WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 18 |

«НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА ом Издательский дом «Питер» создан в 1991 году. Сегодня он входит в десятку крупнейших издательств России и СНГ и является самым круп ным в Санкт-Петербурге. ...»

-- [ Страница 13 ] --

Опытное (экзистенциально-гуманистическое) направление. Весьма не однородное направление в психотерапии, что находит выражение даже в раз нообразии терминов, которые используются для его названия. Наряду с тер мином «гуманистическое направление» его также часто обозначают как «эк зистенциально-гуманистическое» или «опытное». Традиционно в него вклю чают разные психотерапевтические школы и подходы, которые объединены общим пониманием цели психотерапии и путей для ее достижения. Личнос тная интеграция, восстановление целостности и единства человеческой лич ности рассматриваются как основная цель психотерапии, которая может быть достигнута за счет осознания, принятия и нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Далеко не все гда эти подходы основываются на собственно гуманистической психологии.

Поэтому термин «гуманистическое направление» не точно отражает содержа ние конкретных школ. По сути только одна ветвь этого направления может быть названа гуманистической психотерапией. Более адекватным, вероятно, является термин «опытное направление», однако используется также назва ние «гуманистическое направление» с учетом сложившейся традиции и свя зи каждого конкретного подхода с гуманистической психологией.

Психологическая концепция. Гуманистическая психология, которую часто называют «третьей силой в психологии» (после психоанализа и бихевирриз ма) сформировалась как самостоятельное направление в 50-х гг. XX в. В ос Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • нове гуманистической психологии лежит философия европейского экзистен циализма и феноменологический подход. Экзистенциализм привнес в гума нистическую психологию интерес к проявлениям человеческого бытия и ста новлению человека. Феноменология — описательный подход к человеку без предварительных теоретических построений, интерес к субъективной (личной) реальности, к субъективному опыту, опыту непосредственного переживания («здесь-и-теперь») как основному феномену в изучении и понимании чело века. Можно отметить и некоторое влияние восточной философии, которая стремится к соединению души и тела, единству человеческого духовного на чала. Предметом гуманистической психологии является личность как уникаль ная целостная система, не являющаяся чем-то заранее данным, а представля ющая собой открытую возможность самоактуализации, присущую только человеку.

Концепция личности. Гуманистическая психология во многом развива лась как альтернатива психоанализу и бихевиоризму. Один из виднейших представителей этого подхода Мей писал, что «понимание человека как пучка инстинктов или собрания рефлекторных схем приводит к потере че ловеческой сущности». Низведение человеческой мотивации к уровню пер вичных и даже животных инстинктов, недостаточное внимание к сознатель ной сфере и преувеличение значимости бессознательных процессов, игно рирование особенностей функционирования здоровой личности, рассмотре ние тревоги только как негативного фактора — именно эти психоаналити ческие воззрения вызывали критику представителей гуманистической психологии. Бихевиоризм, с их точки зрения, дегуманизировал человека, акцентируя внимание лишь на внешнем поведении и лишая человека глу бины и духовного, внутреннего смысла, превращая его, тем самым, в ма шину, робот или лабораторную крысу. Гуманистическая психология про возгласила свой собственный подход к проблеме человека. Она рассматри вает личность как уникальное, целостное образование, понять которое за счет анализа отдельных проявлений и составляющих просто невозможно.

Именно целостный подход к человеку как уникальной личности является одним их фундаментальных положений гуманистической психологии. Ос новными мотивами, движущими силами и детерминантами личностного раз вития являются специфически человеческие свойства — стремление к раз витию и осуществлению своих потенциальных возможностей, стремление к самореализации, самовыражению, самоактуализации, к осуществлению оп ределенных жизненных целей, раскрытию смысла собственного существо вания. Личность рассматривается как постоянно развивающаяся, стремяща яся к своему «полному функционированию», не как нечто заранее данное, а как возможность самоактуализации. Гуманистическая психология не раз деляет психоаналитических взглядов на тревогу как негативный фактор, 620 • Часть 3. Клиническая психология на устранение которого направлено человеческое поведение. Тревога может существовать и как конструктивная форма, способствующая личностному изменению и развитию. Для здоровой личности движущей силой поведе ния и его целью является самоактуализация, которая рассматривается как «гуманоидная потребность, биологически присущая человеку как виду».

Основные принципы гуманистической психологии формулируются следу ющим образом: признание целостного характера природы человека, роли сознательного опыта, свободы воли, спонтанности и творческих возможно стей способности к Самоактуализация. Самоактуализация является одним из важнейших понятий в гуманистической психологии и понимается как процесс, сущность которого состоит в наиболее полном развитии, раскрытии и реализации спо собностей и возможностей актуализации его личностного потенци ала. Самоактуализация способствует тому, чтобы человек стать тем, кем он может стать на самом деле, и, следовательно, жить осмысленно, полно и совершенно. Потребность в самоактуализации выступает как высшая чело веческая потребность, как главный мотивационный фактор. Однако эта по требность проявляется и определяет поведение человека лишь в том случае, если удовлетворены другие, нижележащие потребности. Один из основате лей гуманистической психологии Маслоу разработал иерархическую модель потребностей: 1-й уровень — физиологические потребности (потребности в пище, сне, сексе и пр.);

2-й уровень — потребность в безопасности (потреб ности в стабильности, порядке, защищенности, отсутствии страха и тревоги);

3-й уровень -- потребность в любви и принадлежности (потребность в любви и чувстве общности, принадлежности к определенной общности, семья, дружба);

4-й уровень — потребность в самоуважении (по требность в самоуважении и уважении и признании другими людьми);

5-й уровень — потребность в самоактуализации (потребность в развитии и реа лизации собственных способностей, возможностей и личностного потенциа ла, личностного совершенствования). Согласно этой концепции, высшие (вы шележащие) потребности могут направлять поведение человека лишь в той степени, в какой удовлетворены низшие. Продвижение к высшей цели — са моактуализации, психологическому росту, не может осуществляться, пока индивид не удовлетворит более низшие потребности, не избавится от их до минирования, которое может быть обусловлено ранней фрустрацией той или иной потребности и фиксацией индивида на определенном, соответствующем этой неудовлетворенной потребности, уровне функционирования. Маслоу также подчеркивал, что потребность в безопасности может оказывать доста точно существенное негативное влияние на самоактуализацию. Самоактуа лизация, психологический рост связаны с освоением нового, с расширением сфер функционирования человека, с риском, возможностью ошибок и нега Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • тивными их последствиями. Все это может увеличивать тревогу и страх, что ведет к уси лению потребности в безопасности и возвра ту к старым, безопасным стереотипам.

Роджерс также рассматривал в качестве главного мотивационного фактора стремление к самоактуализации, которую он понимал как процесс реализации человеком своего потен циала с целью стать полноценно функциони рующей личностью. Полное раскрытие лич ности, «полное функционирование» (и пси хическое здоровье), с точки зрения Роджер са, характеризуется следующим: открытость по отношению к опыту, стремление в любой отдельный момент жить полной жизнью, спо собность прислушиваться в большей степени К. Роджерс к собственной интуиции и потребностям, чем к рассудку и мнению окружающих, чувство свободы, высокий уровень твор чества. Жизненный опыт человека рассматривается с точки зрения того, в какой мере он способствует самоактуализации. Если этот опыт помогает ак туализации, то человек оценивает его как положительный, если нет — как негативный, которого следует избегать. Роджерс особо подчеркивал значе ние субъективного опыта (личного мира переживаний человека) и полагал, что другого человека можно понять только непосредственно обращаясь к его субъективному опыту.

Опыт. Понятие опыта занимает важное место как в концепции Роджер са, так и других представителей этого направления. Опыт понимается как личный мир переживаний человека, как совокупность внутреннего и внеш него опыта, как то, что человек переживает и «проживает». Опыт — это со вокупность переживаний (феноменальное поле), он включает все, что потен циально доступно сознанию и происходит в организме и с организмом в любой данный момент. Сознание рассматривается как символизация некоторого опыта переживаний. Феноменальное поле содержит как сознательные (то есть сим волизированные) переживания, так и бессознательные (несимволизирован ные). Опыт прошлого также имеет значение, однако актуальное поведение обусловлено именно актуальным восприятием и интерпретацией событий (актуальным опытом).

Организм. Термин организм не несет в себе исключительно биологичес кого содержания, организм в данном случае понимается как сосредоточение всего опыта переживаний. по этому поводу пишет следующее: «Если мы сможем добавить к сенсорному и висцеральному опыту, характерному 622 • Клиническая психология для всего животного мира, дар свободного неискаженного осознания, кото рое во всей своей полноте свойственно лишь человеку, то у нас получится прекрасный, конструктивный, соответствующий реальности организм. В этом случае у нас будет организм, который осознает как требования культуры, так и свои собственные физиологические потребности и свои желания». Та ким образом, это понятие включает не только висцеральные и сенсорные реакции, но и весь социальный опыт человека, то, что осознается, и то, что не осознается в данный момент, но может быть осознано. В организме нахо дит выражение целостность человека.

Я-концепция — более или менее осознанная устойчивая система представ лений индивида о самом себе, включающая физические, эмоциональные, ког нитивные, социальные и поведенческие характеристики и представляющая собой дифференцированную часть феноменального поля. Я-концепция — это самовосприятие, концепция человека о том, что он собой представляет, она включает те характеристики, которые человек воспринимает как действитель ную часть самого себя. Наряду с Я-реальным, Я-концепция содержит также и Я-идеальное (представления о том, каким человек хотел бы стать). Для самоактуализации необходимым условием является наличие адекватной Я-концепции, полного и целостного представления человека о самом себе, вклю чающего самые разнообразные собственные проявления, качества и стремле ния. Только такое полное знание о себе может стать основой для про цесса самоактуализации.

Конгруэнтность также определяет возможности самореализации;

во-пер вых, соответствие между воспринимаемым Я и актуальным опытом пережи ваний. Если в Я-концепции представлены переживания, достаточно точно от ражающие «переживания организма» (организм в данном случае понимает ся как сосредоточение всего опыта переживаний), если человек допускает в сознание различные виды своего опыта, если осознает себя тем, кто он есть в опыте, то есть «открыт опыту», то его образ Я будет адекватным и целост ным, поведение конструктивным, а сам человек — зрелым, адаптированным и способным к «полному функционированию». Неконгруэнтность между Я-концепцией и организмом, несоответствие или противоречие между опытом и представлением о себе, вызывает ощущение угрозы и тревогу, вследствие чего опыт искажается по механизмам защиты, что, в свою очередь, приводит к ог раничению возможностей человека. В этом смысле понятие «открытость опыту» противоположно понятию Во-вторых, термин конгруэнтность от носится также к соответствию между субъективной реальностью человека и внешней реальностью. И, наконец, в третьих, конгруэнтность или энтность — это степень соответствия между Я-реальным и Я-идеальным.

Определенное расхождение между реальным и идеальным образами Я иг рает позитивную роль, так как создает перспективу развития человеческой Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • личности и самосовершенствования. Однако чрезмерное увеличение дистан ции представляет для Я угрозу, приводит к выраженному чувству неудов летворенности и неуверенности, обострению защитных реакций и плохой адап тации.

Таким образом, в рамках гуманистического подхода в качестве основной человеческой потребности, детерминанты поведения и развития человеческой личности рассматривается потребность в ализации, стремление к раз витию и осуществлению своих потенциальных к осуществле нию определенных жизненных целей. Важным ;

словием реализа ции этой потребности является наличие и целостного образа Я, отражающего истинные переживания, потребности, свойства и стремления человека. Такая Я-концепция формируется в цессе принятия и осознания всего многообразия своего собственного опыта, ч му способствуют определен ные условия воспитания и социализации индив еда.

Концепция патологии (концепция. Главной человеческой по в рамках гуманистического подход является потребность в са моактуализации. Невроз (F40-F48) при этом рассматривается как резуль тат невозможности самоактуализации, как результат отчуждения человека от самого себя и от мира. Маслоу пишет по это поводу: «Патология есть человеческое уничижение, потеря или недостижение актуализации челове ческих способностей и возможностей. Идеал полного здоровья — это чело век сознательный, осознающий реальность в каждый момент, человек жи вой, немедленный и спонтанный». В своей концепции мотивации Маслоу выделял два ее вида: дефицитарную мотивацию (дефицитарные мотивы) и мотивацию роста (мотивы роста). Цель первой состоит в удовлетворении дефицитарных состояний (голода, опасности и пр.). Мотивы роста имеют отдаленные цели и связанные со стремлением к самоактуализации. Эти по требности Маслоу обозначил как метапотребности. Метамотивация невоз можна до тех пор, пока человек не удовлетворит дефицитарные потребно сти. Депривация метапотребностей, с точки зрения Маслоу, может вызвать заболевания.

Рождерс также рассматривает невозможность самоактуализации, блоки рование этой потребности как источник возможных нарушений. Мотивация самоактуализации может быть реализована, если человек имеет адекватный и целостный образ Я, формирующийся и постоянно развивающийся на ос нове осознания всего опыта собственных переживаний. Другими словами, условием формирование адекватной Я-концепции является «открытость опы ту». Однако человек часто сталкивается с такими собственными пережива ниями, таким опытом, которые могут в большей или меньшей степени рас ходиться с представлением о себе. Расхождение, несоответствие между Я-концепцией и переживанием представляет угрозу для его Я-концепции.

