программируются индивидуально для конкретного испытуемого. Эти методы создаются для изучения конкретных нарушений психической деятель ности и могут избирательно применяться для исследования тех или иных осо бенностей психических процессов в соответствии с поставленной диагности ческой задачей. Так, метод «формирования искусственных понятий» (Вы готский) используется, например, для выявления отличительных особеннос тей понятийного мышления при различных психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении (F20-F29) и некоторых органических поражениях головного мозга (F00-F09). Метод «классификации предметов» Гольдштейна широко применяется для анализа различных нарушений процессов отвлече ния и обобщения. В настоящее время клиническая психология располагает большим количеством таких методов, с достаточной полнотой описанных в соответствующих пособиях и руководствах.

В нестандартизированном варианте применяются многие методы иссле дования познавательных процессов (мышления, восприятия, памяти). В ча стности, для исследования нарушений мышления пользуются методами:

«классификация», «предметные картинки», «исключение предметов», «ис ключение понятий», наборами пословиц и др. Расстройства внимания и па мяти исследуют с помощью корректурной пробы чер но-красных цифровых таблиц Методы Крепелина, Эббин гауза, набора слогов и слов применяют для исследования кратковременной памяти. Нестандартизированными также являются методы «незаконченных предложений», «попарных профилей», тематический апперцепционный тест (ТАТ) и другие для исследования личности.

Основным при таком подходе является принцип моделирования опреде ленных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психической деятельности больного. Заключение патопсихолога строится не только и не столько на оценке конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на содержательном анализе способов деятельности, особенностей самого процесса выполнения заданий. Это позволяет реализовать важный Глава 13. Патопсихология • принцип психологического исследования: одновременное выявление и сопо ставление нарушенных и сохранных сторон психической деятельности. При этом должны учитываться как поиски решения самим больным, так и его способность воспользоваться помощью экспериментатора. Задание предъяв ляется больному для выполнения в регламентированном или свободном ре жиме и при неопределенности результатов может тут же уточняться путем его видоизменения или введения дополнительных заданий. При таком иссле довании ведущим является качественный анализ психической деятельности, основанный прежде всего на личном опыте патопсихолога, к квалификации которого предъявляются тем самым высокие требования. Совершенно необ ходима дифференциация подходов и форм предъявления заданий в зависи мости от состояния больного, его интеллектуального и культурного уровня и отношения к исследованию.

В диагностической работе широко используют стандартизированные ме тоды. О таких методах можно говорить в тех случаях, когда группы соот ветствующим образом подобранных и структурированных заданий предъяв ляют в одинаковой форме каждому испытуемому. Предоставляется возмож ность сопоставления способа и уровня выполнения задания испытуемым и дру гими лицами. Стандартизированные методы можно также определить как ши роко понимаемые тесты, причисляя к ним так называемые интеллектуальные тесты и различные методы исследования личности.

Тот или иной набор стандартизированных методов психологического ис следования, как и при использовании нестандартизированных методов, под бирается для каждого испытуемого с учетом поставленной диагностической за дачи. Однако способ анализа результатов, полученных по каждому отдель ному методу, существенно отличается и основывается в случае применения стандартизированных методов, главным образом, на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее на соответствующей выборке больных с патологией психики и на здоровых испытуемых. Стандар тизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нор мализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпи рического предварительного исследования;

должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов (надежности) и с достаточной точностью оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности (память, внимание и др.) — иметь необходимый коэффициент валидности.

Принципы индивидуализации в выборе методов при использовании стан дартизированных их видов не могут применяться столь же гибко, как при нестандартизированных. Этому в известной мере препятствует жесткая за программированность таких методов как в отношении типа и последователь ности предъявляемых заданий, так и в оценке полученных данных. С дру гой стороны, такая организация эксперимента заключает в себе и определен 432 • 3. психология ные преимущества, обеспечивая возможности сравнения результатов. Стандар тизированные методы оказываются также более адекватными для решения ди агностических задач в условиях дефицита времени, при массовых обследова ниях и при необходимости групповой оценки испытуемых. В связи с задача ми клинической диагностики тесты должны всегда применяться в комплексе с другими методами. Это дает возможность использовать индивидуальный, клинический контроль, помимо контроля валидности на основе коэффициента, рассчитанного при создании теста. Следует с большей осторожностью отно сится как к «нормам», так и к коэффициентам валидности, рассчитанным не на той популяции, к которой принадлежит испытуемый, что часто встречается при использовании зарубежных тестов без их надлежащей адаптации. Более того, хорошо известно, что и сами задания и нормы с течением времени теря ют свою адекватность и нуждаются в периодической проверке.

Дифференцированное применение стандартизированных тестов и нестан дартизированных методов психологической диагностики может оказаться эф фективным. Это можно пояснить на примере использования так называемых проективных методов, как стандартизированных, так и ных. Они основаны на предъявлении испытуемому малоструктурированно го, перцептивно неоднозначного материала, который интерпретируется испы туемым в аспекте его предыдущего жизненного опыта и ожиданий, с точки зрения актуальной системы отношений, потребностей, ценностных ориента Это позволяет психологу прийти к соответствующим заключениям об особенностях психики больного, его личности и значимых отношениях. В ча стности, порядок предъявления заданий и анализа результатов по проектив ному методу составления испытуемым рассказов по заданным ключевым сло вам или по рисункам с неопределенным содержанием (по типу ТАТ) могут быть гибко индивидуализированными в зависимости от поставленной диаг ностической задачи, например, в целях выявления скрытых бредовых пере живаний, диссимулируемых суицидальных тенденций и т. п. В то же время, для выяснения структуры отношений больных в груп пе целесообразно применение стандартизированных методов.

Следует учитывать, что практически все нестандартизированные методы мо гут быть стандартизированы, а большинство субтестов, входящих в стандар тизированные методы, можно использовать в нестандартизированном вариан те для качественного анализа обнаруживаемых особенностей психической де ятельности.

Кроме патопсихологических методов, для решения диагностических задач, особенно в неврологической, нейрохирургической, гериатрической и детской практике, применяются методы. Они направлены на исследование особенностей речи, зрительного, слухового и слухо-речевого зиса;

помогают выявить особенности нарушений кратковременной и долго Глава 13. Патопсихология • временной памяти (модально-специфические расстройства), при которых пре обладает патология памяти определенной модальности — зрительной, тактиль ной, слуховой и слухо-речевой. Наиболее распространены нестандартизиро ванные варианты нейропсихологических методов, но применяют и стандар тизированные (Вассерман).

При выборе психологических методов необходимо учитывать следующее.

Если целью исследования является дифференциальная диагностика (в зависимости от предполагаемых заболеваний), определение глубины психи ческого дефекта, изучение эффективности терапии, то выбор методов опре деляется особенностями предполагаемого нарушения. Для многократных исследований в ходе лечения избирают методы, располагающие значитель ным количеством равных по трудности вариантов заданий.

2. Важно принимать во внимание образование больного и его жизненный опыт. Например, недостаточно грамотному испытуемому не следует давать задания по методу образования сложных аналогий.

3. Следует учитывать особенности контакта с больным. Так, при обсле довании больных с нарушением деятельности слухового анализатора исполь зуют задания, рассчитанные на зрительное восприятие.

В процессе исследования методы обычно применяют по возрастающей сложности. Исключение составляет обследование испытуемых, от которых ожидают проявлений псевдодеменции агравации или симуляции.

В этих случаях более трудные задания иногда выполняются испытуемыми на рочито неверно.

Для проведения исследования патопсихолог должен располагать необхо димым «арсеналом» методов с учетом всех рассмотренных выше требований.

Особое внимание необходимо при использовании оригинальных методов или модификаций уже известных. В этих случаях нужна их апробация на статистически достоверной группе обследуемых для подтверждения правиль ности предположения о направленности этого метода на изучение данной пси хической функции и надежности полученных результатов.

Зейгарник, учитывая всю сложность проведения патопсихологического эк сперимента в клинике, отмечала, что этот эксперимент направлен не на ис следование и измерение отдельных процессов, а на изучение человека, со вершающего реальную деятельность, на качественный анализ различных форм распада психики, раскрытие механизмов нарушенной деятельности и возмож ности ее восстановления. При исследовании познавательных процессов экс периментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системой старых, обра зовавшихся в прежнем опыте связей. Всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, поэтому следует так построить эк 434 • Часть 3. Клиническая психология спериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нару шение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.

Они должны быть надежны, статистическая обработка материала произво дится там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количествен ный анализ не может заменить качественную характеристику эксперименталь ных данных.

Подчеркивая, что основным принципом построения патопсихологическо го эксперимента является принцип качественного анализа особенностей про текания психических процессов больного, Зейгарник отмечала, что важно не только то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслил, чем были обусловлены его ошиб ки и затруднения. Анализ ошибок (именно анализ, а не только установле ние), возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет наиболее показательный материал для оценки тех или иных особенностей психической деятельности больных. Психологу важно учитывать замечание Зейгарник: построение экспериментально-психологичес кого исследования в клинике отличается от обычного психологического экс перимента многообразием, большим количеством применяемых методов.

Объясняется это тем, что процесс распада психики не происходит однослой но. Практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушились толь ко процессы синтеза и анализа, а у другого страдала бы исключительно це ленаправленность личности. При выполнении любого экспериментального за дания можно в известной мере судить о различных формах психических на рушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позво ляет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.

Вместе с тем, патопсихологический эксперимент, выявив структуру из мененных форм психической деятельности больного, должен также предста вить данные о ее сохранных сторонах. Это особенно важно при решении воп росов восстановления нарушенных функций.

Порядок проведения патопсихологического исследования. Психологи ческое исследование складывается из следующих этапов.

1. Изучение истории болезни, беседа с врачом конкретизация зада чи исследования. Задачи перед патопсихологом ставятся врачом, который дол жен быть знаком с перечнем основных диагностических вопросов, требую щих применения психологических методов. Формулируя задачу, врач сооб щает психологу основные клинические данные о больном, существенные для проведения психологического исследования и анализа его результатов. Пси холог, знакомясь с историей заболевания, особенностями психического состо яния больного, вопросами, которые ставит врач, конкретизирует для себя Глава 13. Патопсихология • задачу исследования, выбор методик и порядок их предъявления. Врач должен соответствующим образом объяснить больному цели психологического иссле дования и содействовать выработке у него положительной мотивации рабо ты с 2. Проведение патопсихологического исследования. Достоверность ре зультатов в значительной мере зависит от отношения к нему больного и во многом определяется умением психолога установить контакт с больным, най ти правильный тон в общении с ним. Лишь после как психолог убедит ся, что необходимый контакт установлен, больной понял цель исследования, можно приступать к проведению эксперимента. Инструкция должна быть чет кой и мотивированной. В ходе исследования следует наблюдать за поведе нием больного и учитывать его при интерпретации результатов.

Поведение во время эксперимента, даже то, как больной принимает за дание или инструкцию, может свидетельствовать об его адекватности, уров не активности, эмоционально-волевых ресурсах. Особое внимание уделяет ся мотивации, смысловой значимости обследования для больного, его отно шению и поведению в процессе исследования.

Наблюдение за характером поведения, анализ высказываний исследуемого позволяют выделить несколько видов отношений (Костерева):

1) активное — больные с интересом, желанием включаются в обследова ние, адекватно реагируют на успех и неудачи, охотно интересуются резуль татами исследования;

2) настороженное — больные вовлекаются в процедуру обследования с от тенком неуверенности, страха, иронии, подозрительности, которые в процес се работы нивелируются;

наряду с аккуратностью и исполнительностью от мечается диссоциация между субъективными переживаниями и внешним вы разительным компонентом поведения («задержанная форма реагирования»);

3) формально-ответственное — больные выполняют требуемые экспери ментатором задания без личной заинтересованности: эмоциональная реакция на качество выполняемого задания отсутствует, результатами исследования не интересуются;

4) пассивное — требуется коррекция и стимуляция больных, отсутствует или отмечается неустойчивая установка на обследование, необходима допол нительная поддержка, мотивация;

5) негативное, неадекватное — больные отказываются от обследования, выполняют задания хаотично, не следуя инструкции.

