WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 18 |

«НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА ом Издательский дом «Питер» создан в 1991 году. Сегодня он входит в десятку крупнейших издательств России и СНГ и является самым круп ным в Санкт-Петербурге. ...»

-- [ Страница 7 ] --

ВПФ с этой точки зрения представляют собой «слепок с социального» или результат интериоризации: «Всякая функция в культурном развитии сна чала выступает как категория интерпсихическая, а затем — вторично уже — как «Все внутреннее в высших психических функциях было некогда внешним». Это принцип социаль ной, знаковой детерминации поведения. Соответ ственно, традиционное орудие есть средство внешней деятельности, в то время как знак — средство внутренней деятельности человека. Тот факт, что для развития ВПФ характерно ис пользование опосредующих звеньев, означает, что каждая психическая функция включает в себя другие функции, благодаря которым она и выступает как высшая. На этой основе воз никают различные формы непосредственного слияния функций, образуются особые, межфун кциональные связи или такие сложные образо вания психических функций, которые следует считать своеобразными психологическими сис А. Р.

324 • Часть 3. Клиническая психология темами. С возрастом изменяется не только и не столько структура самих функций, сколько межфункциональные отношения, связывающие данную функцию с другими. Поэтому сравнительное изучение развития и распада ВПФ является «одним из плодотворнейших методов в исследовании проблем К числу принципиальных выводов, имеющих отношение к мозговой организации ВПФ и сформулированных Выготским, являются следующие: 1) функция организована и построена как интегративная дея тельность, в основе которой лежат сложно дифференцированные иерархи чески объединенные динамические отношения;

2) при рас стройствах развития, вызванных каким-либо церебральным дефектом, при прочих равных условиях больше страдает в функциональном отношении бли жайший высший по отношению к пораженному участку центр и относитель но меньше страдает ближайший низший по отношению к нему центр;

при распаде наблюдается обратная зависимость: при поражении какого-либо центра при прочих равных условиях больше страдает ближайший к пора женному участку низший, зависящий от него центр и относительно меньше страдает ближайший высший по отношению к пораженному центр, от кото рого он сам находится в функциональной зависимости.

Другим важным, уже педагогически прикладным аспектом, является воп рос о взаимоотношении развития и обучения. Рассматривая эту проблему, Выготский решительно отвергает их понимание как двух независи мых друг от друга процессов, равно как и другую крайность — их отож дествление. По его мнению, обучение всегда идет и должно идти впереди развития. Существенное значение в связи с этим имеет выдвинутое Выгот ским понятие ближайшего развития — зоны что ребенок может уже делать, но не самостоятельно, а лишь благодаря подражанию или с помощью взрослого. Это то, что в дальнейшем станет возможным и для самостоятельного выполнения, войдет тем самым в зону актуального раз вития. Наряду с выяснением зоны ближайшего развития необходимо учи тывать и сенситивность того или иного периода развития по отношению к определенному обучению. Последнее только тогда наиболее плодотворно, если осуществляется в пределах сенситивного к нему периода, в оптималь ные сроки обучения, когда ребенок наиболее восприимчив к информации именно данного качества.

Важнейшим понятием, которым оперируют большинство психологичес ки и физиологически ориентированных наук, является понятие ной системы. Это динамическая саморегулирующаяся организация, все со ставные элементы которой взаимосодействуют получению полезного для орга низма приспособительного результата. Существенный вклад в разработку этой проблемы, сопровождаемую широкими философскими обобщениями, был внесен Анохиным.

Глава 12. Нейропсихология • Системный подход в форме теоретической концепции под «об щая теория систем» возник как реакция на рост в биологии и физиологии аналитической тенденции, пренебрегающей учетом целостности организма.

Широко используемое на начальных этапах развития этого направления определение системы через «взаимодействие множества компонентов» (Бер таланфи) как по отношению к биологическим объектам, так и по отноше нию к работе мозга, из-за своей неполноты оказалось неудовлетворительным.

Это привело к поиску обязательного системообразующего фактора, универ сально пригодного для всех видов и направлений системного подхода. Ано хин пришел к выводу, что объяснительные принципы функционирования любой системы не могут быть построены без привлечения в понятийный ап парат категории целенаправленного поведения, поскольку цель всегда опе режает реализацию ее организмом и, тем более, получение полезного резуль тата. Специфическое свойство целенаправленности — это принятие решения и предсказание эффекта. Существенным является то, что потребность в ка ком-либо полезном результате и цель получения этого результата зреют внутри биологической системы, в глубине ее метаболических (обменных) и гормо нальных процессов. Таким образом, содержание результата или его параметры формируются системой в виде определенной идеальной модели раньше, чем появляется сам результат или до окончания формирования поведенческого акта. Полученный реальный результат и его идеальная модель в итоге срав ниваются. Достаточность или недостаточность результата определяет даль нейшее поведение системы: в случае его достаточности организм переходит на формирование другой функциональной системы с другим полезным ре зультатом, в случае недостаточности — происходит стимулирование активи рующих механизмов и возникает активный подбор новых компонентов. Та ким образом, именно преследуемая цель является ограничивающим факто ром при взаимодействии одного компонента живой системы с другими. Фун кциональные системы организма (и мозга как его части) складываются из динамически мобилизуемых структур, гибко меняющихся до подтверждения достижения полезной цели. При этом возможно привлечение любых струк турных элементов и их комбинаций по принципу соответствия функциональ ным требованиям. В результате нескольких «проб и ошибок» достигается удов летворительный приспособительный результат. Это значит, что всякий ком понент может войти в систему только в том случае, если он вносит свою долю содействия в получение запрограммированного итога.

В отличие от традиционного подхода, при котором каждое возмущение равновесия приводит систему к поиску устойчивого состояния, была предло жена формула, по которой биологическая система, пытаясь получить иско мый результат, может пойти на самые большие возмущения во взаимодей ствии своих компонентов. Единственная возможность работы многих ров 326 • Часть 3. Клиническая психология ней в системе — это та, при которой всякий более низкий уровень должен как-то организовать контакт результатов, что и может составить следующий более высокий уровень системы. В этом случае «иерархия систем» превра щается в иерархию результатов каждой из субсистем предыдущего уровня.

Вопрос о том, какой конкретно результат должен быть получен, решается мозгом в стадии афферентного синтеза, В этом процессе одновременной об работке подвергаются четыре информационных потока: доминирующая мо тивация, обстановочная афферентация, пусковая и информа ция, хранящаяся в памяти. Процесс объединения этих компонентов в систе му облегчается восходящей активацией, вызванной ориентировочными реак циями, сопутствующими афферентному синтезу и предшествующими приня тию решения. Работа афферентного синтеза сводится к подбору возможностей избирательного направления возбуждений к мышцам, совершающим нужное действие. Подбор функциональных компонентов системы на основе закон чившегося афферентного синтеза — это и суть принятия решения.

Механизмом, «предвосхищающим» афферентные свойства результата в соответствии с принятым решением, является акцептор результата дей ствия. В соответствии концепцией Анохина, основной детерминантой и условием приобретения живыми существами приспособительных качеств яв ляется пространственно-временная структура мира. Если принципы работы анализаторных систем человека и животных, их двигательной и поведенчес кой активности в условиях трехмерного пространства достаточно очевидны, то роль адаптации ко времени еще окончательно не ясна.

Будучи закономерно упорядоченными в объективном материальном мире и находясь в причинно-следственных отношениях, воздействующие на жи вое существо факторы могут быть разделены на две группы — разовые (не повторяющиеся) и повторяющиеся (некоторые — повторяющиеся регуляр но, то есть образующие ряды устойчивых или относительно устойчивых по следовательных воздействий). Очевидно, что из общего потока событий про странственно-временной структуры мира только последние могли стать вре менной основой для развития приспособительных реакций первичных организмов. Благодаря формированию на ранних этапах эволюции способ ности к активному передвижению, вариативность воздействий и диапазон вероятности их появления стали значительно расширяться. Любое внешнее воздействие приводит в организме к цепи сложных изменений, протекающих на разных уровнях, начиная от биохимических изменений и кончая высши ми формами психического отражения у человека. Повторение события сопро вождается ускорением цепей реакций, а многократные повторения суще ственным опережением развертки подготовительных реакций организма по сравнению с реальными двигательными ответами. Следующим этапом раз вития этой системы реагирования становится запуск полноценных ответных Глава 12. Нейропсихология • реакций уже по первому звену многократно повторяющейся цепи событий.

Это явление получило название опережающего отражения действитель ности, которое у существующих организмов протекает в миллионы раз бы стрее, чем последовательные преобразования в действительности. Первый признак цепи событий становится сигнальным по отношению ко всему остав шемуся ряду, что позволяет организму формировать подготовительные из менения для будущих событий. является специализированным органом актуального и опережающего отражения. Опережение событий есть прежде всего активное поддержание поставленной цели до момента ее реализации, причем афферентная модель будущего результата становится эталоном оценки обратных афферентаций. Для того, чтобы осуществлять эту функцию, мозг должен непрерывно поддерживать течение физиологических и производных психических процессов («нейронную мелодию») в полном соответствии с ана логичной непрерывностью пространства и времени внешнего мира. Таким об разом, в поведении одновременно присутствуют несколько компонентов — отражение условий, афферентный синтез, принятие решения, поиск полез ного результата или, точнее, цепи результатов деятельности, переходящих один в другой, обратная афферентация (от исполняющих органов) для сли чения их в акцепторе действия и оценки их достаточности. Именно резуль тат деятельности упорядочивает работу мозга и всех его многочисленных подсистем, нейронов и синаптических связей. Неудовлетворительный резуль тат приводит к перестройке всей функциональной системы. Организмы всех ныне существующих живых существ и мозг человека представляют не слу чайную анатомическую и функциональную организацию, а подлинное от ражение пространственно-временных параметров конкретной среды обитания.

Одной из основных закономерностей жизни организма является непре рывное развитие, поэтапное включение и смена его функциональных систем, обеспечивающие адекватное (постепенное и пластичное) приспособление в разные возрастные периоды постнатальной (послеродовой) жизни. Средством эволюции, благодаря которому устанавливаются гармоничные отношения между многочисленными компонентами функциональной системы, является гетерохронность (неодновременность) роста и темпов развития различных структурных образований. На разных возрастных этапах она может прояв ляться в возникновении новых внутри- и межсистемных а также в опережающем развитии той или иной психической функции. Наиболее активная координация функциональных систем происходит в так называе мые критические или сенситивные периоды развития, что соответствует ка чественным перестройкам поведения и психики. В каждом возрастном пери оде отдельные системы должны находиться в определенной степени зрелос ти, иначе не произойдет их полного слияния в единый ансамбль. Развитие нервной системы ребенка сопровождается не только появлением новых форм 328 • Клиническая психология реагирования, но и угасанием старых, первоначальных автоматизмов. Запаз дывание в угасании старых форм реагирования в ряде случаев препятствует усложнению рефлекторной деятельности, формированию новых межанали заторных связей.

Внутрисистемная гетерохронностъ связана с постепенным усложнением любой конкретной функциональной системы. Первоначально формируются ее элементы, обеспечивающие более простые уровни работы, а затем более сложные, включая высшие психические. По отношению к психическому уров ню, это — в сфере наглядного отражения - восхождение от элементарных сенсорных процессов к восприятию и целостной картине мира, в мышлении — от конкретных понятий к различным уровням обобщения и абстракциям.

Каждая функция имеет свой цикл развития, сенситивный период своего быстрого развития и период относительно замедленного формирования.

Межсистемная гетерохронностъ связана с неодновременной закладкой и формированием разных систем организма. На уровне психики онтогене тически первой формой межфункциональных отношений является ассоциа тивная, позволяющая временно объединять одальные ощущения в целое на основе пространственно-временной близости. Позднее межфункциональ ные связи усложняются и начинают характеризоваться наличием ведущих и фоновых уровней в построении психической деятельности. Перестройка в этих связях и их усложнение происходят в определенной последовательности и обусловлены разным временным формированием психических функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. Например, в воз расте 2-5 лет наблюдается опережающее развитие восприятия и речи по от ношению к ранее интенсивно развивавшимся движениям и действиям, но на этом этапе характеризующихся замедлением темпа развития. При этом пер воначально восприятие занимает иерархически ведущую позицию по отно шению к речи. Внутри самой функции речи ее различные составляющие имеют собственную динамику развития и иерархию построения. первом этапе речью ведущим является различение на слух акустических при знаков слов и лишь затем формируется речедвигательный компонент (Кор сакова, Микадзе, С точки зрения онтогенеза функциональной асимметрии полушарий ге психического развития может объясняться закономерностями возрастной динамики восприятия и мышления, стиля деятельности и типа личности, обусловленных сменой доминирующих межполушарных отноше ний в процессе формирования психики ребенка. Это имеет отношение и к таким аспектам возрастного развития, как созревание индивидуально-типи ческого когнитивного стиля (предпочитаемых перцептивных стратегий и ве дущих стратегий обработки информации), особенности развития общего ин теллекта и индивидуальных особенностей личности — сложных и во многом Глава 12. Нейропсихология • социально обусловленных психических образований, которые своими корнями в онтогенезе связаны с доминирующим в данном возрастном периоде полу шарием. В пользу неравнозначности полушарий в разных периодах жизни ребенка свидетельствуют такие клинические факты, как, например, худшие результаты выполнения вербальных тестов при ранних (до 12 мес) левопо лушарных поражениях по сравнению с аналогичными правополушарными, задержки речевого развития у таких детей, большее нарушение перцептив ных функций при правополушарной патологии (особенно зрительно-про странственного восприятия). Существуют электрофизиологические исследо вания мозга ребенка, показывающие разницу в восприятии вербальных и му зыкальных стимулов полушариями, начиная от нескольких недель до 6 мес от рождения. Динамика взаимодействий на протяжении всех, и, особенно, относительно поздних в жизни ребенка периодов, не может быть адекватно оценена без учета гетерохронности функций, связанной с синтети ческими по генезу психическими видами деятельности, возникающими как результат объединенной работы разных долей в пределах одного полушария (преимущественно передне-задних отношений), а также результатов «над страивания» морфологически и функционально новых корковых аппаратов над старыми, относительно зрелыми к моменту рождения (вертикальных отношений). Реально мозг — это целостная морфологическая и функциональ ная система, все звенья которой одновременно, но с разными скоростями на протяжении жизни человека созревают и перекомбинируют свои внутренние связи в зависимости от доминирующих задач в том или ином возрастном пе риоде, либо в той или иной конкретной ситуации. Подавляющее большин ство данных и экспериментальных результатов по выявлению роли правого и левого полушарий головного мозга в когнитивной деятельности свидетель ствуют о нарастании левополушарного типа сознания как в онтогенезе, так и в культурной эволюции человечества в целом, что не исключает значения специализации и межполушарного взаимодействия.

