WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |

«НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА ом Издательский дом «Питер» создан в 1991 году. Сегодня он входит в десятку крупнейших издательств России и СНГ и является самым круп ным в Санкт-Петербурге. ...»

-- [ Страница 10 ] --

При исследовании больных шизофренией по методу ТАТ отмечено отсут ствие у них субъективного отношения к содержанию рисунка, они не выде ляют эмоциональный подтекст его, нет переживания особой интимности об следования, обычно связанного с непроизвольной идентификацией с героя ми составленных рассказов, отражающих, например у больных неврозами, конфликты и значимые для них ситуации и отношения. Такой же характер носит и описание больными шизофренией юмористических рисунков юмор либо им недоступен, либо в сюжете рисунка юмор переносится на другие, совершенно неадекватные объекты. Проявлением выраженных эмоциональ ных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте по методу Роршаха является уменьшение у больных шизофренией цветовых интерпретаций.

С помощью методики аудиторского анализа Бажин и Корнева изучали особенности распознавания эмоциональных состояний больными шизофрени ей. Больные шизофренией с клинически определяемыми явлениями эмоцио нального снижения сохраняют способность воспринимать и правильно интер претировать экспрессивные признаки эмоционального состояния говорящего.

У апатичных, вялых и равнодушных больных чувствительность к эмоцио нальным стимулам не только сохранена, но в некоторых случаях даже обо стряется. Данные, полученные при использовании методики аудиторского анализа, нашли подтверждение в другой работе, в которой у больных ши зофренией (F20-F29) одновременно исследовалось восприятие речевой и мимической экспрессии. Коэффициент корреляции между показателями точ ности опознания эмоционального состояния диктора и идентификации ми мики равнялся 0,5.

Глава 13. Патопсихология • В работе Беспалько также подчеркнуты ограниченность широко распро страненных представлений об эмоциональных расстройствах при шизофре нии и необходимость большей их дифференциации, в частности, для целей восстановительной терапии. Автор выдвигает предположение, что из трех видов эмоций: эмоциональных реакций, состояний и отношений — в начале заболевания шизофренией страдает главным образом филогенетически самая новая система эмоций — участвующая в формировании эмоциональных от ношений. Именно вследствие этого появляются необычные ранее для боль ного склонности, искажения высших этических чувств, изменяются отноше ния к близким и т. п. Эмоциональные же реакции и эмоциональные состоя ния можно рассматривать как менее специфичные при шизофрении, хотя они и занимают существенное место в их клинических проявлениях. Для подтвер ждения данных предположений автор приводит результаты исследований, целью которых было выявление особенностей восприятия мимики здоровы ми и больными шизофренией. Резкое увеличение крайних оценок мимики (по предъявляемым фотографиям разных лиц) у больных шизофренией со провождалось параллельным увеличением крайних оценок в семантическом дифференциале. Так как семантический дифференциал отражает эмоциональ ные отношения, то на характеристиках мимики, замечает автор, вероятно, сказывается патологическое искажение эмоциональных отношений, и уже вторично это влияет на оценки мимики.

Указанные работы в своем значении выходят за рамки изучения особен ностей эмоциональных расстройств при шизофрении. Освещая более общие проблемы соотношения экспрессии и эмоций, эмоциональной коммуникации, опосредованно эмпатического потенциала личности больного, они представ ляют интерес для разработки психологических и социально-психологических основ психотерапии и реабилитации.

Заслуживают внимания исследования, проведенные Богатской на боль ных шизофренией (F20-F29) с апато-абулическим дефектом. С помощью спе циально разработанной психофизиологической методики и методики «неза конченных предложений» даже у этой группы больных с так называемой эмо циональной тупостью были выявлены «эмоциональные островки» в виде од ного или нескольких эмоционально-значимых отношений (к работе, семье, своему будущему). Именно на эти «эмоциональные островки» были ориен тированы психотерапевтические и социотерапевтические воздействия.

Примером заболевания, при котором обнаруживают яркие изменения эмо ционального является маниакально-депрессивный психоз (F31).

При маниакальной фазе отмечается патологически повышенное, радостное на строение — эйфория. Окружающее воспринимается больными в радужных, светлых тонах. При депрессивной фазе, напротив, изменение эмоционального состояния имеет противоположную направленность и характеризуется как 472 • Часть 3. Клиническая психология меланхолическое (депрессивное). Для него характерны мрачные оценки про исходящего, пессимистические на будущее. При обеих фазах заболе вания отмечают также изменения познавательных процессов, в частности мышления (бредовые идеи переоценки личности в одной фазе и идеи само обвинения, самоуничижения, греховности — в другой).

С целью изучения влияния собственного аффективного состояния ауди тора на распознавание эмоциональных характеристик речи исследовали боль ных, находившихся в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза.

Оказалось, что наибольшие трудности возникали при идентификации состо яния пониженного настроения, в то время как распознавание других эмоци ональных состояний существенно не менялось.

Эмоционально-аффективные расстройства обычны для больных с орга ническими заболеваниями головного мозга (F00-F09). Повышенная раздра жительность, эксплозивность характерны для лиц, перенесших травмы го ловного мозга (S06);

эмоциональная гиперэстетическая слабость и «недержа ние эмоций» — с сосудистыми церебральными заболеваниями раздражительность, недержание аффекта, эйфория, тревожно-боязливое или безучастно-депрессивное настроение наблюдаются при различных органичес ких заболеваниях головного мозга.

Описаны нарушения эмоционально-аффективной сферы у больных с ви сочной эпилепсией Изменения имеют либо пароксизмальный, либо перманентный характер и проявляются в виде страха, тревоги, снижения на строения, злобности, реже — в виде приятных ощущений в различных орга нах, чувства «озарения», «нахождения в раю». У больных джексоновской эпилепсией (G40) эмоциональные расстройства были значительно менее вы раженными, чем при поражении медиобазальных отделов височных долей.

Эмоциональные нарушения при опухолях височной доли (D43) сходны с теми, которые отмечены при височной эпилепсии. У подавляющего боль шинства больных они также наблюдались при локализации опухоли в ме диобазальных отделах височных долей и, как правило, отсутствовали при расположении опухоли в поверхностных отделах височной доли.

Таким образом, приведенные данные подтверждают известные представ ления о роли медиобазальных отделов височных долей в генезе эмоциональ ных расстройств.

В качестве примера адекватного планирования и проведения эксперимен тально-психологических исследований эмоционально-аффективной сферы больных в соматической клинике, направленных на изучение внутренней картины болезни, повышение эффективности психотерапевтических и пси хогигиенических мероприятий, можно привести работы Зайцева и его сотруд ников, в которых использовался ассоциативный эксперимент. С помощью методики свободных вербальных ассоциаций у части больных инфарктом Глава 13. Патопсихология • миокарда были выявлены ассоциативные комплексы, свидетельствую щие о наличии психологической доминанты, отражающей представления о болезни и возможном неблагоприятном ее исходе. Характерные для больных инфарктом миокарда расстройства в эмоционально-аффективной сфере на шли отражение в эмоционально насыщенных ассоциациях и в готовности продуцировать словесные ассоциативные комплексы с аффективной окрас кой. Так, от слов «раненый, мертвый, могила», связанных с тематикой во енных лет, больной перешел к комплексу «морг, больница, инфаркт, смерть».

Этот комплекс указывал на имеющуюся у него психологическую доминан ту, отражающую особенности внутренней картины болезни. Представляет ин терес, что у всех больных инфарктом миокарда, у которых до лечения были выявлены подобные ассоциативные комплексы, они исчезали под влиянием лечебно-реабилитационных воздействий. В контрольной группе здоровых в процессе того же эксперимента отмечены смысловые ассоциации обычного содержания.

474 • Часть 3. Клиническая психология вопросы 1. К основным принципам патопсихологического исследования по Зейгарник относятся все указанные, кроме:

О построения эксперимента по типу функциональной пробы;

© стандартизации процедуры проведения эксперимента и анализа данных;

© качественного анализа хода и результатов исследования;

О изучения закономерностей распада психической деятельности в сопос тавлении с закономерностями формирования психических процессов в норме.

2. Существенными характеристиками внимания являются все указанные, кроме:

О устойчивость;

© разноплановость;

© переключаемость;

О концентрация.

3. Буквенную корректурную пробу для исследования внимания предложил:

О Шульте;

© Векслер;

© О 4. Основателем отечественной школы патопсихологии является:

О Лебединский;

© © Ананьев;

О Зейгарник.

5. К типичным нарушениям мышления при шизофрении относятся все указан ные, кроме:

О резонерства;

© разноплановости;

© соскальзывания;

О склонности к детализации.

6. Для исследования мышления используются все указанные методики, кроме:

О «классификации»;

© «исключения предметов»;

Глава 13. Патопсихология • © методики О «10 слов».

7. Память может характеризоваться всеми указанными видами, кроме:

О оперативной;

© познавательной;

© кратковременной;

О отсроченной.

8. Типичными нарушениями мышления при эпилепсии являются все указанные, кроме:

О замедленности;

© актуализации малозначимых «латентных» признаков;

О Глава Психосоматические расстройства составляют значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интен сивных исследований в рамках так называемой психосоматической медици ны, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.

Двумя основными группами психосоматических расстройств являются «большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца гипертоническую болезнь язвенную болезнь желудка (К25) и двенадцатиперстной кишки (К26), бронхиальную астму (F54) и некоторые другие, и «малые» психосоматические расстройства — невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «орган ные неврозы» (F45.3). Не все авторы склонны относить «органные невро зы» к собственно психосоматической патологии. Франкл полагал, что сома тическим заболеваниям, вызванным психическими причинами, следует про тивопоставлять психогенные заболевания (неврозы (F40-F48)) как психи чески обусловленные.

Поставив во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акценти руя внимание на роли в них личности, психосоматическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных сторонников. Ее успеху в значительной степе ни способствовало то, что в научной и особенно практической медицине она воспринималась как закономерная и вполне адекватная реакция на техниза цию современной медицины, чреватую опасностью «потери больного».

К настоящему времени психосоматическая медицина представлена сотнями монографий и тысячами других публикаций, в том числе в многочисленных периодических изданиях.

Появление термина «психосоматический», согласно литературе, относится к 1818 г. а термина — к 1822 г. (Якоби), но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (ду ховного) являются одними из древнейших в философии, психологии, меди цине.

Глава 14. Основы психосоматики • Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является при влечение психологических данных для лучшего понимания физических сим птомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лече ния психических расстройств. Нет необходимости, отмечает он, в рамках общего психосоматического подхода разделять изучаемые явления на психо соматические и соматопсихические, и видит в этом скорее игру слов. Заме тим, что в 40 гг. в нашей литературе отдельные авторы избегали сло ва «психосоматический», рассматривая не без оснований в семантическом плане (с учетом истории упрочения этого понятия в литературе) как сино ним слова «психоаналитический», и предпочитали ему термин «соматопси хический», как более отражающий позиции материалистической психологии и физиологии, с чем, конечно, нельзя согласиться.

Большей частью наблюдается двухсторонний, но единый характер пси хосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в сомато гению и наоборот;

если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным.

В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, дви жении, течении, исследовательском направлении и т. д. Зарождение психосо матической медицины связывают с работами Фрейда, указывая, что это на правление (точнее доминирующие в нем концепции) начинается с истории бо лезни Анны О., в которой впервые было представлено возникновение физи ческого симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина» (цит.

по Витковеру), в дальнейшем благодаря работам группы учеников и после дователей Фрейда в Америке — 30-40-е — и европейских исследователей — послевоенные годы — понятие психосоматической медицины получило широ кое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосомати ческой медицины и изданию специальных журналов.

Условно в психосоматической медицине можно выделить несколько на правлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вместе с тем, иногда даже самые фанатичные противники психоанализа пользуются в своих пси хосоматических высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из психоанализа. Более того, с их точки зрения, психосоматика имеет смысл только как применение психоаналитических исследований к соматическим рас стройствам. Ошибочно недооценивать значение и других течений в психосо матике (например, поведенческого направления) и подходить к этим про блемам слишком односторонне, то есть с одних лишь психоаналитических по зиций.