Сообщение врача и психолога о необходимости исследования принимает ся больным в соответствии с его личностными установками на болезнь. Рас смотрение не только актуализации отношений к эксперименту, но и опреде ляющих их по-разному мотивированных отношений позволяют глубже по нять целостную реакцию личности, ее отношение к себе и болезни. По 436 • 3. Клиническая психология вам С. Я. Рубинштейн, «чем сохраннее личность больного, тем отчетливей связь тех или иных жизненных интересов с его позицией во время исследо вания».

Длительность непрерывного патопсихологического исследования не долж на превышать 2 ч, а при повышенной утомляемости больных, особенно пожи лого и старческого возраста — 30-40 мин. Обычно в целом психологическое обследование требует в среднем 3,5-4 ч. Поэтому его приходится проводить в течение 2, а иногда 3-4 дней. При трудностях включения больного в исследо вание и при повышенной истощаемости общее время обследования может быть сокращено за счет уменьшения числа предъявляемых методов. Так, время ис следования интеллектуальной деятельности с помощью стандартизированного набора может быть сокращено вдвое за счет предъявления только четных или нечетных заданий теста, результаты применения которых, как известно, вы соко коррелируют между собой. Еще большие возможности для сокращения времени исследования предоставляют методы.

Исследование должно проводиться в специально выделенном помещении, предпочтительно в первой половине дня. Психолог должен стремиться к под держанию у испытуемого равномерного интереса к исследованию, обсуждать с ним его ход и общие результаты, давать необходимые разъяснения. О ходе обследования, особенно если оно затягивается, следует информировать врача.

3. Обработка и анализ данных патопсихологического исследования.

При использовании большинства методов, как стандартизированных, так и вначале производят количественную обработку дан ных: число и процент правильных и ошибочных ответов в определенные про межутки времени при выполнении различных заданий, оценку написанных рассказов, выполненных рисунков, расшифровку записей. Только после такой предварительной подготовки может приступить к качественному анализу результатов исследования, который предпринимается под углом зрения поставленных вопросов. При этом может оказаться необходимым продолжить эксперимент, изменить его последующий ход, включить допол нительные методы.

Количественная оценка данных, полученных стандартизированными ме тодами, облегчается заранее заданными способами выставления оценок за выполнение отдельных заданий, применением специальных трафаретов для упрощения суммирования оценок при большом их числе, использованием таблиц-матриц для графического представления полученных данных. Даль нейший анализ носит преимущественно качественный характер. Следует при этом помнить, что количественные оценки, полученные при использовании как стандартизированных, так и нестандартизированных методов, являются вероятностными, то есть указывают лишь на большую вероятность наличия у больного снижения, например, интеллекта или выраженной тревоги. При Глава 13. Патопсихология • окончательном заключении психолог должен учитывать всю сумму разнооб разных факторов, включая образование больного, его состояние во время ис следования, отношение к исследованию.

4. Описание результатов, заключение по психологическому исследова нию, пределы компетенции психолога. Заключение составляется по опреде ленному плану, позволяющему последовательно изложить результаты иссле дования. Удобно для написания заключения использовать специальный бланк. Два его первых раздела — паспортную часть, содержащую краткие данные о больном и клинический диагноз, и задачу исследования, сформу лированную при направлении больного, например, уточнение предполагае мого диагноза шизофрении (F20-F29), психопатии (F60-F69) или невроза (F40-F48);

определение степени структуры психического снижения — заполняет врач. Изложение основных результатов исследования начинается с описания поведения больного во время исследования и его отношения к последнему.

Костеревой выделены три основные категории смысловой значимости об следования:

адекватная мотивация — больные считают важным данное исследова ние и расценивают его как интеллектуальное испытание, обнаруживая по знавательный интерес к выполняемым заданиям;

2) эготропная мотивация — интерес, проявляемый к обследованию, детер минируется эгоцентрическими установками и мотивами самоутверждения («де ловой интерес» к методам, стремление обратить на себя внимание, заслужить похвалу, получить сочувствие);

3) нозотропная мотивация — поведение в психологическом обследовании определяется проекцией болезненных переживаний и установок (заинтере сованность в связи с проверкой концепции болезни, самоанализом в связи с чувством негативизм при диссимуляционных тенденциях, страх обнаружить свою несостоятельность.

Затем в сжатой форме приводят результаты, полученные конкретными пси хологическими методами, причем выводы в каждом случае иллюстрируют кон кретными примерами. Наряду с качественным анализом выполнения боль ным различных заданий приводят и количественные характеристики: число правильных и ошибочных решений, итоговые статистические оценки, типы про филей, полученные при использовании стандартизированных методов. Опи сание полученных данных должно быть подчинено ответу на основной воп рос, поставленный перед психологическим исследованием. Другие данные приводят постольку, поскольку они содержат дополнительную диагностически значимую информацию, полученную психологом и выходящую за рамки первоначально поставленной задачи В последнем разделе формируется зак лючение по патопсихологическому исследованию. Оно должно содержать кон 438 • Клиническая психология кретный ответ на поставленные вопросы: особенности личности, наличие ха рактерных изменений мотивационной сферы, нарушения различных сторон мышления. Психолог констатирует, например, равномерное снижение вни мания и памяти, преимущественно кратковременной, лабильность волевого усилия, утомляемость. Однако, приходя к заключению о наличии тех или иных расстройств познавательных процессов или сферы, характерных для отдельных заболеваний, психолог не вправе ста вить диагноз, который относится к компетенции лечащего врача, основыва ющегося на учете всего комплекса данных изучения анамнеза, объективного статуса больного, динамики болезни и результатов лабораторных исследо ваний, включая данные психологического эксперимента.

Пределы компетенции психолога заметно расширяются при постановке функционального диагноза. Если для дифференциальной диагностики он представляет лишь дополнительную диагностическую информацию, то лич ностный и социальный аспекты функционального диагноза формулируются им самим. Психолог играет также весомую роль и при определении клини ко-психопатологического аспекта функционального диагноза, поскольку этот аспект основывается во многом на изучении структуры нервно-психических расстройств, в оценке которой значимое место принадлежит патопсихологи ческому исследованию.

Расстройства психических процессов Расстройства сенсорно-перцептивной сферы. Сенсорный образ содержит в себе информацию о месте действия раздражителя и об отдельных модальных свойствах действующего объекта. Перцептивный образ — информацию о локализации в пространстве воспроизводимого объекта, о форме, вели чине и модальных характеристиках.

Ощущения являются основой многих симптомов и синдромов разнообраз ных болезней, одними из элементарных (простых) психических явлений. Они могут носить осознаваемый и неосознаваемый характер и влиять на особен ности предъявления пациентом жалоб на состояние собственного здоровья, что существенным образом отражается на процессах диагностики и лечения.

Расстройства ощущений (чувствительности) широко представлены в кли нике нервных болезней и описываются в руководствах по неврологии. Что же касается нарушений восприятия, то они являются предметом описания в общей психопатологии. Не останавливаясь на хорошо известной семиологии при нервно-психических приведем лишь результаты ряда ис следований, расширяющих наши знания о нарушениях ощущений и воспри ятия в медико-психологическом плане, в частности, в связи с задачами пато генетической и дифференциальной диагностики.

Глава Патопсихология • В области пограничных состояний наибольший интерес представляют ис следования расстройств чувствительности у больных неврозами (F40-F48) и неврозоподобными состояниями (F06), возникающими при органическом поражении лимбических систем (Шогам). Семиология расстройств чувстви тельности у больных неврозами в настоящее время значительно отличается от традиционно описываемой в классической литературе, в том числе и в учебниках. В клинике современных неврозов гомогенные анестезии уступили место фрагментарным вариантам по типу полос, лент, пятен. Часто встречав шееся прежде одновременное нарушение разных видов чувствительности сменилось диссоциированными вариантами с преимущественным изменени ем болевой чувствительности. и гипестезии по частоте и выра женности уступили место гиперальгезиям, гиперестезиям.

Изучение особенностей чувствительности у практически здоровых людей показало, что на патоморфозе расстройств чувствительности у больных невро зами сказались сдвиги функционального состояния сенсорных систем, обна руживаемые и у здоровых (заострение, утончение видов чувствительности, уменьшение диапазона прочности адаптационных механиз мов болевой чувствительности) из-за изменения функционального тонуса не специфических структур лимбико-ретикулярного комплекса и других цереб ральных образований, участвующих в обеспечении общей чувствительности, возможно, под влиянием возрастающего напряжения жизни.

В качестве характеристик общих особенностей расстройств чувствительности при неврозах выступают их нестабильность, отсутствие четкой локализации, незначительная выраженность вегетативных и трофических расстройств, яр кость окраски переживаний либо, напротив, отсутствие активных жалоб, ког да нарушения чувствительности выявляются лишь при объективном исследо вании. Нарушения «схемы тела» у больных неврозами отличаются менее вы раженными эмоциональным компонентом и образностью, сопровождаются неуверенностью больного в их существовании. При сравнении психосенсорных нарушений у больных с органической патологией лимбической системы и не врозами у последних выявлена большая тусклость, мягкость, большая степень отчуждения и меньшая интериоризация переживаемых ощущений. При орга нических заболеваниях головного мозга (F00-F09), сопровождающихся раз дражением неспецифических структур межуточного мозга, медиальных и ба зальных отделов лобных и височных долей, отмечено выраженное заострение контактной чувствительности, которое обозначается как «синдром ческой гиперестезии», связанный с гиперактивацией сенсорных систем. Для со временной клиники неврозов весьма типичны нарушения болевой чувствитель ности. Если потеря болевой чувствительности в настоящее время встречается относительно редко, то усиление болевого чувства и так называемые «психо генные» боли часты у больных с различными формами неврозов (F40-F48).

440 • Часть 3. психология Исследование особенностей нарушений восприятия при неврозах представ ляет самостоятельный интерес для выяснения их психологических механиз мов и имеет общепсихологическое значение, в частности способствуя изуче нию роли личностного фактора в восприятии (С. Л. Рубинштейн, Мясищев, Зейгарник и др.). При изучении особенностей восприятия больных невроза ми учитывалось их личностное отношение к объекту и зависимость восприя тия от интеллекта (Гильяшева). Больным предъявлялись изображения пред метов, по степени эмоциональной значимости для испытуе мых. Более эмоционально-значимые изображения чередовались с менее зна чимыми или нейтральными. Время экспозиции начиналось с порогового и увеличивалось постепенно до момента правильного узнавания объектов.

После эксперимента испытуемого просили перечислить по памяти предъяв лявшиеся изображения.

Среднее время узнавания изображений предметов у больных неврозами статистически достоверно превышало соответствующие показатели у здоро вых испытуемых. Причем это отличие определялось не столько временем ми нимальных экспозиций, необходимых для узнавания, сколько возрастанием времени максимальных экспозиций, наблюдавшемся у больных. Анализ увеличения времени узнавания позволил установить у большинства больных связь с индивидуальной эмоциональной значимостью изображаемых объектов. Эта индивидуальная значимость определялась на основе последу ющего отчета испытуемого, поведения и высказывании во время опыта.

В некоторых случаях она устанавливалась в дополнительных исследовани ях с помощью проективных методов (ТАТ), находила подтверждение в со поставлении с анамнезом жизни и болезни.

Роль эмоционального отношения проявлялась также в содержании оши бок узнавания, когда один объект принимался за другой, индивидуально значимый. Так, больная С. приняла изображение кошелька за подушку (та натофобия, страх задохнуться в постели), больная Р. — птиц за ножи (страх перед хирургической операцией), больная Н. в изображении конверта уви дела дом (семейно-бытовой конфликт в связи с отсутствием достаточной жил площади) и т. д.

