WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 18 |

«НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА ом Издательский дом «Питер» создан в 1991 году. Сегодня он входит в десятку крупнейших издательств России и СНГ и является самым круп ным в Санкт-Петербурге. ...»

-- [ Страница 8 ] --

Идеаторная (апраксия замысла) — всегда двухсторонняя по проявле ниям и возникает при поражении нижне-теменных долей левого полушария (угловой, надкраевой извилин), по другим данным — лобно-теменных до лей или вообще при диффузных поражениях мозга. Встречается в изолиро ванном виде довольно редко и заключается в том, что больной способен вы полнить каждый отдельный фрагмент сложного двигательного акта, но ста новится беспомощным, когда их необходимо связать в единое целое. Начав 372 • Часть 3. Клиническая психология движение, он часто переключается на другое, ненужное движение, отвлека ется. При идеомоторной апраксии больной не знает, как осуществить дей ствие, а при идеаторной — в какой последовательности. В качестве самосто ятельного и часто встречающегося вида рассматривается конструктивная ап раксия. Она возникает при поражении теменных долей (угловой извилины) и левого и правого полушарий. Больные не способны изобразить или срисо вать даже простые геометрические фигуры искажаются контуры, не дори совываются детали (например, звезда может изображаться в виде деформи рованного треугольника), не складываются фигуры из палочек (спичек) или кубиков. Особые трудности возникают у больного при манипулировании с трехмерными предметами и изображениями, а также при попытках копиро вания незнакомых «неоречевленных» фигур. Иногда конструктивную апрак сию, связанную с левосторонним очагом поражения, рассматривают под уг лом зрения гностических нарушений пространственных отношений. При пра вополушарных поражениях симптоматика имеет свою специфику, в тяжелых случаях сводящуюся к полному «игнорированию» левого пространства — ча сти рисуемых образов или складываемых конструкций.

На отличной теоретической основе, используя синдромный анализ, Лурия предложил иную классификацию и выделил 4 формы, разработан ные в основном по материалам поражений левого полушария. Кинестети ческая — возникает при поражении нижних отделов постцентральной обла сти движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (наблюдается симптом «рука-лопата»), больные не могут правильно воспро извести позу рук, не могут без предмета показать, как совершается действие — нарушается кинестетическая афферентация двигатель ного акта. При усилении зрительного контроля движения корректируются.

По своим клиническим проявлениям эта форма апраксии является производ ным аналогом идеаторной и идеомоторной, которые ча сто сочетаются при диффузных поражениях теменной доли. Пространствен ная — возникает при поражении теменно-затылочных отделов, особенно при поражении левого полушария. В ее основе лежат расстройства зрительно пространственных синтезов, нарушения представлений «верх-низ» и «право лево» при сохранности зрительных функций, но на фоне оптико-простран ственной агнозии. Наблюдается апраксия позы, ухудшается выполнение слож ных действий (больные не могут одеться, застелить постель). При левосто ронних поражениях возникают трудности правильного написания букв, раз лично ориентированных в пространстве. Усиление зрительного контроля не помогает. Производной формой от этих специфических предпосылок стано вится вышеупоминавшаяся конструктивная апраксия (хорошо идентифи цируемая при манипуляциях с кубиками Коса, кубом Линка, доской Сеге Кинетическая (эфферентная) — поражаются нижние отделы премо Глава 12. Нейропсихология • торной области — б-е и 8-е поля. Связана с временной организацией про граммы двигательных актов и различных психических функций. Проявля ется в виде нарушения последовательности выполнения элементов движений — персевераций. — возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов. Протекает на фоне сохранного мышечного тонуса и мышечной силы, но с отключением созна тельного контроля за выполнением действий, в результате чего нужные дви жения заменяются на шаблонные. При грубых формах у больных наблюда ются подражательные повторения движений экспериментатора. Наибольшие трудности вызывает смена программ движений (после письма больной ри сует треугольник, обводя его стороны как при письме).

Проблема речи в нейропсихологии Речь и ее нарушения, афазии. Речь — высшая форма передачи информа ции с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков. Ее социальная функция — обеспечение общения. В интеллектуаль ном аспекте — это механизм абстрагирования и обобщения, создающий ос нову категорий мышления. Существуют два относительно самостоятельных вида речи. Экспрессивная (громкая, выразительная, рождаемая) речь начинается с мотива и замысла (программы высказывания), проходит ста дию внутренней речи, обладающую свернутым характером, и переходит в стадию высказывания;

ее разновидность — речь письменная, которая по осуществлению, в свою очередь, может быть самостоятельной или под дик товку. Импрессивная (понимающая) речь — начинается с восприятия рече вого высказывания через слух или зрение (через чтение), проходит стадию декодирования (выделения информативных компонентов) и завершается фор мированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соот несением с семантическими (смысловыми) структурами и включением в оп ределенный смысловой контекст (собственно понимание), без которого даже грамматически правильные предложения могут оставаться непонятными.

Устная речь и устное речевое высказывание формируется до 2-3 лет, в то время как письмо и чтение, связанные с овладением грамотой — суще ственно позднее. В возрасте 4-5 мес возникает «лепетная речь», к мес в речи ребенка начинают встречаться фрагменты, благодаря ударению и ме лодике напоминающие слово. Этапами формирования речевой коммуника ции ребенка являются овладение произвольной слухоречевой памятью и вос приятием, использование в целях коммуникации интонационных средств речи, а также формирование фонематического слуха. Заменяя более ранний сенсорный и моторный опыт, знания об окружающем мире, благодаря речи, начинают базироваться на операциях с символами. В возрасте 5-7 лет на 374 • Часть 3. Клиническая психология чинается формирование внутренней речи, которая, помимо собственно мыс лительной стороны, несет нагрузку программирования как замысла выска зывания, так и сложного поведения. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм гностической деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Начало исследований мозговой организации речевой деятельности человека было положено работами Брока и Вернике.

Они показали структурную дифференцированность нарушений речи в слу чаях локальной патологии мозга, а не общее снижение речевых возможнос тей. Исторически первым названием зарегистрированного снижения речевой деятельности по предложению Брока стал термин «афемия» но в 1864 г. Труссо предложил для подобных расстройств термин «афазия» (R47.0), который и закрепился в науке. К речевым зонам, помимо 41-го пер вичного поля слухового анализатора, относят вторичные отделы височной коры (42-е и 22-е поля), некоторые отделы конвекситальной поверхности вого полушария, а также лобные доли мозга, при поражении которых де лается малодоступным понимание сложных форм речи и, тем более, подтекста сложных высказываний. Кроме того, некоторые исследователи особо выде ляют небольшое дополнительное моторное поле, расположенное в верхней части медиальной поверхности лобных долей, которое активируется при по ражении других речевых зон.

Несмотря на относительное территориальное разобщение, все речевые зоны объединены внутрикорковыми связями (пучками коротких и длинных во локон) и действуют как единый механизм. Кооперация различных речевых областей происходит следующим образом. После прохождения по слуховым путям, акустическая информация попадает в первичную слуховую кору и для выделения в ней смысла передается в зону Вернике, расположенную в непосредственной близости от третичных полей, где при необходимости осу ществляются операции абстракции и формирование системы отношений между лингвистическими единицами внутри фразы.

Для произнесения слова необходимо, чтобы представление о нем через груп пу волокон, называемых дугообразным пучком, из зоны Вернике поступило в зону Брока, расположенную в нижней лобной извилине. Следствием этого является возникновение детальной программы артикуляции, которая реали зуется благодаря активации части моторной коры, управляющей речевой мускулатурой. Экспрессивно-эмоциональное окрашивание высказывания, как и интонационное различение речи, требует связи левой коры с ресурсами правого полушария. Для осуществления сложного законченного высказыва ния, как упорядоченной во времени последовательности моторных действий, необходимо привлечение лобных конвекситальных отделов. Если речевая информация поступает через зрительный анализатор (как результат чтения), то пришедшие сигналы после первичной зрительной коры направляются в Глава 12. Нейропсихология • область угловой извилины, которая обеспечивает ассоциацию зрительного образа слова с его акустическим аналогом, с последующим извлечением смысла в зоне Вернике. Вместе с тем, только внутрикорковой обработки информа ции для обеспечения целостности речевой деятельности недостаточно, посколь ку рассечение участков коры между речевыми зонами не приводит к ее за метным нарушениям. По-видимому, это объясняется тем, что взаимодействие между указанными зонами происходит не только по горизонтали, но и по вертикали — через таламо-кортикальные связи.

Из клинического опыта известно, что наиболее выраженные речевые рас стройства возникают при левосторонних поражениях коры, что традицион но трактовалось в пользу соответствующей полушарной доминантности по речи. Однако ряд фактов — отсутствие речевых двигательных расстройств при повреждениях зоны Брока во время удаления части лобных долей (ло ботомии), восстановление речи у больных с нарушенной двигательной ак тивностью (кататонией) после удаления в правом полушарии зоны, симмет ричной зоне Брока и др. — явились прецедентами, указывающими на роль взаимодействия полушарий. Кроме того, было установлено, что при возник новении патологии в различных участках коры, отвечающих за речь, их функции берут на себя сохранившиеся отделы как левого, так и правого полушария. Таким образом, благодаря широте в мозгу ре чевых структур, можно говорить об их известной полифункциональности, причем принципиально важным является не роль какой-либо ограниченной зоны, а сохранение возможности их полноценного взаимодействия. При этом участие одной из них в том или ином звене речевого акта является обязатель ным. Таким звеном, без которого осуществление речевого акта невозможно, у взрослого человека и является кора.

Афазии (R47.0) — речевые расстройства при локальных поражениях левого полушария и сохранности движений речевого аппарата, обеспечива ющего членораздельное произношение, при сохранности элементарных форм слуха. Их надо отличать от: (R47.1) — нарушений произноше ния без расстройства восприятия речи на слух (при поврежденных артику ляционном аппарате и обслуживающих его подкорковых нервных центрах и черепно-мозговых нервах), — трудностей называния, возникаю щих при нарушениях межполушарного взаимодействия, дислалий (ала лий) — расстройств речи в детском возрасте в виде исходного недоразвития всех форм речевой деятельности и мутизма — молчания, отказа от общения и невозможности речи при отсутствии органических нарушений и со хранности речевого аппарата (возникает при некоторых психозах и невро зах). При всех формах афазий, помимо особой симптоматики, обычно реги стрируют нарушения рецептивной речи и слухоречевой памяти. Существу ют различные принципы классификаций афазий, обусловленные теоретичес 376 • 3. Клиническая психология кими взглядами и клиническим опытом их авторов. В соответствии с Меж дународной классификацией болезней принято выделять две основных формы афазий — рецептивную и экспрессивную (возможен смешанный тип). Дей ствительно, к этим двум смысловым акцентам в формализации речевых на рушений тяготеет большинство регистрируемой симптоматики, но не исчер пывается ими. Ниже представлен вариант классификации афазий, основан ный на системном подходе к высшим психическим функциям, разработан ный в отечественной нейропсихологии 1. Сенсорная афазия (нарушение рецептивной речи) связана с пора жением задней трети верхней височной извилины левого полушария у прав шей (зона Вернике). В ее основе лежит снижение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нару шении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в тяжелых случаях. Активная речь превращается в «словесную окрош ку». Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию, но далекими по смыслу («голос-колос»), правильно произносятся только привычные слова. Это явление носит название парафазии. В половине слу чаев наблюдается речевое недержание — логорея. Речь становится бедной на существительные, но богатой на глаголы и вводные слова. Нарушается письмо под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В клинике встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности понимать быструю или зашумленную речь и требующие для диагностики при менения специальных проб. Принципиальные основы интеллектуальной де ятельности больного остаются сохранными.

2. Эфферентная моторная афазия (нарушения экспрессивной речи) возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (44-е и частично 45-е поля — зона Брока). При полном разрушении зоны боль ные произносят только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. При менее гру бых поражениях страдает общая организация речевого акта не обеспечи вается его плавность и четкая временная последовательность («кинетическая мелодия»). Этот симптом входит в более общий синдром премоторных на рушений движений — кинетической апраксии. В подобных случаях основ ная симптоматика сводится к нарушениям речевой моторики, характеризу ющимся наличием двигательных персевераций — больные не могут переклю читься от одного слова к другому (приступить к слову) и в речи, и на пись ме. Паузы заполняются вводными, стереотипными словами и междометия ми. Возникают парафазии. Другим содержательным фактором эфферентной моторной афазии являются трудности в использовании речевого кода, при Глава 12. Нейропсихология • водящие к внешне наблюдаемым дефектам амнестического типа. На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забываются законы языка, в том числе и орфографии. Стиль речи становится телеграфным — используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагательные. Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и функциони рует с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречают ся и вторичные трудности в восприятии устной речи.

3. афазия — неоднородна, многофакторна и, в зависи мости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трех основных формах: акус тико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слу памяти — сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7±2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Больной не может воспроизвести длинное или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными сло вами, ненужными подробностями и персеверациями. Производно грубо на рушается повествовательная речь, пересказ перестает быть адекватным образ цу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.

В эксперименте лучше запоминаются элементы, находящиеся в начале и в конце стимульного материала, начинает страдать номинативная функция речи, улучшающаяся при подсказке первых букв. Интервал предъявления слов в разговоре с таким больным должен быть оптимальным, исходя из условия «пока не забыли». В противном случае страдает и понимание сложных логи ко-грамматических конструкций, предъявляемых в речевой форме. Для лиц с акустико-мнестическими дефектами характерно явление словесной реминис ценции — лучшего воспроизведения материала через несколько часов после его предъявления. Существенную роль в структуре причинности этой афазии играют нарушенное слуховое внимание и сужение восприятия. В номинатив ной функции речи на уровне образа этот дефект проявляется в нарушении актуализации существенных признаков предмета: больным воспроизводятся обобщенные признаки класса предметов (объектов) и вследствие неразличе ния сигнальных признаков отдельных предметов они уравниваются внутри данного класса. Это приводит к равновероятности выбора нужного слова внутри семантического поля (Цветкова). Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средне-задних отделов левой височной доли (21-е и 37-е поля).

Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в труд ностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого ряда на слух. По услышанному слову боль 378 • Часть 3. Клиническая психология ной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении (как и при акустико-мнестической форме страдает функция номинации).

Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначением («это то, чем пишут») или описанием ситуации, в которой он встречается.

Появляются затруднения при подборе нужных слов в фразе, они заменяют ся речевыми штампами и повторениями сказанного. Подсказка или контекст помогают вспомнить забытое. афазия является результатом поражения отделов теменной области на стыке с затылочны ми и височными долями. При этом варианте локализации очага поражения амнестическая афазия характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством всплывающих из-за больной оказывается не способным к выбору нужного слова.

Оптико-мнестическая афазия — вариант расстройства речи, редко вы деляемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии. Ее возникновение обусловлено поражением задне-нижних отделов височной области с захватом 20-го и 21-го полей и теменно-затылочной зоны — 37-го поля. При общемнестических речевых расстройствах типа номинации (назы вания) объектов, в основе данной формы лежит слабость зрительных пред ставлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с вос принятым на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать (рисо вать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовыва ют значимые для опознания этих предметов детали.

Из-за того, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохран ности слухо-речевой памяти, более каудально (букв. — к хвосту) располо женные очаги поражения в пределах левого полушария усугубляют потери со стороны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптичес кой алексии (нарушении чтения), которая может проявляться в виде неуз навания отдельных букв или целых слов (литеральная и вербальная алек сия), а также нарушений письма, связанных с дефектами зрительно-про странственного гнозиса. При поражении отделов пра вого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, ког да больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта.

4. Афферентная моторная афазия — является од ним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих поражении нижних отделов левой теменной области. Это зона вторичных полей кожно кинестетического анализатора, уже теряющих свою сомато-топическую орга низацию. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата. Эта форма афазии обусловливается, по-видимому, двумя прин • Глава 12. Нейропсихология • обстоятельствами: во-первых, распадом артикуляторного кода, то есть потерями специальной памяти, в которой хранятся ком плексы движений, необходимых для произнесения фонем (отсюда — затруд нения дифференцированного выбора способов артикуляции);

во-вторых, выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы. Грубые нарушения чувствительности губ, языка и неба обычно от сутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целост ные комплексы артикуляторных движений. Это проявляется грубыми иска жениями и деформациями артикулем во всех видах экспрессивной речи.

В тяжелых случаях больные вообще становятся похожими на глухих, а ком муникативная функция осуществляется с помощью мимики и жестов. В лег ких случаях внешний дефект афферентной моторной афазии состоит в труд ностях различения звуков речи, близких по произношению — (например, «д», «л», «н» — слово «слон» произносится как «снол»). Такие больные, как правило, понимают, что они неверно произносят слова, но артикуляци онный аппарат не подчиняется их волевым усилиям. Незначительно нару шается и неречевой праксис — они не могут надуть одну щеку, высунуть язык. Указанная патология вторично приводит и к неправильному восприя тию «трудных» слов на слух, к ошибкам при письме под диктовку. Молча ливое чтение сохраняется лучше.

5. Семантическая афазия — возникает при поражении на границе ви сочных, теменных и затылочных областей мозга (или области надкраевой извилины). В клинической практике встречается достаточно редко. Долгое время изменения речи при поражении этой зоны оценивались как интел лектуальный дефект. При более тщательном анализе выяснилось, что для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грам матических конструкций, отражающих одновременный анализ и синтез явлений. Они реализуются в речи через многочисленные системы отноше ний: пространственные, временные, сравнительные, родо-видовые, выражен ные — в сложных логических, инвертированных, фрагментно разнесенных формах. Поэтому в первую очередь в речи таких больных нарушается по нимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоиме ний. Эти нарушения не зависят от того, читает ли больной вслух или про себя. Появляется дефектность и замедленность пересказа коротких текстов, часто превращающихся в неупорядоченные обрывки. Детали предложенных, услышанных или прочитанных текстов не улавливаются и не передаются, но в спонтанных высказываниях и в диалоге речь оказывается связной и свободной от грамматических ошибок. Отдельные слова вне контекста так же прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются. По-ви димому, это обусловлено тем, что при глобальном чтении привлекается та кая функция, как вероятностное прогнозирование ожидаемого смысла. Се 380 • Часть 3. Клиническая психология мантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных опе раций — (R48.8). Они непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных отношений, реализуемых тре тичными зонами коры, сопряженными с ядерной частью зрительного ана лизатора.

6. Динамическая афазия — поражаются области, кпереди и сверху при легающие к зоне Брока. В основе динамической афазии лежит нарушение внутренней программы высказывания и реализации ее во внешней речи.

Исходно страдает замысел или мотив, направляющий развертывание мысли в поле будущего действия, где «представлены» образ ситуации, образ дей ствия и образ результата действия. В итоге возникает речевая адинамия или дефект речевой инициативы. Понимание готовых сложных грамматических конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается. В тяже лых случаях самостоятельные высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова воп роса (эхолалия), но без произносительных затруднений. Совершенно невоз можно написание сочинения на заданную тему из-за того, что «мыслей нет».

Выражена тенденция к использованию речевых штампов. В легких случаях динамическая афазия экспериментально выявляется при просьбе назвать не сколько предметов, относящихся к одному и тому же классу (например, красные). Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия — не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их в речи (на рушается предикативность). Критика к своему состоянию снижена, а стрем ление таких больных к общению ограничено.

7. Проводниковая афазия — возникает при крупных очагах пораже ния в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли.

Иногда она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами — Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнете менных отделов. Основной дефект характеризуется выраженными расстрой ствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Вос произведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в ос новном возможно. Грубые литеральные (буквенные) парафазии и допол нения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многослож ных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения со хранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Посколь ку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центра ми речи, иногда этот вариант речевой патологии рассматривается либо как разновидность слабовыраженной сенсорной, либо афферентной моторной Глава 12. Нейропсихология афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при пора жении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой темен ной доли, либо в зоне ее стыка с задневисочными отделами (40-е, 39-е поля).

Помимо указанных, в современной литературе можно встретить устарев шее понятие «транскортикальной» афазии, позаимствованное из классифи кации Вернике Она характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (по этому признаку она мо жет быть противопоставлена проводниковой афазии), то есть описывает те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова. По-ви димому, «транскортикальная» афазия также обусловливается парциальным (частичным) левшеством. Разнообразие и равноценность речевой симптома тики свидетельствует о смешанной афазии. Тотальная афазия характери зуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смыс ла слов и возникает при очень больших очагах, либо в острой стадии забо левания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С умень шением последних выявляется и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболевания. Анализ степени и темпа восстановления речи свидетельствует о том, что в большин стве случаев они зависят от размеров и локализации очага поражения. Гру бый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюда ется при патологии, распространяющейся на корково-подкорковые образо вания двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно распо ложенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубокие образования, речь восстанавливается быстро. При небольших поверхностных очагах, расположенных даже в речевых зонах Брока и Вернике, происхо дит, как правило, значительное восстановление речи. Вопрос о том, могут ли глубокие структуры мозга играть самостоятельную роль в развитии рече вых расстройств, остается открытым.

В связи с исследованиями глубоких структур мозга, имеющих непосред ственное отношение к речевым процессам, возникла проблема дифференци рования афазий от категориально иных нарушений речи, получивших на звание псевдоафазий. Их появление связано со следующими обстоятельствами.

Во-первых, при операциях на и базальных ядрах с целью умень шения моторных дефектов — гиперкинезов паркинсонизма (G20) — сразу после вмешательства у таких больных появляются симптомы речевой адинамии в активной речи и в способности повторять слова, а также возни кают затруднения в понимании речи с увеличенным объемом речевого мате риала. Но эти симптомы неустойчивы и вскоре подвергаются обратному раз витию. При повреждениях полосатого тела помимо собственно двигательных нарушений возможны ухудшения координации двигательного акта как мотор 382 • Часть 3. Клиническая психология процесса, а при дисфункции бледного шара появление монотоннос ти и безинтонациошюсти речи. Во-вторых, псевдоафазические эффекты воз никают при операциях или при возникновении органической патологии в глу бине левой височной доли, в тех случаях, когда не затрагивается кора го ловного мозга. В-третьих, особый тип речевых расстройств, как уже указы валось, составляют явления аномии и дисграфии, которые возникают при рассечении мозолистого тела вследствие нарушений межполушарного взаи модействия.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазия. Известно, что люди, перенесшие удаление одного из полушарий на первом году жизни, в дальнейшем развиваются без заметного снижения речи и ее интонационного компонента. В то же время, накоплены материалы, свидетельствующие о том, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать независимо от латера лизации патологического процесса. Эти нарушения стерты и в большей сте пени касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи. Восстанов ление речи без серьезных последствий при иоражениях левого полушария возможно до 5 лет. Срок этого восстановления, по разным данным, колеб лется от нескольких дней до 2 лет, В конце периода полового созревания возможность формирования полноценной речи уже резко ограничена. Сен сорная афазия, появившаяся в возрасте 5-7 лет, чаще всего приводит к по степенному исчезновению речи и ребенок в дальнейшем не достигает ее нормального развития.

Нарушения речи при поражениях правого полушария. Доминирование левого полушария в отношении речи является относительным и пересматри вается в направлении функциональной специализации полушарий. До 4-лет него возраста правое полушарие почти также функционально обеспечивает речь, как и левое, но по мере совершенствования грамматического строя язы ка, начинает постепенно утрачивать эту свою способность и передавать ее ле вому полушарию. Свидетельством существенной роли правого полушария в обеспечении речевых функций в раннем возрасте является и то, что у детей нарушения речи при патологии возникают значительно чаще, чем у взрослых (до 5 лет в 13-35% случаев по сравнению с 3% у взрос лых). Существует гипотеза, согласно которой в нормальных условиях левое полушарие по мере созревания мозолистого тела начинает оказывать актив ное тормозящее влияние на лингвистические способности правого. Левое по лушарие отчетливо преобладает при наиболее сложных произвольных фор мах речи и других психических функциях, опосредованных системой рече вых связей, тогда как правое после 5 лет начинает специализироваться на регуляции нелингвистических компонентов речи и речевых автоматизмах (по 384 • Клиническая психология ведущей руке. Стало утверждаться о том, что правое полушарие мозга левшей является ношении речи таким же образом, как левое полушарие у тиворечило тому факту, что нарушения речи у правшей при очага поражения в правом полушарии возможны в том случае, если ного регистрируется левшизм по слуху (и наоборот, если он правша по ху). Согласно данным литературы, у 40,7% леворуких афазия при поражении правого полушария мозга, но данные о возможном новении афазии у правшей при поражении правого полушария разноречи вы — от 1,8 до 37,5 %, Есть данные о вероятности афазий при поражени ях левого и правого полушария в соотношении 0,95 к 0,05 у праворуких и 0,24 к — у леворуких. Одним из «онтогенетических» объяснений указанных фактов является то, что если ребенка с младенчества жестко переучивать с левой руки на правую, то возникает значительная задерж ка развития вторичных (речевых) зон в субдоминантном для левши по лушарии, поскольку в нем отсутствует «аппарат» первичной соматотопи ческой проекции первичных кинестетических зон, над которыми могли бы вторичные зоны. Задержка формирования вторичных зон второго функционального блока и приводит к задержке речевого разви тия ребенка-левши.

синдромы полимодального генеза Рассматриваемые ниже варианты психической патологии, вызываемые локаль ными поражениями мозга, из-за сложности этиологии, могут анализироваться под двумя углами зрения как производные речевых расстройств, и как результат дефектов со стороны гностических мозговых аппаратов.

Алексия (дислексия — — расстройство чтения;

у детей — стой кая избирательная неспособность овладеть навыком чтения при достаточном уровне интеллектуального и речевого развития в оптимальных условиях обу чения и при отсутствии нарушений слухового и зрительного анализаторов.

Основным нарушением является неспособность овладеть слогослиянием и автоматизированным чтением целых слов, что может сопровождаться недо статочным пониманием прочитанного. Среди ведущих причин дефектов пись ма и чтения фигурируют левшество или («равнорукость»), приводящие не только к изменениям ориентировки в сторонах тела, но и во внешнем пространстве;

нарушения запоминания и воспроизведения времен ной последовательности событий;

нарушения сканирующих движений глаз;

аномально медленное функционирование некоторых клеточных систем (из за малых размеров соответствующих нейронов), отвечающих за формирова Глава 12. Нейропсихология • ние быстродвигающихся низкоконтрастных образов, что может иметь отно шение не только к зрительной, но и слуховой системе. Таким образом, дис лексии могут быть обусловлены дефектами «фонематического», оптическо го и оптико-гностического, пространственно-апрактического, моторного, мне стического и семантического факторов. Выделяют две основные формы пер вичной алексии, связанные с локальными поражениями определенных уча стков мозга — агностическую (литеральную) и вербальную. Вторичные алексии достаточно часто развиваются при различных вариантах афазий и зависят от их формы.

Агностическая алексия возникает при очагах в основании левой заты лочной доли, часто с захватом прилежащих отделов височных и теменных областей и сопровождается нарушением узнавания отдельных букв. Больные путают буквы, сходные по начертанию, затрудняются в подборе одинако вых букв разных шрифтов (печатных, прописных, стилизованных, заглав ных), то есть утрачивают способность к обобщенному восприятию буквы.