624 • 3. Клиническая психология Эмоциональной реакцией на ситуацию, воспринимаемую как угроза, явля ется тревога. В качестве противодействия этому рассогласованию и вызван ной им тревоге человек использует защиту. Роджерс, в частности, указывал два основных защитных механизма — искажение восприятия и отрицание.

Искажение восприятия — это вид защиты, представляющий собой трасформации угрожающих переживаний в такую форму, которая соответ ствует или согласуется с Я-концепцией. Отрицание представляет собой про цесс полного исключения из сознания угрожающих переживаний и непри ятных аспектов действительности. Если степень расхождения между Я-кон цепцией слишком велика, если переживания полностью не согласуются с об разом Я, тогда уровень внутреннего дискомфорта и тревоги слишком вы сок, чтобы человек мог с ним справиться. В таком случае развивается либо повышенная психологическая уязвимость, либо различные психические рас стройства, например, невротические нарушения. В связи с этим возникает воп рос, почему у одних людей Я-концепция достаточно адекватна, и человек спо собен переработать новый опыт и интегрировать его, а у других этот опыт представляет угрозу для Я? Я-концепция формируется в процессе воспита ния и социализации и во многом, с точки зрения Роджерса, определяется по требностью в положительном принятии (внимании). В процессе воспитания и социализации родители и окружающие могут демонстрировать ребенку условное и безусловное принятие. Если ребенок чувствует, что его прини мают и любят вне зависимости от того, как он себя сейчас ведет («Я тебя люблю, но твое поведение сейчас мне не нравится» — безусловное приня тие), то ребенок будет уверен в любви и принятии. В дальнейшем человек будет менее уязвим по отношению к опыту, не согласующемуся с Я. Если же родители ставят любовь и принятие в зависимость от конкретного пове дения («Я тебя не люблю, потому что ты плохо себя ведешь» — что означа ет: «Я буду тебя любить только в том случае, если ты будешь хорошо себя вести» условное принятие), то ребенок не уверен в своей ценности и зна чимости для родителей. Он начинает ощущать, что в нем, в его поведении есть что-то такое, что лишает его родительской любви и принятия. Те про явления, которые не получают одобрения и вызывают негативные пережи вания, могут исключаться из и искажают и препятствуют ее развитию. Человек избегает ситуаций, которые потенциально могут вызвать неодобрение и негативную оценку. Он начинает руководствоваться в своем поведении и в жизни чужими оценками и ценностями, чужыми потребнос тями, и все дальше уходит от самого себя. В итоге личность не получает пол ного развития. Таким образом, отсутствие безусловного принятия формиру ет искаженную Я-концепцию, которая не соответствует тому, что есть в опыте человека. Неустойчивый и неадекватный образ Я делает человека психоло гически уязвимым к чрезвычайно широкому спектру собственных проявле Глава Основы психологического воздействия в клинике • ний, которые также не осознаются (искажаются или отрицаются), что усу губляет неадекватность и создает почву для роста внутренне го дискомфорта и тревоги, которые могут стать причиной манифестации не вротических расстройств.

Франкл, основатель «третьего венского направления психотерапии» (после Фрейда и Адлера), считает, что каждое время имеет свой невроз и каждое время должно иметь свою психотерапию. Современный невротический пациент стра дает не от подавления сексуального влечения и не от чувства собственной не полноценности, а от экзистенциальной фрустрации, которая возникает в ре зультате переживания человеком чувства бессмысленности собственного су ществования. Одну из своих книг Франкл так и назвал — «Страдание в жизни, лишенной смысла». Согласно Франклу, воля к смыслу является ос новной человеческой потребностью, а невозможность удовлетворения этой потребности ведет к «ноогенному» (духовному) неврозу.

Таким образом, в рамках гуманистического (экзистенциально-гуманисти ческого, опытного) подхода психические нарушения, в частности, невротичес кие расстройства, рассматриваются как результат блокирования специфически человеческой потребности: невозможности самоактуализации, отчуждения человека от самого себя и от мира, невозможности раскрыть смысл собствен ного существования.

Психотерапия. Включает разнообразные подходы, школы и методы, ко торые в самом общем виде объединяет идея личностной интеграции, личнос тного роста, восстановления целостности и единства человеческой личности.

Эта цель может быть достигнута за счет переживания, осознания (осознава ния), принятия и интеграции опыта, уже существующего и полученного в ходе психотерапевтического процесса. Но представления о том, каким путем, за счет чего пациент в ходе психотерапии может получить новый уникаль ный опыт, способствующий личностной интеграции, у представителей этого направления различаются.

Обычно в «опытном» направлении выделяют три основных подхода. Ос нованием для отнесения той или иной конкретной школы к одной из ветвей «опытного» направления являются представления о том, за счет чего паци ент осознает, принимает и приобретает опыт и интегрирует его, хотя обозна чения этих подходов весьма условны.

Философский подход. Теоретической основой являются экзистенци альные взгляды и гуманистическая психология. Все, что излагалось выше, прямо относится именно к этой ветви опытного направления. В качестве ос новной цели психотерапии рассматривается помощь человеку в становлении самого себя как самоактуализирующейся личности, помощь в поисках пу тей самоактуализации, в раскрытии смысла собственного существования, в достижении аутентичного существования. Это может быть осуществлено путем 626 • Часть 3. Клиническая психология развития в процессе психотерапии адекватного образа Я, адекватного са мопонимания и развития новых ценностей. Личностная интеграция, рост аутентичности и спонтанности, принятие и осознание себя во всем своем мно гообразии, уменьшение расхождения между и опытом рас сматриваются как наиболее значимые факторы психотерапевтического про цесса.

Задача психотерапевта состоит в чтобы поднять уровень осознаннос ти поведения, помочь скорректировать отношение к самому себе и окружаю щим, освободить скрытый творческий потенциал и способность к саморазви тию. Новый опыт, способствующий личностной интеграции, пациент приоб ретает за счет общения с другими людьми, с психотерапевтом или психотера певтической группой.

Наиболее полное выражение этот подход получил в разработанной Род жерсом клиент-центрированной психотерапии, получившей широкое распро странение и оказавшей значительное влияние на развитие групповых мето дов. Для Роджерса задачи психотерапии заключаются в создании условий, способствующих новому опыту (переживаниям), на основании которого па циент изменяет свою самооценку в положительном, внутренне приемлемом направлении. Происходит сближение реального и идеального образов Я, приобретаются новые формы поведения, основанные на собственной системе ценностей, а не на оценке других. Психотерапевт последовательно реализует в ходе своей работы с пациентом три основные переменные психотерапевти ческого процесса. Первая — это Эмпатия понимается как способ ность психотерапевта встать на место пациента, почувствовать его внутрен ний мир, понимая его высказывания так, как он сам это понимает. Вторая безусловное положительное отношение к пациенту или безусловное по ложительное принятие. Безусловное принятие предполагает отношение к пациенту как к личности, обладающей безусловной ценностью, независимо от того, какое поведение он демонстрирует, как оно может быть оценено, какими качествами он обладает, болен он или здоров. Третья — собственная конг руэнтность или аутентичность психотерапевта. Она означает истинность поведения психотерапевта, поведение, соответствующее тому, какой он есть самом деле.

Все эти три параметра, вошедшие в литературу под названием «триада непосредственно вытекают из взглядов на проблему личности и возникновение расстройств. Они, по сути дела, представляют собой «мето дические приемы», способствующие изучению пациента и достижению не обходимых изменений. Роджерс особо подчеркивал значение субъективно го опыта (личного мира переживаний человека) и полагал, что другого че ловека можно понять, только непосредственно обращаясь к его субъектив Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • ному опыту. При этом не имеет смысла изучать отдельные элементы, а не обходимо попытаться понять человека как некую целостность. Эмпатия, пред полагающая во внутренний мир пациента, погружение в его субъективный мир, субъективный опыт, как раз и представляет собой необходимый способ («метод») познания пациента. Недостаток безусловного принятия со стороны родителей препятствует формированию целостного, адек ватного образа Я у ребенка, вызывает рассогласование между Я-концепци ей и опытом. Безусловное положительное отношение к пациенту со стороны психотерапевта восполняет этот дефицит и создает перспективу развития адекватного образа Я. Аутентичность или конгруэнтность психотерапевта по казывает пациенту преимущества открытости, спонтанности, искренности, по могая ему также освободиться от «фасадов».

Роджерс считал, что в процессе реализации в поведении психотерапевта эмпатии, принятия и конгруэнтности, он передает пациенту свое отношение, что приводит к увеличению безусловного принятия пациентом самого себя и росту самоуважения. Он так описывал процесс психотерапии: «Я позво ляю себе полностью погружаться во взаимоотношения, в них участвует весь мой организм, не только сознание. Я отвечаю не по сознательному плану, а просто, нерефлексивно. Мой ответ основан на чувствительности всего моего организма к другой личности. Я переживаю эти взаимоотношения на такой основе». Указанные факторы Роджерс рассматривал как предпосылку к из менениям в человеке. Сложившиеся таким образом отношения с психотера певтом пациент воспринимает как безопасные, ощущение угрозы при этом редуцируется, постепенно исчезает защита, вследствие чего пациент начина ет открыто говорить о своих чувствах и переживаниях. Искаженный ранее по механизму защиты опыт теперь воспринимается более точно, пациент ста новится более «открытым опыту», который ассимилируется и интегрируется Я, а это способствует увеличению конгруэнтности между опытом и Я-кон цепцией. У пациента возрастает позитивное отношение к себе и другим, он становится более зрелым, ответственным и психологически приспособленным.

В результате этих изменений восстанавливается и приобретает возможность дальнейшего развития способность к самоактуализации, личность начинает приближаться к своему «полному функционированию».

Экзистенциальная психотерапия. В ее основе лежат феноменологичес кая и экзистенциальная философия и психология (Гуссерль, Хайдегер, Ясперс, Сартр). Центральное понятие учения — экзистенция (от позднелат. existentia — существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта;

ос новные проявления человеческой экзистенции — забота, страх, решимость, совесть, вина, любовь. Все проявления определяются через смерть — чело век прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состоя 628 • Часть 3. Клиническая психология ниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек об ретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.

Экзистенциальная психотерапия представляет собой собирательное поня тие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, её уникальность, осоз нание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. В Европе представителями экзистенциаль ного анализа являются Бинсвангер, Босс, Франкл. В США выделилось эк зистенциально-гуманистическое направление, известными представителями которого являются Мей, Бьюдженталь, Ялом.

В психотерапевтической теории и практике в рамках философского под хода наиболее известны Бинсвагера, психотерапия Роджерса, разговорная психотерапия Тауша, логотерапия Франкла и др.

Соматический подход. При этом подходе новый опыт, способству ющий личностный интеграции, пациент приобретает за счет общения с са мим собой, с различными аспектами своей личности и своего актуального состояния. Используют как вербальные, так и невербальные методы, при менение которых способствует интеграции Я благодаря концентрации вни мания и осознавания различных аспектов («частей») собственной личнос ти, собственных эмоций, субъективных телесных стимулов и сенсорных ответов. Делают акцент и на двигательных методиках, способствующих высвобождению подавленных чувств и их дальнейшему осознанию и при нятию.

Примером этого подхода является гешталът-терапия При духовном подходе новый опыт, способствующий личностный ин теграции, пациент приобретает благодаря приобщению к высшему началу.

В центре внимания находится утверждение Я как трансцендентального или трансперсонального опыта, расширение опыта человека до космического уровня, что, по мнению представителей этого подхода, ведет в объединению человека со Вселенной (Космосом) Достигается это с помощью медитации (например, трансцендентальной медитации) или духовного синтеза, который может осу ществляться различными приемами самодисциплины, тренировки воли и практики Таким образом, опытный подход объединяют представления о целях пси хотерапии как личностной интеграции, восстановлении целостности и един ства человеческой личности, что может быть достигнуто за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции нового опыта, полученно го в ходе психотерапевтического процесса. Пациент может получить новый уникальный опыт, способствующий личностной интеграции, различными путями: этому опыту могут способствовать другие люди (психотерапевт, Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • группа), непосредственное обращение к ранее закрытым аспектам собствен ного Я (в частности, телесного) и соединение с высшим началом.

Карасу, рассматривая экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии, характеризует его следующими основными категориями:

— концепция патологии (основывается на признании существования эк зистенциального отчаяния как следствия утраты человеком возмож ностей, расщепления Я, рассогласования с собственными знаниями);

— здоровье (связано с реализацией потенциала человека — развитием Я, достижением подлинности, непосредственности);

— желательные изменения (непосредственность переживаний, восприя тие и выражение ощущений или чувств в данный момент);

— временной подход (внеисторический, фокусируется на феноменоло гическом моменте);

— лечение (кратковременное и интенсивное);

— задача психотерапевта (сводится к взаимодействию в атмосфере вза имного принятия, способствующего самовыражению — от соматичес кого до духовного);

— основной психотерапевтический метод (встречи с равноправным уча стием в диалоге, проведение экспериментов, игр, инсценировок или «разыгрывание» чувств);

— лечебная модель (экзистенциальная: диада равных людей или «Взрос лый-Взрослый», то есть человеческий союз);

— характер отношения пациента к лечению (считается реальным, в от личие, например, от признания переноса в динами ческом направлении, и представляет первостепенную важность);

— позиция психотерапевта (взаимодействующая и принимающая;

он вы ступает во взаиморазрешающей или удовлетворяющей роли).