Изучались также взаимосвязь процесса зрительного восприятия у боль ных неврозами с уровнем их интеллекта. Тахистоскопическое исследование времени восприятия относительно простых объектов зависимости его от уровня интеллекта не обнаружило. Однако при восприятии и осмыслении сложных изображений (ТАТ) выявлялась зависимость содержания воспринимаемого от низкого уровня интеллекта испытуемого -- недостаток интеллекта при условии эмоционального отношения приводил к более грубым ошибкам вос приятия. У больных шизофренией при наличии общей тенденции к увеличению времени узнавания объектов также наблюдалась, хотя и реже, Глава 13. Патопсихология • чем при неврозах (F40-F48), зависимость увеличения времени опознания от эмоционального отношения к объекту. Отклонение времени от средней ве личины было в этих случаях значительно больше, чем у больных невроза ми, что следует учитывать в связи с проблемой так называемой «эмоциональ ной тупости» больных шизофренией.

В свете приведенных данных, представляют интерес результаты исследо ваний, проведенных Костандовым. При изучении особенностей восприятия эмоционально-значимых слов у людей, совершивших противоправные дейст вия, установлено, что в пороги опознания эмоционально-значимых слов оказались выше, а у испытуемых ниже, чем пороги опознания эмо ционально-нейтральных слов. Объясняя эти результаты, Симонов предлага ет оценивать их с учетом мотивации, формирующей эмоциональное напряже ние. Преобладание мотивов самосохранения, боязни разоблачения и наказа ния, возможно, способствует появлению защитных психологических механиз мов с характерным повышением порогов восприятия, и, напротив, доминиро вание чувства раскаяния и вины может сопровождаться понижением порогов восприятия. Нередко сосуществование мотивов первого и второго типов делает вполне возможным колебание порогов восприятия в обе стороны у одного и того же испытуемого на протяжении одного и того же эксперимента.

В связи с приведенным выше необходимо отметить, что в 40-х гг. XX в.

в американской психологии были начаты исследования, в которых восприя тие рассматривалось как избирательный процесс, определяющийся и объек тивными качествами внешнего стимула, и мотивационными факторами, про шлым опытом личности. Результатом этих исследований явилось, в частно сти, понятие «перцептивной защиты» — повышения порогов восприятия при менительно к объектам, могущим приводить к нарастанию тревоги, эмоцио нально-аффективного напряжения. Это направление исследований заслуживает внимания, поскольку свидетельствует о необходимости призна ния процесса восприятия как активной «пристрастной» деятельности. В то же время в этих исследованиях содержание личностного компонента воспри ятия нередко суживалось до агрессивных тенденций и чувства тревоги;

из психологического анализа выпадала деятельность личности, сформировавши еся социальные мотивы, их иерархия, содержание и смыслообразующая функция (Зейгарник). Заслуживает внимания, что исследование восприя тия у больных неврозами многочисленными методиками, без специального учета личностного фактора, значительных нарушений функции восприятия не выявило.

Исследовались характеристики сенсорной сферы у лиц, страдающих пси хопатией (F60-F69), и изменения ее в зависимости от степени эмоциональ ной заинтересованности больных (Иваницкий). Для психопатов возбудимо го круга (F60.30) характерной была повышенная лабильность сенсорных 442 • Часть 3. Клиническая психология факторов перцепции с тенденцией к повышению чувствительности в услови ях повышения эмоционального тонуса. Перцептивные характеристики лиц с психопатиями тормозного круга (F60.7), напротив, отличались ригидностью и понижением сенсорной возбудимости при тех же условиях.

При экспериментально-психологическом исследовании реактивной депрес сии (F23.8) как наиболее распространенной формы реактивных психозов (F23) изучались особенности нарушения восприятия у больных с различны ми синдромами, определяющими клиническую картину заболевания: депрес сивно-параноидным, и истеро-депрессивным. У всех больных выявлены расстройства различных видов восприятия: от наруше ния элементарного узнавания предметов и их изображений до распознава ния сложных наглядно-образных ситуаций и осмысления сюжетного матери ала. Для лиц с депрессивно-параноидным синдромом наиболее характерным было аффективное искажение восприятия с активным привнесением патоло гических переживаний. У больных с астено-депрессивным синдромом на пер вый план выступала фрагментарность восприятия с трудностью концентра ции внимания и его При истеро-депрессивном синдроме вос приятие испытуемых определялось их внушаемостью, характерными для этого синдрома были псевдоагностические включения типа апперцептивной и си мультанной агнозий.

Многочисленные публикации посвящены исследованию сенсорной сфе ры у больных шизофренией Во многих из них указывалось на ее интактность при этом заболевании. Однако эти представления были по колеблены работами, в которых установлены своеобразные нарушения сен сорной сферы у больных шизофренией с обманами восприятия, и выявлены закономерные нарушения восприятия без продуктивной симптоматики и сколько-нибудь выраженной патологии восприятия (Поляков, Бажин).

Особенности перцептивной деятельности у больных с вялым течением юношеской шизофрении (F21) без расстройств изучались на основании учета изменений структуры процессов слухового и зрительного восприятия при определенных условиях проведения экспери мента. Последние включали в себя неопределенность сти мула, неполноту информации, затрудняющей идентификацию стимула, решающее значение прошлого опыта при опознании стимульного материала.

При указанном построении эксперимента выявлялись весьма типичные из менения процессов опознания зрительных и слуховых стимулов, выражав шиеся в том, что больные хуже, чем здоровые, опознавали те стимулы, кото рые являлись (на основе прошлого опыта) более ожидаемыми, и лучше уз навали стимулы, соответствующие образам, Иными сло вами, при восприятии стимулов, характеризовавшихся высокой вероятное Глава Патопсихология • тью, наблюдалось повышение порогов, а маловероятных — понижение по рогов (по сравнению со здоровыми испытуемыми).

На основании этих данных Поляков пришел к выводу, что у больных шизофренией (F20-F29) ввиду нарушения актуализации сведений из про шлого опыта происходит перестройка процессов восприятия, связанная с необходимостью учета и анализа большего объема стимульных признаков для правильного опознания объекта. Такая перестройка свидетельствует о сни жении оптимальности, экономичности протекания перцептивных процессов и может иметь патогенетическое значение в формировании нарушений пси хической деятельности при шизофрении.

Исследования Бажина показали, что для больных со слуховыми и зри тельными галлюцинациями типичны определенные расстройства слуховой и зрительной функций. При использовании системы показателей, характери зующих относительно более простые и более сложные стороны деятельности анализаторов, установлено, что патологический процесс, сопутствующий гал люцинированию, охватывает как субкортикальный, так и кортикальный уровни деятельности анализаторов. В прегаллюцинаторном периоде выявлены расстройства лишь на субкортикальном уровне. При галлюцинациях изме нения касались как субкортикального, так и кортикального уровней. В галлюцинаторном периоде последовательно наблюдалось восстановление вначале на кортикальном, а затем и субкортикальном уровнях деятельности анализаторов. Интересны данные, свидетельствующие об отсутствии модаль ностно-специфических расстройств, характеризующих субкортикальный уровень деятельности анализаторов: как при слуховых, так и зрительных гал люцинациях они существенно не различались. Напротив, расстройства слу ховой и зрительной функций, отражающие кортикальный уровень, оказа лись достаточно специфичными — они соответствовали клиническому виду галлюцинаций. Обращает на себя внимание установленный факт, что как при эндогенных (шизофрения), так и при экзогенных психозах (острый и хро нический алкогольный галлюцинозы (F10.52), белая горячка (F10.51)) рас стройства зрительного и слухового восприятия являются в целом сходными, что может указывать на известную близость конечных механизмов галлюци нирования.

Таким образом, эти данные свидетельствуют о сенсорном характере гал люцинаций, связанном с участием в процессах галлюцинирования анализа торных систем.

Согласно гипотезе С. Я. Рубинштейн, в возникновении и формировании слуховых галлюцинаций патогенетическую роль играет деятельность напря женного прислушивания больного человека. Человек не только слышит, он слушает, прислушивается. Именно ситуация тревожного прислушивания является определяющей для провоцирования обманов слуха. Это может объяс 444 • Часть 3. Клиническая психология нять и объединять различные обманы слуха, которые наблюдаются у здоро вых лиц при крайне напряженном прислушивании, у больных с психичес кими заболеваниями и у лиц с нарушениями слуха. Хотя не все исследова тели, работающие в данной области, согласны с подобной гипотезой, однако общее аффективное состояние больного: тревога, страх, напряженное ожи дание чего-то плохого и по другим данным оказывает существенное вли яние на процесс слухового восприятия. Так, Бажин, изучая влияние лично стных факторов на процессы восприятия путем создания ситуации, где сиг нал в той или иной степени искажен шумами, показал, что больные с алко гольными психозами с удивительным постоянством обычные, невы разительные, индифферентные словесные раздражители иллюзорно, ошибочно принимали за слова, приобретающие угрожающий или презрительный харак тер (зарисовка за решетку, пушистый — душить, снег там и т. п.). Представляет интерес, что у депрессивных больных содержание ил люзий отражало тему унижения, вины, то есть соответствовало доминирую щему аффекту.

Изучались особенности сенсорной сферы у больных шизофренией с позиций учения о функциональной специализации полушарий голов ного мозга. Оказалось, что у больных шизофренией имеется патологическая гиперактивация слухоречевых зон, причем эффект преобладания правого уха отсутствует. Оба полушария играют сходную роль в опознании звуков речи, то есть функции речевых центров выполняют структуры не только левого, но и правого полушария. Специфические же для правого полушария функ ции по опознанию невербальных стимулов у больных шизофренией угнете ны. Полученные данные привлекаются авторами для объяснения характер ного для этих больных сочетания богатства словарного запаса и абстрактных сведений с нарушением коммуникативных функций и трудностью адапта ции к повседневным ситуациям.

В патологии восприятия внимание исследователей привлекают деперсо нализационные расстройства. Бовин и Меерсон сообщили о результатах изу чения особенностей зрительного восприятия у больных с различными типа ми деперсонализации (F48.1). Первая группа была представлена больны ми с деперсонализацией, вторая — с сомато-, алло- и аутопсихической деперсонализацией (в противоположность больным пер вой группы характерной была выраженная чувственная окраска, но со сни жением уровня восприятия), у больных третьей группы, помимо нализационных расстройств, типичных для предыдущих групп, отмечались более грубые расстройства психосенсорного синтеза в виде нарушения схе мы тела, переживания уже виденного и др. При сравнении результатов исследования зрительного восприятия у больных этих трех групп оказалось, что у испытуемых, отнесенных к первой группе, зрительное восприятие Глава 13. Патопсихология • отличалось неконкретностью и отвлеченностью (то есть преобладали те сто роны зрительного восприятия, которые связаны преимущественно с функ ционированием левого полушария). Напротив, у больных второй группы зрительное восприятие характеризовалось чрезмерной конкретностью и на глядностью (и, следовательно, преобладали стороны зрительного восприя тия, вероятно, в большей степени связанные с деятельностью правого по лушария). У больных третьей группы полученные данные можно было интерпретировать как торможение функций правого У боль ных шизофренией без деперсонализационных расстройств явления утриро ванного преобладания обобщенной или конкретнообразующей стороны зри тельного восприятия были выражены лишь незначительно.

Проблемой, ярко иллюстрирующей связь ощущений и эмоций, является проблема боли. Учитывая, что она одновременно имеет существенные для кли нической практики психосоматические аспекты, представлялось целесообраз ным изложить ее в главе 14.

Расстройства памяти. Память — это психический процесс запоминания, сохранения и последующего воспроизведения прошлого опыта.

В последние десятилетия интенсивные исследования мнестических процес сов осуществлялись в нескольких аспектах — психологическом, нейропси хологическом, нейрофизиологическом. В то же время дальнейшее изучение мнестических процессов для собственно медицинских целей: патогенетичес кой и дифференциальной диагностики болезней, осуществления наиболее эффективных лечебно восстановительных программ — опирается на ряд принципиально важных положений общепсихологической концепции памя ти. Ведущим в этой концепции является представление о памяти как психи ческом процессе, детерминированном деятельностью личности, с присущими ей мотивированностью, направленностью и опосредованностью. Качества памяти определяются степенью участия соответствующего материала в дея тельности субъекта, значимости его для достижения предстоящих целей (Вы готский, П. И. Зинченко и др.).

Отмеченная личностно-мотивационная обусловленность мнестических про цессов отчетливо выступает при рассмотрении особенностей памяти у боль ных неврозами (F40-F48) и реактивными психозами (F23), то есть при за болеваниях, в механизмах развития которых ведущими являются личност но-мотивационные и эмоциональные расстройства.