Все системы мозга, объединенные различными типами волокон, работа ют по принципу иерархической благодаря которому одна из доминирующая в конкретный период времени в той или иной пси хической деятельности, осуществляет управление другими системами, а так же контролирует это управление на основе прямых и обратных связей. При этом на уровне макросистем, крупных мозговых блоков, наблюдается отно сительная жесткость выполняемых ими функций, в то время как на уровне микросистем, представляющих элементы того или иного психофизиологичес кого ансамбля, обнаруживается вероятностность и вариативность связей. По добная закономерность прослеживается и в работе систем мозга, при анали зе их сроков формирования в фило- и онтогенезе. Наиболее рано созреваю щие участки мозга, связанные с удовлетворением витальных физиологичес 330 3. Клиническая психология ких потребностей организма, имеют жесткую, генетически детерминирован ную, однозначную функциональную организацию, в то время как более поздние, надстраивающиеся ориентировочные сенсорные, перцептивные и гно стические (то есть уже психические) функции обеспечиваются вероятностными пластическими связями разных систем мозга. Благодаря функциональной многозначности, включенность этих участков в общемозговую активность под чиняется конкретной внешней цели, сопряженной с реально имеющимися в данный период созревания ресурсами организма. Параметр пластичности жесткости может быть прослежен и в различных звеньях любой функции. В еще большей степени это имеет отношение к реализации наиболее тонко диф ференцированных ВПФ — прижизненно формирующихся, произвольных по способу осуществления и опосредованных знаковыми системами — сложных форм предметного поведения, чувств, произвольного внимания и т.п. ВПФ имеют свою психофизиологическую основу, то есть являются функциональ ными системами с многоступенчатым набором афферентных (настраивающих) и эфферентных (исполняющих) звеньев.

В анатомическом пространстве мозга эта закономерность прежде всего от ражается в его вертикальной организации, где каждый очередной «вышеле жащий» уровень иерархически доминирует над «нижележащим» и сам вклю чается в интегративную деятельность мозга в качестве ансамбля еще большей системы или метасистемы. Конструктивно и функционально с выполнением наиболее сложных форм психической деятельности связаны наиболее поздно созревающие, поверхностные и тонкие слои коры головного мозга. Кроме вер тикальной организации, головной мозг имеет и организацию горизонтальную, представленную в основном ассоциативными процессами, как в рамках од ного полушария, так и при взаимодействии двух полушарий. Наиболее ярко горизонтальный принцип проявляется в согласованной и взаимодополняю щей работе двух полусфер мозга при их известной асимметрии, выражаю щейся в своеобразной специализации полушарий по отношению к ряду пси хических процессов. Комбинация вертикально-горизонтальных взаимодей ствий в сочетании с различной степенью жесткости-пластичности связи ВПФ с различными структурами их материального носителя — мозга, дает обо снование двум основным принципам теории локализации высших психичес ких функций, разработанным в нейропсихологии.

Принцип системной локализации функций. Каждая психическая фун кция опирается на сложные взаимосвязанные структурно-функциональные системы мозга. Различные корковые и подкорковые мозговые структуры принимают свое, «долевое» участие в реализации функции, выполняя роль звена более общей единой функциональной системы.

Принцип динамической локализации функций. Каждая психическая функция имеет динамическую, изменчивую мозговую организацию, Глава 12. Нейропсихология ную у разных людей и в разные периоды их жизни. Благодаря качеству по лифункциональности, под влиянием новых воздействий мозговые структу ры могут перестраивать свои функции.

Разработка этих фундаментальных для нейропсихологии принципов свя зана с именами Павлова, Ухтомского, Выготского, Лурия и Анохина.

В историческом аспекте по этой проблеме существовали две крайние точки зрения: узкий локализационизм, исходящий из представления о психичес кой функции как о неразложимой на компоненты и жестко связанной с кон кретными мозговыми структурами, и трактующий мозг и кору больших полушарий как однородное целое, равнозначное для пси хических функций во всех своих отделах. В соответствии со второй концеп цией поражение любой части мозга должно было бы приводить к пропорци ональному ухудшению всех психических функций одновременно и зависеть только от массы пораженного мозга. Фактом, вступавшим в явное противо речие с обоими взглядами, было то, что при локальных поражениях мозга наблюдался высокий уровень компенсации возникших дефектов или заме щения выпавших функций другими отделами мозга.

В соответствии с современными воззрениями или обобщающим принци пом системной динамической локализации, ВПФ охватывают сложные си стемы совместно работающих зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга (Лурия). Привлекаемые функциональные системы являются многомер ными многоуровневыми констелляциями различных мозговых образований.

Отдельные их звенья должны быть увязаны во времени, по скоростям и ритмам выполнения, то есть должны составлять единую динамическую систему.

Исследования глубоких мозговых структур показали, что характеристики жесткости-пластичности работы элементов психофизиологических систем могут анализироваться под углом зрения вероятности их привлечения к работе:

отдельные элементы ВПФ могут быть «жесткими», то есть принимать посто янное участие в тех или иных актах, а часть — «гибкими» — включаться в работу лишь при определенных условиях. Кроме того, динамическая лока лизация ВПФ имеет еще и хронологический аспект, отслеживающий изме нения их структуры от детского возраста к взрослому.

база высших психических функций Мозг человека как специальный орган, осуществляющий высшую форму об работки информации, представляет лишь часть нервного аппарата — систе мы, специализирующейся на согласовании внутренних потребностей организма 332 • Часть 3. Клиническая психология с возможностями их реализации во внешней, в том числе социальной, среде.

Как и всякая система, она имеет определенную пространственную и функ циональную сформировавшуюся в ходе эволюционного про цесса. Поэтому диапазон основных параметров функционирования нервной системы в целом отражает вероятностную структуру качества и интенсивности раздражителей, с которыми формирующийся организм сталкивался на про тяжении фило- и онтогенеза. Нервная система с входящим в нее мозгом это иерархически и функционально упорядоченное материальное пространство, являющееся неотъемлемым элементом более общей системы организма.

Наиболее дифференцированным отделом является кора головного мозга, которая по морфологическому строению в основном делится на шесть слоев, отличающихся по строению и расположению нервных элементов.

Прямые физиологические исследования коры доказали, что ее основной струк турно-организующей единицей является так называемая кортикальная колонка, представляющая собой вертикальный нейронный модуль, все клетки которо го имеют общее рецепторное поле или однородно функционально ориенти рованы. Колонки группируются в более сложные образования — макроко лонки, сохраняют определенный топологический порядок и образуют строго связанные распределенные системы.

Благодаря исследованиям Бродмана, О. Фогта и Ц. Фогт и работам со трудников Московского института мозга было выявлено более 50 различных участков коры - корковых нолей, в которых нервные элементы имеют свою морфологическую и функциональную специфику1.

Кора головного мозга, подкорковые структуры, а также периферические компоненты организма связаны волокнами нейронов, образующими несколько типов проводящих путей, связывающих между собой и различные отделы ЦНС. Существует несколько способов классификации этих путей, наиболее общий из которых предусматривает пять вариантов. Существенным смысло вым компонентом подобной схемы является тезис, в соответствии с которым различные типы волокон являются представителями различных систем моз га, обеспечивающими разнообразный психофизиологический эффект их ра боты. волокна — проходят внутри только одного полуша рия и связывают соседние извилины в виде коротких дугообразных пучков, либо кору различных долей, что требует более длинных волокон. Назначе ние ассоциативных связей - обеспечение целостной работы одного полуша рия как анализатора и синтезатора разномодальных возбуждений. Проек ционные волокна - связывают периферические рецепторы с корой голов ного мозга. С момента входа в спинной мозг это восходящие афферентные пути, имеющие перекрест на различных его уровнях или на уровне продол См. Е. Д. Нейропсихология. - М., Глава 12. Нейропсихология • говатого мозга. Их задача — трансляция мономодального импульса к соот ветствующим корковым представительствам того или иного анализатора.

Почти все проекционные волокна проходят через Интегративно пусковые волокна — начинаются от двигательных зон мозга, являются нис ходящими эфферентными и по аналогии с проекционными также имеют пе рекресты на различных уровнях стволового участка или спинного мозга.

Задача этих волокон — синтез возбуждений разной модальности в мотива ционно организованную двигательную активность. Окончательной зоной приложения интегративно-пусковых волокон является мышечный аппарат че ловека. С точки зрения их топологической организации они также могут рассматриваться и как проекционные, поскольку реализуют принцип стро гого соответствия (фактически связи) между центральными корковыми нейронными группами и периферическими мышечными волокнами. Комис волокна — обеспечивают целостную совместную работу двух полушарий. Они представлены одним крупным анатомическим образовани ем — мозолистым телом, а также несколькими более мелкими структурами, важнейшими из которых являются четверохолмие, зрительная хиазма и ме жуточная масса таламуса. Функционально мозолистое тело состоит из трех отделов: переднего, среднего и заднего. Передний отдел обслуживает про цессы взаимодействия в двигательной сфере, средний — в слуховой и слу хоречевой, а задний — в тактильной и зрительной. Предположительно боль шая часть волокон мозолистого тела участвует в межполушарных ассоциа тивных процессах, регуляция которых может сводиться как к взаимной ак тивации объединяемых участков мозга, так и к торможению деятельности кон тралатеральных зон. Лимбико-ретикулярные волокна — связывают зоны продолговатого мозга с корой. Задача этих пу тей — поддержание циклов общего активного или пассивного фона, выра жающихся для человека в феноменах бодрствования, ясного сознания или сна. Область распространения ретикулярной формации точно не установле на. На основании физиологических данных, она занимает центральное по ложение в продолговатом мозге, мосте, среднем мозге, в гипоталамической области и даже в медиальной части зрительных бугров. Наиболее мощные связи продолговатый мозг образует с лобными долями. Определенная часть ретикулярных волокон обслуживает и работу спинного мозга.

Морфогенез мозга определяется размерами и различием по клеточному составу как целого мозга, так и его отдельных структур. Кроме того, пол ноценный анализ зрелого мозга предусматривает и оценку характера взаи мосвязи и способа организации различных частей мозга — нейронных ан самблей (Корсакова, Микадзе, Балашова). Масса мозга как общий пока затель изменения нервной ткани составляет при рождении примерно (дан ные различных авторов колеблются) 390 г у мальчиков и 355 г у девочек 334 • 3. Клиническая психология и увеличивается соответственно до 1353 и 1230 г к моменту полового созре вания. Наибольшее увеличение мозга происходит на первом году жизни и замедляется к 7-8 годам, достигая максимальной массы (примерно г) у мужчин к а у женщин — к годам. При рождении у ребен ка полностью сформированы подкорковые образования и те области мозга, в которых заканчиваются нервные волокна, идущие от периферических частей анализаторов. Остальные зоны еще не достигают необходимого уровня зрелости, что проявляется в малом размере входящих в них клеток, недо статочном развитии ширины их верхних слоев, выполняющих в дальнейшем самую сложную ассоциативную функцию, незавершенностью в развитии проводящих нервных волокон. Скорость роста во всех областях мозга в целом наиболее высока в первый год жизни ребенка, но в разных зонах она заметно отличается. К 3 годам происходит замедление роста коры в пер вичных отделах, а к 7 годам — в ассоциативных. У трехлетних детей клет ки коры уже значительно дифференцированы, а у 8-летнего мало отлича ются от клеток взрослого человека. По некоторым данным от рождения до 2 лет происходит активное образование контактов между нервными клет ками (через синапсы) и их количество в этот период выше, чем у взрослого человека. К 7 годам их число уменьшается до уровня, свойственного взрос лому. Более высокая синаптическая плотность в раннем возрасте рассмат ривается как основа усвоения опыта. Исследования показали, что процесс по завершению которого нервные элементы готовы к полно ценному функционированию, в разных частях мозга также проходит нерав номерно. В первичных зонах анализаторов он завершается достаточно рано, а в ассоциативных — затягивается на длительный срок. Миелинизация двигательных корешков и зрительного тракта завершается в первый год после рождения, пирамидного тракта, задней центральной извилины (в которой осу ществляется проекция кожной и мышечно-суставной чувствительности) — в 2 года, передней центральной извилины (начала двигательных путей) — в 3 года, слуховых путей — в 4 года, ретикулярной формации и ритморегулирующей системы) в 18 лет, ассоциативных путей — в 25 лет.

Формирование большинства функциональных мозговых структур, относи тельно надежно способных реализовывать ту или иную психическую или психофизиологическую функцию в меняющихся условиях среды нейрон ных ансамблей, заканчивается в 18 лет, кроме лобной области, где этот про цесс завершается к 20 годам, а в префронтальных участках, по некоторых данным, и позднее.

С точки зрения функциональных возможностей мозга раньше всех в эм бриогенезе закладываются предпосылки для становления ческого и двигательного анализаторов. В анализа торе первые два года — это этап формирования целевых специализирован Глава 12. Нейропсихология • ных действий. Способность к тонкому анализу проприоцептивных (кинесте тических) раздражений появляется с 2-3 месяцев и развивается до 18-20 лет.