Нередко нарушается чтение арифметических знаков. Иногда больные с за держками и паузами могут прочесть слова, написанные крупными печатными буквами, узнавая их по рисунку, но при этом стиль чтения остается «мало грамотным». Письмо у больных с агностической алексией, как правило, со хранено, но прочесть то, что они сами написали, не могут. Перестав быть значимой графемой, буква превращается в «иероглиф», который при спи сывании срисовывается или копируется.

Вербальная алексия — возникает при поражении те менной доли (угловой извилины) левого полушария, но очаг может смещать ся и в сторону затылочной доли. Узнавание отдельных букв сохранено или нарушено мало, но утрачено чтение слогов, целых слов и фраз (дефект си ьтанности). К этой симптоматике присоединяются расстройства письма.

Больные пытаются компенсировать дефект узнавания домысливанием непро читанных частей, поэтому иногда смысл фраз понимается верно, хотя само чтение сопровождается ошибками. При попытке написать заданную букву — чертят прямые или кривые линии, штрихи или удачно воспроизводят только какой-то ее элемент.

Аграфия (дисграфия) (R48.8) — нарушение способности правильно по форме и смыслу писать. Встречается как составная часть амнестических и апраксических расстройств (R48.2), а также при различных вариантах афа зий (R47.0). Нейропсихологический анализ письма, проведенный как Лу рия, так и современными зарубежными исследователями, показывает, что в функциональную систему письма входят следующие компоненты: 1) про цессы переработки слухоречевой информации (звуковой анализ услышан ного, слухоречевая память);

2) дифференциация звуков на основе кинес тетической информации;

3) актуализация зрительных образов букв;

4) ори 386 • Част* 3. Клиническая психология ентация элементов буквы, строки в пространстве;

5) кинетическое програм мирование графических движений;

6) планирование, реализация и конт роль акта письма;

7) поддержание рабочего состояния, активного тонуса коры.

аграфия — характерна для поражения теменно-височно-заты лочной области левого полушария. Проявляется в перепутывании порядка букв в словах, в пропуске букв, слов, знаков препинания или заменой их другими. С содержательной стороны эта форма аграфии объясняется отчуж дением графического образа буквы от ее фонематического значения, что при водит к неспособности больного перекодировать необходимую фонему в гра фему (единицу письменного языка, выступающую в различных начертани ях). Грубые расстройства такого рода проявляются при самостоятельном письме или при письме слов и предложений под диктовку. Списывание ос тается более сохранным.

аграфия — возникает при поражении угловой и над краевой извилин левого полушария;

по-видимому, не исключена и при по ражении задних отделов второй левой лобной извилины. Может выступать как самостоятельная форма патологии или одним из проявлений других рас стройств сложных действий. Больные не знают, как придать руке положе ние, необходимое для письма, либо в нужной последовательности осуществить письменные двигательные В результате искажаются или неправильно соотносятся в пространстве различные фрагменты букв или буквы изобра жаются зеркально. Вместе с тем больной знает, что надо написать, и способен анализировать фонемный состав слова.

(R48.8) характеризуется нарушением счетных операций и может возникать при различных локализациях очага поражения.

Поражение затылочной области приводит к распаду оптического обра за цифры, из-за чего числа перестают быть знаками, отражающими количе ство;

смешиваются цифры, близкие по начертанию.

2. Поражение теменно-затылочной доли левого полушария может сопро вождаться нарушением представления и восприятия пространственного рас положения цифр, составляющего разрядное число. Многозначные числа чи таются отдельными цифрами, числа с одинаковыми, но расположенными в другой последовательности цифрами воспринимаются как идентичные. Осо бенно затруднена оценка римских цифр.

3. Поражение угловой извилины теменной доли левого полушария при водит к утрате способности выполнять простые арифметические действия.

Грубо нарушаются счетные операции с переходом через десятки и осознание величины многозначных чисел по отдельным входящим в него значениям. За бывается последовательность счета при вертикальном способе вычисления, де лаются недоступными операции с •• Глава Нейропсихология • Указанные три формы акалькулии носят название первичных, часто со четающихся с семантической афазией. Вторичные акалькулии возникают при иных формах афазий (амнестической, моторной и др.) на базе их специфи ческих расстройств. Например, при поражениях префронтальных отделов, на фоне нарушений целенаправленной деятельности, ухудшается планиро вание счетных операций и контроль за их выполнением.

Функциональные механизмы памяти и ее расстройства при локальных поражениях мозга Существует большое число определений памяти, центральным элементом ко торых является один процесс — это сохранение информации о раздражи теле, действие которого прекратилось. Все биологические системы обла дают механизмами памяти, то есть некоторыми нервными аппаратами, кото рые обеспечивают фиксацию, сохранение, считывание и воспроизведение следа. Некоторые авторы в качестве сопутствующего выделяют также про цесс забывания. Первые четыре механизма — это самостоятельные фазы, каждая из которых имеет свою специфику. Из них механизмы считывания и воспроизведения являются наиболее ранимыми при различных патологи ческих состояниях и, в частности, при локальных поражениях мозга. С пси хологической точки зрения память обеспечивает единство и целостность че ловеческой личности. Исследования последних лет показали, что память нужно рассматривать как сложную функциональную систему, внутри кото рой происходит кодирование поступающей в мозг информации.

Неспецифические и специфические расстройства памяти. Основным ус ловием запечатления любых следов является сохранение оптимального то нуса коры, за который несут ответственность глубокие отделы мозга (рети кулярная формация ствола, таламус и лимбические образования). Это по существу анатомические элементы первого блока мозга. Снижение тонуса коры делает невозможным хранение следов и приводит к первому типу мне стической патологии — нарушению общей модально-неспецифической па мяти. При патологии со стороны первого блока расстройства памяти мож но выявить в сфере деятельности больного, они одинаково проявля ются как в элементарном непреднамеренном запечатлении следов, так и в специальной мнестической деятельности. Кроме того, указанные дефекты могут сопровождаться нарушениями сознания. При патологии на уровне про долговатого мозга нарушения памяти обычно носят «биологизированный» характер, связанный с забыванием мозгом структуры ритмики активности, что приводит, в частности, к изменению цикла «сон-бодрствование». Ди энцефальный уровень — страдает преимущественно кратковременная па мять или память на текущие события. Однако даже при массивных пора 388 • Часть психология жениях дефект связан не столько с самим процессом сколь ко с усиленным интерферирующим действием побочных раздражителей в отношении ранее существовавших следов. Посторонняя деятельность (и го могенная, и гетерогенная) как бы стирает предшествующую информацию.

Другая особенность изменений памяти на этом уровне — повышенная ре минисценция. При большом интересе и мотивации диэнцефальные больные обнаруживают резерв запоминания. система — ее пораже ния приводят к патологии, обозначаемой в литературе как синдром (F04) (впервые выделен отечественным психиатром Корсаковым в 1887 г. в контексте описания хронического алкоголизма): даже при одно сторонних поражениях на фоне повышенной утомляемости и раздражитель ной слабости теряется память на текущие события при сравнительно хоро шо сохранных следах долговременной памяти на далекое прошлое, в том числе касающихся профессиональных знаний. Логика нарушений памяти у этих больных сходна с (интерференция и помехи выс тупают в качестве ведущих факторов), с той разницей, что резерва памяти при лимбических поражениях уже нет, а ее пробелы заполняются конфа буляциями. Расстройства кратковременной памяти на этом уровне в кли нике часто связывают с двухсторонними очагами деструкции в и в миндалине.

Медиальные и отделы лобных височных долей по ражения этой области приводят к тому, что к потерям кратковременной памяти присоединяются расстройства семантической памяти или памяти на понятия — больной не может повторить только что прочитанный рассказ, привносит в запоминаемые списки слова, которых не было, но ассоции рующиеся с предложенными. Кроме при поражениях этого уровня нарушается установка на запоминание и страдает избирательность воспро изведения.

Модально-специфические нарушения памяти распространяются только на раздражители, адресуемые какому-то конкретному анализатору или свя занные с узко специализированным способом обработки информации. Обычно говорят о зрительной, слухоречевой, тактильной, двигательной, музыкаль ной памяти. Подобные нарушения возникают при поражении второго и тре тьего функциональных блоков, причем, как правило, параллельно с изме нением соответствующих гностических функций, хотя возможны и без них.

С точки зрения асимметрии были обнаружены сле дующие феномены памяти: 1) при непосредственном запоминании и вос произведении в деятельность прежде всего включается правое полушарие, а при отсроченном запоминании — левое;

2) при левосторон них поражениях непосредственное воспроизведение материала более со хранно, чем при правосторонних.

Глава 12. Нейропсихология • Внимание, его неспецифические и специфические расстройства Важнейшей особенностью протекания психических процессов является их избирательный, направленный характер. В отличие от аффективно-воле вых и познавательных процессов (восприятия, памяти и мышления), вни мание проявляется внутри них, а своего содержания не имеет, и, будучи не отделимым, характеризует динамику их протекания. Его результатом яв ляется улучшение любого психического действия, на котором оно сосре дотачивается. В настоящее время принято отождествлять внимание с «уров нем бодрствования» или «уровнем активации». Эти категории (особенно первая) в основном соответствуют базовой характеристике сознания и раз личным степеням его ясности. Вместе с тем, внимание к сознанию не сво димо, а лишь составляет определенный внешнего с ним сходства.

Внимание — это психический процесс селекции и избирательности лю бой психической деятельности, направленный на улучшение контроля за деятельностью, связанной с ситуативно или устойчиво значимым объектом. Одним из приспособительных психофизиологических механиз мов, объясняющих эволюционный генез внимания как особой психической реальности, является несоответствие между широчайшим по спектру и объему сенсорным входом информации и ограниченным по возможностям одномо ментной обработки потенциалом мозговых центральных структур. Как вытекает из определения, может существовать несколько форм внимания, соответствующих тем процессам, которые реализуются в данной деятельно сти: а) сенсорное;

б) двигательное;

в) эмоциональное;

интеллектуаль ное.

По уровням внимание делится на непроизвольное и произвольное. С пер вым ребенок рождается, и оно осуществляется при помощи наследственных нервных механизмов, организующих протекание рефлексов по известному физиологическому принципу доминанты (в работе нервной системы орга низующим моментом является наличие одного главенствующего очага возбуж дения, притягивающего к себе возбуждение из других нервных центров, одновременно подавляя их). У новорожденного есть только две доминанты — пищевая и связанная с переменой положения. Позднее формируется зрительная и слуховая. В основе развития внимания в этот период (первые годы) лежит органический процесс роста, созревания и развития нервных аппаратов ре бенка. Классическим примером непроизвольного внимания является ориен тировочный рефлекс, выделяющий наиболее интенсивный, новый или био логически значимый (соответствующий потребностям организма) раздражи тель и придающий всему поведению организованный характер. Произволь ное внимание (это его высшая форма) качественно отлично и обусловлива 390 • Часть 3. Клиническая психология ется социальной и культурной средой. В период своего формирования оно совершенствуется благодаря взаимодействию ребенка со взрослыми, которые кроме предметного стимула предъявляют ему и речевые стимулы, связывая одно с другим. В более или менее законченном виде произвольное внимание формируется к дошкольному возрасту (оно начинает подчиняться не только громкой речи взрослого инструкции, но и собственной внутренней речи).

Как специальное психологическое явление оно возникает тогда, когда чело век ставит перед собой сознательные цели (то есть связывает деятельность не с предметом, а с целью). А это, в свою очередь, для сохранения объекта сосредоточения требует усилия воли — поддержания определенной интен сивности сосредоточения вопреки посторонним воздействиям. Поэтому произвольное внимание во многом является вниманием волевым. Категория, которая характеризует длительное удержание внимания на каком-то объек те, явлении или ситуации, называется бдительностью. Одним из отличитель ных аспектов произвольного внимания является то, что оно способно ориен тироваться как на прошлое, так и на будущее (в форме сознательного ожи дания вероятного события). По данным физиологии, изменения, вызванные речевой инструкцией, окончательно формируются к годам.

Внимание характеризуется: устойчивостью (длительным сохранением интенсивности, в норме подверженной непроизвольным колебаниям;

2) быстротой переключения (переходом от одной деятельности или операции к другой) 3) распределенностью (характеризуемой успешностью од новременного выполнения двух или более деятельностей). К содержательным характеристикам внимания относится его предметность (обязательная направ ленность на реальный или воображаемый предмет или явление) и ограничен ность (конечное число элементов, одномоментно вовлекаемых в психический процесс). В силу того, что ослабление внимания, снижение его объема, нару шение концентрации, повышенная истощаемость и резкие колебания свойствен ны любому больному человеку независимо от локализации поражения моз га, долгое время считалось, что расстройства внимания не имеют локального значения и их анализ не может быть использован в нейропсихологической диагностике. Вопреки этому мнению, в последнее время принято выделять два самостоятельных типа нарушений внимания.

Первые — нарушения внимания. Они рас пространяются на любые формы и уровни внимания. Подобного рода на рушения характерны для поражения неспецифических срединных струк тур мозга — верхних отделов ствола мозга и части ретикулярной форма ции, проникающей в средний мозг и поддерживающей уровень общего бод рствования или наиболее генерализованное состояние внимания. Для реа лизации его избирательных, селективных форм необходимо участие высоко расположенных образований головного мозга — таламуса, лимбических об Глава 12. Нейропсихология разований и лобной области больших полушарий. Исследования, проведен ные на нейронном уровне, показали, что в лимбической области — гиппо миндалине и связанных с ними аппаратах хвостатого ядра — зна чительное место занимают нейроны, проводящие как бы компарацию (сли чение) старых и новых раздражителей, что обеспечивает реакцию на новые сигналы или их свойства и гашение реакций на уже привычные раздражи тели. Кроме того, по данным оценки локального кровотока, независимо от характера решаемой задачи, сосредоточенность на ней обусловливает ак тивацию средней части префронтальной коры. Это так называемая «пере дняя система внимания». Вовлечение других участков больших полушарий обусловливается спецификой стимуляции и характером обработки актуаль ной информации. «Задняя система внимания» включает широко реализуе мый исполнительный механизм пространственной селекции зрительных сти мулов.