Одной из наиболее характерных особенностей памяти у больных невро зами является нередкая диссоциация между степенью выраженности жалоб на снижение памяти и противоречащими им данными наблюдения за пове дением больных в клинике. Хорошая память на прошлые и текущие собы тия, значимые для пациента и включенные в психогению, нередко контрас тирует с результатами экспериментально-психологического исследования 446 • Часть 3. Клиническая психология памяти у тех же больных. При оценке этих результатов существенное значе ние приобретает учет отношения больных к эксперименту. Показатели памя ти оказываются при неврозе различными, например, в случае установки на роль тяжелого «органического» больного и у пациента, стремящегося «дока зать», что он не страдает психическим заболеванием.

Результаты выполнения заданий на память больных неврозами, их успе хи и ошибки почти непредсказуемы. Они часто делают ошибки на легких цифровых сериях и выполняют более тяжелые;

нередко повторяют столько же, а иногда и больше цифр в обратном порядке, чем в прямом. Для боль ного неврозом каждая задача равносильна вызову, он боится впечатления, которое может произвести на исследователя, поэтому часто бывает «сверхкри тичным», «заблокированным».

В литературе указываются и некоторые относительно характерные осо бенности памяти у больных неврозами. Кривая запоминания серии слов боль ных неврозами существенно отличается от таковой у здоровых. Она носит неустойчивый характер: больной «забывает» слово, которое он только что произносил;

многие больные нередко одно и то же слово несколько раз, не исправляя допущенную ошибку. В качестве одной из особенностей воспроизведения слов больными неврозами отмечается выражен ность у них «фактора края» — практически все больные на протяжении исследования начинали воспроизведение серии с первых слов.

Показатели вариации и спектральных характеристик колебаний объема памяти являются чувствительным индикатором невротического состояния, пре вышая наблюдающиеся и в норме колебания показателей памяти у одного и же испытуемого. Гильяшева установила, что больные неврозами по суб тесту «повторение цифр» методики Векслера в целом характеризуются от носительно более низкими результатами (сравнительно с рядом других суб тестов), что объясняется снижением у них не только непосредственной памя ти, но и способности к концентрации внимания. Снижение памяти и внима ния у больных неврозами часто рассматривается как отражение внутреннего беспокойства и тревоги. В сопоставлении со здоровыми у больных невроза ми выявлено достоверное снижение не только непосредственного, но и отсро ченного воспроизведения предъявляемых стимулов. Что касается особеннос тей нарушения памяти у больных с разными формами неврозов, то досто верных различий не выявлено.

У больных неврастенией (F48.0), с доминирующими астеническими про явлениями («астенический невроз»), обращает на себя внимание недостаточ ность произвольного воспроизведения, уменьшающаяся с ослаблением степени астении. В этом случае нарушения памяти отражают общее снижение умствен ной работоспособности, ее истощаемость. В соответствии с ожидаемым резуль татом у больных с выраженными эмоционально-аффективными расстройства Глава 13. Патопсихология • ми (депрессивный и фобический синдромы) выявлены и относительно более значительные нарушения памяти.

Больные психастенией (F48.8) характеризуются более высокими показа телями выполнения субтеста «повторение цифр», что достоверно отличает эту группу от больных неврастенией и истерией (F44). В связи с этим представ ляют интерес особенности памяти у ананкастических личностей (F60.5) — от мечены лучшие результаты в воспроизведении ближайших по времени собы тий, отражающих более высокий уровень их внимания. В то же время они несостоятельны в том, что касается реинтеграции собственно личностных вос поминаний. Не подтверждена гипотеза о возможном наличии у этой катего рии больных «высшей памяти», «гипермнезии», что могло бы способствовать пониманию механизмов обсессивных проявлений.

Особенности памяти исследовались у больных реактивным психозом (F23) (Криворучко). При депрессивно-параноидном и астено-депрессивном синд ромах в остром периоде наблюдались выраженные расстройства оператив ной, кратковременной, отсроченной и опосредованной памяти. Так, слов, предложенных для запоминания, большинство больных не воспроизводили полностью даже после предъявления. Объем кратковременного и отсроченного запоминания слов в среднем равнялся 4 словам. (Здоровые испытуемые после 3-го предъявления воспроизводили все слова, отсроченно — 9-10 слов). Крайне затрудненным было также опосредованное запоминание:

опираясь на свои зарисовки, спустя 1 ч больные воспроизводили 2-3 слова из 10 предложенных. В остром периоде у больных с истеро-депрессивным синдромом была дезорганизована вся мыслительная деятельность, в том числе мнестическая сфера. Выход больных этой группы из реактивного психоза сопровождался тенденцией к длительной фиксации расстройств острого пе риода, что и выявлялось в экспериментально-психологическом исследовании.

По мере обратного развития заболевания и при восстановлении нормальной иерархии мотивов и установок отмечали значительное восстановление мнес тических функций у больных с депрессивно-параноидным синдромом и нор мализацию у больных с астено-депрессивными проявлениями, свидетельству ющую о транзиторном характере мнестических расстройств.

Отмечены некоторые общие признаки психогенных амнезий (F44.0).

Обычно они характеризуются нерезко очерченным началом, следуют за пси хотравмирующими переживаниями, парциальны, в период забытого вкрап ливаются восполняемые в последующем события. Истерические амнезии (F44.0) рассматривают как вариант психогенных.

При реактивных истерических расстройствах (F44) наблюдаются так на зываемые «системные амнезии», когда амнезия распространяется только на те события, которые включены в психотравмирующую, патогенную для боль ного ситуацию. Такое избирательное забывание субъективно тягостных для 448 • Часть 3. Клиническая психология пациента событий его жизни называют также кататимной амнезией. Реже «системные амнезии» встречаются при неврозах (F40-F48).

У больных шизофренией (F20-F29) значительных нарушений оператив ной, кратковременной, отсроченной и опосредованной памяти не выявляют (при условии жестко структурированных заданий). Отсутствуют, в частно сти, и достоверные различия в показателях выполнения субтеста «повторе ние цифр» методики Векслера между больными шизофренией и неврозами.

Наблюдаемое у больных шизофренией ухудшение памяти может иметь вто ричный характер, обусловленный снижением волевого усилия. Некоторые из отмеченных выше особенностей памяти при неврозах, по данным литерату ры, характерны и для больных шизофренией: ошибки на легких цифровых сериях и правильное выполнение более тяжелых серий, лучшее запоминание цифр в обратном порядке, чем в прямом. Наибольшие различия могут вы являться у больных шизофренией сравнительно со здоровыми в воспроизве дении семантически организованного материала. Больным предлагают рас сортировать по любому принципу 30 карточек с напечатанными на них сло вами, а затем воспроизвести их. Результаты больных шизофренией были хуже, чем у здоровых испытуемых. Следовательно, на воспроизведение оказывала влияние смысловая организация материала.

У больных вялотекущей шизофренией (F21) в первую очередь можно вы явить нарушения ассоциативной памяти при опосредованном запоминании.

О необходимости учета компонента в структуре памяти при оценке сферы у больных шизофренией свидетельствуют ставшие уже классическими исследования Зейгарник. Используя «феномен воспроизведения незавершенных действий», она показала, что незавершенные действия воспроизводились значительно лучше, чем завершенные. В то же время у больных шизофренией, в психическом статусе которых отмечались эмоциональная вялость, искажение мотивов, не было лучшего воспроизведе ния незавершенных действий. Если у здоровых испытуемых отношение вос произведения незавершенных действий к завершенным равнялось то у больных с простой формой шизофрении (F20.6) — только 1,1.

В работе Гайлене и соавт. отношение воспроизведения незавершенных действий к завершенным составило в группе здоровых 1,41, у больных ши зофренией с аффективно-бредовым синдромом —1,10, неврозо- и психопатоподобной шизофренией (F21.4) -- 1,29, что соответствует степени выраженности нарушений мотивационной сферы у исследованных больных (большая эмоциональная вялость и искажение мотивов у пациентов первой группы).

Выраженные мнестические расстройства наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга (F00-F09). Особенно яркие нарушении памяти характерны для больных со своеобразным амнестическим синдромом, опи Глава 13. Патопсихология • санным впервые Корсаковым и получившим название корсаковского психо за (F04). Он наблюдается при хроническом алкоголизме (F10.2), травмах и других заболеваниях. Показано, что наиболее типичные картины корса ковского синдрома возникают при острых мозговых заболеваниях, сопровож дающихся поражением диэнцефального отдела и правого полушария (Бра гина, Доброхотова). Характерными особенностями корсаковского синдрома являются нарушения непосредственной памяти в виде забывания текущих со бытий, происходящих после развития заболевания (антероградная амнезия), выпадение из памяти событий, предшествовавших заболеванию (ретроград ная амнезия), при сохранности памяти на события далекого прошлого, кон фабуляции в отношении текущих событий, дезориентировка в месте и вре мени, а также ряд личностно-эмоциональных нарушений в виде благодушия, некритичности к нарушениям памяти и др.

Как отмечает Зейгарник, при экспериментально-психологическом иссле довании непосредственной памяти у таких больных обнаруживается низкое «плато» без наращивания. Один из исследованных больных из 5 предъяв ленных слов воспроизвел после 5-кратного предъявления лишь последнее.

Применение опосредования не улучшило запоминания: пациент из 10 слов запомнил лишь 2 слова, при том, что сам процесс опосредования был ему доступен. Не смог больной воспроизвести и сюжет простого рассказа. Ссы лаясь на результаты своих исследований, Зейгарник приходит к выводу, что при корсаковском синдроме имеют место затруднения процесса воспроизве дения, а не слабость образования следов;

это согласуется с данными Лурия о том, что нейрофизиологическими механизмами корсаковского синдрома являются нарушения ретроактивного торможения.

У больных с поражением диэнцефально-лимбических структур кривые запоминания не имеют характера постепенно восходящей линии, как это на блюдается в норме, а представляют собой ломаные линии, отражающие ко лебания и периодическое снижение числа воспроизводимых слов. Кривая запоминания приближается к «плато», когда больной несколько раз произ носит одно и то же количество слов, без наращивания их числа.

При органических поражениях корково-подкорковых структур головно го мозга в наибольшей степени страдают процессы произвольного воспроиз ведения и сохранения, в меньшей степени — запоминания и узнавания.

Наиболее выраженные патологические изменения памяти наблюдаются у больных психоорганическим патопсихологическим синдромом (F05), отра жая глубину психической дезорганизации интеллектуальной деятельности.

У больных на начальных стадиях заболевания органического генеза зна чительнее всего и раньше страдает запоминание искусственных звукосочета ний и понятий, но меньше нарушается и дольше сохраняется ассоциативная память.

450 • Часть 3. Клиническая психология Полагают, что нарушения памяти у больных с органической патологией головного мозга (F04) обусловлены прежде всего первичным поражением не специфических активирующих лимбических систем и нарушением корково подкорковых взаимоотношений. Характерна связь нарушений памяти с на растающей психической истощаемостью и снижением сенсорно-моторной ре активности.

Для диагностических целей и понимания всей сложности механизмов мне стических расстройств большое значение имеют исследования своеобразия рас стройств памяти при локальных поражениях мозга. Так, у больных с пора жением лобных долей мозга (S06.3) сопоставление между собой процессов произвольного и непроизвольного показало (Лурия), что про извольное запоминание, требующее удержания намерения и контроля за выполнением деятельности, оказывается грубо нарушенным. В то же время показатели непроизвольного запоминания соответствуют нижней границе нормы. У больных с затылочной локализацией очага поражения больше из менено отставленное воспроизведение, что, возможно, связано с необходимо стью длительного поддержания состояния бодрствования, энергетического воздействия на кору со стороны подкорковых образований. Самые выраженные нарушения памяти наблюдаются при поражениях медиобазальных отделов Расстройства памяти характерны для эпилепсии (G40). В начале заболе вания ухудшается способность к произвольному воспроизведению, на после дующих этапах нарушаются также процессы запоминания и сохранения.