Слуховые рецепторы начинают функционировать сразу после рожде ния, а на стыке 1 и 2 лет происходит усиленное образование условных реф лексов на речь. Тонкая дифференцировка звуковых раздражителей продол жается до 6-7 лет. Анализ вызванных потенциалов в корковых полях, во влекаемых в зрительное восприятие, показывает, что специализация по лей в первые 3-4 года невелика. В дальнейшем она нарастает и достигает наибольшей выраженности к 6-7 годам. Это позволяет рассматривать воз раст 6-7 лет как сенситивный в становлении системной организации зре ния (условные рефлексы со слухового анализатора начинают вырабатываться раньше, чем со зрительного). Ассоциативные отделы мозга прогрессиру ют поэтапно — «пик» первого этапа примерно совпадает с 2 годами, а вто рого — с 6-7 годами. Наиболее медленным темпом развития характеризу ются, как уже указывалось, лобные отделы мозга, функцией которых яв ляется произвольная (в том числе и опосредованная речью) регуляция всех видов психической деятельности.

Функциональные блоки мозга. На основе изучения нарушений психи ческих процессов при различных локальных поражениях центральной нервной системы Лурия разработал общую структурно-функциональную модель мозга как субстрата психики. Согласно этой модели весь мозг может быть разде лен на три основных блока, характеризующихся определенными особеннос тями строения и ролью в исполнении психических функций.

1-й блок — энергетический — включает ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальные отделы, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей 16).

Блок регулирует общие изменения активации мозга (тонус мозга, необ ходимый для выполнения любой психической деятельности, уровень бодр ствования) и локальные избирательные активационные изменения, необхо димые для осуществления ВПФ. При этом за первый класс активаций несет ответственность преимущественно ретикулярная формация ствола мозга, а за второй — более высоко расположенные отделы — неспецифические образо вания диэнцефального мозга, а также лимбические и корковые медиобазаль ные структуры.

Ретикулярная формация (РФ) обнаружена в 1946 г. в результате иссле дований американского нейрофизиолога Мегоуна, который показал, что эта клеточная функциональная система имеет отношение к регуляции вегетатив ной и соматической рефлекторной деятельности. Позднее совместными рабо тами с итальянским нейрофизиологом Моруцци было продемонстрировано, что раздражение ретикулярной формации эффективно влияет и на функции 336 • Часть 3. Клиническая психология Рис. 16. Функциональные блоки мозга - блок (по Лурия).

высших структур мозга, в частности коры больших полушарий, определяя ее переход в активное, бодрствующее или в сонное состояние. Исследования показали, что РФ занимает особое место среди других нервных аппаратов, в значительной мере определяя общий уровень их активности. В первые годы после этих открытий было широко распространено представление, что отдель ные нейроны РФ тесно связаны друг с другом и образуют однородную струк туру, в которой возбуждение распространяется диффузно. Однако позднее выяснилось, что даже близко расположенные клетки РФ могут обладать совершенно различными функциональными характеристиками. РФ распо ложена на всем протяжении ствола — от промежуточного мозга до верхних шейных спинальных сегментов. Она представляет собой сложное скопление нервных клеток, характеризующихся обширно разветвленным дендритным деревом и длинными аксонами, часть которых имеет нисходящее направле ние и образует ретикулоспинальные пути, а часть — восходящие. РФ взаи модействует с большим количеством волокон, поступающим в нее из других мозговых структур — коллатералями проходящих через ствол мозга сенсор ных восходящих систем и нисходящими путями, идущими из передних от делов мозга (в том числе из двигательных зон). И те и другие вступают с РФ в синаптические связи. Кроме того, многочисленные волокна поступают к нейронам РФ из мозжечка.

часть РФ оказывает неоднозначное влияние на деятельность спинного мозга: раздражение продолговатого мозга (его ядра) и некоторых участков варолиева моста сопровождается торможением Глава 12. Нейропсихология • рефлекторной деятельности нижележащих отделов, а при раздражении бо лее дорсальных и оральных отделов продолговатого мозга — диффузно облегчает действие тех же функциональных структур. Примером первого варианта влияния является эффект мышечного расслабления во время сна.

Кроме того, ретикулярное торможение работы нейронов спинного мозга при водит и к ослаблению афферентных восходящих импульсов, то есть снижа ет передачу сенсорной информации в корковые мозговые центры. Ретикуляр ные структуры, регулирующие соматические и вегетативные функции, отли чаются высокой химической чувствительностью и обнаруживают обратную регулирующую зависимость от характеристик внутренней среды организма (эндокринной системы, уровня крови и т. п.).

Восходящая часть РФ обеспечивает регуляцию активности высших от делов мозга, главным образом коры больших полушарий. Впервые возмож ность такого влияния была зарегистрирована в 1935 г. бельгийским нейро физиологом Бремером в результате перерезки у животных головного мозга на разных уровнях. Поддержание бодрствующего состояния переднего моз га обусловливается первоначальной активацией афферентными раздражени ями ретикулярных структур мозгового ствола, а они по восходящим путям определяют функциональное состояние коры, что, конечно, не исключает и прямой передачи афферентации в соответствующие мозговые зоны. Восхо дящая часть РФ, так же как и нисходящая, помимо деятельности активирую щих участков, порождает и общее тормозное влияние. Последнее обеспечи вают стволовые участки мозга, в которых найдены так называемые «центры сна», в то время как более дифференцированные по вектору приложения функции предположительно реализуются более высоко расположенными структурами. При исследовании морфологических особенностей клеток РФ было обнаружено, что многие из них имеют Т-образное деление аксонов, один из отростков которых идет вверх, а другой вниз. Это позволило предполо жить, что и восходящие, и нисходящие функции могут быть связаны с дея тельностью одних и тех же нейронов. Кроме того, особенностью отношений коры головного мозга и нижележащих отделов является то, что структуры, обеспечивающие и регулирующие тонус коры, сами находятся с ней в двой ных встречных отношениях. Преимущественно тонизируя кору через восхо дящие пути, лимбические, мезенцефальные и стволовые структуры РФ в то же время подвержены корковой регуляции — и тормозной, и возбуждающей.

Эти встречные модулирующие воздействия в первую очередь имеют отноше ние к лобным отделам, в которых формируются намерения, планы и перс пективные программы сознательного поведения. Поведение взрослого чело века является примером баланса этих встречных воздействий.

РФ не является спонтанно активирующей системой, а берет энергетичес кий потенциал из двух источников — из обменных процессов организма, е 338 • Клиническая психология жащих в основе гомеостаза, и из поступающих в организм раздражений внеш него мира. Дефицит во внутренней среде стимулирует инстинктивный ком понент поведения, а роль второго источника активности может быть проил люстрирована эффектом засыпания при искусственном отключении основ ных рецепторных аппаратов (зрения, слуха и кожной чувствительности).

С точки зрения психических функций энергетический неспецифический блок имеет отношение к процессам общего и селективного внимания, а так же к сознанию в целом, процессам неспецифической памяти хранению и переработке разномодальной информации), к сравнительно эле ментарным состояниям (страха, боли, удовольствия, гнева).

В исполнении последней функции особую роль играют лимбические отделы мозга, которые помимо эмоционального фона обеспечивают переработку интероцептивной информации. Многими учеными РФ рассматривается как водитель многих биологических ритмов организма, часть из которых не только навязывается извне, но и может поддерживаться без видимой внешней сти муляции. Специфическую роль в этой мозговой системе играет не только аф ферентный энергетический потенциал, но и информационный аспект раздра жителя, выражающийся в категориях сенсорного потока и рационального значения (ценности) стимула.

В концентрированной форме специфика работы 1-го блока прослежива ется в организации ориентировочного рефлекса: энергетическая мобилизация организма порождается появлением нового стимула, требующего к себе эк стренного внимания и сличения с имеющимися в памяти старыми раздражи телями, а также последующим переводом полученных итогов в плоскость эмо циональных категорий «вредности-полезности».

2-й приема, переработки и хранения ин формации — включает в себя центральные части основных анализаторных систем: зрительной, слуховой и кожно-кинестетической, корковые зоны ко торых расположены в затылочных, теменных и височных долях мозга 17). В системы этого блока формально включаются и центральные ап параты вкусовой и обонятельной рецепции, но у человека они настолько от теснены представительствами высших экстероцептивных анализаторов, что за нимают в коре головного мозга незначительное место.

Основу данного блока составляют первичные или проекционные зоны коры (поля), выполняющие узкоспециализированную функцию отражения только стимулов одной модальности. Их задача — идентифицировать сти мул по его качеству и сигнальному значению, в отличие от периферического рецептора, который дифференцирует стимул лишь по его физическим или химическим характеристикам. Основная функция первичных полей — тон чайшее отражение свойств внешней и внутренней среды на уровне ощуще ния. Все первичные корковые поля, как это было показано с помощью элек Глава 12. Нейропсихология • Рис. Функциональные блоки мозга — 2-й блок (по Лурия).

тростимуляции еще канадским нейрохирургом Пенфильдом, характеризуют ся топическим принципом организации, согласно которому каждому участ ку рецепторной поверхности соответствует определенный участок в первич ной коре («точка в точку»), что и дало основание назвать первичную кору проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецептор ного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости это го участка, а не от его фактического размера.

К числу первичных относятся (для зрения), 3-е (для кожно-кинесте тической чувствительности) и 41-е (для слуха) поля. Вторичные поля пред ставляют собой клеточные структуры, морфологически и функционально как бы надстроенные над проекционными. В них происходит последовательное усложнение процесса переработки информации, чему способствует предва рительное прохождение афферентных импульсов через ассоциативные ядра таламуса. Вторичные поля обеспечивают превращение соматотопических импульсов в такую функциональную организацию, которая на уровне пси хики эквивалентна процессу восприятия. На поверхности мозга вторичные поля граничат с проекционными или окружают их. Номера вторичных по лей — 18-е, 19-е, 1-е, 2-е, 42-е, 22-е и частично 5-е. Первичные и вторичные поля относятся к ядерным зонам анализаторов. Третичные поля (зона перекрытия) имеют наиболее сложную функциональную нагруз 340 • Часть 3. Клиническая психология ку. Они расположены на границе затылочного, височного и ного отделов коры и не имеют непосредственного выхода на периферию. Их функции почти полностью сводятся к интеграции возбуждений, приходящих от вторичных полей всего комплекса анализаторов. Работа этих зон своим психологическим эквивалентом имеет восприятие мира во всей полноте и комбинации пространственных, временных и количественных рактеристик внешней среды, но не исчерпывается этим. Второе значение зон перекрытия — это переход от непосредственного наглядного синтеза к уров ню символических процессов, благодаря которым становится возможным осуществление речевой и интеллектуальной деятельности. Третичные поля находятся вне ядерных зон. Особого выделения требует зона ТРО (от латин ских названий долей: височной — temporalis, теменной — parietalis, заты лочной — occipital is), которая реализует наиболее сложные интегративные функции — 37-е и частично 39-е поле.

Работа второго блока подчиняется законам.

Закон иерархического строения. Первичные зоны являются и он тогенетически более ранними. Поэтому недоразвитие первичных полей у ре бенка приводит к потере более поздних функций (принцип «снизу-вверх»), а у взрослого с полностью сложившимся психологическим строем третичные зоны управляют работой подчиненных им вторичных и при повреждении последних оказывают на их работу компенсирующее влияние (принцип «сверху-вниз»). Выготский следующим образом характеризует данное тео ретическое положение: «Объяснение этой закономерности лежит в том фак те, что сложные отношения между различными церебральными системами возникают как продукт развития и что, следовательно, в развитии мозга и в функционировании зрелого мозга должна наблюдаться различная взаимная зависимость центров: низшие центры, служащие в истории развития мозга предпосылками для развития функций высших центров, являющихся вслед ствие этого зависимыми в своем развитии от низших центров, в силу закона перехода функций вверх сами оказываются в развитом и зрелом мозгу неса мостоятельными, подчиненными инстанциями, зависящими в своей деятель ности от высших центров. Развитие идет снизу вверх, а распад сверху Закон убывающей специфичности. Наиболее модально специфичными (в данном случае — ориентированными на конкретное свойство объекта, улавливаемое конкретным видом анализатора) являются первичные зоны.

Третичные зоны вообще Закон прогрессирующей По мере восхождения от пер вичных к третичным зонам возрастает дифференцированность функций ле вого и правого полушария (в основном — по центральным предпосылкам речи и доминантности одной из рук).

Глава 12. Нейропсихология • 3-й блок — программирования, регуляции и контроля за протеканием психической (сознательной) деятельности включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры долей мозга — кпереди от передней центральной извилины (медиобазальные отделы лобных долей входят в пер вый блок) (рис. 18). Основная цель работы этого блока — формирование планов действий, то есть создание программы психического акта и развертка последовательности исполнения его во времени в реальном поведении. На ходясь под постоянным влиянием второго блока, префронтальные (по харак теру и сложности обработки информации — ассоциативные) отделы лобных долей одновременно зависимы от речевого и мотивационного компонентов.

Подготовка двигательных импульсов завершается их выходом на периферию через двигательную зону коры — преимущественно 4-е поле.

Иллюстрацией специфики работы первичных, вторичных и третичных по лей указанных блоков является схема галлюцинаций, вызываемых искусст венными раздражениями различных участков мозга (рис. 19).

Понятие нейропсихологического фактора и синдрома. Фактор (вооб ще) — движущая сила совершающегося процесса или одно из его необходи мых условий. Нейропсихологический фактор — принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры. Он является связующим понятием между психическими функциями и работающим мозгом. С одной стороны, фактор является результатом активности определенных функцио нальных органов мозга, а с другой — играет объединительную роль для психических процессов в их системной функции реализации какого-либо специфического звена. Поражение той или иной мозговой структуры (одно го из компонентов функциональной системы) может проявляться в полном или частичном выпадении ее функции, либо в патологическом изменении режима ее деятельности (угнетении, раздражении, смены принципа работы).

То общее, что может быть обнаружено в изменениях, регистрируемых при выпадении или искажении каких-либо физиологических или «обслуживае мых» ими психических функций, по сути и есть изменения ческого фактора. Фактор — это обобщенный и связанный с определен ным динамически локализованным нейронным ансамблем смысл его рабо ты.