Поэтому при известной общности проявлений, модально-неспецифичес кие нарушения обнаруживают некоторые различия в зависимости от уровня поражения. Продолговатый и средний мозг — появляется быстрая истоща емость, резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания (посте пенно увеличивается латентный период и число ошибок при серийных мате матических действиях). Сосредоточение облегчается при наличии заинтере сованности или при усилении мотивации, возможна компенсация дефекта сопровождением действий громкой речью, что иллюстрирует у таких боль ных относительную сохранность произвольного уровня внимания. Диэнце отделы и лимбические структуры — нарушения внимания воз никают в более грубых формах — больные вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности. Компенсация почти невозможна, поскольку на этом уровне (опухоли в области таламуса и гипоталамических структур, третьего желудочка, лимбической коры) доминирует ослабление произвольной регу ляции. В ряде случаев подобная патология сочетается с нарушениями созна ния и памяти. отделы лобных и височных долей — так же преимущественно страдают произвольные формы внимания, но при од новременном усилении непроизвольных. Это так называемые «лобные» боль ные, характеризующиеся «полевым поведением» — чрезвычайной бескон трольной реактивностью на все стимулы, обусловленной растормаживанием элементарных форм ориентировочной деятельности.

Если такие больные не могут перевести взор по инструкции, но сопровожда ют взглядом движущийся объект, то это является признаком крайней степе ни нарушения произвольного контроля за действиями. Речевая стимуляция к улучшению результата не приводит.

Вторые — модально-специфические нарушения внимания. Проявляются лишь в конкретной сфере и описываются как явления игнорирования сти 392 • 3. психология мулов одной Однако ничего общего с нарушением собствен но гностических функций (например, восприятия) они не имеют. Их нельзя также оценивать как результат интеллектуальных дефектов или непонима ния инструкций. Экспериментальным приемом обнаружения модально-спе цифических нарушений внимания является одновременное предъявление двух стимулов парным анализаторным системам.

Зрительное внимание — симптом расстройства фиксируется при изуче нии полей зрения. Больной способен зарегистрировать лишь один из двух стимулов, одновременно предложенных в правое и левое поля зрения, но при их поочередном предъявлении разницы в их предпочтении не обнаружива ется. Это связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, что, в частности, может проявляться и при просмотре сюжетных картинок с боль шим числом деталей (как правило, не замечается левая часть картинки или один из левых Такая симптоматика является начальным признаком поражения задних отделов правого полушария и позднее «прорастает» в гностические расстройства. Слуховое внимание — дефекты обнаруживают ся в экспериментах с дихотомическим прослушиванием (при одновременном предъявлении через телефоны двух слов в два уха). В норме здоровый че ловек лучше слышит вербальный материал правым ухом на % (эффект правого уха). При локальных поражениях независимо от стороны разница возрастает до 50-60 %. Иногда звуки, адресуемые одному уху, вообще не вос принимаются. Тактильное внимание — больной с закрытыми глазами не замечает двойной тактильной стимуляции одинаковой интенсивности при при косновении к двум сторонам тела или двум конечностям (например, каса ния двух кистей рук). Сравнительно чаще больной игнорирует прикоснове ние к левой руке, что типично для поражения правой теменной доли.

гательное внимание ~ при просьбе выполнить координированные движе ния двумя руками, больной сперва правильно выполняет инструкцию, но затем одна рука (как правило, левая у правшей) замедляет движения, а позднее совсем отстает. На вопрос о правильности своих действий больной отвечает утвердительно. Такие расстройства характерны для поражений пе редних отделов больших полушарий — и зон с вовлечением базальных ядер. внимание его изме нения связаны с поражением коры лобных долей.

Нарушения мышления при поражениях мозга Нарушения мышления при локальных поражениях мозга. Разработка про блемы мозговой организации мышления зависит от взглядов на то, что такое мышление как психическая функция и каковы общие принципы соотноше ния психических функций с Глава 12. Нейропсихология • В научной психологической литературе мышление рассматривается как отображение связей и отношений между предметами и явлениями объектив ной действительности. Специфика этого отображения усматривается в том, что оно является обобщенным и опосредованным, благодаря чему выводится за пределы непосредственного опыта. Однако четкой демаркационной линии между образным и мыслительным регулированием поведения нет.

Принципиальным обстоятельством, включенным в психические позна вательные процессы, является факт пространственно-временного охвата дей ствительности, который в процессе становления человека прогрессивно раз вивается и ступенчато совершенствуется при переходе от сенсорики к пер цепции и далее к представлениям допонятийного и понятийного мышления.

Описательное определение мышления, исходящее из внешней его стороны, это — активная психическая деятельность, направленная на решение определенной задачи. Содержательно мышление определяется как опосре дованное операциями и словом обобщенное отражение действительности в ее существенных признаках, связях и отношениях. Правила и законы мышления являются предметом исследо вания формальной и диалектической логики. К формам мышления отно сят: понятие, суждение, умозаключение, доказательства и рассуждения. Ос новными мыслительными операциями являются: анализ и синтез, абстрак ция и конкретизация, обобщение, сравнение, классификация и системати зация, установление причинно-следственных связей. Ни один из упомяну тых психических процессов не является изначально готовой функцией мозга, все они формируются в процессе жизни. Именно этим можно объяснить то, что мышление у разных людей осуществляется по-разному.

Вопреки гипотезе о неспецифичности поражений мозга, вызывающих из менения мышления, было показано, что они имеют столь же локальные пред посылки, как и других познавательных процессов. Лурия, опи сывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов ле вого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушений интеллектуальной Левая височная область — на фоне сенсорной или акустико-мнестичес кой афазии грубо нарушаются те смысловые операции, которые требуют по стоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возника ют и в неречевых операциях, если требуется удерживать в памяти вербаль ный материал. У данных больных при сохранности непосредственного по нимания наглядно-образных и логических отношений нарушена способность выполнять последовательные дискурсивные (основанные на логических зве ньях) вербальные операции. Частичная компенсация этого мыслительного дефекта возможна только с опорой на зрительные образы. Теменно-заты отделы — выпадение оптико-пространственного фактора приводит 394 • Клиническая психология к дефектам пространственного анализа и синтеза отдельных элементов в груп пы. Можно сказать, что здесь страдает гностическая сторона интеллектуаль ной деятельности. Возникают трудности там, где при решении интеллекту альных задач необходимо выделение наглядных признаков и их простран ственных отношений (например, при тестировании по методике «Кубики Коса» распавшиеся элементы модели не обретают соответствия целостной кон струкции). В основе нарушений восприятия и опознания предметов, актуа лизации образов-представлений лежит дефект вычленения их существенных сторон и качеств. При этом намерение выполнить задачу и понимание обще го смысла остается относительно сохранным. Аналогичные трудности возни кают и при решении арифметических задач, первичная акалькулия (не понимание сути математических операций) обусловлена и сопровождается непониманием определенных логико-грамматических конструкций, отража ющих пространственные и «квазипространственные» отношения, предложен ные в условиях. отделы левого полушария — при их повреж дениях страдает временная организация всех психических актов, включая и интеллектуальные, что выражается в изменениях динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллек туальных операций, свойственный взрослому здоровому человеку. Эти на рушения входят в вышеописанный синдром динамической афазии — инер тности, замедленности процесса понимания речи, особенно ярко проявляю щийся при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями (пере становками) или трудностями. В качестве механизма, опосредующего эти на рушения понимания, выступают внутренней речи — развертывания речевого замысла и процесса свертывания речевых структур, необходимых для понимания общего смысла текста. При решении арифметических задач и при выполнении серий графических проб появляются стереотипные отве ты. Пространственные операции и понимание логико-грамматических кон струкций сохранены. Лобные отделы — их поражения сопровождаются нарушениями интеллектуальных процессов в широком ди апазоне — от бессимптомных случаев до грубых дефектов: нарушения по рождения мыслительной деятельности, аномалии организации, программи рования, а также регуляции протекания мышления. Первая стадия интеллек туальной деятельности — формирование ориентировочной основы поведения у таких больных либо полностью выпадает, либо резко сокращается. Боль ные не сопоставляют элементы задачи или фрагменты проблемной ситуации, не могут сформулировать гипотезу, они импульсивны, выполняют случай ные хаотичные действия, не сличая их с исходными целями. Эти нарушения наблюдаются в вербально-логической и в невербальной деятельности. Про цесс наглядного мышления при разглядывании сюжетных картин заменяет ся на угадывание смысла по случайно зафиксированному фрагменту. Именно Глава 12. Нейропсихология в нарушения смысла, возникающие при поражении лобных долей, являются существенным фактором регистрируемых дефектов мышления. Целенаправ ленное сознательное поведение у таких больных дезинтегрируется и заменя ется более простыми формами и инертными стереотипами (например, боль ной закуривает свечу, вместо того, чтобы ее зажечь, и т. п.). В сложных жиз ненных ситуациях нарушения могут носить более замаскированный харак тер и внешне выглядеть как рассеянность или чудачество. Медиобазальные отделы лобной области — дефекты интеллектуальной деятельности сводятся к импульсивности в решении задач, которая нарушает в первую очередь ори ентировочно-исследовательскую фазу и дефектно упрощает план и страте гию решения. Вместо необходимых, например, арифметических операций про изводятся случайные манипуляции с цифрами, которые можно привести в систему, если потребовать выполнения действий по перечню инструкций.

В серийных счетных операциях доминируют стереотипные ответы, особенно, если нужно удерживать в памяти промежуточный результат. В понимании особого рода текстов типа метафор, пословиц (где есть необходимость диф ференцирования прямого и переносного смысла), либо когда необходимо сде лать выбор из альтернатив, выделить существенное из второстепенного, боль ные с поражением медиобазальных отделов лобных долей оказываются не состоятельными, то же самое происходит и при анализе сложного текста. При попытках воспроизвести после прочтения басню, эти больные повторяют лишь отдельные элементы текста, включая в него посторонние рассуждения и не могут ответить на вопрос, в чем мораль. После прочтения двух рассказов и просьбе повторить первый, в пересказе появляются контаминации (смеше ние двух текстов) как результат всплывания побочных ассоциаций. Нару шается решение задач на классификацию. Отмечаются интеллектуальные персеверации — инертные повторения одних и тех же действий в изме нившихся условиях. Типичным общим дефектом становятся нарушения ре гулирования, и контроля, возникающие из-за ослабления процессов селектив ности и нарушения критики к своему состоянию.

Условиями, способствующими потере программ поведения даже в норме, являются сильные отвлекающие раздражители. У «лобных» больных эта ре активность на изменения, происходящие вокруг них, особенно повышена и превращается в уже упоминавшееся «полевое поведение» — патологичес кое усиление непроизвольного внимания и неустойчивость собственных программ поведения. Такие больные беспорядочны в действиях;

вмешива ются в разговоры соседей по палате;

отвечают на вопросы, адресуемые дру гим людям, однако не отвечают на заданные им.

При подходе к процессам мышления с позиции асим метрии можно вычленить следующие особенности. Патология со стороны правого полушария приводит к двум типам нарушений пространственного 396 • 3. Клиническая психология мышления: 1) ошибкам при решении наглядно-образных задач, связан ным с дефектами зрительного восприятия или зрительной памяти, либо с односторонним игнорированием зрительного поля;

2) нарушениям более высокого абстрактного уровня анализа пространства, то есть пространственного мышления, дефектам непосредственных симультанных синтезов пространственных отношений. Для повреждений левого рия с точки зрения интеллектуальных процессов относительно (но не ис ключительно) характерны нарушения категориального анализа.

Специального анализа требуют случаи дефектов интеллектуального развития, возникших на почве врожденной или приобретенной в первые годы жизни патологии со стороны анализаторных систем. По закону иерар хического строения, формирование высших психических функций не мо жет быть полноценным, если исходно затронуты участки отвечаю щие за элементарные, базовые психические процессы. Специфика подоб ных дефектов, формы и методы их компенсации являются предметом рассмотрения специальных наук, работающих на стыке педагогики, пси хологии и медицины — сурдо- и тифлопедагогики, логопедии и др.

Нарушения умственного развития при диффузных поражениях мозга.

Помимо дефектов мышления, связанных с поражением основных анализа торных систем в раннем детстве или локальными поражениями мозга в бо лее зрелые существует большая группа «интеллектуальных» симпто мов, обусловленных диффузными поражениями, вызываемыми широким спектром факторов, К ним относятся генетические отклонения, родовые и дородовые травмы, перенесенные в детстве тяжелые инфекции и их ослож нения, менингиты энцефалиты интоксикации и ряд других отрицательных экзогенных и эндогенных обстоятельств. Так или иначе, все они приводят к образованию дефекта мозгового вещества и изначально на рушают нормальное функциональное и личностное развитие ребенка.

цифика возникающих последствий связана с преимущественным поражени ем тех или иных мозговых систем в период их интенсивного становления, из за чего патологический эффект в значительной степени может нивелировать ся за счет возрастного типа реагирования. Наиболее распространенным по следствием влияния указанных патогенных факторов оказывается врожденная или приобретенная в раннем детстве умственная отсталость (F70-F79) различной степени, что выражается в форме общего психического недораз вития, касающегося в первую очередь наиболее дифференцированных, фило и онтогенетически молодых функций мозга. Фактически в процесс недораз вития в разной степени вовлекаются все уровни работы мозга — эмоциональ ность, моторика, восприятие, память и внимание.