Ниже приводятся данные о нескольких основных (из многих существу ющих) направлениях зарубежной и отечественной психосоматики, а также 478 • Часть 3. Клиническая психология краткое содержание ее актуальных проблем и трудностей дальнейшего раз вития в рамках современной биопсихосоциальной парадигмы медицины.

Психоаналитическое направление. Хотя Фрейд в своих работах никог да не использовал термин «психосоматическая медицина» и его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, то есть символического значения телесных изменений при конверсионной истерии (F44), сама раз работка психосоматической концепции, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек в дискуссиях с Фрейдом до казывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологи ческую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руко водим ими». разработал близкую этому взгляду концепцию «сим волического языка органов» и использовал психоанализ как средство пони мания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпрета ции — это трансформация нереализованной сексуальной энергии в наруше ние функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч разработал кон цепцию органных неврозов (F45.3), в которой важное значение придает сла бости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Адлера о миелодисплазии, или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической медицины» он определил свои взгляды как «психосоматический монизм».

В 1931 г. Витковер опубликовал книгу «Воздействие эмоций на сомати ческие функции». Истерические конверсионные симптомы он исключил из группы психосоматических расстройств, «органные» же неврозы и собствен но психосоматические болезни рассматривал как синонимы. Другие психо аналитики вообще не делают принципиальных различий между всеми тремя группами психосоматических расстройств — конверсионными истерически ми явлениями, органными неврозами и психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова. Важным критерием для понимания их природы яв ляется вид вытеснения. У больных первой группы жизненный конфликт разрешается путем сравнительно легкого вытеснения, во второй группе сле дует говорить о подавлении жизненного конфликта со сравнительно более сильным вытеснением, в третьей группе речь идет о судорожной попытке справиться с конфликтом, овладеть им путем гораздо более глубокого вы теснения, даже двойного вытеснения.

В 1935 г. вышла книга Данбар с близким названием «Эмоции и со матические изменения», в которой она стремилась показать связь между оп ределенными личностными особенностями и характером телесного заболе Глава 14. Основы психосоматики • вания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосомати ческая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз», в кото рой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболе ваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы лично сти. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу:

«Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дермато логия или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосомати ческий» указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не дол жно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматичес кий подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — «Психосомати ческая медицина». сделал попытку очертить границу психосомати ческих синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими за болеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционально го фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит (L20.8), люмбаго (М54.5), мигрень хорею пептическую язву (К25), колиты (К51), гипертонию (НО), бронхиальную астму дисменорею (N94.4), экзему псориаз (L40), нейроциркуляторную астению Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал А. Майер, глава американской психиатрии в 40 гг.: «Настоящий пе риод в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская мысль современности».

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосома тической проблемы является Александер. Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоанали тический институт, где положил начало первым систематическим исследова ниям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В г. Алек сандер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции спе цифичности.

480 • Клиническая психология 1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, име ют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отно шение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное зна ние этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоанали тического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчинен ную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психоло гических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травми рующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинами ческого конфликта как более важного в природе психосоматического рас стройства, чем личностный профиль. По 3 фактора: унасле дованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве за щита, актуальные жизненные ситуации — важны в этиологии психосомати ческих расстройств.

Чикагский психоаналитический институт под руководством Александе ра, используя психоанализ как терапевтический подход, проводил разнооб разные исследования дыхательной системы (бронхиальная астма (F54), сенная лихорадка сердечно-сосудистой системы (гипертензия (110), миг рень (G43)), эндокринно-метаболических расстройств (диабет (ЕЮ), гипо гликемия (Е16.2)), кожных болезней (экзема нейродермит (L20.8) и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный арт рит (М05)). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосуди стой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем фи зиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были инди видуально постоянны и различны у каждой группы заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном кон фликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами.

В своей книге «Психосоматическая медицина» Александер определял спе цифичность как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нор мальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состо яния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отли чаются качеством эмоций». К моменту выхода этой книги Александера было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадца типерстной кишки ревматоидный артрит, язвенный колит (К25), брон Глава 14. Основы психосоматики хиальная астма, нейродермит (L20.8) и гипертензия (ПО). Исследование ти реотоксикоза (Е05) в дальнейшем завершилось присоединением седьмого за болевания к «Проекту психосоматической специфичности». В работе Алек Френча и ока утверждается: «В целом наш длительный ста тистический анализ указывает, что могут быть совершенно достоверны раз личия между семью специфическими заболеваниями на основе психологичес ких образцов, связанных с каждым из За год до смерти Александер писал: «Я полагаю, что в некоторых случаях психологические факторы мо гут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения состояла только в том, что они заметно присутствуют в специфических рас стройствах при семи заболеваниях, сущность которых была нами исследова на». Практическая ценность исследований заключается в том, что если специфические психологические особенности характерны для опре деленных заболеваний, то это даст возможность ранней диагностики сомати ческого поражения по психологическим характеристикам пациента. Дальней шие исследования Поллока показали, что пациенты с характерными психо динамическими констелляциями и уязвимостью соматической системы или органа обладают высоким риском развития специфического соматического за болевания. Продолжаются поиски корреляций между специфическим эмо циональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение забо левания структуры Я. Если в ходе жизни чувство Я и чувство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадаптировать ся к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в социальной, профессиональной, личной ситуации бегством в лож ную идентичность. Таким образом он стремится уйти от реального, актуаль ного вопроса «кто я?», заменяя его симптомо-ориентированным вопросом «что со мной, чем я страдаю?». Другими словами, вопрос о его собственной иден тичности заменяется вопросом о симптоме, который представляет интернали зованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реа гировать по-матерински только тогда, когда ребенок был болен.

Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, за вершившимися выделением группы специфических психосоматических забо леваний, существует и другая точка зрения, согласно которой психосомати ческая медицина рассматривается как подход ко всем заболеваниям. В книге «Психосоматическая медицина» Вейс, писали: «Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выраже ния «или— или» — или органическое, — а на смену им придут «как много того или другого», эмоционального или соматического.

Такова истинная психосоматическая концепция в медицине».

482 • Часть 3. Клиническая психология Антропологическое направление. В этом случае к изучению психосома тических явлений и психосоматической патологии подходят с позиций ана лиза бытия. Сохраняет свое значение поиск символического смысла физичес ких болезненных расстройств, хотя исследование этого смысла осуществля ется уже не психоаналитически, а специальным антропологическим методом.

Представители антропологического вслед за свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духов ной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенци альное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека. Смысл симптомообразования, утверждает Вайзеккер, важнее, чем определение со матической формы его проявления. И психоаналитики, и антропологи веду щим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории пе реживаний больного с целью понимания содержательного смысла болезни и нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают. Если один из них стремится понять больного аналитическим, то другой — антрополо гическим методом, использующимся для понимания бытия. Распространению антропологического направления в психосоматике в известной мере препят ствовал философский, религиозно-мистический язык этих работ, с обилием метафор и неологизмов, что существенно затрудняет их понимание не толь ко практическими врачами, но и специалистами.

Концепция профиля личности. Для проблемы специфичности психосо матических расстройств обычна постановка следующих вопросов: предрас положены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к оп ределенному психосоматическому заболеванию;

приводят ли определенные конфликтная и общая жизненная ситуации к определенному психосомати ческому заболеванию;

существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосомати ческим заболеванием. Наибольшее число работ, выполненных как клиничес ким, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поис кам «профиля личности», специфичного для того или иного психосомати ческого расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных про филей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевти ческую значимость, обычно связывается с исследованиями Данбар, представленными в получивших широкую известность монографиях «Эмо ции и соматические изменения», «Психосоматический диагноз». В англо-аме риканской литературе разных лет описывались характерные личностные профили для больных грудной жабой гипертонической болезнью (НО), бронхиальной астмой язвенной болезнью желудка (К25), спастичес ким колитом (F45.3), ревматоидным артритом мигренью и др.

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личност ных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы Глава 14. Основы психосоматики • склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект ис следований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфан тильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантиль ной формой их выражения.

Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуаций, то поиски их также не увенчались успехом. В конечном счете, подчеркивает Сто квис, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он пе рерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и харак тер их переработки могут обнаружить сходство и только в этом отношении и можно было бы говорить об их специфике. К этому вопросу, одному из наи более актуальных для дальнейшего развития проблемы психогенетического анализа, и основывающейся на нем психотерапии неоднократно обращались авторы, придерживающиеся самых различных взглядов на природу психо генных расстройств у человека. Комплексу патологических симптомов, обычно используемому в диагностически-терапевтическом плане, противопоставляются более значимые эмоционально-мотивационные нарушения перцептивного познания мира и установок по отношению к людям и событиям. В этом слу чае, отмечает Фортуна, именно специфический характер переработки конф ликтных переживаний явился бы основанием для классификации и терапии (например, «невроз с механизмом подавления эмоций и рационализацией», «невроз с конфликтом соперничества, компенсированным механизмом стрем ления к самоутверждению» и т. д.). Одной из попыток решения этих слож нейших вопросов с позиций психологии отношений явились работы Мяси щева, в которых он рассматривал основные клинические формы неврозов (F40-F48) как зафиксированные особенности отдельных механизмов болез ненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком.

Концепция алекситимии. В настоящее время внимание исследователей привлечено к так называемому алекситимическому радикалу в структуре преморбидной личности, как одному из возможных психологических фак торов риска психосоматических расстройств. Разрабатывают методики опре деления уровня алекситимии у больных с психосоматическими заболевания ми, а также психотерапевтические методы, направленные на снижение алек ситимии путем преодоления определяющих ее личностных черт. Дальнейшее изучение алекситимии в системе других факторов риска биологической и психосоциальной природы имеет значение для лучшего понимания роли пси хологических механизмов в патогенезе этих заболеваний, долговременного прогноза и организации профилактических мероприятий в рамках превен тивной эпидемиологии.

484 • Часть 3. Клиническая психология Термин «алекситимия» ввел в 1973 г. В своей работе, опубли кованной еще в 1968 г., он описал наблюдавшиеся им особенности пациен тов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном спосо бе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрес совых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально обозначает: «без слов для чувств» (или в близком переводе — «нет слов для названия Термин подвергал ся критике, в том числе за отсутствие релевантности, однако прочно занял свое место в литературе, посвященной психосоматическим заболеваниям, а связанная с ним концепция алекситимии приобретает все большую популяр ность, что отражается в постоянно возрастающем количестве публикаций в разных странах. Разработке концепции алекситимии предшествовали более ранние наблюдения, установившие, что многие пациенты, страдающие клас сическими психосоматическими болезнями и характеризующиеся «инфантиль ной личностью», проявляют трудности в вербальном символическом выра жении Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями: 1) трудностью в оп ределении (идентификации) и описании собственных чувств;

2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;

3) сни жением способности к о чем свидетельствует бедность фанта зии и других проявлений воображения;

4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Концепция алекситимии, в том виде как она была сформулирована Сиф неосом, породила интерес к изучению соотношения между уровнями иденти фикации и описания собственных эмоций и подверженностью психосоматичес ким расстройствам. Была выдвинута гипотеза, согласно которой ограничен ность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокуси рованию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его уси лению. Этим, вероятно, и объясняется установленная рядом авторов тенденция алекситимических индивидов к развитию ипохондрических и соматических рас стройств (Тейлор). Было высказано предположение, что неспособность алек ситимических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им стра дания эмоции на неокортикальном уровне может вылиться в усиление физио логических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ве дущие к развитию психосоматических заболеваний.

Для объяснения синдрома алекситимии и ее роли в формировании пси хосоматических расстройств выделил две модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффектов. Если отрицание рассматривать как психологическую защиту, то Глава 14. Основы психосоматики • теоретически можно допустить обратимость защитного процесса и последую щее исчезновение синдрома и соматических симптомов. В этом случае можно говорить о «вторичной алекситимии», то есть состоянии, кото рое обнаруживается у некоторых пациентов, перенесших тяжелые травмы, и у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после проведен ной психотерапии обретают чувства и фантазии, ранее столь поразительно у них отсутствовавшие.