Преемственность между личностной концепцией, концепцией патологии и собственно практикой психотерапевтической работы является непременным условием научно обоснованных психотерапевтических школ.

Выше дано подробное изложение концепций личности и органически свя занных с ними представлений о неврозах и их психотерапии, относящихся к трем ведущим современным направлениям психологии — психоанализу, бихевиоризму и гуманистической психологии.

Очевидно, что в психологии существуют десятки иных авторских концеп ций личности, часть из которых имеет в настоящее время лишь историко научное значение. Другие представлены в литературе собственными взгля дами на личность, неврозы и их лечение. Все многообразие концепций и оригинальных подходов в изучении личности представлено в табл. 10 и 11.

630 • Часть 3. Клиническая Таблица 10 Концепции личности в зарубежной психологии Ученые- Даты Теория Основные Психологи исследо- жизни личности труды ческое ватели направление Адлер 1870-1937 Индивиду- «Практика и теория Психодина Альфред альная индивидуальной психологии» мическое (1927);

«Наука жизни» направление (1929);

«Образ жизни (1930);

«Смысл жизни» (1931) Айзенк род. 1916 Теория типов «Измерение личности» (1947);

Ганс на «Научное лич правление ности» (1952);

«Структура человеческой личности» (1970);

«Личность и инди видуальные различия» (1985) 1902-1960 Холистичсс- «Основание для науки Холистическое Андраш о личности» (1941);

«Невро- направление мическая зы и лечение: холистическая теория теория» Бандура Социально- Поведенческое «Социальное научение и раз Альберт когнитивная направление витие личности» (1963);

теория «Принципы модификации научения поведения» (1969);

«Теория социального «Социальные основы мыш ления и поведения» (1986) 1881- «Основные формы и состояния Экзистенциальное (экзистен- человеческого бытия» направление циальный) анализ Босс род. 1903 «Психоанализ и дазайн- галы Медард (экзистенци (1963) направление альный анализ) Гольдштейн 1878-1965 Организми- «Организм» (1939);

Холистическое Курт ческая теория «Человеческая природа направление в свете психопатологии» (1940) соци- «Социальное научение Поведенческое Джон направление ального на- и имитация» с «Личность и психотерапия» учения Миллером) (1950) Глава Основы психологического воздействия в клинике • Продолжение табл.

Ученые- Даты Теория Основные Психологи исследо- труды ческое ватели направление Келли 1905-1967 Когнитивная «Психология личностных Когнитивное Джордж теория конструктов» (1955) направление Кеттел род. 1905 Факторная «Описание и измерение теория личности» (1946);

«Личность: нальное системное теоретическое направление и фактическое исследование» (1950);

«Научный анализ личности» (1965);

«Насле дование личности и способ ностей» (1982) Кречмер 1888-1964 Теория кон- «Строение тела Конституцио Эрнст и характер» нальное нально-пси- направление хологичес Левин 1890-1947 Теория поля «Динамическая теория Гештальт Курт индивидуальности» (1935);

психология «Принципы топологичес кой психологии» (1936);

«Теория поля в социальной науке;

избранные труды» (1951) «Религии, ценности и вер- Гуманистичес Маслоу 1908-1970 Гуманисти Абрахам ческая шинные переживания» кое направление (1964);

«По направлению теория к психологии бытия» (1968) Меррей род. 1893 Персоно- «Исследования личности» (1938) Генри логическая логическое направление теория Миллер род. Теория «Социальное научение Поведенческое и имитация» Нил социального направление «Личность и психотерапия» научения (1950) с Доллардом) Олпорт 1897-1967 Теория черт «Личность: психологическая Гордон интерпретация» (1937);

«Становление: основные направление нальная тео- положения психологии рия личности) личности» (1955);

«Лич ность и социальные кон фликты» (1960);

«Стиль и развитие личности» (1961) 632 • 3. психология Продолжение табл.

Ученые- Даты Теория Основные Психологи исследо- труды ческое ватели направление Роджерс Феномено- «Центрированная на клиенте Гуманистическое Карл логическая терапия: ее современная направление теория практика, и теория» (1951);

«Становление лич ности;

взгляд психотерапевта (1961) Роттер род. «Социальное научение Социально Джулиан когнитивное социального и клиническая психология» направление научения (1954);

«Личность» (1975, в соавт.);

«Развитие и прило жения теории социального научения» (1982) Салливан Интерперсо- «Интерперсональная теория Психо Гарри Стек психиатрии (1947) динамическое теория направление «Поведение организмов» Теория Поведенческое (1938);

«Случайности направление подкрепления» (1968) Фредерик подкрепления (научения) Фрейд Психодина- «Толкование сновидений» Психо (1900);

«Психопатология Зигмунд мическая динамическое обыденной жизни» (1901);

теория направление «Общие вводные лекции по психоанализу» «Очерк психоанализа (1940) «Бегство от свободы» (1941);

Фромм 1900-1980 Психо 1 уманисти «Человек для самого себя» Эрих динамическое ческая пси (1947);

«Психоанализ и ре направление хоаналити лигия» (1950);

«Анатомия ческая теория человеческой деструктивности» (1973);

«Иметь или быть?» (1976) Хорни 1885-1952 Характеро- «Невротическая личность Психодинами нашего времени» (1937);

логический ческое «Самоанализ» (1942);

«Нев- направление анализ;

розы и развитие человека» культурная (1950) теория Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • Окончание табл.

Ученые- Даты Теория Основные Психологи исследо- труды ческое ватели направление Шелдон род. 1899 Конституцио- «Виды человеческого тело- Конституцио Уильям нально-пси- сложения» (1940);

«Виды нальное хологическая темперамента» (1942) направление теория 1902-1994 Психосоци- « Детство и общество» Психо Эрик альная теория;

«Инсайт и динамическое эго-теория (1964);

«Идентичность: направление кризис юности» 1968);

«История жизни и истори ческий момент» (1975);

«Целостный жизненный цикл» (1982) Юнг 1875-1961 Аналитичес- «Метаморфозы и символы Психо Карл кая либидо» (1913);

«Психо- динамическое Густав логия логические типы» (1921) направление Нельзя не отметить вклада в развитие учения о личности отечественных психологов, хотя за редким исключением (Мясищев) они не оказали суще ственного влияния на развитие учения о неврозах и отечественную психоте рапию.

Таблица Концепция личности в отечественной психологии Исследова- Даты Основные Лица, оказавшие тель жизни труды влияние на ученого Абульханова- «О субъекте психической С. Л. Рубинштейн Славская деятельности» (1973);

Ксения «Диалектика человеческой Александровна жизни» (1977);

«Деятельность и (1980) Ананьев 1907 — 1972 «Человек как предмет по- С. Л. Рубинштейн Борис знания» (1969);

«О проблемах Герасимович современного человекознания» (1977) Бодалев род. «Формирование понятия Б. Г. Ананьев Алексей о другом человеке как В. Н. Мясищев Александрович личности» (1970);

«Личность и общение: избранные труды» (1983) 634 • Часть 3. Клиническая психология Продолжение табл.

Исследо- Даты Основные Лица, оказавшие тель труды влияние на ученого Божович 1908-1981 и ее формирование Л. С. Выготский Лидия в детском возрасте» (1968) А. Н. Леонтьев Ильинична Лазурский «Очерк науки о характерах» В. М. Бехтерев Александр (1909);

«Классификация Федорович личностей» (1921) Левитов «О психических состояниях А. Ф. Лазурский Николай человека» «Психология В. С. Серебренников Дмитриевич характера» (1969) Леонтьев «Потребности, мотивы Л. С. Выготский Алексей и эмоции» «Деятель- С. Л. Рубинштейн Николаевич ность, сознание, личность» (1975) Мерлин 1892-1982 «Очерк психологии личности» А. Ф. Лазурский Вольф (1959);

«Очерк теории М. Я. Басов Мясищев 1893 - 1973 «Психические свойства А. Ф. Лазурский Владимир человека» (1957 1960, В. М. Бехтерев Николаевич в соавт.);

«Личность и неврозы» Платонов «Структура и развитие Харьковская школа Константин личности» (1986) Константинович Рубинштейн «Основы общей психологии» После окончания Сергей (1940);

«Бытие и сознание» Леонидович (1957) университета (Германия) как ученый развивался самостоятельно 1896-1965 «Проблемы индивидуальных Павлов Борис различий» (1961) К.Н. Корнилов Михайлович Узнадзе 1887—1950 «Экспериментальные основы После окончания Дмитрий психологии установки» (1949);

Николаевич «Основные положения теории университета установки» (1961) (Германия) как ученый развивался Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике а Семейная психотерапия и семейное консультирование Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, на правленный на коррекцию межличностных отношений для устранения эмо циональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена се мьи (Мягер, Мишина). Иными словами, это психотерапия пациента в семье и при помощи семьи. Сатир под семейной психотерапией понимала все вме шательства, изменяющие семейную систему.

В настоящее время границы между различными методами семейной пси хотерапии стираются. Оставаясь в своей основе системной, за годы развития семейная психотерапия впитала позитивные моменты структурной, стратеги ческой и когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной терапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтичес кого вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стра тегической семейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. Объектом терапии является не только дисгармоничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к измене ниям, и акцентировать внимание на решении актуальных проблем.

Общие цели разных моделей семейной можно представить следующим образом:

— изменение в семье ряда представлений (установок, предположений) о предъявляемой проблеме;

— трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивиду ально-личностного к системному подходу;

— модификация проницаемости каналов и границ между подсистемами;

— создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство;

— уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптома тическое поведение одного из ее членов;

— коррекция различных форм иерархического несоответствия;

— прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», открытие семейных секретов, улучшение коммуникативного стиля между членами семьи.

Основные положения системного подхода. Семейная система представляет собой открытую систему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружающими системами (школа, производство). Семья — постоянно развивающаяся система вследствие взаимодействия («обратных связей») с внешними системами (биологическими и социальными). Внешние 636 • Часть 3. Клиническая психология силы могут оказывать положительное или отрицательное влияние на семью, в свою очередь последняя воздействует аналогичным образом на другие си стемы. Таким образом, семейная система стремится, с одной стороны — к сохранению сложившихся связей, с другой к развитию и переходу на более высокий уровень функционирования.

Здоровые и дисфункциональные члены семьи могут проявить множество способов реагирования на «обратную связь» со средой. Обратная связь, сле довательно, может быть обозначена как системный ответ на требуемые изме нения для адаптации. Она может проявляться отказами от изменений, под держивая гомеостаз (например, оставить вещи такими, какие они есть). Члены гармоничной семьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внутренней ситуации. Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креативность ее членов. В таких семьях при воз можности притяжение между родителями, супружеская, детская подсисте мы имеют четкие границы. Здоровая семья основывается не на доминирова нии родителей над детьми, а на том, что сила первых обеспечивает безопас ность для вторых, Семейные правила здесь открыты и служат позитивными ориентирами для роста каждого члена семьи.

Отдельные признаки гармоничной семьи перечислены ниже.

1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. В спо рах учитывается мнение каждого члена семьи. Здоровая семья — это место проявления близости, любви, так же как и отрицательных эмоций.

2. Разделяются ответственность и обязанности между всеми ее членами.

3. Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и выпол нять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командиров ка, болезнь).

4. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверяет другим.

5. Учат уважать других людей, их различия во вкусах;

уважают вкусы, выбор друзей, времяпровождение подростка.

6. Члены семьи обладают общей системой ценностей, знают свои права.

7. Существуют семейные традиции, дети знают своих предков, свои кор ни.

8. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. Допускается смена одних внутрисемейных треугольников другими без возникновения при этом у членов семьи чувства ревности или ненадежности, что жизненно не обходимо для установления границ.

9. Ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни.

10. Уделяется внимание духовной жизни.

11. Уделяется время развлечениям.

Поощряется совместный прием Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • 13. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, школы).

14. Члены семьи создают условия для своего личностного роста.

15. Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

Дисфункциональная семья — семья, которая не обеспечивает личност ного роста каждого из своих членов. Дисгармоничные (дисфункциональ ные) семьи — ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий.

В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» чле на семьи (чаще — ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (не рвно-психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», кото рый позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между чле нами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотип ных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «ком муникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если семья рассматривается как саморегулирующая систе ма, а симптом как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С системной точки зрения изме нение является не единственным решением единственной проблемы, а дилем мой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос семейной психотера пии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произой дет, если он исчезнет;

дискуссия переносится с обсуждения проблемы, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на проблему, как без симптома будет функционировать семья и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение.

Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживают ся, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в ре зультате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения.

В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер, Юстицкис): 1) диагностический (семейный диагноз);

2) лик видация семейного конфликта;

3) реконструктивный;

4) поддерживающий.

Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии опреде ляется конкретным дисфункциональным семейным контекстом и направле нием психотерапии.

638 • 3. Клиническая психология Семейный диагноз. Семейный диагноз, представляя собой клиничес кую основу семейной психотерапии, требует от клинициста знания систем ного подхода и умения собрать анамнестические сведения. Постановку семей ного диагноза может облегчить приведенная ниже схема. Специалисту реко мендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информа цию о следующих картинах взаимодействия (поведения) в семье.

1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функцио нирование?

2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту?

3. Почему семья обратилась сейчас?

4. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хро нический характер? Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможнос ти для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.

5. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отра жал» семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме), 6. Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы?

«Идентифицированный пациент» — член семьи, отклоняющееся поведе ние и психологические проблемы которого являются непосредственным по водом обращения семьи к психотерапевту. «Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может возникнуть в семье как при попытке сохра нения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении конфликта неадекватным способом. Ряд семей пыта ются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усиле нием ригидных картин взаимодействия («инконгруентная адаптация»). Со хранение или усиление негибких способов реагирования возникает в ситуа циях страха, в результате болезни, миграции, расовой дискриминации. При длительном существовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье.

Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств:

— члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказыва ются разделять ответственность за симптом;

— закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают вза имодействие членов семьи с другими системами, не позволяют получить ре сурс извне для решения проблем, блокируют рост и развитие самой семей ной системы;

диффузные границы между подсистемами стимулируют про Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • цесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, но особенно у «иден тифицированного пациента»;

— блокирование отрицательных эмоций между членами семьи в дисгар моничных семьях создает ситуацию перенапряжения, «носитель симптома» непроизвольно «оттягивает» энергию на себя;

— «идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гоме остаз, ребенок («носитель симптома») подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовка симптома).

7. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с вне шним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом;

отсутствие или избыток дисциплинарных техник.

8. Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с ко торой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.

9. Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрес сом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудно стями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).

Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положитель ных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания.

Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из собы тий произвело наибольший эффект? Получение информации о текущем по ведении «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся картины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить сим птом в определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы.

Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жест кие). Понятие «подсистема» может быть использовано для описания отдель ных элементов системы, например, членов семьи. Семейные подсистемы оп ределяются такими факторами как поколение, пол, интересы. Очень часто подсистема охватывает подгруппу семьи: родительская подсистема, супру жеская, детская, женская или мужская подсистемы. Каждый индивид мо жет принадлежать к нескольким семейным подсистемам.

Взаимодействия между подсистемами управляются определенными семей ными правилами. Природа отношений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями — кто кого слу шает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения информа ции от другого. Границы могут быть значительно нарушены: например, излиш 640 • Часть 3. Клиническая психология нее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присво ение родительских функций детьми («перевернутая иерархия»). Специали сту также важно определять границы между семьей и супрасистемой (физи ческой, экономической, интерперсональной и экологической), составной ча стью которой является семья.

Структурная теория утверждает, что дисфункцию системы создают край ние варианты. Если внешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов между семьей и окружением, наступает застой в системе. Если гра ницы слишком слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой.

Внимание к центростремительным или центробежным импульсам помо гает в сборе анамнеза. Центростремительная картина вытекает из «ригидной системы» Минухина, в которой «идентифицированный пациент» связан жесткими семейными границами. Положительное подкрепление чаще возни кает внутри системы, а личностный рост и отделение члена семьи восприни маются с высокой степенью амбивалентности. При центробежных картинах пациент (часто ребенок) рано и настойчиво изгоняется из семьи. Система имеет недостаток внутреннего сплочения, и члены семьи находят положительное подкрепление вне семьи. Очень важно выявить такие картины рано, так как это будет способствовать предупреждению болезней.

13. Исследовать семейный треугольник. Вовлеченность в треугольники и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение, 14. Исследовать семейные секреты. Когда мы исследуем сильные стрес совые события в семье, необходимо определить, нет ли избытка неотреагиро ванных потерь и дисстрессов, а также семейных секретов (табу).

Секрет — это информация, скрываемая от других людей. Многие семьи имеют секреты, касающиеся добрачной беременности, суицида родственни ка, криминальной деятельности деда и других событий. Клиническое значе ние секрета состоит в тайной власти его над каким-либо членом семьи. Оп ределенные секреты могут усилить уязвимость одного члена семьи, смуще ние другого, спровоцировать на неблаговидный поступок из-за нежелания огласки. Роль секрета — стабилизировать или защищать семейную систему.

Это не просто хранить информацию и не раскрывать ее. Значительное количество энергии идет на ограничение и поддержание секрета. Секреты чаще всего представлены на сознательном уровне, но могут быть и неосознанны ми. Хотя все члены семьи знают о секрете, сам секрет редко упоминается внутри системы.

Обнаружение семейных секретов требует от психотерапевта обладания оп ределенными качествами: внимательным слушанием и улавливанием дета лей, выявлением болезненных тем у семьи и «вытаскиванием» их вопроса ми;

способностью внедриться в конфликтный разговор, делать логические Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • скачки, менять стиль поведения (то быть серьезным, то использовать юмор) и применять другие приемы, которые могут «расшатать» правила семьи.

Важно заподозрить секрет и найти безопасные пути для его обнаружения.

15. Доступна ли семья, включая «носителя симптома», изменениям? Пос ле как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующим шагом ему необходимо составить терапевтический контракт с семьей заданием условий кур са терапии. Это осуществляется путем определения связи между симптомом и системой, постановкой дилеммы изменений. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки облегчить его, скорее всего, будут за ранее обречены на неудачу. Психотерапевт в таком случае окажется в пара доксальном положении, когда семья будет просить его ликвидировать симп том у «идентифицированного пациента», но сопротивляться изменениям.

Определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапев том, а кто будет сопротивляться изменениям.

Выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровес ников, семей родственников).

18. Убедиться в способностях и возможностях (физических, психологи ческих) психотерапевта для работы с этой семьей.

Обратите внимание на ваш собственный эмоциональный ответ на внедре ние в семейную систему. Есть ли ощущение закрытости, защищенности, диф фузности или отсутствия границ. Эти реакции обычно дают представление о внешних системных границах и предполагаемых стратегиях для дальнейше го вхождения в систему. Проверьте систему на ее относительную толерант ность к отделению. Например, можно вовлечь пациента в диалог о будущем или о женитьбе, используя свой собственный стиль, возможно, в игровой манере, а затем наблюдать за резонансом системы на подобное вмешатель ство.

Реконструкция семейных отношений. Хотя трудно отделить ди агностическую и терапевтическую части при проведении семейной психоте рапии, в системной семейной психотерапии условно выделяют следующие этапы: объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъяв ляемой структуре ролей;

формулирование терапевтического запроса;

рекон струкция семейных отношений.

Присоединение заключается в способности психотерапевта установить кон такт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Существует 3 типа присоединения по Минухину: поддержка, следование, отражение.

Поддержка заключается в сохранении семейной структуры и уважении семейных правил. Принято начинать опрос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать первым в интервью пациента не всегда рекомендует ся, так как он может воспринять это как еще одну «родительскую» попытку 642 • Часть 3. Клиническая психология вторжения в его границы. Некоторые психотерапевты начинают опрос с ме нее вовлеченных членов Каждый должен получить шанс высказаться о проблеме. Позиция психотерапевта на первом этапе нейтральна и заклю чается в минимизации комментариев прямых и непрямых сообщений и не вербального поведения. Различные приемы используются для снижения уров ня стресса в семье, поддержки обвиняемого члена семьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникальности симптоматики или нежелания семьи меняться часто прием «генерализации»: «В некоторых семьях типа вашей...», «В подобных ситуациях в других семьях происходило следующее...» Следование относится к умению отражать содержание семейной комму никации и особенности языка. Психотерапевт входит в семью как человек, поддерживающий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи.

Отражение состоит в адаптации семейного стиля, эмоций, соответствую щих потребностям семьи. Если в семье принято шутить, психотерапевт ис пользует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может вос произвести психотерапевт. Последний может присоединиться к изолирован ному отцу через сигарету или снимая галстук (если клиент пришел без него).

Отражение часто происходит бессознательно.

Эйдемиллер разработал технологию формулирования терапевтического запроса в следующей последовательности: XR где X — уровень манипулятивного запроса;

— уровень осознания себя как неэффективных родителей;

Z — уровень осознавания своей некомпетентности как супругов;

R ресурсные состояния отдельных членов и семьи как системы. На этапе формулирования терапевтического запроса важным является исследование целей, которые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят дос тичь в ходе психотерапии.

Реконструкция осуществляется через техники, устраняющие дисфункци ональность семейной системы, она также подразумевает изменение гомео стаза. Техника — это прием, посредством которого решается та или иная задача. Минухин применение техник семейной психотерапии сводит к осу ществлению трех основных задач: критике симптома, критике (вызову) се мейной структуры и критике семейной реальности (установки, правила, за коны, секреты, мифы и т. д.). Часто одно психотерапевтическое занятие ис пользует множество комбинированных приемов. Остановимся на некоторых Вызов семейной структуре. Эта техника направлена на модификацию иерархических отношений членов семьи через изменение существующего рас пределения влияния внутри семейной системы. Описана следующая проце дура применения данной методики.

Глава 17. Основы психологического в клинике • 1. Проблема, с которой приходит семья, подвергается сомнению. Психо терапевт подвергает сомнению точку зрения семьи о том, что существует лишь один определенный «идентифицированный пациент». Он наблюдает, как действуют члены семьи и как устроена семейная система. Занимая иерархи ческую позицию эксперта, терапевт может утверждать: «Я вижу нечто иное, происходящее в семье, что опровергает ваше мнение о том, где кроется бо лезнь». Часто он оспаривает мнение о том, что семейная проблема заключена только в одном человеке: «У вашей семьи проблема в том, как вы общае тесь друг с другом». «Идентифицированный пациент» может быть представ лен и как «спаситель семьи», так как концентрация на нем внимания семьи отвлекает ее от иных проблем, например, длительного супружеского конф ликта.

2. Сомнение в контроле. Психотерапевт сомневается в том, что один из членов семьи в состоянии контролировать всю семейную систему. Например, психотерапевт характеризует поведение одного члена семьи и возлагает от ветственность за него на других. Обращаясь к подростку, он говорит: «Ты ведешь себя так, будто тебе 4 года». Затем, повернувшись к родителям, спра шивает: «Как вам удалось сохранить его столь юным?» Психотерапевт од новременно присоединяется к субъекту и атакует его поведение. При этом «идентифицированный пациент» не сопротивляется критике, так как ответ ственность за такое поведение возложена на родителей.

3. Сомнение во временной последовательности событий, которую предъяв ляет семья. Психотерапевт подвергает сомнению хронологию событий в се мье, расширяя временную перспективу и, таким образом, рассматривая пове дение индивида как часть какого-то большего целого. Он дает возможность увидеть семье стереотипы взаимоотношений, а не действия отдельного инди вида. Психотерапевт может подчеркивать, что общение членов семьи подчи няется правилам, которые относятся не к отдельным индивидам, а к систе ме в целом. Например, в семье с запутанными границами субсистем ребенок чихает, а мать передает отцу носовой платок для него... Психотерапевт го ворит: «Будьте здоровы. Смотрите, как одно чихание привело в действие всех. Сразу видно, что в вашей семье люди помогают друг другу».

Психотерапевтический контракт. Целью этого приема является уста новление и закрепление (обычно в письменной форме) взаимного соглаше ния всех «договаривающихся сторон» на проведение конкретной работы.

В контракте обговаривается ответственность каждой стороны, цели и задачи.

Необходимо четкое и детальное описание целевого поведения партнеров, зак лючающих контракт, установление критериев достижения целей (временной, количественный и т. д.), описание позитивных и негативных последствий в случае выполнения и невыполнения условий контракта, определение специ фики условий для каждого партнера. Согласно оперантному научению по 644 • Часть 3. Клиническая психология зитивные подкрепления должны следовать независимо от контракта. Первые контракты должны содержать быстрые и легко достижимые цели (принцип маленьких шагов). Контракт и цель рекомендуется формулировать в пози тивных терминах. Как психотерапевтический прием он может использовать ся на занятии, например, можно предложить двум членам семьи общаться только через психотерапевта.

Эксперимент возникает на каждом занятии, так как психотерапевт при соединяется к системе и чувствует ее давление. Все психотерапевтические техники определяют упругость семьи и способность к изменениям. При ис пользовании этого приема предполагают изменения семейного гомеостаза. На пример, вовлеченную в проблемы сына мать «отключают» от него и дают задания провести вечер вместе с мужем вне дома или съездить с другим чле ном семьи в гости на несколько дней.

В процессе проведения эксперимента могут возникнуть изменения гоме остаза и последующее напряжение, например, отказ от сотрудничества на ходящейся в очень напряженном состоянии матери, что может еще больше дезорганизовать семью. Об этом следует помнить психотерапевту и зара нее узнать, что может произойти в семье в случае исчезновения «симпто ма». Если не предупредить о возможном кризисе, семья может прекратить лечение.