Количество воспроизводимых слов из предъявляемой серии с каждым по следующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается прежним. При более глубоких нарушениях памяти кривая запоминания но сит торпидный характер (Блейхер).

У больных эпилепсией обнаружен несколько неожиданный факт сниже ния эффективности опосредованного запоминания по сравнению с запомина нием непосредственным. Это может быть объяснено повышенной инертностью и гипертрофированным желанием этих больных отобразить все детали.

Значительные расстройства памяти отмечают у олигофренов (F70-F79).

Вопреки распространенному мнению у олигофренов нарушена не только смыс ловая, но и механическая память. Расстройства памяти носят тем более вы раженный и тотальный характер, чем моложе пациент. Для астенической формы олигофрении более характерна грубая недостаточность памяти в про цессе приобретения навыков чтения, письма и счета и частые ошибки памя ти;

при стенической форме установлены более выраженные расстройства долговременной памяти.

Многочисленные исследования были посвящены изучению особенностей нарушения памяти у больных с сосудистыми заболеваниями головного моз Глава 13. Патопсихология • га. Для церебрального атеросклероза в начальной его стадии харак терны замедленное воспроизведение и трудности либо только непосредствен ного воспроизведения серии слов (6 слов больные воспроизводят лишь на 4 — 5-й раз), либо отсроченного воспроизведения, в опытах с однородной интер ференцией — легкая тормозимость следов. Использование смысловых свя зей помогает этим больным в какой-то мере компенсировать дефекты запо минания.

В случае относительно более выраженного атеросклероза и при наличии деменции (F00-F03) более грубо нарушено воспроизведение (снижение кривой запоминания, невозможность воспроизведения серии из 6 слов и отсроченно го воспроизведения группы слов). У подобных больных наблюдаются явле ния контаминации, конфабуляции, учащение персевераций. При резко вы раженном церебральном атеросклерозе и деменции отмечают грубое снижение степени запоминания не только отдельных слов, не связанных в смысловом отношении, но и фраз-рассказов, то есть речевого материала, организованного в смысловом отношении. Блейхер указывает, что по мере утяжеления церебрального атеросклероза различные мнестические функции ухудшаются в определенной последовательности. В начальных стадиях заболевания страдает номинативная функция, далее — хронологи зирующая и фабулирующая, а в случае далеко зашедшего атеросклероза — идентифицирующая сторона памяти.

Особенно выраженные расстройства памяти типа прогрессирующей амне зии наблюдаются у больных с сенильным слабоумием (амнестическая демен ция) (F03.1) и болезнью Альцгеймера (G30). Кривая запоминания носит ха рактер низкого «плато», типична фиксационная амнезия (больной не может запомнить даже имя лечащего врача). При болезни Пика (G31.0), на ее на чальных стадиях, в отличие от болезни Альцгеймера, значительных первич ных расстройств непосредственного запоминания не отмечается, нарушения памяти длительное время обусловлены снижением активного внимания.

Описаны изменения памяти у больных гипертонической болезнью (ПО).

У компенсированных и субкомпенсированных гипертоников установлено лишь незначительное снижение показателей кратковременной памяти. Вмес те с тем исследования, выполненные с помощью «двойного» теста, позволя ющие делать заключение об условиях реализации мнестических процессов, главным образом, на уровне психической активности, свидетельствуют о снижении показателей этого теста по сравнению со здоровыми. У больных гипертонической болезнью отмечается также крайняя неустойчивость пока зателей «двойного» теста в течение дня и недели.

У больных в резидуальном периоде инсульта выявлены снижение запоминания, удержания и истощаемость памяти. Нарушенной оказалась как кратковременная, так и долговременная память.

452 • Часть 3. Клиническая психология У лиц, перенесших инфаркт миокарда (исследования проводились на 2-м месяце болезни во время рубцевания инфаркта), память отклонялась от нормы незначительно, кривая запоминания имела тенденцию к повыше нию. Значительное снижение памяти установлено лишь у больных, в анам незе которых отмечены длительная гипертоническая болезнь (НО) и выра женный общий Большое значение исследования памяти имеют при многих соматических за болеваниях, особенно с длительным хроническим течением, сопровождающих ся астенией.

В то время как состояния и амнезии встречаются часто при самых различных заболеваниях, стойкие усиления памяти наблюдаются редко, главным образом при маниакальном возбуждении, — у больных с маниакально-депрессивным психозом (F31), психозами инфек ционной природы (F05), иногда в активном периоде развития бреда, в ка честве временного явления при лихорадочных состояниях.

В целом в психологических пробах на память отражаются состояния ак тивного внимания, явления повышенной истощаемости психических процессов и темпы мыслительных операций. На функцию запоминания существенное влияние оказывает состояние аффективно-волевой сферы больного. Особенно велика роль мышления при исследовании опосредованного запоминания.

Одним из показателей нарушения динамики мнестической деятельности яв ляется возможность ее улучшения при применении средств опосредования.

В реальной жизни это использование деловых записей, записных книжек и пр.

В клинической практике часто представлены расстройства памяти со сто роны ее динамики. Больные в течение определенного времени легко справ ляются с психологическими пробами на память и в реальной жизни не обна руживают изменений. Но на каком-то этапе течения болезни выступают коле бания мнестической деятельности. Если такому больному предложить запом нить 10 слов и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то она будет носить ломаный характер. Больной может после 2-3-го предъяв ления запомнить 6 слов, после предъявляет лишь 3 слова, после 6-го — опять 6-8 слов. В этих случаях нельзя говорить о снижении памяти или ее наруше нии. Лабильный характер воспроизведения будет отражаться и на других психических процессах: внимании, сенсомоторной активности. Это явление по существу является не нарушением памяти в узком смысле, а показателем неус тойчивости умственной работоспособности, ее истощаемости.

Во многих работах особенности памяти у больных с различной патологи ей исследовались в динамике болезни, под влиянием фармакологических и иных лечебно-восстановительных воздействий. Очевидна ценность подобных исследований для изучения механизмов нарушения памяти и прогнозирова ния эффективности лечения.

Глава 13. Патопсихология • Нарушения мышления и интеллекта. Мышлением называется процесс от ражения в сознании человека общих свойств предметов и явлений, а также связей и отношений между ними. Мышление — это процесс опосредованно го и обобщенного познания действительности.

Важной особенностью процесса мышления является его связь с речью. Мыс лительная деятельность осуществляется с помощью ряда мыслительных опе раций: анализа и синтеза, сравнения, обобщения и классификации, абстракции и конкретизации. Основу процесса мышления составляют понятия, сужде ния и умозаключения.

В строгом смысле слова разделение познавательных процессов на ощу щение, восприятие, память, мышление является условным. Уже в процессе ощущения и восприятия начинается выделение и обобщение существенных признаков, необходимых для восприятия объектов, сопоставления их с дру гими объектами. У взрослого человека и восприятие, и память пронизаны элементами мышления. Осмысленное восприятие, смысловая память являются важными характеристиками любого процесса восприятия и памяти. Тем не менее, в отличие от других психических процессов мышление есть прежде всего процесс установления связей и отношений между предметами и явле ниями окружающего мира.

Для отечественной психологии существенно признание связи мышления с потребностями, мотивами, отношениями, эмоциями (Выготский, Мясищев, Леонтьев, Зейгарник и др.). Известный советский психолог С, Л. Рубинш тейн отмечал, что «вопрос о мотивах... это по существу вопрос об истоках, в которых берет свое начало тот или иной мыслительный процесс». Указанное своеобразие мышления необходимо иметь в виду для лучшего понимания осо бенностей его нарушений при различных заболеваниях.

Интеллект и мышление тесно связаны, но они не тождественны. Интел лект включает в себя приобретенные знания, опыт, способность к их даль нейшему накоплению и использованию при умственной деятельности. Мыш ление является активной функцией интеллекта. Мыслительные операции анализа и синтеза, суждения, умозаключения являются самостоятельными категориями, но осуществляются на основе интеллектуальных возможностей.

Мышление —это интеллект в действии.

Отграничение интеллекта от мышления является необходимым в патоло гии. Хорошо известны клинические наблюдения с временным расстройством мышления при сохранности интеллекта, и, напротив, в случае снижения интеллекта может наблюдаться относительная сохранность осуществления основных мыслительных операций.

При исследовании больных неврозами (F40-F48) и психастенией (F48.8) с помощью стандартизованного набора Векслера и методики Выготского Сахарова (Гильяшева) по выполнению вербальных заданий особенно резко 454 • Часть 3. Клиническая психология различались больные истерией (F44) и психастенией. Это относится прежде всего к заданию, требующему обобщения понятий и характеризующему уро вень абстракции и тип мышления («сходство»). Невербальные задания все больные неврозами, кроме больных неврастенией (F48.0), выполняли зна чительно хуже, чем вербальные. Относительно общую трудность для всех больных неврозами, особенно неврастенией, представляли задания «ариф метическое», «повторение цифр» и особенно «шифровка», требующие высо кой концентрации внимания, собранности, а «шифровка» и значительной моторной активности. Трудным было также задание «расположение картинок», социальное и личностно-значимое содержание которого могло задевать пере живания и конфликтные отношения больных, о чем свидетельствовал явно «проективный» характер многих ответов, полученных по этому заданию.

Качественный и количественный анализ результатов по всей методике Век слера, отношение больных к обследованию и поведение во время него позво лили установить ряд интеллектуально-личностных особенностей больных. При этом наибольший интерес для анализа представляли особенно резко разли чающиеся группы истерии, неврастении и психастении.

Для больных психастенией характерен абстрактно-логический подход, продуктивный при выполнении многих вербальных и малопродуктивный при выполнении невербальных (особенно конкретных) заданий. Для них типичны затруднения в выборе решения и переходе к действию. Пациентов с истери ей отличает конкретно-образное, импульсивное и эгоцентрическое мышление, что снижает их результаты в большинстве и вербальных, и невербальных за даний, вызывает трудности в вербализации на абстрактно-логическом уров не. Больные неврастенией характеризуются достаточно хорошим балансом абстрактно-логического и мышления и, хотя они выпол няют вербальные задания хуже больных психастенией, это компенсируется хорошим выполнением невербальных заданий, так что итоговая оценка интел лекта по методике Векслера у этих групп больных примерно одинакова.

Отмеченные особенности представляют, по существу, личностный аспект характеристики мышления больных истерией, неврастенией и психастенией, определяемый специфическим типом восприятия, переработки информации, способа реагирования и обусловливающий все проявления личности, в том числе, структуру интеллекта. Последняя проявляется в характерном для каждой формы невроза (F40-F48) «профиле» выполнения методики Векс лера. Этот «профиль» отражает суммарное действие многих факторов само го интеллекта и таких его предпосылок, как внимание и память, а также типа личности и психологических изменений.

Рассмотрение особенностей интеллектуальной деятельности при выполне нии отдельных заданий больными с разными формами неврозов было допол нено исследованием их на уровне интегративных оценок, полученных на Глава 13. Патопсихология • основе факторного анализа субтестовых и итоговых оценок. Первый фактор положительно коррелировал со всеми субтестовыми оценками и особенно с итоговой полной оценкой (+ 0,98), что дало основание интерпретировать его как общий фактор интеллекта. По его уровню различались, с одной сторо ны, больные психастенией и неврастенией (более высокий уровень), с дру гой — больные истерией (менее высокий уровень). Второй фактор биполя рен: он положительно коррелировал с невербальными заданиями по методике и отрицательно — с вербальными. Биполярность второго фактора интеллекта несомненно представляет интерес в связи с существующим проти вопоставлением различных типов индивидуальности, таких как «художествен ный» и «мыслительный», и «прак тический» и «вербальный» и т. п. В связи с этим особый интерес приобрело распределение по второму фактору исследованных групп больных, особенно истерии (F44) и психастении (F48.8), представляющих собой яркие поляр ные типы личности. По уровню биполярного фактора разделялись больные психастенией, у которых биполярность вербальных и невербальных оценок, отражаемых этим фактором, выражена более резко, и больные неврастенией (F48.0) и истерией, у которых эта биполярность выражена меньше.