Однако, как показывает клинический опыт, у многих больных с психо соматическими нарушениями алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотера пию. Такие больные остаются тотально неспособными на аффект и фанта зию. Для них более приемлемой представляется модель дефицита. В соот ветствии с этой точкой зрения имеет место не торможение, а отсутствие фун кций и лежащего в их основе ментального аппарата. В модели дефицита акцент делается на разладе инстинкта, который, минуя психическую пере работку из-за сниженной способности символизировать инстинктивные потреб ности и фантазировать, непосредственно воздействует на соматику с небла гоприятными последствиями. Этой модели придерживается и автор термина алекситимии Клинический опыт подтверждает концепцию алекситимии в том отноше нии, что многие соматические больные проявляют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии.

Вопрос о происхождении самих алекситимических черт остается откры тым и для самого основателя концепции. Вызвана ли алекситимия врожден ными дефектами, является ли результатом биохимического дефицита, про истекает ли из-за задержек в развитии — семейных, социальных или куль турных? На эти вопросы нет ответа. Имеются, однако, предварительные сви детельства, указывающие на то, что основное значение имеют генетические факторы, и что сам этот феномен может быть понят скорее всего в рамках Поскольку алекситимия может встречаться и у здоровых людей, и у боль ных с различными заболеваниями, то следует иметь в виду, что алексити мия — это не «мотивированное забывание», которое может объясняться про стым вытеснением или отрицанием и которое можно обнаружить в оговор ках, распознаваемом переносе. Ее следует отличать от такого рода психичес кой нечувствительности, которая может развиваться как активный мотиви рованный процесс вследствие массивной психической травмы, угрожающей изоляцией, дезинтеграцией и депрессией;

ее следует отличать также от тех видов познавательной деятельности и экспрессии, которые характеризуют сходные виды таких психиатрических синдромов, как привычные аффектив ные нарушения при вялотекущей шизофрении а также от того типа 486 • Часть 3. Клиническая психология операционального мышления, которое характерно для малограмотных или когнитивно неразвитых, по Пиаже, людей. То, что квалифицируется как алек ситимия, в некоторых случаях может оказаться культурной или субкультур ной характеристикой.

В то время, как идет полемика относительно того, является ли алексити мия зависимым от ситуации состоянием или стабильной личностной характе ристикой, разработан ряд методов для ее измерения. Если некоторые из них учитывают лишь определенные аспекты алекситимии, то в других делается попытка измерить все компоненты этой многомерной характеристики. Одна ко исследователи не всегда подвергали разрабатываемые измерительные мето дики строгим и неоднократным оценкам их надежности и валидности.

Имеющиеся в настоящее время методы измерения алекситимии включа ют: опросники, оценки по которым выставляются наблюдателями, шкалы са моотчетов, проективные техники.

В психологическом практикуме к этой главе для измерения алексити мии приведена Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS). На основании литературных данных можно полагать, что сегодня — это один из немно гих способов измерения алекситимии, который соответствует требованиям, предъявляемым к тесту, подходящему как для клинических, так и для исследовательских целей, и который превосходит другие измерения алек ситимии (построенные по принципу самоотчета).

Психиатрия консультирования-взаимодействия как одно из направле ний современной психосоматики. В начале 70-х гг. XX в. научные иссле дования и клиническая практика, основанные на современных подходах, способствовали повышению интереса к психосоматической медицине, кото рая к тому времени переживала кризис. Ранее в центре внимания психосо матической медицины находились психологические факторы. В 70-е гг. на смену преобладающей биомедицинской модели, в рамках которой не было места социальному, психологическому, бихевиоральному, приходит биопси хосоциальная модель, впервые предложенная Энгелем в 1977 г., синтезиро вавшая достижения психосоматической медицины, и предполагающая зна чимость биологических, психологических и социальных факторов в разви тии, течении и исходе физических и психических расстройств.

Три взаимосвязанных аспекта являются решающими в определении пси хосоматики.

1. Это научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, пси хологических и социальных факторов в норме и патологии.

2. Это собрание постулатов, заключающих в себе холистический подход в клинической практике.

3. Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования взаимодействия (consultation-liaison psychiatry) — ПКВ.

Глава 14. Основы психосоматики • долгое время считалась особой областью психиатрической практи ки, которая развилась как одно из ответвлений психосоматической медици ны. Это направление возникло в Германии и Австрии в 20-30-х гг. XX в. и затем успешно развивалось в Соединенных Штатах Америки, где на ее раз витие в значительной степени повлияла психобиологическая школа психиат рии, основанная А. Майером. В его подходе, который он назвал психобио логией, подчеркивалось значение изучения биографии пациента как средства понимания личности в целом. Психобиология изучала человека как индиви дуума в норме и патологии. Из этого логически следует, что с такой холис тической точки зрения общая медицинская практика и психиатрия скорее должны быть объединены, чем разъединены. Подобная интеграция предпо лагает развитие психиатрических отделений в больницах широкого профи ля и сотрудничество между психиатрами и их коллегами-непсихиатрами в лечении как физических, так и психологически обусловленных расстройств.

В 20-30-х гг. в США появляются первые психиатрические отделения в больницах широкого профиля. Одно из таких наиболее значимых отделе ний, основанное в Университете Колорадо, было названо «Отделение пси хиатрического взаимодействия». Вероятно, отсюда и берет свое начало тер мин «психиатрическое взаимодействие». Пациенты таких отделений состав ляли тот контингент, который использовался для учебных целей и включал ся в исследовательские работы. Деятельность такого рода можно рассматри вать как применение психосоматических подходов в клинической практике.

Подобные отделения были открыты в большинстве университетских клиник для выполнения трех задач.

Дать возможность врачам и студентам ознакомиться с каждым паци ентом, независимо от того, на что он жалуется и чем болеет, и разумно при менять психиатрический подход, для того чтобы улучшить состояние паци ента и помочь ему разобраться в своих проблемах — будь то соматические или личностные, либо те и другие.

2. Признать психологию в качестве составной части профессионального мышления врачей и студентов во всех отраслях медицины.

3. Довести до сознания врачей и студентов потребность в доступной кон цепции личности и социального функционирования.

В 1973 г. Липовски определил ПКВ как «область клинической психиат рии, которая заключает в себе клиническую, обучающую и исследовательс кую деятельность психиатров и связанных с ними профессионалов в облас ти психического здоровья в непсихиатрических подразделениях госпиталя ши рокого профиля». В этом определении заключены два взаимосвязанных ас пекта:

1. Консультирование. Оно обеспечивает экспертное диагностическое мнение и совет, как вести лечение пациента, учитывая его психическое со 488 • Клиническая психология стояние и поведение. Такое консультирование проводится по просьбе про фессионала-непсихиатра.

2. Взаимодействие. Оно означает связь групп профессионалов с целью эффективного сотрудничества.

Таким образом, ПКВ возникла в результате слияния психобиологии и психосоматики, то есть двух концептуальных направлений, которые отстаи вают холистическую точку зрения на человека и сотрудничество между пси хиатрией и общей медициной. К такому заключению пришел Липовски в 1990 г. и на этом основании определил ПКВ как субспециализацию психи атрии, имеющую дело с клинической сферой деятельности, обучением и ис следовательской работой в непсихиатрических учреждениях здравоохранения.

Клиническая деятельность включает в себя консультирование, взаимодей ствие и терапию. Психиатрическое консультирование врачей-непсихиатров это краеугольный камень клинической деятельности психиатра в сфере кон сультирования-взаимодействия.

Различают три основных типа психиатрического консультирования в ме дицинских учреждениях широкого профиля:

— консультирование, ориентированное на пациента, когда в центре вни мания находятся пациенты;

— консультирование, ориентированное на консультируемого, когда в цен тре внимания стоят проблемы консультируемого и их обсуждают без присут ствия пациента;

— консультирование, ориентированное на ситуацию, когда в центре вни мания находится взаимосвязь между пациентом и членами медицинского кол лектива, осуществляющего лечение и уход за пациентом.

Второй аспект клинической деятельности — взаимодействие — вызвал большую полемику. Стержнем работы по взаимодействию в целом является тесный контакт между ключевыми фигурами в клинической сфере: пациен тами, семьями, врачами, психологами, медсестрами, социальными работника ми, администраторами, и другими лицами, оказывающими помощь пациенту.

Взаимодействие посредством такого контакта называется консультирование взаимодействие, и главным участником такого процесса является психиатр.

Его задача быть экспертом в психологических и социальных параметрах болезни, ему необходимо иметь дополнительные знания относительно различ ных характеристик на стыке психиатрии и других медицинских дисциплин.

Сторонники взаимодействия утверждают, что такое консультирование со действует более быстрому получению данных для истории болезни, помога ет предотвратить кризис в палате, вызванный конфликтами между пациен тами и персоналом или неспокойным поведением пациента, позволяет кон сультанту проводить обучение по психосоциальным и психиатрическим ас пектам помощи пациенту. И напротив, оппоненты такого интенсивного взаи Глава 14. Основы психосоматики • возражают против него, аргументируя это тем, что такая работа требует много времени и, следовательно, дорогостоящая. Консультант может легко превратиться в своего рода странствующего проповедника, который мало что может дать для лечения и ухода за пациентом. А кроме того, пер сонал может считать, что он вторгается в чужую деятельность. Действитель но, взаимодействие требует людских ресурсов, денег и мотивации. Но такая работа необходима, потому что только служба консультирование — взаимо действие может значительно улучшить диагностику и лечение и снизить рас ходы (например, уменьшить срок пребывания пациента в госпитале).

Третий важный аспект клинической деятельности психиатров в сфере кон сультирование-взаимодействие — непосредственная терапия направляемых к нему пациентов. Это обычно происходит либо в виде вмешательства во время кризиса, либо в форме краткой психотерапии у постели больного.

Такой взгляд отражает американскую точку зрения на клиническую де ятельность. В Европе это понятие рассматривается в несколько ином ракур се, весьма схожем в основных позициях, но в целом отражающем шире.

Это проявляется и в названии — «Психосоматическая служба взаимодей ствия». Используются три модели организации:

— консультационная модель. Консультации проводятся только по просьбе, консультант обычно дает письменное заключение на основании собственного осмотра пациента;

— модель взаимодействия как такового. Консультации проводятся неза висимо от или в дополнение к специальной просьбе. Консультант по край ней мере один раз в неделю участвует в обходах, во врачебных конференци ях, иногда может назначать терапию внутри отделения или наблюдать за де ятельностью врача и его помощников в интеграции психологических и соци альных аспектов в лечении;

— модель психосоматической рабочей группы. Внутри соматического от деления группа профессионалов, часто владеющих двумя специальностями — психосоматическая медицина и психотерапия, — работают как подразделение.

Важной функцией ПКВ является обучение. Существуют клинические про блемы на стыке психиатрии и общей медицины, о которых специалист в об ласти консультирования-взаимодействия должен знать и обязан уметь их ре шать. Поскольку ПКВ охватывает знания о комплексном взаимодействии пси хологических, социальных и биологических факторов, которые в большой степени определяют течение и исход широкого круга заболеваний, то подго товка специалиста в этой области приобретает особую значимость.

Местоположение и методы психиатрической практики повлияли на реме дикализацию психиатрии. Психиатрическая помощь переместилась в подраз деления госпиталей широкого профиля, что позволило психиатру такого гос питаля использовать большой спектр лечебных подходов к пациентам всех 490 • Клиническая психология возрастов с бесчисленными клиническими проблемами. Психиатры госпита ля широкого профиля, используя и соматическое, и психологическое лече ние, могут работать параллельно с коллегами других специальностей, что дает большие возможности для интеграции биологических, психологических и социальных факторов в здравоохранении.

Связи между психиатрией и другими медицинскими специальностями ста ли очевидны за последнее десятилетие. Такие факты, как восстановление в прежнем виде медицинской интернатуры для тех, кто хочет специализиро ваться в психиатрии, расширение службы психиатрии взаимодействия, по явление новых психиатрических отделений в госпиталях широкого профи ля — все это свидетельствует о том, что ломаются искусственные границы меж ду психическим и физическим здоровьем. Для того, чтобы проводить обуче ние в данной области деятельности, недостаточно быть только психиатром.