Проявляющаяся симптоматика ранее определялась через категорию олигофрении (F70-F79) с тремя степенями: дебильностью, имбе Глава 12. Нейропсихология • цильностью и идиотией. Однако в последние годы в связи с углублением пред ставлений о механизмах образования интеллектуальных и личностных дефек тов, а также в связи с этическими соображениями, среди ученых возоблада ло мнение о необходимости привлечения в формальный понятийный меди ко-педагогический аппарат более адекватного способа оценки интеллектуаль ных дефектов — через категорию умственной отсталости. Она по своей обоб щенности превосходит клинические границы олигофрении и более соответствует по сути случаям функциональных расстройств, с которыми при ходится сталкиваться Диагностировать умственную отста лость и определять ее степень у детей младшего возраста трудно, так как критерии недоразвития мышления и социальной приспособленности, разра ботанные для относительно зрелой психики, пригодны в основном лишь для детей школьного возраста. У дошкольников это скорее констатация дефект ных потенциальных предпосылок для развития интеллекта и мышления, оп ределение прогноза развития, который во многом зависит от компенсаторных возможностей морфологически и функционально формирующегося мозга.

В тяжелых случаях со стороны детского мозга отмечаются такие органичес кие предпосылки, как позднее его развитие по весу, уменьшенная площадь коры, особенно лобных отделов, неразвитость рисунка борозд и извилин, из менения размеров желудочков мозга и некоторые другие. Возможны дефек ты со стороны черепа или аномалии развития в виде незаращения мягкого или твердого неба. В соответствии с МКБ принято выделять четыре степени умственной отсталости (F70-F79) — легкую, умеренную, тяжелую и глубо кую. Границы между ними не всегда могут быть определены с достаточной степенью точности.

В отличие от рассмотренной врожденной или приобретенной в раннем детстве мозговой патологии, (F00-F03) (буквально — слабоумие) является стойким снижением познавательной деятельности и утратой уже приобретенных знаний и навыков. Последствия ее в значительной степени обусловлены возрастом больного и причинами, вызвавшими дисфункцию мозга.

Количественные потери тех или иных психических функций, а также ка чественная специфика возникших в рамках деменции сопутствующих рас стройств, их окраска напрямую связаны со степенью развития функциональ ных аппаратов мозга, вовлеченных в патологический процесс, с уровнем, на котором они реализуются. Деменция, как диагноз, выставляется в случае па тологии мозга, возникшей только после трехлетнего возраста. В наиболее тя желых случаях органического поражениями мозга и его сосудов может на блюдаться маразм — психический и физический распад личности, выража ющийся в глубоком слабоумии и тяжелом физическом истощении, распаде речи, утрате контакта с окружающими, потере всех интересов и влечений, 398 • 3. психология кроме пищевого инстинкта (может извращен в виде неспособности от личать съедобное от Под термином психического развития» (ЗПР) по нимают синдромы временного отставания развития психики в целом или ее отдельных функций (моторных, сенсорных, речевых, эмоционально-воле вых), замедленного темпа реализации закодированных в генотипе свойств организма. Являясь следствием временно и мягко действующих факторов (недостаточности стимулов, ранней депривации, плохого ухода), задерж ка темпа может иметь обратимый характер и полностью ликвидироваться через ускоренную фазу созревания или запоздалое окончание созревания.

В клинике органических заболеваний мозга задержка развития может быть результатом нарушенного функционирования частично поврежденных структур или структур, функционально с ними связанных. ЗПР нередко диагностируют как начальный этап прогрессирующих заболеваний. В прин ципе, диагностика ЗПР правомерна лишь временно, до тех пор, пока либо произойдет выравнивание функций, либо проявит себя определенной сим птоматикой синдром слабоумия, частичного или полного недоразвития. Для ЗПР ребенка характерны: гармоничность функций, то есть сохранение адекватных отношений структурных элементов данной функции;

недоста точность высших уровней данной функции, а не первичных, элементарных;

отсутствие искажения развития функций, то есть замены тех или иных элементов ненужными, нецелесообразными;

наличие зоны «ближайшего развития» (по Выготскому), или потенциального уровня функции, выяв ляемой в обучающем эксперименте по использованию помощи старшего.

Своеобразным вариантом недоразвития психических функций, который может возникнуть в результате наследственного дизонтогенеза или раннего очагового поражения мозга (речевых, премоторных и других зон), является психический инфантилизм. Он характеризуется сочетанием эмоционально волевой, личностной незрелости при практически нормальном интеллекте.

В психологическом портрете таких детей и подростков встречаются не соот ветствующая возрасту повышенная внушаемость, игровая направленность и стремление к получению удовольствий как основной мотивации поведения, беспечность и безответственность.

Кроме относительно очерченных синдромов задержек и недоразвития пси хических функций, интеллекта, мышления и личности, среди детей значи тельно распространены легкие проявления недостаточности тех или иных компонентов психики, психомоторики и нейровегетативной регуляции. Эти расстройства, описанные под разными названиями дифференцированных и недифференцированных синдромов, в наиболее обобщенном виде известны под названием «минимальная мозговая дисфункция». В этой категории описываются разные нарушения поведения и обучения, не связанные с де Глава 12. Нейропсихология • фектами воспитания или психотравмами, сочетающиеся со средним, ниже среднего и выше среднего интеллектом. К симптомам минимальной мозго вой дисфункции относят: нарушения внимания и работоспособности;

недо статочность пространственных представлений;

ориентировки во времени;

за труднения в обучении письму, счету, рисованию;

нарушения речи;

моторную неуклюжесть;

гипер- и гипоактивность;

слабую память;

энурез (ночное не держание мочи);

агрессивность;

импульсивность;

нарушения сна;

раскачи вания во сне;

эмоциональную неустойчивость и др.

Нарушения эмоций при поражениях мозга Точное научное описание эмоционального состояния отсутствует. С феноме нологической точки зрения эмоция всегда окрашивает некоторое отражаемое содержание, то есть имеет предметную отнесенность. С другой стороны, эмоция — это и психофизиологический механизм, при помощи которого через «пси хический» уровень отражения действительности под влиянием внешних воз действий изменяется внутренняя среда организма (сосудистый тонус, эндок ринные реакции, обмен веществ). Но основная функция эмоций — это оценка, поэтому в ее структуре всегда присутствуют два компонента — отраженное содержание объекта и субъективное отношение к нему.

В эмоциях различают эмоциональный фон (или эмоциональное состоя ние) и эмоциональное реагирование, которые подчиняются различным зако номерностям, поскольку первый связан с личностными характеристиками, а второе носит ситуативный характер. Среди параметров, подлежащих учету при оценке эмоций, рассматривают интенсивность, длительность, ре активность, качественные характеристики и связь с потребностями, степень осознания и степень произвольности контроля. Изменения эмо ционального состояния у человека приводят к изменениям выражения лица (мимики), появляются опосредованная жестикуляция (пантомимика), воз никают специфические оттенки интонаций и тембра голоса. Подобные изме нения можно найти и в доречевом периоде жизни ребенка, но с возрастом меняется и стиль предъявления эмоций. По мнению ряда авторов, до 90% эмоционального общения происходит на неречевом уровне. Выражения чувств, выступающие в тех или иных внешних проявлениях, принято называть экс прессией. Овладение ею состоит из двух взаимодополняющих процессов — умением опознавать оттенки экспрессии и умением пользоваться ими для информирования о собственных переживаниях.

Эмоции имеют сложную мозговую организацию. В настоящее время су ществует несколько методов, при помощи которых решается вопрос о невро логическом субстрате эмоций: 1) метод разрушения отдельных структур мозга животных и изучение последствий травм мозга человека;

2) метод электри 400 • Часть 3. Клиническая психология ческого или фармакологического раздражения отдельных образований го ловного мозга;

3) метод самораздражения животных. Прямое раздражение моз га человека способно вызвать только четыре примитивных, но, по-видимому, базисных эмоциональных состояния: гнев, страх, удовольствие и чувство дис комфорта. До приобретения ребенком собственного индивидуального опыта они могут быть активированы по механизму врожденного безусловного рефлекса.

Существенный теоретический вклад в нейропсихологическую теорию эмо ций был сделан американским нейроанатомом Пейпесом, который в своем ис следовании показал, что структурно и функционально связанные между собой гипоталамус, передние таламические ядра, мамиллярные тела, поясная из вилина и гиппокамп составляют замкнутый круг, по которому циркулиру ют «эмоциональные процессы». Этот круг, получивший в дальнейшем на звание «круга Пейпеса», по-видимому, активируется сигналами, поступаю щими из коры в гипоталамус. Двигаясь дальше, они достигают поясной из вилины, которая рассматривается как рецепторная область эмоциональных переживаний. Оттуда «аффективная» распространяется на дру гие области коры, придавая эмоциональную окраску текущим психическим процессам (рис. 20).

В связи с более поздними исследованиями общая концепция круга Пей песа претерпела заметные изменения. После введения в г. понятия лим бической системы, вышеуказанные анатомические структуры начали состав лять ее неотъемлемую часть и их роль стала оцениваться в качестве получа теля информации от внутренних органов и мышц. В лимбической системе эта информация интерпретируется в «терминах эмоций» и преобразуется в ре зультат «на языке органов», то есть в виде определенных типов висцераль ных эффектов. Еще позднее появились наблюдения, подтверждающие оп ределенную ответственность за механизмы эмоций ретикулярной формации.

Ключевой структурой для реализации наиболее древней подкрепляющей функции эмоций является такая часть лимбической системы, как гипотала мус. Во взаимодействии с ретикулярной формацией он обусловливает реше ние универсальной поведенческой задачи — качественную эмоциональную оценку какого-то фактора, выражающуюся в приближении к объекту или явлению, либо избеганию. Именно в гипоталамусе у млекопитающих обна ружены участки, условно названные центрами наслаждения и страдания.

Однако были исследованы и другие мозговые зоны, где разнознаковые эмо ции представлены в той или иной степени.

Наибольшее значение из позднее проанализированных анатомических структур имеет миндалина с широкой сетью эфферентных путей, значитель ная часть которых заканчивается в структурах лимбической системы. Опыты на животных показали, что стимуляция миндалины электрическим током че рез вживленные электроды вызывает мимическую и поведенческую реакцию, Глава 12. Нейропсихология • Рис.20. Круг Пейпеса (по Лурия и Анохину).

создающую впечатление ярости. Удаление миндалины с обеих сторон при водило к изменениям в поведении, трактовавшимся как «послушание», «дру желюбие» и «кротость». Этот же анатомический элемент имеет отношение к регуляции пищевого и полового поведения, возможно в форме хранения «следов» эмоционального опыта, имеющего отношение к этим функциям.

При воспоминании об эмоционально значимых событиях в ядрах миндале видного комплекса регистрируется высокоамплитудная ритмическая актив ность (признак функциональной заинтересованности). Отличающиеся по локализации участки мозга, «обслуживающие» положительные и отрицатель ные эмоции, неодинаковым образом влияют на другие психические и психо физиологические процессы. Если центры, расположенные в гипоталамусе, про должают активироваться при многочисленных повторениях раздражителя, то деятельность центров, разбросанных в подкорковых узлах больших полуша рий, при многократном раздражении быстро угасает, эмоциональные реакции слабеют, а затем совсем прекращаются. Этим объясняется то, что эмоциональ ная окраска умственной деятельности отличается относительной динамично стью, а эмоциональные реакции, сигнализирующие о физиологических потреб ностях организма, высокоустойчивы. На этом же основании принято говорить о двух взаимосвязанных психофизиологических механизмах эмоций: более простых — подкорковых и высших эмоций — корковых. В формировании 402 • Часть 3. Клиническая психология последних принимают преимущественное участие передние отделы мозга лобная и лобно-височная кора.

Одна из известнейших «психохирургических» операций — лоботомия, впервые осуществленная на человеке в 1935 г. португальским невропатоло гом Моницем, была исходно направлена на блокаду тревоги, беспокойства, депрессии и шизофренических проявлений. Позднее американский невролог Фриман, интенсивно проводивший такие же операции, писал, что «общим радикалом для отобранных больных были волнения, страхи, беспокойство, бессоница и напряженность», уменьшавшиеся после хирургического вмеша тельства. Это же касалось спутанности и фобий. Важ ная роль в осуществлении эмоций принадлежит также который в лимбической системе играет роль мозговой структуры, обеспечивающей мобилизационные вегетативные реакции на сигналы маловероятных событий.

Проекцией его активности на психическую жизнь с известной долей услов ности может считаться состояние общего фона тревожности. Фронтальная кора, по экспериментальным данным, напротив — поведение на высоковероятные события, а отделы правого рия отвечают за степень эмоционального напряжения с выходом на вегета тивные реакции.

Лимбической системе в целом современная концепция эмоций отводит роль координатора различных систем мозга, участвующих в обеспечении эмоций, предполагая, что эта зона связана двусторонними связями и с ми структурами, и с различными областями коры больших полушарий.

Последовательность взаимодействия различных мозговых структур в процессе организации эмоционально окрашенного поведенческого акта в пси хофизиологическом аспекте описывают следующим образом. Внутренние и внешние раздражители активируют мотивационные структуры гипоталаму са, который в свою очередь запускает работу гиппокампа и передних отде лов лобной коры;

на фоне формирования в лобных долях программы бу дущего двигательного акта эти две структуры отбирают из находящихся в памяти стимулов или их энграмм («сцепок» стимулов с их подкрепления ми) те, которые ранее сопровождались удовлетворением данной потребно сти. Затем в миндалине формируется эмоциональная окраска этих лов и энграмм, что ведет к выделению доминирующей мотивации, подле жащей первоочередному удовлетворению. Сложившаяся во фронтальной коре программа поступает в базальные ганглии, где путем взаимодействия с теменной корой вписывается в пространство предстоящего двигательного акта. После этого через моторную кору возбуждение поступает на эффек торные органы, реализующие целенаправленное поведение.