Инструментом выделения нейропсихологических факторов является син дромный анализ, включающий три этапа осмысления регистрируемых изме нений психической деятельности.

Качественная квалификация нарушений психических функций с объяс нением причин возникших изменений.

2. Анализ и сопоставление первичных и вторичных расстройств, то есть установление причинно-следственных связей между непосредственным источ ником патологии и возникающих по закону системной организации функ 342 • Часть 3. Клиническая психология Рис. 18. Функциональные блоки мозга - 3-й блок (по ций производных расстройствах. В частных случаях таким последствием может полный распад соответствующей психической функции. К числу тре тичных нарушений иногда относят компенсаторные перестройки той или иной функциональной системы в ответ на возникшее поражение с целью замеще ния пораженного звена.

3. Изучение состава сохранных ВПФ, облегчающее дифференциальную топическую диагностику.

В отношении детского возраста психологическая оценка нарушений раз вития или локальных поражений мозга не может быть полной, если она не учитывает также и отклонений от среднего возрастного развития, на кото ром находится ребенок, или особенностей (расстройства ин дивидуального развития), вызванного болезненным процессом или его по следствиями. Различные виды психического дизонтогенеза ребенка могут обусловливаться как автономным влиянием биологических или социальных факторов, так и их сложной комбинацией, отличающейся по механизмам воздействия на различных этапах развития организма.

Выготский выделял следующие факторы, определяющие аномальное раз витие.

Время возникновения первичного дефекта. Общим для всех видов ано мального развития является раннее возникновение первичной патологии.

Глава 12. Нейропсихология • 19. Схема искусственно вызываемых эффектов при раздражении коры головного мозга (по Лурия):

1 - светящиеся шары;

2 - окрашенный свет;

3 - белый свет;

4 - голу бые диски с красными кольцами;

5 - пламя, надвигающееся со стороны;

6 - голубой туман, надвигающийся со стороны;

7 - лица, звери, со стороны;

8 - друг, идущий со стороны и делающий знак;

9 - звери;

11 - лица и бабочки;

12 - полет птиц;

13 - желтый цвет!

14 - лица и животные вниз головой;

15 - человеческие фигуры;

16 - фи гуры;

17 - шум, голоса;

18 - шум;

20 - шум барабана;

21, 22 - вку совые галлюцинации;

23 - ощущение движения в языке;

24, 25, 26 - вес тибулярные галлюцинации;

27, 28, 29 - насильственно издаваемые звуки;

30 - насильственное издавание слов.

в раннем детстве, когда не сформировалась вся система функции, обусловливает наибольшую тяжесть вторичных отклонений Из за системного строения психики вторичные отклонения становятся причиной недоразвития других психических функций. Например, недоразвитие слу ха может приводить к нарушениям речевых функций, а те, в свою очередь к нарушению интерперсональнх отношений. Чаще повреждаются подкорко вые функции, имеющие короткий цикл развития в онтогенезе Корковые функции, имющие более длительный период развития, при раннем вредном чаще страдают или временно задерживаются в своем развитии 344 • Часть 3. Клиническая психология Степень выраженности первичного дефекта. Различают два основных вида дефекта. Первый из них — частный, обусловленный дефицитом отдель ных функций гнозиса, праксиса, речи. Второй общий, связанный с нару шением регуляторных систем. Чем глубже первичный дефект, тем больше страдают другие функции. Указывают на два основных типа дизонтогене за ретардацию и асинхронию (Ушакова и Ковалева). Под ретардацией понимают запаздывание или остановку психического развития. Нейрофизи ологической основой парциальной (частичной) ретардации является наруше ние темпов и сроков созревания отдельных функциональных систем. Харак терным признаком асинхронии является выраженное опережение в развитии одних психических функций и свойств формирующейся личности и значи тельное отставание темпов и сроков созревания других функций и свойств.

Это становится основой дисгармоничного развития психики в целом. Следу ет отличать асинхронию от физиологической гетерохронии, то разновид ности созревания церебральных структур и функций, что наблюдается при нормальном психическом развитии.

Особо рассматривают третий тип дизонтогенеза, в основе которого лежит преходящая физиологическая незрелость, а также временный возврат к не зрелым формам нервно-психического реагирования у ребенка. Чрезвычайно важен анализ связи фиксируемых симптомов с критическими или сенситив ными периодами в развитии функциональных систем, созревания мозга, особенностью вертикальных, внутриполушарных и меж полушарных взаимодействий, промежуточными и окончательными стадия ми формирования наиболее поздно созревающих ассоциативных структур моз га. Для детского мозга в целом характерна более высокая пластичность, вслед ствие чего нейропсихологические симптомы отчетливо проявляются лишь при бурно развивающихся патологических процессах или непосредственно в бли жайшие сроки после мозговых поражений.

Из-за несовпадения концепций различных авторов и сложности самого понятия нейропсихологического фактора, при попытках классифицировать многообразный исходный эмпирический материал возникают различные ва рианты основных смысловых нагрузок, составляющих содержание конкрет ного фактора. В качестве относительно самостоятельных могут быть рассмот рены следующие.

(энергетический) фактор — связан с ра ботой глубинных отделов мозга. Они закладываются еще во время внутри утробного развития, но обеспечить стабильность баланса возбуждения и тор можения в первые годы жизни еще не могут. Дозревание этих церебральных отделов продолжается после рождения. Феноменологически неспецифичес кий фактор выражается степенью активности мозговых структур в контину уме «сон-бодрствование», что предполагает участие прежде всего отделов, Глава 12. Нейропсихология • имеющих отношение к витальным потребностям и жизнеобеспечению орга низма (на уровне темперамента в данном контексте принято говорить о сте ничных и астеничных людях). В этих же рамках реализуется управление биологическими ритмами. Черепно-мозговые травмы, даже протекающие без видимых симптомов, недостаточность в работе сердечно-сосудистой системы, неблагоприятные экологические и метеорологические влияния, интоксикации различного рода, последствия инфекционных заболеваний относятся к био логическим причинам, снижающим уровень активности глубинных структур и мозга в целом. К аналогичным по результатам психогенным предпосыл кам относятся стрессовые ситуации, длительные переживания (особенно хро нические конфликты), недозированные психические нагрузки. Эти обстоя тельства приводят к нарушению гармонии в смене фаз активности и бодр ствования, повышенной утомляемости, замедленному включению в деятель ность, колебаниям ее продуктивности, расстройствам сна. Наиболее отчетливо слабость фактора энергетического обеспечения обнаруживается в процессах памяти и внимания: запомненное быстро забывается, особенно после выпол нения какого-либо действия после запоминания (следы «затираются» по принципу интерференции);

внимание становится колеблющимся, встречаются трудности его распределения и переключения, возникает повышенная исто щаемость к концу выполнения задания.

Кинетический фактор — связан с работой ассоциативных премоторных отделов мозга и обеспечением такой составляющей психической деятельнос ти, как возможность естественного и целесообразного перехода от одного элемента к другому при выполнении различных действий — цепи последо вательно сменяющих друг друга шагов. В реальной жизни к таким действи ям относятся разнообразные двигательные акты, осуществляемые в форме кинетических (мелодических) схем. При нарушениях данного фактора в случае мозговой патологии или при его несформированности у детей, эле менты движений выполняются изолированно, двигательный цикл характе ризуется прерывистостью, затрудняется быстрая и плавная смена включен ных в движение компонентов. Особенно ярко эти черты обнаруживаются в моторном обеспечении письма и рисования. В более выраженных случаях недостаточности кинетического фактора могут возникать своеобразные заст ревания на каком-то фрагменте движения, приводящие к его неоднократным повторениям. В письме это проявляется в неконтролируемых повторах букв и их частей, особенно в тех случаях, когда буквы содержат сходные по на писанию элементы. В графических действиях каждая линия вырисовывает ся отдельно или воспроизводится многократно в виде штрихов. Становится невозможным остановить ранее начатое движение. Все отмеченные аномаль ные механизмы относятся и к речевой моторике, поскольку она требует плав ной смены артикуляции и перехода от слова к слову при построении выска 346 • Клиническая психология зывания: пропускаются согласные в тех словах, где они сочетаются («страш а также появляется телеграфный стиль с преимуществен ным употреблением существительных в именительном падеже или глаголов в неопределенной форме. Предполагается, что такие особенности речи могут быть связаны не только с ее внешней, собственно моторной составляющей, но и с последовательным развертыванием смысловой схемы высказывания, представленной во внутреннем плане. Динамика мыслительного процесса также теряет свою плавность. Это может проявляться в замедленном пони мании арифметических задач, в необходимости многократного прочитывания условий, в счетных операциях, которые плохо автоматизируются. Слабость ки нетического фактора обнаруживается и при решении логических задач, в ко торых необходим переход к новому алгоритму решения.

Модально-специфический фактор -- связан с работой тех зон мозга, куда стекается информация от органов чувств и в которых обеспечивается вос приятие с одновременным вводом получаемой информации в системы памя ти. Периферические рецепторные аппараты и соответствующие зоны мозга являются закономерно взаимодействующими системами, причем работа од ного анализатора в определенные возрастные периоды или при определен ных условиях может активировать работу другого (у детей тактильная ре цепция важна для формирования представления о букве, обоняние и вкус функциональны и по пространственной мозговой организации тесно связаны с эмоциями и т. п.). В группе модально-специфических факторов особое ме сто занимает восприятие звуков речи. Модально-специфические нарушения в зрительной, слуховой, и двигательной сферах про являются в виде гностических дефектов, вторичных дефектов праксиса, спе цифических мнестических нарушений (ослабления соответствующего типа памяти).

Кинестетический фактор — частный случай модально-специфическо го фактора. Он обеспечивает передачу и интеграцию сигналов, поступающих от рецепторов, расположенных в мышцах, суставах и сухожилиях, и несу щих информацию о взаимном расположении моторных аппаратов в их ста тическом состоянии или в режиме движения. Корковым представительством данного фактора является передняя часть теменной области, дополнительно привлекающая функциональные возможности осязания и зрительного ана лизатора (по отношению к различным предметам одно и то же пространствен ное действие может осуществляться по-разному). Исключения составляют речевая моторика и формирование артикуляции, которые обычно протека ют на доминирующей кинестетической основе без участия зрения, но с опре деленным уровнем акустического контроля. Существенную роль кинестети ческий фактор играет в формировании представления о схеме собственного тела, образа телесного «Я», на чем впоследствии строится более сложное Глава 12. Нейропсихология • представление ребенка о себе и самоидентификация как необходимое ус ловие развития личности. Внутренняя рабочая модель собственной схемы тела у ребенка в основном формируется за первые шесть лет жизни. Примером устойчивости работы этого фактора может служить синдром ампутирован ной конечности, при котором ранее сформировавшаяся схема тела продол жает себя реализовывать в виде ощущения болей или чувства движения в фактически отсутствующей руке или ноге (фантомные ощущения).

фактор — обеспечивает различные уровни перера ботки пространственных параметров и отношений внешней среды, является одной из наиболее сложных форм психического отражения. Его реализация — необходимое условие адаптивного поведения человека, существующего в упо рядоченном мире предметов, которые расположены относительно друг дру га. Учет всей совокупности многомерных характеристик протяженности и взаимоположения позволяет активно преобразовывать среду и передвигать ся в ней. Потеря чувства пространства приводит к тревоге, дискомфорту и неуверенности. Структурная организация мира представлена человеку в трех основных составляющих — реальное пространство окружающей среды, ана логичное ему представление о пространстве во внутреннем плане и так на зываемое квазипространство, которому нет аналогов в реальном мире. В пос леднем случае речь идет об отражении упорядоченности пространства и его компонентов в понятийно-знаковой и символьной форме, исторически выра ботанной человеком для обобщения представлений о мире для передачи их другим людям и мыслительных операций с абстракциями. Ярким и наибо лее распространенным примером последнего является семантическое простран ство. Формирование квазипространства — существеннейший компонент и ре зультат обучения. Пространственный фактор является продуктом работы ас социативной теменной, особенно нижнетеменной, области мозга, занимающей промежуточное положение между церебральными отделами, которые обес печивают наиболее высокий уровень переработки информации зрительной, слуховой и тактильной модальности (зона перекрытия).

Фактор произвольной-непроизвольной регуляции психической дея тельности. В произвольную регуляцию деятельности включают: 1) поста новку целей действий в соответствии с мотивами, потребностями, актуаль ными и прогнозируемыми задачами;

2) планирование (или программирова ние) путей достижения цели с выбором оптимальных способов действий и определения их последовательности;

3) контроль за исполнением выбранной из уже имеющихся в индивидуальном опыте или создаваемой в данной мо мент программы с возможностью ее изменений по ходу выполнения (это тре бует постоянного сличения цели с промежуточными результатами, а также отказа от возникающих в процессе достижения цели побочных действий и ассоциаций). Этот фактор связан с работой лобных отделов мозга.

348 • Часть 3. Клиническая психология В регуляции поведения ребенка самым слабым звеном является конт роль, что проявляется в недоведении действия до конечного результата, соскальзывании на побочные действия или ассоциации, в отсутствии про верки после окончания задания. Анатомическая и функциональная готов ность лобных отделов мозга начинает оформляться к 7 годам, что отра жает способность соответствующих нейронных ансамблей в первые годы жизни ребенка динамически адаптироваться к вероятностным характери стикам среды и кумулировать собственный опыт на уровне индивида.

С другой стороны, многочисленные данные указывают на то, что произ вольный уровень регуляции ВПФ связан не только с лобными долями, но и с работой левого полушария (у правшей), а непро извольный, автоматизированный — с работой правого полушария. Таким образом, смысловая ось фактора произвольности-непроизвольности прохо дит через мозг как бы диагонально от левой лобной доли к правой те менно-затылочной области.