Консультирование в области психиатрических расстройств и выработка стра тегии для лечения физически больного, обучение персонала и развитие сис темы помощи в качестве эксперта, уделяющего особое внимание многим фак торам психобиологических, а также психосоциальных аспектов здравоохра нения, — все это выходит за рамки традиционной психиатрии.

Другая важная функция -- исследования на стыке психиатрии и общей медицины. «Взаимодействие — это клиническое применение психосо матической медицины».

Возможности для исследований в ПКВ фактически безграничны, так как они охватывают почти все области клинической медицины. Эту область ис следований в разное время называли различными терминами: психосомати ка, психобиология, психофизиология. Относительно недавно появился тер мин «биопсихосоциальные исследования».

На исследования в области ПКВ оказывают влияние не только экономи ческие и политические изменения, но и научные достижения, в частности, но вые биомедицинские технологии и методологические достижения в диагностике и лечении. Психиатры в сфере консультирования-взаимодействия все шире вовлекаются в исследования, которые можно отнести к клиническим психосо матическим исследованиям. Несмотря на кажущееся их сходство, следует иметь в виду, что психосоматические исследования направлены на предположитель но этиологическую роль различных психологических переменных болезни, например, таких как рак или коронарная болезнь сердца. Психиатры в сфере консультирования-взаимодействия исследуют психосоциальные и психиатри ческие следствия уже имеющейся болезни и ее лечения.

Наиболее значимыми областями в исследованиях консультирования-вза имодействия являются диагностика, механизмы заболевания, биологическое лечение, исследования в области служб здоровья, психосоциальное лечение физических расстройств.

Глава 14. Основы психосоматики • Особую сложность представляют пациенты с психиатрическим расстрой ством, представленным первоначально как соматические симптомы — сома тизация. Этот термин возник относительно недавно для описания пациентов с соматическими жалобами, не имеющими органической основы. Факторы, способствующие соматизации, весьма разнообразны. Их можно выстроить в ряд, начиная с биологических, через психологические — к социальным и куль турным. Этот термин сейчас используется для описания широкого круга про цессов, вынуждающих пациентов искать медицинскую помощь по поводу те лесных симптомов, которые неправильно отнесены к органическим заболева ниям. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обратила внимание на необходимость понимания соматизированных симптомов, которые должны рассматриваться в качестве важнейшего решающего фактора в эффективно сти медицинской помощи в учреждениях широкого профиля, так как там соматические проявления психических болезней являются нормой. Это тре бует того, чтобы психиатры занимались исследованием больных с неоргани ческими расстройствами в медицинских учреждениях широкого профиля.

Зародившись в Америке в 30-е гг., ПКВ постепенно распространилась во всем мире. Психические расстройства — это важная социальная проблема, а все возрастающее количество исследований подчеркивает значительную связь между социальными факторами и многими психическими расстройствами.

Профессионалы различных специальностей — интернисты, психиатры, пси хиатры в сфере консультирования-взаимодействия, психосоматики, клини ческие психологи, специалисты в области бихевиоральной медицины, соци ологи и др. занимаются исследованиями на стыке наук. Тот факт, что пси хиатры в сфере консультирования-взаимодействия пребывали в относитель ной изоляции, причиняло ущерб количеству и качеству исследований, а также развитию области в целом. В сентябре г. в Марбурге была избрана ра группа, названная «Европейская рабочая группа консультирования взаимодействия по психиатрии и психосоматике в госпиталях широкого про филя». Основной ее целью является сотрудничество в клинических и иссле довательских программах, для того чтобы улучшить психологическую и пси хиатрическую помощь в медицинских учреждениях широкого профиля.

Экскюль и Везиак пошли дальше Энгеля и используют концепцию че ловека как открытую систему, которая осуществляет обмен между внутрен ней активностью (организм) и внешней активностью (мир вокруг нас). Эта концепция основана на психосоматической модели болезни. Исходя из такой позиции, болезнь может быть рассмотрена не как «поломка в машине», а как ответ живой системы на различные влияющие на нее факторы.

Будучи субспециальностью медицины, которая не без труда преодолева ет незнакомые пути и работает иногда с сопротивляющимися пациентами и даже с еще более сопротивляющимися профессионалами, ПКВ следует по 492 • Часть 3. Клиническая психология мнить о некоторых которые она пыталась дать коллегам из других медицинских областей: врачи не всесильны;

пациенты не бессмер тны;

выздоровление — иногда, облегчение — часто, поддержка — всегда.

Кризис психосоматической медицины. Вопрос о трудностях психосома тической медицины — это, несомненно, вопрос о кризисе психоанализа, как теоретической базы ведущих психосоматических концепций за рубежом. В ка честве основного противоречия, усугубляющего эти кризисные явления, вы ступает, с одной стороны, стремление по возможности сохранить идеи фрей дизма в качестве теоретического базиса психосоматической медицины, а с попытка усилить их за счет новейших достижений биологии, ме дицины, психологии и других наук.

Отмечая ряд изменений в теоретической платформе психоанализа, Мар мор указывает, что к их числу должны быть отнесены: переход от ентированной к «ego»-ориентированной психологии, начатый еще самим Фрейдом и продолженный Райхом, А. Фрейд, Хартманом, введение более сложной культурной ориентации Хорни, Фромма, Эриксона, создание внут риличностной модели Салливана и адаптационной модели Радо. Прогнози руя будущее психоанализа, Мармор полагает, что он будет все больше при ближаться к открытой биосоциальной модели, включая аспекты теории поля Левина, теории коммуникации и информации Шеннона, кибернетическую модель Винера и теорию общих систем Берталанфи. Психоанализ, отмечает далее автор, не может оставаться абстрактным вне связи с основными поло жениями бихевиоральной теории и наук, исследующих вопросы функцио нирования мозга.

Подтверждаемые реальной клинической практикой представления о мно гофакторной обусловленности основных психосоматических заболеваний при вели к значительному расширению числа переменных, привлекаемых для дальнейшей разработки понятия специфичности. Об этом свидетельствует, в частности, перечень их, приведенный Александером в книге «Психосомати ческая медицина»: наследственная конституция, родовые травмы, органичес кие заболевания в детском возрасте, повышающие уязвимость отдельных органов и систем, характер ухода за ребенком (условия сна и пр.), случай ные физические и психические травмы в младенчестве и детстве, эмоциональ ный климат в семье и специфические личностные особенности родителей и сиблингов, физические травмы, эмоциональный опыт в интимных личных и производственных отношениях. Лишь учет всех этих категорий, по Алексан деру, в их взаимодействии способен обеспечить адекватный сложности пато логии этиологический подход. Наряду с этим, как и ранее, он подчеркивает роль в происхождении психосоматических нарушений тревоги, подавленных импульсов, фрустрации, чувства неполноценности и вины, хотя и отмечает их различную этиологическую значимость в каждом конкретном случае.

Глава 14. Основы психосоматики • В исследованиях Чикагской школы психосоматиков, возглавляемой ныне Пол локом, при изучении проблемы специфичности все более важное значение при обретает сочетание психологических, эндокринных, физиологических и сре довых факторов, участвующих в формировании поведения.

В последний период, в особенности под влиянием работ Липовски, значи тельно возросло число исследований психосоматических соотношений в рамках экологического направления. Оживлению психосоматических исследований спо собствовало также учение об общем адаптационном синдроме Селье и об эмоци ональном стрессе.

Среди других тенденций в психосоматической медицине можно указать на изучение психосоциальных реакций на физическое заболевание и его по следствия, влияния специфических соматических процессов на психологическое функционирование, эффективности модификации поведения на соматичес кие нарушения и др.

В завершение этого раздела уместно вспомнить слова из статьи Виткове ра, подводящие известный итог развитию психосоматической медицины: «Ог лядываясь назад, кажется вызывающим сожаление то, что «психосоматичес кая медицина», возникшая как реакция на преобладание лабораторной ори ентации, по крайней мере в некоторых аспектах завершила полный круг».

Кризис психосоматической медицины наблюдается и в области примене ния психотерапии (главным образом, психоанализа) к лечению соматичес ких больных. «Успехи психотерапии в психосоматике, — пишет Стоквис — производят не столь уже радужное впечатление. Нет смысла их приукраши вать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю».

Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психо соматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевти ческого воздействия, особенно для психоанализа (Сифнеос). Пытаясь объяс нить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосо матических заболеваний, Карасу конкретизирует некоторые из этих трудно стей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления;

личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мо тивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивле ние пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.);

негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и пси хотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия та ких пациентов становится трудноосуществимой или неосуществимой задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической про блематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная на теоре 494 • Клиническая психология тическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и мед ленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает свя занных с ней выгод;

психосоматику не удается завоевать авторитет и потому, что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен.

Проблема психосоматических соотношений в отечественной медицине.

Хотя тезис «лечить не болезнь, а больного», идеи целостного подхода к боль ному человеку определяли практику выдающихся русских врачей уже в прошлом столетии, а учение о нервизме, разработанное Сеченовым и Павло вым, явилось его теоретическим фундаментом, медико-психологические ис следования психосоматических соотношений на протяжении длительного периода, к сожалению, не занимали соответствующего их значению места в нашей медицине. Существенную роль сыграли отрицавшиеся по идеологи ческим соображениям теоретические основы психосоматической медицины, становление которой и развитие осуществлялись на базе психоанализа и ге нетически связанных с ним концепций. Пестрое сочетание различных взгля дов в психосоматической литературе требует осторожности при оценке накоп ленного ее представителями материала, тщательного отбора данных, могущих представить при исследованиях психологических аспектов пробле мы психосоматических зависимостей.

«Психосоматической медицине» в отечественной науке была противопос тавлена теория патогенеза болезней внутренних орга нов, явившаяся конкретным приложением учения Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутренних болезней. Создатели ее Быков и Кур цин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающие при «наличии невротического состояния коры голов ного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями».

В этом, писали они, и состоит разграничительная линия между заболевани ями, относящимися к кортико-висцеральной патологии, и болезнями другой этиологии (инфекция, травма и пр.), которые также могут сопровождаться нарушениями функций коры головного мозга.

По мнению Захаржевского, подобное абсолютизирование кортикального контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении ав торов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических со отношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не привести к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. В то же время во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус Глава 14. Основы психосоматики • сосудов и сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не нервными механизмами Конра ди и др.). Высокая степень саморегуляции их обеспечивается интраорганными нервными структурами нервной системой).

Не получил подтверждение тезис кортико-висцеральной о не врозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения пси хосоматических заболеваний ни на экспериментальном материале (Захаржев ский и др.), ни на клиническом (Карвасарский, Абабков). Клинические формы неврозов сохраняют свою нозологическую самостоятельность на про тяжении десятилетий.

Основатели кортико-висцеральной теории стремились рассмотреть также вопрос о специфичности заболеваний внутренних органов, полагая, что глав ным здесь является условная интероцептивная связь, образованная с внут ренним органом в результате неоднократной его «травматизации». Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой голов ного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд проме жуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без уче та которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей фор мы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функ ционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, ес тественно, не могли быть реализованы ни ни методически.

Кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогаща лась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной фор мации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механиз мы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и эндокринно-обменных нарушений и др. По существу, в этих исследованиях отразилось более широкое понимание кортико-висцеральной патологии со стремлением учитывать в генезе весь комплекс биологических, психологичес ких и социальных факторов.

Медико-психологические аспекты психосоматических соотношений в исследованиях отечественных авторов последнего периода.

хологические характеристики соматических расстройств при неврозах (F40 496 • Часть 3. Клиническая психология F48) в рамках более широкого клинико-функционального изучения подробно освещены в исследованиях, выполненных Карвасарским, Губачевым и Стаб ровским. В этих исследованиях было показано, что соматические нарушения при неврозах имеют различное происхождение. Часто (особенно в кардио васкулярных реакциях) они представляют собой психофизиологическое со провождение имеющихся у больных эмоциональных нарушений с обнару жением содержательной связи расстройств функции той или иной соматичес кой системы с психогенией. У других больных — это пароксизмальные на рушения деятельности висцеральных систем, являющиеся выражением дезин теграции вегетативной регуляции, характерной для невроза (Вейн, Родштат).