Выявление семейных картин взаимодействия. Пациенты часто демонстрируют картины взаимодействия между членами семьи. Иногда их просят воспроизвести фрагмент диалога или спора, а не описывать их.

Разыгрывание семейных ролей (особенно со сменой ролей) на психотерапев тическом сеансе также облегчает диагностику коммуникативного стиля.

В идеале каждый член семьи учится смотреть на проблему глазами друго го члена, видеть и чувствовать проблему из позиции другого. Проигрыва ние уменьшает ряд психологических защит, например, интеллектуализацию и дает возможность заменить однообразие интервью на активность и действие.

Социометрические приемы и Сама рассадка членов семьи уже многое говорит об альянсах, коалициях, лидерах и отверженных. Измене ние рассадки меняет границы семьи. Попросив 2 членов семьи, которые не общаются друг с другом, сесть рядом или друг против друга, используя при емы «семейная скульптура», «семейный танец», психотерапевт проясняет скры тые конфликты и дает возможность отреагировать эмоции.

Преимущества социометрических техник и приемов заключаются в сле дующем.

1. Дают возможность уменьшить монотонность семейной дискуссии, на глядно изображая семейные конфликты через «терапию действием».

2. Помещают прошлое, настоящее и будущее в ситуацию «здесь и те перь».

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • 3. Усиливают и кристаллизуют ролевое поведение членов семьи.

4. Представляют собой своеобразную форму метакоммуникации. Паци енту легче бывает показать суть конфликта, чем рассказать о нем.

Когда треугольники, альянсы и конфликты наглядно и символичес ки изображены, появляются различные возможности для взаимодей ствия на основе чувств в их тончайших оттенках.

5. Дают возможность терапевту прямо вмешаться в семейную систему.

Определение границ. Все вербальные и невербальные признаки нару шения границ между подсистемами, выявляемые на занятии, служат сигна лом психотерапевту для проработки с семьей. Родительская подсистема дол жна быть защищена от вмешательства детей, а также от других взрослых внутри и вне семьи. Иной раз возникает ситуация, когда ребенок уверен, что он отвечает за действия одного из родителей, и пытается контролировать его во всем. «Расчерчивание границ» может начинаться с вопроса, кто за что отвечает или почему у других членов семьи нет подобной проблемы. В ходе психотерапии члены семьи должны определить собственные персональные границы и разделить ответственность.

Предоставление заданий. Задания могут даваться во время психотера певтического занятия или в виде домашних заданий. Если обсудить какую либо проблему в присутствии психотерапевта или попросить главу семьи помолчать 5 минут, а малоразговорчивого члена семьи рассказать о той или иной проблеме, то это может быстро привести к позитивным сдвигам за счет создания равенства позиций. Отцу, отказывающемуся от поездки, можно ре комендовать осуществить ее. Сыну, который чаще общается с матерью, пред ложить совместную деятельность с отцом. Родителям, давно нигде не прово дившим время вдвоем, предложить сходить в театр или на концерт. Мужу — сделать сюрприз жене, не сообщая ей об этом. Любой совместный эксперимент может оказаться полезным. Психотерапевт прямо не работает с симптомом.

Если симптом другого члена семьи исчезает раньше, чем у «идентифициро ванного пациента», семья может прекратить лечение. Симптом может быть усилен с помощью парадоксальных приемов для лучшего осознания семьи в его необходимости. Так в случае алкоголизма у мужа, жене, которая все супружества контролировала мужа, предлагается вести независимый образ жизни (например, поехать одной в туристическую поездку).

Психотерапевтическая работа с одной подсистемой. Заслуги страте гической семейной психотерапии, специфика которой характеризуется актив ными попытками терапевта сделать членов семьи ответственными друг за друга, формированием терапевтических альянсов, более частыми по сравне нию с другими подходами встречами с членами семьи по отдельности, могут привести к возможности работы с «идентифицированным пациентом» заоч но. Такая ситуация нередко возникает в случае прихода одного из значимых 646 • Клиническая психология членов семьи и отказа от встречи с психотерапевтом другого члена семьи.

Исходя из принципов системной семейной терапии ставится следующая цель:

изменяя поведение одного члена семейной системы, предоставить шанс изме ниться другому.

Семейная психотерапия пациентов с алкоголизмом и наркоманией поведением). Средовые (социальные) факторы — наиболее сильные предикторы аддиктивного поведения. Наибольшее значение приоб ретают нарушения семейного контекста. При сборе семейного анамнеза сле дует обратить внимание на детальное описание семейного функционирова ния, включая прародительскую историю потребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-родительские конфликты.

Тщательный анализ дисфункции семьи и ее составляющих важен не только для лечения и психопрофилактики аддиктивного поведения, но также и для прогноза результатов лечения.

Семейная психотерапия аддиктивного поведения основывается на следу ющих принципах.

Выдвигается гипотеза, что прием психоактивных веществ возник в резуль тате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциаль ного окружения, с которым пациент взаимодействует.

Хотя бы раз следует собрать всю семью для проведения интервью и со ставления семейного диагноза — «карты семьи». С началом интервью гипо теза проверяется реальной семейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у пациента возможен рецидив нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры.

Работа с семьей начинается с присоединения как к семейной системе, так и к каждому ее члену. При этом акцентируется внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и «картине» их взаимодействия.

Нейтральная позиция и сохранение статуса «эксперта» — важная задача пси хотерапевта. Если последний отступает от этого правила и присоединяется к проблемному пациенту — нередко происходит «срыв» психотерапии.

В ходе диагностических сеансов полезным приемом может оказаться при менение циркулярного метода опроса, заключающегося в том, что психоте рапевт использует предыдущую информацию для постановки последующих вопросов членам семьи для выяснения отношения двоих других. В отличие от прямых вопросов о внутрисемейных взаимоотношениях такая техника дает более существенную информацию как психотерапевту, так и семье. Интер вью рекомендуется начинать с инициатора обращения, так как он несет боль шую ответственность за семью. Реакции одного члена семьи провоцируют то или иное поведение другого, что в свою очередь закрепляет поведение перво го. Ярким примером подкрепляющего поведения является сверхвнимание, получаемое «носителем от других членов семьи. Попытка психо Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • терапевта изменить сложившиеся стереотипы приводит к сопротивлению членов семьи, а также к усилению или хронизации симптоматического поведения.

Гипотеза подтверждается, когда есть связь между появлением симптома у его «носителя» и взаимоотношением в семейной системе. Во время консуль тирования психотерапевт создает условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень». Напри мер, если семья приходит с установкой, когда все обвиняют пациента в «пло хом поведении», то вопросы типа: «Кто еще ведет себя подобным образом?» или «Почему брат ведет себя хорошо?» — будут стимулировать принятие от ветственности за создавшуюся ситуацию всеми членами семьи. Можно исполь зовать гипотетические вопросы, начинающиеся с «если». Они помогают пси хотерапевту уменьшить сопротивление и раскрыть истинность обращения.

Конфликты между другими членами семьи игнорируются и минимизи руются, пока «идентифицированный пациент» не придет к «норме». Пре кращая злоупотреблять психоактивными веществами, «носитель проблемно го поведения» усиливает нестабильность семьи. Родители имеют шанс разве стись или заболеть. Увеличение приема психоактивных веществ — частая картина стабилизации семьи. Если психотерапевт объединяется с родителя ми против проблемы пациента, они становятся его союзниками, и пациенту нет необходимости их «спасать».

Рекомендуется избегать обвинения родителей и искать подкрепляющие ме тоды для последующего решения проблем. Следует побуждать родителей го ворить о своем проблемном родственнике в положительном ключе, искать его ресурсы. Надо исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что в данный момент семья находится в кризи се, и «носитель симптома» отражает его. Например, можно сообщить семье, что Таня злоупотребляет алкоголем для поддержания внимания к ней роди телей, или Иван делает такие вещи, которые жена считает неприличными, но делает он это для сохранения брака. Во время работы рекомендуется со здавать условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень».

Наличие множества собственных «нерешенных» проблем в «родитель ской подсистеме», проецируемых на «детскую подсистему» (особенно в слу чаях нарушения границ между подсистемами по типу «запутанного клубка» по хину), служат причиной рецидивов аддиктивного поведения. Сле дует рекомендовать таким родителям включиться в тренинг родительской ком петентности, посещать группу поддержки родственников, имеющих в семье больного алкоголизмом или наркоманией, или получить любую другую до ступную в данном регионе форму психологической помощи.

Результативность психотерапии определяется появлением позитивных из менений в поведении пациента. Задачей психотерапии служит решение не 648 • Часть 3. Клиническая психология всех семейных проблем, а только относящихся к проблемному пациенту. Если семья желает работать глубже, создаются условия для нового контракта.

Семейная психотерапия представляет собой наиболее сложный вид про фессиональной деятельности, требующей от специалиста знаний и умений в области индивидуальной и групповой психотерапии, холистического миро восприятия. Усилия классиков семейной терапии были направлены на раз витии личности в семейном окружении. Семейная психотерапия изменила область практической психологической помощи, противопоставляя образ пси хотерапевта образу гуру. Психотерапевт не может дать семье больше, чем члены семьи могут сделать для друга, он лишь открывает ресурсы се мьи для помощи ее членам. Семейная психотерапия есть искусство и наука по реализации этого потенциала.

Сам же семейный психотерапевт избежит «сгорания», если будет всерьез принимать во внимание свои собственные потребности, обладать высоким са моуважением. Техники и приемы, используемые психотерапевтом — это пси хотерапевтическое вмешательство (интервенция). Поэтому нельзя забывать старую истину, что действие рождает противодействие, и всегда существу ет реальность разрушительного влияния семейной системы на психотерапевта.

В психотерапии как ни в одной другой области медицины велика роль профессиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, супервизия сеансов семейной психотерапии, поддер жка коллег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональ ное долголетие.

Семейное консультирование является разновидностью семейной психо терапии, имеющей свои отличительные признаки, границы и объем интер венции. Семейное консультирование развивалось параллельно с семейной пси хотерапией, и они взаимно обогащали друг друга.

Семейное консультирование ставит своей целью совместное с консультан том изучение запроса (проблемы) члена (членов) семьи для изменения ро левого взаимодействия в ней и обеспечения возможностей личностного роста.

Принципиальное отличие семейного консультирования от психотерапии зак лючается в отказе от концепции болезни, в акценте на анализе ситуации, аспектах ролевого взаимодействия в семье, в поиске личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации — «веера решений». Многообразие приемов и методов семейного консультиро вания обусловлено различными теоретическими концепциями, среди которых в настоящее время являются когнитивно-поведенческая психотера пия, в том числе рационально-эмоциональная психотерапия, системное и эмпирическое направления (Минухин, Сатир и др.). Эйдемиллер приводит основные принципы и правила семейного консультирования.

Установление контакта и присоединение консультанта к клиентам достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, помогающей Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • оптимальному общению, приемов мимезиса, синхронизации дыхания кон сультанта и «заявителя» проблемы, использования предикатов речи, отра жающих доминирующую репрезентативную систему того, кто сообщает о семейной проблеме.

2. Сбор информации о проблеме клиента с использованием приемов ме тамоделирования и терапевтических метафор. Субъективизации психотера певтической цели способствуют такие вопросы: «Чего вы хотите?», «Какого результата вы хотите достигнуть?», «Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы «не», терминами положительного результата».

3. Обсуждение психотерапевтического контракта. Эта часть семейного кон сультирования признается многими специалистами как одна из самых важных.

Обсуждается распределение ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопасности семейного консультирования и технологии доступа к раз решению проблемы клиента, а последний — за собственную активность, ис кренность, желание изменить свое ролевое поведение и др. Затем участники семейного консультирования договариваются о продолжительности работы (в среднем общее время 3-6 часов) и длительности одного сеанса. Обсуждается периодичность встреч: обычно вначале 1 раз в неделю, далее 1 раз в 2-3 неде ли. Важной стороной в семейном консультировании является обсуждение ус ловий оплаты либо предоставление клиенту информации о том, сколько се мейное консультирование может стоить, если осуществляется в бюджетном муниципальном учреждении, так как это способствует усилению мотивации клиентов к терапевтическим изменениям. Необходимо также оговорить возмож ные санкции за нарушения сторонами условий контракта.

4. Следующий шаг в процедуре семейного консультирования — уточне ние проблемы клиента с целью максимальной ее субъективизации, опреде ление ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому по могают вопросы: «Как раньше вы справлялись с трудностями, что вам по могало?», «В каких ситуациях вы были сильными, как вы использовали свою силу?» 5. Проведение собственно консультации. Необходимо укрепить веру кли ентов в успешность и безопасность процедуры консультирования: «Ваше же лание осуществить изменения, ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с вами, его профессио нальные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы». С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения, например, с помощью таких вопросов: «Что, по вашему мнению, самое плохое в сложившихся обстоятель ствах?», «Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?» Осуществляется совместный поиск новых шаблонов поведения — «веера решений». Консуль тант предлагает следующие вопросы: «Что вы еще не делали, чтобы решить 650 • Часть 3. Клиническая психология проблему?», «Как вели себя значимые для вас люди, оказавшись в сходной ситуации? А вы так смогли бы поступить?», «Что вам поможет совершить такой же поступок?» Можно использовать приемы визуализации: клиенты, находясь в трансе (этому способствует «точное следование по маршруту про блемы заявителя»), создают образ новой ситуации и фиксируют возникаю щие при этом кинестетические ощущения.