В формировании эмоций, помимо рассмотренных, принимают участие и другие, весьма разнообразные физиологические механизмы. Через вегета Глава 12. Нейропсихология • тивную и эндокринную системы запускаются изменения со стороны внут ренних органов, которые вторично влияют на состояние эмоционального фона. Имеется выраженная зависимость между модальностью эмоций и нейрохимическими процессами в мозговых структурах: многочисленные био логически активные вещества, выделяемые нервными окончаниями, явля ющиеся посредниками в процессе синаптической передачи импульса (ней ромедиаторы), оказывают определенное влияние на окраску эмоций. Из быток или дефицит норадреналина, гамма-аминомасляной кислоты, дофамина, а также адреналина, эндорфинов и др. в зависимости от вектора приложения к тем или другим мозговым структурам (гипотала мусу, миндалевидному комплексу, базальным ганглиям, лимбической сис теме в целом) рождают чувства страха, агрессии, удовольствия или пани ки. Один и тот же медиатор, гормон или биологически активное вещество в зависимости от конкретных условий и текущего состояния организма может вызывать различные переживания, хотя вероятность того или иного состо яния, вызванного тем или иным нейрохимическим процессом, неодинакова (например, дофамин определенно связывается с положительными эмоция ми и повышением двигательной активности, а хронический недостаток но радреналина вероятнее всего приводит к депрессии).

Описания эмоциональных нарушений при локальной патологии мозга в научной литературе часто носят противоречивый и нечеткий характер. До статочная содержательная определенность клинической картины аффектив ных расстройств достигнута в характеристике поражений лобных долей мозга, где в качестве обязательных и общих присутствуют такие описания поведе ния, как ограничение объема эмоциональных реакций, исчезновение диффе ренцированности и адекватности эмоций, безразличие, благодушие, эйфория, а иногда и «эмоциональный паралич». В легких случаях «лобным больным» свойственны нарушения высокодифференцированных социально детермини рованных эмоций (например, чувства юмора), возрастает нечувствительность к восприятию градаций эмоциональных состояний. Локально специализиро ванная симптоматика, возникающая при лобных поражениях, может быть представлена двумя группами симптомов. Первая, наиболее яркая картина связана с преимущественным поражением медиобазальных отделов лобных долей мозга, а вторая — с поражением латеральных конвекситальных отде лов. При первом варианте «лобного синдрома» (F07.0) возникает снижение тонуса и быстрая истощаемость, типично замедление всех реакций к концу выполнения заданий. Голос больных становится вялым и Соб ственно эмоциональный тон снижается, что в некоторых случаях сопровож дается депрессией, тоской, страхами и вегетативными реакциями, появляет ся синдром «катастрофических реакций», «переживания гибели мира», что отличает данную группу больных от «общелобной» картины. При травма 404 • Часть 3. Клиническая психология тических, опухолевых или сосудистых поражениях медиобазальных отделов лобных долей возникают нарушения эмоционально-личностной сферы в виде неадекватного отношения к себе, своему состоянию, своей болезни, предсто ящей операции, близким и друзьям. Подобная симптоматика сочетается с не критичностью и исчезновением чувства ответственности. Особенно заметные изменения личности в эмоциональном плане наблюдаются при поражении ор битальных поверхностей лобных долей — на первый план выступает рас тормаживание примитивных пищевых и половых влечений. При втором, «кон векситальном» варианте, особенно при массивных, двухсторонних очагах, в симптоматике доминируют апатия, безразличие, «невосприятие» собственной болезни, интереса к окружающему на фоне общей адинамии и аспон танности. Анализ межполушарных различий левой и правой лобных долей показывает, что их связь с эмоциями неодинакова — для поражения правой доли более характерны расстройства поведения в виде импульсивных дей ствий и некритичности к себе, в то время как левая лобная доля имеет более тесную связь с интеллектуальными процессами. Это выражается в адинамии и нарушениях произвольной регуляции психической деятельности. При по ражении левой лобной доли нередко исчезают высокодифференцированные эмоциональные переживания, связанные с прошлым опытом. Таким ообра зом, при поражении лобных долей страдают все три уровня эмоционально личностной сферы — уровень эмоциональных реакций, эмоционального со стояния и эмоционально-личностных качеств.

При поражениях височных долей высший личностный уровень эмоцио нальной сферы остается относительно сохранным, что отличает этих больных от «лобных». При поражении обеих височных долей эмоциональные расстрой ства выражаются в депрессивных состояниях и пароксизмальных аффектив ных нарушениях, зависимых от стороны поражения. Если патологический очаг находится справа, то чаще возникают пароксизмы ярости, страха, тре воги, ужаса, которые протекают на фоне выраженных вегетативных и вис церальных расстройств. Приступы отрицательных аффектов больше харак терны для начала заболевания. В дальнейшем они переходят в стойкие фо бические явления, иногда — в оскудение эмоциональной сферы и стереоти пии поведения. Нередки обонятельные и слуховые галлюцинации, сопровож дающиеся неприятными ощущениями. Для большинства этих приступов характерна сохранность критики больного, его отношения к происходящему как к болезненному состоянию. Для левосторонних поражений височной доли более характерны не пароксизмы, а постоянные эмоциональные расстройства в виде реакций на дефекты памяти и речи. В ранних стадиях заболевания они могут начинаться плаксивостью и раздражительностью. Если очаг по ражения находится в медиальных отделах височных долей, то возможны агрессивность и негативизм. Специфическую роль в этом отношении играет Глава 12. Нейропсихология • миндалевидное ядро, обеспечивающее оценочное регулирование поведения в зависимости от дифференциаций эмоционального характера. Как уже упо миналось, при удалении этого ядра исчезает избирательная направленность агрессивных, сексуальных и пищевых реакций. Одним из результатов по вреждения миндалины является потеря способности адекватно оценивать эмоциональную сторону мимики собеседников, что приводит к трудностям в Поражение отделов мозга, помимо изменений эндокрин ной и вегетативной регуляции, сопровождается особым нейропсихологичес ким синдромом, связанным с нарушением неспецифических активационных процессов — нестабильностью и повышенной реактивностью. В частности, это может проявляться в виде возбуждения, сонливости или бессонницы, синдрома угнетения, некоторой агрессивности или монотоности.

Анализ эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарной асим метрии мозга показал, что яркость их выше при поражениях правого полу шария, чем при левосторонних. Если очаг справа, то чаще отмечается лабиль ность эмоциональных реакций и неспособность к эмоциональному контролю, ослабляется распознавание эмоций по мимике (одностороннее повреждение правой височно-затылочной области вызывает нарушение распознавания эмо циональной экспрессии, а иногда и узнавание лица знакомого человека).

Больным с правым очагом поражения свойственно благодушие, веселость, а также безразличие к окружающему, беспечное отношение к своей болезни При поражениях левого полушария на фоне заторможенно сти, вялости и пассивности часто усиливается интенсивность отрицательных эмоциональных переживаний, возникают депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства и страха. Особенно это характерно для по ражения височной доли левого полушария. Экспериментальные данные по зволяют предположить существование двух относительно автономных эмо циональных систем — системы положительного и системы отрицательного эмо ционального реагирования, связанных с работой разных полушарий голов ного мозга (Хомская). С известной долей условности можно сказать, что ле вое полушарие у правшей преимущественно «отвечает» за положительные эмоции, а правое — за отрицательные.

Проблема функциональной асимметрии в нейропсихологии С эволюционной точки зрения, асимметрия — это общая фундаментальная закономерность организации всех биологических систем и, в частности, дея тельности мозга позвоночных. Асимметрии мозга человека и животных не могут рассматриваться вне связи с общей картиной мира и всеобщими зако 406 3. психология номерностями природы. Главнейшая из них — простран ством и временем, ей отводится фундаментальная роль в процессе приспо собительной эволюции. Данное явление в своей основе имеет совершенство вание форм адаптации активного живого существа к обитанию в трехмер ном пространстве, гравитационном поле и временном континууме. В отно шении живых организмов обычно рассматриваются два типа асимметрий — структурные (морфологические, для человека антропологические) и фун кциональные, которые в свою очередь могут быть представлены неравномер ностью или неравноценностью физиологической работы симметричных ор ганов, несхожестью психического функционирования полушарий и перифе рических отделов парных анализаторов. Анатомические, экспериментальные данные говорят о том, что кортикальная асимметрия проявляется главным образом в тех функциях, которые приобретаются в течение длитель ного периода в детстве и имеют социальную значимость. Морфологически ми и функциональными оценки пространственно-временной структуры является наличие минимум двух отражающих аппаратов, обеспе чивающих количественные различия в приеме одних и тех же компонентов объективной реальности. Для любой локализации процесса и результата не обходима, как известно, помимо источника раздражения еще и фиксация на чала отсчета (нулевая координата), по отношению к которому и происходит оценивание (в отношении времени точкой отсчета становятся прошлое, насто ящее или будущее). Для реализации этого принципа относительности в эво люции сформировались парные, специализированные, достаточно независи мые, но модально однородные анализаторные системы с периферической и центральной частями. На их базе позднее, уже под влиянием социального фактора, возникают ВПФ, процессуально зависимые от возникших на более ранних этапах механизмов отражения. Отличительной чертой собственно че ловеческого поведения и его морфологических предпосылок является исклю чительная сложность и дифференцированность их реализации, невозможная без учета очевидной асимметрии предметной организации пространства и, по видимому, времени. В анатомической структуре организма и его высшего уп равляющего органа — мозга — подобная реальная асимметрия, сопряжен ная с активным и целенаправленным поведением человека, не могла не отра зиться в качественно новой по сравнению с более ранними этапами эволю ции форме — асимметрии самих отражающих инструментов и их централь ного представительства. При наличии одной и той же конечной задачи формируются различно ориентированные функциональные психофизиоло гические блоки ее реализации, относительно привязанные к одному из спе циализирующихся полушарий. Однако наиболее адекватное и полноценное решение задачи активного приспособления осуществляется лишь при скоор динированном во времени взаимодействии этих механизмов, то есть при вза Глава 12. Нейропсихология • имосвязанной работе обоих полушарий. Полный баланс между парными органами и полушариями мозга человека нецелесообразен как в филогене тическом, так и в онтогенетическом аспекте. Регулярный успех тактики ре шения задачи ребенком в его конкретных жизненных условиях приводит к закреплению превалирующей роли тех или иных мозговых механизмов, фун кционально связанных с правым или левым полушарием. Исследования пос ледних лет показали, что в раннем детстве между ролями двух полушарий в обеспечении доминирующих на данном сенситивном периоде функций су ществуют сложные динамические, возможно конкурентные отношения, раз вивающиеся во времени и приводящие в итоге к тому или иному типу фун кциональных взаимозависимостей, которые наблюдаются у конкретного взрослого человека. Вершиной психической проекции межполушарной асим метрии на ВПФ является тип личности, в котором одновременно реализуют ся и горизонтальные (право-левые, передне-задние) и вертикальные (кор ково-подкорковые) Эти исследования дают все основания для постановки вопроса о значе нии структурных различий правого и левого полушарий в феноменологии функциональной асимметрии. Среди развившихся структур ных асимметрий самого мозга наиболее заметно увеличение размеров борозд и площади коры в левом полушарии. В частности, было обнаружено, что длина и ориентация сильвиевой борозды на правом и левом полушарии не одинаковы, а ее задняя часть, входящая в зону Вернике, существенно больше на левой стороне. Клеточная организация этой области, весьма характерной именно для человека, различается справа и слева не только у взрослых лю дей, но и у человеческого плода. Протяженность этой области в левом полу шарии взрослого человека в семь раз больше, чем в правом, причем у плода наблюдается ее преимущественное развитие также с левой стороны. Данные, полученные в пре- и постнатальном онтогенезе, позволяют поставить вопрос о соотношении приобретенных и врожденных лингвистических способностей человека на структурной основе. Полушария отличаются также по уровню кровотока, биохимическим показателям, по чувствительности к действию фар макологических препаратов. Левое полушарие у детей значительно в боль шей степени заинтересовано в специализации очага поражения. Правое по лушарие в этом отношении менее дифференцировано.

Основная идея сегодняшнего дня — признание важности обоих полуша рий, каждое из них является ведущим (доминантным) в функциях по обес печению определенных психических процессов. С г. стал широко упот ребляться термин «функциональная специализация полушарий Межполушарная асимметрия. Развитие представлений о функциональ ной асимметрии мозга человека в истории нейропсихологии связано с име нем французского провинциального врача Дакса, который в 1836 г., высту 408 • Клиническая психология пая в медицинском обществе, привел наблюдения 40 больных с поврежде ниями мозга, сопровождавшимися снижением или потерей речи. Они вызы вались только дефектами со стороны левого полушария. Значение этих наблюдений не было оценено по достоинству, и лишь почти 30 лет спустя интерес к ним был вновь инициирован исследованиями хирурга Брока, который в 1861 г. представил мозг умершего больного, страдавшего рас стройством речи, также вызванным повреждением левого полушария. Это явилось серьезным аргументом в пользу того, что даже ВПФ в морфоло гическом пространстве мозга могут обусловливаться различной локализа цией. Известный английский невролог Джексон так писал по этому пово ду: «Два полушария не могут быть простыми копиями, если повреждения лишь одного из них приводят к потере речи». Позднее было показано, что наиболее дифференцированные формы поведения также связаны с левым полушарием. Концепция доминантности полушарий, согласно которой при решении всех гностических и интеллектуальных задач ведущим у правшей является левое полушарие, а правое оказывается относительно пассивным, существовало почти столетие. Постепенно накапливались сведения, что пред ставление о правом полушарии, как второстепенном или зависимом, науч но несостоятельны. После того, как для лечения больных эпилепсией с 1962 г.