Доминирующие в клинической картине невроза нарушения деятельности от дельных анатомо-физиологических систем могут быть проявлением до того латентно протекающих соматических заболеваний или выражением деком пенсации той или иной функции. Развитие подобной декомпенсации проис ходит либо в условиях избыточного функционирования системы, либо в с нарушением ритма адаптивных процессов в условиях психогенной (невро тической) дезинтеграции. Наконец, отдельно могут рассматриваться случаи невротической переработки явных соматических расстройств.

Медико-психологические исследования психосоматических соотношений при «больших» психосоматических заболеваниях представлены во многих ра ботах. В значительной части из них идет продолжение поиска (хотя и на но вом клиническом и психолого-методическом уровне) личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний. Ценность этих работ различна.

Личностный профиль устанавливается либо клинико-анамнестическим мето дом — ретроспективно, либо с помощью различных психологических мето дик, например, личностных тестов. Что касается первого пути, то позволим себе сослаться на Александера: «Клиника способна обеспечить удачные от правные точки, которые, однако, должны проверяться другими методами.

Нетрудно отобрать из психологических событий определенные кон фигурации и обнаружить у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него увидеть». При исследовании же больных с помощью личнос тных тестов возникает вопрос, определяются ли особенности преморбидной личности, система ее отношений, установки влиянием самого заболевания.

Эти сдвиги, обусловленные «внутренней картиной болезни», в яркой форме выявились в результатах наших (Б. Д. Карвасарский) исследований, выпол ненных еще в середине 60-х годов. Тогда была изучена большая группа боль ных, страдавших злокачественными опухолями, причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по ряду тестовых исследо ваний, основанных на самооценке, больные в преморбиде (в ответах на воп росы больной характеризовал себя до начала заболевания) отличались высо кими показателями эмоциональной стабильности, толерант Глава 14. Основы психосоматики • ности, были лишены невротических черт и проявлений. Этот профиль лич ности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при допол нительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обречен ным на медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство больных раком), приводило к выраженной коррекции масштаба пережива ний событий и своего поведения в прошлом. Период «до опухоли», с точки зрения «неизлечимого» больного, был лишен каких бы то ни было жизнен ных проблем и заслуживающих внимания трудностей, тем более таких, ко торые не могли бы быть разрешены в объективном или субъективном пла нах. Это и определило результаты исследований данной группы больных с помощью личностных опросников.

Вопрос усложняется потому, что каждый ученый занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывается, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях.

Учитывая возможность искажения профиля личности, определяемого рет роспективно, уже в процессе болезни, следует, вместе с тем, позитивно оце нивать эти данные для лучшего понимания клинических проявлений болез ни, особенностей ее течения, характера нервно-психических расстройств, со путствующих соматическому страданию, установления прогноза, построения лечебно-реабилитационных Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспективных ис следованиях. Помимо трудностей выполнения исследований чисто техничес кого порядка, в течение многих лет наблюдения личность испытуемого не ос тается неизменной — меняются система ее отношений, установки, потребно сти,, мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблюдения.

Кроме того, при проспективном исследовании, например, роли такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как поведенчес кий «тип А», нельзя исключить, что за годы исследования появились дру гие факторы риска — курение, увеличение массы тела и т. д.

Среди многочисленных исследований психосоматических соотношений сле дует выделить некоторые из них.

Так, для понимания механизмов перерастания функциональных рас стройств в органические изменения со стороны внутренних органов имеют значение работы Губачева, Карвасарского, Абабкова и др. Многолетний катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами (F45.3) — сосудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, которые находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им.

В. М. Бехтерева, показал, что, как правило, не наблюдается трансформа ции невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «боль шие» психосоматические заболевания — ишемическую болезнь сердца 498 • Часть 3. Клиническая психология гипертоническую болезнь (НО), бронхиальную астму (F54) и язвен ную болезнь желудка (К25). Эти данные ставят вопрос о необходимости чет кого разграничения понятий функционального и функциональ ного психогенного (невротического). Более того, наличие невротических со матических расстройств может рассматриваться как прогностически благопри ятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. В настоящее время нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит.

Выступает ли невроз как «страхование жизни» вследствие частых обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже на ран ней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профи лактического) лечения, или предупреждающее значение приобретают при не врозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приво дящие к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.

Пониманию этих фактов могут способствовать исследования Соложенкина, направленные на выявление типологии механизмов психологической защи ты у больных с начальными формами гипертонической болезни, ишемичес кой болезни сердца и неврозами при многостороннем (соматическом, биохи мическом, психофизиологическом и психологическом) изучении.

Мы указали лишь некоторые из направлений в области психосоматичес ких соотношений, реализующихся в исследованиях последнего периода.

Можно с уверенностью констатировать перспективность психосоматического подхода для лучшего понимания этиологии, патогенеза, клиники и разра ботки наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ при забо леваниях, в механизмах развития которых существенную роль играет пси хический фактор. Реализация этих программ в настоящее время невозмож на без рассмотрения психологических звеньев изучаемой патологии.

Очевидно, что одной из причин возникновения различных соматических заболеваний могут быть психические факторы. Важной группой таких фак торов являются негативные эмоции. При некоторых заболеваниях они игра ют основную роль. Известно, какие механизмы ответственны за то, что эмо ции вызывают соматические расстройства. Эмоции оказывают влияние на:

1) иммунную систему;

2) гормональное состояние;

3) периферическую фи зиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное давление). Большую роль играют, прежде всего, следующие эмоции.

А. Важными для возникновения язвы желудка (К25) или двенадцати перстной кишки (К26) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, воз никающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.

Б. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напро тив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии (ПО) (повышенного кровяного давления) и в связи с этим стенокардии Глава 14. Основы психосоматики • и инфаркта миокарда Гнев и враждебность относятся к тем компонентам личности «типа А», в которых заключено различие между лицами, имею щими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания.

В. Для других расстройств (таких, как астма (F54), кожные заболева ния и т.п.), напротив, менее ясно, какие эмоции являются причинами их возникновения (Перре, Бауманн).

С позиций психологии отношений переживание является следствием на рушения отношений человека;

болезненный же патогенный характер оно при обретает при расстройствах отношений личности, занимающих центральное место в общей системе отношений человека к действительности. Их значи мость — основное условие эмоционально-аффективного напряжения, нейро вегетативно-эндокринный коррелят которого является центральным звеном в механизмах развития психосоматических расстройств.

Перспективной остается гипотеза о поисковой активности, представлен ная в исследованиях Ротенберга и Аршавского, показавших, что не сам по себе характер эмоций, а степень выраженности поисковой активности (в от личие от пассивно-оборонительного поведения) определяет реакцию на стресс и степень устойчивости организма к болезнетворным воздействиям.

Представляет интерес исследование мужчин с высоким риском сердечных заболеваний. Большинство мужчин с поведением «типа А», то есть те, кто при нехватке времени хватается сразу за несколько дел, испытывают груз конкуренции, действуют быстро, ведут себя чаще агрессивно по отношению к окружающим, то есть сильные, экспрессивные, харизматические лица, не заболели сердечными заболеваниями. Заболели же лица тоже с «типом А», но другие — заторможенные, медлительные, напряженные.

Изменения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях. Современные представления о сущности концепции болезни предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как био логический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых по зиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, пред писаниями и ограничениями.

Влияние соматического состояния на психику может быть как саноген ным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения пси хической деятельности в условиях соматической болезни.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на пси хику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные послед ствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии 500 • Клиническая психология на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозоло гии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врож денных пороках сердца.

У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают яв ления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание — предпосылок интел лекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечат ления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллек туальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретно сти и Постепенно формируется интеллектуальная недостаточ ность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связа ны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раз дражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями.

Депрессия является реакцией на осознавание и пережива ние больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в осо бенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, не обходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалид ность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного соци ального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) — все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появля ются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ог раничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправлен ной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между пси хическим и соматическим уровнями функционирования человека — механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее пер воначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, Глава 14. Основы психосоматики я дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной даль нейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертыва ется целостная картина заболевания.

Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является ре акция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоци ональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функциони рования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напря жение адаптивных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.

Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда перио дическая актуализация психологических проблем и связанных с ними дли тельных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к сомати ческой декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими пато логическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего само чувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фак том, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хро ническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональ ных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активнос ти, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в инвалида.

В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения — пассивная и активная. Больной должен осознать общее изме нение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требо вание «жить вместе с болезнью» легче декларировать, чем выполнять, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функци онирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстрой ствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению отно сятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако 502 • Часть 3. Клиническая психология ценность этих попыток преодоления психологических и соци альных следствий при длительной болезни часто сомнительна. Более значи мы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положи тельный образ, сохранять эмоциональное равновесие и спокойные, нормаль ные отношения с окружающими.

Это возможно в том случае, если больной:

— получает и усваивает необходимую информацию о болезни;

ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью (группы взаимопомощи);

— приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты бо лезни и тем самым избегает излишней зависимости;

— ставит перед собой новые цели, связанные с наличием заболевания, и пытается поэтапно их достигать.

При всей сложности ведения подобных пациентов врач и психолог дол жны внимательно замечать и поддерживать даже малейшие попытки само стоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудниче ства в терапии, так и для попытки заново построить семейные, профессио нальные отношения, а также по-новому проводить свободное время. Нужно уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять усло вия жизни, влияющие на течение болезни, когда, например, пациент с по мощью близких успешно справляется с новой обстановкой или, наоборот, семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью. Необхо димыми и ценными могут оказаться поддержка и контроль со стороны тера певтических бригад, специализирующихся на лечении хронически больных или пациентов, нуждающихся в длительном лечении (бригады для лечения опухолевых больных, больных, перенесших трансплантацию органов, и др.).

Психосоматические аспекты боли. Учение о боли является одной из цен тральных проблем биологии, медицины и психологии. Анохин определял боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокуп ностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызван ных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздраже нием. В работах отечественных ученых Аствацатурова и Орбели особенно четко сформулированы представления об общебиологическом значении боли.

В отличие от других видов чувствительности болевое ощущение возникает под влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению орга низма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процес Глава 14. Основы психосоматики • сов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской практики в связи с «сигнальным» значением боли очень важной является объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль явля ется субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызываю щего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции лично сти на боль. «Являясь пограничной проблемой общей нейрофизиологии и науки, изучающей первичные формы ощущений, то есть состояния субъек тивного характера, — писал Анохин — боль может иметь огромный позна вательный смысл, представляя опорную веху на большой и трудной дороге материалистического анализа психических состояний». «Мы не равны перед болью» (Лериш). Этот двойственный характер боли объясняет, почему не только в широкой врачебной практике, но и в работах ряда выдающихся представителей медицины встречается недооценка в известной мере значения для диагностики степени субъективного переживания боли. Так, Пирогов писал, что «на перевязочных пунктах, где скопляется столько страждущих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажуще гося. Он должен знать, что те раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».

Изучению условий, определяющих интенсивность болевого ощущения, по священы многочисленные исследования. Они с убедительностью показали, что переживание боли индивидом зависит как от величины раздражения (прежде всего от его силы, длительности и качества), так и от индивидуаль ной реактивности организма, функционального состояния его нервной сис темы, зависящих в свою очередь от ряда факторов, в том числе и психологи ческих в значительной степени. Подчеркивая не абсолютное значение каж дого из указанных компонентов, определяющих субъективное переживание боли, справедливо указывает, что боль может вызываться не только «ненормально интенсивным раздражением нормального чувствитель ного пути, но и нормальным раздражением гиперреактивного чувствитель ного пути».