Фактор осоз?шнности-неосознаииости психических функций и яний имеет два разнокачественных, но взаимосвязанных источника. С одной стороны, он ориентирован на речевую систему, обеспечивающую возможность вербального отчета о собственных психических процессах и в этом аспекте его морфологической базой является левое полушарие. С другой стороны, поражения правого полушария значительно чаще, чем поражения левого, сопровождаются Подобные больные имеют тенденцию отри цать у себя наличие той или иной недостаточности, либо у них возникают феномены игнорирования, неосознаваемости левой половины тела, левой части зрительного или слухового пространства. Осознанность и произвольность являются взаимодополняющими и неразрывными характеристиками целост ной, собственно человеческой деятельности и поведения. Поэтому они в прин ципе не могут рассматриваться отдельно, и это надо учитывать при анализе реализующих их мозговых структур.

Фактор (последовательности) организации ВПФ. Сам факт жизни во временном пространстве объективно обусловливает последо вательное получение информации тем или другим анализатором. Отражае мая реальность становится доступной для восприятия только в случае ее дискретного (по частям) предъявления, что наиболее ярко проявляется в восприятии речи звуков, слов и фраз. Аналогичная закономерность реа лизуется и в самостоятельном высказывании, равно как и в некоторых ас пектах понятийного мышления, где последовательно воспроизводится шаго вый механизм восхождения от простых конкретных понятий к категориям высокого уровня обобщенности. Двигательные навыки также реализуются во времени при поэтапном выполнении. Этот принцип обработки информации более представлен в левом полушарии.

Глава 12. Нейропсихология • Фактор (одновременности) организации ВПФ. Это вторая сторона принципа работы перцептивных и гностических функциональ ных систем. Синхронное поступление информации по многим каналам сра зу позволяет осуществлять целостную и одновременную ее обработку. К при мерам такого рода можно отнести узнавание знакомых или ожидаемых объек тов (например, лиц), припоминание сложных образов, узнавание времени на часах, ориентировку в знакомой местности, то есть все случаи наглядного синтеза. В интеллектуальной деятельности приходится встречаться с фено менами редко осознаваемого одномоментного решения задач без выполнения промежуточных действий. Фактор симультанности более представлен пра вым полушарием. Сукцессивность и симультанность тесно связаны между собой по принципу «часть и целое», причем целое не является результатом механического соединения частей, а часть имеет смысл только в контексте целого. Например, восприятие речи происходит сукцессивно, а ее понима ние — симультанно. Функция взаимодополнительности этих двух стратегий исполняется через мозолистое тело. В онтогенезе сукцессивность, симультан ность и их взаимодействие формируются постепенно, несин хронно и имеют большие индивидуальные различия.

Фактор тарного взаимодействия — это обеспечение совмест ной деятельности левого и правого полушария как целостной системы. Мор фологически он привязан к работе мозолистого тела и других комиссур моз га, важнейшими из которых являются четверохолмие и зрительная хиазма.

Операции по перерезке мозолистого тела и исследования больных с пораже ниями различных его отделов показали, что у людей с «расщепленным моз гом» возникает особый синдром, включающий ряд симптомов, меняющихся на разных стадиях послеоперационного периода. Их содержание иллюстри рует ненормальное раздельное функционирование двух полушарий. В час тности, прооперированный не может перенести навыки, выработанные на одной половине тела, на другую, связать образ предмета, обрабатываемый правым полушарием, с его вербальным обозначением, формирующимся в левом.

Общемозговой фактор связан не с самим мозгом, а с теми системами, которые обеспечивают его полноценную работу: с кровообращением, рообращением, гуморальными влияниями, биохимическими процессами и др.

Фактор работы глубоких подкорковых структур изучен недостаточ но, проявляется как составная часть ряда синдромов, возникающих при раз дражении или деструкции и прилежащих областей. Существенный вклад в разработку этого фактора внесен исследованиями Бехтеревой и ее Представленные факторы не составляют исчерпывающего списка всех со держательных проекций работы мозга на психическую жизнь, поскольку мно 350 • Часть 3. Клиническая психология гообразие симптомов и их а также вариаций работы здорового мозга предполагают и многообразие способов их обобщения. Существенней шим обстоятельством для любого представления о конкретном нейропсихо логическом факторе является поиск его места в логике последовательного анализа всех внешне наблюдаемых проявлений (от субъективно улавливае мых до объективно методически или аппаратурно зафиксированных) с це лью адекватной оценки как состояния психики больного человека, так и объема, локализации и качественных сторон поражения его мозга.

Методы нейропсихологического исследования. Выделение нейропсихо логического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, воз никающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помо щью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, опи сываемых как методы диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппи рованы следующим образом (Глозман):

— топическая диагностика поражения или недоразвития (атипичного раз вития) мозговых структур;

— дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, диф ференциация органических и психогенных нарушений психического функ ционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологичес кого старения;

— описание картины и определение уровня нарушений психических фун кций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в пони мании термина Лурия), первичного дефекта и его системного влияния;

— определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дизадаптации, школьной неуспеваемости и др.;

— оценка динамики состояния психических функций и эффективности раз личных видов направленного лечебного или воздействия: хи рургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапев тического и др.;

— разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохран ных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабили тационных или коррекционных мероприятий;

— разработка и применение систем дифференцированных методов вос становительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обсле дования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента);

могут сгруппированы или отбираться «штуч Глава 12. Нейропсихология • но» для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как инди видуальное обследование;

могут быть количественными (психометрически ми), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ори ентированными на процесс и специфические особенности выполнения зада ния больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опи рающимися на нейропсихологическую теорию.

К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдро- > мов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная Лурия в логи чески целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психичес ких потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количествен ной их оценки. Эта схема включает: 1) формальное описание больного, исто рию его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных об следований (ЭЭГ, биохимия и т. п.);

2) общее описание психического статуса больного — состояние сознания, способность ориентироваться в месте и време ни, уровень критики и эмоционального фона;

3) исследования произвольного и непроизвольного внимания;

4) исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;

5) исследования зрительного — по реальным объектам, кон турным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;

6) исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;

7) исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;

8) исследования движений и действий при выполнении последних по инструк ции, при установке позы, а также оценивание координации, результатов ко пирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;

9) исследования речи — через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грам матических конструкций;

10) исследования письма — букв, слов и фраз;

ис следования чтения — букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно на писанных слов;

исследования памяти — на слова, картинки, рассказы;

исследования системы счета;

14) исследования интеллектуальных процес сов — понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смыс ла, умения классифицировать.

Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психи ческих функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизирован ным или неосознанным психическим функциям. Для расширения спектра ис пользования измерительных процедур могут дополнительно создаваться спе 352 • Часть 3. Клиническая психология циальные сенсибилизированные условия ускоряться темп подачи стиму лов и инструкций, увеличиваться объем стимульного материала, возможно предложение в зашумленной форме. За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, пред полагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введе ние в практику новых измерительных процедур. Были разработаны коли чественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандарти зации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диаг коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологичес кие принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, Глозман).

Проблема состава и направленности комплекса приемов, адекватных для достижения той или иной нейропсихологической диагностической цели, ре шается в каждом конкретном случае, исходя из индивидуального подхода, системности в динамической организации функций и всесторонности охвата симптомов, развитие которых подлежит прогнозированию. Исследование целесообразно планировать так, чтобы оно позволяло не только фиксировать расстройства, но и выявлять его механизмы. При поврежденном мозге ин терпретация полученных результатов должна отражать и компенсаторные следствия, особенно актуальные при длительных сроках болезни.

Анализаторные системы Общие принципы работы анализаторных систем. Анализатор — это мно гоклеточный и многоуровневый аппарат, отражающий в виде психических актов ощущения и восприятия физические и химические параметры внешней и внутренней среды организма. Это модально специализированный аппарат получения информации. Первые попытки гистологически и функционально описать работу коркового представительства различных анализаторных сис тем относятся к г. и принадлежат австралийскому ученому Кэмпбеллу.

Формирование всего анализаторного спектра человека в процессе эволюции являлось результатом совершенствования способности отражать в состоянии своего организма как системы и мозга как управляющего органа этой систе мы основных, наиболее вероятных качественных и количественных характе ристик внешней среды, значимых для поддержания внутреннего динамичес кого равновесия. При этом дифференцировка пространственных и времен ных свойств окружающих объектов относится к наиболее общим характери стикам, проецируемым на любую модальность раздражителя.

Помимо структурной схожести, все анализаторные системы и функцио нируют на основе общих принципов:

Глава 12. Нейропсихология • — анализа информации с помощью нейронов-детекторов, специализиру ющихся на формировании возбуждения, вызываемого вполне определенным физическим или химическим раздражителем;

— параллельной многоканальной переработки информации, которая мо жет осуществляться благодаря, по крайней мере, трем формам повышения надежности восприятия — тиражированию раздражения многочисленными рецепторами одного анализатора;

дублированию воспринимаемого объекта парными анализаторами;

совместной работе нескольких анализаторных сис тем;

— последовательного усложнения переработки информации от уровня к уровню, от элементарных различительных способностей периферического ре цептора до интегративной деятельности всех ассоциативных зон коры голов ного мозга;

— селекции информации в промежутке от рецептора до проекционного поля с целью предотвращения ее избыточности (приоритет новизны и измен чивости);

— целостной представленности сигнала в ЦНС во взаимосвязи с други ми сигналами, что обусловливает интегрированность чувственного отражения человеком объективной действительности.

Таким образом, работа анализатора от периферического рецептора до про екционного коркового поля построена таким образом, что внутри этого фун кционального участка благодаря особенностям межнейронного взаимодей ствия реализовываются принципы суживающейся и (или) расширяющейся воронки. Благодаря первому ограничивается излишек информации, а бла годаря второму — повышается надежность обработки разных признаков сигнала. В разных сенсорных системах эти соотношения представлены не одинаково. Принципиальным аспектом работы любого анализатора в норме является возможность восприятия раздражения лишь при одном из двух условий — либо при наличии объективных изменений во внешнем мире, либо при изменении состояния самого рецепторного аппарата (движение относи тельно воспринимаемого объекта). Одновременная стабильность этих двух сред приводит к затуханию ощущения. По-видимому, в этом отражается общая связующая функция двигательного анализатора, координирующего работу всех чувствительных систем в различных поведенческих актах, а так же роль активности как обязательной предпосылки любого психического процесса. Индивидуализация роли каждого анализатора носит системный характер, объединенный общим для данного человека способом чувствитель ности — Будучи связанной с возникновением и протека нием независимых от модальности раздражителя сенсомоторных реакций, это индивидуальное свойство при попытке его количественного и качественно го шкалирования может проецироваться на тип нервной системы человека в целом.

354 • Часть 3. Клиническая психология В нейропсихологии в зависимости от уровня поражения анализаторной системы принято различать два типа расстройств. Это относительно элемен тарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (света, цвета, громкости, длительности), связанные с поражени ем периферических, подкорковых уровней анализаторной системы и первич ного коркового поля, и гностические расстройства, связанные с поражением вторичных полей, обеспечивающих процессы восприятия (формы, символов, пространственных отношений, звуков речи). Расстройства этого уровня по лучили название агнозий (термин введен Фрейдом в 1891 г.). Агнозия (R48.1) — расстройства узнавания восприятия при сохранности эле ментарной чувствительности и сознания. В этиологическом отношении их нужно отличать от — внешне сходных расстройств, возника ющих при поражениях лобных долей, ответственных за программирование, регуляцию и контроль процессов восприятия.

Зрительный анализатор, его сенсорные расстройства. Зрительный ана лизатор состоит из: сетчатки, зрительного нерва, зрительной хиазмы, зри тельного канатика (тракта), латерального коленчатого тела, подушки тала муса — здесь заканчиваются некоторые зрительные пути верхних бугров чет верохолмия, зрительного сияния и первичного поля затылочной коры мозга. Типичным для поражения сетчатки (в результате дегенерации, кро воизлияния, глаукомы) является ее односторонность, проявляющаяся в сни жении остроты зрения, светоощущения (возможно и при недостатке витами на А, влияющего на палочковое зрение), цветоощущения, в изменении по лей зрения или в образовании скотом. Скотома может восприниматься боль ным как темное пятно или субъективно не ощущается, выявляясь только при специальных исследованиях. Ее неосознание в норме связано с подвижнос тью глаз, непроизвольно компенсирующей фактическое отсутствие видения небольшой части зрительного Частичные поражения зрительного нерва приводят к невозможности доставки в кору импульсов от соответствующих участков рецептора. При тотальном разрушении зрительного нерва наступа ет полная слепота соответствующего глаза — амавроз, а при патологическом процессе, окружающем зрительный нерв (по периметру), возможно появле ние эффекта трубчатого зрения. Все волокна от левых половин сетчаток обоих глаз после прохождения через хиазму направляются в левое полушарие мозга, а от правых — в правое. Таким образом поле зрения каждого глаза разби вается на две половины, одна из которых представлена в противоположном полушарии. Кроме того, хрусталик переворачивает изображение объекта по вертикали и горизонтали. При поражении зрительной хиазмы возникают различные, чаще симметричные нарушения полей зрения на обоих глазах гемианопсии, которые могут быть полными или частичными (граница меж ду утраченным и сохранным полем проходит в виде вертикальной линии).

Глава 12. Нейропсихология • Поражение зрительных путей приводит к односторонней про тивоположной стороне поражения. Оставшаяся часть проводящей системы зри тельного анализатора решает две задачи — что собой представляет видимый предмет и где он находится. Этим и объясняется то обстоятельство, что зри тельный канатик делится на две неравноценные части волокон. Одна — наи большая, направляется в латеральное коленчатое тело и далее, через зритель ное сияние, в 17-е первичное поле, а вторая, меньшая — в верхние бугры четверохолмия, в подушку таламуса и в стволовую часть мозга. Последний компонент является одним из источников, поддерживающих общую актив ность неспецифической системы, бодрствующее состояние человека. При по ражении этого отдела заметной патологии со стороны зрения не наблюдает ся. Если патологический очаг расположен рядом с латеральным коленчатым телом, то возможны эффекты раздражения, похожие на галлюцинации.