6. Этот шаг семейного консультирования называется «экологической про веркой» (Бендлер, Гриндер). Консультант предлагает членам семьи предста вить себя в сходной ситуации через 5 — 10 лет и исследовать свое состояние.

7. Приближаясь к завершению семейного консультирования, консультант предпринимает усилия по «страхованию результата». Это связано с тем, что иногда клиенты нуждаются в действиях, помогающих им обрести уверенность при освоении новых шаблонов поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание и приглашение прийти на повторную консуль тацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

8. В ряде случаев необходимо провести процедуру «отсоединения». Она может произойти автоматически при сравнении клиентами заявленной цели и обретенного результата, но иногда консультант вынужден стимулировать отсоединение Хэйли). с этой целью часто использует «парадоксальные точное выполнение которых приводит к прямо противоположному результату. К примеру, молодым супругам, которые консультировались по поводу того, как выражать свои чувства — открыто или сдержанно, было предложено такое задание: «На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки целью проверки своего эмоционального реагирования». При этом Хэйли учитывал человеческую природу: никто сознательно не будет делать себе и другому что-то во вред. У супругов, ко торые попробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепи лось желание ценить друг друга, и они приняли решение отказаться от ус луг «странного» консультанта.

В настоящее время семейное консультирование является наиболее востре бованным видом психотерапевтической помощи в России. Помимо здравоох ранения, семейные консультанты появились в системе образования — в пси хологических центрах, непосредственно в школах, консультациях, действу ющих в системе министерства социальной защиты и комитетов по охране семьи и детства, а также в других учреждениях.

Групповая психотерапия Понятие групповой психотерапии. Групповая и индивидуальная психоте рапия представляют собой две основные формы психотерапии. Специфика групповой психотерапии как лечебного метода заключается в целенаправлен Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • ном использовании в психотерапевтических целях групповой динамики в лечебных целях (то есть всей совокупности взаимоотношений и взаимодей ствий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта). Термин «групповая психотерапия» далеко не всегда исполь зуется точно и адекватно. Можно выделить три наиболее распространенные ошибки: понимание групповой психотерапии, во-первых, как психотерапии в группе (использование какого-либо психотерапевтического метода в груп пе больных), во-вторых, как самостоятельного психотерапевтического направ ления и, в-третьих, как метода, имеющего специфические задачи, отличные от индивидуальной психотерапии. Рассмотрим каждое из этих представлений.

Групповая психотерапия не является использованием любого психотера певтического метода в группе больных. Она отличается от групповой тера пии, коллективной терапии и психотерапии в группе. Термины «групповая терапия», «коллективная психотерапия» и «психотерапия в группе» означа ют лишь использование какого-либо психотерапевтического метода в груп пе больных. О собственно групповой психотерапии можно говорить только тогда, когда психотерапевтом используется терапевтический потенциал груп пы как таковой. В любой группе людей;

которые общаются непосредствен но и достаточно продолжительное время, возникают определенные группо вые феномены, такие как нормы, распределение ролей, выделение лидеров и другие. Именно эти групповые процессы могут использоваться для дости жения психотерапевтических целей. Помогая пациенту понять, какую роль в группе он стремится играть или играет на самом деле, мы можем помочь ему осознать, к какому положению он стремится, какие потребности хочет удовлетворить, насколько успешным является его поведение, приносит ли это ему удовлетворение и пр. Таким образом, анализируя поведение пациента в рамках группового взаимодействия, мы расширяем сферу его самопонима ния. В этом смысле групповой психотерапией может быть назван лишь та кой способ ведения группы, когда психотерапевт сознательно использует весь спектр взаимоотношений и взаимодействий, возникающих в группе, в лечеб ных психотерапевтических целях. В этом и заключается специфика группо вой психотерапии как психотерапевтического метода.

Групповая психотерапия не является самостоятельным теоретическим на правлением в психотерапии, хотя в некоторых учебниках можно встретить такое деление: психоанализ, бихевиоризм, групповое движение. В этом слу чае групповая психотерапия занимает место гуманистического (экзистенци ально-гуманистического) направления в психотерапии. Таким представлениям тоже можно найти объяснение. Гуманистическое направление в психотера пии в качестве основного вида терапевтического вмешательства рассматрива ет межличностное взаимодействие. Можно вспомнить определение психоте рапии, достаточно распространенное в рамках этой теоретической ориента 652 • Часть 3. Клиническая психология ции: «Психотерапия есть процесс взаимодействия между двумя или более людьми, один из которых специализировался в области коррекции челове ческих отношений». Именно такое взаимодействие и является основным те рапевтическим инструментом. Кроме того, идеи, развиваемые экзистенциаль но-гуманистическим направлением (проблемы отчуждения, невозможности са мореализации, одиночества), во многом соответствуют задачам, которые ре шает и групповая психотерапия. Однако, если пытаться определить теоре тическое направление, с которым групповая психотерапия наиболее тесно связана и по сути своей, и по своей истории, то, безусловно, следует указать психодинамический подход. Наряду с другими психотерапевтическими ме тодами, групповая психотерапия (как и индивидуальная форма) применя ется в рамках различных теоретических где анализ группового взаимодействия используется для решения специфичных для этого направ ления психотерапевтических задач. Существуют аналитически (психодина мически) ориентированные группы, группы поведенческой и гуманистичес кой направленности. Таким образом, групповая психотерапия не является самостоятельным теоретическим направлением в психотерапии, а представ ляет собой специфическую форму или метод, где основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной, таким инструментом является психотерапевт.

Теоретическая ориентация определяет своеобразие и специфику группо вой психотерапии: конкретные цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор конкретных методических приемов и техник и пр. Все эти переменные так же связаны с нозологической принадлежностью контингента больных, уча ствующих в работе психотерапевтической группы.

В качестве самостоятельного направления в психотерапии групповая пси хотерапия выступает лишь в том смысле, что более прицельно рассматривает пациента в социально-психологическом плане, в контексте его взаимоотно шений и взаимодействий с другими людьми, раздвигая тем самым границы психотерапевтического процесса, фокусируясь не только на индивиде и его проблематике, но и на совокупности его реальных взаи моотношений и взаимодействий с другими людьми и с окружающим миром.

Взаимоотношения и взаимодействия, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его типичные взаимоотношения, так как группа выступает как модель реальной жизни: в ней пациент проявляет те же отношения, установки и ценности, те же способы эмоционального реаги рования и поведенческие реакции. Использование групповой динамики на правлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной позволя ющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собствен Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • ные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

Ошибочна позиция противопоставления индивидуальной и групповой пси хотерапии с точки зрения их целей. Так, существуют представления, соглас но которым индивидуальная психотерапия направлена на переработку глу бинного внутриличностного психологического конфликта, в то время как групповая психотерапия направлена на преодоление конфликтов в сфере меж личностного взаимодействия. В таком понимании групповая психотерапия сво дится к воздействию только на межличностном уровне и представляет собой скорее социально-психологический или поведенческий тренинг, направлен ный на развитие социальной компетентности, умения общаться в различных ситуациях, формирование навыков преодоления межличностных конфлик тов и эффективного конструктивного межличностного взаимодействия и об щения. Однако трудности в сфере межличностного взаимодействия, межлич ностные конфликты в значительной степени являются следствием глубинных, неосознаваемых психологических проблем и коллизий, нарушений отноше ний личности. В процессе социально-психологического тренинга к причинам межличностных нарушений обычно не обращаются, поскольку это не входит в его задачи. Но именно это является задачей психотерапии. Например, че ловек, который слишком много говорит и не дослушивает других до конца, может так себя вести не только и не столько потому, что его этому никто не научил, и он сам не научился. Он не обучился этим навыкам, потому что в нем самом есть нечто, препятствующее такому научению. Возможно, в дет стве родители обращали на него мало внимания, никогда не выслушивали до конца, пренебрегали его желаниями и его мнением. Вследствие этого у ребенка сложилось представление, что он был им не интересен, потому, что «плохо себя вел», не мог выразить то, что хочет, и таким образом, чтобы это было понятно другим. Многословие, желание «договорить до конца» может быть способом добиться внимания и признания со стороны других, кой быть понятым. Человек с такой историей просто в процессе тренинга вряд ли сможет избавиться от такой формы поведения. Помочь ему может осозна ние глубинных причин и мотивов собственного поведения, получение при знания в группе, приобретение уверенности в собственной человеческой цен ности. Только за счет осознания и частичного насыщения фрустрированной потребности человек сможет изменить свое поведение в дальнейшем. И если • групповая психотерапия не будет решать этих задач, то она попросту не будет психотерапевтическим, то есть лечебным методом. Поэтому любая психоте рапия, ориентированная на относительно глубокие личностные изменения, направлена на переработку глубинного (внутриличностного) психологичес кого конфликта.

654 в Клиническая психология Групповая психотерапия имеет прежде всего лечебные цели и в рамках конкретного психотерапевтического направления решает те же задачи, что и индивидуальная, но с помощью своих средств. Если психотерапия направ лена на раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию неадекватных, нарушенных отношений личности, обусловли вающих его возникновение и субъективную неразрешимость, то эта цель является общей и для индивидуальной, и для групповой психотерапии. Та ким образом, индивидуальная и групповая формы психотерапии решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личнос ти, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику.

Отличие индивидуальной психотерапии и групповой, при наличии общих задач, заключается в том, что индивидуальная психотерапия в большей сте пени ориентирована и акцентирует внимание на историческом (генетическом) аспекте личности пациента, но учитывает при этом и реальную ситуацию вза имодействия, а групповая — в большей степени на межличностных аспектах, но обращается и к историческому плану личности пациента. Иными слова ми, групповая психотерапия раскрывает личностную проблематику пациента преимущественно на основании анализа того, как она представлена и раскрывается в процессе межличностного взаимодействия пациента в группе.

Однако «преимущественно» не означает «исключительно». В групповой пси хотерапии внутренний психологический конфликт и коррекция нарушенных отношений личности раскрываются через их непосредственное отражение в реальном поведении пациента в группе. В то же время в групповой психоте рапии, несмотря на доминирующую интеракционную направленность, не ог раничиваются только актуальной ситуацией «здесь-и-теперь».

Адекватная коррекция нарушенных отношений личности может быть осу ществлена пациентом лишь в том случае, если весь комплекс психологичес ких особенностей, проявляющихся в процессе группового взаимодействия, соотносится с его реальной ситуацией и проблемами вне группы, позволяет реконструировать особенности взаимоотношений в ситуациях «там-и-тогда».

Закономерная повторяемость, стереотипность конфликтных ситуаций, особен ностей поведения и эмоционального реагирования в группе и вне ее, в насто ящем и в прошлом, делают для пациента более наглядным и убедительным содержание обратной связи, получаемой в группе. Это способствует созда нию устойчивой мотивации к самоисследованию и коррекции своих отноше ний, позволяет вычленить то, что стоит за поведением в различных ситуаци ях. Следствием представления, что процесс групповой психотерапии должен ограничиваться ситуацией «здесь-и-теперь», может быть лишь уменьшение эффективности психотерапевтического воздействия.

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • Один из важнейших механизмов лечебного действия групповой психоте рапии — возникновение и переживание пациентом в группе тех эмоциональ ных ситуаций, которые были у него в реальной жизни в прошлом и явля лись субъективно неразрешимыми и неотреагированными (то есть такими, с которыми он не смог справиться), — предполагает переработку прошлого негативного опыта, проявляющегося в актуальной эмоциональной ситуации в группе, без которого невозможно достичь позитивных, достаточно глубин ных личностных изменений. Адекватное самопонимание также не может быть достигнуто вне общего контекста формирования развития личности пациен та. Как групповая психотерапия не ограничивается межличностным уровнем, так и индивидуальная психотерапия не сводится только к осознанию на ос нове генетического (исторического) анализа.

В индивидуальной психотерапии, так же, как и в групповой, и реальное эмоциональное взаимодействие, и рассказ пациента о себе, своей жизни, сво ем прошлом в определенной степени отвечает принципу «здесь-и-теперь». Во первых, вербальная активность (или неактивность) обусловлена его актуаль ным взаимодействием с психотерапевтом или группой: доверием или недо верием, ощущением угрозы или безопасности, желанием вызвать сочувствие, найти понимание, контакт, сотрудничать или перенести всю ответственность за лечение на психотерапевта или группу. Во-вторых, рассказ пациента о своем прошлом, воспоминания зачастую вызывают сильные эмоции, сопоста вимые с теми, которые возникали в реальной ситуации. Однако рассказ о прошлом может не только спровоцировать сильные актуальные переживания, но и способствовать адекватной и точной их вербализации и осознанию, а также помочь другим пациентам увидеть что-то (похожее или отличное) и в себе самих. Поэтому ограничение психотерапевтического процесса в инди видуальной психотерапии только генетическим (историческим) планом, а в групповой — только межличностным, так же как и чрезвычайно узкое по нимание термина «здесь-и-теперь», представляется необоснованным.