Рассмотрим кратко основные факторы, влияющие на интенсивность бо левого ощущения. Переживание боли в обычных условиях несомненно зави сит от силы и длительности болевого раздражителя. Эта зависимость особен но очевидна в случаях достаточно интенсивного и продолжительного потока болевой импульсации. При этом в нервных центрах (в подкорковых образо ваниях и в коре) возникает состояние, которое Павлов охарактеризовал как инертный процесс возбуждения, а Ухтомский назвал доминантой. Болевой синдром, ставший доминантным, обрастает многообразными условными свя зями, образующимися не только на основе и 504 • Часть 3. Клиническая психология раздражителей, но и в связи с представлениями и более сложными пси хическими переживаниями. Классическим примером болевой доминанты является болевой синдром при выраженных каузалгиях.

На интенсивность болевого ощущения влияет также тип нервной систе мы, нарушения деятельности желез внутренней секреции, в частности, поло вых желез и др.

В ряду психологических факторов, имеющих большое значение в пере живании боли, следует прежде всего указать на следующие: отвлечение вни мания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния — горе, радость, гнев;

особенности личности — стойкость и вы носливость к боли, изнеженность и невыносливость;

общественно-моральные установки, содержание и направленность жизненных отношений человека, определяющих его отношение к боли.

Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней, от чего в значительной степени зависят «пределы вынос ливости» к боли и возможности ее преодоления. Ожидание, «боязнь боли» по Аствацатурову является примитивной формой эмоции страха вообще. «Боль и эмоция представляются чрезвычайно тесно связанными общностью их био корней и тождеством их биологической сущности». Обосновы вая это положение, он пишет, что функциональное назначение болевого чув ства состоит не в дискриминативной функции различения качества внешне го воздействия, а в аффективном переживании чувства неприятного, являю щегося стимулом к удалению от соответствующего объекта. Отождествление болевой чувствительности с эмоцией вызвало возражение ряда исследовате лей. Так, Ананьев указывает, что альтернативная постановка вопроса: боль — эмоция, или боль — ощущение, носит метафизический характер;

она раз рывает сенсорно-аффективное единство боли. Боль — цельная реакция лич ности, выражающаяся как в субъективных переживаниях, так и в объектив ной деятельности.

В исследованиях Беркенблит было установлено, что даже при весьма эмо циональном переживании боли в нем достаточно четко выражены гностичес кие компоненты, характерные для всякого другого рода ощущений. Несмотря на напряженное ожидание боли, окрашенное эмоцией страха, испытуемые со вершенно правильно определяли силу раздражения и, несмотря на сознатель ную со стороны экспериментатора дезориентацию испытуемого, сохранялась полная адекватность ощущения. Она показала, что под влиянием представ лений о данном типе боли и возникавшего на его основе напряженного ожи дания боли, сильно эмоционально (отрицательно) окрашенного, значитель но повышалась чувствительность, чему соответствовало уменьшение величи ны порогов болевой чувствительности. Но наряду с этим, повышалась и выносливость к боли, что выражалось в увеличении верхних порогов боле Глава 14. Основы психосоматики • вой чувствительности. Это происходило благодаря включению в пережива ние боли волевых механизмов: стремления испытуемых к осуществлению на мерений, формирующихся у них в процессе эксперимента (проверка собственной выносливости, сравнение себя с другими испытуемыми и т. д.). Эти данные показывают роль представлений о боли и образуемого на их основе снижения боли в индивидуальном варьировании болевой чувствительности. Чувствитель ность к боли у испытуемых была тем выше, чем сильнее было ожидание боли и связанное с ним эмоциональное и аффективное напряжение.

На значение в переживании боли жизненной установки человека, опре деляемой его отношениями, указывали Мясищев, Ананьев, Карвасарский, Бичер и др. Более ста лет тому назад знаменитый французский хирург Дю пюитрен писал: «Каково же моральное отличие тех, кого мы лечим в граж данских госпиталях, от лиц, получающих огнестрельные ранения? Воен ный человек привык к тому, что он должен забыть о себе и семье и что его ожидает перспектива быть искалеченным. Он считает себя счастливым, если спасает себе жизнь, теряя конечность, и поскольку он уверен в безопасно сти, то он мужественно, даже радостно, встречает скальпель хирурга. Но посмотрите на несчастного рабочего, фермера, ремесленника, который яв ляется единственным кормильцем большой семьи. Он подавлен страхом, его ожидает нищета, он в глубоком отчаянии, он потерял надежду. Он с сожа лением соглашается на настояние хирурга. Не надо удивляться различию полученных результатов».

Бичер исследовал взаимоотношения между выраженностью ранения и интенсивностью болевого ощущения у гражданских лиц и солдат, поступив ших для хирургического лечения в госпиталь. Отсутствовала зависимость между величиной раны и ощущением боли. Определяющим в переживании боли являлось отношение к ней больного. Для солдат, прибывших в госпи таль из района боевых действий, где они в течение нескольких дней подвер гались почти непрерывной бомбардировке, поступление в госпиталь и опе рация означали относительную безопасность, освобождение от отчаянного стра ха смерти и последующий перевод в тыл. Только 32% из них испытывали сильную боль и просили морфий. У гражданских лиц меньшее оперативное вмешательство сопровождалось значительно более выраженным болевым ощу щением. Применение морфия из-за сильной боли потребовалось у 88% этих больных. Бичер приходит к выводу, что в переживании боли размер раны имеет меньшее значение, чем эмоциональный компонент страдания, определя емый отношениями больного.

На основании психологических исследований боли Давыдова делает вы вод об определяющем значении в переживании боли отношения к ней чело века. «Боль, — пишет она — сама по себе не имеет самодовлеющей силы, поскольку эмоции, сопровождающие болевые ощущения, опосредуются 506 • 3. психология ределенным жизненным содержанием». В приведенном автором наблюдении показано различное переживание боли двумя ранеными. В первом случае операция была направлена на восстановление деятельности руки (удаление пули). Больной заявил: «Я ждал этой операции с нетерпением, это был выход снова в жизнь». Иной была установка второго раненого, ждущего оператив ного удаления руки ввиду наступившей гангрены: «Мне казалось, что я не переживу этого дня, все померкло в моей жизни». Эти две установки резко отличались друг от друга, а отсюда иным было отношение к боли, иным эмо циональное переживание ее. В первом случае: «Я не помню, была ли силь ная боль, кажется, нет». Во втором случае: «Все было мучительно и больно, с начала до конца, и до, и после».

Как при функциональных болях, так и при болях, в основе которых лежат органические изменения, отношения личности играют важную роль (не в возникновении, а в степени переживания боли). Боль нередко достигает наибольшей выраженности у больных с личной неустроенностью, отсутстви ем цели и другими неразрешенными конфликтами. Сосредоточивая на себе внимание болевые ощущения в подобных случаях используются как средство выхода из травмирующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реальных жизненных трудностей.

Ананьев также указывает на значение в овладении болью, в изменении «пределов выносливости» к боли сознательной установки человека. Именно в этом изменении «пределов выносливости», а не в абсолютной болевой чув ствительности, по его мнению, проявляется личность человека в ее отноше нии к боли.

В тесной связи с рассмотренным выше находится один из наименее изу ченных разделов учения о боли — проблема психалгий, или психических болей. В зарубежной психосоматической литературе распространены чисто психологические трактовки психалгий, в которых отрицание нейрофизиоло гических механизмов боли чаще всего сочетается с анализом их психогенеза с психоаналитических позиций.

Наиболее систематизированное изложение психосоматической концепции боли содержится в работе Энгеля. Он обосновывает положение о том, что воз можно существование боли «как чисто психического феномена», боли без болевой с периферии. Доказательства автора сводятся к сле дующим основным положениям.

Боль имеет сигнальное защитное значение, она предупреждает об уг розе повреждения или утраты части тела. В плане развития боль воз никает всегда при наличии болевой импульсации с периферии. Пси хический механизм боли развивается в процессе филогенеза и онтоге неза на основе рефлекторного механизма. Но как только психичес кий механизм боли возник, для ощущения боли уже не требуется пе Глава 14. Основы психосоматики • риферического раздражения. И это определяется тем огромным зна чением, которое имеет боль в истории жизни индивидуума.

2. Боль — плач — утешение любимым человеком — устранение боли — вся эта цепь играет важную роль в становлении нежных любовных отношений и позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от боли.

Боль позволяет сблизиться с любимым человеком. Некоторые инди видуумы поступают таким образом, как будто боль стоит такой цены.

3. Боль — наказание. Боль наносится, если «я плохой». В этом случае она сигнал вины, а отсюда и важный посредник для искупления вины.

Некоторые дети, так же как и взрослые, рады боли, если это приво дит к прощению их и к соединению с любимым человеком. Если боль посредник для облегчения вины, то в какой-то степени здесь высту пает и удовольствие от боли.

4. Боль рано сочетается с агрессивными стремлениями и стремлением к власти. В этом смысле боль хорошее средство для контроля за своими агрессивными тенденциями.

5. Существует определенная связь между болью и истинной или вооб ражаемой потерей любимых лиц, в особенности если есть вина в аг рессивных чувствах по отношению к этим лицам. Боль является в этих случаях средством психического искупления. Человек уменьшает чув ство потери, испытывая боль в своем собственном теле. Он может за менить болью потерянное лицо.

6. Боль может сочетаться с половым чувством. На высоте полового воз буждения боль не только может быть но и являться источ ником наслаждения. Когда это становится доминирующим, то гово рят о мазохизме.

Некоторые люди в большей степени, чем другие, склонны использовать боль как психический феномен, независимо от того, имеет она или не имеет перифе рического компонента. Эти люди отличаются рядом особенностей, которые с учетом того, что уже говорилось выше, можно свести к следующему:

а) преобладание вины, при которой боль удовлетворительный способ ус покоения;

б) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем сви детельствует большое число операций, повреждений — склонность к «выпрашиванию боли»;

в) сильные агрессивные тенденции, которые встречают отпор, и поэтому возникает боль;

г) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой, когда боль — «замещение»;

д) локализация боли определяется бессознательной идентификацией с объектом любви;

одно из двух: боль была у пациента, когда он нахо 508 • Часть 3. Клиническая психология дился в конфликте с объектом любви, или же это боль, которой стра дал фактический или воображаемый объект любви.

Автор отрицает двухкомпонентную концепцию боли, которая признает болевое ощущение (сенсорный компонент) и реакцию на него (эмоциональ ный компонент), так как «эта концепция приводит к неправильному выво ду, что боль невозможна без болевой импульсации с рецепторов».

С клинической точки зрения проблема психалгий включает в себя следу ющие основные вопросы:

1) имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окон чания и вызывающие боль;

2) если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не от вечают за боль;

3) каковы те психологические механизмы, которые определяют оконча тельный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит об этом врачу.

Периферический фактор может иметь значение, но может и не иметь. Если он имеет значение, то не всегда обуславливает испытываемую боль — таков основной вывод Энгеля.

С точки зрения приведенной концепции боль играет исключительно важ ную роль в психологической жизни индивидуума. В ходе развития челове ка боль и облегчение от боли влияют на становление интерперсональных отношений и на формулирование концепции добра и зла, награды и нака зания, успеха и неудачи. Являясь средством устранения вины, боль тем са мым играет активную роль, влияя на взаимодействия между людьми.

Однако, отрицая чисто психологические трактовки психалгий, следует вме сте с тем отметить, что эта проблема, в особенности в ее клиническом и тера певтическом аспектах, едва ли может быть разрешена сегодня в чисто физи ологической С позиций нейрофизиологии и клинической психологии правильнее рас сматривать как частный случай боли вообще. И при психалгиях сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы, вне «болевой системы». Вместе с тем клинический опыт показывает, что нередко переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли: сенсорного и эмоционального, установление своеобразного коэффици ента боли».

На рис. 21 представлено возможное схематическое изображение соотно шения физиологических и психологических факторов, определяющих пере живание боли индивидуумом, и место в этой системе психалгий.

Глава 14. Основы психосоматики • На следующем рис. 22 показаны психосоматические соотношения при воз никновении и устранении головной боли из ставших классическими работ Вольфа.