Приведенные результаты исследования больных неврозами и психасте нией позволили интерпретировать второй фактор интеллекта как фактор, име ющий отношение не только к индивидуальному типу интеллекта, но и лич ности в целом.

Значительный интерес представили также данные об особенностях выпол нения больными неврозами и психастенией методики Выготского — Саха рова. Было выявлено два способа решения задачи классификации объектов — «практическое» и «понятийное». При практическом решении испытуемый может правильно распределить фигуры по группам, соответствующим задан ным искусственным понятиям, но ни в процессе выполнения, ни после него не в состоянии дать адекватного объяснения принципу, которым он руковод ствовался. При решении на понятийном уровне испытуемый дает себе отчет в этом принципе, правильно вербализует, отбирая фигуры, и уверенно формулирует после выполнения задания.

Самую большую трудность выполнение методики Выготского — Сахаро ва на понятийном уровне представило для больных истерией (F44), наимень шую — для больных неврастенией (F48.0), больные психастенией (F48.8) за няли промежуточное положение. Особый интерес для понимания характера мышления у больных неврозами и психастенией представляют затруднения в правильном определении основания классификации после ее практически верного выполнения.

Заслуживают внимания ошибки выполнения задания по методике Выгот ского — Сахарова и влияние эмоциональных переживаний при повторяю 456 • Клиническая психология щихся неудачах на вербальную и невербальную деятельность. Аффективная дезорганизация при неудачах, выражающаяся в ухудшении выполнения задания, наблюдалась у большинства испытуемых, однако особенности это го ухудшения, качество ошибок и мотивация отказа от выполнения задания оказались специфическими для больных с разными формами неврозов и психастенией. Так для больных психастенией реакцией на ошибки являлась «умственная жвачка» и трудность возвращения к практическому действию.

Типичными были и ошибки: чрезмерное усложнение принципа классифика ции, создание сложной системы гипотез аналитически-абстрактного харак тера. Специфическими были поведенческие реакции, связанные с реально переживаемой фрустрацией — попытки отказа от выполнения задания боль ные мотивировали своей неспособностью, причину неудач склонны были объяснить своими личными особенностями, то есть их реакция на фрустра цию носила так называемый интрапунитивный (самообвиняющий) характер.

Сопоставление результатов, полученных по методике Выготского-Саха рова, с данными исследований по методике Векслера показало, что приме нительно к больным неврозами (F40-F48) тестовые стандартизированные ме тоды должны быть дополнены приемами, позволяющими выявлять особен ности реагирования больных на трудности и неудачи. Тем самым учитыва ется влияние зафиксированного, характерного для разных форм неврозов типа реакции фрустрации на успешность и протекание интеллектуальной деятель ности в условиях, приближающихся к их реальным жизненным ситуациям.

Кроме того, методика Выготского позволяя проследить за соот ношением действенного мышления в процессе выполнения одного задания, обнаруживает особые, специфические для больных истерией формы невер бального мышления, способные обеспечить им в известной степени успешное приспособительное поведение.

Результаты экспериментально-психологического исследования больных не врозами, являющихся яркой моделью для изучения взаимоотношений интел лекта и личности, могут иметь значение для общей и дифференциальной пси хологии.

Как и при неврозах (F40-F48), нарушения мышления при психопатиях (F60-F69), реактивных психозах (F23) становятся понятными лишь в кон тексте особенностей личности, установок, отношений человека. Так, напри мер, Гульдан при исследовании психопатов методиками «классификация» и «исключение предметов» показал, что у значительной части испытуемых обнаруживались искажения процесса обобщения и исключения. Выполняя методику, испытуемые пользовались не только устойчивыми предметными значениями, но и признаками, связанными с эмоционально-обусловленны ми предпочтениями. В группе истероидных психопатов (F60.4) эти искаже ния процесса обобщения были особенно выраженными.

Глава 13. Патопсихология • Для больных с реактивными психозами (F23) характерны полисистем ность и кратковременность расстройств мыслительной деятельности. На вы соте заболевания отмечаются нарушения операционно-процессуальной и лич ностно-мотивационной сторон мышления;

после выхода из реактивного со стояния мыслительная деятельность чаще всего нормализуется. Характерными нарушениями для больных с реактивными психозами являются резкая замед ленность, ригидность и истощаемость мыслительных процессов. Нарушения структурного единства мотивационной и операционной сторон мышления убедительно выявляли при изучении отдельных вариантов реактивного пси хоза. Изменения смыслообразующей функции мотива и обусловленные ими расстройства целенаправленности мыслительной деятельности, приводящие к нарушению ее операционной сферы, были характерны прежде всего для больных с депрессивно-параноидным синдромом. При астено-дспрессивном синдроме на первый план выступали нарушения побудительной функции мо тива, что выражалось в динамических расстройствах мышления, снижении его операционной стороны. У больных же с истеро-депрессивным синдромом в условиях, когда ведущий смыслообразующий мотив просто замещался аф фективной установкой, а волевое усилие оказывалось значительно снижен ным, наблюдался неустойчивый и противоречивый характер мыслительной деятельности. Во всех этих случаях нарушения операционной стороны мыш ления имели вторичную и гетерогенную природу. Восстановление мысли тельной деятельности в динамике заболевания, по данным Криворучко, также в основном определялось личностно-мотивационным компонентом. Так, при истеро-депрессивном синдроме в условиях судебно-психиатрической экспер тизы отмечалось большое число результатов, больные демонстрировали свою умственную несостоятельность.

Патологии мышления у больных шизофренией (F20-F29) посвящены мно гочисленные исследования. В работах Выготского, Биренбаум, Зейгарник и др. содержатся указания на нарушения функции образования понятий, как существенную черту шизофренической психики, расстройства соотнесения аб страктно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-син тетической деятельности. Причем, как отмечали Корсаков и Выготский, на рушения мышления на уровне понятий у больных шизофренией не исклю чают относительной сохранности (алгоритмических) операций.

Особенности патологии мышления при шизофрении наиболее полно от ражены в работах Зейгарник, Полякова и их сотрудников.

Отсылая интересующихся к этим работам, рассмотрим лишь некоторые наиболее характерные проявления нарушения мышления при шизофрении.

Чаще всего рассматриваются разноплановость, резонерство, соскальзывания, причудливость ассоциаций и др.

458 • Часть 3. Клиническая психология Нарушение мышления, описанное как разноплановость, близко к таким понятиям, как «полисемантизм», «ослабление влияния контексту альных ограничений» в работах других исследователей. Разноплановость выявляется чаще при выполнении методик «классификация», «исключение предметов». Например, в пробе на классификацию в качестве признаков, по которым она проводится, могут выступать то свойства самих предметов, то личные вкусы, отношения, установки. Направленность на объективное со держание действия утрачивается, мышление больных становится разнопла новым, суждения о каком-то явлении находятся в разных плоскостях.

Тепеницына проанализировала особенности резонерства у больных ши зофренией — тенденции больных к многоречивым непродуктивным рассуж дениям, бесплодному мудрствованию. Для шизофренического резонерства ти пично сочетание искажения уровня обобщения с нарушениями последователь ности и критичности мышления. В структуре его обращают на себя внима ние слабость суждений, аффективные изменения и связанные с последними многоречивость, многозначительность, неуместный пафос высказываний.

Отмечая, что в структуре резонерства нарушения собственно интеллектуаль ных операций не являются ведущими, автор основное значение придает на рушениям личностного компонента мыслительной деятельности, изменению отношения к окружающему, неадекватной самооценке. Подчеркивается роль искажения мотивационных установок в качестве фактора, непосредственно ответственного за формирование структуры данного нарушения.

Для мышления больных шизофренией ряд авторов считает характерны ми так называемые «соскальзывания» (Зейгарник, С. Я. Рубинштейн и др.).

Выполняя задания (особенно связанные с такими методиками, как «класси фикация», «исключение» и др.), больной правильно решает задачу или адекватно рассуждает о каком-то предмете, но неожиданно сбивается с пра вильного хода мысли на ложную неадекватную ассоциацию, а затем продол жает задание, не исправляя допущенной ошибки;

таким образом, в целом суждения его оказываются лишенными логической последовательности.

Определенным своеобразием отличаются и ассоциативные процессы боль ных шизофренией (F20-F29). Отмечено значительное удлинение ассоциатив ной цепочки за счет отсутствия жестких прочных связей и большого числа однократно употребляемых ассоциаций. Большая часть ассоциаций носит характер нестандартных, несущественных, что, как и нарастание показате ля энтропии, может свидетельствовать о процессах дезорганизации, беспоря дочности в вероятностно-статистической структуре ассоциаций.

Для объяснения особенностей нарушения познавательной деятельности при шизофрении, в частности мышления, Поляков предложил гипотезу об изме нении избирательности мышления, детерминируемой различными фактора ми прошлого опыта. С целью проверки этой гипотезы в ряде экспериментов Глава 13. Патопсихология • изучали особенности актуализации знаний больными шизофренией. При этом было установлено, что при выполнении заданий на «классификацию», «срав нение» и пр. больные шизофренией актуализируют широкий круг малозна чимых, «латентных» признаков и отношений предметов, не используемых здоровыми. Происходит выравнивание значимости отдельных признаков, существенных и несущественных, изменяется их вероятностная оценка;

больные могут считать существенными и те признаки, которые маловероятны с точки зрения их прошлого опыта. Возникающая при этом избыточность информа ции привлекается автором для объяснения неэкономичности психической деятельности больных шизофренией. В дальнейших исследованиях было показано, что нарушения избирательности актуализации знаний в качестве существенной особенности познавательной деятельности больных шизофре нией характерны не только для них самих, но и для их ближайших родствен ников без психической патологии. На основании этих данных указанные из менения были отнесены к преморбидным. Далее было показано, что степень выраженности изменения избирательности знаний на основе прошлого опы та существенно не менялась по мере прогрессирования заболевания и не оп ределялась выраженностью шизофренического дефекта.

Во многих работах предметом исследования являлись нарушения речи у больных шизофренией с расстройствами мышления. При лингвистическом ана лизе применительно к двум группам больных — с шизофазией и атактичес ким мышлением показано, что расстройства мышления у испытуемых про являлись в отклонениях от речевой нормы и в других особенностях речи не только на семантическом, но и на грамматическом, графическом и лексичес ком уровнях.

Вопрос об интеллектуальной деятельности больных шизофренией далеко не новый и многократно обсуждался в литературе. В наиболее ранних ис следованиях указывалось, что у бредовых больных наблюдается дефект ин теллекта. Однако в дальнейшем было показано, что такое представление является неправильным. В исследованиях Серебряковой особенности интел лектуальной деятельности больных шизофренией (F20-F29) были предме том специального изучения. Обследование проводилось с помощью стан дартизированного набора Векслера. При анализе полученных результатов отмечено, что показатель успешности выполнения заданий методики в це лом не обнаружил резких отклонений от нормы. Не было выявлено значи тельной разницы между вербальной и невербальной оценками.

Более четкие результаты удалось получить при качественном анализе от ветов больных. Отмечено правильное выполнение трудных заданий, но в то же время с легкими заданиями больные не всегда справлялись. Нередко вы полнение заданий сопровождалось пространными рассуждениями, в которых больные были близки к правильному ответу, но достичь его не могли, затруд 460 • Часть 3. Клиническая психология нялись в выделении существенных признаков. У части больных выявляли аутизм, тенденцию включать вопросы в структуру своих болезненных пере живаний.

Специальному анализу были подвергнуты особенности интеллектуальной деятельности больных с преобладанием апато-абулических и параноидных расстройств. Больные первой группы безразлично относились к исследова нию, задания выполняли с побуждением, неохотно, порой негативно, на ошибки не реагировали, результатами не интересовались. Анализ профиля показал снижение интеллектуальной деятельности при выполнении заданий.