История групповой психотерапии — это движение от групповой тера пии к групповой психотерапии, то есть к пониманию и использованию в те рапевтических целях групповых эффектов. С начала существования меди цины для оказания помощи больным целители применяли методы психоло гического воздействия, широко пользуясь в этих целях группой. Проявляю щиеся в группе ожидания, ориентации, эмоции, чувство надежды, вера в компетентность целителя и эффективность применяемых им процедур уве личивали состояние аффективного напряжения, возрастающего по мере «эмо ционального заражения» участников и способствовали податливости паци ентов к его воздействию и влиянию. Воздействие заключалось, прежде все го, во внушении, которое обращено к эмоциональной сфере больного и, ми нуя его рациональное, критическое мышление, оказывало полезное влияние 656 • Часть 3. Клиническая психология на его самочувствие и психофизиологическое состояние, и, как следствие, на социальное функционирование. Примером оказания группой положительного влияния на психическое здоровье могут служить опыты австрийского психи атра Месмера, которого иногда называют «творцом теории и практики пси хотерапии, в том числе, и групповой». В дальнейшем многие выдающиеся ученые и врачи, в том числе Бехтерев, использовали различные психотера певтические методы в группе больных, обосновывая целесообразность и эф фективность такого подхода. Первым, кто обратил внимание на терапевти ческие возможности применения группового взаимодействия, был Пратт, который в 1905 г. впервые организовал психотерапевтические группы для больных туберкулезом. Первоначально Пратт рассматривал группу как эко номически более удачный способ информирования пациентов о здоровье и болезни, об образе жизни и отношениях, способствующих выздоровлению, и не вычленял ее собственно терапевтические возможности. В дальнейшем он пришел к убеждению, что в психотерапии главная роль принадлежит груп пе, воздействие которой заключается в эффективном влиянии одного чело века на другого, в возникающих в группе взаимном понимании и солидар ности, способствующих преодолению пессимизма и ощущения изоляции.

Практически все психотерапевтические направления XX в. так или иначе использовали групповые формы и внесли определенный вклад в развитие групповой психотерапии. Особое место в этом ряду принадлежит психоана литическому и гуманистическому направлениям. Так, Адлер обратил вни мание на значение социального окружения в проявлении нарушений у па циентов. Он считал, что группа представляет собой соответствующий кон текст для выявления эмоциональных нарушений и их коррекции. Полагая, что источник конфликтов и трудностей пациента в неправильной системе их ценностей и жизненных целей, он утверждал, что группа не только может формировать взгляды и суждения, но и помогает их модифицировать. Ра ботая с группой пациентов, Адлер стремился добиться понимания пациен тами генеза их нарушений, а также трансформировать их позиции. Разви тию психоаналитически-ориентированной групповой психотерапии способ ствовали своими работами Славсон, Шильдер, Вольф и др. Существенный вклад в развитие групповой психотерапии внес основатель психодрамы Морено, которому приписывают и введение самого термина групповая пси хотерапия.

Среди представителей гуманистического направления особое место зани мает Роджерс. Выделяя в качестве основных переменных психотерапевтичес кого процесса эмпатию, безусловное положительное принятие и аутентичность, Роджерс придавал большое значение групповым формам, считая, что пси хотерапевт в них является моделью для участников, способствуя устранению тревоги и развитию самораскрытия, что отношения, складывающиеся меж Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • ду участниками группы, могут создавать оптимальные условия для терапев тических изменений.

Большое влияние на развитие групповой психотерапии оказали работы Левина в области групповой динамики, который полагал, что большинство эффективных изменений происходит в групповом, а не в индивидуальном контексте. Левин и его последователи рассматривали личностные расстрой ства как результат и проявление нарушенных отношений с другими людь ми, социальным окружением. Они видели в группе инструмент коррекции нарушенных взаимодействий, поскольку такая коррекция происходит в про цессе социального обучения. Этот процесс облегчается и ускоряется, в част ности, благодаря раннему выявлению в групповом контексте типичного для отдельных участников неадаптивного межличностного поведения. Главным содержанием работы групп становится анализ типовых образцов взаимодей ствия, сопоставление поведения в актуальной ситуации «здесь-и-теперь» с его характером и последствиями в прошлом. Благодаря тактичному участию психотерапевта, который поощряет и направляет дискуссию, способствуя по явлению атмосферы доброжелательности и сотрудничества, такая аналити ческая работа облегчает переживание коррективного эмоционального опыта, необходимого для протекания процесса обучения.

Необходимо также указать таких видных теоретиков и практиков в об ласти групповой психотерапии, как Кратохвил, которые работая в Восточной Европе, оказали большое влияние на развитие групповой терапии в Цели и задачи групповой психотерапии как метода, ориентированного на личностные изменения, в определенной степени различаются в зависимо сти от теоретических представлений о личности и природе ее нарушений, однако опора на групповую динамику существенно сближает разные пози ции. В самом общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутри личностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отно шений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основа нии анализа и использования межличностного взаимодействия. Каждое пси хотерапевтическое направление вносит свою специфику в понимание целей и задач групповой психотерапии.

В рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии задачи групповой психотерапии в самом общем виде могут быть сформули рованы следующим образом.

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осоз нание): осознание связей «личность — ситуация — болезнь», осознание ин терперсонального плана собственной личности и осознание генетического (ис торического) ее плана.

658 • Часть 3. Клиническая психология 2. Эмоциональная сфера: получение эмоциональной поддержки и фор мирование более эмоционально благоприятного отношения к себе;

непосред ственное переживание и осознание нового опыта в группе и самого себя;

точ ное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их приня тие;

переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта и по лучение нового эмоционального опыта в группе.

3. Поведенческая сфера: формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благопри ятного отношения к себе.

Таким образом, задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: на самопонимании (когнитивный аспект), от ношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы. В прин ципе задачи любой психотерапевтической системы, ориентированной на лич ностные изменения, могут быть сформулированы таким образом. Однако в групповой психотерапии основным инструментом лечебного воздействия вы ступает психотерапевтическая группа, позволяющая выйти на понимание и коррекцию пациентом собственных проблем за счет межличностного взаимо действия, групповой динамики.

Групповая динамика — чрезвычайно важное понятие. Именно исполь зование групповой динамики в лечебных целях определяет специфику груп повой психотерапии как психотерапевтического метода. Групповая динами ка это совокупность социально-психологических про цессов и явлений, характеризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы образование, функционирование, развитие, стагна цию, регресс, распад. Иначе, о силах, структуре и процессах, которые действуют в группе. Группа при этом рассматривается как общность людей, характеризующаяся ограниченным числом членов (до 20 человек), непосредственными контактами, распределением ролей и позиций, взаимо зависимостью участников, общими целями, ценностями и нормами, а также постоянным составом.

Термин «групповая динамика» используется для: а) обозначения ления в изучении малых групп, основанного на принципах гештальт-психо логии;

б) характеристики процессов, происходящих в группе по мере ее развития и изменения;

в) описания причинно-следственных связей, объясня ющих эти явления;

г) обозначения совокупности методических приемов, ис пользуемых при изучении социальных установок и межличностных отноше ний в группе.

Термин «групповая динамика» имеет отношение по крайней мере к трем психологическим дисциплинам: социальной, педагогической и клинической Глава Основы психологического воздействия в клинике • 6S психологии. В социальной психологии групповая динамика представляет собой область исследований. Ее предметом является индивид (влияние группы на его чувства, поведение, когнитивные процессы), сама группа (ее влияние как надиндивидуального единства на индивида и другие группы), а также интеракции и взаимоотношения между членами группы, группой и другими группами и организациями. Групповая динамика включается также в педа гогическую психологию и обозначает здесь совокупность методических при емов, используемых одновременно для обучения и социально-психологичес ких исследований. В данном случае обучающиеся являются одновременно и участниками, и наблюдателями-исследователями группового процесса. Про цесс обучения происходит не только в когнитивной плоскости, но и в форме интенсивного собственного опыта. Предметом групповой динамики как об ласти клинической психологии является теория и технические приемы, на правленные на изменение межличностных отношений в группе. Педагогичес кие и клинические аспекты групповой динамики объединяются в настоящее время термином прикладная групповая динамика. Первые исследования групповой динамики были начаты евином.

В психотерапии групповая динамика представляет собой научную осно ву для психотерапевтического процесса в группе, поскольку в терапевтичес ких группах находят свое выражение все групповые Примени тельно к групповой психотерапии групповая динамика рассматривается как совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между уча стниками группы, включая и группового психотерапевта. Кратохвил опре деляет групповую динамику как совокупность групповых действий, интерак ций, характеризующих развитие или движение группы во времени, которая является результатом взаимоотношений и взаимодействий членов группы, их деятельности и воздействий внешнего мира. К характеристикам групповой динамики относятся: цели и задачи группы, групповые роли и проблемы лидерства, групповая сплоченность, напряжение в группе, актуализация прежнего эмоционального опыта, формирование подгрупп, фазы развития психотерапевтической группы.

Цели и задачи группы. Как правило, групповой психотерапевт прямо не информирует участников группы о групповых целях. Формирование и принятие их членами группы создает основу для терапевтической активно сти. Определенная направленность действий позволяет участникам груп пы понять смысл и осознать значение групповых действий, происходящих в группе событий, удовлетворяет индивидуальные потребности участников, особенно при совпадении индивидуальных и групповых целей. Существен ной проблемой в начале работы психотерапевтической группы является формирование собственно психотерапевтических целей и преодоление су щественного расхождения между общегрупповыми целями и довольно час 660 • Часть 3. Клиническая психология то обнаруживающимися неконструктивными, антипсихотерапевтическими целями отдельных участников Кратохвил следующим образом фор мулирует цели психотерапевтической группы: разобраться в проблемах каждого участника;

помочь ему понять и изменить собственное состояние;

постепенно изменить слабую приспособляемость, достигая адекватной со циальной адаптации;

предоставлять информацию о закономерностях инте персональных и групповых процессов как основы для более эффективного и гармоничного общения с людьми;

поддерживать процесс развития лич ности в смысле роста своего собственного личностного и духовного потен циала;

устранять болезненные признаки и симптомы.

Нормы группы — это совокупность правил и требований, «стандартов» поведения, регулирующих взаимоотношения и взаимодействия между учас тниками группы. Групповые нормы определяют, что допустимо и недопус тимо, что желательно и что нежелательно, что правильно и что неправиль но. Нормы в ходе развития группы могут претерпевать существенные изме нения, особенно при возникновении новых сложных групповых ситуаций, но без их согласования не может быть организованной активности группы.

Мерой (усвоения и принятия) участниками групповых норм могут быть усилия, прилагаемые группой для их сохранения и защиты. К пси хотерапевтическим нормам обычно относят: искреннее проявление эмоций (в том числе, по отношению к психотерапевту);

открытое изложение своих взглядов и позиций, рассказ о своих проблемах;

принятие других и терпи мость по отношению к их позициям и взглядам;

активность, стремление из бегать оценочных суждений и пр. Важная проблема в психотерапевтической группе — формирование собственно психотерапевтических норм и преодо ление, изживание «антипсихотерапевтических».

Структура группы, групповые роли и проблемы лидерства. Структу ра группы является одновременно формальной и неформальной. Неформаль ная структура складывается гораздо медленнее формальной, поскольку оп ределяется интерперсональным выбором. Члены группы занимают различ ные позиции в иерархии популярности и авторитета, власти и престижа, осознают и исполняют различные роли.

описал четыре наиболее часто встречающиеся групповые роли.

Альфа — лидер, который импонирует группе, побуждает ее к активности, составляет программу, направляет, придает ей уверенность и решительность.

Бета — эксперт, имеющий специальные знания, навыки, способности, кото рые требуются группе или которые она высоко ценит. Эксперт анализирует, рассматривает ситуацию с разных сторон, его поведение рационально, само критично, нейтрально и безучастно. Гамма преимущественно пассивные и легко приспосабливающиеся члены группы, старающиеся сохранить свою анонимность, большинство из них отождествляют себя с альфой. Омега Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • самый «крайний» член группы, который отстает от других по причине не способности, отличия от остальных или страха.

Для невротических пациентов характерны достаточно стереотипные роли.

Психотерапевтическая группа предоставляет возможности для их выявления, коррекции и ролевого диапазона и репертуара. Лидерство в груп пе — важная составляющая групповой динамики, тесно связанная с пробле мами руководства, зависимости, подчинения и соперничества. Отношение к психотерапевту, который является формальным лидером группы, в разные фазы развития психотерапевтической группы может быть различным и из меняющимся. Роль неформального лидера в группе также не является ста бильной, соперничество, борьба за власть занимают существенное место в групповом процессе. Во взаимоотношениях с лидером пациенты проявляют собственные амбивалентные тенденции и установки, связанные с проблема ми ответственности, безопасности, самостоятельности, руководства, подчинения и зависимости.