В описаниях боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые не обходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испыты вают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко ло кализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли.

ет также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных В феномене психалгии отражается единство физиологического и психо логического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зависит лишь от наших технических возможностей), а решающее значение в их переживании психического ком понента боли, реакции индивида на боль. Содержательный анализ этой ре акции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенно стей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действитель ности и специально его отношения к боли.

В заключение отметим, что анализ психосоматической проблемы позво ляет осуществлять более адекватное, с учетом их сложности и реальных тех нических возможностей, планирование и проведение конкретных исследова ний. Перспективным остается изучение биологических, психологических и социальных аспектов проблемы с реализацией системного подхода к ее ре шению.

Психологические факторы Физиологические факторы Рис. 21. Соотношение физиологических и психологических факторов при физиогенных болях и психалгиях.

510 • Часть 3. Клиническая психология I Время 22. Приступ головной боли, вызванный волнением и прекращенный с помощью плацебо (по Вольфу).

Глава 14. Основы психосоматики трольные вопросы 1. В классической психосоматике выделяют три группы расстройств, кроме:

О конверсионных расстройств;

© «органных неврозов»;

© психосоматических заболеваний в узком смысле слова;

О вегетозов.

2. Представителем антропологического направления в психосоматике является:

О © Стоквис;

© Витковер;

О Вайзеккер.

3. Термин «психосоматика» в медицину ввел:

О Гиппократ;

© Райх;

© Хайнрот;

О Гроддек.

4. Создателем кортико-висцеральной патологии, как одного из направлений психосоматики, является:

О Павлов;

© Анохин;

© Быков;

О Симонов.

5. Современная биопсихосоциальная модель болезни разработана:

О Карасу;

© Экскюлем;

© О Любаном-Плоцца.

6. Автором концепции «профиля личности» в психосоматической медицине является:

О © Витковер;

© Данбар;

О Поллак;

512 • Часть 3. Клиническая психология 7. Поведенческий тип А «является фактором риска»:

О желудочно-кишечных заболеваний;

© злокачественных новообразований;

© нарушений дыхательной системы;

О сердечно-сосудистых заболеваний.

8. Конверсионные расстройства, положившие начало психоаналитическому на правлению в психосоматике, были описаны:

О Александером;

© Джеллиффе;

© Фрейдом;

О Адлером.

9. Термин ввел:

О Эллис;

© Карасу;

© Сифнеос;

О 10. Концепцию «органных неврозов» разработал:

О Витковер;

© Энгель;

© Френч;

© Дойч.

Глава АНОМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ Одной из важнейших задач современной практической психологии является психологическая диагностика и коррекция отклонений детского поведения и вневрачебная помощь трудным детям. При исследовании ребенка с отклоне ниями в развитии в центре внимания психолога обычно стоит вопрос о пси хологической квалификации основных психических расстройств, их струк туры и степени выраженности. Оценка нарушений развития у детей учиты вает также и отклонения от стадии возрастного развития, на которой нахо дится ребенок, то есть особенности дизонтогенеза, вызванного болезненным процессом, его последствиями.

В детском возрасте чувствительность отдельных сторон психики к вредо носным воздействиям определяется не столько их характером, сколько осо бенностями той возрастной стадии развития, на которой находится ребенок.

Чем меньше ребенок, тем больше на первый план выступают признаки на рушения развития — дизонтогенеза. Чем раньше произошло поражение мозга, тем чаще в картине дизонтогенеза появляется компонент психического недо развития. Помимо общего недоразвития в условиях болезни процесс онтоге неза характеризуется явлениями неустойчивости, асинхронии, при которых своевременно не возникают необходимые взаимодействия между отдельны ми системами. В этой связи вероятно появление признаков изоляции, пато логической акселерации, регресса ряда психических функций. Эти измене ния задерживают формирование новых психических процессов, затрудняют прогрессивные перестройки, необходимые для нормального развития.

К основным направлениям деятельности психолога при работе с аномаль ными детьми относятся в первую очередь следующие.

Выявление и систематизация патологической симптоматики и ее пси хологическая квалификация.

2. Осуществление структурного анализа расстройств, выявление первич ных симптомов, связанных с болезнью, а также вторичных симптомов, обус ловленных аномальным развитием в условиях болезни.

514 • Часть 3. Клиническая психология 3. Разработка программы психокоррекционных мероприятий в зависимости от характера, происхождения и конкретного механизма нарушений, направ ленной на их предупреждение, уменьшение или устранение.

4. Проведение восстановительного обучения детей с нарушениями высших психических функций, таких как речь, мышление, чтение, счет, письмо, кон структивная деятельность, имеющих место при локальных поражениях мозга.

Психология аномального ребенка в смежных дисциплинах. Изучение закономерностей аномалий развития психики сосредоточено в сфере детской патопсихологии, дефектологии (специальной психологии и специальной пе дагогики) и детской психиатрии. Дефектология как область знания сложи лась в результате развития и интеграции отдельных ее отраслей: сурдопеда гогики (воспитание и обучение детей с недостатками слуха);

тифлопедаго гики (воспитание и обучение детей с дефектами зрения);

олигофренопеда гогики (воспитание и обучение умственно отсталых детей);

логопедии (изу чение и коррекция недостатков речи), а также выявления общих закономерностей развития, обучения и воспитания аномальных детей. Адек ватным в этих условиях является комплексный подход к изучению аномаль ных детей различными специалистами (педагогами, врачами, дефектолога ми, психологами, физиологами).

Развитие дефектологии тесно связано с детской неврологией, сформиро вавшейся, в свою очередь, на стыке невропатологии и педиатрии, благодаря которой оказалось возможным изучение онтогенеза нервной системы ребен ка, соответствия развития нервно-психических функций возрасту, выявление причин задержек и искажений развития, а также исследование изменений нервной системы при различных патологических состояниях, ее роли в эти опатогенезе заболеваний детского возраста.

Большое значение для развития дефектологии имеют достижения психо логии, в частности, таких ее отраслей, как нейропсихология и детская пато психология. Нейропсихологический анализ позволяет на основе клинических и экспериментально-психологических данных очертить круг поражений пси хических процессов, возникающих при локальных поражениях мозга. Па топсихологические исследования раскрывают закономерности распада пси хической деятельности и свойств целостной личности в ситуации болезни, основанные на сравнительном анализе формирования и протекания психи ческих процессов, состояний и свойств личности в норме.

По мере возникновения детской психиатрии в патогенезе и клинической картине болезни все большее значение стало придаваться роли возраста, а также симптоматологии, формирующейся под влиянием аномального разви тия в условиях болезни, — явлений дизонтогенеза. Если объектом дефекто логических исследований является дизонтогенез, обусловленный, как прави ло, уже завершенным болезненным процессом, то детская психиатрия нако Глава 15. Психология аномального развития • пила ряд данных о формировании аномалий развития в процессе текущего заболевания (шизофрении (F20-29), эпилепсии (G40) и т. д.), динамике ди зонтогенетических форм психической конституции (различные формы пси хопатий (F60-F69)) и аномальном развитии личности в результате дефор влияния отрицательных условий воспитания (различные вари анты патохарактерологического формирования личности). Смягчение остроты психопатологических симптомов в связи с развитием фармакологии увели чило процентное соотношение детей, способных к обучению. Параллельно расширению психофармакологической помощи больным детям все более ак туальной и перспективной становится проблема психолого-педагогической ре абилитации и коррекции.

Понятие дизонтогении и основные виды психического дизонтогенеза.

В 1927 г. Швальбе впервые употребил термин «дизонтогения», обозначая с его помощью отклонения внутриутробного формирования структур организма от нормального развития. Впоследствии под этим термином стали понимать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преиму щественно ранний, ограниченный теми сроками развития, когда морфоло гические системы организма еще не достигли зрелости (Ушаков). Проявле ния патологического воздействия на незрелый мозг различаются в зависимо сти от этиологии, локализации, степени распространенности и выраженнос ти поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в которых находится больной ребенок. Эти факторы определяют и основную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интел лект, эмоциональная и мотивационная сфера (Лебединский). В отечествен ной литературе применительно к дизонтогениям принят термин «аномалии развития». Основными типами психического дизонтогенеза считаются регрес сии, распад, ретардации и асинхронии психического развития.

Регрессия (регресс) — возврат функций на более ранний возрастной уро вень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия).

Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может при вести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стой кого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери по требностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме (F84.0). Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функ ции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточ ной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологичес ком воздействии: при шоковой психической травме (F43.0), при остром на чале шизофренического процесса.

516 • Часть 3. Клиническая психология Явления регресса дифференцируют от явлений распада, при котором про исходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее гру бая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной систе мы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.

Под ретардацией понимают запаздывание или приостановку психичес кого развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае речь идет о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, отдельных свойств Асинхрония, как искаженное, диспропорциональное, дисгармоничное психическое развитие (Ковалев), характеризуется выраженным опережени ем развития одних психических функций и свойств формирующейся лично сти и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функ ций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личнос ти и психики в целом. Асинхрония развития, как в количественном, так и в качественном отношении, отличается от физиологической гетерохронии раз вития, то есть разновременности созревания церебральных структур и фун кций (Анохин). Основные проявления асинхронного развития в соответствии с представлениями физиологии и психологии в виде новых качеств возника ют в результате перестройки внутрисистемных отношений. Перестройка и усложнение протекают в определенной хронологической последовательнос ти, обусловленной законом гетерохронии — разновременностью формирова ния различных функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. Каждая из психических функций имеет свою «хронологическую формулу», свой цикл развития. Наблюдаются сенситивные периоды более быстрого, иногда скачкообразного развития функции и периоды относитель ной замедленности ее формирования.

На ранних этапах психического онтогенеза наблюдается опережающее раз витие восприятия и речи при относительно замедленных темпах развития прак сиса. Взаимодействие восприятия и речи является в этот период ведущей ко ординацией психического развития в целом. Речь, по выражению Выготско го, характеризуется прежде всего гностической функцией, которая проявля ется в стремлении ребенка «замеченное ощущение обозначить, сформулиро вать словесно». Чем сложнее психическая функция, тем больше таких факультативных возникает на пути ее формирования. В пато логии происходит нарушение межфункциональных связей. Временная неза висимость превращается в изоляцию. Изолированная функция, лишенная воздействия со стороны других психических функций, стереотипизируется, фиксируется, зацикливается в своем развитии. Изолированной может ока заться не только поврежденная, но и сохранная функция, что происходит в том случае, когда для ее дальнейшего развития необходимо координирую Глава 15. Психология аномального развития • щее воздействие со стороны нарушенной функции. Так, при тяжелых фор мах умственной отсталости (F70-F79) весь моторный репертуар больного ре бенка может представлять собой ритмическое раскачивание из стороны в сто рону, стереотипное повторение одних и тех же актов. Подобные нарушения вызваны не столько дефектностью двигательного аппарата, сколько недораз витием интеллектуальной и мотивационной сфер.

Ассоциативные связи в условиях органической недостаточности нервной системы характеризуются повышенной инертностью, в результате чего воз никает их патологическая фиксация, трудности усложнения, перехода к иерархическим связям. Явления фиксации представлены в познавательной сфере в виде различных инертных стереотипов. Инертные аффективные комплексы тормозят психическое развитие. Так, по данным Макфарлейн, «пик» детских страхов в норме ограничен сенситивными возрастами 3 и лет. В патологическом онтогенезе страхи, фиксируясь, распространяются и на другие возрастные периоды (Злотович).

К основным проявлениям асинхронии относят следующие.

1. Явления ретардации — незавершенность отдельных периодов разви тия, отсутствие инволюции более ранних форм, характерные для олигофре нии и задержки психического развития (F84.9). Описаны дети с общим ре чевым недоразвитием, у которых наблюдалось патологически длительное сохранение автономной речи. Дальнейшее речевое развитие у этих детей происходит не в результате смены автономной речи на обычную, а внутри самой автономной речи, за счет накопления словаря автономных слов.

2. Явления патологической акселерации отдельных функций, например, чрезвычайно раннее (до 1 года) и изолированное развитие речи при раннем детском аутизме (F84.0).