В субтесте «осведомленность» больные использовали старые знания, давали правильные ответы на легкие вопросы, со сложными не справлялись. На воп росы, связанные с экономической, политической и социальной жизнью, не отвечали. Это особенно проявлялось в субтесте «понятливость», где требова лось понимание определенных социальных явлений. Неспособность больных дать ответ на этот круг вопросов свидетельствовала о социальной замкнутос ти, отгороженности от окружающих. При выполнении субтеста «понятливость» выявлялось нарушение этических и социальных норм поведения. Наиболее употребительные пословицы больные трактовали правильно, в случае предъявления сложных пословиц испытывали затруднения, объясняли их не правильно. Например, пословицу: «Одна ласточка лета не делает» объяс няли следующим образом: «Ласточки летают стаями» или «У ласточки крылья и клюв красивые». В задании «сходство» больные не выделяли главные су щественные признаки, находили сходство предметов по маловероятным, не существенным признакам. Так, на вопрос «В чем сходство собаки и льва?» отвечали: «Лев и собака курносые». Субтесты «кубики Коса» и «сложение фигур» направлены на исследование конструктивного мышления. Тем не менее с кубиками Коса, по содержанию являющимися абстрактными, боль ные справлялись более успешно, и только с усложненными заданиями, для выполнения которых необходимо было большее усилие, они не справлялись.

В субтесте «сложение фигур» больные выполняли лишь первую про бу — «сложение человечка». С остальными не справлялись, допускали не лепые решения, по отдельным признакам не «охватывали» фигуры цели ком, складывали первые попавшиеся части фигуры, затем прикладывали остальные детали. Целенаправленность действий отсутствовала, больные не выделяли существенных признаков фигуры, информативная значимость всех частей фигуры для них была одинакова.

У больных шизофренией (F20-F29), отнесенных ко второй группе — с параноидными расстройствами (F20.0), результаты отличались некоторыми особенностями. Они хорошо включались в работу, некоторые по бредовым мотивам настороженно относились к исследованию, интереса к заданиям не проявляли. Мышление больных с параноидным синдромом характеризова Глава 13. Патопсихология • лось неспособностью к выделению главных, существенных признаков, зат руднениями в анализе. Решения выносились по внешне случайным связям, порой нелепым, испытуемые не охватывали предмета или вопроса целиком.

При анализе «профиля» этой группы больных видно, что они неравномерно выполняли задания, с одними справлялись успешно, с другими — значительно хуже. Интеллектуальный уровень этих больных оказался также сниженным.

Разница между вербальной и невербальной оценками почти отсутствовала.

Относительно успешнее больные справлялись с субтестом «осведомленность», и в этом задании затруднения вызывали вопросы, отражающие обществен но-политическую сторону жизни. Из группы вербальных заданий самые низкие результаты оказались в субтесте «понятливость». В ответах на воп росы нередко отражались бредовые переживания больных. Так, на вопрос «Как бы Вы поступили, если бы нашли запечатанный конверт с адресом и маркой?» больной отвечал: «Не поднял бы, вдруг что-нибудь опасное в письме».

Указывая недостающую часть изображения, больные часто вносят в от веты свои бредовые переживания. Например, при рассматривании картин ки, где изображен автомобиль, больные с бредом преследования нередко спрашивают: «За кем собирается ехать эта машина?» С кубиками Коса справляются довольно быстро, средняя оценка по этому заданию в преде лах нормы. Трудность для них представляет субтест «сложение фигур».

В этом задании на основании отдельных признаков не могут выделить це лой фигуры, при составлении допускают нелепые решения, информатив ность существенных и второстепенных признаков как частей целого для них отсутствует. При выполнении задания «последовательные картинки» зат руднялись в установлении логической связи между отдельными картинка ми, содержание объясняют в плане своих бредовых переживаний. Так, на пример, в задании «такси» больной с бредом ревности говорит: «На этих картинках изображено, как жена изменяет мужу». Юмора сюжетных кар тин не понимают.

При сравнении средних оценок выполнения всех заданий методики Век слера больными обеих групп достоверных различий не установлено. Выяви лись качественные различия ответов, определявшиеся психопатологической Все отмеченные выше проявления характерных нарушений мышления при шизофрении (F20-F29) в виде резонерства, разноплановости, соскальзывания и др. в той или иной степени выраженности определялись при качествен ном анализе результатов выполнения больными заданий методики Вексле ра.

Ниже приведены типичные ответы больных шизофренией при патопси хологическом обследовании (в виде резонерства и разноплановости).

462 • Часть 3. Клиническая психология Методики Ответы Задание Предметное Лампочка, «Можно лампочку исключить, тогда все исключение остальные предметы относятся к одному керосиновая лампа, роду светильников и при горении свеча, солнце выделяют природную энергию» Шкаф, кровать, «Исключаю шкаф, предметы этажерка, для одинокого "книголюба"» бельевой шкаф Вербальное Дерево, почка, кора, исключить лист или почку, так исключение лист, сук как все остальное присутствует всегда на дереве в зависимости от времени года.

Но можно исключить и дерево, тогда все остальное присоединится к нему» «Оставляют Ботинок — карандаш «Окутывают действительность» Плащ — ночь «Крылья мухи похожи на листья деревьев» Муха — дерево «Вогнутые могут плавать по воде», Тарелка — лодка «Им можно дать движение: лодка движется по тарелка может упасть» Больной рисует осла и две копны сена Пиктограмма Сомнение по сторонам: «Сомнение — это положение Буриданова осла» Больной ставит букву «В»: «С помощью Развитие велосипеда можно развить мышцы» Изображается волнистая линия: «Эта Сомнение линия выражает волнение, которое всегда возникает, когда сомневаешься» Больные с органическими заболеваниями головного мозга справлялись лучше с вербальными заданиями, чем с невербальными. Обра щала на себя внимание большая разница между вербальными и невербаль ными оценками. Ответы больных адекватны, с тенденцией к излишней кон кретизации и детализации. Для больных, перенесших энцефалит особенно характерны вязкость, обстоятельность мышления и склонность к детализации. Обнаруживая достаточный уровень обобщения, испытуемые в ряде случаев не удерживали правильный способ решения и допускали ошиб ки. В отличие от больных шизофренией (F20-F29), у которых отмечается искажение уровня для больных с органическими заболеваниями головного мозга более характерно его снижение. Нередко при выполнении психологических заданий у больных с органическим заболеванием головно го мозга наблюдается резонерство, имеющее более конкретный (чем при ши зофрении) характер и носящее при снижении интеллектуальной деятельно сти и известной аффективной сохранности компенсаторный характер, — так Глава 13. Патопсихология • называемое «компенсаторное резонерство». При исследовании ассоциаций у этих больных выявляется аспонтанность (называние того, что «перед глазами»).

Для больных с органическими заболеваниями головного мозга характер на связь нарушений интеллектуальной деятельности с нарастающей психи ческой истощаемостыо, сниженной сенсомоторной реактивностью. При «пси хоорганическом» синдроме (F07.9) они утрачивают способность к высшим формам мыслительной деятельности.

Значительная часть литературы посвящена нарушениям интеллектуаль ной деятельности при локальных поражениях головного мозга (Лурия, Хом ская). Остановимся лишь на результатах исследования лиц с поражением лобных долей (Шауре, Хомская). У этих больных отмечены изменения ин теллектуальной деятельности количественного (значительное увеличение вре мени выполнения заданий и числа ошибок) и качественного характера. Часть из них связана с содержанием деятельности и проявляется в нарушениях ка тегориального аппарата, трудностях актуализации понятий и оперирования ими;

другой тип ошибок (персеверативные ответы, соскальзывание на привыч ные ассоциации, забывание предыдущего результата, замена нужных ассоци аций случайными) обусловлен нарушениями в системе произвольного интел лектуального внимания или произвольной регуляции интеллектуальной де ятельности.

Описаны типичные изменения мышления у больных, страдающих эпи лепсией Замедленность, тугоподвижность, вязкость мышления эпи лептиков обусловлены изменением подвижности нервных процессов, инерт ностью их психологической деятельности. Эти изменения мышления хорошо видны в ассоциативном эксперименте (увеличение латентного периода, час тые эхолалические реакции, однообразное повторение одних и тех же отве тов). Больные эпилепсией склонны к чрезмерной обстоятельности, де тализации;

при экспериментально-психологических исследованиях фиксируют внимание на несущественных деталях, суждения их носят конкретно-ситуа ционный характер, не понимают условности, юмора, не в состоянии выявить существенные свойства предметов, раскрыть смысловые связи между ними.

В основе этих нарушений находится снижение процесса обобщения. Особен ности мышления больных эпилепсией проявляются в их речи. Последняя ха рактеризуется замедлением темпа, речевыми штампами, употреблением умень шительных Наиболее характерным в плане расстройств мышления при травматичес ких поражениях головного мозга (S06) является нарушение операционной стороны мышления при относительной сохранности личностно-мотивационной сферы. Обращает на себя внимание прежде всего снижение уровня обобщений.

В гериатрической практике экспериментально-психологическое исследо вание позволяет дифференцировать разные типы деменций (F00-F03) с кон 464 • Часть 3. Клиническая психология статацией в одних случаях снижения интеллекта при сохранности «ядра» личности в других нарушения памяти в качестве основы слабоумия (амнестическая деменция) преобладания диффузных изменений личности в сочетании с общим психическим снижением (псевдо паралитическая деменция). Нередко возникает необходимость в дифферен циации деменции (F01) от болезни Пика (F02.0) и Альцгеймера (F00). При первой отмечается общее снижение интеллекта с ха рактерными изменениями эмоциональности, при второй — своеобразные вы падения речи, нарушения праксиса и гнозиса.

У больных, перенесших инфаркт миокарда (исследования прово дились на 2-м месяце болезни), отмечены нерезкие интеллектуальные затруд нения, утомление при интеллектуальном напряжении, снижение продуктив ности, что требует врачебного контроля не только за физической нагрузкой, но и умственным напряжением больных, целесообразность ее дозирования и постепенного нарастания с учетом клинического состояния больных и резуль татов экспериментально-психологического исследования.

Знание особенностей расстройств мышления при различных заболевани ях существенно для целей диагностики, особенно на начальных стадиях бо лезни (например, неврозов и неврозоподобных форм шизофре нии (F21.3), неврозов и органических заболеваний головного мозга (F00 F09), последних и шизофрении (F20-F29)), а также должно учитываться при планировании наиболее адекватных лечебно-восстановительных про грамм.

Нарушения внимания. Внимание в психологии рассматривается как на правленность психической деятельности, сознания человека на определенные предметы и явления. В отличие от познавательных процессов (восприятие, память, мышление) внимание в своих высших формах выступает в качестве одной из функций произвольной регуляции психической деятельности чело века (Выготский, Ананьев).

Основными свойствами внимания являются объем, переключаемость, ус тойчивость, концентрация и избирательность. Показатели внимания отдель ного человека могут варьировать в зависимости от утомления и общего со стояния организма, условий среды, отношения человека к соответствующей деятельности и др.

Нарушения внимания обычно наблюдаются при психогенно и но обусловленных астенических состояниях, весьма своеобразно проявляют ся при ряде локальных поражений головного мозга, некоторых психических заболеваниях.

При исследовании активного внимания у больных неврозами (F40-F48) (концентрации и его), установлено существенное его сни жение. Особенно снижено активное внимание у больных неврастенией Глава Патопсихология • (F48.0). Относительно общую трудность для всех больных неврозами пред ставляют задания «арифметическое», «повторение цифр» и особенно «шиф ровка» (субтесты методики Векслера), требующие высокой концентрации внимания.

При исследовании больных неврозами с помощью оценочной шкалы ас тении (Малкова) в основное кольцо взаимосвязанных признаков (в рамках корреляционной плеяды), наряду с симптомами, подчеркивающими собствен но астенические проявления («я испытываю общую слабость», «я чувствую себя усталым», «когда я просыпаюсь утром, то не чувствую себя свежим и отдохнувшим», «меня утомляют люди»), вошли признаки, указывающие на снижение активного внимания — «мне трудно сосредоточиться на каком-либо вопросе или задаче» — и памяти — «я забывчив».

При изучении Е-волны (волна «ожидания» Уолтера), которая в опреде ленной мере характеризует активное внимание, на ЭЭГ больных неврозами она регистрировалась реже (68,9%), чем у здоровых лиц (94,7%). В основ ном наблюдались волны с плавным подъемом восходящего фронта и поло гой, а нередко и затяжной нисходящей частью. Амплитуда регистрируемых волн была снижена мкВ, в норме — 14,4 мкВ), а время ответной дви гательной реакции увеличено по сравнению с нормой (407 мс, в норме — мс), что в соответствии с современными представлениями может говорить о снижении активного внимания.