При опознавании (идентификации) объекта точная его ориентация, рас стояние до него и положение в поле зрения не имеют существенного значе ния. В идеале система распознавания образов должна игнорировать эти при знаки. Но для обнаружения предмета они становятся первостепенными. По видимому, задачу оценки пространственного расположения стимула реша ют верхние бугры четверохолмия (эволюционно древние центры зрения).

Волокна, выходящие из этих анатомических образований, направляются в систему, контролирующую движения глаз, ориентацию головы и изменение позы. Аналогичную функцию выполняет и подушка зрительного бугра.

Из-за большой площади зрительного сияния, оно поражается довольно часто и обычно приводит к неполной лево- или правосторонней гемианопсии.

17-е поле коры расположено преимущественно на медиальной поверхности затылочных долей в виде узкого треугольника, острием направленного в глубь мозга. Оно организовано по топическому принципу таким образом, что в задней его части проецируется бинокулярное зрение, а в передней — моно кулярное (этот принцип представленности в ядерной зоне разных частей сет чатки носит название ретинотопии). Кроме того, в каждом небольшом уча стке зрительной коры по ее глубине сконцентрированы нейроны, образую щие вертикальные колонки, специализирующиеся на выполнении какой-то зрительной функции (оценке конкретного цвета, направления движения, удаленности). Однотипные колонки, то есть реагирующие на определенный тип зрительной информации объединяются в нейронные модули или ансам бли, в свою очередь осуществляющие сложные формы взаимодействия. Ин формация о разных признаках зрительных объектов обрабатывается парал лельно в разных частях 17-го поля. При его одновременном полном двух стороннем поражении возникает центральная слепота. При массивных одно сторонних поражениях поля появляется выпадение полей зрения с од ной стороны для обоих (центральная гомонимная гемианопсия), причем 356 • Часть 3. Клиническая психология при правостороннем очаге поражения больной своего дефекта (левосторон ней гемианопсии) может не Обычно частичное поражение 17-го поля приводит к появлению скотом в обоих полях зрения.

Особенность центральных односторонних поражений в том, что граница между хорошим и плохим участками проходит не в виде вертикальной ли нии, а в виде полукруга, так как сохраняется зона центрального видения, представленная в обоих полушариях. При двусторонних повреждениях пе редних отделов 17-го поля возникает двусторонняя гемианопсия, при кото рой выпадают периферические отделы поля зрения и сохраняется только центральное зрение, то есть остается телескопическое или трубчатое поле зрения. При небольшой патологии первичного зрительного поля могут по явиться снижение цветоощущения и Все перечисленные наруше ния относятся к числу элементарных или сенсорных, значительно или пол ностью компенсируемых с помощью движений глаз.

Зрительные агнозии. Высшие гностические функции связаны с работой вторичных полей зрительного анализатора, к числу которых относятся 18-е и 19-е, а также прилегающих к ним третичных полей. Они расположены на наружной конвекситальной и медиальной поверхностях затылочных долей больших полушарий. При их экспериментальном раздражении появляются сложные зрительные образы (лица, картинки), хранящи еся в долговременной памяти человека и отражающие прежний зрительный опыт субъекта. Повреждения указанных вторичных и третичных корковых полей приводит к патологии, названной зрительными агнозиями. При этом элементарные зрительные функции остаются относительно сохранными, а возникающая психическая патология может быть кратко описана «видит, но не понимает». Отсутствие единой системы в интерпретации зри тельных агнозий приводит к различным принципам их классификаций. При попытке их обобщения, вслед за Лурия и Кок, обычно выделяют б основ ных форм нарушений.

Предметная — преимущественно поражаются затылочные или теменно затылочные области, хотя описаны и случаи локализаций.

В тяжелых случаях при двухсторонних поражениях нарушается зрительное узнавание отдельных реальных предметов и их изображений. Для опозна ния предложенного объекта больные пытаются его ощупать, а для иденти фикации пищи должны попробовать ее на вкус (компенсировать дефицит информации ресурсами других анализаторов). В средних тяжести слу чаях не узнают схематичные, контурные, перевернутые или наложенные изоб ражения (в пробах Поппельрейтера), возникают затруднения в опознании предметов с недостающими признаками или зашумленных объектов. Для идентификации предмета могут использовать случайно выделенные призна ки, либо психический механизм опознания заменяют перебором всех фраг Глава 12. Нейропсихология • ментов до случайного совпадения с верным ответом. В наиболее легких слу чаях увеличивается время тахистоскопического опознания. Иногда больные не могут представить себе, как выглядит тот или иной объект — здание, па мятник, дерево.

2. Лицевая (прозопагнозия) — поражается правая нижне-затылочная об ласть. Не различаются знакомые, женские, детские и мужские лица (жен щина с короткой стрижкой может быть принята за мужчину), не распозна ются особенности мимики, в тяжелых случаях не узнается собственное лицо.

Для опознания используют вспомогательные приметы — голос, запахи, по ходка, отдельные фрагменты лица. Лицо с другими предметами не путают.

В принципе это агнозия индивидуализированных признаков при сохранно сти категориального отношения к образу.

3. Оптико-пространственная — поражаются верхние теменно-затылоч ные области. Больные не ориентируются в знакомом пространстве, теряют способность различать «право-лево», не могут разобраться в географических картах, в положении стрелок на часах, в частях света, не могут мысленно развернуть объект на 90° или 180°. На рисунках лиц не могут расположить их фрагменты, не могут скопировать позу, не распознают букв, имеющих пространственные признаки. В более грубых случаях нарушается ориенти ровка в координатах «верх-низ». При односторонних поражениях теменно затылочных отделов справа игнорируется левая часть пространства, которая как бы перестает существовать (не замечается левая часть текста или изобра жения). Вероятная причина такого дефекта — невозможность симультанно го синтеза информации, приходящей от левого и правого зрения.

В частных случаях больные не могут локализовать объекты в пространстве, осложняется оценка их удаленности. При двухсторонних теменно-затылочных поражениях руки человека с агнозией начинают про махиваться мимо предметов, что является вторичным дефектом праксиса.

4. Буквенная — включается не всеми авторами в основную классифика цию зрительных агнозий и рассматривается в качестве литеральной или аг ностической алексии. Встречается при поражении границы между затылоч ной и височной долями слева. Буквы не могут быть прочитаны, поскольку воспринимаются как рисунки без понимания их смысла;

смешиваются бук вы, близкие по написанию, возникают трудности при переходе от одного шрифта к другому. Иногда больной может прочитать слово, обводя крупно написанные буквы пальцем.

5. Цветовая — возникает преимущественно при поражении левой заты лочной доли и прилегающих к ней областей, но имеются данные о возмож ной вовлеченности и левого теменно-височного отдела. Различают собствен но цветовую агнозию и нарушения распознавания цветов (цветовую слепо ту), что, в частности, может быть связано и с поражением сетчатки или на 358 • Часть 3. Клиническая психология ружного коленчатого тела. При агнозии больные правильно различают от дельные, основные цвета и опознают их, но не в состоянии соотнести цвет с определенным объектом, а также рассортировать объекты по цвету. Теряет ся способность различать цвета по оттенкам и идентифицировать редко встре чаемые цвета (лиловый, терракотовый). Окрашенные поверхности иногда кажутся больным расположенными на более близком расстоянии, чем сами формы. Дефект связи цвета и объекта приводит к стиранию рельефа и кон тура, цвета поверхностей объектов начинают восприниматься как «плоские», либо как окрашенные массы, не связанные с объектами.

6. Симультанная — возникает при поражении передних отделов левой затылочной области. Правильно опознаются отдельные объекты и их детали в зрительном поле или на картинах, но больные не могут установить связь между ними и понять смысл сюжета. Это сочетается с неспособностью чте ния слов, но сохранно чтение букв. Иногда подобные нарушения трактуют ся в рамках синдрома который описывается как самостоятельная патология при двухсторонних поражениях затылочных долей, включающая 3 симптома: а) психический паралич взора — больной не может взглянуть в определенном направлении, но если предмет случайно оказался в центре «нарушенного» внимания, то больной видит только его и не воспринимает рядом расположенные объекты;

б) оптическую атаксию неуправляемость взора (неспособность взять предмет под контроль зрения из-за непроизволь ных скачков глаза, постоянно находящегося в движении);

в) нарушение зрительного внимания. Помимо перечисленных, среди причин симультан ной агнозии можно назвать и невозможность согласования в мозгу одновре менно приходящих, но различающихся по пространственным характеристи кам изображений от двух Слуховой анализатор, его сенсорные и гностические расстройства. Слу ховой анализатор имеет многоуровневое строение и большое число звеньев:

кортиев орган улитки, слуховой нерв (VIII черепно-мозговой), кохлеарные ядра, трапецевидное тело варолиева моста, ядра верхней оливы, мозжечок, латеральную петлю (включающую мелкие лемнисковые ядра) к нижним буграм четверохолмия и медиальному коленчатому телу (МКТ), слуховое сияние, первичное поле коры височных долей. Благодаря качественной специфике, внутри слуховой системы выделяют две самостоятельных подси стемы — речевой и неречевой слух, имеющие общие подкорковые механиз мы, но разнесенные по различным областям коры левого и правого полуша рия. Речевой слух в свою очередь не является однородным и включает в себя слух фонематический, обеспечивающий способность различать смыслообра зующие звуки данного языка и специфичный для каждого национального языка (или местных говоров) и имеющий много общего с музыкальным слухом. Поражения кортиева органа (воспаление, травма) Глава 12. Нейропсихология • нарушают нормальное восприятие громкости звуков вплоть до ощущения боли, либо приводят к потере слуха в конкретном звуковысотном диапазоне. Иногда звуки вообще не воспринимаются. Для дифференциальной диагностики по ражений кортиева органа или среднего уха (по функциям — звукопроводя щей системы) необходимо иметь в виду, что звуковой раздражитель дости гает рецепторного аппарата двумя путями — воздушным, через слуховой проход, и благодаря колебаниям тканей, принимающих участие в звукопро ведении и вызывающих резонанс костных оболочек кортиева органа.

Слуховой нерв состоит из волокон, проводящих звуковые и вестибуляр ные раздражения. При его заболевании появляются ощущения шороха, пис ка, скрежета и других непредметных звуков (слуховые обманы), к которым у больного есть соответствующая критика. Одновременно они могут сопро вождаться головокружениями. Перерезка слухового нерва приводит к глу хоте, а частичное повреждение — к потере соответствующим ухом слуха в определенном звуковысотном диапазоне. На уровне продолговатого мозга (кохлеарных ядер) происходит первый неполный перекрест путей слуховой системы, осуществляющийся на участке между ядрами и верх ними оливами. Чтобы обеспечить точную локализацию звука в пространстве, слуховая система должна быть способна различать разницу в приходе акус тических раздражителей порядка Нервные сигналы, покинув внут реннее ухо, проходят очень короткое расстояние до верхних олив, где срав нивается информация, поступающая от обоих кортиевых органов. Предполо жительно именно верхние оливы приспособлены для выполнения функции бинауральной локализации. Эта область отвечает за безусловные рефлексы, в которых принимают участие звуковые ощущения — рефлекторные движе ния глаз в ответ на звук и старт-рефлексы на опасный звук. Слух как тако вой при патологии данной области не нарушается.

Мозжечок собирает проприоцептивную афферентацию, в которой слухо вые раздражители, проходящие через продолговатый мозг, выполняют роль дополнительной информации для удержания равновесия. В нижних буграх четверохолмия происходит очередной неполный перекрест слуховых волокон, что позволяет, помимо верхних олив, этому уровню слуховой системы уча ствовать в организации акустической «объемности», то есть оценивать уда ленность и пространственное расположение источника звука. Нарушения бинаурального слуха — типичная патология со стороны нижних бугров чет верохолмия. Часть волокон слухового пути, заканчивающихся в районе силь виева водопровода, обеспечивают защитные рефлекторные реакции на слу ховые радражители необычной силы. В разных участках МКТ представле ны разные фрагменты акустической тон-шкалы. Нарушения работы слухо вого анализатора при поражении МКТ недостаточно хорошо изучены. Воз никшая локальная патология приводит к снижению способности воспринимать 360 • Часть 3. Клиническая психология звуки ухом, противоположным очагу поражения. При эффектах раздраже ния таламической области возможно появление слуховых галлюцинаций, ко торые в отличие от слуховых обманов содержат бытовые предметные звуки, голоса, музыкальные звуки и другие имеющие смысл акустические образы.

При поражении слухового сияния отмечается ослабление способности воспри нимать акустические раздражители противоположным ухом. 41-е поле ви сочной коры организовано по топическому принципу таким образом, что в различных его участках представлены разные по высоте звуки. Очаг пора жения, расположенный в 41-м поле одного полушария, не приводит к цент ральной глухоте на соответствующее ухо, так как слуховая афферентация из-за многочисленных перекрестов слуховых путей поступает одновременно в оба полушария. Однако поражения этого уровня связаны с невозможнос тью восприятия коротких звуков, что характерно для патологии как левого, так и правого полушария.