3. Сочетание явлений патологической акселерации и ретардации психи ческих функций, например, сочетание раннего возникновения речи с выра женным недоразвитием сенсорной и моторной сферы при раннем детском аутизме.

Механизмы изоляции, патологической фиксации, нарушение инволюции психических функций, временные и стойкие регрессии играют большую роль в формировании различных видов асинхронного развития.

Понятие «аномальный ребенок». К аномальным относятся дети, у ко торых физические или психические отклонения приводят к нарушению нор мального хода общего развития. Различные аномалии по-разному отража ются на формировании социальных связей детей, на их познавательных воз можностях. В зависимости от характера нарушения одни дефекты могут полностью преодолеваться в процессе развития ребенка, другие подлежат лишь коррекции или компенсации. Развитие аномального ребенка, подчи няясь в целом общим закономерностям психического развития детей, имеет целый ряд собственных закономерностей.

518 • Часть 3. Клиническая психология Выготский выдвинул идею о сложной структуре аномального развития ребенка, в соответствии с которой наличие дефекта какого-либо одного анализатора либо интел лектуального дефекта не вызывает выпаде ния одной локальной функции, а приводит к целому ряду изменений, формирующих целостную картину своеобразного атипич ного развития. Сложность структуры ано мального развития заключается в наличии первичного дефекта, вызванного биологичес ким фактором, и вторичных нарушений, возникающих под влиянием первичного де фекта в ходе последующего развития. Ин теллектуальная недостаточность, возникшая в результате первичного дефекта — органи Л. С. Выготский ческого поражения головного мозга, — по рождает вторичное нарушение высших по знавательных процессов, определяющих социальное развитие ребенка. Вто ричное недоразвитие свойств личности умственно отсталого ребенка прояв ляется в примитивных психологических реакциях, неадекватно завышенной самооценке, негативизме, несформированности волевых качеств.

Отмечается также взаимодействие первичных и вторичных дефектов. Не только первичный дефект может вызывать вторичные отклонения, но и вто ричные симптомы в определенных условиях воздействуют на первичные фак торы. Например, взаимодействие неполноценного слуха и возникших на этой основе речевых нарушений является свидетельством обратного влияния вторич ной симптоматики на первичный дефект: ребенок с частичной потерей слуха не будет использовать его сохранные функции, если не развивает устную речь.

Только при условии интенсивных занятий устной речью, то есть в процессе преодоления вторичного дефекта речевого недоразвития, могут эффективно использоваться возможности остаточного слуха. Важной закономерностью аномального развития является соотношение первичного дефекта и вторичных нарушений. «Чем дальше отстоит симптом от первопричины, — пишет Выгот ский, — тем он более поддается воспитательному лечебному воздействию». «То, что возникло в процессе развития ребенка как вторичное образование, прин ципиально говоря, может быть профилактически предупреждено или лечеб но-педагогически устранено». Чем дальше разведены между собой причины (первичный дефект биологического происхождения) и вторичный симптом (нарушения в развитии психических функций), тем больше возможностей открывается для его коррекции и компенсации с помощью рациональной Глава 15. Психология аномального развития • темы обучения и воспитания. На развитие аномального ребенка оказывают вли яние степень и качество первичного дефекта, время его возникновения. Характер аномального развития детей с врожденным или рано приобретенным умствен ным недоразвитием (F84.9) отличается от развития детей с распавшимися пси хическими функциями более поздних этапах жизни.

Источником приспособления аномальных детей являются сохранные фун кции. Функции нарушенного анализатора, например, заменяются интенсив ным использованием сохранных.

К основным категориям аномальных детей в дефектологии относятся сле дующие:

1) дети с выраженными и стойкими нарушениями слуховой функции (глухие, слабослышащие, 2) дети с глубокими нарушениями зрения (слепые, слабовидящие);

3) дети с нарушениями интеллектуального развития на основе органичес кого поражения центральной нервной системы (умственно отсталые);

4) дети с тяжелыми речевыми нарушениями (логопаты);

5) дети с комплексными нарушениями психофизического развития (сле поглухонемые, слепые умственно отсталые, глухие умственно отсталые);

6) дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата;

7) дети с выраженными психопатическими формами поведения.

Соотношение социального и биологического в возникновении психи ческих нарушений у детей. Нарушения нервной системы могут быть вызва ны как биологическими, так и социальными факторами. Среди биологичес ких факторов значительное место занимают пороки развития мозга, связан ные с поражением генетического материала (хромосомные аберрации, ген ные мутации, наследственно обусловленные дефекты обмена), внутриутроб ные нарушения (связанные с тяжелыми токсикозами беременности токсоплазмозом (В58), сифилисом (А53), краснухой (ВОб) и другими ин фекциями, интоксикациями, в том числе гормонального и лекарственного происхождения), а также патология родов, инфекции, интоксикации и трав мы. Черепно-мозговая травма (S00) составляет 25-45% всех случаев повреж дений в детском возрасте (Астапов). Реже отмечаются опухолевые образова ния раннего постнатального периода. Нарушения развития могут быть свя заны с относительно стабильными патологическими состояниями нервной системы, либо возникать на почве текущих заболеваний. В детском возрасте встречаются такие формы церебральной патологии, которые у взрослых или не бывают совсем, или встречаются очень редко (ревматическая хорея фебрильные судороги). Отмечается значительная частота вовлечения мозга в соматические инфекционные процессы в связи с недостаточностью мозго вых защитных барьеров и слабостью иммунитета. В зависимости от причин возникновения аномалий и нарушений развития их подразделяют на врож 520 • Часть 3. Клиническая психология денные и приобретенные. Большое значение имеет время повреждения. Объем поражения тканей и органов при прочих равных условиях тем более выра жен, чем раньше действует патогенный фактор. Наиболее ранимым являет ся период максимальной клеточной дифференциации. Если же патогенный фактор действует в период «отдыха» клеток, то ткани могут избежать пато логического влияния. Для поражения нервной системы особенно неблагоп риятно воздействие вредности в первую треть беременности.

В ходе психического развития каждая функция в определенное время проходит через сенситивный период, который характеризуется не только наи большей интенсивностью развития, но и наибольшей уязвимостью и неустой чивостью по отношению к вредности. Сенситивные периоды характерны не только для развития отдельных психических функций, но и для психичес кого развития ребенка в целом. Выделяются периоды, в которые большин ство психофизических систем находятся в сенситивном состоянии, и перио ды, для которых характерны достаточная устойчивость, баланс сформиро ванных и неустойчивых систем с преобладанием первых. К таким основным сенситивным периодам детства относятся возрастные периоды до 3 лет и 11— 15 лет. В эти периоды особенно велика возможность возникновения психи ческих расстройств.

Особенностью детского возраста является, с одной стороны, незрелость, а, с другой — большая, чем у взрослых, тенденция к росту и обусловлен ная ею способность к компенсации дефекта (Сухарева, Гелльниц). Поэто му при поражениях, локализованных в определенных мозговых центрах, длительное время может не наблюдаться выпадения функций. При локаль ном поражении компенсация, как правило, значительно выше, чем при де фицитарности функции, возникшей на фоне общемозговой недостаточнос ти, наблюдаемой при диффузных органических поражениях центральной нервной системы. Имеет значение интенсивность повреждения мозга. При органических поражениях мозга в детском возрасте, наряду с повреждени ем одних систем, наблюдается недоразвитие других, функционально свя занных с поврежденными. Сочетания явлений повреждения с недоразвити ем создает более обширный характер нарушений, не укладывающихся в четкие рамки топической диагностики.

Ряд проявлений дизонтогенеза, в целом менее грубых по степени выра женности и в принципе обратимых, связан с влиянием неблагоприятных со циальных факторов. И в этом случае, чем раньше обнаруживаются небла гоприятные для ребенка социальные воздействия, тем более грубыми и стой кими являются нарушения развития. К социально обусловленным видам непатологических отклонений развития относится педагогическая запущен ность (F84.9), то есть задержка интеллектуального и эмоционального раз вития, обусловленная культурной депривацией — неблагоприятными Глава 15. Психология аномального развития • виями воспитания, создающими значительный дефицит информации и эмо ционального опыта на ранних этапах развития. К социально обусловленным видам патологических нарушений онтогенеза относится патохарактерологи ческое формирование личности — аномалия развития эмоционально-волевой сферы с наличием стойких аффективных изменений и вегетативных дисфун кций, вызванная длительными неблагоприятными условиями воспитания и возникшая в результате патологически закрепившихся реакций протеста, ими тации, отказа, оппозиции (Ковалев, Личко).

Психологическая характеристика детей при различных формах аномаль ного развития. Психическое недоразвитие. Умственно-отсталые дети.

Среди форм умственной отсталости олигофрения (F70-F79), или общее пси хическое недоразвитие (F84.9), встречается наиболее часто. Олигофрения — группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям па тологических состояний, общим признаком которых является наличие врож денного или приобретенного в раннем детстве общего недоразвития психики с преобладанием интеллектуальной недостаточности. Термином «умственная отсталость» в дефектологии обозначается стойко выраженное снижение по знавательной деятельности ребенка, возникающее на основе органического поражения центральной нервной системы. Умственная отсталость — это ка чественные изменения всей психики, всей личности в целом, явившиеся ре зультатом перенесенных органических повреждений центральной нервной си стемы;

такая атипия развития, при которой страдает не только интеллект, но и эмоционально-волевая сфера.

Умственно отсталые меньше, чем их нормальные сверстники, испытывают потребность в познании. На всех этапах процесса познания у них выявля ются элементы недоразвития, вследствие чего эти дети получают неполные, а порой искаженные представления об окружающем. При психическом не доразвитии оказывается нарушенным восприятие, в особенности, обобщен ность восприятия, его темп. Таким детям требуется значительно больше вре мени на запечатление нового материала. Затруднения восприятия усугубля ются особенностями мышления: снижением способности в выделении главного при анализе явлений окружающей действительности и в установлении внут ренних связей между частями целого. Для умственно отсталых характерны также трудности в восприятии пространства и времени, что мешает им ори ентироваться в окружающем. Значительно позже, чем нормальные дети, ум ственно отсталые начинают различать цвета, причем особую трудность пред ставляет для них различение оттенков цвета. У умственно отсталых недоста точно сформированы такие операции мышления, как анализ, синтез, срав нение, обобщение, абстракция. Отличительной чертой мышления умственно отсталых является некритичность, неспособность самостоятельно оценить свою работу. Как правило, они не различают своих неудач, всегда довольны своей 522 • Часть 3. Клиническая психология работой и собой. Основные процессы памяти: запоминание, сохранение и вос произведение — у умственно отсталых имеют специфические особенности, поскольку также формируются в условиях аномального развития. Дети луч ше запоминают внешние, случайные признаки;

внутренние логические свя зи осознаются и запоминаются с трудом. Позже, чем у нормальных детей, формируется произвольное запоминание. Слабость памяти заключается не только в трудностях получения и сохранения информации, но и в ее воспро изведении. Вследствие непонимания логики событий воспроизведение носит бессистемный, хаотичный характер. Наибольшие трудности вызывает воспро изведение словесного материала, так как опосредствованная смысловая па мять малодоступна. У умственно отсталых детей отмечаются трудности и в воспроизведении образов восприятия — представлений. Недифференциро ванность, фрагментарность и иные нарушения представлений отрицательно влияют на развитие познавательной деятельности. Воображение у умствен но отсталых отличается поверхностностью, фрагментарностью, неточностью, схематичностью. Страдает и произвольное, и непроизвольное внимание, од нако преимущественно недоразвита его произвольная сторона, что связано с отсутствием волевого напряжения, направленного на преодоление трудностей.

Умственная отсталость (F70-F79) проявляется не только в нарушении по знавательной деятельности, но и в расстройстве эмоциональной сферы. Чем более выражена умственная отсталость, тем менее дифференцированы эмо ции, менее нюансированы переживания, и тем в большей степени эмоциональ ные переживания отличаются неустойчивостью, поверхностностью, кратко временностью и случайностью.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.