У больных с неврозоподобными вариантами органических заболеваний головного мозга встречаемость Е-волны на ЭЭГ была ниже, чем у больных неврозами, — 31,4%;

волны развивались с большим запаз дыванием (латентный период — 530 мс, время ответной двигательной ре акции возрастало до 490 мс). Эти изменения Е-волны свидетельствуют об ослаблении активного внимания, более выраженного у больных с органи ческими заболеваниями головного мозга Исследовались особенности внимания у больных шизофренией (F20-F29).

Установлено снижение активного произвольного внимания, таких его дина мических характеристик, как устойчивость и переключаемость, причем эти расстройства нарастали по мере увеличения дефекта, отражая общее сниже ние психической активности.

Своеобразный характер имеют расстройства способности переключения внимания, наблюдающиеся при локальных поражениях головного мозга. Так, у больных с поражением лобных долей нередко возникают повторное выпол нение, персеверация одного и того же действия, затруднения в переключе нии внимания на новое действие (Лурия). Постукивая, например, каранда шом по столу в определенном ритме (два сильных удара, один слабый), эти больные не могут переключиться на новый ритм (два слабых удара, один сильный и т. п.) и продолжают стереотипно отстукивать ритм, предъявлен 466 • Часть 3. Клиническая психология ный для повторения первым. Сходная картина наблюдается при повторении больными с лобными поражениями рядов слогов или слов дом кот-стол) при перемене последовательности их предъявления в ряду (напри мер, бо-ба-би, ба-би-бо, Больные продолжают настойчи во воспроизводить первую по порядку предъявления последовательность Расстройства внимания обычны для больных с травматическими (S06) и сосудистыми заболеваниями головного мозга У них отмечаются неустойчивость внимания, неспособность к длительной концентрации и утомляемость.

Снижена концентрация и устойчивость внимания у больных с диэнцефаль ными расстройствами Подобные же нарушения внимания отмечают ся у больных с далеко зашедшими стадиями хронического алкоголизма (F10).

Расстройства внимания типичны для больных с церебральным атеро склерозом Уже при начальных явлениях церебрального атероскле роза обнаруживается быстрая утомляемость, проявляющаяся колебаниями вни мания, невозможностью сосредоточения на исследовании. У лиц с начальны ми явлениями церебрального атеросклероза при сложной дифференцировочной работе с черно-красными таблицами отмечаются персеверация, значительно выраженная дивергенция рядов, нарушение дифференцировки цвета. В ос нове характерной для больных с церебральным атеросклерозом рассеяннос ти лежат повышенная отвлекаемость, нарушение устойчивости внимания.

У больных эпилепсией по сравнению с контрольной группой здо ровых людей значительно сниженными оказались переключение и устойчи вость внимания. Что же касается других его свойств, то они существенно не отличались от подобных характеристик в контрольной группе.

Нарушения внимания нередки в соматической клинике. Так, у больных туберкулезом легких время выполнения заданий по методикам Шульте и Мюнстерберга в среднем превышает аналогичный показатель груп пы здоровых. Кроме того, по методикам Горбова и Мюнстерберга они до пускали большее количество ошибок. Отличительной особенностью выпол нения больными корректурной пробы является то, что они в среднем справ лялись с заданием даже быстрее, чем здоровые, но при этом допускали боль шее число ошибок.

В ряде работ расстройства внимания рассматриваются в контексте более широких нарушений умственной работоспособности. При этом имеется в виду, что нередко основным фактором, определяющим снижение у больных рабо тоспособности, в том числе умственной, является сужение объема внимания.

Эти данные представляют специальный интерес во врачебно-трудовой экс пертизе.

Глава 13. Патопсихология • Для широкой врачебной практики (Менделевич) полезно учитывать сле дующие нарушения внимания.

1. Невнимательность — нарушение устойчивости внимания.

1-й вариант: рассеянность (порхающее внимание) — легкая переключа емость внимания. Этот тип невнимательности встре чается при астении у ослабленных людей с соматическими заболеваниями, у детей с невротическими состояниями, а также на начальных этапах различ ных психических расстройств.

2-й вариант: слабая концентрация внимания при сниженной переключа емости. Этот тип невнимательности связан с постоянным или временным сни жением подвижности нервных процессов, наблюдается у больных с цереб ральным атеросклерозом в пожилом возрасте, при хроническом ал коголизме (F10) и наркомании (F11-F14) и на поздних стадиях шизофре нии (F20-F29).

2. Гиперметаморфоз внимания — повышенная отвлекаемость.

Чрезмерная подвижность внимания, постоянный переход от одного вида деятельности к другому. При выполнении корректурной пробы и других заданий больные пропускают отдельные строки в таблице, зачеркивают другие символы, забывают инструкцию. В детской практике данное нарушение выявляется в процессе сюжетно-ролевых у детей с психомоторной пато логией.

3. Сужение объема внимания — патологическое сосредоточение, обус ловленное слабостью его распределения. Встречается при опухолях головно го мозга и при невротических расстройствах.

4. внимания — прогрессирующее ослабление интенсив ности внимания в процессе работы. Выявляется по резкому снижению каче ства и темпа выполнения задания. Быстрая истощаемость внимания свойствен на больным с травмами черепа (S06) и другими органическими заболевани ями мозга (F00-F09), а также с реактивными пограничными состояниями (F43) и посттравматическими состояниями (F07.2).

5. Инертность внимания — невозможность своевременной переключае мости или патологическая фиксация внимания. Наблюдается у больных эпи лепсией (G40), при психопатиях с паранойяльным развитием (F60.0), при психопатоподобной форме шизофрении Эмоциональные расстройства. Эмоции представляют собой одну из важ нейших сторон психической деятельности, характеризующей переживание человеком действительности. Лебединский и Мясищев, указывая, что суще ственным в определении эмоций является их связь с отношением человека к окружающему и самому себе, видят в них «интегральное выражение изме ненного тонуса нервно-психической деятельности, отражающееся на всех сто ронах психики и организма человека».

._ 468 • Часть 3. Клиническая психология Один из ведущих зарубежных исследователей эмоций Изард подчер кивает, что целостное определение эмоций требует учета трех компонентов, характеризующих это явление: а) переживаемого или осознаваемого ощу щения эмоций;

б) процессов, происходящих в нервной, эндокринной, ды хательной, пищеварительной и других системах организма;

в) поддающихся наблюдению выразительных комплексов в частности которые отражаются на лице. Отмеченным выше подчеркивается интердисциплинар ный характер области, исследующей эмоции, к которой привлечено вни мание психологов, нейрофизиологов, врачей и других специалистов.

Разделом психологии — общей и специальной,— способствовавшим ин тенсификации ряда направлений в исследовании эмоций, явилась область эк спрессивных проявлений человека, соотношения эмоций и экспрессии, с вы ходом на изучение эмоциональной коммуникации между людьми (Бодалев и др.). При изложении особенностей эмоциональных расстройств, учет ко торых важен для медицинской практики, целесообразно исходить из груп пировки эмоций, предложенной Мясищевым. В этом случае отдельно рас сматриваются: 1) эмоциональные реакции, для которых типична отчетливая связь возникших переживаний с внезапными обстоятельствами, их вызвав шими, 2) эмоциональные состояния, характеризующиеся изменением нервно психического тонуса и 3) эмоциональные отношения (чувства) с эмоциональ ной избирательностью или связью эмоций определенного вида с определен ными лицами, объектами или процессами.

Расстройства эмоциональной сферы характерны для больных неврозами (F40-F48). Типичными для современной клиники неврозов являются болез ненные эмоционально-аффективные реакции и состояния страха, снижения настроения и др.

Состояния страха при неврозах (F40-F48) условно можно рассматри вать в виде трех основных клинических вариантов: невротической трево ги, невротического страха и невротической фобии. Изучали (Немчин) ре акции больных на раздражители и фотографические сюжеты — раз личной степени эмоциональной значимости для больного. По степени эмо циональной значимости слова и фотосюжеты были условно разделены на три группы: 1) индифферентные, содержание которых не было включено в систему патогенных переживаний;

2) отражающие патогенные пережива ния больных и особенности болезненной симптоматики;

3) отражающие особенности психотравмирующей ситуации. Регистрировали ЭЭГ-реакции и КГР. При исследовании больных с невротической тревогой электрофи зиологические реакции были значительно более выраженными на раздра жители, имеющие отношение к содержанию патогенных переживаний и пси хотравмирующей ситуации. Причем реакции на раздражители, отражаю щие содержание патогенных переживаний, связанных с болезнью, оказа Глава 13. Патопсихология • лись особенно выраженными. При невротическом страхе были отмечены сходные изменения ЭЭГ и КГР. Однако более выраженными были измене ния, вызванные раздражителями, связанными с содержанием самого стра ха. У больных третьей группы с невротическими фобиями наиболее выра женными и продолжительными были сдвиги, вызванные словами и фото графическими сюжетами, отражающими особенности психотравмирующей ситуации.

В целом больные неврозами характеризуются достаточно высокими по казателями сенситивности, тревожности, лабильности эмоций, импульсивности и низкими — толерантности. В соответствии с клинически ми представлениями сенситивность и тревожность относительно выше у боль ных неврозом навязчивых состояний (F42), лабильность эмоций и импуль сивность — в группе больных истерией (F44).

В еще большей степени к эмоционалльно-аффективным реакциям, в том числе патологического характера, склонны лица, страдающие психопатия ми (F60-F69) (в особенности с истерической (F60.4), эксплозивной (F60.3), эпилептоидной (F60.30) клиническими формами психопатий).

В последние десятилетия многочисленные исследования были посвящены изучению таких эмоциональных состояний, которые называются ситуациями напряженности, или стрессовыми ситуациями.

Здесь остановимся лишь на фрустрации, так как число публикаций в оте чественной литературе по этой проблеме весьма невелико.

Фрустрация рассматривается как один из видов психических состояний, выражающихся в характерных особенностях переживаний и поведения и вызываемых объективно непреодолимыми (или субъективно так понимае мыми) трудностями, возникающими на пути к достижению цели или ре шению задачи (Левитов).

Показатели фрустрации у больных неврозами (F40-F48), за исключе нием направления и типе реакции «с фиксацией на само защите», статистически достоверно отличаются от таковых в контрольной группе здоровых лиц (Тарабрина). У больных преобладает экстрапунитив ное направление фрустрационных реакций при меньшей частоте импунитив ных, причем доминирует тип реакций «с фиксацией на удовлетворении по требностей», то есть для больного неврозом более характерно в ситуации фрустрации требование помощи от другого лица для ее разрешения. Одно временно наблюдались значимые различия по показателю который ста тистически достоверно меньше у больных по сравнению с конт рольной группой здоровых (соответственно 48,9 и 64,3).

Большое значение в диагностическом и лечебно-реабилитационном пла нах имеет снижение, притупление эмоциональности. При этом обнаружива ется более или менее выраженное безразличие по отношению ко всем явле 470 • Часть 3. Клиническая психология ниям жизни. Состояние апатии — общего эмоционального снижения — встре чается при многих заболеваниях, однако особенно ярко эмоциональная ту пость проявляется при шизофрении (F20-F29). Больной, отношение кото рого к членам семьи до начала заболевания характеризовалось любовью и привязанностью, становится к ним безразличным, теряет интерес к окружа ющему;

утрачивается дифференцированность эмоциональных реакций, появляется неадекватность в Блейхер приводит результаты исследования больных шизофренией ме тодом «пиктограммы», позволяющим ярко охарактеризовать особенности их эмоциональности. Избираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем мотивируется больными резонерски, с учетом не столько существенных, сколько «слабых» признаков. Автор приводит сле дующие примеры пиктограмм больных шизофренией: к слову «печаль» — развернутая книга («В книге Рокуэла Кента есть печаль, сомнения, миро вая скорбь»), «героический поступок» («Я думаю о воинах древ ности») и т. д.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.