Гностические слуховые расстройства появляются в случае поражения 41-го, 42-го и 22-го полей. При обширном поражении коркового уровня слу ховой системы правого полушария больной не способен определять значение различных, в грубых случаях — самых простых бытовых предметных зву ков и шумов (скрипа дверей, льющейся воды, шелеста бумаги, мычания коровы). Подобные звуки перестают быть носителями определенного смыс ла, при том, что слух остается сохранным и возможно различение звуков по высоте, продолжительности и интенсивности. Это явление носит название слуховой агнозии. Обычно встречается более стертая форма слуховых нару шений в виде дефектов слуховой памяти — неспособность запомнить несколь ко акустических комплексов, в том числе ритмических структур. Параллельно страдает и слуховое внимание. При двухсторонних поражениях извилин Гешля (корковой проекции слуховых путей), что бывает относительно ред ко, возникает расстройство, описываемое как «чистая рече-слуховая агно зия». Такие больные похожи на глухих или слабослышащих, часто жалу ются на снижение слуха или показывают, что не слышат и не понимают речь, но элементарный слух у них остается сохранным. Здесь также ослабляется слуховое внимание до полного отсутствия реакции на речь, однако все, что больные способны разобрать, поддается и воспроизведению — услышанное слово понимается и может быть написано. Знакомый голос воспринимается лучше, чем незнакомый. Возникшая в детстве рече-слуховая агнозия обычно приводит к частичному распаду речи. Специально выделяют такое наруше ние неречевого слуха, как — нарушение способности узнавать и вос производить знакомую мелодию или отличать одну мелодию от другой, а также писать и понимать ноты. В случае неузнавания и затруднения иден тификации коротких мелодических отрывков, аккордов, либо тонов по вы соте принято говорить о сенсорной амузии, а при неспособности спеть или Глава 12. Нейропсихология • проиграть мелодию на музыкальных инструментах (особенно заболевшими профессиональными музыкантами) — о моторной. Иногда больные с аму зией начинают оценивать мелодию как болезненное и неприятное пережива ние, как раздражитель, который вызывает головную боль. Симптоматика сенсорной амузии проявляется в основном при поражении передне-средних отделов правой височной области, а моторной — задних отделов второй лобной извилины. Аритмия — при височных поражениях с обеих сторон, что кос венно характеризует и расстройства слуховой памяти. Кроме того, симпто мом повреждения правой височной области является изменение близких по механизму формирования интонационных компонентов речи — больные не только не различают эмоциональную окраску чужой речи, но и сами теряют модуляционные оттенки, свойственные здоровому человеку, не понимают ка чественных (вопросительных, утвердительных, восклицательных) характе ристик высказывания. Больные могут проговорить, но не могут пропеть фразу и, слыша речь, не способны определить — принадлежит ли она мужчине или женщине. Вторичные отделы левой височной коры у правшей являются ос новным аппаратом анализа и синтеза речевых звуков, что обеспечивается специальным кодированием звуков с выделением среди них полезных ком понентов и абстрагированием от несущественных.

анализатор, его сенсорные и гностические расстройства. Кожно-кинестетическая чувствительность объединяет несколь ко частных самостоятельных видов, отличающихся качественными особенно стями переживания тех или иных раздражителей. Обычно рассматривают ся две группы:

— кожные виды чувствительности, включающие 4 вида рецепции — тем пературную (холодовая, тепловая), тактильную (к подклассу которой от носят ощущения давления), болевую и вибрационную, которая, по-видимо му, является эволюционно самой ранней (субъективно дифференцируется от звучащего камертона к костным выступам под кожей);

— проприоцептивная чувствительность, включающая 3 вида рецепции, передающих сигналы из мышц, суставов и сухожилий.

Несколько особняком и под углом зрения иной классификации принято рассматривать висцеральную чувствительность (интероцепцию — со сторо ны внутренней среды организма), которая также предусматривает наличие болевых сенсорных аппаратов. Проприоцепцию можно определять и как ча стный вариант интероцепции. В целом кожа человека и его опорно-мышеч ный аппарат представляют собой огромный комплексный рецептор — пери ферический отдел кожно-кинестетического анализатора, частично вынесен ного наружу для оценки контактных воздействий, учета пространственных характеристик ближайшей окружающей среды и адаптивного соотнесения с ней перемещающегося организма.

362 • Часть 3. Клиническая психология Среди кожных видов чувствительности в качестве ценного клинического фактора особо выделяют боль, которую принято подразделять на два вида.

Острая (первичная) или эпикритическая (по классификации Хеда) боль имеет физиологическое значение и направлена на восстановление нарушенного го меостаза. Это боль короткая, подвергается адаптации через 1-2 с, сопровож дается сокращением мышц (вздрагиванием, отдергиванием конечности от источника боли) и активирует воспалительные процессы. Во многом подоб ным реакциям способствуют особенности проводящих путей болевой чувстви тельности, которые отдают часть коллатералей в стволе головного мозга ре тикулярной формации. Считают, что этот вид боли преимущественно выпол няет адаптивную функцию. Быстрая, точно локализованная, качественно определенная боль передается в соматосенсорную зону коры, где подверга ется относительно быстрому торможению. Поэтому на корковом уровне бо левая чувствительность почти не представлена — раздражение коры прак тически не вызывает периферической боли. Однако эмоциональный компо нент боли как переживания может оказаться зависимым от сохранности или функциональной полноценности коры лобных долей. Медленная, стойкая, диффузная, тоническая боль появляется не сразу после раздражения и при водит к иным эффектам — тоническому сокращению мышц, ограничению движений, торможению компенсаторных процессов, ухудшению трофики тканей и др. Эта хроническая (вторичная, протопатическая) боль, вызванная раздражением глубоких структур, передается в лимбическую систему, при нимающую участие в формировании общего эмоционального фона. Счи тается, что высшим центром болевой чувствительности является таламус, где 60% нейронов, в основном вентральных его ядер, четко реагируют на болевые раздражения. В кору головного мозга, в соматосенсорную зону (в заднюю центральную извилину, преимущественно справа) попадает лишь та часть болевых импульсов, которая подлежит целенаправленной переработке. В ре зультате проводимого там анализа создается сознательная оценка качества, места, величины и иных характеристик боли.

оценку опасности осуществляют передние отделы левого полушария на сты ке лобной доли и лимбической системы. Кора головного мозга обеспечивает сознательные реакции на боль, которые могут быть заторможены исходя из целесообразности или иного поведения. Вегетативные и гуморальные реакции, обусловленные диэнцефальными отделами мозга, сознательному контролю практически недоступны.

Афферентные раздражения кожно-кинестетического анализатора прово дятся по волокнам, различающимся по степени миелинизации и, следователь но, по скорости проведения импульса (волокна типа А, В и С). Волокна всех групп поступают в задние рога спинного мозга. К симптомам раздражения периферической части кожно-кинестетического анализатора, в том числе и Глава 12. Нейропсихология • задних рогов спинного мозга, относятся парестезии — неприятные ощуще ния, которые возникают самостоятельно, без нанесения внешних раздраже ний. Специфической формой симптоматики является боль в отсутствующей конечности — фантомная боль, вызванная раздражением перерезанного нерва образовавшимся рубцом. Поражение различных столбов спинного моз га будет приводить к потерям того или иного вида чувствительности. Различ ные зоны таламуса обрабатывают афферентные импульсы от разных участ ков тела, то есть функциональная структура его соответствующих ядер пол ностью топологична распределению рецепторов в опорно-двигательном аппа рате и коже человека. Эффекты раздражения этой зоны возникшим рядом оча гом патологии известны под названием таламического синдрома (синдрома Дежерина) — резко ослабляется тактильная и глубокая чувствительность, а пороги болевых и температурных ощущений резко повышаются на контрала теральной стороне. Это приводит к тому, что слабые раздражители перестают восприниматься, но при их усилении ощущения сразу начинают оценивать как широко генерализованные и максимальные по интенсивности (прикосновение или капля холодной воды вызывает резкую жгучую боль, распространяющу юся на всю половину тела или конечность — по принципу «все или ничего»).

Это так называемая центральная боль, не связанная с каким-либо патологи ческим очагом на периферии, сопровождающаяся обычно приступами раздра жения, тоски и душевной слабости. Проприоцептивная чувствительность эмо циональной окраски при таламических поражениях не приобретает. В случае полного поражения области таламуса возникает грубое нарушение всех ви дов чувствительности на противоположной стороне тела. 3-е первичное поле коры, расположенное вдоль роландовой борозды в задней центральной из вилине, имеет, как и четкую организацию, то есть «точка в точку» репрезентирует различные участки тела. Представленность в коре тех или иных поверхностей кожи или системы экви валентна не их площадям, а функциональной значимости того или иного органа. Проекция кожно-кинестетической чувствительности в коре головно го мозга такова, что нижняя часть 3-го поля «обслуживает» анатомические фрагменты головы, средняя — руки, верхняя — тело, а часть задней цент ральной извилины медиальной поверхности мозга — нижнюю часть ног.

Благодаря тому, что все виды кожно-кинестетической чувствительности пред ставлены в одних и тех же участках 3-го поля и перекрывают друг друга, этот анализатор имеет единое название. Соответствующее поле одного полу шария обслуживает противоположную половину тела, но наиболее значимые органы (кожа и мышцы лица, язык, глаза, кисти рук и стопы), по-видимо му, представлены в обоих полушариях одновременно. При раздражении раз ных участков 3-го поля электрическим током возникают ощущения прикос новения или боли, воспринимаемые как идущие извне. Естественным и пер 364 • 3. Клиническая психология вичным результатом локального поражения ядерной зоны кожно-кинестети анализатора является выпадение или снижение чувствительности в соответствующих сегментах тела -- анестезия (R20.0) или гипестезия (R20.1), обычно в руке, как части тела, имеющей наибольшую проекцию в задней центральной извилине. При больших участках поражения мозга мо жет наблюдаться явление потери чувствительности на всей половине тела, при поражениях меньшего размера — лишь в ограниченных участках на проти воположной поражению стороне {чувствительные скотомы). Вторичный результат указанной патологии связан с изменением нормальной кинестети ческой афферентации, являющейся необходимой основой движения. Потери этой чувствительности, придающей двигательным импульсам направленность, обусловливает явление своеобразного «афферентного пареза», при котором потенциальная мышечная система остается сохранной, но возможность управ лять движениями конечностей резко снижается, и больной оказывается не в состоянии производить тонкие произвольные действия. Двигательные импуль сы теряют четкий «адрес» и перестают доходить до нужных мышечных групп.

Над первичной проекционной кожно-кинестетической корой надстроены вторичные отделы, к которым относятся 1-е, 2-е и 5-е поля, а также третич ные 39-е и 40-е поля, теряющие соматотопическую организацию. При их поражении на первый план выступают нарушения комплексных форм чув ствительности, проявляющиеся в невозможности синтеза отдельных ощуще ний в целостные структуры. Это явление носит название тактильных агно зий — нарушений узнавания формы объектов при относительной сохранно сти поверхностной и глубокой чувствительности. Различают два основных вида. Тактильная предметная агнозия -- при ощупывании с закрытыми глазами больные не узнают величину и форму предмета, а также затрудня ются в оценке функционального предназначения или не опознают пред мет в целом. Особенно трудным является восприятие предметов с учетом трехмерной характеристики или толщины. Это явление носит название тереогнозиса. Тактильная агнозия текстуры объекта — может встречаться вместе с предметной, либо как самостоятельное расстройство. Нарушается способность определять ощупыванием качество материала, из которого сде лан предмет, и характер его поверхности. Больные затрудняются в узнава нии букв и, особенно, цифр, рисуемых на коже (проба Ферстера) — дер молексия. Обе агнозии возникают при поражении средних и средне-верх них отделов задней центральной извилины (зоны кожно-кинестетической проекции рук, кистей и пальцев). Есть также сведения о возможности их возникновения при поражении области надкраевой извилины.

Верхнетеменной синдром в основном выражается в Ауто топагнозии — расстройства узнавания частей тела и их расположения по от ношению друг к другу. Может возникать ощущение увеличения или умень Глава 12. Нейропсихология • шения части тела, удвоения конечности, отделения ее от тела. Иногда в ка честве самостоятельной формы аутотопагнозии рассматривают пальцевую аг нозию, связанную с ошибками опознания у себя и других II, III и IV паль цев. Анозогнозии — неосознание или недооценка дефектов, вызванных па тологическим процесом (например, пареза, паралича). Обычно больной пло хо ориентируется в одной левой половине тела и игнорирует ее, что сопро вождается поражением правой теменной области мозга. В принципе такая латеральность в локализации очага патологии способствует большей выра женности и тактильных агнозий, и верхнетеменного синдрома в целом. Ис ключение составляет пальцевая агнозия, входящая в синдром Герстмана, очаг поражения при которой располагается в теменно-затылочной области левого полушария.

Кроме того, дефекты вторичных кожно-кинестетических полей сказыва ются на протекании двигательных процессов. Возникает афферентная ап раксия — рука теряет способность адекватно приспосабливаться к характе ру предмета и превращается в Нейропсихологические механизмы управления поведением Произвольность регуляции высших психических функций. Все высшие пси хические функции произвольны по способу своего осуществления. Произволь ность — возможность сознательного управления. Она предполагает наличие программы, выработанной самостоятельно или заданной в виде формализо ванной инструкции, постоянный контроль за ее протеканием (куда входит контроль за последовательностью операций и контроль за результатами про межуточных фаз) и контроль за окончательным результатом деятельности, для которого необходимо сличение реального результата с предварительно сформированным его идеальным образом. Произвольность управления пси хическими функциями также предполагает наличие мотива, в котором мо гут быть сформулированы предпосылки и цели психической деятельности.

Таким образом, высший уровень управления психикой обусловливается дву мя факторами — речевым регулированием и осознанностью контроля, удель ный вес которого может быть высок при идентификации цели деятельности и конечного результата и относительно низок при отражении самого процес са деятельности. В соответствии с концепцией о структурно-функци ональной организации мозга, с произвольным контролем высших психичес ких функций связан третий блок, мозговым субстратом которого является конвекситальная часть лобных долей с их моторной и премоторной зонами.

Особенностью последних является большая индивидуальная изменчивость в 366 • Часть 3. Клиническая психология расположении отдельных корковых полей, а также их относительно позднее развитие. Это обстоятельство коррелирует с медленным созреванием произ вольных форм управления. Изъятие лобной коры приводит к двигательно му беспокойству и отсутствию целесообразности поведения при сохранности запаса знаний, в том числе профессиональных. При обширных двухсторон них поражениях лобных долей мозга больные не только не могут самостоя тельно создать какую-либо программу действий, но в тяжелых случаях не могут действовать и в соответствии с внешней инструкцией. Их поведение приобретает пассивный характер вплоть до неподвижности и полного отсут ствия интереса к окружающему. Значительную роль, помимо лобных долей, в этом отношении играют левые височные доли, имеющие непосредственное отношение к речи и вербальному мышлению как регуляторам произвольных действий. Левое полушарие в рассматриваемом контексте имеет более суще ственное значение по сравнению с правым.