Сперри и др. начали осуществлять операции комиссуротомии (перерезку мозолистого тела). В результате исследований потерь от несогласованной ра боты половин мозга стало ясно, что правое полушарие обладает «собствен ными» высшими гностическими функциями. Иллюстрацией исключения из совместной работы мозга правого полушария стал появлявшийся в резуль тате комиссуротомии синдром расщепленного мозга, включавший следую щие симптомы: нарушение координации движений, в которых участвуют две конечности;

игнорирование левой половины тела и половины зрительного поля;

невозможность прочесть слова или назвать предметы, предъявляемые в правое полушарие (или одному правому глазу) — аномия;

нарушение письма и конструктивной деятельности одной рукой, при которых письмо может осуществляться только правой, а рисование только левой рукой — При поражении мозолистого тела в детстве синдром расщепленного мозга не возникает, что объясняется морфологической и фун кциональной незрелостью структур, объединяющих левое и правое полу шарие. Помимо исследований эффектов расщепленного мозга в клиничес кой нейропсихологии для оценки неравноценности работы полушарий ис пользуют: наркоз одного из полушарий путем введения снотворного в со ответствующую сонную артерию (проба Вада);

угнетение одного из полу шарий с помощью унилатерального применения электрического тока (с терапевтической целью вызывающего судорожный припадок);

запись био токов мозга (ЭЭГ);

запись кровотока в полушариях, регионально увели Глава 12. Нейропсихология • чивающегося при усилении активности какого-либо участка мозга;

функ циональные пробы, оценивающие асимметрию в работе рук, анализатор ных систем;

клинические данные, полученные при анализе очаговой пато логии;

результаты нейропсихологического тестирования больных с односто ронней нейромозговой патологией. Среди большого числа работ, посвящен ных проблемам межполушарной асимметрии, прослеживается два уровня анализа представляемых данных. В одной части случаев предметом иссле дования становятся собственно мозговые механизмы, предопределяющие те или иные асимметрии, а в другой части — рассматриваются хорошо иден тифицируемые результаты и феномены этой асимметрии.

Сенсорные асимметрии. Зрение. Для зрительного анализатора рия фиксируется приблизительно в 90% случаев. Преобладание правого глаза (по установлению оси зрения) встречается у 60% обследованных. Ведущим глазом цвет воспринимается сразу, а неведущим — с увеличенным латент ным периодом. Прицеливание лучше обеспечивает правый глаз, у него же шире поле зрения. В связи с асимметрией зрения отмечаются так называе мые эффекты живописи: восприятие диагонали как подъема или спуска в зависимости от угла картины, из которого она начинается, различия в субъек тивной оценке тяжести объекта (больше при локализации в правом верхнем углу). Эти феномены в целом объясняются различным субъективным значе нием полей зрения.

Слух. Острота слуха выше у левого уха, а более полноценное воспроизве дение вербального материала и более точная пространственная локализация ис точника звука регистрируются справа. Это явление было названо эффектом правого уха. Он объясняется различиями в дистанции прохождения звуково го сигнала, вначале направляющегося в контралатеральное полушарие с уче том левостороннего доминирования корковых полей, обрабатывающих фоне матический ряд речи. В онтогенезе различие восприятия вербального ала правым и левым ухом выявляется у детей с возраста, причем раньше у девочек, чем у мальчиков. Особенно этот феномен выражен между 5 и 12 годами и зависим от интенсивности речевой стимуляции в раннем дет стве. Есть многочисленные указания на слабую выраженность асимметрии слуха у леворуких.

Осязание. В отличие от бинокулярного и бинаурального восприятия, со здание бигаптического (двуручного) единого образа затруднено. Испытуе мые говорят о борьбе двух одновременно создающихся образов от правой и левой сторон ощупываемой фигуры, как бы раздваивании и распаде целос тного представления на две плохо совместимые части. При ощупывании двумя руками 80% испытуемых отмечают субъективную трудность для левой руки.

Правая рука характеризуется более высокой различительной чувствительно стью в познании предметно-пространственных свойств ощупываемых объек 410 • Клиническая психология тов, но время опознания одной рукой лучше для левой. На левой руке боле вая, вибрационная и температурная чувствительность выше. На правой луч ше кинестетическая. Здоровые дети лет правой рукой лучше распоз нают буквы, а левой — фигуры, глухие от рождения — наоборот.

Обоняние. Левая сторона носа более чувствительна к запахам прибли зительно у 70% взрослых, а у детей половины носа примерно равны (возмож но, это связано с возрастным искривлением носовой перегородки).

Вкус. Слева на языке чувствительность острее.

Функциональные асимметрии в обработке информации. ЭЭГ-исследо вания показали, что при интеллектуальной деятельности (чтении, решении арифметических задач) усиливается асимметрия за счет большей депрессии альфа-ритма в левом полушарии, что свидетельствует о его большей актив ности. Если деятельность носит преимущественно наглядно-образный (визу ально-пространственный) характер, то альфа-депрессия наблюдается боль ше справа, а при вербальных задачах — левосторонне. В принципе любые виды активности усиливают тарную асимметрию. Получены дан ные в пользу различных принципов и стратегий обработки информации двумя полушариями. В частности, для зрительного анализатора левое полушарие реализует метод функционирования — вырабатывает решающие правила, позволяющие относить изображение к тому или иному ожидаемому классу. Именно классификация образов в левом полушарии, давая более обобщенное и символьно-знаковое отражение объектов окружающего мира, создает базис формирования понятийной речи как выс шей формы абстрагирования. Левое полушарие играет ведущую роль в за дачах, которые связаны с опознанием хорошо знакомых изображений, к какому бы классу эти стимулы ни принадлежали (слова, буквы, простые гео метрические фигуры, знакомые лица). Высокая степень знакомства ребенка с1 предъявляемыми стимулами, возникающая в ходе обучения, является необ ходимым условием для формирования в левом полушарии той системы зна чимых признаков, которая позволяет ему выйти на качественно новый уро вень решения задач. Правое полушарие реализует структурный метод — опи сывает иерархически организованные в целостные структуры элементы изоб ражения. Оно в перцептивном отношении ориентировано на трудноразличи мые, малознакомые стимулы. Левое полушарие предположительно специализируется на последовательном восприятии информации, правое — на создании гештальта (одномоментного, целостного итога работы какого-либо психического процесса). Примером реализации этой формы асимметрии во взаимодействии двух полушарий является восприятие и осмысление речево го высказывания. Кроме в правом полушарии находится основная сен сорная память с «записанными» для каждого класса конкретными «виден ными» объектами.

Глава 12. Нейропсихология • При исследовании процессов зрительного опознания было продемонстри ровано, что правое полушарие дает вначале детальное описание изображе ния, и только затем переходит к его обобщению. Процесс опознания в левом полушарии направлен от общего к частностям: сначала производится самая общая классификация, затем она становится более дробной по мере включе ния новых разделительных признаков. Левое полушарие поэтому при срав нении двух изображений быстрее устанавливает сходство, а правое — раз личия.

Опыты, проведенные в психиатрической клинике на больных, проходив ших курс лечения унилатеральными электросудорожными припадками, вы зывающими временное угнетение функций одного полушария и одновремен ное облегчение функций противоположного, показали, что левое и правое полушария мозга по разному относятся к решению метафор (образных вы ражений типа «обвести вокруг пальца»), идиом (неразложимых словосоче таний, значение которых не совпадает со смыслом составляющих слов типа «заварить кашу») и силлогизмов (логических умозаключений типа «у каж дого государства есть флаг, Замбия — государство, следовательно, у Зам бии есть флаг»). Изолированно функционирующее правое полушарие по нимает метафоры и особенно идиомы не только существенно лучше, чем ле вое, но и лучше, чем оба полушария вместе. Как указывал Джексон в конце прошлого века, и это подтвердилось в более поздних исследованиях, правое полушарие хранит готовые куски текста — штампы, фразеологизмы, руга тельства. Идиомы относятся к подобного рода штампам, которые невозмож но дешифровать, но можно только знать. Метафоры, оцениваемые правым полушарием целостно, гештальтно благодаря приросту конкретности, несколь ко лучше поддаются объяснению левым полушарием. При решении силло гизмов левое полушарие склонно использовать адекватный логико-теорети ческий подход, а правое — эмпирический (с привлечением собственного жизненного опыта), причем эффективность левого полушария в данном типе задач чрезвычайно высока. По мнению авторов этого исследования — Чер ниговской и Деглина, сферой правого полушария как участника творческо го процесса является поэзия. Преимущественное участие левого полушария необходимо в случае повышенных требований к точности фонематической идентификации, например, при распознавании бессмысленных словосочета ний;

при опознании лексем, играющих особо важную роль в синтаксичес ком оформлении высказываний;

при опознании абстрактных слов (с малой степенью образности). Правое полушарие специализируется на опознании про странственных характеристик зрительных и звуковых стимулов, а также слов, имеющих высокий уровень конкретности.

Гипотетически правое полушарие функционирует в настоящем време ни с опорой на прошлое, а левое — в настоящем с опорой на будущее 412 • Часть 3. Клиническая психология время. Особенно это заметно при сопоставлении чувственного образа как законченного события и речи как способности познать непосредственно не досягаемое. Логика интерпретации этого обстоятельства близка к логике объяснения того факта, что отображение ближнего, более определенного пространства и его проекция в манипуляторную деятельность более свя заны с правым полушарием, а вероятностные характеристики дальнего про странства — с левым. Эти же акценты могут быть описаны и такими смыс ловыми полюсами, как непосредственное и отсроченное выполнение дей ствия.

Специального анализа требует оценочная сторона получаемой полушари ями информации, выражаемая характером эмоционального реагирования на те или иные стимулы. Как указывалось выше, асимметрия эмоциональной сферы, регистрируемая с помощью различных проб и полученная как эф фекты возникшей локальной патологии мозга, выражается в преимуществен ной ответственности за формирование положительных эмоций левого полу шария, а за отрицательных — правого.

Последние экспериментальные данные показывают, что в любой зада че участвуют оба полушария — вне зависимости от вербального или не вербального, аналитического или целостного способа обработки информа ции. Любая задача, требующая сенсорного или моторного решения доста точно высокого уровня, на разных стадиях и для обработки разных ха рактеристик стимула непременно вовлекает структуры обоих полушарий.

Усиление подобного взаимодействия обусловливается и перекрестом нервов, идущих от органов чувств, что позволяет периферической информации од новременно поступать как в ипси-, так и полушарие.

Лишь специальная система методов латерального предъявления стимулов обеспечивает оценку специфических функций каждого полушария. Кро ме того, в отличие от особенностей стимульного материала именно тип задачи играет роль основного фактора, избирательно активизирующего моз говые структуры того или иного полушария (обнаружение, узнавание, идентификация, сравнение). Для практических целей часто пользуются таким понятием, как индивидуальный латеральный профиль человека, или в качестве индикатора асиммет рии выступают несколько ведущих систем (например, рука, зрительный и слуховой анализаторы).

Латеральные функциональные различия при патологии мозга. В ходе раздельного описания психопатологической симптоматики при очаговых по ражениях мозга справа и слева в качестве наиболее значимых можно выде лить два клинических факта.

I. Строгое различие нарушений психической деятельности правшей, на ступающих при поражении правого и левого полушарий. Эта строгость в Глава 12. Нейропсихология • свою очередь проявляется в двух картинах психических нарушений. Одна — — включает в себя расстройства психосенсорной сфе ры, восприятия или чувственного познания внешнего мира и самого себя в этом мире;

искажаются или вовсе не формируются знания в виде чувствен ных образов событий, происходящих вокруг больного и в нем самом. Дру гая — левополушарная — включает в себя нарушения программирования и реализации двигательного поведения, речи или основанных на ней мыш ления и абстрактного познания;

нарушается словесная память. В психопа тологической симптоматике могут быть общие для поражения того или дру гого полушария симптомы, но они также имеют частные различая. Так, деп рессия (F06.32) возможна при право- и (или) левополушарной патологии мозга, но в первом случае это — тоскливая депрессия, и она сопряжена с двигательной и общепсихической заторможенностью;

в случае поражения ле вого полушария возникает обычно тревожная депрессия, наиболее харак терная для поражения височных отделов левого полушария, сопровождае мая двигательным беспокойством. Слуховые галлюцинации при поражении правого полушария имеют невербальный характер, выражаются в слыша нии мнимой музыки, ритмических звуков, а при поражении левого полуша рия эти галлюцинации выражаются в слышании мнимых речевых выска зываний.

II. Несоблюдение описанных закономерностей при очаговых поражени ях у левшей. Оно сводится к меньшей зависимости или к независимости клинических особенностей психопатологической симптоматики от того, какое полушарие поражено. Есть левши, которые как бы повторяют правшей по психопатологической картине очагового поражения мозга. Но при этом нет левши, картина психических нарушений которого была бы противоположна таковой у правшей. Хорошо известна зависимость эмоциональной патологии от стороны поражения мозга. При повреждениях левого полушария обнару живаются дисфорические реакции, приступы отчаяния, агрессивности, нетер пимости, тогда как правополушарные повреждения проявляются недиффе ренцированными эйфорическими реакциями.

С точки зрения различного способа обработки информации, при патоло гии левого полушария у правшей в большей нарушаются: 1) оценка иерархии признаков образа — способность выделять значимые признаки стимульной информации и объединять их в единый (обобщенный) образ;

2) классификация стимулов — способность устанавливать принцип класси фикации с учетом тех или иных значимых признаков и адекватно использо вать его в процессе классификации;

3) способность к приобретению нового опыта — способность к обучению;

4) память на обобщенные категориальные признаки сигналов;

5) возможность выделить признаки продолжительности сигналов и их последовательности.