Групповая сплоченность понимается как привлекательность группы для ее членов, потребность участия и сотрудничества при решении общих задач, взаимное тяготение индивидов друг к другу. Групповая сплоченность явля ется необходимым условием действенности и эффективности групповой пси хотерапии. Она рассматривается также как аналог психотерапевтических от ношений между пациентом и психотерапевтом в процессе индивидуальной психотерапии. Формирование сплоченности группы имеет важное значение для психотерапевтического процесса. Члены таких групп более восприимчи вы, способны к искреннему проявлению собственных чувств в конструктив ной форме (в том числе и негативных). Они готовы к обсуждению группо вых конфликтов, несмотря на возникающие напряжение и неприятные пе реживания, проявляют неподдельную заинтересованность друг в друге и желание помочь.

Групповое напряжение возникает в связи с несовпадением ожиданий участников группы с реальной групповой ситуацией, несовпадением их личных устремлений, необходимостью соизмерять свои потребности, жела ния, позиции, установки с другими членами группы, обращением к болез ненным проблемам и переживаниям.

Противоположным напряжению состоянием является расслабление, раз рядка, раскованность. Однако в контексте групповой динамики в качестве противоположности напряжению рассматривается групповая сплоченность, которая означает взаимное тяготение членов группы друг к другу и обеспе чивает поддержку, принятие и безопасность. Напряжение действует как цен тробежная сила, возникающая в результате групповых конфликтов и стол кновений между участниками группы, и направлена на разъединение, а групповая сплоченность — как центростремительная сила, направленная на 662 • Часть 3. Клиническая психология сохранение группы, как прочность и устойчивость. Групповая сплоченность и напряжение выполняют в группе противоположные функции: первая яв ляется стабилизирующим фактором (под ее влиянием члены группы чувству ют поддержку и определенную безопасность), а вторая — побуждающим фактором (она ведет к неудовлетворенности и стремлению что-либо изме нить). Учитывая противоположные функции напряжения и групповой спло ченности, многие авторы обращают внимание на необходимость поддержа ния в психотерапевтической группе динамического равновесия между ними.

Напряжение является следствием конфликтов, неудов летворенности или подавления тех или иных потребностей участников груп пы. Так, например, начало работы психотерапевтической группы, как пра вило, характеризуется высоким уровнем напряжения, что обусловлено рас хождением между ожиданиями пациентов и реальной ситуацией в группе, в частности, поведением психотерапевта, который прямо не направляет, не инструктирует и не руководит группой. Возникающее и растущее напря жение побуждает участников группы к активности, обсуждению актуаль ной групповой ситуации и собственных позиций и ролей. Напряжение в группе связано с внутренним напряжением каждого члена группы и сопро вождается самыми разнообразными чувствами и состояниями — тревогой, страхом, подавленностью, враждебностью, агрессивностью. Обычно в си туациях напряжения пациенты демонстрируют привычные, характерные для их поведения в реальной жизни стереотипы, подавляют свои чувства, пы таются их скрыть, проецируют на других или открыто выражают, что само по себе имеет важное диагностическое значение и дает материал для даль нейшей психотерапевтической работы.

Возникающее в группе напряжение может играть как положительную, так и отрицательную роль. Слишком высокое или слишком длительное на пряжение, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положительными эмоциями, может привести к дезорганизации работы в группе, к уходу отдельных ее участников и даже к распаду группы. Однако и слишком низкий уровень напряжения не является позитивной характеристикой групповой динами ки и процесса групповой психотерапии. Ощущение полного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию пациентами собствен ных проблем, конфликтов и переживаний, проявлению типичных стерео типов поведения и защитных механизмов, пациенты стараются сохранить комфортную атмосферу, не замечая или игнорируя возникающие в группе проблемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дру жеское сообщество, не выполняющее, однако, никакой психотерапевтической функции. Если напряжение в группе слишком высоко, то члены группы не в состоянии действенно решать проблем, они жалуются, что отношения меж Глава Основы психологического воздействия в клинике • ду ними нарушены. Если же, наоборот, напряжение слишком мало, то члены группы будут отдавать предпочтение более удобным, легким, бесконфлик тным взаимным контактам, а не подробному разбору собственных проблем, который сопровождается негативными эмоциями. Оптимальный уровень напряжения в группе способствует проявлению и вскрытию групповых и индивидуальных конфликтов и проблем, конфронтации и взаимной кри тике, предоставляя группе уникальный материал для эффективной рабо ты и собственно психотерапии, что в конечном счете приводит к позитив ным изменениям участников группы.

В качестве положительных функций группового напряжения можно ука зать, что оно полезно и необходимо как движущая сила, импульс, постоян но стимулирующий усилия изменить свое состояние;

фактор, поддерживаю щий ориентацию проводимого в группе обсуждения отрицательных пережи ваний и чувств, фактор, активизирующий проявление непривычных стерео типов поведения.

Уровень напряжения должен контролироваться групповым психотерапев том, который иногда использует соответствующие приемы для усиления или ослабления напряжения в группе. Напряжение, причины его возникновения, способы разрешения подобных ситуаций являются важными темами группо вой дискуссии. В целом напряжение в группе играет положительную роль, если поддерживается его оптимальный уровень, а также динамическое рав новесие между групповым напряжением и групповой сплоченностью.

Актуализация прежнего эмоционального опыта (проекция). В процессе групповой психотерапии у пациентов актуализируется прежний эмоциональ ный опыт и прошлые стереотипы межличностных отношений во взаимодей ствии с окружающими. Реакция каждого участника группы на другого оп ределяется не только влиянием конкретного человека или групповой ситуа ции, но и переносом собственного отношения к какому-либо человеку или событию в прошлом на актуальную групповую ситуацию. Психотерапевти ческая группа представляет собой модель той реальности, в которой нахо дится жизни. Здесь он проявляет те же чувства, отношения, уста новки, типичные для него стереотипы поведения. Это предоставляет важней ший материал для психотерапевтической работы, выделения, анализа и пе реработки неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов, соб ственной невротической проблематики. Подбор состава психотерапевтической группы во многом определяется именно необходимостью создания условий для проекции, актуализации прошлого эмоционального опыта, которые пред полагают как можно большую вариативность, разнообразие личностных осо бенностей, эмоционального реагирования и поведения участников группы.

Формирование подгрупп и их влияние на функционирование группы.

В группах довольно часто наблюдается тенденция к образованию подгрупп.

664 • Часть 3. Клиническая психология Подгруппы возникают согласно определенному принципу (возрастному, по ловому, интеллектуальному), влияя на деятельность психотерапевтической группы. Негативное воздействие оказывает «закрытость» подгрупп, их не желание обсуждать со всеми частные проблемы. Образование подгрупп, их цели, нормы, роль в групповом процессе может быть темой продуктивной групповой дискуссии.

Фазы развития психотерапевтической группы — это этапы группово го процесса, характеризующиеся специфическими видами активности и вза имодействия участников группы и выполняющие различные функции. Спе цифический фазный характер процесса групповой психотерапии, который обнаруживается на уровне как общегрупповых переменных, так и индиви дуально-психологических показателей, признается психотерапевтами-прак тиками и исследователями групповой психотерапии. Существование различ ной периодизации группового процесса определяется разными теоретически ми ориентациями, схемами наблюдения и параметрами, исследование кото рых послужило основанием для выделения определенных фаз развития пси хотерапевтической группы. Однако на описательном уровне у большинства авторов обнаруживается больше сходства, чем различий, что позволяет гово рить об относительно едином понимании процесса групповой психотерапии.

Первая фаза групповой психотерапии представляет собой период об разования группы как таковой и совпадает с началом лечения и адаптацией пациентов к новым условиям. Пациенты имеют различные установки и ожи дания относительно лечения: более или менее реалистичные, оптимистичес кие или пессимистические, направленные на выздоровление или амбивален тные. Практически для всех вначале характерны преувеличение роли фар макотерапии и симптоматического лечения, отсутствие адекватных представ лений о психотерапии вообще и групповой психотерапии, в частности;

стрем ление перенести ответственность за процесс и результаты лечения на психотерапевта, непонимание значения собственной активности в достижении положительных результатов лечения, ожидание от врача директивного по ведения и роли Эти установки проявляются в надежде на раз личного рода направляющие инструкции психотерапевта, пациенты ждут от него указаний, прямого руководства, активных действий. Типичны также при писывание психотерапевту роли учителя, вера в «магию белого халата». Боль ные говорят о своих симптомах и самочувствии, пытаются обсуждать общие или малосущественные Однако психотерапевт в начале работы пси хотерапевтической группы ведет себя достаточно пассивно, прямо не органи зует и не направляет работу группы, ведет себя недирективно, поскольку ди рективность психотерапевта на начальных этапах будет препятствовать спон танности пациентов и групповым процессам. Несоответствие поведения психо терапевта ожиданиям пациентов вызывает у последних беспокойство, которое Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • накладывается на индивидуальную тревогу и напряжение, связанные с нача лом лечения, отрывом от привычной обстановки, страхом перед неизвестной формой лечения, наличием симптоматики (а иногда и ее усилением в этот период), а также с внутриличностными и межличностными проблемами. Все это вместе создает в группе высокий уровень напряжения, что является харак терной чертой первой фазы групповой психотерапии.

Иногда в этой фазе может наблюдаться период, обозначаемый как псев досплоченность и представляющий собой псевдотерапевтическую, неконструк тивную активность пациентов. В группе, развитие которой характеризуется наличием периода псевдосплоченности, обычно все заканчивается взаимны ми советами, которые каждый из членов группы слышал в своей жизни уже много раз и не раз имел возможность убедиться в том, что «советы существу ют только для того, чтобы передать их другому, так как для себя самого они всегда оказываются абсолютно бесполезными». Такая группа неизбежно ра зочаровывается в избранной позиции и начинает понимать ее непродуктив ность. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы помочь группе вскрыть подлинный смысл происходящего, и непродуктивность ситуации, ее защитный характер, сходство с позициями пациентов в реаль ной Независимо от наличия или отсутствия псевдосплоченности, первая фаза групповой психотерапии в целом характеризуется пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе. В литера туре эта фаза чаще всего получает такие названия, как «фаза ориентации и зависимости», «фаза псевдоинтеграции», «фаза пассивной зависимости», «фаза напряжения», «фаза поиска «фаза регрессивности», «фаза неуверенности».

Вторая фаза групповой психотерапии также характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой фазы, когда напряжение со провождается относительной пассивностью пациентов, поведение пациентов становится более активным, аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Начинается борьба за лидерство, место и положение в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, четко распределяются роли, растет сопротивление. Важной составляющей этой фазы является наличие у пациентов агрессивных чувств к психотерапевту, кото рый воспринимается ими либо как непрофессионал, либо как холодный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее. Главными темами для обсужде ния в группе в этот период должны быть чувства, которые испытывают па циенты к психотерапевту, следствием чего должно быть их открытое выра жение, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, касающихся ожиданий пациентов и перспектив 666 • Часть 3. Клиническая психология дальнейшего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации и конструктивно ее разрешить может только открытая конфронтация группы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами. Откры тое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, явля ется предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа мно гих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависи мость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе, и с родителя ми), атрибутирование негативных эмоций. В группе, прошедшей фазу псев досплоченности, конфронтация с психотерапевтом, открытое выражение эмо ций, как правило, происходит более спонтанно и интенсивно.

По поводу этой фазы в литературе существовала дискуссия, суть которой заключалась в том, что, по мнению ряда авторов, конфронтация группы с пси хотерапевтом является чрезвычайно травматичной для пациентов, влечет за со бой непомерный рост напряжения, усиливает тревогу, поэтому прямой конф ронтации следует всячески избегать. Спонтанная конфронтация группы с пси хотерапевтом далеко не всегда носит выраженный характер. Если психоте рапевт занимает позицию внимательного, доброжелательного, понимающего консультанта, недирективно направляет активность группы, то конфронтации можно избежать вообще. Однако указанная позиция психотерапевта, адек ватно понимаемая и принимаемая пациентами, формируется лишь в процес се групповой динамики, по мере развития и структурирования группы. Как бы ни вел себя психотерапевт, его поведение из-за специфики групповой психотерапии (как метода, при котором основным инструментом воздействия является не столько психотерапевт, сколько психотерапевтичес кая группа) первоначально всегда будет расходиться с ожиданиями пациен та. В этой фазе происходит скорее конфронтация пациентов со своими соб ственными ожиданиями, чувствами, конфликтами и проблемами. Опыт по казывает, что попытки избежать эту фазу, игнорируя описанные явления, при водят к снижению психотерапевтического потенциала группы, активности, спонтанности и самостоятельности пациентов, к искажению группового про цесса и превращению его, в лучшем случае, в индивидуальную психотерапию (в группе или на фоне группы), а также к директивной позиции психотера певта. От степени интенсивности этой фазы и конструктивности ее перера ботки во многом зависит дальнейший психотерапевтический потенциал груп пы. Недостаточная проработанность этой фазы, а тем более ее игнорирование существенно влияют на ход группового процесса и периодически могут бло кировать групповую активность, проявляясь на более поздних этапах функ ционирования группы, особенно при возникновении новых, более сложных и напряженных проблем. Завершением этого периода считают открытое выра Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • жение чувств в отношении психотерапевта и анализ их причин. В литерату ре эта фаза обозначается как «фаза агрессивности», «фаза борьбы», «фаза конфликта между членами группы и формальным лидером», «фаза бунта против психотерапевта».

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.