Произвольные движения, механизмы и закономерности их организа ции. Основой для произвольных (сознательно регулируемых) движений служит кинестетическая афферентация и целенаправленное управление.

Движение, как специальный процесс, осуществляющийся во времени, состо ит из цепи закономерно сменяющихся психофизиологических событий, про межуточным и окончательным итогом которых является внешне наблюдае мое поведение человека, детерминируемое как внутренними потребностями, так и социальными факторами-условиями.

Основные разработки в области физиологии произвольных актов были проведены и Анохиным, проанализировавшими как многоуров невость их регуляции, так и роль в поведении афферентных механизмов.

Будучи первым руководителем лаборатории биомеханики движений, Берн штейн отказался от традиционных для начала XX в. методов исследования движений, сопряженных с перерезкой нервов, разрушением центров и обез движиванием животных. Объектом его изучения стали естественные трудо вые, спортивные, бытовые движения нормального, неповрежденного организ ма человека. В соответствии с доминирующими взглядами того времени, реализация двигательного акта осуществляется следующим образом. На эта пе обучения в двигательных центрах формируется и фиксируется програм ма движения, затем в результате какой-либо стимуляции она возбуждается и в мышцы направляются моторные командные импульсы, приводящие к самому движению. В самом общем виде механизм движения описывался схемой и принципом рефлекторной дуги: стимул его центральная пере работка — двигательная реакция. Основным теоретическим положением, выдвинутым Бернштейном в отношении человеческого поведения, явился те зис, согласно которому сколько-нибудь сложное движение на основе указан ного принципа осуществляться не может (но относительно примитивные дви Глава 12. Нейропсихология гательные акты типа коленного рефлекса или отдергивания руки от огня ему подчиняются). Обусловлено это тем, что сложные движения зависят не толь ко от управляющих сигналов, но и от целого ряда дополнительных факто ров, не поддающихся предварительному учету и вносящих в запланирован ный ход движений множество отклонений (реактивные, инерционные воздей ствия, внешние влияния, исходное состояние мышц). В результате окончатель ная цель движений может быть достигнута, только если в него будут вноситься соответствующие поправки или коррекции. Для этого ЦНС должна учиты вать реальные параметры текущего движения, то есть в нее должны непре рывно поступать афферентные сигналы об актуальном положении органа, его отклонении от цели и перерабатываться в сигналы коррекции. Этот ме ханизм регуляции выполнения сложных движений был назван принципом сенсорных коррекций. Из него логически вытекал другой принцип, сфор мулированный в 1934 г. — это принцип рефлекторного коль ца — относительной замкнутости и непрерывности циркуляции сенсорной ки нестетической информации, черпаемой из движения и реализующейся в дви гательных актах. Обычный рефлекс в соответствии с этим принципом явля ется лишь частным случаем движения, не нуждающегося в коррекции. Об ратив внимание на качество афферентных сигналов, поступающих при движении, Бернштейн пришел к выводу, что существует несколько уровней их построения, включая различные морфофункциональные слои ЦНС — спинной и продолговатый мозг, подкорковые центры и кору.

Уровень А — руброспинальный — самый низкий и филогенетически са мый древний. У человека он обеспечивает такие важные составляющие лю бой деятельности, как тонус мышц, силовые, скоростные и другие характери стики сокращений мышц, то есть те аспекты функционирования, которые свя заны с сегментарным аппаратом спинного мозга и фоновыми изменениями его возбудимости. Этот уровень также включает немногочисленные движения, ре гулируемые самостоятельно — непроизвольную дрожь, стук зубами от холо да, быстрое вибрато при игре на некоторых музыкальных инструментах, удер жание позы в полетной фазе прыжка и т. п. Патология уровня А проявляет ся нарушениями тонуса мышц, называемых а также треморами покоя и движения.

Уровень В — (таламо-паллидарный) — согласованных действий Он определяет всю внутреннюю структуру пластики, сочетание отдельных слагаемых двигательных комплексов в сложные соеди нения. Здесь обеспечиваются мышечные синергии во времени, то есть пра вильные чередования отдельных комплексов движений в общем ритме, что и обусловливает некоторый элемент штампованности самих движений. Осо бенностью организации функционирования этого уровня является специфи ческая организация афферентного потока — деятельность дистантных ана 368 • 3. психология лизаторов на обеспечение функционального состояния этого уровня практи чески не влияет. На этом уровне перерабатываются сигналы от мышечно суставных рецепторов, которые сообщают о взаимном положении и движе нии частей тела. Общий итог работы этого уровня выступает в качестве та ких врожденных особенностей моторики, как ловкость, грациозность, пласти ка (например, при исполнении вольной гимнастики), проявляется в индиви дуальных особенностях движений, в том числе в мимике и пантомимике. По образному выражению Бернштейна, в случаях патологии этого уровня «из глубин моторики вылезают уродливые, гротескные фоны без фигур и пере дних планов, без смысла и адекватности:... спазмы, обломки древних движе ний,... непроизвольные рычания и вскрикивания — психомоторные химе ры, безумие Следующие уровни построения движений явля ются кортикальными.

Уровень С — пространственного поля. Функционирует с учетом всей ин формации о внешнем пространстве, получаемой через дистантные рецепто ры (включая зрительный и слуховой) и имеет выраженный целевой харак тер, обращенный во внешний мир. Движения имеют вектор и ясные началь ные и конечные координаты. К этому уровню относятся все переместитель ные движения — ходьба, лазанье, прыжки, акробатические движения, уп ражнения на гимнастических снарядах, баллистические движения при метании, на бильярде, стрельба из винтовки. Патология этого уровня сопровождается нарушениями пространственной координации или атаксией), равновесия, локомоции и точности (меткости).

Уровень Д — предметных действий, которые не являются врожденны ми, а формируются и совершенствуются в процессе накопления опыта. Это монопольно человеческий, корковый уровень, обеспечивающий операции с предметами. Особенностью движений, исполняемых с привлечением этого уровня, является то, что они сообразуются с логикой структуры объекта, то есть являются действиями (одна и та же цель может быть достигнута разны ми способами). Примерами исполнения действий на этом уровне являются манипуляции жонглера, фехтовальщика, все бытовые движения, работа гра вера, хирурга, управление автомобилем.

Уровень Е — интеллектуальных двигательных актов — речевых движе ний, письма, символических движений, кодированной речи (жестов глухо немых, азбуки Морзе), хореографических движений.

По Лурия, реальным анатомическим и функциональным образованием, включенным в реализацию двигательного акта, помимо собственно моторных зон, является почти вся кора больших полушарий. Передние отделы мозга связаны с построением разворачивающихся во времени кинетических программ двигательного акта, а задние отделы — с их кинестетическим и простран ственно-обусловленным обеспечением. Если же конкретизировать эфферен Глава 12. Нейропсихология • тные механизмы произвольных движений, то традиционно к ним относят две взаимосвязанные, но относительно автономные системы — экстрапирамид ную и пирамидную, корковые отделы которых составляют единую сенсомо торную зону коры. Обе системы реально представляют единый эфферентный механизм, различные уровни которого отражают этапы эволюции становле ния двигательных функций.

Экстрапирамидная система — обеспечивает сравнительно простые ав томатизированные движения. Она управляет в основном непроизвольным ком понентом движений, к которому относятся поддержание позы, регуляция фи зиологического тремора, физиологические синергии, общая согласованность двигательных актов, их интеграция и пластичность. (Объем произвольных движений по сравнению с тоническими составляет около 10 %). Структур ный состав системы среди исследователей окончательно не согласован. Традиционно в ней различают корковый и подкорковый отде лы. К первому относят 6-е, 8-е поля моторной коры и 1-е и 2-е поля сенсомо торной области. Подкорковый отдел сложен и включает стриопаллидарную систему, некоторые ядра таламуса, красное ядро и черную субстанцию мозга, мозжечок и ретикулярную формацию продолговатого мозга. Выход системы в спинной мозг осуществляется через красное ядро.

Заканчивается эта проводящая система также на передних рогах спинного мозга. Поражения подкорковой части системы приводит к динамическим (собственно движения) и статическим нарушениям (позы).

Для повреждений стриопаллидарной системы характерны: общая неподвиж ность, сопровождающаяся мышечной слабостью трудности пере движения, могут появиться насильственные движения в руке, ноге или голо вой — гиперкинезы (F98.4). Так же возникают нарушения мышечного то нуса, составляющего основу позы, регистрируются нарушения мимики и пан томимики в виде маскообразного лица, насильственного смеха или плача. Эти, иногда сложные, гиперкинезы никогда не складываются в целенаправленные координированные действия, хотя внешне могут напоминать умышленное гри масничанье, кривляние и нарочитые ужимки — хорея паркинсонизм Патология бледного шара и черной субстанции ножек мозга приво дит к нарушению пластического тонуса мышц (при исполнении движений воз никает феномен «зубчатого колеса»), а патология мозжечка как одной из структур системы — к расстройствам координации дви гательных актов. Другой симптом, наблюдаемый при наследственных забо леваниях с поражением нервной системы, а также при поражении базальных ганглиев разной этиологии (травма, инфекции, инток сикации), это — атетоз — медленный дистонический гиперкинез, «ползу щее» распространение которого в разных отделах конечностей придает не произвольным движениям червеобразный или змееобразный характер. При 370 • Часть 3. Клиническая психология вовлечении мышц туловища и лица напоминает корчи. Нарушения других отделов экстрапирамидной системы изучены слабее.

Пирамидная система (кортико-спинальный путь) начинается от круп ных пирамидных клеток Беца, находящихся в основном в 5-м слое моторной коры 4-го поля передней центральной извилины. Это первичное поле, раз личные участки которого связаны с иннервацией соответствующих групп мышц. Проекция кинетической регуляции примерно аналогична тополо гии 3-го первичного поля кинестетического анализатора. Кроме того, мотор ные клетки Беца обнаруживаются в 6-м и в 8-м полях зоны коры и даже в некоторых постцентральных отделах, что расширяет тради ционные представления о корковом начале пирамидного пути. Помимо обыч ных (стимулирующих), в пирамидной системе обнаружены и корковые зоны, раздражение которых приводит к прекращению уже начавшихся движений.

Пирамидная система участвует в организации преимущественно точных, дис кретных, дозированных, пространственно-ориентированных движений, в по давлении мышечного тонуса и полностью подчинена произвольному контро лю. Раздражение моторных зон вызывает комплексные движения теральных рук и ног, а при усилении раздражения -- и конечности. Раздражение нижних отделов прецентральной области вблизи височной доли вызывает, как правило, двухсторонние движения в виде чмо кания, жевания или глотания. При перерезке волокон пирамидной системы исчезает точность и координированность моторики, в движения начинают вовлекаться большие группы мышц, их исполнение становится «детским».

Выпадение функций пирамидного пути проявляется в невозможности про извольных движений. Наибольшую роль в их реализации играют дисталь ные отделы конечностей, особенно верхних, где индивидуализация движе ний наиболее значительна. Независимо от того, на каком уровне поврежда ется связь между передней центральной извилиной и «обслуживаемой» мыш цей, последняя перестает сокращаться и наступает ее паралич на стороне тела, противоположной очагу поражения. Однако характер паралича оказывает ся различным в зависимости от локализации повреждения. Повышение мы шечного тонуса — первый основной признак центрального паралича, по лучившего название спастического. Периферические поражения вызывают вялый атонический паралич.

Апраксин и их классификация. Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые связа ны с поражением коркового уровня вигательных функциональных систем.

Этот вид патологии получил название апраксий. Апраксин (R48.2) — рушение произвольных целенаправленных действий, не связанное с эле ментарными двигательными расстройствами, грубыми нарушениями мы шечного тонуса и тремора. Естественно, что возможно и сочетание этих видов Глава 12. Нейропсихология • патологии. На поверхности коры больших полушарий мозга человека мож но выделить две зоны, при поражении которых либо из-за нарушений за мысла, либо из-за потери способности «приводить предметы в нужные про странственные соотношения или приводить в соответствующие пространствен ные отношения свои руки или другие части тела» (Сепп) страдают целена правленные движения, абстрагированные от функции отдельных мышечных групп. Это зона премоторных отделов лобных долей и зона 40-го поля те менных долей с прилегающими к ней отделами. До настоящего времени нет общепризнанной классификации апраксий. Исторически более ранней и по лучившей широкую известность является классификация апраксий, предло женная в начале века Липманном, выделившим 3 формы.

Кинетическая — возникает при поражении премоторных отделов коры.

Нарушается выполнение простых действий, в том числе жестов, больные не могут самостоятельно есть, одеваться и т. п. Общая схема действий сохране на, но символические акты («помахать рукой на прощанье», «погрозить пальцем») не могут быть исполнены. Движения становятся неловкими, не четкими, создается впечатления, что они теряют свою цель (но координация мышц-антагонистов не нарушена). Есть предположение, что эта форма ап является симптомом поражения пирамидного пути.

Это нельзя считать вполне верным, поскольку в последнем случае наиболее заметными становятся мышечная слабость и уменьшение объема движений, что в данном симптомокомплексе отсутствует.

Идеомоторная — двухстороннее поражение нижней части левой темен ной доли (надкраевой извилины), что и приводит к двухсторонним симпто мам. Если дефект правосторонний, то страдает выполнение действий левы ми конечностями. Нарушается выполнение действий по команде (по заданию больной не может сжать кулак, зажечь спичку), но спонтанно они осуще ствляются правильно. Особенно затруднены действия без объекта (не может показать, как пилят дрова, размешивают сахар). В отличие от кинетичес кой символические действия выполняются легко. В качестве спе циализированных форм выступают: оральная (свя занная с заданиями посвистеть, почмокать), апраксия туловища (больной не может правильно расположить тело в пространстве для ходьбы и сиденья), апраксия одевания, возникающая при поражении теменной доли справа.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.