414 • Клиническая психология патологии правого полушария в большей мере нарушается: 1) оцен ка конкретных, специфических особенностей материала при более или менее сохранной способности к обобщению, а также возможность одно временно охватить и учесть ряд конкретных специфических признаков об раза;

2) память на конкретные, сугубо индивидуализированные признаки стимулов;

3) оценка пространственных параметров стимулов и их простран ственного взаимоотношения;

4) помехоустойчивость восприятия, что, по-ви димому, связано с тем, что при помехах выделяется лишь ограниченное чис ло признаков образа, значимость которых различна, тогда как больные с правосторонней патологией могут принять решение лишь при наличии пол ного или почти полного набора признаков.

Трудность интерпретации этих данных заключается в том, что поврежде ние коры одного из полушарий приводит не только к реципрокной (взаим ной) активации другого, но и к растормаживанию подкорки этой же поло вины мозга.

Проблема левшества. Под левшеством понимается левая асимметрия — преобладание парных органов над правыми в их со вместном функционировании. Левшество в широком смысле не сводится к леворукости. У лиц, нормально развивающихся по показателям психичес кой деятельности, может быть симметрия или очень слабая асимметрия од ного или двух парных органов при правшестве или левшестве других. При обследовании больших контрольных групп полные (по всем органам) правши обнаруживаются в 38-54%, а остальные имеют частичное левшество, между тем как чистые левши либо вообще не встречаются, либо их доля не превы шает 2%. Среди здоровых наиболее часты лица только с одним признаком левшества. У мужчин в среднем чаще на 2-4% встречаются правши, что осо бенно заметно для зрения (в раза). Больше всего левшей среди детей и коренного населения Севера и Юго-Восточной Азии. В отношении причин возникновения левшества как проявления особенностей межполушарной асим метрии существует несколько точек зрения. 1. Согласно генетической те ории левшество передается по наследству и обусловлено хромосомными фак торами, что обусловливает специфику морфологического строения мозга левшей. 2. Согласно теории формирование «рукости» связано с культурно-историческими условиями, с детства социально навя зывающими преимущественное пользование и тренировку одной из рук. 3.

В соответствии с патологической теорией, левшество — результат травмы на разных этапах пренатальной и постнатальной жизни. Чаще всего, это ро довая травма из-за аномалии родовых путей, результат наложения щипцов при родовспоможении. Каждый конкретный случай левшества имеет свою обусловленность возникновения, которая может быть связана как с одной, так и комбинацией причин.

Глава 12. Нейропсихология • Специфика поражений у детей Первые попытки систематически исследовать нарушения высших психичес ких функций, наступающих в результате мозговых повреждений у детей, предпринимались с начала 60-х гг. Работами многочисленных авторов, в том числе Симерницкой, было показано, что нарушения и восстановление цереб ральных функций в детском возрасте имеют определенную специфику и закономерности. У детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений головного слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже обширные повреждения мозговой ткани не вызывают серьезной дезорганизации поведения и периферической симптома тики. Возникшие нарушения психической деятельности обычно в но короткие сроки подвергаются обратному развитию. В наибольшей мере это характерно для острых повреждений головного мозга, например при черепно-мозговой травме. При хронической органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализуются значительно слабее. Выраженность стертости и атипичности клинических проявлений локальных поражений головного мозга детей зависят от места повреждения. При корковых и лево полушарных очагах (у праворуких) она больше, а при подкорковых и пра вополушарных — существенно слабее. В последних случаях клиническая кар тина близка той, которая наблюдается у взрослых. При некоторых локали зациях поражений головного мозга у детей наблюдается своеобразный от ставленный эффект. При повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе (лобных и теменных), последствия повреждений в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей они начинают активно участвовать в регуляции психических процессов (обычно в младшем и стар шем школьном возрасте).

Степень атипичности синдромов существенно меняется с возрастом, при чем эта закономерность имеет различный характер для левого и правого по лушарий. В первом случае с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится более стертой и атипичной. Во втором — наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика поражений правого полушария. Ранние локальные поражения коры головного мозга компенсируются полнее и луч ше, чем поражения подкорковых отделов. Последние по симптоматике мо гут напоминать синдромы корковых поражений у взрослых.

416 • Част* 3. Клиническая психология ольные вопросы 1. К числу первых попыток локализовать ВПФ в коре головного мозга отно сятся работы:

О Галена;

© О Лурия.

2. Основным предметом реабилитационной нейропсихологии является:

О установление причинно-следственных отношений между поврежденным мозгом и изменениями со стороны психики;

© разработка методов инструментального исследования больных с локаль ными поражениями мозга;

© восстановление утраченных из-за травмы или болезни высших психи ческих функций;

О совершенствование представлений о нейропсихологических симптомах и синдромах.

3. Автором культурно-исторической теории развития ВПФ является:

О Сеченов;

© Бехтерев;

© Выготский;

О все трое.

4. Зона ближайшего развития — это:

О ближайший к текущей дате возрастной период;

© то, что может ребенок с помощью взрослого;

© уровень достигнутого интеллектуального развития;

© критерий учебной успеваемости.

5. Системообразующим фактором для всех типов функциональных объедине ний в соответствии с концепцией Анохина является:

О наличие связи между элементами системы;

© многочисленность элементов системы;

© наличие нескольких уровней в системе;

цель.

6. Термин «гетерохронность» в нейропсихологии обозначает:

О трудности формирования гностических функций;

Глава 12. Нейропсихология • © неодновременность развития функций;

© патологию со стороны двигательного аппарата;

О различия в результатах нейропсихологического тестирования.

7. Изменчивость мозговой организации функций является отражением:

О принципа системной локализации функций;

© принципа динамической локализации функций;

© принципа иерархической соподчиненности функций;

О всех трех принципов.

8. Жесткость организации мозговых функций обусловливается:

О меньшей подверженностью травмам;

© их реализацией в макросистемах головного мозга;

© более ранним периодом формирования;

О последними двумя обстоятельствами.

9. Основным тезисом эквипотенционализма является:

О многоуровневость организации ВПФ;

© функциональная равноценность левого и правого полушарий;

© принципиальная схожесть протекания психических функций у всех лю дей;

О равноценность роли всех зон мозга в реализации психической деятель ности.

Медиобазальные отделы головного мозга по классификации Лурия отно сятся:

О к энергетическому неспецифическому блоку;

© к блоку переработки экстероцептивной информации;

© к блоку программирования, регуляции и контроля;

О ни к одному Инструментом выделения нейропсихологического фактора является:

О совокупность физиологических исследований;

клиническая беседа с больным или испытуемым;

© анализ;

О математическая процедура.

Отличие асинхронии от гетерохронии в развитии психики ребенка заклю чается:

О в том, что гетерохрония является естественным фактором развития;

в масштабности охвата психических функций;

© в том, что асинхрония касается лишь одного аспекта работы мозга;

О различий нет, это синонимы.

Нарушение контроля за исполнением собственного поведения в основном связано с:

О патологией лобных долей;

418 • Часть 3. Клиническая психология © повреждением глубоких структур мозга;

© нарушением работы отделов;

О височной патологией.

14. К числу задач, решаемых с помощью методов нейропсихологической диаг ностики, не относится:

О постановка топического диагноза;

© оценка динамики психических функций;

© определение причин аномального психического функционирования;

О выбор форм нейрохирургического вмешательства.

15. Расстройства различных видов ощущений называются:

О агнозиями;

© галлюцинациями;

© сенсорными расстройствами;

О 16. Общим признаком зрительных агнозий являются:

О неспособность увидеть что-либо;

© изменения полей зрения;

© нарушение мыслительных процессов;

© потеря способности Неспособность опознать плоский предмет наощупь с закрытыми глазами называется:

О аутотопагнозией;

© тактильной агнозией;

© дермолексией;

О соматоагнозией.

18. — признак:

О нижнетеменного поражения;

© верхнетеменного поражения;

© среднетеменного поражения:

О поражения вторичных отделов зрительного анализатора.

19. Принцип сенсорных коррекций сложных движений был разработан:

О Бехтеревым;

© Сеченовым;

© Лурия;

О Бернштейном.

20. Замена нужных движений на шаблонные является признаком:

О кинестетической © пространственной © кинетической апраксии;

Глава 12. Нейропсихология • О регуляторной апраксии.

21. Приобретенное речевое расстройство вследствие поражения левого полу шария называется:

О © мутизмом;

© дизартрией;

О афазией.

22. Поражение теменно-затылочной зоны левого полушария часто приводит к:

О эфферентной моторной афазии;

© сенсорной афазии;

© семантической афазии;

О динамической афазии.

23. Основным дефектом при вербальной алексии является:

О слабое зрение;

© нарушения симультанного узнавания;

© перепутывание букв;

О первая и третья причины.

24. Аграфия — это:

О потеря способности к рисованию;

потеря способности переноса навыков письма с правой руки на левую у правшей;

© навязчивые повторения отдельных букв при письме или штрихов при рисовании;

О нарушение способности правильно по форме и смыслу писать.

25. часто сочетается с:

О семантической афазией;

© кинестетической апраксией;

© соматоагнозией;

© эмоциональными расстройствами.

26. Неспецифические расстройства памяти преимущественно связаны с рабо той:

О первого блока мозга;

© второго блока мозга;

© третьего блока мозга;

О всех трех блоков.

27. «Полевое поведение» является результатом поражения:

О лобных долей;

© височных долей;

© затылочных долей;

О теменных долей.

420 • Клиническая психология 28. Экспериментальным приемом обнаружения модально-специфических нару шений внимания является:

О корректурная проба;

одновременное предъявление двух стимулов парным анализаторам;

© управление движущимся О узнавание стимульного материала.

29. Дефекты мышления, связанные с опосредованием речевых связей, вызы ваются:

О поражением конвекситальных отделов лобных долей;

© левовисочными поражениями;

© поражениями;

О правовисочными 30. «Круг в основном описывает циркуляцию эмоциональных про цессов:

О между теменной и височной корой;

© от зрительного анализатора к третичным полям;

© внутри системы;

О между ретикулярной формацией и лобной корой.

31. Поражение конвекситальных отделов лобных долей мозга вероятнее при ведет к такому эмоциональному состоянию, как:

О безразличное благодушие;

© грусть;

© депрессия;

О тревога.

32. Процесс опознания от общего к частному более представлен:

О в левом полушарии;

© в правом полушарии;

© одинаково в обоих полушариях;

О в зависимости от стимульного материала.

33. — это:

О преобладание размера левой руки над правой;

© совместное преобладание леворасположенных парных органов над пра выми;

© преобладание левой руки и левой ноги над правыми;

© различия в чувствительности правой и левой половины тела.

34. Особенностью очаговых поражений мозга у детей является:

О слабая выраженность симптоматики;

© значительная выраженность симптоматики;

© длительный период обратного развития симптомов;

О высокая зависимость от латерализации очага поражения.

Глава Патопсихология (от греч. pathos — страдание, болезнь) — ветвь клиничес кой психологии, изучающая закономерности распада психической деятель ности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирова ния и протекания психических процессов в норме.

Патопсихология относится к числу интенсивно и плодотворно развиваю щихся областей психологии. Основатель отечественной патопсихологии — Зейгарник — ученица Левина, всемирно известного немецкого психолога. Ею были разработаны теоретические основы патопсихологии, описаны рас стройства психических процессов, сформулированы принципы работы патопсихолога. Научная и практиче ская деятельность продолжена учени ками и последователями: Поляковым, С. Я. Рубинштейн, Соколовой, Спива ковской, Николаевой, Тхостовым, Бра тусь и др. '* Клиническая психопатология ис следует, выявляет, описывает и сис тематизирует проявления нарушен ных психических функций, патопси хология же вскрывает психологичес кими методами характер протекания и особенности структуры психичес ких процессов, приводящих к наблю даемым в клинике расстройствам.

Хотя патопсихология получила боль шее применение в психиатрической клинике, в настоящее время ее мето дические приемы используются не только в психиатрии. Учет сдвигов в Б. В. Зейгарник 422 • Часть 3. Клиническая психология психическом состоянии больного, изменения его работоспособности, его лич ностных особенностей становятся необходимыми в терапевтических, хирур гических клиниках и других областях медицины.

Знания по патопсихологии являются важными для психологов любых спе циальностей и специализаций, так как профессиональное общение психоло га с людьми не исключает встречи с психически больным человеком.

В этом плане следует подчеркнуть, что на границе между психологией и патопсихологией лежит такая актуальная для социальной практики и в осо бенности ряда ее областей проблема, как вопрос о норме, то есть нормальном психическом В патопсихологии в определении нормы и психичес кого здоровья обычно придерживаются положения Всемирной организации здравоохранения, под нормой понимают «... не только отсутствие болезней, но состояние физического, социального и психического благополучия».

В патопсихологии получили развитие представления о патопсихологи ческих синдромах нарушений познавательной, мотивационно-волевой и лич ностной сферы при психических заболеваниях (Поляков, Кудрявцев, Блей хер и др.).

По Корсаковой, «клинико-психологический синдром» — это закономер но возникающее сочетание симптомов нарушения познавательных процес сов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процес сом недостаточность объединяющего их звена в системно-структурном стро ении психики. Клинико-психологический синдром автор рассматривает в рамках двух подходов — патопсихологического и В патопсихологии центральное место занимает поиск общего звена наруше ния высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций. Например, синдромоообразую щим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, след ствием которого являются характерные для этого заболевания изменения (или особенности) мышления, восприятия, памяти и др. Как пишет Поляков, клинико-психологический синдром не отличается от клинико-психопатоло но имеет иное содержание. «Если клинические (психопатологи ческие) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (то есть структура) са мих психических процессов».

Из ряда психопатологических синдромов наибольшее значение в клини ке (Блейхер, Крук) имеют следующие:

— шизофренический, или диссоциативный симптомокомплекс F29) — складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.);

эмоционально-волевых рас Глава 13. Патопсихология стройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.);

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.